Najčešći uzrok hiperfosfatemije je zatajenje bubrega. S obzirom da što se više fosfora apsorbira u gastrointestinalni trakt, to ga više opskrbljuje (tj. ovaj proces je praktički nereguliran), a izlučivanje se vrši putem bubrega, stupanj hiperfosfatemije ovisi o funkciji bubrega. Djelomično oštećenje se još uvijek može nadoknaditi smanjenom reapsorpcijom fosfata zbog povećanih razina PTH, ali kada se bubrežna funkcija smanji za više od 75%, hiperfosfatemija se razvija čak i uz ograničeni unos fosfora. Zatajenje bubrega povećava rizik od hiperfosfatemije povezane s drugim uzrocima.

Sadržaj fosfora u ćelijama je mnogo veći nego u plazmi, a velike količine se oslobađaju tokom ćelijske lize. Ovo uzrokuje hiperfosfatemiju u sindromu kolapsa tumora, rabdomiolizi i akutnoj hemolizi. U takvim uslovima, kalijum takođe napušta ćelije, što preti hiperkalemijom. Kod sindroma propadanja tumora i rabdomiolize javljaju se i hiperurikemija i hipokalcemija, a kod hemolize hiperbilirubinemija i povećana aktivnost laktat dehidrogenaze (LDH) u krvi. Rabdomiolizu karakterizira povećanje nivoa kreatinin fosfokinaze. Kod laktacidoze ili dijabetičke ketoacidoze, upotreba fosfora u stanicama je smanjena i on se oslobađa u ekstracelularni prostor. Kod korekcije ovih stanja dešava se suprotno - kod pacijenata (posebno sa dijabetičkom ketoacidozom) nastaje hipofosfatemija usled prethodnog gubitka fosfora u urinu.

Prekomjeran unos fosfora posebno je opasan za djecu sa zatajenjem bubrega.

Odsustvo PTH kod hipoparatireoze ili rezistencija na ovaj hormon kod pseudohipoparatireoze dovodi do povećane reapsorpcije fosfora u proksimalnim bubrežnim tubulima i uzrokuje hiperfosfatemiju. Nastali klinički simptomi povezani su s istovremenom hipokalcemijom. Hiperfosfatemija kod hipertireoze ili akromegalije obično je blaga. Tiroksin pojačava reapsorpciju fosfora u proksimalnim tubulima bubrega stimulirajući lučenje hormona rasta. Osim toga, višak tiroksina direktno aktivira resorpciju kostiju, što također igra ulogu u nastanku hiperfosfatemije i hiperkalcemije. Tumorska kalcifikacija s hiperfosfatemijom je rijedak autosomno recesivni poremećaj koji uzrokuje kalcifikacija mekog tkiva i javlja se pretežno kod crnaca.

Simptomi hiperfosfatemije

Glavne komplikacije hiperfosfatemije su hipokalcemija i sistemska kalcifikacija mekih tkiva. Hipokalcemija je vjerovatno uzrokovana taloženjem kalcijum fosfata u tkivima, inhibicijom stvaranja 1,25-dihidroksivitamina D i inhibicijom resorpcije kostiju; simptomi hipokalcemije se najčešće javljaju brzim porastom koncentracije fosfora u krvnom serumu ili na pozadini bolesti koje predisponiraju hipokalcemiju (na primjer, s kroničnim zatajenjem bubrega i rabdomiolizom). Sistemska kalcifikacija mekih tkiva uzrokovana je povećanjem rastvorljivosti fosfora i kalcijuma u plazmi. Vjeruje se da se to događa kada produkt kalcija u plazmi, koncentracija fosfora (u mg%) pređe 70. Kalcifikacija se često manifestira injekcijom u skleralu. Teže manifestacije uključuju asfiksiju zbog plućne kalcifikacije i zatajenje bubrega zbog nefrokalcinoze.

Dijagnostika

Kod svih bolesnika s hiperfosfatemijom potrebno je odrediti sadržaj kreatinina i dušika uree u plazmi. Prilikom prikupljanja anamneze posebna pažnja se poklanja unosu fosfora i prisutnosti hroničnih bolesti koje mogu dovesti do hiperfosfatemije. Ako se sumnja na rabdomiolizu, sindrom kolapsa tumora ili hemolizu, potrebno je odrediti razinu kalija, mokraćne kiseline, kalcija, aktivnosti LDH, bilirubina i kreatinin fosfokinaze u krvi. Blaga hiperfosfatemija i teška hipokalcemija mogu se razlikovati od pseudohipoparatireoidizma određivanjem nivoa PTH u krvi.

Liječenje hiperfosfatemije

Liječenje akutne hiperfosfatemije ovisi o njenoj težini i uzroku. Blaga hiperfosfatemija kod pacijenata sa očuvanom bubrežnom funkcijom spontano se povlači. Normalizacija nivoa fosfora može se ubrzati ograničavanjem njegovog sadržaja u ishrani. U nedostatku zatajenja bubrega, intravenska primjena tekućine povećava izlučivanje fosfora u urinu. U težim hiperfosfatemijama ili u situacijama kao što je dezintegracija tumora ili rabdomioliza (vjerojatno praćena kontinuiranim oslobađanjem endogenog fosfora u plazmu), primjena oralnih supstanci koje vežu fosfor ometa apsorpciju ne samo fosfora iz hrane, već i fosfora, luče se u gastrointestinalnom traktu. Ove supstance su najefikasnije kada se uzimaju sa hranom. Najveći učinak ima aluminij hidroksid, ali uz istovremenu hipokalcemiju bolje je prepisati kalcijum karbonat. Zbog opasnosti od toksičnosti aluminija, aluminij hidroksid se može koristiti samo ograničeno vrijeme. Da bi se očuvala sposobnost bubrega da izlučuje fosfor tokom rabdomiolize ili dezintegracije tumora, važno je preduzeti mere za alkalizaciju urina. Ako su konzervativne mjere neefikasne, posebno ako se razvije zatajenje bubrega, mora se pribjeći dijalizi.

Kod bolesti praćenih kroničnom hiperfosfatemijom potrebno je ograničiti sadržaj fosfora u prehrani. Međutim, zbog prisustva velikih količina fosfora u raznim namirnicama, to je teško izvodljivo. U slučajevima hipoparatireoze ili blagog oštećenja bubrežne funkcije obično je dovoljno smanjiti unos fosfora, ali u slučajevima teže hiperfosfatemije, koja se razvija na pozadini teškog zatajenja bubrega, moraju se koristiti i supstance koje vežu fosfor. To uključuje kalcijum karbonat, kalcijum acetat i sevelamer hidrohlorid. U slučaju kronične bubrežne insuficijencije, spojevi aluminija se ne koriste, jer mogu uzrokovati trovanje aluminijumom. Rizik je posebno visok kod pacijenata koji istovremeno uzimaju citrat oralno, što pojačava apsorpciju aluminija u gastrointestinalnom traktu. Upotreba jedinjenja kalcijuma kod zatajenja bubrega je također opasna jer može potaknuti sistemsku kalcizaciju mekih tkiva. Direktno uklanjanje fosfora iz krvi kod pacijenata sa završnom kroničnom bubrežnom insuficijencijom postiže se dijalizom, ali je efikasna samo u pozadini ograničenog unosa fosfora i unosa spojeva koji vezuju fosfor.

Članak je pripremio i uredio: hirurg

Pregled

Visok nivo fosfata - ili fosfora - u krvi poznat je kao hiperfosfatemija. Fosfat je elektrolit, koji je električno nabijena supstanca koja sadrži mineralni fosfor.

Vašem tijelu je potrebna neka vrsta fosfata da ojača vaše kosti i zube i izgradi ćelijske membrane.Međutim, u većim količinama od normalnih, fosfat može uzrokovati probleme s kostima i mišićima i povećati rizik od srčanog i moždanog udara.

Visok nivo fosfata često je znak oštećenja bubrega. Češći je kod osoba s kroničnom bubrežnom bolešću (CKD), posebno onih sa završnom stadijumom bolesti bubrega.

Simptomi Šta su simptomi?

Većina ljudi sa visokim nivoom fosfata nema simptome. Kod nekih ljudi s kroničnom bubrežnom bolešću, visoki nivoi fosfata uzrokuju nizak nivo kalcija u krvi.

Simptomi niskog unosa kalcija uključuju:

• grčevi ili grčevi mišića
• utrnulost i trnci oko usta
• bol u kostima i zglobovima
• slabe kosti
• svrab kože

Uzroci Šta ga uzrokuje?

Većina ljudi dnevno dobije između 800 i 1200 miligrama (mg) fosfora iz hrane kao što su crveno meso, mliječni proizvodi, piletina, riba i obogaćene žitarice. U tijelu, fosfat se nalazi u kostima i zubima, unutar ćelija iu mnogo manjim količinama u krvi.

Vaši bubrezi pomažu u uklanjanju viška fosfata iz vašeg tijela kako bi održali ravnotežu. Kada su vam bubrezi oštećeni, vaše tijelo ne može dovoljno brzo ukloniti fosfat iz vaše krvi. To može dovesti do hronično povišenog nivoa fosfata.

Nivo fosfata u krvi također može naglo porasti ako primite laksativ koji sadrži fosfate kao lijek za kolonoskopiju.

Drugi mogući uzroci hiperfosfatemije uključuju:

• nizak nivo paratiroidnih hormona (hipoparatireoza)
• oštećenje ćelije
• visok nivo vitamina D
• dijabetička ketoacidoza - visoke razine kiselina koje se nazivaju ketoni u krvi osoba s dijabetesom
• ozljede - uključujući one koje uzrokuju oštećenje mišića
• ozbiljne infekcije cijelog tijela

Komplikacije i povezana stanja Koje su komplikacije i povezana stanja?

Kalcijum se kombinuje sa fosfatom, što dovodi do niskog nivoa kalcijuma u krvi (hipokalcemija). Nizak nivo kalcijuma u krvi povećava rizik od:

• visok nivo paratiroidnih hormona (sekundarni hiperparatireoidizam)
• napadi
• bolest kostiju koja se zove renalna osteodistrofija

Zbog ovih komplikacija, ljudi sa teškim oboljenjem bubrega sa visokim nivoom fosfata u krvi suočavaju se sa povećanim rizikom od smrti.

Liječenje Kako to liječiti?

Vaš lekar može uraditi analizu krvi da proveri da li imate visoke nivoe fosfata.

Ako su vam bubrezi oštećeni, nivo fosfata u krvi možete sniziti na tri načina:

• smanjite količinu fosfata u vašoj ishrani
• ukloniti višak fosfata dijalizom
• smanjite količinu fosfata koju vaša crijeva apsorbiraju upotrebom lijekova

Prvo, ograničite hranu bogatu fosforom, kao što su:

• mlijeko
• crveno meso
• piletina i druge vrste peradi
• orasi
• pasulj > žumanca
• Sama dijeta vjerovatno neće smanjiti vaše nivoe fosfata kako bi riješila problem. Možda će vam trebati i dijaliza. Ovaj tretman brine o vašim oštećenim bubrezima. Uklanja otpad, so, višak vode i hemikalije kao što je fosfat iz vaše krvi.

Osim dijete i dijalize, vjerovatno će vam trebati i lijekovi koji će pomoći vašem tijelu da ukloni višak fosfata. Nekoliko lijekova pomaže u smanjenju količine fosfata koje vaša crijeva apsorbiraju iz hrane koju jedete. To uključuje:

Veziva fosfata na bazi kalcijuma (kalcijum acetat i kalcijum karbonat)

• lantan (fosrenol)
• sevelamer hidrohlorid (Renagel)
• Prevencija Može li se spriječiti?

Hiperfosfatemija je često komplikacija hronične bolesti bubrega. Jedan od načina da smanjite rizik je da usporite oštećenje bubrega. Zaštitite svoje bubrege rješavanjem uzroka bolesti bubrega.

Visok krvni pritisak može oslabiti krvne sudove koji opskrbljuju bubrege krvlju zasićenom kisikom. Uzimanje lijekova za visok krvni pritisak, kao što su inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin (ACE) ili blokatori receptora angiotenzina II, može sniziti krvni pritisak i zaštititi bubrege.

• Dodatna tečnost u vašem tijelu može preplaviti oštećene bubrege. Uzimanje tablete za vodu (diuretik) može pomoći u obnavljanju odgovarajuće ravnoteže tekućine u vašem tijelu.
• Proteini u vašoj ishrani uzrokuju da vaše tijelo proizvodi više otpada iz metabolizma proteina, koje vaši bubrezi zatim filtriraju. Dijeta sa malo proteina može pomoći u smanjenju ovog otpada i skinuti dio opterećenja sa vaših bubrega.
• OutlookOutlook

Visok nivo fosfata u krvi može povećati rizik od ozbiljnih zdravstvenih problema i drugih komplikacija. Liječenje hiperfosfatemije promjenama u ishrani i lijekovima što je prije moguće spriječit će ove komplikacije. Liječenje također može usporiti probleme s kostima povezane s hroničnom bolešću bubrega.

Catad_tema Hronična bolest bubrega - članci

Odabir veziva za fosfate za liječenje hiperfosfatemije kod kronične bubrežne bolesti: učinci na kalcifikacija arterija i smrtnost

Hiperfosfatemija u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću (CKD) ne samo da igra važnu ulogu u nastanku oštećenja koštanog tkiva, već i povećava rizik od smrti od svih uzroka i kardiovaskularnih uzroka. Rezultati kontroliranih kliničkih ispitivanja pokazali su da veziva fosfata bez kalcija mogu odgoditi razvoj kalcifikacija koronarnih i drugih arterija i poboljšati preživljavanje kod pacijenata na predijalizi i dijalizi s CKD.

Ključne riječi. Hiperfosfatemija, poremećaji minerala i kostiju, hronična bolest bubrega, veziva fosfata, sevelamer.

Kardiovaskularne bolesti su jedan od vodećih uzroka smrtnosti pacijenata sa završnom bubrežnom insuficijencijom. Rizik od smrti od kardiovaskularnih uzroka, prilagođen starosti, rasi, spolu i dijabetesu, kod pacijenata koji primaju nadomjesnu terapiju bubrega je 10-20 puta veći nego u općoj populaciji. Prema koronarnoj angiografiji, značajno smanjenje brzine glomerularne filtracije povezano je sa značajnim povećanjem incidencije teške koronarne ateroskleroze, uključujući oštećenje tri koronarne arterije i lijeve glavne koronarne arterije. Pored tradicionalnih faktora rizika, kao što su arterijska hipertenzija, pušenje, dijabetes melitus itd., dodatni faktori rizika igraju važnu ulogu u nastanku kardiovaskularnih bolesti kod pacijenata s kroničnom bubrežnom boli (CKD), posebno mineralnih i koštanih poremećaja ( MBD), koji se u terminalnoj fazi javljaju kod gotovo svih pacijenata. Prema smjernicama KDIGO, MCI-CKD je sistemsko stanje koje karakterizira ne samo poremećaj metabolizma kalcija, fosfora, vitamina D, paratiroidnog hormona (PTH) i oštećenja kostiju, već i raširena kalcifikacija koronarnih i drugih arterijama, što uzrokuje povećanu kardiovaskularnu i ukupnu smrtnost. Ključna uloga u razvoju

Zadržavanje fosfata i hiperfosfatemija igraju ulogu u MCI-CKD. Brojne studije su ustanovile povezanost između povećanog nivoa fosfora u serumu i mortaliteta kod pacijenata sa CKD. Na primjer, u studiji na 40.538 Amerikanaca koji su bili podvrgnuti liječenju hemodijalizom, pronađena je povezanost u obliku slova U između osnovnih nivoa serumskog fosfora i rizika od smrti od svih uzroka. Povećanje nivoa fosfora u serumu od 1 mg/dL povezano je sa povećanjem rizika od 4% i 9% od svih uzroka i kardiovaskularnih uzroka. Trenutne preporuke ukazuju na potrebu za normalizacijom nivoa fosfata u serumu kod pacijenata sa stadijumom 3-5 CKD, uključujući i one koji su na dijalizi. U tu svrhu koriste se fosfatna veziva koja sadrže i ne sadrže kalcij, a koja imaju uporedivu efikasnost u liječenju hiperfosfatemije, ali se mogu razlikovati po svom učinku na razinu kalcija u serumu i razvoj vaskularne kalcifikacije i, shodno tome, kardiovaskularne ishode.

Patogeneza hiperfosfatemije i vaskularne kalcifikacije u CKD
Razmjenu fosfora i kalcija u organizmu uglavnom reguliše PTH, koji povećava izlučivanje fosfata u urinu, te aktivni metabolit vitamina D - 1,25-dihidroksivitamin D 3 (kalcitriol), koji aktivira receptore za vitamin D i pojačava apsorpciju fosfata u crijevima. Poslednjih godina identifikovani su i drugi faktori (fosfatonini) koji takođe kontrolišu bubrežno izlučivanje fosfata. Jedan takav hormon je faktor rasta fibroblasta-23 (FGF-23), koji luče osteociti. Smanjuje ekspresiju natrijum-ovisnog fosfatnog ko-transportera tipa 2a (NaPi-2a) u proksimalnim bubrežnim tubularnim ćelijama i aktivnost 1a-hidroksilaze, koja pretvara 25-hidroksivitamin D3 u kalcitriol. Djelovanje FGF-23 posreduju Klotho becs, koji formiraju kompleks sa FGF receptorima i djeluju kao obvezni koreceptori. Klotho proteini su eksprimirani u distalnom sabirnom tubulu, ali imaju primarni učinak u stanicama proksimalnih bubrežnih tubula. Klotho proteini se također sintetiziraju u tkivu paratireoidnih žlijezda. PTH i Klotho proteini povećavaju lučenje FGF-23 od strane osteocita, dok FGF-23 inhibira oslobađanje PTH.

Već u ranim fazama CKD-a dolazi do retencije fosfata zbog postepenog smanjenja klirensa fosfata iz bubrega. Razvoj hiperfosfatemije sprječava se povećanjem lučenja FGF-23 i PTH, koji potiskuju reapsorpciju fosfata u bubrezima i njihovu apsorpciju u crijevima (zbog smanjenja stvaranja kalcitriola). Ako normalno FGF-23 smanjuje lučenje PTH, onda kada je bubrežna funkcija oštećena, razvija se otpornost na njegovo djelovanje zbog smanjenja ekspresije Klotho proteina u paratireoidnim žlijezdama i bubrezima. Kako se masa funkcionalnih glomerula progresivno smanjuje, ovi homeostatski mehanizmi više ne dozvoljavaju održavanje normalnih nivoa fosfata u serumu, što dovodi do razvoja hiperfosfatemije unatoč visokim razinama PTH i FGF-23.

Hiperfosfatemija je česta kod pacijenata sa završnom bubrežnom insuficijencijom. Prema međunarodnoj studiji sprovedenoj 2005. godine na reprezentativnim uzorcima pacijenata na dijalizi u 7 zemalja (Francuska, Nemačka, Italija, Japan, Španija, UK i SAD), prevalencija hiperfosfatemije se nije značajno razlikovala i iznosila je 49,4% u evropskim zemljama i 53 6% u Japanu, iako je većina pacijenata primala veziva fosfata. Međutim, DOPPS studija je primijetila smanjenje incidencije hiperfosfatemije kod pacijenata sa završnom stadijumom bubrežne bolesti u posljednjih nekoliko godina.

Promjene u mineralnom metabolizmu u CKD dovode do razvoja renalne osteodistrofije, koju karakterizira povećana resorpcija kosti i poremećeno formiranje i mineralizacija kostiju. Klasična histološka karakteristika bubrežne osteodistrofije je fibrozni osteitis, koji je praćen pojačanim remodeliranjem kostiju i fibrozom koštane srži. Osteodistrofija bubrega uzrokuje frakture, bol u kostima, deformitete kostiju i usporavanje rasta kod djece.

Karakteristične manifestacije MCI-CKD su i ektopična kalcifikacija - taloženje kalcijum fosfata u arterijama, srčanim zaliscima, miokardu i mekim tkivima, koje se ubrzava kako se masa aktivnih nefrona smanjuje i javlja se kod pacijenata sa CKD mnogo češće nego u opšta populacija. U početku se vjerovalo da je kalcifikacija pasivna precipitacija kalcijum fosfata kada se koncentracija kalcija i fosfatnih jona u serumu poveća. Međutim, kasnije je ustanovljeno da je vaskularna kalcifikacija aktivan proces koji se zasniva na transformaciji glatkih mišićnih ćelija u ćelije slične osteoblastu, koji nastaje kao rezultat interakcije različitih faktora, uključujući hiperfosfatemiju, uremične toksine i reaktivne radikale kiseonika, kao što je kao i smanjenje ekspresije inhibitornih radikala kiseonika.proteini kao što su matriksni Gla protein i fetuin A. Povišeni nivoi fosfata i Ca X P u serumu kod pacijenata sa završnom bubrežnom insuficijencijom bili su usko povezani sa težinom arterijske kalcifikacije, a inkubacija glatkih mišićnih ćelija sa rastvorom fosfata izazvala je njihovu diferencijaciju u ćelije slične osteoblastima. Određeni doprinos razvoju uremične arteriopatije daje narušavanje zaštitnog efekta FGF-23 na krvne sudove, što je dijelom povezano sa smanjenjem ekspresije Klotho proteina.

Vaskularna kalcifikacija može se pojaviti u području unutrašnje i srednje (mišićne) obloge arterija. U prvom slučaju, doprinosi ubrzanom razvoju aterosklerotskog procesa, koji je u osnovi razvoja angine, infarkta miokarda i moždanog udara. U drugom slučaju, kalcifikacija povećava krutost arterijskih zidova, uzrokuje povećanje brzine pulsnog talasa i pulsnog pritiska, te u konačnici dovodi do hipertrofije lijeve komore i zatajenja srca te doprinosi razvoju koronarne insuficijencije. Rjeđi, ali teži oblik kalcifikacije mišićnog zida malih arterija je kalcifilaksa, ili kalcificirano uremična arteriopatija, koju karakterizira razvoj bolnih ishemijskih kožnih ulkusa i bakterijskih superinfekcija. Vaskularna kalcifikacija često je praćena kalcifikacijama srčanih zalistaka.

Dijagnoza arterijske kalcifikacije
Najpouzdanije metode za procjenu arterijske kalcifikacije su elektronski snop i multispiralna kompjuterska tomografija. Ozbiljnost kalcifikacije koronarne arterije određuje se pomoću Agatsonove skale, uzimajući u obzir gustoću i područje taloženja kalcija. Na osnovu ovih pokazatelja, indeks kalcifikacije, odnosno skor kalcija, izračunat će se kao proizvod gustine i površine naslaga kalcija pomoću posebnog softvera. Nedostatak kompjuterizovane tomografije je visoka cena metode, što sprečava njenu široku upotrebu u svrhe skrininga. Alternativne metode uključuju mjerenje pulsnog pritiska i brzine pulsnog talasa, debljine intima-medijskog kompleksa karotidnih arterija, radiografiju abdominalne aorte u lateralnoj projekciji, ehokardiografiju (kalcifikacija zalistaka). U jednoj studiji nije bilo korelacije između pulsnog pritiska i indeksa kalcifikacije koronarne arterije, dok je kalcifikacija abdominalne aorte i valvularne kalcifikacije, procijenjena konvencionalnom radiografijom i ehokardiografijom, usko korelirala sa nalazima kompjuterizovane tomografije koronarnog snopa elektrona. Brzina pulsnog talasa takođe može poslužiti kao surogat marker za kalcifikacija koronarnih arterija, ali je za merenje potrebna posebna oprema. Istovremeno, debljina intima-medijskog kompleksa se pokazala kao mali informativni pokazatelj. Smjernice KDIGO ukazuju da se kod pacijenata sa CKD stadijuma 3-5D, lateralna abdominalna radiografija i ehokardiografija mogu koristiti umjesto kompjuterizovane tomografije visoke rezolucije za dijagnosticiranje vaskularne kalcifikacije.

Iste smjernice analizirale su rezultate 25 studija koje su ispitivale incidencu vaskularne i valvularne kalcifikacije kod više od 4.000 pacijenata s različitim stadijumima CKD (većina faza 5D). Kod odraslih pacijenata liječenih dijalizom, incidencija kalcifikacije koronarnih arterija bila je 51-93%, a incidencija kalcifikacije srčanih zalistaka 20-47%. Osam studija je ispitalo prirodnu istoriju vaskularne kalcifikacije tokom 1-3 godine. Sve u svemu, pokazalo se da je kalcifikacija općenito progresivna i da je neovisni prediktor kardiovaskularne i smrtnosti od svih uzroka. Shodno tome, rizik od razvoja kardiovaskularnih ishoda kod pacijenata sa stadijumom 3-5D CKD, kod kojih je utvrđena kalcifikacija vaskularnih i/ili zalistaka, treba smatrati veoma visokim. Skrining vaskularne kalcifikacije opravdan je kod pacijenata s perzistentnom hiperfosfatemijom koja zahtijeva korištenje fosfatnih veziva, pacijenata na listi čekanja za transplantaciju bubrega i u svim drugim slučajevima gdje informacija o prisutnosti kalcifikacije ili njenoj težini može biti važna za izbor daljnjeg liječenja. pacijenta.

Metode liječenja hiperfosfatemije
Osnova za praćenje nivoa fosfata u serumu kod pacijenata sa CKD su rezultati epidemioloških studija koje ukazuju da hiperfosfatemija povećava rizik od smrti od svih uzroka i kardiovaskularnih uzroka i doprinosi razvoju ektopične kalcifikacije krvnih sudova, zalistaka i mekih tkiva. Nedavno je DOPPS studija pokazala da je povezanost između povećanja nivoa fosfora u serumu i relativnog rizika od smrti od bilo kojeg uzroka konzistentna u različitim zemljama. U većini studija, rizik od smrti je počeo da raste kada je nivo fosfora prelazio 1,6-1,8 mmol/L. Epidemiološki dokazi su podržani eksperimentalnim studijama koje pokazuju direktnu uzročnu vezu između povišenih nivoa fosfata i drugih komponenti MCI-CKD, uključujući sekundarni hiperparatireoidizam, bolest kostiju, nedostatak kalcitriola i ektopičnu kalcifikacija.

Nacionalne smjernice MCI-CKD preporučuju održavanje nivoa fosfata u serumu u normalnom rasponu kod pacijenata sa stadijumima CKD 3-5 (prilagođeno lokalnim laboratorijskim standardima) i kod pacijenata na dijalizi, s ciljem smanjenja nivoa fosfata na normalne vrijednosti. Procenat pacijenata sa nivoom fosfata ispod 1,9 mmol/L u dijaliznom centru treba da bude najmanje 70%. Za kontrolu hiperfosfatemije kod pacijenata sa CKD koriste se dijeta i veziva fosfata, kao i produženje trajanja dijalize. Značajno ograničenje fosfora u hrani je neopravdano kod pacijenata sa CKD i može dovesti do pogoršanja njihove ukupne ishrane, posebno unosa proteina, čije je smanjenje kod pacijenata na dijalizi opravdano samo do određene granice (najmanje 1 g/kg/dan). ). Međutim, prioritet treba dati odabiru hrane sa nižim sadržajem fosfata. Hemodijaliza uzrokuje smanjenje serumskog nivoa fosfora, ali se nakon dijalize brzo ponovo povećava (nakon 4 sata) zbog preraspodjele elementa iz intracelularnog prostora. S obzirom na učestalost liječenja hemodijalizom, trajno smanjenje serumskog fosfora samo ovom metodom je nemoguće, stoga je za adekvatnu kontrolu koncentracije fosfata neophodna upotreba fosfatnih veziva.

Lijekovi koji snižavaju nivoe fosfata u serumu uključuju (1) suplemente kalcijuma (kalcijum karbonat i kalcijum acetat); (2) sevelamer hidrohlorid (Renagel) i sevelamer karbonat (Renvela); (3) aluminijum hidroksid; (4) lantan karbonat. Aluminijski preparati se odlikuju najvećom djelotvornošću u liječenju hiperfosfatemije, ali je njihova upotreba ograničena toksičnošću ovog metala, koja se manifestuje „dijaliznom“ demencijom, neuropatijom, mikrocitnom anemijom i osteomalacijom. U prošlosti je glavni izvor aluminijuma koji je ulazio u tijelo pacijenta tokom hemodijalize bila voda koja se koristila za pripremu otopine dijalizata. Trenutno, zbog visokog stepena prečišćavanja vode, koncentracija aluminijuma u rastvoru dijalizata je minimalna, a u nekim studijama nije zabeleženo njegovo nakupljanje uz dugotrajnu upotrebu fosfatnih veziva koji sadrže aluminijum. Međutim, potencijalni rizik od toksičnosti ne dozvoljava nam da preporučimo upotrebu takvih lijekova kod pacijenata na dijalizi.

Kalcijumove soli su pristupačna i efikasna veziva fosfata koja se široko koriste za kontrolu hiperfosfatemije kod pacijenata sa CKD. Prilikom njihove upotrebe potrebno je uzeti u obzir rizik od apsorpcije značajnog dijela kalcija koji ulazi u gastrointestinalni trakt. Osim toga, liječenje suplementima kalcija može biti povezano s povećanjem razine kalcija u serumu, razvojem epizoda hiperkalcemije i sniženim razinama PTH, a može doprinijeti i razvoju kalcifikacije vaskularnih i mekih tkiva. S tim u vezi, preporuke

KDIGO predlaže ograničavanje upotrebe suplemenata kalcija kod pacijenata s perzistentnom ili rekurentnom hiperkalcemijom, arterijskom kalcizacijom, adinamičnom bolešću kostiju i uporno smanjenim nivoima PTH u serumu. Nacionalne smjernice za MCI-CKD također ne preporučuju upotrebu kalcijevih soli ako se nivo kalcija poveća za više od 2,6 mmol/l (dva mjerenja zaredom) i nivo PTH se smanji za manje od 100 pg/ml. Ukupni sadržaj elementarnog kalcijuma u vezivnim fosfatnim vezivama ne bi trebalo da prelazi 1,5 g/dan, a ukupan unos kalcijuma ne bi trebalo da prelazi 2 g/dan. Da bi se isključile epizode hiperkalcemije, potrebno je češće (mjesečno) praćenje nivoa kalcija u serumu.

Lantana karbonat nije inferioran u odnosu na preparate kalcijuma u liječenju hiperfosfatemije. Lantan se djelomično apsorbira u gastrointestinalnom traktu i može se akumulirati u koštanom tkivu.

Sevelamer hidrohlorid je najistraženije sredstvo za vezivanje nekalcijum fosfata. To je polimer koji se ne apsorbira iz gastrointestinalnog trakta, ne uzrokuje hiperkalcemiju i osigurava kontrolu fosfata uz značajno smanjenje nivoa ukupnog i lipoproteina niske gustine (LDL) kolesterola. Rezultati brojnih uporednih studija pokazuju da je sevelamer hidrohlorid barem jednako efikasan kao i kalcijeve soli, ali za razliku od potonjih, može odgoditi razvoj kalcifikacije arterija i mekih tkiva i poboljšati dugoročne ishode kod pacijenata sa CKD.

Efekti veziva fosfata na vaskularnu kalcifikacija i mortalitet
Velika većina kontroliranih studija uspoređivala je razvoj vaskularne kalcifikacije i rizik od neželjenih kliničkih ishoda između sevelamer hidroklorida i kalcijevih soli.

Vaskularna kalcifikacija. 52-tjedno randomizirano, otvoreno ispitivanje Treat to Goal upoređivalo je efekte sevelamer hidroklorida i kalcijevih soli (acetat u SAD-u i karbonat u Europi) na napredovanje arterijske kalcifikacije kod 200 pacijenata koji su bili na hemodijalizi. Nivoi kalcija, fosfora i PTH u serumu su održavani unutar ciljnih vrijednosti tokom studije. Indeks kalcifikacije koronarne arterije i aorte izračunat je pomoću kompjuterizovane tomografije elektronskim snopom. Nivoi fosfata u serumu na kraju studije bili su uporedivi između sevelamera i kalcijevih soli. Istovremeno, pri korištenju kalcijevih soli, koncentracija kalcija u serumu je bila viša (p = 0,002), hiperkalcemija je bila češća (16% i 5%, respektivno; p = 0,04) i udio pacijenata s intaktnom koncentracijom PTH ispod ciljni nivo je bio viši (57% i 30%; p=0,001). Nakon 52 nedelje, srednji broj kalcijuma se značajno povećao u grupi pacijenata koji su primali soli kalcijuma i nije se promenio u grupi sa sevelamer hidrohloridom (koronarne arterije: 36,6 i 0, respektivno; p = 0,03; aorta: 75,1 i 0; p =0,01 ). Medijan promene broja kalcijuma u koronarnim arterijama i aorti kod pacijenata sa početnom vrednošću >30 tokom lečenja preparatima kalcijuma takođe je značajno premašio onu pri primeni sevelamer hidrohlorida (slika 1).

Rice. 1. Prosječno povećanje skora kalcija u koronarnoj arteriji (%) sa sevelamer hidrokloridom i kalcijevim solima kod pacijenata na dijalizi s početnim skorom kalcija >30. p=0,01 u 26 sedmici i p=0,02 u 52 sedmici

RIND studija je upoređivala promjene u koronarnom broju kalcija korištenjem kompjuterizovane tomografije elektronskim snopom nakon 6, 12 i 18 mjeseci liječenja sevelamerom ili kalcijumovim solima kod 129 pacijenata koji su započeli terapiju hemodijalizom. Otprilike jedna trećina pacijenata u početku nije imala znakove kalcifikacije koronarne arterije. U ovom uzorku, nijedan slučaj nije pokazao povećanje skora kalcijuma >30 nakon 18 mjeseci. Kod pacijenata sa početnim brojem kalcijuma >30, uočeno je povećanje i kod soli kalcijuma i kod sevelamer hidrohlorida. Međutim, kod pacijenata koji su primali kalcijumove soli, povećavao se brže i u većoj mjeri nego kada su bili liječeni sevelamer hidrohloridom (p = 0,056 nakon 12 mjeseci i p = 0,01 nakon 18 mjeseci; slika 2).

Rice. 2. Srednja vrijednost broja kalcija u koronarnim arterijama kod pacijenata na dijalizi koji primaju sevelamer hidroklorid i kalcijeve soli

Nakon 18 mjeseci, medijan povećanja broja kalcija uz dodatak kalcijuma bio je 11 puta veći nego kod sevelamer hidroklorida (127 i 11, respektivno; p=0,01).

Slični rezultati dobijeni su u drugoj studiji na 183 odrasla pacijenta koji su bili na hemodijalizi. Promjene kalcifikacije koronarne arterije procijenjene su multisreznom kompjuterizovanom tomografijom 12 mjeseci nakon početka liječenja sevelamerom ili kalcijum karbonatom. Broj kalcijuma u dvije grupe povećao se u prosjeku za 82 i 194, respektivno (p=0,001 između grupa). Udio pacijenata čiji je indeks kalcifikacije povećan za najmanje 15% bio je značajno manji u grupi sa sevelamerom (35% odnosno 59%, p=0,002).

Neke studije su izvijestile da nema razlike u napredovanju arterijske kalcifikacije između sevelamer hidroklorida i kalcijevih soli. Na primjer, bio je uporediv u studiji CARE 2 sa intenzivnom kontrolom lipida. Međutim, ova studija je imala značajna ograničenja, uključujući kratko trajanje praćenja od 1 godine i visoku stopu ranog prekida liječenja.

U jednoj studiji, upoređeni su efekti dijete, sevelamer hidrohlorida i kalcijumovih soli na kalcifikacija koronarnih arterija kod 90 pacijenata sa stadijumima 3-5 CKD koji nisu bili na hemodijalizi. Nakon 2 godine, indeks kalcifikacije koronarne arterije porastao je kod pacijenata liječenih dijetom s niskim udjelom fosfata ili dijetom i kalcijum karbonatom, a nije se promijenio kod pacijenata liječenih dijetom i sevelamer hidrokloridom. Značajno smanjenje incidencije i progresije kalcifikacije koronarnih arterija sa sevelamerom kod pacijenata sa CKD prije dijalize također je uočeno u NEZAVISNOM randomiziranom ispitivanju. Razvoj kalcifikacije koronarne arterije de novo uočeno kod 12,8% i 81,8% pacijenata koji su primali sevelamer hidrohlorid i kalcijum karbonat, respektivno. Osim toga, regresija kalcifikacije koronarne arterije bila je značajno češća u grupi koja je primala sevelamer.

Ukratko, rezultati većine kontroliranih kliničkih ispitivanja pokazali su da liječenje sevelamer hidrokloridom odgađa progresiju kalcifikacije koronarne arterije u usporedbi s kalcijevim solima kod pacijenata s kroničnom bubrežnom bolešću sa i bez bubrežne zamjenske terapije. Kalcifikacija koronarne arterije je „surogat“ kriterijum za efikasnost veziva fosfata, budući da se sposobnost da se poboljšaju klinički ishodi uz usporavanje progresije kod pacijenata na dijalizi smatra nedokazanom. Međutim, u RIND studiji, osnovni indeks kalcifikacije koronarnih arterija kod pacijenata na dijalizi bio je značajan prediktor smrti od svih uzroka (prilagođen za dob, rasu, spol i dijabetes melitus u multivarijantnoj analizi).

Mortalitet. Najveća trogodišnja randomizirana studija, DCOR, ispitivala je morbiditet i mortalitet kod 2103 dijaliznih pacijenata liječenih sevelamerom ili kalcijumovim solima. Nije bilo značajne razlike u ukupnom ili kardiovaskularnom mortalitetu između dvije grupe, iako se rizik od smrti smanjio u grupi sa sevelamerom za 7%. Liječenje ovim lijekom bilo je povezano sa smanjenjem hospitalizacija svih uzroka i dužinom boravka. U uzorku pacijenata starijih od 65 godina, značajno smanjenje ukupnog mortaliteta za 23% (p = 0,02) nađeno je u grupi koja je primala sevelamer u poređenju sa onim kod pacijenata koji su primali kalcijumove soli. Sevelamer hidrohlorid je takođe imao značajnu (p=0,02) prednost u odnosu na kalcijeve soli u pogledu svog uticaja na mortalitet kod pacijenata koji su nastavili lečenje najmanje 2 godine (43% uzorka).

Prema analizi post hoc Prema rezultatima RIND studije, tokom prosječnih 44 mjeseca, mortalitet u grupi pacijenata liječenih sevelamer hidrokloridom bio je niži nego u grupi pacijenata liječenih kalcijevim solima (5,3 odnosno 10,6 na 100 pacijent-godina; p =0,05) . Multivarijantna analiza je pokazala da je tretman sa kalcijumovim solima povezan sa većim rizikom od smrti (odnos šanse 3,1, 95% interval poverenja 1,23–7,61) (slika 3).

Rice. 3. Prilagođeno preživljavanje s kalcijevim solima i sevelamerom. Multivarijantna analiza prilagođena starosnoj dobi, rasi, spolu, dijabetesu, kardiovaskularnim bolestima, C-reaktivnom proteinu, albuminu i osnovnim vrijednostima kalcija.

Retrospektivna kohortna studija upoređivala je 2-godišnje preživljavanje kod 1377 pacijenata na dijalizi liječenih suplementima kalcija ili sevelamer hidrokloridom. Preživljavanje je procijenjeno korištenjem Coxovog regresijskog modela prilagođenog starosti, spolu, rasi, bračnom statusu, regiji, dijabetesu, hipertenziji i indeksu komorbiditeta. Liječenje sevelamer hidrokloridom povezano je sa smanjenjem rizika od smrti od bilo kojeg uzroka za 33% u usporedbi s suplementima kalcija.

Nedavno su objavljeni rezultati dvogodišnjeg randomiziranog NEZAVISNOG ispitivanja, koji je upoređivao mortalitet kod 212 pacijenata sa stadijumom 3-4 CKD koji su primali sevelamer ili kalcijum karbonat. U grupi koja je primala sevelamer hidrohlorid, utvrđeno je značajno smanjenje ukupnog mortaliteta u poređenju sa grupom za poređenje. Prema autorima studije, blagotvorno dejstvo sevelamera može se delimično objasniti njegovim pleiotropnim efektima (smanjenje nivoa C-reaktivnog proteina, ukupnog holesterola i LDL holesterola).

Ukratko, rezultati kliničkih ispitivanja sugeriraju da liječenje sevelamer hidrohloridom može smanjiti ukupni mortalitet pacijenata na dijalizi u usporedbi s kalcijevim solima, iako su potrebne daljnje studije kako bi se potvrdio ovaj učinak.

Zaključak
Jedan od razloga povećanog ukupnog i kardiovaskularnog mortaliteta pacijenata sa CKD je MCI, koji se javlja kod gotovo svih pacijenata na dijalizi, a praćen je razvojem i progresijom kalcifikacije koronarnih i drugih arterija. Zadržavanje fosfata i hiperfosfatemija igraju ključnu ulogu u razvoju MCI. Velike epidemiološke studije su otkrile da hiperfosfatemija povećava rizik od smrti od svih uzroka i kardiovaskularnih uzroka. Za kontrolu nivoa fosfata u serumu kod pacijenata sa CKD na dijalizi, koriste se dijeta sa niskim sadržajem fosfata i veziva fosfata. Rezultati kliničkih studija su pokazali da liječenje kalcijumovim solima ne samo da povećava nivoe kalcija u serumu i incidencu hiperkalcemije, već može potaknuti i razvoj kalcifikacije koronarnih i drugih arterija. Stoga, KDIGO i nacionalne smjernice MCI-CKD preporučuju izbjegavanje upotrebe kalcijevih soli kod pacijenata s hiperkalcemijom ili teškom arterijskom kalcifikacijama. Istovremeno, fosfatno vezivo bez kalcijuma sevelamer hidrohlorid odgodilo je napredovanje arterijske kalcifikacije kod pacijenata sa CKD sa i bez terapije zamene bubrega. Neke studije su otkrile smanjenje ukupnog mortaliteta kod pacijenata sa CKD kada su liječeni sevelamer hidrohloridom. U najvećoj studiji ovaj efekat je uočen kod starijih pacijenata sa stadijumom 5D CKD, kao i kod duže upotrebe leka (više od 2 godine). Interesantno je proučavanje poremećaja metabolizma fosfata u predijaliznim stadijumima CKD. Može se pretpostaviti da će dijeta sa ograničenom količinom fosfata i upotreba fosfatnih veziva u ranim fazama CKD pomoći u prevenciji kardiovaskularnih komplikacija kod takvih pacijenata.

Književnost
1. Foley R., Parfrey P., Sarnak M. Klinička epidemiologija kardiovaskularnih bolesti kod kronične bubrežne bolesti. Am. J. Kidney Dis., 1998, 32, S112-S119.
2. Chonchol M., Whittle J., Desbien A. et al. Hronična bolest bubrega povezana je s angiografskom bolešću koronarnih arterija. Am. J. Nephrol., 2008, 28 (2), 354-360.
3. Bolest bubrega: poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO) Radna grupa za CKD-MBD. KDIGO vodič za kliničku praksu za dijagnozu, evaluaciju, prevenciju i liječenje kronične bolesti bubrega – mineralnih i koštanih poremećaja (CKD-MBD). Kidney Int., 2009, 76 (Suppl. 113), S1-S130.
4. Blacher J., Guerin A., Pannier B. et al. Kalcifikacije arterija, ukočenost arterija i kardiovaskularni rizik u završnoj fazi bubrežne bolesti. Hypertension, 2001, 38, 938-942. 5. Roman-Garcia P., Carrillo-Lopez N., Cannata-Andia J. Patogeneza poremećaja povezanih s kostima i mineralima u hroničnoj bubrežnoj bolesti: Ključna uloga hiperfosfatemije. J.Ren. Care, 2009, 35 (Suppl. 1), 34-38.
6. Milovanova L.Yu., Nikolaev A.Yu., Milovanov Yu.S. Hiperfosfatemija kao faktor rizika za kardiovaskularne bolesti u bolesnika s kroničnom bubrežnom insuficijencijom na kroničnoj hemodijalizi. Nefrol. dijal., 2002, 2 (4), 113-117.
7. Block G., Klassen P., Lazarus J. et al. Metabolizam minerala, mortalitet i morbiditet u hemodijalizi održavanja. J. Am. Soc. Nephrol., 2004, 15 (8), 2208-2218.
8. Young et al. 2005
9. Nacionalne preporuke o mineralnim i koštanim poremećajima kod hronične bubrežne bolesti. Rusko društvo za dijalizu (maj 2010). Nefrologija i dijaliza, 2011, 13 (1), 33-51.
10. Milovanova L.Yu., Milovanov Yu.S., Kozlovskaya L.V. Poremećaji metabolizma fosfor-kalcijuma u hroničnoj bubrežnoj bolesti III-V stadijuma. Klin. nefrologija, 2011, 1, 58-68.
11. Berndt T., Kumar R. Novi mehanizmi u regulaciji homeostaze fosfora. Physiology (Bethesda), 2009, 24, 17-25.
12. Gupta D., Brietzke S., Hay M. et al. Metabolizam fosfata u kardiorenalnoj metaboličkoj bolesti. Cardiorenal. med., 2011, 1, 261-270.
13. Dobronravov V.A. Savremeni pogled na patofiziologiju sekundarnog hiperparatireoidizma: uloga faktora rasta fibroblasta 23 i Klotho. Nefrologija, 2011, 4, 11-20.
14. Milovanov Yu.S., Kozlovskaya L.V., Bobkova I.N. i dr. Mehanizmi poremećaja fosfor-kalcijum homeostaze u nastanku kardiovaskularnih komplikacija kod pacijenata sa hroničnom bolešću bubrega. Uloga faktora rasta fibroblasta-23 i Klotho. Ter. arhiv, 2010, 6, 66-72.
15. Tentori F., Blayney M., Albert J. et al. Rizik od smrtnosti za dijalizne pacijente sa različitim nivoima serumskog kalcijuma, fosfora i PTH: Studija ishoda dijalize i obrazaca prakse (DOPPS). Am. J. Kidney Dis., 2008, 52, 519-530.
16. Sowers K., Hayden M. Kalcifična uremična arteriolopatija: patofiziologija, reaktivne vrste kiseonika i terapijski pristupi. Oksid. Med. Cell. Longev., 2010, 3, 109-121.
17. Tomilina N.A., Volgina G.V., Bikbov B.T. Kalcifikacija srčanih zalistaka kod pacijenata sa završnom fazom hroničnog zatajenja bubrega. Ross. Journal of Cardiology, 2003, 2, 23-29.
18. Bellasi A., Ferramosca E., Muntner P. et al. Korelacija jednostavnih slikovnih testova i kalcija koronarne arterije mjeren kompjuterizovanom tomografijom kod pacijenata na hemodijalizi. Kidney Int., 2006, 70, 1623-1628.
19. Kestenbaum B., Sampson J., Rudser K. et al. Nivoi fosfata u serumu i rizik od smrtnosti kod osoba s kroničnom bubrežnom bolešću. J. Am. Soc. Nephrol., 2005, 16, 520-528.
20. Block G., Hulbert-Shearon T., Levin N. et al. Povezanost rizika od smrtnosti serumskog fosfora i kalcijum X fosfata kod pacijenata na hroničnoj hemodijalizi: nacionalna studija. Am. J. Kidney Dis., 1998, 31, 607-617.
21. Rodriguez-Benot A., Martin-Malo A., Alvarez-Lara M. et al. Blaga hiperfosfatemija i mortalitet kod pacijenata na hemodijalizi. Am. J. Kidney Dis. , 2005, 46, 68-77.
22. Ganesh S., Stack A., Levin N. et al. Povezanost povišenog serumskog PO(4), produkta Ca X PO(4) i paratiroidnog hormona s rizikom srčane smrtnosti kod kroničnih pacijenata na hemodijalizi. J. Am. Soc. Nephrol., 2001, 12, 2131-2138.
23. Giachelli C. Vaskularni mehanizmi kalcifikacije. J. Am. Soc. Nephrol., 2004, 15, 2959-2964.
24. Mucsi I, Hercz G. Kontrola serumskog fosfata kod pacijenata sa zatajenjem bubrega – novi pristupi. Nefrol. Dial. Transplant., 1998, 13 (10), 2457-2460.
25. Chertow G., Burke S., Raggi P. Sevelamer ublažava progresiju koronarne i aortne kalcifikacije kod pacijenata na hemodijalizi. Kidney Int., 2002, 62, 245-252.
26. Block G., Spiegel D., Ehrlich J. et al. Učinci sevelamera i kalcija na kalcifikacija koronarnih arterija kod pacijenata koji su tek na hemodijalizi. Kidney Int., 2005, 68, 1815-1824.
27. Kakuta T., Tanaka R., Hyodo T. et al. Učinak sevelamera i fosfatnih veziva na bazi kalcija na kalcificiranje koronarnih arterija i akumulaciju cirkulirajućih krajnjih produkata glikacije kod pacijenata na hemodijalizi. Am. J. Kidney Dis., 2011, 57 (3), 422-431.
28. Barreto D., Barreto F., de Carvalho A. et al. Utjecaj fosfatnog veziva na remodeliranje kostiju i koronarne kalcifikacije – rezultati BRiC studije. Nephron Clin. Prakt., 2008, 110, 273-283.
29. Qunibi W., Moustafa M., Muenz L. et al. Jednogodišnje randomizirano ispitivanje kalcijum acetata naspram sevelamera o progresiji kalcifikacije koronarne arterije kod pacijenata na hemodijalizi sa uporedivom kontrolom lipida: studija Calcium Acetate Renagel Evaluation-2 (CARE-2). Am. J. Kidney Dis., 2008, 51, 952-965.
30. Russo D., Miranda I., Ruocco C. et al. Progresija kalcifikacije koronarne arterije kod pacijenata na predijalizi na kalcijum karbonatu ili sevelameru. Kidney Int., 2007, 72, 1255-1261.
31. Di Iorio B., Bellasi A., Russo D. u ime NEZAVISNE studije Smrtnost kod pacijenata s bubrežnom bolešću liječenih vezivnim fosfatom: Randomizirana studija. Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 2012, 7 (3), 487-493.
32. Block G., Raggi P., Bellasi A. et al. Efekat mortaliteta koronarne kalcifikacije i izbora fosfatnog veziva kod pacijenata na incidentnoj hemodijalizi. Kidney Int., 2007, 71, 438-441.
33. Suki W., Zabaneh R., Cangiano J. et al. Učinci sevelamera i veziva fosfata na bazi kalcija na mortalitet pacijenata na hemodijalizi. Kidney Int., 2007, 72, 1130-1137.
34. St Peter WL, Liu J, Weinhandl E, Fan Q. Poređenje sevelamera i fosfatnih veziva na bazi kalcija na mortalitet, hospitalizaciju i morbiditet na hemodijalizi: sekundarna analiza randomiziranog ispitivanja dijaliznih kliničkih ishoda Revisited (DCOR) korištenjem podaci o potraživanjima. Am. J. Kidney Dis., 2008, 51, 445-454.
35. Borzecki A., Lee A., Wang S. et al. Preživljavanje u završnoj fazi bubrežne bolesti: kalcijum karbonat vs. sevelamer. J. Clin. Pharmacy & Ther., 2007, 32, 617-624.

Visok sadržaj fosfata (hiperfosfatemija) - koncentracija fosfata veća od 1,8 mmol/l.

Zdravi bubrezi tako efikasno uklanjaju višak fosfata da je hiperfosfatemija izuzetno rijetka kod ljudi bez teškog oštećenja bubrega. Teško je liječiti hiperfosfatemiju kod pacijenata sa zatajenjem bubrega, jer dijaliza u takvim slučajevima nije uvijek efikasna.

Simptomi

Postoji nekoliko očiglednih znakova hiperfosfatemije. Ako se koncentracija fosfata u krvi poveća kod pacijenata sa zatajenjem bubrega na dijalizi, koncentracija kalcija postaje niska. To stimulira paratireoidne žlijezde i one proizvode više paratiroidnog hormona, koji povećava koncentraciju kalcija u krvi, oslobađajući kalcij iz kostiju. S vremenom, to može uzrokovati progresivno smanjenje gustoće kostiju (osteoporozu), što dovodi do boli i prijeloma čak i kod manjih ozljeda. Kalcij i fosfati mogu kristalizirati u zidovima krvnih žila i srca, uzrokujući tešku aterosklerozu (otvrdnuće arterija), što doprinosi moždanim udarima, srčanim udarima i problemima s cirkulacijom. U koži se mogu formirati kristali koji izazivaju jak svrab.

Tretman

Kod pacijenata s oštećenjem bubrega, hiperfosfatemija se liječi smanjenjem unosa fosfata i propisivanjem lijekova koji smanjuju njegovu apsorpciju iz gastrointestinalnog trakta. Preporučljivo je ne jesti hranu bogatu fosfatima, već uz hranu uzimati antacide koji sadrže kalcij kako bi se kalcij vezao za fosfate u crijevima i ne bi apsorbirao.

Kontinuirana stimulacija paratireoidnih žlijezda zbog niske koncentracije kalcija može uzrokovati hiperparatireozu, što zahtijeva kirurško uklanjanje.

Previše fosfata u krvi često uzrokuje stanje poznato kao hiperfosfatemija. Najčešći razlozi ove bolesti - bolest bubrega. Međutim, druga stanja također mogu dovesti do neravnoteže fosfata. Fosfati su hemikalije neophodne za funkcionisanje organizma. Oni uključuju mineral koji se zove fosfor. Ovaj mineral se nalazi u mnogim namirnicama. Učestvuje u rastu kostiju i zuba, a pomaže i u pretvaranju hrane u energiju neophodnu za funkcionisanje organizma.

Prirodni kontrolor nivoa fosfata u organizmu su bubrezi. Međutim, ako bubrezi ne funkcionišu produktivno, nisu u stanju da uklone potrebnu količinu fosfata. To dovodi do povećanja nivoa fosfata u tijelu.

Liječenje hiperfosfatemije uvelike ovisi o drugim bolestima koje je uzrokuju. Za osobe koje pate od bolesti bubrega, kombinacija zdrave ishrane i efikasnih farmakoloških proizvoda može biti faktor koji će držati nivoe fosfata pod kontrolom.

Hiperfosfatemija je obično nema izraženih simptoma. Tipično, osoba počinje primjećivati ​​znakove drugih bolesti koje na kraju dovode do povišenih nivoa fosfata. Jedna takva bolest može biti nekontrolirani dijabetes.

Ako nivoi fosfata u krvi postanu visoki, to može uzrokovati poremećaje minerala i kostiju, kao i kalcifikacija.

Mineralni i koštani poremećaji

Hiperfosfatemija može biti uzrokovana lošom funkcijom bubrega, koji ne može očistiti tijelo od viška fosfora.

Ljudskim kostima potrebni su minerali i hormoni da bi rasle i ostale jake. Bubrezi osiguravaju ravnotežu fosfora i kalcija u krvi. Kada je ravnoteža poremećena, to često rezultira viškom kalcija i oslabljenim kostima.

Budući da bubrezi kontroliraju ravnotežu minerala i drugih kemikalija, kronična bolest bubrega može uzrokovati poremećaje minerala i kostiju. Ljudi koji se bave zatajenjem bubrega i koriste dijalizu su u velikom riziku.

Dotična bolest može biti prisutna u organizmu dugi niz godina i nikako se ne osjetiti. Međutim, kako kosti postaju slabije, osoba može početi osjećati bol u kostima ili zglobovima.

Ako se hiperfosfatemija javi kod djece s bubrežnom bolešću, posljedice mogu biti ozbiljnije jer se kosti razvijaju rano u razvoju tijela. Djeca koja imaju poremećaje minerala i kostiju možda neće rasti do visine koju im je genetika namijenila. Kosti na njihovim nogama mogu se savijati prema unutra ili prema van. Ova bolest se zove bubrežni rahitis.

Kalcinoza

Kalcinoza (ili kalcifikacija) nastaje kada se kalcij akumulira u organima i tkivima tijela. Ovo stanje može utjecati na vene i arterije, uzrokujući vaskularnu kalcifikacija. Kalcifikacija može zakomplikovati dijalizu.

Visok nivo fosfata i kalcijuma u krvi takođe može uzrokovati svrab kože i crvene oči.

Uzroci hiperfosfatemije

Bolest bubrega i dijabetes su glavni uzroci hiperfosfatemije

Bolest bubrega je najčešći uzrok hiperfosfatemije. Zdravi bubrezi regulišu nivoe minerala u krvi, ali bubrezi koji ne funkcionišu kako treba to možda neće moći efikasno da urade.

Postoje i druga tjelesna stanja koja povećavaju nivoe fosfata u krvi. Njihova lista je data u nastavku.

• Nekontrolisani dijabetes. Nekontrolisani dijabetes uzrokuje visok nivo šećera u krvi i dovodi do ozbiljnih zdravstvenih problema, posebno bolesti određenih organa.
• Dijabetička ketoacidoza. Dijabetička ketoacidoza je komplikacija povezana s dijabetesom i javlja se kao reakcija na nedostatak inzulina. Štetni ketoni povećavaju svoj sadržaj u tijelu, a nivo šećera u krvi raste.
• Hipoparatireoza. Hipoparatireoidizam je rijedak hormonski poremećaj uzrokovan time što tijelo ne proizvodi dovoljno paratiroidnog hormona (PTH). Nivo PTH pomaže u kontroli nivoa fosfora u krvi i kostima.
• Hipokalcemija. Ova bolest je uzrokovana niskim nivoom kalcija u krvi.

Uzimanje suplemenata fosfora također može dovesti do hiperfosfatemije. Većina ljudi pokušava da unese više fosfora nego što im ishrana predlaže, a organizam u većini slučajeva reguliše sadržaj ovog hemijskog elementa. Osoba ne bi trebalo da uzima više od 250 miligrama suplemenata fosfora u jednom danu.

Prerađena hrana često sadrži fosfor koji se dodaje da bi se sačuvala. Osim toga, ishrana bogata proteinima može sadržavati i više fosfora nego što je potrebno.

Dijagnoza hiperfosfatemije

Ako imate simptome hiperfosfatemije ili bolesti povezane s ovim stanjem, trebate zakazati pregled kod svog liječnika. On će vas pitati o vašoj medicinskoj istoriji, razgovarati o vašim simptomima, obaviti sve potrebne testove i može vam preporučiti test nivoa fosfata.

Testovi mogu uključivati:

• Mjerenje nivoa fosfata u tečnom dijelu krvi koji se zove plazma. Doktor će vam umetnuti iglu u venu na ruci i uzeti mali uzorak krvi koji će biti poslat u laboratoriju na analizu.
• Analiza urina u određenom vremenskom periodu. Pacijent će morati sakupljati urin u određenom periodu, koji je obično 24 sata.
• Rendgen je obično potreban za pacijente kod kojih su već dijagnosticirani poremećaji minerala i kostiju. Slika će pokazati bilo kakve naslage kalcija u organima ili venama, kao i slabljenje kostiju ili promjene u njihovoj strukturi.

Obično ljudi sa zatajenjem bubrega redovno prate nivoe fosfata, što znači da se hiperfosfatemija može otkriti tokom rutinske kontrole.

Liječenje hiperfosfatemije

Za prevenciju hiperfosfatemije mogu se preporučiti dodaci kalcija i lijekovi

Liječenje hiperfosfatemije ovisi o tome šta je uzrokuje.

Ako pacijent ima nekontrolirani dijabetes, mora se pridržavati dijete, redovno vježbati i uzimati inzulin.

Osobe sa hormonskom neravnotežom, odnosno hipoparatireozom, treba da uzimaju odgovarajuće suplemente koji će pomoći da se nivoi kalcijuma i fosfora u organizmu vrate u normalu. Ishrana bogata kalcijumom i malo fosfora pomoći će održavanju hormonalne ravnoteže.

Ako je hiperfosfatemija uzrokovana bolešću bubrega, tada se ovo stanje obično liječi odabirom prave prehrane i uzimanjem lijekova. Glavni cilj ove terapije je spriječiti dalje oštećenje koštanog tkiva. Fosfatno vezivo je farmaceutski proizvod koji sadrži kalcij. Ako se uzima sa hranom, lek će kontrolisati sadržaj fosfora koji ulazi u organizam tokom jela.

Nekim osobama sa zatajenjem bubrega potrebna je česta dijaliza. Tokom ovog postupka, krv se čisti od nepotrebnih produkata i viška tečnosti ako bubrezi to sami ne mogu. Dijaliza bubrega također uklanja dio fosfata iz krvi.

Prevencija

Glavna metoda prevencije hiperfosfatemije je praćenje nivoa kalcijuma i fosfora u organizmu. To se obično radi tako što se neke namirnice jedu, a druge izbjegavaju.

Prerađena hrana često sadrži fosfor kao konzervans. Ljudi koji pate od drugih stanja povezanih s hiperfosfatemijom trebaju izbjegavati konzumaciju ovih proizvoda.

Odabrani prirodni proizvodi kao npr grašak, mleko i puter od kikirikija, takođe sadrže veliku količinu fosfora.

Za ljude koji pate od bolesti bubrega, pridržavanje dijete s pravim sadržajem minerala je glavni faktor u liječenju bolesti. To ponekad može biti teško, ali kvalificirani nutricionist može vas uputiti koju hranu da jedete, a koju izbjegavati.

zaključci

Ako bubrezi funkcionišu normalno i nivo hormona u tijelu je normalan, tada sadržaj fosfata u krvi neće premašiti potrebnu razinu. Ako postoje problemi, potrebno je koristiti umjetne metode za održavanje ravnoteže, zasnovane na ishrani i upotrebi lijekova.

Hiperfosfatemija može oslabiti kosti i uzrokovati oštećenje vena, tkiva i organa u tijelu. Za upravljanje ovim stanjem važno je da se osobe sa bubrežnom bolešću konsultuju sa svojim lekarom o ishrani koja može da održi sigurne nivoe fosfata.