Rektum. Topografija rektuma. Zidovi, u odnosu na peritoneum rektuma. Kakva je struktura rektuma kod žena i muškaraca? Rektalni nabori

Rektum je "ravni" organ kod nižih sisavaca - otuda i njegov latinski naziv. Međutim, kod ljudi se savija, uz sakralnu šupljinu, počevši od ruba križne kosti i završavajući ispod trtice. Odnos rektuma i analnog kanala od iznimne je važnosti, budući da rad aparata za sfinkter, koji kontrolira evakuaciju izmeta, osiguravaju živci smješteni u opasnoj zoni, koji se mogu oštetiti tijekom kirurških intervencija u dubini karlice. Rektum se nalazi duboko u zdjelici, u bliskom je kontaktu s mnogim vitalnim organima, pa su operacije na njemu izuzetno teške. Posebno velike poteškoće nastaju kada je potrebno vratiti crijevni kontinuitet, budući da se operacija odvija u skučenom prostoru.

Rektum se proteže od sigmoidnog kolona do anusa i ima dužinu od 12-16 cm. Postoje dva glavna dijela rektuma: zdjelični i perinealni. Prvi se nalazi iznad zdjelične dijafragme, drugi ispod. U zdjeličnom području izolirana je ampula i malo područje iznad nje - nad -ampularni dio. Perinealni rektum naziva se i analni kanal.

Supra-ampularni dio crijeva prekriven je sa svih strana peritoneumom. Dalje, crijevo počinje gubiti peritonealni omotač, prvo sa stražnje strane, prekriven peritoneumom samo sprijeda i sa strane, pa čak i niže, na razini 4. sakralnog kralješka (i djelomično 5.), peritoneuma pokriva samo prednju površinu crijeva i prelazi na stražnju površinu u muškaraca, mjehura. Donji dio rektalne ampule leži ispod peritoneuma.

Sluznica rektuma ima uzdužne nabore, koji se često nazivaju morganovim stupovima. Između njih su analni (Morganovi) sinusi, omeđeni odozdo polumjesečnim analnim zaliscima. Poprečni nabori sluznice, koji ne nestaju pri punjenju rektuma, nalaze se u različitim njegovim dijelovima. Jedan od njih odgovara položaju n. sphincter tertius i nalazi se na granici između ampularnog i nadampularnog dijela crijeva. Sluznica crijeva stvara nabore: bliže anusu - uzdužno, a iznad - poprečno. U ampularnom dijelu nalazi se jedan nabor na desnom zidu, dva na lijevom. Na granici ampularnog i analnog dijela rektuma, prema položaju unutrašnjeg sfinktera, postoji dobro izražen nabor, posebno na stražnjoj stijenci crijeva, - valvula Houstoni. Kad se crijevo napuni, ti se nabori mogu proširiti i povećati volumen.

Na udaljenosti od 3-4 cm od anusa, prstenasta mišićna vlakna, zadebljanjem, formiraju unutrašnji sfinkter, a na udaljenosti od oko 10 cm od anusa postoji još jedno zadebljanje prstenastih mišićnih vlakana, poznato kao Hepnerov mišić (m.sphincter tertius). Vanjska preša rektuma nalazi se u obodu anusa i sastoji se od prugastih mišićnih vlakana (slika 193).

Dotok krvi u rektum provodi 5 arterija: jedna nesparena - a. rectales superior (terminalna grana donje mezenterične arterije) i dvije uparene - a. rectales media (grana a. iliaca interna) i a. rectalis inferior (grana a.pudenda interna) (slika 194).

Vene rektuma (slika 195) pripadaju sustavima donje šuplje vene i portalne vene i tvore pleksus koji se nalazi u različitim slojevima crijevne stijenke. Postoje vanjski i unutarnji hemoroidalni pleksusi. Vanjski pleksus nalazi se ispod kože anusa, u obodu i na površini vanjskog pritiska rektuma. Submukozni pleksus, najrazvijeniji, nalazi se u submukozi; može se podijeliti u tri dijela: gornji, srednji, donji. U posljednjem dijelu rektuma vene submukoznog pleksusa imaju posebnu - kavernoznu strukturu. Subfascijalni pleksus leži između uzdužnog mišićnog sloja i fascije rektuma. U području rektuma između uzdužnih nabora i anusa - zona hemmoroidalis (venski prsten) - submukozni pleksus sastoji se od spletova vena koje prodiru između kružnih snopova. Odliv venske krvi iz rektuma se odvija kroz rektalne vene, od kojih je gornja početak donje mezenterične i pripada sistemu portalne vene, a srednja i donja pripadaju donjoj šupljini: srednji se slijevaju u unutarnje ilijačne vene, a donji u unutarnje pudendalne vene (Sl. 195).

Pirinač. 193. Anatomija rektuma. 1 - srednji poprečni nabor (valvula Houstoni); 2 - gornji poprečni nabor (valvula Houstoni); 3 - mišić koji podiže anus (m. Levator ani); 4 - donji poprečni nabor (valvula Houstoni); 5 - analni (analni) stubovi (Morgani); 6 - nazubljena linija; 7 - unutrašnji hemoroidalni pleksus; 8 - analna žlijezda; 9 - unutrašnji analni sfinkter; 10 - vanjski hemoroidalni pleksus; 11 - analne kripte; 12 - vanjski analni sfinkter

Pirinač. 194. Dotok krvi u rektum. 1 - donja mezenterična arterija; 2 - sigmoidne arterije; 3 - mezenterijum sigmoidnog kolona; 4 - gornja rektalna arterija; 5 - gornja rektalna arterija (grananje); 6 - unutrašnja genitalna arterija; 7 - donja rektalna arterija; 8 - unutrašnja ilijačna arterija; 9 - arterija za zatvaranje; 10 - srednja sakralna arterija; 11 - gornja cistična arterija; 12 - donja cistična arterija; 13 - srednja rektalna arterija; 14 - gornja rektalna arterija

Pirinač. 195. Rektalne vene. 1 - donja šuplja vena; 2 - zajedničke ilijačne vene; 3 - srednja sakralna vena; 4 - donja mezenterična vena; 5 - sigmoidne vene; 6 - gornja rektalna vena; 7 - vanjska ilijačna vena; 8 - unutrašnja ilijačna vena; 9 - opturatorna vena; 10 - žučne kese (gornje) i maternične vene; 11 - srednja rektalna vena; 12 - unutrašnja genitalna vena; 13 - portokavalne anastomoze; 14 - donje vene žučne kese; 15 - unutrašnja genitalna vena; 16 - donja rektalna vena; 17 - venski pleksus rektuma; 18 - vanjski hemoroidalni pleksus; 19 - unutrašnji hemoroidalni pleksus

Inervaciju rektuma provode simpatička, parasimpatička i osjetilna vlakna. Limfne žile prate arterijske. Limfna drenaža provodi se od gornjih i srednjih dijelova rektuma do donjih mezenteričnih čvorova, te od donjeg dijela do donjih mezenteričnih i / ili ilijačnih i periaortnih čvorova. Ispod zupčaste linije dolazi do limfne drenaže u iliak čvorove.

Poznavanje detaljne anatomije mezorektuma i njegovog sadržaja kod odraslih bitno je za uspješnu provedbu operacije zdjelice.

Mesorectum (skup tkiva smještenih između stijenke rektuma i njegove visceralne fascije) nije opisana kao struktura koja se može identificirati u većini radova o anatomiji čovjeka, iako je spominju mnogi embriolozi.

Mezorektum potječe od dorzalnog mezenterija, uobičajenog visceralnog mezenterija koji okružuje rektum, a prekriven je slojem visceralne fascije koja pruža relativno beskrvni sloj, takozvani "sveti plan" koji spominje Heald. Cilj kirurške intervencije je omogućiti pristup ostajući u ovom fascijalnom sloju. Iza ovog sloja prolazi između visceralne fascije koja okružuje mezorektum i parijetalne predsakralne fascije (slika 196). Posljednji sloj obično se naziva Valdeyerova fascija. Ispod, na nivou S4, ovi fascijalni slojevi (mezorektalni i Waldeyerov) spajaju se u rektosakralni ligament, koji se mora podijeliti kada se rektum mobilizira.

Nedavno se pojavilo preciznije razumijevanje rektuma, mezorektuma, inervacije i vaskularizacije njih i okolnih struktura. Novi razvoj tehnika snimanja poput endorektalnog ultrazvuka (ERUS) i snimanja magnetskom rezonancom (MRI) nesumnjivo će baciti svjetlo na "normalnu" anatomiju ovih struktura.

Pirinač. 196. Mesorektum. 1 - mesorectum; 2 - limfni čvorovi; 3 - visceralna fascija; 4 - rektalni lumen. T - tumor koji raste u mezorektum

Šta su hemoroidi

Hemoroidi - patološko povećanje kavernoznog vaskularnog pleksusa s stvaranjem hemoroida, njihovim ispadanjem iz analnog kanala s periodičnim krvarenjem i čestom upalom. Prema različitim autorima, ova bolest pogađa do 10-15% odrasle populacije. Udio hemoroida u strukturi koloproktoloških bolesti je 35-40%. Od 10 do 60% pacijenata s ovom bolešću traži liječničku pomoć. Mnogi se pacijenti dugo liječe i traže pomoć samo u slučaju razvoja raznih komplikacija s kojima se sami ne mogu nositi.

U prijevodu s grčkog, riječ "hemoroidi" znači krvarenje, i to je glavni simptom ove bolesti. Hemoroidi su jedna od najstarijih ljudskih bolesti. Već 2.000 godina prije nove ere u Egiptu su hemoroidi bili poznati i izolirani kao zasebna bolest. Tadašnji liječnici čak su pokušali operirati pacijente s hemoroidima, uklanjajući hemoroide koji su ispali iz anusa. Simptomi ove bolesti spominju se u djelima Hipokrata, koji je napisao da su hemoroidi povezani s čestim zatvorom, pa su ljudi koji konzumiraju puno jakih pića i začinjene hrane podložniji ovoj bolesti.

Tek u 18. stoljeću pronađene su kavernozne formacije u distalnom dijelu rektuma. Mehanizmi patogeneze hemoroida proučavani su mnogo kasnije, nakon sto godina, veliki doprinos tome dali su poznati ruski hirurzi N.V. Sklifosovsky, A.V. Starkov, P.A. Butkovsky i A.N. Ryzhikh.

Tridesetih godina XX. Stoljeća, za liječenje hemoroida, Milligan i Morgan predložili su operaciju - hemoroidektomiju. Njegove različite modifikacije i dalje su u upotrebi.

Etiologija i patogeneza

Hemoroidi nisu ništa drugo do povećanje veličine kavernoznih submukoznih pleksusa rektuma. Ovi pleksusi predstavljaju arteriovenske anastomoze i nalaze se na tipičnim mjestima - u 3, 7 i 11 sati (u ležećem položaju pacijenta), prema tri krajnje grane diobe gornje rektalne arterije (slika 197).

Pirinač. 197. Lokalizacija hemoroida. 1 - na stražnjoj strani zida (u 7 sati na brojčaniku); 2 - na anterolateralnoj strani (u 11 sati); 3 - na bočnom zidu (u 3 sata); 4 - gornja rektalna arterija

Kavernozni pleksus nije patologija, već normalne kavernozne vaskularne formacije koje nastaju tijekom normalne embriogeneze i prisutne su kod ljudi bilo koje dobi, uključujući embrije i djecu. U djece su kavernozne formacije rektuma slabo razvijene, njihove veličine su male, kavernozne šupljine (sinusi) su nejasne. S godinama se veličina sinusa i pojedinih kavernoznih pleksusa povećava i to je anatomska podloga budućih glavnih unutrašnjih hemoroida. Hemoroidalni pleksus važna je anatomska struktura koja igra odlučujuću ulogu u takozvanom "tankom" zadržavanju analne stolice. Zbog njihove elastične konzistencije dolazi do kašnjenja u venskom odljevu krvi pod napetošću m. sphinkter ani internus. Sve to omogućuje zadržavanje čvrstih komponenti izmeta, zraka i tekućine u ampuli rektuma. Opuštanje sfinktera tijekom pražnjenja crijeva dovodi do odljeva krvi iz hemoroidalnog pleksusa i pražnjenja rektalne ampule. Treba napomenuti da se ovaj fiziološki mehanizam provodi tijekom stvaranja normalnog izmeta. Previše tvrde stolice inhibiraju potrebu za defekacijom, dok je hemoroidalni pleksus puno duže ispunjen krvlju. Nakon toga dolazi do njihove patološke ekspanzije i daljnje transformacije u hemoroide. S druge strane, tekuća stolica također potiče prečesto pražnjenje rektuma, što se obično događa na pozadini nepotpuno opuštenog sfinktera i još uvijek prepunih hemoroidnih pleksusa. Nastaje njihova stalna trauma, koja u konačnici dovodi do sekundarnih promjena, odnosno do stvaranja hemoroida. U razvoju hemoroida veliki značaj ima poremećena veza između dotoka i odljeva krvi iz kavernoznih tijela. Čimbenici poput trudnoće i porođaja, pretilosti, prekomjerne zloupotrebe alkohola i kave, kronične dijareje, sjedilačkog, sjedilačkog načina života, naprezanja tijekom pražnjenja crijeva, pušenja, teškog dizanja, dugotrajnog kašlja dovode do povećanog intraabdominalnog tlaka i stagnacije krvi u maloj zdjelici. Hemoroidi se povećavaju u veličini. Razvoj distrofičnih procesa u zajedničkom uzdužnom mišiću submukoznog sloja rektuma i Parks ligamenta, koji drže kavernozna tijela u analnom kanalu, dovodi do postupnog, ali nepovratnog pomicanja hemoroida u distalnom smjeru i njihovog kasnijeg gubitka iz analni kanal.

Klasifikacija

Po etiologiji:

1) urođeni (ili nasljedni);

2) stečena: primarna ili sekundarna (simptomatska). Lokalizacijom (slika 198):

1) vanjski hemoroidi (potkožni);

2) unutrašnji hemoroidi (submukozni);

3) kombinovano.

Prema kliničkom toku:

1) oštar;

2) hronični.

Dodijelite 4 stadija hroničnih hemoroida:

Faza I očituje se krvarenjem, hemoroidi ne ispadaju.

Faza II- hemoroidi ispadaju pri naprezanju i samostalno se postavljaju.

Faza III- hemoroidi ispadaju i postavljaju se samo ručno. Štoviše, prvi čvorovi ispadaju samo tijekom pražnjenja crijeva, zatim s povećanjem intraabdominalnog tlaka.

Faza IV- hemoroidi ispadaju i u stanju mirovanja, ne prilagođavaju se niti ponovo ispadaju odmah nakon smanjenja.

Osim toga, postoje tri ozbiljnost akutni hemoroidi:

I stepen- vanjski hemoroidi male veličine, čvrsto elastične konzistencije, bolni pri palpaciji, perianalna koža je blago hiperemična, pacijenti osjećaju peckanje i svrbež, pogoršani defekacijom.

II stepen- Karakteriziran izraženim edemom većeg dijela perianalne regije i njegovom hiperemijom, bolovima pri palpaciji i digitalnom pregledu rektuma, jakim bolovima u anusu, posebno pri hodanju i sjedenju.

Pirinač. 198. Lokalizacija hemoroida. 1 - unutrašnji; 2 - vanjski

III stepen- čitav opseg anusa zahvaćen je upalnim infiltratom, palpacija je oštro bolna, u području anusa vidljivi su ljubičasti ili plavkasto-ljubičasti unutarnji hemoroidi prekriveni fibrinom. Ako se ne liječi, može doći do nekroze čvorova. Klinička slika i podaci objektivnog istraživanja

Žalbe. Pacijent ima pritužbe, u pravilu, kada se jave komplikacije hemoroida - tromboza hemoroida ili krvarenje iz ovih čvorova. U ovom slučaju, pacijenti su zabrinuti zbog prolapsa ili izbočenja iz anusa gustog, bolnog čvora (s trombozom), prisutnosti grimizne krvi u stolici (s krvarenjem) - od malih kapi i vena do obilnog krvarenja. Te su pritužbe, u pravilu, povezane s činom defekacije i popraćene su osjećajem nelagode, nadutosti ili čak boli u anusu, analnim svrbežom - potonje često prethodi epizodama krvarenja. Navedeni simptomi posebno se pogoršavaju nakon uzimanja obilne začinjene hrane, koja je uzrokovana zagušenjem krvi u području zdjelice.

Kod vanjskih hemoroida, hemoroidalni pleksusi nalaze se distalno od zupčaste linije, u analnom kanalu obloženom anodermom. Zajedno sa susjednom kožom inerviraju ga somatski osjetilni živci, koji imaju nocicepciju (fiziološka sposobnost uočavanja i prenošenja boli), što je uzrok jakih bolova u anusu tijekom pogoršanja vanjskih hemoroida i intervencija u ovom području. Kod unutrašnjih hemoroida čvorovi se nalaze proksimalno od zupčaste linije analnog kanala, ispod sluznice, koju inerviraju autonomni živci i relativno su neosjetljivi na bol. Sve ovo objašnjava bezbolan tijek unutarnjih hemoroida.

Prilikom prikupljanja anamneze možete pratiti određeni slijed pojavljivanja pritužbi. Jedan od prvih simptoma je analni svrab. Krvarenje se obično javlja kasnije. Dobiveno krvarenje često je uporno, produženo i intenzivno, ponekad dovodi do teške anemije. Nakon toga, pacijenti počinju primjećivati ​​izbočenje i gubitak čvorova, često sa tendencijom upale ili povrede.

Također je potrebno imati na umu bolesti koje uzrokuju sekundarne hemoroide (portalna hipertenzija, tumori zdjelice itd.).

Objektivni pregled pacijenta započinje pregledom analnog područja. U tom slučaju možete vidjeti povećane, urušene ili zbijene i upaljene hemoroide nakon 3, 7 i 11 sati (slika 199). Kod nekih pacijenata čvorovi nisu jasno grupirani na naznačenim mjestima, što ukazuje na labavu prirodu kavernoznih tijela rektuma. Unutrašnji čvorovi mogu podsjećati na "dud" i lako krvare pri dodiru. Prilikom naprezanja pacijenta, čvorovi mogu stršiti prema van. Digitalnim pregledom mogu se identificirati hemoroidi koji postaju gusti i oštro bolni tijekom pogoršanja. Stoga, s očitom trombozom hemoroida, digitalni pregled treba provesti s izuzetnim oprezom ili se čak suzdržati od toga. Kod dugotrajnih hemoroida može se razviti čak i smanjenje tonusa rektalnog zatvarača.

Obavljanje je obavezno sigmoidoskopija, omogućava procjenu oblika i stadija patološkog procesa. Osim toga, potrebno je pregledati gornje dijelove rektuma i isključiti druge bolesti, posebno tumorski proces.

U tu svrhu potrebno je izvršiti irrigoskopiju i / ili fibrokolonoskopiju. Diferencijalna dijagnoza

Prije svega, potrebno je isključiti tumore debelog crijeva, kao i upalne bolesti ili divertikulozu debelog crijeva u kojoj dolazi do ispuštanja krvi iz rektuma. U tom slučaju posebnu pozornost treba posvetiti prisutnosti takvih alarmantnih simptoma kod pacijenta kao što su prisutnost izmjeničnog zatvora i proljeva, nadutost, periodični grčevi u trbušnoj boli, pojava patoloških nečistoća (sluz, krv) u izmetu, težina gubitak, groznica, anemija itd. Osim toga, rektalno krvarenje može biti uzrokovano i adenomatoznim polipima, ulkusima i pukotinama u anusu.

Svrab u anusu može se pojaviti i kod helmintijaze, kontaktnog dermatitisa i nedovoljne higijene anorektalne regije. Bol tijekom defekacije ili palpacije hemoroida može biti znak ne samo tromboze vanjskih hemoroida, već i pukotina u anusu (to može biti popratna bolest u 20% osoba s hemoroidima) ili perianalnog (intersfinkteričnog) apscesa.

Osim toga, kao što je već naznačeno, portalna hipertenzija može biti uzrok rektalnih varikoznih vena.

Komplikacije

1. Krvarenje. Javlja se sa stanjivanjem sluznice preko hemoroida, dok se krv izlijeva iz erozije ili difuzno. Svež je i tečan. Krv se pojavljuje na toaletnom papiru ili kaplje iz anusa nakon pražnjenja crijeva. Pacijenti povremeno bilježe takvo krvarenje, češće se opažaju s zatvorom. Kod karcinoma rektuma ili ulceroznog kolitisa, krv u stolici se promatra sa bilo kojom stolicom (ne nužno gustom), s tenesmusom pomiješanom s izmetom, a s hemoroidima krv prekriva stolicu. Ponavljano, čak i manje, krvarenje iz hemoroida, kao što je već navedeno, može dovesti do anemije.

2. Upala. Uz upalu, unutarnji hemoroidi su crveni, povećani, bolni, krvare zbog površinskih erozija. Javljaju se refleksni grčevi anusa, digitalni pregled je bolan.

3. Tromboza unutrašnjih hemoroida nastaje iznenada: jedan od čvorova postaje značajno uvećan, ljubičast, vrlo bolan pri palpaciji i defekaciji. Akutno stanje traje 3-5 dana, nakon čega čvor prolazi kroz vezivno tkivo. Zatim se tijekom rektalnog pregleda palpira u obliku gustog čvora.

4. Prolaps hemoroida. Ako unutarnji hemoroidi dosegnu velike veličine, tada prelaze anorektalnu liniju i pojavljuju se ispred anusa, bilo samo pri naprezanju (silazni hemoroidi), ili stalno (padajući hemoroidi).

Liječenje hemoroida može biti konzervativno i kirurško.

Dijeta. Kod hemoroida potrebno je redovito jesti, u isto vrijeme jesti više biljnih vlakana u pozadini povećane potrošnje vode (1,5-2 litre dnevno). Potrebno je ograničiti proizvode od bijelog rafiniranog brašna, punomasnog mlijeka, dok se fermentirani mliječni proizvodi mogu i trebaju konzumirati svakodnevno, posebno oni obogaćeni bifidobakterijama i laktobacilima. Jača pokretljivost crijeva pijući mineralnu vodu. Preporučuju se visoko i umjereno slane vode, kao i vode koje sadrže ione i sulfate magnezija, poput "Essentuki", "Moskovskaya". Potrebno je isključiti alkoholna pića, kao i začinjenu, začinjenu, prženu, dimljenu hranu, jer upotreba ovih proizvoda dovodi do povećanja protoka krvi u perianalnoj regiji i stagnacije krvi u zdjeličnoj regiji.

Zadaci koje bi terapija lijekovima trebala riješiti su sljedeći: ublažavanje sindroma boli, hemoroidalne tromboze, uklanjanje upalnog procesa i sprečavanje ponovnog pogoršanja hemoroida. Prilikom odabira lokalnog liječenja akutnih hemoroida potrebno je uzeti u obzir prevalenciju bilo kojeg od simptoma. U slučaju krvarenja, treba procijeniti količinu gubitka krvi, njen intenzitet i težinu posthemoragijske anemije. Treba napomenuti da se prevencija pogoršanja, prije svega, sastoji u normalizaciji aktivnosti probavnog trakta, liječenju zatvora, što se javlja u više od 75% pacijenata s hemoroidima. Povećani unos vlakana i tekućine dovodi do omekšavanja izmeta, sprječavanja zatvora i smanjenja trajanja i intenziteta naprezanja tijekom pražnjenja crijeva. Optimalna doza nerastvorljivih vlakana je 25-30 g dnevno. Do nje možete doći ako jedete hranu bogatu vlaknima, poput žitarica za doručak, integralnog hljeba, smeđeg pirinča i integralnih tjestenina, voća, povrća i salata (povrće i voće - najmanje tri obroka dnevno) i mahunarki (sočivo, pasulj, grašak) itd.). Ako je dijetalna terapija neučinkovita, trebaju se koristiti laksativi (na primjer, fibodel, regulalan, normacol, normacol-plus, metil celuloza).

Indikacija za konzervativno liječenje je početna faza kroničnih hemoroida. Sastoji se od opće i lokalne uporabe lijekova protiv bolova i protuupalnih lijekova, klistira za čišćenje, obloga od masti i fizioterapije.

Za uklanjanje boli prikazana je upotreba ne-narkotičnih analgetika i lokalnih kombiniranih anestetičkih lijekova u obliku gelova, masti i supozitorija. Za lokalnu terapiju koriste se lijekovi poput aurobina, ultraprokta, proktoglivenola itd. Osim toga, efikasni su novi anestetički lijekovi nefluan i emla, koji imaju visoku koncentraciju lidokaina i neomicina.

Kombinirani pripravci koji sadrže lijekove protiv bolova, trombolitičke i protuupalne komponente indicirani su za trombozu hemoroida kompliciranu njihovom upalom. Ova grupa lijekova uključuje proktosedil i hepatotrombin G, proizvedene u obliku masti, gel baza i supozitorija. Farmakokinetika potonjeg lijeka je da heparin i alantoin, koji vežu faktore zgrušavanja u plazmi i djeluju inhibitorno na hemostazu, izazivaju trombolitički učinak, a pantenol stimulira metaboličke procese, granulaciju i epitelizaciju tkiva. Polidokanol, koji je dio, pruža analgetski učinak. Za ublažavanje upale, osim lokalnog liječenja, koriste se nesteroidni protuupalni lijekovi koji imaju kombinirano djelovanje, uključujući analgetike (ketoprofen, diklofenak, indometacin itd.).

Temelj općeg liječenja je upotreba flebotropnih lijekova koji utječu na povećanje venskog tonusa, poboljšavaju mikrocirkulaciju u kavernoznim tijelima i normaliziraju protok krvi u njima. Ova grupa uključuje lijekove poput escina, tribenozida, trokserutina, kao i lijekove nove generacije: Detralex, Cyclo-3 Forte, Ginkor-Forte, Endothelon itd.

Ako je konzervativno liječenje neučinkovito, osobito u kasnijim fazama bolesti, potrebno je provesti kombinirano liječenje, uključujući konzervativne i minimalno invazivne metode ili konzervativne i kirurške metode.

Postoje sljedeće glavne vrste minimalno invazivnih intervencija na hemoroidima: injekcijska skleroterapija, infracrvena koagulacija, ligacija prstena lateksa, krioterapija, dijatermička koagulacija, bipolarna koagulacija.

U prvoj fazi hemoroida skleroterapija se pokazala prilično učinkovitom. Sklerozirajući lijek (etoksisklerol, trombovar, fibrovein) ubrizgava se kružno potkožno neposredno iznad zupčaste linije. U pravilu je dovoljno 1 ml sklerozirajućeg sredstva, postupak se ponavlja 2-3 puta u roku od dvije sedmice. Za skleroziranje prema Blanchardu (slika 200), otopina sklerozanta se ubrizgava direktno u područje vaskularne pedikule hemoroida na tipičnim mjestima (3, 7, 11 sati).

Pirinač. 200. Ubrizgavanje sklerozanta u područje vaskularne pedikule hemoroida (prema Blanchard -u)

Terapeutski učinak nije kršenje opskrbe krvi hemoroidima, kako se ranije pretpostavljalo, već njihovo fiksiranje iznad zupčaste linije. Prednost skleroterapije je u prilično niskom stupnju postoperativnih komplikacija. Glavni nedostatak koji ograničava upotrebu ove minimalno invazivne tehnike je velika učestalost recidiva - do 70% tri godine nakon terapije. Učinkovita metoda, posebno pokazana za krvarenje hemoroida u stadiju I, je infracrvena koagulacija hemoroida. Terapeutski učinak temelji se na stimulaciji nekroze sluznice termokoagulacijom.

Tehniku ​​vezivanja uvećanih hemoroida (optimalno izvedena u fazi II bolesti) pomoću gumenog prstena, koja dovodi do njihove nekroze i odbacivanja, predložio je 1958. godine R. S. Blaisdell, a kasnije je jednostavno poboljšao i pojednostavio J. Barron (1963) ... Trenutno ovu metodu liječenja hemoroida efikasno koriste mnogi proktolozi (slika 201).

Operativno liječenje provode se u bolesnika s III i IV stadijumom bolesti.

Pirinač. 201. Ligacija unutrašnjih hemoroida. A - napadaj hemoroida stezaljkom; B - ispuštanje lateks prstena na vrat čvora; B - noga čvora je podvezana. 1 - unutrašnji hemoroidalni čvor; 2 - ligator; 3 - prsten od lateksa; 4 - stezaljka

Najčešća metoda trenutno je Milligan-Morganova hemoroidiktomija, koja daje dobre rezultate. Suština operacije sastoji se u izrezivanju hemoroida izvana prema unutra s podvezivanjem vaskularne pedikule čvora, odsijecanjem čvora. U pravilu se u 3, 7, 11 sati izrežu tri vanjska i tri unutrašnja čvora koja im odgovaraju, uz obavezno ostavljanje skakača sluznice između njih kako bi se izbjeglo suženje analnog kanala. Primjenjuju se tri modifikacije operacije:

Zatvorena hemoroidiktomija sa restauracijom analne sluznice šavovima (slika 202);

Otvorena - ostavlja neraspatu ranu (u slučaju opasnosti od suženja analnog kanala i s komplikacijama poput analne pukotine, paraproktitisa) (slika 203);

Ispod sluznice hemoroidiktomija (ispod sloja sluznice visokofrekventnim koagulatorom čvor se uklanja na oštar način, ostavljajući panj čvora u submukoznom sloju ispod zašivene sluznice. Italijan Antonio Longo razvio je fundamentalno novi pristup do kirurške intervencije za hemoroide. Suština operacije je izvođenje kružne resekcije i šivanje prolapsirane sluznice s hemoroidima. Tijekom operacije Longo uklanja se samo dio rektalne sluznice koja se nalazi iznad zupčaste linije.

Pirinač. 202. Zatvorena hemoroidiktomija. A - izrezivanje hemoroida;

B - rana analnog kanala nakon uklanjanja čvora;

B - šivanje rane analnog kanala kontinuiranim šavom

Pirinač. 203. Otvorena hemoroidiktomija. Rana analnog kanala ostaje otvorena

Oštećenje sluznice šiva se pomoću kružne heftalice na način od kraja do kraja. Kao rezultat toga, hemoroidi se ne uklanjaju, već se povlače i naglo smanjuju volumen zbog smanjenja protoka krvi u kavernozna tijela. Kao rezultat izrezivanja kružne trake sluznice stvaraju se uvjeti pod kojima se smanjuje dotok krvi u čvorove, što dovodi do njihovog postupnog pustošenja i zobliteracije.

Pirinač. 204. Operacija Longo. A - nametanje kružnog šava sa torbicom na sluznici rektuma iznad hemoroida; B - zatezanje šava torbice između glave i baze heftalice; B - pojava analnog kanala nakon šivanja sluznice, hemoroidnih žila i zatezanja hemoroida

Prognoza za hemoroide obično je povoljna. Korištenjem konzervativne terapije, minimalno invazivnih metoda, neovisno i u kombinaciji jedna s drugom ili kirurškim metodama, mogu se postići dobri rezultati u 85–90% pacijenata.

Akutni paraproktitis

Akutni paraproctitis je akutna gnojna upala peri-rektalnog crijevnog tkiva. U tom slučaju infekcija prodire u tkiva skoro rektalne regije iz lumena rektuma, posebno iz analnih kripti i analnih žlijezda.

Paraproktitis je na 4. mjestu po učestalosti nakon hemoroida, analnih pukotina i kolitisa (do 40% svih rektalnih bolesti). Muškarci češće pate od paraproktitisa nego žene. Ovaj odnos se kreće od 1,5: 1 do 4,7: 1.

Etiologija i patogeneza

Kao što je već napomenuto, akutni paraproktitis nastaje kao posljedica infekcije u pararektalnom tkivu. Uzročnici bolesti su Escherichia coli, Staphylococcus aureus, gram-negativni i gram-pozitivni bacili. Najčešće se otkriva polimikrobna flora. Upala uzrokovana anaerobima popraćena je posebno teškim manifestacijama bolesti - plinskim flegmonom zdjeličnog tkiva, truležnim paraproktitisom, anaerobnom sepsom. Uzročnici tuberkuloze, sifilisa, aktinomikoze vrlo su rijetko uzroci specifičnog paraproktitisa.

Putevi infekcije su različiti. Mikrobi ulaze u pararektalno tkivo iz analnih žlijezda koje se otvaraju u analne kripte. Kao rezultat upalnog procesa u analnoj žlijezdi, začepljen joj je kanal, u međusinkternom prostoru nastaje apsces koji prodire u perianalni ili pararektalni prostor. Prijelaz procesa iz upaljene žlijezde u pararektalno vlakno moguć je i limfogenim putem. U razvoju paraproktitisa određenu ulogu mogu odigrati traume rektalne sluznice stranim tijelima koja se nalaze u izmetu, hemoroidi, analne pukotine, ulcerozni kolitis, Crohnova bolest. Paraproktitis može biti sekundaran. U tom slučaju upalni proces prelazi u pararektalno tkivo iz prostate, uretre i ženskih spolnih organa. Rektalna trauma je rijedak uzrok posttraumatskog paraproktitisa. Širenje gnoja duž pararektalnih staničnih prostora može ići u različitim smjerovima, što dovodi do stvaranja različitih oblika paraproktitisa.

Klasifikacija

Na etiološkoj osnovi paraproktitis se dijeli na banalno, specifično i posttraumatsko.

Aktivnošću upalnog procesa - na akutna, infiltrativna i hronične (rektalne fistule).

Prema lokalizaciji apscesa, infiltrata, curenja-na potkožnom, submukoznom, međumišićnom (kada se apsces nalazi između unutrašnjeg i vanjskog sfinktera), išijatično-rektalnom (ishiorektalnom), zdjelično-rektalnom (pelviorektalnom), stražnjem rektalnom (jedan vrsta riže. 205).

Može se razlikovati 4 stepena težine akutni paraproktitis.

Paraproktitis prvog stupnja složenosti uključuje potkožne, submukozne, ishiorektalne oblike s intrasfinkterskom komunikacijom s rektalnim lumenom, intermuskularni (intersfinkterični) paraproktitis.

Do II stupnja složenosti - ishio-, retrorektalni oblici paraproktitisa s transsfinkteričnom komunikacijom kroz površinski dio analne pulpe (manje od 1/2 dijela, odnosno manje od 1,5 cm).

Paraproktitis III stupnja složenosti uključuje oblike kao u II stupnju, ali s curenjem, pelviorektalni paraproktitis sa zahvatom 1/2 dijela analne pulpe (debljine veće od 1,5 cm), ponavljajuće se oblike.

Paraproktitis IV stepena složenosti uključuje sve oblike (ishio-, retro-, pelviorektalni) sa ekstrasfinkterijskim tokom, sa višestrukim curenjem, anaerobni paraproktitis.

Pirinač. 205. Opcije lokalizacije apscesa: 1 - potkožno; 2 - intermuskularno;

3 - ishiorektalni; 4 - pelviorektalni.

Razlikuju se potkožni, isheorektalni i pelviorektalni paraproktitis (više o tome u nastavku). Klinička slika i podaci objektivnog istraživanja

Početak bolesti je obično akutan. U tom slučaju postoji sve veća bol u rektumu, perineumu ili u zdjelici, praćena povećanjem tjelesne temperature i zimicom. Ozbiljnost simptoma akutnog paraproktitisa ovisi o lokalizaciji upalnog procesa, njegovoj prevalenciji, prirodi patogena i reaktivnosti tijela.

Kada je apsces lokaliziran u potkožnom tkivu, dolazi do bolne infiltracije u anus i hiperemije kože, popraćene povećanjem tjelesne temperature. Povećava se bol, pogoršava se pri hodanju i sjedenju, pri kašljanju, tijekom pražnjenja crijeva. Na palpaciji, osim boli, dolazi do omekšavanja i fluktuacije u središtu infiltrata.

Klinika ishiorektalnog apscesa počinje općim simptomima: loše se osjeća, hladi. Zatim postoje tupi bolovi u zdjelici i rektumu, pojačani pražnjenjem crijeva. Lokalne promjene - asimetrija stražnjice, infiltracija, ispiranje kože - pridružuju se u kasnoj fazi (na 5-6. Dan).

Pelviorektalni paraproktitis, u kojem se apsces nalazi duboko u zdjelici, najteži je. U prvim danima bolesti prevladavaju opći simptomi upale: groznica, oz.

Rektum je završni (krajnji) dio probavnog trakta. Izravni je nastavak debelog crijeva, ali se od njega razlikuje i po strukturi i po svojim funkcijama.

Struktura rektuma

Rektum se nalazi u zdjeličnoj šupljini. Njegova dužina kod odrasle osobe iznosi približno 15 cm, a završava anusom (anusom) koji se nalazi na koži međice.

Rektum se sastoji od tri sloja: sluzavog, submukoznog i mišićnog. Izvana je prekrivena prilično snažnom fascijom. Između mišićnog sloja i same fascije nalazi se tanak sloj masnog tkiva. Osim rektuma, ovaj sloj okružuje vrat maternice kod žena, a kod muškaraca - prostatu i sjemene mjehuriće.

Nešto iznad anusa sluznica formira brojne okomite nabore - Morgagnijeve stupove. Između stupova postoje nabori u kojima se mogu zadržati male čestice izmeta, strana tijela, što zauzvrat može uzrokovati razvoj upalnog procesa. Zatvor, upala mogu dovesti do pojave papilarnih nabora na površini (uzdizanje uobičajene sluznice), koje se ponekad pogrešno smatra rektalnim polipima.

Funkcije rektuma

U rektumu se izmet nakuplja i otvrdne prije procesa defekacije. Ovom funkcijom evakuacije u velikoj mjeri upravlja svijest i volja osobe.

Bolesti rektuma

Sve rektalne patologije imaju veliki utjecaj na kvalitetu i standard života svake osobe. Stoga moderna medicina veliku pažnju posvećuje prevenciji bolesti i liječenju rektuma. Za dijagnosticiranje bolesti koriste se različite instrumentalne i neinstrumentalne dijagnostičke metode: fiziološke, radiološke, laboratorijske metode istraživanja. Međutim, najinformativnija metoda je kolonoskopija, koja može otkriti mnoge, uključujući prekancerozne bolesti i rak rektuma.

Najčešće bolesti rektuma su:

• Proktitis je upalni proces u rektumu;
• Rektalni prolaps - glavni uzrok ove patologije najčešće je slabljenje mišića koji tvore zdjelično dno;
• Pukotine (pukotine) - male pukotine u rektalnoj sluznici;
• Rektalni polipi - obično ne uzrokuju neugodnosti pacijentima. Međutim, s vremenom se mogu degenerirati u maligni tumor;
• Rak rektuma prilično je strašna i opasna bolest. Liječenje je brzo i sastoji se u uklanjanju rektuma (djelomično ili potpuno s anusom). Ako pacijent s karcinomom rektuma kasno zatraži liječničku pomoć i više nije moguće izvesti radikalnu operaciju, tada mu se propisuje palijativno liječenje (zračenje, kemoterapija) čija je svrha produžiti život pacijenta i poboljšati njegovu kvalitetu. Kako biste na vrijeme dijagnosticirali rektalni karcinom, trebali biste redovito prolaziti liječničke preglede, posebno za osobe koje pate od rektalnih polipa.

Rektum liječe proktolozi. Mnoge bolesti liječe se konzervativno, a samo ako je terapija neuspješna, postoje indikacije za kiruršku intervenciju. Nakon uklanjanja rektuma primjenjuje se neprirodni analni otvor (kolonostomija) ili se, ako stanje pacijenta dopušta, izvode rekonstruktivne operacije (od debelog crijeva stvara se umjetni rektum).

Anus je posljednji dio crijeva kroz koji tijelo izbacuje izmet (odnosno ostatke otpadne hrane).

Struktura ljudskog anusa

Analni otvor ograničen je sfinkterima, koje formiraju mišići. Ovi mišićni prstenovi potrebni su za kontrolu otvaranja i zatvaranja anusa. U ljudskom tijelu postoje dva anorektalna sfinktera:

• Unutrašnje, koje se sastoje od zadebljanja glatkih mišića rektuma i nisu podložne svijesti. Njegova dužina kreće se od jednog i pol do tri i pol centimetra.
• Vanjski, sastoji se od prugastih mišića i kontrolira ga svijest. Njegova dužina varira od dva i pol do pet centimetara.

Završava rubom, koji predstavlja oštar prijelaz ljuskave sluznice distalnog dijela anorektalnog kanala u kožnu oblogu međice. Koža oko anusa ima tendenciju da bude više pigmentirana (odnosno tamnije boje) i naborana zbog prisutnosti vanjskog sfinktera.

U djetinjstvu se anus nalazi dorzalnije nego kod odraslih osoba, dvadesetak milimetara od repne kosti. Promjer anusa obično je tri do šest centimetara, a dužina kanala varira od tri do pet centimetara. Osim sfinktera, rektalni opturacijski aparat uključuje mišiće koji podižu anus i mišiće zdjelične dijafragme.

U strukturi anusa mogu se razlikovati tri odjeljka:

1. Sluznica u ovom odjeljku opremljena je uzdužnim naborima, između kojih se nalaze kripte (analni sinusi), gdje izlaze otvori analnih žlijezda.
2. Područje prekriveno pločastim slojevitim epitelom.
3. Ovaj je dio prekriven slojevitim keratiniziranim plosnatim epitelom i opremljen je brojnim lojnim i znojnim žlijezdama te dlačicama.

Područje anusa i rektuma ima razvijenu cirkulacijsku mrežu, kao i mnoge živčane završetke, što vam omogućuje da namjerno odgodite čin defekacije i često je uzrok neurogene konstipacije.

Topografija anusa

Strukture koje izravno stupaju u interakciju s analnim kanalom su rektalna ampula i sigmoidno crijevo. Analni kanal se nalazi u perineumu. Ispred, rektum je uz sjemene mjehuriće, ampule sjemenovoda, mjehur i kod muškaraca. Kod žena, vagina i materica nalaze se sprijeda. Kanal završava anusom. Iza je vanjski sfinkter pričvršćen za trticu uz pomoć analno-kokcigealnog ligamenta.

U predjelu međice, iza i sa strane anusa, nalaze se uparene ishio-rektalne jame, koje imaju oblik prizme i ispunjene su masnim tkivom, u kojem prolaze živci i krvni sudovi. U prednjem dijelu jame su u obliku trokuta. Bočnu stijenku jame čine opturacijski mišić i ishijalni tuberkulus (unutarnja površina), medijalnu stijenku čine vanjski sfinkter i mišić koji podiže anus. Stražnju stijenku jame tvore trticasti mišić i njegovi stražnji snopovi koji podižu anus, a prednju stijenku čine poprečni mišići međice. Masno tkivo, koje se nalazi u šupljini ischio-rektalne jame, obavlja funkciju elastičnog elastičnog jastuka.

Struktura ženskog anusa

U ženskom tijelu rektum se nalazi uz prednji dio vagine i odvojen je od potonjeg tankim slojem Denovilier-Salishcheva. Zbog ove značajke strukture anusa i rektuma kod žena, infektivni i tumorski uzročnici lako prodiru iz jedne šupljine u drugu, što dovodi do stvaranja rektovaginalnih fistula kao posljedica različitih ozljeda ili puknuća međice tijekom poroda.

Struktura anusa kod žena određuje njegov oblik u obliku ravne ili blago izbočene formacije. To se pripisuje činjenici da se u procesu porođaja mišići međice opuštaju, a mišići koji podižu anus gube sposobnost kontrakcije.

Značajke anusa kod muškaraca

Struktura muškog anusa ima neke razlike. Kod muškaraca (posebno mišićavih) anus izgleda kao lijevak. Prednji zid analnog kanala je u blizini lukovice i vrha prostate. Osim toga, unutrašnji sfinkter muškaraca deblji je od ženskog.

Funkcije anusa i rektuma

Rektum je odgovoran za uklanjanje otpadnih tvari iz tijela. Osim toga, u njemu se apsorbira tekućina. Dakle, dehidracijom i pritiskom fecesa u organizam se dnevno vrati oko četiri litre tekućine. Mikroelementi se apsorbiraju zajedno s tekućinom. Rektalna ampula je rezervoar za izmet, čija akumulacija dovodi do prenaprezanja crijevnih stijenki, stvaranja živčanog impulsa i, kao rezultat toga, nagona za defekacijom (defekacijom).

A sada o funkcijama anusa. Budući da su u stalnoj napetosti, njegovi sfinkteri kontroliraju oslobađanje izmeta (defekacija) i oslobađanje plinova iz crijeva (nadutost).

Patologija anusa

• Tumori.
• Hemoroidi.
• Hernia.
• Različiti defekti sluznice (ciste, analne pukotine, čirevi).
• Upalni procesi (apscesi, paraproktitis, proktitis, fistule).
• Kongenitalna stanja (atrezija anusa).

Spazam sfinktera

U skladu sa strukturom anusa, karakteristične su i manifestacije patologija ovog dijela crijeva. Najčešći simptom je grč sfinktera (vanjski ili unutarnji), što je bol i nelagoda u anusu.

Razlozi za pojavu ovog stanja su:

• mentalni problemi;
• produženi zatvor;
• kronična upala u području unutarnjeg ili vanjskog sfinktera;
• višak inervacije.

U skladu s tim, razlikuje se trajanje:

• Dugotrajni grč, karakteriziran jakim bolom, koji se ne uklanja uzimanjem običnih analgetika.
• Kratkotrajni grč-oštra kratkotrajna akutna bol u anusu, koja zrači do zdjeličnih zglobova ili repne kosti.

Ovisno o uzroku, grč može biti:

• primarni (zbog neuroloških problema);
• sekundarno (zbog problema u samom crijevu).

Manifestacije ovog simptoma su:

• pojava boli zbog stresa;
• bolni osjećaji tijekom pražnjenja crijeva se zaustavljaju ili uz pomoć tople vode;
• bol je akutna, lokalizirana u anusu i zrači u repnu kost, zdjelicu (perineum) ili trbuh.

Dijagnostika patoloških procesa

• Kompjuterska tomografija može otkriti polipe i druge patološke formacije.
• Biopsija se koristi za utvrđivanje maligniteta
• Anoskopija (rektomanoskopija) koristi se za procjenu stanja sluznice anusa, kao i za uzimanje materijala za biopsiju.
• Anorektalna manometrija. U skladu sa strukturom anusa (vidi gornju fotografiju) dijagnosticira se mišićni aparat (sfinkteri) anusa. U većini slučajeva, analni mišići su napeti što je više moguće kako bi kontrolirali rad crijeva i nadutost. Unutrašnji analni sfinkter daje do osamdeset pet posto bazalnog analnog tonusa. Uz nedovoljnu ili odsutnu koordinaciju između mišića zdjeličnog dna i sfinktera anusa, razvija se dishezija koja se očituje otežanom defekacijom i zatvorom.
• Ova vam metoda omogućuje identifikaciju kila, prolapsa crijeva, maternice, hemoroida, fistula, pukotina i drugih patologija anusa i rektuma.
• Ultrazvuk anusa. Na temelju ove studije može se pretpostaviti prisutnost neoplazmi, odrediti njihovu lokaciju i veličinu, otkriti itd.

Nelagoda u anorektalnoj regiji

Anatomska struktura anusa je takva da je koža na ovom području posebno osjetljiva, a patogene bakterije mogu se naseliti u njezinim naborima ako se ne poštuje higijena, česti zatvor ili proljev, što rezultira nelagodom, iritacijom, svrbežom, neugodnim mirisom i boli.

Da biste smanjili ove manifestacije i spriječili ih, trebate:

• Operite anus i kožu oko njega vodom bez sapuna (potonji mogu isušiti kožu i, kao rezultat, uzrokovati još veću nelagodu). Prednost treba dati Cavilon spreju ili upotrebi vlažnih maramica bez alkohola (budući da toaletni papir iritira kožu).
• Koža oko anusa trebala bi biti suha.
• Potrebno je stvoriti barijeru za prodor vlage. Na primjer, preporučuje se upotreba kreme "Dimethicone", koja stvara zaštitni film na koži oko anusa.
• Upotreba ljekarničkog praha (na primjer, talk ili kukuruzni škrob). Treba ih nanijeti na prethodno očišćenu i osušenu kožu.
• Upotreba jednokratnog platna ili jastučića koji upijaju vlagu.
• Upotreba "prozračnog" platna i odjeće izrađene od prirodnih materijala sa slobodnim krojem koji ne ograničava kretanje.
• U slučaju fekalne inkontinencije, odmah promijenite donje rublje.

Liječenje

Imenovanje određene terapije ovisi o prirodi bolesti. Prije svega, uklanjaju se razlozi koji su ih uzrokovali. Osim toga, propisuju se laksativi, antibakterijski, analgetski i antispazmodični agensi u obliku masti / supozitorija, te fizioterapija, elektrospavanje, aplikacije, masaža, mikroklizme. Ako je konzervativno liječenje neučinkovito, provode se kirurške operacije.

Hemoroidi se liječe posebnim čepićima i mastima, kao i kirurškim metodama. Urođene abnormalnosti (atrezija anusa) zahtijevaju hitnu operaciju. Tumori anusa liječe se kombinacijom zračenja i kemoterapije, kao i kirurškim uklanjanjem tumora. Pukotine u anusu mogu se savršeno liječiti posebnim kupkama, dijetom, ljekovitim supozitorijama i kremama, a također i kirurški. Kile se uklanjaju operacijom.

Sadržaj predmeta "Anatomija debelog crijeva":

Rektum. Topografija rektuma. Zidovi, u odnosu na peritoneum rektuma.

Rektum, rektum, služi za nakupljanje izmeta. Polazeći od nivoa rta, spušta se u malu zdjelicu ispred križnice, tvoreći dva zavoja u anteroposteriornom smjeru: jedan, gornji, okrenut prema izbočini straga, odnosno udubljenje križnice - flexura sacralis; drugi, donji, okrenut u trticu s izbočenjem prema naprijed, - međica - flexura perinealis.

Gornji rektum, odgovarajući flexura sacralis, nalazi se u zdjeličnoj šupljini i naziva se pars pelvina; prema flexura perinealis proširuje se u formu ampula - ampulla recti, promjera 8 - 16 cm, ali se može povećati s prelijevanjem ili atonijom do 30 - 40 cm.

Završni komad rekti, krećući se natrag i dolje, nastavlja unutra analni kanal, canalis analis, koji prolazeći kroz zdjelično dno završava analnim otvorom, anusom (prsten - grčki proktos; otuda i naziv upale - proktitis).
Opseg ovog presjeka je stabilniji, iznosi 5 - 9 cm. Dužina crijeva je 13 - 16 cm, od čega 10-13 cm otpada na zdjelični dio, a 2,5 - 3 cm - na analni. U odnosu na peritoneum u rektumu razlikuju se tri dijela: gornji, gdje je prekriven peritoneumom intraperitonealno, s kratkim mezenterij - mesorectum, srednji, smješten mezoperitonealno, a donji - ekstraperitonealni.

S razvojem rektalne kirurgije sada je prikladnije koristiti njegovu podjelu na pet odjeljaka: nad-ampularni (ili rektosigmoidni), gornji ampularni, srednji ampularni, donji ampularni i perinealni (ili canalis analis).

Rektalni zid sastoji se od sluznice i mišićne membrane i nalazi se između njih mišićna ploča sluznice, lamina muscularis mucosae, i submukoza, tela submukoza.

Sluznica, tunica sluznica, zbog razvijenog sloja submukoze, skuplja se u brojne uzdužne nabore, koji se lako zaglađuju pri rastezanju crijevnih zidova. V canalis analis uzdužni nabori u iznosu od 8 - 10 ostaju konstantni u obliku tzv columnnae anales... Utori između njih su nazvani analni sinusi, sinusni analozi, koji su posebno izraženi kod dece. Sluz koja se nakuplja u analnim sinusima olakšava prolaz izmeta kroz uski kanalis kanala.

Analni sinusi ili, kako ih kliničari nazivaju, analne kripte, najčešće su ulazna vrata za patogene mikroorganizme.

U debljini tkiva između sinusa i anusa nalazi se venski pleksus; njegovo bolno, krvarenje koje se povećava naziva se hemoroidi.

Osim uzdužnih nabora, u gornjim dijelovima rektuma postoje i poprečni nabore sluznice, plicae transversdles recti, slično lunatnim naborima sigmoidnog kolona. Međutim, razlikuju se od potonjeg u malom broju (3 - 7) i spiralnom toku, doprinoseći kretanju izmeta prema naprijed. Submukoza, tela submukoza, visoko razvijena, koja predisponira prolaps sluznice prema vani kroz anus.

Mišićna membrana, tunica muscularis, sastoji se od dva sloja: unutrašnjeg - kružnog i vanjskog - uzdužnog. Unutrašnja se zadeblja u gornjem dijelu međice do 5 - 6 mm i ovdje formira unutrašnji sfinkter, tj. Sfinkter ani internus, visok 2 - 3 cm, koji završava na spoju analnog kanala s kožom. (Odmah ispod kože nalazi se prsten proizvoljno proizvedenih mišićnih vlakana - m. sphincter ani externus, koji je dio mišića perineuma).
Uzdužni mišićni sloj nije grupiran u tenijama, kao u debelom crijevu, već je ravnomjerno raspoređen po prednjim i stražnjim zidovima crijeva. Na dnu su uzdužna vlakna isprepletena s vlaknima anusa levatora, m. levator ani (mišić perineuma), a djelomično s vanjskim sfinkterom.

Iz gornjeg opisa može se vidjeti da završni segment crijeva - rektum - poprima obilježja provodljivog dijela probavne cijevi, kao i njegov početni dio - jednjak. U oba ova segmenta probavnog kanala, sluznica ima uzdužne nabore, muskulatura se nalazi u dva kontinuirana sloja (unutrašnji - kružni, sužavajući i vanjski - uzdužni, širi se), a prema otvoru koji se otvara prema van, miociti se nadopunjuju prugastih proizvoljnih vlakana.
Postoji sličnost u razvoju: na oba kraja primarnog crijeva, tijekom embriogeneze, slijepi krajevi cijevi probijaju se - ždrijelna membrana pri stvaranju jednjaka i kloakalne membrane - tijekom formiranja rektuma. Dakle, sličnost u razvoju i funkciji (izvođenje sadržaja) jednjaka i rektuma određuje dobro poznatu sličnost njihove strukture.

U ovim značajkama sličnosti s jednjakom, krajnji dio rektuma razlikuje se od ostatka, koji se razvija iz endoderme i sadrži glatke mišiće.

Topografija rektuma

Iza rektuma nalaze se križnica i trtica, a ispred muškaraca se svojim dijelom, bez peritoneuma, pridružuje sjemenskim mjehurićima i sjemenovodu, kao i dijelu mokraćnog mjehura koji njime nije prekriven, i čak niže do prostate.
Kod žena, rektum sprijeda omeđen je matericom i stražnjom stijenkom vagine cijelom dužinom, odvojena od nje slojem vezivnog tkiva, septum rectovaginale. Ne postoje jaki fascijalni mostovi između unutrašnje fascije rektuma i prednje površine križnice i trtice, što olakšava tijekom operacija odvajanje i uklanjanje crijeva zajedno sa fascijom koja prekriva krvne i limfne žile.

Video vodič za rektalnu anatomiju

Anatomija rektuma na uzorku leša vanrednog profesora T.P. Khairullina razumije

Rektum je završni dio probavnog trakta čovjeka.

Anatomija i fiziologija rektuma razlikuju se od anatomskog i debelog crijeva. Prosječna duljina rektuma je 13-15 cm, promjer crijeva kreće se od 2,5 do 7,5 cm. Rektum je konvencionalno podijeljen na dva dijela: ampulu crijeva i analni kanal (analni). Prvi dio crijeva nalazi se u zdjeličnoj šupljini. Iza ampule nalazi se križnica i trtica. Perinealni dio crijeva ima oblik uzdužno smještenog proreza koji prolazi kroz debljinu međice. Kod muškaraca, ispred rektuma je prostata, sjemene mjehuriće, mjehur i ampula sjemenovoda. Kod žena vagina i materica. U klinici je prikladno koristiti uvjetnu podjelu rektuma na sljedeće dijelove:

1. nadampularni ili rektosigmoidni;
2. gornja ampula;
3. srednje ampularno;
4. donji ampularni dio;
5. prepone dio.

Klinička anatomija organa

Rektum ima zavoje: frontalni (nije uvijek dostupan, promjenjiv), sagitalni (trajni). Jedan od sagitalnih zavoja (proksimalni) odgovara konkavnom obliku križne kosti, koji se naziva sakralni zavoj crijeva. Drugi sagitalni zavoj naziva se perinealni zavoj, projiciran je u razini trtice, u debljini međice (vidi fotografiju). Rektum s proksimalne strane potpuno je prekriven peritoneumom, tj. nalazi intraperitonealno. Srednji dio crijeva nalazi se mezoperitonealno, tj. prekriven peritoneumom sa tri strane. Kraj ili distalni dio crijeva nije prekriven peritoneumom (nalazi se ekstraperitonealno).

Anatomija rektalnog sfinktera

Na granici između sigmoidnog kolona i rektuma nalazi se sigmoidorektalni sfinkter ili, prema autoru, O'Berne-Pirogov-Mutier. Osnovu sfinktera čine glatkomišićna vlakna smještena kružno, a pomoćni element je nabor sluznice koji zauzima cijeli opseg crijeva, kružno smješten. Još tri mišićna spazma nalaze se duž crijeva.

1. Treći sfinkter, ili proksimalni (prema autoru Nelatonu), ima približno istu strukturu kao i prvi sfinkter: kružna glatkomišićna vlakna nalaze se u srcu, a dodatni element je kružni nabor sluznice koji zauzima cijeli opseg creva.
2. Unutrašnji sfinkter rektuma ili nenamjeran. Nalazi se u području perinealnog zavoja crijeva, završava na granici, gdje se površinski sloj vanjskog sfinktera anusa spaja sa svojim potkožnim slojem. Baza sfinktera sastoji se od zadebljalih snopova glatkih mišića koji se kreću u tri smjera (kružno, uzdužno i poprečno). Dužina sfinktera je od 1,5 do 3,5 cm. Uzdužna vlakna mišićnog sloja utkana su u distalni sfinkter i u vanjski sfinkter anusa, povezujući se s kožom potonjeg. Debljina ovog sfinktera veća je kod muškaraca, postupno se povećava s godinama ili s određenim bolestima (popraćenim zatvorom).
3. Proizvoljan spoljni sfinkter. Osnova sfinktera je prugasti mišić, koji je nastavak stidno-rektalnog mišića. Sam sfinkter nalazi se u području zdjeličnog dna. Njegova dužina kreće se od 2,5 do 5 cm. Mišićni dio sfinktera predstavljen je s tri sloja vlakana: potkožnim dijelom kružnih mišićnih vlakana, nakupljanjem površinskih mišićnih vlakana (spajaju se i pričvršćuju na kosti repne kosti od iza), sloj dubokih mišićnih vlakana povezan je s vlaknima pubično-rektalnog mišića ... Vanjski voljni sfinkter ima pomoćne strukture: kavernozno tkivo, arterio-venularne formacije, sloj vezivnog tkiva.

Svi rektalni sfinkteri osiguravaju fiziološki proces procesa defekacije.

Zidna konstrukcija

Zidovi rektuma sastoje se od tri sloja: seroznog, mišićnog i sluzavog (vidi fotografiju). Gornji dio crijeva prekriven je seroznom opnom sprijeda i sa strane. U najgornjem dijelu crijeva seroza prekriva stražnji dio crijeva, prelazi u mezenterij mezorektuma. Sluznica ljudskog rektuma tvori više uzdužnih nabora koji se lako ispravljaju. Trajno je 8 do 10 uzdužnih mukoznih nabora analnog kanala. Oni su u obliku stupova, a između njih postoje udubljenja koja se nazivaju analni sinusi i završavaju polumjesečnim zaliscima. Zakrilci, s druge strane, tvore blago izbočenu cik -cak liniju (koja se naziva anorektalna, zubasta ili kapica), koja je uvjetna granica između pločastog epitela rektalnog analnog kanala i žljezdanog epitela ampularnog dijela crijeva. Između analnog otvora i analnih sinusa nalazi se prstenasto područje koje se naziva hemoroidno područje. Submukoza omogućuje lako kretanje i istezanje sluznice zbog svoje labave strukture vezivnog tkiva. Mišićni sloj tvore dvije vrste mišićnih vlakana: vanjski sloj ima uzdužni smjer, a unutarnji kružni. Kružna vlakna zadebljaju se do 6 mm u gornjoj polovici perinealnog dijela crijeva, formirajući tako unutrašnji sfinkter. Mišićna vlakna uzdužnog smjera djelomično su utkana u vanjsku pulpu. Također se povezuju s mišićima koji podižu anus. Vanjski sfinkter, visok do 2 cm i debljine do 8 mm, uključuje proizvoljne mišiće, pokriva perinealnu regiju, a crijevo se time i završava. Sluzni sloj rektalne stijenke prekriven je epitelom: analni stubovi obloženi su epitelom koji nije keratiniziran, sinusi su obloženi višeslojnim epitelom. Epitel sadrži crijevne kripte, koje se protežu samo do crijevnih stupova. U rektumu nema resica. Mali broj limfnih folikula nalazi se u submukozi. Ispod sinusa je granica između kože i sluznice anusa, koja se naziva anusno-kožna linija. Koža anusa ima ravni ne-keratinizirajući višeslojni pigmentirani epitel, u njemu su izražene papile, a analne žlijezde smještene su u debljini.

Snabdevanje krvlju

Arterijska krv pristupa rektumu kroz neuparene gornje rektalne i rektalne arterije (srednju i donju). Gornja rektalna arterija posljednja je i najveća grana donje mezenterične arterije. Gornja rektalna arterija osigurava glavno opskrbu rektuma do njegove analne regije krvlju. Od grana unutrašnje ilijačne arterije odlaze srednje rektalne arterije. Ponekad su odsutni ili nisu jednako razvijeni. Grane donjih rektalnih arterija protežu se od unutrašnjih pudendalnih arterija. Oni hrane vanjski sfinkter i kožu analnog područja. U slojevima rektalnog zida nalaze se venski pleksusi koji se nazivaju subfascijalni, potkožni i submukozni. Submukozni ili unutrašnji pleksus povezan je s ostatkom i nalazi se u obliku prstena u submukozi. Sastoji se od proširenih venskih debla i šupljina. Venska krv teče kroz gornju rektalnu venu u sistem portalne vene, duž srednje i donje rektalne vene u sistem donje šuplje vene. Između ovih žila postoji velika mreža anastomoza. U gornjoj rektalnoj veni nema ventila, pa se vene u distalnom rektumu često šire i razvijaju simptome venske kongestije.

Limfni sistem

Limfni sudovi i čvorovi igraju važnu ulogu u širenju infekcija i tumorskih metastaza. U debljini rektalne sluznice nalazi se mreža limfnih kapilara, koja se sastoji od jednog sloja. U submukoznom sloju nalaze se pleksusi limfnih žila tri reda. U kružnim i uzdužnim slojevima rektuma leže mreže limfnih kapilara. Serozna membrana također je bogata limfnim formacijama: ima površnu tanku mrežu i duboku široku mrežu limfnih kapilara i žila. Limfni sudovi organa podijeljeni su u tri vrste: ekstramuralni gornji, srednji i donji. Sa zidova rektuma limfu prikupljaju gornji limfni sudovi, teku paralelno s granama gornje rektalne arterije i ulijevaju se u limfne čvorove Gerote. Limfa sa bočnih stijenki organa skuplja se u srednjim limfnim žilama rektuma. Usmjereni su ispod fascije mišića levator ani. Od njih limfa ulazi u limfne čvorove koji se nalaze na zidovima zdjelice. Iz donjih rektalnih limfnih žila limfa odlazi u ingvinalne limfne čvorove. Žile polaze od kože anusa. Povezani su s limfnim žilama iz ampule crijeva i sa sluznice analnog kanala.

Innervacija

Različiti dijelovi crijeva imaju odvojene grane inervacije. Rektosigmoidni i ampularni dio rektuma inerviraju uglavnom parasimpatički i simpatički nervni sistem. Perinealni dio crijeva nastaje zbog grana spinalnih živaca. Ovo može objasniti nisku osjetljivost na bol ampullarnog rektuma i nizak prag boli analnog kanala. Simpatička vlakna pružaju inervaciju unutarnjem sfinkteru, granama pudendalnih živaca - vanjskom sfinkteru. Grane se odvajaju od 3. i 4. sakralnog živca, koje pružaju inervaciju mišiću koji podiže anus.

Funkcije

Glavna funkcija ovog dijela crijeva je evakuacija izmeta. Ovom funkcijom u velikoj mjeri upravlja svijest i volja osobe. Nova istraživanja otkrila su da postoji neurorefleksna veza između rektuma i unutrašnjih organa i sistema u tijelu, provedena kroz moždanu koru i donje nivoe nervnog sistema. Hrana počinje evakuirati iz želuca nekoliko minuta nakon jela. U prosjeku, želudac se isprazni od sadržaja nakon 2 sata. Do tog vremena prve porcije himusa stižu do klapne bauhinije. Kroz njega dnevno prođe do 4 litre tekućine. Debelo crijevo čovjeka osigurava apsorpciju oko 3,7 litara tekućeg dijela himusa dnevno. U obliku izmeta, do 250-300 grama se evakuiše iz tijela. Sluznica ljudskog rektuma osigurava apsorpciju takvih tvari: natrij klorida, vode, glukoze, dekstroze, alkohola i mnogih lijekova. Oko 40% ukupne mase izmeta čine neprobavljeni ostaci hrane, mikroorganizmi i otpadni proizvodi probavnog trakta. Ampularni dio crijeva djeluje kao rezervoar. U njemu se nakupljaju izmet i plinovi, rastežu ga, iritiraju interoceptivni aparat crijeva. Impuls iz viših dijelova središnjeg nervnog sistema dopire do prugastih mišića dna zdjelice, glatkih mišića crijeva i prugastih trbušnih vlakana. Rektum se steže, anus je podignut, mišići prednjeg trbušnog zida, dijafragma dna zdjelice se skupljaju, a sfinkteri se opuštaju. To su fiziološki mehanizmi koji osiguravaju čin defekacije.

Mjerenje temperature u rektumu

Rektum je zatvorena šupljina, pa je temperatura u njemu relativno konstantna i stabilna. Stoga su rezultati termometrije u rektumu najpouzdaniji. Temperatura rektuma gotovo je jednaka temperaturi ljudskih organa. Ova metoda termometrije koristi se kod određene kategorije pacijenata:

1. pacijenti sa teškom iscrpljenošću i slabošću;
2. djeca mlađa od 4-5 godina;
3. pacijenata sa termoneurozama.

Kontraindikacije su rektalne bolesti (hemoroidi, proktitis), zadržavanje stolice, kada je ampularni dio crijeva ispunjen izmetom, proljev. Prije nego počnete mjeriti temperaturu, morate podmazati kraj termometra vazelinom. Odrasli pacijent može ležati na boku, djeci je prikladnije ležati na trbuhu. Termometar se uvodi najviše 2-3 cm. Odrasli pacijent to može učiniti sam. Tokom mjerenja pacijent nastavlja ležati, termometar se drži prstima ruke koja leži na stražnjici. Isključeno je oštro uvođenje termometra, njegova kruta fiksacija ili pomicanje pacijenta tijekom mjerenja. Vrijeme mjerenja bit će 1-2 minute ako koristite živin termometar.

Normalna temperatura u rektumu je 37,3 - 37,7 stepeni.

Nakon mjerenja, termometar stavite u rastvor za dezinfekciju, odložite na posebno mjesto. Sljedeći simptomi mogu ukazivati ​​na bolesti rektuma.

• Zatvor. Da biste utvrdili uzrok zatvora, trebate se posavjetovati sa stručnjakom i proći potrebno istraživanje. Zatvor može biti znak ozbiljnih bolesti: opstrukcija crijeva, neoplastične bolesti, crijevna divertikuloza.
• Simptomi koji ukazuju na prisutnost kronične analne pukotine: pjegavost grimiznom krvlju nakon defekacije, bol prije i nakon defekacije. Proktolog će otkriti ovu bolest tijekom rutinskog vizualnog pregleda.
• Oštri intenzivni bolovi u rektalnom području, poremećaj općeg blagostanja i vrućica sa znakovima opijenosti indikacija su za pozivanje stručnjaka hitne pomoći. Navedeni simptomi mogu ukazivati ​​na upalni proces potkožnog masnog tkiva - paraproktitis.
• Razlog za kontaktiranje stručnjaka su nespecifični simptomi karakteristični za mnoge bolesti rektuma (rak, polipi, hemoroidi): oštar gubitak težine, postoji primjesa krvi, sluzi u izmetu, pacijenta uznemiruju jaki bolovi prije i nakon čina defekacije.