Abnormalno krvarenje iz maternice

Hitnost problema.

Klasifikacija menstrualnih nepravilnosti.

Etiologija.

Dijagnostički kriteriji NMC -a.

Taktika, principi konzervativnog i hirurškog liječenja.

Prevencija, rehabilitacija.

U srcu primarnih i sekundarnih menstrualnih nepravilnosti, glavna uloga pripada hipotalamičkim faktorima, prema shemi: pubertet je proces stvaranja ritma lučenja luliberina iz njegovog potpunog odsustva (u predmenarhu), nakon čega slijedi postepeno povećanje frekvencije i amplitude impulsa sve dok se ne uspostavi ritam odrasle žene. U početnoj fazi, nivo lučenja RG-HT je nedovoljan za početak menarhe, zatim za ovulaciju, a kasnije i za formiranje punopravnog žutog tijela. Sekundarni oblici menstrualnih nepravilnosti kod žena, koji se odvijaju prema tipu insuficijencije žutog tijela, anovulacija, oligomenoreja, amenoreja, smatraju se fazama jednog patološkog procesa čije manifestacije ovise o lučenju luliberina (Leyendecker G., 1983) . U održavanju ritma lučenja HT vodeću ulogu imaju estradiol i progesteron.

Tako se sinteza gonadotropina (HT) kontrolira hipotalamusnim GnRH i perifernim steroidima jajnika mehanizmom pozitivne i negativne povratne sprege. Primjer negativnih povratnih informacija je povećanje sekrecije FSH na početku menstrualnog ciklusa kao odgovor na smanjenje razine estradiola. Pod utjecajem FSH dolazi do rasta i sazrijevanja folikula: proliferacije granuloznih stanica; sinteza LH receptora na površini granuloznih ćelija; sinteza aromataza uključenih u metabolizam androgena do estrogena; promicanje ovulacije zajedno s LH. Pod utjecajem LH, androgeni se sintetiziraju u teka stanicama folikula; sinteza estradiola u granuloznim stanicama dominantnog folikula; stimulacija ovulacije; sinteza progesterona u luteiniziranim ćelijama granuloze. Do ovulacije dolazi kada se postigne maksimalna razina estradiola u preovulacijskom folikulu, koji putem mehanizma pozitivne povratne sprege stimulira preovulacijsko oslobađanje LH i FSH od strane hipofize. Do ovulacije dolazi 10-12 sati nakon vrhunca LH ili 24-36 sati nakon vrhunca estradiola. Nakon ovulacije, granulozne stanice podliježu luteinizaciji s stvaranjem žutog tijela, pod utjecajem LH koji luči progesteron.

Strukturno formiranje žutog tijela završava se 7. dan nakon ovulacije, u tom razdoblju dolazi do kontinuiranog povećanja koncentracije spolnih hormona u krvi.

Nakon ovulacije u drugoj fazi ciklusa, dolazi do povećanja koncentracije progesterona u krvi u odnosu na bazalni nivo (4-5. Dan menstrualnog ciklusa) 10 puta. Za dijagnosticiranje reproduktivnih poremećaja, koncentracija hormona u krvi određuje se u II fazi ciklusa: progesteron i estradiol, kombinirano djelovanje ovih hormona osigurava pripremu endometrija za implantaciju blastociste; globulini koji vežu spolne steroide (PSGS), čija se sinteza događa u jetri pod utjecajem inzulina, testosterona i estradiola. Albumin je uključen u vezivanje polnih steroida. Imunološka metoda za proučavanje krvnih hormona temelji se na određivanju aktivnih oblika steroidnih hormona koji nisu povezani s proteinima.

Menstrualne anomalije najčešći su oblik reproduktivnih poremećaja.

Nenormalno krvarenje iz maternice (AMB) - uobičajeno je nazvati bilo koji krvavi iscjedak iz materice izvan menstruacije ili patološko menstrualno krvarenje (više od 7-8 dana u trajanju od više od 80 ml u smislu gubitka krvi za cijelo razdoblje menstruacije) .

AMK mogu biti simptomi različitih patologija reproduktivnog sistema ili somatskih bolesti. Najčešće je krvarenje iz maternice klinička manifestacija sljedećih bolesti i stanja:

Trudnoća (uterinska i ektopična, kao i trofoblastna bolest).

Miom maternice (submukozni ili intersticijski miom sa rastom centripitalnih čvorova).

Onkološke bolesti (rak maternice).

Upalne bolesti genitalnih organa (endometritis).

Hiperplastični procesi (polipi endometrija i endocerviksa).

Endometrioza (adeiomioza, vanjska genitalna endometrioza)

Upotreba kontraceptiva (IUD).

Endokrinopatije (sindrom hronične anovulacije - PCOS)

Somatske bolesti (bolesti jetre).

10. Bolesti krvi, uključujući koagulopatiju (trombocitopenija, trombocitopatija, von Willebrandova bolest, leukemija).

11. Disfunkcionalno krvarenje iz maternice.

Disfunkcionalno krvarenje iz maternice (UBH) - kršenja menstrualne funkcije, koje se očituju krvarenjem iz maternice (menoragija, metroragija), kod kojih nema izraženih promjena na genitalijama. Njihova se patogeneza temelji na funkcionalnim poremećajima hipotalamus-hipofizne regulacije menstrualnog ciklusa, uslijed čega se mijenja ritam i nivo lučenja hormona, anovulacija i poremećaj cikličkih transformacija endometrija.

Dakle, DMC se temelji na kršenju ritma i proizvodnji gonadotropnih hormona i hormona jajnika. DMC uvijek prate morfološke promjene u maternici.

DMC je uvijek dijagnoza isključenosti

U općoj strukturi ginekoloških bolesti, DMK je 15-20%. Većina slučajeva DMC-a javlja se 5-10 godina prije menopauze ili nakon menarhe, kada je reproduktivni sustav nestabilan.

Menstrualnu funkciju reguliraju moždana kora, supra-hipotalamusne strukture, hipotalamus, hipofiza, jajnici maternice. Ovo je složen sustav s dvostrukom povratnom spregom; za njegovo normalno funkcioniranje potreban je dobro koordiniran rad svih veza.

Glavna točka u mehanizmu funkcioniranja endokrinog sustava, koji regulira menstrualni ciklus, je ovulacija, većina DMC -a nastaje u pozadini anovulacije.

DMC su najčešća patologija menstrualne funkcije, karakteriziraju se ponavljajućim tijekom, dovode do poremećaja reproduktivne funkcije, razvoja hiperplastičnih procesa u maternici i mliječnim žlijezdama. Ponavljajući DMK dovodi do smanjenja društvene aktivnosti i pogoršanja kvalitete života žene, praćenog mentalnim (neuroze, depresija, poremećaj sna) i fiziološkim abnormalnostima (glavobolje, slabost, vrtoglavica zbog anemije).

DMK je polietiološka bolest, koja je posebna vrsta odgovora reproduktivnog sistema na utjecaj štetnih faktora.

Maternično krvarenje, ovisno o dobi žene, razlikuje se:

1. Juvenilno ili pubertetsko krvarenje - kod djevojčica tokom puberteta.

2. Predmenopauzalno krvarenje u dobi od 40-45 godina.

3. Menopauza - 45-47 godina;

4. Postmenopauza - krvarenje u žena u menopauzi godinu ili više nakon menopauze, najčešći uzrok su tumori maternice.

Prema stanju menstrualne funkcije:

Menoragija

Metrorrhagia

Menometrorrhagia

Etiologija i patogeneza DMC -a složeno i višestruko.

Uzroci DMC -a:

psihogeni faktori i stres

psihički i fizički umor

akutne i kronične intoksikacije i opasnosti na poslu

upalni procesi male zdjelice

disfunkcija endokrinih žlijezda.

U patogenezi sljedeći mehanizmi su uključeni u krvarenje iz maternice:

1. kršenje kontraktilne aktivnosti maternice s miomom, endometriozom, upalnim bolestima;

smetnje u vaskularnoj opskrbi endometrija, čiji uzroci mogu biti hiperplastični procesi endometrija, hormonski poremećaji;

kršenje stvaranja tromba u pacijenata s defektima u sistemu hemostaze, posebno u mikrocirkulacijsko-trombocitnoj vezi, s stvaranjem manjeg broja tromba u usporedbi s normalnim endometrijem, kao i kao rezultat aktivacije fibrinolitičkog sustava;

Poremećaj regeneracije endometrija sa smanjenjem hormonske aktivnosti jajnika ili zbog intrauterinih razloga.

Postoje 2 velike grupe krvarenja iz maternice:

Ovulacijski ( zbog smanjenja progesterona) . Ovisno o promjenama na jajnicima, razlikuju se sljedeće 3 vrste DMC -a:

a. Skraćivanje prve faze ciklusa;

b. Skraćivanje druge faze ciklusa - hipoluteinizam;

v. Produženje druge faze ciklusa je hiperluteinizam.

Anovulacijsko krvarenje iz maternice uzrokovane smanjenjem estrogena ( folikularna perzistencija i folikularna atrezija) .

Maternično krvarenje uvijek se javlja u pozadini pada razine steroidnih hormona.

Klinika za ovulacijsko krvarenje iz maternice:

može doći do krvarenja koje dovodi do anemije;

može doći do krvarenja prije menstruacije;

mrlje nakon menstruacije;

može doći do mrljanja usred ciklusa;

pobačaj i neplodnost.

Ginekologija: udžbenik / BI Baisov i dr .; ed. G.M.Savelyeva, V.G.Breusenko. - 4. izdanje, Rev. i dodajte. - 2011.- 432 str. : ilustr.

Poglavlje 6. Maternično krvarenje u pubertetu

Poglavlje 6. Maternično krvarenje u pubertetu

Maternično krvarenje u pubertetu (Maternično krvarenje) - patološko krvarenje uzrokovano odstupanjima odbacivanja endometrija kod adolescentica s poremećenom cikličkom proizvodnjom steroidnih hormona od trenutka prve menstruacije do 18 godina. Ručni mjenjači čine 20-30% svih ginekoloških bolesti u djetinjstvu.

Etiologija i patogeneza. U središtu ručnog mjenjača je kršenje cikličnog funkcioniranja sistema hipotalamus-hipofiza-jajnici. Kao rezultat toga, mijenja se ritam lučenja lučećih hormona, FSH i LH, folikulogeneza u jajnicima i kao rezultat dolazi do krvarenja iz maternice.

U pozadini dishormonalnih promjena u jajniku počinje rast i sazrijevanje nekoliko folikula koji prolaze kroz atreziju. U procesu njihovog rasta u tijelu, relativni hiperestrogenizam, one. nivo estrogena ne prelazi normalne nivoe, ali žuto tijelo nedostaje, pa je materica pod utjecajem samo estrogena. Hormonska disfunkcija također može dovesti do postojanja jednog folikula, pa se stoga žuto tijelo ne formira. U isto vrijeme, razina estrogena koji imaju učinak na endometrij znatno je veća od normalne - apsolutni hiperestrogenizam.

Folikularne ciste često nastaju u jajnicima (82,6%), rjeđe - ciste žutog tijela (17,4%). Bez obzira na relativni ili apsolutni hiperestrogenizam, sluznica maternice se ne odbacuje pravodobno (u danima menstruacije) i prolazi kroz hiperplastičnu transformaciju - razvija se žljezdano -cistična hiperplazija. U sluznici nema faze sekrecije, njen prekomjeran rast dovodi do pothranjenosti i odbacivanja. Odbijanje može biti popraćeno obilnim krvarenjem ili istezanjem tijekom vremena.

Uz ponavljajući ručni prijenos, moguća je atipična hiperplazija.

Poremećena hormonska regulacija kod djevojčica s ručnim prijenosom olakšana je psihičkim i fizičkim stresom, prekomjernim radom, nepovoljnim životnim uvjetima, hipovitaminozom, disfunkcijom štitne žlijezde i (ili) korteksa nadbubrežne žlijezde. I akutne i hronične zarazne bolesti (ospice, hripavac, vodene kozice, zaušnjaci, rubeola, akutne respiratorne virusne infekcije i posebno česti tonzilitis, hronični tonzilitis) od velikog su značaja u razvoju ručnog prijenosa. Osim toga, komplikacije kod majke tokom trudnoće mogu biti važne.

trudnoća, porođaj, zarazne bolesti roditelja, umjetno hranjenje.

Klinička slika sastoji se u pojavi krvarenja iz genitalnog trakta nakon kašnjenja menstruacije u periodu od 14-16 dana do 1,5-6 mjeseci. Takve se menstrualne nepravilnosti ponekad pojavljuju odmah nakon menarhe, ponekad unutar prve 2 godine. Kod 1/3 djevojčica mogu se ponoviti. Krvarenje može biti obilno i dovesti do anemije, slabosti i vrtoglavice. Ako se takvo krvarenje nastavi nekoliko dana, drugi put se može pojaviti poremećaj zgrušavanja krvi tipa diseminirane intravaskularne koagulacije, a zatim se krvarenje još više povećava. Kod nekih pacijenata krvarenje može biti umjereno, ne praćeno anemijom, ali može trajati 10-15 dana ili više.

Ručni prijenos ne ovisi o korespondenciji kalendarskog i koštanog doba, kao ni o razvoju sekundarnih spolnih karakteristika.

Dijagnostika Ručni prijenos se vrši nakon hemostaze na osnovu utvrđivanja nivoa i prirode promjena u reproduktivnom sistemu.

Dijagnoza se temelji na povijesnim podacima (odgođena menstruacija) i pojavi krvarenja iz genitalnog trakta. Prisutnost anemije i stanje sistema zgrušavanja krvi utvrđuju se laboratorijskim ispitivanjem (klinički test krvi, koagulogram, uključujući broj trombocita, aktivirano djelomično tromboplastično vrijeme, vrijeme krvarenja i vrijeme zgrušavanja; biokemijski test krvi). U serumu krvi određuje se nivo hormona (FSH, LH, prolaktin, estrogeni, progesteron, kortizol, testosteron, TSH, T 3, T 4) i provode se testovi funkcionalne dijagnostike. Preporučljivo je konzultirati se sa specijalistom - neurologom, endokrinologom, oftalmologom (stanje fundusa, određivanje vidnih polja u boji). Između menstruacije preporučuje se mjerenje bazalne temperature. Kod jednofaznog menstrualnog ciklusa, bazalna temperatura je monotona.

Kako bi se procijenilo stanje jajnika i endometrija, provodi se ultrazvuk s netaknutim himenom - pomoću rektalnog senzora.

Za one koji su seksualno aktivni, metoda izbora je upotreba vaginalne sonde. Na ehogramu kod pacijenata s ručnim prijenosom otkrivena je blaga tendencija povećanja volumena jajnika u razdoblju između krvarenja. Klinički i ehografski znakovi postojanog folikula: eho-negativna formacija zaobljenog oblika promjera 2 do 5 cm, s jasnim konturama u jednom ili oba jajnika.

Nakon zaustavljanja krvarenja potrebno je što točnije saznati prevladavajuću leziju regulatornog reprodukcijskog sustava. U tu se svrhu procjenjuje razvoj sekundarnih spolnih karakteristika i koštane dobi, fizički razvoj, koristi se rendgenski snimak lubanje s projekcijom turskog sedla; EchoEG, EEG; prema indikacijama - CT ili MRI (za isključenje tumora hipofize); ehografija nadbubrežnih žlijezda i štitnjače.

Ultrazvuk, posebno s Dopplerom, preporučljivo je provoditi dinamički, jer je moguće vizualizirati atretične i postojane folikule, zreli folikul, ovulaciju i stvaranje žutog tijela.

Diferencijalna dijagnoza Ručni prijenos vrši se prvenstveno započetim i nepotpunim pobačajem, što je lako isključiti uz pomoć ultrazvuka. Krvarenje iz maternice tokom puberteta nije samo funkcionalno; mogu biti i simptomi drugih bolesti. Jedno od prvih mjesta zauzima idiopatska autoimuna trombocitopenična purpura (Werlhofova bolest). Formirana u tijelu autoantitijela protiv trombocita uništavaju najvažnije faktore zgrušavanja krvi i uzrokuju krvarenje. Ova urođena patologija javlja se s periodima remisije i pogoršanja. Djevojčice s Werlhofovom bolešću od ranog djetinjstva pate od krvarenja iz nosa, krvarenja od posjekotina i modrica nakon vađenja zuba. Prva menstruacija kod pacijenata s Werlhofovom bolešću prelazi u krvarenje, što služi kao znak diferencijalne dijagnostike. Na koži pacijenata u pravilu su vidljive više modrica, petehija. Povijest i izgled pacijenata pomažu u postavljanju dijagnoze Werlhofove bolesti. Dijagnoza se pojašnjava na temelju krvnih pretraga: smanjenje broja trombocita<70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

MKPP može biti posljedica upalnih promjena u unutrašnjim genitalnim organima, uključujući tuberkulozne lezije endometrija, rak grlića materice i tijelo maternice (rijetko).

Liječenje Krvarenje iz maternice provodi se u 2 faze. U prvoj fazi provodi se hemostaza, u drugoj terapija usmjerena na sprječavanje ponavljanja krvarenja i reguliranje menstrualnog ciklusa.

Prilikom odabira metode hemostaze potrebno je uzeti u obzir opće stanje pacijenta i količinu gubitka krvi. Pacijenti s blagom anemizacijom (razina Hb> 100 g / l, hematokrit> 30%) i odsutnošću hiperplazije endometrija prema ultrazvučnom pregledu liječe se simptomatskom hemostatskom terapijom. Propisati sredstva za smanjenje maternice: oksitocin, hemostatske lijekove (etamzilat, traneksaminska kiselina, Ascorutin ♠). Dobar hemostatski učinak postiže se kombinacijom ove terapije s fizioterapijom-primijenjenom sinusoidnom moduliranom strujom na područje cervikalnih simpatičkih čvorova (2 postupka dnevno 3-5 dana), kao i akupunkturom ili elektropunkturom .

Ako je simptomatska hemostatička terapija neučinkovita, hormonska hemostaza provodi se monofaznim kombiniranim estrogen-progestacijskim lijekovima (rigevidon *, marvelon *, regulon *itd.), Koji se propisuju po 1 tabletu na svaki sat (ne više od 5 tableta). Krvarenje prestaje, u pravilu, u roku od 1 dana. Zatim se doza postupno smanjuje na 1 tabletu dnevno. Tijek liječenja nastavlja se 10 dana (kratki kurs) ili 21 dan. Menstrualni iscjedak

nakon prestanka unosa estrogena-progestagena, oni su umjereni i prestaju u roku od 5-6 dana.

Uz dugotrajno i obilno krvarenje, kada postoje simptomi anemije i hipovolemije, slabost, vrtoglavica, s razinama Hb<70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз - раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронида-зы (лидаза *). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) - в сочетании с глюкокор-тикостероидами.

Istovremeno s konzervativnim ili kirurškim liječenjem, potrebno je provesti potpunu antianemijsku terapiju: pripravci željeza (maltofer ♠, fenulsi ♠ iznutra, venofer ♠ intravenozno); cijanokobala-min (vitamin B 12 ♠) sa folnom kiselinom; piridoksin (vitamin B 6 ♠) unutra, askorbinska kiselina (vitamin C ♠), rutozid (rutin ♠). Kao posljednje sredstvo (nivo Hb<70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови - свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

Kako bi se spriječilo ponavljanje krvarenja nakon potpune hemostaze na pozadini simptomatskog i hemostatičkog liječenja, preporučljivo je provesti cikličnu vitaminsku terapiju: 3 mjeseca od 5. do 15. dana ciklusa propisuje se folna kiselina - 1 tableta 3 puta dnevno, glutaminska kiselina - 1 tableta 3 puta dnevno, piridoksin - 5% rastvor, 1 ml intramuskularno, vitamin E - 300 mg svaki drugi dan, a od 16. do 25. dana ciklusa - askorbinska kiselina - 0,05 g 2-3 jednom dnevno, tiamin (vitamin B 1 ♠) - 5% rastvor, 1 ml intramuskularno. Za regulaciju menstrualne funkcije koristi se i endonazalna elektroforeza litija, piridoksina, prokaina, elektroforeza. Prevencija krvarenja nakon hormonalne hemostaze sastoji se u uzimanju monofaznih kombiniranih lijekova za progestaciju estrogena (novinet *, mersilon *, logest *, jess *) - po 1 tableta, počevši od prvog dana menstrualnog ciklusa (unutar 21 dan), ili gestagena -dydrogesteron (dyufa-ston *) 10-20 mg dnevno od 16. do 25. dana tokom 2-3 mjeseca, nakon čega slijedi ciklična terapija vitaminima. Pacijente s hiperplastičnim procesima endometrija nakon kiretaže, kao i nakon hormonalne hemostaze, treba spriječiti recidiv. Za to se propisuju estrogensko -progestagenski lijekovi ili čisti progestageni (ovisno o promjenama u jajniku - atrezija ili postojanost folikula). Mjere općeg poboljšanja zdravlja, otvrdnjavanja, dobre ishrane, sanacije žarišta infekcije od velikog su značaja.

Maternično krvarenje u pubertetu (Maternično krvarenje) - patološko krvarenje uzrokovano odstupanjima odbacivanja endometrija kod adolescentica s poremećenom cikličkom proizvodnjom spolnih steroidnih hormona od trenutka prve menstruacije do 18 godina.

Kod ICD-10

N92.2 Obilna menstruacija tokom puberteta

N93.8 Ostalo navedeno abnormalno krvarenje iz maternice i rodnice

Epidemiologija

Učestalost krvarenja iz maternice tokom puberteta u strukturi ginekoloških bolesti djetinjstva i adolescencije varira od 10 do 37,3%. Preko 50% svih posjeta djevojčica adolescentici ginekologu povezano je s krvarenjem iz maternice tokom puberteta. Gotovo 95% svih vaginalnih krvarenja tijekom puberteta posljedica su ručnog prijenosa. Najčešće se krvarenje iz maternice javlja kod adolescentica tijekom prve 3 godine nakon menarhe.

Uzroci krvarenja iz maternice tokom puberteta

Glavni uzrok krvarenja iz maternice tokom puberteta je nezrelost reproduktivnog sistema u dobi blizu menarhe (do 3 godine). Adolescentne djevojčice s krvarenjem iz maternice imaju negativan povratni defekt jajnika i regije hipotalamus-hipofiza središnjeg nervnog sistema. Povećanje razine estrogena karakteristično za pubertet ne dovodi do smanjenja lučenja FSH u njima, što zauzvrat potiče rast i razvoj mnogih folikula odjednom. Održavanje sekrecije FSH veće od normalne služi kao faktor koji inhibira odabir i razvoj dominantnog folikula iz mnoštva istovremeno sazrijevajućih folikula šupljine.

Nedostatak ovulacije i naknadna proizvodnja progesterona u žutom tijelu dovodi do stalnog učinka estrogena na ciljne organe, uključujući endometrij. Kad proliferirajući endometrij prelije šupljinu maternice, u nekim područjima dolazi do trofičkih smetnji, nakon čega slijedi lokalno odbacivanje i krvarenje. Krvarenje je podržano povećanom proizvodnjom prostaglandina u dugoročno proliferirajućem endometriju. Dugotrajno odsustvo ovulacije i učinak progesterona značajno povećavaju rizik od krvarenja iz maternice tijekom puberteta, dok je čak i jedna slučajna ovulacija dovoljna za privremenu stabilizaciju endometrija i potpunije njegovo odbacivanje bez krvarenja.

Simptomi krvarenja iz maternice tokom puberteta

Sljedeći kriteriji razlikuju se za krvarenje iz maternice tokom puberteta.

• Trajanje krvarenja iz rodnice je manje od 2 ili više od 7 dana u pozadini skraćenja (manje od 21-24 dana) ili produženja (više od 35 dana) menstrualnog ciklusa.
• Gubitak krvi veći od 80 ml ili subjektivno izraženiji u odnosu na normalnu menstruaciju.
• Prisutnost intermenstrualnog ili postkoitalnog krvarenja.
• Nedostatak strukturne patologije endometrija.
• Potvrda anovulacijskog menstrualnog ciklusa tijekom početka krvarenja iz maternice (koncentracija progesterona u venskoj krvi 21. do 25. dana menstrualnog ciklusa manja je od 9,5 nmol / L, monofazna bazalna temperatura, odsutnost preovulacijskog folikula do ehografije).

Obrasci

Zvanično prihvaćena međunarodna klasifikacija krvarenja iz maternice tokom puberteta nije razvijena. Prilikom određivanja vrste krvarenja iz maternice u adolescentnih djevojčica, kao i u žena reproduktivne dobi, uzimaju se u obzir kliničke značajke krvarenja iz maternice (polimenoreja, metroragija i menometroragija).

• Menoragija (hipermenoreja) naziva se krvarenje iz maternice kod pacijenata sa očuvanim ritmom menstruacije, kod kojih trajanje krvarenja prelazi 7 dana, gubitak krvi je veći od 80 ml i postoji mala količina krvnih ugrušaka u obilnom krvarenju, pojava hipovolemijski poremećaji u danima menstruacije i prisutnost umjerene i teške anemije zbog nedostatka željeza.
• Polimenoreja - krvarenje iz maternice koje se javlja u pozadini redovnog skraćenog menstrualnog ciklusa (manje od 21 dan).
• Metroragija i menometroragija su krvarenje iz maternice koje nema ritam, često se javlja nakon razdoblja oligomenoreje i karakterizira ih periodično povećanje krvarenja u pozadini oskudnog ili umjerenog krvarenja.

Dijagnoza krvarenja iz maternice tokom puberteta

Dijagnoza krvarenja iz maternice tijekom puberteta postavlja se nakon isključivanja dolje navedenih bolesti.

• Spontani prekid trudnoće (kod seksualno aktivnih djevojčica).
• Bolesti maternice (miomi, polipi endometrija, endometritis, arterio-venske anastomoze, endometrioza, prisutnost intrauterinog kontraceptiva, izuzetno rijetko adenokarcinom i sarkom maternice).
• Patologija rodnice i grlića maternice (trauma, strano tijelo, neoplastični procesi, egzofitne bradavice, polipi, vaginitis).
• Bolesti jajnika (policistični jajnici, prerana iscrpljenost, tumori i tumorske formacije).
• Bolesti krvi [von Willebrand-ova bolest i nedostatak drugih faktora hemostaze u plazmi, Werlhofova bolest (idiopatska trombocitopenična purpura), trombastenija Glyantsman-Negeli, Bernard-Soulier, Gaucher, leukemija, aplastična anemija, anemija uzrokovana nedostatkom željeza].
• Endokrine bolesti (hipotireoza, hipertireoza, Addisonova ili Cushingova bolest, hiperprolaktinemija, postpubertetski oblik kongenitalne adrenalne hiperplazije, tumori nadbubrežne žlijezde, sindrom praznog turskog sedla, mozaična verzija Turnerovog sindroma).
• Sistemske bolesti (bolesti jetre, hronična bubrežna insuficijencija, hipersplenizam).
• Jatrogeni razlozi-greške u primjeni: nepoštivanje doziranja i režima primjene, nerazuman recept lijekova koji sadrže ženske polne steroide i dugotrajna upotreba u visokim dozama nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID), antiagregacijskih sredstava i antikoagulansa, psihotropni lijekovi, antikonvulzivi i varfarin, kemoterapija.

Istorija i fizički pregled

• Prikupljanje anamneze.
• Pregled.
  • Poređenje stepena fizičkog razvoja i puberteta prema Tanneru sa starosnim standardima.
  • Vaginoskopija i podaci o pregledu omogućuju isključivanje prisutnosti stranog tijela u vagini, bradavica, planhennog lišaja, neoplazmi vagine i grlića maternice. Procijeniti stanje vaginalne sluznice, zasićenje estrogenom.
    • Znaci hiperestrogenizma: izraženo nabiranje vaginalne sluznice, sočan himen, cilindrični oblik grlića materice, pozitivan simptom zjenice, obilne trake sluzi u ispuštanju krvi.
    • Hipoestrogenemiju karakterizira blijedo ružičasta sluznica vagine; nabor mu je slabo izražen, himen je tanak, cerviks je subkoničnog ili konusnog oblika, krvari bez sluzi.
• Procjena menstrualnog kalendara (menociklogram).
• Pojašnjenje psiholoških karakteristika pacijenta.

Laboratorijsko istraživanje

• Opći krvni test za određivanje koncentracije hemoglobina, broja trombocita provodi se kod svih pacijenata s krvarenjem iz maternice tijekom puberteta.
• Biokemijski test krvi: ispitivanje koncentracije glukoze, kreatinina, bilirubina, ureje, željeza u serumu, trans-ferina u krvi.
• Hemostasiogram (određivanje aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena, protrombinskog indeksa, aktiviranog vremena ponovne kalkulacije) i procjena vremena krvarenja omogućuju isključivanje grube patologije sistema zgrušavanja krvi.
• Određivanje β-podjedinice horionskog gonadotropina u krvi kod spolno aktivnih djevojčica.
• Proučavanje koncentracije hormona u krvi: TSH i slobodnog T radi pojašnjenja funkcije štitne žlijezde; estradiol, testosteron, dehidroepiandrosteron sulfat, LH, FSH, inzulin, C-peptid za isključenje PCOS-a; 17-hidroksiprogesteron, testosteron, dehidroepiandrosteron sulfat, cirkadijalni ritam lučenja kortizola radi isključenja kongenitalne adrenalne hiperplazije; prolaktin (najmanje 3 puta) kako bi se isključila hiperprolaktinemija; serumski progesteron 21. dana (sa 28-dnevnim menstrualnim ciklusom) ili 25. dana (sa 32-dnevnim menstrualnim ciklusom) kako bi se potvrdila anovulatorna priroda krvarenja iz maternice.
• Test tolerancije ugljikohidrata na PCOS i prekomjernu težinu (indeks tjelesne mase je 25 kg / m 2 i više).

Instrumentalno istraživanje

• Mikroskopija brisa iz vagine (mrlja po Gramu) i PCR materijala dobivenog struganjem sa stijenki vagine provode se radi dijagnosticiranja klamidije, gonoreje, mikoplazmoze.
• Ultrazvuk zdjeličnih organa omogućuje vam da razjasnite veličinu maternice i stanje endometrija kako biste isključili trudnoću, malformacije maternice (dvoroga, sedlasta materica), patologiju tijela maternice i endometrija (adenomioza, miom materice, polipi ili hiperplazija, adenomatoza i karcinom endometrija, endometritis, defekti receptora endometrija itd. intrauterine sinehije), procijeniti veličinu, strukturu i volumen jajnika, isključiti funkcionalne ciste (folikularne, ciste žutog tijela, izazivajući menstrualne nepravilnosti prema vrsti krvarenja iz maternice, kako na pozadini skraćivanja trajanja menstrualnog ciklusa, tako i na pozadini preliminarnog odlaganja menstruacije do 2-4 sedmice sa cistama žutog tijela) i volumetrijskih formacija u dodacima maternice.
• Dijagnostička histeroskopija i kiretaža šupljine maternice kod adolescenata rijetko se koristi i koristi se za pojašnjenje stanja endometrija kada se otkriju ultrazvučni znakovi polipa endometrija ili cervikalnog kanala.

Indikacije za savjetovanje s drugim stručnjacima

• Konzultacije s endokrinologom su naznačene ako postoji sumnja na patologiju štitnjače (klinički simptomi hipotireoze ili hipertireoze, difuzno povećanje ili čvorovi štitnjače pri palpaciji).
• Konsultacije s hematologom neophodne su na početku krvarenja iz maternice tijekom puberteta s menarhom, naznakama učestalog krvarenja iz nosa, pojave petehija i hematoma, pojačanog krvarenja s posjekotinama, ranama i kirurškim zahvatima, kada se otkrije produženje vremena krvarenja.
• Konzultacija s ftizijatrom indicirana je za krvarenje iz maternice tijekom puberteta na pozadini dugotrajnog upornog subfebrilnog stanja, acikličnog krvarenja, često popraćenog bolom, u odsutnosti patogenog infektivnog agensa u mokraćnom sustavu, relativne ili apsolutne limfocitoze u općoj krvi test, pozitivni uzorci tuberkulina.
• Konsultacije s terapeutom treba provesti u slučaju krvarenja iz maternice tijekom puberteta u pozadini kroničnih sistemskih bolesti, uključujući bolesti bubrega, jetre, pluća, kardiovaskularnog sistema itd.

Diferencijalna dijagnoza

Glavna svrha diferencijalne dijagnoze krvarenja iz maternice tijekom puberteta je razjasniti glavne etiološke čimbenike koji izazivaju razvoj bolesti. Dolje su navedene bolesti od kojih treba razlikovati krvarenje iz maternice tijekom puberteta.

• Komplikacije trudnoće kod seksualno aktivnih adolescenata. Prije svega, razjašnjavaju se pritužbe i podaci iz anamneze koji omogućuju isključivanje prekinute trudnoće ili krvarenja nakon pobačaja, uključujući i djevojčice koje negiraju seksualne kontakte. Krvarenje se javlja češće nakon kratkog kašnjenja menstruacije duže od 35 dana, rjeđe sa skraćenjem menstrualnog ciklusa za manje od 21 dan ili u vrijeme blizu očekivane menstruacije. U istoriji po pravilu postoje indicije o seksualnom odnosu u prethodnom menstrualnom ciklusu. Pacijenti prijavljuju pritužbe na povećanje mliječnih žlijezda, mučninu. Iscjedak krvi, obično obilan, zgrušan, sa komadićima tkiva, često bolan. Pozitivni testovi trudnoće (određivanje β-podjedinice korionskog gonadotropina u krvi pacijentice).
• Defekti sistema zgrušavanja krvi. Kako bi se isključili nedostaci u sistemu zgrušavanja krvi, utvrđuju se porodična anamneza (sklonost krvarenju kod roditelja) i životna istorija (krvarenje iz nosa, produženo vrijeme krvarenja tokom hirurških zahvata, česta i nerazumna pojava petehija i hematoma). Maternično krvarenje po pravilu ima karakter menoragije, počevši od menarhe. Podaci o pregledu (bljedilo kože, modrice, petehije, ikterična boja dlanova i gornjeg nepca, hirzutizam, strije, akne, vitiligo, više rodnih znakova itd.) I laboratorijske metode istraživanja (koagulogram, kompletna krvna slika, tromboelastogram, određivanje koncentracije glavni čimbenici zgrušavanja krvi) omogućuju potvrdu patologije sistema hemostaze.
• Polipi grlića materice i tijela maternice. Maternično krvarenje je obično aciklično, s kratkim, svijetlim razmacima; iscjedak je umjeren, često sa pramenovima sluzi. Ultrazvuk često otkriva hiperplaziju endometrija (debljina endometrija na pozadini krvarenja od 10-15 mm) s hiperehogenim formacijama različitih veličina. Dijagnozu potvrđuju podaci histeroskopije i naknadnog histološkog pregleda udaljene formacije endometrija.
• Adenomioza. Maternično krvarenje u pubertetu u pozadini adenomioze karakterizira teška dismenoreja, produženo krvarenje sa karakterističnim smeđim tonovima prije i poslije menstruacije. Dijagnoza se potvrđuje rezultatima ultrazvuka u 1. i 2. fazi menstrualnog ciklusa i histeroskopijom (u pacijenata s teškim sindromom boli i u odsustvu učinka terapije lijekovima).
• Upalne bolesti zdjeličnih organa. U pravilu je krvarenje iz materice aciklične prirode, nastaje nakon hipotermije, nezaštićenog, osobito slučajnog ili promiskuitetnog (promiskuitetnog) spolnog odnosa u spolno aktivnih adolescenata, na pozadini pogoršanja kronične boli u zdjelici. Uznemiren bolovima u donjem dijelu trbuha, dizurijom, hipertermijom, obilnom patološkom leukorejom izvan menstruacije, dobivajući oštar, neugodan miris na pozadini krvarenja. Kada se rektoabdominalnim pregledom otkrije povećana omekšana maternica, pastozna tkiva u području dodataka maternice; istraživanje koje se provodi obično je bolno. Podaci bakteriološkog pregleda (mikroskopija brisa s Gramovom mrljom, pregled vaginalnog iscjetka na prisutnost spolno prenosive infekcije pomoću PCR -a, bakteriološki pregled materijala iz stražnjeg forsa vagine) pomažu u razjašnjavanju dijagnoze.
• Ozljeda vulve ili stranog tijela u vagini. Za dijagnozu su potrebni podaci anamneze i rezultati vulvovaginoskopije.
• Sindrom policističnih jajnika. S krvarenjem iz maternice tijekom puberteta u pacijenata s PCOS -om, uz pritužbe na kašnjenje menstruacije, prekomjeran rast kose, akne na licu, prsima, ramenima, leđima, stražnjici i bedrima, postoje naznake za kasniji menarhe s progresivnim menstrualnim nepravilnostima oligomenoreje tip.
• Formacije jajnika koje proizvode hormone. Maternično krvarenje u pubertetu može biti prvi simptom tumora koji proizvodi estrogen ili tumora jajnika. Pojašnjenje dijagnoze moguće je nakon ultrazvuka genitalija uz određivanje volumena i strukture jajnika i koncentracije estrogena u venskoj krvi.
• Disfunkcija štitnjače. Krvarenje iz maternice tijekom puberteta javlja se u pravilu kod pacijenata sa subkliničkom ili kliničkom hipotireozom. Pacijenti se žale na hladnoću, oticanje, povećanje tjelesne težine, gubitak pamćenja, pospanost, depresiju. Kod hipotireoze palpacijom i ultrazvukom uz određivanje volumena i strukturnih obilježja štitnjače može se otkriti njezino povećanje, a pregled pacijenata - prisutnost suhe subikterične kože, pastozna tkiva, natečenost lica, povećan jezik, bradikardija, povećanje u vrijeme opuštanja dubokih tetivnih refleksa. Kako bi se razjasnilo funkcionalno stanje štitnjače, moguće je odrediti sadržaj TSH, slobodnog T 4 u krvi.
• Hiperprolaktinemija. Kako bi se isključila hiperprolaktinemija kao uzrok krvarenja iz maternice tijekom puberteta, pregled i palpacija mliječnih žlijezda uz pojašnjenje prirode iscjedka iz bradavica, određivanje sadržaja prolaktina u krvi, rendgensko snimanje kostiju lubanje s ciljanim ispitivanjem prikazane su veličina i konfiguracija turskog sedla ili MRI mozga. Pokusno liječenje dopaminomimetičkim lijekovima u pacijenata s krvarenjem iz maternice tijekom puberteta, posljedica hiperprolaktinemije, pomaže u obnavljanju ritma i prirode menstruacije u roku od 4 mjeseca.

Liječenje krvarenja iz maternice tokom puberteta

Indikacije za hospitalizaciju:

• Obilno (obilno) krvarenje iz maternice koje ne prestaje terapijom lijekovima.
• Opasno po život smanjenje koncentracije hemoglobina (ispod 70–80 g / l) i hematokrita (ispod 20%).
• Potreba za kirurškim liječenjem i transfuzijom krvi.

Liječenje krvarenja iz maternice u pubertetu bez lijekova

Nema podataka koji potvrđuju preporučljivost terapije bez lijekova u pacijenata s krvarenjem iz maternice tijekom puberteta, osim u situacijama koje zahtijevaju kiruršku intervenciju.

Terapija lijekovima za krvarenje iz maternice tokom puberteta

Opći ciljevi liječenja lijekovima za krvarenje iz maternice tijekom puberteta su:

• Zaustavljanje krvarenja kako bi se izbjegao akutni hemoragični sindrom.
• Stabilizacija i korekcija menstrualnog ciklusa i stanja endometrija.
• Antianemična terapija.

Koriste se sljedeći lijekovi:

U prvoj fazi liječenja preporučljivo je koristiti inhibitore prijelaza plazminogena u plazmin (traneksamska i aminokaproična kiselina). Intenzitet krvarenja opada zbog smanjenja fibrinolitičke aktivnosti krvne plazme. Traneksamska kiselina se propisuje oralno u dozi od 5 g 3-4 puta dnevno s obilnim krvarenjem sve dok krvarenje potpuno ne prestane. Možda intravenozna primjena 4-5 g lijeka tijekom prvog sata, zatim davanje lijeka kap po kap u dozi od 1 g / h tijekom 8 sati. Ukupna dnevna doza ne smije prelaziti 30 g. Upotreba estrogena, vjerovatnoća tromboembolijskih komplikacija je velika. Moguće je koristiti lijek u dozi od 1 g 4 puta dnevno od 1. do 4. dana menstruacije, što smanjuje volumen gubitka krvi za 50%.

Značajno smanjenje gubitka krvi kod pacijenata s menoragijom primijećeno je primjenom NSAID -a, monofaznih COC -a i danazola.

• Danazol se vrlo rijetko koristi kod pacijenata s krvarenjem iz maternice tijekom puberteta zbog teških nuspojava (mučnina, grubost glasa, gubitak kose i povećana masnoća, pojava akni i hirzutizam).
• Nesteroidni protuupalni lijekovi (ibuprofen, diklofenak, indometacin, nimesulid itd.) Utječu na metabolizam arahidonske kiseline, smanjuju proizvodnju prostaglandina i tromboksana u endometriju, smanjujući volumen gubitka krvi tijekom menstruacije za 30-38%. Ibuprofen se propisuje u dozi od 400 mg svakih 4-6 sati (dnevna doza 1200-3200 mg) u danima menoragije. Međutim, povećanje dnevne doze može uzrokovati neželjeno povećanje protrombinskog vremena i koncentracije litijevih iona u krvi. Učinkovitost nesteroidnih protuupalnih lijekova uporediva je s učinkovitošću aminokaproinske kiseline i COC -a. Kako bi se povećala učinkovitost hemostatske terapije, opravdana je kombinirana primjena NSAIL -a i hormonske terapije. Međutim, ova vrsta kombinirane terapije kontraindicirana je u pacijenata s hiperprolaktinemijom, strukturnim abnormalnostima genitalnih organa i patologijom štitnjače.
• Oralni kontraceptivi niske doze sa suvremenim progestagenima (desogestrel u dozi od 150 mcg, gestodene u dozi od 75 mcg, dienogest u dozi od 2 mg) češće se koriste u pacijenata s obilnim i acikličnim krvarenjem iz maternice. Etinilestradiol u sastavu COC -a daje hemostatski učinak, a progestageni stabiliziraju stromu i bazalni sloj endometrija. Za zaustavljanje krvarenja propisuju se samo monofazni COC.
  • Postoji mnogo shema za korištenje COC -a u hemostatske svrhe kod pacijenata s krvarenjem iz maternice. Često se preporučuje sljedeća shema: 1 tableta 4 puta dnevno tijekom 4 dana, zatim 1 tableta 3 puta dnevno 3 dana, zatim 1 tableta 2 puta dnevno, pa 1 tableta dnevno do kraja drugog pakiranja lijek. Izvan krvarenja, radi regulacije menstrualnog ciklusa, KOK se propisuju za 3-6 ciklusa, 1 tabletu dnevno (21 dan prijema, 7 dana odmora). Trajanje hormonske terapije ovisi o ozbiljnosti početne anemije uzrokovane nedostatkom željeza i brzini oporavka sadržaja hemoglobina. Upotreba KOK -a u ovom režimu povezana je s nizom ozbiljnih nuspojava: povišenim krvnim tlakom, tromboflebitisom, mučninom i povraćanjem te alergijama. Osim toga, pojavljuju se poteškoće u odabiru odgovarajuće antianemične terapije.
  • Alternativa se može smatrati upotrebom niskih doza monofaznih COC-a u dozi od pola tablete svaka 4 sata prije početka potpune hemostaze, budući da se maksimalna koncentracija lijeka u krvi postiže 3-4 sata nakon oralne primjene lijeka i značajno se smanjuje u sljedeća 2-3 sata, što se kreće od 60 do 90 mcg, što je više od 3 puta manje nego kod tradicionalno korištenog režima liječenja. Sljedećih dana dnevna doza COC -a se smanjuje - za pola tablete dnevno. Sa smanjenjem dnevne doze na 1 tabletu, preporučljivo je nastaviti uzimati lijek, uzimajući u obzir koncentraciju hemoglobina. U pravilu, trajanje prvog ciklusa uzimanja KOK -a ne smije biti manje od 21 dan, računajući od prvog dana od početka hormonske hemostaze. U prvih 5-7 dana od uzimanja lijeka moguće je privremeno povećanje debljine endometrija, koje se nastavlja bez krvarenja uz nastavak liječenja.
  • U budućnosti, kako bi se regulirao ritam menstruacije i spriječilo ponavljanje krvarenja iz maternice, KOK se propisuju prema standardnoj shemi (21-dnevni kursevi sa pauzama od 7 dana). Kod svih pacijenata koji su uzimali lijekove prema opisanoj shemi došlo je do prestanka krvarenja unutar 12-18 sati od početka prijema i dobre podnošljivosti u nedostatku nuspojava. Patogenetski, upotreba KOK-a u kratkim tečajevima nije opravdana (10 dana svaki u drugoj fazi moduliranog ciklusa ili u 21-dnevnom režimu do 3 mjeseca).
• Ako je potrebno ubrzati zaustavljanje krvarenja opasnog po život, lijekovi prve linije izbora su konjugirani estrogeni koji se primjenjuju intravenozno u dozi od 25 mg svakih 4-6 sati sve dok krvarenje potpuno ne prestane, što se događa tijekom prvog dana. Moguće je koristiti oblik tablete konjugiranih estrogena u dozi od 0,625-3,75 μg svakih 4-6 sati sve dok krvarenje potpuno ne prestane s postupnim smanjenjem doze u sljedeća 3 dana do doze od 0,675 mg / dan ili estradiola prema na sličnu shemu s početnom dozom od 4 mg / dan ... Nakon prestanka krvarenja propisuju se progestageni.
• Izvan krvarenja, radi regulacije menstrualnog ciklusa, konjugirani estrogeni propisuju se oralno u dozi od 0,675 mg / dan ili estradiol u dozi od 2 mg / dan tijekom 21 dana, uz obavezno dodavanje progesterona 12-14 dana u 2. faza moduliranog ciklusa.
• U nekim slučajevima, osobito u bolesnika s teškim nuspojavama, netolerancijom ili kontraindikacijama za uporabu estrogena, moguće je propisati samo progesteron. Niska učinkovitost malih doza progesterona zabilježena je u pozadini obilnog krvarenja iz maternice, prvenstveno u drugoj fazi menstrualnog ciklusa s menoragijom. Pacijentima s obilnim krvarenjem prikazuju se visoke doze progesterona (medroksiprogesteron acetat 5-10 mg, mikronizirani progesteron 100 mg ili didrogesteron 10 mg), ili svaka 2 sata za krvarenje opasno po život, ili 3-4 puta dnevno za obilno krvarenje. ali ne i po život opasno krvarenje sve dok krvarenje ne prestane. Nakon prestanka krvarenja, lijekovi se propisuju 2 puta dnevno, po 2 tablete ne duže od 10 dana, jer produljenje primjene može uzrokovati ponovljeno krvarenje. Reakcija povlačenja progestagena u pravilu se očituje obilnim krvarenjem koje često zahtijeva upotrebu simptomatske hemostaze. Kako bi se regulirao menstrualni ciklus kod menoragija, može se propisati medroksiprogesteron u dozi od 5-10-20 mg / dan, didrogesteron-u dozi od 10-20 mg dnevno, ili mikronizirani progesteron-u dozi od 300 mg dnevno u drugoj fazi (u fazama lutealne insuficijencije) ili u dozi od 20, 20 odnosno 300 mg / dan, ovisno o vrsti lijeka od 5. do 25. dana menstrualnog ciklusa (sa ovulacijska menoragija). U bolesnica s anovulacijskim krvarenjem iz maternice, progestagene treba propisati u drugoj fazi menstrualnog ciklusa, u pozadini stalne uporabe estrogena. Moguće je koristiti progesteron u mikroniziranom obliku u dnevnoj dozi od 200 mg 12 dana mjesečno u pozadini kontinuirane terapije estrogenima.

Nastavak krvarenja u pozadini hormonske hemostaze indikacija je histeroskopije kako bi se razjasnilo stanje endometrija.

Svim pacijenticama s krvarenjem iz maternice tijekom puberteta prikazani su suplementi željeza kako bi se spriječio razvoj anemije uzrokovane nedostatkom željeza. Dokazana je visoka efikasnost upotrebe željeznog sulfata u kombinaciji s askorbinskom kiselinom u dozi od 100 mg željeznog željeza dnevno. Dnevna doza željeznog sulfata odabire se uzimajući u obzir koncentraciju hemoglobina u krvi. Kriterij za pravilan odabir preparata željeza za anemije uzrokovane nedostatkom željeza je razvoj retikulocitne krize (povećanje broja retikulocita za 3 ili više puta u 7-10 dana nakon početka primjene). Antianemična terapija provodi se najmanje 1-3 mjeseca. Soli željeza trebaju se koristiti oprezno kod pacijenata sa popratnom gastrointestinalnom patologijom.

Krvarenje iz maternice tokom puberteta (krvarenje iz maternice) - funkcionalni poremećaji koji se javljaju u prve tri godine nakon menarhe, uzrokovani odstupanjima u koordiniranoj aktivnosti funkcionalnih sistema koji održavaju homeostazu, a manifestuju se kršenjem korelacija među njima pod utjecajem kompleksa faktora.

SINONIMI

Krvarenje iz maternice tokom puberteta, disfunkcionalno krvarenje iz maternice, juvenilno krvarenje iz maternice.

KOD ICD-10
N92.2 Jake menstruacije u pubertetu (obilno krvarenje s početkom menstruacije, pubertetsko ciklično krvarenje - menoragija, pubertetsko aciklično krvarenje - metroragija).

EPIDEMIOLOGIJA

Učestalost ICPP -a u strukturi ginekoloških bolesti djetinjstva i adolescencije kreće se od 10 do 37,3%.
Ručni prijenos čest je razlog posjeta djevojčica adolescentu ginekologu. Oni također čine 95% svih krvarenja iz maternice tokom puberteta. Najčešće se krvarenje iz maternice javlja kod adolescentica tijekom prve tri godine nakon menarhe.

EKRANIZACIJA

Preporučljivo je provesti skrining bolesti uz pomoć psihološkog testiranja među zdravim pacijentima, posebno odličnim učenicima i studentima ustanova sa visokim obrazovanjem (gimnazije, liceji, stručna odjeljenja, instituti, univerziteti). Rizičnu skupinu za razvoj ručnog prijenosa trebale bi uključivati ​​adolescentice s odstupanjima u fizičkom i seksualnom razvoju, ranom menarheom, obilnom menstruacijom s menarhom.

KLASIFIKACIJA

Ne postoji službeno prihvaćena međunarodna klasifikacija ICIE.

Ovisno o funkcionalnim i morfološkim promjenama u jajnicima, razlikuju se:

• ovulacijsko krvarenje iz maternice;
• anovulacijsko krvarenje iz maternice.

U pubertetu, najčešće anovulacijsko aciklično krvarenje uzrokovano atrezijom ili, rjeđe, postojanošću folikula.

Ovisno o kliničkim značajkama krvarenja iz maternice, razlikuju se sljedeće vrste.

• Menoragija (hipermenoreja) - krvarenje iz maternice kod pacijenata sa očuvanim ritmom menstruacije, s trajanjem krvarenja više od 7 dana i gubitkom krvi iznad 80 ml. Kod takvih pacijenata obično se opaža mali broj krvnih ugrušaka u obilnim krvnim izlučevinama, pojava hipovolemičnih poremećaja u danima menstruacije i znakovi umjerene do teške anemije uzrokovane nedostatkom željeza.
• Polimenoreja - krvarenje iz maternice koje se javlja u pozadini redovnog skraćenog menstrualnog ciklusa (manje od 21 dan).
• Metroragija i menometroragija su krvarenje iz maternice koje nema ritam, često se javlja nakon razdoblja oligomenoreje i karakterizira ga periodično povećanje krvarenja u pozadini oskudnog ili umjerenog krvarenja.

Ovisno o razini koncentracije estradiola u krvnoj plazmi, ručni prijenos se dijeli na sljedeće vrste:

• hipoestrogeni;
• normoestrogeni.

Ovisno o kliničkim i laboratorijskim značajkama ručnog mjenjača, postoje tipični i atipični oblici.

ETIOLOGIJA

MKPP je multifaktorska bolest; njegov razvoj ovisi o interakciji kompleksa slučajnih faktora i individualnoj reaktivnosti organizma. Ovo posljednje je određeno i genotipom i fenotipom, koji se formira u procesu ontogeneze svake osobe. Kao faktore rizika za pojavu ručnog prijenosa, najčešće se nazivaju stanja poput akutnih psihogenija ili produženog psihološkog stresa, nepovoljni uvjeti okoline u mjestu stanovanja, hipovitaminoza. Nedostatak u prehrani, pretilost i nedostatak tjelesne težine također mogu poslužiti kao pokretački faktori za ručni prijenos. Ispravnije je posmatrati ove nepovoljne faktore ne kao uzročne, već kao izazivajuće pojave. Vodeću i najvjerojatniju ulogu u pojavi krvarenja imaju različite vrste psihološkog preopterećenja i akutne psihološke traume (do 70%).

PATOGENEZA

Neravnoteža homeostaze kod adolescenata povezana je s razvojem nespecifičnih odgovora na stres, tj. neke okolnosti (infekcija, fizički ili hemijski faktori, društveni i psihološki problemi), što dovodi do napetosti adaptivnih resursa tijela. Kao mehanizam za provedbu općeg adaptacijskog sindroma aktivira se glavna osovina hormonske regulacije-"hipotalamus-hipofiza-nadbubrežne žlijezde". Uravnotežena multiparametarska interakcija regulatornih (centralnih i perifernih) i efektorskih komponenti funkcionalnih sistema karakteristična je za normalan adaptivni odgovor na promjenu vanjskog ili unutrašnjeg okruženja tijela. Hormonske interakcije između pojedinih sistema pružaju korelacije među njima. Kada su izložene kompleksu čimbenika, u smislu njihovog intenziteta ili trajanja, koje nadilaze uobičajene uvjete prilagodbe, te se veze mogu poremetiti. Kao posljedica ovog procesa, svaki od sistema koji osiguravaju homeostazu počinje raditi na ovaj ili onaj način izolirano, a bitne informacije o njihovoj aktivnosti su iskrivljene. To pak dovodi do prekida kontrolnih veza i pogoršanja efektorskih mehanizama samoregulacije. I, konačno, dugogodišnja niska kvaliteta mehanizama samoregulacije sistema, najugroženiji iz bilo kojeg razloga, dovodi do njegovih morfofunkcionalnih promjena.

Mehanizam disfunkcije jajnika je neadekvatna stimulacija hipofize gonadoliberinom i može biti izravno povezan sa smanjenjem koncentracije LH i FSH u krvi, te stalnim povećanjem razine LH ili kaotičnim promjenama u lučenju gonadotropini.

KLINIČKA SLIKA

Klinička slika ručnog mjenjača vrlo je heterogena. Manifestacije zavise od nivoa (centralnog ili perifernog) na kojem su se javili poremećaji samoregulacije.
Ako je nemoguće odrediti vrstu ručnog mjenjača (hipo, normo ili hiperestrogeno) ili nema korelacije između kliničkih i laboratorijskih podataka, možemo govoriti o prisutnosti atipičnog oblika.

U tipičnom toku ručnog prijenosa, klinička slika ovisi o razini hormona u krvi.

• Hiperestrogeni tip: spolja takvi pacijenti izgledaju fizički razvijeni, ali psihološki mogu pokazati nezrelost u prosudbama i postupcima. Obilježja tipičnog oblika uključuju značajno povećanje veličine maternice i koncentraciju LH u krvnoj plazmi u odnosu na starosnu normu, kao i asimetrično povećanje jajnika. Najveća vjerojatnost razvoja hiperestrogenog tipa ručnog mjenjača je na početku (11-12 godina) i na kraju (17-18 godina) puberteta. Atipični oblici mogu se pojaviti do 17. godine života.
• Normoestrogeni tip povezan je s skladnim razvojem vanjskih znakova prema antropometrijskim podacima i stupnjem razvoja sekundarnih spolnih karakteristika. Veličina maternice manja je od dobne norme, pa se češće s takvim parametrima pacijenti upućuju na hipoestrogeni tip. Najčešće se ova vrsta ručnog mjenjača razvija kod pacijenata u dobi od 13 do 16 godina.
• Hipoestrogeni tip najčešće se nalazi kod adolescentica. Obično su takvi pacijenti krhke građe sa značajnim zaostajanjem za dobnom normom u stupnju razvoja sekundarnih spolnih karakteristika, ali prilično visokim stupnjem mentalnog razvoja. Maternica značajno zaostaje za dobnom normom u svim starosnim grupama, endometrij je tanak, jajnici su simetrični i malo premašuju normalni volumen.

Nivo kortizola u krvnoj plazmi je mnogo veći od normativnih vrijednosti. Kod hipoestrogenog tipa, ručni mjenjači se gotovo uvijek odvijaju u tipičnom obliku.

DIJAGNOSTIKA

Kriteriji za dijagnozu ručnog mjenjača:

• trajanje krvarenja iz rodnice manje od 2 ili više od 7 dana u pozadini skraćenja (manje od 21-24 dana) ili produženja (više od 35 dana) menstrualnog ciklusa;
• gubitak krvi veći od 80 ml ili subjektivno izraženiji u odnosu na normalnu menstruaciju;
• prisutnost intermenstrualnog ili postoitalnog krvarenja;
• nedostatak strukturne patologije endometrija;
• potvrda anovulatornog menstrualnog ciklusa tokom perioda krvarenja iz maternice (nivo progesterona u venskoj krvi 21. do 25. dana menstrualnog ciklusa je manji od 9,5 nmol / l, monofazna bazalna temperatura, odsustvo preovulacijskog folikula prema do ehografije).

Tokom razgovora sa rodbinom (po mogućnosti sa majkom) potrebno je saznati detalje porodične istorije pacijenta.
Oni procjenjuju karakteristike reproduktivne funkcije majke, tok trudnoće i porođaja, tok neonatalnog perioda, psihomotorni razvoj i stope rasta, otkrivaju životne uvjete, prehrambene navike, prošle bolesti i operacije, bilježe podatke o fizičkim i psihičkim stres, emocionalni stres.

PREGLED

Potrebno je provesti opći pregled, izmjeriti rast i tjelesnu težinu, utvrditi raspodjelu potkožnog masnog tkiva, uočiti znakove nasljednih sindroma. Utvrditi usklađenost individualnog razvoja pacijenta sa starosnim normama, uključujući Tannerov seksualni razvoj (uzimajući u obzir razvoj mliječnih žlijezda i rast kose).
Kod većine pacijenata s ručnim mjenjačem može se primijetiti jasan napredak (ubrzanje) u visini i tjelesnoj težini, ali je zabilježena relativna pothranjenost u smislu indeksa tjelesne mase (kg / m2) (s izuzetkom pacijenata u dobi od 11-18 godina) .

Pretjerano ubrzanje stope biološkog sazrijevanja na početku puberteta zamjenjuje se usporavanjem razvoja u starijim dobnim skupinama.

Prilikom pregleda možete pronaći simptome akutne ili kronične anemije (bljedilo kože i vidljive sluznice).

Hirzutizam, galaktoreja, povećanje štitne žlijezde znakovi su endokrine patologije. Prisutnost značajnih odstupanja u funkcioniranju endokrinog sistema, kao i u imunološkom statusu pacijenata s ručnim prijenosom može ukazivati ​​na opće kršenje homeostaze.

Važno je analizirati menstrualni kalendar djevojčice (menstrualni ciklus). Prema njegovim podacima, može se procijeniti formiranje menstrualne funkcije, priroda menstrualnog ciklusa prije prvog krvarenja, intenzitet i trajanje krvarenja.

Početak bolesti s menarhom češće se bilježi u mlađoj dobnoj skupini (do 10 godina), u djevojčica 11-12 godina nakon menarhe, neredovite menstruacije se češće primjećuju prije krvarenja, a u djevojčica starijih od 13 godina - redovno menstrualni ciklusi. Rana menarha povećava vjerovatnoću ručnog mjenjača.

Razvoj kliničke slike ICPP -a s atrezijom i postojanošću folikula vrlo je karakterističan. Uz postojanost folikula, sličnu menstruaciji ili obilniju od menstruacije, krvarenje se javlja nakon kašnjenja sljedeće menstruacije za 1-3 sedmice, dok je kod folikularne atrezije kašnjenje od 2 do 6 mjeseci i očituje se oskudnim i produženim krvarenjem . Istodobno, različite ginekološke bolesti mogu imati identične obrasce krvarenja i istu vrstu menstrualnih nepravilnosti. Uočavanje krvarenja iz genitalnog trakta neposredno prije i neposredno nakon menstruacije može biti simptom endometrioze, polipa endometrija, kroničnog endometritisa, GGE.

Psihološko stanje pacijenta potrebno je razjasniti uz pomoć psihološkog testiranja i konsultacija sa psihoterapeutom. Dokazano je da znakovi depresivnih poremećaja i socijalne disfunkcije igraju važnu ulogu u kliničkoj slici tipičnih oblika ručnog prijenosa. Prisutnost veze između stresa i hormonskog metabolizma kod pacijenata ukazuje na mogućnost primarnih poremećaja u neuropsihijatrijskoj sferi.

Ginekološki pregled također daje važne informacije. Prilikom pregleda vanjskih spolnih organa, linija rasta stidne dlake, oblika i veličine klitorisa, velikih i malih stidnih usana, vanjskog otvora uretre, obilježja himena, boje sluznice predvorja vagine, procjenjuje se priroda iscjetka iz genitalnog trakta.

Vaginoskopija vam omogućuje da procijenite stanje vaginalne sluznice, zasićenost estrogenom i isključite prisutnost stranog tijela u vagini, genitalne bradavice, lišaj planus, neoplazme vagine i grlića maternice.

Znaci hiperestrogenizma: izraženo nabiranje vaginalne sluznice, sočan himen, cilindrični grlić materice, pozitivan simptom zjenice, obilne pruge sluzi u ispuštanju krvi.

Znakovi hipoestrogenemije: vaginalna sluznica je blijedo ružičaste boje, nabor je slabo izražen, himen je tanak, cerviks je subkoničnog ili konusnog oblika, krvari bez sluzi.

LABORATORIJSKA ISTRAŽIVANJA

Pacijenti sa sumnjom na ručni prijenos podliježu sljedećim studijama.

• Kompletna krvna slika s određivanjem nivoa hemoglobina, broja trombocita, broja retikulocita. Hemostasiogram (APTT, protrombinski indeks, aktivirano vrijeme ponovne kalkulacije) i procjena vremena krvarenja isključit će grubu patologiju sistema zgrušavanja krvi.
• Određivanje β-hCG u krvnom serumu kod seksualno aktivnih djevojčica.
• Mikroskopija razmaza (mrlja po Gramu), bakteriološki pregled i PCR dijagnostika klamidije, gonoreje, mikoplazmoze, ureaplazmoze pri struganju vaginalnih stijenki.
• Biokemijski test krvi (određivanje nivoa glukoze, proteina, bilirubina, holesterola, kreatinina, uree, gvožđa u serumu, transferina, kalcijuma, kalijuma, magnezijuma) aktivnosti alkalne fosfataze, AST, ALT.
• Test tolerancije ugljikohidrata za sindrom policističnih jajnika i prekomjernu težinu (indeks tjelesne mase 25 i više).
• Određivanje nivoa hormona štitnjače (TSH, slobodni T4, AT u tiroidnoj peroksidazi) radi pojašnjenja funkcije štitne žlijezde; estradiol, testosteron, DHEAS, LH, FSH, inzulin, Speptid za isključivanje PCOS -a; 17-OP, testosteron, DHEAS, cirkadijalni ritam kortizola kako bi se isključio OHCI; prolaktin (najmanje 3 puta) kako bi se isključila hiperprolaktinemija; serumski progesteron 21. dana ciklusa (s menstrualnim ciklusom od 28 dana) ili 25. dana (s menstrualnim ciklusom od 32 dana) kako bi se potvrdila anovulacijska priroda krvarenja iz maternice.

U prvoj fazi bolesti u ranom pubertetu, aktivacija hipotalamo-hipofiznog sistema dovodi do periodičnog oslobađanja LH (prvenstveno) i FSH, njihova koncentracija u krvnoj plazmi prelazi normalne razine. U kasnom pubertetu, a posebno s ponavljajućim krvarenjem iz maternice, lučenje gonadotropina se smanjuje.

INSTRUMENTALNE METODE ISTRAŽIVANJA

Ponekad se uzimaju rendgenski snimci lijeve ruke i zgloba kako bi se odredila starost kostiju i predvidio rast.
Većini pacijenata s ručnim prijenosom dijagnosticira se napredovanje u biološkoj dobi u odnosu na kronološke, posebno u mlađim dobnim skupinama. Biološko doba je temeljni i višestruki pokazatelj brzine razvoja, odražavajući nivo morfofunkcionalnog stanja organizma u odnosu na populacijski standard.

RTG lubanje je informativna metoda za dijagnosticiranje tumora hipotalamo-hipofizne regije, deformiranje selle turcice, procjenu dinamike likvora, intrakranijalne hemodinamike, poremećaja osteosinteze zbog hormonske neravnoteže, prenesenih intrakranijalnih upalnih procesa.

Ehografija karličnih organa omogućuje vam da razjasnite veličinu maternice i endometrija kako biste isključili trudnoću, veličinu, strukturu i volumen jajnika, malformacije maternice (dvoroga, sedlasta materica), patologiju tijela maternice i endometrija (adenomioza, MM, polipi ili hiperplazija, adenomatoza i karcinom endometrija, endometritis, intrauterine sinehije), procjenjuju veličinu, strukturu i volumen jajnika, isključuju funkcionalne ciste i volumetrijske formacije u dodacima maternice.

Dijagnostička histeroskopija i kiretaža šupljine maternice kod adolescenata rijetko se koriste i koriste se za pojašnjenje stanja endometrija kada se otkriju ehografski znakovi polipa endometrija ili cervikalnog kanala.

Ultrazvuk štitne žlijezde i unutrašnjih organa radi se prema indikacijama kod pacijenata s kroničnim i endokrinim bolestima.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA

Glavni cilj diferencijalne dijagnoze krvarenja iz maternice tijekom puberteta je razjasniti glavne etiološke faktore koji izazivaju razvoj ručnog prijenosa.

Diferencijalnu dijagnozu treba postaviti s različitim stanjima i bolestima.

• Komplikacija trudnoće u seksualno aktivnih adolescenata. Podaci o pritužbama i anamnezi koji omogućuju isključivanje prekinute trudnoće ili krvarenja nakon pobačaja, uključujući i djevojčice koje odbijaju seksualni kontakt. Krvarenje se javlja češće nakon kratkog odgode od više od 35 dana, rjeđe kada se menstrualni ciklus skrati za manje od 21 dan ili u vrijeme blizu očekivane menstruacije. U istoriji po pravilu postoje indicije o seksualnom odnosu u prethodnom menstrualnom ciklusu. Pacijenti primjećuju natezanje mliječnih žlijezda, mučninu. Iscjedak krvi, u pravilu, obilan ugrušcima, s komadićima tkiva, često bolan. Rezultati testova na trudnoću su pozitivni (određivanje β-hCG u serumu krvi pacijentice).
• Defekti sistema zgrušavanja krvi (von Willebrandova bolest i nedostatak drugih faktora hemostaze u plazmi, Werlhofova bolest, Glanzmannova tromboza, Bernard-Soulier, Gaucher). Kako bi se isključili nedostaci u sistemu zgrušavanja krvi, utvrđuju se podaci iz porodične anamneze (sklonost krvarenju kod roditelja) i istorija života (krvarenje iz nosa, produženo vrijeme krvarenja tokom hirurških zahvata, česta i nerazumna pojava petehija i hematoma). Maternično krvarenje koje se razvilo u pozadini bolesti hemostatskog sistema u pravilu ima karakter menoragije s menarhom. Podaci o pregledu (bljedilo kože, modrice, petehije, žuta boja dlanova i gornjeg nepca, hirzutizam, strije, akne, vitiligo, više rodnih znakova itd.) I laboratorijske metode istraživanja (hemostasiogram, kompletna krvna slika, tromboelastogram, određivanje glavni faktori koagulacije) omogućuju potvrđivanje prisutnosti patologije sistema hemostaze.
• Druge bolesti krvi: leukemija, aplastična anemija, anemija uzrokovana nedostatkom gvožđa.
• Polipi grlića materice i tijela maternice. Maternično krvarenje je u pravilu aciklično s kratkim svjetlosnim intervalima, iscjedak je umjeren, često sa žicama sluzi. Tijekom ehografskog pregleda često se dijagnosticira HPE (debljina endometrija na pozadini krvarenja je 10-15 mm), s hiperehogenim formacijama različitih veličina. Dijagnoza se potvrđuje uz pomoć podataka histeroskopije i naknadnog histološkog pregleda udaljene formacije endometrija.
• Adenomioza. Za ručni prijenos na pozadini adenomioze karakteristična je teška dismenoreja, dugotrajno krvarenje sa smeđom nijansom prije i poslije menstruacije. Dijagnoza se potvrđuje ultrazvučnim podacima u 1. i 2. fazi menstrualnog ciklusa i histeroskopijom (u pacijenata s teškim sindromom boli i u odsustvu učinka terapije lijekovima).
• PID. U pravilu, krvarenje iz maternice je aciklične prirode, javlja se nakon hipotermije, nezaštićenog spolnog odnosa u spolno aktivnih adolescenata, na pozadini pogoršanja kronične boli u zdjelici, iscjedak. Pacijenti se žale na bol u donjem dijelu trbuha, disuriju, hipertermiju, obilnu patološku leukoreju izvan menstruacije, dobivajući oštar neugodan miris u pozadini krvarenja. Rektoabdominalnim pregledom palpira se povećana omekšana maternica, utvrđuje se pastoznost tkiva u području dodataka maternice, studija je obično bolna. Podaci bakteriološkog pregleda (mikroskopija brisa prema Gramu, PCR dijagnostika vaginalnog iscjetka na prisutnost spolno prenosivih bolesti, bakteriološka kultura iz stražnjeg forisa vagine) pomažu u razjašnjavanju dijagnoze.
• Ozljeda vulve ili stranog tijela u vagini. Za postavljanje dijagnoze potrebno je razjasniti anamnestičke podatke i provesti vulvovaginoskopiju.
• PCOS. S ručnim prijenosom kod djevojčica sa PCOS -om, uz pritužbe na kašnjenje menstruacije, prekomjerni rast kose, jednostavne akne na licu, grudima, ramenima, leđima, stražnjici i bokovima, postoje naznake kasne menarhe s progresivnim menstrualnim nepravilnostima tipa oligomenoreje.
• Formacije koje proizvode hormone. MKPP može biti prvi simptom tumora koji proizvode estrogen ili tumora jajnika. Potvrda dijagnoze moguća je nakon određivanja nivoa estrogena u venskoj krvi i ultrazvuka genitalnih organa sa specifikacijom volumena i strukture jajnika.
• Disfunkcija štitnjače. MKPP se javlja u pravilu kod pacijenata sa subkliničkom ili kliničkom hipotireozom. Pacijenti s ručnim prijenosom na pozadini hipotireoze žale se na hladnoću, oticanje, povećanje tjelesne težine, gubitak pamćenja, pospanost, depresiju. Kod hipotireoze palpacijom i ultrazvukom uz određivanje volumena i strukturnih obilježja štitnjače može se otkriti njeno povećanje, a pregled pacijenata - prisutnost suhe subekterične kože, natečenost lica, glosomegalija, bradikardija, povećanje opuštenosti vrijeme dubokih tetivnih refleksa. Kako bi se razjasnilo funkcionalno stanje štitnjače, moguće je odrediti sadržaj TSH, slobodnog T4 u venskoj krvi.
• Hiperprolaktinemija. Kako bi se isključila hiperprolaktinemija kao uzrok ručnog prijenosa, potrebno je pregledati i palpirati mliječne žlijezde kako bi se razjasnila priroda iscjetka iz bradavica, odredio sadržaj prolaktina u venskoj krvi, rendgenski pregled lubanje prikazane su kosti s ciljanim proučavanjem veličine i konfiguracije turskog sedla ili MRI mozga.
• Druge endokrine bolesti (Addisonova bolest, Cushingova bolest, post-pubertetski oblik VHKN-a, tumori nadbubrežne žlijezde, sindrom praznog turskog sedla, mozaična verzija Turnerovog sindroma).
• Sistemske bolesti (bolesti jetre, hronična bubrežna insuficijencija, hipersplenizam).
• Jatrogeni uzroci (greške u uzimanju lijekova koji sadrže ženske spolne hormone i glukokortikoide, produžena upotreba visokih doza NSAID -a, trombocitnih sredstava i antikoagulansa, psihotropnih lijekova, antikonvulziva i varfarina, kemoterapija).

Potrebno je razlikovati sindrom ručnog prijenosa i sindroma krvarenja iz maternice kod adolescenata. Sindrom krvarenja iz maternice može biti popraćen gotovo istim kliničkim i parametarskim svojstvima kao i kod ručnog prijenosa. Međutim, sindrom krvarenja iz maternice karakteriziraju patofiziološki i klinički specifični znakovi, koji se moraju uzeti u obzir pri propisivanju preventivnih mjera.

INDIKACIJE ZA KONSULTACIJU DRUGIH SPECIJALISTA

Konsultacija endokrinologa je neophodna ako postoji sumnja na patologiju štitnjače (klinički simptomi hipo ili hipertireoze, difuzno povećanje ili čvorovi štitnjače pri palpaciji).

Konsultacije s hematologom - s prvijencem ručnog mjenjača s menarhom, naznakama učestalog krvarenja iz nosa, pojavom petehija i hematoma, povećanim krvarenjem s posjekotinama, ranama i kirurškim manipulacijama, identifikacijom produženog vremena krvarenja.

Konzultacije s ftizijatrom - s ručnim prijenosom na pozadini dugotrajnog upornog subfebrilnog stanja, acikličnog krvarenja, često popraćenog bolom, odsustva patogenog infektivnog agensa pri ispuštanju urogenitalnog trakta, relativne ili apsolutne limfocitoze u općem krvnom testu, pozitivni rezultati tuberkulinskog testa.

Konsultacije terapeuta - ručnim prenosom na pozadinu hroničnih sistemskih bolesti, uključujući bolesti bubrega, jetre, pluća, kardiovaskularnog sistema itd.

Konsultacije s psihoterapeutom ili psihijatrom su indicirane za sve pacijente s ručnim prijenosom radi ispravljanja stanja, uzimajući u obzir karakteristike traumatske situacije, kliničku tipologiju i odgovor ličnosti na bolest.

PRIMJER FORMULIRANJA DIJAGNOZE

N92.2 Jaka menstruacija tokom puberteta (obilno krvarenje sa menarhom ili pubertetna menoragija
ili pubertetske metroragije).

CILJEVI LIJEČENJA

Opći ciljevi liječenja krvarenja iz maternice tokom puberteta su:

• zaustavljanje krvarenja radi izbjegavanja akutnog hemoragijskog sindroma;
• stabilizacija i korekcija menstrualnog ciklusa i stanja endometrija;
• antianemična terapija;
• korekcija mentalnog stanja pacijenata i popratnih bolesti.

INDICIJE O BOLNICI

Pacijenti se hospitaliziraju sa sljedećim stanjima:

• obilno (obilno) krvarenje iz maternice, koje se ne zaustavlja terapijom lijekovima;
• po život opasno smanjenje hemoglobina (ispod 70-80 g / l) i hematokrita (ispod 20%);
• potreba za kirurškim liječenjem i transfuzijom krvi.

LIJEČENJE

U bolesnica s krvarenjem iz maternice u prvoj fazi liječenja, preporučljivo je koristiti inhibitore prijelaza plazminogena u plazmin (traneksamična kiselina ili aminokaproična kiselina). Lijekovi smanjuju intenzitet krvarenja smanjujući fibrinolitičku aktivnost krvne plazme. Traneksamska kiselina se primjenjuje oralno u dozi od 4-5 g tijekom prvog sata terapije, zatim 1 g svakih sat vremena dok krvarenje potpuno ne prestane. Možda intravenozna primjena 4-5 g lijeka u trajanju od 1 sata, a zatim kap po kap 1 g na sat tijekom 8 sati. Ukupna dnevna doza ne smije prelaziti 30 g. Pri uzimanju velikih doza povećava se rizik od razvoja sindroma intravaskularne koagulacije , estrogen, postoji velika vjerojatnost tromboembolijskih komplikacija. Moguće je koristiti lijek u dozi od 1 g 4 puta dnevno od 1. do 4. dana menstruacije, što smanjuje volumen gubitka krvi za 50%.

Pouzdano je dokazano da se upotrebom NSAID -a, monofaznih COC -a i danazola, gubitak krvi u pacijenata s menoragijom značajno smanjuje. Danazol se kod djevojčica s ručnim mjenjačem koristi vrlo rijetko zbog izraženih nuspojava (mučnina, grubost glasa, gubitak kose i povećana masnoća, pojava akni i hirzutizam). NSAID (ibuprofen, nimesulid), potiskujući aktivnost COX1 i COX2, reguliraju metabolizam arahidonske kiseline, smanjuju proizvodnju PG i tromboksana u endometriju, smanjujući volumen gubitka krvi tijekom menstruacije za 30-38%.

Ibuprofen se propisuje 400 mg svakih 4-6 sati (dnevna doza 1200-3200 mg) u danima menoragije. Nimesulid se propisuje 50 mg 3 puta dnevno. Povećanje dnevne doze može uzrokovati neželjeno povećanje protrombinskog vremena i povećanje sadržaja litija u serumu.

Učinkovitost nesteroidnih protuupalnih lijekova uporediva je s učinkovitošću aminokaproinske kiseline i COC -a.

Kako bi se povećala učinkovitost hemostatske terapije, opravdano je i preporučljivo istodobno davanje nesteroidnih protuupalnih lijekova i hormonske terapije. Izuzetak su pacijenti s hiperprolaktinemijom, strukturnim anomalijama genitalija i patologijom štitnjače.

Metilergometrin se može propisati u kombinaciji s etamsilatom, ali ako imate ili sumnjate na polip endometrija ili MM, bolje je suzdržati se od propisivanja metilergometrina zbog mogućnosti povećanog iscjedka krvi i pojave boli u donjem dijelu trbuha.

Fizioterapija se može koristiti kao alternativne metode: automamalizacija, vibromasaža periokularne zone, elektroforeza s kalcijevim kloridom, galvanizacija gornje cervikalne regije simpatičkih ganglija, električna stimulacija vrata maternice niskofrekventnim impulsnim strujama, lokalna ili laserska terapija , akupunktura.

U nekim slučajevima koristi se hormonska terapija. Indikacije za hormonsku hemostazu:

• nedostatak učinka simptomatske terapije;
• umjerena ili teška anemija s produženim krvarenjem;
• ponavljajuće krvarenje u odsutnosti organskih bolesti maternice.

Niski dozi COC-a koji sadrže progestagene treće generacije (desogestrel ili gestoden) najčešće su korišteni lijekovi u pacijenata s obilnim i acikličnim krvarenjem iz maternice. Etinilestradiol u sastavu COC -a daje hemostatski učinak, a progestageni stabiliziraju stromu i bazalni sloj endometrija. Za zaustavljanje krvarenja koriste se samo monofazni COC.

Postoji mnogo shema za korištenje COC -a u hemostatske svrhe kod pacijenata s krvarenjem iz maternice. Najpopularnije je sljedeće: 1 tableta 4 puta dnevno tokom 4 dana, zatim 1 tableta 3 puta dnevno 3 dana, zatim 1 tableta 2 puta dnevno, pa 1 tableta dnevno do kraja drugog pakovanja lijek. Vanjsko krvarenje u svrhu regulacije menstruacije ciklusi KOK -a propisani su za 3 ciklusa 1 tableta dnevno (21 dan uzimanja, 7 dana pauze). Trajanje Hormonska terapija ovisi o ozbiljnosti početne anemije uzrokovane nedostatkom željeza i brzini oporavka te razine hemoglobin. Upotreba KOK -a u ovom režimu povezana je s brojnim ozbiljnim nuspojavama: povišen krvni tlak, tromboflebitis, mučnina, povraćanje, alergije.

Visoka efikasnost upotrebe niskih doza monofaznih COC (Marvelon©, Regulon ©, Rigevidon ©, Janine ©) 1/2 tablete svaka 4 sata dok ne dođe do potpune hemostaze. Imenovanje prema ovoj šemi se zasniva na dokaz da se maksimalna koncentracija COC-a u krvi postiže 3-4 sata nakon oralne primjene lijeka i značajno se smanjuje u sljedeća 2-3 sata.Ukupna hemostatska doza etinilestradiola pri ovo se kreće od 60 do 90 mcg, što je manje od tradicionalno korištene doze. Narednih dana dolazi do smanjenja dnevna doza lijeka je 1/2 tablete dnevno. U pravilu, trajanje prvog ciklusa KOK -a ne bi trebalo biti biti manje od 21 dan od prvog dana od početka hormonske hemostaze. Prvih 5-7 dana uzimanja KOK-a je moguće privremeno povećanje debljine endometrija, koje se nastavlja bez krvarenja uz nastavak liječenja.

U budućnosti, kako bi se regulirao ritam menstruacije i spriječilo ponavljanje krvarenja iz maternice, lijek se primjenjuje propisuju se prema standardnoj shemi uzimanja KOK -a (tečajevi 21 dan s razmacima od 7 dana između njih). Za sve bolesne koji su uzimali lijek prema opisanoj shemi, zabilježena je dobra tolerancija u nedostatku nuspojava. Ako je potrebno, ubrzano zaustavljanje života opasnog pacijenta koji krvari lijekovima prve linije izbora su konjugirani estrogeni koji se primjenjuju intravenozno u dozi od 25 mg svakih 4-6 sati do potpunog prestanka krvarenje ako se pojavi tokom prvog dana. Moguće je koristiti oblik tablete konjugirani estrogeni 0,625-3,75 mcg svakih 4-6 sati dok krvarenje potpuno ne prestane, postupno smanjenje doze u sljedeća 3 dana na 1 tabletu (0,675 mg) dnevno ili pripravke koji sadrže prirodni estrogeni (estradiol), prema sličnoj shemi s početnom dozom od 4 mg dnevno. Nakon prestanka krvarenja prepisuju se progestageni.

Izvan krvarenja, radi regulacije menstrualnog ciklusa, propisuje se 1 tableta od 0,675 mg dnevno 21 dan sa obavezno dodavanje gestagena u roku od 12-14 dana u drugoj fazi simuliranog ciklusa.

U nekim slučajevima, osobito u pacijenata s teškim nuspojavama, netolerancijom ili kontraindikacijama upotrebom estrogena moguće je imenovanje progestagena.

U pacijenata s obilnim krvarenjem velike doze progestagena (medroksiprogesteron 5-10 mg, mikronizirani progesteron 100 mg ili didrogesteron 10 mg) svaka 2 sata ili 3 puta dnevno tokom dana do zaustavljanje krvarenja. Kod menoragija, drugi put se može propisati medroksiprogesteron u dozi od 5-20 mg dnevno faza (u slučajevima s NLF -om) ili 10 mg dnevno od 5. do 25. dana menstrualnog ciklusa (u slučajevima ovulacijskih menoragija).

U bolesnica s anovulacijskim krvarenjem iz maternice, u drugoj fazi treba propisati progestagene. menstrualni ciklus u pozadini stalne upotrebe estrogena. Moguće je koristiti mikronizirane progesterona u dnevnoj dozi od 200 mg 12 dana mjesečno u pozadini kontinuirane terapije estrogenima. S ciljem praćenja regulacija menstrualnog ciklusa progestagena (prirodni mikronizirani progesteron 100 mg 3 puta dnevno, dydrogesteron 10 mg 2 puta dnevno) propisuje se u drugoj fazi ciklusa 10 dana. Nastavak krvarenja u pozadini hormonske hemostaze indikacija je za histeroskopiju s ciljem pojašnjenje stanja endometrija.

Svim pacijentima sa ručnim prenosom prikazano je imenovanje preparata gvožđa za sprečavanje i sprečavanje razvoja anemija zbog nedostatka gvožđa. Dokazana je visoka efikasnost upotrebe željeznog sulfata u kombinaciji s askorbinskom kiselinom. kiseline, dajući pacijentu 100 mg željeznog gvožđa dnevno (Sorbifer Durules ©).

Dnevna doza željeznog sulfata odabire se uzimajući u obzir razinu hemoglobina u serumu krvi. Kao kriterijum ispravan odabir i adekvatnost feroterapije za anemije uzrokovane nedostatkom željeza, prisutnost retikulocitne krize, one. 3 ili višestruko povećanje broja retikulocita 7-10. Dana od uzimanja lijeka koji sadrži željezo.

Antianemična terapija se propisuje u trajanju od najmanje 1-3 mjeseca. Soli željeza trebaju se koristiti s oprezom pacijenti sa pratećom gastrointestinalnom patologijom. Osim ove opcije, mogu postojati i Fenulsi©, Tardiferon ©, Ferroplex ©, FerroFolgamma ©.

HIRURGIJA

Kod djevojčica se vrši zasebno struganje sluznice tijela i grlića materice pod kontrolom histeroskopa veoma retko. Indikacije za kirurško liječenje mogu biti:

• akutno obilno krvarenje iz maternice koje ne prestaje terapijom lijekovima;
• prisutnost kliničkih i ultrazvučnih znakova polipa endometrija i / ili cerviksa.

Ako je potrebno ukloniti cistu jajnika (endometrioidnu, dermoidnu folikularnu ili cistu žutu tijelo koje traje duže od tri mjeseca) ili pojašnjenje dijagnoze u pacijenata s volumetrijskom formacijom u tom području dodaci maternice, indicirana je dijagnostička laparoskopija.

PRIMJERENO VRIJEME KVARA

Uz nekompliciran tijek, bolest ne uzrokuje trajni invaliditet. Mogući periodi invaliditeta od 10 do 30 dana mogu biti posljedica težine kliničkih manifestacija anemija uzrokovana nedostatkom željeza u pozadini dugotrajnog ili obilnog krvarenja, kao i potreba za hospitalizacijom za kiruršku ili hormonsku hemostazu.

DALJI UVOD

Pacijentima s krvarenjem iz maternice tijekom puberteta potrebno je stalno praćenje 1 put mjesec dana prije stabilizacije menstrualnog ciklusa, tada je moguće ograničiti učestalost kontrolnog pregleda na 1 put po 3-6 meseci Ehografiju zdjeličnih organa treba obaviti najmanje jednom svakih 6-12 mjeseci.

Elektroencefalografija nakon 3-6 mjeseci. Sve pacijentice treba obučiti pravilima vođenja menstrualnog kalendara. i procjenu intenziteta krvarenja, što će omogućiti procjenu efikasnosti terapije. Pacijente treba obavijestiti o savjetovanju korekcije i održavanja optimalne tjelesne težine (kao u
nedostatak i prekomjerna težina), normalizacija rada i odmora.

PACIJENTSKE INFORMACIJE

Za sprječavanje nastanka i uspješno liječenje krvarenja iz maternice tijekom puberteta potrebno je:

• normalizacija režima rada i odmora;
• dobra ishrana (uz obavezno uključivanje mesa, posebno teletine);
• otvrdnjavanje i tjelesni odgoj (igre na otvorenom, gimnastika, skijanje, klizanje, plivanje, ples, joga).

PROGNOZA

Većina devojaka-adolescenti pozitivno reagiraju na liječenje od droga, a tijekom prve godine jesu stvaraju se puni ovulacijski menstrualni ciklusi i normalna menstruacija. Prognoza za ručni mjenjač, povezan sa patologijom sistema hemostaze ili sa sistemskim hroničnim bolestima, zavisi od stepena kompenzacije za postojeće poremećaje. Djevojke, očuvanje viška tjelesne težine i povratak ručnog mjenjača 15-19 godina treba uključiti u rizičnu grupu za razvoj raka endometrija.

BIBLIOGRAFIJA
Antropov Yu.F. Psihosomatski poremećaji u djece / Yu.F. Antropov, Yu.S. Ševčenko - NGMA. - M., 2000.- 305 str.
Barkagan Z.S. Dijagnostika i kontrolirana terapija poremećaja hemostaze / Z.S. Barkagan, A.P. Momont. - M .: Nyudiamed, 2001. - 286 str.
Bogdanova E.A. Upalni procesi u dodacima maternice: Smjernice za ginekologiju djece i adolescenata / E.A. Bogdanov; ed. U I. Kulakova, E.A. Bogdanova. - M., TriadaKh, 2005.- 336 str.
Gaivaronskaya E.B. Psihoterapija u složenom liječenju juvenilnog krvarenja iz maternice: sažetak rada na konkurs za sticanje zvanja kandidata medicinskih nauka / E.B. Gaivaronskaya. - SPb., 2001.
Garkavi L.Kh. Reakcije adaptacije i otpornost organizma / L.Kh. Harkavi, E.B. Kvakina, M.A. Ukolova. - Rostov na Donu: Ruski državni univerzitet, 1990.- 224 str.
Gurkin Yu.A. Ginekologija adolescenata: Vodič za doktore / Yu.A. Gurkin. - SPb., 2000.- 573 str.
Dvoreyky L.I. Anemija zbog nedostatka gvožđa u praksi lekara različitih specijalnosti / L.I. Dvoreiky // Bilten praktični ljekar. - 2003. - br. 1. - str. 13-18.
Zhukovets I.V. Uloga vaskularne trombocitne veze hemostaze i hemodinamike maternice u izboru metode liječenja i sprečavanje ponavljanja maloljetničkog krvarenja: sažetak rada za stepen zvanja kandidata medicinske struke nauke / I.V. Zhukovets. - M., 2004.
Zakharova L.V. Kliničke ehografske značajke endometrija tijekom formiranja reproduktivnog sistema / L.V. Zakharova // Klinički časopis kompanije MEDISON o ultrasonografiji. - 1998. - br. 3. - S. 44–47.
Ian S.S. Reproduktivna endokrinologija / S.S. Ian, R.V. Jaffe. - M.: Medicine, 1998.- 704 str.
I. S. Dolzhenko Značajke procjene reproduktivnog zdravlja djevojčica / I.S. Dolzhenko // Ginekologija, časopis za praktični lekari. - 2000. - T # 2. - S. 13-15.
Kalinina O.V. Rana dijagnoza i predviđanje funkcionalnih i organskih reproduktivnih poremećaja sistem djevojčica: disertacija za stepen kandidata medicinskih nauka / O.V. Kalinin. - M., 2003.
Kokolina V.F. Ginekološka endokrinologija / V.F. Kokolin. - M.: Medpraktika, 2005.- 340 str.
Krotin P.N. Korekcija menstrualne funkcije kod djevojčica nehormonskim metodama / P.N. Krotin, I.N. Gogotadze,
N.Yu. Solomkina // Problemi endokrinologije. - 1992. - br. 4. - S. 56-59.
I. V. Kuznetsova Patogeneza, dijagnostika i principi liječenja endokrinih ginekoloških bolesti kod žena sa patološko formiranje menstrualne funkcije: disertacija za stupanj doktora medicinskih znanosti / I.V. Kuznetsova - M., 1999.
Kuznetsova M.N. Juvenilno krvarenje iz maternice / M.N. Kuznetsova; ed. EAT. Vikhlyaeva // Vodič do endokrina ginekologija. - M.: MIA. - 2002. - S. 274-292.
Kuznetsova M.N. Uloga okolišnih i genetskih faktora u formiranju patologije formiranja reproduktivne funkcije djevojčice / M.N. Kuznetsova, E.A. Bogdanova // Akush. i ginekol. - 1989. - br. 2. - str. 34–38.
V. I. Kulakov Standardni principi pregleda i liječenja djece i adolescenata sa ginekološkim bolestima i poremećaji spolnog razvoja / V.I. Kulakov, E.V. Uvarova. - M.: TriadaKh, 2004. - str. 42–43, 68.
Kutusheva G.F. Načini diferenciranog pristupa upravljanju adolescentima s menstrualnim poremećajima. Reprod status. funkcije žena u različitim dobnim razdobljima / G.F. Kutusheva, N. L. Wolf. - SPb., 1992. - S. 14-17.
Mikirtumov B.E. Neuropsihijatrijski poremećaji u funkcionalnim poremećajima menstrualnog ciklusa u pubertet: sažetak disertacije za stupanj doktora medicinskih znanosti / B.E. Mikirtumov. -L., 1987.
Mironova V.A. Osobine reproduktivnog sistema žena u reproduktivnoj dobi sa maloljetnom matericom povijest krvarenja: sažetak disertacije za stupanj kandidata medicinskih znanosti / V.A. Mironov. - M., 1996.
Vodič za endokrinu ginekologiju / ur. EAT. Vikhlyaeva. - 3. izdanje, Obrisano. - M.: MIA, 2002. - S. 251–274.

Maternično krvarenje u pubertetu (Maternično krvarenje) je patološko krvarenje uzrokovano odstupanjima odbacivanja endometrija kod adolescentica s poremećenom cikličkom proizvodnjom steroidnih hormona od trenutka prve menstruacije do 18 godina. Oni čine 20-30% svih ginekoloških bolesti djetinjstva.

Etiologija i patogeneza

U središtu ručnog mjenjača je kršenje cikličnog funkcioniranja sistema hipotalamus-hipofiza-jajnici. Kao rezultat toga, mijenja se ritam lučenja lučećih hormona, FSH i LH, folikulogeneza u jajnicima i kao rezultat dolazi do krvarenja iz maternice.

U pozadini dishormonalnih promjena u jajniku počinje rast i sazrijevanje nekoliko folikula koji prolaze kroz atreziju. U procesu njihovog rasta u tijelu se opaža relativna hiperestrogenija, tj. nivo estrogena ne prelazi normalne nivoe, ali žuto tijelo nedostaje, pa je materica pod utjecajem samo estrogena. Hormonska disfunkcija također može dovesti do postojanja jednog folikula, pa se stoga žuto tijelo ne formira. U isto vrijeme, nivo estrogena, koji djeluju na endometrij, značajno je veći od normalnog - apsolutni hiperestrogenizam.

Folikularne ciste često se stvaraju u jajnicima, rjeđe - ciste žutog tijela. Bez obzira na relativni ili apsolutni hiperestrogenizam, sluznica maternice se ne odbacuje pravodobno (u danima menstruacije) i prolazi kroz hiperplastičnu transformaciju - razvija se žljezdano -cistična hiperplazija. U sluznici nema faze sekrecije, njen prekomjeran rast dovodi do pothranjenosti i odbacivanja. Odbijanje može biti popraćeno obilnim krvarenjem ili istezanjem tijekom vremena.

Uz ponavljajuća krvarenja iz maternice tijekom puberteta, moguća je atipična hiperplazija.

Poremećaj hormonske regulacije kod djevojčica s ručnim prijenosom potiče mentalni i fizički stres, prekomjerni rad, nepovoljni životni uvjeti, hipovitaminoza, disfunkcija štitnjače i (ili) kora nadbubrežne žlijezde. I akutne i hronične zarazne bolesti (ospice, hripavac, zaušnjaci, rubeola, akutne respiratorne virusne infekcije i naročito česti hronični tonzilitis) od velikog su značaja za razvoj krvarenja iz maternice tokom puberteta. Osim toga, komplikacije kod majke tijekom trudnoće, porođaja, zarazne bolesti roditelja, umjetno hranjenje mogu biti važne.

Simptomi

Klinička slika se sastoji u pojavi krvarenja iz genitalnog trakta nakon kašnjenja menstruacije u periodu od 14-16 dana do 1,5-6 mjeseci. Takve se menstrualne nepravilnosti ponekad pojavljuju odmah nakon menarhe, ponekad unutar prve 2 godine. Kod 1/3 djevojčica mogu se ponoviti. Krvarenje može biti obilno i dovesti do slabosti, vrtoglavice. Ako se takvo krvarenje nastavi nekoliko dana, drugi put se može pojaviti poremećaj zgrušavanja krvi tipa diseminirane intravaskularne koagulacije, a zatim se krvarenje još više povećava. Kod nekih pacijenata krvarenje može biti umjereno, ne praćeno anemijom, ali može trajati 10-15 dana ili više.

Maternično krvarenje u pubertetu ne ovisi o korespondenciji kalendarskog i koštanog doba, kao i o razvoju sekundarnih spolnih karakteristika.

Dijagnoza krvarenja iz maternice tokom puberteta

Izvodi se nakon hemostaze na osnovu utvrđivanja nivoa i prirode promjena u reproduktivnom sistemu.

Dijagnoza se temelji na povijesnim podacima (odgođena menstruacija) i pojavi krvarenja iz genitalnog trakta. Prisutnost anemije i stanje sistema zgrušavanja krvi utvrđuju se laboratorijskim ispitivanjem (klinički test krvi, koagulogram, uključujući broj trombocita, aktivirano djelomično tromboplastično vrijeme, vrijeme krvarenja i vrijeme zgrušavanja; biokemijski test krvi). U serumu krvi određuje se nivo hormona (FSH, LH, prolaktin, estrogeni, progesteron, kortizol, testosteron, TSH, T3, T4) i provode se funkcionalno dijagnostički testovi. Preporučljivo je konzultirati stručnjake -, (stanje fundusa, određivanje vidnih polja u boji). Između menstruacije preporučuje se mjerenje bazalne temperature. Kod jednofaznog menstrualnog ciklusa, bazalna temperatura je monotona.

Kako bi se procijenilo stanje jajnika i endometrija, provodi se, s netaknutim himenom, pomoću rektalnog senzora.

Za one koji su seksualno aktivni, metoda izbora je upotreba vaginalne sonde. Na ehogramu kod pacijenata s krvarenjem iz maternice tijekom puberteta otkrivena je blaga sklonost povećanju volumena jajnika u razdoblju između krvarenja. Klinički i ehografski znakovi postojanog folikula: eho-negativna formacija zaobljenog oblika promjera 2 do 5 cm, s jasnim konturama u jednom ili oba jajnika.

Nakon zaustavljanja krvarenja potrebno je što točnije saznati prevladavajuću leziju regulatornog reprodukcijskog sustava. U tu se svrhu procjenjuje razvoj sekundarnih spolnih karakteristika i koštane dobi, fizički razvoj, koristi se rendgenski snimak lubanje s projekcijom turskog sedla; EchoEG, EEG; prema indikacijama - CT ili MRI (za isključenje tumora hipofize); ehografija nadbubrežnih žlijezda i štitnjače.

Ultrazvuk, posebno s Dopplerom, preporučljivo je provoditi dinamički, jer je moguće vizualizirati atretične i postojane folikule, zreli folikul, ovulaciju i stvaranje žutog tijela.

Diferencijalna dijagnoza Krvarenje iz maternice tijekom puberteta provodi se prvenstveno s početkom i nepotpunim, što je lako isključiti uz pomoć ultrazvuka. Krvarenje iz maternice tokom puberteta nije samo funkcionalno; mogu biti i simptomi drugih bolesti. Jedno od prvih mjesta zauzima idiopatska autoimuna trombocitopenična purpura (Werlhofova bolest). Formirana u tijelu autoantitijela protiv trombocita uništavaju najvažnije faktore zgrušavanja krvi i uzrokuju krvarenje. Ova urođena patologija javlja se s periodima remisije i pogoršanja. Djevojčice s Werlhofovom bolešću od ranog djetinjstva pate od krvarenja iz nosa, krvarenja od posjekotina i modrica nakon vađenja zuba. Prva menstruacija kod pacijenata s Werlhofovom bolešću prelazi u krvarenje, što služi kao znak diferencijalne dijagnostike. Na koži pacijenata u pravilu su vidljive više modrica, petehija. Povijest i izgled pacijenata pomažu u postavljanju dijagnoze Werlhofove bolesti. Dijagnoza se pojašnjava na temelju krvnih pretraga: smanjenje broja trombocita<70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с . Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

Maternično krvarenje tokom puberteta može biti posljedica upalnih promjena u unutrašnjim genitalnim organima, uključujući tuberkulozne lezije endometrija, rak grlića materice i tijelo maternice (rijetko).

Liječenje

Liječenje krvarenja iz maternice provodi se u 2 faze. U prvoj fazi provodi se hemostaza, u drugoj terapija usmjerena na sprječavanje ponavljajućeg krvarenja i regulaciju menstrualnog ciklusa.

Prilikom odabira metode hemostaze potrebno je uzeti u obzir opće stanje pacijenta i količinu gubitka krvi. Pacijenti s blagom anemizacijom (razina Hb> 100 g / l, hematokrit> 30%) i odsutnošću hiperplazije endometrija prema ultrazvučnom pregledu liječe se simptomatskom hemostatskom terapijom. Prepisati sredstva za smanjenje maternice: oksitocin, hemostatske lijekove (etamzilat, traneksaminska kiselina, Ascorutin). Dobar hemostatski učinak postiže se kombinacijom ove terapije s fizioterapijom - primijenjenom sinusoidnom moduliranom strujom na područje cervikalnih simpatičkih čvorova (2 postupka dnevno 3-5 dana), kao i akupunkturom ili elektropunkcijom.

Ako je simptomatska hemostatička terapija neučinkovita, hormonska hemostaza provodi se monofaznim kombiniranim estrogen-progestacijskim lijekovima (rigevidon, marvelon, regulon itd.), Koji se propisuju po 1 tableta na sat (ne više od 5 tableta). Krvarenje prestaje, u pravilu, u roku od 1 dana. Zatim se doza postupno smanjuje na 1 tabletu dnevno. Tijek liječenja nastavlja se 10 dana (kratki kurs) ili 21 dan. Menstrualni iscjedak nakon prestanka unosa estrogena-progestagena je umjeren i završava u roku od 5-6 dana.

Uz dugotrajno i obilno krvarenje, kada postoje simptomi anemije i hipovolemije, slabost, vrtoglavica, s razinama Hb<70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз — раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронидазы (лидаза). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) — в сочетании с глюкокортикостероидами.

Istodobno s konzervativnim ili kirurškim liječenjem, potrebno je provesti potpunu antianemijsku terapiju: pripravci željeza (maltofer, fenulli unutra, venofer intravenozno); cijanokobalamin (vitamin B12) sa folnom kiselinom; piridoksin (vitamin B6) kroz usta, askorbinska kiselina (vitamin C), rutozid (rutin). Kao posljednje sredstvo (nivo Hb<70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови — свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

Kako bi se spriječilo ponavljanje krvarenja nakon potpune hemostaze na pozadini simptomatskog i hemostatičkog liječenja, preporučljivo je provesti cikličnu vitaminsku terapiju: 3 mjeseca od 5. do 15. dana ciklusa propisuje se folna kiselina - 1 tableta 3 puta dnevno, glutaminska kiselina - 1 tableta 3 puta dnevno, piridoksin - 5% rastvor, 1 ml intramuskularno, vitamin E - 300 mg svaki drugi dan, a od 16. do 25. dana ciklusa - askorbinska kiselina - 0,05 g 2-3 puta dnevno, tiamin (vitamin B1) - 5% rastvor, 1 ml intramuskularno. Za regulaciju menstrualne funkcije koristi se i endonazalna elektroforeza litija, piridoksina, prokaina, elektroforeza. Prevencija krvarenja nakon hormonske hemostaze sastoji se u uzimanju monofaznih kombiniranih estrogensko -progestacijskih lijekova (novinet, mersilon, logest, jess) - po 1 tableta, počevši od 1. dana menstrualnog ciklusa (unutar 21 dan), ili progestagena - dydrogesterone (dyufaston ) 10-20 mg dnevno od 16. do 25. dana tokom 2-3 mjeseca, nakon čega slijedi ciklična terapija vitaminima. Pacijente s hiperplastičnim procesima endometrija nakon kiretaže, kao i nakon hormonalne hemostaze, treba spriječiti recidiv. Za to se propisuju estrogensko -progestagenski lijekovi ili čisti progestageni (ovisno o promjenama u jajniku - atrezija ili postojanost folikula). Mjere općeg poboljšanja zdravlja, otvrdnjavanja, dobre ishrane, sanacije žarišta infekcije od velikog su značaja.

Pravilna i pravovremena terapija i sprečavanje ponovnog krvarenja iz maternice tokom puberteta doprinose cikličnom funkcionisanju svih delova reproduktivnog sistema.

Članak je pripremio i uredio: kirurg