Гинекологический осмотр. Гинекологическое обследование. Клиническое обследование больного Половой осмотр

Осмотр у гинеколога – обязательная и регулярная процедура для каждой женщины. Используется как для профилактики нарушений мочеполовой системы, так и с целью выявления серьёзных отклонений в ней.

Гинекологический осмотр помогает узнать состояние мочеполовой системы

Для чего нужен гинекологический осмотр?

Важной процедурой сохранения женского здоровья является осмотр .

На приёме у врача женщина обязана бывать:

• в профилактических целях – не реже 1 посещения в 6–12 месяцев (даже если жалобы отсутствуют);
• при беременности (график визитов индивидуальный) – не реже 1 раза в 3–4 недели первые 2 триместра, а начиная с 7–8, месяца походы к врачу осуществляются почти еженедельно;
• после родов – обязательно проходить осмотр спустя 2–3 дня, затем через 1,5–2 месяца и, если жалоб нет, регулярно 1 раз в полгода или год.

Процедура позволяет врачу оценить внешнее и внутреннее состояние влагалища.

При поверхностном осмотре специалист обращает внимание на:

• кожу (степень сухости или засаленности эпидермиса);
• волосяной покров (рост волос, наличие лепа);
• половые губы (уплотнения, наросты, выпуклости);
• цвет слизистой гениталий.

На осмотре доктор детально проверяет половые структуры – клитор, половые губы (внутренние), мочеиспускательный канал, шейку матки, девственную плеву (при наличии).

Гинекологический осмотр предполагает обязательную сдачу биологического материала – мазка на флору. Это делается как для профилактики, так и для выявления источника негативных нарушений в мочеполовой системе.

Гинекологический осмотр предусматривает мазок на флору

Опытный врач при внешнем осмотре может сразу определить имеющиеся патологические отклонения:

• воспаление, экземы, язвенные процессы, кондиломы, папилломы, бородавки, опухоли;
• гипоэстрогению (половые губы бледные, повышена сухость слизистой матки и влагалища);
• высокий уровень эстрогена в организме (смена цвета вульвы, обильные выделения из влагалища);
• беременность (ярко красные гениталии, что связано с повышенным притоком крови к органам малого таза и гормональными перестройками в организме);
• гиперандрогения (клитор увеличен и отдалён от мочеиспускательного канала, половые губы (внутренние) слабо развиты).

Если врач заметил негативные отклонения, он назначает детальное обследование – УЗИ, анализы крови, мочи, цитологическое исследование.

Как подготовиться к осмотру у гинеколога?

Перед походом к гинекологу нужно правильно подготовиться.

1. Исключить половые контакты за 3 суток до посещения доктора.
2. Не спринцеваться и не использовать дезодорирующие среда гигиены в день визита к врачу.
3. Провести гигиену половых органов обычной водой без сильных надавливаний на гениталии.
4. Мочевой пузырь и прямая кишка должны быть пустыми перед осмотром.

Тщательная подготовка к гинекологической процедуре позволяет врачу оценить реальное состояние мочеполовой системы и получить достоверные результаты мазка на флору.

Перед походом к гинекологу проведите гигиену половых органов

Как проходит осмотр у гинеколога?

Обследование у женского врача начинается с опроса пациентки:

• изучаются жалобы (болевые ощущения при посещении туалета, во время секса, наличие сыпей, характер выделений);
• врач расспрашивает о менструальном цикле (в каком возрасте начались, есть ли сбои, сколько дней, какая обильность, дата последних месячных);
• собираются данные о репродуктивной функции (наличие беременностей, родов абортов, выкидышей);
• изучается половой аспект (наличие полового партнёра, использование средств контрацепции);
• врач интересуется об перенесённых заболеваниях мочеполовой системы.

Следующим шагом является осмотр на гинекологическом кресле. Он включает 2 этапа – с помощью зеркал и бимануальный (пальпация обеими руками). У каждой категории женщин (дети, беременные, девственницы, после родов) процедура имеет свои отличия.

При беременности

Осмотр у врача начинается на ранних сроках вынашивания плода (первый раз в 8–12 недель). В это время проводится внутреннее обследование шейки матки, промежности зеркалом. Цель процедуры – выяснение общего состояния детородного органа и исключение внематочной беременности. Обязательно берётся мазок на флору (бактериологический посев) и цитологический мазок (на выявление злокачественных изменений). Для этого нужно принести с собой гинекологический набор (продаётся в любой аптеке).

Помимо манипуляций на гинекологическом кресле, доктор измеряет вес и рост пациентки, давление, пульс, изучает положение матки и ширину таза. Опрос включат информацию о наследственных заболеваниях, хронических патологиях и вредных привычках.

Начиная с 15 недели, внутренние осмотры на кресле не проводятся. Теперь при каждом визите врач измеряет окружность живота пациентки, стояние дна матки, слушает сердцебиение ребёнка при помощи стетоскопа. Обязательными параметрами остаются давление, пульс и вес.

До 29 недели посещения гинеколога ограничиваются 1 разом в 3 недели. Далее походы к врачу учащаются – 1 визит в 14 дней. Начиная с 36 недели – посещения каждые 7 суток. За 10–15 дней до родов снова появляется потребность в гинекологическом осмотре. Важно проверить готовность родовых путей, по которым будет проходить ребёнка, а также состояние зева – открытие шейки матки.

За весь период вынашивания плода женщине нужно лечь на гинекологическое кресло не менее 5–6 раз. Всё зависит от протекания беременности и возможных отклонений.

После родов

Естественные роды и нормальный послеродовой период предполагают посещение врача, когда выделения примут естественный характер – не будут обильными и кровяными. Цель осмотра – проверить состояние родовых путей, формирование матки – стал ли орган на место, степень его сокращения до нормальных размеров, исследовать швы (если есть), их заживляемость.

Специалист осматривает женщину сначала зеркалом, затем берёт мазок. Далее проводит пальпацию – 2 пальца засовывает во влагалище, а пальцами второй руки надавливает на живот ближе к паховой зоне. Это позволяет определить плотность тканей, проверить придатки, узнать, нет ли на матке и её шейке посторонних уплотнений или рубцеваний,

Медосмотр в школе

Впервые гениталии девочек осматриваются в роддоме, затем в 1 год и перед поступлением в садик. В школе визиты к гинекологу первый раз начинаются с 12–14 лет. Девочек осматривает исключительно детский гинеколог.

Процесс обследования заключается в опросе (жалобы, первые месячные) и осмотре половых органов. Девочки располагаются на кушетке, где врач осуществляет пальпацию через прямую кишку. Второй рукой специалист надавливает на брюшину. В случае отсутствия жалоб на половую сферу подобной манипуляции может не происходить.

Перед осмотром детский гинеколог проводит опрос

У подростков, которые не ведут половую жизнь, мазок берётся специальным тонким приспособлением, что позволяет не травмировать девственную плеву. Обследование несовершеннолетних девушек, уже имеющих интимные отношения, проводится аналогично обычному профилактическому визиту взрослых женщин.

Девственница у гинеколога

Обследование девственницы проходит так же, как и у маленькой девочки – через анус. Врач проверяет состояние наружных половых органов, проводит пальпацию живота, пальцем через задний проход прощупывает матку. Мазок берётся тонким инструментом, осмотр зеркалом при этом не проводится.

Осмотр девственницы проходит через анальное отверстие

До начала половой жизни и при отсутствии жалоб со стороны половой сферы посещать врача достаточно раз в 1–2 года.

Гинекологический осмотр помогает выявлять патологические изменения на ранних стадиях развития, наблюдать за течением беременности и регулярно мониторить состояние детородных органов. Женщине в целях профилактики нужно посещать врача не менее 1 раза в год. Если имеются жалобы, не медлить с визитом к специалисту – своевременное обследование позволяет предотвратить опасные заболевания.

Показания:

Оценка физического развития.

Оснащения:

Гинекологическое кресло.

Индивидуальная пелёнка.

Стерильные перчатки.

1. Объясните женщине о необходимости данного исследования.

2. Попросите женщину раздеться.

3. Обработайте гинекологическое кресло ветошью, смоченной 0,5% раствором гипохлорита кальция, и постелите чистую пеленку.

4. Уложите женщину на гинекологическое кресло.

5. Проведите гигиеническую обработку рук:

Нанести на руки 3-5мл антисептика (70% спирт или тщательно намылить руки мылом).

Вымыть руки, используя следующую технику:

Энергичное трение ладоней – 10сек., механическое повторить 5 раз;

Правая ладонь растирающими движениями моет (дезинфицирует) тыльную сторону левой кисти, затем левая ладонь так же моет правую, повторить 5 раз;

Левая ладонь расположена на правой кисти; пальцы рук переплетены, повторить 5 раз;

Чередующее трение больших пальцев одной руки ладонями другой (ладони сжаты), повторить 5 раз;

Переменное трение ладони одной руки сомкнутыми пальцами другой руки, повторить 5 раз;

2. Промыть руки под проточной водой, держа и так, чтобы запястья и кисти были ниже уровня локтей.

3. Закрыть кран (используя бумажную салфетку).

4. Осушить руки бумажным полотенцем.

Если невозможно гигиеническое мытье рук водой, можно обрабатывать их с помощью 3-5мл антисептика (на основе 70%-го спирта), его следует нанести на руки и втирать до высыхания (вытирать руки не следует). Важно соблюдать время воздействия – руки должны быть влажными от антисептика не менее 15 сек.

5. Наденьте чистые стерильные перчатки:

Снять кольца, украшения;

Вымыть руки необходимым способом (обычная или гигиеническая

обработка рук);

Вскрыть верхнюю упаковку на разовых перчатках и достать пинцетом

перчатки во внутренней упаковке;

Отвернуть стерильным пинцетом верхние края стандартной упаковки,

в ней перчатки лежат ладонной поверхностью кверху, а края перчаток

вывернуты наружу в виде манжет;

Большим и указательным пальцами правой руки захватить изнутри

вывернутый край левой перчатки и осторожно надеть на левую руку;

Пальцы левой руки (одетой в перчатку) подвести под отворот тыльной поверхности правой перчатки и надеть ее на правую руку;

Не меняя положения пальцев, отвернуть загнутый край перчатки;

Так же отвернуть край левой перчатки;

Руки в стерильных перчатках держать согнутыми в локтевых суставах приподнятыми вперед на уровне выше пояса;

6. Осмотрите наружные половые органы: лобок, тип роста волосяного покрова, прикрывают ли большие и малые половые губы половую щель.

7. Первым и вторым пальцами левой руки разведите большие половые губы и последовательно осмотрите: клитор, уретру, преддверие влагалища, протоки бартолиниевых и парауретральных желез, заднюю спайку и промежность.

8. Первым и вторым пальцем правой руки в нижней трети больших половых губ сначала справа, потом слева пропальпируйте бартолиниевые железы.

9. Осмотр окончен. Попросите женщину подняться и одеться.

10. Снятие перчаток:

Пальцами левой руки в перчатке захватить поверхность края правой перчатки и энергичным движением снять её, выворачиая наизнанку;

Большой палец правой руки (без перчатки) завести внутрь левой перчатки и, захватив внутреннюю поверхность, энергичным движением снять перчатку с левой руки, выворачивая её наизнанку;

Использованные перчатки опустить в КБУ (коробка безопасной утилизации)

11. Вымойте руки водой с мылом

13. Результаты осмотра зафиксируйте в первичной документации.

2.2. Алгоритм исследования при помощи влагалищных зеркал.

Показания:

Оценка состояния слизистой влагалища и шейки матки.

Наличие изменений во влагалище и шейки матки.

Взятие мазков из влагалища

Оснащения:

Гинекологическое кресло.

Индивидуальная пелёнка.

Стерильные перчатки.

Влагалищные зеркала.

Ложечка Фольтмана, предметное стекло.

Спросите пациентку, опорожнила ли она мочевой пузырь.

Расскажите пациентке, что она будет осмотрена на гинекологическом кресле, гинекологическими зеркалами.

Обработайте гинекологическое кресло ветошью, смоченной 0,5% раствором гипохлорита кальция, и постелите чистую пеленку.

Уложите пациентку из гинекологическое кресло: ноги согнуты в тазобедренном и коленном суставах и разведены в сторону.

1. Наденьте на обе руки новые одноразовые или стерильные (глубоко дезинфицированные), многоразовые перчатки (покажите женщине, что вы надели стерильные перчатки).

2. Обеспечьте освещение достаточное для полного осмотра шейки матки.

3. Осмотрите наружные половые органы.

4. Со стерильного столика или контейнера возьмите гинекологическое зеркало, показав его женщине.

9. Ложкообразное зеркало возьмите в правую руку, левой рукой (1-2пальцами) разведите
большие половые губы и введите зеркало в
прямом размере малого таза по задней стенке
влагалища до заднего свода, разверните его в
поперечный размер.

Надавите зеркалом на заднюю стенку

влагалища (освободив место для введения
подъемника) и переложите рукоятку зеркала в левую руку. Правой рукой введите подъемник во влагалище в прямом размере таза

по передней стенке, разверните в поперечный размер и обнажите шейку матки и влагалище.

Двухстворчатое зеркало вводите боком в сомкнутом состоянии в прямом размере входа в малый таз, предварительно левой рукой разведя малые половые губы. Постепенно зеркало вводится во влагалище, разверните eгo, установив в поперечном размере входа в малый таз. Раскройте зеркало и обнажите шейку матки.

10. При осмотре обратите внимание:

а) со стороны влагалища на:

Цвет слизистой влагалища

Характер выделений

б) со стороны шейки матки на:

Цвет слизистой шейки матки.

Наличие патологических процессов

Форму шейки матки

Форму наружного зева

11.Выведите зеркало из влагалища и погрузите его в 0,5% раствором гипохлорита кальция.

12.Осмотр окончен. Попросите женщину подняться и одеться

13.Снимите перчатки и погрузите их в 0,5% раствором гипохлорита кальция.

14.Вымойте руки водой с мылом.

16.Результаты осмотра зафиксируйте в первичной документации.

Современные методы объективного обследования гинеко­логических больных включают,

Методы обследования в гинекологии

Современные методы объективного обследования гинеко­логических больных включают, наряду с традиционными, ряд новых методик, позволяющих иметь наиболее полное пред­ставление о характере заболевания, фазе и степени патологи­ческого процесса

Обследование больной начинают с опроса, далее переходят к ее осмотру, после чего составляют план лабораторного об­следования больной. После этого, по показаниям, могут быть применены инструментальные методы обследования и специ­альные диагностические методики. Несмотря на то, что схемы обследования гинекологических больных хорошо известны и описаны в учебниках и руководствах, имеет смысл еще раз привести примерный план и порядок обследования больной, чтобы не пропустить какой-либо существенный момент, име­ющий решающее значение в диагностике.

Наиболее полное и комплексное обследование могут провести только профессионалы. Если вы нуждаетесь в одной из описанных ниже процедур - не медлите, к врачам медицинского центра Ваша Клиника и получите скидку 10%!

Анамнез

При сборе анамнеза большое значение имеет возраст боль­ной. Например, в возрасте пре- и постменопаузы, а также у мо­лодых девушек, не живущих половой жизнью, сразу же можно исключить заболевания, связанные с беременностью. Кроме основной жалобы, выделяют сопутствующие, о которых жен­щина сообщает после дополнительных, наводящих вопросов. Важные сведения можно получить, выясняя образ жизни, ре­жим питания, вредные привычки. При сборе анамнеза необхо­димо интересоваться характером работы, условиями быта.

С учетом наследственной обусловленности многих заболе­ваний следует получить сведения о психических заболеваниях, эндокринных расстройствах (диабет, гипер- или гипотиреоз и др.), наличии опухолей (миома, рак и др.), патологии сердеч­но-сосудистой системы у родственников первого и второго по­колений. Помимо обычных вопросов, касающихся семейного анамнеза, у женщин с нарушениями менструального цикла, бесплодием, избыточным оволосением необходимо выяснить, имеются ли у ближайших родственников ожирение, гирсутизм, были ли случаи невынашивания беременности.

Важное значение для выяснения характера гинекологичес­ких заболеваний имеют сведения о перенесенных соматических заболеваниях, их течении, оперативных вмешательствах. Осо­бое внимание уделяется инфекционным заболеваниям.

Для распознавания гинекологических заболеваний важней­шее значение имеют данные о менструальной, детородной, сек­реторной и половой функциях.

Расстройства менструаций возникают чаще всего при на­рушении функций нервных центров, регулирующих деятель­ность эндокринных желез. Функциональная неустойчивость этой системы может быть врожденной или приобретенной в результате повреждающих факторов (заболеваний, стрессовых ситуаций, неправильного питания и др.) в детском возрасте и в период полового созревания.

Необходимо выяснить, сколько у больной было беремен­ностей, как они протекали и чем закончились. Гинекологичес­кие заболевания могут быть как причиной нарушения репро­дуктивной функции (бесплодие, самопроизвольные аборты, аномалии родовых сил и др.), так и следствием их (воспале­ния, нейроэндокринные нарушения, последствия акушерских травм). Для распознавания гинекологической патологии боль­шое значение имеют сведения о послеродовых (послеаборт-ных) заболеваниях инфекционной этиологии.

Патологическая секреция (бели) может быть проявлени­ем заболевания разных отделов половых органов. Различают трубные бели (опорожняющийся гидросальпинкс), маточные бели (эндометрит, полипы), шеечные бели (эндоцервицит, по­липы, эрозии).

Наиболее часто встречаются влагалищные бели. В норме процессы образования и резорбции влагалищного содержимо­го полностью уравновешены, а симптом появления белей, как правило, говорит о воспалительном процессе.

Данные о половой функции заслуживают внимания потому, что ее расстройства наблюдаются при ряде гинекологических заболеваний. Известно, что половое чувство и половое влече­ние характеризуют зрелость сексуальной функции женщины. Отсутствие этих показателей наблюдается при дисгенезии го­над и других эндокринных нарушениях, а также ряде гинеко­логических заболеваний.

После правильно собранного анамнеза диагноз можно пос­тавить у 50-60% больных и определить направление дальней­шего обследования (выбор методов диагностики и последова­тельность их применения).

Оценка общего состояния

Оценку общего состояния начинают с наружного осмотра. Обращают внимание на рост и массу тела, телосложение, раз­витие жировой ткани, особенности ее распределения. Особое внимание уделяется состоянию кожи. Необходимо обратить внимание на цвет кожных покровов, характер оволосения, акне, повышенную пористость др.

Необходимо исследовать область доступных для пальпа­ции лимфатических узлов. Проводится измерение артериаль­ного давления, частоты пульса, выслушивание легких, перкус­сия и пальпация живота. Тщательно осматриваются молочные железы, визуальный осмотр производится в положении стоя, затем в положении лежа проводится последовательная пальпа­ция подмышечных впадин, наружных и внутренних квадран­тов железы.

Гинекологическое исследование

Гинекологическое исследование подразумевает проведение целого комплекса методов для исследования состояния поло­вой системы женщины. Методы исследования можно разделить на основные, применяемые для обследования всех больных в обязательном порядке, и дополнительные, которые применя­ют по показаниям, в зависимости от предполагаемого диагно­за. Данное исследование проводят на гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря и, желательно после акта дефекации. Исследование проводят в стерильных перчатках.

Осмотр наружных половых органов.

Обращают внима­ние на характер и степень оволосения, развитие малых и боль­ших половых губ, зияние половой щели. При осмотре отмеча­ют наличие воспалительных патологических процессов, язв, опухолей, варикозного расширения вен, выделений из влага­лища или прямой кишки. Предлагают женщине потужиться, при этом определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.

Осмотр при помощи зер­ кал.

Исследование про­водится до влагалищного би­мануального (двуручного) ис­следования, так как последнее может изменить картину пато­логического процесса. Приме­няются створчатые или ложко­образные зеркала. Створчатое зеркало осторожно вводится в сомкнутом состоянии на всю длину влагалища, предваритель­но раздвинув левой рукой малые половые губы. Если использу­ется ложкообразное зеркало, то дополнительно вводится подъ­емник, приподнимающий пере­днюю стенку влагалища. Обна­жив шейку матки, осматривают ее, отмечая при этом цвет сли­зистой, характер секрета,"форму шейки матки, наличие язв, рубцов, полипов, опухолей, свищей и др. После визуального осмотра берут мазки для бактерио-скопического и цитологического исследования.

Влагалищное (бимануальное) исследование.

Проведение этого исследования дает ценные данные о состо­янии внутренних половых органов. Оно должно проводиться с соблюдением всех требовании асептики и антисептики. При исследовании пальцы правой руки должны находиться во вла­галище, а левая рука располагается на передней брюшной стен­ке, ладонью вниз. Последовательно производят пальпацию матки, определяя при этом ее положение, смещение по гори­зонтальной и вертикальной оси, консистенцию и величину. За­тем производят пальпацию придатков матки, для чего пальцы правой руки, находящейся во влагалище, перемещают в левый, а затем в правый свод, а наружную руку - на соответствую­щую пахово-подвздошную область. Матка при пальпации имеет грушевидную форму, гладкую поверхность, легко сме­щается во всех направлениях, при пальпации безболезненна. В норме трубы и яичники не определяются, при определении в этой области образований необходимо их идентифицировать на воспалительные, опухолевидные, что зачастую требует до­полнительных или специальных методов исследования.

Данные влагалищного исследования позволяют диагности­ровать наличие опухолей матки, образований маточных труб и опухолей яичников. Нельзя забывать, что для правильной диагностики важно не столько наличие отдельных симптомов, сколько обнаружение их в комплексе с другими признаками болезни.

После опроса, осмотра и двуручного гинекологического исследования устанавливают предварительный диагноз. Это позволяет составить план дальнейшего углубленного обследо­вания с применением лабораторной диагностики, инструмен­тальных методов обследования и различных диагностических методик. Постановка предварительного диагноза дает право, наряду с продолжающимся обследованием, начать медикамен­тозное лечение в зависимости от нозологической формы гине­кологического заболевания.

Бактериоскопическое исследование.

Его применяют для диагностики воспалительных заболеваний, и результаты его позволяет установить разновидность возбудителя. Бакте­риоскопия дает возможность определить степень чистоты вла­галища, что необходимо перед любыми диагностическими ма­нипуляциями и гинекологическими операциями. Материал на бактериоскопическое исследование берут ложечкой Фолькма-на из уретры, цервикального канала, заднего свода влагали­ща. Перед исследованием нельзя проводить обработку стенок влагалища дезинфицирующими средствами, спринцевать или вводить лекарственные средства. Мазок лучше брать до моче­испускания. Из уретры мазок берут ложечкой Фолькмана уз­ким концом или желобоватым зондом после предварительного массажа уретры сзади наперед, прижимая уретру к лону до по­лучения капли отделяемого, которую наносят на предметное стекло с маркировкой тонким слоем. Мазок из цервикального канала берут после обнажения шейки матки в зеркалах ложеч­кой Фолькмана широким концом или зондом. Каждый мазок берут отдельным инструментом, нанося тонким слоем на два предметных стекла. В соответствии с характером мазка разли­чают четыре степени чистоты влагалищного содержимого:

Iстепеньчистоты. В мазке определяются единичные лейко­циты (не более 5 в поле зрения), влагалищные бациллы (палоч­ки Дедерлеина) и плоский эпителий. Реакция кислая.

IIстепень чистоты. В мазке определяются лейкоциты (не более 10-15 в поле зрения), наряду с палочками Дедерлеина определяются единичные кокки, эпителиальные клетки. Реак­ция кислая.

IIIстепень чистоты. В мазке 30-40 лейкоцитов, влагалищ­ные бациллы не определяются, преобладают различные кокки. Реакция слабощелочная.

IVстепень чистоты. Влагалищных бацилл нет, много па­тогенных микробов вплоть до специфических - гонококков, трихомонад и др. Реакция щелочная.

I-IIстепени чистоты считаются нормой. Все виды опера­тивных и инструментальных вмешательств в гинекологии должны проводиться при наличии таких мазков. IIIи IVсте­пень чистоты сопутствуют патологическому процессу и тре­буют лечения.

Цитологическое исследование.

Производится для ран­него выявления рака. Мазки берут с поверхности шейки или из цервикального канала. Цитологическому исследованию подвергается также материал, полученный путем пункции из объемных образований, или аспират из полости матки. Мате­риал наносят на предметное стекло и высушивают на возду­хе. Массовое цитологическое обследование, проводимое при профилактических осмотрах, позволяет выделить контингент женщин (у которых определяются атипические клетки), нужда­ющихся в более детальном обследовании для исключения или подтверждения рака женских половых органов.

Кольпоскопия.

Первый эндоскопический метод, нашед­ший широкое применение в гинекологической практике. Диа­гностическая ценность метода очень высока. Этот метод пре­доставляет возможность осмотреть вульву, стенки влагалища и влагалищную часть шейки матки с помощью кольпоскопа, дающего увеличение рассматриваемого объекта в 30-50 раз. позволяет выявить ранние формы предопухоле-вых состояний, выбрать участок для биопсии, а также контро­лировать заживление в процессе лечения.

• Простая кольпоскопия. Дает возможность определить форму, величину шейки матки, наружного зева, цвет, ре­льеф слизистой, границу плоского эпителия, покрываю­щего шейку и состояние цилиндрического эпителия.
• Расширенная кольпоскопия. От простой кольпоскопии от­личается тем, что перед осмотром обрабатывают шейку матки 3% раствором уксусной кислоты, которая вызы­вает кратковременный отек эпителия, уменьшение крово­снабжения. Действие продолжается 4 мин. После изуче­ния полученной кольпоскопической картины, проводят пробу Шиллера - смазывание шейки ватным тампоном с 3% раствором Люголя. Йод, содержащийся в раство­ре, окрашивает гликоген в клетках здорового эпителия в темно-коричневый цвет. Патологически измененные клетки при различных дисплазиях шеечного эпителия бедны гликогеном и раствором иода не прокрашива­ются. Таким образом, выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для био­псии шейки матки.

Зондирование матки.

Метод применяется с диа­гностической целью, чтобы определить проходимость шеечно­го канала, длину полости матки, ее направление, форму полос­ти матки, наличие и расположение субмукозных опухолей мат­ки, двурогость матки или наличие перегородки в её полости.

Выскабливание полости матки.

Производится с диа­гностической целью для выяснения причины маточных крово­течений, при подозрении на злокачественные опухоли матки, а также для забора гистологического материала из матки по показаниям.

Биопсия шейки матки.

Является диагностическим методом, позволяющим свое­временно поставить диагноз, если возникает подозрение на опухолевый процесс шейки матки.

Пункция через задний свод влагалища.

Это ши­роко распространенный и эффективный метод исследования, с помощью которого с большой долей уверенности можно под­твердить наличие внутрибрюшного кровотечения, а также про­вести анализ отделяемого, полученного при помощи пункции.

Ультразвуковое исследование (УЗИ).

УЗИ относится к неинвазивным методам исследования и может быть выполне­но практически у любой больной, независимо от ее состояния. Безопасность метода сделала его одним из основных при конт­роле за состоянием внутриутробного плода. В гинекологичес­кой практике используется для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития внутренних половых органов. С помощью УЗИ можно контро­лировать рост фолликула, диагностировать овуляцию, регис­трировать толщину эндометрия, выявлять его гиперплазию и полипы. Диагностические возможности УЗИ значительно рас­ширены после внедрения влагалищных датчиков, что улучша­ет диагностику ретроцервикального эндометриоза, аденомиоза, воспалительных образований в придатках матки и различ­ных форм опухолевого процесса.

Гистероскопия (ГС).

Основное достоинство метода - воз­можность выявления внутриматочной патологии с помощью оптической системы гистероскопа. Применяют газовую и жидкостную гистероскопию. При газовой ГС осмотр полости мат­ки производят в газовой среде (углекислый газ). Наиболее час­то применяют жидкостную ГС с использованием различных растворов, чаще всего изотонического раствора натрия хло­рида. Большое преимущество этого метода заключается в воз­можности произвести не только осмотр полости матки, но и хирургические манипуляции с последующим контролем (диа­гностическое выскабливание, полипэктомия, «откручивание» миоматозного узла, разъединение синехий и др.). Расширение цервикального канала до № 8-9 расширителями Гегара гаран­тирует свободный отток промывной жидкости и предотвраща­ет попадание кусочков эндометрия в брюшную полость. Показания к проведению гистероскопии:

• маточные кровотечения у женщин любого возраста цик­лического и ациклического характера;
• контроль за терапией гиперпластических состояний;
• подозрение на внутриматочные синехий;
• подозрение на порок развития эндометрия;
• множественные полипы эндометрия и др.

Гистеросальпингография (ГСГ).

ГСГ давно используется в гинекологии для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаеч­ного процесса в полости малого таза. ГСГ проводят в условиях рентгенологической операционной. Исследование выполняет­ся водными, контрастными препаратами (верографин - 76%, урографин - 76%, уротраст - 76%). Раствор в асептических условиях вводится в полость матки при помощи специального проводника с наконечником, после чего производится рентге­нологический снимок.

Лапароскопия.

Методика, позволяющая осмотреть орга­ны малого таза и брюшной полости на фоне пневмоперитонеу-ма. В брюшную полость вводят через малый разрез оптику ла­пароскопа, что дает возможность непосредственно осмотреть органы малого таза или путем подключения видеокамеры пе­редать изображение на монитор. Трудно переоценить диагностические возможности, которые получила практическая гине­кология с внедрением лапароскопии в повседневную практику. Широкое внедрение оперативной лапароскопии произвело по­истине революцию в гинекологии, значительно расширив воз­можности оказания высококвалифицированной помощи всем группам гинекологических больных. Благодаря лапароскопии впервые были выявлены малые формы наружного эндометриоза, появилась возможность выяснить причины хронических тазовых болей. С помощью этой методики можно дифферен­цировать воспалительные процессы в придатках, аппендиксе, в считанные минуты поставить диагноз внематочной беремен­ности и т. д. Метод незаменим в диагностике и лечении раз­личных форм бесплодия, опухолей яичников, пороков разви­тия внутренних половых органов и др.

Компьютерная томография (КТ).

Сущность метода за­ключается в следующем. Тонкий пучок рентгеновского излуче­ния падает на исследуемый участок тела с различных направ­лений, причем излучатель перемещается вокруг исследуемого объекта. При прохождении через ткани различной плотности интенсивность пучка ослабляется, что регистрируется высоко­чувствительными детекторами по каждому направлению. По­лученная таким образом информация вводится в ЭВМ, что поз­воляет определить значение локального поглощения в каждой точке исследуемого слоя. Поскольку разные органы и ткани человека имеют различные значения коэффициента поглоще­ния, то по соотношению этих коэффициентов для нормальных и патологических тканей можно судить о наличии патологи­ческого процесса. С помощью КТ можно получить продоль­ные изображения исследуемой области, реконструировать сре­зы и в итоге получить срез в сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости, что даёт полное представление об исследуемом органе и характере патологического процесса.

Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Метод осно­ван на явлении магнитного резонанса, которое возникает при воздействии постоянных магнитных полей и электромагнитных импульсов радиочастотного диапазона. Для получения изображения при МРТ используют эффект поглощения энер­гии электромагнитного поля атомами водорода человеческого тела, помещенного в сильное магнитное поле. Далее проводит­ся обработка полученных сигналов, что позволяет получить изображение исследуемого объекта в разных плоскостях.

Метод безвредный, так как сигналы магнитного резонанса не повреждают клеточные структуры и не стимулируют пато­логические процессы на молекулярном уровне.

Осмотр наружных половых органов производят в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле или кушетке: женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных cуставах и разведены; под крестец подкладывают валик. Наружные половые органы обрабатывают одним из антисептических растворов. Большие малые половые губы разводят II и I пальцами левой руки и осматривают наружные половые органы (вульву), слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки больших желез преддверия и промежность.

Исследования с помощью зеркал. После осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище приступают к исследованию с помощью влагалищных зеркалДанный метод исследования позволяет выявить цианоз шейки матки и слизистой оболочки влагалища, а также заболевания шейки матки и влагалища. Можно пользоваться створчатыми и ложкообразными зеркалами . Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию. При осмотре наружных половых органов учитывают степень и характер развития волосяного покрова (по женскому или мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности (высокая, низкая, корытообразная), наличие патологических процессов (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы в области промежности после разрывов). Обращают внимание на зияние половой щели; предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки. Далее производят осмотр заднепроходного отверстия с целью выявления возможных патологических процессов (варикозные узлы, трещины, кондиломы, выделение крови, гноя или слизи из прямой кишки).

Раздвинув пальцами малые половые губы, осматривают вульву и вход во влагалище, учитывая при этом:

а) окраску (бледность, цианоз);

б) характер секрета;

в) наличие патологических процессов (воспаление, кисты, изъязвления и др.);

г) состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез (гиперемия, выделения);

д) форму девственной плевы или ее остатков.

Бактериоскопическое и бактериологическое исследования про­водят у больных воспалительными заболеваниями гениталий, при невынашивании беременности, бесплодии, подготовке к гинеколо­гическим операциям.

Взятие мазков для определения влагалищной флоры (трихомрнады, гонококки и др.)

Цель исследования: выявить возбудителя заболевания.

Показания: проводят всем женщинам, обратившимся за гинеко­логической помощью.

Шейку матки обнажают с помощью зеркал. Ложечкой Фольк­мана берут соскоб из цервикального канала и наносят его на пред­метное стекло, другой стороной ложечки Фолькмана берут матери­ал из уретры.

Показатели бактериоскопического исследования влагалищных белей в зависимости от степени чистоты влагалища приведены в табл. 7.

Таблица 7

Критерии оценки степени чистоты влагалища

Взятие мазков для определения скрытой инфекции

(хламидии, микоплазма, уреаплазма, гарднереллы, вирусы)

Показания: подозрение на наличие скрытой инфекции, привыч­ное не вынашивание беременности, бесплодие, воспалительные за­болевания гениталий.

Шейку матки обнажают с помощью зеркал. Берут соскоб из цервикального канала и уретры ложечкой Фолькмана, помещают в контейнер с питательной средой для проведения специфических реакций.

Взятие мазков для цитологического исследования на наличие

атипических клеток и определения гормонального фона

Цель исследования: ранняя диагностика злокачественных забо­леваний и гормональных нарушений.

Показания к проведению исследования на наличие атипических клеток: скрининг всех женщин старше 20 лет при диспансеризации, нарушения менструального цикла, подозрение на атипический про­цесс, наличие патологического процесса в шейке матки и влагалище.

Шейку обнажают с помощью зеркал. Мазки берут из церви­кального канала, со слизистой оболочки шейки матки и влагалища.

Оценку результатов цитологического исследования проводят по методу Папаниколау:

I и II степени - отсутствие признаков злокачественного роста;

III степень - подозрение на злокачественные изменения;

IV и V степени - наличие признаков злокачественного роста;

А - пациентка не подлежит специальному наблюдению, Б - по­вторить исследование, В - нуждается в углубленном обследовании.

Показаниями к взятию мазков с целью определения гормональ­ного фона являются: нарушение менструального цикла, бесплодие, не вынашивание беременности, угроза прерывания беременности (оценивают в динамике степень выраженное и угрозы).

Материал берут шпателем из заднебокового свода влагалища и наносят на предметное стекло. Исследование выполняют в первую фазу цикла на 7, 10, 14-й день, во вторую фазу - на 17, 22, 25-й день с оценкой индекса созревания, кариопикнотического и эозинофильного индексов.

Техника измерения базальной температуры

Carol Fleischman, M.D.

«…с дочерью нашей прабабки Евы, с женским полом, - говоря яснее для понимания Вашего величества, с женщиной»
В. Шекспир, Бесплодные усилия любви, Акт I

• Вульва и промежность
• Анатомические ориентиры
• Методика обследования
• Женский тип оволосения
• Стадии полового созревания по Таннеру
• Увеличенные паховые лимфатические узлы (дифференциальная диагностика)
• Внешний вид вульвы в норме
• Белые повреждения вульвы
• Предраковые лейкоплакии
• Другие злокачественные опухоли вульвы
• Клиторальный индекс
• Бартолиновы железы и кисты
• Железы Скина
• Широкие и остроконечные кондиломы
• Генитальные бородавки
• Простой генитальный герпес
• Изъязвление вульвы
• Грыжа половой губы
• Влагалище
• Анатомические ориентиры
• Методика обследования
• Кольпоцеле
• Цистоцеле
• Ректоцеле
• Признак Чадвика
• Киста гартнерова протока
• Шейка матки
• Анатомические ориентиры
• Методика обследования
• Удвоение шейки матки
• Эндоцервикальный полип
• Мазок по Папаниколау
• Признак Гуделла
• Тело матки
• Анатомические ориентиры
• Методика обследования
• Ретроверсия и ретрофлексия
• Признак Гегара
• Пролапс матки
• Высота дна матки
• Приемы Леопольда
• Лейомиома и фиброид
• Яичники
• Анатомические ориентиры
• Методика обследования
• Масса яичников
• Прямокишечно-маточное углубление (про странство Дугласа)
• Анатомические ориентиры
• Методика обследования

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

1. Каково значение обследования органов таза?

Обследование тазовых органов является обязательной частью физикального обследования женщин. Врач, хорошо владеющий техникой обследования, способен определить множество нормальных и патологических состояний (включая беременность) и провести исследование на некоторые виды рака. Диагноз ставится на основании результатов физикального обследования и нескольких простых, не требующих сложного оборудования лабораторных методов.

2. Как сделать обследование органов таза безболезненным и комфортным для пациентки?

Обследование органов таза не должно вызывать у пациентки ощущения дискомфорта и смущения. Обследование не должно сопровождаться болезненными ощущениями, кроме неизбежных ситуаций, когда причиной боли при пальпации является само патологическое состояние. Для того чтобы обследование органов таза было более удобным для пациентки, необходимо придерживаться нескольких простых правил:

1. Попросите пациентку опорожнить мочевой пузырь перед обследованием.
2. Расположите ее как можно удобнее и так, чтобы поддерживать с ней зрительный контакт.
3. Положите простыню поверх живота и ног пациентки (если она не возражает против этого).
4. Прежде чем продолжить обследование, подробно расскажите пациентке о том, что именно ее ожидает.
5. Перед обследованием попросите пациентку дышать и расслабить мышцы промежности.

Важность постоянного общения с пациенткой во время обследования трудно переоценить. Некоторые клиницисты предлагают женщине небольшое зеркало, чтобы она могла наблюдать за ходом обследования. Заверьте пациентку в том, что если она почувствует какие-то неудобства, обследование будет прекращено. Это придает женщине чувство уверенности и помогает обследованию.

3. В каких случаях при обследовании органов таза должен присутствовать сопровождающий?

В основном, сопровождающий должен присутствовать, если обследование проводится мужчиной, если пациентка не достигла совершеннолетия, если она настаивает на присутствии сопровождающего или на усмотрение врача, если пациентка испытывает чрезмерный страх перед обследованием.

4. При каких обстоятельствах проведение обследования органов таза тяжело переносится женщиной?

Женщины испытывают страх перед обследованием органов таза в силу разных причин. Женщина, впервые проходящая такое обследование, может испытывать страх перед неизвестной процедурой. Если женщина не имела половых контактов, маленький размер входа во влагалище затрудняет проведение обследования с помощью зеркал. У женщины после наступления менопаузы, особенно если она не сохраняет сексуальную активность, вход во влагалище может быть небольшим и атрофированным. Врачу также необходимо учитывать вероятность того, что пациентка могла быть жертвой сексуального насилия в детстве или во взрослом возрасте. Это необходимо выяснить в процессе беседы с пациенткой, когда она одета и сидит на стуле. Недопустимо пытаться собирать анамнез во время обследования. У пациентки, которая подверглась сексуальному насилию, может возникнуть приступ паники или временной потери контроля над собой в процессе обследования. Представительницы некоторых культур могли подвергнуться определенным типам «обрезания», что приводит к изменению анатомического строения половых органов и затрудняет обследование.

5. Какие методы помогают при проведении сложного обследования органов таза?

Общение с пациенткой является неотъемлемой частью обследования. Если пациентка в начале обследования сводит колени вместе, прервите осмотр и позвольте женщине вернуться в сидячее положение, прикрыв простыней ее бедра. Поговорите с ней о факторах, затрудняющих обследование. Если осмотр не требует срочности, перенесите его на другой день. Женщинам, проходящим осмотр впервые, посоветуйте попрактиковаться во введении тампонов или одноразовых зеркал. Женщинам после наступления менопаузы с атрофией слизистой оболочки влагалища можно порекомендовать за неделю до следующего осмотра воспользоваться вагинальным кремом, содержащим эстрогены. Жертву сексуального насилия необходимо расспросить о том, не боится ли она осмотра и не хочет ли получить дополнительную консультацию накануне обследования.

6. Кто имеет право осуществлять обследование органов таза после изнасилования?

Обследование жертвы сексуального насилия должно проводиться только профессионалом, имеющим опыт судебной экспертизы. Неправильно оформленная документация может помешать правоохранительным органам задержать и осудить насильника. Местные власти обычно предоставляют квалифицированного врача, имеющего специальный медицинский набор для сбора улик и соответствующие формы документов, в которых регистрируются данные анамнеза и физикального обследования. Жертвам изнасилования необходимо оказывать максимальную моральную поддержку. Они не должны переодеваться или купаться до осмотра судебным медиком, поскольку при этом могут быть утрачены ценные доказательства (волокна одежды, волосы, содержимое под ногтями, кровь или другие жидкости организма).

7. Что требуется для проведения адекватного обследования органов таза?

• Кресло для обследования со сменными матами и упорами для ног.
• Сменные чехлы для упоров для ног (вместо чехлов можно использовать перчатки для духового шкафа).
• Хороший источник света (лампа на гибком основании или волоконнооптическая лампа).
• Перчатки для обследования.
• Пластиковые или металлические зеркала, включая зеркала Педерсона, Грейвса и детские зеркала.
• Хирургический смазочный материал.

Хотя большую часть информацию можно получить после непосредственного физикального обследования, диагностика обычно дополняется несколькими простыми процедурами, мазком по Папаниколау, цитологическим исследованием на воспалительные клетки, атипичные клетки и дисплазию шейки матки. Для проведения этих исследований необходимо следующее обеспечение:

• Предметные стекла для мазков по Папаниколау и влажной обработки препарата.
• Цитологический фиксатор.
• Маленькие тестовые пробирки с несколькими каплями физиологического раствора для влажной обработки препарата.
• Бумажный индикатор для определения pH.
• Цитологическая щеточка и деревянные шпатели для взятия мазка но Папаниколау.
• Пробирка для лабораторного материала на гонорею и хламидиоз методом анализа ДНК.
• Тестовая карта для определения скрытой крови в кале.

ВУЛЬВА И ПРОМЕЖНОСТЬ

Обследование органов таза начинается с осмотра наружных половых органов

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

8. Что такое женский тип оволосения?

Женский тип оволосения (у взрослых женщин) характеризуется ростом волос в виде треугольника на лобке. Мужской тип оволосения характеризуется ростом волос в виде ромба, поднимающегося к пупку. Оволосение по мужскому типу у женщин может быть признаком вирилизации или вариантом нормы.

9. Что такое стадии полового созревания по Таннеру?

Стадии Таннера - это метод оценки полового созревания на основании роста молочных желез и волос на лобке. Этот метод применяется главным образом среди детей и подростков, но также составляет важную часть обследования пациенток с первичной аменореей.

Стадии полового созревания девочек по Таннеру

Приводится с разрешения из: Polin R.A., Ditmar M.F.: Pediatric Secrets, 2nd ed. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1997.

10. Между какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика при увеличении паховых лимфатических узлов?

Паховая аденопатия может возникнуть в результате инфекции гениталий, нижних конечностей или самих лимфоузлов. Она может указывать па первичное неопластическое заболевание (лимфому) или метастатическое поражение.

11. Каково строение вульвы в норме?

Вульва состоит из нескольких анатомических структур: лобка, малых и больших половых губ, клитора, преддверия влагалища и больших желез преддверия влагалища (бартолиновых).

12. Какую важную физиологическую информацию можно получить при осмотре вульвы?

Толщина и складчатость вульвы и влагалища, а также присутствие слизи указывают на степень эстрогенизации урогенитального тракта.

13. Каково значение «белых повреждений» вульвы?

Эти повреждения могут быть доброкачественными, предраковыми и злокачественными. Доброкачественные и злокачественные «белые повреждения» часто существуют одновременно. Следовательно, оценивать их нужно с большой осторожностью.

14. Что такое доброкачественные «белые повреждения» вульвы?

К доброкачественным «белым повреждениям» вульвы относятся витилиго и воспалительный дерматит (например, псориаз).

15. Что такое предраковые «белые повреждения» вульвы?

Это дистрофические участки вульвы (лейкоплакия), которые представляют собой белые повреждения, из которых может развиться злокачественная опухоль. Атрофия, дистрофия или склеротический лихеи встречается у женщин всех возрастных групп, но чаще всего после наступления менопаузы. Это желтовато-голубые папулы или пятна, которые в конечном итоге сливаются, образуя участки атрофированной, сероватой, гладкой и тонкой слизистой. Обширные поражения могут привести к сужению входа во влагалище. Гиперпластическая дистрофия может проявляться похожими серо-белыми бляшками, которые отличаются микроскопически по гиперплазии эпителия или атипичным клеткам. Возможно, дистрофия вульвы представляет собой переходную стадию от доброкачественного процесса к злокачественному. Доброкачественные и злокачественные дистрофические поражения часто присутствуют одновременно. Поэтому важное значение имеет биопсия.

16. Что такое злокачественные белые повреждения?

Злокачественные лейкоплакии представлены интраэпителиальной неоплазией вульвы и болезнью Боуэна.

17. Каковы другие злокачественные опухоли вульвы?

Плоскоклеточная карцинома относится к самым частым злокачественным опухолям вульвы. По своей значимости второй наиболее распространенной опухолью наружных половых органов является злокачественная меланома. Врач и пациентка должны внимательно относиться к родинкам в области вульвы. Женщине следует проводить регулярный самоосмотр этой зоны в поиске родинок. Другие гистологические варианты включают аденокарципому (карциному бартолиновой железы), базальноклеточную карциному и саркому.

18. Что такое к литоральный индекс?

Клиторальный индекс у взрослых рассчитывается умножением вертикального размера клитора на его горизонтальный размер. Нормальные значения колеблются в пределах 9-35 мм. Увеличение клитора обычно является признаком вирилизации. Клиторальный индекс в пределах 36-99 мм расценивается как пограничный. Индекс, превышающий 100 мм, считается аномальным явлением, и в этом случае необходимо искать источник андрогенизации.

19. Как выглядят вульва и клитор при врожденной гиперплазии коры надпочечников?

Врожденная гиперплазия коры надпочечников - это собирательный термин, означающий наследственный дефицит любого фермента в цепи синтеза глюкокортикостероидов. Наиболее часто возникает недостаточность ферментов 21-гидроксилазы и 11-β -гидроксилазы. Снижение синтеза гидрокортизона приводит к повышению секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ), который вызывает повышение уровня надпочечниковых стероидов и вторичное увеличение уровня андрогенов. В итоге происходит вирилизация женских гениталий, которая обычно выявляется с рождения. Симптомы включают в себя гипертрофию клитора и сращение половых губ. При отсутствии лечения вторичные половые признаки не развиваются.

20. Каково нормальное расположение бартолиновых желез?

Бартолиновы железы находятся глубоко в боковых стейках вульвы, рядом с задней спайкой. В норме они не пальпируются. Часто встречаются кисты и абсцессы бартолиновых желез, которые пальпаторно определяются как пальпируемое, обычно болезненное, увеличение одной или обеих больших половых губ.

21. Какова методика обследования бартолиновых желез?

Расположите указательный палец в перчатке у внутренней поверхности входа во влагалище, а большой палец у наружной поверхности. Мягко пальпируйте в поиске увеличенных желез или их болезненности.

22. Какова дифференциальная диагностика объемных образований в бартолиновой железе?

Это киста, абсцесс или аденокарцинома бартолиновой железы.

23. Кем был Бартолин?

Каспар Бартолин (1655-1738) был датским врачом. Его отец - известный анатом, первым описавший лимфатическую систему кишечника с дренированием лимфы в грудной проток. Бартолин известен не только описанием желез, названных его именем (и их возможного кистозного перерождения), но также благодаря открытию подъязычных желез и их протоков (которые и сейчас носят его имя). В последние годы жизни он оставил медицину, посвятил себя политике и стал генеральным прокурором и министром финансов Дании.

24. Где в норме расположены железы Скина?

Железы Скина (парауретральные железы) расположены с каждой стороны уретры.

25. Кем был Скин?

Александр Дж. Скин (1838-1900) родился в Шотландии. В возрасте 18 лет он переехал в Канаду, а затем в Нью-Йорк, где в период гражданской войны получил степень доктора медицины. Во время этой войны он служил в армии (даже организовал службу военно-полевых госпиталей), а затем вернулся в практическую гинекологию, став одним из основателей Американского гинекологического общества. В 1880 г. он описал (хотя и не первым) железы, впослед ствии названные его именем. До него эти железы уже были описаны Райнером де Графом в 1672 г., но это описание было совершенно забыто.

26. Что такое широкие кондиломы?

Широкие кондиломы, или плоские бородавки, - это признаки вторичного сифилиса.

27. Что такое остроконечные кондиломы?

Причиной остроконечных кондилом, или генитальных бородавок, является вирус бородавки человека (ВБЧ).

28. Каково значение генитальных бородавок?

Генитальные бородавки, или кондиломы, представляют собой папулы телесного цвета с сосочковыми разрастаниями в виде цветной капусты. Их вызывает ВБЧ, который участвует в патогенезе рака шейки матки. Известно более 70 серотипов ВБЧ. Считается, что серотипы 16, 18, 45 и 56 обладают наиболее высоким злокачественным потенциалом.

29. Каковы характерные признаки простого герпеса на гениталиях?

Герпетические поражения обычно выглядят как скопления мелких (диаметром 1 мм и меньше) заполненных жидкостью пузырьков на эритематозном основании. Пузырьки могут разрываться или сливаться.

30. Какова дифференциальная диагностика изъязвлений вульвы?

Болезненное изъязвление может быть следствием разорвавшихся слившихся повреждений простого герпеса, или шапкроида. Одиночная безболезненная язва подозрительна на сифилис. Длительно существующее безболезненное изъязвление может быть карциномой вульвы.

31. Что такое грыжа половой губы?

Грыжа половой губы представляет собой редкий случай опущения кишечной петли в большую половую губу, аналогично паховой грыже у мужчин.

ВЛАГАЛИЩЕ

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

32. Какова методика вагинального исследования?

Влагалище можно осмотреть с помощью зеркала, осторожно надавив им па заднюю стенку влагалища и раздвинув желоба. Осмотр свода влагалища облегчается при использовании прозрачного пластмассового зеркала. Для обнаружения цистоцеле или ректоцеле попросите пациентку потужиться и следите за выбуханием передней или задней стенки влагалища.

33. Чем отличаются друг от друга зеркала Педерсена и Грейвса?

Зеркало Педерсена - узкое с плоскими желобами. Оно удобно для большинства пациенток и лучше всего подходит для обследования нерожавших женщин и женщин после наступления менопаузы с узким атрофированным входом во влагалище. Зеркало Грейвса состоит из двояковогнутых желобов. Оно шире, чем зеркало Педерсена. Им удобно пользоваться у многорожавших женщин или в тех случаях, когда зеркалом Педерсена не удается в достаточной степени ото двинуть стенку влагалища для осмотра шейки матки. Зеркала Педерсена и Грейвса могут быть пластмассовыми или металлическими.

34. Что вы можете сказать о девственной плеве?

Девственная плева может отсутствовать, даже если у женщины никогда не было полового контакта. Часто остатки девственной плевы имеют вид заднего ободка или кольца утолщенной ткани вокруг входа во влагалище.

35. Что такое заращенная девственная плева?

Заращенная девственная плева представляет собой врожденную патологию, которая часто остается нераспознанной до пубертатного возраста, когда у наци-ептки появляется симптоматика задержки менструаций. При обследовании девственная плева выглядит интактной перепонкой, которую выпячивает скопившаяся жидкость. При отсутствии лечения может развиться гематометра (скопление крови в полости матки) и гематосальпингс (скопление крови в маточной трубе).

36. Что такое кольпоцеле?

Колыгоцеле представляет собой выпячивание слизистой оболочки влагалища.

37. Что такое цистоцеле?

Цистоцеле представляет собой выпячивание передней стенки влагалища с частью мочевого пузыря.

38. Как определить цистоцеле?

При осмотре и пальпации передней стенки влагалища, если попросить пациентку покашлять. Выпячивание передней стенки влагалища во время кашля является признаком цистоцеле.

39. Что такое ректоцеле?

Ректоцеле представляет собой выпячивание задней стенки влагалища с частью прямой кишки.

40. Каковы критерии ректовагинальной фистулы?

Пациентка может рассказать о загрязнении влагалища фекалиями. Фистула может пальпаторио определяться как участок уплотнения задней стенки влагалища.

41. Что такое признак Чадвика?

Признак Чадвика - это синевато-фиолетовый цвет влагалища и шейки матки. Этот признак появляется после седьмой недели беременности. Он также может встречаться при опухолях в полости таза вследствие застоя крови в слизистой. Признак Чадвика наиболее заметен на передней стенке влагалища.

42. Кто такой Чадвик?

Джеймс Р. Чадвик (1844-1905) был американским гинекологом. Он родился в Бостоне и учился в Гарвардском университете. По его окончании Чадвик много путешествовал по Европе, знакомясь с медицинскими центрами Вены, Лондона, Парижа и Берлина. Затем он вернулся в Бостон, где стал одним из основателей Бостонской медицинской библиотеки и президентом Американского общества гинекологов.

43. Каков характерный вид влагалища в результате пренатального воздействия диэтилстильбестрола (ДЭС)?

Примерно у 90% женщин, которые подвергались воздействию ДЭС внутриутробно, были признаки аденоматоза влагалища (наличие железистого цилиндрического эпителия во влагалище). Это состояние не относится к предраковым, но на его фоне могут присутствовать и клетки аденокарциномы влагалища. Сле довательно, женщинам с аденомиозом показаны регулярные клинические обследования и кольпоскопия. ДЭС применялся в период с 1938 по 1972 год.

44. Что такое киста гартнерова канала?

Киста гартнерова канала представляет собой доброкачественную опухоль передней или боковой стенки влагалища. Это врожденное образование, причиной которого являются остатки эпителия вольфова протока.

45. Кто такой Гартнер?

Герман Т. Гартиер (1785-1827) был датским хирургом. Уроженец карибского острова Сент-Томас (который в то время еще принадлежал Дании), Гартнер в конечном итоге приехал в Данию, окончил медицинскую школу в Копенгагене и большую часть жизни работал военным хирургом.

46. Каково нормальное значение pH влагалища?

В норме вагинальный секрет является кислой средой с pH меньше 4,5.

47. Каково значение болезненности сводов влагалища?

Болезненность левого или правого свода влагалища может указывать на ип-силатеральный сальпингит. Болезненность правого свода может встречаться при аппендиците.

ШЕЙКА МАТКИ

ТРАДИЦИОННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

48. Каков наилучший метод осмотра шейки матки?

Направляя зеркало кзади, введите его во влагалище в сомкнутом состоянии как можно глубже. Осторожно раскройте желоба. В большинстве случаев желоба будут обрамлять шейку матки. В редких случаях шейку матки трудно увидеть из-за ретрофлексии матки или смещения шейки вследствие пролапса. Если вы столкнулись с трудностями, предпочтительно провести сначала бимануальное исследование двумя пальцами в перчатке, смочив ее водой (другие смазочные вещества не позволяют взять мазок по Папаниколау). Как только вы пальнагорно определите положение шейки матки, зеркало можно направить в нужную сторону.

49. Как выглядит в норме шейка матки?

У нерожавшей женщины в норме шейка матки круглая, розового цвета, с центрально расположенным наружным отверстием цервикального канала. У рожавшей женщины наружное отверстие цервикального канала расположено горизонтально и может напоминать «рыбий рот». Более темный красный цилиндрический эпителий в области наружного отверстия цервикального канала является вариантом нормы. Также могут визуализироваться маленькие желтоватые кисты желез Набота.

50. Каковы причины удвоения шейки матки?

Причиной удвоения шейки матки и самой матки служит нарушение слияния мюллерова протока. Обычно при этом наблюдается частичная или полная перегородка влагалища. При физикальном обследовании часто оказывается, что две шейки имеют разные размеры и расположены рядом во фронтальной плоскости.

51. Что такое плоско-цилиндрическая кайма?

Плоско-цилиндрическая кайма представляет собой место соединения наружной розовой слизистой эктоцервикса с железистым эндотелием эндоцервикального канала. Эта кайма может визуализироваться, а может быть не видна при осмотре зеркалами. Для адекватного исследования в мазках по Папаниколау должны присутствовать клетки двух типов.

52. Каково значение эндоцервикальных полипов?

Эндоцервикальные полипы состоят из железистого эпителия и выглядят как небольшие образования на ножке, выступающие из цервикального канала. Хотя эти образования могут быть рыхлыми и кровоточащими, они всегда доброкачественные.

53. Как лучше взять мазок по Папаниколау?

Клетки эидоцервикального канала получают, введя специальную щеточку в эндоцервикальный канал и повернув ее вокруг оси на 360°. Щеточку извлекают и либо проводят ею по предметному стеклу (стандартный метод), либо опускают в пробирку со средой (метод «тонкого препарата»). Плоскоклеточный эпителий эктоцервикса соскабливают деревянным шпателем и также распределяют по стеклу или в специальной среде. Предметные стекла с мазками по Папаниколау необходимо как можно быстрее обработать цитологическим фиксатором.

54. Каким пациенткам показано исследование по Папаниколау?

Сексуально активным женщинам показано исследование мазков по Паианиколау ежегодно или каждые два года, поскольку они подвержены риску ВИЧ-инфекции. У женщин, перенесших гистерэктомию по поводу злокачественных заболеваний, рекомендуется впоследствии продолжать скрининговое исследование мазков но Папаниколау. Женщинам, перенесшим гистерэктомию по поводу доброкачественных образований (например, миом), исследование мазков по Папаниколау проводить не нужно.

55. Кто такой Папаниколау?

Джордж Н. Папаниколау (1883-1962) был американским патологом. Уроженец Греции, он окончил Афинский Университет и получил медицинскую степень, следуя желаниям своего отца и с условием, что в дальнейшем сможет заняться историей и философией. Балканская война 1912-1913 годов и начало Первой мировой войны полностью изменили его планы. Он решил эмигрировать в США, где возглавил кафедру патологии в Корнелльском Университете.

56. Каково значение гнойных выделений из шейки матки?

Гнойные выделения из шейки матки являются вестниками гнойного цервицита, чаще всего вызванного гонореей или хламидийной инфекцией. При отсутствии лечения это может привести к воспалению тазовых органов и серьезным осложнениям.

57. Каково значение болезненности при сдвигании шейки матки?

Болезненность при сдвигании шейки матки служит признаком воспалительного заболевания органов таза. Неофициально этот признак называется «симптомом люстры», подразумевая под этим, что пациентка подпрыгивает к люстре при пальпации шейки матки.

58. Какие дополнительные лабораторные тесты должны проводиться при обследовании шейки матки?

У пациенток с высоким риском венерических заболеваний некоторые клиницисты в обязательном порядке проводят микробиологическое исследование материала с шейки матки на гонорею и хламидиоз. В частности, хламидийная инфекция может протекать относительно бессимптомно. Если ее не диагностировать, это может привести к тяжелым последствиям (например, бесплодию). Следовательно, показания к микробиологическому исследованию уместно максимально расширить, а при наличии любого из названных выше признаков гнойного цервицита его нужно проводить в обязательном порядке. Наиболее удобная методика для исследования - это анализ ДНК.

59. Что такое признак Гуделла?

Признак Гуделла представляет собой размягчение шейки матки при беременности и обычно определяется примерно с 8 недели. Можно сказать, что шейка матки небеременной женщины ио плотности напоминает кончик носа, тогда как более мягкая шейка беременной женщины по тактильным ощущениям напоминает губу.

60. Кто такой Гуделл?

Уильям Гуделл (1829-1894) был американским гинекологом. Он родился на Мальте (где в то время жил его отец-миссионер) и окончил Медицинский Колледж им. Джефферсона в 1854 г. После 3-х лет работы в Константинополе (где он успел жениться) Гуделл вернулся в США и возглавил кафедру гинекологии в Университете Пенсильвании. Он был состоятельным человеком, но всю жизнь страдал от бессонницы и подагры.

ТЕЛО МАТКИ

ТРАДИЦИОННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

61. Какова форма и положение матки в норме?

Матка имеет форму и размеры маленькой груши. Примерно у 80% пациенток наблюдается антеверсия и антефлексия матки, У 20% женщин встречается ретроверсия матки, которая является вариантом нормы и не считается патологией.

62. Какова техника обследования матки?

Матку оценивают путем бимануального исследования. Врач находится в положении стоя. Указательный и средний пальцы одной руки в перчатке вводятся во влагалище при мягком надавливании на заднюю стенку и продвигаются к заднему своду. Другой рукой врач пальпирует матку через переднюю брюшную стейку.

63. Каковы различия между ретроверсией и ретрофлексией матки? Ретроверсия представляет собой отклонение кзади всей матки, включая

шейку. Ретрофлексия - это отклонение кзади только тела матки, тогда как шейка матки остается в обычном положении. Оба состояния относятся к вариантам нормы и встречаются у 20% женщин.

Рис. 17.1. А. Ретроверсия матки. Б. Ретрофлексия матки. (Приводится с разрешения из: Seidel Н.М., Ball J. W., Danis J.E., Benedict G. W.: Mosby’s Guide to Physical Examination, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1995)

64. Что такое признак Гегара?

Признак Гегара - это размягчение матки на участке между шейкой и дном. Оно происходит в течение первого триместра беременности. Для его обнаружения введите два пальца в задний свод влагалища, а затем мягко надавите на матку другой рукой.

65. Что такое пролапс матки?

Пролапс матки представляет собой провисание матки книзу под силой тяжести. Причиной пролапса является слабость мышц тазового дна. При пролапсе первой степени матка опущена, но еще пальпируется достаточно высоко в вагинальном своде. При пролапсе второй степени матка опускается на длину влагалища, а шейка определяется во входе во влагалище. Пролапс третьей степени, также называемый выпадением матки, представляет собой опущение матки ниже влагалищной щели.

66. Что такое высота дна матки? Как она меняется со сроком беремнности?

Высота дна матки - это вертикальный размер беременной матки. После 12 недель беременности дно матки можно пропальпировать над краем лобка. С 18 недель оно пальпируется на уровне пупка.

67. Что такое приемы Леопольда?

Четыре приема пальпации живота беременной женщины но Леопольду позволяют определить положение плода после двадцать восьмой недели беременности.

68. Что такое лейомиоматоз?

Лейомиомы, также известные как миомы матки или фиброид, относятся к доброкачественным мышечным опухолям матки. Их размеры варьируют от не определяемых при пальпации, до очень больших. Размер лейомиомы обычно указывается в неделях беременности. Например, миоматозная матка, увеличенная до 18 недель, обозначается как «18-недельный фиброид». Лейомиоматоз в боковых отделах матки бывает невозможно отличить от образований в яичниках. Большие лейомиомы можно легко пропальпировать в нижних отделах живота.

69. Могут ли фиброиды малигнизироваться?

Редко. На долю лейомиосарком приходится менее 1% опухолей матки.

ПРИДАТКИ МАТКИ

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

70. Что такое придатки матки?

Придатки состоят из яичников, яйцеводов (фаллопиевых труб) и соединительной ткани.

71. Каков размер яичника в норме?

У молодых женщин наибольший размер яичника обычно составляет 3,5-4 см. После менопаузы яичник уменьшается до 2 см и не пальпируется при обследовании.

72. Как исследуются придатки матки?

Придатки оценивают во время бимануального исследования после завершения обследования матки. Пальцы врача, расположенные во влагалище, перемещаются из заднего свода по очереди в боковые своды. В это время рука, находящаяся на животе, скользит медиально и вниз от края таза. Это обследование сложно провести у пациенток, страдающих ожирением.

73. Какова дифференциальная диагностика объемных образований придатков?

Объемные образования придатков могут представлять собой физиологические кисты (фолликулярную кисту или кисту желтого тела), поликистозные яичники, эктопическую беременность, эндометриому, доброкачественные опухоли (например, тератому, серозную или муцинозную цистаденому, опухоль Брен-пера), злокачественные опухоли яичников, тубовариальный абсцесс, гидросаль-пинкс или гематосальпиикс. В некоторых случаях образования, пальпируемые в области придатков, в действительности с ними не связаны. Примером служат миоматозиые узлы латеральных отделов матки или узлы на ножке, аппендикулярный инфильтрат или абсцесс, опустившаяся в таз почка или опухоли брюшной полости.

74. Какова дифференциальная диагностика болезненных придатков?

Необходимо исключать эктоиическую беременность и тубовариальный абсцесс. К другим причинам относятся кисты яичника, эндометриома и внутри-брюшная патология (например, аппендицит).

75. Каковы некоторые физикальные характеристики злокачественных новообразований яичников?

Злокачественные опухоли более вероятно будут двусторонними, большими, менее подвижными, узловатыми и неоднородными при пальпации. Они могут сопровождаться другими физикальиыми находками (например, вздутием живота и асцитом).

76. Что такое прямокишечно-маточное углубление?

Прямокишечно-маточное углубление, также известное как дугласов карман, представляет собой выстланное париетальной брюшиной пространство иозади матки.

77. Какую информацию можно получить при ректовагинальном исследовании?

Ректовагииалыюе исследование позволяет проналышровать заднюю часть матки и прямокишечно-маточное углубление для выявления возможной болезненности и наличия жидкости.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

1. Bastian L.A., Piscitelli J.T.: Is the patient pregnant? Can you reliably rule in or out pregnancy by clinical examination? JAMA 278: 586-591, 1997.
2. Bates B.: A Guide to Physical Examination and History Taking, 6th ed. Philadelphia, J.B. Lippin-cott, 1995.
3. Cotran R.S., Kumar V., Robbins S.L.: Robbins Pathologic Basis of Disease, 5th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1994.
4. DeGowin R.L.: DeGowin and DeGowin’s Diagnostic Examination, 6th ed. New York, McGraw-Hill, 1994.
5. Fauci A.S., Braunwald E., Isselbacher K.J., et al (eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th ed. New York, McGraw-Hill, 1998.
6. Frederickson H.L., Wilkins-Haug L. (eds): Ob/Gyn Secrets, 2nd ed. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1997.
7. Mayeaux E.J., Spigener S.: Epidemiology of human papillomavirus infection. Hosp. Pract. 15: 39-41, 1997.
8. Moore K.L., Persaud T.V.N.: The Developing Human 6th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1998.
9. Pearce K., et al: Cytopathological findings on vaginal Papanicolaou smears after hysterectomy for benign gynecological disease. N. Engl. J. Med. 335: 1559-1562,1996.
10. Research Action and Information Network for Bodily Integrity of Women, 915 Broadway, Suite 1603, New York, NY 10010-7108.
11. Sapira J.: The Art and Science of Bedside Diagnosis. Baltimore, Urban & Schwartzenburg, 1990.
12. Wallis L.: Modern Breast and Pelvic Examinations. New York, National Council on Women’s Health, 1996.