KOMORBIDITET(lat. co - prefiks co-, zajedno, morbus - bolest) - koegzistencija dva i/ili više sindroma (transsindromski komorbiditet) ili bolesti (transnosološki komorbiditet) kod jednog pacijenta, patogenetski međusobno ili vremenski podudarni (hronološki komorbiditet).
Komorbiditet- kombinacija dvije ili više nezavisnih bolesti ili sindroma, od kojih nijedna nije komplikacija druge, ako učestalost ove kombinacije premašuje vjerovatnoću slučajne slučajnosti.
Komorbiditet može biti povezana s jednim uzrokom ili zajedničkim mehanizmima patogeneze ovih stanja, ali se ponekad objašnjava sličnošću njihovih kliničkih manifestacija, što ne dopušta da se jasno razlikuju jedni od drugih. Primjer komorbiditeta su ateroskleroza i hipertenzija.
Koncept komorbiditeta je prvi predložio A.R. Feinstein (1970). On je u ovaj pojam stavio ideju o prisutnosti dodatne kliničke slike koja već postoji ili se može pojaviti samostalno, pored postojeće bolesti, i koja se razlikuje od nje. O komorbiditetu se posebno mnogo govori u vezi sa razlikama između depresivnih i anksioznih poremećaja zbog stalne kombinacije simptoma obje grupe, što često otežava njihovo svrstavanje u jednu ili drugu grupu poremećaja. Do danas su velike epidemiološke studije u mnogim zemljama i na različitim nivoima organizacije diferenciranih populacija koristeći ozbiljne statističke proračune pokazale da trećina svih postojećih bolesti stanovništva ispunjava više od jednog dijagnostičkog kriterija poremećaja. Podaci iz mnogih studija su pokazali da je posebno važno uzeti u obzir komorbiditet dvije ili više nezavisnih bolesti koje se javljaju tokom života (životno vrijeme). Uz to, komorbiditet se razlikuje kao prisustvo više od jednog poremećaja kod osobe u određenom periodu života – model fokusiran na deskriptivne dijagnostičke klase (Burke J.D. et al., 1990) i model komorbiditeta koji uzima u obzir relativne rizik da osoba sa jednom bolešću (poremećajem) dobije drugi poremećaj (Boyd J.H. et al., 1984).
Dakle, komorbiditet nije artefakt, atipična pojava ili određeni mit i moda. Ne spada u taksonomiju bolesti predstavljenu u ICD-10, već, naprotiv, daje osnovu za dalji razvoj opšte klasifikacije bolesti. Komorbiditet je klinička realnost koja ne pogađa samo mentalne poremećaje, već ima implikacije i na somatske bolesti. Trenutno, sa širokim shvatanjem komorbiditeta kao koegzistencije u određenom periodu dve bolesti – somatske i mentalne, postoji velika verovatnoća upuštanja u probleme uzročnosti, prevazilaženja dualističkih ideja o odnosu some i psihe.
1 . Komorbiditet je čest, posebno kod starijih osoba.
2 . Komorbiditet je heterogen (slučajan, uzročan, komplikovan, nespecificiran).
3 . Komorbiditet povećava težinu stanja i pogoršava prognozu.
4 . Pri dijagnosticiranju bolesti treba uzeti u obzir komorbiditet.
5 . Za komorbidne bolesti, liječenje treba pojasniti.
6 . Liječenje nekoliko bolesti zahtijeva uzimanje u obzir kompatibilnosti lijekova.
7 . Komorbidne bolesti povećavaju troškove resursa.
8 . Komorbiditet povećava rizik od nuspojava lijekova.
9 . Komorbidne bolesti smanjuju pridržavanje liječenja.
10 . Istraživanje komorbiditeta treba proširiti.
11 . Važna je optimalna strategija za liječenje komorbidnih bolesti (uzastopna, paralelna).
Činjenice o bipolarnom poremećaju
Šta je mentalni poremećaj koji se istovremeno javlja?
Mnogi ljudi koji boluju od neke vrste bipolarne bolesti doživljavaju tzv. komorbidnih poremećaja, tj. prateće bolesti. Najčešće komorbidne bolesti:
Sve gore navedene prateće bolesti se u svakom slučaju moraju liječiti. To je moguće kroz posebnu psihoterapiju, različite grupne programe ili uz pravilnu dozu lijekova. Ukoliko primetite bilo kakve promene na sebi, kao što su pojavljivanje osećaja stida, straha, bez obzira na težinu faze bolesti, potrebno je da se posavetujete sa svojim lekarom. On će moći ispravno procijeniti situaciju i propisati liječenje. Uzimajući u obzir težinu posljedica zloupotrebe droga ili ovisnosti, razmotrit ćemo ovo pitanje u posebnom poglavlju.
Šta su komorbidni mentalni poremećaji?
Komorbiditet u socijalnoj fobiji je izuzetno čest. Samo manje od trećine osoba sa socijalnom fobijom ne pati od drugih mentalnih poremećaja.
U većini slučajeva simptomi socijalne fobije prethode simptomima komorbidnih stanja. Ovo sugerira da prisustvo socijalne fobije doprinosi nastanku komorbiditeta.
Utvrđeno je da je socijalna fobija primarna patologija kod 70,9% osoba sa komorbidnom depresijom, kod 76,7% osoba sa komorbidnom ovisnošću o drogama i u 85% osoba sa komorbidnom alkoholizmom.
Stoga će rano prepoznavanje i liječenje socijalne fobije pomoći u sprječavanju razvoja sekundarnih oblika patologije.
Preovlađujuća komorbidna stanja
Najčešća komorbidna stanja kod pacijenata sa socijalnom fobijom su:
jednostavne fobije (59%)
teška depresija (17%)
zloupotreba droga (17%).
Postoji i veza između socijalne fobije i kasnijeg razvoja poremećaja u ishrani.
Doživotni rizik od razvoja komorbidnih stanja socijalne fobije (%)
Mentalna bolest
socijalna fobija (n=1 23)
Bez socijalne fobije (n=3678)
Šizofrenija/šizofreniformna stanja
Posttraumatski stresni poremećaj
Alkoholizam/ovisnost o alkoholu
Samoubistvo/pokušaj samoubistva
Ako jednostavno, nekomplicirano socijalna fobija bolest koja smanjuje performanse i dovodi pacijenta u nevolju, onda je komorbidno stanje nesumnjivo mnogo gore. Čini se da su osobe sa socijalnom fobijom i komorbidnim stanjima u mnogo većoj nevolji i pod mnogo većim rizikom od ozbiljnih komplikacija bolesti.
Na primjer, vjerovatnoća samoubistva s komorbidnom socijalnom fobijom je mnogo veća nego s nekompliciranim stanjem.
Vjerovatnoća pokušaja samoubistva tokom života kod pacijenata sa komorbidnom socijalnom fobijom je 5,73 puta veća nego u općoj populaciji. Suicidalne misli kod komorbidne socijalne fobije su izraženije nego kod komorbidnog paničnog poremećaja (34% odnosno 31%).
Samoubistvo u jednostavnoj i komorbidnoj socijalnoj fobiji
Podaci istraživanja ESA
Pokušaji samoubistva
Česte misli o smrti
Osjećaj beznačajnosti dovodi do pokušaja samoubistva
Prema Davidsonu et al., J Clin Psychopharmacol., 1993
Prema Schneier et al., Arch Gen Psychiatry, 1992
Iako je većina studija otkrila da pojava socijalne fobije prethodi razvoju bilo kojeg komorbidnog stanja, pacijenti i dalje češće primaju terapiju lijekovima za sekundarnu bolest. Od ukupnog broja pacijenata sa socijalnom fobijom koji se liječe, ono je usmjereno upravo na fobiju samo kod 11,5% pacijenata. Oni koji pate od socijalne fobije mnogo češće će biti liječeni od anksioznosti (34,6%), depresije (42,3%) ili paničnog poremećaja (19,2%).
Komorbiditet nije izuzetak, već pravilo za pacijente sa socijalnom fobijom. Dijagnoza nekomplicirane, nekomorbidne socijalne fobije gotovo sigurno znači da je potrebno tražiti druge mentalne poremećaje.
U slučajevima kada se socijalna fobija kombinira s drugom bolešću, važno je ne dati prednost jednom od oblika patologije.
Za socijalnu fobiju je opisan širok spektar komorbidnih stanja. To uključuje:
Činjenica da se u većini slučajeva komorbiditeta čini da je socijalna fobija primarna sugerira da može doprinijeti nastanku nekog drugog psihopatološkog stanja. Rano prepoznavanje i liječenje jednostavne socijalne fobije bi stoga moglo pomoći u prevenciji komorbiditeta i na taj način poštedjeti mnoge oboljele od oštećenja i patnje.
Pacijenti koji pate od komorbidne socijalne fobije su invalidniji od pacijenata sa nekomplikovanom bolešću i češće pokušavaju samoubistvo.
www.psychiatry.ru
Komorbiditet
Dva crva su ispuzala iz zemlje.
Od prvog do drugog: „Zdravo crve! Sretno proljeće!"
Drugo: „Budalo! Ja sam tvoje guzice!”
Komorbiditet je istovremena pojava različitih bolesti ili patoloških stanja kod pacijenta.
Ovo je jedino zajedničko mjesto za čitav niz tumačenja K., ako pokušate da ih generalizujete.
Sinonim (tačnije, na ruskom): komorbiditet.
Od 2010. godine izlazi časopis “J. Comorbidity”. Postoje alati za snimanje i mjerenje. Temu njeni pristalice predstavljaju kao nešto novo i holističko. je li tako?
Termin je stranog porijekla: svi članci na ovu temu počinju činjenicom da je termin K. skovao klinički epidemiolog Alvan Feinstein (A.R. Feinstein, 1970).
A onda, kao što se često dešava u školi, kada se svi dečaci zaljube u jednu devojku, svi su se odjednom zaljubili u A. Fajnštajna! I požurili su da kažu jedno drugom da je on „otkrio K.“ (!) a zatim su jedni drugima prepisivali definiciju K., koja se, kao rezultat ovog postupka, kao i zalaganjem samog A. Fainsteina, za svakoga pokazala različitom... Sam Fainstein nije daju jasnu definiciju, ali razbacuju njena „pojašnjenja“ po tekstu. Zatim je njegov članak bio podložan tumačenju, dobivši još nekoliko opcija čitanja „od sindikata“ (baš kao i kod Evanđelja).
Ako je vjerovati onima koji pišu na temu velikih i moćnih, onda je, po nekima, A. Feinstein navodno govorio o „dodatnoj kliničkoj slici“ u odnosu na „trenutnu bolest“; prema drugima, o nekom misterioznom "kliničkom entitetu". Provjeravajući, nalazimo da je, barem u sažetku svog članka, doslovno napisao ovo: „Kod pacijenata kojima je postavljena primarna dijagnoza (indeksna bolest), izraz „komorbiditet“ odnosi se na bilo koju dodatnu, koegzistirajuću bolest“.
Ovdje je prikladno reći da u medicinskim člancima prevedenim na ruski postoji imitacija naučne terminologije. Kada autori ne razumiju (ili „ne žele“ da razumiju) ono što je napisano, oni to ne prevode, već pišu ruskim slovima (ćiriliziraju tekst) ili daju međuredni prijevod koji simulira značajna naučna nerazumljivost. “Klinička suština” i “indeks bolesti” (kao i “usklađenost” itd.) upravo su tako divni izumi.
Naši autori, očito u naletu samozatajnosti („Ko hoće da dođe kod nas, molim / Vrata su otvorena i za pozvane i za nepozvane / Pogotovo od stranaca“) pripisali su „širinu ideja“ očiglednom nemaru A. Feinstein. Pod njim se (suprotno definiciji iz sažetka njegovog članka) mislilo da je osnovna bolest može se kombinovati ne samo sa drugom bolešću, ali i sa patološkim sindromom, trudnoća, dugotrajna “stroga” dijeta ili komplikacija terapije.
Mislili su da je komorbiditet, ali su bolje pogledali i ona je ostala trudna. " Pitam se da li takav „klinički entitet“ kao što su komorbidni rogovi kod muškaraca (na primjer, zajedno sa pljeskom) ima pravo na postojanje?
U početku se mislilo da su ovu glupost izmislili naši ljudi. Ispostavilo se da je istina - sam Fajnštajn se „izvukao“, a naši su to samo pobožno označili kao „širinu ideja“ („Kakva šiGrota! Kakav drkadžija!“).
Ne znam koliko je ispravno trudnoću klasifikovati kao bolest i izbaciti je iz domena zdravog života. Možda se u sjevernoameričkoj tradiciji trudnoća klasificira kao bolest, da tako kažem, iz eufemističkih razloga ( „Grofica je lakše bolesna, gospodine!...”), ali svejedno…
Tu se ispostavlja da su misteriozni "klinički entiteti", što se zapravo "normalno" prevodi kao "nosološki oblik") A. Fainstein navodi trudnoću i druga stanja. Sa takvom "širinom ideja", kada se jedna definicija daje u apstraktu, a zatim u tekstu ( „imati dovoljno široke mogućnosti za diskusiju“, str.457) iznenada se dopunjava i počinje zabuna koja još uvijek vlada na ovim prostorima!
Evo niza uobičajenih definicija K. čije se autorstvo nije moglo utvrditi:
- „TO. – koegzistencija dva i/ili više sindroma (transsindromalni K.) ili bolesti (transnosoloških) kod jednog pacijenta, patogenetski međusobno povezani ili vremenski (hronološki) podudarni.”
- (da se vremenski ne poklapaju, riječ „suživot“ bila bi neprikladna. Zanimljivo je da autor precizira: „kod jednog pacijenta“ (!). Čudno je i da svoju definiciju nije ukrasio pojmom „ patogenetski K.” u zagradi... Prefiks „trans” sugerira nešto više od supojave).
- . „TO. - kombinacija dvije ili više nezavisnih bolesti ili sindroma, od kojih nijedna nije komplikacija druge, ako učestalost ove kombinacije premašuje vjerovatnoću slučajne slučajnosti.”
- (za A. Fainsteina odgovaraju i komplikacije i trudnoća).
- „TO. mogu biti povezani s jednim uzrokom ili zajedničkim mehanizmima patogeneze ove države ali se ponekad objašnjava sličnošću njihove kliničke manifestacije, koje ne dozvoljava da se oni jasno razlikuju jedno od drugog. Primjer su ateroskleroza i hipertenzija.”
- (jednostavno pročitajte ovako: „možda je povezano, a možda i nije povezano – to je nepoznato nauci“!).
- multimorbiditet;
- multimorbiditet;
- multifaktorske bolesti;
- polipatija;
- simpatija;
- dvojna dijagnoza (zašto ne trostruka? Ne četverostruka?);
- pluripatologija.
- višestruke istovremene hronične ili dugotrajne bolesti ili stanja, od kojih se nijedno ne smatra indeksnom bolešću;
- nekoliko pratećih bolesti ili stanja, od kojih se nijedno ne smatra vodećom bolešću (indeks Disease);
- bilo koja od gore navedenih definicija;
- druga definicija (molimo navedite definiciju ili vezu)
Djeco, zapamtite: Karl Marx i Friedrich Engels nisu muž i žena, oni su četiri različita čovjeka!
Fraza koja upotpunjuje ovu zbrku: “Dakle, komorbiditet nije artefakt, atipična pojava ili određeni mit i moda. K. je klinička stvarnost...", treba čitati upravo suprotno, jer nema većeg artefakta od tzv. "klinička stvarnost". I nema sumnje da je K. postao moderan - 500.000 pronalazaka na internetu na ruskom; više od 3,5 miliona na engleskom.
Kada pročitate da je „K. heterogeno (slučajno, uzročno, komplikovano, nespecificirano)”; “transindromalni, transnosološki, hronološki; ima „tri različita podtipa: patogenetski, dijagnostički i prognostički...“ itd. itd., shvatite da medicinski institut nije najbolja kovačnica naučnog kadra... I dalje možete vidjeti isti "klinički nered" u glavama ljudi (vidi Medicinske klasifikacije), što podržava i Wikipedia, dopunjujući zbirku navodno sa “Sinonimima za K.”™:
Došlo je do tačke potpune kliničke besmislice. Komplikacije osnovne bolesti uzrokovane od strane liječnika kod pacijenta počele su se nazivati "jatrogeni komorbiditet" (baš kao krađa - "zloupotreba sredstava"...). I konačno, najavljuje se i sama K. "nova patologija". „Novo“ – odnosno do 2013. godine pacijenti su imali „popratne bolesti“, a sada (zahvaljujući A. Fainsteinu ili A. L. Vertkinu?) – novu patologiju!
Samo jedno, gospodo, drugovi! Ili je "komorbiditet" termin za kombinaciju patologija, ili za samu patologiju. Čitajući ovo, počinjete da mislite da je to “nova patologija” isključivo razmišljanja autora.
Zanimljivo je da mnogi ruski članci na ovu temu počinju proklamacijom određenog jedinstva organizma (ovdje su i Platon, i Hipokrat, i S.P. Botkin, i G.A. Zakharyin, i ko god se još može sjetiti!), a završavaju se definicija ove podjele jedinstva. Koegzistencija nečega pretpostavlja prisustvo dvije ili više jedinica (komada) tog „nečega“... tj. K. se malo razlikuje od banalnih nosoloških pogleda:
1. nozologija + 2. nozologija = komorbiditet!
To je njegov metodološki primitivizam, tako privlačeći "naučne" kliničare koji praktikuju dodjeljivanje novih grčkih, latinskih i engleskih prefiksa i korijena "novom kliničkom entitetu"!Definicija komorbiditeta kao koegzistencija nekoliko bolesti upućuje nas na ideje o njima kao na Kantove “stvari-u-sebi” (postoje izvan naše svijesti), odnosno “stvarno”, koje se “naseljavaju” u našem tijelu odvojeno... A izraz K. je, takoreći, koketni osmeh u vremenima kada se telo smatralo nekom vrstom integriteta, umesto kojeg će sada biti naseljen „komad tela“, npr. od dve ili tri bolesti.
S obzirom da svake godine (živimo u teškim vremenima!), kao i sa godinama pacijenta, K. raste, ostaje da se sačeka da ceo organizam postane „komorbidan“. Očigledno, to će se zagarantovano dogoditi prije smrti, i konačno (!), cijeli organizam će biti bolestan, i možete početi liječiti pacijenta, a ne bolest (kako su zavještali veliki klasici)...
Nejasno je i zašto autori članka o K. na Wikipediji smatraju da je „...osnovno pojašnjenje pojma dao H.C. Kraemer i M. van den Akker, definirajući komorbiditet kao kombinaciju kod jednog pacijenta od dva i/ili više hronične bolesti koje su patogenetski međusobno povezane ili vremenski poklapajući kod jednog pacijenta, bez obzira na aktivnost svakog od njih.”
Termin, što bi u teoriji trebalo da predstavlja nešto jedan, označava dva koncepti razdvojeni sindikatom "ili"… („Jesi li oženjen ili usidjelica?“ - „Ni ovo ni ono! hi-hi-hi...").
Dakle, da li je to uobičajena patogeneza ili obična koincidencija u vremenu? Ako i jedno i drugo, zašto se to naziva “razjašnjenjem” pa čak i “osnovnim”, jer kako se to, osim riječi “hronični”, razlikuje od definicije samog A. Feinsteina? Konačno, sve hronične bolesti su nekada bile akutne/subakutne. Dakle, u ovoj fazi ne možemo govoriti o K.? I generalno govoreći, Zašto važno je?
A ako imaju zajedničku patogenezu (tj., čini se, što ukazuje na jedan patogenetski tretman), nejasno je kako ideolozi teme posvuda govore nužnost sa K. kombinovana terapija sa više lekova. Odnosno, glava i guzica crva iz epigrafa ovog članka imaju drugačiji tretman! Ili obrnuto: ako je ovo jedan crv, zašto se glava i dupe imaju različita imena? I konačno, ako se bolesti (crv) posmatraju kao kontinuum stanja, kako se onda može koristiti više lijekova istovremeno, a ne uzastopno, dok se jedan kreće duž kontinuuma? Gore navedeno je dokaz gledišta K. kao jednostavan skup bolesti.
Budući da je ovih dana teško naći doktore koji o tijelu misle kao o određenom integritetu, uz rijetke izuzetke, svi vole komorbidne bolesti u post-Feinsteinovom čitanju. Još uvijek imamo 2-3-4 itd. sa postojeće bolesti. To vam omogućava da manje razmišljate i liječite prema kuharicama farmaceutske industrije, po principu „za svaku bolest postoji svoj lijek“. Ovo „razumijevanje“ integriteta tijela farmaceutske kompanije gaje kako bi proširile svoju prodaju (kažemo K., mislimo na polifarmaciju). Ovo je ono što čujete: “Prilikom kupovine ovog lijeka obično uzimaju i ove lijekove”...
Sve zato što ova prokleta "indeksna bolest" nigdje i, što je još važnije, nigdje nije pravilno prevedena na ruski nije objašnjeno i hipnotiše javnost. Možda bi to trebalo smisleno prevesti kao „ukazivanje na bolest“? Pokazujete nam put terapije ili znanja? Vodeća bolest! Ili je to još uvijek primarno identificirana bolest? Sve definicije K. “od A. Feinsteina” i njihova tumačenja ili impliciraju ili direktno govore o ovoj glavnoj (glavnoj, sržnoj, vodećoj itd.) bolesti. Pritom se prisustvo, izvinite izraz, “indeksne bolesti” navodi kao nešto samo po sebi razumljivo, a kako je nastala, pita se, ma koliko nezgodno, u pristojnom društvu...
Ko i kako određuje koja će bolest biti glavna? Je li ovo konvencija ili ne? Bolest koja je počela ranije ili je prva otkrivena? Ali kakva je onda uloga slučajnosti u postavljanju “glavne” dijagnoze? Da li je pacijent posjetio specijalistu za „glavnu bolest“? Ili ste se uopće žalili na nešto? Je li ovo bolest koju istraživač proučava? Ili nam možda ICD ili DSM „kaže“ da identifikujemo glavnu bolest, a zatim i prateću? Što se ostalog tiče, da li je to stvar ukusa?
“Primarna” priroda dijagnoze također može ovisiti o vremenu kada je provedena: ako ste dobili bolest u kasnoj fazi - jednu glavnu bolest, u ranijoj fazi - "drugu".
Kako se izražava podređenost glavne i sekundarne bolesti? Sta tacno značenje ovu glavnu bolest? Može li se K. razviti u multimorbiditet (vidi dolje)? O svim ovim pitanjima praktično se ne raspravlja i, svakako, ne rješava ni sam Feinstein ni njegovi sljedbenici.
„Glavna bolest“, koja je iz nekog razloga postala neprikosnovena sveta krava K.-ove teorije, očito je mučila ne samo mene. Pokušali su da je se otarase.
Došli su na ideju razlikovanja komorbiditeta od multimorbiditeta (MM), koji nam je istovremeno ponuđen kao sinonim za K!
Ne pokušavajte da shvatite zašto komorbiditet odlučio da se odvoji od multimorbiditet. Evo kao u šali, ali o času ruskog jezika u gruzijskoj školi: „Deti, na ruskom viljuška i tanjir pišu se bez mekog znaka, a so i pasulj se pišu obrnuto. Zapamtite ovu djecu jer je to nemoguće razumjeti!».
Postoji čak i međunarodno naučno društvo za multimorbiditet (“IRCM” – Međunarodna istraživačka zajednica o multimorbiditetu). Ne očekujte (kao ja) da ćete naći definiciju MM na prvoj stranici njihove web stranice! br. Nema čak ni jasnog objašnjenja kada je ova zajednica nastala! Ali postoji lista teorijskih radova, u kojima je hronološki prvi članak koji kaže: „S obzirom na dvosmislenost pojma, predlažemo da se napravi razlika između K., na osnovu „klasične“ definicije (pretpostavka određene glavne, „indeksne“ bolesti) i multimorbiditeta, što znači bilo kakvu istovremenu pojavu medicinskih stanja u predmet”.
Na stranici postoji bilješka Martina Fortina iz koje proizlazi da su kolege u IRCM-u stvorili zajednicu, ali još nisu odlučili što će smatrati MM-om, jer su zbunjeni u definicijama i nude svima koji žele pomoći oni to shvate, odgovarajući na pitanje: “Kako treba odrediti MM?”. Nude se odgovori, kao na Jedinstvenom državnom ispitu:
U ovom iznenađujuće bogatom nizu odgovora, drugoj "definiciji" jednostavno nedostaje riječ "hronični ili dugoročni". Da li sav sir izlazi zbog kronifikacije ili trajanja?
Zabuna sa K. i MM. trivijalne greške takođe pogoršavaju stvari. U članku iz 2014. godine, kada su autori, kao i obično, "svojim riječima" iznijeli ono što su napisali van den Akker i A. Fainstein, potonji je, pomiješavši reference, pripisao termin "MM" i "razjasnio ” (str. 363) šta je njegova osnova, za razliku od K., “...ne leži bolest, nego konkretan bolesnik...” (tj. ne kiselo, već okruglo...) . Potpuno sranje pasus. Jednom riječju, još jedna egzegeza A. Fainsteina i drugih mutnih tekstova.
A evo još jednog skladišta mudrosti, određene medicinske referentne knjige F. I. Belyalova:
Komorbiditet je prisustvo druge bolesti ili zdravstvenog stanja u isto vrijeme kada i sadašnja bolest. Multimorbiditet je kombinacija mnogih hroničnih ili akutnih bolesti i zdravstvenih stanja u jednoj osobi (Nacionalna medicinska biblioteka).
100 1000 rubalja onome ko pronađe razliku. Da li prva definicija znači dvije ili tri osobe, a ne jednu?
Sumirajući napisano, jasno je da se autori različitih definicija K. i CC, u procesu udaranja vode u malter pojašnjenja ovih pojmova, fokusiraju ili na prisustvo „glavne“ bolesti, ili na kronifikaciju procesa, ili na opću patogenezu (faktori rizika, itd.) ponekad u odsustvu/prisustvu svega navedenog, ponekad uključuju “ne-bolesti”, ponekad ne itd. i tako dalje. Samo jedno pitanje Oblomova ostaje otvoreno - Za što?
Za ovo sigurno nije kriv K. Feinstein. Nemoguće je riješiti se osjećaja da se upravo preselio njihovi "sljedbenici" na nekim mjestima prepisati tradicionalnu medicinu „na jezik K.“ Sama činjenica neprevedeno termin, njegova upotreba u ćiriličnoj verziji već je tvrdnja o prisutnosti nekog drugog značenja u njemu. Recite: "komorbiditet" i naučni balon će odmah puknuti! Došlo je do promjene jezik, za označavanje prethodno poznatih drugih imena.
Neki primjeri jezične transformacije
U obliku ruskih termina Feinsteinovih sljedbenika.
Komorbidni mentalni poremećaji kao faktor efikasnosti mera lečenja i rehabilitacije kod kardioloških bolesnika Tekst naučnog članka o specijalnosti " Medicina i zdravstvo»
Sažetak naučnog članka o medicini i zdravstvu, autor naučnog rada - Petrova Natalia Nikolaevna
Na primjeru 90 bolesnika s kroničnom srčanom insuficijencijom u fazi stabilizacije, proučavan je utjecaj popratnih anksioznih i depresivnih poremećaja na funkcionalnost, kvalitetu života i pridržavanje terapije. Za procjenu psihosomatskog stanja pacijenata korišten je interdisciplinarni pristup. Potvrđena je značajna učestalost anksioznih i depresivnih poremećaja, koji različito utiču na komplijansu i otežavaju funkcionisanje pacijenata. Pokazalo se da su rezultati liječenja posredovani prisustvom i težinom mentalnih poremećaja.
“Ne treba liječiti samu bolest za koju ne možemo pronaći dio ili naziv, ne treba liječiti uzrok bolesti, koji je često nepoznat ni nama, ni pacijentu, ni onima oko njega, već treba liječiti pacijenta. sebe, njegov sastav, svoj organ, njegovu snagu"
Profesor M. Ya. Mudrov (stvarni govor „Riječ na putu za podučavanje i učenje praktične medicine“
ili aktivna medicinska umjetnost uz krevet bolesnika", 1820.)
Poštovane kolege, pored terapeuta i lekara opšte prakse, sa problemom komorbiditeta često se susreću i uži specijalisti. Nažalost, izuzetno rijetko obraćaju pažnju na koegzistenciju čitavog spektra bolesti kod jednog pacijenta i prvenstveno liječe specijaliziranu bolest. U dosadašnjoj praksi, urolozi, ginekolozi, otorinolaringolozi, oftalmolozi, hirurzi i drugi medicinski specijalisti često u dijagnozu uključuju samo „svoju“ bolest, prepuštajući potragu za pratećom patologijom drugim specijalistima. Neizgovoreno pravilo svakog specijaliziranog odjela postalo je savjetodavni rad terapeuta, koji na sebe preuzima sindromsku analizu pacijenta, kao i formiranje dijagnostičkog i terapijskog koncepta koji uzima u obzir pacijentove potencijalne rizike i njegovu dugotrajnost. terminska prognoza.
Sve je u tijelu povezano (hvala Bogu, malo ljudi poriče ovu činjenicu). Nijedna funkcija, niti jedan organ, niti jedan sistem ne radi izolovano. Njihova kontinuirana zajednička aktivnost održava homeostazu, osigurava koherentnost tekućih procesa i štiti tijelo. Međutim, u stvarnom životu, ovaj mehanizam, idealan sa stajališta prirode, svake sekunde susreće mnoštvo patoloških agenasa, pod čijim utjecajem njegove pojedine komponente propadaju, što dovodi do razvoja bolesti. Ako se to dogodi, stotine adaptivnih i zaštitnih mehanizama pokrenuće hiljade hemijskih reakcija i fizioloških procesa čiji je cilj suzbijanje, ograničavanje i potpuno eliminisanje bolesti, kao i prevencija njenih komplikacija.
Ništa ne prolazi bez traga. Poremećaj jedne naizgled sićušne karike, uprkos blagovremenom otklanjanju kvara, povlači promene u mnogim procesima, mehanizmima i funkcijama. To doprinosi nastanku novih bolesti, čiji debi može potrajati mnogo godina. Osim toga, takav nasilan odgovor tijela na utjecaj patološkog agensa nije uvijek moguć. Njegove zaštitne moći se gube s godinama, a također nestaju u pozadini imunodeficijencije, zbog širokog spektra razloga.
Ne postoje specifične bolesti. Međutim, liječnici često preveniraju, dijagnosticiraju i liječe bolest pacijenta u izolaciji, ne obraćajući dovoljno pažnje na bolesti koje je osoba bolovala i prateću patologiju. Praktični proces se odvija kao i obično iz godine u godinu, kao da pacijent ima samo jednu bolest, kao da samo nju treba liječiti. Medicina je prisiljena da postane uobičajena. Sa stanovišta savremene medicine, ovakvo stanje ne može i dalje opstati, te bi stoga bilo ispravnije razmotriti postojeću bolest i tražiti joj pristupe u kombinaciji s analizom prethodnih bolesti, faktora rizika i dostupnih prediktora. pacijentu, kao i sa proračunom vjerovatnoće potencijalno mogućih komplikacija.
Individualni pristup pacijentu diktira potrebu za sveobuhvatnim proučavanjem kliničke slike osnovnih, popratnih i ranijih bolesti, kao i njihovu sveobuhvatnu dijagnostiku i racionalno liječenje. Upravo je to suština čuvenog principa ruskih doktora, izraženog u epigrafu našeg članka, koji je postao vlasništvo svjetske medicine i predmet višegodišnjih rasprava domaćih i stranih naučnika i kliničara. Međutim, mnogo prije Mudrova, Zakharyina, Pirogova i Botkina, koji su proklamirali ovaj princip upravljanja somatskim pacijentima u Rusiji, tradicionalna medicina je nastala u Drevnoj Kini, koristeći integrirani pristup liječenju ljudskog tijela, potpunu dijagnozu bolesti, zajedno sa opšte poboljšanje organizma i njegovo jedinstvo sa prirodom. U staroj Grčkoj, veliki mislilac i lekar Hipokrat je napisao: „Pregled tela je čitav posao: zahteva znanje, sluh, miris, dodir, jezik, rasuđivanje. On je, za razliku od svojih protivnika, bio uvjeren u potrebu traženja duboko skrivenog uzroka bolesti, a ne uklanjanja samo njenih simptoma. Iscjelitelji starog Egipta, Babilonije i centralne Azije također su bili svjesni veze između nekih bolesti i drugih. Prije više od četiri hiljade godina znali su dijagnosticirati bolesti pomoću pulsa, čije se mjerenje danas koristi samo u dijagnostici srčanih bolesti. Pre mnogo vekova, generacije lekara su propagirale preporučljivost integrisanog pristupa u identifikaciji bolesti i lečenju pacijenta, ali je moderna medicina, koju karakteriše obilje dijagnostičkih tehnika i raznovrsnost procedura lečenja, zahtevala specifikaciju. S tim u vezi postavlja se pitanje: kako sveobuhvatno procijeniti pacijenta koji boluje od više bolesti istovremeno, gdje započeti pregled i gdje usmjeriti liječenje u prvoj i kasnijim fazama?
Dugi niz godina to je pitanje ostalo otvoreno, sve dok 1970. Alvan Feinstein, izvanredni američki liječnik, istraživač i epidemiolog koji je imao značajan utjecaj na tehniku kliničkih istraživanja, a posebno na području kliničke epidemiologije, nije predložio koncept „komorbiditeta“. (lat. co - zajedno, morbus - bolest). On je u ovaj pojam stavio ideju o prisutnosti dodatne kliničke slike koja već postoji ili se može pojaviti samostalno, uz trenutnu bolest, i uvijek se razlikuje od nje. Profesor A. Feinstein je demonstrirao fenomen komorbiditeta na primjeru somatskih bolesnika sa akutnom reumatskom groznicom, pronalazeći lošiju prognozu za pacijente koji boluju od više bolesti istovremeno.
Neposredno nakon otkrića komorbiditeta, identificiran je kao posebno područje istraživanja. Široko proučavanje kombinacije somatske i mentalne patologije našlo je mjesto u psihijatriji. I. Jensen (1975), J. H. Boyd i J. D. Burke (1984), W. C. Sanderson (1990), U. L. Nuller (1993), L. Robins (1994), A. B. Smulevich (1997), C. R. Cloninger (2002) i drugi vodeći psihijatri posvetili su mnogo godina identifikaciji brojnih komorbidnih stanja kod pacijenata sa različitim mentalnim poremećajima. Upravo su ovi istraživači razvili prve modele komorbiditeta. Neki od otvorenih modela posmatrali su komorbiditet kao prisustvo više od jednog poremećaja kod osobe u određenom trenutku života, dok su drugi na njega gledali kao na relativni rizik da osoba s jednim poremećajem dobije drugi poremećaj. Ovi naučnici su identifikovali transsindromalni, transnosološki i hronološki komorbiditet. Prvi predstavljaju koegzistenciju kod jednog pacijenta dva i/ili više sindroma ili bolesti koje su patogenetski međusobno povezane, a drugi tip zahtijeva njihovu privremenu podudarnost. Ova klasifikacija je uglavnom bila netočna, ali je omogućila razumijevanje da komorbiditet može biti povezan s jednim uzrokom ili zajedničkim mehanizmima patogeneze ovih stanja, što se ponekad objašnjava sličnošću njihovih kliničkih manifestacija, što ne omogućava precizno razlikovanje nozologija. .
Problem uticaja komorbiditeta na klinički tok osnovne somatske bolesti, efikasnost terapije lekovima, te neposrednu i dugoročnu prognozu pacijenata proučavali su talentovani kliničari i naučnici različitih medicinskih specijalnosti u mnogim zemljama širom sveta. svijetu. Među njima su bili M. H. Kaplan (1974), M. E. Charlson (1987), F. G. Schellevis (1993), H. C. Kraemer (1995), M. van den Akker (1996), T. Pincus (1996), A. Grimby (1997), S. Greenfield (1999), M. Fortin (2004), A. Vanasse (2005) i C. Hudon (2005), L. B. Lazebnik (2005), A. L. Vertkin i O. V. Zairatyants (2008), G. E. Caughey (2008), F. I. Belyalov (2009), L. A. Luchikhin (2010) i mnogi drugi. Pod njihovim uticajem, pojam „komorbiditet“ nastao je brojnim sinonimima, među kojima su najistaknutiji „polimorbiditet“, „multimorbiditet“, „multifaktorske bolesti“, „polipatija“, „bolnost“, „dvostruka dijagnoza“, „pluripatologija“ itd. Zahvaljujući obavljenom radu, donekle su postali jasni uzroci komorbiditeta: anatomska blizina, jedinstveni patogenetski mehanizam, uzročno-posledična veza i komplikacija. Međutim, uprkos obilju definicija i sinonima, danas ne postoji jedinstvena klasifikacija i opšteprihvaćena terminologija komorbiditeta.
Neki autori međusobno suprotstavljaju koncepte komorbiditeta i multimorbiditeta, definirajući prvi kao višestruku prisutnost bolesti povezanih s dokazanim jedinstvenim patogenetskim mehanizmom, a drugi kao prisustvo više bolesti koje nisu međusobno povezane trenutno dokazanim patogenetskim mehanizmima. Drugi tvrde da je multimorbiditet kombinacija mnogih kroničnih ili akutnih bolesti i zdravstvenih stanja kod jedne osobe, i ne naglašavaju jedinstvo ili razliku njihove patogeneze. Međutim, temeljno pojašnjenje pojma "komorbiditet" dali su H. C. Kraemer i M. van den Akker, definirajući ga kao kombinaciju nekoliko, odnosno kroničnih, bolesti kod jednog pacijenta. Predložili su i prvu klasifikaciju komorbiditeta. Prema njihovim podacima, faktori koji utiču na razvoj komorbiditeta mogu uključivati hronične infekcije, upale, involutivne i sistemske metaboličke promene, jatrogeniju, socijalni status, uslove okoline i genetsku predispoziciju.
Uzročni komorbiditet uzrokovano paralelnim oštećenjem različitih organa i sustava, koje je uzrokovano jednim patološkim agensom, na primjer, alkoholna visceropatija kod pacijenata s kroničnom alkoholnom intoksikacijom, patologijom povezanom s pušenjem ili sistemskim oštećenjem zbog kolagenoze.
Komplikovani komorbiditet je rezultat osnovne bolesti i obično se konzistentno manifestira u obliku oštećenja ciljnog organa neko vrijeme nakon njegove destabilizacije. Primjeri ove vrste komorbiditeta su kronična bubrežna insuficijencija zbog dijabetičke nefropatije kod pacijenata sa dijabetes melitusom tipa 2 ili razvoj cerebralnog infarkta kao posljedica komplicirane hipertenzivne krize u bolesnika s esencijalnom hipertenzijom.
Jatrogeni komorbiditet manifestuje se kada lekar ima iznuđen negativan uticaj na pacijenta, podložan unapred utvrđenoj opasnosti od određene medicinske procedure. Glukokortikosteroidna osteoporoza je nadaleko poznata kod pacijenata koji dugo primaju sistemsku hormonsku terapiju, kao i hepatitis izazvan lijekovima kao rezultat kemoprofilakse plućne tuberkuloze propisane zbog promjena u tuberkulinskim testovima.
Nespecificirani komorbiditet pretpostavlja postojanje zajedničkih patogenetskih mehanizama za nastanak bolesti koje čine ovu kombinaciju, ali zahtijeva niz studija kako bi se potvrdila hipoteza istraživača ili kliničara. Primjeri ove vrste komorbiditeta su razvoj erektilne disfunkcije kod pacijenata s aterosklerozom i arterijskom hipertenzijom, kao i pojava erozivnih i ulceroznih lezija sluznice gornjeg gastrointestinalnog trakta kod “vaskularnih” pacijenata.
Primjer takozvanog “slučajnog” tipa komorbiditeta je kombinacija koronarne bolesti srca (CHD) i kolelitijaze, ili kombinacija stečene srčane bolesti i psorijaze. Međutim, „slučajnost“ i očigledna nelogičnost ovih kombinacija uskoro se mogu objasniti sa kliničke i naučne tačke gledišta.
Komorbiditet kao koegzistencija dva i/ili više sindroma ili bolesti, patogenetski međusobno povezanih ili vremenski podudarnih kod jednog pacijenta, bez obzira na aktivnost svakog od njih, široko je zastupljen među pacijentima hospitalizovanim u terapijskim bolnicama. U primarnoj zdravstvenoj zaštiti pacijenti sa višestrukim zdravstvenim stanjima su pravilo, a ne izuzetak. Prema M. Fortinu, na osnovu analize 980 istorija bolesti uzetih iz svakodnevne prakse porodičnog doktora, prevalencija komorbiditeta se kreće od 69% kod mladih pacijenata (18-44 godine) do 93% među osobama srednjih godina. (45-64 godine) i do 98% - kod pacijenata starije starosne grupe (preko 65 godina). Štaviše, broj hroničnih bolesti varira od 2,8 kod mladih pacijenata do 6,4 kod starijih osoba. U ovom radu autor ističe da su fundamentalne studije medicinske dokumentacije u cilju proučavanja prevalencije komorbiditeta i utvrđivanja njegove strukture rađene prije 1990-ih godina.Vrijedi pažnje su izvori informacija koje koriste istraživači i naučnici koji se bave problemom komorbiditeta. Bile su to istorije bolesti, ambulantni kartoni pacijenata i druga medicinska dokumentacija dostupna kod porodičnih lekara, osiguravajućih društava, pa čak i u arhivama staračkih domova. Navedene metode za dobijanje medicinskih informacija uglavnom su bile zasnovane na kliničkom iskustvu i kvalifikacijama kliničara koji su pacijentima postavljali klinički, instrumentalno i laboratorijski potvrđene dijagnoze. Zato su, uprkos svojoj bezuslovnoj kompetenciji, bili vrlo subjektivni. Iznenađujuće je da nijedna od sprovedenih studija komorbiditeta nije analizirala rezultate patoloških obdukcija preminulih pacijenata, što bi bilo veoma važno. “Dužnost ljekara je da otvore osobu koju su liječili”, rekao je jednom profesor Mudrov. Autopsija nam omogućava da pouzdano utvrdimo strukturu komorbiditeta i neposredni uzrok smrti svakog pacijenta, bez obzira na njegove godine, pol i spolne karakteristike. Statistički podaci o komorbidnoj patologiji, zasnovani na ovim dijelovima, uglavnom su lišeni subjektivnosti.
Prevenciju i liječenje kroničnih bolesti Svjetska zdravstvena organizacija je označila kao prioritetni projekat druge decenije 21. stoljeća, usmjeren na poboljšanje kvaliteta života svjetske populacije.. Ovo određuje široko rasprostranjenu tendenciju da se provode velike epidemiološke studije u različitim oblastima medicine, koje se provode uz pomoć ozbiljnih statističkih proračuna.
Analiza desetogodišnjeg australskog istraživanja pacijenata sa šest uobičajenih kroničnih bolesti pokazala je da je oko polovina starijih pacijenata s artritisom imala hipertenziju, 20% kardiovaskularne bolesti, a 14% dijabetes tipa 2. Više od 60% pacijenata sa bronhijalnom astmom indikovalo je istovremeni artritis, 20% - kardiovaskularne bolesti i 16% - dijabetes melitus tipa 2. Stariji pacijenti sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom imali su 22% veću incidencu koronarne bolesti i 3,4 puta veću incidencu novih koronarnih događaja u poređenju sa pacijentima bez oštećenja bubrega. Uz razvoj završnog stadijuma zatajenja bubrega koje zahtijeva zamjensku terapiju, incidencija kroničnih oblika ishemijske bolesti srca iznosi 24,8%, a infarkta miokarda 8,7%. Broj komorbidnih bolesti značajno raste s godinama. Komorbiditet se povećava sa 10% kod osoba mlađih od 19 godina na 80% kod osoba starijih od 80 godina.
Kanadska studija na 483 gojazna pacijenta pokazala je da je prevalencija komorbiditeta povezanih s gojaznošću veća među ženama nego muškarcima. Istraživači su otkrili da je oko 75% pretilih pacijenata imalo komorbiditete, a to su u većini slučajeva bili dislipidemija, hipertenzija i dijabetes tipa 2. Važno je napomenuti da je među mladim gojaznim pacijentima (od 18 do 29 godina) 22% muškaraca i 43% žena imalo više od dvije hronične bolesti.
Prema našim podacima, na osnovu materijala sa više od tri hiljade patoloških sekcija (n=3239) pacijenata sa somatskom patologijom primljenih u multidisciplinarnu bolnicu zbog dekompenzacije hronične bolesti (prosečna starost 67,8 ± 11,6 godina), stopa komorbiditeta iznosi 94,2%. Najčešće u radu ljekara postoje kombinacije dvije i tri nozologije, ali u izolovanim slučajevima (do 2,7%) jedan pacijent kombinira do 6-8 bolesti istovremeno.
Četrnaestogodišnja studija na 883 pacijenta sa idiopatskom trombocitopenijskom purpurom sprovedena u Velikoj Britaniji pokazala je da je bolest povezana sa širokim spektrom somatskih patologija. U strukturi komorbiditeta ovih pacijenata najčešće su maligne neoplazme, bolesti mišićno-koštanog sistema, kože i genitourinarnog sistema, kao i hemoragijske komplikacije i druge autoimune bolesti čiji je rizik od razvoja u roku od pet godina od početka bolesti. osnovna bolest prelazi 5%.
Studija, sprovedena u Sjedinjenim Državama, obuhvatila je 196 pacijenata sa rakom larinksa. Ovaj rad je pokazao da preživljavanje pacijenata sa različitim stadijumima karcinoma larinksa varira u zavisnosti od prisustva ili odsustva komorbiditeta. U prvom stadijumu raka preživljavanje je 17% u prisustvu komorbiditeta i 83% u njegovom odsustvu, u drugom stadijumu je 14% i 76%, u trećem 28% i 66%, a u četvrta faza je 0% i 50%, respektivno. Općenito, stopa preživljavanja komorbidnih pacijenata sa karcinomom larinksa je 59% niža od stope preživljavanja pacijenata bez komorbiditeta.
Kao što se vidi iz novijih radova, pored terapeuta i lekara opšte prakse, sa problemom komorbiditeta se često susreću i uži specijalisti. Nažalost, izuzetno rijetko obraćaju pažnju na koegzistenciju čitavog spektra bolesti kod jednog pacijenta i prvenstveno liječe specijaliziranu bolest. U dosadašnjoj praksi, urolozi, ginekolozi, otorinolaringolozi, oftalmolozi, hirurzi i drugi specijalisti često u dijagnozu uključuju samo „svoju“ bolest, prepuštajući potragu za pratećom patologijom drugim specijalistima. Neizgovoreno pravilo svakog specijaliziranog odjela postalo je savjetodavni rad terapeuta, koji na sebe preuzima sindromsku analizu pacijenta, kao i formiranje dijagnostičkog i terapijskog koncepta koji uzima u obzir pacijentove potencijalne rizike i njegovu dugotrajnost. terminska prognoza.
Dakle, utjecaj komorbidne patologije na kliničke manifestacije, dijagnozu, prognozu i liječenje mnogih bolesti je višestruko i individualno. Interakcija bolesti, dobi i patomorfizma lijeka značajno mijenja kliničku sliku i tok glavne nozologije, prirodu i težinu komplikacija, pogoršava kvalitetu života pacijenta, ograničava ili otežava dijagnostički i liječnički proces.
Komorbiditet utiče na prognozu za život i povećava vjerovatnoću smrti. Prisutnost komorbidnih bolesti doprinosi povećanju broja dana u krevetu, invalidnosti, ometa rehabilitaciju, povećava broj komplikacija nakon hirurških intervencija i povećava vjerovatnoću padova kod starijih pacijenata.
Međutim, u većini sprovedenih randomiziranih kliničkih ispitivanja, autori su uključili pacijente sa posebnom rafiniranom patologijom, čineći komorbiditet kriterijem isključenja. Zbog toga je navedene studije, posvećene procjeni kombinacije pojedinih pojedinačnih bolesti, teško svrstati u radove koji proučavaju komorbiditet općenito. Nedostatak jedinstvenog, sveobuhvatnog naučnog pristupa procjeni komorbiditeta dovodi do praznina u kliničkoj praksi. Odsustvo komorbiditeta u taksonomiji bolesti predstavljenih u Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, X Revizija (ICD-10) ne može proći nezapaženo. Ova činjenica sama po sebi daje osnovu za dalji razvoj opšte klasifikacije bolesti.
Uprkos brojnim nerazjašnjenim obrascima komorbiditeta, nepostojanju njegove jedinstvene terminologije i stalnoj potrazi za novim kombinacijama bolesti, na osnovu dostupnih kliničkih i naučnih podataka, možemo zaključiti da komorbiditet karakteriše niz nesumnjivih osobina koje ga karakterišu kao heterogena, česta pojava koja povećava težinu stanja i pogoršava prognozu pacijenata. Heterogenost komorbiditeta je posljedica širokog spektra uzroka koji ga uzrokuju.
Postoji niz pravila za formulisanje kliničke dijagnoze za komorbidnog pacijenta kojih se treba pridržavati liječnik. Osnovno pravilo je razlikovati u strukturi dijagnoze glavne i pozadinske bolesti, kao i njihove komplikacije i popratne patologije.
Ako pacijent pati od mnogih bolesti, onda je jedna od njih glavna. Ovo je nozološki oblik koji sam ili kao rezultat komplikacija izaziva prioritetnu potrebu za liječenjem u datom trenutku zbog najveće ugroženosti života i radne sposobnosti. Osnovna bolest sama po sebi ili kroz komplikacije može uzrokovati smrt. Glavna bolest je razlog traženja medicinske pomoći. Kako pregled napreduje, dijagnoza prognostički najmanje povoljne bolesti postaje glavna dijagnoza, dok druge bolesti postaju prateće.
Osnovni uzrok može biti nekoliko konkurentnih ozbiljnih bolesti. Konkurentne bolesti su nozološki oblici prisutni istovremeno kod pacijenta, međusobno nezavisni u etiologiji i patogenezi, ali podjednako zadovoljavaju kriterijume osnovne bolesti.
Pozadinska bolest doprinosi nastanku ili nepovoljnom toku osnovne bolesti, povećava njenu opasnost i doprinosi razvoju komplikacija. Ova bolest, kao i glavna, zahtijeva hitno liječenje.
Sve komplikacije su patogenetski povezane s osnovnom bolešću, doprinose nepovoljnom ishodu bolesti, uzrokujući naglo pogoršanje stanja pacijenta. Spadaju u kategoriju komplikovanih komorbiditeta. U nekim slučajevima, komplikacije osnovne bolesti, povezane s njom zajedničkim etiološkim i patogenetskim faktorima, označavaju se kao popratne bolesti. U ovom slučaju, oni se moraju klasificirati kao uzročni komorbiditet. Komplikacije su navedene u opadajućem redoslijedu po prognostičkom ili onesposobljavajućem značaju.
Preostale bolesti prisutne kod pacijenta su navedene po važnosti. Popratna bolest nije etiološki ili patogenetski povezana s glavnom bolešću i smatra se da ne utiče značajno na njen tok.
Prisutnost komorbiditeta treba uzeti u obzir pri odabiru dijagnostičkog algoritma i režima liječenja određene bolesti. Za ovu kategoriju bolesnika potrebno je razjasniti stepen funkcionalnih poremećaja i morfološki status svih identifikovanih nozoloških oblika. Kad god se pojavi novi simptom, uključujući i blagi, potrebno je provesti sveobuhvatan pregled kako bi se utvrdio njegov uzrok. Također je potrebno zapamtiti da komorbiditet dovodi do polifarmacije, odnosno istovremenog propisivanja velikog broja lijekova, što onemogućuje kontrolu efikasnosti terapije, povećava materijalne troškove pacijenata, a samim tim i smanjuje njihovu usklađenost (pridržavanje terapije ). Osim toga, polifarmacija, posebno kod starijih i senilnih pacijenata, doprinosi naglom povećanju vjerovatnoće razvoja lokalnih i sistemskih neželjenih nuspojava lijekova. Ove nuspojave ljekari ne uzimaju uvijek u obzir, jer se smatraju manifestacijom jednog od faktora komorbiditeta i podrazumijevaju propisivanje još većeg broja lijekova, zatvarajući „začarani krug“.
Istovremeno liječenje nekoliko bolesti zahtijeva strogo razmatranje kompatibilnosti lijekova i temeljno pridržavanje pravila racionalne farmakoterapije, zasnovane na postulatima E. M. Tareeva „Svaki lijek koji nije indiciran je kontraindiciran“ i B. E. Votchala „Ako lijek nema nuspojava , trebali biste razmisliti o tome ima li uopće bilo kakvog efekta."
« Specijalista je poput boca - njegova potpunost je jednostrana“- napisala je svojedobno grupa autora pod pseudonimom Kozma Prutkov (da, za one koji nisu znali – K. Prutkov nije stvarna osoba koja je nekada živjela na našoj zemlji), pa se danas postavlja pitanje sprovođenja generalizirajuće temeljne proučavanje komorbiditeta, njegovih svojstava i obrazaca, kao i fenomena i događaja povezanih s njim - studije uz bolesnikov krevet i za stolom za seciranje. Rezultat ovog rada trebalo bi da bude stvaranje univerzalnog alata koji će lekaru omogućiti da lako i lako proceni strukturu, težinu i moguće posledice komorbiditeta, sprovede ciljani pregled pacijenata i prepiše im adekvatan tretman.
Ljudsko tijelo je jedinstvena cjelina u kojoj su svaki organ, svaka ćelija usko povezani. Samo harmoničan i koordiniran rad svih organa i sistema omogućava održavanje homeostaze (konstantnosti) unutrašnje sredine ljudskog organizma, koja je neophodna za njegovo normalno funkcionisanje.
Ali, kao što je poznato, stabilnost u organizmu narušavaju različiti patološki agensi (bakterije, virusi itd.), što dovodi do patoloških promjena i izaziva razvoj bolesti. Štaviše, ako zakaže barem jedan sistem, pokreću se mnogi zaštitni mehanizmi koji nizom hemijskih i fizioloških procesa pokušavaju da eliminišu bolest ili spreče njen dalji razvoj. Međutim, uprkos tome, "trag" bolesti i dalje ostaje. Poremećaj u funkcioniranju pojedine karike u jednom lancu vitalne aktivnosti tijela rikošetira kroz funkcioniranje drugih sistema i organa. Tako se pojavljuju nove bolesti. Možda se ne razvijaju odmah, već godinama nakon bolesti koja je dovela do njihovog razvoja. Tokom proučavanja ovog mehanizma pojavio se koncept „komorbiditeta“.
Definicija i istorija
Pod komorbiditetom se podrazumijeva istovremena pojava dvije ili više bolesti ili sindroma koji su patogenetski (prema mehanizmu nastanka) međusobno povezani. U doslovnom prijevodu s latinskog, riječ komorbiditet ima 2 semantička dijela: co - zajedno i morbus - bolest. Koncept komorbiditeta prvi je predložio 1970. godine istaknuti američki epidemiolog Alvan Fenstein. U otvoreni koncept komorbiditeta, istraživač Fenstein je uključio ideju o postojanju dodatne kliničke slike na pozadini trenutne bolesti. Prvi primjer komorbiditeta koji je proučavao profesor Fenstein bila je somatska (terapijska) bolest - akutna reumatska groznica, koja je pogoršala prognozu kod pacijenata koji boluju od niza drugih bolesti.
Ubrzo nakon otkrića fenomena komorbiditeta, privukao je pažnju istraživača iz cijelog svijeta. Koncept “komorbiditeta” je vremenom modificiran u “polimorbiditet”, “multimorbiditet”, “polipatiju”, “dvostruku dijagnozu”, “bolnost”, “pluripatologiju”, ali je suština ostala ista.
Veliki Hipokrat je napisao: “Pregled ljudskog tijela je jedinstven i potpun proces koji zahtijeva sluh, vid, dodir, miris, jezik i rasuđivanje.” Odnosno, prije početka liječenja pacijenta, potrebno je sveobuhvatno proučiti opće stanje njegovog tijela: kliničku sliku osnovne bolesti, komplikacije i popratne patologije. Tek nakon toga postaje moguće odabrati najracionalniju strategiju liječenja.
Vrste komorbiditeta
Komorbiditeti se mogu podijeliti u sljedeće grupe:
1. Uzročni komorbiditet, uzrokovan paralelnim oštećenjem organa i sistema uzrokovanim jednim patološkim faktorom. Primjer takvog komorbiditeta je oštećenje unutrašnjih organa zbog alkoholizma.
2. Komplikovani komorbiditet. Ova vrsta komorbiditeta javlja se kao rezultat osnovne bolesti, koja u jednom ili drugom stepenu uništava tzv. ciljne organe. Govorimo, na primjer, o kroničnom zatajenju bubrega koje je posljedica dijabetičke nefropatije (dijabetes melitus tipa 2). Drugi primjer ove vrste komorbiditeta je srčani udar (ili moždani udar) koji se razvija u pozadini hipertenzivne krize zbog arterijske hipertenzije.
3. Jatrogeni komorbiditet. Razlog za njenu pojavu je iznuđen negativan uticaj dijagnoze ili terapije na pacijenta, pod uslovom da je opasnost od bilo koje medicinske procedure utvrđena i poznata unapred. Upečatljiv primjer ove vrste komorbiditeta je osteoporoza (lomljivost kostiju), koja se razvija kao rezultat upotrebe hormonskih lijekova (glukokortikosteroida). Takav komorbiditet se može razviti i tokom kemoterapije, što može uzrokovati razvoj hepatitisa izazvanog lijekovima kod pacijenta.
4. Nespecificirani komorbiditet. O ovoj vrsti komorbiditeta govori se kada se pretpostavlja da postoje zajednički mehanizmi za nastanak bolesti koji čine ukupnu kliničku sliku, ali su potrebne određene studije za potvrdu ove teze. Na primjer, pacijent koji pati od arterijske hipertenzije može razviti erektilnu disfunkciju (impotencija). Drugi primjer nespecificiranog komorbiditeta može biti prisustvo erozija i čireva na sluznici gornjeg probavnog trakta kod pacijenata sa vaskularnim oboljenjima.
5. “Slučajni” komorbiditet. Kombinacija kronične koronarne bolesti srca i prisutnosti žučnih kamenaca kod pacijenta (kolelitijaza) pokazuje primjer „slučajnog“ komorbiditeta.
Neke statistike
Utvrđeno je da broj komorbidnih bolesti direktno ovisi o dobi pacijenta: kod mladih ljudi ova kombinacija bolesti je rjeđa, ali što je osoba starija, veća je vjerojatnost razvoja komorbidnih patologija. Do 19 godina, komorbidne bolesti se javljaju u samo 10% slučajeva, a do 80 godina ova brojka dostiže 80%.
Ako uzmemo u obzir podatke patoloških studija (autopsija) umrlih od terapijske patologije u starosnoj kategoriji od 67-77 godina, onda je komorbiditet oko 95%. Komorbiditet je češći u vidu kombinacije dva ili tri oboljenja, ali ima slučajeva da jedan pacijent ima kombinaciju do 6-8 bolesti (u 2-3% slučajeva).
Liječnici opće prakse i terapeuti najčešće se susreću sa komorbiditetom. Međutim, ni uski stručnjaci nisu imuni na ovaj fenomen. Ali u ovom slučaju, doktori često "zažmure" na fenomen komorbiditeta, preferirajući da liječe samo "svoju" - osnovnu bolest. A ostale bolesti prepuštaju svojim kolegama - terapeutima.
Dijagnoza komorbiditeta
U prisustvu komorbiditeta, kako bi se postavila ispravna dijagnoza, pacijent mora slijediti određena pravila: dijagnoza identificira osnovnu bolest, pozadinske bolesti, komplikacije i popratne patologije. Odnosno, među "buketom" bolesti potrebno je prije svega odrediti bolest koja zahtijeva prioritetno liječenje, jer ugrožava život pacijenta, smanjuje njegovu radnu sposobnost ili može izazvati opasne komplikacije. Dešava se da osnovna bolest nije jedna, već nekoliko. U ovom slučaju govore o kompetitivnim bolestima, odnosno bolestima koje se kod pacijenta javljaju istovremeno, međusobno nezavisnim u mehanizmu nastanka.
Pozadinske patologije kompliciraju tok osnovne bolesti, pogoršavaju situaciju, čine je opasnijom za zdravlje i život pacijenta i doprinose razvoju raznih komplikacija. Pozadinska bolest, kao i glavna, zahtijeva hitno liječenje.
Komplikacije osnovne bolesti povezane su sa njom u patogenezi (mehanizmu nastanka) i mogu dovesti do nepovoljnog ishoda, u nekim slučajevima čak i do smrti pacijenta.
Popratne bolesti su sve druge patologije koje nisu povezane s glavnom bolešću i u pravilu ne utječu na njen tok.
Dakle, komorbiditet je negativan faktor za prognozu bolesti, što povećava vjerovatnoću smrti. Komorbidne patologije dovode do povećanja dužine liječenja pacijenta u bolnici, povećavaju broj komplikacija nakon operacija, postotak invaliditeta i usporavaju rehabilitaciju pacijenta.
Stoga je zadatak svakog liječnika da sagleda kliničku sliku u cjelini, kako kažu, "liječiti ne bolest, već samog pacijenta". Ovim pristupom, posebno, smanjuje se vjerojatnost ozbiljnih nuspojava pri odabiru lijekova: liječnik može i treba uzeti u obzir njihovu kompatibilnost kada istovremeno liječi nekoliko patologija odjednom, i jednostavno mora uvijek zapamtiti izreku E.M. Tareeva: "Svaki lijek koji nije indiciran je kontraindiciran."
Komorbiditet u socijalnoj fobiji je izuzetno čest. Samo manje od trećine osoba sa socijalnom fobijom ne pati od drugih mentalnih poremećaja.
U većini slučajeva simptomi socijalne fobije prethode simptomima komorbidnih stanja. Ovo sugerira da prisustvo socijalne fobije doprinosi nastanku komorbiditeta.
Utvrđeno je da je socijalna fobija primarna patologija kod 70,9% osoba sa komorbidnom depresijom, kod 76,7% osoba sa komorbidnom ovisnošću o drogama i u 85% osoba sa komorbidnom alkoholizmom.
Stoga će rano prepoznavanje i liječenje socijalne fobije pomoći u sprječavanju razvoja sekundarnih oblika patologije.
Preovlađujuća komorbidna stanja
Najčešća komorbidna stanja kod pacijenata sa socijalnom fobijom su:
Jednostavne fobije (59%)
agorafobija (44,9%)
Alkoholizam (19%)
Teška depresija (17%)
Zloupotreba droga (17%).
Postoji i veza između socijalne fobije i kasnijeg razvoja poremećaja u ishrani.
Značenje komorbiditeta
Ako je jednostavna, nekomplicirana socijalna fobija bolest koja smanjuje performanse i dovodi pacijenta u nevolju, onda je komorbidno stanje nesumnjivo mnogo gore. Čini se da su osobe sa socijalnom fobijom i komorbidnim stanjima u mnogo većoj nevolji i pod mnogo većim rizikom od ozbiljnih komplikacija bolesti.
Na primjer, vjerovatnoća samoubistva s komorbidnom socijalnom fobijom je mnogo veća nego s nekompliciranim stanjem.
Vjerovatnoća pokušaja samoubistva tokom života kod pacijenata sa komorbidnom socijalnom fobijom je 5,73 puta veća nego u općoj populaciji. Suicidalne misli kod komorbidne socijalne fobije su izraženije nego kod komorbidnog paničnog poremećaja (34% odnosno 31%).
Iako je većina studija otkrila da pojava socijalne fobije prethodi razvoju bilo kojeg komorbidnog stanja, pacijenti i dalje češće primaju terapiju lijekovima za sekundarnu bolest.
Od ukupnog broja pacijenata sa socijalnom fobijom koji se liječe, ono je usmjereno upravo na fobiju samo kod 11,5% pacijenata. Oni koji pate od socijalne fobije mnogo češće će biti liječeni od anksioznosti (34,6%), depresije (42,3%) ili paničnog poremećaja (19,2%).
Komorbiditet nije izuzetak, već pravilo za pacijente sa socijalnom fobijom. Dijagnoza nekomplicirane, nekomorbidne socijalne fobije gotovo sigurno znači da je potrebno tražiti druge mentalne poremećaje.
U slučajevima kada se socijalna fobija kombinira s drugom bolešću, važno je ne dati prednost jednom od oblika patologije.
Za socijalnu fobiju je opisan širok spektar komorbidnih stanja. To uključuje:
Agorafobija
Opsesivno-kompulzivni poremećaj
Panični poremećaj
Velika depresija
Alkoholizam/ovisnost o alkoholu
Poremećaje hranjenja.
Činjenica da se u većini slučajeva komorbiditeta čini da je socijalna fobija primarna sugerira da može doprinijeti nastanku nekog drugog psihopatološkog stanja. Rano prepoznavanje i liječenje jednostavne socijalne fobije bi stoga moglo pomoći u prevenciji komorbiditeta i na taj način poštedjeti mnoge oboljele od oštećenja i patnje.
Pacijenti koji pate od komorbidne socijalne fobije postaju invalidi
u većoj mjeri nego pacijenti s nekomplikovanom bolešću i češće pokušavaju samoubistvo.
Učitavanje...