Saignements utérins anormaux

L'urgence du problème.

Classification des irrégularités menstruelles.

Étiologie.

Critères diagnostiques du NMC.

Tactiques, principes de traitement conservateur et chirurgical.

Prévention, réadaptation.

Au cœur des irrégularités menstruelles primaires et secondaires, le rôle principal appartient aux facteurs hypothalamiques, selon le schéma : la puberté est le processus de formation du rythme de sécrétion de luliberine à partir de son absence totale (à la préménarque), suivi d'une augmentation de la fréquence et de l'amplitude des impulsions jusqu'à ce que le rythme d'une femme adulte soit établi. Au stade initial, le niveau de sécrétion de RG-HT est insuffisant pour l'apparition de la ménarche, puis pour l'ovulation, et plus tard pour la formation d'un corps jaune à part entière. Les formes secondaires d'irrégularités menstruelles chez la femme, procédant selon le type d'insuffisance du corps jaune, anovulation, oligoménorrhée, aménorrhée, sont considérées comme les étapes d'un processus pathologique dont les manifestations dépendent de la sécrétion de luliberine (Leyendecker G., 1983) . Dans le maintien du rythme de sécrétion d'HT, le rôle principal appartient à l'œstradiol et à la progestérone.

Ainsi, la synthèse des gonadotrophines (HT) est contrôlée par la GnRH hypothalamique et les stéroïdes ovariens périphériques par le mécanisme de rétroaction positive et négative. Un exemple de rétroaction négative est l'augmentation de la sécrétion de FSH au début du cycle menstruel en réponse à une diminution des taux d'œstradiol. Sous l'influence de la FSH, la croissance et la maturation des follicules se produisent : prolifération des cellules de la granulosa ; synthèse de récepteurs LH à la surface des cellules de la granulosa ; synthèse d'aromatases impliquées dans le métabolisme des androgènes en œstrogènes ; favorisant l'ovulation en conjonction avec la LH. Sous l'influence de la LH, les androgènes sont synthétisés dans les cellules de la thèque du follicule ; synthèse d'estradiol dans les cellules de la granulosa du follicule dominant; stimulation de l'ovulation; synthèse de progestérone dans les cellules lutéinisées de la granulosa. L'ovulation se produit lorsque le niveau maximum d'œstradiol dans le follicule préovulatoire est atteint, ce qui, par un mécanisme de rétroaction positive, stimule la libération préovulatoire de LH et de FSH par l'hypophyse. L'ovulation survient 10 à 12 heures après le pic de LH ou 24 à 36 heures après le pic d'œstradiol. Après l'ovulation, les cellules de la granulosa subissent une lutéinisation avec formation d'un corps jaune, sous l'influence de la LH sécrétant de la progestérone.

La formation structurelle du corps jaune est terminée au 7ème jour après l'ovulation, au cours de cette période, il y a une augmentation continue de la concentration d'hormones sexuelles dans le sang.

Après l'ovulation en phase II du cycle, il y a une augmentation de la concentration de progestérone dans le sang par rapport au niveau basal (4-5ème jour du cycle menstruel) 10 fois. Pour diagnostiquer les troubles de la reproduction, la concentration d'hormones dans le sang est déterminée dans la phase II du cycle : progestérone et estradiol, l'action combinée de ces hormones assure la préparation de l'endomètre pour l'implantation du blastocyste ; les globulines liant les stéroïdes sexuels (PSGS), dont la synthèse se produit dans le foie sous l'influence de l'insuline, de la testostérone et de l'estradiol. L'albumine est impliquée dans la liaison des stéroïdes sexuels. La méthode immunologique pour l'étude des hormones sanguines est basée sur la détermination de formes actives d'hormones stéroïdes qui ne sont pas associées à des protéines.

Les anomalies menstruelles sont la forme la plus courante de troubles de la reproduction.

Saignements utérins anormaux (AMB) - il est d'usage d'appeler tout écoulement utérin sanglant en dehors de la menstruation ou saignement menstruel pathologique (plus de 7-8 jours pour une durée de plus de 80 ml en termes de perte de sang pendant toute la période de menstruation) .

AMK peut être des symptômes de diverses pathologies du système reproducteur ou de maladies somatiques. Le plus souvent, les saignements utérins sont une manifestation clinique des maladies et affections suivantes :

Grossesse (utérine et extra-utérine, ainsi que maladie trophoblastique).

Myome utérin (myome sous-muqueux ou interstitiel avec croissance ganglionnaire centripital).

Maladies oncologiques (cancer de l'utérus).

Maladies inflammatoires des organes génitaux (endométrite).

Processus hyperplasiques (polypes de l'endomètre et de l'endocol).

Endométriose (adéiomyose, endométriose génitale externe)

Utilisation de la contraception (DIU).

Endocrinopathies (syndrome d'anovulation chronique - SOPK)

Maladies somatiques (maladies du foie).

10. Maladies du sang, y compris la coagulopathie (thrombocytopénie, thrombocytopathie, maladie de von Willebrand, leucémie).

11. Saignements utérins anormaux.

Saignements utérins dysfonctionnels (UBH) - violations de la fonction menstruelle, se manifestant par des saignements utérins (ménorragie, métrorragie), dans lesquels il n'y a pas de modifications prononcées des organes génitaux. Leur pathogenèse est basée sur des troubles fonctionnels de la régulation hypothalamo-hypophysaire du cycle menstruel, à la suite desquels se forment le rythme et le niveau de sécrétion hormonale, l'anovulation et la perturbation des transformations cycliques de l'endomètre.

Ainsi, le DMC est basé sur une violation du rythme et de la production d'hormones gonadotropes et d'hormones ovariennes. La DMC s'accompagne toujours de modifications morphologiques de l'utérus.

Le DMC est toujours un diagnostic d'exclusion

Dans la structure générale des maladies gynécologiques, le DMK est de 15 à 20%. La plupart des cas de DMC surviennent 5 à 10 ans avant la ménopause ou après la ménarche, lorsque le système reproducteur est instable.

La fonction menstruelle est régulée par le cortex cérébral, les structures supra-hypothalamiques, l'hypothalamus, l'hypophyse, les ovaires de l'utérus. Il s'agit d'un système complexe à double rétroaction ; pour son fonctionnement normal, un travail bien coordonné de tous les maillons est nécessaire.

Le point principal du mécanisme de fonctionnement du système endocrinien, qui régule le cycle menstruel, est l'ovulation, la plupart des DMC se produisent dans le contexte de l'anovulation.

Les DMC sont la pathologie la plus courante de la fonction menstruelle, se caractérisent par une évolution récurrente, entraînent une altération de la fonction de reproduction, le développement de processus hyperplasiques dans l'utérus et les glandes mammaires. Les DMC récurrentes entraînent une diminution de l'activité sociale et une détérioration de la qualité de vie d'une femme, accompagnées d'anomalies mentales (névroses, dépression, troubles du sommeil) et physiologiques (maux de tête, faiblesse, vertiges dus à l'anémie).

La DMK est une maladie polyétiologique, qui est un type particulier de réponse du système reproducteur à l'impact de facteurs dommageables.

On distingue les saignements utérins, selon l'âge de la femme :

1. Saignements juvéniles ou pubertaires - chez les filles pendant la puberté.

2. Saignements pré-ménopausiques à l'âge de 40-45 ans.

3. Ménopause - 45-47 ans ;

4. Postménopause - saignements chez les femmes ménopausées un an ou plus après la ménopause, la cause la plus fréquente est les tumeurs utérines.

Par l'état de la fonction menstruelle :

Ménorragie

Métrorragie

Ménotrorragie

Étiologie et pathogenèse de la DMC complexe et multiforme.

Causes du DMC :

facteurs psychogènes et stress

fatigue mentale et physique

intoxications aiguës et chroniques et risques professionnels

processus inflammatoires du petit bassin

dysfonctionnement des glandes endocrines.

Dans la pathogenèse les mécanismes suivants sont impliqués dans les saignements utérins :

1. violation de l'activité contractile de l'utérus avec myome, endométriose, maladies inflammatoires;

perturbations de l'apport vasculaire de l'endomètre, dont les causes peuvent être des processus hyperplasiques de l'endomètre, des troubles hormonaux;

violation de la formation de thrombus chez les patients présentant des défauts du système hémostatique, en particulier dans la liaison microcirculatoire-plaquette, avec formation d'un plus petit nombre de thrombus par rapport à l'endomètre normal, ainsi qu'à la suite de l'activation du système fibrinolytique;

Perturbation de la régénération de l'endomètre avec une diminution de l'activité hormonale des ovaires ou pour des raisons intra-utérines.

Il existe 2 grands groupes de saignements utérins :

Ovulatoire ( en raison d'une baisse de la progestérone) . En fonction des modifications des ovaires, on distingue les 3 types de DMC suivants :

une. Raccourcissement de la première phase du cycle ;

b. Raccourcissement de la deuxième phase du cycle - hypolutéinisme;

v. L'allongement de la deuxième phase du cycle est l'hyperlutéinisme.

Saignement utérin anovulatoire causée par une baisse des œstrogènes ( persistance folliculaire et atrésie folliculaire) .

Les saignements utérins se produisent toujours dans le contexte d'une baisse du taux d'hormones stéroïdes.

Clinique des saignements utérins ovulatoires :

peut saigner entraînant une anémie;

il peut y avoir des saignements avant les règles ;

spotting après la menstruation;

il peut y avoir des taches au milieu du cycle;

fausse couche et infertilité.

Gynécologie : manuel / BI Baisov et al. ; éd. G.M.Savelyeva, V.G.Breusenko. - 4e éd., Rév. et ajouter. - 2011 .-- 432 p. : malade.

Chapitre 6. Saignements utérins de la période pubertaire

Chapitre 6. Saignements utérins de la période pubertaire

Saignements utérins de la période pubertaire (Saignements utérins) - saignements pathologiques causés par des déviations du rejet de l'endomètre chez les adolescentes présentant une altération de la production cyclique d'hormones stéroïdes à partir du moment de la première menstruation jusqu'à 18 ans. Les transmissions manuelles représentent 20 à 30 % de toutes les maladies gynécologiques de l'enfance.

Étiologie et pathogenèse. Au cœur de la transmission manuelle se trouve une violation du fonctionnement cyclique du système hypothalamo-hypophyso-ovarien. En conséquence, le rythme de sécrétion des hormones de libération, la FSH et la LH changent, la folliculogenèse dans les ovaires est perturbée et, par conséquent, des saignements utérins se produisent.

Dans le contexte de changements dyshormonaux dans l'ovaire, la croissance et la maturation de plusieurs follicules commencent, qui subissent une atrésie. Au cours de leur croissance dans le corps, hyperestrogénie relative, celles. le niveau d'œstrogène ne dépasse pas les niveaux normaux, mais le corps jaune est absent, de sorte que l'utérus est sous l'influence uniquement des œstrogènes. Un dysfonctionnement hormonal peut également conduire à la persistance d'un follicule et, par conséquent, le corps jaune ne se forme pas. Dans le même temps, le niveau d'œstrogènes qui ont un effet sur l'endomètre est significativement plus élevé que la normale - hyperoestrogénie absolue.

Les kystes folliculaires se forment souvent dans les ovaires (82,6%), moins souvent - les kystes du corps jaune (17,4%). Indépendamment de l'hyperestrogénie relative ou absolue, la membrane muqueuse de l'utérus n'est pas rejetée à temps (les jours de la menstruation) et subit une transformation hyperplasique - une hyperplasie glandulaire-kystique se développe. Il n'y a pas de phase de sécrétion dans la muqueuse, sa croissance excessive conduit à la malnutrition et au rejet. Le rejet peut s'accompagner de saignements abondants ou d'étirement au fil du temps.

Avec une transmission manuelle récurrente, une hyperplasie atypique est possible.

La régulation hormonale altérée chez les filles à transmission manuelle est favorisée par le stress mental et physique, le surmenage, les conditions de vie défavorables, l'hypovitaminose, le dysfonctionnement de la glande thyroïde et (ou) du cortex surrénalien. Les maladies infectieuses aiguës et chroniques (rougeole, coqueluche, varicelle, oreillons, rubéole, infections virales respiratoires aiguës et surtout amygdalite fréquente, amygdalite chronique) sont d'une grande importance dans le développement de la transmission manuelle. De plus, les complications chez la mère pendant la grossesse peuvent être importantes.

grossesse, accouchement, maladies infectieuses des parents, alimentation artificielle.

Image clinique consiste en l'apparition de saignements du tractus génital après un retard de la menstruation pendant une période de 14 à 16 jours à 1,5 à 6 mois. De telles irrégularités menstruelles apparaissent parfois immédiatement après la ménarche, parfois au cours des 2 premières années. Chez 1/3 des filles, elles peuvent être répétées. Les saignements peuvent être abondants et entraîner une anémie, une faiblesse et des étourdissements. Si un tel saignement persiste pendant plusieurs jours, un trouble de la coagulation sanguine du type du syndrome DIC peut survenir pour la deuxième fois, puis le saignement augmente encore plus. Chez certains patients, les saignements peuvent être modérés, non accompagnés d'anémie, mais durent 10 à 15 jours ou plus.

La transmission manuelle ne dépend pas de la correspondance du calendrier et de l'âge osseux, ainsi que du développement des caractères sexuels secondaires.

Diagnostique La transmission manuelle est effectuée après l'hémostase sur la base de la détermination du niveau et de la nature des modifications du système reproducteur.

Le diagnostic repose sur les données de l'anamnèse (retard de règles) et l'apparition de saignements au niveau des voies génitales. La présence d'anémie et l'état du système de coagulation sanguine sont déterminés dans une étude de laboratoire (test sanguin clinique, coagulogramme, y compris la numération plaquettaire, temps thromboplastique partiel activé, temps de saignement et temps de coagulation ; test sanguin biochimique). Le niveau d'hormones (FSH, LH, prolactine, œstrogènes, progestérone, cortisol, testostérone, TSH, T 3, T 4) est déterminé dans le sérum sanguin et des tests de diagnostic fonctionnel sont effectués. Il est conseillé de consulter un spécialiste - un neurologue, un endocrinologue, un ophtalmologiste (état du fond d'œil, détermination des champs de vision colorés). Entre les menstruations, il est recommandé de mesurer la température basale. Avec un cycle menstruel monophasé, la température basale est monotone.

Pour évaluer l'état des ovaires et de l'endomètre, une échographie est réalisée, avec un hymen intact - à l'aide d'un capteur rectal.

Pour celles qui sont sexuellement actives, la méthode de choix est l'utilisation d'une sonde vaginale. Sur l'échogramme chez les patientes avec transmission manuelle, une légère tendance à une augmentation du volume des ovaires dans la période entre les saignements est révélée. Signes cliniques et échographiques d'un follicule persistant : formation écho-négative de forme arrondie d'un diamètre de 2 à 5 cm, avec des contours nets dans un ou les deux ovaires.

Après l'arrêt du saignement, il est nécessaire de rechercher le plus précisément possible la lésion prédominante du système régulateur de la reproduction. À cette fin, le développement des caractères sexuels secondaires et l'âge osseux, le développement physique sont évalués, une radiographie du crâne avec une projection de la selle turque est utilisée; ÉchoEG, EEG ; selon les indications - TDM ou IRM (pour exclure une tumeur hypophysaire) ; échographie des glandes surrénales et de la glande thyroïde.

L'échographie, notamment au Doppler, est conseillée pour être réalisée en dynamique, car il est possible de visualiser des follicules atrétiques et persistants, un follicule mature, l'ovulation et la formation d'un corps jaune.

Diagnostic différentiel La transmission manuelle s'effectue principalement avec un avortement commencé et incomplet, ce qui est facile à exclure à l'aide de l'échographie. Les saignements utérins pendant la puberté ne sont pas seulement fonctionnels ; ils peuvent également être des symptômes d'autres maladies. L'une des premières places est occupée par le purpura thrombocytopénique auto-immun idiopathique (maladie de Werlhof). Les auto-anticorps formés dans le corps contre les plaquettes détruisent les facteurs les plus importants de la coagulation sanguine et provoquent des saignements. Cette pathologie congénitale survient avec des périodes de rémission et de détérioration. Les filles atteintes de la maladie de Werlhof, dès la petite enfance, souffrent de saignements de nez, de saignements de coupures et d'ecchymoses, après une extraction dentaire. La toute première menstruation chez les patientes atteintes de la maladie de Werlhof se transforme en saignement, qui sert de signe diagnostique différentiel. Sur la peau des patients, en règle générale, de multiples ecchymoses, pétéchies sont visibles. L'histoire et l'apparence des patients aident à établir le diagnostic de la maladie de Werlhof. Le diagnostic est clarifié sur la base de tests sanguins : une diminution du nombre de plaquettes<70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

La MKPP peut être le résultat de modifications inflammatoires des organes génitaux internes, y compris des lésions tuberculeuses de l'endomètre, un cancer du col de l'utérus et du corps utérin (rare).

Traitement les saignements utérins se déroulent en 2 étapes. Au 1er stade, une hémostase est réalisée, au 2ème - une thérapie visant à prévenir les saignements récurrents et à réguler le cycle menstruel.

Lors du choix d'une méthode d'hémostase, il est nécessaire de prendre en compte l'état général du patient et la quantité de sang perdu. Les patientes présentant une légère anémisation (taux d'Hb > 100 g/l, hématocrite > 30 %) et l'absence d'hyperplasie endométriale à l'échographie sont traitées par un traitement hémostatique symptomatique. Prescrire des agents réducteurs de l'utérus : ocytocine, médicaments hémostatiques (étamzilate, acide tranexamique, Ascorutine ♠). Un bon effet hémostatique est fourni par la combinaison de cette thérapie avec la physiothérapie - les courants modulés sinusoïdaux appliqués à la zone des ganglions sympathiques cervicaux (2 procédures par jour pendant 3 à 5 jours), ainsi qu'avec l'acupuncture ou l'électroponction.

Si le traitement hémostatique symptomatique est inefficace, une hémostase hormonale est réalisée avec des médicaments combinés œstrogènes-progestatifs monophasiques (rigevidon *, marvelon *, regulon *, etc.), auxquels on prescrit 1 comprimé toutes les heures (pas plus de 5 comprimés). Les saignements s'arrêtent, en règle générale, dans un délai d'un jour. Ensuite, la dose est progressivement réduite à 1 comprimé par jour. Le cours de traitement est poursuivi pendant 10 jours (court cours) ou 21 jours. Pertes menstruelles

après l'arrêt de la prise d'œstrogènes-progestatifs, ils sont modérés et se terminent en 5 à 6 jours.

Avec saignement prolongé et abondant, en cas de symptômes d'anémie et d'hypovolémie, faiblesse, vertiges, avec taux d'Hb<70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз - раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронида-зы (лидаза *). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) - в сочетании с глюкокор-тикостероидами.

Parallèlement à un traitement conservateur ou chirurgical, il est nécessaire d'effectuer un traitement antianémique à part entière: préparations à base de fer (maltofer ♠, fenuls ♠ inside, venofer ♠ par voie intraveineuse); cyanocobala-min (vitamine B 12 ♠) avec acide folique; pyridoxine (vitamine B 6 ) à l'intérieur, acide ascorbique (vitamine C ♠), rutoside (rutine ♠). En dernier recours (taux d'Hb<70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови - свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

Afin de prévenir la récidive de saignement après hémostase complète dans le contexte d'un traitement symptomatique et hémostatique, il est conseillé d'effectuer une thérapie vitaminique cyclique: pendant 3 mois du 5e au 15e jour du cycle, l'acide folique est prescrit - 1 comprimé 3 fois par jour, acide glutamique - 1 comprimé 3 fois par jour, pyridoxine - solution à 5%, 1 ml par voie intramusculaire, vitamine E - 300 mg tous les deux jours, et du 16e au 25e jour du cycle - acide ascorbique - 0,05 g 2-3 une fois par jour, thiamine (vitamine B 1 ♠) - solution à 5%, 1 ml par voie intramusculaire. Pour la régulation de la fonction menstruelle, l'électrophorèse endonasale du lithium, de la pyridoxine, de la procaïne et de l'électrophorèse est également utilisée. La prévention des saignements après hémostase hormonale consiste à prendre des médicaments combinés œstrogènes-progestatifs monophasiques (novinet*, mersilon*, logest*, jess*) - 1 comprimé chacun, à partir du 1er jour du cycle menstruel (dans les 21 jours), ou des gestagènes - dydrogestérone (dufa-ston*) 10-20 mg par jour du 16ème au 25ème jour pendant 2-3 mois, suivi d'un traitement vitaminique cyclique. Les patientes présentant des processus endométriaux hyperplasiques après curetage, ainsi qu'après hémostase hormonale, doivent être empêchées de rechuter. Pour cela, des médicaments œstrogènes-progestatifs ou des progestatifs purs sont prescrits (en fonction des modifications de l'ovaire - atrésie ou persistance du follicule). Les mesures d'amélioration de la santé générale, de durcissement, de bonne nutrition, d'assainissement des foyers d'infection sont d'une grande importance.

Saignements utérins de la période pubertaire (Saignements utérins) - saignements pathologiques causés par des déviations du rejet de l'endomètre chez les adolescentes présentant une production cyclique altérée d'hormones stéroïdes sexuelles à partir du moment de la première menstruation jusqu'à 18 ans.

Code CIM-10

N92.2 Règles excessives pendant la puberté

N93.8 Autres saignements utérins et vaginaux anormaux spécifiés

Épidémiologie

La fréquence des saignements utérins pendant la puberté dans la structure des maladies gynécologiques de l'enfance et de l'adolescence varie de 10 à 37,3%. Plus de 50 % de toutes les visites d'adolescentes chez un gynécologue sont associées à des saignements utérins pendant la puberté. Près de 95 % de tous les saignements vaginaux pendant la puberté sont dus à la transmission manuelle. Le plus souvent, les saignements utérins surviennent chez les adolescentes au cours des 3 premières années après la ménarche.

Causes des saignements utérins pendant la puberté

La cause principale des saignements utérins pendant la puberté est l'immaturité de l'appareil reproducteur à un âge proche de la ménarche (jusqu'à 3 ans). Les adolescentes présentant des saignements utérins ont un défaut de rétroaction négative des ovaires et de la région hypothalamo-hypophysaire du système nerveux central. L'augmentation des niveaux d'œstrogènes caractéristiques de la puberté n'entraîne pas de diminution de la sécrétion de FSH chez eux, qui à son tour stimule la croissance et le développement de nombreux follicules à la fois. Le maintien d'une sécrétion de FSH supérieure à la normale sert de facteur inhibant la sélection et le développement d'un follicule dominant à partir d'une multitude de follicules cavitaires en maturation simultanée.

L'absence d'ovulation et la production subséquente de progestérone par le corps jaune entraînent un effet constant des œstrogènes sur les organes cibles, y compris l'endomètre. Lorsque l'endomètre proliférant déborde de la cavité utérine, des troubles trophiques surviennent dans certaines zones, suivis d'un rejet local et de saignements. Le saignement est soutenu par une production accrue de prostaglandines dans l'endomètre proliférant à long terme. L'absence prolongée d'ovulation et l'effet de la progestérone augmentent significativement le risque de saignement utérin pendant la puberté, alors qu'une seule ovulation accidentelle suffit à stabiliser temporairement l'endomètre et plus achever son rejet sans saignement.

Symptômes de saignement utérin pendant la puberté

Les critères suivants sont distingués pour les saignements utérins pendant la puberté.

• La durée des saignements du vagin est inférieure à 2 ou supérieure à 7 jours dans le contexte d'un raccourcissement (moins de 21-24 jours) ou d'un allongement (plus de 35 jours) du cycle menstruel.
• Perte de sang de plus de 80 ml ou subjectivement plus prononcée par rapport aux menstruations normales.
• Présence de saignements intermenstruels ou post-coïtaux.
• Absence de pathologie structurelle de l'endomètre.
• Confirmation du cycle menstruel anovulatoire lors de l'apparition des saignements utérins (la concentration de progestérone dans le sang veineux au 21-25ème jour du cycle menstruel est inférieure à 9,5 nmol/l, température basale monophasique, absence de follicule préovulatoire selon l'échographie) .

Formes

Une classification internationale officiellement acceptée des saignements utérins pendant la puberté n'a pas été développée. Lors de la détermination du type de saignement utérin chez les adolescentes, ainsi que chez les femmes en âge de procréer, les caractéristiques cliniques des saignements utérins (polyménorrhée, métrorragie et ménométrorragie) sont prises en compte.

• La ménorragie (hyperménorrhée) est appelée saignement utérin chez les patientes ayant un rythme de menstruation préservé, chez qui la durée du saignement dépasse 7 jours, la perte de sang est supérieure à 80 ml et il y a une petite quantité de caillots sanguins en saignement abondant, l'apparition de des troubles hypovolémiques les jours menstruels et la présence d'une anémie ferriprive modérée et sévère.
• Polyménorrhée - saignement utérin qui se produit dans le contexte d'un cycle menstruel raccourci régulier (moins de 21 jours).
• La métrorragie et la ménométrorragie sont des saignements utérins sans rythme, qui surviennent souvent après des intervalles d'oligoménorrhée et se caractérisent par une augmentation périodique des saignements sur fond de saignements faibles ou modérés.

Diagnostic des saignements utérins pendant la puberté

Le diagnostic de saignement utérin pendant la puberté est fait après exclusion des maladies énumérées ci-dessous.

• Interruption spontanée de grossesse (chez les filles sexuellement actives).
• Maladies de l'utérus (fibromes, polypes de l'endomètre, endométrite, anastomoses artério-veineuses, endométriose, présence d'un contraceptif intra-utérin, extrêmement rarement adénocarcinome et sarcome utérin).
• Pathologie du vagin et du col de l'utérus (traumatisme, corps étranger, processus néoplasiques, verrues exophytiques, polypes, vaginite).
• Maladies ovariennes (ovaires polykystiques, épuisement prématuré, tumeurs et formations ressemblant à des tumeurs).
• Maladies du sang [maladie de von Willebrand et déficit en autres facteurs plasmatiques de l'hémostase, maladie de Werlhof (purpura thrombocytopénique idiopathique), thrombasthénie de Glyantsman-Negeli, Bernard-Soulier, Gaucher, leucémie, anémie aplasique, anémie ferriprive].
• Maladies endocriniennes (hypothyroïdie, hyperthyroïdie, maladie d'Addison ou de Cushing, hyperprolactinémie, forme postpubère d'hyperplasie congénitale des surrénales, tumeurs surrénales, syndrome de la selle turque vide, version mosaïque du syndrome de Turner).
• Maladies systémiques (maladie du foie, insuffisance rénale chronique, hypersplénisme).
• Raisons iatrogènes - erreurs d'application : non-respect de la posologie et du schéma d'administration, prescription déraisonnable de médicaments contenant des stéroïdes sexuels féminins, et utilisation prolongée à fortes doses d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), d'agents antiplaquettaires et anticoagulants, médicaments psychotropes, anticonvulsivants et warfarine, chimiothérapie.

Antécédents et examen physique

• Recueillir l'anamnèse.
• Examen physique.
  • Comparaison du degré de développement physique et de la puberté selon Tanner avec les normes d'âge.
  • Les données de vaginoscopie et d'examen permettent d'exclure la présence d'un corps étranger dans le vagin, de verrues, de lichen plan, de néoplasmes du vagin et du col de l'utérus. Évaluer l'état de la muqueuse vaginale, la saturation en œstrogènes.
    • Signes d'hyperestrogénie: repliement prononcé de la muqueuse vaginale, hymen succulent, forme cylindrique du col de l'utérus, symptôme pupillaire positif, stries abondantes de mucus dans l'écoulement sanguin.
    • L'hypoestrogénie est caractérisée par une membrane muqueuse rose pâle du vagin; son pli est mal exprimé, l'hymen est fin, le col est de forme subconique ou conique, saignant sans mucus.
• Évaluation du calendrier menstruel (ménocyclogramme).
• Clarification des caractéristiques psychologiques du patient.

Recherche en laboratoire

• Un test sanguin général pour déterminer la concentration d'hémoglobine, le nombre de plaquettes est effectué chez toutes les patientes présentant des saignements utérins pendant la puberté.
• Test sanguin biochimique : étude de la concentration de glucose, créatinine, bilirubine, urée, fer sérique, trans-ferrine dans le sang.
• L'hémostase (détermination du temps de thromboplastine partielle activée, de l'indice de prothrombine, du temps de recalcification activée) et l'évaluation du temps de saignement permettent d'exclure une pathologie macroscopique du système de coagulation sanguine.
• Détermination de la sous-unité de la gonadotrophine chorionique dans le sang chez les filles sexuellement actives.
• Etude de la concentration d'hormones dans le sang : TSH et T libre pour clarifier la fonction de la glande thyroïde ; estradiol, testostérone, sulfate de déhydroépiandrostérone, LH, FSH, insuline, peptide C pour exclure le SOPK ; 17-hydroxyprogestérone, testostérone, sulfate de déhydroépiandrostérone, rythme circadien de sécrétion de cortisol pour exclure l'hyperplasie congénitale des surrénales ; prolactine (au moins 3 fois) pour exclure l'hyperprolactinémie ; progestérone sérique au jour 21 (avec un cycle menstruel de 28 jours) ou au jour 25 (avec un cycle menstruel de 32 jours) pour confirmer le caractère anovulatoire des saignements utérins.
• Test de tolérance aux glucides pour le SOPK et le surpoids (l'indice de masse corporelle est de 25 kg/m 2 et plus).

Recherche instrumentale

• La microscopie d'un frottis vaginal (coloration de Gram) et la PCR du matériel obtenu par grattage des parois du vagin sont réalisées afin de diagnostiquer la chlamydia, la gonorrhée, la mycoplasmose.
• L'échographie des organes pelviens vous permet de clarifier la taille de l'utérus et l'état de l'endomètre pour exclure une grossesse, une malformation utérine (utérus à deux cornes, en selle), une pathologie du corps utérin et de l'endomètre (adénomyose, myome utérin, polypes ou hyperplasie, adénomatose et cancer de l'endomètre, endométrite, anomalies des récepteurs de l'endomètre, etc. synéchies intra-utérines), évaluer la taille, la structure et le volume des ovaires, exclure les kystes fonctionnels (kystes folliculaires, corps jaune, provoquant des irrégularités menstruelles par type de saignement utérin, à la fois dans le contexte du raccourcissement de la durée du cycle menstruel et dans le contexte d'un retard préliminaire de la menstruation jusqu'à 2 à 4 semaines avec des kystes du corps jaune) et des formations volumétriques dans les appendices utérins.
• L'hystéroscopie diagnostique et le curetage de la cavité utérine chez les adolescentes sont rarement utilisés et sont utilisés pour clarifier l'état de l'endomètre lorsque des signes échographiques de polypes de l'endomètre ou du canal cervical sont détectés.

Indications pour consulter d'autres spécialistes

• La consultation d'un endocrinologue est indiquée en cas de suspicion de pathologie thyroïdienne (symptômes cliniques d'hypothyroïdie ou d'hyperthyroïdie, hypertrophie diffuse ou nodules de la glande thyroïde à la palpation).
• Une consultation avec un hématologue est nécessaire au début des saignements utérins pendant la puberté avec ménarche, des indications de saignements de nez fréquents, l'apparition de pétéchies et d'hématomes, une augmentation des saignements avec des coupures, des plaies et des manipulations chirurgicales, lorsqu'une augmentation du temps de saignement est détectée.
• La consultation d'un phthisiatre est indiquée pour les saignements utérins pendant la puberté dans le contexte d'un état subfébrile persistant prolongé, de saignements acycliques, souvent accompagnés de douleurs, en l'absence d'agent infectieux pathogène dans les écoulements urinaires, de lymphocytose relative ou absolue dans le sang général test, échantillons de tuberculine positifs.
• La consultation d'un thérapeute doit être effectuée pour les saignements utérins pendant la puberté dans le contexte de maladies systémiques chroniques, y compris les maladies des reins, du foie, des poumons, du système cardiovasculaire, etc.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel des saignements utérins pendant la puberté a pour objectif principal de clarifier les principaux facteurs étiologiques qui provoquent le développement de la maladie. Ci-dessous sont énumérées les maladies à partir desquelles les saignements utérins pendant la puberté doivent être différenciés.

• Complications de la grossesse chez les adolescentes sexuellement actives. Tout d'abord, les données sur les plaintes et l'anamnèse sont clarifiées, permettant d'exclure une grossesse interrompue ou des saignements après un avortement, y compris chez les filles qui nient les contacts sexuels. Les saignements surviennent plus souvent après un court retard de menstruation de plus de 35 jours, moins souvent avec un raccourcissement du cycle menstruel de moins de 21 jours ou à un moment proche de la menstruation attendue. Dans l'histoire, en règle générale, il existe des indications de rapports sexuels au cours du cycle menstruel précédent. Les patients se plaignent d'engorgement des glandes mammaires, de nausées. Écoulement sanguin, généralement abondant, coagulé, avec des morceaux de tissus, souvent douloureux. Tests de grossesse positifs (détermination de la sous-unité de la gonadotrophine chorionique dans le sang de la patiente).
• Défauts du système de coagulation du sang. Pour exclure des anomalies du système de coagulation sanguine, les antécédents familiaux (tendance aux saignements chez les parents) et les antécédents de vie (saignements de nez, temps de saignement prolongé pendant les interventions chirurgicales, apparition fréquente et déraisonnable de pétéchies et d'hématomes) sont déterminés. En règle générale, les saignements utérins ont le caractère d'une ménorragie, commençant par la ménarche. Données d'examen (pâleur de la peau, ecchymoses, pétéchies, coloration ictérique des paumes et du haut du palais, hirsutisme, stries, acné, vitiligo, taches de naissance multiples, etc.) et méthodes de recherche en laboratoire (coagulogramme, numération formule sanguine, thromboélastogramme, détermination de la concentration) les principaux facteurs de coagulation sanguine) permettent de confirmer la pathologie du système hémostatique.
• Polypes du col de l'utérus et du corps utérin. Les saignements utérins sont généralement acycliques, avec de courts intervalles de couleur claire; la décharge est modérée, souvent avec des brins de mucus. L'échographie révèle souvent une hyperplasie de l'endomètre (épaisseur de l'endomètre sur fond de saignement de 10 à 15 mm) avec des formations hyperéchogènes de différentes tailles. Le diagnostic est confirmé par les données de l'hystéroscopie et l'examen histologique ultérieur de la formation endométriale à distance.
• Adénomyose. Les saignements utérins de la période pubertaire dans le contexte de l'adénomyose sont caractérisés par une dysménorrhée sévère, des saignements prolongés avec une teinte brune caractéristique avant et après la menstruation. Le diagnostic est confirmé par les résultats de l'échographie aux 1ère et 2ème phases du cycle menstruel et de l'hystéroscopie (chez les patients présentant un syndrome douloureux sévère et en l'absence d'effet du traitement médicamenteux).
• Maladies inflammatoires des organes pelviens. En règle générale, les saignements utérins sont de nature acyclique, surviennent après une hypothermie, des rapports sexuels non protégés, en particulier accidentels ou de promiscuité (promiscuité) chez des adolescentes sexuellement actives, dans le contexte d'une exacerbation de douleurs pelviennes chroniques. Perturbé par des douleurs dans le bas-ventre, une dysurie, une hyperthermie, une leucorrhée pathologique abondante en dehors de la menstruation, acquérant une odeur forte et désagréable sur fond de saignement. Lorsqu'un examen recto-abdominal révèle un utérus ramolli agrandi, des tissus pâteux dans la région des appendices utérins; la recherche en cours est généralement douloureuse. Les données de l'examen bactériologique (microscopie des frottis avec coloration de Gram, examen des pertes vaginales pour la présence d'une infection sexuellement transmissible par PCR, examen bactériologique du matériel du fornix postérieur du vagin) permettent d'éclairer le diagnostic.
• Blessure à la vulve ou à un corps étranger dans le vagin. Pour le diagnostic, les données d'anamnèse et les résultats de la vulvovaginoscopie sont nécessaires.
• Syndrome des ovaires polykystiques. Avec des saignements utérins pendant la puberté chez les patientes présentant un SOPK en développement, ainsi que des plaintes de menstruation retardée, de croissance excessive des cheveux, d'acné sur le visage, la poitrine, les épaules, le dos, les fesses et les cuisses, il existe des indications pour une ménarche plus tardive avec des irrégularités menstruelles progressives de l'oligoménorrhée taper.
• Formations hormonales des ovaires. Les saignements utérins pendant la puberté peuvent être le premier symptôme de tumeurs productrices d'œstrogènes ou de tumeurs ovariennes. La clarification du diagnostic est possible après échographie des organes génitaux avec détermination du volume et de la structure des ovaires et de la concentration en œstrogènes dans le sang veineux.
• Dysfonctionnement thyroïdien. Les saignements utérins pendant la puberté surviennent généralement chez les patientes présentant une hypothyroïdie infraclinique ou clinique. Les patients se plaignent de frisson, de gonflement, de gain de poids, de perte de mémoire, de somnolence, de dépression. Dans l'hypothyroïdie, la palpation et l'échographie avec détermination du volume et des caractéristiques structurelles de la glande thyroïde peuvent révéler son hypertrophie et l'examen des patients - présence de peau sous-ictérique sèche, de tissus pâteux, de gonflement du visage, d'hypertrophie de la langue, de bradycardie, d'augmentation dans le temps de relaxation des réflexes tendineux profonds. Pour clarifier l'état fonctionnel de la glande thyroïde, il est possible de déterminer la teneur en TSH, T 4 libre dans le sang.
• Hyperprolactinémie. Pour exclure l'hyperprolactinémie comme cause de saignement utérin pendant la puberté, examen et palpation des glandes mammaires avec clarification de la nature de l'écoulement des mamelons, détermination de la teneur en prolactine dans le sang, radiographie des os du crâne avec une étude ciblée de la taille et la configuration de la selle turque ou l'IRM du cerveau sont indiquées. Le traitement d'essai avec des médicaments dopaminomimétiques chez les patientes présentant des saignements utérins pendant la puberté, résultant d'une hyperprolactinémie, aide à restaurer le rythme et la nature des menstruations dans les 4 mois.

Traitement des saignements utérins pendant la puberté

Indications d'hospitalisation :

• Saignements utérins abondants (profonds) qui ne s'arrêtent pas avec un traitement médicamenteux.
• Diminution menaçant le pronostic vital de la concentration en hémoglobine (inférieure à 70-80 g/l) et de l'hématocrite (inférieure à 20 %).
• La nécessité d'un traitement chirurgical et d'une transfusion sanguine.

Traitement non médicamenteux des saignements utérins pendant la puberté

Il n'y a pas de données confirmant la faisabilité d'un traitement non médicamenteux chez les patientes présentant des saignements utérins pendant la puberté, sauf pour les situations nécessitant une intervention chirurgicale.

Traitement médicamenteux des saignements utérins pendant la puberté

Les objectifs généraux du traitement médicamenteux des saignements utérins pendant la puberté sont les suivants :

• Arrêt des saignements pour éviter le syndrome hémorragique aigu.
• Stabilisation et correction du cycle menstruel et de l'état de l'endomètre.
• Thérapie antianémique.

Les médicaments suivants sont utilisés :

Au premier stade du traitement, il est conseillé d'utiliser des inhibiteurs de la transition du plasminogène en plasmine (acides tranexamique et aminocaproïque). L'intensité du saignement diminue en raison d'une diminution de l'activité fibrinolytique du plasma sanguin. L'acide tranexamique est prescrit par voie orale à la dose de 5 g 3 à 4 fois par jour avec des saignements abondants jusqu'à l'arrêt complet des saignements. Peut-être l'administration intraveineuse de 4 à 5 g du médicament pendant la première heure, puis l'administration goutte à goutte de médicaments à une dose de 1 g / h pendant 8 heures. La dose quotidienne totale ne doit pas dépasser 30 g. L'utilisation d'œstrogènes, la probabilité de complications thromboemboliques est élevé. Il est possible d'utiliser le médicament à la dose de 1 g 4 fois par jour du 1er au 4ème jour des règles, ce qui réduit le volume de la perte de sang de 50%.

Une diminution significative de la perte de sang chez les patients atteints de ménorragie est observée avec l'utilisation d'AINS, de COC monophasiques et de danazol.

• Le danazol est très rarement utilisé chez les patientes présentant des saignements utérins pendant la puberté en raison d'effets indésirables graves (nausées, rugosité de la voix, chute des cheveux et augmentation de la graisse, apparition d'acné et d'hirsutisme).
• Les AINS (ibuprofène, diclofénac, indométhacine, nimésulide, etc.) affectent le métabolisme de l'acide arachidonique, réduisent la production de prostaglandines et de thromboxanes dans l'endomètre, réduisant de 30 à 38 % le volume de la perte de sang pendant la menstruation. L'ibuprofène est prescrit à une dose de 400 mg toutes les 4 à 6 heures (dose quotidienne de 1200 à 3200 mg) les jours de ménorragie. Cependant, une augmentation de la dose quotidienne peut entraîner une augmentation indésirable du temps de Quick et de la concentration en ions lithium dans le sang. L'efficacité des AINS est comparable à celle de l'acide aminocaproïque et des COC. Afin d'augmenter l'efficacité du traitement hémostatique, l'utilisation combinée des AINS et de l'hormonothérapie est justifiée. Cependant, ce type de thérapie combinée est contre-indiqué chez les patients présentant une hyperprolactinémie, des anomalies structurelles des organes génitaux et une pathologie thyroïdienne.
• Les contraceptifs oraux à faible dose avec des progestatifs modernes (désogestrel à la dose de 150 mcg, gestodène à la dose de 75 mcg, diénogest à la dose de 2 mg) sont plus souvent utilisés chez les patientes présentant des saignements utérins abondants et acycliques. L'éthinylestradiol entrant dans la composition des COC procure un effet hémostatique et les progestatifs stabilisent le stroma et la couche basale de l'endomètre. Pour arrêter le saignement, seuls les COC monophasiques sont prescrits.
  • Il existe de nombreux schémas d'utilisation des COC à des fins hémostatiques chez les patientes présentant des saignements utérins. Le schéma suivant est souvent préconisé : 1 comprimé 4 fois par jour pendant 4 jours, puis 1 comprimé 3 fois par jour pendant 3 jours, puis 1 comprimé 2 fois par jour, puis 1 comprimé par jour jusqu'à la fin du 2ème paquet du médicament. En dehors des saignements, afin de réguler le cycle menstruel, les COC sont prescrits pour 3 à 6 cycles, 1 comprimé par jour (21 jours de prise, 7 jours d'arrêt). La durée de l'hormonothérapie dépend de la gravité de l'anémie ferriprive initiale et du taux de récupération du taux d'hémoglobine. L'utilisation de COC dans ce régime est associée à un certain nombre d'effets secondaires graves : augmentation de la pression artérielle, thrombophlébite, nausées et vomissements et allergies. De plus, des difficultés surgissent dans le choix d'un traitement antianémique approprié.
  • Une alternative peut être envisagée l'utilisation de COC monophasiques à faible dose à raison d'un demi-comprimé toutes les 4 heures avant le début de l'hémostase complète, puisque la concentration maximale du médicament dans le sang est atteinte 3-4 heures après l'administration orale de le médicament et diminue de manière significative dans les 2-3 heures suivantes, allant de 60 à 90 mcg, ce qui est plus de 3 fois moins qu'avec le régime de traitement traditionnellement utilisé. Les jours suivants, la dose quotidienne de COC est réduite - d'un demi-comprimé par jour. Avec une diminution de la dose quotidienne à 1 comprimé, il est conseillé de continuer à prendre le médicament, en tenant compte de la concentration en hémoglobine. En règle générale, la durée du premier cycle de prise de COC ne doit pas être inférieure à 21 jours, à compter du 1er jour à compter du début de l'hémostase hormonale. Au cours des 5 à 7 premiers jours suivant la prise du médicament, une augmentation temporaire de l'épaisseur de l'endomètre est possible, qui régresse sans saignement avec la poursuite du traitement.
  • À l'avenir, afin de réguler le rythme des menstruations et de prévenir la récurrence des saignements utérins, les COC sont prescrits selon le schéma standard (cours de 21 jours avec des pauses de 7 jours entre eux). Chez tous les patients qui ont pris les médicaments selon le schéma décrit, il y a eu un arrêt des saignements dans les 12 à 18 heures suivant le début de l'admission et une bonne tolérance en l'absence d'effets secondaires. Du point de vue pathogénétique, l'utilisation de COC en cures courtes n'est pas justifiée (10 jours chacun dans la 2e phase d'un cycle modulé ou dans un régime de 21 jours jusqu'à 3 mois).
• S'il est nécessaire d'accélérer l'arrêt des saignements mettant en jeu le pronostic vital, les médicaments de première intention de choix sont les œstrogènes conjugués administrés par voie intraveineuse à la dose de 25 mg toutes les 4 à 6 heures jusqu'à l'arrêt complet des saignements, ce qui se produit au cours du premier jour. Il est possible d'utiliser une forme de comprimé d'œstrogènes conjugués à une dose de 0,625 à 3,75 µg toutes les 4 à 6 heures jusqu'à l'arrêt complet du saignement avec une réduction progressive de la dose sur les 3 jours suivants à une posologie de 0,675 mg/jour ou d'estradiol selon à un schéma similaire avec une dose initiale de 4 mg/jour... Après l'arrêt des saignements, des progestatifs sont prescrits.
• En dehors des saignements, afin de réguler le cycle menstruel, des œstrogènes conjugués sont prescrits par voie orale à la dose de 0,675 mg/jour ou de l'estradiol à la dose de 2 mg/jour pendant 21 jours avec l'ajout obligatoire de progestérone pendant 12-14 jours en la 2ème phase du cycle modulé.
• Dans certains cas, en particulier chez les patients présentant des effets indésirables graves, une intolérance ou des contre-indications à l'utilisation d'œstrogènes, il est possible de ne prescrire que de la progestérone. Une faible efficacité de faibles doses de progestérone a été notée dans le contexte de saignements utérins abondants, principalement dans la 2ème phase du cycle menstruel avec ménorragie. Les patients présentant des saignements abondants reçoivent des doses élevées de progestérone (acétate de médroxyprogestérone 5-10 mg, progestérone micronisée 100 mg ou dydrogestérone 10 mg), ou toutes les 2 heures pour les saignements mettant la vie en danger, ou 3 à 4 fois par jour pour les saignements abondants. mais pas de saignement mettant la vie en danger jusqu'à ce que le saignement s'arrête. Après l'arrêt des saignements, les médicaments sont prescrits 2 fois par jour, 2 comprimés pendant 10 jours maximum, car la prolongation de l'administration peut provoquer des saignements répétés. En règle générale, la réaction de sevrage des progestatifs se manifeste par des saignements abondants, qui nécessitent souvent l'utilisation d'une hémostase symptomatique. Afin de réguler le cycle menstruel dans les ménorragies, la médroxyprogestérone peut être prescrite à la dose de 5-10-20 mg/jour, la dydrogestérone - à la dose de 10-20 mg par jour, ou la progestérone micronisée - à la dose de 300 mg par jour dans la deuxième phase (en cas de phases d'insuffisance lutéale), ou à une dose de 20, 20 et 300 mg / jour, respectivement, le type de médicament du 5e au 25e jour du cycle menstruel (avec ménorragies ovulatoires ). Chez les patientes présentant des saignements utérins anovulatoires, les progestatifs doivent être prescrits au cours de la 2e phase du cycle menstruel dans le contexte d'une utilisation constante d'œstrogènes. Il est possible d'utiliser la progestérone sous forme micronisée à une dose quotidienne de 200 mg pendant 12 jours par mois dans le cadre d'un traitement continu aux œstrogènes.

La poursuite des saignements dans le contexte de l'hémostase hormonale sert d'indication à l'hystéroscopie pour clarifier l'état de l'endomètre.

Toutes les patientes présentant des saignements utérins pendant la puberté reçoivent des suppléments de fer pour prévenir le développement d'une anémie ferriprive. La haute efficacité de l'utilisation du sulfate ferreux en combinaison avec l'acide ascorbique à une dose de 100 mg de fer ferreux par jour a été prouvée. La dose quotidienne de sulfate ferreux est choisie en tenant compte de la concentration d'hémoglobine dans le sang. Le critère de sélection correcte des préparations à base de fer pour les anémies ferriprives est le développement d'une crise réticulocytaire (une augmentation du nombre de réticulocytes de 3 fois ou plus en 7 à 10 jours après le début de l'administration). Le traitement antianémique est effectué pendant au moins 1 à 3 mois. Les sels de fer doivent être utilisés avec prudence chez les patients présentant une pathologie gastro-intestinale concomitante.

Saignements utérins pendant la puberté (Saignements utérins) - troubles fonctionnels qui surviennent au cours des trois premières années après la ménarche, causés par des déviations de l'activité coordonnée des systèmes fonctionnels qui maintiennent l'homéostasie, se manifestant par la violation des corrélations entre eux sous l'influence d'un complexe de facteurs.

SYNONYMES

Saignements utérins pendant la puberté, saignements utérins anormaux, saignements utérins juvéniles.

CODE CIM-10
N92.2 Menstruations abondantes à la puberté (saignements abondants avec le début des règles, saignements cycliques pubertaires - ménorragie, saignements acycliques pubertaires - métrorragies).

ÉPIDÉMIOLOGIE

La fréquence de l'ICPP dans la structure des maladies gynécologiques de l'enfance et de l'adolescence varie de 10 à 37,3%.
La transmission manuelle est une raison courante des visites des adolescentes chez un gynécologue. Ils représentent également 95% de tous les saignements utérins pendant la puberté. Le plus souvent, les saignements utérins surviennent chez les adolescentes au cours des trois premières années suivant la ménarche.

DÉPISTAGE

Il est conseillé de procéder au dépistage de la maladie à l'aide de tests psychologiques chez des patients sains, en particulier d'excellents étudiants et étudiants d'institutions à haut niveau d'éducation (gymnases, lycées, classes professionnelles, instituts, universités). Le groupe à risque pour le développement de la transmission manuelle devrait inclure les adolescentes présentant des écarts de développement physique et sexuel, des règles précoces, des règles abondantes avec règles.

CLASSIFICATION

Il n'y a pas de classification internationale officiellement acceptée de l'ICIE.

Selon les changements fonctionnels et morphologiques des ovaires, il y a :

• saignement utérin ovulatoire;
• saignement utérin anovulatoire.

À la puberté, hémorragie acyclique anovulatoire la plus fréquente causée par une atrésie ou, moins souvent, la persistance des follicules.

Selon les caractéristiques cliniques des saignements utérins, on distingue les types suivants.

• Ménorragie (hyperménorrhée) - saignement utérin chez les patientes ayant un rythme de menstruation préservé, avec une durée de saignement supérieure à 7 jours et une perte de sang supérieure à 80 ml. Chez ces patientes, on observe généralement un petit nombre de caillots sanguins dans des sécrétions sanguines abondantes, l'apparition de troubles hypovolémiques les jours menstruels et des signes d'anémie ferriprive modérée à sévère.
• Polyménorrhée - saignement utérin qui se produit dans le contexte d'un cycle menstruel raccourci régulier (moins de 21 jours).
• La métrorragie et la ménométrorragie sont des saignements utérins sans rythme, survenant souvent après des périodes d'oligoménorrhée et caractérisés par une augmentation périodique des saignements sur fond de saignements faibles ou modérés.

Selon le niveau de concentration d'estradiol dans le plasma sanguin, les transmissions manuelles sont divisées en les types suivants:

• hypoestrogénique;
• normoestrogénique.

Selon les caractéristiques cliniques et de laboratoire de la transmission manuelle, il existe des formes typiques et atypiques.

ETIOLOGIE

La MKPP est une maladie multifactorielle ; son développement dépend de l'interaction d'un complexe de facteurs aléatoires et de la réactivité individuelle de l'organisme. Ce dernier est déterminé à la fois par le génotype et le phénotype, qui se forme au cours du processus d'ontogenèse de chaque personne. Comme facteurs de risque de survenue d'une transmission manuelle, on les appelle le plus souvent des affections telles que des psychogénies aiguës ou un stress psychologique prolongé, des conditions environnementales défavorables sur le lieu de résidence, une hypovitaminose. L'insuffisance alimentaire, l'obésité et le déficit pondéral peuvent également servir de facteurs déclencheurs de la transmission manuelle. Il est plus juste de considérer ces facteurs défavorables non comme des causes, mais comme des phénomènes provoquants. Le rôle principal et le plus probable dans la survenue de saignements appartient à divers types de surcharge psychologique et de traumatisme psychologique aigu (jusqu'à 70%).

PATHOGÉNÈSE

Le déséquilibre de l'homéostasie chez les adolescents est associé au développement de réponses non spécifiques au stress, c'est-à-dire certaines circonstances (infection, facteurs physiques ou chimiques, problèmes sociaux et psychologiques), entraînant une tension des ressources adaptatives de l'organisme. En tant que mécanisme de mise en œuvre du syndrome général d'adaptation, l'axe principal de la régulation hormonale est activé - "hypothalamus-hypophyse-glandes surrénales". Pour une réponse adaptative normale à un changement dans l'environnement externe ou interne du corps, une interaction multiparamétrique équilibrée des composants régulateurs (central et périphérique) et effecteurs des systèmes fonctionnels est caractéristique. Les interactions hormonales entre les systèmes individuels fournissent des corrélations entre eux. Sous l'influence d'un ensemble de facteurs, dans leur intensité ou leur durée, dépassant les conditions habituelles d'adaptation, ces connexions peuvent être perturbées. En conséquence de ce processus, chacun des systèmes qui assurent l'homéostasie commence à fonctionner d'une manière ou d'une autre de manière isolée, et les informations afférentes sur leur activité sont déformées. Ceci, à son tour, conduit à une perturbation des connexions de contrôle et à une détérioration des mécanismes effecteurs d'autorégulation. Et, enfin, la faible qualité de longue date des mécanismes d'autorégulation du système, qui est le plus vulnérable pour une raison quelconque, conduit à ses changements morphofonctionnels.

Le mécanisme du dysfonctionnement ovarien est une stimulation inadéquate de l'hypophyse avec la gonadolibérine et peut être directement lié à la fois à une diminution de la concentration de LH et de FSH dans le sang et à une augmentation persistante du taux de LH ou à des changements chaotiques dans la sécrétion de gonadotrophines.

IMAGE CLINIQUE

Le tableau clinique de la transmission manuelle est très hétérogène. Les manifestations dépendent du niveau (central ou périphérique) auquel les troubles d'autorégulation sont survenus.
S'il est impossible de déterminer le type de transmission manuelle (hypo, normo ou hyperoestrogénique) ou s'il n'y a pas de corrélation entre les données cliniques et de laboratoire, on peut parler de la présence d'une forme atypique.

Dans le cours typique de la transmission manuelle, le tableau clinique dépend du niveau d'hormones dans le sang.

• Type hyperœstrogénique : extérieurement, ces patients semblent physiquement développés, mais psychologiquement, ils peuvent montrer une immaturité dans leurs jugements et leurs actions. Les caractéristiques de la forme typique comprennent une augmentation significative de la taille de l'utérus et de la concentration de LH dans le plasma sanguin par rapport à la norme d'âge, ainsi qu'une augmentation asymétrique des ovaires. La plus grande probabilité de développer un type de transmission manuelle hyperestrogénique se situe au début (11-12 ans) et à la fin (17-18 ans) de la puberté. Les formes atypiques peuvent survenir jusqu'à 17 ans.
• Le type normoestrogénique est associé au développement harmonieux des signes extérieurs selon les données anthropométriques et le degré de développement des caractères sexuels secondaires. La taille de l'utérus est inférieure à la norme d'âge. Par conséquent, le plus souvent avec de tels paramètres, les patientes sont référées au type hypoestrogénique. Le plus souvent, ce type de transmission manuelle se développe chez des patients âgés de 13 à 16 ans.
• Le type hypoestrogénique est le plus souvent retrouvé chez les adolescentes. Habituellement, ces patients sont d'une constitution fragile avec un retard important par rapport à la norme d'âge dans le degré de développement des caractéristiques sexuelles secondaires, mais un niveau de développement mental plutôt élevé. L'utérus est nettement en retard par rapport à la norme d'âge dans tous les groupes d'âge, l'endomètre est mince, les ovaires sont symétriques et dépassent légèrement la normale en volume.

Le niveau de cortisol dans le plasma sanguin est beaucoup plus élevé que les valeurs normatives. Avec le type hypoestrogénique, les transmissions manuelles se déroulent presque toujours sous une forme typique.

DIAGNOSTIQUE

Critères de diagnostic de la transmission manuelle :

• la durée du saignement du vagin est inférieure à 2 ou supérieure à 7 jours dans le contexte d'un raccourcissement (moins de 21-24 jours) ou d'un allongement (plus de 35 jours) du cycle menstruel;
• perte de sang de plus de 80 ml ou subjectivement plus prononcée par rapport aux menstruations normales ;
• la présence de saignements intermenstruels ou postoitaux;
• absence de pathologie structurelle de l'endomètre;
• confirmation du cycle menstruel anovulatoire pendant la période de saignement utérin (le taux de progestérone dans le sang veineux aux 21-25 jours du cycle menstruel est inférieur à 9,5 nmol / l, température basale monophasique, absence de follicule préovulatoire selon à l'échographie).

Lors d'une conversation avec des proches (de préférence avec la mère), il est nécessaire de connaître les détails de l'histoire familiale du patient.
Ils évaluent les caractéristiques de la fonction reproductive de la mère, le déroulement de la grossesse et de l'accouchement, le déroulement de la période néonatale, le développement psychomoteur et les taux de croissance, découvrent les conditions de vie, les habitudes alimentaires, les maladies et opérations passées, notent les données physiques et psychologiques stress, stress émotionnel.

EXAMEN PHYSIQUE

Il est nécessaire de procéder à un examen général, de mesurer la croissance et le poids corporel, de déterminer la répartition de la graisse sous-cutanée, de noter les signes de syndromes héréditaires. Déterminer la conformité du développement individuel du patient avec les normes d'âge, y compris le développement sexuel de Tanner (en tenant compte du développement des glandes mammaires et de la croissance des cheveux).
Chez la plupart des patients à transmission manuelle, une nette progression (accélération) de la taille et du poids corporel peut être observée, mais une insuffisance pondérale relative est notée en termes d'indice de masse corporelle (kg/m2) (à l'exception des patients âgés de 11 à 18 ans) .

Une accélération excessive du taux de maturation biologique au début de la puberté est remplacée par un ralentissement du développement dans les groupes plus âgés.

À l'examen, vous pouvez trouver des symptômes d'anémie aiguë ou chronique (pâleur de la peau et des muqueuses visibles).

Hirsutisme, galactorrhée, hypertrophie de la glande thyroïde sont des signes de pathologie endocrinienne. La présence d'écarts importants dans le fonctionnement du système endocrinien, ainsi que dans l'état immunitaire des patients atteints de transmission manuelle peut indiquer une violation générale de l'homéostasie.

Il est important d'analyser le calendrier menstruel de la fille (cycle menstruel). Selon ses données, on peut juger de la formation de la fonction menstruelle, de la nature du cycle menstruel avant le premier saignement, de l'intensité et de la durée du saignement.

Le début de la maladie avec la ménarche est plus souvent observé dans le groupe d'âge plus jeune (jusqu'à 10 ans), chez les filles de 11 à 12 ans après la ménarche, des menstruations irrégulières sont plus souvent observées avant le saignement et chez les filles de plus de 13 ans - cycles menstruels réguliers. Les premières règles augmentent la probabilité de transmission manuelle.

Le développement du tableau clinique de l'ICPP avec atrésie et persistance des follicules est très caractéristique. Avec la persistance des follicules, de type menstruel ou plus abondants que la menstruation, les saignements surviennent après un retard de la prochaine menstruation de 1 à 3 semaines, alors qu'avec l'atrésie folliculaire, le retard est de 2 à 6 mois et se manifeste par des saignements rares et prolongés. . Dans le même temps, diverses maladies gynécologiques peuvent avoir des schémas de saignement identiques et le même type d'irrégularités menstruelles. Des saignements localisés du tractus génital peu de temps avant et immédiatement après la menstruation peuvent être un symptôme d'endométriose, de polype de l'endomètre, d'endométrite chronique, de GGE.

Il est nécessaire de clarifier l'état psychologique du patient à l'aide de tests psychologiques et d'une consultation avec un psychothérapeute. Il a été prouvé que les signes de troubles dépressifs et de dysfonctionnement social jouent un rôle important dans le tableau clinique des formes typiques de transmission manuelle. La présence d'une relation entre le stress et le métabolisme hormonal chez les patients suggère la possibilité de troubles primaires dans la sphère neuropsychique.

L'examen gynécologique fournit également des informations importantes. Lors de l'examen des organes génitaux externes, des lignes de croissance des poils pubiens, de la forme et de la taille du clitoris, des grandes lèvres et des petites lèvres, de l'ouverture externe de l'urètre, des caractéristiques de l'hymen, de la couleur des muqueuses du vestibule du vagin, la nature de l'écoulement du tractus génital est évaluée.

La vaginoscopie vous permet d'évaluer l'état de la muqueuse vaginale, la saturation en œstrogènes et d'exclure la présence d'un corps étranger dans le vagin, les verrues génitales, le lichen plan, les néoplasmes du vagin et du col de l'utérus.

Signes d'hyperestrogénie: repliement prononcé de la muqueuse vaginale, hymen juteux, col de l'utérus cylindrique, symptôme pupillaire positif, stries abondantes de mucus dans l'écoulement sanguin.

Signes d'hypoestrogénie : la muqueuse vaginale est de couleur rose pâle, le repliement est mal exprimé, l'hymen est fin, le col de l'utérus est de forme subconique ou conique, saignant sans mucus.

RECHERCHE EN LABORATOIRE

Les patients suspectés de transmission manuelle subissent les études suivantes.

• Formule sanguine complète avec détermination du taux d'hémoglobine, numération plaquettaire, numération réticulocytaire. Une hémostase (APTT, indice de prothrombine, temps de recalcification activé) et une évaluation du temps de saignement excluront une pathologie macroscopique du système de coagulation sanguine.
• Détermination de la -hCG dans le sérum sanguin chez les filles sexuellement actives.
• Microscopie de frottis (coloration de Gram), examen bactériologique et diagnostic PCR de chlamydia, gonorrhée, mycoplasmose, uréeplasmose dans le grattage des parois vaginales.
• Test sanguin biochimique (détermination du taux de glucose, protéines, bilirubine, cholestérol, créatinine, urée, fer sérique, transferrine, calcium, potassium, magnésium) activité de la phosphatase alcaline, AST, ALT.
• Test de tolérance aux glucides pour le syndrome des ovaires polykystiques et le surpoids (indice de masse corporelle de 25 et plus).
• Détermination du taux d'hormones thyroïdiennes (TSH, T4 libre, AT en peroxydase thyroïdienne) pour clarifier la fonction de la glande thyroïde ; estradiol, testostérone, DHEAS, LH, FSH, insuline, Speptide pour exclure le SOPK ; 17-OP, testostérone, DHEAS, rythme circadien du cortisol pour exclure l'OHCI ; prolactine (au moins 3 fois) pour exclure l'hyperprolactinémie ; progestérone sérique au 21ème jour du cycle (avec un cycle menstruel de 28 jours) ou au 25ème jour (avec un cycle menstruel de 32 jours) pour confirmer le caractère anovulatoire des saignements utérins.

Au premier stade de la maladie au début de la puberté, l'activation du système hypothalamo-hypophysaire entraîne une libération périodique de LH (principalement) et de FSH, leur concentration dans le plasma sanguin dépasse les niveaux normaux. À la fin de la puberté, et surtout en cas de saignements utérins récurrents, la sécrétion de gonadotrophines diminue.

MÉTHODES DE RECHERCHE INSTRUMENTALE

Parfois, des radiographies de la main gauche et du poignet sont prises pour déterminer l'âge osseux et prédire la croissance.
La plupart des patients atteints de transmission manuelle reçoivent un diagnostic d'âge biologique avancé par rapport à l'âge chronologique, en particulier dans les groupes d'âge les plus jeunes. L'âge biologique est un indicateur fondamental et multiforme du taux de développement, reflétant le niveau de l'état morphologique et fonctionnel de l'organisme dans le contexte de la norme de population.

La radiographie du crâne est une méthode informative pour diagnostiquer les tumeurs de la région hypothalamo-hypophysaire, déformer la selle turcique, évaluer la dynamique du liquide céphalo-rachidien, l'hémodynamique intracrânienne, les troubles de l'ostéosynthèse dus à un déséquilibre hormonal et les processus inflammatoires intracrâniens.

L'échographie des organes pelviens vous permet de clarifier la taille de l'utérus et de l'endomètre pour exclure la grossesse, la taille, la structure et le volume des ovaires, les malformations utérines (utérus à deux cornes, en selle), la pathologie du corps de l'utérus et de l'endomètre (adénomyose, MM, polypes ou hyperplasie, adénomatose et cancer de l'endomètre, endométrite , synéchies intra-utérines), évaluer la taille, la structure et le volume des ovaires, exclure les kystes fonctionnels et les formations volumétriques dans les appendices utérins.

L'hystéroscopie diagnostique et le curetage de la cavité utérine chez les adolescentes sont rarement utilisés et sont utilisés pour clarifier l'état de l'endomètre lorsque des signes échographiques de polypes de l'endomètre ou du canal cervical sont détectés.

L'échographie de la glande thyroïde et des organes internes est réalisée selon les indications chez les patients atteints de maladies chroniques et de maladies endocriniennes.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

L'objectif principal du diagnostic différentiel des saignements utérins pendant la puberté est de clarifier les principaux facteurs étiologiques qui provoquent le développement de la transmission manuelle.

Le diagnostic différentiel doit être fait avec une variété de conditions et de maladies.

• Complication de la grossesse chez les adolescentes sexuellement actives. Les plaintes et les données d'anamnèse, permettant d'exclure une grossesse interrompue ou des saignements après un avortement, y compris chez les filles qui nient tout contact sexuel. Les saignements surviennent plus souvent après un court délai de plus de 35 jours, moins souvent lorsque le cycle menstruel est raccourci de moins de 21 jours ou à un moment proche de la menstruation attendue. Dans l'histoire, en règle générale, il existe des indications de rapports sexuels au cours du cycle menstruel précédent. Les patients notent un engorgement des glandes mammaires, des nausées. Écoulement sanguin, en règle générale, abondant avec des caillots, avec des morceaux de tissu, souvent douloureux. Les résultats des tests de grossesse sont positifs (détermination de la -hCG dans le sérum sanguin de la patiente).
• Défauts du système de coagulation sanguine (maladie de von Willebrand et déficit d'autres facteurs plasmatiques de l'hémostase, maladie de Werlhof, thrombose de Glanzmann, Bernard-Soulier, Gaucher). Afin d'exclure des anomalies du système de coagulation sanguine, les données sur les antécédents familiaux (tendance aux saignements chez les parents) et les antécédents de vie (saignements de nez, temps de saignement prolongé pendant les interventions chirurgicales, apparition fréquente et déraisonnable de pétéchies et d'hématomes) sont vérifiés. Les saignements utérins qui se sont développés dans le contexte de maladies du système hémostatique ont généralement le caractère d'une ménorragie avec ménarche. Données d'examen (pâleur de la peau, ecchymoses, pétéchies, coloration jaune des paumes et du haut du palais, hirsutisme, vergetures, acné, vitiligo, taches de naissance multiples, etc.) et méthodes de recherche en laboratoire (hémostase, numération formule sanguine, thromboélastogramme, détermination de les principaux facteurs de coagulation) permettent de confirmer la présence d'une pathologie du système hémostatique.
• Autres maladies du sang : leucémie, anémie aplasique, anémie ferriprive.
• Polypes du col de l'utérus et du corps utérin. Les saignements utérins, en règle générale, sont acycliques avec de courts intervalles de lumière, l'écoulement est modéré, souvent avec des cordons de mucus. L'examen échographique diagnostique souvent une HPE (l'épaisseur de l'endomètre sur fond de saignement est de 10 à 15 mm), avec des formations hyperéchogènes de différentes tailles. Le diagnostic est confirmé à l'aide de données d'hystéroscopie et d'un examen histologique ultérieur de la formation endométriale à distance.
• Adénomyose. Pour la transmission manuelle sur fond d'adénomyose, une dysménorrhée sévère, des saignements prolongés avec une teinte brune avant et après la menstruation sont caractéristiques. Le diagnostic est confirmé à l'aide des données échographiques des 1ère et 2ème phases du cycle menstruel et de l'hystéroscopie (chez les patientes présentant un syndrome douloureux sévère et en l'absence d'effet du traitement médicamenteux).
• PID. En règle générale, les saignements utérins sont de nature acyclique, surviennent après une hypothermie, des rapports sexuels non protégés chez des adolescentes sexuellement actives, dans le contexte d'une exacerbation de douleurs pelviennes chroniques, d'un écoulement. Les patients se plaignent de douleurs dans le bas-ventre, de dysurie, d'hyperthermie, de leucorrhée pathologique abondante en dehors de la menstruation, acquérant une forte odeur désagréable sur fond de saignement. À l'examen recto-abdominal, l'utérus ramolli agrandi est palpé, le caractère pâteux des tissus dans la région des appendices utérins est déterminé, l'étude est généralement douloureuse. Les données de l'examen bactériologique (microscopie des frottis selon Gram, diagnostic PCR des pertes vaginales pour la présence d'IST, culture bactériologique du fornix postérieur du vagin) permettent d'éclairer le diagnostic.
• Blessure à la vulve ou à un corps étranger dans le vagin. Pour le diagnostic, il est nécessaire de clarifier les données anamnestiques et d'effectuer une vulvovaginoscopie.
• SOPK. Avec la transmission manuelle chez les filles atteintes du SOPK, ainsi que des plaintes de règles retardées, de croissance excessive des cheveux, d'acné simple sur le visage, la poitrine, les épaules, le dos, les fesses et les hanches, il existe des indications de ménarche tardive avec des irrégularités menstruelles progressives de type oligoménorrhée.
• Formations productrices d'hormones. La MKPP peut être le premier symptôme de tumeurs productrices d'œstrogènes ou de tumeurs ovariennes. La vérification du diagnostic est possible après détermination du taux d'œstrogènes dans le sang veineux et échographie des organes génitaux avec spécification du volume et de la structure des ovaires.
• Dysfonctionnement thyroïdien. La MKPP survient, en règle générale, chez les patients atteints d'hypothyroïdie infraclinique ou clinique. Les patients présentant une transmission manuelle sur fond d'hypothyroïdie se plaignent de frisson, d'enflure, de prise de poids, de perte de mémoire, de somnolence, de dépression. Dans l'hypothyroïdie, la palpation et l'échographie avec détermination du volume et des caractéristiques structurelles de la glande thyroïde peuvent révéler son élargissement et l'examen des patients - présence de peau sous-ectérique sèche, gonflement du visage, glossomégalie, bradycardie, augmentation de la relaxation temps des réflexes tendineux profonds. Pour clarifier l'état fonctionnel de la glande thyroïde, il est possible de déterminer la teneur en TSH, T4 libre dans le sang veineux.
• Hyperprolactinémie. Pour exclure l'hyperprolactinémie comme cause de transmission manuelle, il est nécessaire d'examiner et de palper les glandes mammaires pour clarifier la nature de l'écoulement des mamelons, pour déterminer la teneur en prolactine dans le sang veineux, un examen radiographique du crâne os avec une étude ciblée de la taille et de la configuration de la selle turque ou IRM du cerveau est montré.
• Autres maladies endocriniennes (maladie d'Addison, maladie de Cushing, forme post-pubère de VHKN, tumeurs surrénales, syndrome de la selle turque vide, version mosaïque du syndrome de Turner).
• Maladies systémiques (maladie du foie, insuffisance rénale chronique, hypersplénisme).
• Causes iatrogènes (erreurs dans la prise de médicaments contenant des hormones sexuelles féminines et des glucocorticoïdes, utilisation prolongée de doses élevées d'AINS, d'agents antiplaquettaires et anticoagulants, de médicaments psychotropes, d'anticonvulsivants et de warfarine, chimiothérapie).

Il faut faire la distinction entre transmission manuelle et syndrome de saignement utérin chez les adolescentes. Le syndrome de saignement utérin peut s'accompagner de presque les mêmes attributs cliniques et paramétriques qu'avec la transmission manuelle. Cependant, le syndrome de saignement utérin se caractérise par des signes physiopathologiques et cliniques spécifiques, qui doivent être pris en compte lors de la prescription de mesures préventives.

INDICATIONS POUR CONSULTER D'AUTRES SPÉCIALISTES

Une consultation avec un endocrinologue est nécessaire en cas de suspicion de pathologie thyroïdienne (symptômes cliniques d'hypo ou d'hyperthyroïdie, hypertrophie diffuse ou nodules de la glande thyroïde à la palpation).

Consultation avec un hématologue - avec le début d'une transmission manuelle avec ménarche, des indications de saignements de nez fréquents, l'apparition de pétéchies et d'hématomes, une augmentation des saignements avec des coupures, des plaies et des manipulations chirurgicales, l'identification d'une prolongation du temps de saignement.

Consultation avec un phthisiatre - avec transmission manuelle sur fond d'état subfébrile persistant prolongé, saignement acyclique, souvent accompagné de douleur, absence d'agent infectieux pathogène dans l'écoulement du tractus urogénital, lymphocytose relative ou absolue dans le test sanguin général, résultats positifs d'un test tuberculinique.

Consultation d'un thérapeute - avec transmission manuelle sur le fond des maladies systémiques chroniques, y compris les maladies des reins, du foie, des poumons, du système cardiovasculaire, etc.

La consultation d'un psychothérapeute ou d'un psychiatre est indiquée pour tous les patients présentant une transmission manuelle pour corriger la maladie, en tenant compte des caractéristiques de la situation traumatique, de la typologie clinique et de la réponse de la personnalité à la maladie.

EXEMPLE DE FORMULATION D'UN DIAGNOSTIC

N92.2 Règles abondantes pendant la puberté (saignements abondants avec ménarche ou ménorragie pubertaire
ou métrorragies pubertaires).

OBJECTIFS DU TRAITEMENT

Les objectifs généraux du traitement des saignements utérins pendant la puberté sont les suivants :

• arrêter le saignement pour éviter le syndrome hémorragique aigu;
• stabilisation et correction du cycle menstruel et de l'état de l'endomètre;
• thérapie antianémique;
• correction de l'état mental des patients et des maladies concomitantes.

INDICATIONS D'HOSPITALISATION

Les patients sont hospitalisés dans les conditions suivantes :

• saignement utérin abondant (profuse), qui n'est pas arrêté par un traitement médicamenteux;
• diminution menaçant le pronostic vital de l'hémoglobine (inférieure à 70-80 g / l) et de l'hématocrite (inférieure à 20%);
• la nécessité d'un traitement chirurgical et d'une transfusion sanguine.

TRAITEMENT MÉDICAL

Chez les patientes présentant des saignements utérins au premier stade du traitement, il est conseillé d'utiliser des inhibiteurs de la transition du plasminogène en plasmine (acide tranexamique ou acide aminocaproïque). Les médicaments réduisent l'intensité des saignements en réduisant l'activité fibrinolytique du plasma sanguin. L'acide tranexamique est prescrit par voie orale à une dose de 4 à 5 g pendant la première heure de traitement, puis 1 g toutes les heures jusqu'à l'arrêt complet du saignement. Peut-être une administration intraveineuse de 4 à 5 g du médicament pendant 1 heure, puis une administration goutte à goutte de 1 g par heure pendant 8 heures. La dose quotidienne totale ne doit pas dépasser 30 g. Lors de la prise de fortes doses, le risque de développer un syndrome de coagulation intravasculaire augmente , l'œstrogène, il existe une forte probabilité de complications thromboemboliques. Il est possible d'utiliser le médicament à la dose de 1 g 4 fois par jour du 1er au 4ème jour des règles, ce qui réduit le volume de la perte de sang de 50%.

Il a été prouvé de manière fiable qu'avec l'utilisation d'AINS, de COC monophasiques et de danazol, la perte de sang chez les patients atteints de ménorragie est considérablement réduite. Le danazol chez les filles à transmission manuelle est très rarement utilisé en raison de réactions secondaires prononcées (nausées, rugosité de la voix, chute des cheveux et augmentation de la graisse, apparition d'acné et d'hirsutisme). Les AINS (ibuprofène, nimésulide), en supprimant l'activité de la COX1 et de la COX2, régulent le métabolisme de l'acide arachidonique, réduisent la production de PG et de thromboxanes dans l'endomètre, réduisant ainsi le volume de perte de sang pendant la menstruation de 30 à 38 %.

L'ibuprofène est prescrit 400 mg toutes les 4 à 6 heures (dose quotidienne de 1200 à 3200 mg) les jours de ménorragie. Le nimésulide est prescrit 50 mg 3 fois par jour. Une augmentation de la posologie quotidienne peut entraîner une augmentation indésirable du temps de Quick et une augmentation de la teneur sérique en lithium.

L'efficacité des AINS est comparable à celle de l'acide aminocaproïque et des COC.

Afin d'augmenter l'efficacité du traitement hémostatique, l'administration simultanée d'AINS et d'une hormonothérapie est justifiée et conseillée. L'exception concerne les patients présentant une hyperprolactinémie, des anomalies structurelles des organes génitaux et une pathologie de la glande thyroïde.

La méthylergométrine peut être prescrite en association avec l'éthamsylate, mais s'il y a ou si un polype endométrial ou un MM est suspecté, il vaut mieux s'abstenir de prescrire de la méthylergométrine en raison de la possibilité d'une augmentation des pertes sanguines et de l'apparition de douleurs dans le bas-ventre.

Comme méthodes alternatives, la kinésithérapie peut être utilisée : auto-mammalisation, vibromassage de la zone péri-oculaire, électrophorèse au chlorure de calcium, galvanisation de la région des ganglions sympathiques cervicaux supérieurs, stimulation électrique du col par des courants pulsés basse fréquence, locaux ou laser thérapie, acupuncture.

Dans certains cas, l'hormonothérapie est utilisée. Indications pour l'hémostase hormonale :

• absence d'effet du traitement symptomatique;
• anémie modérée ou sévère avec saignement prolongé;
• saignements récurrents en l'absence de maladies organiques de l'utérus.

Les COC à faible dose contenant des progestatifs de 3e génération (désogestrel ou gestodène) sont les médicaments les plus couramment utilisés chez les patientes présentant des saignements utérins abondants et acycliques. L'éthinylestradiol entrant dans la composition des COC procure un effet hémostatique et les progestatifs stabilisent le stroma et la couche basale de l'endomètre. Pour arrêter le saignement, seuls les COC monophasiques sont utilisés.

Il existe de nombreux schémas d'utilisation des COC à des fins hémostatiques chez les patientes présentant des saignements utérins. Le plus répandu est le suivant : 1 comprimé 4 fois par jour pendant 4 jours, puis 1 comprimé 3 fois par jour pendant 3 jours, puis 1 comprimé 2 fois par jour, puis 1 comprimé par jour jusqu'à la fin du deuxième conditionnement du médicament. Hors saignement dans le but de réguler les menstruations cycles de COC sont prescrits pour 3 cycles de 1 comprimé par jour (21 jours de prise, 7 jours d'arrêt). Durée l'hormonothérapie dépend de la gravité de l'anémie ferriprive initiale et du taux de récupération du niveau hémoglobine. L'utilisation de COC dans ce schéma thérapeutique est associée à un certain nombre d'effets secondaires graves : augmentation de la pression artérielle, thrombophlébite, nausées, vomissements, allergies.

La grande efficacité de l'utilisation des COC monophasiques à faible dose (Marvelon©, Regulon ©, Rigevidon ©, Janine ©) 1/2 comprimé toutes les 4 heures jusqu'à hémostase complète. La nomination dans le cadre de ce régime est basée sur preuve que la concentration maximale de COC dans le sang est atteinte 3 à 4 heures après l'administration orale le médicament et diminue de manière significative dans les 2-3 heures suivantes.La dose hémostatique totale d'éthinylestradiol à cela varie de 60 à 90 mcg, ce qui est inférieur à la dose traditionnellement utilisée. Dans les jours suivants, une diminution est effectuée la dose quotidienne du médicament est de 1/2 comprimé par jour. En règle générale, la durée du premier cycle COC ne doit pas être être inférieur à 21 jours à compter du premier jour du début de l'hémostase hormonale. Les 5 à 7 premiers jours de prise de COC sont possibles une augmentation temporaire de l'épaisseur de l'endomètre, qui régresse sans saignement avec la poursuite du traitement.

À l'avenir, afin de réguler le rythme des menstruations et de prévenir la récurrence des saignements utérins, le médicament sont prescrits selon le schéma standard de prise de COC (cours de 21 jours avec des intervalles de 7 jours entre eux). Pour tous les malades en prenant le médicament selon le schéma décrit, une bonne tolérance a été notée en l'absence d'effets secondaires. Si nécessaire, un arrêt accéléré du saignement d'un patient mettant sa vie en danger avec des médicaments de première ligne de choix sont des œstrogènes conjugués administrés par voie intraveineuse à une dose de 25 mg toutes les 4 à 6 heures jusqu'à l'arrêt complet saignement s'il survient le premier jour. Il est possible d'utiliser une forme de tablette œstrogènes conjugués 0,625-3,75 mcg toutes les 4 à 6 heures jusqu'à l'arrêt complet des saignements avec réduire la dose au cours des 3 prochains jours à 1 comprimé (0,675 mg) par jour ou des préparations contenant œstrogènes naturels (œstradiol), selon un schéma similaire avec une dose initiale de 4 mg par jour. Après l'arrêt des saignements des progestatifs sont prescrits.

En dehors des saignements, afin de réguler le cycle menstruel, 1 comprimé de 0,675 mg par jour est prescrit pendant 21 jours avec addition obligatoire de gestagènes dans les 12-14 jours dans la deuxième phase du cycle simulé.

Dans certains cas, en particulier chez les patients présentant des effets indésirables graves, une intolérance ou des contre-indications à l'utilisation d'œstrogènes, éventuellement la nomination de progestatifs.

Chez les patients présentant des saignements abondants, des doses élevées de progestatifs (médroxyprogestérone 5-10 mg, progestérone micronisée 100 mg ou dydrogestérone 10 mg) toutes les 2 heures ou 3 fois par jour pendant un jour jusqu'à arrêter le saignement. Avec les ménorragies, la médroxyprogestérone peut être prescrite à 5-20 mg par jour le deuxième phase (en cas de FNL) ou 10 mg par jour du 5e au 25e jour du cycle menstruel (en cas de ménorragie ovulatoire).

Chez les patientes présentant des saignements utérins anovulatoires, des progestatifs doivent être prescrits au cours de la deuxième phase. cycle menstruel dans le contexte d'une utilisation constante d'œstrogènes. Il est possible d'utiliser des micronisés progestérone à une dose quotidienne de 200 mg 12 jours par mois dans le cadre d'un traitement continu aux œstrogènes. Dans une optique de suivi régulation des progestatifs du cycle menstruel (progestérone naturelle micronisée 100 mg 3 fois par jour, dydrogestérone 10 mg 2 fois par jour) est prescrit dans la deuxième phase du cycle pendant 10 jours. La poursuite des saignements dans le contexte de l'hémostase hormonale est une indication d'hystéroscopie dans le but de clarification de l'état de l'endomètre.

Tous les patients atteints de transmission manuelle reçoivent la nomination de préparations à base de fer pour prévenir et prévenir le développement de déficience en fer. La haute efficacité de l'utilisation du sulfate de fer en combinaison avec l'acide ascorbique a été prouvée. acide, apportant au patient 100 mg de fer ferreux par jour (Sorbifer Durules ©).

La dose quotidienne de sulfate ferreux est choisie en tenant compte du taux d'hémoglobine dans le sérum sanguin. Comme critère sélection correcte et adéquation de la ferrothérapie pour les anémies ferriprives, la présence d'une crise réticulocytaire, celles. Augmentation de 3 fois ou plus du nombre de réticulocytes entre le 7 et le 10e jour de prise du médicament contenant du fer.

Le traitement antianémique est prescrit pour une période d'au moins 1 à 3 mois. Les sels de fer doivent être utilisés avec prudence dans patients présentant une pathologie gastro-intestinale concomitante. En plus de cette option, il peut y avoir des Fenuls©, Tardiferon ©, Ferroplex ©, FerroFolgamma ©.

OPÉRATION

Un grattage séparé de la membrane muqueuse du corps et du col de l'utérus sous le contrôle d'un hystéroscope chez les filles est effectué très rarement. Les indications du traitement chirurgical peuvent être :

• saignements utérins aigus abondants qui ne s'arrêtent pas avec un traitement médicamenteux;
• la présence de signes cliniques et échographiques de polypes endométriaux et/ou cervicaux.

S'il est nécessaire de retirer un kyste ovarien (endométrioïde, dermoïde folliculaire ou kyste jaune corps persistant pendant plus de trois mois) ou clarification du diagnostic chez les patients présentant une formation volumétrique dans la région appendices de l'utérus, une laparoscopie diagnostique est indiquée.

TEMPS DE PANNE APPROXIMATIF

Avec une évolution simple, la maladie ne provoque pas d'invalidité permanente. Des périodes d'invalidité possibles de 10 à 30 jours peuvent être dues à la sévérité des manifestations cliniques anémie ferriprive dans le contexte de saignements prolongés ou abondants, ainsi que la nécessité d'une hospitalisation pour une hémostase chirurgicale ou hormonale.

PRÉSENTATION SUPPLÉMENTAIRE

Les patientes présentant des saignements utérins pendant la puberté ont besoin d'un suivi constant 1 fois dans un mois avant la stabilisation du cycle menstruel, alors il est possible de limiter la fréquence de l'examen de contrôle à 1 fois par 3-6 mois L'échographie des organes pelviens doit être réalisée au moins une fois tous les 6 à 12 mois.

Électroencéphalographie après 3-6 mois. Toutes les patientes doivent être formées aux règles de maintien du calendrier menstruel. et l'évaluation de l'intensité du saignement, qui évaluera l'efficacité de la thérapie. Les patients doivent être informés de l'opportunité de corriger et de maintenir un poids corporel optimal (comme dans
carence et surpoids), normalisation du travail et du repos.

RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT

Pour la prévention de l'apparition et le succès du traitement des saignements utérins pendant la puberté, il est nécessaire :

• normalisation du régime de travail et de repos;
• bonne nutrition (avec l'inclusion obligatoire de viande dans l'alimentation, en particulier de veau);
• renforcement et éducation physique (jeux de plein air, gymnastique, ski, patinage, natation, danse, yoga).

PRÉVISION

La plupart des filles-les adolescents répondent favorablement au traitement médicamenteux et, au cours de la première année, ils ont des cycles menstruels ovulatoires complets et des menstruations normales se forment. Prévision pour la transmission manuelle, associée à la pathologie du système hémostatique ou aux maladies chroniques systémiques, dépend du degré de compensation des troubles existants. Filles, préserver l'excès de poids corporel et avoir des rechutes de la transmission manuelle dans âgés de 15 à 19 ans devraient être inclus dans le groupe à risque de développer un cancer de l'endomètre.

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Saignements utérins de la période pubertaire (Saignements utérins) - saignements pathologiques causés par des déviations du rejet de l'endomètre chez les adolescentes présentant une altération de la production cyclique d'hormones stéroïdes à partir du moment de la première menstruation jusqu'à 18 ans. Elles représentent 20 à 30% de toutes les maladies gynécologiques de l'enfance.

Étiologie et pathogenèse

Au cœur de la transmission manuelle se trouve une violation du fonctionnement cyclique du système hypothalamo-hypophyso-ovarien. En conséquence, le rythme de sécrétion des hormones de libération, la FSH et la LH changent, la folliculogenèse dans les ovaires est perturbée et, par conséquent, des saignements utérins se produisent.

Dans le contexte de changements dyshormonaux dans l'ovaire, la croissance et la maturation de plusieurs follicules commencent, qui subissent une atrésie. Au cours de leur croissance, une hyperestrogénie relative est observée dans le corps, c'est-à-dire le niveau d'œstrogène ne dépasse pas les niveaux normaux, mais le corps jaune est absent, de sorte que l'utérus est sous l'influence uniquement des œstrogènes. Un dysfonctionnement hormonal peut également conduire à la persistance d'un follicule et, par conséquent, le corps jaune ne se forme pas. Dans le même temps, le niveau d'œstrogènes, qui a un effet sur l'endomètre, est nettement supérieur à la normale - hyperestrogénie absolue.

Les kystes folliculaires se forment souvent dans les ovaires, moins souvent - les kystes du corps jaune. Indépendamment de l'hyperestrogénie relative ou absolue, la membrane muqueuse de l'utérus n'est pas rejetée à temps (les jours de la menstruation) et subit une transformation hyperplasique - une hyperplasie glandulaire-kystique se développe. Il n'y a pas de phase de sécrétion dans la muqueuse, sa croissance excessive conduit à la malnutrition et au rejet. Le rejet peut s'accompagner de saignements abondants ou d'étirement au fil du temps.

Avec des saignements utérins récurrents pendant la puberté, une hyperplasie atypique est possible.

La régulation hormonale altérée chez les filles à transmission manuelle est favorisée par le stress mental et physique, le surmenage, les conditions de vie défavorables, l'hypovitaminose, le dysfonctionnement de la glande thyroïde et (ou) du cortex surrénalien. Les maladies infectieuses aiguës et chroniques (rougeole, coqueluche, oreillons, rubéole, infections virales respiratoires aiguës et particulièrement fréquente amygdalite chronique) sont d'une grande importance dans le développement des saignements utérins pendant la puberté. De plus, les complications chez la mère pendant la grossesse, l'accouchement, les maladies infectieuses des parents, l'alimentation artificielle peuvent être importantes.

Symptômes

Le tableau clinique consiste en l'apparition de saignements du tractus génital après un retard de la menstruation pendant une période de 14 à 16 jours à 1,5 à 6 mois. De telles irrégularités menstruelles apparaissent parfois immédiatement après la ménarche, parfois au cours des 2 premières années. Chez 1/3 des filles, elles peuvent être répétées. Le saignement peut être abondant et entraîner une faiblesse, des vertiges. Si un tel saignement persiste pendant plusieurs jours, un trouble de la coagulation sanguine du type du syndrome DIC peut survenir pour la deuxième fois, puis le saignement augmente encore plus. Chez certains patients, les saignements peuvent être modérés, non accompagnés d'anémie, mais durent 10 à 15 jours ou plus.

Les saignements utérins pendant la puberté ne dépendent pas de la correspondance du calendrier et de l'âge osseux, ainsi que du développement des caractères sexuels secondaires.

Diagnostic des saignements utérins pendant la puberté

Elle est réalisée après l'hémostase sur la base de la détermination du niveau et de la nature des modifications du système reproducteur.

Le diagnostic repose sur les données de l'anamnèse (retard de règles) et l'apparition de saignements au niveau des voies génitales. La présence d'anémie et l'état du système de coagulation sanguine sont déterminés dans une étude de laboratoire (test sanguin clinique, coagulogramme, y compris la numération plaquettaire, temps thromboplastique partiel activé, temps de saignement et temps de coagulation ; test sanguin biochimique). Le niveau d'hormones (FSH, LH, prolactine, œstrogènes, progestérone, cortisol, testostérone, TSH, T3, T4) est déterminé dans le sérum sanguin et des tests de diagnostic fonctionnel sont effectués. Il est conseillé de consulter des spécialistes -, (état du fond d'œil, détermination des champs de vision colorés). Entre les menstruations, il est recommandé de mesurer la température basale. Avec un cycle menstruel monophasé, la température basale est monotone.

Pour évaluer l'état des ovaires et de l'endomètre, il est réalisé, avec un hymen intact, à l'aide d'un capteur rectal.

Pour celles qui sont sexuellement actives, la méthode de choix est l'utilisation d'une sonde vaginale. Sur l'échogramme chez les patientes présentant des saignements utérins pendant la puberté, une légère tendance à une augmentation du volume des ovaires dans la période entre les saignements est révélée. Signes cliniques et échographiques d'un follicule persistant : formation écho-négative de forme arrondie d'un diamètre de 2 à 5 cm, avec des contours nets dans un ou les deux ovaires.

Après l'arrêt du saignement, il est nécessaire de rechercher le plus précisément possible la lésion prédominante du système régulateur de la reproduction. À cette fin, le développement des caractères sexuels secondaires et l'âge osseux, le développement physique sont évalués, une radiographie du crâne avec une projection de la selle turque est utilisée; ÉchoEG, EEG ; selon les indications - TDM ou IRM (pour exclure une tumeur hypophysaire) ; échographie des glandes surrénales et de la glande thyroïde.

L'échographie, notamment au Doppler, est conseillée pour être réalisée en dynamique, car il est possible de visualiser des follicules atrétiques et persistants, un follicule mature, l'ovulation et la formation d'un corps jaune.

Diagnostic différentiel les saignements utérins pendant la puberté sont effectués principalement avec le début et incomplets, ce qui est facile à exclure à l'aide de l'échographie. Les saignements utérins pendant la puberté ne sont pas seulement fonctionnels ; ils peuvent également être des symptômes d'autres maladies. L'une des premières places est occupée par le purpura thrombocytopénique auto-immun idiopathique (maladie de Werlhof). Les auto-anticorps formés dans le corps contre les plaquettes détruisent les facteurs les plus importants de la coagulation sanguine et provoquent des saignements. Cette pathologie congénitale survient avec des périodes de rémission et de détérioration. Les filles atteintes de la maladie de Werlhof, dès la petite enfance, souffrent de saignements de nez, de saignements de coupures et d'ecchymoses, après une extraction dentaire. La toute première menstruation chez les patientes atteintes de la maladie de Werlhof se transforme en saignement, qui sert de signe diagnostique différentiel. Sur la peau des patients, en règle générale, de multiples ecchymoses, pétéchies sont visibles. L'histoire et l'apparence des patients aident à établir le diagnostic de la maladie de Werlhof. Le diagnostic est clarifié sur la base de tests sanguins : une diminution du nombre de plaquettes<70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с . Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

Les saignements utérins pendant la puberté peuvent être le résultat de modifications inflammatoires des organes génitaux internes, y compris des lésions tuberculeuses de l'endomètre, un cancer du col de l'utérus et du corps utérin (rare).

Traitement

Le traitement des saignements utérins s'effectue en 2 étapes. Au 1er stade, une hémostase est réalisée, au 2ème - une thérapie visant à prévenir la récurrence des saignements et à réguler le cycle menstruel.

Lors du choix d'une méthode d'hémostase, il est nécessaire de prendre en compte l'état général du patient et la quantité de sang perdu. Les patientes présentant une anémisation légère (taux d'Hb> 100 g / l, hématocrite> 30%) et l'absence d'hyperplasie de l'endomètre selon les données échographiques sont traitées par un traitement hémostatique symptomatique. Prescrire des agents réducteurs de l'utérus : ocytocine, médicaments hémostatiques (étamzilate, acide tranexamique, ascorutine). Un bon effet hémostatique est fourni par une combinaison de cette thérapie avec la physiothérapie - des courants modulés sinusoïdaux appliqués à la zone des ganglions sympathiques cervicaux (2 procédures par jour pendant 3 à 5 jours), ainsi qu'avec l'acupuncture ou l'électroponction.

Si le traitement hémostatique symptomatique est inefficace, une hémostase hormonale est réalisée avec des médicaments combinés œstrogènes-gestatifs monophasiques (rigevidon, marvelon, régulon, etc.), auxquels on prescrit 1 comprimé toutes les heures (pas plus de 5 comprimés). Les saignements s'arrêtent, en règle générale, dans un délai d'un jour. Ensuite, la dose est progressivement réduite à 1 comprimé par jour. Le cours de traitement est poursuivi pendant 10 jours (court cours) ou 21 jours. Les pertes menstruelles après l'arrêt de la prise d'œstrogènes-progestatifs sont modérées et se terminent dans les 5 à 6 jours.

Avec saignement prolongé et abondant, en cas de symptômes d'anémie et d'hypovolémie, faiblesse, vertiges, avec taux d'Hb<70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз — раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронидазы (лидаза). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) — в сочетании с глюкокортикостероидами.

Simultanément à un traitement conservateur ou chirurgical, il est nécessaire d'effectuer un traitement antianémique à part entière: préparations à base de fer (maltofer, fenuls inside, venofer par voie intraveineuse); cyanocobalamine (vitamine B12) avec acide folique; pyridoxine (vitamine B6) à l'intérieur, acide ascorbique (vitamine C), rutoside (rutine). En dernier recours (taux d'Hb<70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови — свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

Afin de prévenir la récidive de saignement après hémostase complète dans le contexte d'un traitement symptomatique et hémostatique, il est conseillé d'effectuer une thérapie vitaminique cyclique: pendant 3 mois du 5e au 15e jour du cycle, l'acide folique est prescrit - 1 comprimé 3 fois par jour, acide glutamique - 1 comprimé 3 fois par jour, pyridoxine - solution à 5%, 1 ml par voie intramusculaire, vitamine E - 300 mg tous les deux jours, et du 16e au 25e jour du cycle - acide ascorbique - 0,05 g 2-3 fois par jour, thiamine (vitamine B1) - solution à 5%, 1 ml par voie intramusculaire. Pour la régulation de la fonction menstruelle, l'électrophorèse endonasale du lithium, de la pyridoxine, de la procaïne et de l'électrophorèse est également utilisée. La prévention des saignements après hémostase hormonale consiste à prendre des médicaments monophasiques combinés œstrogènes-progestatifs (novinet, mersilon, logest, jess) - 1 comprimé chacun, à partir du 1er jour du cycle menstruel (dans les 21 jours), ou des progestatifs - dydrogestérone (dyufaton) ) 10-20 mg par jour du 16e au 25e jour pendant 2-3 mois, suivi d'un traitement vitaminique cyclique. Les patientes présentant des processus endométriaux hyperplasiques après curetage, ainsi qu'après hémostase hormonale, doivent être empêchées de rechuter. Pour cela, des médicaments œstrogènes-progestatifs ou des progestatifs purs sont prescrits (en fonction des modifications de l'ovaire - atrésie ou persistance du follicule). Les mesures d'amélioration de la santé générale, de durcissement, de bonne nutrition, d'assainissement des foyers d'infection sont d'une grande importance.

Un traitement correct et opportun et la prévention de la récurrence des saignements utérins pendant la puberté contribuent au fonctionnement cyclique de toutes les parties du système reproducteur.

L'article a été préparé et édité par : chirurgien