Indications et contre-indications de la thrombolyse en cas d'accident vasculaire cérébral. L'utilisation de la thrombolyse pour les accidents vasculaires cérébraux ischémiques : indications et contre-indications, types À propos des bénéfices du traitement

La thrombolyse est la destruction des caillots sanguins à l'aide de médicaments spéciaux, qui aident également à rétablir le flux sanguin normal dans le vaisseau bloqué par le thrombus.

En cas de crise cardiaque, d'accident vasculaire cérébral, de thromboembolie, de thrombose veineuse profonde, la principale cause du problème est un caillot sanguin qui bloque la circulation sanguine. La formation de caillots sanguins et le blocage provoquent le début du processus d'hypercoagulation et de formation de caillots sanguins sous l'influence de facteurs externes et internes. De ce fait, un caillot sanguin se forme dans l’artère (le vaisseau qui assure la nutrition et l’oxygénation des tissus et des organes) à l’endroit où se trouvait la plaque athéroscléreuse, ce qui la bloque complètement. La plaque elle-même ne doit en aucun cas interférer et ne peut se manifester qu'à ce moment-là. Parfois, cela se produit différemment : une partie se détache d'un gros caillot de sang, qui se retrouve dans des zones étroites et éloignées et s'y coince. Il peut pénétrer dans le cerveau, le cœur, les reins, les poumons, etc. la superficie et le niveau des dommages dépendent de la taille de l'artère bloquée par le caillot. S'il s'agit d'un navire important et volumineux, cela peut entraîner la mort.

Tout dépend de la rapidité avec laquelle vous parvenez à vous débarrasser du caillot sanguin. En particulier, en cas de contact avec le muscle cardiaque, si cela est effectué dans l'heure, une crise cardiaque peut être évitée et les mesures prises dans les 3 à 6 heures affectent considérablement la zone touchée et entraînent d'autres conséquences.

La thrombolyse est utilisée en cas d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral ischémique, d'embolie pulmonaire, de thrombose des veines et des artères profondes ou périphériques.

Elle peut être réalisée non seulement en cas d'urgence, mais également de manière planifiée, si une personne a certaines indications.

Les indications

Indications de la thrombolyse :

hémorragie intracrânienne, hémorragie cérébrale ;
structure, développement ou état anormal des vaisseaux cérébraux ;
néoplasme malin dans le cerveau;
traumatismes crâniens;
anévrisme de l'aorte;
hypertension artérielle;
chirurgie étendue;
saignement gastro-intestinal;
exacerbation des ulcères;
maladies hépatiques complexes;
thérapie qui utilise des médicaments anticoagulants.

Complications de la thrombolyse

Parfois, cette procédure peut entraîner un certain nombre de complications hautement indésirables. Ceux-ci inclus:

saignement intracérébral;
saignement gastro-intestinal;
saignement au site de ponction;
Pression artérielle faible;
réaction allergique.

Contre-indications

La thrombolyse n'est pas réalisée s'il existe un risque de saignement. Les patients ayant reçu de l'antistreplase ou de la steptokinase ne doivent pas subir de thrombolyse en raison d'une éventuelle réaction allergique.

Les thrombolytiques ne sont généralement pas utilisés chez les patients de plus de 75 ans, bien que cela soit possible s'il n'y a pas de contre-indications significatives ou de comorbidités graves.

Contre-indications absolues à la thrombolyse :

blessure ou intervention chirurgicale au cours des six mois précédents ;
saignement abondant dans le tractus gastro-intestinal ou les voies urinaires au cours des six mois précédents ;
coagulation sanguine altérée;
péricardite aiguë possible;
réanimation pendant plus de 10 minutes ;
tumeur intracrânienne ou chirurgie cérébrale ;
troubles circulatoires aigus dans le cerveau au cours des six mois précédents ;
hypertension artérielle;
grossesse.

Comment se déroule-t-il ?

Cette procédure s'effectue selon deux méthodes :

localement;
systématiquement.

La thrombolyse systémique est une bonne chose car le médicament peut être utilisé même sans savoir exactement où se trouve le caillot sanguin. Le médicament se propagera dans la circulation sanguine dans tout le corps et le dissoudra, l'atteignant à tout moment. Cependant, cela nécessite l'utilisation de doses élevées, ce qui peut constituer une charge trop importante pour le système circulatoire.

La méthode locale consiste à injecter directement à l'endroit où le caillot sanguin a obstrué le vaisseau. Le médicament est administré par un cathéter. L'avantage est son faible caractère invasif : il est utilisé même si le patient souffre de maladies chroniques graves.

C'est une pathologie grave qui menace de nombreuses complications. Ce trouble survient assez souvent et est dans la plupart des cas causé par une occlusion vasculaire, c'est-à-dire un blocage par un caillot sanguin. La thrombolyse peut résoudre ce problème. Cette technique est également appelée thérapie thrombolytique.

Qu’est-ce que la thrombolyse ? Méthodes de thrombolyse

Le traitement thrombolytique implique l'administration de médicaments spéciaux qui dissolvent les caillots sanguins. Il est recommandé de réaliser cette intervention dans un service vasculaire spécialisé équipé d'une unité de soins intensifs ou d'une unité de soins neuro-intensifs.

La thrombolyse peut être réalisée de manière sélective ou systémique. La première option est également appelée locale. La thérapie sélective est une technique complexe. Ils n'y ont recours que s'il est impossible de réaliser une thrombolyse systémique. Le médicament doit être injecté directement dans la zone où se trouve le caillot sanguin.

La méthode systémique signifie l'administration intraveineuse du médicament. La circulation sanguine le transporte dans tout le système vasculaire, dissolvant les caillots existants. Cette option est efficace lorsque les spécialistes n'ont pas pu déterminer l'emplacement exact du caillot sanguin.

Au cours de la thrombolyse, le patient reçoit une dose de charge du médicament, qui détruit rapidement le caillot sanguin qui a bloqué la lumière du vaisseau cérébral. Le médicament continue de circuler dans le goutte-à-goutte, complétant le processus de destruction du caillot sanguin et rétablissant au maximum la perméabilité de l'artère.

La thrombolyse ne peut être utilisée que dans les premières heures suivant l'apparition des premiers signes d'accident vasculaire cérébral ischémique. Plus tard, même le thrombolytique le plus puissant ne parvient pas à dissoudre le caillot.

Les indications

La thérapie thrombolytique est une technique très efficace, mais son utilisation n'est autorisée qu'avec un diagnostic clairement établi. Les spécialistes doivent déterminer avec une précision de 100 % que le patient a subi un accident vasculaire cérébral ischémique. Dans ce cas, la photo doit remplir les conditions suivantes :

accident vasculaire cérébral ischémique diagnostiqué provoquant un déficit neurologique évident ;
pas plus de 3 à 6 heures se sont écoulées depuis l'apparition des premiers signes d'accident vasculaire cérébral ;
La tension artérielle du patient ne dépasse pas 180/110 mmHg. Art.;
le patient n'a pas subi de thrombolyse au cours des six derniers mois ;
il n'y a pas de lésions érosives et ulcéreuses du tractus gastro-intestinal (peut être source de saignement) ;
Il n'existe pas de conditions pathologiques caractérisées par une augmentation des saignements (éruption hémorragique, coagulopathie).

Pour poser un diagnostic précis et confirmer l'absence de contre-indications, le patient doit subir un diagnostic. Cela comprend la tomodensitométrie ou l'imagerie par résonance magnétique. La thrombolyse peut être réalisée chez des patients âgés de 18 à 80 ans.

Médicaments prescrits pour la thrombolyse

Pour le traitement thrombolytique, des médicaments thrombolytiques sont utilisés. Ils sont également appelés activateurs du plasminogène ou agents thrombolytiques. Il existe plusieurs groupes de ces médicaments :

Je génération. Ce groupe comprend la streptokinase et l'urokinase.
Génération II, dont Actilyse (Alteplase), Prourokinase.
Génération III, dont Metalyse (Tenecteplase), Reteplase, Anistreplase.

Le mode d'action des thrombolytiques peut varier. Certains médicaments fournissent au corps de la plasmine activée, d'autres activent le plasminogène, à partir duquel la plasmine commence à se former intensément. Il existe également des médicaments à action combinée.

La sterptokinase est rarement utilisée en médecine moderne en raison de son inconvénient important : son incompatibilité avec le corps humain. Ce facteur signifie un risque élevé de réactions allergiques. L'urokinase provoque rarement des réactions allergiques. La sterptokinase doit être administrée sur une heure et l'utilisation de l'urokinase implique de l'héparine intraveineuse.

Actilyse doit être utilisé dans les 4 à 5 premières heures. L'efficacité du traitement dépend directement du moment de son début. La posologie du médicament est calculée en fonction du poids du patient - 0,9 mg pour 1 kg, mais pas plus de 90 mg. Tout d'abord, 10 % de la dose requise est injectée par jet, le reste est perfusé sur une heure. Si les indications ne l'exigent pas, l'héparine n'est pas administrée au patient. Comparé à la streptokinase, Actilyse offre des taux de survie des patients plus élevés.

La Prourokinase est utilisée de manière optimale dans les 6 heures suivant les premières manifestations d'un accident vasculaire cérébral, mais le traitement est également autorisé dans les 12 premières heures. La posologie est calculée de la même manière que pour l’Actylase, administration en bolus. Le médicament est basé sur des cellules rénales recombinées d’ADN provenant d’embryons humains. La prourokinase peut être glycosylée ou non glycosylée. La première option est intéressante en raison de son délai d’action plus rapide.

Les thrombolytiques de troisième génération sont intéressants en raison de la possibilité d'administration par jet. La méthylase est administrée une fois pendant 10 secondes maximum. La posologie du médicament est calculée en fonction du poids corporel du patient et le volume de la solution préparée en dépend. Si vous pesez jusqu'à 60 kg, vous devez administrer 30 mg de médicament, soit 6 ml de solution. Si le poids est compris entre 80 et 90 kg, vous avez besoin de 45 mg de médicament, soit 9 ml de solution. L'efficacité du traitement est augmentée par l'administration d'héparine et d'acide acétylsalicylique.

Reteplase est utilisé en 2 prises. L'injection est administrée dans les 2 minutes, répétée après une demi-heure.

L'anistreplase est représentée par un tandem de streptokinase et de plasminogène. Ce complexe exerce un effet rapide sur le caillot sanguin. Le médicament est administré une fois à une dose de 30 unités sur 2 minutes.

Les thrombolytiques dissolvent les caillots sanguins, mais n'empêchent pas leur réapparition. Ce facteur signifie la possibilité d'une rechute. Pour l'éviter, un traitement ultérieur comprend la prise d'anticoagulants et d'agents antiplaquettaires.

La thrombolyse pour accident vasculaire cérébral ischémique entraîne de nombreux effets secondaires. La complication la plus courante est le saignement. Le risque de telles conséquences est réduit grâce à l'utilisation d'agents spécifiques à la fibrine.

Contre-indications

Le traitement thrombolytique n'est pas autorisé pour tous les patients. La liste des contre-indications à ce traitement est assez large.

Elle n'est pas réalisée si le patient :

accident vasculaire cérébral récurrent ;
la pression artérielle dépasse 185 mm Hg. Art. en systole et 110 mm Hg. Art. par diastole ;
il y a un abcès ou une tumeur au cerveau ;
un arrêt cardiaque a été observé avant la maladie (un délai de 10 jours est pris en compte) ;
la glycémie ne se situe pas dans la plage de 2,8 à 22,2 mmol/l ;
éruption hémorragique;
malformations vasculaires;
propriétés de coagulation réduites du sang;
il y a eu une crise d'épilepsie avant l'accident vasculaire cérébral ;
problèmes graves au foie ou aux reins;
au cours des 3 derniers mois, il y a eu un traumatisme crânien grave ou une lésion de la voûte crânienne ;
La chirurgie a été réalisée dans un délai de 2 semaines ;
J'ai une hémorragie interne depuis 20 jours.

La thrombolyse est contre-indiquée chez la femme enceinte et la femme allaitante. Pendant les 2 premières semaines après la naissance, un tel traitement est interdit.

Si la circulation cérébrale est légèrement altérée ou si l'état du patient s'est amélioré, un traitement thrombolytique n'est pas nécessaire.

Il existe également un certain nombre de contre-indications relatives. S'ils existent, la décision sur la possibilité d'un traitement est prise par un spécialiste. Cela est nécessaire dans le cas de brûlures à grande échelle, de fractures osseuses, de péricardite aiguë, d'endocardite infectieuse et de nombreuses autres pathologies.

La thrombolyse après un accident vasculaire cérébral ischémique ne peut être réalisée qu'après un diagnostic approfondi, comprenant une tomodensitométrie ou une imagerie par résonance magnétique. Des recherches sont nécessaires pour confirmer l’absence de contre-indications. C'est aussi l'inconvénient de la technique : la nécessité d'un diagnostic entraîne une perte de temps.

Le traitement thrombolytique après un accident vasculaire cérébral ischémique est efficace, mais ne doit être effectué que dans les premières heures suivant l'apparition des premiers signes de pathologie. Ce traitement comporte de nombreuses contre-indications. Avant de le commencer, il est donc nécessaire de mener un certain nombre d'études.

Malheureusement, le temps ne rajeunit pas les gens. Le corps vieillit et les vaisseaux sanguins vieillissent avec lui. Le métabolisme change dans les tissus, la coagulation du sang est perturbée. Les maladies chroniques accélèrent ces processus. En conséquence, des caillots sanguins se forment dans les vaisseaux, ce qui peut bloquer la circulation sanguine. Cette maladie s'appelle.

Selon l'endroit, une personne peut développer un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral (infarctus cérébral) et d'autres complications tout aussi dangereuses. Est-il possible d'aider la victime ? Il y a un salut : la thrombolyse ou la thérapie thrombolytique (TLT) !

Il ne fait aucun doute qu’une assistance rapide sauvera non seulement la vie d’une personne, mais donnera également l’espoir d’une réadaptation complète. Tout le monde n’est pas au courant et perd donc un temps précieux. Mais il est tout à fait logique de supposer que la circulation sanguine peut être rétablie en éliminant d'une manière ou d'une autre le malheureux caillot sanguin. C'est l'essence même du TLT.

Types de TLT :

Thrombolyse sélective. Avec cette méthode, un médicament qui dissout le sang est injecté dans le réservoir de l'artère endommagée. Cette action est possible dans les six heures suivant l'arrêt du flux sanguin.
Thrombolyse non sélective – intraveineuse. Cette méthode prend encore moins de temps – 3 heures.

Thrombolyse pour infarctus cérébral (accident vasculaire cérébral ischémique)

Les accidents vasculaires cérébraux aigus, qui provoquent de graves troubles neurologiques, sont appelés accidents vasculaires cérébraux. Le diagnostic d’accident vasculaire cérébral sonne comme une condamnation à mort. En Russie. La moitié des patients décèdent, la plupart au cours du premier mois. Et on ne peut pas envier les survivants : beaucoup restent impuissants et handicapés jusqu’à la fin de leurs jours.

Cependant, dans les pays qui utilisent le TLT depuis de nombreuses années, les statistiques sont différentes : pas plus de 20 % des patients décèdent. De nombreux patients connaissent une restauration complète de la fonction neurologique. Et cela grâce à la thrombolyse, le traitement le plus efficace contre les accidents vasculaires cérébraux ischémiques.

La procédure TLT n'est pas très compliquée - des enzymes spéciales sont introduites dans le vaisseau pour dissoudre le caillot sanguin. Cependant, il existe contre-indications :

Saignement de diverses localisations. Pendant le TLT, tous les caillots sanguins sont dissous dans les vaisseaux et ceux qui se forment à la suite d'un saignement ne sont pas exclus.
Dissection aortique possible.
Tumeurs intracrâniennes.
(hémorragie provoquée par la rupture des parois des vaisseaux cérébraux).
Maladies du foie.
Grossesse.
Chirurgies cérébrales.

L'âge du patient n'empêche pas un traitement thrombolytique !

Parmi les contre-indications répertoriées, certaines sont absolues, d’autres relatives. La contre-indication absolue la plus importante est le saignement.

La mise en œuvre de la thrombolyse peut être freinée par le manque de conditions nécessaires : tomodensitométrie, laboratoire, unité de soins neuro-intensifs. Et surtout, il se peut qu’il n’y ait tout simplement pas assez de temps. Trois (maximum six) heures après le début de la maladie - ce délai doit être respecté lors de la réalisation d'un traitement thrombolytique. C'est le cas lorsque le temps n'est pas de l'argent, mais la vie ! C’est pourquoi il est si important de prêter attention aux premiers signes d’un accident vasculaire cérébral :

Engourdissement unilatéral d'un bras ou d'une jambe ;
Discours incohérent ;
Visage déformé.

Vous pouvez demander à la personne d’étendre ses bras vers l’avant et de dire quelque chose. Si une telle tâche s'avère au-dessus de ses forces, appelez immédiatement une ambulance. N’oubliez pas : le compte à rebours a commencé, et le patient n’en a pas assez !

Coeur et TLT

N’importe quel vaisseau du corps peut se boucher, y compris l’artère coronaire. Dans ce cas, un infarctus du myocarde se développe. Bien entendu, dans un corps sain, l’apparition d’un caillot sanguin est peu probable. Habituellement, ce processus est facilité par des troubles généraux. Parmi eux : une diminution de la quantité de composants anticoagulants dans le sang : héparine et fibrinolysine, une augmentation de la teneur en composants de la coagulation. De plus, des troubles locaux apparaissent dans le vaisseau : la paroi interne devient rugueuse, s'ulcère et le flux sanguin ralentit.

Tout comme dans le cas d'un accident vasculaire cérébral avec infarctus du myocarde, il est important d'éliminer le caillot à temps et de rétablir l'apport sanguin au muscle cardiaque. Cependant, les médecins hésitent à réaliser cette procédure sans un examen approfondi du patient, craignant des conséquences négatives.

Cet examen comprend un balayage recto-verso et une tomodensitométrie. Tout cela vous permet de déterminer le plus précisément possible l'emplacement du caillot sanguin et d'injecter le médicament directement dans le vaisseau affecté. Avec cette approche, le risque de complications est considérablement réduit.

Mais parfois, lorsque le patient n'a plus de temps, même les médecins urgentistes pratiquent une thrombolyse. En effet, dans un tel cas, le retard équivaut véritablement à la mort ! Bien entendu, cette procédure ne doit être effectuée que par des spécialistes qualifiés - une équipe de cardiologie. La durée de la thrombolyse peut varier de 10 minutes à deux heures.

Le traitement thrombolytique pour l'infarctus du myocarde, ainsi que pour les accidents vasculaires cérébraux, a des contre-indications. Et le principal obstacle est le saignement de n'importe quel endroit.

La procédure de dissolution d'un caillot sanguin n'est en aucun cas un plaisir bon marché. Le coût des thrombolytiques, notamment importés, atteint 1 000 dollars par injection. Mais quoi de plus précieux que la vie ?! Cette procédure étant une urgence, ses frais sont inclus dans les tarifs de l'assurance maladie obligatoire pour l'équipe d'ambulance.

Méthodes de réalisation de thrombolyse

La thrombolyse est réalisée par deux méthodes principales :

Systémique ;
Locale.

La première méthode est avantageuse dans la mesure où le médicament peut être injecté dans une veine sans avoir la moindre idée de l’endroit où se cache le caillot sanguin. Avec la circulation sanguine, le médicament est transporté dans toute la circulation sanguine, où sur son chemin il rencontre un obstacle sous la forme d'un caillot sanguin et le dissout. Mais la thrombolyse systémique présente un inconvénient important : une dose accrue de médicament est nécessaire, ce qui constitue une charge supplémentaire pour l'ensemble du système circulatoire.

Lors de la thrombolyse locale, le médicament est injecté directement à l'emplacement du thrombus. Le médicament est administré par un cathéter, c'est pourquoi la méthode est appelée thrombolyse par cathéter. Cependant, cette méthode est plus difficile à mettre en œuvre que la première et comporte un certain danger. Pendant la procédure, le médecin surveille le mouvement du cathéter à l’aide de rayons X. L’avantage de cette méthode est son faible caractère invasif. Il est utilisé même si le patient souffre d'un grand nombre de maladies chroniques.

Qu'est-ce qui dissout les caillots sanguins ?

Les principaux thrombolytiques utilisés dans les indications de thrombolyse sont :

Complications du TLT

Saignement. Des incidents mineurs et très dangereux sont possibles.
La fonction contractile du muscle cardiaque est altérée, ce qui se manifeste par des signes.
AVC hémorragique. Cette complication peut survenir chez les patients âgés à la suite de l'utilisation de streptokinase.
Réactions allergiques.
Reperfusion. Elle est observée chez près de la moitié des patients.
Réocclusion de l'artère coronaire. Survient chez 19 % des patients.
. Son lien avec un saignement ne peut être exclu.
Fièvre, éruption cutanée, frissons.

TLT au stade préhospitalier

Quels signes suggèrent des troubles des vaisseaux sanguins du cerveau :

Douleur à la tête ;
Vertiges;
Diminution de l'attention, de la vision, de la mémoire.

Qui ne connaît pas ces symptômes ? À certaines périodes de la vie, ils peuvent apparaître chez des personnes en parfaite santé. Or, ces mêmes signes sont observés à un stade précoce d’un accident vasculaire cérébral. Pour exclure cette possibilité et ne pas rater un accident vasculaire cérébral, toute personne dans la cinquantaine devrait subir une échographie annuelle des vaisseaux cérébraux, ainsi qu'un examen recto-verso des artères carotides.

De plus, c’est une bonne idée de passer par l’étude la plus informative. Il est particulièrement indiqué pour les patients à risque : ceux qui souffrent de diabète, d'hypertension, d'obésité et de problèmes cardiaques. Un facteur sérieux est l'inactivité physique et l'hérédité (surtout maternelle). Il est également utile de réaliser une étude des vaisseaux coronaires.

(infographie : « Santé de l'Ukraine »)

Si lors de l'examen une thrombose de certains vaisseaux est détectée, la solution la plus correcte serait la thrombolyse. Des statistiques tenaces prouvent l’efficacité de cette méthode. C’est devenu un axiome selon lequel il est plus facile de prévenir une maladie que de la traiter. La thrombolyse préhospitalière réduit jusqu'à 17 % la mortalité due aux accidents vasculaires cérébraux et aux crises cardiaques.

Le traitement thrombolytique est préférable au stade préhospitalier, sous réserve de la disponibilité de personnel médical qualifié, de personnel d'urgence et de disponibilité locale. Dans ce cas, le TLT peut commencer dans les 30 minutes suivant la rencontre avec le patient.

Panacée?

Une liste impressionnante de contre-indications et de complications du traitement thrombolytique indique son utilisation prudente. Cette méthode ne doit être utilisée que dans les cas les plus exceptionnels, lorsque la vie d'une personne est en jeu.

Important! Seule une application précoce de la méthode est efficace : dans les 3 (maximum 6 heures) suivant les premières « cloches » de la maladie.

Par la suite, le muscle cardiaque ou les cellules cérébrales meurent. Le recours à la thrombolyse dans ce cas est non seulement inutile, mais encore plus extrêmement dangereux !

Vidéo : récit de l'utilisation de la thrombolyse par les médecins urgentistes

L'accident vasculaire cérébral ischémique est une pathologie critique dans laquelle la circulation cérébrale est affectée et, par conséquent, la nutrition de certaines parties du cerveau est perturbée (en fonction de la localisation du problème vasculaire). La cause de l’accident vasculaire cérébral ischémique est le blocage d’une artère cérébrale par un caillot sanguin détaché. Pour corriger la situation, la médecine moderne est utilisée pour les accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Quelle est la méthode et dans quels cas elle est mise en œuvre est discutée dans notre matériel.

Indications d'utilisation de la thrombolyse dans les accidents vasculaires cérébraux ischémiques

C'est ce qu'on appelle l'introduction de médicaments thrombolytiques spéciaux dans la lumière de l'artère, conçus pour dissoudre le caillot sanguin formé et ainsi rétablir l'apport sanguin au cerveau.

Cette procédure est basée sur l’activation accrue du plasminogène dans le sang du patient et son transfert actif ultérieur à l’état plasmine. C'est cette substance qui neutralise activement les liaisons croisées de toutes les molécules de fibrine existantes, ce qui garantit l'intégrité du caillot sanguin formé.

Les indications de la procédure de thrombolyse en cas d'accident vasculaire cérébral sont :

AVC ischémique confirmé par tomodensitométrie ou IRM du cerveau.
L’intervalle de temps entre le début de l’apoplexie et l’admission du patient à l’hôpital ne dépasse pas 4 heures.
Réaliser un diagnostic approfondi du corps du patient.
Le patient n'a aucune contre-indication absolue au traitement.

Important: Si la thrombolyse est mal effectuée lors d'un accident vasculaire cérébral hémorragique, elle entraînera la mort en raison d'une augmentation des saignements due à l'administration de médicaments.

Bases de la thrombolyse

Le traitement thrombolytique de l'AVC ischémique est réalisé sous réserve du respect de tous les principes et principes fondamentaux énumérés ci-dessous :

Admission à l'hôpital d'un patient suspecté d'avoir subi un accident vasculaire cérébral ischémique au plus tard 2 à 3 heures après le début de l'accident vasculaire cérébral. Une heure supplémentaire est allouée pour un diagnostic précis.
La clinique dispose d'une salle de soins intensifs spéciale avec tout l'équipement nécessaire.
Effectuer toutes les mesures de diagnostic nécessaires pour poser un diagnostic précis.
Examen du patient par un neurologue et évaluation de toutes les fonctions corporelles.
Évaluation du patient à l’aide de l’échelle NIH Stroke Scale. Avec un score total de 25 points sur une échelle donnée, la thrombolyse est strictement contre-indiquée pour le patient.
Effectuer des tests sanguins généraux et biochimiques pour la coagulabilité, le glucose et d'autres paramètres.
Introduction lente de médicaments thrombolytiques dans le bassin d'un vaisseau bloqué par un thrombus.

Important: avec une administration rapide du médicament, le patient subit une régression d'un ou plusieurs facteurs neurologiques. Autrement dit, des troubles cérébrovasculaires apparaissent. Le patient peut souffrir de troubles de la parole, de la vision, du tonus musculaire, de la sensibilité, etc.

Types

Selon la possibilité de localiser le cerveau, les médecins peuvent recourir à l'un des types de thrombolyse :

Sélectif (également local, cathéter, intra-artériel). Avec cette méthode d’exécution de la procédure, le médicament est injecté à l’aide d’un cathéter dans la zone immédiate où se trouve le caillot sanguin. La procédure dure environ deux heures. Pendant tout ce temps, le médicament thrombolytique est injecté lentement dans le vaisseau sous le contrôle d'une angiographie cérébrale. Autrement dit, le médecin surveille l'état du caillot sanguin et des vaisseaux sanguins à l'aide de rayons X. La méthode sélective présente de nombreux avantages : pas besoin de dissection tissulaire, grande précision et impact local sur le thrombus. En raison de l'administration locale du médicament, sa dose est considérablement réduite. Cela réduit le risque de saignement supplémentaire.
Systémique. Il est utilisé si l’emplacement du caillot sanguin ne peut être déterminé. Le médicament est administré dans le lit vasculaire à l'aide d'un compte-gouttes. Le médicament agit dans toute la circulation sanguine, dissolvant tous les caillots sanguins en cours de route. La durée de la procédure est d'environ une heure. Cependant, le risque de saignement supplémentaire est trop élevé en raison du fait que le médicament agit à grande échelle et circule dans le sang dans tout le corps.

Médicaments thrombolytiques

Lors de la thrombolyse, les médicaments thrombolytiques suivants sont le plus souvent utilisés :

"Anistreplase", "Tenecteplase" ou "Metalise". Médicaments de troisième génération pouvant être injectés dans le lit vasculaire par la méthode du jet.
"Streptokinase" et "Urokinase". Médicaments anciens qui sont extrêmement rarement utilisés aujourd'hui. Les conséquences de la prise de tels médicaments comprennent de graves réactions allergiques dans le corps d'une victime d'un accident vasculaire cérébral.
"Prourokinase." Un médicament à la fois efficace et à action rapide. Mais dans certains cas, cela peut provoquer une hémorragie cérébrale.
Alteplase et Actilyse. Vous permet d'obtenir un effet positif rapide.

Contre-indications à la thrombolyse

Il faut savoir que la thrombolyse a des indications et des contre-indications en cas d'accident vasculaire cérébral. Dans ce cas, toutes les contre-indications sont divisées en absolues et relatives. Les absolus comprennent :

Accident vasculaire cérébral hémorragique (y compris sous-arachnoïdien).
Symptômes mineurs de troubles neurologiques et amélioration rapide de l’état du patient.
AVC ischémique répété.
Coma.
Détection de néoplasmes, kystes, abcès dans le corps du patient.
Des antécédents d'arrêt cardiaque survenus au moins 10 jours avant la crise d'apoplexie.
Antécédents d'épilepsie du patient.
Pathologie des veines cérébrales, dans laquelle leur connexion est déterminée.

Les contre-indications relatives à la thrombolyse comprennent les affections et pathologies suivantes :

Varices de l'œsophage.
Antécédents d'interventions chirurgicales réalisées au cours des 14 derniers jours (y compris biopsie, ponction et autres opérations mini-invasives).
Le patient est sous hémodialyse.
Lésions cérébrales traumatiques subies par le patient 3 mois avant l'apoplexie.
Grossesse, période d'allaitement et deux semaines après la naissance.
Insuffisance hépatique aux stades de compensation et de décompensation.
L'insuffisance rénale est aiguë et chronique.
La diathèse est hémorragique.
Diminution de la coagulation sanguine (hypocoagulation).
Une augmentation ou une diminution de la glycémie au-delà de la plage normale.
Antécédents d'hémorragie interne aiguë survenue au cours des 20 derniers jours.

Dans tous ces cas, le médecin évalue l’état du patient et prend la décision de procéder à une manipulation ou de l’interdire. Les proches du patient doivent être informés des résultats possibles d'une thrombolyse réalisée dans le contexte de contre-indications relatives.

Si toutes les bases et principes de manipulation sont respectés, un pronostic favorable pour le patient est garanti. Il est seulement important d'amener le patient à l'hôpital à temps et d'insister pour un examen urgent.

RCHR (Centre républicain pour le développement de la santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan)
Version : Protocoles cliniques du Ministère de la Santé de la République du Kazakhstan - 2013

Infarctus cérébral, sans précision (I63.9)

Neurochirurgie

informations générales

Brève description

AVC ischémique(IS) est un infarctus cérébral qui survient en raison de l’arrêt du flux sanguin vers le cerveau. L'IA se développe lorsque la lumière du vaisseau alimentant le cerveau se ferme, ce qui entraîne l'arrêt de l'apport sanguin au cerveau, et avec lui l'oxygène et les nutriments nécessaires au fonctionnement normal du cerveau.

La dissolution d’un caillot sanguin dans les vaisseaux sanguins est appelée thrombolyse.

I. PARTIE INTRODUCTIVE

Nom du protocole : Thrombolyse pour accident vasculaire cérébral ischémique.
Code du protocole :

Codes CIM-10 :
I63.0 Infarctus cérébral provoqué par une thrombose des artères précérébrales
I63.00 Infarctus cérébral provoqué par une thrombose des artères précérébrales accompagnée d'hypertension
I63.1 Infarctus cérébral provoqué par une embolie des artères précérébrales
I63.10 Infarctus cérébral provoqué par une embolie des artères précérébrales avec hypertension
I63.2 Infarctus cérébral provoqué par une occlusion ou une sténose, sans précision, des artères précérébrales
I63.20 Infarctus cérébral provoqué par une occlusion ou une sténose, sans précision, des artères précérébrales
I63.3 Infarctus cérébral provoqué par une thrombose des artères cérébrales
I63.30 Infarctus cérébral provoqué par une thrombose des artères cérébrales avec hypertension
I63.4 Infarctus cérébral provoqué par une embolie artérielle cérébrale
I63.40 Infarctus cérébral provoqué par une embolie artérielle cérébrale avec hypertension
I63.5 Infarctus cérébral provoqué par une occlusion ou une sténose, sans précision, des artères cérébrales
I63.50 Infarctus cérébral provoqué par une obstruction ou une sténose, sans précision
I63.6 Infarctus cérébral provoqué par une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène
I63.60 Infarctus cérébral provoqué par une thrombose veineuse cérébrale, non pyogénique, avec hypertension
I63.8 Autre infarctus cérébral
I63.80 Autre infarctus cérébral avec hypertension
I63.9 Infarctus cérébral, sans précision
I63.90 Infarctus cérébral, sans précision, avec hypertension

Abréviations utilisées dans le protocole :
TA - tension artérielle ;
APTT - temps de thrombine partiel activé ;
USI - unité de soins intensifs ;
VIH - virus de l'immunodéficience humaine ;
DWI - images pondérées en diffusion ;
II - accident vasculaire cérébral ischémique ;
IVL - ventilation pulmonaire artificielle ;
IHD - maladie coronarienne ;
CT - tomodensitométrie ;
CPK - créatine phosphokinase ;
HDL - lipoprotéines de haute densité ;
LDL - lipoprotéines de basse densité ;
Thérapie par l'exercice - thérapie physique ;
IRM - imagerie par résonance magnétique ;
MSCT - angiographie calculée multispirale ;
ARM - angiographie par résonance magnétique ;
INR - ratio de normalisation international ;
ACVA - accident vasculaire cérébral aigu ;
AMI - infarctus aigu du myocarde ;
SSP – soins de santé primaires ;
TCD - dopplerographie transcrânienne ;
PE - embolie pulmonaire ;
AIT - accident ischémique transitoire ;
TLT - thérapie thrombolytique ;
USDG - Échographie Doppler ;
Échographie - examen échographique ;
CVP - pression veineuse centrale ;
CPP - pression de perfusion cérébrale ;
FC - fréquence cardiaque ;
ECG - électrocardiogramme ;
EEG - électroencéphalographie ;
NIHSS - Échelle des accidents vasculaires cérébraux des National Institutes of Health
pO2 - pression partielle d'oxygène ;
p CO2 - pression partielle de dioxyde de carbone ;
Saturation SaO2-oxygène.

Date d'élaboration du protocole : mai 2013
Catégorie de patients : patients ayant subi un AVC ischémique
Utilisateurs du protocole : neurologues

Classification

Classification clinique
Sous-types d'accidents vasculaires cérébraux ischémiques, Institut de recherche de l'Académie russe des sciences médicales, 2000 (variantes pathogénétiques de TOAST) :
I AVC athérothrombotique
II AVC cardioembolique
III AVC hémodynamique
IV AVC lacunaire
V AVC par type de microocclusion hémorhéologique
Étiologie inconnue

Par localisation
Conformément aux caractéristiques topiques des symptômes neurologiques focaux, selon le territoire artériel atteint :
- Artère carotide interne;
- les artères vertébrales et leurs branches ;
- artère principale et branches ;
- artère cérébrale moyenne ;
- artère cérébrale antérieure ;
- artère cérébrale postérieure.

Par gravité :
- gravité légère - les symptômes neurologiques sont légers et régressent dans les 3 semaines suivant la maladie. Option petit trait ;
- gravité modérée - la prédominance des symptômes neurologiques focaux sur les symptômes cérébraux généraux, il n'y a pas de troubles de la conscience ;
- accident vasculaire cérébral grave - survient avec des troubles cérébraux graves, une dépression de la conscience, un déficit neurologique focal sévère et souvent des symptômes de luxation.

Diagnostique

II. MÉTHODES, APPROCHES ET PROCÉDURES DE DIAGNOSTIC ET DE TRAITEMENT

Liste des mesures de diagnostic de base et complémentaires :

Basique:
1. CBC avec hématocrite et plaquettes
2. Glycémie
3. Cholestérol total, HDL, LDL, bêta-lipoprotéines, triglycérides
4. Électrolytes sanguins (potassium, sodium, calcium, chlorures)
5. Transaminases hépatiques, totales, bilirubine directe
6. Urée, créatinine
7. Protéines totales
8. Coagulogramme
9. OAM
10. ECG
11. Scanner du cerveau (24 heures sur 24)
12. IRM du cerveau en mode d'imagerie pondérée en diffusion (24 heures sur 24)
13. Méthodes échographiques (TCDG, balayage duplex, balayage triplex des artères intra- et extracérébrales si disponibles) si disponibles (24 heures sur 24)

Supplémentaire
1. Détermination des anticorps anti-facteur nucléaire contre les cardiolipines, les phospholipides, l'anticoagulant lupique, études immunologiques selon les indications
2. CPK, test de troponine selon indications
3. Dimère D selon les indications
4. Protéines C, S
5. Fractions protéiques selon les indications
6. Test sanguin pour le VIH, la syphilis, l'hépatite B, C
7. MSCT ou ARM pour le diagnostic des lésions sténosées et occlusives des artères intra- et extracérébrales
8. Angiographie cérébrale selon les indications
9. Échographie du cœur en cas de suspicion d'embolie cardiaque et s'il existe des antécédents de pathologie cardiaque
10. EEG selon indications (syndrome convulsif)
11. Radiographie des organes thoraciques selon les indications
12. Surveillance ECG Holter 24 heures selon les indications
13. Surveillance quotidienne de la tension artérielle selon les indications
14. Examen du fond d'œil, périmétrie
15. Échographie des organes abdominaux selon les indications
16. Échographie Doppler des vaisseaux rénaux selon les indications
17. Échographie des reins selon les indications
18. Ponction lombaire

Critères diagnostiques

Plaintes et anamnèse :
1. AIT antérieur ou cécité monoculaire transitoire.
2. Angine de poitrine ou symptômes d'ischémie des membres inférieurs précédemment identifiés.
3. Pathologie cardiaque (troubles du rythme cardiaque, souvent sous forme de fibrillation auriculaire, présence de valvules artificielles, rhumatismes, endocardite infectieuse, infarctus aigu du myocarde, prolapsus de la valvule mitrale, etc.).
4. Développement pendant le sommeil, après avoir pris un bain chaud, fatigue physique, ainsi que pendant ou après une crise de fibrillation auriculaire, sur fond d'IAM, de collapsus, de perte de sang.
5. Développement progressif de symptômes neurologiques, parfois vacillants.
6. Âge supérieur à 50 ans.
7. Prévalence des symptômes neurologiques focaux par rapport aux symptômes cérébraux
- maux de tête, vertiges
- instabilité, instabilité à la marche
- asymétrie du visage
- trouble de la parole
- faiblesse des membres, engourdissement des membres
- crise d'épilepsie
- nausées Vomissements
- déficience visuelle
- augmentation de la température corporelle
- douleur dans la région cardiaque, palpitations
- trouble respiratoire

Examen physique
Examen neurologique avec évaluation de l'état neurologique selon l'échelle NIHSS (Annexe 1), niveau de conscience selon la Glasgow Coma Scale (Annexe 2)
Symptômes neurologiques focaux

Recherche en laboratoire
Analyse du liquide céphalo-rachidien - liquide céphalo-rachidien incolore et transparent (pour exclure un accident vasculaire cérébral hémorragique)
Hyperlipidémie, hypercoagulation

Etudes instrumentales :
- ECG - présence de syndromes cardiocérébraux ou cérébrocardiques, troubles du rythme ;
- TDM, IRM du cerveau - la présence d'une zone d'infarctus ;
- Méthodes échographiques - occlusion ou sténose des vaisseaux extra ou intracrâniens de la tête ;
- Fundus : congestion veineuse, tortuosité pathologique des vaisseaux artériels.

Consultations avec des spécialistes selon les indications :
- cardiologue ;
- neurochirurgien ;
- angiochirurgien ;
- psychiatre ;
- ophtalmologiste.

Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel avec :
- AVC hémorragique
- Tumeurs du cerveau
- Sclérose en plaques
- Encéphalopathie toxique
- Crises convulsives
- Syncope

Traitement à l'étranger

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Traitement

Objectif du traitement
1. Surveiller et assurer le fonctionnement des fonctions vitales (respiration, hémodynamique centrale, homéostasie, équilibre hydrique et électrolytique, etc.)
2. Recanalisation du vaisseau occlus et reperfusion rapide de la zone ischémique du cerveau pendant la fenêtre thérapeutique
3. Prévention et traitement des complications neurologiques (syndrome convulsif, hémorragie dans la zone d'infarctus, syndrome d'hypertension intracrânienne, syndromes de luxation et hernies, hydrocéphalie occlusive aiguë)
4. Prévention des complications viscérales et systémiques (syndrome CIVD, pneumonie, embolie pulmonaire, escarres, infections urinaires)
5. Neurorééducation précoce et soins adéquatement organisés.
6. But du traitement chirurgical : élimination de l'hypertension intracrânienne, assurant la reperfusion de la zone ischémique du cerveau.

Tactiques de traitement

Traitement non médicamenteux :
1. Hospitalisation d'urgence au centre d'AVC ou aux services de neurologie les plus proches pendant la fenêtre thérapeutique (3 heures après le début de la maladie) ;
2. Traitement en unité de soins intensifs ou en unité de soins intensifs selon les indications ;
3. Surveillance des fonctions vitales (tension artérielle, fréquence cardiaque, saturation en oxygène) ;
4. Le premier jour d'un accident vasculaire cérébral, le régime est au lit avec une élévation de 30 degrés. la tête du lit. Par la suite, une verticalisation progressive commence ;
5. Alimentation : dans les premiers jours après un accident vasculaire cérébral, il est recommandé de préparer les aliments sous forme de purée bouillie pour faciliter leur consommation et leur digestion. Il est nécessaire de réduire l'apport total de graisses, la consommation d'acides gras saturés, comme le beurre. , graisse animale, consommation d'aliments riches en cholestérol, consommation de sel jusqu'à 3-5 g par jour ; il est nécessaire d'augmenter l'apport en fibres et en glucides complexes, que l'on trouve principalement dans les légumes et les fruits. Il est conseillé aux patients d'exclure de leur alimentation les aliments frits gras, les bouillons de viande forts et les cornichons. Il faut privilégier le pain à base de farine complète, le pain au son ;
6. Restauration de la perméabilité des voies respiratoires ;
7. Ventilation selon les indications :
- dépression de conscience inférieure à 8 points sur l'échelle de Glasgow
- tachypnée 35-40 par minute, bradypnée inférieure à 12 par minute
- diminution de la pO2 inférieure à 60 mmHg, et de la pCO2 supérieure à 50 mmHg. dans le sang artériel et la capacité vitale des poumons est inférieure à 12 ml/kg de poids corporel
- cyanose croissante.

Traitement médical

Thérapie antihypertensive
Il n'est pas habituel de réduire la pression artérielle pendant la période aiguë d'un accident vasculaire cérébral ischémique si elle ne dépasse pas 220\110 mmHg. chez un patient présentant une hypertension de fond et 160\105 sans antécédents d'hypertension pour maintenir un niveau de perfusion suffisant.
Si nécessaire, la pression est réduite de 15 à 20 % des valeurs initiales (de 5 à 10 mmHg dans les 4 premières heures, puis de 5 à 10 mmHg toutes les 4 heures).
Pour les patients présentant un infarctus aigu du myocarde, une insuffisance cardiaque, une insuffisance rénale aiguë, une encéphalopathie hypertensive ou une dissection aortique, une réduction plus intensive de la pression artérielle jusqu'aux valeurs cibles recommandées par les experts de l'OMS.
Les fortes fluctuations de la pression artérielle sont inacceptables !

Médicaments antihypertenseurs :
- les inhibiteurs de l'ECA (captopril, énalapril, périndopril),
- Antagonistes des récepteurs AT II (éprosartan, candésartan),
- les bêta-bloquants (propranolol, esmolol),
- les alpha-bêta-bloquants adrénergiques (proxodolol, labétalol),
- agonistes des récepteurs alpha-adrénergiques centraux (clonidine),
- alpha 1-bloquants (urapidil),
- vasodilatateurs (nitroprussiate de sodium).
Lorsque la tension artérielle diminue : thérapie de remplacement de volume à raison de 30 à 35 ml/kg de poids corporel par jour (le médicament de choix est une solution physiologique de chlorure de sodium), dopamine, prednisolone 120 mg IV, dexaméthasone 16 mg. i.v.

Correction de l'hypovolémie
Le volume de liquide administré par voie parentérale (à raison de 30 à 35 ml/kg, peut varier de 15 à 35 ml/kg) avec le maintien d'un hématocrite de 30 à 33 %. Une solution saline de chlorure de sodium est recommandée pour corriger l'hypovolémie. Le solde quotidien du liquide injecté et excrété doit être de 2 500 à 2 800 ml\1 500 à 1 800 ml, c'est-à-dire doit être positif.
En cas de développement d'un œdème cérébral, d'un œdème pulmonaire ou d'une insuffisance cardiaque, un bilan hydrique légèrement négatif est recommandé.
Le traitement avec des solutions hypoosmolaires (par exemple, 5 % de glucose) est inacceptable s'il existe un risque d'augmentation de la pression intracrânienne.

Correction des niveaux de glucose
Si la glycémie est supérieure à 10 mmol/l, injections sous-cutanées d'insuline. Les patients souffrant de diabète sucré doivent être transférés vers des injections sous-cutanées d'insuline à courte durée d'action, en surveillant la glycémie après 60 minutes. après l'administration d'insuline.
L'administration intraveineuse goutte à goutte d'insuline est réalisée lorsque la glycémie est supérieure à 13,9 mmol/l.
En cas d'hypoglycémie inférieure à 2,7 mmol/l, perfusion de glucose à 10-20 % ou bolus de glucose à 40 % 30,0 ml. Les fluctuations soudaines des niveaux de glucose sont inacceptables

Soulagement du syndrome convulsif(diazépam, acide valproïque, carbamazépine, pour l'état de mal épileptique réfractaire - thiopental de sodium, profol).

Correction de l'hypertension intracrânienne
Maintenir l'hémodynamique centrale.
Oxygénation adéquate.

L'utilisation de solutions hyperosmolaires est possible si les conditions suivantes sont remplies :
- la déshydratation n'implique pas une hypovolémie ;
- l'administration d'osmodiurétiques est contre-indiquée en cas d'osmolarité > 320 mmol/l, ainsi qu'en cas d'insuffisance rénale et cardiaque décompensée .

Posologies recommandées de médicaments hyperosmolaires : administration en bolus de mannitol à la dose de 0,5 à 1,5 g/kg pendant 40 à 60 minutes. pas plus de 3 jours, 10 % de glycérine 250 ml en goutte-à-goutte intraveineuse pendant 60 minutes, solution de chlorure de sodium 3 -10 % 100-200 ml en goutte-à-goutte intraveineuse pendant 30-40 minutes.
Il est recommandé de prescrire des sédatifs pour réduire les besoins du cerveau en oxygène, entraînant une diminution correspondante du flux sanguin et de l'apport sanguin. Les sédatifs doivent avoir un effet bref et ne doivent pas provoquer de troubles hémodynamiques graves. Neuroprotection par hypothermie cranio-cérébrale contrôlée.

En cas de signes d'hydrocéphalie obstructive : 1 à 2 mg/kg de furosémide et 0,5 à 1,5 g/kg de mannitol ; si les mesures conservatrices sont inefficaces, le traitement chirurgical est un drainage ventriculaire.
La décompression chirurgicale (hémicraniectomie) est réalisée dans les 24 à 48 heures suivant l'apparition des symptômes d'un accident vasculaire cérébral et est recommandée chez les patients de moins de 60 ans ayant développé un infarctus malin de l'artère cérébrale moyenne. La chirurgie doit être pratiquée avant l’apparition de signes de hernie et avant qu’un étourdissement grave ne se produise.

L'administration de glucocorticostéroïdes pour réduire la pression intracrânienne en raison d'une efficacité non prouvée, d'une augmentation possible, d'une prolongation des saignements, ainsi que du risque de développer des ulcères gastroduodénaux (ulcères de stress) est contre-indiquée.

Soulagement des maux de tête(paracétamol, lornoxicam, kétoprofène, tramadol, trimépéridine).

Soulagement de l'hyperthermie :
- du paracétamol,
- méthodes de refroidissement physique : frotter la peau avec de l'alcool éthylique 40 0 -50 0, envelopper dans des draps humides, lavements à l'eau froide, placer des blocs de glace sur de grands récipients, souffler avec des ventilateurs, administration intraveineuse d'infusions réfrigérées.
Les antibiotiques prophylactiques ne sont pas indiqués.

Thérapie neuroprotectrice: sulfate de magnésium, actovegin, cérébrolysine, citicoline, piracétam, phénotropil, cytoflavine, mexidol, sermion, glycine.

Thérapie thrombolytique
La thérapie thrombolytique (TLT) est la seule méthode avec un degré élevé de preuve conduisant à une recanalisation.
Types de thérapie thrombolytique :

TLT médicamenteux
1. Systémique (thrombolyse intraveineuse)
2. Intra-artériel (thrombolyse sélective)
3. Combiné (intraveineux+intra-artériel, intra-artériel+mécanique)

TLT mécanique
1. Destruction échographique du thrombus
2. Aspiration de thrombus (à l'aide des appareils Merci Retrieval System)

S'il y a des indications, il n'y a pas de contre-indications et le patient est admis à l'hôpital pendant la « fenêtre thérapeutique », le traitement thrombolytique de l'AVC ischémique est indiqué en urgence.
La thérapie thrombolytique (TLT) est la seule méthode avec un degré de preuve élevé conduisant à une recanalisation (classe 1, niveau A).

Indications du TLT intraveineux
1. Diagnostic clinique de l’AVC ischémique
2. Âge de 18 à 80 ans
3. Pas plus de 3 heures après le début de la maladie

En tant que thrombolytique pour la thrombolyse intraveineuse systémique, l'activateur tissulaire recombinant du fibrinogène (rt-PA) (Alteplase, Actilyse) est utilisé à la dose de 0,9 mg/kg de poids corporel du patient, 10 % du médicament est administré par voie intraveineuse en bolus, la dose restante est administrée par voie intraveineuse, goutte à goutte, pendant 60 minutes, dès que possible dans les 3 heures suivant le début de l'accident vasculaire cérébral ischémique.

Thrombolyse intra-artérielle (sélective). La thrombolyse intra-artérielle est indiquée chez les patients présentant une occlusion des segments proximaux des artères intracérébrales. Le recours à la thrombolyse intra-artérielle nécessite que le patient reste dans un centre d'AVC de haut niveau avec accès 24 heures sur 24 à une angiographie cérébrale. La thrombolyse intra-artérielle est la méthode de choix chez les patients présentant un accident vasculaire cérébral ischémique sévère d'une durée allant jusqu'à 6 heures, et pour les accidents vasculaires cérébraux dans la région vertébrobasilaire allant jusqu'à 12 heures.
En cas de thrombolyse intra-artérielle, une perfusion locale au long cours de thrombolytiques (rt-PA ou prourokinase) est réalisée pendant 2 heures maximum sous contrôle angiographique : bolus intra-artériel de rtPA 1 mg suivi d'une administration par perfuseur à raison de 19 mg/h, prourokinase : intra-artérielle par perfuseur 9 mg pendant 2 heures

Contre-indications au TLT :
1. Le moment d'apparition des premiers symptômes est supérieur à 3 heures après le début de la maladie lors d'une thrombolyse intraveineuse et à plus de 6 heures lors d'une thrombolyse intra-artérielle ou est inconnu (par exemple, accident vasculaire cérébral « nocturne »).
2. Pression artérielle systolique supérieure à 185 mmHg, pression artérielle diastolique supérieure à 105 mmHg.
3. Signes tomodensitométriques et/ou IRM d'hémorragie intracrânienne, de tumeur cérébrale, de malformation artério-veineuse, d'abcès cérébral, d'anévrisme vasculaire cérébral.
4. Signes tomodensitométriques et/ou IRM d'un infarctus cérébral étendu : le foyer de l'ischémie s'étend au territoire de l'artère cérébrale moyenne.
5. Endocardite bactérienne.
6. Hypocoagulation.
- Prise d'anticoagulants indirects et INR inférieur à 1,5
- De l'héparine a été administrée au cours des 48 heures précédentes et le TCA était supérieur à la normale.
7. Antécédent d'accident vasculaire cérébral ou de traumatisme crânien grave dans les 3 mois.
8. Les symptômes neurologiques ont régressé de manière significative lors de l'observation, accident vasculaire cérébral léger (NIHSS moins de 4 points).
9. AVC grave (NIHSS plus de 24 points).
10. Symptômes neurologiques légers et isolés (dysarthrie, ataxie)
11. Un diagnostic différentiel avec hémorragie sous-arachnoïdienne est réalisé.
12. Antécédents d'accidents vasculaires cérébraux hémorragiques.
13. Des antécédents d'accidents vasculaires cérébraux de toute origine chez un patient atteint de diabète sucré.
14. Infarctus du myocarde au cours des 3 derniers mois.
15. Saignement gastro-intestinal ou saignement du système génito-urinaire au cours des 3 dernières semaines.
16. Opérations majeures ou blessures graves au cours des 14 derniers jours, opérations mineures ou interventions invasives au cours des 10 derniers jours.
17. Ponction d'artères difficiles à presser au cours des 7 derniers jours.
18. Grossesse, ainsi que 10 jours après la naissance.
19. Le nombre de plaquettes est inférieur à 100*10 9 \l.
20. La glycémie est inférieure à 2,7 mmol/l ou supérieure à 22 mmol/l.
21. Diathèse hémorragique, y compris insuffisance rénale et hépatique
22. Données sur les saignements ou les blessures aiguës (fracture) au moment de l'examen.
23. Faible degré de soins personnels avant un AVC (moins de 4 points sur l'échelle de Rankin modifiée).
24. Crises convulsives au début de la maladie, s'il n'y a aucune certitude que la crise est une manifestation clinique d'un accident vasculaire cérébral ischémique avec des antécédents de déficit résiduel post-critique.

Protocole de prise en charge des patients pendant le TLT
1. Évaluez les fonctions vitales (pouls et fréquence respiratoire, saturation en oxygène du sang, température corporelle) et l'état neurologique à l'aide de l'échelle NIHSS toutes les 15 minutes pendant l'administration d'alteplase, toutes les 30 minutes pendant les 6 heures suivantes et toutes les heures jusqu'à 24 heures après l'administration du médicament.
2. Surveillez la tension artérielle toutes les 15 minutes au cours des 2 premières heures, toutes les 30 minutes pendant les 6 heures suivantes et toutes les heures jusqu'à 24 heures après l'administration du médicament.
3. Mesurez la tension artérielle toutes les 3 à 5 minutes si la tension artérielle systolique est supérieure à 180 mmHg. ou diastolique au-dessus de 105 mmHg. et prescrire des médicaments antihypertenseurs pour le maintenir en dessous de ces limites.
4. Surveillez et ajustez les niveaux de glucose aux niveaux recommandés.
5. S'abstenir d'utiliser des sondes nasogastriques, des cathéters urinaires et intravasculaires le premier jour après le TLT (si nécessaire, les installer avant le TLT).
6. En cas d’hémorragie externe, appliquez des bandages compressifs.
7. Surveillez les signes de sang dans l’urine, les selles et les vomissements.
8. Si le patient présente une augmentation de sa tension artérielle, des maux de tête sévères, des nausées ou des vomissements, arrêtez l'administration d'altéplase et effectuez immédiatement un nouveau scanner cérébral.
9. Le patient doit rester au lit et s'abstenir de manger pendant 24 heures.
10. Des études répétées de neuroimagerie (TDM ou IRM du cerveau) doivent être réalisées après 24 heures ou plus tôt si l’état du patient s’aggrave.
11. En raison du risque élevé de complications hémorragiques, l'utilisation d'agents antiplaquettaires et d'anticoagulants doit être évitée pendant les premières 24 heures ! après TLT.
12. Avant de prescrire des anticoagulants et des agents antiplaquettaires à des patients après TLT, il est nécessaire de réaliser une tomodensitométrie/IRM du cerveau pour exclure les complications hémorragiques.

Thérapie anticoagulante dans la période aiguë d'un accident vasculaire cérébral ischémique, il est utilisé en cas d'embolie cardiogénique avérée (sous-type cardioembolique d'accident vasculaire cérébral ischémique).
Anticoagulants directs : héparine 5000 unités. par voie intraveineuse en jet, puis à une dose de 800 à 1 000 unités par heure par voie intraveineuse en goutte-à-goutte pendant 2 à 5 jours ou 10 000 unités par jour par voie sous-cutanée 4 fois avec du plasma frais congelé 100 ppm 1 à 2 fois par jour. L'APTT ne devrait pas augmenter de plus de 2 à 2,5 fois. Surveillez quotidiennement l’APTT et les plaquettes sanguines.
Les héparines de bas poids moléculaire (énoxaparine sodique, nadroparine calcique) sont indiquées pour la prévention de l'embolie pulmonaire et de la thromboembolie veineuse profonde des membres inférieurs lors de tout accident vasculaire cérébral lorsque l'activation motrice précoce du patient est impossible, principalement chez les patients présentant un risque élevé d'embolie cardiogénique. .

Thérapie antiplaquettaire période aiguë d'accident vasculaire cérébral ischémique : acide acétylsalicylique dans les 48 premières heures d'accident vasculaire cérébral ischémique à la dose de 325 mg (si aucun traitement thrombolytique n'est effectué).

Médicaments vasoactifs : pentoxifylline, vinpocétine (Cavinton), niceroline, sermion.

Autres traitements

Activités de neurorééducation et de soins
La rééducation s'effectue par étapes, dès le premier jour d'hospitalisation, sans interruption, systématiquement, étape par étape, de manière globale selon un principe multidisciplinaire.

Méthodes de rééducation de base :
- organiser des soins adaptés,
- prévention rapide de la pneumonie, des escarres, des infections urinaires, de la thrombose veineuse profonde des jambes et de l'embolie pulmonaire, des ulcères gastroduodénaux,
- évaluation et correction en temps opportun de la fonction de déglutition, alimentation par sonde si nécessaire,
- un soutien nutritionnel adéquat,
- postures correctives (traitement de position),
- une verticalisation opportune en l'absence de contre-indications,
- des exercices de respiration,
- des massages,
- physiothérapie,
- des cours d'orthophonie,
- l'ergothérapie,
- une formation à la marche et aux soins personnels,
- physiothérapie et acupuncture,
- une aide psychologique.

Actions préventives:
1. Prévention des accidents vasculaires cérébraux ischémiques et élimination des facteurs de risque, en tenant compte du facteur étiologique des accidents vasculaires cérébraux antérieurs et en consultant des spécialistes spécialisés.
2. Les mesures de prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux commencent immédiatement après la stabilisation de l'état du patient dans le service de neuroréadaptation précoce, sur la base des résultats des examens et des consultations.

Principales orientations de la prévention secondaire :
- correction des facteurs de risque comportementaux (abandon des mauvaises habitudes, réduction du poids corporel en cas d'obésité, bonne alimentation, intensification de l'activité physique, etc.)
- un traitement antihypertenseur de base adéquat avec atteinte des valeurs cibles de tension artériellerecommandées par les experts de l'OMS ;
- traitement hypolipémiant des accidents vasculaires cérébraux athérothrombotiques (atorvastatine, simvastatine) ;
- traitement antiplaquettaire (médicaments à base d'acide acétylsalicylique, clopidogrel) ;
- traitement anticoagulant des accidents vasculaires cérébraux cardioemboliques (anticoagulants indirects en consultation avec un cardiologue) ;
- traitement du diabète sucré ;
- opérations reconstructives des gros vaisseaux de la tête (endartériectomie carotidienne, stenting des artères carotides, microanastomose extra-intracrânienne) selon les indications d'un angiochirurgien et d'un neurochirurgien.

Chirurgie
Pour les infarctus malins de l'artère cérébrale moyenne (plus de 50 %) avec un faible flux collatéral, une hémicraniectomie précoce doit être envisagée (Classe I, Niveau C).
Pour les accidents cérébelleux, la décompression de la fosse crânienne postérieure est indiquée.

Indications de l'hémicraniectomie :
1. Moins de 5 heures après le début de l’AVC ; zone de densité réduite - plus de 50% du bassin de l'artère cérébrale moyenne
2. Moins de 48 heures après le début de l'AVC ; zone de densité réduite - tout le bassin de l'artère cérébrale moyenne
3. Déplacement des structures médianes du cerveau de plus de 7,5 mm.
4. Déplacement des structures médianes du cerveau de plus de 4 mm, accompagné de somnolence
5. Âge inférieur à 60 ans
6. À un niveau de conscience pas plus profond que la somnolence
7. Le volume de l'infarctus est de 145 cm.

Des interventions neuroangiochirurgicales précoces sur des vaisseaux cérébraux sténosés (occlus) sont possibles dans les conditions suivantes :
- jusqu'à 24 heures après un accident vasculaire cérébral avec déficit neurologique minime (AIT, accident vasculaire cérébral mineur) et présence d'une sténose critique\occlusion aiguë - tentative de thromboendartériectomie.
- 2 semaines après un accident vasculaire cérébral avec déficit neurologique minime avec tendance à la régression en présence de sténose (subocclusion) - endartériectomie carotidienne.

Dans la période « froide » d'un AVC terminé (plus d'un mois après l'AVC) et dans d'autres formes cliniques d'ischémie cérébrale chronique, les indications des interventions chirurgicales sont :
1. Sténose des artères carotides supérieure à 70 %, quelle que soit la présence de symptômes neurologiques focaux.
2. Sténose des artères carotides supérieure à 50 % en présence de symptômes neurologiques focaux.
3. Déformations pathologiques hémodynamiquement significatives.
4. Occlusion des artères carotides avec sous-compensation du flux sanguin cérébral dans le bassin de l'artère occluse.
5. Sténoses hémodynamiquement significatives du premier segment des artères vertébrales en présence de symptômes cliniques.
6. Sténose ou occlusion hémodynamiquement significative des artères sous-clavières avec développement du syndrome de vol sous-clavier-vertébral.

Gestion complémentaire
Un patient victime d'un accident vasculaire cérébral ischémique est soumis à une rééducation continue pendant la première année après avoir subi un accident vasculaire cérébral dans les services de rééducation et de neurologie, les salles de rééducation des cliniques, dans les sanatoriums de rééducation et en ambulatoire.
Pendant la période résiduelle (après 1 an ou plus), la rééducation de soutien se poursuit en ambulatoire, dans des centres de rééducation et en hôpital de jour.
Au stade ambulatoire, sous la supervision de spécialistes de soins primaires (neurologues, cardiologues, thérapeutes, médecins généralistes, endocrinologues, chirurgiens vasculaires, etc.), les activités de prévention secondaire se poursuivent conformément au programme individuel de prévention secondaire élaboré dans les conditions de l'AVC. centre.

Indicateurs d'efficacité du traitement
Chez un patient ayant subi un accident vasculaire cérébral ischémique, les critères d'efficacité sont :
- Stabilisation complète des fonctions vitales (respiration, hémodynamique centrale, oxygénation, équilibre eau-électrolyte, métabolisme glucidique).
- Absence de complications neurologiques (œdème cérébral, syndrome convulsif, hydrocéphalie occlusive aiguë, hémorragie dans la zone d'infarctus, luxation), confirmée par les données de neuroimagerie (TDM, IRM).
- Absence de complications somatiques (pneumonie, embolie pulmonaire, thromboembolie veineuse profonde des membres inférieurs, escarres, ulcères gastroduodénaux, infections urinaires, etc.)
- Normalisation des paramètres de laboratoire (formule sanguine générale, analyse d'urine, coagulogramme).
- Normalisation des paramètres biochimiques : taux de cholestérol LDL, glycémie avec atteinte des valeurs cibles.
- Normalisation des niveaux de pression artérielle avec atteinte des valeurs cibles dans les 5 à 7 jours suivant un AVC post-aigu.
- Minimisation des déficits neurologiques
- Restaurer l'autonomie au quotidien et, si possible, la capacité de travailler.
- Restauration du flux sanguin dans un vaisseau sténosé (occlus), confirmée par les résultats des études angiographiques (angiographie cérébrale, MSCT, ARM) et des méthodes échographiques (USDG des vaisseaux extracrâniens, TCD).

Hospitalisation

Indications d'hospitalisation
Si un AIT ou un accident vasculaire cérébral est suspecté, une hospitalisation d’urgence du patient dans les plus brefs délais dans un centre d’AVC est indiquée.

Information

Sources et littérature

Procès-verbaux des réunions de la Commission d'experts sur le développement de la santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan, 2013
1. 1. Hennerici M.J., Boguslavski J., Sacco R.L. Accident vasculaire cérébral. – Moscou : Med-press-inform, 2008. – 223 p. 2. Méthodes de neuroimagerie clinique. Manuel pédagogique et méthodologique//M.M. Ibatulline, T.A. Bondareva.-Kazan : KSMU, 2008-31 p. 3. Recommandations pour la prise en charge des patients ayant subi un accident vasculaire cérébral ischémique et un accident ischémique transitoire. Comité exécutif de l'Organisation européenne de l'AVC (ESO) et Comité des auteurs de l'ESO, 2008. 4. Khasanova D.R., Danilov V.I. et al. Stroke Modern Approaches to Diagnostic, Treatment and Prevention.– Kazan : Almaty, 2010.– 87 p. 5. AVC aigu. Edité par le membre correspondant. RAMS V.I. Skvortsova. M. : GEOTAR-Media, 2009.-240 p. 6. Khaibullin T.N. «Thérapie rationnelle et prévention des accidents vasculaires cérébraux.»-manuel.-Semey.-2011.-193 p. 7. Accident vasculaire cérébral. Guide pratique pour la prise en charge des patients // Ch.P. Warlow, MS (2004). Dennis, J. van Geyn et coll., Trans. de l'anglais Saint-Pétersbourg 1998 - 629 p. 8. Vilensky B.S. Tactiques modernes de lutte contre les accidents vasculaires cérébraux - Saint-Pétersbourg. « Foli-ant », 2005.-288 p. 9. David O., Valery F., Robert D. Guide des maladies cérébrovasculaires, 1999. - BINOM – 671 p. 10. Maladies du système nerveux. Guide du médecin // Éd. N.N. Yakhno, D.R. Shtulmana, M., 2001, T.I. 11. Accident vasculaire cérébral. Règlements. Edité par P.A. Vorobyova.M. : Newdiamed, 2010.-480 p. 12. Epifanov V.A. Réadaptation des patients ayant subi un accident vasculaire cérébral. M. : MEDpress-inform, 2006. – 256 p. 13. Gekht A.B. AVC ischémique : prévention secondaire et principales orientations de la pharmacothérapie en période de récupération // Cohsilium medikum, T.3.- N 5.- P.227-232. 14. L'INDIANA (Analyse des données individuelles des essais d'intervention antihypertensive). Collaborateurs du projet. Effets du traitement antihypertenseur chez les patients ayant déjà subi un accident vasculaire cérébral// AVC.- 1997.- Vol. 28.- P. 2557-2562. 15. Albers G.W., Amarenco P., Easton J.D., Sacco R.L., Teal P. Antithrombot-ics//Chest.-2001.-Vol.119.-P.300-320. 16. Gorelick P.B. Thérapie de prévention des accidents vasculaires cérébraux au-delà des antithrombotiques, unifiant les mécanismes dans la pathogenèse de l'AVC ischémique // Stroke.-2002-Vol. 33.-P.862-875. 17. Déclaration scientifique de l'ASA//Directives pour la prise en charge des patients victimes d'un AVC ischémique// Stroke.-2005-Vol. 36.-P.916-923. 18. Recommandations de l'European Stroke Initiative pour la prise en charge de l'AVC : mise à jour 2003//Cerebrovasc. Dis.-2003.-Vol. 16-P.311-337. 19. Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. et coll. Lignes directrices pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral ischémique ou un accident ischémique transitoire// Stroke.-2006-Vol. 37.-P.577-617.

Information

III. Aspects organisationnels de la mise en œuvre du protocole

Liste des développeurs :
Zhusupova A.S. - Docteur en Sciences Médicales, Professeur, Chef. Département de neuropathologie avec un cours de psychiatrie et de narcologie JSC "Astana Medical University"
Syzdykova B.R.-candidat aux sciences médicales, adjointe. Médecin-chef du service médical de l'entreprise publique d'État à l'hôpital municipal n°2 d'Astana
Alzhanova D.S. - Candidate en sciences médicales, professeur agrégé du département de neuropathologie avec un cours de psychiatrie et de narcologie à l'Université médicale d'Astana JSC
Dzhumakhaeva A.S.-candidat aux sciences médicales, chef. Département de neurologie de l'entreprise publique d'État au RV « Hôpital municipal n° 2 », Astana
Nurmanova Sh.A.-candidat en sciences médicales, professeur agrégé du département de neuropathologie avec un cours de psychiatrie et de narcologie de JSC "Astana Medical University"
Zharkinbekova Nazira Asanovna - Docteur en sciences médicales Chef du département de neuropathologie de l'Académie médicale d'État du Kazakhstan du Sud, chef du département de neurologie de l'hôpital clinique régional de la région du Kazakhstan du Sud

Réviseurs :
Mazurchak M.D. - Neurologue indépendant en chef du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan.

Indication des conditions de révision du protocole : Le protocole est révisé au moins une fois tous les 5 ans, ou dès réception de nouvelles données sur le diagnostic et le traitement de la maladie, de l'affection ou du syndrome correspondant.

Annexe 1
Échelle NIHSS

Critères d'évaluation des patients	Nombre de points sur l'échelle NIHSS
	0 - conscient, réagissant activement. 1 - somnolence, mais peut être réveillé avec une irritation minime, remplit équipes, répond aux questions. 2 - stupeur, nécessite une stimulation répétée pour maintenir l'activité ou inhibée et nécessite une stimulation forte et douloureuse pour produire des mouvements non stéréotypés. 3 - coma, réagit uniquement par des actions réflexes ou ne répond pas aux stimuli.
Étudier le niveau d'éveil - réponses aux questions. Le patient est invité à répondre aux questions : « Quel mois sommes-nous maintenant ? », « Quel âge avez-vous ? (si l'étude n'est pas possible en raison de l'intubation, etc. - 1 point)	0 - Réponses correctes aux deux questions. 1 - Bonne réponse à une question. 2 - Je n'ai pas répondu aux deux questions.
Étudier le niveau d'éveil - exécuter des commandes Il est demandé au patient d'effectuer deux actions : fermer et ouvrir les paupières, serrer la main non paralysée ou bouger le pied.	0 - les deux commandes ont été exécutées correctement. 1 - une commande a été exécutée correctement. 2 - aucune commande n'a été exécutée correctement.
Mouvements du globe oculaire Il est demandé au patient de suivre le mouvement horizontal du marteau.	0 est normal. 1 - paralysie partielle du regard. 2 - abduction tonique des yeux ou paralysie complète du regard, qui ne peut être surmontée par l'induction de réflexes oculocéphaliques.
Examen du champ visuel On demande au patient de dire combien de doigts il voit, tandis que le patient doit suivre le mouvement des doigts	0 est normal. 1 - hémianopsie partielle. 2 - hémianopsie complète.
Détermination de l'état fonctionnel du nerf facial On demande au patient de montrer ses dents, de bouger ses sourcils, de fermer les yeux	0 est normal. 1 - paralysie minime (asymétrie). 2 - paralysie partielle - paralysie complète ou presque complète du groupe musculaire inférieur. 3 - paralysie complète (manque de mouvement des groupes musculaires supérieurs et inférieurs).
Évaluation de la fonction motrice des membres supérieurs Il est demandé au patient de lever et d'abaisser ses bras à 45 degrés en position couchée ou à 90 degrés en position assise. Si le patient ne comprend pas la commande, le médecin place indépendamment la main dans la position souhaitée. Ce test détermine la force musculaire. Les points sont enregistrés pour chaque main séparément	0 - les membres sont maintenus pendant 10 secondes. 1 - les membres sont tenus pendant moins de 10 secondes. 2 - les membres ne s'élèvent pas ou ne maintiennent pas une position donnée, mais pro- subissent une certaine résistance à la gravité. 4- aucun mouvement actif. 5 - impossible à vérifier (membre amputé, articulation artificielle)
Évaluation de la fonction motrice des membres inférieurs Soulevez la jambe parétique en décubitus dorsal de 30 degrés pendant 5 secondes. Les points sont enregistrés pour chaque étape séparément	0 - les jambes sont maintenues pendant 5 secondes. 1 - les membres sont tenus pendant moins de 5 secondes. 2- les membres ne s'élèvent pas ou ne maintiennent pas une position élevée, mais produire une certaine résistance à la gravité. 3 - les membres tombent sans résistance à la gravité. 4- aucun mouvement actif. 5 - impossible à vérifier (membre amputé, articulation artificielle).
Évaluation de la coordination motrice Ce test détecte l'ataxie en évaluant la fonction cérébelleuse. Un test doigt-nez et un test talon-genou sont effectués. L'évaluation des troubles de la coordination est effectuée des deux côtés.	0 - Pas d'ataxie. 1 - Ataxie d'un membre. 2 - Ataxie de deux membres. ONU - impossible à rechercher (raison indiquée)
Test de sensibilité examiner le patient à l'aide d'une aiguille ou d'un rouleau pour tester la sensibilité	0 est normal. 1 - déficience sensorielle légère ou modérée. 2 - perte de sensibilité importante ou complète
Identifier un trouble de la parole Il est demandé au patient de lire les inscriptions sur les cartes pour déterminer le niveau de troubles de la parole	0 = Normale. 1 = Dysarthrie légère à modérée ; Certains sons sont flous, la compréhension des mots est difficile. 2 = Dysarthrie sévère ; L’élocution du patient est difficile ou un mutisme est détecté. UN = Impossible d'enquêter (préciser la raison).
Identification des troubles de la perception - hémi-ignorance ou négligence	0 - Normale. 1 - Des signes d'hémi-ignorance d'un type de stimuli (visuels, sensoriels, auditifs) ont été révélés. 2 - Des signes d'hémiignorance de plus d'un type de stimulus ont été révélés ; ne reconnaît pas sa main ou ne perçoit que la moitié de l'espace.

Annexe 2
Échelle de coma de Glasgow

Symptôme du test	Nombre de points
1. Ouverture des yeux Arbitraire, spontané En réponse à un discours adressé, en réponse à des instructions verbales À un stimulus douloureux Absent	4 3 2 1
2. Réaction motrice orienté vers un objectif en réponse aux instructions verbales, suit les commandes concentré sur un stimulus douloureux pas concentré sur un stimulus douloureux flexion tonique à un stimulus douloureux extension tonique à un stimulus douloureux aucune réponse à la douleur	6 5 4 3 2 1
3. Discours Orienté complet Discours confus et désorienté Des propos incompréhensibles, incohérents Des sons inarticulés Absent	5 4 3 2 1

Fichiers joints

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