Vaginalna perinealna fistula. Liječenje i prevencija pojave fistule u vagini. Liječenje rektovaginalne fistule

- patološke fistule (fistule) koje povezuju vaginu sa crijevima ili mokraćnim organima (mjehur, ureter, uretra). Kroz fistulozne prolaze sadržaj crijeva i urinarnog trakta (izmet, plinovi, urin) ulazi u lumen vagine. Vaginalna fistula se dijagnosticira na osnovu rezultata ginekološkog pregleda, endoskopskog i rendgenskog pregleda karličnih organa. Kirurško liječenje fistula, usmjereno na uklanjanje patološke komunikacije vagine s drugim organima.

Opće informacije

Vaginalne fistule su ozbiljna komplikacija koja se često susreće u akušerstvu i ginekologiji. Zid vagine je u direktnom kontaktu sa zidovima rektuma i mokraćnim organima, stoga, kada se javi patološka poruka, između njih nastaje fistulozni defekt.

Među fistulama vagine su vezikovaginalne, ureterovaginalne, uretrovaginalne, rektovaginalne, kolorektalno-vaginalne, tanko-intestinalno-vaginalne. Prema lokaciji fistule, vagina se dijeli na nisku (u donjoj trećini rodnice), srednju (u srednjoj trećini) i visoku (u gornjoj trećini vagine). Većina vaginalnih fistula su stečene prirode, dok razvojne karakteristike i klinički znaci bolesti zavise od uzroka nastanka defekta.

Uzroci formiranja vaginalnih fistula

Najčešće - traumatske vaginalne fistule nastaju kao posljedica oštećenja crijevnog zida, urinarnog trakta i vagine prilikom invazivnih manipulacija i operacija u urologiji, proktologiji, akušerstvu i ginekologiji. Urogenitalne fistule najčešće su komplikacija rekonstruktivne hirurgije uretralnih divertikula, stresne urinarne inkontinencije, prolapsa prednjeg zida i vaginalnih cista, radikalne histerektomije, supravaginalne amputacije materice itd.

Rektovaginalne fistule češće nastaju kao posljedica opstetričke traume ili trofičkih poremećaja u patološkom porodu. Povreda ili ruptura porođajnog kanala ukoliko ne odgovara veličini ploda, karlična prezentacija ploda, operativni porođaj može biti praćena oštećenjem zidova vagine, rektuma i njegovog ligamento-mišićnog aparata. Razvoj vaginalnih fistula može biti zasnovan na produženoj ishemiji i nekrozi mekih tkiva zbog njihove kompresije između glave fetusa i karličnih kostiju tokom produženog porođaja i dugog bezvodnog intervala.

Fistule upalne prirode obično nastaju kao rezultat otvaranja apscesa u lumen vagine ili perforacije akutnog paraproktitisa ili divertikulitisa. Rjeđe, uzroci vaginalnih fistula mogu biti opekotine (hemijske, električne), trauma rektovaginalnog septuma u domaćinstvu, ektopija uretera, Crohnova bolest, zračenje karličnih organa tokom terapije zračenjem, tumorske bolesti karličnih organa.

Simptomi vaginalne fistule

Tok vaginalnih fistula je u pravilu kroničan, rekurentan. Kod urogenitalnih fistula pacijenti su zabrinuti zbog nehotične djelomične ili potpune urinarne inkontinencije zbog njenog curenja iz vagine, čestih infekcija mokraćnog sustava. Dolazi do maceracije epiderme u perineumu i bedrima, edema i hiperemije vaginalne sluznice.

Curenje mokraće uz očuvano mokrenje obično ukazuje na točne ili visoko ležeće fistule. Kada se uretro-vaginalne fistule pronađu u srednjem ili proksimalnom dijelu uretre, urin se ne može zadržati ni u vertikalnom ni u horizontalnom položaju pacijenta. S progresijom patologije, uočava se bol u vagini i mjehuru. Kod intestinalno-vaginalnih fistula karakteristične su tegobe na inkontinenciju plinova (sa tačkastim fistulama) i fecesa (sa velikim fistulama), ispuštanje plinova i fecesa kroz vaginu, peckanje i svrab genitalija zbog iritacije sluzokože oko fistule. .

Konstantna infekcija vagine iz rektuma manifestuje se čestim egzacerbacijama kolpitisa, vulvitisa, izazivajući bol u perineumu u mirovanju i tokom spolnog odnosa. Rektovaginalne fistule često su praćene grubim cicatricijalnim deformitetom stražnjeg zida vagine i perineuma, zatajenjem mišića dna zdjelice i defektom rektalnog sfinktera.

Kod vaginalnih fistula gnojno-inflamatorne geneze može doći do pogoršanja općeg stanja, povišene temperature, bolova u donjem dijelu trbuha i pubične regije, koji zrače u rektum ili donji dio leđa, gnojne leukoreje, rijetke stolice s obiljem sluzi i gnoja. u stolici, disurija, piurija, a ponekad i menirija. Simptomi vaginalnih fistula uzrokuju fizičku nelagodu i često su praćeni psiho-emocionalnim poremećajima.

Dijagnoza vaginalnih fistula

Dijagnoza bilo koje vaginalne fistule počinje temeljitom anamnezom i ginekološkim pregledom pacijentice. U slučaju nisko postavljenih vaginalnih fistula, kada se gledaju u ogledalu, može se uočiti uvučen ožiljak (anastomoza) iz kojeg se oslobađa urin ili crijevni sadržaj. Određivanje visine i smjera fistuloznog toka vrši se sondiranjem bulbonosnom sondom. Da bi se razjasnila lokalizacija uretrocistoskopije, provodi se kromocistoskopija s indigo karminom.

U dijagnostici vaginalnih fistula upalne geneze prikazani su ultrazvuk male karlice i ultrazvuk bubrega, laboratorijski testovi krvi i urina. U slučaju teško dijagnostiljivih visokih i punktatnih uraaginalnih fistula, dodatno se rade ekskretorna i retrogradna urografija, renografija, cistografija, a po potrebi i vaginografija. U slučaju rektogenitalnih fistula, vrši se rektovaginalni pregled, koji omogućava određivanje veličine, konzistencije fistule, volumena cicatricijalnih lezija okolnih tkiva, stepena insuficijencije analnog sfinktera, prisutnosti infiltracije. , te mogućnost razvoja apscesa.

Obavezni endoskopski pregled, razjašnjavanje lokacije fistula vagine i crijeva, je sigmoidoskopija, ako je potrebno, diferencijacija dijagnoze - kolonoskopija. Kod složenih fistula izvode se kontrastne radiografske studije: irigoskopija, fistulografija, koje pomažu da se vide grane i curenja fistuloznog trakta.

Dijagnoza vaginalne fistule može uključivati ​​citološki ili histološki pregled zahvaćenog tkiva, uzet tokom biopsije, CT. Procjena rektoanalnog refleksa provodi se instrumentalnim metodama - sfinkterometrija, elektromiografija, anorektalna manometrija.

Liječenje vaginalne fistule

Taktika liječenja vaginalnih fistula ovisi o glavnim karakteristikama fistule, stanju okolnih tkiva, mišića dna zdjelice i rektalnog sfinktera. Male cistovaginalne fistule mogu zacijeliti same nakon konzervativnog liječenja; punktatne fistule uretre i mjehura mogu se zatvoriti elektrokoagulacijom.

Kod većine urogenitalnih fistula, 3-6 mjeseci nakon ozljede, kada se upalni procesi povuku, indikovana je kirurška ekscizija cicatricijalnih lezija u području fistule, nakon čega slijedi odvojeno šivanje defekata na zidu vagine, mjehura ili uretre patchworkom. U slučaju ureterovaginalne fistule, radi se ureterocistoneostomija. Akutne rektovaginalne ozljede hitno se eliminiraju u prvih 18 sati: nakon preliminarne obrade rubova rane izrezuju se neživa tkiva u blizini fistule i slojevito šivaju levatori, zidovi rektuma i vagine.

Hirurška intervencija sa formiranim fistulama vagine i rektuma određena je specifičnom situacijom i izvodi se vaginalnim, perinealnim ili rektalnim pristupom, sa značajnim cicatricijalnim lezijama - laparotomski. Nakon ekscizije ožiljnog tkiva i fistuloznog otvora radi se prednja levatoroplastika, po potrebi se kombinuje sa vaginoplastikom, u slučaju defekta pulpe radi se sfinkteroplastika, nakon čega slijedi šivanje crijevnih i vaginalnih defekata. U slučaju cicatricijalnog ili gnojnog procesa u području fistule, prvo se primjenjuje kolostomija na 2-3 mjeseca kako bi se izmet skrenuo iz područja buduće operacije.

Predviđanje i prevencija vaginalnih fistula

Ozbiljne postoperativne komplikacije vaginalnih fistula su neuspjeh crijevnog šava i recidiv fistule, što zahtijeva ponovljene radikalne operacije. Prognoza za radni kapacitet i kvalitet života nakon eliminacije vaginalnih fistula je relativno povoljna. Nakon zatvaranja vaginalnih fistula, ženama se savjetuje da sljedeću trudnoću rode carskim rezom ne prije 2-3 godine nakon operacije.

Prevencija vaginalnih fistula sastoji se u prevenciji akušerskih ozljeda, kvalificiranom vođenju akušerskih i ginekoloških operacija, pravovremenom liječenju upale genitalija.

U ginekologiji, koncept "rektovaginalne fistule", koji se naziva i fistula, odnosi se na patološke promjene koje ne postoje u normi. Rijetko je fistula urođena, ali se u većini slučajeva fistula klasifikuje kao stečena bolest sa različitim uzrocima nastanka uz jedini način liječenja - kirurški.

Rektovaginalna fistula: šta je to?

Sa stajališta medicinske terminologije, fistula se naziva kanal u septumu koji povezuje šupljine organa jedni s drugima ili s prostorom vanjskog okruženja. U ginekologiji, uzak kanal, otvoren iznutra epitelom, predstavlja oštećenje rektovaginalnog septuma. Rezultat razvoja patološkog stanja je formiranje prolaza iz vagine u rektalni prostor.

Posljedica neprirodnog razmaka između komorica je ispuštanje izmeta sa sluzi i plinovima kroz vaginu.

Bolest je praćena bolom u perinealnom području, bolom tokom spolnog odnosa, disurijskim poremećajima.

Šta se zna o kongenitalnoj patologiji

Opis bolesti je uključen u 10. verziju ICD-a, koja je lista Međunarodne klasifikacije bolesti. Opis kongenitalne rektovaginalne fistule uključen je u lanac klasa kongenitalnih anomalija ženskih genitalnih organa - 5. pozicija, broj Q52.2. Protokol sadrži potpune informacije za medicinske radnike o oboljenju ženskog genitalnog područja.

Faktori koji provociraju nastanak bolesti

Otkrivanje rektovaginalnih fistula kod odraslih smatra se prilično rijetkom pojavom, u ICD-10 je kod N82.3. Urođeni defekt kod ženske djece uspješno se eliminira u djetinjstvu operacijom.

Razlozi stečene patologije su sljedeći:

• porođajna trauma - mehanička ruptura septuma zbog prolaska velikog fetusa, neke opstetričke manipulacije;
• dugotrajan proces porođaja sa odumiranjem mekih tkiva zbog pritiska bebine glave na zdjeličnu kost, što dovodi do nedostatka prehrane i vlage;
• upala inficiranih rana, kao posljedica postporođajnih ruptura, čak i uz pravilno šivanje, što usporava zacjeljivanje nedostataka nakon porođaja;
• traume rektuma u slučaju oštećenja septuma tokom operacije resekcije tumora ili tokom seksualnog odnosa na analni način;
• upalne bolesti crijeva i genitourinarnih organa, prodor gnojnih masa u vaginu, komplikacije nakon Crohnove bolesti, kao i divertikuloza.

Postpartalni tip rektovaginalne fistule često karakterizira jednostavna struktura - lokacija defekta u rektumu i vagini je slična. Fistule traumatske prirode, nastale zbog kolitisa ili na temelju akutnog oblika paraproktitisa, imaju složeniji oblik. U tom slučaju dolazi do otvaranja upaljenog tkiva rektuma u vagini, što uzrokuje oštećenje barijere fistulom razgranate strukture s komorama gnojnog eksudata.

Na fotografiji rektovaginalna fistula

Uslovi za formiranje fistuloznih usta

U svjetlu strukture organa (vagine i rektuma), njihovi susjedni zidovi su u bliskom kontaktu jedni s drugima duž produžene putanje. Intravaginalni pritisak je znatno niži od intravaginalnog. To dovodi do prolapsa sluznice zidova rektuma u vaginalnu šupljinu kroz rektovaginalnu komunikaciju, koja je nastala iz bilo kojeg od razloga.

Rezultat intestinalne everzije je oslobađanje crijevnog sadržaja u vaginalni prostor.

Privremeno formirana fistula nakon 7-8 dana prerasta u trajni problem, što rezultira fuzijom sluznice rektuma sa zidovima vagine na mjestu defekta.

Klasifikacija

Tipovi rektovaginalnih kanala u intersticijskom septumu obično se klasificiraju prema lokaciji fistulozne cijevi u rektnom prostoru u odnosu na linea pectinea (anus):

• visoki tip - usta fistule iznad otvora anusa za 60 mm ili više;
• srednji tip - kanal fistule je lokaliziran iznad anusa za 60 mm, ali ne niže od 30 mm;
• niski tip - ulaz u cijev se nalazi ispod 30 mm ispod anusa.

Većina defekata su labijalni. Otvori klasičnih tipova fistula poklapaju se u obje šupljine, imaju kratak i ravan kanal. Razgranate fistule koje se formiraju u rektalnoj regiji imaju drugačiju topografsku i anatomsku sliku. Fistule cjevaste strukture okružene su gnojnim vrećicama ili curenjima koja inficiraju okolno tkivo.

Simptomi patološkog stanja

Ozbiljnost znakova koji signaliziraju formiranje rektovaginalne fistule ovisi o veličini i lokaciji interband kanala. Glavnim i najneugodnijim simptomom ženske patologije pacijent naziva evakuaciju fecesa s gnojem iz rektuma kroz vaginu. Najčešći simptom bolesti je nekontrolisani vaginalni iscjedak (crijevni).

Ostali simptomi rektovaginalne fistule su:

• upala zabrinjava ženu bolovima u perinealnom području, posebno u intimnosti, prisiljavajući je da odbije seksualni odnos;
• pojava popratne fistule () uzrokuje da se vagina napuni urinom, što pacijentkinji donosi velike neugodnosti;
• ništa manje iscrpljujući disurični poremećaji, zajedno s neugodnim mirisom stolice, čak i uz dobru higijenu.

Kod mladih žena takvi simptomi donose fizičku i psihičku patnju, pogoršanje intimnog života i porodičnih odnosa, te razvoj neuropsihijatrijskih poremećaja. Prisutnost trajnog žarišta infekcije u vaginalnoj šupljini povećava pogoršanje upalnih procesa u ženskom genitalnom traktu (kolpitis), kao i bolesti mokraćnog sistema.

Karakteristike dijagnostičkih metoda

Ako ginekolog posumnja na formiranje rektovaginalne fistule, prilikom ispitivanja pacijentkinje, doktor utvrđuje razvoj kliničke slike, precizirajući broj i vrstu bolesti, broj porođaja i prisustvo operacija.

Za dijagnosticiranje fistulozne patologije bit će potreban kompleks informativnih pregleda:

• Pregled na ginekološkoj stolici pomoću sistema ogledala omogućava vizualizaciju zadnjeg zida vagine radi otkrivanja kanala. Prilikom ručnog pregleda otkriva se sama fistula i ožiljci u njenom okruženju.
• Metoda dvoručnog pregleda vaginalnog i rektalnog prostora upotpunjuje ginekološki pregled. To je mogućnost otkrivanja anastomoze u ravnini prednjeg zida rektuma koji povezuje crijevo s vaginom.
• Metoda sigmoidoskopije nastavlja detaljan pregled sluznice unutar rektuma u potrazi za rektovaginalnim fistuloznim otvorom. Korištenje endoskopa omogućuje vam da utvrdite promjer i smjer cijevi, napravite biopsiju.
• Fistulografija se smatra najinformativnijom, posebno u formiranju tubularnih fistula. Zbog zasićenja fistule kontrastnim sredstvom moguće je otkriti tačan broj cijevi, kao i curenja i šupljine na snimcima.

U slučaju grananja fistuloznih prolaza s izraženim ožiljcima tkiva, mogu biti potrebni rezultati dodatnih dijagnostičkih tehnika. Prilikom rektalnog ultrazvučnog pregleda utvrđuje se vjerovatnoća vanjskog ili unutrašnjeg oštećenja debelog crijeva. Moderna dijagnostika metodom kolonoskopije omogućava procjenu stanja debelog crijeva cijelom dužinom, tlak u njegovom lumenu se mjeri tokom manometrije.

Ako liječnik posumnja da bi popratne patologije (Crohnova bolest, tumor, divertikuloza itd.) mogle biti uzrok rektovaginalne fistule, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu u suradnji s proktologom i onkologom.

Kako liječiti patologiju?

Riješiti se rektovaginalne fistule moguće je samo kirurškom intervencijom. Ako od oštećenja rektalno-vaginalnog septuma nije prošlo više od 18 sati, integritet septuma se obnavlja šivanjem rane uz istovremeno izrezivanje njenih rubova. Liječenje potpuno formiranih fistula je prilično složeno.

Uz niz razvijenih tehnika, najčešće se defekt tkiva ublažavaju sljedećim operacijama:

Ime ordinacije	Kratke informacije o suštini hirurškog procesa
Allotransplantation	Ožiljno tkivo se izrezuje zajedno sa fistuloznom fistulom. Kao flaster se koristi pacijentovo vlastito tkivo ili analog kolagena.
Korištenje utikača	Ušće fistuloznog kanala se zatvara obturatorom od kolagenih vlakana. Biološki čep se fiksira šavovima u lumenu rektuma.
Primena titanijumskih obujmica	Fokusirajući se na progresivne tehnologije, zidovi fistule u rektovaginalnom septumu se stisnu bezbolnom titanijumskom kopčom.

Povodom postojeće gnojne upale, hirurška intervencija se odlaže za 2-3 mjeseca radi gašenja upalnog procesa. Da bi se uklonio izmet, kolostomija se primjenjuje na prednji dio trbušnog zida, čime se kirurški formira umjetni anus. Tako se donji dio crijeva isključuje, lokalna upala se liječi, a fistule često prolaze same od sebe bez operacije.

Koja je opasnost

Kao i kod svake operacije, može doći do komplikacija nakon operacije uklanjanja rektovaginalne fistule. U zavisnosti od vrste manipulacije, incidencija rekurentne fistule kreće se od 10-30%. Za trajni rezultat potrebno je čekati 3-4 mjeseca, u suprotnom je potrebno ponoviti radikalnu intervenciju. Kada se postigne pozitivan rezultat, žena može planirati trudnoću pripremajući se za carski rez.

Preventivne mjere protiv rektovaginalnih fistula su jednostavne - važno je na vrijeme i do kraja izliječiti ginekološke bolesti otkrivene redovnim pregledima. Posebnu pažnju treba obratiti i na liječenje upaljenih crijeva pod nadzorom proktologa. Odsustvo fistula u debljini rektovaginalnog septuma isključuje pojavu gnojnih žarišta.
Liječenje rektovaginalne fistule čepom:

Praktične aktivnosti:

Rektovaginalne fistule

Rektovaginalna fistula je relativno rijetka, ali izuzetno teška bolest za pacijente. Bez neposredne prijetnje životu, glavne manifestacije ovih fistula - nehotično oslobađanje plinova i izmeta iz vagine - dovode do nagle promjene uobičajenog načina života, samoizolacije, promjene mjesta rada, prisiljavaju pacijente. odustati od intimnog života, dovesti do raspada porodice. Rektovaginalne (ili rektovaginalne fistule) su najčešći tip vaginalne fistule. U tom slučaju između rektuma i vagine nastaje patološka poruka (fistula, fistula).

Šta su rektovaginalne fistule?

Rektovaginalne fistule se tradicionalno dijele na kongenitalne i stečene. Kongenitalna rektovaginalna fistula je rijetka bolest koja se obično kombinira s drugim anorektalnim razvojnim anomalijama (atrezija anusa i sl.). U pravilu, anorektalne anomalije razvoja zahtijevaju korekciju u djetinjstvu, a u nadležnosti su dječjih hirurga.

Zašto nastaju rektovaginalne fistule?

U većini slučajeva, rektovaginalne fistule su stečene prirode i dijele se na traumatske, upalne, onkološke i radijacijske.

Najteža grupa pacijenata sa rektovaginalnim fistulama su bolesnici od raka. Jedan od razloga za nastanak fistula kod takvih pacijenata je lokalno širenje tumora u maloj zdjelici. Klijanje susjednih organa, maligni tumori mokraćne bešike, ženskih genitalnih organa, rektuma ili analnog kanala mogu dovesti do stvaranja crijevnih fistula. U nedostatku udaljenih metastaza, jedina šansa da se pacijent spasi od karcinoma i fistule može biti izvođenje pelvične egzenteracije. No, češće fistula kod onkološkog bolesnika nije posljedica progresije osnovne bolesti, već komplikacija antikancerogenog liječenja, uglavnom terapije zračenjem. Ponekad pacijenti koji su izliječeni od raka grlića materice uz pomoć operacije i terapije zračenjem "plate" izlječenje maligne bolesti formiranjem rektovaginalnih fistula. To je zbog činjenice da radioterapija oštećuje ne samo tumorske ćelije, već i normalna tkiva. Rektum je najosjetljiviji na izlaganje zračenju.

Uzrok rektovaginalnih fistula upalne geneze može biti takozvani "prednji" akutni gnojni paraproktitis koji se otvorio u vagini. Crohnova bolest debelog crijeva može dovesti i do stvaranja apscesa (gnojnih šupljina) u tkivima između vagine i rektuma, a potom i do probijanja gnoja u vaginu i rektum, nakon čega slijedi formiranje fistule (patološka poruka ) između njih.

Česti su slučajevi traume rektuma prilikom raznih ginekoloških operacija. Hirurške intervencije sa povećanim rizikom od traume rektuma su operacije rektokele sintetičkim protezama, kolpoperineolevatoroplastika (plastična operacija stražnjeg zida vagine i međice), odstranjivanje retrocervikalnog endometrioidnog infiltrata, uklanjanje karcinoma rekto-uterinog jajnika u peritoneumu i drugi.

Često se rektovaginalne fistule formiraju kao rezultat supuracije rane međice nakon zašivanja rupture međice trećeg stepena na porođaju.

Kućna trauma rektuma je moguća i prilikom masturbacije uz upotrebu dildoa, ako perinealno područje padne na oštre predmete.

Kakav pregled je potreban?

Dijagnoza crijevnih fistula obično nije posebno teška. Konstantno nekontrolirano ispuštanje plinova i fecesa iz vagine glavni su znakovi ovih fistula. Pacijentica se pregleda na ginekološkoj stolici. U ovom slučaju moguće je otkriti ožiljke u perinealnoj regiji, vizualizirati fistulu u vagini, utvrditi odsustvo zatvaranja analnog sfinktera, nevoljno oslobađanje plinova i izmeta. Pregledom se procjenjuje sigurnost analnog refleksa. Da bi se to postiglo, izvode se udarni pokreti u području anusa, velikih usana i stražnjice, a procjenjuje se kontrakcija vanjskog analnog sfinktera. Digitalnim pregledom analnog kanala i rektuma lekar može utvrditi nivo fistule sa strane rektuma, proceniti stanje rektalne sluznice, prisustvo defekta analnog sfinktera i njegov tonus, stanje mišića dna karlice. Nadalje, anketa je dopunjena instrumentalnim istraživačkim metodama. Anoskopija vam omogućuje vizualnu procjenu stanja sluznice analnog kanala i distalnog rektuma. Kako bi se isključila popratna patologija debelog crijeva, svi pacijenti se podvrgavaju kolonoskopiji ili irigoskopiji s dvostrukim kontrastom. Transanalni ultrazvuk (US) i magnetna rezonanca (MRI) mogu preciznije vizualizirati dužinu defekta analnog sfinktera. Također je ponekad potrebno prije operacije procijeniti stanje zapornog aparata (sfinktera) rektuma. Za to se koriste funkcionalne metode instrumentalne dijagnostike. Sfinkterometrija, analna profilometrija i elektromiografija daju najpotpuniju sliku funkcionalnog stanja unutrašnjih i vanjskih analnih sfinktera.

Koji je moguć tretman za rektovaginalne fistule?

Konzervativno liječenje rektovaginalnih fistula je neučinkovito, glavna uloga je hirurško liječenje. U prvoj fazi liječenja većini pacijenata se radi kolostomija, odnosno dio debelog crijeva koji se nalazi iznad fistule privodi se koži prednjeg trbušnog zida. Zahvaljujući ovoj operaciji, područje rektovaginalne fistule se "isključuje" i izoluje od fecesa. Prvo, oslobađa pacijente od takvih bolnih simptoma bolesti kao što je stalno oslobađanje plinova i izmeta iz vagine, neugodan miris. Drugo, pomaže u zaustavljanju upale u području fistule. Druga faza kirurškog liječenja je sama operacija zatvaranja crijevne fistule. Formiranje kolostome može se izbjeći samo malim, nisko traumatskim fistulama. Obično se operacija izvodi nekoliko mjeseci nakon formiranja fistule. Ovo vrijeme je potrebno za potpuno povlačenje upale u području fistule, stvaranje povoljnih uslova za operaciju. Kod postradijacijskih fistula, vrijeme prije operacije može se produžiti do 6 - 12 mjeseci. Operacija zatvaranja fistule može se izvesti pristupom kroz trbušnu šupljinu, vaginu ili rektum. Mogućnost pristupa ovisi o lokaciji i veličini fistule, te iskustvu kirurga. Suština operacije je odvajanje vagine i rektuma, njihovo zasebno šivanje.

Ako je uzrok nastanka fistule akutni paraproktitis, tada se koristi samo rektalni pristup, jer omogućava ne samo odvajanje rektovaginalne fistule, već i eksciziju inficirane kripte na granici analnog kanala i rektuma, što je uzrokovalo stvaranje fistule. Kod drugih niskih rektovaginalnih fistula, operacija izbora je odvajanje fistule i spuštanje mukozno-mišićnog režnja rektuma kako bi se "pokrila" zona fistule.

Operacije fistula srednjeg nivoa izvode se uglavnom vaginalnim pristupom. Kod velikih fistula i postradijacijskih fistula može biti potrebno koristiti različite preklope iz okolnih tkiva za pouzdanije zatvaranje fistule.

Najveće poteškoće nastaju pri šivanju visokih rektovaginalnih fistula. Da biste to učinili, koristite vaginalni ili abdominalni pristup. Nekoliko mjeseci nakon zarastanja fistule može se pristupiti trećoj fazi kirurškog liječenja - zatvaranju kolostome i obnavljanju prolaza crijevnog sadržaja. Istovremeno se postiže potpuna medicinska i socijalna rehabilitacija pacijenata.

Često se žene suočavaju s raznim komplikacijama nakon porođaja. Jedan od njih je formiranje fistuloznog trakta, patološkog kanala koji povezuje dva šuplja organa ili šupljine. Glavni problem bolesti je to što abnormalni sadržaj, dospevši u, na primer, vaginu ili čak matericu, može izazvati razvoj ozbiljnih bolesti. I to da ne spominjemo nemogućnost seksualnog odnosa i psihičku nelagodu koju ima mlada djevojka.

Zašto se formiraju fistule, koji su glavni simptomi bolesti i metode rješavanja njih?

Pročitajte u ovom članku

Razlozi za pojavu fistula nakon porođaja

Postporođajne fistule obično povezuju vaginu (mnogo rjeđe maternicu) s nekim drugim strukturama - s rektumom, drugim dijelovima crijeva, mjehurom itd.

Karakteristike anatomije karličnih organa su takve da svi organi ovdje graniče jedan s drugim bez dodatnih ograničenja ili posebnih masnih slojeva. Rektum se nalazi neposredno iza vagine, odvojen od nje samo tankim slojem tkiva. A ispred je bešika. Svi ovi organi se lako mogu palpirati kroz vaginu.

Za njihov razvoj nije uvijek potrebno imati neku vrstu ozbiljne ozljede ili, štaviše, hirurške intervencije tokom porođaja. Sva tkiva unutar male zdjelice toliko su blizu jedno drugom da čak i uz dugotrajnu kompresiju, na primjer, od strane glave ili drugog dijela fetusa, naknadno dolazi do nekroze i formiraju se fistule.

Glavni razlozi za pojavu postporođajnih fistula su sljedeći:

• Produženi porođaj, tokom kojeg dijelovi fetusa mogu pritisnuti karlične organe na zidove kostiju. Ovo je posebno opasno kod dugog bezvodnog perioda. Činjenica je da fetalna bešika pruža svojevrsnu ulogu "jastuka", sprečavajući prekomerno izlaganje. Dolazi do kršenja opskrbe krvlju i ishrane tkiva. Ako je kompresija bila kritična, tada će se na ovom mjestu formirati fistula.
• Veliko ili divovsko voće.Štoviše, čak i uz pažljivo poštivanje svih preporuka i prednosti, velika je vjerojatnost rupture perineuma, vagine i drugih struktura. I najmanje netočnosti u naknadnom šivanju ili nepravilna njega mogu dovesti do kvara ligature i, kao rezultat, fistule.
• 3 i 4 stupnja perinealne rupture, koje su praćene kršenjem integriteta rektalne sluznice i analnog sfinktera. Kod nepravilnog zašivanja takvih rana, već prvog dana nakon porođaja, žena može osjetiti inkontinenciju plinova i izmeta.
• Primarna i sekundarna slabost porođajnog procesa, kao i brzi porođaj, povećavaju rizik od stvaranja fistuloznih prolaza u budućnosti.
• Bilo kakve akušerske manipulacije kao što je primjena akušerskih pinceta, vakuum ekstraktora itd. U tom slučaju zdravo tkivo može slučajno ući između čeljusti instrumenta i oštetiti se.

Oblici formiranja postporođajne fistule

Postoji nekoliko klasifikacija postporođajnih fistula kod žena. Po mehanizmu razvoja mogu se razlikovati sljedeće:

• samostalne, koje nastaju tijekom prirodnog porođaja zbog ishemije i nekroze tkiva;
• nasilna, kao posljedica slabog zacjeljivanja tkiva nakon raznih hirurških intervencija (disekcija međice i sl.).

Za zahvaćene organe razlikuju se sljedeće fistule:

• Vezikogenitalni, dok je mjehur patološkim fistulama povezan sa privjescima maternice, šupljinom, cervikalnim kanalom ili vaginom.
• Ureteralno-genitalni, kod kojih mokraćovod (odvod mokraće iz bubrega u mjehur) imaju fistulozne prolaze sa šupljinom maternice ili vaginom. Rijetke su.
• Uretro-vaginalni, spajaju uretru i vaginu. Mogu se formirati po cijeloj mokraćnoj cijevi.
• Intestinalni, u kojem je komunikacija rektum, sigmoid, tanko ili debelo crijevo s vaginom i perineumom istovremeno ili odvojeno.

Ovisno o udaljenosti na kojoj se nalazi ulaz/izlaz u vagini, fistule se mogu razlikovati:

• nisko, ako je manje od 3 cm prije praga;
• srednje, na udaljenosti od 3 - 5 cm;
• visoka, kada se rupa nalazi blizu vrata, više od 5 cm od predvorja.

Simptomi fistule nakon porođaja

U pravilu je potrebno nekoliko sedmica da se formira puna fistulozna fistula. Ali već drugog ili trećeg dana žena može posumnjati na neku vrstu prekršaja. Najznačajnija pritužba je inkontinencija izmeta i plinova. Ako do toga postoji, to znači da je narušen integritet rektalnog sfinktera i moguće su ozbiljnije komplikacije.

Ponekad lekar odmah upozorava na značajne lomove i povrede. On također može savjetovati koliko je vremena potrebno za odlazak na termin za detaljniji pregled kako bi se isključile komplikacije.

Kada se formiraju fistule, žena se najčešće žali na sljedeće:

• Ispuštanje plinova iz vagine s karakterističnim zvukom, ali ponekad možda i nije. U tom slučaju zrak može izaći ne samo tokom stresa, već čak iu mirnom stanju.
• Također, žena će primijetiti pojavu atipične leukoreje sa nečistoćama izmeta. Njihov broj ovisi o defektu zida između crijeva i vagine.
• Ako se između urinarnog i reproduktivnog sistema stvorila fistula, onda vaginalni iscjedak može biti tečan i prilično obilan. U tom slučaju žena može mokriti rijetko ili uobičajeno, sve ovisi o tome gdje se nalazi otvor (u mjehuru, u mokraćnoj cijevi itd.) i da li će se urin nakupljati.
• Trajno obilno će iritirati kožu i sluzokožu vanjskih genitalnih organa, perineuma, butina itd. To će u konačnici dovesti do stvaranja maceracija, eventualno spajanja infekcije. Zajedno, to će donijeti značajnu nelagodu ženi.
• Perzistentna atipična flora u vagini će izazvati ponavljajuće, cervicitis i ozbiljnije upale, uključujući jajovode i jajnike.
• Ako fistula povezuje genitalije i mokraćni sistem, to može pogoršati infektivne procese u bubrezima i drugim njegovim dijelovima. Postoje trajni, uretritis itd. Klinička slika je najvećim dijelom posljedica lokacije fistuloznog trakta.
• Pored svega opisanog, ako je žena u početku imala traumu međice od 3-4 stepena, može doći do inkontinencije fekalija i vazduha.
• Kao rezultat svih gore navedenih procesa, djevojka je prisiljena ograničiti intimne odnose. To može dovesti do nesporazuma u porodici, pa čak i do raspada u odnosima.

Kao rezultat toga, većina žena ima psihičku traumu različitog stepena težine, često im je potrebna pomoć stručnjaka iz ove oblasti.

Pogledajte video o vaginalno-rektalnoj fistuli:

Dijagnostika akušerske fistule

Dijagnostičke mjere u velikoj mjeri zavise od organa u kojima se otvaraju fistulozni prolazi. Najčešće korišteni su sljedeći:

• Opšti ginekološki pregled, tokom kojeg se može vidjeti otvor fistule na zidu vagine. Također će se otkriti prisustvo atipične flore u brisu ili pri detaljnom pregledu. Tokom pregleda moguć je i bimanualni rektovaginalni pregled. Tako se mogu prepoznati defekti u zidu između rektuma i vagine.
• Za proučavanje crijeva također se koriste različite metode. To su sigmoidoskopija (pregled rektuma i sigmoidnog kolona), kolonoskopija (pregled cijelog debelog crijeva), irigoskopija (upotreba suspenzije barija za kontrastiranje crijeva pod djelovanjem rendgenskih zraka u budućnosti).
• Često se koristi fistulografija. U ovom slučaju, kontrastno sredstvo se ubrizgava u navodni patološki kanal, što omogućava određivanje svih mogućih tokova za naknadno najradikalnije liječenje.
• Ponekad ultrazvučni pregled trbušne šupljine i karličnih organa pomaže u identifikaciji fistuloznih prolaza i organa koji su uključeni u njihovo formiranje.
• Histeroskopija se koristi ako postoji sumnja na poruku sa šupljinom materice.
• Cistoskopija (pregled mokraćne bešike), hromocistoskopija (dodatna upotreba kontrasta) i neke druge metode se koriste ako su zahvaćeni organi mokraćnog sistema.

Liječenje fistule nakon porođaja

Izbor metode liječenja u velikoj mjeri ovisi o veličini i strukturi fistule, koliko dugo postoji kod žene i kako su nastali neki drugi faktori.

Što se tiče većine akušerskih takvih poteza, oni imaju manje-više povoljnu prognozu za liječenje. Sve je u mehanizmu njihovog formiranja. U 95% slučajeva takve fistule imaju ulazni i izlazni otvor na približno istom nivou; rijetko se stvaraju pruge i višestruki prolazi. To je njihova glavna razlika od onih koje se formiraju po tipu "padanja na kolac", gdje se formiraju višestruki defekti tkiva u vertikalnoj ravni.

Urogenitalne i intestinalno-genitalne fistule moguće je izliječiti na konzervativan način u rijetkim slučajevima, otprilike u 3-5%. Operacija se smatra radikalnom metodom.

Pristup je u svakom slučaju individualan, istovremeno se može primijeniti nekoliko opcija i tipova. Pristup može biti kroz perineum, vaginu, rjeđe - rektum i mjehur. Također ponekad je potrebno izvršiti abdominalne operacije.

Intervencije u jednom koraku

Mogu se koristiti samo u odsustvu upale u području fistule, što je vrlo teško postići. U tom slučaju se izrezuje patološki kanal, po potrebi se izvode plastične operacije vagine, zida rektuma, levatoroplastika (korekcija mišića koji podižu i zatvaraju anus) i neke druge manipulacije.

Intervencija u nekoliko faza

Oni uključuju sljedeće:

• stvaranje kolostome;
• konzervativna terapija za smanjenje težine upale;
• operacija za uklanjanje fistuloznog trakta;
• uklanjanje kolostome.

U prosjeku, takvo liječenje traje najmanje 3 do 6 mjeseci, a najčešće je žena prinuđena da bude na bolovanju.

Kolostomija - umjetno uklanjanje crijeva na određenom području (najčešće je to debelo crijevo). Kao rezultat toga, evakuacija cijelog sadržaja se događa u rezervoaru posebno pričvršćenom na prednji trbušni zid. Izmet ne stiže do rektuma i sigmoidnog kolona. Tako je moguće ukloniti sve upalne procese na ovom području i pripremiti područje za hiruršku korekciju.

Čim to uslovi dozvole, fistulozni trakt se izrezuje, a svi potrebni elementi su plastični. Izlječenje traje još mjesec dana ili više. Nakon toga se kolostomija spušta - uklanja se izlaz na prednjem trbušnom zidu i vraća se uobičajeni prolaz crijevnog sadržaja.

Komplikacije s kojima se mama može suočiti

Ako žena ne liječi fistule na vrijeme, one mogu doprinijeti razvoju mnogih bolesti, ne samo ginekološke, već i urološke i proktološke prirode. Najčešće se morate suočiti sa sljedećim posljedicama:

• neplodnost;
• hronični upalni procesi u vagini, cervikalnom kanalu, šupljini maternice itd.;
• problemi s gestacijom (prijetnje, trudnoća koja se ne razvija, prijevremeni porođaj, itd.), to je olakšano stalnom infekcijom genitalnog područja;
• ponavljajući upalni procesi urinarnog trakta;
• kršenje probave i normalne evakuacije prehrambenih masa (zatvor, itd.);
• kršenje ili potpuna nemogućnost intimnih odnosa;
• mentalne traume, socijalna fobija itd.

Prevencija fistule nakon porođaja

Fistule donose mnogo neugodnosti u život žene, smanjuju kvalitetu njenih intimnih odnosa i dovode do smanjenja zdravlja. Patološki tokovi su skloni recidivima, posebno uz neodgovarajuće liječenje ili neuklanjanje uzroka koji su uzrokovali njihovu pojavu. Preventivne mjere za sprječavanje njihovog nastanka uključuju sljedeće:

• Žena treba da se psihički pripremi za trudnoću. Tako će moći adekvatno da odgovori na sve komentare tokom procesa porođaja i na taj način smanji rizik od povreda.
• Treba se pridržavati svih preporuka ljekara za njegu i liječenje rana međice, izbjegavati prilagođavanje stolice i zatvor nakon epizitomije itd.
• Važno je odabrati pravi način isporuke. Ponekad vam blagi carski rez može spasiti mnoge buduće probleme.

Postporođajna fistula je ozbiljna patologija, čije neblagovremeno liječenje može uzrokovati značajnu štetu zdravlju žene. Ispravna psihološka priprema za trudnoću i pojavu bebe, kompetentno pružanje svih potrebnih akušerskih pogodnosti pomoći će da se izbjegnu takve komplikacije.

Broj rektovaginalnih fistula ne prelazi 5% svih rektalnih fistula. Međutim, s obzirom na polietiologiju bolesti, broj pacijenata sa rektovaginalnim fistulama je znatno veći. Pravi pokazatelji incidencije bolesti su nepoznati, jer ovi pacijenti i dalje ostaju "multidisciplinarni" i primaju njegu u ginekološkim, proktološkim, općim kirurškim bolnicama ili se uopće ne liječe.

Prema trenutno dostupnim podacima, poznato je da se 88% rektovaginalnih fistula javlja nakon akušerske traume, dok se trauma perineuma praćena formiranjem fistule bilježi kod 0,1% porođaja kroz vaginalni porođajni kanal. Osim toga, rektovaginalne fistule su perianalna komplikacija kod pacijenata sa upalnim bolestima crijeva u 0,2-2,1% slučajeva. Učestalost formiranja rektovaginalne fistule nakon različitih niskih resekcija rektuma prelazi 10%.

Posljednjih godina značajno se povećao broj postoperativnih rektovaginalnih fistula zbog primjene različitih spajalica u kirurškom liječenju hemoroida i primjene sintetičkih implantata u kirurškoj korekciji prolapsa zdjelice. Učestalost stvaranja rektovaginalnih fistula nakon takvog kirurškog liječenja zabilježena je u 0,15% slučajeva. Ako se pitanje incidencije bolesti može smatrati otvorenim i kontroverznim, onda su poteškoće njenog kirurškog liječenja općenito prepoznate. Elokventan dokaz navedenog je činjenica da je predloženo više od 100 metoda različitih operacija za otklanjanje fistule koja je vidljivo lako dostupna i uz prividnu tehničku jednostavnost same intervencije. Unatoč tome, rezultati liječenja ostaju nezadovoljavajući, s relapsom bolesti uočen u 20-70% slučajeva.

Definicija
Rektovaginalna fistula je patološka fistula između rektuma i vagine.

Profilaksa
Prevencija stvaranja rektovaginalnih fistula je sljedeća.
- Poboljšanje kvaliteta akušerskih beneficija, smanjenje postporođajnih komplikacija.

Kada se pojave akušerske komplikacije, pokazuje se njihovo pravilno i pravovremeno liječenje (šivanje suza) i adekvatan postporođajni i postoperativni tretman.
- Poboljšanje kvaliteta hirurške njege pacijenata sa oboljenjima analnog kanala i distalnog rektuma:
- pravilan izbor hirurškog lečenja;
- pravilnu tehniku ​​izvođenja ovih intervencija.
- Poboljšanje kvaliteta perioperativnog upravljanja pacijentima.
- Pravovremena identifikacija i pravilno zbrinjavanje pacijenata sa upalnim bolestima crijeva.
- Pravilan odabir doze zračne terapije.

Screening
Specijalizovani skrining za rektovaginalnu fistulu nije indiciran.

Klasifikacija
Po etiološkom faktoru:
Posttraumatski:
- postpartum;
- postoperativno:
- niska resekcija rektuma (sa instrumentalnim anastomozama i bez interintestinalnih anastomoza);
- operacije hemoroida (resekcije hemoroidima, itd.);
- operacije prolapsa karlice (hftalica transanalna resekcija rektuma - STARR i dr.);
- drenaža karličnih apscesa;
- povrede stranim predmetima i seksualne devijacije.

Perianalne manifestacije (Crohnova bolest, ulcerozni kolitis):
- upalni (paraproktitis, bartolinitis);
- invazija tumora.
- Posle radijacije.
- Ishemijska (lokalna ishemija uzrokovana upotrebom rektalnih supozitorija s vazokonstriktorskim lijekovima, nesteroidnim protuupalnim lijekovima itd.).

Po nivou lokacije fistuloznog otvora u crijevu:
- Intrasfinkterične rektovaginalne fistule.
- Transsfinkterične rektovaginalne fistule.
- Ekstrasfinkterične rektovaginalne fistule.
- Rektovaginalne fistule visokog nivoa.

Formulacija dijagnoze
Prilikom formulisanja dijagnoze potrebno je odraziti etiologiju bolesti, nivo fistuloznog otvora u crevu (indicira se samo kada je fistulozni otvor visok, sa niskom fistulom, odnos fistuloznog prolaza i analnog sfinktera je indicirano), kao i prisutnost ili odsutnost šupljina, curenja duž fistule i njihova lokalizacija.

Ako je fistula manifestacija komplikacija upalnih bolesti crijeva, tada je u početku dijagnoza osnovne bolesti u potpunosti formulirana. Slijede primjeri dijagnostičkih formulacija.
- Visok nivo postporođajne rektovaginalne fistule.
- Transfinkterična rektovaginalna fistula sa potkožnim tokom.
- Crohnova bolest u vidu kolitisa sa oštećenjem ascendentnog, sigmoidnog i rektuma, hronični kontinuirani tok, teški oblik. Perianalne manifestacije u obliku rektovaginalne fistule visokog nivoa. Hormonska zavisnost.

Dijagnostika
KLINIČKI DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI
Glavni klinički simptomi rektovaginalne fistule uključuju oslobađanje crijevnih komponenti kroz vaginu; kod niskih fistula može postojati vanjski fistulozni otvor na koži perineuma ili uoči vagine, nelagoda, bol u anusu. U prisustvu egzacerbacije gnojno-upalnog procesa u pararektalnom tkivu (s obzirom na anatomsku strukturu rektovaginalnog septuma, izuzetno je rijedak), mogu se pojaviti opći upalni simptomi kao što su groznica i groznica. Za bilo kakve rektovaginalne fistule, pregled pacijentkinje mora biti dopunjen proktografijom, endorektalnim ultrazvukom kako bi se utvrdila razina lokalizacije fistuloznog otvora u rektumu i procijenila lokacija gnojnih šupljina.

POSTAVLJANJE DIJAGNOZE
Dijagnoza se postavlja na osnovu kombinacije anamneze, kliničke slike i tipičnih promjena otkrivenih ultrazvučnim i/ili rendgenskim pregledom. Da bi to uradio, lekar treba da uradi sledeće.

OBAVEZNE METODE ISTRAŽIVANJA U PRISUSNOSTI REKTOVAGINALNE FISTULE
Kliničke metode
Uzimanje anamneze... Identifikovati etiološke faktore nastanka bolesti: porođaj i karakteristike njihovog toka; povijest hirurških intervencija na karličnim organima; terapija zračenjem; procjenjuju se crijevni simptomi.

Pregled pacijentice se vrši na ginekološkoj stolici u položaju kao za litotomiju. Istovremeno se procjenjuje lokacija i blizina anusa, prisutnost cicatricijalnog deformiteta perineuma i anusa, stanje kože perianalne, sakrokokcigealne regije i stražnjice. Procjenjuje se stanje vanjskih ženskih genitalnih organa. Palpacijom se utvrđuje prisustvo cicatricijalnih i upalnih procesa u perinealnoj regiji, prisutnost gnojnih pruga, stanje potkožnog dijela vanjskog sfinktera.

Vaginalni pregled... Odrediti prisustvo, nivo lokacije fistuloznog otvora u vagini, prisustvo i težinu ožiljnog procesa u vagini, prisustvo gnojnih curenja u karličnoj šupljini. Procjena analnog refleksa koristi se za procjenu kontraktilnosti mišića sfinktera. Normalan refleks - uz prugastu iritaciju perianalne kože, dolazi do potpune kontrakcije vanjskog sfinktera; povećana - kada istovremeno sa sfinkterom dolazi do kontrakcije mišića perineuma; oslabljen - reakcija vanjskog sfinktera je jedva primjetna.

Digitalni rektalni pregled... Odredite prisutnost, nivo lokacije fistuloznog otvora u crijevu, kao i prisutnost i opseg cicatricijalnog procesa u području fistuloznog otvora i u rektovaginalnom septumu. Otkrivaju se gnojne pruge u karličnoj šupljini. Procjenjuje se stanje analnog sfinktera, sigurnost i stanje mišića dna zdjelice. Određeni su i anatomski omjeri mišićne i koštane strukture karličnog prstena. Tokom studije procjenjuju se ton i voljni napori sfinktera anusa, priroda njegovih kontrakcija i prisutnost zjapećeg anusa nakon uklanjanja prsta.

Bimanualno istraživanje... Procijenite stanje rektovaginalnog septuma, pokretljivost prednjeg zida rektuma i stražnjeg vaginalnog zida u odnosu jedan prema drugom. Utvrđuje se prisutnost i težina gnojnih pruga i cicatricialnih procesa u rektovaginalnom septumu i karličnoj šupljini. Odredite prirodu fistuloznog toka: tubularni ili spužvasti.

Sondiranje fistuloznog trakta... Odredite prirodu fistuloznog trakta, njegovu dužinu, omjer fistuloznog trakta i analnog sfinktera. Test bojenjem (izvodi se samo ako postoji vanjski fistulozni otvor). Otkrijte poruku vanjskog fistuloznog otvora sa lumenom rektuma, prebojite dodatne fistulozne prolaze i šupljine.

Instrumentalne metode
Anoskopija... Pregledajte područje anorektalne linije, donji ampularni dio rektuma, procijenite stanje zidova analnog kanala, vizualizirajte fistulozni otvor.

Sigmoidoskopija... Pregledajte mukoznu membranu rektuma i distalnog sigmoidnog kolona. Procijenite prirodu vaskularnog uzorka, prisutnost upalnih promjena u distalnom dijelu debelog crijeva. Vizualizira se područje fistuloznog otvora.

Kolposkopija... Procijenite stanje zidova vagine, grlića materice. Vizualizira se područje fistuloznog otvora.

Kolonoskopija... Procijeniti stanje sluzokože debelog crijeva, neoplazme itd.

Rentgenske metode
Proktografija; irigoskopija. Otkriva se razina izlaza kontrasta iz rektuma u vaginu, dužina fistuloznog toka s njegovom tubularnom prirodom, prisutnost i prevalencija gnojnih pruga. Također određuju reljef rektalne sluznice, veličinu rektoanalnog ugla, stanje karličnog dna, prisustvo suženih i proširenih područja, fekalne kamence, abnormalnu lokaciju debelog crijeva itd.

Mikrobiološka istraživanja
Proučavanje crijevne i vaginalne mikroflore... Kod pacijenata sa rektovaginalnom fistulom ispituje se stepen čistoće vagine.

Funkcionalne studije stanje rektalnog obturatora Profilometrija je metoda procjene pritiska u lumenu šupljeg organa kada se povuče mjerni kateter. Anorektalna profilometrija omogućava registraciju pritiska u različitim ravnima duž cele dužine analnog kanala. Uz pomoć kompjuterskog programa izrađuje se grafik raspodjele vrijednosti tlaka i izračunavaju maksimalne i prosječne vrijednosti pritiska, kao i koeficijent asimetrije. Program za obradu omogućava analizu podataka o pritisku na bilo kojoj razini poprečnog presjeka analnog kanala. Anorektalna manometrija je jednostavan, neinvazivan način mjerenja tonusa unutrašnjeg i vanjskog analnog sfinktera i dužine zone visokog pritiska u analnom kanalu, što je dokazano u nekoliko velikih studija.

Elektromiografija vanjskog sfinktera i mišića dna zdjelice je metoda koja vam omogućuje procjenu održivosti i funkcionalne aktivnosti mišićnih vlakana i određivanje stanja perifernih nervnih puteva koji inerviraju mišiće zaptivnog aparata rektuma. Rezultati istraživanja igraju važnu ulogu u predviđanju učinka plastične kirurgije.

Endorektalni ultrazvuk
Ultrazvuk vam omogućava da odredite prirodu fistuloznog tijeka, njegovu dužinu, odnos prema analnom sfinkteru, prisutnost i prirodu gnojnih pruga. Također, otkrivaju se lokalne promjene u mišićnim strukturama opturatornog aparata rektuma, prisutnost i dužina njegovih defekata, stanje mišića dna zdjelice. Dokazana je nesumnjiva efikasnost transanalnog ultrazvuka u određivanju defekta unutrašnjeg i spoljašnjeg sfinktera. Treba napomenuti da u rektalnim fistulama sadržaj podataka ultrazvučne dijagnostike nije inferioran u odnosu na terapiju magnetnom rezonancom.

Magnetna rezonanca karlice... Uz endorektalni ultrazvuk, magnetna rezonanca male zdjelice je metoda izbora za procjenu lokacije fistuloznog prolaza u odnosu na analni sfinkter, razjašnjavanje lokalizacije fistuloznog otvora u vagini i crijevu, dijagnosticiranje gnojnih curenja, identifikaciju dodatni fistulozni prolazi.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA
S obzirom na karakterističnu kliničku sliku, diferencijalnu dijagnozu treba provoditi samo sa fistulama između ostalih dijelova gastrointestinalnog trakta i ženskih genitalnih organa (kolovaginalne fistule, enterovaginalne fistule). Najvažnije je identificirati etiološke uzroke nastanka rektovaginalne fistule.

Tretman
KONZERVATIVNO LIJEČENJE

U izolovanim studijama, slučajevi zatvaranja rektovaginalne fistule na pozadini:
- ograničenja prolaza fecesa u području fistuloznog otvora (visoki klistiri, dijeta);
- Sanacija rektuma i vagine, uticaj na sluznicu fistuloznog trakta fizičkim (struganje), hemijskim (alkalni rastvori), biološkim (enzimski lekovi) metodama;
- primjena autohemoterapije u području fistule i sl. Studije su rađene na izuzetno malim grupama pacijenata, dugoročni rezultati nisu opisani.

Kod fistula, koje su posljedica upalnih bolesti crijeva, pacijentima se pokazuje specifičan protuupalni tretman.

HIRURGIJA
Indikacije. Prisustvo rektovaginalne fistule služi kao indikacija za hirurško lečenje.Odabir metode hirurškog lečenja rektovaginalne fistule zavisi od nivoa fistuloznog trakta u crevu, složenosti fistule (prirode fistuloznog trakta). , prisutnost gnojnih curenja), odnos između fistuloznog trakta i analnog sfinktera, stanje zaptivnog aparata rektuma (prisustvo defekata sfinktera duž prednjeg obima). Uobičajeno je moguće razlikovati metode koje se koriste u liječenju niskih rektovaginalnih fistula i metode za eliminaciju visokih rektovaginalnih fistula.

Hirurško liječenje niskih rektovaginalnih fistula
1. Ekscizija fistule u lumen crijeva.
Indikacije. Izvoditi kod pacijenata sa intrasfinkternim i transsfinkternim fistulama (potkožni dio analnog sfinktera).

Metodologija... Izvodi se ekscizija fistule u lumen crijeva. Pacijenti se mogu izliječiti u 70-96,6% slučajeva.

2. Ekscizija fistule. Sfinkteroplastika.
Indikacije. Izvodi se kod pacijenata sa visokim transsfinkternim i ekstrasfinkternim fistulama kada se fistulozni otvor u crevu nalazi ispod ili u nivou zubaste linije, uz prisustvo defekta sfinktera duž prednjeg polukruga.

Metodologija... Izvodi se ekscizija fistule u lumen crijeva. Krajevi sfinktera su izolirani i mobilizirani bez napetosti, zašiveni kraj na kraj. Dobri rezultati liječenja mogući su samo uz adekvatnu mobilizaciju oba kraja sfinktera. Pacijenti se mogu izliječiti u 41-100% slučajeva.

3. Segmentna proktoplastika (spuštanje mukozno-mišićnog režnja).
Indikacije. Izvodi se kod pacijenata sa ekstrasfinkternim fistulama sa lokacijom fistuloznog otvora u crijevu na nivou zubaste linije ili nešto više (unutar granica kirurškog analnog kanala). Fistula se izrezuje do fistuloznog otvora u crijevu. Mukozno-mišićni režanj se mobiliše i spušta fiksacijom u analni kanal. Pacijenti se mogu izliječiti u 50-70% slučajeva.

Hirurško liječenje visokih rektovaginalnih fistula
1. Operacija Martius (transpozicija bulbous-cavernous mišića u rektovaginalni septum između zašivenih defekata rektuma i vagine. Opcije operacije: pomicanje fragmenta masnog tkiva na vaskularnom pedikulu iz velikih usana ili ingvinalnog nabora).

Metodologija... Rektovaginalni septum je podijeljen, fistulozne rupe u crijevu i vagini su izrezane. Defekti na zidovima vagine i rektuma se šivaju. Izoluje se lukovičasto-kavernozni mišić na vaskularnoj pedikuli (deo masnog tkiva na vaskularnoj pedikuli iz velikih usana ili ingvinalnog nabora), koji se transponuje u rektovaginalni septum. Pacijenti se mogu izliječiti u 50-94% slučajeva.

2. Transpozicija osjetljivog butnog mišića u rektovaginalni septum između zašivenih defekata rektuma i vagine.
Indikacije. Visoke rektovaginalne fistule, rekurentne rektovaginalne fistule, rektovaginalne fistule kod Crohnove bolesti.

Metodologija... Rektovaginalni septum je podijeljen, fistulozni otvori u crijevu i vagini su izrezani. Defekti na zidovima vagine i rektuma se šivaju. Nežni bedreni mišić na vaskularnoj pedikuli se izoluje i transponuje u rektovaginalni septum. Pacijenti se mogu izliječiti u 50-92% slučajeva.

3. Zašivanje defekta ili resekcija segmenta crijeva koji nosi fistulozni otvor abdominalnim (laparoskopskim) ili kombinovanim pristupom.
Indikacije. Visoke (srednji i gornji ampularni rektum) rektovaginalne fistule, često ponavljajuće visoke rektovaginalne fistule, rektovaginalne fistule kod Crohnove bolesti sa visokim nivoom lezija i raširenim gnojnim procesom.

Metodologija... Abdominalnim (laparoskopskim) ili kombiniranim pristupom mobilizira se rektum (volumen mobilizacije proksimalnog kolona utvrđuje se nakon intraoperativne revizije) i stražnji zid vagine distalno od fistule. Izvodi se ekscizija fistule i patološki izmijenjenih tkiva u području fistuloznih otvora. Izvodi se odvojeno šivanje defekata na zidu vagine i rektuma. Uz izražene manifestacije gnojno-upalnog procesa, velike veličine defekta crijevnog zida, izražene cicatricijalne promjene s deformacijom crijevnog zida, izvodi se resekcija rektalnog segmenta koji nosi fistulozni otvor. Formira se rektalna (kolorektalna) ili rektoanalna (koloanalna) anastomoza. Izlječenje pacijenata opisano je u 75-100% slučajeva.

4. Eliminacija fistule sa podijeljenim rektalno-vaginalnim režanjem.
Indikacije. Visoke rektovaginalne fistule bilo koje etiologije.

Metodologija... Fistula se izrezuje unutar zdravog tkiva. Zatim se rektovaginalni septum cijepa i zadnji zid vagine i prednji zid rektuma se mobiliziraju u proksimalnom smjeru od rane. Zatim se formira krevet za fiksiranje smanjenog razdvojenog režnja u vagini i rektumu. Razdvojeni rektovaginalni septum se spušta u obliku rukava i fiksira za analni sfinkter, u rektum i u vaginu.

Preliminarni rezultati. Izlječenje pacijenata zabilježeno je u 92% slučajeva.

Uloga intestinalne stome u liječenju rektovaginalnih fistula Pitanje formiranja stome treba odlučiti strogo pojedinačno u svakom slučaju. Kod visokih i složenih rektovaginalnih fistula, bez obzira na etiologiju, formiranje preventivne crijevne stome može značajno smanjiti rizik od postoperativnih komplikacija i poboljšati rezultate liječenja.

Šta ne treba raditi:
- Neprihvatljivo je obavljati hirurške intervencije bez temeljnog objektivnog pregleda pacijenta.
- Neprihvatljivo je obavljati operacije kod pacijenata sa IBD bez propisivanja specifične terapije.
- Neprihvatljivo je raditi plastičnu operaciju na pozadini izraženog gnojno-upalnog procesa.
- Neprihvatljivo je obavljati operacije visokih i složenih fistula bez onemogućavanja prolaza crijevnog sadržaja u zoni operacije.
- Neprihvatljivo je da se plastične operacije van specijalizovanih centara izvode od strane hirurga sa nedovoljnim iskustvom.

Prognoza
Operacija rektovaginalne fistule zahtijeva poznavanje anatomije, fiziologije i kliničkog iskustva. Stoga se planirano liječenje pacijenata s rektovaginalnim fistulama treba provoditi samo u specijaliziranim bolnicama.

Glavne komplikacije nakon operacije su recidiv fistule i otkazivanje analnog sfinktera. Uzroci recidiva mogu biti kako greške u izboru metode operacije, tako i tehničke greške, kao i nedostaci u postoperativnom vođenju pacijenta. Hirurško liječenje pacijenata sa rektovaginalnim fistulama u specijaliziranim klinikama omogućava postizanje izlječenja nakon prve operacije u 70-100% slučajeva. Izuzetak su pacijenti sa Crohnovom bolešću, kao i sa postradijacionim fistulama. Relaps bolesti kod ove kategorije pacijenata nakon prve operacije bilježi se u 50% slučajeva.