Makularna degeneracija mrežnjače povezana sa starenjem. Makularna degeneracija povezana sa starenjem. Zašto su Lucentis i Eylea efikasni

Sadržaj [Prikaži]

Očuvati dobar vid u starosti je veoma teško. Često se u starosti postepeno gubi sposobnost vida. To je zbog činjenice da se svi ljudski organi s vremenom počinju "istrošiti". Jedno od prvih tkiva koje pati je tkivo oka. Smatra se da se vid pogoršava u dobi od 40-45 godina. To se dešava čak i u slučajevima kada osoba tokom života ranije nije imala problema sa vidom. Do pogoršanja vida dolazi postepeno. Većina ljudi je zabrinuta zbog „dalekovidnosti“, odnosno nemogućnosti da se vide objekti koji su blizu. Ponekad se razvijaju ozbiljniji problemi. To uključuje patologije kao što su katarakta, glaukom, itd. Još jedna uobičajena bolest je starosna makularna degeneracija. Ova bolest je opasna jer može dovesti do gubitka vida.

Starosna makularna degeneracija (AMD) je patologija koja se razvija zbog degenerativnih procesa u retini oka. Ovo područje je direktno povezano s mozgom (to je periferni analizator). Uz pomoć mrežnice formira se percepcija informacija i njihova transformacija u vizualne slike. Na površini perifernog analizatora nalazi se zona koja sadrži mnogo receptora - štapića i čunjeva. Zove se makula (žuta mrlja). Receptori koji čine centar mrežnjače omogućavaju ljudima da vide boje. Osim toga, svjetlost je fokusirana u makuli. Zahvaljujući ovoj funkciji, ljudski vid je oštar i jasan. Starosna makularna degeneracija retine dovodi do degeneracije makularnog tkiva. Promjeni se ne samo pigmentni sloj, već i sudovi koji hrane ovo područje. Iako se bolest naziva "degeneracija makule povezane sa starenjem", ne pogađa samo starije ljude. Često se prvi simptomi patoloških promjena na oku počinju osjećati do 55. godine života. U starosti i starosti bolest napreduje do te mjere da osoba može potpuno izgubiti sposobnost vida.

Starosna makularna degeneracija retine je česta bolest. Često ova patologija postaje uzrok gubitka radne sposobnosti i invaliditeta. Rasprostranjena je u Americi, Aziji i Evropi. Nažalost, bolest se često dijagnosticira u kasnim fazama. U ovim slučajevima potrebno je pribjeći hirurškom liječenju. Međutim, pravovremenim terapijskim liječenjem, kao i provođenjem preventivnih mjera, moguće je izbjeći hiruršku intervenciju i komplikacije patologije (sljepoća).

Kao i svi degenerativni procesi, ova bolest ima tendenciju da bude spora i progresivna. Uzroci distrofičnih promjena u makuli retine mogu biti različiti. Glavnim se smatra involucija očnog tkiva. Međutim, kod nekih ljudi distrofične promjene nastaju brže, dok kod drugih sporije. Stoga postoji mišljenje da je starosna makularna degeneracija naslijeđena (genetski), a također prevladava kod ljudi europske nacionalnosti. Ostali faktori rizika su: pušenje, arterijska hipertenzija, često izlaganje suncu. Na osnovu toga se mogu identificirati uzroci makularne degeneracije. To uključuje:

Vaskularne lezije. Ateroskleroza malih arterija se smatra jednim od faktora rizika. Poremećaj isporuke kiseonika očnim tkivima jedan je od glavnih mehanizama za razvoj degeneracije.
Višak tjelesne težine.
Nedostatak vitamina i nekih mikroelemenata. Među supstancama neophodnim za održavanje tkiva retine su lutein i zeaksantin.
Prisustvo velikog broja “slobodnih radikala”. Nekoliko puta povećavaju rizik od razvoja degeneracije organa.
Etničke karakteristike. Bolest je češća kod ljudi sa svijetlim očima. Činjenica je da predstavnici kavkaske rase imaju nisku gustoću pigmenta sadržanog u mrežnici. Iz tog razloga se degenerativni procesi razvijaju brže, kao i simptomi bolesti.
Loša prehrana.
Izlaganje direktnoj sunčevoj svjetlosti bez zaštitnih naočara.

Patologija se često razvija kod osoba sa opterećenom nasljednom anamnezom (prisustvo bolesti kod roditelja ili baka). U većini slučajeva bolest se dijagnosticira u ženskoj populaciji.

Kao i sve degenerativne promjene, ova bolest ima složen mehanizam razvoja. Osim toga, patogeneza distrofičnih procesa još uvijek se ne može u potpunosti proučiti. Poznato je da je pod uticajem nepovoljnih faktora tkivo makule podložno nepovratnim oštećenjima. Najčešće se patologija počinje razvijati kod ljudi koji pate od vaskularnih bolesti (ateroskleroza, dijabetes melitus) i pretilosti. Također, bolest se gotovo uvijek nalazi među pušačkom populacijom. Zbog začepljenja vaskularnog korita i nedovoljne ishrane očnog tkiva nastaje starosna makularna degeneracija. Patogeneza bolesti temelji se na kršenju redoks ravnoteže. Slobodni radikali igraju glavnu ulogu u ovom procesu. Ove tvari nastaju u makuli iz nekoliko razloga. Prvo, makula retine je stalno izložena kiseoniku i svetlosti. Osim toga, u ovom području dolazi do nakupljanja masnih kiselina koje imaju tendenciju oksidacije. Drugi faktor u patogenezi razvoja patologije je porijeklo retine. Uostalom, ova očna školjka smatra se perifernim analizatorom i direktno je povezana s mozgom. Stoga je posebno osjetljiv na "gladovanje kisikom".

Svi ovi faktori predisponiraju tkivo makule da postepeno postaje tanji. Kao rezultat izlaganja radikalima, stanične membrane su uništene. Retina postaje još osjetljivija na svjetlost. Pod uticajem ultraljubičastog i infracrvenog zračenja, AMD se razvija još brže. Svi ovi procesi dovode do činjenice da makularni epitel počinje da "gubi" pigmentne receptore i podliježe atrofiji. Ako se uništavanje makule ne zaustavi na vrijeme, dolazi do odvajanja tkiva. Završna faza je pojava ožiljaka i razvoj sljepoće.

Postoje 3 oblika makularne degeneracije. Ova klasifikacija se zasniva na morfološkim promjenama koje se javljaju u tkivu retine. Ova podjela je neophodna za određivanje taktike liječenja bolesti.

Morfološke vrste bolesti:

Starosna makularna degeneracija - mokri oblik: karakterizira prisustvo eksudata. Ova opcija je rijetka, javlja se u 20% slučajeva. Ima brzo progresivni tok. Ako se vid osobe brzo pogoršava (u roku od nekoliko dana), onda vrijedi posumnjati na bolest kao što je makularna degeneracija povezana s godinama. Mokri oblik nastaje zbog neovaskularizacije, odnosno pojave velikog broja novih žila na mrežnici. S obzirom na oštećenje staničnih membrana, povećava se njihova propusnost. Kao rezultat, razvija se otok i krvarenje.
Starosna makularna degeneracija - suhi oblik: karakterizira sporo napredovanje. Na drugi način, ova vrsta patologije naziva se atrofija. Suha makularna degeneracija uzrokovana starenjem razvija se kod 90% pacijenata. Prilikom pregleda uočavaju se druse - svijetla žarišta atrofije, insuficijencija pigmentnog sloja i defekti u epitelu.
Ožiljak oblik makularne degeneracije. Smatra se završnom fazom AMD-a. Karakterizira ga odvajanje epitela i formiranje vezivnog tkiva (ožiljak). U ovom slučaju dolazi do potpunog gubitka vida.

U nekim slučajevima, suhi oblik AMD-a prelazi u eksudativnu verziju bolesti. Najčešće se to događa kod vaskularnih lezija, a posebno kod dijabetičke retinopatije. Takve promjene ukazuju na pogoršanje prognoze i signal su za hitne mjere.

Ovisno o obliku AMD-a, simptomi bolesti se mogu razvijati sporo ili brzo. Često se dugotrajna makularna degeneracija ne osjeti nekoliko godina. U suhom obliku AMD-a, druse se pojavljuju na površini mrežnice - područja atrofije. Kao rezultat toga, vid se postepeno pogoršava. Pigmentni sloj trpi u većoj mjeri, zbog čega se pomalo gubi svjetlina boja. Oštrina vida se može promijeniti, ali samo neznatno. Mokri oblik makularne degeneracije se brzo razvija. U roku od nekoliko dana vid se može značajno pogoršati, što dovodi do potpunog sljepila. Zbog edema i povećane propusnosti membrane mogu nastati krvarenja koja su vidljiva golim okom. Simptomi uočeni kod AMD-a:

Promijenite kontrast i svjetlinu slike.
Smanjena vidna oštrina.
Zakrivljenost, izobličenje objekata.
Slika je zamućena.
Pojava gubitka vidnih polja.
Nemogućnost čitanja uprkos nošenju naočara.

S postupnim razvojem patologije, znakovi bolesti mogu biti odsutni dugo vremena. Zatim dolazi do postepenog pogoršanja centralnog vida. Kada gledate naprijed, većina slike postaje zamućena. Međutim, periferni (bočni) vid je očuvan. Postepeno se zahvaćeno područje povećava.

U vlažnom i ožiljnom obliku AMD-a, sljepoća se javlja brzo. Za razliku od suhog tipa degeneracije, periferni vid se rijetko može sačuvati. Pravovremenim liječenjem AMD-a može se zaustaviti razvoj sljepoće.

Starosna makularna degeneracija može se dijagnosticirati u ranim fazama. Stoga osobe koje pate od vaskularnih lezija moraju biti pregledane kod oftalmologa 1-2 puta godišnje. Dijagnoza AMD-a se zasniva na anamnezi i posebnom pregledu. Starije osobe najčešće se žale na pojavu „mrlje“ ispred očiju, koja podsjeća na maglu. Dijagnoza “makularne degeneracije” najčešće se postavlja kada se vid pogorša kod žena, posebno ako postoji anamneza dijabetes melitusa tipa 2 ili vaskularne ateroskleroze. Pored ankete, obavljaju se i brojni oftalmološki pregledi. Među njima su mjerenje vidne oštrine, perimetrija, stereoskopska biomikroskopija.

Za procjenu stanja krvnih žila radi se fluoresceinska angiografija fundusa. Zahvaljujući ovoj studiji, moguće je otkriti područja odvajanja epitela, atrofične druze i neovaskularizacije. Međutim, ova metoda instrumentalne dijagnostike ima kontraindikacije i rizike. Stoga, prije nego što se odlučite na pregled, vrijedi posjetiti oftalmologa i dobiti njegov savjet.

Nakon potvrde dijagnoze, potrebno je odmah započeti liječenje starosne makularne degeneracije. Suhi oblik bolesti je manje agresivan, pa je podložan terapiji lijekovima. Ovo neće pomoći da se patologija potpuno riješi, ali će zaustaviti (usporiti) proces na nekoliko mjeseci ili godina. Prije svega, kod AMD-a morate slijediti dijetu. S obzirom da se atrofični procesi razvijaju zbog nedostatka karotenoida i začepljenja žila fundusa, pacijent treba isključiti životinjske masti. Da biste spriječili aterosklerotične promjene na malim arterijama mrežnjače, trebali biste jesti velike količine voća, začinskog bilja i povrća. Osim toga, takva prehrana pomoći će nadoknaditi nedostatak vitamina i mikroelemenata.

Za borbu protiv slobodnih radikala preporučuje se manje vremena na suncu. Pacijenti bi također trebali konzumirati antioksidanse. To uključuje vitamin E i C. Za poboljšanje opskrbe krvlju očnog dna preporučuje se korištenje antiagregacijskih sredstava i vazodilatatora.

Za vlažni oblik makularne degeneracije ne provodi se samo terapija lijekovima, već i kirurško liječenje. Lijekovi koji obnavljaju pigmentni sloj mrežnice uključuju lijekove "Lutein" i "Zeaxanthin". Ovi lijekovi pripadaju grupi antioksidanata. Osim toga, preporučuje se jesti hranu koja sadrži cink. Ako se bolest razvila kao posljedica dijabetičke retinopatije, potrebno je provoditi terapiju za snižavanje glukoze pod kontrolom glikemijskog profila.

Sama terapija lijekovima nije dovoljna ako se pacijentu dijagnosticira starosna makularna degeneracija. Liječenje patologije mora se kombinirati s kirurškom korekcijom. Ovo posebno važi za mokri oblik AMD-a. Trenutno, gotovo svaka oftalmološka klinika nudi lasersko liječenje makularne degeneracije. Može varirati. Izbor metode ovisi o stadiju AMD i manifestacijama patologije. Razlikuju se sljedeće metode kirurške korekcije:

Laserska koagulacija neovaskularne membrane.
Fotodinamička terapija Visudinom.
Transpupilarna laserska termička korekcija.

Ako je moguće i nema kontraindikacija, radi se transplantacija pigmentnog epitela i vitrektomija (u slučaju krvarenja u staklasto tijelo oka).

Preventivne mjere uključuju: dijetu, gubitak težine. U slučaju vaskularnih lezija preporučuje se prestanak pušenja. Ljudi sa svijetlim očima također bi trebali izbjegavati direktno izlaganje sunčevoj svjetlosti. Osim toga, prevencija uključuje korištenje vitamina za jačanje vida i mikroelemenata.

Vrijeme se ne može zaustaviti, kao što se ne može izbjeći starenje ljudskog tijela. Kako starite, počinju se javljati mnogi problemi. Uključujući probleme sa vidom.

Prisjetimo se malo strukture našeg oka. Makula ima drugo ime - žuta pjega. Ovo je sam centar mrežnjače gde je fokusiran snop svetlosti. Omogućava centralni vid kao i percepciju boja vizuelne slike. Oštećenje makule koje se javlja kod pacijenata starije starosne grupe ukazuje na pojavu patologije kao što je starosna makularna degeneracija (skraćeno AMD).

Kod makularne degeneracije smanjuje se promjer krvnih žila koji opskrbljuju mrežnicu. Kao rezultat toga, njegova tkiva prestaju u potpunosti primati potrebne tvari. Distrofične promjene se razvijaju na jednom ili oba (lijevo i desno) oka. AMD je često uzrok invaliditeta i invaliditeta.

Naravno, kada govorimo o starosnoj makularnoj degeneraciji, razumijemo da su glavni uzrok ove bolesti upravo starosne degenerativne promjene retine. Ali kod nekih pacijenata bolest se razvija, dok kod drugih ne; kod nekih napreduje brzo, dok kod drugih napreduje izuzetno sporo. Razlozi za ovu situaciju nisu u potpunosti proučeni, ali histologija pomaže razumjeti mehanizam razvoja patološkog procesa i identificirati niz faktora rizika:

Genetska predispozicija i naslijeđe (nasljeđivanje se javlja kao autosomno dominantno, autosomno recesivno ili vezanjem za X hromozom).
Pušenje. Značajno povećava rizik od razvoja AMD-a.
Arterijska hipertenzija.
Dijabetes.
Miopija ili dalekovidnost.
Dugotrajno izlaganje suncu na očima koje nisu zaštićene sunčanim naočalama.
Višak tjelesne težine. Naučna istraživanja ukazuju na vezu između gojaznosti i progresije AMD-a.
Loša prehrana, zbog koje tijelo bolesnika ne prima dovoljno hranjivih tvari potrebnih za pravilno funkcioniranje vidnog aparata (posebno karotenoida).
Race. Promjene vida povezane sa godinama češće su kod bijelaca nego kod Afroamerikanaca.
Vegeto-vaskularna distonija ili, ukratko, VSD.
Treba napomenuti i spol – kod ljepšeg spola ova bolest se češće dijagnosticira.
Patologije oka. Na primjer, kronični blefaritis ili endokrina oftalmopatija (pseudotumorozni ili tireotoksični oblik).
Prethodne povrede oka.

Starosna makularna degeneracija češće se dijagnosticira kod žena i bijelaca.

Klasifikacija makularne degeneracije

Oftalmolozi klasifikuju patologiju prema oblicima AMD:

Suhi (drugi nazivi - neeksudativni, atrofični). Sporo se razvija.
Mokro (drugi nazivi - eksudativni, neovaskularni). Brzo se razvija.
Ožiljak. Posljednja faza AMD-a. Brzo se razvija.

Suhi oblik AMD-a opažen je u 85% slučajeva nego drugi oblici patologije. Kako osoba stari, metabolizam se mijenja. To rezultira žućkastim mrljama zvanim drusen u području makule. Ovo su žarišta atrofije. Druzene se dijele na tvrde i meke. Tvrdi – mali i jasno definisani; mekana - velika, sa mutnim ivicama, mogu se spojiti jedni s drugima. Pacijent postepeno gubi oštrinu vida. Ovo je jedna od razlika između ovog oblika patologije i drugih. Zabilježeni su slučajevi u kojima je suha forma postepeno prelazila u završnu fazu stvaranja ožiljaka.

Suhi oblik AMD-a naziva se i neeksudativnim ili atrofičnim.

Neovaskularni oblik

Oftalmolozi dijagnosticiraju ovu vrstu patologije u samo 10-15% slučajeva. Mokri oblik AMD-a rezultat je progresije atrofičnog oblika. Bolest se brzo razvija. U većini slučajeva centralni vid je gotovo potpuno izgubljen. Kako se druse (nastaju u suhom obliku) povećavaju u veličini i debljaju, na mrežnici se razvija proces formiranja novih krvnih žila. Upravo ovaj proces, koji se naziva i neoangiogeneza, razlikuje mokri oblik. Kao rezultat, tijelo pokušava greškom nadoknaditi nedovoljnu ishranu mrežnice slanjem dodatnog kisika i tvari potrebnih za funkcioniranje.

Kako patologija napreduje, krvne ćelije i tekućina prodiru kroz zidove novih krvnih žila, akumulirajući se u području ispod mrežnice. Razvija se otok i pojavljuju se krvarenja. Kao rezultat toga, stanice retine koje su posebno osjetljive na svjetlost stalno se oštećuju i umiru. Ovo stvara slepe tačke u centralnom vidu.

Klasificiran u:

Klasični, koji utječe na subretinalnu neovaskularnu membranu (SNM).
Skrivena, koja se naziva i okultnom.
Miješano.

Mokri oblik se također naziva eksudativnim ili neovaskularnim.

Oblik ožiljka

Kada žile rastu ispod pigmentnog epitela, moguće je odvajanje retine, nakon čega slijedi odvajanje neuroepitela i formiranje ožiljnog tkiva (prijelaz u fazu ožiljka).

Ovo je posljednja faza makularne degeneracije povezane s godinama. Gubitak vida je nepovratan.

Simptomi direktno ukazuju na oblik bolesti. U većini slučajeva bolest je asimptomatska.

Simptomi:

Kao rezultat postepenog pojavljivanja i daljeg povećanja druza, vid se pogoršava. U suhom obliku je neznatan i postepen, a u mokrom i cicatricialnom obliku je brz.
Pred očima počinju da bljeskaju plutači (posebno tipično za suhi oblik).
Najviše trpi pigmentni sloj, zbog čega se smanjuje percepcija nijansi i svjetline slike i njen kontrast.
Hemoragije koje nastaju zbog edema, koje su uočljive drugima, ukazuju na mokri oblik bolesti.
Vidna polja nestaju.
Slika koju vidimo postaje mutna.
Okolni objekti su izobličeni, ravne linije su savijene.

Razvoj suhe forme u početku je asimptomatski.

Razvoj suve forme:

U početnim fazama nema simptoma.
Centralni vid se postepeno pogoršava.
Tada veći dio slike postaje mutan.
Vremenom se zahvaćeno područje povećava i potamni, što rezultira stvaranjem skotoma.
Periferni vid ostaje netaknut.

Posebne karakteristike drugog i trećeg oblika su sljedeće:

100% gubitak vida dolazi brzo.
U vrlo rijetkim slučajevima moguće je sačuvati periferni vid.

U konačnom cicatricijalnom obliku AMD-a, stepen gubitka vida dostiže 100%.

Uprkos mogućnosti dugotrajnog asimptomatskog napredovanja bolesti, makularna degeneracija povezana sa godinama može se dijagnosticirati zahvaljujući savremenim očnim pregledima. Osobe starije od 50 godina treba da imaju redovne očne preglede. Ovo će identificirati patologiju u ranoj fazi i spriječiti gubitak vida.

Suhi oblik može se glatko transformirati u najopasniji oblik - oblik ožiljaka. Stoga je potrebno redovno posjećivati oftalmologa.

Uz dugi proces razvoja patologije, pacijenti koji dolaze kod oftalmologa najčešće se žale na pojavu „mrlje“ ispred očiju, koja podsjeća na maglu. Postupno se defekt povećava u veličini.

Dijagnostičke metode:

uzimanje anamneze;
vizometrija;
oftalmoskopija (pregled očnog dna);
optička koherentna retinotomografija;
vizokontrastometrija;
fluoresceinska angiografija;
kompjuterska perimetrija;
stereo fotografija u boji.

Ove metode omogućavaju pravovremenu i kvalitetnu dijagnozu makularne regije retine.

Na osnovu dobijenih dijagnostičkih rezultata propisuje se tijek liječenja.

Kada se otkrije AMD oka, liječnik mora objasniti pacijentu o čemu se radi, propisati tijek liječenja i podučiti samodijagnozu (relevantno za suhi oblik patologije).

Za one pacijente kod kojih je već dijagnosticirana starosna makularna degeneracija mrežnjače, dobra metoda za dijagnosticiranje progresije bolesti je Amsler grid test. Ova metoda vam omogućuje da odredite čak i početne znakove makularnog edema zbog stvaranja novih žila na mrežnici.

Amslerova mreža je mreža 40 x 40 cm sa kvadratnim ćelijama sa tačkom u sredini. Prilikom postavljanja dijagnoze test razdaljina do Amlser mreže je oko 50 cm. Jedno oko mora biti pokriveno dlanom, a drugo oko mora se gledati u mrežu.

Ako je patologija prisutna, pacijent može vidjeti nepostojeće „rupe“ ili „tamne mrlje“ ili izobličenja u mreži. S ovakvim razvojem događaja, potrebno je hitno podvrgnuti pregledu oftalmologu.

Samopregled pomoću Amsler mreže može se obavljati i svaki dan.

Samodijagnoza vam omogućava da pratite razvoj AMD-a.

Liječenje AMD oka

Liječenje suvog oblika

Suhi oblik se lakše liječi od vlažnog oblika. Ima povoljniji kurs.

Šteta u ovom obliku bolesti je nepovratna. Smanjenje rizika od prelaska u mokri oblik postiže se medikamentoznom terapijom koja uključuje uzimanje:

Antioksidansi.
Vitaminsko-mineralni kompleksi.
Taurina.
Lutein/beto-karoten/vitamin A/zeaksantin (jedan od lijekova ili njihov kompleks se propisuje u zavisnosti od kliničke slike bolesti) u količini od 10 mg/15 mg/28000 IU/2 mg.
Antocijanozidi.
Vitamini C i E u količini od 500 mg odnosno 400 IU dnevno.
Bakar i cink u količini od 2 mg, odnosno 80 mg.
Selen i drugi elementi u tragovima.
Gingko biloba.

Trebali biste redovno posjećivati svog ljekara kako biste pratili napredak bolesti.

Za suhi AMD, liječenje se zasniva na uzimanju vitaminskih kompleksa.

Da bi se poboljšala cirkulacija krvi u retini, pacijentima se preporučuje uzimanje antiagregacijskih sredstava i vazodilatatora.

Vrijedi napomenuti da je konzervativna medicina, koja se sastoji od propisivanja dedistrofičnih lijekova, imunomodulatora i antioksidansa (tablete, injekcije ili kapi), neučinkovita. Prilikom uzimanja ovih lijekova pacijenti najčešće zanemaruju potrebu posjete oftalmologu radi praćenja. S tim u vezi povećava se rizik od prelaska bolesti u teži stadijum.

Ne tako davno, jedina učinkovita metoda liječenja vlažnog oblika AMD-a ostala je laserska koagulacija - uništavanje (destrukcija) novonastalih krvnih žila pomoću lasera. Međutim, ova metoda nije eliminirala uzrok stvaranja novih krvnih žila. Osim toga, zdravo tkivo također može biti oštećeno tokom ove procedure.

Manje agresivna verzija vlažne laserske terapije je fotodinamička terapija lijekom Visudin. Primjenjuje se intravenozno, a mrežnica se ozrači laserom. Lijek ima tropizam samo za patološke žile mrežnice, može se akumulirati u njima i aktivirati kada je izložen laserskom snopu. Krvni ugrušci se stvaraju u patološkim žilama koje krvare, a žile se „zapečaćuju“. Ovim postupkom praktično nema opasnosti od oštećenja zdravog tkiva.

Visudin se koristi za liječenje vlažnog AMD-a fotodinamičkom terapijom.

Ali danas se VEGF terapija, razvijena početkom 2000-ih, smatra progresivnijom metodom. Drugi naziv je “ciljana terapija”. Liječenje AMD oka u ovom slučaju omogućava ne samo zaustavljanje napredovanja procesa, već i djelomično vraćanje vida pacijenta. Međutim, ova izjava je tačna samo ako ireverzibilne promjene ožiljaka još nisu započele.

Uz VEGF terapiju, posebni lijekovi se ubrizgavaju u staklasto tijelo oka kako bi se zaustavilo stvaranje krvnih žila. Lijekovi koji se koriste za ove injekcije su Lucentis, Macugen, Avastin i Eylea.

Kod ove vrste terapije mogući su sljedeći rizici: povišen očni tlak, ablacija mrežnice, infekcija oka, privremeno oštećenje vida, krvarenje.

Među hirurškim metodama za liječenje AMD-a treba istaknuti sljedeće vrste operacija:

transplantacija pigmentnog epitela;
uklanjanje subretinalnih neovaskularnih membrana s formiranjem skleralnih nabora;
uklanjanje subretinalnih krvarenja.

Lucentis se koristi za liječenje vlažnog AMD-a VEGF terapijom.

Dodatne mjere

Pacijentima koji su izgubili vidnu oštrinu propisuju se naočare. Plus sočiva se postavljaju za kratkovidne osobe, a minus sočiva za dalekovide osobe. Preporučuje se da imate antirefleksni premaz kako biste zaštitili oči od negativnih efekata kao što su odsjaj monitora ili TV-a, ili pojačano naprezanje očiju prilikom čitanja ili drugog posla.

Dozvoljeno je koristiti jednu ili drugu tradicionalnu metodu liječenja samo nakon konsultacije sa svojim liječnikom. Nažalost, tradicionalna medicina ne može izliječiti AMD, ali može poboljšati dobrobit, spriječiti razvoj bolesti i ublažiti simptome.

Oprano zrno ovsa potopite u teglu od pola litre 4 sata. Ocijedite vodu i sipajte zob u šerpu. Ulijte 3 litre vode i kuhajte na srednjoj vatri nakon ključanja 30 minuta. Dobivena juha se filtrira i čuva u frižideru. Uzimati zagrejano do 5 puta dnevno po čaši. Preporučljivo je u odvar dodati mljevene ribizle, borovnice, aronije i med.
1 kašika farmaceutskog nevena prelije se čašom kipuće vode i ostavi 15 minuta. Neka stoji. Zatim procijedite i uzimajte 3 puta dnevno po ¼ šolje. Ovu infuziju možete nanijeti i na oči, 2 kapi po oku. Uzmite do 6 mjeseci. Onda napravi pauzu.
Svi znaju za dobrobiti aloje i mumije. Oni također mogu pomoći kod AMD-a. Potrebno je rastvoriti 50 g mumije u 100 ml soka od aloje. Insist. Postoje dvije opcije za korištenje ove infuzije. Prvi je da se pije po 10 ml 2 puta dnevno. Drugi je da se koristi kao kapi za oči: 1k. u svakom oku. Nakon 10 dana uzimanja, napravite pauzu.
Koru luka (2 dijela), šipak (2 dijela) i borove iglice (5 dijelova) potrebno je nasjeckati. 1 supenu kašiku mešavine preliti sa 1 litar vode i kuvati 2-3 minuta. Uzimajte 1,5 litara dnevno.
Kašika kima prelije se sa 250 ml vode. Kuvajte na laganoj vatri 2-3 minuta. Dodajte 1 žličicu. cvijeta različka, promiješajte i ostavite 5 minuta. Koristite 1-2 kapi u svako oko 2 puta dnevno.
Sameljite celandin. 1 tsp preliti sa 100 ml vode. Zagrijte na vatri 10 sekundi. Pustite da se kuva. Infuzija se filtrira i čuva u frižideru. Nanesite po 3 kapi u svako oko 3 puta. za jedan dan. Kurs – 1 mjesec.
Uzmite 1 dio kozjeg mlijeka i 1 dio prokuhane vode. Dobijenu smjesu koristite kao kapi - 1 kap u svako oko. Nakon ukapavanja, morate pokriti oči tamnim zavojem ili posebnim naočalama i ležati 30 minuta. Kurs – 1 sedmica.
Dodajte 1 kašičicu u 1/3 šolje seckane koprive. nasjeckanih đurđevaka i dodajte ½ žličice. soda Mix. Stavite na tamno i suho mjesto 9 sati. Od dobivene mase napravite obloge.
Liječenje pijavicama je posebna, ali vrlo korisna oblast tradicionalne medicine.

Tradicionalna medicina može se koristiti kao dodatak osnovnom liječenju.

Neophodno je unositi dovoljnu količinu hrane bogate karotenoidima, svežeg povrća, voća i začinskog bilja.

Također treba ograničiti unos životinjskih masti iz hrane, koje izazivaju aterosklerotične promjene na mrežnici.

Namirnice bogate karotenoidima:

mrkva;
tikva;
krompir;
dinja;
spanać;
kupus;
tikvice;
citrusi;
paradajz;
Paprika;
kukuruz;
marelice;
breskve;
dragun.

Namirnice sa antioksidansima:

Red Ribes;
borovnica;
brusnica.

Mjere za prevenciju senilne bolesti - AMD uključuju:

dijeta (ograničavanje životinjskih masti; dovoljne količine svježeg povrća i voća);
gubitak težine;
kontrola krvnog pritiska;
nošenje sunčanih naočara (posebno za pacijente sa svijetlim očima);
odustajanje od loših navika (pušenje);
uzimanje vitaminskih kompleksa;
Bavljenje sportom; ali iz profesionalnog sporta; na primjer, triatlon, morat ćete odbiti.

I, naravno, neophodan je redovan pregled kod oftalmologa.

Nov 28, 2017Anastasia Tabalina

Starosna makularna degeneracija je pogoršanje vida, sve do sljepoće, kod osoba nakon 40 godina. U pravilu, mrežnica počinje atrofirati i mijenjati se. Drugim riječima, ova bolest se naziva makularna degeneracija. Ova patologija se smatra kroničnom jer je makularna zona retine nepovratno zahvaćena. Ako se uoče poremećaji u jednom organu, onda će nakon određenog vremenskog perioda biti uključen drugi. U ovom slučaju, stupanj oštećenja može biti različit, odnosno degeneracija se javlja asimetrično.

Starosna makularna degeneracija mrežnice karakterizira progresivni tok, koji se u početku počinje postepeno razvijati, ali zatim poprima brzi oblik. Dugi niz godina osoba možda ne zna za postojanje patologije, ali kada ona dostigne određeni stepen, počinje napredovati.

Oftalmolozi zvone na uzbunu: „Najprodavaniji vid u Evropi bio je skriven od nas. Da biste potpuno obnovili svoje oči, potrebno vam je...” »

Glavni simptomi bolesti su nemogućnost da se vidi predmet na bilo kojoj udaljenosti. Ponekad se u životu desi da mimoiđe poznata osoba i istovremeno uspostavi kontakt očima, ali se čak ni ne pozdravi. Zapravo, razlog nije taj što ne želi da vas vidi, već što ne može.

Dok gleda televiziju, pacijent također ne može razlikovati sliku, a još više ne može čitati. Činjenica je da slika u očima pacijenta izgleda mutna, a boja nerazumljiva. Na primjer, ako osoba gleda u pravu liniju, sigurno će vidjeti val. Osim toga, vrlo često pacijent vidi prozirnu mrlju, koja je fiksirana na jednom mjestu. Bolest može biti u dva oblika: suha i mokra. Svaki od njih ima svoje karakteristike.

Starosna makularna degeneracija suhe forme smatra se jednostavnijom i uočena je kod većine pacijenata. U pravilu je dugi niz godina asimptomatska, uz samo neke znakove dalekovidnosti. Ovo je loša vizija objekata iz blizine. Ali udaljene slike izgledaju jasne i periferni vid je očuvan. Kod ovog oblika patologije dolazi do pogoršanja apsorpcije hranjivih tvari od strane čunjeva odgovornih za to. To se događa zbog nakupljanja druza, odnosno proizvoda metaboličkih procesa.

Mokri oblik patologije je prilično rijedak, samo u deset slučajeva od sto. Smatra se opasnim jer se uvijek brzo razvija. Ako se vlažni tip makularne degeneracije povezane s godinama ne otkrije na vrijeme, može dovesti do potpunog sljepila. Shodno tome, do invaliditeta. Ovaj oblik karakterizira urastanje očnih žila u mrežnicu, uslijed čega krvna tekućina prodire u debljinu organa. Zbog toga se razvija jaka oteklina koja slabi funkcije vidnog aparata.

Progresivno pogoršanje vida s vremenom može dovesti do strašnih posljedica - od razvoja lokalnih patologija do potpunog sljepila. Ljudi, poučeni gorkim iskustvom, koriste provjereni lijek koji je do tada bio nepoznat i popularan za vraćanje vida... Čitaj više"

U rizičnu grupu mogu se uvrstiti osobe sa sljedećim poremećajima:

Promjene vezane za dob nakon 50 godina.
Nasljedni faktor.
Žensko.
Dijabetes.
Pušenje i pijenje alkoholnih pića.
Previše česti odlasci u solarijum i produženo izlaganje suncu.
Gojaznost.
Loša prehrana.
Vaskularne bolesti.
Patologije srca.
Hipertenzija.

Ako se otkrije smanjenje vidne oštrine, trebate odmah otići oftalmologu, pogotovo jer simptomi mogu ukazivati na prisutnost drugih patologija.

Nakon detaljnog pregleda oka, svakom pacijentu treba stalno pratiti vid. Ovo je neophodno da bi se razjasnila brzina progresije. To se može učiniti pomoću slike s kojom se osoba susreće svaki dan. Gledajući, na primjer, svoju omiljenu sliku (svaki put sa iste udaljenosti), možete shvatiti koliko je slika nejasna.

Postoji i posebna tehnika kontrole: Amslerova mreža, koja vam omogućava da procijenite stanje vida. Testiranje treba obavljati isključivo na dnevnom svjetlu. Rešetka mora biti postavljena na udaljenosti od 30 cm od vaših očiju. Imajte na umu da sliku trebate pogledati u uobičajenom stanju. Na primjer, ako uvijek nosite naočale, onda se test provodi u njima. Dakle, da biste izvršili procjenu vida, morate pokriti jedno oko, a drugim pažljivo pogledati tačku koja se nalazi u sredini. Ako je sve u redu s vizijom, tada će se sve linije i tačka vidjeti bez izobličenja.

Ovako će mreža izgledati za blagi oblik bolesti:

Kao što vidite, centralni dio ima blago izobličenje. Tačka postaje mutna, a linije zaobljene. Sljedeća slika ukazuje na teški oblik patologije.

U ovom slučaju, slika je još više izobličena: linije poprimaju valovit oblik, a tačka se čini kao čvrsta tačka.

Mnogo je lakše izliječiti suhi oblik bolesti, što se ne može reći za mokri oblik. Dakle, liječenje makularne degeneracije povezane sa starenjem:

Važno je znati! Efikasan način za efikasno vraćanje vida, preporučen od vodećih oftalmologa u zemlji! …

Hirurška intervencija.
Tretman laserom.
Terapija lekovima.

Samo ljekar koji prisustvuje može propisati tijek liječenja, na osnovu karakteristika bolesti. U pravilu, u teškim slučajevima patologije, propisuje se intravijalna metoda primjene lijekova ili mreža injekcijom u usnu šupljinu. Ali, svaki pacijent se mora pridržavati određene dijete. Alkohol, pušenje, životinjske masti, brza hrana i druga nezdrava hrana su isključeni. Ali potrebno je koristiti, kao i kod svake bolesti vidnog sistema, svježe vitamine. Ima ih u šargarepi, paprici, bundevi, mahunarkama i žitaricama, jajima, jetri, spanaću i brokoliju. Jesti tamno bobičasto voće, grožđe i borovnice takođe neće biti štetno.

Kako vratiti vid bez operacije

Svi znamo šta je loš vid. Kratkovidnost i dalekovidost ozbiljno kvare život ograničavanjem uobičajenih aktivnosti - nemoguće je nešto pročitati, vidjeti voljene osobe bez naočara i kontakata. Ovi problemi se posebno snažno počinju manifestirati nakon 45 godina. Kada se suočite licem u lice sa fizičkom slabošću, nastaje panika i to je pakleno neprijatno. Ali toga se ne treba plašiti - treba delovati! Koja sredstva treba koristiti i zašto je opisano..."

Pronalazak se odnosi na medicinu, posebno na oftalmologiju, a odnosi se na liječenje vlažnog oblika makularne degeneracije (AMD) uzrokovane starenjem. Da bi se to postiglo, Lucentis se prvo primjenjuje kao injekcija u staklasto tijelo u dozi od 0,5 mg jednom mjesečno. Zatim se alfa-fetoprotein aplicira parabulbarno u 1,5 ml izotonične otopine u dozi od 0,0075 mg uveče i glutation-S-transferaza u dozi od 0,0000005 g ujutro. Injekcija se provodi u svako oko dnevno dok se ne vizualizira mrežnica s novonastalim žilama oko makule. Zatim se izvodi laserska koagulacija krvnih žila bez oštećenja makule. Zatim se parabulbarno i retrobulbarno transplantira suspenzija autolognih mononuklearnih ćelija koštane srži, bliže području makule. Broj mononuklearnih ćelija je 5-40 miliona.U ovom slučaju suspenzija se daje na 1,5 ml “NCTF-135”. Primjena se provodi 2-4 puta u razmaku od 2 mjeseca. Metoda vam omogućava da zaustavite neoangiogenezu, oslabite autoimuni proces u tkivu oka, tj. dovode do blokade patogenetskih mehanizama razvoja AMD-a, čime se eliminiše recidiv bolesti uz stvaranje uslova za organotipsku regeneraciju retine i izraženo poboljšanje vidne funkcije. 1 ave.

Pronalazak se odnosi na medicinu, posebno na oftalmologiju, i može se koristiti za liječenje vlažnog oblika starosne makularne degeneracije (AMD).

Učestalost AMD-a u Rusiji je više od 15 na 1000 stanovnika, a ova patologija oka jedan je od glavnih razloga koji dovode do smanjenja vida, sljepoće, invaliditeta i pogoršanja kvalitete života kod starijih osoba. Starosna makularna degeneracija retine je kronična progresivna bolest, degenerativni (distrofični) proces koji dovodi do oštećenja pigmentnih epitelnih stanica, fotoreceptora, međustanične tvari, Bruchove membrane i sloja koriokapilara, što rezultira oštećenjem vidne funkcije oka. Vodeću ulogu u patogenezi AMD imaju hemodinamski poremećaji u horiokapilarima oka.

Svrha izuma je smanjenje sljepoće i slabovidnosti kod starosne makularne degeneracije retine.

Liječenje lijekovima koristi se za liječenje vlažnog oblika makularne degeneracije mrežnice povezane sa starenjem. Lekovi inhibitori angiogeneze (Macugen, Lucentis i Avastin), kristalni glukokortikoidi se daju intravitrealno. Peptidni bioregulator dobijen iz mrežnjače očiju stoke, retinalamin, primjenjuje se subkonjunktivno. Izvodi se i laserska koagulacija i transpupilarna termoterapija, fotodinamička terapija verteporfirinom. Takav tretman ima za cilj stabilizaciju patološkog procesa, u pravilu nije moguće poboljšati oštrinu i kvalitetu vida.

Kao prototip odabrana je metoda za liječenje vlažnog oblika makularne degeneracije mrežnjače povezane sa starenjem, uključujući primjenu Lucentisa kao injekcije u staklasto tijelo u dozi od 0,5 mg jednom mjesečno (Egorov E.A. et. al. Ranibizumab (Lucentis) u liječenju pacijenata sa "mokrim" oblikom starosne makularne degeneracije. RZhM, 2010, br. 2, 4 str.). Nedostaci ove metode su recidivi bolesti, potreba za ponovljenim injekcijama ovog skupog lijeka i postupno (sa svakim sljedećim davanjem) slabljenje njegove učinkovitosti.

Tehnički rezultat izuma je smanjenje sljepoće i slabovidnosti u vlažnom obliku starosne makularne degeneracije mrežnice poboljšanjem cirkulacije krvi, normalizacijom mikrookruženja stanica retine, stimulacijom unutarćelijske regeneracije oka i reverzibilnošću distrofičnih promjena. . Transplantirane autologne stanice koštane srži induciraju organotipsku regeneraciju patološki izmijenjenog tkiva oka. Normalizacija mikrookruženja postiže se primjenom lijeka α-fetoprotein – Profetal u kompleksnom liječenju, koji poboljšava intravaskularnu i tkivnu hemoperfuziju i stimulira proizvodnju endogenih prostaglandina E1 i E2, ublažavajući vaskularne grčeve i blokirajući razvoj autoimunih reakcija; α -fetoprotein je transportni protein i nadomješta nedostatak transportnog proteina transtiretina, čija se sinteza smanjuje s distrofijom pigmentnog epitela. Vanjsko uvođenje transportnog proteina olakšava uklanjanje iz retinalnog područja oka nagomilanih taloženih metaboličkih proizvoda, uključujući druze, i drugih visokomolekularnih tvari koje inače nisu karakteristične za mrežnicu. S povećanim izlučivanjem produkata raspadanja u zoni degeneracije, normalizira se sastav međućelijske sredine u području stražnjeg pola očne jabučice, otklanja se otok, osmotski tlak i acidobazna ravnoteža u tkivnom okruženju stražnjeg polovi su normalizirani, što stvara uslove za reverzibilnost distrofičnih promjena prvenstveno u pigmentnom epitelu retine. Pokreće se ne samo intracelularna i tkivna regeneracija epitela, već se obnavlja i njegova funkcija održavanja razlike osmotskog tlaka u subretinalnom prostoru i žilnici. Kako se edem smanjuje, novonastali krvni sudovi se vizualiziraju i podvrgavaju laserskoj koagulaciji. Zatim se uvode autologne ćelije koštane srži koje značajno poboljšavaju cirkulaciju i trofizam tkiva u orbitalnom području, osiguravaju sintezu potrebnih nivoa citokina koji regulišu procese oporavka, izvor su regeneracije krvnih žila i vezivnog tkiva. oka i retrobulbarnog vlakna. Parabulbarna primjena antioksidant glutation S-transferaze u dozi od 0,000005 grama svaki drugi dan značajno smanjuje oštećenja povezana s fotooksidativnim stresom. Kao rezultat toga, blokiraju se patogenetski mehanizmi razvoja AMD-a, što eliminira ponovnu pojavu bolesti, a prestaje atipična neoangiogeneza, koja je, u stvari, odgovor tijela na ishemiju očnog tkiva.

Metoda se provodi u četiri faze.

Prva faza. Upotreba Lucentisa kao injekcije u staklasto tijelo u dozi od 0,5 mg (0,05 ml) 1 put mjesečno, jednom. Lucentis (Ranibizumab) je fragment ljudskog monoklonskog antitijela na endotelni faktor rasta A (VEGF-A) i eksprimiran je rekombinantnim sojem Escherichia coli. Ranibizumab se selektivno vezuje za izoforme faktora rasta vaskularnog endotela, VEGF-A (VEGF110, VEGF121, VEGF165) i sprečava interakciju VEGF-A sa njegovim receptorima na površini endotelnih ćelija (VEGR1 i VEGR2), što dovodi do sup neovaskularizacije i vaskularne proliferacije. Inhibicijom rasta novoformiranih koroidnih žila u retinu, ranibizumab zaustavlja napredovanje eksudativno-hemoragičnog oblika (mokrog) starosne makularne degeneracije (AMD).

Druga faza. Svakodnevna parabulbarna primjena lijekova do vizualizacije retine sa novonastalim žilama oko makule. Antioksidans glutation-S-transferaza se daje u dozi od 0,0000005 grama po injekciji u svako oko po 1 ml izotonične otopine ujutro.

Profetal® se ubrizgava u 1,5 ml izotonične vodene otopine u dozi od 75 mcg po 1 injekciji u svako oko uveče.

Treća faza. Laserska koagulacija novonastalih krvnih sudova (ako je potrebno).

Četvrta faza. Iz pacijentovog krila iliuma pod lokalnom anestezijom uzima se koštana srž u količini od 10-60 ml ambulantno u aseptičnim uvjetima. Aspirat koštane srži sa antikoagulansom šalje se u laboratorij za ćelijsku tehnologiju. U laboratoriji, u aseptičnim uslovima, iz koštane srži se priprema ćelijska transplantacija u obliku suspenzije mononuklearnih ćelija koštane srži na 1,5 ml NCTF-a (“NCTF - 135” je složen biološki preparat koji sadrži vitamine, minerale, aminokiseline kiseline, nukleinske kiseline i antioksidansi, “Laboratoires Filorga” proizveden u Francuskoj). Neke od ćelija su zamrznute u tekućem dušiku i prebačene u kriobanku za moguću naknadnu upotrebu. Suspenzija ćelija u količini od 5-40 miliona autolognih mononuklearnih ćelija koštane srži po 1,5 ml NCTF rastvora. Unošenje staničnog materijala vrši se 2-4 puta u razmaku od 2 mjeseca.

Matične ćelije koštane srži ovom metodom transplantacije pokazuju poznata svojstva, naime, aktiviraju organotipsku angiogenezu, povećavaju cirkulaciju krvi u sudovima mrežnjače i optičkog nerva oka, poboljšavaju trofizam orbitalnog tkiva, što omogućava efikasno vratiti oštećenu vidnu funkciju.

Klinički primjeri.

Pacijent V.M., star 78 godina.

Dijagnoza: Starosna makularna degeneracija retine oba oka (mokri oblik). Pregledom fundusa utvrđene su brojne distrofične lezije u središnjem dijelu retine oba oka, velika količina pigmenta i edem retine.

Prije tretmana: vidna oštrina desnog oka - 0,05; oštrina vida lijevog oka - 0,07. Korekcija nije moguća na oba oka. Pacijent sa slabim vidom - značajno smanjenje centralnog vida. Proces vizualne percepcije je težak i spor. Pacijent bilježi jako zamagljen vid, značajne poteškoće u čitanju i prepoznavanju lica.

Tretman. Prvo je Lucentis primijenjen kao injekcija u staklasto tijelo u dozi od 0,5 mg (0,05 ml) jednokratno, zatim parabulbarno u 1,5 ml izotonične otopine, alfa-fetoproteina, u dozi od 75 mcg, 12 dana uveče , glutation-S-transferaze, u dozi od 0,0000005 g 12 dana ujutru, u svako oko dnevno do vizualizacije retine sa novonastalim žilama oko makule, zatim je urađena laserska koagulacija novonastalih žila (bez oštećenje makule), zatim je suspenzija autolognih mononuklearnih ćelija koštane srži transplantirana parabulbarno i retrobulbarno, bliže području makule. Urađene su tri mikrohirurške transplantacije ćelija autolognih ćelija koštane srži u intervalu od 60 dana.

Nakon tretmana: vid lijevog i desnog oka - 0,2 (bez korekcije). Pregledom fundusa utvrđeno je da se područje distrofičnih lezija i druza značajno smanjilo, količina pigmenta je smanjena, a otoka nema.

Metoda za liječenje vlažnog oblika starosne makularne degeneracije mrežnjače, uključujući uvođenje Lucentisa u obliku injekcije u staklasto tijelo u dozi od 0,5 mg jednom mjesečno, naznačeno time da se prvo daje Lucentis, a zatim alfa- fetoprotein se ubrizgava parabulbarno u 1,5 ml izotonične otopine u dozi od 0,0075 mg uveče, glutation-S-transferaza u dozi od 0,0000005 g ujutro u svako oko dnevno do vizualizacije mrežnice sa novonastalim žilama oko makule, zatim se po potrebi provodi laserska koagulacija (bez oštećenja makule), zatim se suspenzija autolognih koštanih mononuklearnih ćelija transplantira parabulbarna i retrobulbarna mozga, bliže makuli, pomoću 1,5 ml suspenzije “NCTF-135”, broj mononuklearnih ćelija je 5-40 miliona, a daju se 2-4 puta u razmaku od 2 meseca.

9-04-2012, 14:04

Opis

- progresivna bolest koju karakterizira oštećenje makularne zone (centralna zona retine u stražnjem polu očne jabučice). Za ovu patologiju se koriste i drugi termini: involuciona centralna horioretinalna distrofija, sklerotična makularna degeneracija, starosna makularna degeneracija, senilna makularna degeneracija, starosna makulopatija, starosna makularna degeneracija itd.

MKB-10:

H35.3 Degeneracija makule i zadnjeg pola.

Skraćenice: AMD - starosna makularna degeneracija, RPE - pigmentni epitel retine, SLO - skenirajući laserski oftalmoskop, TTT - transpupilarna termoterapija. FA - fluoresceinska angiografija, PDT - fotodinamička terapija, ERG - elektroretinografija. ETDRS - Istraživačka grupa za rano liječenje dijabetičke retinopatije.

Epidemiologija

U Rusiji je incidencija makularne degeneracije (AMD) više od 15 na 1000 stanovnika.

Prema WHO-u, do 2050. godine broj ljudi starijih od 60 godina širom svijeta će se približno utrostručiti (2000. godine - oko 606 miliona ljudi). Udio stanovništva starije starosne grupe u ekonomski razvijenim zemljama trenutno iznosi oko 20%, a do 2050. godine vjerovatno će porasti na 33%. Shodno tome, očekuje se značajno povećanje broja pacijenata sa AMD-om.

? Ukupno pogođeno stanovništvo ova patologija se povećava s godinama:

Rane manifestacije AMD-a javljaju se kod 15% osoba u dobi od 65-74 godine, 25% - u dobi od 75-84 godine, 30% - u dobi od 85 godina i više;

Kasne manifestacije AMD-a javljaju se kod 1% osoba u dobi od 65-74 godine, 5% - u dobi od 75-84 godine, 13% - u dobi od 85 godina i više.

AMD je češći kod ljudi starijih od 65 godina. Preovlađujući spol je ženski, a kod žena starijih od 75 godina AMD se javlja 2 puta češće.

AMD može dovesti do značajnog smanjenja vidne oštrine i gubitka centralnih dijelova vidnog polja. Najznačajnija funkcionalna oštećenja karakteristična su za subretinalnu neovaskularizaciju praćenu atrofijom RPE, posebno ako patološki proces uključuje foveu.

Ako postoje manifestacije AMD u kasnoj fazi na jednom oku, rizik od značajnih patoloških promjena na drugom oku kreće se od 4 do 15%.

Faktori rizika

Postoji jasna veza između arterijske hipertenzije i AMD-a, aterosklerotskih vaskularnih lezija (posebno karotidnih arterija), nivoa holesterola u krvi, dijabetesa i viška telesne težine.

Postoji direktna veza između pušenja i AMD-a.

Postoje naznake moguće veze između prekomjernog izlaganja sunčevoj svjetlosti i oštećenja makularne mrlje uzrokovane starenjem.

Dominantna lezija kod žena u postmenopauzi objašnjava se gubitkom zaštitnog efekta estrogena protiv raširene ateroskleroze. Međutim, nije bilo dokaza o povoljnim efektima hormonske nadomjesne terapije.

Trenutno su u toku istraživanja genetske predispozicije za razvoj AMD-a (posebno su identifikovani odgovorni geni ARMD1, FBLN6, ARMD3).

Prevencija. Pacijente sa AMD-om treba savjetovati da prestanu pušiti, jesti masnu hranu i manje se izlagati direktnoj sunčevoj svjetlosti. Ako postoji popratna vaskularna patologija, potrebne su mjere usmjerene na njenu korekciju. Pitanja vitaminske terapije i preporučene doze mikroelemenata će biti razmotrena u nastavku. Poslednjih godina se govori o preventivnoj laserskoj koagulaciji mrežnjače u prisustvu više druza.

Screening

Kod starijih pacijenata treba posumnjati na AMD ako postoje pritužbe na smanjenu oštrinu vida i otežano čitanje, posebno u uvjetima slabog osvjetljenja. Ponekad pacijenti primjećuju gubitak pojedinačnih slova tokom tečnog čitanja, metamorfopsija. Pritužbe na promjene u percepciji boja i pogoršanje vida u sumrak su mnogo rjeđe. Pregled uključuje određivanje vidne oštrine, biomikroskopiju (koja može otkriti druge moguće uzroke simptoma - na primjer, prisutnost katarakte povezane sa starenjem), oftalmoskopiju (uključujući proreznu lampu koja koristi asferična sočiva) i perimetriju. Također možemo preporučiti studiju percepcije boja (monokularni), Amslerov test.

Neophodno je zapamtiti vjerovatnoću AMD-a kod pacijenata kod kojih nakon nekomplicirane ekstrakcije katarakte nije moguće postići visoku vidnu oštrinu.

Pacijentima starijim od 55 godina potrebno je pregledati makularno područje retine tokom rutinskih medicinskih pregleda (odnosno, uključiti oftalmoskopiju širokih zjenica u plan pregleda).

Dijagnoza

Postavljena je dijagnoza AMD ako su prisutni sljedeći simptomi(jedan ili više): prisustvo tvrdih druzana; prisustvo mekih drusena; jačanje ili slabljenje pigmentacije RPE; atrofične lezije u makuli (geografska atrofija); neovaskularna makularna degeneracija - neovaskularizacija horoide, serozno ili hemoragično odvajanje RPE i naknadno formiranje ožiljnih lezija u makularnoj zoni.

? Druze- ekstracelularne naslage eozinofilnog materijala između unutrašnjeg sloja Bruchove membrane i bazalne membrane RPE. Ovaj materijal je metabolički proizvod RPE ćelija. Prisustvo drusena može ukazivati na vjerovatnoću razvoja težeg AMD-a u budućnosti. U pravilu, pacijenti koji nemaju druge manifestacije AMD-a ne primjećuju smanjenje centralnog vida. Druze se dijele na tvrde, meke i konfluentne.

? Hard drusen obično ne prelaze 50 mikrona u prečniku; u fundusu su vidljivi kao mala, žućkasta, jasno definisana žarišta. Biomikroskopija otkriva hijalinsku strukturu drusena. Tvrde druze se smatraju relativno povoljnom manifestacijom procesa, ali (ako uzmemo u obzir mogućnost progresije u periodu do 10 godina), prisustvo velikog broja tvrdih druza (više od 8) može predisponirati pojavu mekih druza i težih manifestacija AMD-a.

? Soft drusen veće veličine, njihove granice su nejasne. Rizik od njihovog napredovanja je mnogo veći. Mogu se spojiti i uzrokovati odvajanje RPE. Ako druse nestanu, to najčešće ukazuje na razvoj atrofije vanjskih slojeva retine (uključujući RPE) i sloja koriokapilarisa u ovom području. Ako se otkrije mekana druza, oftalmolog bi trebao preporučiti pacijentu da samostalno prati pomoću Amslerove mreže i da se javi oftalmologu ako se pojave novi simptomi, budući da je ova vrsta druza praćena visokim rizikom od gubitka vida (zbog mogućnosti razvoj geografske atrofije ili horoidalne neovaskularne membrane).

? Drin druses najvjerojatnije dovode do odvajanja RPE i atrofičnih promjena ili predispozicije za razvoj subretinalne neovaskularizacije.

? Drusenova dinamika može pretrpjeti sljedeće promjene::

Tvrde druze se mogu povećati u veličini i pretvoriti u meke; meke druze se takođe mogu povećati i formirati konfluentne druze; Unutar druse mogu nastati kalcifikacije (izgledaju kao sjajni kristali tokom oftalmoskopije); Moguća je spontana regresija druza, iako je veća vjerovatnoća da će druze napredovati.

? Preraspodjela pigmenta. Pojava područja hiperpigmentacije u makularnoj zoni povezana je s promjenama koje se javljaju u RPE: proliferacijom stanica, nakupljanjem melanina u njima ili migracijom stanica koje sadrže melanin u subretinalni prostor. Fokalna hiperpigmentacija se smatra jednim od faktora koji predisponiraju pojavu subretinalne neovaskularizacije. Lokalna hipopigmentacija često odgovara lokaciji drusena (sloj RPE iznad njih postaje tanji), ali se može odrediti drusen nezavisnom atrofijom RPE ćelija ili smanjenim sadržajem melanina u njima.

? Geografska atrofija RPE- uznapredovali oblik suhe sklerotične makularne degeneracije. U fundusu se otkrivaju žarišta geografske atrofije u obliku jasno definiranih zona depigmentacije s jasno vidljivim velikim koroidnim žilama. U ovom slučaju nije zahvaćen samo RPE, već i vanjski slojevi retine i sloj horiokapilarisa u ovom području. Geografska atrofija ne može biti samo nezavisna manifestacija AMD-a, već se javlja i kao posljedica nestanka mekih druza, spljoštenja odvajanja RPE, pa čak i regresije žarišta horoidalne neovaskularizacije.

? Eksudativno (serozno) odvajanje RPE- akumulacija tečnosti između Bruchove membrane i RPE - češće se otkriva u prisustvu druza i drugih manifestacija AMD. Odred može imati različite veličine. Za razliku od seroznog odvajanja senzornog dijela mrežnice, odvajanje RPE je lokalna formacija jasnih kontura, okrugla, kupolastog oblika. Oštrina vida može ostati prilično visoka, ali postoji pomak refrakcije prema hipermetropiji.

Serozno odvajanje neuroepitela često se kombinuje sa odvajanjem RPE. U ovom slučaju postoji veća istaknutost fokusa, ima oblik diska i manje jasne granice.

Do spljoštenja lezije može doći s formiranjem lokalne atrofije RPE ili rupture RPE može doći do formiranja subretinalne neovaskularne membrane.

Hemoragijsko odvajanje RPE ili neuroepitela obično je manifestacija horoidalne neovaskularizacije. Može se kombinovati sa seroznim odvajanjem.

? Horoidalna neovaskularizacija karakteriziran urastanjem novoformiranih krvnih žila kroz defekte Bruchove membrane ispod RPE ili ispod neuroepitela. Patološka propusnost novonastalih krvnih žila dovodi do znojenja tekućine, njenog nakupljanja u subretinalnim prostorima i stvaranja retinalnog edema. Novonastali krvni sudovi mogu dovesti do pojave subretinalnih krvarenja, krvarenja u retinalno tkivo, ponekad i probijanja u staklasto tijelo. To može uzrokovati značajna funkcionalna oštećenja.

Faktorima rizika za razvoj subretinalne neovaskularizacije smatraju se konfluentne meke druze, žarišta hiperpigmentacije i prisustvo ekstrafovealne geografske atrofije RPE.

Sumnju na prisustvo subretinalne neovaskularizacije trebalo bi izazvati sljedeće: oftalmoskopske manifestacije: edem retine u makularnom području, prisustvo tvrdih eksudata, odvajanje RPE, subretinalne hemoragije i/ili krvarenja u tkivo retine. Tvrdi eksudati su rijetki i obično ukazuju na to da je subretinalna neovaskularizacija relativno stara.

Identifikacija takvih znakova trebala bi poslužiti kao indikacija za fluoresceinsku angiografiju.

? Ožiljak u obliku diska- završna faza razvoja subretinalne neovaskularizacije. Oftalmoskopski se u takvim slučajevima utvrđuje diskastična lezija sivo-bijele boje, često sa taloženjem pigmenta. Veličina lezije može varirati - od malih (manje od 1 promjera optičkog diska) do velikih lezija koje mogu premašiti područje cijele makularne zone. Veličina i lokacija lezije su od fundamentalnog značaja za očuvanje vidnih funkcija.

Klasifikacija

? Oblici AMD-a. U praktičnoj oftalmologiji koriste se termini "suhi" (neeksudativni, atrofični) oblik i "vlažni" (eksudativni, neovaskularni) oblik AMD-a.

? "Suha" forma karakterizirana prvenstveno polagano progresivnom atrofijom RPE u makularnoj zoni i ispod nje, što dovodi do lokalne sekundarne atrofije fotoreceptorskog sloja retine. Drugim riječima, neeksudativni oblik karakteriziraju druze u makularnoj zoni retine, defekti RPE, preraspodjela pigmenta, atrofija RPE i sloja koriokapilara.

? "Mokra" forma: klijanje novoformiranih žila koje potiču iz unutrašnjih slojeva žilnice kroz Bruchovu membranu u normalno odsutni prostor između RPE i mrežnice. Angiogeneza je praćena eksudacijom u subretinalni prostor, edemom retine i krvarenjima. Dakle, eksudativni oblik karakteriziraju sljedeće faze: eksudativno odvajanje RPE, eksudativno odvajanje neuroepitela retine, neovaskularizacija (ispod RPE i ispod retinalnog neuroepitela), eksudativno-hemoragično odvajanje RPE i/ili retinalnog neuroepitela faza ožiljaka.

? Rana faza. Karakteristične su žarišne druze i neujednačena pigmentacija RPE.

? Kasna faza. Karakteristične karakteristike uključuju odvajanje RPE, rupturu RPE, horoidalnu neovaskularizaciju, diskoidni (fibrovaskularni) ožiljak i geografsku atrofiju RPE.

? Horoidalna neovaskularizacija. U kliničkim studijama, radi određivanja prognoze i taktike liječenja u prisustvu horoidalne neovaskularizacije i na osnovu fluoresceinske angiografske slike, razlikuju se klasični, skriveni i mješoviti oblici.

? Classical horoidalna neovaskularizacija u AMD. Najlakše ga je prepoznati i javlja se kod otprilike 20% pacijenata. Ovaj oblik je klinički identificiran kao pigmentirana ili crvenkasta struktura ispod RPE, a subretinalne hemoragije su česte. Sa FA, struktura se puni rano, brzo počinje da blista, a zatim proizvodi sve veće znojenje.

? Skriveno Kod oftalmoskopije se može posumnjati na horoidnu neovaskularizaciju u prisustvu fokalne disperzije pigmenta uz istovremeno zadebljanje retine, koja nema jasne granice. Takvu neovaskularizaciju kod FA karakterizira kasno znojenje, čiji se izvor ne može utvrditi.

? Miješano horoidalna neovaskularizacija. Postoje sljedeće opcije: "pretežno klasična" (kada je "klasična" lezija u površini najmanje 50% ukupne lezije) i "minimalno klasična" (u kojoj je "klasična" lezija također prisutna, ali čini manje od 50% ukupne lezije).

? Metoda liječenja. Prilikom odabira metode liječenja potrebno je primijeniti klasifikaciju horoidalne neovaskularizacije u skladu s njenom lokacijom u makularnoj zoni:

? subfoveal- horoidalna neovaskularna membrana se nalazi ispod centra fovealne avaskularne zone;

? juxtafoveal- rub horoidalne neovaskularne membrane, zona blokade fluorescencije pigmentom i/ili krvarenjem, je unutar 1-199 μm od centra fovealne avaskularne zone;

? ekstrafovealna- rub horoidalne neovaskularne membrane, područje blokade fluorescencije pigmentom i/ili krvarenjem, nalazi se na udaljenosti od 200 μm ili više od centra fovealne avaskularne zone.

Anamneza

Pritužbe na smanjenu vidnu oštrinu, prisustvo "mrlje" ispred oka, metamorfopsija. Najčešće se pacijenti s horoidalnom neovaskularizacijom žale na akutno smanjenje vidne oštrine i metamorfopsije.

? Istorija bolesti. Pacijenti mogu dugo vremena ne primijetiti smanjenje vida u oku koje je prvo uključeno u proces ili ako se smanjenje vida razvija sporo.

Opće bolesti (posebno arterijska hipertenzija, cerebralna ateroskleroza).

Porodična istorija AMD-a.

Upoznavanje sa dostupnom medicinskom dokumentacijom, uključujući prethodne upise u ambulantni karton pacijenta, potvrde o hospitalizaciji i sl. (tok bolesti).

Upoznavanje sa uticajem stanja vizuelnih funkcija na kvalitet života.

Anketa

Određivanje vidne oštrine sa optimalnom korekcijom.

Evaluacija centralnog vidnog polja.

Procjena percepcije boja pomoću Yustove ili Rabkinove tablice.

Biomikroskopija prednjeg dijela očne jabučice, mjerenje IOP-a.

Oftalmoskopska procjena stanja fundusa, uključujući makularnu zonu retine (nakon proširenja zenice kratkodjelujućim midrijaticima).

Dokumentirajte stanje makule, po mogućnosti korištenjem stereo fotografije fundusa u boji.

Uradite fluoresceinsku angiografiju i/ili indocijaninsku zelenu angiografiju.

Ako se sumnja na edem retine, preporučuje se izvođenje optičke koherentne tomografije ili makularnog pregleda pomoću Heidelberg retinalnog tomografa (HRT II).

Elektrofiziološke studije (ganzfeld ERG, ritmički ERG, šablonski ERG, multifokalni ERG).

Procjena vidne oštrine i refrakcije

Najbolje korigiranu oštrinu vida treba procijeniti pri svakoj posjeti. Uslovi pod kojima se istraživanje sprovodi moraju biti standardni.

Prilikom pregleda u klinici ili bolnici obično koriste Sivtsev stolove ili projektore testnih znakova. S obzirom na efekat „prepoznavanja“ slovnih simbola, preporučljivo je koristiti Landolt prstenove u ovom slučaju.

Takođe je preporučljivo zabilježiti blisku oštrinu vida uz odgovarajuću korekciju pri svakom pregledu.

Ako se refrakcija promijeni (pomak prema hipermetropiji), treba posumnjati na edem mrežnice (to je moguće, na primjer, kod odvajanja RPE).

Procjena centralnog vidnog polja

Evaluacija centralnog vidnog polja pomoću Amslerove mreže je najjednostavnija i najbrža, ali izuzetno subjektivna studija, koja omogućava procjenu do 20° od tačke fiksacije.

U oftalmološkoj ordinaciji preporučljivo je koristiti standardne, štampane slike Amsler mreže. Preporučljivo je priložiti rezultate testa koje je pacijent obavio uz primarnu dokumentaciju: to će vam omogućiti da jasno pratite dinamiku promjena.

? Amslerov test mogu se preporučiti pacijentima za svakodnevnu samokontrolu kako bi se olakšalo rano otkrivanje metamorfopsije ili skotoma. Pacijenta treba detaljno informirati o pravilima testa (najvažnije je naučiti pacijente da provjeravaju svako oko posebno, zatvarajući drugo oko) i preporučiti da se, ako se otkriju nove promjene, obrate oftalmologu. hitnost. Procjena stanja vidnog polja. Poželjno je to izvesti upotrebom kompjuterska statička perimetrija uz uključivanje procjene praga fovealne fotoosjetljivosti u strategiju testiranja. Međutim, sa niskom vidnom oštrinom, kompjuterska perimetrija možda neće biti izvodljiva. U takvim slučajevima koristi se konvencionalna kinetička perimetrija, ali uz odgovarajući izbor veličine i svjetline objekta.

Percepcija boja se procjenjuje pomoću Yustove ili Rabkinove tablice koristeći standardne metode.

Oftalmoskopska procjena stanja fundusa

Oftalmoskopska procjena stanja očnog fundusa, uključujući makularnu zonu retine, radi se nakon proširenja zjenice kratkodjelujućim midrijaticima. Da bi se postigla dobra midrijaza, ponekad se koristi kombinacija lijekova, na primjer, tropikamid 0,5% i fenilefrin 10%. (Neophodno je zapamtiti mogućnost sistemskih nuspojava adrenergičkih midriatika!)

Za pregled centralne zone retine i identifikaciju mogućeg edema u zoni makule, biomikroskopija fundusa pomoću asferična sočiva 60 i/ili 90 dioptrija, kao i Gruby sočiva i razna kontaktna sočiva (Goldmann sočiva, Meinster sočiva itd.). Najčešće se koristi Goldmannovo sočivo sa tri ogledala.

Možete koristiti i direktnu oftalmoskopiju, ali imajte na umu da nedostatak binokularnosti može ometati otkrivanje makularnog edema.

Dokumentovanje stanja makule može se izvesti na različite načine, od jednostavnog skiciranja promjena do najpoželjnije stereo fotografije fundusa u boji. Trenutno postojeći digitalni fotografski sistemi omogućavaju ne samo da se izbjegnu problemi „starenja“ otisaka (na primjer, koje su ranije izvodili Polaroid sistemi), već i da se rezultujuće slike uređuju, preklapaju jedna s drugom, pohranjuju i prenose informacije u digitalni oblik. Neophodno je fotografisati fundus oba oka, jer je AMD često bilateralna, čak i ako postoji smanjena vidna oštrina i druge funkcionalne manifestacije samo na jednom oku.

Fluoresceinska angiografija

U mnogim slučajevima dijagnoza AMD se može postaviti na osnovu kliničkog pregleda. Međutim, fluoresceinska angiografija (FA) je izuzetno vrijedna dodatna dijagnostička metoda za ovu bolest, jer omogućava preciznije određivanje strukturnih promjena i procjenu dinamike patološkog procesa. Posebno je to od presudne važnosti pri odlučivanju o taktici liječenja. Preporučljivo je završiti u roku od 3 dana nakon prvog pregleda pacijenta sa sumnjom na subretinsku neovaskularizaciju, jer se mnoge membrane prilično brzo povećavaju (ponekad za 5-10 µm dnevno). S obzirom na mogućnost prelaska „suvog“ oblika u „mokri“, tokom dinamičkog praćenja pacijenata sa druzom (posebno u prisustvu „mekih“ druza), FA se preporučuje da se radi u intervalima od 6 meseci. .

? FAG plan. Prije studije pacijentu se objašnjava svrha angiografije fundusa, postupak, moguće nuspojave (mučnina kod 5% pacijenata tokom studije, žuta promjena boje kože i urina tokom narednog dana), te se precizira alergijska anamneza. .

Pacijent potpisuje informirani pristanak.

Radi se intradermalni fluoresceinski test.

Trenutno se u većini oftalmoloških centara FA izvodi pomoću fundus kamera sa digitalnim snimanjem informacija. Međutim, moguće je koristiti i konvencionalne fotografske kamere fundusa i skenirajući laserski oftalmoskop.

Prije studije prave se fotografije fundusa u boji, a zatim se u nekim slučajevima fotografira u svjetlu bez crvene boje (sa zelenim filterom).

Intravenozno se daje 5 ml 10% rastvora fluoresceina.

Fotografisanje se vrši po opšteprihvaćenim metodama.

Ako postoje znaci subretinalne neovaskularizacije na jednom oku, potrebno je napraviti fotografije srednje i kasne faze drugog oka kako bi se identificirala moguća neovaskularizacija (čak i ako se na njeno prisustvo ne sumnja na osnovu kliničke slike).

? Procjena rezultata fluoresceinske angiografije

Druze

Tvrde druze su obično punktate, daju ranu hiperfluorescenciju, pune se istovremeno, a fluorescencija kasno prestaje. Nema znojenja od druzova.

Meke druze također pokazuju rano nakupljanje fluoresceina u odsustvu znojenja, ali mogu biti i hipofluorescentne zbog nakupljanja lipida i neutralnih masti.

Druze apsorbuju fluorescein iz horiokapilarisa.

? Geografska atrofija RPE. Na FAG-u, zone atrofije daju defekt u obliku „prozora“. Koroidna fluorescencija je jasno vidljiva već u ranoj fazi zbog odsustva pigmenta u odgovarajućim područjima RPE. Budući da ne postoje strukture koje mogu zadržati fluorescein, defekt prozora blijedi zajedno sa pozadinskom fluorescencijom koroida u kasnoj fazi. Kao i kod drusena, fluorescein se ovdje ne akumulira tokom studije i ne prelazi ivice atrofičnog fokusa.

RPE odred. Karakterizira ga brza i ujednačena akumulacija fluoresceina u dobro definiranim lokalnim zaobljenim kupolastim formacijama, koje se obično javljaju u ranoj (arterijskoj) fazi. Fluorescein se zadržava u lezijama tokom kasnih faza i u fazi reciklaže. Nema curenja boje u okolnu retinu.

? Subretinalna neovaskularizacija

Za fluorescein angiografski izgled klasične horoidalne neovaskularne membrane sljedeće je tipično:

Novoformirane subretinalne žile se pune ranije od retinalnih sudova (u prearterijskoj fazi). Ove posude brzo počinju da blistaju i izgledaju kao mreža u obliku „čipke“ ili „točka kolica“. Treba uzeti u obzir da ako postoje hemoragije, one mogu djelomično maskirati subretinalnu neovaskularizaciju.

Curenje fluoresceina iz novoformiranih krvnih žila može se povećati kako studija napreduje.

U kasnim fazama FA, fluorescein se obično akumulira unutar seroznog odvajanja retine koji se nalazi iznad horoidalne neovaskularizacije.

Sa skrivenom horoidalnom neovaskularizacijom, postepeno, 2-5 minuta nakon injekcije fluoresceina, postaje vidljiva “pjegava” fluorescencija. Hiperfluorescencija postaje značajnija s dodatkom znojenja, čak se primjećuju akumulacije boje u subretinskom prostoru, bez jasnih granica. Ponovljena procjena istog područja fundusa u ranim fazama FA ne dozvoljava pronalaženje izvora znojenja.

Angiografija sa indocijanin zelenim stekao popularnost nakon uvođenja digitalnih fundus kamera. Indocijanin zelena ima apsorpcione i fluorescentne vrhove blizu crvenog spektra. Apsorbuje svetlost na 766 nm i emituje na 826 nm (natrijum fluorescein apsorbuje svetlost na 485 nm i emituje na 520 nm). Duže talasne dužine kada se koristi indocijaninsko zeleno bolje prodiru u RPE ili subretinalnu krv ili seroznu tečnost. Stoga su koroidne žile bolje vidljive kada se proučavaju s indocijanin zelenim nego s fluoresceinom. Osim toga, za razliku od fluoresceina, indocijanin zeleni je gotovo u potpunosti vezan za proteine i stoga ne uzrokuje curenje iz normalnih koroidnih žila i horoidalnu neovaskularizaciju. Boja ostaje u subretinalnoj neovaskularizaciji dugo vremena. Lezije su često vidljive kao lokalizirana područja hiperfluorescencije u hipofluorescentnoj pozadini. Angiografija sa indocijanin zelenim korisno za identifikaciju subretinalne neovaskularizacije u prisustvu odvajanja RPE, neprozirne subretinalne tečnosti ili krvarenja. Nažalost, indocijanin zeleni još nije registrovan u Ministarstvu zdravlja i socijalnog razvoja Rusije i nema dozvolu za legalnu upotrebu u našoj zemlji. Treba napomenuti da u slučajevima kada nema nade za očuvanje vida nekom od terapijskih intervencija (na primjer, u prisustvu fibrovaskularnog ožiljka u fovei), angiografija nije indicirana.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza se provodi:

? U "suvom obliku" AMD sa periferno lociranim druzama, kao i sa degeneracijom kod visokokomplikovane miopije. U potonjem slučaju, osim promjena na makuli, primjećuju se karakteristične atrofične promjene oko optičkog diska, a drusene su odsutne.

? U "mokroj formi"

Sa visokokompliciranom miopijom (značajna greška refrakcije, pukotine laka na stražnjem polu, miopične promjene na optičkom disku);

Sa traumatskom rupturom retine (obično na jednom oku; trauma oka u anamnezi, najčešće koncentrično na optički disk);

Sa angioidnim prugama, u kojima se na oba oka subretinalno odvajaju zakrivljene linije crveno-smeđe ili sive boje od optičkog diska;

Sa sindromom pretpostavljene očne histoplazmoze, u kojem se otkrivaju mali žućkasto-bijeli horioretinalni ožiljci na srednjoj periferiji i u stražnjem polu mrežnice, kao i žarišta ožiljaka na optičkom disku;

I također sa drusenom optičkog diska; tumori koroida; područja ožiljaka nakon laserske koagulacije; s inflamatornom horioretinalnom patologijom.

Tretman

Laserska hirurgija

Svrha laserskog tretmana- smanjiti rizik od daljeg smanjenja vidne oštrine ispod one koju pacijent već ima. Da bi se to postiglo, subretinalna neovaskularna membrana se potpuno uništava unutar zdravih tkiva, primjenom intenzivnih konfluentnih koagulata. Za koagulaciju lezija lociranih ekstrafovealno, preporučuje se korištenje argonskog lasera s valnim dužinama u zelenom dijelu spektra, a za one locirane jukstafovealno.

? Priprema pacijenta. Prije početka laserskog tretmana potrebno je obaviti razgovor sa pacijentom (informisani pristanak za lasersku intervenciju).

Razgovarajte o mogućem toku bolesti, prognozi, ciljevima intervencija, prednostima i rizicima alternativnih metoda liječenja.

Ako pacijent ima indikaciju za lasersku koagulaciju, onda mu treba objasniti da je sa stanovišta dugoročne prognoze ova intervencija povoljnija od običnog promatranja ili drugih metoda liječenja.

Pacijentu treba objasniti da je vjerovatno da će zadržati periferni vid, te treba naglasiti da mnogi pacijenti sa teškim gubitkom centralnog vida na oba oka mogu samostalno da se nose sa mnogim poslovima svakodnevnih aktivnosti.

Upozoravamo da se oštrina vida često pogoršava nakon laserskog tretmana, da je rizik od ponovnog pojavljivanja subretinalne neovaskularizacije visok (30-40%) i da može biti potrebno dodatno liječenje.

U narednim danima nakon intervencije pacijent bi trebao biti upućen u ustanovu koja se bavi problemom pomoći slabovidima; Možda će biti potrebno preporučiti medicinski pregled rada radi utvrđivanja grupe invaliditeta.

Obično se rezultati pregleda drugog dana nakon intervencije smatraju fundamentalno važnim, kada su otok i smanjenje vida kao rezultat liječenja maksimalni. Pacijentima treba reći da se vidna oštrina neće smanjiti nakon drugog dana. Ako se vid pogorša i poveća izobličenje, pacijent se treba odmah obratiti oftalmologu.

? Indikacije. Lasersko liječenje smanjuje rizik od ozbiljnog gubitka vida u usporedbi s opservacijom u sljedećim grupama pacijenata.

Pacijenti sa ekstrafovealnom horoidalnom neovaskularizacijom (200 µm ili više od geometrijskog centra fovealne avaskularne zone).

Pacijenti sa jukstafoveolarnom horoidalnom neovaskularizacijom (bliže 200 µm, ali ne ispod centra fovealne avaskularne zone).

Pacijenti sa svježom subfovealnom horoidalnom neovaskularizacijom ispod centra fovee (bez prethodnog laserskog tretmana) ili rekurentnom subfovealnom horoidalnom neovaskularizacijom (prethodni laserski tretman, recidiv ispod centra fovee). (U potonjim slučajevima trenutno se preporučuje fotodinamička terapija, a ne laserska koagulacija.)

? Faze intervencije. Najvažnije odredbe koje se moraju poštovati prilikom izvođenja laserske intervencije:

1. Retrobulbarna anestezija se izvodi kako bi se osiguralo da oko ostaje mirno tokom zahvata.

2. Neposredno prije intervencije, hirurg ponovo pregleda FA i precizno određuje granice intervencije.

3. Cijelo područje horoidalne neovaskularizacije prekriveno je intenzivnim koagulatima.

4. Granice izvršenog efekta upoređuju se sa smjernicama na FA. Ako se izvedena intervencija učini neadekvatnom, može se odmah dopuniti.

5. Zatim se prave fotografije fundusa.

6. Na oko se stavlja zavoj, a pacijentima se savjetuje da skinu zavoj nakon 4 sata ili kasnije, ovisno o trajanju korištenog anestetika.

? Komplikacije. Najčešća komplikacija laserskog tretmana je krvarenje ili iz subretinalne neovaskularne membrane ili perforacija Bruchove membrane. Ako dođe do krvarenja tokom ekspozicije, potrebno je da pritisnete sočivo na oko kako biste povećali IOP i odmah zaustavili krvarenje. Najbolje je nastaviti sa pritiskom na oko sočivom 15-30 sekundi nakon što je krvarenje prestalo. Ako dođe do krvarenja, važno je ne prekidati liječenje. Nakon što krvarenje prestane, snaga lasera se smanjuje i tretman se nastavlja.

? Postoperativno praćenje

Za rano otkrivanje perzistentnih ili rekurentnih subretinalnih neovaskularnih membrana, 2 sedmice nakon laserske koagulacije treba obaviti kontrolnu fluoresceinsku angiografiju.

Pregledi u postoperativnom periodu se nastavljaju nakon toga na 1,5, 3 i 6 mjeseci od trenutka intervencije, a zatim jednom u 6 mjeseci.

Ako se sumnja na recidiv subretinalne neovaskularne membrane.

? Relaps. Ako FA otkrije rezidualnu aktivnost horoidalne neovaskularne membrane, na primjer, ranu fluorescenciju sa kasnim znojenjem u centru ili na rubovima lezije, potrebno je ponoviti lasersku fotokoagulaciju. Faktori rizika za ponovnu pojavu subretinalne neovaskularizacije: arterijska hipertenzija, pušenje, prisustvo horiodalne neovaskularizacije ili ožiljka u obliku diska na drugom oku, prisustvo mekih druza i nakupina pigmenta.

Laserska koagulacija u profilaktičke svrhe za meke druse

Laserska koagulacija oko fovee, izvedena kao "mreža" uz niskoenergetsko izlaganje, dovodi do nestanka drusa. Povoljan učinak pokazao se ne samo u smislu nestanka druza, već i u smislu veće vjerovatnoće održavanja vidne oštrine tokom cijele godine. Međutim, tokom prvih godina nakon izlaganja povećan je broj slučajeva razvoja subretinalnih neovaskularnih membrana u zahvaćenim područjima. Stoga metoda zahtijeva dalje proučavanje i razvoj kriterija i parametara laserskog izlaganja.

Fotodinamička terapija

Posljednjih godina pojavila se alternativa laserskoj koagulaciji. fotodinamička terapija(PDT). U tretmanu se koristi derivat benzoporfirina - verteporfin (visudin) - fotoosjetljiva (tj. svjetlo aktivirana) supstanca s vrhom apsorpcije svjetlosne energije između 680 i 695 nm. Verteporfin, kada se primjenjuje intravenozno, brzo dolazi do lezije i selektivno ga hvata endotel novoformiranih krvnih žila. Ozračenje žarišta neovaskularizacije se provodi pomoću diodnog lasera valne dužine 689 nm, koji omogućava laserskoj energiji da slobodno prolazi kroz krv, melanin i fibrozno tkivo. Ovo omogućava selektivno djelovanje na ciljno tkivo bez izlaganja okolnog tkiva štetnim efektima. Kada je izložen netermalnom laserskom zračenju, verteporfin stvara slobodne radikale koji oštećuju endotel novoformiranih krvnih žila. Kao rezultat, dolazi do tromboze i obliteracije subretinalnih neovaskularizacijskih žila.

rezultate

Terapijski učinak treba ostvariti u roku od tjedan dana nakon urađene fluoresceinske angiografije, nakon čega je donesena odluka o potrebi intervencije.

Prilikom poređenja grupe u kojoj je liječenje sprovedeno po standardnoj metodi (verteporfin), sa pacijentima koji su primali placebo, utvrđeno je da je značajno smanjenje vidne oštrine nakon 12 mjeseci izostalo u prvoj grupi u 45-67% slučajeva. , au drugom - u 32-39 %. Nakon još godinu dana isti trend se nastavio.

Budući da do rekanalizacije može doći nakon vaskularne okluzije, pacijentima je bilo potrebno u prosjeku 5-6 PDT sesija (više od polovine njih je obavljeno u prvoj godini nakon početka liječenja). Prvo ponovno ispitivanje Angiografski pregled se obično radi nakon 3 mjeseca. Ako se otkrije znojenje, ponavlja se intervencija. Ako oftalmoskopska slika i rezultat angiografije ostaju isti, a nema znojenja, onda se trebate ograničiti na dinamičko promatranje, zakazati ponovni pregled nakon još 3 mjeseca.

Subfovealno locirana klasična subretinalna neovaskularna membrana, sa oštrinom vida od 0,1 ili više (takvi pacijenti ne čine više od 20% svih pacijenata koji boluju od AMD-a);

AMD sa „pretežno klasičnom” (kada „klasična” lezija čini više od 50% ukupne lezije) ili sa „skrivenom” subfovealnom horoidalnom neovaskularizacijom;

Jukstafovealna lezija locirana tako da bi prilikom izvođenja laserske koagulacije nužno bio zahvaćen centar avaskularne zone foveala;

? „skrivena“ horoidalna neovaskularizacija kada je veličina lezije više od 4 područja optičkog diska; fotodinamička terapija se preporučuje samo kod vrlo niske vidne oštrine (ako prečnik lezije prelazi 5400 µm, pacijentu treba objasniti da je cilj tretmana samo očuvanje vidnog polja);

Ako se očekuje da će lezija brzo napredovati ili ako se oštrina vida bez liječenja uskoro može smanjiti ispod „korisne“ (to jest, omogućavajući pacijentu da radi bez pomoći).

Neželjene reakcije povezana uglavnom s nepravilnom primjenom lijekova (sve do nekroze tkiva). Približno 3% pacijenata iskusilo je smanjenje vidne oštrine u roku od nedelju dana nakon izlaganja. Kako bi se izbjegle fototoksične reakcije, pacijentima se savjetuje da se ne izlažu direktnoj sunčevoj svjetlosti ili jakom svjetlu i da nose tamne naočale.

Efikasnost. Kao rezultat procjene efikasnosti fotodinamičke terapije, pokazalo se da je ova metoda jedna od najefikasnijih: od 3,6% liječenih pacijenata, jedan je uspio spriječiti izraženo smanjenje vidne oštrine. Međutim, liječenje ima visoku cijenu.

PDT i kortikosteroidi. Nedavno su se pojavili izvještaji o boljim rezultatima liječenja kombinacijom dvije metode – PDT i intravitrealnom injekcijom kortikosteroida (triamcinolona). Međutim, prednosti ove tehnike još nisu potvrđene velikim kliničkim studijama. Osim toga, u Rusiji još ne postoje GCS odobreni za injekcije u staklasto tijelo.

Transpupilarna termoterapija

Predložena ranih 90-ih godina za liječenje melanoma koroida transpupilarna termoterapija(TTT) - laserska koagulacija, u kojoj se energija talasa infracrvenog dela spektra (810 nm) isporučuje ciljnom tkivu kroz zjenicu pomoću diodnog lasera. Parametri ekspozicije: snaga 262-267 mW/mm2, ekspozicija 60-90 s, prečnik tačke 500-3000 mikrona. Toplotno zračenje percipira uglavnom melanin RPE i žilnice. Tačan mehanizam djelovanja kod AMD-a ostaje nejasan. Može doći do uticaja na horoidalni protok krvi. Metoda je jednostavna za korištenje i relativno jeftina.

Indikacije: okultna horoidalna neovaskularizacija ili okultne subretinalne neovaskularne membrane sa minimalnom klasičnom komponentom. Stoga se TTT može koristiti kod pacijenata koji praktično nemaju pozitivan učinak od PDT-a. Rezultati pilot studija su ohrabrujući (pogoršanje stanja je smanjeno za više od 2 puta).

Komplikacije povezane su prvenstveno s predoziranjem laserske energije (normalno, učinak bi trebao biti ispod praga): opisani su infarkt u makularnoj zoni, okluzija krvnih žila retine, rupture RPE, subretinalne hemoragije i atrofična žarišta u žilnici. Također je zabilježen razvoj katarakte i formiranje stražnjih sinehija.

Hirurško liječenje starosne makularne degeneracije

Uklanjanje subretinalnih neovaskularnih membrana

Indikacija za operaciju je prisustvo klasične horoidalne neovaskularizacije sa jasnim granicama.

? Prvo se radi vitrektomija po standardnoj metodi, zatim paramakularno, sa temporalne strane, radi se retinotomija. Uravnotežena fiziološka otopina se ubrizgava kroz otvor za retinotomiju kako bi se retina odvojila. Nakon toga, membrana se mobilizira pomoću horizontalno zakrivljenog vrha, a membrana se uklanja horizontalno zakrivljenom pincetom. Nastalo krvarenje se zaustavlja podizanjem boce s otopinom za infuziju i time povećava IOP. Tečnost se delimično zamenjuje vazduhom. U postoperativnom periodu pacijent mora zadržati prinudni položaj licem prema dolje dok se mjehur zraka potpuno ne riješi.

? Moguće komplikacije tokom i nakon intervencije: subretinalno krvarenje (od minimalnog do masivnijeg, zahtijeva mehaničko uklanjanje); jatrogene suze retine na njenoj periferiji; formiranje makularne rupe;

Formiranje preretinalne membrane; neriješena ili rekurentna subretinalna neovaskularizacija.

Takve intervencije pomažu u smanjenju metamorfopsije, pružaju stalniju ekscentričnu fiksaciju, što pacijenti često smatraju subjektivnim poboljšanjem vida. U isto vrijeme, čak i prilično velike membrane mogu se ukloniti kroz mali otvor za retinotomiju. Glavni nedostatak je nedostatak poboljšanja vidne oštrine kao rezultat intervencije (u većini slučajeva ne prelazi 0,1).

Uklanjanje masivnih subretinalnih krvarenja. Masivna subretinalna krvarenja mogu se evakuirati kroz retinotomske rupe. U slučaju formiranih ugrušaka, preporučuje se davanje subretinalnog rekombinantnog tkivnog aktivatora plazminogena (tPA) tokom intervencije. Ako je potrebno izmjestiti krvarenja iz makularne zone, subretinalna primjena tPA se uspješno kombinuje sa uvođenjem gasa (C3F8) u staklastu šupljinu. U postoperativnom periodu pacijent zadržava prinudni položaj licem prema dolje.

Transplantacija pigmentnih epitelnih ćelija. Sprovode se eksperimentalne studije o transplantaciji pigmentnih epitelnih ćelija. U isto vrijeme, pitanja kompatibilnosti tkiva i dalje ostaju neriješena.

Makularna translokacija

Makularna translokacija - moguća alternativa fotodinamičkoj terapiji ili laserskoj koagulaciji u pogledu subfovealnih neovaskularnih membrana. U pilot studijama, u otprilike 1/3 slučajeva bilo je moguće postići ne samo stabilizaciju, već i određeno poboljšanje vidne oštrine. Osnovna ideja takve intervencije je pomicanje neuroepitela fovealne zone retine koja se nalazi iznad horoidalne neovaskularne membrane tako da se nepromijenjeni RPE i sloj koriokapilara nalaze ispod njega u novom položaju.

? Prvo se radi subtotalna vitrektomija., a zatim potpuno ili djelomično odvojite mrežnicu. Operacija se može izvesti izvođenjem retinotomije duž cijelog obima (360°), nakon čega slijedi rotacija ili pomicanje retine, kao i formiranje nabora (tj. skraćivanje) bjeloočnice. Retina se zatim "fiksira" u svom novom položaju pomoću endolasera, a neovaskularna membrana se uništava laserskom koagulacijom. Radi se pneumoretinopeksija, nakon čega pacijent mora ostati u prisilnom položaju 24 sata.

? Moguće komplikacije: proliferativna vitreoretinopatija (u 19% slučajeva), ablacija retine (12-23%), formiranje makularne rupe (9%), kao i komplikacije koje se javljaju tokom vitrektomije za druge indikacije. U tom slučaju može doći do gubitka ne samo centralnog, već i perifernog vida.

Terapija zračenjem. Unatoč uspješnim eksperimentalnim studijama, terapija zračenjem još nije dobila široku kliničku primjenu. Kliničke studije nisu pokazale korist od transkutane teleterapije (vjerovatno zbog niskih doza zračenja).

Terapija lekovima

Trenutno nema terapijskih efekata sa dokazanom efikasnošću u AMD-u. U “suvom obliku” terapija lijekovima je usmjerena na sprječavanje stvaranja naslaga druza i lipofuscina, au eksudativnom obliku je namijenjena sprječavanju patološke angiogeneze.

Antioksidansi

Vjeruje se da izlaganje sunčevoj svjetlosti potiče pojavu slobodnih radikala, polinezasićenih masnih kiselina u vanjskim slojevima retine, u RPE i Bruchovoj membrani. S tim u vezi, pokušano je uvođenjem u ishranu pacijenata supstance sa antioksidativnim dejstvom smanjuju efekte oksidativnog stresa. Najviše proučavani antioksidansi uključuju vitamine C i E, betakaroten, flavonoide i polifenole. Pažnju stručnjaka privukao je i cink, koji je koenzim karboanhidraze, alkohol dehidrogenaze i mnogih lizozomalnih enzima (uključujući i RPE).

Pacijenti su uzimali visoke doze vitamina antioksidansa(vitamin C - 500 mg; betakaroten - 15 mg; vitamin E - 400 IU) i cink (80 mg cinka u kombinaciji sa 2 mg bakra). Ispostavilo se da upotreba suplemenata nije pokazala nikakav pozitivan učinak na tok AMD-a.

Vjeruje se da uzimanje antioksidativnih vitamina, luteina, zeaksantina i cinka može spriječiti razvoj i/ili napredovanje AMD-a. Primjer tako složenog lijeka je Okuwait Lutein, koji sadrži 6 mg luteina, 0,5 mg zeaksantina, 60 mg vitamina C, 8,8 mg vitamina E, 20 mcg selena, 5 mg cinka. Propisuje se 1 tableta 2 puta dnevno u kursevima od 1 mjesec. Lijek ne sadrži β-karoten.

? Luteinski kompleks sadrži ne samo lutein, cink, bakar, vitamine E i C, selen, već i ekstrakt borovnice, vitamin A, β-karoten, taurin. Propisuje se 1-3 tablete dnevno tokom 2 mjeseca u kursevima. S obzirom na to da lijek sadrži β-karoten, ne treba ga propisivati pušačima.

Preparati koji sadrže ekstrakt borovnice(“Myrtilene forte”).

Inhibitori angiogeneze

Eksperimentalne i kliničke studije su dokazale da najveću ulogu u razvoju neovaskularizacije kod AMD igra endotelnog faktora rasta VEGF (faktor rasta vaskularnog endotela). Do danas su pegaptanib i ranibizumab, koji imaju anti-VEGF aktivnost, predloženi za kliničku praksu.

? Pegaptanib (Macuten). Vezivanjem za VEGF, pegaptanib sprječava rast novoformiranih krvnih žila i povećanu permeabilnost vaskularnog zida - dvije glavne manifestacije eksudativnog oblika AMD-a. Lijek je namijenjen za intravitrealnu primjenu. Studija je koristila pegaptanib u različitim dozama (0,3, 1,0 i 3,0 mg) svakih 6 sedmica tokom 48 sedmica. Preliminarni rezultati: Manje je vjerovatno da će doći do značajnog gubitka vidne oštrine kod Macoutenove terapije (u poređenju sa kontrolnom grupom).

? Ranibizumab (RhuFabV2)- monoklonsko antitijelo koje selektivno blokira sve VEGF izoforme. Intravitrealne injekcije lijekova izvode se jednom u 4 sedmice. Trenutno je u toku kliničko ispitivanje faze III.

Kortikosteroidi

? Anekortav(Retaane iz Alcona) - suspenzija koja stvara depo; primjenjuje se retrobulbarno pomoću posebne zakrivljene kanile jednom svakih 6 mjeseci. Anecortave u dozi od 15 mg je najefikasniji u smislu stabilizacije vidne oštrine i inhibicije rasta novonastalih krvnih žila. Kod pacijenata koji su primali anekortav, očuvanje vidne oštrine postignuto je u 84% slučajeva (u kontrolnoj grupi - u 50%).

? Triamcinolone- drugi kortikosteroid koji stvara depo - primijenjen intravitrealno u dozi od 4 mg. Pokazalo se da jedna intravitrealna injekcija ovog kortikosteroida dovodi do smanjenja veličine lezije, ali ne utiče na vjerovatnoću značajnog gubitka vida.

Kombinovani pristupi

Sada se posvećuje mnogo više pažnje kombinovani tretman- PDT u kombinaciji sa intravitrealnom primjenom triamcinolona. Međutim, djelotvornost takvog liječenja još uvijek treba potvrditi odgovarajućim kliničkim studijama.

Do danas postoje dvije dokazano efikasne metode za liječenje subretinalne neovaskularne membrane, koja je glavna manifestacija eksudativnog oblika AMD-a. To su laserska koagulacija i fotodinamička terapija pomoću verteporfina.

Predloženi pristupi

Istraživanja su u toku kako bi se pronašle odgovarajuće intervencije za sve oblike AMD-a. I faza III kliničkih studija koje su već završene omogućavaju nam da razvijemo nove algoritme efekata. Stoga mnogi autori smatraju da:

U prisustvu subfovealne lezije sa „predominantnom klasičnom“ horoidalnom neovaskularizacijom ili u slučaju skrivene neovaskularizacije, a veličina lezije nije veća od 4 područja glave optičkog živca, preporučuje se fotodinamička terapija;

U prisustvu subfovealne lezije sa „minimalno klasičnom“ horoidalnom neovaskularizacijom, može se koristiti PDT ili inhibitor angiogeneze pegaptanib;

Za jukstafovealne lezije locirane na takav način da laserska fotokoagulacija nužno utiče na centar fovealne avaskularne zone, može se koristiti i PDT;

Za bilo koju drugu lokalizaciju (jukstafovealnu ili ekstra-fovealnu) indicirana je laserska koagulacija (međutim, broj takvih pacijenata nije veći od 13%).

? Za sprječavanje razvoja eksudativnog oblika AMD-a koristite složene dodatke ishrani (na primjer, Okuwait Lutein ili Lutein-complex).

Retinalamin (polipeptidi retine goveda) se preporučuje za primjenu u obliku subkonjunktivalnih injekcija (5 mg 1 put dnevno, razrijeđeno u 0,5 ml 0,5% prokaina, kurs od 10 injekcija).

Tradicionalna simptomatska terapija

Što se tiče tradicionalno korištenih lijekova za poboljšanje regionalne cirkulacije, njihova upotreba je trenutno potisnuta u drugi plan.

Za "suhi" oblik AMD-a možete koristiti vinpocetin 5 mg 3 puta dnevno oralno tokom 2 meseca ili pentoksifilin 100 mg 3 puta dnevno oralno tokom 1-2 meseca.

Koristi se i kao stimulativna terapija Ekstrakt lista ginka bilobe 1 tableta 3 puta dnevno oralno u kursevima od 2 mjeseca; ekstrakt borovnice (npr. strix, myrtilen forte) 1 tableta 2 puta dnevno oralno tokom 2-3 nedelje, ekstrakt algi Spirulina platensis 2 tablete 3 puta dnevno oralno tokom 1 meseca.

U "mokrom" obliku AMD-a možete koristiti dexametazo n 0,5 ml u obliku subkonjunktivalnih injekcija (10 injekcija); acetazolamid 250 mg 1 put dnevno ujutro pola sata prije jela 3 dana (u kombinaciji sa suplementima kalija), a zatim se nakon trodnevne pauze kurs može ponoviti. Ovaj tretman se može koristiti prije laserske koagulacije. Osim toga, pacijentima se propisuje etamsylate 12,5% 2 ml IM 1 put dnevno 10 injekcija (ili u obliku tableta oralno 250 mg 3 puta dnevno 15-20 dana) i askorbinska kiselina + rutozid (1 tableta 3 puta dnevno u roku od 15-20 dana).

Izvodljivost korištenja ove terapije lijekom još nije potvrđena velikim kliničkim randomiziranim placebom kontroliranim studijama.

Dalje upravljanje

Bolesnici sa AMD-om trebaju biti pod nadzorom liječnika, jer češće pate od arterijske hipertenzije, ateroskleroze koronarnih i karotidnih arterija i gojaznosti.

Pacijentima sa niskom vidnom oštrinom možemo preporučiti tzv pomagala za slabovide. To su uređaji koji na različite načine uvećavaju slike i pojačavaju osvjetljenje objekata. Među takvim uređajima mogu se nazvati specijalne lupe, lupe sa različitim vrstama montaže, sistemi za zatvoreno kolo, razne digitalne kamere sa projekcijom slike na ekranu.

Prognoza

Kod pacijenata bez terapije, značajno smanjenje vidne oštrine u periodu od 6 mjeseci do 5 godina može se očekivati u 60-65% slučajeva. Često je lezija bilateralna i može dovesti do oštećenje vida.

Cilj terapijskih intervencija za AMD u prisustvu horoidalnih neovaskularnih membrana je postizanje stabilizacije patološkog procesa, ne poboljšava vid!

Laserska koagulacija i transpupilarna termoterapija pomažu u smanjenju učestalosti ozbiljnog gubitka vida I do 23-46% slučajeva (u zavisnosti od lokalizacije procesa), fotodinamička terapija verteporfinom - u prosjeku do 40%, submakularna hirurgija - do 19%.

Makularna degeneracija retine jedan je od uzroka nepovratnog gubitka centralnog vida kod osoba starijih od 55-60 godina. Godine 2007. makularna degeneracija povezana sa starenjem bila je odgovorna za 8,7% svih slučajeva sljepoće na planeti. Prema sadašnjem trendu, očekuje se da će se ovaj broj slučajeva udvostručiti do 2020. godine.

Razlog opadanja vidnih funkcija je degeneracija makule – najznačajnijeg dijela mrežnjače, odgovornog za oštrinu, oštrinu i nivo centralnog vida objekta koji je potreban za vizualni rad ili čitanje teksta na blizinu ili vožnju vozila, dok periferni vid kod pacijenata koji obično uopće ne pati.

Makularna degeneracija dovodi do gubitka objektivnog vida, smanjenja ukupnih performansi i naknadnog invaliditeta pacijenta, što određuje visok socio-medicinski značaj bolesti. Istovremeno, makularna degeneracija mrežnjače može izazvati kako sporo postupno smanjenje vida tokom nekoliko godina, tako i brzi, u roku od samo nekoliko mjeseci, gubitak vida, koji ovisi o obliku makularne degeneracije povezane s godinama i težini. bolesti.

Koja je suština starosne degeneracije retine?

Da biste razumjeli suštinu patološkog procesa, potrebno je navigirati strukturom dijela očne jabučice osjetljivog na svjetlost - mrežnice. Retina se nalazi na stražnjoj strani organa vida i sastoji se od dva glavna sloja. Unutrašnji sloj je napravljen od posebnih ćelija osetljivih na svetlost - štapića i čunjeva. Ove ćelije djeluju kao receptori - reagiraju na svjetlosni signal koji ulazi u retinu i prenose podatke o tome do optičkog živca. Češeri vam pomažu da vidite objekte na dnevnom svjetlu i formiraju vid u boji. Štapovi su zauzvrat odgovorni za vid u sumrak. Vanjski sloj stanica retine izgrađen je od pigmentnog epitela retine, koji obavlja zaštitnu funkciju i uključen je u ishranu receptora osjetljivih na svjetlost.

Makula ili makula je mali dio mrežnjače koji je odgovoran za formiranje centralnog vida. Makularna regija ima najveću gustinu fotoreceptora. U samom centru nalazi se posebna udubljenja - fovea ili fovea, napravljena samo od čunjeva. Centralna fovea je glavna tačka odgovorna za vid ljudskog objekta.

Starosna makularna degeneracija mrežnjače pogađa ovo područje, što je praćeno smanjenjem centralnog vida na objekte, sve do nepovratnog sljepila. Starosna makularna degeneracija karakterizira taloženje produkata stanične razgradnje između retine i žilnice (koroidee). Ovaj proces je istovremeno povezan i sa morfološki određenom hiper- i hipopigmentacijom retine. Takve početne promjene još ne uzrokuju pogoršanje i smanjenje vidne oštrine. Međutim, daljnja progresija bolesti određuje klinički značajne promjene. Postoje dva oblika makularne degeneracije mrežnjače povezane sa starenjem, o kojima će se detaljnije govoriti u nastavku.

Oblici degeneracije retine povezane sa starenjem

Starosna makularna degeneracija, ovisno o patofiziološkim promjenama, može biti predstavljena sa dvije vrste, koje se razlikuju po patogenezi i svojim manifestacijama, varijantama razvoja degenerativnih promjena u makuli i stražnjem polu oka.

Suvi oblik makularne degeneracije

Atrofična ili suha makularna degeneracija uzrokovana starenjem čini oko 85%-90% slučajeva ove bolesti i javlja se s jednakom učestalošću među muškim i ženskim pacijentima.

Ovaj oblik bolesti karakterizira taloženje produkata ćelijskog raspada, takozvanih drusen, između pigmentnih epitelnih stanica i Bruchove membrane. Bruchova membrana je acelularna formacija koja se sastoji od 5 slojeva i djeluje kao barijera između retine i žilnice. Nutrijenti i kiseonik neophodni za normalno funkcionisanje difunduju kroz Bruchovu membranu do pigmentnog epitela i fotosenzitivnih receptora retine. Metabolički proizvodi se, naprotiv, transportuju od retine do žilnice.

S godinama, Bruchova membrana prolazi kroz značajne morfološke promjene, koje uključuju zadebljanje, kalcifikacija i degeneracija kolagenih i elastinskih vlakana. Događa se i nepotpuna eliminacija i akumulacija metaboličkih proizvoda lipidne prirode. Depoziti metaboličkih proizvoda koji se sastoje od lipofuscina nazivaju se druse. Druze su najraniji pokazatelj makularne degeneracije mrežnjače i dolaze u dvije varijante - meke i tvrde.

Tvrde druze su male, okrugle naslage sa dobro definisanim granicama. Često su znak starosnih promjena na mrežnici, ali ne uzrokuju klinički značajno oštećenje vida. Kako makularna degeneracija oka napreduje, male pojedinačne naslage se akumuliraju u veće formacije - meke druze.

Pojava mekih konfluentnih druza povezana je s nepovoljnom prognozom za održavanje visokog vida. Dolazi do prekida veze između mrežnice i žilnice, što narušava ishranu svih ćelijskih slojeva retine, uzrokuje degradaciju fotoreceptora i postupnu zamjenu oštećenih stanica retine ožiljnim vezivnim tkivom.

Geografska atrofija je završna faza suhe makularne degeneracije, u kojoj se vizualiziraju velika područja atrofije i odumiranja pigmentnog epitela retine i proliferacije vezivnog tkiva. Takvi procesi dovode do značajnog gubitka centralnog vida, koji može napredovati godinama. Sporo opadanje vidnih funkcija i smanjenje centralnog vida značajno smanjuju sposobnost vizualnog rada pacijenta, ali ne toliko izraženo kao kod vlažnog oblika makularne degeneracije.

Neovaskularna ili vlažna starosna degeneracija makule i stražnjeg pola oka alternativni je put za razvoj patološkog procesa u kojem je odvajanje pigmentnog epitela retine i horoidee praćeno povećanjem koncentracije vaskularnog endotela rasta faktor. Ova biološki aktivna tvar stimulira angiogenezu, odnosno urastanje novonastalih žila ispod retine u projekciji centralne makularne zone.

Procese neovaskularizacije prati vazodilatacija, poremećena vaskularna permeabilnost i migracija endotelnih ćelija. Novonastale žile, prodirući u subretinalni prostor, uništavaju anatomsku barijeru u vidu Bruchove membrane između horoide i retine i formiraju svojevrsnu vaskularnu mrežu, nazvanu “subretinalna neovaskularna membrana”. Zid novonastalih žila je funkcionalno defektan, što dovodi do istjecanja tekućine, plazme i krvnih stanica ispod centralne zone retine i praćeno subretinalnim krvarenjima različitog volumena u makulu.

Stalno prisustvo krvi i tečnosti ispod mrežnjače na kraju dovodi do odvajanja Bruchove membrane, pigmentnog epitela i fotosenzitivnog sloja mrežnjače jednog od drugog, uz naknadni poremećaj strukture i funkcije fotoreceptora, njihovu degenerativnu degeneraciju, fibroglijsku transformaciju tkiva u makularnoj zoni u jedan konglomerat ožiljaka. Vremenom se u predjelu makule formira specifičan greben, okružen ožiljnim tkivom i malim krvarenjima.

Klinički, gore opisani procesi se manifestuju poremećajima centralnog vida i pojavom tamnih mrlja (skotoma) ispred očiju. Dakle, horoidalna subretinalna neovaskularizacija, kao reparativna reakcija organizma usmjerena na poboljšanje trofizma centralne retine, povećanje opskrbe makule kisikom i hranjivim tvarima, dovodi do progresije bolesti i neizbježnog gubitka objektivnog vida.

Mokri oblik makularne degeneracije mrežnjače povezane sa starenjem često se razvija u kratkom vremenu – bolest može uvelike narušiti kvalitetu života pacijenta za nekoliko mjeseci ili čak sedmica.

Uzroci razvoja starosne makularne degeneracije

Do sada naučnici nisu bili u mogućnosti da identifikuju jedini pouzdani uzrok starosne makularne degeneracije očiju. Međutim, vjeruje se da makularna degeneracija mrežnjače povezana sa godinama ima direktnu korelaciju sa dobi pacijenata. Tako se kod pacijenata srednje dobi bolest javlja u samo 2% slučajeva, a u dobi od 65-75 godina bolest se otkriva u 20% pacijenata. A kada ljudi dostignu 75-godišnju barijeru, rizik od razvoja bolesti raste za 35%, odnosno kod svake treće osobe dijagnosticira se starosna makularna degeneracija mrežnjače. Zato je, prema većini istraživača, glavni razlog za razvoj bolesti starost.

Međutim, postoji mnogo predisponirajućih faktora koji, u kombinaciji s nasljednom predispozicijom, određuju visoke rizike od ove patologije. Neki od njih će biti navedeni u nastavku:

Rizik od gubitka vida povezan s makularnom degeneracijom kod pušača je dvostruko veći nego kod osoba bez ove loše navike.
Arterijska hipertenzija, razne srčane patologije, zloupotreba alkohola, gojaznost i Alchajmerova bolest povećavaju vjerovatnoću razvoja degenerativnih promjena na mrežnici.
Nasljedna predispozicija, posebno u kombinaciji s pušenjem, trebala bi povećati sumnju na starosnu makularnu degeneraciju retine.

Svi ovi faktori ne mogu direktno uticati na stanje mrežnjače. Međutim, biohemijske reakcije izazvane njima su osnova makularne degeneracije očiju.

Smatra se da je mrežnica posebno osjetljiva na oksidativni stres zbog kronične izloženosti vidljivoj svjetlosti i visokim koncentracijama kisika. Otkriće uloge oksidativnog stresa u nastanku makularne degeneracije odredilo je mogućnosti preventivnog liječenja antioksidansima osoba s povećanim rizikom od starosne makularne degeneracije mrežnjače. O ovom pitanju će se detaljnije raspravljati u odjeljku o terapijskim opcijama.

Simptomi starosne makularne degeneracije

Početne faze starosne makularne degeneracije, posebno ako je samo jedno oko zahvaćeno patološkim procesom, najčešće su asimptomatske. Također nema bolnih senzacija koje bi mogle uzrokovati nelagodu i navesti osobu da posjeti oftalmologa. Starosna makularna degeneracija mrežnice ima mnogo simptoma koji utječu na svakodnevni život pacijenata, od kojih su glavni sljedeći:

Smanjenje u različitom stepenu, do potpunog gubitka vida na objektu sa formiranjem mrlje ili mrlja sive ili crne boje u centralnom vidnom polju. Izobličenje slike u obliku metamorfopsije - predmeti u pitanju imaju izdužen oblik, veću ili manju veličinu nego što jesu, isprekidane ravne linije. Ovi simptomi su najčešći i karakteristični za patologiju makularne zone.
Oblačan i neispravan centralni vid uzrokuje probleme s čitanjem, pisanjem, vožnjom, gledanjem televizije i prepoznavanjem lica.


	Vid pacijenta sa degeneracijom mrežnjače

Oslabljena kontrastna osjetljivost. Pacijentima postaje teško razlikovati teksturu objekata okoline i njihove promjene. Na primjer, takvi ljudi možda neće primijetiti male promjene pod nogama u vidu pada na trotoaru ili stepenice. Ovo povećava rizik od padova i povreda. Poteškoće nastaju u razlikovanju boja koje su slične po rasponu boja.
Slaba tolerantnost na promjene nivoa svjetlosti. Poteškoće nastaju hodanjem ili vožnjom automobila u zalasku ili zoru, kao i prelaskom iz dobro osvijetljene prostorije u tamniju.
Potreba za više rasvjete. Pacijentima sa starosnom degeneracijom makule potrebno je jače svjetlo za čitanje, kuhanje i obavljanje svakodnevnih zadataka.
Oštećena percepcija udaljenosti. Ljudi ne mogu adekvatno procijeniti udaljenost između objekata, preskakanje koraka ili saplitanje preko praga prilikom hodanja.

Suhu makularnu degeneraciju, u pravilu, karakterizira polagano smanjenje vida na objekte, postupno povećanje simptoma i razvoj zamućenih slika pri gledanju objekata u blizini i iz daljine. S vremenom, centralni vid postaje sve zamućeniji, a ovo područje se povećava kako bolest napreduje.

Vlažna starosna makularna degeneracija karakterizira naglo povećanje simptoma bolesti i uzrokuje mnogo brži gubitak vida, ponekad čak i unutar nekoliko sedmica.

Savremene metode dijagnosticiranja bolesti

Pregled uvijek počinje razgovorom, razjašnjavanjem detalja bolesti i pritužbi pacijenata kod kojih se sumnja na starosnu makularnu degeneraciju retine. Simptomi koje pokazuje pacijent su prilično karakteristični i tipični, što omogućava pretpostaviti prirodu patologije, što se naknadno potvrđuje standardnim oftalmološkim pregledima i instrumentalnim dijagnostičkim metodama.

Prije svega, radi se pregled fundusa ili fundoskopija. Prilikom vizuelne procjene jasno su vidljive karakteristične druze u obliku blijedožutih tačaka. U vlažnom obliku patologije, abnormalne koroidne žile, kao i žarišta lokalnog krvarenja, dobro se razlikuju.

Amsler grid. Amslerov test je najjednostavniji i najfunkcionalniji test za dijagnosticiranje stanja centralnog vidnog polja, a često se koristi za samokontrolu. Ako pacijent ima makularnu degeneraciju, vidljive linije su isprekidane i valovite, a u vidnom polju postoje sive ili tamne mrlje.


Normalan vid	Suva makularna degeneracija	Vlažna degeneracija retine

Fluoresceinska angiografija se radi ako se sumnja na horoidalnu neovaskularizaciju. Hipofluorescentne promjene su obično povezane s krvarenjima i pigmentnom hiperplazijom. Uzroci hiperfluorescentnih promjena su brojniji i uključuju meke i tvrde druze, mrežu novonastalih žila, atrofiju pigmentnog epitela i subretinalne fibroze.

Optička koherentna tomografija je visoko efikasna neinvazivna dijagnostička metoda koja vam omogućava da otkrijete prisustvo intra- i subretinalne tekućine, kao i procijenite učinak tretmana.

Optička koherentna tomografija makule zdravog oka

Optička koherentna tomografija za starosnu makularnu degeneraciju retine

Starosna degeneracija makule i stražnjeg pola zahtijeva stalno praćenje kako bi se na vrijeme uočila progresija bolesti ili prijelaz bolesti iz suhog oblika u agresivniji vlažni oblik.

Dinamička instrumentalna opservacija 2-3 puta godišnje kod pacijenata koji pate od starosne makularne degeneracije retine može značajno poboljšati prognozu i brzo zaustaviti nepovratni pad vida centralnog objekta.

Ako pacijent ima komplikovanu anamnezu, ali u nedostatku kliničkih znakova bolesti, obično se 1-2 puta godišnje obavljaju kontrolni pregledi fundusa i dinamičko praćenje rezultata instrumentalnog pregleda radi ranog otkrivanja tvrdih ili mekih druza. preporučeno.

Makularna degeneracija povezana sa starenjem. Tretman

Uprkos značajnim dostignućima savremenih dijagnostičkih metoda i ranom pristupu lekaru pacijenata kod kojih je dijagnostikovana starosna makularna degeneracija, njeno lečenje je i dalje težak zadatak za rešavanje.

Kako liječiti suhu makularnu degeneraciju?

Nažalost, ne postoji terapijska intervencija koja bi mogla zaustaviti progresiju ili izliječiti pacijente sa suhom makularnom degeneracijom očiju. Uzimajući u obzir teoriju oksidativnog stresa, pacijentima s velikim brojem druza, pigmentnim promjenama ili geografskom atrofijom savjetuje se uzimanje antioksidansa prema različitim režimima.

Cilj ovog tretmana za starosnu makularnu degeneraciju retine je neutralizacija slobodnih radikala kisika koji izazivaju patološke reakcije. Doziranje i individualni režim doziranja određuje ljekar. Glavne komponente takvih terapijskih režima su vitamin C, vitamin E, cink oksid, lutein, beta-karoten, vitamin A, bakar oksid. Pacijentima se također obično savjetuje da prestanu pušiti i da jedu hranu bogatu polinezasićenim omega-3 masnim kiselinama.

Makularna degeneracija - vlažni oblik: liječenje patologije

Liječenje vlažnog oblika starosne makularne degeneracije mrežnice usmjereno je na inhibiciju procesa subretinalne neovaskularizacije, sprječavanje i liječenje komplikacija.

Inhibitori angiogeneze

Inhibicija angiogeneze je trenutno jedan od najefikasnijih tretmana za vlažnu makularnu degeneraciju retine. Osnova terapijskog učinka je intravitrealna primjena antiangiogenih lijekova, odnosno lijekova koji blokiraju vaskularni faktor rasta i, shodno tome, potiskuju proces subretinalne neovaskularizacije.

U praksi se najčešće koriste Pegaptanib (Macugen), Bevacizumab (Avastin), Ranibizumab (Lucentis) i Aflibercept (Aylia). Upotreba lijekova ove grupe za starosnu makularnu degeneraciju pomaže u zaustavljanju rasta patoloških krvnih žila, čime se smanjuje rizik od gubitka vida. Tokom protekle decenije, brojne kliničke studije potvrdile su njihovu visoku efikasnost kod pacijenata sa dijagnozom vlažne starosne makularne degeneracije.

Tretman inhibitorima angiogeneze omogućio im je ne samo stabilizaciju, već i poboljšanje vidne funkcije. Značajni nedostaci ove vrste liječenja su invazivna priroda intervencije, smanjenje efekta liječenja ako se od nje odustane, te značajna cijena liječenja, posebno uzimajući u obzir potrebu za ciklusom intravitrealnih injekcija kako bi se postigao klinički značajan rezultat.

Laserska koagulacija za degeneraciju makule i zadnjeg pola

Metode laserskog liječenja indicirane su za prisustvo subretinalne neovaskularne membrane kod pacijenata kojima je dijagnosticirana starosna makularna degeneracija. Liječenje se sastoji od laserske koagulacije neovaskularne membrane koja se nalazi ekstrafoveolarno do centralne fovee retine.

Svrha laserske koagulacije je zaustavljanje protoka krvi u novoformiranim žilama zbog koagulacionog djelovanja laserskog zračenja na njihovu stijenku. Glavni nedostatak ovog tretmana za makularnu degeneraciju je prisustvo neželjenog štetnog djelovanja na fotoreceptore mrežnice, što značajno ograničava indikacije za primjenu laserskog tretmana, kako u smislu lokalizacije patološkog procesa tako i veličine objektna vizija.

Fotodinamička terapija

U liječenju vlažnog oblika makularne degeneracije mrežnice povezane sa starenjem, fotodinamička terapija je dostojna alternativa laserskom tretmanu. Često je fotodinamička terapija još efikasniji način za suzbijanje fenomena vlažne degeneracije makule i stražnjeg pola oka u odnosu na gore navedene metode liječenja.

Klinički rezultat liječenja je posljedica laserskog djelovanja na novonastale žile i blokiranja protoka krvi u njima. Lijek osjetljiv na svjetlost “Visudin” koji se koristi u fotodinamičkoj terapiji akumulira se samo u područjima neovaskularizacije. Lasersko zračenje "Visudina" akumuliranog u novonastalim žilama dovodi do stvaranja krvnog ugruška u njima i obliteracije lumena, uslijed čega protok krvi u neovaskularnoj mreži potpuno prestaje.

Nesumnjiva prednost fotodinamičke terapije u odnosu na lasersko liječenje je njeno isključivo djelovanje samo na novonastale krvne žile bez oštećenja fotoreceptorskih stanica mrežnice. Također je potrebno napomenuti mogućnost kombinirane primjene fotodinamičke terapije u kombinaciji s drugim metodama liječenja vlažnog oblika starosne makularne degeneracije mrežnice.

Transpupilarna termoterapija

Transpupilarna termoterapija je jedna od sigurnih i učinkovitih metoda liječenja starosne makularne degeneracije retine, koja se dokazala u vlažnom obliku makularne degeneracije uz prisustvo skrivene horoidalne neovaskularizacije bilo kojeg tipa, uključujući subfovealnu lokalizaciju.

Provođenje transpupilarne termoterapije u makularnoj regiji retine ne dovodi do koagulacije i fotokemijskog oštećenja fotoreceptorskih stanica, jer je glavni cilj metode smanjenje protoka krvi u žilnici kao rezultat zračenja infracrvenim laserom.

Transpupilarna termoterapija je u pravilu alternativa fotodinamičkoj terapiji kada nema pozitivnog terapijskog učinka potonje.

Hirurško liječenje makularne degeneracije

Hirurško liječenje starosne makularne degeneracije mrežnice provodi se radi poboljšanja centralnog vida u uznapredovalim stadijumima bolesti kada su druge manje invazivne metode liječenja neučinkovite ili uzaludne. U nekim slučajevima indikacija za operaciju je prisustvo hemoragijskih komplikacija u vidu masivnih subretinalnih krvarenja u vlažnom obliku makularne degeneracije. Hirurško liječenje se izvodi u vidu subtotalne vitrektomije, tokom koje se izrezuje staklasto tijelo i omogućava pristup retini i subretinalnom prostoru.

Sve vrste kirurškog liječenja degeneracije retine mogu se podijeliti u tri grupe: uklanjanje (ekereza) subretinalne membrane i drenaža subretinalnih hemoragija, makularna translokacija i transplantacija pigmentnih epitelnih stanica.


Uklanjanje subretinalne membrane	Makularna translokacija

Nažalost, uznapredovali stadiji makularne degeneracije, u kojima je indicirana hirurška intervencija, praćeni su izraženim morfološkim promjenama na mrežnici i ispod njih intraokularnih struktura, što ne omogućava značajno povećanje vidne oštrine nakon operacije.

Međutim, hirurško liječenje degeneracije mrežnice osigurava pacijentu subjektivno poboljšanje vida zbog formiranja stabilne ekscentrične fiksacije i smanjenja pojava metamorfopsije.

Prognoza vizuelnih funkcija

Starosna makularna degeneracija je nepovratna bolest koju je teško liječiti. Zbog toga su za starije osobe neophodne periodične preventivne posete oftalmologu. To će pomoći da se patologija identificira na vrijeme i spriječi njezino izraženo napredovanje.

Ako postoje simptomi i klinički podaci makularne degeneracije retine na jednom oku, učestalost manifestacije bolesti na drugom oku, prema različitim istraživačima, kreće se u rasponu od 5-15%. Tokom naredne godine, otprilike 25% ovih pacijenata potpuno izgubi vid na objekte.

Istovremeno, pravovremeni dijagnostički pregledi i adekvatan odgovarajući tretman degeneracije retine mogu značajno smanjiti broj epizoda teškog gubitka vidne funkcije.

Starosna makularna degeneracija (distrofija), ili skraćeno AMD, najopasnija je očna bolest za starije osobe, jer AMD najčešće dovodi do sljepoće kod osoba starijih od 50 godina. Širom svijeta ima više od 45 miliona pacijenata sa AMD-om.

“- ova fraza vrlo jasno karakterizira ovu bolest.

« Dob“znači da je starija dob odlučujući faktor rizika za AMD, a što je osoba starija, to je podložnija ovoj bolesti. Na primjer, za ljude srednjih godina rizik od AMD-a je 2%, ali za one starije od 75 godina ova brojka se povećava na 30%!

« Makularna“znači da AMD utječe na makulu (ili makulu), najosjetljivije područje retine koje pruža osobi centralni vid. Zahvaljujući centralnom vidu, osoba može razlikovati male predmete i njihove detalje. Podmuklost ove bolesti je u tome što je bezbolna i pacijenti se obično obraćaju liječnicima u kasnijim stadijumima AMD-a, kada je vid već osjetno pogoršan.

« Degeneracija“podrazumijeva postepeno uništavanje svjetlosnih stanica mrežnice (fotoreceptora) zbog narušavanja njihove ishrane zbog aterosklerotskih promjena u krvnim sudovima oka. Kako bolest napreduje, vid se pogoršava na način sličan onome što je prikazano na ovoj animiranoj grafiki:

Ako iznenada posumnjate da je vaš vid pogoršan zbog AMD-a, možete izvršiti samodijagnozu.

AMD je objašnjen na vrlo pristupačan i jasan način u ovom 7-minutnom videu:

Kao što ste verovatno shvatili iz videa, postoje dva oblika AMD-a - suvi i mokri. Svaki od njih ima svoje karakteristike toka i tretmana. Pogledajmo ih detaljnije.

Suvi oblik AMD-a

Ovo je najčešći oblik AMD-a, koji se javlja u 90% slučajeva. Zbog promjena u metabolizmu vezanih za starenje, u retini (uključujući makulu) nastaju nerazgradive polimerne strukture zvane druse. Slojevi mrežnice uz ove druze doživljavaju akutni nedostatak hranjivih tvari i kisika, zbog čega degeneriraju (atrofiraju) gubitkom velikog broja fotoreceptora.

Što je manje netaknutih ćelija osjetljivih na svjetlo ostalo u makuli, to je uočljiviji gubitak centralnog vida. U početku osoba osjeća potrebu za jačim osvjetljenjem za čitanje i drugi vizualni rad. Tada pacijenti primjećuju pojavu i rast mutne mrlje u centru vidnog polja. Vremenom se ova tačka povećava u veličini i postaje tamnija. Zbog toga počinju poteškoće pri čitanju ili prepoznavanju lica čak i na maloj udaljenosti.

Mokri oblik AMD-a

Ovo je oblik makularne degeneracije koji se brže razvija (a samim tim i opasniji!) koji se javlja kod 10% pacijenata sa AMD-om. U ovom slučaju, nedostatak ishrane retine nadoknađuje se rastom novih, ali vrlo krhkih kapilara koje omogućavaju prolaz krvi i tečnosti. Pojavljuje se makularni otok.

Na mjestima curenja fotoreceptori umiru, a fotoosjetljivi sloj nabubri. Rezultat je oštro smanjenje vida i pojava efekta izobličenja na vidljivoj slici:

Prevencija i liječenje AMD-a

Kao što već razumijete, rizik od razvoja makularne degeneracije povezane sa starenjem je direktno povezan sa stanjem krvnih žila očiju. Nezdrav način života (tjelesna neaktivnost, nezdrava prehrana, pretilost, hipertenzija, dijabetes), loše navike () - svi ovi faktori doprinose taloženju kolesterolskih plakova na zidovima krvnih žila i pogoršanju opskrbe krvlju mrežnice oka.

Nikad nije kasno da se odreknete loših navika, povećate fizičku aktivnost, počnete se pravilno hraniti i obogatiti svoju hranu. Redovne (najmanje jednom u šest mjeseci) posjete oftalmologu radi pregleda očnog dna pomoći će u identifikaciji AMD-a u početnoj fazi, kada je liječenje najefikasnije, a rizik od gubitka vida minimalan.

U suprotnom, u kasnijim fazama AMD-a (kada su fotoreceptori makule već odumrli), nažalost, neće biti moguće vratiti vid.

Oftalmolozi preporučuju pacijentima sa AMD-om da štite oči od direktnog izlaganja sunčevoj svjetlosti, ali, po mom mišljenju, ova preporuka samo pogoršava tok bolesti. Ako stalno skrivate oči od sunca, simptomima AMD-a će se dodati povećana fotosenzibilnost (fotofobija), što će dodatno pogoršati stanje pacijenta.

Poznato je da po vedrom sunčanom danu osoba (uključujući i one koji boluju od AMD-a) vidi mnogo bolje nego inače. Ali ako jako svjetlo uzrokuje refleksno zatvaranje očiju i suzenje, onda jednostavno nećete moći iskoristiti priliku da vidite jasnije.

Još jedan poznati doktor, William Horatio Bates, dokazao je u praksi dobrobit sunčeve svjetlosti za oči. Uz pomoć posebne vježbe za zračenje očiju sunčevom svjetlošću, ne samo da se možete riješiti fotofobije, već i poboljšati stanje mrežnice zbog aktivacije metaboličkih procesa u njoj pod utjecajem svjetlosti. A to je upravo ono što pacijentima sa AMD-om treba.

Neophodan uslov za efikasnu prevenciju i lečenje ranih stadijuma AMD je antioksidativna zaštita makule uzimanjem karotenoida (luteina i zeaksantina) – crvenih, žutih ili narandžastih pigmenata koji se nalaze u biljnim i životinjskim tkivima, kao i minerala cinka, selena, vitamina C, E i antocijanozida. "" je jedan od najpoznatijih lijekova koji sadrže lutein koji liječnici preporučuju za AMD.

Lutein i zeaksantin su glavni pigmenti makule i pružaju prirodnu optičku zaštitu vizuelnim ćelijama. Prirodni izvori luteina i zeaksantina uključuju žumanca, brokulu, pasulj, grašak, kupus, spanać, zelenu salatu, kivi itd. Lutein i zeaksantin se također nalaze u koprivama, morskim algama i laticama mnogih žutih cvjetova.

Za suhi AMD, liječenje je obično ograničeno na uzimanje vitamina i gore navedenih antioksidanata. Mnogo rjeđe korišteno laserska terapija niskog intenziteta (prag). uništiti druse (žućkaste naslage na retini) koristeći umjerene doze laserskog zračenja.

Laserska terapija se također koristi za liječenje vlažnog AMD-a. Jedna od vrsta takve terapije je laserska fotokoagulacija– uključuje uništavanje defektnih krvnih žila retine koji krvare laserskim snopom. Međutim, postoji veliki rizik od uništenja okolnog zdravog tkiva. Stoga je takva laserska operacija efikasnija izvan makule, gdje smrt ćelija osjetljivih na svjetlost nije toliko kritična za vid.

Postoji "nježnija" opcija za lasersku terapiju za vlažni AMD - fotodinamička terapija. Pacijentu se intravenozno ubrizgava poseban lijek (“Visudin”), koji ima tendenciju da se pričvrsti za unutrašnju površinu krvnih žila. Nakon toga se retina oboljelog oka ozrači hladnom laserskom svjetlošću, čime se ovaj lijek aktivira u patološkim kapilarama koje su urasle u mrežnicu. Dolazi do hemijske reakcije i kapilare koje krvare se uništavaju, što usporava brzinu razvoja AMD-a. Istovremeno, okolno zdravo tkivo nije oštećeno.

Ali na prvom mjestu u liječenju vlažnog AMD-a je tzv anti-VEGF terapija, blokirajući djelovanje specifičnog faktora rasta (VEGF) defektnih kapilara. Pomoću posebne igle u očnu jabučicu se ubrizgava jedan od sljedećih lijekova: Bevacizumab (Avastin), Ranibizumab (Lucentis), Pegaptanib (Macugen), Aflibercept (Eylea).

Ovim načinom primjene lijek brzo prodire u sve slojeve mrežnice i počinje djelovati usmjereno na smanjenje makularnog edema i sprječavanje novih krvarenja. Neki pacijenti doživljavaju pozitivan efekat u roku od nedelju dana nakon injekcije, ali obično su potrebne 3 injekcije u razmaku od 1 meseca da bi se postigli maksimalni rezultati.

Evo videa koji detaljnije objašnjava ovu metodu liječenja vlažnog AMD-a:

Nažalost, gore opisane metode liječenja AMD-a ne mogu u potpunosti izliječiti ovu bolest. Da, osim toga, nisu bez negativnih nuspojava (infekcija oka, povišen intraokularni pritisak, ablacija retine, privremeno zamagljen vid, bol u oku itd.).

U najboljem slučaju, pacijenti doživljavaju određeno poboljšanje vida. Ali obično se liječenje smatra uspješnim kada vid barem prestane da se pogoršava. Ali to je pod uslovom da pacijent redovno posjećuje liječnika i podvrgava se ponovljenim postupcima liječenja ako je potrebno.

“Najbolji tretman je prevencija!” Ova izreka je prikladnija nego bilo gdje drugdje u slučaju makularne degeneracije povezane sa starenjem. Ako vodite zdrav način života i redovno posjećujete oftalmologa, šanse za održavanje vida do starosti značajno se povećavaju.

Dobar vam vid u bilo kojoj dobi!

I pigmentni epitel. AMD je u oftalmologiji u različitim periodima označavan različitim terminima: centralna involuciona makularna degeneracija, senilna, Kunta-Juniusova distrofija, starosna makulopatija i drugi. Trenutno se pojavio konsenzus da su to manifestacije iste patologije.

Starosna makularna degeneracija glavni je uzrok slabog vida i sljepoće kod pacijenata starijih od 50 godina u Europi i Sjedinjenim Državama, te u jugoistočnoj Aziji. Broj ljudi koji gube vid raste sa godinama. U našoj zemlji ova patologija se javlja kod 15 osoba od 1000. Štaviše, prosječna starost pacijenata kreće se od 55-80 godina.

Starosnu makularnu degeneraciju (AMD) karakteriziraju bilateralne lezije, centralna lokalizacija patološkog procesa, dugotrajno spori tok i stabilna progresija. Bolest može dugo biti asimptomatska, pacijenti kasno traže kvalificiranu pomoć, što dovodi do gubitka vida i invaliditeta. U strukturi invaliditeta zbog AMD, 21% su osobe radno sposobne.

Faktori rizika za AMD

Starost (preko 50 godina);
etnička pripadnost i rasa;
nasljednost;
bijela boja kože;
arterijska hipertenzija;
pušenje;
oksidativni stres;
nizak sadržaj karotenoida u makuli;
nedostatak antioksidansa, vitamina, mikroelemenata;
visok nivo sunčevog zračenja.

Dijabetes melitus, ateroskleroza karotidnih arterija, loša prehrana, prekomjerna tjelesna težina i poremećeni metabolizam ugljikohidrata i lipida također su jasno povezani s razvojem starosne makularne degeneracije. Žene starije od 60 godina pate od ove patologije dvostruko češće od muškaraca.

Vrste makularne degeneracije povezane sa starenjem

Postoje "suhi" i "mokri" oblici ove bolesti, koji zavise od stadijuma bolesti.

„Suhi“ AMD, ili neeksudativni, čini oko 90% slučajeva i karakteriše ga sporo napredovanje. “Mokri” ili eksudativni oblik javlja se u 10% slučajeva i praćen je razvojem horoidalne neovaskularizacije i brzim gubitkom vida.

U nastanku AMD-a odlučujući je faktor ishemije (trofični poremećaji). Bolest se može razviti na dva načina:

Prvu opciju karakterizira formiranje drusena. Druzeni su definirani simetrično u oba oka kao žućkasta zadebljanja smještena ispod pigmentnog epitela retine. Njihova veličina, oblik i broj, kao i stepen izraženosti i kombinacija sa drugim promenama u pigmentnom epitelu variraju. Sa značajnim veličinama i povećanjem broja druza, razvija se koroidna neovaskularizacija. Karakterizira ga aktivna proizvodnja faktora rasta vaskularnog endotela, koji je snažan stimulator angiogeneze. Novoformirane žile se mogu širiti ispod pigmentnog epitela, uzrokujući lezije retine. Zatim dolazi do perforacije pigmentnog epitela i odvajanja neuroepitela. Formira se horoidalna neovaskularna membrana, praćena fibroznim ožiljkom.
Drugu varijantu karakterizira ekstenzivna geografska atrofija makularnog pigmentnog epitela, pri čemu se horoidalna neovaskularizacija razvija tek u kasnim fazama.

Simptomi starosne makularne degeneracije (AMD)

„Suhi“ oblik AMD-a, u kojem se formiraju tvrdi i meki druzi, obično je praćen manjim funkcionalnim oštećenjem. Oštrina vida kod pacijenata obično ostaje prilično visoka. U ovom slučaju, prisustvo druza se smatra faktorom rizika za razvoj neovaskularizacije.

“Mokri” oblik AMD-a karakterizira brza progresija i gotovo uvijek se javlja kod pacijenata s postojećim “suvim” oblikom. Simptomi "mokrog" oblika su sljedeći:

oštro smanjenje vidne oštrine;
zamagljen vid;
slabljenje kontrasta slike;
poteškoće u čitanju zbog neefikasne korekcije naočala;
zakrivljenost linija pri čitanju ili gubitak pojedinačnih slova;
metamorfopsija (izobličenje objekata);
(pojava tamnih mrlja pred očima).

Više od 90% svih slučajeva potpunog gubitka vida kod AMD-a povezano je s eksudativnim („mokrim“) oblikom bolesti, koji se odlikuje abnormalnim rastom novoformiranih krvnih žila koji potiču iz žilnice i rastu kroz defekte Bruchove membrane. ispod sloja retinalnog pigmentnog epitela, neuroepitela. Ova situacija se u oftalmologiji definira kao formiranje neovaskularne membrane.

Krvna plazma curi kroz zid novih krvnih žila, a ispod retine se nakupljaju naslage holesterola i lipida. Puknuće novoformiranih krvnih žila može dovesti do krvarenja, koje mogu dostići značajne količine. Sve to dovodi do poremećaja trofizma retine i razvoja fibroze. Mrežnica iznad područja fibroze (ožiljka) prolazi kroz grube promjene i više nije u stanju obavljati svoje funkcije.

AMD nikada ne dovodi do potpunog sljepila. U početku se gubi, a u središnjem dijelu vidnog polja pojavljuje se apsolutni skotom (tamna mrlja). Budući da patološki proces zahvaća makulu (centralni dio retine), ona ostaje očuvana. Kao rezultat procesa, vidna oštrina najčešće nije veća od 0,1, a pacijent vidi samo bočnim vidom.

Bolest napreduje individualno kod svih pacijenata, ali kada se formira neovaskularna korioretinalna membrana, faktor vremena igra ključnu ulogu. Rana dijagnoza i početak liječenja u ovom periodu omogućavaju izbjegavanje gubitka vida i postizanje stabilne remisije.

Dijagnoza AMD-a

Makularna degeneracija može se otkriti čak i prije nego se razviju klinički simptomi. Samo pravovremeni oftalmološki pregled omogućava pravovremenu dijagnozu patologije. Za određivanje bolesti koriste se kako tradicionalne dijagnostičke metode (,), tako i kompjuterizirane i automatizirane - kompjuterska, vizokontrastometrija, fluorescencija, stereo fotografija u boji, koje omogućuju kvalitetnu dijagnostiku makularne patologije. Uz već potvrđenu dijagnozu AMD-a, samonadzor pacijenata pomoću Amslerove mreže je vrlo informativan. Ovaj test može otkriti simptome makularnog edema zbog horoidalne neovaskularizacije.

Liječenje starosne makularne degeneracije (AMD)

U liječenju AMD-a, glavni principi su pravovremeni početak, patogenetski pristup, diferencijacija u zavisnosti od stadijuma patologije, trajanje (ponekad se liječenje provodi cijeli život), složenost (liječenje lijekovima, kirurško, lasersko liječenje).

Terapija lijekovima za AMD uključuje primjenu antioksidativnih lijekova, vitaminsko-mineralnih kompleksa, koji uključuju zeaksantin, lutein, antocijanine, vitamine A, C, E, selen, cink, bakar i druge potrebne komponente, kao i inhibitore angiogeneze i peptidne bioregulatore.

Lasersko liječenje AMD-a uključuje lasersku koagulaciju i fotodinamičku terapiju. Hirurško liječenje AMD-a uključuje metode kao što je pigmentni epitel retine, uz uklanjanje SNM-a.

Metoda intravitrealne primjene Kenaloga postala je vrlo raširena zbog svoje jednostavnosti i pristupačnosti, koja se provodi kod makularnog edema različite etiologije, uključujući „mokri“ AMD. Ova metoda je vrlo učinkovita, značajno smanjuje edematoznu komponentu, ali je povezana s rizikom od komplikacija.

Posljednjih godina prakticira se nova progresivna metoda liječenja AMD-a - upotreba lijekova koji inhibiraju proizvodnju faktora rasta vaskularnog endotela. Ovi lijekovi pokazuju najbolje rezultate u pogledu očuvanja vida i predstavljaju metodu izbora.

Video o bolesti

Prevencija AMD-a

Svi pacijenti sa anamnezom AMD-a, kao i oni iz rizičnih grupa, treba da se podvrgnu sveobuhvatnom oftalmološkom pregledu svake 2-4 godine. Ako se pojave pritužbe karakteristične za ovu patologiju (smanjenje vidne oštrine, gubitak slova, metamorfopsija itd.), Trebate odmah kontaktirati oftalmologa.

Moskovske klinike

Ispod su TOP 3 oftalmološke klinike u Moskvi, gdje se možete podvrgnuti dijagnostici i liječenju makularne degeneracije povezane sa starenjem.