Koliko dana leži u jetrenoj komi. Šta je karakteristično za virusnu i toksičnu hepatičnu komu? U srcu klinike hepatične kome su

Simptomi posljednje faze ciroze jetre su izraženi. U ovoj fazi bolest karakteriše:

• crijevni poremećaji;
• slabost;
• često povraćanje;
• gubitak težine;
• iscrpljivanje tijela;
• atrofija mišića ramenog pojasa i interkostalne regije;
• snažno povećanje (u određenim slučajevima - smanjenje) tjelesne temperature.

Posljednju fazu ciroze mogu pratiti i drugi, teži simptomi: poremećaj govora, neuobičajeni pokreti dijelova tijela, kratki periodi uzbuđenja, koji se zamjenjuju pospanošću.

Sve terapijske mjere provode se kako bi se održale vitalne funkcije tijela pacijenta.

Posljedice bolesti

Ciroza jetre u posljednjoj fazi praćena je razvojem sljedećih opasnih komplikacija:

• krvarenje probavnog trakta;
• ascitični sindrom;
• hepatična koma;
• bakterijski peritonitis;
• rak.

Posljedice kao što su hepatična koma i krvarenje iz probavnog trakta se često razvijaju.

Razmotrimo ova kršenja detaljnije.

Razvoj kome i encefalopatije je izuzetno opasan. U ovom slučaju uočavaju se različiti neuromišićni poremećaji, poremećeni su misaoni procesi. Pacijenti takve manifestacije povezuju s depresivnim stanjem, u kojem se pažnja smanjuje, pamćenje se pogoršava i nema interesa za ono što se događa okolo.

Koma se razvija u pozadini zatajenja jetre, u takvoj situaciji poremećena je funkcija detoksikacije organa. Bolesna jetra nije u stanju da neutralizira toksične tvari nastale tijekom metabolizma. Najopasnija supstanca za nervni sistem je amonijak, koji se sintetiše u debelom crevu prilikom razgradnje proteina.

Zdrava jetra stvara ureu iz amonijaka, neutralizirajući je i uklanjajući je iz tijela na prirodan način. Kada dođe do hepatične kome, u jetri se nakuplja značajna količina amonijaka i toksičnih tvari. Amonijak negativno djeluje na respiratorni centar, što rezultira hiperventilacijom. U krvotoku i mozgu povećava se sadržaj aromatičnih kiselina, dok se količina aminokiselina, naprotiv, smanjuje. Na ovoj pozadini, nervni sistem ne može normalno funkcionirati.

Otkazivanje jetre, pored znakova oštećenja nervnog sistema, prati i karakterističan slatkast miris iz usne duplje. Takav se simptom javlja u početnoj fazi patologije i postaje izraženiji s razvojem encefalopatije.

Do razvoja hepatične kome dolazi postepeno - smanjuje se apetit, javljaju se mučnina, glavobolja, bol u desnom hipohondriju i epigastriju. Mogu se razviti i vrtoglavica, nesvjestica, nesanica i svrab kože.

Da bi se dijagnosticirala disfunkcija jetre, provodi se biohemijski test krvi. Osim kliničkih manifestacija, uočavaju se nekarakteristične promjene u elektroencefalografiji (EKG) - pojavljuju se spori trofazni valovi visoke amplitude.

Provođenje intenzivne terapije detoksikacije u određenim slučajevima daje pozitivan rezultat. Stoga je neophodna hitna hospitalizacija bolesnika s brzo rastućim zatajenjem jetre. U liječenju se koriste laksativi i klistiri za čišćenje. Koristi se i sintetički disaharid, nakon čijeg raspadanja nastaju mliječna, mravlja, octena kiselina. Osim toga, važno je pridržavati se stroge dijete uz potpuno isključivanje proteina (meso i riblji proizvodi, svježi sir, jaja).

Unutrašnje krvarenje i portalna tromboza

Proširene vene probavnog trakta opasna su komplikacija posljednje faze ciroze jetre, takvo se kršenje javlja prilično često - u 40% slučajeva. Manifestacije ovog stanja su odsutne dugo vremena; razvoj krvarenja ukazuje na zanemarivanje bolesti.

Takve komplikacije nastaju zbog pada tlaka u portalnoj veni i kršenja procesa zgrušavanja krvi. Osim toga, u takvoj situaciji se šire kapilare i venske žile probavnog trakta, što također remeti protok krvi.

U pozadini nepovratnih promjena u jetri dolazi do portalne tromboze - u portalnoj veni nastaju krvni ugrušci, zbog čega se razvija portalna hipertenzija. Ovaj poremećaj se javlja kod 25% pacijenata. Adekvatnim terapijskim mjerama može se spriječiti pojava ascitičnog sindroma i hipersplenizma.

Akutna tromboza se opaža u vrlo rijetkim slučajevima.

Za dijagnosticiranje ovog poremećaja koristi se dopler ultrazvuk koji vam omogućava da otkrijete usporavanje ili potpuni nedostatak venske krvi.

U ovom slučaju provodi se terapija krvarenja - koristi se kliping (endoskopska ligacija vene). Sintetički analog somatostatina, oktreotid, također se primjenjuje intravenozno.

Prognoza

Koliko ljudi živi s cirozom jetre u posljednjoj fazi, prilično je teško sa sigurnošću reći. Očekivano trajanje života ovisi o ponašanju pacijenta i nastalim komplikacijama. Kada se pojavi ascites, životni vijek 25% pacijenata nije duži od 3 godine. U slučaju razvoja hepatične encefalopatije, prognoza je izuzetno nepovoljna - životni vijek većine pacijenata ne prelazi 12 mjeseci. Sa alkoholnom cirozom posljednje faze, 40% pacijenata živi 3 godine.

Trajanje i kvaliteta života s cirozom jetre izravno ovise o tome koliko točno se pacijent pridržava svih propisa liječnika. Prije svega, potrebno je potpuno napustiti upotrebu alkoholnih pića i drugih hepatotoksičnih tvari. Poštivanje ovog stanja posebno je važno kod alkoholne ciroze. Isključivanje alkohola omogućava 60% pacijenata da žive više od 5 godina. Jednako je važno pridržavati se stroge dijete - odbacivanje masne, pržene, začinjene hrane.

Potrebno je provoditi pune terapijske kurseve u stacionarnim uslovima, redovno se podvrgavati pregledima u medicinskim ustanovama i blagovremeno reagirati na sve promjene u tijelu.

Razvoj teških patologija drugih organa, posebno onkoloških bolesti, značajno pogoršava prognozu.

Koma jetre: vrste i faze, pravila prve pomoći

Hepatična koma je patološko stanje koje je završni stadij jetrene encefalopatije.

Riječ je o potpunoj depresiji centralnog nervnog sistema, koja nastaje zbog teškog oblika intoksikacije kod zatajenja jetre.

Koma se razvija zbog povećanja koncentracije u tijelu tvari kao što su amonijak, fenoli, aminokiseline koje sadrže sumpor i aromatične, te masne kiseline niske molekularne težine.

Ove tvari su produkti metabolizma i imaju štetan učinak trovanja na mozak. Patogeneza ovog stanja tijela je raznolika.

Važno pitanje je "Koliko dugo žive ljudi sa hepatičnom komom"?

Nažalost, svi znakovi i patogeneza bolesti ukazuju na nepovratne procese u tijelu. To znači da se smrt javlja u skoro 90% slučajeva.

• faze
• Simptomi i uzroci
• Uzroci
• Prva pomoć
• Tretman
• Prognoza i zaključci

Vrste

Postoji nekoliko vrsta hepatične kome, i to:

faze

Prema kliničkoj slici hepatična koma se može manifestovati u 3 stadijuma. Tu spadaju prekoma, prijetnja nekome, koma koja se zeza.

U ovom stanju često se manifestira i sepsa, zbog čega dolazi do visoke tjelesne temperature, forsirane leukocitoze i olirugija. Ova faza može trajati nekoliko minuta ili nekoliko dana.

Simptomi i uzroci

Simptomi mogu biti potpuno različiti ovisno o stadiju i vrsti:

Mogu se pojaviti i drugi simptomi, jer mogu postojati različiti uzroci i komplikacije ovog stanja.

Uzroci

Najčešći uzrok hepatične kome je hepatitis u različitim oblicima: alkoholni, virusni, akutni, toksični.

Također, koma se može razviti s progresivnim poremećajem dotoka krvi u jetru. Ovaj poremećaj je izazvan trombozom jetrene vene, a moguć je i hirurškim zahvatom, u slučaju pogrešne ligacije vene. A također jedan od najčešćih uzroka je ciroza jetre.

Manje česti znaci su tromboza portalne vene, šistosomijaza itd.

Patogeneza. Treba napomenuti da značajno ubrzava nastanak hepatične kome poremećaji metaboličkih procesa. Glavna toksična supstanca je amonijak, kao i aromatične aminokiseline itd. Ove tvari se proizvode u debelom crijevu.

Patogeneza hepatične kome uključuje proces u kojem se lipidi oksidiraju, naime to dovodi do toga da propusnost stanica postaje znatno veća i s tim u vezi nagomilavaju se različiti produkti autolize, itd., odnosno toksični otrovi.

Također, patogeneza ovog stanja uključuje poremećaje cirkulacije, cirkulatornu hipoksiju i intravaskularnu hiperkoagulabilnost. Otežavaju poremećaje CNS-a u jetrenoj komi, takvi procesi:

• Kršenje kiselinsko-bazne i vodeno-elektrolitne ravnoteže;
• Hemodinamski procesi;
• hipoksija;
• Zatajenje bubrega.

Prva pomoć

Ako osoba pokazuje znakove pečene kome, prije svega treba pozvati hitnu pomoć i zabilježiti koliko je vremena prošlo da obavijestite ljekare.

Hitna prva pomoć je da se osoba stavi na bok i osigura normalan pristup zraku.

Ovo stanje karakteriziraju poremećaji razmišljanja i ponašanja, pa ipak morate paziti da se osoba ne ozlijedi. Ako pacijent povraća, potrebno je očistiti usnu šupljinu od povraćanja.

Takođe, hitna prva pomoć je da se pacijentu da piće, u većim količinama. Kako se situacija ne bi pogoršala, dalje se ne preduzimaju nikakve radnje.Dalju hitnu pomoć pružaju ljekari na odjeljenju intenzivne nege. Budući da je u ovom slučaju potrebna samo terapija lijekovima.

Tretman

Liječenje hepatične kome sastoji se od sljedećih aktivnosti:

Terapeutska terapija se propisuje individualno za svakog pacijenta, na osnovu pokazatelja analiza (opći, biohemijski, testovi jetre).

Prognoza i zaključci

Hepatična koma je posljednja faza encefalopatije, koja ima vrlo lošu prognozu. Bolje je, naravno, liječiti encefalopatiju u ranoj fazi. Samoliječenje u ovom slučaju je strogo zabranjeno.

Prema medicinskoj praksi, prognoza je sljedeća: oko 80-90% slučajeva završava smrću.

Koliko dugo žive pacijenti sa dijagnozom hepatične kome? U pravilu smrt nastupa nakon nekoliko dana. Kod subakutne distrofije jetre prognoza je povoljna, jer je uz pravilnu terapiju smrtnost znatno niža, ali kao rezultat toga može se razviti ciroza jetre.

Kratka referenca. Furosemid i Aldactone se uzimaju u kombinaciji sa ascitesom.

Simptomi ciroze jetre u posljednjoj fazi, komplikacije i prognoza za život

Ciroza jetre se razvija u nekoliko faza, od kojih svaka ima karakterističnu simptomatologiju. Posljednja faza ciroze jetre je završna faza bolesti i praćena je mnogim komplikacijama. U nedostatku hitne medicinske pomoći, terminalna faza dovodi do smrti.

kratak opis

Ciroza je bolest jetre koja se karakterizira kao fatalna patologija. Sastoji se od ireverzibilnih promjena u parenhima i postepenog gubitka funkcionalnosti. Kao rezultat izloženosti patogenima, stanice jetre mutiraju. Njihov genom se mijenja, pa se novi hepatociti razmnožavaju već u patološki izmijenjenom obliku.

Imuni sistem uzima mutirane ćelije jetre kao strane virusne agense i počinje da ih uništava. Nastaje kronični upalni proces koji dovodi do rasta fibroznog masnog tkiva.

Ciroza je karakterizirana sljedećim patološkim manifestacijama:

• zdravo parenhimsko tkivo gotovo je potpuno zamijenjeno fibroznom stromom;
• jetra mijenja oblik i strukturu;
• tijelo prestaje obavljati svoje funkcije.

Razvoj bolesti je kroničan, budući da destruktivni proces traje nekoliko godina i ima 4 faze.

Karakteristična karakteristika ciroze je stvaranje dodatnih lažnih lobula, koji se sastoje od masnog vezivnog tkiva i nemaju svoje krvne žile.

Uzroci pojave patologije

Cirotične promjene u parenhima su posljedica bolesti jetre uzrokovanih virusnim ili toksičnim agensima.

Postoji nekoliko vrsta ciroze:

Bez obzira na patogen koji je izazvao razvoj ciroze, bolest se razvija u 4 faze. Tok svake faze može trajati od nekoliko mjeseci do nekoliko godina, ovisno o individualnim karakteristikama organizma.

Izuzetak je posljednja faza, koja je praćena teškim destruktivnim procesima i koja se odvija prilično brzo.

Simptomi posljednje faze

Posljednja faza ciroze naziva se terminalna faza. Karakterizira ga pogoršanje svih negativnih procesa i praćeno ozbiljnim komplikacijama.

U ovoj fazi jasno se manifestiraju sljedeći simptomi bolesti:

Pacijenti imaju teški deformitet jetre i splenomegaliju. Postoje i sekundarni znaci koji su svojstveni ovoj fazi ciroze. To uključuje ginekomastiju (kod muškaraca), proširene vene na trbuhu, paukove vene, hiperpigmentaciju i suhoću kože, crvenilo dlanova. Pojavljuje se edem donjih ekstremiteta, stanji se dlaka na tijelu.

U četvrtom dijelu bolesnika u terminalnoj fazi ciroze uočava se smanjenje veličine jetre.

Komplikacije

Uz glavne kliničke simptome, u posljednjoj fazi ciroze javljaju se komplikacije koje često dovode do smrti. Terminalna faza se javlja kod svake bolesne osobe, bez obzira na pridržavanje propisanog tretmana ili načina života.

Faktori koji izazivaju brzi razvoj komplikacija su:

Pacijenti ovisni o alkoholu češće od drugih ignoriraju recepte ljekara. Među ovom kategorijom pacijenata, uočen je najbrži početak komplikacija svojstvenih terminalnoj fazi.

Za prevenciju i liječenje bolesti jetre naši čitaoci uspješno koriste efikasan lijek...

Ascites

Karakteristična komplikacija koja nastaje zbog kršenja funkcionalnosti portala i donje šuplje jetrene vene. Masna degeneracija parenhima uzrokuje portalnu hipertenziju. Ovu patologiju prati poteškoće u protoku krvi i smanjenje ishrane trbušnih tkiva.

Kao rezultat hipoksičnog gladovanja dolazi do pojačanog odvajanja limfne tekućine, koja se nakuplja u trbušnoj šupljini, do 20 litara zapremine. Veliko nakupljanje vode uzrokuje nadimanje i proširenje trbušnih vena (glava meduze).

Ascites kod ciroze jetre

Opasnost od ascitesa leži u činjenici da izaziva sljedeće procese:

• respiratorna i srčana insuficijencija;
• sepsa;
• nedostatak proteina;
• poremećen protok krvi i krvarenje.

Povećava rizik od smrti spontani peritonitis, koji često prati ascites. Abdominalna vodena bolest podložna je konzervativnom liječenju u ranim fazama i kirurškom u akutnom toku.

Nije isključena ponovna pojava ascitesa, jer je ciroza, koja izaziva nakupljanje vode, nepovratna bolest.

Krvarenje

Portalna hipertenzija, koja se razvija kao rezultat distrofičnih procesa u jetri, često uzrokuje unutarnje krvarenje. Stagnacija i poremećeni protok krvi izazivaju širenje, začepljenje krvnih linija. Oštećenje se opaža ne samo u jetri, već iu gastrointestinalnom traktu, kao i u cijeloj trbušnoj šupljini.

Budući da su zidovi vena i krvnih sudova podložni fibroznoj degeneraciji, postaju krhki i lomljivi. Kao rezultat toga dolazi do pucanja zida i ispuštanja krvi u trbušnu šupljinu. Zbog krhkosti krvnih žila, krvarenje iz nosa kod ciroze je često uočen simptom u terminalnoj fazi bolesti.

Unutrašnje krvarenje je opasno stanje i zahtijeva hitnu medicinsku pomoć. Veliki gubitak krvi brzo dovodi do smrti pacijenta.

Stanje kao što je hepatična koma je posljednja faza u razvoju ciroze i ne može se liječiti. Ovaj koncept se koristi za utvrđivanje potpunog zatajenja svih funkcija jetre i pojave hepatocerebralne insuficijencije. Hepatična encefalopatija je posljedica toksičnog i hipoksičnog oštećenja centralnog nervnog sistema.

Uzrokuju ga sljedeći razlozi:

• metaboliti i toksini koji se nakupljaju u tijelu kao rezultat poremećene funkcije jetre;
• nedostatak nutrijenata u krvotoku, što dovodi do pothranjenosti mozga i uzrokuje poremećaje mozga.

Neurološki poremećaji i funkcionalno zatajenje jetre uzrokuju konfuziju, motoričke i govorne poremećaje, pospanost i opsežnu nekrozu parenhimskih tkiva. Hepatična koma se brzo razvija i završava smrću pacijenta.

Tretman u završnoj fazi

Kako izliječiti posljednju fazu ciroze? Nažalost, terminalna faza bolesti ne može se izliječiti. Konzervativno liječenje provedeno u ovoj fazi ne može poništiti destrukciju parenhima i nadoknaditi gubitak funkcionalnosti jetre. U osnovi, medicinske metode su dizajnirane da ublaže patnju pacijenta i podrže vitalne funkcije.

Jedini izlaz u posljednjoj fazi patologije je transplantacija organa.

Prognoza za život

Terminalnu fazu ciroze prati razočaravajuća prognoza. Koliko dugo žive pacijenti ako je nastupila zadnja faza bolesti? Očekivano trajanje života ovisi o povezanim komplikacijama i individualnim karakteristikama organizma.

U tabeli su prikazani prosječni termini, ovisno o postojećim komplikacijama:

Hepatična koma je fatalna u roku od nekoliko dana. Terminalni stadijum se može razviti u roku od 2-5 godina do potpunog zatajenja jetre i smrti pacijenta.

Posljednja faza ciroze je najteža za pacijenta, jer je praćena bolnim procesima i stalnom potrebom za medicinskom njegom. Završna faza može se odgoditi za 15-20 godina ako se pravovremeno provede adekvatan tretman, pridržava se dijete i napusti loše navike.

Hepatična koma je završna faza progresije zatajenja jetre, praćena poremećajima centralnog nervnog sistema. Takva patologija nastaje zbog utjecaja na opće stanje tijela različitih vrsta trovanja, kao i kod ciroze ili smrti organa.

Uprkos izraženim simptomima i različitim metodama liječenja ovog patološkog procesa, bilježi se veliki postotak smrtnosti. To može biti zbog činjenice da je patogeneza uznapredovale faze bolesti karakterizirana djelovanjem na mozak, što dovodi do njegovog oticanja.

Glavna grupa ljudi kojima je dijagnosticirana takva bolest su pacijenti mlađi od četrdeset godina. Ovaj problem se može razviti u ljudskom tijelu tokom vremena, a ne osjeti se odmah. Prvi znaci bolesti su: depresivno stanje pacijenta i poremećaj sna - osoba spava danju, a noću ostaje budna.

Kada se pojave prvi pokazatelji bolesti, pacijentu se mora pružiti prva pomoć, bilo samostalno onima koji su u blizini, bilo ljekarima. To se mora učiniti odmah, jer bolest povlači višestruke komplikacije po zdravlje i život oboljele osobe.

Etiologija

Stepen intenziteta manifestacije simptoma takvog stanja direktno zavisi od stadijuma bolesti, odnosno oštećenja nervnog sistema. Zapravo, mnogi razlozi mogu izazvati ovu patologiju. Glavni uzroci bolesti uključuju:

• izlaganje lijekovima koji negativno utječu na jetru;
• razne vrste toksina i hemikalija koje ulaze u ljudski organizam vazduhom ili kontaktom u radnim uslovima;
• zloupotreba alkohola, duvana i droga;
• infekcije kod kojih je poremećena struktura i rad organa;
• neoplazme benigne ili maligne prirode s onkologijom ili cirozom;
• kongenitalne anomalije u strukturi unutrašnjeg organa;
• krvarenje u gastrointestinalnom traktu;
• poremećaj kardiovaskularnog sistema;
• ozljeda jetre;
• prekid trudnoće (abortus);
• trovanje tijela otrovima različitog porijekla - industrijskim ili prirodnim;
• bakterije.

Sorte

Tok bolesti može se odvijati u nekoliko faza:

• prekomatozno stanje bolesnika - dolazi do nagle promjene raspoloženja žrtve, usporenog razmišljanja i dezorijentacije u prostoru i vremenu. Trajanje od dva sata do nekoliko dana;
• prijeteća koma - čovjeku je svakim satom sve gore. Ovu fazu karakteriziraju propusti u pamćenju i gubitak svijesti. Trajanje - od jednog ili dva dana do deset;
• hepatična koma - u ovoj fazi stanje pacijenta je izuzetno teško, rijetki periodi pune svijesti, pojavljuje se miris amonijaka iz usta, disanje je slabo i teško.

Uzroci bolesti su:

• endogeni - u kojem jetra prestaje u potpunosti obavljati svoje funkcije. Javlja se zbog izlaganja toksičnim supstancama;
• egzogeni - često izraženi u cirozi;
• mješoviti;
• false.

Simptomi

Simptomi bolesti direktno ovise o stadiju jetrene kome. Dakle, u početnoj fazi postoje:

• promjene ponašanja od depresivnog do nerazumno veselog;
• problemi sa spavanjem;
• sporo razmišljanje;
• poremećena koncentracija, ali pacijent pravilno odgovara na pitanja i prepoznaje ljude;
• napadi vrtoglavice;
• pojačano znojenje.

Za drugu fazu kursa bit će karakteristični sljedeći simptomi:

• zaboravnost;
• periodični gubitak svijesti;
• pacijent je potpuno dezorijentiran;
• javlja se drhtanje u donjim i gornjim ekstremitetima, koje se vremenom povećava;
• neprijatan miris iz usta;
• koža poprima žutu nijansu.

Simptomi najteže faze:

• lice ne izražava nikakve emocije;
• nesvjesno stanje;
• ubrzan puls;
• nad pacijentom lebdi miris amonijaka;
• zenice slabo reaguju na svetlost.

Bez liječenja, u trećoj fazi pojavljuju se konvulzije i potpuni nedostatak disanja.

Budući da se hepatična koma razvija sporo, nekoliko sedmica prije početka prve faze bolesti, osoba se žali na:

• averzija prema hrani;
• napadi;
• teška slabost;
• gubitak čula ukusa i mirisa;
• krvarenje iz sluzokože;
• peckanje kože koje se ne može tolerisati.

Komplikacije

S obzirom na to da je patogeneza bolesti prilično teška, uz neblagovremeno liječenje hepatične kome, posljedice su:

• krvarenje u mozgu;
• oštar i;
• trovanje krvi;
• ciroza, u slučaju ove bolesti, nije samo uzrok, već i komplikacija;
• što neminovno dovodi do smrti pacijenta.

Dijagnostika

Za postavljanje ispravne dijagnoze važno je utvrditi uzroke hepatične kome, patogenezu i klasifikaciju bolesti do najsitnijih detalja. Osim toga, provode se sljedeće dijagnostičke metode:

• proučavanje patogeneze i određivanje vremena manifestacije prvih simptoma - osobe s cirozom jetre i hepatitisom B zaslužuju posebnu pažnju;
• i , opšte i biohemijske;
• i gastrointestinalni trakt;
• elektroencefalogram;
• dodatne konsultacije gastroenterologa, neuropatologa, reanimatora;
• analiza cerebrospinalne tečnosti.

Tretman

Prije nego što specijalisti preuzmu stručni tretman, potrebno je pružiti prvu hitnu pomoć, jer se najčešće pogoršanje stanja pacijenta uočava kod kuće (mogu ga obaviti samo službenici Hitne pomoći zajedno sa onima koji su bili u blizini pacijenta). Dakle, metode hitne pomoći su:

• prva pomoć - osobi se pruža odmor i daje se dosta tečnosti, tokom napadaja povraćanja potrebno je očistiti usnu šupljinu od povraćanja;
• hitna hitna pomoć - smanjiti povećanu ekscitabilnost osobe;
• pomoć direktno u medicinskoj ustanovi - kapaljke se odmah propisuju sa lekovima. Provedite različite metode detoksikacije i snižavanja kiselosti krvi.

Jedini način liječenja hepatične kome je transplantacija organa, najčešće se ova metoda terapije propisuje za cirozu. Operacija se izvodi samo u slučaju stabilizacije stanja pacijenta.

No, uprkos svim metodama liječenja, prognoza bolesti je prilično tužna, jer većina pacijenata ne doživi transplantaciju organa. Od svih koji su bili podvrgnuti hepatičnoj komi, samo četvrtina dobija novi organ. Najveći mortalitet se bilježi kod pacijenata mlađih od deset i starijih od četrdeset godina. To se događa zbog progresije, smanjenja veličine jetre, cerebralnog edema i akutnog respiratornog zatajenja.

Prevencija

Mjere za sprječavanje hepatične kome:

• pravovremeno liječenje raznih bolesti jetre, posebno ciroze;
• adekvatna upotreba droga;
• odbijanje samoliječenja bilo koje bolesti;
• u kontaktu sa otrovnim supstancama sa oprezom, nositi zaštitnu odeću i na drugi način sprečiti ulazak hemijskih jedinjenja u organizam;
• pridržavati se zdravog načina života, odbacivanja svih loših navika;
• obogatiti hranu vitaminima i hranljivim mineralima;
• dva puta godišnje podvrgnuti kompletnom pregledu u klinici.

Da li je sa medicinske tačke gledišta sve tačno u članku?

Odgovorite samo ako imate dokazano medicinsko znanje

Bolesti sa sličnim simptomima:

Bolest koju karakterizira kršenje integriteta jetrenih tkiva zbog njihovog akutnog ili kroničnog oštećenja naziva se zatajenje jetre. Ova se bolest smatra složenom, zbog činjenice da su nakon oštećenja jetre metabolički procesi poremećeni. Ako se ne preduzmu odgovarajuće mjere za izlječenje bolesti, tada se pod određenim uvjetima može brzo i brzo razviti zatajenje jetre i dovesti do smrti.

Hepatična koma je posljednja faza progresivnog zatajenja jetre. U pozadini teške intoksikacije tijela uzrokovane patološkim ili mehaničkim oštećenjem, ili smrti značajnog dijela jetre kao posljedica traume, nekroze ili njenog uklanjanja, kao posljedica akutnih i kroničnih bolesti jetre, pojavljuju se simptomi teških javljaju se oštećenja centralnog nervnog sistema, ali i drugih organa i sistema.

Uzroci hepatične kome

Hepatična koma se deli na dve vrste: hepatocelularnu, koja nastaje kao posledica teškog oštećenja značajnog dela ćelija jetre kod virusnog hepatitisa (Botkinova bolest), intoksikacije hemikalijama, trovanja određenim vrstama gljivica i drugih patoloških stanja. tijela (bolesti zarazne i neinfektivne prirode).

Šant koma ili "bypass" nastaje ako odljev krvi iz crijeva ne prolazi kroz jetru, već kroz porto-kavalne anastomoze. Možda postoji i mješovita verzija hepatične kome, u kojoj dolazi i do razgradnje ćelija jetre i do ranžiranja portalnog sistema.

Glavni razlozi za razvoj hepatične kome su: alkohol, intoksikacija lijekovima, lijekovi. Šant koma može izazvati uzimanje hrane bogate životinjskim proteinima. Predisponirajući faktor za razvoj jetrene kome je trovanje amonijevim derivatima i aromatičnim aminokiselinama, iz kojih se u jetri stvaraju netoksični proizvodi.

Hepatična koma se razvija postepeno: pacijent ima osjećaj neobjašnjive tjeskobe, melankolije, apatije, euforije. Dolazi do usporavanja razmišljanja, dezorijentacije, poremećaja sna u vidu aktivnosti noću i neodoljive pospanosti tokom dana. Šant komu karakteriziraju prolazni poremećaji svijesti. Tada se simptomi pogoršavaju: svijest je zbunjena, pacijent povremeno stenje ili vrišti, reagira na vanjske podražaje (bol pri palpaciji jetre). Često dolazi do trzanja mišića lica i udova, trizma (tonični grč mišića za žvakanje) vilice.

U klinici postoje meningealni simptomi Kerninga i Brudzinskog, pozitivni simptom Babinskog, tetivni refleksi su povećani. Pojavljuju se specifični simptomi: miris "jetre" iz usta, žutica (može izostati uz ekstenzivni parenhim), drhtanje ruku.

Hemoragijski sindrom se izražava petehijalnim (kapilarnim, šiljastim) krvarenjima u sluznici usne duplje i gastrointestinalnog trakta.

Slobodna tečnost se nakuplja u trbušnoj šupljini - edematozni ascitični sindrom.

Uz opsežnu nekrozu parenhima jetre, javlja se jak bol u desnom hipohondrijumu. Razvija se Cheyne-Stokes i Kussmaul disanje.

Terminalnu fazu karakterizira zatajenje jetre s dodatkom infekcije i razvojem sepse, povećava se razina ukupnog bilirubina. Nakon toga nastaje duboka koma. Pacijent postaje nepomičan, motorna ekscitacija prestaje, ponekad se javljaju konvulzije, lice je maskirano. Zenice su proširene i ne reaguju na svetlost.

Izražena arefleksija, ukočen vrat. Arterijski pritisak je naglo smanjen, puls je nit, srčani tonovi su prigušeni, pojačani. Refleksi rožnice se gase, dolazi do paralize sfinktera, zastoja disanja.

Faze hepatične kome

Klinička slika razvoja jetrene kome predstavljena je u tri stadijuma: prekoma, prijeteća hepatična koma i razvijena hepatična koma.

Prekomu karakteriše poremećena orijentacija, razmišljanje, poremećaji spavanja (pospanost tokom dana i budnost noću).

U fazi prijeteće hepatične kome javlja se konfuzija. Napade uzbuđenja zamjenjuju pospanost i depresija. Dolazi do poremećaja koordinacije pokreta, tremora prstiju, poremećaja govora.

Razvijenu hepatičnu komu karakterizira potpuni nedostatak svijesti, ukočenost mišića vrata i ekstremiteta, te patološki refleksi. Žutica napreduje, miris "jetre" se pojačava, pojave hemoragijske dijateze. Tjelesna temperatura raste, često se pridruži sepsa. Razvija se oligurija i povećava se leukocitoza.

Prognoza za liječenje hepatične kome

Ishod hepatične kome zavisi od pravovremenosti i intenziteta započetog lečenja. Ako se započne kod prvih znakova bolesti, onda su šanse za povoljan ishod bolesti mnogo veće. Uspjeh rezultata ovisi o aktivnoj kompleksnoj terapiji usmjerenoj na suzbijanje intoksikacije i poboljšanje funkcionalne sposobnosti stanica jetre.

Stručni urednik: Močalov Pavel Aleksandrovič| MD terapeut

obrazovanje: Moskovski medicinski institut. I. M. Sechenov, specijalnost - "Medicina" 1991, 1993 "Profesionalne bolesti", 1996 "Terapija".

Dijagnoza ciroze jetre je rečenica za pacijenta. Prognoza je razočaravajuća, pa mi se jedno pitanje odmah pojavljuje u mislima: “ Koliko je ostalo za život?". Nemoguće je dati nedvosmislen odgovor na pitanje koliko dugo ljudi mogu živjeti s cirozom jetre.

Mnogi faktori utiču na broj dana tokom kojih se ovi pacijenti mjere. Neki žive do 10 godina, a neki umiru u roku od godinu dana. Koliko će dugo trajati trbuh osobe s cirozom, uvelike će ovisiti o stepenu lezije i pacijentovom načinu života.

Šta utiče na očekivani životni vek kod ciroze jetre?

Brojni faktori utiču na očekivani životni vijek sa ovom ozbiljnom bolešću:

Očekivano trajanje života, uzimajući u obzir stadijum bolesti

Ciroza jetre je stečena patologija, rijetko je urođena. Opservacije i pregledi pacijenata pomažu da se utvrdi koliki procenat pacijenata može živjeti više od 5 godina nakon dijagnoze.

Treba napomenuti da je, prema medicinskoj statistici, stopa preživljavanja prilično dobra. 50% pacijenata živi duže od 7 godina. Međutim, na efikasnost liječenja i očekivani životni vijek kod ciroze utječe stepen infekcije jetre. U medicini se određuju četiri stepena težine prolaska bolesti:

1. Prvi (kompenzacija). Početni stadijum bolesti - kompenzovana ciroza, izražava se sposobnošću živih ćelija jetre parenhima da preuzmu obavljanje svojih funkcija i funkcije mrtvih ćelija. Često pacijent s prvim stadijumom znakova bola ne osjeća bol. Na očekivani životni vijek u ovoj situaciji utiču dodatni faktori. U prosjeku, pacijenti koji ne osjećaju simptome bolesti žive oko 7 godina. Ovo je kratak period, međutim, uz složenu dijagnozu, smatra se dobrim pokazateljem.
2. Drugo (subkompenzirana ciroza jetre). Dolaskom druge faze bolesti počinju se pojavljivati ​​prvi znakovi. To je zbog činjenice da se subkompenzirana ciroza izražava iscrpljivanjem funkcionalnih stanica jetre. Ćelije parenhima umiru, ometajući cijeli radni proces organa. Simptomi u ovoj fazi bolesti su gubitak težine i mučnina. Očekivano trajanje života nije duže od pet godina.
3. Treća faza (dekompenzacija). Tokom dekompenzacije, zdravi parenhim se zamjenjuje vezivnim fibroznim tkivom. Jetra ne može da radi svoj posao, javljaju se komplikacije koje kulminiraju razgradnjom. Dekompenzirana faza bolesti dovodi do pogoršanja stanja osobe, pacijent može umrijeti u roku od 3 godine. Danas u medicini postoji metoda koja omogućava da se u dekompenziranom stadiju ne očekuje da jetra prestane raditi, već da se produži životni vijek izvođenjem transplantacije organa.
4. Četvrta faza (terminal). Posljednja faza razvoja ciroze, prognoza liječenja je najgora. Razvoj raznih komplikacija u ovoj fazi, raspadanje jetre ne daje šansu, a pacijent umire u roku od godinu dana.

Prognoza u vrijeme komplikacija

Koliko ljudi žive sa ovom složenom dijagnozom, da li su utvrdili da li postoje šanse za život sa pojavom komplikacija? Poteškoće koje nastaju u pozadini bolesti povezane su s mogućim krvarenjem i povećanjem krvnog tlaka u venskom trupu. Posljedica visokog krvnog tlaka mogu biti različiti nepovratni procesi koji mogu dovesti do smrti. Značajan uticaj na očekivani životni vek ima prirodu direktnih komplikacija:

• Ascites. Bolesti jetre mogu dovesti do stvaranja tečnosti u trbušnoj šupljini. Ova komplikacija se naziva vodena bolest abdomena ili ascites. Ćelije parenhima, umirući, blokiraju krvne žile, pune se vezivnim tkivom. U organu je poremećena funkcija pročišćavanja krvi, povećava se arterijski tlak u portalnoj veni, a rad bubrega počinje otkazivati. Znakove vodene bolesti je teško propustiti: doktor, tapkajući po stomaku, može čuti tup zvuk (kod zdravih ljudi zvuk je zvučniji), pojavljuje se kila (femoralna, pupčana, ingvinalna), želudac se povećava u veličini.
• Tokom pregleda, specijalista pregleda i intervjuiše pacijenta kako bi utvrdio potrebu punkcija tečnosti. Za uzorak tekućine, punkcija vodene kapi se radi u trenutku sumnje na rak ili infekciju (komplikovanu peritonitisom). Ciroza, koja je komplikovana vodenom pojavom abdomena, negativno utiče na prognozu i, bez pravovremenog lečenja, završava smrću. Mali postotak pacijenata može živjeti s ovom komplikacijom duže od 2 godine, ostali umiru mnogo ranije.
• Unutrašnje krvarenje. One su najopasnije i najopasnije komplikacije ove bolesti. Formiranje krvarenja u različitim organima dovodi do vrlo loše prognoze, najvjerovatnije, ovo je smrtonosni ishod. Najopasnija su krvarenja gastrointestinalnog trakta i jednjaka. Najčešće pacijenti s unutrašnjim krvarenjem ne žive dugo. Stopa mortaliteta za sve pacijente je oko 45%.
• Hepatična encefalopatija. Jedna od najčešćih komplikacija bolesti jetre, na njenu složenost utječe oblik bolesti. S ovim pokazateljima, pacijent uspijeva živjeti ne više od 2 godine. I što je bolest teža, to je manja vjerovatnoća.
• Hepatična koma- najopasnija i najteža faza. S jetrenom komom gubi se sposobnost uništavanja toksičnih tvari rezultat metabolizma, poremećen je proces sazrijevanja i sinteze proteina. Simptomi nastanka hepatične kome: pospanost cijelo vrijeme, povišena tjelesna temperatura, poteškoće u koordinaciji pokreta, gubitak orijentacije, emocionalna neravnoteža.

Tijekom progresije encefalopatije, na pozadini bolesti jetre, može se pojaviti koma. Pacijent u jetrenoj komi ima:

• iritacija od direktnog izlaganja prirodnoj svjetlosti (pacijent se može mehanički okrenuti od nje);
• gubitak svijesti;
• pojava patoloških refleksa centralnog nervnog sistema;
• utrnulost stražnjeg dijela glave i udova;
• U početku postoji reakcija na podražaje, ali s vremenom ona nestaje.

Kod dugotrajnog boravka u komi dolazi do procesa kada se zabilježi smrtni ishod. Zalisci koji regulišu prelaz materija između organa su paralizovani, nema reakcija, zjenice su proširene. Uzrok smrti u komi je zastoj disanja.

Prognoza života, uzimajući u obzir etiologiju bolesti

Uzimajući u obzir etiologiju, autoimuni (bilijarni) i alkoholni tipovi bolesti su manje teški. Koliko dugo ljudi žive u ovim slučajevima? Kada je kod alkoholičara pacijent prestao da pije alkohol, broj poslednjih dana života za njega se povećava i iznosi oko 6-7 godina. Kod bilijarnog tipa sve nije tako optimistično, nakon pojave prvih simptoma pacijent nema više od 5 godina.

Postoji i virusni tip razvoja komplikacija (virusni hepatitis). Ovo je najteži slučaj u liječenju ciroze s komplikacijama. Situacija je još složenija ako se istovremeno razvijaju dvije vrste: virusna i alkoholna. O povoljnom ishodu u ovim slučajevima ne može biti govora, rezultat je brza smrt.

Životni vijek, uzimajući u obzir dob i spol pacijenta

Starost u bilo kojoj bolesti uvijek igra vrlo važnu ulogu, a kod ozbiljnih patologija dvostruko. Šanse za oporavak od ovog poremećaja u starosti su ravne nuli. Što je starija, to je lošija zaštita imunološkog sistema organizma i često se pridružuju druge hronične bolesti. Međutim, za mlade ljude ova bolest ne završava uvijek pozitivno. Vrlo često od ciroze jetre pogađaju osobe koje imaju virusni hepatitis, narkomane i alkoholičare.

Karakteristika ženskog tijela je povećana osjetljivost ćelija na etilni alkohol. Jer alkoholičarke ovu bolest podnose mnogo lošije, za razliku od muškaraca, a njihov životni vijek je znatno kraći.

Šta očekivati ​​ako prekršite termin za ljekara?

Potrebno je pridržavati se preporuka liječnika tijekom liječenja bilo koje bolesti, a da ne spominjemo tako složenu bolest kao što je ciroza jetre. Pozitivan učinak će doći samo uz potpuno poštovanje preporuka i termina.

Zdravog načina života je glavni aspekt lečenja. Neophodno je isključiti pušenje, konzumaciju alkoholnih pića koja imaju toksični učinak na tijelo. Samo striktno provođenje propisa može pomoći ne samo produžiti život, već i povećati šanse za udobnu i normalnu budućnost.

Paralelni uticaj drugih bolesti

Pojava ciroze na pozadini drugih bolesti unutrašnjih organa pogoršava prognozu. Najgori rezultat je u toku onkoloških bolesti. U ovom slučaju neće biti moguće nedvosmisleno odgovoriti na pitanje o očekivanom životnom vijeku, potrebno je uzeti u obzir složenost tijeka pridruženih bolesti i patologija.

medicinska praksa

Medicinska statistika ima mnogo slučajeva uspješnog liječenja i oslobađanja od ozbiljnog stanja. Međutim, suhe brojke govore same za sebe bolje od riječi. Najgora prognoza liječenja kod pacijenata koji su vodili nezdrav način života povezan s drogama i alkoholom. Očekivano trajanje života sa dodatnim komplikacijama je prilično kratko. U slučaju nastavka upotrebe alkoholnih pića, nema govora o produženju životnog vijeka. Smrt dolazi neočekivano.

Smrtnost kod trećeg i najtežeg stadijuma ciroze je u rasponu od 65-93%. Kada je pacijent bio u stanju da preživi upalu peritoneuma, onda je vjerovatnoća recidiva peritonitisa u prvih 6 mjeseci 45%. Što više vremena prolazi, indikator postaje veći i dostiže 75%. Najčešći uzroci smrti:

1. Rad organa je poremećen (zakazali su bubrezi, jetra). Tokom kome, smrt se javlja u 100%. Kada se terminalni oblik zakomplikuje dodatkom onkologije, otkazivanjem unutrašnjih organa, šanse za oporavak se trenutno smanjuju.
2. Krvarenje unutrašnjih organa. Smrtonosni ishod nakon prvog krvarenja je otprilike 35-50%. Ako osoba preživi, ​​tada može doći do recidiva, a stopa smrtnosti dostiže 75%.

Kako produžiti životni vijek?

Činjenice su podaci sa kojima se, naravno, može raspravljati. Sasvim je moguće povećati količinu života tokom tako složene bolesti. Za ono što trebate slijediti prilično jednostavne preporuke:

1. Samoliječenje je zabranjeno, nemoguće je provesti ili završiti terapiju lijekovima bez liječničkog recepta.
2. Nakon prenošenja virusnog hepatitisa, ne treba očekivati ​​pojavu ciroze, potrebno je odmah započeti liječenje. Ono što je najvažnije, osobe sa hepatitisom moraju se pridržavati stroge dijete. Odbijte prženo, masno, ljuto, isključite alkoholna pića.
3. Pazi na usta.
4. Neophodno je ojačati imuni sistem, štiteći organizam od virusa.
5. Takođe morate voditi računa o svom emocionalnom stanju. Važno je podesiti se na povoljan rezultat, uz podršku prijatelja i rodbine.

Na ovaj ili onaj način, svakako ne smijete zaboraviti da je zdravlje bilo koje osobe zlata vrijedno i prilikom pojave nekih patoloških stanja ili znakova bolesti morate hitno potražiti savjet ili pomoć liječnika bez greške. Zaštitite se od neugodnih situacija sa smrtnim ishodom - svake godine obavite puni medicinski pregled. Kada vam je na vrijeme dijagnosticirana bolest kao što je ciroza jetre, onda je pitanje koliko živjeti ostaje na vama.

- neurofiziološki sindrom koji se razvija kod pacijenata sa zatajenjem jetre, koji je praćen teškom depresijom centralnog nervnog sistema. Glavni znakovi su odsustvo svijesti, prisutnost patoloških refleksa, decerebracija ukočenosti udova, u terminalnoj fazi - odsustvo zjeničkog i rožničnog refleksa. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinike, EEG podataka, biohemijskih pretraga, CT, MRI. Prioritetna područja liječenja - korekcija cerebralnog edema, intrakranijalna hipertenzija, detoksikacija, hepatoprotektivna terapija. Najefikasnija metoda je transplantacija jetre.

Opće informacije

Dijagnostika

Provjera dijagnoze hepatične kome temelji se na podacima kliničke slike bolesti, laboratorijskim i instrumentalnim metodama istraživanja. Konsultacije gastroenterologa i reanimatologa, ako je moguće, treba obaviti uz sudjelovanje rođaka pacijenta, jer je važno procijeniti anamnestičke podatke: kada su se pojavili prvi simptomi, brzinu njihovog napredovanja i moguće etiološke faktore. Pri pregledu bolesnika pažnju privlači žutilo kože, miris jetre. Svest je odsutna. U zavisnosti od stadijuma kome, refleksi na jake podražaje i refleksi zjenica su očuvani ili izostali.

Karakteristične promjene u rezultatima laboratorijskih studija kod hepatične kome su znaci hepatocelularne insuficijencije: hiperbilirubinemija, značajno povećanje aktivnosti serumskih transaminaza, smanjenje protrombinskog indeksa i broja trombocita u krvi, anemija, hipoalbuminemija. U analizi cerebrospinalne tečnosti utvrđuje se povećanje nivoa proteina. Obavezno provedite toksikološku studiju i test krvi za markere virusnog hepatitisa.

Liječenje jetrene kome

Bolesnici u stanju hepatične kome hospitaliziraju se na odjelu intenzivne njege. Liječenje počinje najbržim utvrđivanjem uzroka patologije (zarazna bolest, krvarenje iz organa gastrointestinalnog trakta, trovanje gljivama itd.) i uklanjanjem etiološkog faktora. Obavezno provodite stalni EKG monitoring, pulsnu oksimetriju, kontrolu intrakranijalnog pritiska. Hepatičnu komu karakterizira progresivna respiratorna insuficijencija, stoga se radi intubacija traheje i mehanička ventilacija. Lijekovi izbora za duboku sedaciju su fentanil i propofol. Kako bi se ispravio nedostatak glukoze i gladovanje moždanih stanica kisikom, intravenozno se ubrizgava otopina glukoze. Ako dođe do krvarenja i koagulopatije, koristi se svježe smrznuta plazma. Smanjenje hemoglobina ispod 70 g/l je indikacija za hemotransfuziju. Korekcija hipoproteinemije provodi se albuminom.

Brzo (u roku od nekoliko sati) pogoršanje neuroloških simptoma ukazuje na intrakranijalnu hipertenziju, čija je terapija indikovana i u nedostatku invazivnih metoda za kontrolu intrakranijalnog pritiska. Više od 85% pacijenata razvije cerebralni edem. Osnovno liječenje intrakranijalne hipertenzije i cerebralnog edema uključuje mehaničku ventilaciju i sedaciju, normalizaciju tjelesne temperature, elektrolita i plinova u krvi. Ako su ove metode neefikasne, koristi se hiperosmolarna terapija (intravenozno ukapavanje manitola, hipertonične otopine natrijum hlorida), hiperventilacija (ventilacija u hiperventilacijskom modu omogućava smanjenje ICP-a za 1-2 sata i dobivanje vremena za druge aktivnosti), uvođenje natrij tiopental, umjerena hipotermija, u ekstremnim slučajevima - dekompresivna kraniotomija.

Kako bi se spriječile zarazne komplikacije, uključujući mehaničku ventilaciju, provodi se antibiotska terapija (cefalosporini, vankomicin). Za hepatičnu komu, kao i svako kritično stanje, karakteristično je oštećenje sluznice gastrointestinalnog trakta stresom; za sprječavanje gastrointestinalnog krvarenja propisuju se inhibitori protonske pumpe, vikasol. Kako bi se smanjila apsorpcija amonijaka u crijevima i toksično oštećenje moždanih stanica, koriste se preparati laktuloze. Ciprofloksacin i metronidazol efikasno suzbijaju amonijumsku floru. Propisuju se i preparati L-ornitin-L-aspartata koji stimulišu enzimsku aktivnost u hepatocitima, mišićnim i moždanim ćelijama. Da bi se ubrzalo pražnjenje crijeva, daju se klistir s otopinom magnezijum sulfata.

Ishrana bolesnika s jetrenom komom je parenteralna, uz uštedu kalorija i restrikciju proteina. Hepatoprotektivna terapija se propisuje za povećanje otpornosti hepatocita na štetne faktore, ubrzanje procesa regeneracije (arginin glutamat, preparati čička, tiotriazolin i drugi lijekovi). Potrebne su ekstrakorporalne metode detoksikacije (hemodijaliza, hemosorpcija i druge).

Prognoza i prevencija

Hepatična koma je prognostički izuzetno nepovoljno stanje. Stopa preživljavanja pacijenata nije veća od 20%, samo mali dio pacijenata može čekati na transplantaciju jetre. Najveća stopa mortaliteta kod pacijenata mlađih od 10 godina i nakon 40 godina, trajanje žutice je kraće od sedam dana prije razvoja teške encefalopatije, nivo bilirubina veći od 300 μmol/l, brzo progresivno smanjenje veličina jetre, teška respiratorna insuficijencija.

Prevencija hepatične kome sastoji se u pravovremenom adekvatnom liječenju bolesti jetre, kompetentnom propisivanju lijekova, isključivanju samoliječenja pacijenata, sprječavanju trovanja otrovnim tvarima, gljivicama, prevenciji virusnog hepatitisa i odbijanju alkohola. .