Liječenje septičkih pacijenata treba provoditi pod stalnom kliničkom i laboratorijskom kontrolom, uključujući procjenu općeg stanja, pulsa, krvnog tlaka i CVP -a, urina po satu, tjelesne temperature, brzine disanja, EKG -a, pulsne oksimetrije. Trebalo bi biti obavezno proučiti opće pretrage krvi i urina, pokazatelje kiselo-baznog stanja, metabolizam elektrolita, zaostali dušik u krvi, uree, kreatinin, šećer, koagulogram (vrijeme zgrušavanja, sadržaj fibrinogena, trombocite itd.). Sve ove studije moraju se provoditi najmanje jednom ili dva puta dnevno kako bi se mogle blagovremeno prilagoditi terapija.
Kompleksno liječenje sepse jedan je od najtežih zadataka. Obično se sastoji od dva glavna područja:
1. Aktivno kirurško liječenje primarnih i metastatskih gnojnih žarišta.
2. Općenito intenzivno liječenje septičkog bolesnika čija je svrha brzo ispravljanje homeostaze.
Hirurško liječenje sepse
Hirurško liječenje ima za cilj uklanjanje septičkog žarišta i izvodi se u bilo kojem stanju pacijenta, često iz zdravstvenih razloga. Operacija bi trebala biti izuzetno nisko-traumatična, što je moguće radikalnija, a priprema za nju trebala bi biti izuzetno kratkoročna, koristeći bilo koji lagani interval za intervenciju. Metoda anestezije je blaga. Najbolji uvjeti za reviziju fokusa osigurani su intubacijskom anestezijom (indukcija - seduksen, ketamin; glavna anestezija - NLA, GHB itd.).
Kirurško liječenje gnojnog fokusa treba provesti uz obavezno poštivanje niza zahtjeva:
I. U slučaju više lezija, potrebno je nastojati izvesti operaciju u isto vrijeme.
2. Operacija se izvodi prema vrsti kirurškog liječenja piemičnog fokusa i sastoji se u potpunom izrezivanju svih neodrživih tkiva s rezom dovoljnim za otvaranje postojećih džepova i propuštanja. Obrađena šupljina rane dodatno se tretira pulsirajućim mlazom antibakterijske tekućine, laserskim zrakama, ultrazvukom, krioterapijom ili evakuacijom.
3. Kirurško liječenje gnojnog fokusa završava se na različite načine:
Ušivanje u uslovima aktivne drenaže rane njenim ispiranjem i vekuumsko-aspiracionom metodom ili metodom „protoka“;
Liječenje rane ispod zavoja s višekomponentnim hidrofilnim mastima ili drenažnim sorbentima;
Čvrsto zašivanje rane (za ograničene indikacije);
Šivanje u uslovima dijalize transmembranske rane.
4. U svim slučajevima, nakon kirurškog liječenja, potrebno je imobilizacijom stvoriti uvjete za odmor u području rane kako bi se uklonili impulsi boli, negativni neuro-trofični utjecaji i traume tkiva.
Pri kombiniranju šava gnojne rane s aktivnom antibakterijskom drenažom, ispiranje šupljine rane antiseptičkim otopinama provodi se 7-10 dana dnevno tijekom 6-12 sati, ovisno o stanju rane. Metoda drenaže protočnom aspiracijom osigurava mehaničko čišćenje gnojnog fokusa od nekrotičnog deutrita i ima izravan antimikrobni učinak na mikrofloru rane. Za pranje je obično potrebno 1-2 litre otopine (0,1% otopina dioksidina, 0,1% otopina furagina, 3% otopina borne kiseline, 0,02% otopina furacilina itd.). U liječenju gnojnih procesa uzrokovanih klostridijalnom mikroflorom, za ispiranje se koriste otopine vodikovog peroksida, kalijevog permanganata, metrogila. Način pranja je dostupan, tehnički jednostavan i primjenjiv u svim uvjetima. Treba napomenuti da je drenaža ispiranja za anaerobnu infekciju manje učinkovita nego za gnojnu infekciju, jer ne dovodi do brzog smanjenja viška edema tkiva.
Suvremene metode aktivnog izlaganja gnojnoj rani imaju za cilj oštro smanjenje prve i druge faze ranog procesa. Glavni zadaci liječenja rana u prvoj (gnojno-nekrotičnoj) fazi procesa rane su suzbijanje infekcije, uklanjanje hiperosmije, acidoze, aktiviranje procesa odbacivanja nekrotičnih tkiva, adsorpcija otrovnog iscjetka iz rane. Stoga bi lijekovi za kemoterapiju rane trebali imati istovremeni višesmjerni učinak na gnojnu ranu - antimikrobno, protuupalno, nekrolitičko i analgetsko.
Mast na hidrofilnoj osnovi (topiva u vodi) postala je lijek izbora u liječenju gnojnih rana; Bilo koja hipertonična otopina ima izuzetno kratkotrajan učinak na gnojnu ranu (ne više od 2-8 sati), jer se brzo razrjeđuje izlučevinom iz rane i gubi osmotsku aktivnost. Osim toga, ove otopine (antiseptici, antibiotici) imaju određeni štetan učinak na tkiva i stanice makroorganizma.
Razvijene su višekomponentne masti (levosin, levomikol, levonorsin, sulfamilon, dioksikol, sulfamekol), koje uključuju antimikrobna sredstva (kloramfenikol, norsulfazol, sulfadimetoksin, dioksidin), aktivator metaboličkih procesa u tkivima (metiluracil), lokalna anestetička mast polietilen oksid), pruža svoj dehidracijski učinak u gnojnoj rani. Zbog vodikovih veza, polietilen oksid (PEO) tvori složene spojeve s vodom, a veza vode s polimerom nije kruta: uzimajući vodu iz tkiva, PEO relativno lako daje zavoj od gaze. Mast smanjuje intersticijalnu hipertenziju, može suzbiti mikrofloru rane nakon 3-5 dana. Mast traje 16-18 sati, zavoj se obično mijenja svakodnevno.
Posljednjih godina, sorbenzi za isušivanje vode koji apsorbiraju vodu, kao što su "Sorbilex", "Debrisan" (Švedska), "Galevin" (RF), karbonski adsorbenti granularne i vlaknaste strukture pronašli su široku primjenu za utjecaj na fokus gnojne infekcije. Lokalna primjena isušujućih sorbenata ima djelotvoran protuupalni učinak, ubrzava procese zacjeljivanja rana i skraćuje vrijeme liječenja. Obloge se rade svakodnevno, sorbenti na oblogu uklanjaju se vodikovim peroksidom i mlazom antiseptika. Djelomična regionalna detoksikacija (adsorpcija otrovnih tvari sorbentima) također se postiže sorbentom.
Dijaliza rana- metoda osmoaktivne drenaže transmembranskih rana razvijena na našoj akademiji, kombinirajući efekte kontinuirane dehidracije s kontroliranom kemoterapijom u gnojno-septičkom žarištu (E.A. Selezov, 1991). Ovo je nova originalna visoko učinkovita metoda isušivanja rana i gnojno-septičkih žarišta. Metoda je osigurana membranskim odvodom za dijalizu u čijoj se šupljini osmoaktivni polimerni gel mijenja kao otopina za dijalizu. Takva drenaža osigurava dehidraciju edematoznog upalnog tkiva i uklanja stagnaciju eksudata iz rane, ima sposobnost transmembranske apsorpcije iz rane otrovnih tvari (vazoaktivnih medijatora, toksičnih metabolita i polipeptida), stvara uvjete za regionalnu detoksikaciju. Istovremeno, uvođenje antibakterijskih lijekova u dijalizat osigurava njihov unos i ravnomjernu difuziju iz drenaže u tkivo žarišta pijemije kako bi se potisnula patogena mikroflora. Metoda ima istovremeno antimikrobni, protuupalni, antiishemijski, detoksikacijski učinak i stvara optimalne uvjete za regenerativne procese u žarištu rane.
Membranski odvod za dijalizu funkcionira poput minijaturnog umjetnog bubrega, a dijaliza rane je u biti metoda intrakorporalne regionalne detoksikacije, koja sprječava intoksikaciju povezanu sa septičkim fokusom. Pokazala se prava prilika za promjenu uobičajenog puta resorpcije otrovnih tvari iz žarišta pijeme u opći protok krvi u suprotnom smjeru - iz tkiva septičkog žarišta u šupljinu drenažne membrane za dijalizu.
Kod apscesa jetre, bubrega, slezene, pluća, otkrivenih najnovijim metodama pregleda (kompjuterska tomografija, ultrazvučna dijagnostika), pribjegavaju se aktivnoj kirurškoj taktici, sve do uklanjanja fokusa. Rana drenaža apscesa i retroperitonealnih flegmona također smanjuje smrtnost u sepsi.
Znatno skraćuje vrijeme i poboljšava rezultate liječenja u upravljana bakterija okruženje i oksibaroterapija, normalizira ravnotežu kisika u tijelu i ima inhibitorni učinak na anaerobe.
Intenzivna njega za sepsu i septički šok
Na osnovu podataka iz literature i našeg vlastitog iskustva, sljedeće se mogu prepoznati kao glavna područja intenzivne njege za sepsu i septički šok:
1) Rana dijagnoza i sanacija septičkog žarišta;
3) inhibiranje hiperergijske reakcije tijela na agresiju;
4) Korekcija hemodinamike uzimajući u obzir stadijum septičkog šoka;
5) Rana respiratorna podrška, kao i dijagnostika i liječenje RDS -a;
6) crevna dekontaminacija;
7) Borba protiv endotoksikoze i prevencija PON -a;
8) ispravljanje poremećaja zgrušavanja krvi;
9) Suzbijanje aktivnosti medijatora;
10) imunoterapija;
11) hormonska terapija;
12) Nutritivna podrška
13) opšta njega septičkog pacijenta;
14) Simptomatska terapija.
Antibakterijska terapija. Kada se koriste antibakterijska sredstva, pretpostavlja se da su uzročnici ovog slučaja patogene bakterije, ali ne treba zanemariti mogućnost pojave drugog infektivnog agensa povezanog s gljivicama i virusima. U većini bolnica zabilježeni su slučajevi sepse povezane s Gr- i Gr + bakterijama, koje su dio normalne tjelesne mikroflore.
Mikrobiološka dijagnostika sepsa je odlučujuća u odabiru učinkovitih režima terapije antibioticima. Ovisno o zahtjevima za ispravno uzorkovanje materijala, pozitivna hemikultura u sepsi otkrivena je u 80-90% slučajeva. Savremene metode istraživanja krvne kulture omogućuju snimanje rasta mikroorganizama u roku od 6-8 sati, a nakon još 24-48 sati, kako bi se dobila točna identifikacija patogena.
Za odgovarajuću mikrobiološku dijagnozu sepse potrebno je pridržavati se sljedećih pravila.
1 ... Prije početka terapije antibioticima mora se uzeti krv za istraživanje. U slučajevima kada je pacijent već primio antibiotike i oni se ne mogu otkazati, krv se uzima neposredno prije sljedeće primjene lijeka (pri minimalnoj koncentraciji antibiotika u krvi).
2 ... Krv za istraživanje uzima se iz periferne vene. Uzimanje krvi iz katetera nije dozvoljeno, osim ako se ne sumnja na sepsu povezanu s kateterom.
3 ... Potrebno minimalno uzorkovanje su dva uzorka uzeta iz vena različitih krakova u razmaku od 30 minuta.
4 ... Optimalnije je koristiti standardne komercijalne bočice sa gotovim medijima za kulturu, a ne bočice zatvorene čepovima od pamučne gaze pripremljenim u laboratoriji.
5 ... Uzimanje krvi iz periferne vene treba provesti uz pažljivo praćenje asepse.
Rano liječenje antibioticima počinje prije izolacije i identifikacije kulture,što je izuzetno važno za njegovu efikasnost. Prije više od 20 godina pokazalo se (B. Kreger et al, 1980) da odgovarajuća antibiotska terapija za sepsu u prvoj fazi smanjuje rizik od smrti za 50%. Nedavne studije (Carlos M. Luna, 2000), objavljene na 10. Evropskom kongresu o kliničkoj mikrobiologiji i zaraznim bolestima, potvrdile su valjanost ovog stava kod pneumonije povezane s ventilatorom. Ova okolnost je od posebne važnosti kod imunokompromitiranih pacijenata, gdje kašnjenje u liječenju duže od 24 sata može brzo rezultirati nepovoljnim ishodom. Neposredni empirijski parenteralni antibiotici širokog spektra se preporučuju kad god se posumnja na infekciju i sepsu.
Početni izbor početka imperijalne adekvatne terapije jedan je od najznačajnijih faktora koji određuju klinički ishod bolesti. Svako kašnjenje u započinjanju odgovarajuće terapije antibioticima povećava rizik od komplikacija i smrti. To posebno vrijedi za tešku sepsu. Pokazalo se da su rezultati liječenja antibakterijskim lijekovima za tešku sepsu s višestrukim zatajenjem organa (MOF) znatno lošiji nego za sepsu bez MOF -a. S tim u vezi, primjenu maksimalnog režima terapije antibioticima u pacijenata s teškom sepsom treba provoditi u najranijoj fazi liječenja (J. Cohen, W. Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)
U ranoj fazi liječenja izbor antibiotika na temelju poznatih varijanti osjetljivosti na bakterije i situacione pretpostavke infekcije (empirijske terapijske sheme). Kao što je gore spomenuto, sojevi mikroorganizama u sepsi često su povezani s bolničkom infekcijom.
Pravilan izbor antimikrobnih sredstava obično je određen sljedećim faktorima: a) vjerovatni patogen i njegova osjetljivost na antibiotike b) osnovna bolest i imunološki status pacijenta, v) farmakokinetika antibiotika , G) ozbiljnost bolesti, e) procjena omjera troškova i efektivnosti.
U većini bolnica upotreba antibiotika širokog spektra i kombinacija antibiotika smatra se pravilom, koji osigurava njihovu visoku aktivnost protiv širokog spektra mikroorganizama prije nego što postanu poznati rezultati mikrobioloških istraživanja (Tablica 1). Garantovani široki spektar suzbijanja infekcije glavni je razlog takve terapije antibioticima. Drugi argument u prilog korištenju kombinacije različitih vrsta antibiotika je smanjenje vjerovatnoće razvoja rezistencije na antibiotike tokom liječenja i prisutnost sinergije, što omogućava brzo postizanje supresije flore. Istodobna primjena nekoliko antibiotika u pacijenata s prijetnjom sepse opravdana je mnogim kliničkim rezultatima. Prilikom odabira odgovarajućeg režima liječenja treba uzeti u obzir ne samo obuhvat svih potencijalnih patogena, već i mogućnost sudjelovanja u septičkom procesu multirezistentnih bolničkih sojeva mikroorganizama.
Tabela 1
Empirijska terapija za sepsu
|
Karakteristike sepse |
Sepsa bez PON -a |
Teška sepsa sa PON -om |
|
S neidentificiranim primarnim fokusom Na hirurškim odeljenjima U odjelu za istraživanje i razvoj Sa neutropenijom |
Cefotaksim 2 g 3-4 puta dnevno (ceftriakson 2 g jednom dnevno) +/- aminoglikozid (gentamicin, tobramicin, netilmicin, amikacin) Tikarcilin / klavulanat 3,2 g 3-4 puta dnevno + aminoglikozid Ceftazidim 2 g 3 puta dnevno +/- amikacin 1 g dnevno Cefepim 2 g 2 puta dnevno +/- amikacin 1 g dnevno Ciprofloksacin 0,4 g 2-3 puta dnevno +/- amikacin 1 g dnevno Ceftazidim 2 g 3 puta dnevno +/- amikacin 1 g dnevno +/- vankomicin 1 g 2 puta dnevno Cefepim 2 g 2 puta dnevno +/- amikacin 1 g dnevno +/- vankomicin 1 g 2 puta dnevno |
Amikacin 1 g dnevno Imipenem 0,5 g 3 puta dnevno Imipenem 0,5-1 g 3 puta dnevno Meropenem 0,5-1 g 3 puta dnevno Imipenem 1 g 3 puta dnevno +/- vankomicin 1 g 3 puta dnevno * Meropenem 1 g 3 puta dnevno +/- vankomicin 1 g 2 puta dnevno * |
|
Sa uspostavljenim primarnim fokusom Abdominal Nakon splenektomije Urosepsis Angiogeni (kateter) |
Linkomicin 0,6 g 3 puta dnevno + aminiglikozid Cefalosporin treće generacije (cefotaksim, cefoperazon, ceftazidim, ceftriakson) + linkomicin (ili metronidazol) Tikarcilin / klavulanat 3,2 g 3-4 puta dnevno + aminoglikozid Cefuroksim 1,5 g 3 puta dnevno Cefotaksim 2 g 3 puta dnevno Ceftriakson 2 g jednom dnevno Fluorokinolon +/- aminoglikozid Cefepim 2 g 2 puta dnevno Vankomicin 1 g 2 puta dnevno Rifampicin 0,3 g 2 puta dnevno |
Imipenem 0,5 g 3 puta dnevno Meropenem 0,5 g 3 puta dnevno Cefepim 2 g 2 puta dnevno + metronidazol 0,5 g 3 puta dnevno +/- aminoglikozid Ciprofloksacin 0,42 g 2 puta dnevno + metronidazol 0,5 g 3 puta dnevno Cefepim 2 g 2 puta dnevno Imipenem 0,5 g 3 puta dnevno Meropenem 0,5 g 3 puta dnevno Imipenem 0,5 3 puta dnevno Meropenem 0,5 g 3 puta dnevno Vankomicin 1 g 2 puta dnevno +/- gentamicin Rifampicin 0,45 g 2 puta dnevno + 0,4 g ciprofloksacina 2 puta dnevno |
*) Bilješka. Vankomicin se dodaje u drugoj fazi terapije (nakon 48-72 sata) ako je početni režim neefikasan; s naknadnom nedjelotvornošću u trećoj fazi, dodaje se antifungalni lijek (amfotericin B ili flukonazol).
Često se koriste kombinacije cefalosporina treće generacije (ceftriakson) s aminoglikozidima (gentamicin ili amikacin). Ostali cefalosporini, poput cefotaksima i ceftazidima, također se široko koriste. Svi oni imaju dobru efikasnost protiv mnogih mikroorganizama u sepsi u odsustvu neutropenije. Ceftriakson ima dug poluživot pa se može koristiti jednom dnevno. Antibiotike s kratkim poluživotom treba koristiti u režimu velikih dnevnih doza. Kod neutropeničnih pacijenata, penicilini (mezlocillin) s povećanom aktivnošću protiv Pseudomonas aeruginosa u kombinaciji s aminoglikozidima, ako se primjenjuju nekoliko puta dnevno, efikasno su sredstvo protiv bolničkih infekcija. Uspješno se koristi za liječenje sepse imipenem i karbapenem.
Određivanje optimalnog režima antibiotika kod pacijenata sa sepsom zahtijeva studije u velikoj populaciji pacijenata. Vankomicin se često koristi kada se sumnja na infekciju Gy +. Prilikom određivanja osjetljivosti na antibiotike terapija se može promijeniti.
Suvremeni radovi fokusirani su na jednokratnu upotrebu aminoglikozida jednom dnevno kako bi se smanjila njihova toksičnost, na primjer, ceftriakson u kombinaciji s metilmicinom ili amikacinom i ceftriaksonom jednom dnevno. Pojedinačne dnevne doze aminoglikozida u kombinaciji s dugotrajnim cefalosporinima imaju dovoljan učinak i sigurne su u liječenju teške bakterijske infekcije.
Postoji nekoliko razloga za odabir monoterapije. Njegova cijena, kao i učestalost nuspojava, manji su. Alternativa kombiniranoj terapiji može biti monoterapija lijekovima kao što su karbapenem, imipenem, cilastatin, fluorokinoloni... Dobro se podnosi i vrlo je efikasan. Trenutno se može prepoznati da su najoptimalniji način empirijske terapije za tešku sepsu s PON-om karbopenemi (imipenem, meropenem) kao lijekovi s najširim spektrom djelovanja, na koje je najniža razina rezistencije bolničkih sojeva gram-negativnih bilježe se bakterije. U nekim slučajevima, cefepim i ciprofloksacin su odgovarajuće alternative karbopenima. U slučaju kateterske sepse, čijom etiologijom dominiraju stafilokoki, pouzdani rezultati mogu se dobiti upotrebom glikopeptida (vankomicina). Lijekovi nove klase oksazolidinona (linezolid) nisu inferiorni u odnosu na vancomecin u aktivnosti protiv Gr + mikroorganizama i imaju sličnu kliničku učinkovitost.
U slučajevima kada je bilo moguće identificirati mikrofloru, izbor antimikrobnog lijeka postaje izravan(Tabela 2). Moguće je koristiti monoterapiju antibioticima uskog spektra djelovanja, što povećava postotak uspješnog liječenja.
tabela 2
Etiotropna terapija za sepsu
|
Mikroorganizmi |
1. red znači |
Alternativni lijekovi |
|
Gram-pozitivan Staphylococcus aureus MS |
Oksacilin 2 g 6 puta dnevno Cefazolin 2 g 3 puta dnevno |
Linkomicin 0,6 g 3 puta dnevno Amoksicilin / klavulanat 1,2 g 3 puta dnevno |
|
Staphylococcus aureus MR Staphylococcus epidermidis |
Vankomicin 1 g 2 puta dnevno |
Rifampicin 0,3-0,45 g 2 puta dnevno + ko-trimoksazol 0,96 g 2 puta dnevno (ciprofloksacin 0,4 g 2 puta dnevno) |
|
Staphylococcus viridans |
Benzilpenicilin 3 miliona jedinica 6 puta dnevno |
Ampicilin 2 g 4 puta dnevno Cefotaksim 2 g 3 puta dnevno Ceftriakson 2 g jednom dnevno |
|
Streptococcus pneumoniae |
Cefotaksim 2 g 3 puta dnevno Ceftriakson 2 g jednom dnevno |
Cefepim 2 g 2 puta dnevno Imipenem 0,5 g 3 puta dnevno |
|
Enterococcus faecalis |
Ampicilin 2 g 4 puta dnevno + gentamicin 0,24 g dnevno |
Vankomicin 1 g 2 puta dnevno +/- gentamicin 0,24 g dnevno Linezolid 0,6 g 2 puta dnevno |
|
Gram-negativan E.coli, P.mirabilis, H.influenzae |
Cefotaksim 2 g 3 puta dnevno Ceftriakson 2 g jednom dnevno |
Fluorokinolon |
|
Imipenem 0,5 g 3 puta dnevno Meropenem 0,5 g 3 puta dnevno |
Ciprofloksacin 0,4 g 2 puta dnevno Cefepim 2 g 2 puta dnevno |
|
|
Enterobacter spp., Citrobacter spp. |
Imipenem 0,5 g 3 puta dnevno |
Ciprofloksacin 0,4 g 2 puta dnevno |
|
P.vulgaris, Serratia spp. |
Meropenem 0,5 g 3 puta dnevno Cefepim 2 g 2 puta dnevno |
Amikacin 1 g dnevno |
|
Acinetobacter spp. |
Imipenem 0,5 g 3 puta dnevno Meropenem 0,5 g 3 puta dnevno |
Cefepim 2 g 2 puta dnevno Ciprofloksacin 0,4 g 2 puta dnevno |
|
Ceftazidim 2 g 3 puta dnevno + amikacin 1 g dnevno Ciprofloksacin 0,4 g 2-3 puta dnevno + amikacin 1 g dnevno |
Imipnem 1 g 3 puta dnevno + amikacin 1 g dnevno Meropinem 1 g 3 puta dnevno + amikacin 1 g dnevno Cefepim 2 g 3 puta dnevno + amikacin 1 g dnevno |
|
|
Amfotericin B 0,6-1 mg / kg dnevno |
Flukonazol 0,4 g jednom dnevno |
Kod većine pacijenata preporučljivo je koristiti subklavijalna vena(posebno sa septičkom upalom pluća). S fokusom lezije na donje ekstremitete, u bubrezima, postižu se dobri rezultati dugotrajna arterijska infuzija antibiotike.
Lijekove treba propisivati u tečajevima od 2-3 sedmice u srednjim i maksimalnim dozama, koristeći istovremeno 2-3 lijeka koji se primjenjuju na različite načine (oralno, intravenozno, intraarterijalno). Pacijentu se ne smije dati isti antibiotik koji je već korišten u posljednje dvije sedmice. Da bi se održala potrebna koncentracija lijeka u tijelu, obično se primjenjuje nekoliko puta dnevno (4-8 puta). Ako su zahvaćena pluća, preporučljivo je primijeniti antibiotike intratrahealno kroz bronhoskop ili kateter.
Propisivanje antibiotika za septički šok prednost treba dati baktericidnim lijekovima. U uvjetima naglog slabljenja tjelesne obrane, bakteriostatski agensi (tetraciklin, kloramfenikol, oleandomicin itd.) Neće biti učinkoviti.
Dobro je djelovao u liječenju sepse sulfa droge. Preporučuje se upotreba natrijeve soli etazola (1-2 g 2 puta dnevno u obliku 10% otopine intramuskularno ili u obliku 3% otopine od 300 ml u venu). Međutim, poznati su i njihovi nuspojave i toksični učinci. S tim u vezi, u prisutnosti modernih visoko efikasnih antibiotika, sulfa lijekovi postupno gube na važnosti. U liječenju sepse koriste se lijekovi serija nitrofurana- furodonin, furozolidon i antiseptik dioksidin 1,0-2,0 g / dan. Metronidazol ima širok spektar djelovanja protiv anaeroba koji stvaraju spore, kao i protozoa. Međutim, treba uzeti u obzir njegovu hepatotoksičnost. Prepišite ga intravenozno, kap po 0,5 g svakih 6-8 sati.
Prilikom dugotrajne terapije antibioticima potrebno je to uzeti u obzir. negativni efekti- aktivacija kininskog sistema, poremećeno zgrušavanje krvi (zbog stvaranja antitijela na faktore koagulacije) i imunosupresija (uslijed inhibicije fagocitoze), pojava superinfekcije. Stoga bi terapija trebala uključivati antikinin lijekove (kontrikal, trasilol 10-20 tisuća jedinica intravenozno 2-3 puta dnevno).
Za prevencija superinfekcije(kandidijaza , enterokolitis) antimikotik sredstva (nistatin, levorin, diflukan), eubiotika(meksaza, meksaform). Uništavanje normalne crijevne mikroflore pod utjecajem antibiotika može dovesti do nedostatka vitamina. crijevne bakterije su proizvođači vitamina "B" grupe i dijelom "K" grupe. Stoga se istovremeno s antibioticima moraju propisati vitamini.
Kod terapije antibioticima potrebno je zapamtiti takvu moguću komplikaciju kao što je npr reakcija egzacerbacije, koji je povezan s povećanjem razgradnje mikrobnih tijela i oslobađanjem mikrobnih endotoksina. Klinički ga karakterizira uzbuđenje, ponekad delirij, groznica. Stoga liječenje antibioticima ne treba započinjati takozvanim šok dozama. Od velikog značaja za sprječavanje ovih reakcija je kombinacija antibiotika sa sulfonamidima koji dobro apsorbiraju mikrobne toksine. U teškim slučajevima endotoksemije potrebno je pribjeći ekstrakorporalnoj (izvan tijela pacijenta) detoksikaciji.
Terapija detoksikacije (detoksikacije)
Progresivni razvoj kirurške infekcije s kliničkog stajališta prije svega je rastuća intoksikacija tijela koja se temelji na razvoju teške mikrobne toksemije.
Under endogena intoksikacija to znači primanje iz fokusa i nakupljanje u tijelu različitih otrovnih tvari čija je priroda i priroda određena procesom. To su međuproizvodi i konačni proizvodi normalnog metabolizma, ali u visokim koncentracijama (laktat, piruvat, urea, kreatinin, bilirubin), proizvodi neograničene proteolize, hidroliza glikoproteina, lipoproteini, fosfolipidi, enzimi koagulacije, fibrinolitički, kalikriinkininski upalni sistem, antitijela, posrednici amini, otpadni proizvodi i raspad normalne, oportunističke i patogene mikroflore.
Iz patološkog fokusa, ove tvari ulaze u krv, limfu, intersticijsku tekućinu i šire svoj utjecaj na sve organe i tkiva u tijelu. Endotoksikoza je posebno teška sa septičkim zatajenjem više organa. u fazi dekompenzacije unutrašnjih mehanizama detoksikacije odbrane tijela. Disfunkcija jetre povezana je s zatajenjem prirodnih mehanizama unutrašnje detoksikacije, zatajenje bubrega podrazumijeva zatajenje sistema za izlučivanje itd.
Nema sumnje da bi primarna mjera u liječenju endotoksikoze trebala biti sanacija izvora i sprječavanje toksina iz primarnog utjecaja. Intoksikacija se smanjuje već kao rezultat otvaranja i isušivanja gnojnog fokusa, zbog uklanjanja gnoja zajedno s mikrobnim toksinima, enzimima, proizvodima razgradnje tkiva, biološki aktivnim kemijskim spojevima.
Međutim, praksa pokazuje da je za teška eudotoksikoza, uklanjanje etiološkog faktora ne rješava problem, budući da autokatalitički procesi, uključujući sve više začaranih krugova, doprinose progresiji endogene intoksikacije čak i s potpuno uklonjenim primarnim izvorom. Istodobno, tradicionalne (rutinske) metode liječenja nisu u stanju prekinuti patogenetske veze teške endotoksikoze. U takvoj situaciji najpatogenetski potkrijepljene su metode utjecaja uklanjanje toksina iz tijela, koje bi trebalo koristiti u pozadini cijelog niza tradicionalnih terapija usmjerenih na ispravljanje svih otkrivenih poremećaja.
Sveobuhvatni pristup liječenju teških oblika kirurške infekcije uključuje konzervativne i aktivne kirurške metode detoksikacije. Stepen endotoksemije utvrđuje se, uključujući kliničku sliku, praćenjem metaboličkih promjena - sadržaja elektrolita u krvi, zaostalog dušika, uree, kreatinina, bilirubina i njegovih frakcija, enzima. Toksemiju obično karakteriziraju: hiperazotemija, hiperkreatinemija, bilirubinemija, hiperkalemija, hiperenzimemija, acidemija, zatajenje bubrega.
Sveobuhvatne metode detoksikacije za sepsu
U ranom razdoblju toksemije, uz očuvanu diurezu, koriste se konzervativne metode detoksikacije, uključujući hemodiluciju, korekciju acidobazne ravnoteže, metabolizam vodenih elektrolita, prisilnu diurezu.
Hemodilucija provodi se infuzijom 10% otopine albumina 3 ml / kg, proteina 5-6 ml / kg , reopoliglucin ili neohemodeza 6-8 ml / kg, kao i otopine kristaloida i glukoze 5-10-20%-10-15 ml / kg s uključivanjem trombocitnih sredstava koja istovremeno poboljšavaju mikrocirkulaciju smanjenjem periferne vaskularne rezistencije (heparin, kurantil) , trental). Hemodiluciju treba smatrati sigurnom za hematokrit od 27-28%.
Valja napomenuti da smanjenje koncentracije i funkcije izlučivanja bubrega ograničava mogućnosti konzervativnih metoda detoksikacije, jer s neodgovarajućom diurezom može doći do prekomjerne hidratacije. Hemodilucija se obično provodi u oligurijskoj fazi.
U pozadini hemodilucije, kako bi se povećala efikasnost detoksikacije krvi pacijenta, forsirana diureza. Stimulacija diureze provodi se opterećenjem vode pomoću 10-20% otopina glukoze, alkalizirajući krv unošenjem 200-300 ml 4% otopine natrij bikarbonata i lasiksom do 200-300 mg dnevno. Kod očuvane diureze koristi se manitol 1 g / kg, 2,4% otopina eufilina do 20 ml, dalargin do 2-4 ml. Kako bi se smanjilo zgrušavanje krvi, povećao protok krvi u jetri i spriječilo nakupljanje trombocita, pacijentima se propisuju papaverin, trental, instenon, kurantil, no-shpu, nikotinska kiselina; za prevenciju i uklanjanje poremećaja propusnosti kapilara - askorbinska kiselina, difenhidramin.
Tokom dana pacijentima se obično ubrizgava 2000-2500 ml različitih otopina. Broj otopina koje se primjenjuju intravenozno i enteralno strogo se kontrolira uzimajući u obzir diurezu, gubitak tekućine tijekom povraćanja, proljev, znojenje i pokazatelje hidratacije (auskultacija i radiografija pluća, hematokrit, CVP, BCC).
Enterosorpcija
Na osnovu oralne doze sorbenta, 1 kašika 3-4 puta dnevno. Najaktivniji načini enterosorpcije uključuju enterodezu, enterosorb i razne vrste ugljena. Njihova upotreba sa očuvanom funkcijom crijeva pruža umjetno poboljšanje procesa eliminacije tvari niske i srednje molekularne mase iz cirkulirajuće krvi, što pomaže neutralizirati i smanjiti apsorpciju toksina iz gastrointestinalnog trakta. Najveći učinak detoksikacije postiže se kombiniranom primjenom enterodeze i intravenozne neohemodeze.
Od velikog značaja za smanjenje toksikoze je jačanje uništavanja toksina u tijelu, što se postiže aktivacijom oksidativnih procesa (terapija kisikom, hiperbarična oksigenacija). Lokalna hipotermija značajno slabi resorpciju toksina iz žarišta pijemije.
Hiperbarična oksigenacija
Učinkovita metoda borbe protiv lokalne i opće hipoksije kod endotoksikoze je upotreba hiperbarične oksigenacije (HBO), koja poboljšava mikrocirkulaciju u organima i tkivima, kao i centralnu i organsku hemodinamiku. Terapeutski učinak HBO -a temelji se na značajnom povećanju kapaciteta kisika tjelesnih tekućina, što omogućuje brzo povećanje sadržaja kisika u stanicama koje pate od hipoksije kao posljedice teške endotoksikoze. HBO povećava indekse humoralnih faktora nespecifične obrane, stimulira povećanje broja T- i B-limfocita, dok se sadržaj imunoglobulina značajno povećava.
TO kirurške metode detoksikacije trebaju uključivati sve savremene metode dijalizne filtracije, sorpcije i plazmafereze ekstrakorporalne hemokorekcije u endotoksikozi. Sve ove metode temelje se na uklanjanju toksina i metabolita različitih masa i svojstava izravno u krvi i omogućuju smanjenje endogene trovanja. Kirurške tehnike detoksikacije uključuju:
- Hemodijaliza, ultrahemofiltracija, hemodiafiltracija.
- Hemisorpcija, limfosorpcija; imunosorpcija.
- Terapijska plazmafereza.
- Ksenosplenoperfuzija.
- Ksenohepatoperfuzija.
- Tekuće ultraljubičasto zračenje autologne krvi.
- Izvantelesna hemooksigenacija.
- Lasersko zračenje autologne krvi.
- Peritonealna dijaliza.
Glavna indikacija za upotrebu kirurških metoda detoksikacije je utvrđivanje stupnja toksičnosti krvi, limfe i urina s visokim sadržajem tvari prosječne molekulske mase (preko 0,800 konvencionalnih jedinica), kao i razine uree do do 27,6 nmol / l, kreatinina do 232,4 nmol / l, naglo povećanje sadržaja krvnih enzima (ALT, AST, laktat dehidrogenaza, kolinesteraza, alkalna fosfataza, aldolaza), metabolička ili mješovita acidoza, oligoanurija ili anurija.
Prilikom planiranja ekstrakorporalne hemokorekcije za endotoksikozu potrebno je uzeti u obzir da različite metode ekstrakorporalne detoksikacije imaju različite smjerove djelovanja. Ovo je osnova za njihovu kombiniranu primjenu, kada sposobnosti jednog od njih nisu dovoljne za postizanje brzog terapijskog učinka. Hemodijalizom se uklanjaju elektroliti i tvari niske molekulske mase. Metode ultrafiltracije također uklanjaju toksine tekućine i srednje molekulske težine. Nedijalizabilnost otrovnih tvari kroz polupropusne membrane služi kao osnova za upotrebu sorpcijskih metoda detoksikacije koje imaju za cilj uklanjanje uglavnom tvari srednjih i visokih molekula. Uz visoku toksičnost krvne plazme, najrazumnija je kombinacija metoda hemodiafiltracije i sorpcije s terapijskom plazmaferezom.
Hemodijaliza (HD)
Hemodijaliza se izvodi pomoću aparata za umjetne bubrege. Dijaliza je proces u kojem se tvari u otopini odvajaju zbog nejednakih brzina difuzije kroz membranu, budući da membrane imaju različitu propusnost za tvari različite molekulske težine (polupropusnost membrana, dijalizabilnost tvari).
U svakom slučaju, "umjetni bubreg" uključuje sljedeće elemente: polupropusnu membranu, s jedne strane na kojoj teče krv pacijenta, a s druge strane, slanu otopinu za dijalizu. Srce "umjetnog bubrega" je "dijalizator" u kojem polupropusna membrana igra ulogu "molekularnog sita" koje odvaja tvari ovisno o njihovoj molekularnoj veličini. Membrane koje se koriste za dijalizu imaju praktički istu veličinu pora 5-10 nm i stoga samo male molekule koje nisu vezane za proteine. Da bi se spriječilo zgrušavanje krvi u aparatu, koriste se antikoagulanti. dijalizat, koji osigurava ekstrarenalno čišćenje krvi. S povećanjem promjera pora polupropusne membrane, kretanje tvari dolazi do veće molekularne težine. Uz pomoć hemodijalize moguće je ukloniti hiperkalemiju, azotemiju i acidozu.
Operacija hemodijalize je vrlo složena, zahtijeva skupu i složenu opremu, dovoljan broj obučenog medicinskog osoblja i prisustvo posebnih "bubrežnih centara".
Treba imati na umu da se u praksi, kod endotoksikoze, situacija često razvija na takav način da se toksini i stanični ostaci uglavnom vežu za proteine, tvoreći snažan kemijski kompleks koji je teško ukloniti. Sama hemodijaliza u takvim slučajevima u pravilu ne može riješiti sve probleme.
Ultrafiltracija (UV)
Ovo je proces odvajanja i frakcioniranja otopina, pri čemu se makromolekule odvajaju od otopine i spojeva niske molekulske mase filtriranjem kroz membrane. Filtracija krvi, izvedena kao hitna mjera za plućni i cerebralni edem, omogućuje vam brzo uklanjanje do 2000-2500 ml tekućine iz tijela. Uz UV zračenje, tečnost se uklanja iz krvi stvaranjem pozitivnog hidrostatičkog pritiska u dijalizatoru djelomičnim stezanjem venske linije ili stvaranjem negativnog pritiska na vanjskoj površini membrane u dijalizatoru. Proces filtracije pod povećanim hidrostatičkim pritiskom krvi oponaša prirodni proces glomerularne filtracije, budući da glomeruli funkcioniraju kao elementarni ultrafilter krvi.
Hemofiltracija (HF)
Izvodi se u pozadini intravenozne primjene različitih otopina tijekom 3-5 sati. U kratkom vremenskom razdoblju (do 60 minuta) moguće je provesti aktivnu dehidraciju tijela putem izlučivanja do 2500 ml ultrafiltrata. Rezultirajući ultrafiltrat zamijenjen je Ringerovom otopinom, otopinama za zamjenu glukoze i plazme.
Indikacije za GF su uremička intoksikacija, nestabilna hemodinamika, teška prekomjerna hidratacija. Iz zdravstvenih razloga (kolaps, anurija), GF se ponekad provodi kontinuirano 48 sati ili više uz manjak tekućine do 1-2 litre. U procesu kontinuiranog dugotrajnog GF-a, aktivnost protoka krvi kroz hemofilter je od 50 do 100 ml / min. Brzina filtriranja i istiskivanja krvi kreće se od 500 do 2000 ml na sat.
UF i GF metode najčešće se koriste kao mjere oživljavanja u pacijenata s endotoksičnim šokom u stanju teške prekomjerne hidratacije.
Hemodiafiltracija / HDF /
Uz pojačanu detoksikaciju, dehidraciju i korekciju homeostaze, koristi se hemodiafiltracija, koja kombinira i hemodijalizu i hemofiltraciju. Razrjeđivanje krvi izotoničnom otopinom glukoze i soli, nakon čega slijedi ponovna koncentracija ultrafiltracije u istom volumenu, omogućuje smanjenje koncentracije nečistoća u plazmi, bez obzira na veličinu molekula. Očišćenje molekula uree, kreatinina, medija najveće je ovom metodom detoksikacije. Klinički učinak sastoji se u najizraženijoj detoksikaciji i dehidraciji tijela, korekciji vodeno-elektrolitskog sastava krvi, kiselo-baznoj ravnoteži, normalizaciji izmjene plinova, sistemu regulacije agregatnog stanja krvi, pokazateljima centralnog i periferna hemodinamika i centralni nervni sistem.
"Suha dijaliza"
U tom slučaju hemodijaliza obično započinje povećanjem transmembranskog tlaka u dijalizatoru bez cirkulacije dijalizne tekućine. Nakon što se iz pacijenta ukloni potrebna količina tekućine, transmembranski tlak se smanjuje na minimum i uključuje dovod dijalizata. Tako se u preostalom vremenu metaboliti izlučuju iz tijela bez uklanjanja vode. Izolirana ultrafiltracija može se izvesti i na kraju dijalize ili usred postupka, ali prva je najefikasnija. Ovom metodom provođenja hemodijalize obično je moguće potpuno dehidrirati pacijenta, smanjiti krvni tlak i izbjeći kolaps ili hipertenzivnu krizu na kraju dijalize.
"Umjetna posteljica"
Ovo je metoda hemodijalize u kojoj krv jednog pacijenta teče na jednu stranu membrane, dok drugi pacijent šalje svoju krv u istu membranu, samo sa suprotne strane. Bilo koji toksini ili metaboliti niske molekularne težine mogu se prenijeti između subjekata, od kojih je jedan pacijent, bez ukrštanja elemenata imuno-kemijskog sistema svakog pacijenta. Na ovaj način, pacijent s akutnim reverzibilnim zatajenjem može biti podržan tijekom kritičnog razdoblja krvlju za dijalizu od zdravog davatelja s dobro funkcionirajućim prirodnim mehanizmima unutarnje detoksikacije (na primjer, zdrava majka može uzdržavati svoje dijete).
Hemosorpcija
Hemoperfuzija putem aktivnog ugljena (hemokarboperfuzija) je učinkovita metoda detoksikacije tijela, oponašajući antitoksičnu funkciju jetre.
Perfuzija krvi se obično vrši pomoću valjkaste pumpe kroz kolonu (uređaji UAG-01, AGUP-1M itd.) Napunjenu sterilnim sorbentom. U tu svrhu koriste se neprevučeni aktivni ugljeni marki IGI, ADB; BAU, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; sorbenti sa sintetičkim premazom SUTS, SKN-90, SKT-6, FAS, vlaknasti sorbent "Aktilen" i drugi.
Hemosorbenti imaju visoku sposobnost apsorpcije za širok raspon otrovnih proizvoda. Oni apsorbiraju i selektivno uklanjaju bilirubin, zaostali dušik, mokraćnu kiselinu, amonijak, žučne kiseline, fenole, kreatinin, kalij i amonij iz tijela. Premazivanje karbonskih sorbenata materijalima kompatibilnim s krvlju značajno smanjuje traumu formiranih elemenata i smanjuje sorpciju krvnih proteina.
Stupac sa sorbentom povezan je s pacijentovim krvožilnim sustavom pomoću arterio-venskog šanta. Za vanjsko manevriranje obično se koriste radijalna arterija i najrazvijenija grana lateralne i medijalne vene safene u donjoj trećini podlaktice.
Heparinizacija se provodi brzinom od 500 IU heparina po 1 kg težine pacijenta uz neutraliziranje zaostalog heparina protamin sulfatom.
Jedna sesija hemosorpcije obično traje od 45 minuta do dva sata. Brzina hemoperfuzije kroz kolonu sa sorbentom (zapremina 250 ml) je 80-100 ml / min, volumen prokrvljene krvi je 1-2 BCC (10-12 litara) 30-40 minuta. Interval između sesija hemosorpcije je 7 dana ili više.
Žučne kiseline, fonoli, aminokiseline i enzimi se takođe sorbiraju. Razina kalija tijekom 45 minuta hemokarboperfuzije smanjuje se s 8 na 5 meq / l, što značajno smanjuje rizik od toksičnog učinka hiperkalemije na srce i sprječava intraventrikularnu blokadu, srčani zastoj u fazi dijastole.
Treba imati na umu da je hemosorpcija popraćena traumom krvnih stanica - smanjuje se broj eritrocita, leukocita, a posebno trombocita. Moguće su i druge komplikacije hemosorpcije. Za kritično bolesne pacijente ovo je rizičan postupak.
Limfosorpcija
Limfni kanal grudnog koša se drenira (limfna drenaža). Limfa se sakuplja u sterilnu bočicu i gravitaciono vraća u krvotok, prolazeći kroz kolonu sa sorbentom (zapremina uglja "SKN" 400 ml), ili se koristi valjkasta perfuzijska pumpa aparata "UAG-01". Korištenje uređaja omogućuje u kratkom vremenu 2-3-struku perfuziju limfe kroz sorbent duž zatvorenog cirkulacijskog kruga i time povećati detoksikacijski učinak limfosorpcije. Obično se izvode 2-3 sesije limfosorpcije.
Imunosorpcija
Imunosorpcija se odnosi na ekstrakorporalne metode imunokorekcije i detoksikacije.
Govorimo o sorbentima nove generacije, čiji je razvoj tek počeo, ali njihove su mogućnosti izuzetno široke. Ovom vrstom hemosorpcije krv se pročišćava iz patoloških proteina u ekstrakorporalnom krugu koji sadrži imunosorbent (selektivna sorpcija). Aktivni ugljen, porozni silicij, staklo i drugi zrnati makroporozni polimeri koriste se kao nosači za vezivanje biološki aktivnih tvari.
Imunosorbenti su antigen (AG) ili antitijelo (AB) fiksirani na nerastvorljivoj matrici kao afinitetni ligand. Nakon dodira s krvlju, AG fiksiran na sorbente veže odgovarajući AT u njemu; u slučaju fiksacije AT, dolazi do vezivanja komplementarnih AG. Specifičnost interakcije između AG i AT je izuzetno velika i ostvaruje se na razini korespondencije aktivnih fragmenata molekula AG određenom dijelu AT makromolekule, koji je u nju uključen poput ključa u bravi. Formira se specifičan AG-AT kompleks.
Suvremena tehnologija omogućuje dobivanje antitijela protiv gotovo svakog spoja koji se mora ekstrahirati iz bioloških medija. U isto vrijeme, tvari niske molekularne težine koje nemaju antigenska svojstva nisu iznimka.
Imunosorbenti antitijela koriste se za selektivnu ekstrakciju mikrobnih toksina iz krvi. Izuzetno visoki troškovi imunosorbenata vjerovatno će ograničiti praktičnu primjenu imunosorpcije.
Terapeutska plazmafereza (PF)
Izraz "afereza" (grčki) znači - uklanjanje, odnošenje, uzimanje. Plazmafereza osigurava odvajanje plazme od formiranih elemenata bez ozljeda posljednjih i trenutno je najperspektivnija metoda detoksikacije u liječenju kritičnih stanja. Metoda vam omogućuje uklanjanje patogena i toksina iz krvi, koji su proteinske makromolekule, kao i druga toksična jedinjenja otopljena u krvnoj plazmi. Plazmafereza omogućuje detoksikacijski tretman (sorpcija, NLO, ILBI, sedimentacija) samo krvnu plazmu, vraćajući pacijentu ujednačene krvne stanice.
Najčešće korišteni diskretno (razlomljeno) centrifugalna plazmafereza. U isto vrijeme, krv se iz subklavijalne vene izlijeva u polimernu posudu "Gemakon-500" s konzervansom. Uzeta krv se centrifugira pri 2000 o / min u centrifugi K-70 ili TsL-4000 10 minuta. Plazma se uklanja iz kontejnera. Eritrociti se ispiru dva puta u 0,9% rastvoru natrijum hlorida u centrifugi tokom 5 minuta pri 2000 o / min. Oprani eritrociti vraćaju se u krvotok pacijenta. Zamjenu plazme provode hemodez, reopoliglucin, nativna donorska jednogrupna plazma i drugi infuzijski mediji.
Tokom postupka, do 1200-2000 ml plazme se ukloni za 2-2,5 sata, tj. 0,7-1,0 bcc. Volumen zamijenjene plazme mora biti veći od volumena uklonjene. Svježe smrznuta plazma može brzo vratiti BCC i onkotski pritisak. Dobavljač je različitih faktora zgrušavanja krvi, imunoglobulina i prepoznat je kao najvrjedniji fiziološki proizvod. Obično se pacijent podvrgne 3-4 operacije PF-a u razmaku od svaki drugi dan, uz zamjenu ne fiziološkom otopinom, već svježe smrznutom donorskom plazmom.
Klinički učinak PF sastoji se u detoksikacijskom učinku - toksični metaboliti, srednji i veliki molekularni toksini, mikrobna tijela, kreatinin, urea i drugi se eliminiraju (izlučuju, ekstrahiraju) iz tijela.
Plazmafereza pomoću separatora krvi
Plazmafereza se provodi na aparatu "Amnico" (SAD) ili drugom sličnom aparatu 2-3 sata. Krv se uzima iz subklavijalne vene. Optimalna brzina povlačenja krvi je 50-70 ml / min. Brzina centrifugiranja 800-900 o / min. U jednom postupku uklanja se 500-2000 ml plazme. Izolirana plazma zamjenjuje se 10-20% otopinom albumina u količini od 100-400 ml, otopinom reopoliglucina 400 ml, 0,9% otopinom natrijevog klorida 400-1200. Uz dobro oblikovanje perifernih vena, kubitalna vena se buši i krv se vraća u nju.
Sakularna plazmafereza
Proizvodi se pomoću kontejnera "Gemakon-500/300". Povlačenje krvi vrši se iz kubitalne vene u plastičnu posudu zapremine 530-560 ml. Centrifugiranje krvi provodi se pri 2000 o / min 30 minuta. Zatim se plazma uklanja, a 50 ml izotonične otopine natrijevog klorida s 5000 U heparina dodaje se suspenziji stanica i pacijentu se injektira mlaz. Tijekom postupka, pacijentu se odstrani 900-1500 ml plazme, koja se frakcijski zamjenjuje u vrijeme centrifugiranja krvi s 10-20% otopinom albumina u količini od 100-300 ml, 400 ml otopine reopoliglucina , 0,9% rastvor natrijum hlorida 400-1200 ml.
Sakularna krioplazmafereza
Plazma se sakuplja u sterilne vrećice od 300 ml. 50 ml izotonične otopine natrijevog klorida dodaje se preostaloj ćelijskoj suspenziji i injektira u pacijenta u mlazu.
Odvojena plazma čuva se na temperaturi od 4 ° C 24 sata, a zatim se krioproteini (kriogel) koji se u njoj formiraju u prisutnosti heparina i sa smanjenjem temperature talože 20 minuta pri 3000 o / min, također na temperaturi od 4 ° C. Plazma se uzima u sterilne bočice i zamrzava na -18 ° C do sljedećeg postupka, kada će se vratiti pacijentu bez krioproteina i drugih patoloških proizvoda (fibronektin, krioprecipitini, fibrinogen, imunološki kompleksi itd.). U jednom postupku uklanja se 900-1500 ml plazme, koja se zamjenjuje smrznutom plazmom pacijenta, prikupljenom u prethodnom postupku.
Sorpcija krioplazme
Postupak krioplazmafereze, u kojem se izolirana plazma, ohlađena na 4 ° C, propušta kroz 2-3 kolone s hemosorbentom zapremine 150-200 ml, a zatim se zagrijava na 3 ° C i vraća pacijentu. Krioproteini i drugi sorbirani materijal s aktivnim ugljenom se uklanjaju. Tijekom postupka kroz hemosorbent je propušteno ukupno 2000-3500 ml plazme.
Nedostaci plazmafereze su dobro poznati. Zajedno s plazmom daju se imunoglobulini, hormoni i druga biološki aktivna jedinjenja neophodna za tijelo. Ovo treba uzeti u obzir kod pacijenata kojima je dijagnosticirana sepsa. No obično 2-4 sesije plazmafereze dovode do stalnog poboljšanja pacijentovog stanja.
Membranska plazmafereza
Zahtijeva pažljiv odabir dijalizne membrane hemofiltera, odnosno veličine pora. Svi otrovni spojevi imaju različitu molekulsku masu i za njihovu eliminaciju potrebna je dovoljna veličina pora u membrani. Membrane za plazmaferezu imaju pore od 0,2 do 0,65 μm , koji osigurava prolaz vode, elektrolita i svih proteina plazme, a istovremeno sprječava prolaz ćelijskih elemenata. Upotreba membrana s porama od 0,07 mikrona omogućuje tijelu očuvanje albumina i imunoglobulina tijekom plazmafereze.
Ksenosplenoperfuzija
Odnosi se na ekstrakorporalne metode imunokorekcije i detoksikacije. U naučnoj literaturi metoda ima različita imena - ekstrakorporalna veza donator / svinja / slezena (ECPDS), biosorpcija, ksenosorpcija, splenosorpcija. hemosorpcija na slezeni, terapija detoksikacije ksenozelenom i drugi.
Ovo je prioritetna metoda za liječenje akutne i kronične sepse korištenjem kratkotrajne ekstrakorporalne veze ksenoslezene sa pacijentovim krvnim žilama. Obično, u slučaju sepse, složena detoksikacija (nakon sesija hemosorpcije s membranskom oksigenacijom, ultraljubičasto zračenje autologne krvi, ILBI, plazmafereza) za korekciju teške imunodeficijencije 4-6 dana uključuje EKPDS.
Slezena svinje našla je primjenu kao moćan organ imunološke zaštite. Sterilno, isprano iz krvi životinje slanom otopinom, ne samo da aktivno apsorbira mikrobe i toksine, već i baca biološki aktivne tvari u krv pacijenta radi čišćenja koje stimuliraju mehanizme imunološke obrane.
Pacijentova krv se pumpa perfuzijskom pumpom kroz krvne žile 40 minuta kroz veno -venski šant (subklavijalna vena - ulnarna vena). Brzina hemoperfuzije kroz biološki filter obično je 30-40 ml / min. Dobar učinak korištenja ksenoslezine postiže se samo u kombinaciji s konvencionalnom intenzivnom terapijom.
Ekstrakorporalna perfuzija kriški ksenoslezene
Kako bi izbjegli neke komplikacije tijekom hemoperfuzije kroz organ (ekstravazacije, gubitak krvi itd.), Pribjegavaju ovoj metodi imunokorekcije i detoksikacije. Slezina se uzima u tvornici za preradu mesa od zdravih bezkrvnih svinja. U operacionoj sali, u sterilnim uslovima, prave se preseci debljine 2-4 mm, nakon čega sledi ispiranje iz krvi u 1,5-2 litara fiziološke otopine na temperaturi od 18-20C. Odjeljci se stavljaju u bocu s dvije kapaljke za recirkulaciju ispiranja u 400 ml fiziološke otopine uz dodatak 2000 U heparina. Zatim se perfuzijski sistem povezuje sa pacijentovim sudovima. Šant je obično veno-venski. Brzina protoka krvi kroz biosorbent je 80-100 ml / min tokom 0,5-1 sata.
Ksenohepatoperfuzija
Metoda je indicirana kod akutnog zatajenja jetre radi održavanja poremećene funkcije jetre i detoksikacije tijela.
Ekstrakorporalni perfuzijski sistem koristi se pomoću izoliranih živih hepatocita u pomoćnom jetrenom uređaju (AVP). Izolirani održivi hepatociti dobivaju se enzimsko-mehaničkom metodom iz jetre zdravih svinja tjelesne težine 18-20 kg u količini do 400 ml guste suspenzije.
AVP je spojen na kateterizirane subklavijske vene. Rotor PF-0,5 razdvaja punu krv na plazmu i ćelijsku frakciju. Plazma ulazi u izmjenjivač topline oksigenator, gdje je zasićena kisikom i zagrijana do 37C; tada plazma kontaktira hepatocite. Nakon kontakta s izoliranim hepatocitima, plazma se kombinira s ćelijskom frakcijom krvi i vraća u tijelo pacijenta. Brzina perfuzije kroz AVP za krv je 30-40 ml / min, za plazmu 15-20 ml / min. Vreme parfema od 5 do 7,5 sati.
Hepatociti u sustavima za potporu ekstrakorporalne umjetne perfuzije obavljaju sve funkcije jetre, funkcionalno su aktivni prema dobro poznatim metabolitima: amonijaku, uree, glukozi, bilirubinu, „hepatičnom toksinu“.
Tekuće ultraljubičasto zračenje autologne krvi
Učinkovita operacija transfuzije (autotransfuzija fotomodificirane krvi - AUFOK) koristi se za smanjenje endotoksikoze i stimuliranje zaštitnih sila tijela.
Uz pomoć uređaja "Isolde", FMK-1, FMR-10. VMR-120 5 minuta pri protoku krvi od 100-150 ml / min zrači pacijentovu krv UV svjetlom u tankom sloju i sterilnim uvjetima. Krv se zrači u volumenu od 1-2 ml / kg. Obično tijek liječenja uključuje 3-5 sesija, ovisno o težini pacijentovog stanja i težini terapijskog učinka. U uslovima FMK-1, jedna sesija je dovoljna.
Ponovna infuzija fotomodificirane krvi snažan je faktor koji utječe na tijelo i njegovu imunološku homeostazu. Intenzivno se proučava učinak ozračene autologne krvi UV zračenjem na tijelo. Postojeće iskustvo je pokazalo da UV autologna krv stimulira povećanje broja limfocita, aktivira redoks procese, imunološke stanične i humoralne obrambene reakcije; ima baktericidno, detoksikacijsko i protuupalno djelovanje. Pozitivan učinak na pokazatelje staničnog imuniteta predodređuje uključivanje metode ultraljubičastog zračenja autologne krvi u složeno liječenje sepse.
Ekstrakorporalna membranska oksigenacija (ECMO)
Ovo je metoda potpomognute oksigenacije zasnovana na djelomičnoj zamjeni prirodne funkcije pluća. Koristi se kao metoda intenzivnog liječenja akutne respiratorne insuficijencije (ARF), s hiperkapnijom u uvjetima intenzivne mehaničke ventilacije i s višestrukim zatajenjem organa.
Koriste se različiti stacionarni membranski oksigenatori ("membranska pluća"), koji su spojeni na arterijsku liniju aparata za srce i pluća za dugotrajnu pomoćnu oksigenaciju.
Princip rada membranskog oksigenatora (MO) temelji se na difuziji kisika kroz membranu koja propušta plinove u krv pacijenta. Krv se propušta kroz membranske cijevi sa tankim stijenkama, koje su učvršćene u plastičnim cilindrima, koji se pročišćavaju kisikom prema principu protustrujanja.
Indikacije za početak ECMO -a su smanjenje pokazatelja RaO 2 ispod 50 mm Hg. Art. u bolesnika s ARF polietiološke geneze i kao mjera reanimacije u liječenju terminalnih respiratornih i cirkulacijskih poremećaja u hipoksičnoj komi (PaO 2 ispod 33 mm Hg). Kod svih pacijenata, kao rezultat ECMO -a, moguće je značajno povećati PaO 2.
Membrana sa niskim protokom krvi oksigenacijom krvi (MO)
Trenutno se, osim liječenja ARF -a, formira i polje primjene oksigenacije krvi malim količinama i u drugim vrlo različitim situacijama. Kratkotrajna perfuzija s MO volumena krvi može se koristiti:
1. kao nezavisna metoda za poboljšanje reoloških karakteristika krvi, aktiviranje fagocitoze, detoksikaciju, imunokorekciju, nespecifičnu stimulaciju tijela;
2. u kombinaciji s drugim metodama perfuzije - poboljšanje transporta kisika tijekom hemosorpcije, oksigenacija eritrocita i poboljšanje njihovih reoloških svojstava tijekom plazmafereze, oksigenacija plazme, limfe i hepatocita u aparatu "pomoćne jetre"; oksigenacija krvi i plazme povezivanjem izoliranih donorskih organa, na primjer, ksenoslezene, aktivacijom ultraljubičastog zračenja krvi itd.;
3. regionalni IMO - perfuzija pluća u ARF -u, perfuzija jetre u akutnom zatajenju jetre (ARF).
U klinici se MMO uspješno koristi za borbu protiv endotoksikoze. Poznato je da hipoksija narušava cirkulaciju jetre i smanjuje detoksikacijsku funkciju jetre. Sa krvnim pritiskom koji ne prelazi 80 mm Hg. Art., Do nekroze hepatocita dolazi nakon 3 sata. U ovoj situaciji, ekstrakorporalna oksigenacija portalnog sistema jetre vrlo obećava.
Za oksigenaciju krvi u ovom slučaju koristi se kapilarni hemodijalizator umjetnog bubrega. U kolonu se umjesto tekućine za dijalizu uvodi plin kisik. Perfuzijski sistem s dijalizatorom povezan je sa žilama pacijenta prema shemi: gornja šuplja vena - portalna vena. Volumetrijski protok krvi u sistemu održava se u rasponu od 100-200 ml / min. Nivo pO 2 na izlazu iz oksigenatora je u prosjeku 300 mm Hg, br. Metoda vam omogućuje održavanje i obnavljanje poremećene funkcije jetre.
Intravaskularno lasersko zračenje autologne krvi (ILBI)
U svrhu nespecifične imunostimulacije provodi se lasersko zračenje krvi pacijenta (HNL-helij-neonski laser). Za ILBI se koristi fizioterapeutski laserski uređaj ULF-01 koji ima aktivni element GL-109 i optički nastavak s tankim svjetlosnim vodičem od monofilamenta umetnutim u subklavijski kateter ili kroz injekcijsku iglu nakon venepunkcije. Trajanje prve i posljednje sesije je 30 minuta, ostatak - 45 minuta (obično 5-10 sesija po toku tretmana).
ILBI potiče aktivaciju imunološkog odgovora, daje izražen analgetski, protuupalni i hipokoagulantni učinak, povećava fagocitnu aktivnost leukocita.
Tako postojeće metode ekstrakorporalne hemokorekcije mogu privremeno zamijeniti funkcije najvažnijih tjelesnih sistema - respiratorne (oksigenacija), ekskretorne (dijaliza, filtracija), detoksikaciju (sorpcija, afereza, ksenohepatoperfuzija), imunokompetentne (ksenosplenoperfuzija). mononuklearni makrofag (imunosorpcija).
S obzirom na višekomponentnu prirodu teške endotoksikoze, s generaliziranom teškom sepsom i, posebno, sa septičkim šokom, samo kombinirana upotreba postojećih metoda detoksikacije može biti najviše patogenetski opravdana.
Mora se zapamtiti da metode dijalize, sorpcije, plazmafereze ekstrakorporalne detoksikacije utječu samo na jednu od komponenti endotoksikoze - toksemiju i sa centralizacijom cirkulacije krvi ograničeno na korekciju cirkulirajuće, ali ne taložene i sekvestrirane krvi... Ovaj drugi problem djelomično se rješava izvođenjem hemokorekcije prije detoksikacije farmakološka decentralizacija cirkulacije krvi ili uzastopna upotreba ILBI, NLO autologna krv i metode ekstrakorporalne detoksikacije (vidi predavanje "Termalne traume", u 1. svesku ove monografije).
Peritonealna dijaliza (PD)
Ovo je metoda ubrzane detoksikacije tijela. Prisutnost prirodnih polupropusnih membrana u tijelu, poput peritoneuma, pleure, perikarda, mjehura, bazalne membrane glomerula bubrega, pa čak i maternice, omogućilo je dugo vremena postavljanje pitanja o mogućnost i svrsishodnost njihove upotrebe za ekstrarenalno čišćenje organizma. Različite metode čišćenja tijela ispiranjem želuca i crijeva također se temelje na principu dijalize i dobro su poznate.
Naravno, mnoge od gore navedenih metoda (pleurodijaliza, maternička dijaliza itd.) Samo su od povijesnog interesa, ali se upotreba peritonealne dijalize, takozvane peritonealne dijalize, u današnje vrijeme uspješno razvija, ponekad se natječući u broj parametara na hemodijalizi ili posljednji veći.
Međutim, ova metoda također nije lišena značajnih nedostataka (prije svega, mogućnosti razvoja peritonitisa). Peritonealna dijaliza jeftinija je od hemodijalize i mnogih drugih metoda detoksikacije. Razmjena kroz peritoneum je također učinkovitija u smislu uklanjanja šireg raspona metabolita iz tijela pacijenta nego što je to slučaj s drugim metodama ekstrarenalnog čišćenja. Peritoneum je sposoban ukloniti štetne toksične tvari (produkte dušika bez bjelančevina, uree, kalija, fosfora itd.) Iz tijela u tekućinu za dijalizu koja se ubrizgava u trbušnu šupljinu. Peritonealna dijaliza također omogućuje unošenje potrebnih otopina soli i ljekovitih tvari u organizam.
Posljednjih godina peritonealna dijaliza široko se koristi u kirurškoj praksi u liječenju difuznog gnojnog peritonitisa, tj. lokalna dijaliza direktno u septičkom žarištu. Metoda usmjerene abdominalne dijalize omogućuje ispravljanje kršenja metabolizma vode i soli, dramatično smanjenje intoksikacije uklanjanjem toksina iz trbušne šupljine, ispiranjem bakterija, uklanjanjem bakterijskih enzima i uklanjanjem eksudata.
Postoje dve vrste PD:
I / kontinuirano (protočno) PD, izvedeno kroz 2-4 gumene cijevi umetnute u trbušnu šupljinu. Sterilna tekućina za dijalizu kontinuirano se propušta kroz trbušnu šupljinu pri protoku od 1-2 L / h;
2 / frakcijski (s prekidima) PD - uvođenje dijela dijalizne tekućine u trbušnu šupljinu s promjenom u njoj nakon 45-60 minuta.
Kao otopina za dijalizu koriste se izotonične otopine soli, uravnotežene u krvnoj plazmi, s antibioticima i novokainom. Kako bi se spriječilo taloženje fibrina, dodaje se 1000 U heparina. Opasna je mogućnost prekomjerne hidratacije s preopterećenjem srca i plućnog edema uslijed apsorpcije vode u krv. Potrebna nam je stroga kontrola nad količinom ubrizgane i uklonjene tečnosti.
Dijalizat uključuje natrij bikarbonat ili natrijev acetat, karakteriziran puferskim svojstvima i omogućavajući održavanje pH unutar potrebnog raspona tijekom cijele dijalize, osiguravajući regulaciju acido-bazne ravnoteže. Dodavanjem 20-50 g glukoze s inzulinom u otopinu moguće je izvršiti dehidraciju. Moguće je izvući do 1-1,5 litara resorbovane tečnosti. Međutim, time se uklanja samo 12-15% otrovnih tvari.
Upotreba albumina u dijalizatu značajno povećava efikasnost PD. Uključuje se proces nespecifične sorpcije otrovnih tvari na makromolekuli proteina, što omogućuje održavanje značajnog gradijenta koncentracije između plazme i otopine za dijalizu sve dok površina adsorbenta nije potpuno zasićena ("proteinska dijaliza").
Od velikog značaja za uspješno provođenje PD je metosmolarnost dijalizne tekućine. Osmotski tlak izvanćelijske tekućine i krvne plazme iznosi 290-310 mosm / l, pa bi osmotski tlak dijalizata trebao biti najmanje 370-410 mosm / l. Temperatura dijalizata bi trebala biti 37 -38C. U svaki litar otopine ubrizgava se 5.000 U heparina, kako bi se spriječila infekcija, u otopinu se ubrizga do 10 miliona U penicilina ili drugih antibakterijskih sredstava.
Upotreba metoda ekstrakorporalne detoksikacije prikazana je u pozadini hemodinamske stabilizacije. U ranim fazama septičkog šoka moguća je hemosorpcija ili produžena hemofiltracija s malim protokom; u budućnosti je moguće koristiti plazmaferezu u kombinaciji s drugim metodama fizioterapije (ILBI).
Glavni cilj u liječenju SIRS -a je kontrola upalnog odgovora... Prije gotovo 100 godina, liječnici su otkrili da je moguće oslabiti odgovor tijela na određene strane tvari ponovnim uvođenjem. Na osnovu toga, injekcije ubijenih bakterija su korištene kao vakcine sa raznim vrstama groznice. Očigledno, ova tehnika se može koristiti za profilaksu kod pacijenata u riziku od razvoja SIRS -a. Na primjer, postoje preporuke za upotrebu injekcija monofosforil lipid-A (MPL), derivata Gr-endotoksina, kao jedne od metoda prevencije. Kada se ova tehnika koristi u pokusu na životinjama, zabilježeno je smanjenje hemodinamskih učinaka kao odgovor na uvođenje endotoksina.
Svojevremeno je predloženo da se upotreba kortikosteroidi trebale bi biti korisne kod sepse, jer mogu smanjiti upalni odgovor u slučajevima SIRS -a, što može poboljšati ishod. Međutim, ove nade se nisu ostvarile. Pažljivim kliničkim ispitivanjima u dva velika centra nisu pronađeni blagotvorni učinci steroida u septičkom šoku. Ovo pitanje je vrlo kontroverzno. Možemo reći da s trenutnim stanjem pružanja lijekova jednostavno nemamo drugih lijekova za stabilizaciju i smanjenje propusnosti membrana. Testiraju se i primjenjuju antagonisti TNF-a, monoklonska antitijela, antagonisti receptora IL-1 itd. Međutim, kontrola nad aktivnošću medijatora vjerovatno je stvar budućnosti. Ovdje se još mnogo toga mora naučiti i primijeniti u praksi.
Uzimajući u obzir hiperergijsku reakciju simpato-nadbubrežnog sistema i nadbubrežnih žlijezda, kršenje ravnoteže citokina u tijelu uz snažno oslobađanje velikog broja medijatora kao odgovor na agresiju i, kao posljedicu, neravnotežu Za sve karike homeostaze potrebno je koristiti metode koje omogućavaju blokiranje ili kompenzaciju gore navedenih procesa. Jedna od takvih metoda je antistresna terapija (AST).
Od fundamentalne je važnosti započeti primjenu AST -a u pacijenata sa septikom što je prije moguće, prije razvoja kaskadnih reakcija citokina i refraktorne hipotenzije, tada se te ekstremne manifestacije tjelesne reakcije na agresiju mogu spriječiti. AST metoda koju smo razvili uključuje kombiniranu upotrebu agonista A2 -adrenoreceptora klonidin, neuropeptid dalargin i antagonist kalcijuma izoptin... Upotreba AST -a se preporučuje kod pacijenata čije je stanje više od 11 bodova prema ARASNA II, kao i s popratnim ulceroznim lezijama gastrointestinalnog trakta, hiperacidnim gastritisom, ponovljenom sanitacijom trbušne šupljine (ne zamjenjuje antibakterijsko, imunokorektivno , detoksikacija i druga terapija; međutim, u odnosu na njihovu pozadinu, efikasnost se povećava).
Treba započeti što je prije moguće: intramuskularnom premedikacijom, ako pacijent uđe u operacijsku salu, ili s početkom intenzivne njege na odjelu. Pacijentu se uzastopno ubrizgava A2 -adrenomimetički klonidin - 150 - 300 mcg / dan ili blokator ganglija pentamin - 100 mg / dan, neurotransmiter dalargin - 4 mg / dan, antagonist kalcija - izoptin (nimotop, dilzem) - 15 mg / dan ...
Sastavni dio intenzivne njege sepse je cirkulatorno podržavajuća terapija, posebno s razvojem sindroma septičkog šoka. Patogeneza arterijske hipotenzije u septičkom šoku nastavlja se proučavati. Prije svega, povezan je s razvojem fenomena perfuzije i nakupljanja mozaičnog tkiva u različitim organima i tkivima, bilo vazokonstriktori(tromboksan A2, leukotrieni, kateholamini, angiotenzin II , endotelin), ili vazodilatatori(NO-opuštajući faktor, citokinini, prostaglandini, faktor aktiviranja trombocita, fibronektini, lizosomski enzimi, serotonin, histamin).
Rane faze razvoja septički šok(hiperdinamički stadij), prevladavaju učinci vazodilatatora u krvnim žilama kože i skeletnim mišićima, što se očituje visokim srčanim volumenom, smanjenim vaskularnim otporom, hipotenzijom s toplom kožom. Međutim, već u ovoj situaciji počinje se razvijati vazokonstrikcija hepatično-bubrežnih zona i slezene. Hipodinamički stadij septičkog šoka povezan je s prevalencijom vazokonstrikcije u svim vaskularnim zonama, što dovodi do naglog povećanja vaskularnog otpora, smanjenja minutnog volumena srca, ukupnog smanjenja perfuzije tkiva, perzistentne hipotenzije i MOF -a.
Moraju se pokušati popraviti poremećaji cirkulacije što je moguće ranije pod strogom kontrolom za parametre centralne, periferne hemodinamike i volemije.
Prvi lijek u ovoj situaciji obično je dopunjavanje volumena... Ako tlak nastavi biti nizak nakon nadopune volumena, dopamin ili dobutamin. Ako hipotenzija potraje, može se izvršiti korekcija adrenalin. Smanjenje osjetljivosti adrenergičkih receptora događa se u različitim oblicima šoka, stoga je potrebno koristiti optimalne doze simpatomimetika. Kao rezultat stimulacije alfa- i beta-adrenergičkih i dopaminergičkih receptora, dolazi do povećanja minutnog volumena srca (beta-adrenergički učinak), povećanja vaskularnog otpora (alfa-adrenergički učinak) i dotoka krvi u bubrege (dopaminergički učinak ). Adrenergični vazopresorski učinak epinefrina može biti potreban kod pacijenata s upornom hipotenzijom pri upotrebi dopamina ili kod onih koji reagiraju samo na visoke doze. Kod refraktorne hipotenzije moguće je koristiti antagoniste NO-faktora. Metilen plavo (3-4 mg / kg) ima ovaj učinak.
Treba napomenuti da gornji režim liječenja septičkog šoka nije uvijek učinkovit. U ovom slučaju morate pažljivo procijeniti objektivne pokazatelje hemodinamike i volemija (srčani volumen, SV, CVP, PSS, BCC, krvni tlak, broj otkucaja srca), precizno upravljati postojećim hemodinamskim poremećajima (srčana, vaskularna insuficijencija, hipo- ili hipervolemija, kombinirani poremećaji) i ispraviti intenzivnu terapiju kod određenog pacijenta kod određeni vremenski period (inotropni lijekovi, vazoplegici, vazopresori, infuzijski mediji itd.). Uvijek razmislite reperfuzijski sindrom nastaju u procesu liječenja septičkog bolesnika i imperativ je koristiti inhibitore biološki aktivnih tvari (BAS) i metode neutraliziranja ili uklanjanja endotoksina (natrijev bikarbonat, inhibitori proteolize, metode ekstrakorporalne detoksikacije itd.).
U mnogim slučajevima dodatni oprez upotreba malih doza gangliolitika. Dakle, obično frakcijski (2,2-5 mg) ili kap po kap pentamin u dozi od 25-30 mg u prvom satu značajno poboljšava perifernu i centralnu hemodinamiku, uklanja hipotenziju. Ovi pozitivni učinci dodatne terapije ganglioliticima povezani su s povećanjem osjetljivosti adrenergičkih receptora na endogene i egzogene kateholamine i adrenergičke agoniste, poboljšanjem mikrocirkulacije, uključivanjem prethodno taložene krvi u aktivni protok krvi, smanjenjem otpora srčanog izlaza , povećanje srčanog SV i BCC. Istodobno, treba uzeti u obzir mogućnost povećanja koncentracije biološki aktivnih tvari, toksina i produkata metabolizma u krvi kako se mikrocirkulacija normalizira, posebno ako su njeni poremećaji produženi. Zbog ovoga, paralelno, potrebno je provoditi aktivnu terapiju reperfuzijskog sindroma. Pažljivo pridržavanje ovih pravila u posljednjih 20 godina omogućava nam uspješnije suočavanje sa septičkim šokom u različitim fazama njegovog razvoja. Slične rezultate kod pacijenata s akušersko-ginekološkom sepsom postigao je dr. N.I. Terekhov.
Infuzijsko-transfuzijska terapija za sepsu
Infuziona terapija ima za cilj ispravljanje metaboličkih i cirkulacijskih poremećaja, vraćanje normalnih pokazatelja homeostaze. Provodi se kod svih pacijenata sa sepsom, uzimajući u obzir težinu intoksikacije, stupanj volemičnih poremećaja, kršenje proteina, elektrolita i drugih vrsta metabolizma, stanje imunološkog sustava.
Glavni zadaci Infuziona terapija je:
1 ... Detoksikacija tijela metodom prisilne diureze i hemodilucije. U tu se svrhu intravenozno ubrizgava 3000-4000 ml polijonske Ringerove otopine i 5% glukoze brzinom od 50-70 ml / kg dnevno. Dnevna količina urina održava se unutar 3-4 litre. U tom je slučaju potrebna kontrola CVP -a, krvnog tlaka, diureze.
2 ... Održavanje elektrolita i kiselinsko-baznog stanja krvi. Kod sepse se obično bilježi hipokalemija zbog gubitka kalija kroz površinu rane i s urinom (dnevni gubitak kalija doseže 60-80 mmol). Kiselo-bazno stanje može se promijeniti, kako prema alkalozi, tako i prema acidozi. Korekcija se vrši prema općeprihvaćenoj metodi (1% rastvor kalijum hlorida za alkalozu ili 4% rastvor natrijum bikarbonata za acidozu).
3 ... Održavanje volumena cirkulirajuće krvi (BCC).
4 ... Korekcija hipoproteinemije i anemije. Zbog povećane potrošnje u rasutom stanju i intoksikacije, sadržaj proteina u pacijenata sa sepsom često se smanjuje na 30-40 g / l, broj eritrocita je do 2,0-2,5 x 10 12 / l, s razinom HB ispod 40 -50 g / l ... Potrebna je dnevna transfuzija kompletnih proteinskih pripravaka (nativna i suha plazma, albumini, proteini, aminokiseline), svježe heparinizirane krvi, eritromase, ispranih eritrocita.
5 ... Poboljšanje periferne cirkulacije krvi, reološki parametri krvi i sprečavanje agregacije trombocita u kapilarama. U tu svrhu, preporučljivo je infuzirati intravenski reopoliglucin, hemodez, propisati heparin 2500-5000 IU 4-6 puta dnevno; oralno primijeniti kao agregat - acetilsalicilnu kiselinu (1-2 g dnevno) zajedno s vikalinom ili kvatelom pod kontrolom koagulograma, broj trombocita i njihovu sposobnost agregacije.
Intenzivnu infuzijsku terapiju treba provoditi duže vrijeme do stabilne stabilizacije svih pokazatelja homeostaze. Terapija zahtijeva kateterizaciju subklavijalne vene. Pogodno je jer omogućuje ne samo davanje lijekova, već i ponavljano uzimanje uzoraka krvi, mjerenje CVP -a i praćenje adekvatnosti liječenja.
Približna shema infuzijsko-transfuzijske terapije u pacijenata sa sepsom (volumen ITT-3,5-5 l / dan):
I. Koloidni rastvori:
1) poliglucin 400.0
2) hemodez 200,0 x 2 puta dnevno
3) reopoliglucin 400,0
B. Kristaloidna rješenja:
4) glukoza 5% - 500,0 "
5) glukoza 10-20% -500,0 x 2 puta dnevno sa inzulinom, KC1-1,5 g, NaC1- 1,0 g
6) Ringerova otopina 500.0
7) Reambirin 400.0
II. Proteinski preparati:
8) rastvori aminokiselina (alvezin, aminon itd.) - 500,0
9) proteini 250,0
10) svježa citrirana krv, eritroplastična suspenzija - 250-500,0 svaki drugi dan
III. Rješenja koja ispravljaju kiselo -baznu ravnotežu i poremećaje ravnoteže elektrolita:
11) rastvor KC1 1% - 300.0-450.0
12) 4% rastvor natrijum bikarbonata (proračun prema deficitu baze).
1U. Ako je potrebno, pripravci za parenteralnu prehranu (1500-2000 kalorija), emulzije masti (intralipid, lipofundin itd.) U kombinaciji s otopinama aminokiselina (aminon, aminosol), kao i intravenozna primjena koncentriranih otopina glukoze (20-50% ) sa insulinom i rastvorom 1% kalijum hlorida.
At anemija potrebno je provoditi redovite transfuzije svježe konzervirane krvi, eritro-suspenzije. Upotrebu dekstrana u pozadini oligurije trebalo bi ograničiti zbog rizika od razvoja osmotske nefroze. Velike doze dekstrana povećavaju hemoragijske poremećaje.
Upotreba respiratorna podrška mogu biti potrebni kod pacijenata sa SIRS -om ili POI -jem. Respiratorna podrška umanjuje stres na sustavu za opskrbu kisikom i snižava cijenu kisika pri disanju. Izmjena plinova poboljšana je zbog bolje oksigenacije krvi.
Enteralna ishrana treba propisati što je prije moguće (još uvijek dodatni oporavak peristaltike), u malim obrocima (od 25-30 ml) ili uravnoteženo humaniziranom formulom za dojenčad s kapanjem, ili mješavinom Spasokukotsky ili posebnim uravnoteženim prehrambenim mješavinama ("Nutrizon", " Nutridrink "itd.). Ako je nemoguće progutati, ubrizgajte smjesu kroz nazogastričnu sondu, uklj. preko NITK -a. To se može opravdati: a) hrana, koja je fiziološki stimulans, pokreće peristaltiku; b) potpuna parenteralna kompenzacija u principu je nemoguća; c) pokretanjem peristaltike smanjujemo mogućnost crijevne bakterijske translokacije.
Oralnu primjenu ili primjenu cijevi treba provesti nakon 2-3 sata. S povećanjem ispuštanja kroz sondu ili pojavom podrigivanja, osjećajem pucanja -1-2, preskočite injekciju; u nedostatku - povećajte volumen do 50 - 100 ml. Bolje je ubrizgati mješavine hranjivih tvari kroz cijev za kapanje, što omogućuje povećanje učinkovitosti nutritivne podrške i izbjegavanje ovih komplikacija.
Ravnotežu i ukupni unos kalorija treba provjeravati svakodnevno; od trećeg dana nakon operacije, trebalo bi biti najmanje 2500 kcal. Nedostatak sastava i kalorija treba nadoknaditi intravenoznom primjenom otopina glukoze, albumina, emulzija masti. Možda uvođenje 33% alkohola, ako nema kontraindikacija - edem mozga, intrakranijalna hipertenzija, teška metabolička acidoza. Ispravite "mineralni" sastav seruma, unesite cijeli set vitamina (bez obzira na oralnu prehranu " C "ne manje od 1 g / dan. I cijela grupa" B "). U prisutnosti formirane crijevne fistule, poželjno je sakupiti i vratiti iscjedak kroz nazogastričnu sondu ili u crijevo za pražnjenje.
Kontraindikacije za oralno ili cijevno hranjenje su: akutni pankreatitis, iscjedak iz nazogastrične sonde> 500 ml, iscjedak iz NITC -a> 1000 ml.
Metode korekcije imuniteta
Važno mjesto u liječenju pacijenata sa sepsom zauzima pasivna i aktivna imunizacija. Treba koristiti i nespecifičnu i specifičnu imunoterapiju.
Kod akutne sepse indicirana je pasivna imunizacija. Specifična imunoterapija treba uključivati uvođenje imunoloških globulina (gama globulin 4 doze 6 puta svaki drugi dan), hiperimune plazme (antistafilokokne, antipseudomonalne, antikolibacilarne), cijele krvi ili njenih frakcija (plazma, serum ili suspenzija leukocita) od 100 imuniziranih davatelja - 200 ml).
Smanjenje broja T-limfocita odgovornih za stanični imunitet ukazuje na potrebu nadopunjavanja leukocitne mase ili svježe krvi od imuniziranog davatelja ili rekonvalescencije. Smanjenje B-limfocita ukazuje na nedostatak humoralnog imuniteta. U tom slučaju, preporučljivo je transfuzirati imunoglobulin ili imunološku plazmu.
Izvođenje aktivne specifične imunizacije (toksoida) u akutnom razdoblju sepse treba smatrati besperspektivnim, jer je potrebno dosta vremena (20-30 dana) za stvaranje antitijela. Osim toga, treba imati na umu da se septički proces razvija u pozadini izrazito napetog ili već iscrpljenog imuniteta.
Kod kronične sepse ili tijekom razdoblja oporavka kod akutne sepse indicirano je imenovanje aktivnih imunizacijskih sredstava - toksoida, autovakcina. Toksoid se injektira u količini od 0,5-1,0 ml u razmaku od tri dana.
Za povećanje imuniteta i povećanje adaptivnih sposobnosti organizma koriste se imunokorektori i imunostimulansi: polioksidonij, timizin, timalin, T-aktivin, imunofan, 1 ml 1 put 2-5 dana (povećajte sadržaj T- i B-limfocita, poboljšajte funkcionalna aktivnost limfocita), lizozim, prodigiosan, pentoksil, levamisol i drugi lijekovi.
U sepsi je potreban diferenciran pristup ispravljanju imunološkog nedostatka, ovisno o težini poremećaja imuniteta i SIRS -u. Imunoterapija je neophodna za pacijente kod kojih se pojavila potreba za intenzivnom terapijom u pozadini hroničnog upalnog procesa, sa istorijom sklonosti raznim upalnim bolestima (vjerovatno je hronična imunodeficijencija) i sa teškim SIRS -om.
Bez obzira na težinu stanja, prikazuju se nespecifični biogeni stimulansi: metacil, mileronat ili mumija. Ekstrakorporalna imunofarmakoterapija s imunofanom normalizira omjer stanica glavnih klasa subpopulacija T-limfocita, aktivira rane faze antitelogeneze i potiče sazrijevanje i diferencijaciju imunokompetentnih stanica. Upotreba rekombinantnog IL-2 (roncoleukin) obećava.
S obzirom na to da je jedno od polazišta u razvoju sekundarne imunodeficijencije hiperergična stresna reakcija, upotreba terapije zaštite od stresa omogućuje ranije ispravljanje imuniteta. Kombinirana upotreba stresa, adaptivne terapije i efektivnih metoda detoksikacije je sljedeća. Nakon što su pacijenti primljeni na odjel intenzivne njege s početkom infuzione terapije, intravenski se injektira neuropeptid dalargin 30 μg / kg / dan ili instenon 2 ml / dan.
Kad se postigne pozitivan broj CVP -a, kako bi se smanjila hiperergična stresna reakcija, stabilizirala hemodinamika i ispravio metabolizam, klonidin se uključuje u intenzivnu njegu u dozi od 1,5 μg / kg (0,36 μg / kg / sat) intravenozno kapanjem dana, paralelno nastavljajući infuzijsku terapiju. Nakon što se pacijenti oporave od septičkog šoka, pentamin se injektira intramuskularno u dozi od 1,5 mg / kg / dan, 4 puta dnevno tijekom kataboličke faze sepse, kako bi se nastavila neurovegetativna zaštita. Bioprotector gentronat se propisuje intravenozno od 1 do 14 dana u dozi od 7 mg / kg / dan 1 put dnevno; Actovegin - intravenozna kap po kap 15-20 mg / kg / dan.
ILBI sesije(0,71-0,633 mikrona, snaga na izlazu svjetlosnog vodiča 2 mW, izlaganje 30 minuta) provodi se od prvog dana (6 sati nakon početka ITT-a), 5-7 sesija u roku od 10 dana. Plazmafereza se započinje kod pacijenata s teškom sepsom nakon hemodinamske stabilizacije; u drugim slučajevima, u prisustvu endotoksikoze II-III stupnja.
Postupak programirane plazmafereze provodi se na sljedeći način. 4 sata prije PF, pentamin 5% - 0,5 ml se injektira intramuskularno. ILBI sesija (prema gore opisanoj metodi) izvodi se za 30 minuta. prije plazmafereze (PF). Prednalaganje se vrši infuzijom reopoliglucina (5-6 ml / kg) sa trentalom (1,5 mg / kg). Nakon prethodnog punjenja, 5 mg pentamina se daje intravenozno svakih 3-5 minuta u ukupnoj dozi od 25-30 mg. Uzorkovanje krvi se vrši u bočicama sa natrijum-citratom brzinom od 1/5 BCC-a, nakon čega se vrši infuzija 5% -tne otopine glukoze (5-7 ml / kg) sa inhibitorima proteaze (kontrabalno 150-300 U / kg) je pokrenut. Tokom infuzije glukoze, intravenozno se primjenjuju: rastvor CaCl 2 - 15 mg / kg, difenhidramin - 0,15 mg / kg, rastvor piridoksin hidroklorida (vitamin B 6) - 1,5 mg / kg.
Nakon uzorkovanja krvi, u bočice se ubrizgava natrij hipoklorit u koncentraciji od 600 mg / l, omjer natrij hipohlorit / krv je 1,0-0,5 ml / 10 ml. Krv se centrifugira 15 minuta. pri brzini od 2000 o / min. Nakon toga, plazma se eksfuzira u sterilnu bočicu, a eritrociti se, nakon razrjeđivanja s 1: 1 otopinom disola, vraćaju pacijentu.
Umjesto uklonjene plazme, u istoj se količini ubrizgava donorska plazma (70% volumena) i albumin (protein) - 30% volumena.
Natrijev hipoklorit se ubrizgava u eksfuziranu plazmu u koncentraciji od 600 mg / l, omjer natrij hipohlorit / krv je 2,0-1,0 ml / 10 ml (193). Nakon toga, plazma se hladi na +4, +6 0 ° C u kućnom hladnjaku s vremenom izlaganja 2-16 sati. Plazma se zatim centrifugira 15 minuta. pri brzini od 2000 o / min. Istaloženi kriogel se uklanja, plazma se zamrzava u zamrzivaču na temperaturi od -14 ° C. Dan kasnije, pacijentu se daje sledeća sesija PF: izlivena plazma se zamenjuje odmrznutom autoplazmom. Broj PF sesija određen je kliničkim i laboratorijskim pokazateljima toksemije i kreće se od 1 do 5. U prisutnosti pozitivnih krvnih kultura, bolje je ne vraćati eksfuziranu plazmu pacijentu.
Kako bi se ispravila sekundarna imunodeficijencija, spriječile bakterijske i septičke komplikacije, pokazuje se visoka efikasnost metoda ekstrakorporalne obrade leukocita imunofana... Metoda ekstrakorporalne obrade leukocita imunofanom je sljedeća.
Donirana krv se uzima ujutro kroz centralni venski kolektor u količini od 200-400 ml. Kao antikoagulant, heparin se koristi u količini od 25 U / ml krvi. Nakon prikupljanja, bočice sa eksfuziranom i heparinizovanom krvlju centrifugiraju se 15 minuta pri brzini od 1500 o / min, nakon čega se plazma eksfuzira. Buffy premaz se sakuplja u sterilnu bočicu i razrjeđuje otopinom NaCl 0,9%-200-250 ml i "Environment 199" 50-100 ml. U to vrijeme eritrociti su se vratili pacijentu (shema br. 1).
Imunofan 75-125 μg po 1x10 9 leukocita dodaje se u bočicu sa suspenzijom leukocita. Dobijeni rastvor se inkubira 90 minuta na t 0 = 37 0 C u termostatu, zatim se ponovo centrifugira 15 minuta na 1500 o / min. Nakon centrifugiranja, otopina se uklanja iz bočice u tamnasti sloj, leukociti se ispiru 3 puta sterilnom fiziološkom otopinom od 200-300 ml, isprani leukociti se razrjeđuju s 0,9% NaCl 50-100 ml i transfuziraju u pacijenta intravenozno.
Takođe pružamo detaljnije informacije o korekciji imuniteta i novim efikasnim tehnikama u drugim dijelovima monografije.
Izvantelesno lečenje leukocita imunofanom
Hormonska terapija
Kortikosteroidi se obično propisuju kada je rizik od septičkog šoka. U takvim slučajevima, prednizon 30-40 mg treba propisati 4-6 puta dnevno. Kad se postigne klinički učinak, doza lijeka se postupno smanjuje.
U slučaju septičkog šoka, prednizon treba primijeniti u dozi od 1000-1500 mg dnevno (1-2 dana), a zatim, kada se postigne učinak, prelaze na doze održavanja (200-300 mg) tijekom 2 3 dana. Efektivan u sepsi, progesteron, koji oslobađa OIE, povećava bubrežnu funkciju.
Uvođenje anaboličkih hormona treba smatrati indiciranim, pod uvjetom da u organizam unesete dovoljno energije i plastičnih materijala. Najviše se primjenjuje retabolil (1 ml intramuskularno 1-2 puta tjedno).
Simptomatska terapija za sepsu
Simptomatsko liječenje uključuje upotrebu srčanih, krvožilnih, analgetika, opojnih lijekova, antikoagulansa.
S obzirom na visoku razinu kininogena u sepsi i ulogu kinina u poremećajima mikrocirkulacije, kompleksno liječenje sepse uključuje inhibitore proteolize: gordoks 300-500 tisuća jedinica, kontrakal 150 tisuća jedinica dnevno, trasilol 200-250 tisuća jedinica, pantrikin 240- 320 jedinica (doze održavanja su 2-3 puta manje).
Za bol - lijekovi, za nesanicu ili uznemirenost - tablete za spavanje i sedativi.
Sa sepsom se mogu primijetiti nagle promjene u sistemu hemostaze (hemokoagulacija) - hiper- i hipokoagulacija, fibrinoliza, diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC), konzumacijska koagulopatija. Ako se otkriju znakovi povećane intravaskularne koagulacije, preporučljivo je koristiti heparin u dnevnoj dozi od 30-60 tisuća jedinica intravenozno, fraksiparin 0,3-0,6 ml 2 puta dnevno, acetilsalicilnu kiselinu 1-2 g kao dezagregant.
U prisustvu znakova aktivacije antikoagulantnog fibrinolitičkog sistema, indicirana je upotreba inhibitora proteaze (kontrikalni, trasilol, gordoks). Contrikal se primjenjuje intravenozno pod kontrolom koagulograma na početku 40 tisuća jedinica dnevno, a zatim dnevno za 20 tisuća jedinica, tijek liječenja traje 5 dana. Trasilol se daje intravenozno u 500 ml izotonične otopine na 10-20 tisuća jedinica dnevno. Unutra se propisuje amben 0,26 g 2-4 puta dnevno ili intramuskularno 0,1 jednom dnevno. Aminokaproična kiselina se koristi u obliku 5% otopine u izotoničnoj otopini natrij klorida do 100 ml. Ostali podaci o korekciji hemostaze predstavljeni su u predavanju "Hemostaza. Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije" (v.2).
Za održavanje srčane aktivnosti (pogoršanje koronarne cirkulacije i prehrane miokarda, kao i kod septičkih lezija endo- i miokarda), kokarboksilaza, riboksin, meldronat, preduktal, ATP, izoptin, srčani glikozidi (strofantin 0,05% - 1,0 ml , korglikon 0,06% -2,0 ml dnevno), velike doze vitamina (Vit. C 1000 mg dnevno, Vit. B 12 500 mcg 2 puta dnevno).
U slučaju nedovoljne plućne ventilacije (ARV), inhalacija kisika se koristi putem nazofaringealnih katetera, a traheobronhijalno drvo se dezinficira. Preduzimaju se mjere za povećanje prozračnosti plućnog tkiva i aktivnosti surfaktanta: disanje pod visokim pritiskom sa mješavinom O 2 + zrak + fitancidi, mukolitici. Prikazana je vibracijska masaža.
Ako ARF fenomeni potraju, pacijent se prebacuje na mehaničku ventilaciju (sa VC 15 ml / kg, PO 2 70 mm Hg, PCO 2 50 mm Hg). Za sinhronizaciju disanja mogu se koristiti lijekovi (do 60 mg morfija). Koristi se ventilacija s pozitivnim ekspiracijskim pritiskom, ali prije nego što se pređe na nju, imperativ je nadoknaditi deficit BCC, jer oslabljen venski povratak smanjuje minutni minutni volumen.
Ozbiljna pažnja u sepsi zaslužuje prevenciju i liječenje crijevne pareze, što se postiže normalizacijom ravnoteže vode i elektrolita, reološkim svojstvima krvi, kao i primjenom farmakološke stimulacije crijeva (antiholinesterazni lijekovi, adrenogangliolitici, kalijev klorid, itd.). Učinkovita je infuzija 30% -tnog rastvora sorbitola, koji osim što stimulira učinak na pokretljivost crijeva, povećava BCC, ima diuretik i štedi vitamin. Preporučuje se unos cerukala 2 ml 1-3 puta dnevno intramuskularno ili intravenozno.
Kao što su naše studije pokazale, učinkovit tretman za crijevnu parezu je produžena ganglijska blokada s normotonijom (pentamin 5% -0,5 ml intramuskularno 3-4 puta dnevno tijekom 5-10 dana). Simpatolitici (ornid, britilijev tosilat) i alfa-adrenolitici (piroksan, butiroksan, fentolamin) imaju sličan učinak.
Opća njega pacijenata za sepsu
Liječenje pacijenata sa sepsom provodi se ili na posebnim odjelima intenzivne njege opremljenim opremom za reanimaciju, ili u jedinicama intenzivne njege. Doktor ne "vodi" pacijenta sa sepsom, već se u pravilu brine o tome. Temeljito se njeguju koža i usna šupljina, sprečavaju nastanak rana, svakodnevne vježbe disanja.
Osoba sa sepsom trebala bi uzimati hranu svaka 2-3 sata. Hrana bi trebala biti visokokalorična, lako probavljiva, raznolika, ukusna i bogata vitaminima.
Dijeta uključuje mlijeko, kao i razne proizvode (svježi svježi sir, pavlaka, kefir, jogurt), jaja, kuhano meso, svježu ribu, bijeli kruh itd.
Za borbu protiv dehidracije i intoksikacije, septički pacijenti trebaju uzimati veliku količinu tekućine (do 2-3 litre) u bilo kojem obliku: čaj, mlijeko, voćni napitak, kava, sokovi od povrća i voća, mineralna voda (narzan, borjomi). Enteralnoj prehrani treba dati prednost ako gastrointestinalni trakt normalno funkcionira.
Aktivno se uvode u praksu i trebaju se koristiti šire skala za procjenu ozbiljnosti pacijentovog stanja... U svrhu prognoze u liječenju sepse i septičkog šoka, po našem mišljenju, skala ARACNE II može se smatrati najpogodnijom za praktičnu upotrebu. Dakle, kada se procjenjuje na ARASNE II skali - 22 boda, stopa mortaliteta od septičkog šoka je 50%, a na pozadini ARASNE II - 35 93%.
U kratkom predavanju nije moguće iznijeti sva pitanja tako prostrane teme kao što je sepsa. Neki aspekti ovog problema dati su i na drugim gore navedenim predavanjima. Tamo će čitalac pronaći i neke izvore literature na ovu temu.
Glavna literatura:
1. ACCP /SCCM.Konsenzusna konferencija o definicijama sepse i MOF, Chicago, 1991.
2. Yudina S.M. Gapanov A.M. et al. // Vestn. Intenzivno Ter. - 1995.-N 5.-Str. 23.
3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A.N. // Surg. Gynec. Obstet - 1991. - Vol. 172.- P. 415-424.
4. Zilber A. P. Medicina kritičnih stanja .- 1995.- Petrozavodsk, 1995.-359C.
5. Berg R. D., Garlington A.W. // Infect. i imun 1979 Vol. 23.- P. 403-411.
6. Ficher E. i sur. // Amer. J. Physiol, 1991. Vol. 261.- P. 442-452.
7. Butler R. R. Jr. Et. Al. // Advans. Shock Res 1982. Vol. 7.- P. 133-145.
8. // 9. // 10. Camussi G. et. al. // Diagn. Immunol 1985. god. 3.- P. 109-188.
11. Brigham K. L. // Fiziološka osnova vaskularnog endotela kliničkih problema // Ed. J. D. Catrovas, 1991., str. 3-11.
12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A. G., Moncada S. Otpuštanje dušikovog oksida objašnjava biološku aktivnost opuštajućeg faktora izvedenog iz endotela // Nature, 1987. - Vol. 327.-P. 524-526.
14. Nazarov I.P., Protopopov B, V. et al. // Anest. i reanimatol. - 1999.-N 1.-S. 63-68.
15. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I., Ermakov E.I. Septički šok: aspekti patogeneze, dijagnoza i intenzivna njega // Aktualni problemi sepse.- Krasnojarsk.-1997.
16. Knauss W. A. et. al., 1991.
17. Yakovlev S.V. Problemi optimizacije antibiotske terapije bolničke sepse //Consilium
UVOD: Neadekvatna početna antibiotska terapija, definirana kao nedostatak in vitro učinka antimikrobnog sredstva protiv izoliranog patogena odgovornog za razvoj zarazne bolesti, povezana je s povećanjem morbiditeta i mortaliteta kod pacijenata s neutropeničnom groznicom ili teškom sepsom. Kako bi se smanjila vjerovatnoća propisivanja neodgovarajuće terapije antibioticima, nedavne međunarodne smjernice za liječenje sepse predložile su empirijsku terapiju usmjerenu na gram-negativne bakterije, posebno kada se sumnja pseudomonas infekcija. Međutim, autori ove preporuke svjesni su da "ne postoji studija ili meta-analiza koja je uvjerljivo pokazala odličan klinički rezultat kombinacije lijekova u određenoj skupini pacijenata s pojedinim patogenima".
Teoretske osnove za propisivanje kombinirane terapije:
- povećanje vjerovatnoće da će barem jedan lijek biti aktivan protiv patogena;
- sprječavanje trajne superinfekcije;
- imunomodulatorni, antibakterijski učinak sekundarnog agensa;
- pojačavanje antimikrobnog djelovanja zasnovano na sinergističkoj aktivnosti.
Za razliku od pacijenata s febrilnom neutropenijom, koja je više puta i dobro proučavana, nije bilo randomiziranih studija o teškim septičkim bolesnicima sa sindromom povećane propusnosti kapilara i višestrukim zatajenjem organa, u kojima bi mogli biti poremećeni mehanizmi distribucije i metabolizma antibiotika.
Glavni cilj ove studije bio je usporediti učinkovitost kombinirane terapije s dva antibiotika širokog spektra djelovanja moksifloksacinom i meropenemom s monoterapijom meropenemom za zatajenje više organa uzrokovano sepsom.
METODE: Ovo je bila paralelna grupa, randomizirana, otvorena studija. Bilo je 600 pacijenata s kriterijima za tešku sepsu ili septički šok.
Monoterapija je primala 298 osoba - prva grupa, a kombinovana terapija 302 - druga grupa. Studija je sprovedena od 16. oktobra 2007. do 23. marta 2010. godine na 44 odeljenja intenzivne nege u Nemačkoj. Broj pacijenata ocijenjenih u grupi s monoterapijom bio je 273 i 278 u grupi s kombiniranom terapijom.
U prvoj skupini, pacijentima je propisana intravenozna primjena meropenema 1 g svakih 8 sati, u drugoj skupini 400 mg moksifloksacina dodano je meropenemu svaka 24 sata. Trajanje liječenja bilo je 7-14 dana od uključivanja u studiju ili do otpusta s odjela intenzivne njege ili smrti, što se prije dogodilo.
Glavni kriterij procjene bio je stepen višestrukog zatajenja organa prema skali SOFA (Sepsis-related Organ Failure), koja je bodovna ljestvica kod pacijenata sa septičkim sindromom koji su na intenzivnoj njezi. Ljestvica je više dizajnirana za brzo bodovanje i opisivanje niza komplikacija nego za predviđanje ishoda bolesti. Ocjena stanja: od 0 do 24 boda, veće vrijednosti ukazuju na izraženije zatajenje više organa. Također, kriterij procjene bio je mortalitet od svih uzroka 28. i 90. dana. Preživjeli su praćeni 90 dana.
REZULTATI: Među 551 ispitanih pacijenata, nije bilo statistički značajne razlike u srednjem SOFA skoru između grupa koje su primale meropenem i moksifloksacin (8,3 boda pri 95% CI, 7,8-8,8 bodova) i samo meropenema (7,9 bodova; 95% CI 7,5 - 8,4 poena) ( R = 0,36).
Također nije bilo statistički značajne razlike u mortalitetu 28 i 90 dana.
Do 28. dana bilo je 66 smrtnih slučajeva (23,9%, 95% CI 19,0% -29,4%) u grupi s kombiniranom terapijom u usporedbi s 59 pacijenata (21,9%, 95% CI 17,1% -27, 4%) u skupini s monoterapijom ( P = 0,58).
Do 90. dana bilo je 96 smrtnih slučajeva (35,3%, 95% CI 29,6% -41,3%) u grupi s kombiniranom terapijom u odnosu na 84 (32,1%, 95% CI 26,5% -38, 1%) u grupi s monoterapijom ( P = 0,43).
ZAKLJUČCI: U odraslih pacijenata s teškom sepsom, kombinirano liječenje meropenemom s moksifloksacinom u usporedbi s samim meropenemom ne dovodi do smanjenja ozbiljnosti zatajenja više organa i ne utječe na ishod.
Materijal je pripremio Ilyich E.A.
💡 I na temu:
- Uvjeti i uzroci smrti u septičkom šoku U bilo kojem patološkom stanju uvijek postoji određeni uzrok smrti, a u septičkom šoku umiru od zatajenja više organa, mezenterične ishemije ili bolničke upale pluća. A evo ...
- Nacionalni, regionalni i globalni trendovi u prevalenciji neplodnosti Koliko neplodnih parova postoji na svijetu? Ne samo bez djece, već i onih koji žele postati roditelji, ali nisu sposobni. Skoro 48,5 miliona, negdje više, negdje manje, ali 10 žena od stotinu ne može roditi dijete ...
- Može li IVF pokrenuti rak? Prva beba iz epruvete Louise Brown danas je sretna majka dvoje prirodno začete djece. Uspjesi posljednjih decenija u prevladavanju neplodnosti su ogromni. Svake godine u svijetu se održava ...
- Guidelines Smjernice kliničke prakse Gripa kod odraslih (skraćena verzija) Zašto bi autore preporuka trebalo podsjetiti da “lična odgovornost za tumačenje i upotrebu ovih preporuka leži na ljekaru koji dolazi”? Zar ne da bi se uklonila odgovornost sa ...
- Dugotrajno preživljavanje nakon venske tromboze Čak i najmanja, prema kliničkim standardima, venska tromboza ne dopušta vam da slobodno dišete i opustite se, jer su mogući recidiv, pa čak i smrt, a prosječni životni vijek je smanjen ...
Neadekvatna početna antibiotska terapija, definirana kao nedostatak in vitro učinka antimikrobnog sredstva protiv izoliranog patogena odgovornog za razvoj zarazne bolesti, povezana je s povećanjem morbiditeta i mortaliteta kod pacijenata s neutropeničnom groznicom ili teškom sepsom. Kako bi se smanjila vjerovatnoća propisivanja neodgovarajuće terapije antibioticima, nedavne međunarodne smjernice za liječenje sepse predložile su empirijsku terapiju usmjerenu na gram-negativne bakterije, posebno kada se sumnja na infekciju pseudomonadom. Međutim, autori ove preporuke svjesni su da "ne postoji studija ili meta-analiza koja je uvjerljivo pokazala odličan klinički rezultat kombinacije lijekova u određenoj skupini pacijenata s pojedinim patogenima".
Teoretske osnove za propisivanje kombinirane terapije:
- povećanje vjerovatnoće da će barem jedan lijek biti aktivan protiv patogena;
- sprječavanje trajne superinfekcije;
- imunomodulatorni, antibakterijski učinak sekundarnog agensa;
- pojačavanje antimikrobnog djelovanja zasnovano na sinergističkoj aktivnosti.
Za razliku od pacijenata s febrilnom neutropenijom, koja je više puta i dobro proučavana, nije bilo randomiziranih studija o teškim septičkim bolesnicima sa sindromom povećane propusnosti kapilara i višestrukim zatajenjem organa, u kojima bi mogli biti poremećeni mehanizmi distribucije i metabolizma antibiotika.
Suština istraživanja empirijskog liječenja sepse
Glavni cilj ove studije bio je usporediti učinkovitost kombinirane terapije s dva antibiotika širokog spektra djelovanja moksifloksacinom i meropenemom s monoterapijom meropenemom za zatajenje više organa uzrokovano sepsom.
METODE: Sprovedena je randomizirana, otvorena, paralelna grupna studija. Bilo je 600 pacijenata s kriterijima za tešku sepsu ili septički šok.
Monoterapija je primala 298 osoba - prva grupa, a kombinovana terapija 302 - druga grupa. Studija je sprovedena od 16. oktobra 2007. do 23. marta 2010. godine na 44 odeljenja intenzivne nege u Nemačkoj. Broj pacijenata ocijenjenih u grupi s monoterapijom bio je 273 i 278 u grupi s kombiniranom terapijom.
U prvoj skupini, pacijentima je propisana intravenozna primjena meropenema 1 g svakih 8 sati, u drugoj skupini 400 mg moksifloksacina dodano je meropenemu svaka 24 sata. Trajanje liječenja bilo je 7-14 dana od uključivanja u studiju ili do otpusta s odjela intenzivne njege ili smrti, što se prije dogodilo.
Glavni kriterij za procjenu bio je stepen višestrukog zatajenja organa prema SOFA skali, što je bodovna skala kod pacijenata sa septičkim sindromom. Ocjena stanja: od 0 do 24 boda, veće vrijednosti ukazuju na izraženije zatajenje više organa. Također, kriterij procjene bio je mortalitet od svih uzroka 28. i 90. dana. Preživjeli su praćeni 90 dana.
REZULTATI: Među 551 ocijenjenim pacijentom nije bilo statistički značajne razlike u prosječnom SOFA skoru između skupina liječenih meropenemom i moksifloksacinom (8,3 boda pri 95% CI, 7,8-8,8 bodova) i samo meropenema (7,9 bodova-95% CI) 7, 5 - 8,4 bodova) (P = 0,36).
Također nije bilo statistički značajne razlike u mortalitetu 28 i 90 dana.
Do 28. dana bilo je 66 smrtnih slučajeva (23,9%, 95% CI 19,0% -29,4%) u grupi s kombiniranom terapijom u usporedbi s 59 pacijenata (21,9%, 95% CI 17,1% -27, 4%) u skupini s monoterapijom ( P = 0,58).
Do 90. dana bilo je 96 smrtnih slučajeva (35,3%, 95% CI 29,6% -41,3%) u grupi s kombiniranom terapijom u usporedbi s 84 (32,1%, 95% CI 26,5% -38, 1%) u skupini s monoterapijom (P = 0,43).
ZAKLJUČCI: Kod odraslih pacijenata s teškom sepsom, kombinirano liječenje meropenemom s moksifloksacinom, u usporedbi s samim meropenemom, ne dovodi do smanjenja ozbiljnosti zatajenja više organa i ne utječe na ishod.
Video:
7378 0
Podjednako je literature posvećeno antibiotskoj terapiji sepse kao i sam problem vezan za klasifikaciju i definiciju sepse. Većina novorazvijenih antibiotika definitivno se preporučuje za upotrebu u liječenju sepse. Preporuke su, u pravilu, najopćenitije (indikacija je septikemija!?), Što unosi dodatnu zabunu u režime terapije antibioticima. Situaciju dodatno pogoršava nedostatak jedinstvene općeprihvaćene klasifikacije sepse i, shodno tome, uporedivi rezultati liječenja.
Situacija se dramatično promijenila u posljednjih 10 godina u vezi s uvođenjem u kliničku praksu završnih dokumenata Konferencije o mirenju, koji su postali široko rasprostranjeni u praksi. Korištenje izraza kao što su sistemski upalni odgovor (SVR), sepsa, teška sepsa i septički šok omogućilo je ocrtavanje određenih grupa stanja (naravno prilično uvjetnih, ali ipak izvjesnih!) Za koje su potrebni različiti pristupi u njihovom liječenju, uključujući i diferenciranu uporabu režima terapije antibioticima. Istraživači su uspjeli razviti više ili manje općenite principe antibiotske terapije za generalizirane upalne reakcije u odnosu na njene oblike / faze (SVR, sepsa, teška sepsa, septički šok), za usporedbu učinkovitosti terapije upotrebom različitih režima antibiotika, za procjenu rezultate tretmana.
Razvoj principa medicine zasnovane na dokazima i njihovo široko uvođenje u svakodnevnu kliničku praksu dovelo je do potrebe za procjenom različitih metoda koje se koriste za liječenje generaliziranih upalnih procesa. Sprovedena istraživanja sugeriraju da se upotreba antibiotika u liječenju sepse zasniva na dokazima I (najpouzdanijeg) nivoa. To nam omogućuje da razmotrimo upotrebu antibiotika u liječenju sepse, teške sepse i septičkog šoka kao neophodnu komponentu, čija se učinkovitost ne dovodi u pitanje.
Na temelju definicija sepse usvojenih na Konferenciji o mirenju, možemo reći da bi pojava dva ili više simptoma sindroma sistemske upalne reakcije (SIRS) trebala poslužiti kao dobar razlog za postavljanje pitanja o kvalitativnoj prirodi SIRR -a, i, posljedično, o mogućem započinjanju terapije antibioticima u slučaju infektivnog procesa. ... Prije svega, potrebno je dokazati (ili isključiti) zaraznu prirodu sistemske upalne reakcije. Ovo često nije lak zadatak. Približan, daleko od potpunog, popis glavnih stanja koja mogu dovesti do razvoja kliničkih znakova sistemske upalne reakcije dan je u nastavku.
- Akutni pankreatitis
- Trauma kičme
- Krvarenje
- Plućna embolija
- Dijabetička ketoacidoza
- Infarkt miokarda
- Sistemski vaskulitis
- Sistemski eritematozni lupus
- Masovna težnja
Diferencijalna dijagnostika radi provjere kvalitativne prirode SSVR -a postaje stvar nimalo akademskog smisla, budući da propisivanje antibiotika ne prema indikacijama može uzrokovati značajnu, ponekad nepopravljivu štetu. Kako bi se konačno utvrdio uzrok razvoja sindroma sistemske upalne reakcije, potrebno je poduzeti sve dostupne dijagnostičke mjere, uključujući dinamičku procjenu krvnog testa (povećanje leukocitoze, povećanje "pomaka formule" lijevo "), korištenje instrumentalnih dijagnostičkih metoda (rendgenske i ultrazvučne studije itd.). U nizu slučajeva radionuklidne studije pokazale su se učinkovitima, kao i nova metoda koja još nije dobila široku kliničku primjenu u domaćoj medicini - određivanje koncentracije prokalcitonina u serumu krvi.
Provjera zarazne prirode sistemske upalne reakcije u skladu s odlukama Konferencije o mirenju omogućuje formuliranje dijagnoze "sepse", koja u skladu s tim zahtijeva imenovanje antibiotske terapije.
Kojih principa bi se liječnik trebao pridržavati pri odabiru režima terapije antibioticima?
Dijagnoza "sepsa" (kako ju je protumačila Konferencija o mirenju 1991.) ukazuje na pojava sistemskih znakova zaraznog procesa, omogućuje nam da smatramo da su različiti lijekovi "prve" linije dovoljni u slučaju empirijske terapije i s provjerenim patogenom. Identifikacija znakova zatajenja organa (2 ili više bodova na SOFA skali), koja ukazuje na "tešku sepsu", trebala bi natjerati liječnika da se sjeti antibiotika iz takozvane "rezerve", savremenih principa "terapije deeskalacije".
Razvoj zatajenja više organa ukazuje na izuzetno ozbiljno kršenje funkcija organa i faktora obrane tijela, što se mora uzeti u obzir pri odabiru odgovarajućeg antibakterijskog lijeka. Osim izravnog izravnog toksičnog učinka na određene organe (aminoglikozidi - bubrezi, rifamicin - jetra itd.), To je izravno povezano s činjenicom oslobađanja induktora medijatoze, koji su strukturni elementi stijenke bakterije oslobođene tijekom raspad bakterijske ćelije. To uključuje gram-negativne lipopolisaharidne (endotoksin) i gram-pozitivne mikroorganizme teihoične kiseline. Njihovo oslobađanje tijekom raspada ili lize mikroorganizama može značajno povećati disfunkciju organa (prvenstveno utječući na kardiovaskularni sistem), što se mora uzeti u obzir.
Naravno, ova se primjedba odnosi na lijekove s baktericidnim djelovanjem. Također treba imati na umu da različiti antibakterijski lijekovi imaju različit učinak na oslobađanje lipopolisaharida. Ovo također treba uzeti u obzir pri odabiru lijeka (Tabela 1).
Tabela 1
Antibiotska svojstva za povećanje ili smanjenje oslobađanja endotoksina
Što se tiče izbora lijekova u liječenju septičkog šoka, treba imati na umu sve što je već rečeno o "teškoj sepsi". Potrebno je samo još više uzeti u obzir potrebu da se odmah počne sa „terapijom deeskalacije“, kao i da se odaberu lijekovi sa minimalnim oslobađanjem endotoksina. Trenutno se može smatrati da se jedinom skupinom lijekova koji ispunjavaju ovaj zahtjev mogu smatrati samo karbapenemi (imipenem, meropenem).
Dakle, možemo reći da je jedan od glavnih i najvažnijih principa antibiotske terapije za sepsu sljedeći: što je izraženiji upalni odgovor ozbiljniji i izraženiji (SSWR, sepsa, teška sepsa, septički šok), to je učinkovitiji i sigurniji treba koristiti antibiotik ...
Antibiotska terapija za sepsu je pretežno empirijska, posebno na početku liječenja. Treba odmah naglasiti da se uzorkovanje materijala za mikrobiološka istraživanja (bojenje po Gramu, razna biološka tekućina i ispuštanje iz odvoda itd.) Treba provesti prije početka antibiotske terapije. Nažalost, to nije uvijek moguće, posebno kada se pacijenti prebacuju iz jedne bolnice u drugu. Međutim, bez obzira na prethodnu terapiju i stanje pacijenta, novu fazu liječenja treba započeti procjenom mikrobiološkog statusa.
Izbor lijeka za empirijsku terapiju temelji se na organskom pristupu (u kojem je organu ili sistemu lokaliziran infektivni proces), najvjerojatnijem uzročniku prema kliničkom pregledu, kao i na uobičajenoj rezidentnoj flori prisutnoj u zahvaćenom organu . Na temelju prvog principa odabire se lijek koji ima najveći tropizam za tkiva uključena u zarazni proces - osteotropni lijekovi za osteomijelitis koji prodiru kroz krvno -moždanu barijeru tijekom zaraznih procesa u središnjem živčanom sustavu itd. infektivni proces, kompliciran generalizacijom, vodeći je odlučujući faktor. Utvrdivši skupinu lijekova koji djeluju na određeni patogen, vrši se naknadni odabir lijekova ovisno o težini generalizirane upalne reakcije.
Određujući shemu terapije antibioticima i birajući odgovarajući antibiotik, uvijek smo suočeni s dilemom što odabrati, mogućnost monoterapije lijekom širokog spektra (jeftiniji, manje toksični itd.) Ili kombiniranom terapijom ( uži spektar, manje otpornih sojeva itd.) itd.)? S tim u vezi, potrebno je napomenuti sljedeće. Do sada ne postoji pouzdana baza dokaza o prednostima određene metode terapije. Stoga je vjerojatno da bi izbor određenog režima terapije (mono ili kombinirani) trebao ostati dio liječničkog iskustva i ukusa.
Tako se vrši izbor lijeka za terapiju. Možemo reći da je izbor lijeka najvažniji trenutak nakon što su formulirane indikacije za antibiotsku terapiju. Ovoj se fazi mora pristupiti s izuzetnom pažnjom. Samo uzimanje u obzir svih faktora koji utječu na tijek i učinkovitost terapije antibioticima minimizirat će nuspojave i smanjiti rizik od neuspjeha.
Znakovi razvoja progresije zaraznog procesa (postojana temperatura, promjena u formuli leukocita itd.) Prije svega trebaju usmjeriti dijagnostički proces prema pronalasku odgovora na pitanje: gdje je, u kojoj fazi, započeo zarazni proces da se razvija u pogrešnom smjeru, koji je predviđen, i zašto je to moguće? Treba napomenuti da se umjesto postavljanja pitanja u takvoj ravni, u velikoj većini slučajeva postavlja drugi zadatak - zamjena jednog antibiotika drugim zbog nedjelotvornosti prvog. Takve zamjene ponekad se događaju i nekoliko puta dnevno.
Još jednom bih vas želio podsjetiti da razvoj (napredovanje) infektivnog procesa u pozadini režima terapije antibioticima odabran uzimajući u obzir sve faktore koji utječu na ovaj proces u velikoj većini ukazuje na neadekvatnu kiruršku pomoć ili razvoj nedijagnosticirane bolesti komplikacija, a ne nedjelotvornost antibiotika. Naprotiv, ako promjena terapije antibioticima dovede do pozitivnog rezultata, to prije svega ukazuje na to da je u početku napravljena greška. Ovo su važna opća načela koja bi svaki antibiotik trebao imati na umu.
Budući da ne postoji specifično liječenje sepse, terapija za sve pacijente uključuje slične osnovne elemente: nadomjesnu terapiju za otkazivanje više organa, drenažu zatvorenih inficiranih šupljina i odgovarajuću antibiotsku terapiju.
ANTIMIKROBNA TERAPIJA
Od samog početka potrebno je poslati krv, urin i ispljuvak na mikrobiološku analizu. Na temelju povijesti i kliničkih podataka potrebno je sijati iscjedak iz rana, ascitne, pleuralne i cerebrospinalne tekućine. Važnost mikrobioloških ispitivanja za pojašnjenje dijagnoze raste ako se uzorci dobiju prije davanja antibiotika, ali u nekim okolnostima to je gotovo nemoguće. Na primjer, kod pacijenta sa sepsom, sumnjom na meningitis i žarišne neurološke abnormalnosti, poželjno je napraviti CT prije lumbalne punkcije, ali ne odgađajte terapiju antibioticima dok čekate rezultate skeniranja. U takvoj je situaciji bolje započeti empirijsku terapiju, čak i ako može odgoditi ili otežati mikrobiološku dijagnozu. U isto vrijeme, u većini drugih slučajeva, preporučljivo je pravodobno uvesti antibiotike izvan kritične situacije. Zapravo, malo se sugerira utjecaj antibiotika na učestalost sepse ili rezultirajuću smrtnost u prvih nekoliko dana bolesti. Na kraju, međutim, važno je osigurati odgovarajuću pokrivenost antibioticima: među pacijentima sa sepsom koji nisu dobili odgovarajući mikrobiološki tretman, mortalitet je 10-20% veći nego među onima koji su primili specifičan tretman. Neuspjeh u terapiji antibioticima može biti posljedica lokalizacije infekcije u neocedljenoj, zatvorenoj šupljini (na primjer, s empijemom pleure, apscesom u trbušnoj šupljini), gdje antibiotik ne prodire, zbog otpornosti patogena, stvaranje nedovoljne koncentracije antibiotika ili jednostavno nedovoljno vremena za reakciju nakon početka terapije. Jasno je da je drenaža zatvorenih, zaraženih šupljina ključna za zacjeljivanje.
Antibiotike treba birati na temelju individualnih karakteristika pacijenta (na primjer, uzimajući u obzir imunodeficijenciju, alergije i teške kronične bolesti), očekivana "vrata infekcije", prirodu rezistencije lokalne (bolničke) flore na antibiotike i proučavanje okoline tijela. PH okoliša na mjestu infekcije je od velike važnosti. Ako patogen nije sa sigurnošću identificiran, potrebno je propisati antibiotike širokog spektra do rezultata mikrobiološke studije. Nažalost, asimptomatska i raširena upotreba antibiotika u prošlosti dovela je do povećanja otpornosti mikroorganizama na propisane lijekove, pa u današnje vrijeme empirijski režim antimikrobne terapije često zahtijeva imenovanje dva do tri, ponekad čak i četiri antibiotika.
Kad se ne može pronaći jasan izvor infekcije, vjerojatno je opravdana terapija cefalosporinima treće generacije u kombinaciji s aminoglikozidima. U mnogim slučajevima ovoj početnoj terapiji mora se dodati i vankomicin (ako su u regiji uobičajeni patogeni, poput streptokoka otpornih na penicilin ili stafilokoka, posebno patogeni rezistentni na meticilin).
Slično, ako postoji sumnja na prisutnost "atipičnog" organizma koji uzrokuje upalu pluća, pametno je dodati doksiciklin ili eritromicin. Konačno, ako postoji velika sumnja na prisutnost anaerobne infekcije, treba dodati metronidazol ili klindamicin. Preporučljivo je započeti terapiju za pacijenta u teškom stanju antibioticima najšireg spektra djelovanja, a zatim, kako novi klinički podaci postanu dostupni, izmijeniti terapiju. Iz istih razloga, termine bi trebalo svakodnevno ponovno analizirati, a one koji su postali nepotrebni treba odmah otkazati. Suprotno uvriježenom mišljenju, antibiotska terapija nije bezopasna. Pretjerana upotreba je skupa, izlaže pacijenta alergijskim reakcijama i toksičnosti lijekova i, što je možda još važnije, dovodi do pojave visoko rezistentnih sojeva patogena.
U nedostatku dijagnostičkih kliničkih podataka, pretpostavljeni ulaz infekcije vjerovatno je najkorisnija informacija za odabir antibiotika. Za detaljnu raspravu o odgovarajućem empirijskom liječenju, pogledajte Poglavlje 26 Infekcija na odjelu intenzivne njege. Spektar djelovanja antibiotika trebao bi odgovarati anamnezi pojedinačnog pacijenta. U 50-60% pacijenata sa sepsom pluća su identificirana kao primarni izvor infekcije. Nakon njih slijede izvori intraabdominalne ili zdjelične lokalizacije (25-30% pacijenata), a otprilike isto često se ne mogu uspostaviti "vrata infekcije". Manje je vjerojatnost da će urinarni trakt, koža i središnji nervni sistem služiti kao mjesta primarne lokalizacije. Očigledno, pri odabiru antibiotika, njihove doze se također moraju prilagoditi tako da odgovaraju promjenjivim stanjima bubrega i jetre.
RESPIRATORSKA PODRŠKA
Zbog velike učestalosti hipoksemijskog respiratornog zatajenja, pacijentu sa sepsom obično je potrebna intubacija dušnika, dodatni kisik i mehanička ventilacija. Posebne značajke održavanja prohodnosti dišnih putova, principi i problemi mehaničke ventilacije detaljno su obrađeni u poglavljima 6-9; međutim, neke jedinstvene značajke oštećenja pluća uzrokovane sepsom zaslužuju daljnje spominjanje. Više od 80% pacijenata na kraju razvije respiratornu insuficijenciju i zahtijeva mehaničku ventilaciju, a gotovo svi pacijenti trebaju dodatni kisik. Stoga, intubaciju treba planirati za pacijente sa sepsom, tahipnejom (brzina disanja iznad 30 / min) i nedovoljnom oksigenacijom. Ne treba očekivati da će se brza tahipneja i desaturacija riješiti sami. Takve taktike često završavaju hitnom intubacijom pacijenta s apnejom, a rijetki su u stanju održati brzinu disanja većom od 30 / min.
Nemoguće je utvrditi koja je metoda ventilacije optimalna za pacijenta sa sepsom, međutim, u početnom razdoblju nestabilnog stanja, ima smisla pružiti potpunu podršku (potpomognuta, kontrolirana ili povremena obavezna ventilacija [PPVL] s frekvencijom dovoljnom za osigurati više od 75% potrebne minutne ventilacije) 1
Potpuna podrška, posebno pacijentima u šoku, pruža mehaničku pomoć koja preraspodjeljuje minutni volumen srca iz respiratornih mišića u druga područja tijela. Rezultat ventilacijske potpore može biti značajan i u mnogim slučajevima povećava sistemsku isporuku kisika za 20% u odnosu na njenu potrebu.
Ponekad je respiratorni centar toliko aktivan da se mora primijeniti sedacija kako bi se koordinirali respiratorni napori osobe i aparata. Srećom, relaksanti mišića rijetko su potrebni ako se postigne odgovarajuća sedacija i respirator se pažljivo prilagodi. Kako bi se osigurala najbolja sinhronizacija i udobnost pacijenta, posebnu pozornost treba posvetiti promjenama u prirodi i brzini udisajnog protoka plina i volumenu.
Ne postoji jedan parametar koji određuje učestalost barotraume tijekom mehaničke ventilacije, ali postoji izražena veza između barotraume i transalveolarnog pritiska koji prelazi 30-35 cm vode. Art. Skoro maksimalni alveolarni pritisak respiratornog ciklusa najbolje se klinički procjenjuje pritiskom na visoravni ako grudni zid nije jako krut. Trenutno postoji dovoljno podataka koji opravdavaju ograničenje pritiska na visoravni na 35 cmH2O. Art. kako bi se smanjio rizik od prenaprezanja pluća i pojave barotraume. Ovo često zahtijeva smanjenje volumena pluća na 5-6 ml / kg, što obično rezultira hiperkapnijom.
1 To znači da operater prilagođava karakteristike ovih načina rada tako da ventilator osigura 75-80% potrebne minutne ventilacije.
Kako bi se održala prihvatljiva zasićenost arterijskog kisika (u većini slučajeva SaO2 iznad 88%), njegov sadržaj u inhaliranom plinu treba povećati. Stvarni neposredni rizik od hipoksemije daleko nadmašuje potencijalni budući rizik od toksičnosti kisika. Niže vrijednosti zasićenja prihvatljive su za mladog, inače zdravog pacijenta, dok se veće vrijednosti zasićenja mogu zahtijevati kod pacijenata s kritičnim nedostatkom perfuzije organa (npr. Ishemija miokarda ili nedavni moždani udar). Mnogo je nejasno u vezi s problemom potencijalne toksičnosti kisika, ali najčešće je cilj smanjiti F, O2 na razinu od 0,6 ili manje uz osiguranje dovoljne količine SaO2. Ako je potrebno više F, O2, PEEP se obično postupno povećava. Očigledno je istina da je najbolja vrijednost PEEP -a najniža vrijednost koja vam omogućava da zadržite puno uključivanje pluća u ventilaciju i pruža prihvatljivu isporuku O2 kada su F, O2 ispod 0,6. Određena minimalna razina PEEP -a, povećavajući FRU pluća i> minimizirajući oštećenja uzrokovana ponovljenim faznim otvaranjem i zatvaranjem alveola, vjerojatno je korisna za sve ventilirane pacijente. U većini slučajeva PEEP je 5-10 cm vode. Art. dovoljan da se postigne gore navedeno, ali nije poznat optimalni nivo za sprječavanje ponovnog otvaranja i kolapsa alveola. (Nedavni dokazi ukazuju na to da PEEP iznad 5 cm H2O može pružiti bolju zaštitu za pacijente sa ARDS - vidi poglavlja 8 i 9.) F, O2 između 40 i 60% i PEEP 7-15 cm H2O. Art.
KARDIOVASKULARNA PODRŠKA
Septički šok kod generalizirane infekcije obično se definira kao smanjenje sistoličkog krvnog tlaka na manje od 90 mm Hg. Art. ili smanjenje normalnog sistoličkog krvnog tlaka za više od 40 mm Hg. Art., Unatoč infuziji tekućine. Na početku sindroma septičkog šoka, većina pacijenata pokazuje značajno smanjenje BCC -a s različitim stupnjevima periferne vaskularne dilatacije i disfunkcije miokarda. Pritisak punjenja lijeve klijetke obično je nizak jer su pacijenti sa sepsom neko vrijeme lišeni hrane, povećali su gubitak tekućine (zbog znojenja, otežanog disanja, povraćanja ili proljeva), vazodilataciju i povećanu endotelijalnu propusnost. Da bi se optimiziralo punjenje lijeve komore kod prosječnog pacijenta sa sepsom, potrebno je ubrizgati 4 do 6 litara kristaloida koji zamjenjuju plazmu ili sličnu količinu koloida koji povećavaju BCC. Što se tiče efikasnosti, kristaloidi i koloidi su u ovom slučaju isti. Očigledno je potrebno manje koloida, iako se kod sepse ni koloidi ni kristaloidi ne zadržavaju u potpunosti u vaskularnom prostoru. Povećanje BCC -a uz nisku potrošnju koloida postiže se uz značajnije troškove; izazivaju alergijske reakcije, a cijena je ponekad 20-100 puta veća od cijene ekvivalentne doze kristaloida. Tečnost se u početku često daje empirijski, ali kada zapremine pređu 2–3 L, kateter se obično ubacuje u plućnu arteriju radi praćenja. Jedini način da se osigura odgovarajuće prednaprezanje lijeve komore je izravno mjerenje pritiska klina. (Manje poželjna alternativa je davanje tekućine dok se ne razvije plućni edem.) Budući da su popustljivost miokarda i transmuralni tlak vrlo promjenjivi, optimalni tlak punjenja lijeve komore za svakog pacijenta mora se empirijski odrediti i često ponovno procjenjivati. U pravilu se za to hemodinamski parametri mjere nekoliko puta dnevno, određujući odgovor na sekvencijalnu primjenu tekućine.
Pitanje kardiovaskularne podrške detaljno je obrađeno u Poglavlju 3 (Liječenje zatajenja cirkulacije), ali nekoliko točaka zaslužuje dodatno razmatranje. U pravilu, vazopresor ili sredstva za stimulaciju srca su indicirana za pacijente kod kojih se BCC obnavlja. U pacijenata s nedovoljnom količinom, vazopresori su često nedjelotvorni i mogu biti štetni ako se koriste u dozama koje ugrožavaju prokrvljenost vitalnih organa. U praksi, većina kliničara započinje cirkulacijske lijekove s niskom dozom dopamina (manje od 5 mcg / kg / min), a zatim postupno povećava infuziju sve dok se ne postigne željeni klinički rezultat. Obrazloženje ove tehnike temelji se na farmakodinamici dopamina. Male doze dopamina će vjerojatno imati P-adrenergički stimulativni učinak, povećavajući minutni volumen srca. Osim toga, postiže se i neki dopaminergički učinak, moguće poboljšavajući bubrežni protok krvi.
S povećanjem doza, dopaminergički učinak traje, a istovremeno se klinički očituje α-adrenergički učinak. Dakle, dopamin može suzbiti septičku supresiju miokarda i povećati preniski sistemski vaskularni otpor.
Neki kliničari empirijski dodaju dobutamin postojećem režimu vazopresora ili ga zamjenjuju dopaminom ako se čini da je minutni volumen neprihvatljivo nizak. Kada je duboko smanjenje sistemske vaskularne rezistencije odgovorno za hipotenziju i šok, uobičajena je praksa dodavanje a-adrenergičkog stimulansa (neosinefrin ili norepinefrin) u režim lijekova. Suprotno uvriježenom mišljenju da upotreba snažnih a-adrenergičkih lijekova "jamči" nepovoljan ishod, ponekad tek nakon početka primjene norepinefrina, opći periferni vaskularni otpor (OPSR) raste, a zatim povećava srednji arterijski tlak i perfuziju organa. U nekim situacijama (na primjer, cor pulmonale), nemogućnost povišenja sistemskog krvnog tlaka lišava srce perfuzijskog gradijenta koji je potreban za funkciju pumpanja.
Liječnici i medicinske sestre ponekad imaju anksioznost ako je pacijentu potrebna veća doza određenog vazoaktivnog lijeka nego što je korišteno u njihovom prethodnom iskustvu.
Međutim, treba imati na umu da individualna osjetljivost na vazopresore jako varira (moguće na logaritamskoj skali), stoga u šoku ne postoje apsolutna ograničenja doze, međutim, kada je potreban vrlo veliki broj vazoaktivnih agenasa, postoji nekoliko specifičnih uzroke trajne hipotenzije treba uzeti u obzir, posebno smanjenje BCC., adrenalnu insuficijenciju, duboku acidozu, konstriktivni perikarditis ili tamponadu srca i tenzijski pneumotoraks. U nastojanju da se postigne određena razina krvnog tlaka, važno je uzeti u obzir normalni krvni tlak za određenog pacijenta, specifične potrebe organa za perfuziju i klinički odgovor na terapiju.
Terapija šokom treba imati za cilj osigurati normalnu aktivnost mozga, odgovarajuću diurezu (više od 0,5 ml / kg / h), dovoljnu opskrbu krvlju kožu i prste i razumnu razinu oksigenacije, a ne postizanje određenih pokazatelja opskrbe kisikom, napadaje pritisak, arterijski pritisak ili minutni volumen. Ovi klinički ciljevi obično se postižu kada je minutni volumen srca u rasponu od 7 do 10 litara, koncentracija laktata u arterijskoj krvi se smanjuje, a stope transporta kisika su nešto veće od onih za zdravog pacijenta u mirovanju.
Učitavanje ...