Iseloomustatakse elanikkonna ennetustrateegiat. Rahvastiku roll ja kõrge riskiga strateegiad südame-veresoonkonna haiguste esmases ennetamises. Miks on üldine riskihindamine oluline?

Tsiteerimiseks: Emberson D., Uinkup P., Morris R., Walker M., Ebraim Sh. Rahvastikustrateegia ja kõrge riskiga strateegia roll südame-veresoonkonna haiguste esmases ennetamises // BC. 2008. nr 20. S. 1320

Sissejuhatus

Südame-veresoonkonna haiguste esmaseks ennetamiseks on kaks peamist strateegiat-nn "kõrge riskiga strateegia", mille kohaselt viiakse ennetustegevusi läbi kõrge riskiga inimeste seas, ja "rahvastikustrateegia". ", mis tähendab kokkupuudet riskiteguritega kogu elanikkonnas. Arstide jaoks, kes tegelevad oma praktikas konkreetsete patsientide juhtumitega, on kõrge riskiga strateegia loomulikum. Kuid sagedamini ei esine CVD mitte väikeses maksimaalse riski rühmas, vaid palju suurema madalama riskiga inimeste seas ja siin muutub aktuaalseks rahvastikustrateegia. Pärast mõlema lähenemisviisi sõnastamist on nende potentsiaalne tähtsus muutunud. Niisiis, kõrge riskiga strateegia võimaldab ühelt poolt hinnata südame-veresoonkonna haiguste absoluutset riski (ja mitte ainus riskitegur, nagu traditsiooniliselt aktsepteeritud) ja teiselt poolt valida mitu raviskeemi, millest igaüks vähendab märgatavalt ja (ilmselt) sõltumatult CVD tõenäosust kõrge riskiga patsientide rühmas. Nüüd on aga selge, et rahvastikustrateegia tõhusust varem alahinnati. Selle põhjuseks on asjaolu, et regressioonis ei võetud arvesse lahjendamise eelarvamusi (riskitegurite olulisuse alahindamine, mis tekib, kui neid kasutatakse baasanalüüsis) ja selle tulemusel isegi CVD peamiste riskitegurite (nt vere kolesterooli ja vererõhu väärtust) kogu elanikkonnas võib põhjustada CVD esinemissageduse ootamatult järsku vähenemist.

Praegu valitakse paljudes Euroopa riikides südame-veresoonkonna haiguste esmase ennetamise eesmärgil sagedamini kõrge riskiga strateegia kui rahvastikupõhine strateegia. Näiteks Ühendkuningriigis on erilist rõhku pandud selliste isikute tuvastamisele, kelle 10-aastane prognoositav CVD risk on 30% või rohkem (vastavalt Framinghami uuringus kasutatud CVD riski valemile). Teisest küljest on väga vähe tähelepanu pööratud vere kolesterooli ja vererõhu alandamisele kogu elanikkonnas. Siiski on seni vähesed teadlased püüdnud hinnata erinevate kõrge riskiga ja rahvastikupõhiste strateegiate potentsiaalset väärtust, arvestades nii ennetava südame-veresoonkonna haiguste ravi eeliseid kui ka lahjendusprobleemide taandumisega seotud rahvastikustrateegia alahindamist. Allpool on analüüsitud ja võrreldud kõrge riskiga strateegia (mille eesmärk on kontrollida üksikuid riskitegureid, eelkõige kolesterooli taset veres ja vererõhku ning kontrollida kõrge isheemilise südame- ja veresoonkonnahaiguse riski) potentsiaalse tõhususe analüüsi ja võrdlust. ) ja rahvastikustrateegia (mille eesmärk on kontrollida vererõhku ja vere kolesteroolitaset) keskealiste Briti inimeste esinduslikus valimis. Kuna rõhk on esmasel ennetusel, jäeti kontrollitud südame -veresoonkonna haigusega patsiendid, kes said peaaegu kindlasti farmakoteraapiat, uuringust välja ja nende risk kardiovaskulaarsete sündmuste tekkeks oli eriti kõrge.

Et uurida elanikkonna ja kõrge riskiga strateegiate mõju esimese suure kardiovaskulaarse sündmuse (müokardiinfarkt (MI) või insult surmaga lõppenud või ilma) esinemissagedusele keskealistel meestel, kellel ei olnud eelnevat südame-veresoonkonna haigust ja nende sümptomeid, võtsime andmed CVD (British Regional Heart Study) perspektiivse vaatlusuuringu ja randomiseeritud kliiniliste uuringute metaanalüüsi tulemuste kohta, mis käsitlevad CVD suhtelise riski vähendamist.

CVD ennetusstrateegiad

Arvestatud mitmeid kõrge riskiga ennetusstrateegiaid: 1) üksikute riskitegurite kindlakstegemine ja kontroll: a) vere kolesteroolitaseme määramine ja ravi statiinidega; b) vererõhu lävitaseme määramine ja ravi β-blokaatorite või diureetikumidega; (2) 10 -aastase riskinäitaja läviväärtuse määramine vastavalt Framinghami uuringu andmetele (Ühendkuningriigi soovituste kohaselt on see ≥30%ja Euroopas - ≥20%) ja ravi a) statiinidega , b) β-blokaatorid või diureetikumid, c) atsetüülsalitsüülhape (ASA) kombinatsioonis β-blokaatoriga või diureetikumiga, AKE inhibiitor ja statiin. Abianalüüsi käigus hinnati profülaktilise raviskeemi võimalikku tõhusust, mille kohaselt määrati sõltuvalt vanusest kombineeritud ravi ASA, β-blokaatorite või diureetikumide, AKE inhibiitorite ja statiinidega. Ja kuigi üha enam teadlasi kaldub arvama, et Framinghami uuringu valemite kohased arvutused hindavad eurooplaste tegelikke riskinäitajaid üle, kasutati selle uuringu läbiviimisel neid esialgseid valemeid nii, et tulemused olid arusaadavad. kaasaegsed juhised (ülehinnatud näitajate parandamine toob kaasa kõrge riskiga grupi suuruse vähenemise ja see omakorda vähendab kõrge riskiga strateegia eeldatavat tõhusust). Kõige olulisemate kliiniliste uuringute andmete ja uurimistulemuste metaanalüüsi põhjal jõuti järeldusele, et vere kolesteroolitaseme alandamine statiinraviga vähendab MI riski 31%ja insuldi riski 24%. Vererõhu langus esmavaliku antihüpertensiivsete ravimite (diureetikumid või β-blokaatorid) võtmise ajal vähendab MI riski 18%ja insuldi riski 38%. Kõrge Framinghami riskiskooriga isikute hulgas vähendab ASA -ravi MI ja insuldi riski vastavalt 26 ja 22%ning ravi AKE inhibiitoritega - vastavalt 20 ja 32%. Kui eeldada, et MI esimeste episoodide ja insuldi esinemissageduse suhe keskeas on 4: 1 (meie uuringu esimese 10 aasta jooksul), siis arvutades kaalutud keskmise kaks erinevat suhtelise riski näitajat (st MI suhtelise riski vähenemine 4/5 pluss insuldi suhtelise riski 1/5 vähenemine), saab arvutada, kui palju väheneb CVD kombineeritud tulemuste suhteline risk. Ravi efektiivsus suureneb ja lõppkokkuvõttes väheneb suhteline risk ASA, statiinide, AKE inhibiitorite ja beetablokaatorite / diureetikumide võtmise taustal 68% (1-0,75 [ASA] × 0,70 [statiinid] x 0,78 [ AKE inhibiitorid] x 0,78 [β-blokaatorid / diureetikumid]). Suurte südame- ja veresoonkonnahaiguste esinemissageduse vähenemine kõrge riskiga strateegia puhul on võrreldav kolme erineva rahvastikupõhise lähenemisviisiga: a) elanikkonna keskmise kolesteroolitaseme langus; b) kogu elanikkonna vererõhu keskmise väärtuse langus; c) üldise elanikkonna keskmise kolesteroolitaseme ja keskmise vererõhu koos alanemine.

Briti piirkondlik
südame uuring

Briti piirkondlik südameuuring ( BRHS) on prospektiivne CVD uuring, mis viidi läbi GP tasemel 24 Suurbritannia linnas aastatel 1978–1980. Uuringus osalesid patsiendid vanuses 40-59 aastat. Jälgiti CVD üldise suremuse ja struktuurse haigestumuse näitajaid; uuringust loobus vähem kui 1% osalejatest. Füüsilise läbivaatuse ja biokeemiliste analüüside lähteandmed on üksikasjalikult esitatud varem. Kahes linnas (kõrge ja madala CVD suremusega) uuriti patsiente pärast 16 ja 20-aastast jälgimist uuesti, samal ajal mõõdeti BP-d ja hinnati vere lipiide. See võimaldas meil hinnata intrapersonaalsete kõrvalekallete (lahjendusest tingitud regressioonikoefitsient) mõju selle uuringu tulemustele.

CVD ajaloo alghindamine

Esialgse läbivaatuse käigus küsiti katsealustelt anamneesis MI -d, insuldi või stenokardiat või tugevat valu rinnus, mis kestis vähemalt 30 minutit, mis oleks nõudnud arstiabi. Lisaks täitsid patsiendid WHO küsimustikku (Rose küsimustik) stenokardia kohta, mis võimaldas tuvastada stenokardia ilmselgeid või varjatud sümptomeid. Rose'i küsimustiku vastuste tulemuste põhjal jäeti uuringust välja isikud, kellel on anamneesis müokardiinfarkt, stenokardia või insult, tugev valu rinnus, stenokardia ilmsed või varjatud sümptomid.

CVD juhtude analüüs

Surma aja ja põhjuse kohta teabe kogumiseks kasutati Southporti (Inglismaa ja Wales) ja Edinburghi (Šotimaa) NHS registrite standardset märgistamismenetlust. Surmaga lõppenud koronaarsündmusteks loeti surm südame isheemiatõve tõttu (peamine põhjus), sealhulgas eeldatavasti südameprobleemidest tingitud äkksurmad (ICD-9 410-414), ja surmaga lõppevad insuldid kui surm haiguste tõttu koodidega 430-438 vastavalt ICD-9. Andmed mittefataalsete südameatakkide ja insultide esinemissageduse kohta saadi raviarstide esitatud teabe põhjal ning neid täiendati süstemaatiliste uuringute tulemustega iga kahe aasta tagant kuni uuringu lõpuni. Mittesurmava südameinfarkti diagnoos tehti WHO poolt heaks kiidetud kriteeriumide alusel. Kõiki tserebrovaskulaarseid sündmusi, millega kaasnes neuroloogiliste defitsiitide teke, mis püsisid üle 24 tunni, nimetati mittefataalseteks insultideks. Selle töö osas hõlmas peamiste südame-veresoonkonna haiguste rühm surma, mis oli tingitud südame isheemiatõvest või insuldist, samuti MI ja mittefataalsed insultid.

Statistilised meetodid
tulemuste töötlemine

Uuriti logistilise regressiooni abil korrelatsiooni algtaseme riskipositsiooni ja 10-aastase suurte CVD-de riski vahel; analüüsi käigus korrigeeriti vanust, vere kolesteroolitaset, vererõhu väärtust, suitsetamise staatust (nüüd, varem, mitte kunagi), kehamassiindeksit, kehalise aktiivsuse taset (puudumine, episoodiline, ebaoluline, mõõdukas), kohalolekut / suhkruhaiguse puudumine ja elukoht (lõunamaakonnad, maakonnad ja Wales, põhjapoolsed maakonnad, Šotimaa). Vere kolesteroolitaseme (üldkolesterooli ja kolesterooli / HDL suhte), samuti süstoolse (BP) seostuv toime õde.) ja diastoolne (BP) diast.) BP -d suurte CVD -de riski ennustamiseks hinnati täielikult kohandatud mudelis tõenäosussuhte χ 2 järgi (HDL -sisaldust ei võetud arvesse, kuna seda mõõdeti ainult 18 linnas 24 -st). Eeldati, et kolesterooli ja vererõhu taset mõõdeti veaga ning aja jooksul muutusid need näitajad intrapersonaalselt. Nende kõrvalekallete mõju analüüsiti nelja aasta jooksul (kasutades vaatlusandmeid pärast 16 ja 20 aastat), et kirjeldada tegelikke korrelatsioone vaatluse esimese kümne aasta jooksul võrreldes empiiriliste "algtaseme" korrelatsioonidega (tavalise eeldatava kokkupuute taseme arvutamiseks) ja regressioonikoefitsientide tegelikud väärtused seda kalibreerisid).

Võttes arvesse vere kolesteroolitaseme ja vererõhu väärtuse suurimat informatiivsust südame-veresoonkonna haiguste riski ennustamiseks (ja pärast lahjendusest tingitud nihkumise regressioonikoefitsientide korrigeerimise kasutuselevõtmist), võib iga kõrge riskiga ennetamise strateegiaid ennustati logistilise regressiooni abil (vere kolesteroolitaseme ja BP väärtuste mõõtmistulemused kalibreeriti uuesti). Kui valimi ennustus tehti samadelt isikutelt saadud andmete põhjal, võisid riskinäitajate erinevuse arvutamisel tekkida vead (ja mõnikord üsna olulised). Seetõttu ennustati riski kasutades nn. "voltimisnuga" meetod, mis kõrvaldas need vead. Ennustatud riskiskooride keskmine oli eeldatav absoluutne 10-aastane CVD risk elanikkonnas enne ennetusstrateegia rakendamist (mis on täpselt sama, mis empiiriline CVD riskiskoor). Juhtudel, kui riskiriskiga kokkupuutumise empiiriline tase osutus piisavalt kõrgeks, et langetada positiivne otsus ennetava ravi alustamiseks (st kõrge riskiga rühmas), arvutati prognoositud riskinäitajad uuesti, võttes arvesse ravi mõju. Seejärel arvutati ennetusstrateegia rakendamise järgsete prognoositavate riskinäitajate keskmine, mis võimaldas saada kõrge riskiga ennetusstrateegia elluviimisest tuleneva suurte CVD riski oodatava vähenemise väärtuse. Mis puutub rahvastikustrateegiatesse, siis peamiste südame -veresoonkonna haiguste esinemissageduse oodatavat vähenemist 10 aasta jooksul analüüsiti, võrreldes uuritud valimi ennustatud CVD riskinäitajaid sama valimi katsealuste näitajatega pärast vere kolesteroolitaseme ja vere absoluutset langust surve. Nende strateegiate rakendamisel vastas suurte CVD -de esinemissageduse vähenemine prognoositud vähenemisele, mis ilmneks, kui selles proovis sisalduvad vere kolesterooli- ja BP -väärtused jääksid kogu elu madalaks.

tulemused

Esialgse sõeluuringu käigus valitud 7735 mehest 1186-l (15,3%) olid CVD algnähud ja veel 210 inimest võtsid esialgu antihüpertensiivseid või lipiide alandavaid ravimeid. 5997 patsiendi (ülejäänud) kohta olid kättesaadavad riskitegurite andmed. Nende isikute algnäitajad on esitatud tabelis 1. 165 isikul, kellel ei esinenud CVD sümptomeid ja kes ei võtnud 16 või 20 aasta pärast uuringu ajal ühtegi antihüpertensiivset ega lipiidide taset alandavat ravimit, saadi kolesterooli ja vererõhk 4 aastat (16 kuni 20 aastat). Üldkolesterooli lahjendamise regressioonihälbe koefitsient oli 0,79; kolesterooli / HDL suhte logaritmi jaoks - 0,88; vererõhu jaoks õde.- 0,75; vererõhu jaoks diast. - 0,65.

Esimese kümne jälgimisaasta jooksul tekkis 450 mehel (7,5%) raske CVD episood. Erinevate kolesterooli ja vererõhu tasemete mõju prognoositavale südame- ja veresoonkonnahaiguste riskile avaldatava suhtelise informatiivsuse hindamiseks kasutati tõenäosussuhte suhtes täielikult kohandatud logistilist regressioonimudelit. Võrreldes kogu kolesterooli sisaldusega vereseerumis, on HDL / kolesterooli suhe oli 55% vähem informatiivne ja võrreldes aiaga õde. ja PÕRGU diast.- 67%võrra. Seetõttu tunnistati CVD riski ennustamiseks kõige informatiivsemaks kaks kriteeriumi - üldkolesterooli sisaldus ja vererõhk. õde..

Strateegia tõhusus
kõrge riski ennetamine

Tabelis 2 on esitatud andmed iga kõrge riskiga profülaktika raviskeemi hinnangulise efektiivsuse kohta sõltuvalt konkreetsetest künnistest, millega ravi alustatakse, ja joonis 1 näitab nende künniste, ravi efektiivsuse ja inimeste osakaalu suhet elanikkonna vahel, kes saavad ravi vastavalt valitud skeemiga. Kui künnist alandatakse (st ravitavate inimeste osakaal suureneb), muutub CVD esinemissageduse oodatav vähenemine elanikkonnas selgemaks. Kui me räägime ühest ravitüübist, on haiguse kui terviku riski (indikaatori arvutamine Framinghami uuringu riskivõrrandi abil) põhjal tuvastamise efektiivsus suurem kui ühe riskiteguri põhjal tuvastamisel ja kui künnis väheneb, muutub see erinevus veelgi selgemaks. Ennetamise seisukohast toob kombineeritud ravi palju rohkem kasu kui ainult antihüpertensiivsete või lipiidide taset alandavate ravimite väljakirjutamine. Kuid isegi mitme ravimi manustamise korral väheneb tõsise CVD esimese episoodi esinemissagedus, mida oodatakse ennetusstrateegia rakendamise taustal, läviväärtusel ≥30% (arvutatud Framinghami uuringu riskivõrrandi abil) ja soovitatav Ühendkuningriigis), ei ületa 11%. Kui 10-aastase riskiläve vähendatakse ≥20% -ni (vastavalt Euroopa Ühise Koronaarpreventsiooni Komitee soovitustele), siis suurte CVD-de esimese episoodi esinemissagedus väheneb 34% ja see väheneb kuni ≥15% - 49% ... Seega oleks nende künniste korral vaja veerand ja pool CVD sümptomiteta elanikkonnast kombineeritud profülaktilist ravi.

Ravimite valik sõltub ainult vanusest

450 patsiendist, kellel oli 10-aastase jälgimisperioodi jooksul esimene CVD episood, oli 296 (65,8%) nähtuse tekkimise ajal üle 55-aastased. Kui alates 55. eluaastast hakkavad katsealused profülaktilistel eesmärkidel võtma 4 ravimit, siis saab 201 esimest CVD episoodi ära hoida (296x 0,68). Järelikult saab selle konkreetse kõrge riskiga ennetusstrateegia rakendamisega (umbes 100% väljakirjutamissagedusega ja sama rangelt raviskeemi järgimisega nagu kliinilistes uuringutes) ära hoida ligikaudu 45% kõigist suurte CVD esimeste episoodide hulgast 10 aasta jooksul (201/450). . Kui ennetavat ravi viiakse läbi alates 50. eluaastast, suureneb selliste isikute osakaal 60% -ni (399x 0,68 / 450).

Rahvastiku efektiivsus
ennetusstrateegiad

Joonis 2 ja tabel 2 näitavad iga populatsioonipõhise lähenemisviisi prognoositud toimivust. Seerumi üldkolesterooli ja süstoolse vererõhu 5% -line langus (vastavalt 0,3 mmol / l ja 7 mm Hg) pika aja jooksul viib esimese CVD esimese episoodi esinemissageduse vähenemiseni 10% jooksul 26%. ja nende näitajate väärtuste vähenemine 10% - 45%.

Regressiooni eelarvamuste mõju
lahjendamise tõttu

Lahjendamisel tekkiv regressioonihälve ei mõjuta kõrge riskiga strateegiate oodatavat tulemuslikkust, samas kui selle mõju rahvastikupõhiste lähenemisviiside tulemuslikkusele on märkimisväärne. Tabelis 2 ja joonisel 2 esitatud korrigeeritud näitajad osutusid korrigeerimata näitajatest 20–30% kõrgemaks.

Arutelu

Erinevate kõrge riskiga südame-veresoonkonna haiguste esmase ennetusstrateegia ja populatsioonistrateegia võimaliku tõhususe analüüsimisel tuleb arvesse võtta ebatäpsusi, mis tekivad vere kolesterooli ja vererõhu mõõtmisel, aga ka intrapersonaalseid kõrvalekaldeid (lahjenemisest tingitud regressioonihälbeid). Selles uuringus saadud andmed näitavad, et südame-veresoonkonna haiguste esinemissageduse käegakatsutav muutus toimub ainult kombineeritud ravi hõlmavate kõrge riskiga esmaste ennetusstrateegiate laialdase rakendamise taustal (tasemel alla 3% eeldatavast riskist aastas) vastavalt Ühendkuningriigis aktsepteeritud soovitustele ja vähem kui 2% eeldatavast riskist). risk aastas vastavalt Euroopas aktsepteeritud soovitustele). Kahe peamise riskiteguri (vere kolesteroolitase ja vererõhk) potentsiaalselt suhteliselt väike vähenemine kogu elanikkonnas võib viia suurte CVD -de esinemissageduse olulise vähenemiseni.

Eeldused

Eelduste kehtivuse kõrge riskiga strateegiate kohta määrab ravi hüpoteetiline efektiivsus ja nende strateegiate sobivus. Statiinide, ASA ja esimese rea antihüpertensiivsete ravimite efektiivsuse üle saab otsustada randomiseeritud kontrollitud uuringute tulemuste metaanalüüsi ja AKE inhibiitorite-selle klassi ravimite spetsiifilise ulatusliku kontrollitud uuringu põhjal. Uuringus kasutati neid arvutusi sagedamini kui kohordi analüüsi käigus tehtud arvutusi, sest kohordianalüüs võimaldab meil hinnata riski skooride erinevuse mõju, mis tuleneb riskipositsiooni taseme pikaajalistest muutustest, samas kui kliinilised uuringud pakuvad võimalus paljastada, kui palju sellised epidemioloogilised korrelatsioonid on ravi ajal pöörduvad. Lisaks võetakse kliiniliste uuringute käigus arvutamisel arvesse ka raviplaani mittejärgimist, kuna need tulemused saadakse vastavalt nn. "Ettenähtud ravi põhimõte" (kuigi igapäevases meditsiinipraktikas võib ravimite tegelikku efektiivsust üle hinnata, kuna sageli jäeti uuringu ettevalmistusfaasis katsealused, kes ei järginud raviskeemi, ja patsiente jälgiti tähelepanelikumalt) . Reeglina uuritakse ravi efektiivsust kõrge riskiga inimeste rühmas (sealhulgas patsientidel, kellel on esinenud südame- ja veresoonkonnahaigusi) ning seetõttu viib nende andmete ekstrapoleerimine isikutele, kellel ei ole varasemat südame- ja veresoonkonnahaigust, ka selle efektiivsuse ülehindamise. kõrge riskiga strateegia. See kehtib eriti AKE inhibiitorite kohta, mille tõhususe teave põhineb peamiselt uuringute tulemustel, mis on tehtud CVD diagnoositud patsientidega. Statiinide ja ASA väljakirjutamisel tundub see eeldus mõistlikum, sest suhtelise riski näitajad vähenevad üsna ühtlaselt paljudes patsientide rühmades. Lisaks, kui eeldada, et ravil on multifaktoriaalne toime, on kõigi nelja ravimi võtmise koosmõju võimalik üle hinnata (näiteks AKE inhibiitorid võivad koos ASH -ga olla vähem tõhusad). Erinevate ravimikombinatsioonide (sh mitmete väikese annusega ravimite) kasutamine võib eeldatavasti oluliselt vähendada CVD riski võrreldes käesolevas artiklis esitatud andmetega, kuid isegi kui see nii on, ei mõjuta see eeldus tõenäoliselt meie uuringu tulemusi tõsiselt uuring (näiteks kui kombineeritud pillide võtmise ajal on tegeliku suhtelise riski vähenemine 85%, siis patsientide ravimine riskiga ≥ 30% vastavalt Framinghami uuringu valemile vähendab suurte CVD esinemissagedust 14% võrreldes tabelis 2 toodud 11% väärtusega).

Rahvastikupõhiste ennetusstrateegiate tõhusus sõltub eelkõige sellest, kui tõsised on kogu elanikkonda hõlmavad muutused, mida on praktikas tegelikult võimalik saavutada. Üldkolesterooli ja vererõhu keskmise taseme langus kogu populatsioonis vahemikus 5–15% (tabel 2) on väga ebaoluline; sama summa võrra võivad nende näitajate väärtused väheneda, kui järgitakse teatud dieeti. Kui rääkida üldkolesterooli sisaldusest, siis Mauritiuse saarel läbiviidud uuringu käigus leiti, et pärast üleminekut sojaoa (mitte palmi) õli tarbimisele ja programmide kasutuselevõttu, mille eesmärk on edendada tervislikku seisundit elustiili, 5 aasta jooksul vähenes üldkolesterooli tase elanikkonnas tervikuna 15%. Meta-analüüs uuringute tulemuste kohta, mis tehti nn. metaboolne kamber, näitab, et kui 60% tarbitud küllastunud rasvadest asendatakse teiste rasvadega ja toiduga tarnitud kolesterooli kogust vähendatakse 60%, siis on võimalik saavutada sama näitajate väärtuste langus. Soola tarbimise piiramine viib kogu elanikkonna vererõhu languseni umbes 10%, kuigi kliinilises praktikas on see lähenemine vähem efektiivne. Ja kuigi võrreldes erinevate populatsioonide kolesteroolisisalduse ja vererõhu erinevusega, selgub, et nende näitajate väärtused kogu elanikkonnas tervikuna oluliselt ei vähene, on meie hinnang rahvastikustrateegiate võimalikule tõhususele üsna turvaline. Pikaajalised vererõhu suundumused on samuti üsna lühikese aja jooksul tugevate kõikumiste all; Nii vähenes ajavahemikul 1948–1968 Glasgow õpilaste süstoolse vererõhu keskmine väärtus 9 mm Hg. ja olenemata antihüpertensiivsest ravist saadi samad andmed Inglismaa kliinilise läbivaatuse tulemustest. Lõpuks, profülaktiliste režiimide rakendamisel, mille eesmärk on vähendada elanikkonna kolesteroolisisaldust ja vererõhku, on täiendav positiivne mõju muudele kardiovaskulaarse riski teguritele, nagu kehamassiindeks ja füüsilise aktiivsuse tase.

Käesolevas uuringus käsitleti peamiselt kolesterooli sisaldust, vererõhu taset ja vastavaid nende näitajate farmakoloogilise korrigeerimise meetodeid ning küsimusi suitsetamise mõju kohta südame -veresoonkonna haiguste riskile ei tõstetud. Kui seda aspekti ka arvesse võtta, muutub nii kõrge riskiga kui ka rahvastikupõhiste strateegiate tõhusus veelgi ilmsemaks (näiteks on CVD-ga seotud surmajuhtumite arv viimase kahe aastakümne jooksul vähenenud umbes kolmandiku võrra). seotud suitsetamisest loobumisega). Kuid isegi suitsetamist arvesse võttes jääb mõlema ennetusstrateegia võimaliku tõhususe suhe muutumatuks.

Regressiooni eelarvamuste mõju
lahjendamise tõttu

Analüüsis tehti korrigeerimisi lahjenemisest tingitud regressioonihälbe suhtes (alahinnati korrelatsiooni levinud riskitegurite taseme ja isiksussisestest kõrvalekalletest tingitud haigusriski vahel). Kõrge riskiga strateegia rakendamise puhul ei mõjutanud see nähtus lähenemisviisi tõhusust (kuna andmed ravi efektiivsuse kohta võeti kliiniliste uuringute tulemustest), kuid rahvastikustrateegia rakendamisel , see efekt oli märgatav. Seda erinevust seletatakse asjaoluga, et kokkupuuteväärtuste jaotuse tegelik nihe selle taseme kõikumiste suhtes osutub suuremaks võrreldes olukorraga, kus ei võeta arvesse inimsiseseid kõrvalekaldeid. Seetõttu on rahvastikustrateegiate tõhususe analüüsimisel äärmiselt oluline korrigeerida lahjenemisest tingitud regressiooni. Vastasel juhul on väga tõenäoline, et lähenemisviisi tõhusust alahinnatakse.

Praktiline
tulemuste rakendamine

Saadud tulemused näitavad seda mõju ühele riskitegurile avaldab CVD esinemissagedusele piiratud mõju elanikkonnas. Kui võtta arvesse mitmeid tegureid, annab Framinghami uuringu riskiskoor üldjuhul täpsema hinnangu raviskeemi kohta, millest lähtudes võetakse arvesse ühte riskitegurit, nagu üldkolesterool või vererõhk (kuigi need erinevused ilmnevad ainult juhul kui ravi viiakse läbi piisava valimi suurusega; tabel 2). Need faktid ei ole vastuolus varem avaldatud andmetega antihüpertensiivse ja lipiidide taset alandava ravi mõju kohta CVD riskile. Kuid isegi kui südame-veresoonkonna haiguste riski vähendamiseks määratakse ravimeid koos, on kõrge riskiga esmase farmakoloogilise ennetusstrateegia mõju siiski piiratud, kuni neid strateegiaid hakatakse palju aktiivsemalt juurutama kui praegu (vastavalt näiteks vastu võetud soovitustele). Ühendkuningriigis). Et saada kasu, mis on võrreldav kogu elanikkonna kolesterooli ja vererõhu 10% -lise vähenemisega, tuleb rohkem kui kolmandikku keskealistest meestest, kellel puuduvad CVD kliinilised sümptomid, ravida kõigi nelja ravimiga. Sama arutatakse ka südame-veresoonkonna haiguste ennetamise kolmanda ühiskomitee muudetud aruandes, mille sätete kohaselt tuleks põhitähelepanu pöörata patsientidele, kellel on 10-aastane CVD risk ja kelle surmaga lõppenud tulemus on vähemalt 5% (põhineb projekti SCORE tulemuste kohta); selle kriteeriumi väärtuse korral kuulub 36% BHRS uuringus osalejatest esialgu kõrge riskiga rühma. Ravi sellises suures kliiniliselt tervete inimeste rühmas on aga väga kulukas ja seetõttu väheneb kõrge riskiga ennetusstrateegia osana farmakoteraapia kulutõhusus, kuna absoluutne riskilävi väheneb. Samal ajal on rahvastikustrateegiad majanduslikus mõttes ülimalt tõhusad ja pealegi (mis veelgi olulisem) on need keskendunud mitte ainult riskitegurite mõju kõrvaldamisele, vaid ka nende levikut määravate tegurite väljaselgitamisele. Rahvastikupõhised lähenemisviisid suudavad paremini peatada ateroskleroosi progresseerumise, samas kui kõrge riskiga strateegiad tagavad ravi pikenemise keskealistel patsientidel, kes vajavad farmakoteraapiat.

Esitatud andmed näitavad rahvastikupõhiste kõrge riskiga ennetusstrateegiate käegakatsutavat hüpoteetilist eelist. Võrreldes rahvusvaheliste standarditega on Ühendkuningriigi elanike keskmine üldkolesterooli ja vererõhu tase endiselt kõrge ning viimase kümne aasta jooksul on need väärtused langenud väga vähe. Praeguses Ühendkuningriigi riiklikus tervisepoliitikas südame -veresoonkonna haiguste ennetamise osas võetakse arvesse vajadust vähendada üldkolesterooli ja vererõhu taset kogu elanikkonnas vaid marginaalselt ning ei omistata otsustavat tähtsust valitsuse tegevusele kui peamisele vahendile nende muutuste mõjutamiseks (mida võiks väljendada) (näiteks toiduainete soola- ja rasvasisalduse piiramise seaduse vastuvõtmisel). Ilmselt, kui eelistame kolesterooli ja vererõhu alandamiseks rahvastikupõhiseid lähenemisviise, on võimalik säilitada märgatavaid edusamme, mis on saavutatud südame-veresoonkonna haiguste ennetamisel viimase kahe aastakümne jooksul, eriti arvestades ülekaalulisuse järsult suurenenud esinemissagedust. ja diabeet, samuti istuv eluviis.

Abstrakti koostas E.B. Tretiak
artikli põhjal
J. Emberson, P. Whincup, R. Morris,
M. Walker, S. Ebrahim
"Rahvastiku mõju hindamine
ja kõrge riskiga strateegiad
esmaseks ennetamiseks
südame -veresoonkonna haigustest "
European Heart Journal 2004, 25: lk. 484-491

Kirjandus
1. Rose G. Ennetava meditsiini strateegia. Oxford: Oxfordi ülikooli kirjastus; 1992.
2. Rose G. Haiged isendid ja haiged populatsioonid. Int J Epidemiol 1985; 14: 32-8.
3. Rose G. Ennetusstrateegia: õppetunnid südame -veresoonkonna haigustest. BMJ 1981, 282: 1847-51.
4. Strachan D, Rose G. Vaadatud ennetusstrateegiad: riskitegurite ebatäpse mõõtmise mõju südame-veresoonkonna haiguste ennetamise kõrge riskiga ja rahvastikupõhiste lähenemisviiside hindamisele. J Clin Epidemiol 199; 44: 1187-96.
5. Anderson KM, Odell PM, Wilson PW jt. Südame -veresoonkonna haiguste riskiprofiilid. Am Heart J 199; 121: 293-8.
6. Yusuf S. Kaks aastakümmet edusamme veresoonkonnahaiguste ennetamisel. Lancet 2002; 360: 2-3.
7. Südame isheemiatõve riiklik teenindusraamistik: kaasaegsed standardid ja teenusemudelid. London: tervishoiuministeerium; 2000.
8. Wood D, De Backer G, Faergeman O jt. Südame isheemiatõve ennetamine kliinilises praktikas: Euroopa ja teiste ühiskondade teise ühise töörühma soovitused pärgarterite ennetamise kohta. Ateroskleroos 1998; 140: 199-270.
490 J. Emberson jt. 9. Anderson KM, Wilson PW, Odell PM jt. Uuendatud koronaarriski profiil. Avaldus tervishoiutöötajatele. Tiraaž 199; 83: 356-62.
10. Wald NJ, seadus MR. Strateegia südame -veresoonkonna haiguste vähendamiseks rohkem kui 80%. BMJ 2003; 326: 1419.
11. Hense HW, Schulte H, Lowel H jt. Framinghami riskifunktsioon hindab Saksamaalt pärit meeste ja naiste südame isheemiatõve riski üle - MONICA Augsburgi ja PROCAMi kohortide tulemused. Eur Heart J 2003; 24: 937-45.
12. Brindle P, Emberson J, Lampe F jt. Briti meeste Framinghami koronaarriski skoori ennustav täpsus: ennetav kohordiuuring. BMJ 2003; 327: 1267-70.
13. LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Statiinide mõju koronaarhaiguse riskile: randomiseeritud kontrollitud uuringute metaanalüüs. JAMA 199; 282: 2340-6.
14. Corvol JC, Bouzamondo A, Sirol M jt. Lipiidide taset vähendavate teraapiate erinev mõju insuldi ennetamisele: randomiseeritud uuringute metaanalüüs. Arch Int Med 200; 163: 669-76.
15. Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP jt. Antihüpertensiivse ravi mõju naiste ja meeste kardiovaskulaarsetele tulemustele. Randomiseeritud, kontrollitud uuringute üksikute patsientide andmete metaanalüüs. INDANA uurijad. Ann Int Med 199; 126: 761-77.
16. Antitrombootiliste uuringute koostajate koostöö. Trombotsüütidevastase ravi randomiseeritud uuringute koostaline metaanalüüs surma, müokardiinfarkti ja insuldi ennetamiseks kõrge riskiga patsientidel. BMJ 2002; 324: 71-86.
17. Südame tulemuste ennetamise hindamise uuringu uurijad. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori Ramipriili mõju kardiovaskulaarsetele sündmustele kõrge riskiga patsientidel. N Engl. J. Med. 2000; 342: 145-53.
18. Shaper AG, Pocock SJ, Walker M jt. Briti piirkondlik südameuuring: südame-veresoonkonna riskitegurid keskealistel meestel 24 linnas. BMJ 1981, 283: 179-86.
19. Walker M, Shaper AG, Lennon L jt. Kahekümneaastane järelkontroll 24 Briti linnas üldpraktikas põhineva kohordi kohta. J Pub Health Med 200; 22: 479-85.
20. Emberson JR, Whincup PH, Morris RW jt. Seerumi üldkolesterooli, vererõhu ja sigarettide suitsetamise panuse koronaartõve etioloogiasse hindamine: regressiooni lahjendamise eelarvamuste mõju. Eur Heart J 2003; 24: 1719-26.
21. MacMahon S, Peto R, Cutler J jt. Vererõhk, insult ja südame isheemiatõbi. Osa 1, Pikaajalised erinevused vererõhus: perspektiivsed vaatlusuuringud, mis on korrigeeritud regressioonilahjenduse kõrvalekalde tõttu. Lancet 1990; 335: 765-74.
22. Walker MK, Whincup PH, Shaper AG jt. Arsti poolt diagnoositud südameinfarkti ja insuldi tagasikutsumise valideerimine: postiküsimustik ja rekordite võrdlus. Am J Epidemiol 1998; 148: 355-61.
23. Shaper AG, Phillips AN, Pocock SJ jt. Insuldi riskifaktorid keskealistel Briti meestel. BMJ 1991. 302: 1111-5.
24. Rosner B, Spiegelman D, Willett WC. Logistilise regressiooni suhteliste riskide hinnangute ja mõõtmisvea usaldusvahemike korrigeerimine: mitme ühismuutuja puhul, mida mõõdetakse veaga. Am J Epidemiol 1990; 132: 734-45.
25. Tomasson H. Logistilise regressiooni riskiskoorid: suhtelise ja omistatava riski erapooletud hinnangud. Statistika Med 1995; 14: 1331-9.
26. Efron B. Pistiknuga, saapapael ja muud proovide võtmise plaanid. Philadelphia: tööstus- ja rakendusmatemaatika ühing; 1982.
27. Südamekaitse uuringute koostöörühm. MRC / BHF südamekaitse uuring kolesterooli alandamise kohta simvastatiiniga 20 536 kõrge riskiga inimesel: randomiseeritud platseebokontrollitud uuring. Lancet 2002; 360: 7-22.
28. Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M jt. Pikaajalise ravi mõju angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoritega aspiriini juuresolekul või puudumisel: süstemaatiline ülevaade. Lancet 200; 360: 1037-43.
29. Law MR, Wald NJ, Morris JK jt. Madala annusega kombineeritud ravi väärtus vererõhku langetavate ravimitega: 354 randomiseeritud uuringu analüüs. BMJ 2003; 326: 1427.
30. Ebrahim S, Smith GD. Vererõhu alandamine: mittefarmakoloogiliste sekkumiste püsiva mõju süstemaatiline ülevaade. J Pub Health Med 199; 20: 441-8.
31. Tang JL, Armitage JM, Lancaster T jt. Toidu sekkumiskatsete süstemaatiline ülevaade vabalt elavatel isikutel vere üldkolesterooli alandamiseks * Kommentaar: toitumise muutmine, kolesterooli vähendamine ja rahvatervis-mida metaanalüüs lisab? BMJ 1998. 316: 1213-20.
32. Dowse GK, Gareeboo H, Alberti KG jt. Muutused elanikkonna kolesterooli kontsentratsioonides ja muudes kardiovaskulaarsete riskitegurite tasemetes pärast viieaastast nakkushaiguste sekkumisprogrammi Mauritiusel. Mauritiuse mittenakkuslike haiguste uuringurühm. BMJ 1995; 311: 1255-9.
33. Clarke R, Frost C, Collins R jt. Toidu lipiidid ja vere kolesterool: metaboolsete osakondade uuringute kvantitatiivne metaanalüüs. BMJ 1997. 314: 112-7.
34. Law MR, Frost CD, Wald NJ. Kui palju alandab toidusoola vähendamine vererõhku? III - soola vähendamise katsete andmete analüüs. BMJ 1991. 302: 819-24.
35. Hooper L, Bartlett C, Davey Smith G jt. Täiskasvanute toidusoola vähendamise nõuannete pikaajalise mõju süstemaatiline ülevaade. BMJ 2002; 325: 628.
36. Intersalt: rahvusvaheline uuring elektrolüütide eritumise ja vererõhu kohta. Tulemused naatriumi ja kaaliumi 24 -tunniseks eritumiseks uriiniga. Intersalt ühistu uurimisrühm. BMJ 1988; 297: 319-28.
37. Suremuse ja südame -veresoonkonna haiguste peamiste riskitegurite seose ökoloogiline analüüs. Maailma Terviseorganisatsiooni MONICA projekt. Int J Epidemiol 199; 23: 505-16.
38. McCarron P, Okasha M, McEwen J jt. Vererõhu muutused Glasgow ülikoolis õppivate üliõpilaste vahel aastatel 1948–1968: ristlõikeuuringute analüüsid. BMJ 2001; 322: 885-9.
39. Boreham R, Erns B, Falaschetti E jt. Südame -veresoonkonna haiguste riskitegurid. Inglismaa terviseuuring, London: kirjatarvete büroo; 1998.
40. Capewell S, Morrison CE, McMurray JJ. Kaasaegse kardiovaskulaarse ravi panus. Heart 199; 81: 380-6.
41. Murray CJL, Lauer JA, Hutubessy RCW jt. Süstoolse vererõhu ja kolesterooli alandamise sekkumiste tõhusus ja kulud: ülemaailmne ja piirkondlik analüüs südame-veresoonkonna haiguste riski vähendamiseks. Lancet 200; 361: 717-25.
42. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J jt. Euroopa juhised südame -veresoonkonna haiguste ennetamiseks kliinilises praktikas: Euroopa ja teiste ühiskondade kolmas ühine töörühm südame -veresoonkonna haiguste ennetamise alal kliinilises praktikas (koosseisus kaheksa ühiskonna esindajad ja kutsutud eksperdid). Eur Heart J 2003; 24: 1601-10.
43. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G jt. Hinnang surmaga lõppevate südame-veresoonkonna haiguste kümneaastase riski kohta Euroopas: projekt SCORE. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003.

Oganov R.G.

Arutjunov Grigorij Pavlovitš,Meditsiiniteaduste doktor, professor:

Päevakorras on meil hea meel anda sõna meie riigi juhtivale kardioloogile, Ülevenemaalise Kardioloogide Teadusliku Seltsi esimehele, Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemikule, professor Oganov Rafael Gegamovitšile.

Oganov Rafael Gegamovitš, Ülevenemaalise Kardioloogia Teadusliku Seltsi president, Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemik, arstiteaduste doktor, professor:

Kallid kolleegid.

Täna räägime südame -veresoonkonna haiguste ennetamise peamistest strateegiatest. Pean ütlema, et loomulikult ei ole ennetustöö tulemused nii eredad ja emotsionaalsed kui kirurgilise ravi tulemused. Kirurg, olles operatsiooni edukalt sooritanud, näeb tulemusi sageli kohe. Ennetamisel seda ei juhtu. Kuid me ei saa ikkagi ilma ennetuseta hakkama.

Üks 20. sajandi saavutusi oli saada teaduslikke tõendeid selle kohta, et südame -veresoonkonna haiguste epideemia on peamiselt tingitud elustiili iseärasustest ja sellega seotud riskiteguritest. Elustiili muutmine ja riskitegurite taseme alandamine võivad haiguse progresseerumist aeglustada nii enne kui ka pärast kliiniliste sümptomite ilmnemist.

See ei tähenda, et geneetilised tegurid ei mängi mingit rolli. Kahtlemata mängivad nad rolli. Kuid peamine on eluviis. Seda tõestavad hästi migrantide tähelepanekud. Me teame hästi, et Jaapanis ei ole ateroskleroosi ja sellega seotud haiguste levimus suur. See on tingitud jaapanlaste eluviisist. Kui jaapanlased Ameerika Ühendriikidesse kolivad, hakkavad nad mõne aja pärast haigestuma ja surema nagu päris ameeriklased.

Selliseid näiteid võib tuua ka teiste diasporaalidega. Aga ma arvan, et see näide näitab üsna selgelt, et geneetika muidugi mängib rolli, kuid peamine on ikkagi eluviis.

Millalgi 1960. aastatel selgus, et ainult ravi diagnoosimise meetodeid täiustades ei saa me südame -veresoonkonna haiguste probleemiga hakkama.

Väljendati südame -veresoonkonna haiguste ennetamise vajaduse põhjendust. Esiteks põhineb patoloogia tavaliselt ateroskleroosil, mis kulgeb aastaid salaja ja reeglina väljendub see sümptomite ilmnemisel juba tugevalt.

Nüüd on epidemioloogilistest uuringutest hästi teada, et isegi noorukitel, kes mõne õnnetuse tõttu surid, on juba leitud esimesed ateroskleroosi ilmingud.

Teine on surm, müokardiinfarkt, insult. Sageli arenevad need äkki, kui arstiabi pole kättesaadav, nii et paljud ravi sekkumised on sobimatud. Aeg -ajalt kuuleme meedias kõnesid, et inimene, kes näeb välja täis tervist, sureb äkki. Nagu alati, süüdistatakse selles arste. Neil pole sellega absoluutselt midagi pistmist, sest müokardi isheemia üks traagilisi ilminguid on äkksurm. Sellises olukorras olevad arstid on sageli jõuetud.

Kolmandaks, kaasaegsed ravimeetodid (ravimid, endovaskulaarsed, kirurgilised) ei kõrvalda südame -veresoonkonna haiguste põhjust. Lõppude lõpuks tegutseme siin tagajärgede, mitte põhjuste tõttu, mistõttu veresoonte katastroofide oht on nendel patsientidel kõrge, kuigi nad võivad subjektiivselt end täiesti tervena tunda.

Millised on vajalikud tingimused edukaks tegevuseks südame -veresoonkonna haiguste ennetamiseks. Esiteks peab olema tõenditel põhinev ennetuskontseptsioon. Seejärel infrastruktuuri loomine tervise edendamise ja südame -veresoonkonna haiguste ennetamise meetmete rakendamiseks. Selle struktuuri komplekteerimine koos professionaalse personaliga ning materiaalsete, tehniliste ja rahaliste vahendite pakkumine.

Põhimõtteliselt on meil see kõik olemas, kuid see ei tööta täie jõuga, samas kui jääb soovida parimat efekti.

Kas meil on teaduslik alus? Jah seal on. See on riskitegurite mõiste, mis muide töötati välja ka eelmisel sajandil. Sellest sai teaduslik alus südame -veresoonkonna haiguste ennetamiseks. Kõik edukad projektid, mida on maailmas viimase 30–40 aasta jooksul ellu viidud, on kasutanud just seda kontseptsiooni.

Selle olemus on üsna lihtne. Me ei tea peamiste südame -veresoonkonna haiguste algpõhjuseid. Kuid epidemioloogiliste uuringute abil on kindlaks tehtud nende arengut ja progresseerumist soodustavad tegurid, mida nimetatakse "riskifaktoriteks", mis on hästi teada.

Loomulikult huvitab meid eelkõige muudetavad riskitegurid, st need tegurid, mida saame mõjutada, muuta, vähendada. Need on tavapäraselt jagatud kolmeks alarühmaks. Need on käitumuslikud ja sotsiaalsed, bioloogilised ja keskkonnaalased.

See ei tähenda, et muutmata tegurid meile huvi ei pakuks. Kui võtta kaks teadaolevat muutmata tegurit: vanus ja sugu, siis õnneks või kahjuks ei saa me neid veel muuta. Kuid me kasutame neid hästi prognoositabelite või -vahendite väljatöötamisel.

Veel üks punkt, millele tahan juhtida teie tähelepanu. Klassikalised südame-veresoonkonna haiguste riskitegurid ei põhjusta mitte ainult südame-veresoonkonna haiguste arengut, vaid ka paljusid teisi kroonilisi mittenakkuslikke haigusi. Selle põhjal koostatakse mittenakkuslike haiguste ennetamise integreeritud programmid.

Riskitegureid on palju. Neid oli rohkem kui 30 - 40, seega peate alati valima prioriteedi, see tähendab, millised riskitegurid tuleks eelistada. Millistele riskiteguritele peame kõigepealt tähelepanu pöörama.

Esimene on tegurid, mis on tõestatud, et need on seotud haigustega. Teiseks peab see side olema tugev. Riskifaktorite levimus peaks olema suur. Tegurid, mis mõjutavad mitut haigust, mitte ainult ühte. Need huvitavad meid praktilisest vaatenurgast. Näiteks suitsetamine. Kui meil õnnestub suitsetamise vastases võitluses, ei too see kaasa mitte ainult südame -veresoonkonna haiguste vähenemist, vaid ka palju rohkem haigusi. Sellised tegurid pakuvad meile praktilisest seisukohast erilist huvi.

Kõige tähtsam asi. Teatud riskiteguri eelistamisel tuleb selgelt mõista, et selle riskiteguri ennetamiseks ja korrigeerimiseks on olemas tõhusad meetodid.

Kui me räägime tavalistest riskiteguritest, mille jaoks on olemas teaduslikult põhjendatud ja kättesaadavad tervishoiu avastamise ja korrigeerimise meetodid, siis on need kõigile hästi teada. Need on suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine, düslipideemia, arteriaalne hüpertensioon, psühho-sotsiaalsed tegurid, ülekaalulisus ja füüsiline tegevusetus.

See ei tähenda, et muud tegurid ei mängi rolli. Kuid need on tavalised riskitegurid. Nende parandamine ei vähenda mitte ainult suremust südame-veresoonkonna haigustesse, vaid ka mitmete teiste krooniliste mittenakkuslike haiguste tõttu.

Kahe riskiteguri epideemia, mis olid varem teada, kuid nüüd on need praktiliselt epideemia, läheneb meile (mitte ainult meile, vaid üldiselt kogu maailmas). See on ülekaal, rasvumine. Süsivesikute taluvuse halvenemine, suhkurtõbi. Metaboolne sündroom, kuna need kaks tegurit - rasvumine ja diabeet - on metaboolse sündroomi komponendid.

Huvitav on uurida, mil määral võivad riskitegurid tegelikult ennustada suremust isheemiatõve või krooniliste mittenakkuslike haiguste tõttu.

Meie keskuses viis sellise analüüsi läbi professor A. Kalinina, kes tegi pikaajalise perspektiivse 10-aastase vaatluse ja arvutas riski, lähtudes riskitegurite esialgsest tasemest. Ta nimetas seda "ennustatud riskiks". Seejärel kontrollisin, mis tegelikult juhtus, see tähendab, milline on täheldatud risk. Kui vaadata slaidi "Suremus südame isheemiatõvest", siis seal kaks "kõverat" praktiliselt ühinevad. See on isegi üllatav, kui täpne see on.

Kui vaadata slaidi „Suremus kroonilistest mittenakkuslikest haigustest” („ennustatud risk” ja „täheldatud risk”), kuigi „kõverad” mõnevõrra erinevad, kulgevad need väga paralleelselt.

Täna oleme väga hästi õppinud teatud inimrühmade riski ennustamist. Kuid üks nendest (ma ei nimetaks seda puuduseks) meile ebasoodsatest hetkedest on ennetamise nn anonüümsus. Võime öelda, et sajast sellisest riskitegurite tasemest inimesest sureb 50% 10 aasta pärast. Aga kes on need 50%, ei saa me täna isiklikult nimetada.

Riskifaktorid, mis ei vastanud ootustele. Mida ma mõtlen, kui räägin riskifaktoritest, mis ei vastanud ootustele. See on oksüdatiivne stress. Nad räägivad temast lõputult, eriti kui räägivad toidulisanditest. See on hüperhomotsüsteineemia. Ameerika Ühendriikides, Kanadas on hakatud isegi B -rühma vitamiine ja foolhapet toidule lisama, et vähendada nende elanikkonna hulgas hüperhomotsüsteineemiat.

See on põletik. Ateroskleroosi päritolu on väga oluline. Need on infektsioonid. Nad proovisid isegi laia toimespektriga antibiootikume ravida. Äge koronaarsündroom, müokardiinfarkt. See on naissuguhormoonide puudus. Sulgudes on märgitud, millised kliinilised uuringud olid ja millised ravimid. Need kliinilised uuringud ei andnud kahjuks mingeid tulemusi (need olid nullid) või osutusid isegi negatiivseks.

Kas see tähendab, et need tegurid ei mängi rolli haiguste arengus ja progresseerumises? Muidugi ei tee. Tõenäoliselt teeme oma sekkumise osas midagi valesti. Seda näitab hästi olukord naissuguhormoonidega, hormoonasendusraviga. On tehtud mitmeid metaanalüüse, mis on näidanud, et hormoonasendusravi pärast menopausi suurendab veresoonte katastroofide riski. Sellest järeldus, et neid saab kasutada väga ettevaatlikult.

Lähemalt analüüsides selgus, et kui seda hormoonasendusravi alustati kohe või vahetult pärast menopausi, oli tulemus positiivne. Kui see määrati patsientidele, kes on möödunud 10-15 aastat pärast menopausi, olid need tulemused halvad.

Ennetavat abi pakkuvate struktuuride toimingud. Mida peate tegema ennetava ravi tagamiseks. On ainult kolm väga lihtsat asja. See on riskitegurite tuvastamine (sõeluuring). Riskide hindamine tabelite või mõne arvutiprogrammi abil.

Riskide korrigeerimine. Siin võib olla kolm meedet: ennetav nõustamine, uimastiväline ennetus (mingi treeningprogramm või toitumisprogramm) või uimastiennetus (kui me püüame ravimite abil normaliseerida mõnda tegurit, näiteks hüpertensiooni).

Mida suurem on risk, seda rohkem liigume uimastiennetuse poole.

Sõeluuringuid on kahte tüüpi. Valikuline ja oportunistlik. Oportunistlik sõelumine on väga poliitiline nimi. Ingliskeelses kirjanduses nad kutsuvad. Tõlgime selle sõna otseses mõttes. See on eksam kõigile, kes pöörduvad arsti poole. Või teeme mingisuguse profülaktilise kontrolli, uurime kõiki järjest - seda nimetatakse oportunistlikuks sõeluuringuks.

Toimub valikuline sõeluuring. Võtame mõne sihtrühma, milles ootame haiguse suuremat levikut või mingit riskitegurit. Näiteks tahame tuvastada diabeediga inimesi. Loomulikult, kui võtame ülekaalulisi, ülekaalulisi või inimesi, kellel on toitumuslik eelsoodumus suhkurtõve tekkeks, tuvastame seal neid patsiente oluliselt rohkem.

Need kaks sõeluuringutüüpi põhinevad sellel. Sõltuvalt ülesandest kasutatakse üht või teist.

Diagnostikameetodid, mis paranevad väga kiiresti, võimaldavad täna tuvastada suurenenud riski nn subkliinilisi markereid. Eelkõige ateroskleroosi või arteriaalse hüpertensiooni lüüasaamine.

Intima-meedia (ultraheli) paksuse saame määrata mitteinvasiivsete meetoditega. Koronaararterite lubjastumine (kompuutertomograafia). Vasaku vatsakese hüpertroofia (ultraheli, EKG). Indeks: pahkluu - õlg, see tähendab pahkluu ja õla süstoolse rõhu suhe (on olemas spetsiaalsed seadmed või saate seda lihtsalt teha fonendoskoobi manseti abil). Naast naela- või perifeersetes arterites (ultraheli).

See on pulsilaine levimise unearteri-reieluu kiirus. Meetod, mis on tuntud väga pikka aega, kuid nüüd on ilmunud seadmed, mis võimaldavad seda väga täpselt ja lihtsalt määrata. Glomerulaarfiltratsiooni kiirus. Mikroalbuminuuria, proteinuuria. Ma arvan, et seda loetelu võiks jätkata, kuid olemus on piisavalt selge. Need markerid on lõhe riskitegurite ja haiguste vahel. Kuid neil on parem ennustusvõime, ennustuskvaliteet kui selliste skaalade nagu Framinghami või SCORE skaala ennustusväärtus.

Lisaks võimaldab nende subkliiniliste markerite kasutamine patsiente isoleerida ja ümber klassifitseerida. Need patsiendid, kes nõustuvad ja olid skaalal riski- või keskmise riskiga, võivad liikuda teise rühma. Lõppkokkuvõttes võib ateroskleroosi kuvamine parandada patsiendi ennetusmeetmete järgimist. See pole lihtne, sest mittekinnipidamine on peamine probleem.

Südame -veresoonkonna haiguste ennetamise strateegia. Nüüd oleme jõudnud selle punkti juurde, mille pärast ma täna seda loengut pean. Kõik sõltub sellest, millise ülesande me seame. Pikaajaline eesmärk on rahvastikustrateegia. See on mõju nendele elustiilile ja keskkonnateguritele, mis suurendavad kogu elanikkonna südame -veresoonkonna haiguste tekke riski. Lihtsamalt öeldes nimetame seda "tervislikuks eluviisiks".

See strateegia jääb suuresti väljapoole tervishoiusektorit. See on aga üks peamisi strateegiaid, millel on mitmeid eeliseid. See positiivne mõju jõuab suurele osale elanikkonnast, sealhulgas suure riskiga või mittenakkuslike haiguste all kannatavatele inimestele.

Rakendamise maksumus on väga madal. Tervishoiusüsteemi ei ole vaja tugevalt tugevdada, kuna see strateegia on suuresti väljaspool tervishoiusüsteemi. Nüüdseks on hästi teada, et hästi planeeritud ennetusprogrammidel võib olla oluline mõju elustiilile ja riskitegurite levikule. Elustiili muutused ja riskitegurite madalam tase põhjustavad südame -veresoonkonna ja muude krooniliste mittenakkuslike haiguste vähenemist.

Viidi läbi süstemaatiline analüüs, mis uuris võimalust vähendada suremust elustiili ja toitumise muutmise kaudu südame isheemiatõvega patsientidel ja kogu elanikkonnas.

(Slaidiesitlus).

Vasakul olev riba on patsientide suremuse vähenemine. Paremal on elanikkonna suremuse vähenemine. Suitsetamisest loobumine annab 35-50%. Füüsilise aktiivsuse suurendamine 25–30% vähendab suremust. Alkoholi mõistlik kasutamine vähendab ka suremust. Toitumise muutused. Eluviisi abil saate saavutada tulemusi, mis pole halvemad kui ravimite abil.

Ma räägin kogu aeg rahvastikustrateegiast ja rõhutan, et see strateegia jääb peamiselt väljapoole tervishoiusüsteemi, sellest hoolimata on arstide roll üsna kõrge. Arstid peaksid olema initsiaatorid, kui ma võin öelda, katalüsaatorid, analüsaatorid, informandid protsessidest, mis aitavad kaasa südame -veresoonkonna haiguste ennetamisele.

Arstid peavad need protsessid käivitama. Need peaksid erutama ühiskonda ja meie poliitilisi otsustajaid, analüüsima ja teavitama toimuvast nii elanikkonda kui ka ametivõime. See ei ole täiesti õige, kui nad ütlevad, et see strateegia asub väljaspool tervishoiu piire ja arstidel pole seal midagi teha.

Arstidel on selles strateegias väga suur roll. Selle rakendamine jääb aga tõepoolest peamiselt väljapoole tervishoidu.

Keskpikas perspektiivis on tegemist nn kõrge riskiga strateegiaga. Selle põhiolemus on tuvastada ja vähendada riskitegurite taset inimestel, kellel on kõrge või suurenenud risk haigestuda. Siin peame olema väga selged, et teguritele avaldatava mõju ja tulemuse vahel on varjatud periood. Kui kõik loobuvad homme suitsetamisest, ei tähenda see, et suremus südame isheemiatõve või kopsuvähki väheneks 2-3 kuuga. Riski kadumine võtab aega.

Riskifaktorite panus on hästi mõistetav. Seitsme juhtiva riskiteguri panus Venemaa tervisliku elu kaotatud aastatesse. Riskifaktorid, mida me teame, on: hüpertensioon, alkohol, suitsetamine, hüperkolesteroleemia, ülekaal, toitumine ja füüsiline tegevusetus.

Seitsme peamise riskiteguri panus Venemaa elanikkonna enneaegsesse surma. Jälle samad riskitegurid, kuid toimus mõningane ümberkorraldamine. Arteriaalne hüpertensioon on taas esikohal. Hüperkolesteroleemia, suitsetamine ja nii edasi.

Tabel SCORE, mida ma juba mainisin, määrab surmaohu. Kuid tuleb meeles pidada, et inimestel, kellel pole veel südame -veresoonkonna haiguste ilminguid, unustatakse see mõnikord. Kui on kliinilisi ilminguid, on need juba kõrge riskiga isikud. Te ei pea ühtegi tabelit kasutama. Need on kõrge ja väga kõrge riskiga isikud.

Kui ei, siis saab seda tabelit kasutada. See on muidugi üsna lihtne. Kuid nüüd kasutatakse seda laialdaselt selliseks massiliseks sõelumiseks. Näitajaid on vähe. Need on: vanuse, kolesterooli, suitsetamise ja vererõhu järgi. Nende tegurite põhjal protsentides saab riski ennustada. Seetõttu jälgige käimasolevate tegevuste tõhusust.

Venemaa eripära on see, et traditsiooniliste riskitegurite (suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine, hüpertensioon jt) kõrge taseme taustal on psühhosotsiaalsetel teguritel (eriti pärast Nõukogude Liidu kokkuvarisemist) oluline mõju. elanikkonna tervist.

Psühhosotsiaalsetest teguritest, mille puhul nende mõju haiguse progresseerumisele on tõestatud, võib nimetada järgmist:

Depressioon ja ärevus;

Tööga seotud stress: madal töötulemus koos kõrgete nõudmistega, töötus;

Madal sotsiaalne staatus;

Madal sotsiaalne toetus või puudub see;

A -tüüpi käitumine;

Üldine stress ja kroonilised negatiivsed emotsioonid.

Need on psühhosotsiaalsed tegurid, mida on hästi uuritud ja mis mõjutavad haiguste arengut ja progresseerumist.

Kui me räägime psühhofarmakoteraapiast, siis võib siin eristada kolme rühma. Need on taimsed ravimid. Need on rahustid, mis mõjutavad peamiselt ärevushäireid. Antidepressandid, mis mõjutavad nii depressiooni kui ka ärevust.

Retseptiravimite hulgas on kõige populaarsem Afobasool-see on mittebensodiasepiinide seeria algne kodumaine anksiolüütikum. See vähendab ärevust, unehäireid ja erinevaid autonoomseid häireid. Mis on väga oluline - see ei tekita sõltuvust, ei põhjusta sedatsiooni.

Hoolimata asjaolust, et tegemist on käsimüügiravimiga, soovitan muidugi enne apteegis ostmist konsulteerida arstiga, kui kasulik see sellises olukorras on.

Seal oli üsna suur uuring, mis näitas, et tõepoolest oli selle anksiolüütiline toime, see tähendab mõju ärevusele, 85% patsientidest. See on tõhus ravim, mida saab kasutada arstiga konsulteerides (rõhutage).

Kolmas strateegia. See on lühiajaline ülesanne, strateegia, millel on kiire mõju. See on sekundaarne ennetus - haiguse varajane avastamine ja ennetamine.

Süstemaatiline analüüs, mis näitab, mida on võimalik saavutada südame isheemiatõve või muude vaskulaarhaigustega patsientide kompleksse raviga. Atsetüülsalitsüülhape - kuni 30%. Beetablokaatorid - kuni 35%. AKE inhibiitorid - 25%, statiinid - 42%. Suitsetamisest loobumine on üsna tõhus - 35%, see pole halvem kui kõik ravimid ja pole vaja eriti raha kulutada.

Koronaararterite haigusega patsientide ravi eesmärgid. Miks ma peatusin isheemilise südamehaiguse korral. See on üks peamisi südame -veresoonkonna haiguste vorme. Ravimid, mida kasutatakse prognoosi parandamiseks, tüsistuste vältimiseks. Need on trombotsüütide vastased ained - aspiriin, klopidogreel. Nüüd ilmuvad uued trombotsüütide vastased ained. Kuid siiani on need kaks ravimit juhtival kohal. Lipiidide taset alandav ravi, siin võitsid statiinid kõiki teisi ravimeid. Kuigi võib -olla pole see päris õige. Need on beetablokaatorid (eriti pärast müokardiinfarkti). AKE inhibiitorid. Suurim tõendusmaterjal on Perindopriil, Ramipriil.

Huvi oomega-3 polüküllastumata rasvhapete vastu on pärast teatud kliiniliste uuringute ilmnemist taas kasvanud. Meie seas on kõige populaarsemad Omacor ja Vitrum cardio omega-3. Need ravimid mitte ainult ei alanda triglütserooli taset, mida me varem teadsime, vaid neil on ka arütmiavastane toime. Tänu sellele on võimalik saavutada häid tulemusi sekundaarses ennetuses.

Ivabradiin (Coraxan) on ravim, mis mõjutab südame löögisagedust. Loomulikult müokardi revaskularisatsioon.

Teine rühm on ravimid, mis parandavad elukvaliteeti, vähendavad stenokardiahooge, müokardi isheemiat. Antianginaalsed / isheemiavastased ravimid:

Nitraadid;

Beetablokaatorid;

Kaltsiumi antagonistid;

Metaboolsed ravimid;

Ivabradiin (Coraksan).

Tahaksin öelda paar sõna metaboolsete ravimite kohta. Need on meie riigis väga populaarsed. Arstid armastavad neid väga. Ilmselt on sellise armastuse üheks põhjuseks see, et neil on väga vähe kõrvaltoimeid või üldse mitte. Samal ajal on need ravimid, mis on pidevalt arutlusseisundis. Nende üle arutletakse palju, kui tõhusad nad on.

Meil on kaks kõige populaarsemat ravimit - Preductal ja Mildronate. Miks need arutelud käivad. Esiteks kasutatakse neid ravimeid tavaliselt koos teiste antianginaalsete ravimitega. Sageli on raske isoleerida, mil määral on see toime seotud metaboolsete ravimitega. Siis ei ole nende toime endiselt nii tugev kui teiste antianginaalsete ravimite puhul. Selle tuvastamiseks ja tõestamiseks on vaja palju uuringuid.

Kolmandaks. Puuduvad selged asenduspunktid. Hüpertensiooni korral - vererõhu või hüperkolesteroleemia tase - kolesterooli tase. Siin pole selliseid punkte, nii et selline arutelu käib pidevalt.

Hiljuti lõppes suur uuring mildronaatide kohta. Rahvusvahelised uuringud. Suur hulk patsiente. Tema ülesandeks oli hinnata 1000 mg (st kaks kapslit) mildronaadi toimet südame isheemiatõve sümptomitele, kasutades stabiilse stenokardiaga patsientide koormustaluvuse näitajaid standardravi taustal. 12 kuud.

Selle uuringu tulemused näitasid, et üldine treeninguaeg pikenes. Mildronaat, platseebo - väga väikesed muutused. Aeg enne ST-segmendi depressiooni algust, mis näitab üldiselt, et ravimil on tõepoolest isheemivastane toime ja seda saab kasutada kombineeritud ravis.

On üsna palju riike, kes on viimase 20-30 aasta jooksul 50% või rohkem vähendanud südame isheemiatõve suremust. Nad analüüsisid, kuidas see juhtus. Riskifaktorite taseme muutmisega või raviga.

(Slaidiesitlus).

Tulemused olid järgmised. Oranžid kangid - riskitegurite tõttu. Rohelised on tingitud ravist. Mind üllatas rohkem, et ravi üsna suur panus suremuse vähendamisse. 46%, 47%, 38%, 35%. Sageli kuuleme, et ravi ei ole tervisele kuigi tõhus. Kuid need analüüsid näitavad, et ennetamine on ees. Ilma selleta ei saa, kuid ravi on ka üsna tõhus. Ei ole vaja neile vastu hakata, vaid neid koos kasutada.

Teine selgem analüüs on Inglismaal ja Walesis. Jällegi näeme südame isheemiatõve suremuse vähenemist 58% võrra, vähendades riskitegurite taset ja 42%, ravides südame isheemiatõvega patsiente. Neid kahte tüüpi sekkumist on vaja kombineerida ja mitte üksteise vastu seista.

Olenemata meditsiinitehnoloogia edusammudest saavutatakse peamine nakkushaiguste suremuse ja puude vähenemine ennetamise kaudu.

Soovitused südame-veresoonkonna haiguste ennetamiseks ja tervise edendamiseks ning nende rakendamiseks peaksid põhinema tõenditel põhineva meditsiini põhimõtetel, mitte üksikute, isegi silmapaistvate teadlaste ja avaliku elu tegelaste arvamustel. Kahjuks on see siin sageli nii.

Kliinilises meditsiinis on olemas profülaktiline annus. Ennetavas meditsiinis on olemas ka selline “ennetav annus”. Ennetamise tõhususe tagamiseks peab „profülaktiline annus” olema optimaalne, mis tähendab õigete asjade tegemist, sihtimist õigele hulgale inimestele õige aja jooksul ja õige intensiivsusega.

Maailma Terviseorganisatsiooni loosung, mis on meile väga asjakohane. Põhjused on teada, mida edasi teha - on selge, nüüd on teie kord tegutseda. Kahjuks räägime palju ja tegutseme palju vähem.

Tänan teid tähelepanu eest.

(0)

Haiguste ennetamine on meditsiiniliste ja mittemeditsiiniliste meetmete süsteem, mille eesmärk on ennetada, vähendada tervisehäirete ja haiguste kõrvalekallete tekkimise ohtu, ennetada või aeglustada nende arengut ning vähendada nende kahjulikke tagajärgi.

Esmatasandi arstiabi, eriarstiabi osutamine elanikkonnale tagatud arstiabi piires, sealhulgas ennetus-, diagnostika- ja raviteenused.

1. Elanikele esmatasandi tervishoiuteenuste osutamise asutuse töö parandamine, materiaalse ja tehnilise baasi parandamine.
2. Arstiabi kvaliteedi parandamine, arstide ja õdede kvalifikatsiooni tõstmine.
3. Laste, viljakas eas naiste terviseindeksi tõstmine, kvaliteetne käitumine, ennetavate arstlike läbivaatuste plaani elluviimine.
4. Töö teostamine sotsiaalselt oluliste haiguste stabiliseerimiseks ja vähendamiseks.

kliiniline läbivaatus tervislik täiskasvanud populatsioon

5. Täiskasvanud elanikkonna enneaegse suremuse vähenemine, imikute suremus; laste ennetamine, emade suremus.
6. Puude esmase juurdepääsu taseme langus.
7. Tervisliku eluviisi propageerimine kui strateegiline rakendus.

Meditsiiniline ennetus on ennetavate meetmete süsteem, mida rakendatakse tervishoiusüsteemi kaudu.

Meditsiiniline ennetus elanikkonna suhtes on määratletud järgmiselt:

individuaalsed - üksikisikutega läbi viidavad ennetusmeetmed;

rühm - ennetusmeetmed, mida viiakse läbi inimrühmadega; kellel on sarnased sümptomid ja riskitegurid (sihtrühmad);

elanikkond (mass) - ennetusmeetmed, mis hõlmavad suuri elanikkonnarühmi (elanikkonda) või kogu elanikkonda tervikuna. Rahvastiku ennetustase ei piirdu reeglina meditsiiniliste meetmetega - need on kohalikud ennetusprogrammid või massikampaaniad, mille eesmärk on tervise edendamine ja haiguste ennetamine.

Esmane ennetus on meditsiiniliste ja mittemeditsiiniliste meetmete kompleks, mille eesmärk on vältida tervisehäirete ja haiguste tekkimist, mis on ühised kogu elanikkonnale, üksikutele piirkondlikele, sotsiaalsetele, vanuserühmadele, kutsealadele ja teistele rühmadele ja üksikisikutele.

Esmane ennetus hõlmab:

1. Meetmed kahjulike tegurite mõju vähendamiseks inimkehale (parandades õhu, joogivee kvaliteeti, toidu struktuuri ja kvaliteeti, töötingimusi, elu ja puhkust, psühhosotsiaalse stressi taset jm. elu), keskkonna-, sanitaar- ja hügieenikontroll ...
2. Meetmed tervisliku eluviisi edendamiseks, sealhulgas:

a) teabe- ja propagandasüsteemi loomine, et tõsta kõigi elanikkonnarühmade teadmisi riskitegurite negatiivsest mõjust tervisele, selle vähendamise võimalustest;

b) terviseõpetus - hügieeniõpetus;

c) meetmed suitsetamise ja tubakatoodete tarbimise leviku vähendamiseks, alkoholi tarbimise vähendamiseks, narkootikumide ja narkootiliste ainete kasutamise vältimiseks;

d) elanike julgustamine füüsiliselt aktiivsele eluviisile, kehalisele kasvatusele, turismile ja spordile, suurendades seda tüüpi tervise parandamise kättesaadavust.

3. Meetmed somaatiliste ja vaimuhaiguste ning vigastuste, sealhulgas tööalaselt põhjustatud, õnnetuste, puude ja ebaloomulikest põhjustest põhjustatud surmade, liiklusvigastuste jms tekke vältimiseks.

Ennetava arstliku läbivaatuse käigus paljastatakse tervist kahjustavad tegurid, sealhulgas käitumuslikud, nende kõrvaldamiseks, et vähendada meetmete taset, riskitegureid. Artikkel 46. Arstlik läbivaatus, kliiniline läbivaatus näeb ette :.

1) Arstlik läbivaatus on meditsiiniliste sekkumiste kompleks, mille eesmärk on tuvastada patoloogilised seisundid, haigused ja nende arengu riskitegurid.
2) Arstliku läbivaatuse tüübid on järgmised:
1. Ennetav arstlik läbivaatus, mis viiakse läbi patoloogiliste seisundite, haiguste ja nende arengute riskitegurite varajaseks (õigeaegseks) avastamiseks, narkootiliste ja psühhotroopsete ainete mittemeditsiiniliseks tarbimiseks ning terviserühmade moodustamiseks. patsientide seisundit ja soovituste väljatöötamist;
2. Esialgne tervisekontroll, mis viiakse läbi tööle või õppima asumisel, et teha kindlaks töötaja tervisliku seisundi vastavus talle määratud tööle, õpilase vastavus koolitusnõuetele;
3. Perioodiline arstlik läbivaatus, mis viiakse läbi kindlaksmääratud sagedusega töötajate, üliõpilaste tervise dünaamiliseks jälgimiseks, kutsehaiguste algvormide õigeaegseks avastamiseks, kahjuliku ja (või) ohtliku tootmise mõju varajasteks märkideks. töökeskkonna, tööjõu, haridusprotsessi tegurid tervishoiutöötajate, õpilaste seisundi kohta, et moodustada kutsehaiguste tekke riskirühmad, tuvastada meditsiinilised vastunäidustused teatud tüüpi tööde rakendamiseks, jätkata õpinguid;
4. Vahetuseelsed, reisieelsed tervisekontrollid, mis viiakse läbi enne tööpäeva (vahetuse, lennu) algust, et teha kindlaks kahjulike (või) ohtlike tootmistegurite, haigusseisundite ja haiguste kokkupuute tunnused, mis takistavad tööülesannete täitmist , sealhulgas alkoholi, narkootikumide või muu toksilise mürgistuse ja sellise mürgistuse jääknähtude kohta;
5. Vahetusejärgsed, reisijärgsed tervisekontrollid tööpäeva lõpus (vahetus, lend), et tuvastada märke töökeskkonna ja tööprotsessi kahjulike ja (või) ohtlike tootmistegurite mõju kohta töötajate tervise, ägeda kutsehaiguse või mürgistuse, alkoholi, narkootilise või muu toksilise mürgistuse tunnuste kohta.
3) Vene Föderatsiooni õigusaktidega ettenähtud juhtudel võib teatud kategooriate kodanike puhul teha põhjalikke tervisekontrolle, mis on perioodilised tervisekontrollid koos laiendatud eriarstide nimekirjaga ja nendes osalevate uurimismeetoditega.
4) Erinevate elanikkonnarühmade immunoprofülaktika läbiviimine.
5) Üksikisikute ja elanikkonnarühmade rehabilitatsioon tervisele ebasoodsate tegurite mõjul, kasutades meditsiinilisi ja mittemeditsiinilisi abinõusid
6) Rahvastiku kliiniline läbivaatus, et teha kindlaks krooniliste somaatiliste haiguste tekke riskid ning parandada üksikisikute ja populatsioonide tervist ebasoodsate tegurite mõjul, kasutades meditsiinilisi ja mittemeditsiinilisi meetmeid.

Artikkel 46. Arstlik läbivaatus, kliiniline läbivaatus.

7) Populatsiooni profülaktilise tervisekontrolli läbiviimine krooniliste somaatiliste haiguste tekke riskide väljaselgitamiseks ning üksikisikute ja elanikkonna tervise parandamiseks tervisele ebasoodsate tegurite mõjul, kasutades meditsiinilisi ja mittemeditsiinilisi meetmeid.

Sekundaarne ennetus (meditsiiniline ennetus) on meditsiiniliste, sotsiaalsete, sanitaar-hügieeniliste, psühholoogiliste ja muude meetmete kompleks, mille eesmärk on varajane avastamine ja ennetamine haiguste ägenemiste, tüsistuste ja kroonilisuse, puude korral, mis põhjustavad patsientide kohanemishäireid ühiskonnas, töövõime vähenemist, sealhulgas puue ja enneaegne suremus.

Sekundaarne ennetus hõlmab:

1. Suunatud sanitaar- ja hügieeniline haridus, sealhulgas individuaalne ja rühmanõustamine, patsientide ja nende perekondade koolitamine konkreetse haiguse või haigusrühmaga seotud teadmiste ja oskuste osas.
2. Dispanssiivsete tervisekontrollide läbiviimine, et hinnata tervisliku seisundi dünaamikat, haiguste arengut, et määrata kindlaks ja viia ellu asjakohased tervist parandavad ja ravimeetmed.
3. Ennetava ravi ja sihipärase tervise parandamise kursuste läbiviimine, sealhulgas meditsiiniline toitumine, füsioteraapia harjutused, meditsiiniline massaaž ja muud tervise parandamise terapeutilised ja profülaktilised meetodid, kuurortravi.
4. Meditsiinilise ja psühholoogilise kohanemise läbiviimine tervisliku seisundi muutustega, õige taju ja suhtumise kujundamine muutunud võimete ja keha vajadustega.
5. Riikliku, majandusliku, meditsiinilise ja sotsiaalse iseloomuga meetmete rakendamine, mille eesmärk on vähendada muudetavate riskitegurite mõju taset, säilitada allesjäänud töövõime ja kohanemisvõime sotsiaalses keskkonnas, luues tingimused patsientide optimaalseks eluks. puuetega inimesed (näiteks: arhitektuurilised ja planeerimislahendused ning puuetega inimestele sobivate tingimuste loomine jne).

Kolmanda astme profülaktika - taastusravi (sün. Tervise taastamine) (taastusravi) - meditsiiniliste, psühholoogiliste, pedagoogiliste ja sotsiaalsete meetmete kompleks, mille eesmärk on kõrvaldada või kompenseerida puudeid, kaotatud funktsioone, et võimalikult täielikult taastada sotsiaalne ja ametialane staatus, vältida ägenemisi ja krooniline haigus ...

Kolmanda astme ennetus viitab tegevustele, mille eesmärk on vältida kulgu halvenemist või komplikatsioonide teket. ... Kolmanda astme ennetamine hõlmab järgmist:

1. Patsientidele ja nende pereliikmetele konkreetse haiguse või haigusrühmaga seotud teadmiste ja oskuste õpetamine.
2. Krooniliste haiguste ja invaliididega patsientide kliinilise läbivaatuse läbiviimine, sealhulgas ambulatoorsed tervisekontrollid, et hinnata tervisliku seisundi dünaamikat ja haiguste kulgu, nende pideva jälgimise rakendamine ning piisavate ravi- ja rehabilitatsioonimeetmete rakendamine .
3. Meditsiinilise ja psühholoogilise kohanemise läbiviimine tervisliku seisundi muutustega, õige taju ja suhtumise kujundamine muutunud võimete ja keha vajadustega.
4. rakendada riiklikke, majanduslikke, meditsiinisotsiaalseid meetmeid, mille eesmärk on vähendada muudetud riskitegurite mõju; allesjäänud töövõime ja sotsiaalse keskkonnaga kohanemisvõime säilitamine; tingimuste loomine patsientide ja puudega inimeste elu optimaalseks toetamiseks (näiteks meditsiinilise toitumise tootmine, arhitektuursete ja planeerimislahenduste rakendamine, puuetega inimestele sobivate tingimuste loomine jne).

Ennetustegevusi saab rakendada kolme strateegia abil - rahvastikustrateegia, kõrge riskiga strateegia ja individuaalsed ennetusstrateegiad.

1. Rahvastikustrateegia - ebasoodsa elustiili ja keskkonnategurite väljaselgitamine, mis suurendavad haigestumise riski kogu riigi või piirkonna elanikkonna seas, ning meetmete võtmine nende mõju vähendamiseks.

Rahvastikustrateegia on seotud haigustega seotud elustiili ja keskkonnategurite ning nende sotsiaalsete ja majanduslike tegurite muutmisega. Peamised tegevusvaldkonnad on HNIZ ja selle riskitegurite jälgimine, poliitika, seadusandlus ja regulatsioon, valdkondadevaheline koostöö ja partnerlus, avalik haridus, meedia kaasamine ja tervisliku eluviisi kujundamine. Selle strateegia rakendamine on peamiselt valitsuse ja föderaalse, piirkondliku ja kohaliku tasandi seadusandlike organite ülesanne. Arstide roll taandub peamiselt nende tegevuste algatamisele ja käimasolevate protsesside analüüsimisele.

Tervisliku eluviisi kujundamine, mis eeldab hästi korraldatud meditsiiniliste ja hügieeniliste teadmiste edendamist koos mõnede organisatsiooniliste meetmetega, on väga tõhus meede, mis võimaldab vähendada haigestumust ja sellega kaasnevat tööjõukadu ning aitab suurendada keha vastupanuvõime erinevatele kahjulikele mõjudele.

Üks juhtivaid suundi tervisliku eluviisi kujundamisel on võitlus suitsetamise vastu. Suitsetajad on haiged sagedamini ja kauem, nende hulgas on ajutise ja püsiva puude tase oluliselt kõrgem, nad kasutavad intensiivsemalt statsionaarset ja ambulatoorset ravi. On vaja pöörata suurt tähelepanu sellistele probleemidele nagu alkoholi ja narkootikumide tarvitamine. Seetõttu on vaimse ja seksuaalse tervise edendamise meetmed tervisliku eluviisi olulised komponendid. Krooniline väsimus on ka meie ühiskonnas pakiline probleem, inimesed peaksid regulaarselt läbima arstliku läbivaatuse ja kroonilise väsimuse ravi.

Tervisliku eluviisi asendamatu tingimus on õige tasakaalustatud toitumine. Tuleb järgida õige toitumise põhiprintsiipe:

dieedi energiabilanss (energiatarbimise vastavus energiatarbimisele);

põhikomponentide (valkude, rasvade, süsivesikute, mikroelementide, vitamiinide) toitumise tasakaal;

toidu tarbimise viis ja tingimused.

Samuti on soovitav rakendada tervisehariduse programme toitumise struktuuri ja kvaliteedi parandamise, õige toitumisharjumuse ja kehakaalu reguleerimise kohta.

Elanikkonna tervise säilitamine ja tugevdamine tervisliku eluviisi edendamise kaudu on riiklike ennetusstrateegiate väljatöötamisel kõrgeim prioriteet ning nõuab esiteks organisatsiooniliste, teabe- ja haridustehnoloogiate väljatöötamist ja rakendamist, sealhulgas massiline - esmatasandi tervishoid elanikkonnale.

Suitsetamist, liigset alkoholitarbimist ja liiklusõnnetusi vähendava elanikkonnastrateegia edu saavutatakse täiustuste ja asjakohaste seaduste ja eeskirjade range järgimisega.

2. Kõrge riskiga strateegia - riskitegurite taseme kindlakstegemine ja vähendamine erinevates elanikkonna rühmades, kellel on suur risk haigestuda (töötades erinevates rasketes ja ebasoodsates töötingimustes, viibides ekstreemsetes tingimustes jne)

Kõrge riskiga strateegia seisneb esmase tervishoiuteenuse osutajate väljaselgitamises kõrge haigusriskiga isikutesse, riski astme hindamisse ja selle riski parandamisse soovituste kaudu elustiili parandamiseks või ravimite ja mitteravimite kasutamiseks.

3. Individuaalne strateegia - konkreetsete, kõige sagedamini keerukate ja kombineeritud haiguste arengu ja progresseerumise riskide kindlakstegemine iga patsiendi jaoks ning üksikute ennetus- ja taastumismeetmete rakendamine.

Individuaalset strateegiat rakendatakse meditsiini- ja ennetus- ning tervishoiuasutuste tasandil ning see on suunatud haiguste ennetamisele igal konkreetsel juhul, võttes arvesse individuaalseid riske.

Inimese tervise määravad suuresti tema käitumisharjumused ja ühiskonna reaktsioon isiksuse käitumisele seoses tervisega. Käitumismuutuste sekkumine võib mobiliseerida tohutuid ressursse ja on üks tõhusamaid viise tervise parandamiseks.

Haiguste esinemissagedust saab vähendada mitmete meetodite abil. Meditsiiniline lähenemine on suunatud patsiendile, selle eesmärk on vältida haiguse ägenemist (näiteks koronaararterite haigusega patsientide hädaabi). Grupikeskne lähenemine kõrge riskiga , tuvastab kõrge riskiga isikud ja pakub selles rühmas intensiivset profülaktikat (nt arteriaalse hüpertensiooni sõeluuring ja sellele järgnev ravi). Esmane ennetamine on katse haigestumust vähendada, sihtides suurt hulka suhteliselt madala riskitasemega inimesi (näiteks madala rasvasisaldusega dieedi populariseerimine). Individuaalset lähenemist rakendatakse otsese kontakti kaudu patsiendiga elustiili küsimustes ja see hõlmab kogu probleemide spektrit (toitumine, füüsiline aktiivsus jne).

Komplekti kasutamine strateegiaid suurendab ennetusprogrammide tõhusust. Süsteemsete ja individuaalsete muutuste tagamiseks on vaja erinevaid lähenemisviise. Ainult ühe strateegia kasutamisest ei piisa, sest tervist mõjutavad paljud tegurid.

Peamine strateegiaid haiguste ennetamise ja tervise edendamise valdkonnas on:

- muutuvad tingimused ja sotsiaalsed normid (ajakirjanduse, kohalike organisatsioonide, juhtide osalemine);

Kasum tervise edendamise poliitika(suitsetamise keeld, ohutuse tagamine töökohal jne);

- majanduslikud stiimulid(sigarettide maksud, trahvid tööohutuseeskirjade rikkumise eest jne);

- teadmiste ja oskuste taseme tõstmine(hariduskampaaniad, sõeluuringud ja järelmeetmed);

Tervishoiusüsteem ( elanikkonna haridus terviseküsimustes, kasutades välja töötatud soovitusi);

- õppeasutused, töökohad (haridusprogrammid lastele ja täiskasvanutele tervislike eluviiside kohta);

- avalikud organisatsioonid(korraldada koosolekuid, koosviibimisi, pressiesinemisi tervisekaitse ja edendamise teemal);

Muud võimalused.

Erinevate programmide kasutamine pole täielik ilma nendes osalemata meditsiinitöötajad, nii kl õed / parameedikud tuleb kujundada põhiteadmised programmide võimalikust ulatusest ja tervishoiutöötajate rollist neis. Programmides osalemiseks mõeldud õed / parameedikud peaksid olema koolitatud tervise edendamise ja kaitse, psühholoogia, suhtlemise alal, erilist tähelepanu pööratakse sellistele küsimustele nagu planeerimine, suhtlemisoskus.

Paljude programmide rakendamise kogemus erinevates riikides on näidanud ennetamise tõhusust haigestumuse vähendamiseks ja elanikkonna tervise parandamiseks.

Venemaa jaoks töötati välja dokument " Tervisliku Venemaa poole: Mittenakkuslike haiguste ennetamise poliitika ja strateegia ”(M., 1994), mis esitab elanikkonna tervisliku seisundi analüüsi ametliku statistika järgi, esitab soovitusi haiguste ennetamiseks erinevatele elanikkonnarühmadele. Dokumendis on kirjas, et elanikkonna tervisliku eluviisi harimine tuleks läbi viia diferentseeritud teabeprogrammide abil, mis on adresseeritud ja kohandatud teatud elanikkonnarühmadele, võttes arvesse vanust, haridust, sotsiaalset seisundit ja muid omadusi.

Rahvusvaheline ekspertide rühm töötas välja ja kohandas Venemaa jaoks suuniseid "Ennetamine esmatasandi tervishoiu kaudu", mis sisaldab materjali erinevate uuringute kohta tervist mõjutavate tegurite valdkonnas ning sisaldab ka soovitusi, mida tuleb elanikkonnaga töötamisel arvesse võtta. Need soovitused avaldatakse ajakirjas "Haiguste ennetamine ja tervise edendamine" (teaduslik ja praktiline ajakiri).

Riskifaktorid

RISKIFAKTOR(riskitegur) - iseloomulik tunnus, näiteks inimese harjumus (näiteks suitsetamine) või kokkupuude keskkonna kahjulike ainetega, mille tagajärjel suureneb tõenäosus, et inimene haigestub. See seos on vaid üks haiguse arengu võimalikest põhjustest, seetõttu tuleks seda põhjuslikust tegurist eristada. (Suur seletav meditsiiniline sõnaraamat. 2001)

Põhjus

1) põhjus, ettekääne mingiks tegevuseks

Näide: Tõsine põhjus; Naera ilma põhjuseta; Sel põhjusel ..; põhjusel, et .., liit (raamat.) - tänu sellele, et.

2) nähtus, mis põhjustab, põhjustab teise nähtuse esinemist

Näide: Tulekahju põhjus; Kiirustamise põhjus on see, et aega pole piisavalt.

Riskifaktorite mõiste on üks olulisemaid põhimõtteid, mis on aluseks kaasaegsetele ideedele ennetava meditsiini võimaluste ja suundade kohta. Ilmselt tuleks selliseid tegureid, mis on seotud teatud haiguste sagedusega, nimetada riskiteguriteks. Need on tegurid, mille vastu võitlemine on suunatud haiguste esinemissageduse vähendamisele, raskusastme vähendamisele või teatud haigusprotsesside kõrvaldamisele. Suure hulga tegurite hulgast tundub soovitav välja tuua kaks peamist riskitegurite rühma, mis on olulised ennetusmeetmete rakendamiseks.

Esimene sotsiaal-kultuuriliste riskitegurite rühm sisaldab järgmist:

istuv (passiivne) eluviis, sealhulgas tööst vabast ajast;
stressi ja konfliktidega küllastunud kaasaegse elu tingimused;
kehv toitumine;
ökoloogiline tasakaalutus;
ebatervislik eluviis, sealhulgas halvad harjumused.

Teine rühm - sisemised riskitegurid kujutavad endast teatud füsioloogilisi ja biokeemilisi muutusi inimkehas (ülekaalulisus, kõrge vererõhk, vere kolesteroolisisalduse tõus jne). Paljude nende olemuslike tegurite avaldumist võib seostada geneetiliste omadustega (pärilik eelsoodumus).

Mõned riskitegurite omadused:

nende mõju inimkehale sõltub igaühe toime astmest, raskusastmest ja kestusest ning organismi enda reaktsioonivõimest;
mõned riskitegurid on haiguste tekkimisel põhjuslikes seostes. Näiteks halb toitumine, olles riskitegur, aitab kaasa veel ühe riskiteguri tekkimisele - ülekaalulisus;
paljud riskitegurid hakkavad mõjutama juba lapsepõlves. Seetõttu tuleks ennetusmeetmeid rakendada võimalikult varakult;
riskitegurite koosmõjul suureneb haiguse tekkimise tõenäosus oluliselt. Näide: kui suitsetamine suurendab onkoloogiliste haiguste tõenäosust 1,5 korda ja alkoholi kuritarvitamine - 1,2, siis nende koosmõju - 5,7 korda;
riskitegurite tuvastamine on ennetava meditsiini üks põhiülesandeid, mille eesmärk on olemasoleva riskiteguri kõrvaldamine või selle mõju inimkehale nõrgendamine;
tavaliselt ei ole ühel ja samal isikul mitte üks, vaid riskitegurite kombinatsioon, millega seoses räägime sageli mitmefaktorilisest ennetamisest.

Riskitegureid on üsna vähe. Mõned neist on spetsiifilised teatud haiguste tekkeks, näiteks liigne lauasool hüpertensiooni korral või kõrge kalorsusega, kolesteroolirikas toit ateroskleroosi korral. Praktiliselt kõige olulisemate riskitegurite hulka kuuluvad:

pärilikkus;
stressirohke mõju;
kehv toitumine;
madal füüsiline aktiivsus;
ökoloogiline tasakaalutus;
Ebatervislik eluviis;
halvad harjumused;
ülekaalulisus.

Haiguse riskitegurid - need on tegurid, mis suurendavad konkreetse haiguse tõenäosust. Peamised riskitegurid on toodud tabelis. 1.