Siiriku äratõukereaktsioon: miks see tekib ja kuidas seda kõrvaldada. Transplantaadi äratõukereaktsioon Võõrkoe äratõukereaktsiooni väljendunud tunnused

Transplantaadi äratõukereaktsiooni (sünonüüm "peremees versus transplantaat" reaktsioon) - on retsipiendi keha immuunvastus siirdamisele, geneetiliselt sobimatu vere, luuüdi või elundite vereülekandele, mis viib surma.

Transplantaadi äratõukereaktsioon toimub kudede või elundite siirdamisel ühelt indiviidilt teisele, mis erineb geneetiliselt doonoriliinist, mis viib bioloogilise materjali hülgamiseni. Keskmiselt ilmneb siiriku äratõukereaktsioon kahe nädala pärast. Sekundaarne transplantaat läbib kiirema äratõukereaktsiooni, reaktsioon toimub viiendal ja seitsmendal päeval. Kõige tavalisem on siiriku äge äratõukereaktsioon, mis võib kesta mitmest päevast mitme kuuni. Sel juhul võivad esimesed äratõukereaktsiooni tunnused ilmneda isegi mitme kuu pärast ja edeneda kiiresti alates ilmumise hetkest. Ägeda äratõukereaktsiooni iseloomustavad rakkude nekroos ja erinevate organite talitlushäired. Ägeda äratõukereaktsiooniga on seotud nii humoraalsed kui ka rakulised mehhanismid. Transplantaadi ägeda äratõukereaktsiooni vältimiseks kasutatakse immunosupressiivseid ravimeid.

Siiski on teist tüüpi levinud äratõukereaktsioon, mida nimetatakse krooniliseks äratõukereaktsiooniks. Kroonilist äratõukereaktsiooni esineb enamikus siirdatud kudedes ja see põhjustab elundite funktsiooni järkjärgulist halvenemist kuude või aastate jooksul.

Tagasilükkamisreaktsioon koosneb kahest komponendist:

- spetsiifiline, mis on otseselt seotud tsütostaatilise T-rakkude aktiivsusega.

- mittespetsiifiline, mis on põletikuline.

Transplantaadi immuunsuse reaktsioon areneb vastavalt järgmisele skeemile:

- võõrad siiriku antigeenid tuvastatakse,

- transplantaadi äratõukereaktsiooni efektorid küpsevad ja akumuleeruvad siirikule lähimas perifeerses lümfoidkoes

- siirik on hävinud.

Transplantaadile vastuse moodustumise ajal toimub makrofaagide aktiveerimine T-rakkude tsütokiinidega kokkupuute või immunoglobuliinide passiivse sorptsiooni tulemusena makrofaagide pinnal analoogselt NK-rakkudega.

Siiriku äratõukereaktsiooni kliinilisteks ilminguteks on väsimus, palavik, hüpotensioon, suurenenud tsentraalne venoosne rõhk, perikardi hõõrdumise müra, leukotsütoos, supraventrikulaarsed arütmiad ja galopi rütmi olemasolu.

Kudede siirdamist piiravateks teguriteks peetakse immunoloogilisi reaktsioone siirdatud rakkude vastu ja vastavate doonororganite olemasolu.

Autotransplantatsioon, nimelt peremehe enda kudede siirdamine ühest kohast teise, ei põhjusta siiriku äratõukereaktsiooni. Ühesügootsetel kaksikutel koe või elundi siirdamise ajal äratõukereaktsiooni ei täheldata.

Avaskulaarsete transplantaatide siirdamine ei põhjusta ka transplantaadi äratõukereaktsiooni ja on eelkõige tingitud vereringe puudumisest transplantaadis, mis vähendab immuunrakkude kokkupuudet antigeenidega.

Nagu eespool mainitud, on transplantaadi äratõukereaktsioon immunoloogiline vastus, samas kui reaktsiooni raskusaste suureneb koos retsipiendi ja doonori vahel toimuvate geneetiliste erinevuste suurenemisega.

Kaasaegses meditsiinis siirdatakse kõik inimese elundid.

7417 0

Sarvkesta siirdamise järgse halva tulemuse üks peamisi põhjuseid.

Etioloogia

Sümptomid

Hägune nägemine, kerge ebamugavustunne, punetus, valgusfoobia, silmade ärritus, kuid võib olla asümptomaatiline.

Kliinilised tunnused

Pericorneaalne süstimine silmamuna, põletikulise reaktsiooni tunnused eesmises kambris.

Subepiteliaalsed infiltraadid (Crameri laigud), epiteeli äratõukereaktsioon, sademed, endoteeli hülgamisjoon (Khodadousti joon) doonori sarvkestas (joonis 8-11, A-D).

Epiteeli või strooma turse, pindmine või strooma neovaskularisatsioon doonori sarvkestas (joonis 8-11, E).

Riis. 8-11. Siiriku äratõukereaktsioon. A – sellel sarvkesta siirikul on näha mitu subepiteliaalset infiltraati. Tavaliselt segi ajada viirusejärgsete infiltraatidega, on need tegelikult mõõduka transplantaadi äratõukereaktsiooni ilming. Kuigi need infiltraadid ei põhjusta transplantaadile olulist kahju ega nägemise halvenemist, on need sageli raskemate äratõukereaktsioonide vormide esilekutsujad, nagu endoteeli äratõukereaktsioon, mis võib siirikule olulist kahju põhjustada; B – sarvkesta siiriku perifeerias piki meridiaane 10 kuni 6 tunni jooksul tõusev, nõrgalt määrduv kaarduv epiteelijoon tähistab epiteeli äratõukereaktsiooni, "rindejoont" doonori ja enda epiteeli vahel. Seda tüüpi äratõukereaktsioon ei ohusta tavaliselt ka transplantaati ega nägemist, vaid näitab aktiivset immuunvastust, millega kaasneb suurem risk tugevama äratõukereaktsiooni tekkeks.

Riis. 8-11. Jätkamine. B - sarvkesta siiriku endoteeli mitmed pigmenteerunud sademed. Kerge läbipaistmatus näitab kerget sarvkesta turset. Värskete sademete olemasolu on märk endoteeli hülgamisest. Sarvkesta turse viitab endoteeli kahjustusele. Endoteeli äratõukereaktsiooni tuleks aktiivselt ravida, et säilitada võimalikult palju terveid endoteelirakke; D - siiriku endoteeli sademete joon, nn endoteeli hülgamisjoon (Khodadousti joon), mis asub piki 2-7 tunni pikkust meridiaane. Need jooned kalduvad liikuma perifeeriast selle keskmesse ja võivad läbida kogu sarvkest. Pange tähele sarvkesta turset selle endoteeli äratõukereaktsiooni perifeeria suunas. Endoteeli äratõukereaktsiooni korral on vajalik aktiivne ravi.

Riis. 8-11. Jätkamine. D - väljendunud hajus sarvkesta turse koos mitmete sademetega endoteelil (joonena õpilase alumise serva piirkonnas) viitab endoteeli äratõukereaktsioonile. Levinud on konjunktiivi süstimine ja iriit. Ravi toimub paikse ja aeg-ajalt süsteemse kortikosteroidraviga, et säilitada võimalikult palju endoteelirakke.

Diferentsiaaldiagnoos

Primaarne transplantaadi äratõukereaktsioon: siiriku turse esineb esimesest päevast pärast operatsiooni. Ei mingit infiltratsiooni. Tavaliselt seostatakse halva kvaliteediga doonori siiriku või doonori sarvkesta operatsioonisisese kahjustusega.

Herpeetilise keratiidi taasaktiveerumine: lööbed puuoksa kujul, strooma infiltraadid, sademed sarvkesta endoteelile, mitte ainult doonoril, vaid ka retsipiendil. Võib progresseeruda ainult glükokortikoidravi kasutamisel (paikselt).

Uveiit: võib segi ajada varajase äratõukereaktsiooniga. Kahtluse korral käituge samamoodi nagu äratõukereaktsiooni puhul.

Epiteeli sissekasv: Doonori ja retsipiendi sarvkesta endoteeli ümarate karmide servadega progresseeruv joon, millel on minimaalne sarvkesta turse või puudub üldse. Epiteel võib kasvada iirise pinnale.

See progresseerub hoolimata intensiivsest kortikosteroidravist.

Ravi

Kiireloomuline ravi kohalike glükokortikoidravimitega (prednisoon 1%, deksametasoon 0,1%) iga tund nädala jooksul, välja arvatud öösel, ja annuse vähendamine 4 korda päevas 3-4 nädala jooksul. Glükokortikoidsalvi täiendav kasutamine on võimalik 4 korda päevas.

Lisaks on võimalik kasutada tsüklosporiini tilgutamist 1-2% iga 2-6 tunni järel.

Süsteemse glükokortikoidravi (prednisoloon 1 mg / kg päevas 4 korda päevas) määramine 2 nädala jooksul, seejärel, vähendades annust järk-järgult 1 nädala jooksul, on vaja kindlaks teha, kas kohalikule glükokortikoidravile on ebapiisav reaktsioon või see on korduv siirdamise äratõukereaktsioon.

Raske iriidi, paiksete tsüklopleegiate (tsüklopentolaat 1% või skopolamiin 0,25% kaks korda päevas) esinemisel.

Lokaalne antibiootikumravi (erütromütsiin, batsitratsiin, tetratsükliini salv 2...4 korda päevas) infektsioonide ennetamiseks.

Prognoos

Väga hea varajaseks diagnoosimiseks ja raviks; ebasoodne, kui ravi alustatakse pärast 1-2 nädala möödumist algusest.

A.A. Kasparov

(ROT) on immunoloogiline protsess, mis on suunatud siirdamisoperatsiooni käigus siirdatud organismile võõraste kudede vastu. Sellega kaasneb lokaalsete (turse, põletik) ja üldiste (mürgistus, palavik, nõrkus) ilmingute kompleks, mille raskusaste ja arengukiirus sõltuvad reaktsioonivõimalusest. Diagnostika viiakse läbi kliinilise pildi uurimise, siirdatud kudede histoloogilise uurimise, mitmete laboratoorsete ja instrumentaalsete meetodite uurimisel, olenevalt siirdamise tüübist. Ravi taandatakse immunosupressiivsele ravile, tsütotoksiliste ravimite kasutamisele, mõned ravimid on ette nähtud kogu eluks.

Üldine informatsioon

Transplantaadi äratõukereaktsiooni immunoloogilised reaktsioonid tekivad allogeensete (siirdatakse inimeselt inimesele) või ksenogeensete (loomalt inimesele) kudede ja elundite kasutamisel. Autotransplantaadid, näiteks reielt näole siirdatud nahk, on samasuguse antigeense struktuuriga kui teistel keha kudedel, mistõttu nad ei põhjusta reaktsioone. Avaskulaarsete struktuuride - sarvkesta, mõne kõhre - siirdamisel on äratõukereaktsioon äärmiselt haruldane, kuna sel juhul puudub võõrkudede kokkupuude immunokompetentsete rakkudega. Seisund oli siirdamise algusaegadel kõige sagedasem tüsistus, kuid viimastel aastatel on see üha harvem, hoolimata seda tüüpi operatsioonide arvu kasvust. Selle põhjuseks on edu doonor- ja retsipientkudede histo-sobivuse määramisel, tõhusamate immunosupressiivse ravi meetodite väljatöötamine.

Siiriku äratõukereaktsiooni põhjused

Kudede antigeenne ühilduvus tuleneb mitmete antigeenide kombinatsioonist – ennekõike peamisest histo-sobivuse kompleksist (kuus peamist antigeeni ja hulk väiksemaid või väiksemaid antigeene). Lisaks võivad mõju avaldada ka teised valgu antigeensed kompleksid (AB0, sidekoe valgud). Paljuski on äratõukereaktsioonid sarnased tavalise immuunvastuse korral võõrantigeenide kehasse sisenemisel või (mõnel juhul) 2. ja 3. tüüpi ülitundlikkusreaktsioonidega. Nende kujunemisse on kaasatud immuunsuse humoraalsed ja rakulised mehhanismid. Siiriku patoloogiliste muutuste esinemise määr sõltub reaktsiooni tüübist, retsipiendi immuunsuse aktiivsusest, kudede antigeense erinevuse suurusest.

Transplantaadi äratõukereaktsiooni välkkiirete sortide põhjuseks on retsipiendi organismi sensibiliseerimine, mille tulemusena toimuvad siirdamisel talumatusreaktsioonidele sarnased protsessid immuunkomplekside tekke ja komplemendisüsteemi aktiveerumisega. Siirdatud kudede suhtes levinumad ägedad immunoloogilised reaktsioonid tekivad tavaliselt MHC antigeenidega kokkusobimatuse tõttu; patogeneesis osaleb valdavalt rakuline immuunvastus. ROT-i kroonilisi vorme põhjustavad nii rakulised kui ka humoraalsed reaktsioonid, sageli on need põhjustatud pärast operatsiooni määratud valest immunosupressiivsest ravist.

Patogenees

Siiriku äratõukereaktsiooni patogeneesi protsessid on selle seisundi erinevates vormides erinevad. Hüperakuutsed või välkkiired reaktsioonid on põhjustatud organismi sensibiliseerimisest siirdatud organi antigeenide suhtes, seetõttu kulgevad need talumatuse või allergiana. Kui allografti kuded puutuvad kokku retsipiendi verega, stimuleeritakse veresoonte sisepinnale settivate immunokomplekside moodustumist. Need provotseerivad komplemendisüsteemi aktiveerimist, kahjustades tõsiselt siiriku veresoonkonna endomeetriumi, mis põhjustab mitme mikrotrombi moodustumist ja veresoonte emboliseerumist. See põhjustab siirdatud kudede isheemiat, nende turset ja terapeutiliste meetmete puudumisel nekroosi. Patoloogiliste protsesside arengu kiirus on vaid paar tundi või päeva.

Rakulise immuunvastuse protsessid on ägedate ja krooniliste ROT tüüpide keskmes, seetõttu arenevad sellised reaktsioonid mõnevõrra aeglasemalt - mitme nädala jooksul. Transplantaadi ja retsipientide kudede antigeense kokkusobimatuse korral piisava või suurenenud immuunsuse aktiivsuse taustal tunnevad võõrrakud ära makrofaagide ja T-lümfotsüütide (abistajad või induktorid) poolt. Viimased aktiveerivad tapja-T-rakke, mis eritavad proteolüütilisi ensüüme, mis hävitavad allograftistruktuuride rakumembraane. Tulemuseks on siirdatud elundis põletikulise reaktsiooni tekkimine, mille raskusaste sõltub immuunsüsteemi aktiivsuse tasemest. Pikaajalise protsessiga on võimalik siduda humoraalsed immuunsusfaktorid spetsiifiliste antikehade sünteesiga, mis on suunatud siiriku antigeenide vastu.

Klassifikatsioon

On mitmeid äratõukereaktsiooni vorme, mis erinevad üksteisest arengukiiruse ja mitmete kliiniliste ilmingute poolest. Selle erinevuse põhjuseks on erinevat tüüpi ROT, mille esinemissagedus on ebavõrdne, samuti teatud siiriku struktuuride valdav kahjustus. Teades teatud tüüpi immuunvastuse moodustumise ligikaudset ajastust, saab spetsialist kindlaks teha selle olemuse ja määrata optimaalse ravi. Kokku on siiriku koe talumatuse reaktsioonidel kolm peamist kliinilist vormi:

Välkkiire või üliterav. See ilmneb esimestel minutitel või tundidel pärast siirdatud organi "ühendumist" retsipiendi süsteemse verevooluga, kuna viimase keha sensibiliseerib siiriku antigeenide suhtes. Seda iseloomustavad ulatuslikud mikrotsirkulatsioonihäired koos isheemiliste sündmustega allotransplantaadis ja nekroosi areng, samas kui põletik on sekundaarne.
Terav. See registreeritakse esimese kolme nädala jooksul pärast siirdamist, patogenees põhineb rakulisel immuunvastusest, kui doonor ja retsipient ei ühildu. Peamine manifestatsioon on põletikuliste protsesside areng siirdatud kudedes, nende raskusaste sõltub immuunsüsteemi aktiivsusest.
Krooniline. See esineb mitu kuud pärast siirdamist, võib olla korduva iseloomuga ja sõltub suuresti immunosupressiivse ravi režiimist. See areneb nii rakuliste kui ka humoraalsete immuunvastuse mehhanismide kaudu.

Siiriku äratõukereaktsiooni sümptomid

Kõik allotransplantaadi äratõukereaktsiooni ilmingud jagunevad süsteemseteks, olenevalt ainult protsessi patogeneesist ja immuunsüsteemi reaktiivsusest, ja lokaalseteks, mis on otseselt seotud siirdatud elundi või koega. Üldsümptomite hulgas on alati temperatuuri tõus, külmavärinad, suurema või väiksema raskusastmega palavik. Registreeritakse üldise joobeseisundi ilminguid - peavalu, iiveldus, oksendamine, vererõhu langus. Keha mürgistuse sümptomid suurenevad järsult koos nekroosiprotsesside tekkega transplantaadis, rasketel juhtudel võib selle taustal tekkida toksikogeenne šokk.

ROT-i lokaalsed ilmingud on seotud siirdatud elundiga ja võivad seetõttu erinevatel patsientidel erineda. Terve organi siirdamisel tulevad esile selle funktsiooni rikkumisest tingitud sümptomid - näiteks kardialgia, arütmiad, südamepuudulikkus südamesiirdamisel. Äge neerupuudulikkus võib olla seotud siirdatud neeru või maksa äratõukereaktsiooniga. Nahaklapi allotransplantatsiooni korral ilmneb selle turse, punetus kuni lilla toonini, võib-olla lisandub sekundaarne bakteriaalne infektsioon. Kohalike ja üldiste äratõukereaktsiooni sümptomite ilmnemise aeg sõltub selle vormist - fulminantset tüüpi iseloomustab tõsine reaktsioon 2-3 tunni jooksul pärast siirdamist, samas kui ägedad ja kroonilised tüübid võivad ilmneda mitme nädala või isegi kuu pärast.

Tüsistused

Siirdatud kudede äratõukereaktsiooni varaseim ja raskeim tüsistus on šoki tekkimine, mis on seotud immunoloogiliste protsessidega või keha mürgistusest. Nekroos ja siirdatud organi kudede kahjustus, mille töö on organismile eluliselt tähtis (näiteks süda), on sageli surmav. Mõned eksperdid peavad ROT-i tüsistusteks ka tõhustatud immunosupressiivsest ravist põhjustatud nakkushaigusi. Pikas perspektiivis on rakulise immuunsuse aktiivsuse kunstliku vähenemise taustal võimalik onkoloogiliste haiguste teke.

Diagnostika

Transplantaadi äratõukereaktsiooni diagnoosimise tunnuseks on vajadus seda võimalikult kiiresti läbi viia, mis võimaldab mitte ainult parandada patsiendi seisundit, vaid ka säilitada siirdatud elundi. Mõned teadlased omistavad ROT-i diagnoosimisele mitmeid immunoloogilisi uuringuid, mis viidi läbi enne operatsiooni doonori valiku etapis - transplantaadi antigeenide spektri tüpiseerimine, kudede bioloogilise ühilduvuse määramine. Nende analüüside kvaliteetne läbiviimine võimaldab vältida üliägeda reaktsiooni teket ja oluliselt vähendada muude äratõukereaktsiooni vormide tõenäosust. Pärast siirdamist tehtud diagnostiliste protseduuride hulgas on kõige informatiivsemad järgmised:

Laboratoorsed uuringud.Üldine vereanalüüs näitab äratõukereaktsiooni käigus mittespetsiifilise põletiku tunnuseid - lümfotsütoos, suurenenud ESR. Immuunseisundi uurimine võimaldab tuvastada immuunkomplekse, komplemendi komponentide taseme tõusu (fulminantsete vormidega), immunoglobuliine. Immunosupressiivse ravi mõjul võivad testi tulemused olla moonutatud, mida tuleb nende tõlgendamisel arvestada.
Instrumentaalne uurimine. Transplantaadi funktsionaalse aktiivsuse ja struktuuri - neeru, maksa, südame, kopsu - funktsionaalse aktiivsuse ja struktuuri hindamiseks kasutatakse instrumentaalseid diagnostikameetodeid (röntgen, ultraheli, ultraheli, CT, MRI). Üldiselt väljendub ROT elundi turse, selle töö katkemise, vereringehäirete (isheemia, südameatakk, nekroos) esinemises. Krooniliste ja korduvate reaktsioonitüüpide korral saab siiriku struktuuris määrata skleroosi piirkondi.
Histoloogilised uuringud. Allotransplantaadi kudede biopsia, nende hilisem histoloogiline ja histokeemiline uuring on ROT määramise kuldstandard. Fulminantset tüüpi reaktsiooni korral tuvastatakse biopsiaproovis kahjustatud kapillaarid, perivaskulaarne turse, isheemia ja koe nekroosi tunnused, biokeemilised uuringud määravad endomeetriumi pinnal immuunkompleksid. Kroonilise või ägeda äratõukereaktsiooni korral leitakse siiriku kudede lümfotsüütiline infiltratsioon, isheemia ja skleroosi piirkondade olemasolu.

Äratõukereaktsioonide diagnoosimise lähenemisviisid võivad olenevalt siirdatud elundist erineda. Näiteks neerusiirdamise korral näidatakse üldist ja biokeemilist uriinianalüüsi, USDG-d ja muid elundi ultraheliuuringuid, ettevaatlikult - ekskretoorset urograafiat. Südame siirdamise korral on vajalik elektrokardiograafia, ehhokardiograafia, koronaarangiograafia.

Siiriku äratõukereaktsiooni ravi

ROT-i ravi seisneb immuunvastuse aktiivsuse vähendamises, kõige tõhusamad meetodid on alles väljatöötamisel. Raviskeemi koostab immunoloog koostöös transplantoloogiga. Paljutõotav tehnika on immunoloogilise tolerantsuse arendamine allotransplantaadi antigeenide suhtes, kuid selle mehhanismid on üsna keerulised ja neid pole veel piisavalt uuritud. Seetõttu on peaaegu ainus äratõukereaktsiooni ravi ja ennetamise meetod mittespetsiifiline immunosupressiivne ravi, mida teostavad mitmed ravimirühmad:

Steroidsed ravimid. Sellesse rühma kuuluvad prednisoloon ja selle derivaadid, deksametasoon ja muud ravimid. Need vähendavad lümfotsüütide proliferatsiooni kiirust, on paljude põletikutegurite antagonistid ja vähendavad tõhusalt immuunvastuse raskust. Mõnel juhul on nende ravimite kasutamine pärast siirdamist ette nähtud kogu eluks.
Lämmastikku sisaldavate aluste analoogid. Need ravimid on võimelised integreeruma nukleiinhapete sünteesi ja inhibeerima seda teatud etapis, vähendades immunokompetentsete rakkude moodustumise kiirust ja äratõukereaktsioonide raskust. Ennetuslikel eesmärkidel kasutatakse neid vahetult pärast elundi siirdamist.
Alküleerivad ained. Rühm ravimeid, mis on võimelised kinnituma rakkude DNA-le ja blokeerima nende jagunemist. Selle seisundi ägedate vormide korral kasutatakse ravimeid kiire ja usaldusväärse tsütotoksilise toime tõttu.
Foolhappe antagonistid. B9-vitamiin osaleb mõnede lämmastikualuste sünteesis ja lümfotsüütide proliferatsioonis, selle antagonistid aeglustavad immuunvastuse teket ROT-i ajal. Vahendeid kasutatakse krooniliste reaktsioonivormide korral kompleksravi osana.
Antibiootikumid Teatud selle rühma ravimid (tsüklosporiin, klooramfenikool) blokeerivad RNA sünteesi, inhibeerides nii rakulist kui humoraalset immuunvastust. Mõnikord kasutatakse neid elu jooksul pärast siirdamist äratõukereaktsiooni vältimiseks.

Vastavalt näidustustele võib patsiendi seisundi parandamiseks määrata ka teisi ravimeid - võõrutusravimeid, diureetikume, südametegevust stimuleerivaid aineid, põletiku- ja palavikuvastaseid ravimeid. Raskete tüsistuste (šokk, äge südame- või neerupuudulikkus) korral on vajalik elustamine ja hemodialüüs. Kui infektsioon liitub immuunsupressiooni taustal, on vajalik antibiootikumide, seenevastaste või viirusevastaste (võttes arvesse patogeeni olemust) õigeaegne väljakirjutamine.

Prognoos ja ennetamine

Transplantaadi fulminantse äratõukereaktsiooni prognoos on peaaegu 100% juhtudest ebasoodne – vajalik on siirdatud organi eemaldamise operatsioon, uue doonori valimine ja uuesti siirdamine. Samal ajal suureneb ROT-i tekke oht sekundaarse siirdamise ajal mitu korda. Immunosupressiooni õigeaegne alustamine haigusseisundi ägedate või krooniliste variantide korral võimaldab sageli allografti säilimist, kuid suurendab nakkuslike tüsistuste riski ja vähi tõenäosust tulevikus. Tõhus äratõukereaktsiooni ennetamine on siirdamiseks doonori hoolikas valimine, kõigi võimalike antigeensete süsteemide ühilduvuse kontrollimine – eriti MHC puhul peavad vähemalt 4 peamisest alleelist 6-st ühilduma. Otsese veresuhe olemasolu doonori ja retsipiendi vahel vähendab järsult patoloogia väljakujunemise tõenäosust.

RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervishoiu Arenduskeskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2014

Siirdatud neer (Z94.0), neerusiirdamise surm ja äratõukereaktsioon (T86.1), lõppstaadiumis neeruhaigus (N18.0)

Transplantoloogia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Vabariikliku riigiettevõtte REM ekspertnõukogu "Vabariiklik Tervise Arengu Keskus"

Kasahstani Vabariigi tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeerium

Neerutransplantaadi äratõukereaktsioon- immunoloogiliste ja kliiniliste reaktsioonide kompleks, mis tekib siirdamisjärgsel perioodil vastusena retsipiendi keha ja doonororgani interaktsioonile, mida iseloomustab siiriku düsfunktsioon.

Siiriku düsfunktsioon- seisund, mida iseloomustab sümptomite kompleksi ilmnemine, mis hõlmab kõiki neerupuudulikkuse patoloogilisi ilminguid.

I. SISSEJUHATAVA OSA

Protokolli nimi: Neerutransplantaadi äratõukereaktsiooni kriis

Protokolli kood:

ICD kood - 10

N 18,0 Terminaalne krooniline neerupuudulikkus

Z 94,0 Siirdatud neeru olemasolu

T 86.1 Neerusiirdamise surm ja äratõukereaktsioon

Protokollis kasutatud lühendid:

BP - vererõhk

ALT / AST - alaniini transferaas / aspartaattransferaas

APTT – aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg

VAR MS - kuseteede kaasasündinud väärarengud

EBV - Epstein-Barri viirus

GGTP – gamma-glutamüültranspeptidaas

DIC - dissemineeritud koagulatsiooni sündroom

DSA – doonori-spetsiifilised antikehad

IPTG – puutumatu paratüreoidhormoon

ISP - immunosupressiivsed ravimid

MK - mükofenoolhape

MMF - mükofenolaatmofetiil

INR – rahvusvaheline normaliseeritud suhe

KLA - täielik vereanalüüs

OAM - üldine uriinianalüüs

PT - protrombiini aeg

PTH - paratüreoidhormoon

PCR - polümeraasi ahelreaktsioon

OGK röntgen - rindkere röntgen

GFR - glomerulaarfiltratsiooni kiirus

ABPM – 24-tunnine vererõhu jälgimine

CRP – C-reaktiivne valk

ESRD – lõppstaadiumis krooniline neerupuudulikkus

Doppleri ultraheli ultraheli

Ultraheli - ultraheliuuring

CKD – krooniline neeruhaigus

CVP - tsentraalne venoosne rõhk

ALP - leeliseline fosfataas

EKG - elektrokardiogramm

EchoCG - ehhokardiograafia

Protokolli väljatöötamise kuupäev: aasta 2014.

Protokolli kasutajad: nefroloogid, transplantoloogid, anestesioloogid-reanimatoloogid, kirurgid, uroloogid, terapeudid, üldarstid, kiirabiarstid.

Klassifikatsioon

Kliiniline klassifikatsioon

Arendusaja järgi:

Hüperäge äratõukereaktsioon - esimestel tundidel pärast siirdamist;

Kiirendatud äratõukereaktsioon - 12-72 tundi pärast siirdamist;

Äge äratõukereaktsioon - pärast 72 tundi pärast siirdamist;

Krooniline äratõukereaktsioon (vt CP Krooniline siirdatud nefropaatia).

Banffi klassifikatsioon, 2007:

I Norm;

II Antikehade poolt vahendatud muutused;

III Piiri muutused;

IV T-rakkude poolt vahendatud äratõukereaktsioon;

V Interstitsiaalne fibroos ja tubulaarne atroofia;

VI Muud muudatused.

A. Hüperäge äratõukereaktsioon;

B. Äge siiriku äratõukereaktsioon;

1. Äge raku äratõukereaktsioon;

A. Tubulo-interstitsiaalne;

B. Endoarteriit;

C. Glomerulaarne (äge siiriku glomerulopaatia);

2. Äge humoraalne äratõukereaktsioon;

A. Kapillaar (peritubulaarne +/- glomerulaarne);

B. Arteriaalne (fibrinoidne nekroos).

Diagnostika

II. DIAGNOSTIKA JA RAVI MEETODID, LÄHENEMISVIISID JA PROTSEDUURID

Põhiliste ja täiendavate diagnostiliste meetmete loetelu

Ambulatoorsel tasandil tehtavad põhilised (kohustuslikud) diagnostilised uuringud:

Täielik vereanalüüs (hemoglobiini, erütrotsüütide, leukotsüütide, trombotsüütide, hematokriti, ESR-i määramine);

Biokeemiline vereanalüüs (üldvalgu, kreatiniini, uurea, kaaliumi / naatriumi, glükoosi, bilirubiini, ALT, AST määramine);

Verejooksu kestuse määramine, vere hüübimine;

Siirdamise ultraheli;

Tavaline rindkere röntgenuuring (üks projektsioon).

Täiendavad diagnostilised meetmed, mida tehakse ambulatoorsel tasemel:

Biokeemiline vereanalüüs (fosfori, raua, ferritiini, amülaasi, kolesterooli, lipoproteiinide, aluselise fosfataasi, kusihappe, albumiini, valgufraktsioonide, C-reaktiivse valgu, seerumi raua, kaltsiumi, fosfori, kaaliumi, naatriumi, bilirubiini määramine);

Tsütomegaloviiruse, 1. ja 2. tüüpi herpese, Epstein-Barri viiruse, toksoplasma, candida määramine veres ELISA-ga;

HIV-i ELISA;

ELISA süüfilise jaoks;

Biomaterjalide bakterioloogiline uuring (uriin, röga, kõri tampoon);

B-, C-, D-hepatiidi kvantitatiivse PCR määramine

Kasvajamarkerite määramine ELISA abil;

ehhokardiograafia;

siiriku veresoonte Doppleri ultraheliuuring;

Tsüstoskoopia (diagnostiline);

kolonoskoopia;

Kompuutertomograafia koos kontrasti suurendamisega;

BP profiil;

Kõhuõõne organite ultraheli;

Antropomeetria, KMI arvutamine.

Plaanilisele haiglaravile suunamiseks vajalike uuringute miinimumnimekiri: ei ole tehtud

Statsionaarsel tasandil tehtavad põhilised (kohustuslikud) diagnostilised uuringud:

Täielik vereanalüüs koos trombotsüütide arvuga;

veregrupi määramine;

Üldine uriinianalüüs (diureesi juuresolekul);

Biokeemiline vereanalüüs (üldvalgu, albumiini, kreatiniini, uurea, kaaliumi, naatriumi, fosfori, kaltsiumi, glükoosi, bilirubiini, ALT, AST, C-reaktiivse valgu määramine);

Koagulogramm (APTT, PTT, INR, fibrinogeen);

Immunosupressiivse ravimi -C0 (tsüklosporiin A, takroliimus) baaskontsentratsiooni määramine veres;

Tsütomegaloviiruse, 1. ja 2. tüüpi herpese määramine veres ELISA abil;

Siirdamise ultraheli;

neerutransplantaadi veresoonte Doppleri ultraheliuuring;

Tavaline rindkere röntgenuuring (üks projektsioon);

Takroliimuse / tsüklosporiin A kontsentratsiooni määramine veres.

Statsionaarsel tasemel läbi viidud täiendavad diagnostilised uuringud:

GFR arvutamine;

KMI arvutamine;

Biokeemiline vereanalüüs (leeliselise fosfataasi, GGTP, raua, valgufraktsioonide määramine, amülaasi, kolesterooli, kusihappe glükoositaluvuse test);

Paratüreoidhormooni, ferritiini määramine veres ELISA abil;

ELISA vereanalüüs Epstein-Barri viiruse, toksoplasma, Candida IgG / IgM jaoks;

ELISA vereanalüüs HIV-i tuvastamiseks;

B-hepatiidi (HBsAg) ja C (anti-HCV) markerite määramine ELISA abil;

Tsütomegaloviiruse, 1. ja 2. tüüpi herpese, Epstein-Barri viiruse (positiivse Ig M-ga) kvantitatiivse PCR määramine;

Herpes simplex viiruse tüüp 6, 8, polüoomiviiruse, parvoviiruse, pneumotsüstiidi IgG / IgM määramine ELISA abil;

Prokaltsitoniini määramine ELISA meetodil;

Immunogramm (A-, M-, G-klassi immunoglobuliinide määramine, T- ja B-lümfotsüütide alampopulatsioonide arv) ELISA meetodil;

Immunosupressiivse ravimi -C2 (tsüklosporiin A, takroliimus) kahetunnise kontsentratsiooni määramine veres;

Dekoi rakkude määramine uriinis;

Uriini analüüs Nechiporenko järgi;

Kõhuõõneorganite (neerud, maks, sapi; põis, põrn, kõhunääre) ja pleuraõõne, naiste vaagnaelundite, eesnäärme, põie ultraheliuuring;

Vokaaltsüstograafia;

Uuring urograafia;

Tsüstoskoopia (diagnostika ja ravi);

ehhokardiograafia;

Siiriku radioisotoopide renograafia;

Osteodensitomeetria;

Biomaterjalide bakterioloogiline uuring (uriin, veri, röga, kõri tampoon, pesuvesi, eraldatud haavast, kateetrist);

Biomaterjalide (uriin, veri, röga, kurguäige, pesuvesi) uurimine seente jaoks;

Tromboelastogramm;

Doonorispetsiifiliste antikehade määramine ELISA ja PCR abil;

Rindkere, kõhu segmentide, väikese vaagna MRI / CT skaneerimine (vastavalt näidustustele);

Perkutaanne biopsia koos biopsia histoloogilise uuringuga;

fibrobronhoskoopia;

Pleura punktsioon koos punktsiooni tsütoloogilise uuringuga;

Röga (punktide) uurimine mycobacterium tuberculosis'e suhtes.

Päevase proteinuuria määramine;

Happe-aluse tasakaalu ja veregaaside määramine.

Kiirabi hädaolukorras läbi viidud diagnostilised meetmed:

Kaebuste ja anamneesi kogumine;

Füüsiline läbivaatus.

Diagnostilised kriteeriumid

Kaebused ja anamnees

Kaebused:

Üldine halb enesetunne, nõrkus;

Vähenenud jõudlus;

Söögiisu vähenemine

Peavalu;

Unehäired;

Uriini koguse vähenemine / uriini puudumine;

Sügelev nahk;

Temperatuuri tõus;

Köha;

hingeldus;

Iiveldus, oksendamine;

Muhud/turse/valu siiriku piirkonnas.

Anamnees:

Edasilükatud operatsioon - neerusiirdamine;

Samaaegse / tausta somaatilise patoloogia olemasolu (pikaajaline suhkurtõbi ja / või arteriaalne hüpertensioon, primaarne ja / või sekundaarne neeruhaigus (glomerulaarne, tubulointerstitsiaalne, VARMS), süsteemsed haigused, kuseteede korrigeerivad operatsioonid).

Hüpotermia tegur;

Viirusliku hepatiidi, viirus-, seen- ja/või bakteriaalse infektsiooni esinemine.

Füüsiline läbivaatus:

Objekti röga, suurenenud lümfisõlmed, mandlite suurenemine, kopsuheli tuhmus, vesikulaarse hingamise nõrgenemine, kuivade, krepiteerivate ja/või niiskete rögaste esinemine, südame rütmihäired, hüpertensioon, hüpotensioon, kriimustuste jäljed nahal, laienenud südamepiirid, aktsent 2 tooni aordist kõrgemal, kopsuarter, süstoolne müra südame tipus, maksa, põrna suuruse suurenemine, siiriku suuruse suurenemine, induratsioon, valu palpatsioonil, arteriovenoosse fistuli, subklavia kateetri, operatsioonijärgse õmbluse, drenaažitoru olemasolu.

Laboratoorsed uuringud:

Üldine vereanalüüs:

Neeru aneemia (hüpokroomne) / hemoglobiini taseme langus:

alla 125 g / l naistel;

alla 135 g / l meestel;

Leukotsüütide, trombotsüütide, erütrotsüütide taseme langus;

Leukotsütoos koos nihkega vasakule;

Vere hüübimisvõime rikkumine;

Suurenenud ESR;

Atsidoos (pH< 7,37);

hüperkaleemia (kaalium> 7 mmol / l);

Hüpokaleemia - kaaliumisisalduse langus alla 3,0 mmol / l;

GFR-i arvutamine: GFR langus alla 90 ml/min.

Vere keemia:

Ureemia - kreatiniini taseme tõus üle 97 µmol / L naistel, 115 µmol / L meestel või dünaamika tõus võrreldes algtasemega;

Vere uureasisalduse suurenemine 3-5 mmol / l päevas algtasemest;

Hüperkaleemia - vere kaaliumisisalduse tõus üle 7 mmol / l;

Hüpokaleemia - vere kaaliumisisalduse langus alla 3,5 mmol / l;

Fosfori-kaltsiumi metabolismi rikkumine (hüpokaltseemia, hüperfosfateemia üle 1,76, paratüreoidhormooni taseme tõus üle 300), hüpofosfateemia);

Hüpoproteineemia - vere üldvalgusisalduse vähenemine alla 60 g / l;

Hüpoalbumineemia - alla 35 g / l;

Proteinuuria - päevane valgukadu üle 1 g / päevas;

Hüpostenuuria - uriini erikaalu langus alla 1018;

Bakteriuuria, patoloogiline uriinisete (leukotsütuuria, hematuria, silindruria).

Instrumentaalne uurimine

Neerude ultraheli:

Neeru suuruse vähenemine (välja arvatud diabeetiline nefropaatia, neerusiirdamine ja polütsüstiline neeruhaigus).

Kõhuõõne ja pleuraõõne ultraheli:

Hajusad muutused maksa ja kõhunäärme kudedes, hepatosplenomegaalia, astsiit, vedeliku olemasolu õõnsustes.

Neerude veresoonte Doppleri ultraheliuuring:

Lineaarse verevoolu kiiruste vähenemine / puudumine, takistusindeksite suurenemine üle 0,7.

Siirdamise ultraheli:

Transplantaadi mahu suurenemine, vaagna-vaagna süsteemi laienemine, kusejuha laienemine, efusiooni esinemine perirenaalses ruumis, lümfotseel, patoloogilised moodustised, õõnsused, fistulid, kivid, mikroliidid, kuseteede fistulid, tupp-vaagna süsteemi laienemine, neerukoe turse (hüpoehhogeensus), sümptom "Stand out püramiidid". Neerutransplantaadi veresoonte Doppleri ultraheliuuring - lineaarse verevoolu kiiruse vähenemine / puudumine, resistentsuse indeksite tõus üle 0,7, avaskulaarne esinemine

Üle 0,3 cm suurused alad, arteriaalse verevoolu vähenemine või puudumine diastoli korral, pöörduva verevoolu ilmnemine diastoli korral (tõsise äratõukereaktsiooni märk).

EKG:

Kodade ja/või ventrikulaarse hüpertroofia, hüperkaleemia, juhtivuse häirete, müokardi düstroofia nähud.

Oftalmoskoopia:

Hüpertensiivne, diabeetiline retinopaatia, staasi, paljususe, petehhiate, hemorraagiate esinemine.

Ehhokardiograafia:

Südamepuudulikkuse nähud (EF<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.

SMAD:

Vererõhu tõus, vererõhu ööpäevase rütmi muutus.

FGDS:

Ureemiline gastropaatia: ösofagiidi, gastriidi, bulbiidi, duodeniidi nähud (pindmine, katarraalne, erosioon, haavandiline).

Kolonoskoopia:

Ureemiline koliit, haavandite, hemorroidide, polüüpide olemasolu.

Kardiovaskulaarsüsteemi uurimine:

Arteriaalne hüpertensioon, arteriaalne hüpotensioon, arütmiad. Kopsude radiograafia:

Hüdrotooraks, kongestiivne kopsupõletik, kopsuturse / motedeemi nähud, lobaar / hilar / vahesumma / kogu kopsupõletik, bronhiit, õõnsused, moodustised.

Densitomeetria:

Osteodüstroofia nähud (vähenenud luu mineraalne tihedus).

Kutsealane urograafia: vesikoureteraalse refluksi nähud.

Tsüstoskoopia: põiepõletiku nähud, põiekivid.

Tavaline urograafia: nefroptoos, kivide olemasolu, moodustised.

FEGDS:

Ureemiline gastropaatia, duodeniit, haavandid, erosioon, gastroösofageaalne reflukshaigus, haridus.

Transplantaadi radioisotoopide renograafia: transplantaadi perfusiooni vähenemine / puudumine.

Rindkere, kõhu segmentide, väikese vaagna MRI / CT skaneerimine:

Lümfisõlmede, õõnsuste, patoloogiliste moodustiste, filamentide, seeneniidistiku, efusiooni, lümfotseeli, fistulite suurenemine.

Biopsia koos biopsia histoloogilise uuringuga: rakulise või humoraalse äratõukereaktsiooni nähud, tubulointerstitsiaalne fibroos, kaltsineuriini inhibiitoritega mürgistuse tunnused, autoimmuunkompleksid,, viiruslikud inklusioonid, staas, tromboos, petehhiad, tubulaarne atroofia, tubuliit, arteriit, interstitsiaalne põletik.

Fibrobronhoskoopia: bronhiidi nähud, bronhektaasia.

Näidustused spetsialisti konsultatsiooniks:

Kardioloog - püsiva hüpertensiooni, kroonilise südamepuudulikkuse, südame rütmihäirete korrigeerimiseks.

Oftalmoloog - angiopaatia, katarakti diagnoosimiseks.

Neuropatoloog - ureemilise entsefalopaatia raviks.

Psühholoog - psühholoogiliste häirete (depressioon, anoreksia jne) diagnoosimiseks ja korrigeerimiseks.

Anestesioloog – vajadusel tsentraalveeni kateteriseerimine hemodialüüsiks/operatsiooniks valmistumine.

Hepatoloog - viirusliku hepatiidi diagnoosimiseks ja raviks.

Hematoloog - hematoloogiliste haiguste välistamiseks leukemoidse reaktsiooni, tsütopeenia ja dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni tekkega.

Rindkere kirurg - näidustuste määramiseks ja pleura punktsiooni läbiviimiseks.

Endokrinoloog - endokriinsüsteemi haiguste (suhkurtõbi, primaarne ja sekundaarne hüperaldosteronism, hüperparatüreoidism jne) diagnoosimiseks ja ravi korrigeerimiseks.

Otorinolarüngoloog - ninakõrvalurgete põletiku diagnoosimiseks ja raviks.

Psühhiaater - ägedate psüühikahäirete korrigeerimiseks.

Diferentsiaaldiagnoos

Muud neerusiirdamise düsfunktsiooni põhjused (vaskulaarsed, kirurgilised, uroloogilised) tuleb välistada.

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravi eesmärgid:

siiriku funktsiooni taastamine või parandamine;

Transplantatektoomia vastavalt näidustustele.

Ravi taktika

Neerutransplantaadi äratõukereaktsiooni kriisi ravi taktikad hõlmavad järgmist:

Immunosupressiivsete ravimite annuste korrigeerimine (vähendamine / suurendamine);

Üleminek (asendamine) ja/või täiendavate immunosupressiivsete ravimite kasutamine (kui on näidustatud);

Plasmaferees;

siiriku diagnostiline biopsia;

Pulssravi läbiviimine kortikostroididega / ravi intravenoosse immunoglobuliiniga / anti-lümfotsüütilised antikehad (ATG / OCT3);

Antibakteriaalne, viirusevastane, seenevastane ja sümptomaatiline ravi;

Transplantatektoomia (kui meetmed on ebaefektiivsed ja on näidustusi).

Immunosupressiivsete ravimite annuste korrigeerimine viiakse läbi immunosupressantide taseme kontsentratsiooni kontrolli all veres vastavalt sihtkontsentratsioonidele (vt CP Retsipiendi juhtimine pärast neerusiirdamist), võttes arvesse tausta ja kaasnevat patoloogiat. Aktiivse eluohtliku infektsiooni korral on lubatud vähendada kaltsineuriini inhibiitorite (tsüklosporiin / takroliimus) annuseid ja MMF / MK lühiajaline (2-3 päeva) tühistamine.

Üleminek ja/või täiendavate immunosupressiivsete ravimite kasutamine Seda tehakse ISP võtmisega kaasnevate tüsistuste korral, samuti resistentsuse kujunemisel standardsete immunosupressiivse ravi režiimide suhtes, et tugevdada ja/või pikendada immunosupressiivset toimet.

Kõhulahtisuse esinemine, mis ei lõpe pärast MMF-i annuse vähendamist, on näidustus MMF-ilt (Cellsept) MK-ks (Mayfortic) üleminekuks, samas kui MK annus pärast muutmist peaks olema standardne (1440 mg päevas). Kui tsüklosporiini (Sandimmuna-neoral) võtmise ajal diagnoositakse äratõukereaktsiooni kriis, kaalutakse takroliimuseks (Prograf) või pikatoimeliseks takroliimuseks (Advagraf) üleminekut. Kaltsineuriini inhibiitorite väljendunud toksilisuse ja onkopatoloogia tekke riski korral on näidustused everoliimuseks (Certican) üleminekuks.

Täiendavate Interneti-teenuse pakkujatena kaalutakse suukaudse metüülprednisolooni / prednisolooni lisamist raviskeemi koos eelmise ravimi ärajätmisega.

Piisava immunosupressiivse toime saavutamiseks, IPI kontsentratsiooni sihttasemeks ning kõrvaltoimete ja kõrvaltoimete riski minimeerimiseks, on eelistatav kasutada IPP algset vormi.

Plasmaferees on näidustatud diagnoositud antikehade poolt vahendatud (humoraalse) äratõukereaktsiooni korral. Seda määratakse 3-10 korda. Soovitav on kontrollida doonorispetsiifiliste antikehade taset.

Diagnostiline transplantaadi biopsia viiakse läbi enne agressiivse immunosupressiivse ravi määramist - pulssravi kortikosteroididega / ravi intravenoosse immunoglobuliiniga / anti-lümfotsüütilised antikehad (ATG / OCT3).

Transplantaadi biopsia tehnika.

Transplantaadi biopsia viib läbi koolitatud spetsialist kogenud radioloogi osalusel ultraheli või CT juhendamisel. Biopsianõela sisestamise piirkond tuimestatakse lokaalanesteetikumiga. Tomograafia kasutamine võimaldab määrata patoloogilise moodustumise täpse lokaliseerimise ja kõige ohutuma nõela sisestamise viisi. Kui kahjustus on leitud, märgitakse nõela ots markeriga. Juuksed eemaldatakse ettevaatlikult nahalt, desinfitseeritakse ja kantakse steriilne kirurgiline lina. Biopsianõela kohas tehakse naha väike punktsioon. Pildistamise juhendamisel torkab arst nõela läbi naha, viib selle edasi kahtlasesse piirkonda ja võtab koeproovi. Täielik analüüs võib nõuda mitut proovi. Pärast protseduuri lõppu eemaldatakse nõelad, verejooks peatatakse ja haavale kantakse surveside, jää. Mõnikord on vaja õmblemist. Mitu tundi pärast biopsiat on patsient meditsiinitöötajate järelevalve all, järgib voodirežiimi. Võimalike tüsistuste kontrollimiseks viiakse läbi uriini visuaalne hindamine hematuria suhtes ja OAM-i laboratoorne uuring, järgmisel päeval - transplantaadi kontroll-ultraheli hematoomi välistamiseks.

Pulsskortikostroidravi / IV immunoglobuliiniravi / anti-lümfotsüütilised antikehad (ATG / muromonab CD3)

Ägeda raku äratõukereaktsiooni ravi

Pulssteraapia kortikosteroidide skeemid:

500-1000 mg, metüülprednisolooni ühekordne annus intravenoosselt tilgutades 30-60 minutit 3 järjestikuse päeva jooksul;

120-250 mg prednisolooni suu kaudu 3-5 päeva jooksul.

Pärast pulssravi võib kortikosteroidide säilitusannuse pärast pulssravi lõppu hoida samal tasemel või suurendada nende annust, millele järgneb kiire langus. Ko-trimoksasooli profülaktikat tuleks samuti jätkata 3–6 kuu jooksul. Kortikosteroidide impulssmanustamise perioodiks tuleb suukaudsed kortikosteroidid ajutiselt tühistada.

GCS-i pulssteraapia efektiivsuse hindamine toimub 2-3. ravipäeval vastavalt kreatiniini taseme taastumise dünaamikale. Kui 5. päeval pärast pulssravi ei ole kreatiniini tase akuutse äratõukereaktsiooni algusest alates algtasemele tõusnud, tehakse teine punktsioonbiopsia koos morfoloogilise hinnanguga. Kaltsineuriini inhibiitorite kontsentratsiooni on vaja kontrollida terapeutilises vahemikus, kohandades ICP annust. Pärast ravi ei tohiks MMF-i annus olla väiksem kui 2 g / päevas, MK - alla 1440 mg / päevas. Kui tsüklosporiini piisava kontsentratsiooni juuresolekul tekib ägeda äratõukereaktsiooni episood, võib kaaluda üleminekut takroliimusele.

Anti-lümfotsüütilised antikehad võivad peatada enam kui 95% esimestest äratõukepisoodidest.

Intravenoosne immunoglobuliin seda rakendatakse vastavalt skeemile 0,5-1,5 g / kg / päevas 3-14 päeva jooksul.

Korduva ja steroidresistentse äratõukereaktsiooni ravi

Steroidiresistentse raske raku äratõukereaktsiooni ravi valikmeetodiks on antitümotsüütide antikehade (tümoglobuliin) manustamine. Ägeda äratõukereaktsiooni korduv episood on reeglina raske steroidiresistentne äge rakuline äratõukereaktsioon, mis nõuab polüklonaalsete antikehade preparaatide manustamist. Ligikaudu 50% juhtudest leitakse ägeda humoraalse äratõukereaktsiooni nähud. Korduva äratõukereaktsiooni tekkega kaasneb siiriku ellujäämise pikaajalise prognoosi halvenemine.

Korduv pulssravi GCS-iga võib olla efektiivne ägeda äratõukereaktsiooni ravis, kuid enne antikehade kasutamist ei tohiks määrata rohkem kui kahte pulssravi kuuri. Paljud protokollid hõlmavad kõigi korduvate äratõukereaktsioonide ravi antikehadega, välja arvatud need, mis esinevad

Soosib või areneb vähemalt paar nädalat pärast esimest episoodi.

Kui pulssravile kohest vastust ei tule, on soovitatav alustada antikehadega kohe, teised protokollid soovitavad oodata mitu päeva. Kui neerufunktsioon halveneb kiiresti hoolimata pulssravist, tuleb viivitamatult alustada tümotsüütidevastast immunoglobuliini (tümoglobuliini) ravi.

Annused, milles antitümotsüütide globuliini kasutatakse äratõukereaktsiooni ravis, võivad olla suuremad kui induktsioonannused ja ravi kestus peab olema vähemalt 5-7 päeva. Ravi käigus on vaja kontrollida hematoloogilisi parameetreid ja kasutada gantsükloviiri profülaktiliselt 2-3 nädala jooksul. Tsüklosporiinilt takroliimusele üleminek või mükofenolaatide lisamine patsientidele, kes ei ole neid varem saanud, võib samuti olla näidustatud pärast korduvaid äratõukepisoode.

Humoraalse (antikehade poolt vahendatud äratõukereaktsiooni) ravi

Mõistet "refraktaarne äratõukereaktsioon" kasutatakse äratõukereaktsiooni määratlemiseks, mis jätkub hoolimata ravist kortikosteroidide ja antikehadega. Enamasti on see humoraalse iseloomuga. Selliste patsientide ravimine on äärmiselt keeruline. Korduvad ravikuurid kahanevate antikehadega säilitavad transplantaadi funktsiooni 40–50%. Kui otsustatakse alustada teist antikeharavi kuuri, tuleb arvestada äratõukereaktsiooni tõsidust ja võimalikku pöörduvust biopsia andmete järgi, nakkuslike tüsistuste ja pahaloomuliste kasvajate tekkeriske, mis on massilise kriisivastase ravi tulemusena oluliselt suurenenud. hinnata, eriti kui on ette nähtud kaks kursust lühikese vahega.

Komplemendi süsteemi aktivatsiooni markeriks on C4d komplemendi fragmendi moodustumine, millel puudub oma funktsionaalne aktiivsus, kuid mis seostub kovalentselt neerukudedega. Näidati, et C4d luminestsents peritubulaarsete kapillaaride seinas on tihedas korrelatsioonis doonorivastaste antikehade ilmnemisega patsiendi seerumis. Seega saab ägeda humoraalse äratõukereaktsiooni diagnoosida ja pidada usaldusväärseks, kui on neli kriteeriumi:

Neerufunktsiooni halvenemine;

C4d fikseerimine peritubulaarsete kapillaaride seinas;

Neerukoe kahjustuse histoloogilised tunnused;

Doonorispetsiifiliste HLA-vastaste antikehade tuvastamine.

Kui loetletud kriteeriumidest on ainult kaks, peetakse diagnoosi tõenäoliseks, kuid mitte usaldusväärseks.

Antibakteriaalne, viirusevastane, seenevastane ja sümptomaatiline ravi- vt KP Retsipiendi juhtimine pärast neerusiirdamist.

Transplantatektoomia

Näidustused transplantatektoomiaks:

Käimasolevate tegevuste ebaefektiivsus;

Nakkuslikud tüsistused;

pidev valu sündroom;

Oht saaja elule.

Mitteravimite ravi:

Režiim

2. režiim - seisundi mõõduka raskusega.

Režiim 1 - raskes seisundis.

Vajalik on aseptika ja antisepsise reeglite range järgimine.

Dieet

Dieetteraapia eesmärk on alatoitluse korrigeerimine.

Dieediteraapia põhimõtted:

Päevase dieedi kalorisisaldus raviperioodi jooksul peaks olema 3000-3500 kcal päevas.

Toitumine peaks olema võimalikult tasakaalustatud valkude, rasvade, süsivesikute, vitamiinide, makro- ja mikroelementide ning vedeliku koguse osas.

Süsivesikute koguhulk toidus peaks olema 45-50%, piirates kiiresti imenduvaid rafineeritud suhkruid ja suurendades kiudainete sisaldust toidus. Eelistada tuleks taimset päritolu tooteid (teravili, köögivili, puuvili).

Eelistada tuleks loomset ja taimset päritolu valke (tailiha, linnuliha, piimatooted, kaunviljad jne).

Vajalik on tarbida vitamiini- ja mikroelementiderikkaid toiduaineid: foolhapet, B-, C-rühma vitamiine, L-karnitiini jne.

Patsiente tuleb õpetada tabelite abil arvutama päevast energiavajadust.

Iseseisva toitumise ebaõnnestumise ja väljendunud KMI puudulikkuse korral arvestage toitumisega nasogastraalsondi kaudu.

Narkootikumide ravi

Ambulatoorne uimastiravi: ei.

Statsionaarne uimastiravi

. Kortikosteroidid ja sünteetilised analoogid:

Metüülprednisoloon, süstelahuse pulber koos lahustiga 4 ml kahekordse mahuga viaalis 250 mg;

Metüülprednisoloon, süstelahuse pulber viaalis koos lahustiga 15,6 ml 1000 mg viaalis;

Metüülprednisoloon, süstelahuse pulber viaalis koos lahustiga 7,8 ml 500 mg viaalis;

Metüülprednisoloon, tabletid viaalis 4 mg;

Metüülprednisoloon, tabletid 16 mg pudelis;

Metüülprednisolooni tablett 4 mg, 16 mg;

Deksametasoon, süstelahus, 0,4%;

Prednisolooni süstimine 25 mg / ml, 30 mg / ml;

Prednisoloon, tablett 0,005 g.

. Immunosupressiivsed ravimid:

Tsüklosporiin A, kapslid 100 mg;

Tsüklosporiin A, kapslid 50 mg;

Tsüklosporiin A, 25 mg kapslid;

Sandimmun-neoral, pudelilahus 100mg / 1 ml;

takroliimus 0,5 mg kapslid;

Takroliimuse kapslid 1 mg;

Takroliimuse ampull 5 mg / 1 ml;

Toimeainet prolongeeritult vabastav takroliimus, 0,5 mg kapslid;

Toimeainet prolongeeritult vabastav takroliimus, 1 mg kapslid;

Mofetila mükofenolaadi kapslid 250 mg;

Mükofenoolhappe tabletid 180 mg;

Mükofenoolhappe tabletid 360 mg;

Tümotsüütide vastane küüliku immunoglobuliin, lüofilisaat infusioonilahuse valmistamiseks 25 mg;

Rituksimab, kontsentraat intravenoosse infusioonilahuse valmistamiseks pudelis 100 mg / 10 ml;

Rituksimab, kontsentraat intravenoosse infusioonilahuse valmistamiseks pudelis 500mg / 50ml 50ml;

Everoliimuse 0,25 mg tablett

Everoliimuse tablett 0,75 mg

. Opioidsed analgeetikumid:

tramadool; süstelahus 100 mg / 2 ml.

. Fosfor-kaltsiumi metabolismi mõjutavad ravimid:
Alfakaltsidooli kapslid 0,25 mcg, 1 mcg;

Sevelameeri tabletid 180 mg;

Tsinakaltseet, tabletid 30 mg, 60 mg, 90 mg;

Kaltsiumkarbonaadi tabletid 25 mg pulber.

. Verd mõjutavad ravimid

. Antianeemia ravimid:

Raua (III) preparaadid, süstelahus 100mg / 2ml, 5 ml;

Raua (II) preparaadid suukaudseks manustamiseks;

Epoetiin beeta; süstelahus 2000 ME / 0,3 ml., spr / tuub;

Alfaepoetiin, süstelahus kasutusvalmis süstaldes 1000 RÜ / 0,5 ml;

Alfaepoetiin, süstelahus kasutusvalmis süstaldes 2000 RÜ / 0,5 ml.

. Antikoagulandid:

hepariin; süstelahus 5000 RÜ / ml, geel 1000 U / g;

nadropariin; süstelahus 3800 RÜ anti-Xa / 0,4 ml;

nadropariin; süstelahus 15200 RÜ antiXa / 0,8 ml;

enoksapariin; süstelahus 4000 anti-Ha RÜ / 0,4 ml;

enoksapariin; süstelahus 8000 anti-Ha RÜ / 0,8 ml;

varfariin; tabletid 5 mg.

. Trombotsüütide vastased ained

klopidogreel; õhukese polümeerikattega tabletid, 75 mg;

klopidogreel; õhukese polümeerikattega tabletid, 300 mg;

Pentoksüfülliin, süstelahus 2% -5ml.

. Antifibrinolüütilised ravimid ja hemostaatilised ravimid

. Arterite haiguste hävitamiseks kasutatavad ravimid:

Alprostadiil, lüofilisaat infusioonilahuse valmistamiseks 20 mcg.

Muud ravimid

. Plasma asendajad:

. Parenteraalse toitumise vahendid

Albumiin; infusioonilahus 10%, 20% -100ml, 200ml;

Parenteraalseks toitmiseks mõeldud rasvaemulsioon; infusiooniemulsioon 10% -500 ml.

. Lahused, mida kasutatakse vee, elektrolüütide ja happe-aluse tasakaalu häirete parandamiseks

Aminohapete kompleks parenteraalseks toitmiseks; infusioonilahus 4%, 10% -250 ml, 500 ml;

Kaalium, magneesium asparaginaat, infusioonilahus 250 ml;

Kaalium, magneesium asparaginaat, infusioonilahus 500 ml;

Magneesiumlaktaatdihüdraadi tabletid;

Naatriumglütserofosfaat, graanulid 100g viaalides.

. Antibakteriaalsed ained

B-laktaamravimid:

Ampitsilliini pulber süstelahuse valmistamiseks 1000 mg;

Bensüülpenitsilliin, süstelahuse pulber 1 miljon ühikut;

Tsefasoliini pulber süstelahuse valmistamiseks pudelis 1000mg;

Tsefasoliin, süstelahuse pulber 500 mg pudelis;

Tseftasidiim – süstelahuse pulber 1000mg viaalis;

Tseftriaksooni pulber süstelahuse valmistamiseks 1000mg;

Tseftriaksooni pulber süstelahuse valmistamiseks 500mg;

Tseftriaksooni pulber süstelahuse valmistamiseks 250 mg;

Tsefuroksiim, graanulid suukaudseks manustamiseks mõeldud suspensiooni valmistamiseks pudelis 125mg / 5ml - 50ml;

Tsefuroksiim, pulber intravenoosseks ja intramuskulaarseks süstimiseks mõeldud lahuse valmistamiseks 750 mg viaalis;

Tsefuroksiim, süstelahuse pulber 1500 mg viaalis;

Tsefotaksiimi pulber süstelahuse valmistamiseks 1000 mg;

Tsefepimi pulber süstelahuse valmistamiseks 500 mg;

Tsefepimi pulber süstelahuse valmistamiseks 1000 mg;

Tsefoperasooni pulber süstelahuse valmistamiseks 1000 mg.

Karbopeneemid:

Doripeneemi pulber infusioonilahuse valmistamiseks 500 mg;

Meropeneemi pulber, lüofilisaat süstelahuse valmistamiseks 1000mg;

Meropeneem, pulber, lüofilisaat süstelahuse valmistamiseks 500mg;

Ertapeneem, lüofilisaat süstelahuse valmistamiseks 1000 mg;

Imipeneemi pulber infusioonilahuse valmistamiseks 500 mg.

Makroliidid:

Asitromütsiin, õhukese polümeerikattega tabletid, 500 mg;

Asitromütsiin, lüofiliseeritud pulber infusioonilahuse valmistamiseks 500 mg;

Klaritromütsiin, õhukese polümeerikattega tabletid 500 mg;

Glükopeptiidid:

vankomütsiin; pulber, lüofilisaat infusioonilahuse valmistamiseks 1000 mg;

Vankomütsiin, pulber süstelahuse valmistamiseks 500 mg pudelis.

Aminoglükosiidid:

Amikatsiin, süstelahus 500 mg / 2 ml, pulber 0,5 g;

Gentamütsiin, süstelahus 80 mg / 2 ml.

Tetratsükliinid:

doksütsükliin; tabletid, dispergeeruvad tabletid, kapslid 100 mg.

Amfenikoolid:

klooramfenikool; pulber süstelahuse valmistamiseks 1000 mg; liniment 10%.

Kinoloonid, fluorokinoloonid:

levofloksatsiin; infusioonilahus 500mg / 100ml;

moksifloksatsiin; infusioonilahus 450 mg / 250 ml; õhukese polümeerikattega tabletid, 400 mg;

Tsiprofloksatsiin, kaetud tabletid 500 mg;

Nitroimidasoolid:

Metronidasooli infusioonilahus 500 mg / 100 ml; Amfoteritsiin B + glükoos, lüofilisaat 500000 ED infusioonilahuse valmistamiseks + 5% glükoos.

Sulfoonamiidid ja trimetoprim:

Ko-trimoksasool (Sulfametoksasool + Trimetoprim), lahus intravenoosseks manustamiseks 480 mg / 5 ml;

Ko-trimoksasool (Sulfametoksasool + Trimetoprim), 480 mg tabletid;

Ko-trimoksasool (Sulfametoksasool + Trimetoprim), suspensioon viaalis 120mg / 5ml 100ml;

Ko-trimoksasool (Sulfametoksasool + Trimetoprim), suspensioon pudelis 240mg / 5ml 100ml.

Nitrofuraanid:

Furasolidoon; tabletid 0,05 g;

Kombineeritud antibakteriaalsed ained:

Amoksitsilliin + Klavulaanhape, lahustuvad tabletid 625 mg;

Amoksitsilliin + klavulaanhape, pulber lahuse valmistamiseks intravenoosseks ja intramuskulaarseks manustamiseks 1000 mg + 500 mg;

Amoxicillin + Sulbactam, pulber süstelahuse valmistamiseks 1000mg + 500mg;

imipeneem + tsilastatiin; süstelahuse pulber, infusioon 500 mg / 500 mg;

Piperatsilliin + Tasabaktaam, süstelahuse pulber 4 g + 500 mg;

tsefoperasoon + sulbaktaam; pulber süstelahuse valmistamiseks 1,5 g.

. Muud antibakteriaalsed ained:

isoniasiid; tablett 300 mg;

amikatsiin; pulber süstelahuse valmistamiseks, 0,5 g;

Metronidasool, infusioonilahus 0,5% 100 ml pudelis.

. Seenevastased ravimid:

nüstatiin; tabletid 500 000 RÜ;

flukonasool; kaetud tabletid 150 mg; infusioonilahus 200 mg / 100 ml;

Kaspofungiin, lüofilisaat infusioonilahuse valmistamiseks 50 mg;

Mikafungiin, lüofilisaat süstelahuse valmistamiseks, 100 mg; Mikafungiin, lüofilisaat süstelahuse valmistamiseks 50 mg.

. Herpese ja teiste viirusnakkuste raviks kasutatavad ravimid:

atsükloviir; õhukese polümeerikattega tabletid, 200 mg;

Atsükloviir, infusioonilahuse pulber 250 mg pudelis;

Valgantsükloviir; tabletid 450 mg;

Valganciclovir tabletid 450mg;

Valacyclovir 500mg tabletid;

Gantsükloviir, pulber viaalides, mis sisaldab 0,546 g (546 mg) naatriumgantsükloviiri, lüofiliseeritud kujul (dehüdreeritud vaakumis külmutamisega);

Antiseptikumid:

Jood, alkoholilahus 5%;

Vesinikperoksiid, tabletid 1,5 g;

Vesinikperoksiid, lahus 3%;

Povidoon - jood, lahus välispidiseks kasutamiseks;

Kloorheksidiin, lahus välispidiseks kasutamiseks 0,05%;

Etanool, lahus 70%;

Etanool, 90% lahus.

. Nitraadid:

Isosorbiiddinitraat; süstelahus 0,1%; kontsentraat prigoti jaoks. infusioonilahus 1 mg / ml; aerosool, pihusti;

Nitroglütseriin, keelealused tabletid 0,5 mg; kontsentraat infusioonilahuse valmistamiseks 1 mg / ml; terapeutiline transdermaalne süsteem, aerosool.

. :

Nifedipiin, infusioonilahus 0,01% 50 ml;

Nifedipiin, õhukese polümeerikattega tabletid, 10 mg;

Amlodipiin 10 mg tablett;

Diltiaseem, retard õhukese polümeerikattega tabletid, 90 mg;

Lerkanidipiini 10 mg õhukese polümeerikattega tabletid.

Antiarütmikumid:

lidokaiinvesinikkloriid; süstelahus 2%, 10%; aerosool 10%;

amiodaroon; süstelahus 150 mg / 3 ml; tabletid (jagunevad) 200 mg.

Beeta-blokaatorid:

Bisoprolool, õhukese polümeerikattega tabletid, 10 mg;

Metoprolool, lahus intravenoosseks manustamiseks, 5 ml;

bisoprolooli tabletid, 10 mg;

Nebivolool 5 mg tabletid.

klonidiin; tabletid 0,15 mg;

Alfa blokaatorid:

Urapidiil; lahus intravenoosseks manustamiseks 5 mg / ml; toimeainet prolongeeritult vabastavad kapslid 30 mg;

doksasosiin; tabletid 4 mg.

Diureetikumid:

Mannitool, infusioonilahus 15% 200ml pudelis;

Mannitool, infusioonilahus 15% 400ml pudelis;

furosemiid; süstelahus 1% -20 mg / 2ml;

hüdroklorotiasiid; tabletid 100 mg;

indapamiid; tabletid 2,5 mg.

. Kardiotoonilised ravimid:

. Antatsiidid ja muud haavandivastased ravimid:

Famotidiin, lüofiliseeritud pulber süstelahuse valmistamiseks 20 mg;

Omeprasooli enterokatslid 20 mg;

Omeprasool, lüofiliseeritud pulber süstelahuse valmistamiseks 40 mg;

Pantoprasooli enterokattega tabletid 40 mg; Pantoprasool, pulber, lüofilisaat süstelahuse valmistamiseks 40 mg;

Esomeprasooli tabletid 20 mg.

. :

. Lahtistid:

laktuloos; siirup, suukaudne lahus;

makrogool 4000; pulber suukaudse lahuse valmistamiseks 10 g;

bisakodüül; tabletid, 5 mg; rektaalsed ravimküünlad 10 mg.

. Vitamiinid ja mineraalid:

C-vitamiin; pillid 50 mg; süstelahus 5%;

nikotiinhape; süstelahus 1%;

püridoksiin; süstelahus 5%; tabletid 2 mg;

tiamiin; süstelahus 5%;

tokoferool; kapslid 100 mg;

tsüanokobalamiin; süstelahus 200 μg / ml;

tsüanokobalamiin; süstelahus 500 mcg / ml;

Omega-3 happe etüülestrid 90; kapsel 1000 mg.

. :

Octagam, kontsentraat intravenoosse infusioonilahuse valmistamiseks pudelis 500mg / 50ml 50ml;

Difenhüdramiin, süstelahus ampullis 1% 1ml;

Iniminsuliini päevane toime (keskmine), suspensioon 100 U / ml 10,0 ml;

Erakorralise abi staadiumis osutatav arstiabi:

Oluliste ravimite loetelu:

. Antifibrinolüütilised ravimid ja hemostaatilised ravimid:

Kohalikud hemostaatilised ained; natiivne plasma inimdoonori verest või kuivplasma; käsn, erineva kuju ja suurusega tampoonid; stüptiline pihusti; hemostaatiline lahus;

aminokaproonhape; infusioonilahus 5% -100ml;

aprotiniin; infusioonilahus 10 000 KIE / ml, 20 000 KIE; lüofiliseeritud pulber süstelahuse valmistamiseks 15 ÜHIKUST, 10 000 ATRE; süstelahus 20 000 KIE;

etamsilaat; süstelahus 12,5% -2 ml.

Verest pärinevad ravimid, plasmaasendajad ja parenteraalsed toitmistooted:

. Plasma asendajad:

Dekstroos, infusioonilahus 5%: 10%, 200 ml, 400 ml;

Dekstroos, süstelahus 40% -10ml.

. Parenteraalse toitumise vahendid:

Hüdroksüetüültärklis (pentatärklis); infusioonilahus 5%, 10% -250 ml, 500 ml;

. Vee, elektrolüütide ja happe-aluse tasakaalu häirete korrigeerimiseks kasutatavad lahendused:

Naatriumkloriid; infusioonilahus 0,9%, 3%, 4,5%, 10% -200ml, 400ml;

Naatriumatsetaati; infusioonilahus 200 ml;

Kaltsiumkloriid; infusioonilahus 1% -200 ml;

Kaltsiumkloriid; infusioonilahus 10% -5 ml;

Kaltsiumglükonaat, infusioonilahus 10% -5 ml;

Kaaliumkloriid; infusioonilahus 4% -10ml;

Kaaliumkloriid; infusioonilahus 7,5% -100ml;

Magneesiumkloriid; infusioonilahus 25% -5 ml;

naatriumvesinikkarbonaat; infusioonilahus 4% -200 ml;

. Antiseptikumid:

Jood, alkoholilahus 5%;

Etanool, lahus 70%;

Etanool, 90% lahus.

. Kardiovaskulaarsed ravimid

. Nitraadid:

Isosorbiiddinitraat; süstelahus 0,1%; kontsentraat infusioonilahuse valmistamiseks 1 mg / ml; aerosool, pihusti;

Isosorbiid-5-mononitraat; tabletid, 40 mg;

Nitroglütseriin, keelealused tabletid 0,5 mg; kontsentraat infusioonilahuse valmistamiseks 1 mg / ml; terapeutiline transdermaalne süsteem,

Pihustuspurk.

. Antihüpertensiivsed ravimid:

Kaltsiumikanali antagonistid:

Nifedipiin, õhukese polümeerikattega tabletid, 10 mg.

Antiarütmikumid:

verapamiilvesinikkloriid; süstelahus 0,25% -2 ml;

lidokaiinvesinikkloriid; süstelahus 2%, 10%; aerosool 10%.

Keskne tegevusvahend:

Klonidiin, süstelahus 0,01% - 2ml;

Diureetikumid:

furosemiid; süstelahus 1% -20 mg / 2ml.

. Kardiotoonilised ravimid:

dopamiin; kontsentraat infusioonilahuse valmistamiseks 0,5%, 4%.

. Spasmolüütilised ravimid:

Drotaveriin; tabletid 40 mg, süstelahus 40 mg / 2 ml;

platüfülliin; süstelahus 0,2%;

papaveriinvesinikkloriid; süstelahus 2%;

Buscopan, süstelahus, 20 mg / ml.

. Muud ravimid:

Inimese lühitoimeline insuliin, lahus 100 U / ml, 3,0 ml;

Metoklopramiid (tseruliin), süstelahus ampullis 0,5% / 2ml.

Muud ravimeetodid- Ravivõimlemine, hingamisharjutused, füsioteraapia.

Kehavälised ravimeetodid (äge PD, vahelduv igapäevane vesinikkarbonaat HD, püsiv veno-venoosne HD, terapeutiline plasmaferees ja plasmasorptsioon, albumiindialüüs / modifitseeritud hemodiafiltratsioon albumiiniga rikastatud dialüsaadiga ägeda maksa-neerupuudulikkuse ja hepatorenaalse mitteselektiivne sepsis). Näidustused nende neeruasendusravi meetodite kasutamiseks - vastavalt lõigetele. Kasahstani Vabariigi tervishoiuministri 30. detsembri 2014. aasta korraldusega nr 765 kinnitatud Kasahstani Vabariigi elanikkonna nefroloogilise abi osutamise korraldamise standardi punktid 37, 38, 41.

Kirurgiline sekkumine- transplantatektoomia.

Ennetavad tegevused

Esmane ennetus on suunatud nakkuslike tüsistuste, sealhulgas viiruslike, bakteriaalsete, seente, haavandivastaste ravimite, uroseptikute, trombotsüütide vastaste ainete tekke ärahoidmisele ning hõlmab ravimite võtmist, isikliku hügieeni järgimist, nakkusetekitaja või allergeeniga kokkupuute vältimist, põletike koldete õigeaegset puhastamist. infektsioon, välja arvatud iseravimine ja arsti ettekirjutuste range järgimine.

Seennakkuste ennetamine hõlmab nüstatiini määramist 10 000 U / kg 3-4 korda päevas suu kaudu iga päev 4 nädala jooksul või flukonasooli 3-6 mg / kg / päevas esimesel päeval, seejärel 3 mg / kg / päevas igal teisel päeval. päev (maksimaalne annus 100 mg / päevas) - 4 nädalat. GFR vähenemine ≤50 ml/min nõuab flukonasooli annuse 2-kordset vähendamist. Antibiootikumravi määramisel või immunosupressantide annuste suurendamisel võib esineda korduvaid kuure.

Pneumocystis'e kopsupõletiku ennetamine hõlmab trimetoprim-sulfametoksasooli (400 mg / 80 mg) 12 mg / kg / päevas trimetoprimi määramist 1 kord päevas suu kaudu 3-6 kuu jooksul pärast siirdamist. GFR vähenemine ≤30ml/min nõuab annuse 2-kordset vähendamist, GFR ≤15ml/min ei ole soovitatav. Ägeda äratõukereaktsiooni ravi ajal ja pärast seda on vajalik trimetoprimsulfametoksasooli teine kuur vähemalt 6 nädala jooksul.

Tsütomegaloviiruse infektsiooni ennetamine hõlmab valgantsükloviiri (tabletid 450 mg) - 450-900 mg / päevas / valatsükloviiri 2000 mg / päevas määramist. Vastuvõtu kestus on seropositiivsel retsipiendil 100 päeva ja seronegatiivsel retsipiendil 200 päeva, kui doonor on seropositiivne. Ig M avastamise ja/või tsütomegaloviiruse infektsiooni kliiniliste tunnuste ja/või CMV positiivse tulemuse korral kvantitatiivse PCR-ga pärast ravikuuri manustatakse täiendavalt valgantsikloviiri kuni seronegatiivsuse saavutamiseni.

Edasine juhtimine

Pärast haiglast väljakirjutamist jälgitakse patsienti eluaegselt ambulatoorselt vastavalt retsipiendi uuringute nimekirjale PVA tasemel, kusjuures patsient peab pärast väljakirjutamist pidama enesevaatluspäevikut (standardi lisad 12-16). Kasahstani Vabariigi elanikkonna nefroloogilise abi osutamise korraldamiseks, kinnitatud Kasahstani Vabariigi tervishoiuministri 30. detsembri 2014. a korraldusega nr 765).

Eelneva operatsiooni korral transplantatektoomia - ravi ambulatoorse programmeeritud hemodialüüsiga või pideva ambulatoorse peritoneaaldialüüsiga.

Ravi efektiivsuse näitajad:

Transplantaadi funktsiooni taastamine või parandamine (kreatiniini taseme langus või normaliseerumine, uriinierituse suurenemine);

Näitajate normaliseerimine või parandamine vastavalt kliinilistele, laboratoorsetele, instrumentaalsetele uurimismeetoditele (valu kadumine siiriku piirkonnas, transplantaadi mahu vähenemine ultraheli andmetel, RI indeksi taastamine transplantaadi veresoonte ultraheliuuringu järgi, OAC normaliseerimine , OAM, biokeemilised uuringud, vere ELISA IgM negatiivsed tulemused tsütomegaloviiruse suhtes);

Naaske ambulatoorse programmeeritud hemodialüüsi või pideva ambulatoorse peritoneaaldialüüsi juurde pärast transplantatektoomiat.

Ravis kasutatavad preparaadid (toimeained).

Asitromütsiin (asitromütsiin)
Alprostadiil (Alprostadiil)
Inimese albumiin
Alfakaltsidool (Alfakaltsidool)
Amikatsiin
Aminokaproonhape
Amiodaroon
Amlodipiin
Amoksitsilliin
Ampitsilliin
Aprotiniin
Askorbiinhape
Atsükloviir
Bensüülpenitsilliin (bensüülpenitsilliin)
Bisakodüül
Bisoprolool (bisoprolool)
Valgantsükloviir
Vankomütsiin (vankomütsiin)
Varfariin
Verapamiil
Vesinikperoksiid (vesinikperoksiid)
Gantsükloviir
Gentamütsiin
Naatriumhepariin
Hüdroksüetüültärklis
Hüdroklorotiasiid
Hüostsiinbutüülbromiid
Deksametasoon
Dekstroos
Diltiaseem
Difenhüdramiin
Doksasosiin (doksasosiin)
Doksütsükliin
Dopamiin
Doripeneem
Drotaverinum (Drotaverinum)
Parenteraalseks toitmiseks mõeldud rasvaemulsioon
isoniasiid (isoniasiid)
Isosorbiidmononitraat
Isosorbiiddinitraat
Imipeneem
Immunoglobuliini antitümotsüüt (immunoglobuliini antitümotsüüt)
Inimese normaalne immunoglobuliin
Indapamiid
Lühitoimeline iniminsuliin
Insuliini igapäevased tegevused
Jood
Kaaliumaspartaat
Kaaliumkloriid
Kaltsiumglükonaat
Kaltsiumkarbonaat
Kaltsiumkloriid
Kaspofungiin
Klavulaanhape
Klaritromütsiin
Klonidiin
Klopidogreel
Aminohapete kompleks parenteraalseks toitmiseks
Laktuloos (laktuloos)
Levofloksatsiin
Lerkanidipiin
lidokaiin
Magneesiumaspartaat
Magneesiumlaktaat
Magneesiumkloriid
Macrogol 4000 (Macrogol 4000)
Mannitool (mannitool)
Meropeneem
Metüülprednisoloon (Metüülprednisoloon)
Metoklopramiid
Metoprolool (Metoprolool)
Metronidasool (Metronidasool)
Mikafungiin
Mükofenoolhape (mükofenolaatmofetiil)
Moksifloksatsiin (moksifloksatsiin)
Nadropariini kaltsium
Naatriumatsetaati
Naatriumvesinikkarbonaat
Naatriumkloriid
Nebivolool (Nebivolool)
Nikotiinhape
Nüstatiin
Nitroglütseriin (nitroglütseriin)
Nifedipiin
Omega-3 happe etüülestrid 90
Omeprasool (omeprasool)
Pantoprasool
Papaveriin
Pentoksüfülliin
Piperatsilliin (piperatsilliin)
Püridoksiin
Platifilliin
Povidoon - jood (Povidone - jood)
Prednisoloon
Rituksimab (Rituximab)
Sevelamer
Sulbaktaam
Sulfametoksasool (sulfametoksasool)
Tasobaktaam (tasobaktaam)
Takroliimus (takrolimus)
Tiamiin
Tokoferool
Tramadol (Tramadol)
Trimetoprim
Urapidil
Famotidiin
Flukonasool (flukonasool)
Furasolidoon (furasolidoon)
Furosemiid
Kloramfenikool
Kloorheksidiin
Tsefasoliin (tsefasoliin)
Tsefepiim
Tsefoperasoon
Tsefotaksiim (tsefotaksiim)
Tseftasidiim
Tseftriaksoon
Tsefuroksiim
Tsüanokobalamiin
Tsüklosporiin
Tsilastatiini
Tsinakaltseet
Tsiprofloksatsiin (tsiprofloksatsiin)
Everoliimus
Esomeprasool
Enoksapariini naatrium
Epoetiin alfa
Epoetiin beeta
Ertapeneem
Etamsülaat
Etanool

Ravis kasutatavate ravimite rühmad vastavalt ATC-le

Hospitaliseerimine

Näidustused planeeritud haiglaraviks: ei teostata.

Näidustused erakorraliseks haiglaraviks:

siiriku düsfunktsioon;

uriinierituse puudumine või vähenemine;

Turse, valu / pinge / turse neerutransplantaadi piirkonnas;

Suurenenud vererõhk;

Nõrkus;

düsuuria;

Hüpertermia.

Teave

Allikad ja kirjandus

RCHRH MHSD RK ekspertnõukogu koosolekute protokollid, 2014
1. 1. Immunosupressioon tahke elundi siirdamisel / Toim. S. Gauthier. - M. - Tver: Kirjastus Triada, 2011. - 382 lk. 2. Moisyuk Ya.G., Stolyarevich E.S., Tomilina N.A. Neerusiirdamise haigus / Nefroloogia: riiklikud juhised // toim. PEAL. Mukhina. - M.: GEOTAR-Meedia, 2009 .-- 588 lk. (sari "Rahvusjuhid"). 3. Neeru siirdamine: põhimõtted ja praktika. 6. väljaanne / Toim. Sir Peter J. Morris ja Stuart J. Knechtle // Philadelphia: Elsevier Saunders, 2008. 4. KDIGO kliinilise praktika juhis neerutransplantaadi retsipientide hooldamiseks. Am J Transplant, 2009.9 Suppl 3: lk. S1-155. 5. T. Kable, A. Alcaraz, K. Budde, U. Humke, G. Karam, M., Lucan, G. Nicita, C. Susal Kidney Transplantation: Clinical Guidelines of the European Association of Urology, 2010 / tõlgitud Inglise väljaanne.... D.V. Perlin. - M .: ABV-Press, 2010.2010. - 100 p. 6. Danovich Gabriel M. Neeru siirdamine / Per. inglise keelest toim. Ja.G. Moisyuk. - M: GEOTAR-Meedia, 2013 .-- 848 lk. 7. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL et al. Kõigi dialüüsi saavate patsientide, siirdamist ootavate dialüüsi saavate patsientide ja esimese surnukeha siirdamise retsipientide suremuse võrdlus. N Ingl J Med1999; 341: 1725-1730. 8. Szczech LA, Berlin JA, Aradhye S et al. Lümfotsüütidevastase induktsioonravi mõju neeru allotransplantaadi ellujäämisele: metaanalüüs. JAm Soc Nephrol 1997; 8: 1771-1777. 9. Thibaudin D, Alamartine E, de Filippis JP et al. Antitümotsüütide globuliinide indutseerimise eelised sensibiliseeritud neeruretsipientidel: Randomiseeritud prospektiivne uuring, milles võrreldi induktsiooni antitümotsüütide globuliiniga ja ilma. Nephrol Dial Transplant, 1998, 13: 711-715. 10. Brennan DC, Daller JA, Lake KD jt. Küüliku antitümotsüütide globuliin versus basiliksimab neerusiirdamisel. N Inglise JMed 2006; 355: 1967-1977. 11. Ciancio G, Burke GW, Gaynor JJ jt. Randomiseeritud uuring kolme neerusiirdamist esile kutsuva antikehaga: takroliimuse, mükofenolaatmofetiili ja steroidide annustamise varajane võrdlus ning uuem immuunseire. Siirdamine 2005; 80: 457-465. 12. Gore JL, Pham PT, Danovitch GM et al. Rasvumine ja neerusiirdamise järgne tulemus. Am J Transplant 2006; 6: 357-363. 13. Pallardo Mateu LM, Sancho Calabuig A, Capdevila Plaza L jt. Äge äratõukereaktsioon ja hiline neerusiirdamise puudulikkus: riskitegurid ja prognoos. Nephrol Dial Transplant 2004 19 (lisa 3): iii38-42. 14. Boom H, Mallat MJ, de Fijter JW et al. Siiriku hilinenud funktsioon mõjutab neerufunktsiooni, kuid mitte ellujäämist. Kidney Int 2000; 58: 859-866. 15. Webster AC, Woodroffe RC, Taylor RS jt. Takroliimus versus tsüklosporiin kui primaarne immuunsupressioon neerutransplantaadi retsipientidele: Randomiseeritud uuringuandmete metaanalüüs ja metaregressioon. BMJ 2005; 331: 810. 16. Ekberg H, Tedesco-Silva H, Demirbas A et al. Vähendatud kokkupuude kaltsineuriini inhibiitoritega neerusiirdamisel. N Ingl J Med 2007; 357: 2562-2575. 17. Rostaing L, Cantarovich D, Mourad G et al. Kortikosteroidivaba immunosupressioon takroliimuse, mükofenolaatmofetiili ja daklizumabi indutseerimisega neerusiirdamisel. Siirdamine 2005; 79: 807-814. 18. Ekberg H, Grinyo J, Nashan B et al. Tsüklosporiini säästmine mükofenolaatmofetiili, daklizumabi ja kortikosteroididega neeru allotransplantaadi retsipientidel: CAESARi uuring. Am J Transplant 2007, 7: 560-570 19. Knight SR, Russell NK, Barcena L et al. Mükofenolaatmofetiil vähendab ägedat äratõukereaktsiooni ja võib asatiopriiniga võrreldes parandada siiriku elulemust neerutransplantaadi retsipientidel: süstemaatiline ülevaade. Siirdamine 2009; 87: 785-794. 20. Pime, randomiseeritud kliiniline uuring mükofenolaatmofetiili kohta ägeda äratõukereaktsiooni ärahoidmiseks surnukeha neerusiirdamisel. Trikontinentaalse mükofenolaatmofetiili neerusiirdamise uurimisrühm. Siirdamine 1996; 61: 1029-1037. 21. Ojo AO, Meier-Kriesche HU, Hanson JA jt. Mükofenolaatmofetiil vähendab hilist neerutransplantaadi kadu, sõltumata ägedast äratõukereaktsioonist. Siirdamine 2000; 69: 2405-2409. 22. Opelz G, Dohler B. Immunosupressiivsete raviskeemide mõju siiriku ellujäämisele ja sekundaarsetele tulemustele pärast neerusiirdamist Transplantation 2009; 87: 795-802. 23. Kasiske BL, Chakkera HA, Louis TA jt. Immunosupressiooni ärajätukatsete metaanalüüs neerusiirdamisel. JAm Soc Nephrol 2000; 11: 1910-1917. 24. Pascual J, Quereda C, Zamora J et al. Steroidide ärajätmine neerutransplantaadiga patsientidel, kes saavad kolmikravi kaltsineuriini inhibiitori ja mükofenolatemofetiiliga: randomiseeritud kontrollitud uuringute metaanalüüs. Siirdamine 2004; 78: 1548-1556. 25 Kasiske BL, de Mattos A, Flechner SM jt Rapamütsiini inhibiitori düslipideemia sihtmärk imetajatel neerutransplantaadi retsipientidel Am J Transplant 2008; 8: 1384-1392. 26. Langer RM, Kahan BD. Lümfotseli esinemissagedus, ravi ja tagajärjed pärast siroliimuse-tsüklosporiini-prednisooni immunosupressiooni neerutransplantaadi retsipientidel. Transplantation 2002, 74: 804-808. 27. Troppmann C, Pierce JL, GandhiM Met al. Suurem kirurgiliste haavade tüsistuste esinemissagedus siroliimuse immunosupressiooniga pärast neeru siirdamist: sobitatud paari pilootuuring. Siirdamine 2003; 76: 426-429. 28. Maes B, Hadaya K, de Moor B et al. Raske kõhulahtisus neerutransplantaadiga patsientidel: DIDACT-uuringu tulemused. Am J Transplant 2006; 6: 1466-1472. 29. Kyllonen LE, Salmela KT. Varajane tsüklosporiini C0 ja C2 jälgimine de novo neerutransplantaadiga patsientidel: prospektiivne randomiseeritud ühekeskuse pilootuuring. Siirdamine 2006; 81: 1010-1015. 30. 85. Jorgensen K, Povlsen J, Madsen S et al. Takroliimusega ravitud neerutransplantaadiga patsientide kõveraaluse pindala hinnangul ei ületa C2 (2-h) tase minimaalseid tasemeid. NephrolDial Transplant 2002; 17: 1487-1490. 31. Knight SR, Morris PJ. Kas tõendid toetavad mükofenolaatmofetiili raviseire kasutamist kliinilises praktikas? Süstemaatiline ülevaade. Siirdamine 2008; 85: 1675-1685. 32. Nashan B. Proliferatsiooni inhibiitori everoliimuse ülevaade. ExpertOpin Investig Drugs 2002; 11: 1845-1857. 33. Solez K, Colvin RB, Racusen LC jt. Neeru allotransplantaadi patoloogia Banff 07 klassifikatsioon: värskendused ja tulevikusuunad. Am JTransplant 2008; 8: 753-760. 34. Rush D, Nickerson P, Gough J et al. Varajase subkliinilise äratõukereaktsiooni ravi kasulikud mõjud: randomiseeritud uuring. J AmSoc Nephrol 1998; 9: 2129-2134. 35. Kurtkoti J, Sakhuja V, Sud K jt. 1- ja 3-kuuliste protokollibiopsiate kasulikkus neeru allotransplantaadi funktsioonile: randomiseeritud kontrollitud uuring. Am J Transplant 2008; 8: 317 323. 36. Webster AC, Pankhurst T, Rinaldi F et al. Monoklonaalsete ja polüklonaalsete antikehade ravi ägeda äratõukereaktsiooni raviks neerutransplantaadi retsipientidel: randomiseeritud uuringuandmete süstemaatiline ülevaade. Siirdamine 2006; 81: 953-965. 37. Zarkhin V, Li L, Kambham N et al. Randomiseeritud, prospektiivne uuring rituksimabi kohta ägeda äratõukereaktsiooni korral lastel neerusiirdamisel. Am J Transplant 2008; 8: 2607-2617. 38. Solez K, Colvin RB, Racusen LC et al. Banff '05 koosoleku aruanne: kroonilise allografti vigastuse diferentsiaaldiagnostika ja kroonilise allografti nefropaatia (CAN) kõrvaldamine. Am J Transplant, 2007, 7: 518-526. 39. Briganti EM, Russ GR, McNeil JJ et al. Neeru allotransplantaadi kadumise oht korduva glomerulonefriidi tõttu. N Inglise JMed 2002; 347: 103-109. 40. Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL et al. Kroonilise allografti nefropaatia loomulik ajalugu. N Ingl J Med 2003; 349: 2326-2333. 41. Nankivell BJ, Chapman JR. Krooniline allografti nefropaatia: praegused kontseptsioonid ja tulevikusuunad. Siirdamine 2006; 81: 643-654. 42. Roodnat JI, Mulder PG, Rischen-Vos J et al. Proteinuuria pärast neerusiirdamist ei mõjuta mitte ainult siiriku ellujäämist, vaid ka patsiendi ellujäämist. Siirdamine 2001; 72: 438-444. 43. David-Neto E, Prado E, Beutel A et al. C4d-positiivne krooniline äratõukereaktsioon: sagedane halva tulemusega üksus. Siirdamine 2007; 84: 1391-1398. 44. American Diabetes Association kliinilise praktika soovitused 2001. Diabetes Care 2001; 24 (lisa 1): S1-133. 45. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV et al. National Kidney Foundationi K / DOQI kliinilise praktika juhised kroonilise neeruhaiguse kohta lastel ja noorukitel: hindamine, klassifitseerimine ja kihistumine. Pediaatria 2003; 111: 1416-1421. 46. K / DOQI kliinilise praktika juhised kroonilise neeruhaiguse jaoks: hindamine, klassifikatsioon ja kihistumine. Am J Kidney Dis 2002; 39 (2 lisa 1): S1-266. 47. Gaspari F, Perico N, Remuzzi G. Glomerulaarfiltratsiooni kiiruse mõõtmine. Kidney Int 1997; (Supppl 63): S151-154. 48. Hollenbeck M. Uued diagnostikameetodid kliinilises nefroloogias. Värvikoodiga duplekssonograafia neerusiirdamise hindamiseks – tööriist või mänguasi nefroloogile? Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 1822-1828. 49. Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL et al. Loomulugu, riskifaktorid ja subkliinilise äratõukereaktsiooni mõju neerusiirdamisel. Siirdamine 2004; 78: 242-249. 50. Fereira LC, Karras A, Martinez F et al. Protokolli neerubiopsia tüsistused. Siirdamine 2004; 77: 1475-1476.
- Eneseravim võib teie tervist korvamatult kahjustada.
- MedElementi veebisaidile ja mobiilirakendustesse "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada arstiga konsulteerimist. Võtke kindlasti ühendust tervishoiuteenuse osutajaga, kui teil on mõni haigusseisund või sümptom, mis teid häirib.
- Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Vajaliku ravimi ja selle annuse saab määrata ainult arst, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
- MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" on ainult teabe- ja teatmeallikad. Sellel saidil postitatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste volitamata muutmiseks.
- MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.

KODU >>> KIRURGIA KÄSIRAAMAT

10. peatükk
TRANSPLANTOLOOGIA

Inimkeha ei sure tavaliselt ootamatult, nagu plahvatav õhupall – organ elundi haaval kaotab oma funktsioonid järk-järgult. Pöördumatult kadunud elundite asendamiseks töötatakse välja kliinilisi elundite siirdamise meetodeid. Kuna geneetiliselt võõra koe kehas kinnistumise teel on immunoloogiline barjäär, mis väljendub siirdamise äratõukereaktsioonina, on immunoloogid ja kirurgid alates Teisest maailmasõjast koos töötanud sellele probleemile lahenduse leidmiseks.

Tervete elundite või isegi rakususpensioonide siirdamine elundipuudulikkuse lõppfaasi, geneetiliste ja ainevahetushaiguste raviks on selle sajandi immunobioloogia ja kirurgia üks suurimaid saavutusi. Pärast veresoonte anastomooside tehnika kirjeldamist muutus vaskulariseeritud elundite siirdamine tehniliselt võimalikuks. Äratõukereaktsioon, mis areneb kõigi siirikute vastu, välja arvatud identsetelt kaksikutelt saadud siirikud, viib arusaamiseni, et igal indiviidil on kaasasündinud individuaalsed antigeensed erinevused histo-sobivuses.

Allografti immunobioloogia

Üldiselt, mida olulisemad on geneetilised erinevused siiriku ja retsipiendi vahel, seda tugevam on äratõukereaktsioon. Selle reaktsiooni raskusaste sama bioloogilise liigi (allotransplantaadid või homotransplantaadid) indiviidide kudede või elundite siirdamisel on võrdeline nendevahelise geneetilise erinevuse astmega. Transplantaatide siirdamisel teise liigi isenditelt (ksenotransplantaadid või heterotransplantaadid) areneb äratõukereaktsioon veelgi kiiremini. Identsete kaksikute siirikud (isotransplantaadid, isogeensed või süngeensed siirikud) või samasse organismi siirdatud siirikud juurduvad tüsistusteta pärast nende normaalse verevarustuse taastumist.

SIIRDAMISANTIGEENID (HISTOKOHTIVUSE ANTIGEENID)

Siiriku äratõukereaktsiooni põhjustavad siirikurakkude pinnal olevad võõrad histo-sobivusantigeenid. Samuti lükatakse kiiresti tagasi teiste liikide ksenotransplantaadid, kuna kudede kokkusobimatus enamiku liikide vahel on nii sügav, et vastavad 4sisekehad võivad juba enne siirdamist ringelda peremeesseerumis. Alloantigeenne kokkusobimatus sama liigi isendite vahel on varieeruv, kuid tugevad antigeenid võivad viia transplantaadi äratõukereaktsioonini 8 päeva pärast, samas kui nõrgemad erinevused võimaldavad transplantaadil ellu jääda üle 100 päeva.

Suure histo-ühilduvuskompleksi (MHC) geenid jagunevad kolme klassi: klass I, klass II, klass III. Ainult I ja C klassi molekulid mängivad siirdamisel olulist rolli. Kuigi I ja II klassi determinante peeti kunagi antigeenideks, on nüüd teada, et neil on lisaks histo-sobivuse äratundmisele võtmeroll ka T- ja B-lümfotsüütide aktiveerimisel. Inimese leukotsüütide antigeeni (HLA) I klassi molekule võib leida peaaegu kõigi tuumaga rakkude pinnalt. Seevastu II klassi HLA molekule leidub ainult immuunsüsteemi rakkude pinnal – makrofaagidel, dendriitrakkudel, B-lümfotsüütidel ja aktiveeritud T-lümfotsüütidel. I klassi rasked ahelad (37-45 kDa) on väga polümorfsed ja rakupinnal mittekovalentselt seotud B2-mikroglobuliini (B2M) kerge ahelaga, mis on üllatavalt stabiilne. I klassi geenid, tuntud ka kui immuunvastuse geenid, on kodeeritud immuunvastuse geneetilise materjaliga. Nad pakuvad immuunvastust paljudele antigeenidele. Nad kodeerisid ka mitmeid lümfotsüütide poolt ekspresseeritud antigeene. II klassi lookused inimestel hõlmavad HLA DR, DQ, DP. II klassi antigeenide ekspressioon esineb tavaliselt luuüdi tüvirakust pärinevates rakkudes.

VALIK AJALOOGI ÜHILDUVUSE JÄRGI

Doonori ja retsipiendi kudede antigeense sarnasuse demonstreerimiseks enne siirdamist on välja töötatud erinevaid meetodeid, et saaks valida suhteliselt histoloogilisi doonori ja retsipiendi paare. Kaasaegseid parimaid meetodeid nimetatakse seroloogiliseks ehk leukotsüütide tüpiseerimiseks. Tsirkuleerivate lümfotsüütide poolt ekspresseeritud HLA-süsteemi antigeene saab määrata seerumite abil, mis on saadud patsientidelt, kellele on tehtud mitu vereülekannet, või naistelt, kellel on olnud mitmikrasedusi. Kasutades patsiendi leukotsüüte ja standardseid seerumeid, saab iseloomustada nii doonori kui ka retsipiendi kõige tugevamaid antigeene.

Erilist tähelepanu väärivad mitmed histo-sobivuse sobivuse punktid.

1. Retsipientidel, kellele tehakse siirdamine, isegi nendelt HLA-ga identsetelt doonoritelt, areneb siiriku äratõukereaktsioon kuni immuunsupressiivsete ravimite kasutamiseni. Ideaalne doonor on vaid identne kaksik. ; ... "

2. Isegi halva doonori histoobivuse valiku korral Retsipiendi sugulaste seas on tulemused sageli head.

3. Isegi kui histoloogiline sobivus sobib hästi, ei juurdu siirik, kui retsipiendil on tsütotoksilisuse testi kohaselt juba doonorkoe vastased antikehad.

4. ABO-isohemaglutiniinide olemasolu põhjustab enamiku siirdatud elundite, mis kannavad veregrupiga kokkusobimatuid aineid, kiire äratõukereaktsiooni.

5. Isikute, kes ei olnud retsipiendi sugulased, surnukehade kudede tüpiseerimine ei õnnestu.

IMMUUNAPARAAT

Sündides on inimkeha juba immuunkompetentne ja läbib keeruka arenguprotsessi. Praeguseks on üldiselt aktsepteeritud, et embrüonaalses munakollases kotis on üks pluripotentne vereloome tüvirakk. Tütartüvirakud rändavad edasiseks diferentseerumiseks erinevatesse organitesse.

Immuunvastuse ontogenees. Esimesed ebaküpsed rakuliinid, mis luuakse, on lümfoidsed ja müeloidsed rakuliinid. Lümfoidsed eellasrakud migreeruvad harknääre (T-rakud) või samaväärsesse Fabritius bursa (B-rakud), et diferentseeruda küpseteks T- ja B-lümfotsüütideks. Kaks peamist lümfoidrakkude tüüpi, B- ja T-lümfotsüüdid, mängivad siirdamise äratõukereaktsioonis suurt rolli. B-lümfotsüüdid annavad humoraalse vastuse või antikeha vastuse antigeenile, samas kui T-lümfotsüüdid vastutavad rakkudega seotud immuunsüsteemi funktsioonide eest. T-lümfotsüüte on kahte peamist tüüpi. CD8+ küpsed T-lümfotsüüdid osalevad efektorrakkude funktsioonides, nagu otsene tsütotoksiline rünnak transplantaadi äratõukereaktsioonil, samas kui CD4+ T-lümfotsüüdid täidavad immunoregulaatorite (abistajate) rolli tsütokiinide sekretsiooni kaudu, millel on aktiveerimisele suunatud parakriinne toime. või peaaegu kõigi immuunvastuse mehhanismide pärssimine.

T-lümfotsüüdid on immunokompetentsete rakkude populatsioon, mis vastutavad pigem rakulise kui humoraalse immuunsuse eest. T-lümfotsüütide vastused hõlmavad hilinenud tüüpi ülitundlikkusreaktsioone, viirusevastast aktiivsust ja paljusid varaseid reaktsioone, mis on seotud transplantaadi äratõukereaktsiooniga.

B-lümfotsüüdid arenevad luuüdi tüvirakkudest ja vastutavad ringlevate immunoglobuliinide tootmise ja seega humoraalse immuunsuse eest.

Lümfotsüüdid -need on rakud, mis reageerivad spetsiifiliselt transplantaadi äratõukereaktsioonile. T-lümfotsüütide eellasrakud tekivad pluripotentsest luuüdi tüvirakust mitmete vahevormide moodustumise kaudu. Seejärel rändavad need rakud harknääre ja küpsevad seal, tehes läbi rea geneetiliselt määratud muutusi, mille tulemusel omandavad spetsiifilised membraaniretseptorid.

CD-antigeenid määravad T-lümfotsüütide funktsiooni: CD8 + tsütotoksiline / supressorrühm lüüsib sihtrakke ja hävitab viirusega nakatunud rakud ning CD4 + T-lümfotsüüdid toimivad immunoregulatoorsete rakkudena (abistajate / induktoritena), mille vahendaja roll on T-lümfotsüütide, B-lümfotsüütide, makrofaagide ja teiste rakkude interaktsiooni korraldamine tsütokiinide vabastamise kaudu.

Üldine ettekujutus siirdatud organi äratõukereaktsioonist. Pärast elundisiirdamist kujuneb välja tüüpiline sündmuste ahel. Esimene tuvastatav muutus on perivaskulaarsete ringrakuliste infiltraatide ilmnemine. Kuhjub rakkude kompleks: näha on väikseid lümfotsüüte meenutavad rakud, samuti suured transformeerunud lümfotsüüdid. Siia hakkavad märkimisväärses koguses sisenema ka suured histiotsüüdid ehk makrofaagid.

Antikehad ja komplement kogunevad kapillaaride piirkonda ning osa infiltraadi lümfoidrakke toodab antikehi 3. päevaks.

Sensibiliseeritud lümfoidrakud eritavad võõrkudede äratundmisel erinevaid põletiku ja rakukahjustuste vahendajaid. Vabanenud tsütotoksilised ained kahjustavad otseselt lähedalasuvate rakkude membraane. Mitogeensed tooted stimuleerivad lümfoidrakkude jagunemist, suurendades seeläbi immunokompetentsete rakkude populatsiooni. Aktiveeritud fagotsüütilised makrofaagid on sellesse tsooni koondunud migratsiooni inhibeeriva teguri, muude kemotaktiliste tegurite ja aktiveeritud rakkude poolt sekreteeritud tsütokiinide tõttu. Lisaks vabanevad ained, mis suurendavad veresoonte läbilaskvust.

Vahepeal fikseeritakse siin komplement, mille tõttu vabanevad hematraktandid, anafülatoksiinid ja lõpuks, kui komplemendi kaskaadi lõplikud fraktsioonid aktiveeruvad, tekib rakukahjustus. Tänu anafülatoksiinidele, mis on komplemendi kaskaadi fraktsioonid, ja tõenäoliselt ka kiniinide tõttu, suureneb kapillaaride läbilaskvus. Interstitsiaalne turse muutub väljendunud. Samal ajal mõjutavad infiltraati mitmesugused lisategurid. Komplemendi kaskaadi osana tekivad kleepuvate ja hematraktiivsete omadustega fraktsioonid. Kahjustatud rakud toodavad lisaks aineid, mis soodustavad polümorfonukleaarsete leukotsüütide (PMNL) ja ka teiste rakkude infiltratsiooni kudedesse. PMNL-id omakorda vabastavad vasoaktiivseid amiine (sh histamiini või serotoniini, olenevalt liigist) ja täiendavaid faktoreid, mis suurendavad veresoonte läbilaskvust. PMNL-id tungivad läbi kapillaaride laienenud interendoteliaalsete pilude ja eritavad proteolüütilisi aineid – katepsiine D ja E, mis põhjustavad basaalmembraanide kahjustusi.

7. päevaks ladestuvad fibriin ja a-makroglobuliinid, mille olulisus siiriku äratõukereaktsioonis pole selge. Sel ajal jätkavad lümfoidrakkude kogunemist ning koos plasmarakkude ja PMNL-iga muudavad need siirikukoe normaalse struktuuri pilti. Selles kohas sisaldab infiltraat palju makrofaage ja muid immunoloogiliselt mittespetsiifilisi rakke. Suurenenud mitooside arv infiltraadis võib viidata immuunkompetentsete rakkude proliferatsioonile transplantaadis.

Väikesed veresooned blokeeritakse fibriini ja trombotsüütide poolt, mis kahjustab transplantaadi perfusiooni ja funktsiooni. Selles suhteliselt kiiresti arenevas sündmusteahelas on siirdatud elundil vähe võimalusi reageerida ja patoloogilises protsessis domineerib retsipiendi keha reaktsioon.

Endoteelirakkude kahjustus põhjustab ka protsessi, mida traditsiooniliselt nimetatakse kiirendatud ateroskleroosiks. Ülemises kihis olevad trombotsüütide agregaadid imenduvad ja trombi lüüsiga kaasneb makrofaagide ja vahurakkude infiltratsioon veresoonte seina. Selle tulemusena tekib intiimse kihi paksenemine koos sileda endoteeli voodri kadu ja vakuoleeritud rakkude olemasoluga.

Kuigi endoteelirakkude kahjustus ja silelihasrakkude selge proliferatsioon viitavad sellele, et need on immuunvastuse olulised sihtrakud, on tõendeid selle kohta, et veresoonte basaal- ja elastsed membraanid võtavad peamise immuunrünnaku.

Trombotsüüdid võivad kahjustuste tekitamisel mängida suuremat rolli kui PMNL. Immuunkompleksid (mis aktiveerivad komplemendi) põhjustavad trombotsüütide kleepumist ja vasoaktiivsete ainete vabastamist. Trombotsüütide agregatsiooniga kaasneb histamiini, serotoniini ja muude kapillaaride läbilaskvust suurendavate tegurite vabanemine, mis mõjutavad suuremal määral basaalmembraane. Nende membraanide paljastatud kollageenkiud suurendavad veelgi trombotsüütide agregatsiooni.

Siiriku äratõukereaktsiooni ennetamine

ARVIIMMUNOSUPRESSIOON

Immunosupressiivsete ravimite väljatöötamine on muutnud siirdamise. Enamikul juhtudel tekib siiriku äratõukereaktsioon nende ravimite ärajätmisel.

Teoreetiliselt on äratõukereaktsiooni mahasurumiseks mitu võimalust: 1) hävitada immuunkompetentsed rakud enne siirdamist; 2) muuta reaktiivsed lümfotsüüdid rakud võimetuks antigeene ära tundma või isegi tekitada nende vastu toksilise reaktsiooni; 3) mõjutada retsipientrakkude reaktsiooni antigeenidega; 4) pärsivad lümfotsüütide transformatsiooni ja proliferatsiooni; 5) piirata lümfotsüütide diferentseerumist T-killeriteks või antikehi sünteesivateks plasmarakkudeks; 6) aktiveerida piisav arv supressor-lümfotsüüte; 7) pärssida siirdatud rakkude hävimist tapja-T-rakkude poolt; 8) mõjutada immunoglobuliinide koostoimet sihtantigeenidega; 9) vältida koekahjustusi mittespetsiifiliste rakkude või immuunkomplekside poolt; 10) kutsuvad esile tõelise spetsiifilise immunoloogilise tolerantsuse transplantaadi antigeenide suhtes.

ANTIPROLIFERATIIVSED RAHVID

Enamik traditsioonilisi immunosupressiivseid ravimeid toimivad ainetena, mis kahjustavad lümfotsüütide proliferatsiooni. Nende ravimite hulka kuuluvad antimetaboliidid, alküülivad ained, toksilised antibiootikumid ja radioisotoobid. Nad pärsivad kogu immuunvastust, takistades immunokompetentsete rakkude diferentseerumist ja jagunemist pärast antigeeniga kohtumist. Need kõik jagunevad aga ühte kahest suurest kategooriast. Need kas meenutavad struktuurilt vajalikke metaboliite või moodustavad kombinatsioone raku teatud komponentidega, näiteks DNA-ga, ja häirivad seeläbi raku funktsioneerimist.

Puriini analoogid. Puriini analoog asatiopriin (imuraan) on elundisiirdamisel kõige laialdasemalt kasutatav ravim. Asatiopriin on b-merkaptopuriini + kõrvalahel, mis kaitseb labiilset sulfhüdrüülrühma. Maksas külgahel eraldub ja moodustub toimeaine - 6-merkaptopuriin. Selle peamine toksiline toime on hematopoeesi pärssimine, mis põhjustab leukopeeniat. Iseloomulik on ka hepatotoksiline toime, mis on tõenäoliselt tingitud nende rakkude RNA sünteesi kõrgest tasemest.

Tsüklosporiinid. Tsüklosporiinid on täiesti uus immunosupressiivsete ravimite klass. Need on seente poolt toodetud tsüklilised peptiidid (joonis 10.1). Paljud nende supresseerivad toimed on spetsiifilised T-lümfotsüütidele. Tsüklosporiini toime lümfotsüütidele põhjustab nende IL-2 sünteesi pärssimist. Kui aga T-rakud on aktiveeritud, ei suuda tsüklosporiin immuunvastust alla suruda (joonis 10.2).

Riis. 10.1. Molekulaarne struktuur (üles) ja aminohappejärjestus (põhjas) tsüklosporiinis. Ainulaadne struktuur asendis 1; on MeBmt, uus küllastumata B-hüdroksü-9-karboksüülaminohape: (4H-4-[(E)-2-butenüül)]-4,N-dimetüül-L-treoniin. Legend: Abu - a-aminovõihape, Sar - sarkosiin, MeLeu - N-Meran-L-leutsiin, Val - valiin, Ala -L-alaniin* D-Ala- alaniin ja MeVal - M-metüül-b-valiin. (Kõrval- Starzl T.E., Shapiro R., Simmons R.L././ Elundite siirdamise atlas. - N.Y.: Gower Med. Pub!., 1992. - P. 1.24.)

Riis. 10.2. Tsüklosporiini farmakodünaamika (CA). Ravim imendub seedetraktis ja siseneb veresoontesse, kus märkimisväärne osa sellest seondub rakkudega ja suurim - lipoproteiinidega, samas kui ainult väike osa sellest jääb "vabaks". Ravimi sattumine kudedesse põhjustab ühelt poolt lümfoidrakkude immunosupressiooni ja teiselt poolt ektodermaalsete ja mesodermaalsete struktuuride toksilisi kahjustusi. Pärast ravimi haaramist hepatotsüütidesse metaboliseerub see neis tsütokroom P-450 osalusel, millega kaasneb metaboliitide tootmine, mis erituvad peamiselt sapiga ja vähemal määral uriiniga. Legend: KNS - kesknärvisüsteem. (Kõrval: Starzi T.E., Shapiro R., Simmons R.L// Elundite siirdamise atlas. - N. Y.: Gower Med. Publ., 1992. – lk 1.26)

Tsüklosporiini kõrvaltoimed on hirsutism, neurotoksilisus, hüperkaleemia, nefro- ja hepatotoksilisus. Kõige sagedasemad toksilised mõjud on neerukahjustus, hüpertensioon ja treemor. Kliinilised uuringud neeru-, maksa-, kopsu-, südame- ja peensoole siirdamisega on näidanud, et tsüklosporiin tagab potentsiaalse immunosupressiooni ilma antimetaboolsetele ravimitele iseloomuliku vereloome pärssimiseta.

FK506. Makroliidide rühma kuuluv antibiootikum, mis, nagu tsüklosporiin, on seente päritolu. Nagu tsüklosporiin, inhibeerib FK506 rakkude aktivatsiooni, kuid ei takista varem aktiveeritud T-lümfotsüütide funktsioneerimist. Selle toimemehhanism on seotud IL-2 tootmise pärssimisega. Kuigi see pärsib interleukiin-3 (IL-3) ja interferoon-y (IFN-y) tootmist, ei pärsi see vereloomet. ^ Esialgsed kliinilised uuringud on tuvastanud kaks peamist kõrvalmõju: 1) anoreksia ja kaalulangus ning 2) veresoonte muutustega seotud nefrotoksilisus, sealhulgas väikeste arterite ja arterioolide fibrinoidne nekroos. Nende toimete raskusaste sõltub ravimi annusest.

IMMUNOSUPRESSIOON LÜMFOTSÜÜDIDE ARVU VÄHENDAMISEGA

Kortikosteroidid. Steroidid tungivad läbi rakumembraani ja seonduvad enamiku rakkude tsütoplasma spetsiifiliste retseptoritega. Steroid-retseptori kompleks siseneb seejärel tuuma ja interakteerub DNA-ga tundmatu mehhanismi kaudu. DNA, RNA ja valkude süntees on pärsitud, nagu ka glükoosi ja aminohapete transport. Märkimisväärsete steroidide annuste korral tekivad lümfotsüütides degeneratiivsed ja nekrootilised muutused. Tsütolüüsi saab kergesti in vivo esile kutsuda, kusjuures T-lümfotsüüdid on kõige vastuvõtlikumad. Steroidide peamiseks lümfotsüütivastaseks toimeks võib olla väikeste lümfotsüütide kogumi ammendumine enne, kui need antigeeni poolt aktiveeritakse. Steroidid pärsivad ka enamikku makrofaagide abifunktsioone, sealhulgas nende võimet sekreteerida IL-1. Kuigi steroididel ei ole suhteliselt mingit mõju B-lümfotsüütide aktiivsusele ja antikehade tootmisele, kahjustavad nad paljusid teisi rakutüüpe, mis on seotud transplantaadi äratõukereaktsiooniga. Inhibeeritakse nii makrofaagide kui ka neutrofiilide kemotaksist ja fagotsütoosi. Neutrofiilide, makrofaagide ja lümfotsüütide kogunemine immuun- ja põletikulise aktiivsuse piirkonnas väheneb. Steroidide manustamine üksi ei saa ära hoida siiriku äratõukereaktsiooni kliinilisi ilminguid, kuid kombinatsioonis teiste ravimitega võivad nad äratõukereaktsioone nii ära hoida kui ka maha suruda. Tüüpilised steroidravist tulenevad probleemid on hüpertensioon, rasvumine, haavandid ja verejooksud seedetraktist, eufoorilised isiksusemuutused, katarakti teke, šerglükeemia kuni steroidse diabeedini ja osteoporoos koos avaskulaarse luunekroosiga.

Anti-lümfotsüütide globuliin. Heteroloogilised anti-lümfotsüüdid globuliinid (ALG-d) tekivad siis, kui rindkere kanalist, perifeersest verest, lümfisõlmedest, harknäärest või põrnast pärinevaid lümfotsüüte süstitakse teiste loomaliikide vereringesse. Kliiniliseks siirdamiseks kasutatakse selleks tavaliselt küülikuid ja hobuseid. Sellisel töötlemata viisil toodetud antikehad on polüklonaalsed ja reageerivad seetõttu mitmesuguste sisestatud erinevat tüüpi lümfotsüütide epitoopidega.

Heteroloogilise polüklonaalse ALG toime avaldub peamiselt T-lümfotsüütide vastu. Seetõttu häirib ALH enamikku rakuvahendatud reaktsioone – transplantaadi äratõukereaktsiooni, tuberkuliini ja siiriku versus peremeesorganismi.

Kuigi neid puhastatud intravenoossel kujul manustatavaid ravimeid kasutatakse kliinilises siirdamises laialdaselt nii siiriku äratõukereaktsiooni ennetamiseks kui ka kontrollimiseks, on arstidele nüüd saadaval prognoositavama reaktsioonivõimega monoklonaalsed antikehad.

Monoklonaalseid antikehi kasutatakse kliinilises praktikas äratõukereaktsiooni kontrollimiseks ja lümfotsüütide alampopulatsioonide muutuste jälgimiseks immunosupressiivse ravi ajal. Nende prototüüp on OKTZ. OCTZ – CD3 antigeeni vastased monoklonaalsed antikehad, mis seonduvad T-lümfotsüütide retseptori kompleksiga (CD3), mis on kõigi küpsete T-lümfotsüütide pinnal. Kuna CD3 retseptor, millega OCTZ on seotud, on T-lümfotsüütide retseptori kompleksi signaalosa, on nende lümfotsüütide funktsioon pärsitud.

Inimkoe vastu tekitatud heteroloogsete antikehade toksilisus sõltub osaliselt nende ristreaktiivsusest teiste koeantigeenidega ja osaliselt organismi võimest toota antikehi võõrvalkude vastu. Polüklonaalne ALH võib põhjustada aneemiat ja trombotsütopeeniat, hoolimata nende esialgsest imendumisest trombotsüütide ja erütrotsüütide poolt. Monoklonaalsetel antikehadel ilmnevad väikesed ristreaktsioonid, kuid esimeste seerumiannuste korral on sageli täheldatud palavikku, külmavärinaid, iiveldust, kõhulahtisust ja aseptilist meningiiti. Kõikide heteroloogsete globuliinidega võivad kaasneda allergilised reaktsioonid neile. Need reaktsioonid on tavaliselt kerged ja harva esinevad, kuid monoklonaalsed antikehad on tugevad antigeenid, mistõttu nädala või paari pärast muutuvad nendevastased antikehad nende vastu antikehade moodustumise tõttu vähem tõhusaks.

Kiiritus. Üldine keha kiiritamine on kliinilises transplantoloogias piiratud kasutusega, kuna toksiline toime on liiga väljendunud. Uuritakse võimalust kasutada kiiritamist lümfoidkudede fraktsionaalsete annustega (täielik lümfoidne kiiritus), mis on sarnane Hodgkini tõve (Hqdgkin) ravis kasutatavale kiiritusega.

IMMUNOSUPRRESSIOONI TÜSISTUSED

Infektsioonid, rasked toksilised elundikahjustused ja pahaloomuliste kasvajate ilmnemine on kõige sagedasemad mittespetsiifiliste immunosupressantide kasutamisega seotud tüsistused. Mõnikord ei suudeta äratõukereaktsiooni kontrollida ja see võib tekkida vaatamata keerulisele ravile.

Nakkuslikud tüsistused. Immuunsupressioon suurendab oma mittespetsiifilise toimemehhanismi tõttu viirus-, seen- ja bakteriaalsete patogeenide põhjustatud nakkuslike tüsistuste riski. Praegu on tõhusamate antibiootikumide ja immunosupressantide kasutamine nihutanud mikroobide spektrit oportunistlike patogeenide suunas, mis on tavaliselt nõrgalt patogeensed või üldse mitte.

Viiruslikud infektsioonid. Neerutransplantaadiga patsientide hulgas on viirusnakkused laialt levinud Herpeetiliste DNA viiruste rühm on üks levinumaid etioloogilisi tegureid Infektsioon või tsütomegaloviiruse (CMV) vastaste antikehade olemasolu tuvastatakse 50-90% neerusiirdamisega patsientidest. Epsteini-Barri viirusnakkus (Epstein-Barr), millega kaasneb siirdamisjärgsete pahaloomuliste kasvajate esinemine, on siiski haruldane. Viirusevastaste ravimite atsükloviiri ja gantsükloviiri profülaktiline kasutamine on viinud viiruslike tüsistuste märkimisväärse vähenemiseni.

B-hepatiidi viiruse antigeenide esinemist pärast elundisiirdamist võib tuvastada paljudel patsientidel ning mitte-A- ja mitte-B-hepatiit on tõenäoliselt mõnede pikaealiste patsientide maksapuudulikkuse põhjuseks.

CMV on siirdamisjärgse perioodi immunosupressiooni kõige olulisem nakkuslik tüsistus. CMV-nakkus võib põhjustada mitmesuguseid valusaid sümptomeid, nagu palavik, neutropeenia, artralgia, nõrkus, müokardiit, pankreatiit või seedetrakti haavandid. Kõrgeima riskirühma moodustavad retsipiendid, kellel ei ole CMV-vastaseid antikehi ja kes on saanud elundeid doonoritelt, kellel on selliseid antikehi olnud.

Pahaloomulised kasvajad. Need kasvajad on elundisiirdamisel üllatavalt levinud. Pahaloomuliste kasvajate esinemissagedus ei ole nii kõrge, kuid see on teadaolevalt elundisiirdamise vastunäidustus. Siirdatud patsientidel areneb välja kaks peamist tüüpi kasvajaid: lümfoomid ja nahavähk. Pahaloomulise kasvaja tahtmatu siirdamine surnud doonorilt, kellel seda ei kahtlustatud, on haruldane põhjus.

Kõige levinumad pahaloomulised kasvajad on immuunsupressiivset ravi saavatel patsientidel primaarsed kasvajad. 75% pahaloomulistest kasvajatest on kas epiteeli või lümfoidse päritoluga. Emakakaelavähk, huulevähk ja lamerakk-kartsinoom ning basaalrakuline nahakartsinoom moodustavad ligikaudu poole sellest rinnast, samas kui teise poole moodustavad B-rakulised lümfoomid. Hinnanguliselt suureneb siirdatud patsientidel risk haigestuda emakakaelavähki, nahavähki või lümfoomi vastavalt 4, 40 ja 350 korda. Lümfoomid on ebatavalised mitte ainult nende esinemissageduse, vaid ka bioloogilise käitumise poolest.

Hiljutised uuringud näitavad, et mitte kõik lümfoomid pole tõelised kasvajad. Immunoloogiline analüüs näitas, et need kasvajad eritavad erinevat tüüpi immunoglobuliine, see tähendab, et nad ei ole monoklonaalsed, nagu see peaks olema pahaloomuliste lümfoomide puhul. Enamik tõendeid viitab sellele, et mõned neist võivad seronegatiivsetel patsientidel kujutada endast kontrollimatut B-rakkude proliferatsiooni vastusena Epstein-Barri viirusele. Selles etapis tundub viirusevastane ravi atsükloviiriga paljutõotav.

Itsenko-Cushingi sündroom. Enamikul patsientidel, kes saavad pärast elundisiirdamist steroidravi, tekib Itsenko-Cushingi sündroom.

Seedetrakti verejooks. Selline verejooks juba olemasoleva kroonilise haavandi ägenemise või mao ja soolte difuusse ägeda haavandi ägenemise tagajärjel võib lõppeda surmaga.

Muud soolestiku tüsistused. Immunosupressiivne ravi on seotud mitmesuguste soolestiku tüsistustega, sealhulgas divertikuliit, sooleverejooks või haavandid. Ägeda veritsevate umbsoolehaavandite sündroom on CMV-nakkuse ilming. Viimane on aluseks ka ägedate haavandite tekkele soolestiku teistes osades.

Katarakt. See esineb sageli steroidravi saavatel patsientidel. Aeglaselt arenev katarakt näib olevat prednisooni annusest sõltumatu.

Hüpertensioon. Paljudel neerusiirdamist vajavatel patsientidel on juba kõrge vererõhk. Hüpertensioon on ilmselgelt seotud mitte ainult prednisooniga, vaid ka vee-naatriumi metabolismi ebapiisava reguleerimisega varasel siirdamisjärgsel perioodil ja reniini sekretsiooniga neerude kaudu. Hüpertensioon on ka tsüklosporiini tuntud kõrvaltoime.

Kaltsiumi metabolismi häired. Neerude osteodüstroofiat esineb sageli patsientidel, kes vajavad neerusiirdamist. Mõnikord on luukahjustuste progresseerumise peatamiseks vajalik paratüreoidektoomia, kuid ainult siirdamisjärgne hüperkaltseemia ei ole selle operatsiooni näidustus.

Lihas-skeleti süsteemi tüsistused. Reieluupea ja teiste luude avaskulaarne nekroos on mittespetsiifiliste immuunsupressorite kroonilise kasutamise tõsine tüsistus. Selle sagedus on tugevas korrelatsioonis steroidravimite annusega.

"Pankreatiit. Elundisiirdamisega patsientidel võib haigus ilmneda ootamatult ja ootamatult ning selle kordumine võib lõppeda surmaga. Pankreatiidi tekkimist seostatakse kortikosteroidravi, asatiopriini toimega, CMV-nakkusega või hepatiidiviirusega nakatumisega.

Kõrgus. Laste kasvukiirused pärast edukat siirdamist varieeruvad märkimisväärselt ja seda võivad mõjutada vanus, varasem kasvukiirus, neerufunktsioon ja immunosupressiivsete ravimite tarbimine. Paljud lapsed taastuvad normaalse kasvutempo juurde; kahjuks ei kompenseerita kasvu puudumist haiguse ajal.

Rasedus. Paljud neerusiirdatud naiste lapsed sünnivad normaalselt, hoolimata sellest, et emad võtavad immunosupressante. Neerutransplantaadiga naiste rasedust raskendavad aga sageli toksikoos, bakteriaalsed ja viirusnakkused, eriti kuseteede infektsioonid.

Luuüdi siirdamine

Väga edukad on luuüdi autotransplantatsioon ja luuüdi siirdamine identsetelt kaksikutelt. Neid meetodeid kasutatakse kiiritushaiguse, aplastilise aneemia ja leukeemia raviks. Kuna doonori luuüdi rakud on identsed retsipiendi omadega, võtab tema keha siirdatud luuüdi hästi vastu ja transplantaat-peremehe vastu reaktsiooni (vt allpool) ei toimu. Autoloogne (endalt -. Endale) luuüdi siirdamine võimaldab pahaloomuliste kasvajate keemiaravi palju suuremates annustes ilma luuüdi tahtmatu kahjustuseta, mida tavaliselt täheldatakse vähivastaste ravimite kõrvaltoimena, mis on seotud luude kiire jagunemisega. luuüdi rakud.

Allogeenset siirdamist on edukalt kasutatud mitmete haiguste puhul. Retsipiendi organism peab olema ette valmistatud doonori luuüdi tajumiseks, kasutades farmakoloogilisi ravimeid või kiiritust luuüdi tüvirakkude hävitamiseks. Tavaliselt tehakse seda leukeemia korral, mille puhul soovitud tulemuseks on retsipiendi luuüdi (ja sellest tulenevalt kasvajarakkude kogumi) täielik asendamine doonoriga. Erinevalt teistest siirdamise tüüpidest, kui doonori luuüdi siirdatakse retsipienti, "ei ole vaja püsivat immunosupressiooni: edasi. Selline siirdamine viib kimäärsesse seisundisse, kui geneetiliselt erinevatest organismidest pärinevad kuded (retsipient ja doonor) eksisteerivad kehas koos. Tõepoolest, siirdamine on luuüdi annab ainulaadse võimaluse anda organismile tolerantsust pideva vastuvõtlikkuse näol transplantaatidele, hilisemaks kudede ja elundite siirdamiseks.Retsipiendi organism muutub doonorkudede suhtes tolerantseks ja tajub neid omana.lümfotsüüdid, nad võivad rünnata retsipiendi organismi, mis on neile antigeenselt võõras, mis viib transplantaadi vastu peremeesreaktsiooni (GVHD) tekkeni.Sellisel juhul on doonori T-lümfotsüütide sihtrakkudeks ka retsipiendi epiteelirakud, sealhulgas epiteel. naha ja maksa ning seedetrakti millega kaasneb üldine lööve, maksapuudulikkus, kõhulahtisus ja kurnatus. Mida olulisemad on geneetilised erinevused retsipiendi ja doonori vahel, seda rohkem väljendub GVHD reaktsioon.

Kuigi varem arvati, et GVHD reaktsioon ei saa tekkida doonori luuüdi puudumisel, on nüüdseks selgunud, et see pole nii. GVHD reaktsiooni tekkeks on olulised kolm tegurit: 1) äratuntavad antigeensed erinevused donbromi ja retsipiendi vahel, 2) doonori T-lümfotsüütide immunokompetentsus ja 3) retsipiendi suhteline immuunpuudulikkus.

Luuüdi siirdamist, et tekitada tolerantsust edasiste siirdatud elundite, nagu maks, süda ja neerud, suhtes peetakse potentsiaalseks meetodiks, millega tagatakse, et patsiendil puudub siirdatud elundi äratõukereaktsioon pikaajaliselt ilma pideva. mittespetsiifiline immunosupressioon. katsetada erinevate loomaliikidega ning praegu on meetodi kliinilisel rakendamisel tehtud mõningaid edusamme.

Elundite siirdamine

KANNREAS

Nüüdseks on selgunud, et I tüüpi suhkurtõbi on tõeline autoimmuunhaigus, mille puhul kaob immunoloogiline taluvus oma kudede suhtes, millega kaasneb immuunrünnak nendele kudedele. Suhkurtõvega patsientidel on neerukahjustus 17 korda suurem, jäsemete gangreen 5 korda suurem ja südamehaigus umbes 2 korda suurem. Diabeet on praegu Ameerika Ühendriikides hemodialüüsi või neerusiirdamist vajava neerupuudulikkuse põhjus number üks.

Erinevad tähelepanekud toetavad hüpoteesi, et angiopaatiad on osaliselt seotud suhkurtõve ja ainevahetushäiretega.

1. Nefropaatiat ja retinopaatiat täheldatakse patsientidel, kellel on muude valulike seisundite tagajärjel tekkinud suhkurtõbi.

2. Paljud pikaajalised kliinilised uuringud on näidanud seost haiguse kestuse, plasma glükoositaseme kontrolli ja kahjustuste tekke vahel.

3. Eksperimentaalse suhkurtõvega loomadel areneb nefropaatia ja retinopaatia.

4. Loomkatsed on näidanud, et hcPerglükeemia vähendamine ainult insuliinravi, pankrease siirdamise või Langerhansi saarekeste abil hoiab ära või minimeerib diabeetilist silmade, neerude ja närvide kahjustust.

5. Normaalsetelt rottidelt neerude siirdamisel eksperimentaalse suhkurtõvega rottidele tekivad neis neerudes diabeedile iseloomulikud histoloogilised muutused, samas kui diabeetikutelt tervetelt rottidelt neerude siirdamisega kaasneb haiguse progresseerumise kadumine või pidurdumine.

Kaasaegne tehnika Langerhansi saarekeste eraldamiseks kõhunäärmest seisneb selle mehaanilises hävitamises, ensümaatilises töötlemises ja eraldamises piki tihedusgradienti. Täiskasvanute isoleeritud saarekeste portaalveeni infusiooniga kaasneb suhkurtõvega rottide vere glükoosisisalduse pikaajaline jälgimine. Seda tehnikat on edukalt kasutatud ka saarekeste autotransplantatsiooniks inimestel, kes on kroonilise pankreatiidi tõttu läbinud täieliku pankreatektoomia.

Langerhansi saarekeste ületamist on tehtud üle 100. Nüüdseks on tõestatud, et normaalse glükoosi metabolismi tagamiseks piisab insuliini tootvate saarekeste siirdamisest. Saarte allotransplantaadi kliiniline kasutamine on piiratud tundlikkuse selge suurenemisega saarekeste antigeenide suhtes koos siiriku äratõukereaktsiooni tekkega. Pikaajalist siiriku elulemust on raske saavutada isegi immuunsupressiooni kasutamisel, mis tagab naha-, neeru- või südametransplantaadi pikaajalise toimimise.

1990. aasta oktoobriks oli tehtud üle 3800 kliinilise pankrease siirdamise. Tavaliselt kasutatakse laibaorganeid ja enamikul retsipientidel on juba lõppstaadiumis neerupuudulikkus. Neerud ja kõhunääre siirdatakse samal ajal. Edu edenedes tehakse aga pankrease siirdamine üha enam enne tõsise neerukahjustuse tekkimist. Tõepoolest, 25% patsientidest, kellele tehti pankrease siirdamine aastatel 1986–1990, ei tehtud samaaegset neerusiirdamist.

Terve kõhunäärme või selle segmentide eduka siirdamisega kaasneb insuliini ja veresuhkru taseme normaliseerumine.

Siiriku äratõukereaktsiooni on sama raske kontrollida kui diagnoosida. Selleks ajaks, kui glükoosisisaldus muutub ebanormaalseks, on tagasilükkamine tavaliselt kaugeleulatuv ja pöördumatu. Ensüümide aktiivsus vereseerumis ei suurene ja seetõttu ei saa seda kasutada algava äratõukereaktsiooni diagnoosimiseks. Kui aga pankrease kanali ja põie vahele tekib anastomoos, saab uriini amülaasi taset jälgida. Kui transplantaat lükatakse tagasi, väheneb see varakult. Seega võimaldab edukaim tehniline lahendus parandada ka immuunsüsteemi.< логический контроль за реакцией отторжения.

Pankrease siirdamise kogemus inimestel on näidanud, et vaskulariseeritud allograft korrigeerib suhkurtõve metaboolseid häireid. Siiriku elulemus kasvab pidevalt; perioodil 1988-1990 siirdatud patsientidel toimis 36 kuud veidi üle 60% siirikutest, 1978-1982 aga opereeritutel. - ainult 18%.

SEEDETRAKTI

KOOS Suureneva eduga siirdatakse mitmeid kõhuõõne organeid, sealhulgas maks - kaksteistsõrmiksool - pankreas, maks - magu - kaksteistsõrmiksool - pankreas või maks ja sooled ühes plokis. "Kobara" siirdamine tehakse pärast maksa, kõhunäärme, mao, põrna, kaksteistsõrmiksoole ja proksimaalse tühisoole eemaldamist retsipiendilt. Enamik neist operatsioonidest tehakse ulatusliku, kuid lokaliseeritud intraabdominaalse kasvajakahjustuse korral, mis hõlmab maksa või kõhunääret. :

Nüüd tehakse kliinikus peensoole allotransplantatsiooni. Edukate tehingute kohta on mitmeid aruandeid. Kuigi edule vastandub GVH reaktsioon, mis on tingitud suurest lümfoidkoe hulgast soolestikus, ei piira see oluliselt operatsiooni võimalust. Enamasti on retsipientideks lapsed, kelle soolestik on resekteeritud volvuluse või nekrotiseeriva enterokoliidi tõttu.

MAKS

Maksa siirdamine on olnud edukas lahendus probleemile, mis on seotud tuhandete patsientidega, kellel on mitmeid kaasasündinud või omandatud kahjustusi. Siirdatud maks asetatakse tavaliselt pärast täielikku hepatektoomiat retsipiendil oma normaalsesse anatoomilisse asukohta (ortotoopiline siirdamine).

Riis. 10.3. Täiskasvanutel ortotoopiline maksasiirdamine (A) ja laps (B). Näidatud on kaks kõige eelistatumat sapiteede rekonstrueerimise meetodit. (Kõrval: Ascher N./., Najarian J. S. et. juures. Vaskulaarse juurdepääsu, elundidoonorluse ja siirdamise käsiraamat / Eds R. L. Simmons et al. - N.Y.: Springer Verlag, 1984)

Näidustused. Teoreetiliselt on maksasiirdamine näidustatud mis tahes maksapuudulikkust põhjustava haiguse korral. Lastel on siirdamise kõige levinum näidustus ekstrahepaatilise sapiteede atreesia. Siirdamine on vastunäidustatud järgmistel patsientidel: 1) halvasti ravitavate "nakkushaigustega, 2) ulatuslike kasvajakahjustustega, 3) konkureeriva patoloogiaga (näiteks südamepuudulikkus, vanadus), mis oluliselt halvendab ellujäämist, 4) kellel on kõrge haiguse kordumise oht aastal Kuna aktiivne hepatiit tavaliselt kordub, võib suhteliseks vastunäidustuseks olla HBs ja HBe antigeenide esinemine veres.Laste puhul on elundi suurus suureks takistuseks maksasiirdamisel ja piirab võimalike doonororganite arvu. Vähendatud maksasiirdamine pakub sellele probleemile lahenduse.

Metoodika. Maksa siirdamine on suhteliselt lihtne protseduur, kuigi portaalhüpertensioonist tingitud venoossete tagatiste ulatusliku laienemisega kaasnev liigne verejooks muudab retsipiendi enda maksa eemaldamise operatsiooni kõige keerulisemaks osaks. Kui tehnilised raskused ei lase maksasiirdamist lõpule viia, siis patsient tavaliselt sureb.

Lastel võib doonormaksa olla 20% väiksem, JHO võib olla vaid minimaalselt nõutavast suurem.

Allografti anastomoosid on näidatud joonisel fig. 10.3. Suprahepaatilist kavala anastomoosi on kõige raskem teostada. Teine anastomoos on tavaliselt portaalveeni anastomoos, et minimeerida soolestiku venoosset ülekoormust. Pärast portaalveeni õmblemist tuleb klambrid korraks subhepaatilisest õõnesveenist eemaldada, jättes selle klambritega suprahepaatilisesse tsooni. Elundi sooja vere perfusiooni tagamiseks eemaldatakse klamber portaalveenist. Seda järjestust kasutatakse külma perfusaadi eemaldamiseks maksast ning süsteemse hüpotermia ja hepariniseerumise vältimiseks. Niipea, kui perfusaat on maksast välja loputatud ja see muutub paksemaks ja roosaks, rakendatakse õõnesveeni subhepaatilisele osale klamber ja suprahepaatiline klamber eemaldatakse. Pärast seda tehakse anastomoosid ülejäänud (maksaarter, alumine õõnesveen) veresoonte vahel.

Pärast anastomooside loomist anumate vahel tuleb tagada sapi väljavool. Täiskasvanutel on eelistatav sapiteede lõikude otseõmblus. Lastel eelistatakse koledokhoejunostoomiat.

Postoperatiivne ravi. Patsientide ravi varajases siirdamisjärgses perioodis on nii keeruline, et see nõuab spetsiifiliste protokollide väljatöötamist, et põhidetailid ei jääks kahe silma vahele. Kui neerufunktsioon on rahuldav, tehakse immunosupressioon eelistatavalt tsüklosporiini ja prednisooniga. Kui neerufunktsioon on kehv, siis tsüklosporiini ei kasutata, vaid kasutatakse lümfoblastivastast seerumit kuni patsiendi seisundi stabiliseerumiseni varases operatsioonijärgses perioodis. Maksasiirdamise funktsiooni kohustuslik jälgimine toimub hüübimisparameetrite (eriti protrombiiniaja, V faktori taseme, seerumi bilirubiini, transaminaaside ja aluselise fosfataasi aktiivsuse) biokeemilise määramisega. Nende näitajate muutused võivad viidata siiriku äratõukereaktsioonile, isheemiale, viirusinfektsioonile, kolangile või mehaanilisele obstruktsioonile.

Äratõukereaktsiooni ajal imbuvad lümfotsüüdid portaaltraktidesse ja tsentraalsetesse veenidesse sapiteede epiteeli erineva raskusastmega kahjustusega; seetõttu on perkutaanne biopsia ja mikrobioloogiline uuring ainsad võimalused äratõukereaktsiooni, isheemia, viirusinfektsiooni ja kolangiidi eristamiseks. Transplantaadi äratõukereaktsiooni korral kasutatakse esmalt intravenoosselt steroide, OCTZ-d või anti-lümfoblastilisi globuliine. PMNL-ide esinemine portaaltraktides viitab kolangiidile. Patsientidele määratakse antibiootikumid ja neid uuritakse mehaanilise obstruktsiooni kui kolangiidi võimaliku põhjuse suhtes. CMV-hepatiiti ravitakse gantsükloviiriga.

Hiljutised protokollid, mille kohaselt seda ravimit kasutatakse profülaktiliselt, on näidanud eluohtlike nakkuslike tüsistuste esinemissagedust vähem.

Postoperatiivsed tüsistused. Kõige tõsisem tüsistus "on primaarne mittetöötav organ, mille puhul siirdatud maksa funktsioon ei ole organismi elutegevuseks piisav. Põhjuseks võivad olla isheemia, tehnilised tegurid või kiirenenud äratõukereaktsioon. 8 Esmane ^ funktsioneerimine Seda tuleks kahtlustada ennekõike siis, kui V faktori tase veres on pöördumatult langenud.

Operatsioonisisene verejooks esineb mitmel põhjusel; väljendunud portokavaalne šunteerimine toimub peaaegu alati ja hüübimishäired peaaegu alati. Isegi kui operatsiooni ajal saavutatakse piisav hemostaas, on vahetul operatsioonijärgsel perioodil alati eriline verejooksu oht. Kõhuõõne õmblemisel on vaja mõõta hüübimisnäitajaid, sh trombotsüütide arvu ja kaltsiumi taset, et vajadusel teha vastavaid korrigeerimisi.

Maksaarteri või portaalveeni tromboos põhjustab äkilist maksafunktsiooni häiret. Bilirubiini taseme ja transaminaaside aktiivsuse näitajad tõusevad järsult, ilmnevad vere hüübimishäirete, hüperkaleemia ja hüpoglükeemia tunnused ning skaneerimisel selgub, et maks ei absorbeeri isotoopi.

Bactrimi profülaktiline suukaudne manustamine, nagu ka neerusiirdamise korral, vähendab operatsioonijärgsete infektsioonide esinemissagedust, mis on põhjustatud Pneumocistis carinii ja Nokardia.

Viiruslikud infektsioonid on suur probleem. Kõige tõsisem on CMV-nakkus, mida ravitakse atsükloviiri või gantsükloviiriga.

Subkliiniliselt pöörduvad äratõukereaktsiooni episoodid tuvastatakse tavaliselt punkteeritud maksabiopsiaga, kui seda tehakse kord nädalas. Siiriku äratõukereaktsioon võib tekkida igal ajal pärast operatsiooni, sealhulgas esimese 24 tunni jooksul, kuid enamikul juhtudel toimub see vähemalt mitu nädalat pärast siirdamist.

Siirdamise tulemused. Kuigi esimene maksasiirdamine tehti juba 1963. aastal, operatsioonid õnnestusid alles 1967. Sellest ajast kuni 1978. aastani olid operatsiooni tulemused kehvad, üheaastane elulemus oli 25-30%. Tsüklosporiini lisamine prednisooni või prednisooni ja asatiopriiniga parandas oluliselt tulemusi, kusjuures üheaastane elulemus tõusis 80%-ni. Maksasiirdamist peetakse praegu valikraviks mis tahes päritoluga lõppstaadiumis maksapuudulikkuse ravis.

SÜDAME siirdamine

Ajalugu. Pärast seda, kui 1967. aastal teostas Christiaan Barnard esimese inimese südamesiirdamise, on üle maailma tehtud mitmeid katseid. Pettumust valmistanud varajased tulemused vähendasid huvi operatsiooni vastu.

Näidustused. Enamik südamesiirdamist nõudvaid juhtumeid kuulub kongestiivse kardiomüopaatia kategooriasse, mis on erineva päritoluga haiguste rühm. i "Idiopaatilised" kardiomüopaatiad on heterogeenne haiguste rühm, mis moodustab olulise osa patoloogia viimase etapi põhjustest, mida iseloomustavad südamekambrite laienemine, düstroofsed muutused müokardis ja kardioskleroos. Viirusnakkusi peetakse enamiku "idiopaatiliste" kardiomüopaatiate etioloogiliseks teguriks.

Isheemiline kardiomüopaatia on koronaararterite ateroskleroosi lõplik ilming. Võrreldes idiopaatilise kardiomüopaatiaga patsientidega on isheemilise kardiomüopaatiaga patsiendid üldiselt vanemad ja neil on tõenäolisemalt seotud probleemid, nagu suhkurtõbi ja perifeersete veresoonte haigus. 90% südametransplantaadiga patsientidest kannatab kas idiopaatilise (49%) või isheemilise (41%) kardiomüopaatia all. 10%-l on ventrikulaarse puudulikkuse lõppstaadium, mis on seotud klapikahjustusega või kaasasündinud südamehaigusega, mida ei ole võimalik taastada. Lastel on need proportsioonid erinevad: 93% kõigist haigustest üldiselt on idiopaatiline kardiomüopaatia (49%) ja kaasasündinud südamerikked (44%).

Saajate valik. Retsipiendid valitakse New Yorgi Südameassotsiatsiooni kliinilise klassifikatsiooni järgi III-IV klassi III-IV klassi ventrikulaarse puudulikkusega patsientide hulgast, kes tõenäoliselt ei ela ilma operatsioonita üle aasta ja kelle jaoks puuduvad alternatiivsed ravimeetodid. .

Vastunäidustused hõlmavad süsteemseid haigusi, mis võivad elulemust negatiivselt mõjutada, nagu pahaloomulised kasvajad, raske perifeersete veresoonte haigus või autoimmuunne vaskuliit ning neeru- või maksafunktsiooni häired ning mis tõenäoliselt "kaovad pärast südame väljundi paranemist".

Doonori hindamine. Isheemia aeg (aeg koronaarvereringe seiskumise ja selle taastamise vahel juba siirdatud südames) peaks ideaalis olema lühem kui 4 tundi. Suuruse määramine toimub tõsiste ebakõlade vältimiseks kodade ja veresoonte anastomooside ja hemodünaamiliste häirete tekitamisel. Äärmiselt oluline uurimismeetod on ehhokardiograafia, mis võimaldab hinnata südame kontraktiilsust ja tuvastada kontraktiilse funktsiooni fokaalseid häireid.

Operatsioon saaja juures. Isheemia aja minimeerimiseks hoitakse tihedat kontakti kirurgilise meeskonnaga, tagades doonorsüdame kogumise nii, et implantatsioon algaks võimalikult kiiresti pärast doonorsüdame toimetamist operatsioonituppa. Retsipiendi aort pigistatakse läbi vahetult enne brahhiotsefaalse tüve lahkumist, süda eemaldatakse, lõigates läbi suured veresooned nende ühenduskohtades ja eraldades kodade vatsakestest piki atrioventrikulaarset soont. Implanteerimine toimub transplantaadi järjestikuse õmblemisega vasakusse aatriumisse, paremasse aatriumisse, kopsutüvele ja aordi. Põikklamber eemaldatakse ja spontaanne rütm taastub Doonorsüdame siinussõlm muutub juhtivaks südamestimulaatoriks Sageli püsib retsipiendi enda rütm, mis põhjustab regulaarset mitterütm -oma kodade koe juhtivad kontraktsioonid ja iseseisev laine R elektrokardiogrammil pärast siirdamist.

Immunosupressioon Kõige sagedamini kasutatav ravimite kombinatsioon on tsüklosporiini, asatiopriini ja prednisooni igapäevane suukaudne manustamine. Tsüklosporiini annust kohandatakse sobiva seerumitaseme säilitamiseks. Tsüklosporiini kõrvaltoimed on märkimisväärsed ja hõlmavad nefrotoksilisust, hüpertensiooni, hirsutismi ja igemete hüpertroofiat. Uuritakse FK506, RS61443 ja rapamütsiini kasutamise võimalust tsüklosporiini asendajatena.

Siiriku tagasilükkamine. Transplantaadi äratõukereaktsiooni kontrollimine viiakse läbi parema vatsakese endomüokardi biopsiate abil, mida tehakse vähemalt 1 kord nädalas 1 kuu jooksul ja seejärel vähemalt nii, nagu on näidatud kontrolltabelis. Iga biopsia ajal kateteriseeritakse parem süda. Enamikule äratõukereaktsiooni episoodidele on iseloomulik normaalne hemodünaamika, kuid südame väljundi vähenemine, venoosne hapnikuga varustamine ja rõhu tõus paremas aatris või kiilrõhu tõus tekitavad kahtlust algava äratõukereaktsiooni suhtes. Biopsia tehakse sama veenipunktsiooni ajal, kasutades paremasse vatsakesse sisestatud painduvaid biopsiatange. Kardiomüotsüütide nekroosi (2. või enama astme) histoloogilisi tunnuseid peetakse raske äratõukereaktsiooni diagnostiliseks märgiks. I astme põletikulist infiltratsiooni peetakse patoloogiaks, kuid kardiomüotsüütide nekroosi puudumisel siiriku äratõukereaktsiooni ravi ei teostata. Kõiki äratõukereaktsiooni kahtlustavaid episoode võetakse arvesse kliinilises kontekstis, eriti kui histoloogilise uuringu tulemused on mitmetähenduslikud.

\ Ligikaudu 95% äratõukereaktsiooni juhtudest ravitakse esialgu steroididega, kas kolmepäevase suukaudse prednisoonilisandina, millele järgneb annuse vähendamine 7.–10. päeva võrra, või 1 g intravenoosse metüülprednisooniga päevas kolme päeva jooksul. Suukaudne või intravenoosne steroidravi on efektiivne 95% kõigist äratõukereaktsioonidest ja erakorralist ravi on vaja pooltel ülejäänud juhtudel. Patsientidel, kellel tekib hemodünaamiline ebastabiilsus, on suur risk ja nad peaksid saama intensiivset esmast ravi intravenoossete steroidide ja tsütolüütikumidega.

Tulemused.Üheaastane elulemus pärast viimase 5 aasta jooksul tehtud südamesiirdamist on 80%, võrreldes 73%-ga eelneva 5 aasta jooksul. Teisisõnu, viie aasta elulemus on täna põhimõtteliselt sama, mis möödunud kümnendi alguses. Patsientide funktsionaalse seisundi uuringu tulemused 2 aastat pärast südamesiirdamist näitasid, et 85%-l neist on I klassi, 13%-l II klassi südamepuudulikkus New Yorgi südameassotsiatsiooni klassifikatsiooni järgi.

Praegu ületab alla 18-aastaste patsientide üheaastane elulemus 80% ja alla 1-aastastel on tõusnud 70%ni.

Esimese 30 päeva suremus on stabiilselt 9-10%. Seda seostatakse siirdamise äratõukereaktsiooni või nakkuslike tüsistustega 40% patsientidest, samuti "südame" ja muude varajaste surmapõhjustega, nagu doonori ebapiisav sobivus, doonori südame halb säilivus ja pulmonaalne hüpertensioon, mis takistab ravi edukust. saaja. Väikest hulka varajase doonori südame düsfunktsiooniga patsiente saab toetada vasaku vatsakese abivahenditega. Tsüklosporiin ja tsütolüütilised ravimid vähendavad oluliselt siiriku äratõukereaktsiooniga seotud varajase surmajuhtumeid, kuid ei mõjuta oluliselt muid surmapõhjuseid.

KOPSU JA SÜDAME-kopsu siirdamine

Ajalugu. Esimene kopsusiirdamine oli 1963. aastal Hardy tehtud üksik kopsusiirdamine, mis lõppes surmaga vahetult operatsioonijärgsel perioodil. Pärast seda katset viidi järgmise 20 aasta jooksul läbi 46 üksikut kopsusiirdamist, mille puhul suremus esimese 18 päeva jooksul oli üle 80%, keskmine eluiga pärast operatsiooni oli 10 päeva ja elulemus ühe aasta jooksul. oli 20%. Peaaegu kõik surmajuhtumid olid seotud bronhide anastomooside ebaõnnestumisega.

Saajate valik. Saajad, kes vajavad kopsusiirdamist, need on patsiendid, kellel on kopsukahjustuse lõppstaadium, mis piirab oluliselt normaalset elutegevust ja kelle prognoos järgnevaks 1-2 aastaks on halb. Obstruktiivsed/fibrootilised kopsuhaigused, nagu krooniline emfüseem, tsüstiline fibroos ja idiopaatiline kopsufibroos, on selliste kopsukahjustuste kõige levinumad näited. Seevastu kopsuveresoonte haigusi, nagu primaarne pulmonaalne hüpertensioon või Eisenmengeri sündroom, iseloomustab peaaegu normaalse bronhoalveolaarse funktsiooniga parema vatsakese südamepuudulikkus.

Korrigeerimata südamehaigusega ja Eisenmengeri sündroomi viimases staadiumis patsiendid peaksid läbima südame-kopsu siirdamise.

Retsipientidele, kes saavad kaks kopsu, tehakse keeruline operatsioon, kuid seda ei tehta vanadele patsientidele (kuni 60-aastased). Praegune kogemus näitab, et kroonilise emfüseemiga patsiendid saavad pärast ühekordset kopsusiirdamist hästi hakkama. Erinevates siirdamiskeskustes on levinud arvamus, et primaarse või sekundaarse pulmonaalse hüpertensiooniga patsientidele tuleks siirdada kaks kopsu, et vältida ägedaid või kroonilisi probleeme, mis on seotud vere väljutamisega siirdatud kopsu veresoontesse.

Ühe kopsu siirdamine on tehniliselt lihtsam kui kahe kopsu või südame-kopsu kompleks ning sellise operatsiooni kandidaatide valikusse võib kaasata ka vanemaid patsiente (vanuses kuni 65 eluaastat).

Postoperatiivne ravi. Kopsusiirdamisel tekib eriline probleem (võrreldes teiste elundite siirdamisega) sagedasemate ja tõsisemate tüsistuste näol, millega tuleb alati arvestada, kui muutused radiograafilises pildis või veregaaside koostises viitavad siiriku äratõukereaktsioonile. . Rahvusvahelise südame- ja kopsusiirdamise ühingu registri andmetel olid nakkuslikud tüsistused vahetu surmapõhjus 34% südame-kopsu siirdamise korral ja 55% üksikute kopsusiirdamiste puhul. Peamine raskus on transplantaadi äratõukereaktsiooni ja viirusliku kopsupõletiku diferentsiaaldiagnostika. Sageli põhineb CMV kopsukahjustuse õige diagnoos täielikult transbronhiaalse biopsiaga saadud kopsukoes rakusiseste kehade tuvastamisel.

Enamikes keskustes kasutatakse immunosupressiooniks kolme ravimit. Spetsialistide seas valitseb arvamus, et kopsusiirdamise äratõukereaktsioon esineb sagedamini, on raskem ja raskemini tagasi pööratav kui siirdatud südame äratõukereaktsioon ning immunosupressioon kopsusiirdamisel peaks olema vastavalt agressiivsem. ... , ..; ...

Üksik kopsusiirdamine kujutab endast ainulaadset probleemi, et retsipiendil on teine kops.

Kroonilise emfüseemiga retsipientidel kaasneb nende enda kopsu suurema vastavusega selle ülevenitamine positiivse rõhuga ventilatsiooni ajal, mis võib põhjustada mediastiinumi organite märkimisväärset nihkumist, mis võib negatiivselt mõjutada venoosse vere tagasivoolu ja gaasivahetust.

Varasel postoperatiivsel perioodil siirdatud südame-kopsu kompleksiga patsiendid vajavad denerveerunud südame inotroopset ja kronotroopset tuge ning lisaks kopsutransplantaadi äratõukereaktsiooni riskile on neil endiselt risk siirdatud südame äratõukereaktsiooniks. Südame ja kopsude tagasilükkamine võib areneda üksteisest sõltumatult.<0,01), чем при пересадке одного только сердца. Эндомиокардиальные биопсии у таких пациентов проводятся по программе с уменьшающейся частотой и через 1 год становятся ненужными.

Tulemused. 1991. aasta lõpuks tehti 10 aasta jooksul 1212 südame-kopsu siirdamist. Aastane elulemus pärast sellist operatsiooni valmistab pettumuse ja on Registri andmetel 64%. Kõigi kopsusiirdamise variantide üheaastane elulemus on 68%, ühe või kahe kopsu siirdamisel on statistika peaaegu identne - vastavalt 69 ja 68%, halvema tulemusega kahe kopsu siirdamise korral. üks plokk - 57%.

Edasised väljavaated. Kopsusiirdamise puhul lahendatakse mitterahuldavalt diagnoosimise probleem potentsiaalsel doonoril. Doonorite piiratud arv on tugev argument ühe kopsusiirdamise operatsiooni eelistamiseks, kui see on näidustatud; eluiga võib pikendada kolme patsiendi puhul, kui südame-kopsu kompleksi moodustavad organid siirdatakse eraldi. Pole kahtlust, et kroonilise emfüseemiga patsientidel läheb ühe kopsusiirdamisega hästi. Kahe kopsu siirdamine toob üheselt kaasa märgatavama funktsiooni paranemise, hoolimata sellest, et suremus esimese 30 päeva jooksul pärast siirdamist on võrreldav ühe kopsu siirdamise järgsega ning lisaks võimaldab see vältida tekkivaid ventilatsiooni-perfusioonihäireid. ühe kopsu siirdamise ajal. "Südame-kopsu" kompleksi siirdamist peetakse jätkuvalt reserviks patsientidel, kellel on südamepatoloogia, mida ei saa korrigeerida.

Neer

Neerusiirdamise teostamiseks vajalikud tehnilised kontseptsioonid pärinevad sajandivahetusest, mil töötati välja veresoonte õmblustehnika. Neerusiirdamine on tänapäeval paljude neerupuudulikkusega patsientide valikravi, kuigi hemodialüüs ja peritoneaal dialüüs on selle piisav asendus; operatsioonid enamikule patsientidest.

Näidustused ja vastunäidustused. Põhimõtteliselt on pöördumatu neerupuudulikkus ainus näidustus neeru siirdamiseks patsientidel, kellel ei ole uriini väljavoolu häireid, aktiivset infektsiooni, raskeid troofilise seisundi häireid ega metastaatilisi kasvajakahjustusi. Suhkurtõbi on tänapäeval kõige levinum neerupuudulikkuse põhjus Ameerika Ühendriikides, ligikaudu 30% kõigist neerusiirdamistest tehakse I tüüpi diabeedi diabeetilise nefropaatiaga seotud neerupuudulikkuse tõttu.

Eduka neerusiirdamisega kaasneb ureemiaga patsientidel oluliselt suurem taastusravi kui hemodialüüsi või peritoneaaldialüüsi korral. Diabeetikutel näib olevat neerusiirdamisega vähem probleeme kui dialüüsiga. Enamik neerusiirdamisega patsiente, isegi kui nad ei õnnestu, otsustavad elada neerusiirdamisega kroonilise dialüüsi asemel.

Neeru siirdamisel võib esineda mitme haiguse retsidiive, kuid need haigused on vaid suhteline vastunäidustus. Nende hulgas on fokaalne glomeruloskleroos, hemolüütilis-ureemiline sündroom, membraaniline-proliferatiivne glomerulonefriit elektrontihedate ladestustega ja diabeetiline nefropaatia. Mitmed metaboolsed haigused (podagra, oksaloos, tsüstinoos, hüperoksiduuria, nefrokaltsinoos ja amüloidoos) mängivad ebaolulist rolli, välja arvatud neerupuudulikkusega seotud patoloogiliste ladestuste kogunemine neerudesse. Neeru siirdamine võib olla edukas enamiku nende seisundite puhul, kuigi siirdatud neerus võib tekkida oksaloos.

Ettevalmistus siirdamiseks. Kuseteed tuleb uurida uriinivoolu takistuse ja ureterovesikaalse refluksi puudumise suhtes. Tavaliselt piisab urineerimise ajal tsüstoureterograafia tegemisest.

Kudede tüpiseerimine ja doonori valik. Kuna doonorneerude arv on piiratud, ei kasuta paljud keskused tavapärast surnukehade neerude HLA sobitamist. Lisaks HLA sobitamisele on oluline kindlaks teha, kas potentsiaalsel retsipiendil on organismis doonorkoe vastaseid antikehi. Patsiente, kes olid kunagi sensibiliseeritud vereülekande, raseduse või varasema siirdamisega, saab tuvastada, määrates nende seerumi reaktsiooni teadaolevate HLA omadustega normaalsete leukotsüütidega.

Kuna paljudel patsientidel on potentsiaalse doonorneeru kudede vastased antikehad paljude patsientide veres juba enne siirdamist, siis vahetult enne siirdamist tehakse analüüs doonorleukotsüütide vastaste antikehade olemasolu kohta patsiendi seerumis. Kui hiljem avastatakse selliseid juba olemasolevaid antikehi, tekib sageli kohene (hüperäge) või kiirendatud transplantaadi äratõukereaktsioon. NS

Doonorite valik ja uurimine elavate inimeste hulgast. Retsipiendi seisukohalt on üldiselt eelistatav, et doonoriks oleks veresugulane. Isegi ilma antigeenide sobitamiseta ootavad ja toimivad retsipiendi õdede-vendade või vanemate doonorite neerud pärast siirdamist paremini ja kauem kui hoolikalt valitud surnukeha neerud. Kuna histo-sobivusantigeenide geneetiliselt määratud ekapresis on määratletud ühes (kompleksis) lookuses, on vanema ja lapse vahel alati üks suur alleelide erinevus. Kui veerand põõsasõdedest on identsed, siis pooled erinevad ühe haplotüübi poolest ja veerand mõlema haplotüübi poolest. Kudede tüpiseerimine | tavaliselt suudab see tuvastada selliseid vendi või õdesid (kui neid on), kellel on sama komplekt seroloogiliselt tuvastatavaid peamisi histo-sobivuskompleksi antigeene. Selliste õdede-vendade siirdamise tõenäosus on üle 95% pikaajaliseks toimimiseks.

Peamised antigeenid, mis määravad inimese kuuluvuse teatud veregruppi (A, B, 0), on tugevatoimelised siirdamisantigeenid. Kuigi on tehtud mitmeid edukaid allotransplantatsioone, on vaatamata doonori ja retsipiendi grupi antigeensuse erinevusele üldiselt ebamõistlik siirdada neeru retsipiendile erineva veregrupiga doonorilt. Kliinilises siirdamises kehtib sama reegel, mis vereülekande puhul, st A-, B-veregrupiga isikud on universaalsed retsipiendid ja 0-grupi isikud universaalsed doonorid. Selliste rühmatõketega silmitsi seistes võib areneda kõige raskem hüperägeda transplantaadi äratõukereaktsioon.

Eetilised probleemid. Kehtib praktika, mille kohaselt tuleb retsipienti teavitada sugulaselt neeru saamise riskidest ja eelistest. Muidu terve retsipiendi risk elule on 0,05%. Statistiliselt on pikaajaline risk võrdne sellega, millega inimene kokku puutub, sõites autojuhina igal tööpäeval 29 km. Teisest küljest on kindlaks tehtud, et ühe neeruga eluga ei kaasne pikaajalisi kahjulikke tagajärgi.

Laibadoonori neerude valik. Ideaalis peaks isik, kellelt surnukeha neeru siirdamiseks välja võetakse, olema: 1) piisavalt noor, 2) vahetult enne surma, normaalse kehatemperatuuriga, 3) ta ei põe nakkushaigust ega pahaloomulist kasvajat ja 4) enne surma haiglas tuleb teda mõne tunni jooksul uurida, mille käigus määratakse veregrupp, tehakse koe antigeeni tüpiseerimine ja kuseteede funktsiooni uuring. Nende ideaalsete tingimuste korral saab siirdamiseks mõeldud neerud eemaldada mõne minutiga, et minimeerida sooja isheemiat. Sageli on aga mainitud ideaalpõhimõtete osas vaja kompromisse teha. Doonori vanus ei mängi määravat rolli, kuigi väikelastelt saadud neerud säilivad retsipiendi organismis kehvemini. Doonori neerud taluvad veel doonori kehas viibides pikaajalist šokki ja anuuriat, mis võivad tekkida enne doonori surma, kuid sooja isheemia aeg – see tähendab surma ja neeru kogumise vahel – ei tohiks ületada ühte tundi.

Surmahetkel on võimalik neerud koguda ja hoida neid jäälahuses kauem kui 48 tundi kuni retsipientide ettevalmistamiseni. Praegu saab neere säilitada hüpotermilise perfusiooniga üle 48 tunni.Spetsiaalsete seadmete kasutamine selleks otstarbeks on suurendanud kadaverneerude kättesaadavust siirdamiseks, kuna neid saab transportida pikkade vahemaade taha.

Ajusurma kriteeriumid. Esimene probleem on surma fakti tuvastamine. Kuna järelduse surma kohta teeb arst kliiniliste tunnuste põhjal patsiendi (potentsiaalse doonori) huvides, tuleks seda teha eelkõige ajutüve pöördumatute muutuste kliiniliste tunnuste põhjal: fikseerunud laienenud pupillid, reflekside ja välistele stiimulitele reageerimise puudumine, elutähtsate funktsioonide, nagu hingamine, südamelöögid ja vererõhk, enesesäilitamise võimatus ilma nende funktsioonide kunstliku säilitamiseta. Ajusurma järelduse peavad tegema arstid, kes ei ole potentsiaalse retsipiendiga seotud.

Operatsiooni ettevalmistamine. Enamikul patsientidest ei pea enne siirdamist oma neere eemaldama: siirdamiseks valmistumise ajal tuleb retsipient põhjaliku uuringu abil välistada igasugusest sepsise allikast. Levinud sepsise allikad on 1) hemodialüüsi kateetrid, kui need on saadaval, 2) põis olemasoleva kuseteede infektsiooniga patsientidel, 3) ureemilise dermatiidiga nahk ja 4) kaariesed hambad. Anuuriaga patsientide põis on sageli nakatunud ja seetõttu tuleb seda loputada sobiva koguse antimikroobsete ainetega.

Vahetult enne siirdamist tuleb dialüüsi teha sageli ja intensiivselt. Retsipientidel, kes saavad surnukehalt neerusiirdamise, on siirdamiseks vähe aega valmistuda.

Siirdamine. Neeru siirdamise kirurgiline tehnika on muutunud standardseks. Niudeveresoontele lähenemiseks kasutatakse retroperitoneaalset lähenemist ning neeru- ja niudeveresoonte vahele luuakse anastomoos. Pärast anastomooside paigaldamist ei tohiks tsirkuleeriva vere mahust puudu olla. Hüpovoleemia mõjutab negatiivselt neerutransplantaadi funktsiooni kiiret taastumist. Uriin ilmub tavaliselt pärast veresoonte anastomooside lõpetamist; Muschtolist ja furosemiidist võib abi olla uriinierituse kiirendamisel, mis näitab hästi, et suuri tehnilisi puudujääke ei ole.

Siirdamisjärgne ravi. Neerutransplantaadiga patsientide ravi varasel siirdamisjärgsel perioodil ei erine oluliselt teiste patsientide ravist operatsioonijärgsel perioodil. Kuseteede kateeter jäetakse põide, mida ei loputata; kuni tekib kahtlus, et see on trombidega ummistunud. Di urezi mõõdetakse iga tund. Uriini kogust tuleb täiendada: h!Yy topeltkoguse vedelikuga. Tüüpiline asenduslahus koosneb poolenisti tavalisest soolalahusest 5% dekstroosiga ja poolest tavalisest soolalahusest 10 mmol/l naatriumvesinikkarbonaadiga. Diabeediga patsiendid peavad saama pidevat intravenoosset insuliiniinfusiooni, et säilitada vere glükoosisisaldus kerge hüperglükeemia tasemel (1,5 * 2 g / l). ;

Varasel postoperatiivsel perioodil võib diurees suureneda osaliselt tubulaarse epiteeli düsfunktsiooni tõttu, kuid eelkõige organismi hüperhüdratsiooni seisundi tõttu isegi pärast korralikku dialüüsi.

Karbamiidi lämmastiku sisalduse määramine veres, seerumi kreatiniinisisaldus, selle kliirens on igapäevase neerufunktsiooni hindamisel äärmiselt oluline. Perioodiliselt on vaja uurida leukotsüütide ja trombotsüütide arvu veres, et hinnata hematopoeesi seisundit immunosupressiooni ajal. Harva tekivad tüsistustena hüperglükeemia ja hüperkaltseemia, mistõttu tuleks aeg-ajalt hinnata vere glükoosi- ja kaltsiumisisaldust. Suhkurtõvega patsiendid vajavad sagedamini glükoosi mõõtmist ja insuliiniannuste kohandamist.

Profülaktiline immunosupressioon. Standardne immunosupressioon koosneb tänapäeval tsüklosporiinist, asatiopriinist ja prednisoonist. Tsüklosporiini nefrotoksiliste omaduste tõttu kasutatakse anti-lümfotsüütide globuliine (ALH) või asatiopriini või mõlemat, kuni neerufunktsioon läheneb normaalsele tasemele. Kui see funktsioon stabiliseerub, ALG tühistatakse ja manustatakse tsüklosporiini. Enamikus keskustes manustatakse praegu igale patsiendile eraldi nende nelja ravimi kombinatsiooni. Kompleksne ravi mitmesuunalise toimega ravimitega võimaldab teil saavutada maksimaalse immuunsupressiooni minimaalsete kõrvaltoimetega, mis kaasnevad iga ravimi eraldi kasutamisega suurtes kontsentratsioonides. Äratõukereaktsiooni episoodide korral kasutatakse prednisooni või metüülprednisooni suuremaid annuseid. Enamik keskusi kasutab monoklonaalseid anti-lümfotsüütilisi antikehi; kasutatakse äratõukereaktsioonide vastu võitlemiseks steroidiresistentsuse korral.

Tüsistused. Neerupuudulikkus Neerufunktsiooni puudulikkust saab kõige paremini hinnata kulunud aja järgi

pärast tema siirdamist. Neer võib: 1) ei hakka üldse funktsioneerima, 2) hakkab funktsioneerima viivitusega, 3) lakkab töötamast lühema või pikema aja möödudes, 4) kaotab oma funktsiooni järk-järgult kuude või aastate jooksul. Igal juhul tuleks diagnostikaplaanis mõelda: 1) neeru isheemilisele kahjustusele,

2) neeru äratõukereaktsioon selle histo-sobivusantigeenide vastu suunatud reaktsiooni tõttu, 3) tehnilised tüsistused ja 4) valuliku neerukahjustuse tekkimine - uus haigus või varem esineva kordumine.

Varajane anuuria ja oliguuria. Varajane anuuria ja oliguuria on peamine diagnostiline probleem. Nende võimalikud põhjused võivad olla: 1) hüpovoleemia, 2) neeruarteri või -veeni tromboos
3) hüperäge äratõukereaktsioon, 4) isheemiline neerukahjustus,
5) neeru kokkusurumine (hematoom, tursevedelik või lümf),
6) kuseteede obstruktsioon.

Kui oliguuriat ei seostata kateetri ummistusega, tuleb välistada verejooks ja hüpovoleemia koos neeru kokkusurumise ja nihkumisega hematoomiga. Kui tekib anuuria või raske oliguuria, aitab veremahu taastamine harva neerufunktsiooni taastada, isegi kui kasutatakse furosemiidi või muid diureetikume. Paljud patsiendid vajavad verejooksu peatamiseks kordusoperatsiooni.

Tehnilised komplikatsioonid. Neeruarteri anastomoosi tromboos on haruldane. Palju sagedamini esineb osaline obstruktsioon veresoonte väände või nihkumise tagajärjel, mis nõuab kohest kõrvaldamist. Intrahhanteerne verejooks on tõsine tüsistus, mis võib põhjustada infektsiooni. See nõuab kiiret kordusoperatsiooni.

Hüperäge äratõukereaktsioon. Hüperäge neerutransplantaadi äratõukereaktsioon hõlmab peaaegu alati antikehi. Klassikaline hüperäge reaktsioon on praegu haruldane, kuna laboratoorsed meetodid suudavad tuvastada doonori histo-sobivusantigeenide vastu suunatud antikehi. Mõnikord tekib tsütotoksiliste antikehade puudumisel hüperaktiivne reaktsioon. Tõepoolest, siirdamist ootavate patsientide tsütotoksilisi antikehi avastatakse perioodiliselt ja mõnikord ei tuvastata. Klassikalise hüperägeda reaktsiooni korral ei taasta neer pärast veresoonte anastomooside rakendamist oma normaalset turgorit ja tervet roosat värvi. Praeguse nefrobiopsia histoloogilise uuringuga saab glomerulite kapillaarides tuvastada leukotsüüte ja seejärel - veresoonte tromboosi.

Äge torukujuline epiteeli nekroos. Kui välistada kõik muud neerupuudulikkuse põhjused varasel siirdamisjärgsel perioodil, tuleks mõelda tubulaarse epiteeli ägedale nekroosile (ONEC). Kliinilises praktikas kasutatakse terminit "tuubulite epiteeli äge nekroos" muutuste kohta neerudes, mille funktsioon on isheemia või mitmete muude põhjuste tõttu häiritud. Kui sel juhul tehakse nefrobiopsia, tuvastatakse enamasti ainult epiteeli hüdropüstroofia.

ONEC esineb siirdatud surnukeha neerus, kui põhjas on pikka aega täheldatud stressi või hüpotensiooni. Teine ONEC põhjus võib olla siirdamisele eelnev pikaajaline soe isheemia. Sooja isheemilise intervalliga neere üle 1 tunni ei tohi siirdamiseks kasutada, kuna nende funktsioon taastub harva normaalseks. Külmaisheemia on palju paremini talutav ja siiriku säilitamine kuni 48 tundi annab häid tulemusi.

ONEC-ga patsientide ravi on lihtne. Uriini sekretsioon taastub peaaegu kõigil juhtudel 2-3 nädala pärast, kuid on juhtumeid, kui anuuria kestab kuni 6 nädalat, mis lõpeb funktsiooni täieliku taastumisega.

Siiriku tagasilükkamine. Enamikul patsientidest esineb esimese 3–4 kuu jooksul pärast neerusiirdamist vähemalt üks ägeda äratõukereaktsiooni episood. Kliiniliselt on äratõukereaktsioon harva kõik või mitte midagi ja esimene episood kulgeb harva siiriku täieliku hävimiseni. Tagasilükkamisega seotud funktsionaalsed muutused on suures osas pöörduvad. Seetõttu on oluline ära tunda ja ravida äratõukereaktsiooni algust enne tõsist "neerukahjustust".

Äratõukereaktsiooni kliiniline pilt võib olla väga sarnane paljude teistega: leke kusejuhist või selle ummistus, verejooks koos järgneva ONEC-ga, infektsioon, neeruarteri või -veeni stenoos või torsioon. Klassikalist neeru äratõukereaktsiooni iseloomustab oliguuria, siiriku suurenemine ja hellus palpatsioonil, nõrkus, palavik, leukotsütoos, hüpertensioon, kehakaalu tõus ja perifeerne turse. Uriinianalüüsides tuvastatakse lümfotsütuuria, erütrotsüütide kihid, valk, immunoglobuliini ja fibriini fragmendid, väheneb naatriumi eritumine, neerutuubulaarne atsidoos ja laktaatdehüdrogenaasi aktiivsuse suurenemine uriinis. Suureneb uurea lämmastiku tase veres, samuti seerumi kreatiniini sisaldus. Kreatiniini kliirens on tavaliselt vähenenud; renogrammid näitavad hippuraani tajumise aeglustumist neerudes ja uriini eritumise aeglustumist. Ehograafia võib paljastada neerupapillide turse.

Enamik asutusi on välja töötanud standardse skeemi patsientide raviks pärast neerusiirdamist. Seda mustrit saab korrata kuni kolm korda 2 kuudel patsientidel, kellel pärast äratõukereaktsiooni tekkimist ei ole remissiooni võimalik saavutada.

Tulemused. Tulemused pärast neerusiirdamist on suurepärased (joonis 10.4).

Riis. 10.4. A - siirdatud surnukehade neerude elulemus (%) UNOSis aastatel 1987–1990 võrreldes teise ja kolmanda ülekandega. B - elusdoonoritelt saadud neerusiirdamiste ellujäämine, a - HLA-s identsed vennad ja õed (466), o - lapsed (15.1), v - vennad (õed), kellel on sarnane haplotüüp (385), G - vanemad (1230), d - abikaasad (43). V - Kui seda HLA A, B, Cu DR valikul ignoreerida, mõjutab see siirdatud primaarse surnukeha neeru ellujäämismäära selle esimesel siirdamisel. Numbrid tähendab, mitu korda neid ignoreeriti, NS - patsientide arv. (Kõrval: Terasaki P.I. Clinical transplants, 1990. – Los Angeles, UCLA Tissue Typing Laboratory, 1991. – Lk 2, 8, 590.)

Siirdamine lastel. Väikese kaliibriga veresooned ja laste aktiivne sotsiaalne käitumine muudavad nende ravi hemodialüüsiga äärmiselt keeruliseks. On üldtunnustatud, et pikaajaline immuunsupressioon häirib ka lapse arengut. Krooniline hemodialüüs annab harva rahuldavaid tulemusi ja vanemad on peaaegu alati valmis oma neeru doonoriks loovutama. Enamik lapsi, kellel on siirdatud neer) -kasvab normist veidi aeglasemalt; selle tulemusena on nende kasv oluliselt suurem kui kroonilise hemodialüüsi korral.

Korduvad siirdamised. Mitmed uuringud on näidanud, et teine ja kolmas neerusiirdamine on vähem edukad kui esimene. See kehtib eriti juhul, kui transplantaat lükatakse tagasi vahetult pärast siirdamist. Ühe siiriku tagasilükkamine võib muuta patsiendi sensibiliseerivaks mitmete nõrgema histo-sobivuse antigeeni suhtes, mida ei saa antigeeni sobitamise abil hõlpsasti tuvastada.

Elundite säilitamise tehnikad siirdamiseks

Kui organ eemaldatakse, jääb see normaalsest hapnikuga varustamisest ilma. ! Elundite säilitamise kahte peamist lähenemisviisi võib nimetada ainevahetuse pärssimiseks ja ainevahetuse säilitamise meetodiks.

Kell metaboolne depressioon raskeid koekahjustusi püütakse ära hoida normaalsete kataboolsete protsesside pärssimisega. Seda saab praegu kõige paremini saavutada hüpotermiaga, mis kaitseb elundit, aeglustades ainevahetusprotsesse ja vähendades hapnikuvajadust. Praegu kasutatakse kahte jahutustehnikat: 1) neeru lihtne jahutamine sukeldamise või külma lahusega niisutamise teel ja 2) perfusioonjahutus, mis tagab pikema säilitusaja.

Kell metaboolne tugi, teine lähenemine elundite säilitamisele, püütakse hoida metaboolset aktiivsust füsioloogilisele võimalikult lähedasel tasemel. See saavutatakse tavaliselt organi in vitro perfuseerimisega hoolikalt valmistatud vedelikuga, kuigi võib proovida hapnikuga varustada. Praktikas kombineeritakse metaboolset tuge alati perfusioonijahutusega. Parimad süsteemid kasutavad praegu pulseerivat pumpa ja spetsiaalset konteinerit, mis on täidetud homoloogse plasmaga, mis juhitakse läbi membraanoksügenaatori. Selle lähenemisviisiga ei saa kõiki elundeid piisavalt hästi perfuseerida. Tuleb teha mõned hoiatused. Neerude säilimise seisukohalt on kriitilise tähtsusega ajavahemik elundit läbiva verevoolu lakkamisest kuni selle uude keskkonda paigutamiseni (soe isheemiaaeg). Temperatuur on samuti oluline. Uusimate perfusioonisüsteemide hulka kuulub hüpotermiaseade, mis vähendab elundi hapniku- ja toitainete vajadust. Olulist rolli mängib ka hapnikuga varustamine. Hapnik lahustub paremini vesilahuses madalamatel temperatuuridel; süsteemi sisse ehitatud membraanoksügenaator.

Ripple on veel üks tegur. Perfusiooniga kaasneb elundi väiksem kahjustus, kui vedelikku pumbatakse selle anumatesse pulseerivas režiimis, tavaliselt normaalsel temperatuuril. Vajadus pulseeriva perfusaadi manustamise režiimi järele hüpotermia korral ei ole kindlalt dokumenteeritud. Perfusaadi koostis on kahtlemata oluline. Täisplasma on perfusaadina ilmselt kõige füsioloogilisem ja sisaldab kõige rohkem toitaineid, sealhulgas rasvhappeid, mis on vajalikud elundite ainevahetuseks. Hiljuti väljatöötatud UW (Wisconsini ülikool) koostise kasutamisega perfusiooniks kaasneb surnukehade, sealhulgas maksa ja neerude, siirdamise tulemuste paranemine ning pikem lubatud elundiisheemia aeg.

On tõendeid selle kohta, et siirdamine ja elundi elulemus pärast siirdamist sõltuvad suurel määral piisavast perfusioonist enne siirdamist säilitamise ajal.

Teine oluline tegur, mis põhjustab verevoolu ja siirdatud elundi halvenemist, on mikrovaskulaarne blokaad. Kirjeldatud on palju selle ummistuse põhjuseid, sealhulgas mullide moodustumine perfusioonisüsteemis, fibriini sadestumine, erütrotsüütide aglutinatsioon, trombotsüütide ja leukotsüütide adhesioon endoteelirakkudega, rakukahjustused tehniliselt ebatäiuslikust perfusioonist, kristallide moodustumine ja isegi bakteriaalne aglutinatsioon. Lipoproteiine on kirjeldatud agregaate moodustava materjalina. Õnneks saab neid aineid plasmast külmutamise teel kergesti eemaldada, põhjustades lipoproteiinide flokulatsiooni (flokulatsiooni), mida saab seejärel filtreerimise ja/või ultratsentrifuugimisega eemaldada.

Siiriku äratõukereaktsioon: miks see tekib ja kuidas seda kõrvaldada. Transplantaadi äratõukereaktsioon Võõrkoe äratõukereaktsiooni väljendunud tunnused

Etioloogia

Sümptomid

Kliinilised tunnused

Diferentsiaaldiagnoos

Ravi

Prognoos

Üldine informatsioon

Siiriku äratõukereaktsiooni põhjused

Patogenees

Klassifikatsioon

Siiriku äratõukereaktsiooni sümptomid

Tüsistused

Diagnostika

Siiriku äratõukereaktsiooni ravi

Prognoos ja ennetamine

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Klassifikatsioon

Diagnostika

Diferentsiaaldiagnoos

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Ravi

Ravis kasutatavad preparaadid (toimeained).

Ravis kasutatavate ravimite rühmad vastavalt ATC-le

Hospitaliseerimine

Teave

Allikad ja kirjandus

Lisatud failid

Tähelepanu!