27 janvier 2017 Le nouveau rapport 2017 du groupe de travail sur la Stratégie mondiale pour le diagnostic, le traitement et la prévention de la BPCO (GOLD) a été publié, fruit d'une collaboration de 22 experts dans le domaine de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC). Ce rapport s’appuie sur des publications scientifiques sur cette question publiées avant octobre 2016. Il a été simultanément publié en ligne dans l'American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine et affiché sur le site Web GOLD. Les lignes directrices mises à jour abordent les développements récents en matière de diagnostic, de stratégies de désescalade, d'options de traitement non pharmacologiques et du rôle des comorbidités dans la prise en charge des patients atteints de BPCO.
Comme auparavant, le nouveau rapport recommande le dépistage de la BPCO chez les patients ayant des antécédents de facteurs de risque de BPCO, ainsi qu'un essoufflement, une toux chronique ou une production d'expectorations. Dans ce cas, il est recommandé d'utiliser comme critère diagnostique la valeur du rapport du volume expiratoire maximal en 1 seconde (VEMS) à la capacité vitale forcée (CVF) après inhalation d'un bronchodilatateur, égal à< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.
L’un des principaux changements apportés au nouveau document est la séparation de l’évaluation des symptômes de l’évaluation spirométrique. Bien que les tests de la fonction respiratoire restent nécessaires pour poser un diagnostic, les principaux objectifs de l'examen sont d'évaluer les symptômes, le risque d'exacerbations et le degré d'impact de la maladie sur l'état de santé général des patients. Sur la base de ces paramètres, les patients peuvent ensuite être classés en groupes A, B, C et D, selon le traitement prescrit. Ainsi, la spirométrie reste un outil de diagnostic et un marqueur de la gravité de l'obstruction, mais elle n'est plus nécessaire pour prendre des décisions en matière de pharmacothérapie, à l'exception de l'administration de roflumilast. Aussi, les valeurs seuils déterminées par spirométrie restent importantes pour les traitements non pharmacologiques, notamment pour la réduction du volume pulmonaire et la transplantation pulmonaire.
Un autre changement concerne la définition de l’exacerbation, qui est désormais formulée de manière plus simple et plus pratique. La base de données probantes sur le traitement et la prévention des exacerbations a également été élargie.
Un autre nouvel aspect du rapport GOLD est sa discussion détaillée des stratégies d’intensification et de désescalade du traitement, alors que les rapports précédents se concentraient principalement sur les recommandations pour le traitement initial. Parallèlement à l'inclusion d'algorithmes d'intensification et de désintensification du traitement, les experts ont modifié la discussion sur les options de traitement et supprimé les alternatives de traitement de première intention. Le document comprend désormais une justification supplémentaire du traitement initial recommandé et des options alternatives possibles pour toutes les populations de patients (ABCD). Les lignes directrices accordent également une importance considérable à l’utilisation de bronchodilatateurs combinés comme traitement de première intention.
Les lignes directrices mises à jour fournissent également une analyse détaillée des options de traitement non pharmacologiques au-delà des vaccinations contre la grippe et le pneumocoque afin de réduire le risque d'infections des voies respiratoires inférieures. L'arrêt du tabac reste l'aspect le plus important de tout plan de traitement, et la rééducation pulmonaire est également très bénéfique. Cette dernière fait référence à une intervention globale basée sur une évaluation approfondie de l’état du patient et adaptée à ses besoins. Il peut inclure des éléments tels que l'entraînement physique, l'éducation (y compris l'auto-assistance), des interventions visant à modifier les comportements afin d'améliorer le bien-être physique et psychologique et à accroître l'observance du traitement. La rééducation pulmonaire a le potentiel de réduire le risque de réadmission et de mortalité chez les patients suite à une exacerbation récente, mais il est prouvé que la commencer avant la sortie du patient peut entraîner une mortalité accrue.
L'oxygène inhalé peut améliorer la survie des patients souffrant d'hypoxémie sévère au repos, mais l'oxygénothérapie à long terme chez les personnes atteintes de BPCO stable et d'hypoxémie modérée ou due à l'exercice uniquement ne prolonge pas leur espérance de vie ni ne réduit le risque d'hospitalisation. L'utilité de la ventilation assistée reste incertaine, bien que les patients souffrant d'apnée obstructive du sommeil avérée devraient utiliser des appareils à pression positive continue pour améliorer la survie et réduire le risque d'hospitalisation.
Comme mentionné ci-dessus, une partie importante du nouveau document est consacrée au diagnostic et au traitement des pathologies concomitantes chez les patients atteints de BPCO. En plus de l'importance d'identifier et de traiter l'apnée obstructive du sommeil évoquée ci-dessus, le rapport GOLD aborde l'importance de la sensibilisation et du traitement approprié des comorbidités telles que les maladies cardiovasculaires, l'ostéoporose, l'anxiété et la dépression, ainsi que le reflux gastro-œsophagien.
Les techniques chirurgicales éprouvées telles que la chirurgie de réduction du volume pulmonaire, la bullectomie, la transplantation pulmonaire et certaines procédures bronchoscopiques sont discutées plus en détail que les rapports précédents. Tous ces traitements doivent être envisagés chez des patients sélectionnés présentant des indications appropriées.
La section sur les soins palliatifs est également devenue plus détaillée. Les soins palliatifs et d'autres problèmes de fin de vie sont abordés, ainsi que les stratégies optimales pour gérer les symptômes tels que l'essoufflement, la douleur, l'anxiété, la dépression, la fatigue et les troubles de l'alimentation.
En principe, de nouveaux rapports GOLD sont publiés chaque année lorsque cela est nécessaire, mais le texte ne subit des changements significatifs que toutes les quelques années, à mesure que s'accumule une quantité importante de nouvelles informations qui doivent être prises en compte dans la pratique clinique. Cette mise à jour est le résultat d'une autre révision majeure prévue, et les auteurs espèrent que grâce à leur travail, les lignes directrices seront plus pratiques et plus faciles à utiliser dans diverses situations cliniques.
1
Société respiratoire russe
Clinique fédérale
recommandations pour le diagnostic et
traitement
maladie obstructive chronique
poumons
2014
2
Équipe d'auteurs
Chuchalin Alexander Grigorievich Directeur de l'Institution budgétaire de l'État fédéral « Institut de recherche en pneumologie » FMBA
Russie, président du conseil d'administration de la Société respiratoire russe, pneumologue spécialiste indépendant en chef
Ministère de la Santé de la Fédération de Russie, académicien de l'Académie russe des sciences médicales, professeur, docteur en sciences médicales.
Aisanov Zaurbek Ramazanovich
Chef du Département de physiologie clinique et de recherche clinique, Institution budgétaire de l'État fédéral « Institut de recherche en pneumologie » FMBA de Russie, professeur, docteur en sciences médicales.
Avdeev Sergueï Nikolaïevitch
Directeur adjoint des travaux scientifiques, chef du département clinique de l'Institution budgétaire de l'État fédéral "Institut de recherche en pneumologie" FMBA de Russie, professeur, docteur en sciences médicales.
Andreï Belevsky
Stanislavovitch
Professeur du Département de pneumologie, établissement d'enseignement budgétaire de l'État d'enseignement professionnel supérieur
RNRMU nommé d'après N.I. Pirogova, responsable du laboratoire de rééducation
FSBI "Institut de recherche en pneumologie" FMBA de Russie
, professeur, docteur en sciences médicales
Leshchenko Igor Viktorovitch
Professeur du Département de phtisiologie et de pneumologie de l'établissement d'enseignement budgétaire d'État d'enseignement professionnel supérieur de l'USMU, pneumologue en chef indépendant du ministère de la Santé
Région de Sverdlovsk et Département de la Santé d'Ekaterinbourg, directeur scientifique de la clinique « Association médicale « Nouvel hôpital », professeur, docteur en sciences médicales, docteur honoré de Russie,
Meshcheriakova Natalia Nikolaïevna
Professeur agrégé du Département de pneumologie, Établissement d'enseignement budgétaire d'État d'enseignement professionnel supérieur, Université nationale de recherche médicale de Russie du nom de N.I. Pirogova, chercheuse principale au laboratoire de réadaptation
FSBI "Institut de recherche en pneumologie" FMBA de Russie, Ph.D.
Ovcharenko Svetlana Ivanovna
Professeur, Département de thérapie facultaire n° 1, Faculté de médecine, Établissement d'enseignement budgétaire de l'État d'enseignement professionnel supérieur d'abord
MSMU je suis. EUX. Sechenova, professeur, docteur en sciences médicales,
Docteur émérite de la Fédération de Russie
Shmelev Evgueni Ivanovitch
Chef du Département de diagnostic différentiel de la tuberculose, Institut central de recherche sur les maladies infectieuses de l'Académie russe des sciences médicales, docteur en sciences médicales. Sciences, professeur, docteur en sciences médicales, scientifique émérite de la Fédération de Russie.
3
TABLE DES MATIÈRES
1.
Méthodologie
4
2.
Définition et épidémiologie de la BPCO
6
3.
Tableau clinique de la BPCO
8
4.
Principes de diagnostic
11
5.
Tests fonctionnels en diagnostic et surveillance
14
Cours BPCO
6.
Diagnostic différentiel de la BPCO
18
7.
Classification moderne de la BPCO. Complet
20
évaluation de la gravité.
8.
Thérapie pour la BPCO stable
24
9.
Exacerbation de la BPCO
29
10.
Traitement de l'exacerbation de la BPCO
31
11.
BPCO et maladies associées
34
12.
Réadaptation et éducation des patients
36
4
1. Méthodologie
Méthodes utilisées pour collecter/sélectionner les preuves :
recherche dans des bases de données électroniques.
Description des méthodes utilisées pour collecter/sélectionner les preuves : la base de données factuelles pour les recommandations est constituée des publications incluses dans
Bibliothèque Cochrane, bases de données EMBASE et MEDLINE. La profondeur de recherche était de 5 ans.
Méthodes utilisées pour évaluer la qualité et la solidité des preuves :
Consensus d'experts ;
Évaluation de l'importance conformément au système de notation (voir tableau 1).
Tableau 1. Système de notation pour évaluer la force des recommandations.
Les niveaux
preuve
Description
1++
Méta-analyses de haute qualité, revues systématiques d'essais contrôlés randomisés (ECR) ou
ECR avec un risque de biais très faible
1+
Méta-analyses menées qualitativement, systématiques ou
ECR à faible risque de biais
1-
Méta-analyses, systématiques ou ECR à risque élevé de biais
2++
Revues systématiques de haute qualité d’études cas-témoins ou de cohortes.
Examens de haute qualité d'études cas-témoins ou de cohortes présentant un très faible risque d'effets confondants ou de biais et une probabilité modérée de causalité
2+
Études cas-témoins ou de cohorte bien menées avec risque modéré d'effets confondants ou de biais et probabilité modérée de causalité
2-
Études cas-témoins ou de cohorte présentant un risque élevé d'effets de confusion ou de biais et une probabilité modérée de causalité
3
Études non analytiques (par exemple, rapports de cas, séries de cas)
4
Opinion d'expert
Méthodes utilisées pour analyser les preuves :
Examens des méta-analyses publiées ;
Revues systématiques avec tableaux de preuves.
Description des méthodes utilisées pour analyser les preuves :
Lors de la sélection des publications comme sources potentielles de preuves, la méthodologie utilisée dans chaque étude est examinée pour garantir sa validité. Le résultat de l’étude influence le niveau de preuve attribué à la publication, qui à son tour influence la force des recommandations qui en résultent.
5
L'examen méthodologique repose sur plusieurs questions clés axées sur les caractéristiques de la conception de l'étude qui ont un impact significatif sur la validité des résultats et des conclusions. Ces questions clés peuvent varier en fonction des types d'études et de questionnaires utilisés pour normaliser le processus d'évaluation des publications. Les recommandations ont utilisé le questionnaire MERGE développé par
Ministère de la Santé de la Nouvelle-Galles du Sud. Ce questionnaire est conçu pour une évaluation détaillée et une adaptation en fonction des besoins.
Société russe de respiration (RRO) afin de maintenir un équilibre optimal entre rigueur méthodologique et possibilité d'application pratique.
Bien entendu, le processus d’évaluation peut également être affecté par un facteur subjectif.
Afin de minimiser les biais potentiels, chaque étude a été évaluée indépendamment, c'est-à-dire au moins deux membres indépendants du groupe de travail.
Les éventuelles différences d’évaluation ont été discutées par l’ensemble du groupe.
S'il était impossible de parvenir à un consensus, un expert indépendant était impliqué.
Tableaux de preuves :
Des tableaux de preuves ont été complétés par les membres du groupe de travail.
Méthodes utilisées pour formuler les recommandations :
Consensus des experts.
Tableau 2. Système de notation pour évaluer la force des recommandations
Forcer
Description
UN
Au moins une méta-analyse, une revue systématique ou un ECR noté 1++, directement applicable à la population cible et démontrant la robustesse des résultats, ou un ensemble de preuves comprenant les résultats d'études notées 1+, directement applicables à la population cible et démontrant résultats de robustesse globale
DANS
Un ensemble de preuves comprenant des résultats d'études notées 2++ qui sont directement applicables à la population cible et démontrent la robustesse générale des résultats, ou des preuves extrapolées à partir d'études notées 1++ ou 1+.
AVEC
Un ensemble de preuves comprenant les résultats d'études notées 2+, directement applicables à la population cible et démontrant la robustesse globale des résultats ; ou des preuves extrapolées d'études notées 2++
D
Preuve de niveau 3 ou 4 ; ou des preuves extrapolées d'études notées 2+
Points de bonnes pratiques (GPP) :
Les bonnes pratiques recommandées sont basées sur l’expérience clinique des membres du groupe de travail sur les lignes directrices.
Analyse économique:
6
Aucune analyse des coûts n'a été réalisée et les publications pharmacoéconomiques n'ont pas été examinées.
Méthode de validation des recommandations :
Évaluation par des experts externes ;
Expertise interne.
Description de la méthode de validation des recommandations :
Ces projets de recommandations ont été examinés par des experts indépendants qui ont été invités à commenter principalement la mesure dans laquelle l'interprétation des preuves qui sous-tendent les recommandations est compréhensible.
Des commentaires ont été reçus de médecins de premier recours et de thérapeutes locaux concernant la clarté des recommandations et leur évaluation de l'importance des recommandations en tant qu'outil de travail dans la pratique quotidienne.
Une version préliminaire a également été envoyée à un évaluateur non médical pour recueillir les commentaires du point de vue des patients.
Les commentaires reçus des experts ont été soigneusement systématisés et discutés par le président et les membres du groupe de travail. Chaque point a été discuté et les modifications apportées aux recommandations qui en ont résulté ont été enregistrées. Si aucune modification n'a été apportée, les raisons du refus d'apporter des modifications ont été enregistrées.
Consultation et expertise :
Une version préliminaire a été publiée pour une large discussion sur le site Web.
RPO veille à ce que les personnes ne participant pas au congrès aient la possibilité de participer à la discussion et à l'amélioration des recommandations.
Le projet de lignes directrices a également été examiné par des experts indépendants, à qui il a été demandé de commenter principalement la clarté et l'exactitude de l'interprétation des données factuelles sur lesquelles reposent les recommandations.
Groupe de travail:
Pour la révision finale et le contrôle qualité, les recommandations ont été réanalysées par les membres du groupe de travail, qui ont conclu que tous les commentaires et commentaires des experts avaient été pris en compte et que le risque d'erreurs systématiques dans l'élaboration des recommandations avait été minimisé.
Recommandations de base :
La force des recommandations (A – D), les niveaux de preuve (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) et les points de bonnes pratiques (GPP) sont indiqués dans le texte. recommandations.
2. Définition de la BPCO et épidémiologie
Définition
La BPCO est une maladie évitable et traitable
caractérisé par une limitation persistante de la vitesse de l'air
flux, qui est généralement progressif et associé à des symptômes chroniques sévères
réponse inflammatoire des poumons à l’action de particules ou de gaz pathogènes.
Chez certains patients, des exacerbations et des maladies concomitantes peuvent affecter
gravité globale de la BPCO (GOLD 2014).
Traditionnellement, la BPCO associe bronchite chronique et emphysème
La bronchite chronique est généralement définie cliniquement comme la présence d'une toux produisant des crachats pendant au moins 3 mois au cours des 2 années suivantes.
7
L'emphysème est défini morphologiquement comme la présence d'une dilatation persistante des voies respiratoires distales par rapport aux bronchioles terminales, associée à une destruction des parois alvéolaires, non associée à une fibrose.
Chez les patients atteints de BPCO, les deux affections sont le plus souvent présentes et, dans certains cas, il est assez difficile de les distinguer cliniquement aux premiers stades de la maladie.
Le concept de BPCO n'inclut pas l'asthme bronchique et les autres maladies associées à une obstruction bronchique peu réversible (mucoviscidose, bronchectasie, bronchiolite oblitérante).
Épidémiologie
Prévalence
La BPCO est actuellement un problème mondial. Dans certains pays du monde, la prévalence de la BPCO est très élevée (plus de 20 % au Chili), dans d’autres elle est plus faible (environ 6 % au Mexique). Les raisons de cette variabilité résident dans les différences dans les modes de vie, les comportements et l'exposition des individus à une variété d'agents nocifs.
L'une des études mondiales (projet BOLD) a fourni une occasion unique d'estimer la prévalence de la BPCO à l'aide de questionnaires standardisés et de tests de la fonction pulmonaire dans des populations d'adultes de plus de 40 ans dans les pays développés et en développement. Prévalence
Selon l'étude BOLD, le taux de BPCO de stade II et supérieur (GOLD 2008) était de 10,1 ± 4,8 % chez les personnes de plus de 40 ans ; dont pour les hommes – 11,8±7,9% et pour les femmes – 8,5±5,8%. Selon une étude épidémiologique sur la prévalence de la BPCO dans la région de Samara (résidents de 30 ans et plus), la prévalence de la BPCO dans l'échantillon total était de 14,5 % (hommes - 18,7 %, femmes - 11,2 %). Selon les résultats d'une autre étude russe menée dans la région d'Irkoutsk, la prévalence de la BPCO chez les personnes de plus de 18 ans parmi la population urbaine était de 3,1 %, parmi les populations rurales.
6,6 %.
La prévalence de la BPCO augmente avec l'âge : dans la tranche d'âge de 50 à
A 69 ans, 10,1% des hommes de la ville et 22,6% souffraient de la maladie
à la campagne. Presque un homme sur deux de plus de 70 ans vivant en zone rurale a reçu un diagnostic de BPCO.
Mortalité
Selon l'OMS, la BPCO est actuellement la 4ème cause de décès dans le monde. Environ 2,75 millions de personnes meurent chaque année de la BPCO, ce qui représente
4,8% de toutes les causes de décès. En Europe, la mortalité due à la BPCO varie considérablement, de
0,20 pour 100 000 habitants en Grèce, en Suède, en Islande et en Norvège, jusqu'à 80 pour 100 000 en Ukraine et en Roumanie.
Dans la période de 1990 à 2000. la mortalité par maladies cardiovasculaires en général et par accident vasculaire cérébral a diminué respectivement de 19,9 % et 6,9 %, tandis que la mortalité par BPCO a augmenté de 25,5 %. Une augmentation particulièrement prononcée de la mortalité
La BPCO survient chez les femmes.
Les facteurs prédictifs de mortalité chez les patients atteints de BPCO sont des facteurs tels que la gravité de l'obstruction bronchique, l'état nutritionnel (indice de masse corporelle), l'endurance physique selon le test de marche de 6 minutes et la gravité de l'essoufflement, la fréquence et la gravité des exacerbations, l'hypertension pulmonaire. .
Les principales causes de décès chez les patients atteints de BPCO sont l'insuffisance respiratoire (RF), le cancer du poumon, les maladies cardiovasculaires et les tumeurs d'autres localisations.
Importance socio-économique de la BPCO
Dans les pays développés, les coûts économiques totaux associés à la BPCO dans la structure des maladies pulmonaires occupent la 2ème place après le cancer du poumon et la 1ère place
8 en termes de coûts directs, dépassant de 1,9 fois les coûts directs de l'asthme bronchique.
Les coûts économiques par patient associés à la BPCO sont trois fois plus élevés que pour un patient souffrant d'asthme bronchique. Les quelques rapports sur les coûts médicaux directs de la BPCO indiquent que plus de 80 % des coûts sont consacrés aux soins hospitaliers et moins de 20 % aux soins ambulatoires. Il a été constaté que 73 % des coûts concernent 10 % des patients atteints d'une maladie grave. Le plus grand préjudice économique provient du traitement des exacerbations de la BPCO. En Russie, le fardeau économique de la BPCO, compte tenu des coûts indirects, notamment l'absentéisme (absentéisme) et le présentéisme (travail moins efficace en raison d'une mauvaise santé), s'élève à 24,1 milliards de roubles.
3. Tableau clinique de la BPCO
Dans des conditions d'exposition à des facteurs de risque (tabagisme actif et passif, polluants exogènes, carburant bioorganique, etc.), la BPCO se développe généralement lentement et progresse progressivement. La particularité du tableau clinique est que la maladie évolue pendant longtemps sans manifestations cliniques prononcées (3, 4; D).
Les premiers signes avec lesquels les patients consultent un médecin sont une toux, souvent accompagnée de crachats, et/ou un essoufflement. Ces symptômes sont plus prononcés le matin. Pendant les saisons froides, des « rhumes fréquents » surviennent.
C'est le tableau clinique de l'apparition de la maladie,
que le médecin considère comme une manifestation de la bronchite du fumeur, et le diagnostic de BPCO à ce stade n'est pratiquement pas posé.
La toux chronique, généralement le premier symptôme de la BPCO, est souvent sous-estimée par les patients, car elle est considérée comme une conséquence attendue du tabagisme et/ou de l'exposition à des facteurs environnementaux défavorables. En règle générale, les patients produisent une petite quantité d’expectorations visqueuses. Une augmentation de la production de toux et d'expectorations survient le plus souvent pendant les mois d'hiver, lors d'exacerbations infectieuses.
La dyspnée est le symptôme le plus important de la BPCO (4 ; D). C’est souvent la raison pour laquelle on sollicite une aide médicale et la principale raison limitant l’activité professionnelle du patient. L'impact de l'essoufflement sur la santé est évalué à l'aide du questionnaire du British Medical Council.
(MRC). Initialement, l'essoufflement survient lors de niveaux d'activité physique relativement élevés, comme courir sur un terrain plat ou monter des escaliers. À mesure que la maladie progresse, l'essoufflement s'intensifie et peut limiter même l'activité quotidienne, puis survient au repos, obligeant le patient à rester à la maison (Tableau 3). De plus, l’évaluation de la dyspnée à l’aide de l’échelle MRC est un outil sensible pour prédire la survie des patients atteints de BPCO.
Tableau 3. Évaluation de la dyspnée selon l'échelle du Medical Research Council (MRC)
Échelle de dyspnée.
Gravité du degré
Description
0 non
Je me sens essoufflé uniquement lors d'une activité physique intense
1 lumière
Je suis essoufflé lorsque je marche rapidement sur un terrain plat ou lorsque je gravis une pente douce
2 moyens
L'essoufflement m'amène à marcher plus lentement sur un terrain plat que les personnes du même âge, ou j'arrête de respirer lorsque je marche sur un terrain plat à mon rythme normal.
9 3 lourd
Je suis essoufflé après avoir marché environ 100 m ou après avoir marché quelques minutes sur un terrain plat
4 très lourd
Je suis trop essoufflé pour quitter la maison ou je me sens essoufflé lorsque je m'habille ou me déshabille.
Lors de la description du tableau clinique de la BPCO, il est nécessaire de prendre en compte les caractéristiques de cette maladie particulière : son apparition infraclinique, l'absence de symptômes spécifiques et la progression constante de la maladie.
La gravité des symptômes varie en fonction de la phase de la maladie (évolution stable ou exacerbation). Une affection dans laquelle la gravité des symptômes ne change pas de manière significative au fil des semaines, voire des mois, doit être considérée comme stable et, dans ce cas, la progression de la maladie ne peut être détectée qu'avec un suivi à long terme (6 à 12 mois) du patient.
Les exacerbations de la maladie ont un impact significatif sur le tableau clinique - une détérioration périodique de l'état (d'une durée d'au moins 2-3 jours), accompagnée d'une augmentation de l'intensité des symptômes et des troubles fonctionnels. Lors d'une exacerbation, il y a une augmentation de la gravité de l'hyperinflation et de ce qu'on appelle. des pièges à air en combinaison avec un débit expiratoire réduit, ce qui entraîne un essoufflement accru, qui s'accompagne généralement de l'apparition ou de l'intensification d'une respiration sifflante à distance, d'une sensation de constriction dans la poitrine et d'une diminution de la tolérance à l'exercice.
De plus, l'intensité de la toux augmente, change
(augmente ou diminue fortement) la quantité d'expectorations, la nature de leur séparation, leur couleur et leur viscosité. Dans le même temps, les indicateurs de la fonction respiratoire externe et des gaz du sang se détériorent : les indicateurs de vitesse (VEMS) diminuent
1
etc.), une hypoxémie, voire une hypercapnie, peuvent survenir.
L'évolution de la BPCO est une alternance d'une phase stable et d'une exacerbation de la maladie, mais elle varie d'une personne à l'autre. Cependant, la progression de la BPCO est fréquente, surtout si le patient continue d'être exposé à des particules ou à des gaz pathogènes inhalés.
Le tableau clinique de la maladie dépend également fortement du phénotype de la maladie, et vice versa, le phénotype détermine les caractéristiques des manifestations cliniques.
BPCO Depuis de nombreuses années, les patients sont divisés en phénotypes emphysémateux et bronchite.
Le type bronchitique se caractérise par une prédominance des signes de bronchite
(toux, production d'expectorations). L'emphysème dans ce cas est moins prononcé. Dans le type emphysémateux, au contraire, l'emphysème est la principale manifestation pathologique, l'essoufflement l'emporte sur la toux. Cependant, dans la pratique clinique, il est très rarement possible de distinguer le phénotype emphysémateux ou bronchite de la BPCO dans ce qu'on appelle. forme « pure » (il serait plus correct de parler d'un phénotype à prédominance bronchite ou à prédominance emphysémateuse de la maladie).
Les caractéristiques des phénotypes sont présentées plus en détail dans le tableau 4.
Société respiratoire russe
bronchopneumopathie chronique obstructive
Chuchalin Alexandre Grigorievich |
Directeur de l'Institution budgétaire de l'État fédéral « Institut de recherche en pneumologie » FMBA |
Russie, président du conseil d'administration de la Russie |
|
Société respiratoire, chef |
|
pneumologue spécialiste indépendant |
|
Ministère de la Santé de la Fédération de Russie, académicien de l'Académie russe des sciences médicales, professeur, |
|
Aisanov Zaurbek Ramazanovich |
Chef du Département de Physiologie Clinique |
et études cliniques de l'Institution budgétaire de l'État fédéral « Institut de recherche |
|
Avdeev Sergueï Nikolaïevitch |
Directeur adjoint de la recherche, |
Chef du département clinique de l'Institution budgétaire de l'État fédéral « Institut de recherche |
|
pneumologie" FMBA de Russie, professeur, docteur en sciences médicales. |
|
Andreï Belevsky |
Professeur du Département de pneumologie, établissement d'enseignement budgétaire de l'État d'enseignement professionnel supérieur |
Stanislavovitch |
RNRMU nommé d'après N.I. Pirogova, chef |
laboratoire de réhabilitation de l'Institution budgétaire de l'État fédéral "Institut de recherche |
|
Pneumologie" FMBA de Russie , professeur, docteur en sciences médicales |
|
Leshchenko Igor Viktorovitch |
Professeur du Département de Phtisiologie et |
pneumologie GBOU VPO USMU, chef |
|
pneumologue spécialiste indépendant du Ministère de la Santé |
|
Région et administration de Sverdlovsk |
|
soins de santé d'Ekaterinbourg, scientifique |
|
Responsable de la Clinique Médicale |
|
association "Nouvel Hôpital", professeur, |
|
Docteur en sciences médicales, docteur émérite de Russie, |
|
Meshcheriakova Natalia Nikolaïevna |
Professeur agrégé, Département de pneumologie, Établissement d'enseignement budgétaire d'État d'enseignement professionnel supérieur, Université nationale de recherche médicale de Russie |
nommé d'après N.I. Pirogova, chercheuse principale |
|
laboratoire de réhabilitation de l'Institution budgétaire de l'État fédéral "Institut de recherche |
|
Pneumologie" FMBA de Russie, Ph.D. |
|
Ovcharenko Svetlana Ivanovna |
Professeur du Département de Thérapie Faculté No. |
1ère Faculté de médecine, établissement d'enseignement budgétaire de l'État d'enseignement professionnel supérieur d'abord |
|
MSMU je suis. EUX. Sechenova, professeur, docteur en sciences médicales, |
|
Docteur émérite de la Fédération de Russie |
|
Shmelev Evgueni Ivanovitch |
Chef du Département de Différentiel |
diagnostic de la tuberculose Institut central de recherche de l'Académie russe des sciences médicales, médecin |
|
Miel. Sciences, Professeur, Docteur en Sciences Médicales, Honoré |
|
scientifique de la Fédération de Russie. |
Méthodologie |
||
Définition et épidémiologie de la BPCO |
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Tableau clinique de la BPCO |
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Principes de diagnostic |
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Tests fonctionnels en diagnostic et surveillance |
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Cours BPCO |
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Diagnostic différentiel de la BPCO |
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Classification moderne de la BPCO. Complet |
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évaluation de la gravité. |
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Thérapie pour la BPCO stable |
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Exacerbation de la BPCO |
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Traitement de l'exacerbation de la BPCO |
||
BPCO et maladies associées |
||
Réadaptation et éducation des patients |
||
1. Méthodologie
Méthodes utilisées pour collecter/sélectionner les preuves :
recherche dans des bases de données électroniques.
Description des méthodes utilisées pour collecter/sélectionner les preuves :
Méthodes utilisées pour évaluer la qualité et la solidité des preuves :
Consensus d'experts ;
Description |
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preuve |
||||||
Méta-analyses de haute qualité, revues systématiques |
||||||
essais contrôlés randomisés (ECR) ou |
||||||
ECR avec un risque de biais très faible |
||||||
Méta-analyses menées qualitativement, systématiques ou |
||||||
ECR à faible risque de biais |
||||||
Méta-analyses, ECR systématiques ou à haut risque |
||||||
erreurs systématiques |
||||||
Haute qualité |
revues systématiques |
recherche |
||||
cas-témoins |
cohorte |
recherche. |
||||
Des revues de haute qualité d’études cas-témoins ou |
||||||
études de cohorte avec un risque d'effets très faible |
||||||
erreurs confusionnelles ou systématiques et probabilité moyenne |
||||||
relation causale |
||||||
Des études cas-témoins bien menées ou |
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études de cohorte présentant un risque modéré d'effets confondants |
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ou erreurs systématiques et la probabilité moyenne de causalité |
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des relations |
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Études cas-témoins ou de cohorte avec |
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risque élevé d’effets de mélange ou systématiques |
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erreurs et probabilité moyenne de relation causale |
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Études non analytiques (par exemple rapports de cas, |
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série de cas) |
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Opinion d'expert |
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Méthodes utilisées pour analyser les preuves :
Revues systématiques avec tableaux de preuves.
Description des méthodes utilisées pour analyser les preuves :
Lors de la sélection des publications comme sources potentielles de preuves, la méthodologie utilisée dans chaque étude est examinée pour garantir sa validité. Le résultat de l’étude influence le niveau de preuve attribué à la publication, qui à son tour influence la force des recommandations qui en résultent.
L'examen méthodologique repose sur plusieurs questions clés axées sur les caractéristiques de la conception de l'étude qui ont un impact significatif sur la validité des résultats et des conclusions. Ces questions clés peuvent varier en fonction des types d'études et de questionnaires utilisés pour normaliser le processus d'évaluation des publications. Les recommandations ont utilisé le questionnaire MERGE développé par le ministère de la Santé de la Nouvelle-Galles du Sud. Ce questionnaire est conçu pour être évalué en détail et adapté pour répondre aux exigences de la Société respiratoire russe (RRS) afin de maintenir un équilibre optimal entre rigueur méthodologique et applicabilité pratique.
Bien entendu, le processus d’évaluation peut également être affecté par un facteur subjectif. Afin de minimiser les biais potentiels, chaque étude a été évaluée indépendamment, c'est-à-dire au moins deux membres indépendants du groupe de travail. Les éventuelles différences d’évaluation ont été discutées par l’ensemble du groupe. S'il était impossible de parvenir à un consensus, un expert indépendant était impliqué.
Tableaux de preuves :
Des tableaux de preuves ont été complétés par les membres du groupe de travail.
Méthodes utilisées pour formuler les recommandations :
Description |
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Au moins une méta-analyse, une revue systématique ou un ECR, |
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démontrer la durabilité des résultats |
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Un ensemble de preuves incluant les résultats des études évaluées |
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durabilité globale des résultats |
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preuves extrapolées d'études notées 1++ |
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Un ensemble de preuves incluant les résultats des études évaluées |
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durabilité globale des résultats ; |
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preuves extrapolées d'études notées 2++ |
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Preuve de niveau 3 ou 4 ; |
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preuves extrapolées d'études notées 2+ |
Points de bonnes pratiques (GPP) :
Analyse économique:
Aucune analyse des coûts n'a été réalisée et les publications pharmacoéconomiques n'ont pas été examinées.
Évaluation par des experts externes ;
Expertise interne.
Ces projets de recommandations ont été examinés par des experts indépendants qui ont été invités à commenter principalement la mesure dans laquelle l'interprétation des preuves qui sous-tendent les recommandations est compréhensible.
Des commentaires ont été reçus de médecins de premier recours et de thérapeutes locaux concernant la clarté des recommandations et leur évaluation de l'importance des recommandations en tant qu'outil de travail dans la pratique quotidienne.
Une version préliminaire a également été envoyée à un évaluateur non médical pour recueillir les commentaires du point de vue des patients.
Les commentaires reçus des experts ont été soigneusement systématisés et discutés par le président et les membres du groupe de travail. Chaque point a été discuté et les modifications apportées aux recommandations qui en ont résulté ont été enregistrées. Si aucune modification n'a été apportée, les raisons du refus d'apporter des modifications ont été enregistrées.
Consultation et expertise :
La version préliminaire a été publiée pour une large discussion sur le site Web du RPO afin que les personnes ne participant pas au congrès aient la possibilité de participer à la discussion et à l'amélioration des recommandations.
Groupe de travail:
Pour la révision finale et le contrôle qualité, les recommandations ont été réanalysées par les membres du groupe de travail, qui ont conclu que tous les commentaires et commentaires des experts avaient été pris en compte et que le risque d'erreurs systématiques dans l'élaboration des recommandations avait été minimisé.
2. Définition de la BPCO et épidémiologie
Définition
La BPCO est une maladie évitable et traitable caractérisée par une limitation persistante du débit d'air qui est généralement progressive et associée à une réponse inflammatoire chronique significative des poumons aux particules ou aux gaz pathogènes. Chez certains patients, les exacerbations et les comorbidités peuvent influencer la gravité globale de la BPCO (GOLD 2014).
Traditionnellement, la BPCO associe bronchite chronique et emphysème. La bronchite chronique est généralement définie cliniquement par la présence d'une toux accompagnée
production d'expectorations pendant au moins 3 mois au cours des 2 prochaines années.
L'emphysème est défini morphologiquement comme la présence d'une dilatation persistante des voies respiratoires distales par rapport aux bronchioles terminales, associée à une destruction des parois alvéolaires, non associée à une fibrose.
Chez les patients atteints de BPCO, les deux affections sont le plus souvent présentes et, dans certains cas, il est assez difficile de les distinguer cliniquement aux premiers stades de la maladie.
Le concept de BPCO n'inclut pas l'asthme bronchique et les autres maladies associées à une obstruction bronchique peu réversible (mucoviscidose, bronchectasie, bronchiolite oblitérante).
Épidémiologie
Prévalence
La BPCO est actuellement un problème mondial. Dans certains pays du monde, la prévalence de la BPCO est très élevée (plus de 20 % au Chili), dans d’autres elle est plus faible (environ 6 % au Mexique). Les raisons de cette variabilité résident dans les différences dans les modes de vie, les comportements et l'exposition des individus à une variété d'agents nocifs.
L'une des études mondiales (projet BOLD) a fourni une occasion unique d'estimer la prévalence de la BPCO à l'aide de questionnaires standardisés et de tests de la fonction pulmonaire dans des populations d'adultes de plus de 40 ans dans les pays développés et en développement. La prévalence de la BPCO de stade II et supérieur (GOLD 2008), selon l'étude BOLD, chez les personnes de plus de 40 ans était de 10,1 ± 4,8 % ; dont pour les hommes – 11,8±7,9% et pour les femmes – 8,5±5,8%. Selon une étude épidémiologique sur la prévalence de la BPCO dans la région de Samara (résidents de 30 ans et plus), la prévalence de la BPCO dans l'échantillon total était de 14,5 % (hommes - 18,7 %, femmes - 11,2 %). Selon les résultats d'une autre étude russe menée dans la région d'Irkoutsk, la prévalence de la BPCO chez les personnes de plus de 18 ans parmi la population urbaine était de 3,1 %, contre 6,6 % dans la population rurale. La prévalence de la BPCO augmente avec l'âge : dans la tranche d'âge de 50 à 69 ans, 10,1 % des hommes en ville et 22,6 % en milieu rural souffrent de la maladie. Presque un homme sur deux de plus de 70 ans vivant en zone rurale a reçu un diagnostic de BPCO.
Mortalité
Selon l'OMS, la BPCO est actuellement la 4ème cause de décès dans le monde. Environ 2,75 millions de personnes meurent chaque année de la BPCO, ce qui représente 4,8 % de toutes les causes de décès. En Europe, la mortalité due à la BPCO varie considérablement : de 0,20 pour 100 000 habitants en Grèce, en Suède, en Islande et en Norvège, à 80 pour 100 000 habitants.
V Ukraine et Roumanie.
DANS période de 1990 à 2000 mortalité due à maladies cardiovasculaires
V globalement et par accident vasculaire cérébral ont diminué respectivement de 19,9 % et 6,9 %, tandis que la mortalité par BPCO a augmenté de 25,5 %. Une augmentation particulièrement prononcée de la mortalité par BPCO est observée chez les femmes.
Les facteurs prédictifs de mortalité chez les patients atteints de BPCO sont des facteurs tels que la gravité de l'obstruction bronchique, l'état nutritionnel (indice de masse corporelle), l'endurance physique selon le test de marche de 6 minutes et la gravité de l'essoufflement, la fréquence et la gravité des exacerbations, l'hypertension pulmonaire. .
Les principales causes de décès chez les patients atteints de BPCO sont l'insuffisance respiratoire (RF), le cancer du poumon, les maladies cardiovasculaires et les tumeurs d'autres localisations.
Importance socio-économique de la BPCO
DANS Dans les pays développés, les coûts économiques totaux associés à la BPCO dans la structure des maladies pulmonaires occupent 2ème place après le cancer du poumon et 1ère place
en termes de coûts directs, dépassant de 1,9 fois les coûts directs de l'asthme bronchique. Les coûts économiques par patient associés à la BPCO sont trois fois plus élevés que pour un patient souffrant d'asthme bronchique. Les quelques rapports sur les coûts médicaux directs de la BPCO indiquent que plus de 80 % des coûts sont consacrés aux soins hospitaliers et moins de 20 % aux soins ambulatoires. Il a été constaté que 73 % des coûts concernent 10 % des patients atteints d'une maladie grave. Le plus grand préjudice économique provient du traitement des exacerbations de la BPCO. En Russie, le fardeau économique de la BPCO, compte tenu des coûts indirects, notamment l'absentéisme (absentéisme) et le présentéisme (travail moins efficace en raison d'une mauvaise santé), s'élève à 24,1 milliards de roubles.
3. Tableau clinique de la BPCO
Dans des conditions d'exposition à des facteurs de risque (tabagisme actif et passif, polluants exogènes, carburant bioorganique, etc.), la BPCO se développe généralement lentement et progresse progressivement. La particularité du tableau clinique est que la maladie évolue pendant longtemps sans manifestations cliniques prononcées (3, 4; D).
Les premiers signes avec lesquels les patients consultent un médecin sont une toux, souvent accompagnée de crachats, et/ou un essoufflement. Ces symptômes sont plus prononcés le matin. Pendant les saisons froides, des « rhumes fréquents » surviennent. Il s’agit du tableau clinique de l’apparition de la maladie, que le médecin considère comme une manifestation de la bronchite du fumeur, et le diagnostic de BPCO à ce stade n’est pratiquement pas posé.
La toux chronique, généralement le premier symptôme de la BPCO, est souvent sous-estimée par les patients, car elle est considérée comme une conséquence attendue du tabagisme et/ou de l'exposition à des facteurs environnementaux défavorables. En règle générale, les patients produisent une petite quantité d’expectorations visqueuses. Une augmentation de la production de toux et d'expectorations survient le plus souvent pendant les mois d'hiver, lors d'exacerbations infectieuses.
La dyspnée est le symptôme le plus important de la BPCO (4 ; D). C’est souvent la raison pour laquelle on sollicite une aide médicale et la principale raison limitant l’activité professionnelle du patient. L'impact sur la santé de l'essoufflement est évalué à l'aide du questionnaire du British Medical Council (MRC). Initialement, l'essoufflement survient lors de niveaux d'activité physique relativement élevés, comme courir sur un terrain plat ou monter des escaliers. À mesure que la maladie progresse, l'essoufflement s'intensifie et peut limiter même l'activité quotidienne, puis survient au repos, obligeant le patient à rester à la maison (Tableau 3). De plus, l’évaluation de la dyspnée à l’aide de l’échelle MRC est un outil sensible pour prédire la survie des patients atteints de BPCO.
Tableau 3. Score de dyspnée selon l'échelle de dyspnée du Medical Research Council Scale (MRC).
Description |
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Je ne me sens essoufflé que lors d'une activité physique intense. |
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charger |
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Je suis essoufflé lorsque je marche rapidement sur un terrain plat ou |
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gravir une douce colline |
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L'essoufflement me fait marcher plus lentement sur un terrain plat, |
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que les gens du même âge, ou s'arrête à moi |
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respirer quand je marche sur un terrain plat comme d'habitude |
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le tempo pour moi |
Lors de la description du tableau clinique de la BPCO, il est nécessaire de prendre en compte les caractéristiques de cette maladie particulière : son apparition infraclinique, l'absence de symptômes spécifiques et la progression constante de la maladie.
La gravité des symptômes varie en fonction de la phase de la maladie (évolution stable ou exacerbation). Une affection dans laquelle la gravité des symptômes ne change pas de manière significative au fil des semaines, voire des mois, doit être considérée comme stable et, dans ce cas, la progression de la maladie ne peut être détectée qu'avec un suivi à long terme (6 à 12 mois) du patient.
Les exacerbations de la maladie ont un impact significatif sur le tableau clinique - une détérioration périodique de l'état (d'une durée d'au moins 2-3 jours), accompagnée d'une augmentation de l'intensité des symptômes et des troubles fonctionnels. Lors d'une exacerbation, il y a une augmentation de la gravité de l'hyperinflation et de ce qu'on appelle. des pièges à air en combinaison avec un débit expiratoire réduit, ce qui entraîne un essoufflement accru, qui s'accompagne généralement de l'apparition ou de l'intensification d'une respiration sifflante à distance, d'une sensation de constriction dans la poitrine et d'une diminution de la tolérance à l'exercice. De plus, l'intensité de la toux augmente, la quantité d'expectorations, la nature de leur séparation, leur couleur et leur viscosité changent (augmente ou diminue fortement). Dans le même temps, les indicateurs de la fonction respiratoire externe et des gaz du sang se détériorent : les indicateurs de vitesse (VEMS, etc.) diminuent, une hypoxémie voire une hypercapnie peuvent survenir.
L'évolution de la BPCO est une alternance d'une phase stable et d'une exacerbation de la maladie, mais elle varie d'une personne à l'autre. Cependant, la progression de la BPCO est fréquente, surtout si le patient continue d'être exposé à des particules ou à des gaz pathogènes inhalés.
Le tableau clinique de la maladie dépend également sérieusement du phénotype de la maladie, et vice versa, le phénotype détermine les caractéristiques des manifestations cliniques de la BPCO. Depuis de nombreuses années, les patients sont divisés en phénotypes emphysémateux et bronchite.
Le type bronchite se caractérise par une prédominance des signes de bronchite (toux, production d'expectorations). L'emphysème dans ce cas est moins prononcé. Dans le type emphysémateux, au contraire, l'emphysème est la principale manifestation pathologique, l'essoufflement l'emporte sur la toux. Cependant, dans la pratique clinique, il est très rarement possible de distinguer le phénotype emphysémateux ou bronchite de la BPCO dans ce qu'on appelle. forme « pure » (il serait plus correct de parler d'un phénotype à prédominance bronchite ou à prédominance emphysémateuse de la maladie). Les caractéristiques des phénotypes sont présentées plus en détail dans le tableau 4.
Tableau 4. Caractéristiques cliniques et biologiques des deux principaux phénotypes de BPCO.
Particularités |
externe |
Alimentation réduite |
Nutrition accrue |
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Teint rose |
Cyanose diffuse |
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Les extrémités sont froides |
Les membres sont chauds |
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Symptôme prédominant |
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Peu abondant – souvent muqueux |
Abondant – souvent muqueux- |
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Infection bronchique |
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Coeur pulmonaire |
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stade terminal |
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Radiographie |
Hyperinflation, |
Gagner |
pulmonaire |
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poitrine |
bulleux |
changements, |
augmenter |
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coeur "vertical" |
taille du coeur |
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Hématocrite, % |
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PaO2 |
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PaCO2 |
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La diffusion |
petit |
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capacité |
déclin |
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S'il est impossible de distinguer la prédominance d'un phénotype ou d'un autre, il faut parler de phénotype mixte. En milieu clinique, les patients atteints d’un type mixte de maladie sont plus fréquents.
En plus de ce qui précède, d’autres phénotypes de la maladie sont actuellement identifiés. Tout d’abord, cela s’applique au phénotype dit de chevauchement (une combinaison de BPCO et d’asthme). Bien qu'il soit nécessaire de différencier soigneusement les patients atteints de BPCO et d'asthme et la différence significative d'inflammation chronique dans ces maladies, chez certains patients, la BPCO et l'asthme peuvent être présents simultanément. Ce phénotype peut se développer chez des patients fumeurs souffrant d'asthme bronchique. Parallèlement, des études à grande échelle ont montré qu'environ 20 à 30 % des patients atteints de BPCO peuvent présenter une obstruction bronchique réversible et que des éosinophiles apparaissent dans la composition cellulaire lors d'une inflammation. Certains de ces patients peuvent également être attribués au phénotype « BPCO + BA ». Ces patients répondent bien à la corticothérapie.
Un autre phénotype rapporté récemment est celui des patients présentant des exacerbations fréquentes (2 exacerbations ou plus par an, ou 1 ou plusieurs exacerbations conduisant à une hospitalisation). L'importance de ce phénotype est déterminée par le fait que le patient sort d'une exacerbation avec des indicateurs fonctionnels réduits des poumons, et la fréquence des exacerbations affecte directement l'espérance de vie des patients et nécessite une approche individuelle du traitement. L'identification de nombreux autres phénotypes nécessite des éclaircissements supplémentaires. Plusieurs études récentes ont attiré l'attention sur les différences dans la présentation clinique de la BPCO entre les hommes et les femmes. Il s'est avéré que les femmes se caractérisent par une hyperréactivité des voies respiratoires plus prononcée, elles signalent un essoufflement plus prononcé aux mêmes niveaux d'obstruction bronchique que chez les hommes, etc. Avec les mêmes indicateurs fonctionnels, l'oxygénation se produit mieux chez les femmes que chez les hommes. Cependant, les femmes sont plus susceptibles de développer des exacerbations, elles montrent moins d'effets de l'entraînement physique dans les programmes de réadaptation et elles évaluent leur qualité de vie moins bien selon les questionnaires standards.
Il est bien connu que les patients atteints de BPCO présentent de nombreuses manifestations extrapulmonaires de la maladie dues à l'effet systémique des maladies chroniques.
L’objectif principal du traitement est de prévenir la progression de la maladie. Les objectifs du traitement sont les suivants (tableau 12)
Tableau 12. Principaux objectifs du traitement
Principaux domaines de traitement :
I. Effets non pharmacologiques
- · Réduire l'influence des facteurs de risque.
- · Programmes éducatifs.
II. Traitement médical
Les méthodes d'exposition non pharmacologiques sont présentées dans le tableau 13.
Tableau 13. Méthodes d'influence non pharmacologiques
Chez les patients atteints d'une maladie grave (GOLD 2 à 4), la rééducation pulmonaire doit être utilisée comme mesure nécessaire.
II. Traitement médical
Le choix du volume de traitement pharmacologique repose sur la gravité des symptômes cliniques, la valeur du VEMS post-bronchodilatateur et la fréquence des exacerbations de la maladie.
Tableau 14. Principes du traitement médicamenteux chez les patients atteints de BPCO stable selon les niveaux de preuve
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Classe de drogue |
Consommation de drogues (avec niveau de preuve) |
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Bronchodilatateurs |
Les bronchodilatateurs constituent le pilier du traitement de la BPCO. (A, 1+) La thérapie par inhalation est préférable. Les médicaments sont prescrits soit « au besoin », soit systématiquement. (A,1++) La préférence est donnée aux bronchodilatateurs à action prolongée. (A, 1+) Bromure de tiotropium, ayant un effet 24 heures, réduit la fréquence des exacerbations et des hospitalisations, améliore les symptômes et la qualité de vie (A, 1++), améliore l'efficacité de la rééducation pulmonaire (B, 2++) Formotérol et salmétérol améliorer considérablement le VEMS et les autres volumes pulmonaires, la qualité de vie, réduire la gravité des symptômes et la fréquence des exacerbations, sans affecter la mortalité et le déclin de la fonction pulmonaire. (A, 1+) Bronchodilatateur à action ultra prolongée indacatérol vous permet d'augmenter considérablement le VEMS, de réduire la gravité de l'essoufflement, la fréquence des exacerbations et d'améliorer la qualité de vie. (A, 1+) |
|
Combinaisons de bronchodilatateurs |
Les associations de bronchodilatateurs à action prolongée augmentent l'efficacité du traitement, réduisent le risque d'effets secondaires et ont un effet plus important sur le VEMS que l'un ou l'autre médicament pris seul. (B, 2++) |
|
Glucocorticoïdes inhalés (CSI) |
Ils ont un effet positif sur les symptômes de la maladie, la fonction pulmonaire, la qualité de vie, réduisent la fréquence des exacerbations sans affecter la diminution progressive du VEMS et ne réduisent pas la mortalité globale. (A, 1+) |
|
Associations de corticostéroïdes inhalés avec des bronchodilatateurs à action prolongée |
Une thérapie combinée avec des CSI et des β2-agonistes à action prolongée peut réduire la mortalité chez les patients atteints de BPCO. (B, 2++) Un traitement combiné avec des CSI et des β2-agonistes à action prolongée augmente le risque de développer une pneumonie, mais n'entraîne aucun autre effet secondaire. (A, 1+) Ajout d'un β2-agoniste à action prolongée à l'association avec un corticostéroïde inhalé bromure de tiotropium améliore la fonction pulmonaire, la qualité de vie et peut prévenir les exacerbations récurrentes. (B, 2++) |
|
Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 4 |
Roflumilast réduit la fréquence des exacerbations modérées et sévères chez les patients présentant la variante bronchite de la BPCO sévère et extrêmement sévère et des antécédents d'exacerbations. (A, 1++) |
|
Méthylxanthines |
Pour la BPCO théophylline a un effet bronchodilatateur modéré par rapport au placebo. (A, 1+) Théophylline à faibles doses, il réduit le nombre d'exacerbations chez les patients atteints de BPCO, mais n'augmente pas la fonction pulmonaire post-bronchodilatatrice. (B, 2++) |
Tableau 15. Liste des médicaments essentiels enregistrés en Russie et utilisés pour le traitement de base des patients atteints de BPCO
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Drogues |
Doses uniques |
Durée d'action |
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Pour inhalation (appareil, mcg) |
Pour le traitement par nébuliseur, mg/ml |
par voie orale, mg |
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b2-Agonistes |
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Un jeu doux |
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Fénotérol |
100-200 (DAI1) |
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Salbutamol |
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|
Action prolongée |
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Formotérol |
4,5-12 (DAI, DPI2) |
|||
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Indacatérol |
150-300 (DPI) |
|||
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Médicaments anticholinergiques |
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|
Un jeu doux |
||||
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Bromure d'ipratropium |
||||
|
Action prolongée |
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Bromure de tiotropium |
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Bromure de glycopyrronium |
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Association de β2-agonistes à courte durée d'action + médicaments anticholinergiques |
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Fénotérol/ Ipratropium |
100/40-200/80 (DAI) |
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Salbutamol/ Ipratropium |
||||
|
Méthylxanthines |
||||
|
Théophylline (SR)*** |
Divers, jusqu'à 24 |
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Glucocorticoïdes inhalés |
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|
Béclométhasone |
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Budésonide |
100, 200, 400 (DPI) |
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Propionate de fluticasone |
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Combinaison de β2-agonistes à action prolongée + glucocorticostéroïdes dans un inhalateur |
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Formotérol/ Budésonide |
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Salmétérol/ Fluticasone |
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Inhibiteurs de la 4-phosphodiestérase |
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Roflumilast |
1DAI - inhalateur aérosol doseur ; 2DPI - inhalateur de poudre doseur
Les schémas de traitement pharmacologique pour les patients atteints de BPCO, élaborés en tenant compte d'une évaluation complète de la gravité de la BPCO (fréquence des exacerbations de la maladie, gravité des symptômes cliniques, stade de la BPCO, déterminé par le degré d'obstruction bronchique) sont présentés dans le tableau. 16.
Tableau 16. Schémas thérapeutiques pharmacologiques pour la MPOC (GOLD 2013)
|
patients atteints de BPCO |
Médicaments de choix |
Alternative drogues |
Autres médicaments |
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BPCO légère (VEMS post-bronchodilatateur ≤ 50 % prévu) avec un faible risque d'exacerbations et des symptômes rares (groupe A) |
1er schéma : KDAKH "à la demande" 2ème schéma : CDBA « à la demande » |
1er schéma : 2ème schéma : 3ème schéma : en combinaison avec KDAH |
1) Théophylline |
|
BPCO, non grave (VEMS post-bronchodilatateur ≤ 50 % prédit) avec un faible risque d'exacerbations et des symptômes fréquents (groupe B) |
1er schéma : 2ème schéma : |
1er schéma : en combinaison avec DDBA |
et/ou 2) Théophylline |
|
< 50% от должной) с высоким риском обострений и редкими симптомами (groupe C) |
1er schéma : BALA/ICS 2ème schéma : |
1er schéma : en combinaison avec DDBA 2ème schéma : en combinaison avec Inhibiteur de la PDE-4 3ème schéma : en combinaison avec Inhibiteur de la PDE-4 |
et/ou 2) Théophylline |
|
BPCO sévère (VEMS post-bronchodilatateur< 50% от должной) с высоким риском обострений и частыми симптомами (groupe D) |
1er schéma : BALA/ICS 2ème schéma : En plus des médicaments du 1er régime : 3ème schéma : |
1er schéma : BALA/ICS en combinaison avec DDAH 2ème schéma : BALA/ICS en combinaison avec Inhibiteur de la PDE-4 3ème schéma : en combinaison avec DDBA 4ème schéma : en combinaison avec Inhibiteur de la PDE-4 |
et/ou 3) Théophylline |
*- KDAH - anticholinergiques à courte durée d'action ; CDBA - β2-agonistes à courte durée d'action ; Les BALA sont des β2-agonistes à action prolongée ; DDAC - anticholinergiques à action prolongée ; ICS - glucocorticostéroïdes inhalés ; PDE-4 - inhibiteurs de la phosphodiestérase - 4.
Autres traitements : oxygénothérapie, assistance respiratoire et traitement chirurgical.
Oxygénothérapie
Il a été constaté que l'administration à long terme d'oxygène (> 15 heures par jour) augmente la survie des patients souffrant d'insuffisance respiratoire chronique et d'hypoxémie sévère au repos (B, 2++).
Ventilation soutien
La ventilation non invasive est largement utilisée chez les patients atteints de BPCO extrêmement sévère et stable.
L'association de la VNI avec une oxygénothérapie à long terme peut être efficace chez certains patients, notamment en présence d'une hypercapnie diurne évidente.
Chirurgie:
Chirurgie de réduction du volume pulmonaire (LVR) et transplantation pulmonaire.
L'opération OPUL est réalisée en retirant une partie du poumon pour réduire l'hyperinflation et obtenir un pompage plus efficace des muscles respiratoires. Son utilisation est réalisée chez les patients présentant un emphysème du lobe supérieur et une faible tolérance à l'exercice.
La transplantation pulmonaire peut améliorer la qualité de vie et les résultats fonctionnels chez des patients soigneusement sélectionnés atteints de BPCO très sévère. Les critères de sélection sont FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mmHg lors de la respiration de l'air ambiant et de l'hypertension pulmonaire (Ppa > 40 mm Hg).
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