Conférence 12
Le problème de l'infection purulente, et avec elle la septicémie, est d'une grande importance actuelle. Cela est principalement dû à l'augmentation du nombre de patients atteints d'infection purulente, à la fréquence de sa généralisation, ainsi qu'à la mortalité extrêmement élevée (jusqu'à 35-69%) qui lui est associée.
Les raisons de cette situation sont bien connues et de nombreux experts associent des modifications à la fois de la réactivité du macro-organisme et des propriétés biologiques des microbes sous l'influence de l'antibiothérapie.
Selon la littérature, une unité de vues sur les questions les plus importantes du problème de la septicémie n'a pas encore été développée. En particulier:
Il y a des incohérences dans la terminologie et la classification de la septicémie ;
Il n'a pas été définitivement décidé ce qu'est la septicémie - une maladie ou une complication d'un processus purulent;
L'évolution clinique de la septicémie est classée de manière incohérente.
Tout ce qui précède souligne clairement que de nombreux aspects du problème de la septicémie nécessitent une étude plus approfondie.
Récit. Le terme « septicémie » a été introduit dans la pratique médicale au 4ème siècle après JC par Aristote, qui a investi dans le concept de septicémie l'empoisonnement du corps avec les produits de décomposition de ses propres tissus. Dans le développement de la doctrine de la septicémie pendant toute la période de sa formation, les dernières réalisations de la science médicale se reflètent.
En 1865, N.I. Pirogov, avant même l'ère des antiseptiques, a suggéré la participation obligatoire au développement du processus septique de certains facteurs actifs, dont la pénétration dans le corps peut développer une septicémie.
La fin du XIXe siècle est marquée par l'essor de la bactériologie, la découverte de la flore pyogénique et putréfactive. Dans la pathogenèse de la septicémie, l'empoisonnement putréfactif (saprémie ou ichorémie) a commencé à être isolé, causé exclusivement par des produits chimiques pénétrant dans le sang à partir d'un foyer gangréneux, par une infection putréfactive causée par des produits chimiques formés dans le sang lui-même à partir de bactéries qui y sont entrées et s'y trouvent . Ces empoisonnements ont reçu le nom de "septicémie", et s'il y avait aussi des bactéries purulentes dans le sang - "septicopyémie".
Au début du XXe siècle, le concept de foyer septique (Schotmuller) a été mis en avant, considérant les fondements pathogéniques de la doctrine du sepsis sous cet angle. Cependant, Schotmuller a réduit tout le processus de développement de la septicémie à la formation d'un foyer primaire et à l'effet des microbes en provenant sur un macro-organisme existant passivement.
En 1928, I.V. Davydovsky a développé une théorie macrobiologique, selon laquelle la septicémie était présentée comme une maladie infectieuse générale, déterminée par une réaction non spécifique du corps à l'entrée de divers micro-organismes et de leurs toxines dans la circulation sanguine.
Le milieu du 20ème siècle a été marqué par le développement de la théorie bactériologique du sepsis, qui considérait le sepsis comme un concept « clinico-bactériologique ». Cette théorie a été soutenue par N.D. Strazhesko (1947). Les partisans du concept bactériologique considéraient la bactériémie comme un symptôme spécifique permanent ou non permanent de la septicémie. Les adeptes du concept toxique, sans rejeter le rôle de l'invasion microbienne, ont d'abord vu la cause de la sévérité des manifestations cliniques de la maladie. En empoisonnant le corps avec des toxines, il a été proposé de remplacer le terme "septicémie" par le terme "septicémie toxique".
Lors de la Conférence républicaine de la RSS de Géorgie sur la septicémie tenue en mai 1984 à Tbilissi, une opinion a été exprimée sur la nécessité de créer la science de la "sepsisologie". Lors de cette conférence, une vive discussion a été suscitée par la définition du concept de septicémie. Il a été proposé de définir la septicémie comme une décompensation du système lymphoïde du corps (S.P. Gurevich), comme un écart entre l'intensité de l'apport de toxines dans le corps et la capacité de détoxification du corps (A.N. Ardamatsky). MI Lytkin a donné la définition suivante de la septicémie: la septicémie est une infection généralisée dans laquelle, en raison d'une diminution des forces de défense anti-infectieuse, le corps perd la capacité de supprimer l'infection en dehors du foyer principal.
La plupart des chercheurs pensent que la septicémie est une forme généralisée d'une maladie infectieuse causée par des micro-organismes et leurs toxines dans le contexte d'une immunodéficience secondaire sévère. Les enjeux de l'antibiothérapie pour ces patients sont considérés comme quelque peu résolus, alors que de nombreux critères d'immunocorrection restent insuffisamment clairs.
À notre avis, ce processus pathologique peut recevoir la définition suivante : état septique- une maladie inflammatoire non spécifique grave de tout l'organisme qui survient lorsqu'un grand nombre d'éléments toxiques (microbes ou leurs toxines) pénètrent dans le sang à la suite d'une violation brutale de ses défenses.
agents responsables de la septicémie. Presque toutes les bactéries pathogènes et opportunistes existantes peuvent être les agents responsables de la septicémie. Le plus souvent, les staphylocoques, les streptocoques, les Pseudomonas aeruginosa, les bactéries Proteus, les bactéries de la flore anaérobie et les bactéroïdes sont impliqués dans le développement du sepsis. Selon des statistiques sommaires, les staphylocoques sont impliqués dans le développement de la septicémie dans 39 à 45% de tous les cas de septicémie. Cela est dû à la gravité des propriétés pathogènes des staphylocoques, qui est associée à leur capacité à produire diverses substances toxiques - un complexe d'hémolysines, de leucotoxines, de dermonécrotoxines, d'entérotoxines.
porte d'entrée dans la septicémie, le lieu d'introduction du facteur microbien dans les tissus du corps est pris en compte. Il s'agit généralement de lésions de la peau ou des muqueuses. Une fois dans les tissus du corps, les micro-organismes provoquent le développement d'un processus inflammatoire dans la zone de leur introduction, communément appelé foyer septique primaire. Ces foyers primaires peuvent être diverses plaies (traumatiques, chirurgicales) et des processus purulents locaux des tissus mous (furoncles, anthrax, abcès). Moins souvent, le foyer principal de développement de la septicémie est les maladies purulentes chroniques (thrombophlébite, ostéomyélite, ulcères trophiques) et les infections endogènes (amygdalite, sinusite, granulome dentaire, etc.).
Le plus souvent, le foyer principal est situé sur le site d'introduction du facteur microbien, mais parfois il peut être situé loin du site d'introduction des microbes (ostéomyélite hématogène - un foyer dans l'os loin du site d'introduction du microbe).
Comme l'ont montré des études de ces dernières années, lorsqu'une réaction inflammatoire générale du corps à un processus pathologique local se produit, en particulier lorsque des bactéries pénètrent dans le sang, diverses zones de nécrose apparaissent dans divers tissus du corps, qui deviennent des lieux de sédimentation des individus. microbes et associations microbiennes, ce qui conduit au développement foyers purulents secondaires, c'est à dire. développement métastases septiques.
Un tel développement du processus pathologique dans la septicémie - foyer septique primaire - introduction de substances toxiques dans le sang - septicémie a donné lieu à la désignation de septicémie, comme secondaire maladies, et certains experts sur la base de cela considèrent la septicémie complication maladie purulente sous-jacente.
Dans le même temps, chez certains patients, le processus septique se développe sans foyer primaire visible de l'extérieur, ce qui ne peut expliquer le mécanisme de développement de la septicémie. Cette septicémie s'appelle primaire ou alors cryptogénique. Ce type de septicémie est rare en pratique clinique.
Le sepsis étant plus fréquent dans les maladies qui, selon leurs caractéristiques étio-pathogéniques, appartiennent au groupe chirurgical, le concept de septicémie chirurgicale.
Les données de la littérature montrent que les caractéristiques étiologiques du sepsis sont complétées par un certain nombre de noms. Ainsi, en raison du fait que la septicémie peut se développer après des complications résultant d'opérations chirurgicales, des avantages de la réanimation et des procédures de diagnostic, il est proposé d'appeler une telle septicémie nasocomial(acheté en interne) ou iatrogène.
classification du sepsis. Compte tenu du fait que le facteur microbien joue le rôle principal dans le développement de la septicémie, dans la littérature, en particulier la littérature étrangère, il est d'usage de distinguer la septicémie par le type d'agent microbien responsable: staphylocoque, streptocoque, colibacillaire, pseudomonas, etc. Cette division de la septicémie est d'une grande importance pratique, car. détermine la nature de la thérapie de ce processus. Cependant, il n'est pas toujours possible de semer l'agent pathogène à partir du sang d'un patient présentant un tableau clinique de septicémie et, dans certains cas, il est possible de détecter la présence d'une association de plusieurs micro-organismes dans le sang du patient. Et, enfin, l'évolution clinique de la septicémie dépend non seulement de l'agent pathogène et de sa dose, mais dans une large mesure de la nature de la réaction du corps du patient à cette infection (principalement du degré de violation de ses forces immunitaires), comme ainsi que sur un certain nombre d'autres facteurs - maladies concomitantes, âge du patient, état initial du macro-organisme. Tout cela nous permet de dire qu'il est irrationnel de classer le sepsis uniquement par le type d'agent pathogène.
La classification de la septicémie est basée sur le taux de développement des signes cliniques de la maladie et la gravité de leur manifestation. Selon le type d'évolution clinique du processus pathologique, la septicémie est généralement divisée en: fulminante, aiguë, subaiguë et chronique.
Étant donné que deux types d'évolution du processus pathologique sont possibles dans la septicémie - la septicémie sans formation de foyers purulents secondaires et avec formation de métastases purulentes dans divers organes et tissus du corps, dans la pratique clinique, il est d'usage d'en tenir compte pour déterminer la gravité de l'évolution de la septicémie. Par conséquent, la septicémie sans métastases est distinguée - septicémie, et septicémie avec métastases - septicémie.
Ainsi, la structure de classification de la septicémie peut être représentée dans le diagramme suivant. Cette classification permet au médecin de présenter l'étiopathogénie de la maladie dans chaque cas individuel de septicémie et de choisir le bon plan de traitement.
De nombreuses études expérimentales et observations cliniques ont montré que les éléments suivants sont d'une grande importance pour le développement de la septicémie : 1 - l'état du système nerveux du corps du patient ; 2 - l'état de sa réactivité et 3 - les conditions anatomiques et physiologiques de propagation du processus pathologique.
Ainsi, il a été constaté que dans un certain nombre de conditions où il y a un affaiblissement des processus neuro-régulateurs, il existe une prédisposition particulière au développement de la septicémie. Chez les personnes présentant des modifications profondes du système nerveux central, la septicémie se développe beaucoup plus souvent que chez les personnes sans dysfonctionnement du système nerveux.
Le développement de la septicémie est facilité par un certain nombre de facteurs qui réduisent la réactivité du corps du patient. Ces facteurs comprennent :
Un état de choc qui s'est développé à la suite d'une blessure et s'accompagne d'une violation de la fonction du système nerveux central;
Perte de sang importante accompagnant la blessure ;
Diverses maladies infectieuses qui précèdent le développement du processus inflammatoire dans le corps ou la blessure du patient;
Malnutrition, béribéri ;
Maladies endocriniennes et métaboliques ;
L'âge du patient (les enfants, les personnes âgées sont plus facilement concernés par le processus septique et le tolèrent moins bien).
Concernant les conditions anatomiques et physiologiques qui jouent un rôle dans le développement de la septicémie, il convient de souligner les facteurs suivants :
1 - la valeur du foyer primaire (plus le foyer primaire est grand, plus le développement d'une intoxication du corps est probable, l'introduction d'une infection dans la circulation sanguine, ainsi que l'impact sur le système nerveux central);
2 - localisation du foyer principal (l'emplacement du foyer à proximité des grandes autoroutes veineuses contribue au développement de la septicémie - tissus mous de la tête et du cou);
3 - la nature de l'apport sanguin à la zone de localisation du foyer primaire (plus l'apport sanguin aux tissus où se trouve le foyer primaire est mauvais, plus il est probable que la septicémie se développe);
4 - le développement du système réticulo-endothélial dans les organes (les organes avec un RES développé sont plus rapidement libérés de l'apparition infectieuse, ils développent rarement une infection purulente).
La présence de ces facteurs chez un patient atteint d'une maladie purulente doit alerter le médecin sur la possibilité de développer une septicémie chez ce patient. Selon l'opinion générale, une violation de la réactivité du corps est le contexte dans lequel une infection purulente locale peut facilement se transformer en sa forme généralisée - la septicémie.
Afin de traiter efficacement un patient atteint de septicémie, il est nécessaire de bien connaître les changements qui se produisent dans son corps au cours de ce processus pathologique (schéma).
Les principaux changements dans la septicémie sont associés à :
1- troubles hémodynamiques ;
2- troubles respiratoires ;
3- violations de la fonction du foie et des reins;
4- le développement de changements physico-chimiques dans l'environnement interne du corps ;
5- perturbations du sang périphérique ;
6- changements dans le système immunitaire du corps.
troubles hémodynamiques. Les troubles hémodynamiques du sepsis occupent l'une des places centrales. Les premiers signes cliniques de septicémie sont associés à une altération de l'activité du système cardiovasculaire. La gravité et la gravité de ces troubles sont déterminées par l'intoxication bactérienne, la profondeur de la perturbation des processus métaboliques, le degré d'hypovolémie et les réactions adaptatives compensatoires du corps.
Les mécanismes d'intoxication bactérienne dans la septicémie sont combinés dans le concept de "syndrome de faible débit", qui se caractérise par une diminution rapide du débit cardiaque et du débit sanguin volumétrique dans le corps du patient, de petits pouls fréquents, une pâleur et des marbrures de la peau, et une diminution de la tension artérielle. La raison en est une diminution de la fonction contractile du myocarde, une diminution du volume de sang circulant (BCC) et une diminution du tonus vasculaire. Les troubles circulatoires avec intoxication purulente générale du corps peuvent se développer si rapidement qu'ils se manifestent cliniquement par une sorte de réaction de choc - «choc toxique-infectieux».
L'apparition d'une absence de réponse vasculaire est également facilitée par la perte de contrôle neurohumoral associée à l'influence des microbes et des produits de désintégration microbienne sur le système nerveux central et les mécanismes de régulation périphériques.
Troubles hémodynamiques ( faible débit cardiaque, stase dans le système de microcirculation) dans le contexte de l'hypoxie cellulaire et des troubles métaboliques, entraîne une augmentation de la viscosité du sang, une thrombose primaire, qui à son tour provoque le développement de troubles de la microcirculation - syndrome DIC, qui sont les plus prononcés dans le poumons et reins. L'image du "poumon de choc" et du "rein de choc" se développe.
Arrêt respiratoire. L'insuffisance respiratoire progressive, jusqu'au développement d'un "poumon de choc", est caractéristique de toutes les formes cliniques de septicémie. Les signes les plus prononcés d'insuffisance respiratoire sont l'essoufflement avec une respiration rapide et une cyanose de la peau. Elles sont causées principalement par des troubles du mécanisme respiratoire.
Le plus souvent, le développement d'une insuffisance respiratoire dans le sepsis entraîne une pneumonie, qui survient chez 96% des patients, ainsi que le développement d'une coagulation intravasculaire diffuse avec agrégation plaquettaire et formation de caillots sanguins dans les capillaires pulmonaires (syndrome DIC). Plus rarement, la cause de l'insuffisance respiratoire est le développement d'un œdème pulmonaire dû à une diminution importante de la pression oncotique dans le sang avec une hypoprotéinémie sévère.
À cela, il convient d'ajouter qu'une insuffisance respiratoire peut se développer en raison de la formation d'abcès secondaires dans les poumons dans les cas où une septicémie survient sous la forme d'une septicopyémie.
La violation de la respiration externe provoque des changements dans la composition gazeuse du sang pendant la septicémie - l'hypoxie artérielle se développe et la pCO 2 diminue.
Modifications du foie et des reins avec la septicémie, elles sont prononcées et sont classées comme hépatite et néphrite toxique-infectieuses.
L'hépatite toxique-infectieuse survient dans 50 à 60 % des cas de sepsis et se manifeste cliniquement par le développement d'un ictère. La mortalité dans le sepsis compliqué par le développement d'un ictère atteint 47,6 %. Les dommages au foie dans la septicémie s'expliquent par l'action des toxines sur le parenchyme hépatique, ainsi que par une altération de la perfusion hépatique.
L'altération de la fonction rénale est d'une grande importance pour la pathogenèse et les manifestations cliniques de la septicémie. La néphrite toxique survient chez 72 % des patients atteints de septicémie. En plus du processus inflammatoire qui se développe dans le tissu rénal au cours de la septicémie, le syndrome DIC qui s'y développe, ainsi que la vasodilatation dans la zone juxtomedulaire, qui réduit le débit d'urine dans le glomérule rénal, entraîne une altération de la fonction rénale.
Fonction altérée les organes vitaux et les systèmes du corps du patient atteint de septicémie et les violations des processus métaboliques qui en résultent conduisent à l'apparition déplacements physiques et chimiques dans l'environnement interne du patient.
Cela se passe :
a) Modification de l'état acido-basique (AKS) vers l'acidose et l'alcalose.
b) Le développement d'une hypoprotéinémie sévère, entraînant une altération de la fonction de la capacité tampon du plasma.
c) Le développement d'une insuffisance hépatique exacerbe le développement d'une hypoprotéinémie, provoque une hyperbilirubinémie, un trouble du métabolisme des glucides, qui se manifeste par une hyperglycémie. L'hypoprotéinémie provoque une diminution du taux de prothrombine et de fibrinogène, qui se manifeste par le développement d'un syndrome de coagulopathie (syndrome DIC).
d) L'altération de la fonction rénale contribue à la violation de l'équilibre acido-basique et affecte le métabolisme eau-électrolyte. Le métabolisme potassium-sodium est particulièrement affecté.
Troubles sanguins périphériques considéré comme un critère diagnostique objectif du sepsis. Dans ce cas, des changements caractéristiques se trouvent dans la formule, à la fois le sang rouge et le sang blanc.
Les patients atteints de septicémie ont une anémie sévère. La diminution du nombre d'érythrocytes dans le sang des patients atteints de septicémie est due à la fois à la dégradation directe (hémolyse) des érythrocytes sous l'influence de toxines et à l'inhibition de l'érythropoïèse résultant de l'exposition à des toxines sur les organes hématopoïétiques ( moelle osseuse).
Les changements caractéristiques de la septicémie sont notés dans la formule du sang blanc des patients. Ceux-ci comprennent: une leucocytose avec un déplacement neutrophilique, un "rajeunissement" net de la formule leucocytaire et une granularité toxique des leucocytes. On sait que plus la leucocytose est élevée, plus l'activité de la réponse de l'organisme à l'infection est prononcée. Les changements prononcés dans la formule leucocytaire ont également une certaine valeur pronostique - moins il y a de leucocytose, plus il est probable qu'il y ait un résultat défavorable dans la septicémie.
Compte tenu des modifications du sang périphérique dans le sepsis, il est nécessaire de s'attarder sur le syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). Il est basé sur la coagulation sanguine intravasculaire, entraînant un blocage de la microcirculation dans les vaisseaux de l'organe, des processus thrombotiques et des hémorragies, une hypoxie tissulaire et une acidose.
Le mécanisme déclencheur du développement de la DIC dans le sepsis est constitué de facteurs exogènes (toxines bactériennes) et endogènes (thromboblastes tissulaires, produits de dégradation tissulaire, etc.). Un rôle important est également attribué à l'activation des systèmes enzymatiques tissulaires et plasmatiques.
Dans le développement du syndrome DIC, on distingue deux phases, chacune ayant son propre tableau clinique et de laboratoire.
Première phase caractérisé par une coagulation intravasculaire et une agrégation de ses éléments formés (hypercoagulation, activation des systèmes enzymatiques plasmatiques et blocage de la microvasculature). Dans l'étude du sang, on note un raccourcissement du temps de coagulation, la tolérance plasmatique à l'héparine et l'augmentation de l'indice de prothrombine, et la concentration de fibrinogène augmente.
Dans seconde phase les mécanismes de coagulation sont épuisés. Le sang pendant cette période contient une grande quantité d'activateurs de fibrinolyse, mais pas en raison de l'apparition d'anticoagulants dans le sang, mais en raison de l'épuisement des mécanismes anticoagulants. Cliniquement, cela se manifeste par une hypocoagulation nette, pouvant aller jusqu'à l'incoagulabilité complète du sang, une diminution de la quantité de fibrinogène et de la valeur de l'indice de prothrombine. La destruction des plaquettes et des érythrocytes est notée.
changements immunitaires. Considérant le sepsis comme le résultat d'une relation complexe entre macro- et microorganisme, il faut souligner que l'état des défenses de l'organisme joue un rôle prépondérant dans la genèse et la généralisation de l'infection. Parmi les différents mécanismes de défense de l'organisme contre les infections, le système immunitaire joue un rôle important.
Comme le montrent de nombreuses études, un processus septique aigu se développe dans le contexte de changements quantitatifs et qualitatifs importants dans diverses parties du système immunitaire. Ce fait nécessite une immunothérapie ciblée dans le traitement du sepsis.
Dans les publications de ces dernières années, des informations sont apparues sur les fluctuations du niveau de résistance non spécifique et de sensibilité sélective à certaines maladies infectieuses chez les personnes appartenant à certains groupes sanguins selon le système ABO. Selon la littérature, la septicémie se développe le plus souvent chez les personnes des groupes sanguins A (II) et AB (IV) et moins souvent chez les personnes des groupes sanguins O (1) et B (III). Il est à noter que les personnes des groupes sanguins A (II) et AB (IV) ont une faible activité bactéricide du sérum sanguin.
La dépendance corrélative révélée suggère une dépendance clinique de la détermination du groupe sanguin des personnes afin de prédire leur prédisposition au développement de l'infection et la sévérité de son évolution.
Clinique et diagnostic de septicémie. Le diagnostic de sepsis chirurgical doit être basé sur la présence d'une lésion septique, la présentation clinique et les hémocultures.
En règle générale, la septicémie sans foyer principal est extrêmement rare. Par conséquent, la présence de tout processus inflammatoire dans le corps avec un certain tableau clinique devrait faire supposer au médecin la possibilité de développer une septicémie chez le patient.
Les manifestations cliniques suivantes sont caractéristiques de la septicémie aiguë : température corporelle élevée (jusqu'à 40-41 0 C) avec de légères fluctuations ; augmentation du rythme cardiaque et de la respiration ; frissons intenses précédant une augmentation de la température corporelle; une augmentation de la taille du foie, de la rate; souvent l'apparition d'une coloration ictérique de la peau et de la sclère et de l'anémie. La leucocytose initiale peut être remplacée ultérieurement par une diminution du nombre de leucocytes dans le sang. Les cellules bactériennes se trouvent dans les hémocultures.
La détection de foyers pyémiques métastatiques chez un patient indique clairement le passage de la phase de septicémie à la phase de septicopyémie.
L'un des symptômes les plus courants de la septicémie est Chauffer le corps du patient, qui est de trois types : ondulant, rémittant et continuellement élevé. La courbe de température affiche généralement le type de septicémie. L'absence d'une réaction de température prononcée dans la septicémie est extrêmement rare.
Haute température continue caractéristique d'une évolution sévère du processus septique, se produit avec sa progression, avec une septicémie fulminante, un choc septique ou une septicémie aiguë extrêmement sévère.
type de remise la courbe de température est observée dans le sepsis avec métastases purulentes. La température corporelle du patient diminue au moment de la suppression de l'infection et de l'élimination du foyer purulent et augmente lorsqu'il se forme.
type de vague la courbe de température se produit dans l'évolution subaiguë de la septicémie, lorsqu'il n'est pas possible de contrôler le processus infectieux et d'éliminer radicalement les foyers purulents.
Parlant d'un symptôme de septicémie tel qu'une forte fièvre, il convient de garder à l'esprit que ce symptôme est également caractéristique d'une intoxication purulente générale, qui accompagne tout processus inflammatoire local assez actif avec une faible réaction protectrice du corps du patient. Cela a été discuté en détail dans la leçon précédente.
Dans cette conférence, il est nécessaire de s'attarder sur la question suivante: lorsque chez un patient présentant un processus inflammatoire purulent, accompagné d'une réaction générale du corps, l'état d'intoxication se transforme-t-il en état septique?
Comprendre ce problème permet au concept de I.V. Davydovsky (1944,1956) de fièvre purulente-résorptive comme une réaction générale normale d'un "organisme normal" au foyer d'une infection purulente locale, tandis que dans la septicémie, cette réaction est due à une modification de la réactivité du patient à une infection purulente.
La fièvre purulente-résorptive s'entend comme un syndrome résultant de la résorption à partir d'un foyer purulent (plaie purulente, foyer inflammatoire purulent) de produits de dégradation tissulaire, se traduisant par des phénomènes généraux (température supérieure à 38 0 C, frissons, signes d'intoxication générale, etc.) . Dans le même temps, la fièvre purulente-résorptive se caractérise par une correspondance complète des phénomènes généraux avec la gravité des modifications pathologiques du foyer local. Plus ce dernier est prononcé, plus la manifestation de signes généraux d'inflammation est active. La fièvre purulente-résorptive se déroule généralement sans détérioration de l'état général, s'il n'y a pas d'augmentation du processus inflammatoire dans la zone du foyer local. Dans les jours qui suivent un traitement chirurgical radical du foyer d'infection locale (généralement jusqu'à 7 jours), si les foyers de nécrose sont éliminés, des stries et des poches de pus sont ouvertes, l'inflammation générale diminue fortement ou disparaît complètement.
Dans les cas où, après une chirurgie radicale et une antibiothérapie, les phénomènes de fièvre purulente-résorptive ne disparaissent pas dans le délai imparti, la tachycardie persiste, il faut penser à la phase initiale de la septicémie. L'hémoculture confirmera cette hypothèse.
Si, malgré une thérapie générale et locale intensive d'un processus inflammatoire purulent, une forte fièvre, une tachycardie, l'état grave général du patient et les phénomènes d'intoxication persistent pendant plus de 15 à 20 jours, il faut penser à la transition de la phase initiale de la septicémie au stade d'un processus actif - septicémie.
Ainsi, la fièvre purulente-résorptive est un processus intermédiaire entre une infection purulente locale avec une réaction générale du corps du patient et une septicémie.
Décrivant les symptômes de la septicémie, il convient de s'attarder plus en détail sur symptôme de l'apparition de foyers purulents métastatiques secondaires, qui confirment enfin le diagnostic de septicémie, même s'il n'est pas possible de détecter des bactéries dans le sang du patient.
La nature des métastases purulentes et leur localisation affectent largement le tableau clinique de la maladie. Dans le même temps, la localisation des métastases purulentes dans le corps du patient dépend dans une certaine mesure du type d'agent pathogène. Donc, si Staphylococcus aureus peut métastaser du foyer principal à la peau, au cerveau, aux reins, à l'endocarde, aux os, au foie, aux testicules, puis aux entérocoques et aux streptocoques viridescents - uniquement à l'endocarde.
Les ulcères métastatiques sont diagnostiqués sur la base du tableau clinique de la maladie, des données de laboratoire et des résultats de méthodes de recherche spéciales. Les foyers purulents dans les tissus mous sont relativement faciles à reconnaître. Pour détecter les abcès dans les poumons, dans la cavité abdominale, les méthodes de radiographie et d'échographie sont largement utilisées.
Hémocultures. L'ensemencement de l'agent causal de l'infection purulente dans le sang du patient est le moment le plus important de la vérification de la septicémie. Le pourcentage de microbes inoculés à partir du sang, selon divers auteurs, varie de 22,5% à 87,5%.
Complications de la septicémie. La septicémie chirurgicale est extrêmement diversifiée et son processus pathologique affecte presque tous les organes et systèmes du corps du patient. Les dommages au cœur, aux poumons, au foie, aux reins et à d'autres organes sont si fréquents qu'ils sont considérés comme un syndrome septique. Le développement d'une insuffisance respiratoire, hépatique et rénale est plutôt la fin logique d'une maladie grave qu'une complication. Cependant, il peut y avoir des complications avec la septicémie, dont la plupart des experts comprennent le choc septique, la cachexie toxique, les saignements érosifs et les saignements qui se produisent dans le contexte du développement de la deuxième phase du syndrome DIC.
Choc septique- la complication la plus grave et redoutable de la septicémie, dont la mortalité atteint 60 à 80% des cas. Il peut se développer à n'importe quelle phase du sepsis et sa survenue dépend : a) du renforcement du processus inflammatoire purulent dans le foyer primaire ; b) adhésion d'une autre flore de micro-organismes à la primo-infection ; c) l'apparition dans le corps du patient d'un autre processus inflammatoire (exacerbation d'un processus chronique).
Le tableau clinique du choc septique est assez brillant. Elle se caractérise par l'apparition brutale de signes cliniques et leur extrême sévérité. En résumant les données de la littérature, on peut distinguer les symptômes suivants, qui permettent de suspecter le développement d'un choc septique chez un patient : 1 - une détérioration soudaine et brutale de l'état général du patient ; 2 - diminution de la pression artérielle en dessous de 80 mm Hg ; 3 - l'apparition d'un essoufflement sévère, d'une hyperventilation, d'une alcalose respiratoire et d'une hypoxie; 4 - une forte diminution de la diurèse (moins de 500 ml d'urine par jour); 5 - l'apparition d'un patient atteint de troubles neuropsychiatriques - apathie, adynamie, agitation ou troubles mentaux ; 6 - l'apparition de réactions allergiques - éruption érythémateuse, pétéchies, desquamation de la peau; 7 - le développement de troubles dyspeptiques - nausées, vomissements, diarrhée.
Une autre complication grave du sepsis est « épuisement des blessures», décrit par N.I. Pirogov comme un « épuisement traumatique ». Cette complication est basée sur un processus purulent-nécrotique à long terme au cours de la septicémie, à partir duquel l'absorption des produits de décomposition tissulaire et des toxines microbiennes se poursuit. Dans ce cas, à la suite de la dégradation des tissus et de la suppuration, il y a une perte de protéines par les tissus.
Saignement érosif se produit, en règle générale, dans un foyer septique, dans lequel la paroi du vaisseau est détruite.
L'apparition de l'une ou l'autre complication de la septicémie indique soit une thérapie inadéquate du processus pathologique, soit une violation brutale des défenses de l'organisme avec une virulence élevée du facteur microbien et suggère une issue défavorable de la maladie.
Traitement du sepsis chirurgical - représente l'une des tâches difficiles de la chirurgie, et ses résultats n'ont jusqu'à présent pas satisfait les chirurgiens. La mortalité dans la septicémie est de 35 à 69 %.
Compte tenu de la complexité et de la diversité des troubles physiopathologiques survenant dans l'organisme d'un patient atteint de septicémie, le traitement de ce processus pathologique doit être effectué de manière complexe, en tenant compte de l'étiologie et de la pathogenèse du développement de la maladie. Cet ensemble d'activités doit nécessairement comporter deux points : traitement local objectif principal, basé principalement sur le traitement chirurgical, et traitement général visant à normaliser la fonction des organes vitaux et des systèmes du corps, à combattre les infections, à restaurer les systèmes d'homéostasie, à augmenter les processus immunitaires dans le corps (tableau).
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Région de Vladimir
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Département de l'enseignement complémentaire
Sur le thème : "Sepsie"
Introduction
1. Raisons
1.1 Principaux agents pathogènes
2 Le concept de septicémie. Classification
3 Principaux symptômes cliniques
3.1 Septicémie chez le nouveau-né
4 Principes de traitement
Conclusion
Liste de la littérature utilisée
Introduction
Septicémie chirurgicale - La septicémie est une infection purulente générale causée par divers micro-organismes, le plus souvent causée par des foyers d'infection purulente, se manifestant par une réaction particulière du corps avec un affaiblissement brutal de ses propriétés protectrices.
La septicémie se développe en présence d'un foyer purulent, d'une flore microbienne virulente et d'une diminution des propriétés protectrices de l'organisme. Sa source est le plus souvent des maladies purulentes aiguës de la peau et de la graisse sous-cutanée (abcès, phlegmon, furonculose, mammite, etc.). De nombreux symptômes de septicémie apparaissent en fonction de sa forme et de son stade.
Il est d'usage de distinguer 5 formes de la maladie (B. M. Kostyuchenok et al., 1977).
1. Fièvre purulente-résorptive - foyers purulents étendus et température corporelle supérieure à 38 ° pendant au moins 7 jours après l'ouverture de l'abcès. Les hémocultures sont stériles.
2. Septicotoxémie (la forme initiale de septicémie) - dans le contexte d'un foyer purulent local et d'une image de fièvre purulente-résorptive, les hémocultures sont positives. Un complexe de mesures thérapeutiques après 10 à 15 jours améliore considérablement l'état du patient; les hémocultures répétées ne donnent pas de croissance de la microflore.
3. Septicémie - dans le contexte d'un foyer purulent local et d'un état général grave, une forte fièvre et des hémocultures positives persistent longtemps. Abcès métastatiques pour animaux de compagnie.
4. Septicopyémie - une image de septicémie avec de multiples ulcères métastatiques.
5. Septicémie chronique - foyers purulents dans l'histoire, maintenant guéris Les hémocultures ne sont pas stériles. Périodiquement, il y a une élévation de la température, une détérioration de l'état général et, chez certains patients, de nouveaux abcès métastatiques.
Ces formes passent l'une dans l'autre et peuvent conduire soit à la guérison, soit à la mort.
1. Causes de la septicémie
Micro-organismes qui causent la septicémie
La septicémie est une infection. Pour son développement, il est nécessaire que des agents pathogènes pénètrent dans le corps humain.
1.1 Les principaux agents responsables du sepsis
Bactéries : Streptococcus, Staphylococcus, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Escherichia coli, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella, Enterococcus, Fusobacterium, Peptococcus, Bacteroids.
· Champignons. Fondamentalement - des champignons ressemblant à des levures du genre Candida.
· Virus. La septicémie se développe lorsqu'une infection virale grave se complique d'une infection bactérienne. Avec de nombreuses infections virales, une intoxication générale est observée, l'agent pathogène se propage avec le sang dans tout le corps, mais les signes de ces maladies diffèrent de la septicémie.
1.2 Réactions protectrices du corps
Pour la survenue d'une septicémie, la pénétration de micro-organismes pathogènes dans le corps humain est nécessaire. Mais pour la plupart, ils ne provoquent pas de troubles graves qui accompagnent la maladie. Des mécanismes de protection commencent à fonctionner, qui dans cette situation s'avèrent redondants, excessifs et endommagent leurs propres tissus.
Toute infection s'accompagne d'un processus inflammatoire. Des cellules spéciales sécrètent des substances biologiquement actives qui perturbent le flux sanguin, endommagent les vaisseaux sanguins, perturbent les organes internes.
Ces substances biologiquement actives sont appelées médiateurs inflammatoires.
Ainsi, sous septicémie, il est plus correct de comprendre la réaction inflammatoire pathologique du corps lui-même, qui se développe en réponse à l'introduction d'agents infectieux. Chez différentes personnes, il s'exprime à des degrés divers, en fonction des caractéristiques individuelles des réactions de protection.
Souvent, la cause de la septicémie est des bactéries opportunistes - celles qui ne sont pas capables de causer des dommages normalement, mais qui, dans certaines conditions, peuvent devenir les agents responsables des infections.
1.3 Quelles maladies sont le plus souvent compliquées par une septicémie
septicémie infection pathogène protectrice
Plaies et processus purulents de la peau.
L'ostéomyélite est un processus purulent dans les os et la moelle osseuse rouge.
Angine sévère.
Otite moyenne purulente (inflammation de l'oreille).
Infection pendant l'accouchement, l'avortement.
Maladies oncologiques, en particulier aux stades avancés, cancer du sang.
· Infection par le VIH au stade du SIDA.
Blessures graves, brûlures.
Infections diverses.
Maladies infectieuses et inflammatoires du système urinaire.
Maladies infectieuses et inflammatoires de l'abdomen, péritonite (inflammation du péritoine - une fine pellicule qui tapisse l'intérieur de la cavité abdominale).
Troubles congénitaux du système immunitaire.
Complications infectieuses et inflammatoires après chirurgie.
Pneumonie, processus purulents dans les poumons.
Infection nosocomiale. Souvent, des micro-organismes spéciaux circulent dans les hôpitaux, qui sont devenus plus résistants aux antibiotiques et à divers effets négatifs au cours de l'évolution.
Cette liste peut être considérablement élargie. La septicémie peut compliquer presque toutes les maladies infectieuses et inflammatoires.
Parfois, la maladie initiale qui a conduit à la septicémie ne peut pas être identifiée. Lors des tests de laboratoire, aucun agent pathogène n'est trouvé dans le corps du patient. Une telle septicémie est appelée cryptogénique.
De plus, la septicémie peut ne pas être associée à une infection - dans ce cas, elle survient à la suite de la pénétration de bactéries de l'intestin (qui y vivent normalement) dans le sang.
Un patient atteint de septicémie n'est pas contagieux et n'est pas dangereux pour les autres - c'est une différence importante par rapport aux formes dites septiques, dans lesquelles certaines infections peuvent survenir (par exemple, la scarlatine, la méningite, la salmonellose). Avec une forme septique d'infection, le patient est contagieux. Dans de tels cas, le médecin ne diagnostiquera pas la septicémie, bien que les symptômes puissent être similaires.
2. Le concept de septicémie. Classification
Pendant de nombreux siècles, le concept de "septicémie" a été associé à un processus infectieux général sévère, se terminant, en règle générale, par une issue fatale. La septicémie (empoisonnement du sang) est une maladie aiguë ou chronique caractérisée par la propagation progressive de la flore bactérienne, virale ou fongique dans l'organisme. Actuellement, il existe une quantité importante de données expérimentales et cliniques fondamentalement nouvelles qui nous permettent de considérer la septicémie comme un processus pathologique, qui est une phase du développement de toute maladie infectieuse de localisation différente, causée par des micro-organismes opportunistes, qui est basée sur le réaction de l'inflammation systémique au foyer infectieux.
En 1991, à Chicago, la conférence de conciliation des sociétés américaines de pneumologie et de soins intensifs a décidé d'utiliser les termes suivants dans la pratique clinique : syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) ; état septique; infection : bactériémie ; septicémie sévère; choc septique.
Pour SSVR, c'est caractéristique: la température est supérieure à 38 0 ou inférieure à 36 0 С; fréquence cardiaque supérieure à 90 battements par minute ; fréquence respiratoire supérieure à 20 par 1 min (avec ventilation mécanique p 2 CO 2 inférieure à 32 mm Hg. St.); le nombre de leucocytes est supérieur à 12.10 9 ou inférieur à 4.10 9 ou le nombre de formes immatures dépasse 10 %.
Au sens large, il est proposé de comprendre la septicémie comme la présence d'un début infectieux clairement établi qui a provoqué l'apparition et la progression du SIRS.
L'infection est un phénomène microbiologique caractérisé par une réponse inflammatoire à la présence de micro-organismes ou à leur invasion des tissus hôtes endommagés.
Le sepsis sévère se caractérise par le développement d'une des formes d'insuffisance organo-systémique.
Le choc septique est une diminution de la pression artérielle due à une septicémie (< 90 мм рт. ст.) в условиях адекватного восполнения ОЦК и невозможность его подъема.
Il n'existe pas de classification unique du sepsis.
Par étiologie - septicémie gram (+), gram (-), aérobie, anaérobie, mycobactérienne, polybactérienne, staphylococcique, streptococcique, colibacillaire, etc.
Selon la localisation des foyers primaires et des portes d'entrée de l'infection - amygdalogène, otogène, odontogène, urinogénital, gynécologique, septicémie des plaies, etc. Dans certaines limites, cela suggère l'étiologie de la septicémie. Si la porte d'entrée est inconnue, la septicémie est appelée cryptogène.
En aval - aiguë ou fulminante (généralisation irréversible dans les 24 premières heures), aiguë (généralisation irréversible en 3-4 jours) et septicémie chronique.
Par phases de développement - 1. toxémie, se manifestant par des symptômes d'intoxication 2. septicémie (pénétration de l'agent pathogène dans le sang), 3. septicopyémie (formation de foyers purulents dans les organes et les tissus).
Il existe plusieurs stades de la maladie : septicémie, septicémie sévère et choc septique. La principale différence entre le sepsis et le sepsis sévère est l'absence de dysfonctionnement des organes. Dans le sepsis sévère, il existe des signes de dysfonctionnement des organes qui, avec un traitement inefficace, augmentent progressivement et s'accompagnent d'une décompensation. Le résultat de la décompensation de la fonction organique est le choc septique, qui diffère formellement de la septicémie sévère par l'hypotension, mais il s'agit d'une défaillance multiviscérale, qui repose sur des lésions capillaires généralisées sévères et des troubles métaboliques sévères associés.
3. Principaux symptômes cliniques
Avec le développement de la septicémie, l'évolution des symptômes peut être fulminante (développement rapide des manifestations en 1 à 2 jours), aiguë (jusqu'à 5 à 7 jours), subaiguë et chronique. Il y a souvent une atypicité ou un "effacement" de ses symptômes (par exemple, au plus fort de la maladie, il peut ne pas y avoir de température élevée), ce qui est associé à un changement significatif des propriétés pathogènes des agents pathogènes en raison de l'utilisation massive d'antibiotiques.
Les signes de sepsis dépendent largement du foyer primaire et du type d'agent pathogène, mais le processus septique se caractérise par plusieurs symptômes cliniques typiques :
§ frissons sévères ;
§ augmentation de la température corporelle (constante ou ondulante, associée à l'entrée dans le sang d'une nouvelle portion de l'agent pathogène) ;
§ transpiration abondante avec le changement de plusieurs sets de linge par jour.
Ce sont les trois principaux symptômes de la septicémie, ce sont les manifestations les plus constantes du processus. De plus, ils peuvent inclure :
§ éruptions herpétiques sur les lèvres, saignement des muqueuses ;
§ insuffisance respiratoire, chute de pression ;
§ sceaux ou pustules sur la peau;
§ diminution du volume d'urine;
§ pâleur de la peau et des muqueuses, teint cireux ;
§ fatigue et indifférence du patient, changements dans le psychisme de l'euphorie à l'apathie et à la stupeur sévères;
§ joues enfoncées avec une rougeur prononcée sur les joues sur fond de pâleur générale;
§ saignement sur la peau sous forme de taches ou de rayures, en particulier sur les bras et les jambes.
A noter que pour toute suspicion de septicémie, le traitement doit être instauré le plus tôt possible, car l'infection est extrêmement dangereuse et peut être mortelle.
3.1 Septicémie chez le nouveau-né
L'incidence de la septicémie chez les nouveau-nés est de 1 à 8 cas pour 1 000. La mortalité est assez élevée (13 à 40 %), donc pour toute suspicion de septicémie, le traitement et le diagnostic doivent être effectués le plus rapidement possible. Les bébés prématurés sont particulièrement exposés, car dans leur cas, la maladie peut se développer à une vitesse fulgurante en raison d'une immunité affaiblie.
Avec le développement de la septicémie chez les nouveau-nés (la source est un processus purulent dans les tissus et les vaisseaux du cordon ombilical - septicémie ombilicale), les éléments suivants sont caractéristiques :
§ Vomissements, diarrhée,
§ refus complet de l'enfant du sein,
§ perte de poids rapide,
§ déshydratation; la peau perd son élasticité, devient sèche, parfois de couleur terreuse;
§ souvent déterminé par une suppuration locale dans le nombril, un phlegmon profond et des abcès de diverses localisations.
Malheureusement, la mortalité des nouveau-nés atteints de septicémie reste élevée, atteignant parfois 40%, et encore plus avec une infection intra-utérine (60-80%). Les enfants survivants et guéris ont également du mal, car toute leur vie, ils seront accompagnés de conséquences de septicémie telles que:
§ faible résistance aux infections respiratoires ;
§ pathologie pulmonaire ;
§ maladies cardiaques;
§ anémie;
§ développement physique retardé;
§ dommages au système central.
Sans traitement antibactérien actif et immunocorrection, on ne peut guère compter sur une issue favorable.
4. Principes de traitement
Traitement chirurgical de la septicémie : traitement chirurgical primaire et secondaire d'une plaie (objectif principal) conformément à toutes les exigences de la science chirurgicale, amputation opportune des membres en cas de blessures par balle, etc. Choix des antimicrobiens. Les médicaments de choix sont les céphalosporines de génération III, les pénicillines protégées par un inhibiteur, l'aztréonam et les aminoglycosides de génération II-III. Dans la plupart des cas, l'antibiothérapie du sepsis est prescrite de manière empirique, sans attendre le résultat d'une étude microbiologique. Lors du choix des médicaments, les facteurs suivants doivent être pris en compte:
la gravité de l'état du patient;
lieu de l'événement (hors hôpital ou hôpital);
La localisation de l'infection
l'état du statut immunitaire;
anamnèse allergique;
fonction des reins.
Avec une efficacité clinique, l'antibiothérapie est poursuivie avec les médicaments de départ. En l'absence d'effet clinique dans les 48 à 72 heures, ils doivent être remplacés en tenant compte des résultats d'une étude microbiologique ou, à défaut de ceux-ci, par des médicaments comblant les lacunes d'activité des starters, en prenant compte de la possible résistance des agents pathogènes. En cas de septicémie, les antibiotiques doivent être administrés uniquement par voie intraveineuse, en sélectionnant les doses maximales et les schémas posologiques en fonction du niveau de clairance de la créatinine. Une limitation à l'utilisation de médicaments pour l'administration orale et intramusculaire est une violation possible de l'absorption dans le tractus gastro-intestinal et une violation de la microcirculation et du flux lymphatique dans les muscles. La durée de l'antibiothérapie est déterminée individuellement. Il est nécessaire d'obtenir une régression constante des changements inflammatoires dans le foyer infectieux primaire, de prouver la disparition de la bactériémie et l'absence de nouveaux foyers infectieux, d'arrêter la réaction d'inflammation systémique. Mais même avec une amélioration très rapide du bien-être et l'obtention de la dynamique clinique et de laboratoire positive nécessaire, la durée du traitement doit être d'au moins 10 à 14 jours. En règle générale, une antibiothérapie plus longue est nécessaire pour une septicémie staphylococcique avec bactériémie et localisation du foyer septique dans les os, l'endocarde et les poumons. Les patients atteints d'antibiotiques immunodéficitaires sont toujours utilisés plus longtemps que les patients ayant un statut immunitaire normal. L'annulation des antibiotiques peut être effectuée 4 à 7 jours après la normalisation de la température corporelle et l'élimination du foyer d'infection en tant que source de bactériémie.
4.1 Caractéristiques du traitement du sepsis chez les personnes âgées
Lors de la conduite d'un traitement antibactérien chez les personnes âgées, il est nécessaire de prendre en compte la diminution de leur fonction rénale, ce qui peut nécessiter une modification de la dose ou de l'intervalle d'administration des b-lactamines, des aminosides, de la vancomycine.
4.2 Caractéristiques du traitement de la septicémie pendant la grossesse
Lors de la conduite d'une antibiothérapie pour la septicémie chez les femmes enceintes, il est nécessaire de diriger tous les efforts pour sauver la vie de la mère. Par conséquent, vous pouvez utiliser les AMP qui sont contre-indiqués pendant la grossesse avec des infections ne mettant pas la vie en danger. La principale source de septicémie chez la femme enceinte est l'infection urinaire. Les médicaments de choix sont les céphalosporines de génération III, les pénicillines protégées par un inhibiteur, l'aztréonam et les aminoglycosides de génération II-III.
4.3 Caractéristiques du traitement de la septicémie chez les enfants
Le traitement antibactérien du sepsis doit être effectué en tenant compte du spectre des agents pathogènes et des restrictions d'âge pour l'utilisation de certaines classes d'antibiotiques. Ainsi, chez les nouveau-nés, la septicémie est causée principalement par les streptocoques du groupe B et les entérobactéries (Klebsiella spp., E. coli, etc.). Lors de l'utilisation de dispositifs invasifs, les staphylocoques sont étiologiquement significatifs. Dans certains cas, l'agent causal peut être L. monocytogenes. Les médicaments de choix sont les pénicillines en association avec les aminoglycosides de génération II-III. Les céphalosporines de troisième génération peuvent également être utilisées pour traiter la septicémie néonatale. Cependant, compte tenu de l'absence d'activité contre les listeria et les entérocoques, les céphalosporines doivent être utilisées en association avec l'ampicilline.
Conclusion
La mortalité dans la septicémie était auparavant de 100%, à l'heure actuelle, selon les hôpitaux militaires cliniques - 33 - 70%.
Le problème du traitement d'une infection généralisée n'a pas perdu de son actualité et est à bien des égards loin d'être résolu. Ceci est déterminé principalement par le fait que jusqu'à présent, la tendance négative à l'augmentation du nombre de patients atteints de pathologie purulente-septique a été préservée dans presque tous les pays civilisés; il y a une augmentation du nombre d'interventions chirurgicales complexes, traumatisantes et à long terme et de méthodes invasives de diagnostic et de traitement. Ces facteurs, ainsi que de nombreux autres (problèmes environnementaux, augmentation du nombre de patients atteints de diabète sucré, oncologie, augmentation du nombre de personnes atteintes d'immunopathologie), contribuent certainement à la fois à une augmentation progressive du nombre de patients atteints de septicémie et une augmentation de sa gravité.
Bibliographie
1. Avtsyn A.P. Image pathoanatomique de la septicémie de la plaie. Dans : Sepsis de la plaie. 1947;7--31.
2. Bryusov P.G., Nechaev E.A. Chirurgie de campagne militaire / Éd. M. Geotara. - L., 1996.
3. Gelfand B.R., Filimonov M.I. / Journal médical russe / 1999, #5/7. -6c.
4. Éd. Eryukhina I.A ..: Infections chirurgicales: un guide /, 2003. - 864s.
5. Zavada N.V. Sepsis chirurgical / 2003, -113-158 p.
6. Kolb L.I. : « Soins infirmiers en chirurgie ». 2003, -108 p.
7. Éd. Kuzina M.I. M. : Médecine, - Plaies et plaies infectées. 1981, - 688s.
8. Clinique Svetukhin A. M., diagnostic et traitement de la septicémie chirurgicale. Abstrait dis. ...doc. chéri. Sciences M., 1989.
9. Éd. L.S.
10. Pods V.I. infection chirurgicale. M.: Médecine, - 1991, - 560s.
11. Shedel I., Dreikhfusen U. Thérapie des maladies septiques toxiques à Gram négatif avec de la pentaglobine, une immunoglobuline à teneur accrue en IgM (un essai clinique prospectif randomisé). Anesthésie. et réanimateur. 1996;3:4--9.
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L'urgence du problème de la septicémie est actuellement déterminée par plusieurs raisons : une incidence importante de la maladie, une mortalité élevée et, par conséquent, les dégâts économiques causés par cette maladie dans les pays développés.
Dans notre pays, il n'y a pas de statistiques fiables sur la prévalence de la septicémie, et donc, en matière d'épidémiologie, il faut se référer aux données d'autres pays, par exemple, environ 500 000 cas de septicémie par an sont enregistrés aux États-Unis . Dans le même temps, la létalité atteint 35 à 42%, et ces chiffres n'ont pas changé au cours des dernières décennies. Parmi les causes de décès, la septicémie se classe au 13e rang.
Le but de l'étude du sujet: Sur la base de l'étiologie, de la pathogenèse, du tableau clinique, des données de laboratoire et de l'examen instrumental du patient, être en mesure d'établir et d'étayer un diagnostic clinique détaillé de la maladie. Développer des tactiques médicales et déterminer la portée des mesures thérapeutiques.
L'étudiant doit savoir:
1. Principes fondamentaux de la réponse inflammatoire systémique du corps ;
2. Causes et pathogenèse des maladies chirurgicales purulentes;
3. Tableau clinique du sepsis chirurgical ;
4. Critères pour le diagnostic de septicémie ;
5. Tactiques chirurgicales et méthodes de traitement de la septicémie ;
6. Principes de l'antibiothérapie ;
7. Prévention de la septicémie chirurgicale.
L'étudiant doit être capable de :
1. Procéder à l'examen d'un patient atteint de cette pathologie ;
2. Effectuer un diagnostic différentiel de la septicémie chirurgicale avec abcès et phlegmon de diverses localisations, péritonite, empyème pleural, ostéomyélite.
3. Lisez les résultats des méthodes modernes d'examen d'un patient chirurgical (numération sanguine complète, analyse d'urine, coagulogramme, radiographies, résultats échographiques des organes abdominaux, conclusion d'un test sanguin biochimique).
4. Sur la base des données du tableau clinique confirmées par les données de l'examen de laboratoire et instrumental, formuler un diagnostic et développer des tactiques médicales.
Travail indépendant des étudiants:
A) Questions de disciplines de base nécessaires à l'assimilation de ce sujet :
1. Physiologie normale : indicateurs permettant d'évaluer l'activité des systèmes cardiovasculaire et respiratoire.
2. Physiologie pathologique: signes locaux d'inflammation, type de circulation sanguine hyper et hypodynamique, types pathologiques de respiration dans les processus inflammatoires, évaluation des paramètres sanguins.
3. Microbiologie : types de pathogènes aérobies et anaérobies, notions de pathogénicité et de virulence des micro-organismes.
4. Propédeutique des maladies internes: méthodes d'examen des patients, types de courbes de température, évaluation des résultats de l'examen physique, de laboratoire et instrumental des patients.
B) Tâches de vérification et de correction du niveau initial des connaissances :
Plan d'étude thématique
1. Définition du concept de conditions septiques.
2. Étiologie et pathogenèse.
3. Classement.
4. Tableau clinique.
5. Traitement.
6. Prévention.
Pour la première fois, le terme "septicémie" (grec sepsis - littéralement "pourriture") a été introduit au 4ème siècle. avant JC e. Aristote de se référer au processus d'empoisonnement du corps avec les produits de "décomposition et de putréfaction" de ses propres tissus.
Terme "sespis" ("infection") en tant que concept internosologique définit l'état dynamique associé à la généralisation du processus infectieux et est utilisé dans divers domaines de la médecine clinique. La variété des manifestations cliniques du sepsis, combinée à l'absence de définition du concept lui-même, a conduit à son interprétation terminologique large. La nécessité de décrire le sepsis comme une forme nosologique dans divers domaines de la médecine a conduit à l'émergence d'un grand nombre de définitions et de classifications du sepsis, basées sur des signes tels que l'évolution clinique (fulminante, aiguë, subaiguë, chronique, récurrente), localisation et présence de l'agent pathogène au site porte d'entrée (primaire, secondaire, cryptogénique), nature de la porte d'entrée (plaie, purulent-inflammatoire, brûlure, etc.), localisation du foyer primaire (obstétrico-gynécologique , angiogénique, urosepsis, ombilical, etc.), signe étiologique (gram-négatif, gram-positif, staphylococcique, streptococcique, colibacillaire, pseudomonas, fongique, etc.) et autres.
État septique représente un problème très sérieux pour toute la science médicale et la chirurgie en particulier. Cette condition est une généralisation de l'infection qui se produit en raison d'une percée de l'apparition infectieuse dans la circulation systémique. La septicémie est l'une des conséquences naturelles d'une infection chirurgicale si le patient ne reçoit pas de traitement approprié et que son corps ne peut pas faire face à un agent pathogène hautement virulent et, au contraire, si la particularité de ses réactions immunitaires prédispose à un tel développement d'événements. . En présence d'un foyer purulent et d'une augmentation des signes d'intoxication, des mesures thérapeutiques pour éliminer une infection locale doivent être lancées dès que possible, car la fièvre purulente-résorptive se transforme en septicémie à part entière après 7 à 10 jours. Cette complication doit être évitée à tout prix, car la mortalité dans cette condition atteint 70 %.
Des termes tels que présepsie, état purulent-septique sont exclus de la nomenclature et ne sont plus valides.
La porte d'entrée est le site de l'infection. En règle générale, il s'agit d'une zone de tissu endommagé.
Distinguer les foyers primaires et secondaires d'infection.
1. Primaire - une zone d'inflammation sur le site de mise en œuvre. Coïncide généralement avec la porte d'entrée, mais pas toujours (par exemple, phlegmon des ganglions lymphatiques de la région inguinale dû au panaritium des orteils).
2. Foyers secondaires dits métastatiques ou pyémiques.
Classification de la septicémie
Selon l'emplacement de la porte d'entrée.
1. Chirurgical :
1) aigu ;
2) chronique.
2. Iatrogène (à la suite de procédures diagnostiques et thérapeutiques, telles qu'une infection du cathéter).
3. Septicémie obstétrique-gynécologique, ombilicale, néonatale.
4. Urologique.
5. Odontogène et oto-rhino-laryngologique.
Dans tous les cas, lorsque la porte d'entrée est connue, le sepsis est secondaire. La septicémie est dite primaire s'il n'est pas possible d'identifier le foyer primaire (porte d'entrée). Dans ce cas, le foyer de l'auto-infection dormante est supposé être la source de la septicémie.
Par le taux de développement du tableau clinique.
1. Foudre (entraîne la mort en quelques jours).
2. Aigu (de 1 à 2 mois).
3. Subaiguë (dure jusqu'à six mois).
4. Chroniosepsis (évolution ondulante à long terme avec des réactions fébriles périodiques lors d'exacerbations).
Par gravité.
1. Gravité modérée.
2. Lourd.
3. Extrêmement lourd.
Il n'y a pas d'évolution bénigne de la septicémie.
Par étiologie (type d'agent pathogène).
1. Septicémie causée par la flore gram-négative : colibacillaire, protéique, pseudomonas, etc.
2. Septicémie causée par la flore gram-positive : streptocoque et staphylocoque.
3. Septicémie extrêmement sévère causée par des micro-organismes anaérobies, en particulier des bactéroïdes.
phases de septicémie.
1. Toxémique (IV Davydovsky l'appelait fièvre purulente-résorptive).
2. Septicémie (sans formation de foyers purulents métastatiques).
3. Septicopyémie (avec développement de foyers pyémiques).
Il convient de noter qu'au fil du temps, la composition spécifique des micro-organismes qui sont les principaux agents responsables de la septicémie change. Si dans les années 1940 l'agent pathogène le plus courant était le streptocoque, qui a cédé la place au staphylocoque, maintenant l'ère des micro-organismes gram-négatifs est arrivée.
L'un des critères importants de la septicémie est l'uniformité des espèces de micro-organismes semés à partir de foyers primaires et secondaires d'infection et de sang.
2. Pathogenèse du sepsis
Les micro-organismes sont toujours considérés comme la principale cause de septicémie, qui détermine son évolution, et la virulence de l'agent pathogène, sa dose sont d'une importance décisive (le titre de micro-organismes doit être d'au moins 10 : 5 par gramme de tissu). L'état du corps du patient doit également être reconnu comme des facteurs extrêmement importants influençant le développement de la septicémie, et des facteurs tels que l'état des foyers d'infection primaire et secondaire, la gravité et la durée de l'intoxication et l'état du système immunitaire de l'organisme. sont d'une importance décisive. La généralisation de l'infection se produit dans le contexte de réactions allergiques à un agent microbien. Avec un état insatisfaisant du système immunitaire, le micro-organisme pénètre dans la circulation systémique à partir du foyer principal. L'intoxication qui précède et est entretenue par le foyer primaire modifie la réactivité générale de l'organisme et forme un état de sensibilisation. La déficience du système immunitaire est compensée par la réactivité accrue des facteurs de défense non spécifiques (inflammation macrophage-neutrophile), qui, associée à la prédisposition allergique de l'organisme, conduit au développement d'une réaction inflammatoire incontrôlée - la soi-disant inflammatoire systémique syndrome de réponse. Dans cette condition, il y a une libération excessive de médiateurs inflammatoires à la fois localement dans les tissus et dans la circulation systémique, ce qui provoque des lésions tissulaires massives et augmente la toxémie. Les sources de toxines sont les tissus endommagés, les enzymes, les substances biologiquement actives des cellules inflammatoires et les déchets des micro-organismes.
objectif principal n'est pas seulement une source constante d'agent microbien, mais maintient également en permanence un état de sensibilisation et d'hyperréactivité. La septicémie ne peut être limitée qu'au développement d'un état d'intoxication et d'une réaction inflammatoire systémique, la soi-disant septicémie, mais beaucoup plus souvent des changements pathologiques progressent, une septicopyémie se développe (une condition caractérisée par la formation de foyers purulents secondaires).
Foyers pyémiques purulents secondaires se produisent lors de métastases de la microflore, ce qui est possible avec une diminution simultanée de l'activité antibactérienne du sang et de la violation des facteurs de protection locaux. Les microinfarctus microbiens et les microembolies ne sont pas la cause du foyer pyémique. La base est une violation de l'activité des systèmes enzymatiques locaux, mais, d'autre part, les foyers pyémiques résultants provoquent l'activation des lymphocytes et des neutrophiles, une libération excessive de leurs enzymes et des lésions tissulaires, mais les micro-organismes se déposent sur les tissus endommagés et provoquent la développement d'une inflammation purulente. Lorsqu'il se produit, le foyer purulent secondaire commence à remplir les mêmes fonctions que le foyer primaire, c'est-à-dire qu'il forme et maintient un état d'intoxication et d'hyperréactivité. Ainsi, un cercle vicieux se forme: les foyers pyémiques favorisent l'intoxication et la toxémie, à son tour, détermine la possibilité de développer des foyers d'infection secondaire. Pour un traitement adéquat, il est nécessaire de briser ce cercle vicieux.
3. Septicémie chirurgicale
La septicémie chirurgicale est une maladie infectieuse courante extrêmement grave, dont le principal moment étiologique est une violation du fonctionnement du système immunitaire (immunodéficience), ce qui conduit à la généralisation de l'infection.
De par la nature de la porte d'entrée, la septicémie chirurgicale peut être classée en :
1) blessure ;
2) brûler ;
3) angiogénique;
4) abdominale ;
5) péritonéale ;
6) pancréatogène ;
7) cholangiogénique ;
8) intestinal.
Traditionnellement, les manifestations cliniques de la septicémie sont considérées comme des signes tels que :
1) la présence d'un foyer purulent primaire. Chez la plupart des patients, il se caractérise par une taille importante ;
2) la présence de symptômes d'intoxication sévère, tels que tachycardie, hypotension, troubles généraux, signes de déshydratation ;
3) hémocultures répétées positives (au moins 3 fois) ;
4) la présence de la soi-disant fièvre septique (grande différence entre les températures corporelles du matin et du soir, frissons et sueurs abondantes);
5) l'apparition de foyers infectieux secondaires ;
6) changements inflammatoires prononcés dans l'hémogramme.
Un symptôme moins courant de la septicémie est la formation d'une insuffisance respiratoire, d'une inflammation réactive toxique des organes (le plus souvent de la rate et du foie, qui provoque le développement d'une hépatosplénomégalie) et d'un œdème périphérique. Souvent, une myocardite se développe. Les violations du système d'hémostase sont fréquentes, ce qui se manifeste par une thrombocytopénie et une augmentation des saignements.
Pour un diagnostic rapide et correct de la septicémie, il est nécessaire de bien comprendre les signes de la plaie dite septique. Il se caractérise par :
1) granulations pâles et flasques qui saignent au toucher ;
2) la présence de films de fibrine ;
3) écoulement médiocre, séreux-hémorragique ou brun-brun de la plaie avec une odeur de putréfaction désagréable;
4) arrêt de la dynamique du processus (la plaie ne s'épithélise pas, cesse d'être nettoyée).
L'un des signes les plus importants de septicémie doit être reconnu comme une bactériémie, mais la présence de microbes dans le sang selon les cultures n'est pas toujours déterminée. Dans 15% des cas, les cultures ne poussent pas, malgré la présence de signes clairs de septicémie. Dans le même temps, une personne en bonne santé peut subir une violation à court terme de la stérilité du sang, la bactériémie dite transitoire (après une extraction dentaire, par exemple, les bactéries peuvent rester dans la circulation systémique jusqu'à 20 minutes). Pour diagnostiquer une septicémie, les hémocultures doivent être répétées malgré des résultats négatifs, et le sang doit être prélevé à différents moments de la journée. Rappelons-le : pour poser un diagnostic de septicémie, il est nécessaire d'établir le fait que le patient est atteint de bactériémie.
1) la présence d'un foyer d'infection ;
2) intervention chirurgicale antérieure ;
3) la présence d'au moins trois des quatre signes du syndrome de réponse inflammatoire systémique.
Le syndrome de réponse inflammatoire systémique peut être suspecté si le patient présente un complexe des données cliniques et de laboratoire suivantes :
1) température axillaire supérieure à 38 °C ou inférieure à 36 °C ;
2) augmentation de la fréquence cardiaque de plus de 90 en 1 min ;
3) insuffisance de la fonction de respiration externe, qui se manifeste par une augmentation de la fréquence des mouvements respiratoires (RR) de plus de 20 par minute ou une augmentation de la pCO2 de plus de 32 mm Hg. De l'art.;
4) leucocytose au-delà de 4-12 x 109, ou la teneur en formes immatures dans la formule leucocytaire est supérieure à 10%.
4. Complications septiques. Traitement de la septicémie
Les principales complications de la septicémie, dont les patients meurent, doivent être prises en compte :
1) choc infectieux-toxique ;
2) défaillance multiviscérale.
Choc infectieux-toxique a une pathogenèse complexe: d'une part, les toxines bactériennes provoquent une diminution du tonus des artérioles et une violation du système de microcirculation, d'autre part, il existe une violation de l'hémodynamique systémique due à une myocardite toxique. Dans le choc infectieux-toxique, l'insuffisance cardiovasculaire aiguë devient la principale manifestation clinique. Une tachycardie est observée - 120 battements par minute et plus, les bruits cardiaques sont étouffés, le pouls se remplit faiblement, la pression artérielle systolique diminue (90-70 mm Hg et moins). La peau est pâle, les extrémités sont froides, la transpiration n'est pas rare. Il y a une diminution de la miction. En règle générale, un signe avant-coureur de choc est une forte augmentation de la température avec des frissons (jusqu'à 40-41 ° C), puis la température corporelle chute à des valeurs normales, une image complète du choc se déroule.
Le traitement du choc est effectué selon les règles générales.
Les principaux liens de traitement.
1. Élimination de l'intoxication.
2. Assainissement des foyers purulents-inflammatoires et suppression de l'infection.
3. Correction des troubles immunitaires.
À bien des égards, les mêmes mesures sont utilisées pour atteindre ces objectifs (comme la thérapie de désintoxication)
1. Thérapie par perfusion massive. Jusqu'à 4 à 5 litres par jour de solutions de substitution du plasma (néocompensan, gemodez, rhéopolyglucine, amidon hydroxylé). Lors de la réalisation d'un traitement par perfusion, une attention particulière doit être accordée à la correction des troubles électrolytiques, aux modifications de l'état acido-basique (élimination de l'acidose).
2. Diurèse forcée.
3. Plasmaphérèse.
4. Lymphe et hémosorption.
5. Oxygénation hyperbare.
6. Élimination du pus.
Pour l'assainissement des foyers d'infection - traitement local:
1) élimination du pus, des tissus nécrotiques, drainage large de la plaie et son traitement selon les principes généraux du traitement d'une plaie purulente;
2) l'utilisation d'agents antibactériens topiques (lévomécol, etc.).
Traitement systémique :
1) une antibiothérapie massive avec l'utilisation d'au moins deux médicaments à large spectre ou ciblés, en tenant compte de la sensibilité du pathogène isolé. Antibiotiques uniquement par voie parentérale (muscle, veine, artère régionale ou endolymphatique).
2) l'antibiothérapie est effectuée pendant une longue période (pendant des mois) jusqu'à un résultat négatif d'hémoculture ou de récupération clinique, si la culture initiale n'a pas donné de croissance. Diverses méthodes peuvent être utilisées pour corriger les troubles immunitaires : l'introduction d'une suspension leucocytaire, l'utilisation d'interféron, de plasma antistaphylococcique hyperimmun, dans les cas graves, l'utilisation de glucocorticoïdes. La correction des troubles immunitaires doit être effectuée avec la consultation obligatoire d'un immunologiste.
Une place importante dans le traitement des patients est occupée en leur fournissant une quantité adéquate d'énergie et de substrats plastiques. La valeur énergétique de l'alimentation quotidienne ne doit pas être inférieure à 5000 kcal. Une vitaminothérapie est indiquée. Dans des cas particuliers, des patients affaiblis peuvent être transfusés avec du sang citrate frais, mais l'utilisation de plasma frais congelé, une solution d'albumine est de loin préférable.
Avec le développement de la défaillance d'un organe, le traitement est effectué conformément aux normes.
Le contenu de l'article
État septique(empoisonnement du sang) - une infection purulente non spécifique générale causée par divers agents pathogènes, en particulier des micro-organismes présents dans le foyer purulent local primaire. La septicémie a des manifestations cliniques typiques qui ne dépendent pas du type d'agent pathogène, une évolution sévère, elle se caractérise par la prédominance des manifestations d'intoxication sur les modifications anatomiques et morphologiques locales et une mortalité élevée. La compréhension moderne de la septicémie est largement basée sur les définitions de cette pathologie et des affections associées, convenues par le consensus d'experts de Chicago (1991, États-Unis) et recommandées par le IIe Congrès des chirurgiens d'Ukraine (1998, Donetsk) pour une utilisation pratique en public. santé.Définitions de la septicémie et des affections qui en découlent (Chicago Expert Consensus, 1991, États-Unis) :
Infection- un phénomène caractéristique d'une personne, consistant en la réponse inflammatoire de l'organisme à l'invasion de micro-organismes dans ses tissus, qui sont normalement stériles.bactériémie- la présence dans le sang de bactéries visualisées (détectées visuellement au microscope).
Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS)- une réponse inflammatoire systémique de l'organisme à divers facteurs traumatiques, dont la manifestation se manifeste d'au moins deux des manières suivantes :
- la température corporelle monte à plus de 38 °C ou tombe en dessous de 36 °C ;
- la tachycardie est supérieure à 90 battements par minute ;
- la fréquence des mouvements respiratoires est supérieure à 20 par 1 min, soit PCo2 32 - le nombre de leucocytes dans le sang est supérieur à 12 109/l ou inférieur à 4 109/l, ou supérieur à 10 % de leurs formes immatures dans la numération leucocytaire.
État septique- SRIS dû à la survenue d'un foyer d'infection dans l'organisme.
septicémie sévère- septicémie, accompagnée de dysfonctionnement d'organe, d'hypoperfusion et d'hypotension artérielle. Les troubles de l'hypoperfusion et de la perfusion peuvent s'accompagner (mais sans s'y limiter) d'une acidose lactique, d'une oligurie ou de troubles aigus des fonctions du système nerveux central.
Choc septique- septicémie, accompagnée d'hypotension artérielle, qui n'est pas éliminée même par un traitement intensif par perfusion adéquate, et de troubles de la perfusion, qui ne se limitent pas à l'acidose lactique, à l'oligurie ou aux troubles aigus des fonctions du système nerveux central. Chez les patients recevant des médicaments inotropes ou vasopresseurs, malgré la présence de troubles de la perfusion, l'hypotension peut être absente.
hypotension(hypotension artérielle) - un état de circulation dans lequel la pression artérielle systolique est de 90 mm Hg. De l'art. ou il est réduit de 40 mm Hg. De l'art. de base (en l'absence d'autres raisons évidentes d'hypotension).
Syndrome de défaillance d'organes multiples (MODS)- troubles des fonctions des organes chez les patients atteints de maladies aiguës, qui rendent impossible le maintien de l'homéostasie sans intervention médicale.
Les statistiques exactes des cas de septicémie en Ukraine sont inconnues. Aux États-Unis, 300 à 400 000 cas de cette maladie sont enregistrés chaque année. Le choc septique reste la cause la plus fréquente de décès dans les unités de soins intensifs, se développant chez 40 % des patients. Malgré un traitement intensif, la mortalité dans la septicémie atteint 50 à 60%, car la septicémie se développe à la suite de l'interaction de trois facteurs principaux - le micro-organisme, ainsi que des mécanismes de protection locaux et systémiques du macro-organisme. Les principaux facteurs associés à l'augmentation des cas de cette maladie sont :
- traitement précoce inapproprié des plaies - portes d'entrée potentielles pour l'infection et traitement inadéquat de l'infection chirurgicale purulente (furoncles, abcès, panaritium, etc.) et de la pathologie aiguë ou chirurgicale (appendicite, cholécystite, pancréatite, etc.) ;
- le recours de plus en plus intensif à la chimiothérapie oncologique, à l'hormonothérapie et à la radiothérapie, affaiblissant le système immunitaire ;
- l'utilisation de corticostéroïdes et de thérapies immunosuppressives dans la transplantation d'organes et le traitement des maladies inflammatoires ;
- augmentation du taux de survie des patients présentant des défauts de défense immunitaire, à savoir : nouveau-nés problématiques, patients âgés et séniles, patients diabétiques et oncologiques, receveurs d'organes de donneurs, patients atteints de MODS ou de granulocytopénie ;
- utilisation intensive de dispositifs médicaux invasifs - prothèses, inhalateurs, cathéters intravasculaires et urologiques ;
- l'utilisation souvent incontrôlée d'antibiotiques par les patients ambulatoires, ce qui crée des conditions favorables à l'émergence et au développement d'une flore agressive résistante aux antibiotiques dans leur organisme (à la fois par des modifications et par des mutations).
La septicémie n'a pas de période d'incubation, mais elle a nécessairement une porte d'entrée pour l'infection, qui sont des lésions de la peau et des muqueuses par lesquelles elle pénètre dans l'organisme, et un foyer primaire (un site d'inflammation résultant de la pénétration dans les tissus de l'infection - abcès, phlegmon, furoncles , pathologie chirurgicale aiguë). La présence d'une septicémie peut être confirmée si, après avoir surmonté les mécanismes humoraux et cellulaires de protection du macro-organisme, un grand nombre d'agents pathogènes hautement virulents se multiplient dans les tissus et libèrent constamment de nouvelles bactéries et toxines dans la circulation sanguine (provoquant une septicémie) ou, en utilisant la circulation sanguine en tant que moyen de transport, forme de nouveaux foyers purulents dans d'autres organes (provoquant une infection métastatique - septicopyémie).
Dans les deux cas, la gravité de l'évolution clinique de la maladie est due à la toxémie, c'est-à-dire à la présence de toxines bactériennes dans le sang du patient.
Bien que tout type de micro-organisme puisse provoquer un syndrome septique ou un choc septique, les bactéries Gram-négatives sont la cause la plus fréquente de cette pathologie. Chez les patients en soins intensifs, la triade des principaux facteurs septiques est représentée par Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus et les staphylocoques à coagulase négative. Escherichia coli est le plus souvent semé à partir du canal urinaire chez ces patients. Les chercheurs modernes signalent également une augmentation des cas de septicémie causée par la flore gram-positive, principalement staphylococcique. Les infections anaérobies sont moins susceptibles de provoquer une septicémie. La septicémie anaérobie survient, en règle générale, chez les personnes présentant des lésions corporelles graves dues à la présence de foyers infectieux intra-abdominaux ou pelviens.
La pathogenèse de la septicémie
La pathogénie du sepsis est extrêmement complexe. La septicémie se développe comme une continuation naturelle de l'infection contenue dans un foyer local, dans lequel la reproduction des micro-organismes se poursuit. Le principal initiateur de la septicémie est la production ou la libération par des bactéries d'endotoxines ou d'autres produits d'origine bactérienne qui provoquent une inflammation. L'endotoxine agit sur les propres cellules du corps humain (leucocytes, plaquettes, endothéliocytes), qui commencent à produire activement des médiateurs inflammatoires et des produits de parties non spécifiques et spécifiques de la défense immunitaire. En conséquence, un syndrome de réponse inflammatoire systémique se produit, dont les symptômes sont l'hypo- ou l'hyperthermie, la tachycardie, la tachypnée, la leucocytose ou la leucopénie. Étant donné que la cible principale de ces médiateurs est l'endothélium vasculaire, ses dommages directs ou indirects, vasospasme ou parésie, ou une diminution de l'intensité du flux sanguin conduisent au développement d'un syndrome de perméabilité capillaire accrue, qui se manifeste par une altération de la microcirculation sanguine. dans tous les systèmes et organes importants, progression de l'hypotension, apparition d'hypoperfusion ou violation de la fonction d'un ou de plusieurs systèmes du corps importants pour la vie. La violation et l'insuffisance de la microcirculation sont une finale pathogénique naturelle de la septicémie, conduisant au développement ou à la progression du syndrome de défaillance multiviscérale, et souvent au décès du patient. La plupart des chercheurs pensent qu'un traitement retardé ou inadéquat de la septicémie conduit au fait que ces mécanismes commencent à progresser indépendamment de l'état du foyer principal de l'inflammation et de la production d'endotoxine par des micro-organismes pathogènes.Classification de la septicémie
La classification du sepsis est basée sur son étiologie (bactérie gram-positive, bactérienne gram-négative, bactérienne anaérobie, fongique), la présence d'un foyer infectieux (primaire cryptogénique, dans lequel le foyer ne peut être détecté, et secondaire, dans lequel le foyer primaire est détecté), la localisation de ce foyer (chirurgical, obstétrique-gynécologique, urologique, otogène, etc.), la raison de son apparition (plaie, postopératoire, post-partum, etc.), le moment de l'apparition (précoce - se développe dans les 2 semaines à partir du moment où le foyer se produit, tardif - se développe après 2 semaines à partir du moment de l'éclosion), évolution clinique (choc fulminant, aigu, subaigu, chronique, septique) et forme (toxémie, septicémie, septicopyémie).Clinique de septicémie
Le tableau clinique du sepsis est extrêmement diversifié, il dépend de la forme de la maladie et de son évolution clinique, de l'étiologie et de la virulence de son agent pathogène. Les signes classiques du sepsis aigu sont l'hyper- ou l'hypothermie, la tachycardie, la tachypnée, l'aggravation de l'état général du patient, le dysfonctionnement du système nerveux central (excitation ou léthargie), l'hépatosplénomégalie, parfois la jaunisse, les nausées, les vomissements, la diarrhée, l'anémie, la leucocytose ou leucopénie et thrombocytopénie. La détection de foyers d'infection métastatiques indique le passage de la septicémie à la phase de septicopyémie. La fièvre est la manifestation la plus courante, parfois la seule, du sepsis. L'hypothermie peut être un signe précoce de septicémie chez certains patients, tels que les personnes émaciées ou immunodéprimées, les toxicomanes, les alcooliques, les diabétiques et ceux qui utilisent des corticostéroïdes. Par conséquent, il faut se rappeler que ni une température corporelle basse ni normale ne peut être la base pour exclure le diagnostic de septicémie et de choc septique.Parallèlement, les patients atteints de septicémie présentent un certain nombre de manifestations cliniques causées par des troubles de la microcirculation sanguine et des fonctions des systèmes et organes vitaux, en particulier cardiovasculaires (hypotension, diminution du volume sanguin circulant, tachycardie, cardiomyopathie, myocardite toxique, insuffisance cardiovasculaire), respiratoire (tachypnée, hyperventilation, syndrome de détresse respiratoire, pneumonie, abcès pulmonaire), hépatique (hépatomégalie, hépatite toxique, ictère), urinaire (azotémie, oligurie, néphrite toxique, insuffisance rénale aiguë) et du système nerveux central ( céphalées, irritabilité, encéphalopathie, coma, délire).
Les études de laboratoire révèlent de nombreux troubles hématologiques (leucocytose neutrophile, déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, leucopénie, vacuolisation ou granularité toxique des leucocytes, anémie, thrombocytopénie) et biochimiques (bilirubinémie, azotémie, hypoprotéinémie, dysprotéinémie, augmentation des taux d'ALAT, d'ACAT et d'acide alcalin sang dans le sang) chez les patients atteints de septicémie. phosphatase, diminution de la teneur en fer libre, etc.) change. Vous pouvez également identifier des signes de développement de DIC, de troubles acido-basiques (acidose métabolique, alcalose respiratoire). Lors de l'examen bactériologique (ensemencement) du sang, on y trouve des bactéries pathogènes.
La seule condition de survie d'un patient atteint de septicémie est un traitement adéquat précoce.
Diagnostic de septicémie
La tâche principale des médecins est une vigilance constante pour la septicémie et son diagnostic précoce. Les principales directions dans le diagnostic de la septicémie:1. Identification chez un patient d'au moins deux des quatre critères classiques du SRIS (hypo- ou hyperthermie ; tachycardie ; tachypnée ; leucopénie, leucocytose ou déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche).
2. Identification du foyer primaire d'infection du patient (plaie purulente, furoncle, phlegmon, abcès, etc.).
L'identification des critères du SIRS et du foyer principal d'infection chez un patient donne des raisons de suspecter une septicémie chez lui et, par conséquent, de l'hospitaliser d'urgence dans le service de chirurgie et de commencer un traitement intensif.
L'absence de critères cliniques de SIRS chez un patient atteint d'une maladie inflammatoire ou purulente indique son évolution contrôlée et que la généralisation de l'infection n'aura pas lieu.
Il est plus difficile de diagnostiquer une septicémie dans les cas où un patient chirurgical (avec des maladies chirurgicales ou après des opérations) présente des signes de SIRS, mais il n'y a aucun signe de foyer d'infection.
Dans ce cas, le diagnostic doit être complet et urgent. La complexité devrait signifier l'utilisation du plus large éventail d'études pour déterminer la localisation du foyer primaire d'infection - à la fois instrumentales (rayons X, imagerie par résonance magnétique et informatisée, échocardiographie, échographie) et invasives (ponctions de zones suspectes du corps et cavités, examens vaginaux et rectaux, laparoscopie, endoscopie, opérations diagnostiques). L'urgence implique que ces études soient réalisées dans les meilleurs délais. Les études de laboratoire et fonctionnelles pour le diagnostic de la septicémie n'ont pas de signification indépendante, cependant, elles vous permettent de déterminer le degré d'endommagement des systèmes et des organes, la profondeur de l'intoxication et un certain nombre de paramètres nécessaires pour sélectionner le traitement approprié. Un test sanguin bactériologique permet d'identifier l'agent causal du sepsis chez environ 60% des patients. Le matériel de semis doit être pris à différents moments de la journée, de préférence au plus fort de la fièvre. Pour le diagnostic bactériologique, le sang doit être prélevé trois fois. Dans le même temps, il convient de rappeler que l'absence de bactéries pathogènes dans le sang n'exclut pas le développement d'une septicémie - la soi-disant septicémie sans bactériémie selon Nystrom (Nystrom, 1998).
La base pour commencer un traitement à part entière de la septicémie est l'identification de deux de ses quatre signes. En outre, un examen plus approfondi du patient doit être effectué au cours de son traitement intensif.
Traitement de la septicémie
Le traitement de la septicémie ne doit être effectué que dans un hôpital chirurgical. Elle doit être menée en parallèle dans deux directions :- le traitement du sepsis lui-même, qui implique à la fois un traitement chirurgical des foyers primitifs locaux d'infection et un traitement médicamenteux d'une infection généralisée par des antibiotiques et des immunostimulants ;
- élimination des symptômes et syndromes survenant au cours du sepsis (hypo- et hyperthermie, insuffisance cardiovasculaire et respiratoire, dysfonctionnements du système nerveux central, etc.).
Traitement des patients atteints de septicémie
Thérapie standard :Thérapie antibactérienne visant à la destruction des agents pathogènes de la septicémie
(mono-, double ou triple antibiothérapie).
Immunothérapie (introduction au patient de sérums antibactériens spécifiques et d'immunostimulants).
Opération:
ouverture et drainage des abcès;
retrait des implants, prothèses et cathéters infectés ;
nécrectomie.
Traitement du choc et de la défaillance d'organe :
élimination des troubles cardiovasculaires et métaboliques;
thérapie par perfusion correspondant en volume et en composition (introduction de solutions salines, substituts sanguins, transfusion sanguine);
l'introduction de médicaments cardiovasculaires et anti-inflammatoires, d'agents antiplaquettaires, de vitamines et d'antioxydants) ;
oxygénothérapie (oxygénation hyperbare);
détoxification (hémosorption, hémodialyse, plasmaphérèse, entérosorption).
Médicaments utilisés pour traiter la septicémie :
Spécifique aux pathogènes :
antiendotoxine;
sérum antiendotoxique polyclonal;
substance de paroi cellulaire antigram-positive;
substance antifongique de la paroi cellulaire.
Antibiotiques spécifiques aux pathogènes :
Spécifique aux médiateurs :
les antimédiateurs (antihistaminiques et antisérotoninergiques, anti-TNF, anti-IL-1, anti-PAF) ;
des anticorps monoclonaux;
antagonistes des récepteurs.
Préparations à action antiseptique polyvalente :
ibuprofène;
pentoxifylline;
acétylcystéine (ACC);
lactoferrine;
polymyxine B.
Malgré des progrès significatifs dans le traitement de la septicémie, les patients atteints de septicémie, de choc septique et de défaillance multiviscérale continuent d'être un groupe clinique avec un taux de mortalité extrêmement élevé. La détection rapide du SIRS et l'utilisation d'une thérapie complexe intensive précoce réduisent la mortalité dans le sepsis d'environ 25 %. L'amélioration supplémentaire des résultats du traitement des patients atteints de septicémie est principalement due au développement de nouveaux médicaments efficaces capables de bloquer l'effet négatif des principaux facteurs pathogéniques de la septicémie - les toxines et les médiateurs inflammatoires.
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