Lezije kože su čest klinički znak sistemskog vaskulitisa koji zahvaća male i srednje žile. Priroda dermatoloških manifestacija uvelike ovisi o veličini krvnih žila uključenih u patološki proces i imunološkoj specifičnosti vaskulitisa. Histološki pregled kože važan je za potvrdu dijagnoze viskulitisa, pomaže u ranoj diferenciranoj dijagnozi i pravovremenom propisivanju adekvatne terapije. Važan zadatak za doktora je da posumnja kada se dermatološkim manifestacijama krije teški sistemski vaskulitis sa višestrukim oštećenjem organa. U ovom članku prikazani su klinički i histološki podaci o lezijama kože kod različitih sistemskih vaskulitisa, kao i postojeći algoritmi za diferencijalnu dijagnozu.

Sistemski vaskulitis je heterogena skupina bolesti čija je glavna morfološka karakteristika upala vaskularnog zida, a raspon kliničkih manifestacija ovisi o vrsti, veličini i lokaciji zahvaćenih žila i težini popratnih upalnih poremećaja. Incidencija vaskulitisa sa kožnim lezijama kreće se od 15,4 do 29,7 slučajeva na milion stanovnika godišnje. Žene i odrasli su češće oboljeli od muškaraca, s izuzetkom hemoragičnog vaskulitisa, koji se javlja gotovo isključivo (90%) kod djece. Kožne manifestacije mogu biti prvi klinički simptomi vaskulitisa, ali se u pravilu javljaju u pozadini drugih sistemskih znakova. Klinički, vaskulitis sa zahvaćenom kožom može se manifestirati cijelim arsenalom nespecifičnih ili niskospecifičnih dermatoloških simptoma koji uključuju potkožne nodule, palpabilnu purpuru, vezikule, papule, livedo, čireve, digitalne infarkte i gangrenu. Kožne lezije kod pacijenata sa sistemskim vaskulitisom ne utiču na prognozu bolesti, ali mogu imati rekurentni tok i teško se lečiti. S obzirom na širok spektar manifestacija kožnih lezija u sistemskom vaskulitisu i značajan broj bolesti koje mogu oponašati vaskulitis, nije iznenađujuće da u kliničkoj praksi često postoje poteškoće u dijagnosticiranju i pravilnoj klasifikaciji pacijenata sa kožnim vaskulitisom. Danas je najprihvatljivija patohistološka klasifikacija sistemskog vaskulitisa sa Međunarodne konsenzus konferencije u Chapel Hillu, 2012. (Tabela 1).

Tabela 1. Ažurirana klasifikacija i nomenklatura sistemskih vaskulitisa (Chapel Hill, 2012.)

Veliki vaskularni vaskulitis		arteritis velikih ćelija (GCA)
		Takayasu arteritis
Srednji vaskularni vaskulitis		Poliarteritis nodosa (PA)
		Kawasakijeva bolest
Vaskulitis malih krvnih žila	Vaskulitis povezan sa ANCA	Mikroskopski poliangiitis (MPA)
		Granulomatoza s poliangiitisom (Wegenerova granulomatoza) (GPA)
		Eozinofilna granulomatoza s poliangiitisom (Churg-Straussov sindrom) (EGPA)
	Vaskulitis imunološkog kompleksa	Krioglobulinemijski vaskulitis
		Vaskulitis povezan sa IgA (Henoch-Schönlein bolest)
		Hipokomplementarni urtikarijalni vaskulitis
		Vaskulitis povezan s autoantitijelima na bazalne membrane glomerularnih kapilara bubrega
Vaskulitis sa varijabilnim vaskularnim lezijama		Behcetova bolest
		Cogan sindrom
Vaskulitis koji zahvata jedan organ		Kožni leukocitoklastični vaskulitis
		Kožni arteritis
		Primarni vaskulitis centralnog nervnog sistema
		Izolovani aortitis
Vaskulitis povezan sa sistemskim bolestima		Vaskulitis povezan sa sistemskim eritematoznim lupusom (SLE)
		Vaskulitis povezan s reumatoidnim artritisom (RA)
		Vaskulitis povezan sa sarkoidozom
Vaskulitis poznate (sumnjive) etiologije		Krioglobulinemijski vaskulitis povezan sa HCV-om
		Vaskulitis uzrokovan lijekovima imunološkog kompleksa
		ANCA vaskulitis izazvan lijekovima
		Paraneoplastični vaskulitis

Druga često korištena klasifikacija vaskulitisa je klasifikacija Američkog koledža za reumatologiju (ACR), koja se zasniva prvenstveno na kliničkim podacima. Međutim, obje su klasifikacije razvijene za upoređivanje grupa pacijenata s vaskulitisom, a ne kao dijagnostički kriterij za pojedinačnog pacijenta.

Samo neki vaskulitisi imaju patognomonične kliničke, instrumentalne (PET angiografija) i laboratorijske manifestacije, što još jednom potvrđuje potrebu za biopsijom kože kao najpreciznijom metodom dijagnoze (Sl. 1). S druge strane, histološka potvrda vaskulitisa ne može biti po strani od anamneze, kliničkih i laboratorijskih pregleda i/ili angiografskih karakteristika.

Slika 1. Histološka klasifikacija (izbor optimalne metode biopsije) vaskulitisa sa kožnim lezijama (prema Carlson J.A., 2010.)

Henoch-Schönlein bolest i kožni leukocitoklastični vaskulitis zahvaćaju površinske sudove kože, dok poliarteritis nodosa i arteritis gigantskih ćelija zahvaćaju duboke mišićne sudove koji se nalaze u potkožnom masnom tkivu. Većina drugih oblika vaskulitisa, kao što su krioglobulinemični i ANCA-povezani vaskulitis, mogu zahvatiti i male i velike krvne žile. Dijagnostička vrijednost biopsije kože u velikoj mjeri ovisi o dubini biopsije. Za tačnu dijagnozu svih vaskulitisa, osim leukocitoklastične i Henoch-Schönlein bolesti, potrebno je uraditi incizijsku (presijecanje tkiva) ili ekscizijsku (odsjecanje komada tkiva) biopsiju potkožnog masnog tkiva.

Karakterističan znak kožnih lezija kod pacijenata sa vaskulitisom malokalibarskih žila je purpura, koja je palpabilna. Ovaj element kožnog osipa rezultat je ekstravazacije crvenih krvnih zrnaca kroz vaskularni zid u dermis. Prevladavajuća lokalizacija purpure su simetrična područja donjih ekstremiteta i leđa (slika 1). Kod leukocitoklastičnog vaskulitisa mogu se formirati aseptični pustularni elementi na vrhu purpure (slika 2), zbog velikog broja uništenih leukocita. Purpura može biti asimptomatska, ponekad uzrokuje svrab ili peckanje i ostavlja za sobom hiperpigmentaciju.

Slika 1. Purpura različitog trajanja na nogama s hemoragičnim vaskulitisom

Slika 2. Purpura s pustularnim elementima na potkoljenici s leukocitoklastičnim vaskulitisom

Podaci o povezanosti pojedinih tipova kožnih osipa s različitim tipovima vaskulitisa prikazani su u tabeli 2.

Tabela 2. Elementi kožnog osipa kod pacijenata sa sistemskim vaskulitisom (premaXu L.Y.et al., 2009)

Vrsta vaskulitisa	Purpura koja je opipljiva	Papule	Vezikule	Potkožni noduli	Livedo	Čirevi	Digitalna nekroza
Henoch-Schönlein bolest	++++
Krioglobulinemijski vaskulitis	++++
Hipokomplementarni urtikarijalni vaskulitis
Kožni leukocitoklastični vaskulitis	++++
Polyarteritis nodosa				++++	++++
Mikroskopski poliangiitis	++++
Granulomatoza sa poliangiitisom	++++

Japanski dermatolog T. Kawakami je 2009. godine kreirao dijagnostički algoritam za kožni vaskulitis, koji se zasniva na imunološkim (ANCA, krioglobulin, IgA) i histološkim podacima (slika 2).

Slika 2. Dijagnostički algoritam za primarni kožni vaskulitis (prema T. Kawakami, 2010.)

Nedostaci ovog algoritma su što se klinička slika bolesti i poznate imunološke karakteristike ne uzimaju u obzir (24% pacijenata sa GPA je pozitivno na MPO-ANCA, 26% pacijenata sa MPA i manje od 5% pacijenata sa EGPA su pozitivni na PR-3-ANCA), što još jednom dokazuje važnost integriranog pristupa dijagnostici sistemskog vaskulitisa.

Polyarteritis nodosa

Polyarteritis nodosa(UP) je sistemski nekrotizirajući vaskulitis, koji se karakterizira oštećenjem srednjih i malih arterija sa stvaranjem mikroaneurizme, što dovodi do razvoja ishemije tkiva i infarkta.

Prema literaturi, kožne manifestacije se uočavaju kod 26-60% pacijenata sa poliarteritis nodosa. Lezije kože obično su praćene drugim sistemskim manifestacijama UP (groznica, gubitak težine, mijalgija, artralgija, periferna neuropatija). Prema istraživanju Agarda C. i saradnika, kožne lezije (purpura, potkožni čvorovi) bili su prvi simptomi kod 11% pacijenata sa nodozom poliarteritisa. Sistemske manifestacije se mogu pojaviti tek 1-20 godina nakon pojave kožnog osipa. Najčešće dermatološke manifestacije poliartritis nodosa su infarkti, čirevi, livedo reticularis, potkožni noduli i ishemijske promjene u distalnim falangama prstiju (Slika 3). Najčešća lokacija kožnog osipa su donji ekstremiteti (95%). Potkožni čvorovi od svijetlo crvene do cijanotične boje imaju dimenzije od 0,5-2 cm, obično bilateralni, lokalizirani na nogama i bedrima, rjeđe - rukama, trupu, glavi, vratu, stražnjici. Zbog ishemije čvorova pojavljuju se čirevi (slika 4). Livedo reticularis se može pojaviti nezavisno ili istovremeno sa potkožnim čvorovima. Najčešća lokalizacija liveda su donji i gornji ekstremiteti, rjeđe - torzo. Livedo je makularni prstenasti osip cijanotične boje koji formira mrežu. Patognomonični simptom UP-a je pojava takozvanog “zvezdanog” ili livedo stabla, koje se od livedo reticularisa razlikuje po obliku osipa (livedo drvo se sastoji od pokidanih ili nepravilnih prstenova) (slika 5). Unatoč kliničkim razlikama, u literaturi se izraz “livedo reticularis” vrlo često koristi za označavanje bilo kojeg livedoa. Neki pacijenti s nodozom poliarteritisa razvijaju atrofične ožiljke u obliku zvijezde (atrofija bijele kože).

Slika 3. Gangrena distalnih falangi prstiju u bolesnika s nodoznim poliarteritisom

Slika 4. Čirevi na nozi u bolesnika s nodozom poliarteritisa

Slika 5. Livedo drvo kod bolesnika s nodozom poliarteritisa

Druge manifestacije nodoze poliartritisa mogu uključivati ​​urtikariju, prolazni eritem, površinski flebitis, Raynaudov fenomen i subungualna krvarenja. Pustularne promjene su karakteristične za UP i obično nastaju kao rezultat sekundarne infekcije nekrotičnih promjena.

Prema jednoj retrospektivnoj studiji, lezije kože su uočene kod polovine (52%) pacijenata sa nodozom poliarteritisa (n=112). Tipične manifestacije su potkožni noduli i ulcerozno-nekrotične promjene (kod 20,7% pacijenata), livedo (kod 15,5% pacijenata) i polimorfni osip (13,8%). Ostali elementi kožnih lezija bili su rjeđi (Slika 3).

Slika 3. Struktura kožnih manifestacija kod pacijenata sa nodoznim poliarteritisom na početku bolesti

Klasični histološki znak poliarteritis nodosa je prisustvo nekrotične upale žila srednjeg promjera (Slika 6). Postoje četiri histoligijske faze u razvoju nodoze poliarteritisa: degenerativni, stadij akutne upale, razvoj granulacionog tkiva i terminalni. Degenerativni stadij uključuje koagulativnu nekrozu medijalnog sloja krvnih žila, fibrinozne eksudate oko vanjske elastične membrane, neutrofilnu infiltraciju i djelomičnu destrukciju vanjske i unutrašnje elastične membrane. Stadij akutne upale karakteriziraju neutrofilna, limfocitna i eozinofilna infiltracija, potpuna destrukcija unutrašnje elastične membrane, fibrinozni eksudati cijelog vaskularnog zida sa potpunim razaranjem tunica media, proliferacija fibroblasta, edematozne promjene u okolnom vezivnom tkivu i totalna obliteracija lumena krvnih žila sa stvaranjem fibrinskog tromba. Tokom razvoja granulacionog tkiva, limfociti zamjenjuju neutrofile, odvajajući granulacijsko tkivo, koje prekriva srednju i vanjsku oblogu žile i može prodrijeti kroz defekte unutarnje elastične membrane u lumen krvnih žila i doprinijeti zadebljanju intime. Terminalna faza uključuje formiranje ožiljnog tkiva u vaskularnom zidu i perivaskularnu proliferaciju fibroblasta.

Slika 6. Polyarteritis nodosa. Nekrotizirajući vaskulitis srednjih krvnih žila (prema Carlson J.A., 2010.)

Kod ulceroznih lezija histološkim pregledom se otkriva viskulitis potkožnih masnih žila srednjeg promjera s neutrofilnom infiltracijom, leukocitoklazija, endotelni edem i fibroza s nekrozom dermisa i ulceroznim defektom epidermisa. Subkutani čvorovi su histološki predstavljeni neutrofilnim vaskulitisom mišićnog tipa žila s pretežnom lokalizacijom u područjima bifurkacija.

Mikroskopski poliangiitis

Mikroskopski poliangiitis(MPA) - sistemski vaskulitis sa oštećenjem malih krvnih sudova (arteriola, kapilara i venula) bez formiranja ekstravaskularnih granuloma. Mikroskopski poliangiitis karakterizira razvoj segmentnog nekrotičnog glomerulonefritisa, hemoptiza i povezanost s ANCA (26% pacijenata je pozitivno na antitijela na PR-3, a 58% pacijenata je pozitivno na antitijela na MPO). Kod većine pacijenata sa mikroskopskim poliangiitisom razvoju plućnih i nefroloških simptoma prethode artralgija, mijalgija i konstitucijski simptomi (groznica, gubitak težine).

Dermatološke manifestacije se otkrivaju kod 15% pacijenata na početku MPA i do 65% pacijenata na vrhuncu bolesti. Najkarakterističniji dermatološki znak mikroskopskog poliangiitisa je purpura, koja je palpabilna i nalazi se u približno 50% pacijenata, a lokalizirana je na donjim ekstremitetima. Ostale dermatološke manifestacije uključuju subungualne hemoragije, potkožne čvorove, palmarni eritem, livedo, hemoragične bule, vezikule, infarkte, prstenasti eritem, čireve i telangiektazije. Prema nekim podacima, među kožnim manifestacijama mikroskopskog poliangiitisa (n=14) češći su palpabilna purpura, ulcerozno-nekrotične promjene i livedo.

Klasični histološki znaci MPA prema biopsiji kože su neutrofilni vaskulitis malih sudova dermisa i potkožne masti. Zahvaćenost žila srednjeg promjera u patološki proces je rijetka. Ostale histološke karakteristike uključuju limfocitnu perivaskularnu infiltraciju gornjeg dermisa, mješovitu limfocitnu i neutrofilnu perivaskularnu infiltraciju srednjeg i dubokog dermisa i mješovitu limfocitnu i histiocitnu infiltraciju srednjeg dermisa. Livedo stablo je histološki predstavljeno vaskulitisom krvnih sudova dubokih slojeva dermisa i potkožnog masnog tkiva. Zahvaćenost malih krvnih žila je dijagnostički kriterij za MPA, koji uključuje dijagnozu poliarteritis nodosa. Histološka razlika između GPA i MPA je odsustvo formiranja granuloma u MPA.

Granulomatoza sa poliangiitisom (Wegenerova granulomatoza)

Granulomatoza sa poliangiitisom(GPA) je sistemski vaskulitis, koji, prema klasifikaciji Međunarodne konsenzus konferencije u Chapel Hillu, uključuje sljedeću trijadu: granulomatozna upala respiratornog trakta, nekrotični vaskulitis srednjeg i malog promjera krvnih žila, nekrotični glomerulonefritis. Međutim, samo 16% pacijenata sa GPA ispunjava sva tri klasifikacijska kriterija. Karakteristične laboratorijske manifestacije GPA su pozitivnost na antitela na PR-3 (66%) i antitela na MPO (24%). Klinički tok GPA često je praćen konstitucijskim manifestacijama (groznica, gubitak težine), artralgijom, mijalgijom i oštećenjem gornjih disajnih puteva (rinitis, sinusitis, čirevi nazalne i oralne sluznice, perforacija nosnog septuma, sedlastog oblika). deformacija nosa, granulomatozna upala dušnika sa stvaranjem subfaringealne stenoze).

Lezije kože kod pacijenata sa GPA javljaju se, prema različitim studijama, sa učestalošću od 14 do 77% i kod 10% pacijenata su prvi simptomi bolesti. Najčešći element kožnog osipa kod GPA je purpura, koja je opipljiva, lokalizirana na donjim ekstremitetima.

Papulo-nekrotične promjene se rjeđe javljaju kod pacijenata sa GPA, ali su specifičniji simptom u odnosu na palpabilnu purpuru. U područjima tipičnim za reumatoidne čvorove mogu se pojaviti kožni ekstravaskularni nekrotični granulomi ili papulo-nekrotične promjene (Slika 7). S obzirom da je jedna trećina pacijenata pozitivna na GPA prema reumatoidnom faktoru i prisutnosti artikularnog sindroma na početku, kod takvih pacijenata se često dijagnosticira reumatoidni artritis. U takvim slučajevima, određivanje antitijela na ciklički citrulinirani protein, koja se ne otkrivaju kod pacijenata sa GPA, važno je u provođenju diferencirane dijagnoze.

Slika 7. Papulo-nekrotični osip na laktu kod bolesnika sa GPA

Ostale manifestacije kožnih lezija kod pacijenata sa GPA uključuju potkožne nodule, vezikule, digitalne infarkte, subungualne hemoragije, čireve koji podsjećaju na piodermu gangrenozum i polimorfni osip. Za razliku od nodoze poliarteritisa, GPA se ne odlikuje prisustvom livedoa. Kod pacijenata sa GPA koji su bili pod opservacijom (n=25), kožne lezije su se javile u 52% slučajeva, uključujući nekrotične papule - u 28%, digitalni infarkt - u 16%, polimorfni osip - u 12%.

Postoje četiri histološke promjene u biopsijama kože kod pacijenata sa GPA:

1. Nekrotični neutrofilni vaskulitis malih i srednjih dermalnih sudova.
2. Palisadni granulom sa centralnom jezgrom od bazofilnog kolagena okružen histiocitima i neutrofilima (tzv. „plavi“ granulom).
3. Granulomatozni vaskulitis sa perivaskularnim limfohistiocitnim infiltratima i prisustvom infiltracije zidova mišićnih žila potkožnog masnog tkiva sa gigantskim ćelijama.
4. Perivaskularna infiltracija atipičnih limfocita.

Biopsija kožnih lezija kod pacijenata sa GPA često pokazuje granulomatozne promjene i rijetko otkriva znake vaskulitisa.

Eozinofilna granulomatoza s poliangiitisom (Churg-Straussov sindrom)

Eozinofilna granulomatoza s poliangiitisom(EGPA) je sistemski vaskulitis, koji se karakteriše prisustvom bronhijalne astme (obično sa kasnim početkom), alergijskim simptomima (alergijski rinitis, nazalni polipi), perifernom i tkivnom eozinofilijom i nekrotskim vaskulitisom malih i srednjih krvnih sudova. Antitela na MPO nalaze se u 40% pacijenata sa EGPA, a antitela na PR-3 kod 5% pacijenata. Lezije kože koje prati periferna neuropatija karakterističan su znak Churg-Straussovog sindroma. Ostali klinički znakovi uključuju plućne infiltrate, bol u trbuhu, opstrukciju crijeva, artralgije, mijalgije i konstitucijske simptome. Lezije na koži se javljaju kod 40-75% pacijenata sa EGPA, a kod 6% pacijenata su prvi simptomi bolesti. Kao i kod drugih vaskulitisa povezanih sa ANCA, karakteristična lezija kože za EGPA je palpabilna purpura, sa tipičnom lokalizacijom na donjim ekstremitetima, koja se otkriva kod polovine pacijenata sa kožnim manifestacijama. Potkožni čvorići i papulo-nekrotične promjene na donjim ekstremitetima, ekstenzornoj unarnoj površini, prstima i vlasištu otkrivaju se kod trećine pacijenata. Druge dermatološke manifestacije EGPA uključuju livedo reticularis, čireve, vezikule, multiformni eritem, digitalni arteritis, panikulitis i edem lica. Među pacijentima s EGPA, lezije kože su nađene u 36% slučajeva, uglavnom ulcerozno-nekrotične promjene, digitalni arteritis, palpabilna purpura i panikulitis. Relativno niska učestalost dermatoloških manifestacija može biti posljedica činjenice da je većina pacijenata s ovim vaskulitisom skrenuta na pažnju reumatologa, koji već primaju glukokortikoidnu terapiju koju je propisao pulmolog.

Biopsija kože pokazuje tri glavne histološke karakteristike EGPA:

1. Eozinofilni i neutrofilni vaskulitis malih i srednjih sudova površinskog i srednjeg sloja dermisa.
2. Intersticijska infiltracija dermisa eozinofilima.
3. Formiranje “crvenog” granuloma (slika 8). „Crveni“ granulom se sastoji od centralnog jezgra, predstavljenog produktima razgradnje eozinofila i kolagenim vlaknima, te histiocita smještenih duž periferije.

Slika 8. Eozinofilna granulomatoza sa poliangiitisom. Vaskulitis žila srednjeg prečnika sa eozinofilnim infiltratima (prema Carlson J.A., 2010.)

Lezije na koži kod pacijenata sa sistemskim vaskulitisom su uobičajeni klinički znaci ove bolesti. Raspon kožnih lezija je prilično širok, dok su neke varijante dermatoloških promjena specifične za određene oblike sistemskih vaskulitisa (npr. za poliartritis nodosa - livedo stablo, gangrenu distalnih dijelova prstiju, za GPA i EGPA - papulo- nekrotične promjene). Za ranu dijagnozu i propisivanje adekvatnog lečenja sistemskog vaskulitisa sa dermatološkim manifestacijama, pored kliničkih simptoma i imunoloških podataka, važno je uraditi i histološki pregled kože i potkožnog tkiva.

je bolest želuca kronične, rekurentne prirode, praćena stvaranjem defekta na sluznici želuca i tkiva koja se nalaze ispod nje. Glavni simptom je bol u epigastriju na prazan želudac ili nakon jela, često zračeći u leđa i grudi. Često se opaža povraćanje, podrigivanje, žgaravica i mučnina. Najopasnije komplikacije su krvarenje, perforacija zida želuca, pilorična stenoza i maligna degeneracija čira. Dijagnosticira se gastroskopijom i rendgenom želuca, testovima na infekciju Helicobacter pylori. Nekomplikovani čir na želucu liječe se konzervativno, u kompliciranim slučajevima koristi se operacija.

Opće informacije

Ulkusi uzrokovani lijekovima

Čir na želucu ima iste mehanizme razvoja kao i čir na dvanaestopalačnom crijevu i također je klasifikovan.

Simptomi čira na želucu

Za razliku od čira na dvanaestopalačnom crijevu, čir na želucu karakterizira bol koji se javlja i pojačava se neposredno nakon jela. Povraćanje kod čira na želucu donosi olakšanje. Čest simptom je žgaravica, kao i težina u želucu (povezana sa otežanim pražnjenjem), nadutost. Apetit je obično smanjen. Međutim, ponekad se čir lokaliziran u antrumu želuca može manifestirati kao bol od gladi i noćna bol.

Baš kao i čir na dvanaesniku, čir na želucu je opasan zbog komplikacija kao što su krvarenje i perforacija želuca. Ako je ulkus lokaliziran u pyloric regiji, može se razviti stenoza piloroduodenalne regije. Ulkusi lokalizovani u želucu takođe imaju visok rizik od maligniteta, za razliku od čira na dvanaestopalačnom crevu.

Dijagnostika

Gastroskopija, endoskopski pregled želuca, pruža glavne informacije za tačnu dijagnozu čira na želucu. Također, teška ulceracija može se otkriti kontrastnom radiografijom želuca. Prilikom pregleda želučanog sadržaja, radi se bakterijska kultura za identifikaciju Helicobacter. U istu svrhu koriste se test disanja i detekcija Helicobacter pomoću PCR-a i ELISA-e. Opći i biohemijski test krvi može pokazati znakove anemije ako postoji krvarenje iz zida ulceracije; laboratorijski testovi ne mogu identificirati specifične znakove čira. Stolica se također može testirati kako bi se potražilo skriveno krvarenje (test fekalne okultne krvi).

Liječenje čira na želucu

U liječenju čira na želucu od velikog je značaja striktno pridržavanje dijete - izbjegavanje namirnica koje iritiraju zid želuca i povećavaju proizvodnju želudačnog soka. Bolesnici koji boluju od čira na želucu treba da isključe iz ishrane začinjenu, slanu, kiselu, prženu i dimljenu hranu, kao i hranu bogatu grubim vlaknima. Preporučljivo je konzumirati hranu kuvanu ili na pari. Terapija lijekovima uključuje:

• inhibitori protonske pumpe (omeprazol, rebeprazol, esomeprazol i analozi) ili blokatori H2-histaminskih receptora za suzbijanje gastrične sekrecije (lijekovi iz grupe ranitidina);
• gastroprotektivni (bizmut, sukralfat) i antacidi;
• antibakterijski lijekovi za suzbijanje infekcije Helicobacter pylori (metronidazol). Terapija lijekovima usmjerena na eradikaciju H. Pylori obično se provodi 10-14 dana, nakon čega se nastavlja terapija održavanja lijekovima za snižavanje kiseline.

Nekomplikovani čir na želucu ne zahtijeva hirurško liječenje. Hirurško uklanjanje dijela želuca (resekcija) propisuje se samo u slučaju teških komplikacija: perforacije, opstrukcije, maligniteta čira sa razvojem karcinoma želuca. Hirurško liječenje se rijetko koristi za upornu, često relapsirajuću bolest koja je refraktorna na konzervativnu terapiju.

Liječenje simptomatskog čira na želucu zahtijeva prije svega uklanjanje faktora koji je izazvao čir. To je u pravilu dovoljno za pozitivan učinak. Kao dodatna terapija koriste se sredstva koja smanjuju lučenje hlorovodonične kiseline (inhibitori protonske pumpe, H2-gastroprotektori). Smanjenje sekretorne aktivnosti kod čira na želucu može se postići kirurški - izvođenjem vagotomije.

Prognoza i prevencija

Prevencija čira na želucu, kao i duodenalnog ulkusa, je pravovremeno otkrivanje i liječenje Helicobacter pylori infekcije gastrointestinalnog trakta, izbjegavanje stresnih situacija, nekontrolisana upotreba lijekova i redovna uravnotežena prehrana. Nekomplikovani čir na želucu mogu se uspješno izliječiti ako se rano otkriju i adekvatno liječe. Loša prognoza ako se razviju komplikacije.

Sistemska sklerodermija (SSc) je sistemska bolest vezivnog tkiva koju karakterišu fibroza, vaskularno oštećenje i imunološke abnormalnosti sa različitim stepenom zahvatanja unutrašnjih organa. Iako se SSc često klinički dijeli na dva podtipa na osnovu obima zahvaćenosti kože: difuznu i lokaliziranu, Raynaudov fenomen i njegove komplikacije su univerzalna karakteristika bolesti, koja se javlja u više od 95% pacijenata. Ovo je potencijalno opasan simptom, jer vrlo često napreduje do ulceracije (kod 50% pacijenata) i dovodi do gangrene ekstremiteta. Ozbiljnost situacije povezana je sa formiranjem strukturnih abnormalnosti i funkcionalnih vaskularnih abnormalnosti kod Raynaudovog fenomena unutar SSc, za razliku od primarnih (idiopatskih) oblika Raynaudovog fenomena, kada su vaskularne abnormalnosti potpuno reverzibilne i nikada ne napreduju u ireverzibilnu ozljedu tkiva/ ishemija. Dakle, digitalna vaskulopatija je jedan od faktora koji dovode do kronične ishemijske boli i invaliditeta kod pacijenata sa SSc.

Primarni Raynaudov fenomen je privremeni, reverzibilni vazospastični fenomen. Raynaudov fenomen je epizoda prolazne digitalne ishemije zbog vazospazma malih arterija prstiju, prekapilarnih arteriola i kožnih arteriovenskih anastomoza pod utjecajem niske temperature i emocionalnog stresa. Najčešće zahvaća prste na rukama i nogama, vrhove ušiju, nos i bradavice. Tipično, promjene boje kože prolaze kroz tri faze: početno bljedilo, cijanoza i na kraju eritem kao izraz kompenzatorne vazodilatacije. Kliničke manifestacije Raynaudovog fenomena mogu se grupisati na sljedeći način:

• Najčešće se promjene boje primjećuju na prstima.
• Promjene počinju na jednom prstu, zatim se šire na druge prste i postaju simetrične na obje ruke.
• Najčešće su zahvaćeni II–IV prsti šake, a palac obično ostaje netaknut.
• Promjene u boji kože mogu se primijetiti i na drugim područjima - ušima, vrhovima nosa, licu, iznad koljena.
• Za vrijeme napadaja na ekstremitetima se može pojaviti livedo reticularis, koji nestaje nakon završetka vazospazma.
• U rijetkim slučajevima uočava se oštećenje jezika, koje se očituje utrnulošću i prolaznim poremećajima govora (govor postaje nejasan, zamućen).
• Značajan dio pacijenata žali se na senzorne smetnje (ukočenost, trnci, bol) tokom napada.

Prevalencija Raynaudovog fenomena je manja od 10% u općoj populaciji. N / A. Flavahan (2015) u nedavnom pregledu ističe termoregulatorne mehanizme kao osnovu za razumijevanje Raynaudovog fenomena, naglašavajući ulogu arteriovenskih anastomoza i povećanu aktivnost blokatora α2-adrenergičkih receptora u smanjenju protoka krvi.

Raynaudov fenomen u SSc je posljedica strukturno-funkcionalnih vaskularnih poremećaja sa izraženom proliferacijom intime distalnih arterija ekstremiteta (digitalne arterije). Vaskularne promjene su dvostruke prirode. S jedne strane, značajna proliferacija i fibroza intime, oštećenja endotela dovode do povećanog oslobađanja vazokonstriktornih medijatora i istovremenog smanjenja nivoa vazodilatatornih molekula. S druge strane, česte epizode vazospazma u konačnici dovode do progresivne ishemije tkiva, proizvodnje slobodnih superoksidnih radikala i dodatno pojačavaju patološke promjene u tkivima i stvaraju uslove u kojima mogu nastati trofični poremećaji - digitalni čirevi.

Ulceracije vrhova prstiju (jastučića) općenito se smatraju „ishemijskim“, dok su ulceracije na ekstenzorskoj površini prstiju „traumatske“. Do danas je bilo malo dokaza za ovu teoriju. Međutim, u studiji B. Ruaro et al (2015) koja je uključivala 20 pacijenata sa SSc i ulkusima na prstima, oni su pokazali značajno smanjenje protoka krvi na mjestu formiranja čira na prstima i njegovo poboljšanje tijekom zacjeljivanja. Ishemija tkiva također je u osnovi razvoja osteolize, uglavnom falange nokta.

R. Saigusa i suradnici (2015) proveli su niz eksperimenata za proučavanje uloge CCN1 (Cysteine-rich Protein 61 - izlučeni heparin-vezujući protein bogat cisteinom), koji ima antifibrotički učinak, u SSc i prijavio smanjenje njegove razine u cirkulaciji kod pacijenata sa trenutnim ili prethodnim digitalnim ulkusima. Također su pretpostavili da su smanjeni nivoi ovog proteina barem djelomično uzrokovani nedostatkom Fli1 (Friend leukemia integration-1). Fli1 je član porodice transkripcionih faktora koji je konstitutivno smanjen u različitim tipovima ćelija u koži pacijenata sa SSc, barem delimično epigenetskim mehanizmom. Dakle, nedostatak Fli1 je potencijalni predisponirajući faktor za SSc i vaskularne komplikacije, odražavajući utjecaje okoline. Patogenetska uloga Fli1 je jasno definisana u nastanku vaskulopatija, a danas se proučava mogućnost njegove upotrebe kao biomarkera i ranog prediktora vaskularnih poremećaja kod SSc. Na sl. 1. Šematski je prikazan efekat nedostatka Fli1 na razvoj vaskularne patologije u SSc.

Utjecaj nedostatka Fli1 na razvoj vaskularne patologije u SSc. Nedostatak Fli1, uzrokovan epigenetskim mehanizmom u endotelnim ćelijama, dovodi do supresije kadherina-5 tip 2, PECAM-1, PDGF-B i povećane proizvodnje MMP-9. Kao rezultat, dolazi do proširenja kapilara, vaskularne krhkosti i arteriolarne stenoze, što su histološki znakovi vaskulopatije u SSc. Klinički, razvoj telangiektazije povezan je s tipičnom kapilaroskopskom slikom nokatnog ležišta - divovske kapilarne petlje i krvarenja. Razvoj digitalnih ulkusa i gangrene povezan je s plućnom arterijskom hipertenzijom u SSc. Adaptirano od strane: Y. Asano, A.M. Bujor, M. Trojanowska (2010).

MMP - matriks metaloproteinaze; VE-kadherin - tip 2 kadherin-5, ćelijski adhezioni protein vaskularnog endotela iz porodice kadherina; PECAM-1 - adhezioni molekul trombocita/endotelnih ćelija 1, membranski protein superfamilije imunoglobulina, pripada klasi molekula ćelijske adhezije; PDGF-B – podjedinica B faktora rasta izvedena iz trombocita, protein koji je kodiran ovim genom, član je porodice faktora rasta izvedenih iz trombocita.

Pregledni članak I. Chora et al (2015) sumirao je korelacije između velikog broja biomarkera s kapilaroskopskim promjenama na nokatnom ležištu i digitalnih ulkusa. Vaskularni biomarkeri mogu postati korisni prediktori vaskularnog oštećenja kod SSc, omogućavajući raniju stratifikaciju pacijenata i ranije liječenje vaskularnih komplikacija. Precizno predviđanje kod kojih pacijenata sa SSc će najverovatnije razviti digitalni ulkus je od velike kliničke važnosti, jer će identifikovati grupu pacijenata kojima su potrebne ciljane preventivne intervencije i sistematski nadzor.

Nedavno je nekoliko studija opisalo prediktori i prognostičke faktore za ulceraciju kod SSc. Velika prospektivna studija na 623 pacijenta sa SSc pokazala je da su najjači faktori rizika za razvoj novih digitalnih ulkusa u narednih 6 mjeseci: gustina kapilara na srednjem prstu dominantne ruke (abnormalni kapilaroskopski uzorak), broj gastrointestinalnih ulkusa, i prisustvo osnovne kritične ishemije. Drugi prediktori ulceracije vrha prsta uključuju antitela na topoizomerazu (anti-Scl-70), prisustvo antitela na endotelinski receptor tipa A (ET)-1 i povećane vrednosti ET-1 u cirkulaciji, kao i ozbiljnost termografskih promena. U drugom sistematskom pregledu PRISMA I. Silva i saradnici (2015) sumirali su faktore rizika za nastanak digitalnih ulkusa, a to su: podtip difuznih lezija kože u SSc, rani početak Raynaudovog fenomena, prisustvo antitela na topoizomerazu (anti-Scl -70), abnormalna slika kapilaroskopije noktiju, povećani nivoi ET-1 i niski nivoi faktora rasta vaskularnog endotela (VEGF).

U isto vrijeme, stručnjaci široko priznaju da je prisutnost digitalnih ulkusa povezana s teškim tokom bolesti, pa čak i povećanom smrtnošću. U multivarijantnoj analizi 3196 pacijenata iz EUSTAR baze podataka, istorija digitalnih ulkusa bila je značajan prediktor smrtnosti pacijenata (odnos šanse 1,53).

Kliničke i serološke povezanosti digitalnih ulkusa kod pacijenata sa SSc sumirane su u tabeli. 1 i 2. Mnoge od ovih asocijacija su predložene kao biomarkeri razvoja ulkusa i zaslužuju dalje istraživanje kako bi se potvrdila njihova prediktivna vrijednost.

Mehanizam razvoja digitalnih ulkusa kod SSc objašnjava se s nekoliko faktora, koji uključuju ponavljajuće mikrotraume, stanjivanje kože, suhu kožu i prisustvo kalcifikacije. Smatra se da 8-12% čireva nastaje zbog kalcifikacije kože i potkožnog tkiva. Međutim, produžena ishemija tkiva zbog Raynaudovog fenomena je najvažniji mehanizam. Digitalni ulkusi se razlikuju po veličini i granicama, prisutnosti izloženog osnovnog tkiva (kosti, tetiva) i prisutnosti kalcifikacije tkiva. Čirevi se smatraju akutnim do 3 mjeseca, hroničnim duže od 6 mjeseci. Klinički ishod ulkusa ovisi o brojnim faktorima. Utvrđeno je da oko 30% pacijenata sa SSc i digitalnim ulkusima ima gubitak mekog tkiva i kosti. Analizirajući komplikacije pacijenata sa ulkusima tokom 7-godišnjeg praćenja, otkriveno je da je gangrena dijagnostikovana kod 11% pacijenata; U slučaju neučinkovitog liječenja, njegovog odsustva i rekurentnih ishemijskih napada, razvoj gangrene je naknadno zabilježen u 100% pacijenata. 12% pacijenata sa digitalnim ulkusima zahtijeva hospitalizaciju i operaciju.

Tabela 1

Kliničke asocijacije digitalnih ulkusa kod pacijenata sa SSc

Povećava rizik od digitalnih ulkusa	Vezano za bolest	Istorija digitalnih ulkusa
		Kontrakture zglobova
		Difuzne lezije kože
		Rani početak bolesti
		Trajanje Raynaudovog fenomena i trajanje bolesti
		Povećana brzina sedimentacije eritrocita
		Izostanak ili kasna primjena vazodilatacijske terapije
	Zahvaćenost unutrašnjih organa	Oštećenje pluća: intersticijska bolest pluća
		Oštećenje jednjaka
		Oštećenje srca
	Antitijela	Antitijela na topoizomerazu (anti-Scl-70)
		Anticentromerna antitijela
		Antitijela protiv fibrilarina
		Antiendotelna antitijela
Oprečni dokazi za digitalnu ulceraciju	Ostalo	Pušenje
		Plućna arterijska hipertenzija
		Kat
Nema povezanosti s digitalnom ulceracijom		Sklerodermijska bubrežna kriza

tabela 2

Serološke i vaskularne asocijacije digitalnih ulkusa u bolesnika sa SSc

Serološki markeri	Povećani asimetrični dimetilarginin (ADMA)
	Povećan angiopoetin-2 i protein sličan angiopoetinu 3 (ANGPTL3)
	Povećanje rastvorljivog endoglina
	Redukcija prekursora endotelnih ćelija
	Povećana ET-1 i autoantitijela na ET A receptore
	Povećan galektin-1 (povezan sa smanjenim brojem digitalnih ulkusa)
	Povećana ekspresija gena za interferon tip 1
	Povećanje srednjeg volumena trombocita
	Pentraxin-3 (PTX-3) poboljšanje
	Povećan faktor rasta placente (PIGF)
	Povećan faktor acetilhidrolaze aktiviranog trombocita (povezan sa smanjenim brojem ulkusa)
	Povećanje rastvorljivog CD40 liganda (sCD40L)
Vaskularni markeri	Kapilaroskopija nokatnog ležišta
	Povećana ukočenost bubrežnih sudova
	Lokalni odnos termalne hiperemije i vršnog opterećenja ≥1 (prema laserskoj dopler flowmetriji)

Liječenje pacijenata s Raynaudovim fenomenom, digitalnim ulkusima/nekrozom u SSc uključuje nefarmakološke, farmakološke pristupe i hirurške intervencije (Tabela 3). Korišteni nefarmakološki modaliteti uključuju izbjegavanje okidača koji izazivaju ishemijske epizode, uključujući izlaganje hladnoći, emocionalni stres ili lijekove koji potiču vazokonstrikciju, uključujući beta-blokatore, lijekove protiv migrene (kao što su sumatriptan i ergotamin), pilule za kontrolu rađanja, određene lijekove za kemoterapiju ( kao što su cisplatin, vinblastin, ciljani blokatori tirozin kinaze, itd.) i amfetamini. Prestanak pušenja je apsolutno neophodan kako bi se spriječilo daljnje vaskularno oštećenje već ranjivog ishemijskog tkiva.

Tabela 3

Spisak terapijskih intervencija za Raynaudov fenomen i digitalne čireve/nekroze

Nefarmakološki tretman

Da odustanem od pušenja

Izbjegavajte hladnoću, stres i upotrebu vazokonstriktora, kao što su beta-adrenergički blokatori i amfetamini

Korištenje grijača za ruke/noge i zaštitne odjeće

Farmakološki tretman Raynaudovog fenomena

Blokatori kalcijumskih kanala

Blokatori angiotenzinskih receptora

blokatori α-adrenergičkih receptora

Liječenje digitalnih ulkusa

Inhibitori fosfodiesteraze

Analogi prostaciklina

Antagonisti ET receptora

Nitrati

statini

Lokalni tretman za čireve

Hidratizira kožu, vitamin E gel

Lokalna/sistemska antibiotska terapija uz istovremenu infekcije

Adekvatna kontrola bola

Debridman ako je indikovano

Hirurško liječenje Raynaudovog fenomena i digitalnih ulkusa

Centralna simpatektomija (endoskopska torakalna simpatektomija)

Digitalna simpatektomija

Botulinski toksin

Transplantacija autologne masti

Hirurška amputacija

Vazoaktivne terapije su središnje u farmakološkom liječenju vaskularnih komplikacija SSc. E. Hachulla i saradnici (2007) izvještavaju da je vazodilatatorna terapija značajno odgodila razvoj digitalnih ulceracija (omjer opasnosti (RR) 0,17, 95% interval pouzdanosti (CI) 0,09–0,32). Doze vazodilatacijskih lijekova koji se najčešće koriste u terapiji Raynaudovog fenomena i njegovih komplikacija prikazane su u tabeli. 4.

Blokatori kalcijumskih kanala su malo proučavani u liječenju/prevenciji digitalnih ulkusa, iako mnogi kliničari koriste blokatore kalcijumskih kanala (najčešće nifedipin) u liječenju teškog Raynaudovog fenomena. Nasumično, dvostruko slijepa studija upoređivala je oralni nifedipin (30 mg dnevno tokom 4 sedmice, a zatim 60 mg dnevno tokom 12 sedmica) i intravenski iloprost za liječenje pacijenata s teškim Raynaudovim fenomenom. Štaviše, prosječan broj digitalnih ulkusa se smanjio sa 4,3 na 1,4 nakon 16 sedmica liječenja nifedipinom. Prilikom primjene iloprosta, broj ozljeda prstiju smanjen je sa 3,5 na 0,6. Povećanje temperature ruku i poboljšanje mikrocirkulacije zabilježeno je samo uz primjenu iloprosta.

Tabela 4

Doze vazodilatirajućih lijekova u terapiji Raynaudovog fenomena i digitalnih ulkusa

Klasa droge	Droga	Uobičajene doze lijekova
Blokatori kalcijumskih kanala	Nifedipin (sporo oslobađanje)	10 mg 2 puta dnevno → 40 mg 2 puta dnevno
	Amlodipin	5 mg jednom dnevno → 10 mg jednom dnevno
	Diltiazem	60 mg 2 puta dnevno → 120 mg 2 puta dnevno
Blokatori receptori za angiotenzin I	Losartan	25 mg jednom dnevno → 100 mg jednom dnevno
blokatori α-adrenergičkih receptora	Prazosin	0,5 mg 2 puta dnevno → 2 mg 2 puta dnevno
Inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin	lizinopril	5 mg jednom dnevno → 20 mg jednom dnevno
Inhibitori PDE-5*	Sildenafil	20/25 mg 3 puta dnevno → 50 mg 3 puta dnevno
	Tadalafil	10 mg svaki drugi dan → 20 mg jednom dnevno

Iako postoji snažno terapijsko obrazloženje za ulogu inhibicije enzima koji konvertuje angiotenzin u SSc i vaskularnim komplikacijama kao agensa za vaskularno remodeliranje (kako se koristi kod pacijenata sa koronarnom arterijskom bolešću), trenutno nema dovoljno dokaza koji podržavaju efikasnost ove intervencije. U multicentričnom, dvostruko slijepom, randomiziranom kliničkom ispitivanju na 210 pacijenata s ograničenim SSc ili autoimunim Raynaudovim fenomenom (autoantitijela specifična za sklerodermu), 3 godine liječenja kinaprilom nije bila povezana sa značajnim smanjenjem broja novih digitalnih ulkusa (RR – 0,08; 95% CI 0,23–0,06) .

Važan i obećavajući pravac je upotreba PDE-5 inhibitora. PDE5 inhibitori inhibiraju razgradnju (i stoga povećavaju bioraspoloživost) cikličkog gvanozin monofosfata (GMP) s naknadnom klinički značajnom vazodilatacijom. U meta-analizi terapije digitalnog ulkusa koja je uključivala 31 randomiziranu kontroliranu studiju, upotreba inhibitora PDE5 (na osnovu tri uključena RCT-a s ukupno 85 pacijenata) bila je povezana sa zacjeljivanjem ulkusa i poboljšanjem stanja pacijenta. Međutim, autori su primijetili da studije nisu bile dovoljne da otkriju značajnu korist od PDE5 inhibitora.

U nedavnom multicentričnom, dvostruko slijepom, randomiziranom kontroliranom ispitivanju od 84 pacijenta, liječenje sildenafilom u trajanju od 12 sedmica bilo je povezano sa značajnim smanjenjem broja novih digitalnih ulkusa (0,86 prema 1,51). Međutim, vrijeme zacjeljivanja ovih čireva (primarni krajnji cilj studije) nije smanjeno. Tri komercijalno dostupna PDE5 inhibitora uključuju sildenafil, vardenafil i tadalafil. Sildenafil i vardenafil imaju kraći poluvijek od oko 4 sata, dok tadalafil ima mnogo duži poluvijek od 18 sati.

Prostanoidi su snažni vazodilatatori i takođe inhibiraju agregaciju trombocita i proliferaciju vaskularnih glatkih mišićnih ćelija. Iloprost, odobren u Europi za liječenje digitalnih ulkusa povezanih sa SSc, je hemijski stabilan analog prostaciklina sa dvostrukim vazodilatatornim i trombocitnim efektima. Iloprost je sintetički analog prostaciklina, potiskuje agregaciju i aktivaciju trombocita, širi arteriole i venule, povećava gustoću kapilara i smanjuje povećanu vaskularnu permeabilnost uzrokovanu medijatorima kao što su serotonin i histamin u mikrocirkulacijskom sistemu. Aktivira endogenu fibrinolizu, pruža protuupalni učinak, inhibira adheziju i migraciju leukocita nakon oštećenja endotela, kao i nakupljanje leukocita u ishemijskim tkivima.

Intravenski prostanoidi generalno imaju visoku učestalost nuspojava i lošu podnošljivost, uključujući sistemsku hipotenziju, vrtoglavicu, valunge, gastrointestinalni distres, bol u vilici i mijalgiju.

Intravensku prostanoidnu terapiju treba razmotriti u slučajevima refraktornog Raynaudovog fenomena, posebno kod pacijenata sa generalizovanim oblikom SSc i posebno u hladnoj sezoni. Najčešće se koriste intravenski iloprost (3-5 dana tretmana brzinom od 0,5±2 ng/kg/min tokom 6-8 sati) i epoprostenol. Ako se nuspojave pojave tokom infuzije lijeka, preporučuje se usporiti brzinu primjene lijeka.

Zabilježeno je i da intravenska prostanoidna terapija poboljšava zacjeljivanje digitalnih ulkusa i smanjuje učestalost novih. U dva multicentrična, dvostruko slijepa, randomizirana ispitivanja, intravenska prostanoidna terapija (iloprost 0,5-2,0 ng/kg/min tokom 6 sati tokom 5 uzastopnih dana) bila je povezana sa značajno većim zacjeljivanjem digitalnih ulkusa od placeba.

Druga od ovih studija uključila je 126 pacijenata koji su završili kurs infuzije. Nakon 3 sedmice liječenja, 14,6% pacijenata koji su primali iloprost imalo je povlačenje ≥50% digitalnih ulkusa. Prosječan sedmični broj Raynaudovih napada smanjen je za 39,1% kod iloprosta i za 22,2% kod placeba (p=0,005). Osim toga, prosječan udio poboljšanja globalnog Raynaudovog skora težine tokom čitavog 9-nedeljnog praćenja bio je veći kod pacijenata koji su primali iloprost (34,8%) nego kod pacijenata koji su primali placebo (19,7%) (p=0,011). Nuspojave su bile vrlo česte, pri čemu je 92% pacijenata koji su primali iloprost iskusilo jednu ili više nuspojava povezanih s prostanoidima (iako je 57% pacijenata koji su uzimali placebo također prijavilo nuspojave).

U teškim slučajevima vaskulopatije i rekurentnih čireva koji ne zacjeljuju, pacijenti bi trebali primati ponovljene kurseve prostanoida; Kontinuirane ili produžene kurseve intravenske terapije treba razmotriti u kliničkim zastojima.

Treba napomenuti da oralni prostanoidni lijekovi (iloprost, kao i novi lijekovi - beraprost, cisaprost, treprostinil) nisu pokazali nikakvo poboljšanje u zacjeljivanju čireva na prstima.

Drugi analog prostaglandina, alprostadil, koji se primjenjuje intravenozno 5 uzastopnih dana, također se koristio kod pacijenata sa perzistentnim Raynaudovim fenomenom.

Prazosin, antagonist α1-adrenergičkih receptora, pokazao je poboljšanje Raynaudovog fenomena u dva randomizirana ispitivanja. Prijavljeno je da je doza od 1 mg 3 puta dnevno poboljšala tok i prognozu Raynaudovog fenomena u poređenju sa placebom i tolerisala se sa manje nuspojava u poređenju sa višim dozama. Nažalost, nema dovoljno objavljenih podataka o njegovom djelovanju na digitalne ulceracije.

Lokalni nitrati su korišteni za poboljšanje lokalnog protoka krvi, ali s obzirom na relativno složenu interdigitalnu primjenu i potencijalne nuspojave zbog promjenjive sistemske apsorpcije, danas je manje entuzijazma za njihovu rutinsku upotrebu. M.E. Anderson i saradnici (2002) su ispitivali efekat lokalnog gliceril trinitrat gela na protok krvi meren skeniranjem laserskog doplera kod pacijenata sa primarnim i sekundarnim Raynaudovim fenomenom povezanim sa ograničenom sklerodermom. Nakon 1-minutne primjene 2% gela glicerol trinitrata, zabilježena su statistički značajna poboljšanja protoka krvi u poređenju sa prstima koji su koristili placebo gel (p=0,004). Nisu uočene sistemske nuspojave pri lokalnoj primjeni lijeka u ovoj maloj skupini pacijenata, što ga može učiniti održivom opcijom za pacijente netolerantne na oralne vazodilatatore.

Dvije druge randomizirane kontrolirane studije ispitivale su relativno novi lokalni nitroglicerinski lijek MQX-503 za liječenje pacijenata s Raynaudovim fenomenom. Prva studija je pokazala poboljšanje Raynaudovog fenomena u odnosu na placebo grupu, ali nije pokazala statističku razliku u učestalosti ili trajanju napada Raynaudovog fenomena. Druga studija je pokazala poboljšanje protoka krvi, mjereno laserskim doplerom, ali nije bilo promjena u rezultatu bola ili promjena u temperaturi kože.

ET-1 nije samo snažan vazokonstriktor, već ima i izražen proliferativni učinak na ćelije glatkih mišića i fibroblaste, djelujući preko dva receptora (tip A – ETA i tip B – ETB). Općenito, ETA i ETB koji se nalaze na ćelijama glatkih mišića potiču vazokonstrikciju i hiperplaziju, dok ETB, koji se također nalazi na endotelnim stanicama, potiče vazodilataciju.

Bosentan je dvostruki antagonist ET-1 receptora licenciran u Europi za liječenje plućne arterijske hipertenzije i prevenciju rekurentnih digitalnih ulkusa. Dvije velike multicentrične, dvostruko slijepe, randomizirane kontrolirane studije pokazale su da liječenje bosentanom značajno smanjuje učestalost novih ulceracija. U randomiziranoj, dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj studiji o efektu bosentana na zacjeljivanje i prevenciju ishemijskih digitalnih ulkusa kod pacijenata sa SSc, koja je uključivala 188 pacijenata sa SSc, 24 tjedna bosentana (62,5 mg dva puta dnevno tijekom 4 tjedna i 125 mg dva puta dnevno) dan) bio je povezan sa 30% smanjenjem broja novih digitalnih ulkusa. Bosentan je odobren u Europi za prevenciju digitalnih ulkusa kod skleroderme, ali ga FDA, nakon pažljivog pregleda, nije odobrila. Bosentan može biti važna opcija liječenja s obzirom na njegovu oralnu primjenu i potencijalno jedinstvenu sposobnost da spriječi stvaranje novih digitalnih ulceracija.

Kod pacijenata sa teško rješivim, neposlušnim digitalnim ulkusima koji su refraktorni na terapiju inhibitorima PDE5 i intravenske infuzije prostanoida, antagonisti ET-1 receptora mogu biti posebno korisni.

Do danas su dva nova antagonista ET-1 receptora odobrena za liječenje pacijenata sa arterijskom plućnom hipertenzijom u Evropi: Macitentan i Ambrisentan, a proučavaju se u liječenju pacijenata sa čirevima na prstima u SSc.

Kalcifikacija tkiva koje okružuje čir može zahtijevati hirurški debridman ako druge mjere za njegovo izlječenje nisu uspješne. Digitalna (palmarna) simpatektomija može pružiti značajnu korist pacijentima koji nisu odgovorili na konzervativne metode liječenja. Bezuslovno ograničenje je da se ova tehnika izvodi u posebnim specijalizovanim hirurškim centrima.

Digitalni ulkusi (na prstima ruku i nogu) su ozbiljna manifestacija SSc vaskulopatije. Obično se javljaju na vrhovima prstiju ili na ekstenzornim površinama šaka preko malih zglobova, ili u područjima kalcifikacije na prstima. Tipično, polovina pacijenata sa digitalnim ulkusima prijavljuje prethodnu anamnezu ulkusa, tako da digitalni ulkusi obično imaju ponavljajući tok. Oni su povezani sa značajnim bolovima i invalidnošću i negativno utiču na kvalitet života i sposobnost obavljanja normalnog rada. Utvrđeno je da pušači imaju tri puta veći rizik od razvoja digitalne vaskulopatije od pacijenata koji ne puše; češće zahtijevaju intravenske vazodilatatore, hirurški debridman i amputaciju. Digitalni ulkusi imaju visok rizik od infekcije, najčešće Staphylococcus aureus, koji može napredovati do razvoja osteomijelitisa. Stoga je rano otkrivanje ulceracija u ranoj fazi bolesti prioritet kako bi se spriječilo povećanje veličine čira i inficiranje.

Ako se pojave ulkusi, indicirana je optimizacija vazodilatatorne terapije ili dodavanje intravenske terapije prostanoidima. Izbor tretmana zavisi od težine čira. Ako se pacijent liječi ambulantno, oralna vazodilatirajuća terapija se kombinira: povećava se doza ili se dodaje alternativni lijek. U teškim i rezistentnim slučajevima propisuje se prostanoidna terapija.

Na sl. Na slikama 2 i 3 prikazane su prilagođene preporuke Britanske grupe za proučavanje skleroderme za liječenje pacijenata s Raynaudovim fenomenom i digitalnim ulceracijama. Oni predstavljaju postupni pristup eskalaciji terapije zasnovan na efikasnosti ili neuspehu prethodne terapije, zasnovan na najboljoj kliničkoj praksi.

Zbrinjavanje pacijenata sa Raynaudovim sindromom u stvarnoj kliničkoj praksi u skladu sa preporukama Britanske grupe za proučavanje skleroderme (prema nama: Herrick A.L. (2016) i Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015)). ACE - enzim koji dominira angiotenzinom; CCB - blokatori kalcijumskih kanala; ARB - blokatori angiotenzinskih receptora; IV - intravenozno; SSRI - inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina

Zbrinjavanje pacijenata sa digitalnim ulkusima u skladu sa preporukama Britanske grupe za proučavanje skleroderme (preuzeto prema: Herrick A.L. (2016) i Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015)). IV - intravenozno

Vaskulopatija povezana sa SSc (Raynaudov fenomen, digitalne ulceracije i kritična ishemija) je ozbiljan i hitan problem koji značajno otežava tok SSc. Stoga, potraga i razvoj dobro podnošljivih, jeftinih, pristupačnih terapijskih opcija za liječenje Raynaudovog fenomena i njegovih komplikacija u obliku digitalnih ulkusa ostaje prioritet. Upotreba predloženog višestranog terapijskog pristupa za optimizaciju liječenja pacijenata s Raynaudovim fenomenom i digitalnim ulceracijama omogućit će adekvatan nadzor takvih pacijenata i spriječiti stvaranje novih lezija kako bi se pacijentima omogućio pristojan kvalitet života.

Spisak korišćene literature

• 1. Alekperov R.T.(2014) Raynaudov sindrom kao multidisciplinarni problem. Almanah kliničke medicine, 35: 94–100.
• 2. Volkov A.V., Yudkina N.N.(2013) Intravenski iloprost u kompleksnoj terapiji vaskularnih poremećaja kod pacijenata sa sistemskim bolestima vezivnog tkiva. Hajde da se lažemo. Rheumatol., 2: 70–74.
• 3. Šilova L.M.(2016) Dijagnoza i liječenje vaskulopatija skleroderme: savremeni pogled na problem. Lijekovi Vestn., 3(63): 6–10.
• 4. Abraham S., Steen V.(2015) Optimalno liječenje digitalnih ulkusa u sistemskoj sklerozi. Ther Clin Risk Management 11: 939–947.
• 5. Anderson M.E., Moore T.L., Hollis S. et al.(2002) Digitalni vaskularni odgovor na topikalni gliceril trinitrat, mjeren laserskim doplerom, kod primarnog Raynaudovog fenomena i sistemske skleroze. Reumatologija, 41(3): 324–328.
• 6. Asano Y., Bujor A.M., Trojanowska M.(2010) Uticaj nedostatka Fli1 na patogenezu sistemske skleroze. J. Dermatol. sci., 59(3): 152–163.
• 7. Avouac J., Riemekasten G., Meune C. et al.(2015) Autoantitijela protiv receptora endotelina 1 tipa A jaki su prediktori digitalnih ulkusa u sistemskoj sklerozi. J Rheumatol 42: 1801–1807.
• 8. Beltrán E., Pérez García C., Blanch J. et al.(2005) Liječenje teškog Raynaudovog fenomena kod bolesti kolagena alprostadilom IV. Ann. Rheum. Dis., 64 (Suppl. III): S304.
• 9. Blaise S., Roustit M., Carpentier P. et al.(2014) Obrazac digitalne termalne hiperemije povezan je sa pojavom digitalnih ulceracija kod sistemske skleroze tokom 3 godine praćenja. Microvasc. Res., 94: 119–122.
• 10. Block J.A., Sequeira W.(2001) Raynaudov fenomen. Lancet, 357(9273): 2042–2048.
• 11. Botzoris V., Drosos A.A.(2011) Liječenje Raynaudovog fenomena i digitalnih ulkusa kod sistemske skleroze. Zglobna kost kralježnice, 78(4): 341–346.
• 12. Chora I., Guiducci S., Manetti M. et al.(2015) Vaskularni biomarkeri i korelacija sa perifernom vaskulopatijom kod sistemske skleroze. Autoimmunity Rev., 14: 314–322.
• 13. Chung L., Shapiro L., Fiorentino D. et al.(2009) MQX-503, nova formulacija nitroglicerina, poboljšava ozbiljnost Raynaudovog fenomena: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Arthritis Rheum., 60: 870–877.
• 14. Cutolo M., Herrick A.L., Distler O. et al.(2016) Nailfold videocapillaroscopic i drugi klinički faktori rizika za digitalne čireve kod sistemske skleroze: multicentrična, prospektivna kohortna studija. Arthritis Rheumatol., 68(10): 2527–2539.
• 15. Flavahan N.A.(2015) Vaskularni mehanistički pristup razumijevanju Raynaudovog fenomena. Nat. Rev. Rheumatol., 11: 146–158.
• 16. Giuggioli D., Manfredi A., Colaci M. et al.(2012) Digitalni ulkusi skleroderme komplicirani infekcijom fekalnim patogenima. Arthritis Care Res 64: 295–297.
• 17. Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M. et al.(2007) Prevencija vaskularnog oštećenja kod skleroderme i autoimunog Raynaudovog fenomena: multicentrično, randomizirano, dvostruko slijepo, placebo kontrolirano ispitivanje inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima kvinaprila. Arthritis Rheum., 56(11):3837–3846.
• 18. Hachulla E., Clerson P., Launay D. et al.(2007) Prirodna istorija ishemijskih digitalnih ulkusa u sistemskoj sklerozi: jednocentrična retrospektivna longitudinalna studija. J Rheumatol 34: 2423–2430.
• 19. Hachulla E., Hatron P.Y., Carpentier P. et al.(2016) Efikasnost sildenafila u zacjeljivanju ishemijskog digitalnog ulkusa kod sistemske skleroze: placebom kontrolirana studija SEDUCE. Ann. Rheum. Dis., 75(6): 1009–1015.
• 20. Harrison B.J., Silman A.J., Hider S.L., Herrick A.L.(2002) Pušenje cigareta kao značajan faktor rizika za digitalnu vaskularnu bolest kod pacijenata sa sistemskom sklerozom. Arthritis Rheum 46: 3312–3316.
• 21. Herrick A.L.(2013) Upravljanje Raynaudovim fenomenom i digitalnom ishemijom. Curr. Reumatol. Rep., 15(1): 303–308.
• 22. Herrick A.L.(2016) Nedavni napredak u patogenezi i liječenju Raynaudovog fenomena i digitalnih ulkusa. Curr. Opin Rheumatol., 28(6): 577–585.
• 23. Hughes M., Herrick A.L.(2017) Digitalni ulkusi u sistemskoj sklerozi. Rheumatology (Oxford), 56(1): 14–25.
• 24. Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al.(2015) Konsenzus najbolje prakse studijske grupe za sklerodermu UK: digitalna vaskulopatija u sistemskoj sklerozi. Reumatologija, 54: 2015–2024 .
• 25. Hummers L.K., Dugowson C.E., Dechow F. et al.(2013) Multicentrična, zaslijepljena, randomizirana, placebom kontrolirana, laboratorijska studija MQX-503, nove topikalne gel formulacije nitroglicerina, kod pacijenata s Raynaudovim fenomenom. Ann. Rheum. Dis., 72: 1962–1967.
• 26. Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M.O. et al.(2016) The Predict Study: nizak rizik za razvoj digitalnog ulkusa kod pacijenata sa sistemskom sklerozom sa povećanjem trajanja bolesti i nedostatkom antitijela na topoizomerazu-1. Br. J Dermatol 174: 1384–1387.
• 27. Korn J.H., Mayes M., Matucci Cerinic M. et al.(2004) Digitalni ulkusi kod sistemske skleroze: prevencija tretmanom bosentanom, oralnim antagonistom endotelinskih receptora. Arthritis Rheum., 50(12): 3985–3993.
• 28. Matucci Cerinic M., Denton C.P., Furst D.E. et al.(2011) Bosentan liječenje digitalnih ulkusa povezanih sa sistemskom sklerozom: rezultati RAPIDS-2 randomiziranog, dvostruko slijepog, placebom kontroliranog ispitivanja. Ann. Rheum Dis., 70(1): 32–38.
• 29. Meier F.M., Frommer K.W., Dinser R. et al.(2012) Ažuriranje profila EUSTAR kohorte: analiza baze podataka EULAR grupe za ispitivanje i istraživanje skleroderme. Ann. Rheum. Dis., 71: 1355–1360.
• 30. Mihai C., Landewé R., van der Heijde D. et al.(2016) Digitalni ulkusi predviđaju lošiji tok bolesti kod pacijenata sa sistemskom sklerozom. Ann Rheum Dis., 75(4): 681–686.
• 31. Nitsche A.(2012) Raynaud, digitalni ulkusi i kalcinoza kod skleroderme. Reumatol. Clin., 8(5): 270–277.
• 32. Rademaker M., Cooke E.D., Almond N.E. et al.(1989) Poređenje intravenskih infuzija iloprosta i oralnog nifedipina u liječenju Raynaudovog fenomena kod pacijenata sa sistemskom sklerozom: dvostruko slijepa randomizirana studija. BMJ, 298(6673): 561–564.
• 33. Ruaro B., Sulli A., Smith V. et al.(2015) Kratkoročno praćenje digitalnih ulkusa laserskom analizom spekle kontrasta kod pacijenata sa sistematskom sklerozom. Microvasc Res. 101:82–85.
• 34. Russell I.J., Lessard J.A.(1985) Prazosin tretman Raynaudovog fenomena: dvostruko slijepa jednostruka crossover studija. J. Rheumatol., 12(1): 94.
• 35. Saigusa R., Asano Y., Taniguchi R. et al.(2015) Mogući doprinos endotelne regulacije CCN1 zbog nedostatka Fli1 razvoju digitalnih ulkusa kod sistemske skleroze. Exp. Dermatol., 24: 127–132.
• 36. Silva I., Almeida J., Vasoncelos C.(2015) PRISMA vođen sistematski pregled za prediktivne faktore rizika od digitalnih ulkusa kod pacijenata sa sistemskom sklerozom. Autoimmunity Rev 14: 140–152.
• 37. Silva I., Teixeira A., Oliveira J. et al.(2015) Endotelna disfunkcija i videokapilaroskopski obrazac noktiju kao prediktori digitalnih ulkusa u sistemskoj sklerozi: kohortna studija i pregled literature. Klinika. Rev. Allerg. Immunol., 49: 240–252.
• 38. Steen V., Denton C.P., Pope J.E., Matucci-Cerinic M.(2009) Digitalni ulkusi: očigledna vaskularna bolest u sistemskoj sklerozi. Rheumatology (Oxford), 4 (Suppl. 3): 19–24.
• 39. Tiev K.P., Diot E., Clerson P. et al.(2009) Kliničke karakteristike pacijenata sa sklerodermom sa ili bez prethodnih ili trenutnih ishemijskih digitalnih ulkusa: post-hoc analiza multicentrične kohorte širom zemlje (ItinerAIR-Sclerodermie). J Rheumatol 36: 1470–1476.
• 40. Tingey T., Shu J., Smuczek J., Pope J.(2013) Meta-analiza zacjeljivanja i prevencije digitalnih ulkusa kod sistemske skleroze. Arthritis Care Res (Hoboken), 65(9):1460–1471.
• 41. Wigley F.M.(2002) Klinička praksa. Raynaudov fenomen. N.Engl. J Med 347: 1001–1008.
• 42. Wigley F.M., Seibold J.R., Wise R.A. et al.(1992) Intravenozno liječenje iloprostom Raynaudovog fenomena i ishemijskih ulkusa sekundarnih sistemske skleroze. J. Rheumatol., 19(9): 1407–1414.
• 43. Wigley F.M., Wise R.A., Seibold J.R. et al.(1994) Intravenska infuzija iloprosta kod pacijenata sa Raynaudovim fenomenom koji je posledica sistemske skleroze. Multicentrična, placebom kontrolirana, dvostruko slijepa studija. Ann. Intern. med., 120(3):199–206.
• 44. Wirz E.G., Jaeger V.K., Allanore Y. et al.(2016) Incidencija i prediktori kožnih manifestacija tokom ranog toka sistemske skleroze: 10-godišnja longitudinalna studija iz EUSTAR baze podataka. Ann. Rheum. Dis., 75: 1285–1292.
• 45. Wollersheim H., Thien T., Fennis J. et al.(1986) Dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija prazosina u Raynaudovom fenomenu. Clin. Pharmacol. Ther., 40(2): 219.

RAYNAUDOV FENOMEN I DIGITALNI VIRUSI U SISTEMSKOJ SKLERODERMIJI: PATOFIZIOLOGIJA ISHRANJA I UPRAVLJANJE U TERMALNOJ FAZI

I.Yu. Golovac, T.M. Čipko, N.M. Korbut

Sažetak.Članak predstavlja savremene uvide u mehanizme razvoja vaskulopatije (Raynaudov fenomen i digitalne lezije) povezane sa sistemskom sklerodermijom. Opisani su klinički, kapilaroskopski i imunološki prediktori razvoja i teške progresije vaskulopatije. Pogođena noga, srce i krvožilni sistem, uznemirujući preokret Raynaudovog fenomena, difuzne lezije kože, rana pojava bolesti, visoka aktivnost, kasni početak vazodilatativne terapije i potencijalni faktori za razvoj i progresiju digitalnih i ponekad Prisustvo antitijela na topoizomerazu (anti-Scl-70), abnormalni uzorak kapilaroskopije, povišenje endotelina-1 i nizak nivo vaskularnog endotelnog faktora rasta (VEGF) su serološki markeri teške vaskulopatije. U članku su prikazani aktualni pristupi liječenju Raynaudovog fenomena i digitalnih manifestacija, kao i algoritam za vođenje pacijenata. Liječenje pacijenata s Raynaudovim fenomenom i digitalnim poremećajima uključuje nefarmakološke, farmakološke i hirurške pristupe. Vazoaktivne metode terapije su centralne za farmakološki tretman pacijenata sa kriminalnim manifestacijama sistemske skleroderme.

Ključne riječi:sistemska sklerodermija, vaskulopatija, Raynaudov fenomen, digitalni poremećaji, patogeneza, prediktori, liječenje.

RAYNAUDOV FENOMEN I DIGITALNI ULCERS U SISTEMSKOJ SKLEROZI: PITANJA PATOFIZIOLOGIJE I LEČENJE U SADAŠNJEM stadijumu

I.Yu. Golovac, T.M. Čipko, N.N. Korbut

Sažetak. U članku se izlažu moderni pogledi na mehanizme razvoja vaskulopatije (Raynaudov fenomen i digitalni ulkusi) povezane sa sistemskom sklerozom. Opisani su klinički, kapilaroskopski i imunološki prediktori razvoja i teškog toka vaskulopatija. Oštećenja pluća, srca i jednjaka, dug tok Raynaudovog fenomena, difuzne lezije kože, rana pojava bolesti, visoka aktivnost, kasni početak vazodilatacijske terapije potencijalni su faktori u razvoju i progresiji digitalnih ulkusa. Prisustvo antitela na topoizomerazu (anti-Scl-70), abnormalna slika kapilaroskopije nokta, povećanje nivoa endotelina-1 i nizak nivo vaskularnog endotelnog faktora rasta (VEGF) su serološki markeri teške vaskulopatije. U članku su predstavljeni savremeni pristupi liječenju fenomena Raynaudovog i digitalnog ulkusa, kao i algoritam za dugotrajno liječenje bolesnika. Liječenje pacijenata s Reynaudovim fenomenom, digitalnim ulkusima uključuje nefarmakološke, farmakološke pristupe i kirurške intervencije. Vazoaktivne metode terapije su centralne za farmakološko liječenje vaskularnih komplikacija sistemske skleroze.

Ključne riječi: sistemska skleroza, vaskulopatija, Raynaud 's fenomen, digitalni ulkusi, patogeneza, prediktori, liječenje

Adresa za korespondenciju:
Golovac Irina Jurijevna
03680, Kijev, ul. Akademik Zabolotnogo, 21
Klinička bolnica "Feofanija"
Email: [email protected]

Sistemska sklerodermija, ili progresivna sistemska skleroza, pripada grupi autoimunih sistemskih upalnih bolesti vezivnog tkiva. Odlikuje se stepenastim tokom i velikim polimorfizmom kliničkih manifestacija povezanih sa karakterističnim oštećenjem kože, nekih unutrašnjih organa i mišićno-koštanog sistema.

Ove lezije se zasnivaju na široko rasprostranjenoj kaskadi mikrocirkulacijskih poremećaja, upala i generalizovane fibroze. Očekivano trajanje života sa sistemskom sklerodermom zavisi od prirode toka, stadijuma i dominantnog oštećenja organa i tjelesnih sistema.

Starosni morbiditet i preživljavanje pacijenata

Prema prosječnim statističkim podacima, primarna incidencija godišnje na 1.000.000 stanovnika kreće se od 2,7 do 12 slučajeva, a ukupna prevalencija ove patologije kreće se od 30 do 450 slučajeva godišnje na 1.000.000 stanovnika. Razvoj bolesti moguć je u različitim starosnim grupama, uključujući mlade (juvenilna sklerodermija).

Međutim, njegov početak se najčešće bilježi između 30. i 50. godine, iako se nakon detaljnog proučavanja početni znakovi često identificiraju u ranijoj dobi. Bolest pogađa žene (prema različitim izvorima) 3-7 puta češće nego muškarce. Manja rodna razlika uočava se u statistici morbiditeta kod djece i odraslih starijih od 45 godina.

Retrospektivni podaci iz studija o preživljavanju pacijenata (koliko žive), u zavisnosti od toka bolesti i njenog prirodnog razvoja, pokazuju sljedeće razlike:

• u akutnom, brzo progresivnom toku s prevladavanjem fibroze tkiva i početnim simptomima u obliku lezija kože, životni vijek ne prelazi 5 godina, dok je stopa preživljavanja samo 4%;
• u subakutnom, umjereno progresivnom toku, prevladava oštećenje imunološkog sistema s početnim simptomima u obliku zglobnog sindroma; očekivani životni vijek može biti do 15 godina, sa stopom preživljavanja u prvih 5 godina - 75%, 10 godina - oko 61%, 15 godina - u prosjeku 50%;
• u kroničnom, sporo progresivnom toku, prevladava vaskularna patologija s početnim znacima u obliku Raynaudovog sindroma; Stopa preživljavanja u prvih 5 godina bolesti je u prosjeku 93%, 10 godina - oko 87%, a 15 godina - 85%.

Etiologija i patogeneza bolesti

Razlozi za razvoj sistemske skleroderme nisu dobro shvaćeni. Trenutno se vjeruje da je multifaktorska bolest uzrokovana:

1. Genetska predispozicija, čiji su pojedinačni mehanizmi već dešifrovani. Povezanost bolesti sa određenim antigenima histokompatibilnosti, povezanost kliničkih manifestacija sa specifičnim autoantitijelima, itd. Ranije se genetska predispozicija argumentirala prisustvom slučajeva sistemske sklerodermije ili druge njoj bliske patologije ili imunoloških poremećaja kod članova porodice ili rođaka.

2. Utjecaj virusa, među kojima se smatra glavnim utjecajem citomegalovirusa i retrovirusa. Pažnja je posvećena i proučavanju uloge aktivirane latentne (latentne) virusne infekcije, fenomena molekularne mimikrije itd. Ovo potonje se manifestuje u proizvodnji humoralnih antitela od strane imunog sistema, koja uništavaju antigene uz formiranje imunih kompleksa, kao i u reprodukciji T-limfocita toksičnih za ćelije. Uništavaju tjelesne ćelije koje sadrže viruse.

3. Utjecaj egzogenih i endogenih faktora rizika. Poseban značaj pridaje se:

• hipotermija i često i dugotrajno izlaganje sunčevoj svjetlosti;
• vibracije;
• industrijska silikonska prašina;
• hemijski agensi industrijskog i kućnog porijekla - pare od prerade naftnih derivata, vinil hlorid, pesticidi, organski rastvarači;
• neke namirnice koje sadrže repičino ulje i dodatke L-triptofanu;
• implantati i određeni lijekovi, na primjer, bleomicin (antitumorski antibiotik), vakcine;
• neuroendokrini poremećaji, česta stresna stanja, sklonost vaskularnim spastičnim reakcijama.

Šematski prikaz složenog mehanizma razvoja bolesti

Karakteristična karakteristika sistemske skleroderme je prekomjerna proizvodnja kolagena proteina fibroblastima. Normalno, to pospješuje obnavljanje oštećenog vezivnog tkiva i dovodi do njegove zamjene ožiljkom (sklerozacija, fibroza).

Kod autoimunih bolesti vezivnog tkiva fiziološke promjene u normalnim uvjetima su pretjerano intenzivirane, poprimajući patološke oblike. Kao rezultat ovog poremećaja normalno vezivno tkivo zamjenjuje se ožiljnim, dolazi do zadebljanja kože i promjena na zglobovima i organima. Opća shema za razvoj ovog procesa je sljedeća.

Virusi i faktori rizika na pozadini genetske predispozicije utiču na:

1. Strukture vezivnog tkiva, što dovodi do defektnih staničnih membrana i povećane funkcije fibroblasta. Rezultat toga je prekomjerna proizvodnja kolagena, fibrokinetina (veliki glikoprotein intercelularnog matriksa), proteoglikana i glikozaminoglikana, koji su kompleksni proteini koji uključuju imunoglobuline (antitijela), većinu proteinskih hormona, interferona itd.
2. Mikrovaskulatura, što rezultira oštećenjem endotela (epitela unutrašnje stijenke krvnih žila). To pak dovodi do proliferacije miofibroblasta (ćelije slične i fibroblastima i glatkim mišićnim ćelijama), sedimentacije trombocita u malim žilama i njihovog prianjanja (ljepljenja) za vaskularne zidove, taloženja fibrinskih niti na unutrašnjoj sluznici malih krvnih žila. krvne žile, edem i oštećenje propusnosti potonjeg.
3. Imuni sistem organizma, što dovodi do neravnoteže T- i B-limfocita koji su uključeni u formiranje imunološkog odgovora, zbog čega je funkcija prvih poremećena, a drugi se aktiviraju.

Svi ovi faktori, zauzvrat, uzrokuju daljnji razvoj sljedećih poremećaja:

• Prekomerno formiranje kolagenih vlakana sa naknadnom progresivnom generalizovanom fibrozom u dermisu, mišićno-koštanom sistemu i unutrašnjim organima. Fibroza je prekomjerni rast vezivnog tkiva.
• Prekomjerna proizvodnja proteina kolagena u zidovima malih krvnih žila, zadebljanje bazalnih membrana i vaskularna fibroza, pojačano zgrušavanje krvi i tromboza u malim žilama, sužavanje njihovog lumena. Sve to dovodi do oštećenja malih krvnih žila uz razvoj vaskularnih grčeva poput Raynaudovog sindroma i poremećaja strukture i funkcije unutarnjih organa.
• Povećano stvaranje citokina (specifičnih peptidnih informacijskih molekula), imunoloških kompleksa i autoantitijela, što također dovodi do upale unutrašnje sluznice malih krvnih žila (vaskulitis) i shodno tome do oštećenja unutrašnjih organa.

Dakle, glavne karike u patogenetskom lancu su:

• kršenje mehanizama ćelijskog i humoralnog imuniteta;
• oštećenje malih žila s destrukcijom i disfunkcijom endotela vaskularnog zida, sa zadebljanjem njegove unutarnje membrane i mikrotrombozom, sa sužavanjem lumena mikrocirkulacijskog kanala krvi i poremećajem same mikrocirkulacije;
• poremećaj formiranja kolagenskih proteina sa povećanim stvaranjem glatkih mišićnih vlakana i kolagena, što se manifestuje fibroznim restrukturiranjem vezivnog tkiva organa i sistema uz poremećaj njihove funkcije.

Klasifikacija sistemske sklerodermije i kratke karakteristike pojedinačnih oblika

Prilikom formulisanja dijagnoze, znakovi sistemske skleroderme određuju se u skladu s takvim karakteristikama kao što su klinički oblik bolesti, varijanta njenog tijeka i faza razvoja patologije.

Razlikuju se sljedeći klinički oblici:

Difuzno

Razvija se naglo i već nakon 3-6 mjeseci manifestira se mnoštvom sindroma. U roku od 1 godine dolazi do opsežnog generaliziranog oštećenja kože gornjih i donjih ekstremiteta, lica i trupa. Istovremeno ili nešto kasnije razvija se Raynaudov sindrom. Rano dolazi do oštećenja tkiva pluća, bubrega, gastrointestinalnog trakta i srčanih mišića. Videokapilaroskopijom nokatnog ležišta uočava se izražena pustoš (smanjenje) malih krvnih žila sa formiranjem avaskularnih područja (avaskularnih zona) nokatnog ležišta. Krvni testovi otkrivaju antitijela na enzim (topoizomerazu 1) koji utječe na kontinuitet ćelijske DNK molekule.

Ograničeno

Odlikuje se rjeđim indurativnim promjenama kože, kasnijim i sporijim razvojem patologije, dugim periodom prisustva samo Raynaudovog sindroma, kasnim razvojem hipertenzije u plućnoj arteriji, ograničenjem kožnih lezija na područja lica, šaka i stopala. , kasni razvoj kalcifikacije kože, telangiektazije i oštećenja probavnog trakta. Pri izvođenju kapilaroskopije utvrđuju se proširene male žile bez prisustva izraženih avaskularnih zona. Testovi venske krvi otkrivaju specifična anticentromerna (antinuklearna) autoantitijela protiv različitih komponenti ćelijskog jezgra.

Cross

Karakteristika ovog oblika je kombinacija simptoma sistemske sklerodermije sa simptomima jedne ili više drugih sistemskih patologija vezivnog tkiva - reumatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus, dermatomiozitis ili polimiozitis itd.

Sklerodermija bez sklerodermije

Ili visceralni oblik, koji se javlja bez zadebljanja kože, ali s Raynaudovim sindromom i znakovima oštećenja unutrašnjih organa - s plućnom fibrozom, razvojem akutne sklerodermije bubrega, oštećenjem srca i probavnog trakta. U krvi se otkrivaju autoimuna antitijela na Scl-70 (nuklearna topoizomeraza).

Juvenilna sistemska sklerodermija

Razvoj počinje prije 16. godine prema vrsti linearne (obično asimetrične) ili fokalne sklerodermije. Kod linearnih - područja kože s ožiljnim promjenama (obično na tjemenu, mostu nosa, čelu i licu, rjeđe na donjim ekstremitetima i grudima) su linearne prirode. Kod ovog oblika postoji sklonost stvaranju kontraktura (ograničenje pokreta u zglobovima) i mogućnost abnormalnog razvoja udova. Patološke promjene u unutrašnjim organima su prilično beznačajne i otkrivaju se uglavnom tijekom instrumentalnih studija.

Inducirano

Čiji je razvoj jasno vremenski povezan sa uticajem faktora sredine (hemijski, hladno itd.). Zadebljanje kože je široko rasprostranjeno, često difuzno, ponekad u kombinaciji sa vaskularnim lezijama.

Presklerodermija

Klinički se manifestira izolovanim Raynaudovim sindromom, u kombinaciji sa kapilaroskopskom slikom i/ili imunološkim promjenama karakterističnim za bolest.

Varijante sistemske sklerodermije, u zavisnosti od prirode toka i brzine progresije

1. Akutna, brzo napredujuća varijanta - tokom prve 2 godine od pojave bolesti razvija se generalizovana difuzna fibroza kože i unutrašnjih organa, uglavnom pluća, srca i bubrega. Ranije je u većini slučajeva bolest brzo bila fatalna. Uz primjenu savremene adekvatne terapije, prognoza je donekle poboljšana.
2. Subakutna, umjereno progresivna. Prema kliničkim simptomima i laboratorijskim podacima, karakterizira ga prevladavanje znakova imunološkog upalnog procesa - gusti edem kože, miozitis, artritis. Unakrsni sindromi su česti slučajevi.
3. Hronična, polako progresivna. Ovu varijantu sistemske sklerodermije odlikuje: prevladavanje vaskularnih lezija - dugotrajno (dugi niz godina) postojanje Raynaudovog sindroma u prvim stadijumima bolesti, što je praćeno sporim razvojem umjereno izraženih promjena na koži; postupno povećanje poremećaja povezanih s ishemijom (pothranjenošću) tkiva; postupni razvoj plućne hipertenzije i oštećenja probavnog trakta.

Faze bolesti

1. Početno - prisustvo 1 do 3 lokalizacije bolesti.
2. Faza generalizacije, koja odražava sistemsku prirodu lezija s polisindromskom prirodom manifestacija procesa.
3. Terminalni, ili kasni, koji se karakteriše insuficijencijom funkcije jednog ili više organa - respiratornog, srčanog ili bubrežnog zatajenja.

Upotreba tri navedena parametra pri formulisanju dijagnoze bolesti omogućava vam da se krećete u vezi sa sastavljanjem programa lečenja za pacijenta.

Glavni simptomi

Na osnovu mehanizma razvoja sistemske sklerodermije i prevalencije lezija, razumljiv je veliki broj i raznovrsnost simptoma ove bolesti. Međutim, uzimajući u obzir fazni razvoj procesa, postoje određene mogućnosti za dijagnosticiranje patologije u ranim fazama njenog razvoja, predviđanje i utjecaj na životni vijek pacijenata.

Dijagnoza se provodi uzimajući u obzir glavne karakteristične početne i udaljenije znakove:

1. Oštećenje kože u obliku gustog otoka.
2. Vaskularni poremećaji i Raynaudov sindrom.
3. Oštećenje mišićno-koštanog sistema.
4. Promjene na unutrašnjim organima.

Pritužbe pacijenata u ranim fazama

Pacijenti primećuju opštu slabost, umor, malaksalost, često povišenu temperaturu koja ne prelazi 38°, smanjen apetit, telesnu težinu itd. Ove manifestacije se javljaju uglavnom u difuznim oblicima sistemske sklerodermije, nisu specifične i ne dozvoljavaju da se sumnja na pojavu patologije. prije pojave karakterističnih simptoma.

Koža i sluzokože

Lezije kože su jedan od glavnih dijagnostičkih simptoma bolesti i razvijaju se kod većine pacijenata sa sistemskom sklerodermijom. Proces karakterističnih promjena na koži, lokaliziranih uglavnom na području lica i ruku, u svom razvoju prolazi kroz sljedeće faze:

• gusto oticanje;
• induktivni;
• atrofičan.

Dovode do osiromašenja izraza lica („hipomimija“). Lice bolesne osobe poprima karakterističan izgled „maske“ - koža lica je zadebljana, zbijena i rastegnuta, vrh nosa postaje zašiljen, oko usta se pojavljuju okomiti nabori i bore, skupljene kao vrećica ( simptom "torbice"), smanjuje se promjer ulaza u usnu šupljinu. Sistemska sklerodermija se može kombinovati sa Sjogrenovim sindromom.

Promjene na šakama su izražene sklerodaktilijom, koju karakterizira i gusto oticanje, fibroza i induracija kože, što dovodi do osjećaja ukočenosti, posebno ujutro, povećanja ograničenog obima pokreta i promjene izgleda prstiju, poprimajući oblik “kobasica”.

Ovi simptomi omogućavaju postavljanje nepogrešive dijagnoze već pri prvom površnom vizualnom pregledu pacijenta.

U difuznom obliku bolesti, otok, induracija i atrofija kože se protežu izvan lica i ruku. Šire se na kožu trupa, donjih i gornjih ekstremiteta. Uz ove znakove, često se uočavaju područja kože s ograničenom ili difuzno raširenom smanjenom pigmentacijom ili potpuno depigmentirana, kao i sa žarišnom ili difuznom hiperpigmentacijom.

Ispod kože, kao kasnija manifestacija, nastaju kalcifikacije (nakupljanje kalcijevih soli) koje mogu dovesti do siraste nekroze, razaranja tkiva i stvaranja čireva uz oslobađanje mase sirastog (u obliku mrvica) karaktera.

Za postavljanje rane dijagnoze važna je tehnika “brojanja kože” u 4 tačke, koja omogućava procjenu takvih ranih manifestacija kao što su početni stupnjevi zadebljanja kože zbog njenog otoka. Metoda se zasniva na palpaciji kože u 17 područja - u licu, grudima, stomaku i simetričnim područjima gornjih i donjih ekstremiteta. Rezultati inspekcije se ocjenjuju u bodovima:

• odsustvo bilo kakvih promjena - 0 bodova;
• gustoća kože je beznačajna, ako je kožu relativno lako, ali teže nego inače, savijati - 1 bod;
• umjerena gustoća, ako se koža teško sklapa - 2 boda;
• izražena gustina, "u obliku daske" - 3 boda.

Prilikom pregleda biopsije kože utvrđuje se intenzivna fibroza.

Može li sistemska sklerodermija uzrokovati uporno curenje iz nosa?

Sluzokože su često zahvaćene istovremeno sa kožom. To se manifestuje subatrofičnim ili atrofičnim rinitisom, praćenim teško ispravljivom stalnom suhoćom i začepljenošću nosa, faringitisom, stomatitisom, povećanom debljinom, atrofijom i skraćivanjem frenuluma jezika, što je karakterističan znak zahvaćenosti sluzokože. u procesu.

Vaskularna patologija

Često u kombinaciji sa kožnim poremećajima. To je rana i česta manifestacija sistemske sklerodermije, koja odražava generaliziranu (široko rasprostranjenu) prirodu bolesti. Najkarakterističniji znak vaskularne patologije je Raynaudov sindrom. Predstavlja simetrične vaskularne spastične krize terminalnih arterija i arteriola, zbog čega je poremećen protok krvi u tkiva (ishemija).

Napadi su praćeni uzastopnom dvo- ili trofaznom promjenom boje (bljedilo - cijanotično - crvenilo) kože prstiju, rjeđe nožnih prstiju, uz istovremenu pojavu boli, parestezije i utrnulosti. Iako su glavna lokalizacija prsti, ovi simptomi imaju tendenciju širenja direktno na cijelu šaku, stopala, a ponekad i na vrhove nosa, jezika i brade, uzrokujući dizartriju (poremećaj artikulacije govora).

Zbog činjenice da se grčevi javljaju u žilama sa već promijenjenim zidovima, napadi su produženi. Napadi Raynaudovog sindroma mogu se javiti spontano, ali se češće razvijaju pod utjecajem hladnoće ili psihogenih faktora.

Njihova težina se procjenjuje u stepenima ili bodovima:

• I stepen - prisutnost samo promjena u boji kože bez subjektivnih osjeta i trofičkih promjena.
• II stepen - osećaj bola, trnaca ili utrnulosti u prstima tokom napada sindroma. Na koži prstiju mogu biti pojedinačni ožiljci.
• III stepen - jak bol tokom napada i/ili nezacijeljeni pojedinačni čirevi.
• IV stepen - višestruki ulkusi ili područja gangrene.

Vaskularni grčevi i promjene na njihovim zidovima dovode do narušavanja ishrane tkiva i trofičkih poremećaja – razvoja, suvoće i narušavanja teksture kože, deformacije noktiju, bolnih, dugotrajnih i rekurentnih ulceracija i nagnojavanja.

Trofični ulkusi se nalaze uglavnom na terminalnim falangama prstiju („digitalni ulkusi“), kao i na mjestima najvećeg mehaničkog utjecaja - u predjelu zglobova lakta i koljena, petnih kostiju i gležnjeva. Na distalnim falangama prstiju često se nalaze oštri ožiljci (simptom "ugriza štakora"), koji nastaju kao rezultat atrofičnih procesa.

Vrhovi prstiju smanjuju volumen i postaju tanji zbog resorpcije kostiju falangi nokta (akroosteoliza). Osim toga, može se razviti nekroza kože i gangrena, nakon čega slijedi samoamputacija u području distalnih, pa čak i srednjih falanga.

U hroničnom toku procesa na licu, prednjoj i zadnjoj površini grudnog koša, na ekstremitetima, na sluznicama usana, tvrdog nepca i na jeziku, često se mogu naći telangiektazije koje se javljaju nekoliko meseci ili čak godine nakon pojave bolesti i, kao i kalcifikacije, kasne manifestacije sistemske sklerodermije.

Mišićno-skeletni sistem

Lezije zglobova i periartikularnih tkiva

Najčešće, a ponekad i prve manifestacije sistemske sklerodermije su oštećenje zglobova, koje se manifestuje:

• simptom "trenja tetiva", koji često prethodi zadebljanju kože; nastaje kao rezultat skleroze tkiva tetivnih ovojnica i samih tetiva i definira se kao "krckanje" pri palpaciji zglobova tijekom aktivnih pokreta u njima;
• poliartralgija, rjeđe poliartritis reumatoidnog tipa, ali bez izraženih destruktivnih promjena u zglobovima; u isto vrijeme, erozivne promjene na zglobnim površinama nalaze se u 20% pacijenata;
• ukočenost zglobova, posebno ruku, uglavnom nakon noćnog sna;
• razvoj fleksijne kontrakture u zglobovima, uzrokovane uglavnom promjenama na sinovijalnim membranama, periartikularnim ligamentima, tetivama i mišićima;
• osteoliza (resorpcija) kostiju u predjelu distalnih dijelova terminalnih falangi prstiju, koja se manifestira deformacijom i skraćivanjem potonjih, kao i ponekad osteolizom mandibularnih procesa i distalne trećine radijalnih kostiju.

Početak bolesti s artritisom najkarakterističniji je za poprečni oblik sistemske skleroderme i njen subakutni tok.

Zahvaćenost mišićnog tkiva

Izražava se jednim od oblika miopatije (mišićne distrofije):

• neprogresivna fibrozna miopatija neupalne prirode je najčešći oblik ove bolesti; manifestira se umjerenom slabošću mišića u proksimalnim mišićnim grupama i blagim povećanjem razine kreatin fosfokinaze (enzima sadržanog u mišićnom tkivu) u krvi;
• upalne, praćene slabošću i bolom u mišićima, povećanjem kreatin fosfokinaze u krvi 2 puta ili više, kao i upalnim promjenama u rezultatima proučavanja mišićnih biopsija i u rezultatima elektromiografije.

Osim toga, difuzni oblik bolesti je praćen razvojem mišićne atrofije uzrokovane kontrakturama i poremećenom pokretljivošću zglobova.

Unutrašnji organi

Gastrointestinalni trakt (GIT)

Sistemska sklerodermija sa zahvaćenošću gastrointestinalnog trakta javlja se kod 70% pacijenata. Bilo koji dio probavnog trakta može biti zahvaćen, ali u 70-85% to su jednjak (skleroderma ezofagitis) i crijeva.

Ezofagus

Hipotenzija (smanjenje tonusa) jednjaka je najčešći oblik oštećenja ne samo potonjeg, već i cijelog gastrointestinalnog trakta. Njegova morfološka osnova je fibroza i raširena atrofija glatkih mišića zidova jednjaka. Karakteristični simptomi su otežano gutanje, stalna žgaravica, osjećaj grudvice hrane iza grudne kosti, koji se pojačava nakon jela i/ili u horizontalnom položaju.

Prilikom ezofagogastroskopije i rendgenskog pregleda utvrđuju se suženi donji dijelovi jednjaka, što znatno otežava hranjenje čvrste i suhe hrane, te prošireni gornji (2/3) dijelovi, odsustvo valova peristaltike i nedostatak elastičnosti. zidova (rigidnost), ponekad je moguće prisustvo hiatalne kile rupe dijafragme. Zbog niskog tonusa donjeg sfinktera jednjaka dolazi do refluksa kiselog želudačnog sadržaja u jednjak (gastroezofagealni refluks) i stvaranja erozija, čireva i cicatricijalnih suženja u njemu, praćenih bolnom žgaravicom i jakim bolom u grudima.

Kod dugotrajnog toka gastroezofagealne refluksne bolesti, kod nekih pacijenata može doći do zamjene epitela jednjaka sluznice sa stanicama identičnim epitelu sluznice želuca ili čak tankog crijeva (metaplazija), što predisponira za razvoj karcinom jednjaka.

Želudac i duodenum

Hipotenzija želuca i dvanaestopalačnog creva je uzrok poremećene evakuacije mase hrane i njenog zadržavanja u želucu. To uzrokuje osjećaj brze sitosti tokom jela, učestalo podrigivanje, bol i osjećaj težine u epigastričnoj regiji, ponekad i želučano krvarenje zbog stvaranja višestrukih telangiektazija, erozija i čireva na sluznici.

Promjene u crijevima

Javljaju se mnogo rjeđe u odnosu na jednjak, s izuzetkom debelog crijeva čija je učestalost gotovo ista. Međutim, simptomi crijevne patologije u cjelokupnoj kliničkoj slici sistemske sklerodermije često postaju vodeći. Najkarakterističnije su:

• znakovi duodenitisa koji podsjećaju na peptički ulkus;
• s dominantnim razvojem patologije u tankom crijevu, apsorpcija je poremećena, što se očituje nadimanjem, simptomima parcijalne paralitičke opstrukcije tankog crijeva (rijetko), sindromom malapsorpcije - česta dijareja s velikom količinom masti u stolici (steatoreja), naizmjenično sa konstipacija i dovodi do značajnog smanjenja tjelesne težine;
• kada je debelo crijevo oštećeno, može doći do uporne i česte opstipacije (manje od 2 neovisna pražnjenja crijeva tjedno), fekalne inkontinencije i djelomične ponavljajuće opstrukcije crijeva.

Respiratornog sistema

Oni su zahvaćeni u više od 70% slučajeva i poslednjih decenija su postali glavni uzrok smrti među pacijentima sa sistemskom sklerodermijom. Oštećenje pluća je praćeno ponovljenim perifokalnim pneumonijama, formiranjem emfizema, subpleuralnih cista, apscesa, pleuritisa, pojavom ponovljenog spontanog pneumotoraksa, karcinoma pluća, koji se javlja 3-5 puta češće nego u odgovarajućim starosnim grupama bez postepene skleroderme, (unutar 2-10 godina) razvoj plućne insuficijencije. Promjene na plućima se javljaju u obliku dvije kliničke i morfološke opcije:

1. Prema intersticijskom tipu lezije (intersticijalna bolest pluća), karakteriziraju plućna fibroza i difuzna pneumoskleroza, najizraženija u donjim dijelovima pluća. Patološke promjene se razvijaju u prvih pet godina bolesti i najizraženije su kod osoba s difuznim oblikom bolesti. Klinički simptomi sistemske sklerodermije nisu specifični - suhi kašalj, često hakajući, otežano disanje sa otežanim izdisanjem, umor i prisustvo crepitantnog zviždanja, koje podsjeća na „celofansko pucketanje“ (tokom auskultacije) u zadnjim donjim dijelovima pluća .
   Pregledom se otkriva smanjenje vitalnog kapaciteta pluća, pojačan i deformiran plućni uzorak u donjim dijelovima (na rendgenskom snimku), a kompjuterizovana tomografija otkriva neravnomjerno tamnjenje plućnog tkiva (simptom brušenog stakla) i slika „pluća u saću“ (u kasnijim fazama).
2. Izolovana (primarna) plućna hipertenzija, nastala kao rezultat vaskularnih lezija pluća, ili sekundarna (u 10%), koja se razvija kao rezultat intersticijske patologije u kasnijim fazama sistemske skleroderme. Plućna hipertenzija oba tipa često se razvija 10 godina nakon pojave bolesti u 10-40%. Njegov glavni simptom je brzo napredujući (tokom nekoliko mjeseci) nedostatak daha. Glavne komplikacije plućne hipertenzije su cor pulmonale sa zatajenjem desne komore, kao i tromboza plućnih arterija, koja je obično fatalna.

Promene u srcu

Predstavljaju jednu od najnepovoljnijih i najčešćih (16-90%) lokalizacija bolesti i nalaze se na prvom mjestu među uzrocima iznenadne smrti kod pacijenata sa sistemskom sklerodermijom. Promjene su:

• poremećaji provodljivosti i poremećaji srčanog ritma (u 70%), koji posebno pogoršavaju prognozu bolesti;
• razvoj miokarditisa (u ovom slučaju, stopa preživljavanja je najniža), posebno kod osoba s polimiozitisom;
• oštećenje unutrašnje obloge srca (endokarda) s razvojem defekata ventila, uglavnom bikuspidnog zaliska;
• razvoj adhezivnog ili (rjeđe) eksudativnog perikarditisa, koji može uzrokovati tamponadu srca;
• srčana insuficijencija, koja se razvija vrlo rijetko, ali je karakterizirana otpornošću na primjenu korektivnih lijekova.

Glavni simptomi su otežano disanje uz manji fizički napor ili u mirovanju, osjećaj nelagode i tupi dugotrajni bol u grudnoj kosti i lijevo od nje, lupanje srca i zastoj srca, osjećaj drhtanja u srcu.

Oštećenje bubrega

Zahvaljujući dostupnosti modernih efikasnih lijekova, relativno je rijedak. Zasnovani su na promjenama u arteriolama bubrega, koje uzrokuju ograničenu nekrozu bubrežnog tkiva zbog narušavanja njegove adekvatne opskrbe krvlju.

Češće se ove promjene javljaju latentno, s manjim funkcionalnim poremećajima koji se utvrđuju samo nalazom urina i krvi. Rjeđe se razvija glomerulonefritis ili latentna kronična nefropatija.

Izražene promjene u vidu sklerodermične bubrežne krize (akutna nefropatija) razvijaju se kod 5-10% (uglavnom u difuznom obliku sistemske skleroderme). Karakterizira ga iznenadna pojava i brzo progresivna bubrežna arterijska hipertenzija, povećan sadržaj proteina u urinu i zatajenje bubrega. Samo 23% pacijenata sa akutnom nefropatijom preživi duže od 5 godina. Općenito, s oštećenjem bubrega samo 13% preživi duže od 15 godina, dok bez ove komplikacije - oko 72%.

Najnovije metode za dijagnosticiranje sistemske sklerodermije

Relativno novi laboratorijski testovi uključuju metode za određivanje antinuklearnih antitijela (ANA):

• antitela na topoizomerazu-1 (Scl-70), koja su, u prisustvu izolovanog Raynaudovog sindroma, preteča razvoja sistemske skleroderme (obično difuzne);
• imunogenetski markeri HLA-DR3/DRw52; njihovo prisustvo u kombinaciji sa antitelima na Scl-70 predstavlja 17 puta povećanje rizika od plućne fibroze;
• anticentromerna antitijela - prisutna u 20% pacijenata, obično s ograničenim oblikom patologije; takođe se smatra markerom bolesti u prisustvu izolovanog Raynaudovog sindroma;
• antitijela na RNA polimerazu III - nalaze se u 20-25%, uglavnom u difuznom obliku i oštećenju bubrega; povezani su sa lošom prognozom.

Prisustvo drugih autoantitijela, čija je učestalost u bolesti znatno manja, utvrđuje se rjeđe. To uključuje antitela na Pm-Scl (3-5%), na U3-RNP (7%), na U1-RNP (6%) i neka druga.

Kliničke preporuke za sistemsku sklerodermu, koje je predložilo Udruženje reumatologa Rusije, uključuju dodatne instrumentalne metode ispitivanja koje omogućavaju razjašnjavanje prirode i opsega lezija različitih organa:

• za probavni trakt - ezofagogastroduodenoskopija, kontrastna radiografija, manometrija pritiska u jednjaku, endoskopska želučana pH-metrija, biopsija metaplastičnog područja jednjaka;
• za respiratorni sistem - tjelesna pletizmografija, kompjuterizovana tomografija visoke rezolucije, određivanje spoljašnjeg disanja i plućnog difuzionog kapaciteta spirometrijom i tehnikom jednog daha sa zadržavanjem daha;
• za utvrđivanje plućne hipertenzije i oštećenja srca - Dopler ehokardiografija, elektrokardiografija i kateterizacija desnog srca, Holter elektrokardiografski monitoring, radioizotopska scintigrafija;
• za kožu, mišiće, sinovijalnu membranu zglobova i tkiva unutrašnjih organa - biopsijske studije;
• širokopojasna video kapilaroskopija nokatnog ležišta, „prebrojavanje kože” (opisano gore).

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza sistemske sklerodermije se provodi sa bolestima i sindromima vezivnog tkiva kao što su sistemski eritematozni lupus, dermatomiozitis, reumatoidni artritis, Raynaudova bolest, ograničena sklerodermija, Buschkeov skleredem, pseudoskleroderma, multifokalna tumorska fibroza i T. dromes .

Dijagnoza sistemske sklerodermije postavlja se na osnovu kombinacije kliničkih simptoma (daje se prednost), instrumentalnih i laboratorijskih metoda. U ove svrhe „Udruženje reumatologa Rusije” preporučuje korištenje kriterija kao što su osnovni i dodatni znakovi koji omogućavaju diferencijalnu dijagnozu. Za postavljanje pouzdane dijagnoze dovoljno je imati 3 dolje navedena glavna znaka ili jedan od glavnih (sklerodermijske promjene na koži, karakteristične promjene u probavnim organima, osteoliza falanga nokta) u kombinaciji s tri ili više dodatnih .

Glavne karakteristike uključuju:

1. Sklerodermijska priroda kožnih lezija.
2. Raynaudov sindrom i digitalni čirevi i/ili ožiljci.
3. Mišićno-zglobne lezije s razvojem kontraktura.
4. Kalcifikacija kože.
5. Osteoliza.
6. Fibroza bazalnih regija pluća.
7. Lezije gastrointestinalnog trakta sklerodermične prirode.
8. Razvoj velike žarišne kardioskleroze sa smetnjama provodljivosti i srčanog ritma.
9. Akutna nefropatija skleroderme.
10. Tipični rezultati video kapilaroskopije noktiju.
11. Detekcija specifičnih antinuklearnih antitijela, uglavnom na Scl-70, anticentromernih antitijela i antitijela na RNA polimerazu III.

Dodatni znakovi:

• Gubitak tjelesne težine za više od 10 kg.
• Poremećaji trofizma tkiva.
• Prisustvo poliserozita, obično adhezivnog (ljepljivog) oblika.
• Teleangiektazija.
• Hronični tok nefropatije.
• Poliartralgija.
• Neuralgija trigeminusa (trigimenitis), polineuritis.
• Povećanje ESR vrijednosti za više od 20 mm/sat.
• Povećani nivoi gamaglobulina u krvi, preko 23%.
• Prisustvo antinuklearnog faktora (ANF) ili autoantitijela na DNK.
• Detekcija reumatoidnog faktora.

Liječenje sistemske skleroderme

Liječenje bolesti je dugotrajno, najčešće doživotno. Treba ga provoditi sveobuhvatno, ovisno o obliku patologije, prirodi toka i uključenosti određenih organa i sistema u proces.

Efikasnost terapije je značajno smanjena zbog prisustva gore navedenih faktora rizika, kao i prisustva provokativnih faktora kao što su nezdrava ishrana, pušenje (!), konzumacija alkohola i energetskih (!) pića, kafe i jakog kuvanog čaja , fizički i neuropsihički stres, nedovoljan odmor.

Da li je moguće sunčati se kod sistemske skleroderme?

Ultraljubičasto zračenje je jedan od prilično visokih faktora rizika koji može dovesti do pogoršanja bolesti. Stoga je boravak na mjestima nezaštićenim od sunčeve svjetlosti, posebno u periodima povećane sunčeve aktivnosti, nepoželjan. Odmor na morskoj obali nije kontraindiciran, ali samo u jesenjim mjesecima uz boravak u hladu. Takođe je potrebno uvek koristiti kreme sa maksimalnim stepenom zaštite od ultraljubičastih zraka.

Nutritional Features

Ishrana kod sistemske skleroderme je od posebne važnosti, koja bi trebala biti višestruki obroci sa kratkim pauzama između obroka u malim količinama, posebno ako je zahvaćen jednjak. Preporučljivo je isključiti alergena jela i konzumirati hranu sa dovoljnim sadržajem proteina (mlijeko i fermentirani mliječni proizvodi, blagi sirevi, meso i riba), mikro- i makroelemenata, posebno soli kalcija.

U slučaju poremećene funkcije bubrega (nefropatija, zatajenje bubrega) treba strogo dozirati konzumaciju proteina, a ako su zahvaćeni različiti dijelovi probavnog trakta, pridržavati se prehrane i obrade hrane koja odgovara poremećajima ovih organa, uzimajući u obzir uzeti u obzir specifičnu ishranu kod skleroderme.

Također je poželjno ograničiti konzumaciju ugljikohidrata, posebno kod uzimanja glukokortikosteroidnih lijekova, te dovoljne količine povrća, bobičastog voća i voća s niskim sadržajem šećera.

Principi liječenja i rehabilitacije od droga

Glavni ciljevi terapije su:

• postizanje faze remisije ili maksimalno moguće potiskivanje aktivnosti procesa;
• stabilizacija funkcionalnog stanja;
• prevencija komplikacija povezanih s promjenama u krvnim žilama i progresijom fibroze;
• prevencija oštećenja unutrašnjih organa ili korekcija postojećih disfunkcija.

Terapija bi trebala biti posebno aktivna u prvim godinama nakon otkrivanja bolesti, kada se intenzivno javljaju glavne i najznačajnije promjene u sistemima i organima tijela. U tom periodu još uvijek je moguće smanjiti težinu upalnih procesa i smanjiti posljedice u vidu fibroznih promjena. Štaviše, još uvijek je moguće utjecati na već formirane fibrozne promjene u smislu njihovog djelomičnog obrnutog razvoja.

1. Cuprenil (D-penicilamin) u tabletama, koji djeluje protuupalno, djeluje na metaboličke procese u vezivnom tkivu i ima izražen antifibrozni učinak. Ovo posljednje se ostvaruje tek nakon primjene u trajanju od šest mjeseci do godinu dana. Cuprenil je lijek izbora za brzo napredovanje patologije, difuzni indurativni proces kože i aktivnu fibrozu. Propisuje se u dozama koje se postepeno povećavaju, a zatim smanjuju. Doze održavanja se uzimaju 2 do 5 godina. Zbog mogućih nuspojava (toksični efekti na bubrege, poremećena funkcija crijeva, dermatitis, efekti na hematopoetske organe i dr.) uočenih kod približno 30% pacijenata, lijek se uzima pod stalnim nadzorom liječnika.
2. Imunosupresivi Metotreksat, Azatioprin, Ciklofosfamid i drugi. Metotreksat deluje efikasno protiv kožnog sindroma, kod oštećenja mišića i zglobova, posebno u ranoj, zapaljenoj fazi bolesti. Ciklofosfamid se koristi u slučajevima visoke aktivnosti procesa, intersticijalnog oštećenja pluća sa formiranjem plućne fibroze (apsolutna indikacija za primjenu), prisutnosti izraženih imunoloških promjena i u slučajevima kada nema primjetnog efekta od prethodno primijenjenog liječenja.
3. Enzimski agensi (Lidaza i Ronidaza) - razgrađuju mukopolisaharide i smanjuju viskozitet hijaluronske kiseline. Propisuje se za kronične procese u ciklusima supkutanih ili intramuskularnih injekcija, kao i u obliku jonoforeze i primjene u području induracije ili kontraktura tkiva.
4. Glukokortikosteroidi (deksametazon, metipred, prednizolon, triamcinolon) se propisuju za aktivnost procesa II ili III stepena, kao iu slučajevima akutnog ili subakutnog toka. Njihova upotreba se provodi uz stalno praćenje bubrežne funkcije.
5. Vaskularni lijekovi - glavni su blokatori kalcijumskih kanala (Corinfar, Nifedipin, Cordaflex, Foridon), inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin (Captopril, Capoten itd.), koji se prepisuju već u početnim stadijumima bolesti, prostanoidi (Iloprost, Vazaprostan) , antagonisti endotelinskih receptora (Traklir, Bosentan), koji smanjuju otpor u sistemskim i plućnim sudovima.
6. Antiagregacijski agensi (Curantil, Trental) i antikoagulansi (male doze acetilsalicilne kiseline, Fraxiparine).
7. Nesteroidni protuupalni lijekovi (Ibuprofen, Nurofen, Piroxicam, Indometacin) i aminokinolinski lijekovi (Plaquenil).

Nova metoda je korištenje genetski modificiranih bioloških proizvoda za sistemsku sklerodermu. Trenutno se nastavlja proučavanje njihove efikasnosti i izgledi za upotrebu u teškim oblicima sistemske skleroderme. Predstavljaju relativno novi pravac u terapiji drugih sistemskih bolesti vezivnog tkiva.

Ovi lijekovi uključuju Etarnecept i Inflixicamb, koji suzbijaju autoimune reakcije, imunosupresiv rituksimab, koji je monoklonsko antitijelo na receptore B-limfocita (u kombinaciji sa niskim dozama glukokortikosteroida), antitijela na transformirajući faktor rasta beta-I, antimonostatik, imunocitoglobulin Imatinib, koji potiskuje višak sinteze intercelularnog matriksa, zbog čega se smanjuje kožni sindrom i poboljšava funkcija pluća u difuznom obliku sistemske skleroderme, gama- i alfa-interferona.

Liječenje tradicionalnom medicinom

Preporučljivo je uključiti tradicionalnu medicinu u kompleks liječenja. Međutim, uvijek je potrebno zapamtiti da liječenje sistemske skleroderme narodnim lijekovima nikada ne smije biti jedino ili se koristiti kao glavno. Može poslužiti samo kao manji dodatak (!) glavnoj terapiji koju prepisuju specijalisti.

U te svrhe možete koristiti biljna ulja, kao i infuzije ljekovitog bilja (kantarion, neven) u biljnom ulju, koje morate mazati nekoliko puta dnevno na zahvaćena područja kože kako bi ih omekšali, poboljšali ishranu i smanjuju težinu upalnih procesa. Korisno je za zglobove, kožu i krvne sudove tople kupke s infuzijama geranijuma, valovite rabarbare, borovih pupoljaka ili iglica, listova breze i zobene slame.

Alkoholne tinkture ili infuzije (za oralnu primjenu) saponaria officinalis, sahalinske heljde, čaja od korijena harpagofituma, infuzije bilja preslice, plućnjaka i džema imaju protuupalna i imunosupresivna svojstva. Protuupalno i vazodilatirajuće djeluje infuzija mješavine biljaka: smilje, kantarion, slatka djetelina, livadski geranijum, livadska djetelina, stolisnik, ptičje oko, list mente, trputac i origano, maline i brusnice, maslačak korijenje. Postoje mnoge druge kombinacije ljekovitog bilja u obliku bilja.

Masaža i vježbe, fizioterapija

Sistem kompleksne terapije i rehabilitacije također uključuje (u nedostatku aktivnosti ili neznatnoj aktivnosti procesa): masažu i set vježbi za sistemsku sklerodermu, poboljšanje respiratorne i srčane funkcije, regulaciju vaskularnog tonusa, poboljšanje pokretljivosti zglobova itd.; kursevi fizioterapije - jonoforeza sa antiinflamatornim, vaskularnim i enzimskim lekovima (Lidaza), termalne procedure (parafin, ozokerit), aplikacije sa Dimetil sulfoksidom na najteže zglobove; banjsko liječenje (liječenje blatom i balneoterapija).

Da li je trudnoća moguća i postoji li šansa za rađanje djeteta?

Trudnoća je praćena značajnim hormonalnim promjenama u tijelu, što je prilično visok rizik za ženu u smislu pogoršanja bolesti, kao i rizik za fetus i nerođeno dijete. Međutim, moguće je. Sistemska sklerodermija nije apsolutna kontraindikacija za trudnoću i porođaj, čak ni prirodnim putem. Posebno je velika šansa za rađanje djeteta u početnim fazama bolesti sa subakutnim ili kroničnim tokom u odsustvu procesne aktivnosti i izraženih patoloških promjena u unutarnjim organima, posebno bubrezima i srcu.

Međutim, planiranje trudnoće se mora usaglasiti sa specijalistom za liječenje kako bi se riješilo pitanje mogućnosti ukidanja određenih lijekova i korigiranja liječenja općenito uz primjenu hormonskih, citostatičkih, vaskularnih, antiagregacijskih lijekova, lijekova koji pomažu poboljšanju metabolizma tkiva itd. Osim toga, u trudnoći je potrebno najmanje jednom u tromjesečju biti pod nadzorom i pregledom ne samo kod akušera-ginekologa, već i kod reumatologa.

Da bi se odlučila o mogućnosti produženja trudnoće, žena treba da bude hospitalizovana u bolnici u prvom tromesečju, a ubuduće - ako postoji sumnja na intenziviranje bolesti ili komplikacije trudnoće.

Sprovođenje pravovremenog adekvatnog lečenja, pravilno zapošljavanje, pridržavanje pacijenata sa pravilima stalnog dispanzerskog nadzora, eliminisanje ili minimiziranje provocirajućih faktora, uticaj faktora rizika može usporiti napredovanje bolesti, značajno smanjiti stepen agresivnosti njenog toka, poboljšati prognozu preživljavanja i poboljšati kvalitetu života.

U našoj zemlji je usvojen termin „peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu“. Međutim, u adolescenciji, lokalizacija čira u želucu praktički se ne javlja, pa se koristi izraz "čir na dvanaesniku".

Duodenalni ulkus– Ovo je hronična recidivirajuća bolest koju karakteriše stvaranje čireva na dvanaestopalačnom crevu zbog poremećaja mehanizama nervne i humoralne regulacije gastroduodenalnog sistema.

Etiologija. Od primarnog značaja je opterećena nasljednost koja se ostvaruje kroz sljedeće faktore:

§ antigeni histokompatibilnosti leukocita, neki od njih se često nalaze kod pacijenata;

§ krvna grupa 0 (I), Rh (+);

§ ukupan broj i reaktivnost parijetalnih ćelija, koje određuju proizvodnju hlorovodonične kiseline;

§ broj i reaktivnost glavnih ćelija koje proizvode pepsinogen;

§ broj i reaktivnost akcesornih ćelija (sluz);

§ priroda dotoka krvi u sluzokožu;

§ prisustvo Helicobacter pylori – bakterije koja podržava, a moguće i izaziva pogoršanje bolesti. Lokaliziran je u submukoznom sloju prepilorične regije, utječe na mukoznu membranu mijenjajući joj epitel i otporan je na klorovodičnu kiselinu. Njegovi toksini blokiraju inhibiciju lučenja hlorovodonične kiseline.

U prisustvu opterećene nasljednosti, razvoj bolesti olakšavaju patogeni tipovi odgoja - emocionalno odbacivanje od strane roditelja i tretman kao porodični idol. Često se ulkus duodenuma razvija u pozadini kroničnog duodenitisa.

Faktori poput neredovnog unosa hrane, tzv. “nervozni osjećaji”, odstupanja od zdravog načina života, neracionalna ishrana, pušenje, zloupotreba alkohola smatra izazovnim pogoršanje bolesti.

Kao rezultat toga nastaje čir neravnoteže između faktori zaštite i faktori agresije.

Faktori agresije uključuju: visoko stvaranje kiseline, njen kontinuitet, uključujući i noću, visoku proteolitičku aktivnost želučanog soka, ubrzano pražnjenje želuca, smanjenu otpornost sluznice duodenuma.

Klinika.

Pritužbe pacijenata:

§ bol - dugotrajan, traje satima, često ima grizni karakter, njegov intenzitet varira od osobe do osobe. Možda nema bola, onda je njegov ekvivalent žgaravica, mučnina. Bol nestaje nakon jela i toplog pića, uzimanja alkalija ili krvarenja. Lokalizacija bola: češće u epigastrijuma duž srednje linije ili u tzv gastroduodenalna zona, ponekad u desnom hipohondrijumu. Bol je ritmičan i javlja se 1,5 – 2 sata nakon jela, tj. na vrhuncu probave („kasno“), sa dugim pauzama između obroka (gladni, noću i na prazan želudac). Egzacerbacije se češće javljaju u proljeće i jesen. Priroda bola se mijenja s pratećim lezijama u drugim dijelovima probavnog sistema.

§ Dispeptične tegobe– mučnina i povraćanje kao rezultat hipertonusa vagusnog živca. Povraćanje donosi olakšanje, otklanja bol i lako se uspostavlja u obliku sindroma „uobičajenog povraćanja“. Apetit je očuvan ili povećan.

Karakteristike čira na dvanaestopalačnom crevu u adolescenata.

Bolest često počinje u adolescenciji. Kliničke manifestacije bolesti kod djece atipično, u početnom periodu dominiraju astenicžalbe. Osim toga, adolescenti manje obraćaju pažnju na svoju bolest, rijetko se podvrgavaju rendgenskim i endoskopskim pregledima, što doprinosi kasna dijagnoza bolesti. Karakteristično je brzo uključivanje drugih organa za varenje (žučni trakt, gušterača, debelo crijevo) u patološki proces, a kod djevojčica je poremećena ovarijalno-menstrualna funkcija.

M.V.Lukasheva (1976) identifikuje latentne i akutne forme.

At latentni oblik postoji zamagljen početak, bol je aritmičan, nije povezan s unosom hrane; bolna mučnina i obilno povraćanje javljaju se u bilo koje doba dana. Karakteristični su žgaravica, štucanje, podrigivanje vazduhom i hipersalivacija. Apetit je smanjen, postoji nedostatak tjelesne težine. Umor, razdražljivost i razdražljivost su oštro izraženi.

Akutni oblik Početak bolesti manifestira se nakon neuro-emocionalnog stresa ili tokom formiranja menstrualnog ciklusa kod djevojčica. Bol je ritmičan, povezan s unosom hrane, često noćni tipične lokalizacije. Javlja se žgaravica, povraćanje zbog bolova, zatvor.

Porast incidencije poklapa se sa pubertetom. Nakon puberteta, stopa incidencije je nekoliko puta veća kod dječaka nego kod djevojčica.

Dijagnostika.

Identifikacija opterećene nasljednosti.

Određivanje vrste akcentuacije karaktera (emocionalno labilno i labilno-histerično), psihološke karakteristike sa tendencijom fiksiranja anksioznosti.

Instrumentalne metode - fibrogastroduodenoskopija, koja otkriva promjene na sluznici želuca i duodenuma.

Kao pomoćna dijagnostička metoda koristi se rendgenski snimak želuca i dvanaestopalačnog crijeva.

Komplikacije. Krvarenje, perforacija, penetracija, stenoza.

Tretman.

1. Mirovanje u krevetu tokom egzacerbacije pomaže u smanjenju tonusa i pokretljivosti želuca, smanjenju bolova i brzom zacjeljivanju čira;

2. Stvaranje fizičkog i psihičkog mira;

3. Ishrana – Dijeta br. 1 se tradicionalno propisuje, ali se od nedavno odustala od njene upotrebe. Preporučuju se redovni 4-5 obroka dnevno uz termičku, mehaničku i hemijsku štednju gastrointestinalnog trakta. Hrana je obogaćena proteinima, mastima, vitaminima i gvožđem.

4. Stacionarno liječenje za adolescente je obavezno, za odrasle je moguć intermitentni bolnički režim liječenja.

5. Psihoterapija.

6. Liječenje lijekovima uključuje minimum lijekova koji imaju za cilj smanjenje agresivnih svojstava želučanog soka, suzbijanje H. pylori, otklanjanje poremećaja motiliteta, prekomjernog stvaranja kiselina i enzima, zaštitu sluznice, stimuliranje procesa oporavka:

§ Neupijajući antacidi koji neutrališu HCl i imaju efekat omotača (sadrže magnezijum trisilikat ili aluminijum hidroksid) - Almagel 1 tbsp. kašika 4 puta dnevno 1 sat posle jela; alfogel, anacid, gelusil, Maalox.

§ Antacidi koji omotavaju – sukralfat, venter, andapsin, ulkogant. Ovi lijekovi stvaraju zaštitni film na mukoznoj membrani i adsorbiraju pepsin, HCl i žučne kiseline.

§ Periferni M-antiholinergici - gastrocepin (gastrozem) potiskuje lučenje HCl i proizvodnju pepsinogena, usporava pražnjenje želuca, propisuje se 50-75 mg oralno 2 puta dnevno.

§ Blokatori H 2 receptora - smanjuju lučenje hlorovodonične kiseline i pepsinogena, povećavaju lučenje sluzi, normalizuju pokretljivost želuca i dvanaestopalačnog creva, pomažu u ubrzavanju zarastanja čira.

Na tržištu postoji pet generacija H2 blokatora:

1. generacija – cimetidin (Histodil) – ne treba koristiti;

2. generacija - ranitidin (ranisan, zantac), 4-5 puta jači od cimetidina, ne utiče na jetru i gonade;

3. generacija - famotidin (gastrostdin, kvamatel).Neželjeni efekti su vrlo rijetki;

4. i 5. generacija - nizatidin i roksatidin.

§ blokator protonske pumpe – omeprazol (losec, omeprol, omez).

Blokira sintezu hlorovodonične kiseline.

§ Uništavanje H. Pylori – De-Nol (tribimol, ventrisol).

Ovaj lijek suzbija H. Pylori, štiti sluznicu u području čira, adsorbira pepsin i hlorovodoničnu kiselinu i ubrzava zacjeljivanje čira. Koristite 1-2 tablete ili 1-2 kašičice 3 puta dnevno 30 minuta pre jela, kao i uveče.

Koristi se u istu svrhu bismofalk.

Provodi se i antibakterijska terapija:

v polusintetski penicilini – ampicilin, ampiox 0,5 g 4 puta dnevno tokom 10-14 dana. Efikasnije amoksicilin i njegov stabilniji derivat Augmentin.

v Lijekovi tipa eritromicina – klaritromicin.

Koriste se kombinacije lijekova: metronidazol, De-Nol, tetraciklin ili amoksicilin; omeprazol, De-Nol, augmentin.

§ Reparanti – dalargin, - potiče regeneraciju sluzokože.

Reparanti nove generacije uključuju prostaglandini E 2 i I – enprostil, misoprostol, citotek, rioprostil.

Nakon tretmana neophodna je sekundarna prevencija, posebno kod pacijenata sa visokim rizikom od recidiva i komplikacija: teški pušači, sa dugom anamnezom čira, u hiperacidnom stanju.

Hirurško liječenje je neophodno u slučaju komplikacija ili njihove prijetnje. Nekomplikovani čir se liječi konzervativno.

Lokalni tretman - laserska terapija, UV zračenje, injekcije heparina ili lidaze.

Opservacija dispanzera predviđa redovne preglede kod gastroenterologa, konsultacije sa hirurgom, ORL lekarom prema indikacijama, praćenje telesne težine, fizičkog i seksualnog razvoja, FGDS najmanje jednom godišnje.

Blaga dijeta 1 mjesec nakon egzacerbacije, zatim besplatna dijeta sa 4-5 obroka dnevno. Zabranjeno je konzumiranje alkohola i pušenje. Sanacija žarišta infekcije. Tretman protiv recidiva.

Nastava fizičkog vaspitanja u specijal grupa ne ranije od godinu dana nakon završetka liječenja, odnosno sa stabilnom remisijom.

Školarci su oslobođeni završnih ispita.