Le lavage broncho-alvéolaire est une procédure médicale utilisée à des fins diagnostiques et thérapeutiques chez les patients présentant une pathologie du système broncho-pulmonaire. La technique pour réaliser cette manipulation consiste à laver l'arbre bronchique avec une solution spéciale puis à l'enlever. Si la procédure est effectuée à des fins de diagnostic, une étude en laboratoire des eaux de lavage éliminées est effectuée.
Les indications
Le lavage broncho-alvéolaire est prescrit comme étude complémentaire pour clarifier la nature et la cause de la pathologie du système respiratoire.
L'étude est indiquée pour le diagnostic :
- processus disséminés dans les poumons (sarcoïdose, tuberculose, asbestose, alvéolite fibrosante);
- néoplasmes malins (y compris lésions métastatiques) ;
- processus pathologiques focaux d'étiologie inconnue (pneumonie prolongée et récurrente qui ne peut être traitée avec des médicaments);
- processus inflammatoires chroniques dans les bronches (bronchite chronique, asthme bronchique).
La procédure est contre-indiquée chez les patients présentant des maladies concomitantes au stade de décompensation.
Valeur diagnostique
Les lavages obtenus à la surface des bronches et des alvéoles sont utilisés pour des études microbiologiques, biochimiques, immunologiques et cytologiques. Dans certains cas, l’examen cytologique des eaux de rinçage peut même remplacer une biopsie. Les tests de laboratoire complets sont les plus informatifs.
Dans certains cas, il est impossible d'établir un diagnostic correct sans une étude du lavage broncho-alvéolaire. Il vous permet de confirmer de manière fiable le diagnostic de la forme médiastinale de la sarcoïdose. Il n'y a pas de modifications radiologiques dans cette pathologie en raison de la localisation spécifique des ganglions lymphatiques touchés.
Préparation
Activités préparatoires :
- Le patient doit subir tous les examens prescrits afin que le médecin traitant ait une image complète de l’état de santé du patient et puisse identifier les maladies concomitantes.
- Un dîner léger doit être pris 10 à 12 heures avant le lavage (pour éviter l'aspiration du contenu gastrique).
- Il est strictement interdit de fumer le jour du test (cela pourrait fausser les résultats).
- Les sédatifs sont pris 2 à 3 heures avant le test.
- Immédiatement avant de commencer la procédure, vous devez vider votre vessie et vos intestins.
Les patients souffrant d'asthme bronchique doivent avoir avec eux un inhalateur bronchodilatateur, car cette procédure peut provoquer une crise de bronchospasme.
Le médecin décide individuellement de l'arrêt temporaire des médicaments que le patient utilise de manière continue.
Technique
Un lavage broncho-alvéolaire est réalisé lors de la bronchoscopie. L'examen peut être réalisé à l'aide d'un bronchoscope rigide (sous anesthésie générale) et à l'aide d'un bronchoscope à fibre optique flexible (sous anesthésie locale).
La deuxième méthode est préférable car elle ne nécessite pas d’anesthésie générale et est mieux tolérée par les patients.
La technique comprend les étapes suivantes :
- Un soulagement adéquat de la douleur est assuré. Si l'examen doit être réalisé à l'aide d'un bronchoscope rigide, l'anesthésiste administrera une anesthésie générale. Si un bronchoscope à fibre optique élastique est utilisé, des anesthésiques locaux sont pulvérisés sur les muqueuses de la bouche et du pharynx. L'anesthésie locale permet d'éviter une gêne douloureuse lors de l'examen, et contribue également à supprimer les réflexes nauséeux et de toux, qui peuvent compliquer la procédure.
- L'examen s'effectue en position assise ou allongée sur un canapé. Une fois que le sujet a pris la position souhaitée, le spécialiste insère lentement le bronchoscope dans les voies respiratoires par la cavité nasale ou buccale. Avec une anesthésie appropriée, le patient ne ressent aucune gêne ni douleur.
- À l'aide d'un équipement vidéo, les muqueuses des voies respiratoires sont examinées et tout écart par rapport à la norme est identifié.
- Grâce à un cathéter spécial, une solution isotonique chauffée à la température du corps humain (37-39 °C) est injectée dans la bronche sélectionnée. Le liquide injecté est ensuite aspiré à l'aide d'un extracteur électrique sous vide. Le volume total de solution utilisé est de 150 à 300 millilitres (en fonction de la quantité de matériel nécessaire à la recherche en laboratoire). La solution saline est injectée par petites portions (10 à 30 millilitres), tandis que le liquide précédemment injecté est complètement aspiré.
- L'eau de lavage éliminée est placée dans un récipient stérile et envoyée au laboratoire. Les écouvillons obtenus doivent être conservés à une température inférieure à 5 °C pendant 2 heures maximum à compter du moment du prélèvement. Les récipients en verre ne doivent pas être utilisés pour stocker et transporter du matériel, car certains éléments cellulaires sont détruits dans de telles conditions.
- Le laboratoire étudie la composition cellulaire du matériel obtenu à partir des muqueuses des bronches et des espaces alvéolaires. Le nombre total de cellules, le pourcentage de divers éléments cellulaires sont calculés et les cellules atypiques sont identifiées.
- Lors d'un examen microbiologique, diverses bactéries sont identifiées (mycobacterium tuberculosis, pneumocoques, Pseudomonas aeruginosa et autres).
- L'étude biochimique de l'eau de lavage détermine la teneur qualitative et quantitative de divers produits chimiques, ainsi que la présence et l'activité fonctionnelle d'enzymes et de substances biologiquement actives.
Décoder les résultats
Chez les patients présentant une inflammation purulente aiguë des bronches ou du parenchyme pulmonaire, l'examen cytologique révélera une augmentation significative du nombre de neutrophiles.
L'étiologie tuberculeuse du processus sera indiquée par une augmentation modérée du nombre de lymphocytes avec une diminution simultanée du nombre de macrophages alvéolaires.
En cas d'asthme bronchique, des changements caractéristiques du processus allergique seront détectés (augmentation du nombre d'éosinophiles de 10 à 15 fois).
La détection d'éléments cellulaires atypiques dans le matériel de test indique la présence d'un néoplasme malin ou d'une lésion métastatique des poumons.
Avec l'hémosidérose, des hémosidérophages spécifiques seront détectés.
Avec l’amiantose, des accumulations microscopiques de particules de poussière d’amiante appelées corps d’amiante seront visibles.
Lors de l'examen bactériologique, le matériau obtenu est placé sur un milieu nutritif spécial. En présence d'agents pathogènes dans les crachats, la croissance de colonies microbiennes sera obtenue. En outre, la sensibilité de la flore bactérienne cultivée aux antibiotiques est déterminée, ce qui aide le médecin à sélectionner le schéma thérapeutique le plus approprié pour chaque patient.
L'activité accrue de l'enzyme élastase révélée lors de l'analyse biochimique de l'eau de lavage indique le développement d'un emphysème ou d'une pneumosclérose. Ces données sont particulièrement précieuses aux premiers stades du développement du processus pathologique, car d'autres méthodes ne peuvent encore détecter aucun changement. Les mesures de l'activité des protéases varient dans de nombreuses maladies et ne sont utiles que lorsqu'elles sont évaluées conjointement avec d'autres données.
Le lavage broncho-alvéolaire est une méthode précieuse pour diagnostiquer la pathologie du système broncho-pulmonaire. La manipulation est bien tolérée par tous les patients et présente un faible risque de complications. L'avantage de la méthode est qu'elle permet d'identifier de nombreuses pathologies dès les premiers stades de développement.
Pour les troubles obstructifs de la ventilation modérés et sévères, il ne suffit pas d'utiliser des bronchodilatateurs et des médicaments favorisant le rejet des bouchons muqueux. Dans certains cas, un nettoyage mécanique de l'arbre bronchique et un lavage visuel ciblé des bronches sont indiqués.
Chaque bronche segmentaire ne peut être lavée que par bronchoscopie. Cela n'est pas possible sous anesthésie locale et les méthodes de ventilation mécanique conventionnelles ne conviennent pas pour réaliser une bronchoscopie sous anesthésie. Nous avons besoin d'une méthode de ventilation mécanique qui non seulement empêchera une augmentation supplémentaire de l'hypoxie et de l'hypercapnie, mais assurera également un échange gazeux optimal, malgré la réalisation simultanée d'interventions endobronchiques à travers la lumière du bronchoscope. Cette méthode de ventilation a été proposée par Sanders (1967). C’est en utilisant cette méthode d’injection qu’un rinçage séquentiel et approfondi de tous les segments est possible. Dans le cas de l'utilisation d'un tube Carlens à double lumière, de telles conditions ne sont pas réalisables ; le lavage est effectué à l'aveugle et de manière incontrôlée.
La véritable introduction du lavage bronchique en clinique est associée à la proposition de Thompson et Pryor (1964, 1966). Pour débloquer les petites et moyennes bronches, Tpotrzop, sous bronchoscopie sous anesthésie, a cathétérisé les bronches segmentaires une à une, en y injectant 50 ml de liquide sous pression et en l'aspirant immédiatement par le même cathéter. L'injection de liquide permettait d'éliminer mécaniquement les caillots des bronches. L'ensemble du lavage a nécessité 800 à 1 500 ml, un tiers a pu être aspiré et le reste a été absorbé. Thompson a utilisé une solution saline et ajouté du bicarbonate de sodium, des enzymes protéolytiques et des détergents pour normaliser le pH.
L'état le plus grave des patients, selon Thompson et al (1966), ne constitue pas une contre-indication au lavage bronchique, puisque les meilleurs résultats sont obtenus chez des patients presque mourants. Notre propre expérience avec l'utilisation de la modification du lavage bronchique confirme pleinement l'évaluation positive d'une telle aide bronchologique. Cependant, les techniques de bronchoscopie de routine, même celles utilisant des bronchoscopes respiratoires, ne fournissent pas de conditions fiables. Le principal inconvénient est que pour le lavage segmentaire des bronches, une dépressurisation répétée du circuit respiratoire est nécessaire en raison de l'ouverture de la fenêtre de visualisation du bronchoscope. En cas d'état asthmatique et de coma hypoxique, toute pause dans la ventilation mécanique est inacceptable. Il est difficile de ventiler les patients en état de mal asthmatique en créant une pression inspiratoire élevée à l'aide d'un bronchoscope respiratoire.
La recherche effectuée dans notre clinique nous a permis de choisir une option qui préserve pleinement tous les avantages de la proposition originale de Thompson, mais dans des conditions de ventilation mécanique continue et efficace, y compris des périodes de dépressurisation à long terme du système patient-bronchoscope-appareil. .
Le défi de cette méthode est d’éviter les fuites de gaz par la fenêtre de visualisation ouverte du bronchoscope. La proposition de Sanders impliquait la création d'un flux d'oxygène dirigé dans le tube du bronchoscope (Fig. 11). Pour ce faire, de l’oxygène est injecté via une aiguille d’injection intégrée dans la partie proximale du tube. La résistance d'une aiguille fine est élevée, donc, afin de créer un flux d'oxygène suffisamment puissant, capable d'augmenter la pression intratrachéale de plusieurs dizaines de centimètres de colonne d'eau, il faut créer une pression de plusieurs atmosphères à l'entrée de l'injection aiguille. Le tube du bronchoscope fait office de diffuseur. Le flux de gaz injecté va non seulement vers les poumons, mais entraîne également de l'air avec lui (injection), ainsi lors de l'inhalation non seulement il n'y a pas de fuite d'oxygène, mais au contraire, l'air atmosphérique est aspiré et dilue le mélange respiratoire. Le flux d'oxygène est périodiquement interrompu, puis une expiration passive dans l'atmosphère se produit.
Riz. 11. Direction du flux de gaz pendant la méthode d'injection de ventilation artificielle des poumons pendant la bronchoscopie : 1-apport d'oxygène par l'aiguille d'injection du tube bronchoscopique ; 2-prise d'air de l'atmosphère ; 3 tubes de bronchoscope ; espace à 4 voix ; 5-trachée.
L'ingénieur L.B. Taflinsky et moi avons conçu un bronchoscope à injection spécial et un respirateur à injection automatique avec phases de commutation temporelle. La méthode de ventilation par injection modifiée utilisée prévoit la mesure obligatoire de la pression intratrachéale, ainsi qu'un dispositif de blocage qui empêche les augmentations excessives de pression, un réglage séparé de la durée d'inspiration et d'expiration et une protection du visage du bronchologue contre la pénétration d'air expiré par le patient.
La ventilation par injection est effectuée "manuellement" en bloquant le flux d'alimentation en oxygène, pour lequel le tuyau d'oxygène est pincé, ou un interrupteur à bascule pneumatique intégré au tuyau est utilisé - un interrupteur ou un respirateur spécial.
Lors de l'utilisation de cette méthode, les manipulations endoscopiques n'ont pratiquement aucun effet sur les paramètres de la ventilation mécanique et le bronchologue est capable de travailler en permanence avec la fenêtre de visualisation du bronchoscope constamment ouverte. Pendant l'inspiration, la pression intratrachéale peut être augmentée jusqu'à 15 à 40 cm d'eau. Art., bien qu'il soit possible d'obtenir une pression plus élevée. Plus l'état du patient est grave en raison de l'état de mal asthmatique, plus la pression doit être élevée pendant l'inspiration. Le taux respiratoire est de 10 à 15 par minute. La teneur en oxygène du mélange inhalé doit être régulée : dans les cas extrêmes de troubles de la ventilation-obstruction, une ventilation avec de l'oxygène pur humidifié est nécessaire ; chez d'autres patients, la teneur en oxygène du mélange inhalé peut être réduite à 50-70 % (Fig. 12).
Riz. 12. Gaz du sang lors d'un lavage bronchique dans des conditions de ventilation par injection. A - initiale ; B - avant l'intubation et pendant la ventilation avec de l'O 2 pur ; B - après 5 minutes, ingénieur. ventilation avec un masque; G - après 10 minutes, ingénieur. ventilation mécanique; D - après 15 minutes de ventilation mécanique ; E -immédiatement après la fin de la bronchoscopie et de l'extubation
Pendant la ventilation par injection, la pO2 du sang artériel augmente immédiatement de manière significative et l'hypercapnie diminue. Au moment de l'insertion du bronchoscope, une hypertension artérielle survient souvent, mais pendant la bronchoscopie, il existe une tendance à la normalisation de la pression artérielle et l'arythmie cardiaque préexistante disparaît souvent.
La bronchoscopie et le lavage doivent être effectués sous anesthésie intraveineuse aux barbituriques avec des relaxants, en introduisant parfois en plus du seduxen. Si la composante bronchospastique est prononcée et que l’inhalation préliminaire de frotortan soulage l’état du patient, alors chez ces patients, le frotoran doit être utilisé pour l’induction de l’anesthésie et son entretien. L'extubation doit être effectuée après l'apparition des premiers signes de récupération respiratoire. Pour le lavage bronchique, 15 à 25 minutes suffisent.
Les bronches doivent être lavées avec une solution saline tiède ou une solution de furagin-K mélangée à une solution saline. Généralement, jusqu'à 800 ml de liquide sont consommés ; environ un tiers du liquide peut être aspiré. Dans certains cas, le liquide est absorbé si rapidement que son retour est insignifiant.
En règle générale, un grand nombre de petits caillots blancs en forme de boudin, sous forme de cylindres bronchiques, sont éliminés avec les eaux de lavage (Fig. 13). La libération de liquide par les poumons se poursuit parfois le premier jour après le lavage, atténuant ainsi la toux et l'écoulement des crachats.
Riz. 13. Moulages des bronches, lavés lors du lavage bronchoscopique endobronchique
Pour soulager l’état de mal asthmatique, un, ou moins souvent deux, rinçages sont nécessaires. Les patients constatent le plus grand soulagement quelques heures après la fin de l'intervention.
Pour consolider les résultats positifs du traitement, un lavage répété doit être effectué à des moments différents. Le recours au lavage bronchique permet de réduire la dose d'hormones chez les patients qui y sont habitués, et chez certains patients d'abandonner l'utilisation de stéroïdes. Une diminution de la résistance aux bronchodilatateurs a également été notée.
Actuellement, le lavage bronchique, à savoir le lavage segmentaire, le lavage ciblé des petites bronches obstruées avec du liquide sous pression, et non le « rinçage aléatoire », sont indispensables pour le traitement des patients atteints de formes sévères d'asthme bronchique et d'état de mal asthmatique.
– une procédure de diagnostic dont l'essence est l'introduction d'une solution stérile dans les bronches et les poumons d'un animal, son retrait ultérieur, ainsi que l'étude des cellules de l'échantillon obtenu, déterminant la sensibilité du micro-organisme aux antibiotiques .
Un bronchoscope est utilisé pour effectuer des diagnostics, ce qui permet au médecin d'évaluer les voies respiratoires en détail et d'effectuer une analyse de la zone endommagée.
BAL est une procédure thérapeutique. Pour de nombreux animaux, la fonction respiratoire s’améliore considérablement après l’intervention.
La bronchoscopie associée au prélèvement d'écouvillons est souvent utilisée en pratique vétérinaire. La bronchoscopie permet de déterminer le degré d'inflammation, de bronchectasie, d'effondrement des voies respiratoires et de lésions tumorales. Collecte d'écouvillons - évaluez la nature de l'inflammation en fonction de la composition cellulaire du liquide, effectuez une étude microbiologique pour détecter l'agent pathogène.
Caractéristiques diagnostiques, indications, symptômes : efficacité de la méthode
Le liquide est collecté dans les bronches, les bronchioles et les alvéoles du patient. Ainsi, le médecin reçoit des informations détaillées sur le fonctionnement des bronches et des poumons.
La plupart des maladies des voies respiratoires inférieures présentent des symptômes similaires. Le vétérinaire ne peut pas poser un diagnostic précis en se basant uniquement sur un examen physique (examen de l'animal, écoute des poumons). Ensuite, comme une radiographie des poumons peut révéler une inflammation des bronches, le degré de dommage. Cependant, il n'est pas possible d'établir la nature du processus pathologique grâce à cela.
BAL vous permet de différencier les problèmes allergiques, infectieux et tumoraux. Cette méthode est très informative si une bronchite infectieuse à long terme est observée, car elle vous permet de sélectionner rapidement le médicament approprié qui a l'effet le plus efficace sur l'agent pathogène.
Lavage broncho-alvéolaire chez le chien et d'autres animaux est réalisée à l'aide d'un bronchoscope rigide sous anesthésie générale.
Maladies pour lesquelles le diagnostic présenté est nécessaire :
Les principaux symptômes de l'inflammation des voies respiratoires s'effondrent :
- Toux chronique non productive ;
- Dyspnée;
- Suffocation;
- Cyanose des muqueuses ;
- Intolérance à l’exercice ;
- Léthargie.
Technique BAL : précision du diagnostic
L'étude est réalisée sous anesthésie générale. Le processus prend un peu de temps (environ 10 minutes). La procédure est absolument indolore, même si certains animaux peuvent ressentir une gêne après le prélèvement des écouvillons. Après BAL, le tableau clinique de la maladie s'améliore (la respiration s'améliore, l'intensité de la toux diminue).
Une solution stérile est versée à raison de 0,5 ml pour 1 kg de poids animal. Ensuite, il est rapidement aspiré. Un bon résultat est de récupérer 50 % du volume. La partie restante est absorbée par la membrane muqueuse des voies respiratoires.
Environ 15 minutes après l'intervention, l'animal est soigneusement surveillé pour détecter toute détresse respiratoire et cyanose des muqueuses. L'animal revient rapidement à la normale et est restitué au propriétaire le jour même.
Les résultats des études microbiologiques et cytologiques sont préparés dans un délai de 7 jours ouvrés. Ainsi, BAL est une étude informative qui vous permet de poser un diagnostic précis, ainsi que de sélectionner rapidement un traitement pour votre animal.
La nécessité et la sécurité du BAL : l'approche professionnelle des vétérinaires de la clinique Vysota
Il est important de comprendre qu'une toux chronique progressive prolongée peut indiquer le développement de maladies bronchopulmonaires graves, assez difficiles à traiter.
Par exemple, l’asthme félin présente un risque élevé de décès. Par conséquent, le lavage broncho-alvéolaire chez le chat vous permettra de poser un diagnostic rapide et précis, ainsi que de sélectionner un traitement qui résoudra le problème à un stade précoce et améliorera la qualité de vie de votre animal.
BAL est considéré comme une méthode sûre et efficace pour établir le diagnostic. Cela a un effet cicatrisant. Après la procédure, la toux disparaît pendant une courte période. Nécessite une anesthésie minimale. Il n'y a aucun effet secondaire lors de la préparation.
Capacités diagnostiques du lavage broncho-alvéolaire
M.V. Samsonova
L'introduction dans la pratique clinique de la bronchoscopie à fibre optique et de la technique de lavage broncho-alvéolaire (BAL), qui permet d'obtenir des lavages bronchiques (BS) et des lavages broncho-alvéolaires (BAS), a considérablement élargi les capacités diagnostiques en pneumologie. Grâce à la technique BAL, il est devenu possible d'utiliser toute une gamme de méthodes cytologiques, bactériologiques, immunologiques, biochimiques et biophysiques. Ces études contribuent au diagnostic correct du cancer et des processus disséminés dans les poumons, et permettent également d'évaluer l'activité du processus inflammatoire dans l'espace broncho-alvéolaire.
Technique BAL
La BAL est réalisée lors de la fibrobronchoscopie sous anesthésie locale ou générale. Le bronchoscope est inséré dans la bronche lobaire (généralement le lobe moyen du poumon droit) et l'arbre bronchique est lavé avec une grande quantité de solution saline chauffée à 37°C. Après lavage, la solution est entièrement aspirée de l'arbre bronchique.
Le bronchoscope est inséré dans l'embouchure de la bronche segmentaire, en l'obstruant. Un cathéter en polyéthylène est passé dans le canal de biopsie du bronchoscope et 50 ml de solution saline sont injectés dans la lumière de la bronche segmentaire, qui est ensuite complètement aspirée. La portion de liquide qui en résulte est un lavage bronchique. Ensuite, le cathéter est avancé de 6 à 7 cm de profondeur dans le segment.
Maria Viktorovna Samsonova -
doc. Miel. sciences, chef laboratoire. Institut de recherche en anatomie pathologique et pneumologie de Roszdrav.
bronche et 4 portions de 50 ml de solution physiologique sont injectées par fractions, qui sont à chaque fois complètement aspirées. Ces portions mixtes constituent le lavage broncho-alvéolaire.
Méthodes pour étudier la BS et la SLA
Les principales méthodes d'étude de la BS et de l'ALS comprennent les études biochimiques et immunologiques du surnageant, ainsi que l'étude du sédiment cellulaire. Parallèlement, la viabilité des cellules BS et ALS, un cytogramme sont calculés, des études cytochimiques des cellules sont réalisées, ainsi qu'une évaluation cytobactérioscopique. Récemment, une méthode de calcul de la formule des macrophages de la SLA a été développée pour diverses maladies du système broncho-pulmonaire. L'étude BAL permet également d'évaluer l'état du système tensioactif des poumons en mesurant la tension superficielle et en étudiant la composition phospholipidique du surfactant.
Une partie bronchique du liquide BAL est utilisée pour mener des études microbiologiques qualitatives et quantitatives. De plus, les changements dans la composition cellulaire du BS peuvent déterminer la gravité de la réaction inflammatoire dans l'arbre bronchique.
épithélium bronchique 5-20%
y compris
épithélium cylindrique 4-15% épithélium pavimenteux 1-5%
macrophages alvéolaires 64-88 % neutrophiles 5-11 %
lymphocytes 2-4%
mastocytes 0-0,5%
éosinophiles 0-0,5%
Un cytogramme normal de la partie alvéolaire du BAL (Fig. 1) est présenté dans le tableau. 1.
Valeur diagnostique de l'étude de la BS et de la SLA
L'étude de la BS et de la SLA a la plus grande importance diagnostique pour évaluer le degré d'inflammation de l'arbre trachéobronchique, des tumeurs pulmonaires et de la protéinose alvéolaire.
L'examen cytologique de la SLA n'a une valeur diagnostique élevée que pour certaines maladies pulmonaires. De telles nosologies incluent l'histiocytose X, dans laquelle apparaissent des cellules de Langer-Hans (dans leur cytoplasme, la microscopie électronique révèle des corps X caractéristiques ; selon l'immunophénotype, ce sont des cellules CD1+). Avec l'aide du BAS, il est possible de confirmer la présence d'une hémorragie pulmonaire. L'étude de la SLA est également indiquée dans la vérification de la protéinose alvéolaire, caractérisée par la présence d'une substance extracellulaire (Fig. 2), bien déterminée par microscopie optique (réaction PIR) et électronique. Dans cette maladie, le BAL sert non seulement de diagnostic, mais également de procédure thérapeutique.
Riz. 1. Composition cellulaire normale de la SLA. Coloration selon Romanovsky. x400.
En cas de pneumoconiose, l'étude BAS permet uniquement de confirmer l'exposition à l'agent poussière. Un diagnostic spécifique de la maladie du béryllium peut être réalisé en étudiant l'activité proliférative fonctionnelle des cellules SLA en réponse à l'action des sels de béryllium. Avec l'amiantose dans le BAS, les corps d'amiante peuvent être détectés (Fig. 3) sous la forme de fibres caractéristiques - à la fois extracellulaires et intracellulaires. Ces corps sont des fibres d'amiante sur lesquelles sont agrégées de l'hémosidérine, de la ferritine et de la glycoprotéine, ils se colorent donc bien lors de la réalisation de la réaction PAS et de la coloration Perls. Il est extrêmement rare que des corps d'amiante soient trouvés chez des personnes ayant eu des contacts non professionnels avec l'amiante, et la concentration de ces particules dans le BAS ne dépasse pas 0,5 pour 1 ml. Des corps pseudo-amiante peuvent également être trouvés dans la SLA - dans les pneumoconioses associées à l'exposition aux poussières de charbon, d'aluminium, de fibres de verre, etc.
Chez les patients présentant des déficits immunitaires (en particulier une infection par le VIH), le BAL est la méthode de choix pour détecter les agents pathogènes des lésions pulmonaires infectieuses. La sensibilité du liquide BAL dans le diagnostic de l'infection à Pneumocystis (Fig. 4), selon certaines données, dépasse 95 %.
Dans d'autres maladies, l'étude du BAS est peu spécifique, mais peut apporter des informations complémentaires, qui sont évaluées en relation avec les données cliniques, radiologiques, fonctionnelles et de laboratoire.
Dans les hémorragies alvéolaires diffuses (DAH), qui surviennent dans diverses maladies, des érythrocytes et des sidérophages libres et phagocytés peuvent être trouvés dans la SLA (Fig. 5). BAS est une méthode efficace pour détecter le BAV même en l'absence d'hémoptysie, lorsque le diagnostic de cette affection est extrêmement difficile. Le BAV doit être différencié du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA),
dans lequel les sidérophages apparaissent également dans le BAS.
Dans le cadre du diagnostic différentiel de l'alvéolite fibrosante idiopathique (IFA), l'examen cytologique de la SLA permet d'exclure d'autres maladies pulmonaires interstitielles. Ainsi, une augmentation modérée de la proportion de neutrophiles et d'éosinophiles dans la SLA ne contredit pas le diagnostic ELISA. Une augmentation significative du pourcentage de lymphocytes et d'éosinophiles n'est pas typique de l'ELISA, et dans ces cas il faut penser à d'autres alvéolites (allergiques exogènes, médicamenteuses ou professionnelles).
L'examen cytologique de la SLA constitue une méthode sensible dans le diagnostic de l'alvéolite allergique exogène (EAA). Un pourcentage élevé de lymphocytes, la présence de plasma et de mastocytes, ainsi que de macrophages « poussières », en combinaison avec des données anamnestiques et de laboratoire, permettent de diagnostiquer l'EAA. Apparition possible d'éosi-
Tableau 1. Cytogramme SLA normal
Composition cellulaire de la SLA Non-fumeurs Fumeurs
Cytose, nombre de cellules x106/ml 0,1-0,3 >0,3
Macrophages alvéolaires, % 82-98 94
Lymphocytes, % 7-12 5
Neutrophiles,% 1-2 0,8
Éosinophiles, %<1 0,6
Mastocytes, %<1 <1
Riz. 2. Substance extracellulaire dans la SLA avec protéinose alvéolaire. Coloration selon Romanovsky. x400.
nofils ou cellules multinucléées géantes (Fig. 6). Parmi les lymphocytes, les cellules d'immunophénotype C03+/C08+/C057+/C016- prédominent. Il ne faut pas oublier que plusieurs mois après le début de la maladie, parallèlement aux T-suppresseurs, le nombre de T-helpers commence à augmenter. Des méthodes de recherche supplémentaires permettent d'exclure d'autres maladies dans lesquelles il y a une augmentation de la proportion de lymphocytes dans la SLA - maladies diffuses du tissu conjonctif, alvéolite médicamenteuse (LA), bronchiolite oblitérante avec pneumonie organisée (OBOP), silicose.
Dans la sarcoïdose, il y a également une augmentation de la proportion de lymphocytes dans le BAS, et la sarcoïdose est caractérisée par une co-
Riz. 4. Pneumocystis jiroveci dans la SLA. Coloration selon Romanovsky. x400.
Riz. 5. Les sidérophages dans la SLA. Coloration Perls. x100.
www.atmosphere-ph.ru
Riz. 6. EAA : proportion accrue d'éosinophiles, de neutrophiles, de lymphocytes dans la SLA, cellules géantes multinucléées. Coloration selon Romanovsky. x200.
Riz. 7. « Poumon amiodarone » (LA) : macrophages à cytoplasme mousseux dans la SLA. Coloration selon Romanovsky. x1000, immersion dans l'huile.
Riz. 8. Type lymphocytaire de cytogramme SLA. Coloration selon Romanovsky. x1000, immersion dans l'huile.
le rapport des T-helpers et des T-suppresseurs (CO4+/CD8+) est supérieur à 3,5 (la sensibilité de ce signe est de 55 à 95 %, la spécificité peut atteindre 88 %). Des cellules géantes multinucléées (un type de cellule à corps étranger) peuvent également être trouvées dans la SLA des patients atteints de sarcoïdose.
Riz. 9. Type neutrophile de cytogramme SLA. Coloration selon Romanovsky. x1000, immersion dans l'huile.
Aux alvéoles médicinales
Ainsi, les modifications morphologiques des poumons peuvent être variées ; un syndrome hémorragique alvéolaire ou ABOP est souvent observé. Dans le cytogramme de la SLA, une augmentation de la proportion d'éosinophiles et de neutrophiles peut être notée, mais le plus souvent avec l'opi-
Tableau 2. Exemples d'utilisation de l'analyse cytologique de la SLA pour le diagnostic différentiel (d'après OgeP M. et al., 2000)
Indicateurs de cytogramme
SLA et leur évaluation
Exemples cliniques de cytogramme SLA
Cytose, x104/ml 29 110 100 20 64
Macrophages, % 65,8 18,2 19,6 65,7 41,0
Lymphocytes, % 33,2 61,6 51,0 14,8 12,2
Neutrophiles, % 0,6 12,8 22,2 12,4 4,2
Éosinophiles, % 0,2 6,2 7,0 6,8 42,2
Mastocytes, % 0,2 1,0 0,2 0,3 0,4
Plasmocytes, % 0 0,2 0 0 0
Rapport CO4+/CO8+ 3,6 1,8 1,9 2,8 0,8
Culture bactérienne - - - - -
Le diagnostic le plus probable est la sarcoïdose EAA LA ELISA OEP.
Probabilité d'un diagnostic correct*, % 99,9 99,6 98,1 94,3 Non calculé
*Calculé à l'aide d'un modèle mathématique. Désignations : AEP - pneumonie aiguë à éosinophiles.
indiquent une augmentation du pourcentage de lymphocytes, parmi lesquels prédominent généralement les cellules CD8+. Une teneur très élevée en neutrophiles dans le BAS se produit lors de la prise de l'antidépresseur nomifensine (la proportion de neutrophiles peut atteindre 80 %, suivie d'une diminution ultérieure et d'une augmentation simultanée du nombre de lymphocytes). Avec l'amiodarone LA (« amiodarone poumon »), des modifications spécifiques du BAS se manifestent sous la forme de l'apparition d'un grand nombre de macrophages « mousseux » (Fig. 7). Il s'agit d'un signe très sensible, mais peu spécifique : les mêmes macrophages peuvent être retrouvés dans d'autres maladies (EAA, OBOP), ainsi que chez les patients prenant de l'amiodarone en l'absence d'alvéolite (l'amiodarone augmente la teneur en phospholipides, notamment dans les phagocytes ).
Dans d'autres cas, lorsque le BAL ne révèle aucun signe très spécifique d'une maladie, cette méthode permet de limiter la recherche diagnostique différentielle (Tableaux 2 et 3) à un certain groupe d'unités nosologiques avec l'un ou l'autre type d'alvéolite :
Lymphocytaire (proportion accrue de lymphocytes, Fig. 8) : sarcoïdose, pneumopathie d'hypersensibilité, pneumonie post-radique, ELISA, processus infectieux chronique dans les poumons, SIDA, silicose, syndrome de Sjögren, maladie de Crohn, carcinose, pneumopathie d'origine médicamenteuse ;
Neutrophilique (proportion accrue de neutrophiles, Fig. 9) : sclérodermie, dermatomyosite, processus infectieux aigu dans les poumons, sarcoïdose d'évolution maligne, asbestose, alvéolite d'origine médicamenteuse ;
Éosinophiles (proportion accrue d'éosinophiles, Fig. 10) : angiite de Cher-ja-Strauss, pneumonie à éosinophiles, alvéolite médicamenteuse ;
Mixte (Fig. 11) : tuberculose. histiocytose.
Lors du diagnostic du cancer du poumon, la méthode BAL présente un avantage
Tableau 3. Les indicateurs cytologiques de la SLA sont normaux et leurs évolutions dans diverses pathologies (d'après OgeP M. et al., 2000)
Macrophages alvéolaires Lymphocytes Neutrophiles Éosinophiles Plasmocytes Mastocytes Rapport CD4+/CD8+
Valeurs normales
Non-fumeurs 9,5-10,5* 0,7-1,5* 0,05-0,25* 0,02-0,08* 0* 0,01-0,02* 2,2-2,8
85-95% 7,5-12,5% 1,0-2,0% 0,2-0,5% 0% 0,02-0,09%
Fumeurs 25-42* 0,8-1,8* 0,25-0,95* 0,10-0,35* 0* 0,10-0,35* 0,7-1,8
90-95% 3,5-7,5% 1,0-2,5% 0,3-0,8% 0% 0,02-1,0%
Maladies non infectieuses
Sarcoïdose T = =/T - =/T T/=/4
EAA « Mousseux » MF TT T =/T +/- TT 4/=
Médicinal « Mousseux » MF TT T T +/- TT 4/=
alvéolite
ELISA T T/TT T - T =
OBOP « mousseux » MF T T T -/+ =/T 4
Éosinophile T = TT +/- =/T 4
pneumonie
Alvéolaire « mousseux » MF T = = - N.d. T/=
protéinose
Maladies de l'articulation - T =/T =/T - =/T T/=/4
tissu du corps
Pneumoconiose VKV (particules) T T =/T - =/T T/=/4
Alvéo- Couleur diffuse =/T T =/T - N.d. =
saignement lary sur Fe : +++
Coloration ARDS pour Fe : + T TT T - =/T 4/=
Tumeurs malignes
Adénocarcinome = = = - = =
Lymphangite cancéreuse T T/= T/= -/+ T/= 4/=
Hémoblastose T T T -/+ T 4/=
Et les infections
BCV bactérien (bactéries) = TT T - N.d. =
VKV viral T T T - N.d. T/=
Tuberculose BCV (mycobactéries) T = T - T =
VIH VKV T T T/= - N.d. 4
Désignations : MF - macrophages, VKV - inclusions intracellulaires ; indicateur : T - augmenté ; TT - considérablement augmenté ; 4 - réduit ; =/T - non modifié, moins souvent augmenté ; T/=/4 - peut être augmenté, diminué ou non modifié ; T/TT - augmenté, moins souvent significativement augmenté ; T/= - augmenté, moins souvent inchangé ; 4/= - diminué, moins souvent inchangé ; = - pas changé ; - Non; -/+ - rare ; +/- se produit ; S.d. - pas de données.
* Les données sont présentées en nombres absolus x104ml-1.
avant d'examiner les crachats pour détecter les cellules tumorales, car le matériel peut être
obtenu à partir du lobe ou du segment où la tumeur est localisée. BAL rend cela plus probable
diagnostiquer les tumeurs périphériques, notamment le cancer bronchiolo-alvéolaire (Fig. 12).
Riz. 10. Type éosinophile de cytogramme SLA, cristaux de Char-co-Leiden. Coloration selon Romanovsky. x200.
Riz. 11. Type mixte de cytogramme SLA : proportion accrue de lymphocytes, neutrophiles, éosinophiles. Coloration selon Romanovsky. x1000, immersion dans l'huile.
Riz. 13. SLA dans la bronchite chronique : présence de cellules ciliées cylindriques, de neutrophiles, accumulation de flore coccique. Coloration selon Romanovsky. x1000, immersion dans l'huile.
Riz. 14. Mycobacterium tuberculosis dans la SLA. Coloration de Ziehl-Neelsen. x1000, immersion dans l'huile.
Riz. 15. Pseudomycélium du champignon Candida albicans dans la SLA. Coloration selon Romanovsky. x200.
La méthode cytobactérioscopique permet d'identifier et d'évaluer de manière semi-quantitative la teneur en bactéries (Fig. 13), mycobactéries (Fig. 14) et champignons (Fig. 15) dans le BAS. Ces résultats (les bactéries peuvent être différenciées par Gram) servent de base à la prescription d'une antibiothérapie appropriée jusqu'à l'obtention des résultats de l'examen bactériologique. En casuistique
Riz. 16. Augmentation significative du nombre de neutrophiles dans la SLA, de nombreux protozoaires comme les amibes. Coloration selon Romanovsky. x200.
L'étude du BAS permet d'évaluer le degré d'activité du processus inflammatoire dans les maladies infectieuses et l'efficacité de la thérapie. Un faible degré d'activité inflammatoire se caractérise par une augmentation de la proportion de neutrophiles dans le BAS de moins de 10 %,
moyen - jusqu'à 11-30%, élevé - plus de 30%.
L'utilisation de méthodes histochimiques pour étudier les cellules BAL est possible si leur viabilité est élevée (plus de 80 %).
Conclusion
Lors de l'évaluation des changements identifiés dans BS et BAS, vous devez respecter certaines règles et vous rappeler ce qui suit :
Les changements identifiés ne sont caractéristiques que du segment étudié, ils doivent donc être traités avec prudence si le processus n'est pas de nature diffuse ;
Les changements identifiés sont typiques d'un moment donné dans le temps ;
Les poumons étant simultanément exposés à de nombreux facteurs (tabagisme, polluants, etc.), il faut toujours exclure la possibilité d'une influence de ces facteurs sur le développement d'une pathologie pulmonaire.
Chernyaev A.L., Samsonova M.V. Anatomie pathologique des poumons : Atlas / Ed. Chuchalina A.G. M., 2004.
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Drent M. et coll. //EUR. Rép. Monographie. V 5. Lun. 14. Huddersfield, 2000. P. 63.
Livres de la Maison d'édition « ATMOSPHE »
Amelina E.L. etc. Thérapie mucoactive /
Éd. A.G. Chuchalina, A.S. Belevski
La monographie résume les idées modernes sur la structure et le fonctionnement de la clairance mucociliaire, ses troubles dans diverses maladies respiratoires, les méthodes de recherche ; Les principales méthodes médicinales et non médicinales pour corriger la clairance mucociliaire en pathologie bronchopulmonaire sont prises en compte. 128 p., ill.
Pour médecins généralistes, thérapeutes, pneumologues, étudiants en médecine.
Etudes microbiologiques et immunologiques de la BS et de l'ALS doit être effectué dans la même mesure que l’examen des crachats et pour des indications similaires. La BS et la SLA acquièrent la plus grande importance diagnostique lors de l'évaluation du niveau d'inflammation de l'arbre trachéobronchique, avec des tumeurs pulmonaires et une protéinose pulmonaire. Actuellement, une étude biochimique et immunologique du surnageant de BS et BAS, ainsi qu'une étude du sédiment cellulaire, sont en cours. Parallèlement, la viabilité des cellules BS et BAL, un cytogramme sont calculés, des études cytochimiques des cellules BAL sont réalisées, ainsi qu'une évaluation cytobactérioscopique. Récemment, une méthode de calcul de la formule macrophage du liquide BAL a été développée pour diverses maladies du système bronchopulmonaire. L'étude du BAL permet, en mesurant la tension superficielle et en étudiant la composition phospholipidique du tensioactif, d'évaluer l'état du système tensioactif des poumons.
Portion bronchique du lavage broncho-alvéolaire utilisé pour des études microbiologiques qualitatives et quantitatives. De plus, les changements dans la composition cellulaire du BS peuvent déterminer la gravité de la réaction inflammatoire dans l'arbre bronchique. Selon les recommandations de la Société européenne des pneumologues, la composition suivante de BS est typique de la norme :
Il n’a une valeur diagnostique élevée que pour certaines maladies pulmonaires. Les maladies interstitielles dans lesquelles l'étude de la composition cellulaire de la SLA peut être utile comprennent l'histiocytose X, dans laquelle des cellules de Langerhans apparaissent avec des corps X caractéristiques dans le cytoplasme, déterminés par examen au microscope électronique (selon l'immunophénotype, il s'agit de cellules CD1+). Grâce au BAS, il est possible de confirmer la présence d’une hémorragie pulmonaire. L'étude de la SLA est indiquée dans le diagnostic de la protéinose alvéolaire, caractérisée par la présence d'une substance extracellulaire bien dosée par microscopie optique (réaction PIR) et électronique. Dans cette maladie, le BAL n'est pas seulement une procédure diagnostique, mais aussi une procédure thérapeutique.
Pour les maladies pulmonaires interstitielles causée par l'inhalation de particules de poussière, le test BAS permet uniquement de confirmer l'exposition à l'agent poussiéreux. Un diagnostic spécifique de la maladie du béryllium peut être réalisé en étudiant l'activité proliférative fonctionnelle des cellules SLA en réponse à l'action des sels de béryllium. Avec l'amiantose, des corps silicatés peuvent être trouvés dans le BAS sous forme de fibres caractéristiques - les corps dits « glandulaires ». Ces corps en amiante sont des fibres d'amiante sur lesquelles sont agrégées de l'hémosidérine, de la ferritine et de la glycoprotéine. Par conséquent, ils se colorent bien lors de la réalisation de la réaction CHIC et de la coloration Perls. Les fibres décrites dans le lavage peuvent être détectées à la fois de manière extracellulaire et intracellulaire. Il est extrêmement rare que des corps d'amiante puissent être trouvés chez des personnes ayant eu un contact non professionnel avec l'amiante, et la concentration de ces particules dans le BAS ne dépassera pas 0,5 ml. Des corps pseudo-amiante, décrits dans les pneumoconioses associées à une exposition au charbon, à l'aluminium, aux fibres de verre, etc., peuvent également être retrouvés dans la SLA.
Lavage broncho-alvéolaire est la méthode de choix lorsqu’il est nécessaire d’obtenir du matériel provenant des parties inférieures des poumons chez des patients immunosuppresseurs. Dans le même temps, l’efficacité de l’étude pour détecter les agents infectieux a été prouvée. Ainsi, la sensibilité du liquide BAL dans le diagnostic de l'infection à Pneumocystis, selon certaines données, dépasse 95 %.
Pour d'autres maladies, tests ALS n'est pas très spécifique, mais peut apporter des informations complémentaires dans un ensemble de données cliniques, radiologiques, fonctionnelles et de laboratoire. Ainsi, en cas d'hémorragie alvéolaire diffuse, des érythrocytes et sidérophages libres et phagocytés peuvent être détectés dans le BAS. Cette condition peut survenir dans diverses maladies ; le BAS est une méthode efficace pour détecter les saignements diffus même en l'absence d'hémoptysie, lorsque le diagnostic de cette maladie est extrêmement difficile. Il convient de rappeler que l'hémorragie alvéolaire diffuse doit être différenciée des lésions alvéolaires diffuses - syndrome de détresse respiratoire de l'adulte, dans lequel des sidérophages apparaissent également dans le lavage.
L'un des plus sérieux problèmes de diagnostic différentiel- diagnostic d'alvéolite fibrosante idiopathique. En résolvant ce problème, l'examen cytologique de la SLA permet d'exclure d'autres maladies pulmonaires interstitielles. Ainsi, une augmentation de la proportion de neutrophiles et d'éosinophiles dans la SLA ne contredit pas le diagnostic d'alvéolite idiopathique. Une augmentation significative du nombre de lymphocytes n'est pas typique de cette maladie ; dans ces cas, il faut penser à une alvéolite allergique exogène ou à d'autres alvéolites médicamenteuses ou professionnelles.
Examen cytologique de la SLA est une méthode sensible dans le diagnostic de l’alvéolite allergique exogène. Un pourcentage élevé de lymphocytes, la présence de plasma et de mastocytes, ainsi que de macrophages mousseux, associés aux données anamnestiques et de laboratoire, permettent de diagnostiquer cette nosologie. Il est possible que des éosinophiles ou des cellules multinucléées géantes apparaissent dans la SLA. Parmi les lymphocytes, les cellules d'immunophénotype CD3+/CD8+/CD57+/CD16- prédominent. Il ne faut cependant pas oublier qu'à la phase tardive de la maladie, plusieurs mois après le début de la maladie, en même temps que les suppresseurs, le nombre de cellules T auxiliaires commence à augmenter. D'autres méthodes de recherche permettent d'exclure d'autres maladies dans lesquelles il existe une augmentation des lymphocytes - maladies du collagène, pneumopathie d'origine médicamenteuse, bronchiolite oblitérante avec pneumonie organisée ou silicose.
Pour la sarcoïdose une augmentation de la proportion de lymphocytes a également été constatée, mais il a été montré que le rapport aides/suppresseurs (CD4+/CD8+) supérieur à 4 est caractéristique de cette forme nosologique particulière (la sensibilité de ce signe est, selon différents auteurs, de 55 à 95%, spécificité - jusqu'à 88% ). Dans la SLA des patients atteints de sarcoïdose, on peut également retrouver des cellules géantes multinucléées de type « corps étranger ».
Pour l'alvéolite médicinale les modifications morphologiques des poumons peuvent être variées ; on observe souvent un syndrome hémorragique alvéolaire ou une bronchiolite oblitérante avec pneumonie organisée. Dans la composition cellulaire de la SLA, on note une augmentation des éosinophiles, des neutrophiles et des lymphocytes, et parfois une augmentation combinée de ces cellules est possible. Cependant, le plus souvent en cas d'alvéolite d'origine médicamenteuse, une augmentation du nombre de lymphocytes est décrite, parmi lesquels prédominent généralement les cellules cytotoxiques suppressives (CD8+). En règle générale, une teneur extrêmement élevée en neutrophiles se produit lors de la prise de l'antidépresseur nomifensine, en particulier au cours des premières 24 heures. Dans ce cas, la proportion de neutrophiles dans le BAS peut atteindre 80 %, suivie d'une diminution dans les 2 jours jusqu'à 2 %. , en même temps la proportion de lymphocytes dans le lavage augmente . Des observations similaires ont été décrites pour les alvéolites allergiques exogènes. Lors de la prise d'amiodarone et du développement d'une alvéolite d'origine médicamenteuse (appelée « poumon à l'amiodarone »), des modifications spécifiques du BAS se produisent, caractérisées par l'apparition d'un grand nombre de macrophages mousseux. Il s'agit d'un signe très sensible, mais peu spécifique : les mêmes macrophages peuvent être retrouvés dans d'autres maladies, notamment les alvéolites allergiques exogènes et les bronchiolites oblitérantes avec pneumonie organisée. Les mêmes macrophages peuvent être retrouvés chez les individus prenant de l'amiodarone, mais sans développement d'alvéolite. Cela est dû au fait que cette substance augmente la teneur en phospholipides, notamment dans les phagocytes.
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