Парапроктит описание. Парапроктит: причины, симптомы и методы лечения (без операции), осложнения. Причины возникновения парапроктита

Острый парапроктит

Острый парапроктит – острое гнойное воспаление околопрямо-кишечной клетчатки. При этом инфекция проникает в ткани около-прямокишечной области из просвета прямой кишки, в частности из анальных крипт и анальных желез.

Парапроктит по частоте занимает 4-е место после геморроя, анальных трещин и колитов (до 40 % всех заболеваний прямой кишки). Мужчины болеют парапроктитом чаще, чем женщины. Это соотношение колеблется от 1,5:1 до 4,7:1.

Этиология и патогенез

Как уже отмечалось, острый парапроктит возникает в результате попадания инфекции в параректальную клетчатку. Возбудителями заболевания являются кишечная палочка, стафилококк, грамотри-цательные и грамположительные палочки. Чаще всего выявляется полимикробная флора. Воспаление, вызванное анаэробами, сопровождается особо тяжелыми проявлениями заболевания – газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко являются причиной специфического парапроктита.

Пути попадания инфекции разнообразны. Микробы проникают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные крипты. В результате воспалительного процесса в анальной железе ее проток перекрывается, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который прорывается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лимфогенным путем. В развитии парапроктита определенную роль могут играть травмы слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в кале, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Парапроктит может быть вторичным. В таком случае воспалительный процесс переходит на параректальную клетчатку с предстательной железы, уретры, женских половых органов. Травмы прямой кишки являются редкой причиной развития посттравматического парапроктита. Распространение гноя по параректальным клетчаточным пространствам может идти в разных направлениях, что приводит к формированию различных форм парапроктита.

Классификация

По этиологическому признаку парапроктиты делят на банальный, специфический и посттравматический.

По активности воспалительного процесса – на острый, инфильтративный и хронический (свищи прямой кишки).

По локализации гнойников, инфильтратов, затеков – на подкожный, подслизистый, межмышечный (когда гнойник располагается между внутренним и наружным сфинктером), седалищно-прямокишечный (ишиоректальный), тазово-прямокишечный (пельвиоректальный), позадипрямокишечный (один из видов тазово-прямокишечного) (рис. 205).

Можно выделить 4 степени сложности острого парапроктита.

К парапроктитам I степени сложности относятся подкожные, подслизистые, ишиоректальные формы, имеющие интрасфинктерное сообщение с просветом прямой кишки, межмышечный (интерсфинктерный) парапроктит.

Ко II степени сложности – ишио-, ретроректальные формы парапроктита с транссфинктерным сообщением через поверхностную порцию анального жома (менее 1/2 порции, т. е. менее 1,5 см).

К парапроктитам III степени сложности отнесены формы как и при II степени, но с затеками, пельвиоректальные парапроктиты с захватом 1/2 порции анального жома (более 1,5 см толщины), рецидивные формы.

К парапроктитам IV степени сложности относятся все формы (ишио-, ретро-, пельвиоректальные) с экстрасфинктерным ходом, с множественными затеками, анаэробный парапроктит.

Рис. 205. Варианты локализации гнойников:

1 – подкожный; 2 – межмышечный;

3 – ишиоректальный; 4 – пельвиоректальный.

Выделяют подкожный, ишеоректальный и пельвиоректальный парапроктит (подробнее об этом написано далее).

Клиническая картина и данные объективного исследования

Начало заболевания, как правило, острое. При этом появляется нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, сопровождающаяся повышением температуры тела и ознобом. Степень выраженности симптомов острого парапроктита зависит от локализации воспалительного процесса, распространенности его, характера возбудителя, реактивности организма.

При локализации гнойника в подкожной клетчатке имеются болезненный инфильтрат в области заднего прохода и гиперемия кожи, сопровождаемые повышением температуры тела. Боли нарастающие, усиливающиеся при ходьбе и сидении, при кашле, при дефекации. При пальпации, кроме болезненности, отмечается размягчение и флюктуация в центре инфильтрата.

Клиника ишиоректального абсцесса начинается с общих симптомов: плохого самочувствия, познабливания. Затем появляются тупые боли в тазу и прямой кишке, усиливающиеся при дефекации. Местные изменения – асимметрия ягодиц, инфильтрация, гиперемия кожи – присоединяются в поздней стадии (на 5-6-й день).

Пельвиоректальный парапроктит, при котором гнойник располагается глубоко в тазу, протекает наиболее тяжело. В первые дни болезни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, ознобы, головная боль. Часто пациенты обращаются к хирургу, урологу, гинекологу с жалобами на боли в низу живота, в тазу, без четкой локализации. Нередко их лечат по поводу острого респираторного заболевания, гриппа. Продолжительность этого периода иногда достигает 10–12 дней. В дальнейшем отмечается усиление боли в тазу и прямой кишке, задержка стула, мочи и выраженная интоксикация. Местные изменения оказываются малодемонстративными: отсутствует флюктуация, нерезкая болезненность в глубине тканей с одной или с обеих сторон, при пальцевом исследовании определяется неясная локальная болезненность стенок анального канала.

Главной задачей хирурга является необходимость распознать наличие и локализацию гнойника в клетчаточном пространстве, окружающем прямую кишку.

Подкожный парапроктит. Гнойник, локализующийся в подкожной клетчатке перианальной зоны, проявляется достаточно ярко: боль, гиперемия кожи на стороне поражения, сглаженность складок перианальной кожи (рис. 206). Пальпация в области воспаления резко болезненна. Позже появляется флюктуация. Обязательно выполняется пальцевое исследование прямой кишки. При этом необходимо установить связь гнойника с кишкой и найти пораженную крипту. Кроме того, важно помнить, что гной в подкожной клетчатке может появиться вследствие прорыва его из других клетчаточных пространств, чаще всего из ишиоректального. При подкожном парапроктите верхняя граница абсцесса определяется ниже аноректальной линии. Выше этой зоны стенка кишки эластична.

Ишиоректальный парапроктит. Основным методом диагностики гнойника данной локализации является пальцевое исследование. В ранние сроки заболевания можно выявить уплощение стенки кишки выше анального канала, сглаженность складок слизистой оболочки на стороне поражения. Характерные признаки острого ишиоректального парапроктита – наличие инфильтрата в анальном канале на уровне и выше аноректальной линии, усиление боли при толчкообразном исследовании со стороны промежности. В дальнейшем инфильтрат выбухает в просвет прямой кишки, местно отмечается повышение температуры. Воспалительный инфильтрат может распространиться на предстательную железу и уретру, в этом случае пальпация их вызывает болезненный позыв к мочеиспусканию. Если диагноз ясен, инструментальные методы исследования так же, как и при подкожном парапроктите, не применяются.

Пельвиоректальный парапроктит. Наружный осмотр промежности обычно не позволяет диагностировать пельвиоректальный парапроктит, так как воспалительный процесс локализуется глубоко в тазу При этом от кожи промежности до пельвиоректальной клетчатки расположены еще два клетчаточных пространства – подкожное и ишиоректальное. Признаки пельвиоректального парапроктита, видимые при наружном осмотре пациента, появляются только в том случае, если гнойный процесс распространяется на ишиоректальную область и на подкожную клетчатку, т. е. в поздней стадии.

При пальцевом исследовании можно определить болезненность одной из стенок средне– или верхнеампулярного отдела прямой кишки, а также обнаружить инфильтрат за ее пределами. В дальнейшем стенка кишки утолщается, происходит выбухание в просвет кишки эластичного опухолевидного образования, иногда определяется флюктуация. Если диагноз неясен, нужно использовать ректороманоскопию и ультрасонографию.

Рис. 206. Подкожный парапроктит

Лабораторная и инструментальная диагностика

При остром парапроктите в крови наблюдают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

При ректороманоскопии отмечается гиперемия слизистой оболочки ампулярного отдела кишки над областью инфильтрации, сосудистый рисунок при этом сетчатый, усилен. В поздней стадии, когда инфильтрат выбухает в просвет кишки, слизистая оболочка над ним гладкая, ярко-красного цвета, контактно кровоточит. Если произошел прорыв гноя в просвет кишки, при надавливании тубусом ректоскопа на стенку кишки в месте инфильтрации выделяется гной. Увидеть отверстие в кишке при этом удается не всегда.

Ультразвуковое исследование с применением ректального датчика позволяет установить локализацию, размер гнойника, характер изменений в окружающих тканях. УЗИ помогает в топической диагностике гнойного хода и выявлении пораженной крипты.

Лечение острого парапроктита хирургическое. Основные задачи радикальной операции – обязательное вскрытие гнойника, дренирование его, поиск и нахождение пораженной крипты и гнойного хода, ликвидация крипты и хода.

Радикальные операции при остром парапроктите можно сгруппировать следующим образом:

1) вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки;

2) вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия;

3) вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение лигатуры;

4) вскрытие и дренирование абсцесса, отсроченное иссечение пораженной крипты и перемещение лоскута слизистой оболочки кишки для прерывания путей инфицирования из просвета прямой кишки.

Подкожный гнойник вскрывают полулунным разрезом, полость гнойника ревизуют пальцем с разделением перемычек и ликвидацией затеков. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную крипту и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с криптой (операция Габриэля).

При подкожно-подслизистых гнойниках выполняется вскрытие и дренирование гнойника с иссечением гнойного хода в просвет прямой кишки по Рыжих-Бобровой. Отступя от края заднепроходного отверстия на 3–4 см, над абсцессом делают полулунный разрез длиной 5 см. Гной эвакуируют. Из раны в просвет кишки через внутреннее отверстие свища проводят желобоватый зонд и свищевой ход рассекают. Кожу и слизистую оболочку иссекают в пределах треугольника, вершина которого находится в анальном канале, а основанием является разрез на коже промежности. Иссекают слизистую оболочку с пораженной морганиевой криптой в области внутреннего отверстия свища. Рану обрабатывают перекисью водорода, вводят мазевой тампон в прямую кишку и газоотводную трубку.

Гнойник, расположенный в ишиоректальной клетчатке, вскрывают полулунным разрезом. Длина и глубина разреза должны обеспечить полную эвакуацию гноя. Пальцем разъединяют перемычки и раскрывают карманы. Указательный палец другой руки вводят в заднепроходный канал и определяют внутреннее отверстие свища, ориентируясь в направлении свищевого хода. В свищевой ход вводят зонд (со стороны раны или просвета кишки) и оценивают толщину мышечных образований, расположенных между свищевым ходом, гнойной полостью, границами сфинктера и просветом кишки. Если имеется транссфииктериый свищ, то свищевой ход может быть рассечен в просвет кишки по зонду. Клиновидно иссекают внутреннее отверстие свища с соседними криптами, функция сфинктера при этом не страдает. Если свищевой ход располагается экстрасфинктерно, то выполняют операцию по Рыжих-Бобровой или применяют лигатурныйм методом. Через вскрытую полость и иссеченную крипту в прямую кишку и далее наружу проводят толстую лигатуру и укладывают строго по средней линии спереди или сзади анального канала и затягивают. Через 2–3 дня часть волокон сфинктера прорезается лигатурой, и ее снова затягивают. Так повторяют несколько раз. Этим достигается постепенное пересечение лигатурой мышечных волокон сфинктера, в результате чего у большинства больных удается ликвидировать развитие свища без нарушения замыкательной функции сфинктера.

Гнойники, локализующиеся в пельвиоректальном пространстве, как правило, сообщаются с прямой кишкой сложным свищевым ходом, расположенным экстрасфинктерно. При такой локализации гнойника рекомендуется применять вмешательство по Рыжих-Бобровой или лигатурный метод.

Прогноз. При своевременно и правильно выполненной радикальной операции по поводу острого парапроктита (экстренно или в отсроченном порядке) прогноз благоприятный. При операции простого вскрытия абсцесса без ликвидации связи его с просветом кишки выздоровление маловероятно, поскольку существует высокий риск формирования свища прямой кишки или возникновения, через какое-то время, рецидива острого парапроктита.

Парапроктит представляет собой гнойное воспаление, формирующееся в жировой клетчатке, которая окружает в своем расположении анальный сфинктер и прямую кишку. Парапроктит, симптомы которого определяются в зависимости от формы течения заболевания, после геморроя, является одним из самых частых заболеваний, возникающих в области прямой кишки.

Общее описание

Гнойный парапроктит может существовать в острой и хронической своей форме. Острая в частности заключается в образовании абсцессов жировой клетчатки (то есть, полостей ограниченного масштаба с гноем). Что касается хронической формы, то парапроктит может проявляться в виде параректальных (околопрямокишечных) свищей или же в виде свищей перианальных (окружающих анальное отверстие), которые образуются в большинстве случаев вслед за перенесенным больным ранее острым парапроктитом.

Классификация форм парапроктита

Особенности каждой формы парапроктита определяют следующие ее разновидности:

• Острый парапроктит
• В зависимости от этиологии:
• Обычный острый парапроктит;
• Анаэробный острый парапроктит;
• Специфический острый парапроктит;
• Травматический острый парапроктит.
• В зависимости от локализации инфильтратов (затеков, гнойников, свищей):
• Подкожный острый парапроктит;
• Ишиоректальный острый парапроктит;
• Ретроректальный острый парапроктит
• Подслизистый острый парапроктит;
• Пельвиоректальный острый парапроктит;
• Некротический парапроктит.
• Хронический парапроктит
• В зависимости от особенностей анатомических признаков свищей:
• Полные свищи;
• Неполные свищи;
• Наружные свищи;
• Внутренние свищи.
• В зависимости от расположения свищевого внутреннего отверстия:
• Передний;
• Боковой;
• Задний.
• В зависимости от отношения к волокнам сфинктера свищевых волокон:
• Интрасфинктерный;
• Экстрасфинктерный;
• Транссфиктерный.
• В зависимости от степени сложности свища:
• Простые;
• Сложные.

Ниже представлена анатомическая классификация парапроктитов в зависимости от расположения очагов:

Пути развития воспаления околопрямокишечной клетчатки

Развитие парапроктита происходит в результате проникновения в околопрямокишечную клетчатку различных разновидностей грибков и микроорганизмов. Преимущественно инфицирование провоцируется за счет воздействия нескольких видов возбудителей, однако основой для него, прежде всего, выступают микробы, чье размножение происходит в условиях абсолютного отсутствия кислорода. Данным видом микробов являются анаэробы, которые по своей сути являются самыми агрессивными из существующих. Анаэробы способны в кратчайшие сроки вызвать поражения клетчатки и непосредственно прямой кишки настолько сильные, что это может быть сопряжено с полным их омертвением.

Попадание данных микроорганизмов в рассматриваемую среду, которая, по сути, полностью ограничена от воздействий внешнего мира, возможно двумя способами:

• Гематогенный (то есть, с током крови). Местные воспалительные процессы, происходящие в прямой кишке (в виде тромбоза геморроидальных узлов, инфицирования анальной трещины, нагноения анальных желез) сопряжены с интенсивным размножением бактерий, которые проникают непосредственно в сосуды. Уже после этого, вместе с током крови, происходит их попадание в околопрямокишечную клетчатку. В очень редких случаях, однако, не без исключения этой возможности, даже инфекционный процесс отдаленного типа (кариес, и пр.) может вызвать парапроктит, как, собственно, и инфицирование иного типа органов.
• Контактный. Слизистая ЖКТ располагает железами, выделяющими специальный секрет в просвет кишечника и желудка, секрет этот служит для переваривания пищи. Таких желез не лишена и сама прямая кишка. За исключением незначительного объема пищеварительных ферментов (потому как переваривать больше нечего), секрет этот содержит в себе слизь, которая впоследствии способствует легкости прохождения вдоль кишки каловых масс и последующей дефекации. В некоторых случаях происходит воспаление этих желез, из-за чего они закупориваются, и впоследствии нагнаиваются. Разрыв нагноившейся железы приводит к попаданию в околопрямокишечную клетчатку инфекции, что и способствует возникновению парапроктита.

Помимо этого, в некоторых ситуациях возможным становится проникновение инфекции в клетчатку в результате травм и ранений, в том числе и при различных хирургических манипуляциях.

Факторы, способствующие развитию парапроктита

В числе предрасполагающих факторов, способствующих развитию парапроктита, выделим следующие:

• Частые запоры;
• Трещины в заднем проходе;
• Ослабление иммунной системы организма вследствие истощения, перенесенных ранее или ангины, а также по причине алкоголизма;

Острый парапроктит: симптомы

Истинный, то есть острый, парапроктит не является обычным нагноением, образующимся в параректальной клетчатке, как не является и банальным нагноением, аналогичным абсцессу или фурункулу, которые нередко образуются в случае инфицирования наружной перианальной области. Его проявления в частности сводятся к образованию гнойных свищей. Расположение устьев свищевых ходов сосредотачиваться может вблизи анального отверстия либо в отдаленном от него расстоянии, ближе к ягодицам.

Следует заметить, что сам диагноз острого парапроктита является прямым показанием к необходимости оперативного вмешательства. Характеризуется острая форма заболевания собственным острым началом, а также выраженностью клинических проявлений. Интенсивность последних в частности определяется местом локализации воспалительного очага, его размерами, особенностями спровоцировавшего его возбудителя и в целом сопротивляемостью организма.

Образующийся в околопрямокишечной клетчатке гной не находит выхода, а потому распространение гнойника будет происходить все дальше и интенсивнее. Несмотря на возможность в некоторых случаях прорыва омертвевших участков прямой кишки с последующим выходом гноя на промежность или же в полость прямой кишки, облегчение, достигаемое за счет этого, носит временный характер.

При остром парапроктите операция заключается во вскрытии инфекционного очага, а также в удалении имеющихся нежизнеспособных участков. При сопровождении этой формы заболевания образованием в виде свищевого хода, производится его иссечение. По завершению операции устанавливается дренаж, за счет которого гной свободно может истекать за пределы пораженной области.

Что касается конкретных симптомов, сопутствующих парапроктиту, то они в существенной степени варьируются в зависимости от каждого конкретного варианта расположения очага. Началу заболевания сопутствует короткий период, характеризующийся недомоганием, дополнительно отмечается слабость, головная боль. Температура соответствует отметке в 37,5°C и более, возникает озноб, ломота в суставах, мышцах. Аппетит отсутствует. Также отмечается расстройство мочевыделения и стула, возникают болезненные позывы к дефекации, мочеиспускание также характеризуется болезненностью. Помимо этого возникают болевые ощущения различной интенсивности, сосредоточенные в области низа живота, малого таза и прямой кишки, чье усиление в особенности актуально во время стула.

Перечисленные симптомы являются общими для всех форм острого парапроктита, однако, как мы уже отмечали, каждая из этих форм располагает собственными особенностями.

• Подкожный парапроктит. Уже с первых дней эта форма парапроктита выделяется в виде характерных проявлений. В частности к таковым относится покраснение кожи и образование отека, а также уплотнение, сосредоточенные в области рядом с анусом. Ощупывание участка определяет значительную болезненность, которая лишает возможности нормально сидеть из-за боли. Определить очаг воспаления без труда можно невооруженным взглядом, что, соответственно, позволяет обратиться к врачу при начальной стадии течения заболевания.
• Парапроктит тазово-прямокишечный (ретроректальный). В данном случае диагностирование вызывает массу сложностей, потому как течение процесса происходит в самой глубине малого таза, причем симптомы, в виде которых этот процесс проявляется, носят общий для других форм характер. Больные в этом случае обращаются к терапевту и к гинекологу, а то и вовсе самостоятельно пытаются проводить лечение, диагностируя собственное состояние в качестве респираторной инфекции. Данный период может затянуться сроком до двух недель, чему сопутствует постепенное ухудшение состояния больного. Помимо этого нарастает симптоматика, соответствующая интоксикации. Боль приобретает все большую интенсивность, усугубления возникают в процессах мочевыделения и стула. В некоторых случаях возможно внезапное улучшение самочувствия, при котором боли уменьшаются, а температура нормализуется. При этом появляются гнойные выделения обильного характера проявления, в которых примесью идет кровь. Возникает такая картина в результате прорыва в прямую кишку гнойника из-за расплавившейся ее стенки. Примечательно, что у женщин подобное вскрытие гнойника аналогично может произойти во влагалище.
• Подвздошно-прямокишечный парапроктит (ишиоректальный парапроктит). Данная форма заболевания в собственной диагностике, как и в начальном течении, также вызывает определенные трудности. Причиной тому является неспецифичность симптоматики. Гнойное воспаление в этом случае сосредотачивается в подвздошно-прямокишечной ямке, что и определяет его название. Проявления местного характера возникают лишь к завершению недели, отмечаемой возникновением заболевания. Заключаются они в покраснении кожи над очагом ее воспаления, появляется отек. Ягодицы приобретают асимметричность, на основании чего уже и появляются подозрения в диагностировании на острый парапроктит.
• Подслизистый парапроктит. Расположение его, как можно догадаться, сосредоточено под слизистой прямой кишки. Симптоматика в этом случае аналогична проявлениям, свойственным подкожной форме парапроктита, однако особенность этой формы заключается в меньшей выраженности кожных изменений.
• Пельвиоректальный парапроктит. Данная форма заболевания характеризуется наибольшей тяжестью течения. Кроме того, она является и достаточно острой формой, основная особенность ее заключается в расположении очага выше мышц, что образует тазовое дно. Тонкий слой брюшины отделяет очаг от брюшной полости. Началу заболевания сопутствует озноб и ярко выраженная лихорадка. В числе местных симптомов пельвиоректального парапроктита определяют боль в области таза и боль внизу живота. По прошествии 10-12 дней наблюдается усиление боли, помимо чего также наблюдается задержка мочи и стула.
• Некротический парапроктит. Данная форма заболевания определяется в отдельную группу. Ее особенность заключается в стремительном распространении инфекции, чему сопутствуют обширные некрозы мягких тканей. Для их устранения требуется хирургическое иссечение, что оставляет за собой значительных размеров кожные дефекты, устраняемые впоследствии с помощью кожной пластики.

Хронический парапроктит: симптомы

Хронический парапроктит становится следствием недолеченной острой формы заболевания, а потому основные ее симптомы нередко повторяются в этом случае. Выраженность их, между тем, не столь интенсивна в проявлениях, чем при острой форме. Как правило, для хронического парапроктита характерным является образование параректального свища, проявления которого заключаются в выделении гноя или сукровицы в область промежности. Ввиду постоянства выделений кожа в этой области раздражается, появляется зуд.

При хорошем дренировании (то есть, при свободном для гноя выходе), параректальный свищ, как правило, пациентов не беспокоит ни болезненностью проявлений, ни характерным дискомфортом. Возникновение болевого синдрома в большей степени характерно для внутреннего неполного свища. Усиление боли в этом случае возникает при дефекации, после нее, соответственно, отмечается ее затихание. Данная особенность связана с улучшенным дренированием, возникающим за счет растяжения анального клапана в процессе дефекации.

Проявления симптоматики параректального свища характеризуются собственной волнообразностью, то есть, обострением, чередующимся с затиханием. Происходит это по причине закупорки пищевого просвета и образованием гнойного абсцесса, вслед за вскрытием которого больной испытывает облегчение. Следует заметить, что самостоятельно свищи не заживают, а течение в них гнойный процессов продолжается. В том случае, если в гнойном отделяемом определяются примеси крови, следует в срочном порядке произвести исследование, которое позволит определить возможную актуальность злокачественного образования.

Осложнения парапроктита

Осложнения возможны в любой из форм заболевания, будь то речь идет об остром течении процесса или о течении хроническом. Среди наиболее частых осложнений, которые может вызвать острый парапроктит, выделяют следующие:

• Расплавление стенок прямой кишки или влагалища гноем;
• Спонтанность вскрытия на поверхности кожи гнойника;
• Возможность перехода очага воспаления в область тазовой клетчатки;
• Расплавление гноем стенки кишки поверх аноректальной зоны при выходе в параректальную клетчатку кишечного содержимого с последующим распространением инфекции наряду с самим процессом;
• Вскрытие в полость брюшины гнойника при последующем развитии , а также распространение гноя в область забрюшинного пространства;
• Расплавление мочеиспускательного канала гноем;
• Распространение гнойного воспаления к другим клетчаточным пространствам.

Что касается осложнений хронической формы, то наиболее частые из них возникают по причине повторяющихся воспалений, а также по причине развития рубцовой ткани. Все это приводит, в свою очередь к сужению анального канала с последующей его деформацией. Это же касается сфинктера и, собственно, прямой кишки, которые ввиду подобных воздействий испытывают определенную недостаточность.

Лечение парапроктита

Единственным способом лечения, который позволяет устранить и острую, и хроническую форму парапроктита, является оперативное вмешательство.

Радикальная операция в случае с острым парапроктитом заключается во вскрытии гнойника и дренировании его полости. Помимо этого производится иссечение с последующим перекрытием хода, вдоль которого производится распространение инфекции к параректальной клетчатке. Полное выздоровление возможно лишь в этом случае.

Между тем, на практике радикальная операция крайне редко реализуется ввиду отсутствия у хирургов в большинстве случаев соответствующих навыков, что, соответственно, при вмешательстве сопряжено со значительными рисками. По этой причине, как правило, гнойник лишь вскрывается и дренируется, что определяет риск другого характера, который заключается уже в повторном появлении парапроктита либо же в появлении свищевого хода.

Парапроктит представляет собой острое или хроническое воспаление тканей, окружающих прямую кишку. Наиболее часто встречается у мужчин в возрасте от 30 лет.

В исключительных случаях выявляются воспаления жировой клетчатки у грудного ребенка и детей до 14 лет.

Анатомическое обоснование локализации парапроктитов заключается в повышенном риске проникновения патогенной микрофлоры кишечника в окружающие ткани.

Виды и стадии

Парапроктит делится на острую и хроническую форму. При отсутствии лечения острая форма переходит в хроническую, или становится причиной серьезных осложнений, вплоть до сепсиса.

При острой форме выделяются следующим признаки:

• Высокая температура тела – до 39 градусов.
• Озноб, общий упадок сил, сильные головные боли.
• Отсутствие аппетита.
• Ломота в мышцах и суставах.
• Расстройство мочевыделительной системы.
• Поносы или запоры.
• Сильная боль в области прямой кишки, которая отдает в промежность или таз.

При хроническом типе наблюдается меньшая выраженность болевого синдрома. Однако при этой форме патологии образуется параректальный свищ, отверстием которого является анальная крипта.

Свищевая форма патологии характеризуется наружным отверстием, которое чаще всего выходит на кожные покровы промежности, в результате чего патогенная микрофлора прямой кишки попадает через крипту в межсфинктерное пространство, поддерживая постоянное воспаление.

При хроническом парапроктите клиника заболевания проявляется волнообразно с периодами ремиссии и обострения. Единственным симптомом, который может беспокоить человека в стадии ремиссии – выделения гнойного типа от наружного отверстия свища. Если же гной не выходит наружу, то наблюдаются симптомы острого парапроктита.

Если гнойник вскрылся сам, дальнейшие меры зависят от места выхода его содержимого. Если абсцесс находился близко к кожным покровам и прорвался наружу, может произойти самоизлечение, но такое явление встречается очень редко.

Наиболее часто инфекция распространяется на прямую кишку, уретру, сфинктер и представительную железу. Это приводит к серьезному воспалительному процессу, который может вызвать необходимость удаления пораженных гноем органов.

Классификация

В зависимости от очага воспаления существует другая классификация парапроктита:

• Подслизистый.
• Подкожный.
• Ишиоректальный.
• Пельвиоректальный.
• Ретроректальный.

По расположению патологического процесса:

• Поверхностный.
• Глубокий.

Глубокий, или седалищно-прямокишечный парапроктит развивается остро - и отличается выраженным болевым синдромом. Это серьезная патология, которая чаще всего приводит к опасным последствиям.

По расположению внутренний свищ делится на:

• Передний.
• Задний.
• Боковой.

Опасным является подковообразный парапроктит, когда свищ располагается с двух сторон от прямой кишки. Заболевание носит острую форму, и гнойник чаще всего находится на границе между кожей и слизистой. Дуга парапроктита проходит между анусом и копчиком, или в передней части от заднего прохода.

Пельвиоректальный парапроктит

Пельвиоректальный парапроктит является наиболее сложным воспалением, которое достаточно трудно распознать. Развитие гнойника происходит глубоко в тазу, близко от брюшной полости. Течение заболевания носит тяжелый характер.

В первые несколько дней человек ощущает общее недомогание, боли внизу живота, озноб и лихорадку. Только на 10-й день человек начинает испытывать сильные боли в области таза, наблюдается общая интоксикация организма.

На поздних стадиях, когда воспалительный процесс распространится на ишиоректальные области или подкожную клетчатку, симптоматика заболевания становится более выраженной.

Чтобы поставить точный диагноз, требуется проведение ректороманоскопии. Во время процедуры оценивается степень поражения окружающих тканей и исследуется гнойный ход.

От чего появляется?

В большинстве случаев гострий парапроктит является осложнением геморроя и анальных трещин при отсутствии лечения или самолечении.

Он может возникнуть вследствие воспаления анальных желез из-за попадания в подкожную клетчатку патогенных бактерий, например, клебсиелла. Стать причиной воспаления может любая инфекция в организме, которая будет перенесена через кровоток в область образования гнойника.

В некоторых случаях заболевание возникает из-за образования гнойных процессов на кожных покровах в области анального отверстия. Способствует развитию этой патологии сниженный иммунитет, неправильное питание, частые запоры или диареи, общее переохлаждение и некачественное нижнее белье, которое врезается в промежность.

К какому врачу обратиться?

Диагностика заболевания у женщин и мужчин проводится посредством опроса и визуального осмотра с пальпацией.

В некоторых случаях требуется зондирование свища для установления его формы.

После того, как будет поставлен диагноз, врач проктолог рекомендует пройти плановую операцию по удалению.

Профилактика

Парапроктит может появиться совершенно у любого человека. Профилактика заключается в своевременном лечении любых воспалительных процессов в организме.

Особенно внимательными к своему здоровью необходимо быть людям, которые подвержены геморроидальному расширению вен и анальным трещинам.

Необходимо тщательно следить за гигиеной анальной области , отказаться от нетрадиционных половых контактов и вовремя лечить все проктологические заболевания. Следует следить за укреплением иммунитета и проводить коррекцию сосудистых нарушений.

Лечение болезни

Гнойный парапроктит острой и хронической формы лечится только хирургическим путем. Если операция не будет проведена и человек проведет лечение дома, инфекция распространится на окружающие ткани.

Самое серьезное осложнение – попадание инфекции в кровоток и общее заражение крови, что может стать причиной летального исхода.

Цены на удаление зависят от клиники, но в среднем составляют от 7500 до 25000 руб.

Заболевание лечится антибиотиками после хирургического вмешательства, чтобы исключить риск развития повторного заражения. Самолечение может только навредить, так как человек не может самостоятельно определить тип бактерий, которые вызвали воспаление.

Если человек отказывается от операции, заболевание переходит в хроническую форму. В настоящее время хирургия более развита, так что удаление гнойников обычно не вызывает осложнений.

Во время хирургического вмешательства проводится вскрытие парапроктита или гнойника с последующей откачкой содержимого. После этого определяют источник инфицирования, а рубец с гнойным содержимым иссекается. Это поможет предупредить рецидивы данной патологии в будущем. Если оставить образованный свищ, то в дальнейшем возможно развитие новых гнойников.

В зависимости от того, как заживает послеоперационная рана, могут быть назначены антибиотики. Если у человека более 3-х дней держится высокая температура, наблюдается отек и воспаление тканей, то без антибактериальной терапии не обойтись.

В среднем послеоперационный период занимает 3 недели, но может и больше. В это время пациент должен наблюдаться у хирурга и проктолога.

Диета при парапроктите

Питание должно осуществляться 4 раза в день, не делая больших перерывов между приемами блюд. Пища должна быть богатой клетчаткой и легкоусвояемой.

В рацион могут входить:

• Овощи и фрукты.
• Каши.
• Черный хлеб.
• Бульоны.
• Нежирные сорта мяса и птицы.

При склонности к запорам необходимо воздержаться от манной каши, белого хлеба, крепкого чая и кофе, макаронных изделий и жирных блюд. Питание должно быть правильное и организовано в одно и то же время, чтобы наладить работу кишечника.

Чем опасен?

Осложнением острого парапроктита является прорыв гнойника, переход воспалительного процесса на соседние органы, что может потребовать их удаления. Другие осложнения – это сепсис и перитонит, которые могут привести к летальному исходу.

При хроническом типе заболевания свищевой ход может разрастаться и образовывать множественные разветвления. Происходит деформация прямой кишки и существует риск недержания кала.

Парапроктит, который развивается более 5 лет, увеличивает риск развития онкозаболевания. Последствия этого заболевания могут быть плачевными, если человек откажется от проведения операции.

В отличие от геморроя и анальных трещин, парапроктит является более серьезным заболеванием, вылечить которое без операции невозможно. Чем раньше человек обратится к квалифицированному специалисту, тем выше шанс избежать возможных осложнений.

Особенно внимательным к своему организму нужно быть при беременности, сахарном диабете, сосудистых заболеваниях и при ослабленном иммунитете.

Парапроктит – крайне неприятное заболевание, возникающее при развитии воспалительного процесса и нагноения в тканях, окружающих прямую кишку. Попадание в них инфекции происходит через анальные железы из просвета прямой кишки. Возникновению парапроктита чаще всего способствует снижение иммунитета, расстройства стула (диарея или запоры), проктологические патологии ( , анальная трещина, ).

Различают острый (выявлен впервые) и хронический парапроктит (рецидивирующий). Хроническая форма заболевания развивается в результате неправильного или неполного лечения острого парапроктита.

Симптомы острого парапроктита

Симптомами острого парапроктита помимо прочих являются запоры и ложные позывы к дефекации.

Для острой формы заболевания характерно внезапное начало с бурными клиническими проявлениями:

• симптомы общей интоксикации организма: слабость, головная боль, снижение аппетита, повышение температуры тела до 39 С, озноб;
• расстройства стула, проявляющиеся в и болезненных, чаще всего безрезультатных, позывов к дефекации;
• болезненное мочеиспускание;
• болевые ощущения внизу живота, в малом тазу, в области прямой кишки и ануса, усиливающиеся во время акта дефекации.

Симптомы парапроктита могут отличаться в зависимости от локализации воспалительного процесса.

При подкожном парапроктите с первых дней заболевания появляется покраснение кожи, отечность, уплотнение тканей окружающих анус. При прощупывании этого участка возникает резкая боль, иногда больные даже не могут сидеть из-за выраженного болевого синдрома.

Другие формы парапроктита, при которых патологический процесс затрагивает глубже лежащие ткани, диагностируются труднее, и зачастую в течение длительного времени у больных наблюдаются только общие симптомы болезни. Из-за этого они нередко пытаются лечиться самостоятельно, расценивая ухудшение самочувствия, как респираторную инфекцию. Через 1-2 недели состояние больных значительно ухудшается, что становится причиной для экстренного обращения за медицинской помощью.

У некоторых больных возможно внезапное самопроизвольное улучшение самочувствия, вдруг уменьшаются боли, температура тела нормализуется. При этом из прямой кишки, а у женщин иногда из влагалища, появляются обильные гнойные кровянистые выделения. Такая картина характерна для прорыва гнойника в результате расплавления стенки кишки (или влагалища у женщин).

Симптомы хронического парапроктита

Хроническая форма заболевания характеризуется образованием параректального свища – противоестественного канала, небольшое наружное отверстие которого открывается на коже промежности. Через свищ, при его хорошей проходимости, происходит выделение гноя из очага воспаления. Если отток гноя затруднен, то по ходу свищевого канала могут сформироваться дополнительные полости.

Симптомы хронического парапроктита проявляются волнообразно, фаза обострения сменяется фазой ремиссии. В фазу ремиссии больных беспокоит только гнойно-сукровичное отделяемое из свища, болевые ощущения обычно отсутствуют. Постоянные выделения из свища раздражают кожу вокруг него, что может вызвать зуд и раздражение кожи промежности.

Фаза обострения развивается при закрытии просвета свищевого хода гноем и отмершими тканями. В таком случае у больного появляются все симптомы острого парапроктита. Следует отметить, что самостоятельно свищ не заживает, поэтому даже в том случае, если обострения заболевании возникают редко и мало беспокоят больного, обращение за медицинской помощью все же необходимо.

Лечение парапроктита

Любая форма парапроктита требует безотлагательного хирургического лечения. Во время операции врач производит вскрытие гнойного очага и выполняет его дренирование, а также находит и удаляет источник инфекции. Оперативное вмешательство никогда не производится под местным обезболиванием, больным выполняется перидуральная анестезия или общий наркоз. После проведенной операции у больных обычно наступает полное выздоровление.

При хроническом парапроктите хирургическое вмешательство обычно стараются назначать на период ремиссии заболевания. Выполняется операция по иссечению сформировавшегося свища. В качестве предоперационной подготовки возможно назначение курса антибактериальной терапии и физиотерапевтического лечения. Но операция может быть и отложена, если в результате длительной ремиссии заболевания, свищевое отверстие временно закрылось. В таком случае врачу бывает трудно выявить область поражения.

В послеоперационном периоде всем больным назначается терапия антибиотиками широкого спектра действия, дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, выполняется хирургическая обработка послеоперационной раны. Соблюдение гигиены в этой области показано и после выписки из хирургического отделения стационара: мытье теплой водой с мылом 2 раза в день и после каждого акта дефекации.

Профилактика

Своевременное лечение болезней прямой кишки (в частности, геморроя) снизит риск развития парапроктита.

Профилактика парапроктита несложна:

• своевременное лечение заболеваний прямой кишки (геморрой, анальная трещина и др.);
• лечение заболеваний, сопровождаемых зудом и раздражением кожи вокруг ануса (глистная инвазия, сахарный диабет, колит);
• нормализация пищеварения с целью недопущения возникновения запоров и поносов;
• избегание переохлаждений;
• укрепление иммунитета;
• соблюдение правил интимной гигиены.

К какому врачу обратиться

При появлении проблем с прямой кишкой следует обратиться к проктологу. После того как заболевание будет излечено, необходима консультация гастроэнтеролога и диетолога для нормализации питания, эндокринолога для исключения сахарного диабета.

Парапроктит - острое или хроническое воспаление околопрямо­кишечной клетчатки. По частоте занимает около 30% всех заболе­ваний прямой кишки, поражая примерно 0,5% населения. Мужчины страдают парапроктитом в 2 раза чаще женщин, причем основной контингент больных находится в возрасте от 30 до 50 лет.

Этиология и патогенез парапроктита

Парапроктит возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры (кишечная палочка, стафилококк, грамотрицательные и грамполо-жительные палочки). При обычном парапроктите чаще всего выяв­ляют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов сопровождается особо тяжелыми проявлениями заболевания - газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Специфические возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко являются причиной парапроктита (специфического).

Пути попадания микроорганизмов, дающих начало парапроктиту, разнообразны. Микробы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные крипты. В резуль­тате воспалительного процесса в анальной железе ее проток пере­крывается, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который прорывается в перианальное или параректальное прост­ранство. Переход процесса с воспаленной железы на параректаль­ную клетчатку возможен также лимфогенным путем.

В развитии парапроктита определенную роль могут играть трав­мы слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, содер­жащимися в кале, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

Парапроктит может быть вторичным. В таком случае воспали­тельный процесс переходит на параректальную клетчатку с пред­стательной железы, уретры, женских половых органов.

Травмы прямой кишки являются редкой причиной развития (травматического) парапроктита.

Распространение гноя по параректальным клеточным простран­ствам может идти в разных направлениях, что приводит к формиро­ванию различных форм парапроктита (рис. 136). При этом гной нередко прорывается наружу через кожу с образованием свища.

Рис. 136. Виды парапроктита (схема). 1 - подкожный; 2 - подслизистый; 3 - ишиоректальный; 4 - пельвиоректальный.

Классификация парапроктита

I. Острый парапроктит

1. По этиологическому принципу (обычный, анаэробный, специфический, трав­матический).
2. По локализации гнойников, инфильтратов, затеков (подслизистый, подкожный, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный).

II. Хронический парапроктит (свиши прямой кишки)

1. По анатомическому признаку (полные, неполные, наружные, внутренние).
2. По расположению внутреннего отверстия свища (передний, задний, боковой).
3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера (интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный).
4. По степени сложности (простые, сложные).

Симптомы и формы парапроктита

Острый парапроктит - острое гнойное воспаление параректальной клетчатки. Характеризуется быстрым развитием процесса. Кли­нически проявляется довольно интенсивными болями в области прямой кишки или промежности, повышением температуры тела, сопровождающимся ознобами, чувством недомогания, слабости, головными болями, бессонницей, исчезновением аппетита. Обшир­ная флегмона параректальной клетчатки ведет к выраженной инто­ксикации. Нередко появляются задержка стула, тенезмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются, стано­вятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не произ­водят вскрытие гнойника, он прорывается в смежные клетчаточные пространства, в прямую кишку, наружу через кожу промежности.

Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплав­ления ее стенки гноем при пельвиоректальном парапроктите. Об­разуется сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внутренний свищ).

При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) происхо­дит формирование наружного свища. Боли стихают, снижается тем­пература тела, улучшается общее состояние больного.

Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко приводит к полному выздоровлению больного. Чаще образу­ется свищ прямой кишки (хронический парапроктит). Причиной перехода острого парапроктита в хронический является наличие внутреннего отверстия, ведущего из прямой кишки в полость гной­ника. При формировании хронического парапроктита внутреннее отверстие свища открывается в просвет прямой кишки, наружное - на коже промежности. В свищ из прямой кишки попадают газы и кал, что постоянно поддерживает воспалительный процесс.

Рицидивирующий парапроктит проявляется наличием ремиссий, когда наступает казалось бы полное выздоровление больного (исчезают боли, нормализуется температура тела, рана заживает), сменяющихся новыми обострениями.

Подкожный парапроктит - наиболее часто встречающаяся форма заболевания (до 50% всех больных парапроктитом). Харак­терны острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации; наблюдается дизурия. Температура тела достигает 39°С, часто возникают ознобы. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. Пальпация этой зоны вызывает резкую болезненность, иногда определяют флюктуацию. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает усиление болей, однако при этом можно определить размеры инфильтрата на одной из стенок прямой кишки вблизи анального канала.

Седалищно-прямокишечный парапроктит встречается у 35-40% больных. Вначале появляются общие признаки гнойного про­цесса - слабость, ознобы, нарушение сна. Впоследствии возникают тупые боли в глубине промежности, прямой кишке, которые в дальнейшем становятся острыми, пульсирующими, усиливаются при кашле, физической нагрузке, дефекации. При локализации гнойника спереди от прямой кишки наблюдается дизурия. И лишь через 5-7 дней от начала болезни отмечают умеренную гиперемию и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника. Обра­щает на себя внимание асимметрия ягодичных областей, сглажен­ность полулунной складки на стороне поражения. Болезненность при пальпации кнутри от седалищного бугра умеренная. Весьма ценным в диагностике седалищно-прямокишечных гнойников явля­ется ректальное исследование. Уже в начале заболевания можно определить болезненность и уплотнение стенки кишки выше гребеш-ковой линии, сглаженность складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне поражения.

Подслизистый парапроктит наблюдается у 2-6% больных с острым парапроктитом. Боли при этой форме парапроктита весьма умеренные, несколько усиливаются при дефекации. Температура тела субфебрильная. Пальпаторно определяют выбухание в просвет кишки в зоне гнойника, резко болезненное при пальпации. После самопроизвольного прорыва гнойника в просвет прямой кишки на­ступает выздоровление.

Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит - наиболее тяжелая форма заболевания. Встречается у 2-7% боль­ных с острым парапроктитом. Вначале отмечаются общая слабость, недомогание; повышение температуры тела до субфебрильной, озноб, головная боль, потеря аппетита, ломота в суставах, тупые боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата пельвиорекальной клетчатки (через 7-20 дней от начала заболевания) температура тела становится гектической, выражены симптомы гной­ной интоксикации, боли становятся более интенсивными, локализо­ванными, отмечаются тенезмы, запоры, дизурия. Болезненности при пальпации промежности нет. Диагноз труден до тех пор, пока гнойное расплавление тканей и m. levator ani не приведет к распро­странению воспалительного процесса на седалищно-прямокишечную и подкожную клетчатку с появлением характерных симптомов: отек и гиперемия кожи промежности, болезненность при надавливании в этой области. Во время пальцевого исследования прямой кишки можно обнаружить при пельвиоректальном парапроктите инфиль­трацию стенки кишки, инфильтрат в окружающих кишку тканях, болезненность при надавливании на одну из стенок кишки, выбухание гнойника в просвет кишки, причем верхний край выбухания пальцем не достигается.

Ретроректальный парапроктит наблюдается у 1,5-2,5% всех больных парапроктитом. Характерны интенсивные боли в прямой кишке и крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, надавливании на копчик. Боли иррадиируют в бедра, промеж­ность. При ректальном исследовании определяют резко болезнен­ное выбухание задней стенки кишки.

Из специальных методов исследования применяют ректороманоскопию, которая информативна при пельвиоректальном парапрокти­те. Обращают внимание на гиперемию и легкую кровоточивость слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок и ин­фильтрацию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при про­рыве гнойника в просвет кишки. При других формах парапроктита в эндоскопическом исследовании нет необходимости.

Лечение парапроктита

Лечение парапроктита хирургическое. Операция при остром парапрок­тите заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвида­ции входных ворот инфекции. Операцию выполняют под наркозом. После введения больного в наркоз необходимо установить локали­зацию пораженной крипты (осмотр стенки кишки с помощью рек­тального зеркала после введения в полость гнойника раствора метиленового синего с перекисью водорода). Если произошел прорыв гнойника наружу через кожу, то хорошего его дренирования, как правило, не наступает. При подкожном парапроктите гнойник вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизу­ют пальцем с разделением перемычек и ликвидацией гнойных зате­ков. Пуговчатым зондом -проходят через полость в пораженную крипту и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с криптой (операция Габриэля). При ишиоректальном и пельвеоректальном парапроктитах подобное хирурги­ческое вмешательство невозможно, поскольку при этом будет пе­ресечена большая часть наружного сфинктера. В подобных случаях производят вскрытие гнойника полулунным разрезом, тщательно обследуют полость с вскрытием всех гнойных затеков, рану про­мывают перекисью водорода и рыхло тампонируют. Для ликвида­ции криптита, приведшего к развитию парапроктита, в таких слу­чаях необходимо обеспечить парез сфинктера. Этого можно достигнуть либо дозированной зад­ней сфинктеротомией (при этом рассекают и поражен­ную крипту), либо введени­ем дюрантного раствора но­вокаина в сфинктер (раствор основной соли новокаина в косточковом масле). В ряде случаев (если при ревизии гнойной полости) четко опре­деляется дефект в стенке прямой кишки (входные во­рота инфекции) возможно использование лигатурного метода. Полулунный разрез кожи после вскрытия гной­ника продлевают до средней линии кпереди или кзади от прямой кишки (в зависимо­сти от локализации поражен­ной крипты). Далее со сто­роны прямой кишки эллип­совидным разрезом иссекают пораженную крипту. Через вскрытую полость и иссечен­ную крипту в прямую кишку и далее наружу проводят толстую лигатуру и уклады­вают строго по средней линии спереди или сзади анального канала и затягивают. Через 2-3 дня часть волокон сфинктера прореза­ется лигатурой, и ее снова затягивают. Так повторяют несколько раз. Этим достигается постепенное пересечение лигатурой мышеч­ных волокон сфинктера, в результате чего у большинства больных удается ликвидировать развитие свища без нарушения замыкательной функции сфинктера.