U članku su prikazani rezultati istraživanja 85 pacijenata s neonatalnim napadajima (NS). Raspravlja se o pitanjima patogeneze i terapije ovih stanja, pokazuje se značaj savremenih instrumentalnih metoda ispitivanja i najčešće dugoročne posljedice NS.
Savremeni pristup razumijevanju i liječenju napada novorođenčadi
Članak je proveo rezultate ankete 85 pacijenata s neonatalnim napadajima (NS). Raspravljalo se o patogenezi i liječenju ovih stanja, važnosti suvremenih instrumentalnih metoda ispitivanja i najčešćim dugoročnim posljedicama NA.
Unatoč činjenici da su napadaji novorođenčadi (NS) posljedica mnogih razloga, glavni su, prema većini istraživača, ishemijsko-hipoksična encefalopatija, intrakranijalno krvarenje, infekcije i kongenitalne malformacije. Sve su ove dijagnoze vrlo generalizirane i ne zadovoljavaju zahtjeve savremene klasifikacije perinatalnih lezija nervnog sistema. Unatoč činjenici da se napadaji novorođenčadi vjerodostojno smatraju znakom ozbiljnog neurološkog oštećenja mozga, uzrokuju mnoge znanstvene kontroverze o patogenezi. Na primjer, je li NS posljedica oštećenja mozga ili ono što se naziva napadaji oštećuje mozak? Nažalost, faktori rizika za NA još uvijek nisu dobro shvaćeni. Napadaji novorođenčadi su česti i mogu biti prve manifestacije neurološke disfunkcije nakon različitih ozljeda. Napadi u novorođenčadi klinički su značajni, prvenstveno zbog toga što je vrlo mali broj njih idiopatski. Daljnja istraživanja koja vode do pravovremene dijagnoze temeljnog stanja važna su jer rani početak može poboljšati prognozu.
Napadi novorođenčadi dovode do nefiziološke apoptoze, ali nije jasno da li to dovodi do daljnjeg klinički značajnog oštećenja neurona kod svih vrsta napada, je li moguće spriječiti negativne posljedice uz pomoć tekuće terapije. Stoga mnogi kliničari nisu sigurni kada liječiti napadaje i kako procijeniti adekvatnost liječenja.
Čini se da je nezreo mozak skloniji napadima; češći su u neonatalnom periodu nego u bilo koje drugo doba života. To može ukazivati na raniji razvoj ekscitatornih sinapsi, koje prevladavaju nad inhibitornim utjecajima, u ranim fazama sazrijevanja. Prevalencija kliničkih napada kod dojenčadi rođene u terminu iznosi 0,7-2,7 na 1000 živorođene djece. Incidencija je veća kod nedonoščadi - od 57,5 do 132 na 1000 živorođene djece (porođajna težina<1500 г).
U 75% pacijenata epilepsija se javlja u djetinjstvu. Tako u budućnosti, u većini slučajeva, neurolozi promatraju evoluciju epilepsije. Stoga je najznačajnije vrijeme početak epilepsije, njena adekvatna terapija s glavnim ciljem izbjegavanja transformacije nekih epileptičnih napada u druge, postizanjem njihove maksimalne kontrole.
Napadi novorođenčadi pouzdano su prepoznati kao jedan od glavnih neuroloških sindroma u djece u prve 4 sedmice života. Danas je to jedan od najkontroverznijih problema u neurologiji, počevši od definicije. Pretpostavimo li da je NS generalizirana reakcija neonatalnog živčanog sustava na različite neurološke, somatske, endokrine i metaboličke poremećaje, tada ih možemo tretirati kao prolazni simptom koji ne zahtijeva terapiju, što je vrlo zastupljeno u neonatologiji. Poznate su mnoge druge definicije neonatalnih napada. Nažalost, nijedan od njih ne zahtijeva niti traženje uzroka niti proučavanje posljedica NA. Dajemo prednost gledištu većine neurologa, koji smatraju da je NA prvi pouzdan znak ozbiljnog oštećenja mozga u novorođenčeta, s izuzetkom idiopatskih napada, koji su mnogo rjeđi. Veliki raskorak u statistici najčešće ukazuje na njenu nesavršenost iz mnogih objektivnih razloga. Minimalna incidencija NS -a najtipičnija je za nerazvijene zemlje, gdje NS često prolaze neopaženo od strane neonatologa ili roditelja novorođenčadi, a dijagnostičke metode su nesavršene. Za kliničare je vrlo važno i malo poznata činjenica da su latentni napadaji tipičniji za novorođenčad, nazivaju se i elektrografski napadi. Većina električnih napadaja nije popraćena kliničkim korelatima. Istovremeno, nisu svi klinički napadi povezani s promjenama EEG -a. Napadi novorođenčadi razlikuju se u kliničkom opisu od napada kod odraslih, a napadaji kod nedonoščadi razlikuju se od napada kod djece rođene u terminu. Organizacija moždane kore, sinaptogeneza i mijelinizacija eferentnih neurona slabo su razvijeni u novorođenčadi, što rijetko dovodi do bisinhronog širenja uzbude. Stoga su fragmentirani napadaji češći kod novorođenčadi, a električna aktivnost se možda neće proširiti na površinu EEG elektroda. Samo uz pomoć takve metode istraživanja kao što je video-EEG praćenje moguće je napraviti diferencijalnu dijagnostiku različitih vrsta apneje. Fenomen elektrokliničkog prekida veze najčešće se utvrđuje kod novorođenčadi s fragmentiranim napadajima, generaliziranim toničkim i žarišnim mioklonskim paroksizmima, koje možda neće pratiti istovremeni EEG korelati.
Analiza literature posljednjih desetljeća pokazuje da je većina autora u Rusiji i inozemstvu sklona hipoksično-ishemijskim lezijama mozga u perinatalnom razdoblju kao glavnom uzroku pojave NA. J.M. Rennie (1997) vjeruje da napadaji predstavljaju uobičajenu reakciju mozga na moždani udar. D. Evans, M. Levene (1998) posebnu pažnju posvećuju važnosti hipoksije-ishemije umjerene težine i teške, kada se NS pojave u prva 24 sata djetetovog života i imaju nepovoljnu prognozu. H. Tekgul, K. Gauvreau i sur. (2006.), koji su proveli studiju na 89 djece s NS, ukazuju da je u 82% slučajeva kod novorođenčadi ove grupe otkrivena globalna cerebralna hipoksija-ishemija, koja je dovela do smrti u 7% djece i 28% grube neurološke promjene u dobi od 12-18 mjeseci. Općenito prihvaćen izraz u literaturi o hipoksično-ishemijskom oštećenju mozga ponekad se zamjenjuje zastarjelim konceptom "hipoksično-ishemijske encefalopatije". Na ovaj ili onaj način, kriteriji za ovo najčešće i po život opasno stanje u perinatologiji još nisu utvrđeni. Ovo je skup pokazatelja, koji uključuju Apgar skor ne samo pri rođenju, već i nakon 5 minuta, ozbiljnost acidoze, potrebu za mehaničkom ventilacijom, konvulzije i druge. Uzroci NS su mnogi patološki procesi majke i djeteta, uključujući metaboličke poremećaje, urođene kortikalne malformacije, infekcije, od kojih je bakterijski meningitis najčešći.
Relevantnost proučavanja napada novorođenčadi određena je ne samo njihovim nedovoljnim znanjem, već u većoj mjeri i njihovim teškim neurološkim posljedicama, koje uključuju motorička oštećenja, kognitivne deficite, socijalnu neprilagođenost i nastanak kasne epilepsije. Mnoga su znanstvena istraživanja posvećena traženju čimbenika rizika za razvoj NS, što bi moglo pridonijeti poboljšanju algoritma za upravljanje bolesnikom s NS, ovisno o uzroku nastanka, neurološkim simptomima u prvim satima života, pokazateljima energetski bilans tijela novorođenčeta i instrumentalne metode istraživanja.
S obzirom na simptomatsku prirodu većine napada novorođenčadi, postavili smo sebi glavni zadatak - utvrditi udio perinatalne moždane patologije, a posebno intranatalne, u razvoju NS. Jednako nam je važno ocijeniti savremene pristupe opservaciji i liječenju pacijenata sa NS u praktičnoj zdravstvenoj njezi. Jedan od zadataka smatramo stvaranje algoritma za upravljanje novorođenčetom sa NA.
materijali i metode... Studija je obuhvatila 85 djece u dobi od 1 mjeseca do 17 godina koja su imala neonatalne napadaje. Izuzetak su novorođenčad s idiopatskom NS. Detaljna procjena akušerske i rane postnatalne anamneze kombinirana je s neurološkim pregledom djeteta. Pacijenti stari 1 mesec. do 1 godine bilo ih je 33 (1. grupa), od 1 do 5 godina - 40 (2. grupa) i od 5 do 17 godina - 12 (3. grupa).
U prvoj dobnoj skupini, u 76% pacijenata u prvim danima života, osim NS, verificirana je i cerebralna ishemija II -III stupnja, a u 24% novorođenčadi kombinirana je s intraventrikularnim krvarenjem, a u 18% - s Sindrom depresije CNS -a. Uobičajeno je govoriti o neurološkim posljedicama perinatalne moždane patologije u dobi od 12-18 mjeseci. Do dobi od 1 godine, 52% pacijenata s NS dijagnosticirano je epilepsijom, a 71% je razvilo trajni neurološki deficit. U sve dojenčadi, prema rezultatima USDG -a, poremećaji protoka krvi bili su kombinirani sa znakovima prethodne hipoksije. Neuroslika (MRI i CT) je neosporan općeprihvaćen algoritam za pregled novorođenčadi s NS u svijetu. Nijedno od novorođenčadi djece prve grupe koje smo pregledali nije imalo neurosnimanje u prvom mjesecu života. U 29% pregledane djece s rekurentnim epileptičnim napadima, prema MRI i CT, otkrivene su grube promjene - do navršene 1. godine života prevladala je slika unutarnjeg ventrikularnog hidrocefalusa i cistično -atrofičnih promjena u hemisferama mozga. NSH, kao najpristupačnija dijagnostička metoda, provedena je u 60% pacijenata s NS. U 9 pregledane djece prevladavale su periventrikularne ciste, u 4 - intraventrikularna krvarenja, u još 5 - znakovi intraventrikularnog hidrocefalusa. Podaci oftalmoskopije provedene u 65% pacijenata pokazali su djelomičnu atrofiju optičkih živaca u 30%, a u 70% - pojave retinalne angiopatije različite težine.
Prilikom analize podataka anamneze pacijenata druge starosne grupe (1 godina - 5 godina), nismo uočili velike statističke razlike u simptomima prvih dana života. Kasnije je 60% djece razvilo infantilnu cerebralnu paralizu, u 22% pacijenata kombinirano je sa simptomatskom fokalnom epilepsijom, a u 18% - sa simptomatskim West sindromom. Odnosno, do pete godine života više od trećine (40%) djece koja su podvrgnuta NS patilo je od epilepsije. Prema podacima magnetne rezonance, provedene u 13 od 40 djece, 13% je imalo mješoviti ventrikularni hidrocefalus, 10% je imalo cistično-atrofične promjene, a 7% je imalo abnormalnost u razvoju mozga, posebno hipoplaziju corpus callosum. Prema rezultatima USDG -a, u 30% pacijenata prevladala je asimetrija protoka krvi kroz vertebralne arterije, štoviše, u 20% njih kombinirano je s teškom venskom distonijom, u 7% pacijenata opisani su znakovi odgođene hipoksije.
Svih 12 pacijenata 3. grupe (5-17 godina) imali su cerebralnu ishemiju II-III stepena tokom neonatalnog perioda; Po našem mišljenju, 100% pokazatelj ishemijskih poremećaja u ovoj skupini nema objektivnih razloga, ali nam još jednom omogućuje da primijetimo visoku učestalost hipoksije-ishemije kod novorođenčadi s NS. Stupanj ishemije prevladavao je kod vrlo nedonoščadi, kao i učestalost neuroloških posljedica. Podaci neurološkog pregleda i instrumentalnih metoda istraživanja nisu se razlikovali od prethodne dvije grupe, što nam je omogućilo da izvedemo zaključak o formiranju neuroloških ishoda u dobi od 12-18 mjeseci u djece s NS. Učestalost glavobolje (73%) i kognitivnih poremećaja u obliku smanjenja pamćenja, percepcije, koncentracije pažnje u 62% pacijenata koje je testirao psiholog smatramo značajnom razlikom između treće dobne skupine i prve dvije. Upravo se u ovoj skupini pacijenata može pouzdano prosuditi dugoročne posljedice napada novorođenčadi. A najčešće kasne komplikacije bile su cefalalgija, zapravo perinatalno uzrokovana, i poremećaj pažnje.
Današnja dijagnoza epilepsije zahtijeva obavezno praćenje EEG -a, odnosno kontinuirano snimanje EEG -a. Nažalost, otkrili smo da se čak ni rutinski EEG ne izvodi svim pacijentima s NS, bilo u prvim danima života ili tijekom prve godine. Razlog za ovu studiju bio je samo početak napadaja, koji je zahtijevao razlikovanje od epileptičkih napada. Kontinuirani EEG preporučuje se djeci s perinatalnim CNS -om i NA patologijom, kako se ne bi propustili grčevi u slučaju njihovog vizualnog odsustva, kako bi se utvrdila učestalost i trajanje napada. Nažalost, pristup praćenju EEG -a je ograničen u većini klinika, a tumačenje uvelike ovisi o stručnjaku koji izvodi EEG, što zahtijeva značajno iskustvo. Otkrivanje interiktalnih abnormalnosti u osnovnom EEG -u korisno je za određivanje prognoze i kod nedonoščadi i kod nedonoščadi. Najgora prognoza povezana je sa obrascem "potiskivanja bljeska" i postojanošću upornih valova niske amplitude.
33 pacijenta sa NS u dobi od 3 mjeseca. do 17 godina u bolnici provedeno je video-EEG praćenje. Prilikom praćenja budnosti u pozadini, organske promjene su zabilježene na EEG -u u 60,6% slučajeva (20 osoba). U velikoj većini - 72,7% pacijenata (24 osobe), tijekom istraživanja registrirana je epileptiformna aktivnost. U 15,2% (5 osoba) hospitaliziranih na odjelu za dojenčad i malu djecu s lezijama središnjeg živčanog sustava i mentalnim poremećajima s dijagnosticiranim simptomom West sindroma došlo je do elektroencefalografskih promjena karakterističnih za različite varijante modificirane hipsaritmije.
Kod simptomatske žarišne i multifokalne epilepsije, regionalne i multiregionalne epileptiformne promjene zabilježene su u 51,5% (17 osoba) slučajeva, u 3% slučajeva (1 osoba) zabilježeni su kompleksi nalik benignim epileptiformnim uzorcima iz djetinjstva. Kod jednog djeteta EEG je zabilježio inhibiciju kortikalnog ritma.
Video-EEG monitoring proveden je kod 21 pacijenta nakon dobijanja rezultata rutinskog EEG-a. Tijekom početnog rutinskog EEG -a, epileptiformni poremećaji otkriveni su u 23,8% djece s anamnezom napada novorođenčadi. Video-EEG praćenje budnosti i sna otkrilo je epileptiformnu aktivnost u 85,7% slučajeva, a u 61,9% slučajeva epileptiformna aktivnost je po prvi put otkrivena samo tijekom pregleda EEG-a, odnosno rutinske EEG metode koja koristi standardnu tehniku za snimanje bioelektrične aktivnosti mozga nije otkrilo epileptiformne poremećaje. Izolirano, samo u stanju sna, epileptiformna aktivnost je otkrivena u 28,6% slučajeva, što povećava važnost studija praćenja EEG -a u ovom fiziološkom stanju.
Glavni cilj u terapiji napada novorođenčadi je ublažavanje simptoma osnovne bolesti i održavanje optimalnih respiratornih parametara, glukozno-elektrolitskog sastava krvi i toplinskog režima. Najveća rasprava je pitanje - liječiti ili ne liječiti NS? Produženi ili slabo kontrolirani napadaji novorođenčadi povezani su sa lošijim ishodima od rijetkih ili lako kontroliranih napadaja, ali težina temeljnih poremećaja može dovesti do loše kontrole napada i lošeg ishoda. Nema kliničkih podataka koji pokazuju da antikonvulzivno liječenje mijenja neurološki ishod dok kontrolira temeljne neurološke poremećaje. Mnogi od najčešće korištenih režima AED -a nedjelotvorni su u ublažavanju svih napadaja, kliničkih ili električnih. Nenormalna aktivnost EEG -a nastavlja se kod značajnog udjela novorođenčadi, koji pokazuju klinički pozitivan odgovor na AED.
Možda će biti potrebno pokušati kontrolirati česte ili dugotrajne napadaje, osobito ako je poremećena homeostaza, ventilacija i krvni tlak. Smatra se da je potrebno propisati AED ako postoje tri napada na sat ili više, ili ako jedan napad traje 3 minute ili više. Nakon kontrole kliničkih napada, trajni EEG napadi rijetko se liječe jer su obično kratki i fragmentarni - daljnje povećanje doze povećava rizik od nuspojava. Mnogi antikonvulzivi inhibiraju disanje i narušavaju funkciju miokarda. Trajanje terapije također izaziva značajne rasprave, ali kada se napadi kontroliraju unutar jedne sedmice i neurološki status je normalan, AED se obično otkazuje.
Lijek prvog izbora u neonatalnoj praksi i dalje je fenobarbital (PB) u dozi od 20-40 mg / kg / dan u 2 podijeljene doze. U isto vrijeme, nedavne studije pokazuju da FB oslobađa samo kliničku komponentu napadaja i ne utječe na učestalost i trajanje "električnih napada", odnosno nastaje fenomen elektrokliničkog isključenja. Lijek druge linije izbora je difenin u dozi od 10-20 mg / kg / dan. Nedavna istraživanja pokazala su dobar učinak valproata u dozi od 20 mg / kg / dan. Postoje dokazi o pozitivnom učinku topiramata u neonatalnoj praksi. Do danas nisu dobijeni pouzdani uporedni podaci o prednostima određenog AED -a u liječenju NA.
zaključci
1. Napadaji novorođenčadi u većini slučajeva posljedica su perinatalnog oštećenja mozga novorođenčeta, a najčešće hipoksije-ishemije.
2. Većina NS nije vizualizirana i očituje se samo u latentnim, "električnim" napadima.
3. Do danas ne postoji algoritam za upravljanje pacijentima sa NS. EEG praćenje i neurosnimanje izuzetno su rijetki u prvim danima i mjesecima djetetovog života.
4. Raspravlja se o liječenju NA, ali zahtijeva, prije svega, uklanjanje uzroka razvoja NA, počevši od prvih minuta života.
5. Posljedice NS su uporni neurološki deficiti, kognitivna oštećenja, epilepsija.
E.A. Morozova
Kazanska državna medicinska akademija
Morozova Elena Aleksandrovna - kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor Odeljenja za pedijatrijsku neurologiju
Literatura:
1. Arpino C. Prenatalni i perinatalni prediktori napada novorođenčadi u prvoj sedmici života C. Arpino, S. Domizio // Journal of Child Neurology. - 2001. - br. 9. - R. 17-23.
2. Evans D. Neonatalni napadi / D. Evans, M. Levene // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. - 1998. - br. 78. - str. 70-75.
3. Murrey D.M. Predviđanje napadaja kod asfiksiranih novorođenčadi: korelacija sa kontinuiranim video-elektroencefalografskim praćenjem / D.M. Murrey, C.A. Ryan, C.B. Boylan // Pedijatrija. - 2006. - br. 1. - str. 1140-1151.
4. Mwaniki M. Neonatalni napadi u ruralnoj kenijskoj okružnoj bolnici: etiologija, učestalost i ishod hospitalizacije / Mwaniki, A. Mathenge, S. Gwer1 // Medicina. - 2010. - br. 8. - str. 8-16.
5. Rennie J.M. Napadi novorođenčadi / J.M. Rennie // Eur. J Pediatr. - 1997. - br. 156. - str. 83-87.
6. Tekgul H. Trenutni etiološki profil i neurorazvojni ishod napadaja u terminski rođene djece / H. Tekgul, K. Gauvreau, J. Soul // Pedijatrija. 2006. - br. 6. - R. 1270-1280.
7. Zelnik N., Prediktori epilepsije u novorođenčadi s cerebralnom ozljedom / N. Zelnik, M. Konopnicki, T. Castel-Deutsch // Paediatr Neurol. - 2010. - br. 14. - R. 67-72.
8. Guzeva V.I. Epilepsija i neepileptička paroksizmalna stanja u djece / V.I. Guzev. - M., 2007.- 568 str.
9. Epileptologija u medicini XXI vijeka / A.A. Kholin, E.S. Ilyina, K.V. Voronkova, A.S. Petrukhin / ed. E.I. Guseva, A.B. Hecht. - M., 2009.- 572 str.
Za određivanje daljnje prognoze najveću ulogu imaju etiološki čimbenici napadaja. Na primjer, kod djece čiji su se napadi razvili u pozadini kongenitalnih abnormalnosti mozga, hipoksije-ishemije ili postnatalne, prognoza je lošija u usporedbi s djecom s manjim subarahnoidnim krvarenjima ili prolaznom hipokalcemijom.
EEG je također vrijedan prognostički kriterij kod novorođenčadi s napadima. Štoviše, za prognozu je glavna pozadina bioelektrične aktivnosti važnija od prirode epileptiformnih promjena. Djeca s čestim i produženim napadajima obično imaju lošiju prognozu od djece s rijetkim napadajima. Međutim, postoje iznimke: djeca s benignim porodičnim neonatalnim napadajima imaju česte napadaje i odličnu prognozu. Konačno, djeca s normalnim neurološkim statusom tijekom napadaja imaju bolju prognozu od djece s neurološkim poremećajima.
Benigni porodični neonatalni napadi
Za razliku od starije djece, manje je epileptičkih sindroma opisano kod novorođenčadi jer nisu svi napadaji novorođenčadi simptomatski. Češće se napadaji novorođenčadi razvijaju kao odgovor na akutnu cerebrovaskularnu nesreću. Međutim, poznato je pet epileptičkih sindroma kod novorođenčadi i dojenčadi, od kojih tri imaju dobru prognozu, a dva lošu prognozu: benigni porodični neonatalni napadaji (koji se nazivaju i porodični neonatalni napadi), benigni napadaji novorođenčadi, benigna parcijalna epilepsija u ranom djetinjstvu, rano djetinjstvo epileptički napadaji), rana mioklonička epileptička encefalopatija (EMEE).
Dijagnoza benignih porodičnih neonatalnih napada kod novorođenčadi sa napadima temelji se na pet kriterija:
- normalan neurološki status;
- nedostatak drugih razloga za napadaje;
- normalan daljnji razvoj i normalna inteligencija;
- pozitivno porodično anamneza za napadaje u novorođenčadi ili dojenčadi;
- početak napada u neonatalnom periodu ili u djetinjstvu.
Kod mnoge djece napadaji će se pojaviti u prvoj sedmici života, a samo u malom broju slučajeva kasnije. Ovo stanje jedno je od nekoliko nasljednih neonatalnih epileptičkih sindroma. Analizom veze u velikim porodicama pacijenata s benignim neonatalnim napadajima otkrivena su dva lokusa bolesti smještena na kromosomima 20ql3.3 i 8q24. Ovi geni kodiraju kalijeve kanale zavisne od napona izražene u mozgu (KCNQ2 i KCNQ3). Napadi, obično česti u prvim danima života, zatim prestaju. Djeca su obično potpuno zdrava između napada. Najčešći tip napadaja su klonički napadaji, fokalni ili multifokalni, ali postoje i generalizirani napadaji. Generalizirani napadaji su kratki, ne traju duže od 1-2 minute, ali se mogu razviti često, do 20-30 puta dnevno.
Interiktalni EEG nije od velike pomoći u dijagnostici dobroćudnih obiteljskih neonatalnih napada jer može biti normalan ili patološki. Na EEG -u nisu pronađene posebne dijagnostičke promjene. Ako se na EEG -u otkriju bilo kakve abnormalnosti, one su obično prolazne. Iktalni EEG karakterizira izravnavanje osnovnog ritma, a zatim dolazi do bilateralnih promjena u obliku šiljaka i oštrih valova. Ove promjene mogu biti povezane s generaliziranim napadajima.
Najčešći uzrok neonatalnih napada, hipoksično-ishemijska encefalopatija. Mnoge druge bolesti mogu uzrokovati napadaje novorođenčadi, uključujući metaboličke bolesti, infekcije, traume, abnormalnosti u strukturi mozga, krvarenje, emboliju i bolesti majke. Budući da napadaji u neonatalnom periodu mogu ukazivati na ozbiljno, potencijalno opasno i potencijalno reverzibilno stanje, potrebno je organizirati pravovremeni i kompetentan pristup pregledu novorođenčadi s napadajima.
Detailed studija Neurološki status novorođenčeta može otkriti uzrok napadaja. Pregled fundusa može otkriti znakove horioretinitisa, što upućuje na intrauterinu infekciju. U ovom slučaju prikazano je određivanje titra antitijela na patogene kongenitalnih infekcija (TORCH) kod majke i djeteta. Ecardijev sindrom, koji se dijagnosticira samo kod djevojčica, uključuje niz značajki: kolobomu šarenice, retinalne lakune, refraktorne napadaje i odsutnost corpus callosum. Pri pregledu kože mogu se vidjeti hipopigmentirane mrlje karakteristične za tuberkuloznu sklerozu, ili tipični vezikularni osipi s korom sa sindromom pigmentne inkontinencije. Oba neurokutana sindroma povezana su s generaliziranim miokloničnim napadajima koji počinju u ranoj dobi. Neuobičajen miris tijela sugerira urođeni metabolički poremećaj.
Needed analize krvi za određivanje koncentracije glukoze, kalcija, magnezija, elektrolita i dušika uree. Ako se sumnja na hipoglikemiju, indicirano je testiranje seruma s Dextrostix test trakom kako bi liječenje moglo započeti odmah. Hipokalcemija se može pojaviti izolirano ili u kombinaciji s hipomagnezemijom. Smanjeni serumski nivo kalcija često je povezan s traumom poroda ili moždanim udarom (hipoksično-ishemijska encefalopatija) tijekom perinatalnog razdoblja. Drugi uzroci napada kod novorođenčadi uključuju dijabetes kod majke, nedonoščad, DiGeorgeov sindrom i visok unos fosfora u ishrani. Hipomagnezemija (< 1,5 мг/дл) часто сочетается с гипокальциемией и обычно наблюдается у младенцев, рожденных от матерей пониженного питания. В этой ситуации судороги резистентны к терапии кальцием, однако эффективно внутримышечное введение магния в дозе 0,2 мл/кг 50% раствора сульфата магния (MgS04).
Study elektroliti zakrivljenost seruma može otkriti ozbiljnu hiponatremiju (nivo natrijuma u serumu)< 135 ммоль/л) или гипернатриемию (уровень натрия в сыворотке >150 mmol / L), što može izazvati napadaje u novorođenčadi.
LP indicirano za gotovo svu novorođenčad s napadajima, ako uzrok napadaja nije povezan s metaboličkim poremećajima, poput gipsane glikemije ili sekundarne hipokalcemije zbog visokog sadržaja fosfata u prehrani; u potonjem slučaju, u interiktalnom periodu, stanje djeteta je normalno i brz učinak se primjećuje odgovarajućom terapijom. Rezultati LP mogu ukazivati na bakterijski meningitis ili aseptični encefalitis. Brza dijagnoza i adekvatna terapija poboljšavaju prognozu kod ove djece.
Krv u CSF ukazuje na traumu horoidnog pleksusa tijekom punkcije ili subarahnoidnog / intraventrikularnog krvarenja. Pregled cerebrospinalne tekućine nakon centrifugiranja može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi drugih stanja. Jasan supernatant ukazuje na vaskularnu ozljedu (krv na putu), dok ksantohromna boja omogućuje dijagnosticiranje subarahnoidnog krvarenja. Međutim, zdrava dojenčad s umjerenom fiziološkom žuticom mogu imati žućkastu nijansu likvora, što čini test supernantata manje pouzdanim u neonatalnom periodu.
Brojne urođen metabolički poremećaji mogu uzrokovati napadaje u novorođenčadi. Budući da su ova stanja često naslijeđena po autosomno recesivnom ili X-vezanom recesivnom obrascu, mora se uzeti detaljna porodična anamneza kako bi se utvrdilo da li je bilo ranih napada ili smrti među braćom i sestrama te bliskom rodbinom pacijenta. Određivanje nivoa amonijaka u serumu važno je za otkrivanje abnormalnosti ciklusa uree (Krebsov ciklus), kao što su ornitin transkarbamilaza, argininosukcinatna liza i nedostaci karbamoil fosfat sintetaze. Osim generaliziranih kloničkih napada, u prvim danima života novorođenčad s ovim bolestima ima letargiju, koja napreduje u komu, anoreksiju, povraćanje i ispupčenu fontanelu. Ako se anionski nedostatak i metabolička acidoza s hiperamonemijom otkriju u ispitivanju plinskog sastava krvi, potrebno je hitno utvrđivanje razine organskih kiselina u urinu kako bi se isključila metilmalonska ili propionska acididemija.
Bolest javorovog sirupa Treba posumnjati na urin ako je metabolička acidoza povezana s generaliziranim kloničnim napadajima, povraćanjem i povećanjem mišićnog tonusa (ukočenost mišića) u prvoj sedmici života.
Rezultat skrining test koji koristi 2,4-dinitrofenilhidrazin, koji otkriva derivate keto u urinu, pozitivan je na ovu bolest. Druge metaboličke bolesti koje mogu izazvati napadaje u novorođenčadi uključuju nektotoničnu hiperglikemiju (tešku, smrtonosnu bolest s izrazito povišenim nivoom glicina u plazmi i likvoru, trajne generalizirane napadaje i letargiju koja brzo napreduje u komu), ketotičku hiperglikemiju (u kojoj su napadi povezani s povraćanjem, poremećajima elektrolita i metaboličkom acidozom), Leejevom bolešću (koja se može pretpostaviti povećanjem razine laktata i likvora u krvi ili povećanjem omjera laktat / piruvat). Mora se isključiti i nedostatak biotinidaze.
U slučaju kršenja tehničara lokalnom anestezijom tijekom poroda, moguće je slučajno ubrizgati lokalni anestetik u fetus, što može izazvati teške tonične konvulzije. Stanje novorođenčadi u tim slučajevima često se smatra posljedicom traumatičnog porođaja; pri rođenju, zabilježena je hipotenzija mišića, oslabljeni refleksi stabljike, znakovi respiratornih poremećaja, koji ponekad zahtijevaju mehaničku ventilaciju. Prilikom pregleda možete vidjeti mjesto uboda kože i pucanje mekih tkiva glave. Porast neonatalne razine anestetika u plazmi potvrđuje dijagnozu. Liječenje uključuje suportivnu njegu i prisilnu diurezu putem intravenozne primjene tekućine, u kombinaciji s nadzorom kako bi se spriječio višak unosa tekućine.
Benigna porodica novorođenčad karakterizira autosomno dominantan način nasljeđivanja; napadaji imaju svoj debi 2-3 dana života, učestalost dostiže 10-20 napada dnevno. U interiktalnom razdoblju patologija se ne otkriva. Konvulzije spontano prestaju sa 1-6 mjeseci života. Takozvani napadaji petog dana javljaju se petog (4-6.) Dana života kod zdrave novorođenčadi bez ikakvih neuroloških poremećaja. Napadi su multifokalne prirode. Traju samo danju (24 sata), prognoza je povoljna.
Ovisnost o piridoksinu- rijetka bolest koja se mora isključiti kod novorođenčadi sa znakovima fetalnog distresa (patološko stanje fetusa tijekom intrauterine hipoksije, asfiksija), ako generalizirani klonički napadi nastupe ubrzo nakon poroda. Napadi su otporni na tradicionalne antikonvulzive poput fenobarbitala i fenitoina. Prilikom prikupljanja anamneze moguće je pretpostaviti da su se napadi ove prirode dogodili u maternici. U nekim slučajevima simptomi ovisnosti o piridoksinu pojavljuju se kasnije - u djetinjstvu ili ranom djetinjstvu. Bolest se nasljeđuje autosomno recesivno. Iako je tačan biokemijski nedostatak u ovoj bolesti nepoznat, piridoksin je potreban za sintezu glutamat dekarboksilaze, koja je uključena u sintezu GABA. Dojenčad s ovim stanjem trebaju visoke doze piridoksina kako bi održale odgovarajući nivo sinteze GABA.
At sumnja za konvulzije ovisne o piridoksinu, preporučuje se intravenozna primjena piridoksina u dozi od 100-200 mg tijekom snimanja EEG-a. Ako je dijagnoza ovisnosti o piridoksinu točna, napadaji prestaju ubrzo nakon primjene piridoksina i EEG se vraća u normalu u roku od nekoliko sati. Međutim, ovaj učinak od prve intravenozne primjene piridoksina nije primijećen u svim slučajevima ovisnosti o piridoksinu. Oralna primjena piridoksina u dozi od 10-20 mg / dan kroz 6 tjedana. preporučuje se novorođenčadi u slučajevima kada postoji sumnja na ovisnost o piridoksinu nakon nedostatka učinka intravenske primjene piridoksina. U budućnosti, proučavanje razine piridoksal-5-fosfata u krvi i likvoru može biti preciznija dijagnostička metoda za potvrdu ovisnosti o piridoksinu. Pacijentima sa zavisnošću od piridoksina potrebna je doživotna nadomjesna terapija piridoksinom (oralno u dozi od 10 mg / dan). Općenito, što se ranije postavi dijagnoza i započne terapija piridoksinom, prognoza je bolja. Djeca koja ne primaju terapiju imaju uporne, vatrostalne napade i neizbježno razvijaju mentalnu retardaciju.
Konvulzije kao manifestacija ovisnosti o lijekovima može se pojaviti u prvim danima života, ali se ponekad razvija tek nakon nekoliko tjedana zbog produljenja razdoblja eliminacije (izlučivanja) lijeka kod novorođenčadi. Razlog napada može biti majčin unos barbiturata, benzodiazepinskih lijekova, heroina i metadona tokom trudnoće. Dojenčad može doživjeti razdražljivost, letargiju, mioklonus ili kloničke napadaje. Majka djeteta može odbiti uzimanje ovih lijekova, ali test krvi ili urina može pomoći u identifikaciji lijeka koji uzrokuje napadaje djeteta.
Kod odojčadi djeca s žarišnim napadajima sa sumnjom na moždani udar ili intrakranijalno krvarenje i teškim abnormalnostima u strukturi mozga, uključujući lisencefaliju i šizencefaliju (bez kliničkih manifestacija ili izraženih u obliku mikrocefalije), indicirana je MRI ili CT. Neuroslika se preporučuje za novorođenčad i u slučajevima kada se napadaji ne mogu objasniti promjenama u glukozi, razinama kalcija i poremećajima elektrolita u krvnim pretragama. Novorođenčad s kromosomskim abnormalnostima i ALD -om imaju veliki rizik od razvoja napadaja. Ove pacijente treba ispitati na serumski kariotip i serumske dugolančane masne kiseline.
Liječenje napada novorođenčadi... Novorođenčad treba primijeniti antiepileptičku terapiju s napadima koji su posljedica hipoksično-ishemijske encefalopatije ili akutnog intrakranijalnog krvarenja. Doze i preporuke za uzimanje fenobarbitala, diazepama i drugih lijekova koji se koriste u liječenju napada novorođenčadi. Antikonvulzivno djelovanje fenitoina i fenobarbitala je ekvivalentno, ali nije dovoljno visoko kod novorođenčadi i omogućuje postizanje kontrole nad napadajima u manje od 50% slučajeva. Široka upotreba EEG-a kod novorođenčadi s atipičnim napadajima novorođenčadi otkrila je mnoge pacijente s patološko motoričkom aktivnošću neepileptičke prirode.
Pripadaju rijetkim oblicima epilepsije; do danas je opisano manje od 200 slučajeva. Jednako često kod dječaka i djevojčica, u 100% slučajeva - nasljedno opterećenje sa sličnim napadima tokom neonatalnog perioda.
Šta uzrokuje benigne porodične idiopatske neonatalne napade:
Dokazan je autosomno dominantni način nasljeđivanja. Gen je mapiran na dugom kraku hromozoma 20, lokus 20q13.2, drugi gen na dugom kraku hromozoma 8, lokusu 8q24.
Simptomi benignih porodičnih idiopatskih napada novorođenčadi:
Dob početka je 1-7 dan života, najčešće 2-3 dan.
Napadi dostižu učestalost do 3-6 dnevno, u trajanju od 1-8 minuta. Grčevi su povezani s ritmom spavanja i buđenja, češće tokom sna. Napadi su često fokalne prirode: blago tekući kratkotrajni napadaji poput apneje ili klonova, tonične manifestacije, karakteristični su očni simptomi (fiksiranje pogleda širom otvorenih očiju, odstupanje očiju, prema gore, trzanje nistagmoida, treptanje kapci, proširenje zjenica), oroautomatika (orofacijalna), oroalimentarna. Period trajnosti napada je do nekoliko sedmica.
Psiha je neupadljiva.
Neurologija je bila normalna.
Dijagnoza benignih porodičnih idiopatskih neonatalnih napada:
Osnova za dijagnozu je priroda napadaja, navedeni etiološki čimbenici i podaci o EEG -u, iako su oni, naravno, nedovoljno proučeni. Vrlo niska amplituda aktivnosti u ovom dobu uporediva je sa nivoom "buke" samog encefalografa. Interiktalni EEG ne sadrži posebne pojave. Tijekom napada - obostrano simetrično potiskivanje amplitude tijekom 5-19 s (tonička faza s apnejom), zatim - ritmički naleti "strmih" sporih valova, prekinutih polispiksima velike amplitude i oštrim valovima (klonička faza).
Diferencijalna dijagnoza
Izvodi se s metaboličkim poremećajima, perinatalnim ozljedama i abnormalnostima mozga, benignim idiopatskim napadima novorođenčadi ("napadi petog dana"), infekcijama, nedostatkom holekalciferola.
Prognoza
Napadi spontano prestaju nakon nekoliko tjedana života (68% - u prvih 6 tjedana), bez posljedica. Kod neke djece konvulzije se ponavljaju nakon 3-4 mjeseca. života, 10-15% se pretvori u epilepsiju.
Liječenje benignih porodičnih idiopatskih napada novorođenčadi:
Fenobarbital 5 mg / kg / dan
5. Zhulev, E.N. Metalno-keramičke proteze: priručnik / E.N. Zhulev. - N. Novgorod: NGMA, 2005.- 288 str.
6. Zubna tehnologija: udžbenik / ur. M. M. Rasulova, T. I. Ibragimova, I. Yu. Lebedenko. - M .: Agencija za medicinske informacije, 2005. - 448 str.
7. Ipatova, E. V. Karakteristike učinkovitosti upotrebe biljnih pripravaka u složenom liječenju kroničnog parodontitisa po mikrobiološkim pokazateljima / E. V. Ipatova, O. N. Ipatov, O. V. Lebedeva // Rehabilitacija pacijenata s maksilofacijalnom patologijom: Materijali IV međuregija. naučno-praktično Konf., Posvećen 60. godišnjici države Ryazan. dušo. Univerzitet (Ryazan, 20.-21. Maj 2004.). - Ryazan, 2004.- S. 89-93.
8. Krasshnshov, AP Priručnik o antisepticima / AP Krasilnikov. - Minsk: Viša škola, 1995.- 367 str.
9. Kulsky, L. A. Srebrna voda / L. A. Kulsky, L. I. Taranov // Naukova dumka žhurn. - 1978. - br. 5.
10. Kulsky, L. A. Srebrna voda / L. A. Kulsky. - 9. izd. -Kiev: Naukova Dumka, 1987.-134 str.
11. Kurlyandsky, V. Yu. Aktualna pitanja ortopedske stomatologije / V. Yu. Kurlyandsky [i drugi]. - M., 1968.- S. 140.
12. Lebedenko, I. Yu. Korištenje domaćih legura plemenitih metala u ortopedskoj stomatologiji / I. Yu. Lebedenko, VA Parunov, SV Anisimova // Stomatologija. - 2006. -№ 5. - S. 52-55.
13. Nikolaev, VA Laboratorijsko-eksperimentalna potvrda upotrebe novog lemljenja zubnih legura bez kadmija na bazi zlata: autor. dis ..... kand. dušo. Nauke /
B. A. Nikolaev. - M., 2001.- 20 str.
14. Nove metode dijagnostike terapijskih bolesti u medicini. - 2000.- S. 194-195.
15. Popkov, VA Znanost o dentalnim materijalima: udžbenik. dodatak / V. A. Popkov [i drugi]. -M .: MEDpress -inform, 2006. -384 str.
16. Ruzuddinov, S. Utjecaj protetskog materijala na aktivnost enzima miješane sline: dis. ... Cand. dušo. Nauke /
C. Ruzuddinov. - M., 1974.
17. Stomatologija. - 1976. - br. 5. - S. 57-60.
18. Tkachenko, TB Poremećaji parodontne mikrocirkulacije u gingivitisu i blagom parodontitisu i njihova farmakološka korekcija: autor. dis. ... Cand. dušo. Znanosti / T.B. Tkachenko. - SPb., 1999.- 16 str.
19. Trezuboe, VN Ortopedska stomatologija / VN Tre-zubi [i drugi] // Propedeutika i osnove privatnog tečaja: udžbenik. za med. univerziteti; ed. prof. V.N. Trezubova. - 3. izdanje, Rev. i dodajte. - M .: MEDpress-inform, 2008.- 416 str.
20. Trident, VN Ortopedska stomatologija / VN Trezubov [et al.] // Tehnologija terapijskih i profilaktičkih sredstava: udžbenik. za med. univerziteti / ur. prof. V.N. Trezubova. - 2. izdanje, Rev. i dodajte. - M .: MEDpress-inform, 2008.- 320 str.
21. Trident, VN Ortopedska stomatologija. Primijenjena nauka o materijalima: udžbenik. za med. univerziteti / V. N. Trezubov [i drugi]; ed. prof. V.N. Trezubova. - 4. izdanje, Rev. i dodajte. -M. : MEDpress-inform, 2008.-384 str.
22. Trident, VN Ortopedsko liječenje metal-keramičkim protezama: udžbenik. priručnik / VN Trezubov [i drugi]; ed. V.N. Trezubova. - M .: Agencija za medicinske informacije, 2007.- 200 str.
23. Trident, VN Primjena antiseptičkog biorazgradivog sastava "Argakol" u liječenju protetskih lezija oralne sluznice / VN Trezubov [et al.] // Materijali naučnih i praktičnih istraživanja. conf. "Stomatologija XXI veka". -N. Novgorod, 2008.-S. 129-130.
24. Shalimoye, A. A. Akutni peritonitis / A. A. Shalimov. -Kijev, 1981.
25. Shcherbakoe, A. S. Ortopedska stomatologija: udžbenik. za med. univerziteti / AS Shcherbakov [i drugi]. - 5. izd., Add. i rev. - SPb. : Folio, 1999.- 516 str.
26. Saxen, L. Znanstvene osnove parodontološkog liječenja / L. Saxen // Int. Dent. J. - 1985. - Vol. 35. - br. 4. - str. 291-296.
27. Seymour, R. A. Farmakološka kontrola parodontopatije / R. A. Seymour, I. Heasman // Antimikrobna sredstva // J. Dent. - 1995. -Vol. 23. - br. 1. - str. 5-14.
A. E. Ponyatishin, A. B. Palchik,
V. N. Berezin, V. L. Parshina
ZBUNJENJA NOVOROĐENCA. USTANOVLJENA, SPORNA I NERIJEŠENA PITANJA
Odsjek za psihoneurologiju FPK i PP, Državna pedijatrijska medicinska akademija u Sankt Peterburgu; Dečija gradska bolnica Sveta Olga, Sankt Peterburg
Komplikacija, a ponekad i jedina klinička manifestacija niza neuroloških bolesti i patoloških stanja u novorođenčadi, su "neonatalni napadaji" (NS), čiji je razvoj pouzdano povezan s nepovoljnim ishodima. Kod novorođenčadi postoji ograničen broj
repertoar neuroloških simptoma, dok su napadaji najistaknutiji klinički fenomen koji ukazuje na akutnu cerebralnu disfunkciju, odnosno, u stvari, NS su nespecifični odgovor „nezrelog“ mozga na štetno djelovanje. Samo u rijetkim slučajevima neonatalni grčevi mogu biti povezani s početkom epilepsije kao nozološki neovisne bolesti. U međunarodnu klasifikaciju epilepsija (1989., 2001.) postoje tri epileptična sindroma ovisna o dobi neonatalnog razdoblja (1989., 2001.) - "benigna porodična NS", "rana mioklonska" i "rana dječja" epileptička encefalopatija. Definicija "epilepsije" do "idiopatske ne-porodične NS" ("grčevi petog dana"), prema J. Engelu (2006), nije obavezna.
Tradicionalno, "napadaji novorođenčadi" definiraju se kao patološki, od stimulansa neovisni, ponovljeni, relativno kratkotrajni klinički fenomeni koji manifestiraju paroksizmalne promjene u glavnom
neurološke funkcije novorođenčeta i rezultat su prekomjernog pražnjenja neurona u kori velikog mozga. U tom slučaju NS može biti popraćen poremećajem svijesti i ne manifestira se samo konvulzivnim kontrakcijama mišića udova, već često i neobičnim motoričkim, bihevioralnim automatizmom, očnim i autonomnim reakcijama. Trenutno se preporučuje oprez pri upotrebi izraza „konvulzije“ i šira upotreba definicije „epileptičkih napadaja“, jer to preciznije odražava kliničke i elektrografske manifestacije u novorođenčadi. U mnogim odjelima intenzivne njege usvojena je taktika dijagnosticiranja HC -a zasnovana isključivo na kliničkim kriterijima, odnosno bez EEG potvrde. Međutim, podaci otkriveni posljednjih desetljeća ukazuju na to da često s paroksizmalnim fenomenima, koji se tradicionalno smatraju NS, nema iktalskih (napadnih) elektrografskih korelata. S druge strane, kod kritično bolesne novorođenčadi ponekad EEG registrira aktivnost "napadaja" bez prisutnosti paroksizmalnih manifestacija u tom trenutku. Utvrđene činjenice predstavljaju poteškoće u pravilnoj dijagnostici epileptičkih napada, tumačenju elektrografskih promjena, izboru optimalne taktike liječenja i predviđanju ishoda.
Poznato je da su napadaji u novorođenčadi češći nego u populaciji starije djece, a njihova dijagnoza često je teška, budući da su epileptični napadi u dojenčadi fenomenološki ne tako dobro oblikovani i strukturno organizirani. Podcjenjivanje ozbiljnosti stanja novorođenčadi može biti razlog nedovoljne dijagnoze konvulzivnog sindroma, kasnog početka liječenja i, shodno tome, povećanja rizika od razvoja trajnog neurološkog deficita.
Potreba za ranom dijagnostikom NA određena je sljedećim aspektima:
1) konvulzije u novorođenčadi obično su uzrokovane ozbiljnim intrakranijalnim poremećajima, a u nekim slučajevima i stanjima opasnim po život, čija pravovremena dijagnoza zahtijeva specifično liječenje;
2) statusni tok napada zahteva pružanje odgovarajuće podrške za funkcionisanje unutrašnjih organa i sistema deteta;
3) pretpostavlja se da napadaji "sami po sebi" mogu uzrokovati oštećenje djetetovog mozga;
4) dijagnoza NA u kombinaciji s utvrđivanjem etiologije važan je klinički kriterij za predviđanje razvoja djece.
Često se događa suprotan proces - prevelika dijagnoza konvulzivnog sindroma, nakon čega slijedi nerazumno propisivanje antikonvulziva, što teoretski može dovesti do štetnih posljedica.
Uprkos velikom broju studija posvećenih proučavanju NS, do danas postoji
Postoje mnogi neidentificirani, kontroverzni i često kontradiktorni pogledi na gotovo sve aspekte problema.
Etiologija neonatalnih konvulzija i neonatalne epilepsije
Napadi novorođenčadi kao klinički simptom nespecifičan su odgovor mozga nezrelog djeteta na nepovoljne faktore. U više od 90% slučajeva napadaji u novorođenčadi su zapravo simptomatski i samo 5-7% zadovoljava kriterije za idiopatsku, odnosno genetski uvjetovanu ili nepoznatu etiologiju. Gotovo sva raznolikost patoloških intrakranijalnih procesa, brojni somatski, endokrini i metabolički poremećaji koji se javljaju kod male djece mogu dovesti do razvoja konvulzivnog sindroma. Mnogi od njih su jedinstveni i značajni samo u neonatalnom periodu. Napadi novorođenčadi češće su simptom akutnog prolaznog moždanog udara, na primjer, asfitske encefalopatije, intrakranijalnog krvarenja itd., Ali mogu biti i klinički prvijenac brojnih statičkih neuroloških bolesti - cerebralne disgeneze, fakomatoze i nekih genetskih i hromozomski sindromi. Hipoksično-ishemijska encefalopatija glavni je (50-60%) uzrok simptomatskih napada u zrele novorođenčadi, dok su u nedonoščadi to intraventrikularna krvarenja. Hipoglikemijska stanja i disbalans elektrolita česti su kod novorođenčadi, ali su relativno rijetki kao jedini uzrok napadaja.
"Benigni porodični neonatalni napadi" je oblik neonatalne epilepsije koji se prenosi na autosomno dominantan način. Ovo je genetski uvjetovana bolest, što je jasan primjer, svojevrsni klinički model "kanalopatija". Geni koji kodiraju sintezu proteina neophodnih za funkcioniranje neuronskih kalijevih kanala ovisnih o naponu nalaze se na dugom kraku 20d (KSKr2 gen) i 8d (KSKr3 gen) kromosoma. Odgovarajuće mutacije gena dovode do razvoja karakteristične kliničke slike. Etiologija "benignih neoporođenih napada neonatalnih" nije poznata. Postoje činjenice koje ukazuju na niske razine cinka u cerebrospinalnoj tekućini. Pretpostavlja se da je razvoj bolesti povezan s rotavirusnom infekcijom. Opisani su slučajevi sporadičnih mutacija u genu KSKr2 kod djece sa “benignim NS” bez porodične anamneze, što može spojiti etiopatogenetske mehanizme benignih “porodičnih” i “familijarnih” oblika neonatalne epilepsije.
"Rana dječja epileptička encefalopatija" (Otaharov sindrom) je polietiološka bolest čiji je razvoj povezan u 90-95% slučajeva
sa cerebralnim strukturnim i morfološkim poremećajima različitog porijekla, na primjer, s kortikalnim malformacijama, s cistično-atrofičnim promjenama u mozgu i s fakomatozom. U djece s kriptogenom varijantom sindroma opisana je mutacija gena BTXVR1, koja kodira funkciju sinaptičkog oslobađanja i transporta ekscitacijskih neurotransmitera. Etiologija rane mioklonske encefalopatije (EME) često ostaje nejasna. Posljednjih godina pojavili su se izvještaji koji pokazuju vezu između razvoja bolesti i kongenitalnih metaboličkih defekata (nekatonska hiperglicinemija, propionska acidurija, stanja ovisna o piridoksinu itd.). Kod jednog broja djece s RME izolirana je genska mutacija u 11p15.5 kromosomu, koja kodira funkciju oslobađanja i transporta mitohondrijskog glutamata.
Klinički utemeljena uporaba metoda neuroslika, biokemijskih, imunoloških, cerebrospinalne tekućine te, ako je potrebno, genetskih i histoloških studija može dijagnosticirati većinu neuroloških bolesti kod novorođenčadi. Međutim, čak ni u suvremenim uvjetima, u 3-10% slučajeva, nije moguće utvrditi uzrok napadaja novorođenčadi.
PATOFIZIOLOŠKI ASPEKTI NEONATALNIH ZAVJESA I NEONATALNIH EPILEPTIČKIH SINDROMA
Patogeneza neonatalnih napadaja, poput epilepsije općenito, složena je i nije u potpunosti razumljiva. Vjeruje se da je fiziološka osnova za razvoj napadaja prekomjerna depolarizacija membrana živčanih stanica, što dovodi do pojave hipersinhronog električnog pražnjenja u bazenu neurona u kori velikog mozga. Uobičajeno, dinamički procesi depolarizacije i repolarizacije pružaju stabilan membranski potencijal neurona.
Kliničari su odavno znali da su napadaji češći kod novorođenčadi nego kod starije djece i odraslih. Fini molekularni membrani (prolazni) mehanizmi funkcioniranja stanične membrane "nezrelog" neurona ovisni o dobi (prolazni) o molekularnoj membrani, otkriveni posljednjih godina, djelomično su približili razumijevanje fenomena povećane sklonosti mozga "u razvoju" da napadaji. Sljedeće karakteristike ovisne o dobi mogu pridonijeti neravnoteži ionske ravnoteže na staničnoj membrani:
1) prevlast hloridnog kotransportera KKSS1 nad KSS2 u novorođenčadi, što dovodi do povećanja, u usporedbi sa „zrelim“ neuronom, unutarćelijske koncentracije C1- iona. Aktivacija GABA-ergičnih membranskih receptora u tim uvjetima ne uzrokuje ulazak C1 u stanicu (hiperpolarizacija), kao što se događa u „zrelom mozgu“, već, naprotiv, uz gradijent koncentracije, oslobađanje C1-u izvanćelijsko prostora (depolarizacija). U skladu s tim, "inhibitorni" neuro-
GABA posrednik u prvim nedeljama / mesecima dečjeg života ima paradoksalni, "uzbudljiv" efekat;
2) značajna ekspresija "ekscitatornih" receptora glutamatergične membrane u poređenju sa zrelim mozgom - NMDA i AMPA;
3) odgođeno sazrijevanje u mozgu novorođenčeta antikonvulzivnog GABA sistema u crnoj supstanci. U tim uvjetima, izloženost faktorima okidača (hipoksija-ishemija, metabolički poremećaji itd.) Može dovesti do pretjerane depolarizacije "nezrelog" neurona.
Patogeneza "benignih porodičnih neonatalnih napada" povezana je s "kanalopatijom" kalija. Genske mutacije KCNQ2-Q3 dovode do disfunkcije neuronskih kalijevih kanala, zbog čega se smanjuje transport K + iona u međustanični prostor, što dovodi do prekomjerne depolarizacije na neuronskoj membrani. Kalijevi kanali su difuzno i neravnomjerno zastupljeni u kori velikog mozga, što može biti jedno od objašnjenja za prevalenciju multifokalnih epileptičkih napada u DSS -u. Još uvijek nije potpuno jasno zašto su kliničke manifestacije bolesti ograničene na strogo definiran, relativno kratak period djetetovog života. Razmatraju se dvije hipoteze. Pretpostavlja se da samo disfunkcija neuronskih kalijevih kanala ne može uzrokovati napadaje u djeteta. Za razvoj epileptičkih napada potrebno je kombinirati "kanalopatiju" s neravnotežom između ekscitacijskih i inhibitornih neurotransmitera, što je fiziološka "norma" kod male djece. U roku od nekoliko tjedana / mjeseci primjećuje se nestanak neurodijatorne neravnoteže, što se klinički očituje samoograničavanjem epileptičkog sindroma. Drugo objašnjenje ove činjenice povezano je s različitom ekspresijom kalijevih kanala u različitim razdobljima rane kortikalne ontogeneze.
Trenutno ne postoje uvjerljivi eksperimentalni modeli za proučavanje patogeneze neonatalne epileptičke encefalopatije - „rana mioklonična encefalopatija“ i „rana dječja epileptička encefalopatija“.
Za razliku od odraslih i starije djece, napadaji u novorođenčadi rijetko imaju detaljnu kliničku sliku i češće su predstavljeni abortivnim ili žarišnim napadima. Vjeruje se da je fenomenološka "nezrelost" NS povezana s ontogenetskim obilježjima fetalnog mozga - to je, prije svega, nedovršenost u vrijeme rođenja kortikalno -neuronske organizacije, sinaptogeneze i mijelinizacije moždanih struktura; nedovoljno razvijene komisuralne međuhemisferske veze; limbički sistem mozga i njegove veze sa strukturama stabljike relativno su dobro formirane; neujednačena zastupljenost jonskih kanala u kori. Uočene anatomske i fiziološke karakteristike nezrelog mozga djelomično objašnjavaju prevladavanje fokalnih
napadaji, tendencija razvoja fragmentiranih napada, odsustvo pojave primarno generaliziranih toničko-kloničkih napadaja i odsutnost u nekim slučajevima registracije na EEG epileptiformnih iscjetka u vrijeme kliničkog paroksizma. S druge strane, opće je prihvaćeno da je bilo koji paroksizmalni klinički fenomen u stvari epileptički ako se razvije kao posljedica hipersinhronog pražnjenja velikog broja neurona u kori velikog mozga. Ova definicija podrazumijeva da se epileptička aktivnost započinje u kori velikog mozga i, prema tome, treba je zabilježiti na konveksitalnom EEG -u u vrijeme kliničkog paroksizma. Međutim, upotreba video EEG nadzora pokazala je da u 2/3 slučajeva novorođenčadi ne postoji stroga povezanost između kliničkih pojava koje se tradicionalno smatraju napadajima i registracije epileptiformne aktivnosti napadaja. Ovo stanje je opisano kao "klinički" ili "elektrografski nepotvrđeni napadi". Često se događa suprotna situacija, kada se na EEG-u djeteta u kritičnom stanju zabilježi početak epileptiformne aktivnosti u odsutnosti u ovom trenutku bilo kakvih kliničkih paroksizmalnih manifestacija ("elektrografske konvulzije"). Ovi uvjeti definirani su izrazom "kliničko-elektrografska disocijacija (QED)". U vezi s otkrićem QED fenomena posljednjih godina, posljednjih se godina raspravljalo o pitanju što se općenito smatra napadajima u novorođenčadi i koje bi trebale biti taktike upravljanja djecom s "kliničkim" i "elektrografskim" napadajima.
Predložena su sljedeća objašnjenja za razvoj "kliničkih napada" u novorođenčadi, odnosno napadaja bez usklađenosti s EEG -om:
1) ove pojave su epileptičke, međutim, stvaranje paroksizmalne aktivnosti dolazi iz jezgara moždanog debla, potkortikalnih formacija i / ili dubokih dijelova temporalnih režnjeva, a zbog nepotpune mijelinizacije, epileptička aktivnost se ne proteže na površinu i nije snimljeno na EEG -u;
2) alternativno gledište sugerira da su ne-epileptički mehanizmi u osnovi nekih paroksizmalnih pojava koje su se ranije smatrale apriornim napadajima. Zapravo, to su primitivni refleksi koji se manifestiraju kao posljedica funkcionalne depresije moždane kore i "oslobađanja" matičnih struktura pod njegovim inhibitornim utjecajem, odnosno realizacije "fenomena oslobađanja stabljike".
"Elektrografski napadaji", odnosno slučajevi kada EEG registruje napadaje bez kliničkih manifestacija, također predstavljaju neriješen problem tumačenja i izbora optimalne taktike liječenja. Ovaj elektrografski fenomen javlja se: 1) kod djece koja koriste relaksante mišića za sinkronizaciju disanja s ventilatorom; 2) kod novorođenčeta s početnom epilepsijom
stupe na antikonvulzivnoj terapiji; 3) u djece s difuznim cerebralnim uvredama, koja su u pred- ili komatoznom stanju. Stoga se pretpostavlja da su "elektrografski konvulzije" odraz funkcionalne ili medikamentne supresije kliničkih manifestacija, a njihov razvoj temelji se na istim temeljnim patofiziološkim procesima kao i kod pravih epileptičnih napada. Učestalost neonatalnih "elektrografskih napada" nije poznata. M. Scher i dr. (2002) zabilježili su ovaj EEG fenomen kod novorođenčadi znatno češće od slučajeva potpune kliničke i elektrografske podudarnosti. Prema nekim autorima, ove elektrografske pojave treba smatrati nekom vrstom "epileptičkih napada1" s odgovarajućom taktikom liječenja i predviđanjem ishoda. Međutim, njihova dijagnoza je moguća samo pri registraciji EEG -a u neonatalnom razdoblju.
Do sada je ostalo neriješeno pitanje koliko su visoke uloge samih napada u oštećenju mozga novorođenčadi i, shodno tome, koliko je preporučljivo dugoročno profilaktičko liječenje konvulzivnog sindroma. Eksperimentalna istraživanja pokazala su da ponovljeni napadaji sa tendencijom produženog tijeka kao posljedica sistemskih hemodinamskih i metaboličkih poremećaja mogu dovesti do promjena u cerebralnom protoku krvi, smanjenja razine ATP -a, aktivacije glutamatergičnih mehanizama i pokretanja procesa apoptoze, te na kraju , do smrti neurona. Kasniji eksperimenti osporili su ovu teoriju. Pokazano je da "nezreo mozak" održava dovoljne "nivoe energije" tokom epileptičkog statusa. Predloženo je da su novorođenčad relativno otporna na štetne učinke izoliranih napadaja. S druge strane, studije koje su dovršene posljednjih godina ukazuju na to da konvulzije u novorođenčadi, ako ne dovode izravno do smrti neurona, mogu, kao posljedica aktivacije složenih molekularno-biokemijskih procesa, uzrokovati smanjenje sinteze proteina, kršenje glialne proliferacije, migracije stanica, promijenjena sinaptogeneza neurona i odgođena cerebralna mijelinizacija. Eksperimentalno izazvane konvulzije u novorođenih mladunaca štakora pouzdano su povezane s kasnijim poteškoćama u učenju.
Upotreba antiepileptičkih lijekova u novorođenčadi s paroksizmalnim kliničkim fenomenima bez EEG potvrde njihove epileptičke geneze postavlja pitanje kako to može utjecati na kasniji razvoj djece. U kliničkim opažanjima pokazalo se da nuspojave tradicionalnih antikonvulziva mogu biti uzrok kasnijeg razvoja kognitivnih poremećaja i poremećaja ponašanja kod djece. Osim toga, u eksperimentalnim uvjetima pokazano je da
fenobarbital, fenitoin, klonazepam, valproat mogu aktivirati mehanizme apoptoze, za razliku od topiramata. Dakle, nepovoljne neurološke posljedice u novorođenčadi s napadajima posljedica su primarnog oštećenja mozga u dojenčadi kao posljedice izloženosti etiološkim faktorima; posredovani štetni učinci napadaja na mozak novorođenčadi; nuspojave dugotrajne primjene antikonvulziva.
EPIDEMIOLOGIJA
Prava incidencija NS nije utvrđena, što je povezano s kliničkim polimorfizmom, poteškoćama i kontroverznim konceptima elektrokliničke dijagnostike, različitim metodološkim pristupima uključivanju djece s napadajima u analizu, kao i sa promjenom spektra cerebralnih patologija kod novorođenčadi koja se pojavila posljednjih desetljeća. Nedostatak tačne i sveobuhvatne definicije napada novorođenčadi komplicira epidemiološke studije i ispravnu usporedbu dobivenih rezultata.
U studijama koje su se temeljile na kliničkim dijagnostičkim kriterijima, pokazano je da se napadaji javljaju u 0,5-0,8% novorođenčadi sa punim rođenjem, dostižući 22,7% u djece s izuzetno kratkom gestacijskom dobi. Novije epidemiološke studije pokazale su da se "klinički napadaji", tj. Bez EEG potvrde, javljaju u 0,2% donošenih i 1,1% prijevremeno rođene djece. U zemljama u razvoju, učestalost "kliničkih napada" u neonatalnoj populaciji može biti čak 12%.
Elektrografski potvrđeni napadaji bilježe se mnogo rjeđe - u 0,7-2,7 slučajeva na 1000 živorođene djece. U populacionoj studiji, M. Carrascosa et al. (1996) u grupi dojenčadi, EEG-potvrđeni napadi dijagnosticirani su u 0,14% slučajeva. Istodobno, među novorođenčadi s 3236 tjedana trudnoće učestalost konvulzivnog sindroma bila je 1,3%, a među djecom s izrazito kratkim razdobljem trudnoće potpuna klinička i elektrografska korelacija nađena je u 2,8% slučajeva.
Dakle, unatoč različitim pristupima dijagnostici NA, prikazani podaci odražavaju opći trend smanjenja učestalosti napadaja, ovisno o povećanju gestacijske dobi novorođenčadi.
KLASIFIKACIJA I KLINIČKA
Fenotipi neonatalnih konvulzija
Unatoč raznolikosti kliničkih manifestacija, postoje četiri glavne vrste napadaja koji se javljaju kod novorođenčadi - fragmentirani, klonički, tonički i mioklonički. E. Mizrahi, P. Kellaway (1987) predlažu izolaciju "epileptičkih grčeva". Trenutno ne postoji općeprihvaćena klasifikacija NS. U mnogim neonatalnim centrima
Popularna klasifikacija koju je predložio I. Walpe (1989.) uključuje kliničke pojave koje se tradicionalno smatraju "neonatalnim napadajima", odnosno autor ih a priori smatra "epileptičkim" u smislu geneze.
Postoje značajne fenomenološke razlike između NA i tipova napada koji se javljaju kod starije djece. Novorođenčad nema generalizirane toničko-kloničke napadaje, odsutnosti, psihomotorne napadaje. Autor istovremeno identificira brojne kliničke pojave koje su na svoj način jedinstvene i karakteristične za malu djecu.
Fragmentirani napadaji (AF) najčešći su napadi kod novorođenčadi. Istodobno, često uzrokuju poteškoće u dijagnostici, budući da se maskiraju u neepileptičke pojave. Paroksizmalna stanja koja se, na temelju kliničkih manifestacija, ne mogu jasno klasificirati kao klonički, tonički ili mioklonički napadaji, nazivaju se fragmentarnim napadajima. AF se češće opaža kod novorođenčadi na početku opsežnih intraventrikularnih krvarenja ili kod difuznih moždanih udara. U skladu s tim, AF je često povezan sa lošim ishodima. Prilikom dijagnosticiranja i razlikovanja AF s neepileptičnim pojavama, video EEG praćenje postaje važno. Međutim, pokazalo se da u slučaju fragmentarnih napada u 7585% slučajeva nije moguće registrirati aktivnost „napada“ na EEG -u. Prema brojnim autorima, odsustvo ictalne korelacije kriterij je za isključivanje epileptičke geneze paroksizma.
Klonički napadaji (CS) su ritmičke, produžene kontrakcije udova i / ili mišića lica s prosječnom učestalošću 1-4 u sekundi. Fenomenološki formirani CS nalaze se u novorođenčadi starijih od 34-36 tjedana trudnoće. Nedovoljno razvijena kortikalno-neuronska organizacija kod djece mlađe od 28-30 tjedana trudnoće objašnjava nisku učestalost CS-a kod nedonoščadi. Postoje žarišne CS, koje su u korelaciji s unilateralnom cerebralnom patologijom, i multifokalne CS, koje se javljaju u difuznim potezima. Primarno generalizirani CS kod novorođenčadi se ne javlja. U velikoj većini slučajeva sa CS -om postoji iktalska elektrografska korelacija - registracija u trenutku napada žarišne ili multifokalne ritmičke aktivnosti „vrhunskih valova“.
Toničke konvulzije (TS) manifestiraju se kratkotrajnom, simetričnom napetošću udova (generalizirana TS) ili napetošću jednog od udova i / ili izbočenjem glave i očiju (fokalna TS). Primarni generalizirani toničko-klonički napadaji, počevši od toničke faze pa prelazeći u kloničke, ne javljaju se u novorođenčadi i djece u prvim mjesecima života, što je povezano s anatomskim i funkcionalnim
nezrelost odojčetovog mozga. Na EEG-u u periodu početka fokalne TS, regionalni, kontinuirani bljeskovi ritmičkih teta / delta valova ili kompleksa "vrhunskih valova" gotovo se stalno bilježe. S generaliziranim TS -om, u većini slučajeva, na EEG -u nema ictalnog uzorka, dok je pozadinska aktivnost često oštro potisnuta. Neki autori smatraju HCS manifestacijom primitivnih refleksa u strukturi fenomena "oslobađanja stabljike", dok se prognoza smatra izuzetno nepovoljnom.
Mioklonički napadaji (MS) su serijski tremor udova i trupa uz zahvaćanje mišića lica. Razlikovati žarišne, multifokalne i generalizirane miokloničke napadaje. Mioklonički napadaji moraju se razlikovati od patološke hiperkineze ("spinalna", "subkortikalna" mioklonus), kao i od "benignog neonatalnog mioklonusa za vrijeme spavanja". Najčešći uzroci MS -a u male djece su cerebralne malformacije, metabolički defekti i genetski sindromi. Mioklonije su često zabilježene u strukturi neonatalnih simptoma ustezanja. Međutim, nije uvijek moguće utvrditi njihovu epileptičku genezu. MS je obavezan klinički simptom oblika epilepsije ovisnog o dobi - "Rana mioklonična encefalopatija". Prospektivna zapažanja pokazala su, u većini slučajeva, lošu prognozu kod djece koja su imala MS u ranoj dobi. S multifokalnim MS -om na EEG -u, ictalni uzorak se ne bilježi u svim slučajevima. S generaliziranim MS -om na EEG -u, bilježe se difuzna pražnjenja akutne aktivnosti velike amplitude.
Epileptički grčevi (ES) rijetka su vrsta epileptičnih napada u djece u neonatalnom periodu, koja je predstavljena serijskim paroksizmima u obliku kratkotrajnih (<10 с), диффузных тонических напряжений конечностей, мышц шеи и туловища. ЭС могут быть флексорными, экстензорными или смешанными. Эпилептические спазмы являются облигатным видом приступов в структуре синдрома Отахара . На ЭЭГ в момент эпилептического спазма регистрируется генерализованная амплитудная депрессия ритма и/или диффузная вспышка низкоамплитудной быстрой активности .
Opis fenomena "kliničke i elektrografske disocijacije" pokrenuo je niz pitanja, a posebno, što treba smatrati neonatalnim konvulzijama, na temelju kojih kriterija za dijagnosticiranje NA - samo kliničkih ili samo elektrografskih? Uzimajući u obzir savremene koncepte porijekla "neonatalnih napadaja" (epileptička i neepileptička geneza nekih kliničkih pojava koje se apriorno smatraju "napadajima"), E. Mizrahi, R. Kellaway (1987), ovisno o registraciji EEG epileptiformne aktivnosti "napadaja" u usporedbi s kliničkom
kliničke manifestacije predložile su elektrokliničku klasifikaciju napada novorođenčadi.
1. "Klinički konvulzije." Klinički fenomeni, često bez iktalne elektrografske potvrde, glavni su dio AF -a, generalizirane TS i fokalne i multifokalne MS.
2. "Elektrokliničke konvulzije". Klinički fenomeni s kontinuiranom EEG potvrdom. To su sve vrste CS -a, fokalna TS, generalizirana MS, epileptični grčevi, napadaji koji se očituju odstupanjem očnih jabučica i izolirana apneja.
3. "Elektrografske konvulzije". Slučajevi kada dijete ima epileptiformnu aktivnost "napadaja" u odsustvu kliničkih manifestacija u tom trenutku.
Prema autorima, od fundamentalne je važnosti dijagnosticirati i razlikovati ova stanja, jer to određuje taktiku liječenja u akutnom razdoblju (imenovanje antikonvulziva za "elektrokliničke" i "elektrografske napade" i neispravnost liječenja za "klinička stanja") ") i prognozu razvoja djeteta (najnepovoljniji ishodi kod djece sa" kliničkim "i" elektrografskim konvulzijama ").
DIJAGNOSTIČKI ZNAČAJ EEG -A U NOVOROĐENE DJECE S KONZULOM
EEG i njegove izmjene ostaju glavne, objektivne metode dijagnosticiranja i razlikovanja epileptičkih i neepileptičkih paroksizma u djece, uključujući novorođenčad. Različiti poremećaji u pozadinskoj aktivnosti nespecifični su pokazatelji disfunkcije mozga novorođenčadi i pouzdani prediktori prognoze psihomotornog razvoja. Brojni elektrografski obrasci pozadinskog EEG-a novorođenčadi s napadima, na primjer, "trajna depresija amplitude", "depresija bljeska" i drugi, često su povezani s nepovoljnim dugoročnim ishodima razvoja djece.
Morfološki epileptiformni oštri valovi na EEG-u novorođenčeta s jedne su strane karakterističan i čest nalaz, a s druge strane najteži problem tumačenja, osobito u djece s konvulzijama u razdoblju između napada. Akutni valovi na neonatalnom EEG-u mogu biti manifestacija i normalnih ("frontalni oštri valovi", "sporadične adhezije", itd.) I patološke, ali ne-epileptičke aktivnosti (na primjer, "pozitivne rolandijske adhezije"). Registriranje akutnih valova na EEG -u kod starije djece i odraslih s epilepsijom često je kriterij za potvrdu dijagnoze u interiktalnom razdoblju. Međutim, patološki, pojedinačni akutni valovi često se nalaze kod novorođenčadi koja nikada nisu imala napadaje. Osim toga, patološka "akutna" aktivnost često ima žarišnu / multifokalnu lokalizaciju, što se ne podudara s fokusom "početka" epileptiformne aktivnosti kod novorođenčadi.
sa grčevima. Prema E. Mizrahi et al. (2005), pojedinačne, nepravilne oštre talase, kao i kratke (manje od 10 s) "nizova" žarišnih ritmičkih oštrih talasa zabilježenih kod novorođenčadi u interiktalnom periodu napada ne treba razmatrati u kontekstu epileptiformne aktivnosti. U ovom se slučaju dijagnostička vrijednost patološke aktivnosti smatra nespecifičnim markerom oštećenja parenhima. U skladu s tim, prema autorima, samo je otkrivanje uzorka napada bezuslovni elektrografski kriterij za dijagnozu i potvrdu konvulzivnog sindroma kod novorođenčadi.
Iktalna aktivnost na neonatalnom EEG -u značajno se razlikuje od one u starije djece. Primarno generalizirana epileptiformna aktivnost iznimno je rijetka, ako uopće postoji, kod novorođenčadi. Najčešće, elektrografski paroksizam ima (multifokalni) početak preko središnjih ili vremenskih regija i širi se duž moždanih hemisfera, mijenjajući morfologiju i druge karakteristike kako se klinička slika razvija. Često postoje dva ili više neovisnih žarišta patološke aktivnosti. Morfologija i lokalizacija aktivnosti "napada" mogu se značajno razlikovati kod jednog djeteta sa istom vrstom kliničkih paroksizmalnih pojava. Iktalna aktivnost na neonatalnom EEG -u najčešće je predstavljena (multifokalnim) uzorkom u lokalizaciji koji se razlikuje od pozadinske aktivnosti po morfologiji, amplitudi i učestalosti u obliku ritmičkog naleta aktivnosti koji traje više od 10 sekundi s različitim početkom i krajem .
M. Scher (2002) identificira četiri iktalna obrasca na EEG -u novorođenčeta: žarišna ritmička "akutna" aktivnost u odnosu na promijenjenu i nepromijenjenu pozadinu; višežarišna ritmička aktivnost; žarišni / multifokalni ritmički obrazac u rasponu osnovnih ritmova (pseudo-alfa / beta / theta / delta aktivnost). Primarno generalizirana izbijanja epileptiformnih kompleksa javljaju se samo u generaliziranim miokloničnim napadajima. Nešto češće na neonatalnom EEG -u primjećuje se fenomen "sekundarne bilateralne sinhronizacije", odnosno uzastopno difuzno širenje epileptiformne aktivnosti iz primarnog fokusa.
Iktalna aktivnost može biti u korelaciji s kliničkim paroksizmalnim fenomenom, međutim, češće se bilježi bez kliničke korespondencije ("elektrografske konvulzije"). Prosječno trajanje jednog izoliranog "elektrografskog epileptičkog napada" u novorođenčadi u pravilu ne prelazi 2-3 minute, ali njihovo kumulativno trajanje može biti značajno. "Neonatalni elektrografski status epilepticus" obično se definira ako se kontinuirana epileptiformna aktivnost bilježi više od 20-30 minuta ili njeno ukupno trajanje
nost je više od 50% ukupnog vremena snimanja EEG -a. Vjeruje se da prognoza psihomotornog razvoja djeteta u velikoj mjeri ne ovisi toliko o registraciji epileptiformne aktivnosti "napadaja", već korelira sa stupnjem poremećaja u pozadini EEG -a.
Tehničke i organizacijske poteškoće tokom dugotrajnog EEG praćenja novorođenčadi zahtijevale su odabir kohorte djece u riziku za razvoj "elektrokliničkog" i "elektrografskog" NS-a kako bi se optimizirao daljnji pregled i potvrdila dijagnoza. Studije N. barola e! a1. (1998) pokazali su da pri registriranju značajnih promjena u pozadinskoj aktivnosti na rutinskom EEG-u kod novorođenčadi u prvim satima života, rizik od razvoja "elektrografskih napada" u sljedeća 24 sata doseže 80-90%. E.V. Gumennik (2007.) identificirao je 3 grupe novorođenčadi s hipoksično-ishemijskom encefalopatijom, koje imaju visok rizik od razvoja "elektrografskih napada", kojima je potrebno EEG praćenje. To su djeca: 1) sa grubim kršenjem pozadinske aktivnosti na kratkotrajnom EEG-u; 2) pri registraciji epileptiformne aktivnosti na rutinskom EEG -u; 3) djeca sa teškom asfiksijom ili u pre / komi.
Zbog činjenice da je hitno praćenje EEG-a često otežano zbog tehničkih poteškoća, posljednjih godina tehnika "praćenja cerebralne funkcije" ili amplitudno integrativni EEG (aEEG) postala je popularna u jedinicama intenzivne njege novorođenčadi. Tumačenje i procjena aEEG podataka prilično je jednostavno i moguće od strane neonatologa. Korištenje malog broja elektroda omogućuje mnogo sati ili čak svakodnevna promatranja. Pokazana je velika korelacija između rezultata standardnog EEG -a i aEEG -a, posebno pri procjeni normalne i izrazito patološke pozadinske aktivnosti. Učinkovitost aEEG tehnike u dijagnostici "elektrografskih napada" je nešto niža u usporedbi sa standardnim EEG -om. Zbog malog broja korištenih elektroda i elektrografske slike značajno "komprimirane" s vremenom, fokalnih napada osim Rolanda (vodi C3-C4), lokalizacije, kao i niske amplitude (< 2030 мкВ) и кратковременная (< 30 с) «приступная» эпилеп-тиформная активность . Совмещение двух методик (стандартная ЭЭГ и аЭЭГ) многократно увеличивает диагностические возможности электрографического исследования новорожденных.
Prema I. Walpeu (2001), vizualno promatranje i procjena paroksizmalnog fenomena dovoljni su za dijagnozu NA, nakon čega slijedi trenutni početak liječenja. Trenutno taktika postaje popularna prije početka uvođenja antikonvulziva.
eeg-potvrda epileptičke geneze paroksizmalnog fenomena, odnosno samo registracija ictalne aktivnosti. Ovo je jedini i neophodan uvjet za postavljanje dijagnoze "napada novorođenčadi". Većina autora slaže se da je neposredna i dugoročna prognoza djece s NA u velikoj mjeri određena etiologijom. U tom smislu postoji određeni skepticizam u pogledu mogućnosti poboljšanja ishoda uprkos uspješnom liječenju napadaja. S druge strane, pokazan je štetan učinak napadaja "sami po sebi" na razvoj mozga novorođenčeta. U skladu s tim, liječenje NS treba započeti odmah nakon njihove ispravne elektrokliničke dijagnoze.
Fenobarbital, fenitoin i benzodiazepini i dalje su lijekovi prve linije u liječenju konvulzivnog sindroma kod novorođenčadi. Nedavna opservacijska i analitička studija pokazala je da trenutno nema uvjerljivih podataka koji dokazuju da su drugi lijekovi učinkovitiji u liječenju NA od tradicionalnih antikonvulziva.
Standardni režimi liječenja mogu zaustaviti kliničke manifestacije u 70-90% slučajeva. Međutim, video EEG tehnika praćenja pokazala je da se potpuna klinička i elektrografska kontrola nad NS uz upotrebu tradicionalnih lijekova postiže samo u 20-40% slučajeva. Utvrđeno je da očuvanje epileptičke aktivnosti na EEG -u čak i u nedostatku kliničkih manifestacija nema manje štetno djelovanje na mozak novorođenčadi. U skladu s tim, u kontekstu medicinske prakse, prosuđivanje zasnovano samo na kliničkim ishodima može stvoriti lažan dojam o učinkovitosti liječenja napada novorođenčadi. R. Sancar, M. Painter (2005) daju retoričku opasku u naslovu članka: "Nakon toliko godina korištenja tradicionalnih antikonvulziva, još uvijek volimo ono što zapravo ne djeluje!" ...
Postoje izolirane studije provedene na malom kontingentu novorođenčadi koje ukazuju na učinkovitost valproata, karbamazepina, topiramata. Ove činjenice zahtijevaju daljnje proučavanje i potvrdu.
Eksperimentalna istraživanja pokazala su da "inhibitorni" neurotransmiter GABA u prvim tjednima postnatalnog života ima paradoksan, uzbudljiv učinak. Ovo djelomično objašnjava nisku učinkovitost fenobarbitala i benzodiazepina u liječenju NS, budući da ti lijekovi stimuliraju GABAergičke receptore. Posljednjih godina postavlja se pitanje o potrebi traženja fundamentalno novih antikonvulziva u liječenju napada novorođenčadi. Na primjer, trenutno postoji aktivno istraživanje o učinkovitosti lijeka bumetanida, koji se u Sjedinjenim Državama koristi kao diuretik. Bumetanid blokira ulazak Cl-iona u unutarstanični prostor
stanje "nezrelog" neurona, smanjujući i izravnavajući njegovu unutarstaničnu koncentraciju, čime se smanjuje paradoksalni, "uzbudljivi" učinak GABA ovisan o dobi. Rani eksperimenti na životinjskim modelima pokazali su obećavajuće rezultate.
Pitanje o trajanju profilaktičkog liječenja NS ostaje neriješeno. Predlaže se upotreba antiepileptičkih lijekova nekoliko dana u slučajevima kada se napadi ne ponavljaju i nema promjena u neurološkom statusu djeteta. Uz održavanje depresivnog stanja, trajanje terapije nastavlja se mjesec dana života, a u rijetkim slučajevima i do tri mjeseca starosti. S druge strane, pokazuje se nizak rizik (8%) ponovnog pojavljivanja epileptičkih napada kod novorođenčadi nakon ranog povlačenja antikonvulziva. Postoje i izvještaji da rizik od razvoja epilepsije u djece s NS u sljedeće dvije do tri godine nije statistički povezan s trajanjem liječenja konvulzivnog sindroma u neonatalnom razdoblju. Treba imati na umu da dugotrajna upotreba antikonvulziva, posebno fenobarbitala, također ima štetan učinak na razvoj mozga dojenčeta.
LITERATURA
1. Guzeea, VI Upotreba topiramata u kombiniranoj terapiji maligne epileptičke encefalopatije koja je debitirala u neonatalnom razdoblju / VI Guzeva [et al.] // Rus. zhurn. dečja neurologija. - 2006. - br. 1. - S. 10-13.
2. Guzeea, V. I. Epilepsija i neepileptična paroksizmalna stanja u djece / V. I. Guzeva. - M .: MUP, 2007.- 563 str.
3. Gumenik, EV Posthipoksični napadaji kod novorođenčadi u terminu (dijagnoza, liječenje, prognoza): autor. dis. ... Cand. dušo. Nauke / E.V. Gumenik. - SPb., 2007.- 22 str.
4. Mukhin, K. Yu. Epilepsija. Atlas elektrokliničke dijagnostike / K. Yu. Mukhin, A. S. Petrukhin. - M .: Alvarez Pabli-shing, 2004.- 439 str.
5. Finger, A. B. Hipoksično-ishemijska encefalopatija novorođenčadi / A. B. Palchik, N. P. Shabalov. - M .: MEDpress-inform, 2009.- 253 str.
6. Ponyatishin, AE Elektroencefalografija u neonatalnoj neurologiji / AE Ponyatishin, AB Palchik. - SPb. : SOTIS, 2010.- 172 str.
7. Ben-Ari, Y. Učinci napadaja na razvojne procese u nezrelom mozgu / Y. Ben-Ari, G. Holmes // Lancet Neurol. - 2006. -Broj 5. - R.1055-1063.
8. Bergman, I. Ishod kod novorođenčadi s konvulzijama liječenih na odjelu intenzivne njege / I. Bergman // Ann. Neurol. - 1983. - Broj 14. - R. 642-647.
9. Booth, D. Antikonvulzivi za novorođenčad s napadima / D. Booth, D. Evans // Cochrane Database Syst Rev. - 2004.
10. Boylan, G. Fenobarbiton, neonatalni napadi i video- EEG./ G. Boylan, G. Arch. Dis. Child Fetal. Neonat. Ed. - 2002. - Broj 86. - P. F165 -F170.
11. Clansy, R. Tačno iktalno i interktikalno trajanje elektroencefalografa "; neonatalni napadi / R. Clansy, A. Ledigo // Epilepsia. -1987. - br. 28. - str. 537-541.
12. Dalla Bernardina, B. Rana mioklonička epileptička encefalopatija (EMEE) / B. Dalla Bernardina // Eur. J. Pediatr. - 1983. - Broj 140. - P. 248-252.
13. Engel, J. Izvještaj osnovne grupe klasifikacije ILAE / J. Engel // Epilepsia. - 2006. - br. 47. - str. 1558-1568.
14. Evans, D. Neonatalni napadi / D. Evans, M. Levene // Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. Ed. - 1998. - br. 78. - P. F70 -F75.
15. Ferriero, D. Neonatalna ozljeda mozga / D. Ferriero // New Engl. J. Med. - 2004. - Br. 351. - P. 1985-1995.
16. Hellstrom-Westas, L. Povratak niskog rizika nakon ranog prekida liječenja antiepileptikom u neonatalnom periodu / L. Hellstrom-Westas // Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. Ed. - 1995. - br. 72. -P. F97-F101.
17. Holmes, G. Posljedice neonatalnih napada kod štakora: morfološki i bihevioralni učinci / G. Holmes // Ann. Neurol. -1998. 44. - P. 845-857.
18. Holmes, G. Novi koncepti u neonatalnim napadajima / G. Holmes // Neuroreport. - 2002. - br. 13. - str. 3-8.
19. Gal, P. Djelotvornost, toksičnost i farmakokinetika valproinske kiseline kod novorođenčadi s neizlječivim napadima / P. Gal // Neurology. - 1988. - br. 38. - str. 467-471.
20. Gilman, J. Brzi sekvencijalni fenobarbitalni tretman neonatalnih napada / J. Gilman // Pedijatrija. - 1989. - br. 83. - str. 674-678.
21. Kahle, K. Ko-transporter Na-K-2Cl osjetljiv na bumetanid NKCC1 kao potencijalna meta nove strategije liječenja neonatalnih napada zasnovanih na mehanizmima / K. Kahle, K. Staley // Neurosurg fokus. -2008. - br. 25. - str. 1-8.
22. Kato, M. Klinički spektar Ohtahara sindroma uzrokovan mutacijom STXBP1 / M. Kato, H. Saitsu // 28 Međunarodni kongres o epilepsiji. - Budimpešta, 2009. - str. 124.
23. Koenigsberger, R. Neonatalni napadi / R. Koenigsberger // Međunarodna pedijatrija. - 1999. - br. 14. - str. 204-207.
24. Laroia, N. Trenutne kontroverze u dijagnostici i upravljanju neonatalnim napadajima / N. Laroia // Indian Pediatrics. - 2000. - No. 37. -P. 367-372.
25. Latini, G. Epileptični status i ishod neurorazvoja u dobi od 2 godine u dojenčadi iznimno male težine / G. Latini // Biol. Neonate. - 2004. - br. 85. - str. 68-72.
26. Lombroso, C. Napadi novorođenčadi: praznine između laboratorija i klinike / C. Lombroso // Epilepsija. - 2007. - br. 48. -P. 83-106.
27. McBride, M. Elektrografski napadi u novorođenčadi koreliraju sa lošim ishodom neurorazvojnosti / M. McBride, N. Laroia, R. Guillet // Neurology. - 2000. - br. 55. - str. 506-513.
28. Mizrahi, E. Karakterizacija i klasifikacija neonatalnih napadaja / E. Mizrahi, P. Kellaway // Neurology. - 1987. - br. 37. -P. 1837-1844.
29. Mizrahi, E. Neonatalni napadaji: sindromi napadaja s početkom u dobi i njihove posljedice na razvoj / E. Mizrahi, R. Clancy // Ment. Retard. Dev. Res. Rev. - 2000. - br. 6. - str. 220-241.
30. Mizrahi, E. Atlas neonatalnog EEG -a / E. Mizrahi, R. Hrachovy, P. Kellaway. - 3-d izd. - Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
31. Mizrahi, E. Simptomatski neonatalni napadaji / E. Mizrahi, K. Watanabe // Epileptički sindromi u dojenačkoj dobi, djetinjstvu i adolescenciji. - 4. izd. / urednik J. Roger. - Un. Kraljevina: John Libbey & Co Ltd, 2005. - str. 17-38.
32. Ohtahara, S. Epileptičke encefalopatije u ranom djetinjstvu sa potiskivanjem / S. Ohtahara, Y. Yamatogi // J. Clin Neurophysiol. -2003. - br. 20. - str. 398-407.
33. Patrizi, S. Napadi novorođenčadi: karakteristika iktalne aktivnosti EEG -a kod nedonoščadi i nedonoščadi / S. Patrizi // Mozak. Dev. - 2003. - br. 25. - str. 427-437.
34. Perlman, J. Napadi kod nedonoščadi: učinci na brzinu cerebralnog protoka krvi, intrakranijalni tlak i arterijski krvni tlak / J. Perlman, J. Volpe // J. Pediatr. - 1983. - br. 102. - str. 288-293.
35. Rennie, J. Neonatalni napadi / J. Rennie // Eur. J. Pediatr. -1997. - br. 156. - str. 83-87.
36. Ronen, G. Dugoročna prognoza kod djece s neonatalnim napadajima / G. Ronen, D. Buckley, S. Penney // Neurology. - 2007. -№ 69. - P. 1816-1822.
37. Sancar, R. Napadi novorođenčadi: nakon svih ovih godina još uvijek volimo ono što ne funkcionira / R. Sancar, M. Painter // Neurology. - 2005. -No 64. - P. 776-777.
38. Scher, M. Kontroverze u vezi s prepoznavanjem napada novorođenčadi / M. Scher // Epileptic Dis. - 2002. - br. 4. - str. 139-158.
39. Scher, M. Prenatalni doprinosi epilepsiji: lekcije s kreveta / M. Scher // Epileptic Dis. - 2003. - br. 5. - str. 77-91.
40. Sheth, R. Stopa potvrde elektroencefalograma u napadajima novorođenčadi / R. Scher // Pediatr Neur. - 1999. - br. 20. - str. 27-30.
41. Silverstein, F. Neonatalni napadi / F. Silverstein, F. Jensen // Ann. Neurol. - 2007. - br. 62. - str. 112-120.
42. Stafstrom, C. Neurobiološki mehanizmi razvojne epilepsije: prevođenje eksperimentalnih nalaza u kliničku primjenu / C. Stafstrom // Semin. Pediatr. Neurol. - 2007. - br. 14. - str. 164-172.
43. Sulzbacher, S. Kasni kognitivni efekti ranog liječenja fenobarbitalom / S. Sulzbacher // Clin. Pediatr. - 1999. - br. 38. -P. 387-394.
44. Turanli, G. Benigni mioklonus neonatalnog sna koji oponaša epileptički status / G. Turanli // J. Child. Neurol. - 2004. - br. 19. - str. 62-63.
45. Udani, V. Dugoročna prognoza neonatalnih napada-gdje smo? / V. Udani // Indijski pedijatar. - 2008. - br. 45. - str. 739-741.
46. Verroti, A. Novi trendovi u neonatalnim napadajima / A. Verroti, G. Latini, P. Cicioni // J. Pediatr. Neurol. - 2004. - br. 2. - str. 191-197.
47. Volpe, J. Neonatalni napadi: sadašnji koncepti i revidirana klasifikacija / J. Volpe // Pedijatrija. - 1989. - br. 84. - str. 422-428.
48. Volpe, J. Neurologija novorođenčeta / J. Volpe. - 5.. ed. -Philadelphia: WB Saunders Co, 2007.
49. Weiner, S. Elektroklinička disocijacija neonatalnih napadaja / S. Weiner // Pediatr. Neurol. - 1991. - br. 7. - str. 363-368.
Učitavanje ...