Tromboliza je uništavanje krvnih ugrušaka pomoću posebnih lijekova, koji također pomažu u obnavljanju normalnog protoka krvi kroz krvnu žilu blokiranu trombom.
U slučaju srčanog udara, moždanog udara, tromboembolije, duboke venske tromboze, glavni uzrok problema je krvni ugrušak koji blokira protok krvi. Provocira stvaranje krvnih ugrušaka i začepljenja, u kojima počinje proces hiperkoagulacije i stvaranja krvnih ugrušaka pod utjecajem vanjskih i unutarnjih čimbenika. Zbog toga se u arteriji (žila koja obezbjeđuje ishranu i oksigenaciju tkiva i organa) stvara krvni ugrušak na mjestu gdje se nalazio aterosklerotski plak, koji ga potpuno blokira. Sama ploča ne smije ni na koji način ometati i možda se neće manifestirati do ovog trenutka. Ponekad se dogodi drugačije: dio se odlomi od velikog krvnog ugruška, koji završi u udaljenim uskim područjima i tamo se zaglavi. Može dospjeti u mozak, srce, bubrege, pluća itd. površina i nivo oštećenja zavise od toga koliko je arterija blokirana ugruškom. Ako je riječ o važnom i velikom plovilu, to može rezultirati smrću.
Mnogo zavisi od toga koliko brzo možete da se rešite krvnog ugruška. Konkretno, u slučaju kontakta sa srčanim mišićem, ako se uradi u roku od sat vremena, može se izbjeći srčani udar, a mjere poduzete u roku od 3-6 sati značajno utiču na zahvaćeno područje i dalje posljedice.
Tromboliza se koristi za infarkt miokarda, ishemijski moždani udar, plućnu emboliju, trombozu dubokih ili perifernih vena i arterija.
Može se provesti ne samo u hitnim slučajevima, već i planirano, ako osoba ima određene indikacije.
Indikacije
Indikacije za trombolizu:
- intrakranijalno krvarenje, cerebralno krvarenje;
- abnormalna struktura, razvoj ili stanje cerebralnih žila;
- maligna neoplazma u mozgu;
- traumatske ozljede mozga;
- aneurizma aorte;
- visok krvni pritisak;
- opsežna operacija;
- gastrointestinalno krvarenje;
- pogoršanje ulkusa;
- složene bolesti jetre;
- terapija koja koristi antikoagulanse.
Komplikacije trombolize
Ponekad ovaj postupak može dovesti do brojnih komplikacija koje su vrlo nepoželjne. To uključuje:
- intracerebralno krvarenje;
- gastrointestinalno krvarenje;
- krvarenje na mjestu uboda;
- nizak krvni pritisak;
- alergijska reakcija.
Kontraindikacije
Tromboliza se ne izvodi ako postoji rizik od krvarenja. Pacijenti koji su primili antistreplazu ili steptokinazu ne bi trebali biti podvrgnuti tromolizi zbog moguće alergijske reakcije.
Trombolitici se obično ne koriste kod pacijenata starijih od 75 godina, iako je to moguće ako nema značajnih kontraindikacija ili teških komorbiditeta.
Apsolutne kontraindikacije za trombolizu:
- povreda ili operacija u prethodnih šest mjeseci;
- opsežna krvarenja u gastrointestinalnom traktu ili urinarnom traktu u prethodnih šest mjeseci;
- oštećeno zgrušavanje krvi;
- mogući akutni perikarditis;
- reanimacija duže od 10 minuta;
- intrakranijalni tumor ili operacija mozga;
- akutni poremećaji cirkulacije u mozgu u prethodnih šest mjeseci;
- arterijska hipertenzija;
- trudnoća.
Kako se to provodi?
Ovaj postupak se izvodi na dva načina:
- lokalno;
- sistematski.
Sistemska tromboliza je dobra jer se lijek može koristiti čak i bez saznanja gdje se krvni ugrušak tačno nalazi. Lijek će se proširiti krvotokom po cijelom tijelu i rastvoriti ga, udarajući u bilo kojem trenutku. Međutim, za to je potrebna upotreba velikih doza, što može biti preveliko opterećenje cirkulacijskog sustava.
Lokalna metoda uključuje injekciju direktno u mjesto gdje je krvni ugrušak začepio žilu. Lijek se daje kroz kateter. Prednost je niska invazivnost, koristi se čak i ako pacijent ima ozbiljne kronične bolesti.
To je ozbiljna patologija koja prijeti mnogim komplikacijama. Ovaj poremećaj se javlja prilično često, a u većini slučajeva je uzrokovan vaskularnom okluzijom, odnosno začepljenjem krvnim ugruškom. Tromboliza može riješiti ovaj problem. Ova tehnika se naziva i trombolitička terapija.
Šta je tromboliza? Metode trombolize
Trombolitička terapija uključuje primjenu posebnih lijekova koji otapaju krvne ugruške. Preporučuje se da se ovaj zahvat provodi u specijaliziranom vaskularnom odjelu opremljenom jedinicom intenzivne njege ili neurointenzivne njege.
Tromboliza se može provoditi selektivno ili sistemski. Prva opcija se također naziva lokalna. Selektivna terapija je složena tehnika. Pribjegavaju joj samo ako je nemoguće izvršiti sistemsku trombolizu. Lijek se mora ubrizgati direktno u područje gdje se nalazi krvni ugrušak.
Sistemska metoda podrazumijeva intravensku primjenu lijeka. Krvotok ga nosi kroz vaskularni sistem, rastvarajući postojeće ugruške. Ova opcija je efikasna kada stručnjaci nisu mogli odrediti tačnu lokaciju krvnog ugruška.
Tokom trombolize, pacijent prima punu dozu lijeka, koja brzo uništava krvni ugrušak koji je blokirao lumen krvne žile u mozgu. Lijek nastavlja teći kroz drip, dovršavajući proces uništavanja krvnog ugruška i maksimalno vraćajući prohodnost arterije.
Tromboliza se može koristiti samo u prvim satima nakon pojave prvih znakova ishemijskog moždanog udara. Kasnije, čak ni najmoćniji trombolitik nije u stanju da rastvori ugrušak.
Indikacije
Trombolitička terapija je vrlo efikasna tehnika, ali je dozvoljena samo uz jasno utvrđenu dijagnozu. Specijalisti moraju sa 100% tačnošću utvrditi da pacijent ima ishemijski moždani udar. U tom slučaju, slika mora ispunjavati sljedeće uslove:
- dijagnosticiran ishemijski moždani udar koji uzrokuje jasan neurološki deficit;
- nije prošlo više od 3-6 sati od pojave početnih znakova moždanog udara;
- Krvni pritisak pacijenta ne prelazi 180/110 mmHg. Art.;
- pacijent nije bio podvrgnut trombolizi u posljednjih šest mjeseci;
- nema erozivnih i ulcerativnih lezija gastrointestinalnog trakta (mogu biti izvor krvarenja);
- Nema patoloških stanja koje karakteriše pojačano krvarenje (hemoragični osip, koagulopatija).
Da bi se postavila točna dijagnoza i potvrdilo odsustvo kontraindikacija, pacijent mora biti podvrgnut dijagnostici. Uključuje kompjutersku tomografiju ili magnetnu rezonancu. Tromboliza se može izvoditi kod pacijenata u dobi od 18-80 godina.
Lijekovi propisani za trombolizu
Za trombolitičku terapiju koriste se trombolitici. Nazivaju se i aktivatori plazminogena ili trombolitička sredstva. Postoji nekoliko grupa takvih lijekova:
- I generacija. Ova grupa uključuje streptokinazu i urokinazu.
- II generacija, uključujući Actilyse (Alteplase), Prourokinase.
- III generacija, uključujući Metalyse (Tenecteplase), Reteplase, Anistreplase.
Način djelovanja trombolitika može varirati. Neki lijekovi osiguravaju opskrbu tijela aktiviranim plazminom, drugi aktiviraju plazminogen iz kojeg se plazmin počinje intenzivno formirati. Postoje i lijekovi kombiniranog djelovanja.
Sterptokinaza se rijetko koristi u modernoj medicini zbog svog značajnog nedostatka - nekompatibilnosti s ljudskim tijelom. Ovaj faktor znači visok rizik od alergijskih reakcija. Urokinaza rijetko uzrokuje alergijske reakcije. Sterptokinaza se mora davati duže od sat vremena, a upotreba Urokinaze uključuje intravenski heparin.
Actilyse se mora koristiti u prvih 4-5 sati. Efikasnost terapije direktno zavisi od vremena njenog početka. Doziranje lijeka izračunava se na osnovu težine pacijenta - 0,9 mg po 1 kg, ali ne više od 90 mg. Prvo, 10% potrebne doze se ubrizgava mlazom, ostatak se infundira tokom jednog sata. Ako indikacije to ne zahtijevaju, onda se heparin ne daje pacijentu. U poređenju sa Streptokinazom, Actilyse pruža veće stope preživljavanja pacijenata.
Prourokinaza se optimalno koristi u roku od 6 sati nakon prvih manifestacija moždanog udara, ali je terapija dozvoljena iu prvih 12 sati. Doziranje se izračunava slično kao Actylaze, bolusna primjena. Lijek se zasniva na DNK rekombinovanim ćelijama bubrega iz ljudskih embriona. Prourokinaza može biti glikozilovana ili neglikozilovana. Prva opcija je atraktivna zbog bržeg početka djelovanja.
Trombolitici III generacije su atraktivni zbog mogućnosti mlazne primjene. Metilaza se daje jednom u trajanju od najviše 10 sekundi. Doziranje lijeka se izračunava na osnovu tjelesne težine pacijenta, a volumen pripremljene otopine ovisi o tome. Ako imate težinu do 60 kg, potrebno je primijeniti 30 mg lijeka, odnosno 6 ml otopine. Ako je težina 80-90 kg, tada vam je potrebno 45 mg lijeka, što je 9 ml otopine. Efikasnost terapije se povećava davanjem heparina i acetilsalicilne kiseline.
Reteplase se koristi u 2 doze. Injekcija se daje u roku od 2 minute, a ponavlja se nakon pola sata.
Anistreplaza je predstavljena tandemom streptokinaze i plazminogena. Ovaj kompleks pruža brzi učinak na krvni ugrušak. Lijek se primjenjuje jednokratno u dozi od 30 jedinica u trajanju od 2 minute.
Trombolitici rastvaraju krvne ugruške, ali ne sprječavaju njihovo ponovno pojavljivanje. Ovaj faktor znači mogućnost recidiva. Da bi se to izbjeglo, daljnje liječenje uključuje uzimanje antikoagulansa i antitrombocitnih sredstava.
Tromboliza za ishemijski moždani udar ima mnogo nuspojava. Najčešća komplikacija je krvarenje. Rizik od takvih posljedica smanjuje se upotrebom fibrin-specifičnih agenasa.
Kontraindikacije
Trombolitička terapija nije dozvoljena za sve pacijente. Lista kontraindikacija za ovaj tretman je prilično široka.
Ne izvodi se ako pacijent:
- rekurentni moždani udar;
- krvni pritisak prelazi 185 mm Hg. Art. u sistoli i 110 mm Hg. Art. po dijastoli;
- postoji apsces ili tumor u mozgu;
- srčani zastoj je uočen prije bolesti (u obzir se uzima period od 10 dana);
- nivo glukoze u krvi ne pada u rasponu od 2,8-22,2 mmol/l;
- hemoragični osip;
- vaskularne malformacije;
- smanjena svojstva koagulacije krvi;
- došlo je do epileptičnog napada prije moždanog udara;
- ozbiljni problemi s jetrom ili bubrezima;
- u posljednja 3 mjeseca došlo je do teške ozljede glave ili svoda lobanje;
- Operacija je obavljena u roku od 2 sedmice;
- Imao sam unutrašnje krvarenje zadnjih 20 dana.
Tromboliza je kontraindicirana kod trudnica i dojilja. Prve 2 sedmice nakon rođenja takvo liječenje je zabranjeno.
Ako je cerebralna cirkulacija neznatno poremećena ili se stanje bolesnika poboljšalo, trombolitička terapija nije potrebna.
Postoji i niz relativnih kontraindikacija. Ukoliko postoje, odluku o mogućnosti terapije donosi specijalista. To je neophodno u slučaju velikih opekotina, prijeloma kostiju, akutnog perikarditisa, infektivnog endokarditisa i niza drugih patologija.
Tromboliza nakon ishemijskog moždanog udara može se izvesti samo nakon temeljite dijagnoze, uključujući kompjutersku tomografiju ili magnetnu rezonancu. Potrebno je istraživanje kako bi se potvrdilo odsustvo kontraindikacija. To je i nedostatak tehnike - potreba za dijagnozom znači gubitak vremena.
Trombolitička terapija nakon ishemijskog moždanog udara je efikasna, ali je treba provoditi samo u prvim satima nakon pojave početnih znakova patologije. Ovaj tretman ima dosta kontraindikacija, pa je prije početka potrebno provesti niz studija.
Nažalost, vrijeme ne čini ljude mlađima. Tijelo stari, a zajedno s njim stare i krvne žile. Metabolizam se mijenja u tkivima, poremećeno je zgrušavanje krvi. Hronične bolesti ubrzavaju ove procese. Kao rezultat, u krvnim žilama nastaju krvni ugrušci koji mogu blokirati protok krvi. Ova bolest se zove.
Ovisno o lokaciji, osoba može razviti infarkt miokarda, moždani udar (infarkt mozga) i druge jednako opasne komplikacije. Da li je moguće pomoći žrtvi? Tu je spas - tromboliza ili trombolitička terapija (TLT)!
Bez sumnje, pravovremena pomoć ne samo da će spasiti život osobe, već će i dati nadu za potpunu rehabilitaciju. Ne znaju svi za ovo, pa gubi dragocjeno vrijeme. Ali sasvim je logično pretpostaviti da se protok krvi može obnoviti uklanjanjem nesretnog krvnog ugruška na ovaj ili onaj način. Ovo je suština TLT-a.
Vrste TLT-a:
- Selektivna tromboliza. Ovom metodom lijek koji otapa krv ubrizgava se u rezervoar oštećene arterije. Ova radnja je moguća u roku od šest sati nakon prestanka krvotoka.
- Neselektivna tromboliza – intravenska. Ova metoda traje još manje vremena – 3 sata.
Tromboliza za infarkt mozga (ishemijski moždani udar)
Akutni moždani udar, koji izaziva teške neurološke poremećaje, nazivaju se moždani udar. Dijagnoza moždanog udara zvuči kao smrtna presuda. U Rusiji. Polovina pacijenata umire, većina u prvih mjesec dana. A preživjelima ne možete zavidjeti - mnogi ostaju bespomoćni i invalidi do kraja svojih dana.
Međutim, u zemljama koje već dugi niz godina koriste TLT, statistika je drugačija: ne umre više od 20% pacijenata. Mnogi pacijenti doživljavaju potpunu obnovu neuroloških funkcija. I to zahvaljujući trombolizi, najefikasnijem liječenju ishemijskog moždanog udara.
Procedura TLT nije jako komplicirana - u žilu se uvode posebni enzimi koji mogu otopiti krvni ugrušak. Međutim, postoje kontraindikacije:
- Krvarenje različitih lokalizacija. Tijekom TLT-a svi krvni ugrušci se rastvaraju u žilama, a nisu isključeni ni oni koji nastaju kao posljedica krvarenja.
- Moguća disekcija aorte.
- Intrakranijalni tumori.
- (hemoragija, koja je uzrokovana rupturom zidova moždanih žila).
- Bolesti jetre.
- Trudnoća.
- Operacije mozga.
Starost pacijenta ne sprečava trombolitičku terapiju!
Među navedenim kontraindikacijama neke su apsolutne, druge relativne. Najvažnija apsolutna kontraindikacija je krvarenje.
Sprovođenje trombolize može biti otežano nedostatkom potrebnih uslova: kompjuterizovanog tomografa, laboratorije, jedinice neurointenzivne nege. I što je najvažnije, možda jednostavno neće biti dovoljno vremena. Tri (maksimalno šest) sata od početka bolesti – ovaj period se mora ispoštovati kada se provodi trombolitička terapija. To je slučaj kada vrijeme nije novac, već život! Zato je važno obratiti pažnju na prve znakove moždanog udara:
- Jednostrana utrnulost ruke ili noge;
- Nesuvisli govor;
- Iskrivljeno lice.
Možete zamoliti osobu da ispruži ruke naprijed i nešto kaže. Ako se pokaže da je takav zadatak izvan njegovih snaga, odmah pozovite hitnu pomoć. Zapamtite: odbrojavanje je počelo, a pacijentu ga nije dosta!
Srce i TLT
Bilo koja žila u tijelu može se začepiti, uključujući koronarnu arteriju. U tom slučaju se razvija infarkt miokarda. Naravno, u zdravom tijelu pojava krvnog ugruška je malo vjerovatna. Obično ovaj proces olakšavaju opći poremećaji. Među njima: smanjenje količine antikoagulansnih komponenti u krvi: heparin i fibrinolizin, povećanje sadržaja komponenti koagulacije. Osim toga, javljaju se lokalni poremećaji u žili: unutarnji zid postaje hrapav, ulcerira, a protok krvi se usporava.
Kao i u slučaju moždanog udara s infarktom miokarda, važno je na vrijeme ukloniti ugrušak i obnoviti dotok krvi u srčani mišić. Međutim, liječnici se ustručavaju provesti ovu proceduru bez temeljitog pregleda pacijenta, bojeći se negativnih posljedica.
Ovaj pregled uključuje dupleksno skeniranje, kompjutersku tomografiju,. Sve to vam omogućuje da najpreciznije odredite lokaciju krvnog ugruška i ubrizgate lijek direktno u zahvaćenu žilu. Ovakvim pristupom rizik od komplikacija se višestruko smanjuje.
Ali ipak, ponekad, kada pacijent nema više vremena, trombolizu sprovode čak i doktori hitne pomoći. Zaista, u takvom slučaju, kašnjenje je zaista poput smrti! Naravno, ovu proceduru trebaju provoditi samo kvalifikovani stručnjaci - kardiološki tim. Trajanje trombolize može varirati od 10 minuta do dva sata.
Trombolitička terapija za infarkt miokarda, kao i za moždani udar, ima kontraindikacije. A također glavna prepreka je krvarenje bilo koje lokacije.
Postupak rastvaranja krvnog ugruška nikako nije jeftino zadovoljstvo. Trombolitici, posebno uvozni, koštaju 1000 dolara po injekciji. Ali šta može biti vrednije od života?! Kako je ovaj postupak hitan, troškovi za njega su uključeni u tarifu obaveznog zdravstvenog osiguranja za ekipu hitne pomoći.
Metode izvođenja trombolize
Tromboliza se izvodi na dvije glavne metode:
- Sistemski;
- Lokalno.
Prva metoda je povoljna jer se lijek može ubrizgati u venu, a da se ne zna gdje se krije krvni ugrušak. S krvotokom lijek se prenosi kroz cijeli krvotok, gdje na svom putu nailazi na prepreku u vidu krvnog ugruška i rastvara ga. Ali sistemska tromboliza ima značajan nedostatak: potrebna je povećana doza lijekova, a to je dodatno opterećenje za cijeli cirkulatorni sistem.
Prilikom izvođenja lokalne trombolize, lijek se ubrizgava direktno u mjesto tromba. Lijek se dovodi kroz kateter, zbog čega se metoda naziva tromboliza katetera. Međutim, ovu metodu je teže implementirati od prve i povezana je s određenom opasnošću. Tokom postupka, doktor prati kretanje katetera pomoću rendgenskih zraka. Prednost ove metode je niska invazivnost. Koristi se čak i ako pacijent ima veliki broj kroničnih bolesti.
Šta rastvara krvne ugruške?
Glavni trombolitici koji se koriste kada su indikacije za trombolizu:
Komplikacije TLT
- Krvarenje. Mogući su i manji i veoma opasni.
- Poremećena je kontraktilna funkcija srčanog mišića, što se manifestuje znacima.
- Hemoragični moždani udar. Ova komplikacija se može pojaviti kod starijih pacijenata kao rezultat upotrebe streptokinaze.
- Alergijske reakcije.
- Reperfuzija. Primjećuje se kod gotovo polovine pacijenata.
- Reokluzija koronarne arterije. Javlja se kod 19% pacijenata.
- . Ne može se isključiti njegova povezanost s krvarenjem.
- Groznica, osip, zimica.
TLT u prehospitalnoj fazi
Koji znaci ukazuju na poremećaje u krvnim sudovima mozga:
- Bol u glavi;
- Vrtoglavica;
- Smanjena pažnja, vid, pamćenje.
Ko ne poznaje ove simptome? U određenim periodima života mogu se pojaviti kod potpuno zdravih ljudi. Međutim, ovi isti znakovi se uočavaju u ranoj fazi cerebrovaskularnog infarkta. Kako bi se isključila ova mogućnost i ne bi se propustili moždani udari, svaka osoba u pedesetim godinama treba da se podvrgne godišnjem ultrazvuku cerebralnih žila, kao i dupleksnom skeniranju karotidnih arterija.
Osim toga, dobra je ideja proći kroz najinformativniju studiju. Posebno je indiciran za rizične pacijente: one koji pate od dijabetesa, hipertenzije, gojaznosti i srčanih problema. Ozbiljan faktor je fizička neaktivnost i nasljedstvo (posebno majčinsko). Također je korisno provesti studiju koronarnih žila.
(infografika: “Zdravlje Ukrajine”)
Ukoliko se prilikom pregleda otkrije tromboza pojedinih žila, najispravnije rješenje bi bila tromboliza. Tvrdoglave statistike dokazuju efikasnost ove metode. Postalo je aksiom da je bilo koju bolest lakše spriječiti nego liječiti. Prehospitalna tromboliza smanjuje smrtnost od moždanog i srčanog udara do 17%.
Trombolitička terapija je poželjnija u prehospitalnoj fazi, u zavisnosti od dostupnosti obučenog medicinskog osoblja, osoblja hitne pomoći i lokalne dostupnosti. U ovom slučaju, TLT može početi u roku od 30 minuta nakon susreta s pacijentom.
Univerzalni lijek?
Impresivna lista kontraindikacija i komplikacija trombolitičke terapije ukazuje na njenu opreznu upotrebu. Ovu metodu treba koristiti samo u najizuzetnijim slučajevima, kada je u pitanju život osobe.
Bitan! Efikasna je samo rana primena metode: u roku od 3 (maksimalno 6 sati) od prvih „zvona“ bolesti.
Nakon toga, srčani mišić ili moždane ćelije umiru. Upotreba trombolize u ovom slučaju je ne samo beskorisna, već je još izuzetno opasna!
Video: priča o upotrebi trombolize od strane ljekara hitne pomoći
Ishemijski moždani udar je kritična patologija u kojoj je zahvaćena cerebralna cirkulacija i kao rezultat toga poremećena prehrana određenih dijelova mozga (ovisno o lokaciji vaskularnog problema). Uzrok ishemijskog moždanog udara je začepljenje moždane arterije odvojenim krvnim ugruškom. Da bi se situacija ispravila, moderna medicina koristi se za ishemijski moždani udar. Koja je metoda i u kojim slučajevima se provodi raspravlja se u našem materijalu.
Indikacije za primjenu trombolize kod ishemijskog moždanog udara
To se naziva uvođenje posebnih trombolitičkih lijekova u lumen arterije, koji su dizajnirani da otapaju nastali krvni ugrušak i time vrate dotok krvi u mozak.
Ovaj postupak se zasniva na pojačanoj aktivaciji plazminogena u krvi pacijenta i njegovom kasnijem aktivnom prelasku u stanje plazmina. Upravo ova tvar aktivno neutralizira poprečne veze svih postojećih molekula fibrina, što osigurava integritet formiranog krvnog ugruška.
Indikacije za proceduru trombolize za moždani udar su:
- Ishemijski moždani udar potvrđen CT ili MRI mozga.
- Vremenski interval između početka apopleksije i prijema pacijenta u bolnicu nije duži od 4 sata.
- Provođenje detaljne dijagnoze tijela pacijenta.
- Pacijent nema apsolutne kontraindikacije za terapiju.
Bitan: Ako se tromboliza provodi nepravilno tijekom hemoragijskog moždanog udara, to će dovesti do smrti zbog pojačanog krvarenja uslijed primjene lijekova.
Osnove trombolize
Trombolitička terapija za ishemijski moždani udar provodi se uz poštovanje svih principa i osnova navedenih u nastavku:
- Prijem u bolnicu pacijenta sa sumnjom na ishemijski moždani udar najkasnije 2-3 sata od početka moždanog udara. Još jedan sat dodijeljen je za tačnu dijagnozu.
- Klinika ima posebno odeljenje intenzivne nege sa svom potrebnom opremom.
- Sprovođenje svih potrebnih dijagnostičkih mjera za postavljanje tačne dijagnoze.
- Pregled pacijenta od strane neurologa i procena svih telesnih funkcija.
- Procjena pacijenata pomoću NIH skale moždanog udara. Sa ukupnim rezultatom od 25 bodova na datoj skali, tromboliza je strogo kontraindicirana za pacijenta.
- Sprovođenje opštih i biohemijskih pretraga krvi na koagulabilnost, glukozu i druge parametre.
- Sporo uvođenje trombolitičkih lijekova u bazen krvnog suda blokiranog trombom.
Bitan: brzom primjenom lijeka, pacijent doživljava regresiju jednog ili više neuroloških faktora. Odnosno, pojavljuju se cerebrovaskularni poremećaji. Pacijent može patiti od govora, vida, mišićnog tonusa, osjetljivosti itd.
Vrste
Ovisno o mogućnosti lokalizacije mozga, liječnici mogu koristiti jednu od vrsta trombolize:
- Selektivni (također lokalni, kateterski, intraarterijski). Kod ovog načina izvođenja zahvata lijek se ubrizgava pomoću katetera u neposredno područje gdje se nalazi krvni ugrušak. Postupak traje oko dva sata. Sve to vrijeme trombolitički lijek se polako ubrizgava u žilu pod kontrolom cerebralne angiografije. Odnosno, doktor prati stanje krvnog ugruška i krvnih sudova pomoću rendgenskih zraka. Selektivna metoda ima niz prednosti: nema potrebe za disekcijom tkiva, visoka preciznost i lokalni utjecaj na tromb. Zbog lokalne primjene lijeka, njegova doza je značajno smanjena. Ovo smanjuje rizik od dodatnog krvarenja.
- Sistemski. Koristi se ako se ne može odrediti lokacija krvnog ugruška. Lijek se primjenjuje u vaskularni krevet pomoću kapaljke. Lijek djeluje kroz krvotok, rastvarajući sve krvne ugruške na putu. Trajanje postupka je oko sat vremena. Međutim, rizik od dodatnog krvarenja je previsok zbog činjenice da lijek djeluje u velikim razmjerima, cirkulirajući krvotokom po cijelom tijelu.
Trombolitici
Prilikom izvođenja trombolize najčešće se koriste sljedeći trombolitici:
- "Anistreplase", "Tenecteplase" ili "Metalise". Lijekovi treće generacije koji se mogu ubrizgati u vaskularni krevet mlaznom metodom.
- "Streptokinaza" i "Urokinaza". Stari lijekovi koji se danas koriste izuzetno rijetko. Posljedice uzimanja takvih lijekova uključuju teške alergijske reakcije u tijelu žrtve moždanog udara.
- "Prourokinaza." Efikasan i istovremeno brzodjelujući lijek. Ali u nekim slučajevima može izazvati cerebralno krvarenje.
- Alteplase i Actilyse. Omogućava postizanje brzog pozitivnog efekta.
Kontraindikacije za trombolizu
Vrijedi znati da tromboliza ima indikacije i kontraindikacije za moždani udar. U ovom slučaju, sve kontraindikacije se dijele na apsolutne i relativne. U apsolutne spadaju:
- Hemoragijski moždani udar (uključujući subarahnoidalni).
- Manji simptomi neuroloških poremećaja i brzo poboljšanje stanja pacijenta.
- Ponovljeni ishemijski moždani udar.
- Koma.
- Otkrivanje neoplazmi, cista, apscesa u tijelu pacijenta.
- Zastoj srca u anamnezi koji se dogodio najmanje 10 dana prije napada apopleksije.
- Pacijentova istorija epilepsije.
- Patologija cerebralnih vena, u kojoj se utvrđuje njihova povezanost.
Relativne kontraindikacije za trombolizu uključuju sljedeća stanja i patologije:
- Proširene vene jednjaka.
- Povijest hirurških intervencija izvršenih u posljednjih 14 dana (uključujući biopsiju, punkciju i druge minimalno invazivne operacije).
- Pacijent je na hemodijalizi.
- Traumatske ozljede mozga koje je pacijent zadobio 3 mjeseca prije apopleksije.
- Trudnoća, period laktacije i dvije sedmice nakon rođenja.
- Zatajenje jetre u fazama kompenzacije i dekompenzacije.
- Zatajenje bubrega je akutno i kronično.
- Dijateza je hemoragična.
- Smanjeno zgrušavanje krvi (hipokoagulacija).
- Povećanje ili smanjenje nivoa glukoze u krvi izvan normalnog raspona.
- Povijest akutnog unutrašnjeg krvarenja koje se dogodilo u posljednjih 20 dana.
U svim ovim slučajevima liječnik procjenjuje stanje pacijenta i donosi odluku da se izvrši manipulacija ili da se zabrani. Rodbinu pacijenta treba informisati o mogućim ishodima trombolize urađene u pozadini relativnih kontraindikacija.
Ako se poštuju sve osnove i principi manipulacije, povoljna prognoza za pacijenta je zagarantovana. Važno je samo na vrijeme dostaviti pacijenta u bolnicu i insistirati na hitnom pregledu.
RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2013
Infarkt mozga, nespecificiran (I63.9)
Neurohirurgija
opće informacije
Kratki opis
Ishemijski moždani udar(IS) je cerebralni infarkt koji nastaje zbog prestanka dotoka krvi u mozak. AI nastaje kada se zatvori lumen žile koja opskrbljuje mozak, što dovodi do prestanka opskrbe mozga krvlju, a time i kisikom i hranjivim tvarima neophodnim za normalno funkcioniranje mozga.
Otapanje krvnog ugruška u krvnim sudovima naziva se tromboliza.
I. UVODNI DIO
Naziv protokola: Tromboliza za ishemijski moždani udar.
Šifra protokola:
ICD-10 kodovi:
I63.0 Cerebralni infarkt uzrokovan trombozom precerebralnih arterija
I63.00 Infarkt mozga uzrokovan trombozom precerebralnih arterija s hipertenzijom
I63.1 Cerebralni infarkt uzrokovan embolijom precerebralnih arterija
I63.10 Infarkt mozga uzrokovan embolijom precerebralnih arterija s hipertenzijom
I63.2 Infarkt mozga uzrokovan nespecificiranom okluzijom ili stenozom precerebralnih arterija
I63.20 Infarkt mozga uzrokovan nespecificiranom okluzijom ili stenozom precerebralnih arterija
I63.3 Infarkt mozga uzrokovan trombozom cerebralnih arterija
I63.30 Infarkt mozga uzrokovan trombozom cerebralnih arterija s hipertenzijom
I63.4 Infarkt mozga uzrokovan embolijom cerebralne arterije
I63.40 Infarkt mozga uzrokovan embolijom cerebralne arterije sa hipertenzijom
I63.5 Cerebralni infarkt uzrokovan nespecificiranom okluzijom ili stenozom moždanih arterija
I63.50 Cerebralni infarkt uzrokovan nespecificiranom opstrukcijom ili stenozom
I63.6 Infarkt mozga uzrokovan trombozom cerebralne vene, nepiogeni
I63.60 Cerebralni infarkt uzrokovan trombozom cerebralne vene, nepiogeni s hipertenzijom
I63.8 Drugi cerebralni infarkt
I63.80 Drugi cerebralni infarkt sa hipertenzijom
I63.9 Cerebralni infarkt, nespecificiran
I63.90 Infarkt mozga, nespecificiran, sa hipertenzijom
Skraćenice koje se koriste u protokolu:
BP - krvni pritisak;
APTT - aktivirano parcijalno trombinsko vrijeme;
ICU - jedinica intenzivne nege;
HIV - virus ljudske imunodeficijencije;
DWI - slike ponderisane difuzijom;
II - ishemijski moždani udar;
IVL - umjetna ventilacija pluća;
IHD - koronarna bolest srca;
CT - kompjuterizovana tomografija;
CPK - kreatin fosfokinaza;
HDL - lipoproteini visoke gustine;
LDL - lipoproteini niske gustine;
Terapija vježbanjem - fizikalna terapija;
MRI - magnetna rezonanca;
MSCT - multispiralna kompjuterizovana angiografija;
MRA - angiografija magnetne rezonance;
INR - međunarodni omjer normalizacije;
ACVA - akutni cerebrovaskularni infarkt;
AMI - akutni infarkt miokarda;
PZZ - primarna zdravstvena zaštita;
TCD - transkranijalna doplerografija;
PE - plućna embolija;
TIA - prolazni ishemijski napad;
TLT - trombolitička terapija;
USDG - Dopler ultrazvuk;
Ultrazvuk - ultrazvučni pregled;
CVP - centralni venski pritisak;
CPP - cerebralni perfuzioni pritisak;
HR - otkucaji srca;
EKG - elektrokardiogram;
EEG - elektroencefalografija;
NIHSS- Skala za moždani udar Nacionalnog instituta za zdravlje
pO2 - parcijalni pritisak kiseonika;
p CO2 - parcijalni pritisak ugljičnog dioksida;
SaO2-zasićenje kiseonikom.
Datum izrade protokola: maj 2013
Kategorija pacijenata: pacijenata sa ishemijskim moždanim udarom
Korisnici protokola: neurolozi
Klasifikacija
Klinička klasifikacija
Podtipovi ishemijskih cerebrovaskularnih nezgoda, Istraživački institut Ruske akademije medicinskih nauka, 2000. (Patogenetske varijante TOAST-a):
I Aterotrombotski moždani udar
II Kardioembolijski moždani udar
III Hemodinamski moždani udar
IV lakunarni moždani udar
V Moždani udar prema vrsti hemoreološke mikrookluzije
Nepoznata etiologija
Po lokalizaciji
U skladu sa topikalnim karakteristikama žarišnih neuroloških simptoma, prema zahvaćenoj arterijskoj teritoriji:
- unutrašnja karotidna arterija;
- vertebralne arterije i njihove grane;
- glavna arterija i grane;
- srednja cerebralna arterija;
- prednja cerebralna arterija;
- zadnja cerebralna arterija.
po težini:
- blaga težina - neurološki simptomi su blagi, povlače se u roku od 3 sedmice od bolesti. Mogućnost malog hoda;
- umjerena težina - prevladavanje žarišnih neuroloških simptoma nad općim cerebralnim simptomima, nema poremećaja svijesti;
- teški moždani udar - javlja se uz teške cerebralne poremećaje, depresiju svijesti, teški fokalni neurološki deficit, a često i dislokacijske simptome.
Dijagnostika
II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE
Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera:
osnovno:
1. CBC sa hematokritom i trombocitima
2. Glukoza u krvi
3. Ukupni holesterol, HDL, LDL, beta lipoproteini, trigliceridi
4. Elektroliti u krvi (kalijum, natrijum, kalcijum, hloridi)
5. Transaminaze jetre, ukupni, direktni bilirubin
6. Urea, kreatinin
7. Ukupni proteini
8. Koagulogram
9. OAM
10. EKG
11. CT mozga (24 sata dnevno)
12. MRI mozga pomoću difuzno-ponderisane slike (24 sata dnevno)
13. Ultrazvučne metode (TCDG, dupleksno skeniranje, tripleksno skeniranje intra- i ekstracerebralnih arterija ako su dostupne) ako su dostupne (danonoćno)
Dodatno
1. Određivanje antinuklearnih faktora antitijela na kardiolipine, fosfolipide, lupus antikoagulans, imunološke studije prema indikacijama
2. CPK, troponin test prema indikacijama
3. D dimer prema indikacijama
4. Proteini C, S
5. Frakcije proteina prema indikacijama
6. Test krvi na HIV, sifilis, hepatitis B, C
7. MSCT ili MRA za dijagnozu stenotičnih, okluzivnih lezija intra- i ekstracerebralnih arterija
8. Cerebralna angiografija prema indikacijama
9. Ultrazvuk srca ako se sumnja na srčanu emboliju i ako postoji anamneza srčane patologije
10. EEG prema indikacijama (konvulzivni sindrom)
11. Rendgen organa grudnog koša prema indikacijama
12. Holter 24-satni EKG monitoring prema indikacijama
13. Dnevno praćenje krvnog pritiska prema indikacijama
14. Pregled fundusa, perimetrija
15. Ultrazvuk trbušnih organa prema indikacijama
16. Dopler ultrazvuk bubrežnih sudova prema indikacijama
17. Ultrazvuk bubrega prema indikacijama
18. Lumbalna punkcija
Dijagnostički kriterijumi
Pritužbe i anamneza:
1. Prethodna TIA ili prolazna monokularna sljepoća.
2. Prethodno identifikovana angina pektoris ili simptomi ishemije donjih ekstremiteta.
3. Patologija srca (poremećaji srčanog ritma, često u vidu atrijalne fibrilacije, prisustvo veštačkih zalistaka, reumatizam, infektivni endokarditis, akutni infarkt miokarda, prolaps mitralne valvule itd.).
4. Razvoj tokom spavanja, nakon uzimanja tople kupke, fizičkog umora, kao i tokom ili nakon napada atrijalne fibrilacije, na pozadini AMI, kolapsa, gubitka krvi.
5. Postepeni razvoj neuroloških simptoma, u nekim slučajevima i treperenje.
6. Starost preko 50 godina.
7. Prevalencija fokalnih neuroloških simptoma u odnosu na cerebralne simptome
- glavobolja, vrtoglavica
- nestabilnost, nestabilnost pri hodu
- asimetrija lica
- poremećaj govora
- slabost u udovima, utrnulost udova
- napad
- mučnina, povraćanje
- oštećenje vida
- povećanje telesne temperature
- bol u predelu srca, palpitacije
- poremećaj disanja
Pregled
Neurološki pregled sa procjenom neurološkog statusa prema NIHSS skali (Prilog 1), nivo svijesti prema Glasgow skali kome (Prilog 2)
Fokalni neurološki simptomi
Laboratorijsko istraživanje
Analiza cerebrospinalne tečnosti - bezbojna, prozirna likvora (da se isključi hemoragični moždani udar)
Hiperlipidemija, hiperkoagulacija
Instrumentalne studije:
- EKG - prisustvo kardiocerebralnih ili cerebrokardijalnih sindroma, poremećaji ritma;
- CT, MRI mozga - prisustvo infarktne zone;
- Ultrazvučne metode - okluzija ili stenoza ekstra ili intrakranijalnih sudova glave;
- Fundus: venska kongestija, patološka tortuoznost arterijskih sudova.
Konsultacije sa specijalistima prema indikacijama:
- kardiolog;
- neurohirurg;
- angiohirurg;
- psihijatar;
- oftalmolog.
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza sa:
- Hemoragični moždani udar
- Neoplazme na mozgu
- Multipla skleroza
- Toksična encefalopatija
- Konvulzivni napadi
- Sinkopa
Liječenje u inostranstvu
Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD
Dobijte savjete o medicinskom turizmu
Tretman
Cilj tretmana
1. Praćenje i osiguranje funkcionisanja vitalnih funkcija (disanje, centralna hemodinamika, homeostaza, ravnoteža vode i elektrolita itd.)
2. Rekanalizacija okludirane žile i pravovremena reperfuzija ishemijskog područja mozga tokom terapijskog prozora
3. Prevencija i liječenje neuroloških komplikacija (konvulzivni sindrom, krvarenje u predjelu infarkta, sindrom intrakranijalne hipertenzije, dislokacijski sindromi i hernije, akutni okluzivni hidrocefalus)
4. Prevencija visceralnih i sistemskih komplikacija (DIC sindrom, pneumonija, plućna embolija, čirevi od deka, urinarne infekcije)
5. Rana neurorehabilitacija i adekvatno organizovana nega.
6. Svrha hirurškog lečenja: eliminacija intrakranijalne hipertenzije, obezbeđivanje reperfuzije ishemijskog područja mozga.
Taktike liječenja
Tretman bez lijekova:
1. Hitna hospitalizacija u najbliži centar za moždani udar ili neurološka odjeljenja tokom terapijskog perioda (3 sata od početka bolesti);
2. Liječenje u jedinici intenzivne njege ili jedinici intenzivne njege prema indikacijama;
3. Praćenje vitalnih funkcija (krvni pritisak, rad srca, zasićenost kiseonikom);
4. Prvog dana od moždanog udara, režim je krevet sa elevacijom od 30 stepeni. uzglavlje kreveta. Nakon toga počinje postepena vertikalizacija;
5. Dijeta: prvih dana nakon moždanog udara preporučuje se pripremanje hrane u prokuvanom pasiranom obliku kako bi se olakšala konzumacija i probava.Potrebno je smanjiti ukupan unos masti, potrošnju zasićenih masnih kiselina kao što je puter , životinjske masti, konzumacija hrane bogate holesterolom, konzumacija soli do 3-5 g dnevno; potrebno je povećati unos vlakana i složenih ugljikohidrata, koji se nalaze uglavnom u povrću i voću. Pacijentima se savjetuje da iz prehrane isključe masnu prženu hranu, jake mesne juhe i kisele krastavce. Potrebno je dati prednost kruhu od integralnog brašna, kruhu sa mekinjama;
6. Vraćanje prohodnosti disajnih puteva;
7. Ventilacija prema indikacijama:
- depresija svijesti ispod 8 bodova na Glasgowskoj skali kome
- tahipneja 35-40 u minuti, bradipneja manje od 12 u minuti
- smanjenje pO2 manje od 60 mmHg, a pCO2 više od 50 mmHg. u arterijskoj krvi i vitalni kapacitet pluća je manji od 12 ml/kg tjelesne težine
- povećanje cijanoze.
Tretman lijekovima
Antihipertenzivna terapija
Nije uobičajeno snižavanje krvnog pritiska u akutnom periodu tokom ishemijskog moždanog udara ako ne prelazi 220\110 mmHg. kod pacijenta sa pozadinskom hipertenzijom i 160\105 bez anamneze hipertenzije kako bi se održao dovoljan nivo perfuzije.
Ako je potrebno, pritisak se smanjuje za 15-20% početnih vrijednosti (za 5-10 mmHg u prva 4 sata, a zatim za 5-10 mmHg svaka 4 sata).
Za pacijente s akutnim infarktom miokarda, zatajenjem srca, akutnim zatajenjem bubrega, hipertenzivnom encefalopatijom ili disekcijom aorte, intenzivnije smanjenje krvnog tlaka do ciljnih vrijednosti koje preporučuju stručnjaci SZO.
Oštre fluktuacije krvnog pritiska su neprihvatljive!
Antihipertenzivni lijekovi:
- ACE inhibitori (kaptopril, enalapril, perindopril),
- antagonisti AT II receptora (eprosartan, kandesartan),
- beta-blokatori (propranolol, esmolol),
- alfa-beta adrenergički blokatori (proksodolol, labetalol),
- agonisti centralnih alfa-adrenergičkih receptora (klonidin),
- alfa 1-blokatori (urapidil),
- vazodilatatori (natrijum nitroprusid).
Kod sniženja krvnog pritiska: volumna nadomjesna terapija brzinom od 30-35 ml/kg tjelesne težine dnevno (lijek izbora je fiziološki rastvor natrijum hlorida), dopamin, prednizolon 120 mg IV, deksametazon 16 mg. i.v.
Korekcija hipovolemije
Volumen parenteralno primijenjene tekućine (brzinom od 30-35 ml/kg, može varirati od 15-35 ml/kg) uz održavanje hematokrita od 30-33%. Za korekciju hipovolemije preporučuje se fiziološka otopina natrijum hlorida. Dnevni balans ubrizgane i izlučene tečnosti treba da bude 2500-2800 ml\1500-1800 ml, tj. mora biti pozitivna.
U slučaju razvoja cerebralnog edema, plućnog edema ili zatajenja srca preporučuje se blago negativan balans vode.
Terapija hipoosmolarnim otopinama (na primjer, 5% glukoze) je neprihvatljiva ako postoji rizik od povećanja intrakranijalnog tlaka.
Korekcija nivoa glukoze
Ako je nivo glukoze u krvi veći od 10 mmol/l, potkožne injekcije inzulina. Bolesnike koji pate od dijabetes melitusa treba prebaciti na supkutane injekcije kratkodjelujućeg inzulina, uz praćenje glukoze u krvi nakon 60 minuta. nakon davanja insulina.
Intravenska primjena inzulina kap po kap provodi se kada je nivo glukoze u plazmi veći od 13,9 mmol/l.
Za hipoglikemiju ispod 2,7 mmol/l, infuzija 10-20% glukoze ili bolus od 40% glukoze 30,0 ml. Nagle fluktuacije nivoa glukoze su neprihvatljive
Ublažavanje konvulzivnog sindroma(diazepam, valproična kiselina, karbamazepin, za refraktorni epileptički status - natrijum tiopental, profol).
Korekcija intrakranijalne hipertenzije
Održavanje centralne hemodinamike.
Adekvatna oksigenacija.
Upotreba hiperosmolarnih otopina je moguća ako su ispunjeni sljedeći uvjeti:
- dehidracija ne podrazumijeva hipovolemiju;
-
primjena osmodiuretika je kontraindikovana za osmolarnost >320 mmol/l, kao i bubrežnu i dekompenziranu srčanu insuficijenciju .
Preporučene doze hiperosmolarnih lekova: bolusna primena manitola u dozi od 0,5-1,5 g/kg tokom 40-60 minuta. ne više od 3 dana, 10% glicerin 250 ml intravenozno ukapavanje tokom 60 minuta, rastvor natrijum hlorida 3 -10% 100-200 ml intravenski kap kroz 30-40 minuta.
Preporučuje se propisivanje sedativa kako bi se smanjila potreba mozga za kisikom uz odgovarajuće smanjenje protoka krvi i opskrbe krvlju. Sedativi bi trebali imati kratko djelovanje i ne bi trebali uzrokovati ozbiljne hemodinamske poremećaje. Neuroprotekcija korištenjem kontrolirane kraniocerebralne hipotermije.
Ako postoje znaci opstruktivnog hidrocefalusa: 1-2 mg/kg furosemida i 0,5-1,5 g/kg manitola; ako su konzervativne mjere neefikasne, hirurško liječenje je ventrikularna drenaža.
Hirurška dekompresija (hemikranijektomija) se izvodi u roku od 24-48 sati od pojave simptoma moždanog udara i preporučuje se kod pacijenata mlađih od 60 godina koji su razvili maligni infarkt srednje moždane arterije. Operaciju treba izvesti prije nego se razviju znaci hernije i prije nego što dođe do ozbiljnog omamljivanja.
Kontraindikovana je primjena glukokortikosteroida za smanjenje intrakranijalnog tlaka zbog nedokazane djelotvornosti, mogućeg povećanja, produženja krvarenja, kao i rizika od razvoja peptičkih ulkusa (stresnih ulkusa).
Ublažavanje glavobolje(paracetamol, lornoksikam, ketoprofen, tramadol, trimeperidin).
Ublažavanje hipertermije:
- paracetamol,
- metode fizičkog hlađenja: trljanje kože sa 40 0 -50 0 etil alkohola, umotavanje u mokre čaršave, klistiriranje hladnom vodom, stavljanje ledenih obloga preko velikih sudova, duvanje ventilatorima, intravenska primjena ohlađenih infuzija.
Profilaktički antibiotici nisu indicirani.
Neuroprotektivna terapija: magnezijum sulfat, aktovegin, cerebrolizin, citikolin, piracetam, fenotropil, citoflavin, meksidol, sermion, glicin.
Trombolitička terapija
Trombolitička terapija (TLT) je jedina metoda s visokim stupnjem dokaza koja vodi do rekanalizacije.
Vrste trombolitičke terapije:
Drug TLT
1. Sistemski (intravenska tromboliza)
2. Intraarterijska (selektivna tromboliza)
3. Kombinirani (intravenski+intraarterijski, intraarterijski+mehanički)
Mechanical TLT
1. Ultrazvučna destrukcija tromba
2. Aspiracija tromba (pomoću uređaja Merci Retrieval System)
Ako postoje indikacije, nema kontraindikacija i pacijent se prima u bolnicu tokom „terapijskog prozora“, hitno je indikovana trombolitička terapija za ishemijski moždani udar.
Trombolitička terapija (TLT) je jedina metoda s visokim stupnjem dokaza koji vodi do rekanalizacije (klasa 1, nivo A).
Indikacije za intravenski TLT
1. Klinička dijagnoza ishemijskog moždanog udara
2. Starost od 18 do 80 godina
3. Vrijeme ne više od 3 sata od početka bolesti
Kao trombolitik za sistemsku intravensku trombolizu koristi se rekombinantni tkivni fibrinogen aktivator (rt-PA) (Alteplase, Actilyse) u dozi od 0,9 mg/kg tjelesne težine pacijenta, 10% lijeka se primjenjuje intravenozno kao bolus, preostala doza se primjenjuje intravenozno kap po kap u trajanju od 60 minuta što je prije moguće u roku od 3 sata nakon pojave ishemijskog moždanog udara.
Intraarterijska (selektivna) tromboliza.
Intraarterijska tromboliza je indikovana za pacijente sa okluzijom proksimalnih segmenata intracerebralnih arterija. Upotreba intraarterijske trombolize zahtijeva da pacijent ostane u visokom centru za moždani udar s 24-satnim pristupom cerebralnoj angiografiji. Intraarterijska tromboliza je metoda izbora kod pacijenata sa teškim ishemijskim moždanim udarom koji traje do 6 sati, a za moždani udar u vertebrobazilarnoj regiji do 12 sati.
Kod intraarterijske trombolize, izvodi se lokalna dugotrajna infuzija trombolitika (rt-PA ili prourokinaze) u trajanju od najviše 2 sata pod angiografskom kontrolom: rtPA intraarterijski bolus 1 mg nakon čega slijedi primjena kroz perfuzor brzinom od 19 mg/h, prourokinaza: intra-arterijski kroz perfuzor 9 mg tokom 2 sata
Kontraindikacije za TLT:
1. Vrijeme pojave prvih simptoma je više od 3 sata od početka bolesti tokom intravenske trombolize i više od 6 sati tokom intraarterijske trombolize ili je nepoznato (na primjer, „noćni“ moždani udar).
2. Sistolni krvni pritisak veći od 185 mmHg, dijastolni krvni pritisak veći od 105 mmHg.
3. CT i/ili MRI znakovi intrakranijalnog krvarenja, tumora mozga, arteriovenske malformacije, apscesa mozga, cerebralne vaskularne aneurizme.
4. CT i/ili MRI znaci ekstenzivnog infarkta mozga: žarište ishemije se prostire na teritoriju srednje moždane arterije.
5. Bakterijski endokarditis.
6. Hipokoagulacija.
- Uzimanje indirektnih antikoagulansa i INR manje od 1,5
- Heparin je primijenjen u prethodnih 48 sati i aPTT je bio viši od normalnog
7. Prethodni moždani udar ili teška traumatska ozljeda mozga unutar 3 mjeseca.
8. Neurološki simptomi su značajno regresirani tokom posmatranja, blagi moždani udar (NIHSS manje od 4 boda).
9. Teški moždani udar (NIHSS više od 24 boda).
10. Blagi i izolirani neurološki simptomi (dizartrija, ataksija)
11. Provodi se diferencijalna dijagnoza sa subarahnoidalnim krvarenjem.
12. Istorija hemoragijskih moždanih udara.
13. Povijest moždanog udara bilo kojeg porijekla kod pacijenata sa dijabetes melitusom.
14. Infarkt miokarda u posljednja 3 mjeseca.
15. Gastrointestinalno krvarenje ili krvarenje iz genitourinarnog sistema u protekle 3 sedmice.
16. Teže operacije ili teške povrede u zadnjih 14 dana, manje operacije ili invazivne intervencije u posljednjih 10 dana.
17. Punkcija arterija koje se teško pritiskaju u posljednjih 7 dana.
18. Trudnoća, kao i 10 dana nakon rođenja.
19. Broj trombocita je manji od 100*10 9 \l.
20. Glukoza u krvi je manja od 2,7 mmol/l ili više od 22 mmol/l.
21. Hemoragijska dijateza, uključujući zatajenje bubrega i jetre
22. Podaci o krvarenju ili akutnoj povredi (frakturi) u trenutku pregleda.
23. Nizak stepen samozbrinjavanja pre moždanog udara (manje od 4 boda na modifikovanoj Rankinoj skali).
24. Konvulzivni napadi na početku bolesti, ako nema sigurnosti da je napad klinička manifestacija ishemijskog moždanog udara sa istorijom postiktalnog rezidualnog deficita.
Protokol za vođenje pacijenata tokom TLT
1. Procijenite vitalne funkcije (puls i brzinu disanja, zasićenost krvi kiseonikom, tjelesnu temperaturu) i neurološki status koristeći NIHSS skalu svakih 15 minuta tokom primjene alteplaze, svakih 30 minuta u narednih 6 sati i svakih sat vremena do 24 sata nakon primjene lijeka.
2. Meriti krvni pritisak svakih 15 minuta u prva 2 sata, svakih 30 minuta u narednih 6 sati i svakih sat vremena do 24 sata nakon primene leka.
3. Merite krvni pritisak svakih 3-5 minuta ako je sistolni krvni pritisak iznad 180 mmHg. ili dijastolni iznad 105 mmHg. i propisati antihipertenzivne lijekove kako bi se održala ispod ovih granica.
4. Pratite i prilagodite nivoe glukoze preporučenim nivoima.
5. Suzdržite se od upotrebe nazogastričnih sonda, urinarnih, intravaskularnih katetera prvog dana nakon TLT-a (ako je potrebno, postavite ih prije TLT-a).
6. Kod vanjskog krvarenja staviti zavoje pod pritiskom.
7. Pratite znakove krvi u urinu, izmetu i povraćanju.
8. Ako pacijent ima povišen krvni pritisak, jaku glavobolju, mučninu ili povraćanje, prekinuti davanje alteplaze i odmah ponoviti CT mozga.
9. Pacijent mora ostati u krevetu i uzdržavati se od jela 24 sata.
10. Ponovljene neuroimaging studije (CT ili MRI mozga) moraju se izvesti nakon 24 sata ili ranije ako se stanje pacijenta pogorša.
11. Zbog visokog rizika od hemoragijskih komplikacija, primjenu antiagregacijskih sredstava i antikoagulansa treba izbjegavati prva 24 sata! nakon TLT.
12. Prije propisivanja antikoagulansa i antiagregacijskih sredstava kod pacijenata nakon TLT-a, potrebno je uraditi CT/MRI mozga kako bi se isključile hemoragijske komplikacije.
Antikoagulantna terapija u akutnom periodu ishemijskog moždanog udara koristi se u slučajevima dokazane kardiogene embolije (kardioembolički podtip ishemijskog moždanog udara).
Direktni antikoagulansi: heparin 5000 jedinica. intravenozno u mlazu, zatim u dozi od 800-1000 jedinica na sat intravenozno kap po kap 2-5 dana ili 10.000 jedinica dnevno subkutano 4 puta zajedno sa svježe smrznutom plazmom 100 ppm 1-2 puta dnevno. APTT ne bi trebalo da se poveća više od 2-2,5 puta. Svakodnevno pratite APTT i trombocite u krvi.
Heparini niske molekularne težine (enoksaparin natrij, nadroparin kalcij) indicirani su za prevenciju plućne embolije i duboke venske tromboembolije donjih ekstremiteta u bilo kojem moždanom udaru kada je rana motorička aktivacija bolesnika nemoguća, prvenstveno kod pacijenata s visokim rizikom od kardiogene embolije .
Antitrombocitna terapija akutni period ishemijskog moždanog udara: acetilsalicilna kiselina u prvih 48 sati ishemijskog moždanog udara u dozi od 325 mg (ako se ne provodi trombolitička terapija).
Vazoaktivni lijekovi: pentoksifilin, vinpocetin (Cavinton), nicerolin, sermion.
Ostali tretmani
Neurorehabilitacija i aktivnosti njege
Rehabilitacija se sprovodi etapno, počevši od prvog dana hospitalizacije, bez prekida, sistematski, etapu po etapu, sveobuhvatno po multidisciplinarnom principu.
Osnovne metode rehabilitacije:
- organizovanje pravilne nege,
- pravovremena prevencija upale pluća, čireva, urinarnih infekcija, duboke venske tromboze nogu i plućne embolije, peptičkih ulkusa,
- pravovremenu procjenu i korekciju funkcije gutanja, hranjenje na sondu ako je potrebno,
- adekvatna nutritivna podrška,
- korektivni položaji (tretman položaja),
- pravovremena vertikalizacija u nedostatku kontraindikacija,
- vežbe disanja,
- masaža,
- fizioterapija,
- časove logopedske terapije,
- ergoterapija,
- obuka hodanja i vještina samopomoći,
- fizioterapija i akupunktura,
- psihološka pomoć.
Preventivne radnje:
1. Prevencija ishemijskog moždanog udara i eliminacija faktora rizika, uzimajući u obzir etiološki faktor prethodnih moždanih udara i konsultacije sa specijalizovanim specijalistima.
2. Mjere sekundarne prevencije moždanog udara počinju odmah nakon stabilizacije stanja pacijenta na odjelu rane neurorehabilitacije na osnovu rezultata pregleda i konsultacija.
Glavni pravci sekundarne prevencije:
- korekcija faktora rizika ponašanja (odricanje od loših navika, smanjenje tjelesne težine zbog gojaznosti, pravilna ishrana, intenziviranje fizičke aktivnosti itd.)
- adekvatnu bazičnu antihipertenzivnu terapiju uz postizanje ciljnih vrijednosti krvnog tlaka koje preporučuju stručnjaci SZO;
- terapija za snižavanje lipida za aterotrombotske moždane udare (atorvastatin, simvastatin);
- antitrombocitna terapija (lijekovi acetilsalicilne kiseline, klopidogrel);
- antikoagulantna terapija za kardioembolijske moždane udare (indirektni antikoagulansi uz konsultaciju sa kardiologom);
- liječenje dijabetes melitusa;
- rekonstruktivne operacije velikih krvnih sudova glave (karotidna endarterektomija, stentiranje karotidnih arterija, ekstra-intrakranijalna mikroanastomoza) prema indikacijama angiohirurga i neurohirurga.
Operacija
Kod malignih infarkta srednje moždane arterije (više od 50%) sa lošim kolateralnim protokom, treba razmotriti ranu hemikranijektomiju (Klasa I, nivo C).
Kod moždanog udara indicirana je dekompresija stražnje lobanjske jame.
Indikacije za hemikranijektomiju:
1. Manje od 5 sati od početka moždanog udara; područje smanjene gustoće - više od 50% sliva srednje moždane arterije
2. Manje od 48 sati od početka moždanog udara; područje smanjene gustoće - cijeli bazen srednje moždane arterije
3. Pomicanje srednjih struktura mozga više od 7,5 mm.
4. Pomicanje srednjih struktura mozga za više od 4 mm, praćeno pospanošću
5. Starost ispod 60 godina
6. Na nivou svijesti ne dubljem od somnolencije
7. Volumen infarkta je 145 cm.
Rane neuroangiohirurške intervencije na stenoziranim (okludiranim) cerebralnim žilama moguće su pod sljedećim uvjetima:
- do 24 sata nakon moždanog udara sa minimalnim neurološkim deficitom (TIA, manji moždani udar) i prisustvom kritične stenoze\akutne okluzije - pokušaj tromboendarterektomije.
- 2 nedelje nakon moždanog udara sa minimalnim neurološkim deficitom sa tendencijom regresije uz prisustvo stenoze (subokluzije) - karotidna endarterektomija.
U „hladnom“ periodu završenog moždanog udara (više od mjesec dana nakon moždanog udara) i kod drugih kliničkih oblika kronične cerebralne ishemije indikacije za hirurške intervencije su:
1. Stenoza karotidnih arterija više od 70%, bez obzira na prisustvo fokalnih neuroloških simptoma.
2. Stenoza karotidnih arterija više od 50% uz prisustvo fokalnih neuroloških simptoma.
3. Hemodinamski značajne patološke deformacije.
4. Okluzija karotidnih arterija sa subkompenzacijom cerebralnog krvotoka u bazenu okludirane arterije.
5. Hemodinamski značajne stenoze prvog segmenta vertebralnih arterija u prisustvu kliničkih simptoma.
6. Hemodinamski značajna stenoza ili okluzija subklavijskih arterija sa razvojem subklavijsko-vertebralnog sindroma krađe.
Dalje upravljanje
Bolesnik koji je pretrpio ishemijski moždani udar podliježe nastavku rehabilitacije tokom prve godine nakon preživljenog moždanog udara na rehabilitacijskim i neurološkim odjelima, ambulantama za rehabilitaciju klinika, u rehabilitacijskim sanatorijama i ambulantno.
U rezidualnom periodu (nakon 1 godine ili više) suportivna rehabilitacija se nastavlja ambulantno, u rehabilitacionim centrima i u dnevnoj bolnici.
U ambulantnoj fazi, pod nadzorom specijalista primarne zdravstvene zaštite (neurologa, kardiologa, terapeuta, liječnika opće prakse, endokrinologa, vaskularnih kirurga, itd.), nastavljaju se aktivnosti sekundarne prevencije u skladu sa individualnim programom sekundarne prevencije razvijenim u uslovima moždanog udara. centar.
Indikatori efikasnosti tretmana
Kod pacijenta koji je doživeo ishemijski moždani udar, kriterijumi efikasnosti su:
- Potpuna stabilizacija vitalnih funkcija (disanje, centralna hemodinamika, oksigenacija, ravnoteža vode i elektrolita, metabolizam ugljikohidrata).
- Odsustvo neuroloških komplikacija (cerebralni edem, konvulzivni sindrom, akutni okluzivni hidrocefalus, krvarenje u predjelu infarkta, dislokacija), potvrđeno neuroimaging podacima (CT, MRI).
- Odsustvo somatskih komplikacija (pneumonija, plućna embolija, duboka venska tromboembolija donjih ekstremiteta, čirevi od proleža, peptički ulkusi, infekcije mokraćnih puteva itd.)
- Normalizacija laboratorijskih parametara (opšta krvna slika, analiza urina, koagulogram).
- Normalizacija biohemijskih parametara: nivoa LDL holesterola, glukoze u krvi uz postizanje ciljnih vrednosti.
- Normalizacija nivoa krvnog pritiska uz postizanje ciljnih vrednosti do 5-7 dana od post-akutnog moždanog udara.
- Minimiziranje neuroloških deficita
- Vraćanje svakodnevne samostalnosti i, ako je moguće, radne sposobnosti.
- Obnavljanje krvotoka u stenoziranom (okludiranom) sudu, potvrđeno rezultatima angiografskih studija (cerebralna angiografija, MSCT, MRA) i ultrazvučnih metoda (USDG ekstrakranijalnih sudova, TCD).
Hospitalizacija
Indikacije za hospitalizaciju
Ako se sumnja na TIA ili moždani udar, indicirana je hitna hospitalizacija pacijenta što je prije moguće u centar za moždani udar.
Informacije
Izvori i literatura
- Zapisnici sa sastanaka Stručne komisije za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2013.
- 1. Hennerici M.J., Boguslavski J., Sacco R.L. Moždani udar. – Moskva: Med-press-inform, 2008. – 223 str. 2. Metode kliničkog neuroimaginga. Nastavno-metodički priručnik//M.M. Ibatullin, T.A. Bondareva.-Kazan: KSMU, 2008-31 str. 3. Preporuke za zbrinjavanje pacijenata sa ishemijskim moždanim udarom i tranzitornim ishemijskim napadima. Izvršni komitet Evropske organizacije za moždani udar (ESO) i ESO Autorski komitet, 2008. 4. Khasanova D.R., Danilov V.I., et al. Moždani udar Moderni pristupi dijagnostici, liječenju i prevenciji.– Kazan: Almaty, 2010.– 87 str. 5. Akutni moždani udar. Uredio dopisni član. RAMS V.I. Skvortsova. M.:GEOTAR-Media, 2009.-240 str. 6. Khaibullin T.N. “Racionalna terapija i prevencija cerebralnog moždanog udara.”-udžbenik.-Semey.-2011.-193 str. 7. Moždani udar. Praktični vodič za vođenje pacijenata // Ch.P. Warlow, M.S. Dennis, J. van Geyn i dr. Trans. sa engleskog St. Petersburg 1998 - 629 str. 8. Vilensky B.S. Moderna taktika borbe protiv moždanog udara - Sankt Peterburg. “Foli-ant”, 2005.-288 str. 9. David O., Valery F., Robert D. Vodič za cerebrovaskularne bolesti, 1999. - BINOM – 671 str. 10. Bolesti nervnog sistema. Vodič za doktore // Ed. N.N. Yakhno, D.R. Štulmana, M., 2001, T.I. 11. Moždani udar. Pravila. Uredio P.A. Vorobyova.M.: Newdiamed, 2010.-480 str. 12. Epifanov V.A. Rehabilitacija pacijenata koji su doživjeli moždani udar. M.: MEDpress-inform, 2006. – 256 str. 13. Gekht A.B. Ishemijski moždani udar: sekundarna prevencija i glavni pravci farmakoterapije u periodu oporavka // Cohsilium medikum, T.3.- N 5.- P.227-232. 14. INDIANA (Individual Data Analysis of Antihypertensive Intervention Trials). Saradnici na projektu. Efekti antihipertenzivnog liječenja kod pacijenata koji su već pretrpjeli moždani udar // Moždani udar.- 1997.- Vol. 28.- P. 2557-2562. 15. Albers G.W., Amarenco P., Easton J.D., Sacco R.L., Teal P. Antithrombot-ics//Chest.-2001.-Vol.119.-P.300-320. 16. Gorelick P.B. Terapija prevencije moždanog udara izvan antitrombotike koja objedinjuje mehanizme u patogenezi ishemijskog moždanog udara // Stroke.-2002-Vol. 33.-P.862-875. 17. Naučna izjava ASA//Smjernice za liječenje pacijenata sa ishemijskim moždanim udarom// Moždani udar.-2005-Vol. 36.-P.916-923. 18. Preporuke Evropske inicijative za moždani udar za liječenje moždanog udara: ažuriranje 2003.//Cerebrovasc. Dis.-2003.-Vol. 16-P.311-337. 19. Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. et al. Smjernice za prevenciju moždanog udara kod pacijenata sa ishemijskim moždanim udarom ili tranzitornim ishemijskim napadom// Stroke.-2006-Vol. 37.-P.577-617.
Informacije
III. Organizacioni aspekti implementacije protokola
Spisak programera:
Zhusupova A.S. - doktor medicinskih nauka, profesor, dr. Odeljenje za neuropatologiju sa smerom psihijatrije i narkologije JSC "Astana Medical University"
Syzdykova B.R.-kandidat medicinskih nauka, zam. Glavni lekar medicinskog odeljenja Državnog javnog preduzeća u RV "Gradska bolnica br. 2", Astana
Alzhanova D.S. - Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor Odeljenja za neuropatologiju sa kursom iz psihijatrije i narkologije na Medicinskom univerzitetu Astana JSC
Dzhumahaeva A.S.-kandidat medicinskih nauka, šef. Odeljenje za neurologiju Državnog javnog preduzeća u RV "Gradska bolnica br. 2", Astana
Nurmanova Sh.A.-kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor katedre za neuropatologiju sa kursom psihijatrije i narkologije AD "Astana Medical University"
Zharkinbekova Nazira Asanovna - doktor medicinskih nauka Šef Odeljenja za neuropatologiju Državne medicinske akademije Južnog Kazahstana, šef Neurološkog odeljenja Regionalne kliničke bolnice regiona Južnog Kazahstana
Recenzenti:
Mazurchak M.D. - Glavni slobodni neurolog Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan.
Naznaka uslova za razmatranje protokola: Protokol se revidira najmanje jednom u 5 godina, odnosno po prijemu novih podataka o dijagnozi i liječenju odgovarajuće bolesti, stanja ili sindroma.
Aneks 1
Scale NIHSS
| Kriterijumi za procenu pacijenata | Broj bodova na NIHSS skali |
|
0 - svestan, aktivno reaguje. 1 - somnolencija, ali se može probuditi uz minimalnu iritaciju, ispunjava timovima, odgovara na pitanja. 2 - stupor, zahtijeva ponovnu stimulaciju za održavanje aktivnosti ili inhibirano i zahtijeva snažnu i bolnu stimulaciju za stvaranje nestereotipnih pokreta. 3 - koma, reagira samo refleksnim djelovanjem ili ne reagira na podražaje. |
|
|
Proučavanje nivoa budnosti - odgovori na pitanja. Od pacijenta se traži da odgovori na pitanja: "Koji je sada mjesec?", "Koliko imate godina?" (ako studija nije moguća zbog intubacije i sl. - 1 bod) |
0 - Tačni odgovori na oba pitanja. 1 - Tačan odgovor na jedno pitanje. 2 - Nisam odgovorio na oba pitanja. |
|
Proučavanje nivoa budnosti - izvršavanje komandi Od pacijenta se traži da izvrši dvije radnje - zatvori i otvori očne kapke, stisne neparaliziranu ruku ili pomakne stopalo |
0 - obje komande su ispravno izvršene. 1 - jedna komanda je ispravno izvršena. 2 - nijedna naredba nije izvršena ispravno. |
|
Pokreti očne jabučice Od pacijenta se traži da prati horizontalno kretanje čekića. |
0 je normalno. 1 - parcijalna paraliza pogleda. 2 - tonična abdukcija očiju ili potpuna paraliza pogleda, koja se ne može prevladati izazivanjem okulocefalnih refleksa. |
|
Pregled vidnog polja Od pacijenta tražimo da kaže koliko prstiju vidi, dok pacijent mora pratiti kretanje prstiju |
0 je normalno. 1 - parcijalna hemianopsija. 2 - potpuna hemianopija. |
|
Određivanje funkcionalnog stanja facijalnog živca Od pacijenta tražimo da pokaže zube, pomjeri obrve, zatvori oči |
0 je normalno. 1 - minimalna paraliza (asimetrija). 2 - djelomična paraliza - potpuna ili gotovo potpuna paraliza donje mišićne grupe. 3 - potpuna paraliza (nedostatak pokreta u gornjim i donjim mišićnim grupama). |
|
Procjena motoričke funkcije gornjih udova Od pacijenta se traži da podigne i spusti ruke za 45 stepeni u ležećem ili 90 stepeni u sedećem položaju. Ako pacijent ne razumije naredbu, doktor samostalno postavlja ruku u željeni položaj. Ovaj test određuje snagu mišića. Bodovi se bilježe za svaku ruku posebno |
0 - udovi se drže 10 sekundi. 1 - udovi se drže manje od 10 sekundi. 2 - udovi se ne podižu ili ne zadržavaju zadati položaj, ali pro- trpe određeni otpor gravitaciji. 4- nema aktivnih pokreta. 5 - nemoguće provjeriti (amputiran ud, umjetni zglob) |
|
Procjena motoričke funkcije donjih ekstremiteta Podignite paretičnu nogu u ležećem položaju za 30 stepeni u trajanju od 5 sekundi. Bodovi se bilježe za svaku nogu posebno |
0 - noge se drže 5 sekundi. 1 - udovi se drže manje od 5 sekundi. 2- udovi se ne podižu ili ne održavaju uzdignut položaj, ali stvaraju određeni otpor gravitaciji. 3 - udovi padaju bez otpora gravitaciji. 4- nema aktivnih pokreta. 5 - nemoguće provjeriti (amputiran ekstremitet, umjetni zglob). |
|
Procjena motoričke koordinacije Ovaj test otkriva ataksiju procjenom cerebelarne funkcije. Rade se test prst-nos i test peta-koleno. Procjena poremećaja koordinacije vrši se sa obje strane. |
0 - Nema ataksije. 1 - Ataksija u jednom udu. 2 - Ataksija na dva uda. UN - nemoguće je istražiti (naveden razlog) |
|
Test osjetljivosti pregledajte pacijenta pomoću igle ili valjka kako biste testirali osjetljivost |
0 je normalno. 1 - blago ili umjereno oštećenje čula. 2 - značajan ili potpuni gubitak osjetljivosti |
|
Prepoznavanje govornog poremećaja Od pacijenta se traži da pročita natpise na karticama kako bi odredio nivo oštećenja govora |
0 = Normalno. 1 = blaga do umjerena dizartrija; Neki zvuci su mutni, razumijevanje riječi je teško. 2 = Teška dizartrija; Pacijentov govor je otežan ili je otkriven mutizam. UN = Nije moguće istražiti (navesti razlog). |
| Identifikacija poremećaja percepcije - hemiignoriranje ili zanemarivanje |
0 - Normalno. 1 - Otkriveni su znaci hemiignorisanja jedne vrste stimulusa (vizuelni, senzorni, slušni). 2 - Otkriveni su znaci hemiignorisanja više od jedne vrste stimulusa; ne prepoznaje svoju ruku ili percipira samo polovinu prostora. |
Dodatak 2
Glasgow Coma Scale
| Test simptom | Broj bodova |
|
1. Otvaranje očiju Samovoljno, spontano Kao odgovor na upućeni govor, kao odgovor na usmena uputstva Na bolni podražaj Odsutan |
4 3 2 1 |
|
2. Motorna reakcija orijentisan ka cilju kao odgovor na verbalne instrukcije, prati komande fokusiran na bolni stimulus nije fokusiran na bolni stimulus tonično savijanje do bolnog stimulusa tonično proširenje na bolni stimulus nema odgovora na bol |
6 5 4 3 2 1 |
|
3. Govor Orijentisan kompletan Zbunjen, dezorijentisan govor Nerazumljive, nesuvisle reči Neartikulirani zvuci Odsutan |
5 4 3 2 1 |
Priloženi fajlovi
Pažnja!
- Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
- Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
- O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
- MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
- Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.
Učitavanje...