- 1. АЛГОРИТМЫ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Проф. Б.Н.Сапранов Ижевская государственная медицинская академия Курс лучевой диагностики и лучевой терапии Профес
- - Стандартн..." target="_blank">
2.
УРОВНИ АЛГОРИТМОВ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
- - Стандартная рентгенография
- - УЗИ общего назначения
- - Линейная томография
- Телевизионная рентгеноскопия
- - Все методики уровня I
- - Спец. методики рентгенографии
- - Спец. методики УЗИ, включая допплерографию
- - Маммография
- - Остеоденситометрия
- - Ангиография
- - КТ
- - Радионуклидные методы
- - Все методики уровня I и II
- - МРТ
- - ПЭТ
- - Иммуносцинтиграфия
- Информативность..." target="_blank">
3.
Принципы выбора метода визуализации
- Информативность
- Наименьший уровень облучения
- Минимальная стоимость
- Квалификация радиолога
- Заболевания..." target="_blank">
4.
Синдром головной боли Основные причины
- Заболевания ЦНС
- Аномалии КВО
- Гипертоническая болезнь
- Вертебро-базиллярная недостаточность
- Уровень I Рентгенография черепа
- Норма Внутричерепная Внутричерепные гипертензия обызвестления
- Рентгенография шейного
- отдела позвоночника
- Уровень II КТ, МРТ КТ, МРТ КТ
- 6. Внутричерепные обызвествления MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 8. Боковой синостоз и спондилолиз С6-С7
- ОРГАНЫ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ MeduMed.Org - Мед..." target="_blank"> 9.
- ОРГАНЫ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
- Острая пневмония
- Острый плеврит..." target="_blank">
10.
- Острая пневмония
- Острый плеврит
- Спонтанный пневмоторакс
- ТЭЛА
- Острый живот (аппендицит, холецистит)
- Патология костной системы
- 11. Алгоритм лучевого обследования при синдроме острой боли в грудной клетке внесердечной локализации НОРМА ПАТ.КОСТИ? ПАТ.ПИЩЕВОДА? ПНЕВМОТОРАКС? ТЭЛА? СРЕДОСТЕНИЕ? ПЛЕВРИТ? ПРИЦ.СНИМОК КОНТРАСТНОЕ КОНТРЛАТЕРО- ОТСРОЧЕННЫЙ ЛИН.ТОМОГР. ИССЛЕДОВАНИЕ ГРАФИЯ СНИМОК УЗД Ур. II КТ КТ АПГ СЦИНТИГРАФИЯ СКЕЛЕТА MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 12. Острый плеврит
- 13. Острая пневмония MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 14. Инфаркт лёгкого MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 15. Малый пневмоторакс MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 16. Переломы рёбер при миеломной болезни
-
17.
Острая боль в грудной клетке сердечной лока-лизации (прежде всего необходимо исключить ОИМ) Основные причины
- Расслаивающая аневризма аорты
- ТЭЛА
- Острый перикардит
- Острый плеврит
- Рефлюкс-эзофагит
- Ущемление диафрагмальной грыжи
- Острый живот (перфорация язвы желудка, холецистит).
-
18.
Алгоритм лучевого обследования при острой боли в грудной клетке сердечной локализации
- Уровень I УЗИ (сонография)
- 19. Коронаросклероз MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 20. Диафрагмальная грыжа MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- Основные причины
- 1) ИБС
- 2) Кардиомиопатии
- 3) Сухой перикардит
- 4) Стеноз устья аорты
- 5) Заболевания лёгких и диафрагмы
- 6) Рефлюкс-эзофагит
- 7) Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
- 8) Релаксация диафрагмы
- 9) Межрёберная невралгия
-
22.
Алгоритм лучевого обследования при хронической боли в области сердца
- Уровень I Рентгенография грудной клетки, УЗИ
- Нет изменений Выявлены изменения Легких Сердца Аневризма аорты
- УЗИ живота См. схемы Рентген. гр. кл. отсрочен Ур. II РДИ пищевода, Допплер желудка АКГ, Аортография Коронарограф. КТ с контраст.
- Уровень III
- МРТ
- 23. Гипостаз легких MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 24. Аневризма левого желудочка MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 25. Аневризма аорты MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 26. Кардиомегалия
- 27. Стеноз устья аорты
- 28. Констриктивный перикардит MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 29. Релаксация диафрагмы
- Основные причины
- 1) ХОБЛ <..." target="_blank">
30.
Одышка
- Основные причины
- 1) ХОБЛ
- 2) Обструкция дыхательных путей (внутрибронхиальные опухоли, лимфаденопатия средостения)
- 3) ТЭЛА
- 4) Заболевания сердца
- 5) Диффузные интерстициально-очаговые болезни лёгких (токсические и аллергические альвеолиты, фиброзирующие альвеолиты, пневмокониозы, множественные метастазы)
- 6) Первичная легочная гипертензия
- 7) Анемии
- 8) Ожирение
- Уровень..." target="_blank">
31.
Алгоритм лучевого обследования при одышке
- Уровень I РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
- 32. Эмфизема лёгких
- 33. Гранулематоз Вегенера
- 34. Первичная лёгочная гипертензия
- 35. Инородное тело в бронхе
- 36. Экзогенный альвеолит
- 37. Склеродермия MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 38. Склеродермия
- 39. Бериллиоз лёгких
- 40. Саркоидоз легких MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 41. ТЭЛА MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 42. Лимфаденопатия средостения MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- Основные причины
- Основные причины
- 1) Туберкулёз лёгких
- 2) ХОБЛ (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь)
- 3) Центральный рак лёгкого
- 4) Сдавление трахеи и главных бронхов (туморозные лимфаденопатии, вирусный бронхоаденит)
- 5) Аномалии лёгких
- Уровень I Рентгенография грудной клетки Диагноз ясен Диагноз не ясен Линейная томография Функ.рентгенография (проба Соколова)
- Уровень II КТ, АПГ
- 45. Гематогенно-диссеминированный туберкулёз лёгких
- 46. Бронхоэктатическая болезнь
- 47. Бронхоэктатическая болезнь
- 48. Бронхолитиаз MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 49. Хронический бронхит I ст. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 50. Хронический бронхит III ст.
- 51. Центральный рак лёгкого MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 52. Гипоплазия левой лёгочной артерии MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- Основные прич..." target="_blank">
53.
Кровохарканье и легочное кровотечение
- Основные причины
- 1) Опухоли лёгких (центральный рак, аденома бронха)
- 2) ТЭЛА, инфаркт лёгкого
- 3) Крупозная пневмония
- 4) Туберкулёз лёгких
- 5) Аномалии лёгких (АВА, варикоз)
- 6) Аспергиллёз
- 7) Гемосидероз (врождённый, порок сердца)
-
54.
Алгоритм лучевого обследования при кровохарканье и легочном кровотечении
- Уровень I Рентгенография грудной клетки Источник установлен Не установлен Периферич. ТЭЛА? Отсроченный снимок
- Уровень II КТ АПГ
- 55. Туберкулезная каверна MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 56. Аспергиллёз легких MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 57. Варикоз вен лёгкого MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 58. Периферический рак в фазе распада
- 59. Органы брюшной полости MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- Основные причины
- 1) ..." target="_blank">
60.
Острый живот
- Основные причины
- 1) Перфорация полого органа
- 2) Кишечная непроходимость
- 3) Острый аппендицит
- 4) Жёлчекаменная болезнь
- 5) Острый панкреатит
- 6) Абсцесс брюшной полости
- 7) Почечная колика
-
61.
Алгоритм лучевого обследования при синдроме острого живота
- Уровень I Обзорная рентгенограмма живота, УЗИ Картина ясна Картина не ясна
- Латерограмма
- Уровень II Рентгеноконтрастное исследование, КТ
- 62. Перфорация полого органа MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 63. Кишечная непроходимость MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 64. Правосторонний поддиафрагмальный абсцесс MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 65. Острый аппендицит
- 66. Тромбоз сосудов брыжейки
- <..." target="_blank">
43.
Хронический кашель
Методики лучевого исследования органов грудной клетки: ü ü ü ü ü Рентгеноскопия; Рентгенография; Продольная томография; Бронхография; Компьютерная томография; Магнитно-резонансная томография; Ангиопульмонография; Радионуклидное исследование; Ультразвуковое исследование сердца и плевральных полостей.
Рентгеноскопия Задачи: определить степень смещения теней при дыхании больного; ü оценить изменения прозрачности лёгочного фона на вдохе и выдохе, что позволяет судить об эластичности лёгочной ткани; ü динамический контроль за патологическим процессом и уровнем жидкости в плевральной полости; ü с целью пункционной биопсии образований в грудной полости. ü
Рентгенография Проекции: Ø Прямая задняя Ø Боковая левая Ø Боковая правая Ø Косые Ø Прямая передняя Ø Прицельные
Рентгенография Снимок легких в прямой передней проекции Цель исследования: изучение состояния легких при подозрении на любое их заболевание или повреждение Укладка для выполнения снимка: снимок выполняют в положении больного стоя (или сидя, в зависимости от состояния) у специальной вертикальной стойки; больной плотно прижимается грудью к кассете, слегка согнувшись вперед.
Рентгенография Снимок легких в боковой проекции Производится в левой или правой проекциях. Больного устанавливают так, чтобы он прижимался к кассете исследуемым боком. Руки подняты вверх и скрещены на голове.
Продольная томография Задачи: 1. Определить характер, точную локализацию и распространенность патологического процесса в легочной паренхиме; 2. Изучить состояние трахеобронхиального дерева, включая в большинстве случаев и сегментарные бронхи; 3. Уточнить характер поражения лимфатических узлов корней и средостения при различных патологических состояниях.
Бронхография Методика рентгенологического исследования контрастированных крупных и средних бронхов на всем их протяжении после предварительной анестезии
Бронхография План изучения бронхограммы: В отношении каждого бронха учитывают: а) положение, б) форму, в) ширину просвета, г) характер заполнения, д) угол отхождения и характер ветвления, е) контуры, ж) локализацию и характер отклонений от нормальной картины. В отношении бронхов, не заполнившихся контрастным веществом, учитывают положение, форму и очертания их культи, состояние окружающей бронх легочной ткани.
Рентгеновская компьютерная томография Особенности КТ-изображения: ú Отсутствие суперпозиционности; ú Поперечная ориентация слоя; ú Высокое контрастное разрешение ú Определение коэффициента поглощения; ú Различные виды обработки изображенияю.
Магнитно-резонансная томография Метод, основанный на парамагнитных свойствах тканей. Показания: -объемные процессы в средостении; -оценка состояния лимфоузлов; -патологические изменения в крупных сосудах; -определение прорастания опухолей легких в средостение, крупные сосуды и перикард. Ограничения: -кальцинаты; -оценка легочной паренхимы.
Ангиография легких – это методика рентгенологического исследования сосудов легких после их контрастирования водорастворимыми йодсодержащими неионными РКС Разновидности методики: üАнгиопульмонография; üСелективная ангиография одного легкого или его доли (сегмента); üАнгиография бронхиальных артерий; üГрудная аортография.
Радионуклидное исследование Показания: ú подозрение на тромбоэмболию легочной артерии; ú подозрение на инфаркт легкого; ú выявляются области со сниженным кровотоком или его отсутствием в виде зон с малоинтенсивным излучением.
Ультразвуковое исследование Показания: ü для изучения сердца и крупных сосудов; ü для оценки жидкостных структур, в первую очередь плеврального выпота; ü для пункционного дренирования осумкованных образований в плевральной полости Ультразвуковое исследование не является методом выбора в оценке количества жидкости в плевральной полости(!), а лишь позволяет точно локализовать ее и дать ее характеристику. Ультразвуковой луч не проникает сквозь заполненные воздухом альвеолы
Нормальная анатомия легких Легкие – парный паренхиматозный орган, покрытый висцеральной плеврой. Выделяют: 3 доли в правом легком; 2 доли в левом легком.
Функциональной единицей легких является АЦИНУС ü Размер ацинуса до 1. 5 мм. ü Включает альвеолярные мешочки, терминальную бронхиолу, артериолу, 2 венозные веточки, лимфатические сосуды и нервы. ü Группа ацинусов составляет дольку.
Непаренхиматозный компонент 1. Бронхиальные ветви 2. Легочные вены 3. Лимфатические сосуды 4. Нервы 5. Соединительные прослойки между дольками, вокруг бронхов и кровеносных сосудов 6. Висцеральная плевра
Рентгенологическая картина органов грудной клетки Это суммация теней: - мягких тканей грудной стенки - костного скелета - легких - средостения - диафрагмы
Мягкие ткани Мышцы - Большая грудная мышца на уровне 4 м/реберья идет косо кверху и кнаружи и выходит за край легочного поля - Грудино-ключично-сосцевидная мышца, дает понижение прозрачности легочного поля в медиальном отделе над ключицей и переходит в надключичную кожную складку - Молочная железа и тени сосков, дают затемнение легочных полей на уровне 4 -7 ребер у женщин и у мужчин
Костный скелет Ребра ограничивают легочные поля Сверху - нижний край заднего отдела 2 ребра С боков – тени пересекающихся реберных дуг В проекции легочных полей видны 11 пар задних отделов ребер, идут вначале кверху, затем вниз и кнаружи. Передние отрезки стоят снаружи и сверху внутрь и вниз. Хрящевая часть ребра видна при ее обызвествлении
Костный скелет Тень ключицы Проецируется на верхние участки легочных полей. При правильной установке больного внутренние концы симметрично отстоят от тени рукоятки грудины и позвоночника и расположены на уровне 3 межпозвонкового пространства.
Костный скелет Тень грудины Не видна в прямой проекции или частично фасетки рукоятки грудины от срединной тени. Тени лопаток При правильной укладке большей своей массой проецируются вне легочных полей.
Диафрагма Ограничивает снизу легочные поля В центральной части стоит высоко, к периферии круто спускается книзу и образует ребернодиафрагмальные углы. Правый купол -передний отдел 6 ребра Левый купол- 6 межреберье и зависит от состояния органов брюшной полости
Сегментарное строение легких Правая главная междолевая борозда начинается сзади от уровня 2 -3 грудного позвонка и проецируется в области первого межреберья выше тени головки правого корня, идет косо кнаружи и вниз в направлении задних частей ребер и доходит до 5 ребра на боковом наружном контуре грудной клетки, кпереди спускается по ходу переднего конца 4 ребра к диафрагме (пересекает почти по середине). От главной косой междолевой борозды справа на уровне 5 ребра у наружного контура грудной клетки начинается средняя борозда, направляется строго горизонтально к срединной тени, пересекая передний конец 4 ребра по средне-ключичной линии и достигает середины тени артериальной части корня.
Сегментарное строение легких Задняя граница левой косой междолевой борозды находится выше, проецируется под конец 1 ребра, идёт кнаружи более косо вниз и пересекая передний конец 6 ребра подходит к области левого сердечно-диафрагмального угла.
Добавочные доли Доля непарной вены (lobus venae azygos) Встречается 3 – 5 % случаев, при аномальном расположении непарной вены. Если плевра доли непарной вены уплотнена, то она хорошо видна на прямой рентгенограмме справа в медиальном отделе верхней доли. Язычковая доля является аналогом средней доли правого легкого.
Добавочные доли Встречаются и другие дополнительные доли: Øоколосердечная Øзадняя доля Добавочные доли вентилируются зональными или сегментарными бронхами, количество которых не увеличено. Т. О. при добавочных междолевых бороздах количество легочной ткани, бронхов и сосудов остается обычным.
Тень легких на рентгенограмме называют легочными полями Изображение складывается из нормального легочного фона и нормального легочного рисунка Важно помнить, что легочные поля на рентгенограмме меньше истинных размеров легкого, часть их перекрыта диафрагмой, поддиафрагмальными органами и средостением.
Легочный фон Это степень почернения пленки в пределах легочных полей. Отображает плотность легочной ткани, ее воздухо- и кровенаполнение.
Легочный рисунок Субстрат – сосуды малого круга кровообращения. В молодом возрасте остальные элементы стромы легкого в норме не видны. После 30 лет появляются парные полоски утолщенных стенок бронхов, количество которых c возрастом увеличивается. Это возрастная норма. Длинные линейные тени сосудов исходят из корня легкого, веерообразно распределяются, истончаются и исчезают не доходя до периферии 2 -2. 5 см ü Короткие линейные или трабекулярные тени – мелкая сосудистая сеть ü Петлистые образования – проекционное наложение трабекулярных теней ü Мелкие интенсивные очаговые тени – это сосуды в поперечном (тангенциальном) сечении. ü
Корни легких Анатомическим субстратом является легочная артерия и крупные бронхи. Изображение нормального корня характеризуется наличием структурности, т. е. возможностью различить отдельные его элементы.
Характеристики корня 1. 2. 3. 4. Положение корня на уровне 2 -4 межреберья; Размеры поперечник = 2. 5 см (1: 1 легочная артерия: промежуточный бронх); Наружный контур легочной артерии выпуклый, втянутый; Структура – бронх, артерия, венаюю.
Корень правого легкого Основанием головки является верхнедолевой бронх. Тело – ствол легочной артерии, промежуточный бронх. Хвостовая часть - бронхо-сосудистые ножки на уровне 4 межреберья.
Корень левого легкого Располагается выше правого на 1. 5 -1 см на него накладывается тень средостения. Головка - левая легочная артерия и бронхососудистые ножки. Хвост - сосуды идущие к пирамиде.
Средостение Занимает ассиметричное положение: 2/3 - в левой грудной полости, 1/3 - в правой. Правый контур: § дуга правого предсердия; § восходящая часть аорты; § точка пересечения - атриовазальный угол.
Средостение Левый контур: 1 дуга - нисходящая часть дуги аорты, верхний контур расположен ниже 1. 5 -2 см от грудиноключичного сочленения; 2 дуга - ствол легочной артерии; 3 дуга - ушко левого предсердия; 4 дуга - левый желудочек.
Алгоритм изучения рентгенограммы органов груднойснимка. клетки 1. Оценка качества 2. 3. 4. Определение правильности установки больного. Рентген анатомическая ориентировка (форма и размер грудной клетки, топография органов грудной полости). Изучение мягких тканей и костного скелета (симметричность, форма, структура)
Алгоритм изучения рентгенограммы органов грудной клетки Сравнение прозрачности правого и левого легкого. 6. Анализ легочного рисунка. 7. Оценка корней легких. 8. Положение диафрагмы. 9. Состояние реберно-диафрагмальных синусов. 10. Изучение органов средостения. 5.
В работе использовались иллюстрации и материалы московского гуманитарного медико – стоматологического факультета, а так же материалы, найденные в сети интернет.
Методы рентгенологических исследований легких. Лучевое исследование легких играет большую роль в современной клинической практике. Преимущественно выполняются рентгенологические исследования.
Первичный метод лучевого исследования легких – рентгенография органов грудной клетки. Рентгенография грудной клетки, безусловно, показана при клиническом подозрении на болезни легких, при травме грудной клетки и политравме, у больных с неясной причиной лихорадки, при онкологических заболеваниях.
Рентгенография бывает обзорной и прицельной. Обзорные снимки, как правило, должны выполняться в двух проекциях – прямой и боковой (исследуемой стороной к кассете). На обзорных рентгенограммах грудной клетки всегда будут видны как передние, так и задние отделы ребер, ключица, лопатка, позвоночник и грудина, независимо от проекции снимка (рис. 3.1 и 3.2). Этим отличается обзорная рентгенограмма от томограммы.
Томография. Данная методика является следующим этапом в рентгенологическом обследовании (рис. 3.3). Чаще используется продольная прямая томография. Срединный срез производится на уровне половины толщины грудной клетки; середина передне-заднего диаметра (от спины к грудине) у взрослого равна 9-12 см.
Передний срез находится на 2 см ближе от срединного кпереди, и задний срез − на 2 см кзади от срединного. На срединной томограмме не будут выявляться тени ни передних, ни задних отделов ребер, на передней томограмме хорошо визуализируются передние отделы ребер, а на задней томограмме, наоборот, задние отделы ребер. Обычно по этим основным признакам наиболее просто можно опознать топографические срезы легких. Продольная томография применяется для:
− детализации топографии, формы, размеров, структуры патологических образований гортани, трахеи и бронхов, корней легких, легочных сосудов, лимфатических узлов, плевры и средостения;
− изучения структуры патологического образования в легочной паренхиме (наличие и особенность деструкции, кальцинации);
− уточнения связи патологического образования с корнем легкого, с сосудами средостения, грудной стенкой;
− выявления патологического процесса при недостаточно информативных рентгенограммах;
− оценки эффективности лечения.
КТ. Компьютерная томография обеспечивает диагностическую информацию, недостижимую другими методами (рис. 3.4).
КТ применяется для:
− выявления патологических изменений, скрытых плевральным экссудатом;
− оценки мелкоочаговых диссеминаций и диффузных интерстициальных поражений легких;
− дифференциации солидных и жидкостных образований в легких;
− выявления очаговых поражений размером до 15 мм;
− выявления более крупных фокусов поражения с неблагоприятным для диагностики расположением или слабым повышением плотности;
− визуализации патологических образований средостения;
− оценки внутригрудных лимфатических узлов. При КТ визуализируются лимфатические узлы корней легких размером, начиная с 10 мм (при обычной томографии – не менее 20 мм). При размере меньше 1 см они расцениваются как нормальные; от 1 до 1,5 см – как подозрительные; более крупные – как определенно патологические;
− решения тех же вопросов, что и при обычной томографии и при ее неинформативности;
− в случае возможного хирургического или лучевого лечения.
Рентгеноскопия. Просвечивание органов грудной клетки как первичное исследование не проводится. Ее преимущество в получении изображения в режиме реального времени, оценке движения структур грудной клетки, многоосевом исследовании, что обеспечивает адекватную пространственную ориентацию и выбор оптимальной проекции для прицельных снимков. Кроме этого, под контролем рентгеноскопии выполняются пункции и другие манипуляции на органах грудной клетки. Рентгеноскопия проводится с использованием ЭОУ.
Флюорография. Как скрининговый метод визуализации легких, флюорография дополняется полноформатной рентгенографией в неясных случаях, при отсутствии положительной динамики в течение 10-14 дней или во всех случаях выявленных патологических изменений и при негативных данных, расходящихся с клинической картиной. У детей флюорография не применяется из-за более высокой, чем при рентгенографии, лучевой нагрузки.
Бронхография. Метод контрастного исследования бронхиального дерева называется бронхографией. Контрастным веществом для бронхографии чаще всего является йодолипол – органическое соединение йода и растительного масла с содержанием йода до 40 % (йодолипол). Введение контрастного вещества в трахеобронхиальное дерево производится разными способами. Наиболее широкое распространение получили методы с использованием катетеров – трансназальная катетеризация бронхов под местной анестезией и бронхография поднаркозная. После введения контрастного вещества в трахеобронхиальное дерево делаются серийные снимки с учетом последовательности контрастирования бронхиальной системы.
В результате развития бронхоскопии, основанной на волоконной оптике, диагностическая ценность бронхографии снизилась. Для большинства больных необходимость в проведении бронхографии возникает лишь в тех случаях, когда бронхоскопия не дает удовлетворительных результатов.
Ангиопульмонография – методика контрастного исследования сосудов малого круга кровообращения. Чаще используется селективная ангиопульмонография, заключающаяся во введении рентгеноконтрастного катетера в кубитальную вену с последующим проведением его через правые полости сердца избирательно к левому или правому стволу легочной артерии. Следующим этапом исследования является введение 15-20 мл 70% водного раствора контрастного вещества под давлением и проведение серийных снимков. Показаниями для этого метода являются заболевания легочных сосудов: эмболия, артериовенозные аневризмы, варикозное расширение легочных вен и т.д.
Радионуклидные исследования органов дыхания. Методы радионуклидной диагностики направлены на изучение трех главных физиологических процессов, составляющих основу внешнего дыхания: альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии и капиллярного кровотока (перфузии) системы легочных артерий. В настоящее время практическая медицина не располагает более информативными методами регистрации регионарного кровотока и вентиляции в легких.
Для осуществления такого рода исследований используют два основных вида РФП: радиоактивные газы и радиоактивные частицы.
Регионарная вентиляция. Используют радиоактивный газ 133 Xе (Т½ биол. – 1 мин, Т½ физ. – 5,27 дня,-, β-излучение). Изучение альвеолярной вентиляции и капиллярного кровотока с применением 133 Xе осуществляется на многодетекторных сцинтилляционных приборах либо гамма-камере.
Радиоспирография (радиопневмография)
При интратрахеальном введении 133 Xе распространяется по различным зонам легких, соответственно уровню вентиляции этих зон. Патологические процессы в легких, которые ведут к локальному или диффузному нарушению вентиляции, уменьшают количество газа, поступающего в пораженные отделы. Это регистрируется с помощью радиодиагностической аппаратуры. Внешняя регистрация-излучения ксенона позволяет получить графическую запись уровня вентиляции и кровотока в любом заданном участке легкого.
Пациент вдыхает 133 Xе, при наступлении плато делает глубокий вдох и выдох (максимально). Сразу после вымывания проводят 2-й этап: внутривенно вводят изотонический раствор NаСl с растворенным в нем 133 Xе, который диффундирует в альвеолы и выдыхается.
Для оценки регионарной вентиляции определяют следующие показатели:
− жизненную емкость легких (ЖЕЛ), в %;
− общую емкость легких (ОЕЛ); в %,
− остаточный объем легких (ОО);
− время полувыведения индикатора.
Для оценки артериального кровотока определяют:
− высоту амплитуды;
− время полувыделения индикатора.
Внутрилегочная динамика 133 Xе зависит от степени участия альвеол во внешнем дыхании и от проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны.
Высота амплитуды прямо пропорциональна количеству радионуклида и, следовательно, массе крови.
В настоящее время более часто для исследования вентиляционной функции легких применяется «Технегаз», представляющий собой нано частицы (5-30 нм в поперечнике и 3 нм толщиной), состоящие из 99m Тс, окруженного углеродной оболочкой, которые помещаются в инертный газ аргон. «Технегаз» ингаляционно вводится в легкие (рис. 3.5.).
Перфузионная сцинтиграфия легких. Применяется для изучения легочного кровотока, как правило, с целью диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Используется РФП – 99m Тс – макроагрегат человеческой сыворотки. Принцип метода заключается во временной блокаде незначительной части легочных капилляров. Через несколько часов после инъекции белковые частицы разрушаются энзимами крови и макрофагами. Нарушения капиллярного кровотока сопровождаются изменением нормального накопления РФП в легких.
ПЭТ – наилучший способ выявления распространенности рака легкого. Исследование проводится с РФП – 18-флюородеоксиглюкозой. Применение метода сдерживается его высокой стоимостью.
Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний органов дыхания
Применение МРТ ограничено, главным образом, визуализацией патологических образований средостения и корней легких, поражений грудной стенки, выявлением и характеристикой заболеваний крупных сосудов грудной полости, особенно аорты. Клиническое значение МРТ легочной паренхимы невелико.
Ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний органов дыхания. Этот метод имеет ограниченное значение в диагностике большинства заболеваний органов грудной клетки (за исключением болезней сердечно-сосудистой системы). С его помощью можно получить информацию относительно образований, соприкасающихся с грудной клеткой или заключенных в ней, о плевральной полости (жидкости и плотных образованиях) и диафрагме (о движении и форме), а также об образованиях, располагающихся в определенных отделах средостения (например, о вилочковой железе).
3021 0
Рентгенологическое исследование пострадавших при малейшем подозрении на травму груди следует считать обязательным. Практически нет противопоказаний к применению этого метода. Даже шок не может явиться основанием для отказа от неотложного рентгенологического исследования, проводимого одновременно с противошоковыми мероприятиями .
Основным методом, который определяет тактику лечения и дальнейшего обследования пострадавшего, является рентгенография грудной клетки. В случаях, требующих неотложного хирургического вмешательства, исследование, как правило, ограничивается выполнением рентгенограмм в двух проекциях. В реанимационном отделении с этой целью используют передвижной аппарат, в рентгенодиагностическом кабинете — установку стационарного типа. Значительно облегчает производство рентгенограмм использование специальной каталки, дека которой состоит из рентгено-контрастного материала и поролонового матрасика, приподнимающего тело больного.
Обзорные снимки на такой каталке выполняются без изменения положения больного, перемещаются лишь трубка рентгеновского аппарата и кассета. Большое диагностическое значение при этом могут иметь рентгенограммы, выполненные в латеропозиции, которые следует обязательно делать, если позволяет состояние больного.
При массивных плевральных выпотах, гематомах, средостения, разрывах бронхов показано применение суперэкспонированных снимков грудной клетки, которые производятся при одновременном повышении напряжения до 80—90 кВ и экспозиции, примерно вдвое большей по сравнению с обычными обзорными снимками. На таких рентгенограммах, как правило, удается проследить просвет трахеи и главных бронхов. В условиях неотложного рентгенологического исследования суперэкспонированные снимки позволяют отчасти заменить томографию.
Рентгеноскопия
Произвести просвечивание грудной клетки при тяжелой травме груди в условиях реанимационного отделения, не оснащенного передвижной рентгенотелевизионной приставкой, не представляется возможным. Зато просвечивание органов грудной клетки и брюшной полости больного, находящегося в сравнительно удовлетворительном состоянии, значительно дополняет данные, полученные при анализе рентгенограмм.Просвечивание должно быть полипозиционным, так как чем больше осей вращения и изменений положения больного использует рентгенолог, тем больше анатомических и функциональных особенностей обнаруживает он в исследуемом органе. Для выявления малых дефектов в диафрагме рациональнее просвечивать больного в положении Тренделенбурга. Прием нескольких глотков водорастворимого контрастного вещества позволяет выявить рельеф перемещенного органа.
Использование во время просвечивания электронно-оптического усилителя изображения не только расширяет диагностические возможности метода, но и снижает лучевую нагрузку. Весьма перспективны в неотложной рентгенодиагностике применяемые в настоящее время рентгенотелевидение, рентгенокинематография и видеомагнитофонная запись.
Электрорентгенография отличается от обычной рентгенографии устройством приемника рентгеновского излучения и способа выявления скрытого изображения. Время получения электрорентгенограммы на бумаге занимает 2—3 мин.
Такая быстрота получения информации является несомненным достоинством метода, особенно в случаях, требующих неотложного хирургического вмешательства. К тому же на электрорентгенограммах грудной клетки больных, получивших травму груди, изменения в мягких тканях грудной стенки, переломы ребер, структура легочного рисунка выявляются значительно лучше, чем на обзорных рентгенограммах. Нужно надеяться, что этот весьма перспективный метод в ближайшее время найдет широкое применение в неотложной торакальной хирургии.
Томография легких в неотложной рентгенодиагностике не нашла широкого распространения. Поставленные перед рентгенологом задачи при экстренном исследовании с успехом можно решить с помощью суперэкспонируемого снимка грудной клетки. Однако это не исключает применения томографии для исследования структуры легочных образований в процессе динамического наблюдения за больным с повреждением легких. Особенно ценен метод послойной рентгенографии в диагностике внутрилегочных гематом, гематом средостения.
Для определения структуры патологической тени применяют томографию в двух стандартных проекциях. При изучении крупных бронхов проекцию томографирования выбирают исходя из анатомического их расположения. При использовании томографической приставки к отечественному рентгеновскому аппарату РУМ-10 томограммы легочной ткани производят с углом размазывания в 30%.
Бронхография для неотложной рентгенодиагностики разрывов крупных бронхов не может быть рекомендована как метод обременительный и небезопасный для больного.
Поскольку при травматическом повреждении легких нарушаются вентиляция и гемодинамика, весьма перспективным является использование, помимо рентгенограмм, перфузионного радиоизотопного сканирования, позволяющего полнее раскрыть степень и сущность сосудистых расстройств в легком.
Метод перфузионного сканирования основан на временной обтурацин капиллярного русла легкого макроагрегатом альбумина человеческой сыворотки, меченного 13Ч. Частицы радионуклида, задерживаясь в капиллярах, дают возможность воспроизвести графическое, плоскостное изображение легких. Ценность метода заключается в его простоте, наглядности. По получаемой информации сканирование можно сравнить с ангиографией.
Сканирование выполняют вслед за внутривенным введением 250— 300 мкКи макроагрегата альбумина, меченного 131I в 4—5 мл изотонического стерильного раствора хлорида натрия. Радионуклид чаще вводят в локтевую вену больного, находящегося в положении лежа, в момент глубокого вдоха. Горизонтальное положение исследуемого обеспечивает более равномерное распределение вещества в легких. Сканограммы производят на любом из имеющихся сканеров, либо на сцинтилляционной гамма-камере.
Сканограммы должны быть получены в передней, задней, правой и левой боковых проекциях, что дает возможность уточнить локализацию и распространенность патологического процесса. К моменту радиоизотопного исследования легкое должно быть полностью расправлено (если был пневмоторакс), плевральная полость высушена, т. е. практически сканирование легких при травме возможно только на 5—6-й день после поступления больного в стационар.
Весьма перспективно использование в диагностике травматических повреждений груди ультразвуковой эхолокации, на целесообразность сочетания которой с рентгенологическими методами обследования указывают А. П. Кузьмичев и М. К. Щербатенко (1975). Определенный опыт применения ультразвуковой эхолокации (аппарат УДА-724 с одномерным датчиком импульсного ультразвука частотой 1,76 мГц) для диагностики повреждения груди был накоплен еще в начале 70-х годов [Дурок Д. И. и др., 1972; Шеляховский М. В. и др., 1972]. Однако, к сожалению, широкого признания у практических хирургов он пока не получил.
Ультразвуковое исследование необременительно для больного — его проводят непосредственно у постели или в приемном покое. Оно позволяет отдифференцировать наличие крови в плевральной полости от пневмонии, ателектаза, а также от плевральных наложений воспалительного характера. Если с помощью рентгенологического исследования нельзя выявить в плевральной полости наличие жидкости объемом до 200 мл (а при отсутствии воздуха даже и до 500 мл), то при помощи ультразвука можно обнаружить жидкость при толщине ее слоя 5 мм. Размеры свободной от эхоимпульсов зоны соответствуют толщине слоя жидкости в плевральной полости.
В диагностике торакальных повреждений большую роль играют диагностические пункции. При помощи этого несложного и всегда доступного метода удается обнаружить скопление крови в плевральных полостях, выявить наличие пневмоторакса и пр. Этот метод практически безопасен, конечно, при соблюдении общеизвестных правил. В частности, не следует местом прокола грудной стенки избирать нижние межреберные промежутки. Это чревато опасностью повреждения печени, желудка или селезенки. Пунктируя даже по верхнему уровню жидкости и создавая путем аспирации разрежение в плевральной полости, можно уточнить характер пневмоторакса и хилоторакса.
Пункция полости Перикарда позволяет подтвердить наличие гемоперикарда и предотвращает тампонаду сердца, предоставляя хирургу драгоценные минуты для выполнения операции.
Для распознавания повреждений магистральных дыхательных путей большую ценность имеет бронхоскопия. Она не только дает возможность установить локализацию и характер разрыва трахеи и бронхов, но и в ряде случаев позволяет определить, с какой стороны нарушена целость легкого, выявить причину обтурации дыхательных путей и т. д. Однако, по достоинству оценивая все преимущества этого метода, никогда не следует забывать об опасностях, связанных с его применением при тяжелых закрытых травмах груди.
В случаях напряженного пневмоторакса и эмфиземы средостения бронхоскопия может быть произведена только после устранения дыхательной недостаточности хорошим дренированием плевральной полости н средостения.
Определенную информацию при травме груди дает торакоскопия. При закрытой травме груди показания к торакоскопии возникают в случае гемопневмоторакса с поджатием легкого более чем на одну треть, а в случае проникающих ранений — при подозрении на ранение сердца, магистральных сосудов, диафрагмы, а также для выяснения тяжести повреждения легкого [Кутепов С. М., 1977]. Торакоскопы имеют прямую и боковую оптику. Если предполагается осмотр средостения или корня легкого, удобнее использовать прямую оптику, при тотальном пневмотораксе целесообразнее применять боковую оптику [Червинский А. А., Селиванов В. П., 1968].
Исследование проводят под местной анестезией в перевязочной или операционной, строго соблюдая правила асептики. Гильзу торакоскопа вводят в четвертом—шестом: межреберном промежутке по передней или средней подмышечной линии; через боковой отвод гильзы можно аспирировать кровь и воздух из плевральной полости, что особенно важно в случае напряженного пневмоторакса. При ранениях груди торакоскоп обычно вводят через рану. Г. И. Лукомский и Ю. Е. Березов (1967) рекомендуют следующую методику осмотра.
После введения торакоскопа в плевральную полость поворачивают его вокруг оси в вертикальном положении, что позволяет осмотреть окружающее пространство, выяснив причину возникновения газового пузыря, установив наличие или отсутствие по соседству с торакоскопом патологических образований. При обширном пневмотораксе можно осмотреть почти всю плевральную полость и находящиеся в ней органы. Сначала осматривают верхний отдел плевральной полости.
С этой целью торакоскоп под большим углом в грудной стенке продвигают к верхушке легкого, все время описывая полуокружности, причем оптика должна быть направлена кверху. Затем осматривают передние, нижнее и заднее пространства между легкими и грудной стенкой, а также устанавливают положение легкого по отношению к диафрагме. Потом, направляя оптику книзу и медиально, начинают осмотр сверху вниз по направлению к диафрагме. После этого осматривают нижний край легкого у диафрагмы и саму диафрагму. Затем следуют вверх по другому краю легкого по направлению к верхушке.
Само собой разумеется, что в условиях специализированного) торакального отделения при обследовании пострадавшего с тяжелой травмой груди, кроме перечисленных основных методов и средств экспресс-диагностики, может быть использован и ряд других, более сложных методов и средств, число которых непрерывно увеличивается. Однако как мы уже неоднократно отмечали, далеко не всегда этот арсенал средств удается использовать даже частично. Тяжесть состояния пострадавшего заставляет хирурга, не теряя ни минуты, устанавливать топический диагноз повреждения уже на операционном столе.
Е.А. Вагнер
В последние годы значительное число пострадавших с травмой грудной клетки поступает в стационар в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Нарушение сознания у пострадавших с выраженным опьянением может создавать иллюзию более тяжелого состояния.
Симптомы травмы грудной клетки
Анализируя тяжесть состояния пострадавшего, надо обращать внимание на психический статус. Аггравируя, пострадавший может создать подозрение на более тяжелое состояние при отсутствии такового, и наоборот, состояние эйфории может создавать впечатление удовлетворительного состояния при наличии внутренних повреждений. Для подтверждения или исключения алкогольного или наркотического опьянения необходимо проводить исследование крови, мочи на содержание алкоголя или других веществ, способных влиять на состояние сознания.
Вынужденное горизонтальное положение, адинамия, головокружение, бледность, слабость могут свидетельствовать об или гиповолемии. Вынужденное полусидячее и сидячее положение, усиление болей при переходе в горизонтальное положение, нехватка воздуха говорят о вероятном проникающем ранении и гемопневмотораксе. Цианоз лица, напряжение, выбухание шейных вен, слабый пульс, тахикардия при наличии ран в проекции сердца говорят о возможном гемоперикарде и развивающейся гемотампонаде. Выраженная бледность, влажные кожные покровы, слабость, тахикардия свидетельствуют о гипотонии в связи с внутренним кровотечением.
Ослабление дыхания при аускультации говорит о наличии в плевральной полости воздуха или крови. Коробочный звук при перкуссии свидетельствует о пневмотораксе, укорочение перкуторного звука — о свободной жидкости. Чем больше объем патологического содержимого в плевральной полости, тем сильнее сдавливается легкое, тем больше поврежденная половина груди отстает при дыхании.
Одышка в покое (ЧДД >22-25 в мин) при ранении груди — признак развивающейся дыхательной недостаточности, которая чаще связана с напряженным пневмотораксом.
Кашель при ранении груди является признаком поступления крови в трахеобронхиальное дерево. При отсутствии других заболеваний, при которых возможно кровохарканье, наличие крови в мокроте у этих пострадавших является очевидным признаком ранения легкого.
Тканевая эмфизема — важный диагностический признак проникающего ранения. Чаще всего она локализована вокруг раны груди. Чем массивней эмфизема, тем вероятнее повреждение легкого или бронхов. В ряде наблюдений при облитерированной плевральной полости после перенесенных экссудативных и воспалительных заболеваний, после тяжелой закрытой травмы или хирургического вмешательства тканевая эмфизема может быть единственным признаком проникающего ранения.
У некоторых пациентов диагноз проникающего ранения выставляют при поступлении воздуха через рану.
Следует различать одно- и двусторонние, единичные и множественные ранения груди. Наличие одной раны с каждой стороны обозначается как двустороннее ранение груди. Наличие более одной раны на одной из сторон является множественным односторонним ранением.
Важное значение в оценке ранения имеет локализация ран. Так, раны, локализованные от парастернальной линии справа и до передней подмышечной линии слева, потенциально опасны для сердца, а указанная зона обозначается как сердечная. Раны, локализованные ниже линии, начинающейся в шестом межреберье по среднеключичной линии, соединяющейся с углом лопатки, потенциально опасны с точки зрения ранения диафрагмы, а зона обозначается как диафрагмальная. Поэтому при ранах, локализованных в диафрагмальной зоне, следует искать клинические ультразвуковые симптомы торакоабдоминального ранения, а при ранении в сердечной зоне исключать наличие гемоперикарда.
Таким образом, на этапе осмотра пострадавшего можно выявить прямые или косвенные признаки проникающего ранения груди, что вместе с оценкой тяжести физиологических нарушений может влиять на выбор хирургической тактики.
Диагностика травмы грудной клетки
Обследование стабильных пациентов происходит преимущественно в условиях приемного отделения. Пациентам, поступившим в операционную без обследования, диагностические исследования выполняют на операционном столе. Обязательными диагностическими методами являются обзорная рентгенография груди, груди и живота, электрокардиография и исследование гемоглобина, гематокрита, содержания эритроцитов в крови.
Обзорная рентгенография у пациентов со стабильными показателями гемодинамики должна выполняться в условиях стационарного рентгенологического кабинета в положении стоя в двух проекциях: прямой и боковой. Оценивают легочные поля, срединную тень, тень диафрагмы, исключают костную патологию. При наличии инородных тел груди полипозиционное исследование позволяет точно их локализовать.
При использовании рентгеноскопии проводят оценку пульсации сердца. Выявление тотального затенения легочного поля или тотального коллапса легкого является показанием для перевода пациента в операционную. При невозможности исследования в вертикальном положении обзорная рентгенография проводится в прямой проекции лежа и в прямой латеропозиции раненым боком вверх. Этот метод исследования позволяет выявить , в том числе малого объема.
УЗИ в диагностике травмы грудной клетки
УЗИ груди и живота необходимо при диагностике гемоторакса и гемоперикарда и сочетанных (торакоабдоминальных) повреждений. Исследование проводят по методике FAST и EFAST (Davis, 2005). Для повышения чувствительности УЗИ в диагностике гемоторакса до 100 мл необходимо проводить УЗИ как в положении лежа, так и в положении сидя, поскольку при полипозиционном исследовании значительно повышается частота выявления малого гемоторакса. Объем жидкости в плевральной полости оценивают по степени расхождения листков париетальной и висцеральной плевры, определенного на уровне реберно-диафрагмального синуса по задней подмышечной и лопаточной линиям.
Имеется корреляционная связь между объемом гемоторакса и степенью разобщения плевральных листков. Отсутствие признаков гидроторакса при первичном УЗИ у пострадавшего с ранением груди, выполненном вскоре после ранения, является показанием к повторному исследованию в течение часа, если хирургическое вмешательство не будет начато за этот период времени. Главным препятствием для выполнения УЗИ является распространенная тканевая эмфизема.
Кроме выявления свободной жидкости в полости плевры УЗИ позволяет выявлять внутрилегочные изменения, возникающие в результате ранения легкого.
Гемоперикард является показанием для экстренного перевода пострадавшего в операционную. При УЗИ перикарда следует учитывать возможность того, что в норме в его полости может содержаться серозная жидкость объемом до 60-80 мл, что соответствует 1-4 мм разобщения листков перикарда. Другим фактором, способствующим гипердиагностике гемоперикарда, является разобщение листков перикарда, и гемоперикарда и сочетанных (торакоабдоминальных) повреждений.
Компьютерная томография в диагностике травмы грудной клетки
КТ среди всех перечисленных лучевых методов является наиболее точным методом диагностики. Она применяется для локализации инородных тел и уточнения повреждений по ходу раневого канала у гемодинамически стабильных
пациентов с огнестрельными и колото-резаными ранениями груди. Применение КТ позволяет оценить объем гемо- и пневмоторакса, определить глубину раневого канала в легком и, как следствие, избежать торакотомии и выполнить видеоторакоскопическую у значительного количества пострадавших. Достоинтства КТ — быстрота, возможность получения объективных количественных показателей. Чувствительность спиральной КТ в выявлении гемо- и пневмоторакса составляет 100%.
Таким образом, применение лучевых диагностических методов позволяет выявить гемопневмоторакс и в зависимости от метода исследования оценить его объем. Применение КТ позволяет с высокой точностью оценить тяжесть повреждений по ходу раневого канала. С учетом состояния гемодинамики пострадавшего, результатов лучевой диагностики и времени, прошедшего от момента ранения до поступления, принимают решение о методе хирургического лечения.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург
Loading...