Atlantoaksijalna nestabilnost (subluksacija) kod pasa. Dorzalna stabilizacija kod atlantoaksijalne nestabilnosti kod patuljastih pasmina pasa Atlanto aksijalna nestabilnost

Atlanto-aksijalna nestabilnost ili atlanto-aksijalna dislokacija kod pasa uzrokuje simptomatski kompleks poremećaja koji karakterizira pojava neuroloških problema.

Pas može biti prisiljen da drži glavu gore, postoji slabost zdjeličnih i torakalnih udova, nedostatak koordinacije i naglo smanjenje apetita. Ozbiljnost poremećaja direktno je povezana sa stepenom nestabilnosti i osnovnim uzrocima.

Atlantoaksijalna nestabilnost kod pasa može biti akutna ili kronična.

Šta se dešava?

Normalni anatomski odnosi između prvog (C1) i drugog vratnog pršljena (C2) su poremećeni, usled čega se oni pomeraju jedan u odnosu na drugi, a strukture kičmene moždine su komprimovane (sl. 1a, b).

Glavni razlozi koji mogu uzrokovati nestabilnost C1-C2 su sljedeći: hipoplazija, aplazija odontoidnog nastavka, malformacije, fraktura zgloba, ruptura dorzalnog ligamenta ili njihova kombinacija.

Prava trauma je rijetka i javlja se uglavnom kod velikih pasa.

ko je bolestan?

U osnovi, ova bolest pogađa patuljaste pasmine pasa, poput jorkija, špica, toy terijera. Utvrđuje se nasljedni faktor.

Dijagnostika atlanto-aksijalne nestabilnosti

Prilikom pregleda ovih pacijenata, specijalista mora biti vrlo oprezan u manipulaciji glavom kako ne bi došlo do mogućih sekundarnih oštećenja. Glavna i dostupna dijagnostička metoda je rendgenski pregled.

Bočni rendgenski snimak pokazuje ventralni pomak C1 u odnosu na C2. Pomak od 2-4 mm ukazuje na prisutnost patologije (slika 1).

Za procjenu stanja odontoidnog procesa izvodi se direktna projekcija s prisilnom rotacijom glave.

Često kod pacijenata starijih od 4 mjeseca sa atlanto-aksijalnom nestabilnošću ostaje širom otvorena „fontanela”, što je dokaz povećanog intrakranijalnog pritiska. Biće korisno uraditi ultrazvučni pregled mozga (slika 2) i proceniti cerebrospinalnu tečnost kako bi se isključili prateći problemi. Upalni procesi u obliku meningoencefalitisa mogu biti udruženi problemi.

Liječenje atlano-aksijalne nestabilnosti

Postoji konzervativna i hirurška metoda za liječenje atlanto-aksijalne nestabilnosti.

Prije svega, trebate napraviti korzet oko vrata kako biste ograničili rotaciju glave i vrata. Koriste se i protuupalni lijekovi.

Cilj konzervativne terapije je da se obezbedi privremena anatomska stabilnost za formiranje ožiljnog vezivnog tkiva u predelu pršljenova.

Hirurška metoda će biti glavna, jer ima veći postotak povoljnog ishoda i dobre rezultate odmah nakon operacije.

Osnovni cilj hirurškog lečenja je fiksiranje pršljenova u anatomski ispravan položaj različitim metodama i konstrukcijama.

Postoji metoda za dorzalnu i ventralnu stabilizaciju.

Svaka metoda ima svoje prednosti i nedostatke.

Uz dorzalnu stabilizaciju, teško je napraviti fiksirajuću strukturu koja će odgovoriti na sile opterećenja pomaka (slika 3). Međutim, čak i uz blagi postoperativni pomak, ovi pacijenti se mogu osjećati dobro.

Do danas se metoda ventralne stabilizacije smatra najefikasnijom (slika 4). Potpuna fiksacija zglobnih površina atlanto-aksijalne artikulacije vrši se iglama, vijcima itd. zavisno od veličine psa.

Prognoza

Ako konzervativno liječenje nije uspješno u roku od 50-80 dana, potrebno je usmjeriti se na hiruršku korekciju.

Ako nakon početka konzervativnog liječenja neurološki znakovi ne nestanu ili se pogoršaju, hitno je potrebno kirurško liječenje.

Hirurško liječenje atlanto-aksijalne nestabilnosti kod pasa mlađih od 7 mjeseci i težine do 1,5 kg trebao bi obaviti iskusan kirurg, jer koštano tkivo još nije "zrelo" i komplikacije strukturalnog zatajenja mogu biti fatalne. Ako dođe do relapsa bolesti u ranom postoperativnom periodu, tada će prognoza biti oprezna.

Atlanto-aksijalna nestabilnost je patološko stanje povezano s nestabilnom vezom prvog (atlas) i drugog (osovina ili epistrofija) vratnog pršljena. To je prvenstveno zbog nerazvijenosti ligamentnog aparata epistrofeusnog zuba (drugog vratnog kralješka). Kao rezultat toga, zub je nestabilniji, što postaje posebno važno kada se glava kreće gore-dolje. Činjenica je da se ovaj zub nalazi u kičmenom kanalu i da se nalazi u neposrednoj blizini kičmene moždine (slika 1). Stoga pri svakom pokretu u vratu postoji opasnost od oštećenja vrata. Kao rezultat atlanto-aksijalne nestabilnosti dolazi do kompresije (stiskanja) kralježnice, što uzrokuje pogoršanje cirkulacije krvi u području patološkog žarišta i, kao rezultat, disfunkciju nervne provodljivosti leđne moždine. Pojednostavljeno, ovo se može zamisliti kao crijevo za navodnjavanje (kičmena moždina), na koje se stavlja kamen (epistrofni zub). Što je kamen veći, to je jači pritisak na crijevo, voda (nervni impulsi) lošije teče kroz crijevo.

U pravilu se ova bolest opaža kod ukrasnih patuljastih pasa.

Klinički znakovi

Atlanto-aksijalna nestabilnost je urođena patologija. Međutim, to ne znači da se klinički znakovi razvijaju od prvih dana života. U velikoj većini slučajeva, manifestacija bolesti javlja se u prvoj godini. Ređe se bolest manifestuje kasnije. I najčešće vlasnici jednostavno ne primjećuju kliničke manifestacije ako nisu globalne prirode.

U osnovi, čivave, toy terijeri, jorkširski terijeri pate od ove bolesti. Ima ga i kod španijela kralja Charlesa, pinčera, papiljona, pomeranca i mnogih drugih predstavnika pasmina igračaka.

Kao rezultat atlantsko-aksijalne nestabilnosti, može se uočiti niz neuroloških znakova:

Prvo na šta vredi obratiti pažnju je bol u predelu vrata, koji se može manifestovati skraćivanjem i zadebljanjem potonjeg, napetošću u ovom predelu, ukočenošću pokreta ne samo glave i vrata, već i psa uopšte ( posebno prednjih udova). Ponekad se bol detektuje samo prilikom podizanja na ruke ili dodirivanja vrata.
Često takvi psi hodaju pognute glave, kao da su za nešto krivi (poza "Kriv pas").
U težim slučajevima dolazi do narušavanja koordinacije pokreta udova, što se može ispoljiti kao isprekidani hod prednjih šapa (dismetrija), te težih poremećaja (nestabilnost, prevrtanje na jednu stranu, nepravilan položaj udovi, kao da je pas pijan).
Nije neuobičajeno da vlasnici primećuju nestabilnost glave, koja se izražava kotrljanjem (tresanjem) glavom s leva na desno, poput lutke.
U ekstremnim situacijama moguća je paraliza sve četiri noge.

Ukoliko kod Vašeg ljubimca pronađete bilo koji od navedenih znakova, odmah nam se obratite u ambulantu za savjet, hitnu dijagnozu i pomoć. Ponekad kašnjenje od više od 12 sati od trenutka pojave prvih simptoma dovodi do razvoja ireverzibilnih procesa koji su fatalni za životinju.

Dijagnostika

Kada se u veterinarskoj ambulanti AVERS pojave pacijenti sa sumnjom na atlanto-aksijalnu nestabilnost, procjenjuje se težina bolesti. Nadalje, na pregledu kod neurologa provjerava se sposobnost kretanja i refleksi, što je vrlo važno za postavljanje tačne dijagnoze. Posebno se ocjenjuju sljedeće:

Mentalni status (nivo svijesti pacijenta)
Refleksi kranijalnih živaca za isključivanje abnormalnosti mozga (npr. kranio-cervikalne malformacije). Zato što su znakovi ovih bolesti često slični.
Stadirani refleksi (posturalni refleksi, propriocepcija)
Vlastiti refleksi kičmene moždine (refleksi donjeg motornog neurona), kao što su refleks povlačenja torakalnih i karličnih udova, refleks koljena, analni refleks.

Također je vrijedno isključiti banalnu slabost, koja može biti povezana s bolestima drugih organskih sistema. Na primjer, kod virusnog ili često zabilježenog odbijanja ili teške slabosti karličnih udova.

Dodatne metode istraživanja u našoj klinici se često koriste:

Radiografija vratne kičme u bočnoj projekciji. Uključujući i korištenje slika stresa, kada je glava pacijenta čvrsto pritisnuta uz grudni koš (slika 2), što često više ukazuje na opisani problem.
Ako situacija ne zahtijeva hitno liječenje, za potvrdu dijagnoze može biti potrebna MRI (magnetna rezonanca) ili CT (kompjuterska tomografija). Također, ove studije omogućuju isključivanje popratnih patologija mozga, vratne kralježnice i kičmene moždine, što može radikalno promijeniti taktiku liječenja.
Ako je situacija hitna, a nema MRI ili CT pri ruci, tada se za potvrdu dijagnoze i isključivanje popratnih patologija vratne kralježnice može koristiti mijelografija (serija radiografija s uvođenjem kontrastnog sredstva u kičmeni kanal). izvedeno.

Patologije koje prate atlanto-aksijalnu nestabilnost

Nerijetko se uz atlanto-aksijalnu nestabilnost bilježe i druge patologije nervnog sistema i okolnih tkiva. Mogu se podijeliti u 2 grupe:

Bolesti koje su posljedica osnovnog problema
Bolesti koje se razvijaju nezavisno od atlanto-aksijalne nestabilnosti.

Prva grupa uključuje probleme kao što su hidrocefalus i siringomijelija. To su bolesti kod kojih likvor (likvor) stagnira u prirodnim šupljinama mozga, odnosno kičmene moždine. Činjenica je da kompresija uzrokovana nestabilnošću o kojoj govorimo djelomično ili potpuno blokira protok likvora duž puteva likvora, kao što platina blokira tok rijeke. To, pak, dovodi do nakupljanja cerebrospinalne tekućine u moždanim komorama i spinalnom kanalu. Ako se tijekom dijagnoze pronađe hidrocefalus ili siringomijelija, tada se prognoza bolesti naglo pogoršava.

Bolesti druge grupe uključuju kranio-cervikalne malformacije, degenerativne bolesti intervertebralnih diskova ("hernije diskova") prvog i drugog tipa, upale srednjeg uha, meningoencefalitis. Kod svih ovih bolesti simptomatologija je vrlo slična manifestacijama atlanto-aksijalne nestabilnosti. Također treba napomenuti da su svi gore navedeni problemi svojstveni istim patuljastim pasminama pasa.

Stoga je vrlo važno provesti potpunu dijagnostiku takvih pacijenata. Budući da identifikacija jedne ili druge popratne patologije može dovesti do temeljnih promjena u taktici liječenja takvog pacijenta. S druge strane, nedostatak informacija o dodatnom problemu dovodi ne samo do izostanka rezultata terapije, već može biti i fatalan za vašeg ljubimca.

Tretman

Za razvoj taktike za liječenje atlanto-aksijalne nestabilnosti, prije svega, potrebno je procijeniti težinu manifestacije kliničkih simptoma. Po potrebi Vašem ljubimcu će biti pružena hitna neurološka pomoć koja uključuje terapiju protiv edema i otklanjanje posljedica uzrokovanih bolešću. Takva terapija, prilično često, daje vremena za potpunu dijagnozu pacijenta, jer vrlo često ova bolest zahtijeva primjenu hitnih dijagnostičkih i terapijskih mjera. Međutim, ovo nije potpuni tretman, već samo privremena podrška pacijentu.

Atlanto-aksijalna nestabilnost se može lečiti samo hirurški. Postoji nekoliko načina da riješite ovaj problem. Ali suština svih operacija je stabilizacija prva dva vratna pršljena u anatomski ispravnom položaju. Ako ne ulazite u nijanse, onda se sve metode mogu podijeliti u dvije vrste:

Dorzalna stabilizacija (stabilizacija na gornjoj strani kičme)
Ventralna stabilizacija (donja strana)

Dorzalna stabilizacija (slika 3) je jednostavnija u smislu izvođenja, ali starija i često opasnija metoda. Opasnost leži u prilično čestim relapsima (ponovnim pojavama) bolesti i riziku od oštećenja malog mozga s popratnim patologijama (na primjer, kraniocervakalna malformacija), koje često idu ruku pod ruku s atlantoaksijalnom nestabilnošću. Suština metode sastoji se u nepomičnom povezivanju grba epistrofije sa lukom atlantske sirklažne (medicinske) žice.

Druga, progresivnija metoda je ventralna stabilizacija (slika 4). Postoji nekoliko vrsta ove metode liječenja. Ali svi se svode na fiksiranje tijela prva dva pršljena vijcima u nepomičnom stanju. Ova metoda je pouzdanija, ali zahtijeva veću obuku kirurga, jer je tehnički složenija. U našoj klinici najčešće koristimo ovu metodu liječenja atlanto-aksijalne nestabilnosti.

Troškovi dijagnostike i liječenja atlanto-aksijalne nestabilnosti u veterinarskoj ambulanti "AVERS"

Veterinarska ambulanta AVERS liječi neurološke pacijente, uključujući i one s atlanto-aksijalnom nestabilnošću. Ovo je prilično složena patologija koja zahtijeva sveobuhvatan tretman i dijagnostički pristup, koji uključuje:

Pregled neurologa
Laboratorijska i instrumentalna istraživanja
Operacija.

Pregled neurologa je vredan ) .

U planiranoj situaciji uradiće se 2-3 rendgena: standardni rendgen vratne kičme u bočnoj projekciji i stres slika u istoj projekciji; može i rendgenski snimak ovog područja u frontalnoj projekciji biti potrebno. Cijena jednog rendgenskog snimka je ) .

Ako je situacija hitna, onda u takvim slučajevima radimo mijelografiju vratne kičme. Ovo je specijalizirana neurološka studija, koja se sastoji od serije rendgenskih snimaka kralježnice uz preliminarnu injekciju kontrastnog sredstva u nju. Naravno, ova manipulacija se izvodi pod općom anestezijom (anestezijom). Cijena ovog istraživanja je ) + trošak anestezije () + trošak potrošnog materijala.

Takav algoritam pregleda u pravilu je dovoljan da se postavi konačna dijagnoza i isključi patologija koja prati atlanto-aksijalnu nestabilnost.

Ako se dijagnoza potvrdi, tada će u ogromnoj većini slučajeva pacijent imati operaciju stabilizacije atlanto-aksijalnog zgloba, čija je cijena () + trošak anestezije ) + troškovi lijekova i potrošnog materijala.

Unatoč opipljivom budžetu za sve aktivnosti vezane za dijagnostiku i liječenje ove patologije, cijene naše klinike su prosječne u Moskvi za veterinarske ustanove sa odgovarajućim specijalistima i opremom.

Za više informacija o cijeni pozovite našu kliniku.

Neurohirurg-traumatolog VK "AVERS"

Doktor bioloških nauka

Među kongenitalnim anomalijama kičmenog stuba, najčešća kod malih pasa je malformacija prva dva vratna pršljena. Kod patuljastih pasmina kao što su pekinezer, japanski čin, toy terijer, čivava hua, jorkširski terijer i neke druge, zbog toga dolazi do ne samo rotacionog, već i nefiziološkog ugaonog pomeranja drugog vratnog pršljena u odnosu na prvi, tj. moguća je subluksacija. Kao rezultat, kičmena moždina je komprimirana, što dovodi do vrlo ozbiljnih posljedica.

Među kongenitalnim anomalijama kičmenog stuba, najčešća kod malih pasa je malformacija prva dva vratna pršljena. Anatomski, prvi vratni kralježak, atlas, je prsten sa krilima koja se pružaju u stranu, nasađen, kao na osi, na naprijed istureni odontoidni nastavak drugog vratnog pršljena - epistrofiju. Odozgo je struktura dodatno ojačana ligamentima koji pričvršćuju poseban greben drugog vratnog pršljena za potiljačnu kost i atlas (slika 1). Ova veza omogućava životinji da pravi rotacijske pokrete glave (na primjer, da trese ušima), dok kičmena moždina koja prolazi kroz ove kralješke nije deformirana ili komprimirana.

Kod patuljastih pasmina kao što su pekinezer, japanski čin, toy terijer, čivava, jorkširski terijer i neke druge, zbog nedovoljnog razvoja procesa i fiksirajućih ligamenata dolazi do ne samo rotacionog, već i nefiziološkog kutnog pomaka drugog vratnog pršljena u odnosu na prvo, to je subluksacija (slika 2). Kao rezultat, kičmena moždina je komprimirana, što dovodi do vrlo ozbiljnih posljedica.

Štenci rođeni s anomalijom prvih vratnih pršljenova ne pokazuju nikakve znakove u prvim mjesecima života. Razvijaju se normalno, aktivni su i pokretni. Obično, ne prije 6 mjeseci, vlasnici primjećuju smanjenje pokretljivosti psa. Ponekad prvim znacima prethodi neuspješan skok, pad ili ozljeda glave pri trčanju. Nažalost, po pravilu, samo očigledni poremećaji kretanja primoravaju na posjet liječniku.

Tipična je slabost u prednjim udovima. U početku pas povremeno ne može pravilno postaviti prednje šape na jastuke i oslanja se na savijenu ruku. Tada ne može da se podigne na prednjim udovima iznad poda i puzi na stomaku. Poremećaji kretanja stražnjih udova javljaju se kasnije i nisu toliko izraženi. Eksternim pregledom se ne otkrivaju deformiteti vrata. Bolni fenomeni u većini slučajeva su odsutni.

Opisane karakteristike su jasno vidljive kod Toy Terijera i Chihuahua, manje su izražene kod brada i u početku ih je teško razlikovati kod pekinezera zbog velike količine vune i deformacije pedigrea šapa ove pasmine. Shodno tome, psi nekih rasa se upućuju lekaru u početnoj fazi bolesti, a kod drugih dolaze kada životinja uopšte ne može da hoda.

Rice. 2 Čim se pomak drugog vratnog pršljena prema van ne uočava, jedini mogući način da se ova bolest pouzdano prepozna je rendgenski pregled. Snimljena su dva bočna pogleda. Na prvom, glava životinje treba biti ispružena duž dužine kralježnice, na drugoj, glava je savijena do drške prsne kosti. Kod nemirnih životinja treba koristiti kratkotrajnu sedaciju, jer je za njih opasno nasilno savijanje vrata.

Kod zdravih životinja fleksija vrata ne dovodi do promjene relativnog položaja atlasa i epistrofeja. Proces drugog vratnog pršljena u bilo kojoj poziciji glave nalazi se iznad luka atlasa. U slučaju subluksacije, primetno je odvajanje nastavka od luka i prisustvo ugla između prvog i drugog vratnog kralješka. Posebne rendgenske tehnike za subluksaciju epistrofije obično nisu potrebne i rizik njihove upotrebe je nerazumno visok.

Budući da je pomak kralježaka, koji dovodi do disfunkcije kičmene moždine, uzrokovan anatomskim razlozima, liječenje subluksacije epistrofije treba biti kirurško. Fiksiranje glave i vrata životinje širokom ogrlicom, propisivanje različitih lijekova daje samo privremeni učinak i često samo pogoršava situaciju, jer vraćanje pokretljivosti bolesne životinje dovodi do daljnje destabilizacije kralježaka. Ponekad se može koristiti da se vlasnicima kućnih ljubimaca dokaže da problem nije u šapama i da će učinak konzervativnog liječenja biti samo privremen.

Postoji nekoliko načina da se stabilizuje previše mobilna veza između Atlantiđana i Epistrofeja. U stranoj literaturi opisane su metode koje imaju za cilj postizanje nepokretne fuzije između donjih površina kralježaka. Vjerojatno ove metode imaju svoje prednosti, ali nepostojanje posebnih ploča i šrafova, kao i visok rizik od ozljeda kičmene moždine ako se nepravilno pozicioniraju na sićušnim pršljenom malih pasa, čine ove metode neprimjenjivim u praksi.

Pored ovih metoda, predlaže se pričvršćivanje nastavka drugog vratnog kralješka na luk atlasa žicom ili neupijajućim konopcima. Štoviše, drugi pristup se smatra nedovoljno pouzdanim zbog mogućnosti sekundarnog pomaka kralježaka.

Posljednjih godina naša klinika koristi lavsan konopce za fiksiranje pršljenova po originalnoj tehnici. Da bi se pristupilo problematičnom području kralježnice, koža se presiječe od okcipitalnog grebena do trećeg vratnog kralješka. Mišići u srednjoj liniji, fokusirani na dobro definirani epistrofični greben, dijelom oštro, dijelom tupo, odmiču se do pršljenova. Pažljivo, greben drugog vratnog pršljena se oslobađa od mekih tkiva po celoj dužini. Zatim se vrlo pažljivo mišići odvajaju od luka prvog vratnog pršljena. Zbog nedovoljne razvijenosti prvog i drugog vratnog pršljena i njihovog pomaka, razmaci između njih se uvelike razmaknu, što čini mogućim oštećenje kičmene moždine u ovom trenutku.

Široko šireći mišiće, dura mater se secira duž prednjeg i stražnjeg ruba atlasnog luka. Ovaj trenutak operacije je takođe veoma opasan. Budući da se korištenje jedne petlje oko Atlanta pramca općenito smatra nedovoljno pouzdanom, koristimo dvije uzice koje se vode nezavisno jedna od druge. Rezultat je pouzdaniji sistem koji omogućava kretanje između pršljenova u fiziološkim granicama, ali sprečava nastavak pritiska na kičmenu moždinu.

Prolaz niti treba biti što je moguće pažljiviji, ugaoni pomak kralježaka, koji je u ovom trenutku neizbježan, treba svesti na minimum. Budući da se sve manipulacije izvode u području lokacije vitalnih centara i da je sasvim moguće da je disanje poremećeno, prije početka operacije vrši se intubacija i umjetna ventilacija pluća.

Pažljiva preoperativna priprema, održavanje vitalnih funkcija tokom operacije, pažljiva manipulacija ranom, anti-šok mere na izlasku iz anestezije omogućavaju minimiziranje rizika od hirurškog lečenja epistrofične subluksacije, ali on i dalje ostaje, a vlasnike psa treba upozoriti o ovom. Pošto odluku o izvođenju operacije konačno donose oni, odluka mora biti uravnotežena i promišljena. Vlasnici kućnih ljubimaca moraju shvatiti da drugog izlaza nema, a dio odgovornosti za sudbinu psa leži na njima.

Uz rijetke izuzetke, rezultati hirurškog liječenja su dobri ili odlični. To je olakšano ne samo tehnikom operacije, već i pravilnom postoperativnom rehabilitacijom životinje. Dolazi do potpunog obnavljanja motoričke sposobnosti, relapse smo uočili samo kada smo koristili tradicionalnu tehniku sa žičanom petljom. Vanjske proteze za vrat smatramo suvišnim.

Dakle, pravovremeno prepoznavanje ove urođene anomalije, koju treba olakšati neurološka budnost liječnika koji vrši inicijalni pregled pasa pasmina osjetljivih na ovaj problem, omogućava pravilno liječenje i brz oporavak oboljele životinje.

Atlantoaksijalna nestabilnost obično se javlja kod pasa malih rasa i počinje klinički kod mladih životinja, iako se može pojaviti u bilo kojoj dobi. Ovo stanje može biti naslijeđeno ili uzrokovano traumom. Kod atlanto-aksijalne nestabilnosti dolazi do subluksacije, odnosno pomaka, drugog vratnog pršljena (epistrofije) u odnosu na prvi (atlas), praćenog kompresijom kičmene moždine, što dovodi do teških neuroloških simptoma: tetrapareza, paraliza i propriocepcija. nedostatak. Bolest može biti praćena hidroencefalusom i siringohidromijelijom. Među glavnim uzrocima atlanto-aksijalne nestabilnosti su sljedeći:

Abnormalni oblik odontoidnog nastavka ili njegovo odsustvo
Nerazvijenost ligamenata odontoidnog nastavka
Posttraumatska ruptura atlanto-aksijalnih ligamenata
Prijelom odontoidnog nastavka uslijed traume (teška fleksija vrata)

Anatomski, između okcipitalne kosti, atlasa i epistrofeusa nema intervertebralnih diskova, a ovi pršljenovi čine fleksibilan segment vratne kičme koji omogućava dobru pokretljivost vrata. Interakcija između prvog i drugog vratnog pršljena vrši se na račun zglobnih površina, ligamenata i odontoidnog nastavka epistrofeusa koji ulazi u fosu atlasnog zuba. Nazubljeni proces, zauzvrat, fiksiran je uzdužnim i krilnim ligamentima, kao i poprečnim ligamentom atlasa. Epistrofični greben je pričvršćen za dorzalni luk atlasa dorzalnim atlantoaksijalnim ligamentom.

Rice. 1 - ligamentni aparat atlanto-aksijalnog zgloba.

Rice. 2 - kongenitalno odsustvo odontoidnog nastavka, predisponira na rupturu dorzalnog atlantoaksijalnog ligamenta i dovodi do pomicanja epistrofije dorzalno, a atlasa - ventralno.

Rice. 3 - fraktura odontoidnog nastavka i ruptura poprečnog ligamenta atlasa, ruptura dorzalnog atlanto-aksijalnog ligamenta (mogu se javiti nezavisno jedan od drugog).

Normalno, odontoidni proces je fiksiran snažnim ligamentima koji pouzdano artikuliraju prva dva pršljena. Ovi ligamenti mogu biti slabi ili nerazvijeni i oštećeni i pri najmanjem udaru na vratnu kičmu. Ako odontoidni proces ima abnormalan oblik, tada su ligamenti u pravilu pokidani, a epistrofija je pomaknuta u odnosu na atlas. Zubni proces može biti potpuno odsutan - u ovom slučaju kralješci nisu ničim fiksirani, što također dovodi do subluksacije atlanto-aksijalnog zgloba i kompresije kičmene moždine. Unatoč činjenici da je atlanto-aksijalna nestabilnost urođena bolest svojstvena malim pasminama, ruptura ligamenata s naknadnim pomakom kralježaka može se dogoditi kao rezultat traume kod bilo koje životinje.

Klinički, bolest se manifestuje bolovima u vratnoj kičmi, kao i delimičnim ili potpunim gubitkom osetljivosti, parezom i paralizom. Proprioceptivni deficit koji nastaje kao rezultat prekomjernog povećanja količine likvora u šupljini lubanje (hidroencefalus) karakteriziraju poremećaji motoričkih sposobnosti i koordinacije pokreta. Kongenitalna atlanto-aksijalna nestabilnost često se kombinuje sa siringohidromijelijom (formiranje cista i šupljina u centralnom kanalu kičmene moždine).

Neki psi sa kongenitalnom AO nestabilnošću imaju i portosistemske šantove, vjerovatno zbog posebnosti nasljeđivanja gena koji utiču na razvoj ove dvije bolesti. Stoga, kada se pronađe jedan od njih, preporučljivo je provesti dijagnostičke studije s ciljem identificiranja (ili isključivanja) drugog.

Bolest se dijagnosticira na osnovu rendgenskog pregleda. Na rendgenogramu životinje sa AO nestabilnošću uočava se naglo povećanje prostora između epistrofičnog grebena i dorzalnog luka atlasa, što ukazuje na rupturu dorzalnog atlanto-aksijalnog ligamenta. Kod prijeloma odontoidnog nastavka i njegovog abnormalnog oblika, donja kontura epistrofije je pomaknuta dorzalno i ne poklapa se s donjom konturom atlasa (dorzalni AO ligament može biti netaknut, a odstupanje atlasa od epistrofije se možda neće uočiti).

Rice. 4 - rendgenski snimci: normalna kičma (A), AO nestabilnost (B). Bijele strelice ukazuju na povećanje udaljenosti između epistrofičnog grebena i dorzalnog luka atlasa.

Snimci se snimaju u bočnoj projekciji, dok glavu treba savijati u cervikalnoj regiji, što treba učiniti vrlo oprezno, jer prekomjerna sila usmjerena na oštećeni segment kičme može oštetiti kičmenu moždinu. Prednje i aksijalne projekcije također mogu biti od pomoći u procjeni oblika odontoidnog procesa. Mielografija je kontraindicirana jer može prekomjerno komprimirati kičmenu moždinu i uzrokovati napade.

Kompjuterska tomografija daje detaljnije dijagnostičke informacije od rendgenskog pregleda. Međutim, prisustvo ili odsustvo siringohidromijelije može se zaključiti samo na osnovu rezultata MR. Ove dijagnostičke metode povezane su s rizikom od anestezije, jer životinja u vrijeme pregleda mora biti pod općom anestezijom.

Rice. 5 - kompjuterski tomogrami: A - norma, B - nestabilnost AO. Zvjezdica označava abnormalni odontoidni proces; pomak donje konture epistrofije označen je bijelom strelicom.

Liječenje je uglavnom kirurško, usmjereno na fiksiranje pršljenova žičanim serklažema ili koštanim cementom. Kod abnormalnog oblika odontoidnog procesa, vrši se njegova resekcija. Ako su ciste prisutne u centralnom kanalu kičmene moždine, one se dreniraju.

Moguće je i konzervativno liječenje, kada se životinja smjesti u kavez, a vratna kičma imobilizira zavojem. Ali to je neučinkovito i uglavnom se koristi kao privremena mjera za životinje koje imaju kontraindikacije za operaciju, na primjer, s dubokom parezom i premladom dobi pojedinca. Ovaj tretman ima za cilj stabilizaciju životinje prije operacije i omogućava mladim životinjama da dostignu relativno sigurnu dob za operaciju.

Prema D.P. Beaver i drugi, prognoza za pse s kongenitalnom AO nestabilnošću je u većini slučajeva povoljna ako životinja preživi nakon operacije i bezbedno podnese postoperativni period. Operativni mortalitet dostiže oko 10% slučajeva, a oko 5% životinja zahteva ponovnu operaciju.

S atlanto-aksijalnom nestabilnošću, normalni anatomski odnosi između prvog (C1) i drugog vratnog kralješka (C2) su poremećeni, zbog čega su pomaknuti jedan u odnosu na drugi i strukture kičmene moždine su komprimirane.

Atlantis nestabilnost kod pasa može biti akutna ili kronična.

Akutni oblik je obično ozljeda s odvajanjem ligamentnog aparata. Prava trauma je rijetka i javlja se uglavnom kod velikih pasa.
Kronični oblik nestabilnosti atlanto aksijalnog zgloba je najteža varijanta bolesti, gdje se pogoršava displastičnim manifestacijama osteoartikularnog aparata. Ovaj oblik bolesti predstavlja problem sa stanovišta kirurškog liječenja tradicionalnim tehnikama.

Glavni razlozi koji mogu uzrokovati nestabilnost C1-C2:

hipoplazija,
aplazija odontoidnog procesa,
malformacije,
prelom zgloba,
ruptura dorzalnog ligamenta
kombinacija razloga.

Simptomi atlanto-aksijalne nestabilnosti

Dislokacija atlasa kod pasa uzrokuje kompleks poremećaja koji karakterizira pojava neuroloških problema.

pas može biti prisiljen da drži glavu gore,
pojavljuje se slabost karličnih i torakalnih udova,
nedostatak koordinacije,
oštro smanjenje apetita.

Ozbiljnost poremećaja direktno je povezana sa stepenom nestabilnosti i osnovnim uzrocima.

Predispozicija pasmine

U osnovi, ova bolest pogađa patuljaste rase pasa, kao što su: Yorkies, Spitz, Toy Terijeri. Utvrđuje se nasljedni faktor.

Atlantsko-aksijalna nestabilnost u Yorku

Dijagnostika atlanto-aksijalne nestabilnosti

Bočni rendgenski snimak pokazuje ventralni pomak C1 u odnosu na C2. Pomak od 2-4 mm ukazuje na prisutnost patologije.

Za procjenu stanja odontoidnog procesa izvodi se direktna projekcija s prisilnom rotacijom glave.

Često kod pacijenata starijih od četiri mjeseca sa atlanto-aksijalnom nestabilnošću ostaje širom otvorena „fontanela” – dokaz povećanog intrakranijalnog pritiska. Biće korisno uraditi i proceniti cerebrospinalnu tečnost kako bi se isključili prateći problemi. Takvi problemi mogu biti upalni procesi, kod pasa se javlja meningoencefalitis.

Atlanto aksijalna nestabilnost u liječenju pasa

Postoji konzervativna i hirurška metoda za liječenje atlanto-aksijalne nestabilnosti.

Konzervativni tretman

Prije svega, trebate napraviti korzet oko vrata kako biste ograničili rotaciju glave i vrata. Koriste se i protuupalni lijekovi.

Cilj konzervativne terapije je da se obezbedi privremena anatomska stabilnost za formiranje ožiljnog vezivnog tkiva u predelu pršljenova.

Operacija

Hirurška metoda će biti glavna. Ima veći postotak povoljnog ishoda i dobre rezultate odmah nakon operacije. Glavni cilj je fiksiranje kralježaka u anatomski ispravan položaj različitim metodama i konstrukcijama.

Postoji metoda za dorzalnu i ventralnu stabilizaciju. Svaka metoda ima svoje prednosti i nedostatke.

At dorzalna stabilizacija teško je napraviti fiksirajuću konstrukciju koja će odgovoriti na sile pomaka. Međutim, čak i uz blagi postoperativni pomak, ovi pacijenti se mogu osjećati dobro.

Metoda ventralna stabilizacija smatra najefikasnijim. Potpuna fiksacija zglobnih površina atlanto-aksijalne artikulacije vrši se iglama, vijcima itd., ovisno o veličini psa.

Prognoza oporavka

Ako konzervativno liječenje nije uspješno u roku od 50-80 dana, potrebno je usmjeriti se na hiruršku korekciju.

Ako nakon početka konzervativnog liječenja neurološki znakovi ne nestanu ili se pogoršaju, hitno je potrebno kirurško liječenje.

- kongenitalna patologija kičmenog stuba kod patuljastih pasmina pasa, koju karakterizira pomak prvog vratnog pršljena (atlasa) u odnosu na drugi (epistrofija).

U osnovi, ova bolest pogađa patuljaste pasmine pasa, kao što su jorkširski terijer, čivava, minijaturna pudlica, toy terijer, pomeranac, pekinezer. Utvrđuje se nasljedni faktor.

Slika 1. Rendgen jorkširskog terijera. Strelica pokazuje povećanje udaljenosti između atlasa i odontoidnog nastavka aksijalnog kralješka.

Atlantoaksijalni zglob omogućava rotaciju lobanje. U ovom slučaju, prvi vratni pršljen rotira oko odontoidnog nastavka drugog vratnog pršljena. Između prvog i drugog vratnog kralješka nema intervertebralnog diska, pa se interakcija između ovih pršljenova odvija uglavnom zahvaljujući ligamentnom aparatu.

Atlantoaksijalna nestabilnost se razvija kod pasa kod kojih je odontoidni proces odsutan ili nerazvijen, kao i kod njegovog prijeloma i rupture ligamentnog aparata. Nerazvijenost se javlja u oko 46% slučajeva, ruptura ligamentnog aparata - u oko 24%. Ove abnormalnosti su urođene, ali trauma ovog područja može dovesti do pojave kliničkih simptoma bolesti.

Klinički znaci atlanto-aksijalne nestabilnosti

Često kod pacijenata starijih od 4 mjeseca s atlanto-aksijalnom nestabilnošću ostaje širom otvorena „fontanela” – dokaz povećanog intrakranijalnog tlaka. Biće korisno uraditi ultrazvučni pregled mozga i proceniti cerebrospinalnu tečnost kako bi se isključili povezani problemi. Pridruženi problemi mogu biti upalni procesi u obliku meningoencefalitisa.

Glavni klinički znakovi uključuju:

simptom akutne boli, koji se očituje glasnim cviljenjem životinje pri okretanju ili podizanju glave;
ventrofleksija - prisilni položaj glave i vrata ne viši od nivoa grebena;
proprioceptivni nedostatak torakalnih udova;
tetrapareza/tetraplegija.

Simptomi atlanto-aksijalne nestabilnosti

Također napomena simptomi oštećenje mozga, koje može biti posljedica poremećene cirkulacije likvora i razvoja ili progresije hidrocefalusa, što je ponekad praćeno siringomijelijom.

Još jedno moguće objašnjenje za simptome zahvaćenosti prednjeg mozga kod pasa sa atlantoaksijalnom nestabilnošću je hepatična encefalopatija povezana sa portosistemskim šantovima. Ova patologija je zabilježena kod dva od šest pasa operiranih zbog atlantoaksijalne nestabilnosti.

Kompresija bazilarne arterije odontoidnim procesom može uzrokovati simptome kao što su dezorijentacija, promjene ponašanja i vestibularni deficiti.

Diferencijalna dijagnoza:

Tumori PS i kičmene moždine;
Hernija intervertebralnih diskova;
Diskospondilitis;
Prijelomi kralježnice;
Hernija mezovertebralnih diskova Hansenovog tipa 1;
Hipoglikemija je uobičajeno patološko stanje kod štenaca jorkširskog terijera i drugih minijaturnih pasa.

Dijagnoza

Dijagnoza "atlantoaksijalne nestabilnosti" postavlja se na osnovu rezultata lateralnog rendgenskog pregleda vratne kičme. U nekim slučajevima može biti potrebno malo saviti vrat životinje kako bi se vidjelo odstupanje od ose.

Mielografija je opciona za dijagnozu. Osim toga, uvođenje kontrastnog sredstva u cerebelarni cistern može uzrokovati smrt. Ako nakon obične radiografije ostane sumnje u ispravnost dijagnoze, preporučuje se kontrastna spondilografija vratne kralježnice kroz lumbalnu punkciju.

Pomoću CT ili MRI vratne kralježnice, PS razlikuje bolest od diskus hernije, diskospondilitisa, PS i tumora kičmene moždine, te dobija potpunije informacije o edemu kičmene moždine, mijelomalaciji ili siringomijeliji.

Liječenje atlantoaksijalne nestabilnosti kod pasa

Postoji konzervativna i hirurška metoda za liječenje atlanto-aksijalne nestabilnosti.

Prije svega, trebate napraviti korzet oko vrata kako biste ograničili rotaciju glave i vrata. Koriste se i protuupalni lijekovi.

Cilj konzervativne terapije je da se obezbedi privremena anatomska stabilnost za formiranje ožiljnog vezivnog tkiva u predelu pršljenova.

Hirurška metoda će biti glavna, jer ima veći postotak povoljnog ishoda i dobre rezultate odmah nakon operacije.

Osnovni cilj hirurškog lečenja je fiksiranje pršljenova u anatomski ispravan položaj različitim metodama i konstrukcijama. Postoji metoda za dorzalnu i ventralnu stabilizaciju.

U klinici se radi dijagnoze atlantoaksijalne nestabilnosti uzima anamneza, RTG vratne kičme, kontrastna spondilografija vratne kičme.

Portugeis AA, "Exvet" veterinarska klinika, Odesa.

Spisak skraćenica: C1 – C2 - atlantoaksijalni zglob; AAN - atlantoaksijalna nestabilnost; C1 - atlas (prvi vratni pršljen); C2 - epistrofija (drugi vratni pršljen); NSAID - nesteroidni protuupalni lijekovi; GCS - glukokortikosteroidi.

AAN kod pasa je prvi put opisan 1967. Ova patologija se uglavnom javlja kod mladih pasa patuljastih rasa (čivava, jork, toy terijer, špic), ali se može javiti i kod većih rasa pa čak i kod mačaka 1. Uobičajeni dobni interval za ovu bolest je od 4 mjeseca do 2 godine. Ova patologija najčešće je posljedica kongenitalne malformacije C1, C2 kralježaka i ligamenata koji ih povezuju.
U ontogenezi epistrofije postoji sedam centara okoštavanja, dok se njen zub sastoji od dva takva centra. Kranijalni centar nastaje u atlasu, a kaudalni centar u epistrofeusu. Fuzija centara okoštavanja događa se u dobi od 4 mjeseca. Glavni uzroci AAI su displazija, hipoplazija ili aplazija epistrofeusnog zuba (32%), kao i nerazvijenost unutrašnjih ligamenata C1 – C2 (uglavnom poprečnog ligamenta Atlasa) (slika 1) 2. uzroci ove patologije mogu biti traume.

Klinički znakovi

Glavni klinički znak AAN, bol u vratu različitog intenziteta, javlja se u 55–73% slučajeva (Cerda-Gonzalez & Dewey, 2010; Parent, 2010). Bol može biti periodičan, blag, koji se manifestuje u periodima bilo kakvih specifičnih pokreta, i visokog intenziteta, praćen očiglednom vokalizacijom, klonulom glave, pažljivim i minimalnim pokretima tela. Neurološki deficiti također mogu varirati po težini: od blage ataksije pri kretanju, koja se može manifestirati kao slabost u prednjim i zadnjim ekstremitetima, do umjerene i, u rijetkim slučajevima, teške tetrapareze. U izuzetnim slučajevima može doći do prekome i kome (slika 3). Mogu se javiti asimetrični simptomi ozljede kičmene moždine (pomicanje epistrofije može se dogoditi ne samo u dorsoventralnom smjeru, već iu bočnom smjeru). Razvoj simptoma može biti akutan ili kronično progresivan. Kod patuljastih pasmina pasa s nedostatkom u razvoju spoja C1-C2, akutni simptomi bolesti mogu se javiti kod lakših ozljeda (skakanje s kauča, naglo iskakanje iz ruku vlasnika i sl.) kućnih ljubimaca.

Vizuelna dijagnostika

Na AAN treba posumnjati kod svih patuljastih pasmina pasa sa simptomima boli, ukočenošću grlića materice i ataksijom, čak i starijim od 2 godine. Diferencijalne dijagnoze kod ovih pacijenata mogu uključivati malformacije slične Chiari, atlantookcipitalno preklapanje, dorzalnu C1 – C2 kompresiju (Deweyjeva depresija), siringomijeliju, arahnoidnu cistu, traumu, intervertebralnu kilu (malo vjerovatno do 1,5 godine 3)
Obični radiografski snimci u bočnoj projekciji mogu pokazati prisustvo C1 – C2 nestabilnosti (slika 4). Povremeno, tokom rendgenskog snimanja, potrebno je nežno savijati glavu pacijenta. Radiografska osjetljivost je 56% (Plessas & Volk, 2014). Ne vrijedi zanemariti ovu jednostavnu i pristupačnu studiju, pogotovo ako već na inicijalnom pregledu postoji pretpostavka o prisutnosti AAN-a, osim toga, to će pomoći da se izbjegne slučajno pogoršanje stanja pacijenta kao rezultat nepreciznog rukovanja u budućnost. Sedaciju prije Rg slike treba obaviti s velikom pažnjom. Opuštanje cervikalnih mišića može pogoršati kompresiju kičmene moždine, međutim, ako je potrebno, bolje je koristiti preciznije dijagnostičke metode, kao što su CT ili MRI. CT ima visoku osjetljivost za otkrivanje raznih patologija kostiju. Također, ova metoda dobro otkriva promjene u lokaciji koštanih struktura / implantata (atlanto-okcipitalno preklapanje, AAN, malformacija i nepotpuna osifikacija pršljenova). Osetljivost metode je 94%. (Rylander & Robles, 2007; Cerda-Gonzalez & Dewey, 2010; Parry, Upjohn et al., 2010) (Sl. 5).
Prednost se daje MRI metodi, koja je zlatni standard za ispitivanje nervnog sistema (slika 6). Može pokazati ne samo mjesto kompresije, već i sekundarne promjene u nervnom tkivu (Westworth & Sturges, 2010; Middleton, Hillmann et al., 2012).

Tretman

Cilj AAN tretmana je stabilizacija C1 – C2 pršljenova. Postoje konzervativni i hirurški tretmani. Ovo drugo je poželjnije. Uočena je direktna veza između brzine, potpunog oporavka neuroloških funkcija i brzine upućivanja na kliniku tokom razvoja AAN 4.

Konzervativno liječenje je prihvatljivo u slučajevima vrlo rane dobi pacijenta (do 4 mjeseca), kada vlasnik odbija operaciju, a ova opcija liječenja može se razmotriti i u slučajevima blagih i ponavljajućih simptoma bola. Konzervativni tretman ima za cilj ozbiljno ograničavanje pokretljivosti glave (aplikacija korzeta, koji treba da počne od sredine glave i završi u kaudalnoj trećini torakalnog regiona) u trajanju od 1,5–2 meseca“ (Sl. 7). NSAIL/steroidi takođe su obavezni.
Smisao ove metode je da se u roku od 1,5-2 mjeseca u nestabilnom C1 – C2 zglobu razvije ožiljno tkivo, koje je u stanju dalje održati ovu vezu i spriječiti kompresiju kičmene moždine. U istraživanju na 19 pasa (period praćenja - 12 mjeseci), ova metoda je pokazala 62% pozitivnih rezultata. Psi koji nisu reagovali na terapiju uginuli su ili su eutanazirani. Tako je stopa mortaliteta bila 38% 5. Moguće komplikacije pri korištenju ove tehnike: čir na rožnjači, dekubitus na mjestima kontakta korzeta sa kožom, vlažni dermatitis ispod steznika (loša ventilacija, hrana ulazi iza korzeta), otitis externa, aspiraciona pneumonija (povezana sa otežanim gutanjem u položaju stalne fiksacije glave i vrata, može biti prisutna i slabost larinksa i ždrijela). U studiji Haviga i Cornella, stopa komplikacija je bila 44% (Havig, Cornell et al., 2005). Nedostatak ove tehnike je visoka stopa recidiva.
Hirurško liječenje je indicirano u slučaju relapsa nakon konzervativnog liječenja i sa umjerenim do teškim simptomima bolesti.
Postoje dvije vrste C1 – C2 fiksacije: dorzalna i ventralna metoda.
Dorzalna metoda se sastoji u dorzalnom pristupu C1 – C2 i redukciji i fiksaciji ortopedskim žičanim/polipropilenskim šavom iza C1 luka i C2 grebena (Sl. 8). Nakon toga 1-1,5 mjeseci stavite isti korzet kao i kod konzervativnog liječenja. Metodu je 1967. opisao dr. Geary (Geary, Oliver et al., 1967.).

Prednost ove tehnike je relativna jednostavnost njezine primjene, međutim, implantati se često pokazuju mnogo gušćima od kosti atlasnog luka, zbog čega se javljaju brojni recidivi. Također, zbog specifičnog položaja pacijenta na hirurškom stolu (sternalni položaj sa valjkom ispod ventralnog dijela vrata i fleksija glave), stvara se jatrogena kompresija kičmene moždine, koja može značajno pogoršati stanje pacijenta. vitalne funkcije do smrti. Ova tehnika ne eliminiše rotacione pokrete i sile smicanja koje nastavljaju da deluju na spoju C1 – C2 8. Komplikacije povezane sa migracijom / frakturom implantata ili kosti kada se koristi dorzalna tehnika su 35–57% 6, 7. Stopa uspeha metoda varira između 29 i 75%. Stopa mortaliteta u prosjeku može iznositi 25%. (Beaver, Ellison et al., 2000).
Ventralna metoda ima dvije modifikacije. Prvi je postavljanje transartikularnih implantata (žica/šrafova) sa ili bez cementa (cement je najbolje koristiti uz antibiotik). Metodu su opisali dr. Sorjonen i Shires (Sorjonen & Shires, 1981). Pozitivni rezultati zabilježeni su u 71% slučajeva (44–90%) (Beaver, Ellison et al., 2000) (Sl. 9).
Druga tehnika je postavljanje više implantata (žica/šrafova) u C1 – C2, uključujući transartikularnu provodljivost i postavljanje koštanog cementa (Schulz, Waldron et al., 1997). Pozitivni rezultati su postignuti u prosjeku kod 87–90% pacijenata (Sl. 10). Istovremeno, smrtnost je iznosila i do 10% slučajeva (Aikawa, Shibata et al., 2014).

Obavezni element bilo koje ventralne tehnike je uklanjanje hrskavice sa zglobnih površina C1 – C2 i transfer spužvaste kosti za stvaranje artrodeze na ovom nivou. Hrskavica se uklanja skalpelom, kiretom ili burezom. Kada koristite burgiju, morate paziti da ne uklonite previše kosti. Spongižna kost se najčešće uzima iz proksimalnog ramena, jer je ovo područje lako uključiti na mjesto operacije. Dentalni akril se može koristiti kao cement, ali morate biti sigurni u visoku sterilnost operacije (Sl. 11).

Faze C1 – C2 ventralne stabilizacije tehnikom višestruke fiksacije prikazane su na Sl. 13-17.

Prednosti metode: visoka stabilnost i funkcionalna fiksacija, potpuna neutralizacija svih sila koje djeluju u spoju C1 – C2, bez dodatne fiksacije vratne kičme korzetom (osim za pacijente srednjih i velikih rasa). Verovatnoća pozitivnog ishoda je 60–92% 9. Stopa uspešnosti je povezana sa iskustvom hirurga u izvođenju ove operacije.
Nedostaci metode: tehnika operacije je mnogo komplikovanija od dorzalne, postoji mogućnost oštećenja kičmene moždine ako su implantati nepravilno umetnuti, najčešće postoperativne komplikacije su paraliza larinksa (oštećenje rekurentnog larinksa živac prilikom pristupa), otežano gutanje (može se javiti zbog prevelike količine cementa), aspiraciona pneumonija, infekcija. Stopa postoperativnih komplikacija može biti oko 30% 9.

Zaključak

Metoda izbora za liječenje takve patologije kao što je AAN danas je prednja fiksacija pomoću više implantata i koštanog cementa. Uz određeni nivo obučenosti u tehničkom izvođenju ove operacije, možete postići vrlo dobre statističke pokazatelje. Pruža veliku sigurnosnu marginu C1 – C2. Zahvaljujući artrodezi, opterećenje na implantatima će trajati kratko (2-4 mjeseca). Nema potrebe za dodatnim radnjama (korzet). Zbog određenog položaja pacijenta postiže se dobra redukcija C1 – C2, što se ne može uvijek postići dorzalnom metodom.

književnost:

Shelton S. B., Bellah, Chrisman C. et al.: Hipoplazija odontoidnog nastavka i sekundarna atlantoaksijalna luksacija u sijamske mačke. Prog Vet Neurol, 2 (3): 209-211, 1991.
Watson A.G., de Lahunta A.: Atlantoaksijalna subluksacija i odsustvo poprečnog ligamenta atlasa kod psa. J Am Vet Med Assoc, 195 (2): 235-237, 1989.
Veterinarska hirurgija: male životinje / Karen M. Tobias, Spencer A. Johnston.
Beaver D. P., Ellison G. W., Lewis D. D. et al.: Faktori rizika koji utiču na ishod operacije atlantoaksijalne subluksacije kod pasa: 46 slučajeva (1978-1998). J Am Vet Med Assoc, 216 (7): 1104-1109, 2000.
Havig et al.: Evaluacija nekirurškog liječenja atlantoaksijalne subluksacije kod pasa: 19 slučajeva (1992-2001) u JAVMA, Vol. 227, br. 2, 15. jul 2005.
McCarthy R. J., Lewis D. D., Hosgood G.: Atlantoaksijalna subluksacija kod pasa. Compend Contin Educ Pract Vet, 17: 215, 1995.
Thomas W. B., Sorjonen D. C., Simpson S. T.: Hirurško liječenje atlantoaksijalne subluksacije u 23 psa. Vet Surg, 20: 409, 1991.
Van Ee R. T., Pechman R., van Ee R. M.: Otkazivanje atlantoaksijalne trake za zatezanje kod dva psa. J Am Anim Hosp Assos, 25 (6): 707-712, 1989.
Lorenz, Michael D. Priručnik za veterinarsku neurologiju / Michael D. Lorenz, Joan R. Coates, Marc Kent. - 5. izd.

Klinika za eksperimentalnu terapiju Ruskog centra za istraživanje raka. N.N. Blokhin RAMS

Yagnikov S.A., Lukoyanova M.L., Kornyushenkov E.A., Kuleshova Ya.A., Pronina E.V., Krivova Yu.V., Sedov S.V.

Uvod

Atlantoaksijalna nestabilnost je urođena patologija kičmenog stuba kod patuljastih pasmina pasa, koju karakterizira pomak prvog vratnog pršljena (atlasa) u odnosu na drugi (epistrofija) (slika 1).

Slika 1. Radiografije vratne kičme u bočnoj projekciji (a). Atlantoaksijalna nestabilnost (povećanje udaljenosti između dorzalnog luka atlasa i spinoznog nastavka epistrofeusa, pomicanje odontoidnog nastavka epistrofije u kičmeni kanal, pomak između glenoidne jame atlasa i kranijalnih zglobnih procesa epistrofej.

Atlantoaksijalni zglob omogućava rotaciju lobanje. U ovom slučaju, pršljen C I rotira oko zubnog nastavka C II. Između C I i C II nema intervertebralnog diska, pa se interakcija između ovih pršljenova odvija uglavnom zahvaljujući ligamentnom aparatu 1,2.

Ova patologija je najčešća kod mladih pasa patuljastih pasmina (jorkširski terijeri, čivave i minijaturne pudlice). Međutim, dobni raspon manifestacije bolesti može varirati. Slučajevi bolesti prijavljeni su kod mačaka i velikih pasmina pasa kao što su rotvajler, doberman, baset i njemački ovčar.

Atlantoaksijalna nestabilnost se razvija kod pasa sa odsustvom ili nerazvijenošću odontoidnog nastavka ili sa njegovim prelomom, kao i kod pasa sa rupturom ligamentnog aparata na nivou C I - C II. Odsustvo odontoidnog procesa i/ili njegova nerazvijenost javlja se u 46% slučajeva, a ruptura ligamentnog aparata - u 24% slučajeva. Ove razvojne anomalije kičmenog stuba su urođene, ali trauma ovog područja može potaknuti nastanak kliničkih simptoma bolesti 1,2.

Glavni klinički simptomi bolesti su: 1) simptom akutne boli, koji se manifestuje pri okretanju ili podizanju glave u obliku glasnog "cviljenja"; 2) ventrofleksija - prisilni položaj glave i vrata ne viši od nivoa grebena, 3) proprioceptivni nedostatak torakalnih udova, 4) tetrapareza/tetraplegija. Mogu se uočiti i simptomi oštećenja mozga, koji mogu biti posljedica poremećene cirkulacije likvora i razvoja ili progresije hidrocefalusa (slika 2). Hidrocefalus takođe može biti praćen siringohidromijelijom.

sl. 2. Kompjuterska tomografija mozga psa sa atlantoaksijalnom nestabilnošću. Segmentni presek. Povećanje desne lateralne moždane komore ().

Još jedno moguće objašnjenje za simptome zahvaćenosti prednjeg mozga kod pasa sa atlantoaksijalnom nestabilnošću je hepatična encefalopatija povezana sa portosistemskim šantovima. Ovo je još jedna omiljena patologija malih pasmina pasa i javlja se kod dva od šest pasa operiranih zbog atlantoaksijalne nestabilnosti.

Kompresija bazilarne arterije odontoidnim procesom može uzrokovati simptome kao što su dezorijentacija, promjena ponašanja i vestibularni nedostatak.

Za postavljanje dijagnoze atlantoaksijalne nestabilnosti potrebno je uraditi rendgenski pregled vratne kičme u lateralnoj projekciji (slika 1). U nekim slučajevima može biti potrebna lagana fleksija vrata kako bi se vidjelo odstupanje od ose, ali ni u kojem slučaju ne smije biti jako 1,2,3,4.

Za dijagnozu nije potrebna mijelografija. Osim toga, uvođenje kontrastnog sredstva u cerebelarni cistern može biti fatalno. Ako nakon provođenja obične radiografije ostaju sumnje u ispravnost dijagnoze, može se izvesti kontrastna spondilografija vratne kralježnice lumbalnom punkcijom.

Kompjuterizovana tomografija ili magnetna rezonanca vratne kičme će razlikovati bolest od diskus hernije, diskospondilitisa, tumora kičmenog stuba i kičmene moždine, a takođe će dati potpunije informacije o edemu kičmene moždine, mijelomalaciji ili siringohidromijeliji (Sl. 5) .

Prioritet u liječenju ove patologije daje se operativnoj metodi liječenja. Iako u literaturi postoje podaci o uspješnom konzervativnom liječenju atlantoaksijalne nestabilnosti. Konzervativno liječenje uključuje imobilizaciju glave i vrata protezom i analgeticima. Brojni autori primjećuju da su nakon 3,5 mjeseca životinje s atlantoaksijalnom nestabilnošću mogle hodati bez motoričkog deficita udova 3. Međutim, kod 30-60% životinja, nakon uklanjanja korzeta, zabilježen je recidiv bolesti. Tehnika postavljanja korzeta zahtijeva određenu vještinu od liječnika, a glavni zahtjev je stabilna imobilizacija, bez stiskanja mekih tkiva strukturom korzeta. Ako je vrat previše istegnut, životinja može doživjeti aspiraciju hrane u respiratorni trakt, jer je čin gutanja za psa u ovom položaju neprirodan.

Međutim, ova metoda liječenja može biti odlična alternativa za pse koji imaju kontraindikacije za opću anesteziju 3. Kod traumatskog preloma C I - S II konzervativno zbrinjavanje pacijenta daje mnogo bolje rezultate od hirurškog lečenja.
Ali većina autora kongenitalnu atlantoaksijalnu subluksaciju smatra direktnom indikacijom za operaciju 1,4,5,6. Postoje dva glavna načina za stabilizaciju C I - C II kroz dorzalni i ventralni pristup.

Dorzalna stabilizacija se sastoji u provođenju žičanog šava oko dorzalnog luka atlasa (CI), repoziciji CI - C II pršljenova, nakon čega slijedi njihova fiksacija žičanom petljom na spinoznom nastavku epistrofije (C II) (Sl. 6.0 i 6.1) 4. Međutim, ovom tehnikom, učestalost komplikacija u vidu rupture ili frakture implantata za fiksiranje, erupcije luka atlasa žičanim šavom je prilično visoka, što dovodi do recidiva nestabilnosti i zahtijeva ponovljene hirurške intervencije u 25-63% slučajeva, a mortalitet ovom tehnikom hirurške intervencije zabilježen je u 8-38% slučajeva (Sl. 7) 1.4.5. Uz uspješan ishod operacije, rezidualni simptom boli perzistira u 6-11% slučajeva, a rezidualna ataksija - u 44-83% 1.4.5.

Koristeći ove tehnike liječenja, suočili smo se s navedenim komplikacijama, tačnije s prijelomom fiksirajuće žičane petlje i erupcijom luka atlasa žičanim šavom, što je dovelo do relapsa nestabilnosti i neuroloških simptoma (Sl. 7).

Podaci iz literature i vlastito negativno iskustvo natjerali su nas da revidiramo tehniku dorzalne stabilizacije u atlantoaksijalnoj nestabilnosti.

materijali i metode: Rad je obavljen na 4 patuljasta psa, starosti od 9 mjeseci do 3 godine. Dva psa su bila jorkširski terijer, jedan toy terijer i jedna minijaturna pudlica. Životinje su došle u kliniku sa pritužbama na simptom akutne boli, ventrofleksiju, tetraparezu i ataksiju. Kod tri životinje, anamneza bolesti bila je 7-20 dana. Jedan pas nema istoriju bolesti. Na osnovu obavljenog rendgenskog pregleda vratne kičme u lateralnoj projekciji, na difrakciji rendgenskih zraka kod svih životinja utvrđena je spondilolisteza C I u odnosu na C II (Sl. 1). Vlasnicima se preporučuje operativno liječenje.

Faze rada... Dobivanje koštanog autotransplantata iz krila iliuma. Skelet uklanjanjem fragmenata mekog tkiva sa površine autografta. Urađen je dorzalni pristup luku atlasa i spinoznom nastavku epistrofeja, a dura mater otvorena je kranijalno i kaudalno do dorzalnog luka atlasa. Koštani autotransplantat sa krila iliuma postavljen je sa dorzalne površine na dorzalni luk atlasa i fiksiran sa tri žičana serklaža od žice prečnika 0,6 mm u tri nivoa (Sl. 8). Tri rupe su formirane u spinoznom procesu epistrofije na različitim nivoima po visini i dužini Kirschner žicom prečnika 1 mm. Kranijalna površina spinoznog nastavka epistrofije skeletizovana je od mekih tkiva. Repozicionirali su C I u odnosu na C II, postigavši dobro poklapanje, i fiksirali pršljenove sa tri žičana šava (Sl. 9). Prostor između luka atlasa i spinoznog nastavka epistrofeja ispunjen je kolapanskim granulama. Meka tkiva su šivana slojevito, povremenim šavovima, sa 5-0 prolenom. Imobilizacija glave i vratne kičme jedna u odnosu na drugu i grudnog koša izvršena je pomoću plastičnog turbocast korzeta u trajanju od 30 dana (Sl. 10)

U prisustvu pozitivne dinamike životinje su poslate kući. Kontrolni rendgenski snimak urađen je 30. dana nakon operacije. U nedostatku pomaka kralježaka vidljivog na rendgenogramu, prijeloma žičanih šavova, korzet je uklonjen. Nakon skidanja proteza, vlasnicima je savjetovano da ograniče kretanje psima na mjesec dana.

Rezultati tretmana

3-9 dana nakon operacije, sposobnost životinja da hodaju se poboljšala ili oporavila, životinje su se kretale sve aktivnije. Dva psa sa simptomom akutne boli u trenutku inicijalnog prijema (cvilenje pri pomicanju glave i vrata) nisu imala bol u postoperativnom periodu.
Životinje su mogle da jedu same.

Na rendgenskim snimcima do vađenja aparatića, kalus nije otkriven. Konture kalusa duž dorzalne površine pršljenova vizualizirane su nakon 45-60 dana (slika 11).

Procjena tri mjeseca nakon operacije pokazala je da je u sva četiri psa zabilježeno trajno ublažavanje simptoma boli, a kod jedne životinje očuvana je djelomična ataksija.

Rendgenski pregled je pokazao da se u svim slučajevima položaj pršljenova nije promijenio nakon redukcije. A na dorzalnoj površini dorzalnog luka atlasa i spinoznog nastavka epistrofije formiran je kalus.

Vlasnici tri životinje ne primjećuju simptome karakteristične za atlantoaksijalnu nestabilnost 5 ili više mjeseci nakon operacije (Sl. 12). Ataksija postoji kod jedne životinje. Međutim, vraćanje sposobnosti kretanja i ublažavanje simptoma akutne boli, prema riječima vlasnika, značajno je poboljšalo kvalitetu života pacijenta.

Diskusija

Metoda stabilizacije kičmenog stuba koju smo testirali na nivou C I - C II omogućila je postizanje stabilnog poboljšanja kod životinja sa atlantoaksijalnom nestabilnošću.

Odabrana hirurška tehnika nije slučajna. Zasnovan je na teorijskom obrazloženju, čija je glavna svrha bila fuzija kostiju između dorzalnog luka C I i spinoznog nastavka C II.

Izbor operativnog pristupa (ventralni ili dorzalni) i, shodno tome, tehnike operacije (ventralna stabilizacija ili dorzalna stabilizacija) imao je sljedeće opravdanje.
Prioritet smo dali metodi dorzalne stabilizacije nakon analize raspodjele sila koje djeluju na ventralne i dorzalne površine vratnih pršljenova C I - C II. Sile istezanja djeluju između dorzalnog luka atlasa i spinoznog nastavka epistrofeusa duž dorzalne površine kičmenog stuba. A na ventralnoj površini na spoju ova dva pršljena (glenoidna jama atlasa i kranijalni zglobni nastavci epistrofije), sile kompresije (slika 13).

Ovakva raspodjela sila distrakcije i kompresije je posljedica zakona fizike. Glava, kao dio tijela, ima gravitacijske sile. Pri držanju glave na ventralnoj površini kičmenog stuba prevladavaju sile kompresije, a na dorzalnoj površini sile distrakcije. A te sile postoje gotovo uvijek u svakom trenutku kretanja ili mirovanja životinje (slika 13.1).

Dorzalnom fiksacijom pršljenova možemo neutralizirati vlačne sile koje fiziološki postoje između C I - C II. Da bi se te sile neutralizirale, moguće je stvoriti kompresiju žičanim držačem između dorzalnog luka atlasa i spinoznog nastavka epistrofeja. Kompresija duž ventralne površine pršljenova, između glenoidne jame atlasa i kranijalnih zglobnih procesa epistrofije postoji fiziološki. Neutralizacijom zateznih sila duž dorzalne površine pršljenova stvaranjem kompresije dorzalnim fiksatorom stvaramo kompresiju između C I - C II duž ventralne i dorzalne površine, čime se povećava stabilnost fiksacije (Sl. 13.2).

Kod ventralne fiksacije kičmenog stuba zadržavaju se vlačne sile koje postoje između dorzalnog luka atlasa i spinoznog nastavka epistrofije, što dovodi do kranio-kaudalnog pomaka dorzalnog luka atlasa u odnosu na spinoznu nastavku. epistrofija. Kirschnerove žice ili šrafovi koji prolaze kroz zglobne nastavke ova dva pršljena doživjet će sile savijanja i smicanja, što može dovesti do njihove prijevremene migracije ili loma, te, shodno tome, do ponovnog pojavljivanja nestabilnosti između C I - C II (Sl. 13.3).

Stoga, sa stanovišta biomehanike, prioritet ima dorzalna fiksacija C I - C II.

Izbor implantata za C I - C II fiksaciju sa dorzalnom stabilizacijom određuje anatomsku strukturu pršljenova. A danas je žica jedini materijal koji se može koristiti za fiksiranje pršljenova na ovom nivou. Međutim, upotreba žičanog šava kao implantata za fiksiranje pršljenova bila je zasjenjena periodičnom nestabilnošću zbog razaranja Atlas luka i loma žičanog šava.

Da bismo zaustavili ove komplikacije, morali smo riješiti nekoliko problema. Prvi je spriječiti uništavanje dorzalnog luka atlasa. U tu svrhu ugradili smo spongiozni autotransplantat krila ilijake na luk atlasa. Upravo je spužvasta kost sposobna za revaskularizaciju i restrukturiranje u kratkom vremenskom periodu, a spužvasti autotransplantat ima maksimalan potencijal za osteoindukciju, osteokondukciju i osteogenezu. Također nam je bila potrebna spužvasta kost da stimuliramo fuziju C I - C II.

Za fiksiranje autografta na Atlanta luk koristili smo tri žičana šava sa žicom promjera 0,4-0,6 mm. To je omogućilo smanjenje pritiska žičanih šavova na kost na mjestu njihovog kontakta, a fiksiranje žičanih šavova za luk Atlante i autografta omogućilo je neutraliziranje efekta "piljenja" i efekat "pomeranja" žičanih šavova do centra luka. Ovo je veoma važna tačka. Budući da je središnji dio luka Atlantide kod mladih životinja predstavljen hrskavičnim tkivom, a to mjesto luka ima najveću tendenciju uništenja.

Zašto tri žičane šavove, a ne četiri ili pet? Postoje određena pravila za fiksiranje koštanih fragmenata i fragmenata, formulirana u ASIF dd. Upravo fiksacija sa tri implantata daje najstabilniju fiksaciju u odnosu na jedan ili dva implantata. A upotreba četiri i pet implantata ne povećava značajno snagu fiksacije fragmenata i fragmenata. Stoga su tri žičana šava zlatni standard.

Želio bih se još jednom zadržati na teoriji koju smo koristili kao osnovu naše metode: redukcija pršljenova, stabilna fiksacija, fuzija pršljenova.

Nakon redukcije, pršljenovi se drže žičanim šavovima 20 dana nakon operacije. Ali s aktivnim pokretima životinje, ova struktura se raspada. Da, stavljamo tri žičana šava, ali to nam ne garantuje da će do srastanja pršljenova kod našeg pacijenta doći ranije nego do loma žičanih šavova od zamora metala pri aktivnim pokretima glave. Uostalom, svaki implantat može izdržati određeni broj cikličkih pokreta.

Da bi se smanjio stres na žičanim šavovima, potrebno je eliminirati pokrete glave, a to zahtijeva dodatnu imobilizaciju kičmenog stuba. Da bi se osigurala nepokretnost u vratnoj kralježnici, potrebno je da se korzet proteže u jednom bloku do glave, vratne kičme i grudi pacijenta.

Stvorili smo uslove za fuziju C I - C II. Uz pomoć spužvaste autologne kosti moguće je stimulirati stvaranje kalusa između C I - C II. Ugradili smo spužvastu kost na luk atlasa, repozicionirali pršljenove i postigli dobro poravnanje između pršljenova. Međutim, postoje pukotine, koje je poželjno začepiti spužvastom autolognom kosti kako bi se povećala površina spajanja kralježaka. Ali kod patuljastih pasmina pasa nemoguće je prikupiti spužvastu autokost iz cjevastih kostiju, kao što se radi kod drugih pasmina pasa, pa čak i mačaka. Jedini izlaz je korištenje spinoznih procesa prvih torakalnih pršljenova ili keramičkih implantata. Nažalost, potonji imaju samo osteokonduktivna svojstva.

Stanje životinje 5. dan i mjesec i po nakon operacije.

Stanje životinje prije operacije, prvi dan nakon operacije, 15. dan nakon operacije i 30. dan nakon operacije.

Zaključak

Dorzalna stabilizacija vratne kralježnice kod pasa sa atlantoaksijalnom nestabilnošću treba da uključuje sljedeće korake: redukciju pršljenova, koštanu autoplastiku dorzalnog luka atlasa, fiksaciju pršljenova žičanim serklažama i imobilizaciju u korzetu, koji će omogućiti postići fuziju kostiju duž dorzalne površine pršljenova. Ova metoda će izbjeći najčešće komplikacije C I-C II dorzalne stabilizacije kod pasa s atlantoaksijalnom nestabilnošću.

Pregled literature:

Beaver D.P., Ellison G.W., Lewis D.D., Goring R.L., Kubilis P.S., Barchard C. Faktori rizika koji utiču na ishod operacije atlantoaksijalne subluksacije kod pasa: 46 slučajeva (1978-1998). Journal of the American Veterinary Medical Association, 2000, 216, 1104-1109.
Gibson K.L., Ihle S.L., Hogan P.M. Ozbiljna kompresija kičmene moždine uzrokovana dorzalno zakrivljenim udubljenjem. Napredak u veterinarskoj neurologiji, 1995, 6, 55-57.
Hawthorne J.C., Cornell K.K., Blevins W.E., Waters D.J. Nehirurško liječenje atlantoaksijalne nestabilnosti: retrospektivna studija. Veterinarska hirurgija 1998, 27, 526.
Jeffery N.D., Dorzalno poprečno pričvršćivanje atlantoaksijalnog zgloba: nova hirurška tehnika za atlantoaksijalnu subluksaciju. Journal of Small Animal Practice, 1996, 37, 26-29.
Knipe M.F., Stuges B.K., Vernau K.M., Berry W.L., Dickinson P.J., Anor S., LeCouteur R.A. Atlantoaksijalna nestabilnost kod 17 pasa. Journal of Veterinary Internal Medicine, 2002, 16, 368.
Sanders S.G., Bagley R.S., Silver G.M. Komplikacije povezane s ventralnim vijcima, iglama i polimetilmetakrilatom za liječenje atlantoaksijalne nestabilnosti kod 8 pasa. Journal of Veterinary Internal Medicine, 2000, 14, 339.