Toimetanud meditsiinidoktor B.E. Peterson.
Kirjastus "Meditsiin", Moskva, 1964
Varustatud mõne lühendiga
Kasvajate sümptomaatiline ravi muutub ainsaks ja vajalikuks, kui radikaalset operatsiooni või muud kasvajavastast ravi ei ole võimalik teostada. Kaugelearenenud haiguste korral ilmnevad mitmed tõsised häired, mis vajavad ravi, mis on spetsiifilised iga kasvaja tüübi jaoks. Vähi hilisemas staadiumis ilmnevad närvitüvede kokkusurumisega seotud valud, mille puhul tuleks kasutada erinevaid novokaiiniplokke ja valuvaigisteid, alates promedoolist kuni morfiinini, kartmata patsiendi sõltuvust tekitada.
Unetuse ja isukaotuse korral tuleb patsiendile anda unerohtu ja isu suurendavaid aineid. Patsientidel, eriti haiguse lõppfaasis, tekivad südame -veresoonkonna ja kopsude tüsistused. Ilmuvad tursed ja kopsupõletik, mis nõuavad asjakohast ravi.
Hea valuvaigisti ja rahustav ravim on järgmine:
Rp. Sol. Chlorali hydrati 0,6-200,0 Natrii bromati 6,0 Tinct. Valerianae 8,0 Tinct. Convallariae majalis 8,0 Pantoponi 0,04 Luminali 0,5
DS. 1 supilusikatäis 3 korda päevas
Tromboflebiit ei ole haruldane raskete vähihaigete puhul, mida tuleb ravida jäseme kõrgendatud asendiga, sidemetega Vishnevski salviga. Antikoagulantide kasutamine onkoloogiliselt mittetoimivatel patsientidel on vastunäidustatud.
Kasvajaprotsessiga liituvate sagedaste sekundaarsete põletikuliste nähtuste korral (eriti kopsuvähi korral) tuleks kasutada kogu põletikuvastaste ravimite arsenali, eelkõige antibiootikume: penitsilliini 100 000–200 000 ühikut, streptomütsiini, terramütsiini jne. luus või luu kasvajate korral, mis ei tööta, tuleb jäseme sobiv immobiliseerimine läbi viia. Kui maksakahjustusest või selle metastaaside väravast tingitud kollatõbi areneb, on maksafunktsiooni säilitamiseks vajalik ravi (glükoosi, vitamiinide jms intravenoosne infusioon).
Mittekasutatava vähihaige glükoosi tuleks manustada energia- ja võõrutusvahendina. Aneemia tekkimisel on soovitav kasutada rauapreparaate, hemostimuleerivat ravi. Iga patsient peaks saama vitamiinide kompleksi. Vereülekanne on näidustatud verekaotusest põhjustatud aneemia suurenemiseks. Kasvaja erinev lokaliseerimine igas elundis nõuab spetsiifilist sümptomaatilist ravi. Maovähi korral on vaja läbi viia ravi seoses kõhukinnisusega (proseriin), süljeeritusega, anda atropiini, astsiidiga, teha paratsenteesi ja anda kergeid diureetikume (novurit, mercuseli fraktsionaalsed annused jne).
Kopsuvähiga tuleb läbi viia põletikuvastane ravi, pleuriit - punktsioon koos eksudaadi väljapumpamisega. Naiste suguelundite kaugelearenenud kasvajate korral vajavad sageli esinevad rektovaginaalsed ja tsüstovaginaalsed fistulid hoolikat kohalikku hooldust jne.
Pahaloomuliste kasvajate (neotsiid, chaga, krutsiin) raviks on olemas spetsiaalsed sümptomaatilised abinõud. Need ravimid ei mõjuta kasvajat, kuid mõnel juhul parandavad nad patsiendi üldist seisundit, leevendavad sekundaarset põletikku. Chaga on vana rahvapärane vähiravim. Neotsiid on antibiootikum, mida manustatakse suu kaudu enne sööki 3 korda päevas. Crucine on ka antibiootikum. Seda manustatakse intramuskulaarselt (vt kasvajavastased ravimid).
Onkoloogilise patsiendi ravis peaks psühhoterapeutiline mõju mängima olulist rolli. Paljud patsiendid arvavad tõsise haiguse kohta, on mures nende saatmise pärast spetsiaalsesse onkoloogilisse asutusse. Seetõttu tuleb vähktõvega patsiendile sisendada enesekindlust ravi heas edus. Ravi ootavad patsiendid tuleb paigutada palatitesse, kes on hästi opereeritud või kes on pärast eelnevat ravi läbi vaadatud ja millel on head pikaajalised tulemused. Puudub ühtne seisukoht küsimuses, kas varjata haiguse tõelist diagnoosi patsientide eest või kuulutada see neile. Kuid õigem oleks mitte avaldada patsientidele tegelikku positsiooni ja mitte teatada pahaloomulise kasvaja diagnoosist. Seda tuleks teha mitmel põhjusel.
1. Kahjuks ei ole teatud tüüpi pahaloomuliste kasvajate puhul endiselt piisavalt tõhusat abinõu ja selle haigusvormiga patsient tunneb end loomulikult hukule.
2. Teatud tüüpi kasvajate puhul täheldatakse häid pikaajalisi ravitulemusi peamiselt 2-5 aasta jooksul. Pärast selle perioodi möödumist on paljudel patsientidel ägenemised ja patsiendi tervise vältimatu halvenemisega kaasneb raske vaimne depressioon.
3. Tuleb meeles pidada, et igal üksikul juhul ei tea arst ravi läbiviimisel, kui kaua patsient on terveks saanud. Kui patsiendi seisund halveneb, peab patsient uskuma oma paranemisse ja olema veendunud, et halvenemine on ajutine. Mida rohkem patsient arstile kinnitab, et teab oma haigusest ja on valmis paratamatuks surmaks, seda enam ootab arst, et ta lükkab ümber tema sünged mõtted. Usk isegi lootusetu patsiendi paranemisse on ravi oluline taust. See muudab patsiendi elu viimased päevad lihtsamaks.
Sümptomaatiline ravi on raviainete kasutamise meetod, mille eesmärk on kõrvaldada või nõrgendada haiguse ebasoodsaid sümptomeid. Seda ei kasutata iseseisva meetodina, kuna ühegi sümptomi kõrvaldamine ei ole veel paranemise või haiguse soodsa käigu näitaja, vastupidi, see võib pärast ravi lõpetamist põhjustada soovimatuid tagajärgi. Seda meetodit kasutatakse ainult koos teistega, peamiselt patogeneetilise raviga. Sümptomaatilise ravi näideteks on: palavikuvastaste ravimite kasutamine väga kõrge palaviku korral, kui palavik võib olla eluohtlik; köha pärssivate ravimite kasutamine, kui see on pidev ja võib põhjustada hapnikuvaegust; astringentide kasutamine rohke kõhulahtisuse korral, kui tekib eluohtlik dehüdratsioon; ärritava hingamiskeskuse ja südameravimite andmine koos hingamisliigutuste ja südamelöökide järsu vähenemisega. Paljud teadlased peavad sümptomaatilist ravi omamoodi patogeneetiliseks, mõnel juhul võib sellest kujuneda üks otsustavaid tegureid loomade taastumisel kompleksse ravi taustal.
Hoolimata asjaolust, et raviainete ja farmakoloogiliste ravimite kasutamine, võttes arvesse nende valdavat toimet (etiotroopsed, patogeneetilised, neurotroofsed funktsioonid, asendus- ja sümptomaatiline ravi), on tingimuslik, õigustab see plaani väljatöötamisel kliinilises veterinaarpraktikas ennast. õigustatud ravi jaoks. Näitena võiks tuua kõige levinumate haiguste - seedetrakti ja hingamisteede - ravimeetmete kavandamise.
Niisiis, mao ja soolte limaskestade kahjustustega patsientide (gastroenteriit) raviks tuleb raviplaanis alati esitada kõik ravimeetodid: etiotroopne (antibiootikumid, sulfaatravimid), patogeneetiline (dieet, pesemine, lahtistid) , peristaltika võimendamine või nõrgendamine, sekretsiooni parandamine), neurotroofsete funktsioonide reguleerimine (novokaiini blokaad), asendusravi (isotooniliste vedelike manustamine dehüdratsiooniks, maomahl, pepsiin või sooleensüümid), sümptomaatilised (astringendid).
Bronhopneumoonia korral kasutatakse ka kõiki ravimeetodeid ja meetodeid: antibiootikume või sulfaatseid ravimeid - antimikroobsete etiotroopsete ainetena; füsioterapeutiline ja rögalahtistav - kui patogeneetiline; tähtede sümpaatiliste sõlmede novokaiini blokaad - neurotroofsete funktsioonide reguleerijana; hapnik (subkutaanselt või sissehingamisel) - asendusravina; köhavastased ravimid - sümptomaatilise ravina.
Seega on tõenduspõhise teraapia läbiviimise peamine tingimus selle keerukus ja ravimeetodite õige kasutamine.
Tsiteerimiseks: Isakova M.E. Vähihaigete sümptomaatiline ravi haiguse hilises staadiumis // eKr. 2003. nr 11. Lk 653
Venemaa vähiuuringute keskus. N.N. Blokhin RAMS
V Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) on ÜRO spetsialiseeritud asutus, mille peamine ülesanne on lahendada rahvusvahelisi terviseprobleeme ja kaitsta rahvatervist. Selle organisatsiooni kaudu jagavad 165 riigi tervishoiutöötajad teadmisi ja kogemusi, mis võimaldavad saavutada kõigi inimeste tervist maailmas, mis võimaldab neil elada sotsiaalselt ja majanduslikult täisväärtuslikku elu.
Vähihaigete arv kasvab kogu maailmas. 9 miljonist uuest juhtumist, mida WHO hinnangul igal aastal esineb, on üle poole arengumaades. Diagnoosimise ajal on enamik juhtumeid ravimatu - vähiga seotud surmajuhtumite arv suureneb enamikus maailma osades, peamiselt elanikkonna vananemise tõttu.
Valu ja muude vähisümptomite vastu võitlemine on WHO vähitõrjeprogrammi prioriteet.
Kuna puuduvad nii tõhusad ennetusmeetmed, vähi varajane avastamine ja radikaalne ravi, kui ka lähiaastatel rahuldav meditsiiniline baas ja koolitatud personal aktiivne toetav teraapia on ainus tõeline abi ja humanismi ilming paljudele vähihaigetele. Sellega seoses saab juba olemasolevate teadmiste levitamine ja rakendamine seoses valu ja muude selle haiguse sümptomite juhtimisega patsientide elu lihtsamaks muuta.
Pahaloomuliste kasvajate all kannatavate hulgas on patsientide kontingent, kes kasvajaprotsessi levimuse või raskete kaasuvate haiguste esinemise tõttu ei allu kirurgilistele, kiiritus- ja kemoterapeutilistele ravimeetoditele. Vahepeal põhjustab haiguse progresseerumine mitmeid valusaid sümptomeid, mis nõuavad palliatiivset ravi.
Samuti tuleb märkida, et haiguse teatud staadiumis esinevad mõnedel patsientidel, kes on läbinud radikaalse kirurgilise sekkumise vähktõve tõttu, samuti on varem saanud kiirgust või keemiaravi. Samuti vajavad nad sümptomaatilist ravi, et leevendada haiguse kõige valusamaid sümptomeid.
Nende patsientide kannatuste leevendamisel on viimastel aastatel tehtud teatavaid edusamme. See on tingitud mitte niivõrd uute valuvaigistamismeetodite tekkimisest, kuivõrd olemasolevate kvaliteediomaduste paranemisest.
Nende patsientide abistamise probleemi eetilised aspektid on suunatud elukvaliteedi parandamisele. Sümptomaatilise ravi läbiviimisel tekivad raskused, kui patsient vajab kodus abi.
Sümptomaatiline ravi - see on aktiivne üldine abi onkoloogilisele patsiendile haiguse selles staadiumis, kui vähivastane ravi on ebaefektiivne. Sellises olukorras muutub võitlus valu ja muude somaatiliste ilmingute vastu, samuti patsiendi psühholoogiliste, sotsiaalsete või vaimsete probleemide lahendamine esmatähtsaks.
Sümptomaatilise ravi eesmärk on pakkuda kõige rahuldavamaid elutingimusi minimaalse soodsa prognoosiga.
Palliatiivravi on saanud alguse haiglaliikumisest. Viimastel aastatel on paliatiivravi saanud ametlikku tunnustust paljudes riikides, sealhulgas Venemaal. Nüüd on sellest saanud Ühendkuningriigis meditsiini eriala.
Ja kuigi palliatiivne ravi on enamiku vähipatsientide jaoks ainus tõeline abi, kasutatakse palliatiivseks raviks vaid väikest osa vähivastastest ravimitest. Lisaks sellele eraldatakse vähe või üldse mitte rahalisi vahendeid tervishoiutöötajate koolitamiseks seda tüüpi abi pakkumiseks. Surma määratud patsientide elu viimast perioodi saab kvalitatiivselt parandada, rakendades tänapäevaseid teadmisi palliatiivse ravi valdkonnas, mida sageli ignoreeritakse või arvestatakse, kui valitakse ravimeetod kui tähelepanuväärne alternatiiv.
Palliatiivse ravi arendusprogramm sisaldab: koduabi, nõustamisteenus, päevahoid, statsionaarne ravi, surmajärgne tugi.
Ambulatoorse ravi aluseks on pidev professionaalne järelevalve. Palliatiivne ravi nõuab erinevate tervishoiutöötajate kategooriate kaasamist, kes suudavad hinnata patsientide vajadusi ja võimeid, kes on võimelised nõustama nii patsienti kui ka tema pereliikmeid, kes teavad ravimite kasutamise põhiprintsiipe valu leevendamiseks ja sümptomaatiliseks raviks. ja kes suudavad pakkuda psühholoogilist tuge nii patsientidele kui ka nende peredele.
Ideaalne koduhooldus nõuab pidevat hooldust haigla ja kodu vahel. Kogu kaugelearenenud haigusega patsientide kodus hooldamise koormus lasub perel. Seetõttu tuleks pereliikmeid koolitada toidu valimisel ja valmistamisel, valuvaigistite ja muude vajalike ravimite manustamisel ning mõningate spetsiifiliste meditsiiniliste probleemide osas.
Teadmatus või hirm patsiendi kodus võib olla peamine põhjus, miks isegi üsna hästi korraldatud palliatiivravi süsteem ebaõnnestub.
Palliatiivse teraapia eesmärk on parandada patsiendi elukvaliteeti, kuid selle tõhusust saab hinnata ainult "kriteeriumide" alusel, mis on pigem tingimuslikud.
Pole juhus, et enamiku elukvaliteedi hinnangute subjektiivsust peetakse sageli nende kohaldamist piiravaks teguriks. Reeglina on tema seisundi hindamise komponendid füüsilised sümptomid, keha funktsioonide ohutus, samuti patsiendi psühholoogiline seisund ja sotsiaalne heaolu. Kõik testid, mis hindavad elukvaliteeti, peaksid ideaaljuhul põhinema universaalsetel inimväärtustel.
Ravi edukuse hindamisel kasutatakse sageli ainsa kriteeriumina "ellujäämise" kestust. Ravimatute vähihaigete keemiaravi uuringute ülevaade ei näidanud mingeid tõendeid patsientide üldise seisundi paranemise kohta. Ja veel, kuidas saate hinnata neid paari elukuud, mis tulenevad kulukast ravist ja tõsistest kõrvaltoimetest ning kannatavad valu ja meeleheite all? Sellest hoolimata ei julge arstid loobuda vähivastase ravi kasutamisest, mis osutub ebaõnnestunuks.
Teiste autorite sõnul on onkoloogidel täna tohutud teadmised ja tehnoloogilised võimalused. Poole sajandi jooksul on vähk lakanud olemast surmav diagnoos. Eluaeg - 5 aastat suurenes 60 -ndate 40% -lt 50 -le 90 -ndatel ja lastel jõudis see isegi 67% -ni 28% asemel, sealhulgas kõik kasvajad ja kõik etapid. Täiskasvanute ja laste paljude kasvajate paranemise määr on jõudnud 80% -ni .
Patsientide puhul, keda varem peeti ravimatuteks, on nüüd tavapärane ravi, näiteks kasvaja mahu vähendamine, millele järgneb kiiritus- või keemiaravi, kirurgilised sekkumised kasvaja lagunemiseks - nekrektoomia, nefrektoomia, vaatamata neeruvähi metastaasidele, kemoemboolia metastaaside esinemine maksas ... Sarkoomide üksikute metastaaside korral kopsudes, maksas, melanoomi väljalangemisel, kui tekivad tõsised obstruktsiooni sümptomid (kopsude kokkusurumine, maksavalu, luumurdude oht), on näidustatud ka operatsioon, et tagada kõige asümptomaatiline ellujäämine.
Ortopeedilist kirurgiat seostatakse nii kasvaja eemaldamisega kui ka terapeutilise osteosünteesiga, millele järgneb kiiritus (selgroolülide kokkusurumine, vaagnaluude ebastabiilsus, pikkade või lamedate luude murdumisoht).
Kiiritusravi Väline kiiritusravi Kohalik kiiritamine on tõhus viis luuvalu leevendamiseks 85% patsientidest, kusjuures valu täielik kadumine on täheldatud 50% juhtudest. Valu kaob reeglina kiiresti, 50% või rohkem, mõju täheldatakse 1-2 nädala jooksul. Kui 6 nädalat pärast ravi ei parane, on analgeetilise toime tõenäosus väike.
Seni pole eksperdid jõudnud üksmeelele fraktsioneeritud kiiritamise kõige tõhusamate annuste ja viiside osas. Kiiritusviiside tõhusus sõltub asutuse tehnilisest varustusest, samuti kasvaja kujust, asukohast, suurusest ja haiguse staadiumist. Mõned autorid kalduvad tegema tugevat valusündroomiga patsientide gruppi ühe kiiritusravi, märkides, et see ei ole vähem efektiivne kui fraktsioneeritud ravikuurid ega välista sama piirkonna korduva kiiritamise võimalust valu ägenemiste korral. .
Valu mitmekordse lokaliseerimise korral kasutatakse kiiritusravi laiendatud kiirgusväljaga või poole keha kiiritamist.
Valuvaigistavat toimet täheldati 75% -l patsientidest, kuid 10% -l ilmnes toksilisus koos luuüdi funktsiooni pärssimisega, seedetrakti tüsistused, kopsupõletik.
Suunatud radioisotoopravi
Annab kasvajale täpse annuse, et saavutada maksimaalne terapeutiline toime ja vähendada toksilisust.
Radioisotoop strontsium-89 , mis kiirgab b-kiirte, kasutatakse tavaliselt mitme luu mts-i jaoks. Valuvaigistavat toimet saab saavutada 80% patsientidest, kellest 10-20% märgib valu täielikku kadumist.
Samarium-153 kiirgab b- ja g -kiirgust ning seda kasutatakse diagnostilistel ja terapeutilistel eesmärkidel. Isotoop on märgistatud EDTMR -iga (etüleendiamiintetra - metüleenfosfonaat) ja nii saadakse farmakoloogiline preparaat, mis koguneb valikuliselt luumetastaasidesse. On eraldi teateid, et ravim ühekordse annusena 1,9 mCl / kg leevendas valu kiiresti peaaegu 60% patsientidest. Valuvaigistav toime püsis umbes 16 nädalat.
Aju, kraniaalnärvide ja seljaaju kahjustuste tagajärjel tekkinud valu korral on kiiritusravi nii esmaste kahjustuste kui ka metastaaside korral eelistatud ravi.
Keemiaravi on enamikus riikides tunnustatud iseseisva distsipliinina. Keemiaravimitega ravi efektiivsus on kõrge, kuid kõrvaltoimete teke halvendab järsult patsientide elukvaliteeti. Spetsiifilise ravi kõrvaltoimed võivad olla ägedad (kohene reaktsioon), varajane (polüneuriit, limaskestad) ja hilinenud (sekundaarsed kasvajad, neuropaatiad, psüühikahäired).
Bisfosfonaadid Hoolimata asjaolust, et bisfosfonaatide toimemehhanism ei ole täpselt kindlaks tehtud, on neid ravimeid onkoloogias edukalt kasutatud ja need on valuvaigistid valu leevendamiseks. Seni ei ole esitatud veenvaid tõendeid, mis toetaksid suukaudsete bisfosfonaatide kasutamist luuvalu vähendamiseks.
Pamidronaadi intravenoosse manustamise korduvad ravikuurid leevendasid valusid 50% -l patsientidest annuses 120 mg. Pamidronaadi kasutamisel suuremates annustes (kuni 600 mg päevas) oli rohkem väljendunud mõju, kuid ravimi seedetrakti toksilisus takistab selle laialdast kasutamist.
Esialgsetel andmetel on bisfosfonaatide vastuvõtmiseks kõige sobivam kontingent rinnavähi luustiku metastaasidega patsiendid. Selle patsientide rühma keskmine elulemus on 2 aastat.
Elukvaliteeti ja konkreetse ravi kestust on aga vähe uuritud, samuti palliatiivse ravi lõpetamise mõju ülejäänud elu kvaliteedile. III-IV staadiumiga patsientide juhtiv sümptom on mõõdukas kuni tugev valu.
Patsient ei kannata mitte niivõrd sellepärast, et ta teab oma diagnoosi ja halba eluprognoosi, vaid teadvuse tõttu, milliseid kuradima valusid ta kogeb. Kuigi kannatused on laiem mõiste kui valu, tuleb seda mõistet mõista kui ohtu iga patsiendi vaimsele, füüsilisele ja sotsiaalsele terviklikkusele.
Valu on vähihaige jaoks üks kohutavaid tagajärgi. Kliinikute jaoks on see onkoloogia üks raskemaid diagnostilisi ja raviprobleeme.
Valu esineb haiguse alguses harva (10-20%). Avaldatud andmed näitavad, et praegu kannatab iga päev erineva intensiivsusega valu all umbes 4 miljonit inimest, kellest umbes 40% protsessi vaheetappidega patsientidest ja 60–87% - haiguse üldistamisega.
Tugeva valusündroomiga kaotab valu oma füsioloogilise kaitsefunktsiooni ja muutub mõttetuks, elu raskendavaks teguriks, kujunedes seega keeruliseks meditsiiniliseks ja sotsiaalseks probleemiks. Kasvajaprotsessi üldistamise staadiumis olevad patsiendid veedavad viimased elunädalad ja -kuud äärmiselt ebamugavalt. Seetõttu muutub valu juhtimine äärmiselt oluliseks, isegi kui see on põhihaiguse suhtes leevendav meede.
Kolmanda aastatuhande alguses on vähiravi muutumas üha keerukamaks, mis võimaldab tervendada või pikendada üha suureneva arvu patsientide elu, säilitades samal ajal vastuvõetavad elutingimused.
Paljud meie riigi onkoloogilised kliinikud on koolitanud sümptomaatilise ravi spetsialiste, kes on kvalifitseeritud valu diagnoosimisel ja ravimisel. Koos onkoloogidega koordineerivad nad spetsialiseeritud valuravi teiste ravimeetoditega.
Mõnel juhul on valu otseselt seotud kasvajaga või on selle ravi tagajärg. Valu võib olla pidev või tugevneda, kaduda või ilmuda aja jooksul, muuta selle asukohta.
Arvestades kroonilise valu mitmetahulisi ilminguid ja mitmesuguseid diagnostikameetodeid ravimeetmete tõhususe hindamiseks, on vaja kasutada integreeritud lähenemisviisi, mida võib käsitleda kolmes põhisuunas: valu olemuse hindamine, ravitaktika ja pidev hoolitseda. Kroonilise valusündroomi struktuuris võib esineda või domineerida erinevat tüüpi valu: somaatiline, vistseraalne, deafferentatsioon. Igat tüüpi valu on põhjustatud erineval määral kahjustatud kudedest ja elunditest, nii kasvaja enda kui ka selle metastaaside tõttu.
Vähihaigetel, eriti haiguse hilisemates staadiumides, võib samaaegselt täheldada mitut tüüpi valu, mis raskendab nende diferentsiaaldiagnostikat. Niisiis, vähihaigete valusündroomi igakülgse ja adekvaatse ravi põhimõtted põhinevad ennekõike valu tekkimise põhjuste ja mehhanismide arvestamisel igal konkreetsel juhul.
Valu ravi Valuravi eesmärk on leevendada vähihaige valu, et ta ei tunneks oma elu viimastel kuudel ja päevadel liigset stressi. Lihtsaim ja ligipääsetavam meetod kõikide erialade patsientidele ja arstidele on farmakoteraapia meetod. Teadmised valuvaigistite farmakoloogia kohta võivad muuta vähiravitegevuse efektiivseks. Ravi tuleb läbi viia, võttes arvesse patsiendi individuaalseid omadusi ning kasutades ravimiteraapiat, valuvaigisteid, neurokirurgilisi, psühholoogilisi ja käitumismeetodeid - täielikult vastavalt tema vajadustele. On tõestatud, et ravimid on efektiivsed 80% -l patsientidest, kui neid kasutatakse õigesti:
iga patsient saab vajalikku ravimit piisavas annuses õigesti valitud ajavahemike järel.
Praegu kasutatakse valuravides mitte-narkootilisi ja narkootilisi valuvaigisteid vastavalt WHO kolmeastmelisele skeemile, mis seisneb valuvaigistite järjestikuses kasutamises järjest suureneva tugevusega koos adjuvantraviga, kui valu intensiivsus suureneb. Samaaegselt anesteesia määramisega on vaja alustada kasvajaprotsessi ravi.
Piisava valu leevendamise saavutamiseks kehtivad kolm põhireeglit:
1. Valige ravim, mis kõrvaldab või vähendab oluliselt valu 2-3 päeva jooksul.
2. Määrake analgeetikumid rangelt päripäeva, st. patsient peab saama järgmise ravimi annuse, kuni eelmine annus on lõpetatud.
3. Valuvaigistite vastuvõtt peaks olema "kasvav" - maksimaalsest nõrga toimega annusest minimaalseks. Patsiendile valuvaigisti ja algannuse valimisel tuleb arvesse võtta: üldist seisundit, vanust, kurnatuse astet, valu intensiivsust, varem kasutatud valuvaigisteid ja nende efektiivsust, maksa- ja neerufunktsiooni seisundit, imendumisastet. ravimit, eriti suukaudsel manustamisel.
Patsiendi võimaliku eeldatava eluea hindamine ei tohiks mõjutada valuvaigisti valikut. Sõltumata haiguse staadiumist ja prognoosist tugeva valuga patsiendid peaksid saama tugevaid valuvaigisteid ... Narkootiliste analgeetikumide kasutamine jääb tugeva valu kõige tavalisemaks, lihtsamaks ja tõhusamaks raviks. Õige annus on annus, millel on hea toime. Opioidanalgeetikumide kasutamist seostatakse nende füüsilise sõltuvuse ja taluvuse tekkega. Need on normaalsed farmakoloogilised reaktsioonid nende ravimite jätkuvale manustamisele. Püsiva valusündroomiga patsiendid võivad sama efektiivse annuse võtta mitu nädalat või isegi kuud. Kindel on see, et vaimse sõltuvuse probleemi üle muretsemine toob kaasa asjaolu, et arstid ja patsiendid ei kasuta opioide piisavalt suurtes annustes, mis kahjuks ei too kaasa valu leevendamist. Iga 24 tunni järel on vaja hinnata ravi efektiivsust ja kohandada annust vastavalt patsiendi seisundile, analgeesia efektiivsusele ja kõrvaltoimete raskusele.
Vajadusel morfiinipreparaatide fikseeritud süstide vahel (valu "laskmine") kasutatakse lühitoimelist valuvaigistit, näiteks prosidooli, mida kasutatakse plaanilise valu vältimiseks (valulik protseduur, endoskoopiline uuring) ja muid valusaid lühiajalisi pikaajalised manipulatsioonid, samuti uue valu kontrollimiseks.
Opioidide ümberarvestustegurit on raske määrata, seega on see otstarbekas määrake "tõusvatel redelitel" narkootilisi analgeetikume - promedool, omnopon, morfiin.
Narkootikumide üleannustamise oht on väike, kui patsient on pideva meditsiinilise järelevalve all.
Meie mitmeaastase kogemuse kohaselt ei teki vaimset sõltuvust patsientidel, kes saavad pikka aega piisavas koguses narkootilisi analgeetikume. Kui valuprobleem on kiiritus- või keemiaraviga edukalt lahendatud, võib opioidide kasutamise lõpetada ning võõrutusnähtude vältimiseks tuleb annust järk -järgult vähendada, kuni see on lõpetatud.
Teaduslikud uuringud vähivalu juhtimise kohta on andnud uut teavet valu põhjuste ja omaduste kohta ning mis kõige tähtsam - uurida opioidide toimemehhanismi vähivastase valu korral. On tõestatud, et pikka aega narkootikume tarvitanud patsientidel tekib harva tolerantsus, füüsiline ja vaimne sõltuvus.
Järelikult ei tohiks sellise sõltuvuse tekkimise riski arvestada teguriga, kui otsustatakse opioidide kasutamise kohta tugeva valusündroomiga patsientidel.
Morfiinipreparaate võib ohutult manustada kasvavates kogustes, kuni saavutatakse piisav valu leevendamine. "Õige annus" on see morfiiniannus, mis leevendab tõhusalt valu seni, kuni patsient põhjustab selle põhjustatud kõrvaltoimeid. Morfiini standarddoosi pole (WHO, 1996)
Kokkuvõttes näitavad vähihaigetel opioidide kasutamist käsitlevate uuringute tulemused, et nii avalikkus kui ka tervishoiutöötajad peaksid senisest palju rohkem lootma olemasolevate vähivastaste meetodite võimalustele. Siiski on tänapäeval palju põhjuseid, miks vähipatsientide valu täieõiguslikku ravi ei tehta:
1. Ühtse ja sihipärase poliitika puudumine valu leevendamise ja palliatiivse ravi valdkonnas.
2. Tervishoiukorraldajate halb teadlikkus valuvaigistamismeetodite võimalustest.
3. Opioidide kasutamine vähihaigete valu korral põhjustab vaimse sõltuvuse teket ja nende kuritarvitamist.
4. Õiguslikud piirangud opioidanalgeetikumide kasutamisele ja tarnimisele.
Ravi igal etapil, enne valuvaigisti annuse suurendamist, on vaja kasutada kaasanalgeetikume (ravimite rühm, millel on lisaks põhitoimingule ka toime, mille tõttu nad valu leevendavad): tritsükliinilised antidepressandid, kortikosteroidid, uinutid, antipsühhootikumid.
Valulise iseloomuga püsiva valu korral ei ole nn neuropaatilised opioidid eriti tõhusad. Selle patsientide rühma valu ravis Tramal -algannus 50 mg iga 6 tunni järel, suurendades annust 100–150 mg-ni ja vähendades manustamisintervalle iga 4 tunni järel, maksimaalne ööpäevane annus on 900–1200 mg. Samal ajal kasutati amitriptüliini algannuses 10-25 mg hommikul, hea taluvusega, suurendati annust 150-200 mg-ni. Karbamasepiin 10 mg x 2 r päevas, suurendati järk -järgult ka annust, kuni saavutati analgeetiline toime. Valu leevendub tavaliselt 7-10 päeva pärast. Kõrvaltoimed korreleeruvad iga kasutatud ravimi annusega.
Tramadoolvesinikkloriidi (Tramal) kasutatakse kõige sagedamini valusündroomide konservatiivseks raviks. , mis vastavalt WHO soovitustele kuulub valuravi teise etappi, asudes vahepealsele kohale mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ja narkootiliste analgeetikumide vahel. Ravimil on ainulaadne kahekordne toimemehhanism, mis saavutatakse seondumisega m-opioidiretseptoritega ja samaaegse serotoniini ja norepinefriini tagasihaarde pärssimisega. Just mõlema toimemehhanismi koosmõju määrab Tramali kõrge valuvaigistava efektiivsuse valusündroomide ravis. Lisaks on kliiniliselt oluline asjaolu, et puudub kõrvaltoimete sünergism, mis selgitab ravimi suuremat ohutust võrreldes klassikaliste opioidanalgeetikumidega. Erinevalt morfiinist ei põhjusta Tramal hingamis- ja vereringehäireid, seedetrakti ja kuseteede motoorikat ning pikaajalisel kasutamisel ei põhjusta uimastisõltuvust. Tramali kasutamine on näidustatud efektiivsuse puudumisel varasema raviga mitteopioidravimitega mõõduka intensiivsusega onkoloogilise valu korral.
Tramali analgeetiline potentsiaal on erinevate autorite sõnul vahemikus 0,1 kuni 0,2 morfiini potentsiaalist, see on võrdne või veidi ületab kodeiini potentsiaali; efektiivsuse poolest võrdub 50 mg Tramal 1000 mg metamisooliga. Tramal on eriti näidustatud valu leevendamiseks somaatilistes ja vistseraalsetes kasvajate koosseisudes. Ravimit kasutatakse erinevates süstitavates vormides: süstelahused (1 ja 2 ml ampullid), 50 mg 1 ml, 50 mg kapslid, 100 mg rektaalsed ravimküünlad ja 100 ja 150 mg tabletivormid, mis on optimaalne, valides manustamine kasvajate erinevate lokaliseerimiste jaoks ... Maksimaalne ööpäevane annus on 400 mg ööpäevas. Kui maksimaalne annus on ebaefektiivne, näidatakse üleminekut opioidanalgeetikumidele (morfiinvesinikkloriid, promedool jne) koos opioidivaba ravi säilitamisega või mõne muu mitteopioidse valuvaigisti määramisega.
Ravi Tramaliga taluvad patsiendid hästi: elukvaliteet paraneb (uni, isu normaliseerub), mis eristab ravimit soodsalt narkootilistest valuvaigistitest, mis pärsivad patsientide füüsilist ja vaimset aktiivsust. Lisaks ei saa eirata tõsiste vähihaigete ravimi väljakirjutamise psühhosotsiaalset aspekti, mis parandab nende elukvaliteeti, hõlbustab meditsiinitöötajate tööd patsiendiga suhtlemise osas.
Juhtudel, kui ravimteraapia võimalus on ammendunud, tuleks kasutada spetsiaalseid, nn invasiivseid anesteesia meetodeid (epiduraalne, subarahnoidaalne blokaad).
Somaatilised sümptomid Kaugelearenenud vähiga vähipatsientide kõige tavalisem sümptom on asteenia (nõrgenemine), millega tavaliselt kaasneb isutus ja alatoitumus. Kuid mõnede sümptomite, nagu kahheksia - anoreksia - asteenia, aluseks olev mehhanism ei ole praegu piisavalt selge. Sellised patsiendid peaksid olema haiglas parenteraalseks toitmiseks (rasvaemulsioonid, aminohapped, süsivesikud, vitamiinid jne) arsti järelevalve all.
Ratsionaalse ravi väljatöötamiseks on tungivalt vaja toetada selle valdkonna uuringuid.
Terapeutilistes jõupingutustes tuleks arvesse võtta sümptomite koostoimeid, põhjusliku teguri rolli nende sümptomite komplekside ilmingute vähendamisel. Seda ülesannet saab kõige paremini täita, kui palliatiivset ravi viivad läbi sellele valdkonnale spetsialiseerunud arstid.
Teistes vähktõve valdkondades tuleks rõhku panna soovimatute sümptomite ennetamisele ja varasele diagnoosimisele patsiendi regulaarse läbivaatuse kaudu.
Kui püsivate sümptomitega patsienti ravitakse, tuleb iivelduse, oksendamise ja kõhukinnisuse vältimiseks regulaarselt võtta ravimeid. Ravimite võtmine "vastavalt vajadusele" selle asemel, et neid regulaarselt võtta, on sageli paljude ravimatute kannatuste põhjus.
Samaaegne ravi mitme ravimiga, kuigi vajadus selle järele sageli tekib, võib patsiendile tekitada täiendavaid raskusi, sest tema nõrgenenud seisund häiris normaalset eritumise metabolismi.
Lisaks vaskiviteraapiale võivad patsiendi mugavust aidata kaasa mitmesugused füüsilised ja vaimsed ravimeetodid. Ravimitevälise ravi oskuslik kasutamine võib täiendada ravimite toimet, mis võimaldab mõnikord vähendada ravimi annust ja kõrvaltoimete riski.
Vaimsed ilmingud: reaktiivset ärevust (sobivuse häire) täheldatakse 20-32% juhtudest. Depressiooni - 50 kuni 65% - täheldatakse patsientidel, kes on diagnoosist teada saanud, kui nad satuvad esmakordselt silmitsi paratamatuse ja surmaga. Sageli kaasneb sellega tuimus, täielik irdumine ja seejärel psüühikahäire. Just sel perioodil vajab patsient rohkem kui kunagi varem tuge (emotsionaalset, sotsiaalset, vaimset).
Ühtegi haigust ei saa ravida, kõrvaldamata patoloogilise seisundi algpõhjust. Seda tuleks otsida sümptomatoloogiast - haiguse väliste tunnuste kompleksist. Sümptomaatiline ravi hõlmab nende ilmingute mõju. Sellise ravi kõige silmatorkavamad näited on valuvaigistite, palavikuvastaste, mukolüütiliste ravimite kasutamine. Lisaks kaasatakse sümptomaatiline ravi reeglina ravikuuri, kui töötatakse keerukamate kliiniliste juhtumitega - näiteks kui tegemist on onkoloogiliste patoloogiatega. See võib olla suunatud haiguse soovimatute ilmingute kõrvaldamisele enne või pärast operatsiooni, samuti palliatiivse ravi etapis.
Sümptomaatiline ravi onkoloogias
Onkoloogilises praktikas mõistetakse sümptomaatilist ravi tavaliselt kui meetmete kogumit, mille eesmärk on kõrvaldada kasvajaprotsesside kõige tõsisemad ja ohtlikumad tagajärjed ning korrigeerida operatsioonijärgseid tüsistusi. Lisaks võib mõnel juhul sümptomaatiline ravi olla oma olemuselt palliatiivne, see tähendab, et see on mõeldud patsiendi seisundi leevendamiseks ja tema elukvaliteedi parandamiseks, kui täielik taastumine pole võimalik.
Sümptomaatilise ravi vajadus vähihaiglates tekib sõltumata haiguse staadiumist. Niisiis, kui kasvaja alles avastatakse ja see ei avaldu mingil viisil, võivad patsiendil tekkida paanikahood ja isegi depressioon. Loomulikult nõuab see seisund (sümptom) meditsiinilist korrektsiooni. Pahaloomuliste kasvajate radikaalse eemaldamisega kaasneb ka sümptomaatiline ravi, kuna keha "reageerib" alati igasugusele välisele sekkumisele. Ja lõpuks, sümptomaatiline ravi on vähihaigete rehabilitatsioonietapis tingimata lisatud meditsiinilisse protokolli. Pärast radikaalset ravi on immuunsüsteem nõrgenenud, see on vajalik keha põhifunktsioonide taastamiseks. Ja kaasaegsetel ravimitel soovimatute sümptomite kõrvaldamiseks on vajalik korrigeeriv toime.
1. Valurada katkestamine: a) konservatiivsed meetodid (perifeersete närvide lokaalanesteetiline ja neurolüütiline blokaad, para-selgroolülide sümpaatiline, peri- ja epiduraalne, kaudaalne ja intratekaalne blokaad); b) neurokirurgilised meetodid (somaatiline, vistseraalne ja kraniaalne neurotoomia ja neuroektoomia, sümpatektoomia, akordotoomia ja traktoomia).
2. Valutaju muutmine: a) neurokirurgilised meetodid (prefrontaalne leukotoomia jne); b) farmakoteraapia narkootiliste ja mitte-narkootiliste analgeetikumide, rahustavate neuroleptikumide ja mitmesuguste muude vahenditega (rahustite, psühhotroopsete ravimite täiendav väljakirjutamine); c) nõelravi ja elektroakupunktuur.
Järgides esitatud tööskeemi, tuleb valu põhjust kõrvaldada kõigepealt hinnata palliatiivse või sümptomaatilise operatsiooni teostamise võimalusi ja otstarbekust - ühe suurima kasvajakolde eemaldamine, osaline kasvaja resektsioon, mahalaadimisoperatsioonid. võib patsiendi pikka aega tõsistest ebamugavustest vabastada.
Püsiv ja tugev valu, mis on põhjustatud suurest, lokaliseeritud primaarsest neoplasmist (sarkoom) koos haavanditega, võib viidata jäsemete palliatiivsele amputatsioonile (isegi kui esineb levik). Kaasaegne kirurgia ja anestesioloogia tase võimaldab ülemiste ja alajäsemete vööde luude kahjustuste korral teha palliatiivseid operatsioone kuni rindkerevahelise ja sisend-niudeluu amputatsioonideni, mis on isegi valu kõrvaldamise meetmena üsna õigustatud. . Teine näide on operatsioonita haavandunud rinnavähi mastektoomia, kõrvaldades valu, põletiku, verejooksu ja nakkuse allika.
Mõnikord põhjustab eemaldamine kasvaja esmase fookuse valu kõrvaldamiseks kaugete metastaaside vähenemist. Onkoloogiline praktika on selle usaldusväärselt kindlaks teinud, vähemalt selgerakulise neeruvähi ja neuroblastoomi korral lastel. Metastaaside regressiooni mehhanism ei ole selge, kuid eeldatakse, et see on tõenäoliselt seotud organismi immunoloogiliste ümberkorraldustega.
Valusündroomi põhjuslikus teraapias tekib sageli vajadus kirurgiliselt kõrvaldada seedetrakti, kuseteede, sapiteede, arterite ja veenide veresoonte kasvaja obstruktsioon. Palliatiivset gastrostoomiat, gastroenteroanastomoosi, koletsüstostoomiat, enterostoomiat, ebaloomuliku päraku paigaldamist, kolostoomiat, mõnel juhul kusejuha siirdamist ja muid mahalaadimismeetmeid tehakse iga päev mitte ainult onkoloogias, vaid ka üldkirurgias.
See pole kaugeltki sageli tehniliselt teostatav ja tehakse operatsioone veresoonte sulgemiseks. Võib -olla ainult siis, kui unearter on ummistunud kiiresti kasvava kemodektoomi (paraganglioomiga) või selle metastaasidega, kasutatakse veresoone osa resektsiooni, asendades selle teflonproteesiga.
Kompressioonlümfostaasist tingitud valusündroomi vähendamiseks praktiliselt puuduvad kirurgilised võimalused. Laialt levinud kasvajaprotsessiga patsiendid tavaliselt ei ela mitmeastmeliste ja keerukate rekonstrueerimisoperatsioonide mõju realiseerimisel vähenenud reparatiivsete funktsioonide tingimustes.
Hädaolukorra laminektoomia seljaaju kokkusurumiseks kasvaja epiduraalsete kasvajate (peamiselt pahaloomuliste lümfoomide) poolt viiakse läbi pigem paraplegia vältimiseks kui valu tõttu.
Obstruktiivse valu sündroomi konservatiivsed dekompressioonimeetmed ei ole spetsiifilised. Need võivad hõlmata maosisu imemist läbi toru (püloorne stenoos), pika kummist toru sisestamist teatud perioodiks (peensoole obstruktsioon), püomeetri (emakakaela ja emakakaela vähk) evakueerimist ja sarnaseid protseduure.
Vähendada valu jäsemete lümfostaasis (seisund pärast rinnavähi mastektoomiat ja kiiritusravi, emakakaelavähi parameetrilised ägenemised ja metastaasid, mitmesugused retroperitoneaalse metastaatilised ja lümfoomikahjustused, peamiselt kubeme-niude lümfisõlmed) kõrgendatud asend ja sidumine elastse (silmkoelise) sidemega , kerge massaaž sõrmeotstest kuni proksimaalsete sektsioonideni, aeg -ajalt diureetikumide kasutamine ja eriharjutused (käte kiigutamine, ülestõstetud käte, jalgade pöörlemine jne), mille tähendus on lihaste pingutuste tõttu lümfi väljavoolu väliselt sundimine.
Ei ole tõsist vastuväidet arvamusele, et kui kasvaja olemus ja lokaliseerimine seda võimaldab, tehakse valu leevendavat kiiritusravi (sh palliatiivse kiiritusravi etapina). Valu leevendava kiiritusravi läbiviimise otsuses ei tohiks domineerida laiaulatusliku kasvajaprotsessi tõsiasi. Näidustuste lõplik hindamine ja sellise ravi plaani väljatöötamine on muidugi radioloogi eesõigus, kuid kiiritusravi kasutamise võimalused valu kontrollimiseks peaksid olema hästi teada kirurgile ja terapeudile, kes patsienti selles faasis juhendavad. haigusest. Valuvaigistava (palliatiivse) kiiritusravi küsimuse arutelu on alati õigustatud esmase mitteoperatiivse vähi, pahaloomulise kasvaja metastaaside tekkimisel lümfisõlmedesse, luudesse ja pehmetesse kudedesse, retsidiivide järgselt pärast operatsiooni ja mõnel juhul ka selle alguses kiiritamine. Valu leevendava kiiritusravi mõju määravaks teguriks võib pidada kasvaja kiirgustundlikkust.
On teada, et pahaloomulised kasvajad jagunevad radiosensitiivseteks (seminoom, tümoom, lümfosarkoom ja muud pahaloomulised lümfoomid, Ewingi sarkoom, müeloom, kõik basaalrakulised vähid ja mõned epiteelid), mõõdukalt radiosensitiivsed (lamerakulised kartsinoomid), mõõdukalt resistentsed (adenokartsinoomid) ja radioreseptilised sarkoomid, fibrosarkoomid, teratoomid, melanoomid, kondrosarkoomid). Kasvaja tundlikkus ioniseeriva kiirguse suhtes väljendub ka kasvajarakkude diferentseerumise astmes, strooma ja parenhüümi vahekorras. Halvasti diferentseeritud vähi variandid, millel on väike stroomaalne komponent, väikesed mõõtmed, hea verevarustus ja eksofüütiline kasvutüüp, on radiosensitiivsemad [Pereslegin IA, Sarkisyan Yu. X., 1973].
Valuvaigistava kiiritusravi piiratud ülesanded võimaldavad arvestada sümptomaatilise toimega isegi suhteliselt radioresistentsete kasvajate korral, millel on ilmne kompressioonisündroom ja kasvaja infiltratsioon koos perkrokaalse aseptilise põletikuga närvistruktuurides, kuigi tuleb arvestada, et metastaasid reeglina on nad ioniseeriva kiirguse suhtes palju vähem tundlikud kui primaarsed kasvajad.
Eelkõige võib sümptomaatilise või palliatiivse kasvajavastase toime saavutada fokaalse annusega 10–30 Gy (st 1 / 4–2 / 3 tavalisest terapeutilisest annusest) haavandiliste, mittetöötavate rinnavähi vormide ja neoplasmide metastaaside korral. sellest lokaliseerumisest luudes, lümfisõlmedes (õlavarrepõimiku kokkusurumine), metastaatilised luukahjustused eesnäärmevähi korral, primaarne ja metastaatiline söögitoruvähk, nahk, papillaarne kilpnäärmevähk, parameetriline retsidiiv ja emakakaelavähi metastaasid ja isegi pärasoolevähk ristluupõimiku kokkusurumisest, rääkimata radiosensitiivsematest neoplasmidest. Halvimad tulemused on täheldatud metastaasides selgerakulise neeruvähi, radioresistentsete luude ja pehmete kudede sarkoomide korral. Valu leevendava kiiritusravi võimalused esmase ja metastaatilise mao- (südame-), käärsoole- ja kõhunäärmevähi korral on äärmiselt piiratud.
Mitme kasvajakolde olemasolu iseenesest ei tohiks olla psühholoogiline takistus valu leevendavale kiiritusravile, mis on suunatud peamiselt ühele või mitmele tugevat valusündroomi põhjustavale fookusele.
Valu kiirgusega kokkupuutel ei ole üldse vaja kasutada megavoltallikaid (väline gammaravi). Metastaasidega luudes ja perifeersetes lümfisõlmedes, pealiskaudselt paiknevate kasvajatega saab sügava röntgenravi (pinge 200–250 kV) korral saavutada rahuldava sümptomaatilise toime. Kiiritamise kontaktmeetodite kasutamine valu leevendamiseks (intrakavitaarne, interstitsiaalne) on reaalne ainult erandjuhtudel ja spetsialiseeritud asutustes [Pavlov A. S, 1967].
Vähihaigetel, kes saavad ainult sümptomaatilist ravi, on tsütostaatilise ravi võimalused peaaegu reeglina ammendatud. Paljude lokaliseerumiste kasvajate korral on tsütostaatiline ravi üldiselt võimatu. Lisaks on mitmete teadaolevate tsütostaatikumide suhtes suhteliselt tundlike primaarsete kasvajate lümfisõlmede, maksa, kopsude ja luude kauged metastaasid selgelt vastupidavamad samade kemoterapeutikumide suhtes. Praeguses olukorras on üsna raske loota kemoteraapia tõhususele, kuid sellest hoolimata ei saa tähelepanuta jätta katseid kasutada tsütostaatikume või nende kombinatsioone subjektiivse valuvaigistava toime saavutamiseks kasvaja mõnikord ebaolulise taandarengu tõttu, kui patsiendi üldine seisund ei takista seda oluliselt (raske kahheksia, maksapuudulikkuse ja neerude puudumine, verejooksu oht kasvajast koos trombotsüütide arvu vähenemisega jne).
Valuvaigistavat tsütostaatilist ja hormoonravi saab muidugi haiglas või ambulatoorselt läbi viia ainult koos pideva konsulteerimisega keemia- või onkoloogiga, kes vastutab protseduuri väljavaadete hindamise, tsütostaatikumide konkreetse valiku eest. , raviskeemid ja raviprogrammid.
Arsti üldiseks suunitluseks selles aspektis on kasulik meeles pidada VII peatükis esitatud teavet üksikute hormonaalsete ravimite, tsütostaatikumide või nende kombinatsioonide kasvajavastase spektri kohta, kui kirjeldatakse mõne konkreetse ilmingu palliatiivse kemohormoonravi meetodeid. tavaline kasvajaprotsess. Need vastava lokaliseerimise kasvajate meetodid võimaldavad loota valuvaigistava toime saavutamisele.
Valu katkestamine ei ole eesmärk iseenesest kasvajaprotsessi tüsistuste ravis ega spetsiifilises vähivastases ravis, mis on seotud bakteriaalsete, viirus- ja seeninfektsioonide, põletiku ja nekroosiga (nakatunud kasvajahaavandid, stomatiit, toksiline neuriit, flebiit, steroidsed maohaavandid, "keemiline" põiepõletik, naha ja limaskestade kiiritushaavandid). Nendel juhtudel saavutatakse valu leevendamine kompleksse sümptomaatilise ravi tulemusena, millel on iseseisev tähendus, mis võimaldab seda eraldi peatükkides käsitleda (vt VII, VIII ja IX peatükk).
Kõige tavalisem ja taskukohasem meetod valusündroomi raviks kaugelearenenud kasvajaprotsessiga patsientidel, kui edasine spetsiifiline kasvajavastane või "põhjuslik" sümptomaatiline ravi on kasutu, on ravimteraapia. Valuvaigistite arsenal on praegu üsna mitmekesine ja võimaldab optimaalselt valida valuvaigisteid, nende kombinatsioone üksteisega ja mõne valuvaigistavat toimet võimendava ravimiga.
Vahepeal veenab kogemus, et praktilistel eesmärkidel on palju tulusam kasutada suhteliselt piiratud kogust ravimeid, mille toime omadused on arstile üksikasjalikult hästi teada ja mis võimaldavad valu teraapiat sõltuvalt raskusastmest eristada. ja viimase põhjused.
Valuvaigistava toimega ravimite hulka, mida sageli kombineeritakse teiste mõjudega (põletikuvastane, palavikuvastane jne), kuuluvad nn väikesed (mitte-narkootilised) ja suured (narkootilised) analgeetikumid. Mõned kombineeritud (valmis) ravimid sisaldavad mitmeid mitte-narkootilisi analgeetikume või narkootilise rühma ravimeid.
Sõltumata kasutatavate ainete omadustest toimivad pahaloomuliste kasvajate analgeetilise ravi põhireeglid, kuid kahjuks mitte alati. Esimene neist seisneb selles, et valitakse ravim, mis on efektiivne valu peamise põhjuse suhtes, selle algannuse valik, optimaalne manustamisviis ja manustamisviis vastavalt valusündroomi astmele. See võtab arvesse vanusega seotud reaktsioonide omadusi, individuaalset tundlikkust valuvaigisti suhtes, selle taluvust ja teadaolevaid kõrvaltoimeid.
Sageli praktiseeritav nn tingimuslik analgeetikumide väljakirjutamine "valu jaoks" on eetilisest ja mis kõige tähtsam patofüsioloogilisest seisukohast täiesti põhjendamatu. Valuootus on patsiendile esiteks moraalne masendav ja stressirohke tegur, ei põhjusta talle sõltuvust, vaid vastupidi, alandab valu tajumise läve ja tingib seetõttu enneaegse suurenemise valuvaigisti annuses.
Anesteetiline teraapia on palju tõhusam, kui see viiakse läbi ainult kindlate ravimite määramise järjekorra alusel tundide kaupa (tavaliselt mõõduka valu korral iga 3-6 tunni järel, kuna enamik ravimeid ei tööta kauem kui see periood). Ilma selleta on võimatu "mälu ja valukartust kustutada", reguleerimine - annuse vähendamine või põhjendatud suurendamine ja analgeesia meetodi ratsionaalne suurendamine. Valu “ennetamise” reegel on nii tähtis, et soovitatakse isegi äratada patsient järgmise valuvaigisti sissevõtmise või süstimise ajaks, hoolimata asjaolust, et hetkel ei pruugi valu olla.
Teine reegel on valuvaigistite järkjärguline kasutamine vähem tugevatest (ja seega vähetoksilistest, mittesõltuvust tekitavatest) tugevatoimelistest ja suukaudsetest ravimitest rektaalsetesse ja süstitavatesse ravimvormidesse, suurendades järk-järgult ühekordset ööpäevast annust. ravim, paralleelselt valusündroomi intensiivsusega ja selle rütmi tõus. sissejuhatus.
Valuliku farmakoteraapia, rahustite ja neurotroopsete ainete intensiivsuse suurendamiseks, narkootiliste analgeetikumide, näiteks kodeiini ja promedooli suukaudsed väikesed annused, nende ja teiste ravimite segud, lõpuks opiaadid ja segud, mis koosnevad peamiselt ravimitest ja tsentraalsetest antikolinergilistest ainetest (skopolamiin suu kaudu või rektaalselt) ) lisatakse üksikutele mitte-narkootilistele analgeetikumidele) ja ainult valu taastumisel kasutatakse süstitavaid ravimeid.
Süstidele üleminekul annuse õiget valikut hõlbustavad farmakoloogilised andmed analgeetikumide suukaudse, rektaalse ja parenteraalse manustamisviisi samaväärse toime kohta. Eelkõige mitte-narkootiliste ravimite puhul on nimetatud manustamisviiside suhted tavaliselt võrdsed 1: 1: 1. Erandiks on reopiriin ja indometatsiin, mida süstitakse intramuskulaarselt (reopiriin), olenemata sellest, kas need on ette nähtud suposiitides (indometatsiin) suuremas annuses kui sees: butadiooni sisaldus esimese ravimi tabletis on 0,125 g ja annuses. süstevorm (ampull 5 ml lahusega) vastavalt 0,75 g, indometatsiin - 0,025 g kapslis või dražees ja 50 mg ühes suposiidis. Praktikas kõige tavalisemate narkootiliste analgeetikumide - kodeiini, etüülmorfiini (dioniini), promedooli, omnoponi (pantoponi) ja morfiini - puhul on suukaudselt ja rektaalselt manustatavad üksikannused ligikaudu ühesugused, samas kui sama toime suukaudselt manustamiselt parenteraalsele manustamisele promedooli manustamine (subkutaanselt, intramuskulaarselt) saavutatakse annuse vähendamisega 20%, omnopooniga (subkutaanselt)-1/3, morfiiniga 1 / 2-2 / 3 (intramuskulaarselt) või isegi 4-5 korda (intravenoosselt).
Kui ravimküünaldele analgeesia eesmärgil mõnda glükokortikoidi välja kirjutada (nagu ka teiste näidustuste korral), suureneb ühekordne ja ööpäevane annus ligikaudu 4 korda võrreldes suukaudse manustamisega, kuna ainult umbes 25% ravimist imendub pärasoolest. Samaväärne on glükokortikoidide suukaudse annuse subkutaanne, intramuskulaarne või intravenoosne manustamine, mis suureneb 1,5-2 korda nende ravimvormide aktiivsuse iseärasuste tõttu. Suukaudseks manustamiseks mõeldud ravimvormides sisalduvate üksikute glükokortikoidide - prednisolooni, triamtsinolooni, metüülprednisolooni, deksametasooni jt - annused erinevad mõnikord 10 korda, kuid on tasakaalustatud nii, et erinevate ravimite tabletid on üldiselt sarnased . Välja arvatud glükokortikoidid, ei põhjusta ükski pahaloomuliste kasvajate narkootilise analgeesia ravim suukaudsel manustamisel parenteraalse manustamisega võrreldes sama või tugevamat analgeetilist toimet.
Sümptomaatilise valuravi taktika igas etapis, mis tagab analgeesia intensiivsuse õige ja süstemaatilise suurendamise, tuleneb ülaltoodud reeglitest ja seisneb selle annuse (või kombineeritud ravimite annuste) esialgses määramises, mille valuvaigistav toime võib täielikult loendama. Tulevikus püütakse kehtestada sama toimega annuste miinimumtase. Eespool nimetatud põhjustel valu leevendamise taustal saab seda teha palju lihtsamalt kui annuse järkjärgulise suurendamisega minimaalse efektiivse tasemeni. See taktika on rakendatav kõigile, kuid nõuab erandit opiaatide väljakirjutamise juhtudel vanas ja seniilises eas, samuti raske kahheksiaga patsientidel. Arvestades selle kategooria patsientide ettearvamatuid kõrvaltoimeid, määratakse esmalt narkootiliste analgeetikumide - promedooli, omnopooni ja eriti morfiini (mitte rohkem kui 5 mg) - minimaalsed ühekordsed annused ja seejärel, kui olulisi tüsistusi pole, suurendatakse iga 24 tundi 50-100% võrra vajalikule tasemele. Suurte annuste (20–30 mg morfiini) saavutamisel suurendatakse opiaatide valu leevendamist hoolikalt, suurendades neid iga kord 10–50%.
Tugeva rahustava toimega barbituraatide ja antihistamiinikumide lisamine valuvaigistitele suurendab valuvaigistavat toimet, kuid viib patsiendi uimastamise, passiivsuse seisundisse, mis pole alati soovitav.
Sünteetiliste, poolsünteetiliste ja looduslike opiaatide varajane väljakirjutamine valu jaoks, mida leevendavad selgelt mitte-narkootilised analgeetikumid, on tavaline viga. Arst peab iga anesteesiat vajava patsiendi jaoks välja töötama soovitusliku farmakoteraapia plaani, võttes arvesse valusündroomi päritolu, selle raskusastet, ravivastust käimasolevale ravile ja patsiendi eeldatavat eluiga. Valu leevendamise mõju reeglina suureneb.
Kasvajaprotsessi paljude variantide ja kõigi vähihaigete jaoks ei ole ühte analgeesia meetodit. Seetõttu põhineb pahaloomuliste kasvajate valu päritolule ja tugevusele vastav diferentseeritud ravimteraapia lisaks valuvaigistite kasutamise üldpõhimõtetele ka olemasolevate analgeetikumide võrdlevale mitmekesisusele, võttes arvesse nende farmakoloogilise toime iseärasusi ja toimemehhanism.
Mitte -narkootilised ("väikesed") analgeetikumid kujutavad endast olulist keemilist ja heterogeenset struktuuri ja ravimite rühma - salitsüülhappe derivaadid (naatriumsalitsülaat, atsetüülsalitsüülhape, salitsüülamiid), pürasoloon (antipüriin, amidopüriin, analgin, butadioon) (paratsetamiinatsetinofenool) ja niinimetatud mittesteroidsed põletikuvastased ravimid: indometatsiin (methindool), mefenaamhape, ibuprofeen (brufeen), naprosiin, probon jne. Onkoloogilises praktikas atsetüülsalitsüülhape (aspiriin), amidopüriin (analginidoon), fenatsetiin, paratsetamool , indometatsiin, lagunemine või mõned ravimid koos spasmolüütikumidega (baralgin).
Mitte-narkootiliste analgeetikumide valuvaigistava toime mehhanism pole veel täielikult teada. Eeldatakse, et neil on kesk- ja perifeersed mõjud: kesknärvisüsteemis (hüpotalamuses) pärsivad nad sünapsides valuimpulsse ja samal ajal pärsivad prostaglandiinide teket põletikulises fookuses, takistavad valuretseptorite sensibiliseerumist mehaanilisele või keemiline (bradükiniin) ärritus. Ilmselt on loetletud ainete valuvaigistava toime vahendamine põletikuvastase toime kaudu [Salyamon L. S, 1961] teatava tähtsusega. Seetõttu on selge, et mitte-narkootilised analgeetikumid on eriti tõhusad siis, kui kasvajaprotsess on keeruline kaasuva põletiku tõttu, mis suurendab valusündroomi raskust, samuti vaagnaelunditest tuleneva valu või neuralgia ja artralgia tüübi korral.
Erinevalt mitte-narkootilistest analgeetikumidest on narkootilised (kodeiin, hüdrokodoon, tekodiin, etüülmorfiin või dioniin, promedool, fentanüül, estotsiin, pentasotsiin või leksir, omnopoon, morfiin) tõhusamad siseelundite valu korral vähihaigetel. Kuid kliiniline kogemus näitab, et mitte-narkootilised analgeetikumid, kui neid manustatakse piisavas annuses, võivad esialgu avaldada tugevat valuvaigistavat toimet, leevendades valu, sealhulgas siseelunditest tulenevaid. K. Batz jt. (1976) usuvad, et selleks peaks atsetüülsalitsüülhappe päevane annus olema 4-6 g, analgin kuni 3 g, fenatsetiin või paratsetamool 1,5 g, indometatsiin 100-150 mg. Tundub, et skeptilisus mitte-narkootiliste analgeetikumide rolli kohta pahaloomuliste kasvajatega patsientide sümptomaatilises ravis on otseselt seotud tavapäraste ravimiannuste kasutamisega, mis on piisavad soovitud efekti saavutamiseks paljudel muudel juhtudel (eriti operatsioonijärgses praktikas). üldkirurgilistest kliinikutest), kuid mitte kasvajahaiguste korral. ... Argumendid selle ravi kasuks on toodud tabelis. 7 N. N. Herbershageni andmed (1979), mis näitavad nimetatud rühma erinevate ainete annuste taset, tagades vähihaigete valu kontrolli. Oluline on pöörata tähelepanu ravimite manustamise rütmile.
Tabel Joonisel 8 on näidatud mõnede mitte-narkootiliste analgeetikumide terapeutilise aktiivsuse võrdlusomadused omavahel ja narkootiliste analgeetikumidega, vastavalt S. Moertel jt. (1974), kes kasutas ravimeid, mida ei kasutanud kasvajad.
Tabel 7.
Mitte-narkootiliste analgeetikumide tõhusad annused ja kasutusviisid pahaloomuliste kasvajate korral
Nagu tabelist näha. Nagu on näidatud joonisel 8, on atsetüülsalitsüülhape isegi suhteliselt väikeses annuses (0,3–0,6 g iga 4 tunni järel) oma valuvaigistava toimega mittetöötavate pahaloomuliste kasvajate korral üsna konkurentsivõimeline teiste sama rühma ravimite ja piisavalt suure annuse kodeiiniga. Sellest hoolimata ei ole atsetüülsalitsüülhape mingil juhul universaalne analgeetikum pahaloomuliste kasvajate levinud vormide korral. Atsetüülsalitsüülhappe annuse 3 g ööpäevas kasutamisel võib esmalt täheldada analgeetilist toimet naissuguelundite neoplasmide ägenemiste ja metastaaside korral lümfisõlmedes ja muudes vaagna struktuurides, rinnavähi metastaase. luud ja pehmed koed (eriti pleura).
Ilmselgelt ei ole olulisi kvantitatiivseid erinevusi mitte-narkootiliste analgeetikumide analgeetilises aktiivsuses ning atsetüülsalitsüülhapet võiks pidada standardravimiks vähihaigete valu ravis. Samal ajal ei saa jätta märkamata kasu teatavate muude mitte-narkootiliste analgeetikumide terapeutiliste ja kõrvaltoimete kvalitatiivsete omaduste kasutamisest.
Tabel 8.
Mõne valuvaigisti efektiivsuse võrdlevad omadused
| Valuvaigisti | Ühekordne annus, g | Valuvaigistav toime,% | Märge |
| Mitte-narkootilised analgeetikumid: | |||
| atsetüülsalitsüülhape | 0,65 | 62 | Statistiliselt oluliselt suurem kui platseebo (P. |
Laadimine ...