(Moskva, 2003) PREMA ASCO KONGRESU 2002 (ORLANDO, SAD)
Bychkov M. B.
Rak pluća zauzeo je vodeće mjesto u materijalima kongresa ASCO-2002. O ovom problemu predstavljeno je 314 radova u kojima se raspravlja o raznim pitanjima epidemiologije, dijagnostike, morfologije i liječenja i nedrobnoćelijskog karcinoma pluća (NSCLC) i raka malih stanica pluća (SCLC). Jedan rad je odvojeno posvećen bronhioloalveolarnom karcinomu i karcinoidima. Proučavali smo različite sheme i režime liječenja za I i II liniju liječenja NSCLC -a i SCLC -a, učinkovitost kombinirane kemoterapije pomoću Taxola, Taxotera, gemcitabina, Navelbina i drugih novih citostatika. Nekoliko studija bavi se izazovima neoadjuvantne kemoterapije i kemoradioterapije za NSCLC i SCLC.
Posebna pažnja posvećena je problemu molekularno -bioloških karakteristika raka pluća i razvoju metoda za molekularno ciljanu (ciljanu) terapiju.
NSCLC karakterizira prisutnost ili prekomjerna ekspresija receptora epidermalnog faktora rasta (EGRF), stoga je EGRF obećavajući cilj u liječenju NSCLC. EGRF usmjeren na monoklonska antitijela (IMC-C225) pokazao je obećavajuće rezultate kod tumora glave i vrata u kombinaciji s radioterapijom ili cisplatinom, pa se stoga mnogi inhibitori EGRF tirozin kinaze trenutno podvrgavaju istraživanju. Od njih su samo Iressa, OSI-774, PD-183805 i PK1-166 u kliničkim ispitivanjima. Ovi su lijekovi u pretkliničkim studijama u kombinaciji s citostaticima ili radioterapijom pokazali aditivni ili sinergistički učinak. To je poslužilo kao osnova za provođenje III faze kliničkih ispitivanja s uključivanjem pacijenata s NSCLC. Rani napredak u NSCLC -u blokiranjem EGRF -a i prekidom unutarstaničnih signala trebao bi dovesti do uspostavljanja prve ciljane terapije za ovu bolest.
Kris M. i dr. (aps. 1166) prikazali su podatke iz nekoliko američkih medicinskih centara o fazi II kliničkog ispitivanja Iressa (ZD1839) u uznapredovalom NSCLC-u kod pacijenata s progresijom nakon režima kemoterapije koji sadrže platinu i taksotere (studija Ideal-2). Iressa je oralni, selektivni inhibitor EGRF tirozin kinaze koji blokira signalne puteve uključene u proliferaciju i preživljavanje malignih stanica. Liječeno je 216 pacijenata s lokalno uznapredovalim ili metastatskim NSCLC. 102 pacijenta je primalo Iressu 250 mg dnevno, a 114 je primalo 500 mg. Efekat je postignut u 11,8%, odnosno 8,8%. Efekat je trajao 3 do 7 meseci. 31% i 27% pacijenata imalo je stabilizaciju procesa, dok je 43% i 35% (respektivno) pokazalo simptomatsko poboljšanje. U 60% pacijenata simptomatski učinak postignut je nakon 2 sedmice liječenja. Medijan preživljavanja u obje grupe iznosio je 6,1 i 6,0 mjeseci. respektivno. Nuspojave su bile umjerene: proljev i kožni osip I-II stupnja. i III-IV čl. toksičnost je primijećena samo u 6,9 odnosno 17,5% pacijenata. Autori zaključuju da je u ovoj skupini pacijenata s velikim širenjem procesa Iressa pokazala klinički značajnu antitumorsku aktivnost s prihvatljivim, sasvim zadovoljavajućim profilom nuspojava.
Bissett D. (aps. 1183) sa brojnim koautorima iz Velike Britanije, Kanade, SAD-a i Njemačke izvijestio je o rezultatima III faze kliničkih ispitivanja prinomastata (AG3340), inhibitora matriks metalopreinaze (MMP), u kombinaciji s gemcitabinom i cisplatin kao prva linija liječenja za uobičajene III-B (T4) i IV čl. NSCLC. Pacijenti su randomizirani: I gr. primao je prinomastat - 15 mg 2 puta dnevno na usta, i II - placebo. Pacijenti obe grupe su takođe lečeni gemcitabinom - 1250 mg / m2 tokom 1, 8 dana i cisplatinom - 75 mg / m2 1. dana, jednom u 3 nedelje. Toksičnost se očitovala u "mišićno-koštanom" učinku (MC), vjerojatno zbog inhibicije MMP-a. Drugi i viši stupanj MC toksičnosti primijećen je u 40% u 1 gr. i 16% - u gr. placebo, a izražene su u artralgiji, mijalgiji, ograničenju pokretljivosti zglobova i njihovom oticanju. Ovi fenomeni trajali su 3 sedmice ili više i nestali su nakon pauze u uzimanju lijeka i smanjenja doze. Pauza je bila neophodna za 37% prve grupe. i 12% - u grupi II. Srednja stopa preživljavanja bila je 11,5 i 10,8 mjeseci. (p = 0,82), jednogodišnja stopa preživljavanja bila je 43 i 38%, stopa preživljavanja bez znakova progresije bolesti bila je 6,1 i 5,5 mjeseci, a ukupna efikasnost 25 i 24%, respektivno. Autori su zaključili da dodavanje MMP inhibitora nije povećalo antitumorsko djelovanje režima gemcitabin + cisplatin u pacijenata s uznapredovalim NSCLC.
Patel J. D. i dr. u SAD-u (aps. 1218) proučavali su dugoročne rezultate liječenja trastuzumabom + Taxotere-om ili Taxolom u pacijenata s uznapredovalim NSCLC-om, ovisno o ekspresiji HER-2. Randomizirano ispitivanje faze II provedeno je kod neliječenih pacijenata sa NSCLC. Liječeno je 57 pacijenata, od kojih je 13 (22%) bilo HER-2 pozitivno, a 44 (77%) HER-2 negativno. Ukupna efikasnost i toksičnost bili su slični u grupama Taxotere ili Taxol, bez značajnih razlika u stratifikaciji HER-2. Sa 12 meseci. Medijan posmatranja i 1-godišnje preživljavanje za HER-2 + bilo je 14 mjeseci, a za HER-2-19 mjeseci. Autori su zaključili da je 1) trastuzumab u kombinaciji sa sedmičnim taksanima pokazao odlično srednje preživljavanje i jednogodišnje preživljavanje; 2) doprinos trastuzumaba podacima o preživljavanju za svaku populaciju ostaje nejasan; 3) pacijenti liječeni istim režimom s HER-2 + imali su nepovoljnije karakteristike i kraće preživljavanje. Ako se ove razlike u preživljavanju potvrde multivarijantnom analizom, tada će se prisutnost ili odsutnost ekspresije HER-2 morati mjeriti u budućim randomiziranim ispitivanjima NSCLC-a.
Johnson B. E. et al. (aps. 1171) proučavao je djelotvornost lijeka Glivec kod pacijenata sa SCLC. Proveli su kliničku studiju II faze lijeka na 19 pacijenata (9 osoba je dobilo Glivec kao I liniju, a 10 osoba - II liniju liječenja, ali kod osjetljivih pacijenata s učinkom koji je trajao više od 60 dana). Prvi zadatak bio je procijeniti objektivno poboljšanje pri upotrebi dnevne doze od 600 mg. Nije bilo objektivnog učinka, šestomjesečna stopa preživljavanja bila je 68%. Autori zaključuju da je bilo malo pacijenata sa SCLC sa Kit + (CD 117) i da će se dalje ispitivanje Gleeveca kao monohemoterapije za SCLC fokusirati na pacijente sa molekularnom metom sa Kit + (CD 117).
Pročitajte W. L et al. (SAD) (aps. 1267) daju veliki pregled epidemiologije bronhiolo-alveolarnog karcinoma (BAR) u proteklih 20 godina od 1979. na svakih 5 godina. Dakle, s povećanjem broja pacijenata s NSCLC - od 1979. do 1998. godine. 1,8 puta, broj pacijenata s adenokarcinomom (bez bipolarnog poremećaja) povećan je za 6,8% (sa 28,6% na 35,4%), a postotak pacijenata s bipolarnim poremećajem tijekom ovih godina bio je gotovo isti (3,3% u razdoblju 1979. -1983. 2,8% - 1984-1988 i 3,8% - 1994-1998). BAR u odnosu na ukupan broj pacijenata sa NSCLC iznosio je 3,4%, dok je prosječna starost pacijenata sa bipolarnim poremećajem bila ista kao i za sve pacijente sa NSCLC (67,1 i 67,2 godine), neznatno premašujući dob pacijenata sa adenokarcinomom (bez BAR) - 65, 4 godine. Među ženama s NSCLC -om, postotak pacijenata sa karcinomom pločastih stanica bio je 36,8%, s adenokarcinomom (bez bipolarnog poremećaja) - 44%, te s bipolarnim poremećajem - 53,8%, odnosno gotovo 2 puta više nego u karcinomu pločastih stanica. Jednogodišnja stopa preživljavanja bila je najniža za karcinom velikih ćelija - 32%, te za bipolarni poremećaj - 64,9%.
Wirth L. I. i sur. (aps. 1293) proučavao je problem karcinoida pluća i njihovu osjetljivost na kemoterapiju. 93 pacijenata je dobilo kemoterapiju prema EP ili CAV shemama. Prema morfološkoj slici, svi karcinoidi podijeljeni su na: I - tipični karcinoid, II - tipični karcinoid, III - neuroendokrini karcinom velikih stanica i IV - karcinom malih stanica. Učinkovitost kemoterapije procijenjena je u prve 2 grupe i iznosila je 31%. Stopa preživljavanja od 10 godina procijenjena je u sve 4 grupe i bila je u grupi I. - više od 80%, u II grupi. - 35-56%, III i IV gr. - manje od 10%.
Kombinirana kemoterapija za NSCLC.
Schiller I. H. (SAD) predstavio je analizu ECOG ispitivanja od 1980. do 2000. godine. uspoređivanje dugoročnih rezultata i karakteristika pacijenata s uznapredovalim NSCLC-om koji su primali različite sheme kemoterapije. Autor je u analizu uključio 3398 pacijenata, podijeljenih u 2 grupe: u prvu grupu. oni koji su bili liječeni prije 1990. (1574 osobe), a u II - nakon 1990. (to jest, oni koji su primili nove citostatike - taksane, gemcitabin, pupak, itd.) - 1824 osobe. Srednja stopa preživljavanja u grupi I bilo je 5, 9 mjeseci, a u II grupi. - 8,1 mjesec, odnosno povećano 1,4 puta. Vrijeme za napredovanje u grupi I. iznosila je 2,7 mjeseci, a u II grupi. 3,5, odnosno povećan je 1,3 puta. Vremenski interval od početka progresije do smrti u prvoj grupi. iznosila je 2,7 mjeseci, a u II grupi. - 4,1 mjesec (takođe povećano 1,6 puta). Autor daje i neke druge karakteristike koje su se mijenjale tokom godina. Dakle, prije 1990. godine gubitak težine kod pacijenata iznad 10 kg bio je u 15,4% pacijenata, a nakon 1990. godine samo u 11,9%. Broj pacijenata s više od 1 metastaze u grupi II. smanjila se 2 puta (45,3 odnosno 22,8%), a intervali od trenutka postavljanja dijagnoze do početka liječenja smanjili su se s 1,4 mjeseca. do 1 mesec
Raftopoulos H. et al. (aps. 1284) proveo je retrospektivnu analizu randomiziranih kliničkih ispitivanja tijekom 10 godina od 1991. do 2001. godine. kako bi se utvrdila uloga kemoterapije u naprednom NSCLC -u. Pregledano je 8468 pacijenata. Medijan preživljavanja bio je najmanji u grupi od 783 pacijenata liječenih samo cisplatinom - 7,2 mjeseca, u grupi od 509 pacijenata liječenih cisplatinom + etopozidom, bilo je 7,8 mjeseci, a najveće medijanno preživljavanje bilo je u skupini pacijenata koji su primili cisplatin s novim citostaticima - 9,2 mjeseca
Baggstrom M. Q. i dr. (SAD) (aps. 1222) proveo je meta-analizu objavljene literature o učinku različitih režima kemoterapije kao 1-linijskog liječenja na stopu preživljavanja pacijenata u III-IV stadijumu. NSCLC. Autori su primijetili da treća generacija moderne kemoterapije, kombinacija lijekova od platine s taksanom, gemcitabinom i Navelbinom, povećava broj objektivnih učinaka za 13% (p = 0,001) i srednju stopu preživljavanja za 4% (p = 0,001 ) u usporedbi s drugom generacijom kombinirane kemoterapije (kombinacija lijekova platine s drugim citostaticima). Za provođenje ove meta-analize autori su koristili 8 velikih kliničkih ispitivanja, koja su obuhvatila 3296 pacijenata s NSCLC.
Massarelli E. (aps. 1223) i dr. proveo je retrospektivnu analizu dugoročnih rezultata liječenja u različitim klinikama u Sjedinjenim Državama i Velikoj Britaniji pacijenata koji su prethodno primili 2 režima kemoterapije, uključujući derivate platine i Taxotere za ponavljajući NSCLC. Objektivni učinak primijećen je kod 21% pacijenata nakon prve linije liječenja, 16,3% nakon druge linije, a nakon treće i četvrte linije liječenja, kada su korišteni gemcitabin i kombinacija s drugim lijekovima, zabilježeno je samo objektivno poboljšanje u 2,3% do 0%. Kontrola bolesti (OE + ubod.) Nakon prve linije postignuto je u 62,8% pacijenata, a nakon treće i četvrte linije - samo u 21,4% pacijenata. Ukupna jednogodišnja stopa preživljavanja za sve linije kemoterapije bila je 81,2%, a dvogodišnja stopa preživljavanja 18,7%. Autori zaključuju da je druga linija liječenja NSCLC -a nedjelotvorna i da su treća i četvrta linija liječenja minimalne, što zahtijeva daljnji razvoj novih režima kemoterapije za drugu i druge linije liječenja NSCLC -a.
Rudd R. M. et al. (aps. 1170) u Velikoj Britaniji proveo je III fazu kliničkog ispitivanja uspoređujući GC režim (gemcitabin + karboplatin) sa režimom MIP (mitomicin + ifosfamid + cisplatin). Studija je obuhvatila 422 pacijenta sa uznapredovalim NSCLC. U grupi I. gemcitabin je davan u dozi od 1200 mg / m2 1. i 8. dana, a karboplatin AUC-5 1. dana, jednom u 3 sedmice (212 osoba). U II grupi. (210 osoba) mitomicin je davan u dozi od 6 mg / m2, ifosfamid 3,0 g / m2, cisplatin 50 mg / m2 1. dana, jednom u 3 sedmice. Broj tretmana u obje grupe bio je 4, autori nisu primijetili razliku u obje grupe u broju efekata (37% u grupi I i 40% u grupi II), međutim, medijan preživljavanja bio je statistički značajno veći u grupa I. - 10 meseci u poređenju sa II gr. - 6,5 meseci Osim toga, u I gr. samo 14% kurseva je zahtevalo hospitalizaciju, a u grupi II - 89% kurseva. Mučnina, povraćanje i alopecija takođe su bili statistički manji u grupi I.
Rezultati kliničkih ispitivanja SWOG faze II za liječenje pacijenata s III stupnjem. NSCLC sa lošom prognozom predstavili su Davis A. M. et al. (SAD) (aps. 1191). Izvodili su istodobnu kemoterapiju s karboplatinom i etopozidom te terapiju zračenjem nakon čega je uslijedio Taxol za konsolidaciju. Karboplatin se davao u dozi od 200 mg / m 2 tokom 1, 3, 29, 31 dana, etopozid 50 mg / m 2 od 1 do 4 dana i od 29 do 32 dana. Zračna terapija se provodila od prvog dana liječenja jednom dozom od 1,8-2 Gy, ukupno 61 Gy. Taxol je davan u dozi od 175 mg / m 2 jednom svaka 3 tjedna, počevši od 11. dana 3. ciklusa kemoterapije. Ukupno je liječeno 56 pacijenata. Objektivni učinak nakon terapije kemoradijacijom postignut je u 49%, a nakon liječenja Taxolom povećan je na 58%. Srednja stopa preživljavanja bila je 10,3 mjeseca, a dvogodišnja stopa preživljavanja 27%. Neutropenija i trombocitopenija stadija III-IV bili su respektivno u 45% i 23% pacijenata. Autori su usporedili rezultate ove studije s podacima druge studije, koja nije primjenjivala Taxol za konsolidaciju, te su primijetili da iako je ovaj režim liječenja doveo do dvostrukog povećanja objektivnog učinka (58% i 29%), medijan preživljavanja i dvogodišnja stopa preživljavanja se nisu povećali, što je vjerovatno posljedica velikog broja smrtnosti od lijekova (9,2%) u grupi Taxol tokom konsolidacijske terapije.
Kakolyris S. i sur. (aps. 1182) sproveo je multicentrično, randomizirano ispitivanje faze III u Grčkoj, gdje je upoređena efikasnost dva režima hemoterapije: Taxotere + gemcitabin (grupa A) i Navelbin + cisplatin (grupa B). Ukupno je liječen 251 pacijent. Procijenjeno je ukupno 229 pacijenata. U gr. A (117 osoba) Taxotere je davan u dozi od 100 mg / m2 8. dana + gemcitabin 1,0 g / m2 1. i 8. dana, a u gr. U (102 osobe) - Navelbin 30 mg / m2 1. i 8. dana + cisplatin 80 g / m2 8. dan, svim pacijentima je ubrizgan rhG -CSF - 150 μg / m2 9. do 15. dana. Ciklusi su se ponavljali svake 3 nedelje. Izvedeno je ukupno 917 ciklusa (medijan 3 ciklusa po pacijentu). O.E. u gr. I to je bilo 29%, u gr. B -36%. Trajanje učinka, vrijeme do progresije i medijan preživljavanja bili su 6 mjeseci, 8 mjeseci. i 9 meseci. u gr. A i 6,5 mjeseci, 8,5 mjeseci i 11,5 mjeseci. u gr. B. Autori zaključuju da režimi Taxotere + gemcitabina i Navelbin + cisplatina imaju uporednu aktivnost kod pacijenata sa uznapredovalim NSCLC, ali je režim II toksičniji.
Huang C. H. et al. (aps. 1347) provedeno u III fazi SAD -a uspoređujući toksičnost dva režima kemoterapije karboplatin + taksotere (ili + taksola) u naprednom NSCLC -u. Studija je obuhvatila 99 pacijenata, a 75 osoba je pregledano u vrijeme podnošenja izvještaja. U grupi I. bilo je znatno manje neuropatija (14% i 44%, p = 0,002) i mijalgija (8% i 31%, p = 0,01), ali više neutropenija (61% i 51%, p = 0,390 i anemija (45% i 38) %, p = 0,6) OE-III-IV vijek bio je uporediv (22%i 31%, p = 0,23).
Gandara D. R. i dr. (aps. 1247) predstavio je studiju Kalifornijskog konzorcija za istraživanje raka koja je ispitivala učinak nivoa gena p53 o rezultatima liječenja pacijenata sa NSCLC. 33 pacijenta je primalo kemoterapiju prema shemi: gemcitabin 1000 mg / m 2 1. i 8. dana kao druga linija liječenja. Medijan preživljavanja bez progresije i ukupni medijan preživljavanja u pacijenata sa prekomjernom ekspresijom p53 bio je gotovo 2 puta manji nego u pacijenata bez prekomjerne ekspresije.
Taxol u kombinaciji kemoterapije za NSCLC.
Veliki broj radova posvećen je ulozi taksola u kombinovanoj hemoterapiji za NSCLC. Tako su Lilenbaum R. C. i sur. (aps. 2) izvijestili su o velikoj randomiziranoj studiji u SAD -u koja je uspoređivala Taxol s Taxolom + karboplatinom kod 584 pacijenata s uznapredovalim NSCLC. Objektivni učinak bio je gotovo 2 puta veći u skupini s kombiniranom kemoterapijom (30%) u usporedbi sa samim taksolom (15%) (razlika je statistički značajna). Također je postojala značajna razlika u medijani stope preživljavanja (8,5 mjeseci i 6,5 mjeseci, respektivno).
Belani S.R. i dr. (aps. 1245) izvijestili su o uporednoj procjeni 2 režima kombinovane hemoterapije sa taksolom i gemcitabinom kod 53 pacijenta sa NSCLC. U 1 gr. (25 osoba) Taxol je davan u dozi od 200 mg / m2 jednom u 3 sedmice, i to u 2 grama. (28 osoba) - 100 mg / m 2 1 i 8 dana. Gemcitabin je u obje sheme davan na 1000 mg / m 2 1. i 8. dana. Autori nisu primijetili značajne razlike u obje grupe kako u broju objektivnih učinaka (52% i 50%), potpunoj remisiji (8% i 11%), tako i u broju stabilizacija (36% i 43%, respektivno) . Neutropenija i trombocitopenija stadija III-IV zabilježen je mnogo češće u grupi 1 nego u grupi 2 (24% i 12% u grupi 1 i 14,2% i 3,5% u grupi 2). Neurotoksičnost III-IV Art. zabilježeno je samo u 2 gr. (3,5%).
Suzuki R. i sur. (aps. 1299) proučavao je učinkovitost kemoterapije u 2 linije s Taxolom koji se primjenjuje jednom tjedno kod pacijenata s refraktornim ili rekurentnim NSCLC-om koji su prethodno bili liječeni kombinacijom Taxotera i karboplatina. Autori su liječili 32 pacijenta taksolom u dozi od 80 mg / m 2 jednom sedmično tokom 6 sedmica. Prošla je 70 ciklusa hemoterapije. Autori su postigli objektivno poboljšanje u 17% pacijenata, a stabilizacija procesa zabilježena je u još 43%. Neutropenija i anemija stadija III-IV bila je respektivno u 41% i 15% pacijenata.
Cortes J. i sur. (aps. 1297) proveo je zanimljivu studiju koja je procjenjivala efikasnost kemoterapije u jednoj liniji kod pacijenata sa NSCLC sa metastazama u mozgu. Autori su liječili 26 pacijenata prema sljedećoj shemi: Taxol 135 mg / m2 1. dana, cisplatin 120 mg / m2 1. dan, + Navelbin 30 mg / m2 1. i 15. dana ili gemcitabin 800 mg / m2 1. i 8. dan. dana. Pacijenti su prošli ukupno 84 kursa liječenja. Objektivni učinak postignut je u 10 od 26 pacijenata (38,5%), dok je 1 pacijent imao potpunu regresiju metastaza u mozgu. Ako je kemoterapija bila neučinkovita ili je područje mozga napredovalo, provedena je terapija zračenjem.
Konačno, Felip E. i sur. (aps. 1217) iznijeli su podatke o multicentričnoj fazi II studije novog analoga taksana Bristol-Myers Squibb, BMS-184476, kao kemoterapiju u 2 linije. Primijenjen je u dozi od 60 mg / m 2 jednom u 3 sedmice za 56 pacijenata sa NSCLC, broj ciklusa je bio 262. Autori su zabilježili aktivnost lijeka u 15,6% pacijenata, pa čak i stabilizaciju procesa u 59 %. Tako je kontrola rasta tumora postignuta u 74% pacijenata. Autori smatraju da je ovaj lijek obećavajući za uključivanje u različite režime kombinirane kemoterapije za NSCLC.
Taxotere u kombiniranoj kemoterapiji za NSCLC.
Jensen N. V. i dr. (aps. 1285) proveo je randomizirano ispitivanje u Danskoj uspoređujući efikasnost kombinacije Taxotere + karboplatin sa samim karboplatinom kao tretman u 1 liniji za NSCLC. Karboplatin se primjenjivao u dozi AUC-6 u intervalima od 3 sedmice, ukupno 6 ciklusa (1 g). Ista doza karboplatina u 2 grama. primijenjen je u kombinaciji sa Taxotere 80 mg / m 2 1 put u 3 sedmice, također 6 ciklusa. Ukupno je liječeno 66 pacijenata (po 33 u svakoj grupi). U 1 gr. objektivan učinak postignut je u 12% pacijenata, a u 2 gr. - 36%. Srednje preživljavanje i jednogodišnje preživljavanje u 1 gramu. bilo 6,8 meseci. i 18%, te u 2 gr. odnosno 7,9 mjeseci. i 29%. Autori primjećuju značajnu prednost kombinirane kemoterapije (OE je 3 puta veća, a jednogodišnja stopa preživljavanja veća od 1,5 puta).
Istu kombinaciju Taxotere + karboplatin u naprednom NSCLC -u proučavali su Ramalingam S. i sur. (SAD) (aps. 1263). Cilj studije bio je istražiti utjecaj doze karboplatina na preživljavanje. Studija je obuhvatila 78 pacijenata, ispitano ih je 66. U obje grupe Taxotere je davan u dozi od 80 mg / m2, a karboplatin u 1 g. propisan je u dozi AUC-6 (28 pacijenata), a u 2 gr. - AUC-5 (38 pacijenata). Broj ciklusa bio je do 9 u 1 gr. i do 6 - u 2 gr. Objektivni učinak bio je 46% i 29%, srednja stopa preživljavanja bila je 13,1 i 11,4 mjeseca. respektivno. U isto vrijeme, febrilna neutropenija u 1 g. bilo je češće - 24,2%, a u 2 gr. - 17,8%. Autori su zaključili da doza karboplatina korištena u kombinaciji s Taxotere -om utječe na učinkovitost kombinacije.
Ulogu kemoterapije linije 2 u metastatskom NSCLC -u predstavili su van Putten J. W. G. i sur. (Holandija) (aps. 2667). 57 pacijenata sa III B-IV čl. NSCLC s progresijom bolesti nakon 1 linije liječenja, gemcitabin u kombinaciji s epirubicinom ili cisplatinom, liječeni su Taxotereom u dozi od 75 mg / m2 + karboplatin AUC-6 jednom u 3 tjedna, 5 ciklusa, Objektivni učinak postignut je u 37% pacijenata, dok je u onih koji su prethodno primali režime koji sadrže platinu, MA bio 31%, a u onih koji su liječeni režimima koji ne sadrže platinu-41%. Srednje vrijeme do progresije bilo je 17 tjedana, a medijan preživljavanja 31 sedmica. Autori su zaključili da je režim Taxotere + karboplatin aktivna kombinacija u 2 linije u pacijenata s uznapredovalim NSCLC-om koji su prethodno primali kemoterapiju koja sadrži gemcitabin i ne pokazuje unakrsnu rezistenciju.
Gemcitabin u kombinaciji kemoterapije za NSCLC.
Veliki broj radova u ASCO materijalima o hemoterapiji NSCLC -a posvećen je gemcitabinu.
Sederholm S. (aps. 1162) izvijestio je o kliničkim ispitivanjima faze III koje je provela švedska grupa za proučavanje raka pluća. Ovo je veliko istraživanje koje je liječilo 332 pacijenta s uznapredovalim NSCLC. Gemcitabin u dozi od 1250 mg / m2, davan je 1. i 8. dan, jednom u 3 nedelje (1 g - 170 osoba) i upoređen sa istom dozom gemcitabina u kombinaciji sa AUC -5 karboplatina 1. dana (2 g - 162 osobe). Objektivni efekat u 1 gr. zabilježen je u 12%, a u 2 gr. - na 30%. Vrijeme do progresije u 2 gr. imao 6 mjeseci, a u 1 gr. - 4 mjeseca, razlika u oba pokazatelja je statistički značajna. Anemija, leukopenija i trombocitopenija III-IV stadij. zabilježene su samo u 2 gr. i bile su jednake 1,5%, 12,6%i 15,2%, respektivno.
Manegold S. i sur. (Njemačka) (aps. 1273) objavila je konačni izvještaj o dva randomizirana ispitivanja faze II monohemoterapije s gemcitabinom i Taxotereom koji su se uzastopno primjenjivali u različitim dozama i režimima kao 1-linijski tretman za napredni NSCLC. U studiju je bilo uključeno 380 pacijenata, podijeljenih u 2 grupe. U 1 gr. gemcitabin se ubrizgavao na 1000 mg / m 2 tokom 1, 8, 15 dana, a Taxotere -35 mg / m 2 na iste dane sa ponavljanjem ciklusa svake 4 nedelje, u 2 g. - gemcitabin 1250 mg / m2 1. i 8. dana, Taxotere 80 mg / m2 1. dana, jednom u 3 nedelje. Autori nisu pronašli razliku u učinku gemcitabina na medijan preživljavanja, 6 mjeseci, 1-godišnje i 2-godišnje preživljavanje. Statistički je značajan bio samo učinak taksoterapije na medijan preživljavanja (5 mjeseci u grupi 1 i 9,2 mjeseca u grupi 2, p = 0,002).
Kouroussis S. i dr. (aps. 1212) izvijestili su o rezultatima multicentrične studije kemoterapije s 2 linije II faze kod pacijenata s NSCLC-om koji su prethodno bili tretirani taksanima i cisplatinom. Studija je obuhvatila 135 pacijenata. U 1 gr. pacijenti su primali gemcitabin u dozi od 1000 mg / m 2 1. i 8. dana + irinotekan 300 mg / m 2 8. dana (71 osoba) i 2 gr. (64 osobe) - samo irinotekan u istoj dozi 1 dan. Objektivni efekat u 1 gr. postignut je u 21% pacijenata, a u 2 gr. - 5,5%. Srednje vrijeme do progresije bilo je 8 mjeseci. i 5 meseci. Neutropenija, anemija i trombocitopenija III-IV stadij. češće se nalazi u 1 gr. nego u 2 gr. 26%, 9%, 9%i 20%, 0%, 3%respektivno.
Novakova L. i dr. (aps. 1225) izvijestio je o kliničkoj studiji faze III koja je uspoređivala 2 kombinacije gemcitabina sa cisplatinom i karboplatinom. Studija je obuhvatila 63 pacijenta sa IIIB i IV stepenom. NSCLC koji je primio 1 liniju kemoterapije. Gemcitabin u obje grupe primijenjen je u dozi od 1200 mg / m 2 1. i 8. dana. U 1 gr. (29 osoba) - cisplatin je ubrizgan u dozi od 80 mg / m 2 prvog dana i u 2 gr. - karboplatin AUC-5 prvog dana. Tečajevi liječenja ponavljali su se svake 3 sedmice. Autori nisu pronašli razliku u obje grupe kako u broju objektivnih učinaka (48% i 47%), tako i u broju potpunih i djelomičnih remisija (7% i 41% u 1 gr., Te 6% i 41 % u 2 gr.). Anemija, leukopenija, neutropenija, trombocitopenija otkrivene su u 23,8%, 27%, 54%i 44,4%, u obje grupe zajedno).
Japanski autori (Hosoe S. et al) (aps. 1259) predstavili su konačni izvještaj o fazi II kliničkih ispitivanja trojki koje ne sadrže platinu kod pacijenata s uznapredovalim NSCLC. 44 pacijenta je dobilo gemcitabin 1000 mg / m2 i Navelbin 25 mg / m2 2 1. i 8. dana (3 ciklusa), nakon čega je uslijedilo uvođenje taksotera 60 mg / m2 2 svake 3 sedmice, takođe 3 ciklusa. Objektivni učinak postignut je u 47,7% pacijenata; srednja stopa preživljavanja i jednogodišnja stopa preživljavanja bile su prilično visoke (15,7 mjeseci, odnosno 59%). Leukopenija, neutropenija i trombocitopenija III-IV stadij. bile su respektivno u 36%, 22% i 2% pacijenata. Autori zaključuju da se ovaj kombinirani kemoterapijski režim koji ne sadrži platinu za NSCLC dobro podnosi i efikasan.
Joppet M. i dr. (SAD) (aps. 2671) izvijestio je o upotrebi nove kombinacije za liječenje naprednog NSCLC - gemcitabin + topotekan kao tretman u 1 liniji. Autori su liječili 53 pacijenta sa IIIB i IV stepenom. NSCLC. Gemcitabin je davan u dozi od 1000 mg / m 2 tokom 1 i 15 dana, topotekan 1 mg / m 2 tokom 1-5 dana. Objektivni učinak postignut je u 17% pacijenata, a stabilizacija u još 23%. Srednje vrijeme do progresije bilo je 3,4 mjeseca. (od 1 do 15 mjeseci, trajanje učinka-4,7 mjeseci (od 2,1 do 10,8 mjeseci). Jednogodišnja stopa preživljavanja = 37%, a srednja stopa preživljavanja je 7,6 mjeseci (od 1 do 16 toksičnost III-IV stupnja bila je: neutropenija - 53%, anemija - 18%, trombocitopenija - 12%. linije kemoterapije za napredni NSCLC s prihvatljivim toksičnim profilom.
Kombinaciju gemcitabina sa cisplatinom i Herceptinom kao terapiju u 1 liniji za pacijente sa uznapredovalim NSCLC sa prekomjernom ekspresijom HER-2 proučavali su Tran H. T. i sur. (SAD) (aps. 1226). Predstavili su konačni izvještaj o liječenju 19 pacijenata sa NSCLC koji su primali gemcitabin u dozi od 1250 mg / m 2 1. i 8. dana, cisplatin 75 mg / m 2 1. dan i Herceptin u dozi od 4-2 mg / kg jednom nedeljno. Kod 8 od 19 pacijenata postignut je objektivan učinak (42%), a kod još 8 - stabilizacija. Tako je kontrola bolesti primijećena u 84% pacijenata. Podaci o srednjem preživljavanju i vremenu do progresije nisu prikazani.
Ettinger D. S. i sar. (aps. 1243) proučavao je novu kombinaciju: gemcitabin + Alimta kod 54 pacijenata sa uznapredovalim NSCLC. Gemcitabin je davan u dozi od 1250 mg / m 2 1. i 8. dana, a Alimt u dozi od 500 mg / m 2 8. dana. Bilo je 228 ciklusa liječenja. Objektivni učinak postignut je u 17% pacijenata. Medijan vremena do progresije bio je 5,1 mjesec, srednja stopa preživljavanja 11,3 mjeseca, a jednogodišnja stopa preživljavanja 46%. U 63% pacijenata zabilježena je neutropenija III-IV stupnja i trombocitopenija III-IV stupnja. - na 7%. Autori smatraju da je obećavajuće daljnje proučavanje ove kompozicije
Indukcijska (neoaljuvantna) kemoterapija za NSCLC.
Betticher D. C. et al. (aps. 1231) izvijestio je o multicentričnoj, ne-randomiziranoj studiji o upotrebi indukcijske (preoperativne) kemoterapije kod pacijenata sa IIIA pN2 NSCLC. 77 pacijenata sa histološki dokazanom pN2 fazom NSCLC medijastinoskopijom je primilo Taxotere 85 mg / m2 1. dana + cisplatin 40-50 mg / m2 1. i 2. dana, jednom u 3 sedmice. Bilo je 3 ciklusa kemoterapije, nakon čega je uslijedila radikalna resekcija s medijastinalnom limfadenektomijom 22. dana nakon 3. ciklusa. Objektivni učinak nakon kemoterapije postignut je u 67% pacijenata, dok je potpuna regresija postignuta u 8%. Radikalna resekcija izvedena je u 56% pacijenata, dok je histološki potpuna regresija zabilježena u 16%. Pacijenti s radikalnom resekcijom podvrgnuti su radioterapiji u dozi od 60 Gy. Dvogodišnja stopa preživljavanja u ovoj skupini pacijenata bila je 41%. Medijan preživljavanja iznosio je 28 mjeseci, medijan preživljavanja bez progresije i ukupno preživljenje 12 i 28 mjeseci. respektivno. Najčešće metastaze (u 13% radikalno operiranih pacijenata) bile su metastaze u mozgu, a lokalni recidivi bili su u 22% svih pacijenata.
Rad italijanskih autora (Cappuzzo et al) (aps. 1313) predstavlja II fazu kliničkih ispitivanja sheme gemcitabin + cisplatin + Taxol kao neoadjuvantnu terapiju neresektabilnog IIIA (N2) i IIIB stadija. NSCLC. Gemcitabin je davan u dozi od 1000 mg / m 2, cisplatin 50 mg / m 2 i Taxol 125 mg / m 2, svi pripravci su davani 1. i 8. dana svake 3 nedelje. U 36 pacijenata izvedena su 3 ciklusa. Objektivni učinak bio je vrlo visok - 72% (u 21 od 36 pacijenata), dok je 2% postiglo potpunu remisiju. Radikalna operacija izvedena je kod svih pacijenata s objektivnim učinkom, dok je histološki dokazana potpuna regresija zabilježena kod 3 (8%) pacijenata. 11 pacijenata koji nisu podvrgnuti radikalnoj resekciji dobili su terapiju zračenjem. III-IV čl. neutropenija i trombocitopenija zabilježene su u 27% odnosno 3%. Ovi preliminarni podaci ukazuju na to da je ova kombinacija prihvatljiva u lokalno naprednom NSCLC -u.
Kemoterapija u kombinaciji s radioterapijom za NSCLC.
Kawahara M. i dr. (aps. 1262) predstavio je konačni izvještaj Japanske kliničke onkološke grupe o složenom istraživanju indukcijske kemoterapije faze II sa sekvencijalnom radioterapijom u kombinaciji sa tjednom primjenom irinotekana kod 68 pacijenata s neoperabilnom stepenom III. NSCLC. Cisplatin se primjenjivao u dozi od 80 mg / m2 1. i 29. dana, irinotekan u dozi od 60 mg / m2 1., 8., 15., 29., 36., 43. dana, a zatim u pozadini terapije zračenjem doza od 30 mg / m2 na 57, 64, 71, 78, 85 i 92 dana. Radijacijska terapija u jednoj dozi od 2 Gy dnevno počela je 57. dana, s ukupnom dozom od 60 Gy. Objektivni učinak postignut je u 64,7% pacijenata, a potpuna remisija u 9%. Srednja stopa preživljavanja bila je 16,5 mjeseci, jednogodišnja stopa preživljavanja je bila 65,8%, a dvogodišnja stopa preživljavanja 33%. Neutropenija i ezofagitis III-IV stadij. iznosile su 18% odnosno 4%. Autori su zaključili da je ovaj režim kemoterapije učinkovit u lokalno naprednom NSCLC -u.
Zatloukal P. V. i sur. (Češka) (aps. 1159) proveo je randomiziranu studiju koja je uspoređivala simultanu i sekvencijalnu kemoradioterapiju za NSCLC. Autori su uporedili 2 grupe pacijenata: one koji su primali istovremenu radioterapiju sa kemoterapijom - 52 pacijenta (1 gr.) I sekvencijalnu radioterapiju - 50 pacijenata (2 gr.). svi pacijenti su podvrgnuti hemoterapiji prema shemi: cisplatin 80 mg / m2 1. dana i Navelbin 25 mg / m2 1., 8., 15. dana. Interval između kurseva bio je 4 nedelje, svi pacijenti su prošli 4 kursa hemoterapije. Zračna terapija u 1 gr. započeo je 4. dana 2. ciklusa kemoterapije (60 Gy u 30 frakcija tokom 6 tjedana). U 2 gr. terapija zračenjem u istom režimu započela je 2 sedmice nakon završetka kemoterapije. Objektivni efekat u 1 gr. postignut je u 80,4% pacijenata, a u 2 gr. - u 46,8%. Potpuna remisija postignuta je kod 21,6% odnosno 17% pacijenata. Srednja stopa preživljavanja bila je značajno veća u 1 gramu. - 619 dana u poređenju sa 2 grama. - 396 dana (p = 0,021). Srednje vrijeme do progresije također je statistički značajno veće za 1 gram. - 366 dana u poređenju sa 2 gr. - 288 dana (p = 0,05). Autori vjeruju da njihovi podaci potvrđuju prednost istovremene terapije kemoradijacijom u odnosu na sekvencijalnu terapiju, kako u smislu objektivnog učinka, tako i u pogledu očekivanog trajanja života. Prihvatljiva je veća toksičnost u istovremenoj grupi zračne terapije.
Kombinirana kemoterapija za SCLC.
Japanski autori predstavili su nekoliko izvještaja o efikasnosti irinotekana u SCLC -u. Dakle, Kinoshita A. (aps. 1260) i dr. izvijestili su o rezultatima kombinirane kemoterapije faze II u 60 pacijenata sa SCLC (26 s lokaliziranim procesom i 34 sa široko rasprostranjenim) irinotekanom 50 mg / m 2 tijekom 1, 8 i 15 dana u kombinaciji s AUC-5 karboplatina 1. dana kao prva linija tretmana. Tečajevi liječenja ponavljali su se jednom u 4 sedmice. O.E. postignut je kod 51 bolesnika (85%), s lokaliziranim procesom (LP) - u 89%, te s raširenim (RP) - u 84%. Potpuna remisija zabilježena je u 28,3%, a djelomična u 56,7% pacijenata. Srednja stopa preživljavanja bila je 15,7 mjeseci. (18,2 meseca sa LP i 9,7 meseci -sa RP. 1 -godišnja stopa preživljavanja dostigla je 55%(sa LP -88%, a sa RP -26,5%). 2 -godišnja stopa preživljavanja bila je 29,6%, 49,8%) i 11%). Leukopenija, neutropenija i trombocitopenija III-IV stadij. bilo je u 35%, 76% i 42% pacijenata.
Ikuo S. i sur. (Aps. 1223) predstavili su materijale velike randomizirane studije II faze o djelotvornosti kombinacije irinotekana + cisplatin + etopozida primijenjene tjedno ili jednom u 4 sedmice u 60 pacijenata sa RP SCLC. U grupi I, irinotekan je davan u dozi od 90 mg / m2 nakon 1, 3, 5, 7, 9 sedmice liječenja, cisplatin - 25 mg / m2 sedmično tokom 9 tjedana, etopozid je davan u dozi od 60 mg / m2 m2 na 1-3 dana na 2, 4, 6, 8 sedmice tretmana. U grupi II, irinotekan je davan u dozi od 60 mg / m2 1., 8., 15. dana, cisplatin - 60 mg / m2 1. dana, etopozid - 50 mg / m2 1. do 3. dana. Tečajevi liječenja u II gr. ponavlja jednom u 4 nedelje. Svaka grupa sastojala se od 30 pacijenata. O.E. bila gotovo ista: u grupi I - u 84%, a u grupi II - u 87%. Međutim, u II gr. PR je postignut u 17% u grupi II. i samo 7% - u grupi I. Srednje preživljavanje i jednogodišnje preživljavanje također su bili veći u grupi II. (13,8 meseci i 56% u poređenju sa 8,9 meseci i 40% u grupi I). Neutropenija i trombocitopenija stadija III-IV bilo je 57% i 27% pacijenata u grupi I, te u 87% i 10% - u grupi II. Proljev III-IV čl. bio gotovo isti u obje grupe (7% i 10%). Autori zaključuju da je druga shema kombinirane kemoterapije učinkovitija i planiraju je koristiti u daljnjem znanstvenom razvoju.
Niell H. B. et al. (aps. 1169) prikazali su podatke iz velikog randomiziranog ispitivanja koje je uspoređivalo etopozid + cisplatin (EP) sa ili bez taksola kod 587 pacijenata s uznapredovalim SCLC. U grupi I (294 pacijenta), etopozid je davan u dozi od 80 mg / m 2 tokom 1-3 dana, a cisplatin u istoj dozi jednom u 3 nedelje. U grupi II, Taxol -175 mg / m2 dodan je istom režimu hemoterapije 1. dana i G-CSF 5 μg / kg 4. do 18. dana svakog ciklusa. Srednje preživljavanje i jednogodišnje preživljavanje u grupi I. bilo 9,85 mjeseci. i 35,7%, a u II grupi. - odnosno 10,3 mjeseca. i 36,2%. Toksičnost u skupinama> II stupnja bila je: neutropenija - 63%i 44%, trombocitopenija - 11 i 21%, anemija - 15 i 18%, neurološka - 10 i 25%, te opća toksičnost u 84%i 77%, V stupanj toksičnost (smrt lijeka) bila je 2,7%, odnosno 6,4%. Autori zaključuju da dodatak taksola režimu EP kao početne terapije za napredni SCLC povećava toksičnost stupnja V bez utjecaja na preživljavanje.
Dunphy F. i dr. (aps. 1184) pruža podatke iz faze II kliničkog ispitivanja SWOG-9914 o efikasnosti kombinacije Taxol + karboplatin + topotekan (PCT režim) u naprednoj SCLC kao prvoj liniji liječenja. Ovo je randomizirana američka studija na 86 pacijenata sa SCLC. Režim liječenja: Taxol -175 mg / m 2 4. dan, AUC -5 karboplatina 4. dan i topotekan 1,0 mg / m 2 dana 1-4 sa G -CSF 5 μg / kg od 5. dana do povećanja apsolutnog broja neutrofila> 10000. Tretman je sproveden 1 put u 3 nedelje, ukupno 6 ciklusa. Medijan preživljavanja bio je 12 mjeseci, medijan do progresije 7 mjeseci, a jednogodišnja stopa preživljavanja bila je 50%. Autori su usporedili ove rezultate (povijesna kontrola) s dva druga režima kemoterapije PET (Taxol + cisplatin + etopozid) i GE (gemcitabin + cisplatin) sa 88 pacijenata u svakoj skupini. Srednje preživljavanje, medijan vremena do progresije i jednogodišnje preživljavanje bili su 11 mjeseci, 6 mjeseci i 43% u PET grupi, odnosno 9 mjeseci, 5 mjeseci i 28% u grupi. GE. Toksičnost IV Art. u PCT grupi bilo je 33%, PET - 39%, GE - 27%. Autori vjeruju da usporedba PCT, PET i GE režima ukazuje na povoljno medijano preživljavanje i medijanu do progresije PCT režima bez povećanja toksičnosti, kao i na značajno povećanje jednogodišnjeg preživljavanja u ovoj skupini pacijenata sa SCLC, što daje nadu.
Usporedbu dva režima kombinirane kemoterapije u pacijenata sa SCLC -om s lošom prognozom proveli su James L. E. i sur. (aps. 1170) u Velikoj Britaniji. Ovo je bilo randomizirano kliničko ispitivanje faze III koje je uspoređivalo učinkovitost režima gemcitabin + karboplatin (GC) sa standardnim režimom PE (etopozid + cisplatin). Liječenje je provedeno kod 241 pacijenta (120 u grupi I i 121 u grupi II). GC shema: gemcitabin 1, 2 g / m2 1. i 8. dan, AUC-5 karboplatina 1. dana, jednom u 3 sedmice, 4-6 kurseva. Shema PE: cisplatin 60 mg / m 2 prvog dana, etopozid 120 mg / m 2 1-3 dana, takođe jednom u 3 sedmice, 4-6 kurseva. O.E. u I grupi - 58%, u II grupi. - 63%, medijan preživljavanja 8, 1 mjesec i 8, 2 mjeseca. respektivno. III i IV čl. toksičnost je bila sljedeća: anemija 3% i 1%, leukopenija 5% i 1%, neutropenija 11% i 9%, trombocitopenija 5% i 1%. Rezultati studije potvrdili su da je GC režim više hematološki, ali manje nehematološki, od standardnog PE režima i pruža dobro preživljavanje.
De Marinis F. i dr. (aps. 1219) sproveo je multicentrično, randomizirano, ispitivanje faze II u Italiji, uspoređujući gemcitabin + cisplatin + etopozid (PEG) sa gemcitabinom + cisplatinom (PG) kao prvu liniju liječenja SCLC-a. PEG režim: cisplatin 70 mg / m2 2. dan, etopozid 50 mg / m2 1.-3 dan, gemcitabin 1.0 mg / m2 1. i 8. dan. Intervali između tečajeva bili su 3 sedmice, liječena su 62 pacijenta, broj ciklusa liječenja je 207 (medijan 4 ciklusa). Shema PG: cisplatin 70 mg / m2 2. dan, gemcitabin 1,2 g / m2 1. i 8. dan, intervali od 3 sedmice, broj pacijenata - 60, broj ciklusa - 178 (medijan 3 ciklusa). O.E. u gr. PEG se dobija iz 69%, a gr. PG - u 70%, u isto vrijeme potpuna remisija je primijećena u 25%odnosno 4%(p = 0,0001). S lokaliziranom MRL, O.E. bio je u 70% i 80%, a sa uobičajenim u 68% i 59%, respektivno. Toksičnost III -IV stadija: leukopenija -14% i 4%, neutropenija -44% i 24%, anemija -16% i 8%, trombocitopenija -42% i 26%. Autori napominju da su i PEG i PG aktivni i dobro se podnose u liječenju pacijenata sa SCLC. U isto vrijeme, trojka vodi do većeg broja III-IV st. toksičnost (statistički beznačajna) i veća aktivnost pacijenata. Unatoč tome, među kombinacijama s "novim" lijekovima, izgleda da su režimi PEG i PG manje toksični i imaju sličnu aktivnost.
Jett J. R. et al. (aps. 1301) koristili su oralni topotekan u kombinaciji s taksolom i podrškom za G-CSF kod pacijenata sa neliječenim uznapredovalim SCLC. 38 pacijenata je primalo topotekan oralno u dozi od 1,75 mg / m2 5 uzastopnih dana, Taxol -175 mg / m2 5. dan, G -CSF počevši od 6. dana, razmaci između kurseva -28 dana, ukupno 4-6 tretmana ciklusi ... O.E. postignut je u 17 pacijenata (45%), dok je CR bio u 3, a CR u 14 osoba. Medijan preživljavanja bio je 8,6 mjeseci, srednje vrijeme do progresije bilo je 5 mjeseci, a jednogodišnja stopa preživljavanja bila je 43%. Autori vjeruju da je oralni topotekan u kombinaciji s taksolom aktivan režim u uznapredovalom SCLC -u, ali ne može poboljšati ishod standardnog liječenja. Toksičnost ovog režima bila je umjerena. Planira se nastavak proučavanja oralnog oblika topotekana u kombinaciji s drugim citostaticima.
U slučaju lokaliziranog SCLC -a, nastavlja se s proučavanjem mogućnosti kemoradijacijske terapije primjenom različitih režima kombinirane kemoterapije i različitih načina zračne terapije (RT).
Dakle, Grey J. R. et al. (aps. 1189) sproveo je II fazu kliničkog ispitivanja u Sjedinjenim Državama Taxol + karboplatin + topotekan u kombinaciji sa istovremenom RT u lečenju lokalizovanog SCLC (LA SCLC) kao prve linije lečenja. Režim liječenja: Taxol 135 mg / m2 1. dana, AUC-5 karboplatina 1. dan, topotekan 0,75 mg / m2 1.-3. Dana, razmaci između kurseva-3 sedmice, izvedena su ukupno 4 ciklusa XT-a. RT je započeo istovremeno sa III ciklusom CT -a u jednoj dozi od 1,8 Gy. dnevno 5 puta nedeljno, SD = 61,2 Gr. Liječenje je provedeno kod 78 pacijenata, od kojih je 68 završilo cijeli ciklus liječenja. 35 od 68 pacijenata postiglo je potpunu remisiju (51%). U roku od godinu dana 65% pacijenata bilo je bez znakova bolesti. Srednja stopa preživljavanja bila je 20 mjeseci, a jednogodišnja stopa preživljavanja 64%. III-IV čl. toksičnost: leukopenija -60%, trombocitopenija -42%, hospitalizacija s neutropeničnom groznicom -14%, umor -14%, ezofagitis 8%, pneumonitis -1%. 3 pacijenta su umrla od toksičnosti lijeka (radijacijski pulmonitis -2, upala pluća -neutropenija -1). Autori zaključuju da je upotreba ove trojke u kombinaciji sa 61,2 Gy RT mogući tretman za pacijente sa dobrom PS sa LP SCLC i dovodi do velikog broja potpunih remisija.
Belderbos J. i sur. (aps. 1300) u Holandiji, također je provedeno istraživanje za procjenu efikasnosti kombinovane CT i rane RT kod pacijenata sa LPSCLC.
Režim liječenja: kemoterapija CTE-karboplatin AUC-6 1. dana, Taxol 200 mg / m2 1. dan, etopozid 100 mg / m2 dan 1-5 dana, tretmani jednom u 3 sedmice, ukupno 4 kursa. LT - 1,8 Gy dnevno počevši od 3. dana drugog ciklusa CT -a, ukupna doza LT -a je 45 Gy. Kada je postignut PR, izvršeno je profilaktičko zračenje mozga (POM) u SD-30 Gy. Liječenje je provedeno kod 26 pacijenata, broj XT kurseva je bio 98. Objektivni učinak postignut je kod 24 pacijenta. (92%), PR je postignut u 38% pacijenata. Srednja stopa preživljavanja bila je 19,7 mjeseci. Metastaze u mozgu otkrivene su nakon liječenja u 15% pacijenata. Toksičnost III -IV stadija: neutropenija - 70%, trombocitopenija - 35%, ezofagitis - 27%. Autori su zaključili da je režim CTE -a s ranom terapijom zračenjem aktivan u LSMLC -u, ali ima izraženu hematološku toksičnost. Rano zračenje primarnog tumora i regionalnih limfnih čvorova je sigurno, ali treba odrediti vrijeme PEM -a.
Mori K. i dr. (aps. 1173) izvijestili su o kombiniranoj kemoradijacijskoj terapiji SCLC -a praćenoj upotrebom irinotekana i cisplatina. Autori su liječili 31 pacijenta sa LSCLC prema shemi cisplatina 80 mg / m 2 prvog dana, + etopozida 100 mg / m 2 1-3 dana. Zračna terapija je izvedena na 1,5 Gy. 2 puta dnevno tokom 3 nedelje u ukupnoj dozi od 45 Gy. Od 29. dana liječenja, pacijentima je injektiran irinotekan 60 mg / m 2 1, 8, 15 dana u kombinaciji sa cisplatinom 60 mg / m 2 1 put u 4 sedmice, ukupno 3 ciklusa. Objektivni učinak postignut je kod 29 od 30 pacijenata koji su završili liječenje (96,6%), dok je 11 osoba postiglo potpunu remisiju (36,6%). Stopa jednogodišnjeg preživljavanja također je bila vrlo visoka -79,3% za one liječene prema glavnom protokolu (25 osoba) i 87,5% za one koji su također primali irinotekan + cisplatin. III-IV čl. toksičnost tijekom kemoterapije s HR bila je sljedeća: leukopenija 48% i 12%, trombocitopenija - 4% i 0%, anemija - 44% i 0%, proljev - 4% i 4%. Autori zaključuju da je kemoterapija HR-om uz istovremenu RT 2 puta dnevno nakon čega slijede 3 IP ciklusa siguran i aktivan tretman s obećavajućom stopom preživljavanja od jedne godine. Planirana su klinička ispitivanja faze III primjenom ovog režima liječenja.
Krov K. S. i sar. (aps. 1303) sproveo je retrospektivnu analizu povećanja doze zračenja u lokalizovanom SCLC-u na osnovu materijala bolnice Massachusetts u SAD-u za period 1990-2000. Pacijenti su podijeljeni u 2 grupe: I - oni koji su primili 50-54 Gy, II - više od 54 Gy. Medijan ukupnog preživljavanja bio je 41 mjesec, stopa preživljavanja 2 i 3 godine bila je 61%, odnosno 50%. Preživljavanje bez bolesti, lokalna kontrola i odsutnost udaljenih metastaza nakon 3 godine praćenja bili su 47%, 76%, odnosno 69%. Za ove pokazatelje nije bilo značajnih razlika u obje dozne grupe. Toksičnost> 3 žlice. također je bio sličan u obje grupe. Bilo je 5 smrtnih slučajeva povezanih s liječenjem: 3 zbog neutropenije, 2 s plućnom fibrozom, s 4 slučaja u grupi II. Iako autori nisu pronašli značajne razlike u dugoročnim ishodima i toksičnosti u obje skupine, smatraju opravdanim provođenje faze III prospektivnih randomiziranih ispitivanja za procjenu povećanja doze u lokaliziranom SCLC-u.
Zanimljivo istraživanje izvijestili su Videtic G. M. M. i sur. (aps. 1176), koji je predstavio materijale iz klinika u SAD -u, Engleskoj i Kanadi o proučavanju stope preživljavanja pacijenata s lokaliziranim SCLC -om ovisno o pušenju tokom terapije kemoradijacijom.
Autori su promatrali 293 pacijenta sa SCLC koji su primali kemoterapiju prema režimu CAV-> EP i zračnu terapiju - 40 Gy. I gr. -186 ljudi - pacijenti koji su pušili tokom liječenja, i II gr. -107 ljudi -nepušači, dvogodišnja stopa preživljavanja u grupi I bila je 16%, a u 11-28%, petogodišnja stopa preživljavanja bila je 4%i 8,9%, a srednja stopa preživljavanja 13,6 mjeseci. i 18 meseci. respektivno. Stope preživljavanja 2 i 5 godina bez znakova bolesti bile su 18% i 5% kod pušača, te 32% i 18% kod nepušača. Dvostruko smanjenje preživljavanja kod pacijenata koji su nastavili pušiti tijekom terapije kemoradijacijom, u usporedbi s nepušačima, također je bilo praćeno nižim stopama preživljavanja bez bolesti kod pušača (dvogodišnjaci-18%, petogodišnjaci- 7%), u poređenju sa nepušačima (32%i 18%, respektivno). U isto vrijeme, autori primjećuju da je tolerancija na liječenje u obje grupe bila gotovo ista.
Svi radovi korišteni u ovom pregledu objavljeni su u ASCO programu / zborniku, vol. 21, 2002, pozivanje na njih dato je u tekstu.
Dostavljena je lista referenci za ovaj članak.
Molim vas predstavite se.
NOVI PRISTUPI KEMOTERAPIJI NENEPITELIJSKIH OVARNIH TUMORA
M.A. Livšits, E.I. Gulo
FSBI NMITs onkologije nazvan po N.N. Petrov "Ministarstvo zdravlja Rusije, Sankt Peterburg
Neepitelni tumori jajnika čine oko 8% svih malignih tumora jajnika. Ogromnu većinu njih predstavljaju tumori zametnih stanica jajnika (OGT) i tumori strome spolne vrpce (OSPT). Glavna pažnja istraživača usmjerena je na ove dvije grupe tumora.
U posljednjih 15 godina, Istraživački institut za onkologiju liječio je 50 pacijenata sa ASRT i 33 pacijenta sa OT, što je činilo 4,3% odnosno 3,0% svih pacijenata sa tumorima jajnika (Tabela 1).
Tabela 1.
Distribucija neepitelnih tumora jajnika prema histotipu.
| Histotip tumori |
Quantity bolestan |
|---|---|
| Tumori polnih ćelija | |
| Disgerminoma | 11 |
| Embriokarcinom | 3 |
| Nezreli teratom | 8 |
| Endodermalni sinusni tumor (ESA) | 7 |
| Horionski karcinom | 1 |
| Mješovite zametne ćelije | 3 |
| Ukupno | 33 |
| Stromalni ćelijski tumori | |
| Tumor granuloza ćelija | 44 |
| Androblastom | 6 |
| Ukupno | 50 |
Rijetkost i značajna raznolikost histoloških oblika neepitelnih tumora jajnika čini prospektivna randomizirana ispitivanja vrlo teškim. Većina publikacija o ovim tumorima temelji se na ograničenom broju zapažanja. Ipak, postoji određeno mišljenje da su prije uvođenja kemoterapije rezultati liječenja neepitelnih tumora jajnika bili vrlo nezadovoljavajući. Na primjer, u endodermalnim tumorima sinusa (OES), stopa preživljavanja bila je manja od 15% unatoč prevladavanju tumora prve faze (Kurman A. Norris, 1976). Uvođenjem kemoterapije značajno su poboljšani rezultati liječenja neepitelnih tumora jajnika, posebno tumora zametnih stanica.
Prvi režim kemoterapije koji je imao veliki utjecaj na učinkovitost liječenja bila je kombinacija vinkristina, aktinomicina-D i ciklofosfamida, koja je uzrokovala do 75% dugotrajnih remisija, ali s raširenim metastatskim procesom izlječenje je postignuto samo u jedna trećina pacijenata (Slayton et al., 1985). Napredak kemoterapije u GOC -u uvelike je olakšan uspjehom u liječenju tumora testisa slične strukture, posebno uključivanjem lijekova platine u sheme polikemoterapije (Einhorn A. Donahue, 1977). Pokazalo se da je kombinacija cisplatina s vinblastinom i bleomicinom (PVB shema) također vrlo učinkovita u GOH (Wiltshaw et al., 1982). Superiornost PVB -a nad VAC -om pokazala se prilično uvjerljivom. Dakle, ukupno preživljavanje pacijenata sa fazama I -II nakon VAC sheme bilo je 81%, a nakon PVB sheme - 96%; odgovarajuće stope za pacijente sa fazama III-IV bile su 49%, odnosno 79% (Willense et al., 1987). Zamjena vinblastina u PVB shemi manje toksičnim etopozidom (BEP shema) učinila je ovaj potonji manje toksičnim i, prema nekim autorima, učinkovitijim od PVB sheme (Liuzazhi, 1998). BEP režim je postao standard za GOJ kemoterapiju.
Posebno učinkovita pokazala se kemoterapija za disgerminom na bazi cisplatina, koja je, zajedno s visokom osjetljivošću na terapiju zračenjem, poslužila kao osnova za podjelu GOC-a na disgerminom i nedisgerminom. Stopa petogodišnjeg preživljavanja za ranu fazu disgerminoma prelazila je 90%, a za napredni proces 83% (Gallion, 1988), dok je postoperativna radioterapija činila samo 65% dugoročnih rezultata. Kemoterapija je, za razliku od terapije zračenjem, omogućila očuvanje plodnosti kod značajnog dijela pacijenata.
Visoka učinkovitost kemoterapije platinom u široko rasprostranjenom procesu i kod recidiva tumora omogućila je operacije očuvanja organa čak i u prisutnosti metastaza, a u ranim fazama bila je ograničena na operaciju očuvanja organa bez kemoterapije (Gershenson, 1994) .
Nezreli teratomi najpovoljniji su tijek nediserminomalnih GOC-a. U stadiju I bolesti, petogodišnja stopa preživljavanja za njih je dosegla 93,8%, ali u fazama II-III nije prešla 50%. To je omogućilo da se preporuče operacije očuvanja organa bez kemoterapije za nezreli teratom stadija I, podložan pažljivom postavljanju, a za sve ostale 3 ciklusa kemoterapije prema BEP shemi nakon operacije (Gobel et al., 1991).
S AES -om, embriokarcinomom i korionskim karcinomom, prognoza je mnogo lošija. Na primjer, s AES-om, iako je pozitivan učinak kemoterapije platinom potvrđen, međutim, petogodišnja stopa preživljavanja u stadiju III nije prešla 30% (Nawa et.al., 2001), postoje optimističnije procjene: nakon kemoterapijom platinom, 8 od 9 pacijenata s AES -om se oporavilo.
Naši podaci o tumorima zametnih stanica jajnika u osnovi se podudaraju s gore navedenim podacima. Od 33 pacijenta, 23 je imalo stadijum I, 3 pacijenta - stadijum III, 7 pacijenata je lečeno od recidiva bolesti. Većina pacijenata je podvrgnuta hemoterapiji (Tabela 2).
Tabela 2.
Primjena platine i besplatne kemoterapije u pacijenata s tumorima zametnih stanica jajnika.
| Histotip tumora | Faza I | Faza III i recidivi | ||
| Besplatno- novo |
Plati novo |
Besplatno- novo |
Plati novo |
|
| Disgerminoma | 4 | 5 | 1 | 4 |
| Embriokarcinom | - | 1 | 1 | 1 |
| Nezreli teratom | 5 | 2 | - | 2 |
| Endodermalni tumor sinusa | 1 | 3 | - | 3 |
| Horionski karcinom | - | 1 | - | - |
| Mješovite zametne ćelije | 1 | 1 | - | 1 |
| Ukupno | 11 | 10 | 2 | 11 |
Besplatna kemoterapija kod većine pacijenata provedena je primjenom VAC režima, a platina u 2/3 pacijenata sa PVB i BEP režimima. Među pacijentima prve faze, platina i besplatna kemoterapija korištene su gotovo jednako, a u slučaju raširenog procesa i recidiva u 84% pacijenata, korišteni su PVB i BEP. Među pacijentima prve faze, 3 su imala recidive u maloj zdjelici, jedan pacijent je imao metastaze u jetri. Ukupan odgovor kod pacijenata sa GOA I faze bio je 82%.
Svi pacijenti III stadija prošli su kemoterapiju platinom, koja je bila efikasna kod 2 pacijenta. Od 7 pacijenata s ponavljajućom GOC -om, puni učinak postignut je kod bolesnika s embriokarcinomom nakon 4 ciklusa kemoterapije prema BEP shemi i kod pacijenata s kasnim masivnim limfogenim metastazama disgerminoma u medijastinumu i paraaortnoj regiji nakon 6 ciklusa kemoterapije prema u PVB shemu s dodatkom 500 mg / m2 1. dana ciklusa 2 ciklofosfana. Kod 2 pacijenta došlo je do djelomičnog učinka nakon 3 i 4 ciklusa PVB ili BEP. Ukupan odgovor na kemoterapiju u pacijenata s ponovljenim OOC bio je 57,1%.
Značajna učestalost neuspjeha u široko rasprostranjenom procesu, posebno kod pacijenata s AES-om, horio-i embriokarcinomom, potiče traženje načina za daljnje poboljšanje kemoterapije GOC-a. Ova su pretraživanja višestruka i uključuju uporabu složenih višekomponentnih režima, kemoterapije visokih doza, uvođenje novih kemoterapeutskih lijekova i zamjenu konvencionalnih režima lijekova manje toksičnim analogima.
Primjer višekomponentnog režima polikemoterapije je režim POMV (ACE), koji uključuje vinkristin, metotreksat, bleomicin, cisplatin, koji se nakon 3 tjedna mijenja u etoposod, aktinomicin D i ciklofosfamid. Ova shema je korištena u liječenju 77 pacijenata i odredila je trogodišnju stopu preživljavanja kod 88% primarnih pacijenata s raširenim procesom i kod 50% pacijenata s recidivima. Nije primijećen mortalitet povezan s kemoterapijom, a 42% pacijenata sa očuvanom plodnošću kasnije je rodilo normalan porod.
Nakon uspješne primjene ifosfamida u kombinaciji s vinblastinom i cisplatinom (VIP režim) i potvrde jednake učinkovitosti BEP i VIP režima u kemoterapiji I linije (Lochrer, 1995), kombinaciju ovih režima koristilo je Njemačko društvo Pedijatrijska onkologija (protokol MACEI-89) kod pacijenata s disgerminom, OES, embrio- i korionskim karcinomom. Pacijenti u I fazi su primili 3 ciklusa BEP -a, u II stadijumu tumora jajnika - 3 ciklusa BEP -a i 3 ciklusa VIP -a. Preživljavanje bez bolesti sa praćenjem od 28 mjeseci. čini 80%. Kako bi se smanjila toksičnost, doza vinblastina smanjena je na 3 mg / m2 1. i 21. dana, a ukupna doza bleomicina nije prelazila 180 mg.
Drugi primjer efikasnog višekomponentnog režima kemoterapije je upotreba kombinacije bleomicina, ciklofosfamida, vinblastina, daktinomicina, etopozida i cisplatina (ili karboplatina) u 63 djece za nedisgerminome jajnika od strane Francuskog društva za dječju onkologiju (protokol TGM 55-TGM-90). Stopa petogodišnjeg preživljavanja dosegla je 85% (Baranzelli et al., 2000).
Kemoterapija bez visokih doza (vepezid i ciklofosfamid) nije bila učinkovita. Upotreba visokih doza cisplatina procjenjuje se kontroverzno i dovela je do remisije u 71% -91% primarnih pacijenata i u 52% pacijenata kao kemoterapija u 2 linije (Mandanas et al., 1998), čime se ne premašuje efikasnost standardni BEP režim sa većom toksičnošću. U tom svjetlu, velike nade polažu se u upotrebu manje toksičnog karboplatina u kemoterapiji visokih doza, posebno u njegovu kombinaciju s vepezidom (Boutell, 2002), ili u upotrebu paklitaksela u kombinaciji s vepezidom i karboplatinom ili ifosfamidom i karboplatinom ( Doroshow i dr.). Obje ove sheme uspješno se koriste za tumore zametnih stanica testisa, međutim, s obzirom na to da su PVB i BEP režimi koji su sada općenito prihvaćeni kao standard prvobitno korišteni i za tumore testisa, sasvim je moguće predložiti njihovu upotrebu u GOK -u.
OSRT -i uključuju uglavnom granulozne stanice, u kojima se razlikuju juvenilni i odrasli oblici, androblastomi različitog stupnja diferencijacije, a sa stajališta uporabe kemoterapije, vrlo rijetke maligne tekome. Zbog simptoma povezanih s hormonskom aktivnošću velikog dijela ovih tumora koji proizvode estrogen ili androgen, dijagnoza se obično postavlja u ranim fazama. Prema zbirnim podacima, od 235 pacijenata sa OSRT -om, stadij I imao je 73,1% pacijenata, stadij II - 7,9%, III i IV - po 7,5%. Raspodjela ASRT pacijenata liječenih u NIIO približava se navedenim podacima (Tabela 3).
Tabela 3.
Raspodjela pacijenata sa stromalnim tumorima polne vrpce po fazama.
Tumori I faze čine 72%, tumori III -IV stadija - 14%, 14 pacijenata je liječeno od recidiva OSRT -a. Uprkos značajnoj pažnji posvećenoj OSRT -u, za ovu grupu tumora nisu razvijeni standardi liječenja. Iako se tumori dijagnosticiraju uglavnom u stadiju I, pored stadija, na prognozu utječu i brojni drugi faktori: veličina tumora, puknuće njegove kapsule, prisutnost stanične atipije, sarkomatoidni tip strukture, ploidnost tumora, značajna učestalost recidiva, česta kombinacija granuloza ćelijskih tumora s karcinomom endometrija ... Posljednja dva faktora nalaze se kod starijih pacijenata.
Juvenilni granulozni ćelijski tumori imaju povoljan klinički tok. Na temelju kombinacije ovih čimbenika, operacije očuvanja organa nakon kojih slijedi promatranje indicirane su u stadiju Ia bolesti kod pacijenata s juvenilnim granulozatocelularnim tumorom i kod mladih žena s nepotpunom plodnošću. Svim ostalim pacijentima se prikazuje radikalna operacija nakon koje slijedi kemoterapija. Ovo je taktika liječenja androblastoma.
Kemoterapija izbora za NRTS još nije razvijena. Prednost se daje kemoterapiji na bazi preparata od platine, u pravilu PVB i BEP režima. Neki su autori koristili besplatnu kemoterapiju (kombinacija metotreksata, aktinomicina D, ciklofosfamida, 5-fluorouracila) u ranim fazama OSRT-a, a u slučaju široko rasprostranjenog procesa, SAD ili PVB režime. Ovo posljednje uzrokovalo je remisiju u više od polovice pacijenata (Pecorelli i sur., 1999.), a prema drugim podacima u 9 od 11 pacijenata s raširenim procesom. Prema Homesley-u, kod neradikalno operiranih pacijenata s OSRT-om II-IV stupnja. kemoterapija prema BEP shemi dovela je do remisije u 69% slučajeva, u slučaju recidiva - u 51% pacijenata. U pacijenata s ponavljajućim tumorima granuloznih stanica, kemoterapija prema shemi SAD -a imala je nesumnjivu prednost u odnosu na terapiju zračenjem.
Liječenje pacijenata sa ASROS -om u NIIO u osnovi je bilo u skladu s gore navedenim principima. Mladi pacijenti sa OSRT-om I faze podvrgnuti su operacijama očuvanja organa. Stariji pacijenti sa tumorima granuloznih ćelija, pacijenti sa nediferenciranim androblastomom, kao i svi pacijenti sa tumorima stadija III-IV podvrgnuti su radikalnoj operaciji. Kemoterapija je korištena kod 32 primarna pacijenta i 13 pacijenata sa recidivom. Kod pacijenata sa stadijumom tumora granuloznih ćelija, u 86% slučajeva (Tabela 4), korišćena je hemoterapija slobodnim tokom, uglavnom prema VAC šemi ili kombinaciji ciklofosfamida sa vinkristinom. S raširenim procesom i s recidivima tumora granuloznih stanica, kemoterapija platinom prema PVB i BEP režimima korištena je u 83,3%. Ovo posljednje korišteno je kod svih pacijenata sa slabo diferenciranim stadijem I androblastomom.
Tabela 4.
Korištenje platine i besplatne kemoterapije kod pacijenata sa stromalnim tumorom polne vrpce.
Rezultati kemoterapije potvrdili su njenu visoku efikasnost kod pacijenata sa stadijumom tumora granuloznih ćelija (84,3%) i stadijem I androblastomom (100%), dok je kod pacijenata sa granuloznim ćelijama tumora sa široko rasprostranjenim procesom efekat primećen samo u 50% slučajevima, a u recidivima - u 40 % pacijenata. Pacijent sa stadijem III androblastoma nakon kemoterapije prema BEP šemi je također zdrav.
Na temelju gore navedenih podataka može se zaključiti da smatrani neepitelni tumori jajnika imaju relativno povoljan klinički tijek i visoko su osjetljivi na kemoterapiju. To omogućava pacijentima s disgerminomima I stupnja, nezrelim teratomom Ia stupnja GI stupnja, juvenilnim staničnim tumorom, visoko diferenciranim stadijem Irobroblastoma I kod mladih pacijenata, stadijem tumora granuloznih stanica, da izvode operacije očuvanja organa i odbiju adjuvantnu kemoterapiju.
Svi drugi pacijenti s tumorima navedenih histotipova, kao i s tumorima endodermalnog sinusa, embrio- i korionskim karcinomima, miješanim tumorima granuloznih stanica svih stadija i s relapsima tumora svih histotipova prikazani su kemoterapijom. Šema odabira je način rada BEP; Kemoterapija s 2 linije može biti VIP ili visoka doza kemoterapije na bazi cis ili karboplatina. S obzirom na nedovoljnu učinkovitost kemoterapije u kasnim fazama i recidiva neepitelnih tumora jajnika, potrebno je tražiti nove režime i režime kemoterapije uz uvođenje novih kemoterapijskih lijekova.
2303 0
Maligni tumori jajnika
Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) i Međunarodno udruženje opstetričara i ginekologa (FIGO) usvojila je jedinstvenu morfološku klasifikaciju malignih tumora jajnika, ističući epitelne tumore, tumore strome polne vrpce i tumore zametnih ćelija.Većina malignih tumora (80-90%) su epitelni.
Među njima, serozni cistadenokarcinom - 42%, mucinozni cistadenokarcinom - 12%, endometrioidni karcinom - 15%, nediferencirani karcinom - 17%, karcinom čistih ćelija - 6%.
Granični tumori (potencijalno niska malignost) identificirani su u glavnim tipovima. Oni čine oko 15% epitelnih tumora. Osim morfološkog tipa tumora, najvažniji nezavisni prognostički faktor za efikasnost liječenja i preživljavanje pacijenata je stupanj stanične diferencijacije epitelnih tumora, koji određuje stupanj njegove malignosti. Koristi se sistem histološke procjene prema Brodersu, a prognostički stepen diferencijacije je povoljniji, a III je najmanje povoljan (G1 - visoko diferenciran, G2 - srednji, G3 - slabo diferenciran).
Od svih tumora stromalnog podrijetla, uključujući granulozne, ćelije koje proizvode tekakolagen i Sertoli / Leidigo-stromalne stanice ili njihove embrionalne prekursore, tumori granuloznih stanica su najčešći.
Tumori zametnih ćelija čine manje od 5% svih malignih tumora jajnika, ali su važni jer javljaju se kod mladih djevojčica i žena i zahtijevaju poseban tretman koji se razlikuje od drugih tumora jajnika. Najčešći među ovim tumorima su disgerminomi, slični sjemenom testisu (tumor endodermalne geneze) i embrionalni karcinom, kod kojeg dolazi do povećanja razine tumorskih markera (seruma i α-fetoproteina).
Granični tumori ili tumori s niskim potencijalom maligniteta čine približno 15% svih epitelnih tumora jajnika.
Potrebna je morfološka potvrda dijagnoze takvog tumora, budući da se njegova prognoza i liječenje potpuno razlikuju od drugih malignih neoplazmi.
Pregled 22 studije (953 pacijenta) sa prosječnim praćenjem od 7 godina pokazalo je 92% stopu preživljavanja uznapredovale bolesti, s izuzetkom invazivnih tumorskih implantata.
Metoda liječenja graničnih tumora je operacija čiji je volumen određen stadijem procesa, dobi pacijenta i njenom željom da očuva reproduktivnu funkciju. Pacijentice s raširenim procesom izvode radikalne operacije u volumenu ekstirpacije ili supravaginalne amputacije maternice s dodacima, uklanjanje velikog omentuma i svih tumorskih čvorova u obliku tzv. Agresivne citoredukcije.
Pacijenti s rezidualnim graničnim tumorima ne podvrgavaju se kemoterapiji i radioterapiji, budući da u brojnim studijama (uključujući i u Ruskom onkološkom istraživačkom centru N.N.Blokhina Ruske akademije medicinskih znanosti) njegov značaj nije prikazan. Pacijenti bez rezidualnih tumora koji ne primaju adjuvantno liječenje imaju iste ili bolje ishode preživljavanja u odnosu na terapijsku grupu.
U slučajevima brzog rasta zaostalih tumora i njihovog ponovljenog uklanjanja, neki autori koriste melfalan ili cisplatin.
Rak jajnika
Rak jajnika - jedan od najčešćih malignih ginekoloških tumora, nalazi se na petom mjestu po smrtnosti od raka kod žena. 50% svih slučajeva bolesti javlja se u dobi iznad 65 godina. Stope petogodišnjeg preživljavanja vremenom se značajno poboljšavaju, sa 36% sredinom 1970-ih na 45% u 2002. Približno 5-10% karcinoma jajnika je u porodici sa tri najčešće varijante: samo rak jajnika, rak jajnika i rak rak dojke, jajnika i rak debelog crijeva.Prije svega, nasljedstvo se prati kod rođaka prvog stepena (majke, kćeri, sestre). Manje su u opasnosti žene drugog stepena srodstva (baka, tetka). Genetske studije otkrile su mutacije BRCA1 na lokusu 17q21. Gen BRCA2, također odgovoran za pojavu porodičnog raka jajnika i rak dojke (BC), koji se nalazi na hromosomu 13q12.
Kod žena s povećanim rizikom od bolesti starijih od 35 godina koje imaju djecu, može se razmotriti pitanje profilaktičke ooforektomije, ali njen značaj još nije konačno utvrđen. Opisani su slučajevi bolesti nakon profilaktičke operacije, počevši od rasta tumora peritoneuma sličnog karcinomu jajnika.
Značajka raka jajnika širi se u trbušnu šupljinu implantacijom ćelija i lokalnom invazijom u mjehur i crijeva. Učestalost zahvaćenosti limfnih čvorova je 24% u stadiju I, 50% u fazi II, 74% u fazi III i 73% u fazi IV. Zdjelični limfni čvorovi zahvaćeni su jednako često kao i para-aortni. Tumor transfreničnim širenjem može blokirati dijafragmalnu limfnu drenažu, što uzrokuje ascites i pleuritis.
Najinformativniji faktori prognoze raka jajnika uključuju sljedeće (Tabela 9.23).
Tabela 9.23. Glavni faktori prognoze raka jajnika
Napomena: "+" - povoljno; " -" - nepovoljno, "±" - srednje
Za pacijente s fazom I, stupanj morfološke diferencijacije tumora je najvažniji. Citometrijska analiza DNK protokom u fazama I i IIA može identificirati visokorizičnu skupinu.
Nakon optimalne operacije u stadiju III, medijan preživljavanja je 52-63 mjeseca.
Tablica 9.24 prikazuje FIGO klasifikaciju raka jajnika.
Tabela 9.24. Klasifikacija raka jajnika (FIGO)
Preživljavanje pacijenata direktno zavisi od faze procesa (Tabela 9.25).
Tabela 9.25. Preživljavanje pacijenata prema fazama FIGO -a
Za dijagnosticiranje i praćenje učinkovitosti liječenja epitelnih tumora primjenjuju se tumorski markeri poput embrionalni antigen raka (CEA) i tumorski specifični antigen CA-125. Postoji visoka korelacija nivoa CA-125 mjesec dana nakon 3. kursa hemoterapija (XT) u III i IV stadijumu i preživljavanje. U slučajevima normalizacije ovog markera tijekom liječenja, njegovo ponovljeno povećanje određuje aktiviranje procesa, iako to ne znači potrebu za hitnim liječenjem.
Povećana razina CA-125 ukazuje na veliku vjerojatnost raka jajnika, dok negativan odgovor ne isključuje prisutnost zaostalog tumora. Razina CA-125 može se povećati i kod drugih malignih tumora i kod različitih bolesti genitalnih organa, na primjer, kod endometrioze.
Metode liječenja ovise o fazi procesa. Ključna tačka u liječenju je operacija. Za razliku od drugih tumora ženskih spolnih organa, stupanj procesa u karcinomu uspostavlja se nakon operacije. Unatoč činjenici da se samo mali broj pacijenata može izliječiti jednom operacijom, uspjeh terapije određen je volumenom početne intervencije. Mogućnost postizanja naknadne potpune remisije, potvrđena morfološki, ovisi o veličini zaostalih tumora.
Radikalnom operacijom za rak jajnika smatra se bilateralna ovariosalpingektomija s ekstirpacijom maternice i uklanjanjem velikog omentuma. Kod mladih žena koje insistiraju na očuvanju reproduktivne funkcije, u fazi I i fazi I (G1) moguća je unilateralna ooforektomija.
Tijekom operacije, radi pojašnjenja stadija i morfološke varijante, uzima se biopsija iz lateralnih kanala, zdjeličnog peritoneuma i dijafragme, ligamenta koji suspendira jajnik, paraaortne, zajedničke ilijačne, vanjske i unutarnje ilijačne limfne čvorove, serozu rektuma i mokraćna bešika.
Studije nisu pokazale poboljšanje u dugoročnim rezultatima s neoadjuvantnom XT. Agresivna kirurgija trenutno se smatra poželjnom početnom terapijom za najbolje preživljavanje. Međutim, u slučaju sumnjivog uspjeha operacije u pacijenata s potencijalnim komplikacijama i popratnim bolestima, moguća je neoadjuvantna CT.
Taktika liječenja
Faza IPacijentima s tumorima stadija IA-IB s visokim ili srednjim stupnjem diferencijacije (tj. Stupnjem I-II, G1-G2) nije potrebno dodatno liječenje nakon operacije.
U stupnju 1C stupnja III (G3), vjerojatnost recidiva je velika (do 20%), što zahtijeva dodatni tretman.
Moguća je sistemska kemoterapija, intraperitonealna (i.p.) primjena radioaktivnog fosfora 32P ili zračenje trbušne šupljine i male zdjelice. Međutim, ispostavilo se da je uvođenje 32P toksičnije s istom učinkovitošću u usporedbi sa 6 lijekova cisplatina.
Faza II
Nakon kirurškog liječenja, adjuvant XT se izvodi prema TS režimu.
Faza III
Ekstirpacija ili supravaginalna amputacija maternice s dodacima s resekcijom velikog omentuma i uklanjanjem svih ili većine tumora. U nedostatku vidljivih tumora, rade se više biopsija i ispiranje trbuha.
Daljnje liječenje uključuje sljedeće:
1. S minimalnim rezidualnim tumorima (
Moguće je potpuno zračenje trbušne šupljine i male zdjelice (samo ako nema makroskopskih manifestacija bolesti u trbušnoj šupljini i ako postoje minimalni zaostali tumori promjera manjeg od 0,5 cm u zdjeličnoj šupljini) ili intravenozna injekcija 32P (samo ako su zaostali tumori manji od 1 cm) ili koloidno radioaktivno zlato.
2. Za makroskopske rezidualne tumore veće od 2 cm u promjeru u zdjeličnoj šupljini, kombinirana kemoterapija se izvodi u načinu TC, TP, CP ili CC.
Efikasnost XT -a procjenjuje se klinički, radiološki i na nivou markera. Postaje sve važnije potvrditi potpunu remisiju pozitronska emisiona tomografija (PAT).
Istraživački programi pokazali su statistički značajno poboljšanje preživljavanja bez relapsa u pacijenata s minimalnim rezidualnim tumorima koji su primali cisplatin i.p. i paklitaksel, i.p. i i.v., u usporedbi s onima koji su primali samo iv cisplatin s paklitakselom. Ovi podaci otvaraju izglede za intraperitonealnu kemoterapiju kod pacijenata s minimalnim rezidualnim tumorima.
Faze III i IV. Potpune i citoreduktivne operacije za uklanjanje najvećeg volumena tumorskih masa, nakon čega se provodi kombinirani XT.
Terapeutski pristupi za stadij III i IV raka jajnika su isti, unatoč činjenici da je prognoza za pacijente sa stadijem IV lošija. Kod pacijenata sa stadijem IV, glavna manifestacija, u pravilu, su veliki tumori u trbušnoj šupljini i, ako je moguće, treba izvršiti citoreduktivnu operaciju s ciljem mogućeg smanjenja volumena tumorskih masa.
Zapremina zaostalih tumora je prognostički faktor koji značajno utječe na preživljavanje. Srednje preživljavanje pacijenata nakon optimalne citoreduktivne operacije je 39 mjeseci, a samo 17 mjeseci nakon suboptimalne citoredukcije. U slučaju tehničke nemogućnosti izvođenja operacije, liječenje se može započeti kemoterapijom kako bi se nakon 3 ciklusa ponovno procijenila mogućnost citoreduktivne operacije. Vrijednost ponovljenih citoreduktivnih operacija nije dokazana.
Kemoterapija
Derivati platine čine osnovu prve linije XT kombinacija za napredni karcinom jajnika. Standardna doza je cisplatin 75 mg / m2 i karboplatin AUC-6,0 ~ 7,5.Cisplatin i karboplatin su jednaki po efikasnosti za rak jajnika. Samo je nekoliko studija pokazalo prednost trosatne infuzije karboplatina (AUC 7,5) + paklitaksela (175 mg / m2) u odnosu na 24-satnu infuziju cisplatina (75 mg / m2) + paklitaksela (135 mg / m2).
Alternativa režimu paklitaksela je režim docetaksela i karboplatina, koji je pokazao istu efikasnost u uporednoj studiji sa većom hematološkom i manjom neurotoksičnošću. Stopa preživljavanja nakon 2 godine posmatranja ostaje ista. TC režim (paklitaksel i karboplatin) smatra se najboljim za početni XT, uzimajući u obzir djelotvornost, toksičnost i kvalitetu života pacijenta. Cisplatin je povezan s većom neuro-, nefro-, oto- i gastrointestinalnom toksičnošću, ali manjom mijelosupresijom od karboplatina.
Uprkos anegdotskim dokazima o ekvivalentnoj efikasnosti monoterapije TS, SAR i karboplatina (ICON-3), većina autora smatra da je režim TS poželjniji.
Docetaksel može zamijeniti paklitaksel u slučajevima koji zahtijevaju smanjenje neurotoksičnosti. Dodavanje trećeg agensa takvim kombinacijama nije opravdano.
Početni režim: paklitaksel 175 mg / m2 3-satna infuzija i AUC karboplatina 6,0-7,5 (visoka doza za pacijente u dobrom općem stanju) svake 3 sedmice, ukupno 6 ciklusa. Kemoterapiju treba započeti 4-6 sedmica kasnije. nakon operacije.
Intraperitonealni CT u komparativnoj studiji pokazao je značajno poboljšanje srednjeg preživljavanja bez progresije bolesti (29,8 naspram 18,3 mjeseca) i ukupnog preživljavanja (65,6 naspram 49,7 mjeseci).
Ova vrsta liječenja može se razmotriti za pacijente s minimalno preostalim tumorima jer Za ovu kategoriju pacijenata ima prednost: srednja stopa preživljavanja za minimalne tumore je 66 mjeseci, a za velike rezidualne tumore 26 mjeseci.
Preferirani režim liječenja je paklitaksel 135 mg / m2 IV 24-satna infuzija prvog dana. Sekvencijalno cisplatin 100 mg / m2 i.p. 2. dana i paklitaksel 60 mg / m2 i.p. 8. dan. Ukupno se provodi šest 21-dnevnih kurseva liječenja.
O ovom pristupu treba detaljno razgovarati sa pacijentom, budući da povezan je sa značajnijom toksičnošću od intravenoznog XT -a. Osim komplikacija povezanih s kateterom (infekcija, prolaps, blokada), može biti popraćena III-IV stupnjem umora, neutro- i trombocitopenijom, kao i gastrointestinalnom toksičnošću, bolovima u trbuhu, metaboličkim poremećajima, neuropatijom. Intraperitonealnu terapiju treba izvoditi samo u klinikama s odgovarajućim iskustvom.
Novi lijekovi, poput gemcitabina (Gemzar), oksaliplatina, topotekana i trostrukih režima, uključujući epirubicin (farmamorubicin) i altretamin, nastavljaju se proučavati i pokazuju obećavajuće rezultate.
Kemoterapija održavanja i konsolidacije, kao i XT u visokim dozama, nisu opravdani zbog nedostatka podataka o poboljšanju ukupnog preživljavanja.
Ponavljanje raka jajnika. Hemoterapija druge linije
Najvažniji prediktori recidiva raka jajnika su klinička faza i veličina zaostalih tumora (Tabela 9.26).Tabela 9.26. Faktori prognoze za ponavljanje raka jajnika
Dob pacijenata je takođe važna: petogodišnja stopa preživljavanja kod žena mlađih i starijih od 40 godina iznosi 65% i 20%. Drugi negativni faktori uključuju jasnu ćelijsku ili mucinoznu histologiju, nisku diferencijaciju, loše opće stanje, neplatinaste CT režime prve linije i prisutnost ascitesa. Sveukupno, stopa recidiva je 62%.
Izbor druge linije kemoterapije temelji se na osjetljivosti tumora na prvu liniju kemoterapije.
Dodijelite:
Tumori osetljivi na platinu-prva linija sa derivatima platine je efikasna, interval bez recidiva je duži od 6 meseci;
otporan na platinu-interval bez recidiva je manji od 6 mjeseci;
vatrostalni slučajevi - pacijenti napreduju u procesu prve linije CT -a.
Relapsi raka jajnika mogu se klinički očitovati pojavom novih simptoma ili radiografskim nalazom na temelju podataka kompjuterska tomografija (CT), kao i povećanje nivoa CA-125, što može prethoditi drugim simptomima tokom 6 mjeseci. i više.
Za žene s asimptomatskim recidivima, pitanje treba li odmah započeti liječenje treba pažljivo razmotriti i razmotriti.
Cilj je palijativno liječenje s dugotrajnim remisijama, budući da u ovoj situaciji izlječenje nije vjerojatno. Odmah započinjanje liječenja opravdano je kod simptomatskih pacijenata i kod onih s malim volumenom tumora koji bolje reagira na kemoterapiju. Najveća efikasnost je vjerovatno kod pacijenata sa recidivom osjetljivim na platinu i intervalom bez recidiva od 12-24 mjeseca. i više. To je do 60% sa srednjom stopom preživljavanja od 2-4 godine. Ovi pacijenti podliježu hitnom liječenju.
Kod pacijenata s recidivom rezistentnim na platinu i kratkim razdobljem bez relapsa, liječenje se može odgoditi do određene točke (pojava simptoma itd.), A samo rast markera CA-125 zahtijeva daljnje praćenje.
Kod relapsa osjetljivih na platinu, izbor izbora je nastavak režima koji sadrže platinu, prvenstveno TS ili TR. Izuzetak je adenokarcinom čistih stanica (mezonefroid), koji je relativno otporan na ove načine.
Ostali režimi uključuju liposomalni doksorubicin + karboplatin ili karboplatin + gemcitabin. Potonji režim je poželjan za pacijente sa rezidualnom neurotoksičnošću nakon CT-a prve linije.
Kombinirani XT pokazao je bolje rezultate u odnosu na monoterapiju jednim od derivata platine. Uspjeh ovisi o trajanju intervala bez recidiva: ako je 5-12 mjeseci. - efekat 27%, s kompletna patološka remisija (PPR)- 5%, 13-24 mjeseca - 33% i PPR - 11%, više od 24 mjeseca. - 51% i PPR - 22%.
Recidivi otporni na platinu
Ako se ne koristi u prvoj liniji kemoterapije, treba koristiti paklitaksel.Liposomalni doksorubicin (Doxil u SAD-u, Kelix u Evropi) je lijek izbora za recidive rezistentne na platinu i taksan. Oralni etopozid, topotekan, gemcitabin, vinorelbin, 5-fluorouracil (5-FU) s leukovorinom i ifosfamidom imaju određenu učinkovitost. Mogu se koristiti i altretamin (heksalen) i oksaliplatin.
Tamoksifen daje 9,6% objektivnih efekata.
Za drugu liniju XT -a nedjeljni režimi paklitaksela i karboplatina ili docetaksela i karboplatina su učinkovitiji.
Aktivni i relativno dobro podnošljivi režim je kombinacija gemcitabina 650 mg / m2 1. i 8. dana i liposomalnog doksorubicina 30 mg / m2 1. dana. Gemcitabin se može koristiti u kombinaciji sa cisplatinom i oksaliplatinom.
Topotekan se koristi u različitim režimima doziranja: standardna 5-dnevna doza od 1,5 mg / m2 / dan (neutropenija IV stupnja je 70-80% i zahtijeva smanjenje doze na 1 mg / m2 / dan). Kako bi se smanjila hematološka toksičnost, topotekan se može nadopuniti amifostinom.
Nedeljni režim topotekana od 4 mg / m2 u danima 1.8 i 15. dana 28-dnevnog ciklusa je manje toksičan. U praksi bi često trebalo preskočiti 15. dan primjene. Proučava se 24-satna infuzija od 8,5 mg / m2 svake 3 sedmice, kao i oralni oblik topotekana 2,3 mg / m2 dnevno tokom 5 dana svaka 3 tjedna. Mijelosupresija je niža. Postoje literaturni podaci o efikasnosti irinotekana kod pacijenata otpornih na platinu ili vatrostalnih pacijenata (250-300 mg / m2 90-minutna infuzija svake 3 nedelje).
Učinkovitost kod vatrostalnog karcinoma je: ifosfamid - 12-20%, altretamin (heksametilmelamin) - 12-14%, fluorouracil s kalcijevim folinatom (Leucovorin) - 10-17%, etopozid (oralno) - 6-26%, epirubicin (Pharmorubicin) - 16-30%.
Efikasnost docetaksela - 24-41%, vinorelbina - 15%, topotekana - 14-37%, irinotekana (Campto) - 21%, gemcitabina (Gemzar) - 15-28%, oksaliplatina (Eloxatin) - 29%(46% - s potencijalno tumorima osjetljivim na platinu, 17% - s rezistencijom), liposomalni doksorubicin - 19,7%.
Nekoliko je studija pokazalo učinkovitost talidomida i lenalidomida, bilo samih ili u kombinaciji s drugim lijekovima.
Novi lijek koji obećava je trabetedin (Yondelis), izoliran iz morskog proizvoda Ecteinascidia turbinate, a zatim sintetski proizveden, koji se odlikuje jedinstvenim mehanizmom djelovanja.
Za relapse osjetljive na platinu, Trabetedin 1,3 mg / m2 u obliku 3-satne infuzije svaka 3 tjedna. izazvao je objektivan učinak kod 43% pacijenata sa medijanom do progresije od 7,9 mjeseci.
Astenija, neutropenija i povećana aktivnost aminotransferaza bile su dominantna toksičnost. Druge studije su potvrdile efikasnost od 28,3% za režim od 1,3 mg / m2, trosatnu infuziju svake 3 nedelje. i 29,6% za režim od 1,5 mg / m2, 24-satna infuzija svake 3 nedelje.
Efikasnost u 3 studije II faze bila je 34% sa medijanom do progresije od 5,8 mjeseci. kod pacijenata sa tumorima osetljivim na platinu i 8% i 2,1 mesec. - sa platinom otpornom. Kombinirani režim liječenja trabetedinom i doksorubicinom smatra se obećavajućim kao druga linija XT -a za rekurentni karcinom jajnika.
Bevacizumab (Avastin) 15 mg / kg IV svaka 3 nedelje pokazala ohrabrujuće rezultate. Može se koristiti u kombinaciji s paklitakselom (3-sedmični ili sedmični režim) ili endoksanom (50 mg / dan na usta dugo vremena pod nadzorom krvi). Treba imati na umu nuspojave bevacizumaba, posebno opasnost od perforacije crijeva kada je uključen u proces ili nakon ozračivanja trbušne šupljine.
Načini terapije
MonohemoterapijaPaclitaxel (Taxol) - 175-250 mg / m2 ± faktor stimulacije kolonije granulocita (G-CSF) 3-satna intravenozna infuzija jednom u 3 sedmice. s premedikacijom kortikosteroidima, antihistaminicima i blokatorima H2-receptora: 20 mg deksametazona oralno ili intramuskularno tijekom 12 i 6 sati, 300 mg cimetidina ili 50 mg ranitidina i 50 mg difenhidramina (difenilhidralin hidroklorid) intravenozno 30- 60 minuta prije uvođenja. Potrebno je koristiti posebne infuzione sisteme koji ne sadrže polivinil klorid (PVC).
Paclitaxel 70-80 mg / m2 u rastvoru 0,9% natrijum hlorida ili 5% glukoze do koncentracije 0,3-1,2 mg / ml IV 60-minutnom infuzijom nedeljno tokom 6 nedelja. ili 1., 8. i 15. dana svakih 28 dana. Premedikacija: deksametazon 20 mg intravenozno u mlazu tokom 30 minuta, difenhidramin 50 mg intravenozno tokom 30 minuta i ranitidin 50 mg intravenozno u 20-100 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida ili 5% glukoze 30 minuta prije primjene paklitaksela.
Docetaksel-75-100 mg / m2 1-satna intravenska infuzija jednom u 3 nedelje. s prije i poslije liječenja kortikosteroidima: 32 mg metilprednizolona ili 8 mg deksametazona oralno 13, 7 i 1 sat prije primjene, a zatim 2 puta dnevno tijekom 3-4 dana.
Cisplatin - 75-100 mg / m2 IV kap po kap sa prekomjernom hidratacijom i prisilnom diurezom svaka 3 tjedna.
Karboplatin - 400-450 mg / m2 IV kap po kap jednom u 4 nedelje. S obzirom na značajnu razliku u AUC -u i klirensu kreatinina u pacijenata s normalnom i oštećenom bubrežnom funkcijom, preporučuje se izračunavanje doze prema Calvertovoj formuli.
Doxorubicin liposomal (Doxil, Kelix)-40-50 mg / m2 intravenska infuzija u 250 ml 5% glukoze za dozu do 90 mg i u 500 ml za dozu veću od 90 mg svaka 3-4 tjedna. Početna brzina primjene je 1 mg / min tokom 10-15 minuta. U nedostatku reakcija, brzina se povećava i cijela doza se može primijeniti u roku od 60 minuta.
Altretamin (heksametilmelamin, heksalen)-6-8 mg / kg oralno dnevno 21-28 dana, ili 65 mg / m2 oralno 4 puta dnevno nakon obroka i noću svaki dan tokom 14 dana 28-dnevnog ciklusa (ukupna doza za ciklus - 3640 mg / m2), ili 65 mg / m2 oralno 4 puta dnevno nakon obroka i noću svaki dan 21 dan 28 -dnevnog ciklusa (ukupna doza po ciklusu - 5460 mg / m2).
Oksaliplatin - 135 mg / m2 IV, 2 -satna infuzija svake 3 nedelje, razblažena u 5% rastvoru glukoze.
Vinorelbin (Navelbin)-25-30 mg / m2 IV nedeljno tokom 8-10 nedelja.
Gemcitabin (Gemzar)-800-1250 mg / m2 IV 1., 8. i 15. dana ciklusa od 28 dana.
Topotekan -1,5 mg / m2 / dan IV 30-minutna infuzija tokom 5 dana, ili 2,3 mg / m2 / dan oralno tokom 5 dana, ili 2,25-4 mg / m2 30-minutna infuzija u 50-250 ml 0,9% natrijuma rastvor hlorida ili 5% glukoze u danima 1.8 i 15. ciklusa od 28 dana.
Irinotekan-250-350 mg / m2 30-minutna intravenska infuzija jednom u 3 nedelje; u slučaju proljeva, doza se smanjuje na najviše 250 mg / m2.
Epirubicin (Pharmorubicin) - 75-100 mg / m2 IV jednom u 3 nedelje.
Etopozid (Vepesid, Lasted) - 50 mg / dan oralno 21 dan svake 4 nedelje. (ukupna doza po ciklusu - 1050 mg).
5-FU + LV: leukovorin-500 mg / m2 u 25-100 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida ili 5% glukoze iv 30-minutnom infuzijom dnevno 1-5. Dan 21-dnevnog ciklusa. Nakon 1 sata, 5-FU-375 mg / m2 intravenozno u mlazu 3-5 minuta dnevno 1-5. Dana 21-dnevnog ciklusa.
Trabektideen (Yondelis)-1,3 mg / m2 3-satna infuzija ili 1,5 mg / m2 24-satna infuzija svake 3 nedelje.
Kombinirana kemoterapija TS
Paclitaxel (Taxol) 175 mg / m2 3-satna IV infuzija sa premedikacijom.
Karboplatin - AUC 5.0-7.5 iv. Ciklus se ponavlja svake 3 nedelje.
Paclitaxel (Taxol) 175 mg / m2 3-satna IV infuzija sa premedikacijom
Cisplatin - 75 mg / m2 IV kap po kap sa hidratacijom. Ciklus se ponavlja svake 3 nedelje.
Paclitaxel (Taxol) 135 mg / m2 IV 24-satna infuzija prvog dana. Cisplatin - 75 mg / m2 IV drugog dana.
Docetaksel (Taxotere)- 75 mg / m2 1. dana sa prije i poslije liječenja.
Karboplatin - AUC 6 IV ili cisplatin - 75 mg / m2 IV prvog dana. Ponavljanje ciklusa nakon 3 nedelje.
Cisplatin - 75 mg / m2 prvog dana ili 20 mg / m2 / dan tokom 5 dana.
Ciklofosfamid - 600-750 mg / m2 prvog dana. Ponavljanje ciklusa nakon 3 nedelje.
Ciklofosfamid - 600 mg / m2 IV prvog dana.
Karboplatin - AUC 5-6 IV prvog dana. Ciklus se ponavlja nakon 3-4 nedelje.
Cisplatin - 75 mg / m2 IV prvog dana.
Doksorubicin - 40-50 mg / m2 IV prvog dana.
Ciklofosfamid - 600 mg / m2 IV prvog dana. Ponavljanje ciklusa nakon 3 nedelje.
Ifosfamid-3000-4000 mg / m2 IV (+ mesna) prvog dana ili 1500 mg / m2 IV 1.-5. Dana (+ mesna).
Cisplatin - 60 mg / m2 IV prvog dana. Ciklus se ponavlja svake 4 nedelje.
Gemcitabin (Gemzar) - 1000 mg / m2 IV u dane 1.8 i 15.
Cisplatin - 75 mg / m2 prvog ili osmog dana. Ponavljanje ciklusa nakon 2 sedmice.
Gemcitabin - 750 mg / m2 IV prvog i osmog dana. Cisplatin - 30 mg / m2 IV prvog i osmog dana. Ciklus se ponavlja svakih 21 dan.
Gemcitabin - 650 mg / m2 IV prvog i osmog dana.
Liposomalni doksorubicin - 30 mg / m2 IV prvog dana. Ciklus se ponavlja svakih 21 dan.
Vinorelbin (Navelbin) - 25 mg / m2 IV prvog i osmog dana.
Cisplatin - 75 mg / m2 IV prvog ili osmog dana. Ciklus se ponavlja svakih 21 dan.
Liposomalni doksorubicin (Doxil, Kelix) -30 mg / m2 90 -minutna infuzija, nakon čega slijedi Trabektedin -1,1 mg / m2 3 -satna infuzija. Ciklus se ponavlja svake 3 nedelje.
U liječenju eksudativnog pleuritisa i ascitesa djelotvorni su derivati platine, kao i sljedeći lijekovi koji se primjenjuju intraperitonealno ili intrapleuralno nakon evakuacije eksudata: tiotepa - 20-40 mg, fluorouracil - 0,75-1 g (ili njihova kombinacija), bleomicin - 30-60 mg, mitoksantron-25-50 mg. Velika doza tiotepe može se primijeniti i intravenozno - 60-100 mg. Učinkovita intravenozna primjena cisplatina (100-200 mg u 200-1000 ml fiziološkog rastvora sa intravenoznom hidratacijom) ili karboplatina (600-750 mg), kao i IFN-a2, 5-50 miliona jedinica.
Stromalni i zametni tumori jajnika
Ovi tumori čine 5 do 10% svih malignih tumora jajnika.Mogu se podijeliti u tri grupe:
Stromalni tumori jajnika povezani su s povećanim lučenjem estrogena i popratnim karcinomom endometrija u 7,8% pacijenata. 43% tumora su tekcelularni, 24% su granulozni i 33% su miješani teka i granuloza. Najgora prognoza za granuloza ćelijske tumore s metastazama. U slučaju zaostalih tumora nakon operacije, radijacijska terapija se koristi u dozi od 50-60 Gy na područje zdjelice. Za napredne metastaze koriste se alkilirajući agensi, doksorubicin, kombinacija PVB -a i kombinacije koje se koriste u raku jajnika.
Iskustvo u liječenju tumora Sertoli / Leydigo ćelija ograničeno je zbog njihove rijetkosti. Opisana je efikasnost kombinacija VAC (vinkristin, daktinomicin, ciklofosfamid) i CAP (ciklofosfamid + doksorubicin + cisplatin).
U malignim mješovitim tumorima jajnika, veličina tumora i histološka struktura glavni su faktori koji određuju prognozu. Prognoza je u pravilu loša za velike tumore u kojima je više od V3 elemenata endodermalnog tumora sinusa, horiokarcinoma ili nezrelog teratoma III stupnja.
Kod tumora zametnih stanica, koji se najčešće nalaze u adolescenciji i adolescenciji, operacija izbora za lezije jednog jajnika je jednostrana ovariosalpingektomija i biopsija drugog jajnika. Kod bilateralne lezije izvodi se panhisterektomija.
Mnogi tumori proizvode proteine i enzime koji se mogu otkriti u serumu kao tumorski markeri: alfa-fetoprotein (AFP), horionski gonadotropin (hCG), laktat dehidrogenaza (LDH).
Stopa petogodišnjeg preživljavanja ovisi o stadiju: u fazi 1C - 100%, fazi II - 85%, fazi III - 79%, fazi IV - 71%.
S disgerminomima promjera manjeg od 10 cm bez loma kapsule i invazije drugih organa i bez ascitesa, stopa preživljavanja od 10 godina nakon konzervativne operacije bila je 88,6% u jednoj seriji studija; međutim, mnoge žene su imale jednu ili više normalnih trudnoća koje su završile porođajem nakon jednostrane ovariosalpingektomije. Čak i u slučaju radikalnih operacija, mogući su dugoročni rezultati nakon naknadne kemoterapije prema BEP ili PVB režimu.
Svim pacijentima, osim onih s I i I stadijumom maligniteta (G1) nezrelog teratoma i IA stadijumom disgerminoma, potrebna je postoperativna XT.
Pacijenti nakon operacija s nepotpunim uklanjanjem tumora (citoreduktivni) također prolaze 3-4 ciklusa XT-a prema BEP ili PVB shemi (Tablica 9.27).
U pacijenata s više ekstraperitonealnih lezija ili koji nisu podvrgnuti kirurškom liječenju zbog općeg stanja, kemoterapija se provodi u prvoj fazi liječenja. Pacijenti koji ne reagiraju na BEP režim dobivaju XT kao drugu liniju na VAC ili VIP režimu. Pitanje naknadne operacije odlučuje se nakon temeljitog pregleda i kontrole nivoa markera.
Kombinirani XT uključuje skup lijekova i režima liječenja koji se koriste za tumore zametnih stanica testisa. Kako bi se smanjila plućna toksičnost bleomicina za mlade pacijente, predložene su neke izmjene režima liječenja prema PVB i BEP režimima.
Može li karboplatin zamijeniti cisplatin u kombinacijama koje se koriste? Karboplatin je povezan s manjom otoksičnošću i neurotoksičnošću. Za mnoge, ali ne za sve tumore, karboplatin može zamijeniti cisplatin bez ugrožavanja učinkovitosti. Međutim, to se ne odnosi na tumore zametnih stanica testisa. U tumorima zametnih stanica jajnika karboplatin može biti zamjena za cisplatin.
U liječenju djece s ekstrakranijalnim tumorima zametnih stanica, petogodišnje preživljavanje i preživljavanje bez bolesti iznosili su 91% odnosno 88%, pri uporabi kombinacije karboplatina, etopozida i bleomicina.
Načini terapije
Režimi kemoterapije prve linijeBleomicin - 30 mg IV ili IM 1 put sedmično tokom 12 sedmica.
Etopozid (VP-16)-100 mg / m2 IV kap po danu od 1. do 5. dana.
PVB ili UVS
Vinblastin - 3 mg / m2 IV prvog i drugog dana.
Bleomicin-15 mg / m2 (maksimalno 20 mg) kontinuirana intravenska 24-satna infuzija dnevno u danima 1-3.
Cisplatin - 20 mg / m2 IV kap po kap 4-8. Ponavljanje ciklusa svake 3 nedelje.
Etopozid (Vepesid) - 100 mg / m2 IV kap po danu 1-3.
Cisplatin - 20 mg / m2 intravenozno kapa dnevno 1-5. Dana. Ponavljanje ciklusa svake 3 nedelje.
Etopozid (Vepesid) - 100 mg / m2 IV kap po kap 1-3. Dana.
Ifosfamid - 1500 mg / m2 intravenozno kapanje dnevno 1. do 5. dana sa padom u standardnom režimu.
Vinblastin - 0,11 mg / m2 / dan IV prvog i drugog dana.
Ifosfamid - 1200 mg / m2 / dan IV, prvog do petog dana.
Cisplatin - 25 mg / m2 / dan IV, 1-5. Dan.
Paclitaxel (Taxol) - 250 mg / m2 IV 24 -satna infuzija prvog dana
Ifosfamid - 1500 mg / m2 / dan IV u dane 2-6.
Cisplatin - 20 mg / m2 / dan IV u dane 2-6.
Karboplatin - 600 mg / m2 IV drugog dana.
Etopozid - 1 20 mg / m2 IV 1-3. Dana.
Bleomicin - 15 mg / m2 IV trećeg dana. Ponavljanje ciklusa svake 3-4 nedelje.
Režimi kemoterapije druge linije
VAC (vinkristin, daktinomicin, ciklofosfamid)
Za nezrele teratome II i III stupnja najbolji je VAC režim ili slična kombinacija s vinblastinom: Vinblastin - 3 mg / m2 IV dana 1. i 2. dan. Daktinomicin - 0,5 mg / m2 IV 1-3. Dana. Ciklofosfamid - 800 mg / m2 IV trećeg dana.
V.A. Gorbunova
Tumori zametnih ćelija (GO)- relativno rijetka patologija, koja čini oko 1% svih malignih neoplazmi kod muškaraca, ali u dobnoj skupini od 17 do 35 godina, ovo je glavna varijanta tumora. Preko 90% HO je lokalizirano u testisima; primarni ekstragonadalni tumori medijastinuma i retroperitonealnog prostora su rijetki. U proteklim decenijama došlo je do značajnog povećanja učestalosti GO.
Rezultati GO tretmana jasno su pokazali uspjeh kemoterapije kod diseminiranih solidnih tumora. Prije pojave učinkovite kemoterapije, GO s udaljenim metastazama bio je apsolutno koban. Stopa preživljavanja pacijenata nije prelazila godinu dana. Tek nakon stvaranja učinkovitih režima kemoterapije, kojima je cisplatin bio osnovni lijek, pacijenti s HO dobili su priliku za izlječenje. Trenutno je izliječeno više od 80% pacijenata s diseminiranim procesom, a HO se može nazvati jednom od "najpovoljnijih" opcija za liječenje solidnih tumora. Valja napomenuti da je takav napredak postignut zahvaljujući stvaranju racionalnih režima kemoterapije, odabranim na temelju individualne prognoze pacijenta, kao i kao rezultat strogog pridržavanja algoritama liječenja koji će biti opisani u ovom članku.
Orhofunkulektomija
Čak i ako pacijent ima diseminirani proces u vrijeme otkrivanja primarnog tumora testisa, orhofunkulektomija se izvodi u fazi I u dijagnostičke i terapijske svrhe. Treba imati na umu da se prognoza bolesti u skladu s međunarodnim preporukama temelji na određivanju razine tumorskih biljega (vidi dolje) prije orhofunkulektomije i rezultatima odgovarajućih uzoraka krvi uzetih prije operacije. Tek kada je opće stanje pacijenta teško, zbog raširenog tumorskog procesa, liječenje vitalnih indikacija započinje kemoterapijom, a kasnije se izvodi orhofunkulektomija.
Evaluacija prije početka kemoterapije
Rutinski pregled slijedi sljedeće glavne ciljeve: stupnjevanje u skladu s klasifikacijom IGCCCG (Tablica 1), pojašnjenje lokalizacije metastaza za planiranje posthemoterapijskih citoreduktivnih intervencija i određivanje popratne klinički značajne patologije. Rentgen grudnog koša, ultrazvuk trbušne šupljine, retroperitonealni prostor i mala zdjelica (ili CT ovih područja) su obavezni.
| Nonseminomal GO | Semin |
| Dobra prognoza: 56% pacijenata, petogodišnje ukupno preživljavanje 92% | |
| i i AFP< 1000 нг/мл, ХГ < 5000 мЕ/л и ЛДГ < 1,5 х ВГН |
i Odsustvo ne-plućnih visceralnih metastaza i Normalni nivoi AFP -a, bilo koji nivoi cG i LDH |
| Privremena prognoza: 28% pacijenata, petogodišnje ukupno preživljavanje 80% | |
| Lokalizacija primarnog tumora u testisu ili retroperitonealno ili Odsustvo ne-plućnih visceralnih metastaza ili AFP 1000-10 000 ng / ml, CG 5000-50 000 mU / L ili LDH 1,5-10 x VGN |
Bilo koja lokalizacija primarnog tumora i Prisutnost ne-plućnih visceralnih metastaza |
| Loša prognoza: 16% pacijenata, petogodišnje ukupno preživljavanje 48% | |
| Lokalizacija primarnog tumora u medijastinumu ili Prisutnost ne-plućnih visceralnih metastaza ili AFP> 10.000 ng / ml, CG> 50.000 mU / L ili LDH> 10 x VGN |
Ne pruža se mogućnost loše prognoze seminoma |
| Bilješka. VGN - gornja granica norme. | |
Tabela 1. Klasifikacija Međunarodne saradničke grupe za rak zametnih ćelija (IGCCCG)
U svrhu stupnjevanja i naknadnog praćenja učinkovitosti terapije, moraju se ispitati razine alfa-fetoproteina (AFP) i korionskog gonadotropina (CG). Poželjno je odrediti p-podjedinicu hCG-a, što značajno povećava specifičnost. Takođe je obavezno odrediti nivo laktat dehidrogenaze (LDH).
HO rijetko metastazira u kosti, stoga je scintigrafija skeleta indicirana samo uz odgovarajuće pritužbe pacijenata ili povećanu razinu alkalne fosfataze. MRI (CT) mozga preporučuje se u slučajevima visokih razina HCG -a (preko 10.000 IU / ml) i opsežnih metastatskih lezija pluća ili u prisutnosti neuroloških simptoma.
Odabir režima kemoterapije
Pacijentima sa dobrom prognozom prikazana su 3 kursa hemoterapije prema BEP šemi (bleomicin, etopozid, cisplatin) ili 4 ciklusa prema EP shemi (etopozid, cisplatin) (Tabela 2). Izvođenje 4 tečaja prema EP shemi povezano je s većom učestalošću akutne i uglavnom odgođene toksičnosti, pa se stoga ova shema propisuje uglavnom kako bi se izbjegla toksičnost plućnog bleomicina kod pacijenata s kroničnim plućnim bolestima ili zbog posebnosti profesije ( na primjer, sportaši).
Kod pacijenata sa srednjom i lošom prognozom, prikazana su 4 ciklusa prema BEP šemi. PEI režim (cisplatin, etopozid, ifosfamid) je jednako efikasan kao i BEP, ali ima veću hematološku toksičnost (vidi Tabelu 2). Alternativa je BEP -u kada je bleomicin kontraindiciran.
| Mode | Droga | Uvod | Dan tretmana | Indikacije |
| EP | Etopozid 100 mg / m2 Cisplatin * 20 mg / m2 | I / V 40 min I / V 1 h |
1.-5 1.-5 |
4 kursa - dobra prognoza (s kontraindikacijama do bleomicina) |
| BEP | Bleomicin 30 mg Etopozid 100 mg / m2 Cisplatin * 20 mg / m2 |
IV 2-20 min IV 40 min IV 1 h |
1., 3., 5. 1-5th 1.-5 |
3 kursa - dobra prognoza, 4 kursa - srednji / loša prognoza |
| PEI | Etopozid 75 mg / m2 Ifosfamid 1200 mg / m2 Cisplatin * 20 mg / m2 Uromiteksan ** 800 mg |
IV 40 min IV 1-2 h IV 1 h U / I mlaz * |
1.-5 |
4 kursa - srednji / loša prognoza (s kontraindikacijama za bleomicin kao alternativu BEP -u) |
| Bilješka. * Cisplatin se primjenjuje u pozadini intravenozne hidratacije fiziološkom otopinom natrij klorida (ukupna dnevna zapremina 2,5 litara), neophodne za održavanje diureze veće od 100 ml / h tijekom primjene cisplatina i u sljedeća 3 sata. ** Uromiteksan se daje u dozi od 800 mg neposredno prije infuzije ifosfamida, a zatim 4 i 8 sati nakon početka. | ||||
U liječenju pacijenata sa HO, izuzetno je važno pridržavati se režima primjene i održavati planirani intenzitet liječenja. Sva odlaganja kemoterapije i / ili smanjenje doza citostatika dovode do značajnog pogoršanja preživljavanja pacijenata. S druge strane, održavanje planiranog intenziteta doze povezano je s povećanim rizikom od teških nuspojava (najčešće zbog hemodepresije), što zahtijeva iskustvo u pratećem liječenju takvih pacijenata. Retrospektivna analiza pokazala je da je u centrima koji su uključivali manje od 5 pacijenata s lošom prognozom u jednoj od EORTC studija preživljavanje pacijenata bilo znatno lošije (L. Collette et al., 1999). S tim u vezi, izuzetno je važno da se terapija za pacijente (posebno za one s lošom prognozom) provodi u centrima s dovoljnim iskustvom u njenoj provedbi.
Prvi kurs hemoterapije
Prvi tijek indukcijske kemoterapije ključna je faza, osobito u pacijenata s lošom prognozom i velikom tumorskom masom. Kako bi se spriječio sindrom brze tumorske lize (sindrom tumorske lize) i pridružena nefropatija mokraćne kiseline 12-24 sata prije početka kemoterapije, potrebno je početi uzimati alopurinol u dozi od 600 mg / dan. Osim toga, u pacijenata s velikom tumorskom masom preporučuje se prehidratacija za održavanje diureze veće od 100 ml / h prije i za vrijeme kemoterapije.
U pacijenata s velikom tumorskom masom i visokim stupnjem kroničnog hepatitisa (metastatski horiokarcinom), prvi tijek kemoterapije može biti kompliciran razvojem krvarenja zbog raspada tumora. S teškim respiratornim zatajenjem povezanim s više metastaza u plućima, njihov raspad može biti popraćen perifokalnim edemom, nakon čega slijedi razvoj totalne upale pluća i smrt. To se sprječava produženim tijekom kemoterapije: na primjer, kurs BEP-a, umjesto propisanih 5 dana zaredom, provodi se 7-10 dana (na primjer, cisplatin 20 mg / m2 i etopozid 100 mg / m2 u 1., 3., 5., 7., 8. danu). Naše iskustvo pokazuje da ovaj pristup može značajno smanjiti učestalost ovih teških komplikacija.
Bilješka. * Kontrola broja neutrofila i trombocita 4. dana kemoterapije radi smanjenja doza u slučaju daljnjeg smanjenja
Intenzitet terapije i smanjenje doze
Kao što je gore spomenuto, u provođenju indukcijske kemoterapije HO, kamen temeljac je intenzitet doze, koji se sastoji od dvije komponente: strogo pridržavanje odgovarajućih pojedinačnih doza lijekova i odgovarajući razmaci između ciklusa (21 dan od početka prethodnog tijeka kemoterapije) . Za razliku od klasičnih indikacija za početak sljedećeg tijeka terapije za druge solidne tumore (apsolutni broj neutrofila je veći od 1500 u 1 μl, a trombocita više od 100.000 -109 / l), liječenje HO započinje skoro svaka krvna slika. U našoj klinici pridržavamo se sljedećeg algoritma.
Ako je, prije početka sljedećeg tečaja BEP -a, broj neutrofila jednak< 0,5 -109/л или количество тромбоцитов составляет < 50 -109/л, то начало курса откладывается на 4 дня. Если количество нейтрофилов варьирует от 0,5 -Ю"/л до 1,0 -109/л, а количество тромбоцитов - от 50,0 -109/л до 100,0 -109/л, то используют схему модификации доз, представленную в табл. 3. При развитии на предыдущем курсе фебрильной нейтропении/инфекции в дальнейшем показано профилактическое применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Все это позволяет проводить адекватную химиотерапию в нужные сроки у подавляющего большинства больных.
Metastatsko oštećenje mozga
Metastaze u mozgu kod prethodno neliječenih pacijenata su rijetke. Ovo objašnjava činjenicu da nisu provedena randomizirana ispitivanja o liječenju ove kategorije pacijenata, a sve preporuke temelje se na opažanjima malih grupa pacijenata.
U slučaju sumnje na metastatsku leziju mozga, preporučuje se MRI s gadolinijem kako bi se riješilo pitanje broja i lokacije metastaza, što omogućava planiranje daljnjeg liječenja. Ako se otkriju metastaze u stadiju I, deksametazon se propisuje u dozi od 12-24 mg / dan kako bi se ublažio perifokalni cerebralni edem. Ako je broj metastatskih žarišta manji od 5, dobro opće stanje i potencijalna resektabilnost barem najvećeg od njih, moguće je izvesti neurokiruršku intervenciju u I. stadiju. U budućnosti se radijacijska terapija prikazuje za preostale metastaze, kao i na krevetu udaljenih žarišta, po mogućnosti u radiokirurškoj verziji (aparat s gama nožem, gama-nož). Ako je nemoguće izvesti neurokiruršku intervenciju, indicirana je radioterapija (u radiokirurškoj verziji, ozračivanje dijela ili cijelog mozga do ukupne ukupne doze 30-50 Gy) na pozadini kemoterapije. Nema dokaza o koristi bilo kojeg režima kemoterapije; standardna su 4 kursa BEP -a. Treba naglasiti da uz adekvatno liječenje čak i pacijenti s metastatskim lezijama mozga imaju prilično velike šanse za izlječenje.
Praćenje učinkovitosti liječenja tijekom kemoterapije
Prije svakog kursa kemoterapije potrebno je kontrolirati nivo tumorskih markera. Instrumentalna procjena učinkovitosti liječenja (ultrazvuk, rendgenski snimak prsnog koša itd.) Obično se provodi svaka 2 ciklusa kemoterapije ili češće prema kliničkim indikacijama. Treba zapamtiti da se kod pacijenata s velikom tumorskom masom nakon prvog tečaja kemoterapije često javlja porast razine markera povezanih s lizom tumora. U ovoj situaciji potrebno je provesti drugi sličan kurs, nakon čega slijedi procjena učinka.
Rastući sindrom zrelog teratoma
Jedinstvena karakteristika HO je takozvani sindrom rastućeg zrelog teratoma. Njegova suština leži u činjenici da pod djelovanjem kemoterapije maligna komponenta tumora odumire i ostaje zreo teratom koji je neosjetljiv na terapiju. Također je moguće da kemoterapija potiče diferencijaciju tumora (sazrijevanje). Klinički se to očituje povećanjem veličine ili, mnogo rjeđe, broja metastatskih žarišta (često s stvaranjem cističnih struktura) na pozadini smanjenja razine tumorskih markera tijekom kemoterapije. Velika je greška tumačiti ovu situaciju kao napredovanje bolesti! Potrebno je dovršiti fazu indukcije kemoterapije, nakon čega slijedi uklanjanje zaostalog tumora.
Posthemoterapeutske citoreduktivne intervencije
Seminoma
Preostali tumor u pacijenata sa seminomom nakon završetka kemoterapije zastupljen je nekrozom u više od 90%. Osim toga, zbog invazivnog rasta metastaza u retroperitonealnim limfnim čvorovima, radikalna intervencija može se izvesti ne više od polovice pacijenata. Profilaktičku terapiju zračenjem ne prati poboljšanje rezultata, pa je standardna taktika dinamičko praćenje zaostalog tumora. Posljednjih godina pojavili su se podaci koji omogućuju preporuku pozitronske emisijske tomografije. Treba ga provesti najranije 4 tjedna nakon završetka kemoterapije s postojanim žarištima promjera većim od 3 cm. Istodobno, prognostički značaj pozitivnog ili negativnog rezultata studije nije jasan, pa su potrebne dodatne studije.
Neseminomski tumori
Nakon završetka indukcijske kemoterapije, preostali tumor ostaje kod mnogih pacijenata na pozadini normalizirane razine tumorskih markera. Nažalost, ne postoje pouzdani kriteriji za predviđanje njegove morfologije. U oko 35% slučajeva predstavljen je nekrozom, u 50% - zrelim teratomom, a u 15% - održivim malignim tumorom. Postoperativne citoreduktivne intervencije su indicirane za rezidualne veličine tumora veće od 1 cm i unutar 4-6 tjedana nakon završetka terapije lijekovima. Najčešće se radi retroperitonealna limfadenektomija, rjeđe - resekcija pluća, jetre, uklanjanje medijastinalnog tumora. U prisutnosti zaostalih tumorskih masa u različitim anatomskim regijama, najveća masa se obično uklanja u prvoj fazi - u pravilu je to retroperitonealna limfadenektomija. Prilikom planiranja daljnjeg liječenja treba imati na umu da morfološka struktura retroperitonealnih limfnih čvorova u 30-50% slučajeva ne odgovara strukturi plućnih metastaza, pa je čak i u prisutnosti nekroze opravdano izvesti citoredukciju u druga anatomska područja.
Nakon završetka kemoterapije prve linije, uklanjanje zaostalog tumora također je indicirano kod pacijenata s perzistentnom blago povećanom razinom tumorskih markera. S povećanjem razine markera nakon prve linije kemoterapije, situacija se smatra povratkom bolesti i propisuje se kemoterapija druge linije. Do sada je pitanje potrebe za postoperativnom kemoterapijom nakon radikalnog uklanjanja zaostalih žarišta koja sadrže održivi tumor ostalo nerazjašnjeno. U jednoj retrospektivnoj analizi pokazalo se da poboljšava samo preživljavanje bez bolesti. U našoj klinici u ovoj situaciji obično preporučujemo 2 kursa kemoterapije (EP ili VAB-6).
Zaključak
Zahvaljujući uspjehu kemoterapije, GO je postao živopisan primjer izlječivih diseminiranih čvrstih tumora. Ova postignuća nisu posljedica samo razvoja kemoterapije, već i "intenzivnije" operacije, povećanih dijagnostičkih mogućnosti, racionalne taktike liječenja pacijenata, ovisno o prognostičkim faktorima.
Algoritam liječenja uobičajenih tumora zametnih stanica
Još jednom želim podsjetiti da se maksimalne šanse za izlječenje pacijenta mogu postići samo uz strogo pridržavanje preporuka za liječenje takvih pacijenata i sposobnost suočavanja s nuspojavama terapije. Trenutno, kod pacijenata s dobrom prognozom, od kojih se većina može izliječiti odgovarajućom kemoterapijom, obećava se razvoj metoda za smanjenje toksičnosti liječenja. U tom kontekstu, rezultati liječenja pacijenata s lošom prognozom su nezadovoljavajući, te se traže novi pristupi terapiji. Njegovo poboljšanje vidljivo je u pojavi novih lijekova, moguće intenziviranju terapije, kao i u identifikaciji modernih molekularnih bioloških faktora koji omogućuju individualizaciju liječenja pacijenata sa HO.
"Zajedno protiv raka. Za doktore svih specijalnosti" br. 1, 2006
LITERATURA
1. Međunarodna saradnička grupa za borbu protiv raka zametnih ćelija. Međunarodna konsenzusna klasifikacija zametnih stanica: prognostički sistem određivanja faktora za metastatski karcinom zametnih stanica. J Clin Oncol 1997,15: 594-603.
2. de Wit R., Roberts J.T., Wilkinson P.M. et al. Ekvivalent tri ili četiri ciklusa kemoterapije bleomicinom, etopozidom i cisplatinom i 3- ili 5-dnevnog rasporeda u dobroj prognozi raka zametnih stanica: randomizirana studija Evropske organizacije za istraživanje i liječenje raka genitourinarnog trakta, karcinoma i Vijeće za medicinska istraživanja. J Clin Oncol 2001: 1629-40. Čisti natrijum hlorid.
3. Nichols C.R., Loehrer P.J., Einhorn L.H. i dr.: Faza III studija cisplatina, etopozida i bleomicina ili etopozida, ifosfamida i cisplatina u uznapredovalom stadijumu tumora zametnih ćelija: međugrupno ispitivanje. Proc Am Soc Clin Oncol 1995; 14: 239.
4. Albers P., Weinknecht S., Krege S. et al. Predviđanje nekroze nakon kemoterapije uznapredovalih tumora zametnih stanica - rezultati prospektivnog multicentričnog ispitivanja GTCSG -a. J Urol 2002; 167 (Suppl.): 172.
5. De Santis M., Bokemeyer C., Becherer A. i sur. Prediktivni utjecaj pozitronske emisijske tomografije 2-18fluoro-2-deoksi-D-glukoze (FDG PET) na rezidualne mase nakon kemoterapije kod pacijenata s glomaznim seminomom. J Clin Oncol 2001; 19: 3740-4.
6. Aprikian A.G., Herr H.W., Bajorin D.F. et al. Resekcija zaostalih masa nakon kemoterapije i ograničena retroperitonealna limfadenektomija kod pacijenata s metastatskim tumorima testisa koji nisu prisutni. Rak 1994; 74: 1329-34.
7. Hartmann J.T., Candelaria M., Kuczyk M.A. et al. Usporedba histoloških rezultata resekcije zaostalih masa na različitim mjestima nakon kemoterapije za metastatske neseminomatozne tumore zametnih stanica. Eur J Cancer 1997; 33: 843-7.
8. Fizazi K, Tjulandin S, Salvioni R i dr. Održive maligne ćelije nakon primarne kemoterapije za diseminirane nesemične tumore zametnih stanica: prognostički čimbenici i uloga postoperacijske kemoterapije -rezultati međunarodnog istraživanja. J Clin Oncol 2001; 19: 2647-57.
Učitavanje ...