Les troubles digestifs peuvent être provoqués non seulement par des infections ou la malnutrition. Certaines personnes développent souvent une diarrhée associée aux antibiotiques, une détresse intestinale qui survient lors de la prise de médicaments antibactériens. Le traitement d'une telle maladie dépend du type de diarrhée, des caractéristiques de son évolution et de l'état général du patient.
Causes de la diarrhée associée aux antibiotiques
La principale raison du développement de la diarrhée associée aux antibiotiques (DAA) est l'utilisation de médicaments antibactériens. Le mode d'administration peut ne pas avoir d'importance particulière, un malaise intestinal se développe à la fois avec l'administration orale du médicament et avec l'administration invasive de médicaments.
Les gastro-entérologues identifient également les facteurs de risque suivants qui augmentent la probabilité de développer la maladie :
- L'utilisation simultanée de plusieurs types d'antibiotiques à la fois.
- Mauvaises habitudes : fumer, prendre des médicaments antibactériens en même temps que de l'alcool.
- Maladies chroniques du système digestif : maladie de Crohn, rectocolite hémorragique.
- Antibiothérapie à long terme.
- Troubles métaboliques à long terme causés par une perturbation hormonale, une carence en vitamines.
Les facteurs énumérés ci-dessus sont déjà à l'origine d'un déséquilibre de la microflore intestinale. La probabilité qu'une AAD se produise avec une combinaison de facteurs négatifs augmente considérablement.
Pathogénèse
Lors de l'utilisation d'agents antibactériens à large spectre dans l'intestin humain, la composition qualitative et quantitative de la flore saprophyte change de manière significative. Cela conduit à une perturbation du métabolisme du corps, qui, à son tour, provoque la croissance et la dominance de la flore pathogène : Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, C. Difficile, ainsi qu'une suppression de la microflore intestinale normale. Progressivement, les patients prenant des antibiotiques développent une dysbiose.
La probabilité de développer un syndrome diarrhéique augmente si :
- Le patient a plus de 70 ans ou moins de 5 ans.
- Le patient présente une hypersensibilité aux composants du médicament antibactérien.
- Le patient prend des antiacides depuis longtemps.
- Une personne a de telles maladies: diabète sucré, cancers, insuffisance rénale chronique, maladies inflammatoires de la muqueuse intestinale.
- Le patient a subi une alimentation par sonde et des examens endoscopiques.
- Le patient est hospitalisé depuis longtemps.
Les effets les plus négatifs sur la muqueuse gastro-intestinale sont les céphalosporines, la clindamycine et les pénicillines à large spectre. Seuls 10% des patients se plaignent de l'apparition d'un syndrome diarrhéique lors de l'utilisation d'ampicilline, 2 à 5% - lorsqu'ils sont traités avec de la tétracycline, du macrolide, de la nitrofurantoïne.
Classification
Selon la nature de l'événement par les gastro-entérologues, l'AAD est divisé en les types suivants:
- Non infectieux... Un tel malaise chez les patients se développe assez souvent. La cause d'un trouble de l'alimentation est l'effet d'un antibiotique sur la motilité du tractus intestinal, un effet toxique sur la membrane muqueuse, la présence possible d'un composant à effet laxatif dans le médicament.
- Infectieux... Elle se caractérise par une modification de la composition de la flore endogène du tractus gastro-intestinal. Avec cette maladie, 2-3 jours après la prise de l'antibiotique, une colonisation de la muqueuse intestinale par des bactéries opportunistes Clostridium difficili se développe.
Bien que les diarrhées infectieuses associées aux antibiotiques ne surviennent que dans 20 % des cas, ce malaise est beaucoup plus difficile à tolérer par les patients qu'une maladie de nature non infectieuse. L'infection par des bactéries pathogènes se produit en milieu hospitalier. Les micro-organismes pénètrent dans le corps humain par les mains du personnel médical, des instruments médicaux, des surfaces de table, du sol.
La bactérie Clostridium produit deux toxines qui causent des dommages et une inflammation de la muqueuse intestinale, ce qui entraîne en outre de graves troubles digestifs.
Symptômes de la diarrhée associée aux antibiotiques
Selon la classification par gravité, la diarrhée associée aux antibiotiques est divisée en les formes cliniques suivantes :
- Facile... Des selles molles sont observées 3 à 5 fois par jour. Les selles sont aqueuses, sans sang ni mucus. Avec l'abolition de l'antibiotique, l'état du patient se stabilise.
- Moyen... Avec cette forme de la maladie, le patient peut développer une colite hémorragique segmentaire, qui se manifeste par des selles molles. Le patient a jusqu'à 15 selles par jour. Du sang, du mucus apparaît dans les selles. Une personne peut se plaindre de faiblesse, de fièvre, de douleurs abdominales, aggravées par la palpation. L'élimination de l'agent antibactérien aide en partie à se débarrasser des symptômes désagréables, mais pas dans toutes les situations.
- Lourd... Avec cette forme de malaise, la diarrhée survient 20 à 30 fois par jour. Il y a du sang et du mucus dans les selles. La température corporelle atteint 39°C. Il existe des signes évidents d'intoxication: douleur aiguë à l'abdomen, maux de tête, vertiges, bouche sèche. Étant donné que les toxines stimulent la libération d'eau dans la lumière intestinale, une personne développe rapidement une déshydratation. Avec la suppression de l'antibiotique, l'état du patient s'améliore légèrement.
Le plus souvent, une évolution sévère de la maladie est observée avec la nature infectieuse de l'AAD. En outre, les gastro-entérologues distinguent une forme fulminante de la maladie, caractérisée par une augmentation rapide et progressive des symptômes: diarrhée sévère, douleurs abdominales aiguës, augmentation significative de la température corporelle. Cette forme de diarrhée associée aux antibiotiques peut se développer chez les jeunes enfants, les patients atteints de cancer affaiblis, les patients âgés alités.
Complications
En soi, le développement du syndrome diarrhéique entraîne des complications sous forme de déshydratation. À l'avenir, le patient souffre du système cardiovasculaire, du cerveau. Mais la diarrhée associée aux antibiotiques est dangereuse non seulement en raison du manque de liquide et de sels dans les tissus. Étant donné que les intestins sont habités par une flore pathogène, qui est un bacille anaérobie producteur de toxines, une intoxication importante du corps se développe progressivement.
À l'avenir, les patients atteints d'AAD auront les complications suivantes :
- Hyperémie focale et ulcération de la muqueuse du côlon.
- Acidose.
- Le développement de l'obstruction intestinale due à l'atonie du côlon.
- Péritonite du côlon.
- Perforation du côlon.
- Choc septique.
Lors de la formation d'un mégacôlon dans le gros intestin, des bactéries pathogènes de la lumière du tractus gastro-intestinal pénètrent dans la circulation systémique. Le patient ressent une douleur intense qui se propage dans toute la cavité abdominale. Les symptômes du sepsis augmentent : fièvre, confusion, arrêt de la miction, augmentation de la pression artérielle.
Traitement antibiotique des diarrhées associées
Les gastro-entérologues commencent toujours le traitement par une diarrhée associée à un antibiotique avec des mesures de diagnostic et remplacent ou annulent ensuite complètement l'agent antibactérien.
Diagnostique
Le plus souvent, dans le contexte d'une infection bactérienne, le patient développe une colite pseudomembraneuse. Pour confirmer le diagnostic, le patient reçoit une échographie abdominale ou un scanner avec contraste, qui permet de voir un épaississement prononcé du côlon. Des radiographies et une coloscopie sont également effectuées. La rectosigmoïdoscopie n'est pas plus informative pour la diarrhée associée aux antibiotiques, mais la fibrocoloscopie, qui vous permet de détecter des pseudomembranes sur la muqueuse intestinale.
En plus de l'examen des intestins, des tests spéciaux sont effectués:
- Analyse des selles pour déterminer la teneur en toxines.
- Dosage immunosorbant lié.
- Culture de fèces bactériennes.
- Un test sanguin (permet de détecter une leucocytose, une augmentation de la créatinine).
Sans CT, radiographie ou échographie, les tests ne sont pas informatifs. Il est impératif d'éclaircir le diagnostic par un examen approfondi.
Traitement médical
Après avoir établi que la cause du malaise intestinal est l'utilisation d'antibiotiques, le gastro-entérologue peut choisir un autre médicament antibactérien plus sûr ou annuler complètement l'utilisation de médicaments. À l'avenir, la thérapie antidiarrhéique sera basée sur la prise de probiotiques et de médicaments de détoxification.
En cas de diarrhée légère à modérée, les patients doivent prendre :
- Médicaments de réhydratation... L'administration orale de Regidron, Normohydron et l'infusion goutte à goutte de la solution de Ringer, Acesol, Disol sont pratiquées. Pour compenser le manque de nutriments, le patient reçoit également une perfusion goutte à goutte d'une solution de glucose.
- Entérosorbants... Tout trouble intestinal provoque une intoxication de l'organisme. Mais avec une diarrhée infectieuse associée à un antibiotique, une énorme quantité de substances toxiques pénètrent dans la circulation sanguine du patient. Par conséquent, l'utilisation d'adsorbants est indispensable. Habituellement, en milieu hospitalier, il est conseillé aux patients de prendre du charbon activé. Mais d'autres entérosorbants réussissent également à éliminer l'intoxication : Polysorb, Smecta, Enterosgel.
- Probiotiques... L'accent principal dans l'AAD de tout grade est la thérapie probiotique. Les patients se voient prescrire Linex, Bifiform, Bifidumbacterin. Le volume d'entérobiotiques est calculé en fonction du poids du patient et des caractéristiques de l'évolution du malaise intestinal. Vous devez boire des probiotiques pendant une longue période, au moins un mois.
Si un trouble digestif sévère est détecté, il est en outre nécessaire de prendre des médicaments spéciaux : métronidazole ou vancomycine. Les médicaments sont pris 4 fois par jour, le métranidazole est prescrit à un patient adulte en une dose unique de 250 mg, la vancomycine - 125 mg chacun. En cas de maladie légère à modérée-sévère, le métronidazole doit être préféré. La vancomycine est prescrite pour le développement d'une forme sévère d'AAD et dans les cas où le patient est allergique au métronidazole.
Dans les situations où il est impossible d'annuler l'antibiothérapie, les experts adhèrent aux principes de la thérapie antidiarrhéique, aussi proche que possible de celle qui est pratiquée en cas de diarrhée sévère associée aux antibiotiques. Il est également conseillé de refuser de prendre des médicaments antiacides, ce qui peut entraîner une détérioration de l'état du patient.
Important! Avec AAD de toute gravité, les patients ne doivent pas se voir prescrire des médicaments qui inhibent le péristaltisme (Lopéramide, Imodium). Leur utilisation peut entraîner la formation de mégacôlon, de septicémie, de choc toxique.
Prophylaxie
Le rôle principal dans la prévention de la diarrhée associée aux antibiotiques est joué par les probiotiques. Les patients à risque (enfants et personnes âgées) doivent prendre des eubiotiques ainsi que des médicaments antibactériens. Ces médicaments favorisent la colonisation des intestins par des bactéries bénéfiques, qui empêchent la croissance d'agents pathogènes.
Pour la prévention de l'AAD infectieux, des mesures de désinfection doivent être suivies. Les agents de santé et les patients doivent se laver régulièrement les mains à l'eau et au savon. Dans les services hospitaliers, une désinfection complète de toutes les surfaces est obligatoire.
Les patients doivent suivre les règles de prise de médicaments antibactériens. En aucun cas, sans indications, vous ne pouvez pas commencer indépendamment un traitement antibiotique d'une maladie. L'utilisation de médicaments antibactériens n'est possible que sous la surveillance d'un médecin.
L'étude de la microflore intestinale a commencé en 1886, lorsque F. Escherich a décrit E. coli ( Bactérie coli communae). En 1908, le scientifique russe Ilya Ilyich Mechnikov, lauréat du prix Nobel, a prouvé le besoin de bactéries intestinales pour la santé et la longévité. À ce jour, la présence de 500 types de microbes a été établie dans les intestins d'une personne en bonne santé. La flore microbienne normale est l'une des barrières à l'entrée des bactéries dans les intestins. Il stimule la défense immunitaire, augmente la sécrétion d'IgA dans la lumière intestinale. Escherichia coli, les entérocoques, les bifidobactéries, les bacilles acidophilus ont des propriétés antagonistes et sont capables de supprimer la croissance de micro-organismes pathogènes. La violation de la composition de la microflore entraîne une diminution de la résistance du corps aux infections intestinales.
Il existe une microflore mucoïde (M-microflore) - des micro-organismes associés à la muqueuse intestinale, et une microflore de la cavité (P-microflore) - des micro-organismes localisés dans la lumière intestinale.
En ce qui concerne le macro-organisme, les représentants de la biocénose intestinale sont divisés en 4 groupes :
microflore obligatoire (la principale microflore intestinale - bifidobactéries, lactobacilles, Escherichia coli normal, propionobactéries, peptostreptocoques, entérocoques);
optionnel (micro-organismes opportunistes et saprophytes - bactéroïdes, staphylocoques, streptocoques, peptocoques, champignons de type levure, veyonella, fusobactéries, bacilles);
transit (micro-organismes aléatoires qui ne peuvent pas rester longtemps dans le corps - flavobactéries, pseudomonades);
pathogène (agents responsables de maladies infectieuses - Shigella, Salmonella, Yersinia, etc.).
Lorsque les microbes utilisent des glucides non digestibles (fibres), des acides gras à chaîne courte se forment. Ils fournissent aux cellules intestinales des vecteurs d'énergie, améliorant le trophisme de la membrane muqueuse. Une alimentation insuffisante en fibres entraîne une diminution de la synthèse des acides gras à chaîne courte. En conséquence, des modifications dystrophiques de l'épithélium se produisent et la perméabilité de la barrière intestinale aux aliments et aux antigènes microbiens augmente.
Sous l'influence des enzymes microbiennes de l'iléon, les acides biliaires (AF) sont déconjugués et les AG primaires sont convertis en AG secondaires. Dans des conditions physiologiques, 80 à 95 % des acides gras sont réabsorbés, le reste est excrété dans les fèces sous forme de métabolites. Ces derniers contribuent à la formation de matières fécales, inhibent l'absorption d'eau, empêchant une déshydratation excessive des matières fécales. Une contamination bactérienne excessive de l'intestin grêle entraîne une déconjugaison prématurée des acides gras et une diarrhée sécrétoire.
Ainsi, l'état morphologique et fonctionnel de l'intestin dépend de la composition de sa microflore.
Le jéjunum des personnes en bonne santé contient jusqu'à 100 000 bactéries par ml de contenu. La plupart d'entre eux sont des streptocoques, des staphylocoques, des bâtons d'acide lactique. Dans l'iléon distal, le nombre de microbes augmente en raison des entérocoques, Escherichia coli, des bactéroïdes et des bactéries anaérobies.
La composition microbienne des matières fécales ne reflète pas l'image complète de la biocénose intestinale, ne fournit pas d'informations opérationnelles sur la composition des micro-organismes dans l'intestin. En pratique, seules les données sur 15 à 20 types de microbes contenus dans les matières fécales sont prises en compte. Habituellement, le nombre de bifidobactéries, lactobacilles, entérobactéries, Escherichia coli, Proteus, Enterococcus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa et Candida est examiné.
Dysbiose intestinale - violation de l'équilibre écologique des micro-organismes, caractérisée par une modification du rapport quantitatif et de la composition qualitative de la microflore indigène dans la microbiocénose. Le terme « dysbiose » a été introduit pour la première fois par A. Nissle en 1916.
La gravité de la dysbiose est déterminée par le degré de diminution des bifidobactéries et autres micro-organismes obligatoires et une augmentation du nombre d'espèces opportunistes et pathogènes.
je suis diplômé - une diminution du nombre de représentants obligatoires (bifidobactéries et/ou lactobacilles) de 1 à 2 ordres de grandeur, sans augmentation de la microflore opportuniste (UPM), une augmentation du nombre d'UPM avec un nombre normal de bifidobactéries. II degré - une diminution modérée ou significative du nombre de bifidobactéries, associée à des modifications prononcées de la microflore aérobie (réduction des lactobacilles, apparition de formes altérées d'E. coli, UPM en grande quantité). III degré - un grand nombre d'UPM à la fois d'un seul type et en associations, isolement de micro-organismes pathogènes (Mekhtiev S.N., Grinevich V.B., Zakharenko S.M.).
Dans la clinique de la dysbiose, on distingue les syndromes clés suivants:
Dyspeptique (baisse d'appétit, régurgitation, éructations, nausées, vomissements);
Syndrome intestinal (ballonnements, grondements intestinaux, tendance à la constipation ou selles molles avec des débris alimentaires non digérés) ;
Syndrome de malabsorption secondaire (diarrhée persistante avec altération de l'absorption des monosaccharides, des électrolytes),
Polyhypovitaminose (peau sèche, chute de cheveux, ongles cassants, chéilite, stomatite).
Nouvelles approches dans le diagnostic de la dysbiose
Les méthodes chimiques de différenciation des micro-organismes et, en particulier, la chromatographie en phase gazeuse (GC) en combinaison avec la spectrométrie de masse (GC-MS) sont une alternative aux études bactériologiques de routine. La méthode est basée sur la détermination des composants des cellules bactériennes qui apparaissent à la suite de leur mort naturelle ou d'une attaque du système immunitaire. Les composants lipidiques mineurs des membranes microbiennes sont utilisés comme marqueurs. Par leur contenu, il est possible de déterminer jusqu'à 170 espèces de bactéries et de champignons dans divers milieux biologiques en quelques heures.
Près de 50 % de la biomasse de la microflore pariétale est constituée d'actinomycètes, qui occupent une position intermédiaire entre les bactéries et les champignons. Environ 25% de la flore microbienne est représentée par des coques aérobies (staphylocoques, streptocoques, entérocoques et bactéries corynéformes). Le nombre de bifidobacilles et de lactobacilles varie de 20 à 30 %. Les autres anaérobies (peptostreptocoques, bactéroïdes, clostridies, propionobactéries) représentent environ 10 % dans l'intestin grêle et jusqu'à 20 % dans le gros intestin. Les entérobactéries représentent 1% du nombre total de microflore de la membrane muqueuse.
Jusqu'à 90-95% des microbes du côlon sont des anaérobies (bifidobactéries et bactéroïdes), et seulement 5-10% de toutes les bactéries sont des flores aérobies strictes et facultatives (acide lactique et Escherichia coli, entérocoques, staphylocoques, champignons, Proteus).
La dysbiose n'est pas une maladie indépendante. Son apparition est favorisée par des troubles de la digestion intestinale, de la motilité, de l'immunité locale, des antibiotiques, des antiacides et d'autres médicaments. Il est nécessaire d'établir la cause qui a causé la dysbiose, et non d'essayer de "guérir" la microflore intestinale, sur la base de son analyse bactériologique des matières fécales.
Les propriétés des microbes qui peuplent les intestins ne sont pas toujours prises en compte lors de la prescription d'antibiotiques. Les médicaments antibactériens inhibent la croissance non seulement des micro-organismes pathogènes, mais également de la microflore normale. En conséquence, les microbes saprophytes à haute résistance aux médicaments se multiplient et acquièrent des propriétés pathogènes.
Diarrhée associée à l'utilisation d'antibiotiques
Les patients recevant un traitement antibiotique peuvent développer une diarrhée causée par une dysbiose intestinale (DAA - diarrhée associée aux antibiotiques). La fréquence de ces diarrhées varie de 5 à 25 %. La raison en est une diminution du nombre de microbes sensibles aux antibiotiques et l'apparition de souches résistantes absentes de la norme. Le représentant le plus célèbre de ces micro-organismes est la souche pathogène Clostridium difficile (Cl. Difficile), Cependant, la diarrhée associée aux antibiotiques peut également être causée par d'autres microbes qui peuvent augmenter la sécrétion d'ions et d'eau et endommager la paroi intestinale. Ce sont des staphylocoques, des proteus, des levures, des entérocoques, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella. Selon le type de diarrhée, l'AAD est généralement classée comme un type sécrétoire et inflammatoire.
La diarrhée associée aux antibiotiques est le plus souvent causée par la lincomycine, l'ampicilline, la clindamycine, la benzylpénicilline, les céphalosporines, les tétracyclines, l'érythromycine. La voie d'administration de l'antibiotique n'a pas vraiment d'importance. Lorsqu'il est pris par voie orale, en plus de l'éradication des micro-organismes, l'antibiotique est exposé à la membrane muqueuse de l'intestin grêle. Lorsqu'ils sont administrés par voie parentérale, les antibiotiques affectent la biocénose intestinale, excrétés avec la salive, la bile, les sécrétions de l'intestin grêle et du gros intestin.
Les symptômes de l'AAD chez la plupart des patients apparaissent d'habitude pendant le traitement, et chez 30% - dans les 7-10 jours après son arrêt.
La plupart des chercheurs considèrent les clostridies comme le facteur étiologique de l'AAD, en particulier Cl. difficile... Parmi la population adulte, le niveau de son portage est faible et est égal à 2-3%. Conditions de reproduction Cl. difficile sont l'environnement anaérobie et la suppression de la microflore intestinale normale.
Les manifestations cliniques de l'AAD vont de la diarrhée légère à la colite pseudomembraneuse (CMP) sévère. La MVP est une maladie intestinale aiguë qui est une complication de l'antibiothérapie. Trouvé ce qui le cause Cl. difficile.
Symptômes
Le principal symptôme de la DAA est une diarrhée aqueuse abondante, précédée d'antibiotiques pendant plusieurs jours ou plus. Ensuite, il y a des crampes abdominales qui s'atténuent après les selles. En cas de fièvre, d'augmentation de la leucocytose dans le sang et d'apparition de leucocytes dans les selles, la PMK doit être suspectée.
Après l'arrêt de l'antibiotique chez un certain nombre de patients, les symptômes disparaissent rapidement. Avec le MVP, malgré l'arrêt de l'antibiothérapie, dans la plupart des cas, la fréquence des selles augmente, une déshydratation et une hypoprotéinémie apparaissent. Dans les cas graves, la déshydratation s'installe rapidement, une expansion toxique et une perforation du côlon se développent et une issue fatale est possible.
Diagnostic
Le diagnostic de l'AAD repose sur l'association d'une diarrhée à l'utilisation d'antibiotiques. Le diagnostic de MVP est confirmé par l'examen bactériologique des matières fécales et la détermination de la toxine qu'elles contiennent. Cl. difficile... Le taux de détection de la toxine dans les selles des patients atteints de DAA ne dépasse pas 15 %.
Chez les patients souffrant de diarrhée associée à Cl. difficile, une leucocytose importante est observée. Il existe des preuves que les patients atteints de leucocytose de 15 800 et plus sont plus susceptibles de développer une MVP causée par Cl. difficile... C'est parce que la toxine A sécrétée Cl. difficile, provoque une inflammation, une sécrétion liquidienne, de la fièvre et des convulsions. Par conséquent, chez tous les patients atteints d'AAD, une intoxication et une leucocytose de 15 800 et plus doivent être considérées comme la cause de la diarrhée. Cl. difficile.
Parfenov A.I., Osipov G.A., Bogomolov P.O. ont appliqué la méthode GC-MS pour évaluer la composition de la flore microbienne de l'intestin grêle chez 30 patients atteints d'AAD et ont découvert que la diarrhée peut être associée non seulement à un agent infectieux ( Cl. difficile), mais avec une évolution significative de la microflore normale vers une augmentation du nombre de 7 à 30 sur 50 micro-organismes contrôlés. Dans ce cas, la colonisation totale de l'intestin grêle augmente de 2 à 5 fois par rapport à la norme.
Le plus souvent, les modifications morphologiques du côlon sont absentes chez les patients atteints d'AAD. Dans les cas graves, l'endoscopie révèle 3 types d'altérations : 1) une inflammation catarrhale (œdème et hyperémie) de la membrane muqueuse ; 2) lésion érosive-hémorragique ; 3) lésion pseudomembraneuse.
L'image endoscopique de MVP est caractérisée par la présence de « membranes » en forme de plaque, en forme de ruban et continues, molles, mais étroitement collées à la membrane muqueuse. Les changements sont plus prononcés dans le côlon distal et le rectum. La membrane muqueuse est œdémateuse, mais non ulcérée. Examen histologique - œdème sous-épithélial avec infiltration de cellules rondes de la lamina propria, stase capillaire avec libération d'érythrocytes à l'extérieur des vaisseaux. Au stade de la formation de la pseudomembrane, des infiltrats se forment sous l'épithélium superficiel de la membrane muqueuse. La couche épithéliale se soulève et est absente à certains endroits : les endroits dénudés de la membrane muqueuse ne sont recouverts que d'un épithélium desquamé. Dans les derniers stades de la maladie, ces zones peuvent occuper de larges segments de l'intestin.
Diagnostic différentiel
L'association diarrhée et antibiothérapie ne pose généralement pas de problème dans le diagnostic de la DAA. Dans les cas graves, l'image MVP peut ressembler au choléra ou à la forme fulminante de la colite ulcéreuse, la maladie de Crohn. Cependant, ces derniers se caractérisent par des diarrhées sanglantes plus ou moins prononcées, inhabituelles des MVP. Néanmoins, la possibilité du développement de modifications érosives-hémorragiques de la membrane muqueuse dans l'AAD n'exclut pas l'apparition d'un écoulement sanglant du rectum chez certains patients.
Traitement AAD
Thérapie étiotrope de l'AAD et de la MVP causée par Cl. difficile, la plupart des auteurs envisagent la nomination de la vancomycine et du métronidazole (trichopolum, metrogil).
Arrêtez immédiatement l'antibiotique provoquant la diarrhée. La vancomycine est prescrite à une dose initiale de 125 mg par voie orale 4 fois par jour, si nécessaire, la dose est augmentée à 500 mg 4 fois par jour. Le traitement se poursuit pendant 7 à 10 jours. Le métronidazole est administré par voie orale à raison de 0,5 g 2 fois par jour (ou 0,25 g 4 fois par jour).
La bacitracine est également utilisée à raison de 25 000 UI à l'intérieur de 4 fois par jour. Le traitement est effectué dans les 7 à 10 jours. La bacitracine n'est presque pas absorbée et, par conséquent, une concentration élevée du médicament est créée dans le côlon. Pour la déshydratation, la thérapie par perfusion et la réhydratation orale (Rehydron, Citroglucosolan) sont utilisées. La cholestyramine est prescrite pour lier la toxine A.
Il existe des rapports sur la possibilité de traiter l'AAD avec de fortes doses de probiotiques. S. Perskyp et L. Brandt (2000) ont découvert que la microflore humaine normale est capable d'éliminer la diarrhée causée par Cl. difficile... L'effet bactéricide de la microflore normale assure la récupération de plus de 95 % des patients atteints de DAAA associée à Cl. difficile... Il prévient l'émergence d'infections clostridiennes chroniques et autres, qui peuvent provoquer des troubles gastro-intestinaux chroniques chez certains patients. Le traitement probiotique de l'AAD et de la MVP doit être instauré le plus tôt possible, sans attendre la confirmation du diagnostic.
Le nombre de microbes procurant un effet thérapeutique étant de plusieurs ordres de grandeur supérieur aux doses des préparations bactériennes conventionnelles, la question de l'administration locale de probiotiques dans l'intestin est en cours de discussion. Cela peut être fait avec des lavements salins, une sonde nasoduodénale ou un coloscope. Cette dernière méthode attire l'attention, car dans ce cas, les probiotiques sont injectés directement dans le côlon proximal.
L'un des principaux médicaments probiotiques utilisés pour le traitement de l'AAD est Linex. Il s'agit d'une préparation combinée contenant des composants de la microflore naturelle de différentes parties de l'intestin. Les bifidobactéries, les lactobacilles et les entérocoques lactiques non toxinogènes, qui entrent dans la composition, maintiennent l'équilibre de la microflore intestinale et assurent ses fonctions physiologiques : créent des conditions défavorables à la reproduction et à l'activité vitale des microorganismes pathogènes ; participer à la synthèse des vitamines B 1, B 2, PP, acide folique, vitamines K et E, acide ascorbique, fournir à l'organisme les besoins en vitamines B 6, B 12 et biotine ; en produisant de l'acide lactique et en abaissant le pH du contenu intestinal, ils créent des conditions favorables à l'absorption du fer, du calcium, de la vitamine D. Les bactéries lactiques effectuent la dégradation enzymatique des protéines, des graisses et des glucides complexes, des glucides et des protéines non absorbés dans le l'intestin grêle subit une dégradation plus profonde dans le gros intestin par les anaérobies (y compris les bifidobactéries). Les bactéries qui composent le médicament sont impliquées dans le métabolisme des acides biliaires.
Linex contient des bactéries lactiques résistantes aux antibiotiques. Les adultes et les enfants de plus de 12 ans se voient prescrire 2 gélules 3 fois/jour après les repas avec une petite quantité de liquide. La durée du traitement est en moyenne de 1 à 2 mois. Lors de l'utilisation du médicament aux doses recommandées, aucun effet secondaire n'a été noté. Contre-indications - hypersensibilité aux composants médicamenteux ou aux produits laitiers. Les études menées n'ont pas révélé la présence d'effet tératogène dans Linex, aucun effet négatif du médicament pendant la grossesse et l'allaitement n'a été signalé. Pour préserver la viabilité des composants du médicament, il n'est pas recommandé de boire Linex avec des boissons chaudes, vous devez vous abstenir de boire de l'alcool.
Les manifestations cliniques de l'allergie aux bactéries lactiques sont similaires à celles de l'allergie aux produits laitiers. Par conséquent, si des symptômes d'allergie apparaissent, le médicament doit être interrompu pour en découvrir les causes. Aucun cas de surdosage de Linex n'a été signalé. Son interaction indésirable avec d'autres préparations n'était pas notée. La composition du médicament Linex vous permet de le prendre simultanément avec des agents antibactériens.
Pour le traitement symptomatique de la diarrhée, sont également utilisés : l'attapulgite adsorbante, 1,2-1,5 g après chaque selle molle ; lopéramide, 2 à 4 mg par voie orale après chaque selle (pas plus de 8 mg / jour); diphénoxylate/atropine (Lomotil), 5 mg par voie orale 4 fois par jour jusqu'à l'arrêt de la diarrhée ; teinture de belladone, 5 à 10 gouttes par voie orale 3 fois par jour avant les repas; hyoscyamine (Levsin) 0,125 mg sous la langue au besoin ou 0,375 mg par voie orale 2 fois par jour ; dicyclovérine antispasmodique, 20 mg par voie orale 4 fois par jour; codéine, 30 mg par voie orale 2 à 4 fois par jour; octréotide (100-600 mg / jour s / c en 2 à 4 doses) - un analogue synthétique de la somatostatine; entérosorbants (Smecta, Espumisan).
Traitement de la dysbiose elle-même
Le traitement standard de la dysbiose vise à éliminer la contamination bactérienne excessive de l'intestin grêle, à restaurer la microflore normale, à améliorer la digestion et l'absorption intestinales, à restaurer la motilité intestinale et à augmenter l'immunoréactivité du corps.
Les médicaments antibactériens sont utilisés selon les indications pour supprimer la croissance de la microflore pathogène dans l'intestin grêle. Habituellement, des antibiotiques du groupe des fluoroquinolones, des pénicillines, des céphalosporines, des tétracyclines ou du métronidazole sont prescrits. Les médicaments sont pris par voie orale à des doses normales pendant 7 à 10 jours.
Il est optimal d'utiliser des fonds qui ont un effet minimal sur la microflore symbiotique et suppriment la croissance de Proteus, de staphylocoques, de levures et d'autres souches agressives. Il s'agit notamment des antiseptiques : Intetrix, Enterol, Bactisubtil, Nifuroxazid, etc. Dans les formes sévères de dysbiose staphylococcique, des antibiotiques sont utilisés : ofloxacine, oxacilline, amoxicilline. Ils sont prescrits pour une durée de 10 à 14 jours. En cas d'apparition de champignons dans les selles ou le suc intestinal, l'utilisation de natamycine, de fluconazole et d'autres mycostatiques est indiquée.
Les médicaments bactériens (probiotiques) peuvent être prescrits sans antibiothérapie préalable ou après celle-ci. Appliquer Bifidumbacterin, Probifor, Bifikol, Lactobacterin, Linex, Bifiform, Normoflorins L, D, B, Polybacterin, Narine, Acipol, Nutrolin V, Travis.
Une autre façon de traiter la dysbiose est d'influencer la flore microbienne pathogène avec des produits métaboliques de micro-organismes normaux (prébiotiques). L'un de ces médicaments est Hilak-forte, un concentré stérile de produits métaboliques de la microflore normale : acide lactique, lactose, acides aminés et acides gras. Ces substances contribuent à la restauration de l'environnement biologique dans l'intestin, nécessaire à l'existence d'une microflore normale, inhibent la croissance des bactéries pathogènes, améliorent le trophisme et la fonction des cellules épithéliales et des colonocytes. Un millilitre de médicament contient des substances biologiquement actives de 100 milliards de micro-organismes normaux. Khilak-forte est prescrit 60 gouttes 3 fois par jour pendant une période de 4 semaines en association avec des médicaments antibactériens ou après leur utilisation.
De plus, du sirop de lactulose (Duphalac, Portalac) est utilisé, acidifiant le suc intestinal et inhibant la croissance de la microflore pathogène. La substance active est un disaccharide synthétique qui n'est pas hydrolysé dans l'intestin grêle et pénètre dans le côlon inchangé, où il est décomposé par la flore du côlon pour former des acides organiques de faible poids moléculaire, ce qui entraîne une diminution du pH du contenu intestinal.
Sous l'action du médicament, l'absorption de l'ammoniac par le gros intestin et son excrétion du corps augmentent, la croissance des bactéries acidophiles (y compris les lactobacilles) est stimulée, la reproduction des bactéries protéolytiques est supprimée et la formation de substances toxiques azotées substances est réduite. L'effet clinique survient après 2 jours de traitement. Le médicament sous forme de sirop pour administration orale est prescrit pour les adultes à une dose de 15-45 ml / jour, la dose d'entretien est de 10-25 ml / jour. Le médicament doit être pris 1 fois/jour le matin avec les repas, avec de l'eau, tout autre liquide ou aliment.
Effets secondaires du système digestif : dans les premiers jours - flatulence (passage spontané au bout de 2 jours) ; en cas d'utilisation prolongée à fortes doses, des douleurs abdominales, des diarrhées sont possibles. Contre-indications : galactosémie ; obstruction intestinale; hypersensibilité aux composants du médicament. Le lactulose peut être utilisé pendant la grossesse et l'allaitement si cela est indiqué. Le médicament doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints de diabète sucré.
Parmi les autres prébiotiques, il faut noter le pantothénate de calcium (il participe aux processus d'acétylation et d'oxydation des cellules, au métabolisme des glucides et des graisses, à la synthèse d'acétylcholine, est utilisé par les bifidobactéries et contribue à augmenter leur masse), l'acide aminométhyl benzoïque (Pamba, Amben) - un inhibiteur de la fibrinolyse, supprime les enzymes protéolytiques bactéries pathogènes, stimule la croissance de la microflore normale, le lysozyme (a un effet bifidogène, immunomodulateur, anti-inflammatoire, améliore la digestion, supprime la flore pathogène).
Dans le traitement de la dysbiose, il est recommandé d'utiliser des remèdes à base de plantes. Ils sont antiseptiques intestinaux, suppriment les agents pathogènes et préservent la microflore saprophyte. Les tisanes normalisent l'appétit, améliorent la digestion, la motilité intestinale, ont des effets antimicrobiens et immunomodulateurs et favorisent la régénération de la membrane muqueuse. Un effet bactéricide prononcé est donné par le millepertuis, le calendula, l'eucalyptus, l'achillée millefeuille, la potentille, la sauge, l'origan, l'airelle, le plantain. L'ortie, la mélisse, le tussilage, le plantain, la violette tricolore, la ficelle ont un effet immunocorrecteur. L'airelle rouge, l'ortie, la framboise, la groseille, le sorbier, l'églantier sont riches en vitamines.
Les patients présentant une digestion altérée de la cavité se voient prescrire des enzymes pancréatiques (Creon, Pancitrate). Afin d'améliorer la fonction d'absorption, Essentiale forte N, le lopéramide (Imodium) et la trimébutine sont utilisés.
Pour augmenter la réactivité du corps chez les patients affaiblis atteints de dysbiose sévère, il est conseillé de prescrire Anaferon, Immunal, Likopid et d'autres immunomodulateurs. Le traitement doit durer en moyenne 4 semaines. Parallèlement, des complexes vitaminiques et minéraux sont prescrits (Vitamineral, Alphabet, etc.).
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V. V. Skvortsov, docteur en sciences médicales
VolGMU, Volgograd
La relation entre une personne (un macro-organisme) et le microcosme qui l'entoure s'est formée au cours de plusieurs millénaires, voire de millions d'années. Dans leur évolution, ils sont passés par plusieurs étapes historiques. Au premier stade, ce sont des relations d'affrontement mutuel, d'affrontement : le corps humain résiste obstinément à l'invasion de micro-organismes qui lui sont étrangers. Dans cette confrontation, plus d'une lignée humaine aurait péri. Au deuxième stade d'interaction, le macroorganisme et la microflore qui y ont pénétré sont entrés dans une relation de compromis en lissant l'antagonisme mutuel et la coexistence sur les principes du commensalisme (commensal). Au troisième stade, en surmontant le commensalisme, une symbiose harmonieuse s'est formée sur les principes du mutualisme, lorsque tant le macro-organisme que les bactéries endosymbiotiques tirent certains avantages de leur cohabitation, qui offre des conditions favorables à la préservation de la population de bactéries symbiotiques et de leurs actifs. participation au métabolisme, défense immunitaire du corps humain, etc.
Ainsi, les racines de l'adaptation mutuelle et les origines de l'émergence d'un système microécologique équilibré « macroorganisme - bactéries endosymbiotiques » remontent à un passé lointain.
Le mutualisme en tant que forme la plus élevée de symbiose est une forme stable de coexistence entre les humains et les bactéries endosymbiotiques, mais il ne persiste que tant que l'équilibre des intérêts mutuellement bénéfique n'est pas perturbé. En cas de suppression de l'activité vitale des bactéries endosymbiotiques, des micro-organismes opportunistes et pathogènes prennent leur place et des changements d'abord réversibles puis irréversibles apparaissent dans le corps humain, qui contribuent au développement de maladies et menacent sa vie même. Et avec la mort de l'hôte (humain), toute la population de bactéries endosymbiotiques disparaît enfin. Compte tenu de cela, l'une des fonctions les plus importantes de la microflore endosymbiotique qui colonise le gros intestin humain est de préserver et de stabiliser son habitat, de le protéger de la pénétration de bactéries et de virus étrangers.
Les fonctions les plus importantes des bactéries endosymbiotiques ont été étudiées. Parmi eux, il faut tout d'abord citer :
fonction protectrice : assurer la résistance à la colonisation du macro-organisme en raison de l'antagonisme prononcé de la microflore obligatoire (indigène) (principalement des bifidobactéries et des lactobacilles) vis-à-vis des bactéries opportunistes et pathogènes ;
fonction détoxifiante : la microflore eubiontique possède les propriétés d'un biosorbant naturel, accumulant, inactivant et éliminant les toxines d'origine endogène et exogène (phénols, xénobiotiques, métaux, etc.) ;
fonction de synthèse : synthèse de substances biologiquement actives, notamment de vitamines (complexe B, K, acides folique et nicotinique), d'acides aminés essentiels, d'enzymes, de médiateurs, de cholestérol et d'autres impliqués dans les processus métaboliques de l'organisme (bifidobactéries et eubactéries, Escherichia coli ) ;
fonction digestive : participation à la dégradation enzymatique (hydrolyse) des fibres alimentaires, fermentation des glucides (produits de la fermentation bactérienne des glucides - acides gras à chaîne courte - principale source d'énergie des colonocytes), saponification des graisses, formation d'acides organiques qui déplacent le pH du milieu intestinal vers le côté acide, ce qui constitue un obstacle à la croissance et à la reproduction des bactéries opportunistes (bifidobactéries et lactobacilles, eu- et propionobactéries, bactéroïdes);
fonction immunogène : maintien d'un niveau élevé de défense immunologique et non spécifique de l'organisme par la production de modules bactériens qui stimulent l'appareil lymphatique, la synthèse d'immunoglobulines, d'interféron, de cytokines ; augmenter la teneur en complément et en properdine, l'activité du lysozyme, réduire la perméabilité des barrières tissulaires vasculaires aux produits métaboliques toxiques des bactéries opportunistes et pathogènes et empêcher leur pénétration (translocation) dans l'environnement interne du corps (bifidobactéries et lactobacilles);
fonction morphocinétique (trophique) : amélioration du trophisme des entérocytes, assurant leur régénération physiologique, régulation de la motricité intestinale ;
fonction bactéricide : production de substances de type antibiotique (bactériocines) qui participent à l'élimination des micro-organismes étrangers qui ont pénétré dans le côlon.
Ce n'est pas un hasard si de nombreux microbiologistes et cliniciens qui ont étudié de manière approfondie ce problème sont parvenus à la conclusion que les bactéries eubiontiques colonisant le gros intestin, dans l'ensemble de leurs fonctions, représentent un organe extracorporel particulier qui joue un rôle essentiel dans la vie. du corps humain. La microflore normale du gros intestin est un système dont l'importance est largement comparable à d'autres systèmes fonctionnels du corps humain.
La découverte des antibiotiques au milieu du 20e siècle et leur introduction dans la pratique médicale quotidienne est devenue l'orientation stratégique principale dans la lutte contre les infections bactériennes humaines. Il y a un réel espoir pour la délivrance de l'humanité des maladies infectieuses. Malheureusement, cet espoir s'est avéré illusoire. La capacité unique des microorganismes unicellulaires à se modifier dans des conditions défavorables à leur existence n'a pas été prise en compte. En peu de temps, les bactéries ont changé de manière méconnaissable, ont reconstruit leur appareil génétique et ont acquis une résistance secondaire à l'action des antibiotiques utilisés pour les éradiquer. Des souches mutantes hautement virulentes (agressives) sont apparues qui menacent toujours la santé et la vie humaines. Le taux de morbidité et de mortalité dans la septicémie, la tuberculose, la pneumonie, dont les agents responsables ont acquis une immunité contre l'action d'antibiotiques auparavant efficaces, a de nouveau fortement augmenté. Le microenvironnement humain a radicalement changé, dans lequel les formes 1 de bactéries, mycoplasmes, chlamydia, virus ont commencé à prédominer.
L'utilisation généralisée et pas toujours justifiée d'antibiotiques à large spectre dans la lutte contre les bactéries pathogènes s'est accompagnée de la suppression simultanée de l'activité vitale et de l'éradication de la microflore endosymbiotique localisée dans des niches écologiques (intestins, zone urogénitale, système lymphatique, etc.). Cela a entraîné un certain nombre de conséquences négatives. Ainsi, la violation de l'équilibre dynamique fragile (équilibre) dans le système "macro-organisme - bactéries endosymbiotiques" a favorisé la croissance, la reproduction, puis la prédominance de la microflore opportuniste et pathogène dans le côlon, une diminution de la protection immunologique et de la capacité de détoxification, divers métabolismes et des dysfonctionnements digestifs sont apparus, des conditions sont apparues pour le développement de diverses maladies associées aux antibiotiques. On pense que la suppression de la microflore endosymbiotique par les antibiotiques est associée à la propagation de l'infection virale, car il existe un antagonisme évolutif et écologique entre les bactéries et les virus. Il a été établi que la microflore bactérienne symbiotique produit en permanence des enzymes nucléolytiques (nucléases) circulant dans le sang et la lymphe - DNases et RNases, qui à une concentration > 50 UA/ml sont capables de dissoudre l'acide nucléique viral, provoquant la dégradation des virions et éliminer le porteur de virus. Avec la perte de la plupart des bactéries endosymbiotiques, l'homéostasie du corps humain est perturbée (la constance génétique de son environnement interne) et les infections virales commencent à se propager : cytomégalovirus, virus du SRAS, virus Ebola, virus d'Epstein-Barr, infection par le VIH.
Bien sûr, la création d'antibiotiques est une réalisation énorme et incontestable des scientifiques qui ont mis entre les mains des médecins un outil puissant pour lutter avec succès contre les infections bactériennes. Cependant, l'utilisation incontrôlée, pas toujours justifiée, irrationnelle des antibiotiques a conduit à de nouvelles menaces. La bactérie a réussi à survivre, à s'adapter aux antibiotiques et à se venger. Certaines des anciennes infections ont repris vie et de nouvelles maladies infectieuses ont émergé des bactéries mutantes artificielles. La diarrhée associée aux antibiotiques et sa forme clinique la plus sévère, la colite pseudomembraneuse, peuvent servir d'exemple frappant de ces maladies iatrogènes associées à une antibiothérapie inadéquate et au développement d'une dysbiose intestinale décompensée (dysbiose).
Étiologie et pathogenèse
La condition la plus importante pour le développement de la diarrhée associée aux antibiotiques et de la colite pseudomembraneuse est la suppression de la microflore obligatoire (indigène) du côlon avec des antibiotiques et l'induction de la croissance, de la reproduction, puis de la dominance des bactéries opportunistes et pathogènes, qui se sont transformées en se révèle résistant aux antibiotiques utilisés.
Récemment, diverses conséquences négatives de l'antibiothérapie sont de plus en plus courantes, représentant jusqu'à 1/3 de tous les cas de complications de la pharmacothérapie. La diarrhée associée aux antibiotiques se développe chez 3 à 26 % (jusqu'à 30 %) des patients prenant des antibiotiques. De plus, le traitement avec un antibiotique provoque une dysbiose colique chez 12% des patients, deux - sur 34%, trois - sur 50%. L'antibiothérapie pendant 7 jours provoque le développement d'une dysbiose colique chez 100% des patients, en particulier en présence d'une pathologie intestinale antérieure.
La cause de la diarrhée associée aux antibiotiques peut être l'utilisation de n'importe quel antibiotique à large spectre, mais plus souvent que d'autres, ils provoquent le développement de la diarrhée associée aux antibiotiques clindamycine (dans 20-30% des cas), amoxiclav (10-25%) , céfixime (15-20%),
Autres céphalosporines de troisième génération (3-5%), ampicilline (2-5%), érythromycine et autres macrolides (2-5%), tétracycline (2-5%), fluoroquinolones (1-2%), ainsi comme la lincomycine, la gentamicine, la néomycine, le cotrimoxazole. La possibilité d'une participation des champignons et des virus Candida au développement de la diarrhée associée aux antibiotiques n'est pas exclue. Les antibiotiques oraux agissent non seulement dans le tube digestif, mais aussi après leur absorption dans l'intestin, excrétés avec la salive, la bile et d'autres sécrétions digestives. la durée de son administration (moins de 3 jours et plus de 7 jours). Avec une administration d'antibiotiques plus longue (14 et 21 jours), la différence dans l'incidence de la diarrhée associée aux antibiotiques est nivelée. Lorsqu'un antibiotique est pris par voie orale, le risque de développer une diarrhée associée aux antibiotiques augmente. Il est important de souligner que dans 80 à 90 % des cas, le développement d'une diarrhée associée aux antibiotiques n'est pas associé à un microbe pathogène spécifique (spécifique), et les symptômes de la diarrhée associée aux antibiotiques peuvent apparaître à la fois lors de la prise d'un antibiotique ( pas avant le 4ème jour), et (plus souvent) après 1-2 et même 3-4 semaines après son achèvement. La raison de ceci réside, apparemment, dans le fait qu'après la suppression de la microflore eubiontique du côlon par l'antibiotique, un certain temps est nécessaire pour la croissance et la reproduction de la microflore opportuniste responsable du développement de la diarrhée associée aux antibiotiques.
Parmi les microbes qui causent la diarrhée associée aux antibiotiques figurent : Staphilococcus aureus, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, les souches entéropathogènes d'Escherichia coli, Salmonella, Klebsiella oxytoca et, éventuellement, les champignons du genre Candida. Chez certains patients (environ dans 1% des cas), la prise d'antibiotiques provoque le développement de la forme clinique la plus sévère de diarrhée associée aux antibiotiques - la colite pseudomembraneuse.
Pour la première fois, la colite pseudomembraneuse a été décrite en 1893, bien avant l'introduction des antibiotiques. Il a d'abord été considéré comme une colite ischémique, et après la découverte de virus - comme une infection intestinale virale. En 1935, Hall et O "Toole isolèrent des selles de patients atteints de colite pseudomembraneuse un microbe sporulé jusqu'alors inconnu appelé Clostridium difficile ("difficile "Clostridia) : ses découvreurs avaient des difficultés à obtenir une culture de cette bactérie. Cependant, à ce moment-là temps le développement de la colite pseudomembraneuse n'était pas associé à la présence de Clostridium difficile dans l'intestin, de plus, il était considéré comme un commensal. Avec le début de l'ère des antibiotiques, les cas de colite pseudomembraneuse ont fortement augmenté, y compris avec une issue fatale. Au début, Staphilococcus aureus était considéré comme un agent causal possible de la colite pseudomembraneuse, mais il s'est rapidement avéré qu'avec la colite pseudomembraneuse dans les selles, en règle générale, une grande quantité de Clostridium difficile est déterminée. ceux sur les hamsters.
Clostridium difficile est un anaérobie « strict » à Gram positif, qui appartient aux bactéries sporulées. Il produit deux toxines avec des poids moléculaires de 308 et 270 kDa, qui sont désignées comme les toxines A et B. La toxine A est une entérotoxine avec de faibles propriétés cytotoxiques ; il augmente la perméabilité vasculaire, provoque des diarrhées sécrétoires non inflammatoires, de la fièvre et parfois des convulsions. La toxine B a un effet cytotoxique prononcé en culture tissulaire avec un effet cytopathique. Les deux toxines agissent localement et en synergie. En se liant aux récepteurs cellulaires, les toxines endommagent les membranes cellulaires et pénètrent dans les cellules, inactivant les protéines Rho et endommageant directement les colonocytes. Dans le même temps, ils perturbent les contacts intercellulaires, induisent la formation de médiateurs inflammatoires, provoquent la désagrégation de l'actine, la dégranulation des mastocytes et la chimiotaxie, augmentant la perméabilité de la barrière cellulaire avec des dommages à la muqueuse du côlon et la formation d'ulcères, de nécrose, de vascularite, hémorragies.
Lorsque des antibiotiques sont pris, l'activité vitale de la microflore indigène est supprimée et Clostridium difficile se multiplie en raison de la présence de plasmides de sporulation et de résistance aux antibiotiques. Après l'abolition des antibiotiques, les spores se transforment en formes végétatives de bactéries et commencent à produire des toxines A et B. Dans la colite pseudomembraneuse, contrairement aux formes plus bénignes de diarrhée associée aux antibiotiques, la dose de l'antibiotique et la durée de son administration sont insignifiant. Il est à noter que Clostridium difficile est rarement retrouvé dans les selles de personnes pratiquement en bonne santé (moins de 3 %). Ils ne représentent que 0,01 à 0,001% de la masse totale des bactéries vivant dans le côlon. Cependant, si la microflore indigène est préservée, les Clostridium difficile ne montrent pas leur effet pathogène. Après antibiothérapie, le taux de détection de cette bactérie passe à 20 %.
Ainsi, le développement de la diarrhée associée aux antibiotiques, y compris sa forme la plus sévère, est précédé par la prise d'antibiotiques à large spectre qui suppriment l'activité vitale de la microflore obligatoire du gros intestin, principalement ses représentants les plus vulnérables - les bifidobactéries et les lactobacilles avec le développement de la surinfection par des souches résistantes aux antibiotiques de micro-organismes opportunistes et pathogènes, dont Clostridium difficile. On pense que le processus pathologique dans le côlon avec la colite pseudomembraneuse se développe selon le phénomène de Schwarzman-Sanarelli : d'abord, des doses faibles puis plus importantes d'entérotoxine produite par Clostridium difficile, provoquent d'abord une nécrose locale (focale), puis une réaction généralisée avec une évolution sévère et des manifestations extra-intestinales.
Les agents responsables de la diarrhée associée aux antibiotiques peuvent être une variété de micro-organismes (de 7 à 30 types différents de bactéries opportunistes et pathogènes), y compris dans 10 à 20 % de tous les cas de diarrhée associée aux antibiotiques - Clostridium difficile. Le principal facteur étiologique de la colite pseudomembraneuse est Clostridium difficile. Par conséquent, une condition indispensable au développement de la diarrhée associée aux antibiotiques est la dysbiose colique, et sa forme clinique la plus grave est la dysbiose clostridiale, qui ne sert pas de toile de fond au développement de la maladie, comme certains auteurs le pensent, mais sa cause. Avec la perte de la microflore indigène du gros intestin avec ses propriétés protectrices et sa participation aux processus métaboliques, immunologiques et digestifs, la résistance du corps diminue, les fonctions métaboliques et trophiques sont perturbées.
La prévalence de la colite pseudo-membraneuse n'est pas établie avec précision, car ils diagnostiquent principalement les formes sévères de la maladie, se terminant souvent par la mort, et les cas bénins, effacés et atypiques de colite pseudo-membraneuse restent souvent méconnus.
Parmi les gastro-entérologues de notre pays, il existe des opposants irréconciliables à la doctrine de la dysbiose (dysbiose) du gros intestin, créée par d'éminents scientifiques nationaux I.I. Mechnikov, A.F. Bilibine et leurs adeptes. Reconnaissant que la base de la diarrhée associée aux antibiotiques et de la colite pseudomembraneuse sont des changements quantitatifs et qualitatifs dans la microbiocénose du côlon avec la reproduction et la dominance de bactéries opportunistes et pathogènes, y compris Clostridium difficile, ils évitent avec diligence le terme « dysbiose intestinale (dysbiose), " ou ils l'utilisent avec l'épithète péjorative " notoire. Faute d'arguments scientifiques, ces auteurs se réfèrent généralement à l'absence du terme « dysbiose » dans la CIM-10, ainsi qu'au dictionnaire allemand des termes gastro-entérologiques, qui désavoue le terme « dysbiose ». L'auteur-compilateur du dictionnaire N. Kasper ne connaît pas (c'est évident) les recherches des microbiologistes et cliniciens russes sur ce problème et a une vague idée de ce dont il s'agit. Il associe le développement de la dysbiose exclusivement à la dégénérescence d'Escherichia coli et parle négativement de sa correction à l'aide de ses souches saines.
Si nous tenons la discussion à ce niveau, alors nous pouvons citer le « Therapeutic Directory of the University of Washington » faisant autorité, qui a connu 30 éditions : « Les antibiotiques sont une cause fréquente de diarrhée ... Ils inhibent la microflore intestinale normale. , ce qui conduit à une dysbiose. Sa forme la plus sévère est la colite pseudomembraneuse. » Il est important de souligner que la dysbiose (dysbiose) du gros intestin n'est pas une forme nosologique indépendante et non un diagnostic, mais un concept clinique et microbiologique (clinique et de laboratoire). Il se développe, en règle générale, secondairement et ne devrait donc pas figurer dans la liste des maladies, ainsi que le syndrome de croissance microbienne excessive dans l'intestin grêle. Lorsqu'une composante clinique de dysbiose apparaît, elle doit être indiquée dans le diagnostic comme une complication de la maladie sous-jacente, car elle nécessite une correction, notamment médicamenteuse.
Pour une raison quelconque, les formes bénignes de diarrhée associée aux antibiotiques sont appelées « idiopathiques » (idiopathique - primaire, d'abord émergente, d'origine inconnue). Le terme est clairement regrettable, car la diarrhée associée aux antibiotiques se développe, en règle générale, secondairement, et sa cause est connue (prise d'antibiotiques). Les formes bénignes (dites idiopathiques) représentent 80 à 90 % de tous les cas de diarrhée associée aux antibiotiques, et le rôle étiologique de Clostridium difficile ne peut être prouvé que dans 20 à 30 % d'entre elles, et Clostridium perfringens et Salmonella - dans 2 -3%. La possibilité de développer une diarrhée associée aux antibiotiques dans les candidoses (Candida albicans, etc.) n'a pas encore été prouvée.
En plus de la dysbiose du côlon, d'autres effets secondaires inhérents à certains antibiotiques peuvent également être importants dans la pathogenèse de la diarrhée associée aux antibiotiques :
action semblable à la motiline de l'érythromycine;
absorption incomplète de la céphalopérazone et son accumulation dans la lumière intestinale avec effet laxatif;
augmentation de l'activité propulsive de l'intestin lors de la prise d'amoxiclav;
effet entérotoxique direct de la néomycine, ainsi que perturbation de la circulation entérohépatique des acides biliaires avec accumulation d'acides biliaires déconjugués dans l'intestin, stimulant la sécrétion intestinale;
violation de l'hydrolyse des glucides et de la formation d'acides gras à chaîne courte avec le développement d'une diarrhée osmotique.
Cependant, ces effets secondaires ne sont inhérents qu'à certains des antibiotiques et ne peuvent avoir qu'une importance secondaire dans le développement de la diarrhée associée aux antibiotiques.
Les facteurs de risque de diarrhée associée aux antibiotiques et de colite pseudomembraneuse sont :
âge après 65 ans;
Chirurgie abdominale;
suppression du système immunitaire du corps (prise d'immunosuppresseurs, de radiothérapie et de chimiothérapie);
long séjour hospitalier, notamment au service de chirurgie ou en réanimation.
Ainsi, chez les patients polycliniques, Clostridium difficile est excrété dans les selles dans 3 à 9 % des cas et chez les patients hospitalisés - dans 20 à 30 %. Lors d'un séjour à l'hôpital de 1 à 2 semaines, ils sont retrouvés chez 13% des patients, avec 4 semaines de traitement ou plus - chez 50%. De plus, 20 à 30 % d'entre eux deviennent par la suite porteurs de bactéries, et un tiers développe un syndrome diarrhéique. Lors d'un séjour hospitalier en présence de Clostridium difficile, une infection nosocomiale typique peut se développer, qui se propage par les mains sales et le matériel médical, car les spores de ces bactéries persistent longtemps dans l'environnement extérieur. Dans le même temps, le portage asymptomatique de ces bactéries est également possible: chez les nouveau-nés - jusqu'à 50%, chez les adultes - chez 3-15%.
Image clinique
Les formes cliniquement manifestes de diarrhée associée aux antibiotiques peuvent avoir une évolution légère, effacée et atypique, se manifestant par une gêne abdominale, une diarrhée légère et non abondante jusqu'à 3 à 5 fois par jour avec un état généralement satisfaisant des patients. Avec la forme dite idiopathique de la diarrhée associée aux antibiotiques, les patients développent une diarrhée aqueuse plus fréquente, parfois des nausées, rarement des vomissements. Le volume des selles est modéré avec un léger mélange de mucus, mais pas de sang. Douleur abdominale légère, sensibilité à la palpation le long du côlon, une légère perte de poids corporel est possible (pas plus de 1-2 kg). Une histoire d'utilisation d'antibiotiques. Avec la fibroscopie du côlon, les signes visuels d'inflammation peuvent être absents ou une hyperémie focale, moins souvent diffuse, est détectée. Après l'arrêt de l'antibiotique, ces symptômes disparaissent généralement en 3 à 5 jours sans traitement. Pas plus de 27 à 30 % des patients atteints de diarrhée idiopathique associée aux antibiotiques consultent un médecin, 34 % sont traités seuls, le reste ne recourt pas du tout à un traitement. Ces patients n'ont pas de fièvre, aucune modification de la formule sanguine générale, des impuretés pathologiques dans les selles, et avec une biopsie du côlon, les signes d'inflammation sont absents ou une colite catarrhale focale ou diffuse est déterminée.
Dans la colite pseudomembramateuse causée par une infection à Clostridium difficile, on distingue les formes légères, modérées et sévères (fulminantes). L'évolution de la colite pseudomembrameuse peut être aiguë, subaiguë, rarement récurrente chronique (en raison des propriétés sporulées de Clostridium difficile et de leur induction de la production de toxines A et B). En plus de l'apparition aiguë, il existe une forme fulminante de colite pseudomembraneuse, ressemblant au choléra, avec une issue fatale en quelques heures.
Avec la colite pseudomembrameuse, les patients se plaignent de diarrhée aqueuse 3-5 à 15-30 fois par jour pendant 3-5 jours à 8-10 semaines, parfois de fausses envies de déféquer et de ténesme, d'anorexie. L'abdomen est gonflé, gênant par des douleurs aiguës persistantes ou des crampes dans l'abdomen, aggravées avant chaque selle. Dans 45% des cas, les nausées sont inquiètes, dans 31% - les vomissements. Dans les selles des patients, on trouve un grand nombre de leucocytes (test à la lactoferrine) et d'érythrocytes. Les selles recueillies dans la verrerie peuvent contenir des pseudomembranes qui ressemblent à du chou-fleur. Certains patients développent un syndrome d'entéropathie exsudative avec une perte importante de protéines libérées dans la lumière intestinale. Dans la plupart des cas, la fièvre apparaît - de subfébrile à élevée (39-41 ° C). Dans le test sanguin général, on observe une leucocytose neutrophile (16-20x109 / l et même 60x109 / l) avec un décalage nucléaire vers la gauche, une augmentation de la vitesse de sédimentation des érythrocytes jusqu'à 40-60 mm / h et plus. Dans l'analyse biochimique du sang, l'hypoprotéinémie, l'hypoalbuminémie, les troubles profonds du métabolisme électrolytique (hypovolémie, hypokaliémie, etc.) sont déterminés. En relation avec la déshydratation du corps et l'hypoalbuminémie, un syndrome d'œdème dégénératif se développe.
Avec la généralisation du processus pathologique, les barrières biologiques sont violées, l'intoxication augmente (faiblesse générale, vomissements répétés, etc. progrès), l'immunodéficience se développe, la bactériémie est déterminée avec la formation de foyers d'inflammation métastatiques.
Complications de la colite pseudomembraneuse : mégacôlon toxique (accompagné d'une augmentation du syndrome douloureux, douleur locale à la palpation du côlon, tension modérée des muscles abdominaux, apparition de liquide libre dans la cavité abdominale). Possible perforation du côlon et péritonite aiguë, dans 15 à 30% - choc toxique infectieux avec une issue fatale.
Les symptômes extra-intestinaux sont décrits dans la colite pseudomembrameuse: plus souvent que d'autres, une polyarthrite se développe avec des lésions des grosses articulations, moins souvent une tachycardie, une hypotension, une cyanose et une dyspnée sont observées. Les formes fulminantes de la colite pseudomembraneuse se développent généralement en présence de facteurs de risque : dans le contexte de maladies somatiques sévères (cœur, reins, poumons, foie, diabète sucré), principalement dans la tranche d'âge supérieure à 65 ans, et également après chirurgie, notamment sur le organes abdominaux.
Avec la colite pseudomembraneuse, le côlon distal est atteint dans 2/3 des cas, et le côlon proximal dans 1/3. Parfois, l'intestin grêle est impliqué. Des récidives de colite pseudomembraneuse sont observées dans 20 à 25 % (jusqu'à 50 %) des cas, et après la première rechute, le risque de développer les suivantes augmente à 65 à 70 %. La cause la plus fréquente de rechutes est le débridement incomplet de l'intestin des spores de Clostridium difficile, moins souvent la réinfection.
Diagnostique
En plus du tableau clinique caractéristique et de l'indication d'antécédents d'antibiothérapie, dans le diagnostic de la diarrhée associée aux antibiotiques et de la colite pseudomembraneuse, des méthodes d'identification des microbes pathogènes à l'aide d'un examen bactériologique des selles sont utilisées. Dans le même temps, la suppression de la microflore obligatoire du gros intestin, principalement des bifidobactéries et des lactobacilles, et la dominance de micro-organismes opportunistes et pathogènes (ils ont été énumérés précédemment) sont déterminées, et dans la colite pseudomembraneuse, la présence d'une coproculture de Clostridium difficile (il est connu pour être difficile à obtenir). La sensibilité de la méthode est de 81 à 100 % et sa spécificité de 84 à 99 % ; la réponse est obtenue en 24 à 48 heures.Il est plus accessible de détecter les cytotoxines de Clostridium difficile (A et B) dans les fèces en étudiant leur effet cytopathique en culture cellulaire. Cette technique est reconnue comme le "gold standard" dans le diagnostic de la colite pseudomembraneuse. Cependant, il est laborieux, complexe et a un coût élevé, ce qui entrave sa généralisation. La méthode de dosage immuno-enzymatique la plus couramment utilisée est le dosage immunologique (test TechLab ELISA), qui se caractérise par un contenu élevé en informations, une reproductibilité, une simplicité et une rapidité de réponse : après 2 à 4 heures. Sa sensibilité est de 63 à 89 %, et la spécificité est de 95 à 100 %. Comme alternative au dosage immunoenzymatique, vous pouvez utiliser la réaction en chaîne par polymérase (sensibilité 97%, spécificité 100%) ou le test au latex (diagnostics express), mais cette dernière méthode est moins fiable (sensibilité 58-92%, spécificité 80-96% ).
Des méthodes ont été développées pour la détermination chimique des microbes pathogènes dans les fèces à l'aide de la chromatographie en phase gazeuse et de la spectrométrie de masse, qui sont basées sur l'analyse de la composition des composants chimiques monomères de la cellule microbienne et de ses métabolites (substances marqueurs) - la détection de la composition microbienne.
Dans le diagnostic de la colite pseudomembrameuse, la colonofibroscopie avec biopsie ciblée et l'examen morphologique des échantillons de biopsie est d'une grande importance. La membrane muqueuse visuellement affectée du gros intestin est œdémateuse, desserrée, hyperémique. Elle révèle des plaques pseudomembraneuses jaune blanchâtre d'un diamètre de 0,2 à 1,5 cm, une nécrose focale et des ulcères profonds. Les pseudomembranes sont molles, adhèrent étroitement aux tissus sous-jacents de la formation et, en essayant de les séparer de la membrane muqueuse, une surface saignante apparaît. Avec la coloscopie, l'emplacement et l'étendue de la lésion sont également évalués. Histologiquement, un œdème sous-épithélial, des plaques fibrineuses, sous lesquelles se trouvent des zones de nécrose, sont révélés. Les plaques comprennent : de la fibrine, de la mucine, de l'épithélium desquamé, des leucocytes détruits et des bactéries. Dégénérescence kystique et hypertrophie des glandes, formation excessive de mucus, foyers de nécrose fibrinoïde, infiltration inflammatoire à cellules rondes de la membrane muqueuse et de la couche sous-muqueuse par des cellules polynucléaires avec des zones nues recouvertes d'épithélium desquamé, des pseudomembranes qui, lorsqu'elles fusionnent, acquièrent une forme de champignon, sont notés; des dommages vasculaires sont notés.
La tomodensitométrie détecte un épaississement de la paroi intestinale, un épanchement inflammatoire dans la cavité abdominale et, avec l'irrigoscopie, l'irrégularité des contours du côlon, des plis œdémateux, une haustration altérée.
Le diagnostic différentiel dans les formes fulminantes de la colite pseudomembraneuse doit être effectué avec la dysenterie bacillaire aiguë, la salmonellose, la colite ulcéreuse et granulomateuse (maladie de Crohn), la colite ischémique, la yersiniose. Avec la colite pseudomembraneuse, il n'y a pas de diarrhée écarlate, bien qu'un écoulement sanglant soit possible.
Méthodes de traitement
Le traitement de la diarrhée associée aux antibiotiques doit commencer par l'arrêt immédiat de l'antibiotique responsable du développement de la diarrhée. Dans les formes idiopathiques de diarrhée associée aux antibiotiques, cela est généralement suffisant pour arrêter la diarrhée dans les 4 à 5 jours. La dysbiose colique du degré I-II déterminée chez ces patients n'a généralement pas besoin de correction: leur normobiocénose est restaurée indépendamment.
En cas de formes prolongées de diarrhée associée aux antibiotiques, qui après le retrait de l'antibiotique dure 5 à 7 jours ou plus, l'examen des matières fécales détermine la dysbiose du degré II-III. Dans ces cas, il devient nécessaire de corriger la dysbiose à l'aide d'une nutrition fonctionnelle et de la nomination de probiotiques contenant des représentants de la microflore obligatoire du côlon (bifidobactéries et lactobacilles, entérocoques).
Récemment, il a été recommandé d'injecter des probiotiques (synbiotiques) directement dans le côlon à l'aide de lavements rectaux à base de solutions salines pour assurer leurs concentrations élevées, ainsi que par sonde nasogastrique. Le plus raisonnable semble être l'introduction de probiotiques via un colonofiberscope, qui permet de combiner l'examen visuel avec le diagnostic de diarrhée associée aux antibiotiques et l'introduction de probiotiques dans le côlon proximal. Dans le même temps, un effet clinique est obtenu en peu de temps (réduction de la diarrhée, disparition de la douleur et des flatulences).
La normobiocénose se rétablit un peu plus lentement que les symptômes cliniques de la diarrhée associée aux antibiotiques ne disparaissent : après 3 à 4 semaines. Dans les cas plus graves et persistants de diarrhée associée aux antibiotiques avec dysbiose persistante de grade III-IV, il est nécessaire de supprimer activement la microflore opportuniste et pathogène dominant dans le côlon à l'aide d'agents antibactériens. Ils doivent être prescrits selon des indications strictes et pour une courte durée : pas plus de 7 à 10 jours. Il faut commencer par l'utilisation d'antiseptiques intestinaux qui, ayant un large spectre d'activité antimicrobienne, n'inhibent pratiquement pas en même temps l'activité vitale de la microflore obligatoire du côlon.
Les méthodes modernes de traitement des formes modérées et sévères (fulminantes) de la colite pseudomembraneuse comprennent, en plus de l'annulation des antibiotiques qui ont provoqué son développement, un certain nombre de mesures thérapeutiques urgentes:
la nomination d'un traitement étiotrope visant à éradiquer Clostridium difficile ;
thérapie de désintoxication;
restauration de l'équilibre hydrique et électrolytique en présence de signes de déshydratation du corps;
la nomination de correcteurs des troubles immunitaires et métaboliques, principalement des troubles du métabolisme des protéines;
l'utilisation de symbiotiques (pro et prébiotiques) pour restaurer la normobiocénose du côlon, ainsi que la mise en place d'un traitement symptomatique.
Le traitement doit être instauré immédiatement pour éviter des complications graves et une progression rapide du processus pathologique. En milieu hospitalier, pour la prévention de l'infection à Clostridium difficile et le développement de la colite pseudomembraneuse, il est nécessaire de respecter scrupuleusement les règles d'hygiène. Si possible, il est nécessaire d'isoler les patients atteints de colite pseudomembraneuse, car le risque d'infection par les spores de cette bactérie est très élevé, en particulier chez les patients affaiblis atteints de maladies somatiques graves.
La vancomycine et/ou le métronidazole sont prescrits pour éradiquer Clostridium difficile. En tant que traitement étiotrope de première intention, un certain nombre d'auteurs recommandent le métronidazole à une dose de 250 à 500 mg 4 fois par jour pendant 7 à 10 jours. D'autres auteurs considèrent la vancomycine comme le médicament de choix pour la colite pseudomembraneuse - 125-500 mg 4 fois par jour, 7-10 jours. Il est souligné que l'effet des deux médicaments est comparable, mais le coût du métronidazole est inférieur. De plus, la vancomycine a des contre-indications (grossesse) et le risque de sélection de souches résistantes de Clostridium difficile demeure. Si nécessaire, les deux médicaments peuvent être combinés ou associés à la vancomycine et à la rifampicine (600 mg 2 fois par jour). En tant qu'antibiotique de réserve, il est recommandé d'utiliser l'antibiotique complexe bacitracine, qui n'est presque pas absorbé dans l'intestin, créant une concentration élevée dans le côlon (125 000 UI 4 fois par jour, 7 à 10 jours). Cependant, en raison du coût élevé de la bacitracine, son utilisation est limitée. Devant l'inefficacité du traitement par la vancomycine, le métronidazole et la bacitracine, certains auteurs recommandent d'injecter en plus des immunoglobulines humaines normales : par voie intraveineuse à la dose de 200-300 mg/kg de poids corporel.
L'efficacité du traitement étiotrope de la colite pseudomembraneuse atteint 90 à 97 %. Les symptômes de la maladie disparaissent dans les 2-3-5 jours et au plus tard dans les 10-12 jours. Cependant, l'assainissement complet de l'intestin à partir des spores de Clostridium difficile n'est pas toujours atteint et, par conséquent, des rechutes de colite pseudomembraneuse surviennent dans 25 % des cas, ce qui, chez 5 % des patients, a une valeur pronostique sérieuse. Pour prévenir l'infection clostridienne chronique et prévenir la récidive de la colite pseudomembraneuse, on utilise l'entérol, une levure médicinale contenant Saccharomyces boulardii, qui réduit le risque de récidive d'environ 2 fois. Enterol restaure la fonction barrière de la muqueuse intestinale en stimulant l'immunité locale en produisant des immunoglobulines A (sIgA) sécrétoires et en améliorant la phagocytose, augmente la production de disaccharidases et l'activité métabolique de la microflore eubiotique du côlon, synthétise des protéases de type trypsine qui inactivent les entérotoxines , bloque leurs récepteurs et rend difficile la formation d'AMPc dans les cellules. Les BS sont insensibles aux antibiotiques, ils peuvent donc être administrés en même temps que ceux-ci. La dose d'entérol est de 500-1000 mg par jour (2-4 capsules ou sachets) pendant 3-4 semaines. Enterol n'est pas recommandé chez les patients présentant une immunodéficience secondaire et une pathologie concomitante des organes internes en raison du risque de bactériémie.Certains auteurs recommandent l'administration précoce de fortes doses de probiotiques pour la colite pseudomembraneuse, qui contribuent à la restauration de l'eubiose colique et éliminent ainsi les symptômes de la maladie et prévenir le portage bactérien, principalement les spores de Clostridium difficile. Il a été établi que la microflore normale du côlon est capable d'éliminer la diarrhée associée aux antibiotiques associée à Clostridium difficile.
Dans l'hypoprotéinémie, des solutions d'albumine et d'acides aminés sont administrées par voie intraveineuse pour compenser le déficit protéique. En cas de déshydratation du corps, un traitement par perfusion est effectué: injection intraveineuse goutte à goutte d'une solution de glucose à 20% avec des électrolytes, du lactasol, des solutions de Hartmann et de Ringer dans un volume de 2-3 à 10-12 litres pendant 48 heures.Après le rétablissement de la diurèse , des solutions de chlorure de potassium sont prescrites (avec hypokaliémie) ... Dans les cas bénins de déshydratation, la solution de réhydron est utilisée en interne. Parfois, une nutrition parentérale est nécessaire. En cas d'immunodéficience sévère, des immunomodulateurs sont prescrits. Dose d'imunofan (peptide régulateur) - 1 ml de solution à 0,005% par voie intramusculaire, quotidiennement, 10 jours. L'immunomodulateur de dernière génération Gepon, également peptide régulateur impliqué dans la signalisation dans les cellules, assure l'induction d'interférons, de cytokines, l'activation des monocytes et des neutrophiles, l'augmentation de la production d'anticorps antibactériens, l'activation de l'immunité locale, favorise l'élimination des microbes pathogènes : 1 mg chacun (dans 1 ml d'eau) à l'intérieur 2 fois par jour, 3-5 jours. Dans 0,4% des cas, le traitement conservateur de la colite pseudomembraneuse est inefficace, puis une colectomie totale est réalisée.
Dans le traitement de la colite pseudomembraneuse, la nomination d'imodium et d'autres médicaments qui inhibent la motilité intestinale est contre-indiquée, car l'endotoxémie augmente, l'évolution de la maladie est prolongée et il existe un risque de développer un mégacôlon toxique.
Pour conclure l'examen de la diarrhée associée aux antibiotiques et de la colite pseudomembraneuse, les conclusions suivantes doivent être tirées.
Les maladies associées aux antibiotiques sont l'un des problèmes urgents de la médecine moderne. La principale raison du développement de la diarrhée associée aux antibiotiques et de la colite pseudomembraneuse est la dysbiose colique (dysbactériose) causée par la suppression de la microflore (indigène) obligatoire par les antibiotiques, la reproduction et la dominance de bactéries opportunistes et pathogènes résistantes à l'action de la plupart des antibiotiques, parmi lequel Clostridium difficile appartient à un endroit spécial.
Le traitement antibiotique ne doit être fait que sur des indications strictes. De faibles doses d'antibiotiques et des cures d'antibiothérapie plus courtes induisent l'émergence de souches résistantes de bactéries pathogènes, et des doses élevées injustifiées et des cures d'antibiothérapie prolongées provoquent le développement d'une dysbiose colique de haut grade (III-IV) et l'apparition d'antibiotiques. maladies associées, y compris la diarrhée associée aux antibiotiques et la colite pseudomembraneuse.
Même des degrés légers de dysbiose colique, qui n'ont pas d'équivalent clinique, affectent négativement l'état du macro-organisme, réduisant sa résistance générale, accompagné de dysfonctionnements métaboliques et digestifs.
Les formes cliniquement manifestes de diarrhée associée aux antibiotiques et m doivent être corrigées en utilisant une nutrition fonctionnelle, des pro- et prébiotiques, une pharmacothérapie antibactérienne et symptomatique, en supprimant la microflore opportuniste et pathogène, y compris Clostridium difficile, et en restaurant la normobiocénose du côlon.
Une grande variété de micro-organismes vivent dans les intestins de chaque personne. Certains d'entre eux apportent des bienfaits inconditionnels, participant par exemple à la synthèse de la vitamine B12 ; certains sont absolument indifférents et transitent par le tractus gastro-intestinal ; quelqu'un cause la maladie.
Il existe un groupe spécial de micro-organismes que nous appelons « opportunistes ». Il s'agit notamment de Clostridium difficile. Ce sont des anaérobies obligatoires à Gram positif, dont le nom vient du grec "closted" - fuseau. Les clostridies vivent tranquillement dans les intestins de nombreuses personnes, sans causer de dommages. Jusqu'à un certain moment...
La prise d'antibiotiques devient une sorte de « mécanisme de déclenchement » pour activer les propriétés pathogènes de Clostridia. Les antibiotiques ont tendance à tuer les micro-organismes, et tous indistinctement. Mais pour les clostridies, pour la plupart, ils (les antibiotiques) sont inoffensifs. En raison de l'absence de micro-organismes concurrents, les clostridies « opportunistes » deviennent « pathogènes ». Les micro-organismes se multiplient activement, créent des colonies. Et puis, à un moment donné, comme sur commande, tous les membres de la "communauté clostridienne" commencent à sécréter des toxines qui provoquent une maladie appelée "colite pseudomembraneuse".
L'infection clostridienne est dangereuse car ces micro-organismes sécrètent 2 toxines à la fois - la cytotoxine et l'entérotoxine. L'une provoque la destruction des cellules de la muqueuse intestinale, pouvant aller jusqu'à l'ulcération et la perforation.
La deuxième toxine pénètre librement dans la circulation sanguine à travers la muqueuse intestinale détruite, se propage dans tout le corps et provoque une intoxication générale.
Le tableau clinique de la colite pseudomembraneuse peut se développer à la fois le 3ème jour à compter du début de la prise de l'antibiotique et 1 à 10 jours après la fin de sa prise. Et éventuellement un développement plus tardif de la colite - jusqu'à 8 semaines après l'antibiothérapie. Par conséquent, il peut être difficile d'identifier l'étiologie de la diarrhée et de poser un diagnostic.
La manifestation typique de la colite pseudomembraneuse est des selles molles, parfois avec du mucus verdâtre, brun ou sanglant. Le patient est tourmenté par des douleurs coupantes dans l'abdomen, aggravées par la palpation. La douleur est due à des lésions des muqueuses et à une inflammation des intestins.
Dans certains cas, la manifestation de la maladie peut commencer par de la fièvre. La température peut monter jusqu'à 40°C, voire plus dans certains cas.
Les symptômes varient considérablement d'un patient à l'autre.
Lors de l'examen des intestins, des plaques pseudomembraneuses jaune blanchâtre se trouvent sur toute la longueur de la muqueuse. Dans les cas graves, une dégénérescence et une expansion des glandes, une augmentation de la production de mucus, des foyers de plaque fibrineuse sur la membrane muqueuse sont visibles. La membrane muqueuse inchangée sous forme de ponts est jetée entre les sites d'ulcération.
La cause la plus fréquente d'activation de Clostridium difficile est la prise d'antibiotiques tels que la lincomycine, la clindamycine, la tétracycline, l'ampicilline, les céphalosporines. Même une seule dose d'antibiotiques peut entraîner une colite pseudomembraneuse. Certains antibiotiques (en particulier la lincomycine, la clindamycine, l'ampicilline) induisent la production de cytotoxine, augmentant son niveau de 16 à 128 fois sans augmenter la biomasse du micro-organisme ; légèrement moins, mais la production d'entérotoxine augmente également de manière significative.
Avec des manifestations bénignes de diarrhée associée aux antibiotiques, le retrait des antibiotiques est parfois suffisant pour guérir. Dans les formes plus sévères, le traitement consiste en la vancomycine et/ou le métronidazole. La réhydratation et la restauration de l'équilibre électrolytique jouent un rôle important dans le traitement du patient. Le patient doit être conseillé de boire plus de boissons chaudes et d'une alimentation douce.
Mais prendre un antibiotique est une demi-mesure. En plus des antibiotiques, il est nécessaire de prescrire des probiotiques (préparations contenant des micro-organismes vivants.) Si les médecins s'en souvenaient et prescrivaient des probiotiques en même temps qu'une antibiothérapie, le développement d'une colite pseudomembraneuse pourrait dans la plupart des cas être évité.
Médicaments biologiques
Il y a un débat parmi les médecins sur la justesse du terme "dysbiose". Mais quelle que soit la conclusion à laquelle les parties en conflit parviennent finalement, la réalité reste une réalité - à la suite de la prise d'antibiotiques, la microflore intestinale normale est perturbée et des microbes nocifs comme C. Difficile remplacent les bactéries habituelles pour le corps. Et dès qu'ils s'y sont déjà installés, les médicaments seuls ne peuvent pas y faire face, ne serait-ce que parce qu'ils sont capables de former des spores et dans cet état d'attendre des conditions défavorables. Par conséquent, afin de vaincre la flore pathogène, il est nécessaire que les micro-organismes vivent dans les intestins qui rivaliseront avec succès pour la nourriture et l'espace de vie avec les agents pathogènes.
En 1907, I. I. Mechnikov. a déclaré que les nombreuses associations de microbes habitant les intestins d'une personne déterminent en grande partie sa santé mentale et physique.
Depuis 1995, des micro-organismes aux propriétés thérapeutiques spécifiques qui inhibent la croissance des bactéries pathogènes sont utilisés en médecine officielle et sont appelés probiotiques. Ces micro-organismes, lorsqu'ils sont administrés naturellement, ont un effet positif sur les fonctions physiologiques, métaboliques, ainsi que sur les réponses biochimiques et immunitaires de l'organisme.
Un certain nombre de probiotiques ont un effet antibactérien et antitoxique direct contre les micro-organismes suivants :
Saccharomyces boulardii : Clostridium difficile, Candida albicans, Candida crusei, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Staphylococoemboebaureus, histamia.
Enterococcus faecium : C. difficile, E. coli, Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, Yersinia, Citrobacter, Clebsiel-la, Staphylococcus, Pseudomonas, Proteus, Morginella, Listeria ;
Lactobacterium acidophilus : Rotavirus, C. difficile, E. coli ;
Si vous ne croyez pas aux brochures publicitaires, mais aux essais contrôlés randomisés, alors les plus efficaces dans le traitement des lésions intestinales associées aux antibiotiques sont les champignons de la levure - Saccharomyces boulardii. Ce n'est pas pour rien qu'il a longtemps été recommandé aux personnes souffrant d'indigestion de prendre du kéfir - l'agent de fermentation du kéfir est un symbiote des lactobacilles et des saccharomycètes. Mais la teneur en levure bénéfique dans les produits à base d'acide lactique n'est pas suffisante pour avoir un effet thérapeutique. Par conséquent, à titre préventif contre le développement d'un déséquilibre de la flore bactérienne intestinale et pour le traitement de la diarrhée associée aux antibiotiques, il est recommandé de prendre des médicaments contenant des saccharomycètes vivants.
Types de préparations probiotiques
Probiotiques monocomposants classiques : Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus, etc. ;
- Antagonistes auto-éliminateurs d'agents pathogènes : Saccaromyces boulardii, Bacillus licheniformis, Bacillus subtilis, etc. ;
- Probiotiques multi-composants (symbiotiques) contenant plusieurs types de flore dans une préparation : Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium infantis + Enterococcus faecium ;
- Combiné (synbiotiques) contenant un probiotique +
prébiotique (facteur de croissance bactérien) : Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium + lactulose.
Facteurs prédisposant au développement de la colite pseudomembraneuse
L'antibiothérapie.
- Plus de 60 ans.
- Être dans un hôpital (surtout dans le même service qu'un patient infectieux ou dans une unité de soins intensifs).
- A récemment subi une intervention chirurgicale sur les organes abdominaux.
- L'utilisation de médicaments cytostatiques (en particulier le méthotrexate).
- Syndrome hémolytique urémique.
- Maladies malignes.
- Ischémie intestinale.
- Insuffisance rénale.
- Entérocolite nécrosante.
- Maladie inflammatoire chronique de l'intestin.
La récupération des antibiotiques s'est produite lorsque l'ère de l'utilisation généralisée des antibiotiques a commencé. Les antibiotiques ont non seulement sauvé la vie de millions de personnes, mais ont également commencé à avoir des effets secondaires indésirables tels que la diarrhée (diarrhée) et la colite (inflammation des intestins) associées à des modifications de la microflore intestinale.
Riz. 1. La superficie totale de l'intestin (sa surface interne) chez l'adulte est d'environ 200 m 2.
Diarrhée et colite après antibiotiques
Lorsqu'ils sont traités avec des antibiotiques, le nombre de microbes qui y sont sensibles diminue et la croissance normale est inhibée. Les souches résistantes aux antibiotiques sont en augmentation. Les bactéries conditionnellement pathogènes se multiplient intensément et commencent à acquérir des propriétés endommageant le macro-organisme.
Les clostridies, les staphylocoques, les proteus, les entérocoques, les klebsiella et les champignons de type levure sont les représentants les plus connus de la flore intestinale pathogène. Dans la plupart des cas de diarrhée suite à des antibiotiques, des clostridies ( Clostridium difficile). La fréquence de leur défaite est :
- de 15 à 30 % des cas avec diarrhée associée aux antibiotiques (DAA) ;
- de 50 à 75 % des cas de colite associée aux antibiotiques ;
- jusqu'à 90 % des cas de colite pseudomembraneuse.
Riz. 2. Sur la photo de Clostridium dificile au microscope.
Riz. 3. Sur la photo de la colonie de Clostridium dificile.
La cause de la diarrhée (diarrhée) et de la colite est une violation de la microbiocénose intestinale (dysbiose intestinale). La croissance de bactéries pathogènes entraîne des dommages à la paroi intestinale et une augmentation de la sécrétion d'électrolytes et d'eau.
La microflore intestinale est impliquée dans l'utilisation des fibres. À la suite de ce processus, des acides gras à chaîne courte sont formés - une source d'énergie pour la muqueuse intestinale.
Avec une quantité insuffisante de fibres dans l'alimentation humaine, le trophisme (nutrition) des tissus intestinaux est perturbé, ce qui entraîne une augmentation de la perméabilité de la barrière intestinale aux toxines et à la flore microbienne pathogène.
Les enzymes produites par la microflore intestinale participent à la dégradation des acides biliaires. Après avoir été libérés dans le tractus gastro-intestinal, les acides biliaires secondaires sont réabsorbés et une petite quantité (5 à 15 %) est excrétée dans les selles, participant à la formation et à l'avancement des selles, empêchant leur déshydratation.
S'il y a trop de bactéries dans l'intestin, les acides biliaires commencent à se décomposer prématurément, ce qui entraîne une diarrhée sécrétoire (diarrhée) et une stéatorrhée (sécrétion d'une quantité accrue de graisse).
Tous les facteurs ci-dessus forment :
- La diarrhée associée aux antibiotiques est la complication la plus fréquente du traitement antibactérien chez l'adulte. L'incidence de cette complication varie de 5 à 25 % chez les personnes prenant des antibiotiques ;
- le développement de la colite est un peu moins fréquent;
- une maladie rare mais redoutable qui se développe après les antibiotiques est la colite pseudomembraneuse.
Riz. 4. La photo montre une paroi intestinale normale (échantillon histologique).
Antibiotiques qui causent la diarrhée
Pénicillines
Les pénicillines des générations précédentes (ampicilline, benzylpénicilline) affectent plus souvent la microflore intestinale. L'utilisation de pénicillines modernes ne conduit pas au développement de clostridies - les principaux coupables de la colite pseudomembraneuse.
Céphalosporines
La plupart des céphalosporines favorisent la croissance des entérobactéries et des clostridies. Le céfaclor et la céfradine n'affectent pas la biocénose intestinale.
Érythromycine
Les cellules M de l'épithélium de l'intestin grêle produisent l'hormone motiline, qui affecte la motilité intestinale, favorisant le mouvement des aliments dans le tube digestif. L'érythromycine stimule la production de motiline, accélérant ainsi la vidange de l'estomac et des intestins, qui se manifeste par une diarrhée (diarrhée).
Acide clavulanique
L'acide clavulanique, que l'on retrouve dans de nombreux antibiotiques (amoxiclav, amoxicilline/clavulanate), stimule également la motilité intestinale.
La tétracycline et la néomycine affectent négativement l'épithélium intestinal, provoquant des effets toxiques directs.
Fluoroquinolones
Les antibiotiques de ce groupe inhibent la croissance de la microflore intestinale normale, mais ne favorisent pas la croissance de Clostridia.
Lincomycine
Si un patient a des selles molles pendant 2 jours consécutifs, deux jours après le début de la prise d'antibiotiques et jusqu'à 2 mois après leur arrêt, une diarrhée associée aux antibiotiques (DAA) survient. Cette condition signifie que le patient a eu des changements pathologiques dans la composition de la microflore intestinale (dysbiose intestinale). Sa fréquence varie de 5 à 25 % chez les patients traités par antibiotiques.
Si la diarrhée se produit avec des symptômes d'intoxication et une leucocytose élevée, la cause doit être considérée comme une clostridie.
Riz. 5. La majeure partie de la microflore intestinale est concentrée dans la zone pariétale de l'intestin.
À risque de développer une diarrhée associée aux antibiotiques sont:
- enfants à partir de 2 mois. jusqu'à 2 ans et adultes de plus de 65 ans,
- les patients atteints de maladies de l'estomac et des intestins,
- les patients traités par antibiotiques depuis plus de 3 jours,
- utilisation dans le traitement d'un grand nombre d'antibiotiques,
- immunodéficience sévère.
L'utilisation incontrôlée d'antibiotiques contribue au développement de la dysbiose et augmente l'allergie du corps. Le risque de diarrhée après antibiotiques n'est pas affecté par la voie d'administration des antibiotiques et leur dosage. Il y a des cas où la diarrhée s'est développée même après une seule dose.
Symptômes de la diarrhée et de la colite associées aux antibiotiques
Le tableau clinique de la dysbiose après l'administration d'antibiotiques présente un large éventail de manifestations - de minimes à mortelles. Chez 70 % des patients, les symptômes de la maladie apparaissent pendant la période de traitement. Chez 30% des patients - après la fin du traitement.
- Au départ, des selles molles (diarrhée) sans aucune impureté. Elle disparaît souvent d'elle-même au bout de 3 à 4 jours. Parfois, le patient s'inquiète des douleurs de crampes dans l'abdomen. L'état général du patient est tout à fait satisfaisant. Image endoscopique en AAD sans pathologie. Avec le développement de la colite, une inflammation de la paroi intestinale (œdème et hyperémie) est notée.
- Avec un développement négatif de la maladie, la gravité du processus augmente, des symptômes tels que la fièvre apparaissent, les selles deviennent plus fréquentes, le niveau de leucocytes dans le sang augmente, des leucocytes apparaissent dans les selles et une colite pseudomembraneuse se développe progressivement, ce qui est causé par les clostridies.
Evolution asymptomatique de la dysbiose → associée aux antibiotiques (diarrhée ou diarrhée) → colite → colite pseudomembraneuse.
La colite pseudomembraneuse est une forme extrême d'infection clostridienne.
Colite pseudomembraneuse après antibiothérapie
La colite pseudomembraneuse se développe souvent sur fond de traitement antibiotique, moins souvent - 7 à 10 jours après leur annulation. Elle repose sur l'activation de la flore pathogène et, en premier lieu, des clostridies ( Clostridium difficile). Des cas de développement de colite à la suite de la multiplication de staphylocoques, de Klebsiella, de Salmonella et de champignons du genre Candida sont décrits. Parmi toutes les colites pseudomembraneuses, les colites d'origine antibiotique représentent 60 à 85 % de l'adulte.
Les clostridies produisent des toxines qui provoquent une inflammation de la muqueuse intestinale. Les contacts entre les cellules (entérocytes) sont perturbés, ce qui entraîne une augmentation de la perméabilité de la paroi intestinale avec le développement ultérieur de symptômes tels que diarrhée, fièvre, convulsions. Le processus inflammatoire est localisé plus souvent dans le gros intestin, moins souvent dans l'intestin grêle.
Riz. 6. La photo montre une lésion "volcanique" classique dans la colite pseudomembraneuse (photo histologique). Le processus d'exsudation a dépassé l'ulcère muqueux, le processus de formation de films fibreux commence. Les symptômes de la maladie au cours de cette période se développent rapidement.
Signes et symptômes de la colite pseudomembraneuse
La maladie se caractérise par des selles liquides et peu abondantes avec une fréquence de 10 à 30 fois par jour, des douleurs abdominales et de la fièvre. La diarrhée persiste pendant 8 à 10 semaines. Une diarrhée persistante entraîne une perte d'électrolytes et d'eau. Le volume de sang circulant diminue, la pression artérielle diminue. Une déshydratation sévère se développe. Une diminution du taux d'albumine dans le sang entraîne le développement d'un œdème périphérique.
La leucocytose dans le sang atteint 15 · 10 9 / l. Dans certains cas, des taux plus élevés sont notés. Une diminution du nombre de leucocytes est enregistrée chez les patients ayant reçu une chimiothérapie pour un cancer. Le gros intestin est endommagé, dilaté (expansion toxique) et perforé. Si une assistance opportune et adéquate n'est pas fournie, la maladie se termine souvent par la mort du patient.
Image endoscopique
Pour les diarrhées causées par la prise d'antibiotiques, l'endoscopie ne révèle aucun changement. Avec le développement de la colite, l'inflammation catarrhale apparaît en premier. De plus, dans le contexte d'hyperémie et d'œdème de la paroi intestinale, une érosion apparaît.
Au cours de l'endoscopie avec colite pseudomembraneuse, des films fibrineux (pseomembranes) sont observés sur la muqueuse intestinale, qui se forment dans les zones de nécrose muqueuse. Les pellicules fibrineuses ont une couleur jaunâtre pâle, souvent en forme de ruban. Leur taille varie de 0,5 à 2 cm de diamètre. L'épithélium intestinal est absent par endroits. Avec le développement de la maladie, les zones nues et les zones recouvertes de films se dilatent et occupent une grande partie de l'intestin.
Riz. 7. Dans la photo colite pseudomembraneuse. Des pellicules fibreuses de couleur jaunâtre (pseudomembranes) sont visibles.
tomodensitométrie
La tomodensitométrie révèle une paroi épaissie du gros intestin.
Complications
Le choc toxique infectieux, la perforation colique et la péritonite sont des complications graves de la colite pseudomembraneuse de l'adulte. Avec leur développement, les thérapies conventionnelles sont impuissantes. L'ablation d'une partie de l'intestin est le seul traitement.
La forme fulminante de la maladie est mortelle dans la moitié des cas.
Diagnostic de la maladie
Le diagnostic de la maladie repose sur la détermination des entérotoxines A et B dans les fèces de Clostridium difficile.
Le test d'agglutination au latex est une méthode qualitative de diagnostic de colite pseudomembraneuse. Il vous permet de détecter la présence d'entérotoxine A dans les selles en une heure. Sa sensibilité et sa spécificité sont élevées et sont supérieures à 80 %.
Riz. 8. Sur la photo, une vue de l'intestin avec une colite pseudomembraneuse. Des pseomembranes en forme de ruban sont visibles, couvrant une grande surface de l'intestin (macro-préparation).
Traitement de la colite pseudomembraneuse
Les antimicrobiens vancomycine et métronidazole sont les médicaments de choix pour le traitement de la colite pseudomembraneuse chez l'adulte.
conclusions
La dysbiose intestinale est une affection de fond qui survient pour diverses raisons. Presque tout le monde au cours de sa vie est confronté à la dysbiose. Dans la plupart des cas, cette condition se déroule sans symptômes visibles et passe sans laisser de trace sans traitement, sans perturber le bien-être général. Avec une évolution négative de la situation, des symptômes apparaissent, dont les principaux sont la diarrhée (diarrhée). L'une des raisons du développement de la dysbiose est l'utilisation d'antibiotiques.
Les antibiotiques ne sont prescrits que par un médecin, c'est lui qui sélectionnera la bonne dose quotidienne et quotidienne du médicament. Lisez attentivement les instructions avant de prendre le médicament.
Combien de fois avez-vous pris des antibiotiques sans prescription médicale ? Y a-t-il eu un trouble des selles (diarrhée) après la prise d'antibiotiques ?
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