Demencija i defekt kod šizofrenije. Šizofrena demencija: klasifikacija, manifestacije i psihoterapija Osobine demencije kod šizofrenije kod djece

Šizofrena demencija je prolazno smanjenje kognitivnih mentalnih funkcija sa.

U kasnom 19. vijeku, njemački psihijatar Emil Kraepelin skovao je termin "dementia praecox" za kognitivno oštećenje koje počinje u adolescenciji i dovodi do demencije. Naučnik je takođe primetio promene u emocionalnoj i ličnoj sferi adolescenata. U 20. veku, one koje su opisali naučnici ujedinili su terminom "šizofrenija" (razdvojeni um). Ova dva koncepta su postala sinonimi.

Osnova demencije kod shizofrenije je paraloško mišljenje (nedostatak logike u govoru, gubitak sposobnosti da se izvuče zaključak iz rečenog), cijepanje intelekta (kršenje strukture uz očuvanje samog intelekta, „nemogućnost korištenja it”), poremećena percepcija, spljošten afekt („emocionalna tupost”).

Šizofrena demencija se bitno razlikuje od organske demencije uzrokovane degenerativnim procesima u mozgu. Diferencijalni dijagnostički kriteriji prikazani su u tabeli 1.

Tabela 1. Diferencijalni dijagnostički kriteriji za šizofreničnu i organsku demenciju

Uzroci demencije kod šizofrenije

Uzroci šizofrene demencije još uvijek nisu shvaćeni. Postoji niz predisponirajućih faktora:

  • nasljedna predispozicija (visok postotak rizika ako su roditelji ili blizanci pacijenta imali šizofreničnu demenciju);
  • hormonalne promjene (na debiju u pubertetu);
  • intoksikacija mozga lijekovima (predoziranje neurolepticima koji ublažavaju pozitivne simptome shizofrenije - deluzije, halucinacije);
  • nepravilna primjena pirogene, inzulinsko-komatozne, elektrokonvulzivne terapije tokom napadaja za suzbijanje afekta;
  • prisilna izolacija pacijenta tokom dugog boravka u bolnici (sindrom hospitalizma), tokom kojeg pacijent doživljava nelagodu, domaću neugodnost, doživljava odvojenost od voljenih;
  • mehanizmi psihološke odbrambene regresije (povratak na ranije oblike ponašanja koji su sigurni za pacijenta), represija (podsvjesno „zaboravljanje“ stresnih događaja, njihovo tjeranje iz svijesti).

Klasifikacija

U zavisnosti od stepena propadanja ličnosti, šizofrena demencija može biti:


Klinička slika

Prve manifestacije šizofrene demencije mogu se pojaviti na pozadini psihotičnog stanja. Bolestan:

Stanje se obnavlja nakon tretmana. Uz česte napade, neefikasnost terapije, dolazi do porasta negativnih simptoma do upornog šizofrenog defekta, koji karakterizira smanjenje volje, motoričke aktivnosti, nedostatak motivacije za djelovanje, emocionalna ravnodušnost, hladnoća, gubitak sposobnosti empatije, nedostatak motivacije za akciju, aljkavost.

Poremećaji percepcije

Na smanjenje kognitivnih funkcija kod shizofrenije negativno utječu duboki poremećaji percepcije - derealizacija i depersonalizacija.

- pacijent se osjeća kao beživotna figura, vanjski promatrač života. On svijet oko sebe doživljava iskrivljeno, u previše svijetlim ili zagasitim bojama. Stvarnost se uzima za fikciju, spektakl.

- Poremećaj samosvesti. Pacijent zamišlja da je u tuđem tijelu, a ne u svom. Uvjeren je u smrt, rascjep ili reinkarnaciju svog "ja".

Kod oba sindroma pacijent se žali na gubitak emocionalnosti, osjećaj da je izvan stvarnosti.

Poremećaji razmišljanja i pamćenja

Karakteristike misaonih poremećaja kod šizofene demencije leže u tome što ne dolazi do dezintegracije, već do izobličenja misaonih procesa (generalizacije, apstrakcije, analize, sinteze, klasifikacije, konstrukcije logičkih veza).

Ovo se izražava u:

Pamćenje kod šizofrene demencije se zadržava dosta dugo.

Poremećaji govora

Poremećaje govora predstavljaju:

  • neologizmi - uključivanje u govor novih riječi koje je izmislio pacijent;
  • verbigeracija - pacijent beskrajno ponavlja iste riječi i fraze, rimuje ih;
  • eholalija - pacijent ponavlja posljednje slogove, riječi adresiranog govora;
  • (zbrka u govoru) - govor je besmislen;
  • maniri - pacijent govori kitnjastim "zamućenim" rečenicama, kao da čita naučni izvještaj.

Dijagnostika

Dijagnoza šizofrene demencije zasniva se na identifikaciji kriterija shizofrenije razvijenih u Međunarodnoj klasifikaciji bolesti ICD-10.

Znakovi demencije dijagnosticiraju se na osnovu posebnih testova:

Dopuna dijagnozi je praćenje pacijenta – osobine ponašanja, izgled, izrazi lica, geste, komunikacija sa doktorom i dr.

Kurs i prognoza

U početnoj fazi šizofrene demencije, pacijentovo razumijevanje okoline je očuvano, može obavljati elementarne radnje za ličnu njegu, čišćenje sobe, odjeljenja, dostupan je za kontakt. Postoje karakteristične promjene u govoru i razmišljanju.

Postupno, kognitivna oštećenja postaju dublja, pacijent se udaljava iz stvarnog života, gube se intelektualne i praktične vještine. Pacijent se povlači u sebe, prestaje da komunicira. U daleko uznapredovalim stadijima nastupa ludilo - pacijent ne može kontrolisati fiziološke potrebe, ne služi se sam, nedostupan je za kontakt, gotovo se ne kreće.

Pravovremenom dijagnozom i liječenjem demencija se može zaustaviti u ranim fazama, a narušene kognitivne funkcije mogu se privremeno vratiti. Ali sa sljedećim napadom šizofrenije moguć je povratak u prvobitno stanje.

Tretman

Tretman je kompleksan. Šizofrenija se liječi, poštujući pravilne doze antipsihotika, vodeći računa o indikacijama, vremenu i broju zahvata za biološke metode terapije.

Simptomi demencije smanjuju se nootropima, vitaminsko-mineralnim kompleksima koji poboljšavaju funkciju mozga. Uz povećanu anksioznost, faktore stresa u etiologiji, provodi se opća sedacija organizma lijekovima za smirenje i sedativima na biljnoj bazi.

Veliki značaj pridaje se psiho- i socioterapiji. Kod šizofrene demencije indikovana je art terapija (liječenje muzikom, crtanjem, modeliranjem, plesom), terapija pijeskom, terapija za komunikaciju sa životinjama (konji, delfini).

Radna terapija ima pozitivan efekat - rad pacijenata u radionicama, bolničkoj bašti, parku.

Šta raditi sa rođacima

Rođaci pacijenta sa šizofreničnom demencijom trebaju:

  1. Proći sesije porodične psihoterapije, na kojima će im se objasniti suština bolesti, dati preporuke kako pravilno komunicirati sa takvim pacijentom;
  2. Pažljivo se pridržavajte svih uputa ljekara koji prisustvuje.
  3. Obavezno dajte pacijentu izvodljiv psihički i fizički stres - riješite jednostavne svakodnevne zadatke (izbrojite nešto, zapamtite gdje je određena stvar pohranjena), očistite kuću, iznesite smeće, operite suđe, zalijte cvijeće.
  4. Pratite provođenje dnevne rutine - svakodnevno budite na svježem zraku, dovoljno naspavajte se, radite izvodljive vježbe, ograničite upotrebu elektronskih uređaja koji uzbudljivo djeluju na psihu.
  5. Pratite ishranu pacijenta.
  6. Pomozite pacijentu da se služi bez grdenja, tretirajte njegovo stanje s razumijevanjem.
  7. Najvažnije je da pacijentu postanete oslonac u doslovnom i prenesenom smislu, da osjeti zaštitu, podršku, ljubav.

Vrlo je teško živjeti sa takvim pacijentom. Stoga se rođaci podstiču da se sami podvrgnu psihoterapiji kako bi na problem sagledali drugim očima, prihvatili ga i naučili živjeti s njim.

Demencija je nepovratna progresivna degradacija intelekta. Kada dođe do poremećaja intelekta, kao da prolazi, zavisno od stanja osobe. Pravilno adekvatno liječenje može poboljšati stanje pacijenta.

Demencija kod šizofrenije se javlja periodično. Istovremeno, sama demencija je nestabilna, a pacijent sa šizofrenijom, koji se smatrao dementnim, odjednom pokazuje dobro pamćenje i razmišljanje. Iz tog razloga se šizofrena demencija naziva prolazna (prolazna).

Simptomi

Razdoblje egzacerbacije počinje u pozadini anksioznosti ili depresije, kao rezultat formiranja psihoze. Mogu se identifikovati neke tipične karakteristike ponašanja.

  • Pacijenti sa shizofrenijom počinju da se plaše nečega, mogu se početi sakrivati ​​ili penjati na određene objekte. Emocije straha povezane su s prisutnošću halucinacija sa živopisnim slikama fantastične prirode.
  • Obično postoje problemi s orijentacijom u prostoru, pacijenti mogu zaboraviti koristiti obične kućanske aparate.
  • Ponašanje odraslih liči na ponašanje djeteta. Na primjer, na pitanje o broju prstiju, osoba počinje da ih broji, posramljuje se i gubi broj. Manipulacije s odjećom često mogu biti jednostavno komične i na prvi pogled djelovati hinjene, sve dok ne postane jasno da se osoba ne pretvara i ne pravi grimase, već stvarno zbunjuje svrhu toaletnih predmeta.
  • Izvodeći neurološke dijagnostičke vježbe, pacijent umjesto vrha nosa može izvaditi ušnu resicu i prema uputstvu „pokaži zube“, rukama podići usne.
  • U ponašanju se može uočiti imitacija životinja: laju, puze na sve četiri, hvataju supu iz posude.
  • Može se pojaviti fenomen eholalije: zrcalni odgovori slijede pitanja. Pacijenti mogu zaboraviti nazive objekata. Umjesto toga, objasnite značenje. Ponekad postoji dugačak govor iz rečenica koje su pismene strukture, ali apsolutno besmislene.
  • U ponašanju se mijenjaju periodi uzbuđenja i inhibicije. Nakon gužve i aktivnosti može se uočiti potpuna nepokretnost i letargija.

Orijentacija u prostoru i vremenu se postepeno obnavlja, anksioznost nestaje, pacijenti postaju adekvatni i prelaze na komunikaciju. Zaboravlja se period psihoze.

Kod šizofrenije pamćenje je očuvano, a pacijent zadržava sposobnost apstraktnog razmišljanja dugo vremena. Međutim, dolazi do promjene fokusa, odnosno razmišljanja nije produktivno i simbolično. Čovjek je sklon besmislenom filozofiranju. Postoji razmišljanje, ali ono postaje daleko od stvarnog života. Istovremeno, baza znanja se polako smanjuje, a vještine, uključujući i one vitalne, se gube. Postoje i problemi sa koncentracijom.

Uz intelektualne teškoće, gubi se želja za komunikacijom i razvija se autizam.

U teškom stadijumu bolesnici ne gube sposobnost kretanja, već su gotovo nepokretni, ne mogu sami da jedu, prestaju da kontrolišu fiziološke potrebe i ne odgovaraju na pitanja.

Poremećaji mentalnih procesa

  • Percepcija. Kod šizofrenije se, prije svega, promatra simbolika i. Percepcija vanjskog svijeta je lišena stvarnosti, što negativno utječe na intelekt u cjelini.
  • Poremećaj misli. Šizofreničnu demenciju karakterišu pretencioznost, simbolizam, manirizam, mozaičnost, formalnost. Misli se, takoreći, "raspršuju" u različitim smjerovima. Dolazi do poremećaja govora, često u obliku kada su forme ispravne, a smisao izrečenog se potpuno gubi.
  • Poremećaj pamćenja. Memorija kod šizofrene demencije ostaje netaknuta, ali pacijent ne može da iskoristi svoje rezerve, orijentisan je samo na svoju ličnost, nije u stanju da stvara logičke prostorno-vremenske veze. Istovremeno se mogu uočiti neki očuvani aspekti i logički zaključci, što zbunjuje druge koji ne mogu razumjeti razum osobe.

Budući da se radi o ireverzibilnoj bolesti, prognoza liječenja demencije je upitna. Ali, s obzirom na prolaznost stanja, prilikom postavljanja dijagnoze same bolesti, prognoza može biti povoljna.

Prema klasifikaciji O. V. Kerbikova, spada u demenciju, u kojoj nema dubokih organskih promjena. Prema I. F. Sluchevskyju, spada u prolaznu demenciju. O ovoj temi je napisao:

Pacijenti sa šizofrenijom mogu pokazivati ​​duboku demenciju dugi niz godina, a zatim, neočekivano za druge, uključujući doktore, pronaći relativno dobro očuvan intelekt, pamćenje i senzornu sferu.

Bilo je nekih rasprava o tome da li se demencija kod šizofrenije može smatrati pravom demencijom. Dakle, Kurt Schneider je smatrao da u ovim slučajevima, striktno govoreći, nema demencije, demencije, jer „opće prosudbe i pamćenje i tako dalje, što se može pripisati inteligenciji, ne prolaze kroz direktne promjene“, već samo neka kršenja posmatraju se razmišljanja. A. K. Anufriev je primetio da se pacijent koji boluje od šizofrenije istovremeno u toku razgovora sa njim može ispostaviti da je i slabouman i ne malodušan, te da se izraz "šizofrena demencija" sasvim opravdano uzima pod navodnicima. Prema G. V. Gruleu, poremećaj intelekta kod šizofrenije zavisi od karakteristika mentalne aktivnosti koje ne utiču direktno na intelekt, a predstavljaju voljni poremećaji poput apato-abulije i poremećaja mišljenja. Stoga se o promjenama inteligencije kod šizofrenije ne može govoriti kao o klasičnoj demenciji. Kod šizofrene demencije ne pati intelekt, već sposobnost da se njime koristi. Kako je isti G. V. Grule rekao:

mašina je netaknuta, ali nije u potpunosti ili dovoljno servisirana.

Drugi autori upoređuju inteligenciju kod šizofrenije sa policom za knjige punom zanimljivih, pametnih i korisnih knjiga za koje je izgubljen ključ. Prema M. I. Weisfeldu (1936), šizofrena demencija je uzrokovana “rastresenošću” (deluzije i halucinacije), “nedovoljnom aktivnošću” ličnosti prije bolesti, “utjecajem akutnih psihotičnih stanja” i “nevježbanjem”. Potonjem prilikom citira riječi velikog renesansnog lika Leonarda da Vincija, koji je tvrdio da britva postaje zarđala zbog neupotrebe:

isto se dešava sa onim umovima koji se, nakon što su prestali sa vežbanjem, prepuste besposlici. Takvi, poput spomenutih brijača, gube finoću rezanja, a rđa neznanja nagriza njihov izgled.

Kritikujući ideju o ishodu mentalne bolesti kod demencije, N. N. Pukhovsky napominje da su fenomeni koji se pripisuju "šizofrenoj demenciji" usko povezani s toksično-alergijskim komplikacijama s neadekvatnom taktikom aktivne terapije psihoza (uključujući neuroleptik, ECT, inzulin komatozna terapija, piroterapija), sa ostacima sistema stega u psihijatrijskim bolnicama i fenomenima hospitalizma, desocijalizacije, prinude, odvajanja i izolacije, kućne nelagode. On također povezuje "šizofreničnu demenciju" sa odbrambenim mehanizmom regresije i potiskivanja (parapraksa).

Ipak, ipak, nesklad između intelektualnih reakcija i podražaja ukazuje na prisutnost demencije kod pacijenata sa shizofrenijom, iako u njenoj neobičnoj verziji.

Priča

Posebnu demenciju kod pacijenata sa shizofrenijom 4 godine nakon kreiranja samog koncepta bolesti od strane E. Bleilera opisao je ruski psihijatar A. N. Bernstein 1912. godine u Kliničkim predavanjima o mentalnim bolestima.

Klasifikacija

Prema klasifikaciji A. O. Edelsteina, na osnovu stepena dezintegracije ličnosti, razlikuju se:

  1. Sindrom "apatične" demencije ("demencija impulsa");
  2. "Organski" tip demencije - prema vrsti organske bolesti, kao što je Alchajmerova bolest;
  3. Sindrom "propasti" sa početkom ludila;
  4. Sindrom "lične dezintegracije".

Patogeneza

Patogeneza šizofrene demencije, kao i same šizofrenije, nije u potpunosti poznata. Međutim, neki od njegovih aspekata su opisani. Austrijski psihijatar Josef Berze je 1914. smatrao šizofreničnu demenciju "hipotenzijom svijesti". Važno je napomenuti da su se u budućnosti mnogi drugi naučnici složili s njim: istaknuti istraživači šizofrenije K. Schneider, A. S. Kronfeld i O. K. E. Bumke. Sovjetski fiziolog IP Pavlov je takođe smatrao da je šizofrenija hronično hipnotičko stanje. Međutim, ovo nije dovoljno za razumijevanje patogeneze šizofrene demencije. Kod šizofrenije, uz očuvanje elemenata intelekta, njegova struktura je poremećena. S tim u vezi, pojavljuje se glavna klinika stanja. Prema V. A. Vnukovu, izraženom još 1934. godine, osnova šizofrene demencije je rascjep intelekta i percepcija, paraloško mišljenje i spljošteni afekt.

Klinička slika

Poremećaji percepcije

Duboki poremećaji percepcije kod šizofrenije, prije svega - simbolika, derealizacija i depersonalizacija, negativno utječu na intelekt.

Poremećaji razmišljanja

Razmišljanje kod šizofrene demencije je ataktično, sa elementima pretencioznosti, simbolizma, formalnosti, manirizma, mozaicizma. Svojevremeno je čak i E. Kraepelin, istražujući „demencia praecox“, primetio „vožnju“, „klizanje“, „razdvajanje“ misli. Nastaje tzv. ataktičko mišljenje koje se spolja manifestuje poremećajima govora, češće u vidu šizofazije, kada su rečenice gramatički ispravne, ali im je sadržaj besmislen, dolazi do skliznuća s teme, dolazi do neologizma, kontaminacije, simboličkog razumijevanja, perseveracije, embolofrazija, paralogičnost, kombinacija neskladnog i razdvajanja nedjeljivog.

Poremećaji pamćenja

Pamćenje kod šizofrene demencije, kao i kod shizofrenije općenito, dugo se čuva. Takvi pacijenti su dobro orijentisani u svojoj ličnosti, prostoru i vremenu. Prema E. Bleileru, fenomen kada su pacijenti sa šizofrenijom, uz psihotične, sačuvali neke aspekte inteligencije, slikovito se naziva "dvostruko knjigovodstvo".

Prognoza

Budući da je shizofrenija kronična i progresivna bolest, prognoza oporavka od takve demencije, ako je već nastupila, obično je neizvjesna. Međutim, kako je ova demencija prolazna, ako je tok same bolesti zaustavljen, prognoza može biti relativno povoljna. U drugim slučajevima moguć je krajnje nepovoljan ishod. Ili dolazi do ekstremnog porasta negativnih simptoma u vidu potpune apatije, abulije i autizma, koji se manifestuje apsolutnom ravnodušnošću, neurednošću, raspadom društvenih veza i odsustvom govora, ili sa elementima prethodnog kliničkog oblika shizofrenije: defekt hebefrenije, rezidualna katatonija, rudimenti delirijuma u paranoidnom obliku. Ipak, prognoza za život je povoljna, a za radnu sposobnost - relativno povoljna uz uspješno liječenje.

Književnost

  • O. V. Kerbikov, M. V. Korkina, R. A. Nadzharov, A. V. Snezhnevsky. Psihijatrija. - 2., revidirano. - Moskva: Medicina, 1968. - 448 str. - 75.000 primjeraka;
  • O. K. Naprenko, I. J. Vloch, O. Z. Golubkov. Psihijatrija = Psihijatrija / Ed. O. K. Naprenko. - Kijev: Zdorov "ya, 2001. - S. 325-326. - 584 str. - 5000 primjeraka - ISBN 5-311-01239-0 .;
  • Yu. A. Antropov, A. Yu. Antropov, N. G. Neznanov. Intelekt i njegova patologija // Osnove dijagnoze mentalnih poremećaja. - 2., revidirano. - Moskva: GEOTAR-Media, 2010. - S. 257. - 448 str. - 1500 primjeraka. - ISBN 978-5-9704-1292-3.;
  • N. N. Pukhovsky. Terapija mentalnih poremećaja, ili druga psihijatrija: udžbenik za studente visokoškolskih ustanova. - Moskva: Akademski projekat, 2003. - 240 str. - (Gaudeamus). - ISBN 5-8291-0224-2.

Šizofrena demencija se fenomenološki odnosi na prolazni tip. I.F. Sluchevsky, potkrepljujući izolaciju prolazne demencije, napisao je: "Pacijenti sa šizofrenijom mogu pokazivati ​​duboku demenciju dugi niz godina, a zatim, neočekivano za druge, uključujući doktore, otkriti relativno dobro očuvan intelekt, pamćenje i senzornu sferu" (1959). S tim u vezi, interesantni su stavovi Gruhlea (Gruhle H.W., 1929) prema kojima intelektualni nedostatak kod šizofrenije zavisi od mentalnih karakteristika koje leže izvan intelekta: narušavanje inicijative, snalažljivost, domišljatost, upornost, odlučnost itd. Grule i Berze tvrde da šizofrenični pacijent "do kraja svojih dana posjeduje instrument formalnog intelekta, ali dugo vremena ne može koristiti ovaj instrument, jer nema interesa da ga koristi" (1929). Prema njihovom mišljenju, radije bi trebalo govoriti o posebnom drugačijem načinu razmišljanja kod pacijenata sa shizofrenijom, toliko neobičnom da se pojavljuje pomisao na demenciju. Mnogo prije Gruleta, A.N. Bernstein (1912) u Kliničkim predavanjima o mentalnim bolestima.

Prema M. Weisfeldu (1936), intelektualni nedostatak kod šizofrenije je uzrokovan "ometanjem pažnje" (zabludna iskustva, halucinacije, itd.), "nedovoljnom aktivnošću" (svojstvo premorbidne ličnosti), "utjecajem akutnih psihotičnih stanja" i "nevježbanje" (M. Weisfeld citira prosudbe Leonarda da Vincija o ovoj temi, koji, pozivajući se na činjenicu da britva postaje zarđala zbog neupotrebe, primjećuje: "Isto se događa onim umovima koji, nakon što su prekinuli vježbu , prepuštaju se besposlici. Takvi, poput gore pomenutog brijača, gube suptilnost rezanja i rđa neznanja nagriza njihov izgled". Ipak, nekorektno ponašanje, apsurdnost u postupcima, neadekvatnost intelektualnih reakcija, njihova neusklađenost sa društvenim stimulansima kod pacijenata sa šizofrenija ukazuje na prisustvo demencije.Važan znak Berzeove šizofrene demencije (Berze J., 1914) smatra se „hipotenzijom svijesti“, koju brojni autori upoređuju sa stanjem pri uspavljivanju (K. Shneider, A.S. Kronfeld, O. Bumke i drugi), što je vrlo blisko patofiziološkim tumačenjima I.P. Pavlov, koji je šizofreniju smatrao hroničnim hipnotičkim stanjem. Međutim, to nije dovoljno za razumijevanje kliničke strukture šizofrene demencije. Kako su pokazala brojna istraživanja, kod šizofrenije dolazi do narušavanja sistemskog funkcioniranja intelekta, uz očuvanje njegovih pojedinačnih elemenata. To se posebno očituje u asinhronosti misaonih procesa, koja poprima poseban karakter pretencioznosti, simbolike, formalnosti, manirizma, mozaičnosti. Kognitivni aparat je očuvan, ali su asocijativne veze značajno modifikovane, sužene i neuređene. Razjedinjenost, "komadični" rad intelekta i odvojeni aparati "ja", fragmentacija u percepcijama i idejama, mozaik iskustava, uz paraloški sistem i "afektivno slabljenje ličnosti" (Vnukov V.A., 1934) forme osnova šizofrene demencije.

Ovome treba dodati da su kod pacijenata sa šizofrenijom orijentacija u vremenu, mestu, okruženju, kao i osnovni procesi pamćenja, dugotrajno na zadovoljavajući način očuvani. Jedino se njihovo pamćenje ispostavlja lošijim zbog pada interesa i kršenja sposobnosti koncentracije. E. Bleuler (1911) kombinaciju psihotičnih simptoma sa individualnim normalnim intelektualnim sposobnostima kod šizofrenije odnosi na manifestacije "dvostrukog knjigovodstva".

Pogubno na intelektualnu aktivnost imaju izopačena, nepravilna, simbolička percepcija, fenomeni derealizacije i depersonalizacije, i što je najvažnije, poremećaji mišljenja uzrokovani „vožnjom“, „klizanjem“, „povlačenjem“ misli koje opisuje Kraepelin. Dolazi do disocijacije, narušavanja toka asocijacija, gubitka pojedinačnih karika asocijativnog lanca, tokom asocijativnog procesa vanjske ideje i ideje se atatično (embololalno) probijaju, što je zbog odsustva ili smanjenja ciljeva, pad u procesima koncentracije i interesa, narušavanje harmoničnog odnosa između kognitivnih procesa i emocionalnog odgovora. Ovo određuje karakteristike ataktičke konfuzije u govoru, koju karakteriše prisustvo ispravne gramatičke konstrukcije fraza koje krše semantički sadržaj u obliku iskrivljenog formiranja misli, "klizanja", "vožnja", pseudo-koncepta i neologizama, kontaminacije, simboličko razumijevanje i interpretacija, "supstitucija", koju je opisao B. Ya. Pervomaisky (1971) o fenomenu "pomeranja" (temporalne asinhronije), perseveracija, embolija, smešnih odgovora, paradoksalnih zaključaka i izjava, kombinacije nespojivog i razdvajanja nedeljivog. U strukturi šizofrene demencije može se javiti šizofazija, toliki stepen ataktičke govorne konfuzije da onemogućava intelektualnu komunikaciju. Govor je u ovim slučajevima lišen emocionalne ekspresivnosti, monoton, ponekad poprima karakter nerazgovjetnog besmislenog mumljanja. Glas je obično tih, ali ponekad može doći do glasnog plača.

Kako bolest napreduje, demencija se povećava, što se manifestuje sve oštrijim padom intelektualne produktivnosti, domišljatosti, gubitkom kritičkog stava prema okolini i svom stanju, porastom rasejanosti, apatije, autizma i asocijativnosti. ataksija. U dubokoj šizofrenoj demenciji, pacijenti sjede nepomično ili leže u krevetu, potpuno ravnodušni prema onome što se događa okolo i prema vlastitim potrebama, ne pokazujući čak ni čisto fiziološke želje: neuredni su, moraju se hraniti na kašičicu. Sve društvene i lične veze se raspadaju, verbalna komunikacija sa pacijentima je nemoguća. Neko vrijeme traju neki poznati pokreti.

Demencija može biti jednostavne prirode, u kojoj se smanjuju produktivni psihopatološki simptomi i dolazi do izražaja manje ili više izražena intelektualna nedosljednost, uključujući ne samo smanjenje razine kognitivnih procesa, već i osiromašenje intelektualnog tezaurusa.

A.O. Edelstein (1938) je predložio izdvajanje varijanti početnih stanja šizofrenije u zavisnosti od stepena destrukcije ličnosti: sindrom "apatične" demencije ("demencija impulsa"); "organski" tip demencije, koji karakterizira poremećaj kritičnosti, primitivnost i banalnost prosuđivanja, siromaštvo mišljenja, mentalna iscrpljenost; sindrom "upropašćavanja" - potpuna dezintegracija intelekta i ličnosti uz zadržavanje samo nižih mentalnih funkcija; Sindrom "lične dezintegracije".

Početna stanja kod shizofrenije mogu biti u prirodi demencije, u kojoj ostaju neki tragovi kliničke forme: hebefrenija (defekt hebefrenija), katatonične manifestacije (negativizam, stereotipi), individualni krajnje monotoni, stereotipni zabludni iskazi lišeni emocionalne obojenosti.

Poglavlje 19 bavi se poremećajima klasifikovanim prema MKB-10 u klasi F2. Iako su simptomi ovih bolesti raznoliki, njihova glavna manifestacija je delirij i s njim povezane psihopatološke pojave. Uprkos sličnosti simptoma, opisani poremećaji se značajno razlikuju po toku, ishodu i stepenu socijalne neprilagođenosti pacijenata. Glavna bolest u ovoj klasi je šizofrenija.

    Shizofrenija

Shizofrenija- hronična mentalna endogena progresivna bolest koja se obično javlja u mladoj dobi. Produktivni simptomi kod shizofrenije su vrlo raznoliki, ali zajednička karakteristika svih simptoma je raskol (unutarnja nedosljednost, narušavanje jedinstva mentalnih procesa). Negativni simptomi se izražavaju u narušavanju harmonije mišljenja i progresivnim promjenama ličnosti uz gubitak interesa i motiva, emocionalno osiromašenje. U udaljenim stadijumima bolesti, sa nepovoljnim tokom, formira se duboki apatičko-abulični defekt („šizofrena demencija“).

Osnova doktrine o shizofreniji su radovi E. Kraepelina (1896), koji se ujedinio pod imenom demencijargaesoh(dementia praecox) nekoliko psihoza koje počinju bez ikakvog razloga u mladosti i karakteriziraju ih sve veći (progresivni) tok i formiranje dubokog defekta ličnosti - hebefrenije [Gekker E., 1871], katatonije [Kalbaum K., 1890] i hronične deluzionalne psihoze [ Manyan V., 1891]". Rani početak ovih psihoza i sličnost simptoma uočenih u ishodu bolesti omogućili su E. Kraepelinu da navedene poremećaje smatra oblicima iste bolesti. Kasnije su razni autori predlagali da se pored glavnih oblika shizofrenije izdvoje i druge manje tipične opcije su kružne, rekurentne, psihopatske, latentne, trome itd. Dodjela ovih opcija ne može se smatrati nerazumnom: u mnogim psihijatrijskim školama

    Nešto kasnije ovdje je uključen i jednostavan oblik šizofrenije [Dim O., 1903].

ovi termini se često koriste do danas; međutim, oni se ne koriste u MKB-10 jer nisu dobro definisani.

Godine 1911. švicarski psihijatar E. Bleuler predložio je novi termin za naziv ove bolesti - "šizofrenija" (od grčkog schiso - rascjep i phren - duša). Izraz "demencija praecox" nije odgovarao suštini bolesti, jer često ne samo da nije završavala demencijom, već je povremeno uočen i praktičan oporavak. Mogućnost ovakvog ishoda kod demencije praecox navela je i E. Kraepelin.

E. Bleiler je smatrao da najvažniji simptom bolesti nije neka vrsta demencije, već poseban nesklad, cijepanje mentalnih procesa. ("šizma") i specifična modifikacija ličnosti kao rezultat razvoja bolesnog procesa. Identificirani su primarni i sekundarni znaci bolesti. Primarni su pacijentov gubitak društvenih kontakata i sve veća izolacija (autizam), osiromašenje emocionalnosti (apatija), posebni poremećaji mišljenja (rasuđivanje, fragmentacija, paralogija, simbolizam) i rascjep psihe - raskol (disocijacija između različitih mentalnih manifestacija). , ambivalentnost). U zemljama engleskog govornog područja ovi se poremećaji često opisuju kao „četiri A "Bleuler: autizam, smanjenje afekta (emocionalno osiromašenje), narušavanje harmonije asocijacija, ambivalentnost. U ruskoj tradiciji, ovi mentalni poremećaji se klasifikuju kao promene ličnosti šizofrenog tipa (videti odeljak 13.3.1). U osnovi, opisani simptomi su negativan poremećaji. Oni igraju odlučujuću ulogu u dijagnozi šizofrenije.

Ostali mentalni poremećaji, koje E. Bleuler definiše kao sekundarne, dodatne, manifestuju se senestopatijama, iluzijama i halucinacijama, deluzijama, katatonijom, atipičnim afektivnim napadima (manija i depresija). Ove poremećaje nije smatrao glavnim u dijagnostici bolesti, jer se javljaju i kod drugih bolesti, iako neki od njih mogu biti tipični za šizofreniju. U suštini, ovi poremećaji jesu produktivan ili pozitivnih simptoma.

Iako produktivni simptomi nisu obavezni za shizofreniju, treba priznati da postoje vrlo karakteristični (posebno za neke oblike bolesti) sindromi. K. Schneider je 1925. opisao najtipičnije varijante zabluda koje je označio kao "sindromi prvog ranga", uključujući ideje uticaja sa osećajem mešanja u proces mišljenja, prenošenje misli na daljinu, čitanje i oduzimanje misli, pauze u razmišljanju, unošenje i oduzimanje osećanja i radnji. U ruskoj psihi

atrija, ovi poremećaji se smatraju Kandinski-Clerambaultovim sindromom mentalnog automatizma (vidjeti dio 5.3). Sindrom mentalnog automatizma uočava se kod šizofrenije prilično često (do 55% slučajeva), ali ne služi kao obavezna manifestacija bolesti. Automatizam je tipičan primjer šizizma (cijepanja) kod shizofrenije, budući da se mentalni činovi koji su inherentni pacijentu u njegovom umu dijele (razdvajaju) na one koji mu pripadaju i koji mu ne pripadaju.

Radovi mnogih autoritativnih ruskih i stranih psihijatara posvećeni su proučavanju šizofrenije [Kleist K., 1913, 1953; Leonhard K., 1936, 1960; Kerbikov O.V., 1949; Hej A., 1954; Konrad K., 1958; Snezhnevsky A.V., 1960, 1972; Nadžarov R.A., 1964, 1972; Smulevič A.B., 1980, itd.]. U XX veku. uspio dobiti puno novih informacija o genetici, biohemiji, patološkoj anatomiji ove bolesti. Međutim, do sada su klasični radovi E. Kraepelina, E. Bleulera i K. Schneidera osnova moderne klasifikacije i dijagnoze bolesti, što se ogleda u strukturi MKB-10 (vidi odjeljak 14.3).

Pitanje širenja šizofrenije među stanovništvom je važno pitanje kako u naučnom tako iu praktičnom smislu. Podaci dobijeni od strane različitih autora mogu se donekle razlikovati zbog razlika u dijagnostičkim pristupima. Broj identifikovanih pacijenata u velikoj meri zavisi od dostupnosti psihijatrijske nege i tolerancije društva prema mentalno obolelim. Ipak, dostupni statistički podaci i rezultati epidemioloških studija nam omogućavaju da zaključimo da su stope prevalencije najočiglednijih psihotičnih oblika bolesti slične u svim zemljama i iznose 1-2% opšte populacije. Početna pretpostavka da je šizofrenija manje uobičajena u zemljama u razvoju nije potvrđena. Rezultati studija posebno sprovedenih u zemljama u razvoju otkrili su skoro istu učestalost šizofrenije kao u Evropi. Postoji samo razlika u kliničkim manifestacijama bolesti. Dakle, kod pacijenata koji žive u zemljama u razvoju češća su akutna stanja sa pomućenjem svijesti, katatonični sindromi itd. Nešto češće slučajevi bolesti se bilježe u klasterima migrirajuće populacije.

    Kliničke manifestacije.

Sindromski oblici

Šizofrenija može početi u bilo kojoj dobi. Ipak, najtipičnija je mlada dob (20-23 godine). Međutim, za određene početne kliničke oblike shizofrenije

renijum ima svoj "optimalni" tajming. Dakle, paranoidni oblik počinje češće u dobi od preko 30 godina, varijante sa simptomima sličnim neurozi, poremećajima mišljenja - u adolescenciji i adolescenciji. Iako je incidencija shizofrenije ista kod muškaraca i žena, kod muškaraca početak bolesti je u prosjeku raniji nego kod žena. Simptomi se također mogu razlikovati ovisno o spolu pacijenata. Kod žena je bolest akutnija, u svojim kliničkim manifestacijama češće i izraženije su različite afektivne patologije. Rane maligne varijante bolesti češće se uočavaju kod dječaka.

Vrlo često (ali ne uvijek) moguće je identificirati karakteristične premorbidne crte ličnosti. Tipičniji su izolacija, niska fizička aktivnost, poslušnost, sklonost maštanju, interesovanje za usamljene aktivnosti (čitanje, slušanje muzike, kolekcionarstvo). Mnogi pacijenti pokazuju dobru sposobnost apstraktnog razmišljanja, lako im se daju egzaktne nauke (fizika, matematika). U 20-im godinama, E. Kretschmer, nakon analize tipova tijela (vidi odjeljak 1.2.3), ukazao je da šizoidni tip karakteriziraju izdužene proporcije, slab razvoj mišića (astenični ili leptozomalni tip).

" O debit bolest je dokazana značajnom promjenom pacijentovog uobičajenog načina života. Gubi interesovanje za svoje omiljene aktivnosti, dramatično menja odnos prema porodici i prijateljima. Postoji neobičan interes za filozofiju, religiju, etiku, kosmologiju („metafizička opijenost“). Neki pacijenti su izuzetno zabrinuti za svoje zdravlje, pokazuju hipohondriju, drugi se počinju ponašati asocijalno. Ovaj proces prati raskidanje nekadašnjih društvenih veza i rastući autizam.

Simptomi manifestni periodŠizofreniju karakteriziraju različite kliničke manifestacije.

Najkarakterističnije za šizofreniju poremećaji mišljenja. Pacijenti se često žale na nekontrolisani tok misli, zastoj, "blokada", paralelizam misli. Sve ove pojave ponekad ih onemogućuju da shvate sagovornika, da shvate značenje onoga što čitaju. Postoji tendencija zahvatanja posebnog simboličkog značenja u pojedinačnim rečenicama, riječima, stvaranju novih riječi (neologizmi). Razmišljanje je često nejasno, u izjavama postoji, takoreći, klizanje s jedne teme na drugu bez vidljive logičke veze. Odlikuje ih svestranost u prosudbama. Često se greške u razmišljanju objašnjavaju posebnom pažnjom pacijenata na beznačajne karakteristike predmeta i pojava. Karakterizira ga sklonost besplodnoj sofisticiranosti, rasuđivanju

(rezonovanje). Logička nedosljednost iskaza kod jednog broja pacijenata sa uznapredovalim bolnim promjenama poprima karakter govornog diskontinuiteta: iako zadržava gramatičku ispravnost, gubi smisao (šizofazija).

Emocionalni poremećaji početi gubitkom osjećaja privrženosti i suosjećanja prema voljenim osobama. Ponekad je to praćeno neprijateljstvom i zlobom prema njima. Vremenom se interesovanje za vaš omiljeni posao smanjuje i potpuno nestaje. Pacijenti postaju aljkavi, ne poštuju elementarne higijenske zahtjeve.

Bitna karakteristika bolesti su i karakteristike ponašanja pacijenata. Bliskost se razvija prilično rano, odnosi se prekidaju ne samo s rođacima, već i sa bivšim drugovima. Pacijenti izvode neočekivane radnje, mijenjaju se način govora i izrazi lica. Sve se to dešava bez veze s bilo kakvim vanjskim okolnostima i iznenađuje ljude koji su ranije dobro poznavali pacijenta.

Za šizofreniju su tipične i različite posebne senestopatske manifestacije. Senestopatija imaju neobičan, neobičan karakter. Lokalizacija i manifestacija senestopatija ne odgovaraju bolnim senzacijama koje se javljaju kod somatskih bolesti.

Poremećaji percepcije su pretežno slušni halucinacije(češće pseudo halucinacije) iako se mogu javiti i taktilne, olfaktorne i vizuelne obmane. Tipične manifestacije bolesti uključuju razne vrste sranja- paranoični, paranoični i parafrenični. Veoma karakterističan za šizofreniju je delirijum uticaja, koji se obično kombinuje sa pseudohalucinacijama - Kandinski-Clerambaultov sindrom.

Poremećaji motorne volje su raznoliki u svojim manifestacijama. Nalaze se u obliku poremećaja voljnih aktivnosti iu obliku patologije složenijih voljnih radnji. Jedna od najsjajnijih vrsta kršenja dobrovoljne aktivnosti je katatonski sindrom, manifestuje se stanjima stupora i uzbuđenja. Stupor se može prekinuti katatonskim uzbuđenjem i impulsivnim radnjama. Postoje lucidne i oneiroidne varijante katatonskog sindroma. Lucidna katatonija ukazuje na nepovoljnu prognozu bolesti i često se opaža u kasnoj fazi razvoja paranoidne šizofrenije. Oneiroidna katatonija ukazuje na ozbiljnost procesa bolesti i često završava remisijom.

Složeniji voljni činovi, voljni procesi takođe prolaze kroz značajne promjene pod uticajem bolesti. Kod pacijenata ponekad koegzistiraju 2 mišljenja, 2 odluke o istom

isti problem (ambivalentnost), što ih sprečava da djeluju dosljedno. Tipično za šizofreniju je stalno smanjenje voljnih aktivnosti. (smanjenje energetskog potencijala), završava letargijom i apatijom. Ovi simptomi su bili važni za izolaciju demencije praecox u nezavisnu nozologiju. Njihova težina je u korelaciji s progresijom bolesti. Međutim, kod nekih pacijenata može doći do povećanja aktivnosti povezane s određenim morbidno uvjetovanim idejama i stavovima. Tako, na primjer, u vezi sa zabludnim idejama i bolnim stavovima, pacijenti su u stanju da prebrode mnoge poteškoće, pokažu inicijativu i upornost i dosta rade. Sadržaj bolnih iskustava, zabludnih ideja kod pacijenata može biti različit. Istovremeno, odražava duh vremena, određene društveno značajne pojave.

Iako pacijenti sa shizofrenijom mogu pokazati veliki broj grešaka u eksperimentalnoj studiji pamćenja i inteligencije, ovi poremećaji izražavaju nedostatak potrebne pažnje i emocionalnog interesa koji je svojstven ovim pacijentima. Smatra se da općenito poremećaji pamćenja i inteligencije nisu karakteristični za shizofreniju. Termin "šizofrena demencija" se široko koristi za označavanje ishoda najmalignijih oblika bolesti, ali priroda takve demencije značajno se razlikuje od ishoda tipičnih organskih bolesti mozga (vidjeti dio 7.2).

oblici šizofrenije. Od trenutka kada je šizofrenija izdvojena kao samostalna bolest, kontinuirano su vršena njena temeljita klinička studija i praćenje kako bi se identifikovali različiti oblici šizofrenije i njena sistematika. Predložene različite nacionalne klasifikacije bile su značajno, a ponekad i fundamentalno različite jedna od druge. Kompromis između različitih pozicija bio je povratak u MKB-10 na oblike koje je opisao E. Kraepelin u konceptu demencije parekoksa. Ispod je njihov detaljniji opis.

paranoični oblik javlja se češće od drugih. Uz kardinalne znakove bolesti (autizam, poremećeno mišljenje, depresija i neadekvatnost emocija), delirij je vodeći simptom u kliničkoj slici ovog oblika (vidjeti dio 5.3). Napredovanje bolesti se izražava u sekvencijalnoj promeni paranoičan(sistematizovane interpretativne deluzije progona bez halucinacija), paranoičan(u većini slučajeva predstavlja sindrom mentalnog automatizma) i parafrenični sindromi(lude ideje veličine na pozadini euforije ili samozadovoljno ravnodušnog raspoloženja, često praćene

smiješne fantazije, konfabulacije i kolaps sistema zabluda).

Iako tok paranoidne forme može biti promjenjiv, tipičnije je da ima trajne deluzije i pseudohalucinacije bez primjetnih remisija. Početak bolesti u većini slučajeva pada na period mladosti i zrelosti (25-40 godina). Emocionalni defekt u većini slučajeva raste postupno i omogućava pacijentima da održavaju društvene veze dugo vremena. Neki pacijenti ostaju radno sposobni dugo vremena, spasavaju svoje porodice. Uz raniji početak, bolest teče maligno.

40-godišnji pacijent, inženjer energetike. Nasljednost nije opterećena. Otac je čvrst, dominantan, majka savitljiva, meka. Starije sestre su udate, takođe rade kao inženjerke, brižne. Pacijent je dobro učio u školi, bio je malo stidljiv. Diplomirao je na Moskovskom elektroenergetskom institutu i radio po svojoj specijalnosti u istraživačkom institutu. Brzo napredovao u službi, odnosi sa zaposlenima su se dobro razvili. Oženjen sa 23 godine. Ćerka je zdrava i završava školu.

Otprilike godinu dana prije prve hospitalizacije primijetio je neprijateljski odnos prema sebi od strane zaposlenih, postao je oprezan prema njima, nepovjerljiv. Tada je skrenuo pažnju da su na ulici njemu nepoznati ljudi, kada se pojavio, počeli da se smeju, pljuju mu iza leđa, kašljaju i kijaju. Posebno se neprijatno osećao u javnom prevozu, jer je osećao da ga putnici namerno guraju i guraju mu novine u lice. Često je išao na službena putovanja, dok u drugim gradovima u početku nije primjećivao takav progon. Međutim, neposredno prije hospitalizacije otkrio je da su se "progonitelji" pojavili u svim naseljima. Toliko ga je uznemirila ova situacija da uopšte nije mogao da radi. Odnosi u porodici su prekinuti, počeo je često da pije, jer se nakon uzimanja alkohola osjećao nešto mirnije. Na insistiranje supruge i sestara, hospitalizovan je.

U klinici sasvim otvoreno priča o svojim iskustvima, pronalazi brojne dokaze o neslučajnosti bilo kojeg događaja. U bolnici je prilično miran, zatvoren, ne komunicira ni sa jednim od pacijenata. Ne smatra se bolesnim, ali lijekove uzima sam, bez nagovaranja. U pozadini antipsihotičke terapije (triftazin, hlorpromazin i haloperidol) postao je pasivniji, ravnodušniji. U klinici ne primjećuje progon, ali se ne može složiti sa mogućim bolnim porijeklom „doživljenih događaja“.

Nakon otpuštanja sa klinike, pokušao je da ode na posao, ali je institut u kojem je ranije radio zatvoren zbog ekonomskih poteškoća. Nisam pokušao da nađem novi posao. Živeo je od ženinog novca, često je pio. Rijetko izlazio iz kuće. Počeo sam ponovo da primećujem da je progon u toku, uključujući i kod kuće. Bio je uvjeren da mu bivši zaposleni čitaju misli, ponekad je čuo nerazumljiv šapat, škljocanje u glavi, te pojave smatrao je znakovima "kvarova u opremi". Nakon toga je više puta liječen u bolnici, ali bez značajnijeg efekta. Proglašen je nesposobnim. Utvrđen invaliditet II grupe. Na insistiranje njegove supruge podnet je razvod.

hebefrenični oblik- jedan od najmalignijih oblika šizofrenije. Njegova glavna manifestacija je hebefrenički sindrom (vidjeti dio 9.1). Dijagnoza se temelji na prevladavanju djetinjasti i smiješnog, glupog uzbuđenja u manifestacijama bolesti. Raspoloženjem dominira prazna, neproduktivna euforija, ludorije, neadekvatan smeh, praćen napadima ogorčenja, agresije, besmislenog razaranja. Govor brzo gubi konzistentnost, prepun ponavljanja i neologizma, često praćen ciničnim zlostavljanjem. Ponašanje se sastoji od nenamjerne aktivnosti u kombinaciji s tvrdoglavošću i negativizmom. Na toj pozadini se katastrofalno povećavaju promjene ličnosti, pad aktivnosti, uništavanje emocionalnih veza, dominiraju ravnodušnost i pasivnost. Pacijenti postaju nesposobni da riješe najjednostavnije praktične probleme i stoga im je potrebna stalna njega i nadzor.

Bolest počinje u adolescenciji (13-15 godina), a zatim nastavlja bez remisije. Pacijenti postaju invalidi prije početka rada.

Pacijent, 27 godina, invalid I grupe.

    Pacijentov stariji brat boluje od paranoidne šizofrenije. Majka je nesastavljena, uznemirena, govori ne slušajući sagovornika. Dugi niz godina razveden od oca pacijenta. Otac - inženjer, mirne, astenične građe. Ne voli da razgovara sa ljekarima, iako često posjećuje sina na odjeljenju. Sam pacijent od djetinjstva se odlikovao nespretnošću, displastičnom tjelesnom građom (dugački kukast nos, duboko usađene oči, blijedo lice s modricama ispod očiju, tanke, duge ruke, opušten trbuh). Bio je jako vezan za majku i baku, nije volio bučno dječije društvo. U školi sam loše učio. Stalno se postavljalo pitanje dupliranja časova, ali majka je molila nastavnike i on je dobio „trojke“. Na kraju 8. razreda upisao je stručnu školu i dobio specijalitet poslastičara. Primljen je u fabriku, ali ga tamo niko nije shvatao ozbiljno. Radio je samo ružan posao. Plakao je, izjavio da se tu uvrijedio.

Čak iu školi, pacijent je imao periode kada je postao hirovit. Dugo nije išao u krevet, gnjavio je majku i baku smiješnim pitanjima i šalama. Ako su odbijali da odgovore, počeo je da psuje, psuje, razbacuje stvari. Uprkos malom rastu i asteničnoj građi, šakama je jurnuo na majku i baku, gađao ih teškim predmetima. Nasmijao se kada je primijetio da ga boli; isplazio jezik, uzbuđeno pitao: “Pa, jesi li shvatio?”. Liječen je na odjelu za tinejdžere psihijatrijske bolnice. Nakon tretmana postao je smireniji. Obradovao se dolasku svoje majke u bolnicu, milovao je kao dete; plakala kad je krenula. U adolescenciji i mladosti lečen je u bolnici više od 5 puta. Pošto su ga na poslu tretirali s prezirom, na kraju je izjavio da više neće raditi. Nisam ništa radio kod kuće, nisam čitao, nisam voleo da gledam TV. Sjeo sam u kut

Gledao sam kako se moja majka i baka kreću po stanu. Smijao se ako bi se neko spotaknuo ili ispustio nešto. Ova hospitalizacija je povezana sa još jednim napadom agresije.

Po prijemu najprije oprezno pregledava doktore, ali ubrzo počinje da se ponaša prilično slobodno. Na licu mu je nejasna grimasa: naborano čelo, širom otvorene oči, usne skupljene u apsurdan osmijeh. Govori mucanjem, dječjom intonacijom. Često ponavlja istu izjavu nekoliko puta, iako vidi da ga je sagovornik dobro razumio. Stereotipno pita kada će biti otpušten; iznova ponavlja da će se dobro ponašati. Napuštajući ordinaciju, odmah se vraća i ponavlja od riječi do riječi sve što je upravo rekao ljekarima. On gnjavi medicinske sestre i pacijente istim pitanjima. Ponavlja (ponekad sa osmehom) ono što je upravo rekao, iako se drugi pacijenti ljute na njega i prete da će ga prebiti. Nevoljno pristaje na psihološki pregled, odbija da pokaže kako piše: „Zašto je to, ja to mogu, učio sam u školi!“. Piše bez greške krupnim dječijim rukopisom. Dobro računa, ali mu takav pregled brzo smeta, pa izjavljuje: „Dosta!“. Odbija da pomogne osoblju u čišćenju prostorija: "Bolestan sam!". Ako doktor pita koja je bolest, odmah odgovara: „Zdrav sam! Obećao si da ćeš me otpisati!”.

Katatonični oblik karakteriziraju dominantni poremećaji kretanja (vidjeti dio 9.1). katatonični stupor razlikuje se po tome što pacijent dugo vremena zadržava razrađen, neprirodan, često neudoban položaj, bez osjećaja umora. Na primjer, leži sa podignutom glavom iznad jastuka ( simptom vazdušnog jastuka) pokriva glavu čaršavom ili podovima kućnog ogrtača ( simptom kapuljača) održava držanje materice. Istovremeno, mišićni tonus se naglo povećava. Ovo vam omogućava da pacijentima date bilo kakvo držanje koje će nastaviti da održavaju ( katalepsija- fleksibilnost voska). Primitivni refleksi su često dezinhibirani (hvatanje, sisanje - simptom proboscisa). Pacijenti su karakterizirani negativizam(odbijanje da prati uputstva ili čak radi suprotno od onoga što je potrebno) i mutizam(potpuni nedostatak govora u prisustvu sposobnosti razumijevanja riječi sagovornika i tima). Nepokretnost pacijenata može koegzistirati s impulzivnim činovima i napadima nesvrhovitog, često stereotipnog - katatonično uzbuđenje. Drugi simptomi katatonije su želja za kopiranjem pokreta, izraza lica i izjava sagovornika ( ehopraksija, ehomimija, eholalija) maniri, pretencioznost pokreta i izraza lica, pasivna (automatska) poslušnost (nedostatak spontane aktivnosti dok pacijent ne dobije precizna uputstva).

Katatonični simptomi mogu biti praćeni zamagljivanjem svijesti ( oneiroidna katatonija) ili nastaju u pozadini jasne svijesti ( lucidna katatonija). Lucidna katatonija je jedna od varijanti malignog toka šizofrenije.

renijum. Počevši od adolescencije, teče kontinuirano i praćen je brzo rastućim promjenama ličnosti, dubokim apatiko-abuličnim defektom i ranim invaliditetom. Posljednjih godina ovaj oblik šizofrenije postao je izuzetno rijedak u razvijenim zemljama.

Zbog teške motoričke retardacije i nepristupačnosti na kliniku je doveden 17-godišnji pacijent, kolgaš. Nasljednost nije opterećena. Rođen i odrastao u selu. Roditelji rade na kolektivnoj farmi (majka je računovođa, otac je traktorist). U ranom djetinjstvu nije se razlikovao od svojih vršnjaka. Učio sam u školi bez mnogo marljivosti. Nakon što je završio 8. razred, odlučio je da radi na farmi. Povremeno pio, ali nikada nije zloupotrebljavao alkohol; puši. Slobodno vrijeme provodio je sa seoskim momcima, ali u društvu svojih vršnjaka nikada nije bio kolovođa.

Počeo sam da preskačem posao prije otprilike 6 mjeseci. Ujutro je odbijao da ustane iz kreveta, ležao je otvorenih očiju, nije odgovarao na pitanja. Kasnije je ustao, jeo s apetitom, ali ćutke. Nedeljama se nije kupao, nije prao zube, odbijao je da promeni donji veš. Jednom, kada ga je otac na silu gurnuo u kupatilo, pacijent se zatvorio i nije izlazio 4 sata, odbijajući da otvori vrata. Majka je sina odvela vidovnjaku, jer je zaključila da je “oštećen”. Na prijemu je iznenada skočio, napao vidovnjaka, razbio staklena vrata. Zatim je grdio svoju majku, optuživao je da je "sve pokvarila". Majka je odlučila da sina odvede u manastir, ali je iguman rekao da je sin "opsednut" i da ne može da bude na svetom mestu. Proveli smo dvije noći iza zidina manastira u molitvi. Sve to vrijeme sin je sjedio u istom položaju, ne odgovarajući na pitanja, nije ništa jeo. Na insistiranje igumana manastira, sin je odveden u područnu psihijatrijsku bolnicu. U bolnici nije jeo i nije odgovarao na pitanja, ležao je na krevetu nekoliko dana ne mijenjajući položaj. Majka je insistirala na otpustu i odvela sina u moskovsku kliniku.

Pri objektivnom pregledu: pacijent je visok, astenične građe. Na petama su duboki čirevi s koricama (posljedice rana od dugotrajnog ležanja u jednom položaju - na leđima). Ne odgovara na pitanja kada se pita. Prepušten sam sebi, odlazi u krevet. Ne ustaje da jede ne pije; ispljune lek. Tonus mišića je naglo povećan; pacijentova ruka, koju je doktor podigao, visi u vazduhu nekoliko minuta.

Prvog dana propisane su injekcije neuroleptika (haloperidol, hlorpromazin). Drugog dana je počeo da jede i pije, ali je odbio da uzima tablete. U 2. sedmici boravka na klinici počeo je da odgovara na neka pitanja. Uspio je preći na oralne lijekove. Bio je na klinici oko 2 mjeseca, dok je ostala ukočenost. Malo je govorio, nije mogao da objasni svoju letargiju. Nisam komunicirao sa pacijentima. Nakon otpusta, nije se vratio na posao. Izdata 11 grupa invaliditeta.

jednostavan oblik manifestira se gotovo isključivo negativnim simptomima. Za razliku od drugih oblika, produktivni poremećaji (deluzije, poremećaji kretanja i afektivni simptomi) ili se uopće ne javljaju, ili

na loi krappe nesofisticiran i reduciran. Stalno parazitski anatično-abulični defekt je dominantan. Na početku bolesti javlja se odbijanje učenja i rada, sk.yunnosp, skitnica, raskid sa porodicom i 1. krpelji. U la.p.meishemu pacijenti postaju potpuno ravnodušni prema događajima koji se dešavaju oko njih. hladno. > gopsy; geryakch akumuliranu zalihu znanja koja nam omogućava da stvorimo neku vrstu paccrpoiicivne intelekt-ije (intizofrenična demencija-") Za ion ((yurmas, početak je karakterističan u adolescenciji i mladosti: kontinuiran. kurs bez remisije. brzo napredovanje i rani invaliditet zapija.

Jednostavna šizofrenija. hebefreja i lunarna katatonija su najmalignije varijante bolesti. Kod ovih oblika, proces bolesti debituje u adolescenciji i mladosti, prije nego što pacijent ima vremena da se obrazuje. Takvi pacijenti, po pravilu, nemaju profesiju i porodicu. Invalidnost se često formalizuje prije navršavanja radnog vijeka. Grube promjene ličnosti dovode do intelektualne neaktivnosti. U većini slučajeva poremećaji su toliko izraženi da dijagnoza ne predstavlja nikakve poteškoće. Većina pacijenata ne samo da je nesposobna za rad, već im je potrebna i posebna nega jer ne mogu da se brinu o sebi, ne peru se, ne kuvaju, ne izlaze iz kuće. Ponekad se ovi oblici kombinuju u koncept juvenilna maligna šizofrenija.

Uz maligne varijante bolesti, tradicionalno se opisuju oblici bolesti sa sporo progresivnim promjenama ličnosti i relativno povoljnim ishodom. Odnos prema ovim psihozama u raznim psihijatrijskim školama je dvosmislen. Stoga su autori MKB-10 pokušali da odvoje ove kontroverzne varijante bolesti od klasičnih oblika.

kružnog oblika odlikuju ga brojni psihijatri još od vremena Kraepelina. Karakterizira ga dominacija živopisnih emocionalnih poremećaja (napada manije i depresije), isprepletenih s periodima potpunog smanjivanja psihoze, u kombinaciji s blagim, polako progresivnim defektom u emocionalno-voljnoj sferi. Relativno povoljna prognoza ove varijante psihoze otežava njeno razlikovanje od bipolarnog tipa manično-depresivne psihoze (MDP). ICD-10 preporučuje klasificiranje takve psihoze kao TIR IF31. Stanje pacijenata se procjenjuje nešto drugačije ako uz izrazite afektivne poremećaje (manija ili depresija) postoji i jasna šizofrena simptomatologija u obliku deluzija utjecaja ili veličine, mentalnog automatizma i budnosti. oneirična katatonija. Generalno

Prognoza za takve bolesnike je relativno povoljna i oni zadržavaju radnu sposobnost, međutim, uprkos izrazitim periodima remisije, primjetan je porast promjena ličnosti. U ruskoj tradiciji, ova varijanta više shi toka se smatra kao "ponavljajuća šizofrenija"(Pogledajte odjeljak 1U.1.2). U MKB-10, takvi poremećaji su klasifikovani kao šizoafektivne psihoze .

Senesgopagija (teško opisati izuzetno neugodne senzacije u gelu) su vrlo karakteristične za neke varijante šizofrenije. Izraziti emocionalno-voljni defekt u takvim slučajevima ne dostiže stepen emocionalne tuposti. Produktivni simptomi su izraženi senestopatijama i hipohondrijskim idejama koje ne dosežu stepen delirija. Prethodno je poslužilo kao osnova za isticanje posebnog - senestopatsko-hipohondrijski oblik shizofrenije ,

Počevši od radova E. Bleulera, vodila se debata o mogućnosti blagog defekta ličnosti bez prethodne psihoze. Takvi blagi, latentni oblici shizofrenije uključuju slučajeve čudnog, ekscentričnog ponašanja s karakterističnim narušavanjem harmonije mišljenja, supervrijednosti, obilne opsesije apstraktnog sadržaja, umijeća, neprilagođenosti. Genetska povezanost ovakvih poremećaja sa shizofrenijom potvrđena je mnogim studijama, međutim, nenapredovanje simptoma, odsustvo izrazitih psihotičnih epizoda, određuju oprez u postavljanju dijagnoze shizofrenije takvim pacijentima. U MKB-10, njihovo stanje je definisano kao shizotipni poremećaj(vidi odjeljak 19.1.4).

Nedostatak predložene klasifikacije je konvencionalnost granica između njenih pojedinačnih oblika. Često dolazi do promjene simptoma u toku bolesti. Dakle, katatonični simptomi se mogu uočiti u početnom periodu bolesti ili se javiti kod tipične paranoične šizofrenije u završnim fazama ( sekundarna katatonija). Senestopatije se na kraju mogu zamijeniti tipičnim zabludama izloženosti. Stoga je tip toka često važniji za prognozu bolesti.

    tok šizofrenije. Tipovi protoka

Tok shizofrenije definira se kao kroničan, progresivan. Neki oblici, počevši od rane dobi i kontinuirano, brzo napreduju, razvijaju se maligno i u roku od 3-5 godina dovode do teškog, tzv. početnog ili konačnog stanja.

Najtipičniji oblik konačno stanje je apatiko-abuličnog sindroma. Pacijenti su neaktivni, indiferentni; govor im je monoton. Jedva se bave jednostavnim

rad. Uz to mogu postojati i drugi mentalni poremećaji (fantastične, nesistematske zablude, halucinacije, osobeni poremećaji mišljenja, gramatički ispravan, ali besmislen govor - shizofazija), koji zajedno stvaraju širok spektar početnih stanja.

Nepovoljan ishod se može javiti i kod manje maligne varijante šizofrenije, ali se javlja kasnije.

Povremeno i uz kontinuirani tok shizofrenije moguć je relativno povoljan ishod. Dakle, u određenim fazama razvoja bolesti psihopatološki simptomi se mogu stabilizirati, promijeniti i oslabiti. Takve promjene u toku bolesti su rezultat spontanog razvoja procesa bolesti ili rezultat kontinuiranog liječenja. Znakovi koji ukazuju na manje ili više povoljan tok šizofrenije prikazani su u tabeli. 19.1.

Tabela 19.1. Prediktori prognoze prn šizofrenije

Loša prognoza

Početak prije 20. godine

Slučajevi shizofrenije u porodici (nasljedni teret shizofrenije)

Izraziti znaci ustavne predispozicije (izolacija, autizam, itd.)

Astenični ili displastični tip tijela

sporog postepenog početka

Osiromašenje emocija

Spontani nerazumni početak

Nedostatak porodice i profesije

Nema remisije u roku od 2 godine

Prevladavanje negativnih simptoma

Relativno povoljna prognoza

Kasni početak bolesti

Nema nasljednog opterećenja

Nedostatak ustavne predispozicije (društvenost, imati prijatelje)

Piknik tip tijela

Akutni početak bolesti

Žive, pojačane emocije (manija, depresija, anksioznost)

Pojava psihoze nakon djelovanja egzogenih faktora ili psihičkog stresa

Država V brak imati profesiju

Dugotrajne remisije u istoriji

Prevladavanje produktivnih simptoma

Kod paroksizmalnog tijeka dolazi do smjene napadaja bolesti s početkom remisije. Svjetlosni intervali - remisije su potpune i nepotpune. Sa potpunom remisijom (intermisijom), postoji perzistentno stanje bez očiglednih mentalnih poremećaja; uz nepotpunu remisiju, postoje blagi rezidualni mentalni poremećaji.

Kod paroksizmalnog toka, promjene u ličnosti pacijenata u pravilu su manje izražene. Ali o tome se može suditi samo u interiktalnom periodu, jer su tokom napada promjene ličnosti maskirane akutnim manifestacijama psihoze. Kako se broj napadaja povećava, tako se intenziviraju promjene ličnosti. Postoji i povećanje rezidualnih simptoma u interiktalnom periodu. Priroda toka bolesti nije uvijek striktno očuvana kod istog pacijenta kroz cijelo vrijeme. Mogući su prijelazi kontinuiranog toka u paroksizmalni, kao i paroksizmalni u kontinuirani. Međutim, opći trend u toku bolesti često se zadržava.

U Rusiji se aktivno koristi klasifikacija shizofrenije prema vrsti toka bolesti [Snezhnevsky A.V., 1960, 1969]. U ICD-10 se predlaže da se tip toka bolesti kodira dodatnim 5. znakom.

kontinuiranog tipa tok karakteriše odsustvo remisija. Unatoč fluktuacijama u pacijentovom stanju, psihotični simptomi nikada u potpunosti ne nestaju. Najmaligniji oblici su praćeni ranim početkom i brzim nastankom apatičko-abuličnog sindroma (hebefrenični, katatonični, jednostavni). S kasnim početkom bolesti i prevladavanjem deluzija (paranoidna šizofrenija), prognoza je povoljnija; pacijenti ostaju duže u društvu, iako se također ne postiže potpuna redukcija simptoma.

Bolesnici s najblažim oblicima šizofrenije (senestopatsko-hipohondrijski oblik) mogu dugo ostati radno sposobni.

Paroksizmalno-progredientni (krzneni) tip Tijek karakterizira prisustvo remisija. Zabludni simptomi se javljaju akutno. Manifestacijama delirijuma prethode uporna nesanica, anksioznost, strah od ludovanja. Deluzije su u većini slučajeva nesistematizovane, senzualne, praćene teškom zbunjenošću, anksioznošću, uznemirenošću, ponekad u kombinaciji sa manijom ili depresijom. Među zapletima zabluda preovlađuju ideje odnosa i posebnog značaja, a često se javljaju zablude insceniranja. Akutni napad shizofrenije traje nekoliko mjeseci (do 6-8 mjeseci) i završava se jasnim smanjenjem zabludnih simptoma, ponekad i pojavom kritike prenesene psihoze. Jedan

Međutim, iz napada u napad, dolazi do postepenog povećanja defekta ličnosti, što na kraju dovodi do invaliditeta. U završnim stadijumima bolesti, kvalitet remisija se progresivno pogoršava i tok se približava kontinuiranom.

Periodični (rekurentni) tip tijek - najpovoljnija varijanta toka bolesti, u kojoj se mogu promatrati dugi svjetlosni periodi bez produktivnih simptoma i s minimalnim promjenama ličnosti (intermisije). Napadi se javljaju najakutnije, simptomi su afektivno zasićeni (manija ili depresija), na vrhuncu napada može se uočiti zamućenje svijesti (oneirična katatonija). Defekt ličnosti, čak i sa dugim tokom, ne dostiže stepen emocionalne tuposti. Kod nekih pacijenata se tokom života opaže samo 1 ili 2 napada. Prevladavanje afektivnih poremećaja i odsustvo grubog defekta ličnosti čine ovu varijantu bolesti najmanje sličnom tipičnim oblicima šizofrenije. ICD-10 predlaže da se ovi poremećaji klasifikuju ne kao šizofrenija, već kao akutne prolazne ili šizoafektivne psihoze (videti odeljke 19.3 i 19.4).

    Krajnja stanja kod šizofrenije

Kraj stanja sa letargična demencija a izražene promjene ličnosti često se razvijaju kod pacijenata sa jednostavnom šizofrenijom. Kliničku sliku ovih stanja karakteriše preovlađivanje izraženih šizofrenih promena ličnosti sa izrazito blago izraženim pozitivnim psihopatološkim simptomima. Potonji je češće predstavljen u obliku rudimentarnih i povremenih katatoničnih simptoma. Dominantno je gotovo potpuno odsustvo aktivnih motiva i interesa. Ponašanje je izuzetno ujednačeno. Pacijenti su letargični, neaktivni, pasivni. Njihovi izrazi lica su takođe siromašni, monotoni; ponekad ima osmeha, osmeha bez očiglednog razloga. Motoričke sposobnosti su neskladne. Primjećuje se manirizam pokreta, gubitak plastičnosti. Govor je monoton, blago moduliran, izraz je odsutan. Pacijenti mogu odgovoriti na jednostavna pitanja, ali u većini slučajeva njihove izjave su smiješne, nasumične i nisu povezane s temom pitanja. Mogu se otkriti stereotipni automatizmi, ukočenost i ukočenost mišljenja, rasuđivanja, paralogičnosti itd. Ponekad se pacijenti mogu uključiti u jednostavan posao koji obavljaju bez interesa, polako, kojem je potrebna aktivna stimulacija izvana da ga nastave. Ponekad pacijenti doživljavaju epizode letargije, grimase, u drugim slučajevima - impulsivnost: pacijenti možda i ne

nasmijati se u iščekivanju, napraviti neki nagli pokret, počiniti neočekivani čin.

Final akinetička katatonična I negativan stanja, za razliku od prethodne grupe, karakterizira ne samo duboka regresija ponašanja, već i značajno veća težina produktivnih poremećaja s prevlašću akinetičkih katatoničnih poremećaja ili negativizma. Pacijenti su neaktivni, ravnodušni, gotovo da ne služe sami sebi. Izrazi lica su im loši, oči odsutne. Obično postoji sklonost održavanju ujednačenog držanja, pasivna poslušnost, djelomični ili potpuni mutizam. Gotovo potpunu nepokretnost ponekad zamjenjuje monotono ritmičko njihanje tijela, stereotipni pokreti udova, katatonično-budalasto uzbuđenje. Pažljivim proučavanjem, osim katatoničnih, razlikuju se i drugi produktivni poremećaji: stereotipne verbalne pseudo-halucinacije; skicirane, ponekad fantastične vizuelne halucinacije, zabludne ideje apsurdnog sadržaja. U drugim slučajevima, pojave negativizma dolaze do izražaja u vidu aktivnog suprotstavljanja uputstvima. Možda uzbuđenje s agresijom u od-bq, t do upornih naredbi.

Final hiperkinetička katatonska stanja(uključujući "demenciju mrmljanja") razvijaju se kod pacijenata sa hebefreničnom šizofrenijom. Pacijenti su stalno u stanju stereotipnog motoričkog nemira, prave grimase, prave pretenciozne pokrete. Uočavaju se različiti motorički stereotipi i rituali. Neki pacijenti se ponašaju budalasto, djetinjasto, koriste mnogo umanjenih riječi, drugi neprestano izražavaju razne afekte uz pomoć grimasa i gestova: strah, radoznalost, zbunjenost, stid itd. U nekim slučajevima postoji besmislena želja za dodirivanjem okolnih predmeta, ljudi. Istovremeno, želja za dodirom u pravilu je praćena simptomima povećane smetnje pažnje: pacijenti reagiraju na bilo kakvu buku, okreću se na zvuk zalupanja vrata, pregledavaju one koji su ušli itd. Sva gore opisana kršenja obično su povremena. Može doći do mutizma, odbijanja hrane, epizoda katatoničkog uzbuđenja. U nekim slučajevima u kliničkoj slici dolazi do izražaja stalna govorna ekscitacija u vidu monotonog i nerazgovijetnog mumlanja, koje se javlja bez vanjskog podražaja (“mumbling demencija”). Ne obraćajući pažnju na druge ili prekidajući mrmljanje radi odgovora, pacijenti monotono i nerazgovjetno izgovaraju zasebne, nepovezane fraze, fragmente rečenica, pojedinačne riječi (često je njihov govor verbigeracija samo pojedinačnih riječi).

Final halucinantno-deluzivna stanja kombinacija su znakova izraženog šizofrenog defekta sa očuvanim i stabiliziranim produktivnim halucinatorno-deluzionim simptomima. U pravilu se primjećuju i rudimentarni i netrajni katatonični poremećaji. U nekim slučajevima prevladavaju fragmentarne zablude o veličini i progonu, koje imaju fantastičan, često apsurdan sadržaj. U drugim slučajevima prevladavaju slušne pseudohalucinacije i druge manifestacije mentalnih automatizama („nosači glasova“). Ponašanje pacijenata često nije oštro poremećeno, a samo temeljita studija može otkriti produktivne halucinatorno-deluzione poremećaje. Vremenom postaju sve oskudniji i fragmentiraniji. Povrede mišljenja su vrlo karakteristične: postoji potpuna semantička fragmentacija uz održavanje ispravne gramatičke strukture i intonacije - šizofazija. Za razliku od drugih tipova krajnjih stanja, ovi pacijenti imaju emocionalno-voljni defekt i promjene ličnosti su mnogo manje izražene.

Gore su opisani glavni oblici shizofrenije, u pogledu kojih postoji najveća saglasnost psihijatara različitih psihijatrijskih škola, sličnosti između različitih nacionalnih psihijatrijskih klasifikacija. Riječ je, u pravilu, o prilično izraženim poremećajima, koje karakterizira nepovoljan tok, što omogućava pronalaženje kompromisa u mišljenjima psihijatara koji se pridržavaju različitih principa za dijagnosticiranje shizofrenije. Socio-pragmatična razmatranja su također doprinijela pooštravanju, ako mogu tako reći, kriterija za dijagnosticiranje shizofrenije: doktori su skloni izbjegavanju dijagnosticiranja shizofrenije za mnoge pacijente s endogenim mentalnim poremećajima, što je u očima društva oznaka za teške i neizlečiva mentalna bolest. Drugi mentalni poremećaji uključeni u ovaj blok mogu imati genetsku sličnost sa šizofrenijom, često pokazujući slične psihopatološke simptome. Međutim, klinika svake od dolje navedenih bolesti ima svoje karakteristike.

    Šizotipski poremećaj (spora šizofrenija)

Šizotipski poremećaj (spora šizofrenija) je prilično česta patologija. Prema statističkim pokazateljima dobijenim iz dijagnostike

prema kriterijima ICD-9 (u prethodnoj klasifikaciji, šizotipni poremećaji su bili uključeni u šizofreniju kao trom oblik), šizotipni poremećaji su činili 40% ukupne populacije shizofrenije. Šizotipni poremećaj karakteriziraju neadekvatnost i iscrpljenost emocionalnih manifestacija, ekscentričnost i neobičnost ponašanja, zabluda raspoloženja, originalnost mišljenja, govora itd. Ove promjene ličnosti nastaju sporije i nisu toliko izražene, produktivni psihopatološki simptomi se javljaju u smanjenom obliku. Ovi poremećaji uključuju opsesije, histerične, astenične, senestopatske, depersonalizacijske poremećaje.

Varijanta slična neurozi u mnogim svojim manifestacijama podseća na neurozu (videti odeljak 21.3). U prisustvu opsesija (opsesija), na dijagnozu shizotipnog poremećaja (trome shizofrenije) upućuju sljedeće karakteristike: pojava opsesija kod pacijenta čija struktura ličnosti ne predisponira nastanku opsesija (nedostatak anksioznosti i sumnjičavosti) , pojava opsesija bez vanjskog uzroka (bez psihogenije), kao i brze komplikacije i ekspanzije psihopatoloških manifestacija (progresivnost). U slučaju dominacije histerične manifestacije također je vrijedna pažnje spontana, izvana ničim izazvana pojava histeričnih simptoma. Najčešće pacijent nije ranije karakteriziran odgovarajućim oblicima ponašanja. U prisustvu provocirajućih faktora može se uočiti jasna nesklad između značaja traumatske situacije i jačine bolnih reakcija.

Bolesnik star 40 godina, invalid 11. grupe.

Nasljednost nije opterećena psihičkim oboljenjima. Rođen kao prvo dete u porodici. Trudnoća i porođaj protekli su normalno. Rani razvoj je ispravan. Kao dijete nije bolovao od ozbiljnih somatskih bolesti. Odrastao je društven, druželjubiv, veseo. Dobro učio. Nakon 8. razreda upisao je radio-mašinsku tehničku školu. Kasnije, radeći po svojoj specijalnosti, diplomirao je na večernjem odjelu Moskovskog instituta za radioelektroniku i automatizaciju. Jako je volio svoju profesiju, kod kuće je stalno nešto lemio i pravio, skupljao razne radio komponente. Uspješno je služio u redovima Sovjetske armije. Bio je oženjen. Sada razveden; ima kćerku iz ovog braka. Nakon razvoda od supruge, živi sam.

Sadašnja bolest je počela u dobi od 20 godina. Postojala su stanja "pred nesvjesticu": strah od nesvjestice na pogrešnom mjestu (u metrou, radnji, pri prelasku ulice i sl.), praćeno povećanjem krvnog pritiska, ubrzanim otkucajima srca, osjećajem "kolebanja". "noge. Postao uplašen, inertan. Sužen krug interesovanja, komunikacija. Kasnije se pojačao strah od gužve, jer sam ga nekoliko puta „nosio u transport“ (postojao je strah od smrti, lupanje srca, obilno znojenje). Više puta stacioniran u psihijatrijskim bolnicama. Žalio se na razne zemlje

chi, letargija, povećan umor. Imao je malo kontakta sa drugim pacijentima, a uveče mu je bilo bolje. Liječen je neurolepticima i antidepresivima. Nakon boravka u bolnici, primijetio je određeno poboljšanje, iako strahovi i strahovi nisu potpuno nestali. Još jedno pogoršanje se dogodilo bez ikakvog razloga. Tokom godina bolesti, postao je pasivan, prestao je da petlja, bacio je sve nakupljene radio komponente. Prema bivšoj supruzi i kćeri odnosio se ravnodušno. Brinuo se o njima („Ne mogu sam u prodavnicu!“), ali nisam tolerisao dugo prisustvo stranaca u svom stanu. Stalno je uzimao doze održavanja, ali se njegovo stanje pogoršavalo, strahovi i vegetativne krize su se intenzivirali. Registrovan invaliditet (11. grupa). Odnedavno je hospitalizovan 2 puta godišnje, svaki put kada provede 3-4 mjeseca u bolnici. Ne izlazi iz kuće van klinike. Primjećuje porast broja situacija koje izazivaju strah. Neki strahovi su prilično apstraktni i besmisleni (na primjer, "strah od praznog frižidera").

U somatskom i neurološkom stanju nisu zabilježene nikakve patološke promjene.

Psihičko stanje: pacijent je pasivan u razgovoru, monoton, lice mu je hipomimično. Pozadina raspoloženja je smanjena. Žali se na razne strahove. Razumije njihovu neutemeljenost, ali ne može se nositi s njima. Napominje da bolničko okruženje povoljno utiče na njega (“Pored doktora se osjećate mirnije”). Pravilno ponašanje u kancelariji. Malo komunicira sa pacijentima, većinu vremena provodi sam. Gotovo zauzet ni sa čim. On to objašnjava nedostatkom želje i teškoćom koncentriranja, na primjer, na čitanje knjiga. Ona ne pokazuje pravo interesovanje za život svoje ćerke. Nema planova za budućnost. „Živim jedan dan; Strašno je pomisliti šta će se dogoditi sutra.

Dijagnoza: šizotipni poremećaj (spora šizofrenija), oblik sličan neurozi sa afektivnim fluktuacijama.

Bolest je kod ovog pacijenta nastala bez ikakvog očiglednog razloga u adolescenciji. Vodeći mentalni poremećaj bio je fobični sindrom koji se javlja na pozadini emocionalnih poremećaja. Kako se bolest razvijala, psihopatološka struktura je postajala sve složenija: pored straha od nesvjestice, vremenom se pojavio i strah od umiranja, apsurdni strahovi („prazan frižider“). Spektar interesovanja se suzio, emocije su postale oskudne, došlo je do promjena u razmišljanju. Dakle, pored simptoma karakterističnih za opsesijsku neurozu, u ovom slučaju postoje izražene promjene ličnosti slične onima kod šizofrenije. Međutim, oni su znatno manje izraženi, a u kliničkoj slici bolesnika nema psihotičnih poremećaja tipičnih za shizofreniju. Ipak, treba napomenuti da je pacijent izrazito društveno i profesionalno neprilagođen.

Psihopatska varijanta po svojim manifestacijama sličan je mentalnim poremećajima u psihopatiji (vidi poglavlje 22). Međutim, kod ovih pacijenata, pored patokarakteroloških

otkrivaju se i neki poremećaji, primjetne promjene ličnosti: emocionalni i voljni poremećaji (prizivnost, ponekad neprijateljstvo prema voljenim osobama, paradoksalni afekti, nemotivisane promjene raspoloženja, ekscentrično ponašanje), poremećaji mišljenja (sklonost razmišljanju, introspekciji, neobična, pretenciozna interesovanja itd. ). Jedna od karakterističnih manifestacija psihopatskog ponašanja kod šizofrenije je heboidni sindrom(videti odeljak 13.3.1) sa dezinhibicijom nagona, antisocijalnim ponašanjem i nekontrolisanjem.

U toku razvoja bolesti, simptomi postaju složeniji u vidu pojave prilično dugih afektivnih fluktuacija, precijenjenih i nestabilnih paranoidnih ideja. Izvesno paranoično raspoloženje može se uočiti na nivou ne samo precenjenih, već i deluzionalnih poremećaja (na primer, stabilna deluzija ljubomore kod pacijenta bez jasno rastućeg defekta ličnosti dugi niz godina). Ponekad dijagnoza šizotipnog poremećaja (spora šizofrenija) ima samo prekretnicu, jer se u budućnosti razvijaju stanja karakteristična za tipičnu paranoidnu šizofreniju.

“Generalno gledano, shizotipni mentalni poremećaji su prilično povoljni. Većina pacijenata ostaje funkcionalna. Šizotipski poremećaji mogu se javljati kontinuirano ili u obliku izbrisanih napada. Uz kontinuirani tok, simptomi slični neurozi ili psihopati perzistiraju uz postupnu komplikaciju psihopatoloških manifestacija i povećanje promjena ličnosti. Pacijenti postaju lažljivi, prave apsurdne avanturističke planove, ponekad napuštaju dom, upadaju u kriminalne kompanije, pridružuju se drogama i alkoholu. Kod paroksizmalnog tijeka mogu se uočiti napadi hipohondrijske ili apatične depresije. Često se najduži napad bilježi u pubertetu. Budući da sa godinama raste pasivnost i ravnodušnost, u nekim slučajevima pacijenti postaju poslušniji, gube kontakt sa asocijalnom kompanijom i pronalaze lak posao. To im omogućava da održe relativnu adaptaciju (na niskom društvenom nivou) dugo vremena bez posebne medicinske pomoći.

Sve gore navedene karakteristike omogućavaju razlikovanje shizotipskih poremećaja, s jedne strane, od shizofrenije koja se javlja uz očigledne psihotične poremećaje, as druge strane od psihopatije i neuroze, gdje nema progresije bolesti i promjena u ličnost pacijenta.

    Hronične deluzivne psihoze

Mentalni poremećaji, koji se manifestiraju upornim zabludnim idejama različitog sadržaja, obično se razlikuju od šizofrenije po odsustvu očigledne dinamike, visokog stupnja sistematizacije zabluda. Takve psihoze karakteriziraju iluzije progona, ljubomore, hipohondrijskih i dismorfomanskih ideja. Zablude utjecaja i automatizmi (Kandinski-Clerambaultov sindrom), naprotiv, gotovo se nikada ne javljaju. Emocionalno-voljni defekt ličnosti takođe nije uočen. Deluzije se mogu kombinovati sa depresijom, individualnim vizuelnim, olfaktornim ili taktilnim halucinacijama.

Involucijski paranoid- psihoza involucionog uzrasta, koja se manifestuje delirijumom porodičnih odnosa ("gluposti malih razmera"). Javlja se nakon 45-50 godina, češće kod žena. Delirijum je paranoidne prirode i nema tendenciju da se proširi i postane složeniji. Pacijenti tvrde da im drugi nanose materijalnu štetu (kvare i kradu stvari), nerviraju ih bukom i neugodnim mirisima, pokušavaju ih se riješiti, približavajući im smrt. Bred je lišen misticizma, misterije, konkretnosti. Uporedo sa zabludnim iskustvima mogu se uočiti pojedinačne iluzije i halucinacije (pacijenti osjećaju miris "gasa", čuju uvrede upućene njima u stranim razgovorima, osjećaju znakove bolesti uzrokovane progonom u tijelu).

Obično su pacijenti prilično aktivni i optimistični, ali ponekad postoji anksiozno i ​​depresivno raspoloženje. K. Kleist (1913) opisuje premorbidne karakteristike takvih pacijenata. Odlikuju ih uzak krug interesovanja, savjesnost, štedljivost, uz skromne zahtjeve. Vole nezavisnost u svemu i zato su u starosti često sami. Gluvoća i sljepoća također predisponiraju za bolest.

Najtipičnije su izjave pacijenata da komšije ili neka druga lica bez njihovog znanja ulaze u sobu ili stan, kvare stvari, nameštaj, stavljaju otrov u hranu itd. Obično se pacijenti pokušavaju zaštititi od progona dodatnim bravama; sakriti proizvode u posebnim predmemorijama; često ventilirajte sobu "od plinova"; pokušajte da ne dodirujete rukama predmete, po njihovom mišljenju, "otrovne" ili "zaražene". Neke od njihovih izjava izgledaju uvjerljivo i dovode druge u zabludu. Tako je jedna žena rekla rodbini i prijateljima da komšije, preuzevši ključeve od njenog stana, kradu hranu, stvari itd. Rodbina se, zajedno sa pacijentom, obratila policiji da bi to

istrage, sve dok, još jednom govoreći o prodoru komšija u njen stan, žena je izjavila da su joj komšije, kako bi joj naudile, isjekle tepih. Tek tada je bolest postala očigledna.

Evo jednog zapažanja tipičnog za ovu grupu psihoza.

Pacijent ima 60 godina.

Naslijeđe: majka je bolovala od psihičke bolesti. Sama pacijentica je normalno rasla i razvijala se. Završio 6 razreda. Veći dio svog radnog vijeka radila je u fabrici kao QCD kontrolor. Po prirodi je bila ljubazna, druželjubiva, imala je mnogo djevojaka. Oženjen, ima dvoje odrasle djece. U 48. godini počela je da se žali mužu da se komšije loše odnose prema njoj, da žele da preživi da bi zauzela stan. Ona je navela činjenice o progonu. Nedavno sam počeo da primećujem da u njenom odsustvu neko ulazi u stan, preuređuje nameštaj, kvari stvari. Pronašla je u svom ormaru komad materije koji joj navodno nije pripadao; Odlučio sam da je to namjerno podmetnuto kako bih pacijenta optužio za krađu. Tom prilikom se obratila policiji, gdje je zahtijevala da se „progonitelji pozovu na red“. Nakon toga je više puta mijenjala brave na ulaznim vratima, posipala prašinu po podu kako bi "uhvatila kriminalce". Za sve je okrivila komšiju, koja živi u susjednom stanu. Odlučio sam da je “uplašim” i, nakon što sam je sreo na podestu, zaprijetio sam joj nožem. U borbi koja je uslijedila ranila je komšinicu. Ona je procesuirana.

Psihičko stanje: u razgovoru sa doktorom, u početku je pomalo oprezan. Upornim ispitivanjem potvrdila je da su je komšije „trovale“ i „jurile“. Više od godinu dana, prema riječima pacijentice, komšije su je neprestano klevetale i klevetale kako bi je izbacile, izražavajući svoje namjere “namigovima i pogledima”. Siguran sam da sam u pravu.

S obzirom na postojanje teških psihičkih smetnji kod pacijentkinje, zbog kojih nije mogla da odgovara za svoje postupke i da njima upravlja, sudsko-psihijatrijska komisija je proglasila neuračunljivom.

Prognoza za involucioni paranoid je nepovoljna. Aterosklerotske promjene u cerebralnim žilama doprinose inerciji i postojanju psihopatoloških manifestacija. Vremenom, anksioznost i zablude postaju monotone. Pacijenti na isti način izražavaju svoje pritužbe, tjeskobe i obmane strahove. Vremenom je moguće značajno slabljenje relevantnosti bolnih iskustava, ali se potpuni oporavak, u pravilu, ne opaža. Pacijenti pokazuju osebujne promjene ličnosti: sužavanje kruga interesovanja, monotonu aktivnost, nevjericu i sumnjičavost.

Paranoja- hronična deluziona psihoza, u kojoj je zabluda vodeća i, zapravo, jedina

manifestacija bolesti. Za razliku od šizofrenije, delirij je uporan, ne podliježe nikakvoj izraženoj dinamici; uvijek je sistematizovana i monotematska. Preovlađuju zapleti progona, ljubomore, hipohondrijskih ideja, a često i sklonosti kvrulanciji („gluposti žalioca“). Halucinacije nisu tipične. Nema izraženih promjena ličnosti i emocionalno-voljnog osiromašenja. Posebno se ističu pacijenti sa deluzionalnim oblicima dismorfofobije (dismorfomanije), za koje je karakteristično lažno uvjerenje da imaju fizički nedostatak ili deformitet.

Bolest počinje u mladoj i zreloj dobi. Postojanost delirijuma određuje nisku efikasnost postojećih metoda liječenja. Terapija lijekovima se propisuje kako bi se smanjila afektivna napetost pacijenata. Posebno je neophodno u prisustvu agresivnih sklonosti, koje su često uzrok zločina. Većina pacijenata zadržava svoj društveni status i radnu sposobnost dugo vremena.

Nozološku nezavisnost paranoje osporavaju neki autori koji je smatraju varijantom niskoprogresivne šizofrenije.

    Akutni i prolazni psihotični poremećaji

Simptomatologiju psihoza obuhvaćenih potklasom F23 karakterizira ekstremni polimorfizam, ozbiljnost i nejednako trajanje (od nekoliko dana do nekoliko sedmica). Skup simptoma uključuje različite vrste afektivnih poremećaja, paranoidne i halucinatorne manifestacije. Postoje psihotični napadi bez simptoma šizofrenije, napadi slični šizofreniji i napadi sa simptomima šizofrenije. U potonjem slučaju, ako je trajanje napada duže od 3 mjeseca, preporučuje se postavljanje dijagnoze šizofrenije. Ako epizoda deluzije traje duže od 3 mjeseca, a nema simptoma karakterističnih za shizofreniju, preporučuje se dijagnoza "hronični deluzijski poremećaji". Početak bolesti sa akutnim i prolaznim napadima moguć je u djetinjstvu, odrasloj dobi i kasnoj dobi. Karakteristično je izuzetno brzo nastajanje psihoze (unutar 48 sati).

Kod određenog broja pacijenata nastanku napada prethode vanjski nepovoljni faktori, teški emocionalni stres (parnice, gubitak najbližih, vojne operacije itd.). U domaćoj psihijatriji se u takvim slučajevima postavlja dijagnoza reaktivni paranoik(vidi odjeljak

    Budući da diferencijalno-dijagnostički kriteriji koji razlikuju reaktivne paranoide od drugih prolaznih deluzionalnih psihoza nisu dobro razvijeni, MKB-10

slične psihoze su povezane s drugim akutnim paranoidima. Prisustvo prethodne psihotraume je označeno petim znakom u šifri.

indukovanog delirijuma(folie a deux) nastaje i pod uticajem psihogenih uticaja. Ali takvi uticaji dolaze od mentalno bolesnih. Osoba koja pati od zabludnih ideja, takoreći, nameće svoje bolne ideje, stavove drugoj osobi. To se po pravilu događa u bliskoj komunikaciji s njim, a aktivni nosilac zabluda (induktor) zauzima dominantnu, vodeću poziciju u odnosu na partnera s induciranim zabludama (induciranim). Takve gluposti su obično nestabilne. Osobe sa intelektualnom insuficijencijom, infantilizmom, sugestibilnošću itd. su predisponirane na to. (vidi također odjeljak 5.2.1).

Izuzetno rijetko se javljaju akutna psihotična stanja s kliničkom slikom teške toksikoze, prethodno opisane kao febrilna šizofrenija(hipertoksična šizofrenija, fatalna katatonija). Pacijenti imaju visoku temperaturu. Izvana izgledaju kao pacijenti u stanju teške toksikoze. Svest je poremećena tipom oneiroida ili amentije, primećuje se haotična ekscitacija (jaktacija). Istovremeno sa psihičkim poremećajima rastu i somatski poremećaji (tahikardija, dehidracija, krvarenja na koži i unutrašnjim organima). Nepreduzimanje potrebnih terapijskih mjera može dovesti do smrti (vidjeti dio 25.6). Kod nekih pacijenata takvi se napadi ponavljaju u budućnosti, što ih čini sličnim manifestacijama periodične (rekurentne) šizofrenije.

Klinička kvalifikacija akutnih prolaznih psihoza i utvrđivanje njihove nozološke pripadnosti su vrlo teški. Izraz "akutni psihotični poremećaj" smatra se najopravdanijim. Ovi poremećaji se mogu manifestovati kao oniroidna, afektivno-deluziona i halucinatorna akutna stanja. Što je akutniji psihotični poremećaj, to je kraće trajanje.

Pacijent ima 40 godina. Nasljednost nije opterećena psihičkim oboljenjima. Rođen kao prvo dete u porodici, ima dva mlađa brata. Roditelji su uvijek radili. Odnosi u porodici su bili veoma dobri i topli. Rani razvoj bez karakteristika. U školu sam krenuo sa 7 godina. Dobro učio. Po prirodi je bio veseo, aktivan, "uvijek je postao vođa u kompaniji, iako nije težio vođstvu". Nakon škole služio je vojsku. Zatim je diplomirao sa odlikom na institutu. Zatim je odbranio disertaciju i nakon odbrane radi u jednom od instituta Ruske akademije nauka. Ne pije i ne puši. Oženjen i ima dvoje djece. Odnosi u porodici su dobri.

Po prirodi je uvijek bio vrlo energičan i aktivan. “Na poslu sam preuzeo sve slučajeve, nisam išao na godišnji odmor 6 godina.” Raspoloženje je obično bilo optimistično. Uvek sam bio veoma samopouzdan

tvrdoglav, nastojao da postigne svoj cilj; odlikuje se suzdržanošću u ispoljavanju osećanja. Prema rečima njegove supruge, "uz spoljnu otvorenost, uvek je ostao stvar za sebe". Na jesen mu je ponuđeno da vodi odjel. Bio je vrlo zadovoljan. Počeo je raditi na tome, ne napuštajući prijašnje mjesto. "Dan i spavanje na poslu." Međutim, nije mogao da ostvari svoje planove i podnio je ostavku na mjesto načelnika. Bila sam zabrinuta nedelju dana, raspoloženje mi je bilo spušteno, nisam spavao noću. Tada se, čini se, zdravstveno stanje vratilo u normalu. S udvostručenom energijom obavljao je dosadašnju dužnost naučnog sekretara instituta.

Jednom je odveo sina u svoju kancelariju da pokaže kompjuterske igrice, istog dana uveče on i supruga su otišli u posetu. On se tamo ponašao kao i obično: smijao se, šalio. Probudio sam se noću i video ispred sebe, kao na filmu, ekran kompjutera sa natpisom na nepoznatom jeziku. Odmah sam shvatio da je ovo natpis na slovačkom. Izvještava da je ušao u "plaćeni dosije" i da je za to morao platiti ogroman novac. Postalo mu je jasno da ne samo on, već ni institut ne može da plati ovaj iznos. Odlučio je da se njegov institut zatvori, zaposleni otpuštaju, a nezaposleni počinju da se osvećuju njegovoj porodici; a pošto država ne može platiti ovu ogromnu svotu novca, može početi treći svjetski rat. Ujutro je otišao na posao i odjurio do kompjutera, ali nije mogao pronaći natpis koji je vidio noću. Okrenuo se programerima, ali su ga oni uvjeravali da ne mogu ništa pronaći u kompjuteru. Nakon toga je odlučio da izvrši samoubistvo: pokušao je da se udavi u kadi, stavio plastičnu vrećicu preko glave. Odjednom je začuo "glas Božji" koji ga je obavijestio da je postao centar svijeta u borbi između Boga i đavola, da su ga mračne sile učinile izuzetnim stvorenjem, dizajniranim da uništi sve ljude na zemlji. Prema rečima njegove supruge, spolja je izgledao zapanjeno; nije odgovarao na pitanja; počeo nešto da radi; iznenada se ukočio u jednoj pozi. Ne objašnjavajući ništa rodbini, otišao je od kuće i nekoliko sati lutao ulicama. U to vrijeme supruga je, počevši da pretura po njegovim stvarima, pronašla zapise o pokušaju samoubistva i pozvala prijatelje u potrazi za pacijentom. Našli smo ga tek kasno uveče. Kada je doveden kući, ispričao je svima o istoriji kompjutera, nakon čega je odlučeno da se obrati psihijatru. Prilikom prijema u bolnicu bio je aktivan i pričljiv. Smatrao je sebe izuzetnom osobom koja će uzrokovati smrt svijeta. Izrazio je misli da su ljudi oko njega prerušeni glasnici Boga i đavola. Povremeno se smrzavao u neobičnim pozama, nije odgovarao na pitanja.

Ovo stanje je trajalo oko nedelju dana. Sve to vrijeme primao je velike doze haloperidola intramuskularno. Nedelju dana kasnije postao je smireniji, suzdržaniji; konsultovao se sa doktorom da li treba da ode i prijavi sve Tužilaštvu. Nakon dugog uvjeravanja, nevoljko je priznao da su mu se, možda, činili svi natpisi koje je vidio na kompjuteru. Nakon otpusta nastavlja da prima terapiju održavanja. Ranije stanje mentalnog zdravlja je u potpunosti obnovljeno. Vratio se na svoje ranije mjesto službe i uspješno nastavlja sa radom. Uz kritiku se odnosi na prenesenu psihozu.

U navedenom primjeru psihoza je nastala bez ikakvog razloga, akutno, u roku od nekoliko sati. Prevladale su nesistematizovane zabludne ideje stava i insceniranja.

Na vrhuncu psihoze razvilo se oneiroidno-katatonično stanje. Brzo rješavanje psihoze i odsustvo promjena ličnosti nakon akutnog napada bolesti omogućavaju suzdržavanje od postavljanja dijagnoze "šizofrenije" i stanja "akutne oneiroidno-katatonične prolazne psihoze".

    Shizoafektivni poremećaji

Potklasa F25 zauzima, takoreći, međupoziciju između šizofrenije i afektivnih psihoza (vidi Poglavlje 20). Znak ovih poremećaja je kombinacija u manifestacijama psihotičnog napada snažnog afekta (manija ili depresija) i simptoma karakterističnih za šizofreniju. U prisustvu emocionalnih poremećaja maničnog tipa, pacijenti mogu izraziti povećano samopoštovanje, ideje veličine, često u kombinaciji s razdražljivošću i agresivnošću. U depresivnim stanjima dolazi do smanjenja interesa, poremećaja spavanja, ideja samooptuživanja, osjećaja beznađa. Trajanje psihoze je od nekoliko sedmica do nekoliko godina. Često se ponavljaju napadi. Kod nekih pacijenata svaki napad izazivaju egzogeni ili psihogeni faktori (simptomatska labilnost). Napade općenito karakterizira sjajna efikasnost, prisustvo akutnog senzornog delirija, katatonični simptomi su rjeđi. Remisije su visokog kvaliteta. Odsustvo promjena u pacijentovoj ličnosti nakon prvih napada dozvoljava da govorimo o prekidima. Postupno, nakon ponovljenih napada, pacijenti doživljavaju promjene ličnosti koje karakterizira astenija ili hiperstenija, povećana efikasnost uz istovremeno smanjenje kreativne aktivnosti i lagano osiromašenje emocionalnih manifestacija. Obično se ove promjene uočavaju nakon trećeg ili četvrtog napada. Tada se aktivnost procesa smanjuje: napadi postaju rjeđi, promjene ličnosti se, takoreći, zamrzavaju na istom nivou. Pacijenti imaju kritički stav prema prošlom psihotičnom stanju, te jasno razlikuju zdravstveno stanje i bolest. Performanse takvih pacijenata izvan napada obično se ne smanjuju (sa izuzetkom blagog pada kod pacijenata sa asteničnim promjenama ličnosti). Prognoza je prilično povoljna, ali treba imati na umu da se kod takvih pacijenata, u pozadini teške depresije, često bilježe pokušaji suicida. U tom slučaju je potreban poseban nadzor. S obzirom na težinu psihotičnih simptoma tokom akutnih napada, liječenje akutnih shizoafektivnih psihoza treba provoditi u bolnici.

Pacijent B., 35 godina.

Majka pacijenta je patila od emocionalnih poremećaja: periodično je doživljavala subdepresivna i hipomanična stanja. Lečena je u psihijatrijskim bolnicama sa dijagnozom ciklotimije. Pacijentkinja je rođena u terminu iz normalne trudnoće. Rani razvoj bez ikakvih odstupanja od norme. Dobro je učio u školi, nakon diplomiranja upisao je ekonomski fakultet univerziteta, koji je uspješno diplomirao. Nakon što je diplomirao na institutu, organizovao je i vodio kompaniju. Ima poslovne odnose sa inostranstvom. Po prirodi društven, aktivan i svrsishodan. Oženjen, ima kćerku od 10 godina. Porodični odnosi su dobri.

Prava bolest: prema pacijentu i njegovoj supruzi, prije otprilike 5 godina osjetio je poseban nalet snage i energije. Sve je bilo lako, spavala sam 3-4 sata dnevno bez ikakvog umora. U isto vrijeme, često je bio oštar i grub prema rođacima i podređenima. Postojala je sumnja: zapisivao je brojeve automobila koji su bili parkirani u blizini njegove kuće. Vjerovao je da bi ga u njima mogli gledati ljudi iz konkurentskih firmi. Hospitaliziran je na klinici na insistiranje supruge nakon što je bez dovoljno osnova priredio veliki banket u restoranu za zaposlene i poznanike kompanije, utrošivši na to veliku svotu novca kompanije.

Mentalno stanje: jasna svest, orijentisana u vremenu i okruženju. Zna da je u psihijatrijskoj bolnici. On sebe ne smatra bolesnim. Prijem na kliniku objašnjava da se ne opire nagovorima supruge. Takođe misli da mu je možda potrebno više sna. verbose; govori o svojim opsežnim planovima, boji se progona konkurenata. Izjavljuje da ima dovoljno snage i razumijevanja za situaciju da osujeti planove svojih neprijatelja.

Provedeno je liječenje teralenom i stelazinom. Otpušten je iz bolnice u potpunoj remisiji. Uz kritiku se odnosi na prenesenu psihozu. Ponašanje i emocionalno stanje su poboljšani, san je normaliziran. Vratio se na dužnost direktora kompanije. Išao je na poslovna putovanja radi pregovora sa svojim partnerima. Nakon 4 godine došlo je do recidiva mentalnog poremećaja: san se pogoršao, pojavila se motorička uzbuđenost, povećana želja za aktivnošću i rastresenost: započevši bilo koji posao, nije ga završio, pozadina raspoloženja je bila neadekvatno povišena; izrazio grandiozne planove za reorganizaciju i proširenje oblika delatnosti preduzeća. Istovremeno je bio zabrinut zbog navodnog ponovnog progona od strane konkurenata. Prema njegovim riječima, ne samo da su ga organizovali stalno praćenje, već su i prisluškivali njegove telefone. Odnos prema rođacima se promijenio: postao je oštar, netaktičan, nije pokazivao svoju uobičajenu brigu i pažnju prema kćeri.

U kliničkoj slici bolesti može se uočiti koegzistencija, takoreći, 2 psihopatološke manifestacije - hipomanična stanja i deluzije koje ne proizlaze direktno iz postojećih afektivnih poremećaja. Postoje i promjene ličnosti neuobičajene za afektivne psihoze u obliku rastućeg emocionalnog defekta karakterističnog za šizofreniju.

    Etiologija i patogeneza shizofrenije, shizotipnih i deluzionalnih mentalnih poremećaja

Kao što je već napomenuto, u brojnim nacionalnim klasifikacijama, svi ovi mentalni poremećaji su ranije razmatrani uglavnom u okviru shizofrenije, tako da se osnovni podaci dobijeni proučavanjem bioloških osnova shizofrenije mogu primijeniti uz određenu korekciju procjene. etiologije i patogeneze čitave ove grupe mentalnih poremećaja.

Etiologija i patogeneza shizofrenije postala je predmet posebnog proučavanja ubrzo nakon što je bolest izolirana kao posebna nozološka jedinica. E. Kraepelin je vjerovao da šizofrenija nastaje kao posljedica toksikoze i, posebno, disfunkcije spolnih žlijezda. Ideja o toksičnoj prirodi shizofrenije razvijena je u nekim daljnjim studijama. Dakle, pojava shizofrenije bila je povezana s kršenjem metabolizma proteina i nakupljanjem dušičnih produkata raspadanja u tijelu pacijenata. Prije nekoliko desetljeća, ideja o toksičnoj prirodi shizofrenije uvedena je pokušajem da se dobije posebna supstanca u serumu pacijenata s ovom bolešću. Međutim, ideja da pacijenti sa šizofrenijom imaju neku specifičnu supstancu, kao što je taraksein [Hiss R., 1958], nije dobila dalju potvrdu.

U krvnom serumu pacijenata oboljelih od shizofrenije postoje toksični produkti, ali se oni ne razlikuju po posebnoj specifičnosti karakterističnoj samo za bolesnike sa shizofrenijom, već su prisutni i kod drugih mentalno oboljelih pacijenata i u nekim stanjima kod zdravih osoba. Istovremeno, toksična teorija je doprinijela razvoju biohemijskih i imunoloških studija. U eksperimentima je otkriven inhibitorni učinak krvnog seruma pacijenata sa shizofrenijom na razvoj nervnog tkiva embrija. Poremećaj razvoja centralnog nervnog sistema zabeležen je i kod embriona dobijenih tokom veštačkog prekida trudnoće kod žena koje boluju od šizofrenije. Ovi podaci su svjedočili u prilog prisutnosti membranotropnih toksina u krvi pacijenata sa shizofrenijom. Pokazana je korelacija između težine toksičnog faktora i maligniteta šizofrenog procesa. Ista ideja je razvijena u imunološkoj hipotezi šizofrenije. Štetno djelovanje takozvanog aktivnog faktora kod šizofrenije na ćelije nervnog sistema dovodi do stvaranja autoantigena i autoantitijela, što zauzvrat može oštetiti moždano tkivo. Njihov broj odgovara malignosti procesa bolesti. Ovi podaci ukazuju na određene biološke poremećaje koji se javljaju u aktivnosti organizma pacijenata sa shizofrenijom.

Međutim, nema dovoljno jasnoće u razumijevanju mehanizama koji formiraju ove poremećaje i stanja koja doprinose njihovom nastanku.

Poslednjih godina najzanimljiviji podaci su dobijeni u vezi sa proučavanjem aktivnosti biogenih amina u endogenim bolestima (videti odeljak 1.1.2). Posebne studije i iskustva u upotrebi savremenih psihotropnih lekova potvrđuju učešće u patogenezi šizofrenije metaboličkih poremećaja glavnih medijatora centralnog nervnog sistema (dopamin, serotonin, norepinefrin). To je poslužilo kao osnova za stvaranje takozvanih hipoteza kateholamina i indola. Prvi se zasnivaju na pretpostavci o ulozi neravnoteže norepinefrina i dopamina u mehanizmima poremećaja neurobioloških procesa u mozgu pacijenata sa shizofrenijom. Zagovornici hipoteze o indolu povezuju manifestacije šizofrenije (posebno negativne simptome) s neravnotežom serotonina i drugih derivata indola. U suštini bliska konceptima opisanim gore je ideja o povezanosti između šizofrenog procesa i disfunkcije enzimskih sistema uključenih u razmjenu biogenih amina.

Utvrđena je uloga naslednih faktora u nastanku šizofrenije (videti odeljak 1.1.1). Učestalost shizofrenije kod najbližih srodnika pacijenata je nekoliko puta veća od prosjeka u populaciji, a učestalost nasljednih pogoršanja ™ direktno ovisi o stupnju srodstva. Kod osoba koje odgajaju hranitelji, vjerovatnoća razvoja bolesti zavisi od zdravlja bioloških roditelja, dok priroda i zdravlje usvojitelja nisu značajni faktori. Utvrđena je i određena veza između oblika šizofrenije kod probanda i njegovih rođaka, uključujući roditelje. Osim toga, savremene studije su utvrdile neke opšte karakteristike metaboličkih procesa i intelektualne karakteristike pacijenata sa shizofrenijom i njihovih bliskih srodnika, posebno roditelja.

Postoji i stanovište o etiološkoj heterogenosti ovih bolesti. Konkretno, oblici bolesti s rekurentnim napadima više su povezani s patološkim naslijeđem. Rane dječje i juvenilne maligne varijante šizofrenije pokazuju visoku učestalost komorbidne organske patologije; kod ovih pacijenata često se nalaze izraziti znaci poremećaja ontogeneze u ranim fazama razvoja (anomalije u strukturi mozga, displastične tjelesne građe, posebna priroda dermatoglifika).

Iako su navedeni podaci određeni biološki preduvjeti za razumijevanje prirode shizofrenije i srodnih mentalnih poremećaja, jedan

Međutim, pouzdan koncept njihove suštine još nije formuliran.

Odsustvo specifičnih karakteristika koje određuju nastanak i formiranje bioloških i psihopatoloških promjena kod shizofrenije stvara mogućnost za izgradnju različitih spekulativnih koncepata o njenoj prirodi. Ovome se takođe može pripisati koncept psihogeneze. Sa stanovišta ovog koncepta, šizofrenija se smatra jednim od oblika kršenja adaptacije pojedinca na život. Nemogućnost potpune adaptacije objašnjava se posebnim nedostatkom ličnosti, nastalom kao rezultat nepravilnih međuljudskih unutarporodičnih odnosa u ranom djetinjstvu.

Podaci o djeci sa šizofrenijom koju od ranog djetinjstva odgajaju hranitelji pobijaju ovo gledište. Istovremeno, nemoguće je potpuno zanemariti sudjelovanje psihogenije u nastanku napada shizofrenije, jer kod nekih pacijenata psihotraumatske situacije mogu igrati ulogu okidačkih faktora koji doprinose implementaciji patološkog naslijeđa.

„ Dakle, sadašnji podaci sugeriraju da su šizofrenija i povezani mentalni poremećaji bolesti multifaktorske i moguće poligene prirode. Istovremeno, nasljedno stečena predispozicija kod svakog pojedinog pacijenta može se ostvariti samo u interakciji unutarnjih i okolišnih faktora.

    Diferencijalna dijagnoza

Šizofreniju karakterizira širok spektar kliničkih manifestacija, au nekim slučajevima njena dijagnoza je vrlo teška. Glavni dijagnostički kriteriji za bolest su takozvani negativni poremećaji tipični za shizofreniju ili osebujne promjene u pacijentovoj ličnosti: osiromašenje i neadekvatnost emocionalnih manifestacija, apatija, autizam, narušen sklad mišljenja (mentizam, sperrung, rasuđivanje, fragmentacija). Šizofreniju karakteriše i određeni skup produktivnih sindroma: osjećaj ubacivanja i povlačenja misli, eho misli, osjećaj otvorenosti misli, deluzije utjecaja, katatonija, hebefrenija itd. Diferencijalno dijagnostička procjena shizofrenije ima provoditi uglavnom u tri smjera: intoksikacije, infekcije, atrofični procesi, tumori), afektivne psihoze (posebno manično-depresivne psihoze) i od funkcionalne psihoze

poremećaji gena (neuroze, psihopatije i reaktivna stanja).

Egzogene psihoze počinju u vezi s određenim opasnostima (toksičnim, infektivnim i drugim faktorima). Defekt ličnosti koji se razvija u organskim bolestima značajno se razlikuje od šizofrenog (videti odeljak 13.3.2). Produktivna simptomatologija se također razlikuje po svojoj originalnosti; prevladava egzogeni tip reakcije (vidi odjeljak

    : delirijum, halucinoza, astenični sindrom - svi ovi poremećaji nisu karakteristični za šizofreniju.

At afektivnih psihoza(na primjer, kod TIR-a), promjene ličnosti se ne razvijaju čak ni uz dugi tok bolesti. Psihopatološke manifestacije ograničene su uglavnom na afektivne poremećaje (vidi Poglavlje 20).

Prilikom dijagnosticiranja perzistentnih deluzijskih poremećaja, akutnih i prolaznih psihoza, treba imati na umu da, za razliku od shizofrenije, ove bolesti nisu praćene specifičnim šizofrenim defektom ličnosti, tok ovih bolesti ne pokazuje progresiju. U njihovoj kliničkoj slici, uz neke izuzetke, nema znakova karakterističnih za shizofreniju (shizis, sumanute ideje utjecaja, automatizam, apatija). Jasna povezanost svih manifestacija bolesti sa prethodnom psihotraumom, brzi reverzni razvoj psihoze nakon razrešenja psihotraumatske situacije svedoče u prilog reaktivne psihoze (videti odeljak 21.2). Prilikom razgraničenja šizoafektivna psihoza Od ostalih poremećaja koji se razmatraju u ovom bloku, treba se fokusirati na prisutnost psihotičnih napadaja kod pacijenata sa šizoafektivnom patologijom, koji se istovremeno manifestiraju teškim emocionalnim poremećajima i halucinantno-deluzionim iskustvima tipičnim za šizofreniju (pseudohalucinacije, ideje utjecaja, idejni automatizam).

Razgraničenje šizotipski poremećaji od shizofrenije i drugih psihotičnih poremećaja o kojima se ovdje govori ne predstavlja posebne poteškoće, jer ih ne karakteriziraju izraženi poremećaji psihotičnog nivoa (deluzije, katatonija, pseudohalucinacije itd.). Simptomatologija šizotipskih poremećaja sličnija je psihopatološkim manifestacijama neuroze (vidjeti dio 21.3) i psihopatije (vidi poglavlje 22). Za razliku od indolentne shizofrenije (šizotipski poremećaji) neuroze su neprogresivne psihogene bolesti i nastaju kao rezultat dugotrajnih intrapersonalnih konflikata. Psihotraumatska situacija u ovom slučaju je uslov za dekompenzaciju osobina ličnosti koje su inicijalno karakteristične za pacijenta, dok se kod trome šizofrenije može uočiti transformacija, modifikacija početnih osobina ličnosti.

i rast karakternih osobina tipičnih za šizofreniju kao što su nedostatak inicijative, monotonija, autizam, ravnodušnost, sklonost besplodnom rasuđivanju i odvojenost od stvarnosti. Za razliku od shizotipskih poremećaja psihopatija karakterizirana stabilnošću, njihove manifestacije se formiraju u ranom djetinjstvu i uporno traju bez značajnih promjena tijekom života.

Terapija psihotropnim lijekovima je sada glavna metoda liječenja pacijenata s teškim mentalnim poremećajima (vidjeti dio 15.1). Prema zapažanjima, terapijski učinak upotrebe psihotropnih lijekova uglavnom ovisi o mehanizmu djelovanja lijeka, karakteristikama strukture mentalnih poremećaja kod pacijenta i (u manjoj mjeri) o uzrocima njihovog nastanka.

Kod teških mentalnih poremećaja sa prevladavanjem deluzijskih, halucinatornih manifestacija, stanja ekscitacije, uglavnom se koriste neuroleptici - haloperidol, hlorpromazin, triftazin, azaleptin itd. U prisustvu katatoničnih simptoma - etaperazin, mazeptil, frenolon, eglonil. Kod šizofrenije i hroničnih deluzijskih poremećaja postoji potreba za dugotrajnim tretmanom održavanja. U ovom slučaju koriste se antipsihotici dugog djelovanja - moditen-depot, haloperidol-dekanoat (injekcije se provode 1 put u 3-4 tjedna). Treba napomenuti da ne postoji diferencirana, isključiva, selektivna preferencija u djelovanju specifičnih psihotropnih lijekova na psihopatološke sindrome. Doze se biraju pojedinačno i mogu značajno varirati ovisno o individualnoj osjetljivosti (vidjeti Dodatak 2).

Bolesnici koji primaju antipsihotike, posebno u visokim dozama, često imaju neurološke nuspojave – neuroleptički sindrom, parkinsonizam koji se manifestuje opštom ukočenošću mišića, tremorom, spazmom pojedinih mišića, nemirom, hiperkinezom. Za prevenciju ovih poremećaja pacijentima se propisuju antiparkinsonici (ciklodol, akineton), difenhidramin, benzodiazepinski lijekovi za smirenje i nootropici.

U slučajevima gdje prevladavaju negativni mentalni poremećaji, preporučuje se primjena neuroleptika sa stimulativnim djelovanjem i psihostimulansa u malim dozama. Uz dominaciju depresije, hipohondrije, senestopatije i opsesije, propisuju se antidepresivi - amitriptilin, melipramin, anafranil, ludiomil itd.

može doprinijeti pogoršanju simptoma zablude kod pacijenata u starosti. Kod složenih psihopatoloških sindroma (depresivno-paranoični, manično-deluzioni) moguća je kombinacija lijekova, uključujući različite antipsihotike, antidepresive i druge lijekove. Uvijek trebate biti svjesni mogućih somatskih nuspojava psihofarmakoterapije. Najopasnije komplikacije uključuju agranulocitozu sa azaleptinom, zadržavanje mokraće i srčane aritmije sa TCA i neuroleptički maligni sindrom (vidjeti dio 25.7).

Čest problem u liječenju šizofrenije je pojava rezistencije na lijekove (vidjeti dio 15.1.9). Za njegovo prevladavanje koristi se intravenska kap po kap psihotropnih lijekova, naglo povlačenje lijeka nakon povećanja doze ili kombinacija psihofarmakoterapije s piroterapijom (pirogenal).

Kod pacijenata sa akutnim afektivno-deluzionalnim napadima (naročito tokom prvog ili drugog napada bolesti) dobar efekat se može postići tradicionalnim metodama kao npr. insulinski šok I elektrokonvulzivna terapija(EST). ECT je posebno efikasan kod depresije i oneiroidno-katatoničnih napadaja.

Psihijatri igraju važnu ulogu u povratku pacijenata punom životu socijalne i radne rehabilitacije. Opšti sistem organizacije psihijatrijske zaštite predviđa različite oblike radne terapije i socijalne podrške pacijentima. Psihijatar bira vrste poslova za pacijenta, uzimajući u obzir njegovo psihičko stanje i prethodnu stručnu spremu. Treba uzeti u obzir relativnu sigurnost intelektualne sfere kod pacijenata sa shizofrenijom, što im omogućava da se bave mentalnim radom čak i uz dugo trajanje bolesti. Ako je nemoguće uključiti se u prethodni posao, pacijent može proći stručnu obuku i savladati novu specijalnost.

    Prevencija

Pitanja prevencije shizofrenije i drugih mentalnih poremećaja jedan su od najvažnijih zadataka psihijatrije. Nedostatak znanja o njihovoj etiologiji onemogućava razvoj efikasnih mjera za primarnu prevenciju bolesti. Primarna prevencija je trenutno ograničena uglavnom na medicinsko genetsko savjetovanje. Bolesnike sa shizofrenijom i njihove partnere treba upozoriti na povećan rizik od bolesti kod njihove nerođene djece. Koristi se za sekundarnu i tercijarnu prevenciju

droge i metode socijalne rehabilitacije. Ranim otkrivanjem pacijenta, pravovremenim liječenjem i naknadnom dugotrajnom terapijom održavanja, često je moguće spriječiti razvoj teških psihičkih poremećaja, spasiti pacijenta za ostanak u društvu i porodici. Medicinski tretman je efikasan samo u kombinaciji sa mjerama socijalne rehabilitacije, adekvatnim karijerno vođenjem.

Pristup rehabilitaciji pacijenata treba biti individualan i diferenciran. U zavisnosti od stanja pacijenta, rehabilitacione mere se provode u bolničkim ili vanbolničkim uslovima. Opcije za bolničku rehabilitaciju prvenstveno uključuju radnu terapiju u bolničkim radionicama, kulturnu terapiju, unutarodjelske i opšte bolničke društvene događaje. Dalji mogući korak u uslovima stacionarnog lečenja je premeštaj pacijenata na odeljenja sa lakim režimom (kao što su sanatoriji) ili u dnevne bolnice. Važan uslov za uspjeh rehabilitacije je kontinuitet u djelovanju ljekara, psihologa i socijalnih radnika bolnica i PND-a.

BIBLIOGRAFIJA

Klinički psihijatrija: Per. s njim. / Ed. G. Grule, K. Jung, W. Mayer-Gross. - M., 1967. - 832 str.

KraepelinE. Udžbenik psihijatrije za doktore i studente: Per. s njim. - T. 1-2. - M., 1912-1920.

Kutsenok B.M. relapsirajuća šizofrenija. - Kijev: Zdravlje, 1988. - 152 str.

Lichko A.E.Šizofrenija kod adolescenata. - JI.: Medicina, 1989. - 216 str.

Rano dijagnoza duševnih bolesti / Pod opć. ed. V. M. Bleicher, G. L. Vorontsov. - Kijev: Zdravlje, 1989. - 288 str.

Menadžment u psihijatriji / Ed. A.V. Snezhnevsky. - T. 1-2. - M.: Medicina, 1983.

Menadžment u psihijatriji / Ed. G.V. Morozov. - T. 1-2.- M.: Medicina, 1988.

Smulevich A.B. Niskoprogresivna šizofrenija i granična stanja. - M.: Medicina, 1987. - 240 str.

Smulevič A.B., Širina M.G. problem paranoje. - M.: Medicina, 1972. - 183 str.

Tiganov A.S. Febrilna šizofrenija. - M.: Medicina, 1982. - 228 str.

Shizofrenija/ Under. ed. I.A. Polishuka. - Kijev: Zdravlje, 1976. - 262 str.

šizofrenija: Multidisciplinarno istraživanje / Ed. A.V. Snezhnevsky. - M., 1972. - 400 str.

BleulerE. Vodič za psihijatriju: Per. s njim. - Reprint izdanje, 1993.

Učitavanje...Učitavanje...