Edité par B.E. Peterson, docteur en médecine.
Maison d'édition "Médecine", Moscou, 1964
Fourni avec quelques abréviations
Le traitement symptomatique des tumeurs devient le seul et nécessaire lorsqu'il est impossible de réaliser une opération radicale ou de réaliser tout autre traitement antitumoral. Avec les maladies avancées, un certain nombre de troubles sévères apparaissent qui nécessitent un traitement, spécifique à chaque type de tumeur. Dans les stades avancés du cancer, apparaissent des douleurs associées à la compression des troncs nerveux, dans lesquelles il faut recourir à divers blocs de novocaïne et analgésiques, allant du promédol à la morphine, sans crainte de rendre le patient dépendant.
En cas d'insomnie et de perte d'appétit, le patient doit recevoir des somnifères et des agents augmentant l'appétit. Les patients, en particulier aux stades terminaux de la maladie, développent des complications du système cardiovasculaire et des poumons. Des œdèmes, des pneumonies apparaissent, ce qui nécessite un traitement adapté.
Un bon analgésique et sédatif est le suivant :
Rp. Sol. Chlorali hydrati 0,6-200,0 Natrii bromati 6,0 Teinté. Valerianae 8.0 Teinté. Convallariae majalis 8,0 Pantoponi 0,04 Luminali 0,5
DS. 1 cuillère à soupe 3 fois par jour
Les thrombophlébites ne sont pas rares chez les patients atteints d'un cancer grave, qui doivent être traités avec une position élevée du membre, des bandages avec la pommade de Vishnevsky. L'utilisation d'anticoagulants chez les patients oncologiques inopérables est contre-indiquée.
En cas de fréquents phénomènes inflammatoires secondaires qui rejoignent le processus tumoral (notamment dans le cancer du poumon), tout l'arsenal des anti-inflammatoires doit être utilisé, principalement les antibiotiques : pénicilline 100 000 à 200 000 unités, streptomycine, terramycine, etc. Avec le développement de métastases tumorales dans l'os ou en cas de tumeurs osseuses inopérables, une immobilisation appropriée du membre doit être réalisée. Avec le développement de la jaunisse due à des lésions du foie ou à la porte de ses métastases, un traitement est nécessaire pour maintenir la fonction hépatique (perfusion intraveineuse de glucose, de vitamines, etc.).
Le glucose pour un patient cancéreux inopérable doit être administré comme agent énergétique et détoxifiant. Avec le développement de l'anémie, il est conseillé d'utiliser des préparations à base de fer, un traitement hémostimulant. Chaque patient doit recevoir un complexe de vitamines. La transfusion sanguine est indiquée pour l'augmentation de l'anémie causée par la perte de sang. Une localisation différente de la tumeur dans chaque organe nécessite un traitement symptomatique spécifique. En cas de cancer de l'estomac, il est nécessaire d'effectuer un traitement en rapport avec la constipation (prosérine), avec la salivation, donner de l'atropine, avec une ascite, faire une paracentèse et donner des diurétiques légers (novurit, doses fractionnées de mercusel, etc.).
Avec le cancer du poumon, un traitement anti-inflammatoire doit être effectué, avec pleurésie - ponction avec pompage de l'exsudat. Avec les tumeurs avancées de la région génitale féminine, les fistules recto-vaginales et cystovaginales qui surviennent souvent nécessitent des soins locaux attentifs, etc.
Il existe des remèdes symptomatiques spéciaux pour le traitement des tumeurs malignes (néocide, chaga, crucine). Ces médicaments n'affectent pas la tumeur, mais dans certains cas, ils améliorent l'état général du patient, soulagent l'inflammation secondaire. Chaga est un vieux remède populaire contre le cancer. Neocide est un antibiotique appliqué par voie orale avant les repas 3 fois par jour. Crucine est aussi un antibiotique. Il est administré par voie intramusculaire (voir Médicaments antinéoplasiques).
Dans le traitement d'un patient oncologique, l'influence psychothérapeutique devrait jouer un rôle important. De nombreux patients devinent une maladie grave et craignent de les envoyer dans une institution oncologique spéciale. Par conséquent, le patient cancéreux doit être inculqué avec confiance dans le bon succès du traitement. Dans les services où se trouvent les patients en attente de traitement, les patients qui ont bien subi une intervention chirurgicale ou qui sont en cours d'examen après un traitement antérieur avec de bons résultats à long terme doivent être placés. Il n'y a pas de point de vue unique sur la question de savoir s'il faut cacher le vrai diagnostic de la maladie aux patients ou le leur déclarer. Mais il serait plus correct de ne pas divulguer aux patients la véritable position et de ne pas rapporter le diagnostic de tumeur maligne. Cela devrait être fait pour un certain nombre de raisons.
1. Malheureusement, pour certains types de tumeurs malignes, il n'existe toujours pas de remède suffisamment efficace, et le patient atteint de cette forme de la maladie se sentira naturellement condamné.
2. Avec certains types de tumeurs, de bons résultats à long terme du traitement sont principalement observés dans les 2 à 5 ans. Après l'expiration de cette période, de nombreux patients font des rechutes et la détérioration inévitable de la santé du patient s'accompagnera d'une grave dépression mentale.
3. Il convient de garder à l'esprit que dans chaque cas individuel, lors de l'exécution du traitement, le médecin ne sait pas depuis combien de temps le patient a été guéri. Si l'état du patient s'aggrave, le patient doit croire en son rétablissement et être convaincu que la détérioration est temporaire. Plus le patient assure au médecin qu'il est au courant de sa maladie et qu'il est prêt pour une mort inévitable, plus il attend du médecin qu'il réfute ses sombres pensées. La croyance dans le rétablissement même d'un patient désespéré est un contexte important pour le traitement. Il facilite les derniers jours de la vie du patient.
La thérapie symptomatique est une méthode d'utilisation d'agents thérapeutiques visant à éliminer ou à affaiblir les symptômes indésirables de la maladie. Il n'est pas utilisé comme méthode indépendante, car l'élimination de tout symptôme n'est pas encore un indicateur de guérison ou d'évolution favorable de la maladie, au contraire, elle peut entraîner des conséquences indésirables après l'arrêt du traitement. Cette méthode n'est utilisée qu'en combinaison avec d'autres, principalement avec une thérapie pathogénique. Des exemples de thérapie symptomatique comprennent : l'utilisation de médicaments antipyrétiques pour une fièvre très élevée, lorsque la fièvre peut mettre la vie en danger ; l'utilisation d'antitussifs lorsqu'elle est continue et peut provoquer une privation d'oxygène ; l'utilisation d'astringents pour la diarrhée profuse, lorsqu'une déshydratation potentiellement mortelle se développe; donnant un centre respiratoire irritant et des médicaments cardiaques avec une forte diminution des mouvements respiratoires et des battements cardiaques. De nombreux chercheurs considèrent la thérapie symptomatique comme une sorte de pathogénie, dans certains cas, elle peut devenir l'un des facteurs décisifs du rétablissement des animaux dans le contexte d'un traitement complexe.
Malgré le fait que l'utilisation d'agents thérapeutiques et de médicaments pharmacologiques, compte tenu de leur action dominante dans les directions (fonctions étiotrope, pathogénique, neurotrophique, substitution et thérapie symptomatique), soit conditionnelle, elle se justifie en pratique vétérinaire clinique lors de l'élaboration d'un plan de traitement raisonnable. Un exemple serait la planification de mesures de traitement pour les maladies les plus courantes : gastro-intestinales et respiratoires.
Ainsi, pour le traitement des patients présentant des lésions des muqueuses de l'estomac et des intestins (gastro-entérite), toutes les méthodes de traitement doivent toujours être prévues dans le plan de traitement : étiotrope (antibiotiques, sulfamides), pathogénique (régime, lavage, laxatifs , augmentant ou affaiblissant le péristaltisme, améliorant la sécrétion) , régulant les fonctions neurotrophiques (blocage de la novocaïne), substitutionnel (l'introduction de fluides isotoniques avec déshydratation, suc gastrique, pepsine ou enzymes intestinales), symptomatique (astringents).
Avec la bronchopneumonie, tous les moyens et méthodes de thérapie sont également utilisés: antibiotiques ou sulfamides - en tant qu'agents étiologiques antimicrobiens; physiothérapeutique et expectorant - comme pathogénique; blocage de la novocaïne des ganglions sympathiques étoilés - en tant que régulation des fonctions neurotrophiques; oxygène (par voie sous-cutanée ou par inhalation) - en tant que thérapie de remplacement; antitussifs - comme traitement symptomatique.
Ainsi, la principale condition pour mener une thérapie fondée sur des preuves est sa complexité et l'utilisation correcte des méthodes de thérapie.
Pour citer : Isakova M.E. Traitement symptomatique des patients cancéreux aux stades avancés de la maladie // BC. 2003. N° 11. P. 653
Centre russe de recherche sur le cancer. N.N. Blokhine RAMS
V L'Organisation mondiale de la santé (OMS) est une agence spécialisée des Nations Unies dont la fonction principale est de résoudre les problèmes de santé internationaux et de protéger la santé publique. Grâce à cette organisation, les agents de santé de 165 pays partagent leurs connaissances et leur expérience pour permettre d'atteindre un niveau de santé pour toutes les personnes sur terre qui leur permettra de mener une vie socialement et économiquement satisfaisante.
Le nombre de patients atteints de cancer augmente partout dans le monde. Sur les 9 millions de nouveaux cas que l'OMS estime se produire chaque année, plus de la moitié se trouvent dans les pays en développement. Au moment du diagnostic, la plupart des cas sont incurables - les décès par cancer devraient augmenter dans la plupart des régions du monde, en grande partie en raison du vieillissement des populations.
Combattre la douleur et les autres symptômes du cancer est une priorité pour le programme de lutte contre le cancer de l'OMS.
En raison de l'absence à la fois de mesures préventives suffisamment efficaces, de détection précoce et de thérapie radicale du cancer, ainsi que d'une base médicale satisfaisante et d'un personnel qualifié dans les années à venir thérapie de soutien active sera la seule véritable aide et manifestation d'humanisme envers de nombreux patients atteints de cancer. À cet égard, la diffusion et l'application des connaissances déjà existantes en matière de gestion de la douleur et d'autres symptômes de cette maladie pourront faciliter au maximum la vie des patients.
Parmi ceux qui souffrent de néoplasmes malins, il existe un contingent de patients qui, en raison de la prévalence du processus tumoral ou de la présence de maladies concomitantes graves, ne sont pas soumis à des méthodes de traitement chirurgicales, radiologiques et chimiothérapeutiques. Parallèlement, la progression de la maladie entraîne le développement d'un certain nombre de symptômes douloureux qui nécessitent des soins palliatifs.
Il convient également de noter qu'à un certain stade de la maladie, des rechutes, des métastases tumorales dans divers organes et tissus, accompagnées de manifestations cliniques graves, surviennent chez certains patients qui ont subi des interventions chirurgicales radicales pour le cancer, ainsi que des radiations ou des traitements antérieurs. thérapie de radiochimiothérapie. Ils ont également besoin d'un traitement symptomatique pour soulager les symptômes les plus douloureux de la maladie.
Des progrès ont été réalisés dans l'allègement des souffrances de ces patients ces dernières années. Cela n'est pas tant dû à l'émergence de nouvelles méthodes d'anesthésie qu'à l'amélioration des caractéristiques de qualité des méthodes existantes.
Les aspects éthiques de la problématique de l'aide à ces patients visent à améliorer la qualité de vie. Des difficultés dans la conduite d'un traitement symptomatique surviennent lorsque le patient a besoin d'aide à domicile.
Traitement symptomatique - il s'agit d'une assistance générale active à un patient oncologique à ce stade de la maladie lorsque la thérapie anticancéreuse est inefficace. Dans cette situation, la lutte contre la douleur et autres manifestations somatiques, ainsi que la solution des problèmes psychologiques, sociaux ou spirituels du patient deviennent primordiales.
L'objectif du traitement symptomatique est d'assurer les conditions de vie les plus satisfaisantes avec un pronostic minimum favorable.
Les soins palliatifs trouvent leur origine dans le mouvement des hospices. Ces dernières années, les soins palliatifs ont été officiellement reconnus dans de nombreux pays, dont la Russie. Il est maintenant devenu une spécialité médicale au Royaume-Uni.
Et tandis que les soins palliatifs sont la seule aide réelle pour la plupart des patients atteints de cancer, seule une petite fraction des médicaments anticancéreux est utilisée pour les soins palliatifs. De plus, peu ou pas de fonds sont alloués à la formation des agents de santé pour dispenser ce type de soins. La dernière période de la vie des patients voués à la mort peut être améliorée qualitativement grâce à l'application des connaissances modernes dans le domaine du traitement palliatif, qui est souvent ignoré ou pris en compte lors du choix d'une méthode de traitement comme alternative banale.
Le programme de développement des soins palliatifs comprend : aide à domicile, service de conseil, soins de jour, soins hospitaliers, soutien post-décès.
La base des soins extra-hospitaliers est une surveillance professionnelle constante. Les soins palliatifs nécessitent l'implication de différentes catégories de professionnels de santé capables d'évaluer les besoins et les capacités des patients, capables de conseiller à la fois le patient et les membres de sa famille, connaissant les principes de base de l'utilisation des médicaments pour soulager la douleur et traitement symptomatique, et qui sont en mesure d'apporter un soutien psychologique aux patients et à leurs familles.
Les soins à domicile idéaux nécessitent une continuité continue des soins entre l'hôpital et le domicile. Tout le fardeau de la prise en charge à domicile des patients atteints d'une maladie évolutive repose sur la famille. Les membres de la famille doivent donc être formés à la sélection et à la préparation des aliments, à l'administration d'analgésiques et d'autres médicaments nécessaires, et à certains problèmes médicaux spécifiques.
L'ignorance ou la peur au domicile du patient peut être la principale raison pour laquelle même un système de soins palliatifs assez bien organisé échouera.
La thérapie palliative vise à améliorer la qualité de vie du patient, mais son efficacité ne peut être évaluée que par des « critères » plutôt conditionnels.
Ce n'est pas un hasard si la subjectivité de la plupart des évaluations de la qualité de vie est souvent considérée comme un facteur limitant leur application. En règle générale, les symptômes physiques, la sécurité des fonctions corporelles, ainsi que l'état psychologique du patient et le bien-être social sont des éléments constitutifs de l'évaluation de son état. Tous les tests qui évaluent la qualité de vie devraient idéalement être basés sur des valeurs humaines universelles.
La durée de « survie » est souvent utilisée comme le seul critère pour évaluer le succès du traitement. Une revue des études dans le domaine de la chimiothérapie chez les patients cancéreux incurables n'a révélé aucune preuve d'une amélioration de l'état général des patients. Et pourtant, comment évaluer ces quelques mois de vie supplémentaires résultant de traitements coûteux et d'effets secondaires graves, souffrant de douleur et de désespoir ? Néanmoins, les médecins n'osent pas abandonner le recours aux traitements anticancéreux, qui s'avèrent infructueux.
Selon d'autres auteurs, les oncologues disposent aujourd'hui de vastes connaissances et capacités technologiques. Depuis un demi-siècle, le cancer n'est plus un diagnostic fatal. La durée de vie - 5 ans est passée de 40 % dans les années 60 à 50 % dans les années 90, et chez les enfants elle a même atteint 67 % au lieu de 28 %, toutes tumeurs et tous stades confondus. Le taux de guérison d'un certain nombre de tumeurs chez les adultes et les enfants a atteint 80% .
Pour les patients qui étaient auparavant considérés comme incurables, il existe désormais un traitement spécifique devenu routinier, comme la réduction du volume tumoral suivie d'une radiothérapie ou d'une radiochimiothérapie, des interventions chirurgicales pour rupture tumorale - nécrectomie, néphrectomie, malgré les métastases du cancer du rein, chimioembolisation dans cas de métastases au foie... Avec des métastases solitaires de sarcomes dans les poumons, le foie, des abandons de mélanome, lorsque des symptômes graves d'obstruction se développent (compression pulmonaire, douleur hépatique, menace de fracture osseuse), une intervention chirurgicale est également indiquée, assurant la survie la plus asymptomatique.
La chirurgie orthopédique est associée à la fois à l'ablation de la tumeur et à une ostéosynthèse thérapeutique suivie d'une radiothérapie (compression des vertèbres, instabilité des os du bassin, risque de fracture des os longs ou plats).
Radiothérapie Thérapie par faisceau externe L'irradiation locale est un moyen efficace de soulager la douleur osseuse chez 85 % des patients, avec une disparition complète de la douleur notée dans 50 % des cas. La douleur, en règle générale, disparaît rapidement, dans 50% ou plus, l'effet est observé dans les 1-2 semaines. S'il n'y a pas d'amélioration 6 semaines après le traitement, la probabilité d'un effet analgésique est faible.
Jusqu'à présent, les experts ne sont pas parvenus à un consensus sur les doses et les modes d'irradiation fractionnée les plus efficaces. L'efficacité des différents modes d'irradiation dépend de l'équipement technique de l'établissement, ainsi que de la forme, de la localisation, de la taille de la tumeur et du stade de la maladie. Certains auteurs sont enclins à réaliser une irradiation unique dans un groupe sévère de patients atteints d'un syndrome douloureux sévère, notant qu'elle n'est pas moins efficace que les cures fractionnées et n'exclut pas la possibilité d'irradiations répétées de la même zone en cas de rechute de la douleur.
En cas de localisation multiple de la douleur, une radiothérapie avec un champ de rayonnement élargi ou une irradiation de la moitié du corps est utilisée.
L'effet analgésique a été observé chez 75% des patients, cependant, 10% ont montré une toxicité avec suppression de la fonction de la moelle osseuse, complications du tractus gastro-intestinal, pneumonie.
Thérapie radio-isotopique ciblée
Fournit une dose précise à la tumeur pour obtenir un effet thérapeutique maximal et réduire la toxicité.
Radio-isotope strontium 89 , émettant des rayons B, est généralement utilisé pour plusieurs mts dans l'os. L'effet analgésique peut être obtenu chez 80 % des patients, dont 10 à 20 % constatent la disparition complète de la douleur.
Samarium-153 émet des rayons b et g et est utilisé à des fins diagnostiques et thérapeutiques. L'isotope est marqué avec EDTMR (éthylènediaminetétra-méthylène phosphonate) et ainsi un médicament pharmacologique est obtenu qui s'accumule sélectivement dans les métastases osseuses. Il existe des rapports distincts selon lesquels le médicament en une seule dose de 1,9 mCl / kg a procuré un soulagement rapide de la douleur chez près de 60 % des patients. L'effet analgésique a persisté pendant environ 16 semaines.
Pour les douleurs résultant de lésions des membranes du cerveau, des nerfs crâniens et de la moelle épinière, la radiothérapie est le traitement de choix, tant dans les lésions primaires que dans le cas des métastases.
La chimiothérapie est reconnue dans la plupart des pays comme une discipline indépendante. L'efficacité du traitement avec des médicaments de chimiothérapie est élevée, mais le développement d'effets indésirables aggrave fortement la qualité de vie des patients. Les effets indésirables d'un traitement spécifique peuvent être aigus (réactions immédiates), précoces (polynévrite, mucytes) et retardés (tumeurs secondaires, neuropathies, troubles mentaux).
Bisphosphonates Malgré le fait que le mécanisme d'action des bisphosphonates n'est pas précisément établi, ces médicaments ont été utilisés avec succès en oncologie et sont les médicaments de choix pour soulager l'intensité de la douleur. Aucune preuve convaincante n'a encore été présentée pour soutenir l'utilisation de bisphosphonates oraux pour réduire la douleur osseuse.
Des cycles répétés d'administration intraveineuse de pamidronate ont soulagé la douleur chez 50 % des patients à une dose de 120 mg. L'utilisation de pamidronate à des doses plus élevées (jusqu'à 600 mg par jour) a eu un effet plus prononcé, cependant, la toxicité gastro-intestinale du médicament empêche son utilisation généralisée.
Selon les données préliminaires, le contingent le plus approprié pour recevoir des bisphosphonates sont les patients présentant des métastases dans l'os du squelette du cancer du sein. La survie médiane dans ce groupe de patients est de 2 ans.
La qualité de vie et la durée du traitement spécifique ont cependant été peu étudiées, ainsi que l'effet de l'arrêt du traitement palliatif sur la qualité du reste de la vie. Le principal symptôme chez les patients aux stades III-IV est une douleur modérée à sévère.
Le patient souffre non pas tant parce qu'il connaît son diagnostic et son mauvais pronostic pour la vie, mais à cause de la conscience des douleurs infernales qu'il vivra. Bien que la souffrance soit un concept plus large que la douleur, ce terme doit être compris comme une menace pour l'intégrité mentale, physique et sociale de chaque patient.
La douleur est l'une des conséquences les plus graves pour un patient atteint de cancer. Pour les cliniciens, c'est l'un des problèmes de diagnostic et de traitement les plus difficiles en oncologie.
La douleur survient rarement au début de la maladie (10-20%). Les données publiées indiquent qu'environ 4 millions de personnes souffrent actuellement de douleurs d'intensité variable chaque jour, dont environ 40% de patients présentant des stades intermédiaires du processus et 60-87% - avec une généralisation de la maladie.
Avec le syndrome douloureux sévère, la douleur perd sa fonction de protection physiologique et devient un facteur d'aggravation de la vie sans signification, se transformant ainsi en un problème médical et social complexe. Les patients au stade de généralisation du processus tumoral passent les dernières semaines et derniers mois de leur vie dans un état d'inconfort extrême. Par conséquent, la gestion de la douleur devient extrêmement importante, même s'il s'agit d'une mesure palliative par rapport à la maladie sous-jacente.
En ce début de troisième millénaire, les traitements contre le cancer deviennent de plus en plus complexes, ce qui permettra de guérir ou de prolonger la vie d'un nombre croissant de patients tout en maintenant des conditions de vie acceptables.
De nombreuses cliniques d'oncologie dans notre pays ont formé des spécialistes en thérapie symptomatique qui sont qualifiés dans le diagnostic et le traitement de la douleur. En collaboration avec les oncologues, ils coordonnent la gestion spécialisée de la douleur avec d'autres traitements.
La douleur dans certains cas est directement liée à la tumeur ou est une conséquence de son traitement. La douleur peut être constante ou s'intensifier, disparaître ou apparaître avec le temps, changer de localisation.
Compte tenu des manifestations multiformes de la douleur chronique et de la variété des méthodes de diagnostic pour évaluer l'efficacité des mesures de traitement, il est nécessaire d'utiliser une approche intégrée, qui peut être envisagée dans trois directions principales : évaluation de la nature de la douleur, tactique thérapeutique et continue se soucier. Dans la structure du syndrome douloureux chronique, différents types de douleur peuvent être présents ou dominants : somatique, viscérale, désafférentation. Chaque type de douleur est causé par un degré différent d'endommagement des tissus et des organes douloureux, à la fois par la tumeur elle-même et par ses métastases.
Chez les patients cancéreux, en particulier dans les derniers stades de la maladie, des douleurs de plusieurs types peuvent être observées simultanément, ce qui complique leur diagnostic différentiel. Ainsi, les principes d'un traitement complet et adéquat du syndrome douloureux chez les patients cancéreux reposent tout d'abord sur la prise en compte des causes et des mécanismes d'apparition et de développement de la douleur dans chaque cas spécifique.
Traitement de la douleur L'objectif du traitement de la douleur est de soulager la douleur d'un patient atteint de cancer afin qu'il ne ressente pas de détresse excessive au cours des derniers mois et jours de sa vie. La méthode la plus simple et la plus accessible pour les patients et les médecins de toutes spécialités est la méthode de pharmacothérapie. La connaissance de la pharmacologie des analgésiques peut rendre efficace le traitement de la douleur cancéreuse. Le traitement doit être effectué en tenant compte des caractéristiques individuelles du patient et de l'utilisation d'un traitement médicamenteux, d'analgésiques, de méthodes neurochirurgicales, psychologiques et comportementales - en totale conformité avec ses besoins. Il est prouvé que les médicaments sont efficaces chez 80 % des patients lorsqu'ils sont utilisés correctement :
chaque patient reçoit le médicament dont il a besoin à une dose adéquate à des intervalles correctement choisis.
Actuellement, les analgésiques non narcotiques et narcotiques sont utilisés dans le traitement de la douleur selon le schéma en trois étapes de l'OMS, consistant en l'utilisation séquentielle d'analgésiques avec une puissance croissante en association avec un traitement adjuvant à mesure que l'intensité de la douleur augmente. Simultanément à la nomination de l'anesthésie, il est nécessaire de commencer le traitement du processus tumoral.
Obtenir un soulagement adéquat de la douleur est régi par 3 règles de base :
1. Choisissez un médicament qui élimine ou réduit considérablement la douleur en 2-3 jours.
2. Prescrire des analgésiques strictement dans le sens des aiguilles d'une montre, c'est-à-dire. le patient doit recevoir la dose suivante du médicament jusqu'à ce que la dose précédente soit terminée.
3. L'acceptation des analgésiques devrait être "croissante" - de la dose maximale à action faible au minimum puissant. Lors du choix d'un analgésique et d'une dose initiale pour un patient, il convient de prendre en compte : l'état général, l'âge, le degré d'épuisement, l'intensité de la douleur, les analgésiques précédemment utilisés et leur efficacité, l'état de la fonction hépatique et rénale, le degré d'absorption du médicament, en particulier par voie orale.
L'évaluation de l'espérance de vie possible du patient ne doit pas influencer le choix de l'analgésique. Quel que soit le stade de la maladie et le pronostic les patients souffrant de douleurs intenses doivent recevoir des analgésiques puissants ... L'utilisation d'antalgiques narcotiques reste le traitement le plus courant, simple et efficace des douleurs sévères. La dose correcte est la dose qui a un bon effet. L'utilisation d'analgésiques opioïdes est associée au développement d'une dépendance physique et d'une tolérance à leur égard. Ce sont des réactions pharmacologiques normales à l'administration continue de ces médicaments. Les patients atteints du syndrome douloureux persistant peuvent prendre la même dose efficace pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Certes, une préoccupation excessive pour le problème de la dépendance mentale conduit au fait que les médecins et les patients n'utilisent pas d'opioïdes à des doses suffisamment élevées, ce qui, malheureusement, ne soulage pas la douleur. Il est nécessaire d'évaluer l'efficacité du traitement toutes les 24 heures et d'adapter la dose en fonction de l'état du patient, de l'efficacité de l'analgésie et de la sévérité des effets secondaires.
Entre les injections fixes de préparations morphiniques, si nécessaire ("tir" de la douleur), un analgésique à courte durée d'action est utilisé, par exemple, le prosidol, qui est utilisé pour prévenir la douleur planifiée (procédure douloureuse, examen endoscopique), et d'autres douleurs brèves et douloureuses. manipulations à terme, ainsi que pour contrôler toute nouvelle douleur.
Le facteur de conversion des opioïdes est difficile à déterminer, il est donc rationnel de prescrire des analgésiques narcotiques sur "l'échelle ascendante" - promedol, omnopon, morphine.
Le risque de surdosage médicamenteux est faible si le patient est sous surveillance médicale constante.
D'après nos nombreuses années d'expérience, les patients qui reçoivent des doses adéquates d'analgésiques narcotiques pendant une longue période ne développent pas de dépendance mentale. L'utilisation d'opioïdes peut être interrompue si le problème de douleur a été résolu avec succès avec une radiothérapie ou une radiochimiothérapie, et la dose doit être progressivement réduite jusqu'à ce que le sevrage soit terminé pour éviter les symptômes de sevrage.
La recherche scientifique sur la gestion de la douleur dans le cancer a fourni de nouvelles informations sur les causes et les caractéristiques de la douleur et, surtout, pour étudier le mécanisme d'action des opioïdes sur la douleur dans le cancer. Il est prouvé que les patients qui prennent des stupéfiants depuis longtemps développent rarement une tolérance, une dépendance physique et mentale.
Par conséquent, le risque de développer une telle dépendance ne doit pas être un facteur pris en compte pour décider de l'utilisation d'opioïdes chez les patients atteints d'un syndrome douloureux sévère.
Les formulations de morphine peuvent être administrées en toute sécurité en quantités croissantes jusqu'à l'obtention d'un soulagement adéquat de la douleur. La « dose correcte » est la dose de morphine qui soulage efficacement la douleur tant que les effets indésirables qu'elle provoque sont tolérés par le patient. Il n'y a pas de dose standard de morphine (OMS, 1996)
Dans l'ensemble, les résultats des études sur l'utilisation des opioïdes chez les patients atteints de cancer indiquent que le public et les professionnels de la santé devraient placer beaucoup plus d'espoir qu'aujourd'hui dans les possibilités des méthodes disponibles pour soulager la douleur cancéreuse. Cependant, aujourd'hui, il existe de nombreuses raisons pour lesquelles un traitement à part entière de la douleur chez les patients cancéreux n'est pas effectué:
1. Absence d'une politique unifiée et ciblée dans le domaine du soulagement de la douleur et des soins palliatifs.
2. Mauvaise sensibilisation des organisateurs de soins de santé sur les possibilités des méthodes de soulagement de la douleur.
3. L'utilisation d'opioïdes pour soulager la douleur chez les patients cancéreux conduit au développement d'une dépendance mentale et à leur abus.
4. Restrictions légales sur l'utilisation et la fourniture d'analgésiques opioïdes.
A chaque étape du traitement, avant d'augmenter la dose d'un antalgique, il est nécessaire d'utiliser des co-analgésiques (un groupe de médicaments qui, en plus de l'action principale, ont des effets grâce auxquels ils soulagent la douleur) : antidépresseurs tricycliniques, corticoïdes , hypnotiques, antipsychotiques.
Pour les douleurs persistantes de nature douloureuse, dites neuropathiques, les opioïdes sont peu efficaces. Dans le traitement de la douleur chez ce groupe de patients, Tramal - une dose initiale de 50 mg toutes les 6 heures, en augmentant la dose à 100-150 mg et en réduisant les intervalles d'administration toutes les 4 heures, la dose quotidienne maximale est de 900-1200 mg. Dans le même temps, l'amitriptyline a été utilisée à une dose initiale de 10-25 mg le matin, avec une bonne tolérance, la dose a été augmentée à 150-200 mg. Carbamazépine 10 mg x 2 r par jour, la dose a également été progressivement augmentée jusqu'à obtention d'un effet analgésique. Le soulagement de la douleur survient généralement après 7 à 10 jours. Les effets indésirables sont corrélés à la dose de chaque médicament utilisé.
Le chlorhydrate de tramadol (Tramal) est le plus largement utilisé pour le traitement conservateur des syndromes douloureux. , qui, selon les recommandations de l'OMS, appartient à la deuxième étape du traitement de la douleur, occupant une place intermédiaire entre le traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens et les analgésiques narcotiques. Le médicament a un double mécanisme d'action unique, qui est réalisé par la liaison aux récepteurs m-opioïdes et l'inhibition simultanée de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. C'est la synergie des deux mécanismes d'action qui détermine la haute efficacité analgésique de Tramal dans le traitement des syndromes douloureux. De plus, le fait qu'il n'y ait pas de synergie d'effets secondaires est cliniquement important, ce qui explique la plus grande sécurité du médicament par rapport aux analgésiques opioïdes classiques. Contrairement à la morphine, Tramal n'entraîne pas de troubles respiratoires et circulatoires, de motilité gastro-intestinale et des voies urinaires et, avec une utilisation prolongée, ne conduit pas au développement d'une pharmacodépendance. L'utilisation de Tramal est indiquée en l'absence d'efficacité d'un traitement antérieur par des médicaments non opioïdes pour les douleurs oncologiques d'intensité modérée.
Le potentiel analgésique du Tramal, selon différents auteurs, varie de 0,1 à 0,2 du potentiel de la morphine, il est égal ou légèrement supérieur au potentiel de la codéine ; en terme d'efficacité, 50 mg de Tramal équivalent à 1000 mg de métamizole. Tramal est particulièrement indiqué pour le soulagement de la douleur dans les formations tumorales somatiques et viscérales. Le médicament est utilisé sous diverses formes injectables : solutions injectables (ampoules 1 et 2 ml), 50 mg dans 1 ml, gélules 50 mg, suppositoires rectaux 100 mg et formes comprimés 100 et 150 mg, ce qui est optimal lors du choix d'une méthode de administration pour diverses localisations de tumeurs ... La dose quotidienne maximale est de 400 mg par jour. Si la dose maximale est inefficace, un passage aux antalgiques opioïdes (chlorhydrate de morphine, promédol, etc.) est indiqué avec le maintien du traitement non opioïde ou la nomination complémentaire d'un autre antalgique non opioïde.
Le traitement par Tramal est bien toléré par les patients : la qualité de vie s'améliore (sommeil, appétit est normalisé), ce qui distingue favorablement le médicament des antalgiques narcotiques, qui inhibent l'activité physique et mentale des patients. De plus, on ne peut ignorer l'aspect psychosocial de la prescription du médicament chez les patients atteints de cancer sévère, qui améliore leur qualité de vie, facilite le travail du personnel médical en termes de communication avec le patient.
Dans les cas où la possibilité d'un traitement médicamenteux a été épuisée, des méthodes d'anesthésie spéciales, dites invasives (épidurale, bloc sous-arachnoïdien) doivent être utilisées.
Symptômes somatiques Le symptôme le plus courant chez les patients cancéreux atteints d'un cancer avancé est l'asthénie (affaiblissement), généralement accompagnée d'une perte d'appétit et de malnutrition. Cependant, le mécanisme sous-jacent de certains symptômes, tels que cachexie - anorexie - asthénie, n'est actuellement pas assez clair. Ces patients doivent être hospitalisés pour une nutrition parentérale (émulsions grasses, acides aminés, glucides, vitamines, etc.) sous surveillance médicale.
Il est urgent de soutenir la recherche dans ce domaine afin de développer une thérapie rationnelle.
Les efforts thérapeutiques doivent prendre en compte les interactions des symptômes, le rôle du facteur causal dans la réduction des manifestations de ces complexes de symptômes. Cette tâche est mieux accomplie lorsque les soins palliatifs sont assurés par des médecins spécialisés dans ce domaine.
Dans d'autres domaines des soins anticancéreux, l'accent doit être mis sur la prévention et le diagnostic précoce des symptômes indésirables avec un examen régulier du patient.
Lorsqu'un patient présentant des symptômes persistants est traité, des médicaments doivent être pris régulièrement pour prévenir les nausées, les vomissements et la constipation. Prendre des médicaments au besoin au lieu de les prendre régulièrement est souvent la cause de beaucoup de souffrances incurables.
Un traitement simultané avec plusieurs médicaments, bien que cela soit souvent nécessaire, peut créer des difficultés supplémentaires pour le patient, car son état affaibli a perturbé le métabolisme normal d'excrétion.
En plus de la thérapie aux pierres de cuivre, une variété de traitements physiques et mentaux peuvent contribuer au confort du patient. L'utilisation judicieuse d'une thérapie non médicamenteuse peut compléter l'effet des produits pharmaceutiques, ce qui vous permet parfois de réduire la posologie du médicament et le risque d'effets indésirables.
Manifestations mentales : une anxiété réactive (trouble de la forme physique) est observée dans 20 à 32 % des cas. La dépression - de 50 à 65%, est observée chez les patients qui ont appris le diagnostic lorsqu'ils se trouvent pour la première fois confrontés à l'inévitabilité et à la mort. Souvent, cela s'accompagne d'un état d'engourdissement, d'un détachement complet, puis d'un trouble mental. C'est durant cette période, plus que jamais, que le patient a besoin de soutien (affectif, social, spirituel).
Aucune maladie ne peut être guérie sans éliminer la cause première de l'état pathologique. Il doit être recherché dans la symptomatologie - un complexe de signes externes de la maladie. La thérapie symptomatique implique l'impact sur ces manifestations. Les exemples les plus frappants d'un tel traitement sont l'utilisation d'analgésiques, d'antipyrétiques et de médicaments mucolytiques. De plus, la thérapie symptomatique est généralement incluse dans le cours de traitement lorsque l'on travaille avec des cas cliniques plus complexes - par exemple, lorsqu'il s'agit de pathologies oncologiques. Il peut viser à éliminer les manifestations indésirables de la maladie avant ou après la chirurgie, ainsi qu'au stade du traitement palliatif.
Thérapie symptomatique en oncologie
En pratique oncologique, la thérapie symptomatique est généralement comprise comme un ensemble de mesures visant à éliminer les conséquences les plus graves et les plus dangereuses des processus tumoraux et à corriger les complications postopératoires. De plus, dans certains cas, le traitement symptomatique peut être de nature palliative, c'est-à-dire qu'il est conçu pour soulager l'état du patient et améliorer sa qualité de vie lorsqu'un rétablissement complet n'est pas possible.
Le besoin d'un traitement symptomatique dans les hôpitaux anticancéreux survient quel que soit le stade de la maladie. Ainsi, lorsqu'une tumeur vient d'être découverte et ne se manifeste d'aucune façon, le patient peut subir des crises de panique et même une dépression. Bien sûr, cette condition (symptôme) nécessite une correction médicale. L'élimination radicale des tumeurs malignes s'accompagne également d'un traitement symptomatique, car le corps "répond" toujours à toute intervention extérieure. Et enfin, la thérapie symptomatique est obligatoirement incluse dans le protocole médical au stade de la rééducation des patients cancéreux. Après un traitement radical, le système immunitaire est affaibli, il est nécessaire de restaurer les fonctions vitales de base de l'organisme. Et les médicaments modernes pour éliminer les symptômes indésirables ont l'effet correctif nécessaire.
1. Interruption des voies de la douleur : a) méthodes conservatrices (blocage anesthésique local et neurolytique des nerfs périphériques, blocs sympathiques para-vertébraux, péri- et périduraux, caudal et intrathécal) ; b) méthodes neurochirurgicales (neurotomie somatique, viscérale et crânienne et neuroectomie, sympathectomie, chordotomie et tractotomie).
2. Modification de la perception de la douleur : a) méthodes neurochirurgicales (leucotomie préfrontale, etc.) ; b) pharmacothérapie avec des analgésiques narcotiques et non narcotiques, des neuroleptiques sédatifs et divers autres moyens (prescription supplémentaire de tranquillisants, de psychotropes); c) l'acupuncture et l'électroacupuncture.
Suivant le schéma de travail présenté, en essayant d'éliminer la cause de la douleur, il est tout d'abord nécessaire d'évaluer les possibilités et la faisabilité d'effectuer une chirurgie palliative ou symptomatique - élimination de l'un des plus grands foyers tumoraux, résection tumorale partielle, opérations de déchargement qui peut soulager le patient d'un inconfort sévère pendant une longue période.
Une douleur persistante et intense causée par une grande tumeur primitive localisée (sarcome) avec ulcération peut être une indication d'amputation palliative du membre (même s'il y a dissémination). Le niveau moderne de chirurgie et d'anesthésie permet d'effectuer des opérations palliatives pour les lésions des os de la ceinture des membres supérieurs et inférieurs jusqu'aux amputations interscapulo-thoraciques et interspirales, qui sont tout à fait justifiées même comme mesure pour éliminer le syndrome douloureux. Un autre exemple est la mastectomie pour un cancer du sein ulcéré inopérable, éliminant la source de douleur, d'inflammation, de saignement et d'infection.
Parfois, l'ablation afin d'éliminer la douleur du foyer tumoral primaire conduit à une diminution des métastases à distance. La pratique oncologique a établi cela de manière fiable, au moins pour le cancer du rein à cellules claires et le neuroblastome chez les enfants. Le mécanisme de régression des métastases n'est pas clair, mais on suppose qu'il est très probablement associé à des réarrangements immunologiques dans le corps.
Le traitement causal du syndrome douloureux rencontre souvent la nécessité d'éliminer chirurgicalement l'obstruction tumorale du tractus gastro-intestinal, des voies urinaires, des voies biliaires, des vaisseaux artériels et veineux. La gastrostomie palliative, la gastro-entéroanastomose, la cholécystostomie, l'entérostomie, l'imposition d'un anus non naturel, la colostomie, dans certains cas, la transplantation urétérale et d'autres interventions de décharge sont effectuées quotidiennement non seulement en oncologie, mais également en clinique chirurgicale générale.
C'est loin d'être souvent techniquement faisable et des opérations sont effectuées pour l'occlusion des vaisseaux sanguins. Peut-être que lorsque l'artère carotide est obstruée par un chimiodectome à croissance rapide (paragangliome) ou ses métastases, la résection d'une partie du vaisseau avec remplacement par une prothèse en téflon est utilisée.
Il n'y a pratiquement pas d'options chirurgicales pour réduire le syndrome douloureux dû à la lymphostase de compression. Les patients présentant un processus tumoral étendu ne sont généralement pas à la hauteur de la réalisation de l'effet des opérations de reconstruction complexes en plusieurs étapes dans des conditions de fonctions réparatrices réduites.
La laminectomie d'urgence lorsque la moelle épinière est comprimée par des excroissances épidurales d'une tumeur (principalement des lymphomes malins) est réalisée pour prévenir la paraplégie plutôt qu'à cause de la douleur.
Les mesures de décompression conservatrices pour le syndrome douloureux obstructif ne sont pas spécifiques. Ils peuvent impliquer l'aspiration du contenu gastrique à travers un tube (sténose du pylore), l'insertion d'un long tube en caoutchouc pendant une période déterminée (obstruction de l'intestin grêle), l'évacuation du pyomètre (cancer du col de l'utérus et du canal cervical) et des procédures similaires.
Réduit la douleur dans la lymphostase des membres (état après mastectomie et radiothérapie pour cancer du sein, rechutes paramétriques et métastases du cancer du col de l'utérus, diverses lésions métastatiques et lymphomes des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux, principalement inguinaux-iliaques) position élevée et bandage avec bandage élastique (tricoté) , un léger massage du bout des doigts vers les parties proximales, parfois l'utilisation de diurétiques et d'exercices spéciaux (balancements des mains, rotation des bras, des jambes levés, etc.), dont le sens est le forçage externe de l'écoulement lymphatique dû aux efforts musculaires.
Il n'y a pas d'objection sérieuse à l'opinion selon laquelle, lorsque la nature et la localisation de la tumeur le permettent, une radiothérapie antalgique (y compris comme étape de radiothérapie palliative). La décision d'effectuer une radiothérapie pour soulager la douleur ne doit pas être dominée par le fait même d'un processus tumoral étendu. L'évaluation finale des indications et l'élaboration d'un plan pour un tel traitement, bien sûr, est la prérogative du radiologue, mais les possibilités d'utiliser la radiothérapie pour contrôler la douleur doivent être bien connues du chirurgien et du thérapeute qui supervise le patient dans ce phase de la maladie. La discussion sur la question de la radiothérapie analgésique (palliative) est toujours légitime en cas de cancer primitif inopérable, de métastases d'une tumeur maligne aux ganglions lymphatiques, aux os et aux tissus mous, les rechutes après chirurgie et, dans certains cas, au site de la irradiation antérieure. La radiosensibilité de la tumeur peut être considérée comme le facteur déterminant de l'effet de la radiothérapie antalgique.
On sait que les néoplasmes malins sont divisés en radiosensibles (séminome, thymome, lymphosarcome et autres lymphomes malins, sarcome d'Ewing, myélome, tous les cancers basocellulaires et certains épithéliomes), modérément radiosensibles (carcinomes épidermoïdes), modérément résistants (adénocarcinomes) et sarcomes radioreseptiques, fibrosarcomes, tératomes, mélanomes, chondrosarcomes). La sensibilité de la tumeur aux rayonnements ionisants se reflète également dans le degré de différenciation des cellules tumorales, le rapport du stroma et du parenchyme. Variantes cancéreuses faiblement différenciées plus radiosensibles avec une petite composante stromale, une petite taille, un bon apport sanguin et un type de croissance exophytique [Pereslegin IA, Sarkisyan Yu. X., 1973].
Les tâches limitées de la radiothérapie analgésique permettent de compter sur un effet symptomatique même en cas de tumeurs relativement radiorésistantes avec syndrome de compression évident et infiltration tumorale avec inflammation aseptique perfocale des structures nerveuses, bien qu'il faille tenir compte du fait que les métastases, comme en règle générale, sont beaucoup moins sensibles aux rayonnements ionisants que les tumeurs primitives.
En particulier, un effet antitumoral symptomatique ou palliatif peut être obtenu à partir d'une dose focale de 10-30 Gy (soit 1/4-2/3 de la dose thérapeutique usuelle) dans les formes ulcéreuses inopérables du cancer du sein et les métastases des néoplasmes. de cette localisation dans les os, les ganglions lymphatiques (compression du plexus brachial), les lésions osseuses métastatiques dans le cancer de la prostate, le cancer primitif et métastatique de l'œsophage, la peau, le cancer papillaire de la thyroïde, la récidive paramétrique et les métastases du cancer du col de l'utérus et même le cancer rectal dans les cas de compression du plexus sacré, sans parler des néoplasmes plus radiosensibles. Les pires résultats sont observés dans les métastases du cancer du rein à cellules claires, les sarcomes radiorésistants ci-dessus des os et des tissus mous. Les possibilités de radiothérapie pour soulager la douleur des cancers primitifs et métastatiques de l'estomac (cardiaque), du côlon et du pancréas sont extrêmement limitées.
La présence de foyers tumoraux multiples en soi ne devrait pas être une barrière psychologique pour la radiothérapie antalgique, visant principalement un ou plusieurs foyers provoquant un syndrome douloureux sévère.
Pour l'exposition à la douleur par rayonnement, il n'est pas du tout nécessaire d'utiliser des sources mégavolts (thérapie gamma à distance). Avec des métastases dans l'os et les ganglions lymphatiques périphériques, des tumeurs superficielles, un effet symptomatique satisfaisant peut être obtenu en utilisant une radiothérapie profonde (à une tension de 200-250 kV). L'utilisation de méthodes d'irradiation par contact afin de soulager la douleur (intracavitaire, interstitielle) n'est réelle que dans des cas exceptionnels et dans des établissements spécialisés [Pavlov A. S, 1967].
Chez les patients cancéreux qui ne sont soumis qu'à un traitement symptomatique, presque en règle générale, les possibilités de thérapie cytostatique sont épuisées aux stades précédents. Pour les néoplasmes de nombreuses localisations, le traitement cytostatique est généralement impossible. De plus, les métastases à distance des ganglions lymphatiques, du foie, des poumons et des os d'un certain nombre de tumeurs primaires, qui sont relativement sensibles aux cytostatiques connus, sont nettement plus résistantes aux mêmes agents chimiothérapeutiques. Dans la situation actuelle, il est assez difficile de fonder des espoirs sur l'efficacité de la chimiothérapie, mais néanmoins, les tentatives d'utilisation des cytostatiques ou de leurs combinaisons pour obtenir un effet analgésique subjectif dû à une régression parfois insignifiante de la tumeur ne peuvent être ignorées si l'état général du patient ne l'empêche pas de manière significative (absence de cachexie sévère, insuffisance hépatique et rénale, menace de saignement de la tumeur avec diminution du nombre de plaquettes, etc.).
La thérapie cytostatique et hormonale à but analgésique, bien sûr, ne peut être réalisée à l'hôpital ou en ambulatoire qu'avec la consultation constante d'un chimiothérapeute ou d'un oncologue, qui sont chargés d'évaluer les perspectives de la procédure, le choix spécifique des cytostatiques , les régimes et les programmes de traitement.
Pour l'orientation générale du médecin dans cet aspect, il est utile de garder à l'esprit les informations sur le spectre antitumoral des médicaments hormonaux individuels, des cytostatiques ou de leurs combinaisons, données au chapitre VII lors de la description des méthodes de thérapie chimiohormonale palliative de certaines manifestations particulières de le processus tumoral commun. Ces méthodes pour les néoplasmes des localisations correspondantes permettent de compter sur l'obtention d'un effet analgésique.
L'interruption de la douleur n'est pas une fin en soi dans le traitement des complications du processus tumoral ou des thérapies anticancéreuses spécifiques associées aux infections bactériennes, virales et fongiques, à l'inflammation et à la nécrose (ulcères tumoraux infectés, stomatite, névrite toxique, phlébite, ulcères stomacaux stéroïdiens, cystite « chimique », ulcères radiologiques de la peau et des muqueuses). Le soulagement de la douleur dans ces cas est obtenu grâce à une thérapie symptomatique complexe, qui a une signification indépendante, ce qui permet de la considérer séparément dans des chapitres spéciaux (voir chapitres VII, VIII et IX).
La méthode la plus courante et la plus abordable de traitement du syndrome douloureux chez les patients présentant un processus tumoral avancé, lorsqu'un traitement antitumoral spécifique supplémentaire ou symptomatique "causal" est futile, est la thérapie médicamenteuse. L'arsenal des analgésiques est actuellement assez diversifié et permet le choix optimal des antalgiques, leurs combinaisons entre eux et avec certains médicaments qui potentialisent l'effet antalgique.
L'expérience, quant à elle, convainc qu'à des fins pratiques, il est beaucoup plus rentable d'utiliser un ensemble relativement limité de médicaments, dont les caractéristiques d'action sont bien connues du médecin en détail et permettent de différencier le traitement de la douleur en fonction de la gravité. et les causes de ces derniers.
Aux médicaments à activité analgésique, souvent associés à d'autres influences (anti-inflammatoires, antipyrétiques, etc.), on trouve les analgésiques dits petits (non narcotiques) et grands (narcotiques). Certains médicaments combinés (finis) comprennent plusieurs analgésiques non narcotiques ou des médicaments du groupe des narcotiques.
Quelles que soient les caractéristiques des agents utilisés, les règles fondamentales, mais malheureusement pas toujours suivies, de la thérapie analgésique pour les tumeurs malignes fonctionnent. Le premier d'entre eux consiste dans le choix d'un médicament dont l'effet est adéquat à la principale cause de douleur, le choix de sa dose initiale, la voie d'administration optimale et le mode d'application, selon le degré du syndrome douloureux. Celui-ci prend en compte les caractéristiques des réactions liées à l'âge, la sensibilité individuelle à un analgésique, sa tolérance et les effets secondaires connus.
La prescription dite conditionnelle souvent pratiquée d'antalgiques « contre la douleur » est totalement injustifiée du point de vue éthique et surtout physiopathologique. L'attente de la douleur est avant tout un facteur moral déprimant et stressant pour le patient, ne lui cause pas de dépendance, mais, au contraire, abaisse le seuil de perception de la douleur et, par conséquent, nécessite une augmentation prématurée dans la dose de l'analgésique.
La thérapie anesthésique est beaucoup plus efficace si elle est effectuée uniquement sur la base d'un ordre ferme de prescription de médicaments "à l'heure" (généralement pour une douleur modérée toutes les 3 à 6 heures, car la plupart des médicaments n'agissent pas plus longtemps que cette période). Sans cela, il est impossible "d'effacer la mémoire et la peur de la douleur", la régulation - une diminution ou une augmentation raisonnée de la dose et une escalade rationnelle de la méthode d'analgésie. La règle de "prévention" de la douleur est si importante qu'il est même suggéré de réveiller le patient pour la prochaine prise ou injection d'un analgésique, malgré le fait qu'à ce moment-là il puisse n'y avoir aucune douleur.
Une autre règle est l'utilisation progressive d'analgésiques de moins puissants (et, par conséquent, peu toxiques, non addictifs) à puissants et de médicaments pour administration orale à des formes posologiques rectales et injectables avec une augmentation progressive d'une dose quotidienne unique de la dose. médicament, parallèlement à l'intensité du syndrome douloureux, et à une augmentation de son rythme.
Afin d'intensifier l'intensité de la pharmacothérapie douloureuse, des sédatifs et des neurotropes, de petites doses d'analgésiques narcotiques tels que la codéine et le promédol par voie orale, des mélanges de ceux-ci et d'autres médicaments, enfin, des opiacés et des mélanges constitués principalement de médicaments et d'anticholinergiques centraux (scopolamine par voie orale ou rectale ) sont ajoutés aux analgésiques non narcotiques individuels ) et ce n'est qu'avec la reprise de la douleur que des formes injectables de médicaments sont utilisées.
Le choix correct de la dose lors du passage aux injections est facilité par les données pharmacologiques sur l'effet équivalent pour les voies orale, rectale et parentérale d'administration des analgésiques. En particulier, pour les médicaments non narcotiques, les rapports pour les modes d'administration mentionnés sont généralement égaux à 1: 1: 1. L'exception est la réopirine et l'indométacine, qui sont injectées par voie intramusculaire (réopirine), qu'elles soient prescrites en suppositoires (indométacine) à une dose plus élevée qu'à l'intérieur : la teneur en butadione dans le comprimé du premier médicament est de 0,125 g, et dans la posologie forme injectable (ampoule de 5 ml de solution) 0,75 g, respectivement, pour l'indométacine - 0,025 g dans une capsule ou une dragée et 50 mg dans un suppositoire. Pour les analgésiques narcotiques les plus courants en pratique - codéine, éthylmorphine (dionine), promedol, omnopon (pantopon) et morphine, les doses uniques administrées par voie orale et rectale sont approximativement les mêmes, tandis que l'effet égal en cas de passage de l'administration orale à l'administration parentérale l'administration de promedol ( par voie sous-cutanée, intramusculaire) est obtenue avec une réduction de dose de 20%, omnopon (par voie sous-cutanée) - de 1/3, la morphine de 1 / 2-2 / 3 (par voie intramusculaire) ou même 4-5 fois (par voie intraveineuse).
Lors de la prescription de l'un des glucocorticoïdes à des fins d'analgésie (cependant, comme pour d'autres indications) dans des suppositoires, les doses uniques et quotidiennes augmentent environ 4 fois par rapport à l'administration orale, car seulement environ 25% du médicament est absorbé par le rectum. L'équivalent est l'administration sous-cutanée, intramusculaire ou intraveineuse d'une dose orale de glucocorticoïdes augmentée de 1,5 à 2 fois en raison des particularités de l'activité de leurs formes posologiques. Les doses de glucocorticoïdes individuels - prednisolone, triamcinolone, méthylprednisolone, dexaméthasone, etc., contenues dans des formes posologiques pour administration orale, diffèrent parfois d'un facteur 10, mais sont équilibrées de telle sorte que les comprimés de différents médicaments ont généralement une efficacité similaire. . A l'exception des glucocorticoïdes, aucun des médicaments analgésiques médicamenteux pour les néoplasmes malins ne conduit à un effet analgésique identique ou plus prononcé lorsqu'il est administré par voie orale par rapport à l'administration parentérale.
La tactique du traitement symptomatique de la douleur à chaque étape, assurant l'escalade correcte et systématique de l'intensité de l'analgésie, découle des règles ci-dessus et consiste en la nomination initiale de la dose (ou des doses de médicaments combinés), dont l'effet analgésique peut être complètement compter. A l'avenir, des tentatives sont faites pour établir un niveau minimum de doses ayant le même effet. Dans le contexte du soulagement de la douleur pour les raisons mentionnées ci-dessus, cela peut être fait beaucoup plus facilement qu'avec une augmentation progressive de la dose au minimum efficace. Cette tactique est applicable à tout le monde, mais nécessite une exception pour les cas de prescription d'opiacés chez les personnes âgées et séniles, ainsi que chez les patients atteints de cachexie sévère. Compte tenu des effets indésirables imprévisibles de cette catégorie de patients, les doses uniques minimales d'antalgiques narcotiques - promedol, omnopon et surtout morphine (pas plus de 5 mg) sont d'abord prescrites puis, en l'absence de complications significatives, sont augmentées tous les 24 heures de 50 à 100 % jusqu'au niveau requis. L'intensification des analgésiques opiacés lorsque des doses élevées sont atteintes (20-30 mg de morphine) est réalisée avec précaution, en les augmentant à chaque fois de 10 à 50 %.
L'ajout de barbituriques et d'antihistaminiques à effet sédatif prononcé aux analgésiques renforce l'effet analgésique, mais conduit le patient à un état d'étourdissement, de passivité, qui n'est pas toujours souhaitable.
La prescription précoce d'opiacés synthétiques, semi-synthétiques et naturels pour une douleur clairement soulagée par des analgésiques non narcotiques est une erreur courante. Pour chaque patient nécessitant une anesthésie, le médecin doit élaborer un plan indicatif de pharmacothérapie, prenant en compte l'origine du syndrome douloureux, sa sévérité, la réponse au traitement en cours et l'espérance de vie probable du patient. En règle générale, l'effet du soulagement de la douleur augmente.
Il n'existe pas de méthode d'analgésie unique pour de nombreuses variantes du processus tumoral et pour tous les patients cancéreux. Par conséquent, la thérapie médicamenteuse différenciée correspondant à l'origine et à la gravité de la douleur dans les tumeurs malignes repose, en plus des principes généraux d'utilisation des analgésiques, sur la variété comparative des analgésiques existants, en tenant compte des particularités de leur action pharmacologique et mécanisme d'action.
Les analgésiques non narcotiques ("petits") représentent une structure chimique et un groupe d'action importants - dérivés de l'acide salicylique (salicylate de sodium, acide acétylsalicylique, salicylamide), pyrazolone (antipyrine, amidopyrine, analgine, butadione) (paracétaminacétinophénol) et les anti-inflammatoires non stéroïdiens dits : indométhacine (méthindol), acide méfénamique, ibuprofène (brufène), naprosyne, probon, etc. En pratique oncologique, acide acétylsalicylique (aspirine), amidopyrine (pyramidone) , phénacétine, paracétamol , l'indométacine, la dégradation ou certains médicaments associés à des antispasmodiques (baralgine).
Le mécanisme de l'effet analgésique des analgésiques non narcotiques n'est pas encore entièrement compris. On suppose qu'ils ont une influence centrale et périphérique: dans le système nerveux central (hypothalamus), ils inhibent les impulsions douloureuses dans les synapses et, en même temps, en supprimant la formation de prostaglandines dans le foyer inflammatoire, empêchent la sensibilisation des récepteurs de la douleur à irritation mécanique ou chimique (bradykinine). Apparemment, la médiation de l'effet analgésique des agents énumérés par l'effet anti-inflammatoire [Salyamon L. S, 1961] est d'une certaine importance. Il est donc clair que les analgésiques non narcotiques sont particulièrement efficaces lorsque le processus tumoral est compliqué par une inflammation concomitante, qui augmente la sévérité du syndrome douloureux, ainsi qu'avec des douleurs émanant des organes pelviens ou du type de névralgie et d'arthralgie.
Contrairement aux analgésiques non narcotiques, les narcotiques (codéine, hydrocodone, tecodine, éthylmorphine ou dionine, promedol, fentanyl, estocine, pentazocine ou lexir, omnopon, morphine) sont plus efficaces pour les douleurs viscérales chez les patients cancéreux. Cependant, l'expérience clinique montre que les analgésiques non narcotiques, lorsqu'ils sont administrés à des doses adéquates, peuvent avoir initialement un effet analgésique prononcé, soulageant la douleur, y compris celles émanant des organes internes. K. Batz et al. (1976) estiment que pour cela, la dose quotidienne d'acide acétylsalicylique devrait être de 4 à 6 g, d'analgine jusqu'à 3 g, de phénacétine ou de paracétamol de 1,5 g, d'indométacine de 100 à 150 mg. Il semble que le scepticisme quant au rôle des analgésiques non narcotiques dans le traitement symptomatique des patients atteints de tumeurs malignes soit directement lié à l'utilisation de doses conventionnelles de médicaments suffisantes pour obtenir l'effet souhaité dans de nombreux autres cas (en particulier, dans la pratique postopératoire des cliniques de chirurgie générale), mais pas dans les maladies tumorales. ... Les arguments en faveur de ce traitement sont donnés dans le tableau. 7 données de N. Herbershagen (1979), montrant le niveau de doses de divers agents du groupe mentionné, permettant le contrôle de la douleur chez les patients cancéreux. Il est important de faire attention au rythme d'administration du médicament.
Table 8 montre une caractéristique comparative de l'activité thérapeutique de certains antalgiques non narcotiques entre eux et avec des antalgiques narcotiques, selon S. Moertel et al. (1974), qui ont utilisé des médicaments à l'intérieur de patients atteints de tumeurs inopérables.
Tableau 7.
Doses efficaces et modes d'utilisation des analgésiques non narcotiques pour les tumeurs malignes
Comme vous pouvez le voir sur le tableau. 8, l'acide acétylsalicylique, même à dose relativement faible (0,3-0,6 g toutes les 4 heures), est un médicament assez compétitif dans son effet analgésique dans les tumeurs malignes inopérables avec d'autres médicaments du même groupe et la codéine à dose suffisamment importante . Néanmoins, l'acide acétylsalicylique n'est en aucun cas un analgésique universel pour les formes courantes de tumeurs malignes. En cas de prise d'acide acétylsalicylique à la dose de 3 g par jour, un effet analgésique peut être observé dans un premier temps pour les rechutes et les métastases des néoplasmes des organes génitaux féminins dans les ganglions lymphatiques et autres structures du bassin, les métastases du cancer du sein chez les os et les tissus mous (en particulier dans la plèvre).
De toute évidence, il n'y a pas de différences quantitatives significatives dans l'activité analgésique des analgésiques non narcotiques, et l'acide acétylsalicylique pourrait être considéré comme un médicament standard dans le traitement de la douleur chez les patients cancéreux. En même temps, on ne peut manquer de voir l'intérêt d'utiliser les caractéristiques qualitatives des effets thérapeutiques et secondaires de certains autres analgésiques non narcotiques.
Tableau 8.
Caractéristiques comparatives de l'efficacité de certains antalgiques
| Agent analgésique | Dose unique, g | Effet analgésique,% | Noter |
| Analgésiques non narcotiques : | |||
| l'acide acétylsalicylique | 0,65 | 62 | Statistiquement significativement plus élevé que le placebo (P |
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