Pleura empüeem, ICB kood 10. Täiskasvanute rinnakelme empüeem. Pleuraõõne kanalisatsioon

Lehed koos mädaste masside edasise kogunemisega pleuraõõnde. Haigus nõuab viivitamatut ja terviklikku ravi, sest vastasel juhul võib tekkida hulk tüsistusi.

Lühike teave haiguse kohta

Pleura empüeem (sellele patoloogiale omistatud RHK-10 kood J86) on tõsine haigus, millega kaasneb pleura kihtide põletik. Samal ajal hakkavad anatoomilistesse õõnsustesse (antud juhul pleuraõõnde) kogunema mädased massid.

Statistika kohaselt seisavad mehed selle haigusega kolm korda sagedamini kui õiglane sugu. Enamikul juhtudel on empüeem teiste patoloogiate komplikatsioon.

Haiguse arengu põhjused

Pleura empüeemi põhjused võivad olla erinevad. Kui me räägime haiguse esmasest vormist, siis sel juhul on käivitusmehhanismid patogeensete mikroorganismide aktiivsus, vere või õhu tungimine õõnsusse, samuti immuunsuse oluline vähenemine. Primaarne empüeem (meditsiinis esineb haigus ka nimetuse "mädane pleuriit" all) areneb, kui:

• rindkere terviklikkuse rikkumine trauma või vigastuse taustal;
• varasemad kirurgilised sekkumised, kui need viisid bronhide fistulite moodustumiseni;
• torakoabdominaalsed rindkere vigastused.

Sekundaarne mädane pleuriit areneb teiste patoloogiate taustal. Nende nimekiri on muljetavaldav:

• mädased protsessid mis tahes organsüsteemis;
• kopsukoe põletik;
• abstsessi moodustumine kopsukudedes;
• hingamisteede onkoloogilised haigused;
• spontaanne pneumotooraks (pleuraõõne terviklikkuse rikkumine);
• pimesoole põletik;
• mao- ja sooletrakti peptiline haavand;
• kopsude gangreen;
• koletsüstiit;
• peritoniit;
• abstsesside moodustumine maksas;
• sepsis;
• osteomüeliit;
• söögitoru rebend;
• perikardi põletik;
• põletikulised protsessid kõhunäärmes;
• hingamisteede nakkushaigused;
• tuberkuloos.

Väärib märkimist, et haigust võib põhjustada mõnede patogeensete mikroorganismide, eriti pneumokokkide, streptokokkide, stafülokokkide, tuberkuloosibatsillide, patogeensete seente ja anaeroobsete bakterite aktiveerimine. Patogeenid võivad siseneda hingamissüsteemi kudedesse koos vere ja lümfivooluga teistest elunditest.

Pleura empüeem: klassifikatsioon

Tänapäeval on palju skeeme, mis võimaldavad sellist patoloogiat klassifitseerida, sest arvesse tuleb võtta mitmesuguseid tegureid.

Näiteks sõltuvalt ravikuuri omadustest ja kestusest eristatakse ägedat ja kroonilist pleura empüeemi. Nende vormide sümptomid võivad olla erinevad. Näiteks ägeda põletikulis-mädase protsessi korral tulevad esile joobetunnused, haigus kestab alla kuu. Kui me räägime haiguse kroonilisest vormist, siis sümptomid on hägusamad, kuid häirivad patsienti pikka aega (üle 3 kuu).

Sõltuvalt eksudaadi olemusest võib empüeem olla mädane, spetsiifiline, mädane ja segatud. Haigusel on suletud (mädased massid sisalduvad pleuraõõnes ja ei kao välja) ja avatud haigusvorm (pleura ja kopsude, bronhide, naha vahel tekivad fistulid, mille kaudu eksudaat ringleb).

Arvesse võetakse ka moodustunud mäda mahtu:

• väike empüeem - mädaste masside maht ei ületa 250 ml;
• keskmine, mille puhul eksudaadi maht on 500-1000 ml;
• suur empüeem - on kogunenud suur hulk mäda (rohkem kui 1 liiter).

Sõltuvalt fookuse asukohast võib patoloogiline protsess olla kas ühe- või kahepoolne. Loomulikult on kõik need omadused tõhusa raviskeemi koostamisel olulised.

Haiguse arenguetapid

Praeguseks on selle patoloogia arengus kolm etappi.

• Esimene faas on seroosne. Pleuraõõnde hakkab kogunema seroosne efusioon. Kui selles etapis patsiendile asjakohast abi ei antud, algab seroosses vedelikus püogeense floora aktiivne paljunemine.
• Teine etapp on fibro-seroosne. Eksudaat pleuraõõnes muutub häguseks, mis on seotud patogeensete bakterite aktiivsusega. Parietaalsete ja vistseraalsete lehtede pinnale moodustub fibrinoosne naast. Järk-järgult tekivad lehtede vahele adhesioonid. Lehtede vahele koguneb paks mäda.
• Kolmas etapp on kiuline. Selles etapis täheldatakse tihedate adhesioonide moodustumist, mis piiravad kopsu. Kuna kopsukude ei funktsioneeri normaalselt, läbib see ka fibrootilisi protsesse.

Patoloogia sümptomid

Kopsude empüeemi ägeda vormiga kaasnevad väga iseloomulikud sümptomid.

• Patsiendi kehatemperatuur tõuseb.
• Mürgistusel on ka muid sümptomeid, eelkõige külmavärinad, valu ja lihasvalu, unisus, nõrkus, higistamine.
• Empüeemi tavaline sümptom on köha. Algul on see kuiv, kuid muutub järk-järgult viljakaks. Köhimisel eritub röga rohekaskollast, halli või rukkist tooni. Tühjenemisel on sageli äärmiselt ebameeldiv lõhn.
• Sümptomite loetellu kuulub ka hingeldus – algul ilmneb see ainult füüsilise koormuse ajal, kuid seejärel häirib patsienti isegi puhkeolekus.
• Patoloogia edenedes tekivad rinnakusse valud, mis intensiivistuvad välja- ja sissehingamisel.
• Muutused hingamiselundite töös mõjutavad ka südame tööd, põhjustades teatud häireid selle rütmis.
• Patsiendid kurdavad pidevat nõrkust, kiiret väsimust, töövõime langust, nõrkust, isutust.
• Hingamisteede häiretega kaasnevad mõnikord mõned välised sümptomid. Näiteks muutub nahk patsiendi huultel ja sõrmeotstel sinakaks.

Statistika kohaselt muutub protsess krooniliseks umbes 15% juhtudest. Sel juhul on kliiniline pilt erinev. Mürgistuse sümptomid puuduvad, samuti temperatuuri tõus. Köha häirib patsienti pidevalt. Patsiendid kurdavad ka korduvaid peavalusid. Ravimata jätmisel tekivad mitmesugused rindkere deformatsioonid, samuti skolioos, mis on seotud mõningate kompenseerivate mehhanismidega.

Võimalikud tüsistused

Statistika kohaselt aitab õigesti valitud ravi pleura empüeemiga toime tulla. Siiski on võimalikud tüsistused. Nende nimekiri on järgmine:

• düstroofsed muutused neerudes;
• müokardi, neerude ja mõne muu elundi tõsine kahjustus;
• verehüüvete moodustumine, veresoonte ummistus;
• mitme organi puudulikkus;
• bronhopleuraalsete fistulite moodustumine;
• amüloidoosi areng;
• tromboosiga seotud kopsuarteri trombemboolia (vajab kiiret kirurgilist sekkumist, kuna vastasel juhul on surma tõenäosus suur).

Nagu näete, on haiguse tagajärjed väga ohtlikud. Sellepärast ei tohiks mingil juhul ignoreerida haiguse sümptomeid ja keelduda kvalifitseeritud spetsialisti abist.

Diagnostilised meetmed

Pleura empüeemi diagnoos on äärmiselt oluline. Arst seisab silmitsi ülesandega mitte ainult kinnitada püotoraksi olemasolu, vaid ka määrata kindlaks patoloogilise protsessi olemus, selle leviku määr, selle esinemise põhjused.

• Alustuseks kogutakse anamnees, uuritakse patsiendi meditsiinilisi andmeid. Rindkere välisel vaatlusel võib märgata roietevahelise ruumi üht või teist astme deformatsiooni, punnitust või silumist. Kui me räägime kroonilisest pleura empüeemist, siis on patsiendil skolioos. Väga iseloomulikud on õla langemine ja abaluu väljaulatuvus kahjustuse küljelt.
• Auskultatsioon on kohustuslik.
• Edaspidi saadetakse patsient erinevatele uuringutele. Vere ja uriini laboratoorsed analüüsid on kohustuslikud, mille käigus saab määrata põletikulise protsessi olemasolu. Tehakse röga ja aspireeritud vedeliku mikroskoopiline uurimine.
• Eksudaadiproove kasutatakse bakterikultuuri jaoks. See protseduur võimaldab teil määrata patogeeni perekonna ja tüübi, kontrollida selle tundlikkust teatud ravimite suhtes.
• Kopsude fluoroskoopia ja radiograafia on informatiivsed. Piltidel on kahjustatud piirkonnad tumedad.
• Pleurofistulograafia on protseduur, mis aitab tuvastada fistuleid (kui neid on).
• Samuti tehakse pleura punktsioon ja pleuraõõne ultraheli.
• Mõnikord saadetakse patsient täiendavalt magnetresonantstomograafiale ja/või kompuutertomograafiale. Sellised uuringud aitavad arstil hinnata kopsude struktuuri ja toimimist, tuvastada eksudaadi kogunemist ja hinnata selle mahtu, diagnoosida teatud tüsistuste esinemist.

Saadud andmete põhjal valib arst sobivad ravimid ja koostab tõhusa raviskeemi.

Terapeutiline ravi

Pleura empüeemi ravi hõlmab peamiselt mädaste masside eemaldamist - seda saab teha nii punktsiooni ajal kui ka rindkere täieliku avamise kaudu (seda meetodit kasutatakse ainult viimase abinõuna).

Kuna mädase eksudaadi moodustumine on ühel või teisel viisil seotud patogeensete mikroorganismide aktiivsusega, lisatakse raviskeemi tingimata laia toimespektriga antibiootikumid tablettide kujul. Efektiivseks peetakse aminoglükosiidide, tsefalosporiinide, fluorokinoloonide rühma kuuluvaid ravimeid. Lisaks süstitakse mõnikord antibakteriaalseid aineid maksimaalse tulemuse saavutamiseks otse pleuraõõnde.

Mõnikord määratakse patsientidele valguravimite transfusioon, näiteks spetsiaalsed hüdrolüsaadid, albumiin, puhastatud vereplasma. Lisaks võetakse kasutusele glükoosi ja elektrolüütide lahused, mis aitavad taastada organismi tööd.

Kohustuslik on immunomoduleeriv ravi, samuti vitamiinikomplekside tarbimine - see aitab tugevdada immuunsüsteemi, mis omakorda aitab kaasa keha kiirele taastumisele. See viiakse läbi ja Näiteks tugeva palaviku korral kasutatakse palavikuvastaseid ja mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid.

Pärast seda, kui empüema sümptomid muutuvad vähem väljendunud, on patsientidele soovitatav füsioteraapia. Spetsiaalsed hingamisharjutused aitavad tugevdada roietevahelisi lihaseid, normaliseerida kopsude tööd, küllastada keha hapnikuga. Kasulik on ka ravimassaažist, mis aitab ka kopse rögast puhastada, parandada keha heaolu. Lisaks toimuvad ravivõimlemise seansid. Häid tulemusi annab ka ultraheliravi. Taastusravi ajal soovitavad arstid patsientidel läbida taastav spaaravi.

Millal on operatsioon vajalik?

Kahjuks aitab mõnikord haigusega toime tulla vaid operatsioon. Pleura empüeem, mida iseloomustab krooniline kulg ja suure hulga mäda kogunemine, nõuab kirurgilist sekkumist. Sellised ravimeetodid võivad leevendada joobeseisundi sümptomeid, kõrvaldada fistulid ja õõnsused, sirgendada kahjustatud kopsu, eemaldada mädase eksudaadi ja desinfitseerida pleuraõõne.

Mõnikord tehakse torakostoomia, millele järgneb avatud drenaaž. Mõnikord otsustab arst eemaldada mõned pleura piirkonnad kahjustatud kopsu edasise dekoreerimisega. Kui pleura, bronhide, kopsude ja naha kudede vahel on fistulid, sulgeb kirurg need. Kui patoloogiline protsess ei ole kopsudesse levinud, võib arst otsustada kahjustatud organi osalise või täieliku resektsiooni.

Traditsiooniline meditsiin

Sellise haiguse ravi peab olema kõikehõlmav. Ja mõnikord on lubatud kasutada erinevaid taimseid ravimeid.

• Tavalist vibu peetakse tõhusaks. Ravimit on lihtne valmistada. Koorige keskmine sibul, loputage ja tükeldage. Järgmisena peate mahla välja pigistama ja segama loodusliku meega (võrdsetes kogustes). Ravimit soovitatakse võtta kaks korda päevas supilusikatäis. Arvatakse, et ravim sobib suurepäraselt köhimiseks, hõlbustab röga väljutamist.
• Kodus saate valmistada tõhusa mukolüütilise kollektsiooni. Peate segama võrdsetes kogustes elecampane risoomi, võsa ürti, piparmünti, pärnaõisi ja lagritsajuurt. 20 g ürdisegu vala klaasi keeva veega, seejärel lase tõmmata. Pärast jahutamist toote filtreerimisega jagame selle kolmeks võrdseks osaks - need tuleb päeva jooksul juua. Värsket ravimit tuleb valmistada iga päev.
• Efektiivseks peetakse ka hobusesaba. 20 g taime kuiva ürti (purustatud), tuleb valada 0,5 liitrit keeva vett. Kata anum ja jäta neljaks tunniks sooja kohta seisma, seejärel kurna infusioon. Soovitatav on võtta 100 ml neli korda päevas 10-12 päeva jooksul.
• On olemas ravimpreparaat, mis kergendab hingamist ja aitab toime tulla õhupuudusega. Võrdsetes kogustes on vaja välja tõrjuda immortelle ürti, kuivatatud saialilleõied sõstralehtedega, tansy ja linnukirss. Valage supilusikatäis segu klaasi keeva veega ja nõudke. Peate võtma 2-3 supilusikatäit kolm korda päevas.
• Kui hingamisteede toimimisega on probleeme, peate segama võrdsetes kogustes looduslikku mett ja värsket redisimahla. Taimed soovitavad võtta ravimit lusikas (supilusikatäis) kolm korda päevas.

Koduseid vahendeid võib muidugi kasutada vaid spetsialisti loal.

Kahjuks puuduvad spetsiifilised profülaktilised ained. Arstid soovitavad siiski järgida mõnda reeglit:

• kõik põletikulised haigused (eriti kui nendega kaasneb mädane protsess) nõuavad õigeaegset ravi;
• oluline on tugevdada immuunsüsteemi, kuna see vähendab selliste haiguste tekke riski (peate õigesti proovima, torkima keha, võtma vitamiine, veetma aega värskes õhus);
• ei tohiks vältida ennetavaid uuringuid – mida varem haigus avastatakse, seda väiksem on teatud tüsistuste tekkimise tõenäosus.

Väärib märkimist, et enamikul juhtudel allub selline haigus ravile hästi. Pleura empüeemi ei peeta asjata ohtlikuks patoloogiaks - te ei tohiks seda ignoreerida. Statistika kohaselt tekivad umbes 20% patsientidest mingisugused tüsistused. Selle haiguse suremus on vahemikus 5 kuni 22%.

- See on pleura lehtede põletik, millega kaasneb mädase eksudaadi moodustumine pleuraõõnes. Pleura empüeem jätkub külmavärinate, püsivalt kõrge või ägeda palaviku, tugeva higistamise, tahhükardia, õhupuuduse, nõrkusega. Pleura empüeemi diagnoos tehakse röntgeniandmete, pleuraõõne ultraheli, torakotsenteesi tulemuste, eksudaadi laboratoorsete uuringute, perifeerse vere analüüsi põhjal. Ägeda pleura empüeemi ravi hõlmab pleuraõõne drenaaži ja kanalisatsiooni, massiivset antibiootikumravi, võõrutusravi; kroonilise empüeemi korral võib teha torakostoomiat, torakoplastiat, pleurektoomiat koos kopsudekortikatsiooniga.

RHK-10

J86 Pyothorax

Üldine informatsioon

Mõistet "empüema" kasutatakse meditsiinis mäda kogunemise tähistamiseks looduslikesse anatoomilistesse õõnsustesse. Nii peavad praktikas gastroenteroloogid tegelema sapipõie empüeemiga (mädane koletsüstiit), reumatoloogid liigeste empüeemiga (mädane artriit), otolaringoloogid ninakõrvalurgete empüeemiga (mädane sinusiit), neuroloogid - subduraal- ja piduraalpõletikuga. empüeem dura mater). Praktilises pulmonoloogias mõistetakse pleura empüeemi (püotooraks, mädane pleuriit) teatud tüüpi eksudatiivset pleuriiti, mis tekib mädase efusiooni kuhjumisel vistseraalse ja parietaalse pleura vahel.

Põhjused

Peaaegu 90% juhtudest on pleura empüeem sekundaarne ja areneb mädase protsessi otsesel üleminekul kopsust, mediastiinumist, perikardist, rindkere seinast, subfreenilisest ruumist.

1. Kõige sagedamini esineb pleura empüeem ägedate või krooniliste nakkuslike kopsuprotsesside korral:

• mädane kopsutsüst,
• eksudatiivne pleuriit jne.

Mõnel juhul komplitseerib pleura empüeem mediastiniidi, perikardiidi, ribide ja selgroo osteomüeliit, subfreeniline abstsess, maksa abstsess, äge pankreatiit.

2. Metastaatiline pleura empüeem on põhjustatud infektsiooni levikust hematogeensete või lümfogeensete radade kaudu kaugematest mädakolletest (näiteks ägeda pimesoolepõletiku, tonsilliidi, sepsise jt korral).

3. Posttraumaatiline mädane pleuriit on reeglina seotud kopsuvigastuste, rindkere vigastustega, söögitoru rebendiga.

4. Operatsioonijärgne pleura empüeem võib tekkida pärast kopsude, söögitoru resektsiooni, südameoperatsiooni ja muid operatsioone rinnaõõne organites.

Patogenees

Pleura empüeemi arengus eristatakse kolme etappi: seroosne, fibrinoosne-mädane ja kiulise organisatsiooni staadium.

• Seroosne staadium kulgeb pleuraõõnes seroosse efusiooni moodustumisega. Õigeaegselt alustatud antibiootikumravi pärsib eksudatiivseid protsesse ja soodustab vedeliku spontaanset resorptsiooni. Ebapiisavalt valitud antimikroobse ravi korral pleura eksudaadis algab püogeense floora kasv ja paljunemine, mis viib pleuriidi üleminekuni järgmisse etappi.
• Fibrinoosne-mädane staadium... Selles pleura empüeemi faasis muutub bakterite, detriidi, polümorfonukleaarsete leukotsüütide arvu suurenemise tõttu eksudaat häguseks, omandades mädase iseloomu. Vistseraalse ja parietaalse pleura pinnale moodustub fibriinne naast, pleura kihtide vahel tekivad lahtised ja seejärel tihedad adhesioonid. Adhesioonid moodustavad piiratud intrapleuraalseid koormisi, mis sisaldavad paksu mäda kogunemist.
• Kiuline organiseerimise etapp... Tekivad tihedad pleura liigesed, mis nagu kest kammitsevad kokkusurutud kopsu. Aja jooksul toimuvad mittetoimivas kopsukoes fibrootilised muutused koos kopsu pleurogeense tsirroosi tekkega.

Klassifikatsioon

Sõltuvalt etiopatogeneetilistest mehhanismidest eristatakse pleura empüeemi:

• metapneumooniline ja parapneumooniline (areneb seoses kopsupõletikuga),
• operatsioonijärgne
• posttraumaatiline.

Vastavalt pleura empüeemi kulgemise kestusele võib see olla äge (kuni 1 kuu), alaäge (kuni 3 kuud) ja krooniline (üle 3 kuu). Võttes arvesse eksudaadi olemust, eristatakse mädast, mädanevat, spetsiifilist, segatüüpi pleura empüeemi. Pleura empüeemi erinevate vormide põhjustajad on mittespetsiifilised püogeensed mikroorganismid (streptokokid, stafülokokid, pneumokokid, anaeroobid), spetsiifiline taimestik (mycobacterium tuberculosis, seened), segainfektsioon.

Vastavalt pleura empüeemi lokaliseerimise ja levimuse kriteeriumile on:

• ühe- ja kahepoolne;
• vahesumma, summaarne, piiritletud: apikaalne (apikaalne), parakostaalne (parietaalne), basaal (suprafreeniline), interlobar, paramediastinaalne.

Mädase eksudaadi mahu järgi:

• väike - 200-500 ml mädase eksudaadi olemasolul pleura siinustes;
• keskmine - 500-1000 ml eksudaadi kogunemisega, mille piirid ulatuvad abaluu nurgani (VII roietevaheline ruum);
• suur - kui efusiooni kogus on üle 1 liitri.

Pyothorax võib olla suletud (ei suhtle keskkonnaga) ja avatud (fistulite olemasolul - bronhopleuraalne, pleurodermaalne, bronhopleuraalne, pleuropulmonaalne jne). Avatud pleura empüeem klassifitseeritakse püopneumotooraksiks.

Pleura empüeemi sümptomid

Äge püotoraks avaldub sümptomite kompleksi tekkega, sealhulgas külmavärinad, püsivalt kõrge (kuni 39 ° C ja kõrgem) või äkiline temperatuur, tugev higistamine, suurenev õhupuudus, tahhükardia, huulte tsüanoos, akrotsüanoos. Endogeenne mürgistus on järsult väljendunud: peavalud, progresseeruv nõrkus, isutus, letargia, apaatia.

Kahjustuse küljel on intensiivne valu sündroom; õmblemisvalu rinnus, mis halveneb hingamisel, liikumisel ja köhimisel. Valu võib kiirguda abaluu, ülakõhuni. Suletud pleura empüeemiga on köha kuiv, bronhopleuraalse suhtluse korral - suure hulga mädase mädase röga eraldamisega. Pleura empüeemiga patsientidele on iseloomulik sundasend - poolistumine, rõhuasetusega keha taga asuvatel kätel.

Tüsistused

Valkude ja elektrolüütide kadumise tõttu tekivad voleemilised ja vee-elektrolüütide häired, millega kaasneb lihasmassi vähenemine ja kaalulangus. Nägu ja kahjustatud rindkere pool muutuvad pastaseks, tekib perifeerne turse. Hüpo- ja düsproteineemia taustal arenevad degeneratiivsed muutused maksas, müokardis, neerudes ja funktsionaalne hulgiorgani puudulikkus. Pleura empüeemiga suureneb järsult tromboosi ja kopsuemboolia risk, mis põhjustab patsientide surma. 15% juhtudest muutub äge pleura empüeem krooniliseks.

Diagnostika

Püotooraksi äratundmine nõuab põhjalikku füüsilist, laboratoorset ja instrumentaalset läbivaatust. Pleura empüeemiga patsiendi uurimisel tuvastatakse kahjustatud rindkere külje mahajäämus hingamise ajal, rindkere asümmeetriline suurenemine, roietevahelise ruumi laienemine, silumine või pundumine. Kroonilise pleura empüeemiga patsiendi tüüpilised välisnähud on skolioos, millel on lülisamba painutamine tervele küljele, langetatud õlg ja väljaulatuv abaluu kahjustuse küljel.

Löökpillide heli mädase pleuriidi küljel on tuim; täieliku pleura empüeemi korral määratakse löökpillide absoluutne tuhmus. Auskultatsioonil on püotooraksi külje hingamine järsult nõrgenenud või puudub. Instrumentaaldiagnostika andmed täiendavad füüsilist pilti:

1. röntgen. Pleura empüeemiga kopsude polüpositsiooniline radiograafia ja fluoroskoopia näitavad intensiivset varjundit. Kapseldatud pleura empüeemi suuruse, kuju, fistulite olemasolu selgitamiseks tehakse pleurograafia vees lahustuva kontrastaine sisseviimisega pleuraõõnde. Destruktiivsete protsesside välistamiseks kopsudes on näidatud CT, kopsude MRI.
2. Sonograafia. Pleura empüeemi diagnoosimisel on väga informatiivne pleuraõõne ultraheliuuring, mis võimaldab tuvastada isegi väikese koguse eksudaati, määrata pleura punktsiooni koht.
3. Eksudaadi hindamine. Pleura empüeemi puhul on määravaks diagnostiliseks väärtuseks pleuraõõne punktsioon, mille abil kinnitatakse eksudaadi mädane olemus. Pleuraefusiooni bakterioloogiline ja mikroskoopiline analüüs võimaldab meil selgitada pleura empüeemi etioloogiat.

Pleura empüeemi ravi

Pleuraõõne kanalisatsioon

Mis tahes etioloogiaga mädase pleuriidi korral järgitakse ravi üldpõhimõtteid. Suurt tähtsust omistatakse pleuraõõne varajasele ja tõhusale tühjendamisele mädasest sisust. See saavutatakse pleuraõõne drenaaži, mäda vaakumaspiratsiooni, pleuraloputuse, antibiootikumide ja proteolüütiliste ensüümide manustamisega ning terapeutilise bronhoskoopiaga. Mädase eksudaadi eemaldamine aitab vähendada joobeseisundit, laiendada kopsu, jootma pleura lehti ja kõrvaldada pleura empüeemi õõnsust.

Süsteemne teraapia

Samaaegselt antimikroobsete ainete lokaalse manustamisega on ette nähtud massiivne süsteemne antibiootikumravi (tsefalosporiinid, aminoglükosiidid, karbapeneemid, fluorokinoloonid). Viiakse läbi võõrutus, immunokorrektiivne ravi, vitamiiniravi, valgupreparaatide (vereplasma, albumiin, hüdrolüsaadid), glükoosilahuste, elektrolüütide transfusioon. Homöostaasi normaliseerimiseks, joobeseisundi vähendamiseks ja organismi immuunresistentsuse suurendamiseks viiakse läbi vere ultraviolettkiirgus, plasmatsütoferees ja hemosorptsioon.

Füsiorehabilitatsioon

Eksudaadi resorptsiooni perioodil on ette nähtud protseduurid pleura adhesioonide tekke vältimiseks - hingamisharjutused, harjutusravi, ultraheli, klassikaline,

Haigus on selliste haiguste tüsistus nagu: kopsupõletik, pleura ja kopsude kahjustus, abstsess, gangreen, põletiku üleminek naaber- ja kaugematest põletikukolletest.

Väga sageli viib häireni seroosse eksudaadi moodustumine pleuraõõnes, mis järk-järgult muutub mäda kujul. See viib keha mürgistuseni ja raskendab haiguse kulgu.

Erinevad hingamisteede haigused põhjustavad mitmeid patoloogilisi tagajärgi, mille diagnoosimine ja ravi on oluliselt keerulised. Pleura empüeemi põhjused jagunevad kolme rühma, kaaluge neid:

1. Esmane
   • Posttraumaatilised - rindkere vigastused, traumad, rindkere-abdominaalsed vigastused.
   • Postoperatiivne - patoloogia bronhiaalse fistuliga / ilma.
2. Teisene
   • Rinnaku haigused - kopsupõletik, gangreen ja kopsuabstsess, tsüstid, spontaanne pneumotooraks, kopsuvähk, sekundaarne mädanemine.
   • Retroperitoneaalse ruumi ja kõhuõõne haigused - peritoniit, koletsüstiit, pimesoolepõletik, kaksteistsõrmiksoole ja mao haavandilised kahjustused, abstsessid.
   • Metastaatiline püotoraks on mis tahes lokaliseerimisega mädane protsess, mida komplitseerivad infektsioon ja sepsis (flegmoon, osteomüeliit).
3. Rafineerimata etioloogiaga krüptogeenne empüeem.

Haigus on seotud mädase levikuga külgnevatest kudedest ja elunditest (kopsud, rindkere sein, südamepauna). See juhtub selliste haigustega nagu:

• Perikardiit.
• Lümfi ja verega nakatumise ülekandumine teistest põletikukolletest (tonsilliit, sepsis).
• Maksa abstsess.
• Roide ja selgroo osteomüeliit.
• Koletsüstiit.
• Pankreatiit
• Perikardiit.
• Mediastiniit.
• Pneumotooraks.
• Vigastused, vigastused, tüsistused pärast operatsiooni.
• Kopsupõletik, gangreen ja kopsuabstsess, tuberkuloos ja muud hingamisteede infektsioonid.

Haiguse arengu peamiseks teguriks on immuunsüsteemi kaitsvate omaduste vähenemine, vere või õhu sattumine pleuraõõnde ja mikroobne floora (püogeensed kookid, tuberkuloosibatsillid, batsillid). Äge vorm võib tekkida mikroobse infektsiooni ja efusiooni mädanemise tõttu kopsude põletikuliste protsesside ajal.

Patogenees

Igal haigusel on arengumehhanism, millega kaasnevad teatud sümptomid. Püotooraksi patogenees on seotud primaarse põletikulise haigusega. Haiguse esmasel vormil on põletik pleuraõõnes ja sekundaarses teise põletikulis-mädase protsessi tüsistusena.

• Primaarne empüeem ilmneb pleura lehtede barjäärifunktsiooni rikkumise ja kahjuliku mikrofloora sissetoomise tõttu. Reeglina juhtub see avatud rindkere vigastustega või pärast kopsuoperatsiooni. Patoloogia arengus mängib olulist rolli esmane kirurgiline abi. Kui see ilmneb halb enesetunde esimestel tundidel, esineb püotoraks 25% patsientidest.
• Sekundaarne vorm on 80% juhtudest kopsude krooniliste ja ägedate mädaste kahjustuste, kopsupõletiku tagajärg. Esialgu võib kopsupõletik tekkida samaaegselt mädase pleuriidiga. Teine võimalus haiguse arenguks on põletikulise protsessi levik pleurasse naaberorganite kudedest ja rindkere seinast. Harvadel juhtudel provotseerivad häiret kõhuõõne organite mädased ja põletikulised haigused. Kahjulikud mikroorganismid tungivad kõhuõõnde lümfisoonte või hematogeensete kaudu pleurasse.

Sel juhul on pleura mädase kahjustuse ägeda vormi patogenees üsna keeruline ja selle määrab organismi immunobioloogilise reaktiivsuse vähenemine kahjulike mikroorganismide tungimisel. Sel juhul võivad muutused suureneda järk-järgult pleuriidi (fibrinoosne, fibrinoosne-mädane, eksudatiivne) või ägedalt. Mädase mürgistuse raske vorm põhjustab endokriinsete organite talitlushäireid, mis patoloogiliselt mõjutab kogu organismi tööd.

Pleura empüeemi sümptomid

Häire sümptomid suurenevad järk-järgult ja eksudaat koguneb, pigistades mehaaniliselt kopse ja südant. See põhjustab elundite nihkumist vastupidises suunas ning põhjustab hingamis- ja südametegevuse häireid. Ilma õigeaegse ja nõuetekohase ravita tungib mädane sisu läbi bronhide ja naha, põhjustades väliseid ja bronhiaalseid fistuleid.

Haiguse kliiniline pilt sõltub selle tüübist ja põhjusest. Mõelge pleura empüeemi sümptomitele ägedate ja krooniliste vormide näitel.

Äge põletik:

• Köha koos solvava rögaga.
• Valu rinnus, mis on parem rahuliku hingamisega ja hullem sügaval sissehingamisel.
• Tsüanoos – huulte ja käte nahale ilmub sinine toon, mis viitab hapnikupuudusele.
• Õhupuudus ja üldise seisundi kiire süvenemine.

Krooniline empüeem:

• Subfebriilne kehatemperatuur.
• Valu rinnus, mitte väljendunud.
• Rindkere deformatsioon.

Esimesed märgid

Varases staadiumis on kõigil pleura mädase protsessi vormidel sarnased sümptomid. Esimesed nähud ilmnevad köha koos röga, õhupuuduse ja valu rinnus, palaviku ja joobeseisundi kujul.

Algstaadiumis imendub osa rindkereõõnde kogunenud eksudaadist ja pleura seintele jääb ainult fibriin. Hiljem ummistatakse lümfivahed fibriiniga ja pigistatakse tekkinud turse tõttu. Sel juhul peatub eksudaadi imendumine pleuraõõnest.

See tähendab, et haiguse esimene ja peamine sümptom on eksudaadi kogunemine, elundite turse ja kokkusurumine. See toob kaasa mediastiinumi organite nihkumise ja südame-veresoonkonna ja hingamisteede funktsioonide järsu häire. Püotooraksi ägedas vormis areneb põletik patoloogiliselt, suurendades keha mürgistust. Selle taustal areneb elutähtsate organite ja süsteemide talitlushäired.

Äge pleura empüeem

Pleura põletikulise protsessiga, mis ei kesta kauem kui üks kuu, kaasneb mäda kogunemine ja septilise mürgistuse sümptomid - see on äge empüeem. Haigus on tihedalt seotud teiste bronhopulmonaalsüsteemi kahjustustega (gangreen ja kopsuabstsess, kopsupõletik, bronhoektaasia). Pyothoraxil on lai mikroobide spekter, pleura kahjustus võib olla kas primaarne või sekundaarne.

Ägeda pleura empüeemi sümptomid:

• Valu rinnus, süveneb inspiratsiooni, köha ja kehaasendi muutustega.
• Õhupuudus rahuolekus.
• Huulte, kõrvanibude ja käte sinisus.
• Suurenenud kehatemperatuur.
• Tahhükardia üle 90 löögi minutis.

Ravi peaks olema kõikehõlmav. Ravi algstaadiumis on vaja kopsu sirgendamiseks ja fistuli ummistumiseks eemaldada pleura sisu. Kui empüeem on tavaline, eemaldatakse sisu torakotsenteesiga ja seejärel tühjendatakse. Kõige tõhusamaks kanalisatsioonimeetodiks peetakse pleuraõõne regulaarset loputamist antiseptilise lahusega laia toimespektriga antibiootikumide ja proteolüütiliste ensüümidega.

Progresseeruva empüema, erinevate patoloogiliste tüsistuste ja ebaefektiivse drenaažiga viiakse läbi kirurgiline ravi. Patsientidele tehakse lai torakotoomia ja lahtine debridement, mille järel rindkere õõnsus tühjendatakse ja õmmeldakse.

Krooniline pleura empüeem

Mäda pikaajaline kogunemine rinnaõõnde viitab stagneerunud põletikulisele protsessile, mis nõuab meditsiinilist sekkumist. Krooniline pleura empüeem kestab kauem kui kaks kuud, seda iseloomustab nakkusetekitaja tungimine pleuraõõnde ja see on ägeda vormi tüsistus. Haiguse peamisteks põhjusteks on ägeda püotoraksi ravis tehtud vead ja muud haiguse tunnused.

Sümptomid:

• Madala astme palavik.
• Mädase rögaeritusega köha.
• Rindkere deformatsioon kahjustuse küljelt roietevaheliste ruumide ahenemise tõttu.

Krooniline põletik põhjustab jämedate küünarnukkide adhesioonide moodustumist, mis säilitavad mädase õõnsuse ja hoiavad kopsud uinumas. Eksudaadi järkjärgulise resorptsiooniga kaasneb fibriini filamentide ladestumine pleura kihtidele, mis viib nende adhesioonini ja hävimiseni.

Vormid

Pyothorax võib olla nii kahepoolne kui ka ühepoolne, kuid viimane vorm on tavalisem.

Kuna pleura põletikuliste muutuste vorme ja tüüpe on palju, on välja töötatud spetsiaalne klassifikatsioon. Pleura empüeem jaguneb etioloogia, tüsistuste olemuse ja levimuse järgi.

Etioloogia järgi:

• Nakkuslik - pneumokokk, streptokokk, stafülokokk.
• Spetsiifiline - aktinomükootiline, tuberkuloosne, süüfiline.

Kestuse järgi:

• Äge - kuni kaks kuud.
• Krooniline - rohkem kui kaks kuud.

Levimuse järgi:

• Kapseldatud (piiratud) - põletik ainult pleuraõõne ühel seinal.
  • Diafragmaatiline.
  • Mediastiinum.
  • Apikaalne.
  • Costal.
  • Interlobar.
• Sage - patoloogiline protsess tabas kahte või enamat pleura seina.
• Kokku - mõjutatud on kogu pleuraõõs.

Eksudaadi olemuse järgi:

• Mädane.
• Seroosne.
• Seroosne kiuline.

Vastavalt kursuse raskusastmele:

• Kopsud.
• Keskmise raskusastmega.
• Raske.

Haigusi saab klassifitseerida sõltuvalt põletikulise protsessi põhjusest ja olemusest ning mitmetest muudest haigusele iseloomulikest sümptomitest.

Vastavalt 10. revisjoni rahvusvahelisele haiguste klassifikatsioonile kuulub pleura empüeem hingamisteede haiguste kategooriasse J00-J99.

Vaatame lähemalt MKB 10 koodi:

J85-J86 Alumiste hingamisteede mädased ja nekrootilised seisundid

• J86 püotoraks
  • Pleura empüeem
  • Kopsude hävitamine (bakteriaalne)
• J86.0 püotoraks koos fistuliga
• J86.9 püotoraks ilma fistulita
  • Püopneumotooraks

Kuna püotoraks on sekundaarne haigus, kasutatakse diagnoosimisel lõpliku diagnoosi tegemiseks primaarse kahjustuse abikoodi.

Kroonilise püotoraksi tüübid:

1. Piiratud
   • Apikaalne - kopsu tipu piirkonnas
   • Basaal - diafragmaatilisel pinnal
   • Mediastiinumi - näoga mediastiinumi poole
   • Parietaalne - mõjutavad elundi külgpinda
2. Piiramatu
   • Väike
   • Kokku
   • Vahesumma

Sõltuvalt haiguse tüübist, patsiendi vanusest ja muudest tema keha individuaalsetest omadustest valitakse ravi. Teraapia eesmärk on taastada hingamisteede normaalne toimimine.

Kapseldatud pleura empüeem

Mädase-põletikulise protsessi piiratud vormi iseloomustab lokaliseerimine pleuraõõne teatud osas, mida ümbritsevad pleura adhesioonid. Kapseldatud pleura empüeem võib olla mitmekambriline ja ühekambriline (apikaalne, interlobar, basaal, parietaalne).

Reeglina on sellel liigil tuberkuloosne etümoloogia, seetõttu laguneb see pleura külgmises osas või suprafragmaatiliselt. Väljakujunenud püotooraks on eksudatiivne ja efusioon piirdub pleura lehtede vaheliste adhesioonidega. Patoloogia hõlmab ägeda põletiku üleminekut krooniliseks ja sellega kaasnevad järgmised sümptomid:

• Immuunsüsteemi kaitsvate omaduste järsk langus.
• Degeneratiivsed muutused sidekudede struktuuris ja massiivsed adhesioonid.
• Tugev köha koos rögaeritusega.
• Valu rinnus.

Diagnoosimiseks tehakse ultraheliuuring, et tuvastada kogunenud vedelikku ja röntgen. Haiguse põhjuse väljaselgitamiseks tehakse pleura punktsioon. Ravi toimub haiglatingimustes ja nõuab ranget voodirežiimi. Teraapiaks on ette nähtud kortikosteroidhormoonid, erinevad füsioteraapia protseduurid ja spetsiaalne dieet.

Tüsistused ja tagajärjed

Mis tahes haiguse kontrollimatu kulg põhjustab tõsiseid tüsistusi. Pleura mädase protsessi tagajärjed mõjutavad patoloogiliselt kogu organismi seisundit. Surmav tulemus on umbes 30% kõigist juhtudest ja sõltub haiguse vormist ja selle algpõhjusest.

Väga sageli omandab mädane pleuriit kroonilise vormi, mida iseloomustab pikaajaline kulg ja valulikud sümptomid. Mäda läbimurre läbi rindkere seina väljapoole või kopsudesse viib fistuli moodustumiseni, mis ühendab pleuraõõnde kopsude või väliskeskkonnaga. Kuid kõige ohtlikum tagajärg on sepsis, see tähendab infektsiooni tungimine vereringesüsteemi ja mäda-põletikuliste fookuste moodustumine erinevates elundites.

Olenemata selle kujust on püotoraksil mitmeid tõsiseid tagajärgi. Tüsistused ilmnevad kõigist elunditest ja süsteemidest. Kuid enamasti on need bronhopleuraalsed fistulid, mitme organi puudulikkus, bronhektaasia, septikopeemia. Haigus võib põhjustada kopsu perforatsiooni ja mäda kogunemist rindkere seina pehmetesse kudedesse.

Kuna mädane eksudaat ei lahustu iseenesest, võib mäda tungida kopsude kaudu bronhidesse või läbi rindkere ja naha. Kui mädane põletik puhkeb, on see avatud püopneumotooraks. Sel juhul raskendab selle kulgu sekundaarne infektsioon, mille võib tuua diagnostilise punktsiooni või sidemete ajal. Pikaajaline mädanemine põhjustab mädast peritoniiti ja perikardiiti, sepsist, elundite amüloidi degeneratsiooni ja surma.

Pleura empüeemi diagnostika

Mädase pleuriidi äratundmiseks kasutatakse palju meetodeid. Pleura empüeemi diagnoos põhineb haiguse sümptomitel ja reeglina ei ole see keeruline.

Mõelge peamistele meetoditele haiguse tuvastamiseks varases staadiumis, määrates kindlaks selle levimuse ja olemuse:

1. Vere ja uriini analüüs - näitab väljendunud leukotsütoosi koos leukotsüütide valemi olulise nihkega.
2. Pleuravedeliku analüüs - võimaldab tuvastada patogeeni ja määrata eksudaadi olemust. Uurimismaterjal saadakse pleura punktsiooni - torakotsenteesi abil.
3. Radiograafia - kasutatakse haigusele iseloomulike muutuste tuvastamiseks. Pildil on tumenemine, mis vastab mädase sisu levikule ja mediastiinumi elundite nihkumisele tervele poolele.
4. Ultraheli ja CT - määrake mädase vedeliku kogus ja võimaldavad teil selgitada pleura punktsiooni kohta.
5. Pleurofistulograafia - röntgen, mis viiakse läbi mädaste fistulite juuresolekul. Tekkinud auku süstitakse röntgenkontrastaine ja tehakse pilte.

Analüüsid

Lisaks instrumentaalsetele diagnostikameetoditele kasutatakse haiguse tuvastamiseks ka laboratoorseid meetodeid. Analüüsid on vajalikud patogeeni, empüeemi staadiumi ja muude põletikulise protsessi tunnuste kindlakstegemiseks.

Analüüsid mädase pleuriidi tuvastamiseks:

• Vere ja uriini üldine analüüs.
• Pleura vedeliku analüüs.
• Aspireeritud vedeliku uurimine.
• Bakterioloogiline uuring.
• Grami plekkide bakterioskoopia.
• pH määramine (püotooraksiga alla 7,2)

Laboratoorset diagnostikat tehakse kõikidel ravietappidel ja see võimaldab teil jälgida valitud ravi efektiivsust.

Instrumentaalne diagnostika

Püopõletikulise haiguse tõhusaks raviks on vaja palju uuringuid. Instrumentaalne diagnostika on vajalik põletiku olemuse, selle lokaliseerimise, leviku staadiumi ja muude käigu tunnuste kindlaksmääramiseks.

Põhilised instrumentaalmeetodid:

• Polüpositsiooniline fluoroskoopia - lokaliseerib kahjustuse, määrab kopsu kollapsi astme, mediastiinumi nihke olemuse, eksudaadi koguse ja muud patoloogilised muutused.
• Lateroskoopia - määrab kahjustatud õõnsuse vertikaalsed mõõtmed ja võimaldab hinnata eksudaadiga täidetud elundi basaalosade seisundit.

Tomograafia tehakse pärast pleuraõõne tühjendamist mädast. Kui elundit kutsutakse rohkem kui ¼ selle mahust, on saadud tulemuste tõlgendamine keeruline. Sel juhul on tomograafiaaparaadiga ühendatud drenaaž ja aspiraator.

• Pleurograafia on kopsude hetktõmmis kolmes projektsioonis. Võimaldab hinnata õõnsuse suurust, fibriinsete kihtide, sekvestrite olemasolu ja pleura seinte seisundit.
• Bronhoskoopia - paljastab kopsude ja bronhide puu kasvajakahjustused, mis võivad tüsistuda vähiga.
• Fibrobronhoskoopia - annab ülevaate põletikulise protsessi olemusest bronhides ja hingetorus, mis esinevad pleura empüeemi ägedas vormis.

Pleura empüeem röntgenogrammil

Üks kõige informatiivsemaid ja ligipääsetavamaid meetodeid hingamisteede põletiku diagnoosimiseks on röntgenikiirgus. Röntgenogrammil näeb pleura empüeem välja nagu vari, mis kõige sagedamini paikneb kopsu alumistes osades. See märk näitab vedeliku olemasolu elundis. Kui kopsu alumises sagaras on ulatuslik infiltratsioon, tehakse röntgenipilt kahjustatud poolelt lamavas asendis. Seega jaotub eksudaat mööda rindkere seina ja on pildil selgelt nähtav.

Kui vaevust komplitseerib bronhopleuraalne fistul, siis täheldatakse õhu kogunemist pleuraõõnde. Pilt võib näidata efusiooni ülemist piiri ja hinnata kopsu kokkuvarisemise astet. Oluliselt muudab radiograafiat - liimimisprotsessi. Diagnoosi ajal ei ole alati võimalik mädast õõnsust tuvastada, kuna see võib olla nii kopsus kui ka rinnakelmes. Kui mädase pleuriidiga kaasneb hingamisteede hävimine, siis on röntgenogrammil nähtav deformeerunud parenhüüm.

Diferentsiaaldiagnoos

Kuna pleura mädane protsess on sekundaarne haigus, on diferentsiaaldiagnoos selle tuvastamiseks äärmiselt oluline.

Äge empüeem on väga sageli kopsupõletiku tüsistus. Kui uuringu käigus ilmneb mediastiinumi nihkumine, viitab see püotoraksile. Lisaks esineb roietevaheliste ruumide osaline laienemine ja pundumine, palpatsioonil valulikud aistingud ja nõrgenenud hingamine. Tomograafia, punktsioon ja multiaksiaalne fluoroskoopia on kriitilise tähtsusega.

Pleura mädane protsess sarnaneb oma röntgenpildi ja kliinilise pildi poolest abstsessiga. Diferentseerimiseks kasutatakse bronhograafiat. Uuringu käigus määratakse bronhide okste repressioon ja nende deformatsioon.

• Kopsu atelektaas

Diagnoosimist raskendab asjaolu, et haiguse obstruktiivse vormiga võib kaasneda efusioon pleuraõõnde ja osa kopsu kokkusurumine pleura vedelikuga. Diferentseerimiseks kasutatakse bronhoskoopiat ja pleuraõõne punktsiooni.

Onkoloogiat iseloomustab kopsuvälja perifeerne varjutus ja üleminek rindkere seinale. Mädase pleuriidi tuvastamiseks tehakse kopsukoe transtorakaalne biopsia.

• Spetsiifiline pleura kahjustus

Me räägime tuberkuloossetest ja mükootilistest kahjustustest, kui patoloogia eelneb empüeemile. Õige diagnoosi tegemiseks viiakse läbi eksudaadiuuringud, punktsioonibiopsia, torakoskoopia ja seroloogilised testid.

Lisaks ülalkirjeldatud haigustele ärge unustage diferentseerumist diafragma hernia ja tsüstidega.

Pleura empüeemi ravi

Kopsude mädase protsessi kõrvaldamiseks kasutatakse ainult kaasaegseid ja tõhusaid meetodeid. Pleura empüeemi ravi on suunatud hingamissüsteemi ja keha normaalse toimimise taastamisele. Teraapia põhiülesanne on pleuraõõne tühjendamine mädasest sisust. Ravi viiakse läbi haiglas voodirežiimi range järgimisega.

Algoritm haiguse peatamiseks:

• Pleura puhastamine mädast drenaaži või punktsiooniga. Mida varem protseduur tehti, seda väiksem on tüsistuste oht.
• Antibiootikumide kasutamine. Lisaks üldisele ravimite võtmise käigule kasutatakse pleuraõõne loputamiseks antibiootikume.
• Ilma ebaõnnestumiseta määratakse patsiendile vitamiinravi, immunostimuleeriv ja võõrutusravi. Võimalik on kasutada valgupreparaate, vere ultraviolettkiirgust, hemosorptsiooni.
• Taastumisprotsessis on keha normaalseks taastumiseks näidustatud dieet, ravivõimlemine, füsioteraapia, massaažid ja ultraheliravi.
• Kui haigus kulgeb kaugelearenenud kroonilises vormis, viiakse ravi läbi kirurgiliselt.

Pleura empüeemi meditsiiniline ravi

Mädase-põletikulise haiguse ravi on pikk ja keeruline protsess. Teraapia efektiivsuse määravad suuresti kasutatavad ravimid. Ravimite valikul lähtutakse häire vormist, kulgemise iseloomust, algpõhjusest ja patsiendi organismi individuaalsetest omadustest.

Ravi jaoks on ette nähtud järgmised ravimid:

• Aminoglükosiidid - amikatsiin, gentamütsiin
• Penitsilliinid - bensüülpenitsilliin, piperatsilliin
• Tetratsükliinid - doksütsükliin
• Sulfoonamiidid - ko-trimoksasool
• Tsefalosporiinid - tsefaleksiin, tseftasidiim
• Linkosamiidid - klindamütsiin, linkomütsiin
• Kinoloonid / fluorokinoloonid - tsiprofloksatsiin
• Makroliidid ja asaliidid - oleandomütsiin

Mädase sisu aspireerimiseks viiakse läbi antibiootikumravi aminoglükosiidide, karbapeneemide ja monobaktaamidega. Antibiootikumid valitakse võimalikult ratsionaalselt, võttes arvesse tõenäolisi patogeene ja lähtudes bakterioloogilise diagnostika tulemustest.

• Segage sibula mahl meega vahekorras 1: 1. Võtke toodet 1-2 supilusikatäit 2 korda päevas pärast sööki. Ravimil on nakkusvastased omadused.
• Eemaldage värsketest kirssidest kivid ja tükeldage viljaliha. Ravimit tuleb võtta ¼ klaasi 2-3 korda päevas pärast sööki.
• Kuumutage oliiviõli ja hõõruge sellega kahjustatud külge. Võite teha õlikompressi ja jätta see üleöö.
• Sega võrdsetes osades mett ja mustrõika mahla. Võtke toodet 1-2 supilusikatäit 3 korda päevas.
• Võtke klaas aaloemahla, klaas taimeõli, pärnaõied, kasepungad ja klaas pärnamett. Valage kuivainetele keev vesi ja laske 20-30 minutit veevannis tõmmata. Valmis infusioonile lisage mesi ja aaloe, segage hoolikalt ja lisage taimeõli. Ravimit võetakse 1-2 supilusikatäit 2-3 korda päevas enne sööki.

professor P.K. Yablonsky (Peterburg, professor E.G. Sokolovitš (Peterburi), dotsent V.V.Lishenko (Peterburg, professor I.Ya. Motus (Jekaterinburg), meditsiiniteaduste kandidaat S. A. Skryabin (Murmansk) ...

Pleura empüeem ei ole iseseisev haigus, vaid muude patoloogiliste seisundite komplikatsioon. Siiski on see kliinilise pildi ja terapeutiliste meetmete ühtsuse tõttu välja toodud eraldiseisva nosoloogilise üksusena. Nendes kliinilistes juhistes on pleura empüeem esitatud kolmeastmelise haigusena vastavalt American Thoracic Society (1962) klassifikatsioonile. See lähenemine erineb traditsioonilisest empüeemi jaotusest ägedaks ja krooniliseks, mis on omaks võetud kodumaises meditsiinipraktikas. Haiguse ravi kirjeldamisel suudeti vältida vastuolu välismaise ja kodumaise käsitluse vahel.

Need kliinilised juhised ei käsitle bronhi kännu ägeda rikke ravi taktikat pärast lobektoomiat ja pneumonektoomiat pleura empüeemi põhjusena, mis hiljem tekkis, ega ka ebaõnnestumise vältimise meetodeid. Selle põhjuseks on eraldi dokument. Tuberkuloosne pleura empüeem (fibrokavernoosse tuberkuloosi tüsistusena ja operatsiooni tüsistusena) ei kuulu nendesse soovitustesse kulgu ja ravi iseärasuste tõttu.

Pleura empüeem (mädane pleuriit, püotoraks) on bioloogiliste infektsiooninähtudega mäda või vedeliku kogunemine pleuraõõnde koos parietaalse ja vistseraalse pleura kaasamisega põletikulise protsessi ja kopsukoe sekundaarse kokkusurumisega. ICD-10 KOODID: J86.0 Fistuliga püotooraks J86.9 fistulita püotooraks.

Pleura empüeemi esinemise tingimused on järgmised:

1. vedeliku olemasolu pleuraõõnes primaarse patoloogilise protsessi (mittebakteriaalne pleuriit, hüdrotooraks) või vigastuse (sealhulgas operatsioonisaal) tagajärjel;
2. pleuraõõne infektsioon ja mädase põletiku teke, mille kulgemise tunnused on määratud organismi resistentsuse seisundiga, mikrofloora virulentsusega;
3. tingimuste puudumine kokkuvarisenud kopsu laienemiseks ja pleuraõõne kõrvaldamiseks (fistulid, sklerootilised protsessid kopsuparenhüümis).

Seetõttu on spetsiifilised ennetusmeetmed, et vältida pleuraõõne mädapõletikku, et vältida järgmisi tegureid:

1. korralduslikud meetmed:
   1. kogukonnas omandatud ja haiglakopsupõletiku ravi ja ennetamise protokollide tutvustamine ja range järgimine, perioperatiivse empiirilise antibiootikumiravi puhul rindkere kirurgia osakondades;
   2. kopsupõletiku, kopsuabstsesside, bronhoektaasia, tuberkuloosihaigete õigeaegse hospitaliseerimise korraldamine spetsialiseeritud pulmonoloogia, rindkere kirurgia ja ftisiaatrilistes osakondades;
   3. õigeaegse erakorralise kirurgilise ja rindkere erikirurgilise abi korraldamine pneumotooraksi, söögitoru vigastuste ja rindkere vigastuste korral;
2. terapeutilised meetmed:
   1. mädaste kopsuhaiguste ratsionaalne empiiriline antibakteriaalne ravi, mis põhineb deeskalatsiooni põhimõtetel, arvestades konkreetse haigla lokaalse mikrobioloogilise monitooringu andmeid;
   2. bronhide äravoolufunktsiooni kiire taastamine mädase kopsuhaigusega patsientidel;
   3. pleuraefusiooni õigeaegne punktsiooni eemaldamine kopsupõletikuga patsientidel (kui on näidustatud) koos kohustusliku mikrobioloogilise uuringuga;
   4. transudaadi õigeaegne punktsioon pleuraõõnest (kui on näidustatud) selle kuhjumist põhjustavates tingimustes koos kohustusliku mikrobioloogilise uuringuga;
   5. näidustuste piiramine pleuraõõne drenaažiks ilma mõjuva põhjuseta patsientidel, kellel on transudaadi ja väikese (kliiniliselt ebaolulise) eksudaadi olemasolu pleuraõõnes;
   6. "blokeeritud" kopsuabstsesside, kopsu gangreeni, bronhoektaasia kirurgilise ravi näidustuste õigeaegne näidustused;
   7. "blokeeritud" abstsessi välise drenaaži teostamine (kui see on näidustatud), võttes arvesse ainult kompuutertomograafia andmeid (vabast pleuraõõnest piiritlevate adhesioonide olemasolul);
   8. ratsionaalne perioperatiivne antibiootikumide profülaktika rindkere kirurgias;
   9. kiire otsus operatsiooni kohta patsientidel, kellel on spontaanne pneumotooraks koos püsiva kopsu kollapsiga ja/või õhuvooluga pleuraõõnest drenaaži kaudu;
   10. kopsukoe aerostaasi täiendavate meetodite kasutamine ja bronhide kännu tugevdamine kirurgiliste sekkumiste ajal;
   11. pleuraõõne ratsionaalne äravool operatsiooni ajal;
   12. drenaaži hoolikas hooldus pleuraõõnes;
   13. dreenide õigeaegne eemaldamine pleuraõõnest pärast kirurgilisi sekkumisi rindkere organites;
   14. patoloogiliste protsesside õigeaegne ja piisav ravi subfreenilises ruumis (abstsessid, äge pankreatiit), rindkere seinas.

Paljastav pleura empüeem

1. Regulaarne tavaline rindkere röntgenuuring, millele järgneb ultraheli ja/või kompuutertomograafia (kui on näidustatud) pleuraefusiooni õigeaegseks tuvastamiseks järgmistel patsientide rühmadel:
   1. kopsupõletikuga diagnoositud meditsiini- ja kopsuosakondade patsientidel - iga 7-10 päeva järel; ravi positiivse dünaamika puudumisel tehakse rindkere organite kompuutertomograafia ja järgnevad kopsude radiograafiad iga 5 päeva järel;
   2. rindkere kirurgiliste osakondade patsientidel, kellel on diagnoositud "sekvestreerimata kopsuabstsess", "sekvestratsiooniga kopsuabstsess", "kopsu gangreen" - iga 7-10 päeva järel; ravi positiivse dünaamika puudumisel korratakse rindkere organite kompuutertomograafiat;
   3. mitte-kopsuhaigustega pikaajalise voodirežiimiga patsientidel (intensiivravi, toksikoloogiliste, neuroloogiliste ja neurokirurgia osakondades hingamispuudulikkusega, hingamispuudulikkusega, neelamishäiretega) - iga 7-10 päeva järel; ebaselgete radioloogiliste fokaalsete või infiltratiivsete muutustega tehakse rindkere organite kompuutertomograafia;
   4. ilma kopsupõletikuta mehaanilise ventilatsiooniga patsientidel - iga 10 päeva järel; kopsukoe ja vedeliku infiltratsiooni olemasolul pleuraõõnes - iga 5 päeva järel;
   5. sepsisega patsientidel (ekstrapulmonaalne, ilma kopsupõletikuta) - iga 7-10 päeva järel; kopsukoe ja vedeliku infiltratsiooni olemasolul pleuraõõnes - iga 5 päeva järel; ebaselgete radioloogiliste fokaalsete või infiltratiivsete muutustega tehakse rindkere organite kompuutertomograafia;
   6. pikema kui 1 nädala kestva teadmata päritolu palavikuga patsientidel tehakse röntgenuuring; ebaselgete radioloogiliste fokaalsete või infiltratiivsete muutustega tehakse rindkere organite kompuutertomograafia;
   7. patsientidel pärast aspiratsiooni erineva päritoluga trahheobronhiaalsesse puusse - radiograafia 1 päeva pärast, 5 ja 10 päeva pärast; kopsuinfiltratsiooni korral tehakse radiograafia kuni infiltraadi täieliku resorbeerumiseni või kuni 1-1,5 kuud.
2. Pleuraõõne punktsioon, et tuvastada kliiniliselt oluline ja punktsiooniks ligipääsetav efusiooni kogunemine ülalnimetatud rühmade patsientidel visuaalse hindamise, üldise kliinilise analüüsi ja mikrobioloogilise kontrolliga.
3. Pleuraõõne punktsioon tingimustes, millega kaasneb transudaadi kogunemine (kui see on kliiniliselt näidustatud), koos makroskoopilise kontrolli, üldise kliinilise analüüsi ja mikrobioloogilise uuringuga.
4. Pleuraõõne punktsioon patsientidel varajases perioodis pärast pneumonektoomiat (kliiniliste ja radioloogiliste näidustuste olemasolul).

Empüeemi klassifikatsioon:

American Thoracic Society rahvusvaheliselt tunnustatud klassifikatsioon (1962) tuvastab haiguse 3 kliinilist morfoloogilist staadiumi: eksudatiivne, fibrinogeenne, organiseeritus. Eksudatiivset staadiumi iseloomustab nakatunud eksudaadi kogunemine pleuraõõnde pleura kapillaaride läbilaskvuse lokaalse suurenemise tagajärjel. Kogunenud pleuravedelikus jääb glükoosisisaldus ehk pH väärtus normaalseks. Fibrinoos-mädane staadium avaldub fibriini kadumises (fibrinolüütilise aktiivsuse pärssimise tõttu), mis moodustab lahtised piiritlevad adhesioonid koos mädakapseldumisega ja mädasete taskute moodustumisega. Bakterite arenguga kaasneb piimhappe kontsentratsiooni tõus ja pH väärtuse langus.

Organisatsiooni staadiumi iseloomustab fibroblastide proliferatsiooni aktiveerimine, mis põhjustab pleura adhesioonide, taskuid moodustavate kiuliste sildade ilmnemist ja pleura kihtide elastsuse vähenemist. Kliiniliselt ja radioloogiliselt seisneb see etapp põletikulise protsessi suhtelises leevenemises, juba sidekoelise iseloomuga piiritlevate adhesioonide (sildumiste) järkjärgulises arengus, pleuraõõne armistumises, mis võib viia kopsu kinnitumiseni. ja sellel taustal isoleeritud õõnsuste olemasolu, mida toetab peamiselt bronhopleuraalse fistuli säilimine.

R.U. Light pakkus välja parapneumoonilise efusiooni ja pleura empüeemi klassid, täpsustades ülaltoodud klassifikatsiooni iga etapi:

• Eksudatiivne etapp:
  • Klass 1. Väike efusioon: väike kogus vedelikku (<10 мм).
  • Klass 2. Tüüpiline parapneumooniline efusioon: vedeliku kogus> 10 mm, glükoos> 0,4 ​​g / l, pH> 7,2.
  • Klass 3. Tüsistusteta piiriefusioon: määrdumisvärvimise negatiivsed tulemused Grami järgi, LDH> 1000 U / L, glükoos> 0,4 ​​g / L, pH 7,0-7,2.
• Mädane fibriinne staadium:
  • Klass 4. Tüsistunud pleuraefusioon (lihtne): positiivne Gram-äige, glükoos< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • Klass 5. Tüsistunud pleuraefusioon (kompleks): positiivsed Grami plekid, glükoos< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • Klass 6. Lihtne empüeem: selge mäda, üksildane mädane tasku või mäda vaba levik pleuraõõnes.
• Organisatsiooni etapp:
  • Klass 7. Kompleksne empüeem: selge mäda, mitmekordne mädane koorem, kiulised sildumised.

Nende klassifikatsioonide praktiline tähtsus seisneb selles, et need võimaldavad objektistada haiguse kulgu ja määrata taktika staadiumid (Strange C., Sahn S.A., 1999). Kodumaises kirjanduses on endiselt aktsepteeritud empüeemi jagamist kulgemise olemuse (ja teatud määral ka ajalise kriteeriumi) järgi: äge ja krooniline (ägenemise faas, remissioonifaas).

Krooniline pleura empüeem on alati ravimata äge pleura empüeem (Kupriyanov P.A., 1955). Ägeda mädase protsessi krooniliseks ülemineku kõige levinum põhjus on pleuraõõne pidev nakatumine selle sidemega koos mädase hävimise fookusega kopsus (abstsess, gangreen) mädane protsess rindkere ja ribide kudedes (osteomüeliit, kondriit) koos erinevat tüüpi fistulite moodustumisega - bronhopleuraalne, pleuropulmonaarne. Traditsiooniliselt on aktsepteeritud arvestada ägeda empüeemi ülemineku perioodiks krooniliseks - 2-3 kuud. See jaotus on aga tingimuslik. Mõnedel patsientidel, kellel on väljendunud reparatiivsed võimed, toimub pleura fibriinsete kihtide kiire fibroos, teistel aga on need protsessid nii maha surutud, et piisav fibrinolüütiline ravi võimaldab pleura kihte isegi pikemas perspektiivis "puhastada" (6- 8 nädalat) alates haiguse algusest.

Moodustunud kroonilise empüeemi kõige usaldusväärsemad kriteeriumid (vastavalt kompuutertomograafiale) on:

1. jäik (anatoomiliselt pöördumatu) paksuseinaline jääkõõnsus, ühel või teisel määral kopsu kokkuvarisemine, bronhide fistulidega või ilma;
2. morfoloogilised muutused kopsuparenhüümis (kopsu pleurogeenne tsirroos) ja rindkere seina kudedes.

Kroonilise pleura empüeemi tekke märgiks pärast pneumonektoomiat tuleks pidada patoloogiliste protsesside esinemist (bronhi fistulid, ribide ja rinnaku osteomüeliit, mädane kondriit, võõrkehad), mis muudavad mädase protsessi kõrvaldamise jääkõõnes võimatuks. ilma täiendava operatsioonita (pleurektoomia, dekortikatsioon, kombinatsioonis kopsude, ribide, rinnaku resektsiooniga). Ajafaktori (3 kuud) kasutamine näib olevat õigustatud, kuna see võimaldab visandada diagnoosi kinnitamiseks ja sobiva raviprogrammi määramiseks vajalike uuringute ulatust. Ligikaudu krooniline empüeem vastab rahvusvahelises klassifikatsioonis organisatsiooni astmele.

Vastavalt suhtlusele väliskeskkonnaga on:

1. "Suletud", ilma fistulita (ei suhtle väliskeskkonnaga);
2. "Avatud", fistuliga (suhtlus väliskeskkonnaga toimub pleurodermaalse, bronhopleuraalse, bronhopleurokutaanse, pleuroorgaanilise, bronhopleuroorgaanilise fistuli kujul).

Pleuraõõne kahjustuse mahu järgi:

• kokku (tavalisel röntgenpildil kopsukudet ei määrata);
• vahesumma (tavalisel röntgenpildil määratakse ainult kopsu tipp);
• piiritletud (eksudaadi kapseldamisel ja sildumisel): apikaalne, parietaalne parakostaalne, basaal, interlobar, paramediastinaalne.

Eristatakse etioloogilisi tegureid:

• parapneumooniline ja metapneumooniline;
• kopsude mäda-destruktiivsete haiguste tõttu (abstsess, gangreen, bronhektaasia);
• posttraumaatiline (rindkere vigastus, kopsuvigastus, pneumotooraks);
• operatsioonijärgne;
• kopsuväliste põhjuste tõttu (äge pankreatiit, subfreeniline abstsess, maksaabstsess, rindkere pehmete kudede ja luustruktuuri põletik).

Empüeemi diagnoos

Üldised kliinilised füüsilise läbivaatuse meetodid... Spetsiifiliste anamnestiliste ja füüsiliste tunnuste puudumine muudab pleura empüeemi, eriti parapneumoonia diagnoosimise ilma instrumentaalsete diagnostikameetoditeta ilmseks. Pleura empüeemi diagnoosi kontrollimine ja selle ühele tüübile määramine on võimatu ilma röntgenikiirte (sh kompuutertomograafia) uurimismeetodite kasutamiseta. Sellegipoolest võib selle haiguse mõningaid vorme (kõige raskemaid ja ohtlikumaid) kahtlustada isegi kliiniliselt.

Püopneumotooraks- ägeda pleura empüeemi tüüp (avatud, bronhopleuraalse sidega), mis on tingitud kopsuabstsessi läbimurdest pleuraõõnde. Peamised patoloogilised sündroomid, kui see ilmneb, on: pleuropulmonaalne šokk (pleura ulatusliku retseptorivälja ärrituse tõttu mäda ja õhuga); septiline šokk (suure hulga mikroobsete toksiinide resorptsiooni tõttu pleura poolt); ventiilne pinge pneumotooraks koos kopsu kokkuvarisemisega, mediastiinumi järsk nihkumine koos vere väljavoolu häirega õõnesveeni süsteemis. Kliinilises pildis domineerivad kardiovaskulaarse puudulikkuse (vererõhu langus, tahhükardia) ja hingamispuudulikkuse (õhupuudus, düspnoe, tsüanoos) ilmingud. Seetõttu on termini "püopneumotooraks" kasutamine esialgse diagnoosina õigustatud, kuna see kohustab arsti patsienti intensiivselt jälgima, diagnoosi kiiresti kontrollima ja viivitamatult vajalikku abi osutama ("mahalaadimise" punktsioon ja pleuraõõne drenaaž) .

Posttraumaatiline ja postoperatiivne, pleura empüeem areneda traumast (operatsioonist) põhjustatud tõsiste muutuste taustal: rindkere terviklikkuse rikkumine ja sellega seotud hingamishäired, kopsuvigastus, eelsoodumus bronhopleuraalse suhtluse tekkeks, verekaotus, vere ja eksudaadi olemasolu pleuraõõnes . Samal ajal varjavad seda tüüpi pleura empüeemi varajased ilmingud (kehatemperatuuri tõus, hingamishäired, mürgistus) sellised sagedased rindkere vigastuste tüsistused nagu kopsupõletik, atelektaas, hematoraks, koaguleeritud hemotoraaks, mis sageli põhjustab põhjendamatuid viivitusi pleuraõõne täielik kanalisatsioon.

Krooniline pleura empüeem mida iseloomustavad kroonilise mädase joobeseisundi tunnused, tekivad pleuraõõnes mädase protsessi perioodilised ägenemised, mis tekivad kroonilist mädapõletikku toetavate patoloogiliste muutuste taustal: bronhide fistulid, ribide, rinnaku osteomüeliit, mädane kondriit. Kroonilise pleura empüeemi asendamatu atribuut on paksude seintega püsiv pleura jääkõõnsus, mis koosneb paksudest tiheda sidekoe kihtidest. Kopsuparenhüümi külgnevates osades arenevad sklerootilised protsessid, mis põhjustavad kroonilise protsessi arengut kopsudes - krooniline kopsupõletik, krooniline bronhiit, bronhektaasia, millel on oma iseloomulik kliiniline pilt.

Laboratoorsed meetodid vere ja uriini uurimiseks... Üldised kliinilised vere- ja uriinianalüüsid, biokeemilised vereanalüüsid on suunatud mürgistusnähtude ja mädapõletiku, elundipuudulikkuse tuvastamisele.

1. Haiguse ägedal perioodil täheldatakse leukotsütoosi koos leukotsüütide valemi märgatava nihkega vasakule, ESR-i märkimisväärse suurenemisega. Rasketel juhtudel, eriti pärast eelmist viirusinfektsiooni, samuti anaeroobsete destruktiivsete protsesside korral võib leukotsütoos olla ebaoluline ja mõnikord leukotsüütide arv isegi väheneda, eriti lümfotsüütide tõttu, kuid neid juhtumeid iseloomustab kõige dramaatilisem nihe valem (müelotsüütidele). Juba haiguse esimestel päevadel kasvab reeglina aneemia, mis on eriti väljendunud haiguse ebasoodsa käigu korral.
2. Täheldatakse hüpoproteineemiat, mis on seotud nii valgu kadumisega röga ja mädase eksudaadiga kui ka intoksikatsioonist tingitud valgusünteesi häiretega maksas. Suureneb C-reaktiivse valgu, laktaatdehüdrogenaasi, kreatiinkinaasi, transaminaaside tase. Kataboolsete protsesside ülekaalu tõttu võib glükoosisisaldus veres suureneda. Ägeda perioodi jooksul suureneb plasma fibrinogeeni sisaldus märkimisväärselt, kuid kaugelearenenud mädase ammendumise korral võib see väheneda selle valgu sünteesi rikkumise tõttu maksas. Muutused hemostaasis avalduvad fibrinolüüsi pärssimise vormis. Ringleva vere maht väheneb enam kui pooltel patsientidest ja seda peamiselt kerakujulise mahu tõttu. Terav hüpoproteineemia (3040 g / l) põhjustab turse ilmnemist. Vedelikupeetus interstitsiaalses sektoris on keskmiselt 1,5 liitrit ja kõige raskematel haigetel patsientidel 4 liitrit. Hüperammoneemia ja hüperkreatinineemia viitavad raskele, kaugelearenenud kroonilisele mädasele protsessile, neeru amüloidoosist tingitud kroonilise neerupuudulikkuse tekkele.
3. Uriinis täheldatakse mõõdukat albuminuuriat, mõnikord leitakse hüaliinseid ja granuleeritud kipsi. On vaja kontrollida uriini erikaalu, pidades silmas amüloid-lipoidse nefroosi tekke võimalust.
4. Bakterioloogiline vereanalüüs (verekülv steriilsuse tuvastamiseks) sepsise ja/või pikaajalise palaviku kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste olemasolul.

Röga laboratoorne uuring.

1. Lugeda tuleks keeratava kaanega silindrisse kogutud röga päevane kogus. Nii röga koguse suurenemine kui ka vähenemine võivad viidata nii haiguse positiivsele kui ka negatiivsele dünaamikale.
2. Röga bakterioskoopiline uurimine võimaldab umbkaudselt hinnata hävimise etioloogiat, kuna raskesti kultiveeritavad mikroorganismid, eriti mittespoorilised anaeroobid, on määrdudes selgelt nähtavad, samas kui aeroobsed mikroobid - suuõõne ja ninaneelu kommensaalid saastavad on peaaegu nähtamatud.
3. Ülemiste hingamisteede ja suuõõne mikrofloora saastumise tõttu ei ole röga külv toitesöötmel, sealhulgas vastavate ettevaatusabinõudega (suu ja neelu põhjalik loputamine nõrkade antiseptikumidega enne köhimist jne), alati informatiivne. . Rögakultuuride informatiivne väärtus suureneb veidi kvantitatiivse uurimismeetodiga: isoleeritud mikroorganismi peetakse etioloogiliselt oluliseks, kui selle kontsentratsioon rögas on 106 mikroobikeha 1 ml-s. Anaeroobse infektsiooni bakterioloogiline äratundmine on seotud märkimisväärsete metodoloogiliste raskustega ja on endiselt kättesaadav vähesele arvule meditsiiniasutustele.

Tavaline rindkere röntgen. Seda tuleks viivitamatult ette võtta kõigile patsientidele, kellel kahtlustatakse pleura empüeemi ja eriti püopneumotoraksi. See võimaldab teil kindlaks teha patoloogilise protsessi lokaliseerimise, määrata eksudaadi piiritlemise astme (vaba või kapseldatud) ja ka suhteliselt täpselt määrata selle mahu. Röntgenülesvõtet analüüsides (kui seda ei tee radioloog) tuleb lisaks kopsukoe või kogu hemitooraksi tumenemisele pöörata tähelepanu ka õõnsuse olemasolule kopsus vedelikutasemega, mediastiinumi nihkumine tervele küljele (eriti totaalse püotooraksi või pingelise püopneumotoraksi korral), õhu olemasolu pleuraõõnes ja/või mediastiinumi emfüseem, drenaaži adekvaatsus seistes (kui see oli paigutatud eelmisele etapile). Kroonilise empüeemi õõnsuse suuruse, selle konfiguratsiooni, seinte seisundi (paksus, fibriinsete kihtide olemasolu) täpseks määramiseks, samuti bronhopleuraalse kommunikatsiooni lokaliseerimise kontrollimiseks ja selgitamiseks võib teha polüpositsioonilist pleurograafiat, sealhulgas hiljemopositsioon. Selle rakendamiseks süstitakse drenaaži kaudu pleuraõõnde 20-40 ml vees lahustuvat kontrastainet.

Rindkere kompuutertomograafia... Võimaldab veenvalt kindlaks teha pleura empüeemi põhjustanud kopsukahjustuse olemuse, määrata koormiste lokaliseerimine (edaspidiseks drenaažimeetodi valikuks), määrata bronhide kännu fistuli olemasolu. Multispiraalne kompuutertomograafia on kõige usaldusväärsem meetod kroonilise pleura empüeemi kontrollimiseks. Pleurodermaalse fistuli esinemisel kroonilise empüeemiga patsientidel on mõnel juhul kompuutertomograafia ajal soovitatav teha fistulograafia.

Pleuraõõnte ultraheliuuring... Vajalik on määrata pleuraõõne ohutu ja piisava äravoolu punkt ümbriste olemasolul.

Pleuraõõne diagnostiline punktsioon... See on viimane meetod diagnoosi kinnitamiseks. Pleuraõõne mädase sisu saamine võimaldab pidada pleura empüeemi oletatavat diagnoosi täiesti usaldusväärseks. Teostatakse püotooraksi ja püopneumotoraksi kliiniliste ja radioloogiliste tunnuste olemasolul. Eksudaat saadetakse tsütoloogilisele, bakterioskoopilisele ja bakterioloogilisele uuringule (koos taimestiku tundlikkuse määramisega antibiootikumide suhtes). Parapneumoonilise eksudaadi mädanemise tunnused on: positiivsed määrdumised - efusiooni jäljed bakteritel, pleuraefusiooni glükoos alla 3,33 mmol / l (alla 0,4 g / l), efusiooni inokuleerimine bakterikultuurile on positiivne, efusiooni pH on väiksem kui 7,20 , Efusiooni LDH on rohkem kui 3 korda suurem kui normi ülempiir. Mõnel juhul on eksudatiivses staadiumis vajalik diferentsiaaldiagnostika transudaadi ja eksudaadi vahel. Selleks on vaja mõõta valgusisaldust pleura vedelikus. Sellest piisab, kui patsiendi vere valgusisaldus on normaalne ja valgusisaldus pleura vedelikus on alla 25 g / l (transudaat) või üle 35 g / l (eksudaat). Muudes olukordades kasutatakse Lighti kriteeriume.

Pleuravedelik on eksudaat, kui esineb üks või mitu järgmistest kriteeriumidest:

• pleura vedeliku valgu ja seerumi valgu suhe on suurem kui 0,5;
• pleuravedeliku laktaatdehüdrogenaasi ja vereseerumi laktaatdehüdrogenaasi suhe on suurem kui 0,6;
• pleuravedeliku laktaatdehüdrogenaas ületab 2/3 seerumi laktaatdehüdrogenaasi normi ülemisest piirist.

Fibrobronhoskoopia... Sellel on mitu eesmärki: määrata äravoolu bronhid, kui empüeemi põhjus on kopsuabstsess; välistada tsentraalne kopsuvähk, mis põhjustab sageli pleurakartsinomatoosi (vähkkasvaja pleuriit), mis muutub eksudaadi nakatumisel pleura empüeemiks; uurida bronhide pesu, et määrata kindlaks mikrobioloogiline aine ja valida ratsionaalne antibakteriaalne ravi; trahheobronhiaalse puu desinfitseerimiseks kopsudes toimuva hävitava protsessi korral. Tuleb meeles pidada, et bronhoskoopia käigus saadud bronhipuu pesuvedelikud on peaaegu alati saastunud. Bronhoskoopiaga saadud materjali inokuleerimise teabesisaldus suureneb veidi kvantitatiivse uurimismeetodiga: eraldatud mikroorganismi peetakse etioloogiliselt oluliseks, kui selle kontsentratsioon bronhide loputuses on 104 mikroobikeha 1 ml-s.

Väärtuslikku teavet saab, kui kombineerida bronhoskoopiat elutähtsa värvainelahuse sisestamisega pleuraõõnde drenaaži kaudu koos 3% vesinikperoksiidi lahusega (retrograadne kromobronhoskoopia). Sealt, kust vahutav värvaine siseneb subsegmentaalsete ja segmentaalsete bronhide luumenisse, on võimalik täpselt määrata bronhopleuraalse sõnumi lokaliseerimine. Mõnel juhul saab teavet bronhopleuraalse fistuli lokaliseerimise kohta selektiivse bronhograafia abil, kui sisestada tsoonibronhosesse paigaldatud fibrobronhoskoobi kanali kaudu vees lahustuvat kontrastainet koos samaaegse fluoroskoopilise uuringuga. Bronhoösofageaalse fistuli kahtluse korral tuleb teha söögitoru kontrastaine fluoroskoopia ja fibroösofagoskoopia.

Välise hingamise funktsiooni uurimine... Sellel on piiratud iseseisev praktiline väärtus. See võib olla kasulik operatsiooni näidustuste ja selle mahu kindlaksmääramisel haiguse kroonilises staadiumis, et määrata kindlaks kopsude funktsionaalsed reservid ja operatsiooni taluvus.

Videotorakoskoopia... See on pleura empüeemi diagnoosimise ja ravi meetod, kuid mitte esimene etapp. See võimaldab hinnata kopsude ja pleura mädase-destruktiivse protsessi olemust ja levimust, põletikulise protsessi staadiumi, määrata bronhopleuraalsete fistulite lokaliseerimine ja suurus ning, mis on väga oluline, adekvaatselt tühjendada pleuraõõne visuaalse kontrolli all, eriti bronhopleuraalsete fistulite esinemise korral. Seda kasutatakse eksudatiivses ja fibriinses-mädase staadiumis koos pleuraõõne lihtsa äravoolu ebaefektiivsusega (setete ja ebaratsionaalse drenaaži olemasolul). Videotorakoskoopiat saab täiendada operatsiooni elementidega (debridement).

Pleura empüeemi ravi

Kui pleura empüeem on diagnoositud, tuleb patsient paigutada spetsiaalsesse rindkere kirurgia osakonda (välja arvatud tuvastatud tuberkuloosse etioloogiaga patsiendid). Samal ajal paigutatakse püopneumotoraksi, sepsise, hüpovoleemia, kardiovaskulaarse ja hingamispuudulikkusega patsiendid koheselt intensiivravi osakonda. Pleuraempüeemi ravis kasutatakse nii konservatiivset kui ka kirurgilist meetodit, mida rakendatakse paralleelselt, alustades ravi varaseimast etapist.

Kirurgiline ravi võib olla palliatiivse iseloomuga (pleuraõõne äravool, videotorakoskoopiline kanalisatsioon ja pleuraõõne drenaaž) ja radikaalne (pleurektoomia, dekortikatsioon, kopsu resektsioon). Ühe või teise kirurgilise sekkumise valiku määrab pleura empüeemi staadium (eksudatiivne, fibrinoosne-mädane, organiseeruv), patsiendi seisundi tõsidus, peamine empüeemi põhjustav patoloogiline protsess kopsus ja varasemad kopsu sekkumised.

Pleura empüeemi ravi eesmärk on empüeemi õõnsuse püsiv elimineerimine piiratud pleurodeesi (fibrotooraksi) moodustumise tagajärjel, mis ei kahjusta välise hingamise funktsiooni. See nõuab mitmete taktikaliste ülesannete samaaegset lahendamist:

• mäda eemaldamine ja empüeemi õõnsuse puhastamine;
• kopsu laienemine (empüeemi õõnsuse kõrvaldamine);
• nakkusprotsessi patogeenide pärssimine;
• mädapõletiku tekkest põhjustatud homöostaasi häirete korrigeerimine;
• kopsude, ribide, rinnaku ja teiste pleuraõõne nakatumist põhjustavate organite patoloogiliste protsesside ravi.

Olenevalt haiguse staadiumist (eksudatiivne, fibrinogeenne, organiseeritus) on iga probleemi lahendus erinev (Klopp M. Et al., 2008). Samas puuduvad väliskirjanduses soovitused II ja III staadiumi ravi kohta tõenduspõhise arstipraktika seisukohalt. Prospektiivsete ja randomiseeritud uuringute tulemused on ootel.

Pleura empüeemi ravi eksudatiivses staadiumis.

See sündmus võib paljudel juhtudel olla nii ainus kui ka viimane ravimeetod ("suletud" pleura empüeem, pleura empüeem koos ebaolulise bronhopleuraalse kommunikatsiooni mahuga) või ettevalmistav etapp vältimatuks kirurgiliseks sekkumiseks. Mäda eemaldamist ja pleuraõõne kanalisatsiooni saab saavutada kahel viisil - pleuraõõne punktsiooni ja "suletud" drenaažiga (torakotsentees). Punktsioonide abil on õigustatud pleura suletud empüeemi, väikese mahuga (alla 300 ml) või mädaseks muutuma hakkava eksudatiivse pleuriidi ravi ilma märkimisväärse arvu fibriinsete kihtideta pleuralehtedel ja pleura adhesioonide tekketa. . Mõnikord on punktsioonimeetod kõige õigustatud empüeemi ravis, lokaliseeritud hemithoraxi "raskesti ligipääsetavates" osades - apikaalne, paramediastinaalne, supraphrenic, interlobar.

Õõnsuse puhastamise punktsioonimeetodiga on vaja:

• iga punktsiooni korral aspireerida täielikult õõnsuse sisu;
• loputage õõnsus antiseptilise lahusega puhtaks pesulahuseks. Sel juhul ei tohi ühekordselt süstitud lahuse maht ületada evakueeritud mäda mahtu (adhesioonide kihistumise ja pleuraõõne teiste osade nakatumise vältimine);
• pärast õõnsuse loputamist tekitage selles maksimaalne vaakum;
• süstige õõnsusse enne nõela eemaldamist igapäevane annus tõhusat antibiootikumi (bakteritsiidne, laia toimespektriga kuni bakterioloogiliste uuringute tulemuste saamiseni) väikeses koguses antiseptilises lahuses (10 korda väiksem kui õõnsuse maht) .
• fibriini helveste või kimpude olemasolul eksudaadis, mis takistab aspiratsiooni, täiendatakse õõnsusse "jäetud" lahuse koostist fibrinolüütilise preparaadiga.

Torke sanitaarhooldus võib kesta mitte rohkem kui 7-10 päeva; punktsioonid tehakse iga päev. Õõnsuse punktsioonide puhastamise tõhususe kriteeriumiks on joobeseisundi ilmingute kiire kõrvaldamine, õõnsuse mahu vähenemine (kopsu laienemine), eksudaadi akumuleerumise kiiruse vähenemine ja selle muutumine seroosseks. kiuline ja seejärel seroosne. Samal ajal väheneb selles leukotsüütide sisaldus (mitte rohkem kui perifeerses veres, lümfotsüütide sisaldus suureneb kuni 5-15%) ja bakterioloogiline uuring ei tuvasta mikrofloora kasvu.

Punktsioonimeetodi vastunäidustus on märkimisväärse mahuga (1–1,5 l) pleura empüeem, samuti bronhopleuraalse side olemasolu, sealhulgas bronhide kännu fistuli tõttu (pleuraõõne sisu on võimatu täielikult aspireerida, vaakumit tekitada selles kopsu laiendamiseks).

Enamikul juhtudel kasutatakse pleura empüeemiga mäda eemaldamiseks ja pleuraõõne desinfitseerimiseks niinimetatud suletud drenaaži (torakotsenteesi). See manipuleerimine võib olla erakorralise abi olemus (pinges püopneumotooraks, pleura täielik empüeem koos mediastiinumi organite nihkumisega). "Suletud" pleura empüeemi korral on drenaaži eemaldamine sageli lõplik ravi.

Kuna parapneumoonilise pleuraefusiooni ebamõistlik äravool võib iseenesest olla empüeemi põhjuseks, on Ameerika Arstide Kolledži (Ameerika Sise- ja Nakkushaiguste Ühing) välja pakutud näidustused pleuraõõne äravooluks (Manuel Porcel J. et al. , 2006):

• bakteriaalse kopsupõletiku ja pleuraefusiooni sümptomid;
• temperatuur üle 380 С;
• leukotsütoos üle 11x109 / l;
• mädane röga;
• pleuriit valu rinnus;
• röntgenikiirguse infiltratsioon;
• kapseldatud pleuraefusioon;
• pleuraefusioon pH alla 7,2;
• mäda pleuraõõnes;
• positiivne efusioonikultuur.

Suletud pleura empüeemiga ei erine õõnsuse puhastamise põhimõtted punktsiooni juhtimisel kirjeldatutest. Otstarbekam on kasutada kahe luumeniga torusid, nende puudumisel valmistada need olemasolevatest materjalidest (peenikese pika kateetri sisestamine "pea" toru luumenisse). See võimaldab teil drenaažitoru pidevalt loputada ja vältida detriidi ja fibriini kimpudega ummistumist. Vaakumi tekitamiseks pleuraõõnes kasutatakse erinevaid aspiratsiooniseadmeid (pleuroaspiraatoreid) pideva vaakumiga pleuraõõnes 40-60 cm vees. Art. Ei saa loota kopsu kiiret ja täielikku laienemist koos passiivse mäda väljavooluga pleuraõõnest.

Pleuraõõne loputamine peaks toimuma fraktsioneerivalt 2 korda päevas: läbi õhukese laia suletud drenaaživalendiku süstitakse antiseptiline lahus (mis vastab jääkõõne mahule), seejärel lai drenaaživalendik. avatakse, loputuslahus evakueeritakse. Tavaliselt kasutatakse kuni 500-1000 ml antiseptilist lahust. Iga päev pestakse riietusruumis Janeti süstla abil süvend, kusjuures määratakse drenaaži läbilaskvus, vaakumi stabiilsus pleuraõõnes, pehmete kudede seisund drenaaži ümbermõõdus. Õõnsuse loputamise lõpus süstitakse sellesse antibiootikumide lahust, drenaaž suletakse 1-1,5 tunniks.

Pleuraõõne rehabilitatsioonil pleura avatud (bronhopleuraalse sidega) empüeemiga on mitmeid tunnuseid. Äärmiselt vastutustundlik on määrata ära äravoolu koht (polüpositsiooniline fluoroskoopia või ultraheli) ja drenaaži sisseviimise sügavus. Drenaažitoru tuleb sisestada õõnsuse alumisse ossa, kuna jääkvedelik koguneb alati drenaažitoru alla (empüeemi sulgemisel pressitakse õõnsusest vedelik drenaaži välja).

Õõnsus tuleb loputada, et mitte põhjustada aspiratsioonipneumooniat, kui lahus siseneb kopsukoesse (kahjustuse küljel ja vastasküljel). Selleks tuleb pesulahuse maht valida individuaalselt (et mitte tekitada köhimist) ja pesemine toimuda siis, kui patsient on kahjustuse poole kaldu. Vaakumi tase pleuraõõnes peaks ravi algperioodil olema minimaalne (5-10 cm veesammast), tagades vedeliku evakueerimise õõnsusest ning piisava kanalisatsiooni korral on soovitatav üle minna passiivsele drenaažile vastavalt Bulausse ("kinnas" sifooni äravool) ... See aitab tihendada kopsukoe defekte, mis tekivad pärast väikeste subkortikaalsete abstsesside läbimurdmist pleuraõõnde või pärast kopsukahjustust punktsiooni, drenaaži (iatrogeenne püopneumotooraks) ajal.

Drenaaži efektiivsusest annab tunnistust kopsu kiire laienemine, mida täheldatakse röntgenuuringul (kohe pärast drenaaži, järgmisel päeval ja seejärel 1-2 korda nädalas). Suure hulga fibriinihelveste äravool on aluseks intrapleuraalse fibrinolüütilise ravi kasutamisele (Sahin A. et al., 2012). Vaatamata sellele, et formaalsest vaatenurgast on fibrinolüütilise ravi rakenduskohaks fibrinoos-mädane staadium, on soovitav see välja kirjutada varem enne mäda tekkimist, s.o. eksudatiivne staadium, kui pleural on juba fibriinikiht. Fibrinolüütiline ravi võib vähendada pleura äravoolu kestust, normaliseerida kehatemperatuuri kiiremini, saavutada ravi edu esimese 3 päeva jooksul 86,5% patsientidest ja vastavalt vähendada kirurgiliste sekkumiste (VATS) sagedust 13,5% -ni. Intrapleuraalselt süstitakse 250 000 RÜ streptokinaasi või 100 000 RÜ urokinaasi 100 ml soolalahuse kohta. Kahe ravimi võrdlev hindamine näitas sama efektiivsust (92%), väiksema tüsistuste esinemissagedusega urokinaasi kasutamisel ja madalamaid majanduskulusid streptokinaasi kasutamisel (Bouros D. et al., 1997). On olemas aruanne desoksüribonukleaasi kasutamise kohta (Simpson G. et al., 2003).

Eksudaadi koguse vähenemisega (kuni 30-50 ml päevas) väheneb ka õõnsusse sisestatava pesulahuse maht. Drenaaž eemaldatakse pärast eksudatsiooni täielikku lakkamist, mida kinnitab pleurograafia (süstitud kontrastaine ei levi pleuraõõnde kaudu) ja mõnel juhul, kui drenaaž on rõhu all (kops ei vaju kokku). Tavaliselt ilmneb see pärast 1-1,5-nädalast ravi. Kohustuslik röntgen- ja ultrahelikontroll pärast drenaaži eemaldamist (sageli koguneb selle voodisse eksudaat, mis on kordumise ja "kapseldatud" empüeemi või drenaažikanali mädanemise põhjus). Vedeliku olemasolul tuleb teha pleura punktsioon.

Pleuraõõne suletud drenaaži mõju puudumine (kliiniliste ja laboratoorsete mürgistusnähtude säilimine, palavik, mädane eritis pleuraõõnest, mis ei vähene) 2-3 päeva jooksul peaks olema videhorakoskoopilise kanalisatsiooni kasutamise põhjuseks. pleuraõõne (Pothula V., Krellenstein DJ, 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

Kopsu laienemine saavutatakse samaaegselt esimese ülesande täitmisega, eemaldades vedelikku süstlaga "täielikult" või pideva vaakum-aspiratsiooniga mööda äravoolu. Kui bronhopleuraalne side on lokaliseeritud ühes sagaras, on väga tõhus meetod selle kõrvaldamiseks sagara või segmentaalbronhide ajutine obstruktsioon (ajutine ventiili bronhide blokeerimine). Spetsiaalsed vahtplastist bronhiaalsulgurid ja ventiilbronhoblokaatorid toimetatakse paigalduspiirkonda kiudoptilise bronhoskoobi või jäiga subanesteetilise bronhoskoopia abil. Hoolimata kopsu õhulisuse vähenemisest oklusioonitsoonis, võimaldab bronhopleuraalse side tihendamine saavutada kopsu laienemist ventileeritavate sektsioonide tõttu, tõstes diafragmat. Mõnel juhul on soovitav määrata pneumoperitoneum.

Kui empüeemi õõnsuse tihedus taastub 2-4 päeva pärast, võib ventiili bronhoblokaatori jätta 2-4 nädalaks (aeg, mis kulub kopsu rindkere seina külge kinnitavate kinnituskohtade väljaarendamiseks). Selle aja jooksul areneb ka mädane endobronhiit kopsu kinnises osas (nn post-oklusiivne sündroom). Kuid see peatub kiiresti pärast bronhoblokaatori eemaldamist. Pärast "puudega" kopsuparenhüümi õhulisuse taastamist saab dreenid eemaldada. Juhtudel, kui ajutine endobronhiaalne oklusioon on nädala jooksul ebaefektiivne (bronhopleuraalsete fistulite lokaliseerimisega külgnevates labades), ei ole selle jätkamine asjakohane.

Peamise bronhi oklusioon on võimalik, kuid sellel on oht tõsiste hingamisteede häirete tekkeks ja vahusulguri migreerumise oht asfiksia tekkega. Alternatiivne viis "kogu kopsu väljalülitamiseks" võib olla 2-3 oklusiooni paigutamine lobaaribronhidesse. Peamise bronhi kännu fistuliga ventiili bronhoblokaatori paigaldamine pärast pneumonektoomiat on kännu enda väiksuse tõttu peaaegu alati võimatu. Pleuraõõne piisav drenaaž ja selle kanalisatsioon pleura "avatud" empüeemi korral peaks piirama patsientide ravi üldkirurgilistes haiglates, kuna spetsiaalseid kirurgilisi meetodeid õõnsuse eemaldamiseks seda tüüpi empüeemiga saab läbi viia ainult spetsialiseeritud raviasutustes. asutused (õõnsuse torakoskoopiline kanalisatsioon bronhide fistulite "täidisega", ajutine endobronhiaalne oklusioon või ventiili bronhide blokeerimine, terapeutiline pneumoperitoneum).

Empiirilise ravi antibakteriaalse ravimi valiku määrab empüeemi etioloogiline struktuur, mis sõltub haiguse alguse tunnustest. Kopsupõletikuga seotud empüeem (koos kopsuabstsessiga või ilma); aspiratsioonigeneesi abstsessidega seotud empüeem. Peamised mikroorganismid on anaeroobid (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), sageli kombinatsioonis enterobakteritega (Enterobacteriaceae) orofarünksi sisu aspiratsiooni tõttu, samuti Staph. aureus. Sel juhul on valitud ravimid: inhibiitoritega kaitstud penitsilliinid (amoksitsilliin/klavulanaat, ampitsilliin/sulbaktaam) kombinatsioonis III põlvkonna aminoglükosiididega (amikatsiin) ja/või metronidasooliga; III põlvkonna tsefalosporiinid kombinatsioonis III põlvkonna aminoglükosiididega. Alternatiivsete ravimite hulka kuuluvad: kaitstud kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid (tsefoperasoon / sulbaktaam) kombinatsioonis metronidasooliga; IV põlvkonna tsefalosporiinid (tsefepiim) kombinatsioonis metronidasooliga; hingamisteede fluorokinoloonid (levofloksatsiin, moksifloksatsiin) kombinatsioonis metronidasooliga; karbapeneemid; vankomüiin, linesoliid (ainult siis, kui on piisavalt kõrge MRSA risk).

Kopsu gangreeniga seotud empüeem... Peamised mikroorganismid on anaeroobid (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. aureus. Sel juhul on valitud ravimid: III põlvkonna tsefalosporiinid kombinatsioonis III põlvkonna aminoglükosiidide ja metronidasooliga; hingamisteede fluorokinoloonid kombinatsioonis III põlvkonna aminoglükosiidide ja metronidasooliga. Alternatiivsete ravimite hulka kuuluvad: IV põlvkonna tsefalosporiinid kombinatsioonis vankomütsiini (või linesoliidiga); karbapeneemid.

Septiliste abstsessidega seotud empüeem... Peamised patogeenid on Staphylococcus, sealhulgas MRSA (intravenoosse sepsise korral), Enterobacteriaceae, Str. kopsupõletik, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. Sel juhul on valitud ravimid: III-IV põlvkonna tsefalosporiinid kombinatsioonis metronidasooliga; hingamisteede fluorokinoloonid kombinatsioonis metronidasooliga. Alternatiivsed ravimid on: vankomütsiin kombinatsioonis karbapeneemidega; linesoliid kombinatsioonis tsefoperasooni/sulbaktaamiga.

Traumaatiline ja operatsioonijärgne empüeem... Peamised patogeenid on Staph. aureus, Str. Pneumoonia, H. influenza. Sel juhul on valitud ravimid: inhibiitoritega kaitstud penitsilliinid; III-IV põlvkonna tsefalosporiinid. Alternatiivsed ravimid hõlmavad vankomütsiini (monoteraapia).

mädane empüeem, samuti bakterioskoopiliste tulemuste puudumine ja mikrofloora kasv külvamise ajal... Sellistes olukordades tuleks kahtlustada anaeroobide ja/või gramnegatiivsete enterobakterite etioloogilist rolli. Valitud ravimid on: inhibiitoritega kaitstud penitsilliinid (ampitsilliin / sulbaktaam, amoksitsilliin / klavulanaat); kolmanda põlvkonna inhibiitoritega kaitstud tsefalosporiinid (tsefoperasoon / sulbaktaam). Alternatiivsed ravimid on: III-IV põlvkonna tsefalosporiinid kombinatsioonis metronidasooliga; linkosamiidid (klindamütsiin) kombinatsioonis III põlvkonna aminoglükosiididega.

Tulevikus valitakse ravimit individuaalselt vastavalt isoleeritud patogeeni tüübile ja selle tundlikkusele. Ravi kestus määratakse individuaalselt (see võib olla kuni 3-4 nädalat). Antibiootikumide manustamisviisid: intramuskulaarne, intravenoosne. Hetkel ei ole saadud veenvaid andmeid piirkondliku manustamisviisi eelise kohta (angiopulmonograafiaga kopsuarterisse või aortograafia ja selektiivse bronhiaalarteriograafia abil bronhiaalarteritesse).

Mädapõletiku tekkest põhjustatud homöostaasi häirete korrigeerimine.

• patsiendi hoolikas hooldus; halvalõhnalise röga eraldumisel on soovitatav patsient isoleerida.
• Toit peaks olema mitmekesine, kaloririkas, sisaldama piisavas koguses täisväärtuslikke loomseid valke ja vitamiine. Ebapiisava toiteväärtuse korral on vajalik välja kirjutada abitoit (tasakaalustatud toitumissegud).
• Põhiliste hemodünaamiliste parameetrite taastamine (BCC vähendamine vaskulaarse kihi mahuni), hemodünaamika stabiliseerimine. Sel eesmärgil on kõige raskematel patsientidel pikaajaliseks ja massiivseks infusioonraviks kohustuslik sisestada subklaviakateeter (eelistatav on see paigaldada kahjustatud kopsu küljele, et vältida pneumotooraksi tekkimist "tervel" poolel). Tromboflebiidi ja angiogeense sepsise vältimiseks on vajalik hoolikas kateetri hooldus.
• Energiatasakaalu säilitamine: kontsentreeritud glükoosilahuste (25-40%) kasutuselevõtt koos insuliini kohustusliku lisamisega (1 ühik 4 g glükoosi kohta).
• Elektrolüütide tasakaalu korrigeerimine: polüioonsed lahused, mis sisaldavad kaaliumi, magneesiumi, kaltsiumi jne. Neid lahuseid manustatakse 1-3 liitrit päevas, olenevalt patsiendi seisundist.
• Valgu tasakaalu taastamine (koguses vähemalt 40-50% päevasest vajadusest) aminohapete lahuste (polüamiin, panamiin, aminosteriil, aminosool, vamüün jne) abil. Raske hüpoalbumineemia korral on soovitatav süstida 200 ml albumiini 2 korda nädalas. Toetav parenteraalne toitumine peaks andma kehale vähemalt 7-10 g lämmastikku ja 1500-2000 kcal päevas. Sisestatud lämmastiku assimilatsioon suureneb anaboolsete hormoonide ja vitamiinide samaaegse sisseviimisega. Toitumistoetuse väljakirjutamise kriteeriumid: kehamassi puudujääk üle 10%, kehamassiindeks alla 20 kg / m, hüpoproteineemia (üldvalgusisaldus alla 60 g / l) või hüpoalbumineemia (plasma albumiin alla 30 g / l).
• Vere seerumi kõrge proteolüütilise aktiivsuse vähenemine (eriti gangreeni ja ebasoodsate abstsesside korral): proteaasi inhibiitorid (kontrikal kuni 100 000 ühikut päevas).
• Põletikuvastane ravi: 1% kaltsiumkloriidi lahus intravenoosselt, 200-300 ml 2 korda nädalas.
• Patsiendi immunoloogilise reaktiivsuse taastamine ägedal perioodil: asendus- (passiivne) immunoteraapia antistafülokoki plasma, antistafülokoki gammaglobuliini, immunoglobuliini G preparaadi, rikastatud immunoglobuliini, mis sisaldab kõiki tähtsamaid immunoglobuliinide klasse (IgG, IgM, IgG, IgM, korduvate transfusioonide vormis). ).
• Mikrotsirkulatsiooni parandamine põletikukolde piirkonnas: trental, hepariinid (fraktsioneerimata, madala molekulmassiga), krüoplasma antiensüümide kompleks vastavalt E. ATseimakhile ja Ya.N. Shoikhetu (2006): värskelt külmutatud plasma 800-1000 ml, contrikal 80 000 - 100 000 IU 3 korda päevas, hepariin 5000 RÜ 4 korda päevas või madala molekulmassiga hepariinid terapeutilistes annustes.
• Hüpokseemia korrigeerimine: hapnikravi.
• Aneemia korrigeerimine (vastavalt näidustustele): erütrotsüütide massi transfusioon, pestud sulatatud erütrotsüüdid.
• Kehaväline detoksifitseerimine: plasmaferees, madala vooluga hemodiafiltratsioon (ainult piisava äravooluga pleuraõõnest ja kõigist ümbristest, et vältida bakteritoksilist šokki).
• Organismi mittespetsiifilise resistentsuse suurenemine: kehaväline ultraviolettkiirguse vere kiiritamine, osoonteraapia.
• Südamepuudulikkuse ravi: südameglükosiidid, aminofülliin, kordiamiin.
• Hingamisteede toetamine: doseeritud, kontrollitud hapnikuravi; CPAP-ravi (pidev positiivne hingamisteede rõhk spontaanse hingamisega); mitteinvasiivne maskventilatsioon; invasiivne ventilatsioon: sunnitud, juhitav, juhitav (juhitakse helitugevuse ja rõhu juhtimisega); kopsude invasiivse abistava ventilatsiooni (VIVL) režiimid; spontaanne hingamine: T-toru, hapnikravi, hingamine atmosfääriõhuga.

Kopsu, ribide, rinnaku ja teiste pleuraõõne nakatumist põhjustavate organite patoloogiliste protsesside ravi. Võttes arvesse kopsupõletiku ja kopsuabstsessi suurimat etioloogilist tähtsust, tuleks esiplaanile seada meetmed, mille eesmärk on tagada kopsu hävimiskollete optimaalne äravool läbi bronhipuu. Meetmete ja ravimeetodite loetelu on toodud asjakohastes riiklikes kliinilistes juhistes.

Pleura empüeemi ravi fibrinoos-mädase staadiumis.

Mäda eemaldamine ja empüeemi eemaldamine... Empüeemi püsiva ravi tõenäosus "suletud" drenaažiga on palju väiksem kui eelmises etapis, isegi "suletud" empüeemi korral. See on efektiivne ainult fibrinoosse-mädase staadiumi alguses (Ferguson M.K., 1999). Pleuraõõne äravoolu peetakse sagedamini erakorraliseks abinõuks hemitoraksi dekompressiooniks, mille eesmärk on empüeemi videotorakoskoopiline eemaldamine. Pikaajalised kanalisatsiooni katsed loodud "pime" drenaaži kaudu on põhjendamatud, eriti bronhopleuraalse fistuli olemasolul. Videotorakoskoopilise kanalisatsiooni näidustused tuleb määrata võimalikult varakult, paigaldades sihipäraselt äravoolud voolava niisutamise jaoks (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). Videotorakoskoopiline kanalisatsioon on efektiivne ainult siis, kui seda rakendatakse selles etapis võimalikult varakult (Wait M.A. et al., 1997; Klopp M. et al., 2008).

Fibrinoos-mädane staadium koos mitme koormaga nõuab videoabiga rindkereoperatsiooni (VATS, video-assisted thoracic kirurgia) kasutamist. Fibrinogeense staadiumi varajases staadiumis võimaldab see nn debridementi (eluvõimetu, kahjustatud ja nakatunud koe ja koejääkide kirurgiline eemaldamine haava pinnalt, et parandada potentsiaalselt tervete kudede paranemist), samuti nagu mõnel juhul osaline dekortikatsioon (Cham CW et al., 1993; Landreneau RJ et al., 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. et al., 2008).

Paljudel patsientidel ei tule rajatud kanalisatsioon põhihaiguse kulgemise iseärasuste tõttu oma funktsiooniga toime. Nende hulka kuuluvad: kopsu gangreen ja kopsuabstsessi läbimurre koos sekvestratsiooniga (suurte sekvestrite olemasolu ja endiselt katkematud kopsunekroosikolded, mädane empüeem), ulatuslikud defektid rindkere seina pehmetes kudedes, raske anaeroobse haiguse teke. rindkere seina flegmoon, märkimisväärne bronhopleuraalne side koos mädase mürgistuse progresseerumisega traumajärgne pleura empüeem pärast laskehaavu. Sellistes olukordades tuleks eelistada empüeemi niinimetatud "avatud" äravoolu. Minitorakotoomia viiakse läbi 1-2 ribi resektsiooniga koos naha servade õmblemisega parietaalse pleura külge (rindkere seina fenestratsioon, torakostoomia, torakoabstsessostoomia).

Selle operatsiooni läbiviimise oluliseks tingimuseks on vistseraalse ja parietaalse pleura vahelised piiritlevad adhesioonid (sildumised) hävitamistsoonis. Tavaliselt tekivad sellised sildumiskohad 1-2 nädala jooksul alates haiguse algusest (st just fibrinoos-mädase staadiumi alguseks) ja kompuutertomograafia abil tuvastatakse need selgelt. Vastasel juhul võib torakotoomia tegemisel tekkida kopsu täielik kokkuvarisemine koos tõsiste hingamishäiretega ja vajadus õõnsuse sulgemiseks nende kõrvaldamiseks tühistab pleuraõõne avatud äravoolu desinfitseeriva toime.

Radikaalseid kirurgilisi sekkumisi torakotoomiaga (pleurektoomia, dekortikatsioon, sh lobektoomia, pneumonektoomia) haiguse selles staadiumis tuleks kasutada vastavalt väga rangetele näidustustele: sepsis koos süveneva mürgistusega ja hulgiorgani puudulikkus koos ummistunud abstsessi või gangreeniga kopsus, vaatamata tühjendamisele. pleuraõõne ja intensiivravi, sealhulgas kehavälise võõrutusmeetodid. Selliste operatsioonide oht on seotud bakteritoksilise šokiga, kopsujuure infiltratsioonist tingitud tehniliste tüsistustega, bronhide kännu rikke ohuga mädase protsessi korral. Seetõttu tuleks bronhopleuraalsest fistulist ja nõrgenenud lokaalsest ja üldisest immuunsusest tingitud empüeemi ägeda kulgemise korral eelistada sanitaar-videotorakoskoopilisi sekkumisi, sealhulgas videotoega minitorakotoomiat (Mackinlay T.A. et al., 1996).

Kopsu laienemine (empüeemi õõnsuse kõrvaldamine)... Kopsu laienemine, nagu ka eksudatiivses staadiumis ravis, saavutatakse samaaegselt esimese ülesande täitmisega pideva vaakum-aspiratsiooniga mööda drenaaži. Bronhopleuraalse kommunikatsiooni lokaliseerimisega ühes sagaras muutuvad ventiili bronhide blokeerimise näidustused väga püsivaks. Hoolimata kopsu õhulisuse vähenemisest oklusioonitsoonis, võimaldab bronhopleuraalse side tihendamine saavutada kopsu laienemist ventileeritavate sektsioonide tõttu, tõstes diafragmat. Bronhopleuraalse kommunikatsiooni kõrvaldamine võimaldab pleuraõõne tugevamat desinfitseerimist (ei ole pesulahuse aspiratsiooni ohtu).

Nakkusliku protsessi patogeenide mahasurumine... Fibrinoos-mädane staadiumis jätkub antibakteriaalne ravi, millel on pärast mikrobioloogilise uuringu tulemuste saamist juba etiotroopne olemus (sihitud konkreetsele patogeenile). Mikroobide resistentsuse või annuse kohandamise tõttu võib osutuda vajalikuks antibakteriaalset ravimit vahetada.

Toimub ülaltoodud põhimõtete kohaselt. Infusioonravi mahtu ja koostist on võimalik korrigeerida nii ülespoole (joobeseisundi suurenemisega) kui ka allapoole (anabolismi ülekaaluga katabolismi ees).

Kopsu, ribide, rinnaku ja teiste pleuraõõne nakatumist põhjustavate organite patoloogiliste protsesside ravi. Jätkub vastavalt peamisele patoloogilisele protsessile.

Pleura empüeemi ravi organisatsiooni staadiumis.

Mäda eemaldamine ja empüeemi eemaldamine... Selleks ajaks, kui empüeem läheb ravi taustal organiseerituse staadiumisse, kipub mädane õõnsus tühjenema, väljavool läbi äravoolu väheneb, sõltumata bronhopleuraalse fistuli olemasolust või puudumisest. Protsessi eduka kulgemise korral on võimalik empüeemi õõnsuse kustutamine. Sel juhul seisnevad õõnsuse sanitaarmeetmed loputamises antiseptikumi vesilahusega läbi drenaaži, kuni õõnsus on täielikult puhastatud ja drenaaž eemaldatud. Drenaaž eemaldatakse pärast eksudatsiooni täielikku lakkamist, mida kinnitab pleurograafia (süstitud kontrastaine ei levi pleuraõõnde kaudu). Tavaliselt ilmneb see pärast 2-3-nädalast ravi. Kohustuslik röntgen- ja ultrahelikontroll pärast drenaaži eemaldamist, kuna sageli koguneb selle voodisse eksudaat, mis on kordumise ja drenaažikanali "kapseldatud" empüeemi või mädanemise põhjus. Vedeliku olemasolul tuleb teha pleura punktsioon.

Bronhopleuraalse fistuli esinemisega seotud pikaajalise, tormilise vooluga, vähenenud kohaliku ja üldise immuunsusega, õõnsuse kustutamist ei toimu, õhu väljavool toimub pidevalt ja drenaaži ei saa eemaldada. Ajaliselt vastab see ligikaudu 1-1,5 kuule. Tegelikult räägime kroonilise empüeemi tekkest (selle sõna traditsioonilises tähenduses kodumaise meditsiini kohta). Sellised patsiendid tuleb sageli mõneks ajaks drenaažiga koju lasta, olles eelnevalt ise pesema õpetanud, et 2-3 kuu pärast teha radikaalne operatsioon torakotoomiaga.

Eraldi rühma esindavad patsiendid, kes juba väljakujunenud kroonilise pleura empüeemiga võeti plaanilisele radikaalsele operatsioonile uuesti. Kui neil on kroonilise empüeemi õõnsus koos suletud või toimiva (sh drenaažiga) pleurodermaalse fistuliga koos süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi tunnustega, on esimene etapp mädase protsessi peatamine. See saavutatakse õõnsuse loputamisega eelnevalt paigaldatud drenaaži või äsja paigaldatud drenaaži kaudu, keskendudes kompuutertomograafia või ultraheliuuringu andmetele. Saadud eritis saadetakse bakterioloogilisele uuringule, mille tulemused on olulised pärast operatsiooni antibakteriaalse ravimi valimisel. Pärast lühikest ettevalmistust otsustatakse teha radikaalne kirurgiline sekkumine torakotoomia abil.

Kopsu laienemine (empüeemi õõnsuse kõrvaldamine)... Kopsu laienemist on võimatu saavutada tihedate kinnituskohtade ja kahjustatud kopsuosas esineva sklerootilise protsessi tõttu (pneumofibroos, pneumotsirroos, fibroatelektaas). Patsientidele on näidustatud torakotoomia.

Nakkusliku protsessi patogeenide mahasurumine... Organiseerimisetapis on empüeemi õõnsuses nakkusprotsess kas peatatud või mikroobikehade kontsentratsioon ei määra kliinilist pilti, kuna õõnsus on piiritletud kiulise kapsliga. Seetõttu võib süsteemse antibiootikumravi katkestada. Kui kroonilise empüeemiga patsient võetakse plaanilisele radikaalsele operatsioonile, on empiiriline antibiootikumravi enne operatsiooni soovitatav ainult süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi esinemise korral lühikese kuurina preoperatiivse ettevalmistuse ajal.

Mädapõletiku tekkest põhjustatud homöostaasi häirete korrigeerimine... Haiguse soodsa kulgemise korral näitab selle üleminek organiseerimisfaasi patoloogilise toime vähenemist homöostaasile. Seetõttu on võimalik edasi lükata ainult kahjustatud funktsioonide ja elu toetavate süsteemide korrigeerimine. Plaanilisele radikaalsele operatsioonile vastuvõetud patsientidel peaks homöostaasi korrigeerimine operatsioonieelsel perioodil olema suunatud hüpoproteineemia, aneemia, hüpokaleemia, hüperammoneemia, hüperkreatinineemia, kardiovaskulaarse ja hingamispuudulikkuse, trombofiilia kõrvaldamisele.

Kopsu, ribide, rinnaku ja teiste pleuraõõne nakatumist põhjustavate organite patoloogiliste protsesside ravi. Radikaalse sekkumise (laiendatud radikaalse kirurgia) suuruse valikul tuleb arvesse võtta kahjustatud elundite (kopsud, ribid, rinnaku) kahjustuse olemust ja ulatust.

Operatsioonimeetodi valik pleura empüeemi korral planeeritud viisil... Patsientide planeeritud radikaalse operatsiooni peamised ülesanded organisatsiooni etapis on: bronhopleuraalse side katkestamine, jääkõõnsuse kõrvaldamine. Radikaalse kirurgia maht sõltub empüeemi etioloogiast, kopsu ja rindkere eelneva sekkumise olemusest, empüeemi õõnsuse mahust, kopsuparenhüümi seisundist, bronhopleuraalse fistuli olemasolust, ebakompetentsuse olemasolust. pea- või lobarbronhi kännust, patsiendi seisundi raskusastmest (elu toetavate süsteemide dekompenseeritud kaasuvad haigused). Operatiivne juurdepääs sellele etapile on ainult torakotoomia.

Patsiendid, kellel on parapneumooniline empüeem, samuti kopsuabstsessist ja gangreenist tingitud empüeem, mädane pleuriit ja hemotraks. Piiratud empüeemi korral opereerimata patsientidel (sealhulgas bronhopleuraalse fistuliga patsientidel) ja säilinud kopsuparenhüümiga kasutatakse kopsu dekortikatsiooni (vistseraalse pleura sildumiste eemaldamine). Selle operatsiooni negatiivne külg on parietaalsete kinnituskohtade säilitamine - tõeline pleuraõõne taasinfektsiooni allikas. Vahesumma ja kogu empüeemi, oluliselt kokkuvarisenud kopsu, kuid suhteliselt terve kopsuparenhüümi korral on näidustatud pleurektoomia - vistseraalsete ja parietaalsete kinnituskohtade eemaldamine ühe empüeemikoti kujul. Bronhopleuraalsete fistulite ja kahjustatud kopsude (krooniline abstsess, fibroatelektaas, pneumotsirroos), mis ei ole võimeline uuesti laienema, samuti seoses ulatusliku intraoperatiivse kopsukahjustusega, on vajalik laiendada operatsiooni ulatust pleurobektoomia või pleuropneumonektoomiani. .

Kroonilise operatsioonijärgse empüeemiga patsiendid, mis on tingitud suure bronhi kännu fistulist. Operatsiooni ulatus sellistes olukordades sõltub bronhiaalse fistuli lokaliseerimisest. Lobarbronhi kännu fistuliga pärast eelnevat lobektoomiat lahendatakse planeeritud radikaalse operatsiooni mõlemad ülesanded üheaegselt - tehakse "jääk" pneumonektoomia koos pleurektoomiaga. Peamise bronhi kännu fistuli olemasolul pärast pneumonektoomiat määrab sekkumismeetodi valiku kännu ülejäänud osa pikkus, seetõttu on võimalikud ravivõimalused. Kui kompuutertomograafia järgi on kännu pikkus üle 1,5 cm, siis tuleks eelistada kännu transsternaalset transperikardiaalset resektsiooni. Kui kännu pikkus on alla 1,5 cm, siis on ebatõenäoline, et sellisele kännule saab klammerdajat panna. Sellega seoses on võimalik läbi viia transtorakaalne (torakotoomia kaudu) müobronhoplastika, kasutades selja-latissimus dorsi lihase pöörlevaid klappe, või omentobronhoplastika, kasutades suuremat omentumit ja säilinud aksiaalne verevool (Grigoriev E.G., 1989). Suurema omentumi kasutamise eelis tuleneb asjaolust, et torakotoomia ajal kopsu gangreeni tõttu varem läbiviidud pneumonektoomia tulemusena lõikuvad seljaaju veresooned ja närvid, mis viis nende hüpotroofiani.

On teateid autoloogsete mesenhümaalsete tüvirakkude kasutamisest fistulousse ava süstimise teel fibrobronhoskoopia ajal (Gomez-de-Antonio D. et al., 2010; Petrella F. et al., 2015). Igal juhul peaks bronhopleuraalse fistuli sulgemine eelnema empüeemi lõplikule likvideerimisele (Ferguson M.K., 1999). Kui peamise bronhi kännu fistuli kõrvaldamiseks võetud kõigi edukate meetmete tulemusena jääb alles jääkõõnsus, siis on teine ​​etapp (hiline) üks torakoplastika liike.

Torakoplastika tüübid... Torakoplastika on kirurgiline protseduur, mille käigus eemaldatakse osa ribidest, mis tagab rindkere seina mobiliseerimise ja tagasitõmbamise. Operatsiooni eesmärk on kõrvaldada püsiv empüeemi jääkõõnsus, kõige sagedamini pärast pneumonektoomiat või kui kops ei ole võimeline uuesti laienema või kui dekortikatsiooni või pleurektoomiat ei saa teha. Kõik torakoplastika meetodid on jagatud 2 rühma - interpleuraalne ja ekstrapleuraalne. Interpleuraalse torakoplastika korral avatakse pleura mädane õõnsus laialdaselt ribide täieliku ekstsisiooniga koos roietevahede ja parietaalsete pleura armidega (Shede torakoplastika). Limbergi järgi kõige sagedamini kasutatav torakoplastika redel. Mädase õõnsuse kohal lõigatakse luu alt välja ribid ja läbi nende voodi tehakse üksteisega paralleelselt pikisuunalised lõiked. Pärast resekteeritud ribide sängi lahkamist moodustunud pehmete kudede ribad lõigatakse ette ja taha (vaheldumisi) ning muudetakse varteks, millel on toitev tagumine või eesmine jalg. Need varred asetatakse empüeemi õõnsuse põhja ja hoitakse seal tamponaadiga. Seega õõnsus elimineeritakse.

Lisaks torakoplastikale võib kasutada ka omentoplastikat. Ekstrapleuraalse torakoplastika korral tehakse ribide subperiosteaalne resektsioon, kuid pleuraõõnde ei avata ning langev rindkere sein tagab kopsukoe kokkusurumise ja kollapsi. Laiaulatuslikke torakoplastilisi operatsioone kroonilise pleura empüeemi püsiva jääkõõne kõrvaldamiseks kasutatakse tänapäeval harva, kuna 8-10 ribi resektsioon ei jää traumade ja pikaajaliste tagajärgede (kopsutsirroosi areng, tsirroosi teke) poolest alla pneumonektoomiale. kopsusüda, progresseeruv hingamispuudulikkus) on rasked. Praegu kasutatakse laialdaselt piiratud torakomüoplastika operatsioone (kolme-, viiesoonilised). Operatsiooni olemus seisneb 3-5 ribi resektsioonis üle empüeemi õõnsuse ja desinfitseeritud õõnsuse tamponaadis pedikule (üks rindkere seina suurtest lihastest) lihaslapiga.

Palliatiivne operatsioon kroonilise empüeemi korral... Mõnikord peavad kroonilise empüeemiga patsiendid kasutama palliatiivset operatsiooni - avatud pleuraõõnde torakostoomiat. Seda sekkumist teostatakse kroonilise pleura empüeemiga patsientidel pärast lobektoomiat ja pneumonektoomiat traumaatilise radikaalse kirurgia (fistuli eemaldamine, torakoplastika, torakomüoplastika) mõttetuse korral kasvaja kordumise, äärmiselt madalate kopsu-, südame- ja neerufunktsiooni näitajate korral ning palliatiivina. meede, mis hõlbustab õõnsuse hooldamist.

Pleura empüeemiga patsientide abistamisel on võimatu:

• rajada drenaaži pleuraõõnes patsientidel, kellel on transudaadi ja väikese (kliiniliselt ebaolulise) eksudaadi olemasolu pleuraõõnes ilma mõjuva põhjuseta, et vältida nakatumist ja empüeemi teket;
• viivitada lihtsa drenaaži (drenaaž, toimetatakse "pimesi") tähtaegu rohkem kui 3 päeva, kui joove ja mädane eritis mööda drenaaži ei vähene;
• loota kopsu kiirele ja täielikule laienemisele koos mäda passiivse väljavooluga pleuraõõnest;
• jätkata bronhopleuraalse fistuli ajutist endobronhiaalset oklusiooni kauem kui nädal, kui see sel perioodil osutub ebaefektiivseks;
• eemaldage drenaaž pleuraõõnest (haiguse soodsa kulgemisega) ilma õõnsuse röntgen- ja ultraheliuuringuta ja kopsu laienemiseta;
• teostada empüeemi "avatud" drenaaži (rindkere seina fenestratsioon, torakostoomia, torakoabstsessostoomia), veendumata kompuutertomograafia järgi, et destruktsioonitsoonis on vistseraalse ja parietaalse pleura vahel piiritlevad adhesioonid (sildumised);
• eksudatiivses staadiumis ja organisatoorses staadiumis planeeritud radikaalse operatsiooni teostamise edasilükkamiseks bakteri-toksilise šoki ohu, kopsujuure infiltratsioonist tingitud operatsioonisiseste tehniliste tüsistuste, bronhiaalkännu varajase operatsioonijärgse rikke ohu tõttu. mädane protsess;
• teostada üldkirurgilistes haiglates spetsiaalseid kirurgilisi meetodeid õõnsuse likvideerimiseks "avatud" empüeemiga (õõnsuse torakoskoopiline kanalisatsioon bronhiaalfistulite "täidisega", ajutine endobronhiaalne oklusioon või ventiili bronhide blokeerimine, terapeutiline pneumoperitoneum).
• Püüdke kõigil moodustunud jääkõõnsuste korral protsessi "kroniseerida" (patsiendid, kellel on pleuraõõnes üle 5-8 cm jääkõõnsused, pleura äravoolud ja aktiivsed kopsu-pleura fistulid).

Prognoos

Patoloogilise protsessi võimalikud tagajärjed peavad olema selgelt esitatud. Igasuguse mädase protsessi pikaajalise esinemisega rinnakelmes kaasneb alati pleura mesoteliaalse kihi surm ja selle cicatricial degeneratsioon, seega "restitutio ad integrum" (täielik taastumine) pleura empüeemi tulemusel, isegi rinnakelme korral. kõige soodsamatel tingimustel, on võimatu. Seega tähendab pleura empüeemiga taastumine pleuraõõnes mädase põletikulise protsessi peatamist ja selle kõrvaldamist, mis on tingitud rindkere seina ja kopsupinna vahelisest adhesioonist.

Siiski ei saa õõnsuse sellisel viisil kõrvaldamist alati pidada haiguse täiesti soodsaks tulemuseks. Hoolimata tingimuste puudumisest mädase põletiku kordumiseks kustutatud õõnes, täheldatakse sageli parietaalse ja vistseraalse pleura kohas liiga paksu tiheda kiulise koe kihi moodustumist, mis põhjustab põletike mahu märkimisväärset vähenemist. hemithorax, roietevaheliste ruumide ahenemine ja mediastiinumi nihkumine kahjustuse suunas. See põhjustab välise hingamise funktsiooni näitajate olulist langust nii ventilatsioonihäirete kui ka kopsuverevoolu vähenemise tagajärjel. Samasuguseid välise hingamise häireid täheldatakse ka pärast ulatuslikke torakoplastilisi operatsioone, mille eesmärk on eemaldada jääkõõnsus rindkere seina pehmete kudede "tamponaadiga" pärast ribide resektsiooni. Samal ajal kaasneb raske kosmeetilise defektiga isegi tüsistusteta operatsioonijärgse perioodiga pikas perspektiivis selgroo terav deformatsioon.

Seega on tänapäeva seisukohalt pleura empüeemi ravi kõige soovitavam lõpptulemus empüeemi õõnsuse püsiv elimineerimine piiratud pleurodeesi (fibrotooraksi) tekke tagajärjel, mis ei kahjusta välishingamise funktsiooni. Haiguse ebasoodne tulemus on kroonilise pleura empüeemi teke, kuna selle kõrvaldamine on võimatu ilma väga traumaatilise, mõnikord mitmeetapilise operatsioonita, mille tulemused on harva head.

Patsiendi juhtimine pärast haiglast väljakirjutamist toimub järgmistes valdkondades:

• töögraafiku ja elustiili korrigeerimine;
• suitsetamisest loobuda;
• hea toitumine;
• hingamisteede häirete ennetamine;
• tervendav kehakultuur, sh hingamisharjutused;
• bronhodilataatorid, mukolüütikumid;
• Spa ravi.

Meditsiiniline ja sotsiaalne ekspertiis... Ajutise puude tähtaeg võib ulatuda 2-4 kuuni ja kirurgilise ravi korral - 4-6 kuud. Patsiendi haiglast väljakirjutamise kriteeriumiks on kliinilise paranemise saavutamine, protsessi kroonilisuse korral kliinilise ja radioloogilise remissiooni saavutamine. Patsiendile on vastunäidustatud tööd, mis on seotud töötamisega tolmuses ja gaasiga saastatud ruumis, viibimisega ebasoodsates ilmastikutingimustes (äkiline temperatuurimuutus, kõrge õhuniiskus), olulise füüsilise pingega. Ligipääsetavate tööliikide ja -tingimustega on patsiendid töövõimelised. Vajadusel tuleb patsient pärast väljakirjutamist kliinilise ekspertiisi komisjoni kaudu üle viia "kergele tööle" või on vaja muuta töö iseloomu.

Kopsude ja pleura mädaste haigustega patsiente võib kliiniliste ilmingute raskusastme (joobeseisundi) ja saadaolevate kutsealade valiku kitsenemise tõttu tunnistada puudega. Kroonilise pleura empüeemi korral määratakse II puuderühm. Patsiendid, kellele tehti kopsuoperatsioon, määratakse puudega. Pärast lobektoomia operatsiooni saab määrata mis tahes invaliidsusrühma, olenevalt kopsupuudulikkuse astmest (või mõnel juhul on võimalik töölevõtmine kliinilise ekspertiisikomisjoni kaudu ilma invaliidsusele üleminekuta). Pärast pleurektoomiat ja dekortikatsioonioperatsioone viiakse patsiendid 1-aastaseks perioodiks III või II puudegruppi koos järgneva kordusuuringuga (olenevalt kopsupuudulikkuse astmest). Pärast pneumonektoomia operatsiooni määratakse II ja isegi I invaliidsusgrupp.

RIIKLIKUD KLIINILISED SOOVITUSED

"PLEURA EMPIEMA"

Kliiniliste juhiste teksti koostamise töörühm:

Meditsiiniteaduste doktor, professor E.A. Korymasov (Samara) - tegevtoimetaja.

Meditsiiniteaduste doktor, professor P.K. Yablonsky (Peterburi).

Meditsiiniteaduste doktor, professor E.G. Sokolovitš (Peterburi).

Meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent V.V. Lishenko (Peterburi).

Meditsiiniteaduste doktor, professor I. Ya. Motus (Jekaterinburg).

Meditsiiniteaduste kandidaat S.A. Skrjabin (Murmansk).

2. Definitsioon

3. Koodid RHK-10

4. Ennetamine

5. Sõelumine

6. Klassifikatsioon

7. Diagnostika

8. Diferentsiaaldiagnostika

9. Ravi:

10. Mida ei saa teha?

11. Prognoos

12. Patsientide edasine juhtimine, koolitamine ja rehabilitatsioon

13. Bibliograafiline register

1. METOODIKA
Pleura empüeem ei ole iseseisev haigus, vaid muude patoloogiliste seisundite komplikatsioon. Siiski on see kliinilise pildi ja terapeutiliste meetmete ühtsuse tõttu välja toodud eraldiseisva nosoloogilise üksusena.

Nendes kliinilistes juhistes on pleura empüeem esitatud kolmeastmelise haigusena vastavalt American Thoracic Society (1962) klassifikatsioonile. See lähenemine erineb traditsioonilisest empüeemi jaotusest ägedaks ja krooniliseks, mis on omaks võetud kodumaises meditsiinipraktikas. Haiguse ravi kirjeldamisel suudeti vältida vastuolu välismaise ja kodumaise käsitluse vahel.

Need kliinilised juhised ei käsitle bronhi kännu ägeda rikke ravi taktikat pärast lobektoomiat ja pneumonektoomiat pleura empüeemi põhjusena, mis hiljem tekkis, ega ka ebaõnnestumise vältimise meetodeid. Selle põhjuseks on eraldi dokument.

Tuberkuloosne pleura empüeem (fibrokavernoosse tuberkuloosi tüsistusena ja operatsiooni tüsistusena) ei kuulu nendesse soovitustesse kulgu ja ravi iseärasuste tõttu.

2. MÄÄRATLUS
Pleura empüeem (mädane pleuriit, püotoraks) on bioloogiliste infektsiooninähtudega mäda või vedeliku kogunemine pleuraõõnde koos parietaalse ja vistseraalse pleura kaasamisega põletikulise protsessi ja kopsukoe sekundaarse kokkusurumisega.

3. KOODID ICD-10
J86.0 püotoraks koos fistuliga

J86.9 püotoraks ilma fistulita

4. ENNETAMINE
Pleura empüeemi esinemise tingimused on järgmised:

a) vedeliku olemasolu pleuraõõnes primaarse patoloogilise protsessi (mittebakteriaalne pleuriit, hüdrotooraks) või vigastuse (sealhulgas operatsioonisaal) tagajärjel;

b) pleuraõõne infektsioon ja mädapõletiku teke, mille kulgemise iseärasused määravad organismi vastupanuvõime, mikrofloora virulentsus;

c) tingimuste puudumine kokkuvarisenud kopsu laienemiseks ja pleuraõõne kõrvaldamiseks (fistulid, sklerootilised protsessid kopsuparenhüümis).

Seetõttu on spetsiifilised ennetusmeetmed, et vältida pleuraõõne mädapõletikku, et vältida järgmisi tegureid:

Kogukonnas omandatud ja haiglakopsupõletiku ravi ja ennetamise protokollide rakendamine ja range järgimine, perioperatiivse empiirilise antibiootikumiravi korral rindkere kirurgia osakondades;

Kopsupõletiku, kopsuabstsesside, bronhoektaasia, tuberkuloosihaigete õigeaegse hospitaliseerimise korraldamine spetsialiseeritud pulmonoloogia, rindkere kirurgia ja ftisiaatria osakondades;

Õigeaegse erakorralise kirurgilise ja rindkere erikirurgilise abi korraldamine pneumotooraksi, söögitoru vigastuste ja rindkere vigastuste korral;

b) terapeutilised meetmed:

Mädaste kopsuhaiguste ratsionaalne empiiriline antibakteriaalne ravi, mis põhineb deeskalatsiooni põhimõtetel, võttes arvesse konkreetse haigla lokaalse mikrobioloogilise monitooringu andmeid;

Bronhide äravoolufunktsiooni kiire taastamine mädase kopsuhaigusega patsientidel;

Pleuraefusiooni õigeaegne punktsioon kopsupõletikuga patsientidel (kui on näidustatud) koos kohustusliku mikrobioloogilise uuringuga;

Transudaadi õigeaegne punktsioon pleuraõõnest (kui on näidustatud) selle akumuleerumist põhjustavates tingimustes koos kohustusliku mikrobioloogilise uuringuga;

Näidustuste piiramine pleuraõõne kuivendamiseks ilma mõjuva põhjuseta patsientidel, kellel on transudaadi ja väikese (kliiniliselt ebaolulise) eksudaadi olemasolu pleuraõõnes;

"Blokeeritud" kopsuabstsesside, kopsu gangreeni, bronhoektaasia kirurgilise ravi näidustuste õigeaegne märkimine;

"Blokeeritud" abstsessi välise drenaaži teostamine (kui see on näidustatud), võttes arvesse ainult kompuutertomograafia andmeid (vabast pleuraõõnest piiritlevate adhesioonide olemasolul);

- ratsionaalne perioperatiivne antibiootikumide profülaktika rindkere kirurgias;

Kiire otsuste tegemine operatsiooni kohta patsientidel, kellel on spontaanne pneumotooraks koos püsiva kopsu kokkuvarisemisega ja/või õhuvooluga pleuraõõnde kanalisatsiooni kaudu;

Kopsukoe aerostaasi täiendavate meetodite rakendamine ja bronhide kännu tugevdamine operatsiooni ajal;

Pleuraõõne ratsionaalne äravool operatsiooni ajal;

Drenaaži hoolikas hooldus pleuraõõnes;

Dreenide õigeaegne eemaldamine pleuraõõnest pärast kirurgilisi sekkumisi rindkere organites;

Patoloogiliste protsesside õigeaegne ja piisav ravi subfreenilises ruumis (abstsessid, äge pankreatiit), rindkere seinas.
5. SKREENING
1. Regulaarne tavaline rindkere röntgenuuring, millele järgneb ultraheli ja/või kompuutertomograafia (kui on näidustatud) pleuraefusiooni õigeaegseks tuvastamiseks järgmistel patsiendirühmadel:

3. Pleuraõõne punktsioon tingimustes, millega kaasneb transudaadi kogunemine (kliiniliste näidustuste olemasolul), koos makroskoopilise kontrolli, üldise kliinilise analüüsi ja mikrobioloogilise uuringuga.

4. Pleuraõõne punktsioon patsientidel varajases perioodis pärast pneumonektoomiat (kliiniliste ja radioloogiliste näidustuste olemasolul).

6. KLASSIFIKATSIOON
6.1. Rahvusvaheliselt tunnustatud American Thoracic Society klassifikatsioon (1962) eristab haiguse 3 kliinilist ja morfoloogilist staadiumit: eksudatiivne, fibrinoosne-mädane, organiseeritus.

Lava eksudatiivne mida iseloomustab nakatunud eksudaadi kogunemine pleuraõõnde pleura kapillaaride läbilaskvuse kohaliku suurenemise tagajärjel. Kogunenud pleuravedelikus jääb glükoosisisaldus ehk pH väärtus normaalseks.

Fibrinoosne-mädane staadium avaldub fibriini kadumises (fibrinolüütilise aktiivsuse pärssimise tõttu), mis moodustab lahtised piiritlevad adhesioonid koos mädakapseldumisega ja mädasete taskute moodustumisega. Bakterite arenguga kaasneb piimhappe kontsentratsiooni tõus ja pH väärtuse langus.

Organisatsiooni etapp mida iseloomustab fibroblastide proliferatsiooni aktiveerimine, mis põhjustab pleura adhesioonide, taskuid moodustavate kiuliste sildade ilmnemist ja pleura kihtide elastsuse vähenemist. Kliiniliselt ja radioloogiliselt seisneb see etapp põletikulise protsessi suhtelises leevenemises, juba sidekoelise iseloomuga piiritlevate adhesioonide (sildumiste) järkjärgulises arengus, pleuraõõne armistumises, mis võib viia kopsu kinnitumiseni. ja sellel taustal isoleeritud õõnsuste olemasolu, mida toetab peamiselt bronhopleuraalse fistuli säilimine.

R.U. Light pakkus välja parapneumoonilise efusiooni ja pleura empüeemi klassid, täpsustades ülaltoodud klassifikatsiooni iga etapi:

Eksudatiivne etapp:

1. klass. Väike efusioon:

väike kogus vedelikku (

2. klass. Tüüpiline parapneumooniline efusioon:

vedeliku kogus> 10 mm, glükoos> 0,4 ​​g / l, pH> 7,2.

3. klass. Tüsistusteta piiripealne efusioon:

Gram-määrdumise negatiivsed tulemused,

LDH> 1000 U / L, glükoos> 0,4 ​​g / L, pH 7,0–7,2.

Mädane fibriinne staadium:

4. klass. Keeruline pleuraefusioon (lihtne):

Gram-määrdiga värvimise positiivsed tulemused,

glükoos
5. klass. Keeruline pleuraefusioon (kompleksne):

positiivsed Grami värvimise tulemused,

glükoos
6. klass. Lihtne empüeem:

Selge mäda, üksildane mädane tasku või lahtine

mäda levik pleuraõõnes.

Organisatsiooni etapp:

7. klass. Kompleksne empüeem:

Selge mädanik, mitmekordne mädane koorem,

kiulised sildumiskohad.
Nende klassifikatsioonide praktiline tähtsus seisneb selles, et need võimaldavad objektistada haiguse kulgu ja määrata taktika staadiumid (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. Kodumaises kirjanduses on endiselt aktsepteeritud empüeemi jagamist kulgemise olemuse (ja teatud määral ka ajaliste kriteeriumide) järgi: äge ja krooniline(ägenemise faas, remissioonifaas).

Krooniline pleura empüeem on alati ravimata äge pleura empüeem (Kupriyanov P.A., 1955).

Ägeda mädase protsessi krooniliseks ülemineku kõige levinum põhjus on pleuraõõne pidev nakatumine selle sidemega koos mädase hävimise fookusega kopsus (abstsess, gangreen) mädane protsess rindkere ja ribide kudedes (osteomüeliit, kondriit) koos erinevat tüüpi fistulite moodustumisega - bronhopleuraalne, pleuropulmonaarne.

Traditsiooniliselt on aktsepteeritud arvestada ägeda empüeemi ülemineku perioodiks krooniliseks - 2-3 kuud. See jaotus on aga tingimuslik. Mõnedel patsientidel, kellel on väljendunud reparatiivsed võimed, toimub pleura fibriinsete kihtide kiire fibroos, teistel aga on need protsessid nii maha surutud, et piisav fibrinolüütiline ravi võimaldab pleura kihte isegi pikemas perspektiivis "puhastada" (6- 8 nädalat) alates haiguse algusest.

Seetõttu on moodustunud kroonilise empüeemi (kompuutertomograafia järgi) usaldusväärseimad kriteeriumid: a) jäik (anatoomiliselt pöördumatu) paksuseinaline jääkõõnsus, mis ühel või teisel määral kokku vajub, koos bronhiaalfistulidega või ilma; b) morfoloogilised muutused kopsu parenhüümis (kopsu pleurogeenne tsirroos) ja rindkere seina kudedes.

Kroonilise pleura empüeemi tekke märgiks pärast pneumonektoomiat tuleks pidada patoloogiliste protsesside esinemist (bronhi fistulid, ribide ja rinnaku osteomüeliit, mädane kondriit, võõrkehad), mis muudavad mädase protsessi kõrvaldamise jääkõõnes võimatuks. ilma täiendava operatsioonita (pleurektoomia, dekortikatsioon, kombinatsioonis kopsude, ribide, rinnaku resektsiooniga).

Ajafaktori (3 kuud) kasutamine näib olevat õigustatud, kuna see võimaldab visandada diagnoosi kinnitamiseks ja sobiva raviprogrammi määramiseks vajalike uuringute ulatust.

Ligikaudu krooniline empüeem vastab rahvusvahelises klassifikatsioonis organisatsiooni astmele.

6.3. Vastavalt suhtlusele väliskeskkonnaga on:

- "Suletud" , ilma fistulita (ei suhtle väliskeskkonnaga);

- "Avatud" , fistuliga (suhtlus väliskeskkonnaga toimub pleurodermaalse, bronhopleuraalse, bronhopleuraalse, pleuroorgaanilise, bronhopleuroorgaanilise fistuli kujul).
6.4. Pleuraõõne kahjustuse mahu järgi:

- kokku (tavalisel röntgenpildil kopsukudet ei tuvastata);

- vahesumma (tavalisel röntgenpildil määratakse ainult kopsu tipp);

- piiritletud (eksudaadi kapseldamisel ja sildumisel): apikaalne, parietaalne parakostaalne, basaal, interlobar, paramediastinaalne.

6.5. Eristatakse etioloogilisi tegureid:

- para- ja metapneumooniline ;

- mädaste-destruktiivsete kopsuhaiguste tõttu (abstsess, gangreen, bronhektaasia);

- posttraumaatiline (rindkere vigastus, kopsuvigastus, pneumotooraks);

- operatsioonijärgne;

- kopsuväliste põhjuste tõttu(äge pankreatiit, subfreeniline abstsess, maksaabstsess, rindkere pehmete kudede ja luustruktuuri põletik).

7. DIAGNOSTIKA
7.1. Üldised kliinilised füüsilise läbivaatuse meetodid.

Spetsiifiliste anamnestiliste ja füüsiliste tunnuste puudumine muudab pleura empüeemi, eriti parapneumoonia diagnoosimise ilma instrumentaalsete diagnostikameetoditeta ilmseks.

Pleura empüeemi diagnoosi kontrollimine ja selle määramine ühele tüübile on võimatu ilma röntgenikiirte (sh kompuutertomograafia) uurimismeetoditeta.

Sellegipoolest võib selle haiguse mõningaid vorme (kõige raskemaid ja ohtlikumaid) kahtlustada isegi kliiniliselt.

Püopneumotooraks- ägeda pleura empüeemi tüüp (avatud, bronhopleuraalse sidega), mis on tingitud kopsuabstsessi läbimurdest pleuraõõnde. Peamised patoloogilised sündroomid, kui see ilmneb, on: pleuropulmonaalne šokk (pleura ulatusliku retseptorivälja ärrituse tõttu mäda ja õhuga); septiline šokk (suure hulga mikroobsete toksiinide resorptsiooni tõttu pleura poolt); ventiilne pinge pneumotooraks koos kopsu kokkuvarisemisega, mediastiinumi järsk nihkumine koos vere väljavoolu häirega õõnesveeni süsteemis. Kliinilises pildis domineerivad kardiovaskulaarse puudulikkuse (vererõhu langus, tahhükardia) ja hingamispuudulikkuse (õhupuudus, düspnoe, tsüanoos) ilmingud. Seetõttu on termini "püopneumotooraks" kasutamine esialgse diagnoosina õigustatud, kuna see kohustab arsti patsienti intensiivselt jälgima, diagnoosi kiiresti kontrollima ja viivitamatult vajalikku abi osutama ("mahalaadimise" punktsioon ja pleuraõõne drenaaž) .

Posttraumaatiline ja postoperatiivne, pleura empüeem areneda traumast (operatsioonist) põhjustatud tõsiste muutuste taustal: rindkere terviklikkuse rikkumine ja sellega seotud hingamishäired, kopsuvigastus, eelsoodumus bronhopleuraalse suhtluse tekkeks, verekaotus, vere ja eksudaadi olemasolu pleuraõõnes . Samal ajal varjavad seda tüüpi pleura empüeemi varajased ilmingud (kehatemperatuuri tõus, hingamishäired, mürgistus) sellised sagedased rindkere vigastuste tüsistused nagu kopsupõletik, atelektaas, hematoraks, koaguleeritud hemotoraaks, mis sageli põhjustab põhjendamatuid viivitusi pleuraõõne täielik kanalisatsioon.

Krooniline pleura empüeem mida iseloomustavad kroonilise mädase joobeseisundi tunnused, tekivad pleuraõõnes mädase protsessi perioodilised ägenemised, mis tekivad kroonilist mädapõletikku toetavate patoloogiliste muutuste taustal: bronhide fistulid, ribide, rinnaku osteomüeliit, mädane kondriit. Kroonilise pleura empüeemi asendamatu atribuut on paksude seintega püsiv pleura jääkõõnsus, mis koosneb paksudest tiheda sidekoe kihtidest. Kopsuparenhüümi külgnevates osades arenevad sklerootilised protsessid, mis põhjustavad kroonilise protsessi arengut kopsudes - krooniline kopsupõletik, krooniline bronhiit, bronhektaasia, millel on oma iseloomulik kliiniline pilt.
7.2. Laboratoorsed meetodid vere ja uriini uurimiseks.

Üldised kliinilised vere- ja uriinianalüüsid, biokeemilised vereanalüüsid on suunatud mürgistusnähtude ja mädapõletiku, elundipuudulikkuse tuvastamisele.

a) Haiguse ägedal perioodil täheldatakse leukotsütoosi koos leukotsüütide valemi märgatava nihkega vasakule, ESR-i märkimisväärse suurenemisega. Rasketel juhtudel, eriti pärast eelmist viirusinfektsiooni, samuti anaeroobsete destruktiivsete protsesside korral võib leukotsütoos olla ebaoluline ja mõnikord leukotsüütide arv isegi väheneda, eriti lümfotsüütide tõttu, kuid neid juhtumeid iseloomustab kõige dramaatilisem nihe valem (müelotsüütidele). Juba haiguse esimestel päevadel kasvab reeglina aneemia, mis on eriti väljendunud haiguse ebasoodsa käigu korral.

b) Täheldatakse hüpoproteineemiat, mis on seotud nii valgu kadumisega röga ja mädase eksudaadiga kui ka mürgistuse tõttu valgu sünteesi häirega maksas. Suureneb C-reaktiivse valgu, laktaatdehüdrogenaasi, kreatiinkinaasi, transaminaaside tase. Kataboolsete protsesside ülekaalu tõttu võib glükoosisisaldus veres suureneda. Ägeda perioodi jooksul suureneb plasma fibrinogeeni sisaldus märkimisväärselt, kuid kaugelearenenud mädase ammendumise korral võib see väheneda selle valgu sünteesi rikkumise tõttu maksas. Muutused hemostaasis avalduvad fibrinolüüsi pärssimise vormis. Ringleva vere maht väheneb enam kui pooltel patsientidest ja seda peamiselt kerakujulise mahu tõttu. Terav hüpoproteineemia (30-40 g / l) põhjustab turse ilmnemist. Vedelikupeetus interstitsiaalses sektoris on keskmiselt 1,5 liitrit ja kõige raskematel haigetel patsientidel 4 liitrit. Hüperammoneemia ja hüperkreatinineemia viitavad raskele, kaugelearenenud kroonilisele mädasele protsessile, neeru amüloidoosist tingitud kroonilise neerupuudulikkuse tekkele.