Эффективность антибиотикотерапии в значительной степени зависит от дозы вводимого препарата и способа его введения. Существуют разные способы введения, например, ставшие уже традиционными - внутримышечно, внутривенно. В ряде случаев оптимальным способом введения антибиотиков является эндолюмбальный, внутрикостный. Эндолимфатический. В последнее время разработан новый метод - направленный транспорт антибиотиков, сущность заключается в том, что антибиотики с помощью лимфоцитов направляются непосредственно в очаг инфекции. До настоящего времени применяется и пероральное введение антибиотиков, ингаляционное введение (например, при острых пневмониях, абцессах лёгких), хотя и очень редко. Путь введения антибиотиков в значительной степени определяется тяжестью течения воспалительного процесса. Например, при заболеваниях средней тяжести или при назначениях антибиотиков с профилактической целью внутримышечно введение с адекватным интервалом будет создавать эффективную концентрацию препарата в крови. Однако при тяжёлом состоянии больных, особенно при перитоните, сепсисе, всасывание препаратов из мышц нарушается вследствие ухудшения перфузии тканей. В связи с этим наиболее эффективным будет внутривенно введение антибиотиков. Предпочтение следует отдавать струйному введению препарата (а не капельному), т.к. при этом методе быстрее создаётся эффективная концентрация препарата в крови.
В последние годы всё более широкое распространение получают внутриаортальное или внутриартериальное и эндолимфатическое введение антибиотиков. При введении препаратов в артериальное русло большая часть антибиотиков попадает непосредственно в очаг поражения. При ПЭТ создаётся высокая концентрация антибиотиков в лимфе и крови, которая сохраняется в течение длительного времени. При этом уменьшается доза вводимого препарата, частота введения, что в конечном итоге кроме хорошего терапевтического эффекта даёт и определённый экономический эффект.
Доза антибиотика зависит от тяжести инфекции. При септических состояниях, тяжёлом перитоните и т.д. они должны быть максимальными, обеспечивающими бактерицидный эффект.
Учитывая высокий риск и опасность развития дисбактериоза при антибиотикотерапии, особенно, необходимо применять средства, восстанавливающие нормальный биоценоз кишечника - препараты, содержащие микроорганизмы нормальной кишечной флоры: колибактерии, бифидум-бактерии, бификол. Целесообразно также применение полиферментных препаратов - панзинорма, фестала.
Для профилактики суперинфекции и дисбактериоза при назначении антибиотиков широкого спектра действия необходимо применение нистатина или леворина. При развитии генерализованного кандидоза эффективно парентеральное применение амфотеррицина В.
ПУТИ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА В ОРГАНИЗМ
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ АНТИБИОТИКА В ОРГАНИЗМЕ
Каким бы путем ни попал антибиотик в организм, он, в конце концов, оказывается в крови и разносится по всему телу. При этом в определенном органе определенный антибиотик накапливается в совершенно определенном количестве.
Отит можно лечить и пенициллином и ампициллином, но ампициллин в полости среднего уха накапливается лучше, следовательно, будет более эффективным. Антибиотик линкомицин хорошо проникает в кости и его используют для лечения остеомиелита (гнойного воспаления костей). Проглоченный антибиотик полимиксин вообще не всасывается в кровь и действует только в кишечнике – удобно для лечения кишечных инфекций.
Распределение в организме некоторых современных препаратов вообще уникально. Так, например, антибиотик азитромицин особым образом прикрепляется к фагоцитам – иммунным клеткам, которые поглощают и переваривают бактерии. При возникновении в организме очага воспаления фагоциты двигаются именно туда и накапливаются в огромном количестве в воспалительном очаге. Азитромицин движется вместе с фагоцитами – т. е. при наличии пневмонии максимальное количество антибиотика будет именно в легких, а при пиелонефрите – именно в почках.
"Направить" антибиотик в места скопления микробов можно по‑разному. Можно намазать мазью с антибиотиком гнойник на коже. Можно проглотить (таблетки, капли, капсулы, сиропы). Можно уколоть – в мышцу, в вену, в спинномозговой канал.
Путь введения антибиотика не имеет принципиального значения – важно лишь, чтобы антибиотик вовремя оказался в нужном месте и в нужном количестве. Это, так сказать, стратегическая цель. Но вопрос тактический – как этого добиться – не менее важен.
Очевидно, что любые таблетки явно удобнее уколов. Но… Некоторые антибиотики в желудке разрушаются, например пенициллин. Другие не всасываются или почти не всасываются из кишечника, например гентамицин. У больного может быть рвота, он вообще может быть без сознания. Эффект от лекарства проглоченного наступит позже, чем от того же лекарства, введенного внутривенно, – понятно, что чем тяжелее болезнь, тем больше оснований для неприятных уколов.
Одни антибиотики – например пенициллин или гентамицин – в неизмененном виде выводятся из организма с мочой. Это позволяет, с одной стороны, успешно лечить болезни почек и мочевыводящих путей, но с другой – при существенном нарушении работы почек, при уменьшении количества мочи может привести к избыточному накоплению антибиотика в организме (передозировке).
Другие препараты, например тетрациклин или рифампицин, выводятся не только с мочой, но и с желчью. Опять‑таки – очевидна эффективность при болезнях печени и желчевыводящих путей, но нужна особая осторожность при печеночной недостаточности.
Антибиотики могут вводиться орально, внутримышечно или внутривенно.
Пути введения препарата могут иметь большое значение для эффекта.
Выбор обычно производится между оральным и парентеральным путями. Оральное применение антимикробных препаратов обычно используются при легких и амбулаторных инфекциях в связи с колебаниями биодоступности, связанными с первым прохождением через печень при этом пути введения.
Более серьезные инфекции, а также, когда препарат плохо всасывается или разрушается в ЖКТ, лечатся парентеральными (внутримышечными или внутривенными) введениями для исключения абсорбции в ЖКТ, первого прохождения через печень и в связи с быстрым и надежным достижением терапевтической концентрации препарата в крови. В тяжелых случаях инфекции предпочтительно внутривенное введение препаратов, так как при этом поступление препаратов в кровь не зависит от сложных путей всасывания и действие наступает быстро. Особенно это важно при жизнеугрожающих инфекциях.
Аминогликозиды практически не всасываются в ЖКТ, а пенициллин разрушается соляной кислотой желудочного сока. В связи с этим эти препараты используются парентерально.
Внутривенное введение антибиотика может осуществляться одномоментно (в виде болюса) или в виде непрерывного введения на протяжении суток.
Локальное введение антибиотика в очаги инфекции редко используется. Так как препарат невозможно удержать на месте введения, он теряется, и концентрация антибиотика в крови может оказаться недостаточной.
Местное введение антибиотиков практически не применяется клинически, так как не дает гарантии достижения терапевтической концентрации и не заменяет общего лечения, которое необходимо проводить, когда имеются септические явления и существует опасность генерализации инфекции.
Опасность аллергизации при местном применении антибиотика выше, чем при парентеральном.
Как правило, антибиотики хорошо распространяются в тканях, и локальная их концентрация в воспаленных тканях мало отличается от концентрации в крови. Многие антибиотики проходят ГЭБ при воспалении менингеальных оболочек, попадают в ликвор при внутривенном введении и используются в лечении менингита.
При внутривенном введении концентрация антибиотика в крови и перитонеальном экссудате одинакова. В связи с этим внутрибрюшинное введение антибиотика не дает преимуществ и не используется.
Выбор пути введения антибиотика также зависит от биодоступности препарата.
Антибиотики с высокой биодоступностью (более 60%) могут применяться внутрь, если пациент может глотать, нет рвоты и нарушения функции ЖКТ.
Антибиотики с биодоступностью от 30 до 60%, как правило, не создают высоких концентраций в тканях и используются при очень высокой чувствительности к ним бактерий (например, макролиды), а также при нетяжелых формах инфекции.
Антибиотики с низкой биодоступностью менее 30% (например, аминогликозиды, парэнтеральные цефалоспорины) используются парэнтерально для получения резорбтивного эффекта.
Эффективность лечения антибактериальными средствами при своевременном их назначении обусловлены следующими факторами:
— Этиологической диагностикой заболевания, клинической диагностикой нозологических форм инфекционного процесса, выделением возбудителя с последующим определением его чувствительности к антибактериальному препарату;
— Выбором наиболее активного и в то же время наименее токсичного для конкретного больного препарата;
— Определение оптимальной дозы антибиотика или другого антибактериального средства, пути его введения для создания максимальной концентрации в очаге инфекции, которая превышает минимальную угнетающую концентрацию (МПК) в 2-3 раза и более для данного микроорганизма.
Чувствительными к антибиотикам считают микроорганизмы, рост и размножение которых в крови и в очаге воспаления останавливается при назначении средних терапевтических доз препарата. Степень и чувствительность возбудителя к антибиотику характеризуется его минимальной концентрацией в питательной среде, при которой отсутствуют признаки размножения выделенного штамма. Это минимальная ингибирующая концентрация (МИК). Чем ниже МИК, тем выше чувствительность патогенна к антибактериальному препарату. Для достижения лечебного эффекта концентрация антибиотика в крови и в очаге воспаления должна быть в 2-3 раза выше МИК. Это средняя терапевтическая концентрация (СТК).
Эффективность лечения антибактериальными средствами также зависит от:
- Знания и учета возможных побочных реакций на антибактериальное средство;
- Применение (по показаниям) комбинации антибактериальных препаратов с целью расширения спектра их действия и/или усиления противомикробного эффекта.
Показания к комбинированной антибактериальной терапии:
- Тяжелое течение заболевания, что требует интенсивной этиотропной терапии до установления бактериологического диагноза.
- Смешанные инфекции с выделение разных по чувствительности микробных ассоциаций.
- Инфекции, что вызваны возбудителями с низкой чувствительностью к антибиотикам, которые есть в арсенале у врача.
Пути введения антибиотиков у детей.
Основным путем введения современных антибиотиков у детей должен быть оральный – как наименее травматичный и более физиологический.
Его преимущества:
- Фармакоэкономический эффект, в том числе возможность лечения на дому;
- Профилактика ятрогении, в том числе инфекционных осложнений;
- Во избежание психологической травмы ребенка.
Из парентеральных путей введения антибиотиков наиболее обоснованным является внутривенный путь, как наименее травматический при наличии центрального или периферического венозного катетера.
Внутримышечный путь введения следует применять только кратковременно, причем при достижении положительного эффекта сразу переходить на оральный путь введения аналогичного препарата – ступенчатая схема терапии (step-down therapy).
Ступенчатая терапия – это двухэтапное применение антиинфекционного препарата с переходом из парентерального на непарентеральный (как правило, пероральный) путь введения в короткий промежуток времени с учетом клинического состояния пациента.
Основные принципы антибактериальной терапии:
- Обоснованные показания к назначению антибактериального препарата.
- Выбор препарата или комбинации препаратов с учетом чувствительности к возбудителю инфекционного процесса.
- Выбор наиболее активного и наименее токсичного препарата.
- Препарат вводится в режиме, что обеспечивает постоянную поддержку его терапевтической концентрации в очаге инфекции на протяжении всего курса лечения.
- Оптимальный способ введения антибактериального препаратов зависимости от состояния больного.
- Выбор критериев оценки эффективности антибактериальной терапии (клинико-лабораторно-инструментальные данные).
- Своевременное решение вопроса о необходимости сочетанной антибактериальной терапии.
- Учет возраста ребенка, ее анатомо-физиологических особенностей и сопутствующей терапии.
- Знание особенностей фармакодинамики и фармакокинетики антибактериального препарата.
- Обязательный мониторинг побочных эффектов и осложнений антибактериальной терапии и их коррекция.
В целом предпочтительнее пероральный путь введения . Парентеральная терапия необходима в тех случаях, когда у пациента плохо функционирует пищеварительный тракт, снижено кровяное давление, требуется сразу же создать терапевтическую концентрацию антибиотика в организме (например, при угрожающих жизни инфекциях) или при пероральном приеме антибиотик не всасывается в количествах, достаточных для создания терапевтической концентрации в очаге инфекции. Местное применение антибиотиков показано при некоторых местных инфекциях (например, бактериальном конъюнктивите).
Перед выбором необходимо принять во внимание ряд важных факторов. К числу этих факторов относятся следующие:
активность по отношению к патогену(-ам), но эта информация может отсутствовать на момент, когда необходимо начать лечение;
способность достичь очага инфекции в терапевтической концентрации. Для этого следует знать, должен ли антибиотик обладать бактерио-статическими или бактерицидными свойствами в отношении известного или подозреваемого патогена, т.к. при определенных инфекциях необходимо исключительно бактерицидное действие;
доступные пути введения для конкретного пациента;
профиль побочных эффектов, их влияние на имеющееся заболевание и возможное лекарственное взаимодействие;
частота применения лекарства, что имеет особое значение для амбулаторных пациентов, для которых введение препарата более 1-2 раз в день может создавать трудности;
при использовании антибиотика в жидком виде (преимущественно для маленьких детей) следует выяснить, приемлем ли он на вкус и в какой степени он стабилен при разных температурах. Суспензии некоторых антибиотиков для сохранности следует держать в холодильнике;
стоимость лечения; речь об истинной стоимости лечения, в которую входят цена препарата, плата за введение, мониторинг и осложнения, в том числе отсутствие эффекта лечения и стоимость повторной терапии.
Различают следующие классы :
ингибиторы синтеза клеточной стенки бактерий;
ингибиторы функций мембран бактериальной клетки;
ингибиторы синтеза ;
ингибиторы синтеза бактериальной РНК;
трудно классифицируемые антибиотики (смешанный класс);
антибиотики местного применения;
антибиотики для лечения микобактериальных инфекций.
Далее описан каждый класс и некоторые из составляющих его антибиотики. После обсуждения химической природы каждого класса приведены сведения о фармакологии в плане механизмов антибактериального действия, спектра активности, а также других фармакологических эффектов. Проанализированы терапевтическое применение антибиотиков, фармакокинетические характеристики, побочные эффекты и токсичность.
Loading...