Ахалазия - расстройство двигательной функции пищевода, которое характеризуется сочетанием неполного расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) с отсутствием перистальтики тела пищевода. Это заболевание одинаково поражает оба пола и встречается в США с частотой 0,5-1 на 100 000 человек. Проведенные исследования позволили предположить, что в развитии ахалазии могут играть роль многие наследственные, дегенеративные, аутоиммунные и инфекционные факторы, однако этиология заболевания остается неясной. Патологическое исследование пациентов с терминальной стадией ахалазии выявило потерю ингибирующих неадренергических, нехолинергических ганглионарных клеток в пищеводном нервном сплетении, фиброз нервных элементов определенной степени и воспалительный ответ, состоящий из Т-лимфоцитов, эозинофилов и тучных клеток. Потеря ингибирующих элементов и наличие латентного градиента способствуют возникновению последовательных сокращений, приводящих к неадекватному расслаблению сфинктера и аперистальтическому состоянию пищевода.
Классическими клиническими признаками ахалазии пищевода являются дисфагия и в грудной клетке с прогрессирующей непереносимостью твердой и жидкой пищи. На ранней стадии заболевания симптомы можно преодолеть с помощью определенных приемов, таких как запивание пищи жидкостью, прямая сидячая поза, подъем рук над головой, стояние или подпрыгивание. У больных также возможна регургитация непереваренной пищи, особенно после еды или в лежачем положении. Многие пациенты жалуются на изжогу, возникающую из-за стаза пищи в пищеводе, что может еще более отсрочить диагностику ахалазии. После исключения других причин дисфагии и болей в грудной клетке лечение ахалазии состоит в хирургическом устранении обструкции и предотвращении рефлюкса желудочного содержимого в пищевод.
ОБСУЖДЕНИЕ АНАТОМИИ
Пищевод - мышечная трубка длиной 25 см, которая лишена серозного слоя и выстлана плоским эпителием. Верхние 5% мышечной стенки пищевода состоят из поперечно-полосатых мышц, средние 35-40% стенки - из сочетания поперечно-полосатых и гладких мышц и нижние 50-60% - только из гладких мышц. Внутренний мышечный слой пищевода - циркулярный, он начинается от верхнего пищеводного сфинктера до нижнего пищеводного сфинктера. Наружный слой мышц - продольный, начинается ниже крикофарингеальной мышцы, от которой он идет в одном направлении на протяжении всего пищевода.
Кровоснабжение пищевода сегментарное и имеет ограниченное количество коллатералей, что предполагает возможность деваскуляризациии и ишемии. Для лапароскопического хирурга большое значение имеет тот факт, что грудной отдел пищевода кровоснабжается из аорты, межреберных и бронхиальных артерий, в то время как короткий абдоминальный отдел - из левой желудочной, коротких желудочных и левой нижней диафрагмальной артерий.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И НАЧАЛЬНЫЕ ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ
Симптомы у пациентов с ахалазией обычно прогрессируют в течение долгого времени до того момента, как привлекут внимание медиков. Средняя длительность симптомов составляет примерно 2 года и более, если симптомы симулируют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь или другие расстройства приема пищи. После того как возникают подозрения на ахалазию, необходимо провести первичные диагностические мероприятия, состоящие из тщательного физикального осмотра и сбора анамнеза о наличии симптомов ахалазии у членов семьи, поскольку существуют данные о семейной предрасположенности к ахалазии. «Золотой стандарт» в диагностике ахалазии - манометрическое исследование пищевода- другие диагностические методики, такие как исследование с барием и фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), также важны в оценке пациента с пищеводной дисфагией.
МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ
Эзофагография с барием при ахалазии может выявить минимальное открытие НПС с характерной картиной птичьего клюва и, в далеко зашедших случаях, дилатацию и извитость пищевода различной степени. С помощью флюороскопии можно установить слабость или отсутствие перистальтических волн, что является отличительной чертой ахалазии. КТ или УЗИ пищевода помогут дифференцировать ахалазию от псевдоахалазии и способствуют определению стадии опухоли, но не нужны в случае явной ахалазии.Эндоскопическое исследование
Эндоскопическое исследование необходимо назначать всем пациентам с ахалазией. Псевдоахалазия, связанная с опухолью, отмечается в 5% случаев и может иметь клиническую картину, идентичную ахалазии. Эндоскопическое исследование позволяет провести дифференциальную диагностику этих состояний, а также исключает грибковое поражение дистального отдела пищевода, которое требует лечения перед . Часто встречается задержка пищевых масс, которая также может быть подтверждена с помощью эндоскопического исследования.
Манометрия
Манометрия - наиболее чувствительный и специфичный метод диагностики ахалазии, поскольку выявляет функциональную патологию пищевода. Метод также позволяет дифференцировать ахалазию от других функциональных заболеваний пищевода, которые имеют схожие клинические симптомы: склеродермии, доброкачественных и злокачественных опухолей и стриктур. Классическая триада манометрических признаков: слабость или отсутствие перистальтики, повышенное давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и неадекватная релаксация нижнего пищеводного сфинктера в ответ на глотание. Эти три признака, в частности гипертензию нижнего пищеводного сфинктера, обнаруживают не у всех пациентов. Для ахалазии патогномонична неспособность нижнего пищеводного сфинктера к релаксации.
Техника лапароскопической операции при лечении ахалазии пищевода.После получения информированного согласия на миотомию Геллера с фундопликацией пациента берут в операционную, где укладывают на спину на операционный стол. Если хирург предпочитает оперировать в положении между ног пациента, ноги помещают на подставки, однако авторы настоящего издания предпочитают положение на спине из-за легкой укладки и хорошего обзора.
Живот обрабатывают и обкладывают в обычном порядке в стерильных условиях, над пупком делают у пациента с ахалазией. При ахалазии отмечаются отсутствие пропульсивной перистальтики в теле пищевода (обратите внимание на одновременные сокращения), повышенное давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и отсутствие релаксации нижнего пищеводного сфинктера. Срединный разрез длиной 1см с рассечением апоневроза. Порт необходимо устанавливать примерно на 15 см ниже мечевидного отростка. Фасцию захватывают зажимами Кохера, брюшную полость вскрывают с помощью техники Хэссона. Затем устанавливают 10-12-миллиметровый троакар, который крепят держалками, и создают пневмоперитонеум с давлением 15 мм рт.ст. В качестве альтернативы можно использовать доступ с помощью иглы Вереша.
ПОДГОТОВКА
За 48 ч до операции пациенту разрешается только питье для сведения к минимуму риска развития аспирации. Пациенты не принимают ничего внутрь, по крайней мере, за 7 ч до операции. Если слизистая оболочка пищевода была повреждена во время процедуры, перед вмешательством внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия (например, цефазолин). Для мониторинга устанавливают уретральный катетер. Необходимо иметь инструменты для на случай конверсии в открытую операцию.
ОПЕРАЦИЯ
Мобилизация желудочно-ободочной связки способствует диссекции желудочно-пищеводного соустья, ассистент для улучшения визуализации отводит желудок книзу и в латеральном направлении. Затем с осторожностью, чтобы не повредить блуждающий нерв или его ветви, рассекают диафрагмально-пищеводную связку. Начало диссекции над пищеводной жировой подушкой способствует идентификации и защите блуждающего нерва. Обычно нет необходимости в мобилизации дна желудка. Минимальная задняя диссекция потенциально позволяет предупредить послеоперационный рефлюкс. Использование 30- и 45-градусных лапароскопов улучшает визуализацию на всех этапах операции. Пациента укладывают в обратное положение Тренделенбурга, что улучшает доступ к хиатусу. После установки портов левую долю печени отводят с помощью гибкого ретрактора. Этот маневр проводят для доступа к желудочно-печеночной связке, которую затем рассекают.
Миотомию начинают в средней трети мобилизованного пищевода, латеральнее переднего блуждающего нерва. Для идентификации и разделения отдельных мышечных волокон используют электрохирургический крючок. При работе небходимы очень низкие настройки электрокоагулятора - между 15 и 25 Вт. Крючок осторожно проводят вокруг каждого мышечного пучка аккуратными движениями вперед и назад. Нужно работать с коагуляцией осторожно, избежать соприкосновения с поверхностью пищевода и не использовать заднюю поверхность крючка. Начало диссекции выше пищеводно- желудочного перехода облегчает последующие этапы процедуры. Продольные волокна разделяют над ‘/ 3 или 1 / 2 передней поверхности пищевода. А - разрез углубляют вплоть до идентификации циркулярных мышечных волокон. Б - на этом этапе миотомия распространяется кверху и книзу также с использованием электрохирургического крючка. Миотомия распространяется настолько проксимально, насколько это возможно перед началом работы с дистальным участком. Пересечение волокон на желудке затрудняет диссекцию в этой области. Полная миотомия требует пересечения волокон под пищеводной жировой подушкой. Параллельно проводят интраоперационную эндоскопию для немедленной оценки адекватности миотомии и подтверждения целостности слизистой оболочки в конце процедуры. В - миотомия подтверждается пересечением петлевых мышц желудочно- пищеводного соустья и распространяется на стенку желудка на протяжении не менее 1,5-2 см, что визуализируется при симультанной эндоскопии. Мышечная оболочка в области дна желудка гораздо более тонкая, и слизистая здесь плотнее прилегает к мышечному слою, таким образом, при диссекции этой области значительно возрастает вероятность ятрогенного повреждения.
После завершения миотомии проводят фундопликацию. Некоторые хирурги предпочитают частичную заднюю фундопликацию (по Тупе), однако формирование частичной передней фундопликации (по Дору) позволяет избежать позадипищеводной диссекции и обеспечивает дополнительную защиту для миотомии. Фундопликацию по Дору формируют с использованием краев миотомии, дна желудка и ножек диафрагмы с помощью отдельных швов. Фундопликацию по Дору проводят тремя швами: 1 - сшивают левую ножку, левую поверхность дна и левый край пересеченных мышц- 2 - сшивают правую поверхность дна и правую ножку- 3 - соединяют правую ножку, правую поверхность дна и правый край пересеченных мышц.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ И ОБЩИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ФУНДОПЛИКАЦИЙ
После операции пациенты обычно остаются в клинике на ночь и выписываются следующим утром, если послеоперационный восстановительный период протекает без осложнений. Питье разрешают сразу же после операции, жидкую диету назначают утром следующего дня. Пациентов инструктируют на предмет расширения диеты по мере того, как это будет позволять состояние. В обзоре случаев ахалазии, оперированных основным автором этой главы, средняя продолжительность госпитализации составила 34 ч. Важна агрессивная терапия тошноты и рвоты, необходимая для того, чтобы предотвратить потенциальный разрыв созданной манжетки, хотя такое бывает редко. Пациенты возвращаются в клинику для осмотра через 2-3 недель после операции. Им советуют проходить эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта в течение первого года после операции и периодически в течение жизни для исключения каких-либо диспластических изменений.
Хотя для лечения ахалазии применяют и другие, нехирургические методы, такие как бужирование пищевода, инъекции ботулинического токсина или нитраты, тем не менее оперативное лечение продолжает оставаться «золотым стандартом» для этих пациентов. Однако врачи общей практики могут быть приверженцами нехирургических методов, и многие пациенты направляются к хирургу лишь после такого лечения. Некоторые авторы обнаружили, что интра- и послеоперационные осложнения чаще встречаются у пациентов после эндоскопической терапии и что предоперационное лечение может сделать миотомию более трудной. Более того, Европейское рандомизированное проспективное исследование, сравнивающее инъекции ботулинического токсина с миотомией Геллера и фундопликацией по Дору, выявило, что пациенты в хирургической группе отмечают улучшение состояния после операции, но показать различия в снижении давления нижнего пищеводного сфинктера между двумя группами не удалось. Это исследование с коротким сроком наблюдения также показало, что симптомы рецидивируют чаще у пациентов после инъекций ботулинического токсина в сравнении с хирургической группой. Другое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее бужирование пищевода с миотомией Геллера, показало, что в хирургической группе отмечалось почти полное разрешение симптомов по сравнению с 51% в группе после бужирования (р
В целом разрешение дисфагии после хирургического лечения ахалазии отмечается более чем в 90% случаев с частотой послеоперационного рефлюкса примерно от 10 до 30%. Недавно проведенное исследование среди пациентов, подвергшихся миотомии Геллера за более чем 30-летний период, показало, что в течение года после операции отмечается значительное снижение давления в покое по сравнению с предоперационными показателями и эти различия остаются устойчивыми с течением времени. В этом исследовании процентное соотношение релаксации перед операцией варьировало от 20 до 79 по сравнению с 90 и 100 через длительный промежуток времени после операции. У трех пациентов был диагностирован рак пищевода через 5, 7 и 15 лет после операции. Интра- операционное осложнение, такое как перфорация пищевода, отмечено у 5-10% пациентов. Кровотечение, раневая инфекция и сердечно-сосудистые осложнения были относительно редким явлением. По неизвестным причинам часто нераспознанными в этой популяции послеоперационными осложнениями были дыхательные расстройства. В клинике автора до 7% пациентов страдали от некоторых видов дыхательных расстройств после операции, хотя другие осложнения встречались редко. Интраоперационные повреждения слизистой оболочки в серии исследований, проведенных автором, зафиксированы менее чем в 2% случаев.
Хотя общепризнано, что лапароскопический доступ обеспечивает отличную визуализацию дистального отдела пищевода и желудка, имеются разночтения, касающиеся протяженности миотомии Геллера и необходимости антирефлюксной операции у таких пациентов. По всеобщему соглашению, для лучших результатов лапароскопической миотомии она должна захватывать по крайней мере 1,5-3 см желудка. Эта расширенная миотомия эффективно разрушает нижний пищеводный сфинктер, улучшая результаты операции.
Видео: Избранное
ФУНДОПЛИКАЦИЯ
Поскольку разрушение нижнего пищеводного сфинктера способствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод, обычно миотомию Геллера дополняют фундопликацией. Приверженцы задней парциальной фундопликации (по Тупе) соглашаются, что эта методика обеспечивает превосходный барьер для рефлюкса, сохраняя разделение краев миотомии. В контрасте с ней передняя парциальная фундопликация (по Дору) защищает миотомию, избегая необходимости позадипищеводной диссекции. Техника фундопликации по Дору, предложенная авторами издания, состоит в прикреплении краев миотомии к ножкам, таким образом, также сохраняя разделение краев миотомии. Небольшое рандомизированное исследование показало, что у пациентов с ахалазией после фундопликации по Тупе послеоперационный рефлюкс отмечается реже, чем после фундопликации по Дору. Однако эти данные не были подтверждены другими исследователями – провели ретроспективный обзор 51 пациента после лапароскопической миотомии Геллера с фундопликациями по Дору или Тупе. Авторы не отметили каких-либо различий в послеоперационных результатах в обеих группах. В более крупном исследовании, сравнивающем фундопликации по Дору и Тупе, обследовали 78 пациентов на предмет послеоперационной дисфагии или симптомов рефлюкса. Исследование показало, что различий между группами в оценке послеоперационных симптомов врачом и разрешении дисфагии, оценке результата пациентом или послеоперационном использовании ингибиторов протонного насоса не было. К настоящему времени в литературных источниках по хирургии не опубликовано проспективных рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих эти две техники.
Видео: Лапароскопическая миотомия по Геллеру при ахалазии пищевода II ст.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Миотомия Геллера является терапией выбора для пациентов с ахалазией. Техника может быть безопасно проведена лапароскопически с хорошими отдаленными результатами и относительно небольшим количеством интра- и послеоперационных осложнений. В связи с тем что разрыв нижнего пищеводного сфинктера предрасполагает к рефлюксной болезни, необходимо дополнить процедуру частичной фундопликацией. До тех пор пока не получено более точных данных, выбор методики фундопликации основывается на освоенности данной техники хирургом. Для оценки диспластических изменений пищевода пациенты в послеоперационном периоде должны подвергаться рутинному эндоскопическому исследованию, которое начинают через год после хирургического вмешательства.
УДК 616 - 072.1
Н.Х. МУСАБАЕВ, Е.М. ИМАНТАЕВ, М.К. АБДЫКАДЫРОВ, Д.О. АБЕНОВ, Д.Б. КАЛДЫБЕКОВ, С.К. МОЛДАБАЕВ, Б.Е.НАЗАРОВ
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КАРДИОСПАЗМА
В самых общих чертах можно отметить, что хорошие послеоперационные непосредственные и отдаленные результаты, по сводным данным, достигаются у 79-91% оперированных. Летальность составляет 0,7-1,5% (Ванцян Э.Н., Чиссов В.И., 1974). Методом выбора являются операции, ликвидирующие осложнения (рефлюкс-эзофагит, пептические язвы, стриктуры пищевода, а также рецидивы кардиоспазма): лапароскопическая экстрамукозная эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией, операция Геллера с фундопликацией по Ниссену. При (III-IV) стадии кардиоспазма - пищевод патологически изменен, перистальтика его резко ослаблена или отсутствует - методом лечения является субтотальная резекция или экстирпация пищевода с его одноэтапной пластикой желудочным трансплантатом.
Ключевые слова: эзофагокардиомиотомия, фундопликация, антирефлюксные операции.
Введение. В настоящее время ряд авторов рассматривают кардиоспазм и ахалазию как два различных заболевания.Кардиоспазм - стойкое спастическое сужение терминального отдела пищевода, проявляющееся дисфагией и в далеко зашедших стадиях сопровождающееся органическими изменениями его вышележащих отделов. При ахалазии кардии отмечается отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) во время акта глотания. Отсутствие этого рефлекса приводит к нарушению тонуса и моторики пищевода, что вызывает задержку прохождения пищевого комка. Среди заболеваний пищевода кардиоспазм является самымраспространенным доброкачественным заболеванием, частота его составляет 0,51-1 случай на 100 тыс. населения (Mayberry J.F., Rodes J., (980; Atkinson M., 1992). Наиболее часто (22,4%) кардиоспазм встречается в возрасте 20-50 лет (Тулупов В.И. 1981).
Из хирургических способов лечения наибольшее признание и популярность среди хирургов многих стран получили различные модификации пластической операции внеслизистой эзофагокардиомиотомии по Геллеру. Хорошие послеоперационные непосредственные и отдаленные результаты, по сводным данным, достигаются у 79-91% оперированных. Летальность составляет 0,7-1,5% (Ванцян Э.Н., Чиссов В.И., 1974).
Эффективность всех модификаций операции, несмотря на их множество, оказалась недостаточной в связи с развитием в послеоперационном периоде таких осложнений как - рефлюкс-эзофагит, пептические язвы, стриктуры пищевода, а также
рецидивов заболевания (Bondi J., 1972;Ганичкин ЛА1, 1983; Черноусов А.Ф, 2000). Все эти осложнения, ухудшают качество жизни ранее оперированных, приводят к потере трудоспособности, частой инвалидизации, иногда требуют повторных сложных операций. Таким образом, хирургическое лечение кардиоспазма сохраняет свою актуальность, поскольку до сих пор не существует общепринятого мнения «какой» из «существующих операций» «следует» отдать предпочтение. Хирургическое лечение. Показаниями к оперативному лечению кардиоспазма являются:
невозможность проведения кардиодилататора через кардию
неуверенность в правильном диагнозе при обоснованном подозрении на рак кардиоэзофагеальной зоны неадекватное восстановление проходимости кардии после законченного курса пневматической кардиодилатации, неэффективность трех курсов кардиодилатации сочетание с другими заболеваниями, требующими оперативного лечения
функциональная непроходимость кардии на фоне нормального тонуса нижнего пищеводного сфинктера ведущее место в лечении III-IV стадии заболевания принадлежит хирургическим методам Предложено более 60 способов оперативного лечения нервно-мышечных заболеваний пищевода, что говорит о сложности данной проблемы.
Рисунок 1 - Эзофагокардиомиотомия по Геллеру
Рассечение мышечной оболочки пищевода и кардии. 1-diaphragma; 2-truncusvagalis anterior; 3-oesophagus (pars abdominalis); 4-ventriculus; 5-lobushepatis sinister. После рассечения мышечной оболочки выпячивается слизистая пищевода и желудка, которую необходимо тщательно осмотреть, чтобы не оставить на ней незначительных повреждений.
Наиболее распространенными операциями при кардиоспазме являются эзофагокардиомиотомия (операция Геллера) и ее многочисленные модификации.
Однако технически безупречное производство операции Геллера возможно далеко не всегда. При значительных склеротических изменениях стенки пищевода полноценную миотомию выполнить трудно. Высок риск случайного повреждения слизистой, что приводит к развитию после операции медиастинита и/или перитонита. В отдаленном периоде может образоваться эпифренальный дивертикул пищевода вследствие пролабирования слизистой через миотомическое отверстие. Нередко возникает ретракция рассеченных тканей с дальнейшим рубцеванием, что ведет к рецидиву дисфагии. Избыточная миотомия влечет за собой
развитие тяжелого рефлюкс-эзофагита. Для устранения недостатков оригинальной операции были предложены ее модификации, которые предусматривали укрытие миотомического отверстия: при способе Б. В. Петровского -лоскутом, выкроенным из диафрагмы. В. И. Колесова -сальником на ножке.
Пластика кардии лоскутом диафрагмы на ножке по Б. В. Петровскому: Рассекают мышечную оболочку пищевода и желудка на протяжении 8-10 см Разрез проводят вертикально по передней поверхности пищевода и кардии. Края рассеченной мышечной оболочки тупым путем осторожно сдвигают в стороны, обнажая слизистую оболочку на участке 8x4 см. Затем из наружной части диафрагмы выкраивают треугольной формы лоскут с основанием, обращенным к позвоночнику. Длина лоскута 10 см, ширина у основания - 5-6 см. Кровоточащие сосуды диафрагмы тщательно лигируют. Лоскут диафрагмы укладывают вершиной кверху на обнаженную слизистую оболочку и подшивают к краям рассеченной мышечной оболочки, закрывая полностью дефект на пищеводе и желудке (рисунок 2). Диафрагму зашивают узловыми шелковыми швами и подшивают к пищеводу.
Рисунок 2 - Пластика кардии лоскутом диафрагмы. Способ Б. В. Петровского. Подшивание лоскута диафрагмы к краю мышечной оболочки пищевода и кардии
1 - pulmosin.;2 - oesophagus; 3 - pleuramediastinalis (рассечена и взята на держалки); 4 - лоскут диафрагмы; 5 - diaphragma;6 - ventriculus (parscardiaca); 7 - truncusvagalisanterior; 8 - pericardium.
Н. М. Шевченкозакрывает образовавшийся после рассечения мышечной оболочки пищевода и желудка дефект аллопластическим лоскутом и фиксирует его отдельными
узловыми швами. В. И. Колесовдля этой цели использует сальник на ножке.
Однако отдаленные исходы и таких операций оказались не очень хорошими - в первую очередь, вследствие грубого рубцевания перемещенных лоскутов. Гораздо лучшими способами оказались укрытие линии разреза сальником и передней стенкой дна желудка, которую поворачивают на 180 градусов (рисунок 3 и 4).
Рисунок 3 - Эзофагокардиомиотомия с оментопластикой по В. П. Колесову:
А - подшивание сальника к краям рассеченных мышц пищевода; Б - окончательный видоперации.
Эта операция позволяет сделать угол Гиса более острым и тем самым уменьшить риск развития недостаточности кардии и пептического эзофагита в послеоперационном периоде.
Рисунок 4 - Эзофагокардиомиотомияс частичной фундопликацией по методике Т. А. Суворовой: А - подшивание дна желудка к краям рассеченных мышц пищевода; Б - окончательный вид операции
Очень серьезным достижением последних десятилетий явилась инновационная разработка методики выполнения эзофагокардиомиотомии при помощи эндовидеохирургической техники. Во многих зарубежных клиникахв настоящее время лапароскопическая эзофагокардиомиотомия с частичной фундопликацией является «золотым стандартом» хирургического вмешательства при кардиоспазме. Основным видом видеоэндохирургической операции является экстрамукозная эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией.
Лапароскопический доступ менее травматичен, не требует однолегочной вентиляции и мероприятий, связанных с ретракцией легкого.
Абдоминальный отдел пищевода обычно доступен для манипуляций, а выделение нижнегрудного отдела возможно из лапароскопического доступа даже без использования диафрагмотомии. Операцию начинают с ревизии органов брюшной полости. Тракция желудка в каудальном направлении должна выполняться мягким зажимом для исключения повреждения серозной оболочки и быть дозированной. При этом пищевод становится более доступным для манипуляций. Левую долю печени отводят трехлепестковым ретрактором. Не следует пересекать левую треугольную связку, так как излишне мобильная левая доля печени может затруднять выполнение оперативного вмешательства.
Рассекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода и кардиальный отдел желудка. Диафрагму отслаивают острым и тупым путем, при этом хорошо визуализируются клетчаточные пространства средостения. С помощью электрохирургического крючка последовательно рассекают вначале продольные, а затем циркулярные мышечные волокна на протяжении б-7 см по пищеводу и 1,5- 2 см по желудку (рисунок 5).
Этот этап операции очень ответственный, все манипуляции необходимо проводить при хорошей визуализации тканей, чтобы исключить повреждение плевральных листков и перикарда. Повреждение слизистой оболочки пищевода чаще всего встречается в месте наибольших рубцовых изменений, но обычно не требует конверсии. Дефект слизистой оболочки ушивают отдельными узловыми швами на прямой или лыжеобразной атравматической игле. После
эзофагокардиомиотомии должно быть выполнено закрытие дефекта мышечной оболочки. Для этой цели наиболее часто применяют переднюю фундопликацию по Дору. Фундопликация по Дору не требует пересечения связочного аппарата и коротких сосудов желудка и производится путем подшивания стенки дна желудка к краям разреза мышечной оболочки отдельными узловыми швами с предварительно введенным в просвет пищевода зондом. Брюшную полость дренируют.
Рисунок 5 - Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия Антирефлюксной операцией при кардиоспазме является операция Геллера в комбинациисфундопликацией по Ниссену:
Рисунок 6 - Схематическое изображение операции Геллера в комбинации с фундопликацией по Ниссену:1 - эзофагокардиомиотомия по -Геллеру; 2 - подготовка задней и передней стенок желудка (указаны стрелками) для формирования «манжетки»; 3 - начало формирования «манжетки» путём сшивания обеих стенок желудка и пищевода; 4 - «манжетка» сформирована полностью
По сводным данным, летальность после операции Геллера равна в среднем 1,5%, иногда достигает 4%. Основной причиной летальных исходов являются незамеченные повреждения слизистой оболочки пищевода, приводящие к медиастиниту, плевриту, перитониту. Эти повреждения наблюдаются в 6-12,8% операций. В месте рассечения мышечной оболочки после операции Геллера описано развитие дивертикулов, рубцов, деформирующих кардию. Для предупреждения рецидивов Лорта-Жакоб L. Lortat-Jacob, 1951) предложил не рассекать, а иссекать полоску мышечной оболочки.
Если обнаружено повреждение слизистой оболочки, оно должно быть ушито. Опаснее, если это ранение останется незамеченным. Поэтому предложены различные методы для прикрытия слизистой оболочки: сальником, передней стенкой желудка и т.д.
При IV стадии заболевания, особенно у больных, уже перенесших неудачные кардиопластические операции, осложнившиеся развитием рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры, операцией выбора является субтотальная резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой. В IV стадии заболевания, особенно при рецидивах после оперативных вмешательств, операцией выбора является экстирпация пищевода, которая может быть выполнена из торакоскопического доступа.
Однако на поздних стадиях заболевания (Ш-!У) эзофагомиотомию выполнять не следует, поскольку у таких больных весь пищевод патологически изменен, а перистальтика его резко ослаблена или отсутствует. Тогда патогенетически обоснованным методом лечения является субтотальная резекция или экстирпация пищевода с его одноэтапной пластикой, как правило, желудочным трансплантатом. Резекционное вмешательство показано также после
неэффективной миотомии и при развитии пептической стриктуры пищевода (как осложнение рефлюкс-эзофагита). Опыт хирургов показал хорошие непосредственные и отдаленные результаты таких операций.
Заключение. Таким образом, как уже указывалось, в самых общих чертах можно отметить, что хорошие послеоперационные непосредственные и отдаленные результаты, по сводным данным, достигаются у 79-91% оперированных. Летальность составляет 0,7-1,5% (Ванцян Э.Н., Чиссов В.И., 1974). Методом выбора являются операции,
ликвидирующие осложнения (рефлюкс-эзофагит,
пептическиеязвы, стриктуры пищевода, а также рецидивы кардиоспазма): лапароскопическая экстрамукозная
эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией, операция Геллера с фундопликацией по Ниссену, При (III-IV) стадии кардилоспазма - пищевод патологически изменен, перистальтика его резко ослаблена или отсутствует - методом лечения является субтотальная резекция или экстирпация пищевода с его одноэтапной пластикой желудочным трансплантатом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Черноусов Ф.А., Егорова Л.К. Оценка эффективности фундопликации по методике РНЦХ//Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2010. - №3. - С. 126.
2 Низамоджаев З.М., Лигай Р.Е., Векчанов Х.Н. и др. Хирургическое лечение кардиоспазма// Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2010. - №3. - С. 111.
3 Черноусов А. Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода // Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000.
4 Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф. Современное состояние хирургии пищевода. // Хирургия, 1985. - 5. - С. 10-14.
5 C A., Chang Orringer M. B. Management of the cervical esophagogastric anastomotic stricture // Semin. Thorac.Cardiovasc.Surg., 2007. - Vol. 19. - P. 66-71.
H.X. MУCAБAEB, E.M. ИMAHТAEB, M.K. AБДЫKAДЫРОB, Д.О. AБEHОB, Д.Б. KAЛДЫБEKОB, C.K. MОЛДAБAEB, Б.E.HAЗAРОB
KАРДИОСПАЗMДЫ ОПЕРАТИВТ1 ЕMДЕУДII^ ЗАMАНАУИ ЭД1СТЕР1
TYm№ ЕмнН жа^сы нэтижелерi 79-91% операцияга алынган нау^астарда бай^алады. 1974 жылгы Ванцян Э.Н. жэне Чиссов В.И. а^параттары бойынша eлiм-жiтiм ^рсеткш 0,7-1,5% ^урайды. Рефлюкс-эзофагит, пептикальи^ жара, eцеш стриктуралары, кардиоспазм рецидивтерi деген сия^ты ас^ынулардыц алдын алатын операциялар болыпкелесiлер: лапароскопиялы^ экстрамукозды толы^ емес фундопликациялы^ эзофагокардиомиотомия, Ниссен бойынша фундопликациялы^ Геллер операциясы болып табылады. ^рдиоспазмнынц III-IV дэрежелерЫде ei-^ патологиялы^ eзгерген, перистальтикасы элаз немесе жо^. Бул кезде тацдаулы эдiс болып eцештiц субтотальды резекциясы немесе экстирпациясы (протездеумен) болып табылады.
TYйiндi свздер: Эзофагокардиомиотомия, фундопликация, антирефлюкспк операциялар.
N.H. MUSABAEV, E.M. IMANTAEV, M.K. ABDIKADIROV, D.O. ABENOV, D.B. KALDIBEKOV, S.K. MOLDABAEV, B.E. NAZAROV
NEW METHODS OF SURGERY TREATMENT OF CARDIO SPASM
Resume: In the most general lines it is possible to notice, that the good postoperative direct and remote results, on summary data, are reached at 79-91% operated. By VancyanE.N. andChissovV.I of 1974 mortality coefficient is about 0,7-1.5%.Method of choice are the operationsliquidating complications (reflux-esophagitis, pepticulcers, esophagus strictures and cardiospasm setbacks): are laparoscopic extramucosal esophagocardiomyotomy with incomplete fundoplication, Geller"s operation with fundoplication by Nissen. Inlll-IVstages of cardiospasm -esophagus becomes pathologically changed, its peristalsis decreased or failured- in that case method of choice is subtotal resection orextirpation of esophagus with one-moment plastic gastrictransplant. Keywords: Esophagocardiomyotomy, fundoplication, antireflux operations.
УДК: 616.34-007.43-089.168-089.844:340.115.4
Н.Х. МУСАБАЕВ, А. М. МУСИНА, Ю.И. МАЛАХОВА, В. Е. САЮТИН, В. В. ЭЙСМОНТ, Ж. М. ТУЙГЫНОВ, Р. К. САГАДИЕВ
Казахский Национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова, кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии № 2
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Послеоперационные грыжи являются одними из наиболее частых осложнений после абдоминальных операций и имеют важное социально-экономическое значение. По этой причине в хирургическом лечении грыж оправдан принцип дифференцированного выбора способа пластики. Клиническое обоснование выбора эндопротеза строится на индивидуальном подборе трансплантата, в основе которого лежат свойства соединительной ткани пациента, способ пластики грыжевых ворот, а также склонность сетки к сморщиванию в отдаленном послеоперационном периоде. Лапароскопическая аллогерниопластика с применением аллотрансплантатов является высокоэффективным методом лечения вентральных грыж. Малая травматизация тканей, сокращение койко-дней, хороший косметический результат и быстрое восстановление трудоспособности, позволяют отметить позитивные стороны данного вида герниопластики.
Ключевые слова: вентральная грыжа, лапароскопическая герниопластика, аллопластика
Актуальность: Послеоперационные грыжи являются одними из наиболее частых осложнений после абдоминальных операций и имеют важное социально-экономическое значение. Несмотря на многообразие предложенных
способов пластики послеоперационных вентральных грыж
местными тканями, частота рецидивов через 5 лет лишь при малых грыжах (до 5см) не превышает 10%, а при больших и гигантских грыжах рецидивы возникают от 25% до 60% случаев . Крайне неудовлетворительные результаты лечения больных с большими и
Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, Д.В. Зыков, А.В. Карпович, Т.Г. Жерлова, Н.С. Рудая
Разработан способ хирургического лечения больных с ахалазией кардии II-III стадии, который заключается в тотальной демускуляризации суженного отдела пищевода, селективной проксимальной ваготомии и формировании инвагинационного клапана из собственных тканей абдоминального отдела пищевода и кардии желудка. По данной методике оперированы 39 пациентов в возрасте от 23 до 62 лет с ахалазией кардии II (6) и III (33) стадий. Послеоперационных осложнений, обусловленных способом операции, не было. Период пребывания больного на койке после операции составил в среднем 6,5±1,2 сут. Данные наблюдений в сроки от 1,5 мес до 5 лет после операции свидетельствуют об удовлетворительных результатах выполненной операции не только в анатомическом, но и в функциональном аспекте, что подтверждается инструментальными методами исследования, а также изучением уровня качества жизни больных с применением шкалы GIQLI.
ВведениеАхалазия кардии (achalasia cardiac; отрицательная приставка а+chalasis - расслабление; kardia - входное отверстие желудка, греч.) - заболевание пищевода, характеризующееся нарушением рефлекторного раскрытия кардиального отверстия при глотании, нарушением перистальтики и прогрессирующим снижением тонуса тубулярного отдела пищевода. Иногда для обозначения ахалазии кардии пользуются термином «кардиоспазм», что неточно, так как при данном заболевании истинного спазма нижнего пищеводного сфинктера не происходит. Заболевание впервые описано Th. Willis в 1674 г.
Ахалазия кардии составляет от 3 до 20% всех заболеваний пищевода и встречается во всех возрастных группах, однако наиболее часто ему подвержены мужчины и женщины в возрасте от 20 до 50 лет, при этом хирургическое лечение проводится только у 10-15% больных .
Как правило, первыми симптомами заболевания являются преходящие признаки дисфагии, а также боли за грудиной или в эпигастральной области после акта глотания. Затем дисфагия у больных становится постоянной. Симптомы дисфагии усиливаются или уменьшаются в зависимости от эмоционального состояния. На следующем этапе болезни симптомы дисфагии и боли уменьшаются, но при этом появляется новое страдание - регургитация, носящая вначале рефлекторный характер, появляясь на высоте затруднения глотания, а в дальнейшем вызывается самим больным.
С пищеводом в ходе болезни также происходят определенные изменения. Наличие препятствия в зоне кардии ведет к его расширению и удлинению. И если в начальных стадиях заболевания емкость пищевода составляет 150-200 мл, то затем она увеличивается до 2-3 л. Кроме того, отмечаются удлинение и весьма специфическая (веретенообразная, S-образная, мешковидная) деформация пищевода .
И если в отношении пациентов с ахалазией кардии IV стадии вопрос о радикальном оперативном лечении с субтотальной резекцией пищевода и одномоментной его пластикой, как правило, не вызывает сомнений , то в отношении больных co II-III стадией заболевания стараются прибегать к менее тяжелым и травматичным операциям. Наиболее распространена модификация операции, предложенной B. Heller (1913 г.), который впервые произвел внеслизистую эзофагокардиомиотомию. Сущность операции заключается в том, что из абдоминального доступа мобилизуют суженный участок пищевода и низводят его в брюшную полость. После этого мышечную оболочку в суженном сегменте пищевода продольно рассекают по передней и задней стенке до слизистой. Операция Геллера предусматривает расхождение краев рассеченных мышц пищевода, пролабирование слизистой и расширение суженного просвета пищевода. Для эффективности необходимо полное пересечение всех циркулярных мышечных волокон. Эффективность операции довольно высока - хорошие и отличные результаты достигаются в 79-91% наблюдений. Летальность, по сводным данным, составляет 0,7-1,5%. Множество рецидивов (36-50%) и отсутствие эффекта (9-14%), разнообразные осложнения в ближайшем и отдаленном периоде после операции Геллера связывают с неполным рассечением мышц кардии из-за опасности повредить слизистую пищевода. Рецидив возникает из-за развития рубца между краями пересеченных мышц с восстановлением их тонуса .
Нередко после операции возникает недостаточность кардии с последующим развитием рефлюкс-эзофагита и пептических стриктур пищевода, пищевода Барретта и рака пищевода. Некоторые авторы считают рефлюкс-эзофагит частым и тяжелым осложнением операции Геллера и находят его у 14-37% больных .
Таким образом, до настоящего времени проблема лечения больных с ахалазией кардии II-III стадии остается актуальной и требует дальнейшего исследования. Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 39 пациентов с ахалазией кардии II-III стадии (см. таблицу), в том числе 16 (41,0%) мужчин и 23 (59,0%) женщины в возрасте от 23 до 62 лет (средний возраст 34,1±6,2 года).
Таблица. Распределение больных, оперированных по поводу ахалазии кардии в зависимости от пола и стадии ахалазии
Пол Ахалазия II
стадии Ахалазия III
стадии Всего больных Мужской 3 13 16 Женский 3 20 23 Итого 6 33 39
Распределение в зависимости от стадии заболевания проводили на основании классификации Б.В. Петровского (1962 г.):
I стадия - периодическое кратковременное затруднение прохождения пищи через нижний сфинктер из-за нарушений процесса расслабления последнего и изменений перистальтики пищевода;
II стадия - задержка пищи более продолжительна из-за стабильного спазма, что приводит к умеренному расширению пищевода над местом сужения;
III стадия - рубцовое сужение кардиального отдела со стабильным расширением вышележащих участков;
IV стадия - резко выраженный стеноз кардии с дилатацией вышележащих отделов, развитием язвенно-некротического эзофагита, периэзофагита и фиброзного медиастинита.
Длительность заболевания составила от 3 до 25 лет (в среднем 12,4±3,6 года).
Основными симптомами заболевания были дисфагия, отмечавшаяся у 36 (92,3%) пациентов, регургитация - у 32 (82,1%), боль за грудиной при глотании - у 21 (53,8%) пациентов.
Диагностику ахалазии проводили с использованием клинических и инструментальных методов (рентгенография, фиброэзофагогастроскопия, эндоскопическое и трансабдоминальное УЗИ, эзофагеальная манометрия и внутрижелудочная рН-метрия) , качество жизни оценивали на основании изучения гастроинтестинального индекса - GIQLI.
Всем пациентам выполняли операцию по оригинальной методике.
Результаты и обсуждениеПеред операцией все пациенты проходили комплексное обследование, по результатам которого уточняли стадию ахалазии и определяли показания к оперативному лечению и выбирали способ его выполнения.
При эндоскопическом обследовании у больных с ахалазией кардии II стадии слизистая пищевода в верхней и средней трети была не изменена. Тонус стенки сохранялся на всем протяжении вплоть до суженного участка, где отмечалось умеренное супрастенотическое расширение. Кардия была плотно сомкнута и не раскрывалась при инсуффляции воздуха. Тубус аппарата независимо от диаметра свободно проходил в желудок, минуя суженный участок, слизистая которого также была интактна.
При ахалазии III стадии обнаруживали значительную дилатацию пищевода, в котором натощак содержались слизь и остатки пищи. Слизистая пищевода имела участки атрофии, в нижней трети была отечной, гиперемированной, местами контактно кровоточила. Кардия была сомкнута, при инсуффляции не раскрывалась, при этом тубус аппарата диаметром 11 мм проходил в желудок без усилия.
Эндоскопическое УЗИ позволяло выявить утолщение циркулярного мышечного слоя пищевода в нижней его трети (рис. 1).
Рис. 1. УЗИ пищевода. Примечание. а - нормальная толщина мышечного слоя; б - мышечный слой утолщен до 3,5 мм в области сужения пищевода.
Толщина мышечного слоя коррелировала со стадией ахалазии и при II стадии достигала 3-4 мм, при III cтадии - 5-6 мм. При ахалазии III стадии в большинстве наблюдений отмечалась диффузная гиперэхогенность мышечного слоя в месте сужения, как признак развития соединительной ткани и рубцового изменения мышечного слоя.
При эзофагеальной манометрии у всех пациентов отмечалось повышение среднереспираторного давления в области нижнего пищеводного сфинктера более 40 мм рт.ст., снижение амплитуды перистальтических волн в теле пищевода или дистальном его участке менее 35 мм рт.ст.; расслабление нижнего пищеводного сфинктера при глотании составляло менее 60%.
По данным краткосрочной внутрижелудочной рН-метрии у 31 (79,5%) из 39 пациентов отмечалась гиперацидность на фоне базальной секреции.
На фоне стимуляции доля пациентов с гиперацидностью достигала 92,3% (36 пациентов).
При рентгеноскопии регистрировалось стойкое сужение кардии на протяжении 3-4 см. Проксимальнее места сужения определялось цилиндрическое расширение пищевода на всем протяжении, достигавшее при II стадии 3-5 см, при III стадии 5-6,5 см со снижением тонуса стенки (рис. 2).
Рис. 2. Рентгенограмма пищевода при ахалазии кардии III cтадии. Примечание. 1 - участок сужения пищевода; 2 - супрастенотическое расширение
Перистальтические волны замедлены с усилением над суженной кардией и последующим ослаблением. Первичная эвакуация из пищевода происходила через 5,8±1,3 мин, (от 4,5 до 7,5 мин) небольшими и редкими порциями.
После определения показаний к выполнению хирургического вмешательства и проведения пред-операционной подготовки пациенты были оперированы.
Показаниями к проведению оперативного лечения по предлагаемой методике при ахалазии II cтадии являются:
Неэффективность или малая эффективность консервативного лечения (рецидив заболевания менее чем через 6 мес), при этом консервативное лечение включало проведение 4-6 сеансов пневматической кардиодилатации с интервалами 4-5 дней и экспозицией 3-5 мин с последующим назначением нитросорбида или коринфара (по 1 таблетке до еды) и седативных препаратов; отказ пациента от выполнения кардиодилатации; выраженность клинических симптомов (дисфагия, боль, регургитация); охранение перистальтической активности в стенке пищевода выше сужения по данным рентгенологического исследования и эзофагеальной манометрии.
При ахалазии III стадии операция показана при:
Неэффективности или малой эффективности консервативного лечения (рецидив заболевания менее чем через 3 мес); отказ пациента от выполнения кардиодилатации; признаки рубцового изменения мышечного слоя пищевода в месте сужения по данным эндоскопического УЗИ; сохранение перистальтической активности в стенке пищевода выше сужения по данным рентгенологического исследования и эзофагеальной манометрии.
Разработанная методика операции включает тотальную демускуляризацию суженного отдела пищевода с селективной проксимальной ваготомией (СПВ) и формированием инвагинационного клапана в кардиоэзофагеальной зоне и осуществляется следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом выполняют верхнесрединную лапаротомию. После ревизии производят СПВ, мобилизацию абдоминального, внутрихиатусного отделов пищевода. В зоне кардиоэзофагеального перехода проводят тотальную демускуляризацию пищевода и кардиального отдела желудка на протяжении всего суженного участка с обязательным сохранением блуждающих нервов. Для этого выполняют поперечные циркулярные миотомные разрезы: один на 10 мм проксимальнее места сужения и другой на 10 мм дистальнее кардиоэзофагеального перехода, серозную оболочку и мышечные волокна рассекают до подслизистого слоя. Говоря о направлении миотомных разрезов, следует уточнить, что в отличие от дистального разреза, который традиционно повторяет контур кардиоэзофагеального перехода, располагаясь на 10 мм ниже его, проксимальный циркулярный разрез располагается под углом 60-70° во фронтальной плоскости (рис. 3, а).
Рис. 3. Схема операции. Примечание. а - направление миотомных разрезов: 1 - циркулярный миотомный разрез на пищеводе, 2 - верхний край участка сужения, 3 - кардиоэзофагеальный переход, 4 - серозомиотомный разрез на желудке; б - при завязывании узловых швов формируется инвагинационный клапан
При таком направлении разрезов во время сопоставления тканей при сшивании формируется острый угол Гиса (близкий к анатомическому), что является еще одним составляющим компонентом антирефлюксного механизма. Без вскрытия просвета пищевода производят полное циркулярное удаление мышечного покрова, серозной и адвентициальной оболочек пищевода и желудка; после чего на нижний край мышечной оболочки пищевода и серозно-мышечную оболочку желудка накладывают узловые швы-держалки, при поочередном завязывании которых производят погружение подслизисто-слизистого футляра в просвет желудка, формируя тем самым инвагинационный арефлюксный клапан (рис. 3, б).
Формирование инвагинационного арефлюксного клапана и восстановление анатомического угла Гиса необходимо для предотвращения возникновения осложнений, связанных с забросом кислого желудочного содержимого в пищевод.
У всех 39 пациентов отмечено благоприятное течение раннего послеоперационного периода. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после операции составила 6,5±1,2 сут.
В раннем послеоперационном периоде у 1 (2,6%) пациента наступил парез голосовых связок как реакция на интубацию трахеи, который был полностью купирован в первые 3 сут после операции с помощью ноотропных препаратов, витаминов группы В. Других осложнений, связанных с техникой выполнения операции, нами не наблюдалось. Энтеральное питание у всех пациентов начиналось на 3-и сутки после операции, признаков дисфагии в ответ на прием жидкой или твердой пищи не отмечалось.
Все пациенты осмотрены в сроки от 1,5 мес до 5 лет после операции.
Рецидивов заболевания не зарегистрировано. Все пациенты трудоспособного возраста вернулись к прежней работе в сроки от 12 до 16 сут. Продолжительность утраты трудоспособности составила в среднем 14,2±1,3 сут.
Фиброэзофагогастроскопия на 6-е сутки после операции: пищевод был свободно проходим, на уровне пищеводного отверстия диафрагмы имеется инвагинационный клапан, который сомкнут, свободно проходим, дефектов слизистой нет. В желудке небольшое количество жидкости. При осмотре кардиального отдела ретроградно видна характерная инвагинационная циркулярная складка высотой до 11-15 мм с умеренной гиперемией, отеком, дефектов слизистой не определялось.
Данные осмотра через 3 года и 5 лет после операции: слизистая пищевода на всем протяжении не изменена, кардиальный отдел сомкнут, при его ретроградном осмотре видна характерная инвагинационная циркулярная складка высотой до 15 мм в виде конуса, охватывающая плотно тубус эндоскопа - бледно-розовая, блестящая, без видимых дефектов. Гастроэзофагеальных рефлюксов не зафиксировано ни в одном наблюдении (рис. 4).
Рис. 4. Арефлюксный клапан (указан стрелками). Примечание. Эндофотография (ретроградный осмотр)
Рентгеноскопия в отдаленном периоде (от 1 года до 5 лет): поступление контрастной массы в желудок через пищеводно-кардиальный переход порционное. Расширения пищевода нет. Кардия раскрывается до 15-17 мм, полностью смыкаясь у всех обследованных.
Газовый пузырь в желудке выражен хорошо у всех пациентов. При обследовании больных в положении Тренделенбурга заброса контрастной массы в пищевод не отмечено (рис. 5).
Рис. 5. Рентгенограмма через 5 лет после операции в положении Тренделенбурга на животе. Примечание. Гастроэзофагеальный рефлюкс отсутствует. Стрелками указан контур клапана
Изучение качества жизни до и после операции по шкале GIQLI, показало значительное улучшение состояния пациентов, особенно в отдаленные сроки. Так, если до операции средний балл по шкале GIQLI составлял 89,6±6,9, то уже через год после коррекции - 121,9±5,2. При этом положительный результат операции отмечался по всем пяти шкалам: общее субъективное восприятие своего здоровья; психическое и физическое состояние; социальное и ролевое функционирование (рис. 6).
Рис. 6. Динамика качества жизни после оперативного лечения по поводу ахалазии кардии II-III стадии
Таким образом, разработанный способ хирургического лечения ахалазии кардии II-III стадии, заключающийся в тотальной демускуляризации суженного участка пищевода без вскрытия просвета органа, исключает возможность возникновения одного из наиболее тяжелых осложнений - несостоятельности анастомоза; сформированный инвагинационный клапан сохраняет органическую и функциональную состоятельность, обеспечивая профилактику рецидива и высокий уровень качества жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.
Литература Анищенко В.В., Мосунов А.И., Шмакова Е.А., Шахтарин И.Ю. Способ хирургического лечения ахалазии пищевода. Патент РФ #2236181, пуб. от 20.09.94. Василенко В.Х., Суворова Т.А., Гребенев А.Л. Ахалазия кардии. М: Медицина 1976; 280. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Райш Д.В. Хирургическое лечение ахалазии кардии IV стадии. Хирургия 2005; 11: 42-46. Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Рябчун В.В., Клитинская И.С. Современные хирургические технологии создания арефлюксной кардии при различных формах ахалазии пищевода. Вопросы реконстр. и пласт. хирргии. 2005; 1: 25-31. Полубояринова Л.Т., Григорьев П.С. Случаи поздней диагностики ахалазии кардии. Кремлевская медицина. Клин вестн 1998; 2: 34-36. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. М: Медицина 2000; 352. Черноусов А.Ф. и др. Хирургическое лечение кардиоспазма. Хирургия 1986; 12: 14-19.Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2007. - № 9.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для хирургического лечения ахалазии пищевода. Мобилизуют абдоминальный, внутрихиатусный отделы пищевода, кардии, малой кривизны и дна желудка с сохранением стволов и основных ветвей блуждающих нервов. Низводят пищевод в брюшную полость. Выполняют гастротомию по большой кривизне. Вводят в отверстие сшивающий аппарат с рассекающим лезвием. Разводят бранши аппарата. Проводят одну браншу в пищевод. Оставляют другую браншу в дне желудка. Производят аппаратом разрез с одновременным наложением швов по обоим краям разреза, при этом линия рассечения тканей располагается во фронтальной плоскости, а линия наложения швов - в сагиттальной плоскости. Способ позволяет уменьшить разрушение гладкой мускулатуры, улучшить функциональные результаты операции. 7 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к способам проведения операций, и может быть использовано в хирургической гастроэнтерологии при лечении ахалазии пищевода.
Ахалазия пищевода - хроническое нейромышечное заболевание всей гладкой мускулатуры пищевода, вызываемое целым рядом причин. Принято различать стадийное рецидивирующее течение, проявляющееся отсутствием рефлекторного раскрытия кардии при глотании, а также расширением, изменением формы вышерасположенных отделов пищевода, нарушением его тонуса и перистальтической деятельности, развитием периэзофагита.
Существует значительное многообразие хирургических и терапевтических способов лечения ахалазии пищевода. Хирургическое лечение проводится либо торакотомическим, либо лапаротомным доступом и разделяется на три группы - различные виды кардиомиотомии, эзофагогастростомии выше места стенозирования и различные способы резекции кардии. В последнее время практически все методики дополняются различными антирефлюксными конструкциями.
Эффективность всех оперативных вмешательств, несмотря на множество предложенных модификаций (около 50), остается недостаточно высокой в плане развития осложнений в послеоперационном периоде (рефлюкс-эзофагит, пептические язвы пищевода, стриктуры), а также рецидива заболевания. Все эти осложнения грубо нарушают качество жизни оперированных больных, приводят к потере трудоспособности, частой инвалидизации, требуют повторных сложных операций. Таким образом, разработка и повсеместное внедрение новых способов хирургического лечения ахалазии пищевода является актуальной проблемой современной гастооэнтерологии.
Известен способ хирургического лечения ахалазии пищевода, при выполнении которого Heller Б (1913) (журнал Mitt. Grenzgeb. med. Chir., 1913, 27, стр.141) впервые произвел внеслизистую эзофагокардиомиотомию. Сущность операции заключается в том, что абдоминальным доступом мобилизуют суженный участок пищевода и низводят его в брюшную полость. После этого мышечную оболочку в суженном сегменте пищевода продольно рассекают по передней и задней стенке до слизистой оболочки.
Голландский хирург De Bruin-Groeneveldt (1918), несколько видоизменив операцию Геллера, предложил рассекать только переднюю стенку пищевода и кардии. В этом виде она стала применяться хирургами различных стран, причем не только абдоминальным доступом, но и трансторакально. Операция Геллера предусматривает расхождение краев рассеченных мышц пищевода, пролабирование слизистой оболочки и расширение суженного просвета пищевода. Для эффективности необходимо полное пересечение всех циркулярных мышечных волокон. Эффективность операции достаточно высока - хорошие и отличные результаты достигаются в 79-91%. Летальность, по сводным данным, составляет 0,7-1,5%. Множество рецидивов (36-50%) и отсутствие эффекта в 9-14%, разнообразные осложнения в ближайшем и отдаленном периоде после операции Геллера связывают с неполным рассечением мышц кардии из-за опасности повредить слизистую оболочку пищевода. Рецидив возникает из-за развития рубца между краями пересеченных мышц с восстановлением их тонуса.
Нередко после операции возникает недостаточность кардии с последующим развитием рефлюкс-эзофагита и пептических стриктур пищевода. Некоторые авторы считают рефлюкс-эзофагит частым и тяжелым осложнением операции Геллера и находят его у 14-37% больных. Всречаются и другие осложнения - перитонит из-за просмотра повреждения слизистой оболочки пищевода, образование дивертикулов, кровотечения из пептических язв пищевода и его рубцовый стеноз.
С развитием эндовидеоскопических технологий отдается предпочтение кардиомиотомии (операция Геллера) торакоскопическим либо лапароскопическим способом с выполнением фундопликации. При наличии заболевания 1-3 степени данная технология имеет явное преимущество из-за минимальной травматичности вмешательства, но при ахалазии 4 степени лапароскопическое выполнение фундоэзофагоанастомоза либо резекции кардии крайне проблематично.
Известна операция, предложенная Черноусовым А Ф. и соавт. (Хирургия, 1986, N 12, с.14-19), которая представляет собой антирефлюксную кардиопластическую операцию: кардиомиотомия в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ) и коррекцией кардии. При этом осуществляют послойное скелетирование малой кривизны желудка, начиная чуть проксимальнее места вхождения в антральный отдел последней ветви переднего нерва Латерже. После взятия на держалку пищевода мобилизуют его абдоминальный и внутрихиатусный сегменты. Затем мобилизуют кардию и дно желудка до селезенки. При этом блуждающие нервы осторожно отделяют от пищевода. В отдельных случаях для создания большей подвижности дна желудка перевязывают 1-2 короткие артерии. После выполнения СПВ и кардиомиотомии мышечный дефект пищевода на всем протяжении прикрывают передней стенкой дна желудка, накладывая отдельные узловые швы. Перитонизируют малую кривизну желудка. Затем наложением 2-3 швов между передней и задней стенкой желудка с захватом мышечной оболочки пищевода формируют фундопликационную манжетку на протяжении 2 см (не более) абдоминального отдела пищевода. Заднюю стенку дна желудка дополнительно фиксируют двумя узловыми швами к заднеправой стенке пищевода так, чтобы весь мобилизованный отдел пищевода оказался наполовину окружности "укутан" расходящимися в виде конуса стенками дна желудка.
На основании данной операции Оноприев В.И. предложил способ хирургического лечения ахалазии пищевода (патент РФ №2128950, опубл. 20.04.99), включающий мобилизацию абдоминального и внутрихиатусного отделов пищевода, кардии, малой кривизны и дна желудка с сохранением стволов и основных ветвей блуждающих нервов, формирование анатомически целостной кардии, выполнение продольной эзофагокардиотомии и эзофагокардиопластики с подшиванием к правому краю миотомного разреза задней стенки дна желудка, а к левому - передней стенки дна желудка, причем дефект в мышечном слое пищевода укрывают подвижной передней стенкой дна желудка. Такая конструкция способствует постоянному нахождению рассеченных мышечных краев в состоянии диастаза вследствие эластической тяги обеих стенок дна желудка, направленной в противоположные стороны. Данная конструкция препятствует контакту, сращению и рубцеванию краев миотомного разреза. Этот способ хирургического лечения ахалазии принят за прототип.
Недостатки известных операций, в том числе и прототипа: высокая травматичность хирургического доступа; значительная техническая сложность выполнения данных операций при использовании лапароскопической технологии; полное поперечное разрушение гладкой мускулатуры “петли Гельвеция” в месте вплетения в переднюю стенку желудка и кардии, т.е. полное разрушение механизма тонального удержания угла Гиса; при ахалази 4 степени и выраженном эзофагите рубцовый процесс поражает и подслизистую и слизистую оболочку, что может быть препятствием к достаточному расширению просвета пищевода после миотомии.
Задачей изобретения является разработка способа хирургического лечения ахалазии, при котором обеспечивалась бы возможность сохранения естественных и максимальное восстановление нарушенных функций пищевода и кардии и улучшение непосредственных и отдаленных функциональных результатов оперативного лечения ахалазии пищевода.
Поставленная задача решается тем, что в способе хирургического лечения ахалазии пищевода, включающем мобилизацию абдоминального и внутрихиатусного отделов пищевода, кардии, малой кривизны и дна желудка сохранением основных ветвей блуждающих нервов, низведение пищевода в брюшную полость, формирование анатомически целостной кардии, выполнение продольной эзофагокардиомиотомии и эзофагокардиопластики, эзофагокардиопластику выполняют лапароскопическим инструментом во фронтальной плоскости из просвета желудка после совмещения в процессе низведения стенки пищевода и стенки дна желудка с одновременным наложением швов по обоим краям разреза, причем швы располагают в саггитальной плоскости.
Сущность метода.
После высокой мобилизации абдоминального и внутрихиатусного сегментов пищевода, кардии, малой кривизны и дна желудка с сохранением стволов и основных ветвей блуждающих нервов выполняют введение сшивающего аппарата в просвет желудка с последующим рассечением и одномоментным сшиванием стенок пищевода и дна желудка во фронтальной плоскости по углу Гиса изнутри. Затем выполняют переднюю фундопликация типа Door.
Осуществление способа в динамике продемонстрировано на фиг. 1-5. На фиг.6 показаны рентгенограммы пищевода до и после операции. На фиг.7 показаны эзофагоманограммы до и после операции.
Заявленная в качестве изобретения операция осуществляется следующим образом.
Выполняют наложение пневмоперитонеума. Далее производят постановку 5 торакопортов: параумбиликально 10 мм слева на 3-4 см, 10 мм латерально в подреберье справа для ретрактора, два 5 мм в эпигастрий по среднеключичным линиям, латерально в подреберье слева 12 мм для зажима Бебкока, в последующем для введения сшивающего аппарата. Операцию начинают с рассечения левой треугольной связки печени, отводят левую долю печени медиально, что резко улучшает доступ к абдоминальному отделу пищевода и кардии. Затем осуществляют скелетирование пищеводного отверстия диафрагмы и ее обеих ножек путем пересечения пищеводно-диафрагмальных 1, диафрагмально-кардиальных 2 и диафрагмально-фундальных 3 связок. Низводят кардию и абдоминальный отдел пищевода 4 вместе с клетчаткой, связочным аппаратом, стволами блуждающих нервов 5, 6 и их основными ветвями. Далее пересекают проксимальную часть желудочно-селезеночной связки с 1-2 короткими желудочными сосудами 7 (фиг. 1). Мобилизованное дно желудка отворачивают кпереди и вниз, открывают заднюю стенку дна желудка, что дает широкий доступ к левой ножке диафрагмы и желудочно-поджелудочной связке, которую поэтапно отделяют от стенок дна желудка от ворот селезенки до кардии. Сзади мобилизуют стенки пищевода, кардию и проксимальный участок тела желудка с пересечением первой задней поперечной сосудистой ветви. На протяжении 5-6 см мобилизуют абдоминальный и внутрихиатусный сегменты пищевода. При этом рассекают соединительнотканные перемычки, располагающиеся между блуждающими нервами и пищеводом, что придает нервам наибольшую подвижность. Скелетируют проксимальный участок малой кривизны тела желудка с пересечением 1-2 поперечных сосудов 8 (фиг. 1).
Пищевод максимально низводят в брюшную полость.
Следующим этапом проводят турникет-нить вокруг пищевода, при тракции вниз проверяют мобильность дна желудка и возможность сопоставления дна и пищевода выше сужения для выполнения основного этапа операции (фиг.2).
Следующий основной этап показан на фиг.3:
Каутерным крючком выполняют гастротомию по большой кривизне до 1 см 9. В гастротомическое отверстие вводят эндоскопический линейный сшивающий аппарат с рассекающим лезвием (производство Auto Suture либо ETHICON), желательно с кассетой 60 мм, либо прошивание проводят дважды кассетами 35 мм 10.
Бранши аппарата разводят во фронтальной плоскости, далее при тракции за нить-держалку 11 тонкую металлическую браншу проводят в пищевод 12, пластиковая бранша 13 остается в дне желудка. Таким образом, между браншами 11 и 13 находится стенка пищевода в месте сужения и стенка дна желудка 14. При наложении аппаратного шва аппарат удерживают так, чтобы плоскость шва была сагиттальной, а линия рассечения тканей фронтальной.
На фиг.4 пунктиром показана линия разреза 15 внутри просвета желудка, также одновременно происходит сшивание желудка и пищевода 12. Далее ушивают гастротомическое отверстие 16. Следующим этапом выполняют переднюю фундопликацию типа Door отдельными швами.
Окончательный вид фундокардиоэзофагопластики показан на фиг.5.
Способ апробирован у 3 больных ахалазией кардии 4 степени в клинических условиях ГУ ДКБ, ст. Новосибирск.
Больной Т, 45 лет, N истории болезни 218.
Дата поступления 10.12.01
Диагноз: Ахалазия пищевода 4-й степени.
Жалобы: невозможность проглатывания твердой и даже жидкой пищи в желудок, боли и чувство распирания за грудиной, сердцебиение, похудание на 17 кг за последний год, общую слабость, постоянную отрыжку и рвоту недавно съеденной пищей.
Anamnesis morbid: Болен около 10 лет, когда после перенесенного нервного стресса впервые почувствовал затруднение при глотании. Неоднократно лечился в хирургическом отделении по месту жительства, проводились курсы бужирования и кардиодилятаций с незначительными по продолжительности периодами улучшения. В последнее время почувствовал резкое нарушение прохождения даже жидкой пищи в желудок, появились сильные загрудинные боли, общая слабость. Направлен в ГУ ДКБ для оперативного лечения.
Anamnesis vitae: Туберкулез, болезнь Боткина, венболезни отрицает. Аллергический анамнез не отягощен.
Status praesaents: Состояние удовлетворительное. Больной правильного телосложения, сниженного питания. Кожные покровы чистые, периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. Пульс 80 ударов в минуту, А/Д 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Щеткина отрицателен. Физиологические отправления в норме.
Результаты инструментальных исследований:
ФГДС - содержимое пищевода натощак: слизь и жидкость с примесью пищи в большом количестве. Просвет пищевода значительно расширен, диаметр до 4-5 см. Слизистая отечная, имеются единичные эрозии. Кардия не раскрывается воздухом, с трудом проходима для эндоскопа, находится на расстоянии 45 см от резцов, на уровне диафрагмы. Слизистая желудка с явлениями поверхностного воспаления на фоне очаговой атрофии.
Заключение: Ахалазия пищевода. Эрозивный эзофагит. Очаговый атрофический гастрит.
Рентгенография пищевода: форма пищевода S-образная. Диаметр составляет 6-7 см, контуры нечеткие, неровные, с дефектами наполнения, перистальтика отсутствует. Форма сужения дистального отдела в виде мышиного хвоста. Диаметр кардии составляет 0,3-0,4 см, протяженность сужения до 3 см, во время акта глотания кардия не раскрывается. Бариевая взвесь проходит в желудок тонкой дорожкой под собственным весом, опорожнение на 1/3 происходит за 10 мин при наполнении пищевода до входа. Наддиафрагмальная ампула и газовый пузырь желудка отсутствуют, водно-сифонная проба отрицательна (фиг. 6, рентгенограмма 1).
Заключение: Ахалазия пищевода 4-й степени.
Результаты лабораторных исследований изменений не выявили.
При мультиканальном манометрическом исследовании выявлено полное отсутствие перистальтической волны при “сухом” и “мокром” глотке, войти в зону ахалазии не представляется возможным (фиг.5, манограмма 1).
26.12.01 выполнена операция - лапароскопическая эзофагокардиофундопластика по описанной методике.
Послеоперационный период без осложнений, энтеральное питание больного восстановлено к концу первых суток, выписан в удовлетворительном состоянии 04.01.02.
Выполнено обследование через 3 месяца.
Состояние больного удовлетворительное. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Прохождение жидкой и твердой пищи по пищеводу в желудок свободное. Загрудинных болей нет. Прибавил в весе на 9,5 кг.
При ФГДС: пищевод натощак не содержит остатков жидкости и пищи Слизистая розовая, застойного эзофагита нет. Признаков желудочно-пищеводного рефлюкса нет.
Рентгенография пищевода: диаметр значительно уменьшился (3 см), рельеф складок не изменен, имеется выраженная пропульсивная первичная перистальтика пищевода. Кардия раскрывается во время акта глотания, диаметр ее при этом составляет 1,2 см. Бариевая взвесь порционно проходит в желудок, полная ее эвакуация происходит за 0,5 мин. Гастроэзофагеального рефлюкса нет при положении Тренделенбурга и натуживании мышц передней брюшной стенки. Угол Гиса сформирован, имеется газовый пузырь желудка (фиг.6, рентгенограмма 2).
При мультиканальной эзофагоманометрии восстановление перистальтики тела пищевода, также нормализация давления в зоне передней фундопликации, восстановление перистальтической волны по телу пищевода при глотке воды (фиг.7, манограмма 2).
Данный способ лечения ахалазии пищевода может быть применен на поздних стадиях заболевания, позволяет сохранить стволы и основные ветви блуждающих нервов, не нарушает секреторную и моторно-эвакуаторную функции желудка, препятствует возникновению рефлюкса кислого желудочного содержимого в пищевод и связанных с этим осложнений, предупреждает развитие рецидива заболевания, уменьшает сроки реабилитации и значительно улучшает качество жизни оперированных больных.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
Способ хирургического лечения ахалазии пищевода, включающий мобилизацию абдоминального, внутрихиатусного отделов пищевода, кардии, малой кривизны и дна желудка с сохранением стволов и основных ветвей блуждающих нервов, низведение пищевода в брюшную полость, формирование анатомически целостной кардии, выполнение продольной эзофагокардиотомии и эзофагокардиофундопластики, отличающийся тем, что выполняют гастротомию по большой кривизне, вводят в отверстие сшивающий аппарат с рассекающим лезвием, разводят бранши аппарата, одну браншу проводят в пищевод, другую оставляют в дне желудка, производят аппаратом разрез с одновременным наложением швов по обоим краям разреза, при этом линия рассечения тканей располагается во фронтальной плоскости, а линия наложения швов - в сагиттальной плоскости.
После операции при кардиоспазме больной переводится в палату интенсивной терапии, где за ним ведется круглосуточное врачебное наблюдение. Проводится комплекс терапевтических мероприятий, направленных на восстановление обмена веществ, снятие стрессовой реакции организма на травму, обезболивание. В стационаре нашей клиники пациент проводит 1-2 дня при неосложненном течении послеоперационного этапа.
Во избежание легочных и сосудистых осложнений и с целью улучшения перистальтики практикуется ранняя двигательная активность - больной сидит в постели, встает, передвигается по палате. На протяжении всего нахождения в стационаре нашего Центра хирургии ему обеспечивается комфорт и превосходный уход. После выписки необходимо продолжать диспансерное наблюдение у хирурга и гастроэнтеролога. Соблюдать данные врачом рекомендации по рациону питания и общему режиму прооперированный пациент должен на протяжении всей дальнейшей жизни.
Высокая квалификация и передовой опыт ведения данных операций позволяют врачам нашего Центра хирургии «СМ-Клиника» ежегодно возвращать качество жизни сотням пациентов. Не запускайте болезнь. Звоните нам и наши доктора сделают все возможное, чтобы помочь вам или вашим близким.
Loading...