La correction neurochirurgicale dans la période aiguë du TBI est sujette aux plaies des tissus mous de la tête, aux fractures déprimées des os de la voûte crânienne, aux hématomes et hydromes intracrâniens, à certaines formes de contusion cérébrale, aux blessures par balle du crâne et du cerveau.

Plaies des tissus mous de la tête

Les plaies des tissus mous de la tête sont divisées en:

1. Selon le type d'agent nocif : contusionné, coupé, poignardé, haché, déchiré, écrasé, mordu et abattu.

2. Par type: linéaire, étoilé, scalpé.

3. Profondeur de diffusion : peau, peau-aponévrotique, pénétrant jusqu'à l'os et plus profondément.

Les plaies des tissus mous de la tête, à l'exception des plaies cutanées superficielles (leurs bords ne s'ouvrent pas, elles se collent rapidement et le saignement s'arrête tout seul), font l'objet d'un traitement chirurgical. Selon le moment du traitement chirurgical des plaies après une blessure, il existe:

– le traitement chirurgical primaire (PSD) de la plaie, réalisé pendant les 6 premières heures ;

- traitement chirurgical précoce de la plaie, réalisé dans les 3 premiers jours ;

- traitement chirurgical différé, réalisé du 4 au 6ème jour ;

- traitement chirurgical tardif, effectué après 6 à 7 jours.

Il est plus optimal d'effectuer le PST dans la période aiguë, ce qui contribue à la cicatrisation des plaies par première intention et au transfert d'un TBI ouvert dans un TBI fermé. Cependant, des troubles vitaux graves et un état de choc peuvent empêcher le traitement des plaies dans les 6 premières heures.

Les règles de base du traitement chirurgical des plaies à la tête sont décrites dans la partie sur les principes généraux de la craniotomie. Outre les règles générales, il convient de prêter attention aux détails essentiels du traitement des plaies à la tête, tels que l'élimination complète des corps étrangers de la plaie. Dans les plaies déchirées, meurtries et écrasées, seules les parties manifestement non viables des bords doivent être enlevées. Une hémostase soigneuse et une révision complète de la plaie sont importantes. Une révision instrumentale ou numérique approfondie du fond des plaies dans la condition connue de l'impossibilité d'effectuer une craniographie d'ensemble dans un avenir proche est particulièrement pertinente. Si le chirurgien est convaincu que le fond de la plaie est un os intact, qu'il n'y a pas de "poches" profondes ou un détachement important des tissus mous, il a le droit d'appliquer une suture aveugle primaire. En cas de suspicion d'une forte probabilité de développement de la suppuration, la plaie est drainée pendant 1 à 2 jours et, en l'absence de complications de nature infectieuse, des sutures précoces secondaires sont appliquées. Dans les cas où les plaies suppurent encore, après la disparition de l'écoulement purulent et la formation d'un bon tissu de granulation, des sutures secondaires tardives peuvent être appliquées. Dans ce cas, il est conseillé de "rafraîchir" économiquement les bords de la plaie de granulation.

Que faire si le personnel ambulancier a livré à l'hôpital avec la victime un lambeau étendu complètement déchiré de tissus mous herep? Dans ce cas, après un traitement complet de la plaie sur la tête, le lambeau est débarrassé de l'aponévrose et du tissu graisseux sous-cutané. Ensuite, des plaies perforantes d'environ 1 cm sont appliquées dessus en damier et placées sur un périoste intact. Si le fond de la plaie est un os complètement exposé, sa couche corticale est retirée et un lambeau cutané est placé sur la «plate-forme» ainsi préparée.

Traitement chirurgical des fractures déprimées des os de la voûte crânienne

Dans les cas où un examen numérique du fond de la plaie ou une craniographie a révélé une fracture déprimée ouverte, la plaie des tissus mous doit être disséquée, en tenant compte du trajet des vaisseaux sanguins, des nerfs et des considérations esthétiques. La taille de la plaie doit être conforme aux exigences d'une éventuelle craniotomie (Fig. 49). La planification de l'accès pour les fractures déprimées fermées doit respecter les exigences décrites au chapitre VI. Le traitement chirurgical des fractures déprimées des os de la voûte crânienne est indiqué pour l'empreinte ou la dépression de fragments osseux à une profondeur supérieure à l'épaisseur de l'os. Dans ce cas, le chirurgien vise à fournir une décompression du cerveau, à exclure et, si nécessaire, à retirer l'hématome sous-jacent et à prévenir les conséquences à long terme du TBI dues à une irritation du cerveau sous-jacent par un fragment osseux non retiré. En règle générale, le retrait ou l'élévation de fragments d'os pressés dans la cavité crânienne est effectué à partir d'un trou de fraise placé à côté de la fracture déprimée (Fig. 50). Il est impossible de commencer immédiatement le retrait des fragments d'os du centre de l'empreinte, car dans ce cas, il existe une forte probabilité de blessure supplémentaire au cerveau sous-jacent.

Riz. 49. Excision des bords de plaie non viables des tissus mous de la tête (selon A. P. Romodanov et al., 1986)

Le trou de la fraise est élargi jusqu'à ce qu'un DM intact apparaisse (Fig. 51). Les petits fragments d'os (jusqu'à 2-3 cm) doivent être retirés. Les fragments d'os non infectés extraits de plus grande taille ne sont pas jetés, mais maintenus stériles jusqu'à ce que la plaie soit fermée, lorsqu'ils peuvent être placés dans la région du défaut crânien entre la dure-mère et les tissus mous. Les gros fragments reliés par le périoste doivent être soulevés. Les fragments réduits, s'ils ne sont pas suffisamment immobilisés, sont sujets à suture. Les bords du défaut osseux formé sont alignés pour les préparer à une plastie ultérieure. Une attention particulière doit être accordée à la nécessité d'une révision approfondie de l'espace péridural le long de la circonférence du défaut osseux formé. Très souvent, des fragments de la lamina vitrea sont incrustés sous le bord de l'os et peuvent passer inaperçus et ne pas être retirés, ce qui augmente le risque de développer une ostéomyélite dans la période postopératoire. Pour éviter cela, une cuillère Volkmann ou une spatule étroite révise soigneusement l'espace épidural le long du bord du défaut osseux et élimine tous les fragments d'os, souvent de petite taille, les caillots sanguins.

Riz. cinquante.

Riz. 51.

Est-il possible de repositionner initialement l'os de

– être utilisé chez les enfants dans les cas où l'impression de fragments osseux est relativement petite et tous les fragments osseux sont reliés par le périoste. Chez l'adulte, une telle manipulation est pleine de dangers, car il est possible de «manquer» des hématomes intracrâniens et des saignements situés sous la fracture.

Il est interdit d'effectuer une telle manipulation dans la zone du parcours de projection des gros sinus veineux.

Si un hématome intracrânien, un écrasement cérébral ou un foyer de contusion massif est détecté, une craniotomie décompressive (patchwork ou, plus souvent, résection) est réalisée. Pour les petites fractures déprimées, perforées, par balle, il est conseillé de découper un lambeau osseux avec une zone lésée au centre (selon le principe De Martel). Après une révision adéquate de la plaie et un traitement du lambeau osseux, ce dernier est posé à sa place d'origine.

Les cas où la zone de dépression est située au-dessus des grands sinus veineux sont particulièrement difficiles. Dans de tels cas, le traitement chirurgical est effectué selon le principe de la périphérie vers le centre.

Dans un premier temps, un lambeau libre doit être préparé, découpé dans les tissus mous (aponévrose, muscle). Il est aplati avec des branches en ciseaux et cousu en au moins 4 endroits avec des ligatures. Un tel lambeau peut être nécessaire pour la fermeture en plastique de la zone endommagée du sinus. Il doit donc être préparé à l'avance.

Plusieurs trous de fraisage sont placés des deux côtés du sinus et une résection osseuse est effectuée à partir de ceux-ci. Avec la morsure bordant l'os, des sections adjacentes non endommagées du sinus sont exposées. Procédez ensuite à l'élimination soigneuse des fragments d'os. Il est plus opportun de les retirer en un seul bloc, en exfoliant soigneusement le DM. Si le saignement se produit du sinus, il est immédiatement arrêté par la pression du doigt.

Comment pouvez-vous définitivement arrêter le saignement d'un sinus endommagé? Il existe plusieurs façons.

Riz. 52. Suturer la plaie du sinus avec des sutures interrompues (selon A.P. Romodanov et al., 1986)

1. Compression du sinus sur les côtés de la plaie en introduisant des tampons dans l'espace épidural. Cependant, cela entraîne une compression du cerveau sous-jacent, une altération du flux sanguin à travers le sinus. Arrêter le saignement de cette manière est non seulement inefficace, traumatisant, mais ne garantit pas non plus l'exclusion du saignement après le retrait des tampons.

2. Suture directe de la plaie sinusale en appliquant des sutures interrompues ou continues (Fig. 52). Les inconvénients de cette méthode comprennent la difficulté de suturer dans des conditions de saignement massif et de mauvaise visibilité des bords de la plaie des sinus, la possibilité de couper les sutures. De plus, la suture de cette manière ne peut être réalisée qu'avec des plaies linéaires des sinus, ce qui est rare, et avec une localisation des dommages sur la paroi supérieure du sinus.

3. Plastie de plaie sinusienne avec une feuille externe de DM selon Bryuning-Burdenko. Dans des conditions de saignement intensif, une telle opération est difficile à réaliser. De plus, la feuille externe (infectée sous condition) de la dure-mère, faisant face à la lumière du sinus, peut contribuer au développement de complications septiques (Fig. 53).

4. Le moyen le plus simple, efficace et fiable peut être considéré comme une plastie de la plaie sinusale avec un lambeau libre, pré-préparé, comme mentionné ci-dessus (Fig. 54). Le chirurgien, après avoir levé le doigt, ce qui a bloqué le saignement de la plaie du sinus, applique rapidement un morceau du lambeau sur la zone endommagée et appuie à nouveau avec son doigt. Ensuite, une suture progressive des bords du lambeau le long de la périphérie jusqu'au DM avec une tension modérée est effectuée. Dans la plupart des cas, cette méthode vous permet d'arrêter de manière fiable le saignement d'un sinus endommagé.

5. Dans les cas où il existe des lésions béantes de deux ou trois parois du sinus et que le saignement ne s'arrête pas d'une autre manière, le chirurgien est obligé de prendre la décision de ligaturer le sinus. Avec une grosse aiguille ronde avec une forte ligature, le sinus est cousu des deux côtés de la plaie (Fig. 55). Si le saignement continue, il est alors nécessaire de coaguler ou de ligaturer les veines ascendantes du cerveau, qui se jettent dans le sinus dans cette zone.

Riz. 53. Étapes de la fermeture plastique de la plaie sinusale selon Bruening - Burdenko (a, b) (selon A.P. Romodanov et al., 1986)

Riz. 54.

Riz. 55.

Les caractéristiques anatomiques de la structure du système veineux du cerveau font qu'il est relativement inoffensif pour la victime de produire une ligature du sinus sagittal dans le tiers antérieur. La ligature du sinus au milieu et surtout dans son tiers postérieur entraîne une violation de l'écoulement veineux, le développement rapide d'un œdème cérébral et, finalement, la mort.

Il convient de noter en particulier la nécessité de former une fenêtre de trépanation de taille suffisante si une lésion des sinus est suspectée. Il doit mesurer au moins 5 x 6 x 6 cm.

En cas de blessure par des fragments d'os de la dure-mère du cerveau ce dernier est souvent disséqué par des incisions radiales. Avant cela, une hémostase soigneuse est nécessaire. Les vaisseaux de la gaine coagulent et suturent les troncs artériels de la dure-mère. Dans la région parasagittale, les incisions doivent être faites de manière à pouvoir jeter l'un des lambeaux avec la base vers le sinus.

Riz. 56. Dissection en forme de fer à cheval de la dure-mère avec la base vers le sinus et élimination des fragments d'os incrustés dans le cerveau (selon A.P. Romodanov et al., 1986)

Les fragments d'os qui ont pénétré dans le cerveau, les corps étrangers, les zones écrasées du tissu cérébral sont retirés à l'aide d'une pince à épiler, d'un lavage et d'une aspiration (Fig. 56).

Le saignement du tissu cérébral est arrêté par la coagulation, l'application de tampons de coton humidifiés avec du peroxyde d'hydrogène, une éponge hémostatique et l'application de clips.

Ensuite, la dure-mère est suturée. Si cela n'est pas possible en raison d'une saillie importante du cerveau dans le défaut, une fermeture plastique des défauts duraux est réalisée avec la création d'une certaine réserve sous la forme d'une "voile".

Chez les enfants de moins de 1 an, les fractures déprimées sans fragments d'os peuvent être soulevées avec un élévateur à partir d'un trou de fraise placé à côté de la fracture. Pour les fractures "anciennes" déprimées chez l'enfant, la technique d'inversion du lambeau osseux est utilisée. Dans le même temps, plusieurs trous de fraisage sont superposés le long du périmètre de la dépression, qui sont reliés par des coupes. Si le chirurgien dispose du matériel adéquat, il convient de privilégier un lambeau libre. Le lambeau formé est retourné avec une empreinte vers l'extérieur et fixé à l'os principal.

Chez les enfants plus âgés, lorsque fermé, non pénétrant, les fractures déprimées s'accompagnent de la formation de fragments d'os et il est nécessaire de les retirer, il est conseillé de ne pas jeter les fragments d'os. Après un traitement complet de la plaie, les fragments sont écrasés avec des pinces coupantes et les «miettes» d'os formées sont déposées en une couche uniforme sur le DM. À l'avenir - suture couche par couche de la plaie.

Traitement chirurgical des fractures déprimées de localisation fronto-basale

Les fractures de la paroi externe du sinus frontal avec une empreinte, mais sans endommager la paroi postérieure, ne nécessitent pas d'intervention chirurgicale dans la plupart des cas. Souvent, la lésion fronto-basale s'accompagne de la formation de fractures déprimées multicomminutives dans la région des sinus frontaux et des orbites. Dans ce cas, des dommages au labyrinthe de réseau, à l'ouvreur et au contenu orbital se produisent souvent. En tenant compte des considérations esthétiques, nous suggérons un traitement chirurgical de ces blessures à partir de l'approche de Zutter, l'incision des tissus mous est faite à environ 1 cm en arrière de la racine des cheveux. Le lambeau cutanéo-aponévrotique est séparé avec sa base des arcades sourcilières, exposant la zone de dépression. Les plaies existantes ne sont soumises à une excision marginale économique qu'en cas d'écrasement évident et de non-viabilité. Avec cet accès, une approche large et une bonne vue d'ensemble sont fournies. Il n'y a pas besoin d'incisions supplémentaires des tissus mous. Très souvent, les neurochirurgiens novices, motivant leurs actions par le fait qu'il existe déjà une plaie, l'étendent et augmentent ainsi le défaut esthétique.

Suivant les règles générales pour le traitement des fractures déprimées, il est toujours nécessaire d'enlever le tissu osseux aussi parcimonieusement que possible. Les petits fragments libres doivent être retirés, les gros fragments sont soigneusement soulevés au niveau de l'os principal et fixés les uns aux autres par des sutures. Un soin particulier doit être apporté à la révision du tissu graisseux de l'orbite, la base du crâne. De petits fragments peuvent passer inaperçus ici, ce qui endommage la dure-mère, le nerf optique, les muscles oculaires. Après avoir retiré tous les fragments à retirer, passez à l'étape "propre" de l'opération.

Les gants de l'équipe opératoire sont traités, les serviettes délimitant le champ opératoire sont changées et la zone d'intervention est délimitée par des vestes matelassées. S'il existe une plaie dure-mérienne, celle-ci est élargie et le(s) pôle(s) du(des) lobe(s) frontal(s) sont inspectés. Les débris cérébraux existants sont lavés et aspirés. Hémostase selon les règles généralement acceptées. Le DM doit être soigneusement suturé pour éviter la formation de liquorrhée nasale dans la période postopératoire. Après avoir suturé la plaie de la dure-mère, vous devez vous assurer qu'il n'y a aucun dommage à la membrane à d'autres endroits. Si vous en trouvez, assurez-vous de les emporter. La muqueuse du sinus frontal est soigneusement grattée avec une cuillère de Volkmann. La tamponnade des sinus frontaux avec des muscles, du protacryl et d'autres moyens n'est pas recommandée. La préférence peut être donnée au tamponnement avec une éponge hémostatique à la gentamicine. Après cela, une couche de colle de la série MK est appliquée le long du périmètre intérieur et une membrane semi-perméable OB-20 est collée. Il est possible de boucher l'embouchure du passage fronto-nasal avec un petit morceau de muscle écrasé.

Riz. 57.

1 - sinus frontal; 2 - pôle du lobe frontal; 3 - le tablier périosté est fixé au DM (selon Yu. V. Kushel, V. E. Semin, 1998)

Nous sommes d'accord avec l'avis de nombreux auteurs sur la nécessité de délimiter les sinus frontaux ouverts du DM. Pour ce faire, un "tablier" en forme de fer à cheval est découpé dans le lambeau cutané-aponévrotique dans la zone du sinus ouvert avec la base des arcades sourcilières. Il est étiré sur la zone du sinus endommagé et suturé au DM aussi près que possible de la base (Fig. 57).

Riz. 58. Plastie du sinus frontal avec périoste (selon Yu. V. Kushel, V. E. Semin, 1998). La flèche montre la duplication du périoste

Il existe une opinion selon laquelle le liquide céphalo-rachidien peut s'écouler des trous formés au niveau des sites de ponction du DM lorsque le «tablier» aponévrotique est suturé, ce qui entraîne une liquorrhée. Pour éviter une telle complication, une autre méthode d'isolement des sinus frontaux peut être utilisée. Des trous appariés doivent être percés dans la paroi arrière du sinus pour faire passer les fils à une distance d'environ 7-8 mm l'un de l'autre. Le lambeau aponévrotique ou périoste, découpé de la même manière que ci-dessus, est suturé à la paroi postérieure du sinus, comme le montre la Fig. 58. Il est obligatoire de former un duplicata.

Chirurgie des hématomes intracrâniens

Au stade des soins médicaux qualifiés, la question du traitement chirurgical des hématomes intracrâniens doit être tranchée sans ambiguïté. Il faut le faire dès que le diagnostic est posé. Dans les hôpitaux qui ont la possibilité de surveiller CT ou IRM, la tactique de traitement des hématomes intracrâniens, en particulier les "petits", peut être décidée dans chaque cas individuellement et n'exclut pas une gestion conservatrice.

L'intervention est planifiée et réalisée en tenant compte de la gravité de l'état et de l'âge de la victime, du volume de l'hématome, de la présence et de la gravité d'une contusion cérébrale concomitante, d'un syndrome de luxation, d'une pathologie extracrânienne chronique et traumatique. L'accès doit être adéquat (au moins 7 x 7 x 8 cm), à partir duquel il est possible de retirer un hématome, foyer de contusion, pour réaliser une hémostase complète sans traumatisme cérébral supplémentaire. Comme déjà indiqué, la préférence doit être donnée à la craniotomie patchwork, cependant, la méthode de résection de la trépanation a également le droit d'exister et est pleinement justifiée dans les conditions de la CRH.

Riz. 59. Schéma des variantes les plus courantes des hématomes épiduraux avec des branches de l'artère méningée moyenne. Les lignes indiquent le schéma de Kronlein. Les cercles indiquent les endroits où les trous de tréfination se chevauchent.

Riz. 60.

Riz. 61. Examen du cerveau avec une spatule après une légère expansion du trou de fraise avec des coupe-os (selon V. M. Ugryumov, 1969)

Technique de tréfination du crâne

L'imposition d'un trou de bavure diagnostique est à la fois la dernière étape du complexe diagnostique et la première étape du traitement chirurgical. La dissection des tissus mous est réalisée dans la projection du point de la plus haute fréquence de localisation des hématomes intracrâniens, d'environ 5 cm de long (Fig. 59).

L'os est squeletté avec une râpe. Un trou de fraisage est superposé avec un rotateur (Fig. 60).

Le DM est disséqué avec une petite incision cruciforme, ses bords sont soit suturés, soit ramassés avec une pince à épiler spéciale à petites dents (communément appelée dural). Une spatule cérébrale étroite est soigneusement insérée dans l'espace sous-dural (Fig. 61).

Lorsqu'un hématome est détecté, soit l'expansion du trou de tréfination est réalisée par une méthode de résection, soit une craniotomie en patchwork est réalisée.

Caractéristiques de l'élimination des hématomes épiduraux

Après avoir effectué la phase osseuse de l'opération, des caillots de sang noirs sont présentés dans la plaie. Ils sont éliminés progressivement par aspiration et lavage avec une solution isotonique de chlorure de sodium (Fig. 62). Les sources de saignement détectées, qui dans la plupart des cas sont des branches de l'artère gaine, sont sujettes à la coagulation, à la coupure ou à la suture et à la ligature. Cependant, pas toujours après avoir lavé les caillots, le chirurgien peut détecter un vaisseau saignant. Certains des caillots restent sur le DM, intimement soudés à celui-ci. Il existe un avis selon lequel ces caillots ne doivent pas être retirés, car ils jouent déjà un rôle hémostatique. Nous considérons cette tactique comme erronée.

Riz. 62. Enlèvement d'un hématome épidural avec un électroaspirateur (selon A.P. Romodanov et al., 1986)

Dans la période postopératoire immédiate, lyse du caillot qui recouvrait la branche lésée a. meningea media, reprise de saignement, formation d'un nouvel hématome épidural, qui nécessite une réintervention.

À notre avis, le chirurgien est obligé de détecter la source de l'hémorragie lors de la première intervention et d'assurer une hémostase probante et fiable. Pour ce faire, les caillots sanguins « collés » au DM doivent être soigneusement retirés en grattant avec une spatule ou une cuillère. La source de saignement visualisée est ensuite traitée selon les règles généralement acceptées.

Une attention particulière doit être portée aux cas où le sang provient de la base du crâne et qu'il est difficile de localiser la source du saignement, puis les écailles de l'os temporal sont mordues le plus près possible de la base du crâne, le DM est repoussée à l'aide de spatules et l'artère gaine est coagulée à sa base. Si la coagulation ne donne pas l'effet souhaité, le clignotement est techniquement impossible, car l'artère est endommagée dans la zone de sa sortie du foramen épineux, puis le saignement peut être arrêté comme suit: une épingle est formée à partir d'une allumette ordinaire traité avec de l'alcool à 96 °, qui est incorporé dans f. spinosum jusqu'à l'arrêt complet du saignement. Un arrêt similaire du saignement est possible avec une broche osseuse.

Une hémostase supplémentaire peut être réalisée avec une solution de peroxyde d'hydrogène à 3 %, de petits morceaux de muscle écrasés et une éponge hémostatique. Nous considérons qu'il est nécessaire de suturer le DM le long du périmètre du défaut osseux à l'aponévrose, le périoste. Cela réduit l'espace péridural dans la zone de l'hématome retiré, améliore l'hémostase et réduit le risque de réaccumulation de sang dans cette zone.

Les indications de dissection de la dure-mère après ablation d'un hématome épidural sont décrites dans la partie sur les principes généraux de la craniotomie.

Caractéristiques de l'élimination des hématomes sous-duraux

La technique d'élimination des hématomes sous-duraux dépend du moment de leur formation, de l'âge et de la gravité de l'état des victimes. Il est différent dans les variantes aiguës et chroniques du cours. La préférence doit être donnée à l'accès ostéoplastique. Après trépanation dans la zone de localisation de l'hématome, un DM fortement tendu et cyanotique est toujours visualisé, qui ne transmet pas la pulsation du cerveau sous-jacent. Certains auteurs pensent qu'avant la dissection de la dure-mère, il est conseillé de réaliser une ponction lombaire avec prélèvement de 20 à 25 ml de LCR. Dans le même temps, une justification est donnée pour une diminution de la pression intracrânienne et l'apparition de pulsations cérébrales.

Nous pensons qu'il est non seulement inapproprié, mais même dangereux, d'effectuer une ponction lombaire, car lorsqu'une telle quantité de liquide céphalo-rachidien est retirée, un développement rapide de luxation cérébrale peut se produire. Il sera préférable pour le patient d'éliminer le plus tôt possible le facteur de compression, qui est également situé dans la plupart des cas dans un endroit accessible.

Après la coagulation obligatoire des vaisseaux de la dure-mère, celle-ci est disséquée par l'une des méthodes indiquées au chapitre VI (fig. 63). Avec une tension prononcée de la dure-mère, il est possible d'appliquer dans un premier temps une incision en pointillé pour une évacuation "lente" du sang et une décompression progressive du cerveau. La vidange rapide de l'hématome entraîne de fortes modifications de l'hémodynamique systémique. Après avoir isolé la partie liquide de l'hématome, une incision est pratiquée dans la dure-mère, reliant les incisions en pointillés. Les caillots sont évacués par aspiration et lavage avec un jet de solutions isotoniques (chlorure de sodium à 0,9 %, furatsiline) (Fig. 64).

Après avoir lavé la partie visible de l'hématome, une fausse impression de son élimination totale peut se former. C'est loin d'être vrai. En règle générale, dans de telles situations, environ la moitié du volume de l'hématome sous-dural reste intact. Cette partie est située sous le DM le long de la périphérie de la fenêtre de trépanation, et le chirurgien ne la voit pas. Le cerveau est recouvert de cotons et le reste de l'hématome est éliminé méthodiquement à l'aide de spatules, d'un aspirateur et d'un lavage.

Riz. 63.

Riz. 64. Lavage et aspiration de la partie visible de l'hématome sous-dural (selon V. M. Ugryumov, 1969)

Rappelons que les spatules doivent être soigneusement introduites dans l'espace sous-dural. La moelle doit être pressée doucement, la pression du jet du liquide de lavage doit être modérée. La spatule ne peut être retirée qu'après l'écoulement presque complet du liquide de lavage de l'espace sous-dural.

Il ne faut pas réviser l'espace sous-dural avec le doigt, car cela peut endommager les veines parasinus ascendantes et provoquer des saignements supplémentaires.

L'élimination complète de l'hématome est attestée par l'absence de caillots lors du lavage de l'espace sous-dural, la rétraction du cerveau, l'apparition de sa pulsation, des oscillations respiratoires.

Le chirurgien doit s'assurer que l'hémostase est adéquate. Pour ce faire, observez la plaie pendant plusieurs minutes. Une fois le facteur de compression éliminé, le cerveau se redresse. Dans le même temps, des veines légèrement saignantes sont pressées contre la feuille interne du DM. Ce processus contribue à la mise en place de l'hémostase. Si, néanmoins, le saignement persiste, il doit être localisé, la fenêtre de trépanation doit être élargie, la source du saignement doit être visualisée et l'hémostase finale doit être réalisée par coagulation.

Dans la plupart des cas, les hématomes sous-duraux s'étendent sur une partie importante de la surface convexe de l'hémisphère, et seule une petite partie d'entre eux peut être examinée. Que faire si, après le retrait de la partie centrale de l'hématome, le cerveau fait saillie dans le défaut osseux et ne permet pas un lavage adéquat de l'espace sous-dural sans traumatisme supplémentaire? Dans ce cas, il faut s'assurer qu'il n'y a pas d'hématome intracérébral. Avec les doigts humidifiés avec de la furaciline, une palpation minutieuse du cerveau est effectuée afin d'identifier les zones fluctuantes. Lorsque de telles zones sont identifiées, une ponction cérébrale est effectuée, un hématome intracérébral est vérifié et il est retiré. Et seulement après cela, lorsque la tension du cerveau diminue, l'élimination finale de l'hématome sous-dural est effectuée.

Si un hématome intracérébral n'est pas détecté et que la saillie du cerveau dans le défaut est importante, il n'y a pas de pulsation, alors on peut penser à la présence d'un hématome intracrânien du côté opposé. Par conséquent, il est nécessaire d'appliquer un trou de fraise de recherche sur le côté opposé.

En cas d'hématomes sous-duraux s'étendant jusqu'à la base du crâne, la fenêtre de trépanation doit être élargie aussi près que possible de la base, disséquer en outre la dure-mère et éliminer complètement les caillots sanguins situés à la base.

Que faire dans les cas où, après l'élimination complète de l'hématome sous-dural, le cerveau ne se redresse pas et qu'il reste une importante cavité résiduelle? De telles situations sont possibles dans les hématomes subaigus et chez les patients âgés (augmentation des espaces de réserve liée à l'âge). La rechute (rétraction) du cerveau s'accompagne d'une hypotension du liquide céphalo-rachidien, une diminution de la pression veineuse centrale. Cliniquement, les victimes peuvent présenter une dépression profonde de la conscience, une hyperthermie, un approfondissement des symptômes focaux, des troubles respiratoires, une hypotension artérielle, une bradycardie. Après l'hémostase finale, la cavité résiduelle doit être remplie de solution saline isotonique. Le drainage est amené à la base du crâne dans la projection de la fosse crânienne moyenne et la dure-mère est suturée au drainage. Dans la période postopératoire, des perfusions intraveineuses d'une solution à 1% de chlorure de calcium, de polyglucine, de réopoliglyukine sont effectuées.

Les problèmes de drainage, de fermeture de plaie avec un lambeau osseux et les caractéristiques de la suture des tissus mous sont décrits au chapitre VI.

Enlèvement des hématomes intracérébraux

Les hématomes intracérébraux résultant d'un traumatisme sont retirés par craniotomie par patch ou par résection. Après avoir localisé par palpation la zone de plus grande fluctuation ou de compactage élastique, un lieu de ponction du cerveau est choisi. Un tel point doit, si possible, être situé dans une zone fonctionnellement insignifiante et au sommet du gyrus. Dans ce cas, le choix d'une zone relativement avasculaire est souhaitable.

Riz. 65.

Riz. 66. Encéphalotomie avec spatules et aspiration d'hématome intracérébral (selon V. M. Ugryumov, 1969)

Il est inacceptable de choisir un site de ponction dans la profondeur du sillon, car les navires qui y passent peuvent être endommagés. Cela peut conduire au développement d'une ischémie et d'un infarctus cérébral régional. Après coagulation ponctuelle du cortex, le cerveau est perforé avec une canule spéciale à divisions. Il y a souvent une défaillance dans la cavité de l'hématome. Aspirer la partie liquide de l'hématome puis procéder à la dissection du cortex (encéphalotomie), sans retirer la canule. Avant cela, la coagulation des vaisseaux est effectuée le long de la ligne de dissection prévue du cortex (Fig. 65).

Le long de la canule, la moelle est soigneusement écartée avec des spatules jusqu'à ce qu'une cavité d'hématome soit trouvée (Fig. 66). Souvent, les hématomes intracérébraux sont «nés». La partie liquide restante et les caillots sont lavés et aspirés de sa cavité. Si nécessaire, une élimination économique de la substance cérébrale écrasée dans la zone périfocale est effectuée. La source du saignement, en règle générale, est rarement visualisée au moment du retrait de l'hématome. S'il y en a un, le saignement est arrêté par coagulation, tamponnement avec des cotons imbibés d'une solution de peroxyde d'hydrogène à 3% et une éponge hémostatique. Le contrôle de l'hémostase est effectué en évaluant la pureté du liquide de lavage et l'absence de vaisseaux "fumants" dans la cavité de l'hématome retiré. Il est recommandé d'observer la plaie cérébrale pendant 3 à 5 minutes avec une pression artérielle systolique d'au moins 100 mm Hg. De l'art. La plaie chirurgicale est fermée, comme dans d'autres types d'opérations pour TBI.

Enlèvement des hématomes sous-duraux chroniques

Les hématomes sous-duraux chroniques sont éliminés dans la plupart des cas en réalisant une craniotomie ostéoplasique. Après accès et ouverture du DM, une capsule gris-vert ou marron est retrouvée. La capsule est ouverte et son contenu est aspiré. Puis, en capturant progressivement la capsule avec des pincettes fenêtrées (Fig. 67), la capsule est déconnectée de la dure-mère et du cerveau sous-jacent. Au stade actuel, on pense que le retrait de la capsule peut être omis. À cet égard, il ne faut pas avoir peur qu'il reste de petites parties bien fixées de la capsule. La cavité formée après le retrait de l'hématome est remplie de solution saline. Dans l'espace sous-dural pendant 1 jour. un tube de drainage en silicone est mis en place. La dure-mère est suturée étroitement.

Riz. 67.

Riz. 68. Enlèvement d'un hématome sous-dural chronique par lavage à travers des trous de tréfination (selon A.P. Romodanov et al., 1986)

Chez les patients dans un état extrêmement grave, chez les victimes âgées, la vidange et le lavage de l'hématome de 2 à 3 trous de tréfination sans retirer la capsule sont légaux (Fig. 68).

Enlèvement des hématomes intraventriculaires

En cas d'hémorragie intraventriculaire massive, un lavage du système ventriculaire par des drains ventriculaires externes est indiqué. Pour ce faire, un drainage externe du ventricule latéral est effectué du côté de la plus grande intensité d'hémorragie et un lavage est effectué avec une solution saline réchauffée à la température du corps. Le drainage par ponction est effectué en plaçant des trous de bavure aux points typiques et en introduisant des tubes de silicone dans la lumière des ventricules latéraux. Le plus souvent, un drainage des cornes postérieures des ventricules latéraux est effectué.

Technique de ponction des cornes postérieures des ventricules latéraux. La position du patient allongé sur le ventre face vers le bas. Il est important de s'assurer que la tête est posée correctement. Il est nécessaire de positionner la tête de manière à ce que la ligne du processus zygomatique soit strictement verticale et que la ligne de la suture sagittale soit strictement dans le plan médian. La tête est traitée avec des antiseptiques selon les règles acceptées pour la préparation du champ opératoire. Ensuite, le marquage est fait avec un bâton humidifié avec une solution à 1% de vert brillant. Le trajet de projection du sinus sagittal, la grande protubérance occipitale, le point de ponction de la corne postérieure et la ligne de l'incision proposée sont notés. Cela nécessite un pédantisme particulier et un soin particulier pour s'assurer que le trou de trépan correspond strictement au point de ponction de la corne postérieure. Il existe deux options pour la ponction. Dans la première variante, le point de ponction de la corne postérieure (point de Dandy) est à 4 cm au-dessus du grand occiput et à 3 cm en dehors de la ligne médiane (Fig. 69).

Riz. 69.

Riz. 70.

Après l'imposition d'un trou de bavure et la coagulation ponctuelle de la dure-mère et du cortex sous-jacent, une ponction ventriculaire est effectuée. Un mandrin métallique est inséré dans un tube en silicone d'un diamètre d'environ 2 mm, qui agit comme un conducteur. Il est très important que la pointe du tube de vidange soit complètement lisse et sans bavures. À une distance de 4 à 5 mm de la pointe du tube, il est nécessaire de former 2 à 3 trous avec des ciseaux. La direction du drainage ventriculaire doit être le long de la ligne reliant ce point à l'angle externe-supérieur de l'orbite du même côté. Pour ce faire, la palpation du chirurgien détermine l'angle indiqué de l'orbite avec l'index de la main gauche et introduit un drainage dans une direction donnée. Dans ce cas, le drainage pénètre dans la partie la plus large du ventricule à sa jonction avec la corne inférieure. La profondeur de perforation est généralement de 5 à 6 cm.Une fois le mandrin retiré, la liqueur pénètre dans le tube. En cas d'hypertension intraventriculaire sévère, il est important d'éviter un écoulement brutal de liquide céphalo-rachidien et de le retirer progressivement jusqu'à 20-30 ml, en pinçant l'extrémité distale du drainage avec une pince. Le drainage est évacué par la contre-ouverture fixée à la peau. La plaie est suturée étroitement. Après avoir lavé le ventricule, l'extrémité distale du drainage est allongée avec un tube adaptateur stérile, qui est immergé dans un récipient fermé ou connecté à un manomètre spécial.

Dans la deuxième variante, le trou de bavure est appliqué en un point situé à 6 cm au-dessus de la protubérance occipitale externe et à 2,5 cm vers l'extérieur de la ligne médiane. La direction d'avancement de la canule doit être le long de la ligne reliant ce point au centre du tubercule frontal du même côté. Dans ce cas, l'extrémité du tube de drainage pénètre dans le triangle ventriculaire.

Technique de ponction des cornes antérieures des ventricules latéraux. Le patient est allongé sur le dos face vers le haut. Le point de ponction de la corne antérieure (point de Kocher) est à 2 cm en avant et à 2 cm en dehors de l'intersection des sutures sagittale et coronale. Le marquage du point s'effectue à l'intersection des lignes de la suture sagittale et de la perpendiculaire du milieu de l'arcade zygomatique. La technique de superposition de trou de bavure est typique. La direction d'avancement de la canule est parallèle au plan médian jusqu'à une ligne tracée mentalement reliant les deux conduits auditifs externes. La cavité de la corne antérieure du ventricule latéral est située approximativement à une profondeur de 4,5 à 5,5 cm (Fig. 70). Les hématomes intraventriculaires sont retirés à la fois des accès indépendants aux ventricules latéraux et à travers la zone de percée de l'hématome intracérébral. Après évacuation de l'hématome intracérébral, ils pénètrent dans le ventricule et éliminent tous les caillots. Le drainage ventriculaire est évacué par la plaie principale.

Nous considérons qu'il est opportun d'utiliser un système d'entrée-sortie pour drainer les plaies lors de l'élimination des hématomes intracérébraux et intraventriculaires. Un tel système crée des conditions pour éliminer de la plaie les produits de décomposition des tissus, des substances biologiquement actives, et empêche l'accumulation de sang.

Enlèvement des hydromes sous-duraux

Les hydromes sous-duraux se développent dans le contexte de lésions traumatiques primaires du cerveau de gravité variable et sont souvent associés à une compression de son hématome intracrânien. Le choix de la méthode d'intervention chirurgicale dans le syndrome de compression cérébrale par hydrome sous-dural dépend de la présence d'une comorbidité sous forme de foyers de contusion cérébrale, d'hématomes intracrâniens et d'œdème cérébral traumatique. L'élimination d'un hydrome sous-dural isolé peut être réalisée à partir d'un ou deux trous de bavure. Cependant, la présence des composants concomitants mentionnés ci-dessus de la lésion cérébrale nécessite un élargissement du champ d'intervention et l'utilisation de diverses méthodes de trépanation décompressive (résection ou patchwork).

Le choix de la méthode d'opération et ses indications sont déterminés par la forme et la gravité des lésions cérébrales. La méthode de choix lors de la combinaison d'hydromes avec une légère contusion est l'opération d'évacuation des hydromes des trous de fraisage.

Avec une combinaison d'hydrome avec une ecchymose de gravité modérée et la présence de symptômes focaux distincts, indiquant la présence de foyers de contusion, une tactique différente est requise. L'évacuation de l'hydrome doit être associée à une révision approfondie du cerveau. Dans de tels cas, l'opération commence par l'imposition de trous de fraisage diagnostiques. Après avoir vidé l'hydrome, une large trépanation ostéoplasique est réalisée. En l'absence d'oedème cérébral sévère, l'intervention peut être complétée comme une intervention ostéoplastique classique. Avec des changements importants dans le cerveau, son œdème, son prolapsus dans la plaie, une large décompression est nécessaire. Le lambeau osseux est retiré et conservé dans des solutions de formol faible.

Si l'hydrome est associé à une contusion cérébrale grave, une trépanation décompressive est alors nécessaire dans la plupart des cas. En présence de conditions adéquates, il est préférable de réaliser une craniotomie à lambeau. Cela permet une révision complète des zones importantes de l'hémisphère, la suppression d'un foyer de contusion, puis l'utilisation d'une autogreffe conservée pour réparer un défaut de la voûte crânienne. S'il n'y a pas de conditions nécessaires, une trépanation par résection du crâne peut être effectuée.

Très souvent, les hydromes sous-duraux sont associés à des hématomes intracrâniens. Dans de tels cas, l'ablation de l'hématome par trépanation décompressive est indiquée et, dans de rares cas, l'absence de lésions morphologiques grossières des hémisphères cérébraux et de luxation - trépanation ostéoplasique.

Il convient de rappeler que l'hydrome peut être localisé du côté opposé de l'hématome. Au moindre soupçon d'un processus volumétrique bilatéral, il est nécessaire d'appliquer des trous de fraisage des deux côtés.

Technique pour vider l'hydrome sous-dural isolé des trous de bavure. Le trou de bavure est le plus opportun à imposer dans la zone de la jonction des lobes frontaux, pariétaux et temporaux, car dans cette zone l'hydrome sous-dural est généralement le plus épais. À notre avis, le trou de bavure doit être quelque peu élargi, jusqu'à un diamètre de 3 à 4 cm.La vidange peut être effectuée après une dissection cruciforme du DM. La dure-mère est généralement tendue, mais n'a pas la teinte bleuâtre qui se produit avec les hématomes sous-duraux. Après dissection de la dure-mère, le liquide céphalo-rachidien, souvent taché de sang, est généralement versé dans une fontaine. Par la suite, une révision de l'espace sous-dural est effectuée, car une combinaison d'hydrome avec de petits caillots sanguins est possible, et ces derniers sont retirés. Ensuite, il est nécessaire d'exciser soigneusement une partie de la membrane arachnoïdienne d'une surface d'environ 5x5 mm. Ainsi, des conditions seront créées qui élimineront le fonctionnement de la vanne. La dure-mère est suturée étroitement en laissant un drainage dans l'espace sous-dural pendant 1 jour. La plaie est suturée selon les règles généralement acceptées.

Souvent, les praticiens ont une question : comment mesurer le volume d'hydroma? Il doit être mesuré avant la dissection de la dure-mère par la méthode suivante. La canule cérébrale avec une seringue de 20 ml est utilisée pour percer le DM, et la canule est insérée dans l'espace sous-dural. La liqueur est retirée avec une seringue et son volume est déterminé.

Chirurgie des foyers d'écrasement des hémisphères cérébraux

Dans le traitement complexe des patients présentant des foyers d'écrasement du cerveau, le maillon principal est une intervention chirurgicale opportune et adéquate. Pour étayer la tactique de traitement chirurgical de cette forme de TCC, il est nécessaire de préciser les notions souvent identifiées de « foyer de contusion » et de « foyer d'écrasement ».

Le foyer d'écrasement est une zone macroscopiquement visible de destruction-nécrose de la moelle imbibée de sang. À la suite de traumatismes et de troubles du flux sanguin cérébral régional, l'hypoxie et les troubles dysgémiques augmentent au site de la blessure, ce qui entraîne un approfondissement des processus nécrotiques dans la zone du foyer d'écrasement et une augmentation de la zone de nécrose. Le foyer d'écrasement contribue au développement ultérieur de troubles locaux et généraux de la circulation cérébrale et du métabolisme. Cela conduit à une augmentation de l'hypertension intracrânienne et au développement d'une luxation cérébrale. Dans le cadre de cette évolution du tableau clinique, la présence d'une lésion d'écrasement sert de base à son élimination.

Avec les foyers de contusion, contrairement aux foyers d'écrasement, des zones de ramollissement hémorragique ou d'imbibition de sang peuvent être détectées macroscopiquement. La violation de l'intégrité de l'arachnoïde et de la pie-mère n'est pas détectée, la configuration des sillons et des circonvolutions est préservée. Le traitement chirurgical ne doit être effectué que chez les patients présentant des foyers d'écrasement du cerveau.

Pour déterminer les tactiques chirurgicales différenciées, des connaissances sont nécessaires principales variantes anatomiques des formes chirurgicales des traumatismes crâniens par écrasement.

1. Destruction massive des tissus avec rupture de la pie-mère : détritus cérébraux imbibés de sang et contenant parfois de petits caillots sanguins. De tels foyers sont dans la plupart des cas associés à de gros hématomes de la gaine.

2. Le même foyer d'écrasement de la moelle, mais combiné à des caillots sanguins mineurs (20 à 30 ml), qui se forment à partir des vaisseaux corticaux et recouvrent la surface endommagée d'une fine couche.

Tableau 6

Indications de la chirurgie et du moment de sa mise en œuvre, en fonction de la morphologie des blessures par écrasement et des types de Klinige tegenia (selon Yu. V. Zotov et al., 1996)

3. Le foyer d'écrasement de la substance corticale et sous-corticale sans combinaison avec un hématome intracérébral et des caillots sanguins.

4. Un foyer de ramollissement hémorragique dans la substance blanche des hémisphères cérébraux, qui peut entourer une accumulation de caillots sanguins et de sang liquide (une zone de lésion autour d'un hématome intracérébral) ou être un foyer massif de détritus cérébraux imbibés de sang.

5. Un foyer de rupture limité et peu profond de la moelle, situé sous une fracture déprimée ou linéaire de la voûte crânienne.

Les indications d'une intervention chirurgicale et le moment de sa mise en œuvre sont déterminés par la variante anatomique des formes chirurgicales des foyers d'écrasement et le type de leur évolution clinique (tableau 6).

Les contre-indications à l'ablation d'une tumeur cérébrale écrasante sont :

1) un type progressif d'évolution clinique du processus avec syndrome d'hypertension-luxation de degré IV (coma transcendantal avec altération des fonctions vitales);

2) maladies somatiques graves de plus de 70 ans.

Les patients de cette catégorie d'âge atteints d'un hématome intra-herbacé sont soumis à une intervention chirurgicale visant à son élimination.

L'opération de choix dans le traitement des foyers d'écrasement cérébral est la craniotomie décompressive ostéoplastique. Les avantages de ce type d'intervention sont :

– large accès;

– la possibilité d'une révision adéquate du cerveau ;

– des conditions favorables à l'élimination complète des hématomes intracrâniens et des foyers d'écrasement ;

– Possibilité d'hémostase complète ;

– fermeture du défect postopératoire avec une autogreffe conservée.

En cas de contusion cérébrale grave, une craniotomie décompressive doit être effectuée, qu'il y ait ou non un prolapsus du cerveau dans un défaut osseux.

Avec la pression de multiples écrasements de la localisation fronto-temporale d'un hémisphère un accès latéral étendu unilatéral doit être utilisé (Fig. 71).

La principale exigence pour ce type d'accès est que le bord inférieur de la fenêtre de bavure soit aussi proche que possible de la base du crâne. Ce n'est que si cette condition est remplie qu'une visualisation adéquate des foyers d'écrasement, généralement localisés dans les régions antérobasales des lobes frontal et temporal, est possible.

Riz. 71.

Riz. 72. Schéma d'accès étendu unilatéral antérolatéral aux lobes temporaux et frontaux du cerveau (selon Yu. V. Zotov et al., 1996)

Avec l'impact des blessures par écrasement dans l'un des lobes temporaux et frontaux du cerveau utilisé développé à l'Institut neurochirurgical russe. prof. Accès antérolatéral A. L. Polenova (Fig. 72) (R. D. Kasumov).

Le patient est allongé sur le dos, la tête tournée dans le sens opposé aux foyers présumés d'écrasement. L'incision des tissus mous commence 2 cm en avant de l'oreillette perpendiculaire à l'arcade zygomatique vers le point d'intersection de la suture coronaire et de la ligne temporale de l'os frontal. Ensuite, il continue le long du bord de la partie poilue de la région frontale, dépassant la ligne médiane de 5 à 6 cm.Du côté opposé, l'incision doit être prolongée jusqu'à ce qu'elle commence à descendre. Le lambeau ostéoplastique est scié en 7 ou 8 trous de fraisage. Le périoste est disséqué aux endroits où les trous de bavure se chevauchent avec une incision de 2 à 3 cm de long et s'exfolie de l'os uniquement jusqu'à la largeur du trou prévu. Après avoir appliqué le trou avec une cuillère Volkmann, les restes de lamina vitrea sont retirés et la dure-mère est soigneusement décollée de la surface interne de l'os dans le sens des coupes futures. Un conducteur pour une scie à câble est introduit. La progression du guide doit être délicate, sans effort important. Parfois, dans les endroits d'augmentation dense de la dure-mère à l'os, celle-ci est endommagée et le conducteur est introduit dans l'espace sous-dural. Comment agir dans de telles situations ?

Tout d'abord, plusieurs tentatives ne doivent pas être faites pour retracer le conducteur à partir d'un trou de bavure donné. Vous pouvez essayer de passer le conducteur du trou opposé. Si cette option échoue, vous pouvez imposer un trou de fraisage supplémentaire au milieu de la distance entre les deux trous précédents et en tirer un conducteur. Il est également possible de mordre à travers le "chemin" reliant les deux trous avec la pince de Dahlgren.

Avant de scier l'os entre les trous de fraisage le long de la ligne de coupe proposée, le périoste est disséqué. Cela évite son "meulage" à la scie et facilite la couture ultérieure.

Faut-il limer l'os à la base du lambeau ? Nous considérons cela comme indésirable. Le conducteur dans cette zone peut endommager a. meningea media ou ses branches, ce qui entraîne une perte de sang supplémentaire. Il est préférable de mordre l'os des deux côtés à la base des deux trous de coupe avec la pince de Dahlgren. Dans ce cas, la base du lambeau osseux se brise assez facilement. En soulevant le lambeau osseux avec une râpe, les adhérences entre la dure-mère et la surface interne de l'os sont soigneusement séparées. S'il n'y en a pas, le lambeau se tourne facilement vers la base sur le pédicule du muscle temporal. La dure-mère doit être disséquée parallèlement à la base du crâne, puis en arc de cercle, en reculant de 1 à 1,5 cm du bord de l'os vers le sinus sagittal.

Après avoir établi la présence d'un foyer d'écrasement et d'un prolapsus important du tissu cérébral dans le défaut osseux, nous considérons qu'il est approprié de ponctionner la corne antérieure ou inférieure du ventricule latéral. Cette manipulation réduit la tension du cerveau, son gonflement et crée des conditions plus favorables pour une intervention chirurgicale ultérieure sur le site d'écrasement. Cependant, il ne faut pas à tout prix chercher à prélever du liquide céphalo-rachidien à partir du ventricule. Il existe des situations fréquentes où la corne du ventricule latéral est comprimée et déplacée dans la direction opposée. Les tentatives répétées de le perforer ne font qu'exacerber la situation.

Dans ce cas, vous devez commencer immédiatement allongement de la lésion cérébrale par écrasement.

Ogen, il est important de supprimer radicalement la zone d'écrasement du cerveau avec la zone de transition. Après l'ablation partielle de la lésion d'écrasement, l'hypertension intracrânienne non seulement persiste, mais continue d'augmenter. L'ablation est réalisée d'abord par aspiration sous-piale, puis par résection économique des zones corticales manifestement non viables avec coagulation soigneuse et clippage des vaisseaux. Il est important lors de l'opération de déterminer les limites du site d'écrasement à enlever, c'est-à-dire la zone de destruction et la zone de transition. La zone de destruction est constituée de détritus et il n'y a pas de difficultés particulières ici. Les détritus sont facilement lavés avec un jet de liquide provenant d'une poire en caoutchouc. La zone de transition n'est pas rejetée, mais imbibée de sang, la moelle d'une consistance flasque, facilement éliminée par un aspirateur à une raréfaction de 0,6 - 0,8 atm. Le maintien de ce vide permet une aspiration différenciée. Dans ce cas, la moelle intacte est beaucoup plus difficile à aspirer.

À l'heure actuelle, un aspirateur à ultrasons est largement utilisé en neurochirurgie, qui peut être utilisé pour des opérations microchirurgicales et permet la fragmentation des tissus dans un petit rayon de la pointe sans endommager les vaisseaux sanguins.

Dans le domaine des lésions cérébrales - la zone du foyer d'écrasement, traitée à l'aide d'un aspirateur à ultrasons - la formation d'une délicate cicatrice gliale sur toute la surface du site endommagé est notée à l'avenir. Il n'y a pas de réponse inflammatoire dans cette zone. La quantité minimale de dommages à la moelle après résection avec un aspirateur à ultrasons est due à la capacité de l'instrument à différencier les tissus normaux et endommagés en termes de structure et de teneur en eau, ce qui contribue à l'élimination des seuls tissus endommagés à la frontière avec " sain » sans blesser ce dernier.

L'utilisation de l'aspiration ultrasonore dans la chirurgie des lésions d'écrasement du cerveau est actuellement, bien sûr, l'option préférée. L'industrie nationale produit aujourd'hui l'aspirateur chirurgical à ultrasons UZKh-M-21 M, qui répond pleinement aux exigences de la neurochirurgie moderne.

Après une élimination radicale du site d'écrasement, il est conseillé d'apporter un drainage d'entrée-sortie dans la zone de son lit. Si indiqué, il est possible de réaliser une dissection du processus falciforme ( falxotomie).

Indications absolues de la falxotomie :

- luxation de l'hémisphère sous le processus falciforme;

– luxation transtentorielle axiale ;

- hypertension intracrânienne sévère et prolapsus cérébral dans la fenêtre de trépanation, quelles que soient la présence et la localisation des foyers d'écrasement.

Indications relatives à la falxotomie :

- Foyers d'écrasement dans un ou les deux lobes frontaux sans luxation du cerveau ;

- la présence d'un foyer de contusion du lobe temporal avec une luxation temporo-tentorielle peu prononcée ;

- des troubles vitaux qui se développent plus souvent avec une contusion cérébrale diffuse.

Lors d'une falxotomie, le sinus sagittal est mobilisé à sa base près de la crête de coq, cousu, noué à deux endroits distants d'environ 1 cm et sectionné. Ensuite, le processus falciforme est disséqué. Dans ce cas, il est très important d'épargner au maximum les vaisseaux veineux ascendants. Après une hémostase soigneuse, le DM n'est pas suturé, mais est réparé avec une allogreffe conservée. L'opération se termine par une décompression du crâne. Le lambeau osseux est préservé par l'une des méthodes acceptées. La plaie est suturée en couches en laissant pendant 1 jour. sous le drainage cutané actif.

Réflexion documentaire des actions du chirurgien dans le protocole de l'opération. Le protocole d'intervention chirurgicale doit nécessairement refléter :

– type d'accès opérationnel;

- l'état des os avant intervention sur ceux-ci (taille, forme de la fracture, etc.) ;

- la taille de la fenêtre de trépanation ;

- l'état de la dure-mère avant sa dissection ;

- description de l'aspect du cortex cérébral (gyrus, sillons, leur couleur) ;

- la source du saignement, le cas échéant ;

- le volume approximatif de l'hématome retiré, hydrome;

– l'état du cerveau après évacuation des caillots, élimination du site d'écrasement ;

- si la dure-mère a été suturée, la méthode de ses plastiques;

- les raisons qui ont motivé la nécessité d'une décompression externe ;

– méthode de drainage du système ventriculaire du cerveau, le cas échéant ;

- une méthode de drainage externe de la plaie.

Selon le mécanisme d'action sur le crâne et le cerveau, on distingue une blessure par choc, dans lequel les dommages mécaniques sont localisés au site d'application de la force traumatique, antichoc, lorsque l'atteinte cérébrale est localisée à distance de la force appliquée au crâne, et leur combinaison.

Par type de blessure TBI divisé en fermé et ouvert, ce dernier, à son tour, est divisé en ne pénétrant pas dans la cavité crânienne et pénétrant. Le TBI fermé comprend des dommages au crâne et au cerveau, non accompagnés de plaies des tissus mous et de dommages à la dure-mère. Ces lésions sont les plus résistantes à l'apparition d'une infection purulente. Le TBI ouvert comprend des dommages au crâne et au cerveau, dans lesquels il y a des blessures aux tissus mous de la tête. Avec de telles blessures, en raison de la présence d'anastomoses entre les systèmes veineux et artériel, une infection purulente peut se développer.

au TBI pénétrant comprennent des dommages au crâne et au cerveau, accompagnés de dommages à la dure-mère. Chez 40,3 % des patients, les fractures de la base du crâne s'accompagnent d'une micro- ou macroliquidation nasale (en cas d'atteinte de la fosse crânienne antérieure) ou de l'oreille (en cas de fracture de l'os temporal). Les fistules qui en résultent sont la porte d'entrée et peuvent provoquer le développement d'une infection purulente intracrânienne.

fractures du crâne. Il y a des fractures de la voûte et des fractures de la base du crâne. Les fractures de la base du crâne se présentent le plus souvent comme des fissures du fond de la fosse crânienne antérieure (frontale, ethmoïdale, basale), moyenne (os temporal, ses écailles et sa pyramide, os basal) ou postérieure (occipitale).

Fractures de la calotte crânienne peut se présenter sous la forme de fissures simples ou multiples, de fractures comminutives (déprimées ou non déprimées) - isolées ou multiples. Il convient de noter que la gravité de l'état de la victime n'est pas tant déterminée par la nature des fractures du crâne que par les graves lésions cérébrales.

Il y a les suivants types de lésions cérébrales.

Commotion cérébrale. En termes quantitatifs, c'est le principal type de TBI (jusqu'à 70-75%). Une commotion cérébrale survient lorsqu'il y a relativement peu de traumatismes mécaniques à la tête en raison de l'accélération transmise au cerveau au moment de la blessure. Il existe de nombreuses ambiguïtés et dispositions controversées dans la pathogenèse de la commotion cérébrale. L'avis de S. Scheidegger (1948) reste d'actualité : « Il est plus facile de dire ce qui n'est pas une commotion cérébrale que de définir ce concept.

Avec une commotion cérébrale fraîche les changements macrostructuraux traumatiques dans la substance du cerveau ne se produisent pas

contusion cérébrale. Ce terme est actuellement compris comme un foyer de dommages macroscopiques à la substance du cerveau qui se produit au moment de la blessure. Les contusions cérébrales selon l'évolution clinique sont divisées en contusions légères, modérées et sévères.

diffuser lésion cérébrale axonale est un type particulier de TBI. Le plus souvent, de telles blessures se forment à la suite de mouvements de rotation du cerveau, qui peuvent survenir à la fois avec une blessure en rotation (blessure de voiture avec accélération de rotation) et avec un traumatisme local (coup à la tête, chute d'une hauteur, coup de pied au menton ). Dans ce cas, la rotation des hémisphères les plus mobiles du cerveau se produit avec son tronc fixe. Avec une blessure locale, comme un coup de pied au menton, les couches individuelles du cerveau peuvent se déplacer les unes par rapport aux autres. Même un léger déplacement de couches individuelles du cerveau peut entraîner une rupture des fibres nerveuses et des vaisseaux sanguins, une asynapsie (violation de la conduction de l'influx nerveux au niveau des synapses).

Compression cérébrale. Distinguer pression croissante et non croissante. Une compression croissante du cerveau se produit avec des hématomes intracrâniens, une non-augmentation est observée avec une pression sur le cerveau par des fragments d'os dans les fractures du crâne déprimées. Une telle subdivision, cependant, est très conditionnelle, car sous l'influence de facteurs secondaires, avec une pression sur le cerveau de fragments d'os, un œdème cérébral local puis généralisé se produit, ce qui entraîne une augmentation de la pression sur le cerveau, une augmentation à la fois intracrânienne et pression intracérébrale.
Le plus dangereux pour la vie du patient hématomes intracrâniens.

Hématomes traumatiques intracrâniens en aval subdivisé en aiguë, subaiguë et chronique. Les hématomes chroniques comprennent les hématomes avec une capsule formée, qui survient généralement vers le milieu - la fin de la 3e semaine après la blessure. Avant la formation d'une capsule, les hématomes sont considérés comme aigus. Les subaigus comprennent les hématomes, dans lesquels la capsule n'est pas complètement formée, et ses manifestations cliniques sont caractérisées par des symptômes flous.

Localisation des hématomes intracrâniens Ils sont divisés en péridurale (le sang s'accumule entre les os du crâne et la dure-mère), sous-durale (le sang s'accumule entre le cerveau et la dure-mère) et intracérébrale (le sang s'accumule dans le parenchyme cérébral).

Il y a aussi hématomes intracrâniens multiples coule particulièrement fort.

Caractéristiques du choc dans le TBI combiné. En règle générale, le choc dans le TBI se développe sur fond d'hémorragie massive. Diminution de la pression artérielle en dessous de 70 mm Hg. conduit à une ischémie cérébrale, ce qui rend difficile la restauration de ses fonctions. Les violations de l'hémodynamique centrale et périphérique entraînent une augmentation de l'œdème cérébral, sa luxation

Avec choc TBI combiné peut se développer dans le contexte de l'état inconscient de la victime (coma) et s'accompagner d'une bradycardie. La phase érectile du choc chez ces patients est généralement plus longue. La pression artérielle, malgré une perte de sang massive, peut être normale ou même légèrement élevée. La pression différentielle diminue ou (beaucoup moins souvent) augmente légèrement. À pression systolique normale, une impulsion de remplissage faible est détectée.

Lésion cérébrale traumatique (TCC)

Chez les personnes de moins de 50 ans, les traumatismes crâniens entraînent plus souvent la mort et l'invalidité que toute autre maladie neurologique, malgré le fait que le cerveau est protégé par des os épais du crâne.

Le cerveau peut être endommagé même si les os du crâne sont intacts. Beaucoup de ses blessures sont associées à une accélération soudaine que le crâne acquiert après une poussée causée par un coup violent à la tête ou un arrêt soudain lors d'une collision avec un objet immobile, et les dommages au cerveau peuvent être à la fois au point d'impact et De l'autre coté.

Le TBI comprend tous les types de blessures accompagnées de symptômes cérébraux et focaux généraux, signes de lésions du cerveau, des méninges et des nerfs crâniens, quelle que soit la violation de l'intégrité des os du crâne.

Les symptômes généraux comprennent :

• perte de conscience;
• mal de crâne;
• vertiges;
• amnésie;
• nausée et vomissements;
• bruit dans les oreilles;
• tachy-, bradycardie ;
• symptômes méningés (cou raide - le patient ne peut pas atteindre sa poitrine avec son menton; Kernig - la jambe pliée à la hanche et l'articulation du genou ne se déplie pas au genou; Brudinsky - lorsque la tête est inclinée, les jambes se plient involontairement);
• syndrome convulsif.

Symptômes focaux :

• asymétrie du visage (le coin de la bouche est abaissé, la joue « navigue »);
• anisocorie;
• parésie et paralysie;
• violations de la parole, de la vision, de l'ouïe, de la déglutition, etc.

Types de lésions cérébrales traumatiques :

• fermé et ouvert (pénétrant et non pénétrant);
• avec et sans dommage aux os du crâne :
  • - fractures de la voûte crânienne : déprimées, perforées, comminutives, complètes et incomplètes ;
  • - fracture de la base du crâne ;
  • - dommages au crâne facial;
• avec et sans dommages aux structures cérébrales :
• - commotion cérébrale ;
• - contusion cérébrale (plus ou moins grave) ;
• - compression du cerveau.

Tous les types de TBI sont subdivisés selon leur gravité :

• sur les poumons - une commotion cérébrale, une légère contusion du cerveau;
• sévérité modérée - contusion cérébrale modérée, hémorragie sous-arachnoïdienne, fractures du crâne;
• grave - fracture de la base du crâne, destruction de la substance du cerveau, compression du cerveau.

Cependant, au stade préhospitalier, il n'y a pas de méthodes d'examen spéciales et un TBI léger peut soudainement devenir grave, de sorte que l'ambulancier paramédical doit traiter toute blessure à la tête comme grave.

Un traumatisme ouvert est considéré comme accompagné de lésions de l'aponévrose, pénétrant - l'intégrité de la dure-mère.

Modalités d'examen :

• radiographie en deux projections ou plus ;
• ponction vertébrale;
• ÉCHO-EG ;
• examen du fond d'œil ;
• profil TA ;
• encéphaloangiographie.

Les consultations du neurologue et de l'oculiste sont obligatoires.

Un coup à la tête avec un objet dur contondant ou un coup à la tête contre un objet dur peut s'accompagner d'un écrasement de la peau, du tissu sous-cutané, d'une lésion de l'aponévrose, d'une fracture des os du crâne. L'angle de la blessure compte. Ecchymoses légères directes des tissus mous de la tête avec formation d'une "bosse" - un hématome sous-cutané. Avec des coups tangentiels, un déplacement violent de l'aponévrose se produit avec des dommages au tissu sous-galéal lâche et la formation d'un hématome étendu et plat. Les fractures osseuses avec une blessure fermée sans déformation du crâne ne sont détectées que par radiographie.

Premiers secours pour les lésions des tissus mous de la tête, plaies superficielles: les cheveux autour sont largement coupés, la plaie est lavée avec du peroxyde d'hydrogène, de la furatsiline, ses bords sont traités avec un antiseptique et un stérile sec ("cap") ou une pression ("bride") bandage est appliqué. Ne pas vérifier la profondeur des dommages avec un doigt ou une sonde.

Les victimes présentant des blessures graves, une suspicion de fracture des os du crâne, des dommages à l'aponévrose, les structures cérébrales sont transportées à l'hôpital en décubitus dorsal.

Les blessures au visage guérissent en premier. Les plaies du cuir chevelu sont sujettes à la suppuration.

Commotion cérébrale. Le traumatisme provoque des troubles fonctionnels du cerveau sans ses dommages morphologiques. Il se manifeste, en règle générale, uniquement par des symptômes cérébraux, dont la durée et la gravité dépendent de la gravité de la blessure. Un spasme à court terme des vaisseaux est remplacé par leur expansion, ce qui entraîne un œdème cérébral et une augmentation de la pression intracrânienne.

La victime perd connaissance brièvement, peut vomir. Après le retour à la conscience, des trous de mémoire surviennent (amnésie rétrograde), des maux de tête, des nausées, des acouphènes, des étourdissements, une asymétrie de la pression artérielle mesurée sur les deux bras, un état subfébrile, des troubles du sommeil, etc., persistent longtemps.

Lésion cérébrale. Ce type de blessure appartient à la catégorie des lésions graves et s'accompagne toujours de lésions anatomiques (morphologiques) de la substance cérébrale. Les ecchymoses peuvent être légères (hémorragies pétéchiales), modérées (trempage de sang) et graves (destruction de la matière cérébrale). À cet égard, en plus des symptômes cérébraux, il existe des symptômes focaux et des symptômes focaux apparaissent à partir du moment de la blessure. Le nombre et la luminosité de la manifestation des symptômes focaux ne dépendent pas tant du degré de destruction du tissu cérébral que de la localisation de la zone touchée (par exemple, la destruction des noyaux visuels entraîne une perte de vision, des dommages au noyaux du nerf facial provoque une asymétrie faciale, etc.). Les ecchymoses des parties «silencieuses» du cerveau (lobes frontaux) ne donnent pas de symptômes focaux, cependant, elles se manifestent par la suite par une diminution de l'intelligence. Une ecchymose est souvent associée à des hémorragies de diverses localisations, des hématomes et s'accompagne d'un œdème cérébral traumatique focal ou général. Les zones meurtries se liquéfient et se dissolvent, formant des kystes ou des cicatrices.

Compression cérébrale. La compression traumatique du cerveau se produit avec des fractures déprimées, des lésions des vaisseaux cérébraux et des vaisseaux des méninges, même sans lésion des os. Le plus souvent, l'artère cérébrale moyenne ou les sinus veineux, formés par la dure-mère aux endroits où elle n'adhère pas complètement aux os du crâne, sont endommagés. À cet égard, on distingue les hématomes épiduraux et sous-duraux. Les dommages aux méninges peuvent être accompagnés de dommages aux zones adjacentes du cerveau. Il existe des hématomes intracérébraux.

L'image classique de la compression cérébrale par un hématome ressemble d'abord à une clinique de commotion cérébrale, mais après un certain temps après l'amélioration de l'état, appelée écart de lumière, l'état de la victime commence à se détériorer rapidement. Des symptômes cérébraux et focaux apparaissent et augmentent (anisocaire, mydriase du côté de la compression, asymétrie faciale, sourire, déviation de la langue, parésie, paralysie, etc.) et le patient tombe dans le coma. La gravité et la durée de l'amélioration de l'état, ce que l'on appelle l'écart de lumière, dépendent de l'emplacement et du taux de croissance de l'hématome. Avec les fractures déprimées, l'espace léger est absent. Les symptômes focaux sont plus prononcés avec la localisation épidurale de l'hématome. Le sang pendant la ponction lombaire est détecté avec une localisation sous-durale et des hématomes intracérébraux communiquant avec les ventricules du cerveau.

Sans assistance en temps opportun, la mort survient du coincement du cerveau dans le foramen magnum.

Fracture de la base du crâne. Une fracture de la base du crâne survient à la suite d'un traumatisme indirect. La ligne de fracture peut commencer à la voûte crânienne et passer à la base.

La victime est généralement inconsciente avec une respiration et une hémodynamique altérées, dont la gravité dépend de la gravité de la blessure. Il y a des symptômes d'ecchymoses ou de compression du cerveau. La blessure s'accompagne souvent de saignements du nez (dommages à l'os ethmoïde), des oreilles et de l'écoulement de liquide céphalo-rachidien (dommages à la dure-mère). Dans les premières heures, le liquide céphalo-rachidien se mélange au sang. Pour déterminer la présence de liquide céphalo-rachidien dans le sang, il est nécessaire d'humidifier la gaze avec un liquide sanglant. En présence de liquide céphalo-rachidien sur de la gaze, un léger anneau (bord) se forme autour de la tache sanglante. L'écoulement de la substance du cerveau se rencontre extrêmement rarement. Il existe des signes de parésie et de paralysie des nerfs crâniens émergeant à la base du crâne. Habituellement, le lendemain, des ecchymoses apparaissent autour des yeux - un «symptôme de lunettes», dans la région des processus mastoïdiens (lésion de la fosse crânienne postérieure), sous la muqueuse pharyngée.

Le pronostic est mauvais, en particulier pour les fractures de la fosse crânienne moyenne, car une intervention chirurgicale est presque impossible ici et les risques d'infection pénétrant dans la cavité crânienne sont très élevés.

Dans sa forme pure, contusion et compression du cerveau, les lésions des méninges sont rares.

Dans le diagnostic différentiel, il est important de considérer les éléments suivants :

• la commotion cérébrale ne se manifeste que par des symptômes cérébraux ;
• avec une lésion cérébrale (destruction de la substance cérébrale), des symptômes focaux apparaissent immédiatement après la blessure;
• l'hématome intracrânien se caractérise par la présence d'un intervalle léger - la période entre la restauration de la conscience immédiatement après la blessure et sa perte répétée;
• avec un hématome épidural, le trou de lumière est court et il n'y aura pas de sang dans le liquide céphalo-rachidien. Il n'y aura pas de sang même avec un hématome à l'intérieur du tissu cérébral s'il ne communique pas avec les ventricules du cerveau ;
• l'hématome sous-dural a un espace lumineux plus long et il y aura du sang dans le liquide céphalo-rachidien, car l'espace sous-dural communique avec l'espace intrathécal de la moelle épinière.

Il faut également se rappeler que les lésions cérébrales et les hématomes peuvent être localisés du côté opposé à la blessure.

Soins d'urgence avec différents types de TBI. À commotion cérébrale:

• soigner et panser la plaie;
• avec excitation excessive : par voie intraveineuse 2-L ml de solution de diazépam à 0,5 % pour 20 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9 % ou 20 ml de glucose à 40 % ;
• hospitalisation obligatoire dans un hôpital (service de chirurgie ou de neurologie).

À contusions et compression du cerveau:

• stabilisation de la colonne cervicale - col shants jusqu'à ce que la nature de la blessure soit clarifiée;
• restauration de la perméabilité des voies respiratoires supérieures (triple apport Safar, élimination du mucus, des expectorations, des corps étrangers de la cavité buccale, installation d'un conduit d'air);
• inhalation d'oxygène - commencez par 100%, puis réduisez progressivement la concentration à 40%;
• en présence d'apnée, d'hypopnée, de cyanose croissante - transfert du patient à une ventilation mécanique en mode d'hyperventilation modérée (RR - 16-20 par minute, volume courant - 600-800 ml);
• hospitalisation dans un hôpital doté d'un service de neurochirurgie; en violation de la fonction respiratoire et de l'activité cardiaque - hospitalisation en unité de soins intensifs;
• pendant le transport, prendre toutes les mesures pour empêcher la rétraction de la langue, le flux sanguin dans les voies respiratoires. Il ne faut pas oublier qu'une perte de conscience, un arrêt cardiaque et respiratoire peuvent survenir à tout moment pendant le transport.

Les ecchymoses et la compression du cerveau peuvent s'accompagner de convulsions, d'hypertension et de syndromes douloureux.

À excitation et convulsions :

Administration intraveineuse de 2-4 ml d'une solution à 0,5% de diazépam (10-20 mg - 0,2 mg/kg) à raison de 2-5 mg/min pour 10 ml d'une solution à 0,9% de chlorure de sodium ou 20 ml 5 % de glucose (si les crises ne s'arrêtent pas, après 15 minutes, l'administration intraveineuse de diazépam est répétée à la même dose).

À la présence de signes d'hypertension:

• administration intraveineuse 2-A ml de solution à 1% de furosémide (ne pas administrer de furosémide en cas de perte de sang décompensée, blessure concomitante);
• administration intraveineuse de 30 à 90 mg de prednisolone ou de 4 à 12 mg de dexaméthasone ;
• ALV en mode hyperventilation (RR 16-20 par minute, volume courant - 600-800 ml).

À syndrome douloureux:

Administration intraveineuse de 2 ml d'une solution à 50% de métamizole ou 50-100 mg de tramadol (1-2 ml d'une solution à 5%), ou jet ou injection intramusculaire de 10-30 mg de kétorolac pour 10 ml d'une solution à 0,9% solution de chlorure de sodium.

Principes de traitement des patients atteints de TBI. Dans un hôpital, les victimes de TCC sévères sont hospitalisées en soins intensifs si elles ont besoin d'une ventilation mécanique, ou dans un service de neurochirurgie. Les procédures de diagnostic nécessaires sont effectuées, les patients sont examinés par un neurologue, neuro-oculiste. En l'absence d'indications chirurgicales (hématomes, fractures déprimées), un traitement médicamenteux est prescrit pour décompresser le cerveau (diurétiques, sulfate de magnésium, glucose à 40%), améliorer son apport sanguin et se protéger de l'hypoxie; lorsqu'il est excité - sédatifs.

Complications du TBI ouvert : encéphalite, méningite, abcès cérébraux, hydrocéphalie traumatique (diminution de l'écoulement du LCR), épilepsie traumatique.

En dessous de blessure à la tête comprendre les dommages du crâne et du contenu intracrânien (cerveau, méninges, vaisseaux sanguins, nerfs crâniens) par l'énergie mécanique.

Le traumatisme crânien (TCC) est l'un des types de blessures les plus courants en temps de paix, représentant environ 40 % de tous les types de blessures. Le TBI appartient à la catégorie des dommages graves au corps humain, accompagnés d'une mortalité élevée : de 5 à 70 %. En temps de guerre, la fréquence des blessures au crâne et au cerveau ne cesse d'augmenter : la Grande Guerre patriotique - 11,9 % ; Viêt Nam - 15,7 % ; Afghanistan - 14,4 % ; Tchétchénie - 22,7%.

Mécanisme de blessure

direct et indirect.

Pathogénèse.

Dans la pathogenèse du TBI, deux facteurs principaux de nature mécanique revêtent une importance particulière : 1) les modifications temporaires de la configuration du crâne selon le type de sa déformation générale ou locale avec la survenue dans certains cas d'une fracture du crâne ; 2) déplacement du cerveau dans la cavité crânienne (par rapport aux parois internes de la cavité et aux septa fibreux intracrâniens) - déplacement linéaire et rotationnel, changement de vitesse dans une direction linéaire, accélération et décélération linéaires.

Types et classification des blessures au crâne.

Les blessures au crâne et au cerveau sont divisées en fermé et plaie ouverte) . Distinguer armes à feu et non-armes à feu blessures. Le TBI fermé comprend les blessures dans lesquelles il n'y a pas de violation de l'intégrité du couvre-chef. Le TBI ouvert est appelé avec la présence d'une plaie des tissus mous du crâne (aponévrose), ainsi qu'une fracture de la base du crâne, accompagnée de saignements ou de liquorrhée de l'oreille ou du nez. Avec l'intégrité de la dure-mère, les lésions cranio-cérébrales ouvertes sont classées comme non pénétrant , et en cas de violation de son intégrité - à pénétrant .

Classification.

1. je. Traumatismes crâniens fermés : Commotion cérébrale; 2. Contusion cérébrale : - légère ; - sévérité modérée ; - degré sévère. 3. Compression du cerveau sur fond d'ecchymose et sans ecchymose : - hématome : aigu, subaigu, chronique (épidural, sous-dural, intracérébral, intraventriculaire) ; - hydrolavage ; - fragments d'os ; - gonflement de l'œdème ; - pneumocéphalie. 4. Etat des espaces sous-coquilles : - hémorragie sous-arachnoïdienne ; Pression du LCR : normotension, hypotension, hypertension. 5. Etat du crâne : - sans atteinte osseuse ; type et siège de la fracture. 6. État du tégument du crâne : - contusions ; - écorchures. 7. Blessures et maladies associées. 8. Selon sa gravité, une lésion cranio-cérébrale fermée est divisée en trois degrés : - légère (commotion cérébrale et contusion cérébrale légère), modérée (contusion cérébrale moyenne) et sévère (contusion cérébrale sévère avec compression).
2. II . Blessures par balle du crâne et du cerveau : Par type de projectile blessant : - balle, - fragmentation. 2. Par la nature de la plaie : - des tissus mous, - non pénétrante avec atteinte osseuse, - pénétrante. 3. Selon le type de canal enroulé : - borgne, - tangent, - traversant, - ricochant. 4. Par localisation : - temporale, - occipitale, autres régions. 5. Selon le type de fracture des os du crâne : - linéaire, - déprimée, - écrasée, - perforée, - comminutive. 6. Par le nombre de blessures : - simples, - multiples. 7. Selon l'influence de combinaisons de différents facteurs : - mécaniques, - radiatifs, - thermiques, - chimiques. 8. Selon la nature de l'atteinte cérébrale : - commotion cérébrale, - bleu, - écrasement, - compression. 9. Selon la gravité de la blessure : - légère, - modérée, - sévère. 10. Selon la gravité de l'état du blessé : - satisfaisant, - moyen, - grave, - terminal. 11. Plaies aveugles : - simples, - radiales, - segmentaires, - diamétrales, - rebondissantes, - tangentielles. 12. Plaies traversantes : - segmentaires, - diamétrales, - tangentielles.

Au cours du TBI, il est d'usage de distinguer les périodes suivantes :

1) période aiguë - du moment de la blessure à la stabilisation à différents niveaux des fonctions altérées en raison de la blessure (de 2 à 10 semaines, selon la forme clinique et la gravité du TBI);

2) période intermédiaire - du moment de la stabilisation des fonctions à leur récupération totale ou partielle ou à leur compensation stable (avec TBI léger - jusqu'à deux mois, avec TBI modéré - jusqu'à quatre mois, avec TBI sévère - jusqu'à six mois) ;

3) période à long terme - récupération clinique ou restauration maximale possible des fonctions altérées ou émergence et (ou) progression de nouvelles conditions pathologiques causées par le TBI (jusqu'à deux ans ou plus). Un diagnostic détaillé, comprenant tous les éléments de cette classification, ne peut être fait que dans un hôpital spécialisé.

Le tableau clinique des dommages au crâne et au cerveau consiste en des symptômes neurologiques cérébraux et locaux (focaux). Les symptômes cérébraux comprennent des maux de tête, des nausées, des vomissements, des étourdissements, etc. Les symptômes locaux (focaux) dépendent de l'emplacement du foyer de lésions cérébrales et peuvent se manifester par une hémiparésie, une hémiplégie, des troubles de la parole et de la vue.

Clinique de TBI fermée.

1. Lésion cérébrale fermée avec symptômes de commotion cérébrale est une forme fonctionnellement réversible de lésion cérébrale. Elle se caractérise par une perte de conscience à court terme de quelques secondes à plusieurs minutes, une amnésie rétro et antérograde, des vomissements, des maux de tête, des étourdissements et d'autres troubles autonomes. Dans l'état neurologique, en règle générale, seuls les symptômes neurologiques cérébraux sont notés. Il n'y a pas de blessures aux os du crâne, la pression du liquide céphalo-rachidien et sa composition sont sans écarts par rapport à la norme. L'état des patients, en règle générale, s'améliore au cours de la première ou de la deuxième semaine.
2. Lésion cérébrale fermée, accompagnée de symptômes de contusion cérébrale (degrés - facile, moyen, lourd). contusion cérébrale degré doux Elle se caractérise par une désactivation de la conscience de plusieurs minutes à une heure. Ensuite, il y a un mal de tête, des vertiges, des nausées, des vomissements, une amnésie rétro et antérograde. Les fonctions vitales ne sont généralement pas altérées, une augmentation modérée de la fréquence cardiaque, de la respiration et une augmentation de la pression artérielle sont possibles. Les symptômes focaux sont légers (nystagmus, insuffisance pyramidale) et disparaissent après 2 à 3 semaines. Contrairement à la commotion cérébrale, des hémorragies sous-arachnoïdiennes et des fractures du crâne sont possibles. contusion cérébrale degré moyen Elle se caractérise par une perte de connaissance après une blessure durant de quelques minutes à plusieurs heures. Amnésie rétrograde et antérograde exprimée et autres symptômes cérébraux. Des plaintes de maux de tête sévères, des vomissements répétés, des perturbations transitoires des fonctions vitales sous forme de bradycardie, de tachycardie sont possibles). Les symptômes nichés se manifestent clairement, déterminés par la localisation de la contusion cérébrale - hémiparésie, troubles de la parole, troubles visuels, etc. Avec une ponction lombaire, le liquide céphalo-rachidien de couleur sang est généralement détecté, s'écoulant sous haute pression. Les craniogrammes montrent souvent des fractures du crâne. contusion cérébrale grave accompagnée d'une perte de connaissance de plusieurs heures à plusieurs semaines. Des violations graves des fonctions vitales sont observées : bradycardie ou tachycardie, souvent avec arythmie, hypertension artérielle, détresse respiratoire. Dans l'état neurologique, les symptômes souches sont mis en évidence : mouvements flottants des globes oculaires, parésie de l'accommodation, nystagmus tonique, troubles de la déglutition, rigidité décérébrée (crises convulsives généralisées ou focales). En règle générale, une contusion cérébrale s'accompagne de fractures des os de la voûte ou de la base du crâne, d'hémorragies sous-arachnoïdiennes massives.
3. Traumatisme fermé du cerveau, accompagné de symptômes de compression croissante du cerveau (sur fond d'ecchymoses ou sans ecchymoses du cerveau). Le syndrome de compression cérébrale se caractérise par une augmentation potentiellement mortelle à divers intervalles après la blessure (la soi-disant «période légère») des symptômes cérébraux, focaux et souches. Selon le contexte (commotion cérébrale, contusion cérébrale) sur lequel se développe la compression traumatique du cerveau, la période de latence peut être prononcée, effacée ou totalement absente. Cliniquement, dans ce cas, une dilatation pupillaire apparaît du côté de la compression, et une hémiplégie du côté opposé. L'apparition d'une bradycardie est caractéristique.

Lésion cérébrale clinique.

À la suggestion d'E.I. Smirnov (1946) il est d'usage de diviser le cours des processus pathologiques dans les lésions cérébrales en cinq périodes.

On les appelle des périodes de maladie cérébrale traumatique :

- période initiale - "chaotique" selon N.N. Burdenko, d'une durée d'environ trois jours. Elle se caractérise par une prédominance des symptômes cérébraux sur les symptômes locaux, une altération de la conscience, de la respiration, de l'activité cardiovasculaire et de l'acte de déglutition ;

II - la période des réactions précoces et des complications - (infection et discirculation), pouvant durer jusqu'à trois semaines - 1 mois se caractérise par une augmentation de l'œdème-gonflement du cerveau, sa protrusion (prolapsus bénin). Les blessés reprennent conscience, des symptômes focaux sont détectés, l'évolution est compliquée par le développement d'une méningite, d'une méningo-encéphalite, d'une suppuration du canal de la plaie. À la suite du développement de l'infection, des saillies malignes (prolapsus secondaires) se produisent;

III - la période d'élimination des complications précoces et une tendance à limiter le foyer infectieux, débute le 2ème mois après la blessure et dure environ 3-4 mois (selon la gravité de la blessure). Avec un parcours en douceur, la plaie guérit et la récupération se produit.

je V - période de complications tardives , commence 3-4 mois après la blessure et dure 2-3 ans, se caractérise par la formation d'abcès cérébraux tardifs, d'épidémies de méningite, de méningo-encéphalite;

V - période de conséquences à long terme associée à la présence d'une cicatrice méningée. Peut durer de nombreuses années après une blessure.

Diagnostic de TBI :

1. Identification d'une anamnèse de traumatisme.

2. Évaluation clinique de la gravité de l'état.

3. L'état des fonctions vitales.

4. L'état de la peau - couleur, humidité, ecchymoses, présence de lésions des tissus mous.

5. Examen des organes internes, du système squelettique, des maladies concomitantes.

6. Examen neurologique: l'état de l'innervation crânienne, la sphère réflexo-motrice, la présence de troubles sensoriels et de coordination, l'état du système nerveux autonome.

7. Symptômes de la coquille : raideur de la nuque, symptômes de Kernig, - Brudzinsky.

8. Échoencéphaloscopie.

9. Radiographie du crâne en deux projections.

10. Imagerie par résonance magnétique ou informatisée du crâne.

11. Examen ophtalmologique de l'état du fond d'œil.

12. Ponction lombaire - dans la période aiguë, elle est indiquée pour presque toutes les victimes de TBI (à l'exception des patients présentant des signes de compression cérébrale) avec la mesure de la pression du liquide céphalo-rachidien et le retrait de pas plus de 2-3 ml de liquide céphalo-rachidien, suivi de tests de laboratoire.

Fournir une assistance aux étapes de l'évacuation sanitaire.

PREMIERS SECOURS

se réduit à l'imposition d'un pansement aseptique sur la plaie, le retrait soigneux du blessé. Les blessés, inconscients, sont sortis sur le côté (afin d'éviter l'aspiration de vomi), ils doivent détacher le collier, desserrer la ceinture. En cas de rétraction de la langue et de signes d'asphyxie, introduire un conduit d'aération (tube en S, tube respiratoire TD-1). Ne pas s'injecter de drogues (dépression respiratoire).

PREMIERS SECOURS

– Bandage du pansement, ventilation des poumons à l'aide de l'appareil respiratoire DP-10, DP-11, inhalation d'oxygène avec l'appareil KI-4, maintien de l'activité cardiovasculaire et respiratoire (injection intramusculaire de 2 ml de cordiamine, 1 ml de caféine). Evacuation des blessés en premier lieu sur civière.

PREMIERS SECOURS

- lutte contre l'asphyxie, ventilation artificielle des poumons avec l'appareil DP-9, DP-10, inhalation d'oxygène avec l'appareil KI-4, maintien de l'activité cardiovasculaire et respiratoire (introduction de 2 ml de cordiamine, 1 ml de caféine, 1 ml d'éphédrine à 5 %).

Si nécessaire, le pansement est corrigé, une dose prophylactique d'antibiotiques est administrée (500 000 unités de streptomycine, 500 000 unités de pénicilline), la séroprophylaxie antitétanique est réalisée par injection sous-cutanée de 0,5 ml d'anatoxine tétanique.

Les blessés sont dirigés vers le pansement MPP dans le crâne avec un saignement continu des plaies des tissus mous pour l'hémostase avec un bandage compressif, en appliquant une pince sur le vaisseau saignant. Les blessés ne sont pas détenus à ce stade, ils sont évacués d'abord avec une hémorragie intracrânienne et une liquorrhée en cours, et secondairement ceux blessés dans les tissus mous du crâne. Avant le transport, selon les indications, les moyens cardiovasculaires et respiratoires, un conduit d'aération est introduit.

Il est nécessaire de transporter le blessé au crâne en position couchée et il vaut mieux passer immédiatement au stade SMP, en contournant les étapes intermédiaires de l'évacuation sanitaire.

Soins médicaux qualifiés .

Les blessés méritent une attention particulière, qui, à la suite d'un triage médical, font l'objet à ce stade d'un traitement chirurgical pour des raisons de santé (le refus d'opérer peut entraîner la mort).

Des interventions chirurgicales urgentes sont réalisées pour les plaies et lésions suivantes : plaies et lésions de la tête et du cou, accompagnées de : - asphyxie (intubation trachéale ou trachéotomie) ; - saignement externe (arrêt du saignement externe par ligature des vaisseaux des tissus tégumentaires ou tamponnement serré de la plaie) ; - trépanation du crâne et PST d'une plaie cérébrale au stade de l'assistance qualifiée (y compris avec compression du cerveau).

Le tri des blessés au crâne sur OMedB et OMO en cas d'admission massive devra souvent être effectué sans retirer le bandage.

La détermination de la transportabilité est faite sur la base d'une évaluation de l'état général, de la préservation de la réaction des pupilles et des réflexes cornéens, de l'état du pouls, de la respiration, de l'habillage, etc.

Lors de l'évacuation, prévoir: - blessés avec lésions des tissus mous du crâne sans symptômes neurologiques focaux - dans le GLR; - blessé par commotion cérébrale - en VPNG. Tous les autres blessés présentant des lésions crâniennes ouvertes sont envoyés dans un hôpital spécialisé en neurochirurgie.

Assistance spécialisée .

L'hôpital fournit des soins chirurgicaux spécialisés complets aux blessés qui n'ont pas reçu de soins chirurgicaux qualifiés.

1. Questions pour la maîtrise de soi.
2. Mécanisme de la lésion cérébrale traumatique.
3. Classification des blessures par balle du crâne et du cerveau.
4. Classification des blessures non par balle du crâne et du cerveau.
5. Tableau clinique de la commotion cérébrale.
6. Tableau clinique d'une lésion cérébrale.
7. Tableau clinique de la compression cérébrale.
8. Diagnostic de traumatisme de combat du crâne et du cerveau.
9. Le volume des soins médicaux aux étapes de l'évacuation sanitaire.
10. Complications possibles des lésions cérébrales traumatiques et leur prévention.

Les lésions craniocérébrales fermées comprennent la commotion cérébrale, la contusion du cerveau et sa compression. Une telle division est conditionnelle, leur combinaison est souvent observée - une maladie traumatique du cerveau.
La cause d'une lésion cranio-cérébrale fermée est souvent un traumatisme direct (un coup à la tête avec un objet lourd, une chute sur la tête).

Commotion cérébrale. La pathologie la plus courante de toutes les blessures au crâne. En règle générale, avec une commotion cérébrale, aucune lésion des os du crâne n'est observée. L'impact d'un coup court et fort met en mouvement le cerveau et la composante liquide (liqueur, sang). Morphologiquement, de très légers changements sont observés dans ce cas: un spasme à court terme des vaisseaux avec leur expansion ultérieure, une congestion veineuse, un gonflement du cerveau et des membranes, des hémorragies pétéchiales. La durée de ces changements est de 1 à 2 semaines.
image clinique. Les principaux symptômes d'une commotion cérébrale sont une perte de conscience de quelques minutes à plusieurs heures et une amnésie rétrograde (le patient ne se souvient pas de ce qui lui est arrivé). Des vomissements peuvent survenir. Il y a un blanchiment de la peau du visage, rarement une hyperémie. La respiration est superficielle. Avec un léger degré de commotion cérébrale, le pouls s'accélère (tachycardie) et avec un pouls sévère, au contraire, il ralentit (bradycardie). Il peut y avoir un rétrécissement ou une dilatation uniforme des pupilles, un léger lissage du pli nasolabial. À l'avenir, il y a un mal de tête, des étourdissements, des acouphènes, une lourdeur dans la tête, des yeux douloureux, aggravés par leur mouvement et leur lumière vive (symptôme de Mann-Gurevich). Avec la ponction vertébrale, le liquide céphalo-rachidien est généralement sans changements pathologiques, mais sa pression peut être augmentée. Quelques jours après la blessure, développer de l'insomnie, de l'irritabilité, de la transpiration, une faiblesse générale, un strabisme divergent lors de la lecture (symptôme de Sedona).
Selon la gravité de l'atteinte, selon la classification de Petit, on distingue trois degrés de commotion cérébrale : légère (perte de conscience de courte durée sans amnésie rétrograde), modérée (avec amnésie rétrograde, mais sans troubles crâniens généraux ou focaux) et sévère (avec des troubles cérébraux importants).
Traitement. Le traitement repose sur un alitement strict. En cas de commotion cérébrale légère, il est prescrit pendant 1 à 2 semaines, pour une gravité modérée - pendant 2 à 3 semaines, pour une commotion cérébrale sévère - pendant 3 à 4 semaines. Les préparations neuroplégiques, antihistaminiques et vitaminiques ont trouvé une large application. Avec une augmentation de la pression crânienne, 40-60 ml d'une solution de glucose à 40%, 10-20 ml d'une solution de chlorure de sodium à 10%, 5-10 ml d'une solution d'urotropine à 40%, par voie intramusculaire -10 ml d'une solution à 20% de sulfate de magnésium sont administrés par voie intraveineuse, des diurétiques sont prescrits. Régime sans sel illustré avec restriction hydrique.
Avec des symptômes d'œdème cérébral, une injection intraveineuse supplémentaire de 5-10 ml de 2%. solution d'hexonium, 1-2 ml de solution de diphenhydramine à 2%, 50-100 mg de cortisone ou d'hydrocortisone. Avec une diminution de la pression intracrânienne, une solution saline ou de l'eau distillée est administrée par voie sous-cutanée ou intraveineuse.
Lésion cérébrale. Une ecchymose se caractérise par un tableau clinique plus sévère par rapport à une commotion cérébrale. Morphologiquement, des foyers de destruction de la moelle (rupture, ramollissement, écrasement, hémorragie, etc.) sont notés dans le tissu cérébral. La zone touchée est souvent située dans le cortex, la couche sous-corticale et les méninges. Les ecchymoses et les hémorragies dans le tronc cérébral, le cervelet, les ventricules cérébraux sont particulièrement dangereux.
Le tableau clinique ressemble à une commotion cérébrale sévère : la perte de conscience survient plus longtemps, suivie d'une léthargie pendant plusieurs jours voire semaines. L'amnésie rétrograde est plus prononcée. La température augmente, la leucocytose neutrophile, un mélange constant de sang dans le liquide céphalo-rachidien sont notés.
Avec une contusion cérébrale, les symptômes centraux locaux prévalent: paralysie et parésie des nerfs crâniens et des membres, hémiplégie, réflexes pathologiques.
Le traitement est effectué selon le même schéma qu'avec une commotion cérébrale, mais l'état des organes internes, en fonction des troubles souches, est pris en compte. En cas de troubles respiratoires, le mucus est aspiré de la trachée et des bronches par le larynx intubé et en même temps de l'oxygène est donné. Le patient reçoit une injection de lobe-lin et de cytiton. Avec une augmentation de ces phénomènes, une trachéotomie est appliquée et une respiration contrôlée est établie. Pour normaliser la circulation sanguine, des agents cardiovasculaires (caféine, cordiamine, etc.) sont utilisés.
Compression cérébrale. Une évolution plus sévère est notée. Les changements pathologiques sont réduits à une augmentation progressive de la compression cérébrale en raison de son œdème et de son hématome croissant (rupture de vaisseau). Selon la localisation, les hématomes sont divisés en: sous-dural (sous la dure-mère), épidural (au-dessus de la dure-mère), sous-arachnoïdien (sous la pie-mère) et intracérébral (dans la substance du cerveau).
image clinique. Lorsque le cerveau est comprimé, notamment à cause d'un hématome, il se produit un intervalle dit léger de quelques minutes à plusieurs heures, suivi d'une perte de connaissance. Il y a une bradycardie jusqu'à 40-50 battements par minute. Les pupilles sont d'abord resserrées, puis dilatées. Des vomissements se produisent, l'acte de déglutition est perturbé. Dans un laps de temps léger, des maux de tête et des vertiges sévères sont observés.
Dans le diagnostic différentiel entre différents vi-. Dans le cas des hématomes, la clinique et les indicateurs de ponction vertébrale sont d'une grande importance. Avec un hématome épidural, la perte de conscience survient assez rapidement, la pression du LCR est augmentée. Avec l'hématome sous-dural, l'intervalle de lumière est plus long, il y a du sang dans le liquide céphalo-rachidien. Avec un hématome sous-arachnoïdien, un léger trou peut durer jusqu'à plusieurs jours, la perte de conscience peut ne pas se produire du tout. Il y a un grand mélange de sang dans le liquide céphalo-rachidien.
Au fur et à mesure que les symptômes cérébraux généraux augmentent, la symptomatologie focale de compression et de luxation du cerveau s'accentue : parésie et paralysie des nerfs crâniens du côté de l'hémorragie (anisocorie, ptosis de la paupière supérieure, rétrécissement suivi d'une dilatation pupillaire, strabisme ), parésie et paralysie des muscles des extrémités (monoplégie avec réflexes pathologiques, convulsions épileptiformes) - du côté opposé.
Le traitement est essentiellement chirurgical. L'essentiel de l'opération réside dans la trépanation du crâne, la vidange de l'hématome et l'arrêt du saignement (trépanation décompressive du crâne). S'il n'y a pas de dommages importants à la moelle et qu'un arrêt fiable du saignement a été effectué, le défaut dans les os du crâne est fermé à l'aide de la valve osseuse préservée. S'il n'est pas possible d'effectuer une chirurgie plastique primaire du défaut osseux, elle est réalisée après quelques mois.
Fractures de la voûte crânienne. Le mécanisme est un traumatisme direct. Par nature, une fracture de la voûte crânienne peut prendre la forme d'une fissure, d'une fracture comminutive et de défauts du tissu osseux. Ce dernier type de fracture s'observe principalement dans les blessures par balle.
Les fractures peuvent être complètes, c'est-à-dire s'étendre sur toute l'épaisseur de l'os, et incomplètes, lorsque seules les plaques externes ou internes de la voûte crânienne se rompent. Avec des fractures comminutives, ainsi qu'une fracture de la plaque interne, les méninges et la moelle sont endommagées. Le même schéma peut se produire avec des fractures ouvertes.
image clinique. Il existe des symptômes cérébraux généraux associés à une commotion cérébrale et à un gonflement du cerveau, et des symptômes focaux causés par des dommages à certaines parties du cerveau, qui peuvent augmenter.
Traitement. En cas de fractures fermées du crâne et en l'absence de saignement intracrânien, le traitement est effectué selon le même schéma qu'avec une lésion craniocérébrale fermée. En cas d'hémorragie intracrânienne, de fragmentation et de fractures ouvertes, une intervention chirurgicale est indiquée. L'opération est basée sur le principe de l'élimination des fragments d'os déprimés et de l'arrêt du saignement.
Fractures de la base du crâne. Le mécanisme de la blessure est une chute d'une hauteur sur la tête ou sur les jambes. Dans ce cas, des dommages aux os de la base du crâne (os principaux et temporaux) se produisent.
image clinique. Dans le diagnostic, le rôle principal est joué par les données anamnestiques, la localisation des ecchymoses et des saignements. Si la fosse crânienne antérieure est endommagée, des ecchymoses apparaissent dans les paupières et autour des yeux - un «symptôme de verre» (Fig. 124), ainsi que des saignements de nez, si les fosses crâniennes moyenne et postérieure sont endommagées, des ecchymoses dans la région de la gorge et saignement des oreilles. En cas de lésion de la fosse crânienne postérieure - ecchymoses dans la région des processus mastoïdiens. Parfois, il y a un écoulement de liquide céphalo-rachidien du nez et des oreilles. Avec une fracture de la base du crâne, les nerfs crâniens sont souvent endommagés : facial, abducens et oculomoteur. En raison de l'irritation des méninges, des phénomènes de méningisme (raideur des muscles de la nuque) se produisent.
Le traitement s'effectue selon le même principe que le traitement d'une commotion cérébrale. La ponction vertébrale avec libération de LCR réduit la pression intracrânienne, ce qui entraîne une diminution des maux de tête et des vertiges. Afin de prévenir l'infection, des antibiotiques sont prescrits. En cas de saignement, il n'est pas recommandé de laver le conduit auditif et le nez en raison de la possibilité d'infection. La tamponnade nasale n'est pratiquée qu'en cas d'hémorragie sévère.