|
Сумма баллов по шкале CHA2DS2VASc | ||
|
Один «большой» фактор риска или ≥ 2-х «клинически значимых небольших факторов риска» |
Пероральные антикоагулянты |
|
|
Один «клинически значимый небольшой фактор риска» |
Пероральные антикоагулянты или ацетилсалициловая кислота в дозе 75 – 325 мг/сут, Пероральные коагулянты имеют преимущество перед ацетилсалициловой кислотой. |
|
|
Нет факторов риска |
Ацетилсалициловая кислота или не применять антитромботиченские средства. Предпочтительнее не использовать антитромботиченские средства. |
Антитромбоцитарные препараты , в том числе, ацетилсалициловая кислота, также широко применимы, и если есть показания к использованию ацетилсалициловой кислоты, целесообразно ее использовать в дозе 75 – 325 мг/сут. Доказано, что в меньших дозах не достигается антитромботического эффекта, а в больших – увеличивается риск развития кровотечений.
Также следует оценить риск геморрагических осложнений (таблица 4).
Значение индекса HAS - BLED ≥ 3 указывает на высокий риск развития кровотечения. В этом случае следует тщательно подбирать дозу антитромботического препарата, причем риск развития кровотечения при лечении антагонистами витамина К и ацетилсалициловой кислотой сопоставимы.
Таблица 4
Шкала оценки риска кровотечений has-bled
|
Клиническая характеристика |
Число баллов (минимум 9) |
|
|
Артериальная гипертония (систолическое АД >160 мм рт ст) | ||
|
Нарушение функции почек (диализ, трансплантация или сывороточный креатинин > 200 мкмоль/л); печени (например, цирроз или более чем двукратное увеличение билирубина, в сочетании с трехкратным увеличением АСТ, АЛТ или ЩФ. | ||
|
Кровотечение (в анамнезе, или предрасположенность, геморрагические диатезы, анемия и др.) | ||
|
Лабильное МНО (нестабильное, высокое или недавно достигнутое целевое МНО) | ||
|
Возраст более 65 лет | ||
|
Прием некоторых лекарств или алкоголя (по 1 баллу) (антитромбоцитарные, НПВС, злоупотреблениеалкоголем) |
Профилактика тромбоэмболических осложнений при кардиоверсии
Повышенный риск тромбоэмболий после кардиоверсии хорошо известен. В связи с этим антикоагуляцию считают обязательной перед плановой кардиоверсией, если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее неизвестна (рис. 3).
Лечение антагонистами витамина К (МНО 2,0-3,0) следует продолжать в течение по крайней мере 3 недели до кардиоверсии. Тромбопрофилактика рекомендуется перед электрической или медикаментозной кардиоверсией у пациентов с длительностью ФП >48 ч. Терапию антагонистами витамина К следует продолжать по крайней мере в течение 4 нед после кардиоверсии, учитывая риск тромбоэмболий, связанный с дисфункцией левого предсердия и его ушка (так называемое ≪оглушение предсердий≫). При наличии факторов риска инсульта или рецидива ФП лечение антагонистами витамина К проводят пожизненно даже при сохранении синусового ритма после кардиоверсии.
Если эпизод ФП продолжается менее 48 ч, то кардиоверсию можно выполнить в неотложном порядке под прикрытием внутривенного введения нефракционированного гепарина (с последующей инфузией или подкожным введением низкомолекулярного).
У пациентов с факторами риска инсульта лечение пероральными антикоагулянтами начинают после кардиоверсии и продолжают пожизненно. нефракционированный или низкомолекулярный гепарин применяют до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО (2,0-3,0). При отсутствии факторов риска тромбоэмболий назначать пероральные антикоагулянты не следует.
У пациентов с ФП >48 ч и нарушением гемодинамики (стенокардия, инфаркт миокарда, шок или отек легких) следует провести неотложную кардиоверсию. Перед восстановлением ритма назначают нефракционированный (НФГ) или низкомолекулярный (НМГ) гепарин. После кардиоверсии назначают пероральные антикоагулянты, а лечение гепарином продолжают до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО (2,0-3,0). Длительность антикоагулянтной терапии (4 нед или пожизненно) зависит от наличия факторов риска инсульта.
Обязательная 3-недельная антикоагуляция перед кардиоверсией может быть сокращена, если при чреспищеводной эхокардиографии не будет выявлен тромб в левом предсердии или ушке левого предсердия. С помощью этого метода можно выявить не только тромб в ушке левого предсердия или в других участках этой камеры сердца, но и спонтанные эхосигналы или
бляшку в аорте. Кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии может служить альтернативой 3-недельной антикоагуляции перед восстановлением ритма, когда имеются опытный персонал и технические возможности, а также тогда, когда необходима ранняя кардиоверсия, антикоагуляция невозможна (отказ пациента или высокий риск кровотечений) или имеется высокая вероятность тромба в левом предсердии или его ушке. Если при чреспищеводной эхокардиографии тромб в левом предсердии не выявлен, то перед кардиоверсией назначают НФГ или НМГ, введение которых продолжают до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО на фоне приема пероральных антикоагулянтов.
При наличии тромба в левом предсердии или ушке левого предсердия следует проводить лечение антагонистом витамина К (МНО 2,0-3,0) и повторить чреспищеводную эхокардиографию. При растворении тромба может быть проведена кардиоверсия, после которой назначают пожизненную терапию пероральными антикоагулянтами. Если тромб сохраняется, можно отказаться от восстановления ритма в пользу контроля частоты желудочкового ритма, особенно если симптомы ФП контролируются, учитывая высокий риск тромбоэмболий на фоне кардиоверсии.
При МНО более 3,5 риск кровотечений, в том числе и внутричерепных, значительно увеличивается, а при МНО от 2,0-3,0 риск кровотечений не выше, чем при менее 2,0, но есть терапевтический эффект.
Для оценки риска кровотечений разработаны шкалы риска кровотечения больных, получающих антикоагулянтную терапию. Самая известная и эффективная на практике – шкала HAS-BLED (IIa A). Значение 3 и более – высокий риск кровотечения и требуется настороженность – IIa B, но это не исключат прием пероральных антикоагулянтов.
Шкала оценка риска кровотечения HAS-BLED:
При приеме пероральных антикоагулянтов антагонистов витамина К ориентиром клинического эффекта служит МНО. Для профилактики тромбэмболических осложнений при ФП без поражений клапанов сердца терапевтический диапазон МНО – 2,0-3,0 (оптимальный диапазон между эффективностью и безопасностью; идеально 2,2-2,3). Поддержание МНО в пределах 1,5-2,5 у пожилых больных не оправдало себя (повысилось число инсультов), следовательно, поддержание МНО менее 2,0 не рекомендуется. При МНО>3,5 существенно возрастает риск кровотечение, прежде всего, внутричерепных.
Чувствительность к варфарину определяется носительством гена цитохрома Р450 2С9 (CYP2C9), контролирующего метаболизм варфарина в печени, и гена комплекса витамина К эпоксид-редуктазы (VKORC1). Именно они определяют необходимую дозу варфарина и риск кровотечения. Генотипирование данных генов оправдано лишь у больных с высоким риском кровотечения. В 2010 году FDA опубликовало величины поддерживающих доз варфарина в зависимости от полиморфизмов вышеуказанных генов.
Отдельные группы больных:
- планируемые хирургические вмешательства: при не высоком риске тромбэмболических осложнений и отсутствии механопротезов клапанов сердца возможна временная отмена антагонистов витамина К с созданием субтерапевтической антикоагуляции (МНО<1,5) на срок до 48 часов без перехода на гепарин – IIa C. При приеме варфарина обычно отменяют за 5 дней до операции. В случае же высокого риска тромбэмболических осложнений или наличия механопротезов клапанов сердца временная отмена пероральных антикоагулянтов рекомендована с переходом на терапевтические дозы гепарина или НМГ («терапия моста») – IIa C. После вмешательства возобновление приема антагониста витамина К (в прежней дозе) возможно вечером дня операции при условии полного и успешного гемостаза – IIa B. При этом в случае «терапии моста» на этапе возобновления приема антагониста витамина К время перекреста с гепарином или НМГ должно быть не менее 5 суток. Если операция проводится экстренно, то можно, при необходимости дать небольшие дозы витамина К.
- ОНМК или ТИА: перед началом антитромботической терапии необходимо убедиться в контроле цифр АД и исключить кровоизлияние в мозг с помощью КТ или МРТ – IIa C. При отсутствии внутричерепного кровотечения вопрос о назначении пероральных антикоагулянтов может быть решен не ранее, чем через 2 недели после ОНМК, а при наличии внутричерепного кровотечения назначать антикоагулянты не следует – IIa C. При большом размере очага ишемического инсульта целесообразно отложить назначение антикоагулянтов в виду риска геморрагической трансформации очага – IIa C. Если у больного с ФП развивается ТИА, но при этом исключено ОНМК и нет риска кровотечения, то рекомендовано как можно раньше инициировать прием антикоагулянтов – IIa C. При геморрагическом инсульте антикоагулянты отменяют немедленно и назначают вновь через длительный промежуток времени и при отсутствии высокого риска повторного геморрагического инсульта.
- Хроническая ИБС: При стабильном течении ИБС (нет острой ишемии и не планируется ТБКА) можно применять монотерапию пероральными антикоагулянтами, прежде всего варфарином (он, как минимумом, также эффективен как и аспирин при вторичной профилактике ИБС, но меньше риск кровотечения, чем при совместном приеме ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля; исследования ASPECT-2, WARIS-2) – IIb C. После хирургической реваскуляризации миокарда у больного с ФП можно рассмотреть вопрос о сочетании антагонистов витамина К с одним из антиагрегантов, но это плохо изучено – IIb C.
- ЧКВ: Необходимо избегать, по возможности, имплантации стентов с лекарственным покрытием, так как в этом случае придется принимать тройную антитромботическую терапию в течение не менее 1 года, а стараться ставить голометаллические стенты. В этом случае тройная антитромбоцитарная терапия требуется в течение 1 месяца, далее антагонист витамина К + клопидогрел в течение года - IIa C. В случае имплантации стентов с лекарственным покрытием тройная антитромбоцитарная терапия требуется в течение 3-6 месяцев, далее антагонист витамина К + клопидогрел до года после стентирования - IIa C. Если больному планируется ТБКА и высокий или средний риск тромбэмболии, то следует оставить значения МНО в пределах 2,0-3,0, но выбрать, по возможности радиальный доступ - IIa C. При первичной экстренной ТБКА и МНО более 2,0 от прием блокаторов IIb/IIIa рецепторов лучше воздержаться. Тройную или двойную антитромботическую терапию следует проводить в сочетании с ингибиторами протонной помпы или Н2-гистаминовых рецепторов и поддерживать МНО в пределах 2,0-2,5 – IIb C.
- ОКС: при ОКС и ЧКВ тройная антитромбоцитарная терапия требуется в течение не менее 6 месяцев, далее антагонист витамина К + клопидогрел или ацетилсалициловая кислота до года после стентирования - IIa C. При ОКС без проведения ЧКВ в течение года рекомендована либо комбинация антагониста витамина К (МНО 2,0-3,0) с ацетилсалициловой кислотой или монотерапия антагонистом витамина К с МНО 2,5-3,5 – IIa C. Подходы к лечению ОКС на фоне исходной терапии новыми пероральными антикоагулнятами не изучены, поэтому в таком случае рекомендовано переход на варфарин. ЭКВ при нестабильной гемодинамики, невозможности контроля ЧСС или сохраняющейся ишемии; предпочтительно в/в введение бета-блокаторов (I C) или недигидропиридиновых АК (IIa C; при отсутствии клинических признаков СН); при наличии выраженной ХСН можно дигоксин (IIb C) и/или амиодарон (I C).
- пожилые: с возрастом в плане профилактики тромбэмболических осложнений падает эффективность антиагрегантов, но сохраняется эффективность пероральных антикоагулянтов; но у пожилых постепенно, несмотря на продолжающийся прием антикоагулянтов возрастает риск ОНМК и других тромбэмболий.
- пороки клапанов: при сочетании пороков атриовентрикулярных клапанов только пероральные антикоагулянты; при наличии порока митрального клапана стоит отдельно рассмотреть его коррекцию. Целевые значения МНО для механопротеза митрального клапана не менее 2,5, аортального – 2,0 (I B).
- беременность: ЭКВ можно во все триместры (теже мощности заряды) – I C; в первом триместре стараться избегать любых препаратов; бета-блокторы лучше избегать (задержка роста плода); в плане антикоагулянтоной терапии: лишь при высоком риске ТЭ, в первом триместре только гепарин или НМГ, АВК только со 2 триместра (I C) и отменяют за месяц до родов (I B); для урежения ЧСЖ бета-блокеры и АК (в первом триместре очень осторожно) – IIa C; в плане восстановления ритма можно флекаинамид или ибутилид – IIb C; при противопоказаниях к бета-блокаторам и АК можно дигоксин – IIb C.
- послеоперационная ФП: у 30% после АКШ, 40% после операции на клапанах и 50% при комбинированных операциях на сердце развивается ФП; эффективная профилактика – бета-блокаторы и амиодарон, также, но менее эффективно снижают риск соталол и предсердная стимуляция; ИАПФ и БРА, а также ГКС, статины – спорно, иногда даже вредно.
- ХСН: для контроля ЧСЖ, прежде всего, бета-блокаторы – I A. При их недостаточной эффективности дигоксин – I B. Недигидропиридиновые АК только при сохранной ФВ и при неэффективности бета-блокаторов – IIb C. При нестабильной гемодинамике и низкой ФВ рекомендовано начать лечение с амиодарона – I B; при отсутствии ДПП альтернатива в таких случаях – дигоксин – I C. При наличии показаний к CRT решить вопрос об аблации АВ-узла – IIa B. При тяжелой ХСН и нестабильной гемодинамике для контроля ритма только амиодарон – I C. Возможно рассмотрение вопроса о проведении РЧА – IIb B.
- ДПП: при наличии сочетания симптомных ДПП и ФП показана РЧА – I A; при соцответственных профессиях даже при несимптоных ДПП и ФП - I B. При бессимптомных, но явно манифестных формах ДПП и ФП также можно рассмотреть РЧА (рекомендовано для дообследования ЧПЭС) – I B. При отсутствии явных показаний на фоне сочетания ДПП и ФП РЧА может быть проведена после разъяснительной беседе о возможных рисках по просьбе пациента – IIa B.
Демонстрирует лучшие результаты, чем стандартные шкалы для оценки риска кровотечения, которые основаны только на клинических факторах риска . Как известно, в основе пользы от применения оральных антикоагулянтов (ОАК) при ФП лежит баланс между снижением риска ишемического инсульта и повышением риска больших кровотечений . На данный момент для оценки риска кровотечений на фоне ОАК наиболее часто используется шкала HAS-BLED , в которой учитываются клинические факторы риска. При этом в последние годы была получена информация о том, что некоторые биомаркеры способны давать дополнительную информацию о риске кровотечений у пациентов с ФП, так что было бы разумно предположить, что наша способность прогнозировать эти осложнения улучшится, если в модель будут включены и эти переменные. Новая шкала для оценки риска кровотечений получила название ABC (от английских слов «возраст» , «биомаркеры» и клинический анамнез ). Для нее удалось продемонстрировать более высокие показатели чувствительности и целесообразности, чем у популярных клинических шкал HAS-BLED и ORBIT, так что она имеет хорошие перспективы в качестве инструмента для обоснования принимаемых клинических решений в области антикоагуляции у пациентов с ФП. Посвященное этой новой шкале исследование было опубликовано в выпуске журнала Lancet от 4 июня 2016г.
Данное исследование было проведено группой ученых из Уппсальского университета в Швеции при финансовой поддержке компаний Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Boehringer Ingelheim и Roche Diagnostics. Ученые включили в новую модель те из доступных биомаркеров, которые казались им обладающими наиболее высокой предсказательной ценностью при оценке риска кровотечений при ФП. В их число вошли дифференцирующий фактор роста-15 (GDF-15), который является маркером оксидативного стресса; тропонин Т, определяемый высокочувствительными методами анализа (вч-ТнТ), который является маркером повреждения миокарда; используемые для оценки функции почек цистатин С или расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), а также маркеры анемии (гемоглобин или гематокрит). Также в модель вошли клинические факторы риска и уровень N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида типа B (NT-proBNP), который использовался как биомаркер риска инсульта .
Вначале новая шкала для оценки риска была валидизирована в большой когорте пациентов, которые участвовали в исследовании ARISTOLE («Апиксабан для снижения частоты инсульта и других тромбоэмболических событий при фибрилляции предсердий», Apixaban for Reduction in Stroke and other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) в рамках которого пациенты получали или апиксабан (Эликвис, производитель Bristol-Myers Squibb/Pfizer) или варфарин . Данные о биомаркерах были доступны в отношении в общей сложности 14 537 участников ARISTOLE. Большие кровотечения произошли у 662 человек.
Дополнительная информация: Даже кратковременное назначение НПВП пациентам с фибрилляцией предсердий на антикоагулянтах повышает риск кровотечений
Используя новую шкалу риска кровотечений ABC, исследователи обнаружили, что наиболее сильными предикторами больших кровотечений у участников ARISTOLE были GDF-15, гемоглобин, вч-ТнТ, возраст и наличие ранее перенесенных кровотечений в анамнезе . Эти пять переменных были включены в новую, исправленную версию модели ABC, способность которой к прогнозированию риска больших кровотечений сравнили с аналогичным потенциалом шкалы HAS-BLED и более новой шкалы ORBIT. Так называемый с-индекс составил для шкалы ABC 0,68 (его значение 1,0 соответствует идеальной разрешающей способности модели, а значение 0,5 считается плохим и примерно соответствует прогностической ценности подбрасывания монетки). У шкалы HAS-BLED значение c-индекса составило 0,61, а у шкалы ORBIT c-индекс равнялся 0,65. Различия между обеими этими шкалами и шкалой ABC были достоверными: P<0,001 для шкалы HAS-BLED и P=0,0008 для шкалы ORBIT. Шкала ABC демонстрировала равные результаты у пациентов, которые получали в рамках исследования апиксабан или варфарин, и никаких значимых взаимодействий с эффектами тестировавшихся препаратов обнаружить не удалось.
Затем исследователи перешли к внешней валидизации своих результатов с использованием данных по биомаркерам, полученных в исследовании RE-LY («Рандомизированное исследование долгосрочной антикоагулянтной терапии», Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy), в котором пациенты с ФП получали или дабигатран (Прадакса, производитель Boehringer Ingelheim) или варфарин. Архивные образцы крови для исследования биомаркеров были доступны для 8468 пациентов, при этом в ходе исследования были зарегистрированы 463 случая больших кровотечений. В популяции исследования RE-LY новая шкала ABC также продемонстрировала более высокое значение c-индекса, чем у двух конкурирующих с ней шкал: для ABC с-индекс составил 0,71, для шкалы HAS-BLED - 0,62, для шкалы ORBIT –0,68 (различия были высоко достоверны: P<0,0001 и P=0,0016, соответственно). Шкала ABC также превосходила шкалы HAS-BLED и ORBIT с точки зрения способности прогнозировать внутричерепные кровоизлияния: значения c-индекса для трех шкал составили 0,66, 0,58 и 0,60, соответственно). Внешняя валидизация является важным шагом при подтверждении ценности новых шкал, и, таким образом, шкала ABC успешно справилась с этим этапом, превзойдя конкурентные шкалы.
Также следует отметить, что новая шкала также одинаково хорошо оценивала риск кровотечений в различных подгруппах пациентов с ФП и даже оказалась способной достаточно точно прогнозировать риск у пациентов с низкими показателями по шкалам HAS-BLED и ORBIT.
Отвечая на вопрос о доступности новой шкалы для реального практического применения, авторы работы сообщили, что высокочувствительные методы определения тропонина уже сейчас доступны во многих странах мира, а в июне 2016г. компания Roche планирует выход на рынок набора для определения нового биомаркера GDF-15. Что касается сложности подсчетов, авторы не считают это значимой проблемой: врачи уже сейчас активно используют номограммы, электронные калькуляторы или мобильные приложения для определения таких часто используемых параметров, как, например, клиренс креатинина или оценка по шкале GRACE, так что, учитывая практическую ценность шкалы ABC, скорее всего, для нее тоже быстро появятся подобные вспомогательные инструменты.
Вернуться к номеру
Шкала HAS-BLED
Шкала HAS-BLED — это простой и надежный клинический инструмент для оценки риска большого кровотечения в течение 1 года. Под большим кровотечением подразумевается: любое интракраниальное кровоизлияние, кровотечение, требующее госпитализации, или сопровождающееся снижением гемоглобина > 2 г/л, или требующее гемотрансфузии.
Шкала была создана на основе реальной когорты, состоящей из 3978 больных с фибрилляцией предсердий.
Шкала оценки риска кровотечения была представлена Р. Пистером и др. в 2010 г. и была названа HAS-BLED как акроним:
— Hypertension — гипертония (систолическое артериальное давление > 160 мм рт.ст.) ;
— Abnormal renal/liver function — нарушение функции почек — 1 балл (хронический диализ, или сывороточный креатинин > 200 мкмоль/л, или наличие в анамнезе трансплантации почки) и/или нарушение функции печени — 1 балл (хроническое заболевание печени или функциональные нарушения: билирубин > 2 × верхний предел нормы, или повышение аспартатаминотрансферазы/аланинаминотрансферазы/щелочной фосфатазы > 3 × верхний предел нормы) ;
— Stroke — инсульт;
— Bleeding history or predisposition — кровотечения в анамнезе и/или предрасположенность к ним (например, геморрагический диатез, анемия) ;
— Labile international normalized ratio (INR) — лабильное международное нормализованное отношение < 60 % (показатель системы свертывания крови, рассчитывающийся при определении протромбинового времени, показатель введен для единообразия в оценке влияния антикоагулянтов на протромбиновое время и коррекции назначения доз антикоагулянтов) ;
— Elderly — возраст (> 65 лет) ;
— Drugs/alcohol concomitantly — совместный прием медикаментов (например, антикоагулянтов и нестероидных противовоспалительных препаратов) — 1 балл и/или алкоголя — 1 балл.
1 балл присваивается за каждый пункт, результат — это простая сумма баллов. Максимальное число баллов по шкале — 9.
Эффективность любого антитромботического лечения должна быть сбалансирована с риском большого кровотечения, особенно внутримозгового, которое часто является фатальным. Поэтому риск кровотечения должен быть оценен до назначения антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердий.
Больные с высоким риском кровотечения (балл по шкале HAS-BLED > 3) должны проходить регулярное клиническое обследование после начала пероральной антикоагулянтной терапии.
Шкала HAS-BLED включена в европейские и канадские рекомендации по лечению фибрилляции предсердий с 2010 года. Шкала была валидирована на различных независимых когортах и хорошо коррелирует с риском внутримозгового кровоизлияния .
Список литературы
1. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R., de Vos C.B., Crijns H.J., Lip G.Y. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey // Chest. — 2010 Nov. — 138(5). — 1093-100.
2. Authors/Task Force Members, Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association // Eur. Heart J. — 2012 Nov. — 33(21). — 2719-47.
3. Lip G.Y., Frison L., Halperin J.L., Lane D.A. Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly) score // J. Am. Coll. Cardiol. — 2011 Jan 11. — 57(2). — 173-80.
Loading...