Nacionalne smjernice za ishemijsku bolest srca. Nacionalne smjernice za ishemijsku bolest srca. Principi korištenja neinvazivnih testova

Manifestacije arterijske hipertenzije popraćene su značajnim negativnim promjenama u stanju zdravlja ljudi, pa se dijagnoza ove ozbiljne lezije kardiovaskularnog sistema može provesti u ranoj fazi njegovog razvoja. Kliničke smjernice arterijske hipertenzije sasvim su jasne, jer se ova bolest brzo pogoršava s brojnim negativnim posljedicama po zdravlje.

Značajke terapijskog učinka hipertenzije

Povišenje krvnog tlaka popraćeno je značajnim organskim promjenama i predstavlja stvarnu prijetnju zdravlju ljudi. Pokazatelje pritiska treba stalno pratiti, liječenje koje je propisao kardiolog treba provoditi propisanom učestalošću i učestalošću.

Glavni cilj terapijskog učinka kod hipertenzije je snižavanje pokazatelja krvnog tlaka, što postaje moguće uklanjanjem uzroka ovog stanja i otklanjanjem posljedica hipertenzije. Budući da uzroci bolesti mogu biti i nasljedni faktor i mnogi vanjski uzroci koji izazivaju trajno povećanje pritiska, njihovo određivanje pomoći će u očuvanju dobivenog pozitivnog rezultata liječenja na najduže moguće vrijeme i spriječiti relapse.

Glavne točke liječenja hipertenzije su sljedeće:

  1. Uklanjanje paralelnih postojećih organskih bolesti, koje mogu postati provokativni čimbenici za razvoj hipertenzije.
  2. Korekcija prehrane, koja bi trebala sadržavati minimalnu količinu hrane bogate mastima i kolesterolom, koja se nastoji taložiti u krvnim žilama i ometati normalno kretanje krvi kroz njih.
  3. Uzimanje lijekova koji će osigurati normalizaciju cirkulacije krvi u žilama, spriječiti izgladnjivanje tkiva kisikom i vratiti normalan metabolički proces u njima.
  4. Pratiti stanje pacijenta tokom čitavog perioda liječenja, što će omogućiti blagovremeno unošenje potrebnih prilagodbi u proces liječenja.

Uvođenje potrebne razine tjelesne aktivnosti ubrzat će procese regeneracije i uklanjanja toksina iz tijela, što pridonosi aktivnijem kretanju krvi kroz krvne žile, što omogućuje brzo uklanjanje uzroka koji izazivaju ustrajni porast u pritisku.

Opasnost od pogoršanja arterijske hipertenzije velika je vjerojatnost razvoja stanja koja su opasna po zdravlje i život pacijenta, poput ishemijske bolesti srca, zatajenja srca i bubrega te moždanog udara. Stoga, kako bi se spriječila navedena patološka stanja, treba pravodobno obratiti pažnju na pokazatelje krvnog tlaka, što će izbjeći pogoršanje u budućnosti i očuvati zdravlje pacijenta, a u nekim slučajevima, s uznapredovalim oblicima bolesti, njegov život .

Faktori rizika za hipertenziju

Kod hipertenzije najteža stanja javljaju se sa sljedećim izazivajućim faktorima:

  • pripadnost muškom polu;
  • starost preko godina;
  • pušenje i konzumiranje alkohola;
  • visok nivo holesterola u krvi;
  • prekomjerna težina i pretilost;
  • metabolički poremećaji;
  • nasledni faktor.

Navedeni izazivački čimbenici mogu postati polazna točka u razvoju hipertenzije, stoga u prisutnosti barem jednog od njih, a još više nekoliko, trebate biti pažljivi prema vlastitom zdravlju, ukloniti, ako je moguće, situacije i stanja što može uzrokovati pogoršanje hipertenzije. Početak liječenja kada se otkrije rani stadij bolesti omogućuje minimiziranje rizika daljnjeg razvoja patologije i njenog prijelaza u složeniji oblik.

Savjeti o prevenciji i liječenju arterijske hipertenzije, uzimajući u obzir karakteristike pacijentovog tijela, prije će ukloniti manifestacije bolesti, održati zdravlje kardiovaskularnog sistema. Bilo koji lijek treba uzimati samo prema preporuci kardiologa, koji je postavio tačnu dijagnozu na osnovu provedenih testova i studija.

Esencijalna hipertenzija je stanje u kojem većina organa i njihovih tkiva ne primaju potrebnu količinu tvari i kisika koji su im potrebni, što uzrokuje pogoršanje njihovog stanja i funkcioniranja cijelog organizma u cjelini.

  • uzimajući u obzir činjenicu da se arterijska hipertenzija trenutno dijagnosticira u sve mlađoj dobi, što zahtijeva praćenje zdravstvenog stanja svih skupina stanovništva;
  • preliminarna dijagnoza s formuliranjem preciznije dijagnoze, koja će omogućiti učinkovitije liječenje;
  • primjena metode rangiranja lijekova uz početnu upotrebu monoterapije;
  • uzimanje lijekova koje je liječnik propisao za snižavanje krvnog tlaka prema strogoj shemi;
  • uzeti u obzir pokazatelj dobi pri sastavljanju režima liječenja hipertenzije, osobe starije od 80 godina treba liječiti prema posebnoj shemi, uzimajući u obzir njihovu dob i zdravstveno stanje.

Hitna pomoć za hipertenzivnu krizu

Pruža se hitna pomoć za hipertenzivnu krizu, nastojeći pacijentu što prije smanjiti krvni tlak, kako ne bi došlo do ozbiljnog oštećenja unutarnjih organa.

Procijenite učinak uzete pilule za 30-40 minuta. Ako se krvni tlak smanjio za 15-25%, nepoželjno je dodatno ga naglo smanjiti, to je dovoljno. Ako lijekovi ne ublaže stanje pacijenta, morate pozvati hitnu pomoć.

Rani posjet liječniku, pozivanje hitne pomoći u slučaju hipertenzivne krize pružit će učinkovito liječenje i pomoći u izbjegavanju nepovratnih komplikacija.

  • Najbolji način za oporavak od hipertenzije (brzo, lako, dobro za zdravlje, bez "kemijskih" lijekova i dodataka prehrani)
  • Hipertenzija - popularan način liječenja u prvoj i drugoj fazi
  • Uzroci hipertenzije i kako ih ukloniti. Testovi hipertenzije
  • Efikasno liječenje hipertenzije bez lijekova

Kada pozovete hitnu pomoć da pozovete hitni tim, morate jasno artikulisati pacijentovu žalbu i njegove brojeve krvnog pritiska dispečeru. U pravilu se hospitalizacija ne provodi ako hipertenzivna kriza pacijenta nije komplicirana lezijama unutarnjih organa. Ali budite spremni na činjenicu da će možda biti potrebna hospitalizacija, posebno ako se hipertenzivna kriza pojavila prvi put.

Hitna pomoć za hipertenzivnu krizu prije dolaska hitne pomoći je sljedeća:

  • Pacijent treba da zauzme polu-sjedeći položaj u krevetu uz pomoć jastuka. Ovo je važna mjera za sprječavanje gušenja, nedostatka zraka.
  • Ako se pacijent već liječi od hipertenzije, tada mora uzeti dodatnu dozu svojih antihipertenzivnih lijekova. Zapamtite da će lijek djelovati najefikasnije ako se uzima sublingvalno, odnosno otapanjem tablete pod jezikom.
  • Trebali biste nastojati smanjiti pokazatelje krvnog tlaka za 30 mm. rt. Art. unutar pola sata i 40-60 mm. rt. Art. u roku od 60 minuta od početnih znamenki. Ako je takvo smanjenje postignuto, tada se ne smiju uzimati dodatne doze lijekova koji snižavaju krvni tlak. Opasno je naglo "srušiti" krvni tlak na normalne vrijednosti, jer to može dovesti do nepovratnih poremećaja cerebralne cirkulacije.
  • Možete uzeti sedativ, poput Corvalola, za normalizaciju psihoemocionalnog stanja pacijenta, osloboditi ga straha, razdražljivosti, anksioznosti.
  • Pacijent s hipertenzivnom krizom ne smije uzimati nove, neobične lijekove do dolaska liječnika, osim ako je to apsolutno neophodno. Ovo je neopravdan rizik. Bolje je pričekati dolazak tima hitne medicinske pomoći koji će odabrati najprikladniji lijek i ubrizgati ga. Isti ljekari, po potrebi, donijet će odluku o hospitalizaciji pacijenta u bolnici ili daljem liječenju ambulantno (kod kuće). Nakon prestanka krize morate se obratiti liječniku opće prakse ili kardiologu kako biste odabrali najbolji antihipertenzivni lijek za "planirano" liječenje hipertenzije.

Hipertenzivna kriza može se dogoditi iz jednog od dva razloga:

  1. Puls je skočio, obično iznad 85 otkucaja u minuti;
  2. Krvni sudovi su suženi, a protok krvi kroz njih otežan. U tom slučaju puls nije povišen.

Prva opcija se naziva hipertenzivna kriza s visokom simpatičkom aktivnošću. Drugo, simpatička aktivnost je normalna.

  • Capoten (kaptopril)
  • Corinfar (nifedipin)
  • Klonidin (klonidin)
  • Fiziotenzi (moksonidin)
  • Drugi mogući lijekovi - ovdje je opisano oko 20 lijekova

Sprovedeno je uporedno istraživanje efikasnosti različitih tableta - nifedipina, kaptoprila, klonidina i fiziotena. Učestvovao je 491 pacijent koji je zatražio hitnu pomoć zbog hipertenzivne krize. U 40% ljudi pritisak raste zbog činjenice da puls naglo raste. Ljudi najčešće uzimaju kaptopril za brzo snižavanje krvnog tlaka, ali pacijentima s visokim pulsom to ne pomaže dobro. Ako je simpatička aktivnost visoka, tada učinkovitost kaptoprila nije veća od 33-55%.

Ako je broj otkucaja srca visok, bolje je uzeti klonidin. Djelovat će brzo i snažno. Međutim, klonidin u slobodnoj prodaji možda neće biti dostupan u slobodnoj prodaji. A kad se hipertenzivna kriza već dogodila, tada je prekasno da se mučite s receptom. Klonidin također ima najčešće i neugodne nuspojave. Odlična alternativa je lijek Physiotens (moksonidin). Nuspojave od njega su rijetke, pa ga je lakše kupiti u ljekarni od klonidina. Nemojte svakodnevno liječiti klonidinom hipertenziju! Ovo je vrlo štetno. Povećava se rizik od srčanog i moždanog udara. Očekivano trajanje života hipertenzivnih pacijenata skraćeno je za nekoliko godina. Fiziotenzi od pritiska mogu se uzimati svakodnevno samo prema uputama ljekara.

U istoj studiji, liječnici su otkrili da je nifedipin snižavao krvni tlak kod pacijenata, ali je povećao broj otkucaja srca kod mnogih od njih. To može izazvati srčani udar. Druge tablete - kapoten, klonidin i fizioten - ne povećavaju baš puls, već ga, naprotiv, smanjuju. Stoga su sigurniji.

Nuspojave hitnih pilula za hipertenzivnu krizu

Bilješka. Ako se pojave vrtoglavica, pojačana glavobolja i osjećaj vrućine uslijed uzimanja fiziotena ili klofenina, tada će najvjerojatnije nestati brzo i bez posljedica. Ovo nisu ozbiljne nuspojave.

  • Ako su se takvi osjećaji pojavili prvi put - hitno uzmite 1 tabletu nitroglicerina ili nitrosorbida pod jezik, 1 tabletu aspirina i nazovite hitnu pomoć!
  • Ako bol potraje unutar 5-10 minuta nakon uzimanja 1 tablete nitroglicerina pod jezik, ponovno uzmite istu dozu. Najviše se mogu uzastopno koristiti najviše tri tablete nitroglicerina. Ako nakon ove boli, peckanje, pritisak i nelagoda iza prsne kosti potraju, morate hitno pozvati hitnu pomoć!
  • Komplikacije hipertenzivne krize: angina pektoris i srčani udar
  • Aneurizma aorte - komplikacija hipertenzivne krize
  • Kada je hipertenzivnim pacijentima potrebna hitna hospitalizacija

Ako imate lupanje srca, "prekide" u radu srca

  • Izbrojite puls, ako je više od 100 otkucaja u minuti ili je nepravilan, nazovite hitnu pomoć! Ljekari će uzeti elektrokardiogram (EKG) i donijeti pravu odluku u vezi s daljnjom taktikom liječenja.
  • Ne možete sami uzimati antiaritmičke lijekove ako prethodno niste bili podvrgnuti potpunom pregledu kod kardiologa i vaš liječnik nije dao posebna uputstva u slučaju napada aritmije.
  • Naprotiv, ako znate kakvu aritmiju imate, dijagnoza je postavljena na osnovu rezultata potpunog pregleda kardiologa, već uzimate neki od antiaritmičkih lijekova ili, na primjer, znate koji lijek " ublažava "vašu aritmiju (i ako vam je to preporučio vaš ljekar), tada je možete koristiti u dozi koju je odredio vaš zdravstveni radnik. Međutim, zapamtite da aritmije često nestanu same od sebe u roku od nekoliko minuta ili sati.

Osobe s visokim krvnim tlakom trebaju znati da je najbolja prevencija hipertenzivne krize redovito uzimanje lijekova za snižavanje krvnog tlaka koje vam je propisao ljekar. Pacijent ne smije samostalno naglo otkazati antihipertenzivni lijek, smanjiti njegovu dozu ili ga zamijeniti drugim bez savjetovanja sa stručnjakom.

  • Komplicirana i nekomplicirana hipertenzivna kriza: kako razlikovati
  • Moždani udar - komplikacija hipertenzivne krize - i kako je liječiti
  • Kako liječiti hipertenzivnu krizu kod trudnica, nakon operacije, s teškim opeklinama i nakon otkazivanja klonidina

Angina pektoris: napetost i odmor, stabilno i nestabilno - znakovi, liječenje

Jedna od najčešćih kliničkih manifestacija ishemijske bolesti srca (ishemijske bolesti srca) je angina pektoris. Naziva se i "angina pektoris", iako se ova definicija bolesti u posljednje vrijeme koristi vrlo rijetko.

Simptomi

Ime je povezano sa znakovima bolesti, koji se očituju u osjećaju pritiska ili stiskanja (uski - stenos iz grčkog.), Pečenje u srcu (kardia), iza prsne kosti, koje se pretvara u bol.

U većini slučajeva bol dolazi iznenada. Kod nekih ljudi simptomi angine pektoris su izraženi u stresnim situacijama, kod drugih - tijekom prenapona pri izvođenju teških fizičkih poslova ili sportskih vježbi. Kod drugih, napadi vas tjeraju da se probudite usred noći. Najčešće je to posljedica začepljenosti u prostoriji ili preniske temperature okoline, visokog krvnog tlaka. U nekim slučajevima, napad se javlja pri prejedanju (posebno noću).

Trajanje boli nije duže od 15 minuta. Ali mogu dati u podlakticu, ispod lopatica, vrata, pa čak i čeljusti. Često se napad angine pektoris manifestira neugodnim osjećajima u epigastričnoj regiji, na primjer, težinom u želucu, grčevima u želucu, mučninom, žgaravicom. U većini slučajeva, bolni osjećaji nestaju čim se čovjekovo emocionalno uzbuđenje ukloni, ako prestane hodati, predahne od posla. Ali ponekad, da biste zaustavili napad, morate uzeti lijekove nitratne grupe, koji imaju kratak učinak (tableta nitroglicerina ispod jezika).

Postoje mnogi slučajevi u kojima se simptomi napada angine pojavljuju samo u obliku nelagode u želucu ili glavobolje. U tom slučaju dijagnoza bolesti uzrokuje određene poteškoće. Također je potrebno razlikovati bolne napade angine pektoris od simptoma infarkta miokarda. Oni su kratkoročni i mogu se lako ukloniti uzimanjem nitroglicerina ili nidefilina. Dok bol zbog srčanog udara ne ublažava ovaj lijek. Osim toga, kod angine pektoris nema zagušenja u plućima i nedostatka zraka, tjelesna temperatura ostaje normalna, pacijent ne osjeća uzbuđenje tijekom napada.

Često je ova bolest popraćena srčanim aritmijama. Vanjski znakovi angine pektoris i srčanih aritmija očituju se u sljedećem:

  • Bljedilo kože lica (u atipičnim slučajevima uočava se crvenilo);
  • Zrnca hladnog znoja na čelu;
  • Na licu - izraz patnje;
  • Ruke su hladne, sa gubitkom osjeta u prstima;
  • Disanje - plitko, rijetko;
  • Puls na početku napada je brz, pred kraj se njegova frekvencija smanjuje.

Etiologija (uzroci pojave)

Najčešći uzroci ove bolesti su koronarna ateroskleroza i hipertenzija. Smatra se da je angina uzrokovana smanjenjem opskrbe kisikom koronarnih žila i srčanog mišića, što se događa kada je dotok krvi u srce neadekvatan. To uzrokuje ishemiju miokarda, koja pak doprinosi narušavanju oksidacijskih procesa koji se u njoj javljaju i pojavi viška produkata metabolizma. Srčanom mišiću često je potrebna povećana količina kisika s teškom hipertrofijom lijeve komore. To je posljedica bolesti poput proširene ili hipertrofične kardiomiopatije, aortne regurgitacije i stenoze aortne valvule.

Vrlo rijetko (ali takvi su slučajevi zabilježeni) angina pektoris javlja se u pozadini zaraznih i alergijskih bolesti.

Tok i prognoza bolesti

Ovu bolest karakterizira kronični tijek. Napadi se mogu ponoviti pri teškom poslu. Često se javljaju kada se osoba tek počinje kretati (hodati), posebno po hladnom i vlažnom vremenu, u vrućim ljetnim danima. Emocionalni, mentalno neuravnoteženi ljudi koji su izloženi čestom stresu podložni su napadima angine pektoris. Bilo je slučajeva kada je prvi napad angine pektoris bio koban. Općenito, uz pravilno odabranu metodu liječenja, slijedeći preporuke ljekara, prognoza je povoljna.

Liječenje

Za uklanjanje napada angine koriste se sljedeće:

  1. Konzervativne metode liječenja, uključujući lijekove (lijekove) i terapiju bez lijekova;
  2. Hirurgija.

Liječenje angine pektoris lijekovima provodi kardiolog. Uključuje sljedeće:

Lekovi

Rezultat koji treba postići

1 Inhibitori ACE i f-kanala, b-blokatori Održavanje normalnog krvnog tlaka, smanjenje otkucaja srca i potrošnja kisika u miokardu, povećanje tolerancije na vježbe
2 Lijekovi za snižavanje lipida: omega-3 polinezasićene masne kiseline, fibrati, statitis Usporavanje i stabilizacija stvaranja aterosklerotičnih plakova
3 Sredstva protiv trombocita (antitrombociti) Prevencija stvaranja tromba u koronarnim žilama
4 Antagonisti kalcijuma Prevencija koronarnih grčeva kod vazospastične angine
5 Nitrati kratkog dejstva (nitroglicerin itd.) Ublažavanje napada
6 Nitrati sa produženim oslobađanjem Prepisuje se kao profilaktičko sredstvo prije povećanog i dugotrajnog stresa ili mogućeg izbijanja emocija

Tretmani bez lijekova uključuju:

  • Korištenje dijeta usmjerenih na smanjenje razine kolesterola u krvi;
  • Usklađivanje tjelesne težine sa indeksom rasta;
  • Razvoj individualnih opterećenja;
  • Liječenje alternativnom medicinom;
  • Uklanjanje loših navika: pušenje, konzumacija alkohola itd.

Kirurško liječenje uključuje aterotomiju, rotoblast, koronarnu angioplastiku, posebno sa stentiranjem, kao i složenu operaciju - premosnicu koronarne arterije. Način liječenja odabire se ovisno o vrsti angine pektoris i težini tijeka bolesti.

Klasifikacija angine pektoris

Prihvaćena je sljedeća klasifikacija bolesti:

  • Zbog pojave:
    1. Angina pektoris uzrokovana fizičkim naporom;
    2. Angina pektoris u mirovanju, čiji napadi zahvaćaju pacijenta tokom noćnog sna, i danju, kada je u ležećem položaju, bez očiglednih preduvjeta.
  • Po prirodi tečaja: Prinzmetalova angina je identifikovana kao poseban tip.
    1. Stabilan. Napadi bolesti pojavljuju se s određenom, predvidljivom učestalošću (na primjer, svaki dan ili dva, nekoliko puta mjesečno itd.). Podijeljen je u funkcionalne klase (FC) od I do IV.
    2. Nestabilno. Novonastala (VVS), progresivna (PS), postoperativna (rani preinfarkt), spontana (varijanta, vazospastična).

Svaka vrsta i podvrsta imaju svoje karakteristične znakove i obilježja tijeka bolesti. Razmotrimo svaki od njih.

Stabilna angina napora

Akademija medicinskih nauka provela je istraživanje o tome koje vrste fizičkog rada mogu obavljati osobe sa bolestima kardiovaskularnog sistema, a da ne dožive nelagodu i napade u obliku težine i bolova u grudima. U isto vrijeme, stabilna angina napora podijeljena je u četiri funkcionalne klase.

I funkcionalna klasa

Zove se latentna (tajna) angina pektoris. Karakterizira ga činjenica da pacijent može obavljati gotovo sve vrste poslova. Lako prelazi velike udaljenosti pješice, lako se penje uz stepenice. Ali samo ako se sve to radi odmjereno i u određenom vremenu. Ubrzanjem kretanja ili povećanjem trajanja i tempa rada dolazi do napada angine pektoris. Najčešće se takvi napadi pojavljuju pod ekstremnim opterećenjima za zdravu osobu, na primjer, pri nastavku sporta, nakon duže pauze, obavljanju nepodnošljive tjelesne aktivnosti itd.

Većina ljudi koji pate od angine pektoris ovog FC -a smatraju se zdravim ljudima i ne traže medicinsku pomoć. Međutim, koronarna angiografija pokazuje da imaju umjerene vaskularne lezije. Izvođenje ergometrijskog testa na biciklu također daje pozitivan rezultat.

II funkcionalna klasa

Osobe sa anginom pektoris u ovoj funkcionalnoj klasi često doživljavaju napadaje u određeno vrijeme, na primjer ujutro nakon buđenja i naglog ustajanja iz kreveta. U nekima se pojavljuju nakon penjanja stepenicama određenog kata, u drugima - tijekom kretanja po lošem vremenu. Smanjenje broja napadaja olakšava pravilna organizacija rada i raspodjela fizičke aktivnosti. Izvršavajući ih u optimalno vrijeme.

III funkcionalna klasa

Angina pektoris ove vrste, svojstvena ljudima sa jakim psihoemocionalnim uzbuđenjem, kod kojih se napadi pojavljuju pri kretanju normalnim tempom. I penjanje stepenicama na njihov pod pretvara se za njih u pravi test. Ovi ljudi su često izloženi angini mirovanja. Oni su najčešći bolnički pacijenti kojima je dijagnosticirana koronarna bolest.

IV funkcionalna klasa

U pacijenata s anginom pektoris ove funkcionalne klase bilo koja vrsta tjelesne aktivnosti, čak i manja, izaziva napad. Neki se čak i ne mogu kretati po stanu, bez bolnih osjeta u grudima. Među njima, najveći postotak pacijenata koji osjećaju bol u mirovanju.

Nestabilna angina pektoris

Angina pektoris, čiji se broj napada može povećati ili smanjiti; njihov intenzitet i trajanje se također mijenjaju, naziva se nestabilnim ili progresivnim. Nestabilna angina pektoris (NS) razlikuje se na sljedeće načine:

  • Priroda i ozbiljnost događaja:
    1. Klasa I. Početna faza hronične angine pektoris. Prvi znaci početka bolesti uočeni su neposredno prije odlaska ljekaru. U ovom slučaju, pogoršanje ishemijske bolesti srca traje manje od dva mjeseca.
    2. Klasa II. Subakutni kurs. Bolni sindromi su zabilježeni tokom cijelog mjeseca koji je prethodio datumu posjete ljekaru. Ali oni su bili odsutni posljednja dva dana.
    3. Klasa III. Struja je oštra. U posljednja dva dana zabilježeni su napadi angine u mirovanju.
  • Uslovi pojavljivanja:
    1. Grupa A. Nestabilna, sekundarna angina. Uzrok njegovog razvoja su faktori koji izazivaju koronarnu bolest srca (hipotenzija, tahiaritmija, nekontrolirana hipertenzija, zarazne bolesti praćene febrilnim stanjem, anemija itd.)
    2. Grupa B. Nestabilna, primarna angina pektoris. Razvija se u nedostatku čimbenika koji pojačavaju tijek ishemijske bolesti srca.
    3. Grupa C. Rana postinfarktna angina pektoris. Javlja se u narednim sedmicama, nakon što je pretrpio akutni infarkt miokarda.
  • U pozadini tekućeg terapijskog liječenja:
    1. Razvija se uz minimalne medicinske zahvate (ili njihovo izvođenje).
    2. Uz kurs lijekova.
    3. Razvoj se nastavlja intenzivnim liječenjem.

Ostatak angine

Pacijenti kojima je dijagnosticirana stabilna angina pektoris IV funkcionalne klase gotovo se uvijek žale na bol noću, kao i rano ujutro, kada su se tek probudili i legli u krevet. Pregledom kardioloških i hemodinamičkih procesa takvih pacijenata, stalnim dnevnim praćenjem, dokazuje se da je preteča svakog napada povećanje krvnog tlaka (dijastoličkog i sistoličkog) i povećanje otkucaja srca. Kod nekih je ljudi pritisak bio visok u plućnoj arteriji.

Angina u mirovanju je teži tok angine napora. Najčešće, napadu prethodi psihoemocionalno opterećenje, koje uzrokuje povećanje krvnog tlaka.

Mnogo ih je teže zaustaviti, jer je uklanjanje uzroka njihove pojave ispunjeno određenim poteškoćama. Zaista, bilo koji razlog može poslužiti kao psihoemocionalno opterećenje - razgovor s liječnikom, porodični sukob, nevolje na poslu itd.

Kada se napad ove vrste angine po prvi put dogodi, mnogi ljudi osjećaju paniku. Plaše se kretanja. Nakon što bol prođe, osoba osjeća osjećaj pretjeranog umora. Zrnca hladnog znoja pojavljuju mu se na čelu. Učestalost napada je različita za sve. Za neke se mogu manifestirati samo u kritičnim situacijama. Ostali napadi posjećuju se više od 50 puta dnevno.

Jedna od vrsta angine u mirovanju je vazospastična angina. Glavni razlog za nastanak napadaja je grč koronarnih žila koji se javlja iznenada. Ponekad se to događa čak i u odsustvu aterosklerotičnih plakova.

Mnoge starije osobe karakterizira spontana angina pektoris, koja se javlja u ranim jutarnjim satima, u mirovanju ili kada promijene položaj tijela. Istovremeno, ne postoje vidljivi preduvjeti za napadaje. U većini slučajeva, njihova pojava povezana je s noćnim morama, podsvjesnim strahom od smrti. Ovaj napad može trajati malo duže od drugih vrsta. Često ga ne zaustavlja nitroglicerin. Sve je to angina pektoris čiji su simptomi vrlo slični onima kod infarkta miokarda. Ako napravite kardiogram, vidjet ćete da je miokard u fazi distrofije, ali nema jasnih znakova srčanog udara i aktivnosti enzima koji to ukazuju.

Prinzmetalova angina

Prinzmetalova angina je posebna, atipična i vrlo rijetka vrsta koronarne bolesti srca. Ovo ime je dobio u čast američkog kardiologa koji ga je prvi otkrio. Posebnost ove vrste bolesti je ciklična pojava napada koji slijede jedan za drugim, u određenom vremenskom intervalu. Obično formiraju niz napada (od dva do pet), koji se uvijek događaju u isto vrijeme - rano ujutro. Njihovo trajanje može biti od 15 do 45 minuta. Često je ova vrsta angine popraćena teškom aritmijom.

Vjeruje se da je ova vrsta angine pektoris bolest mladih ljudi (do 40 godina). Rijetko uzrokuje srčani udar, ali može pridonijeti razvoju poremećaja srčanog ritma koji su opasni po život, na primjer, ventrikularna tahikardija.

Priroda boli kod angine pektoris

Većina ljudi sa anginom pektoris žali se na bol u grudima. Neki ga opisuju kao pritiskanje ili rezanje, dok ga drugi osjećaju kao stiskanje grla ili pečenje srca. No, postoji mnogo pacijenata koji ne mogu precizno prenijeti prirodu boli, budući da ona zrači u različite dijelove tijela. Da se radi o angini često svjedoči karakteristična gesta - stisnuta šaka (jedan ili oba dlana) primijenjena na grudi.

Bol s anginom pektoris obično slijedi jedan za drugim, postupno se pojačava i raste. Postigavši ​​određeni intenzitet, nestaju gotovo odmah. Kod angine pektoris bol se javlja upravo u vrijeme izvođenja opterećenja. Bol u grudnom košu koji se pojavi na kraju radnog dana, nakon završenog fizičkog posla, nema veze s koronarnom bolešću srca. Ne brinite ako bol traje samo nekoliko sekundi i nestane dubokim udahom ili promjenom položaja.

Video: Predavanje o angini pektoris i koronarnoj bolesti na Državnom univerzitetu u Sankt Peterburgu

Rizične grupe

Postoje značajke koje mogu izazvati pojavu različitih vrsta angine pektoris. Zovu se rizične grupe (faktori). Razlikuju se sljedeće rizične grupe:

  • Nepromijenjeno - faktori na koje osoba ne može utjecati (eliminirati). Ovo uključuje:
    1. Nasljednost (genetska predispozicija). Ako je neko u porodici po muškoj liniji umro prije 55. godine od srčanih bolesti, tada je sin u opasnosti od angine pektoris. Sa ženske strane, rizik od bolesti nastaje ako se smrt namršti od srčanih oboljenja prije 65.
    2. Rasna pripadnost. Primjećuje se da stanovnici europskog kontinenta, posebno sjevernih zemalja, imaju anginu pektoris mnogo češće od stanovnika južnih zemalja. A najmanji postotak bolesti je kod predstavnika negroidne rase.
    3. Spol i dob. Prije 55. godine angina je češća kod muškaraca nego kod žena. To je zbog visoke proizvodnje estrogena (ženskih spolnih hormona) u ovom periodu. Pouzdana su zaštita srca od raznih bolesti. Međutim, tijekom menopauze slika se mijenja i rizik od angine pektoris kod predstavnika oba spola postaje jednak.
  • Izmijenjeno - rizična skupina u kojoj osoba može utjecati na uzroke razvoja bolesti. Uključuje sljedeće faktore:
    1. Prekomjerna težina (pretilost). Gubitkom težine smanjuje se razina kolesterola u krvi, snižava se krvni tlak, što uvijek smanjuje rizik od angine pektoris.
    2. Dijabetes. Održavajući razinu šećera u krvi normalnom, može se kontrolirati učestalost napada koronarne bolesti srca.
    3. Emocionalni stres. Možete pokušati izbjeći mnoge stresne situacije, što znači da možete smanjiti broj napada angine.
    4. Visok krvni pritisak (hipertenzija).
    5. Niska fizička aktivnost (fizička neaktivnost).
    6. Loše navike, posebno pušenje.

Hitna pomoć za anginu pektoris

Ljudi kojima je dijagnosticirana progresivna angina (i druge vrste) izloženi su riziku od iznenadne smrti i infarkta miokarda. Stoga je važno znati kako se brzo sami nositi s glavnim simptomima bolesti i kada je potrebna intervencija medicinskog osoblja.

U većini slučajeva ova se bolest očituje pojavom oštre boli u području grudnog koša. To se događa zbog činjenice da miokard pati od gladovanja kisikom zbog smanjene opskrbe krvlju tijekom vježbanja. Prva pomoć tijekom napada trebala bi biti usmjerena na obnavljanje protoka krvi.

Stoga bi svaki pacijent s anginom pektoris trebao imati brzo djelujući lijek za vazodilataciju, na primjer, nitroglicerin. U isto vrijeme, liječnici preporučuju uzimanje neposredno prije navodnog početka napada. Ovo je posebno istinito ako je predviđen emocionalni ispad ili se mora raditi naporno.

Ako primijetite osobu koja hoda ulicom koja se odjednom smrznula, jako problijedjela i nenamjerno dodiruje prsa dlanom ili stisnutom šakom, to znači da ga je pretekao napad koronarne bolesti srca i potrebna je hitna pomoć za anginu pektoris .

Da biste ga pružili, morate učiniti sljedeće:

  1. Ako je moguće, sjednite osobu (ako u blizini nema klupe, onda direktno na tlo).
  2. Otvorite mu prsa otkopčavanjem dugmeta.
  3. Potražite spasonosnu tabletu nitroglicerina (valocordin ili validol) i stavite mu je pod jezik.
  4. Da biste uhvatili vrijeme, ako mu u roku od jedne ili dvije minute ne bude bolje, morate nazvati hitnu pomoć. U isto vrijeme, prije dolaska liječnika, preporučljivo je ostati s njim, pokušavajući ga uključiti u razgovor o apstraktnim temama.
  5. Nakon dolaska ljekara pokušajte ljekarima jasno objasniti sliku o tome šta se događa, od trenutka početka napada.

Danas su brzodelujući nitrati dostupni u različitim oblicima koji deluju trenutno i mnogo su efikasniji od tableta. To su aerosoli nazvani Nitro mak, Isotket, Nitrospray.

Način njihove upotrebe je sljedeći:

  • Protresite limenku
  • Usmjerite uređaj za prskanje u usnu šupljinu pacijenta,
  • Natjerajte ga da zadrži dah, ubrizgaj jednu dozu aerosola, pokušavajući ući pod jezik.

U nekim slučajevima može biti potrebno ponovno ubrizgavanje lijeka.

Sličnu pomoć pacijentu treba pružiti kod kuće. Ublažit će akutni napad i može biti koristan, sprječavajući razvoj infarkta miokarda.

Dijagnostika

Nakon pružanja prve potrebne pomoći, pacijent mora nužno posjetiti liječnika koji će razjasniti dijagnozu i odabrati optimalno liječenje. U tu svrhu provodi se dijagnostički pregled koji se sastoji od sljedećeg:

  1. Anamneza bolesti sastavljena je od pacijentovih riječi. Na temelju pritužbi pacijenta, liječnik utvrđuje preliminarne uzroke bolesti. Nakon provjere krvnog tlaka i pulsa, mjerenja otkucaja srca, pacijent se šalje na laboratorijsku dijagnostiku.
  2. Krvni testovi se analiziraju u laboratoriji. Važno je analizirati prisutnost plakova kolesterola, koji su preduvjeti za nastanak ateroskleroze.
  3. Izvodi se instrumentalna dijagnostika:
    • Holter monitoring, tokom kojeg pacijent 24 sata nosi prijenosni snimač, snima EKG i prenosi sve primljene informacije na računar. Zahvaljujući tome otkrivaju se svi poremećaji u radu srca.
    • Stres testovi za proučavanje reakcije srca na različite vrste stresa. Prema njima se određuju klase stabilne angine pektoris. Testiranje se vrši na traci za trčanje (traci za trčanje) ili biciklističkom ergometru.
    • Kako bi se razjasnila dijagnoza boli, koja nije temeljni faktor u angini pektoris, ali je svojstvena drugim bolestima, provodi se multispiralna kompjutorizirana tomografija.
    • Odabirom optimalne metode liječenja (između konzervativnog i operativnog), liječnik može uputiti pacijenta na koronarnu angiografiju.
    • Ako je potrebno, radi se ehokardiografija (endovaskularna ehokardiografija) kako bi se utvrdila težina oštećenja srčanih žila.

Video: Dijagnoza nedostižne angine

Pripreme za liječenje angine pektoris

Lijekovi su potrebni za smanjenje učestalosti napada, smanjenje njihova trajanja i sprječavanje razvoja infarkta miokarda. Preporučuju se svima koji boluju od bilo koje vrste angine pektoris. Izuzetak je prisutnost kontraindikacija za uzimanje ovog ili onog lijeka. Kardiolog odabire lijek za svakog određenog pacijenta.

Video: Mišljenje stručnjaka o liječenju angine pektoris s analizom kliničkog slučaja

Alternativna medicina u liječenju angine pektoris

Danas mnogi pokušavaju liječiti različite bolesti metodama alternativne medicine. Neki su zaneseni njima, ponekad dostižući fanatizam. Međutim, moramo odati priznanje činjenici da mnogi tradicionalni lijekovi pomažu u suočavanju s napadima angine pektoris, bez nuspojava nekih lijekova. Ako se liječenje narodnim lijekovima provodi u kombinaciji s terapijom lijekovima, tada se broj napadaja koji se javljaju može značajno smanjiti. Mnoge ljekovite biljke imaju umirujuće i vazodilatacijsko djelovanje. I možete ih koristiti umjesto običnog čaja.

Jedan od najefikasnijih lijekova za jačanje srčanog mišića i smanjenje rizika od srčanih i krvožilnih bolesti je mješavina limuna (6 kom.), Češnjaka (glava) i meda (1 kg). Limun i češnjak se sjeckaju i preliju medom. Smjesa se infundira dvije sedmice na tamnom mjestu. Uzimajte žličicu ujutro (natašte) i navečer (prije spavanja).

Više o ovoj i drugim metodama čišćenja i jačanja krvnih žila možete pročitati ovdje.

Respiratorna gimnastika prema Buteyko metodi daje ništa manji učinak na poboljšanje zdravlja. Ona vas uči pravilnom disanju. Mnogi pacijenti koji su savladali tehniku ​​izvođenja vježbi disanja, riješili su se skokova krvnog tlaka i naučili ukrotiti napade angine pektoris, povrativši priliku za normalan život, bavljenje sportom i fizičkim radom.

Prevencija angine pektoris

Svi znaju da je najbolji način liječenja bolesti prevencija. Da biste uvijek bili u dobroj formi, a ne prigrabili srce pri najmanjem povećanju opterećenja, morate:

  1. Pratite svoju težinu, pokušavajući spriječiti pretilost;
  2. Zaboravite zauvijek na pušenje i druge loše navike;
  3. Pravovremeno liječiti popratne bolesti koje mogu postati preduvjet za razvoj angine pektoris;
  4. S genetskom predispozicijom za srčane bolesti, posvetite više vremena jačanju srčanog mišića i povećanju elastičnosti krvnih žila, posjećujući sobu za fizioterapiju i strogo slijedeći sve savjete ljekara koji dolazi;
  5. Vodite aktivan način života, jer je tjelesna neaktivnost jedan od faktora rizika za razvoj angine pektoris i drugih bolesti srca i krvnih žila.

Danas gotovo sve klinike imaju prostorije za fizioterapiju čija je svrha prevencija raznih bolesti i rehabilitacija nakon složenog liječenja. Opremljeni su posebnim simulatorima i uređajima koji prate rad srca i drugih sistema. Ljekar koji izvodi nastavu u ovoj ordinaciji odabire skup vježbi i opterećenje koje odgovara određenom pacijentu, uzimajući u obzir težinu bolesti i druge karakteristike. Posjećujući ga, možete značajno poboljšati svoje zdravlje.

Video: Angina pektoris - kako zaštititi svoje srce?


Za citat: Soboleva G.N., Karpov Yu.A. Preporuke Evropskog kardiološkog društva za stabilnu IHD 2013: mikrovaskularna angina // BC. 2013. br. 27. S. 1294

U rujnu 2013. predstavljene su nove smjernice za dijagnostiku i liječenje stabilne koronarne arterijske bolesti (CHD). Među brojnim promjenama u preporukama, povećanu pozornost privlači angina pektoris s nepromijenjenim koronarnim arterijama (CA) ili mikrovaskularna angina. Spektar kliničkih i patoloških korelacija između simptoma i prirode koronarnih arterijskih promjena u angini pektoris prilično je širok i varira od tipičnih manifestacija angine pektoris uzrokovane stenoznom koronarnom bolešću i prolaznom ishemijom miokarda do sindroma boli atipičnog za anginu pektoris s nepromijenjenom koronarnom arterijom arterijska bolest. Ovaj raspon varira od sindroma boli atipičnog za anginu pektoris na pozadini značajnih stenoza u koronarnoj arteriji, koja u konačnici ima oblik dijagnoze angine pektoris, do tipične kliničke slike bolesti na pozadini nepromijenjene koronarne arterije, koja je predloženo da se identificira kao mikrovaskularna angina pektoris (MBS) u Preporukama iz 2013. za stabilnu anginu pektoris, ili ranije - srčani sindrom X (KSH).

Definiciju "KSH" prvi je put primijenio 1973. godine dr. H.G. Kemp, koji je skrenuo pažnju na istraživanje kanadskih naučnika R. Arbogasta i M.G. Bou-rassa. Bolni sindrom u ovoj skupini pacijenata može se razlikovati po sljedećim karakteristikama:
1) bol može pokriti mali dio lijeve polovice prsa, trajati od nekoliko sati do nekoliko dana i ne može se zaustaviti uzimanjem nitroglicerina;
2) bol može imati tipične karakteristike anginalnog napada u smislu lokalizacije, trajanja, ali se istovremeno javlja i u mirovanju (atipična angina pektoris uzrokovana vazospazmom);
3) moguća je manifestacija sindroma boli s tipičnim obilježjima napada angine, ali dulje bez jasne veze s tjelesnom aktivnošću i negativnim rezultatom stres testova, što odgovara kliničkoj slici AIM -a.
Dijagnostika i određivanje taktike liječenja pacijenata s AIM -om težak je zadatak. U značajnog udjela pacijenata (približno 50% žena i 20% muškaraca) u prisutnosti angine, koronarna angiografija (CAG) ne otkriva aterosklerozu epikardijalnih arterija, što ukazuje na disfunkciju (koronarnu rezervu) mikro posuda. Podaci iz studije Evaluacije sindroma ishemije žena (WISE), koju je organizirao Nacionalni institut za srce, pluća i krv, pokazali su 2,5% godišnji rizik od neželjenih kardiovaskularnih događaja u ovoj skupini pacijenata, uključujući smrt, infarkt miokarda, moždani udar i zatajenje srca . Rezultati 20-godišnjeg praćenja 17 435 pacijenata u Danskoj s nepromijenjenom koronarnom arterijom i neobstruktivnom difuznom koronarnom arterijskom bolešću s anginom pektoris pokazali su 52 i 85% povećanje rizika od velikih kardiovaskularnih događaja (kardiovaskularni mortalitet, hospitalizacija) za MI, zatajenje srca, moždani udar) i 29, odnosno 52% povećanje rizika od smrtnosti od svih uzroka, u ovim skupinama bez značajnih razlika po spolu.
Unatoč nedostatku univerzalne definicije AIM -a, glavne manifestacije bolesti odgovaraju prisutnosti trijade znakova:
1) tipična angina napora (u kombinaciji ili u nedostatku angine odmora i kratkog daha);
2) prisustvo znakova ishemije miokarda prema EKG podacima, Holter EKG monitoring, stres testovi u odsustvu drugih bolesti kardiovaskularnog sistema;
3) nepromijenjen ili neznatno promijenjen CA (stenoza)<50%) . Наиболее чувствительным методом диагностики ишемии миокарда у этих больных является применение фармакологических тестов или ВЭМ-теста в сочетании с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией миокарда при введении 99mTc-МИБИ (аналог таллия-201), позволяющего визуализировать дефекты перфузии миокарда как результат нарушенного коронарного резерва в ответ на повышенные метаболические потребности миокарда. Приступы стенокардии могут возникать достаточно часто - несколько раз в неделю, но при этом иметь стабильный характер. Таким образом, МВС является формой хронической стенокардии и по МКБ-10 относится к коду 120.8 «Другие формы стенокардии». Диагноз формулируется в зависимости от функционального класса стенокардии, например «ИБС при неизмененных коронарных артериях. Стенокардия ФК II. (Микроваскулярная стенокардия)».
Glavni uzrok MVC -a je disfunkcija koronarnih mikrosuda, definirana kao abnormalni odgovor koronarne mikrocirkulacije na vazokonstriktorske i vazodilatacijske podražaje. Slika 1 prikazuje glavne mehanizme i signalne puteve za regulaciju koronarnog krvotoka. Endotelna disfunkcija, preosjetljivost stanica glatkih mišića i povećana aktivnost simpatičkog živčanog sustava razmatraju se kao glavni uzroci mikrovaskularne disfunkcije. Nedostatak estrogena može pridonijeti razvoju CSH -a zbog endotelne disfunkcije (DE) u žena u postmenopauzi. Poznati tradicionalni faktori rizika za aterosklerozu, poput dislipidemije, pušenja, pretilosti i poremećenog metabolizma ugljikohidrata, također mogu utjecati na razvoj endotelne disfunkcije CA s kasnijim razvojem MVS -a.
Koronarna rezerva, definirana kao omjer protoka krvi miokarda u fazi hiperemije i bazalnog protoka krvi, smanjuje se pod uvjetom povećanog bazalnog protoka krvi ili smanjenjem u fazi hiperemije. Bazalni protok krvi korelira s hemodinamičkim parametrima (krvni tlak, neurohumoralni parametri, metabolizam miokarda, broj otkucaja srca - HR). Nedavno su prikupljeni podaci o prisutnosti odgođenog ponovnog preuzimanja norepinefrina u sinapsama kod žena, što može objasniti specifičnost MVS -a za žene i oslabljenu autonomnu regulaciju mikrovaskularnog tonusa sa smanjenjem koronarne rezerve. Nasuprot tome, hiperemijski odgovor reguliran je endotelno ovisnim i endotelno neovisnim odgovorima. Mehanizmi koji uzrokuju oštećenje hiperemičnog protoka krvi miokarda u pacijenata s MVS trenutno nisu precizirani: neki pacijenti pokazuju endotelnu disfunkciju, drugi - anomaliju endotelno neovisnih vazodilatacijskih reakcija, posebno nedostatak metabolizma adenozina. Prvi put smo pokazali smanjenje perfuzijske rezerve miokarda tokom ATP-SPECT miokarda (slika 2). Moguće je koristiti dipiridamol za procjenu koronarne rezerve pomoću transtorakalnog Doppler ultrazvuka (slika 3), a uvjerljivi dokazi u korist smanjenja koronarne rezerve dobiveni su u studijama pomoću pozitronske emisione tomografije srca.
Ishemijske promjene na EKG -u i defekti u hvatanju miokarda talija tijekom stresnih testova identični su u bolesnika s MBS -om i opstruktivnom aterosklerozom epikardijalnih koronarnih arterija, ali se razlikuju po odsustvu zona hipokineze u MBS -u, što je posljedica malih volumena ishemijskih žarišta, česta lokalizacija u subendokardijalnoj zoni, te brzi metaboliti erozije i pojava zona s kompenzacijskom hiperkontraktilnošću susjednih miocita, što značajno ograničava mogućnost vizualizacije takvih zona s poremećenom kontraktilnošću. Ipak, kompenzacijsko oslobađanje adenozina može biti dovoljno da stimulira aferentna vlakna koja uzrokuju bol, što je posebno izraženo u uvjetima povećane osjetljivosti na bol koja karakterizira pacijente s AIM -om.
MVS, kao što je gore navedeno, utvrđuje se u prisutnosti napada angine, dokumentirane ishemije miokarda u odsustvu hemodinamski značajnih stenoza u koronarnoj arteriji (stenoza ≤50% ili intaktne koronarne arterije) i u odsustvu znakova vazospazma (kao što je i slučaj sa Prinzmetalovom varijantom angine). Ishemija miokarda obično se dokumentira testovima vježbi, a to su biciklistička ergometrija (VEM), test na traci za hodanje ili 24-satno Holter EKG praćenje (HM-EKG) otkrivanjem horizontalnog udubljenja ST segmenta više od 1 mm od J točke na EKG-u. Trebalo bi smatrati neprihvatljivom metodom koju liječnici primjenjuju kako bi isključili dijagnozu "IHD" samo identificiranjem nepromijenjenog CA prema podacima CAG -a u pacijenata s bolovima u prsima, odbijanjem provođenja dodatnih istraživačkih metoda koje najpreciznije potvrđuju ishemiju miokarda, jer to dovodi do podcjenjivanja simptoma angine pektoris i nemogućnosti propisivanja potrebne terapije lijekovima, što pogoršava tijek bolesti i zahtijeva ponovljene hospitalizacije. Stoga se čini da je pouzdana provjera ishemije miokarda u pacijenata s CSC -om odrednica koja određuje strategiju i taktiku liječenja, a time i prognozu života u ovoj skupini pacijenata.
Pacijente s MBS -om karakterizira niska ponovljivost ishemijskih promjena na EKG -u tijekom stresnih testova i gotovo nikakva mogućnost identificiranja zona hipokineze prema stresnoj ehokardiografiji, što je posljedica razvoja subendokardijalne ishemije uslijed spazma intramiokardijalnih žila, za razliku od pacijenti s opstruktivnom aterosklerozom epikardijalnih arterija, što odgovara tranmuralnoj ishemiji i sistoličkoj disfunkciji miokarda.
Verifikacija ishemije miokarda u ovoj skupini pacijenata je moguća:
1) pri vizualizaciji defekata perfuzije miokarda u stresnim ili farmakološkim testovima;
2) potvrda biokemijskim metodama metaboličkih poremećaja u miokardu.
Zbog mukotrpnosti posljednje tehnike, temeljne metode za provjeru ishemije miokarda u pacijenata s AIM -om su:
1. Računarska tomografija srca sa jednofotonskom emisijom srca, kombinovana sa VEM testom ili farmaceutskim testom. U prvom slučaju, nakon dostizanja submaksimalnog broja otkucaja srca (HR) ili EKG-a znakova ishemije miokarda tijekom VEM testa, pacijentima se intravenozno injektira 99mTc-MIBI (99mTc-metoksiizobutilisonitril) s aktivnošću od 185-370 mBq, nakon čega slijedi 1 sat SPECT miokarda i procjena defekata perfuzije. U slučajevima s nedovoljnim sadržajem informacija o testu s tjelesnom aktivnošću ili s njegovim negativnim rezultatima, alternativna metoda za provođenje radionuklidnih studija perfuzije miokarda je metoda koja koristi farmakološki test. U ovom slučaju, VEM test zamjenjuje se uvođenjem intravenoznog farmaceutskog pripravka (dobutamin, dipiridamol, adenozin). Ranije su studije provedene na FGBU RKNPK Ministarstva zdravlja Rusije uz uvođenje intrakoronarnog acetilholina i intravenozne 99mTc-MIBI kako bi se izazvala ishemija miokarda uzrokovana endotelnom disfunkcijom. Ti su podaci naknadno potvrđeni u studiji ACOVA. Ova metoda pokazala je visok sadržaj informacija, ali nije pronašla široku primjenu zbog svoje invazivne prirode. Čini se da je upotreba dobutamina neprikladna u pacijenata s AIM -om, jer očekivani efekti smanjenja kontraktilnosti miokarda zbog ishemije bit će izuzetno rijetki, kao u slučaju stresne ehokardiografije. Trenutno, studije provedene na FGBU RKNPK Ministarstva zdravstva Ruske Federacije omogućuju da se u širokoj kliničkoj praksi preporuči metoda za provjeru ishemije miokarda u pacijenata s AIM - miokardni SPECT, u kombinaciji s uvođenjem adenozin trifosfata (ATP) ) dostupno na ruskom farmaceutskom tržištu.
2. Intrakoronarna primjena adenozina s procjenom brzine protoka krvi intravaskularnim ultrazvučnim pregledom dokazuje prisutnost abnormalne brzine protoka krvi u pacijenata s AIM -om.
3. Abnormalni odnos fosfokreatin / ATP u miokardu kod pacijenata sa MBS prema MR spektroskopiji.
4. Subendokardijalne perfuzijske mane prema kardijalnoj MRI.
Prilikom liječenja svih pacijenata sa AIM -om, treba postići optimalni nivo faktora rizika. Odabir simptomatske terapije empirijski je zbog neutvrđenog uzroka bolesti. Rezultati kliničkih studija ne podliježu generalizaciji zbog nedostatka jedinstvenih kriterija odabira i malog broja uzoraka pacijenata, nesavršenog dizajna studije i neuspjeha u postizanju učinkovitosti AIM liječenja.
Tradicionalni antianginalni lijekovi propisuju se u prvim fazama liječenja. Nitrati kratkog djelovanja preporučuju se za ublažavanje napada angine, ali često nemaju učinka. U vezi s dominantnom simptomatologijom angine napora, terapija β-blokatorima djeluje racionalno, čiji je pozitivan učinak na uklanjanje simptoma angine pektoris dokazan u nekoliko studija; ovo su lijekovi prvog izbora, posebno kod pacijenata s očiglednim znacima povećane adrenergičke aktivnosti (visok broj otkucaja srca u mirovanju ili za vrijeme vježbanja).
Antagonisti kalcija i nitrati s produljenim oslobađanjem pokazali su mješovite rezultate u kliničkim ispitivanjima, njihova učinkovitost je očita ako se dodaju β-blokatorima u slučaju postojane angine. Antagonisti kalcija mogu se preporučiti kao lijekovi prve linije u slučaju varijabilnosti praga angine pektoris. U pacijenata s perzistentnom anginom pektoris, unatoč stalnoj optimalnoj antianginalnoj terapiji, mogu se ponuditi sljedeći pregledi. ACE inhibitori (ili blokatori angiotenzina II) mogu poboljšati mikrovaskularnu funkciju neutraliziranjem vazokonstrikcijskog učinka angiotenzina II, posebno u pacijenata s arterijskom hipertenzijom i dijabetesom melitusom. Možda je imenovanje nekih pacijenata radi suzbijanja povećane simpatičke aktivnosti α-blokatora, čiji učinak na simptome angine pektoris ostaje nevidljiv. Poboljšanje tolerancije na vježbanje kod pacijenata sa AIM -om pokazano je tokom terapije nikorandilom.
Poboljšanje kliničkih simptoma postignuto je korekcijom endotelne funkcije terapijom statinima i nadomjesnom terapijom estrogenom. Pacijentima sa upornom anginom pektoris tokom terapije gore navedenim lijekovima može se ponuditi liječenje ksantinskim derivatima (aminofilin, bamifilin) ​​uz antianginalne lijekove kako bi se blokirali adenozinski receptori. Novi antianginalni lijekovi, ranolazin i ivabradin, također su se pokazali efikasnima kod pacijenata sa MBS (Tabela 1). Konačno, u slučaju refraktorne angine pektoris, treba razmotriti dodatne intervencije (npr. Perkutana neurostimulacija).



Književnost
1.2013 ESC smjernice o upravljanju stabilnom koronarnom arterijskom bolešću. Radna grupa za upravljanje stabilnom koronarnom arterijskom bolešću Evropskog kardiološkog društva. http://eurheartj.oxfordjournals.org/ content/ early/ 2013/08/28/ eurheartj.eht296
2. Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O. et al. Braunwaldova bolest srca: udžbenik kardiovaskularne medicine, 8 izd. Saunders-Elsevier, Philadelphia 66. Zorc-Pleskovic R., Vraspir-Porenta O., Zorc M. i dr. 2008.
3. Sharaf B.L., Pepine C.J., Kerensky R.A. et al. Detaljna angiografska analiza žena sa sumnjom na ishemijski bol u grudima (podaci o pilot fazi iz studije o evaluaciji sindroma ženske ishemije, sponzorirane od NHLBI-a, Angiografska jezgra laboratorija // Am. J. Cardiol. 2001. Vol. 87. P. 937-941.
4. Johnson B.D., Shaw L.J., Buchthal S.D. et al. Prognoza za žene s ishemijom miokarda u odsustvu opstruktivne koronarne bolesti. Rezultati Nacionalnog instituta za zdravlje-Nacionalnog instituta za srce, pluća i krv, sponzoriranog za sindrom ishemije žena (WISE) // Circulation. 2004. Vol. 109. P. 2993-2999.
5. Jespersen L., Hvelplund A., Abildstrøm S.Z. et al. Stabilna angina pektoris bez opstruktivne bolesti koronarnih arterija povezana je s povećanim rizikom od velikih neželjenih kardiovaskularnih događaja // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. P. 734-744.
6. Cannon R.O. 3., Watson R.M., Rosing D.R., Epstein S.E. Angina uzrokovana smanjenom vazodilatacijskom rezervom malih koronarnih arterija // J. Am. Coll. Cardiol. 1983. god. 1.P. 1359-1373.
7. Camici P.G., Crea F. Koronarna mikrovaskularna disfunkcija // N. Engl. J. Med. 2007. Vol. 356. P. 830-840.
8. Sergienko V.B., Samoilenko L.E., Sayutina E.V. et al. Uloga endotelne disfunkcije u razvoju ishemije miokarda u bolesnika s koronarnom bolešću s nepromijenjenim i neznatno promijenjenim koronarnim arterijama // Kardiologija. 1999. br. 1. S. 25-30.
9. Lanza G. A., Giordano A., Pristipino C. i sur. Nenormalna srčana adrenergička funkcija živaca u pacijenata sa sindromom X otkrivena scintigrafijom miokarda metaiodobenzilguanidinom // Cirkulacija. 1997. god. 96. P. 821-826.
10. Meeder J.G., Blanksma P.K., van der Wall E.E. et al. Koronarna vazomocija kod pacijenata sa sindromom X: evaluacija pozitronskom emisionom tomografijom i parametarskim slikanjem perfuzije miokarda // Eur. J. Nucl. Med. 1997. god. 24 (5). P. 530-537.
11. Patent za pronalazak: Metoda za dijagnosticiranje ishemije miokarda kod pacijenata sa srčanim sindromom X prema kompjuterizovanoj tomografiji emisije sa jednim fotonom sa 99mTc-MIBI u kombinaciji sa farmakološkim testom sa natrijum adenozin trifosfatom. Prijava N 2012122649, rješenje o priznanju patenta od 22.07.2013. G.N. Sobolev, L.E. Samoilenko, I.E. Karpova, V.B. Sergienko, Yu.A. Karpov.
12. Graf S., Khorsand A., Gwechenberger M. i dr. Perfuzija miokarda u pacijenata s tipičnom boli u prsima i normalnim angiogramom // Eur. J. Clin. Istražite. 2006. Vol. 36. P. 326-332.
13. Zeiher A. M., Krause T., Schachinger V. i sur. Poremećena endotelno ovisna vazodilatacija žila koronarne otpornosti povezana je s ishemijom miokarda izazvanom vježbom // Cirkulacija. 1995. Vol. 91. P. 2345-2352.
14. Rustamova Ya.K., Alekhin M.N., Salnikov D.V. i drugi Vrijednost stresne ehokardiografije u pacijenata s angiografski nepromijenjenim koronarnim arterijama // Kardiologija. 2008. br. 12. S. 4-9.
15. Camici P.G. Je li bol u prsima kod srčanog sindroma X posljedica subendokardijalne ishemije? // EUR. Heart J. 2007. Vol. 28. P. 1539-1540.
16. Vermeltfoort I.A., Bondarenko O., Raijmakers P.G. et al. Je li subendokardijalna ishemija prisutna u pacijenata s bolovima u prsima i normalnim koronarnim angiogramima? Kardiovaskularna MR studija // Eur. Heart J. 2007. Vol. 28. P. 1554-1558.
17. Ong P., Athanasiadis A., Borgulya G. i dr. Velika prevalencija patološkog odgovora na testiranje acetilholina u pacijenata sa stabilnom anginom pektoris i neometanim koronarnim arterijama. Studija ACOVA (Abnormalna koronarna VAsomocija kod pacijenata sa stabilnom anginom i neometanim koronarnim arterijama) // J. Am. Coll. Cardiol. 2012. Vol. 59 (7). P. 655-662.
18. Gemignani A.S., Abbott B.G. Nova uloga selektivnog agonista A2A u farmakološkom testiranju na stres // J. Nucl. Cardiol. 2010. Vol. 17. P. 494-497.
19. Rigo F., Gherardi S., Cortigiani L. i sur. Dugotrajno preživljavanje pacijenata sa sindromom boli u prsima i angiografski normalnim ili gotovo normalnim koronarnim arterijama // Eur. Heart J. 2007. (sažetak).


Ministarstvo zdravlja Republike Bjelorusije Republički naučno -praktični centar "Kardiologija" Bjelorusko naučno društvo za kardiologiju

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE

i "Revaskularizacija miokarda" (Evropsko kardiološko društvo i Europsko udruženje kardiotorakalnih kirurga, 2010)

prof., dopisni član NAS RB N.A. Manak (Republički naučno -praktični centar "Kardiologija", Minsk) dr. Med E.S. Atroščenko (Republički naučno -praktični centar "Kardiologija", Minsk)

Ph.D. I.S. Karpova (Republički naučno -praktični centar "Kardiologija", Minsk) dr. Sc. U I. Stelmashok (Republički naučno -praktični centar "Kardiologija", Minsk)

Minsk, 2010

1. UVOD............................................... .................................................. ...............

2. DEFINICIJA I UZROCI SENOCARDIA ........................................... . .........

3. KLASIFIKACIJA STENOCARDIA ............................................. ........................

3.1. Spontana angina pektoris ............................................... . ................................................. ..........

3.2. Varijantna angina ................................................ .................................................. ..........

3.3. Bezbolna (nijema) ishemija miokarda (BMI) ......................................... ......................

3.4. Srčani sindrom X (mikrovaskularna angina) .......................................

4. PRIMJERI FORMULACIJE DIJAGNOZE ............................................ ............

5. DIJAGNOSTIKA SENOCARDIA ............................................. ...........................

5.1. Pregled ................................................ .................................................. ...

5.2. Laboratorijsko istraživanje ............................................... .................................................. ...

5.3. Instrumentalna dijagnostika ............................................... ..............................................

5.3.1. Elektrokardiografija ................................................. .................................................. ..........

5.3.2. Testiranje vježbanja ................................................. ...........................................

5.3.3. Dnevno praćenje EKG -a ............................................... ..........................................

5.3.4. Rentgen grudnog koša .............................................. .........................

5.3.5. Transezofagealna atrijalna električna stimulacija (TEE) ..................

5.3.6. Farmakološki testovi ................................................ .................................................. ...

5.3.7. Ehokardiografija (EchoCG) .............................................. .................................................. ......

5.3.8. Scintigrafija miokarda stresnom perfuzijom .............................................. ..

5.3.9. Pozitronska emisiona tomografija (PET) ............................................... .................

5.3.10. Multispiralna kompjuterizovana tomografija (MSCT)

srce i koronarne žile ............................................... ..................................................

5.4. Invazivne metode istraživanja ............................................... ........................................

5.4.1. Koronarna angiografija (CAG) ............................................... .............................................

5.4.2. Intravaskularni ultrazvučni pregled koronarnih arterija ........

5.5. Diferencijalna dijagnoza sindroma boli u prsima .......................

6. OSOBINE STABILNE DIJAGNOSTIKE

STENOCARDIA U ODVOJENIM GRUPAMA BOLESNIKA

I SA KOMBINOVANIM BOLESTIMA .............................................. ...........

6.1. Ishemijska bolest srca kod žena ............................................... ...............................

6.2. Angina pektoris kod starijih osoba ............................................... ................................ .. .............

6.3. Angina pektoris sa arterijskom hipertenzijom ............................................... .....................

6.4. Angina pektoris kod dijabetesa melitusa ............................................... .......................................

7. LIJEČENJE CHD ............................................. . ................................................. ........

7.1. Ciljevi i taktike liječenja ............................................... . ................................................. ...............

7.2. Liječenje angine pektoris bez lijekova ....................................... .... .......................

7.3. Liječenje angine pektoris ............................................... .. ............................

7.3.1. Lekovi protiv trombocita

(acetilsalicilna kiselina, klopidogrel) ............................................ ..............................

7.3.2. Beta-blokatori ............................................... .................................................. ...........

7.3.3. Sredstva za normalizaciju lipida ............................................... . .........................................

7.3.4. ACE inhibitori ............................................... .................................................. ......................

7.3.5. Antianginalna (antiishemijska) terapija ........................................... .. ...............

7.4. Kriterijumi efikasnosti liječenja ............................................... .................

8. KORONARNA REVASKULARIZACIJA .............................................. ..................

8.1. Koronarna angioplastika ............................................... .................................................. .....

8.2. Presađivanje koronarne arterije ............................................... ................................ .. .....

8.3. Načela upravljanja pacijentima nakon PCI -ja ..........................................

9. REHABILITACIJA PACIJENTA SA STABILNOM SENOCARDIJOM ........................

9.1. Poboljšanje načina života i ispravljanje faktora rizika .......................................

9.2. Fizička aktivnost................................................ .................................................. .............

9.3. Psihološka rehabilitacija ............................................... .............................................

9.4. Seksualni aspekt rehabilitacije ............................................... ........................................

10. ZAPOŠLJAVANJE ............................................... ........................................

11. DISPENZARNI NADZOR .............................................. ........................

DODATAK 1 ................................................ .................................................. ....................................

DODATAK 2 ................................................ .................................................. ....................................

DODATAK 3 ................................................ .................................................. ....................................

Spisak skraćenica i konvencija koje se koriste u preporukama

AH - arterijska hipertenzija

BP - krvni pritisak

AK - antagonisti kalcijuma

CABG - premosnica koronarne arterije

ACE - angiotenzin konvertirajući enzim

ASA - acetilsalicilna kiselina

BB - beta blokatori

BMIM - bezbolna (tiha) ishemija miokarda

BSC - bolest krvožilnog sistema

WHO - Svjetska zdravstvena organizacija

Sunce - iznenadna smrt

VEM - ergometrijski test bicikla

HCM - hipertrofična kardiomiopatija

LVH - hipertrofija lijeve komore

RH - hipertrofija desne komore

DBP - dijastolički krvni pritisak

DCMP - dilatirana kardiomiopatija

DP - dvostruki proizvod

DFT - dozirani fizički trening

IA - aterogeni indeks

Ishemijska bolest srca

ID - izosorbid dinitrat

MI - infarkt miokarda

IMN - izosorbid mononitrat

CA - koronarne arterije

CAG - koronarna angiografija

QoL - kvaliteta života

KIAP - kooperativna studija antianginalnih lijekova

CABG - premosnica koronarne arterije

Minsk, 2010

HDL - lipoprotein velike gustoće

LV - lijeva komora

LDL - lipoprotein niske gustoće

VLDL - lipoproteini vrlo niske gustoće

Lp - lipoprotein

MET - metabolička jedinica

MSCT - multislice kompjuterska tomografija

MT - terapija lijekovima

NG - nitroglicerin

IGT - poremećena tolerancija glukoze

OD / O - struk / bokovi

PET - Pozitronska emisiona tomografija

RFP - radiofarmaceutik

SBP - sistolni krvni pritisak

DM - dijabetes melitus

SM - dnevno praćenje

KVB - kardiovaskularna bolest

SSN - stabilna angina napora

TG - trigliceridi

EF - frakcija izbacivanja

FC - funkcionalna klasa

RF - faktor rizika

KOPB - kronična opstruktivna plućna bolest

Kolesterol - ukupni kolesterol

CPES - transezofagealna električna stimulacija atrija

HR - broj otkucaja srca

CPKA - perkutana plastika koronarnih arterija

EKG - elektrokardiografija

EchoCG - ehokardiografija

1. UVOD

V U Republici Bjelorusiji, kao i u svim zemljama svijeta, bilježi se porast učestalosti bolesti krvožilnog sistema (CVD), koje su tradicionalno na prvom mjestu u strukturi mortaliteta i invaliditeta stanovništva. Dakle, u 2009. godini, u odnosu na 2008. godinu, došlo je do povećanja ukupne učestalosti bolesti CDS -a sa 2762,6 na 2933,3 (+ 6,2%) na 10 000 odrasle populacije. U strukturi BSC -a zabilježen je porast razine akutnih i kroničnih oblika koronarne bolesti srca (IHD): ukupna incidencija IHD -a u 2009. iznosila je 1215,3 na 10 tisuća odrasle populacije (u 2008. - 1125,0; 2007 - 990.6).

V U 2009. godini došlo je do povećanja udjela mortaliteta od CHD na 54%(2008. - 52,7%) zbog povećanja mortaliteta od hronične IHD za 1,3%(2008. - 62,5%, 2009. - 63,8%). U strukturi primarnog pristupa invalidnosti stanovništva Republike Bjelorusije, BSK je 2009. godine iznosio 28,1% (2008. godine - 28,3%); to su uglavnom pacijenti s koronarnom bolešću.

Najčešći oblik ishemijske bolesti srca je angina pektoris. Prema Evropskom kardiološkom društvu u zemljama sa visokim nivoom koronarne arterijske bolesti, broj pacijenata sa anginom pektoris je 30.000 - 40.000 na milion stanovnika. Što se tiče bjeloruskog stanovništva, očekuje se približno 22 000 novih slučajeva angine pektoris godišnje. Općenito, u republici postoji povećanje incidence angine pektoris za 11,9% u odnosu na 2008. (2008 - 289,2; 2009 - 304,9).

Prema Framingham studiji, angina naprezanja prvi je simptom koronarne bolesti kod muškaraca u 40,7% slučajeva, kod žena - u 56,5%. Incidencija angine pektoris naglo raste s godinama: kod žena sa 0,1-1% u dobi od 45-54 godine na 10-15% u dobi od 65-74 godine i kod muškaraca od 2-5% u dobi od 45-54 do 10-20% u dobi od 65-74 godine.

Prosječni godišnji mortalitet među pacijentima sa anginom pektoris je u prosjeku 2-4%. Pacijenti kojima je dijagnosticirana stabilna angina pektoris umiru od akutnih oblika ishemijske bolesti srca 2 puta češće od onih bez ove bolesti. Prema rezultatima Framinghamove studije, u pacijenata sa stabilnom anginom pektoris, rizik od razvoja nefatalnog infarkta miokarda i smrti od koronarne bolesti srca u roku od 2 godine iznosi: 14,3% odnosno 5,5% kod muškaraca i 6,2% i 3,8% kod muškaraca žene.

Minsk, 2010

Dijagnoza i liječenje stabilne angine pektoris

Pouzdani dokazi i / ili jedinstvo mišljenja stručnjaka

je da je ovaj postupak ili vrsta liječenja preporučljiva

drugačiji, koristan i efikasan.

Proturječni podaci i / ili različita mišljenja stručnjaka

druže o prednostima / efikasnosti postupaka i liječenja

Prevladavaju dokazi i / ili mišljenje stručnjaka o prednostima.

ze / efikasnost terapijskog efekta.

Korist / efikasnost nije dobro dokumentovana

dokaze i / ili mišljenje vještaka.

Dostupni podaci ili opće mišljenje vještaka su dokaz

kažu da tretman nije od pomoći / efikasnosti

a u nekim slučajevima može biti štetno.

* Klasa III se ne preporučuje

V U skladu sa predstavljenim principima klasifikacije, nivoi povjerenja su sljedeći:

Nivoi dokaza

Rezultati brojnih randomiziranih kliničkih ispitivanja ili meta-analiza.

Rezultati jednog randomiziranog kliničkog ispitivanja ili velikih ne randomiziranih ispitivanja.

Opće mišljenje stručnjaka i / ili rezultati malih studija, retrospektivnih studija, registri.

2. DEFINICIJA I UZROCI SENOCARDIA

Angina pektoris je klinički sindrom koji se očituje osjećajem nelagode ili boli u prsima kompresijskog, pritiskajućeg karaktera, koji je lokaliziran najčešće iza prsne kosti i može zračiti u lijevu ruku, vrat, donju čeljust, epigastrični predio i lijevo lopatica.

Patomorfološki supstrat angine pektoris je gotovo uvijek aterosklerotsko suženje koronarnih arterija. Angina pektoris se javlja tijekom fizičkog napora (FN) ili stresnih situacija, u prisustvu suženja lumena koronarne arterije, u pravilu, za najmanje 50-70%. U rijetkim slučajevima, angina pektoris se može razviti u odsutnosti vidljive stenoze u koronarnim arterijama, ali u takvim slučajevima gotovo uvijek se javlja angiospazam ili disfunkcija endotela koronarnih žila. Ponekad se može razviti angina pektoris

s različitim u osnovi patološkim stanjima: valvularna bolest srca (stenoza otvora aorte ili insuficijencija aortnih ventila, bolest mitralne valvule), arterijska hipertenzija, sifilitički aortitis; upalne ili alergijske vaskularne bolesti (periarteritis nodosa, tromboangiitis, sistemski eritematozni lupus), mehanička kompresija koronarnih žila, na primjer, zbog razvoja ožiljaka ili infiltrativnih procesa u srčanom mišiću (s ozljedama, neoplazmama, limfomima itd.), brojne metaboličke promjene u miokardu, na primjer, s hipertrozom, hipokalemijom; u prisustvu žarišta patoloških impulsa iz jednog ili drugog unutrašnjeg organa (želudac, žučna kesica itd.); s lezijama hipofize-diencefalne regije; sa anemijom itd.

U svim slučajevima, angina pektoris je uzrokovana prolaznom ishemijom miokarda, koja se temelji na neskladu između potrebe miokarda za kisikom i njegove isporuke koronarnim protokom krvi.

Formiranje aterosklerotičnog plaka odvija se u nekoliko faza. S nakupljanjem lipida u plaku dolazi do pucanja njegovog vlaknastog pokrova, što je popraćeno taloženjem agregata trombocita, koji doprinose lokalnom taloženju fibrina. Područje parijetalnog tromba prekriveno je novonastalim endotelom i strši u lumen žile, sužavajući ga. Uz lipidno-vlaknaste plakove stvaraju se vlaknasti stenosni plakovi koji prolaze kalcifikaciju. Trenutno postoji dovoljno podataka koji potvrđuju da je patogeneza ateroskleroze podjednako povezana i s patološkim učinkom na vaskularni zid modificiranog LDL -a, i s reakcijama imunološke upale koja se razvija u vaskularnoj stijenci. V.A. Nagornev i E.G. Zota smatra aterosklerozu hroničnom aseptičnom upalom u kojoj se periodi pogoršanja ateroskleroze izmjenjuju s periodima remisije. Upala je u osnovi destabilizacije aterosklerotičnih plakova.

Kako se svaki plak razvija i povećava, povećava se stupanj stenoze lumena koronarnih arterija, što uvelike određuje težinu kliničkih manifestacija i tijek koronarne bolesti. Što je stenoza bliže, veća je masa miokarda podvrgnuta ishemiji u skladu sa zonom vaskularizacije. Najteže manifestacije ishemije miokarda uočene su sa stenozom glavnog trupa ili ušća lijeve koronarne arterije. Ozbiljnost manifestacija koronarne arterijske bolesti može biti veća od očekivanog stupnja aterosklerotične stenoze koronarne arterije. Takav

Minsk, 2010

Dijagnoza i liječenje stabilne angine pektoris

U slučajevima uzroka ishemije miokarda, naglo povećanje potrebe za kisikom, koronarni angiospazam ili tromboza, koji ponekad dobivaju vodeću ulogu u patogenezi koronarne insuficijencije, mogu odigrati ulogu. Preduvjeti za trombozu zbog oštećenja endotela krvne žile mogu se pojaviti već u ranim fazama razvoja aterosklerotičnog plaka. Pri tome procesi poremećaja hemostaze igraju bitnu ulogu, prije svega aktivacija trombocita, endotelna disfunkcija. Adhezija trombocita, prvo, početna je karika u stvaranju tromba u slučaju oštećenja endotela ili pucanja kapsule aterosklerotičnog plaka; drugo, oslobađa brojne vazoaktivne spojeve, poput tromboksana A2, faktora rasta trombocita itd. Trombocitna mikrotromboza i mikroembolija mogu pogoršati poremećaje protoka krvi u stenotičnoj žili. Vjeruje se da na mikrovaskularnom nivou održavanje normalnog protoka krvi uvelike ovisi o ravnoteži između tromboksana A2 i prostaciklina.

U rijetkim slučajevima, angina pektoris se može razviti u odsutnosti vidljive stenoze u koronarnim arterijama, ali u takvim slučajevima gotovo uvijek se javlja angiospazam ili disfunkcija endotela koronarnih žila.

Bol u grudima, slično angini pektoris, može se javiti ne samo kod nekih kardiovaskularnih bolesti (osim kod ishemijske bolesti srca), već i kod bolesti pluća, jednjaka, mišićno -koštanog i nervnog aparata grudnog koša, dijafragme. U rijetkim slučajevima bol u prsima zrači iz trbušne šupljine (vidi odjeljak "Diferencijalna dijagnoza sindroma boli u prsima").

3. KLASIFIKACIJA STENOCARDIA

Stabilna angina napora (SSF) su napadi boli koji traju više od mjesec dana, imaju određenu učestalost, javljaju se pri približno istim fizičkim naporima

i zaustavlja ih nitroglicerin.

V Međunarodna klasifikacija bolesti X revizija stabilna koronarna arterijska bolest nalazi se u 2 naslova.

I25 Hronična ishemijska bolest srca

I25.6 Asimptomatska ishemija miokarda

I25.8 Drugi oblici koronarne bolesti srca

I20 Angina [angina pektoris]

I20.1 Angina pektoris sa dokumentovanim spazmom

I20.8 Drugi oblici angine pektoris

U kliničkoj praksi prikladnije je koristiti klasifikaciju SZO jer uzima u obzir različite oblike bolesti. ICD-10 se koristi u službenoj medicinskoj statistici.

Klasifikacija stabilne angine

1. Anksiozna angina:

1.1. angina napora po prvi put.

1.2. stabilna angina pektoris sa naznakom FC(I-IV).

1.3. spontana angina (vazospastična, specijalna, varijantna, Prinzmetal)

V Posljednjih godina, zbog široko rasprostranjenog uvođenja objektivnih metoda ispitivanja (testovi stresa, dnevno praćenje EKG -a, perfuzijska scintigrafija miokarda, koronarna angiografija), počeli su se pojavljivati ​​takvi oblici kronične koronarne insuficijencije kao što je bezbolna ishemija miokarda i srčani sindrom X (mikrovaskularna angina). biti identifikovani.

Angina pektoris s prvim početkom - traje do 1 mjesec od trenutka početka. Stabilna angina pektoris - traje više od mjesec dana.

Tablica 1 FC ozbiljnosti stabilne angine napora prema klasifikaciji

Kanadsko udruženje kardiologa (L. Campeau, 1976)

Znakovi

"Rutinska svakodnevna fizička aktivnost" (hodanje ili

penjanje uz stepenice) ne uzrokuje anginu pektoris. Pojavljuju se bolovi

samo kada radite vrlo intenzivno ili vrlo brzo,

ili kontinuirani FN.

"Malo ograničenje normalne fizičke aktivnosti"

što znači pojavu angine pektoris pri brzom hodanju

ili penjanjem uz stepenice, nakon jela ili na hladnoći, ili u

novo vrijeme, ili s emocionalnim stresom, ili u prvom

nekoliko sati nakon buđenja; dok hodate dalje

udaljenost veća od 200 m (dva bloka) na ravnom terenu

ili prilikom penjanja uz stepenice više od jednog leta

normalnim tempom u normalnim uslovima.

"Značajno ograničenje normalne fizičke aktivnosti"

- angina pektoris nastaje kao rezultat mirnog hodanja po

III stoje jedan do dva bloka(100-200 m) na ravnom terenu ili pri penjanju jednim stepeništem normalnim tempom u normalnim uslovima.

Lupanov V.P.

Decembra 2012 G... u časopisu Journal of the American College of Cardiology novo praktično preporuke uključeno dijagnostika i liječenje bolestan stabilan ishemijski bolest srca(Ishemijska bolest srca).

Odboru za izradu nacrta za pripremu preporuke uključeno: američko Kardiološki fakultet (ACCF), američko udruženje srca(AHA), američko Liječnički fakultet (ACP), američko Udruženje za torakalnu hirurgiju (AATS), Udruženje za preventivnu njegu (PCNA), Društvo za kardiovaskularnu angiografiju i intervencijske intervencije (SCAI), Društvo torakalnih kirurga (STS). Preporuke sadrži 120 stranica, 6 poglavlja... 4 priloga, popis referenci - 1266 izvora.

V poglavlje 4 od ovih preporuke rešenim pitanjima ljekovita liječenje stabilan Ishemijska bolest srca. Ovaj članak bavi se samo problemima ljekovita liječenje stabilan Ishemijska bolest srca.

Preporuke uključeno liječenje stabilan IHD bi trebao pomoći liječnicima da donesu ispravne odluke u različitim kliničkim situacijama. Za to je važno kretati se klasom preporuka (I, II, III) i nivoima dokaza (A, B, C) svake od preporučenih intervencija (Tabela 1).

Pacijenti sa stabilan Treba izvršiti ishemijsku bolest srca liječenje prema upućenim preporukama (smjernicama) ljekovita terapija - medicinska terapija usmjerena na smjernice (GDMT) (novi izraz koji znači optimalno lijekovi terapija definirana ACCF / AHA; prije svega, ovo se odnosi na I klasu preporuka).

Ishrana, gubitak težine i redovna fizička aktivnost;

Ako je pacijent pušač - prestanak pušenja;

Prihvaćanje acetilsalicilne kiseline (ASA) 75-162 mg dnevno;

Umjereno uzimanje statina;

Ako je pacijent hipertenzivna- antihipertenzivnu terapiju do postizanja krvnog pritiska<140/90 мм рт.ст.;

Ako je pacijent dijabetičar, potrebno je odgovarajuće praćenje glikemija .

Tradicionalni faktori rizika koji se mogu promijeniti za razvoj koronarne arterijske bolesti - pušenje, arterijska hipertenzija, dislipidemija, dijabetes melitus i pretilost - opaženi su kod većine pacijenata i povezani su s visokim koronarnim rizikom. Stoga, utjecaj na glavne faktore rizika: kontrola prehrane, vježbe, liječenje dijabetes, hipertenzija i dislipidemija (4.4.1.1), prestanak pušenja i gubitak težine trebali bi biti dio ukupne strategije liječenje svi bolesni stabilan Ishemijska bolest srca.

4.4.1. Modifikacija faktora rizika

4.4.1.1. Učinak na lipide u krvi

1. Promjene načina života, uključujući dnevnu fizičku aktivnost, visoko se preporučuju svim pacijentima sa stabilan IHD (nivo dokaza B).

2. Dijetalna terapija za sve pacijente trebala bi uključivati ​​smanjenje unosa zasićenih masti (<7% от общей калорийности), трансжирных кислот (<1% от общей калорийности) и общего холестерина (<200 мг/дл) (уровень доказательности В).

3. Uz terapijske promjene načina života, treba propisati umjerene do visoke doze statina u nedostatku kontraindikacija i dokumentiranih nuspojava (dokaz A).

1. Za pacijente koji ne podnose statine preporučuje se snižavanje kolesterola lipoproteina niske gustoće pomoću sekvestranata žučnih kiselina (FFA) *, niacina ** ili njihove kombinacije (razina dokaza: B).

Dajemo sažetak američko kliničke smjernice koje se sastoje od ljekovita terapiju za sprečavanje infarkta miokarda i smrt (4.4.2) i terapiju za ublažavanje sindroma (4.4.3).

radi prevencije dodatne terapije lijekovima

infarkt miokarda i smrt

u bolesnom stabilan Ishemijska bolest srca

4.4.2.1. Antiagregacijska terapija

1. Liječenje ASA u dozi od 75-162 mg dnevno treba nastaviti neograničeno dugo u nedostatku kontraindikacija kod pacijenata sa stabilan IHD (nivo dokaza A).

2. Liječenje klopidogrel je razuman u slučajevima kada je ASA kontraindicirana kod pacijenata sa stabilan Ishemijska bolest srca (nivo dokaza B).

1. Liječenje ASA u dozama od 75 do 162 mg dnevno i klopidogrel 75 mg / dan. može biti razumno kod nekih pacijenata sa visokorizičnom stabilnom koronarnom arterijskom bolešću (LE: B).

4.4.2.2. Terapija B-blokatorima

1. Terapiju β-blokatorima treba započeti i nastaviti 3 godine kod svih pacijenata sa normalnom funkcijom lijeve komore nakon infarkta miokarda ili akutnog koronarnog sindroma (LE: B).

2. B-blokatori trebaju se koristiti kod svih pacijenata sa sistoličkom disfunkcijom lijeve klijetke (EF≤40%), srčanom insuficijencijom ili prije infarkta miokarda, osim ako su kontraindicirane (preporučuju se karvedilol, metoprolol sukcinat ili bisoprolol) smanjiti rizik od smrti (nivo dokaza A).

1. β-blokatori se mogu smatrati hroničnom terapijom za sve ostale pacijente sa koronarnom arterijskom bolešću ili drugom vaskularnom bolešću (dokaz C).

4.4.2.3. ACE inhibitori i blokatori

receptori za angiotenzin

(blokatori renin-angiotenzin-aldosterona)

1. ACE inhibitore treba propisati svim pacijentima sa stabilnom koronarnom arterijskom bolešću koji također imaju hipertenziju, dijabetes melitus, frakciju izbacivanja lijeve komore od 40% ili manje, ili kroničnu bolest bubrega, osim ako je to kontraindicirano (dokaz A).

2. Blokatori angiotenzinskih receptora preporučuju se pacijentima sa stabilnom koronarnom arterijskom bolešću koji imaju hipertenziju, dijabetes melitus, sistoličku disfunkciju lijeve komore ili kroničnu bolest bubrega te indikacije za ACE inhibitore, ali se ne podnose (dokaz A).

1. Liječenje ACE inhibitorom razumno je kod pacijenata sa stabilnom koronarnom arterijskom bolešću i drugom vaskularnom bolešću (nivo dokaza B).

2. Blokatore angiotenzinskih receptora treba koristiti i kod drugih pacijenata koji ne podnose ACE inhibitore (nivo dokaza C).

4.4.2.4. Vakcinacija protiv gripa

4.4.2.5. Dodatna terapija za smanjenje rizika od infarkta miokarda i smrti

Klasa III. Prednosti nisu dokazane.

3. Ne preporučuje se liječenje povišenih nivoa homocisteina folnom kiselinom, vitaminima B6 i B12 radi smanjenja kardiovaskularnog rizika ili poboljšanja kliničkih ishoda kod pacijenata sa stabilnom koronarnom arterijskom bolešću (dokaz A).

4. Ne preporučuje se kelacijska terapija (intravenozna EDTA - etilen diamin tetraoctena kiselina) za poboljšanje simptoma ili smanjenje kardiovaskularnog rizika kod pacijenata sa stabilnom koronarnom arterijskom bolešću (dokaz C).

5. Ne preporučuje se liječenje češnjakom, koenzimom Q10, selenom i kromom radi smanjenja kardiovaskularnog rizika ili poboljšanja kliničkih ishoda kod pacijenata sa stabilnom koronarnom arterijskom bolešću (dokaz C).

4.4.3. Terapija lijekovima

za ublažavanje simptoma

4.4.3.1. Antiishemijska terapija

droge

1. β-blokatore treba koristiti kao početnu terapiju za ublažavanje simptoma kod pacijenata sa stabilnom koronarnom bolešću (dokaz B).

2. Trebalo bi propisati blokatore kalcijevih kanala ili nitrate dugog djelovanja za ublažavanje simptoma kada su β-blokatori kontraindicirani ili uzrokuju neprihvatljive nuspojave kod pacijenata sa stabilnom koronarnom arterijskom bolešću (dokaz B).

3. Blokatori kalcijevih kanala ili dugodjelujući nitrati u kombinaciji s β-blokatorima trebaju se propisati za ublažavanje simptoma u slučajevima kada terapija β-blokatorima nije učinkovita na početnoj terapiji kod pacijenata sa stabilnom koronarnom arterijskom bolešću (dokaz B).

4. Sublingvalni nitroglicerin ili nitroglicerinski sprej se preporučuju za trenutno ublažavanje angine pektoris u pacijenata sa stabilnom koronarnom bolešću (dokaz B).

1. Liječenje dugotrajnim nedihidropiridinskim blokatorima kalcijevih kanala (verapamil ili diltiazem) razumno je za ublažavanje simptoma kada β-blokatori nisu učinkoviti kao početna terapija kod pacijenata sa stabilnom koronarnom arterijskom bolešću (dokaz B).

2. Liječenje ranolazinom može biti korisno kada se propisuje kao zamjena za β-blokator za ublažavanje simptoma kod pacijenata sa stabilnom koronarnom arterijskom bolešću, ako početno liječenje β-blokatorima rezultira neprihvatljivim nuspojavama ili je neučinkovito, ili početno liječenje β-blokatorima je kontraindikovana (nivo dokaza B).

3. Liječenje ranolazinom u kombinaciji s β-blokatorima u pacijenata sa stabilnom koronarnom arterijskom bolešću može biti od pomoći u ublažavanju simptoma ako nije učinkovito s početnom monoterapijom β-blokatorima (razina dokaza: A).

Razmislite o antianginalnim lijekovima koji su odobreni ili nisu odobreni za upotrebu u Sjedinjenim Državama novo Američke smjernice za liječenje stabilne koronarne arterijske bolesti 2012 d. Različiti nivoi dokaza o efikasnosti. novo farmakološki agensi općenito uvelike variraju, lijekovi nisu lišeni nuspojava, posebno kod starijih pacijenata i u kombinaciji s drugim lijekovima.

4.4.3.1.4. Ranolazin je djelomični inhibitor oksidacije masnih kiselina s antianginalnim svojstvima. To je selektivni inhibitor kasnih natrijevih kanala koji sprječava unutarstanično preopterećenje kalcijem, negativan faktor u ishemiji miokarda. Ranolazin smanjuje kontraktilnost, ukočenost zida miokarda, ima antiishemijski učinak i poboljšava perfuziju miokarda bez promjene srčanog ritma i krvnog tlaka. Antianginalna učinkovitost ranolazina pokazana je u tri studije kod pacijenata sa koronarnom arterijskom bolešću sa stabilnom anginom pektoris (MARISA, CARISA, ERICA). Metabolički lijek koji smanjuje potrebu miokarda za kisikom, indiciran je za upotrebu u kombinaciji s tradicionalnom antianginalnom terapijom kod onih pacijenata koji ostaju simptomatični tijekom uzimanja tradicionalnih lijekova. U usporedbi s placebom, ranolazin je smanjio učestalost napada angine i povećao toleranciju na vježbanje u velikom istraživanju pacijenata sa anginom koji su podvrgnuti akutnom koronarnom sindromu (MERLIN-TIMI).

Od 2006. ranolazin se koristi u Sjedinjenim Državama i većini europskih zemalja. Prilikom uzimanja lijeka može doći do produženja QT intervala na EKG -u (otprilike 6 milisekundi pri najvećoj preporučenoj dozi), iako se to ne smatra odgovornim za pojavu torsades de pointes, posebno u pacijenata koji imaju vrtoglavicu. Ranolazin također smanjuje glikirani hemoglobin (HbA1c) u pacijenata sa šećernom bolešću, ali mehanizam i posljedice toga još nisu utvrđeni. Kombinirana terapija sa ranolazinom (1000 mg 2 puta dnevno) sa simvastatinom udvostručuje koncentraciju simvastatina u plazmi i njegovog aktivnog metabolita. Ranolazin se dobro podnosi, a nuspojave poput zatvora, mučnine, vrtoglavice i glavobolje su rijetke. Učestalost sinkope s ranolazinom je manja od 1%.

4.4.3.1.5.1. Nicorandil. Molekula nikorandila sadrži nitratnu skupinu i ostatak amida nikotinske kiseline, stoga ima svojstva organskih nitrata i aktivatore kalijevih kanala ovisnih o adenozin trifosfatu. Lijek uravnoteženo smanjuje pre i naknadno opterećenje miokarda. Otvaranjem kalijevih kanala ovisnih o ATP-u, nikorandil u potpunosti reproducira učinak ishemijski preduslov: potiče očuvanje energije u srčanom mišiću i sprječava potrebne stanične promjene u ishemijskim stanjima. Također je dokazano da nikorandil smanjuje agregaciju trombocita, stabilizira koronarni plak, normalizira endotelnu funkciju i aktivnost simpatičkog živca u srce... Nicorandil ne uzrokuje razvoj tolerancije, ne utječe na broj otkucaja srca i krvni tlak, provodljivost i kontraktilnost miokarda, metabolizam lipida i metabolizam glukoze. Nicorandil se preporučuje za recept u evropskim smjernicama (2006) i preporukama GFCF-a (2008) kao monoterapija u slučaju netolerancije ili kontraindikacija na β-blokatore ili antagoniste kalcija, ili kao dodatni lijek u slučaju nedovoljne učinkovitosti.

Antianginalna aktivnost nikorandila dokazana je u mnogim studijama. Njegova prediktivna korist pokazana je u usporedbi s placebom u bolesnika s koronarnom bolešću bolest srca u IONA studiji. U ovoj studiji (n = 5126, praćenje 12-36 mjeseci), značajne koristi u terapijskoj grupi (20 mg 2 puta dnevno) nađene su na nekoliko složenih mjera, uključujući primarni krajnji rezultat (smrt od koronarne bolesti srca, ne -fatalni IM ili neplanirana hospitalizacija zbog koronarne arterijske bolesti: omjer opasnosti 0,83, interval pouzdanosti 95% 0,72-0,97; p = 0,014). Ovaj pozitivan rezultat uglavnom je posljedica smanjenja akutnih koronarnih događaja. Zanimljivo je da u ovoj studiji liječenje nikorandilom nije bilo povezano sa smanjenjem simptoma prema kanadskoj klasifikaciji.

Glavni nuspojava pri uzimanju nikorandila je glavobolja na početku liječenja (stopa odvikavanja od lijeka 3,5-9,5%), koja se može izbjeći postupnim povećanjem doze na optimalnu razinu. Moguć je razvoj alergijskih reakcija, osipa na koži, svrbeža, gastrointestinalnih simptoma. Povremeno se razvijaju neželjena dejstva kao što su vrtoglavica, malaksalost i umor. Ulceracija je u početku bila opisana u usnoj šupljini (aftozni stomatitis) i bila je rijetka. Međutim, u kasnijim studijama opisano je nekoliko slučajeva ulceracija perianalne regije, debelog crijeva, vulvovaginalne i preponske regije, koji mogu biti vrlo ozbiljni, iako uvijek reverzibilni nakon prestanka liječenja. Nikorandil je uključen u prve ruske "Nacionalne smjernice za kardiovaskularnu prevenciju": preporuka klase I, nivo dokaza B.

4.4.3.1.5.2. Ivabradin. Novo klasa antianginalnih lijekova - inhibitora aktivnosti ćelija sinusnih čvorova (ivabradin) - ima izraženu selektivnu sposobnost da blokira if -ionske kanale, koji su odgovorni za sinoatrijski pejsmejker i uzrokuju usporavanje otkucaja srca. Trenutno je ivabradin jedini lijek za usporavanje pulsa koji se koristi u klinici, a svoje efekte ostvaruje na nivou ćelija pejsmejkera sinoatrijskog čvora, tj. je pravi blokator If-struja. Ivabradin se može koristiti u pacijenata sa stabilnom anginom pektoris sa sinusnim ritmom, kako s netolerancijom ili kontraindikacijama za upotrebu β-blokatora, tako i u kombinaciji s β-blokatorima, ako ovi ne kontroliraju broj otkucaja srca (više od 70 otkucaja / min.), a povećanje njihove doze je nemoguće ... Za kroničnu stabilnu anginu pektoris, lijek je u dozi od 5-10 mg / dan. smanjuje broj otkucaja srca i potrebu za kisikom u miokardu bez negativnog inotropnog učinka. Daljnja ispitivanja lijeka su u toku, uključujući pacijente sa refraktornom anginom pektoris i hroničnom srčanom insuficijencijom. Jedan od nuspojava ivabradina je indukcija poremećaja fosfena u percepciji svjetlosti (svjetleće točke, različite figure pojavljuju se u mraku) povezane s promjenama na mrežnici. Učestalost očnih simptoma je oko 1%, oni nestaju sami (u prva 2 mjeseca liječenja u 77% pacijenata) ili nakon prestanka uzimanja ivabradina. Moguća je prekomjerna bradikardija (učestalost pojavljivanja je 2% s preporučenom dozom od 7,5 mg 2 puta dnevno). Dakle, novo Farmakološki lijekovi - ivabradin, nikarandil, ranolazin - mogu biti učinkoviti kod nekih pacijenata s anginom pektoris, ali su potrebna dodatna klinička ispitivanja.

4.4.3.1.5.3. Trimetazidin. Antiishemijski učinak trimetazidina temelji se na njegovoj sposobnosti da poveća sintezu adenozin trifosforne kiseline u kardiomiocitima s nedovoljnom opskrbom kisikom zbog djelomičnog prebacivanja metabolizma miokarda s oksidacije masnih kiselina na put koji troši manje kisika-oksidacije glukoze. Ovo povećava koronarnu rezervu, iako antianginalni učinak trimetazidina nije posljedica smanjenja brzine otkucaja srca, smanjenja kontraktilnosti miokarda ili vazodilatacije. Trimetazidin je u stanju smanjiti ishemiju miokarda u ranim fazama svog razvoja (na nivou metaboličkih poremećaja) i na taj način spriječiti pojavu njegovih kasnijih manifestacija - anginozne boli, poremećaja ritma srca... smanjenje kontraktilnosti miokarda.

Meta-analiza koju je sprovela Cochrane Collaboration grupirala je uporedna ispitivanja trimetazidina u odnosu na placebo ili druge antianginalne lekove kod pacijenata sa stabilnom anginom. Analiza je pokazala da je, u usporedbi s placebom, trimetazidin značajno smanjio učestalost tjednih napada angine, potrošnju nitrata i vrijeme početka teške depresije ST segmenta tijekom testiranja vježbanja. Antianginalna i antiishemijska djelotvornost trimetazidina, uzeta u kombinaciji s β-blokatorima, bolja je od produženih nitrata i antagonista kalcija. Ozbiljnost pozitivnog učinka trimetazidina raste s povećanjem trajanja liječenja. Dodatne prednosti terapije lijekovima mogu se postići kod pacijenata sa sistoličkom disfunkcijom lijeve komore. ishemijski prirode, uključujući i nakon što je pretrpio akutni infarkt miokarda. Primjena trimetazidina prije kirurških intervencija na koronarnim arterijama (PCI, CABG) može smanjiti ozbiljnost oštećenja miokarda tijekom njihove primjene. Dugotrajno liječenje trimetazidinom nakon operacije smanjuje vjerojatnost ponavljanja napada angine i učestalost hospitalizacija zbog akutnog koronarnog sindroma, smanjuje težinu ishemije, poboljšava toleranciju vježbanja i kvalitetu života. Rezultati kliničkih ispitivanja i njihove meta-analize potvrđuju dobru podnošljivost terapije trimetazidinom, koja je superiorna u odnosu na toleranciju na angininalne hemodinamske lijekove. Trimetazidin se može koristiti ili kao dodatak standardnoj terapiji, ili kao zamjena za nju, ako se slabo podnosi. Lijek se ne koristi u SAD -u, ali se široko koristi u Europi, Ruskoj Federaciji i u više od 80 zemalja svijeta.

Zaključak

Stabilna angina pektoris (uključujući i one koje su prethodno imale infarkt miokarda) jedan je od najčešćih oblika ishemijske bolesti srca. Računa se da je broj ljudi koji pate od angine pektoris 30-40 hiljada na 1 milijun stanovništva. U Sjedinjenim Državama više od 13 milijuna pacijenata s koronarnom bolešću bolest srca... od toga oko 9 miliona ima anginu pektoris.

Glavni ciljevi liječenja angine su ublažavanje boli i sprječavanje progresije bolesti smanjenjem kardiovaskularnih komplikacija.

Američke smjernice definiraju uspješnost liječenja. Primarni ciljevi liječenja pacijenata sa stabilnom koronarnom arterijskom bolešću su minimiziranje vjerojatnosti smrti uz održavanje dobrog zdravlja i funkcije. srca... Najkonkretniji ciljevi su: smanjenje prerane srčane smrti; sprječavanje komplikacija stabilne koronarne arterijske bolesti, koje izravno ili neizravno dovode do pogoršanja funkcionalnih sposobnosti, uključujući nefatalni infarkt miokarda i zatajenje srca; održavanje ili vraćanje nivoa aktivnosti, funkcionalnih sposobnosti i kvaliteta života koji zadovoljavaju pacijenta; potpuno ili gotovo potpuno uklanjanje ishemijskih simptoma; minimiziranje troškova zdravstvene zaštite, smanjenje učestalosti hospitalizacija i ponovljenih (često nerazumnih) funkcionalnih metoda istraživanja i liječenja, smanjenje nuspojava nepotrebnih propisivanja lijekova i metoda pregleda.

Liječnici su navikli provoditi simptomatsku terapiju usmjerenu na ublažavanje napada angine, smanjenje otežanog disanja ili edema, snižavanje krvnog tlaka ili otkucaja srca na normalne vrijednosti. Međutim, potrebno je i strateško razmišljanje uz krevet pacijenta: treba razmišljati o dugoročnoj prognozi, procijeniti rizik od moguće smrti i ozbiljnih komplikacija. bolest... pokušati postići ciljne razine glavnih pokazatelja lipida u krvi, biokemijskih pokazatelja i markera upale, normalizacije tjelesne težine pacijenata itd.

Kao što je prikazano u novim američkim preporukama, strateška terapija statinima, ASA i, prema indikacijama, upotreba β-blokatora, ACE inhibitora ili antagonista receptora angiotenzina II pruža stvarnu i pouzdanu priliku za smanjenje smrtnosti i poboljšanje tijeka koronarnog srca bolest. Pacijenti bi svakako trebali znati da je krajnji cilj korištenja ovih lijekova spriječiti preranu smrt i dramatično poboljšati tijek. bolest i prognozu, a za to je potrebno dugo koristiti ove lijekove (najmanje 3-5 godina). Individualizirana terapija za visokorizične pacijente (uključujući one s anginom pektoris) razlikuje se od opće populacije povećanim naporima da se spriječe faktori rizika (od pojave do smanjenja njihove težine).

Posljednjih godina, uz tradicionalne klase lijekova, kao što su nitrati (i njihovi derivati), β-blokatori, blokatori kalcijevih kanala, drugi lijekovi s različitim mehanizmima djelovanja (trimetazidin, ivabradin, djelomično nikorandil), kao i nova lijek (ranolazin) nedavno odobren u Sjedinjenim Državama koji smanjuje ishemiju miokarda i koristan je dodatak liječenju. Američke preporuke također ukazuju na one lijekove (klasa III), čiji unos ne dovodi do poboljšanja tijeka stabilne koronarne bolesti i poboljšanja prognoze pacijenata.

Književnost

1. Fihn S.D. Cardin J.M. Abrams J. i sur. 2012 ACCF / AHA / ACP / FCP / AATS / PCNA / SCAI / SNS Smjernice za dijagnostiku i liječenje pacijenata sa stabilnom ishemijskom bolešću srca // J. Am. Coll. Cardiol. 2012 ... Vol.60 No. 24. P. e44-e164.

2. Nash D.N. Nash S.D. Ranolazin za kroničnu stabilnu anginu // Lancet. 2008. Vol. 372. P. 1335-1341.

3. Stone P.Y. Antiishemijski mehanizam djelovanja ranolazina u stabilnoj ishemijskoj bolesti srca // JACC. 2010. Vol. 56 (12). P. 934-942.

4. Lupanov V.P. Ranolazine at ishemijski bolest srca// Racionalna farmakoterapija u kardiologiji. - 2012 ... - T. 8, br. 1. - S. 103-109.

5. Wilson S.R. Scirica B.M. Braunwald E. i sur. Učinkovitost ranolazina u bolesnika s kroničnom anginom promatrana iz randomiziranog, dvostruko slijepog, placebom kontroliranog MERLIN-TIMI (metabolička efikasnost s ranolazinom za manju ishemiju u akutnim koronarnim sindromima s povišenjem segmenta) 36 Pokus // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 53 (17). P. 1510-1516.

6. Di Monako. Sestito A. Pacijent sa hroničnom ishemijskom bolesti srca. Uloga ranolazina u liječenju stabilne angine // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2012. Vol. 16 (12). P. 1611-1636.

7. Timmis A.D. Chaitman B.R. Crager M. Učinci ranolazina na toleranciju na vježbe i HbA1c u pacijenata s anginom i dijabetesom // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27. P. 42-48.

8. Gayet J-L. Paganelli F. Conen-Solal A.F. Novosti o liječenju stabilne angine // Arch. Cardiovasc. Dis. 2011. Vol. 104. P. 536-554.

9. Horinaka S. Uporaba Nicorandila u kardiovaskularnim bolestima i njegova optimizacija // Lijekovi. 2011. Vol. 71, br. 9. P. 1105-1119.

10. Lupanov V.P. Maksimenko A.V. Zaštitna ishemija u kardiologiji. Oblici kondicioniranja miokarda (pregled) // Cardiovask. terapiju i prevenciju. - 2011. - br. 10 (1). - S. 96-103.

11. Lupanov V.P. Upotreba nikorandila - aktivatora kalijevih kanala - u liječenju pacijenata sa ishemijski bolest srca// Priručnik ambulantnog liječnika. - 2011. - br. 8. - S. 44-48.

12. IONA Study Group. Učinak nikorandila na koronarne događaje u pacijenata sa stabilnom anginom: Impact Nicorandil in Angina (IONA) randomizirano ispitivanje // Lancet. 2002. Vol. 359. P. 1269-1275.

13. Kardiovaskularna profilaksa. Nacionalne preporuke VNOK -a // Kardiovask. terapiju i prevenciju. - 2011. - br. 10 (6); Dodatak 2. - S. 57.

14. Tendera M. Borer J.S. Tardif J.C. Učinkovitost inhibicije I (f) ivabradinom u različitim subpopulacijama sa stabilnom anginom pektoris // Cardiol. 2009. Vol. 114 (2). P. 116-125.

15. Aronov D.M. Arutyunov G.P. Belenkov Yu.N. Konsenzusno mišljenje stručnjaka o svrsishodnosti upotrebe citoprotektora miokarda trimetazidina (Preductal MV) u kompleksnoj terapiji pacijenata s kroničnim oblicima ishemijski bolest srca// Cardiosomatics. - 2012. - T. 3, br. 2. - C. 58-60.

16. Lupanov V.P. Trimetazidin MV kod pacijenata sa ishemijski bolest srce (prikaz) // Consilium Med. - 2010. - T. 12, br. 1. - C. 5-11.

17. Siapponi A. Pizarro R. Harrison J. Trimetazidin za stabilnu anginu // Cochrane Database Syst. Rev. 2005: CD003614.

18. Aronov D.M. Lupanov V.P. Ateroskleroza i koronarna bolest bolest srca. Drugo izdanje, revidirano. - M. Triada X, 2009.- 248 str.

Nacionalne smjernice za prevenciju, dijagnostiku i liječenje arterijske hipertenzije

# image.jpg Preuzmite u .pdf formatu (600 Kb) >>

Preporuke su razvili stručnjaci Sveruskog naučnog društva za kardiologiju 2001. godine i odobrili na Ruskom nacionalnom kongresu kardiologa 11. oktobra 2001. Druga revizija Preporuka izvršena je 2004. godine.

Stručni odbor za izradu preporuka za dijagnostiku i liječenje arterijske hipertenzije: Belousov Yu.B. (Moskva), Borovkov N.N. (Nižnji Novgorod), Boytsov S.A. (Moskva), Britov A.N. (Moskva), Volkova E.G. (Čeljabinsk), Galyavich A.S. (Kazanj), Glezer M.G. (Moskva), Grinstein Yu.I. (Krasnojarsk), Zadionchenko V.S. (Moskva), Kalev O.F. (Čeljabinsk), Karpov R.S. (Tomsk), Karpov Yu.A. (Moskva), Kobalava Zh.D. (Moskva), V. V. Kuharčuk (Moskva), Lopatin Yu.M. (Volgograd), Makolkin V.I. (Moskva), Mareev V.Yu. (Moskva), Martynov A.I. (Moskva), Moiseev V.S. (Moskva), Nebieridze D.V. (Moskva), S.V. Nedogoda (Volgograd), Nikitin Yu.P. (Novosibirsk), Oganov R.G. (Moskva), Ostroumova O.D. (Moskva), Olbinskaya L.I. (Moskva), Oshchepkova E.V. (Moskva), Pozdnyakov Yu.M. (Zhukovsky), Storozhakov G.I. (Moskva), Khirmanov V.N. (Sankt Peterburg), Chazova I.E. (Moskva), Shalaev (Tyumen), Shalnova S.A. (Moskva), Shestakova M.V. (Ryazan), Shlyakhto E.V. (Sankt Peterburg), Yakushin S.S. (Ryazan).

Drage kolege!

Druga verzija nacionalnih preporuka za prevenciju, dijagnostiku i liječenje arterijske hipertenzije, kao i prva, rezultat je zajedničkog rada stručnjaka iz svih regija Rusije. Ove preporuke temelje se na novim podacima koji su se pojavili od objavljivanja prve verzije 2001. Na temelju uglavnom rezultata velikih međunarodnih studija, oni odražavaju aktualna pitanja klasifikacije arterijske hipertenzije, formulacije dijagnoze i algoritama medicinske taktike. Preporuke su sažeta i jasna izjava o trenutnim pristupima prevenciji, dijagnostici i liječenju hipertenzije; prvenstveno su namijenjeni upotrebi u praktičnoj zdravstvenoj njezi. Sverusko naučno društvo za kardiologiju nada se da će se provedba poboljšanih preporuka učinkovito promijeniti na bolje stanje problema dijagnoze i liječenja arterijske hipertenzije u Rusiji.

Predsjednik Sveruskog naučnog društva za kardiologiju,

Akademik RAMS -a

R. G. Oganov

Uvod

Od objavljivanja prvih ruskih preporuka 2001. godine o prevenciji, dijagnostici i liječenju hipertenzije, prikupili su se novi podaci koji su zahtijevali reviziju preporuka. S tim u vezi, na inicijativu odjeljenja za arterijsku hipertenziju VNOK -a i uz podršku predsjedništva VNOK -a, razvijena je i razmatrana druga revizija Nacionalnih preporuka za prevenciju, dijagnozu i liječenje arterijske hipertenzije. U njima su sudjelovali poznati ruski stručnjaci. Na kongresu kardiologa u Tomsku službeno je odobrena druga revizija preporuka.

Arterijska hipertenzija (arterijska hipertenzija) u Ruskoj Federaciji, kao i u svim zemljama sa razvijenom ekonomijom, jedan je od hitnih medicinskih i društvenih problema. To je zbog visokog rizika od komplikacija, rasprostranjene prevalencije i slabe kontrole u cijeloj populaciji. U zapadnim zemljama krvni tlak se pravilno kontrolira u manje od 30% stanovništva, a u Rusiji u 17,5% žena i 5,7% muškaraca s hipertenzijom. Prednosti snižavanja krvnog tlaka dokazane su ne samo u brojnim velikim, multicentričnim studijama, već i u stvarnom povećanju očekivanog života u zapadnoj Europi i Sjedinjenim Državama.

Druga verzija preporuka zasnovana je na evropskim smjernicama za kontrolu hipertenzije (2003). Karakteristika druge verzije, kao i prethodne, je da se, u skladu s trenutnim odredbama postavljenim u najnovijim evropskim smjernicama, hipertenzija smatra jednim od elemenata sistema stratifikacije individualnog kardiovaskularnog rizika. AH je, zbog svog patogenetskog značaja i mogućnosti regulacije, jedna od najvažnijih komponenti ovog sistema. Takav pristup razumijevanju suštine i uloge hipertenzije kao RF može zapravo omogućiti smanjenje KVB -a i mortaliteta u Rusiji.

Spisak skraćenica i konvencija

A - angiotenzin

AV blok - atrioventrikularni blok

AH - arterijska hipertenzija

BP - krvni pritisak

AIR - agonisti I 1 -imidazolinskih receptora

AK - antagonisti kalcijuma

AKC - povezana klinička stanja

ACTH - adrenokortikotropni hormon

AO - abdominalna pretilost

ARP - aktivnost renina u plazmi

BA - bronhijalna astma

BAB - beta -blokatori

ACE inhibitori - inhibitori angiotenzinske konverzije

enzim

Ishemijska bolest srca

MI - infarkt miokarda

LVMI - indeks mase miokarda lijeve komore

BMI - indeks tjelesne mase

TIA - prolazni ishemijski napad

Ultrazvuk - ultrazvučni pregled

FA - fizička aktivnost

FC - funkcionalna klasa

FN - fizička aktivnost

RF - faktori rizika

KOPB - kronična opstruktivna plućna bolest

CNS - centralni nervni sistem

EKG - elektrokardiogram

EchoCG - ehokardiografija

Definicija

Izraz "arterijska hipertenzija" znači sindrom povišenog krvnog tlaka kod "hipertenzije" i "simptomatske arterijske hipertenzije".

Izraz "hipertenzija" (HD), koji je predložio G.F. Lang 1948. godine odgovara konceptu "esencijalne hipertenzije" koji se koristi u drugim zemljama.

Hipertenzija se obično shvaća kao kronična bolest, čija je glavna manifestacija hipertenzija, koja nije povezana s prisutnošću patoloških procesa u kojima je povećanje krvnog tlaka posljedica poznatih, u suvremenim uvjetima, često otklonjenih uzroka ("simptomatska arterijska hipertenzija" ). Zbog činjenice da je hipertenzija heterogena bolest s prilično različitim kliničkim i patogenetskim varijantama sa značajno različitim razvojnim mehanizmima u početnim fazama, izraz "arterijska hipertenzija" često se koristi u naučnoj literaturi umjesto pojma "hipertenzija".

Dijagnostika

Dijagnostika i pregled hipertenzivnih pacijenata provode se u strogom slijedu, u skladu sa sljedećim zadacima:

    - određivanje stabilnosti i stepena povećanja krvnog pritiska;

- isključivanje simptomatske hipertenzije ili identifikacija njenog oblika;

- procjena ukupnog kardiovaskularnog rizika;

  • identifikaciju drugih RF kardiovaskularnih bolesti i kliničkih stanja koja mogu utjecati na prognozu i efikasnost liječenja; određivanje određene rizične grupe kod pacijenta;
  • dijagnostika POM i procjena njihove težine.

    • Dijagnoza hipertenzije i naknadni pregled uključuju sljedeće korake:

    • ponovljena mjerenja krvnog tlaka;
    • prikupljanje anamneze;
    • pregled;
    • laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja: jednostavnije u prvoj fazi i složene - u drugoj fazi istraživanja.

      Pravila za merenje krvnog pritiska

      Tačnost mjerenja krvnog pritiska i, shodno tome, garancija dijagnoze hipertenzije, određivanje njenog stepena zavise od poštovanja pravila za mjerenje krvnog pritiska.

      Za mjerenje krvnog tlaka važni su sljedeći uvjeti:

      Ažurirane preporuke Evropskog kardiološkog društva (2013) za liječenje ishemijske bolesti srca i kardiovaskularnih bolesti kod pacijenata sa šećernom bolešću

      Sažetak. Napravljene su promjene u standardima dijagnostike i liječenja pacijenata sa koronarnom bolešću srca

      Učesnici Kongresa Evropskog društva za kardiologiju, održanog od 31. avgusta do 4. septembra 2013. godine u Amsterdamu, Holandija, imali su priliku da se ukratko upoznaju sa ažuriranim Smjernicama za dijagnostiku i liječenje stabilne koronarne arterijske bolesti (CHD) , kao i za liječenje pacijenata sa dijabetes melitusom ili predijabetesom i popratnom kardiovaskularnom patologijom.

      Oba dokumenta predstavljena su na sastanku Evropskog kardiološkog društva 1. septembra 2013. godine i uključuju sljedeće informacije za evropske kardiologe:

      • u pacijenata sa stabilnom koronarnom arterijskom bolešću, funkcionalna komponenta koronarnih vaskularnih lezija ima značajniju ulogu nego prije za stentovanje u usporedbi s težinom angiografskih nalaza;
      • procjena vjerovatnoće prije testa (PT) dijagnosticiranja koronarne arterijske bolesti ažurirana je tako da uključuje savremenije pokazatelje u odnosu na izračunatu skalu 34-godišnjeg Pravila predviđanja dijamantske i forresterske boli u prsima;
      • za starije pacijente sa šećernom bolešću i kardiovaskularnom patologijom, kriteriji glikemijske kontrole donekle su oslabljeni u korist kvalitete života pacijenata;
      • u pacijenata s dijabetesom mellitusom i koronarnom arterijskom bolešću s lezijama nekoliko koronarnih žila, premosnica koronarne arterije je terapija izbora, međutim, ako pacijent preferira stentiranje, potrebno je ugraditi eluirajuće stentove.

      Preporuke povećavaju važnost PTT-a za dijagnozu stabilne koronarne arterijske bolesti, budući da je razvijen „novi skup parametara vjerovatnoće prije testa“. Kao i do sada, temelje se na podacima Diamond -a i Forrestera iz 1979. godine, međutim, u usporedbi s 1979., učestalost otkrivanja stenoze koronarnih arterija u pacijenata s klinikom za anginu pektoris značajno se smanjila. Međutim, novi PTT kriteriji i dalje se fokusiraju na karakteristike anginalne boli (tipična angina naspram atipične angine naspram neanginalne boli u prsima), dob i spol pacijenta.

      Na primjer, kod pacijenta sa sumnjom na koronarnu arterijsku bolest, koristeći nove kriterije, kako je predstavljeno u prezentaciji na Kongresu, za PTV<15% следует искать другие причины и рассмотреть вероятность функциональной коронарной болезни. При средних значениях ПТВ (15%–85%) пациенту следует провести неинвазивное обследование. Если ПТВ высокая - >85% ima dijagnozu koronarne bolesti. Pacijente s teškim simptomima ili „kliničkom slikom koja ukazuje na visokorizičnu koronarnu anatomiju“ treba liječiti kako je propisano u Smjernicama.

      Smjernice također povećavaju vrijednost savremenih tehnologija snimanja, posebno snimanja srčane magnetske rezonancije i kompjuterske tomografije-angiografije (CTA), ali sa potrebom trezvenog kritičkog pristupa. Prema autorima novih Smjernica, oni su pokušali stvoriti umjereno konzervativan dokument, ali "ne toliko konzervativan kao američke smjernice iz 2012. i ne tako progresivan kao smjernice NICE -a (Nacionalni institut za zdravlje i kliničku izvrsnost). 2010".

      Prema Smjernicama, koronarni CTA treba uzeti u obzir kod stabilne koronarne arterijske bolesti kao alternativu tehnologijama slikovnog stresa kod pacijenata sa umjerenim PTT vrijednostima za stabilnu koronarnu arterijsku bolest s očekivanom visokom kvalitetom slikovnih podataka. Treba razmotriti i upotrebu ove metode kod pacijenata sa umjerenim vrijednostima PTT -a za stabilnu koronarnu arterijsku bolest nakon neuvjerljivih nalaza elektrokardiografske studije sa stresom ili snimanjem stres testova, kao i kod pacijenata s kontraindikacijama na stres testove ako dobiju očekuje se potpuna dijagnostička slika tijekom koronarnog CT -a.

      Članovi radne grupe za pripremu Smjernica također se fokusiraju na prisutnost tri "zabranjene" preporuke (IIIC): kalcifikaciju ne treba procjenjivati ​​kod asimptomatskih pacijenata; ne bi trebao raditi koronarni CT kod asimptomatskih pacijenata kao test probira; ne treba raditi koronarni CT s velikom vjerojatnošću vaskularne kalcifikacije.

      Također je važno napomenuti da je, možda agresivniji od američkih preporuka iz 2012., obavezan ehokardiografski pregled u mirovanju pri prvom kontaktu potreban za svakog pacijenta koji traži liječničku pomoć zbog boli u prsima.

      Smjernice također navode da su mikrovaskularna angina i vazospazam mnogo češći uzroci angine nego što se ranije mislilo. Problem je, prema autorima, u tome što većina ljekara vjeruje da su koronarna bolest, a posebno angina pektoris, stanja uzrokovana stenozom koronarnih arterija. Što je, naravno, istina, ali ne iscrpljuje sve moguće uzroke razvoja bolesti.

      Kongres je predstavio i ažurirane preporuke za liječenje stabilne koronarne bolesti.

      Mnogi pacijenti upućuju se u laboratorije za kateterizaciju bez ikakvih simptoma ishemije. Srčana kateterizacija, kao metoda dostupna u ovim laboratorijima, koristi se za mjerenje protoka krvi u koronarnim arterijama - takozvana frakcijska rezerva protoka krvi. Metoda za određivanje hemodinamski odgovarajućih lezija koronarnih arterija u nedostatku podataka koji potvrđuju ishemiju odnosi se na klasu kliničkih preporuka I, nivo dokaza A. Upotreba intrakoronarnog ultrazvuka ili optičke koherentne tomografije (klasa kliničkih preporuka II, nivo dokaza) B) za karakterizaciju vaskularnih lezija može se uzeti u obzir i povećati efikasnost stentovanja.

      Smjernice su također doprinijele vrlo intenzivnoj raspravi između kirurga i interventnih kardiologa koji se bore za pacijente upućene na koronarnu revaskularizaciju. Formulisane su jasne specifične preporuke, uglavnom zasnovane na SYNTAX skali rejtinga, koje kategorišu pacijente prema težini koronarne arterijske bolesti zbog anatomije koronarne arterijske bolesti.

      Na primjer, u pacijenata s klinički značajnom stenozom lijeve glavne koronarne arterije - koja uključuje samo jednu posudu - treba izvršiti perkutanu koronarnu intervenciju (PCI) za lezije stabla ili medijana; odabir PCI -a ili premosnice koronarne arterije za liječenje. Za više vaskularne bolesti treba koristiti SYNTAX ljestvicu s vrijednostima<32 необходимо консилиумное решение, при значениях >33, potrebno je izvršiti premosnicu koronarne arterije.

      Nema značajnih promjena u Smjernicama za liječenje stabilne koronarne arterijske bolesti, s izuzetkom uključivanja tri lijeka koji su debitirali kao antianginalni lijekovi: ranolazin, nikarandil i ivabradin, svi kao lijekovi druge linije.

      Novo u Preporukama za pacijente s dijabetesom mellitusom sa kardiovaskularnom patologijom ili visokim kardiovaskularnim rizikom su pristupi terapiji usmjereni na pacijenta: manje agresivna kontrola glikemije kod starijih pacijenata i pojednostavljena dijagnostika, koja se fokusira na određivanje glikiranog hemoglobina ili glukoze u krvi natašte, sa rezervirajte pomoću testa tolerancije glukoze samo u "slučajevima nesigurnosti".

      Pažnja je također usmjerena na prednosti transplantacije koronarne arterijske premosnice kao metode prvog izbora u odlučivanju hoće li se provesti revaskularizacija u usporedbi s PCI -om, koji se preferirao posljednjih godina.

      Očigledno je da je potrebno dosta vremena za smanjenje kardiovaskularnog rizika putem kontrole glikemije. Prema autorima, pri liječenju pacijenata u dobi od 70 do 80 godina s više komorbiditeta, liječnik koji namjerava donekle pooštriti kontrolu glikemije u ovoj skupini pacijenata trebao bi jasno razumjeti ciljeve koje se nada postići. Čvršća kontrola glikemije često je povezana s povećanom učestalošću epizoda hipoglikemije i pogoršanjem kvalitete života s mnogim ograničenjima u svakodnevnom životu pacijenta. Stroga kontrola glikemije potrebna za kardio i retinoprotekciju nema vrijednosti ako su pacijenti stalno hipoglikemični.

      Autori smatraju da je individualni pristup pacijentu s raspravom o poželjnosti ili nepoželjnosti određenih ograničenja povezanih s liječenjem za pacijenta izuzetno važan. Ovaj pristup zahtijeva otvorenu i iskrenu raspravu s pacijentom o svim mogućim mogućnostima liječenja i načinima postizanja terapijskih ciljeva. S godinama se rjeđe pridržavaju stroge kontrole glikemije, uzimajući u obzir sve popratne poteškoće. Kvaliteta života kategorija je koju liječnici ne bi trebali zanemariti.

      Druga grupa pacijenata kojima će koristiti manje agresivna kontrola glikemije su pacijenti sa dugotrajnim dijabetesom mellitusom i autonomnom neuropatijom. Takvi pacijenti u pravilu gube sposobnost osjećaja simptoma hipoglikemije i, ako se ovo stanje razvije, postaju osjetljiviji na njegove negativne učinke. Stoga stroga kontrola glikemije ne nadoknađuje rizik od razvoja hipoglikemijskih stanja u ovoj kategoriji pacijenata.

      Što se tiče revaskularizacije, autori Smjernica vjeruju da su nedavno objavljeni rezultati studije FREEDOM uvjerljivo pokazali prednosti premosnice koronarne arterije kod pacijenata s dijabetesom s koronarnom bolešću u odnosu na PCI, čak i kada se koriste elucijski stentovi. Stoga se promjene u ažuriranim Smjernicama bave prednostima potpune revaskularizacije bypass operacije koristeći arterijske bypass transplantate gdje je to moguće u odnosu na PCI. Pacijent može izabrati PCI, ali u takvim slučajevima, pacijenta treba obavijestiti o razlici u morbiditetu, pa čak i mortalitetu nekoliko godina nakon premosnice i stentiranja.

      Ishemijska bolest srca je česta kardiovaskularna patologija koja se javlja kao posljedica smanjene opskrbe miokarda krvlju.

      Ishemijska bolest srca najčešća je u Rusiji među svim kardiovaskularnim bolestima.

      U 28% slučajeva upravo je ona razlog za apel odraslih u medicinske ustanove.

      Štoviše, samo polovica pacijenata s koronarnom arterijskom bolešću zna za prisutnost ove patologije i liječi se, u svim ostalim slučajevima ishemija ostaje neprepoznata, a prva manifestacija je akutni koronarni sindrom ili infarkt miokarda.

      ↯ Više članaka u časopisu

      Dijagnoze prema MKB-10

      1. I20.1 Angina pektoris sa dokumentovanim spazmom
      2. I20.8 Drugi oblici angine pektoris
      3. I20.9 Angina pektoris, nespecificirano
      4. I25 Hronična ishemijska bolest srca

      Bolest koronarnih arterija je oštećenje srčanog mišića povezano s oslabljenim protokom krvi kroz koronarne arterije.

      Ovo kršenje je pak organsko (nepovratno) i funkcionalno (prolazno).

      U prvom slučaju, glavni uzrok ishemijske bolesti srca je stenozirajuća ateroskleroza. Čimbenici funkcionalnog oštećenja koronarnih arterija su grčevi, prolazna agregacija trombocita i intravaskularna tromboza.

      Ishemijska bolest srca uključuje akutna prolazna (nestabilna) i kronična (stabilna) stanja.

      Najčešće su glavni razlozi za razvoj ishemijske bolesti srca stabilna anatomska aterosklerotična i / ili funkcionalna stenoza epikardijalnih žila i / ili mikrovaskularna disfunkcija.

      Glavni faktori rizika za koronarnu bolest su:

      1. Visok holesterol u krvi.
      2. Dijabetes.
      3. Arterijska hipertenzija.
      4. Sjedilački način života.
      5. Pušenje duvana.
      6. Prekomjerna težina, pretilost.

      ✔ Raspodjela pacijenata sa koronarnom bolešću prema stepenu rizika na osnovu neinvazivnih dijagnostičkih metoda, preuzmite tabelu u sistemu Consilium.

      Preuzmite tabelu

      Osim toga, faktori rizika za koronarnu arterijsku bolest na koje se ne može utjecati su:

      • pripadnost muškom polu;
      • Dob;
      • opterećena nasljednost.

      Osim toga, postoje i društveni čimbenici rizika koji povećavaju učestalost koronarnih arterijskih bolesti među stanovništvom zemalja u razvoju:

      • urbanizacija;
      • industrijalizacija;
      • ekonomska zaostalost stanovništva.

      Ishemija se kod ljudi razvija kada potreba srčanog mišića za kisikom premaši sposobnost isporuke s krvlju kroz koronarne arterije.

      Mehanizmi razvoja ishemijske bolesti srca su:

      • smanjenje koronarne rezerve (sposobnost povećanja koronarnog protoka krvi s povećanjem metaboličkih potreba miokarda);
      • primarno smanjenje koronarnog protoka krvi.

      Potrebu za kisikom srčanog mišića određuju tri faktora:

      1. Napetost zida lijeve komore.
      2. Kontraktilnost miokarda.

      Što je veća vrijednost svakog od ovih pokazatelja, veća je potreba miokarda za kisikom.

      Količina koronarnog protoka krvi ovisi o:

      • otpor koronarnih arterija;
      • otkucaji srca;
      • perfuzijski tlak (tzv. razlika između dijastoličkog tlaka u aorti i njenog u lijevoj komori).

      Angina pektoris

      Angina pektoris je najčešći oblik srčane ishemije. Njegova učestalost raste s godinama i kod muškaraca i kod žena. Godišnji mortalitet od koronarne arterijske bolesti iznosi oko 1,2-2,4%, a 0,6-1,4% pacijenata godišnje umire od kardiovaskularnih komplikacija, dok je postotak nefatalnih infarkta miokarda 0,6-2,7 godišnje.

      Međutim, u podpopulacijama s različitim dodatnim faktorima rizika, ove vrijednosti mogu biti različite.

      Pacijenti kojima je dijagnosticirana stabilna angina pektoris umiru od ishemije 2 puta češće od pacijenata bez ove dijagnoze. Trenutno nema epidemioloških podataka o mikrovaskularnoj i vazospastičnoj angini.

      Revaskularizacija srčanog mišića radi ublažavanja napada angine, smanjenja njegove funkcionalne klase i poboljšanja kvalitete života preporučuje se svim pacijentima s anginom pektoris u prisutnosti koronarne stenoze> 50% s dokumentiranom ishemijom miokarda ili frakcijskom rezervom protoka krvi (PRK ) ≤ 0,80 u kombinaciji sa anginom pektoris (i / ili njenim ekvivalentima), refraktorno na terapiju lijekovima.

      Mora se reći da su za stenoze koronarnih arterija manje od 90%potrebni dodatni testovi kako bi se dokazao njihov hemodinamski značaj (dokumentirana ishemija miokarda, uključujući prema testovima stresa sa snimanjem miokarda ili određivanjem PRK).

      Revaskularizacija miokarda radi poboljšanja prognoze osnovne patologije indicirana je za sve pacijente s velikom ishemijskom zonom (> 10% u lijevoj komori), kao i za sve pacijente s jednom očuvanom arterijom sa> 50% stenozom.

      Operacija koronarne arterije poboljšava prognozu pacijenata s velikom ishemijskom zonom.

      O velikoj površini lezije srčanog mišića može se procijeniti prisutnost hemodinamski važnih lezija velike koronarne arterije:

      • deblo lijeve koronarne arterije;
      • proksimalna prednja silazna arterija;
      • dvo ili tri vaskularne lezije sa smanjenjem funkcije lijeve klijetke;
      • jedini preživjeli koronarni sud.

      Prilikom odabira metode, faktori kao što su:

      1. Anatomske značajke koronarne arterijske bolesti.
      2. Povezane bolesti i mogući rizici.
      3. Pristanak pacijenta na specifičnu metodu kirurškog liječenja.

      U slučaju da su mogući i AOS i PCI sa stentovanjem, a pacijent pristane na bilo koju vrstu intervencije, izbor tehnike određen je anatomskim karakteristikama koronarne lezije.

      Koronarna arterijska bolest: liječenje

      Konzervativno liječenje stabilne srčane ishemije temelji se na uklanjanju faktora rizika na koje se može utjecati, kao i kompleksnom liječenju lijekovima. Pacijenta treba obavijestiti o svim rizicima i o strategiji liječenja.

      Pri prikupljanju anamneze i pregledu potrebno je obratiti pažnju na popratne patologije, posebno kada je riječ o arterijskoj hipertenziji, dijabetes melitusu i hiperholesterolemiji.

      Uklanjanje faktora rizika složen je i beskonačno dugotrajan zadatak. Ovdje najvažniju ulogu imaju informiranje i edukacija pacijenta, jer će samo informirani i obučeni pacijent strogo slijediti medicinske preporuke i moći će donositi važne odluke u budućnosti ovisno o simptomima.

      • razgovarati sa pacijentom o mogućnostima liječenja i operacije;
      • utvrditi neophodnost i učestalost instrumentalnih i laboratorijskih ispitivanja;
      • govoriti o najčešćim simptomima nestabilne angine pektoris (AMI), naglasiti važnost hitnog kontaktiranja stručnjaka kad se pojave;
      • daju jasne preporuke za održavanje zdravog načina života, ističu važnost liječenja popratnih bolesti.

      Terapija lijekovima ima za cilj uklanjanje kliničkih manifestacija ishemijske bolesti srca, kao i sprječavanje komplikacija sa srca i krvnih žila. Preporučuje se da se pacijentu prepiše barem jedan lijek za uklanjanje simptoma angine pektoris u kombinaciji s profilaktičkim lijekovima.

      Učitavanje ...Učitavanje ...
      Na vrh stranice