Противопоказания к хирургической коррекции ибс. Современные способы хирургического лечения заболеваний сердца. Непрямые методы реваскуляризации

Любой способ хирургического лечения ишемической болезни высокоэффективен.

Снижается степень выраженности одышки, уменьшается или полностью исчезает стенокардия. У каждого способа оперативного лечения имеются свои показания и противопоказания.

Для лечения ИБС используются: аортокоронарное шунтирование и коронароангиопластика.

Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
Здоровья Вам и Вашим близким!

Ишемическая болезнь сердца — основная причина преждевременной смерти у людей среднего возраста.

В 1960 году в США была проведена первая в истории медицины операция коронарного шунтирования врачом-хирургом Робертом Ханс Гёцем.

В России первое шунтирование было проведено в 1964 году врачом-хирургом профессором Колесовым В. И.

Операция направлена на:

снижение или устранение клинических симптомов у больного;
восстановление кровообращения в сердечной мышце;
повышение качества жизни.

Смысл операции в том, что формируется новый нормальный кровоток в месте, где поражены коронарные артерии. Для создания новых артерий используют шунты. Это способствует предотвращению необратимых изменений в миокарде, и улучшает его сократимость.

Шунт представляет собой часть здоровой артерии или вены, которая берется из другой части тела самого больного. Шунтом может являться лучевая артерия, сосуды грудной клетки. Редко используется синтетический протез.

Список препаратов для лечения ишемической болезни сердца вы найдете .

Осложнения

внезапное закрытие расширенного сосуда во время операции или спустя несколько часов после ее проведения;
артериальное кровотечение из бедренной артерии;
внезапная остановка сердца;
острый инфаркт;
послеоперационные инфекционные осложнения;
повреждение сосудов катетером во время операции;
развитие острой почечной недостаточности.

Вышеперечисленные осложнения возникают довольно редко. Это связано с тем, что перед оперативным лечением проводится тщательная подготовка пациента. Также важна высокая квалификация медицинского персонала, современное хирургическое оборудование.

К возможным осложнениям подвержены:

люди в возрасте 65 лет и выше;
женщины;
больные нестабильной стенокардией и перенесшие инфаркт миокарда.

Выбор метода хирургического лечения ИБС

Методы хирургического лечения ишемической болезни сердца нашли свое место в кардиохирургии.

Аортокоронарное шунтирование восстанавливает нормальный кровоток в сердечной мышце. Сердце начинает получать необходимый кислород. Снижается риск инфаркта миокарда, у больного появляется шанс продлить жизнь.

Те же лечебные эффекты дает и операция ангиопластики. Но в отличие от шунтирования, имеет более щадящий способ. Не делается больших кожных разрезов, не разъединяется грудина. Всего лишь производится прокол бедренной артерии.

Но менее инвазивный способ ангиопластики не дает гарантий полной излечимости больного. Имеет много осложнений и рисков.

Согласно исследованиям американских кардиологов, смертность после аортокоронарного шунтирования меньше, по сравнению с ангиопластикой.

Отмечалось увеличение продолжительности жизни у пациентов с нестабильной стенокардией.

За последние 10 лет хирургия ишемической болезни сердца (ИБС) претерпела серьезные качественные и количественные изменения. На фоне значительных успехов медикаментозного лечения ИБС и ее осложнений хирургические методы не только не утратили своего значения, но стали еще шире использоваться в повседневной клинической практике.

История хирургии ИБС насчитывает около 100 лет. Она начиналась с операций на симпатической нервной системе и различных видов непрямой реваскуляризации миокарда. Во второй половине XX столетия начался период разработки операций прямой реваскуляризации миокарда. Приоритет в создании таких методов принадлежит В.Демихову, который в 1952 году предложил анастомозировать внутреннюю грудную артерию с коронарными артериями сердца. А в 1964 году В.Колесов впервые в мировой практике успешно выполнил маммарокоронарный анастомоз на работающем сердце, положив тем самым начало миниинвазивной хирургии коронарных артерий. В 1969 году Р.Фаволоро предложил новое направление - операцию аутовенозного аортокоронарного шунтирования (АКШ).

После широкого внедрения в клиническую практику коронарографии, позволяющей провести точную диагностику поражений коронарных артерий, методы прямой реваскуляризации миокарда стали развиваться необычайно широко. В некоторых странах число операций прямой реваскуляризации миокарда достигает более 600 на 1 млн населения. Всемирная организация здравоохранения установила, что потребность в таких операциях с учетом частоты смертности от ИБС должна составлять не менее 400 на 1 млн населения в год.

Сегодня уже нет необходимости доказывать эффективность хирургического лечения ИБС методами прямой реваскуляризации миокарда. В настоящее время операции сопровождаются низкой смертностью (0,8-3,5 проц.), приводят к улучшению качества жизни, предотвращают возникновение инфаркта миокарда (ИМ), увеличивают продолжительность жизни у многих тяжелых больных.

Важнейшим разделом хирургии ИБС является метод эндоваскулярного (рентгенохирургического) лечения больных со стенозирующим процессом коронарных артерий.

В 1977 году Грюнтциг предложил баллонный катетер, который путем прокола общей бедренной артерии вводится в коронарное русло и при раздувании расширяет просвет суженных участков коронарных артерий. Этот метод, названный транслюминальной баллонной ангиопластикой (ТЛБА), быстро получил широкое распространение при лечении хронической ИБС, нестабильной стенокардии, острого нарушения коронарного кровообращения. Кроме того, он широко применяется при заболеваниях магистральных артерий, аорты и ее ветвей. За последние годы процедура ТЛБА дополняется введением в область расширенной артерии стента - каркаса, удерживающего просвет артерии в расширенном состоянии.

Методы эндоваскулярного лечения и хирургия ИБС не конкурируют, а дополняют друг друга. Число ангиопластик с использованием стента в экономически развитых странах неуклонно растет. Каждый из этих методов имеет свои показания и противопоказания. Прогресс в разработке новых методов хирургического лечения ИБС постоянно приводит к развитию новых направлений и технологий.

Мультифокальный атеросклероз

В этом направлении применяются одно- и многоэтапные операции. Например, перед операцией прямой реваскуляризации миокарда можно сделать баллонную дилатацию пораженной магистральной артерии, а затем выполнить АКШ.

Число больных с мультифокальным атеросклерозом огромно. В каждом конкретном случае современные средства диагностики позволяют выявить артериальный бассейн, сужение в котором наиболее опасно для жизни больного. Кардиологи и хирурги должны определить последовательность выполнения оперативного вмешательства на каждом из бассейнов.

Несомненно, наиболее важным разделом проблемы мультифокального атеросклероза является сочетание ИБС с сужением артерий, питающих головной мозг.

Ишемический инсульт (ИИ) занимает второе место как причина смертности во многих странах мира. Вместе ИМ и ИИ обусловливают около 50 проц. всех смертей в мире. Таким образом, больные, имеющие поражение как коронарных, так и брахиоцефальных артерий (БЦА), имеют двойной повышенный риск смерти - от ИМ и от ИИ.

По нашим данным частота гемодинамически значимых поражений БЦА среди больных ИБС составляет около 16 проц. Мы провели исследование более 3000 больных ИБС с помощью неинвазивного скрининга. Наряду с неврологическим исследованием и аускультацией БЦА программа включает в себя ультразвуковую допплерографию как основной неинвазивный метод исследования поражений БЦА. Важно отметить, что скрининг позволил выявить большую частоту поражения БЦА у бессимптомных групп больных.

При выявлении гемодинамически значимых стенозов БЦА у этих больных, включая и бессимптомную группу, основную роль в диагностике наряду с коронарографией играет ангиографическое исследование БЦА. В итоге проведенного исследования мы установили, что на первом месте стоит поражение внутренней сонной артерии (ВСА) - 73,4 проц. Довольно значительную группу составляют больные ИБС с интраторакальным поражением БЦА (9,9 проц.).

Поражение ствола левой коронарной артерии (СЛКА) или множественное поражение коронарных артерий при тяжелом и нестабильном течении ИБС в сочетании с поражением БЦА обусловливает необходимость проведения одномоментной операции. Для этого имеются следующие критерии: единый доступ (стернотомия), из которого можно выполнить как реконструкцию БЦА, так и шунтирование коронарных артерий. Мы впервые применили такой подход, поскольку он дает возможность избежать грозных осложнений - ИМ и ИИ.

При поражении ВСА у больных ИБС с тяжелой стенокардией и множественным поражением коронарного русла и/или поражением СЛКА сначала мы выполняем реконструкцию ВСА, чтобы избежать развития инсульта, а затем реваскуляризацию миокарда. Для защиты головного мозга мы разработали методику гипотермической перфузии в комплексе с другими медикаментозными методами. Гипотермическая перфузия с охлаждением больного до 30 С является защитой не только для головного мозга, но и миокарда. Во время проведения одномоментной операции необходим тщательный контроль за кровообращением головного мозга и миокарда. Применение этой тактики дало хорошие результаты для предупреждения развития инсульта.

Другой подход заключатся в разделении реконструктивных операций на коронарных артериях и БЦА на два этапа. Выбор первого этапа зависит от тяжести поражения коронарного и каротидного бассейнов. При грубом сужении каротидной артерии и умеренном поражении коронарного русла первым этапом выполняют реконструкцию каротидных артерий, а затем через некоторое время - реваскуляризацию миокарда. Такой подход к выбору показаний открывает большие перспективы в лечении этой тяжелой группы больных.

Миниинвазивная хирургия ибс

Это новый раздел коронарной хирургии. В его основе - выполнение операций на работающем сердце без применения искусственного кровообращения (ИК) и использование минимального доступа.

Ограниченная, длиной до 5 см, торакотомия или частичная стернотомия выполняется для того, чтобы сохранить стабильность грудины. Как во многих клиниках мира, так и в нашем центре этот метод используется на протяжении трех последних лет. Внедрил этот метод в практику работы НЦССХ академик РАМН Л.Бокерия. Операция имеет несомненные преимущества в связи с небольшой травматичностью и использованием минимальных доступов. На 2-3-й день пациенты уходят из клиники, пробыв в отделении реанимации менее суток. Больного экстубируют в первые часы после операции. Показания для этого вида хирургического лечения пока довольно ограничены: в ведущих клиниках мира метод используют в 10-20 проц. всех операций по поводу ИБС. Как правило, в качестве артериального трансплантата используется внутренняя грудная артерия (ВГА), главным образом для шунтирования передней нисходящей артерии. Для проведения операций и более четкого выполнения анастомоза на работающем сердце необходима стабилизация миокарда.

Эти операции показаны у пожилых, ослабленных пациентов, которым нельзя применять ИК, в силу наличия заболевания почек или других паренхиматозных органов. Миниинвазивная операция может быть выполнена на правой коронарной артерии или двух ветвях левой коронарной артерии из левого или правого доступа. После более чем 50 операций выполненных в нашем центре по миниинвазивной методике, не было осложнений и летальных исходов. Немаловажным является и экономический фактор, поскольку отсутствует необходимость применения оксигенатора.

К числу других методов миниинвазивной хирургии относятся операции с применением робототехники. Недавно в нашем центре с помощью специалистов из США было проведено 4 операции реваскуляризации миокарда. Робот, управляемый хирургом, осуществляет формирование анастомоза между коронарной артерией и внутренней грудной артерией. Но пока данная методика находится в стадии освоения.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда

Метод основан на идее улучшения кровоснабжения миокарда за счет потока крови непосредственно из полости левого желудочка. Были использованы разные попытки провести такое вмешательство. Но только с применением лазерной техники стало возможно осуществить эту идею.

Дело в том, что миокард имеет губчатую структуру и если образовать в нем множественные отверстия, сообщающиеся с полостью левого желудочка, то кровь поступит в миокард и улучшит его кровоснабжение. В нашем центре Л.Бокерия после экспериментальных разработок и создания отечественного лазера совместно с институтами РАН провел серию операций трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) миокарда.

Более 10-15 проц. больных ИБС имеют такие тяжелые поражения коронарных артерий и особенно их дистальных отделов, что выполнить реваскуляризацию путем шунтирования не представляется возможным. В этой большой группе больных единственным методом, позволяющим улучшить кровоснабжение миокарда, является трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Не будем останавливаться на технических подробностях, но укажем, что трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация осуществляется из боковой торакотомии без подключения искусственного кровообращения. В области миокарда с низким уровнем кровоснабжения наносится множество точечных каналов, через которые затем кровь поступает в ишемизированную область миокарда. Эти операции могут выполняться как самостоятельно, так и в сочетании с шунтированием других коронарных артерий. В большой группе оперированных больных были получены хорошие результаты, позволяющие считать метод близким по своей роли к прямой реваскуляризации миокарда.

Помимо изолированной ТМЛР существует и привлекает все большее внимание комбинация ТМЛР с АКШ. У значительной части больных ИБС не удается провести полную реваскуляризацию в связи с наличием диффузного поражения одной из коронарных артерий. В этих случаях как раз и может быть использован комбинированный подход - шунтирование сосудов с проходимым дистальным руслом и лазерное воздействие в зоне миокарда, кровоснабжаемой диффузно измененным сосудом. Такой подход становится все более и более популярным, поскольку позволяет осуществить максимально полную реваскуляризацию миокарда.

Отдаленные результаты ТМЛР пока еще нуждаются в изучении.

Аутоартериальная реваскуляризация миокарда

Аутоартериальные трансплантаты широко стали использоваться в коронарной хирургии с начала 80-х годов, когда было показано, что отдаленная проходимость маммарокоронарного анастомоза значительно выше, чем проходимость аутовенозных шунтов. В настоящее время маммарокоронарный анастомоз используется как в мировой практике, так и нашем центре почти при всех операциях реваскуляризации миокарда. В последнее время все больший интерес хирурги проявляют к другим артериальным трансплантатам, таким как правая внутренняя грудная артерия, правая желудочково-сальниковая артерия, лучевая артерия. Разработан целый ряд вариантов полной аутоартериальной реваскуляризации, многие из которых используются в нашей клинике.

Следует подчеркнуть, что оптимальной схемы полной аутоартериальной реваскуляризации на сегодняшний день нет. Каждая из процедур имеет свои показания и противопоказания, и в мире проводится сравнительная оценка результатов реваскуляризации с использованием различных аутоартерий. Общая тенденция сегодня заключается в увеличении доли полной артериальной реваскуляризации.

Ишемическая дисфункция миокарда

Среди больных ИБС существует довольно большая группа пациентов с резко сниженной сократительной способностью миокарда. Снижение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) традиционно считается основным фактором риска операции АКШ. В то же время адекватная реваскуляризация может приводить к реверсии миокардиальной дисфункции в тех случаях, когда она обусловлена ишемией. Именно на этом основано все более широкое использование операций прямой реваскуляризации миокарда у больных с депрессией его сократительной функции. Важнейшим моментом при отборе пациентов на операцию является дифференциация рубцовой и ишемической дисфункции. С этой целью используется целый ряд методик, в том числе радиоизотопные методы, но сегодня наиболее информативным считается метод стресс-эхокардиографии. Как показывает накопленный опыт хирургического лечения больных с резко сниженной сократительной способностью миокарда (а таких операций в нашем центре проведено уже более 300), при правильно установленных показаниях риск АКШ в этой группе не намного превышает риск операции в группе обычных больных ИБС. Важно отметить, что при успешном хирургическом лечении этих пациентов отдаленная выживаемость значительно превосходит выживаемость при консервативном лечении.

Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование

Эндоваскулярные методы лечения - это отдельный огромный раздел проблемы лечения ИБС. Результаты эндоваскулярных методов менее стабильны, чем результаты АКШ, однако их преимуществом является то, что они не требуют торакотомии и искусственного кровообращения. Эндоваскулярные методы постоянно совершенствуются, появляются все новые и новые виды стентов, разработана методика так называемой атерэктомии, позволяющая перед имплантацией стента расширить просвет сосуда за счет резекции части атеросклеротической бляшки. Все эти методы несомненно будут развиваться.

Одним из новых направлений является сочетание хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда. Этот подход стал особенно актуален в связи с развитием миниинвазивной хирургии. При вмешательствах без искусственного кровообращения не всегда удается шунтировать сосуды, расположенные на задней поверхности сердца. В таких случаях дополнительно к АКШ выполняют в последующем транслюминальную ангиопластику и стентирование других пораженных коронарных артерий. Метод безусловно имеет хорошие перспективы.

Необходимо привлечь внимание широкого круга врачей к новым возможностям коронарной хирургии, которая стала мощным социальным фактором в жизни любого общества. Она располагает огромными возможностями, ведет к предупреждению инфаркта миокарда и его осложнений. В будущем ее перспективы очевидны, а роль нашего центра как передового учреждения в России будет неизменно расти при условии четкой организации, финансирования и своевременного направления больных на хирургическое лечение.

Профессор Владимир РАБОТНИКОВ,
Научный центр сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

Атеросклеротическое поражение коронарных артерий ведет к развитию коронарной недостаточности. Характерной чертой коронаросклероза является наличие стенотического сужения в проксимальном отделе магистральных коронарных артерий н их крупных ветвей. Вследствие препятствия уменьшается приток крови к миокарду в зоне распространения пораженной артерии и наступает ишемия миокарда. В результате возникает несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и возможностью его доставки к сердцу.

Клинически это несоответствие проявляется стенокардитическим симптомокомплексом, характерным признаком которого служит болевой синдром. Боли возникают при физической нагрузке (стенокардия напряжения) или в покое (стенокардия покоя) и локализуются за грудиной или в области сердца. Клинические проявления коронарной недостаточности весьма разнообразны и в основном зависят от тяжести и характера распространения коронаросклероза и степени сужения коронарных артерий. В настоящее время наряду с консервативной терапией ишемической болезни сердца, подробно описанной в курсе внутренних болезней, широко применяются и хирургические методы лечения этого заболевания.
Для реваскуляризации миокарда предложены непрямые и прямые операции.

Среди непрямых вмешательств долгое время была распространена операция Вайнберга: имплантация внутренней грудной артерии в миокард в области распространения пораженной коронарной артерии. Вследствие особенностей строения миокарда между имплантированной и коронарной артериями развивается сеть коллатералей, по которым осуществляется приток крови в бассейн стенозированной коронарной артерии, и таким образом уменьшается ишемия миокарда. В последние голы эта операция была оставлена из-за травм этичности и сравнительно малой эффективности.

В настоящее время наибольшее распространение получила операция аортокоронарного шунтирования : соединение пораженной коронарной артерии ниже места сужения с восходящей аортой с помощью сосудистого трансплантата. При этом происходит немедленное восстановление коронарного кровообращения в зоне ишемии миокарда, в значительной мере исчезают симптомы стенокардии, предупреждается развитие инфаркта миокарда, во многих случаях восстанавливается и трудоспособность больных. Показанием к операции аортокоронарного шунтирования является тяжелый стенокардический синдром, обусловленный изолированным стенозирующим атеросклеротическим поражением одной или нескольких магистральных коронарных артерий при сужении просвета сосуда па 70% и более.

Наибольший эффект эта операция дает у больных с сохраненным и жизнеспособным миокардом. Особое место в отборе больных для операции занимают селективная коронарография и вентрикулография. С помощью этих методов изучают анатомию коронарного кровообращения, степень распространения коронаросклероза, характер поражения коронарных артерий, зону поражения сердечной мышцы, определяют пути и механизмы компенсации нарушения коронарного кровообращения.

Операцию аортокоронарного шунтирования выполняют из срединной продольной стернотомии в условиях экстракорпорального кровообращения и кардиоплегии с активным дренированием полости левого желудочка. Шунтированию могут подлежать правая коронарная, передняя межжелудочковая, левая огибающая артерии, а также их наиболее крупные ветви. Одновременно шунтируют до четырех коронарных артерий. При сочетании коронарной недостаточности с аневризмой сердца, дефектом межжелудочковой перегородки или поражением клапанного аппарата сердца выполняют одномоментную операцию шунтирования коронарной артерии и коррекцию внутрисердечной патологии.

В качестве сосудистого трансплантата в большинстве случаев используют сегменты большой подкожной вены бедра. Наряду с ними для шунтирования могут быть использованы внутренние грудные артерии. Первые успешные операции создания маммаровенечного анастомоза в нашей стране были выполнены в 1964 г. В. И. Колесовым. Кроме того, сосудистым трансплантатом могут служить сегменты глубокой артерии бедра или лучевая артерия.

Адекватность восстановления кровообращения в пораженной коронарной артерии зависит от величины кровотока по шунту. Средний объем кровотока по шунуту составляет 65 мл/мин. Восстановление кровообращения в ишемизированном миокарде значительно улучшает сократительную его способность: снижается конечное диастолическое давление в левом желудочке, уменьшается диастолический объем левого желудочка, увеличивается фракция выброса. После операции у больных полностью исчезают или значительно уменьшаются симптомы стенокардии, возрастает толерантность к физической нагрузке, больные возвращаются к труду.

Хирургическое лечение острой коронарной недостаточности (инфаркта миокарда) направлено прежде всего на скорейшее восстановление кровотока в закупоренной коронарной артерии с помощью операции аортокоронарного шунтирования. Наиболее эффективна операция, выполненная в первые 4-6 ч после начала развития инфаркта. В случаях, когда острый инфаркт миокарда сопровождается кардиогенным шоком, может быть осуществлено вспомогательное кровообращение с помощью контрпульсатора. Применение вспомогательного кровообращения позволяет выполнить диагностическую селективную коронарографию и определить возможность хирургического вмешательства, а также провести подготовку к операции и саму операцию с меньшей степенью риска.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - патологическое состояние, характеризующееся относительным или абсолютным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца является одним из главных феноменов медицины XX века. В группе больных с ишемической дисфункцией миокарда операция реваскуляризации приводит к улучшению гемодинамических показателей: снижению конечного диастолического давления в левом желудочке, увеличению сердечного и ударного выбросов, а также фракции изгнания левого желудочка. Результаты большинства исследований показали, что значительное улучшение состояния или полное исчезновение стенокардии наблюдаются у 75-95% оперированных больных.

ишемическая болезнь сердца

реваскуляризация миокарда

2. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. Под ред. Л. А. Бокерия. В 2-х т. Т. 2. -М.: Издательство НЦССХим. А. Н. Бакулева РАМН, 1999. - 194с.

3. Мыш Г.Д., Непомнящих Л.М. Ишемия миокарда и реваскуляризация сердца. - Новосибирск: Наука, 1980. - 296с.

4. Руководство по кардиологии: Учебное пособие в 3 т. / Под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. - 2008. - 672 с.

5. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство/ В. И. Бураковский, Л. А. Бокерия и др.; Под ред. акад. АМН СССР В. И. Бураковского, проф. Л. А. Бокерия.- М.: Медицина, 1989.-752 с

6. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник: в 2т. / под ред. И.И. Кагана, И.Д. Кирпатовского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т.2 - 576с.

7. Техника операции аорто-коронарного шунтирования 3-5 венечных артерий сердца. // Грудная хирургия. / Под ред. В. С. Работникова, Г. П. Власова, Э. Н. Казакова, Э. Н. Керцмана. - 1985.

8. Хирургическое лечение недостаточности коронарного кровообращения. // Труды Всесоюзной сессии АМН совместно с Томским медицинским институтом; / Под ред. Д. П. Демихова. - 1953.

Показания к операции реваскуляризации миокарда, как и показания к операции в любой области хирургии, базируются на трех «китах»: клинической картине заболевания, анатомии поражения и функции органа.

Классическим клиническим показанием к хирургическому лечению пациента является тяжелая стенокардия, резистентная к медикаментозной терапии. Однако тяжесть клинических проявлений не всегда коррелирует с тяжестью поражения коронарного русла. Кроме того, современная медикаментозная терапия обладает высокой эффективностью за счет резкого снижения потребления миокардом кислорода и воздействия на ряд патогенетических звеньев формирования синдрома «грудной жабы».

Поэтому в последние годы на первый план выходят анатомические показания к операции, а именно - локализация, степень сужения коронарных артерий и количество пораженных сосудов.

Основными анатомическими показаниями являются:

Значимый стеноз левой коронарной артерии;
Значимый (более 70%) проксимальный стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и проксимальный стеноз огибающей ветви;
Трехсосудистое поражение;
Двухсосудистое поражение при наличии значимого проксимального стеноза ПМЖВ в сочетании с фракцией выброса левого желудочка менее 50% или с ишемией, подтвержденной неинвазивным тестированием;
Одно- или двухсосудистое поражение со стенозом проксимального отдела ПМЖВ, выраженной картиной ИБС;

Виды операций при ИБС

A. Непрямые методы реваскуляризации

симпатэктомия
кардиопексии
- оментокардиопексия
- пневмокардиопексия
- перикардиопексия
операция Фиески
операция Вайнберга

B. Прямые методы реваскуляризации

аортокоронарное шунтирование
маммарно-коронарное шунтирование
анастомоз с желудочно-сальниковой артерией
аутопластика коронарных артерий
стентирование коронарных артерий
баллонная дилатация венечных артерий
эндартерэктомия

Непрямые методы реваскуляризации

Возникли на заре коронарной хирургии и были связаны с отсутствием искусственного кровообращения, способного защитить организм и миокард от ишемии. Вместе с тем, ряд методик применяются и в настоящее время при невозможности, по каким-либо причинам, осуществить прямую реваскуляризацию. [ 2, с.55]

Первые операции были направлены на ликвидацию болевого синдрома, снижения основного обмена или на фиксацию к миокарду органов и тканей, богатых кровеносными сосудами и коллатералями.

Симпатэктомия . Это хирургическая операция, задачей которой является прекращение передачи нервного импульса по симпатическим нервным волокнам, расположенным в адвентиции сосудистой стенки. Эта идея была высказана 100 лет назад французским физиологом Франсуа-Франком, предположившим, что резекция шейно-грудных симпатических ганглиев может привести к устранению стенокардии. На практике эта идея была реализована в 1916 г. Т. Jonnesco.

В дальнейшем были предложены и другие методики, направленные на устранение стенокардии путем прерывания афферентных болевых импульсов, - задняя ризотомия (пересечение задних корешков спинного мозга), различные виды симпатических блокад. Эти операции были подвергнуты резкой критике, поскольку они устраняли болевые приступы, предупреждающие больного об опасности. С другой стороны, по мнению ряда исследователей, подобные нейрохирургические вмешательства приводили к снижению потребления миокардом кислорода, что благотворно сказывалось на течении заболевания.

Кардиопексии . Наибольшее распространение получили операции непрямой реваскуляризации миокарда, направленные на создание дополнительного источника кровоснабжения сердца. Впервые Л. Moritz и С. Hudson в 1932 г. предложили в этих целях использовать перикард. Beck С. в 1935 г. выполнил скарификацию эпикарда, полагая, что в результате образования сращений между перикардом и эпикардом произойдет прорастание перикардиальных сосудов в миокард. Наибольшее распространение получил метод S. Thompson, который заключается в распылении талька в полости перикарда с целью образования сращений. Эти вмешательства были названы кардиоперикардиопексией. Однако этот вид хирургического метода лечения ИБС не получил широкого распространения.

В 1937 г. L. O’Shaughnessy впервые использовал тканевой трансплантат для реваскуляризации миокарда. Он подшил к эпикарду лоскут большого сальника на ножке. Эта операция, названная оментокардиопексией, привела к разработке целого ряда подобных методов. С целью создания дополнительного источника кровоснабжения сердца хирурги использовали ткань легкого, грудные мышцы, медиастинальный жир, кожный лоскут и даже участок тонкой кишки.

Операция Фиески . Это операция двусторонней перевязки внутренних грудных артерий (ВГА), предложенная итальянским хирургом D. Fieschi в 1939 г. По мнению автора, перевязка ВГА тотчас ниже отхождения перикардодиафрагмальной ветви усиливает кровоток по этой артерии, имеющей анастомозы с ветвями коронарных артерий.

Операция Вайнберга . Занимает промежуточную позицию между непрямыми и прямыми методами реваскуляризации миокарда и заключается в имплантации кровоточащего дистального конца внутренней грудной артерии в толщу миокарда, что приводит вначале к формированию внутримиокардиальной гематомы, а в последующем к развитию анастомозов между ВГА и ветвями коронарных артерий. Основным недостатком метода Вайнберга являлось отсутствие немедленного эффекта реваскуляризации.

Прямые методы реваскуляризации

С середины 50-х годов при ишемической болезни сердца хирурги начали использовать способы прямой реваскуляризации. Под операциями прямой реваскуляризации миокарда принято понимать прямые вмешательства на коронарных артериях. Первым таким вмешательством была коронарная эндартерэктомия (ЭАЭ).

Коронарная эндартерэктомия . Пионером ее стал американский хирург С. Bailey. Он разработал три методики ЭАЭ: прямую, антеградную и ретроградную - через устья коронарных артерий в условиях искусственного кровобращения. С. Bailey разработал также специальный инструментарий для осуществления этой процедуры, в том числе микрокюретки для коронарных артерий.

Эндартерэктомия заключается в удалении внутреннего слоя стенки артериального сосуда, включающей атеросклеротически измененную интиму и часть медии, и была разработана на периферических артериях в 1948 году Дос Сантосом. Эндартерэктомия нередко осложнялась тромбозом коронарной артерии с развитием ИМ, и летальность при этих вмешательствах была очень высока. Эта процедура сохранила известное значение до настоящего времени. При диффузном поражении коронарных артерий иногда приходится выполнять ЭАЭ в сочетании с АКШ.

Маммарно-коронарное шунтирование . В 1964 г., русский хирург В. И. Колесов выполнил первую в мире успешную операцию маммарно-коронарного анастомоза (МКА). В настоящее время приоритет В.И. Колесова признан во всем мире, и знаменитый американский хирург D. Eggeer назвал его пионером коронарной хирургии. Колесов В.И. накладывал МКА без использования искусственного кровообращения, на работающем сердце. (Рис. 1)

Рис. 1. Грудовенечный анастомоз по Колёсову

Основные этапы операции:

1) доступ к сердцу, осуществляемый обычно путем срединной стернотомии;

2) выделение ВГА; забор аутовенозных трансплантатов, выполняемый другой бригадой хирургов одновременно с производством стернотомии;

3) канюляция восходящей части аорты и полых вен и подключение ИК;

4) пережатие восходящей части аорты с кардиоплегической остановкой сердца;

5) наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями;

6) снятие зажима с восходящей части аорты;

7) профилактика воздушной эмболии;

8) восстановление сердечной деятельности;

9) наложение проксимальных анастомозов;

10) отключение ИК;

12) ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда.

Внутреннюю грудную артерию выделяют на лоскуте или скелетизируют. (Рис. 2) Преимущество скелетизированной ВГА заключается в ее большей длине. В то же время при выделении ВГА на лоскуте уменьшается риск травматизации стенки сосуда. Для удобства при выделении ВГА используют специальный ретрактор. С целью снятия сосудистого спазма в просвет ВГА вводят раствор папаверина и окутывают ВГА салфеткой, смоченной так же раствором папаверина. Операцию проводят в условиях умеренно гипотермического ИК (28-30°С).

Преимущества метода:

Большее соответствие диаметров внутренней грудной и коронарной артерии;

Анастомоз накладывают между однородными тканями;

Вследствие небольшого диаметра внутренней грудной артерии объемный кровоток по ней меньше, чем по аутовенозному шунту, но линейная скорость больше, что теоретически должно снизить частоту возникновения тромбозов;

Нужно накладывать только один анастомоз, что сокращает время операции;

Внутренняя грудная артерия редко поражается атеросклерозом.

Ограничения применения метода:

Имеются только две внутренние грудные артерии, что ограничивает возможность реваскуляризации нескольких артерий;

Выделение внутренней грудной артерии является более сложной процедурой.

Рис. 2. маммарно-коронарное шунтирование

Аортокоронарное шунтирование . Идея создать обходной шунт между аортой или системной артерией и коронарным сосудом в обход пораженного и суженного атеросклерозом участка клинически была реализована Рене Фавалоро в 1967 г. Ранее, в 1962 г., Дэвид Сабистон (Дьюкский университет), используя в качестве сосудистого протеза большую подкожную вену, наложил шунт между аортой и коронарной артерией. Однако сообщение об этой операции появилось в 1973 г., т. е. через 9 лет.

Аортокоронарное шунтирование (Рис. 3) относится к разряду эффективных операций при хирургическом лечении ишемической болезни сердца. Операцию аортокоронарного шунтирования сегментом большой подкожной вены бедра выполняют в условиях искусственного кровообращения. Оперативный доступ: чаще срединная продольная стернотомия, которая позволяет подойти к нисходящим ветвям правой и левой коронарных артерий. Операцию начинают с выделения коронарной артерии, перевязки её выше места окклюзии. Накладывают дистальный артериовенозный анастомоз. Следующий этап операции предусматривает наложение проксимального аортовенозного анастомоза путём бокового отжатия восходящей аорты, в которой иссекают овальное отверстие диаметром 1*0,3см, и накладывают анастомоз "конец в бок". Кроме большой подкожной вены бедра, применяют внутреннюю грудную, лучевую, нижнюю надчревную аутоартерии. При множественном поражении коронарных артерий выполняют несколько шунтов (от 2 до 6). [ 6, с.179]

Рис. 3. Аортокоронарное шунтирование

Существует несколько технических вариантов коронарного шунтирования (Рис. 4, 5) :

1. «Змеевидный» или секвенциальный шунт

Так называют шунт с последовательными анастомозами, то есть посредством одного трансплантата шунтируют несколько коронарных артерий или коронарную артерию на двух уровнях. При этом накладывают последовательные анастомозы "бок в бок" между трансплантатом и реваскуляризируемым сосудом и один дистальный анастомоз "конец в бок". Описаны случаи шунтирования одним аутовенозным трансплантатом до 5 коронарных артерий. Оптимальным вариантом является шунтирование двух, максимум трех ветвей с помощью одного трансплантата.

2. У-образный шунт

Его создают путем вшивания проксимального анастомоза одного из шунтов в бок другому. Используется при значительном истончении стенки восходящей части аорты или при небольшой площади аорты и большом количестве реваскуляризированных сосудов.

Рис. 4 У-образный шунт

Рис.5 «Змеевидный» или секвенциальный шунт

Коронарное стентирование . Это операция, позволяющая восстановить кровоток в коронарных артериях путём имплантации стентов в месте сужения коронарной артерии. Стент - внутрисосудистый протез для поддержания стенки пораженного сосуда и сохранения диаметра его просвета. Конструкция стента представляет собой тонкий сетчатый каркас из инертного металлического сплава высочайшего качества, раскрываемый баллоном внутри сосуда до нужного диаметра.

Виды стентов:

· Металлический стент (Bare Metal Stent) - внутрисосудистый протез из нержавеющей стали или кобальт-хромового сплава. Использование металлических стентов связано с риском тромбоза в первые 30 дней и требует двойной антитромбоцитарной терапии в течении 1 месяца, а также 20-30% риском рестеноза (повторного сужения сосуда) в течение 6-9 месяцев после имплантации.

· Стент с лекарственным антипролиферативным покрытием — внутрисосудистый протез из кобальт-хромового сплава с покрытием, высвобождающее лекарственное вещество, препятствующее повторному сужению сосуда. Лекарственный слой в последствии растворяется.

Техника стентирования коронарных артерий. (Рис. 6)

На стадии коронарографии определяется характер, месторасположение и степень сужения коронарных артерий, после чего переходят к операции.

Под рентгеноскопическим контролем стент подводится к стенозу, после чего хирург раздувает баллон, на который одет стент, шприцом с манометром (индефлятором) до определенного давления. Баллон раздувается, стент расширяется и вдавливается во внутреннюю стенку, тем самым образуя жесткий каркас. Для полной уверенности в том, что стент полностью расправлен, баллон раздувается несколько раз. Затем баллон сдувается и удаляется из артерии вместе с проводником и катетером. Стент остается и сохраняет просвет сосуда. В зависимости от протяженности поражения артерии могут использоваться один или несколько стентов.

Рис. 6. Этапы стентирования артерии

Несмотря на низкую частоту осложнений, проведение коронарного стентирования сопряжено с определенным риском.

Основные осложнения, встречающиеся при проведении стентирования, — это цереброваскулярные (0,22%), сосудистые (от 2%), летальный исход (1,27%). Основным фактором, лимитирующим эффективность коронарного стентирования, является процесс рестенозирования. Рестеноз - повторное сужение просвета сосуда, приводящее к снижению кровотока. In-stent рестеноз - повторное сужение просвета коронарного сосуда внунтри стента.

Факторами риска рестеноза являются:

— генетическая предрасположенность к повышенной пролиферации неоинтимы;

— сахарный диабет;

— параметры пораженного сегмента: диаметр сосуда, длина повреждение, тип стеноза;

— особенности течения процедуры: протяженность повреждения сосуда, остаточная диссекция, количество имплантируемых стентов, диаметр стента и соотношение его площади с поверхностью сосуда.

Баллонная ангиопластика коронарных артерий . В последние 10—15 лет в лечении ИБС используют реваскуляризацию миокарда путем транслюминальной балонной дилатации (ангиопластики) стенозированных венечных артерий. В кардиологическую практику метод был внедрен в 1977 г. A. Gruntzig. Показанием к ангиопластике венечных артерий у больных ИБС служит гемодинамически значимое поражение коронарной артерии в ее проксимальных отделах при условии отсутствия выраженного кальциноза и поражения дистального русла этой артерии.

Для выполнения ангиопластики венечных артерий используют систему двух катетеров: катетер-проводник и дилатационный катетер. После выполнения коронарографии обычным методом ангиографический катетер заменяют катетером-проводником, через который проводят дилатационный катетер в стенозированную венечную артерию. Максимальный диаметр баллончика 3—3,7 мм при его наполнении, в спавшемся состоянии его диаметр составляет 1,2— 1,3 мм. Катетер проводят в стенозированную артерию. Дистальнее области стеноза антеградное давление в артерии падает и тем самым фиксируется перфузионное давление дистальнее стеноза (за счет коллатерального кровотока). При достижении баллончиком стенозированного сегмента последний под давлением 5 атм. заполняют 30% раствором контрастного вещества. В таком состоянии баллончик находится в течение 5—60 с, после чего его опорожняют и вновь измеряют перфузионное давление ниже стеноза. При необходимости баллончик можно наполнить несколько раз. Уменьшение градиента давления служит основным ориентиром для прекращения процедуры. Повторный ангиографический контроль позволяет определить степень остаточного стеноза.

Основным критерием успеха считается уменьшение степени стеноза после ангиопластики более чем на 20%. По сводным данным национального института сердца, легких и крови (США), суммарный положительный результат баллонной дилатации коронарных артерий достигается примерно у 65% больных. Вероятность успеха при этой процедуре возрастает у больных молодого возраста с непродолжительным анамнезом стенокардии и при проксимальных поражениях артерий.

Основными осложнениями ангиопластики венечных артерий являются

· острый инфаркт миокарда (5,3%)

· окклюзия коронарной артерии (4,6%)

· спазм коронарной артерии (4,5%)

· фибрилляция желудочков (1,8%)

Клинический эффект ангиопластики венечных артерий заключается в исчезновении или значительном урежении приступов стенокардии примерно у 80% больных с успешным результатом процедуры, в повышении толерантности к физическим нагрузкам более чем у 90%, улучшении сократительной способности миокарда и его перфузии.

Библиографическая ссылка

Иванова Ю.Ю. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА // Международный студенческий научный вестник. – 2015. – № 6.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (дата обращения: 13.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца заключается в реваскуляризации миокарда – восстановлении нарушенного кровоснабжения участков миокарда, а также в лечении возникших осложнений ИБС: аневризм сердца, тромбозов, недостаточности клапанов и т. д. Реваскуляризация миокарда, как и фармакотерапия ишемической болезни сердца, преследует три основные цели: улучшение прогноза заболевания, уменьшение симптомов болезни и улучшение качества жизни пациента.

Методы реваскуляризации миокарда:

прямые (прямая реваскуляризация) – восстановление кровотока по естественным, уже существующим путям (то есть коронарным артериям);

непрямые (непрямая реваскуляризация) – создание дополнительных путей кровотока в обход пораженных артерий.

Наиболее распространенный метод прямой реваскуляризации – чрескожное вмешательство на коронарных артериях, непрямой – коронарное шунтирование. У каждого метода реваскуляризации есть свои преимущества и недостатки, а также показания и противопоказания. Основными факторами, определяющими выбор того или иного метода, являются выраженность симптомов, характер поражения и индивидуальный сердечно-сосудистый риск. С хирургической точки зрения немаловажный фактор – техническая возможность выполнения вмешательства, подразумевающая не только требуемое оборудование, но и характер поражения коронарных артерий. Кроме того, при выборе метода реваскуляризации учитывают сопутствующие заболевания, а также желание самого пациента. Решение о необходимости и способе хирургического лечения ИБС обычно принимают совместно кардиологи и кардиохирурги.

Основные показания к реваскуляризации миокарда:

эквивалент стеноза ствола левой коронарной артерии – гемодинамически значимые стенозы передней межжелудочковой артерии и огибающей артерии;

гемодинамически значимые стенозы магистральных сосудов.

Основные противопоказания к реваскуляризации миокарда:

стеноз одной или двух коронарных артерий без выраженного проксимального сужения передней межжелудочковой артерии, при наличии легких симптомов стенокардии или отсутствии адекватной медикаментозной терапии;

пограничные стенозы коронарных артерий (кроме ствола левой коронарной артерии) и отсутствие признаков ишемии миокарда при неинвазивном исследовании;

гемодинамически незначимые стенозы; высокий риск периоперационных осложнений и смерти;

онкологические заболевания (противопоказания оценивают индивидуально, с учетом выбранного метода реваскуляризации).

Примечание

Перечисленные выше противопоказания учитывают, как правило, при чрескожных вмешательствах на коронарных артериях и при коронарном шунтировании. Но для других методов реваскуляризации, например лазерной, некоторые из противопоказаний, наоборот, становятся показаниями.

Чрескожные вмешательства на коронарных артериях

Внедрение в практику чрескожных вмешательств на коронарных артериях открыло новый раздел медицины – инвазивную кардиологию. С 1977 года, когда A. Gruentzig впервые выполнил катетерную дилатацию коронарных артерий, количество подобных операций растет, достигая, по последним данным, свыше 1 млн в год. Этот метод лечения ИБС не требует длительной госпитализации, проводится под местной анестезией, что существенно снижает затраты на лечение и время реабилитации.

Развитие новых технологий в этой области дало возможность проводить манипуляции на коронарных артериях под контролем интрасосудистого ультразвука, что значительно повышает качество вмешательства и снижает возможность периоперационных осложнений.

Чрескожные вмешательства на коронарных артериях включают в себя следующие основные манипуляции, восстанавливающие кровоток по пораженным артериям:

баллонная ангиопластика коронарных артерий;

эндопротезирование (стентирование) коронарных артерий;

непосредственное интрасосудистое воздействие на атеросклеротическую бляшку.

Баллонная ангиопластика коронарных артерий

Метод заключается в раздувании баллона-катетера в области стеноза коронарной артерии.

Эндопротезирование (стентирование) коронарных артерий

После ангиопластики пораженного участка артерии в эту область устанавливают эндопротез – стент, представляющий собой металлическую перфорированную трубочку (цилиндр), вводимый в просвет сосуда в свернутом виде и раскрывающийся в целевом месте. Своим названием стент обязан английскому стоматологу Ч. Стенту, впервые создавшему и применившему его на практике.

Стент является механическим препятствием для стенозирования, прижимает расслоившуюся при ангиопластике интиму артерии, расширяя просвет артерии сильнее, чем при ангиопластике.

Применение стентов значительно улучшает результаты лечения, снижает риск неблагоприятных исходов операции: рестеноз коронарных артерий наблюдается на 30 % реже, чем при ангиопластике, следовательно, уменьшается необходимость в повторной реваскуляризации целевой артерии.

Непосредственное воздействие на атеросклеротическую бляшку

Для непосредственного воздействия на атеросклертическую бляшку применяют разнообразные интрасосудистые методы: выжигание лазером, разрушение специальными бурами, срезание бляшки атеротомическим катетером и др.

Показания для чрескожных вмешательств на коронарных артериях:

гемодинамически значимые стенозы в одной или нескольких коронарных артериях, доступные для катетерных технологий;

окклюзии коронарных артерий небольшой давности (до 3–6 месяцев);

нарушение проходимости коронарных шунтов;

острый коронарный синдром (после неудачного тромболизиса или вместо него).

Противопоказания для чрескожных вмешательств:

поражение ствола левой коронарной артерии, при котором предпочтительнее коронарное шунтирование (однако в ряде клинических ситуаций возможны ангиопластика и стентирования ствола);

ограниченные технические возможности, например отсутствие стентов при потенциальной необходимости их применения;

анатомические особенности поражения – протяженные окклюзии, выраженный кальциноз, диффузное поражение коронарных артерий;

аневризма левого желудочка, требующая хирургического лечения, особенно в сочетании с внутрисердечным тромбозом; наличие противопоказаний к коронарной ангиографии.

Преимущества чрескожных вмешательств на коронарных артериях

Более короткий по сравнению с коронарным шунтированием период реабилитации, обусловленный отсутствием полостной операции и необходимости применения искусственного кровообращения, как следствие – осложнений, связанных с ними.

При удачных вмешательствах их непосредственная клиническая эффективность велика: уменьшается частота возникновения приступов, вплоть до их полного исчезновения, снижается функциональный класс стенокардии, улучшается сократительная функция миокарда, что в комплексе приводит к уменьшению объема медикаментозного лечения, повышению толерантности к физическим нагрузкам и улучшению качества жизни пациентов.

Недостатки чрескожных вмешательств на коронарных артериях

Вопрос о предотвращении рецидива ИБС после чрескожных вмешательств остается в настоящий момент нерешенным. По различным данным частота рецидивов колеблется от 32 до 40 % в течение 6 месяцев после операции. Рестенозы возникают в связи с пролиферацией гладкомышечных клеток в области ангиопластики и/или сосудистого тромбоза. Частоту рецидивов (рестенозов и реокклюзий целевых коронарных артерий) существенно снижает эндопротезирование (стентирование) коронарных артерий, особенно стенты с лекарственным покрытием (паклитаксель, сиролимус, эверолимус и др.), что препятствует пролиферации и образованию тромбов.

Остается необходимость достаточно длительной антитромбоцитарной терапии.

Отдаленные результаты чрескожных вмешательств на коронарных артериях: чрескожные вмешательства имеют преимущество перед фармакотерапией ИБС в течение нескольких лет после вмешательства. По мере увеличения сроков различия исчезают.

Коронарное шунтирование

Метод заключается в создании новых путей кровотока (шунтов) в обход стенозированного участка коронарной артерии. Дистальный конец шунта подшивают к коронарной артерии ниже стенозированного участка (дистальный анастомоз), проксимальный – непосредственно к аорте (проксимальный анастомоз).

Для шунтирования используют венозные трансплантаты (аутовены) и артериальные (внутренние грудные артерии, лучевые артерии, желудочно-сальниковые, нижние надчревные). При этом для некоторых артериальных трансплантатов (например, внутренней грудной артерии) чаще всего не требуется создавать проксимальный анастомоз – кровоток осуществляется непосредственно из русла артерии. Артериальные трансплантаты имеют преимущества перед венозными: они практически не подвержены риску дисфункции в течение многих лет после операции.

Объем коронарного шунтирования определяется количеством пораженных артерий, снабжающих кровью жизнеспособный миокард. Каждая ишемизированная зона должна быть реваскуляризирована. Шунтированию подлежат магистральные артерии и их крупные ветви первого порядка диаметром не менее 1,5 мм. Восстановление кровоснабжения в зоне постинфарктного кардиосклероза в большинстве случаев считается нецелесообразным.

Коронарное шунтирование в настоящий момент можно осуществлять и в условиях искусственного кровообращения, и без него – на работающем сердце. В последние годы все большее распространение получает так называемое мини-инвазивное шунтирование с использованием малых доступов и специальной хирургической техники, что позволяет существенно сократить сроки реабилитации пациента и снизить количество осложнений.

Показания к коронарному шунтированию:

при стенокардии ФК I–II

стеноз ствола левой коронарной артерии;

эквивалент стеноза левой коронарной артерии: гемодинамически значимые стенозы передней межжелудочковой артерии и огибающей артерии;

трехсосудистое поражение;

проксимальный стеноз передней межжелудочковой артерии свыше 70 %, изолированный или в сочетании со стенозом любой крупной ветви (правой коронарной артерии или огибающей ветви левой коронарной артерии);

при стенокардии ФК III–IV

стеноз ствола левой коронарной артерии;

эквивалент стеноза левой коронарной артерии – гемодинамически значимые стенозы передней межжелудочковой артерии и огибающей артерии;

трехсосудистое поражение;

двухсосудистое поражение с фракцией выброса менее 50 % или очевидной ишемией миокарда;

однососудистое поражение с большой зоной ишемизированного миокарда;

рефрактерная к медикаментозному лечению стенокардия;

дополнительные показания

медикаментозная терапия не обеспечивает контроль стенокардии;

неинвазивные методы демонстрируют широкую распространенность зоны ишемии;

высокая вероятность успеха при допустимом риске периоперационных осложнений;

согласие пациента (при наличии медицинских показаний) на этот метод реваскуляризации после получения исчерпывающей информации о риске осложнений.

Противопоказания к коронарному шунтированию:

диффузное поражение коронарных артерий;

социальные и психологические факторы;

отказ пациента от вмешательства.

Примечания

1. Пожилой возраст пациента не является противопоказанием, однако риск возникновения периоперационных осложнений у этой категории пациентов выше из-за сопутствующих заболеваний.

2. Значительное нарушение функции левого желудочка (ФИ менее 35 %, КДД в ЛЖ свыше 25 мм рт. ст.) не является противопоказанием, однако ухудшает прогноз операции.

3. Перенесенный инфаркт миокарда не является противопоказанием.

Основные причины рецидивов ИБС после коронарного шунтирования: прогрессирование атеросклероза с поражением новых (нешунтированных) коронарных артерий, а также коронарного русла, расположенного дистальнее функционирующего шунта; дисфункция шунтов (чаще венозных).

Результаты коронарного шунтирования

Коронарное шунтирование улучшает прогноз заболевания только в следующих клинических ситуациях:

наличие стеноза ствола левой коронарной артерии;

проксимальные стенозы трех основных коронарных артерий;

стеноз двух магистральных артерий, одна из которых передняя межжелудочковая артерия;

дисфункция левого желудочка.

В остальных клинических ситуациях коронарное шунтирование не имеет преимуществ перед фармакотерапией по влиянию на прогноз заболевания, однако имеет значительные преимущества по улучшению качества жизни.

Показания к хирургическому лечению при наличии аневризмы левого желудочка: все перечисленные выше факторы для стенокардии в сочетании с тяжелыми желудочковыми нарушениями ритма сердца; тромбозом левого желудочка; сердечной недостаточностью второй степени и выше (по NYHA).

| |