Страница 2 из 2
Окклюзия печёночной артерии
Проявления окклюзии печёночной артерии определяются её уровнем и возможностью развития коллатерального кровообращения. При окклюзии дистальнее устьев желудочной и гастродуоденальной артерий возможен летальный исход. У выживших больных развивается коллатеральное кровообращение. Медленное развитие тромбоза более благоприятно, чем острая блокада кровообращения. Сочетание окклюзии печёночной артерии с окклюзией воротной вены практически всегда ведёт к смерти больного.
Рис. 11-4. Целиакография у тою же больного (см. рис. 11-3) непосредственно после эмболизации артерии. Определяется облитерация аневризмы и ведущих к ней сосудов.
Размеры инфаркта определяются степенью развития коллатеральных сосудов и редко превышают 8 см. Инфаркт представляет собой очаг с бледным центральным участком и застойным геморрагическим венчиком на периферии. В зоне инфаркта определяются беспорядочно расположенные безъядерные гепатоциты с эозинофильной зернистой цитоплазмой, лишённой включений гликогена или ядрышек. Субкапсулярная область остаётся интактной благодаря двойному источнику кровоснабжения.
Инфаркт печени встречается и при отсутствии окклюзии печёночной артерии у больных с шоком, сердечной недостаточностью, диабетическим кетоацидозом, системной красной волчанкой , а также при гестозе . При использовании методов визуализации инфаркты печени часто обнаруживают после чрескожной биопсии печени.
Этиология
Окклюзия печёночной артерии встречается чрезвычайно редко и, как считалось до недавнего времени, ведёт к летальному исходу. Однако появление печёночной артериографии позволило улучшить раннюю диагностику и прогноз у таких больных. Причинами окклюзии могут быть узелковый периартериит, гигантоклеточный артериит или эмболия у больных с острым бактериальным эндокардитом. Иногда ветвь печёночной артерии перевязывают во время холецистэктомии. Такие больные обычно выздоравливают. Повреждение правой печёночной или пузырной артерии может быть одним из осложнений лапароскопической холецистэктомии [I]. При травме живота или катетеризации печёночной артерии возможно её расслоение. Эмболизация печёночной артерии иногда ведёт к развитию гангренозного холецистита .
Клинические проявления
Диагноз редко ставится при жизни больного; работ с описанием клинической картины мало. Клинические проявления связаны с фоновым заболеванием, например с бактериальным эндокардитом, узелковым периартериитом, или определяются тяжестью перенесённой операции на верхних отделах брюшной полости. Боль в эпигастральной области справа возникает внезапно и сопровождается шоком и гипотензией. Отмечается болезненность при пальпации правого верхнего квадранта живота и края печени. Быстро нарастает желтуха. Обычно обнаруживаются лейкоцитоз, лихорадка, а при биохимическом исследовании крови - признаки цитолитического синдрома. Протромбиновое время резко возрастает, появляется кровоточивость. При окклюзии крупных ветвей артерии развивается коматозное состояние и больной умирает в течение 10 сут.
Необходимо проведение печёночной артериографии. С её помощью можно обнаружить обструкцию печёночной артерии. В портальных и субкапсулярных областях развиваются внутрипеченочные коллатерали. Внепеченочные коллатерали с соседними органами формируются в связочном аппарате печени [З].
Сканирование . Инфаркты обычно округлой или овальной, изредка клиновидной формы, располагаются в центре органа. В раннем периоде они выявляются как гипоэхогенные очаги при ультразвуковом исследовании (УЗИ) или нечётко отграниченные области пониженной плотности на компьютерных томограммах, не изменяющиеся при введении контрастного вещества. Позднее инфаркты выглядят как сливные очаги с чёткими границами. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет выявить инфаркты как участки с низкой интенсивностью сигнала на Т 1-взвешенных изображениях и с высокой интенсивностью на Т2-взвешенных изображениях . При больших размерах инфаркта возможно образование «озёрец» жёлчи, иногда содержащих газ.
Лечение должно быть направлено на устранение причины повреждения. Для профилактики вторичной инфекции при гипоксии печени используют антибиотики. Основной целью является лечение острой печёночно-клеточной недостаточности. В случае травмы артерии применяют чрескожную эмболизацию .
Повреждение печёночной артерии при трансплантации печени
При повреждении жёлчных протоков вследствие ишемии говорят об ишемическом холангите . Он развивается у больных, перенёсших трансплантацию печени при тромбозе или стенозе печёночной артерии или окклюзии околопротоковых артерий |8[. Диагностика затрудняется тем, что картина при исследовании биоптатов может свидетельствовать об обструкции жёлчных путей без признаков ишемии.
После трансплантации печени тромбоз печёночной артерии обнаруживают с помощью артериографии. Допплеровское исследование не всегда позволяет выявить изменения, к тому же правильная оценка его результатов затруднительна [б]. Показана высокая достоверность спиральной КТ .
Аневризмы печёночной артерии
Аневризмы печёночной артерии встречаются редко и составляют пятую часть всех аневризм висцеральных сосудов. Они могут быть осложнением бактериального эндокардита, узелкового периартериита или артериосклероза. Среди причин возрастает роль механических повреждений, например вследствие дорожно-транспортных происшествий или врачебных вмешательств, таких как операции на жёлчных путях, биопсия печени и инвазивные рентгенологические исследования. Ложные аневризмы встречаются у больных с хроническим панкреатитом и образованием псевдокист . Гемобилия часто связана с ложными аневризмами . Аневризмы бывают врождёнными , внутри- и внепеченочными, размером от булавочной головки до грейпфрута. Аневризмы выявляют при ангиографии или случайно обнаруживают во время хирургической операции или при аутопсии.
Клинические проявления разнообразны. Только у трети больных отмечается классическая триада: желтуха |24|, боли в животе и гемобилия. Частым симптомом являются боли в животе; период от их появления до разрыва аневризмы может достигать 5 мес.
У 60-80% больных причиной первичного обращения к врачу бывает разрыв изменённого сосуда с истечением крови в брюшную полость, жёлчные пути или желудочно-кишечный тракт и развитием гемоперитонеума, гемобилии или кровавой рвоты.
УЗИ позволяет поставить предварительный диагноз; его подтверждают с помощью печёночной артериографии и КТ с контрастированием (см. рис. 11-2) . Импульсное допплеровское УЗИ позволяет выявить турбулентность кровотока в аневризме .
Лечение. При внутрипеченочных аневризмах применяют эмболизацию сосуда под контролем ангиографии (см. рис. 11-3 и 11-4). У больных с аневризмами общей печёночной артерии необходимо хирургическое вмешательство. При этом артерию перевязывают выше и ниже места аневризмы.
Печёночные артериовенозные фистулы
Частыми причинами артериовенозных фистул являются тупая травма живота, биопсия печени или опухолей, как правило первичного рака печени. У больных с наследственной геморрагической телеангиэктазией (болезнь Рандю-Вебера-Ослера) обнаруживают множественные фистулы, которые могут привести к застойной сердечной недостаточности.
При больших размерах свища можно выслушать шум над правым верхним квадрантом живота. Печёночная артериография позволяет подтвердить диагноз. В качестве лечебного мероприятия обычно используют эмболизацию желатиновой пеной.
Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.
Двойное кровоснабжение (a. hepatica, v. porta) обуславливает редкость инфарктов в печени.
К инфаркту печени может привести нарушение кровотока во внутрипеченочных ветвях одного или обоих сосудов. Объективно об инфаркте печени говорят чаще всего в связи с уменьшением кровотока по a. hepatica, которая обеспечивает 50-70% необходимого тканям кислорода. Воротная вена отвечает за 65-75% притока крови к печени и за 30-50% оксигенации тканей. Артериальный приток крови тесно связан с венозным, так что общий поток крови через печень остается постоянным.
Принято говорить о равном участии артерии и вены в кровоснабжении (оксигенации) печени, хотя в экстремальных условиях возможно «перераспределение нагрузки». Механизм регулирования общего кровотока опосредован только печеночной артерией, воротная вена не может регулировать поток крови. Артериальный кровоток регулируется конкретным участками, осуществляющими выброс аденозина (мощного вазодилататора). Когда кровоток высок, аденозин быстро удаляется, что приводит к артериальной вазоконстрикции. И наоборот, когда портальный кровоток является низким, аденозин-опосредованный вазодилатационный эффект в артериальных сосудах необходим для увеличения общего кровотока.
Причины ишемии печени могут быть самыми разнообразными:
1. Системное понижение артериального давления:
— шок
(в 50% случаев);
— синдром компрессии чревного ствола.
2. Печеночная артерия. Локальное снижение кровотока:
— тромбоз (любой этиологии);
— эмболия (любой этиологии);
— перекрут добавочной доли печени;
— сдавление опухолью (крайне редко);
— манипуляции (хирургические и диагностические) как эндоартериальные (например, ангиография), так и собственно на тканях печени (например, радиоабляция опухоли); вторая после шока причина ишемии печени;
— травма артерии (включая разрыв).
3. Печеночная воротная вена:
— тромбоз и эмболия (любой этиологии);
— компрессия извне.
К ятрогенным повреждениям
относятся:
— артериальная гипотензия, вызывающая недостаточную перфузию внутренних органов и уменьшение портального кровотока;
— действие анестетиков;
— правожелудочковая или левожелудочковая недостаточность;
— тяжелая гипоксемия;
— реперфузионное повреждение печени.
— больные циррозом печени особенно чувствительны к повреждающему действию интраоперационной ишемии, так как ткань печени при этой патологии в большей степени зависит от кровотока по печеночной артерии.
Острая непроходимость печеночной артерии может быть возникать в результате тромбоза у больных с системными васкулитами (узелковый периартериит и другие), миелопролиферативными заболеваниями (полицитемия, хронический миелолейкоз). Она возникает при опухоли (сдавленне, прорастание, эмболия) атеросклерозе, воспалительных процессах в соседних органах, после травмы и т.п.
Причиной закупорки артерий может стать эмболия при инфекционном эндокардите и других заболеваниях сердца (особенно сопровождающихся мерцанием предсердий), при атероматозе аорты. Возможна случайная перевязка или травма печеночной артерии при операции.
Патогенез
Артериальное кровоснабжение печени изменчиво: варьируют сами ветви печеночной артерии и многочисленные анастомозы. Поэтому последствия окклюзии печеночной артерии зависят от ее места, коллатеральной циркуляции и состояния портального кровотока. Очень опасны окклюзии основного ствола, а также ситуации при одновременном нарушении кровообращения в системе воротной вены.
Инфаркты при окклюзии концевых ветвей и недостаточном коллатеральном кровотоке имеют сегментарный характер, они редко достигают в диаметре 8 см, хотя описаны случаи, когда некротизируется целая доля и даже желчный пузырь.
Морфологический картина . Инфаркт печени всегда ишемический с окружающей застойной геморрагической полоской. Субкапсулярпые поля не затронуты в связи с добавочным кровоснабжением. По периферии инфаркта портальные поля сохранены.
Тромбоз воротной вены (пилетромбоз) — редкое заболевание, идиопатический вариант встречается в 13-61% всех тромбозов воротной вены.
Этиология:
— прием контрацептивов;
— сдавление воротной вены извне опухолями, кистами;
— воспалительные изменения стенки воротной вены (при язвенной болезни, аппендиците, травмах брюшной стенки, живота);
— при циррозе печени;
— при интраабдоминальном сепсисе;
— при компрессии вены опухолью;
— при панкреатите и других воспалительных процессах в брюшной полости;
— как послеоперационное осложнение;
— при травмах;
— при дегидратации;
— при нарушении коагуляции.
Патогенез
Тромбоз воротной вены — это обычный тромбоз, который приводит к расширению вен на участках, расположенных перед местом образования тромба. Возможно сращение тромба со стенкой, его организация и реканализация.
При хроническом нарушении портального кровотока раскрываются шунты и формируются анастомозы между селезеночной и верхней брыжеечной венами с одной стороны, и печенью — с другой.
Если тромбоз воротной вены формируется не на фоне цирроза (острый тромбоз), то изменений в печени может не быть. Возможны тромбоэмболии вен печени, а также распространение тромбоза на ветви воротной вены с развитием геморрагических инфарктов селезенки, кишечника.
Source: diseases.medelement.com
Когда силы организма на исходе, возникают различные заболевания, в том числе и инфаркт печени. Это внезапное отмирание части органа, которое провоцируется очаговой ишемией любой этиологии. Чем опасно это состояние, каковы его основные симптомы, как его распознать и как лечить, выясним далее.
Что это такое?
Инфаркт печени (ишемический гепатит, шоковая печень) - это поражение тканей и клеток печени, которые отмирают из-за недостаточного питания в результате закупорки артерии печени. Он развивается на фоне оперативного вмешательства, патологий других органов и осложнений болезней желудочно-кишечного тракта.
По статистике, инфаркт печени встречается у мужчин почти на 20% чаще, чем у женщин. Как правило, мужчины от него страдают в возрасте после 60 лет, а женщины - после 55 лет.
Инфаркт печени относится заболеваниям органов пищеварения. Класс - XI. Весь блок имеет коды от К70 до К77. Код инфаркта печени - К76.3.
Причины и факторы риска
При нарушении кровоснабжения печени очень часто возникает инфаркт. Основной причиной этого является тромбоз одного из сосудов в печени. Очень важно, чтобы при подаче в этот орган артериальной и венозной крови нагрузка была одинаковой. Если сосуды функционируют слаженно, то все в порядке. Но иногда при отдельных нарушениях происходит перераспределение нагрузки. Основную работу выполняет артерия, а воротная вена не справляется с урегулированием кровяного потока. Происходит регулировка артериального потока крови на отдельных участках благодаря выбросу нуклеотида - аденозина, который снижает тонус венозной стенки сосуда. Это вызывает тромбоз и, как следствие, инфаркт.
Среди других причин можно выделить:
- резкое снижение артериального давления;
- перекручивание добавочной печеночной доли;
- сдавливание сосуда образовавшейся опухолью;
- разрыв артерии;
- атеросклероз;
- возникновения эмболии, перекрывающей кровеносный сосуд;
- цирроз печени;
- сердечная недостаточность;
- послеоперационные осложнения.
Факторами риска ишемии печени могут стать:
- заболевания сердца;
- неправильное питание;
- ожирение;
- прием гормональных контрацептивов;
- стрессы;
- повышенный холестерин;
- вредные привычки;
- опухоли;
- сахарный диабет;
- возраст старше 55-60 лет.
Самая частая причина инфаркта печени – это сердечно-сосудистые заболевания, на долю которых приходится около 70% случаев. Далее следуют такие факторы, как респираторная недостаточность и сепсис. На них приходится до 15% случаев.
Симптоматика
Сложно выделить четкие признаки недуга, поскольку они совпадают с симптомами других болезней. Как правило, ишемия печени сопровождается такими проявлениями, как:
- боль в области печени, верхней части живота;
- неприятные ощущения в области лопаток, подключичной ямки, дельтовидной области;
- тошнота и рвота;
- повышенная температура тела;
- лихорадка, если имеются крупные очаги поражения;
- желтуха.
Какие возникают осложнения?
Если не принимать меры и не обращаться к врачу за лечением, то с каждым днем болезнь только усугубляется. Осложнения на фоне инфаркта печени могут быть абсолютно разными и у каждого человека они проявляются по-разному. Среди самых распространенных можно выделить:
- цирроз печени;
- разные кровотечения;
- закупорку в кишечнике;
- недостаточное функционирование почек;
- разрыв селезенки.
Как проводится диагностика?
Очень часто тромбозы отдельных участков артерий, находящихся в печени, проходят без определенных проявлений, поэтому невозможно их выявить и трудно диагностировать инфаркт печени, особенно если он возникает вместе с другими болезнями. Так, для правильного диагноза необходимо провести комплексную диагностику.
Лабораторные исследования
Для распознавания болезни проводится ультразвуковое исследование или УЗИ. Специалист проверяет эхогенность, так как при ишемии печени она низкая. Очаг приобретает треугольный тип, ограничен от здоровой ткани.
Больным также назначается компьютерная томография. Предмет исследования - брюшная полость. Если инфаркт имеет место быть, то выявляется очаг клиновидной формы.
Необходимо выяснить, какова проходимость артерии в печени, так как при вмешательствах в область печени может возникнуть случайная перевязка самой крупной ветви артерии печени.
В дополнение к этим исследованиям может проводиться биопсия, но она не является основным методом диагностики, а лишь дополнительным. Не дает точных результатов на ранней стадии поражения.
Дифференциальная диагностика
Инфаркт печени следует отличать от вирусного или лекарственного гепатита. Главным отличием считается активность ферментов (аминотрансфераз). При гепатитах повышение и понижение активности происходит не так стремительно, как в случае с ишемическим повреждением печени. Помимо этого, в послеоперационный период они происходят в более поздние сроки.
Виды терапии
Не существует универсального лечения болезни для всех пациентов, поскольку для каждого оно индивидуально. Учитываются следующие факторы:
- степень заболевания;
- продолжительность течения болезни;
- индивидуальные особенности организма.
На начальном этапе ведется работа по остановке возникших кровотечений, а также предпринимаются все меры, чтобы устранить гипоксемию, поскольку необходимо обеспечить состав крови кислородом, которого не хватает. Это состояние приводит к заболеваниям сердца, печени, почек, заражению крови. При обнаружении тромбов в печени рекомендуется ангиография.
Далее назначаются антибиотики для ликвидации вторичной инфекции. Иногда проводится хирургическая операция для удаления в сосудах эмболии, ведущей к закупорке. В некоторых случаях стенируются небольшие сосуды.
Прогноз
В подавляющем большинстве случаев инфаркт печени имеет благоприятный исход. У наиболее тяжелых больных патология является одним из признаков полиорганной недостаточности и указывает на неблагоприятный прогноз.
В редких случаях поражение может привести к молниеносной почечной недостаточности. Как правило, это происходит при наличии хронической застойной сердечной недостаточности или циррозе. Такие больные часто впадают в кому. Летальный исход наступает в течение первых 10 дней.
К ишемии печени может присоединиться вторичная инфекция. Нельзя также исключать образования секвестра из отмерших тканей органа и развитие вторичного кровотечения.
Итак, инфаркт печени - это заболевание, чаще возникающее в пожилом возрасте. Его нелегко диагностировать, но оно относится к серьезным патологическим состояниям печени. Важно своевременно обратиться к врачу, провести диагностику и распознать заболевание, только после этого начать правильное лечение.
Описание:
Инфаркт печени - внезапное отмирание части печени в связи с прекращением ее кровоснабжения. Инфаркт печени развивается редко в связи с наличием ее двойного кровоснабжения (печеночная артерия + воротная вена). Клинически проявляется острой болью в правом подреберье.
Причины инфаркта печени:
Инфаркт печени, как правило, вызван тромбозом воротной вены, который возникает при хронической декомпенсированной , пиле-флебите, онкологических заболеваниях, циррозе печени, панкреонекрозе и др.
Симптомы инфаркта печени:
Зависит от локализации и протяженности воротной вены, быстроты его развития и природы предрасполагающего . Проявляется кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, которое переносится относительно хорошо, так как у многих больных функции гепатоцитов сохранены. Характерно увеличение селезенки, особенно у детей. Нарушения кровотока по брыжеечным венам обусловливают паралитическую непроходимость кишечника (боли в животе, его вздутие, отсутствие перистальтики). Итогом брыжеечного тромбоза могут стать инфаркт кишечника и последующий гнойный . При гнойном пилефлебите возникают признаки абсцессов печени (повторные потрясающие ознобы, болезненность при пальпации увеличенной печени, на поверхности которой прощупывают узлы, абсцессы).
Диагностика:
УЗИ регистрирует признаки , сочетающиеся с нормальной биопсией, увеличение фибриногена и ПТИ, уменьшение ВСК, ангиография сосудов печени, КТ и УЗИ печени.
На УЗИ при инфаркте печени имеет место очаг низкой эхогенности, который, как правило, треугольного типа, расположенный на периферии органа, хорошо отграниченный от нормальной ткани.
Печень - непарный орган брюшной полости, самая крупная железа в организме человека, выполняющая разнообразные функции. В печени происходит обезвреживание токсических веществ, поступающих в нее с кровью из желудочно-кишечного тракта.
В печени синтезируются важнейшие белковые вещества крови, образуются гликоген, желчь; печень участвует в лимфообразовании, играет существенную роль в обмене веществ.
Печень обладает свойством усиления функций организма. Она занимает ведущее место в обеспечении обмена веществ, являясь «биохимической лабораторией» организма. Правильный обмен веществ, способствует росту, постоянному самообновлению организма. Печень является кровяным депо, выполняя функцию хранения, регуляции количества крови. Регулирует состав крови, систему сворачиваемости крови, вырабатывает биологически активные вещества. Эмоция сильного гнева ранит печень. При этом усиленно выделяется в кровь адреналин, что сопровождается выбросом крови из кровяного депо.
При заболевании печени характерно состояние гневной раздражительности. Целый ряд мозговых синдромов связан с заболеванием печени. Вследствие увеличения количества азотистых продуктов обмена, не подвергающихся в печени обезвреживанию и поступающих в больших количествах в кровь, а также нарушения обмена микроэлементов в организме, печеночная интоксикация ведет к раздражительности, бессоннице, бреду и т.д.
Самым распространённым заболеванием печени является камнеобразование. Происходит это в основном от неправильного питания, но возможно и влияние стрессовых факторов. Камни представляют собой затвердевшую желчь. Образовываются они как в печени, так и в желчном пузыре. По содержанию делятся на холестериновые, солевые, пигментные. Размеры камней от крупинок до грецкого ореха.
Единственное место, где может накапливаться такое количество белков, - сама сосудистая система. Большая часть лишних белков всасывается в стенки капилляров и преобразуется в колагеновые волокна, которые на 100% имеют белковое строение и хранятся в мембранах стенок сосудов. Мембрана обладает способностью утолщаться десятикратно, накапливая белки. Но это означает, что клетки организма не получают должного количества кислорода и питательных веществ. Голоданию подвергаются и клетки сердечных мышц, в результате они ослабляются, работа сердца ухудшается, и развиваются разного рода болезни, включая рак.
Когда лишний белок больше не умещается в стенки капилляров, за его абсорбцию берутся мембраны артерий. Благотворным следствием этого является то, что кровь остается достаточно жидкой, чтобы хотя бы на время отодвинуть угрозу сердечного приступа. Но с течением времени эта спасительная тактика приводит к повреждению стенок сосудов. (Только самые основные механизмы выживания организма избегают серьезных побочных эффектов.) Внутренняя поверхность стенок артерий становится грубой и толстой - как водопроводная труба, покрывающаяся изнутри ржавчиной. Тут и там появляются трещины, раны, спайки.
С небольшими травмами сосудов справляются тромбоциты (кровяные пластинки). Они выделяют гормон серотонин, который способствует сужению сосуда и остановке кровотечения. Но справиться с ранами побольше, какими они обычно бывают в больных венечных артериях, кровяные пластинки своими силами не могут. Для этого требуется сложный процесс свертывания крови и образования тромба. Однако если тромб отрывается, он может попасть в сердце и стать причиной инфаркта миокарда, в просторечии именуемого сердечным приступом. (Если сгусток крови попадет в мозг, в результате случается инсульт. А тромб, блокирующий вход в легочную артерию, по которой «использованная» кровь поступает в легкие, может стать фатальным.)
Чтобы предотвратить опасность, организм использует целый арсенал средств первой помощи, включая выделение в кровь липопротеина-5. Благодаря своей вязкой природе это вещество играет роль «пластыря», более крепко заклеивающего раны, чтобы не дать сгусткам крови оторваться. Второй, не менее важной спасательной мерой является «замазывание» ран холестерином особого рода. Получается своеобразная «гипсовая повязка». Но поскольку сам по себе холестерин еще не обеспечивает достаточную защиту, внутри кровеносного сосуда начинают разрастаться соединительная ткань и клетки гладких мышц. Эти отложения, называемые атеро-склеротическими бляшками, могут со временем полностью перекрыть просвет артерии, препятствуя току крови и способствуя формированию опасных для жизни кровяных сгустков. Когда приток крови к сердцу резко сокращается, активность сердечной мышцы уменьшается, и происходит сердечный приступ. Хотя постепенная закупорка кровеносных сосудов, так называемый атеросклероз, первоначально защищает жизнь человека от инфаркта, вызванного оторвавшимся тромбом, со временем она приводит к тому же результату.
Роль нарушения функции печени в развитии атеросклероза и, как следствие, инфаркта миокарда очевидна. Наша задача, восстановить работу печени и устранить причины, ведущие к образованию атеросклеротических бляшек.