Spontaanne pneumotooraks. Spontaanse pneumotooraksi diagnoosimine ja ravi Spontaanse pneumotooraksi soovituste ravi

Pneumotooraks on õhu tungimine pleuraõõnde, mille tõttu toimub kopsu osaline (mittetäielik) või absoluutne kokkuvarisemine, mille tihedus on katki. Patoloogia on ühe- või kahepoolne, traumaatiline etioloogia või spontaanne. Haiguse põhjused on erinevad.Puhta pneumotooraksi korral koguneb ainult õhk. Kui vere eksudaat on olemas, tekib patoloogilise seisundi erivorm, mida nimetatakse hemopneumotoraksiks. Mäda juuresolekul tekib püopneumotooraksi seisund. Diagnostika jaoks on kõige informatiivsem meetod röntgen, kus muudatused on selgelt nähtavad. Ravi on vajalik kohe. Esmaabi õigeaegne osutamine vähendab surmaohtu.

Haiguse põhjuslikud tegurid

Sõltuvalt pneumotooraksi põhjustest, kahjustuste tüübist ja haiguse käigust on tavaks jagada haigus mitmeks sordiks.

Kõige tavalisem klassifikatsioon on:

• Suletud pneumotooraks - pleuraõõs ei suhtle väliskeskkonnaga, sisse tunginud õhu hulk on stabiilne, ei sõltu hingamisteedest
• Avatud pneumotooraks - õõnsuse ja ümbritseva ruumi vahel on ühendus, mille tagajärjel õhk "kõnnib" (siseneb / väljub)
• Valvulaarne pneumotooraks - gaaside maht suureneb järk -järgult, kuna väljahingamise hetkel väheneb vistseraalse õõnsuse ühendus väliskeskkonnaga lähedalasuvate kudede nihkumise tõttu, moodustub mingi ventiil, mis sulgeb defekti ja takistab õhu väljutamist väljapoole
• Spontaanne (äkiline, spontaanne) pneumotooraks on tingitud gaaside ootamatust kogunemisest vistseraalsesse pleura, mis ei ole seotud trauma või meditsiinilise manipuleerimisega
• Pingeline pneumotooraks meenutab suletud, millest see erineb kõrgema gaasirõhu määraga pleura kotis, väljendatuna mediastiinumi anatoomiliste struktuuride nihkumises.

Sõltuvalt klapi asukohast on kahte peamist tüüpi klapi pneumotooraks. Klassifikatsioon tähendab sisemist pneumotooraksi (klapp asub kopsus endas, pleura suhtleb väliskeskkonnaga bronhide harude kaudu) ja välise klapi pneumotooraksi (klapp on haavas).

Spontaanselt lakkavad seda tüüpi patoloogiad töötamast, kui pleuraõõne inspiratsiooni tipul jõuab rõhk keskkonnarõhu väärtusteni. Samal ajal võib pleura sees selline rõhk väljundis ületada atmosfääri - tekib pingeline pneumotooraks, mida peetakse klapi tagajärjeks.

Järgmised patoloogiad ja põhjused aitavad kaasa spontaanse (ootamatu) pneumotooraksi tekkele:

• Kopsukoe bulloosne kahjustus
• Kopsu obstruktsioon, tsüstiline fibroos, astma
• Tuberkuloos, hingamisteede pneumotsüsti põletik (kopsupõletik)
• Tuberoosne skleroos
• Kopsufibroos
• Wegeneri granulomatoos, sarkoidoos
• Reumatoidartriit, spondüliit
• Rindkere onkoloogia
• Rindkere endometrioos
• Süsteemne skleroos.

Spontaanne (äkiline) pneumotooraks esineb sagedamini liigse pingutamise, väljakannatamatu füüsilise tegevuse taustal. Intrapulmonaalses rõhus on järsk hüpe, mis loob soodsad tingimused haiguse arenguks. Spontaanne esmane pneumotooraks esineb patsientide kategoorias, kellel pole varem olnud kopsuhaigusi. Pikad ja peenikesed noored on haigusele vastuvõtlikumad. Kopsu patoloogiline protsess on aktiivse suitsetamise, päriliku eelsoodumuse tulemus. Patoloogia areneb kas rahulikus olekus või füüsilise ülekoormuse korral. Selle probleemi tõenäolised põhjused on kõrglennud, veehüpped.

Spontaanne sekundaarne pneumotooraks on täheldatud kopsupatoloogiatega patsientidel. See tekib nakatumisel Pneumocystis jiroveci, kopsu parenhüümi defektidega. Seda diagnoositakse sagedamini eakatel.

Traumaatiline pneumotooraks on teist tüüpi patoloogia. Sellele eelneb suletud rindkereõõne trauma (kopsude rebenemine trauma tõttu, kopsukoe hävitamine ribide luukildude poolt), läbitungivad haavad. Sellist haava saab tulistada, torgata või lõigata.

Jiatrogeense pneumotooraksi põhjused, mis on erinevate kopsude diagnostiliste ja terapeutiliste protseduuride tulemus, on järgmised:

• Pleuraõõne punktsioon
• Veenikateetrite paigutamine
• Endoskoopia, pleura koe biopsia, mis viiakse läbi bronhide kaudu
• Kopsuventilatsiooni vigastus.

Varem kasutati kavernoosse kopsutuberkuloosi spetsiifilist ravimeetodit - "ravivat" pneumotooraksi. Samal ajal juhiti meelega pleura alla õhku, nii et kops varises kokku.

Sümptomaatiline pilt

Märkide raskusaste sõltub otseselt kopsu kokkuvarisemise astmest, mediastiinumi anatoomiliste struktuuride kokkusurumisest, kopsukollapsuse raskusastmest ja keha kompenseerimisvõimest. Isikul võib jooksmise või kiire kõndimise ajal tekkida kerge õhupuudus.

Kui kopsuruumi kogunenud gaaside maht on suur, siis avaldub haigus tugeva valu rinnus, tõsise hingamispuudulikkuse ja südamefunktsiooni häiretena.

Standardvormis nimetatakse haigust kriitiliseks hädaolukorraks, mis nõuab viivitamatut arstiabi.
Klassikalised pneumotooraksi nähud:

Kui haiguse avatud vorm on välja kujunenud, toimub õhu läbipääs ja vahutava aine vabanemine läbi haava pinna, mis asub rinnal. Väikese koguse vabade gaasiliste ainete kasutamisel võib täheldada varjatud, loid sümptomeid, samas kui valusündroom ei ole intensiivne. Traumaatiline pneumotooraks kipub avalduma õhu levimisega lihastevahelisse ruumi ja naha alla, seetõttu ilmnevad nahaaluse emfüseemi sümptomid - "krõmps", mis määratakse palpatsiooniga, pehmete kudede suuruse suurenemine. Pingelist pneumotooraksi iseloomustab rindkere turse.

Haiguse diagnoosimine

Patoloogia kinnitamiseks / välistamiseks on kõige informatiivsem viis OGK radiograafia. Pilt aitab tuvastada kopsukoe puudumist kokkuvarisenud kogu elundi, selle sagarate ja parietaalse pleura vahel. Protseduur tehakse sissehingamise hetkel, eelistatavalt patsiendi kehaga vertikaalses asendis.

Mahulist pneumotooraksi iseloomustab selline röntgenkiirte muutus nagu mediastinaalses piirkonnas, hingetorus paiknevate elundite nihkumine. Pneumotooraksi suurust mõõdetakse protsendina õhuga täidetud rindkere osa ruumalast. See näitaja aitab hinnata ka röntgenikiirte.

Radiograafia esitatud andmed kinnitatakse torakoskoopia abil.

Kopsukompressiooni sündroomi tuvastamiseks viiakse läbi pleuraõõne punktsioon. Pneumotooraksi korral tarnitakse gaase rõhu all. Olukordades, kus kopsu fistul on tihendatud, õhk evakueerub raskustega, kops võib laieneda. Hemopneumotooraksil ja hemotooraksil on sümptomid, mis on sarnased nendega, mis tekivad pleura mitte-suppuratiivse põletiku korral.

Radiograafia aitab kahjustuste eristamisel. Pleura punktsioon hõlmab saadud vedelike proovide täiendavat uurimist laboris.

Esialgse diagnoosi tegemisel võetakse arvesse patsiendi kaebusi ja fakte:

• Kontroll (ilmsed sümptomid - tsüanoos, dermise ja limaskestade blanšeerimine jne)
• Löökpillid või "koputamine" (kasti heli kuuldav, madal, vali)
• Auskultatsioon või "kuulamine" (hingamise nõrkus vigastuse küljel, rasketes olukordades täheldatakse "vaikse" kopsu mõju).

Laboratoorsetel uuringutel pole pneumotooraksi puhul informatiivset ja autonoomset väärtust. See viiakse läbi järgnevate komplikatsioonide, keha üldise seisundi hindamiseks.

Ravi tegevused

Suletud side

Spontaanse pneumotooraksi korral on vaja kiiret arstiabi, sest viivitustel on ohtlikud tagajärjed, sealhulgas surm. Esmaabi pneumotooraksi korral võib pakkuda isegi meditsiinilise hariduseta inimene. Vajalik:

• Püüdke ohvrit rahustada
• Varustage ruumi hapnikuga
• Kutsuge kohe kiirabi
• Pange õhukindel side (kasutage puhast polüetüleeni, tsellofaani, vatti, marli) - kui on koht avatud pneumotooraksile.

Kiire ravi päästab patsiendi elu.

Rindkere kirurgid tegelevad pneumotooraksi kvalifitseeritud raviga, on näidustatud kiire hospitaliseerimine.

Enne röntgenkiirte tegemist tuleb hapnikuga varustada. See aitab kiirendada pleuraõhu imendumist ja leevendada sümptomeid.

Ravi sõltub haiguse tüübist (röntgenikiirgus aitab seda kindlaks teha). Oodatav konservatiivne ravi on lubatud minimaalse, rangelt piiratud pneumotooraksiga: ohver saab täieliku puhkuse, tuimastatakse.

Röntgen näitab läbipaistva gaasi kogunemist. Pleuraõõs tühjendatakse kerge aspiratsiooniga, märkimisväärse õhu kogunemisega. Protseduur eeldab järgmist algoritmi:

• Anesteesia pakkumine
• Pange patsient istuma
• Drenaažikoha valik (reeglina on see teine ​​roietevaheline ruum ees või tsoon, mille all eeldatakse suurimate gaaside kogunemist)
• Spetsiaalse väikese auguga nõela sisestamine valitud kohta koos kudede kihthaaval immutamisega novokaiinilahusega 0,5 koguses 20 ml
• Naha sisselõige
• Teravast vardast ja torust koosneva trokaari sisestamine pleuraõõnde
• Drenaažisüsteemi paigaldamine ja Bobrovi üksuse ühendamine.

Esialgu on spontaanne aspiratsioon lubatud, selle ebaefektiivsuse korral tuleb teha aktiivne aspiratsioon. Sel eesmärgil on paigaldatud mehhanism ühendatud vaakum -aspiraatoriga.

Traumaatilist pneumotooraksi ja selle sümptomeid ravitakse kohe operatsiooniga üldanesteesias. Ravi hõlmab järgmist meetmete algoritmi:

• Olemasoleva koe defekti õmblemine
• Kopsuverejooksu hädaolukord
• Etapiline haava sulgemine
• Pleuraõõne äravool.

Äkilise korduva pneumotooraksi korral tuleb teha torakoskoopia, et teha kindlaks patoloogia põhjustaja. Rindkerele tehakse punktsioon, mille kaudu uuritakse õõnsust. Bullae olemasolu näitab endoskoopilist operatsiooni. Kirurgiline sisestamine on näidustatud juhtudel, kui soovitud tulemust ei saavutata pärast konservatiivset ravi.

See on tähtis

Haiguste korral mängib olulist rolli kvaliteetse abi õigeaegne osutamine - nii meditsiinieelses staadiumis kui ka haiglas. See määrab haiguse tulemuse, edasise ravi ja komplikatsioonide tõenäosuse, mis võivad olla põhjustatud suletud pneumotooraksist või selle muudest tüüpidest:

• Eksudatiivne pleuriit
• Empeem
• Kopsu jäikus
• Aneemia jne.

Inimesed, kellel on anamneesis ventiilide pneumotooraks, selle muud tüübid ja operatsioon, peaksid retsidiivide vältimiseks vältima langevarjuhüppeid, sukeldumist ja lennureise vähemalt kaks nädalat.

Kuigi pneumotooraksi ennetamiseks ei ole spetsiifilisi meetodeid, vähendab erinevate kopsupatoloogiate õigeaegne ravi, suitsetamisest loobumine oluliselt selle arengu tõenäosust. Soovitatav on olla sagedamini õues, teha hingamisharjutusi.

PROJEKT

Töörühm kliiniliste juhiste teksti koostamiseks:

Prof. , Dotsent (rindkere kirurgia osakond, Venemaa Arstide Akadeemia Aspirantuur, Moskva).

Seltsid: Vene Kirurgide Seltsi riiklik rindkere sektsioon, Venemaa rindkere kirurgide ühing

Ekspertkomisjoni koosseis: Prof. (Peterburi), prof. (Moskva), prof. (Samara), prof. (Moskva), korrespondentliige RAMS, prof. (Krasnodar), prof. (Kaasan), prof. (Moskva), prof. (Peterburi)

Väliseksperdid: prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemik, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Prantsusmaa), prof. Enrico Ruffini (Torino, Itaalia), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Hispaania)

Toimetas: RAMSi akadeemik, professor

Sissejuhatus: Võib -olla pole ükski kiireloomulistest kopsuhaigustest põhjustanud kirurgilise taktika üle nii palju arutelusid kui spontaanne pneumotooraks - alates puhtalt konservatiivsest lähenemisviisist kuni kopsu apikaalsete segmentide ennetavate kahepoolsete resektsioonideni.

Tuleb tunnistada, et pärast mis tahes meetodit spontaanse pneumotooraksi ravimiseks on võimalikud ägenemised. Maailmakirjanduse koondandmete kohaselt on retsidiivide arv drenaaži ajal 30 - 36% (M. Almind, 1989; P. Andrived, 1995; F. Rodrigues Panadero, 1997); pleurodeesiga 8 - 13% (M. Almind, 1989; S. Boutin, 1995; C. Khawand, 1995); kopsu resektsiooniga 4 - 8% (1997; H. P. Becker, 1997); kopsu resektsiooniga koos pleurodeesi või pleurektoomiaga 1,5 - 2% (1997; 2000; D. M. Donahue, 1993).

Etioloogia ja patogenees: Tuleb märkida, et enamasti on "spontaanne" pneumotooraks teisejärguline - lihtsalt mitmete asjaolude tõttu jäi esmane haigus, mille tüsistus oli pneumotooraks, diagnoosimata. Pneumotooraks on paljude haiguste tavaline komplikatsioon, millest mõned on esitatud tabelis 1.

Arvestades haiguste kaugeltki täielikku loetelu, peame tunnistama, et enamikku neist ei diagnoosita kunagi erakorralise kirurgilise abi kontekstis. Seetõttu tuleks kirurgilise ravi tõhususe hindamisel, arvestades operatsioonijärgsete ägenemiste vältimise võimalust, selgelt mõista, et peaaegu alati ei ole pneumotooraks iseseisev haigus, vaid teiste, palju keerulisemate patoloogiliste protsesside ilming kopsukoes ja kõigepealt kopsuemfüseem ....

Tabel 1... Kopsuhaigused ja süsteemsed haigused, mis on sekundaarse pneumotooraksi tavaline põhjus

Hingamisteede haigused	Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus
Tsüstiline fibroos
Interstitsiaalne kopsuhaigus	Sarkoidoos
Idiopaatiline kopsufibroos
Histiotsütoos X
Lümfangioleiomüomatoos
Nakkuslikud kopsuhaigused	Pneumocystis carinii kopsupõletik
Süsteemse sidekoe haigused
Anküloseeriv spondüliit
Polümüosiit / dermatomüosiit
Süsteemne sklerodermia
Marfani sündroom
Ehlers-Danlose sündroom
Muu	Endometrioos

Praegu on spontaanse pneumotooraksi etioloogia ja ravimeetodite uurimise probleemid lahutamatult seotud kopsuhaigustega, mis põhjustavad bulloosset emfüseemi. Kopsude bulloosne emfüseem on spontaanse pneumotooraksi põhjus 71-95% juhtudest.

WHO määratluse kohaselt on kopsuemfüseem "anatoomiline muutus kopsudes, mida iseloomustab terminaalsete bronhiilide distaalsetes osades õhuruumide patoloogiline laienemine ja millega kaasnevad hävitavad muutused alveolaarsetes seintes". Eristage esmast emfüseemi, mis areneb kopsudes, millel pole muud patoloogiat ja mis on iseseisev nosoloogiline vorm, samuti sekundaarseid, keerulisi haigusi, mis põhjustavad bronhide avatuse halvenemist, nagu krooniline bronhiit, bronhiaalastma ja krooniline obstruktiivne kopsuhaigus.

Viimase 20 aasta jooksul on ilmunud mitmeid teaduslikke töid emfüseemi ja spontaanse pneumotooraksi geneetiliselt määratud olemuse kohta, mis on põhjustatud elastaasi inhibiitorite, nagu alfa-1-antitrüpsiini ja alfa-2-makroglobuliini pärilikust puudusest. Sellisel juhul toimub kopsu elastse raami hävitamine proteolüütiliste ensüümide liigse kogunemise tõttu, mida toodavad peamiselt neutrofiilid ja alveolaarsed makrofaagid, ning toimub interalveolaarsete vaheseinte ensümaatiline lagunemine, üksikute alveoolide sulandumine suuremateks bulloosseteks moodustisteks. .

Sekundaarse emfüseemi korral mängivad olulist rolli bronhide kroonilised põletikulised haigused, millest kõige sagedasem on krooniline obstruktiivne bronhiit. Lisaks bronhide avatuse rikkumistele on olulised põletikulised muutused väikeste bronhide seinas, mis ulatuvad hingamisteede bronhioolidesse ja alveoolidesse. Samal ajal on bronhioolides ja väikseimates bronhides ventiiliefektiga läbipaistvuse rikkumine kohaliku bronhospasmi, viskoossete sekretsioonide kogunemise või stenoosi kujul. Bronhide avatuse rikkumisel ülaltoodud tasemel laienevad ja lamenevad Conn'a poorid, mis põhjustab õhu aeglast kogunemist, alveoolide pidevat venitamist, nendevaheliste vaheseinte atroofiat, samal ajal kui need on õhukesed. ilmuvad seinaga pingelised õõnsused, mis võivad ulatuda hiiglaslike suurusteni. Selliste õõnsuste teke on bulloosse emfüseemi iseloomulik tunnus; õhuõõnesid, mille sein on vistseraalne pleura, nimetatakse verevalumiteks ja juhtudel, kui seina esindab ülevenitatud kopsuparenhüüm - bullae.

Spontaanne pneumotooraks võib olla põhjustatud mitte ainult blebi või bulla seina purunemisest. 1976. aastal tõestas H. Suzuki pullide seinas 10 mikroni läbimõõduga mikropooride olemasolu, mis võivad põhjustada spontaanse pneumotooraksi ilma pulli rebendita. Spontaanse pneumotooraksi haruldasemad põhjused on kopsu parenhüümi rebend adhesioonide tõttu (3–5% patsientidest) ja kaasasündinud kopsutsüstide perforatsioon (1–3%).

Levimus.Üldiselt on pneumotooraksi esinemissagedus meeste seas 7,4–18 juhtu 100 tuhande inimese kohta aastas ja 1,2–6 juhtu 100 tuhande naise kohta aastas. NSV Liidu elanike üldise arstliku läbivaatuse käigus saadud andmete kohaselt diagnoositi pneumotooraks 0,3% -l kõigist meditsiiniasutustesse pöördunud pulmonoloogilistest patsientidest.

Kliiniline pilt pneumotooraks on üsna tüüpiline: patsient kaebab lõhkevat valu, mis sageli kiirgub õlale, õhupuudus, pidev kuiv köha. Füüsilisel läbivaatusel määratakse poole rindkere hingamise viivitus, mõnikord ka roietevaheliste ruumide laienemine, tümpaniit, hingamise nõrgenemine, hääle värisemise nõrgenemine ja südamehelide juhtivuse suurenemine.

Tüüpilise kliinilise pildi korral ei ole pneumotooraksi diagnoosimine keeruline, kuid tuleb meeles pidada, et varjatud ja kustutatud kliiniline pilt esineb enam kui 20% juhtudest. Nendel patsientidel on mõõdukad radikulo-neuriitilised või stenokardiaga valud ilma iseloomulike kopsusümptomiteta ning sageli ravitakse neid ebaõnnestunult isheemiatõve, roietevahelise neuralgia, osteokondroosi jms haiguste vastu. See rõhutab röntgenikiirte kohustuslikkust igasuguste rindkerevalu kaebuste korral.

Diagnostika: pneumotooraksi diagnoos tehakse lõplikult kindlaks radiograafiliselt. Kohustuslik on teha röntgenipildid frontaal- ja külgprojektsioonis ning kahtlastel juhtudel - täiendav röntgenograafia frontaalprojektsiooni väljahingamisel. Röntgenikiirguse peamised sümptomid on kokkuvarisenud kopsu kontuurilise serva visualiseerimine, mediastiinumi nihe, diafragma asendi muutus ning ribide ja kõhre struktuuri rõhutamine pleuraõõne õhu taustal. Radiograafiate hindamisel on vaja meeles pidada piiratud pneumotooraksi võimalust, millel on reeglina apikaalne, paramediastinaalne või supraphrenic lokaliseerimine. Nendel juhtudel tuleks teha sissehingamise ja väljahingamise röntgenograafia, mille võrdlus annab täielikku teavet piiratud pneumotooraksi olemasolu kohta. Röntgenuuringu oluline ülesanne on hinnata kopsu parenhüümi seisundit, nii kahjustatud kui ka vastupidist kopsu.

Spiraalne kompuutertomograafia on parim röntgenmeetod, mis annab täielikku teavet kopsu parenhüümi seisundi, interstitsiaalsete kopsuhaiguste, pneumotooraksi lokaliseerimise ja mahu, pleura adhesioonide olemasolu ja lokaliseerimise kohta.

Lisaks röntgenuuringule hõlmab uuringu standard kliinilisi vere- ja uriinianalüüse, biokeemilisi vereanalüüse, veregrupi ja Rh-faktori määramist, samuti gaasi koostise ja vere happe-aluse seisundi määramist. Välise hingamise funktsiooni uurimine pneumotooraksis on ebapraktiline, see tuleks läbi viia pärast pneumotooraksi kõrvaldamist.

Diferentsiaaldiagnostika: pneumotooraks tuleks eristada hiiglaslike bulladega, hävitavate protsessidega kopsudes, õõnsate elundite nihestamisega kõhuõõnest pleuraõõnde.

Klassifikatsioon: Spontaanse pneumotooraksi kirurgilise taktika küsimuste lahendamiseks on vajalik selle klassifitseerimine, peegeldades neid aspekte, mis on taktikaliste otsuste tegemisel olulised. Kombineeritud klassifikatsioon on esitatud tabelis 2.

tabel 2... Spontaanse pneumotooraksi klassifikatsioon

Etioloogia järgi:	Põhjustab kopsude esmane bulloosne emfüseem
Põhjustab primaarne difuusne kopsuemfüseem
Põhjuseks hingamisteede haigus
Põhjus interstitsiaalne kopsuhaigus
Põhjustab süsteemne haigus
Põhjustatud pleura adhesioonide purunemisest
Hariduse mitmekesisuse järgi:	Esmane
Korduv
Mehhanismi järgi:	Suletud
Ventiil
Kopsude kokkuvarisemise astme järgi:	Apikaalne (kuni 1/6 helitugevusest)
Väike (kuni 1/3 helitugevust)
Keskmine (kuni ½ helitugevust)
Suur (üle poole mahu)
Kokku (kops täielikult kokku varisenud)
Tüsistuste korral:	Lihtne
Pingeline
Hingamispuudulikkus
Pehmete kudede emfüseem
Pneumomediastinum
Hemopneumotooraks
Hüdropneumotooraks
Püopneumotooraks
Jäik

Ravi üldpõhimõtted. Kõik pneumotooraksiga patsiendid tuleb kiiresti hospitaliseerida kirurgias ja võimaluse korral rindkere kirurgiahaiglates.

Maailmapraktikas kasutatakse spontaanse pneumotooraksiga patsientide diagnoosimise ja ravi kohta kahte konsensuslikku dokumenti: Briti rindkereühingu juhised ja Ameerika rindkerearstide kolledži juhised. Hoolimata mõningatest erinevustest patsientide juhtimise taktika lähenemisviisides, kasutatakse nendes juhistes üldist põhimõtet sekkumise invasiivsuse järkjärguliseks suurendamiseks ja soovitatakse sarnaseid ravimeetmeid, mis hõlmavad järgmist:

Dünaamiline vaatlus ja hapnikravi

Pleura punktsioon

Pleuraõõne äravool

Suletud keemiline pleurodees

· Kirurgia

Pneumotooraksi kirurgilise taktika määramise põhipunktid on: hingamisteede ja isegi suuremal määral hemodünaamiliste häirete olemasolu, moodustumise sagedus, kopsukollapsuse aste ja pneumotooraksi etioloogia. Kõikidel juhtudel on enne operatsiooni vaja selgitada kopsude parenhüümi muutuste olemust kõigi võimalike meetoditega, mis kõige parem - spiraal -kompuutertomograafia (SCT).

Spontaanse pneumotooraksi erakorraline kirurgiline abi peaks olema ennekõike suunatud pleuraõõne dekompressioonile ning hingamisteede ja vereringehäirete ennetamisele ning alles seejärel radikaalsele operatsioonile.

Spontaanse pneumotooraksi kirurgilise taktika valimise põhimõtted

Üldised põhimõtted kirurgilise taktika valimisel spontaanse pneumotooraksi erakorralise abi osutamisel, sõltuvalt pneumotooraksi moodustumise mahust ja sagedusest, on järgmised.

Dünaamiline vaatlus: umbes on võimalik piirduda ainult vaatlusega ilma õhu evakueerimiseta isoleeritud apikaalse pneumotooraksiga patsientidel, kellel puudub raske hingeldus või väikese mahuga (alla 15%) spontaanne pneumotooraks. Pneumotooraksi taandumiskiirus on 24 tunni jooksul 1,25% hemitooraksi mahust. Seega kulub 15% -lise pneumotooraksi täielikuks paranemiseks umbes 8-12 päeva.

Pleura punktsioon aspiratsiooniga: on näidustatud alla 50 -aastastele patsientidele, kellel on esimene spontaanse pneumotooraksi episood mahuga 15–30% ilma tõsise hingelduseta. Punktsioon viiakse läbi nõela või, eelistatavalt, õhukese stüütikateetri abil. Tüüpiline punktsioonikoht on 2. roietevaheline ruum piki keskläävelist joont, kuid punktsioonipunkt tuleks määrata alles pärast polüpositsioonilist röntgenuuringut, mis võimaldab selgitada adhesioonide lokaliseerumist ja suurimaid õhu kogunemisi. Aspiratsioon viiakse läbi süstla abil, pärast õhu evakueerimise lõpetamist eemaldatakse nõel või kateeter. Oluline on meeles pidada, et kui esimene punktsioon on ebaefektiivne, on korduvad aspiratsioonikatsed edukad mitte rohkem kui kolmandikul juhtudest.

Pleuraõõne äravool: see on näidustatud, kui pneumotooraksi maht on üle 30%, korduva pneumotooraksi korral, ebaefektiivse punktsiooniga, düspnoega patsientidel ja üle 50 -aastastel patsientidel. Drenaaži õige paigutuse põhipunktid on: kohustuslik polüpositsiooniline röntgenuuring enne drenaaži ja drenaaži asukoha kontroll, vajadusel pärast manipuleerimist korrigeerimine. Drenaaž on soovitav teostada stüütikateetri abil, mis sisestatakse fluoroskoopiaga näidatud kohta (adhesioonide puudumisel teises roietevahelises ruumis piki klaviatuuri keskjoont), aspiratsioon viiakse läbi pleuroaspiraatoriga tolmuimejaga 5 kuni 25 cm vett. Art. Pleuraõõne äravool viib kopsu laienemiseni 84–97%.

Küsimus erakorralise torakoskoopia otstarbekusest spontaanse pneumotooraksi korral ilma eelneva äravoolu, kopsu laienemise ja kopsukoe seisundi uurimiseta tundub olevat vastuoluline.

Üheetapilist radikaalset operatsiooni “ex tempore” saab teha bulloosse emfüseemi korral, mis on lokaliseeritud ühe sagara sees, ja kopsupõletiku rebendist põhjustatud pneumotooraksi korral. Sellise taktika kasutamine on aga ohtlik selle poolest, et torakoskoopilise läbivaatamise käigus on võimalik endalegi ootamatult avastada, et pneumotooraksi põhjuseks on laialt levinud hajus emfüseem või tsüstiline hüpoplaasia või mõni interstitsiaalne kopsuhaigus või isegi veel hullem - kopsupõletike või kopsumädanike tõttu tekkis pneumotooraks. Ilmselgelt nõuab ükskõik milline neist olukordadest täiesti teistsugust kirurgilist abi, milleks kirurg, anestesioloog ja mis kõige tähtsam - patsient ei pruugi olla valmis.

Spontaanse pneumotooraksi kirurgiline taktika on järgmine. Pärast füüsilist ja polüpositsioonilist röntgenuuringut, mis võimaldab hinnata kopsu kokkuvarisemise astet, adhesioonide olemasolu, vedelikku, mediastiinumi nihet, on vaja läbi viia pleuraõõne punktsioon või drenaaž.

Pneumotooraksi esimesel episoodil võimalik konservatiivse ravi katse - pleuraõõne punktsioon või äravool. Kui ravi on efektiivne, on vaja läbi viia CT -skaneerimine ning kui tuvastatakse näärmed, emfüseem ja interstitsiaalsed kopsuhaigused, tuleks soovitada plaanilist operatsiooni. Kui kopsu parenhüümis ei toimu muutusi, mida kirurgiliselt ravitakse, võite piirduda läbiviidud konservatiivse raviga, soovitades patsiendil järgida kehalise aktiivsuse režiimi ja SCT kontrolli üks kord aastas. Erandiks on professionaalsed näidustused - patsiendid, kes täidavad oma tööd välise surve muutumise tingimustes; nendel juhtudel on soovitav teha profülaktiline operatsioon - torakoskoopiline pleurektoomia. See hooldus on eriti näidustatud pilootidele, langevarjuhüppajatele, sukeldujatele ja puhkpillimängijatele.

Kui äravool ei viinud kopsu laienemiseni ja õhuvool läbi kanalisatsiooni püsib 72–120 tundi, on näidustatud kiireloomuline torakoskoopiline operatsioon.

Korduva pneumotooraksiga reeglina on näidustatud operatsioon, kuid alati on eelistatav esmalt läbi viia pleuraõõne drenaaž, saavutada kopsu laienemine, seejärel teha SCT, hinnata kopsukoe seisundit, pöörates erilist tähelepanu hajususe tunnustele emfüseem, KOK ja kopsukoe hävitamise protsessid; ja operatsioon tuleks teha viivitamatult.

Spontaanse pneumotooraksi kirurgilised manipulatsioonid.

Pleuraõõne äravool spontaanse pneumotooraksi korral. Pneumotooraksi esimene kirurgiline abi on pleuraõõne dekompressioon selle äravoolu abil. Sellist arvu ekslikke arvamusi seostatakse selle lihtsaima kirurgilise manipuleerimisega, mis on õigustatult esikohal "erakorralise rindkereoperatsiooni müütide" hulgas.

Tavalist drenaažipunkti nimetatakse 2. roietevaheliseks ruumiks piki keskjoont. See kehtib ainult suure ja täieliku pneumotooraksi kohta, kui pleuraõõnes pole adhesioone. Sageli moodustub pleura ja kopsude varasemate haiguste, väikeste vigastuste tagajärjel kõige tugevam kleepumisprotsess just 2. ribi projektsioonis. "Tavalise" pleura äravoolu proovimine põhjustab kopsukahjustusi või hemotooraksi.

Õige taktika on kohustuslik polüpositsiooniline röntgenuuring-fluoroskoopia või röntgenikiirgus kahes projektsioonis ja optimaalse drenaažipunkti määramine.

Järgmine levinud viga on arvamus, et kopsukahjustuste vältimiseks tuleks drenaaž sisse viia eranditult "nüri viisil" - klambri abil ja loomulikult piki ribi ülemist serva. Stiilikateetri paigaldamine või drenaaž läbi trokaari on oluliselt vähem traumeeriv ja kui järgitakse tehnikat, on iatrogeense kahjustuse oht väiksem kui klambrit kasutades. Mis puudutab võimalikku kahjustust roietevahelises arteris drenaaži ajal, siis tuleb meeles pidada, et ainult rindkere seina esipinnal on see peidetud roiete soonesse ning tagumine ja tagumine-külgmine pind kulgeb arteri keskel roietevahelisest ruumist.

Õige on enne tühjendamist torgata pleuraõõne õhukese nõelaga või, veelgi parem, Veress nõelaga ettenähtud drenaažiseadme kohas, aspiratsiooni teel, kontrollides nõela liikumist pehmetes kudedes. Pärast nõela tungimist pleuraõõnde, ilma seda sügavalt edasi liigutamata, tuleks nõela kanüüliga õhus kirjeldada ringi. Sama ring kirjeldab nõela otsa pleuraõõnes ja võite tunda selgelt vastupanu või "kriimustamist", mis näitab kopsu fikseerimist kavandatud drenaaži kohale. Kui pleuraõõs on vaba, aspireeriv õhk, veenduge, et nõel on pleuraõõnes, fikseerige süstimise suund ja märkige nõela sügavus, kuhu trokaar sisestada. On vaja teha sisselõige, mis vastab trokaarile, õmmeldakse koos lihaskihi hõivamisega läbi sisselõike keskkoha (see välistab vajaduse haava õmblemiseks pärast drenaaži eemaldamist) ja sisestada stüütikateeter või trokaar pleuraõõne etteantud sügavusel.

Trokaari kaudu viiakse elastne toru läbimõõduga 5–7 mm. Peamised vead pleura drenaaži paigaldamisel:

1. Drenaažitoru sisestatakse sügavale pleuraõõnde. Sisestage see õigesti viimasest august 2–3 cm sügavusele.

2. drenaaži ebausaldusväärne fikseerimine, samal ajal kui see lahkub täielikult pleuraõõnest või kukub osaliselt välja. Viimasel juhul satuvad külgmised augud nahaalusesse koesse ja areneb nahaalune emfüseem.

Levinud eksiarvamus on vajadus paigaldada paksu drenaaž pinge pneumotooraksi korral, kuna "õhukesed kanalisatsioonid ei tule õhu väljavooluga toime". Tegelikult on õhukese drenaaži rikked sagedamini seotud manipuleerimistehnikatega.

Pärast tühjendamist tuleb luua õhu sisselaskmine. Siin kohtume polaarselt vastupidiste arvamustega: mõned kirurgid pooldavad drenaaži Bulau järgi, teised - maksimaalse vaakumiga aspiratsiooni ja kolmandad näitavad konkreetseid vaakumnäitajaid. Tõde on keskel: aspiratsioon tuleks läbi viia minimaalse vaakumiga, mille korral kops on täielikult laienenud. Optimaalse vaakumi valimise tehnika on järgmine: fluoroskoopia kontrolli all vähendame vaakumi tasemele, kui kops hakkab kokku vajuma, misjärel suurendame vaakumit 3 - 5 cm vee võrra. Art. Aspiratsiooni jaoks kõige mugavam seade on OX-D Univak (FTO "Cascade"). Kopsu täieliku laienemise saavutamisel, õhu väljavoolu puudumisel 24 tunni jooksul ja vedeliku voolu alla 100-150 ml eemaldatakse drenaaž. Drenaaži eemaldamiseks pole täpset ajastust, aspiratsioon tuleks läbi viia, kuni kops on täielikult laienenud. Kopsude laienemise röntgenkontroll viiakse läbi iga päev. Kui õhuvool pleuraõõnest 12 tunni jooksul lakkab, suletakse äravool 24 tunniks ja seejärel tehakse röntgen. Kui kops jääb laienema, eemaldatakse äravool. Kopsu korduva kokkuvarisemise korral jätkake aktiivset aspiratsiooni. Kui õhk väljub tundide kaupa, tuleks drenaaži pidada ebaefektiivseks ja määrata torakoskoopilise operatsiooni näidustused.

Pleurodees. Kui mingil põhjusel on võimatu teha radikaalset operatsiooni, võib pärast pleuraõõne hävitamiseks äravoolu teha pleurodeesi - aseptilist põletikku ja adhesioone põhjustava ravimi kasutuselevõtt. Keemilise pleurodeesi korral võib kasutada peent talki, tetratsükliini või bleomütsiini lahust.

Kõige võimsam skleroseeriv aine on talk. Sageli kuuleb arvamust, et talk on kantserogeenne ja seda ei tohiks kasutada pleurodeesi korral. Seda seetõttu, et teatud tüüpi talk sisaldab asbesti, mis on kantserogeen. Teostanud C. Boutine jt. , P. Lange jt. , K. Viskum jt. ja Lyoni Rahvusvaheline Vähiuuringute Agentuur, asbestivaba reaktiiviklassi talgipulbri kasutamise 35-aastaste tulemuste uuringus ei leitud pleura- ega kopsukasvajaid. Talgi pleurodesise tehnika on üsna töömahukas ja nõuab enne pleuraõõne tühjendamist pihustamist 3–4,5 grammi talki, kasutades spetsiaalset pihustuspüstolit, mis on läbi trokaari.

Oluline on meeles pidada, et talk ei põhjusta kleepumist, vaid granulomatoosset põletikku, mille tagajärjel kasvab kopsu vahevööndi parenhüüm koos rindkere seina sügavate kihtidega. Varem teostatud talk pleurodesis tekitab rinnaorganitele mis tahes järgneva kirurgilise sekkumise korral suuri raskusi. Sellepärast tuleks talki pleurodeesi näidustused piirduda rangelt ainult nende juhtumitega (vanadus, rasked kaasnevad haigused, mittetoimivad kasvajad), kui tõenäosus, et patsient vajab hiljem kirurgilist ravi pleuraõõnes, on minimaalne.

Järgmised kõige tõhusamad pleurodeesi ravimid on tetratsükliini ja bleomütsiini rühmade antibiootikumid. Tetratsükliini tuleb manustada annuses 20-40 mg / kg, vajadusel võib protseduuri korrata järgmisel päeval. Bleomütsiini manustatakse esimesel päeval annuses 100 mg ja vajadusel korratakse järgnevatel päevadel pleurodeesi 200 mg bleomütsiiniga. Tetratsükliini ja bleomütsiini pleurodeesi valu tugevuse tõttu on vaja neid ravimeid lahjendada 2% lidokaiiniga ja kindlasti teha premedikatsiooni narkootiliste analgeetikumidega. Nende antibiootikumidega pleurodeesi meetod on üsna lihtne. Pärast äravoolu süstitakse ravimit drenaaži kaudu, mida pigistatakse 1–2 tundi, või pideva õhuvoolu korral viiakse läbi passiivne aspiratsioon vastavalt Bulaule. Selle aja jooksul peab patsient pidevalt muutma keha asendit, et lahus jaotuks ühtlaselt kogu pleura pinnale.

Spontaanse pneumotooraksi kirurgilise taktika valik tõenduspõhise meditsiini seisukohast.

2010. aasta Briti rindkerekirurgide ühingu juhised võtsid kokku 1. ja 2. taseme tõendid selle kohta, et kopsuresektsioon koos pleurektoomiaga on kõige madalama korduvusega (~ 1 %) tehnika. Torakoskoopiline resektsioon ja pleurektoomia on võrreldavad avatud operatsiooni retsidiivide sagedusega, kuid eelistatavamad valusündroomi, taastusravi ja haiglaravi kestuse ning hingamisfunktsiooni taastamise osas.

Spontaanse pneumotooraksi operatsioonid.

Seega on torakoskoopia spontaanse pneumotooraksi puhul valikuline operatsioon, võrreldes soodsalt torakotoomiaga, kus on madal trauma, kerge operatsioonijärgne periood, patsiendi kiire taastusravi ja head kosmeetilised tulemused.

Spontaanse pneumotooraksi torakoskoopilisel läbivaatamisel on 3 peamist eesmärki: pneumotooraksi põhjustanud haiguse diagnoosimine, parenhüümi emfüseemiliste muutuste raskusastme hindamine ja õhu sisselaskeallika otsimine.

Torakoskoopiline läbivaatamine võimaldab mitte ainult visualiseerida konkreetsele haigusele iseloomulikke muutusi kopsukoes, vaid vajadusel ka saada biopsia materjali diagnoosi morfoloogiliseks kinnitamiseks.

Parenhüümi emfüseemiliste muutuste tõsiduse hindamiseks on kõige sobivam kasutada P. C. Antony klassifikatsiooni:

· 1 tüüp - üks subpleuraalne põis, mille läbimõõt on alla 1 cm;

Tüüp 2 - rohkem kui üks subpleuraalne põis, mis asub kopsu ühes sagaras;

Tüüp 3 - rohkem kui üks subpleuraalne põis, mis asuvad kopsu erinevates osades.

· 1 tüüp - üks õhukese seinaga õõnsus läbimõõduga üle ühe cm;

Tüüp 2 - üks või mitu bullae koos blebiga, mis paiknevad ühes sagaras;

Tüüp 3 - kombineeritud (hajus ja bulloosne) emfüseem, mitme sagara kahjustus.

Emfüseemiliste muutuste tõsiduse põhjalik hindamine võimaldab suure tõenäosusega ennustada pneumotooraksi kordumise ohtu ja teha teadliku otsuse vajaduse kohta teha operatsioon, mille eesmärk on pleuraõõne hävitamine.

Operatsiooni edukus sõltub kõige enam sellest, kas õhu sisselaskeallikat oli võimalik leida ja kõrvaldada. Levinud arvamus, et torakotoomia ajal on õhu sisselaskeallikat lihtsam leida, vastab tõele vaid osaliselt. Tõepoolest, torakoskoopia jaoks vajaliku ühe kopsu ventilatsiooni tingimustes variseb purunenud bulla kokku ja seda on raske leida.

Paljud teadlased (, 2000 ;, 2000) märgivad, et sõltumata läbivaatusmeetodist ei ole 6-8% spontaanse pneumotooraksi juhtudest võimalik tuvastada õhu sissevõtmise allikat. Reeglina on need juhtumid seotud õhu sisenemisega purunematu bulla mikropooride kaudu või tekivad õhukese pleura adhesiooni katkestamisel. Meie andmetel on torakoskoopia abil võimalik tuvastada õhu sisselaskeallikat 93,7% ja torakotoomiaga - 91,2% juhtudest. See on tingitud paremast visualiseerimisest torakoskoopia ajal videosüsteemi kasutamise ja pildi 8 -kordse suurendamise tõttu.

Õhu sisselaskeallika tuvastamiseks on soovitatav kasutada järgmist meetodit. Valage pleuraõõnde 250–300 ml steriilset lahust. Kirurg vajutab vaheldumisi kõiki kahtlasi piirkondi endoskoopilise tõmburiga, sukeldades need vedelikku. Selle jaoks on ebapraktiline kasutada endoskoopilisi klambreid, kuna kopsu fikseerides võivad need blokeerida õhuvoolu rebenenud bullani ja lisaks loob tõmbur kopsude ventilatsiooni sisselülitamisel uurimiseks vajaliku mahu. Anestesioloog ühendab endotrahheaaltoru avatud bronhide kanali Ambu kotiga ja võtab kirurgi käsul väikese hingetõmbe. Reeglina on kopsu hoolika järjestikuse läbivaatamise korral võimalik leida õhu sisselaskeallikas. Niipea, kui näete mullide ahelat kopsu pinnalt tõusmas, peaksite tõmburiga ettevaatlikult manipuleerides kopsu lahti rullima, nii et õhuallikas oleks steriilse lahuse pinnale võimalikult lähedal. Ilma kopsu vedeliku alt eemaldamata on vaja selle defekti haarata atraumaatilise klambriga ja veenduda, et õhu juurdevool on peatunud. Pärast seda tühjendatakse pleuraõõs ja defekt õmmeldakse või kops eemaldatakse.

Kui vaatamata hoolikale läbivaatamisele ei õnnestunud õhu sisselaskeallikat leida, on vaja mitte ainult kõrvaldada olemasolevad terved villid ja verevalumid, vaid ka ebaõnnestumata luua tingimused pleuraõõne hävitamiseks - teha pleurodees või endoskoopiline parietaalne pleurektoomia.

Torakoskoopia pleurodees viiakse läbi, rakendades parietaalsele pleurale skleroseerivat ainet - talki, tetratsükliini või bleomütsiini lahust. Torakoskoobi kontrolli all oleva pleurodeesi eelised on võime töödelda kogu pleura pinda skleroseeriva ainega ja protseduuri valutuus.

Mehaanilist pleurodeesi saab teha pleura hõõrumiseks spetsiaalsete torakoskoopiliste instrumentide abil või lihtsamas ja tõhusamas versioonis igapäevaelus nõude pesemiseks kasutatavate steriliseeritud metallist käsnade tükkidega. Mehaaniline pleurodees, mis viiakse läbi pleura tuppudega pühkides, on nende kiire niisutamise tõttu ebaefektiivne ja seda ei saa soovitada kasutada.

Pleurodeesi füüsilised meetodid annavad ka häid tulemusi, need on lihtsad ja väga usaldusväärsed. Nende hulgas tuleb märkida parietaalse pleura ravi elektrokoagulatsiooniga - sel juhul on otstarbekam kasutada hüübimist läbi soolalahusega niisutatud marli kuuli; seda pleurodeesi meetodit iseloomustab suurem löögipiirkond pleurale väiksema voolutungimise sügavusega. Kõige mugavamad ja tõhusamad füüsilise pleurodeesi meetodid on parietaalse pleura hävitamine argoon-plasma koagulaatori või ultraheligeneraatori abil.

Endoskoopiline pleurektoomia on radikaalne operatsioon pleuraõõne hävitamiseks. See toiming tuleks läbi viia vastavalt järgmisele meetodile. Pika endoskoopilise nõela abil süstitakse subpleuraalset soolalahust roietevahelistesse ruumidesse kopsu tipust kuni tagumise siinuse tasemeni. Mööda selgroogu ranna-selgroolülide tasemel lõigatakse parietaalne pleura kogu pikkuses elektrokirurgilise konksu abil. Seejärel lõigatakse pleura piki kõige madalamat roietevahelist ruumi tagumise ninaõõne tasemel. Pleuraklapi nurk haaratakse klambriga, pleuraklapp kooritakse rindkere seinalt doseeritud tõmbega. Sel viisil eraldunud pleura lõigatakse kääridega ära ja eemaldatakse rindkere kaudu. Hemostaas viiakse läbi kuul -elektroodi abil. Pleura esialgne hüdrauliline ettevalmistus muudab operatsiooni lihtsamaks ja ohutumaks.

Ilmselge õhu sissevõtuallikaga on operatsiooni optimaalse mahu valimiseks vaja õigesti hinnata muutmise käigus tuvastatud muutusi kopsukoes. Pleuraõõne torakoskoopilise läbivaatamise tulemuste hindamiseks ja operatsiooni tüübi valimiseks on ülaltoodud P. C. Antony klassifikatsioon kõige edukam.

Esimese ja teise tüübi verejooksu korral saab läbi viia elektrokoagulatsiooni, kopsu defekti õmmelda või kopsu terves koes eemaldada. Blebi elektrokoagulatsioon on lihtsaim ja tehnikat hoolikalt järgides usaldusväärne töö. Enne pundi pinna hüübimist on vaja selle alust hoolikalt hüübida. Punga väikese suurusega on võimalik haarata selle all olevat kopsukoe klambriga ja hüübida läbi klambri. Suurte suuruste korral on vaja kopsukoe piki palli piiri hoolikalt hüübida kuul -elektroodiga. Pärast selle aluseks oleva kopsukoe hüübimist alustatakse põrna enda hüübimist, samal ajal kui põrna sein tuleb keevitada alumise kopsukoe külge, kasutades selleks mittekontaktset hüübimisrežiimi. Ligatsiooni Raederi silmusega, mida paljud autorid on propageerinud, tuleks pidada riskantseks, kuna kopsu uuesti laienemise ajal võib ligatuur libiseda. Õmblemine EndoStitchi või käsitsi endoskoopilise õmblusega on palju turvalisem. Õmblusniit tuleb asetada 0,5 cm allapoole põsepõhja ja siduda kopsukoe mõlemale poole, misjärel saab kobara hüübida või ära lõigata.

Esimese ja teise tüübi bulla korral tuleb läbi viia parenhüümi endoskoopiline õmblus või kopsuresektsioon endostepleriga. Pulli hüübimist ei tohi kasutada. Kui üksik bulla rebeneb mitte rohkem kui 3 cm, võib bulla kandva kopsukoe õmmelda käsitsi õmbluse või EndoStitch aparaadiga. Kopsu ühes sagaras paiknevate mitmete bullade või verevalumite olemasolul tuleb üksikute hiiglaslike bullade rebenemise korral teha ebatüüpiline kopsu resektsioon terves koes, kasutades endoskoopilist klammerdajat. Bullae puhul on sagedamini vaja teha marginaalne resektsioon, harvem kiilukujuline. Esimese ja teise segmendi kiilukujulise resektsiooniga on vaja võimalikult palju mobiliseerida interlobar sulcus ja teostada resektsioon, rakendades klammerdajat järjestikku juurtest kopsu perifeeriasse mööda tervete kudede piiri.

Kopsusagara tsüstilise hüpoplaasia korral tuleb teha endoskoopiline lobektoomia. See operatsioon on tehniliselt palju keerulisem ja seda saab soovitada ainult kirurgidele, kellel on torakoskoopilise kirurgia laialdased kogemused. Endoskoopilise lobektoomia lihtsamaks ja mugavamaks läbiviimiseks võite enne sagara juure elementide töötlemist avada tsüstid hüübimisega endoskoopiliste kääride abil. Loomulikult peate enne seda tegema veenduma, et lõhestatud intubatsioon on piisav. Pärast tsüstide avamist langeb sagara, pakkudes optimaalseid tingimusi manipuleerimiseks kopsu juurest. Lobaarteri ja veeni endoskoopiline isoleerimine, nagu traditsioonilises kirurgias, tuleb läbi viia vastavalt "Overholdi kuldreegelile", töödeldes esmalt nähtavat eesmist, seejärel külgmist ja alles seejärel laeva tagaseina. Laeva tagaseina valimiseks on mugav kasutada tööriista EndoMiniRetract. Valitud kassetiga anumaid on lihtsam õmmelda EndoGIA II Universal või Echelon Flex abil. Samal ajal on tehniliselt lihtsam viia see anuma alla "tagurpidi", see tähendab, et mitte kassetiga, vaid aparaadi õhema kolleegiga allapoole. Saate anumaid ligateerida ligatuuride abil, sidudes kehavälise sõlme. Bronhi õmblemine ja ristamine tuleks teha klammerdajaga, millel on sinine või roheline kassett. Kopsusagara väljatõmbamine pleuraõõnest koos selle tsüstilise hüpoplaasiaga ei tekita reeglina raskusi ja seda saab teha pikema trokaarsüsti abil.

Endoskoopiline anatoomiline kopsuresektsioon on tehniliselt keeruline ja nõuab palju kalleid kulumaterjale. Mini-juurdepääsuga videot toetav lobektoomia ei sisalda neid puudusi ja operatsioonijärgse perioodi kulg ei erine endoskoopilisest lobektoomiast. Lisaks võimaldab mini-torakotoomia kopsu palpatoorset läbivaatamist ja eemaldatud sagara hõlpsat eemaldamist.

Videot toetava lobektoomia läbiviimise tehnika töötas üksikasjalikult välja ja juurutas kliinilisse praktikasse T. J. Kirby. Tehnika on järgmine. Optiline süsteem sisestatakse 7-8 roietevahelisse ruumi piki eesmist aksillaarjoont ja viiakse läbi kopsu põhjalik visuaalne kontroll. Järgmine rindkere on paigaldatud 8-9 roietevahelisse ruumi mööda tagumist aksillaarset joont. Sagara isoleeritakse adhesioonidest ja kopsu sideme hävitatakse. Seejärel määratakse roietevaheline ruum, mis on kõige mugavam lobe juurega manipuleerimiseks, ja mööda seda viiakse läbi 4-5 cm pikkune mini-torakotoomia, mille kaudu lastakse läbi standardsed kirurgilised instrumendid-käärid, kopsuklamber ja dissektorid . Laevade ristumiskoht viiakse läbi UDO-38 aparaadi abil, kusjuures laeva tsentraalse kännu kohustuslik täiendav ligeerimine. Bronh eraldatakse hoolikalt ümbritsevatest kudedest ja lümfisõlmedest, seejärel õmmeldakse see UDO-38 aparaadiga ja ristatakse. Bronhi proksimaalne ots on täiendavalt õmmeldud keerutatud õmblusega, millel on atraumaatiline õmblus. Interlobaarsete pragude eraldamine toimub elektrokoagulatsiooni abil või, kui need on halvasti väljendatud, siis UDO klammerdajaga. Kindlasti kontrollige hemostaasi ja aerostaasi ning lõpetage operatsioon, tühjendades pleuraõõne kahe äravooluga.

Kõige raskem küsimus on spontaanse pneumotooraksi kirurgiline ravi koos laialt levinud kombineeritud (bulloosse ja difuusse) emfüseemiga. Kopsu emfüseemiline kude on äärmiselt kergesti kahjustatav mis tahes kirurgilise protseduuriga. Kui seda haarata atraumaatiliste klambrite, õmbluste abil, ilmnevad üha uued massilise õhu väljalaskmise allikad. Lisaks tekitab torakoskoopia tegemisel suuri raskusi kops, mis ventilatsioonist välja lülitamisel kokku ei varise.

Spontaanse pneumotooraksi operatsioonide ajal ulatusliku kombineeritud emfüseemiga patsientidel tuleb järgida järgmisi toimimispõhimõtteid.

1. Eelistatav on teha kopsu anatoomiline resektsioon - lobektoomia. Reeglina on nende patsientide ebatüüpiline resektsioon operatsioonijärgsel perioodil komplitseeritud märkimisväärse ja pikaajalise õhu väljutamisega ning vastavalt suureneb pleura emfüema tekkimise oht.

2. Isegi kui on olemas ilmne õhu sisselaskeallikas, peaks selle kõrvaldamise operatsiooni täiendama torakoskoopiline pleurektoomia. Kopsu emfüseemiline kude ei kahjusta mitte ainult kirurgiliste protseduuride ajal, vaid kipub ka spontaanselt rebenema köha tõuke või aktiivse aspiratsiooni korral.

3. Katsed lihtsalt emfüseematoosse kopsukoe rebendit õmmelda on tavaliselt asjatud, kuna iga õmblus muutub uueks ja väga tugevaks õhu sisselaskeallikaks. Sellega seoses tuleks eelistada kaasaegseid klammerdajaid, mis kasutavad tihenditega kassette - näiteks Duet TRS või õmblusi tihenditel. Vaheseina võib kasutada nii sünteetilisi materjale, näiteks Gore-Tex, kui ka bioloogiliste kudede vabu klappe, näiteks pleuraklappi. Häid tulemusi annab õmbluse tugevdamine Tahocomb plaadi või BioGlue liimiga.

Kopsu emfüseemilise koe õmblemisel võib kasutada järgmist tehnikat: kopsukoe rebenemise servi töödeldakse argoon-plasma koagulaatoriga ja moodustub piisavalt tugev hüübimiskoorik, mille kaudu kantakse õmblused. Häid tulemusi annab empaatilise kopsukoe sujuva resektsiooni meetod LigaSure aparaadi abil.

Seega on spontaanse pneumotooraksi kirurgiline ravi keeruline ja mitmetahuline probleem. Kogenud kirurgid viitavad sageli spontaansele pneumotooraksile kui "rindkere apenditsiidile", mis tähendab, et see on lihtsaim operatsioon, mida tehakse kopsuhaiguste korral. See määratlus on kahekordselt tõene - nii nagu pimesooleoperatsioon võib olla kõhuõõneoperatsioonide lihtsaim ja üks raskemaid operatsioone, võib ka banaalne pneumotooraks tekitada probleeme, millest näiliselt lihtsa operatsiooni ajal on raske üle saada.

Kirjeldatud kirurgiline taktika, mis põhineb mitmete juhtivate rindkereoperatsioonide kliinikute töö tulemuste analüüsil ja suurel kollektiivsel kogemusel operatsioonide läbiviimisel nii väga lihtsatel kui ka väga keerulistel pneumotooraksi juhtudel, võimaldab torakoskoopiline kirurgia lihtne ja usaldusväärne, vähendab oluliselt komplikatsioonide ja ägenemiste arvu.

KIRJANDUS.

1. Ahmed väikestest lähenemistest spontaanse pneumotooraksi korrigeerimisel // Diss ... Cand.-M., 2000.-102s.

2. Perelmani probleemid rindkere kirurgias // Annals of surgery.-1997.-№3.-P.9-16.

3. Yasnogorodsky intratorakaalsed sekkumised // Diss ... dokt., M., 200p.

4. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontaanne pneumotooraks: lihtsa drenaaži, talk -pleurodeesi ja tetratsükliin -pleurodeesi võrdlus // Thorax. 1989. Vol. 44.- nr 8.- lk

5. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktiline torakoskoopia / New York, Berliin, Heidelberg: Springer-Verlag. 199p.

6. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010 // Rindkere. - 2010. - kd. 65, aug.-supp. 2. - ii 18 - ii 31.

7. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurektoomia esmase spontaanse pneumotooraksi korral // Thoracic ja Cardiovasc türgi J. Surg. - 2011. - kd. 20, nr 3.- lk 558-562.

8. Ikeda M. Kahepoolne samaaegne torakotoomia ühepoolse spontaanse pneumotooraksi korral koos spetiaalsete viitega operatiivsele näidustusele, võttes arvesse selle vastaspoole esinemissagedust // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- nr 3.- P.

9. Üles Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho jt. Torakoskoopilise pleurodeesi mõju primaarsele spontaansele pneumotooraksile: apikaalne parietaalne pleurektoomia versus pleuraabrasioon // Korea J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- kd. 45, nr 5.- lk 316-319.

RCHRH (Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi vabariiklik tervishoiu arenduskeskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2013

Muu spontaanne pneumotooraks (J93.1), spontaanne pingeline pneumotooraks (J93.0)

Rindkere kirurgia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Kinnitatud koosoleku protokolliga
Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi tervishoiu arendamise ekspertkomisjon
Nr.23 12.12.2013

Spontaanne pneumotooraks on patoloogiline seisund, mida iseloomustab õhu kogunemine vistseraalse ja parietaalse pleura vahele, mis ei ole seotud trauma või meditsiiniliste manipulatsioonide, kopsukoe nakkusliku või kasvaja hävitamise tagajärjel kopsu või rindkere mehaaniliste kahjustustega. ...

I. SISSEJUHATAV OSA

Protokolli nimi: Spontaanne pneumotooraks
Protokolli kood:

ICD-10 kood:
J 93 spontaanne pneumotooraks
J 93,0 spontaanne pingeline pneumotooraks
J 93.1 muu spontaanne pneumotooraks

Protokollis kasutatud lühendid:
BBL - bulloosne kopsuhaigus
BE - kopsu bullosa emfüseem
Südame isheemiatõbi
CT - kompuutertomograafia
SP - spontaanne pneumotooraks,
CFG OGK - rindkere organite digitaalne fluorograafia,
EKG - elektrokardiogramm,
VATS - video abil torakoskoopiline kirurgia

Protokolli väljatöötamise kuupäev: aasta 2013
Patsiendi kategooria: täiskasvanud patsiendid, kellel on pneumotooraks
Protokolli kasutajad: Rindkere kirurgid, pulmonoloogid, terapeudid, kardioloogid, ftiiatriarstid ja statsionaarsete ja ambulatoorsete kliinikute onkoloogid.

Märge: See protokoll kasutab järgmisi soovituste klasse ja tõendite taset:

Tõendite tase		Kirjeldus
1++		Kvaliteetsed metaanalüüsid, randomiseeritud kontrollitud uuringute (RCT) süstemaatilised ülevaated või väga madala veariskiga RCT-d.
1+		Hästi teostatud metaanalüüsid, süstemaatilised ülevaated RCT-dest või madala veaohuga RCT-dest.
1?		Meta-analüüsid, süstemaatilised ülevaated RCT-dest või RCT-dest, millel on suur eelarvamuste oht.
2++		Kõrge kvaliteediga süstemaatilised ülevaated, juhtumikontroll või kohordiuuringud või kvaliteetsed juhtumiuuringud d-kontrolli- või kohordiuuringud, kus on väga väike andmete vigade või juhuste oht ja suur tõenäosus, et seos on põhjuslik th.
2+		Hästi tehtud juhtumikontrolli uuringud või kohordiuuringud, millel on madal eelarvamuste, vigade oht andmed või juhus ja keskmine tõenäosus, et seos on põhjuslik.
2?		Kõrge riskiga juhtumikontrolli või kohordi uuringud erapoolikust, andmete viga või juhust ja märkimisväärset riski m et suhe ei ole põhjuslik.
3		Mitteanalüütilised uuringud, näiteks juhtumite aruanded ja juhtumite seeriad.
4		Eksperdi arvamus.
Soovitusaste
A	Vähemalt 1 metaanalüüs, süstemaatiline ülevaade või RCT, mis on klassifitseeritud kui 1 ++ ja on otseselt rakendatav sihtrühmale; või süstemaatiline ülevaade, RCT või tõendite kogum, mis koosneb peamiselt uuringutest, mis on klassifitseeritud kui 1+, otseselt sihtkoormuse suhtes kohaldatavad populatsiooni ja näitab tulemuste üldist homogeensust.
B	Tõendite kogum, sealhulgas uuringud klassifitseeritud 2 ++ -ks, mis on otseselt kohaldatav sihtrühmale ja millel on üldine homogeensus või ekstrapoleerimine kättesaadavad tõendid uuringute kohta, mis on klassifitseeritud 1 ++ või 1+.
C	Tõendite kogum, sealhulgas uuringud katsed, mis on klassifitseeritud kui 2+, on otseselt kohaldatavad sihtrühmale ja näitavad tulemuste üldist ühtlust või ekstra poleeritud tõendid 2 ++ klassifikatsiooniga uuringutest.
D	Tõendite tase 3 või 4 või ekstrapoleeritud tõendid 2+ klassifitseeritud uuringutest.

Klassifikatsioon

Kliiniline klassifikatsioon:
- primaarne (idiopaatiline) pneumotooraks
- sekundaarne (sümptomaatiline) pneumotooraks
- katameniaalne (menstruaaltsükli) pneumotooraks

Esmane (idiopaatiline) pneumotooraks püsib vahekorras 5: 100 tuhat inimest: meeste seas 7,4: 100 tuhat, naiste seas 1,2: 100 tuhat elanikkonnast esineb seda kõige sagedamini tööealistel inimestel vanuses 20-40 aastat.
Sekundaarne (sümptomaatiline) pneumotooraks on: meeste seas 6,3: 100 tuhat, naiste seas 2,0: 100 tuhat elanikkonnast, hõlmab laiemat vanuserühma ja on sageli üks kopsutuberkuloosi ilminguid.
Katameniaalne (menstruaaltsükli) pneumotooraks on haruldane pneumotooraksi vorm, mis esineb naistel. Kogu maailmas on kirjeldatud üle 230 katameniaalse pneumotooraksi juhtumi.

Sõltuvalt pneumotooraksi tüübist on neid :
- Avatud pneumotooraks.
- Suletud pneumotooraks.
- pingeline (ventiil) pneumotooraks.

Avatud pneumotooraksi korral on side pleuraõõne ja bronhide valendiku vahel ning järelikult ka atmosfääriõhuga. Sissehingamisel siseneb õhk pleuraõõnde ja väljahingamisel väljub see vistseraalse pleura defekti kaudu. Sellisel juhul variseb kops kokku ja lülitub hingamisest välja (kopsu kokkuvarisemine).
Suletud pneumotooraksi korral kaotab pleuraõõnde sisenenud ja kopsu osalise ja täieliku kokkuvarisemise põhjustanud õhk hiljem ühenduse atmosfääriõhuga ega põhjusta ähvardavat seisundit.
Klapi pneumotooraksi korral siseneb sissehingamise õhk vabalt pleuraõõnde, kuid selle väljumine on klapimehhanismi olemasolu tõttu keeruline.
Eristada levimuse järgi: täielik ja osaline pneumotooraks.
Sõltuvalt tüsistuste olemasolust: mitte keeruline ja keeruline (verejooks, pleuriit, mediastiinumi emfüseem).

Diagnostika

II. DIAGNOSTIKA JA RAVI MEETODID, LÄHENEMISED JA KORD

Põhiliste ja täiendavate diagnostiliste meetmete loend

Põhiline:
1. Anamneesi võtmine
2. Rindkere uurimine, kuulamine ja löökpillid
3. Täielik vereanalüüs
4. Üldine uriinianalüüs
5. Biokeemilised vereanalüüsid
6. Veri veregrupi ja Rh -faktori järgi
7. Vere koagulogramm
8. Mikroreaktsioon
9. Vereanalüüs hepatiidi ja HIV suhtes
10. Usside munade väljaheited
11. EKG
12. Röntgenikiirgus kahes projektsioonis

Lisaks:
1. Rindkere kompuutertomograafia spiraalrežiimis
2. Fibrobronhoskoopia
3. Spetsialistide konsultatsioonid (vastavalt näidustustele)

Diagnostilised taktikad ambulatoorses (haigla eelnevas) staadiumis:
- Kui ilmneb äkiline (spontaanne) valu rinnus ja kahtlustatakse ühisettevõtet, näidatakse rindkere röntgenuuringut (esi- ja külgprojektsioonides).
- Kui radiograafiat ei ole võimalik teostada, tuleb patsient saata kirurgilisse haiglasse.

Diagnostiline taktika üldkirurgiahaiglas.
Kirurgilise haigla diagnostika peamine eesmärk on täpse diagnoosi seadmine ning meditsiinilise ja kirurgilise taktika määramine.
- rindkere organite röntgenikiirgus väljahingamisel otseses ja külgmises projektsioonis (otsene ülevaade, külgprojektsioon pneumotooraksi küljel);
- rindkere CT spiraalrežiimis (lisaks vastavalt näidustustele);
Pneumotooraksi ja bullosa kopsuemfüseemi diferentsiaaldiagnostikas on soovitatav kasutada kompuutertomograafiat, kui kahtlustatakse drenaaži ebaõiget paigutamist ja juhtudel, kui rindkere röntgenpildi tõlgendamine on nahaaluse emfüseemi tõttu raske (C aste) ).

Diagnostiline taktika rindkere osakonna tingimustes.
Spontaanse pneumotooraksi põhjuse kindlakstegemiseks on soovitatav kasutada rindkere segmendi CT -uuringut ja selle tulemuste põhjal teha otsus kavandatava kirurgilise ravi kohta.

Diagnostilised kriteeriumid
SP esineb enamikul juhtudel noores eas ja seda iseloomustab korduv kulg.
Ühisettevõtte põhjused võivad olla järgmised:
1. Kopsude emfüseem, sageli bulloosne (71-95%)
2. KOK
3. Tsüstiline fibroos
4. Bronhiaalastma
5. Reumatoidartriit
6. Anküloseeriv spondüliit
7. Dermatomüosiit
8. Süsteemne sklerodermia
9. Marfani sündroom
10. Ehlersi sündroom - Danlos
11. Idiopaatiline kopsufibroos
12. Sarkoidoos
13. Histiotsütoos X
14. Lümfangioleiomüomatoos
15. Kopsu endometrioos

Kaebused ja anamnees:
Klassikalises versioonis algab ühisettevõte järgmise väljanägemisega:
- äkiline valu rinnus,
- ebaproduktiivne köha,
- õhupuudus.
15 - 21% juhtudest on pneumotooraks asümptomaatiline või kustutatud kliinilise pildiga ilma iseloomulike hingamispuudulikkuse kaebusteta. .

Füüsiline läbivaatus:
Peamised pneumotooraksi tunnused patsiendi objektiivsel uurimisel on järgmised:
- sundasend, naha kahvatus, külm higi ja / või tsüanoos
- võimalikud roietevahelised ruumid, rindkere kahjustatud poole hingamise viivitus, emakakaela veenide turse ja pulseerimine, nahaalune emfüseem.
- löökpillidega, hääle värisemise nõrgenemisega või puudumisega kahjustatud poolel, trummikõlaga (vedeliku kogunemisega pleuraõõnde alaosades määratakse tuhm), apikaalse impulsi piirkonna nihkumine ja südame tuhmuse piirid tervislik pool.
- hingamise nõrgenemine auskultatsiooni ajal
Diagnoosimise ja ravitaktika valimisel on spontaansete pneumotoorakside keeruliste vormide puhul vaja erilist lähenemist:
- pingeline pneumotooraks
- hemotooraks, pidev intrapleuraalne verejooks
- kahepoolne pneumotooraks
- pneumomediastinum.

Laboratoorsed uuringud: pole informatiivne

Instrumentaalsed uuringud:
- rindkere organite röntgenograafia frontaal- ja külgprojektsioonis väljahingamisel (otsene ülevaade, külgprojektsioon pneumotooraksi küljel): määratakse kokkuvarisenud kops, vaba õhu olemasolu; :
- EKG (südame isheemiatõve diferentsiaaldiagnostika eesmärgil);
- Rindkere CT spiraalrežiimis: CT-pilt pneumotooraksist, bulloossed muutused. :

Spetsialisti konsultatsiooni näidustused:
Teise profiili spetsialistid - sobiva kaasuva patoloogia olemasolul või sekundaarse ja korduva pneumotooraksiga planeeritud haiglaravi ajal.
Anestesioloog: määrata anesteesia tüüp, kui operatsioon on vajalik, samuti leppida kokku operatsioonieelse perioodi säilitamise taktikas.
Reanimatoloog: määrata kindlaks näidustused patsiendi intensiivravi osakonnas ravimiseks, kokku leppida SP -ga patsiendi juhtimise taktikas.

Diferentsiaaldiagnostika

Diferentsiaaldiagnostika:

Nosoloogia	Tüüpilised sündroomid või sümptomid	Diferentsiaalkatse
Südame isheemiatõbi	Äge valu rinnaku taga, kokkusuruv iseloom, mis kiirgub vasakusse ülajäsemesse. Ajalugu võib sisaldada teavet stenokardia või riskitegurite olemasolu kohta (suitsetamine, arteriaalne hüpertensioon, suhkurtõbi, rasvumine).	EKG - isheemia tunnused (ST segmendi isoliin, T -laine inversioon, vasaku jala blokaad)
Alamsagara kopsupõletik	Produktiivne köha koos palavikuga, auskultatiivne - bronhiaalne hingamine, vilisev vilistav hingamine, löökpillide tuhmumine.	Radiograafia - kopsu alumiste osade tumenemine kahjustuse küljel.

Ravi välismaal

Läbivad ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal, USA -s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravi eesmärgid: Kopsu täielik laienemine pneumotooraksi küljel.

Ravi taktika

Ravimivaba ravi
Dieet: laud number 15, voodirežiim haiglaravi ajal.

Narkootikumide ravi
Antibiootikumravi ei ole peamine konservatiivne ravi. Selle peamine eesmärk on profülaktiline ja keeruliste ühisettevõtete vormidega. Ravi kestus operatsioonijärgsel perioodil sõltub kliinilise kulgu omadustest. Keerulistel juhtudel võib seda vastavalt näidustustele pikendada. 24 tunni jooksul ei esine palaviku sümptomeid, normaalne leukotsüütide arv veres on antibiootikumravi lõpetamise kriteerium.

Muud ravimeetodid

Kirurgiline sekkumine

Ravi taktika ambulatoorse (haiglaeelse) staadiumis
Pneumotooraksi pinge korral näidatakse punktsiooni või drenaaži kopsupõletiku küljel II roietevahelises ruumis piki klaviatuuri keskjoont või piki rindkere külgpinda III-VII roietevahelises ruumis, et vähendada pleuraõõnde.

Terapeutiline taktika üldkirurgiahaiglas
"Väike kirurgia" - Pleuraõõne äravool: Pleuraõõne tuleb tühjendada drenaažiga, mille läbimõõt on vähemalt 14 Fr -18 Fr, aktiivse aspiratsiooniga 20-40 cm vaakumiga. Art. või Bulau poolt. (tase B)
Pleuraõõne aktiivne aspiratsioon vaakum -aspiraatoritega (statsionaarne ja kaasaskantav).

Edasise juhtimistaktika küsimuse lahendamiseks on vajalik rindkere kirurgi eksam.

N / B! SP koos pideva intrapleuraalse verejooksuga, pingeline pneumotooraks tühjendatud pleuraõõne taustal on näidustus hädaolukorraks või kiireks operatsiooniks. Pärast tüsistuste kõrvaldamist on vajalik pleura esilekutsumine. Relapsi vastast operatsiooni ei soovitata patsientidele, kellel on tüsistusteta ühisettevõte mittespetsialiseeritud kirurgilises haiglas.

Terapeutiline taktika rindkere osakonna tingimustes
- kui patsient siseneb rindkere osakonda pärast röntgenuuringut, kui kiireloomulist kompuutertomograafiat ei ole võimalik teha, tehakse diagnostiline torakoskoopia. Sõltuvalt pleuraõõne muutustest võib protseduuri lõpetada pleuraõõne drenaažiga või retsidiivivastase operatsiooniga.
- kui SP -ga patsient viiakse teisest raviasutusest, kus on juba tühjendatud pleuraõõs, on vaja hinnata drenaažifunktsiooni piisavust. Drenaaži piisava toimimise ja teises meditsiiniasutuses diagnostilise torakoskoopia korral ei ole re-drenaaž vajalik ja otsus retsidiivivastase operatsiooni vajalikkuse kohta tehakse ühisettevõtte väljakujunenud põhjuse põhjal.
- kui õhu juurdevool kanalisatsiooni kaudu kestab 72 tundi, on näidustatud ka torakoskoopiline operatsioon või videot toetav minitrakototoomia. Operatsiooni maht sõltub konkreetsest intraoperatiivsest leiust.
- ühisettevõtte retsidiivi korral on vaja pleuraõõnt tühjendada, ulatudes kopsu laienemiseni. Kirurgiline ravi tuleb läbi viia viivitatud või planeeritud viisil.

N / B! Taastumisvastane ravi on operatsioon rindkereõõnes, et tuvastada ja kõrvaldada pneumotooraksi põhjus, samuti pleura esilekutsumine ühel või teisel viisil, et vältida pneumotooraksi kordumist.

Pärast mis tahes meetodit spontaanse pneumotooraksi, konservatiivse või kirurgilise ravi jaoks, on võimalik retsidiiv.

N / B! Kui patsient keeldub haiglaravist, tuleb patsienti ja tema lähedasi hoiatada võimalike tagajärgede eest. Olukord tuleks dokumenteerida koos asjakohase sissekandega haigusloos ja haigusloos.

Eelistatav on teha retsidiivivastane operatsioon madala traumaatilise meetodiga, kasutades videotorakoskoopilist tehnikat või videot toetavat tehnikat (VATS). (tase C). Torakoskoopia eeldatavate tehniliste raskuste korral on võimalik torakotoomilisest või sternotoomilisest juurdepääsust lähtuv operatsioon. .
Patsiendid, kes vajavad retsidiivivastast ravi, kuid kellel on kirurgilisele ravile vastunäidustused, võivad tekitada pleura, pleurodeesi, kasutades drenaaži või trokaari kaudu sisestatud keemilisi sklerosante.

Ühisettevõtte operatsiooni eesmärk:
1. Kopsu- ja pleuraõõne läbivaatamine õhu sisselaskeallika kõrvaldamisega:
- pulli resektsioon
- pulli kastmed
- bronhide õmblemine - pleura fistul
- hüübimispull
- teiste defekti mitte sisaldavate bullade väljalõikamine, õmblemine või õmblemine
- pleurektoomia
- pleurodees
- sääre säästlik resektsioon
Sõltumata bulloossete muutuste olemasolust või puudumisest on vajalik kopsukoe biopsia.

N / B! Kirurgilise ravi maht ja meetod määratakse kopsu- ja pleuraõõne muutuste raskusastme ja olemuse, komplikatsioonide esinemise, patsiendi vanuse ja funktsionaalse seisundi järgi. Operatsioonitaktika võib operatsioonisiseselt muutuda.

Ennetavad meetmed:ühisettevõtete erilist ennetamist ei toimu.

Edasine juhtimine
Operatsioonijärgsel perioodil tühjendatakse pleuraõõne ühe või mitme kanalisatsiooniga, sõltuvalt operatsiooni tüübist ja mahust. Kanalisatsioon minimaalse läbimõõduga 12 Fr. Varasel operatsioonijärgsel perioodil on näidatud õhu aktiivne aspiratsioon pleuraõõnest 20-40 cm vee väljavooluga. Art. (tase D).
Kopsu laienemise kontrollimiseks viiakse dünaamikas läbi röntgenuuring. Selle koguse määrab rindkere kirurg vastavalt näidustustele iga patsiendi jaoks eraldi.
Pleura äravoolu eemaldamise võimaluse kriteeriumid on järgmised: kopsu täielik laienemine vastavalt röntgenuuringule, õhu puudumine drenaaži kaudu 24 tunni jooksul ja tühjenemine pleura drenaaži kaudu alla 150 ml päevas.
Enne pleura äravoolu eemaldamist näidatakse patsientidele profülaktilise antibiootikumravi määramist.
Operatsioonijärgse perioodi tüsistusteta tühjendamine on võimalik pärast pleura äravoolu eemaldamist, kohustuslik röntgenkontroll enne väljalaskmist.

Ravi tõhususe ning protokollis kirjeldatud diagnostika- ja ravimeetodite ohutuse näitajad:
- kopsu täielik laienemine, määratud radiograafiliselt;
- õhuvoolu peatumine pleura äravoolu kaudu 24 tunni jooksul.
Vaatamata protokolli kõigi punktide kohustuslikule täitmisele peab igale patsiendile olema individuaalne ja individuaalne lähenemine, mis põhineb tegelikul kliinilisel olukorral.

Ravis kasutatavad ATC -vastased ravimite rühmad

Haiglaravi

Haiglaravi näidustused
Erakorraline haiglaravi koos röntgenkiirtega kinnitas ühisettevõtte diagnoosi.

Teave

Allikad ja kirjandus

1. Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi tervishoiu arendamise ekspertkomisjoni koosolekute protokoll, 2013
   1. 1. J. Rivas de Andres, M Jimenez Lopez, L. Molins Lopez-Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Hispaania pulmonoloogia ja rindkere kirurgia ühingu (SEPAR) soovitused. Juhised spontaanse pneumotooraksi diagnoosimiseks ja raviks. Ach. Bronkoneumool. 2008; 44 (8): 437-448. 2. Avilova OM, Getman V.G., Makarov A.V. Torakoskoopia rindkere erakorralises kirurgias. Kiiev. "Ma olen terve" 1986 -128. 3. Akhmed D.Yu. Väikeste lähenemiste kirurgia spontaanse pneumotooraksi korrigeerimisel // Diss ... Cand.-M., 2000.-102s. 4. Bisenkov L.N. Rindkere kirurgia. Juhend arstidele. Peterburi. "ELBI-SPB". 2004-928p. Ill. 5. Perelman M.I. Rindkereoperatsiooni tegelikud probleemid // Kirjanduse aastakirjad.-1997.-№3.-P.9-16. 6. Katz D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Radioloogia saladused. Peterburi. 2003 7. Kolos A.I., Rakišev G.B., Takabajev A.K. Rindkereoperatsiooni aktuaalsed probleemid. Õpijuhend. Almatõ "Alash" 2006.-147. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. ja muud Arvutitomograafia väärtus rindkere kirurgias // Rindade ja südame -veresoonkonna kirurgia. - 2002. - nr 4. - S. 49-54. 9. Pakhomov G.A., Khayamov R.Ya. Bullae ravi taktika, spontaanse pneumotooraksi komplitseeritud emfüseem // // XIV rahvusvahelise pulmonoloogia kongressi materjalid. - M., 2004. - S. 303. 10. Putov N.V., Fedoseev G.B. Pulmonoloogia käsiraamat. - L., 1978–385 lk. 11. Chukhrienko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Bely I.S. Spontaanne (patoloogiline) pneumotooraks. M. Meditsiin. 1973-296. 12. Yasnogorodsky OO Video -juhitud intratorakaalsed sekkumised // Diss ... dokt., M., 2000. - 182 lk.

Teave

III. PROTOKOLLI RAKENDAMISE ORGANISATSIOONILISED ASPEKTID

Arendajate loend:
Takabaev AK - meditsiiniteaduste kandidaat, rindkere kirurg, kirurgiliste haiguste osakonna dotsent nr 2 FNPRiDO JSC "Astana Medical University".

Arvustajad:
Turgunov E.M. - meditsiiniteaduste doktor, professor, kõrgeima kvalifikatsioonikategooria kirurg, Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi RGP "Karaganda State Medical University" RSE kirurgiliste haiguste osakonna juhataja nr 2, sõltumatu Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi akrediteeritud ekspert.

Huvide konflikti puudutav avaldus: huvide konflikti pole.

Märge protokolli läbivaatamise tingimuste kohta: Protokoll vaadatakse läbi kord kolme aasta jooksul või kui ilmnevad uued tõestatud andmed pneumotooraksi kirurgilise ravi kohta.

Lisatud failid

Tähelepanu!

• Eneseravim võib teie tervisele korvamatut kahju tekitada.
• MedElemendi veebisaidile ja mobiilirakendustesse "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada isiklikku konsultatsiooni arstiga. Võtke kindlasti ühendust tervishoiuteenuse osutajaga, kui teil on mõni meditsiiniline seisund või sümptomid, mis teid häirivad.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleb arutada spetsialistiga. Ainult arst võib välja kirjutada õige ravimi ja selle annuse, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
• MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" on eranditult teabe- ja viiteallikad. Sellel saidil avaldatud teavet ei tohi kasutada arsti ettekirjutuste volitamata muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tulenevate tervise- ja materiaalsete kahjude eest.

Muu spontaanne pneumotooraks (J93.1)

Rindkere kirurgia, kirurgia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Määratlus:

Spontaanne pneumotooraks (SP) on sündroom, mida iseloomustab õhu kogunemine pleuraõõnde, mis ei ole seotud kopsukahjustuste ja meditsiiniliste manipulatsioonidega.

ICD 10 kood: J93.1

Ärahoidmine:
Pleurodeesi esilekutsumine, see tähendab adhesioonide moodustumine pleuraõõnes - vähendab pneumotooraksi kordumise ohtu [A].
Suitsetamisest loobumine vähendab nii pneumotooraksi kui ka selle kordumise ohtu [ C].

Sõelumine:
Primaarse pneumotooraksi puhul sõeluuring ei kehti.
Keskhariduse puhul on selle eesmärk tuvastada haigused, mis provotseerivad spontaanse pneumotooraksi arengut.

Klassifikatsioon

Klassifikatsioonid

Tabel 1. Spontaanse pneumotooraksi klassifikatsioon

Etioloogia järgi:
1. Esmane on pneumotooraks, mis ilmse põhjuseta esineb varem tervetel inimestel.	Põhjustab kopsude esmane bulloosne emfüseem
	Põhjustab primaarne difuusne kopsuemfüseem
	Põhjustatud pleura adhesioonide purunemisest
2. Sekundaarne- pneumotooraks, mis tekib olemasoleva progresseeruva kopsupatoloogia taustal.	Põhjuseks hingamisteede haigus (vt tabel 2)
	Põhjus interstitsiaalne kopsuhaigus (vt tabel 2)
	Põhjustab süsteemne haigus (vt tabel 2)
	Katameniaalne (korduv ühisettevõte, mis on seotud menstruatsiooniga ja toimub ühe päeva jooksul enne nende algust või järgmise 72 tunni jooksul)
	ARDS -iga patsientidel, kellel on mehaaniline ventilatsioon
Hariduse mitmekesisuse järgi:	Esimene jagu
	Relapseerumine
Mehhanismi järgi:	Suletud
	Ventiil
Kopsude kokkuvarisemise astme järgi:	Apikaalne (kuni 1/6 mahust - õhuriba, mis asub pleuraõõne kuplis rangluu kohal)
	Väike (kuni 1/3 mahust - õhuriba mitte rohkem kui 2 cm parakostaalne)
	Keskmine (kuni pool mahtu - õhuriba 2-4 cm parakostaalne)
	Suur (üle poole ruumala - õhuriba üle 4 cm parakostaalne)
	Kokku (kops täielikult kokku varisenud)
	Eraldatud (koos adhesioonidega pleuraõõnes)
Küljel:	Ühepoolne (paremakäeline, vasakukäeline)
	Kahepoolne
	Ühe kopsu pneumotooraks
Tüsistuste korral:	Lihtne
	Pingeline
	Hingamispuudulikkus
	Pehmete kudede emfüseem
	Pneumomediastinum
	Hemopneumotooraks
	Hüdropneumotooraks
	Püopneumotooraks
	Jäik

Tabel 2. Sekundaarse pneumotooraksi kõige levinumad põhjused

Märge:Õhu kogunemist pleuraõõnde, mis on tingitud kopsukoe hävimise õõnsuste purunemisest (tuberkuloosi, mädanenud kopsupõletiku ja kopsuvähi õõnsuse vormiga), ei tohiks seostada sekundaarse pneumotooraksiga, kuna sellistel juhtudel on tegemist ägeda pleuraempeemiga areneb.

Diagnostika

Diagnostika:

Ühisettevõtte diagnoos põhineb haiguse kliinilistel ilmingutel, objektiivse ja röntgenuuringu andmetel.

Kliinilises pildis on peamine koht hõivatud: rindkerevalu pneumotooraksi küljel, sageli kiirgub õlale, õhupuudus, kuiv köha.

Harvad kaebused - ilmnevad tavaliselt ühisettevõtte keeruliste vormide korral. Muutused hääle tämbris, neelamisraskused, kaela, rindkere suuruse suurenemine ilmnevad pneumomediastinum'i ja nahaaluse emfüseemi korral. Hemopneumotooraksiga tõusevad esile ägeda verekaotuse ilmingud: nõrkus, pearinglus, ortostaatiline kollaps. Pingestatud pneumotooraksile on iseloomulik südamepekslemine, südame töö katkestuste tunne (arütmia). Pneumotooraksi hilisemad tüsistused (pleuriit, empüeem) põhjustavad patsiendil mürgistuse ja palaviku sümptomite ilmnemist.

Sekundaarse SP korral, isegi kui see on väikese mahuga, on erinevalt primaarsest SP -st kliiniline sümptom rohkem väljendunud. [D].

Objektiivne uurimine määrab poole rindkere hingamise viivituse, mõnikord ka roietevaheliste ruumide laienemise, trummitooni löökpillide ajal, hingamise nõrgenemise ja hääle värisemise nõrgenemise pneumotooraksi küljel.

Pingeline pneumotooraks on kliinilised ilmingud rohkem väljendunud [D].

Sissehingamisel on kohustuslik teha röntgenpildid ees- ja külgprojektsioonis, millest piisab pneumotooraksi diagnoosimiseks. [A]... Kahtlastel juhtudel on vaja teha väljahingamisel otsene projektsioon täiendav röntgen.

Ühisettevõtte peamised radioloogilised sümptomid on:

• kopsumustri puudumine vastava hemithoraxi perifeersetes osades;
• kokkuvarisenud kopsu kontuurilise serva visualiseerimine;

Kopsu väljendunud kokkuvarisemisega võib tuvastada täiendavaid radioloogilisi sümptomeid:

• kokkuvarisenud kopsu vari;
• sügavate vagude sümptom (lamavatel patsientidel);
• keskseina nihkumine;
• muutes diafragma asukohta.

Radiograafiate hindamisel on vaja meeles pidada piiratud pneumotooraksi võimalust, millel on reeglina apikaalne, paramediastinaalne või supraphrenic lokaliseerimine. Nendel juhtudel tuleks teha sissehingamise ja väljahingamise röntgenograafia, mille võrdlus annab täielikku teavet piiratud pneumotooraksi olemasolu kohta.
Röntgenuuringu oluline ülesanne on hinnata kopsu parenhüümi seisundit, nii kahjustatud kui ka vastupidist kopsu.

Röntgenogrammide hindamisel tuleks pneumotooraks eristada hiiglaslikest pullidest, hävitavatest protsessidest kopsudes, õõnsate elundite nihestamisest kõhuõõnest pleuraõõnde.

Enne pleuraõõne tühjendamist on optimaalse drenaažipunkti määramiseks vaja teha röntgenikiirgus kahes projektsioonis või polüpositsiooniline fluoroskoopia. [D].

Rindkere spiraalne kompuutertomograafia (SCT) mängib olulist rolli pneumotooraksi põhjuste väljaselgitamisel ja teiste patoloogiatega ühisettevõtete diferentsiaaldiagnostikal. SCT tuleks teha pärast pleura äravoolu ja nii palju kopsude laienemist kui võimalik. SCT puhul hinnatakse järgmisi märke: kopsuparenhüümi muutuste olemasolu või puudumine, näiteks infiltratsioon, levinud protsess, interstitsiaalsed muutused; ühe- või kahepoolsed bulloossed muutused; hajus emfüseem.
Tüsistusteta spontaanse pneumotooraksi korral laboratoorseid näitajaid reeglina ei muudeta.

Ravi välismaal

Läbivad ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal, USA -s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravi:
Kõik pneumotooraksiga patsiendid tuleb kiiresti hospitaliseerida rindkere kirurgiahaiglatesse ja võimaluse korral erakorraliste kirurgiliste haiglate juurde.

Spontaanse pneumotooraksi ravi eesmärgid:

• kopsu laienemine;
• õhuvoolu lakkamine pleuraõõnde;
• haiguse kordumise ennetamine;

Pneumotooraksi kirurgilise taktika määramise põhipunktid on: hingamisteede ja isegi suuremal määral hemodünaamiliste häirete olemasolu, moodustumise sagedus, kopsukollapsuse aste ja pneumotooraksi etioloogia. Kõigil juhtudel on enne operatsiooni vaja selgitada kopsude parenhüümi muutuste olemust kõigi võimalike meetoditega, kõige parem - SCT.
Spontaanse pneumotooraksi erakorraline kirurgiline abi peaks olema ennekõike suunatud pleuraõõne dekompressioonile ning hingamisteede ja vereringehäirete ennetamisele ning alles seejärel radikaalsele operatsioonile.
Pingeline pneumotooraks tekib siis, kui kopsu defekt toimib ventiilina, samas kui intrapleuraalse rõhu tõus viib kopsu täieliku kokkuvarisemiseni, alveolaarventilatsiooni järkjärgulise vähenemiseni kahjustatud poolel ja seejärel tervislikul poolel. verevool, samuti mediastiinumi nihkumine tervele küljele, mis viib vereringe löögimahu vähenemiseni kuni ekstraperikardiaalse südame tamponaadini.

Spontaanse pneumotooraksi ravimeetodid:

• konservatiivne - dünaamiline vaatlus;
• pleura punktsioon;
• pleuraõõne äravool;
• keemiline pleurodees läbi pleura äravoolu;
• kirurgiline sekkumine.

1. Dünaamiline vaatlus
Konservatiivne ravi hõlmab kliinilist ja radioloogilist jälgimist koos terapeutilise ja kaitsva raviskeemi, anesteesia, hapnikuravi ja vajaduse korral profülaktilise antibiootikumraviga.
Vaatlus kui valikmeetod on soovitatav väikese pingevaba esmase ühisettevõtte korral, ilma hingamispuudulikkuseta [ B].
Väikese apikaalse või piiritletud pneumotooraksi korral ületab pleura punktsiooni oht selle terapeutilise väärtuse [ D]... Pleuraõõnde sisenev õhk resorbeerub 24 tunni jooksul kiirusega umbes 1,25% hemithoraxi mahust ja hapniku sissehingamine suurendab õhu resorptsiooni kiirust pleuraõõnest 4 korda.

2. Pleura punktsioon
See on näidustatud alla 50 -aastastele patsientidele, kellel on esimene spontaanse pneumotooraksi episood mahuga 15–30% ilma tõsise hingelduseta. Punktsioon viiakse läbi nõela või, eelistatavalt, õhukese stüütikateetri abil. Tüüpiline punktsioonikoht on II roietevaheline ruum piki klaviatuuri keskjoont või III-IV roietevaheline ruum piki aksillaarset joont, kuid punktsioonipunkt tuleks määrata alles pärast polüpositsioonilist röntgenuuringut, mis võimaldab et selgitada adhesioonide lokaliseerumist ja suurimaid õhu kogunemisi. Oluline on meeles pidada, et kui esimene punktsioon on ebaefektiivne, on korduvad aspiratsioonikatsed edukad mitte rohkem kui kolmandikul juhtudest. [B].
Kui kops pärast pleura punktsiooni ei laiene, on soovitatav pleura äravool. [A].

3. Pleuraõõne äravool
Pleuraõõne äravool on näidustatud, kui pleura punktsioon on ebaefektiivne; suure SP -ga, sekundaarse SP -ga, hingamispuudulikkusega patsientidel ja üle 50 -aastastel patsientidel [B].
Drenaaž tuleks paigaldada röntgenuuringu tulemuste põhjal valitud kohta. Liimimisprotsessi puudumisel toimub drenaaž 3. - 4. roietevahelises piki aksillaarset joont või 2. roietevahelises ruumis piki midclavikulaarset joont.
Kõige tavalisemad pleura äravoolumeetodid pneumotooraksi korral on stüület ja trokaar. Samuti on võimalik paigaldada drenaaž piki juhttraati (Seldingeri tehnika) või klambri abil. Pleuraõõne tühjendamise protseduur viiakse läbi aseptilistes tingimustes riietusruumis või operatsiooniruumis.
Drenaaž viiakse 2–3 cm sügavusele viimasest august (toru liiga sügav sisestamine ei lase sellel korralikult toimida ning aukude paiknemine pehmetes kudedes võib põhjustada kudede emfüseemi teket) ja kindlalt fikseeritud nahaõmblustega. Kohe pärast äravoolu langetatakse drenaaž antiseptilise lahusega (drenaaž vastavalt Bulaule) purgi põhja ja ühendatakse seejärel pleuroaspiraatoriga. Pleuraõõnt juhitakse aktiivsel aspiratsioonil individuaalse vaakumivalikuga, kuni õhu väljavool peatub. Tuleb meeles pidada, et pikaajalise kopsu kokkuvarisemisega enne haiglaravi suureneb reperfusioonilise kopsuturse tekkimise oht pärast selle laienemist. [D].

Drenaaži ajal teostatud diagnostiline torakoskoopia (DT).
Kui SCT kiireloomuline teostamine on võimatu, on pneumotooraksi põhjuse väljaselgitamiseks ja edasise taktika kindlaksmääramiseks soovitatav drenaažiprotsessi käigus teha diagnostiline torakoskoopia. Tuleb meeles pidada, et DT ei anna täielikku võimalust tuvastada kopsusisesed muutused.
Operatsioon viiakse läbi kohaliku anesteesia all pneumotooraksi küljel, patsient lamab tervel küljel. Rindkere paigaldamise koht valitakse vastavalt röntgenuuringu tulemustele. Kopsu täieliku kokkuvarisemisega patsientidel asetatakse torakoport IV või V roietevahelisse ruumi piki aksillaarset joont.
Pleuraõõnt vaadatakse järjest (eksudaadi olemasolu, veri, adhesioonid), uuritakse kopse (verevalumid, villid, fibroos, infiltratiivsed, fokaalsed muutused), naistel hinnatakse diafragmat (armid, defektid, vanuselaigud). TD ajal ilmnenud kopsuparenhüümi ja pleuraõõne makroskoopilisi muutusi tuleks hinnata vastavalt Vanderschuren R. (1981) ja Boutin C. (1991) klassifikatsioonile.

Spontaanse pneumotooraksiga patsientidel pleuraõõnes ja kopsuparenhüümis avastatud morfoloogiliste tüüpide klassifikatsioon
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
I tüüp - visuaalset patoloogiat pole.
II tüüp - pleura adhesioonide olemasolu kopsu parenhüümi muutuste puudumisel.
III tüüp - väikesed subpleuraalsed bullae läbimõõduga alla 2 cm.
IV tüüp - suured näärmed, läbimõõduga üle 2 cm.

Operatsioon lõpeb pleuraõõne äravooluga. Pleuraõõnt juhitakse aktiivsel aspiratsioonil, kuni õhu väljavool peatub. Optimaalseks peetakse aktiivset aspiratsiooni 10–20 cm veesamba väljalaskega. [ B]... Aspiratsioon on aga kõige kasulikum minimaalse vaakumiga, mille korral kops on täielikult laienenud. Optimaalse vaakumi valimise tehnika on järgmine: fluoroskoopia kontrolli all vähendame vaakumi tasemele, kui kops hakkab kokku vajuma, misjärel suurendame vaakumit 3 - 5 cm vee võrra. Art. Kopsu täieliku laienemise saavutamisel, õhu väljavoolu puudumisel 24 tunni jooksul ja vedeliku voolu alla 100-150 ml eemaldatakse drenaaž. Drenaaži eemaldamiseks pole täpset ajastust, aspiratsioon tuleks läbi viia, kuni kops on täielikult laienenud. Kopsude laienemise radioloogiline jälgimine toimub iga päev. Kui õhuvool pleuraõõnest 12 tunni jooksul lakkab, suletakse äravool 24 tunniks ja seejärel tehakse röntgen. Kui kops jääb laienema, eemaldatakse äravool. Järgmisel päeval pärast drenaaži eemaldamist on vaja läbi viia rindkere kontrollröntgen, mis kinnitab tõsiasja, et pneumotooraks on kõrvaldatud.
Kui drenaaži taustal kopsud ei laiene ja õhuvool läbi drenaaži jätkub kauem kui 3 päeva, on näidustatud kiireloomuline kirurgiline ravi.

4. Keemiline pleurodees
Keemiline pleurodees on protseduur, mille käigus süstitakse aineid pleuraõõnde, põhjustades aseptilist põletikku ja siseelundite ja parietaalse pleura vahel adhesioonide teket, mis viib pleuraõõne hävitamiseni.
Keemilist pleurodeesi kasutatakse juhul, kui mingil põhjusel on võimatu radikaalset operatsiooni teha [B].
Kõige võimsam skleroseeriv aine on talk, selle sisseviimisega pleuraõõnde kaasneb harva hingamispuudulikkuse sündroomi ja pleuraemfüseemi teke. [ A] ... Asbestivaba, keemiliselt puhta talgipulbri 35-aastane uuring on tõestanud, et see ei ole kantserogeenne [ A]. Talgi pleurodesise tehnika on üsna töömahukas ja nõuab enne pleuraõõne tühjendamist 3-5 grammi talgipulbrit pihustamist spetsiaalse pihustuspüstoli abil, mis sisestati läbi trokaari.
Oluline on meeles pidada, et talk ei põhjusta adhesiooni, vaid granulomatoosset põletikku, mille tagajärjel kasvab kopsu vahevööndi parenhüüm koos rindkere seina sügavate kihtidega, mis põhjustab järgnevaks kirurgiliseks sekkumiseks äärmiselt suuri raskusi. Seetõttu tuleks talki pleurodeesi näidustused piirduda rangelt ainult nende juhtumitega (vanadus, rasked kaasnevad haigused), kui tõenäosus, et tulevikus on vaja teha operatsioon kustutatud pleuraõõnes, on minimaalne.
Järgmised kõige tõhusamad pleurodeesi ravimid on tetratsükliinrühma antibiootikumid (doksütsükliin) ja bleomütsiin. Doksütsükliini tuleb manustada annuses 20-40 mg / kg, vajadusel võib protseduuri korrata järgmisel päeval. Bleomütsiini manustatakse esimesel päeval annuses 100 mg ja vajadusel korratakse järgnevatel päevadel pleurodeesi 200 mg bleomütsiiniga. Pleurodeesi valu tugevuse tõttu tetratsükliini ja bleomütsiiniga tuleb need ravimid lahjendada 2% lidokaiiniga ja kindlasti teha premedikatsioon narkootiliste analgeetikumidega [KOOS]... Pärast äravoolu manustatakse ravimit drenaaži kaudu, mida pressitakse 1–2 tundi, või pideva õhu vabanemise korral viiakse läbi passiivne aspiratsioon vastavalt Bulaule. Selle aja jooksul peab patsient pidevalt muutma keha asendit, et lahus jaotuks ühtlaselt kogu pleura pinnale.
Kui kopsu ei sirgendata, on pleura äravoolu kaudu toimuv keemiline pleurodees ebaefektiivne, kuna pleuralehed ei puutu kokku ja adhesioonid ei moodustu. Lisaks suureneb sellises olukorras pleura empüema tekkimise oht.
Hoolimata asjaolust, et kliinilises praktikas kasutatakse muid aineid: naatriumvesinikkarbonaadi lahus, povidoon-jood, etüülalkohol, 40% glükoosilahus jne, tuleb meeles pidada, et nende ravimite efektiivsuse kohta pole tõendeid.

5. Endobronhiaalklappide ja ummistuste kasutamine
Jätkuva õhu vabanemise ja kopsu laiendamise võimetuse korral on üheks meetodiks bronhoskoopia koos endobronhiaalse klapi või obturaatori paigaldamisega. Ventiil on paigaldatud 10-14 päevaks nii jäiga bronhoskoobiga anesteesias kui ka kiudoptilise bronhoskoobiga kohaliku tuimestuse all.
Ventiil või ummistus võimaldab enamikul juhtudel defekti tihendada ja põhjustab kopsu laienemist.

6. Kirurgiline ravi

Näidustused ja vastunäidustused
Näidustused erakorraliseks ja kiireks operatsiooniks:
1. hemopneumotooraks;
2. Pingeline pneumotooraks koos ebaefektiivse drenaažiga.
3. õhu jätkamine, kui kopsu ei saa laiendada
4. Pidev õhu väljutamine üle 72 tunni sirgendatud kopsu abil

Kavandatud kirurgilise ravi näidustused:
1. korduv, sealhulgas vastaspoolne pneumotooraks;
2. kahepoolne pneumotooraks;
3. esimene pneumotooraksi episood, kui tuvastatakse bulli või adhesioonid (II-IV tüüpi muutused vastavalt Vanderschuren R. ja Boutin C.);
4. endometrioosist sõltuv pneumotooraks;
5. sekundaarse pneumotooraksi kahtlus. Operatsioon on terapeutilise ja diagnostilise iseloomuga;
6. erialased ja sotsiaalsed näidustused - patsiendid, kelle töö või hobi on seotud hingamisteede rõhu muutustega (piloodid, langevarjurid, tuukrid ja puhkpille mängivad muusikud).
7. Jäik pneumotooraks

Spontaanse pneumotooraksi kirurgilise ravi põhiprintsiibid
Spontaanse pneumotooraksi kirurgiline taktika on järgmine. Pärast füüsilist ja polüpositsioonilist röntgenuuringut, mis võimaldab hinnata kopsu kokkuvarisemise astet, adhesioonide olemasolu, vedelikku, mediastiinumi nihet, on vaja läbi viia pleuraõõne punktsioon või drenaaž.
Pneumotooraksi esimesel episoodil võimalik konservatiivse ravi katse - pleuraõõne punktsioon või äravool. Kui ravi on efektiivne, on vaja läbi viia CT -skaneerimine ning kui tuvastatakse näärmed, emfüseem ja interstitsiaalsed kopsuhaigused, tuleks soovitada plaanilist operatsiooni. Kui kopsu parenhüümis ei toimu muutusi, mida kirurgiliselt ravitakse, võite piirduda läbiviidud konservatiivse raviga, soovitades patsiendil järgida kehalise aktiivsuse režiimi ja SCT kontrolli üks kord aastas. Kui äravool ei viinud kopsu laienemiseni ja õhuvool kanalisatsiooni kaudu püsib 72 tundi, on näidustatud kiireloomuline operatsioon.

Korduva pneumotooraksiga operatsioon on näidustatud, kuid alati on eelistatav kõigepealt läbi viia pleuraõõne drenaaž, saavutada kopsude laienemine, seejärel teha SCT, hinnata kopsukoe seisundit, pöörates erilist tähelepanu hajusa emfüseemi tunnustele, interstitsiaalsete haiguste KOK -ile. ja kopsukoe hävitamise protsessid; ja sooritage toiming plaanipäraselt. Eelistatud meetod on torakoskoopiline. Erandiks on harvad keerulise pneumotooraksi kulgemise juhud (pidev ulatuslik intrapleuraalne verejooks, kopsu fikseeritud kokkuvarisemine), ühe kopsu ventilatsiooni talumatus.
Pneumotooraksi kirurgilise ravi kirurgilised meetodid võib jagada ligikaudu kolmeks etapiks:
läbivaatamine,
operatsioon muudetud kopsu piirkonnas,
pleuraõõne hävitamine.

Spontaanse pneumotooraksi läbivaatamise tehnika
Torakoskoopiline läbivaatamine võimaldab mitte ainult visualiseerida konkreetsele haigusele iseloomulikke muutusi kopsukoes, vaid vajadusel ka saada biopsia materjali diagnoosi morfoloogiliseks kinnitamiseks. Parenhüümi emfüseemiliste muutuste tõsiduse hindamiseks on kõige sobivam kasutada R. Vanderschureni klassifikatsiooni. Emfüseematoossete muutuste tõsiduse põhjalik hindamine võimaldab ennustada pneumotooraksi kordumise ohtu ja teha teadliku otsuse operatsiooni tüübi kohta, mille eesmärk on pleuraõõne hävitamine.
Operatsiooni edukus sõltub kõige enam sellest, kas õhu sisselaskeallikat oli võimalik leida ja kõrvaldada. Levinud arvamus, et torakotoomia ajal on õhu sisselaskeallikat lihtsam leida, vastab tõele vaid osaliselt. Mitmete uuringute kohaselt ei saa 6-8% spontaanse pneumotooraksi juhtudest õhu sisselaskeallikat tuvastada.
Reeglina on need juhtumid seotud õhu sisenemisega purunematu bulla mikropooride kaudu või tekivad õhukese pleura adhesiooni katkestamisel.
Õhu sisselaskeallika tuvastamiseks on soovitatav kasutada järgmist meetodit. Valage pleuraõõnde 250–300 ml steriilset lahust. Kirurg vajutab vaheldumisi kõiki kahtlasi piirkondi endoskoopilise tõmburiga, sukeldades need vedelikku. Anestesioloog ühendab endotrahheaaltoru avatud bronhide kanali Ambu kotiga ja võtab kirurgi käsul väikese hingetõmbe. Reeglina on kopsu hoolika järjestikuse läbivaatamise korral võimalik leida õhu sisselaskeallikas. Niipea, kui näete mullide ahelat kopsu pinnalt tõusmas, peaksite tõmburiga ettevaatlikult manipuleerides kopsu lahti rullima, nii et õhuallikas oleks steriilse lahuse pinnale võimalikult lähedal. Ilma kopsu vedeliku alt eemaldamata on vaja selle defekti haarata atraumaatilise klambriga ja veenduda, et õhu juurdevool on peatunud. Pärast seda tühjendatakse pleuraõõs ja defekt õmmeldakse või kops eemaldatakse. Kui vaatamata hoolikale läbivaatamisele ei õnnestunud õhu sisselaskeallikat leida, on vaja mitte ainult kõrvaldada olemasolevad terved villid ja verevalumid, vaid ka ebaõnnestumata luua tingimused pleuraõõne hävitamiseks - teha pleurodees või endoskoopiline parietaalne pleurektoomia.

Operatsiooni kopsu staadium
Valitud operatsioon on kopsu muutunud osa (ääre-, kiilukujuline) resektsioon, mis viiakse läbi endoskoopiliste klammerdajate abil, mis tagavad usaldusväärse hermeetilise mehaanilise õmbluse moodustumise.
Mõnel juhul on võimalik teha järgmisi sekkumisi:
1. Löökide elektrokoagulatsioon
2. Pullide avamine ja õmblemine
3. Plication pullid avamata
4. Kopsu anatoomiline resektsioon

Verevalumite korral saab teostada elektrokauteriseerimist, kopsu defekti õmblemist või kopsu eemaldamist terves koes. Blebi elektrokoagulatsioon on lihtsaim ja tehnikat hoolikalt järgides usaldusväärne töö. Enne pundi pinna hüübimist on vaja selle alust hoolikalt hüübida. Pärast selle aluseks oleva kopsukoe hüübimist alustatakse põrna enda hüübimist, samal ajal kui põrna sein tuleb keevitada alumise kopsukoe külge, kasutades selleks mittekontaktset hüübimisrežiimi. Ligatsiooni Raederi silmusega, mida paljud autorid on propageerinud, tuleks pidada riskantseks, kuna kopsu uuesti laienemise ajal võib ligatuur libiseda. Õmblemine EndoStitchi või käsitsi endoskoopilise õmblusega on palju turvalisem. Õmblusniit tuleb asetada 0,5 cm allapoole põsepõhja ja siduda kopsukoe mõlemale poole, misjärel saab kobara hüübida või ära lõigata.
Bullae korral tuleks läbi viia parenhüümi endoskoopiline õmblus või kopsuresektsioon endostepleriga. Pulli hüübimist ei saa kasutada. Kui üksik bulla rebeneb mitte rohkem kui 3 cm, võib bulla kandva kopsukoe õmmelda käsitsi õmbluse või EndoStitch aparaadiga. Kopsu ühes sagaras paiknevate mitmete bullade või verevalumite olemasolul tuleb üksikute hiiglaslike bullade rebenemise korral teha ebatüüpiline kopsu resektsioon terves koes, kasutades endoskoopilist klammerdajat. Bullae puhul on sagedamini vaja teha marginaalne resektsioon, harvem - kiilukujuline. Esimese ja teise segmendi kiilukujulise resektsiooniga on vaja võimalikult palju mobiliseerida interlobar sulcus ja teostada resektsioon, rakendades klammerdajat järjestikku juurtest kopsu perifeeriasse mööda tervete kudede piiri.
Endoskoopilise lobektoomia näidustused ühisettevõtte puhul on äärmiselt piiratud; seda tuleks teha kopsusagara tsüstilise hüpoplaasia korral. See operatsioon on tehniliselt palju keerulisem ja seda saab soovitada ainult kirurgidele, kellel on torakoskoopilise kirurgia laialdased kogemused. Endoskoopilise lobektoomia hõlbustamiseks on võimalik enne tsüsti juure elementide töötlemist jätkata tsüstide avamist hüübimisega endoskoopiliste kääride abil. Pärast tsüstide avamist langeb sagara, pakkudes optimaalseid tingimusi manipuleerimiseks kopsu juurest. Lobaarteri ja veeni endoskoopiline isoleerimine, nagu traditsioonilises kirurgias, tuleb läbi viia vastavalt "Overholdi kuldreegelile", töödeldes esmalt nähtavat eesmist, seejärel külgmist ja alles seejärel laeva tagaseina. Valitud kassetiga anumaid on lihtsam õmmelda EndoGIA II Universal või Echelon Flex abil. Samal ajal on tehniliselt lihtsam see tagurpidi anuma alla viia, s.t. mitte kassetiga, vaid seadme õhema kolleegiga allapoole. Bronhi õmblemine ja ristamine tuleks teha klammerdajaga, millel on sinine või roheline kassett. Kopsusagara ekstraheerimine pleuraõõnest tsüstilise hüpoplaasiaga reeglina ei tekita raskusi ja seda saab teha pikema trokaarsüsti abil.
Endoskoopiline anatoomiline kopsuresektsioon on tehniliselt keeruline ja nõuab palju kalleid kulumaterjale. Mini-juurdepääsuga videot toetav lobektoomia ei sisalda neid puudusi ja operatsioonijärgse perioodi kulg ei erine endoskoopilisest lobektoomiast.
Videot toetava lobektoomia läbiviimise tehnika töötas üksikasjalikult välja ja juurutas kliinilisse praktikasse T.J. Kirby. Tehnika on järgmine. Optiline süsteem sisestatakse 7-8 roietevahelisse ruumi piki eesmist aksillaarjoont ja viiakse läbi kopsu põhjalik visuaalne kontroll. Järgmine rindkere on paigaldatud 8-9 roietevahelisse ruumi mööda tagumist aksillaarset joont. Sagara isoleeritakse adhesioonidest ja kopsu sideme hävitatakse. Seejärel määratakse roietevaheline ruum, mis on kõige mugavam lobe juurega manipuleerimiseks, ja mööda seda viiakse läbi 4-5 cm pikkune mini-torakotoomia, mille kaudu lastakse läbi standardsed kirurgilised instrumendid-käärid, kopsuklamber ja dissektorid . Laevade ristumiskoht viiakse läbi UDO-38 aparaadi abil, kusjuures laeva tsentraalse kännu kohustuslik täiendav ligeerimine. Bronh eraldatakse hoolikalt ümbritsevatest kudedest ja lümfisõlmedest, seejärel õmmeldakse see UDO-38 aparaadiga ja ristatakse.
Eriti tehnilised raskused on difuusse kopsuemfüseemi põhjustatud pneumotooraks. Katsed lihtsalt emfüseematoosse kopsukoe rebendit õmmelda on tavaliselt asjatud, kuna iga õmblus muutub uueks ja väga tugevaks õhu sisselaskeallikaks. Sellega seoses tuleks eelistada kaasaegseid klammerdajaid, mis kasutavad tihenditega kassette - või rakendada tihenditele õmblusi.
Vaheseina võib kasutada nii sünteetilisi materjale, näiteks Gore-Tex, kui ka bioloogiliste kudede vabu klappe, näiteks pleuraklappi. Häid tulemusi annab õmbluse tugevdamine Tahocomb plaadi või BioGlue liimiga.

Pleuraõõne hävitamine
Raamatus "Briti rindkerekirurgide seltsi soovitused", 2010. [ A] võttis kokku 1. ja 2. astme tõendite uuringute tulemused, mille põhjal jõuti järeldusele, et kopsude resektsioon koos pleurektoomiaga on tehnika, mis tagab retsidiivide väikseima protsendi (~ 1%). Torakoskoopiline resektsioon ja pleurektoomia on võrreldavad avatud operatsiooni retsidiivide sagedusega, kuid eelistatavamad valusündroomi, taastusravi ja haiglaravi kestuse ning hingamisfunktsiooni taastamise osas.

Pleuraõõne hävitamise meetodid
Torakoskoopia keemiline pleurodees viiakse läbi, rakendades parietaalsele pleurale skleroseerivat ainet - talki, tetratsükliini või bleomütsiini lahust. Torakoskoobi kontrolli all oleva pleurodeesi eelised on võime töödelda kogu pleura pinda skleroseeriva ainega ja protseduuri valutuus.
Mehaanilist pleurodeesi saab teha pleura hõõrumiseks spetsiaalsete torakoskoopiliste instrumentide abil või lihtsamas ja tõhusamas versioonis igapäevaelus nõude pesemiseks kasutatava steriliseeritud metallist käsna tükkidega. Mehaaniline pleurodees, mis viiakse läbi pleura tuppudega pühkides, on nende kiire niisutamise tõttu ebaefektiivne ja seda ei saa soovitada kasutada.
Pleurodeesi füüsilised meetodid annavad ka häid tulemusi, need on lihtsad ja väga usaldusväärsed. Nende hulgas tuleb märkida parietaalse pleura ravi elektrokoagulatsiooniga - sel juhul on otstarbekam kasutada hüübimist läbi soolalahusega niisutatud marli kuuli; seda pleurodeesi meetodit iseloomustab suurem löögipiirkond pleurale väiksema voolutungimise sügavusega. Kõige mugavamad ja tõhusamad füüsilise pleurodeesi meetodid on parietaalse pleura hävitamine argoon-plasma koagulaatori või ultraheligeneraatori abil.
Endoskoopiline pleurektoomia on radikaalne operatsioon pleuraõõne hävitamiseks. See toiming tuleks läbi viia vastavalt järgmisele meetodile. Pika nõelaga süstitakse subpleuraalset soolalahust roietevahelistesse ruumidesse kopsu tipust kuni tagumise siinuse tasemeni. Mööda selgroogu ranna-selgroolülide tasemel lõigatakse parietaalne pleura kogu pikkuses elektrokirurgilise konksu abil. Seejärel lõigatakse pleura piki kõige madalamat roietevahelist ruumi tagumise ninaõõne tasemel. Pleuraklapi nurk haaratakse klambriga, pleuraklapp kooritakse rindkere seinast. Sel viisil eraldunud pleura lõigatakse kääridega ära ja eemaldatakse rindkere kaudu. Hemostaas viiakse läbi kuul -elektroodi abil. Pleura esialgne hüdrauliline ettevalmistus muudab operatsiooni lihtsamaks ja ohutumaks.

Pneumotooraksi kirurgilise taktika tunnused ekstragenitaalse endometrioosiga patsientidel
SP -ga naistel võib haiguse põhjuseks olla ekstragenitaalne endometrioos, mis hõlmab endomeetriumi implantaate diafragmale, parietaalsele ja vistseraalsele pleurale, samuti kopsukoesse. Operatsiooni ajal, kui avastatakse diafragma kahjustus (endomeetriumi fenestratsioon ja / või implanteerimine), on soovitatav kasutada selle kõõluseosa resektsiooni või defektide õmblemist, diafragma või plasti katmist sünteetilise polüpropüleenvõrguga, millele on lisatud ranniku pleurektoomia abil. Enamik autoreid [ B] peavad vajalikuks läbi viia hormoonravi (danasool või gonadotropiini vabastav hormoon), mille eesmärk on menstruaalfunktsiooni pärssimine ja pneumotooraksi kordumise vältimine pärast operatsiooni.

Operatsioonijärgne ravi tüsistusteta kursuse jaoks
1. Pleuraõõnt tühjendatakse kahe äravooluga, mille läbimõõt on 6-8 mm. Varasel operatsioonijärgsel perioodil on näidatud õhu aktiivne aspiratsioon pleuraõõnest 20-40 cm vee väljavooluga. Art.
2. Kopsu laienemise kontrollimiseks viiakse läbi dünaamiline röntgenuuring.
3. Pleura drenaaži eemaldamise võimaluse kriteeriumid on järgmised: kopsu täielik laienemine vastavalt röntgenuuringule, õhu ja eksudaadi puudumine drenaaži kaudu 24 tunni jooksul.
4. Tüsistusteta operatsioonijärgse kuuri korral on tühjendamine võimalik üks päev pärast pleura drenaaži eemaldamist, kohustuslik röntgenkontroll enne väljalaskmist.

Ühisettevõttega patsientide uurimise ja ravi taktika, sõltuvalt raviasutuse kategooriast.

1. Meditsiinilise ja diagnostilise abi korraldamine haiglaeelses staadiumis:
1. Igasugune valu rinnus nõuab spontaanse pneumotooraksi sihipärast välistamist, kasutades rindkere röntgenuuringut kahes projektsioonis, kui seda uuringut pole võimalik läbi viia - patsiendi viivitamatu suunamine kirurgiahaiglasse.
2. Pingelise pneumotooraksi ilmingute korral on näidatud pleuraõõne dekompressioon punktsiooni või drenaaži teel pneumotooraksi küljel II roietevahelises ruumis piki klaviatuuri keskjoont.

2. Diagnostiline ja terapeutiline taktika spetsialiseerumata kirurgilises haiglas.
Kirurgilise haigla diagnostilise etapi ülesanne on selgitada diagnoosi ja määrata edasine ravitaktika. Erilist tähelepanu tuleks pöörata spontaanse pneumotooraksi keeruliste vormidega patsientide tuvastamisele.

1. Laboratoorsed uuringud:
vere ja uriini, veregrupi ja Rh -faktori üldanalüüs.
2. Riistvara uurimine:
- on hädavajalik teha rindkere röntgenülesvõte kahes projektsioonis (eesmine ja külgne väljaulatuv osa väidetava pneumotooraksi küljelt);
- EKG.
3. Spontaanse pneumotooraksi väljakujunenud diagnoos on näidustus drenaažiks.
4. Soovitav on aktiivne õhu sisselaskmine pleuraõõnest 20-40 cm vee väljavooluga. Art.
5. Tüsistunud spontaanne pneumotooraks (pideva intrapleuraalse verejooksu tunnustega, pingeline pneumotooraks tühjenenud pleuraõõne taustal) on näidustus torakotoomiaga seotud erakorraliseks operatsiooniks. Pärast tüsistuste kõrvaldamist on vajalik pleuraõõne hävitamine.

7. CT-skaneerimise või diagnostilise torakoskoopia teostamise võimatus, korduv pneumotooraks, sekundaarsete muutuste tuvastamine kopsukoes, õhu jätkuv väljavool ja / või kopsu mittepaisumine 3-4 päeva jooksul, samuti hilinenud tüsistused ( pleura empüema, püsiv kopsukollaps) on näidustus rindkere kirurgiga konsulteerimiseks, patsiendi suunamiseks või haiglasse viimiseks.
8. Tüsistusteta spontaanse pneumotooraksiga patsientidele ei soovitata teha retsidiivivastast operatsiooni spetsialiseerumata kirurgilises haiglas.

3. Diagnostiline ja terapeutiline taktika spetsialiseeritud (rindkere) haiglas.

1. Laboratoorsed uuringud.
- Vere ja uriini üldanalüüs, biokeemiline vereanalüüs (üldvalk, veresuhkur, protrombiin), veregrupp ja Rh -faktor.
2. Riistvara uurimine:
- kohustuslik kompuutertomograafia, kui see pole võimalik - rindkere röntgenuuring kahes projektsioonis (eesmine ja külgne projektsioon väidetava pneumotooraksi küljelt) või polüpositsiooniline fluoroskoopia;
- EKG.
3. Kui spontaanse pneumotooraksiga patsient viiakse teisest raviasutusest, kus on juba tühjendatud pleuraõõs, on vaja hinnata drenaažifunktsiooni piisavust. Pleura drenaaži ebapiisava töö korral on soovitav teha diagnostiline torakoskoopia, pleuraõõne uuesti kuivatada. Drenaaži piisava funktsioneerimise korral ei ole uuesti äravool vajalik ja otsus retsidiivivastase operatsiooni vajalikkuse kohta tehakse uuringuandmete põhjal.
4. Pleuraõõs tühjendatakse, samal ajal kui soovitatav on õhu aktiivne aspireerimine pleuraõõnest, mille väljutamine toimub 20-40 cm kaugusel veest. Art.
5. Tüsistunud spontaanne pneumotooraks (pideva intrapleuraalse verejooksu tunnustega, pingeline pneumotooraks tühjenenud pleuraõõne taustal) on näidustus erakorraliseks operatsiooniks. Pärast tüsistuste kõrvaldamist on vajalik pleurodeesi esilekutsumine.
6. Pleura drenaaži eemaldamise kriteeriumid on järgmised: kopsu täielik laienemine vastavalt röntgenuuringule, õhuvoolu puudumine läbi drenaaži 24 tunni jooksul ja tühjenemise puudumine pleura drenaaži kaudu.

Vead ja raskused ühisettevõtete ravis:

Drenaaživead ja raskused:
1. Drenaažitoru sisestatakse sügavale pleuraõõnde, paindub, mistõttu ei saa see kogunenud õhku evakueerida ja kopsu laiendada.
2. Drenaaži ebausaldusväärne fikseerimine, samal ajal kui see väljub osaliselt või täielikult pleuraõõnest.
3. Aktiivse aspiratsiooni taustal jääb massiivne õhuvool ja suureneb hingamispuudulikkus. Näidatakse kirurgilist sekkumist.

Pikaajalise operatsioonijärgse perioodi juhtimine:
Pärast haiglast väljakirjutamist peaks patsient 4 nädala jooksul vältima füüsilist aktiivsust.
1 kuu jooksul tuleb patsiendil soovitada vältida õhurõhu langust (langevarjuhüpped, sukeldumine, lennureisid).
Patsienti tuleb soovitada suitsetamisest loobuda.
Näidatud pulmonoloogi vaatlus, välise hingamise funktsiooni uurimine 3 kuu pärast.

Prognoos:
Suremus pneumotooraksist on väike, sagedamini täheldatud sekundaarse pneumotooraksi korral. HIV-nakkusega patsientidel on haiglasisene suremus pneumotooraksi tekkimisel 25%. Suremus ühepoolse pneumotooraksiga tsüstilise fibroosiga patsientidel - 4%, kahepoolse pneumotooraksi korral - 25%. KOK -iga patsientidel suureneb pneumotooraksi tekkimisel surmaoht 3,5 korda ja on 5%.

Järeldus:
Seega on spontaanse pneumotooraksi kirurgiline ravi keeruline ja mitmetahuline probleem. Kogenud kirurgid viitavad sageli spontaansele pneumotooraksile kui "rindkere apenditsiidile", mis tähendab, et see on lihtsaim operatsioon, mida tehakse kopsuhaiguste korral. See määratlus on kahekordselt tõene - nii nagu pimesooleoperatsioon võib olla kõhuõõneoperatsioonide lihtsaim ja üks raskemaid operatsioone, võib ka banaalne pneumotooraks tekitada probleeme, millest näiliselt lihtsa operatsiooni sooritamisel on raske üle saada.
Kirjeldatud kirurgiline taktika, mis põhineb mitmete juhtivate rindkereoperatsioonide kliinikute töö tulemuste analüüsil ja suurel kollektiivsel kogemusel operatsioonide läbiviimisel nii väga lihtsatel kui ka väga keerulistel pneumotooraksi juhtudel, võimaldab torakoskoopiline kirurgia lihtne ja usaldusväärne, vähendab oluliselt komplikatsioonide ja ägenemiste arvu.

Teave

Allikad ja kirjandus

1. Vene Kirurgide Seltsi kliinilised juhised
   1. 1. Bisenkov L.N. Rindkere kirurgia. Juhend arstidele. - SPb: ELBI-SPb, 2004.- 927 lk. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Mitteoperatiivse pleurodeesi uus meetod spontaanse pneumotooraksiga patsientidel // Vestnik Khir. - 1990. - nr 5. - C.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova B.C. Torakoskoopia pneumootoraksist komplitseeritud bullosa kopsuemfüseemi ravis // Rind ja süda. veresoonte kirurgia. - 1996. - nr 5. - S. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. Spontaanne pneumotooraks - 1489 juhtumi analüüs // Vetn. Kirurgiline neid. I. I. Grekov. - 2013.- Köide 172.- S. 82-88. 5. Perelman M.I. Rindkereoperatsiooni tegelikud probleemid // Kirjanduse aastakirjad.-1997.-№3.-P.9-16. 6. Sigal E.I., Žestkov K.G., Burmistrov M.V., Pikin O.V. Torakoskoopiline kirurgia. "Raamatute maja", Moskva, 2012.- 351 lk. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontaanne pneumotooraks - etiopatogenees, patomorfoloogia (kirjanduse ülevaade) // Ural. kallis. zhurn. - 2008. - nr 13. - S. 82-88. 8. Chuchalin A.G. Pulmonoloogia. Riiklik juhtkond. Lühiväljaanne. GEOTAR-meedia. 2013. 800. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Ravi taktika valik ja retsidiivide ennustamise võimalus spontaanse pneumotooraksi esimese episoodiga patsientidel // Meditsiin XXI sajand - 2005. - №1. - S. 38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontaanne pneumotooraks: lihtsa drenaaži, talk -pleurodeesi ja tetratsükliin -pleurodeesi võrdlus // Thorax. 1989. Vol. 44. - nr 8. - lk 627 - 630. 11. Baumann M. H., Strange C., Heffner J. E., et al. Spontaanse pneumotooraksi juhtimine: Ameerika rindkerearstide kolledži Delfi konsensusavaldus // Rind. - 2001. - Kd. 119. - nr 2. - lk 590-602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktiline torakoskoopia / New York, Berliin, Heidelberg: Springer-Verlag. 1991. 107 lk. 13. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 // Rindkere. - 2010. - kd. 65, aug.-supp. 2.- 18 -31. 14. Kelly A. M., Weldon D., Tsang A. Y. L. jt. Kahe meetodi võrdlus pneumotooraksi suuruse hindamiseks rindkere röntgenikiirguselt // Respir. Med. - 2006. - Kd. 100. - lk 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy primaarse spontaanse pneumotooraksi korral // Türgi J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg. - 2011. - kd. 20, nr 3.- lk 558-562. 16. Ikeda M. Kahepoolne samaaegne torakotoomia ühepoolse spontaanse pneumotooraksi korral koos spetiaalsete viitega operatiivsele näidustusele, võttes arvesse selle vastaspoole esinemissagedust // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi. 1985. V. 14. nr 3. Lk 277 282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. jt. Spontaanse pneumotooraksi juhtimine: British Thoracic Society pleurahaiguste juhend 2010 // Rindkere. - 2010. - Kd. 65. - Suppl. 2. - P. ii18 -ii31. 18. Miller W. C., Toon R., Palat H., et al. Eksperimentaalne kopsuturse pärast pneumotooraksi taaspaisumist // Am. Rev. Respir. Dis. - 1973. - Kd. 108. - lk 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. jt. Manuaalne aspiratsioon versus rinnakorvi äravool primaarse spontaanse pneumotooraksi esimestel episoodidel: mitmekeskuseline, prospektiivne, randomiseeritud pilootuuring // Am. J. Respir. Kriitiline. Hooldus. Med. - 2002. - Kd. 165. - nr 9. - lk 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumotooraks // Euroopa hingamisteede monograafia. - 2002. - Kd. 07. - nr 22. - lk 279-296. 21. Pearson F.G. Rindkere kirurgia. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002.- 1900c. 22. Rivas J. J., López M. F. J., López-Rodó L. M. jt. Juhised spontaanse pneumotooraksi diagnoosimiseks ja raviks / Hispaania pulmonoloogia ja rindkere kirurgia ühing // Arch. Bronkoneumool. - 2008. - Kd. 44. - nr 8. - lk 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontaanne pneumotooraks // N. Engl. J. Med. - 2000. - kd. 342. - nr 12. - lk 868-874. 24. Shields T.W. Üldine rindkere kirurgia. - New York: [e -post kaitstud], 2000–2435c. 25. Üles Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho jt. Torakoskoopilise pleurodeesi mõju primaarsele spontaansele pneumotooraksile: apikaalne parietaalne pleurektoomia versus pleuraabrasioon // Korea J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- kd. 45, nr 5.- lk 316-319.

Teave

Töörühm kliiniliste juhiste teksti koostamiseks:

Prof. K. G. Zhestkov, dotsent B. G. Barsky (rindkere kirurgia osakond, Venemaa Aspirantuuri Meditsiiniakadeemia, Moskva), Ph.D. M.A.Atyukov (intensiivse pulmonoloogia ja rindkere kirurgia keskus, Peterburi riiklik eelarveline tervishoiuasutus "GMPB nr 2", Peterburi).

Ekspertkomisjoni koosseis: Prof. A.L. Akopov (Peterburi), prof. E.A. Korymasov (Samara), prof. V.D. Parshin (Moskva), korrespondentliige RAMS, prof. V.A. Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kaasan), prof. A.Yu.Razumovski (Moskva), prof. P.K. Yablonsky (Peterburi), prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemik, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Prantsusmaa), prof. Enrico Ruffini (Torino, Itaalia), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Hispaania)

Lisatud failid

Tähelepanu!

• Eneseravim võib teie tervisele korvamatut kahju tekitada.
• MedElemendi veebisaidile ja mobiilirakendustesse "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada isiklikku konsultatsiooni arstiga. Võtke kindlasti ühendust tervishoiuteenuse osutajaga, kui teil on mõni meditsiiniline seisund või sümptomid, mis teid häirivad.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleb arutada spetsialistiga. Ainult arst võib välja kirjutada õige ravimi ja selle annuse, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
• MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" on eranditult teabe- ja viiteallikad. Sellel saidil avaldatud teavet ei tohi kasutada arsti ettekirjutuste volitamata muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tulenevate tervise- ja materiaalsete kahjude eest.