27. januara 2017 Objavljen je Izvještaj Radne grupe Globalne strategije za dijagnostiku, liječenje i prevenciju HOBP (GOLD) za 2017. godinu, rezultat saradnje 22 stručnjaka iz oblasti hronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB). Ovaj izvještaj je zasnovan na naučnim publikacijama o ovoj problematici koje su objavljene prije oktobra 2016. godine. Istovremeno je objavljen online u American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine i objavljen na web stranici GOLD. Ažurirane smjernice se bave nedavnim razvojem u dijagnostici, strategijama deeskalacije, opcijama nefarmakološkog liječenja i ulogom komorbiditeta u liječenju pacijenata sa HOBP.
Kao i ranije, novi izvještaj preporučuje skrining na HOBP kod pacijenata sa istorijom faktora rizika za HOBP, kao i otežano disanje, hronični kašalj ili proizvodnju sputuma. U ovom slučaju preporučuje se kao dijagnostički kriterij koristiti vrijednost omjera forsiranog ekspirijskog volumena u 1 sekundi (FEV1) prema forsiranom vitalnom kapacitetu (FVC) nakon inhalacije bronhodilatatora, jednak< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.
Jedna od ključnih promjena u novom dokumentu je odvajanje procjene simptoma od spirometrijske procjene. Iako je testiranje respiratorne funkcije i dalje neophodno za postavljanje dijagnoze, glavni ciljevi pregleda su procijeniti simptome, rizik od egzacerbacija i stepen uticaja bolesti na opšte zdravlje pacijenata. Na osnovu ovih parametara, pacijenti se zatim mogu klasifikovati u grupe A, B, C i D, prema kojima se propisuje lečenje. Dakle, spirometrija ostaje dijagnostički alat i marker težine opstrukcije, ali više nije potrebna za donošenje odluka o farmakoterapiji, s izuzetkom primjene roflumilasta. Također, vrijednosti praga određene spirometrijom ostaju važne za nefarmakološke tretmane, posebno za smanjenje volumena pluća i transplantaciju pluća.
Druga promjena se odnosi na definiciju egzacerbacije, koja je sada formulirana na jednostavniji i praktičniji način. Proširena je i baza dokaza za liječenje i prevenciju egzacerbacija.
Još jedan novi aspekt GOLD izvještaja je njegova detaljna rasprava o strategijama intenziviranja liječenja i deeskalacije, dok su se raniji izvještaji prvenstveno fokusirali na preporuke za početni tretman. Zajedno sa uključivanjem algoritama za intenziviranje i deintenziviranje tretmana, stručnjaci su modificirali raspravu o opcijama liječenja i uklonili alternative liječenja prve linije. Dokument sada uključuje dodatno obrazloženje za preporučenu početnu terapiju i moguće alternativne opcije za sve populacije pacijenata (ABCD). Smjernice također stavljaju značajan naglasak na upotrebu kombinovanih bronhodilatatora kao prve linije liječenja.
Ažurirani vodič također pruža detaljnu analizu opcija nefarmakološkog liječenja osim vakcinacije protiv gripe i pneumokoka kako bi se smanjio rizik od infekcija donjeg respiratornog trakta. Prestanak pušenja ostaje najvažniji aspekt svakog plana liječenja, a plućna rehabilitacija je također vrlo korisna. Potonje se odnosi na sveobuhvatnu intervenciju zasnovanu na temeljnoj procjeni stanja pacijenta i prilagođenu njegovim potrebama. Može uključivati komponente kao što su fizička obuka, obrazovanje (uključujući samopomoć), intervencije usmjerene na postizanje promjena u ponašanju kako bi se poboljšalo fizičko i psihičko blagostanje i povećanje pridržavanja liječenja. Plućna rehabilitacija ima potencijal da smanji rizik od ponovnog prijema i smrtnosti kod pacijenata nakon nedavne egzacerbacije, ali postoje dokazi da njezino započinjanje prije otpuštanja pacijenta može dovesti do povećanja mortaliteta.
Inhalacijski kisik može poboljšati preživljavanje kod pacijenata s teškom hipoksemijom u mirovanju, ali dugotrajna terapija kisikom kod osoba sa stabilnom KOPB-om i umjerenom hipoksemijom ili hipoksemijom samo vježbanjem ne produžuje njihov životni vijek niti smanjuje rizik od hospitalizacije. Korisnost potpomognute ventilacije ostaje nejasna, iako bi pacijenti s dokazanom opstruktivnom apnejom u snu trebali koristiti aparate za kontinuirani pozitivan pritisak u disajnim putevima kako bi poboljšali preživljavanje i smanjili rizik od hospitalizacije.
Kao što je već spomenuto, važan dio novog dokumenta posvećen je dijagnostici i liječenju pratećih patologija kod pacijenata sa HOBP. Pored važnosti identificiranja i liječenja opstruktivne apneje u snu o kojoj je gore raspravljano, GOLD izvještaj se bavi značajem svijesti o komorbiditetima kao što su kardiovaskularne bolesti, osteoporoza, anksioznost i depresija i gastroezofagealni refluks i odgovarajući tretman za njih.
Provjerene hirurške tehnike kao što su operacija smanjenja volumena pluća, bulektomija, transplantacija pluća i neke bronhoskopske procedure razmatraju se detaljnije od prethodnih izvještaja. Sve treba uzeti u obzir kod odabranih pacijenata sa odgovarajućim indikacijama.
Odjeljak o palijativnom zbrinjavanju je također postao detaljniji. Raspravlja se o hospicijskoj njezi i drugim pitanjima na kraju života, kao i o optimalnim strategijama za upravljanje simptomima kao što su otežano disanje, bol, anksioznost, depresija, umor i poremećaji u ishrani.
U principu, novi GOLD izvještaji se objavljuju svake godine kada je to potrebno, ali tekst doživljava značajne promjene tek svakih nekoliko godina jer se akumulira značajna količina novih informacija koje se moraju uzeti u obzir u kliničkoj praksi. Ovo ažuriranje rezultat je još jedne planirane velike revizije, a autori se nadaju da će kao rezultat njihovog rada smjernica biti praktičnija i lakša za korištenje u različitim kliničkim situacijama.
1
Rusko respiratorno društvo
Federalni klinički
preporuke za dijagnozu i
tretman
hronična opstruktivna bolest
pluća
2014
2
Autorski tim
Chuchalin Alexander Grigorievich Direktor Federalne državne budžetske ustanove "Istraživački institut za pulmologiju" FMBA
Rusija, predsednik Upravnog odbora Ruskog respiratornog društva, glavni slobodni specijalista pulmolog
Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, akademik Ruske akademije medicinskih nauka, profesor, doktor medicinskih nauka.
Aisanov Zaurbek Ramazanovich
Šef Odsjeka za kliničku fiziologiju i klinička istraživanja, Federalna državna budžetska ustanova "Istraživački institut za pulmologiju" FMBA Rusije, profesor, doktor medicinskih nauka.
Avdejev Sergej Nikolajevič
Zamjenik direktora za naučni rad, šef kliničkog odjela Federalne državne budžetske ustanove "Istraživački institut za pulmologiju" FMBA Rusije, profesor, doktor medicinskih nauka.
Belevsky Andrey
Stanislavovich
Profesor Katedre za pulmologiju Državne budžetske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja
RNRMU nazvan po N.I. Pirogova, šef rehabilitacione laboratorije
FSBI "Istraživački institut za pulmologiju" FMBA Rusije
, profesor, doktor medicinskih nauka
Leščenko Igor Viktorovič
Profesor Katedre za ftiziologiju i pulmologiju Državne budžetske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja USMU, glavni slobodni pulmolog Ministarstva zdravlja
Sverdlovska oblast i Odeljenje za zdravstvo Jekaterinburga, naučni direktor klinike „Medicinsko udruženje „Nova bolnica“, profesor, doktor medicinskih nauka, zaslužni doktor Rusije,
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna
Vanredni profesor Katedre za pulmologiju, Državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja, Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet po imenu N.I. Pirogova, vodeći istraživač u laboratoriji za rehabilitaciju
FSBI "Istraživački institut za pulmologiju" FMBA Rusije, dr.
Ovčarenko Svetlana Ivanovna
Profesor, Katedra za fakultetsku terapiju br. 1, Medicinski fakultet, Državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja First
MSMU im. NJIH. Sechenova, profesor, doktor medicinskih nauka,
Zaslužni doktor Ruske Federacije
Šmeljev Evgenij Ivanovič
Šef Odeljenja za diferencijalnu dijagnozu tuberkuloze, Centralni istraživački institut za infektivne bolesti Ruske akademije medicinskih nauka, doktor medicinskih nauka. nauka, profesor, doktor medicinskih nauka, zaslužni naučnik Ruske Federacije.
3
SADRŽAJ
1.
Metodologija
4
2.
Definicija i epidemiologija HOBP
6
3.
Klinička slika HOBP
8
4.
Dijagnostički principi
11
5.
Funkcionalni testovi u dijagnostici i praćenju
14
Kurs za HOBP
6.
Diferencijalna dijagnoza HOBP
18
7.
Moderna klasifikacija HOBP. Sveobuhvatan
20
procjena težine.
8.
Terapija za stabilnu HOBP
24
9.
Egzacerbacija HOBP
29
10.
Liječenje egzacerbacije HOBP
31
11.
HOBP i srodne bolesti
34
12.
Rehabilitacija i edukacija pacijenata
36
4
1. Metodologija
Metode koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza:
pretraživanje u elektronskim bazama podataka.
Opis metoda koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza: Baza dokaza za preporuke su publikacije uključene u
Cochrane biblioteka, EMBASE i MEDLINE baze podataka. Dubina pretrage bila je 5 godina.
Metode koje se koriste za procjenu kvaliteta i snage dokaza:
Konsenzus stručnjaka;
Procjena značaja u skladu sa rejting šemom (vidi tabelu 1).
Tabela 1. Šema rejtinga za procjenu snage preporuka.
Nivoi
dokazi
Opis
1++
Visokokvalitetne meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih kontroliranih studija (RCT) ili
RCT sa vrlo malim rizikom od pristrasnosti
1+
Kvalitativno sprovedene meta-analize, sistematske, odn
RCT s niskim rizikom od pristrasnosti
1-
Meta-analize, sistematske ili RCT sa visokim rizikom od pristranosti
2++
Visokokvalitetni sistematski pregledi studija slučaj-kontrola ili kohortnih studija.
Visokokvalitetni pregledi studija slučaja-kontrole ili kohortnih studija s vrlo niskim rizikom od zbunjujućih efekata ili pristranosti i umjerenom vjerovatnoćom uzročnosti
2+
Dobro sprovedene studije slučaja-kontrole ili kohortne studije sa umerenim rizikom od zbunjujućih efekata ili pristranosti i umerenom verovatnoćom uzročnosti
2-
Slučaj-kontrola ili kohortne studije s visokim rizikom od zbunjujućih efekata ili pristranosti i umjerenom vjerovatnoćom uzročnosti
3
Neanalitičke studije (npr. izvještaji o slučajevima, serije slučajeva)
4
Stručno mišljenje
Metode koje se koriste za analizu dokaza:
Pregledi objavljenih metaanaliza;
Sistematski pregledi sa tabelama dokaza.
Opis metoda koje se koriste za analizu dokaza:
Prilikom odabira publikacija kao potencijalnih izvora dokaza, metodologija korištena u svakoj studiji se ispituje kako bi se osigurala njena valjanost. Ishod studije utiče na nivo dokaza koji je dodijeljen publikaciji, što zauzvrat utiče na snagu rezultirajućih preporuka.
5
Metodološko ispitivanje zasniva se na nekoliko ključnih pitanja koja se fokusiraju na one karakteristike dizajna studije koje imaju značajan uticaj na validnost rezultata i zaključaka. Ova ključna pitanja mogu varirati u zavisnosti od vrste studija i upitnika koji se koriste za standardizaciju procesa procjene publikacije. Preporuke su koristile upitnik MERGE koji je razvio
Ministarstvo zdravlja Novog Južnog Velsa. Ovaj upitnik je dizajniran za detaljnu procjenu i prilagođavanje prema zahtjevima
Rusko respiratorno društvo (RRO) kako bi se održala optimalna ravnoteža između metodološke strogosti i mogućnosti praktične primjene.
Na proces ocjenjivanja, naravno, može uticati i subjektivni faktor.
Da bi se potencijalna pristranost svela na najmanju moguću mjeru, svaka studija je neovisno ocjenjivana, tj. najmanje dva nezavisna člana radne grupe.
O svim razlikama u ocjenama raspravljala je cijela grupa kao cjelina.
Ako je bilo nemoguće postići konsenzus, uključivao se nezavisni stručnjak.
Tabele dokaza:
Dokazne tabele su popunili članovi radne grupe.
Metode koje se koriste za formulisanje preporuka:
Stručni konsenzus.
Tabela 2. Šema rejtinga za procjenu snage preporuka
Force
Opis
A
Najmanje jedna meta-analiza, sistematski pregled ili RCT s ocjenom 1++, direktno primjenjiva na ciljnu populaciju i koja pokazuje robusnost rezultata, ili skup dokaza uključujući rezultate studija s ocjenom 1+, direktno primjenjiv na ciljnu populaciju i demonstrirajući rezultati ukupne robusnosti
IN
Skup dokaza koji uključuje rezultate studija s ocjenom 2++ koji su direktno primjenjivi na ciljnu populaciju i pokazuju opću robusnost rezultata, ili dokaze ekstrapolirane iz studija ocijenjenih 1++ ili 1+
WITH
Skup dokaza koji uključuje nalaze iz studija s ocjenom 2+, direktno primjenjive na ciljnu populaciju i koji pokazuju ukupnu robusnost nalaza; ili ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 2++
D
Dokaz nivoa 3 ili 4; ili ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 2+
Bodovi dobre prakse (GPP):
Preporučena dobra praksa zasnovana je na kliničkom iskustvu članova radne grupe za smjernice.
ekonomska analiza:
6
Nije vršena analiza troškova i nisu pregledane farmakoekonomske publikacije.
Metoda validacije preporuke:
Eksterna stručna procjena;
Interna stručna procjena.
Opis metode za validaciju preporuka:
Ove nacrte preporuka pregledali su nezavisni stručnjaci od kojih je zatraženo da daju komentare prvenstveno o mjeri u kojoj je razumljivo tumačenje dokaza koji su u osnovi preporuka.
Primili su komentari ljekara primarne zdravstvene zaštite i lokalnih terapeuta u vezi sa jasnoćom preporuka i njihovom procjenom značaja preporuka kao radnog alata u svakodnevnoj praksi.
Preliminarna verzija je također poslana nemedicinskom recenzentu na komentare iz perspektive pacijenata.
Komentari dobijeni od eksperata pažljivo su sistematizovani i diskutovani od strane predsedavajućeg i članova radne grupe. O svakoj tački se raspravljalo i zabilježene su nastale promjene preporuka. Ako izmjene nisu izvršene, tada su se evidentirali razlozi odbijanja unošenja izmjena.
Konsultacije i stručna procjena:
Preliminarna verzija je objavljena za široku raspravu na web stranici
RPO da osigura da osobe koje ne učestvuju na kongresu imaju priliku da učestvuju u raspravi i poboljšanju preporuka.
Nacrt smjernica su također recenzirali nezavisni stručnjaci, od kojih je zatraženo da prije svega komentarišu jasnoću i tačnost tumačenja baze dokaza na kojoj se zasnivaju preporuke.
Radna grupa:
Za konačnu reviziju i kontrolu kvaliteta, preporuke su ponovo analizirani od strane članova radne grupe, koji su zaključili da su svi komentari i komentari stručnjaka uzeti u obzir, a rizik od sistematskih grešaka u izradi preporuka minimiziran.
Osnovne preporuke:
U tekstu su dati jačina preporuka (A – D), nivoi dokaza (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) i bodovi dobre prakse (GPP). preporuke.
2. Definicija HOBP i epidemiologija
Definicija
HOBP je bolest koja se može spriječiti i liječiti
karakteriše uporno ograničenje brzine vazduha
tok, koji je obično progresivan i povezan s teškim kroničnim
upalni odgovor pluća na djelovanje patogenih čestica ili plinova.
Kod nekih pacijenata mogu uticati egzacerbacije i popratne bolesti
ukupna težina HOBP (GOLD 2014).
Tradicionalno, KOPB kombinuje hronični bronhitis i emfizem
Hronični bronhitis se obično klinički definira kao prisutnost ispljuvaka koji proizvodi kašalj najmanje 3 mjeseca u naredne 2 godine.
7
Emfizem se morfološki definiše kao prisustvo uporne dilatacije dišnih puteva distalno od terminalnih bronhiola, povezano sa destrukcijom alveolarnih zidova, a nije povezano sa fibrozom.
Kod pacijenata sa HOBP najčešće su prisutna oba stanja, a u nekim slučajevima ih je prilično teško klinički razlikovati u ranim stadijumima bolesti.
Pojam HOBP ne uključuje bronhijalnu astmu i druge bolesti povezane sa slabo reverzibilnom bronhijalnom opstrukcijom (cistična fibroza, bronhiektazije, bronhiolitis obliterans).
Epidemiologija
Prevalencija
HOBP je trenutno globalni problem. U nekim zemljama širom svijeta, prevalencija HOBP je vrlo visoka (preko 20% u Čileu), u drugim je niža (oko 6% u Meksiku). Razlozi za ovu varijabilnost su razlike u načinu života, ponašanju i izloženosti raznim štetnim agensima.
Jedna od globalnih studija (BOLD projekat) pružila je jedinstvenu priliku da se procijeni prevalencija HOBP koristeći standardizirane upitnike i testove plućne funkcije u populaciji odraslih starijih od 40 godina iu razvijenim iu zemljama u razvoju. Prevalencija
HOBP stadijum II i više (GOLD 2008), prema studiji BOLD, među osobama starijim od 40 godina bio je 10,1±4,8%; uključujući muškarce – 11,8±7,9% i žene – 8,5±5,8%. Prema epidemiološkoj studiji o prevalenciji HOBP u Samarskom regionu (stanovnici od 30 godina i stariji), prevalencija HOBP u ukupnom uzorku iznosila je 14,5% (muškarci - 18,7%, žene - 11,2%). Prema rezultatima drugog ruskog istraživanja sprovedenog u Irkutskoj oblasti, prevalencija HOBP kod ljudi starijih od 18 godina među gradskim stanovništvom iznosila je 3,1%, među ruralnim
6,6 %.
Prevalencija HOBP se povećavala sa godinama: u starosnoj grupi od 50 do
69 godina, 10,1% muškaraca u gradu i 22,6% boluje od bolesti
na selu. Gotovo svaki drugi muškarac stariji od 70 godina koji živi u ruralnim područjima imao je dijagnozu HOBP.
Mortalitet
Prema WHO, HOBP je trenutno četvrti vodeći uzrok smrti u svijetu. Oko 2,75 miliona ljudi umre od HOBP svake godine, odnosno
4,8% svih uzroka smrti. U Evropi, smrtnost od HOBP značajno varira od
0,20 na 100.000 stanovnika u Grčkoj, Švedskoj, Islandu i Norveškoj, do 80 na 100.000 u Ukrajini i Rumuniji.
U periodu od 1990-2000. smrtnost od kardiovaskularnih bolesti općenito i od moždanog udara smanjena je za 19,9%, odnosno 6,9%, dok je mortalitet od KOPB-a povećan za 25,5%. Posebno je izražen porast mortaliteta od
HOBP se javlja kod žena.
Prediktori mortaliteta kod pacijenata sa KOPB su faktori kao što su težina bronhijalne opstrukcije, nutritivni status (indeks telesne mase), fizička izdržljivost prema 6-minutnom testu hodanja i jačina kratkoće daha, učestalost i težina egzacerbacija, plućna hipertenzija .
Glavni uzroci smrti pacijenata sa HOBP su respiratorna insuficijencija (RF), rak pluća, kardiovaskularne bolesti i tumori drugih lokalizacija.
Socio-ekonomski značaj HOBP
U razvijenim zemljama ukupni ekonomski troškovi povezani sa HOBP u strukturi plućnih bolesti zauzimaju 2. mesto posle raka pluća i 1. mesto.
8 u pogledu direktnih troškova, premašujući direktne troškove bronhijalne astme za 1,9 puta.
Ekonomski troškovi po pacijentu povezanom s HOBP-om su tri puta veći nego za pacijenta s bronhijalnom astmom. Nekoliko izvještaja o direktnim medicinskim troškovima za HOBP ukazuje da se više od 80% troškova troši na bolničku njegu, a manje od 20% na ambulantnu njegu. Utvrđeno je da je 73% troškova za 10% pacijenata sa teškim oblikom bolesti. Najveća ekonomska šteta dolazi od liječenja egzacerbacija HOBP. U Rusiji, ekonomski teret HOBP, uzimajući u obzir indirektne troškove, uključujući izostanak (apsentizam) i prezentizam (manje efikasan rad zbog lošeg zdravlja), iznosi 24,1 milijardu rubalja.
3. Klinička slika HOBP
U uslovima izloženosti faktorima rizika (pušenje, aktivno i pasivno, egzogeni zagađivači, bioorgansko gorivo, itd.), HOBP se obično razvija sporo i postepeno napreduje. Posebnost kliničke slike je u tome što bolest dugo vremena teče bez izraženih kliničkih manifestacija (3, 4; D).
Prvi znaci sa kojima se pacijenti obraćaju lekaru su kašalj, često sa stvaranjem sputuma, i/ili otežano disanje. Ovi simptomi su najizraženiji u jutarnjim satima. Tokom hladnih sezona javljaju se “česte prehlade”.
Ovo je klinička slika početka bolesti,
što doktor smatra manifestacijom pušačkog bronhitisa, a dijagnoza HOBP u ovoj fazi praktički se ne postavlja.
Hronični kašalj, obično prvi simptom HOBP, pacijenti često potcjenjuju, jer se smatra očekivanom posljedicom pušenja i/ili izloženosti nepovoljnim faktorima okoline. Obično pacijenti proizvode malu količinu viskoznog sputuma. Pojačanje kašlja i proizvodnje sputuma najčešće se javlja u zimskim mjesecima, tokom infektivnih egzacerbacija.
Dispneja je najvažniji simptom HOBP (4; D). Često je razlog traženja medicinske pomoći i glavni razlog ograničavanja radne aktivnosti pacijenta. Utjecaj nedostatka zraka na zdravlje procjenjuje se pomoću upitnika Britanskog medicinskog savjeta.
(MRC). U početku, otežano disanje se javlja kod relativno visokog nivoa fizičke aktivnosti, kao što je trčanje po ravnom terenu ili hodanje uz stepenice. Kako bolest napreduje, otežano disanje se pojačava i može ograničiti čak i dnevnu aktivnost, a kasnije se javlja u mirovanju, prisiljavajući pacijenta da ostane kod kuće (tabela 3). Osim toga, procjena dispneje pomoću MRC skale je osjetljivo sredstvo za predviđanje preživljavanja pacijenata sa HOBP.
Tabela 3. Ocjena dispneje prema skali Vijeća za medicinska istraživanja (MRC)
Skala dispneje.
Stepen ozbiljnosti
Opis
0 br
Osećam nedostatak vazduha samo tokom intenzivne fizičke aktivnosti
1 svjetlo
Ostajem bez daha kada brzo hodam po ravnom terenu ili se penjem na blago brdo
2 srednje
Kratkoća daha uzrokuje da hodam po ravnom tlu sporije od ljudi istih godina ili prestanem da dišem kada hodam po ravnom tlu svojim normalnim tempom
9 3 teška
Ostanem bez daha nakon hodanja oko 100 m, ili nakon nekoliko minuta hodanja po ravnom terenu
4 veoma težak
Previše sam bez daha da bih izašao iz kuće ili se osjećam bez daha kada se oblačim ili svlačim
Prilikom opisivanja kliničke slike KOPB-a potrebno je uzeti u obzir karakteristike karakteristične za ovu bolest: njen subklinički početak, odsustvo specifičnih simptoma i stabilno napredovanje bolesti.
Ozbiljnost simptoma varira u zavisnosti od faze bolesti (stabilan tok ili egzacerbacija). Stanje u kojem se težina simptoma ne mijenja značajno tokom sedmica ili čak mjeseci treba smatrati stabilnim, a u ovom slučaju progresija bolesti može se otkriti samo uz dugotrajno (6-12 mjeseci) praćenje pacijenta.
Egzacerbacije bolesti imaju značajan uticaj na kliničku sliku - periodično pogoršanje stanja (u trajanju od najmanje 2-3 dana), praćeno povećanjem intenziteta simptoma i funkcionalnih poremećaja. Tokom egzacerbacije dolazi do povećanja izraženosti hiperinflacije i tzv. zračne zamke u kombinaciji sa smanjenim protokom izdisaja, što dovodi do pojačanog otežanog disanja, što je obično praćeno pojavom ili intenziviranjem udaljenog zviždanja, osjećajem stezanja u grudima i smanjenjem tolerancije na vježbe.
Osim toga, intenzitet kašlja se povećava, mijenja
(povećava ili naglo smanjuje) količinu sputuma, prirodu njegovog odvajanja, boju i viskozitet. Istovremeno, pogoršavaju se pokazatelji funkcije vanjskog disanja i plinova u krvi: indikatori brzine (FEV) se smanjuju
1
itd.), može doći do hipoksemije, pa čak i hiperkapnije.
Tok HOBP je smjena stabilne faze i egzacerbacije bolesti, ali varira od osobe do osobe. Međutim, napredovanje KOPB-a je uobičajeno, posebno ako pacijent i dalje bude izložen udahnutim patogenim česticama ili plinovima.
Klinička slika bolesti također ozbiljno ovisi o fenotipu bolesti, i obrnuto, fenotip određuje karakteristike kliničkih manifestacija
HOBP Dugi niz godina postoji podjela pacijenata na fenotipove emfizematoznog i bronhitisa.
Bronhični tip karakterizira dominacija znakova bronhitisa
(kašalj, proizvodnja sputuma). Emfizem je u ovom slučaju manje izražen. Kod emfizematoznog tipa, naprotiv, emfizem je vodeća patološka manifestacija, nedostatak daha prevladava nad kašljem. Međutim, u kliničkoj praksi vrlo je rijetko moguće razlikovati emfizematozni ili bronhitis fenotip HOBP u tzv. “čistom” obliku (ispravnije bi bilo govoriti o pretežno bronhitisu ili pretežno emfizematoznom fenotipu bolesti).
Karakteristike fenotipova su detaljnije prikazane u tabeli 4.
Rusko respiratorno društvo
hronična opstruktivna bolest pluća
Čučalin Aleksandar Grigorijevič |
Direktor Federalne državne budžetske ustanove "Istraživački institut za pulmologiju" FMBA |
Rusija, predsjednik Upravnog odbora ruske |
|
Respiratorno društvo, šef |
|
slobodni specijalista pulmolog |
|
Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, akademik Ruske akademije medicinskih nauka, prof. |
|
Aisanov Zaurbek Ramazanovich |
Šef Katedre za kliničku fiziologiju |
i kliničke studije Federalne državne budžetske ustanove „Istraživački institut |
|
Avdejev Sergej Nikolajevič |
zamjenik direktora za istraživanje, |
Načelnik Kliničkog odjela Federalne državne budžetske ustanove „Istraživački institut |
|
pulmologije" FMBA Rusije, profesor, doktor medicinskih nauka. |
|
Belevsky Andrey |
Profesor Katedre za pulmologiju Državne budžetske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja |
Stanislavovich |
RNRMU nazvan po N.I. Pirogova, gl |
rehabilitacioni laboratorij Federalne državne budžetske ustanove „Istraživački institut |
|
Pulmologija" FMBA Rusije , profesor, doktor medicinskih nauka |
|
Leščenko Igor Viktorovič |
Profesor Katedre za ftiziologiju i |
pulmologije GBOU VPO USMU, šef |
|
slobodni specijalista pulmolog Ministarstva zdravlja |
|
Sverdlovska oblast i administracija |
|
zdravstvo Jekaterinburga, naučna |
|
Šef Klinike |
|
udruženje "Nova bolnica", prof. |
|
Doktor medicinskih nauka, zaslužni doktor Rusije, |
|
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna |
Vanredni profesor, Katedra za pulmologiju, Državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja, Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet |
nazvan po N.I. Pirogova, vodeći istraživač |
|
rehabilitacioni laboratorij Federalne državne budžetske ustanove „Istraživački institut |
|
Pulmologija" FMBA Rusije, dr. |
|
Ovčarenko Svetlana Ivanovna |
Profesor Katedre za fakultetsku terapiju br. |
1. Medicinski fakultet, Državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja Prvi |
|
MSMU im. NJIH. Sechenova, profesor, doktor medicinskih nauka, |
|
Zaslužni doktor Ruske Federacije |
|
Šmeljev Evgenij Ivanovič |
Šef katedre za diferencijal |
dijagnostika tuberkuloze Centralni istraživački institut Ruske akademije medicinskih nauka, doktor |
|
med. nauka, profesor, doktor medicinskih nauka, poč |
|
naučnik Ruske Federacije. |
Metodologija |
||
Definicija i epidemiologija HOBP |
||
Klinička slika HOBP |
||
Dijagnostički principi |
||
Funkcionalni testovi u dijagnostici i praćenju |
||
Kurs za HOBP |
||
Diferencijalna dijagnoza HOBP |
||
Moderna klasifikacija HOBP. Sveobuhvatan |
||
procjena težine. |
||
Terapija za stabilnu HOBP |
||
Egzacerbacija HOBP |
||
Liječenje egzacerbacije HOBP |
||
HOBP i srodne bolesti |
||
Rehabilitacija i edukacija pacijenata |
||
1. Metodologija
Metode koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza:
pretraživanje u elektronskim bazama podataka.
Opis metoda koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza:
Metode koje se koriste za procjenu kvaliteta i snage dokaza:
Konsenzus stručnjaka;
Opis |
||||||
dokazi |
||||||
Visokokvalitetne meta-analize, sistematski pregledi |
||||||
randomizirana kontrolirana ispitivanja (RCT) ili |
||||||
RCT sa vrlo malim rizikom od pristrasnosti |
||||||
Kvalitativno sprovedene meta-analize, sistematske, odn |
||||||
RCT s niskim rizikom od pristrasnosti |
||||||
Meta-analize, sistematski ili visokorizični RCT |
||||||
sistematske greške |
||||||
Visoka kvaliteta |
sistematski pregledi |
istraživanja |
||||
kontrola slučaja |
kohorta |
istraživanja. |
||||
Visokokvalitetni pregledi studija slučaj-kontrola ili |
||||||
kohortne studije sa vrlo malim rizikom od efekata |
||||||
zbunjujuće ili sistematske greške i prosječna vjerovatnoća |
||||||
uzročno-posledična veza |
||||||
Dobro sprovedene studije slučaj-kontrola ili |
||||||
kohortne studije sa umerenim rizikom od zbunjujućih efekata |
||||||
ili sistematske greške i prosječnu vjerovatnoću uzročnosti |
||||||
odnosima |
||||||
Slučaj-kontrola ili kohortne studije sa |
||||||
visok rizik od efekata mešanja ili sistematskog |
||||||
greške i prosječna vjerovatnoća uzročne veze |
||||||
Neanalitičke studije (npr. izvještaji o slučajevima, |
||||||
serija slučajeva) |
||||||
Stručno mišljenje |
||||||
Metode koje se koriste za analizu dokaza:
Sistematski pregledi sa tabelama dokaza.
Opis metoda koje se koriste za analizu dokaza:
Prilikom odabira publikacija kao potencijalnih izvora dokaza, metodologija korištena u svakoj studiji se ispituje kako bi se osigurala njena valjanost. Ishod studije utiče na nivo dokaza koji je dodijeljen publikaciji, što zauzvrat utiče na snagu rezultirajućih preporuka.
Metodološko ispitivanje zasniva se na nekoliko ključnih pitanja koja se fokusiraju na one karakteristike dizajna studije koje imaju značajan uticaj na validnost rezultata i zaključaka. Ova ključna pitanja mogu varirati u zavisnosti od vrste studija i upitnika koji se koriste za standardizaciju procesa procjene publikacije. Preporuke su koristile upitnik MERGE koji je razvio Ministarstvo zdravlja Novog Južnog Velsa. Ovaj upitnik je osmišljen tako da se detaljno procijeni i prilagodi zahtjevima Ruskog respiratornog društva (RRS) kako bi se održala optimalna ravnoteža između metodološke strogosti i praktične primjenjivosti.
Na proces ocjenjivanja, naravno, može uticati i subjektivni faktor. Da bi se potencijalna pristranost svela na najmanju moguću mjeru, svaka studija je neovisno ocjenjivana, tj. najmanje dva nezavisna člana radne grupe. O svim razlikama u ocjenama raspravljala je cijela grupa kao cjelina. Ako je bilo nemoguće postići konsenzus, uključivao se nezavisni stručnjak.
Tabele dokaza:
Dokazne tabele su popunili članovi radne grupe.
Metode koje se koriste za formulisanje preporuka:
Opis |
|
Najmanje jedna metaanaliza, sistematski pregled ili RCT, |
|
demonstriranje održivosti rezultata |
|
Skup dokaza uključujući rezultate procijenjenih studija |
|
ukupna održivost rezultata |
|
ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 1++ |
|
Skup dokaza uključujući rezultate procijenjenih studija |
|
ukupna održivost rezultata; |
|
ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 2++ |
|
Dokaz nivoa 3 ili 4; |
|
ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 2+ |
Bodovi dobre prakse (GPP):
ekonomska analiza:
Nije vršena analiza troškova i nisu pregledane farmakoekonomske publikacije.
Eksterna stručna procjena;
Interna stručna procjena.
Ove nacrte preporuka pregledali su nezavisni stručnjaci od kojih je zatraženo da daju komentare prvenstveno o mjeri u kojoj je razumljivo tumačenje dokaza koji su u osnovi preporuka.
Primili su komentari ljekara primarne zdravstvene zaštite i lokalnih terapeuta u vezi sa jasnoćom preporuka i njihovom procjenom značaja preporuka kao radnog alata u svakodnevnoj praksi.
Preliminarna verzija je također poslana nemedicinskom recenzentu na komentare iz perspektive pacijenata.
Komentari dobijeni od eksperata pažljivo su sistematizovani i diskutovani od strane predsedavajućeg i članova radne grupe. O svakoj tački se raspravljalo i zabilježene su nastale promjene preporuka. Ako izmjene nisu izvršene, tada su se evidentirali razlozi odbijanja unošenja izmjena.
Konsultacije i stručna procjena:
Preliminarna verzija je postavljena za široku raspravu na web stranici RPO-a tako da su osobe koje ne učestvuju na kongresu imale priliku da učestvuju u raspravi i poboljšanju preporuka.
Radna grupa:
Za konačnu reviziju i kontrolu kvaliteta, preporuke su ponovo analizirani od strane članova radne grupe, koji su zaključili da su svi komentari i komentari stručnjaka uzeti u obzir, a rizik od sistematskih grešaka u izradi preporuka minimiziran.
2. Definicija HOBP i epidemiologija
Definicija
KOPB je bolest koja se može spriječiti i liječiti koju karakterizira uporno ograničenje protoka zraka koje je obično progresivno i povezano sa značajnim kroničnim upalnim odgovorom pluća na patogene čestice ili plinove. Kod nekih pacijenata, egzacerbacije i komorbiditeti mogu uticati na ukupnu težinu HOBP (GOLD 2014).
Tradicionalno, KOPB kombinuje hronični bronhitis i emfizem.Hronični bronhitis se obično klinički definiše kao prisustvo kašlja sa
proizvodnja sputuma najmanje 3 mjeseca u naredne 2 godine.
Emfizem se morfološki definiše kao prisustvo uporne dilatacije dišnih puteva distalno od terminalnih bronhiola, povezano sa destrukcijom alveolarnih zidova, a nije povezano sa fibrozom.
Kod pacijenata sa HOBP najčešće su prisutna oba stanja, a u nekim slučajevima ih je prilično teško klinički razlikovati u ranim stadijumima bolesti.
Pojam HOBP ne uključuje bronhijalnu astmu i druge bolesti povezane sa slabo reverzibilnom bronhijalnom opstrukcijom (cistična fibroza, bronhiektazije, bronhiolitis obliterans).
Epidemiologija
Prevalencija
HOBP je trenutno globalni problem. U nekim zemljama širom svijeta, prevalencija HOBP je vrlo visoka (preko 20% u Čileu), u drugim je niža (oko 6% u Meksiku). Razlozi za ovu varijabilnost su razlike u načinu života, ponašanju i izloženosti raznim štetnim agensima.
Jedna od globalnih studija (BOLD projekat) pružila je jedinstvenu priliku da se procijeni prevalencija HOBP koristeći standardizirane upitnike i testove plućne funkcije u populaciji odraslih starijih od 40 godina iu razvijenim iu zemljama u razvoju. Prevalencija HOBP stadijuma II i više (GOLD 2008), prema studiji BOLD, među osobama starijim od 40 godina bila je 10,1 ± 4,8%; uključujući muškarce – 11,8±7,9% i žene – 8,5±5,8%. Prema epidemiološkoj studiji o prevalenciji HOBP u Samarskom regionu (stanovnici od 30 godina i stariji), prevalencija HOBP u ukupnom uzorku iznosila je 14,5% (muškarci - 18,7%, žene - 11,2%). Prema rezultatima drugog ruskog istraživanja sprovedenog u Irkutskoj oblasti, prevalencija HOBP kod osoba starijih od 18 godina među gradskim stanovništvom iznosila je 3,1%, među ruralnim stanovništvom 6,6%. Prevalencija HOBP se povećavala sa godinama starosti: u starosnoj grupi od 50 do 69 godina od ove bolesti boluje 10,1% muškaraca u gradu i 22,6% u ruralnim područjima. Gotovo svaki drugi muškarac stariji od 70 godina koji živi u ruralnim područjima imao je dijagnozu HOBP.
Mortalitet
Prema WHO, HOBP je trenutno četvrti vodeći uzrok smrti u svijetu. Oko 2,75 miliona ljudi umre od HOBP svake godine, što čini 4,8% svih uzroka smrti. U Evropi, mortalitet od HOBP značajno varira: od 0,20 na 100.000 stanovnika u Grčkoj, Švedskoj, Islandu i Norveškoj, do 80 na 100.000
V Ukrajina i Rumunija.
IN period od 1990. do 2000. godine smrtnost od kardiovaskularne bolesti
V ukupno i od moždanog udara smanjen za 19,9% i 6,9%, respektivno, dok je mortalitet od KOPB-a povećan za 25,5%. Posebno izražen porast mortaliteta od KOPB-a uočen je kod žena.
Prediktori mortaliteta kod pacijenata sa KOPB su faktori kao što su težina bronhijalne opstrukcije, nutritivni status (indeks telesne mase), fizička izdržljivost prema 6-minutnom testu hodanja i jačina kratkoće daha, učestalost i težina egzacerbacija, plućna hipertenzija .
Glavni uzroci smrti pacijenata sa HOBP su respiratorna insuficijencija (RF), rak pluća, kardiovaskularne bolesti i tumori drugih lokalizacija.
Socio-ekonomski značaj HOBP
IN U razvijenim zemljama ukupni ekonomski troškovi povezani sa HOBP u strukturi plućnih bolesti zauzimaju 2. mjesto nakon raka pluća i 1. mjesto
u pogledu direktnih troškova, premašivši direktne troškove bronhijalne astme za 1,9 puta. Ekonomski troškovi po pacijentu povezanom s HOBP-om su tri puta veći nego za pacijenta s bronhijalnom astmom. Nekoliko izvještaja o direktnim medicinskim troškovima za HOBP ukazuje da se više od 80% troškova troši na bolničku njegu, a manje od 20% na ambulantnu njegu. Utvrđeno je da je 73% troškova za 10% pacijenata sa teškim oblikom bolesti. Najveća ekonomska šteta dolazi od liječenja egzacerbacija HOBP. U Rusiji, ekonomski teret HOBP, uzimajući u obzir indirektne troškove, uključujući izostanak (apsentizam) i prezentizam (manje efikasan rad zbog lošeg zdravlja), iznosi 24,1 milijardu rubalja.
3. Klinička slika HOBP
U uslovima izloženosti faktorima rizika (pušenje, aktivno i pasivno, egzogeni zagađivači, bioorgansko gorivo, itd.), HOBP se obično razvija sporo i postepeno napreduje. Posebnost kliničke slike je u tome što bolest dugo vremena teče bez izraženih kliničkih manifestacija (3, 4; D).
Prvi znaci sa kojima se pacijenti obraćaju lekaru su kašalj, često sa stvaranjem sputuma, i/ili otežano disanje. Ovi simptomi su najizraženiji u jutarnjim satima. Tokom hladnih sezona javljaju se “česte prehlade”. Ovo je klinička slika nastanka bolesti, koju doktor smatra manifestacijom pušačkog bronhitisa, a dijagnoza HOBP u ovoj fazi praktički se ne postavlja.
Hronični kašalj, obično prvi simptom HOBP, pacijenti često potcjenjuju, jer se smatra očekivanom posljedicom pušenja i/ili izloženosti nepovoljnim faktorima okoline. Obično pacijenti proizvode malu količinu viskoznog sputuma. Pojačanje kašlja i proizvodnje sputuma najčešće se javlja u zimskim mjesecima, tokom infektivnih egzacerbacija.
Dispneja je najvažniji simptom HOBP (4; D). Često je razlog traženja medicinske pomoći i glavni razlog ograničavanja radne aktivnosti pacijenta. Uticaj nedostatka daha na zdravlje procjenjuje se pomoću upitnika Britanskog medicinskog savjeta (MRC). U početku, otežano disanje se javlja kod relativno visokog nivoa fizičke aktivnosti, kao što je trčanje po ravnom terenu ili hodanje uz stepenice. Kako bolest napreduje, otežano disanje se pojačava i može ograničiti čak i dnevnu aktivnost, a kasnije se javlja u mirovanju, prisiljavajući pacijenta da ostane kod kuće (tabela 3). Osim toga, procjena dispneje pomoću MRC skale je osjetljivo sredstvo za predviđanje preživljavanja pacijenata sa HOBP.
Tabela 3. Skor za dispneju pomoću skale Vijeća za medicinska istraživanja (MRC) Skala dispneje.
Opis |
|||
Osećam kratak dah samo tokom intenzivne fizičke aktivnosti. |
|||
opterećenje |
|||
Ostanem bez daha kada brzo hodam po ravnom terenu ili |
|||
hodajući uz blag brdo |
|||
Kratkoća daha tjera me da hodam sporije po ravnom terenu, |
|||
nego ljudi istih godina, ili stane na mene |
|||
disanje kada hodam po ravnom terenu u uobičajenom |
|||
tempo za mene |
Prilikom opisivanja kliničke slike KOPB-a potrebno je uzeti u obzir karakteristike karakteristične za ovu bolest: njen subklinički početak, odsustvo specifičnih simptoma i stabilno napredovanje bolesti.
Ozbiljnost simptoma varira u zavisnosti od faze bolesti (stabilan tok ili egzacerbacija). Stanje u kojem se težina simptoma ne mijenja značajno tokom sedmica ili čak mjeseci treba smatrati stabilnim, a u ovom slučaju progresija bolesti može se otkriti samo uz dugotrajno (6-12 mjeseci) praćenje pacijenta.
Egzacerbacije bolesti imaju značajan uticaj na kliničku sliku - periodično pogoršanje stanja (u trajanju od najmanje 2-3 dana), praćeno povećanjem intenziteta simptoma i funkcionalnih poremećaja. Tokom egzacerbacije dolazi do povećanja izraženosti hiperinflacije i tzv. zračne zamke u kombinaciji sa smanjenim protokom izdisaja, što dovodi do pojačanog otežanog disanja, što je obično praćeno pojavom ili intenziviranjem udaljenog zviždanja, osjećajem stezanja u grudima i smanjenjem tolerancije na vježbe. Osim toga, povećava se intenzitet kašlja, mijenja se količina sputuma, priroda njegovog odvajanja, boja i viskozitet (povećava se ili naglo smanjuje). Istovremeno se pogoršavaju pokazatelji funkcije vanjskog disanja i plinova u krvi: indikatori brzine (FEV1, itd.) se smanjuju, može doći do hipoksemije, pa čak i hiperkapnije.
Tok HOBP je smjena stabilne faze i egzacerbacije bolesti, ali varira od osobe do osobe. Međutim, napredovanje KOPB-a je uobičajeno, posebno ako pacijent i dalje bude izložen udahnutim patogenim česticama ili plinovima.
Klinička slika bolesti takođe ozbiljno zavisi od fenotipa bolesti, i obrnuto, fenotip određuje karakteristike kliničkih manifestacija HOBP. Dugi niz godina postoji podjela pacijenata na fenotipove emfizematoznog i bronhitisa.
Tip bronhitisa karakterizira dominacija znakova bronhitisa (kašalj, proizvodnja sputuma). Emfizem je u ovom slučaju manje izražen. Kod emfizematoznog tipa, naprotiv, emfizem je vodeća patološka manifestacija, nedostatak daha prevladava nad kašljem. Međutim, u kliničkoj praksi vrlo je rijetko moguće razlikovati emfizematozni ili bronhitis fenotip HOBP u tzv. “čistom” obliku (ispravnije bi bilo govoriti o pretežno bronhitisu ili pretežno emfizematoznom fenotipu bolesti). Karakteristike fenotipova su detaljnije prikazane u tabeli 4.
Tabela 4. Kliničke i laboratorijske karakteristike dva glavna fenotipa HOBP.
Posebnosti |
vanjski |
Smanjena ishrana |
Povećana ishrana |
|||
Pink ten |
Difuzna cijanoza |
|||||
Ekstremiteti su hladni |
Udovi su topli |
|||||
Preovlađujući simptom |
||||||
Oskudno – često sluzavo |
Obilno – često sluzavo- |
|||||
Bronhijalna infekcija |
||||||
Plućno srce |
||||||
terminalni stepen |
||||||
Radiografija |
hiperinflacija, |
Dobitak |
plućni |
|||
prsa |
bulozno |
promjene, |
povećati |
|||
"vertikalnog" srca |
veličine srca |
|||||
Hematokrit, % |
||||||
PaO2 |
||||||
PaCO2 |
||||||
Difuzija |
mala |
|||||
sposobnost |
odbiti |
|||||
Ako je nemoguće razlikovati prevlast jednog ili drugog fenotipa, treba govoriti o mješovitom fenotipu. U kliničkim uvjetima češći su pacijenti s mješovitim tipom bolesti.
Pored navedenih, trenutno su identificirani i drugi fenotipovi bolesti. Prije svega, ovo se odnosi na takozvani fenotip preklapanja (kombinacija HOBP i astme). Iako je potrebno pažljivo razlikovati pacijente sa HOBP i astmom i značajnu razliku u hroničnoj upali kod ovih bolesti, kod nekih pacijenata HOBP i astma mogu biti istovremeno prisutne. Ovaj fenotip se može razviti kod pušača koji pate od bronhijalne astme. Uz to, kao rezultat velikih studija pokazalo se da oko 20-30% pacijenata sa KOPB-om može imati reverzibilnu bronhijalnu opstrukciju, a eozinofili se pojavljuju u ćelijskom sastavu tokom upale. Neki od ovih pacijenata se takođe mogu pripisati fenotipu “COPD + BA”. Takvi pacijenti dobro reaguju na terapiju kortikosteroidima.
Drugi fenotip koji je nedavno prijavljen je onaj pacijenata sa čestim egzacerbacijama (2 ili više egzacerbacija godišnje, ili 1 ili više egzacerbacija koje dovode do hospitalizacije). Važnost ovog fenotipa određena je činjenicom da pacijent iz egzacerbacije izlazi sa smanjenim funkcionalnim pokazateljima pluća, a učestalost egzacerbacija direktno utječe na očekivani životni vijek pacijenata i zahtijeva individualni pristup liječenju. Identifikacija brojnih drugih fenotipova zahtijeva dalje pojašnjenje. Nekoliko nedavnih studija skrenulo je pažnju na razlike u kliničkoj prezentaciji HOBP između muškaraca i žena. Kako se pokazalo, žene karakteriše izraženija hiperreaktivnost respiratornog trakta, one prijavljuju izraženiju otežano disanje na istim nivoima bronhijalne opstrukcije kao kod muškaraca itd. Uz iste funkcionalne pokazatelje, oksigenacija se javlja bolje kod žena nego kod muškaraca. Međutim, žene češće razvijaju egzacerbacije, pokazuju manji učinak fizičkog treninga u programima rehabilitacije, a kvalitet života niže ocjenjuju prema standardnim upitnicima.
Poznato je da pacijenti sa HOBP-om imaju brojne vanplućne manifestacije bolesti zbog sistemskog dejstva hroničnog
Glavni cilj liječenja je spriječiti napredovanje bolesti. Ciljevi liječenja su sljedeći (Tabela 12)
Tabela 12. Glavni ciljevi liječenja
Glavna područja liječenja:
I. Nefarmakološki efekti
- · Smanjenje uticaja faktora rizika.
- · Obrazovni programi.
II. Tretman lijekovima
Nefarmakološke metode izlaganja prikazane su u tabeli 13.
Tabela 13. Nefarmakološke metode utjecaja
Kod pacijenata sa teškom bolešću (GOLD 2 - 4), plućnu rehabilitaciju treba koristiti kao nužnu mjeru.
II. Tretman lijekovima
Izbor zapremine farmakološke terapije zasniva se na težini kliničkih simptoma, vrednosti postbronhodilatacionog FEV1 i učestalosti egzacerbacija bolesti.
Tabela 14. Principi terapije lijekovima za stabilne HOBP pacijente prema nivoima dokaza
|
Klasa droge |
Upotreba droga (sa nivoom dokaza) |
|
Bronhodilatatori |
Bronhodilatatori su glavni oslonac u liječenju HOBP. (A, 1+) Poželjna je inhalaciona terapija. Lijekovi se propisuju ili “po potrebi” ili sistematski. (A,1++) Prednost se daje bronhodilatatorima dugog djelovanja. (A, 1+) tiotropijum bromid, ima 24-satni učinak, smanjuje učestalost egzacerbacija i hospitalizacija, poboljšava simptome i kvalitet života (A, 1++), poboljšava efikasnost plućne rehabilitacije (B, 2++) Formoterol i salmeterol značajno poboljšavaju FEV1 i druge volumene pluća, kvalitetu života, smanjuju težinu simptoma i učestalost egzacerbacija, bez utjecaja na mortalitet i pad plućne funkcije. (A, 1+) Ultra dugodjelujući bronhodilatator indakaterol omogućava vam značajno povećanje FEV1, smanjenje težine kratkog daha, učestalost egzacerbacija i poboljšanje kvalitete života. (A, 1+) |
|
Kombinacije bronhodilatatora |
Kombinacije dugodjelujućih bronhodilatatora povećavaju učinkovitost liječenja, smanjuju rizik od nuspojava i imaju veći učinak na FEV1 nego bilo koji lijek sam. (B, 2++) |
|
Inhalacijski glukokortikosteroidi (ICS) |
Pozitivno djeluju na simptome bolesti, plućnu funkciju, kvalitetu života, smanjuju učestalost egzacerbacija bez utjecaja na postepeno smanjenje FEV1 i ne smanjuju ukupni mortalitet. (A, 1+) |
|
Kombinacije inhalacijskih kortikosteroida s dugodjelujućim bronhodilatatorima |
Kombinovana terapija sa ICS-om i dugodjelujućim β2-agonistima može smanjiti smrtnost kod pacijenata sa KOPB-om. (B, 2++) Kombinirana terapija sa ICS-om i dugodjelujućim β2-agonistima povećava rizik od razvoja upale pluća, ali nema drugih nuspojava. (A, 1+) Dodavanje β2-agonista dugog djelovanja kombinaciji s inhalacijskim kortikosteroidom tiotropijum bromid poboljšava funkciju pluća, kvalitet života i može spriječiti ponovljene egzacerbacije. (B, 2++) |
|
Inhibitori fosfodiesteraze tipa 4 |
Roflumilast smanjuje učestalost umjerenih i teških egzacerbacija kod pacijenata s varijantom bronhitisa teške i ekstremno teške KOPB i istorijom egzacerbacija. (A, 1++) |
|
Metilksantini |
Za HOBP teofilin ima umjereno bronhodilatatorno djelovanje u odnosu na placebo. (A, 1+) Teofilin u malim dozama smanjuje broj egzacerbacija kod pacijenata sa KOPB, ali ne povećava post-bronhodilatacionu plućnu funkciju. (B, 2++) |
Tabela 15. Spisak esencijalnih lekova registrovanih u Rusiji i koji se koriste za osnovnu terapiju pacijenata sa HOBP
|
Droge |
Pojedinačne doze |
Trajanje akcije |
||
|
Za inhalaciju (uređaj, mcg) |
Za terapiju nebulizatorom, mg/ml |
oralno, mg |
||
|
b2-agonisti |
||||
|
Krotka gluma |
||||
|
Fenoterol |
100-200 (DAI1) |
|||
|
Salbutamol |
||||
|
Dugotrajno |
||||
|
Formoterol |
4,5-12 (DAI, DPI2) |
|||
|
Indacaterol |
150-300 (DPI) |
|||
|
Antiholinergički lijekovi |
||||
|
Krotka gluma |
||||
|
Ipratropijum bromid |
||||
|
Dugotrajno |
||||
|
Tiotropijum bromid |
|
|||
|
Glikopironijum bromid |
||||
|
Kombinacija kratkodjelujućih β2-agonista + antiholinergičkih lijekova |
||||
|
fenoterol/ Ipratropium |
100/40-200/80 (DAI) |
|||
|
salbutamol/ Ipratropium |
||||
|
Metilksantini |
||||
|
teofilin (SR)*** |
Razno, do 24 |
|||
|
Inhalacijski glukokortikosteroidi |
||||
|
Beklometazon |
||||
|
Budezonid |
100, 200, 400 (DPI) |
|||
|
Flutikazon propionat |
||||
|
Kombinacija dugodjelujućih β2-agonista + glukokortikosteroida u jednom inhalatoru |
||||
|
Formoterol/ Budezonid |
|
|||
|
salmeterol/ Flutikazon |
|
|||
|
Inhibitori 4-fosfodiesteraze |
||||
|
Roflumilast |
1DAI - inhalator aerosola sa doziranim dozama; 2DPI - inhalator praha sa doziranim dozama
Sheme farmakološke terapije za pacijente sa HOBP, sastavljene uzimajući u obzir sveobuhvatnu procjenu težine KOPB (učestalost egzacerbacija bolesti, jačina kliničkih simptoma, stadij HOBP, određen stepenom bronhijalne opstrukcije) dati su u tabeli. 16.
Tabela 16. Farmakološki režimi liječenja HOBP (GOLD 2013.)
|
pacijenata sa HOBP |
Droge po izboru |
Alternativa droge |
Druge droge |
|
HOBP, blaga, (postbronhodilatacijski FEV1 ≤ 50% predviđenih) sa niskim rizikom od egzacerbacija i rijetkim simptomima (grupa A) |
1. šema: KDAKH "na zahtjev" 2. šema: CDBA “na zahtjev” |
1. šema: 2. šema: 3. šema: u kombinaciji sa KDAH |
1) Teofilin |
|
HOBP, nije teška (postbronhodilataciona FEV1 ≤ 50% predviđena) sa niskim rizikom od egzacerbacija i čestih simptoma (grupa B) |
1. šema: 2. šema: |
1. šema: u kombinaciji sa DDBA |
i/ili 2) Teofilin |
|
< 50% от должной) с высоким риском обострений и редкими симптомами (grupa C) |
1. šema: LABA/ICS 2. šema: |
1. šema: u kombinaciji sa DDBA 2. šema: u kombinaciji sa PDE-4 inhibitor 3. šema: u kombinaciji sa PDE-4 inhibitor |
i/ili 2) Teofilin |
|
HOBP, teška (postbronhodilataciona FEV1< 50% от должной) с высоким риском обострений и частыми симптомами (grupa D) |
1. šema: LABA/ICS 2. šema: Pored lijekova iz 1. sheme: 3. šema: |
1. šema: LABA/ICS u kombinaciji sa DDAH 2. šema: LABA/ICS u kombinaciji sa PDE-4 inhibitor 3. šema: u kombinaciji sa DDBA 4th shema : u kombinaciji sa PDE-4 inhibitor |
i/ili 3) Teofilin |
*- KDAH - kratkodjelujući antiholinergici; CDBA - β2-agonisti kratkog djelovanja; LABA su dugodjelujući β2-agonisti; DDAC - dugodjelujući antiholinergici; ICS - inhalacijski glukokortikosteroidi; PDE-4 - inhibitori fosfodiesteraze - 4.
Ostali tretmani: terapija kiseonikom, podrška ventilaciji i hirurško lečenje.
Terapija kiseonikom
Utvrđeno je da dugotrajna primjena kisika (>15 sati dnevno) povećava preživljavanje kod pacijenata s kroničnom respiratornom insuficijencijom i teškom hipoksemijom u mirovanju (B, 2++).
Ventilacija podrška
Neinvazivna ventilacija se široko koristi kod pacijenata sa izuzetno teškom i stabilnom HOBP.
Kombinacija NIV sa dugotrajnom terapijom kiseonikom može biti efikasna kod odabranih pacijenata, posebno u prisustvu očigledne dnevne hiperkapnije.
operacija:
Operacija smanjenja volumena pluća (LVR) i transplantacija pluća.
Operacija OPUL se izvodi uklanjanjem dijela pluća kako bi se smanjila hiperinflacija i postiglo efikasnije pumpanje respiratornih mišića. Njegova primjena se provodi kod pacijenata s emfizemom gornjeg režnja i niskom tolerancijom na fizičku aktivnost.
Transplantacija pluća može poboljšati kvalitetu života i funkcionalne ishode kod pažljivo odabranih pacijenata s vrlo teškom KOPB. Kriterijumi odabira su FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mmHg kod udisanja sobnog vazduha i plućne hipertenzije (Ppa > 40 mmHg).
Učitavanje...