Sažetak na temu:

Antiretrovirusna terapija za HIV/AIDS infekciju. Karakteristike lijekova. Indikacije, taktika i strategija liječenja.

Uvod………………………………………………………………………………………………….2

Ciljevi ART-a…………………………………………………………………………………………………6

Indikacije za ART…………………………………………………………………………..6

NRTI …………………………………………………………………………………………………..6

NNRTI……………………………………………………………………………………………………...8

Inhibitori proteaze……………………………………………………………………..10

Inhibitori penetracije…………………………………………………………………………...12

Inhibitori integracije…………………………………………………………………..13

ART režimi………………………………………………………………………………………………..13

Zaključak………………………………………………………………………………………………19

Reference…………………………………………………………………………...21

Uvod

Antiretrovirusna terapija jedno je od najvećih dostignuća u istoriji medicine. Zora antiretrovirusne terapije - 1987–1990. Ovaj period je povezan s velikim nadama i prvim skromnim uspjesima antiretrovirusne monoterapije. Međutim, ubrzo su rezultati studije na nekoliko godina lišili i pacijente i doktore ružičastih iluzija.

Godine 1987. registrovan je prvi slučaj HIV infekcije kod građanina SSSR-a. Prvi široko korišćeni antiretrovirusni lek bio je zidovudin: podvrgnut je kliničkim ispitivanjima 1985. godine, a počeo je da se propisuje pacijentima u martu 1987. godine. Postojala je velika vjera u njega, ali u početku rezultati njegove upotrebe, blago rečeno, nisu bili impresivni. Ista stvar se desila i sa drugim nukleozidnim inhibitorima reverzne transkriptaze - zalcitabinom, didanozinom i stavudinom, koji su se pojavili 1991-1994. U to vrijeme nije bilo drugih ozbiljnih opcija za liječenje HIV infekcije, a nekoliko godina svi sporovi su se svodili na raspravu o djelotvornosti dostupnih lijekova i njihovom režimu. Mnogi pacijenti koji su se zarazili HIV-om početkom ili sredinom 1980-ih počeli su umirati. Otvorene su hospicije, pojavile su se nove grupe za podršku pacijentima i ambulantne medicinske sestre. SIDA i visoka stopa smrtnosti povezana s njom postali su uobičajeni. Neki doktori su se počeli ozbiljno oslanjati na “sveobuhvatnu prevenciju”. Ali generalno, vladalo je beznađe oko ljudi zaraženih HIV-om. Od 1989. do 1994. godine, incidencija i smrtnost od HIV-a su se enormno povećali. Međutim, ubrzo - u septembru 1995. - pažnju medicinske zajednice privukli su rezultati evropsko-australske studije DELTA (Delta, 1995) i američke studije ACTG 175 (Hammer, 1996). Iz njih je proizašlo da je kombinacija dva nukleozidna inhibitora reverzne transkriptaze bila efikasnija od monoterapije. Zaista, incidencija dva neželjena klinička ishoda (AIDS i smrt) bila je značajno niža kod dvokomponentne terapije. Obje studije su pokazale da je kritično prepisati dva lijeka odjednom, umjesto da ih koristite u nizu. Nema sumnje da je došlo do napretka u antiretrovirusnoj terapiji. Do tada su već nekoliko mjeseci trajala prva istraživanja lijekova potpuno nove klase - inhibitora proteaze. Od decembra 1995. do marta 1996. odobrena su tri lijeka za liječenje HIV infekcije: sakvinavir, ritonavir i indinavir. Ali sida nije nestala. Pacijenti su i dalje umirali: malo njih je učestvovalo u ispitivanjima inhibitora proteaze, a onih koji su primili zaista efikasnu terapiju bilo je još manje. Ostale su sumnje. U februaru 1996. godine, na trećoj konferenciji o retrovirusnim i oportunističkim infekcijama u Washingtonu, večernja sesija je ostala bez daha izvještajem Billa Camerona o prvim rezultatima ispitivanja ABT-247. Publika se ukočila. Šokirani slušaoci su saznali da jednostavno dodavanje oralne otopine ritonavira u terapiju smanjuje stopu smrtnosti među oboljelima od AIDS-a sa 38% na 22%. Nažalost, kombinovana antiretrovirusna terapija je došla prekasno za mnoge pacijente: široko se koristi od 1996. godine. Neki od teško oboljelih uspjeli su se oduprijeti AIDS-u, ali je i 1996. godine mnoge ubio. Dok je u velikim centrima za liječenje HIV-a smrtnost od AIDS-a prepolovljena 1996. godine u odnosu na 1992. godinu, u manjim centrima svaki peti pacijent je i dalje umro od AIDS-a. Međutim, potencijal za nove lijekove postepeno je postajao sve očigledniji, a u junu 1996. Svjetska konferencija o AIDS-u u Vancouveru postala je proslava inhibitora proteaze. Čak se i u redovnim informativnim emisijama detaljno govorilo o “anti-AIDS koktelima”. Zapanjujuće neznanstveni izraz “visoko aktivna antiretrovirusna terapija” (HAART) nekontrolirano je kružio.

Do juna 1996. odobren je prvi nenukleozidni inhibitor reverzne transkriptaze, nevirapin, a u upotrebu je ušla nova klasa antiretrovirusnih lijekova. Pojavio se još jedan inhibitor proteaze - nelfinavir. Broj oboljelih od AIDS-a naglo je opao. 1996. i 1997. godine čule su se prve pritužbe pacijenata na nezasitan apetit i debljanje. Ali je li to loše nakon toliko godina iscrpljenosti i parenteralna ishrana? Da, i inhibitori proteaze uključuju laktozu sa želatinom, a kao rezultat niske viremije smanjuje se potrošnja energije. Osim toga, stručnjaci su to smatrali povećan apetit To je sasvim prirodno za pacijente, jer su im se poboljšali imunološki sistem i opće stanje. Možda jedina stvar koja je donekle posramila specijaliste bila su mršava lica debelih pacijenata. U međuvremenu je raslo nezadovoljstvo pacijenata zbog potrebe da uzimaju šake tableta. U junu 1997. godine, Uprava za hranu i lijekove (FDA) prvi put je prijavila povećani rizik od dijabetesa s inhibitorima proteaze. U februaru 1998., Konferencija o retrovirusnim i oportunističkim infekcijama u Čikagu konačno je uvjerila doktore da inhibitori proteaze ne djeluju tako selektivno kao dugo vremena razmatrano. A početkom 1998. godine pojavio se novi koncept - lipodistrofija. Ispostavilo se da daju dobre droge nuspojave. U međuvremenu, pravi uzrok lipodistrofije ostao je potpuno nejasan. Ali već početkom 1999. godine u Holandiji je postojala pretpostavka da je lipodistrofija uzrokovana toksičnim djelovanjem lijekova na mitohondrije. Kao i mnoge druge nade, nada u potpuno iskorenjivanje (i izlječenje) HIV infekcije, koja se u početku činila tako izvodljivom, također je izblijedila. Naravno, matematički modeli nisu u stanju da daju tačna predviđanja. Ali 1997. godine na njih se oslanjalo: tada se vjerovalo da će za potpuno i konačno uništenje HIV-a u tijelu biti potrebno najviše tri godine liječenja antiretrovirusnim lijekovima u terapijskim dozama. Uništenje je bila magična riječ tih vremena. Međutim, period koji je prvobitno bio predviđen za to se povećavao sa svakom narednom konferencijom. Predviđanje prirodnih pojava nije tako lako, a novi podaci istraživanja su sve otreznili: pokazalo se da HIV, čak i nakon dugotrajne supresije, ostaje latentan u ćelijama.

Do sada niko ne zna koliko dugo ove zaražene ćelije mogu da žive i da li je nekoliko takvih ćelija dovoljno da infekcija ponovo bukne bez lečenja. Konačno, na Svjetskoj konferenciji o AIDS-u u Barseloni, stručnjaci su se složili oko sumorne činjenice: nemoguće je osloboditi tijelo od HIV-a. Prema posljednjim podacima, to bi od osobe zaražene HIV-om zahtijevalo da uzima antiretrovirusne lijekove 50-70 godina. Za sada se sa sigurnošću može reći samo jedno: u narednih 10 godina HIV infekcija neće postati izlječiva.

Danas se čini razumnijim razmišljati ne o uništenju HIV-a, već o mogućnosti dugotrajnog, doživotnog liječenja HIV infekcije – isto kao i za bilo koju kroničnu bolest, na primjer, dijabetes. Međutim, to znači da će pacijenti morati uzimati lijekove dugi niz godina, poštujući najstrožu disciplinu. Svako ko je upoznat s liječenjem dijabetesa razumjet će izazove s kojima se suočavaju liječnici i pacijenti, te koliko je važno poboljšati kombinacije antiretrovirusnih lijekova u narednim godinama. Nema svaka osoba zaražena HIV-om takvu samodisciplinu i takvo mentalno i fizičke sile tako da deset, dvadeset, pa čak i trideset godina zaredom ne odstupite ni za korak od režima lečenja i uzimate lekove nekoliko puta dnevno u isto vreme. Na sreću, čini se da to nije potrebno. Režimi antiretrovirusne terapije se poboljšavaju i ažuriraju. Približavamo se režimima u kojima će lijekove trebati uzimati jednom dnevno, a možda čak i samo dva puta sedmično. S obzirom da je nedavno bilo više informacija o štetnim efektima antiretrovirusne terapije, mnogi praktičari su značajno promijenili pristup njoj, a mnoge od strogih preporuka iz prethodnih godina su revidirane.

Ciljevi antiretrovirusne terapije:

Klinički (produžavanje trajanja i kvaliteta života pacijenata);

Virološki (smanjenje virusnog opterećenja na neutvrđeni nivo i zadržavanje u maksimalnom periodu);

Imunološki (obnavljanje funkcije imunološkog sistema);

Epidemiološki (smanjenje smrtnih slučajeva uzrokovanih HIV infekcijom).

Indikacije za antiretrovirusnu terapiju:

apsolutno:

Prisustvo HIV oportunističkih bolesti;

Virusno opterećenje više od sto hiljada kopija u 1 μl;

Količina CD 4 je manja od 200 u 1 μl;

Visoka privrženost pacijenata tretmanu (ne zavisi od stadijuma).

srodnik:

Količina CD 4 je od 200 do 350 u 1 µl.

Trenutno postoji pet grupa antiretrovirusnih lijekova dostupnih za liječenje HIV infekcije: nukleozidni i nukleotidni inhibitori reverzne transkriptaze (NRTI), nenukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze (NNRTI), inhibitori proteaze (PI), inhibitori fuzije i inhibitori integraze.

Nukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze (NIOT)

(Abakavir, Zidovudin, Zalcitabin, Didanozin, Stavudin, Emtricitabin, Lamivudin, Tenofovir)

Djelovanje NRTI-a usmjereno je na reverznu transkriptazu, enzim HIV-a. NRTI se ponašaju kao materijali za skele, natječući se s prirodnim nukleozidima čiji su analozi i od kojih se razlikuju samo po maloj promjeni u molekulu riboze. Zbog ove promjene, analozi nukleozida nisu u stanju da formiraju fosfodiestersku vezu, koja je neophodna za izgradnju i stabilizaciju dvostrukog lanca DNK, tako da kada se ugrade u DNK u nastajanju, njena sinteza prestaje. Da bi počeo djelovati, NRTI prvo mora ući u ćeliju, a zatim proći unutarćelijsku fosforilaciju i pretvoriti se u aktivni metabolit - trifosfat. Zidovudin i stavudin su analozi timidina, a zalcitabin, emtricitabin i lamivudin su analozi citidina. Shodno tome, nema smisla kombinovati zidovudin sa stavudinom, zalcitabin sa lamivudinom, ili emtricitabin sa lamivudinom, jer će se u takvim kombinacijama lekovi nadmetati sa istim nukleozidom. Didanozin je analog inozina i pretvara se u dideoksiadenozin trifosfat.

Abakavir je analog gvanozina. Unakrsna rezistencija na NRTI je vrlo česta. NRTI su jednostavni za upotrebu i većina se može uzimati jednom dnevno. Uglavnom se dobro podnose. U prvim nedeljama lečenja često se primećuju slabost, glavobolja i gastrointestinalni poremećaji. Potonji su raznoliki - od svjetlosti nelagodnost u abdomenu do mučnine, povraćanja i dijareje - i dobro reaguju na simptomatsku terapiju.

Istovremeno, NRTI izazivaju mnoge dugoročne nuspojave, uključujući supresiju hematopoeze, laktacidozu, intersticijski nefritis, polineuropatiju i pankreatitis. Ako se ranije lipodistrofija povezivala isključivo s primjenom PI, sada je poznato da NRTI mogu uzrokovati i različite poremećaje metabolizma lipida (prvenstveno lipoatrofiju). Dugotrajni neželjeni efekti NRTI-a nastaju zbog toksičnih efekata na mitohondrije. Činjenica je da mitohondrije takođe zahtevaju nukleozide. Kada umjesto pravih nukleozida dobiju krivotvorene, njihov metabolizam se poremeti i oni degeneriraju. Sudeći po najnovijim kliničkim i naučnim podacima, NRTI se međusobno značajno razlikuju po ozbiljnosti toksičnog dejstva na mitohondrije. Dakle, stavudin više šteti mitohondrijama nego abakavir.

NRTI se prvenstveno eliminiraju izlučivanjem putem bubrega, tako da ne stupaju u interakciju s lijekovima koji se metaboliziraju u jetri. U tom smislu, NRTI-i ne ulaze često u interakcije lijekova. Međutim, neki lijekovi (posebno ribavirin), koji se također aktiviraju intracelularnom fosforilacijom, mogu stupiti u interakciju sa NRTI-ima zidovudinom, stavudinom i didanozinom.

Zidovudin je prvi antiretrovirusni lijek. Danas se zidovudin koristi u niskim - standardnim - dozama, ali svakako treba pratiti sastav krvi tokom liječenja. Dugotrajna primjena zidovudina gotovo uvijek rezultira makrocitozom, što jednim dijelom služi i kao indirektan pokazatelj usklađenosti liječenja. Zidovudin u početku često uzrokuje gastrointestinalne probleme, ali oni obično brzo nestaju. Miopatija, pa čak i kardiomiopatija, prilično su rijetke nuspojave zidovudina. Općenito, nema mnogo dugoročnih nuspojava. Glavne i vrlo važne prednosti ovog lijeka, koji i dalje ostaje osnova mnogih režima HAART i antiretrovirusne profilakse, su odsustvo neurotoksičnosti i sposobnost prodiranja u centralni nervni sistem. Zidovudin je dio kombinovanih lijekova Combivir i Trizivir. Kod njih je njegova pojedinačna doza nešto veća od standardne (ne 250 mg, već 300 mg), pa se tijekom njihovog uzimanja nešto češće razvija supresija hematopoeze i, posljedično, anemija.

Antiretrovirusna terapija (ART) i hepatotoksičnost: rizici za vašu jetru

Originalni članak na engleskom http://www.aidsmeds.com/articles/Hepatotoxicity_7546.shtml
Prevod: Demjanjuk A. V. http://u-hiv.ru/hiv_livehiv_arv-hepatotoxity.htm

Uvod
Jetra je jedna od najvećih i najvećih važnih organa ljudsko tijelo. Nalazi se iza donjih desnih rebara i ima mnoge funkcije koje pomažu našem tijelu da ostane zdravo. Evo nekih od njegovih brojnih karakteristika:

Očuvanje važnih nutrijenata iz hrane;
Stvaranje hemikalija potrebnih tijelu za održavanje zdravlja;
Uništavanje štetnih materija kao što su alkohol ili druga hemijska jedinjenja;
Uklanjanje nusproizvoda iz krvi.

Za HIV pozitivne osobe, jetra je od najveće važnosti jer je odgovorna za stvaranje novih proteina potrebnih za imunološki sistem, pomažući tijelu da se bori protiv infekcija i prerađuje lijekove koji se koriste za liječenje infekcija povezanih s HIV-om i AIDS-om. Nažalost, ti isti lijekovi također mogu oštetiti jetru, sprječavajući je da obavlja svoje potrebne zadatke i na kraju dovodeći do njenog uništenja.

Hepatotoksičnost– službeni naziv za proces razaranja jetre pod uticajem lekova i drugih hemikalija. Ovaj tečaj je osmišljen da pomogne čitateljima da bolje razumiju fenomen hepatotoksičnosti, uključujući kako lijekovi uništavaju jetru, faktore koji povećavaju rizik od razvoja hepatotoksičnosti i neke od načina na koje možete upravljati i zaštititi zdravlje svoje jetre. Ako imate nedoumica ili pitanja o hepatotoksičnosti, posebno ako se odnose na antiretrovirusne (ARV) lijekove koje uzimate, ne ustručavajte se razgovarati o tome sa svojim liječnikom.
Kako antiretrovirusni lijekovi mogu oštetiti jetru?
Iako su lijekovi protiv HIV-a namijenjeni poboljšanju zdravlja, jetra ih prepoznaje kao toksična jedinjenja. Osim toga, oni nisu tvari koje prirodno proizvodi tijelo i sadrže određene kemikalije koje su potencijalno štetne za tijelo. Zajedno s bubrezima i drugim organima, jetra prerađuje lijekove, smanjujući njihovu štetnost. Tokom obrade, jetra se može "preopteretiti", što dovodi do njenog uništenja.
Anti-HIV lijekovi mogu uzrokovati oštećenje jetre prvenstveno na dva načina:
1. Direktno uništavanje ćelija jetre
Ćelije jetre, nazvane hepatociti, igraju vitalnu ulogu u funkcioniranju cijelog organa. Ako su ove stanice pod velikim stresom zbog uklanjanja kemikalija iz krvi, ili ako su oštećene infekcijama (kao što je virus hepatitisa C), mogu se podvrgnuti abnormalnim kemijskim reakcijama koje dovode do uništenja. To se može dogoditi iz tri razloga:

Prekoračenje doze. Ako uzmete preveliku dozu ARV-a ili nekog drugog lijeka (odnosno, uzmete veći broj tableta umjesto jedne ili dvije propisane), to može uzrokovati vrlo brzo, ponekad teško, uništavanje stanica jetre. Predoziranje gotovo bilo kojeg lijeka može uzrokovati ovu vrstu destruktivnog učinka na jetru.

Uzimanje uobičajene doze lijeka tokom dužeg vremenskog perioda. Ako redovno uzimate lekove dugo vremena, takođe dovodite ćelije jetre u opasnost od uništenja. Ovaj efekat se može javiti ako ste uzimali određene lekove nekoliko meseci ili godina. Inhibitori proteaze mogu uzrokovati uništavanje stanica jetre ako se uzimaju duže vrijeme.
Alergijska reakcija. Kada čujemo izraz " alergijska reakcija“, obično zamišljamo svrab kože ili suzne oči. Međutim, alergijska reakcija je prisutna i u jetri. Ako ste alergični na bilo koji lijek, vaš imuni sistem, reagirajući na interakciju glavnih proteina jetre s lijekom, uzrokuje upalni proces u njoj. Ako ne prestanete uzimati lijek, upala se pojačava, čime se uništava jetra. Postoje dva lijeka protiv HIV-a za koje se zna da izazivaju ovu alergijsku reakciju (koju se ponekad naziva i “preosjetljivost”) kod HIV pozitivnih osoba: Ziagen (abakavir) i Viramune (nevirapin). Ova alergijska reakcija se obično javlja u roku od nekoliko sedmica ili mjeseci od početka primjene lijeka, a može biti praćena i drugim alergijskim simptomima (kao što su groznica ili osip).
Nealergijska destrukcija jetre. Neki lijekovi mogu uzrokovati destrukciju jetre koja nije povezana s alergijskom reakcijom ili prevelikom dozom. Specifični anti-HIV lijekovi Aptivus (tipranavir) i Prezista (darunavir) mogu uzrokovati ozbiljna oštećenja jetre, iako u maloj grupi ljudi, odnosno onih sa virusom hepatitisa B (HBV) ili C virusom (HCV).
2. Laktacidoza
Nukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze (NRTI) se ne obrađuju u jetri, već se uklanjaju iz krvi i tijela putem bubrega. Stoga mnogi stručnjaci smatraju malo vjerojatnim da imaju destruktivni učinak na jetru. Međutim, poznato je i da lijekovi mogu uzrokovati uništavanje "ćelijskih mitohondrija" - unutarćelijskih "elektrana" koje pretvaraju hranjive tvari u energiju. Kao rezultat, nivo mliječne kiseline, nusproizvoda stanične aktivnosti, raste. Kada su razine laktata pretjerano visoke, javlja se bolest koja se zove laktacidoza, što rezultira raznim problemima u funkcionisanju jetre, uključujući povećanje nivoa masnog tkiva, upalne procese u jetri i susjednim dijelovima.
Kako otkriti destruktivni učinak antiretrovirusnih lijekova na jetru?
Najbolji pokazatelj prisutnosti hepatotoksičnosti je povišen nivo određenih jetrenih enzima u krvi. Najvažniji enzimi su AST (aspartat aminotransferaza), ALT (alanin aminotransferaza), alkalna fosfataza i bilirubin. Nivoi ova četiri enzima dio su standardnog kemijskog panela, testa koji će vaš ljekar vjerovatno naručiti svaki put kada vam se vadi krv kako bi izmjerio vaše CD4 ćelije i virusno opterećenje.
Ako vi ili vaš ljekar imate bilo kakav razlog da sumnjate na oštećenje jetre zbog uzimanja lijekova, možda će biti neophodan krvni test. Detekcija hepatotoksičnosti na ranim fazama uvijek pomaže u sprječavanju daljeg pogoršanja i potiče zacjeljivanje jetre.

U većini slučajeva, hepatotoksičnost se razvija tokom nekoliko mjeseci ili godina i obično počinje blagim povećanjem nivoa AST ili ALT koji napreduje tokom vremena. Općenito, može se reći ako je vaš nivo AST ili ALT povišen, ali ne više od pet puta normalan (na primjer, AST je veći od 43 IU/L, ali manji od 215 IU/L ili ALT je veći od 60 IU/L ali ispod 300 IU/L), imate blagu do umjerenu hepatotoksičnost. Ako je vaš nivo AST iznad 215 IU/L ili nivo ALT iznad 300 IU/L, hepatotoksičnost je ozbiljna i kasnije može dovesti do nepovratnog oštećenja jetre i ozbiljnih problema.

Srećom, kao što je gore navedeno, velika većina liječnika rutinski naručuje krvne kemijske testove (svaka tri do šest mjeseci) i obično mogu otkriti blagu do umjerenu hepatotoksičnost (koja je najčešće reverzibilna) prije nego što pređe u tešku bolest. Međutim, alergijska reakcija u jetri na neke od lijekova, kao što su Ziagen (abakavir) i Viramune (nevirapin), može dovesti do naglog povećanja nivoa enzima ubrzo nakon početka liječenja. Zauzvrat, veoma je važno da vaš lekar proverava nivoe enzima svake dve nedelje tokom prva tri meseca uzimanja jednog od ovih lekova.

Povišeni nivoi enzima rijetko se osjećaju. Drugim riječima, možda nećete osjetiti nikakve fizičke simptome čak i ako su vam nivoi enzima povišeni. Stoga je važno da vi i vaš ljekar redovno pratite nivoe enzima putem krvnih pretraga. S druge strane, ljudi s teškom hepatotoksičnošću doživljavaju simptome slične onima virusni hepatitis(na primjer, B ili C). Simptomi hepatitisa su sljedeći:

anoreksija (gubitak apetita);
nelagoda ( loš osjećaj);
mučnina;
povraćati;
promjenjena stolica;
atipični umor/slabost;
bol u stomaku ili abdomenu;
žutica (žutilo kože i bjeloočnica);
gubitak zavisnosti od cigareta.

Ako osjetite bilo koji od ovih simptoma, važno je obavijestiti svog liječnika ili drugog zdravstvenog radnika.
Da li svi pacijenti koji uzimaju antiretrovirusne ARV imaju hepatotoksičnost?
Ne, ne svi. Provedeno je niz studija kako bi se odredio postotak pacijenata koji razvijaju hepatotoksičnost kao rezultat uzimanja različitih ARV lijekova. U jednoj detaljnoj studiji koju je sprovelo osoblje Nacionalni institut Zdravlje, incidencija hepatotoksičnosti utvrđena je kod 10.611 HIV pozitivnih ljudi koji su učestvovali u kliničkim ispitivanjima koja su finansirana od strane vlade sprovedena od 1991. do 2000. godine. Na kraju, 6,2% učesnika kliničkih studija iskusilo je tešku hepatotoksičnost. Među pacijentima koji su uzimali jedan od nenukleozidnih inhibitora reverzne transkriptaze zajedno s dva analoga nukleozida, teška hepatotoksičnost se javila u 8,2% slučajeva. Među učesnicima koji su uzimali inhibitore proteaze sa dva analoga nukleozida, 5% je iskusilo tešku hepatotoksičnost.

Nažalost, kliničke studije ne odražavaju uvijek stvarnu situaciju. U mnogim od kliničkim ispitivanjima Učesnici su praćeni godinu dana, dok HIV pozitivni pacijenti moraju uzimati ove lijekove dugi niz godina, što povećava rizik od hepatotoksičnosti. Štaviše, većina studija je regrutovala učesnike koji nisu imali druga medicinska stanja koja bi mogla povećati rizik od razvoja hepatotoksičnosti. Na primjer, vjeruje se da su žene i ljudi stariji od 50 godina skloniji razvoju hepatotoksičnosti. Gojaznost i zloupotreba alkohola također povećavaju mogućnost hepatotoksičnosti. Ljudi koji su HIV pozitivni i takođe inficirani hepatitisom B ili C imaju veću vjerovatnoću da će biti pogođeni hepatotoksičnošću nego oni koji imaju samo HIV.
Imam HIV i hepatitis C. Mogu li koristiti ARV lijekove?
Da. Ako imate hronični hepatitis B ili C – dvije vrste virusnih infekcija koje uzrokuju upalu i destrukciju jetre – možda ćete moći uzimati lijekove protiv HIV-a. Međutim, važno je shvatiti da ste pod većim rizikom od oštećenja jetre nego da uzimate antiretrovirusne lijekove i imate samo jednu od ovih infekcija.

Iako je proveden veliki broj studija kako bi se odredio udio slučajeva hepatotoksičnosti kod pacijenata koji su istovremeno zaraženi HIV-om i hepatitisom B ili C koji uzimaju anti-HIV lijekove, rezultati su često nedosljedni. Na primjer, jedna studija koju je provela Community Health Network, San Francisco, otkrila je da je jedini lijek protiv HIV-a koji značajno povećava rizik od heptotoksičnosti kod pacijenata sa HIV-om i hepatitisom B ili C bio Viramune (nevirapin). Ali postoje i studije koje pokazuju da Viramune uzrokuje hepatotoksičnost u istoj mjeri kao i drugi lijekovi protiv HIV-a. I dalje je važno pratiti povećanje nivoa jetrenih enzima tokom prva tri mjeseca liječenja Viramuneom.

Za inhibitore proteaze, također je bilo nekoliko studija koje pokazuju da Norvir (ritonavir) vjerovatno izaziva hepatotoksičnost kod HIV pozitivnih pacijenata koji su također inficirani hepatitisom B ili C. Međutim, Norvir se rijetko propisuje u odobrenoj dozi (600 mg dva puta dnevno) . Obično se koristi mnogo niža doza (100 ili 200 mg dva puta dnevno) jer se lijek najčešće propisuje za povećanje razine drugih inhibitora proteinaze u krvi. Ovo će zauzvrat vjerovatno smanjiti rizik od razvoja hepatotoksičnosti kod pacijenata inficiranih samo HIV-om ili zaraženih i HIV-om i hepatitisom B ili C. Preporučuje se da se Aptivus ili Prezista daju uz izuzetan oprez pacijentima sa HIV-om ili hepatitisom C. , posebno ako već imaju čak i umjereno oštećenje jetre.

Ono što je jasno je da pacijenti inficirani i HIV-om i hepatitisom C ili B moraju blisko sarađivati ​​sa svojim doktorom kako bi razvili siguran i efikasan režim liječenja. Na primjer, mnogi stručnjaci sada vjeruju da ako imate HIV i hepatitis C, trebali biste započeti liječenje hepatitisa C dok je broj vaših CD4 ćelija još uvijek visok, prije liječenja potrebnog za HIV. Čini se da je uspješno liječenje ili kontrola hepatitisa C najbolji način da se smanji rizik od hepatotoksičnosti nakon što se započne antiretrovirusna terapija.

Jednako važno je pažljivo praćenje stanja jetre tokom trajanja terapije ARV lekovima. Trebali biste provjeriti nivoe enzima jetre prije početka liječenja protiv HIV-a. Čak i ako je veći od normalnog zbog prisustva hepatitisa B ili C, ovaj pokazatelj možete pažljivije pratiti tokom cijelog liječenja.
Postoje li načini da se obnovi funkcija jetre ili spriječi hepatotoksičnost?

(Vidi također: Alkohol doprinosi razvoju HIV infekcije)

Jetra i dijeta
Ne samo da je jetra odgovorna za obradu lijekova, ona također mora prerađivati ​​i detoksificirati hranu i tekućine koje jedemo i pijemo svaki dan. Zapravo, 85% do 90% krvi koja se kreće iz želuca i crijeva sadrži hranjive tvari dobivene iz tekućine i hrane koju konzumiramo za dalju preradu u jetri. Stoga je pažljivo izbalansirana prehrana prekrasan način za ublažavanje stresa na jetri i održavanje njenog zdravlja. Uzmite u obzir nekoliko savjeta:

Jedite puno voća i povrća, posebno tamnozeleno lisnato povrće i narandžasto i crveno voće.
Smanjite masnoće koje stvaraju veliki stres na jetri, poput onih koje se nalaze u prerađenim mliječnim proizvodima biljna ulja(hidrogenizirane masti), jako prženu hranu, ustajalu hranu ili hranu koja sadrži užegle masti, konzerviranu hranu i masno meso.
Fokusirajte se na konzumiranje “zdravih masti” koje sadrže esencijalne masne kiseline. Kao što su ona koja se nalaze u hladno ceđenim biljnim uljima iz sjemenki, avokada, ribe, sjemenki lana, sirovih orašastih plodova, sjemenki i mahunarki. Vjeruje se da prave masti ne samo da se lako obrađuju u jetri, već su također uključene u izgradnju kompletnih ćelijskih membrana oko ćelija jetre.
Pokušajte izbjegavati umjetne kemikalije i toksine kao što su insekticidi, pesticidi, umjetni zaslađivači (posebno aspartam) i konzervansi. Takođe budite oprezni kada pijete kafu. Mnogi nutricionisti preporučuju ne više od dvije šoljice kafe dnevno, skuvane od... prirodna kafa, ne instant kafe u prahu. Nedavna istraživanja također sugeriraju da umjerena konzumacija kafe zapravo može imati pozitivan učinak na jetru.
Jedite razne proteine ​​sa žitaricama, sirovim orašastim plodovima, sjemenkama, mahunarkama, jajima, plodovima mora i, po želji, piletinom koliko želite, svježim nemasnim crvenim mesom. Ako ste vegetarijanac, imajte na umu da vašu ishranu treba nadopuniti vitaminom B12 i karnitinom kako biste ubrzali metabolizam i izbjegli umor.
Pijte dosta tečnosti, posebno vode, najmanje osam čaša. Ovo je obavezno, posebno ako uzimate ARV lijekove.
Budite oprezni sa sirovom ribom (suši) i školjkama. Suši može sadržavati bakterije koje mogu oštetiti jetru, a školjke mogu sadržavati virus hepatitisa A, koji uzrokuje ozbiljne probleme s jetrom kod ljudi koji nisu cijepljeni protiv te bolesti. Izbjegavajte jesti divlje gljive. Mnoge vrste divljih gljiva sadrže toksine koji uzrokuju teška oštećenja jetre.
Budite oprezni sa gvožđem. Gvožđe, mineral koji se nalazi u mesu i obogaćenim žitaricama, može biti toksičan za jetru, posebno kod pacijenata sa hepatotoksičnošću ili zarazne bolestišto može uzrokovati hepatitis. Hrana i kuhinjski pribor - kao što su gvozdene posude - sa visokog sadržaja gvožđe treba koristiti mudro.
Vitamini i minerali su indicirani za zdravlje vaše jetre. Mnogi nutricionisti preporučuju traženje sljedećih vrsta proizvoda u trgovinama:
Vitamin K: Lisnato povrće i proklijala lucerka su bogati izvori ovog vitamina.
Arginin. Ponekad jetra ima poteškoća u procesu obrade proteina. To može uzrokovati porast nivoa amonijaka u krvi. Arginin, koji se nalazi u grahu, grašku, sočivu i sjemenkama, pomaže u čišćenju tijela od amonijaka.
Antioksidansi. Antioksidansi neutraliziraju aktivna destruktivna jedinjenja koja se nazivaju slobodni radikali, koje proizvode u višku visoko aktivni organi (kao što je jetra, posebno ako svakodnevno obrađuje lijekove). Voće i povrće bogato antioksidansima uključuje šargarepu, celer, cveklu, maslačak, jabuke, kruške i citruse. Još jedan snažan antioksidans, selen, nalazi se u brazilskim orašastim plodovima, pivskom kvascu, morskoj travi, smeđoj riži, jetri, melasi, morskim plodovima, proklijaloj pšenici, cjelovitim žitaricama, bijelom luku i luku.
Metionin. Supstanca koja neutralizira toksine i nalazi se u grahu, grašku, sočivu, jajima, ribi, bijelom luku, luku, sjemenkama i mesu.

Jetra i dijetetski suplementi i začinsko bilje

Nudi se nekoliko komplementarnih i alternativnih tretmana (CAMS) za prevenciju i kontrolu oštećenja jetre. Najčešće korištena i proučavana komplementarna terapija za bolesti jetre je upotreba čička (Sylibum marianum), ali istraživanja još nisu definitivno dokazala da može spriječiti, zaustaviti ili preokrenuti napredovanje oštećenja jetre kod pacijenata s hepatitisom. Prema Nacionalnom centru za komplementarnu i alternativnu medicinu (NCCAM) američkog Nacionalnog instituta za zdravlje (NIH), nema dovoljno dokaza da se čičak može preporučiti za liječenje hepatitisa C ili drugih bolesti koje uzrokuju oštećenje jetre. HCV Advocate, neprofitna organizacija za osobe sa hepatitisom C, kaže da je proizvod siguran i preporučuje čičak sve dok pacijent koji uzima lijek kaže svom liječniku i svjestan je mogućih interakcija s drugim lijekovima, te ga ne koristi kao zamjenska terapija za hepatitis C.

N-acetil-cistein (NAC) je još jedan pomoćni agens koji se često koristi za liječenje toksičnosti jetre zbog predoziranja acetaminofenom (Tylenol). Opet, ne postoje konačne studije o upotrebi NAC-a za liječenje drugih vrsta lezija jetre.

Mora se imati na umu da sama činjenica da se komplementarne terapije mogu kupiti bez recepta ne znači da su uvijek bezbedne za upotrebu. Neki od dodatnih lijekova mogu imati određene nuspojave. Također, organizacije za zagovaranje potrošača koje su provodile nasumične testove raznih biljaka i dodataka prehrani otkrile su da često sadrže mnogo više ili manje aktivnih sastojaka nego što je navedeno na ambalaži. Proverite sa svojim lekarom pre nego što započnete bilo kakvu dodatnu terapiju.

Neke od biljaka koje se povezuju s oštećenjem jetre i koje se preporučuje izbjegavati su: modrozelene alge, boražina (Borago oficianalis), čapar (Larrea tridentata), gavez (Symphytum officinale i S. uplandicum), anđelika (Angelica) .polymorpha), dubrovačka (Eucrium chamaedrys), mahovina (Lycopodium serratum), kava, imela (Phoradendron leucarpum i viscum album), pennyroyal (Mentha pulegium), sassafras (Sassafras albidum, ajkula kasnija) . Ovo je djelomična lista biljaka sa poznatom ili sumnjivom toksičnošću za jetru.

Antiretrovirusnu terapiju treba započeti na osnovu laboratorijskih indikacija, a promjene treba temeljiti na praćenju parametara kao što su nivoi HIV RNK u plazmi (virusno opterećenje) i broj CD4+ T ćelija u perifernoj krvi. Ovi testovi su kritični u procjeni replikacije virusa, imunološkog statusa pacijenta i rizika od progresije bolesti. U početku se virusno opterećenje određivalo samo u svrhu prognoze bolesti, a trenutno služi i kao test za procjenu rezultata liječenja pacijenata. Brojna zapažanja ukazuju na poboljšanje kliničkih ishoda (smanjenje mortaliteta i progresija u AIDS) uz smanjenje virusnog opterećenja.

Međunarodna zajednica za AIDS održala je poseban sastanak u Sjedinjenim Državama o antiretrovirusnoj terapiji kod odraslih, uzimajući u obzir konsenzus iz decembra 1999. godine. Ovaj sastanak, u poređenju sa preporukama usvojenim 1995. godine, pružio je opširnije informacije o praćenju tokom lečenja, uzimajući u obzir utvrđivanje rezistencije.

Uz to, uzeta je u obzir i pojava novih antiretrovirusnih lijekova, posebno efavirenza, abakavira i amprenavira, što je dalo razlog za reviziju prethodno postojećih preporuka. Prema revidiranim smjernicama, antiretrovirusna terapija je indicirana za pacijente:

• sa nivoom HIV RNK iznad 30.000 kopija/ml,
• nivo CD4 limfocita 350/mL,
• liječenje se također može preporučiti pacijentima sa HIV RNA između 5000 i 30 000 kopija/ml i brojem CD4 limfocita između 350 i 500 x 10 6 /l,
• terapija se takođe može smatrati indikovanom ako su CD4 limfociti iznad 500 x10"7l, a HIV RNK od 5000 do 30 000 kopija/ml, uzimajući u obzir moguću progresiju bolesti kod pacijenata sa visokim virusnim opterećenjem.

Antiretrovirusnu terapiju treba započeti tek nakon liječenja ozbiljnih oportunističkih bolesti.

2002. godine strože je propisana antiretrovirusna terapija (APT) za pacijente sa HIV infekcijom (Antiretroviral therapy quidelines, Međunarodno AIDS društvo JAMA, 2002, V. 288). Prema ovim smjernicama, započinjanje APT-a kod prethodno neliječenih pacijenata preporučuje se kada:

• simptomatska HIV infekcija,
• asimptomatska HIV infekcija sa CD4 ćelijama ispod 200 po ml krvi,
• asimptomatska HIV infekcija sa brojem CD4 iznad 200 u slučajevima njihovog brzog opadanja ili visokog nivoa virusnog opterećenja, većeg od 50.000-100.000 RNK kopija/ml.

Ovo uzima u obzir rizik individualne toksičnosti, interakcije lijekova i njihovu farmakokinetiku. Veliki značaj pridaje se pacijentovom interesu, želji i sposobnosti da bude posvećen terapiji.

Indikacije za početak APT-a su akutna HIV infekcija i faza III A-B i C, laboratorijske indikacije su: smanjenje CD4 limfocita ispod 0,3x109 uz povećanje koncentracije HIV RNK u krvi više od 60.000 kopejki/ml. Ako se ovi pokazatelji otkriju prvi put, tada su za rješavanje problema APT-a potrebne ponovljene studije u intervalu od najmanje 4 sedmice, dok se u stadijumu 3 A (2B prema klasifikaciji iz 1999.) propisuje antiretrovirusna terapija u oblik mono- ili diterapije. Antiretrovirusna terapija se preporučuje za broj CD4 ispod 0,2 x 107L (ispod 200 po ml). U stadijumu IV (stadijum V prema klasifikaciji iz 1999. godine), APT nije propisan.

Kvantitativno mjerenje nivoa HIV RNK u plazmi preporučuje se neposredno prije početka antiretrovirusne terapije i nakon 4-8 sedmica liječenja kako bi se procijenila početna efikasnost. Za to vrijeme većina pacijenata doživi brzi pad virusno opterećenje (0,5 - 0,7 log.0, ili otprilike 3 -5 puta), a nakon 12-16 sedmica postaje ispod nivoa detekcije (

Naknadna mjerenja virusnog opterećenja treba obavljati svaka 3-4 mjeseca. Ako nakon 6 mjeseci liječenja dvostruko izmjereno virusno opterećenje ostane više od 500 kopija RNK/ml plazme, antiretrovirusnu terapiju treba promijeniti.

Trenutno su razvijene osjetljivije metode za određivanje virusnog opterećenja (do 50 RNK kopija/ml). Klinički podaci potvrđuju da je smanjenje nivoa HIV RNK ispod 50 kopija/ml povezano sa potpunijom i trajnijom supresijom virusa nego kada se HIV RNA smanji na 50 - 500 kopija/ml plazme.

Da bi se dobili pouzdaniji rezultati, određivanje virusnog opterećenja se mora izvršiti pod istim uslovima zbog razlika među komercijalnim testovima.

Antiretrovirusna terapija prve linije: terapiju treba provoditi kombinacijom lijekova s ​​visokim antivirusnim djelovanjem i dobrom podnošljivošću. Prva šema treba da ostavi strateške opcije za budućnost, tj. uključuju lijekove koji daju najmanju unakrsnu rezistenciju.

Trenutno je u toku prelazak na novi koncept APT-a, baziran na nizu lijekova, kako bi se kreirali jednostavniji režimi liječenja, uključujući i one u kojima se lijekovi mogu uzimati jednom dnevno. Preporučena kola: EFV-DDH3TC, F.FV+D4T+3TC. Upotreba jednostavnih i efikasnih režima za terapiju prve linije može produžiti njenu efikasnost, tj. smanjiti potrebu za drugom linijom HAART-a.

Antiretrovirusna terapija kod pacijenata sa asimptomatskom HIV infekcijom

Sada postoje uvjerljivi dokazi da je antiretrovirusna terapija uspješna i indicirana za sve pacijente sa simptomatskom HIV infekcijom, bez obzira na virusno opterećenje i broj CD4 + T-ćelija, ali za one s asimptomatskom HIV infekcijom s brojem CD4 + -T stanica > 500/ml, o teoretski pretpostavljenoj uspješnosti primjene antiretrovirusnih lijekova možemo govoriti samo zbog nedostatka podataka o dovoljno dugoročnim opservacijama.

Trenutno korišćene kombinacije antiretrovirusnih sredstava imaju izražen antivirusni efekat, međutim, svi su sposobni da izazovu nuspojave, komplikacija i interakcija s drugim lijekovima, stoga odluka o propisivanju liječenja pacijentima s kroničnom asimptomatskom HIV infekcijom treba biti zasnovana na poređenju niza faktora koji određuju rizike i koristi liječenja.

Ozbiljni argumenti koji utiču na odluku o započinjanju terapije su: stvarna ili potencijalna prilika da se postigne maksimalna supresija virusne replikacije; očuvanje imunološke funkcije; poboljšanje kvaliteta i produženje života; smanjenje rizika od rezistencije na lijekove zbog rane supresije virusne replikacije; minimalni toksični efekti i interakcije lijekova.

Negativni faktori za rano započinjanje liječenja kao što je antiretrovirusna terapija mogu uključivati: potencijalno štetno lekovita dejstva; potencijalni rizik razvoj rane rezistencije na lijekove; potencijalno ograničenje u izboru terapije u budućnosti itd.

Prilikom odlučivanja da li se propisati terapija asimptomatskim pacijentima, treba uzeti u obzir spremnost pacijenta da započne terapiju, stepen postojeće imunodeficijencije određen brojem CD4+ T ćelija, rizik od progresije HIV infekcije određen nivoom HIV RNK u plazmi, potencijalne koristi i rizici početne terapije i vjerovatnoća pridržavanja propisanog režima.

Ako je terapija propisana, potrebno je koristiti snažne kombinacije kako bi se virusno opterećenje smanjilo na nedetektljiv nivo. Općenito, antiretrovirusna terapija je indicirana za sve pacijente s brojem CO4+T ćelija od 10 000 KonHU(bDNA) ili > 20 000 kopija RNK (RT-PCR) po ml plazme.

Međutim, za pacijente sa asimptomatskom HIV infekcijom, antiretrovirusna terapija trenutno ima dva pristupa u propisivanju: prvi je terapijski agresivniji, kada većinu pacijenata treba liječiti u ranim stadijumima bolesti, s obzirom da je HIV infekcija gotovo uvijek progresivna; drugi je terapijski oprezniji pristup, koji omogućava odloženo započinjanje antiretrovirusne terapije, uzimajući u obzir stepen percipiranog rizika i koristi.

Prvi pristup se zasniva na principu ranog započinjanja terapije prije razvoja značajne imunosupresije i postizanja neotkrivenog nivoa virusnog opterećenja. Dakle, svi pacijenti sa brojem CD4+ T ćelija manjim od 500/ml, kao i oni sa brojem CD4 T ćelija većim od 500/ml, ali nivoom virusnog opterećenja većim od 10.000 kopija (bDNA) ili 20.000 kopija (RT-PCR) u 1 ml plazme, treba započeti antiretrovirusnu terapiju. Rana antiretrovirusna terapija može pomoći u očuvanju imunokompetentnih stanica i razvoju odgovarajućeg imunološkog odgovora, stoga se preporučuje da se svim pacijentima s primarnom infekcijom, ako je moguće, prepiše antiretrovirusna terapija.

Uz konzervativniji pristup, pacijentima sa niskim virusnim opterećenjem i niskim rizikom od HIV bolesti sa brojem CD4+ T-ćelija manjim od 500/ml ne propisuje se antiretrovirusna terapija. U takvim slučajevima se nastavlja praćenje i opservacija pacijenata.

Ako se antiretrovirusna terapija započne kod pacijenata koji prethodno nisu uzimali antiretrovirusne lijekove, trebalo bi započeti s režimima koji smanjuju virusno opterećenje na neotkriveno.

Na osnovu iskustva sa antiretrovirusnim lekovima, preporučuje se antiretrovirusna terapija sa dva nukleozidna RT inhibitora i jednim jakim inhibitorom proteaze (PI). Mogući su i drugi alternativni načini rada. To uključuje dva PI, kao što su ritonavir i sakvinavir (sa jednim ili dva NRTI) ili nevirapin umjesto PI. Dvostruka PI antiretrovirusna terapija ritonavirom i sakvinavirom bez NRTI potiskuje viremiju ispod granice detekcije i pogodna je za doziranje dva puta dnevno, ali pouzdanost ove kombinacije nije dobro utvrđena i preporučuje se dodavanje najmanje jedan NRTI ako se antiretrovirusna terapija započne sa dva PI.

Zamjena PI nevirapinom ili korištenje samo dva NRTI-a ne smanjuje virusno opterećenje ispod praga detekcije kao kod kombinacije dva NRTI-a + PI, tako da se ove kombinacije trebaju koristiti samo kada stroži tretman nije moguć. Međutim, neki stručnjaci raspravljaju o izboru triterapije, uključujući PI ili nevirapin, za pacijente koji prethodno nisu liječeni antiretrovirusnim agensom.

Drugi režimi koji koriste dva PI ili PI + NNRTI kao početnu terapiju trenutno su u kliničkim ispitivanjima. Kliničke studije dva odobrena NNRTI-a podržana mjerenjem virusnog opterećenja pokazala su superiornost nevirapina nad delavirdinom.

Treba napomenuti da, iako je TRT jak NRTI u kombinaciji sa drugim NRTI, mogu se pojaviti situacije u kojima se ne postiže potpuna supresija virusa, a zatim se virusna rezistencija brzo razvija na TRT. Stoga se preporučuje optimalna upotreba ovog lijeka u kombinaciji tri ili više antiretrovirusnih agenasa. Slični režimi bi također trebali uključivati ​​druge antiretrovirusne lijekove, kao što su NNRTI-ovi nevirapin i delavirdin, na koje se brzo razvija rezistencija.

IN poslednjih godina Antiretrovirusna terapija je predložena u novim varijantama. Uključuje efavirenz (Sustiva), zidovudin i lamivudin (moguće combivir), drugu opciju: indinavir, zidovudin i lamivudin, te efavirenz, d4T, ZTS).

Upotreba antiretrovirusnih lijekova kao monoterapije nije indicirana osim ako nema drugog izbora ili kod trudnica za sprječavanje perinatalne infekcije.

S početkom terapije, sve lijekove treba uzimati istovremeno, u punoj dozi, ali kod primjene ritonavira, nevirapina i kombinacije ritonavira i sakvinavira treba mijenjati doze lijekova. Posebnu pažnju treba obratiti na interakcije PI s drugim lijekovima.

Antiretrovirusna terapija kod pacijenata sa uznapredovalom HIV infekcijom

Stadij HIV infekcije kod pacijenata sa oportunističkim infekcijama, sindromom iscrpljenosti ili malignim tumorima smatra se uznapredovalim. Svi pacijenti sa uznapredovalom HIV infekcijom trebali bi primati antiretrovirusnu terapiju, ali se moraju uzeti u obzir neka razmatranja. Ako pacijent ima akutnu oportunističku infekciju ili drugu komplikaciju HIV infekcije, odluka o započinjanju terapije mora pažljivo odabrati antivirusne režime na osnovu toksičnosti lijeka, prihvatljivosti odabrane terapije, interakcija lijekova i laboratorijskih promjena. Početna antiretrovirusna terapija treba da uključi maksimalno intenzivne režime (dva NRTI-a: jedan PI). Započetu antiretrovirusnu terapiju ne treba prekidati tokom akutne oportunističke infekcije ili maligniteta, osim ako je to zbog toksičnosti lijeka, netolerancije ili interakcije lijekova.

Kod pacijenata sa HIV infekcijom koja napreduje u AIDS koji primaju kompleksne kombinacije antiretrovirusnih agenasa, moguće su višestruke interakcije lijekova, tako da se pri izboru mora uzeti u obzir sve potencijalne interakcije i unakrsna toksičnost lijeka. Na primjer, upotreba rifampina za liječenje aktivnih oblika tuberkuloze je problematična kod pacijenata koji uzimaju inhibitore proteaze. koji negativno utiču na metabolizam rifampina, ali su istovremeno neophodni za efikasnu supresiju virusne replikacije kod pacijenata sa uznapredovalom HIV infekcijom. Naprotiv, rifampin smanjuje koncentraciju PI u krvi, što može učiniti odabrani režim neoptimalnim. Međutim, iako je rifampin kontraindiciran ili se ne preporučuje za upotrebu sa svim inhibitorima proteaze, raspravlja se o njegovoj primjeni u smanjenim dozama.

Drugi faktori koji komplikuju uznapredovalu HIV infekciju uključuju sindrom iscrpljivanja i anoreksiju, čije prisustvo može umanjiti apsorpciju određenih PI i smanjiti efikasnost tretmana kao što je antiretrovirusna terapija.

Supresija koštane srži povezana sa AZT, kao i neutropenija uzrokovana ddC, d4T i ddl, može pogoršati direktne efekte HIV-a, što može dovesti do netolerancije na lijekove.

Hepatotoksičnost povezana s nekim PI može ograničiti njihovu upotrebu lekovite supstance, posebno kod pacijenata s disfunkcijom jetre.

Apsorpcija i poluvijek nekih lijekova mogu biti promijenjeni istodobnom primjenom antiretrovirusnih lijekova, posebno PI i NNRTI, čiji metabolizam uključuje enzime citokroma P450: ritonavir, indipavir, sakvinavir, nelfinavir i delavirdin inhibiraju, nevirapin inducira. Inhibitori sistema citokroma P450 imaju potencijal da povećaju koncentraciju određenih lijekova koji imaju slične metaboličke puteve. Dodavanjem inhibitora citokroma P450 ponekad je moguće poboljšati farmakokinetički profil odabranih agenasa (npr. dodavanje ritonavira sakvinaviru) i njihov antivirusni učinak, međutim, ove interakcije mogu dovesti do životno opasnih posljedica, pa pacijente treba obavijestiti od svega moguće posljedice, a odluku o propisivanju ovakvih kombinacija treba dogovoriti sa pacijentom.

Snažna antiretrovirusna terapija često je povezana s određenim stupnjem obnavljanja imunološke funkcije. S tim u vezi, pacijenti s uznapredovalom HIV infekcijom i subkliničkim oportunističkim infekcijama (atipična mikobakterioza ili CMV) mogu razviti nove imunološke odgovore kao odgovor na patogena i, shodno tome, mogu se pojaviti novi simptomi povezani s promjenama imunološkog i/ili upalnog odgovora. Ove događaje ne treba smatrati neuspjehom antiretrovirusne terapije. U takvim slučajevima potrebno je liječiti oportunističke infekcije paralelno sa antiretrovirusnom terapijom i istovremeno pratiti nivo virusnog opterećenja.

Antiretrovirusna terapija za akutnu HIV infekciju

Prijavljeno je da najmanje 50%, a moguće i do 90% ljudi sa akutnom HIV infekcijom ima barem neke simptome takozvanog „akutnog retrovirusnog sindroma“, te su stoga kandidati za rano liječenje. Dobiveni su podaci o neposrednom učinku tretmana na veličinu virusnog opterećenja i broj CO4 + T ćelija, ali dugoročno klinički rezultati antiretrovirusna terapija za primarnu HIV infekciju nije poznata. Do sada završene kliničke studije bile su ograničene malim veličinama uzoraka, kratkim vremenom praćenja i često režimima liječenja za koje se vjeruje da moderne ideje, imaju suboptimalno antivirusno djelovanje. Međutim, ove studije generalno podržavaju potrebu za antiretrovirusnom terapijom tokom akutne HIV infekcije. Kliničke studije koje su trenutno u toku ispituju se dugoročno kliničku efikasnost snažnije terapijske režime.

Teorijsko obrazloženje za ranu intervenciju argumentirano je kako slijedi:

• potrebno je suzbiti početnu „eksploziju” virusne replikacije i smanjiti stepen širenja virusa u tijelu;
• potrebno je smanjiti težinu akutne faze bolesti;
• moguće je da će antiretrovirusna terapija utjecati na početnu lokalizaciju virusa, što u konačnici može smanjiti brzinu progresije bolesti;
• moguće je da će liječenje smanjiti stopu mutacije virusa potiskivanjem njihove replikacije.

Mnogi stručnjaci se slažu o liječenju akutne HIV infekcije na osnovu teoretskog obrazloženja i ograničenih podataka kliničkih ispitivanja koji ga podržavaju, kao i iskustva koje su akumulirali HIV kliničari. Međutim, liječniku i pacijentu treba biti jasno da se liječenje primarne HIV infekcije zasniva na teorijskim razmatranjima i da se potencijalne koristi opisane gore moraju odmjeriti u odnosu na mogući rizik koji uključuje:

• nuspojave na kvalitetu života povezane s toksičnim djelovanjem lijekova i karakteristikama njihove primjene;
• vjerovatnoća razvoja rezistencije na lijekove ako početna antiretrovirusna terapija ne suzbije učinkovito replikaciju virusa, što će ograničiti buduće mogućnosti liječenja;
• potreba za neograničenim trajanjem liječenja.

Antiretrovirusna terapija se preporučuje svim pacijentima sa laboratorijskim dokazima o akutnoj HIV infekciji, što uključuje prisustvo HIV RNK u plazmi, utvrđene osetljivim PCR, odnosno bDNA, u kombinaciji sa rezultatima serološke dijagnoze HIV infekcije (HIV antitela). Iako je određivanje HIV RNK u plazmi poželjna dijagnostička metoda, ako to nije moguće, može biti prikladan test p24 antigena.

Kada lekar i pacijent odluče da započnu antiretrovirusnu terapiju za primarnu HIV infekciju, trebalo bi da imaju za cilj da potisnu koncentracije HIV RNK u plazmi ispod praga detekcije. Nagomilano iskustvo sugerira da bi antiretrovirusna terapija za akutnu HIV infekciju trebala uključivati ​​kombinaciju dva NRTI-a i jednog snažnog PI. Moguće je koristiti iste lijekove koji se koriste za liječenje već razvijene HIV infekcije.

Zbog:

• Krajnji cilj terapije je suzbijanje replikacije virusa ispod praga detekcije,
• prednosti terapije se uglavnom zasnivaju na teorijskim razmatranjima i
• Dugoročna klinička korist još nije dokazana; bilo koji režim za koji se ne očekuje da će rezultirati maksimalnom supresijom virusne replikacije nije prihvatljiv za osobe s akutnom HIV infekcijom. Potrebne su dodatne kliničke studije kako bi se dalje istražila uloga antiretrovirusne terapije u primarnoj infekciji.

Određivanje HIV RNK u plazmi i broja CD4+ ćelija, kao i praćenje toksičnih efekata u akutnoj fazi HIV infekcije treba sprovoditi prema uobičajenim pravilima, odnosno na početku lečenja, nakon 4 nedelje, a zatim svaka 3-4 mjeseca. Neki stručnjaci smatraju da nije potrebno određivati ​​HIV RNK u četvrtoj nedelji da bi se procenila efikasnost terapije za akutna infekcija, jer se virusno opterećenje može smanjiti (sa maksimuma) čak i u odsustvu liječenja.

Mnogi stručnjaci takođe smatraju da, pored pacijenata sa akutnom HIV infekcijom. Liječenje je neophodno i za osobe sa potvrđenom serokonverzijom u prethodnih 6 mjeseci. Iako početni napad viremije kod inficiranih odraslih osoba obično nestaje u roku od dva mjeseca, liječenje se u ovom trenutku temelji na činjenici da imunološki sistem još uvijek nije maksimalno potisnuo replikaciju virusa u limfnom tkivu u prvih 6 mjeseci nakon infekcije.

Antiretrovirusna terapija i pauze

Ponekad, iz ovog ili onog razloga (nepodnošljive nuspojave, interakcije lijekova, nedostatak lijeka, itd.), antiretrovirusna terapija se prekida. Ne postoje pouzdani podaci o tome koliko dana, sedmica ili mjeseci možete prestati s jednim lijekom ili cijelom kombinacijom bez posljedica. Ako postoji potreba da se antiretrovirusna terapija prekine na duži period, tada je teoretski bolje prekinuti sve lijekove nego nastaviti terapiju s jednim ili dva antiretrovirusna lijeka. Ovaj pristup minimizira rizik od otporni sojevi virus.

Postoji velika debata o prekidima u liječenju. Neki autori predlažu intermitentnu terapiju, drugi smatraju da je preporučljivo napraviti pauze u liječenju. Intermitentna antiretrovirusna terapija preporučuje se onim pacijentima kod kojih se HIV RNK smanji ispod 500 kopija po ml; pauze se smatraju mogućim od 3 do 6 mjeseci. Najperspektivnije je ove pauze napraviti za one pacijente čije je virusno opterećenje ispod 50 kopija po ml, a CD4 iznad 300 kopija po mm3. Dybul M i sar., 2001. preporučuju slijedeći režim intermitentne terapije: zerit i lamivudin, indinavir 7 dana, 7 dana pauze i ovaj tretman se nastavlja godinu dana. Autori su prijavili pozitivne rezultate primjenom ovog režima. Prema Faussi, 2001, pacijenti na intermitentnoj terapiji imali su manje izražen sindrom lipodistrofije, a došlo je i do smanjenja ukupnih triglicerida i kolesterola.

Nakon toga, Dybul et al. analizirali su rezultate liječenja 70 pacijenata koji su bili na liječenju 8 sedmica i 4 sedmice bez liječenja (intermitentna antiretrovirusna terapija). Tokom svakog povlačenja lijeka, virusno opterećenje se povećavalo za otprilike 20%. Nije značajno, ali se smanjio broj CD4 ćelija. Nivo lipida u krvi je također smanjen. Prema najnovijim preporukama, kada je virusno opterećenje iznad 30-50 RNA kopija po ml i CD4 ćelije ispod 400, preporučuje se dugotrajna antiretrovirusna terapija, međutim, pauze su moguće, ali samo u situaciji kada postoji uporna supresija replikaciju virusa i značajno poboljšanje imunoloških parametara. Pacijenti sa istorijom broja CD4 ispod 200 i anamnezom oportunističkih infekcija treba da budu sistematski na terapiji lekovima bez ikakvog prekida.

Specijalne švajcarsko-španske studije pokazale su da intermitentna antiretrovirusna terapija kod pacijenata sa nivoom HIV RNK ispod 400 kopija po ml i nivoom CD4 iznad 300 po mm 3, koji su primali visoko aktivnu antiretrovirusnu terapiju u četiri ciklusa od 8 nedelja lečenja i 2 nedelje pauze, bila uspješna. Liječenje je prekinuto nakon 40 sedmica i pacijenti nisu primali terapiju do 52. sedmice, ali je antiretrovirusna terapija započeta ako se nivoi HIV RNK u plazmi povećaju iznad 5000 kopija po ml.

U multicentričnim studijama koje su sproveli C. Fagard (2000), Lori et al. (2000-2002) u gradovima Italije i SAD-a prikazana je mogućnost i izgledi prekida u antiretrovirusnoj terapiji. Upotreba kompleksa od 3-4 antivirusna lijeka može dati privremeni učinak tijekom HAART-a kod kroničnih pacijenata sa HIV infekcijom, ali može biti praćena povratnim povećanjem virusnog opterećenja i smanjenjem CD4 limfocita. S obzirom na to, predlaže se upotreba lijekova koji povećavaju ćelijsku imunost HIV specifičnih Th1 T ćelija i nivo interferona gama u pauzama liječenja.

Stoga je intermitentna antiretrovirusna terapija opravdana i preporučljiva. U isto vrijeme zahtijevaju definicije kontrole CD4 i virusno opterećenje najmanje jednom mjesečno ili po mogućnosti 2 sedmice nakon prestanka HAART-a.

Promjena neefikasnih antiretrovirusnih režima

Antiretrovirusna terapija možda neće biti efikasna. Nastaje zbog mnogih okolnosti, kao što su početna rezistencija virusa na jedan ili više agenasa, izmijenjena apsorpcija ili metabolizam lijekova, štetni efekti farmakokinetike lijeka na terapijske razine lijeka, itd.

Glavni parametar u procjeni terapijskog ishoda je virusno opterećenje. Kliničke komplikacije i promjene u broju CD4+T ćelija mogu dopuniti testiranje virusnog opterećenja u procjeni odgovora na terapiju.

U slučaju neuspjeha terapije, kriteriji za promjenu antiretrovirusne terapije su:

• smanjenje HIV RNK u plazmi nakon 4-8 nedelja od početka lečenja za manje od 0,5-0,7 log|n;
• nemogućnost smanjenja virusnog opterećenja na nivo koji se ne može detektovati unutar 4-6 mjeseci od početka terapije;
• ponovno otkrivanje virusa u plazmi nakon inicijalne supresije na neotkriveni nivo, što potvrđuje razvoj rezistencije;
• trostruko ili više povećanje HIV RNK u plazmi;
• neotkrivena viremija kod pacijenata koji primaju kombinovanu terapiju dvostrukim NRTI (pacijenti koji primaju dvostruki NRTI koji postižu cilj koji se ne može detektovati virusnim opterećenjem imaju izbor da nastave sa ovim režimom ili pređu na režim višeg prioriteta. Prethodno iskustvo ukazuje na to da većina pacijenata ostaje na dualnoj terapiji NRTI na kraju dožive virološki neuspjeh u poređenju s pacijentima koji koriste prioritetne režime);
• uporno smanjenje broja CO4 + T ćelija, potvrđeno u najmanje dvije odvojene studije;
• kliničko pogoršanje.

Antiretrovirusnu terapiju treba promijeniti kod tri kategorije pacijenata:

• Osobe koje uzimaju jedan ili dva NRTI-a sa virusnim opterećenjem koje se može detektovati ili se ne može detektovati:
• osobe na snažnoj kombinovanoj terapiji, uključujući PI. sa obnovljenom niremijom, početna supresija do nivoa koji se ne može detektovati;
• osobe na snažnoj kombinovanoj terapiji, uključujući AI. Čije virusno opterećenje nikada nije palo na nivo koji se ne može otkriti.

Modificirani režim kod svih pacijenata trebao bi suzbiti virusnu aktivnost što je više moguće, međutim, za prvu kategoriju ljudi izbor novih kombinacija je mnogo širi, jer nisu uzimali PI.

Diskusija o alternativnim režimima treba uzeti u obzir snagu zamjenskog režima, podnošljivost lijeka i usklađenost pacijenata sa režimom.

Preporuke za promjene u terapiji variraju u zavisnosti od indikacija za promjene. Ako je postignuto željeno smanjenje virusnog opterećenja, ali se kod pacijenta razvije toksičnost ili netolerancija, potrebno je lijek koji uzrokuje štetne učinke zamijeniti drugim lijekom iz iste klase s odličnim profilom toksičnosti i podnošljivosti. Na Sedmom evropskom simpozijumu o liječenju HIV-a “Za ostatak života”, Budimpešta, 1.-3. februara 2002., relevantna su bila sljedeća pitanja o liječenju HIV-a: šta učiniti nakon prvog neuspjeha, kako odabrati terapiju druge linije , pokušajte pronaći režim koji je maksimalno sposoban da suzbije HIV RNK do

• Pregled anamneze - izbor antiretrovirusnog lijeka na osnovu mišljenja stručnjaka i razmatranja standarda nege
• Analiza rezistencije: genotipska i/ili fenotipska, unakrsna rezistencija.
• Pažljiva procjena podnošljivosti/toksičnosti.
• Određivanje koncentracije lijeka u tijelu treba uzeti u obzir:
  • pridržavanje tretmana;
  • interakcije lijekova - PI, u kombinaciji s njihovim pojačanjem s ritonavirom, uzimajući u obzir toksičnost i, posebno, mitohondrijalnu hipertoksičnost;
  • praćenje koncentracija lijekova;
  • farmakokinetika lijekova.

Ako je postignuto željeno smanjenje virusnog opterećenja, ali pacijent prima režim koji nije prioritetan (dva NRTI-a ili monoterapija), trenutna terapija se može nastaviti uz pažljivo praćenje nivoa virusnog opterećenja ili se može dodati drugi lijek u trenutni režim prema intenzivnim terapijskim režimima. Većina stručnjaka vjeruje da režimi niskog intenziteta ne uspijevaju i preporučuju prioritetne režime. Postoje dokazi da terapeutski moćni režimi PI ne uspijevaju zbog razvoja unakrsno rezistentnih sojeva HIV-a, posebno ako virusna replikacija nije potpuno potisnuta. Ovakvi fenomeni su najtipičniji za IP klasu. Jasno je da virusni sojevi koji postanu otporni na jedan PI postaju manje osjetljivi na većinu ili sve PI. Stoga, uspjeh kombinacije PI + dva NNRTI može biti ograničen, čak i ako se sve komponente razlikuju od prethodnog režima, u kom slučaju je moguća zamjena sa dva PI. Moguće kombinacije dvaju PI trenutno se i dalje aktivno proučavaju.

Promjena režima zbog terapijskog neuspjeha bi u idealnom slučaju trebala uključivati ​​potpunu zamjenu svih komponenti lijekovima koje pacijent prethodno nije koristio. Obično se koriste dva nova NRTI i jedan novi PI, dva PI sa jednim ili dva nova NRTI ili PI u kombinaciji sa NNRTI. Prilagođavanje doze može biti potrebno zbog interakcija lijekova kada se koriste inhibitori proteaze ili PI + NNRTI.

Utemeljene su različite šeme antivirusne terapije. Antiretrovirusna terapija - monoterapija domaćim lijekovima - timazid 0,2x3 puta, fosfazid 0,4x3 puta dnevno preporučuje se u početnim fazama HIV infekcija sa brojem CD4 ispod 500 i/ili virusnim opterećenjem od 20.000 do 100.000 kopija HIV RNK. Bi-antiretrovirusna terapija inhibitorima reverzne transkriptaze indikovana je u prisustvu kliničkih manifestacija i u slučaju neefikasnosti monoterapije, uzimajući u obzir broj CD4 ćelija i nivo virusnog opterećenja. Međutim, autori smatraju da je moguće propisati kombinovanu terapiju samo prema kliničke indikacije u nedostatku laboratorijskih podataka.

Vodeći naučnik o ovom problemu, B. Gazzard (1999), daje pesimističnu sliku budućeg lečenja HIV infekcije. Standardna visoko aktivna antiretrovirusna terapija, uključujući 2 NRTI u kombinaciji sa inhibitorima proteaze ili NNRTI, smanjuje virusno opterećenje na nivoe koji se ne mogu detektovati najosjetljivijim metodama. Ova antiretrovirusna terapija je standard njege pacijenata koji prethodno nisu primali antiretrovirusnu terapiju.

Međutim, prvo, dugoročne kliničke studije od 3 godine dovode u sumnju efikasnost liječenja. Drugo, trošak kombinovane terapije za godinu dana je prilično skup. Treće, studije koje uključuju praktičnost, toksičnost, farmakološke interakcije, rezistenciju i nedostatak efekta zahtijevaju nove ideje za antiretrovirusnu terapiju.

Pridržavanje terapije HIV-om

Visoko aktivna antiretrovirusna terapija stvorila je potrebu za pridržavanjem za postizanje dobrih rezultata. Posljedica nepridržavanja propisanog režima liječenja je rizik da lijek neće imati efekta. Glavna opasnost je da nedovoljna doza antiretrovirusnog lijeka zbog nepridržavanja režima liječenja može dovesti do povećanja količine DNK u plazmi, razvoja rezistencije na lijekovi i negativne posljedice u smislu progresije bolesti i smrti. Faktori koji utječu na pacijentovu tačnost uzimanja lijekova su:

• stadiju bolesti, pacijent mora biti svjestan opasnosti koju nosi bolest i vjerovati da će usklađenost s režimom liječenja smanjiti ovu opasnost;
• režim liječenja mora podrazumijevati da pacijent razumije složenost. trajanje, sigurnost i cijenu režima liječenja koji mu je predložen;
• U odnosu između pacijenta i zdravstvenog radnika, ljekar mora pratiti potrebu dosljednog pridržavanja propisanog toka liječenja s obzirom na dobrobit za pacijenta i tok bolesti.

Inicijalnu antiretrovirusnu terapiju treba pažljivo prilagoditi željama i načinu života pacijenta. U ovom slučaju izuzetno je važno učešće farmakologa koji detaljno poznaje farmakološke karakteristike lijeka. Farmaceut bi trebao razgovarati s pacijentom o broju tableta koje se uzimaju dnevno, mogućnosti odabira pogodnih opcija liječenja, obaveznim intervalima između doza, prehrambenim zahtjevima i ograničenjima u prehrani. Posebno je važno uzeti u obzir neželjene reakcije, kao i mogućnost interakcije lijekova (vidjeti dodatke). Moraju se uzeti u obzir i ograničenja u uslovima skladištenja za lekove. Neki od lijekova se čuvaju u posebnim uslovima, o čemu treba voditi računa za one koji lijekove uzimaju van kuće. Neki pacijenti imaju poteškoća s gutanjem i treba ih liječiti lijekovima koji dolaze u tečnom obliku.

Jedna od glavnih tačaka je savez između pacijenta i medicinskog profesionalca, zasnovan na poštovanju između strana i iskrenoj razmjeni informacija (razumijevanje – “usklađenost”). Za poboljšanje pridržavanja terapije potrebno je uzeti u obzir individualne potrebe svakog pojedinačnog pacijenta, pojasniti propisane upute i dati podsjetnike o pridržavanju režima i rasporeda liječenja. Preporučljivo je nakon svake konzultacije provjeriti čega se pacijent sjeća. Prilikom naknadnih opservacija preporučljivo je imati blizak kontakt sa pacijentom, priliku posjetiti ili nazvati pacijenta radi razjašnjenja poteškoća u uzimanju lijekova i usklađenosti sa režimom liječenja. Pravilo koje treba slijediti je: osigurajte najbolji lek Za ovog pacijenta uzimajući u obzir njegov stil života. Farmaceut, razgovarajući sa pacijentom o svim pitanjima vezanim za uzimanje lijekova, može odigrati važnu ulogu i pomoći HIV inficiranoj osobi da postigne najbolji ishod liječenja.

Razlozi za slabo pridržavanje APT-a:

• problem psihološke adekvatnosti pacijenta (depresija, ovisnost o drogama, psihotropne nuspojave droga),
• značajan broj tableta za svakodnevnu upotrebu (ponekad oko 40),
• više doza lijekova dnevno,
• Teški uslovi za uzimanje lekova povezani sa:
  • vrijeme dana,
  • prisutnost, priroda i vrijeme uzimanja hrane,
  • uzimanje drugih droga,
  • posebnosti primjene (npr. indinavir se mora uzimati sa najmanje 1,5 litara tekućine, što je sa 3 doze 4,5 litara svaki dan),
  • tablete i kapsule velike veličine,
  • neprijatan ukus droge (ritonavir, na primer, ima ukus mešavine alkohola i ricinusovog ulja),
  • teške nuspojave (posebno od strane centralnog nervnog sistema, ligudistrofija, hiperglikemija, laktacidoza, hiperlipidemija, krvarenje, osteoporoza, osip, itd.),
  • nastavak upotrebe droga.

Slabo pridržavanje terapije dovodi do:

• povećano virusno opterećenje, pogoršanje stanja i povećana smrtnost,
• razvoj rezistencije,
• naglo smanjenje njegove efikasnosti.

Nedovoljno pridržavanje terapije je glavni razlog smanjene efikasnosti APT-a. Najčešći razlozi za nezadovoljavajuće pridržavanje: pacijenti su prezaposleni ili zaboravni (52%), odsustvovanje od kuće (46%), promjene načina života (45%), depresivno stanje(27%), nedostatak droge (20%), itd. Odnosno, prevalencija kršenja propisanog režima liječenja kreće se od 23% do 50%. Pravi način da povećate pridržavanje je da koristite više jednostavna kola lijekove, poželjno uzimati jednom dnevno, npr. ddl (videx) 400 mg, lamivudin (epivir) 300 mg, zerit (stavudin) 1,0 dnevno i drugi.

Režim doziranja jednom dnevno, kao što je pokazao N. Nelson (2002), je efikasan i dobro se podnosi. Smanjenje broja tableta olakšava uzimanje, poboljšava adherenciju i stoga ima potencijalni terapijski uspjeh.

Antiretrovirusna terapija: nuspojave

U skladu sa klasifikacijom (Antiretroviral quidelines, 2002), razlikuju se nuspojave specifične za klasu (karakteristične za klasu lekova) i one karakteristične za specifične lekove unutar klase.

Nuspojave NRTI-a specifične za klasu: hiperlaktatemija sa mogućom steatozom jetre, u rijetkim slučajevima lipodistrofija (Lenzon, 1997).

Specifične nuspojave PI su gastrointestinalni poremećaji, hiperlipidemija, lipodistrofija, smanjena osjetljivost perifernih tkiva na inzulin. Metabolički poremećaji uzrokovani PI koreliraju s trajanjem njihove upotrebe. Poremećaji metabolizma lipida mogu biti faktor rizika u nastanku kardiovaskularnih bolesti.

Pristupi smanjenju nuspojava APT-a: izbor kombinacija lijekova sa minimalnim nuspojavama, optimizacija doza lijeka (primjena praćenja), mogućnost prekida liječenja, više kasni datumi započinjanje terapije ili naizmjenično propisivanje različitih režima, korištenjem novih, manje toksičnih lijekova ili manje toksičnih oblika doziranja.

Upotreba inhibitora proteaze dovela je do pojave sindroma lipodistrofije, koju karakterizira preraspodjela masnih naslaga: gubitak masnog tkiva na licu i taloženje sala u predelu stomaka i vrata (bivolja grba) sa povećanjem grudi, kao i dijabetesom. i rizik od kardiovaskularnih bolesti. Inhibitori reverzne transkriptaze su u manjoj mjeri uključeni u ovaj sindrom. Autor karakteriše ovaj sindrom uzimajući u obzir druge podatke iz literature. Fizički i metabolički poremećaji u sindromu lipodistrofije

A. Jedan ili više od sljedećih simptoma dok uzimate inhibitore proteaze.

1. Smanjenje ili gubitak masnog tkiva na licu, rukama, nogama.
2. Nakupljanje sala na stomaku, potiljku („bivolja grba“) i grudima kod žena.
3. Suva koža i usne.

B. Metabolički poremećaji

Hiperlipidemija je PV-specifičan efekat. Trajanje liječenja PV je značajan faktor rizika za razvoj metabolički poremećaji. Hiperholesterolemija se razvija kod 26% pacijenata koji uzimaju PI tokom 1 godine, kod 51% nakon 2 godine i kod 83% nakon 3 godine. Lipodistrofija se razvija u više od 60% pacijenata koji uzimaju PI (Saag M.. 2002). Ovi pacijenti imaju povećan rizik od kardiovaskularnih bolesti. Simptomi nisu razlog za ukidanje inhibitora proteaze. Trebalo bi se odlučiti o pitanju prelaska na efavirenz ili propisivanja inhibitora proteaze atazanavira, koji ne uzrokuje lipopolidistrofiju, a može čak i ispraviti sindrom.

Lijekovi za liječenje dislipidemije:

• Statini - potiskuju sintezu holesterola.

Fibrati stimulišu aktivnost lipidne lipaze. Smole koje adsorbuju žuč povećavaju uklanjanje holesterola i lipida iz organizma.

Lipostat (pravastatin sodium). Svaka tableta sadrži 10 ili 20 mg pravastatin natrijuma. Pomoćne supstance: laktoza, povidon, mikrokristalna celuloza, natrijum karboksimetil neluloza i magnezijum stearat.

Lipostat pripada klasi inhibitora HMG-CoA reduktaze, novih sredstava za snižavanje lipida koji smanjuju biosintezu kolesterola. Ovi agensi su kompetitivni inhibitori 3-hidroksi-3-metilglutaril koenzima A (HMG-CoA) reduktaze, enzima koji katalizuje početnu fazu biosinteze holesterola, odnosno pretvaranje HMG-CoAM u mevalonat, koji određuje brzinu procesa. kao cjelina.

Liječenje Lipostatom treba smatrati jednom od komponenti uticaja na više faktora rizika kod osoba sa povećan rizik aterosklerotična vaskularna bolest uzrokovana hiperholesterolemijom.

Lipostat treba koristiti kao dodatak ograničenoj ishrani zasićenih masti i holesterol u slučajevima kada je odgovor na dijetu i druge nemedikamentne tretmane nedovoljan.

Način primjene i doza. Prije početka liječenja lipostatom, pacijentu treba propisati standardnu ​​dijetu za snižavanje nivoa holesterola. Tokom liječenja lijekom, pacijent mora nastaviti slijediti ovu dijetu. Preporučena doza lipostata je 10 do 40 mg, jednom dnevno prije spavanja. Obično je početna doza 10-20 mg. Ako je koncentracija holesterola u serumu značajno povišena (npr. ukupni holesterol veći od 300 mg/dL), početna doza se može povećati na 40 mg dnevno. Lipostat se može uzimati bez obzira na vrijeme obroka, a dnevna doza se može podijeliti u nekoliko doza. Budući da se maksimalni efekat propisane doze javlja u roku od četiri nedelje, tokom ovog perioda treba redovno određivati ​​nivoe lipida i shodno tome prilagođavati dozu, uzimajući u obzir odgovor pacijenta na lek i utvrđena pravila lečenja.

Ozbiljna komplikacija je osteopenija, osteoporoza i osteoneuroza. Pacijentima koji imaju bolove u kostima ili zglobovima indicirani su rendgenski pregledi. Liječenje se provodi korištenjem kalcijum-fosfora i vitaminski preparati. Kod osteonekroze i patoloških prijeloma indicirano je kirurško liječenje.

Upute za integriranu primjenu lijekova

1. Očekujte odstupanja od režima liječenja. Uvijek treba pretpostaviti da se režim liječenja neće pridržavati.
2. Razmotrite liječenje sa stanovišta pacijenta. Medicinsko osoblje treba da razumije situaciju svakog pojedinačnog pacijenta. Doktor mora biti svjestan pacijentovih očekivanja, ciljeva, osjećaja i pogleda u vezi sa bolešću i liječenjem.
3. Razvijajte se između pacijenta i doktora partnerstva. Odgovornost za donesene odluke treba ravnomjerno raspodijeliti između pacijenta i doktora. To znači da pacijent mora dobiti pristupačne, razumljive informacije kako bi mogao donijeti adekvatne odluke o terapiji.
4. Zauzmite stav usmjeren na pacijenta. Zadovoljstvo pacijenata je glavni kriterijum. Pitanja, želje i osjećaji pacijenta trebaju biti polazna tačka terapije. O svim odstupanjima se mora razgovarati.
5. Individualizirajte tretmane. O svim aspektima terapije, svim potrebnim pomoćnim sredstvima za terapiju mora se razgovarati pojedinačno. Treba izbjegavati rješenja koja odgovaraju svima.
6. Uključite svoju porodicu u zajednički rad. Porodicu i bliske prijatelje treba uključiti u proces liječenja radi podrške. Pacijentu treba pomoći da ne odustane od društvenog okruženja u borbi protiv bolesti.
7. Osigurajte trajanje i dostupnost. Pacijent mora biti potpuno siguran u trajanje i dostupnost terapije.
8. Uzmite u obzir usluge drugih socijalnih i zdravstvenih radnika. Doktor može dati samo jedan dio stručna pomoć u borbi protiv bolesti. Potrebno je uključiti i druge stručnjake.
9. Ponovite sve. Napori za postizanje kolaborativnog rada unutar terapijskog odnosa moraju se ulagati kontinuirano tokom cijelog liječenja.
10. Da ne odustanem. Pitanje usklađenosti je izuzetno složeno i višestruko. Stavovi prema bolesti i smrti su osnovne teme u životu, posebno u odnosu doktor-pacijent. Samo u bliskoj i stalnoj saradnji lekar i pacijent mogu postići uspeh.

Virus ljudske imunodeficijencije pripada podfamiliji lentivirusa iz porodice retrovirusa. Postoje dvije vrste virusa, koji se razlikuju po strukturi genoma i serološke karakteristike: HIV-1 i HIV-2. Globalno se procjenjuje da je između 30 i 50 miliona ljudi zaraženo HIV-om, a većina njih treba očekivati ​​da umre u narednih 10 godina, pri čemu je vjerovatno da će svaka osoba zaraziti još nekoliko desetina ljudi. Od 1996. godine došlo je do masovnog širenja HIV infekcije u Rusiji. Tokom 2000-2001 HIV infekcija se proširila na skoro čitavu teritoriju Rusije, a porast broja novoregistrovanih slučajeva iznosio je više od 85 hiljada 2000. godine. Broj registrovanih slučajeva HIV infekcije među građanima Rusije početkom 2002. godine iznosio je više preko 180 hiljada ljudi.

U posljednjoj deceniji zabilježen je značajan napredak na polju liječenja HIV-a, prvenstveno zbog pojave novih klasa ARV lijekova i novih lijekova. Brzo uvođenje novih lijekova, revizija taktike liječenja i razvoj novih režima liječenja uvjetuju potrebu česte revizije međunarodnih i nacionalnih smjernica u ovoj oblasti kliničke prakse. Biti svjestan najnovije promjene u ovoj oblasti moguće je proučiti relevantne priručnike i knjige, koji su besplatno postavljeni na internet na sljedećim adresama:

INDIKACIJE ZA ANTIRETROVIRALNU TERAPIJU

Odrasli i tinejdžeri

Jasne indikacije za početak ART-a kod pacijenata sa hroničnom HIV infekcijom su razvoj simptoma imunodeficijencije (AIDS), kao i broj CD4 limfocita manji od 0,2 x 10 9 / L (200 / μL), sa ili bez kliničke AIDS-a. Kod pacijenata bez kliničke manifestacije potreba za propisivanjem ART zavisi i od broja CD4 limfocita i od koncentracije HIV RNK (). ART je indikovana i za pacijente sa akutnom HIV infekcijom u prisustvu teških kliničkih simptoma (sindrom sličan mononukleozi, febrilni period duži od 14 dana, razvoj sekundarnih bolesti).

Tabela 1. Indikacije za započinjanje ART-a kod odraslih i adolescenata sa hroničnom HIV infekcijom

Klinika za AIDS	broj CD4+ ćelija, 10 9 /l (1/µl)	nivo HIV RNK (PCR), kopije/ml	Preporuke
Jedi	Bilo koji	Bilo koji	Tretman
br	< 0,2 (200)	Bilo koji	Tretman
br	> 0,2 (200) < 0,3 (350)	> 20 000	Tretman Opservation
br	> 0,35 (350)	> 55 000	Tretman 1. Prisutnost kliničkih simptoma povezanih s HIV infekcijom; 2. Umjerena ili teška imunosupresija (kategorija 2.3) - smanjenje apsolutnog ili relativnog sadržaja CD4+ T-limfocita; 3. Za djecu stariju od 1 godine sa asimptomatskom HIV infekcijom i normalnim brojem CD4 ćelija, ART se može odgoditi ako je rizik od progresije bolesti nizak. U tom slučaju je neophodno redovno praćenje nivoa HIV RNK, broja CD4 ćelija i kliničkog stanja. ART se započinje u sljedećim slučajevima: visoka koncentracija HIV RNK ili njeno povećanje; brz pad apsolutnog ili relativnog broja CD4+ T-limfocita do nivoa umjerene imunodeficijencije (kategorija 2); razvoj simptoma imunodeficijencije. Do danas nema podataka iz kliničkih studija o efikasnosti ART-a kod djece mlađe od 1 godine, pa se odluka o potrebi terapije kod ove kategorije pacijenata donosi individualno, ovisno o kliničkim, imunološkim ili virološkim pokazateljima. Upotreba 2 NRTI-a za kombinovanu ART (zidovudin + didanozin ili zidovudin + zalcitabin) indikovana je prvenstveno za pacijente sa umjerenim smanjenjem broja CD4 limfocita na 0,20-0,35 x 10 9 /l (200-350 / μl) i tokom svi ostali slučajevi kada je indikovana kombinovana ART, ali nije moguće koristiti tri ARV leka. VISOKO AKTIVNA ANTIRETROVIRALNA TERAPIJA Upotreba 3- ili 4-komponentnih režima naziva se visokoaktivna antiretrovirusna terapija (HAART). Implementacija u kliničku praksu ART s tri lijeka (2 NRTI + 1 PI ili NNRTI) rezultirao je smanjenjem virusnog opterećenja ispod nivoa koji se može otkriti, kao i povećanjem broja CD4 kod većine pacijenata. Istovremeno se smanjuje učestalost razvoja CMV retinitisa, pneumocistisne pneumonije, mikobakterijske infekcije, kao i obrnutog razvoja elemenata Kaposijevog sarkoma. Tabela 2. Preporučeni HAART režimi (odaberite jedan red iz kolone A i jedan red iz kolone B) HAART po izboru Kolona A Indinavir Ifavirenz Nelfinavir Ritonavir + Indinavir Ritonavir + Sakvinavir Kolona B Zidovudin + Didanozin Zidovudin + Lamivudin Didanozin + Lamivudin Stavudin + Didanozin Stavudin + Lamivudin Alternativne šeme Kolona A Abacavir Amprenavir Nevirapin Nelfinavir + Sakvinavir (kao meke kapsule) Ritonavir Sakvinavir (kao meke kapsule) Kolona B Zidovudin + Zalcitabin Tabela 4. Taktike promjene ART režima u različitim kliničkim situacijama Klinička situacija Pacijent je prethodno primio HAART Virološki neuspjeh Testiranje otpornosti na HIV, odabir ARV-a na osnovu podataka istraživanja Toksičnost, ozbiljne nuspojave Identifikujte lijek odgovoran za razvoj HP-a. Zamijenite drugim odgovarajućim ARV-om s odgovarajućom aktivnošću ili smanjite dozu lijeka ili privremeno prekinite primjenu lijeka Niska usklađenost Odaberite novi režim s manjom učestalošću primjene lijeka i boljom podnošljivošću Trudnoća Izbjegavajte efavirenz i kombinaciju stavudin + didanozin. Poželjna je terapija zidovudinom Tabela 5. Indikacije za CHC terapiju kod pacijenata sa HIV infekcijom Taktike liječenja se biraju na osnovu informacija o prethodnom liječenju i stanju pacijenta (). Režimi liječenja: alfa-IFN + ribavirin, peg-IFN + ribavirin. Doze i trajanje terapije su standardni. Ako ribavirin nije podnošljiv, propisuje se monoterapija interferonom, po mogućnosti peg-IFN. Tabela 6. Taktike liječenja CHC kod pacijenata sa HIV infekcijom Antiretrovirusna terapija CD4 sadržaj, 10 9 /l (1/µl) HIV status Taktike liječenja Nije prethodno sprovedeno > 0,35 ili 0,20-0,35 (350 ili 200-350) za nivo HIV RNK< 20 000 копий/мл Kurs CHC terapije, zatim HAART Nije prethodno sprovedeno < 0,2 (200) Stabilan Terapija i za HIV infekciju i za CHC. Počnite sa ART nakon 2-3 mjeseca. tretman (nakon povećanja broja CD4 ćelija) lečiti CHC. Nije prethodno sprovedeno < 0,2 (200) Nestabilno Započnite ART, stabilizirajte HIV status, a zatim provedite CHC terapiju Drzati Stabilan Započnite terapiju za CHC Drzati Nestabilno Postignite stabilizaciju HIV infekcije, a zatim prepišite CHC terapiju HAART, koji sadrži hepatotoksične lijekove Obustava HAART-a, primjena kursa CHC terapije, zatim nastavak HAART-a Tabela 7. Recepti za lijekove protiv tuberkuloze za aktivnu tuberkulozu kod pacijenata zaraženih HIV-om Šema Režimi doziranja Bilješke Režimi koji uključuju rifampicin Izoniazid + rifampicin + pirazinamid + etambutol ili streptomicin izoniazid + rifampicin 2-3 puta sedmično - 18 sedmica Izoniazid + rifampicin + pirazinamid + etambutol ili streptomicin 1 put dnevno - 2 nedelje, zatim 2-3 puta nedeljno - 6 nedelja, zatim izoniazid + rifampicin 2-3 puta nedeljno - 18 nedelja Izoniazid + rifampicin + pirazinamid + etambutol 2-3 puta sedmično - 26 sedmica Propisuje se samo ako pacijent ne prima PI ili NNRTI Režimi koji sadrže rifabutin Izoniazid + rifabutin + pirazinamid + etambutol 1 put dnevno - 8 nedelja, zatim izoniazid + rifabutin 1 put dnevno ili 2 puta nedeljno - 18 nedelja Izoniazid + rifabutin + pirazinamid + etambutol jednom dnevno - 2 nedelje, zatim 2 puta nedeljno - 6 nedelja, zatim izoniazid + rifabutin 2 puta nedeljno - 18 nedelja Doze PI i NNRTI se povećavaju za 20-25%. Ako pacijent prima indinavir, nelfinavir ili amprenavir, dnevna doza rifabutina se smanjuje sa 0,3 g na 0,15 g kada se propisuje jednom dnevno; kada se propisuje dva puta sedmično, doza se ne mijenja. Ako pacijent prima efavirenz jednom dnevno ili 2 puta sedmično, doza rifabutina se povećava sa 0,3 g na 0,45 g. Kada se koristi ritonavir, doza rifabutina se smanjuje na 0,15 g 2-3 puta sedmično Režimi koji uključuju streptomicin Izoniazid + streptomicin + pirazinamid + etambutol 1 put dnevno - 8 nedelja, zatim izoniazid + streptomicin + pirazinamid 2-3 puta nedeljno - 30 nedelja Izoniazid + streptomicin + pirazinamid + etambutol 1 put dnevno - 2 nedelje, zatim 2-3 puta nedeljno - 6 nedelja, zatim izoniazid + streptomicin + pirazinamid 2-3 puta nedeljno - 30 nedelja Možda zajednička upotreba PI, NRTI, NNRTI HEMOPREVENCIJA PERINATALNOG PRENOSA HIV INFEKCIJE Postoje četiri tipična scenarija za davanje hemoprofilakse, u zavisnosti od karakteristika prethodnog ART-a trudnice i trenutka u kojem se donosi odluka da se nastavi sa hemoprofilaksom. Scenario 1. HIV-om zaražena trudnica koja ranije nije primala ART 1. Nakon primjene standardnih kliničkih, imunoloških i viroloških metoda procjene, odluka o započinjanju ART-a se donosi kao i za žene koje nisu trudne, ali se moraju uzeti u obzir rizici i koristi takve terapije kod trudnica. 2. Hemoprofilaksa se provodi zidovudinom (). 3. Ženama sa kliničkim, imunološkim ili virološkim indikacijama za početak ART-a ili sa koncentracijom HIV RNK većom od 100 hiljada kopija/ml, preporučuje se, pored hemoprofilakse zidovudinom, propisivanje ARVP-a za lečenje HIV infekcije. 4. Kod žena sa gestacijskom dobi manjom od 12 sedmica moguće je odgoditi početak kemoprofilakse do 14. sedmice gestacije. Scenario 2. HIV-om zaražena trudnica koja prima ART Scenario 4. Dijete rođeno od majke zaražene HIV-om koja nije primila ART tokom trudnoće i porođaja * Preporuke za upotrebu antiretrovirusnih lijekova kod trudnica zaraženih HIV-1 za zdravlje majki i intervencije za smanjenje perinatalne transmisije HIV-1 u Sjedinjenim Državama. Radna grupa za perinatalne smjernice za HIV, 4. februar 2002 Zidovudin se propisuje IV u dozi od 1,5 mg/kg svakih 6 sati

HEMOPREVENCIJA PARENTERALNE HIV INFEKCIJE

Metode za prevenciju parenteralne HIV infekcije koriste se kada su zdravstveni radnici povrijeđeni instrumentima kontaminiranim HIV-om. Efikasnost ovih mjera nije u potpunosti proučena. Vjerovatnoća zaraze HIV-om bez profilakse je prilično mala – ako krv kontaminirana HIV-om dospije na sluzokožu – 0,09%, a ako se ubode instrumentom – 0,3%. Režim kemoprofilakse se bira ovisno o karakteristikama pacijenta koji je izvor HIV infekcije (). S hemoprofilaksom treba započeti što je prije moguće (po mogućnosti u prvim minutama nakon moguće infekcije) i kombinirati s lokalnim liječenjem. Preporučuje se istiskivanje krvi iz rane, tretiranje rane rastvorom joda, pranje sluzokože koja je primila inficirani materijal (ne trljati!) i tretiranje antiseptičkim rastvorima (alkohol, borna kiselina, srebrni nitrat, itd.). Ako je od moguće infekcije prošlo više od 72 sata, kemoprofilaksa se smatra neprikladnom.

Tabela 9. Izbor režima za prevenciju parenteralne HIV infekcije

0,75 g svakih 8 sati ili 1,25 g svakih 12 sati, efavirenz 0,6 g jednom dnevno, abakavir 0,3 g svakih 12 sati.

Ritonavir, sakvinavir, amprenavir, nevirapin se preporučuje koristiti samo nakon konsultacije sa stručnjakom.

*Ažurirano za SAD Smjernice za javno zdravstvo za Upravljanje profesionalnom izloženošću HBV-u, HCV-u i HIV-u i preporuke za profilaksu nakon izlaganja. MMWR, 2001.-sv. 50: Ne. RR-11

Vrsta oštećenja	Nizak rizik	Visokog rizika	Nepoznato
Perkutana povreda
Svetlo: tanka igla, površinska lezija	Osnovni način rada	Napredni način rada	Osnovni način rada
Teška: debeo bor, duboka penetracija, vidljiva krv, igla je bila u arteriji ili veni	Napredni način rada	Napredni način rada	Osnovni način rada
Promijenjena koža, sluzokože
Mala količina inficirane tečnosti (kap)	Osnovni način rada	Osnovni način rada	Osnovni način rada
Velika zapremina (mlaz)

Liječenje HIV infekcije ponekad može biti vrlo teško razumjeti, posebno razlike, prednosti i nedostatke antiretrovirusnih lijekova.

U ovom članku, kratak "sažetak" svakog lijeka nude dva stručnjaka - " doktore"praktičar Stephen Becker i " aktivista» Deneen Robinson je HIV pozitivna.

Retrovir (zidovudin, AZT)

Doktore

Najstariji i istorijski najčešće korišteni antiretrovirusni lijek, uključen u široku paletu HAART kombinacija. Iako nije tako moćan i možda toksičniji od novije generacije NRTI-a, ostaje vrlo važna droga. Zidovudin se pokazao efikasnim u prevenciji prenošenja HIV-a sa majke na dete iu profesionalnim rizičnim situacijama. Međutim, zbog novih dokaza o prijenosu rezistentnog virusa, AZT nije uvijek najbolji izbor za osobe koje ranije nisu uzimale HAART. Da li će AZT biti uključen u buduće kombinovane terapije može se utvrditi samo daljim istraživanjem.

Aktivist

AZT je stvoren kao lijek protiv raka. Osamdesetih godina 20. vijeka, AZT je propisivan osobama sa HIV-om u ogromnim dozama, uzrokujući mnoge nuspojave. Kao rezultat toga, HIV pozitivna zajednica je postala vrlo negativna prema uzimanju. Međutim, proizvođač je promijenio formulu lijeka i djelotvoran je s malo toksičnosti. AZT se pokazao efikasnim kao osnovni lijek, jer dobro djeluje sa svim drugim lijekovima osim Zerit-a (d4T), AZT se ne može koristiti s njim. Proizvodna kompanija preporučuje da lekari pažljivo prate stanje žena sa prekomjerna težina i pacijenti sa rizikom od oboljenja jetre dok uzimaju AZT.

Videx (didanozin, ddI)

Doktore

ddI je još jedan lijek razvijen u ranoj fazi epidemije, i kao i AZT, izdržao je test vremena. Lijek ima prosječnu efikasnost i predvidljivu toksičnost. Periferna neuropatija i pankreatitis su najozbiljnije moguće nuspojave. Lijek je dobar kako za pacijente koji prvi put uzimaju terapiju, tako i za one koji imaju iskustva sa HAART-om.

Aktivist

Prvo čega se setite kada pričate o Videxu su velike kredaste tablete prilično odvratnog ukusa. Takođe su štetni za zubnu caklinu. Zahvaljujući Bristol-Myersu - počeli su proizvoditi Videx EC u kućištu. Dijareja se također ne javlja uz Videx EC, iako neki i dalje mogu imati probavne smetnje. Videx treba uzimati na prazan želudac. Zerit i Videx se ne smiju uzimati zajedno jer to povećava rizik od periferne neuropatije i pankreatitisa. Zapamtite da Videx nikada ne smijete uzimati sa antacidom. Takođe, Videx ne treba uzimati sa AZT ili Hividom zbog povećanog rizika od periferne neuropatije.

Hivid (zalcitabin, ddC)

Doktore

Rijetko korišten i sa dobrim razlogom. Njegova toksičnost je prvenstveno visokog rizika periferna neuropatija ograničava njegovu upotrebu. Postoje bolji lijekovi za ljude u bilo kojoj fazi HIV infekcije.

Aktivist

Jedan od najranijih nukleozidnih inhibitora reverzne transkriptaze. Danas se praktički ne javlja, samo u kombinacijama za osobe sa višestrukim otporom. Zbog nedostatka kliničkih podataka i preklapanja toksičnosti, ne koristi se s AZT. Glavni neželjeni efekat je periferna neuropatija, koji se javlja kod svakog trećeg pacijenta koji uzima lijek. Glavno sredstvo u borbi protiv neuropatije je smanjenje doze i promjena lijeka.

Zerit (stavudine, d4T)

Doktore

d4T je efikasan kao i AZT, a glavni problem kod uzimanja su nuspojave kada se uzima dugotrajno. Periferna neuropatija i visoki nivo Nivo u serumu u krvi se javlja umjerenom učestalošću pri uzimanju d4T kod pacijenata koji prethodno nisu uzimali terapiju. Gubitak masti na licu i udovima može biti još jedna nuspojava. Svi ovi efekti povezani su s poremećajem mitohondrijalnih funkcija ćelije odgovornih za proizvodnju energije.

Aktivist

Zerit ostaje jedan od najpopularnijih lijekova u liječenju HIV infekcije. Najteže nuspojave koje se mogu javiti prilikom uzimanja d4T su periferna neuropatija i pankreatitis. Opasno je za trudnice da uzimaju d4T zajedno sa Viramuneom i ddI. Uputstva za upotrebu d4T upozoravaju da je povezan s povećanim rizikom od lipoatrofije (gubitak masnog sloja).

Epivir (lamivudin, 3TC)

Doktore

3TC pripada modernoj generaciji NRTI-a. Otprilike 50% jači od ostalih lijekova iz ove grupe. Vrlo dobro se podnosi, malo nuspojava. Ahilova peta 3TC je niska genetska barijera, što znači da jedna jedina mutacija može učiniti lijek beskorisnim. Uključeno u prvi režim liječenja, oba u kombinaciji s inhibitorima proteaze i NNRTI. Sve dok nema rezistentnih mutacija, odličan je, ali čak i u prisustvu mutacija može biti koristan i indiciran za pacijente sa višestrukom rezistencijom.

Aktivist

Jedan od najjednostavnijih NRTI-a. 3TC je veoma popularan zbog malog broja nuspojava. Međutim, ljudi koji ga uzimaju moraju imati na umu da se brzo razvija otpornost na 3TC. Jedna moguća nuspojava 3TC je gubitak kose. 3TC se uspješno kombinuje sa AZT-om u jednoj tableti - Combivir-u, te sa AZT-om i Ziagenom u Trizivir-u. Konačno, 3TC je odobren za liječenje hepatitisa B, tako da ljudi s dvostrukom dijagnozom mogu sebi priuštiti da "uštede novac" uzimanjem tableta.

Ziagen (abakavir, ABC)

Doktore

Abakavir je, kao i 3TC, vrlo jak lijek. Za razliku od drugih lijekova, lako prodire u nervne ćelije. Ovo je veoma važno jer HIV može prodrijeti u centralno tkivo nervni sistem. ABC ima visoku genetsku barijeru, što znači da otpor prema njemu nastaje sporo. Otpornost na ABC zahtijeva nekoliko mutacija. Obično se dobro podnosi i ima malo nuspojava. Otprilike 5% pacijenata ima nasljednu predispoziciju za preosjetljivost na lijek. Preosjetljivost se ne smije brkati s alergijom; to je posebna reakcija povezana s određenim genima. Preosjetljivost se najčešće javlja kod bijelaca i žena. S obzirom na njegovu efikasnost i podnošljivost, ABC će biti koristan za mnoge pacijente u njihovom prvom režimu liječenja ili kada se razvije otpornost na druge lijekove.

Aktivist

Ovaj lijek ima veliki kamen u sinusu - reakcija preosjetljivosti. Ometa dalju upotrebu lijeka. Reakcija se najčešće javlja u prvih jedanaest dana. U rijetkim slučajevima, preosjetljivost se može pojaviti i nakon 8 mjeseci. Uvijek sa sobom nosite listu simptoma reakcije preosjetljivosti. Kada se pojave prvi znaci preosjetljivosti, prestanite uzimati lijek. Nastavak upotrebe lijeka tokom reakcije može biti fatalan. U tom slučaju nikada ne biste trebali uzimati abakavir u budućnosti. Ziagen je prvobitno razvijen kao alternativa NNRTI-ima i inhibitorima proteaze, ali studije su pokazale da je inferioran u odnosu na njihovu efikasnost.

Rekriptor (delavirdin, DLV)

Doktore

Delavirdin je NNRTI, ali se koristi vrlo rijetko. Manje efikasan od Viramunea ili Stokrina. Međutim, manje je vjerovatno da će uzrokovati osip i hepatotoksičnost. Osim ako daljnja istraživanja ne pokažu dodatne prednosti, malo je vjerovatno da će zamijeniti Viramune i Stokrin, koji su mnogo bolje proučeni.

Aktivist

Najstariji i najmanje korišteni nenekleozid. Nakon svih ovih godina, prava efikasnost lijeka može se otkriti tek u budućnosti. Trenutno se testira za njegovu primjenu u kombinaciji s nelfinaviramom. Međutim, umjesto proučavanja njegovih učinaka s inhibitorima proteaze, možda bi ga trebalo pustiti u novoj dozi kako bi se ljudima dao drugi lijek na izbor.

Viramune (nevirapin, NVP)

Doktore

Nevirapin je vrlo jak lijek koji dobro prodire u ćelije nervnog sistema. Kao i drugi lijekovi ove klase, ima nisku genetsku barijeru; otpornost na njega brzo se razvija. Prilično toksičan, nekompatibilan s mnogim lijekovima (uključujući one koji nisu povezani s HIV-om). Ima istu efikasnost kao efavirenz (Stokrin). Osip kao nuspojava javlja se kod svakog trećeg pacijenta koji uzima Viramune. U rijetkim slučajevima, ovaj osip može postati ozbiljan. Hepatotoksičnost ( toksični efekat na jetri) se uočava kod 8-15% pacijenata koji uzimaju Viramune, obično se manifestira nakon 6-12 sedmica terapije. Prijavljeni su slučajevi fatalne hepatotoksičnosti. Ne preporučuje se osobama sa hronični hepatitis i druge bolesti jetre. Efikasan za prevenciju HIV-a od majke do djeteta. Iz nepoznatih razloga, može imati povoljan učinak na nivo holesterola u krvi.

Aktivist

Efikasan kao Stokrin. Budući da je njegova cijena niža, to ga čini dobrom alternativom. Uspjeh nevirapina u sprječavanju prenošenja HIV-a s majke na dijete doprinio je njegovom širenju širom svijeta. Međutim, i to ima svojih problema. Pored karakterističnih NNRTI-a, postoji potencijal opasan osip, ima svoju crnu kutiju - visoku toksičnost za jetru. Može izazvati toksični hepatitis. Prema nekim podacima, osip je češći kod osoba s preosjetljivošću na sulfonamide.

Stocrine (ifavirenz, EFV)

Doktore

Ifavirenz je vrlo jak lijek, poput nevirapina, lako prodire u centralni nervni sistem. Kao i drugi lijekovi iz svoje klase, ima nisku genetsku barijeru, otpornost se javlja prilično lako. Zbog prodiranja u nervne ćelije, može izazvati nuspojave vezane za raspoloženje i osjećaje. Otprilike 50% pacijenata doživljava ove nuspojave u različitom stepenu, ali uglavnom su blage i prolaze same od sebe tokom vremena. Osip i hepatotoksičnost su rjeđi nego kod nevirapina. Kontraindikovana tokom trudnoće. Preporučuje se u kombinaciji sa d4T i 3TC.

Aktivist

Stocrin je moćan lijek i ako ga možete uzeti, djeluje. Jedan od najboljih lijekova za one koji prvi put počinju s terapijom. Iako se propisuje češće od drugih lijekova, može izazvati prilično ozbiljne nuspojave na centralnom nervnom sistemu. Svi moraju biti svjesni ovih nuspojava i biti oprezni. Osobe koje koriste droge, psihijatrijske bolesti i pokušaje samoubistva moraju biti posebno oprezne.

Invirase (sakvinavir, SQV)

Doktore

Sakvinavir je bio prvi inhibitor proteaze, predložen 1995. Najbolje je koristiti u kombinaciji s ritonavirom. Kombinacija sakvinavira i ritonavira može se uzimati dva puta ili čak jednom dnevno. Obično se lijek prilično dobro podnosi. Nivo lijeka u krvi je veći kod žena, a nuspojave mogu biti češće kod žena.

Aktivist

Prvi inhibitor proteaze za liječenje HIV-a. Velike tvrde gel kapsule koje su prilično teško probavljive. Zbog toga se preporučuje u kombinaciji sa ritonavirom. Samo u kombinaciji postiže svoju efikasnost.

Crixivan (indinavir)

Doktore

Indinavir se sve manje koristi od kada su noviji lijekovi postali dostupni. Glavni razlog je dugotrajna toksičnost. Indinavir se uzima tri puta dnevno na prazan želudac. Može se uzimati dva puta dnevno sa ritonavirom. Nažalost, kada se kombinuje sa drugim inhibitorom proteaze, nuspojave postaju još veće. Uprkos veoma visokoj efikasnosti, manje je poželjan od drugih lekova koji imaju manju toksičnost.

Aktivist

Iako je sakvinavir bio prvi inhibitor proteaze, Crixivan je bio taj koji je napravio revoluciju u liječenju HIV infekcije. Postojalo je vrijeme kada se Krixivan zvao "iscjeljenje". Svima nam je dao nadu, neotkriveno virusno opterećenje i lipodistrofični stomak. Treba uzimati tri puta dnevno, jer se brzo eliminiše iz organizma. Krix se sada može uzimati sa ritonavirom dva puta dnevno. Uz to, morat ćete piti puno vode kako biste spriječili stvaranje kamenca u bubregu. Glavni nedostatak je nuspojava broj jedan povezana s inhibitorima proteaze - lipodistrofija, dijabetes i visoki lipidi u krvi. Uzimanje lijeka tri puta dnevno, pridržavanje ograničenja u hrani i vodi - to zahtijeva dosta discipline. Ako ste u životu zauzeta osoba, pitajte svog liječnika o drugim lijekovima ili kombinovanoj verziji. Previše propuštenih doza i razvit ćete rezistenciju, ne samo na Crixivan, već i na druge inhibitore proteaze.

norvir (ritonavir)

Doktore

Ritonavir se sada ne koristi kao samostalan lijek, već za "pojačavanje" drugih inhibitora proteaze. Samostalno ga karakterizira visoka toksičnost; u kombinaciji s drugim inhibitorima proteaze obično se dobro podnosi.

Aktivist

Norvir je veoma jak inhibitor proteaze. Međutim, karakterističan odvratan okus, utrnulost jezika i druge nuspojave čine ga nepoželjnim za uzimanje. Najbolja upotreba Norvira je u kombinaciji s drugim inhibitorima proteaze. U ovom slučaju ima manje nuspojava.

Viracept (nelfinavir)

Doktore

Nelfinavir je nekada bio najpopularniji inhibitor proteaze. Izgubljena popularnost uprkos sporo nastajanju otpora. Efikasnost nelfinavira u velikoj meri zavisi od uzimanja na pun stomak. Osim toga, hrana treba da sadrži mnogo masti, što pomaže da se nelfinavir apsorbuje. Stoga se može uzimati samo s masnom, visokokaloričnom hranom. Takođe, njegovu upotrebu ograničavaju česte dijareje, povišeni nivo holesterola i triciklida u krvi. Može se uzimati tokom trudnoće.

Aktivist

Dijareja je prokletstvo otkako je lijek došao na tržište. Preporučljivo ga je prepisivati ​​uz recepte i lijekove protiv dijareje. Ovu nuspojavu možete smanjiti ako pravilno promijenite ishranu. Moguća nuspojava koja nije navedena u uputstvu je debljanje. Teško je spasiti vitka figura, jesti 50 grama masti uz hranu i nelfinavir tri puta dnevno (prema proizvođačima, to je neophodno za apsorpciju lijeka). Uprkos svemu tome, to je veoma jaka droga. Efikasan i za „novate“ i „iskusne“ ljude koji uzimaju HAART. Otpornost na njega određena je jedinstvenom mutacijom. To znači da ako razvijete rezistenciju na Viracept, i dalje možete uzimati druge inhibitore proteaze.

fortovaza (sakvinavir)

Doktore

Sakvinavir je bio prvi inhibitor proteaze, odobren 1995. Prvobitno proizveden u tvrdim gel kapsulama, kasnije je zamijenjen mekim gel kapsulama, što je poboljšalo njegovu apsorpciju. Nova forma Lijek, Fortovase, je efikasniji, ali uzrokuje više gastrointestinalnih nuspojava. Nivo holesterola i triciklida se blago povećava kada se uzima Fortovase; generalno, lek se dobro podnosi.

Aktivist

Remake Invirase - Fortovase, bolje se upija. Hrana pomaže u procesu apsorpcije lijeka. Nažalost, morate ga uzimati tri puta dnevno. Istraživanja pokazuju da se uz ritonavir, Fortovase može uzimati dva puta dnevno. Do sada je lijeku naštetila “loša reputacija” njegovog prethodnika Invirase, zbog čega nije našla široku upotrebu.

Agenerase (amprenavir)

Doktore

Pogodno i za početnike u terapiji po prvi put i za one koji imaju iskustva sa HAART-om. Pokazalo se da je efikasan za ljude sa niskim imunološkim statusom i visokim virusnim opterećenjem. Može biti efikasan zajedno sa Kaletrom.

Aktivist

Ako uzimate Agenerase, onda je to prije svega šesnaest tableta dnevno, što nije nimalo malo, a tu se ne računaju tablete drugih lijekova. Postalo je popularnije zbog svog "poboljšanja" sa Norvirom, što smanjuje broj tableta. Ageniraza se može uzimati i u otopini, koja je, međutim, toksičnija za žene. Ne uzimajte sa ehinaceom (lijekovi za „jačanje imuniteta”), kantarionom („prirodni” antidepresivi), vitaminom E, bijelim lukom i mliječnim čičkom.

Kaletra (lopinavir i ritonavir)

Doktore

Kaletra, odobrena 2000. godine, postala je zlatni standard za liječenje HIV infekcije. Jedini kombinovani lek sa ritonavirom ima odličnu efikasnost, brzo smanjenje virusnog opterećenja, nizak nivo razvoja rezistencije. Odnosi se na "preferirane načine rada". Povezan sa povećanim nivoom holesterola i triciklida u krvi - kod približno 30-35% pacijenata. Ove metaboličke promjene su ponekad teške i mogu dovesti do potrebe za prekidom uzimanja lijeka. Kao i kod drugih inhibitora proteaze, potrebno je pratiti razinu glukoze u krvi – može postojati sklonost dijabetesu. Kaletra se može koristiti s drugim inhibitorima proteaze, posebno za pacijente s višestrukom rezistencijom.

Aktivist

Isprva sam mislio da je ovaj lijek glupa ideja – kombinirati dva lijeka koji moraju jedan drugog „ojačati“. Međutim, ova ideja je smanjila broj uzetih tableta i nuspojava. Preporučuje se pacijentima koji prvi put započinju HAART. Osobe sklone dijabetesu kardiovaskularne bolesti i gojaznim pacijentima ovaj lijek treba propisivati ​​s oprezom, kao i kod drugih inhibitora proteaze. Redovno proveravajte nivo glukoze, holesterola i triciklida u krvi dok uzimate Kaletru. Proizvodna kompanija je čak odlučila da sprovede kliničko ispitivanje u kojem će ljudi koji počnu da uzimaju Kaletru istovremeno početi da uzimaju statine kako bi normalizovali nivo holesterola u krvi.

Pozitivno svestan, januar/februar 2004