Tipične manifestacije kliničke slike bronhijalne astme opisane su dugo, čak iu antičkom periodu. Tada je jasno formulirano da teško, hripavo disanje s izdisajem, koje zahtijeva poseban napor, koje se pojavljuje iznenada, praćeno je suhim kašljem i također brzo nestaje - ne postoji ništa više od napada bronhijalne astme.
Danas se iz različitih razloga simptomi ove bolesti vrlo često ne uklapaju u okvire klasičnog opisa bolesti. Ogroman broj alergena oko nas, rastuća popularnost antialergijskih (posebno antihistaminika), nekontrolirana upotreba antibiotika, pušenje - sve to dovodi do činjenice da tradicionalni simptomi, ili barem neki od njih, možda nisu prisutni u tok bronhijalne astme. Na primjer, kašalj - nema ga ili je mokar, piskanje se ne opaža uvijek, krvni tlak se smanjuje i tako dalje. Ali hajde da se detaljnije zadržimo na tipičnoj kliničkoj slici bronhijalne astme, jer je verovatnoća njene manifestacije najveća.
Napad astme počinje subjektivnim osjećajem težine, stezanja u grudima, praćen suhim kašljem. Istovremeno, disanje postaje bučno, nešto kasnije javlja se šištanje i jedva uhvaćen zvižduk, koji raste i nakon nekog vremena se čuje na daljinu. Obično se čuje zvižduk i tokom udisaja i izdisaja, ali izdisaj se primetno produžava, a pacijent troši mnogo energije da ga sprovede. Pacijent, u pravilu, zauzima prisilni položaj, hvatajući rukama fiksne predmete (glavlje kreveta, stol ili jednostavno hvata koljena). U tom slučaju stvara se dodatna fiksirajuća točka za mišiće prsa, što olakšava disanje.
Unatoč poteškoćama udisaja i izdisaja, brzina disanja se povećava, ali se njegova dubina smanjuje - javlja se kratkoća daha. Pacijent nema dovoljno zraka, javlja se gladovanje kisikom, što dovodi do povećanja srčanog ritma i krvnog tlaka (sistolnog). Pacijent postaje nemiran.
Budući da je izdisanje otežano, preostali zrak se nakuplja u plućima, preopterećujući ih. Grudni koš je blago uvećan, postaje poput bureta.
Ako se opstrukcija (suženje lumena) bronha nastavi i astma poprimi dugotrajan tok, piskanje nestaje, zviždanje se pojačava, a javlja se napetost u mišićima ramenog obruča i trbušnim mišićima (pomoćni respiratorni mišići). Disanje postaje još površnije, što ukazuje na nepovoljan tok astme i rizik od komplikacija.
Ako se suhi kašalj zamijeni mokrim, a istovremeno izlazi gusti viskozni sputum, to ukazuje na razrješenje (završetak) napada. Često se u sputumu nalaze jedva primjetni odljevci malih bronhija (Kurshmanove spirale). Mikroskopija pokazuje i Charcot-Leiden kristale, koji imaju veliku dijagnostičku vrijednost.
Slabljenje zviždanja i nestanak "zviždanja" u prisustvu kašlja bez sluzi je još jedan nepovoljan znak astme, koji ukazuje na opstrukciju disajnih puteva i zahtijeva spremnost na mjere reanimacije (vještačka ventilacija pluća - mehanička ventilacija).
Gore opisana klinika bronhijalne astme je opća i ne uzima u obzir težinu bolesti, što je najvažniji kriterij pri odabiru režima liječenja. Postoje četiri stepena (stadijuma) ozbiljnosti. Za određivanje određene faze koriste se određeni kriteriji:
a) broj dnevnih (po danu i sedmici) i noćnih napada sedmično;
b) učestalost upotrebe kratkodjelujućih beta-2-adrenergičkih agonista (B2AM);
c) pogoršanje sna i poremećaj fizičke aktivnosti;
d) promjena objektivnih pokazatelja bronhijalne prohodnosti (PSV, razlika PSV ujutro i uveče, FEV1 i dr.).
Faza 1. Epizodična, blaga intermitentna bronhijalna astma. Dnevni simptomi - manje od jednom sedmično. Noću - ne više od 2 puta mjesečno. Nema simptoma između napada, a san i fizička aktivnost nisu poremećeni. Uzimanje B2AM samo u slučaju napada. Objektivni pokazatelji: FEV1 i PSV su smanjeni za najviše 20% norme.
Faza 2. Blaga perzistentna astma. Dnevni simptomi - 1 put sedmično ili više, ali ne svaki dan. Noću - više od dva puta mjesečno. San i fizička aktivnost su poremećeni u periodima pogoršanja bolesti. Uzimanje B2AM samo u slučaju napada. FEV1 i PSV se smanjuju za najviše 20% od odgovarajuće vrijednosti, ali samo izvan napada.
Faza 3. Astma srednje težine, uporna. Dnevni simptomi svaki dan, značajno remete normalan život i san, pogoršavaju kvalitet života. Noćni simptomi - 2 puta sedmično ili više. Obavezni dnevni unos B2AM. FEV1 i PSV su smanjeni za 20-40%.
Faza 4. Teška perzistentna astma. Simptomi su konstantni tokom dana, muče noću. Bolest značajno ograničava fizičku aktivnost. Uzimanje B2AM nije dovoljno, propisana je hormonska terapija. FEV1 i PSV su smanjeni za više od 40% od norme.
Samo prema navedenim kriterijumima moguće je utvrditi stepen astme tek prije početka liječenja, jer uzimanje lijekova mijenja kliničku sliku.
Osim koraka, u klinici bronhijalne astme razlikuju se sljedeći sindromi (skup određenih, preovlađujućih simptoma):
- bronho-opstruktivni: prevladavaju gušenje i bučno disanje sa zviždukom, piskanje, čujno na daljinu;
- bronhopulmonalni: kašalj, otežano disanje, gust sputum, gladovanje kiseonikom;
- kardiopulmonalni: povećan broj otkucaja srca, povišen krvni pritisak;
- alergijski: napad je izazvan određenim alergenom, pozitivnim alergijskim testovima, prisustvom svraba, urtikarije i drugih vrsta alergija;
- neuropsihički: glavobolja, pospanost, razdražljivost, euforija, drhtavica, neadekvatnost ponašanja, agresivnost - kao rezultat nedostatka kiseonika u mozgu.
Klinička slika bronhijalne astme u određenoj mjeri ovisit će i o njenom obliku.
- Ako se radi o zaraznoj astmi, tada će, pored svega, biti groznica, zimica, slabost, bol u grudima, promjena prirode kašlja, moguća je pojava gnojnog, tekućeg sputuma.
- U slučaju aspirinske astme, istorija bolesti mora uključivati unos aspirina (acetilsalicilne kiseline).
- Sezonska astma se javlja u određeno doba godine, karakteristična je peludna groznica.
- Dishormonalna bronhijalna astma uključuje simptome koji ukazuju na patologiju u metabolizmu hormona ili endokrinih žlijezda (povećanje štitne žlijezde, znojenje, prekomjerna težina), a javlja se i tijekom trudnoće i menopauze.
- Neuropsihičku varijantu astme prate fluktuacije krvnog pritiska, raspoloženja, umora, nemogućnosti suočavanja sa stresom itd.
Dakle, očito je da su manifestacije kliničke slike bronhijalne astme vrlo raznolike i ponekad nimalo slične klasičnom opisu bolesti. Možda zato kažu da bronhijalnu astmu, kao i ljubav, svi znaju, ali je prilično teško jasno definisati.
Kliničke manifestacije bronhijalne astme su raznolike i nisu ograničene, kao što je ranije sugerirano, samo na klasične napade gušenja i astmatična stanja. U svim slučajevima bolesti, njeni simptomi se zasnivaju na prolaznoj bronhijalnoj opstrukciji uzrokovanoj senzibilizacijom organizma sa razvojem alergijske upale (oštećenja) u tkivima traheobronhalnog stabla i promenjenom osetljivošću bronhija na širok spektar ne- alergijski stimulansi.
Među kliničkim manifestacijama bronhijalne astme može se razlikovati nekoliko glavnih grupa.
Kod mnogih pacijenata, posebno djece i starijih, klinički simptomi su često izbrisani - Izraženi napadi gušenja izostaju ili nisu oštro izraženi, a u kliničkoj slici dolaze do izražaja druge manifestacije prolazne bronhijalne opstrukcije.
Kod nekih pacijenata, uglavnom starijih pacijenata, prevladavaju simptomi dugotrajne bronhijalne opstrukcije, koji se vremenom mogu povećati ili smanjiti pod utjecajem liječenja. To uključuje dispneja, povećava se pri naporu, a često i noću, praćen neproduktivnim kašljem sa sluzavim sputumom. Iznad pluća čuju se zvižduci, koji se pojačavaju s povećanjem manifestacije bronhijalne opstrukcije. Prilikom proučavanja plućne funkcije pomoću spirometrije ili pik metra, bilježe se vremenski promjenjivi poremećaji bronhijalne prohodnosti. Tijek bolesti podsjeća na kliniku kroničnog opstruktivnog bronhitisa, međutim, za razliku od njega, pod utjecajem patogenetskog liječenja, manifestacije bronhijalne opstrukcije se izravnavaju.
Vodeći simptom bolesti može biti paroksizmalan, uglavnom suhi kašalj. Brine se povremeno i noću. Kod ovih pacijenata rijetko se utvrđuje piskanje, a manifestacije bronhijalne opstrukcije mogu se otkriti samo snimanjem krivulje protok-volumen ili pregledom opće pletizmografije. Poremećaji prohodnosti bronha bilježe se na nivou bronhija velikog kalibra, što se objašnjava pretežnom lokalizacijom alergijske upale u početnom dijelu traheobronhalnog stabla.
Vrlo rijetko se bronhijalna astma manifestira simptomima rekurentnih akutnih respiratornih infekcija. U tim slučajevima pacijentu se povećava tjelesna temperatura, javlja se kašalj sa sluzavim sputumom i otežano disanje. Sličan tok bolesti uočava se uglavnom kod djece sa senzibilizacijom na polen biljaka ili alergene iz domaćinstva.
Dobro poznata i najdefiniranija klinička manifestacija bolesti je napad ekspiratornog gušenja. Vodeća uloga u njegovom formiranju pripada raširenom bronhospazmu. Napad gušenja se javlja iznenada, češće noću ili u ranim jutarnjim satima. Često njegovom razvoju prethodi prodromalni fenomeni (predznaci) u vidu vazomotornih smetnji disanja na nos, bolova duž dušnika i suvog kašlja. U trenutku napada pacijent je uznemiren, osjeća kompresiju u grudima i nedostatak zraka. Udah se dešava brzo i impulsivno, nakon čega slijedi otežan izdisaj.
Pomoćni mišići su uključeni u disanje, prsa se smrzavaju, takoreći, u položaju udisanja. Utvrđuju se fizički znakovi plućnog emfizema: na pozadini oslabljenog disanja, uglavnom u fazi izdisaja, u plućima se čuju hripavi hripanja različitog boja. Obično, na vrhuncu napada, ispljuvak se ne odvaja i počinje se povlačiti tek nakon zaustavljanja, viskozan, oskudan.
5. Komplikacije astme
Najteža klinička manifestacija egzacerbacije bronhijalne astme je astmatično stanje, karakterizira teška, uporna i produžena bronhijalna opstrukcija koja traje više od 12 sati. Prati ga sve veća teška respiratorna insuficijencija s promjenom plinskog sastava krvi, stvaranjem otpornosti na adrenomimetike i poremećenom drenažnom funkcijom bronha. Kao rezultat toga, izlučivanje sputuma prestaje i nakon toga se formira sindrom "tihih pluća". Postojanost i ozbiljnost tijeka bronho-opstruktivnog sindroma u astmatičnom stanju povezani su s dominacijom edematoznog faktora u nastanku njegovog razvoja, kao i sa začepljenjem lumena bronha i bronhiola gustom sluzi. .
U skladu sa klasifikacijom A.G. Chuchalin (1986) razlikuje 3 stadijuma astmatskog stanja.
U fazi pre astme, mnogi pacijenti imaju alergijski ili polipozni rinosinusitis. Manifestacije same preastme uključuju paroksizmalni kašalj (suh ili sa oslobađanjem male količine mukoznog viskoznog sputuma), koji se ne ublažava konvencionalnim antitusivnim lijekovima i eliminira se liječenjem B.-a. Napadi kašlja se obično javljaju noću ili u ranim jutarnjim satima. Najčešće, kašalj ostaje nakon respiratorne virusne infekcije ili egzacerbacije kroničnog bronhitisa, upale pluća. Pacijent još nema poteškoća s disanjem. Auskultacijom pluća ponekad se utvrđuje teško disanje, vrlo rijetko - suho zviždanje s prisilnim izdisajem. Eozinofilija se nalazi u krvi i sputumu. Prilikom ispitivanja funkcija vanjskog disanja (FVD) prije i nakon udisanja β-adrenergičkog agonista (izadrina, beroteka i dr.), može se ustanoviti značajno povećanje ekspiratorne snage, što ukazuje na tzv. latentni bronhospazam.
U kasnijim fazama razvoja B. i. njegove glavne manifestacije su napadi astme, au težim slučajevima i stanja progresivnog gušenja, označena kao status asthmaticus.
Napad bronhijalne astme razvija se relativno iznenada, kod nekih pacijenata, nakon određenih pojedinačnih prekursora (upala grla, svrbež kože, začepljenost nosa, rinoreja, itd.). Javlja se osećaj zagušenja u grudima, otežano disanje, želja za iskašljavanjem, iako je kašalj u ovom periodu uglavnom suv i pogoršava otežano disanje. Otežano disanje, koje pacijent isprva iskusi samo na izdisaju, se povećava, prisiljavajući pacijenta da zauzme sedeći položaj kako bi u rad uključio pomoćne respiratorne mišiće (vidi Respiratorni sistem). Javljaju se zviždanje u grudima koje u početku osjeća samo sam pacijent (ili ljekar koji mu osluškuje pluća), a zatim postaju čujni na daljinu (daleko) kao kombinacija različitih visina glasova sviranje harmonike (muzičko piskanje). Na vrhuncu napada, pacijent doživljava teško gušenje, otežano ne samo izdisaj, već i udah (zbog postavljanja respiratorne pauze grudnog koša i dijafragme u položaj dubokog udisaja).
Pacijent sjedi, oslanjajući ruke na ivicu sjedišta. Grudi su uvećane; izdisaj je značajno produžen i postiže se vidljivom napetošću u mišićima grudnog koša i trupa (ekspiratorna dispneja); interkostalni prostori se uvlače pri udisanju; cervikalne vene nabubre pri izdisanju, kolabiraju pri udisanju, što odražava značajne razlike u intratorakalnom pritisku u fazama udisaja i izdisaja. Perkusijom grudnog koša utvrđuje se boksački zvuk, spuštanje donje granice pluća i ograničenje respiratorne pokretljivosti dijafragme, što potvrđuje i rendgenska studija, koja također otkriva značajno povećanje transparentnost plućnih polja (akutna distenzija pluća). Auskultacijom nad plućima otkriva se otežano disanje i obilne suhe hripe različitih tonova s preovlađujućim zujanjem (na početku i na kraju napada) ili sibilantnim (na vrhuncu napada). Palpitacije su ubrzane. Srčani tonovi su često loše definirani zbog distenzije pluća i utapajućeg volumena čujnog suhog zviždanja.
Napad može trajati od nekoliko minuta do 2-4 sata (u zavisnosti od primijenjenog tretmana). Prestanku napada obično prethodi kašalj sa malom količinom sluzi. Otežano disanje se smanjuje, a zatim nestaje.
Astmatični status definira se kao po život opasna sve veća bronhijalna opstrukcija s progresivnim oštećenjem ventilacije i izmjene plinova u plućima, koju ne ublažavaju bronhodilatatori koji su obično efikasni kod ovog pacijenta.
Postoje tri opcije za nastanak astmatičnog statusa: brzi razvoj kome (ponekad se opaža kod pacijenata nakon ukidanja glukokortikoida), prelazak u astmatični status napada astme (često u pozadini predoziranja adrenergičkim agonistima) i spor razvoj progresivnog gušenja, najčešće kod pacijenata sa infektivnim B. a ... U zavisnosti od težine stanja pacijenta i stepena poremećaja razmene gasova, razlikuju se tri stadijuma astmatičnog statusa.
I stadij karakterizira pojava uporne ekspiratorne dispneje, u pozadini koje se javljaju česti napadi gušenja, koji prisiljavaju pacijente da pribjegavaju ponovljenim inhalacijama adrenomimetika, ali potonji samo privremeno ublažavaju gušenje (bez potpunog uklanjanja ekspiratorne dispneje), a nakon nekoliko sati i ovaj efekat se gubi. Pacijenti su pomalo uznemireni. Perkusija i auskultacija pluća otkrivaju promjene slične onima u napadu B. i., ali suvo zviždanje je obično manje obilno i prevladava piskanje visokog tona. U pravilu se utvrđuje tahikardija, posebno izražena kod intoksikacije adrenergičkim agonistima, kada se nađu i drhtanje prstiju šaka, bljedilo, povišen sistolni krvni pritisak, ponekad ekstrasistola i proširene zjenice. Napetost kisika (pO 2) i ugljičnog dioksida (pCO 2) u arterijskoj krvi je blizu normalne, može postojati sklonost hipokapniji.
II stadijum astmatičnog statusa karakteriše se teškim stepenom ekspiratornog gušenja, zamorom respiratornih mišića sa postepenim smanjenjem minutnog volumena disanja i sve većom hipoksemijom. Pacijent ili sjedi, naslonjen na ivicu kreveta, ili zavaljen. Uzbuđenje se zamjenjuje sve dužim periodima apatije. Jezik, koža lica i trupa su cijanotični. Disanje ostaje ubrzano, ali je manje duboko nego u stadijumu I. Perkusija se određuje slikom akutnog otoka pluća, auskultativno - oslabljenog teškog disanja, koje se nad pojedinim dijelovima pluća uopće ne čuje (zone "tihog" pluća). Količina čujnih suhih zviždanja je značajno smanjena (nema obilnih i tihih zviždanja). Primjećuje se tahikardija, ponekad ekstrasistola; na EKG - znaci plućne hipertenzije (vidi. Hipertenzija plućne cirkulacije), smanjenje T talasa u većini odvoda. PO 2 arterijske krvi pada na 60-50 mm Hg. Art., moguća je umjerena hiperkapnija.
III stadijum astmatičnog statusa karakteriše izražena arterijska hipoksemija (pO 2 unutar 40-50 mm Hg) i sve veća hiperkapnija (pCO 2 iznad 80 mm Hg) sa razvojem respiratorne acidotične kome. Postoji izražena difuzna cijanoza. Često se utvrđuje suhoća sluznice, smanjenje turgora tkiva (znakovi dehidracije). Disanje se postupno smanjuje i postaje sve manje duboko, što se tokom auskultacije odražava nestankom zviždanja i značajnim slabljenjem respiratornih zvukova uz širenje zona "tihih" pluća. Tahikardija se često kombinuje sa različitim srčanim aritmijama. Smrt može nastupiti od respiratornog zastoja ili akutnih srčanih aritmija zbog hipoksije miokarda.
Odvojeni oblici brohijala astma ima karakteristike anamneze, kliničke manifestacije i tok.
Atopik B. i. češće počinje u djetinjstvu ili adolescenciji. Porodična anamneza u više od 50% slučajeva otkriva astmu ili druge atonske bolesti, u anamnezi pacijenta - alergijski rinitis, atopijski dermatitis. Na napade gušenja kod atopijskog B. i. često prethode prodromalni simptomi: svrab u nosu i nazofarinksu, začepljenost nosa, ponekad svrbež u bradi, vratu, interskapularnoj regiji. Napad često počinje suhim kašljem, a zatim se brzo razvija tipičan obrazac ekspiratornog gušenja sa udaljenim suhim zviždanjem. Obično se napad može brzo zaustaviti upotrebom?-adrenomimetika ili aminofilina; napad se završava oslobađanjem male količine laganog viskoznog sputuma. Nakon napada, auskultatorni simptomi astme potpuno se eliminiraju ili ostaju minimalni.
Za atopijsku B. i. karakteriše relativno blag tok, kasni razvoj komplikacija. Teški tok, razvoj statusa astmatike su rijetki. U ranim godinama bolesti tipične su remisije kada se prekine kontakt s alergenima. Spontane remisije nisu neuobičajene. Potpuni oporavak s atopijskim B. i. rijetko kod odraslih.
B. i ovisni o infekciji. opaženo kod ljudi različite dobi, ali je veća vjerovatnoća da će se razboljeti odrasli. Porodična anamneza astme je relativno česta, a atopijske bolesti su rijetke. B.-ova kombinacija je karakteristična i. sa polipoznim rinosinusitisom. Početak bolesti obično je povezan sa akutnim, često virusnim infekcijama ili egzacerbacijama hroničnih oboljenja respiratornog sistema (sinusitis, bronhitis, upala pluća). Napadi astme se razlikuju manje nego kod atopijskog B. i., Težina razvoja, duže trajanje, manje jasno i brzo rješavanje kao odgovor na upotrebu adrenergičkih agonista. Nakon ublažavanja napada, tokom auskultacije pluća, otežano disanje sa produženim izdisajem, perzistiraju suvi šumovi, uz prisustvo upalnog eksudata u bronhima - vlažni hripavi. Sa ovim obrascem B. i. teški tok s ponovljenim astmatičnim statusom je češći, komplikacije se brže razvijaju.
Aspirinsku astmu u tipičnim slučajevima karakterizira B. kombinacija i. sa rekurentnom polipozom nosa i njegovih paranazalnih sinusa i netolerancijom na acetilsalicilnu kiselinu (tzv. aspirinska trijada, koja se ponekad naziva i astmatična trijada). Međutim, nazalna polipoza ponekad izostaje. Češće oboljevaju odrasle žene, ali se bolest javlja i kod djece. Obično počinje polipoznim rinosinusitisom; polipi nakon njihovog uklanjanja brzo se ponavljaju. U nekom stadiju bolesti, nakon sljedeće polipektomije ili uzimanja aspirina, analginu se pridružuju B. i., čije manifestacije traju i u budućnosti i bez uzimanja nesteroidnih protuupalnih lijekova. Uzimanje ovih lijekova uvijek uzrokuje egzacerbacije bolesti različite težine - od manifestacija rinitisa do teškog astmatskog statusa sa smrtnim ishodom. Polipektomija je također često praćena teškim egzacerbacijama B. i. Većina kliničara vjeruje da za aspirin B. i. karakterističan je težak tok. Atopija je rijetka među ovim pacijentima.
Astma fizičkog napora, ili bronhospazam nakon vježbanja, očigledno nije samostalan oblik B. a. Utvrđeno je da kod 50-90% pacijenata sa bilo kojim oblikom B. i. fizički napor može izazvati napad gušenja 2-10 minuta nakon završetka opterećenja. Napadi su rijetko teški, traju 5-10 minuta, ponekad i do 1 sat; proći bez upotrebe lijekova ili nakon udisanja?-adrenomimetika. Astma pri vježbanju je češća kod djece nego kod odraslih. Uočeno je da neke vrste fizičkih napora (trčanje, igranje fudbala, košarka) posebno često izazivaju bronhospazam nakon vježbanja. Dizanje utega je manje opasno; plivanje i veslanje se relativno dobro podnose. Važno je i trajanje fizičke aktivnosti. U provokativnom testu, opterećenja se obično daju 6-8 minuta; s dužim opterećenjem (12-16 minuta), težina bronhospazma nakon vježbanja može biti manja - pacijent kao da preskače bronhospazam.
Intermitentni (epizodični): napadi astme manje od 2 puta sedmično, noćni napadi manje od 2 puta mjesečno, FEV1> 80%, po završetku napadaja - normalno, fluktuacije indikatora vršnog protoka su manje od 20%;
Perzistentni: napadi ili druge manifestacije prolazne bronhijalne opstrukcije javljaju se ne više od 2 puta tjedno, noćni simptomi češće 2 puta mjesečno, fluktuacije vršne floumetrije i FEV1 su 20-30% tražene vrijednosti.
Umjereni stepen (umjerena perzistentna astma).
Manifestira se svakodnevno simptomima respiratorne nelagode, što zahtijeva svakodnevnu upotrebu bronhodilatatora. Noćni simptomi se javljaju češće od jednom sedmično, vršne fluktuacije protoka > 30%; FEV1 od 60 do 80% dospjele vrijednosti. Egzacerbacije značajno smanjuju kvalitetu života pacijenta.
3. Teška (teška perzistentna astma).
Bronhijalna opstrukcija različite težine traje gotovo stalno, oštro ograničavajući aktivnost pacijenta. Česti noćni napadi, razvoj komplikacija (status asthmaticus); FEV1<60%, колебания показателей пикфлоуметрии >30%.
Detaljnija klasifikacija bronhijalne astme prema težini (uzimajući u obzir zahtjeve člana 52. Rasporeda bolesti i TDT, odobrenog Uredbom Vlade RF br. 390, 1995.) prikazana je u tabeli br. 1.
Klinička slika bronhijalne astme
Najjasnije izražena klinička manifestacija bolesti je napad ekspiratornog gušenja, čija vodeća uloga u nastanku pripada raširenom bronhospazmu. Napad se javlja iznenada, češće noću ili u ranim jutarnjim satima, često njegovoj pojavi prethodi prodrom u vidu vazomotornih poremećaja nosnog disanja, škakljanja duž dušnika i kašlja. U trenutku napada pacijent je uznemiren, osjeća kompresiju u grudima, nedostatak zraka. Udah - brzo, impulsivno; izdisanje je otežano, produženo. Pomoćni mišići sudjeluju u disanju, javljaju se znaci akutnog emfizema pluća, fizički, na pozadini oslabljene respiratorne buke, čuju se suhi zvižduci različitog tona i zvučnosti. Karakterizira ga odsustvo odvajanja sputuma tokom napada i obilna bronhoreja, što ukazuje na njegov kraj.
Kliničke manifestacije astme su raznolike i nisu ograničene, kako se ranije pretpostavljalo, samo klasičnim napadima astme i statusom astmatikusa.Neproduktivan kašalj sa oskudnim sluzavim sputumom je simptom koji podsjeća na kliničku sliku kroničnog opstruktivnog bronhitisa u fazi egzacerbacije. Diferencijalno dijagnostički kriterij koji omogućuje razjašnjavanje dijagnoze kod ovih pacijenata je brza dinamika pokazatelja bronhijalne prohodnosti tijekom uzimanja kratkodjelujućih bronhodilatatora.
Često vodeći simptom bolesti može biti paroksizmalni suhi kašalj, koji se češće javlja noću i manifestacija je poremećene prohodnosti bronha na nivou velikih bronha. Fizički kod ovih pacijenata postoje minimalne promjene - pojedinačni hripavi hripavi koji nestaju nakon iskašljavanja, izdisaj je blago produžen.
Najteža komplikacija astme, koja je često prva klinička manifestacija bolesti, je status asthmaticus - "neobičan" napad astme koji je otporan na bronhodilatatornu terapiju, koja je obično efikasna za datog pacijenta (A.G. Chuchalin; 1997). U patogenezi ovog stanja vodeću ulogu imaju progresivna funkcionalna blokada beta-adrenergičkih receptora, izraženi poremećaji mukocilijarnog transporta i edem bronhijalne sluznice.
DIJAGNOSTIKA BRONHIJALNE ASTME
Dijagnoza astme se zasniva na otkrivanju spontano ili pod uticajem terapije opstruktivnih poremećaja disanja, koji se klinički manifestuju u vidu epizodnih napada ekspiratorne dispneje (gušenja), paroksizmalnog kašlja, osećaja otežanog disanja, osećaja težine. i grudi, udaljeno piskanje u grudima. Vrlo često postoji jasna veza između pojave (pojačanja) ovih simptoma i udisanja hladnog zraka, vježbanja, izlaganja prašini, izlaganja alergenima itd.
Objektivizacija postojećih opstruktivnih respiratornih disfunkcija i njihova reverzibilnost na pozadini uzimanja bronhodilatatora instrumentalnim dijagnostičkim metodama (spirografija, pneumotahometrija, peak flowmetrija, snimanje krivulje „protok-volumen”) je preduvjet za verifikaciju dijagnoze astme. Najčešće analizirani pokazatelji koji karakterišu bronhijalnu prohodnost su: FEV 1, Tiffnoov indeks, PSV, MOS.
Karakteristični znaci bronhijalne opstrukcije kod pacijenata sa BA uključuju:
a) prisustvo stvarne bronhijalne opstrukcije sa smanjenjem FEV 1 (u poređenju sa odgovarajućim vrednostima) za 840 ml ili više kod muškaraca i za 620 ml ili više kod žena;
b) reverzibilna priroda bronhijalne opstrukcije - povećanje FEV 1 za 9% ili više ili PSV za 60 l/min ili više nakon inhalacije 200 μg fenoterola (beroteka) ili 100 μg salbutamola (ventolina);
c) varijabilnost PSV vrijednosti (15%) tokom dnevnog praćenja (pomoću individualnih vršnih mjerača protoka).
Prisutnost kod pacijenta odgovarajućih znakova bronhijalne opstrukcije (smanjenje FEV 1, Tiffno indeksa, PSV), pozitivna reakcija kada se testira sa bronhodilatatorima (beta 2 - kratkodjelujući agonisti - berotek, ventolin, itd.) uz obnavljanje na normalne (pravilne) vrijednosti FEV 1 i/ili PSV ili njihovo povećanje za 9% ili više i 60 l/min ili više omogućava vam da lako dijagnosticirate BA.
Nedostatak reverzibilnosti bronhijalne opstrukcije tokom testiranja sa beta 2 - agonistima može zahtevati probnu terapiju antiinflamatornim i bronhodilatatornim lekovima tokom 2-6 nedelja uz svakodnevno praćenje PSV. Otkrivanje u ovom slučaju reverzibilnosti bronhijalne opstrukcije također će svjedočiti u prilog dijagnoze astme.
U slučajevima djelimično reverzibilne bronhijalne opstrukcije ili njenog odsustva, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu astme sa nizom sindromskih bolesti - kronični opstruktivni bronhitis, cistična fibroza, kompresija dušnika, strano tijelo u traheo-bronhijalnom stablu itd.
Odsustvo znakova bronhijalne opstrukcije kod bolesnika sa tegobama karakterističnim za BA diktira potrebu praćenja PSV-a 2-4 tjedna. Kao što znate, kod zdrave osobe, fluktuacije jutarnjih i večernjih vrijednosti PSV-a ne prelaze 8%; u isto vrijeme, najveće vrijednosti PSV-a se određuju u 16-17 sati, a najniže - u 4-5 sati ujutro. U procesu dnevnog praćenja PSV-a, pacijentu treba savjetovati da u isto vrijeme radi vršnu flowmetriju, na primjer, u 7-8 sati ujutro i u 19-20 sati uz trostruko određivanje PSV-a (najbolja od zabilježenih vrijednosti je odabrano). Ako je dnevno širenje vrijednosti PSV-a 15% ili više, onda se ova činjenica može smatrati važnim argumentom u prilog dijagnoze AD.
Kod produžene remisije bolesti (5 godina), radi verifikacije dijagnoze, brojni autori (Alekseev VG, 2000) preporučuju provokativne bronhokonstriktorske testove (sa acetilkolinom, histaminom, obzidanom itd.) kako bi se otkrila bronhijalna hiperreaktivnost. . Ovi testovi omogućavaju utvrđivanje minimalne granične koncentracije acetilholina ili drugog lijeka sličnog djelovanja, koji pri udisanju uzrokuje pogoršanje pokazatelja bronhijalne prohodnosti za 10% ili više od početne razine.
Negativni rezultati bronhoprovokacionih testova, kao i nepostojanje dodatnih istraživačkih metoda karakterističnih za BA (povišeni nivoi IgE, podaci iz alergoloških testova, eozinofilija periferne krvi i sputuma) ukazuju na potrebu dijagnostičkog pretraživanja niza poznatih bolesti/patoloških stanja u kliničkoj slici koji bronho-opstruktivni sindrom.
Glavni simptom bronhijalne astme je napad gušenja, koji je najčešće izazvan kontaktom s alergenom, fizičkim naporom, pogoršanjem bronhopulmonalne infekcije. Napadu može prethoditi pušenje, hlađenje itd.
U toku bolesti razlikuju se periodi: prekursori; paroksizmalan; nakon napada; interictal.
Prekursorski period se javlja nekoliko minuta ili dana prije napada i karakterizira ga anksioznost, kijanje, svrab očiju, suzenje, rinoreja, glavobolja, poremećaj sna, suhi kašalj.
Napad gušenja karakterizira kratkoća daha na pozadini oštrog ograničenja pokretljivosti prsnog koša, zviždanja, raštrkanog zviždanja i zujanja. Tokom napada, osoba zauzima sjedeći položaj i oslanja se rukama na ivicu kreveta ili stolice.
Koža je blijeda, suha, pomoćni mišići su napeti, može doći do blage cijanoze, tahikardije, gluhih srčanih tonova. Zvuk u kutiji je zapažen na udaraljkama.
Trajanje napada na početku bolesti je 10-20 minuta, s produženim tokom - do nekoliko sati. Postoje slučajevi nastavka napada duže od jednog dana, što dovodi do značajnog pogoršanja općeg stanja osobe.
Napad gušenja završava se ispuštanjem viskoznog mukoznog sputuma (period nakon napada). Produženi napad bronhijalne astme naziva se astmatično stanje.
Astmatično stanje, ili status asthmaticus, karakterizira uporna i dugotrajna bronhijalna opstrukcija, poremećena drenažna funkcija bronhija i povećanje respiratorne insuficijencije. To se objašnjava difuznim edemom sluznice malih bronha i njihovom začepljenjem gustom sluzi.
Razvoj statusa često olakšavaju: predoziranje simpatomimeticima, naglo ukidanje glukokortikoida ili jaka izloženost alergenu. Uz neblagovremenu pomoć za status astmatikus, može doći do smrti od gušenja.
U sputumu s bronhijalnom astmom nalaze se eozinofili, Kurshmanove spirale su vrsta odljevaka malih bronha (izduženi ugrušci sputuma) i Charcot-Leiden kristala, koji se sastoje od acidofilnih granula ocita (eozinofila).
U krvi se često primjećuju leukopenija i eozinofilija, sklonost povećanju broja eritrocita.
Fluoroskopijom organa prsnog koša utvrđuje se povećana transparentnost plućnih polja i ograničenje pokretljivosti dijafragme.
Proučavanje funkcije vanjskog disanja ima veliku dijagnostičku vrijednost.
Peak flowmetry je mjerenje vršnog ekspiratornog protoka (PSV) pomoću prijenosnog uređaja - vršnog mjernog protoka. Mjerenja se vrše 2 puta dnevno. Rezultati se bilježe u posebnom rasporedu. Određuje se dnevni raspon vršne brzine. Širenje PSV indeksa za više od 20% dijagnostički je znak napada astme.
Alergen kožni testovi se provode za dijagnosticiranje alergija kod pacijenata. U krvnom serumu određuju se i specifični imunoglobulini E.
Teško je dijagnosticirati astmu kod starijih osoba, uz kašalj i astmu pri vježbanju.
BA kod starijih osoba, posebno u klimakteričnom periodu, poprima agresivan tok. Karakteristična je visoka eozinofilija i loša tolerancija na antihistaminike. Mora se razlikovati od koronarne arterijske bolesti sa zatajenjem lijeve komore.
Opcija za kašalj. Kašalj može biti jedini simptom AD. Kašalj se često javlja noću i nije praćen zviždanjem. Alergološki pregled i svakodnevno praćenje PSV potvrđuju dijagnozu BA.
Fizički napor astma. Napadi astme nastaju pod uticajem submaksimalne fizičke aktivnosti u roku od 10 minuta nakon završetka opterećenja. Napadi se često javljaju nakon trčanja, igranja fudbala, košarke ili dizanja utega. Dijagnoza je postavljena provokativnim testom vježbanja.
"Aspirinska" astma. Induktori BA su aspirin, analgin, ibuprofen i drugi nesteroidni protuupalni lijekovi. Prvi simptomi bolesti javljaju se u dobi od 20-30 godina. Prvo se javlja rinitis, zatim - polipozne izrasline nazalne sluznice, a nakon toga - intolerancija na aspirin (napad gušenja).
Pacijenti sa "aspirinskom astmom" mogu reagovati i na salicilate sadržane u hrani (krastavci, paradajz, jagode, maline), niz vitamina, β-blokatore, žutu hranu (soda vodu, sladoled, slatkiše, itd.).
Dijagnoza aspirinske astme zasniva se na trijadi simptoma: prisutnosti astme, polipozne rinosinuzopatije i anamneze intolerancije na aspirin.
Učitavanje ...