Les lésions cutanées sont un signe clinique courant de vascularite systémique affectant les vaisseaux de petit et moyen calibre. La nature des manifestations dermatologiques dépend en grande partie de la taille des vaisseaux impliqués dans le processus pathologique et de la spécificité immunologique de la vascularite. L'examen histologique de la peau est important pour confirmer le diagnostic de vyskulite, aide à un diagnostic différencié précoce et à la prescription rapide d'un traitement adéquat. Une tâche importante pour le médecin est de soupçonner qu'une vascularite systémique grave accompagnée de lésions de plusieurs organes se cache avec des manifestations dermatologiques. Cet article présente des données cliniques et histologiques sur les lésions cutanées dans diverses vascularites systémiques, ainsi que les algorithmes existants pour le diagnostic différentiel.

La vascularite systémique est un groupe hétérogène de maladies dont la principale caractéristique morphologique est l'inflammation de la paroi vasculaire, et l'éventail des manifestations cliniques dépend du type, de la taille et de l'emplacement des vaisseaux affectés ainsi que de la gravité des troubles inflammatoires concomitants. L'incidence des vascularites avec lésions cutanées varie de 15,4 à 29,7 cas par million d'habitants et par an. Les femmes et les adultes sont plus souvent touchés que les hommes, à l'exception des vascularites hémorragiques qui surviennent presque exclusivement (90 %) chez les enfants. Les manifestations cutanées peuvent être les premiers symptômes cliniques de la vascularite, mais elles surviennent généralement dans le contexte d'autres signes systémiques. Cliniquement, la vascularite avec atteinte cutanée peut se manifester par tout un arsenal de symptômes dermatologiques non spécifiques ou peu spécifiques, notamment des nodules sous-cutanés, un purpura palpable, des vésicules, des papules, un livedo, des ulcères, des infarctus digitaux et une gangrène. Les lésions cutanées chez les patients atteints de vascularite systémique n'affectent pas le pronostic de la maladie, mais peuvent avoir une évolution récurrente et être difficiles à traiter. Compte tenu du large éventail de manifestations des lésions cutanées dans la vascularite systémique et du nombre important de maladies pouvant imiter la vascularite, il n'est pas surprenant que dans la pratique clinique, il soit souvent difficile de diagnostiquer et de classer correctement les patients atteints de vascularite cutanée. Aujourd'hui, la plus acceptable est la classification pathohistologique des vascularites systémiques de la Conférence internationale de consensus de Chapel Hill, 2012 (Tableau 1).

Tableau 1. Classification et nomenclature mises à jour des vascularites systémiques (Chapel Hill, 2012)

Grande vascularite vasculaire		Artérite à cellules géantes (ACG)
		Artérite de Takayasu
Vascularite vasculaire moyenne		Périartérite noueuse (PA)
		Maladie de Kawasaki
Vascularite des petits vaisseaux	Vascularite associée aux ANCA	Polyangéite microscopique (MPA)
		Granulomatose avec polyangéite (granulomatose de Wegener) (GPA)
		Granulomatose éosinophile avec polyangéite (syndrome de Churg-Strauss) (EGPA)
	Vascularite à complexes immunitaires	Vascularite cryoglobulinémique
		Vascularite associée aux IgA (maladie de Henoch-Schönlein)
		Vascularite urticarienne hypocomplémentaire
		Vascularite associée à des auto-anticorps dirigés contre les membranes basales des capillaires glomérulaires des reins
Vascularite avec lésions vasculaires variables		La maladie de Behçet
		syndrome de Cogan
Vascularite affectant un organe		Vascularite leucocytoclasique cutanée
		Artérite cutanée
		Vascularite primaire du système nerveux central
		Aortite isolée
Vascularite associée à des maladies systémiques		Vascularite associée au lupus érythémateux disséminé (LED)
		Vascularite associée à la polyarthrite rhumatoïde (PR)
		Vascularite associée à la sarcoïdose
Vascularite d'étiologie connue (suspectée)		Vascularite cryoglobulinémique associée au VHC
		Vascularite à complexes immuns d'origine médicamenteuse
		Vascularite à ANCA d'origine médicamenteuse
		Vascularite paranéoplasique

Une autre classification couramment utilisée de la vascularite est la classification de l’American College of Rheumatology (ACR), qui repose principalement sur des données cliniques. Cependant, les deux classifications ont été développées pour comparer des groupes de patients atteints de vascularite, et non comme critères diagnostiques pour un patient individuel.

Seules certaines vascularites présentent des manifestations pathognomoniques cliniques, instrumentales (angiographie TEP) et biologiques, ce qui confirme une fois de plus la nécessité de la biopsie cutanée comme méthode de diagnostic la plus précise (Fig. 1). En revanche, la confirmation histologique d’une vascularite ne peut faire abstraction des antécédents médicaux, des examens cliniques et biologiques et/ou des éléments angiographiques.

Figure 1. Classification histologique (sélection de la méthode de biopsie optimale) des vascularites avec lésions cutanées (selon Carlson, juge d'appel, 2010)

La maladie de Henoch-Schönlein et la vascularite leucocytoclastique cutanée affectent les vaisseaux superficiels de la peau, tandis que la polyartérite noueuse et l'artérite à cellules géantes affectent les vaisseaux musculaires profonds que l'on trouve dans la graisse sous-cutanée. La plupart des autres formes de vascularite, telles que la vascularite cryoglobulinémique et associée aux ANCA, peuvent affecter à la fois les petits et les gros vaisseaux. La valeur diagnostique d'une biopsie cutanée dépend en grande partie de la profondeur de la biopsie. Pour un diagnostic précis de toutes les vascularites, à l'exception de la maladie leucocytoclasique et de la maladie de Henoch-Schönlein, il est nécessaire de réaliser une biopsie incisionnelle (coupe de tissu) ou excisionnelle (découpe d'un morceau de tissu) de la graisse sous-cutanée.

Un signe caractéristique des lésions cutanées chez les patients présentant une vascularite des vaisseaux de petit calibre est le purpura, qui est palpable. Cet élément de l’éruption cutanée est le résultat de l’extravasation de globules rouges à travers la paroi vasculaire jusqu’au derme. La localisation prédominante du purpura est constituée des zones symétriques des membres inférieurs et du dos (photo 1). En cas de vascularite leucocytoclasique, des éléments pustuleux aseptiques peuvent se former au sommet du purpura (photo 2), en raison d'un grand nombre de leucocytes détruits. Le purpura peut être asymptomatique, provoque parfois des démangeaisons ou des brûlures et laisse une hyperpigmentation.

Photo 1. Purpura de durée variable sur les jambes avec vascularite hémorragique

Photo 2. Purpura avec éléments pustuleux au bas de la jambe avec vascularite leucocytoclasique

Les données sur l'association de certains types d'éruptions cutanées avec différents types de vascularites sont présentées dans le tableau 2.

Tableau 2. Éléments d'éruption cutanée chez les patients atteints de vascularite systémique (selonXu L.Y.et coll., 2009)

Type de vascularite	Purpura palpable	Papules	Vésicules	Nodules sous-cutanés	Livedo	Ulcères	Nécrose numérique
Maladie de Henoch-Schönlein	++++
Vascularite cryoglobulinémique	++++
Vascularite urticarienne hypocomplémentaire
Vascularite leucocytoclasique cutanée	++++
Périartérite noueuse				++++	++++
Polyangéite microscopique	++++
Granulomatose de Wegener	++++

En 2009, le dermatologue japonais T. Kawakami a créé un algorithme de diagnostic des vascularites cutanées, basé sur des données immunologiques (ANCA, cryoglobuline, IgA) et histologiques (Fig. 2).

Figure 2. Algorithme diagnostique de la vascularite cutanée primitive (d'après T. Kawakami, 2010)

Les inconvénients de cet algorithme sont que le tableau clinique de la maladie et les caractéristiques immunologiques connues ne sont pas pris en compte (24 % des patients atteints de GPA sont positifs en MPO-ANCA, 26 % des patients atteints de MPA et moins de 5 % des patients atteints de EGPA sont positifs pour PR-3-ANCA), ce qui prouve une fois de plus l'importance d'une approche intégrée du diagnostic de la vascularite systémique.

Périartérite noueuse

Périartérite noueuse(UP) est une vascularite nécrosante systémique, caractérisée par des lésions des artères moyennes et petites avec formation de microanévrismes, ce qui conduit au développement d'une ischémie tissulaire et d'un infarctus.

Selon la littérature, des manifestations cutanées sont observées chez 26 à 60 % des patients atteints de périartérite noueuse. Les lésions cutanées s'accompagnent généralement d'autres manifestations systémiques de l'UP (fièvre, perte de poids, myalgie, arthralgie, neuropathie périphérique). Selon les recherches d'Agard C. et al, les lésions cutanées (purpura, ganglions sous-cutanés) étaient les premiers symptômes chez 11 % des patients atteints de périartérite noueuse. Les manifestations systémiques peuvent n’apparaître que 1 à 20 ans après l’apparition de l’éruption cutanée. Les manifestations dermatologiques les plus courantes de la polyarthrite noueuse sont les infarctus, les ulcères, le vécu réticulaire, les nodules sous-cutanés et les modifications ischémiques des phalanges distales des doigts (Figure 3). La localisation la plus fréquente des éruptions cutanées est celle des membres inférieurs (95 %). Les ganglions sous-cutanés allant du rouge vif à la couleur cyanosée ont des dimensions de 0,5 à 2 cm, généralement bilatéraux, localisés sur les jambes et les cuisses, moins souvent sur les bras, le torse, la tête, le cou, les fesses. En raison de l'ischémie des ganglions, des ulcères apparaissent (photo 4). Livedo réticulaire peut survenir indépendamment ou simultanément avec des nodules sous-cutanés. La localisation la plus courante du livedo est les membres inférieurs et supérieurs, moins souvent le torse. Livedo est une éruption maculaire en forme d'anneau de couleur cyanotique qui forme un maillage. Le symptôme pathognomonique de l'UP est l'apparition de l'arbre dit « étoilé » ou livedo, qui diffère du livedo réticulaire par la forme de l'éruption cutanée (l'arbre livedo est constitué d'anneaux déchirés ou irréguliers) (photo 5). Malgré les différences cliniques, dans la littérature, le terme « livedo reticularis » est très souvent utilisé pour désigner n'importe quel livedo. Certains patients atteints de périartérite noueuse développent des cicatrices atrophiques en forme d'étoile (atrophie cutanée blanche).

Photo 3. Gangrène des phalanges distales des doigts chez un patient atteint de périartérite noueuse

Photo 4. Ulcères de jambe chez un patient atteint de périartérite noueuse

Photo 5. Arbre Livedo chez un patient atteint de périartérite noueuse

D'autres manifestations de la polyarthrite noueuse peuvent inclure l'urticaire, l'érythème transitoire, la phlébite superficielle, le phénomène de Raynaud et les hémorragies sous-unguéales. Les modifications pustuleuses sont caractéristiques de l'UP et résultent généralement d'une infection secondaire de modifications nécrotiques.

Selon une étude rétrospective, des lésions cutanées ont été observées chez la moitié (52 %) des patients atteints de périartérite noueuse (n = 112). Les manifestations typiques étaient des nodules sous-cutanés et des modifications ulcéreuses-nécrotiques (chez 20,7 % des patients), un liveo (chez 15,5 % des patients) et une éruption cutanée polymorphe (13,8 %). D'autres éléments de lésions cutanées étaient moins fréquents (Figure 3).

Figure 3. Structure des manifestations cutanées chez les patients atteints de périartérite noueuse au début de la maladie

Le signe histologique classique de la périartérite noueuse est la présence d’une inflammation nécrotique des vaisseaux de diamètre moyen (Figure 6). Il existe quatre stades histologiques dans le développement de la périartérite noueuse : dégénératif, stade d'inflammation aiguë, développement du tissu de granulation et terminal. Le stade dégénératif comprend une nécrose coagulative de la couche médiale des vaisseaux, des exsudats fibrineux autour de la membrane élastique externe, une infiltration de neutrophiles et une destruction partielle de la membrane élastique externe et interne. Le stade de l'inflammation aiguë est caractérisé par une infiltration neutrophile, lymphocytaire et éosinophile, une destruction complète de la membrane élastique interne, des exsudats fibrineux de toute la paroi vasculaire avec destruction complète de la tunique moyenne, une prolifération de fibroblastes, des modifications œdémateuses du tissu conjonctif environnant et oblitération totale de la lumière des vaisseaux sanguins avec formation d'un thrombus de fibrine. Au cours du développement du tissu de granulation, les lymphocytes remplacent les neutrophiles, séparant le tissu de granulation qui recouvre la paroi médiane et externe du vaisseau et peut pénétrer à travers les défauts de la membrane élastique interne dans la lumière des vaisseaux et contribuer à l'épaississement de l'intima. Le stade terminal comprend la formation de tissu cicatriciel dans la paroi vasculaire et la prolifération périvasculaire des fibroblastes.

Photo 6. Périartérite noueuse. Vascularite nécrosante des vaisseaux de taille moyenne (selon Carlson J.A., 2010)

Dans les lésions ulcéreuses, l'examen histologique révèle une vyskulite des vaisseaux graisseux sous-cutanés de diamètre moyen avec infiltration neutrophile, une leucocytoclasie, un œdème endothélial et une fibrose avec nécrose du derme et défaut ulcéreux de l'épiderme. Les ganglions sous-cutanés sont représentés histologiquement par une vascularite neutrophile de vaisseaux de type musculaire avec une localisation prédominante au niveau des bifurcations.

Polyangéite microscopique

Polyangéite microscopique(MPA) - vascularite systémique avec lésions des petits vaisseaux (artérioles, capillaires et veinules) sans formation de granulomes extravasculaires. La polyangéite microscopique est caractérisée par le développement d'une glomérulonéphrite nécrotique segmentaire, d'une hémoptysie et d'une association avec les ANCA (26 % des patients sont positifs aux anticorps anti-PR-3 et 58 % des patients sont positifs aux anticorps anti-MPO). Chez la plupart des patients atteints de polyangéite microscopique, le développement de symptômes pulmonaires et néphrologiques est précédé d'arthralgie, de myalgie et de symptômes constitutionnels (fièvre, perte de poids).

Des manifestations dermatologiques sont détectées chez 15 % des patients au début de l'AMP et jusqu'à 65 % des patients au plus fort de la maladie. Le signe dermatologique le plus caractéristique de la polyangéite microscopique est le purpura, palpable et retrouvé chez environ 50 % des patients, localisé aux membres inférieurs. D'autres manifestations dermatologiques comprennent des hémorragies sous-unguéales, des nodules sous-cutanés, un érythème palmaire, un liveo, des bulles hémorragiques, des vésicules, des infarctus, un érythème annulaire, des ulcères et des télangiectasies. Selon certaines données, parmi les manifestations cutanées de la polyangéite microscopique (n = 14), le purpura palpable, les modifications nécrotiques ulcéreuses et le livedo sont plus fréquents.

Les signes histologiques classiques du MPA selon la biopsie cutanée sont les vascularites neutrophiles des petits vaisseaux du derme et de la graisse sous-cutanée. L'implication des vaisseaux de diamètre moyen dans le processus pathologique est rare. D'autres caractéristiques histologiques comprennent une infiltration périvasculaire lymphocytaire du derme supérieur, une infiltration périvasculaire mixte lymphocytaire et neutrophile du derme moyen et profond et une infiltration mixte lymphocytaire et histiocytaire du derme moyen. L'arbre Livedo est représenté histologiquement par une vascularite des vaisseaux des couches profondes du derme et de la graisse sous-cutanée. L’atteinte des petits vaisseaux est un critère diagnostique de l’APM, qui inclut le diagnostic de périartérite noueuse. La caractéristique histologique différenciée entre GPA et MPA est l’absence de formation de granulomes dans le MPA.

Granulomatose avec polyangéite (granulomatose de Wegener)

Granulomatose de Wegener(GPA) est une vascularite systémique qui, selon la classification de la Conférence internationale de consensus de Chapel Hill, comprend la triade suivante : inflammation granulomateuse des voies respiratoires, vascularite nécrotique des vaisseaux de moyen et petit diamètre, glomérulonéphrite nécrotique. Cependant, seulement 16 % des patients atteints de GPA répondent aux trois critères de classification. Les manifestations caractéristiques en laboratoire du GPA sont la positivité des anticorps anti-PR-3 (66 %) et des anticorps anti-MPO (24 %). L'évolution clinique de la GPA s'accompagne souvent de manifestations constitutionnelles (fièvre, amaigrissement), d'arthralgies, de myalgies et d'atteintes des voies respiratoires supérieures (rhinite, sinusite, ulcères de la muqueuse nasale et buccale, perforation de la cloison nasale, ulcères en forme de selle). déformation du nez, inflammation granulomateuse de la trachée avec formation d'une sténose sous-pharyngée ).

Les lésions cutanées chez les patients atteints de GPA surviennent, selon diverses études, avec une fréquence de 14 à 77 % et chez 10 % des patients, elles constituent les premiers symptômes de la maladie. L'élément le plus courant d'une éruption cutanée dans la GPA est le purpura, palpable, localisé sur les membres inférieurs.

Les modifications papulo-nécrotiques surviennent moins fréquemment chez les patients atteints de GPA, mais constituent un symptôme plus spécifique que le purpura palpable. Des granulomes nécrotiques extravasculaires cutanés ou des modifications papulo-nécrotiques peuvent apparaître dans des zones typiques des ganglions rhumatoïdes (Figure 7). Considérant qu'un tiers des patients sont positifs au GPA en fonction du facteur rhumatoïde et de la présence d'un syndrome articulaire au début, ces patients sont souvent diagnostiqués avec une polyarthrite rhumatoïde. Dans de tels cas, la détermination des anticorps dirigés contre la protéine citrullinée cyclique, qui ne sont pas détectés chez les patients atteints de GPA, est importante pour réaliser un diagnostic différencié.

Photo 7. Éruption papulo-nécrotique au coude chez un patient atteint de GPA

D'autres manifestations de lésions cutanées chez les patients atteints de GPA comprennent des nodules sous-cutanés, des vésicules, des infarctus digitaux, des hémorragies sous-unguéales, des ulcères ressemblant à un pyoderma gangrenosum et une éruption cutanée polymorphe. Contrairement à la périartérite noueuse, la GPA ne se caractérise pas par la présence de livedo. Chez les patients atteints de GPA sous observation (n = 25), des lésions cutanées sont survenues dans 52 % des cas, notamment des papules nécrotiques - dans 28 %, des infarctus digitaux - dans 16 %, des éruptions cutanées polymorphes - dans 12 %.

Il existe quatre changements histologiques dans les biopsies cutanées chez les patients atteints de GPA :

1. Vascularite necrotique neutrophile des vaisseaux dermiques de petite et moyenne taille.
2. Granulome palissadique avec un noyau central de collagène basophile entouré d'histiocytes et de neutrophiles (granulome dit « bleu »).
3. Vascularite granulomateuse avec infiltrats lymphohistiocytaires périvasculaires et présence d'infiltration des parois des vaisseaux de type musculaire du tissu adipeux sous-cutané avec des cellules géantes.
4. Infiltration périvasculaire avec lymphocytes atypiques.

La biopsie des lésions cutanées chez les patients atteints de GPA montre souvent des modifications granulomateuses et révèle rarement des signes de vascularite.

Granulomatose éosinophile avec polyangéite (syndrome de Churg-Strauss)

Granulomatose éosinophile avec polyangéite(EGPA) est une vascularite systémique, caractérisée par la présence d'un asthme bronchique (généralement d'apparition tardive), de symptômes allergiques (rhinite allergique, polypes nasaux), d'une éosinophilie périphérique et tissulaire et d'une vascularite nécrotique des petits et moyens vaisseaux. Des anticorps anti-MPO sont trouvés chez 40 % des patients atteints d'EGPA et des anticorps anti-PR-3 sont trouvés chez 5 % des patients. Les lésions cutanées accompagnées d'une neuropathie périphérique sont un signe caractéristique du syndrome de Churg-Strauss. D'autres signes cliniques comprennent des infiltrats pulmonaires, des douleurs abdominales, une obstruction intestinale, des arthralgies, des myalgies et des symptômes constitutionnels. Des lésions cutanées sont observées chez 40 à 75 % des patients atteints d'EGPA et chez 6 % des patients, elles constituent les premiers symptômes de la maladie. Comme pour les autres vascularites associées aux ANCA, la lésion cutanée caractéristique de l'EGPA est un purpura palpable, avec une localisation typique aux membres inférieurs, qui est détecté chez la moitié des patients présentant des manifestations cutanées. Des nodules sous-cutanés et des modifications papulo-nécrotiques des membres inférieurs, de la surface extenseur ulnaire, des doigts et du cuir chevelu sont détectés chez un tiers des patients. Les autres manifestations dermatologiques de l'EGPA comprennent le liveo réticulaire, les ulcères, les vésicules, l'érythème polymorphe, l'artérite digitale, la panniculite et l'œdème facial. Parmi les patients atteints d'EGPA, des lésions cutanées ont été retrouvées dans 36 % des cas, principalement des modifications ulcéreuses-nécrotiques, une artérite digitale, un purpura palpable et une panniculite. La fréquence relativement faible des manifestations dermatologiques peut être due au fait que la plupart des patients atteints de cette vascularite ont été signalés à un rhumatologue, recevant déjà un traitement glucocorticoïde prescrit par un pneumologue.

La biopsie cutanée montre trois caractéristiques histologiques principales de l'EGPA :

1. Vascularite éosinophile et neutrophile des petits et moyens vaisseaux des couches superficielles et moyennes du derme.
2. Infiltration interstitielle du derme par des éosinophiles.
3. Formation d'un granulome « ​​rouge » (photo 8). Le granulome « ​​rouge » est constitué d'un noyau central, représenté par les produits de dégradation des éosinophiles et des fibres de collagène, et d'histiocytes situés le long de la périphérie.

Photo 8. Granulomatose éosinophile avec polyangéite. Vascularite des vaisseaux de diamètre moyen avec infiltrats éosinophiles (selon Carlson J.A., 2010)

Les lésions cutanées chez les patients atteints de vascularite systémique sont des signes cliniques courants de cette maladie. L'éventail des lésions cutanées est assez large, tandis que certaines variantes d'altérations dermatologiques sont spécifiques à certaines formes de vascularite systémique (par exemple, pour la polyarthrite noueuse - arbre liveo, gangrène des parties distales des doigts, pour GPA et EGPA - papulo- modifications nécrotiques). Pour un diagnostic précoce et la prescription d'un traitement adéquat en cas de vascularite systémique avec manifestations dermatologiques, en plus des symptômes cliniques et des données immunologiques, il est important de procéder à un examen histologique de la peau et du tissu sous-cutané.

est une maladie de l'estomac de nature chronique et récurrente, accompagnée de la formation d'un défaut de la muqueuse gastrique et des tissus situés en dessous. Le principal symptôme est une douleur épigastrique à jeun ou après avoir mangé, irradiant souvent vers le dos et la poitrine. Des vomissements, des éructations, des brûlures d'estomac et des nausées sont souvent observés. Les complications les plus dangereuses sont les saignements, la perforation de la paroi gastrique, la sténose du pylore et la dégénérescence maligne d'un ulcère. Diagnostiqué par gastroscopie et radiographie de l'estomac, tests d'infection à Helicobacter pylori. Les ulcères gastriques non compliqués sont traités de manière conservatrice ; dans les cas compliqués, la chirurgie est utilisée.

informations générales

Ulcères d'origine médicamenteuse

L'ulcère gastrique a les mêmes mécanismes de développement que l'ulcère duodénal et est également classé.

Symptômes d'un ulcère d'estomac

Contrairement aux ulcères duodénaux, les ulcères gastriques se caractérisent par des douleurs qui surviennent et s'intensifient immédiatement après avoir mangé. Vomir avec un ulcère à l'estomac apporte un soulagement. Un symptôme courant est les brûlures d'estomac, ainsi qu'une lourdeur dans l'estomac (associée à une vidange altérée), des flatulences. L'appétit est généralement réduit. Cependant, parfois, un ulcère localisé dans l'antre de l'estomac peut se manifester par des douleurs liées à la faim et des douleurs nocturnes.

Tout comme l'ulcère duodénal, l'ulcère gastrique est dangereux en raison de complications telles que des saignements et une perforation gastrique. Si l'ulcère est localisé dans la région pylorique, une sténose de la région pyloroduodénale peut se développer. Les ulcères localisés dans l’estomac présentent également un risque élevé de malignité, contrairement aux ulcères duodénaux.

Diagnostique

La gastroscopie, un examen endoscopique de l'estomac, fournit les principales informations permettant de diagnostiquer avec précision les ulcères gastriques. En outre, une radiographie de contraste de l'estomac peut détecter une ulcération grave. Lors de l'examen du contenu gastrique, une culture bactérienne est réalisée pour identifier Helicobacter. Dans le même but, un alcootest et la détection d'Helicobacter par PCR et ELISA sont utilisés. Un test sanguin général et biochimique peut montrer des signes d'anémie en cas de saignement de la paroi ulcérée ; les tests de laboratoire ne peuvent pas identifier les signes spécifiques d'un ulcère. Les selles peuvent également être analysées pour rechercher des saignements cachés (analyse de sang occulte dans les selles).

Traitement des ulcères d'estomac

Dans le traitement des ulcères gastriques, le strict respect du régime alimentaire est d'une grande importance - en évitant les aliments qui irritent la paroi de l'estomac et augmentent la production de suc gastrique. Les patients souffrant d'ulcères d'estomac doivent exclure de leur alimentation les aliments épicés, salés, acides, frits et fumés, ainsi que les aliments riches en fibres grossières. Il est recommandé de consommer des aliments bouillis ou cuits à la vapeur. La pharmacothérapie comprend :

• inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole, rébéprazole, ésoméprazole et analogues) ou bloqueurs des récepteurs de l'histamine H2 pour supprimer la sécrétion gastrique (médicaments du groupe ranitidine) ;
• gastroprotecteurs (bismuth, sucralfate) et antiacides ;
• médicaments antibactériens pour supprimer l'infection à Helicobacter pylori (métronidazole). Le traitement médicamenteux visant à éradiquer H. Pylori est généralement effectué pendant 10 à 14 jours, après quoi le traitement d'entretien avec des médicaments réduisant l'acidité est poursuivi.

Un ulcère gastrique simple ne nécessite pas de traitement chirurgical. L'ablation chirurgicale d'une partie de l'estomac (résection) n'est prescrite qu'en cas de complications graves : perforation, obstruction, malignité de l'ulcère avec développement d'un cancer de l'estomac. Le traitement chirurgical est rarement utilisé pour les maladies persistantes, souvent récidivantes et réfractaires au traitement conservateur.

Le traitement des ulcères gastriques symptomatiques nécessite avant tout l'élimination du facteur qui a provoqué l'ulcère. En règle générale, cela suffit pour obtenir un effet positif. Comme traitement supplémentaire, des agents réduisant la sécrétion d'acide chlorhydrique (inhibiteurs de la pompe à protons, gastroprotecteurs H2) sont utilisés. Une diminution de l'activité sécrétoire dans les ulcères gastriques peut être obtenue chirurgicalement en effectuant une vagotomie.

Pronostic et prévention

La prévention de l'ulcère gastrique, ainsi que de l'ulcère duodénal, consiste à détecter et à traiter en temps opportun l'infection du tractus gastro-intestinal à Helicobacter pylori, à éviter les situations stressantes, à utiliser de manière incontrôlée des médicaments et à avoir une alimentation équilibrée et régulière. Les ulcères gastriques non compliqués peuvent être guéris avec succès s’ils sont détectés tôt et traités de manière adéquate. Mauvais pronostic en cas de complications.

La sclérodermie systémique (SSc) est une maladie systémique du tissu conjonctif caractérisée par une fibrose, des lésions vasculaires et des anomalies immunologiques avec divers degrés d'implication des organes internes. Bien que la ScS soit souvent divisée cliniquement en deux sous-types en fonction de l'étendue de l'atteinte cutanée : diffuse et localisée, le phénomène de Raynaud et ses complications sont une caractéristique universelle de la maladie, survenant chez plus de 95 % des patients. Il s'agit d'un symptôme potentiellement dangereux, car il évolue assez souvent vers une ulcération (chez 50 % des patients) et conduit à une gangrène du membre. La gravité de la situation est associée à la formation d'anomalies structurelles et d'anomalies vasculaires fonctionnelles dans le phénomène de Raynaud au sein de la ScS, contrairement aux formes primaires (idiopathiques) du phénomène de Raynaud, où les anomalies vasculaires sont complètement réversibles et n'évoluent jamais vers une lésion tissulaire irréversible. ischémie. Ainsi, la vasculopathie digitale est l'un des facteurs conduisant à des douleurs ischémiques chroniques et à un handicap chez les patients atteints de ScS.

Le phénomène de Raynaud primaire est un phénomène vasospastique temporaire et réversible. Le phénomène de Raynaud est un épisode d'ischémie digitale transitoire due à un vasospasme des petites artères des doigts, des artérioles précapillaires et des anastomoses artérioveineuses cutanées sous l'influence du froid et d'un stress émotionnel. Elle affecte le plus souvent les doigts et les orteils, le bout des oreilles, le nez et les mamelons. Généralement, les changements de couleur de la peau subissent trois phases : pâleur initiale, cyanose et enfin érythème, expression d'une vasodilatation compensatoire. Les manifestations cliniques du phénomène de Raynaud peuvent être regroupées comme suit :

• Le plus souvent, des changements de couleur sont constatés sur les doigts.
• Les changements commencent sur un doigt, puis s’étendent aux autres doigts et deviennent symétriques sur les deux mains.
• Les doigts II à IV des mains sont le plus souvent touchés ; le pouce reste généralement intact.
• Des changements dans la couleur de la peau peuvent également être observés dans d'autres zones : les oreilles, le bout du nez, le visage, au-dessus des genoux.
• Lors des crises, un liveo réticulaire peut apparaître sur les extrémités, qui disparaît une fois le vasospasme terminé.
• Dans de rares cas, on observe des lésions de la langue, qui se manifestent par un engourdissement et des troubles transitoires de la parole (la parole devient trouble, floue).
• Une proportion importante de patients se plaignent de troubles sensoriels (engourdissements, picotements, douleurs) lors d'une crise.

La prévalence du phénomène de Raynaud est inférieure à 10 % dans la population générale. N / A. Flavahan (2015), dans une revue récente, met l'accent sur les mécanismes de thermorégulation comme base pour comprendre le phénomène de Raynaud, en soulignant le rôle des anastomoses artério-veineuses et l'activité accrue des bloqueurs des récepteurs α2-adrénergiques dans la réduction du flux sanguin.

Le phénomène de Raynaud dans la ScS est une conséquence de troubles vasculaires structurels et fonctionnels avec une prolifération prononcée de l'intima des artères distales des extrémités (artères digitales). Les modifications vasculaires sont de deux natures. D'une part, une prolifération et une fibrose importantes de l'intima, des lésions endothéliales entraînent une libération accrue de médiateurs vasoconstricteurs et une diminution simultanée du taux de molécules vasodilatatrices. D'autre part, des épisodes fréquents de vasospasme conduisent finalement à une ischémie tissulaire progressive, à la production de radicaux libres superoxydes et renforcent encore les changements pathologiques dans les tissus et créent des conditions dans lesquelles des troubles trophiques - ulcères digitaux - peuvent survenir.

L’ulcération du bout des doigts (coussinets) est généralement considérée comme « ischémique », tandis que l’ulcération de la surface extenseur des doigts est « traumatique ». À ce jour, il existe peu de preuves étayant cette théorie. Cependant, dans une étude de B. Ruaro et al (2015) portant sur 20 patients atteints de ScS et d'ulcères des doigts, ils ont démontré une diminution significative du flux sanguin au site de formation de l'ulcère des doigts et son amélioration au cours de la cicatrisation. L'ischémie tissulaire est également à l'origine du développement de l'ostéolyse, principalement des phalanges unguéales.

R. Saigusa et al (2015) ont mené une série d'expériences pour étudier le rôle de CCN1 (Cysteine-rich Protein 61 - une protéine sécrétée liant l'héparine et riche en cystéine), qui a un effet antifibrotique, dans la ScS et ont signalé une diminution de ses niveaux circulants chez les patients présentant des ulcères digitaux actuels ou antérieurs. Ils ont également postulé que les niveaux réduits de cette protéine étaient au moins partiellement causés par un déficit en Fli1 (Friend leukemia Integration-1). Fli1 fait partie d'une famille de facteurs de transcription qui sont régulés négativement de manière constitutive dans divers types de cellules de la peau de patients atteints de ScS, au moins en partie par un mécanisme épigénétique. Ainsi, le déficit en Fli1 est un facteur prédisposant potentiel à la ScS et aux complications vasculaires, reflétant les influences environnementales. Le rôle pathogénétique de Fli1 est clairement défini dans le développement des vasculopathies ; aujourd'hui, la possibilité de son utilisation comme biomarqueur et prédicteur précoce de troubles vasculaires dans la ScS est étudiée. En figue. 1. Montre schématiquement l’effet du déficit en Fli1 sur le développement de la pathologie vasculaire dans la ScS.

Effet du déficit en Fli1 sur le développement d'une pathologie vasculaire dans la ScS. Le déficit en Fli1, provoqué par un mécanisme épigénétique dans les cellules endothéliales, entraîne la suppression de la cadhérine-5 de type 2, de la PECAM-1, du PDGF-B et une production accrue de MMP-9. Il en résulte une dilatation capillaire, une fragilité vasculaire et une sténose artériolaire qui sont des signes histologiques de vasculopathie dans la ScS. Cliniquement, le développement de la télangiectasie est associé à une image capillaroscopique typique du lit de l'ongle - anses capillaires géantes et hémorragies. Le développement d'ulcères digitaux et de gangrène est associé à une hypertension artérielle pulmonaire dans la ScS. Adapté par nos soins de : Y. Asano, A.M. Bujor, M. Trojanowska (2010).

MMP - métalloprotéinases matricielles ; VE-cadhérine - cadhérine-5 de type 2, protéine d'adhésion cellulaire de l'endothélium vasculaire de la famille des cadhérines ; PECAM-1 - molécule d'adhésion plaquettaire/cellule endothéliale 1, une protéine membranaire de la superfamille des immunoglobulines, appartient à la classe des molécules d'adhésion cellulaire ; PDGF-B - La sous-unité B du facteur de croissance dérivé des plaquettes, la protéine codée par ce gène, fait partie de la famille des facteurs de croissance dérivés des plaquettes.

Un article de synthèse de I. Chora et al (2015) a résumé les corrélations entre un grand nombre de biomarqueurs avec des modifications capillaroscopiques du lit de l'ongle et des ulcères numériques. Les biomarqueurs vasculaires peuvent devenir des prédicteurs utiles des lésions vasculaires dans la ScS, permettant une stratification plus précoce des patients et un traitement plus précoce des complications vasculaires. Prédire avec précision quels patients atteints de ScS sont les plus susceptibles de développer des ulcères digitaux revêt une grande importance clinique, car cela permettra d'identifier un groupe de patients nécessitant des interventions préventives ciblées et une surveillance systématique.

Récemment, plusieurs études ont décrit des prédicteurs et des facteurs pronostiques d'ulcération dans la ScS. Une vaste étude prospective portant sur 623 patients atteints de ScS a révélé que les facteurs de risque les plus importants pour le développement de nouveaux ulcères numériques au cours des 6 prochains mois étaient : la densité capillaire sur le majeur de la main dominante (schéma capillaroscopique anormal), le nombre d'ulcères gastro-intestinaux, et la présence d'une ischémie critique de base. D'autres prédicteurs d'ulcération du bout des doigts comprennent les anticorps anti-topoisomérase (anti-Scl-70), la présence d'anticorps contre le récepteur de l'endothéline de type A (ET) -1 et l'augmentation des taux circulants d'ET-1, ainsi que la gravité des modifications thermographiques. Dans une autre revue systématique PRISMA I. Silva et al (2015) ont résumé les facteurs de risque de développement d'ulcères digitaux, qui sont : sous-type de lésions cutanées diffuses dans la ScS, apparition précoce du phénomène de Raynaud, présence d'anticorps anti-topoisomérase (anti-Scl -70), capillaroscopie unguéale anormale, augmentation des taux d'ET-1 et faibles taux de facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF).

Dans le même temps, les experts reconnaissent largement que la présence d'ulcères digitaux est associée à une évolution sévère de la maladie et même à une mortalité accrue. Dans une analyse multivariée de 3 196 patients de la base de données EUSTAR, des antécédents d'ulcères digitaux étaient un prédicteur significatif de la mortalité des patients (rapport de cotes 1,53).

Les associations cliniques et sérologiques des ulcères digitaux chez les patients atteints de ScS sont résumées dans le tableau. 1 et 2. Beaucoup de ces associations ont été proposées comme biomarqueurs du développement des ulcères et méritent des recherches plus approfondies pour confirmer leur valeur prédictive.

Le mécanisme de développement des ulcères digitaux dans la ScS s'explique par plusieurs facteurs, parmi lesquels des microtraumatismes répétitifs, un amincissement de la peau, une peau sèche et la présence de calcifications. On estime que 8 à 12 % des ulcères résultent d’une calcification de la peau et du tissu sous-cutané. Cependant, l'ischémie tissulaire prolongée due au phénomène de Raynaud constitue le mécanisme le plus important. Les ulcères numériques varient en taille et en bordures, en présence de tissus sous-jacents exposés (os, tendon) et en présence de calcification des tissus. Les ulcères sont considérés comme aigus jusqu'à 3 mois, chroniques depuis plus de 6 mois. L'évolution clinique des ulcères dépend de nombreux facteurs. Il a été établi qu'environ 30 % des patients atteints de ScS et d'ulcères digitaux présentent une perte de tissus mous et d'os. Lors de l'analyse des complications des patients présentant des ulcères au cours d'un suivi de 7 ans, il a été révélé que la gangrène était diagnostiquée chez 11 % des patients ; sous réserve d'un traitement inefficace, de son absence et d'accidents ischémiques récurrents, le développement d'une gangrène a ensuite été constaté chez 100 % des patients. 12 % des patients présentant des ulcères digitaux nécessitent une hospitalisation et une intervention chirurgicale.

Tableau 1

Associations cliniques des ulcères digitaux chez les patients atteints de ScS

Augmenter le risque d’ulcères digitaux	Lié à la maladie	Histoire des ulcères digitaux
		Contractures articulaires
		Lésions cutanées diffuses
		Apparition précoce de la maladie
		Durée du phénomène de Raynaud et durée de la maladie
		Augmentation de la vitesse de sédimentation des érythrocytes
		Absence ou administration tardive d'un traitement de vasodilatation
	Implication des organes internes	Lésions pulmonaires : maladie pulmonaire interstitielle
		Dommages à l'œsophage
		Dommages cardiaques
	Anticorps	Anticorps contre la topoisomérase (anti-Scl-70)
		Anticorps anticentromère
		Anticorps contre la fibrillarine
		Anticorps antiendothéliaux
Preuves contradictoires d’ulcération digitale	Autre	Fumeur
		Hypertension artérielle pulmonaire
		Sol
Aucune association avec une ulcération digitale		Crise rénale de sclérodermie

Tableau 2

Associations sérologiques et vasculaires des ulcères digitaux chez les patients atteints de ScS

Marqueurs sérologiques	Augmentation de la diméthylarginine asymétrique (ADMA)
	Augmentation de l'angiopoïétine-2 et de la protéine de type angiopoïétine 3 (ANGPTL3)
	Augmentation de l'endogline soluble
	Réduction des précurseurs des cellules endothéliales
	Augmentation de l'ET-1 et des auto-anticorps contre les récepteurs ETA
	Augmentation de la galectine-1 (associée à une diminution du nombre d'ulcères numériques)
	Expression accrue du gène de l'interféron de type 1
	Augmentation du volume plaquettaire moyen
	Amélioration de Pentraxin-3 (PTX-3)
	Augmentation du facteur de croissance placentaire (PIGF)
	Augmentation du facteur acétylhydrolase activé par les plaquettes (associée à une diminution du nombre d'ulcères)
	Augmentation du ligand CD40 soluble (sCD40L)
Marqueurs vasculaires	Capillaroscopie du lit de l'ongle
	Rigidité accrue des vaisseaux rénaux
	Rapport local hyperémie thermique/charge maximale ≥1 (selon la débitmétrie laser Doppler)

La prise en charge des patients atteints du phénomène de Raynaud, des ulcères/nécroses digitales dans la ScS comprend des approches non pharmacologiques et pharmacologiques et une intervention chirurgicale (Tableau 3). Les modalités non pharmacologiques utilisées comprennent l'évitement des déclencheurs qui précipitent les épisodes ischémiques, notamment l'exposition au froid, le stress émotionnel ou les médicaments favorisant la vasoconstriction, notamment les bêtabloquants, les médicaments antimigraineux (tels que le sumatriptan et l'ergotamine), les pilules contraceptives, certains agents de chimiothérapie ( tels que le cisplatine, la vinblastine, les bloqueurs ciblés de la tyrosine kinase, etc.) et les amphétamines. L'arrêt du tabac est absolument nécessaire pour éviter d'autres dommages vasculaires aux tissus ischémiques déjà vulnérables.

Tableau 3

Liste des interventions thérapeutiques pour le phénomène de Raynaud et les ulcères/nécroses digitales

Traitement non pharmacologique

Arrêter de fumer

Évitez le froid, le stress et l'utilisation de vasoconstricteurs, tels que les bêta-bloquants et les amphétamines.

Utiliser des chauffe-mains/pieds et des vêtements de protection

Traitement pharmacologique du phénomène de Raynaud

Bloqueurs de canaux calciques

Bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine

bloqueurs des récepteurs α-adrénergiques

Traitement des ulcères digitaux

Inhibiteurs de la phosphodiestérase

Analogues de la prostacycline

Antagonistes des récepteurs ET

Nitrates

Statines

Traitement local des ulcères

Gel hydratant pour la peau, vitamine E

Antibiothérapie topique/systémique associée à infections

Contrôle adéquat de la douleur

Débridement si indiqué

Traitement chirurgical du phénomène de Raynaud et des ulcères digitaux

Sympathectomie centrale (thoracique endoscopique sympathectomie)

Sympathectomie numérique

Toxine botulique

Greffe de graisse autologue

Amputation chirurgicale

Les thérapies vasoactives jouent un rôle central dans le traitement pharmacologique des complications vasculaires de la ScS. E. Hachulla et al (2007) ont rapporté que le traitement par vasodilatation retardait considérablement le développement des ulcérations digitales (rapport de risque (RR) 0,17, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,09-0,32). Les doses de médicaments vasodilatateurs les plus souvent utilisées dans le traitement du phénomène de Raynaud et de ses complications sont présentées dans le tableau. 4.

Les inhibiteurs calciques ont été peu étudiés dans le traitement/prévention des ulcères digitaux, bien que de nombreux cliniciens utilisent des inhibiteurs calciques (le plus souvent la nifédipine) dans le traitement du phénomène de Raynaud sévère. Une étude randomisée en double aveugle a comparé la nifédipine orale (30 mg par jour pendant 4 semaines, suivi de 60 mg par jour pendant 12 semaines) et l'iloprost par voie intraveineuse pour le traitement des patients atteints d'un phénomène de Raynaud sévère. De plus, le nombre moyen d’ulcères digitaux a diminué de 4,3 à 1,4 après 16 semaines de traitement par la nifédipine. Lors de l'utilisation de l'iloprost, le nombre de blessures digitales a diminué de 3,5 à 0,6. Une augmentation de la température des mains et une amélioration de la microcirculation n'ont été constatées qu'avec l'utilisation d'iloprost.

Tableau 4

Doses de médicaments vasodilatateurs dans le traitement du phénomène de Raynaud et des ulcères digitaux

Classe de drogue	Une drogue	Posologies habituelles des médicaments
Bloqueurs de canaux calciques	Nifédipine (à libération lente)	10 mg 2 fois par jour → 40 mg 2 fois par jour
	Amlodipine	5 mg une fois par jour → 10 mg une fois par jour
	Diltiazem	60 mg 2 fois par jour → 120 mg 2 fois par jour
Bloqueurs récepteurs de l'angiotensine I	Losartan	25 mg une fois par jour → 100 mg une fois par jour
bloqueurs des récepteurs α-adrénergiques	Prazosine	0,5 mg 2 fois par jour → 2 mg 2 fois par jour
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine	Lisinopril	5 mg une fois par jour → 20 mg une fois par jour
Inhibiteurs PDE-5*	Sildénafil	20/25 mg 3 fois par jour → 50 mg 3 fois par jour
	Tadalafil	10 mg tous les deux jours → 20 mg une fois par jour

Bien qu'il existe une solide justification thérapeutique pour le rôle de l'inhibition de l'enzyme de conversion de l'angiotensine dans la ScS et les complications vasculaires en tant qu'agents de remodelage vasculaire (tels qu'utilisés chez les patients atteints de maladie coronarienne), les preuves sont actuellement insuffisantes pour étayer l'efficacité de cette intervention. Dans un essai clinique randomisé multicentrique, en double aveugle, portant sur 210 patients atteints de ScS limitée ou de phénomène de Raynaud auto-immun (auto-anticorps spécifiques de la sclérodermie), 3 ans de traitement par quinapril n'ont pas été associés à une réduction significative du nombre de nouveaux ulcères digitaux (RR – 0,08 ; IC à 95 % 0,23–0,06) .

Une direction importante et prometteuse est l'utilisation d'inhibiteurs de la PDE-5. Les inhibiteurs de la PDE5 inhibent la dégradation (et augmentent donc la biodisponibilité) de la guanosine monophosphate cyclique (GMP), avec pour conséquence une vasodilatation cliniquement significative. Dans une méta-analyse du traitement numérique des ulcères incluant 31 essais contrôlés randomisés, l'utilisation d'inhibiteurs de la PDE5 (basée sur trois ECR inclus portant sur un total de 85 patients) a été associée à la guérison des ulcères et à l'amélioration des patients. Cependant, les auteurs ont noté que les études étaient insuffisantes pour détecter un bénéfice significatif des inhibiteurs de la PDE5.

Dans un récent essai contrôlé randomisé, multicentrique, en double aveugle, portant sur 84 patients, un traitement par sildénafil pendant 12 semaines a été associé à une réduction significative du nombre de nouveaux ulcères digitaux (0,86 contre 1,51). Cependant, le temps de guérison de ces ulcères (le critère d’évaluation principal de l’étude) n’a pas été réduit. Trois inhibiteurs de la PDE5 disponibles dans le commerce comprennent le sildénafil, le vardénafil et le tadalafil. Le sildénafil et le vardénafil ont une demi-vie plus courte d'environ 4 heures, tandis que le tadalafil a une demi-vie beaucoup plus longue de 18 heures.

Les prostanoïdes sont de puissants vasodilatateurs et inhibent également l'agrégation plaquettaire et la prolifération des cellules musculaires lisses vasculaires. L'iloprost, approuvé en Europe pour le traitement des ulcères digitaux associés à la ScS, est un analogue de la prostacycline chimiquement stable ayant un double effet vasodilatateur et plaquettaire. L'iloprost est un analogue synthétique de la prostacycline, supprime l'agrégation et l'activation plaquettaires, dilate les artérioles et les veinules, augmente la densité capillaire et réduit l'augmentation de la perméabilité vasculaire provoquée par des médiateurs tels que la sérotonine et l'histamine dans le système de microcirculation. Il active la fibrinolyse endogène, procure un effet anti-inflammatoire, inhibe l'adhésion et la migration des leucocytes après une lésion endothéliale, ainsi que l'accumulation de leucocytes dans les tissus ischémiques.

Les prostanoïdes intraveineux présentent généralement une incidence élevée d'effets secondaires et une mauvaise tolérance, notamment une hypotension systémique, des étourdissements, des bouffées de chaleur, des troubles gastro-intestinaux, des douleurs à la mâchoire et des myalgies.

Un traitement par prostanoïdes intraveineux doit être envisagé en cas de phénomène de Raynaud réfractaire, notamment chez les patients présentant une forme généralisée de ScS et surtout en saison froide. Les plus couramment utilisés sont l'iloprost par voie intraveineuse (3 à 5 jours de traitement à raison de 0,5 ± 2 ng/kg/min pendant 6 à 8 heures) et l'époprosténol. Si des effets secondaires surviennent pendant la perfusion du médicament, il est recommandé de ralentir la vitesse d’administration du médicament.

Il a également été rapporté que la thérapie prostanoïde intraveineuse améliore la guérison des ulcères digitaux et réduit l'incidence de nouveaux. Dans deux essais randomisés multicentriques en double aveugle, le traitement par prostanoïde intraveineux (iloprost 0,5 à 2,0 ng/kg/min pendant 6 heures pendant 5 jours consécutifs) a été associé à une cicatrisation significativement plus élevée des ulcères digitaux que le placebo.

La deuxième de ces études incluait 126 patients ayant terminé le traitement par perfusion. Après 3 semaines de traitement, 14,6 % des patients recevant de l'iloprost ont vu ≥ 50 % de leurs ulcères digitaux résolus. Le nombre hebdomadaire moyen de crises de Raynaud a diminué de 39,1 % avec l'iloprost et de 22,2 % avec le placebo (p=0,005). De plus, la proportion moyenne d'amélioration du score global de sévérité de Raynaud sur l'ensemble du suivi de 9 semaines était plus importante chez les patients recevant l'iloprost (34,8 %) que chez les patients recevant le placebo (19,7 %) (p = 0,011). Les effets secondaires étaient très fréquents, 92 % des patients recevant de l'iloprost ayant présenté un ou plusieurs effets secondaires liés aux prostanoïdes (bien que 57 % des patients prenant un placebo aient également signalé des effets secondaires).

Dans les cas graves de vasculopathie et d'ulcères récurrents qui ne guérissent pas, les patients doivent recevoir des traitements répétés par prostanoïdes ; Des traitements intraveineux continus ou prolongés doivent être envisagés en cas d'impasse clinique.

Il convient de noter que les médicaments prostanoïdes oraux (iloprost, ainsi que les nouveaux médicaments - beraprost, cisaprost, tréprostinil) n'ont démontré aucune amélioration dans la cicatrisation des ulcères digitaux.

Un autre analogue de la prostaglandine, l'alprostadil, administré par voie intraveineuse pendant 5 jours consécutifs, a également été utilisé chez des patients présentant un phénomène de Raynaud persistant.

La prazosine, un antagoniste des récepteurs α1-adrénergiques, a démontré une amélioration du phénomène de Raynaud dans deux essais randomisés. Il a été rapporté qu'une dose de 1 mg 3 fois par jour améliorait l'évolution et le pronostic du phénomène de Raynaud par rapport au placebo et était tolérée avec moins d'effets secondaires par rapport à des doses plus élevées. Malheureusement, les données publiées sur son effet sur les ulcérations digitales sont insuffisantes.

Les nitrates topiques ont été utilisés pour améliorer le flux sanguin local, mais étant donné leur application interdigitale relativement complexe et leurs effets secondaires potentiels dus à une absorption systémique variable, leur utilisation systématique suscite aujourd'hui moins d'enthousiasme. MOI. Anderson et al (2002) ont examiné l'effet d'un gel topique de trinitrate de glycérol sur le flux sanguin mesuré par imagerie Doppler laser à balayage chez des patients atteints du phénomène de Raynaud primaire et secondaire associé à une sclérodermie limitée. Après une application d'une minute de gel de trinitrate de glycérol à 2 %, des améliorations statistiquement significatives du flux sanguin ont été notées par rapport aux doigts utilisant un gel placebo (p = 0,004). Aucun effet secondaire systémique n’a été observé avec l’administration topique du médicament dans cette petite cohorte de patients, ce qui pourrait en faire une option viable pour les patients intolérants aux vasodilatateurs oraux.

Deux autres essais contrôlés randomisés ont examiné le médicament topique à base de nitroglycérine relativement nouveau MQX-503 pour le traitement des patients atteints du phénomène de Raynaud. La première étude a démontré une amélioration du phénomène de Raynaud par rapport au groupe placebo, mais n'a montré aucune différence statistique dans la fréquence ou la durée des crises du phénomène de Raynaud. La deuxième étude a montré une amélioration du flux sanguin, mesurée par laser Doppler, mais il n’y a eu aucun changement dans les scores de douleur ni dans la température de la peau.

L'ET-1 est non seulement un puissant vasoconstricteur, mais a également un effet prolifératif prononcé sur les cellules musculaires lisses et les fibroblastes, agissant par l'intermédiaire de deux récepteurs (type A - ETA et type B - ETB). En général, l'ETA et l'ETB présents sur les cellules musculaires lisses favorisent la vasoconstriction et l'hyperplasie, tandis que l'ETB, également présent sur les cellules endothéliales, favorise la vasodilatation.

Le bosentan est un double antagoniste des récepteurs ET-1 autorisé en Europe pour le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire et la prévention des ulcères digitaux récurrents. Deux grands essais contrôlés randomisés, multicentriques, en double aveugle, ont démontré que le traitement par le bosentan réduisait de manière significative l'incidence de nouvelles ulcérations. Dans une étude randomisée, en double aveugle et contrôlée par placebo sur l'effet du bosentan sur la guérison et la prévention des ulcères digitaux ischémiques chez les patients atteints de ScS, incluant 188 patients atteints de ScS, 24 semaines de bosentan (62,5 mg deux fois par jour pendant 4 semaines et 125 mg deux fois par jour) par jour) a été associée à une réduction de 30 % du nombre de nouveaux ulcères digitaux. Le bosentan a été approuvé en Europe pour la prévention des ulcères digitaux dans la sclérodermie, mais la FDA, après un examen attentif, ne l'a pas approuvé. Le bosentan peut constituer une option thérapeutique importante compte tenu de son administration orale et de sa capacité potentiellement unique à prévenir la formation de nouvelles ulcérations digitales.

Chez les patients présentant des ulcères digitaux incurables et récalcitrants, réfractaires au traitement par inhibiteur de la PDE5 et aux perfusions intraveineuses de prostanoïdes, les antagonistes des récepteurs ET-1 peuvent être particulièrement bénéfiques.

À ce jour, deux nouveaux antagonistes des récepteurs ET-1 ont été approuvés pour le traitement des patients souffrant d'hypertension artérielle pulmonaire en Europe : le Macitentan et l'Ambrisentan, et sont étudiés dans le traitement des patients atteints d'ulcères digitaux dans la ScS.

La calcification des tissus entourant l'ulcère peut nécessiter un débridement chirurgical si d'autres mesures visant à le guérir échouent. La sympathectomie digitale (palmaire) peut apporter un bénéfice significatif aux patients qui n'ont pas répondu aux méthodes de traitement conservatrices. Une limitation inconditionnelle est que cette technique est réalisée dans des centres chirurgicaux spécialisés distincts.

Les ulcères digitaux (sur les doigts et les orteils) sont une manifestation grave de la vasculopathie SSc. Ils surviennent généralement sur le bout des doigts ou sur les surfaces extenseurs des mains au-dessus des petites articulations, ou dans les zones de calcification des doigts. En règle générale, la moitié des patients présentant des ulcères digitaux signalent des antécédents d'ulcères, de sorte que les ulcères digitaux ont généralement une évolution récurrente. Ils sont associés à des douleurs et à un handicap importants et affectent négativement la qualité de vie et la capacité à effectuer un travail normal. Il a été établi que les patients fumeurs ont un risque trois fois plus élevé de développer une vasculopathie digitale que les patients non-fumeurs ; ils nécessitent plus souvent des vasodilatateurs intraveineux, un débridement chirurgical et une amputation. Les ulcères digitaux présentent un risque élevé d'infection, le plus souvent par Staphylococcus aureus, pouvant évoluer vers le développement d'une ostéomyélite. Par conséquent, la détection précoce des ulcérations à un stade précoce de la maladie est une priorité pour éviter que l’ulcère ne grossisse et ne s’infecte.

En cas d'ulcère, une optimisation du traitement vasodilatateur ou l'ajout d'un traitement prostanoïde intraveineux est indiquée. Le choix du traitement dépend de la gravité de l'ulcère. Si le patient est pris en charge en ambulatoire, un traitement vasodilatateur oral est associé : la dose est augmentée ou un médicament alternatif est ajouté. Dans les cas graves et résistants, un traitement prostanoïde est prescrit.

En figue. Les figures 2 et 3 présentent les recommandations adaptées du British Scleroderma Study Group pour la prise en charge des patients atteints du phénomène de Raynaud et d'ulcérations digitales. Ils présentent une approche par étapes pour intensifier le traitement en fonction de l'efficacité ou de l'échec d'un traitement antérieur, sur la base des meilleures pratiques cliniques.

Prise en charge des patients atteints du syndrome de Raynaud en pratique clinique réelle conformément aux recommandations du British Scleroderma Study Group (adapté par nos soins de : Herrick A.L. (2016) et Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015)). ACE - enzyme à prédominance d'angiotensine ; BCC - bloqueurs des canaux calciques ; ARA - bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine ; IV - par voie intraveineuse ; ISRS - inhibiteurs de la recapture de la sérotonine

Prise en charge des patients présentant des ulcères digitaux conformément aux recommandations du British Scleroderma Study Group (adapté de : Herrick A.L. (2016) et Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015)). IV - par voie intraveineuse

La vasculopathie associée à la ScS (phénomène de Raynaud, ulcérations digitales et ischémie critique) est un problème grave et urgent qui aggrave considérablement l'évolution de la ScS. Par conséquent, la recherche et le développement d'options thérapeutiques bien tolérées, peu coûteuses et accessibles pour le traitement du phénomène de Raynaud et de ses complications sous forme d'ulcères digitaux restent une priorité. L'utilisation de l'approche thérapeutique multifacette proposée pour optimiser la prise en charge des patients atteints du phénomène de Raynaud et des ulcérations digitales permettra une surveillance adéquate de ces patients et empêchera la formation de nouvelles lésions pour offrir aux patients une qualité de vie décente.

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PHÉNOMÈNE DE RAYNAUD ET VIRUS NUMÉRIQUES DANS LA SCLÉRODRMIE SYSTÉMIQUE : PATHOPHYSIOLOGIE NUTRITIONNELLE ET PRISE EN CHARGE AU STADE TERMIQUE

I.Yu. Golovach, T.M. Chipko, N.M. Korbut

Résumé.L'article présente les connaissances actuelles sur les mécanismes de développement de la vasculopathie (phénomène de Raynaud et lésions digitales) associée à la sclérodermie systémique. Des prédicteurs cliniques, capillaroscopiques et immunologiques du développement et de la progression sévère de la vasculopathie ont été décrits. Jambe, cœur et système circulatoire affectés, inversion troublante du phénomène de Raynaud, lésions cutanées diffuses, apparition précoce de la maladie, activité élevée, début tardif du traitement vasodilatateur et facteurs potentiels de développement et de progression des douleurs digitales et parfois La présence d'anticorps anti-topoisomérase (anti-Scl-70), un profil de capillaroscopie anormal, une élévation de l'endothéline-1 et de faibles taux de facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) sont des marqueurs sérologiques d'une vasculopathie sévère. L'article présente les approches actuelles du traitement du phénomène de Raynaud et des manifestations digitales, ainsi qu'un algorithme pour la prise en charge des patients. La prise en charge des patients atteints du phénomène de Raynaud et des troubles digitaux comprend des approches non pharmacologiques, pharmacologiques et chirurgicales. Les méthodes thérapeutiques vasoactives sont au cœur du traitement pharmacologique des patients présentant des manifestations criminelles de sclérodermie systémique.

Mots clés:sclérodermie systémique, vasculopathie, phénomène de Raynaud, troubles digitaux, pathogenèse, prédicteurs, traitement.

PHÉNOMÈNE DE RAYNAUD ET ULCÈRES NUMÉRIQUES DANS LA SCLÉROSE SYSTÉMIQUE : QUESTIONS PATHOPHYSIOLOGIE ET ​​PRISE EN CHARGE AU STADE ACTUEL

I.Yu. Golovach, T.M. Chipko, N.N. Korbut

Résumé. L’article présente des vues modernes sur les mécanismes de développement de la vasculopathie (phénomène de Raynaud et ulcères digitaux) associée à la sclérose systémique. Les prédicteurs cliniques, capillaroscopiques et immunologiques du développement et de l'évolution sévère des vasculopathies sont décrits. Les lésions des poumons, du cœur et de l’œsophage, l’évolution prolongée du phénomène de Raynaud, les lésions cutanées diffuses, l’apparition précoce de la maladie, la forte activité, la mise en place tardive d’un traitement vasodilatateur sont des facteurs potentiels de développement et de progression des ulcères digitaux. La présence d'anticorps contre la topoisomérase (anti-Scl-70), un tableau anormal de la capillaroscopie unguéale, une augmentation des taux d'endothéline-1 et un faible taux de facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) sont des marqueurs sérologiques d'une vasculopathie sévère. L'article présente des approches modernes du traitement du phénomène de Raynaud et des ulcères digitaux, ainsi qu'un algorithme pour la prise en charge à long terme des patients. La prise en charge des patients atteints du phénomène de Reynaud et des ulcères digitaux comprend des approches non pharmacologiques, pharmacologiques et une intervention chirurgicale. Les méthodes thérapeutiques vasoactives sont essentielles au traitement pharmacologique des complications vasculaires de la sclérose systémique.

Mots clés: sclérose systémique, vasculopathie, Raynaud c'est phénomène, ulcères digitaux, pathogenèse, prédicteurs, traitement

Adresse de correspondance:
Golovach Irina Yurievna
03680, Kyiv, st. Académicien Zabolotnogo, 21 ans
Hôpital Clinique "Feofania"
E-mail: [email protégé]

La sclérodermie systémique, ou sclérose systémique progressive, appartient à un groupe de maladies inflammatoires systémiques auto-immunes du tissu conjonctif. Elle se caractérise par une évolution par étapes et un grand polymorphisme des manifestations cliniques associées à des lésions caractéristiques de la peau, de certains organes internes et du système musculo-squelettique.

Ces lésions reposent sur une cascade généralisée de troubles microcirculatoires, d’inflammation et de fibrose généralisée. L'espérance de vie avec la sclérodermie systémique dépend de la nature de l'évolution, du stade et des dommages prédominants aux organes et aux systèmes corporels.

Morbidité liée à l'âge et survie des patients

Conformément aux données statistiques moyennes, l'incidence primaire par an pour 1 000 000 d'habitants varie de 2,7 à 12 cas, et la prévalence globale de cette pathologie varie de 30 à 450 cas par an pour 1 000 000 d'habitants. Le développement de la maladie est possible dans différentes tranches d'âge, y compris chez les jeunes (sclérodermie juvénile).

Cependant, son apparition est le plus souvent constatée entre 30 et 50 ans, même si, après une étude approfondie, les premiers signes sont souvent identifiés à des âges plus précoces. La maladie touche les femmes (selon diverses sources) 3 à 7 fois plus souvent que les hommes. Une différence plus faible entre les sexes est notée dans les statistiques de morbidité chez les enfants et chez les adultes de plus de 45 ans.

Les données rétrospectives issues d'études sur la survie des patients (combien de temps ils vivent), en fonction de l'évolution de la maladie et de son évolution naturelle, montrent les différences suivantes :

• dans une évolution aiguë et rapidement progressive avec une prédominance de fibrose tissulaire et des symptômes initiaux sous forme de lésions cutanées, l'espérance de vie ne dépasse pas 5 ans, alors que le taux de survie n'est que de 4 % ;
• dans une évolution subaiguë, modérément progressive, les dommages au système immunitaire prédominent avec des symptômes initiaux sous la forme d'un syndrome articulaire ; l'espérance de vie peut aller jusqu'à 15 ans, avec un taux de survie au cours des 5 premières années - 75 %, 10 ans - environ 61 %, 15 ans - en moyenne 50 % ;
• dans une évolution chronique à évolution lente, la pathologie vasculaire prédomine avec des premiers signes sous la forme du syndrome de Raynaud ; le taux de survie au cours des 5 premières années de la maladie est en moyenne de 93 %, à 10 ans - environ 87 % et à 15 ans - 85 %.

Étiologie et pathogenèse de la maladie

Les raisons du développement de la sclérodermie systémique ne sont pas bien comprises. On pense actuellement qu’il s’agit d’une maladie multifactorielle causée par :

1. Prédisposition génétique dont les mécanismes individuels ont déjà été décryptés. Une association de la maladie avec certains antigènes d'histocompatibilité, un lien de manifestations cliniques avec des auto-anticorps spécifiques, etc. Auparavant, la prédisposition génétique était argumentée par la présence de cas de sclérodermie systémique ou d'autres pathologies proches ou de troubles immunitaires chez des membres de la famille ou des proches.

2. L'influence des virus, parmi lesquels l'influence principale du cytomégalovirus et des rétrovirus est prise en compte. L'attention est également portée à l'étude du rôle de l'infection virale latente activée (latente), du phénomène de mimétisme moléculaire, etc. Ce dernier se manifeste par la production d'anticorps humoraux par le système immunitaire, qui détruisent les antigènes avec formation de complexes immuns, ainsi que dans la reproduction des lymphocytes T toxiques pour les cellules. Ils détruisent les cellules du corps qui contiennent des virus.

3. L'influence des facteurs de risque exogènes et endogènes. Une importance particulière est accordée à :

• hypothermie et exposition fréquente et prolongée au soleil ;
• vibrations ;
• poussière de silicium industrielle;
• agents chimiques d'origine industrielle et domestique - vapeurs provenant de la transformation des produits pétroliers, chlorure de vinyle, pesticides, solvants organiques ;
• certains aliments contenant des suppléments d’huile de colza et de L-tryptophane ;
• les implants et certains médicaments, par exemple la bléomycine (antibiotique antitumoral), les vaccins ;
• troubles neuroendocriniens, conditions de stress fréquentes, tendance aux réactions spasmodiques vasculaires.

Présentation schématique du mécanisme complexe de développement de la maladie

Un trait caractéristique de la sclérodermie systémique est la production excessive de protéines de collagène par les fibroblastes. Normalement, cela favorise la restauration du tissu conjonctif endommagé et conduit à son remplacement par une cicatrice (sclérosation, fibrose).

Dans les maladies du tissu conjonctif auto-immunes, les changements physiologiques dans des conditions normales sont excessivement intensifiés et acquièrent des formes pathologiques. En raison de ce trouble, le tissu conjonctif normal est remplacé par du tissu cicatriciel, un épaississement de la peau et des modifications des articulations et des organes se produisent. Le schéma général de développement de ce procédé est le suivant.

Les virus et les facteurs de risque dans le contexte d'une prédisposition génétique affectent :

1. Structures du tissu conjonctif, ce qui entraîne des membranes cellulaires défectueuses et une augmentation de la fonction des fibroblastes. Il en résulte une production excessive de collagène, de fibrokinétine (une grande glycoprotéine de la matrice intercellulaire), de protéoglycanes et de glycosaminoglycanes, qui sont des protéines complexes comprenant des immunoglobulines (anticorps), la plupart des hormones protéiques, de l'interféron, etc.
2. Microvascularisation, entraînant des lésions de l'endothélium (épithélium de la paroi interne des vaisseaux sanguins). Ceci, à son tour, conduit à la prolifération des myofibroblastes (cellules similaires aux fibroblastes et aux cellules musculaires lisses), à la sédimentation des plaquettes dans les petits vaisseaux et à leur adhésion (collage) aux parois vasculaires, au dépôt de fils de fibrine sur la paroi interne des petits vaisseaux. vaisseaux, œdèmes et altération de la perméabilité de ces derniers.
3. Le système immunitaire de l'organisme entraîne un déséquilibre des lymphocytes T et B impliqués dans la formation de la réponse immunitaire, ce qui entraîne une perturbation de la fonction des premiers et l'activation des seconds.

Tous ces facteurs, à leur tour, provoquent le développement des troubles suivants :

• Formation excessive de fibres de collagène suivie d'une fibrose généralisée progressive dans le derme, le système musculo-squelettique et les organes internes. La fibrose est une prolifération de tissu conjonctif.
• Production excessive de protéines de collagène dans les parois des petits vaisseaux, épaississement des membranes basales et fibrose vasculaire, augmentation de la coagulation sanguine et thrombose des petits vaisseaux, rétrécissement de leur lumière. Tout cela conduit à des lésions des petits vaisseaux avec le développement de spasmes vasculaires comme le syndrome de Raynaud et une perturbation de la structure et de la fonction des organes internes.
• Formation accrue de cytokines (molécules peptidiques spécifiques d'information), de complexes immuns et d'auto-anticorps, conduisant également à une inflammation de la paroi interne des petits vaisseaux (vascularite) et, par conséquent, à des dommages aux organes internes.

Ainsi, les principaux maillons de la chaîne pathogénétique sont :

• violation des mécanismes de l'immunité cellulaire et humorale;
• dommages aux petits vaisseaux avec destruction et dysfonctionnement de l'endothélium de la paroi vasculaire, avec épaississement de sa membrane interne et microthrombose, avec rétrécissement de la lumière du canal de microcirculation sanguine et perturbation de la microcirculation elle-même ;
• perturbation de la formation de protéines de collagène avec formation accrue de fibres musculaires lisses et de collagène, qui se manifeste par une restructuration fibreuse du tissu conjonctif des organes et des systèmes avec perturbation de leur fonction.

Classification de la sclérodermie systémique et brèves caractéristiques des formes individuelles

Lors de la formulation d'un diagnostic, les signes de la sclérodermie systémique sont précisés en fonction de caractéristiques telles que la forme clinique de la maladie, la variante de son évolution et le stade de développement de la pathologie.

On distingue les formes cliniques suivantes :

Diffuser

Il se développe soudainement et se manifeste déjà après 3 à 6 mois par une multiplicité de syndromes. En un an, des lésions étendues et généralisées de la peau des membres supérieurs et inférieurs, du visage et du torse surviennent. Au même moment ou un peu plus tard, le syndrome de Raynaud se développe. Les dommages aux tissus des poumons, des reins, du tractus gastro-intestinal et des muscles cardiaques surviennent tôt. La vidéocapillaroscopie du lit de l'ongle révèle une désolation (réduction) prononcée des petits vaisseaux avec formation de zones avasculaires (zones avasculaires) du lit de l'ongle. Les analyses de sang détectent les anticorps dirigés contre une enzyme (topoisomérase 1) qui affecte la continuité de la molécule d'ADN cellulaire.

Limité

Elle se caractérise par des modifications cutanées induratives moins fréquentes, un développement plus tardif et plus lent de la pathologie, une longue période de présence uniquement du syndrome de Raynaud, un développement tardif de l'hypertension dans l'artère pulmonaire, une limitation des lésions cutanées aux zones du visage, des mains et des pieds. , développement tardif de calcifications cutanées, télangiectasies et lésions du tube digestif . Lors de la capillaroscopie, de petits vaisseaux dilatés sans présence de zones avasculaires prononcées sont déterminés. Les analyses de sang veineux révèlent des auto-anticorps anticentromères (antinucléaires) spécifiques contre divers composants du noyau cellulaire.

Croix

La caractéristique de cette forme est une combinaison de symptômes de sclérodermie systémique avec des symptômes d'une ou plusieurs autres pathologies systémiques du tissu conjonctif - polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux systémique, dermatomyosite ou polymyosite, etc.

Sclérodermie sans sclérodermie

Ou la forme viscérale, qui survient sans épaississement de la peau, mais avec le syndrome de Raynaud et des signes de lésions des organes internes - avec fibrose pulmonaire, développement d'une sclérodermie rénale aiguë, lésions du cœur et du tube digestif. Des anticorps auto-immuns contre la Scl-70 (topoisomérase nucléaire) sont détectés dans le sang.

Sclérodermie systémique juvénile

Le développement commence avant l'âge de 16 ans selon le type de sclérodermie linéaire (généralement asymétrique) ou focale. Avec linéaire - les zones de peau présentant des modifications cicatricielles (généralement sur le cuir chevelu, l'arête du nez, le front et le visage, moins souvent sur les membres inférieurs et la poitrine) sont de nature linéaire. Avec cette forme, il existe une tendance à la formation de contractures (limitation des mouvements des articulations) et la possibilité d'un développement anormal des membres. Les changements pathologiques dans les organes internes sont plutôt insignifiants et sont détectés principalement lors d'études instrumentales.

Induit

Dont l'évolution est clairement liée dans le temps à l'influence de facteurs environnementaux (chimiques, froid, etc.). L'épaississement cutané est répandu, souvent diffus, parfois associé à des lésions vasculaires.

Presclérodermie

Se manifeste cliniquement par un syndrome de Raynaud isolé, associé à un tableau capillaroscopique et/ou à des modifications immunologiques caractéristiques de la maladie.

Variantes de la sclérodermie systémique, en fonction de la nature de l'évolution et du taux de progression

1. Variante aiguë à évolution rapide - au cours des 2 premières années suivant le début de la maladie, une fibrose diffuse généralisée de la peau et des organes internes, principalement les poumons, le cœur et les reins, se développe. Auparavant, dans la plupart des cas, la maladie se terminait rapidement par la mort. Grâce à l'utilisation d'une thérapie moderne adéquate, le pronostic s'est quelque peu amélioré.
2. Subaigu, modérément progressif. Selon les symptômes cliniques et les données de laboratoire, elle se caractérise par une prédominance des signes d'un processus immuno-inflammatoire - œdème cutané dense, myosite, arthrite. Les syndromes croisés sont des cas courants.
3. Chronique, lentement progressive. Cette variante de la sclérodermie systémique se distingue par : la prédominance des lésions vasculaires - l'existence à long terme (pendant de nombreuses années) du syndrome de Raynaud dans les premiers stades de la maladie, qui s'accompagne du lent développement de modifications cutanées modérément prononcées ; augmentation progressive des troubles associés à l'ischémie (malnutrition) des tissus ; développement progressif de l'hypertension pulmonaire et des lésions du tube digestif.

Stades de la maladie

1. Initiale - la présence de 1 à 3 localisations de la maladie.
2. Le stade de généralisation, reflétant le caractère systémique des lésions avec le caractère polysyndromique des manifestations du processus.
3. Terminal, ou tardif, qui se caractérise par une insuffisance de la fonction d'un ou plusieurs organes - insuffisance respiratoire, cardiaque ou rénale.

L'utilisation des trois paramètres répertoriés lors de la formulation d'un diagnostic d'une maladie permet de s'orienter par rapport à l'élaboration d'un programme de traitement pour le patient.

Principaux symptômes

Sur la base du mécanisme de développement de la sclérodermie systémique et de la prévalence des lésions, le grand nombre et la variété des symptômes de cette maladie sont compréhensibles. Cependant, compte tenu du développement par étapes du processus, il existe certaines possibilités de diagnostiquer la pathologie dès les premiers stades de son développement, de prédire et d'influencer l'espérance de vie des patients.

Le diagnostic est réalisé en tenant compte des principaux signes caractéristiques initiaux et plus lointains :

1. Dommages à la peau sous forme de gonflement dense.
2. Troubles vasculaires et syndrome de Raynaud.
3. Dommages au système musculo-squelettique.
4. Modifications des organes internes.

Plaintes des patients aux premiers stades

Les patients notent une faiblesse générale, de la fatigue, des malaises, une température souvent élevée ne dépassant pas 38°, une diminution de l'appétit, du poids corporel, etc. Ces manifestations surviennent principalement dans les formes diffuses de sclérodermie systémique, ne sont pas spécifiques et ne permettent pas de soupçonner l'apparition d'une pathologie. avant l'apparition des symptômes caractéristiques.

Peau et muqueuses

Les lésions cutanées sont l'un des principaux symptômes diagnostiques de la maladie et se développent chez la plupart des patients atteints de sclérodermie systémique. Le processus de modifications cutanées caractéristiques, localisées principalement au niveau du visage et des mains, passe par les étapes suivantes dans son développement :

• gonflement dense;
• inductif;
• atrophique.

Ils conduisent à un appauvrissement des expressions faciales (« hypomimie »). Le visage d'une personne malade prend un aspect caractéristique de « masque » : la peau du visage est épaissie, compactée et étirée, le bout du nez devient pointu, des plis verticaux et des rides apparaissent autour de la bouche, rassemblés comme une poche (le symptôme de « poche »), le diamètre de l’entrée de la cavité buccale diminue. La sclérodermie systémique peut être associée au syndrome de Gougerot-Sjögren.

Les modifications des mains s'expriment par une sclérodactylie, qui se caractérise également par un gonflement dense, une fibrose et une induration de la peau, entraînant une sensation de raideur, surtout le matin, une augmentation de l'amplitude de mouvement limitée et une modification de l'apparence. des doigts, prenant la forme de « saucisses ».

Ces symptômes permettent de poser un diagnostic sans équivoque dès le premier examen visuel superficiel du patient.

Dans la forme diffuse de la maladie, le gonflement, l'induration et l'atrophie de la peau s'étendent au-delà du visage et des mains. Ils se propagent à la peau du tronc, aux membres inférieurs et supérieurs. A ces signes s'ajoutent souvent des zones cutanées présentant une pigmentation réduite limitée ou diffuse ou complètement dépigmentées, ainsi qu'une hyperpigmentation focale ou diffuse.

Sous la peau, comme manifestation ultérieure, des calcifications (accumulations de sels de calcium) se forment, ce qui peut entraîner une nécrose du fromage, une destruction des tissus et la formation d'ulcères avec libération d'une masse de caractère fromage (sous forme de miettes).

Pour établir un diagnostic précoce, la technique du « comptage cutané » en 4 points est importante, car elle permet d'évaluer des manifestations aussi précoces que les premiers degrés d'épaississement cutané dus à son gonflement. La méthode est basée sur la palpation de la peau dans 17 zones : le visage, la poitrine, l'abdomen et les zones symétriques des membres supérieurs et inférieurs. Les résultats de l'inspection sont évalués en points :

• absence de tout changement - 0 point ;
• la densité de la peau est insignifiante, si la peau est relativement facile, mais plus difficile que d'habitude, à plier - 1 point ;
• densité modérée, si la peau est difficile à plier - 2 points ;
• densité prononcée, "en forme de planche" - 3 points.

Lors de l'examen d'une biopsie cutanée, une fibrose intense est déterminée.

La sclérodermie systémique peut-elle provoquer un écoulement nasal persistant ?

Les muqueuses sont assez souvent touchées en même temps que la peau. Cela se manifeste par une rhinite subatrophique ou atrophique, accompagnée d'une sécheresse constante et d'une congestion nasale difficiles à corriger, d'une pharyngite, d'une stomatite, d'une augmentation de l'épaisseur, d'une atrophie et d'un raccourcissement du frein de la langue, signe caractéristique d'une atteinte des muqueuses. Dans le processus.

Pathologie vasculaire

Souvent associé à des troubles cutanés. Il s’agit d’une manifestation précoce et fréquente de la sclérodermie systémique, qui reflète le caractère généralisé (largement répandu) de la maladie. Le signe le plus caractéristique de la pathologie vasculaire est le syndrome de Raynaud. Il s'agit de crises spastiques vasculaires symétriques des artères terminales et des artérioles, à la suite desquelles le flux sanguin vers les tissus est perturbé (ischémie).

Les crises s'accompagnent d'un changement successif de couleur en deux ou trois phases (pâleur - cyanotique - rougeur) de la peau des doigts, moins souvent des orteils, avec apparition simultanée de douleurs, de paresthésies et d'engourdissements. Bien que la localisation principale soit celle des doigts, ces symptômes ont tendance à se propager directement à l'ensemble de la main, des pieds et parfois au bout du nez, de la langue et du menton, provoquant une dysarthrie (trouble de l'articulation de la parole).

En raison du fait que les spasmes se produisent dans des vaisseaux dont les parois ont déjà changé, les attaques sont prolongées. Les crises du syndrome de Raynaud peuvent survenir spontanément, mais elles se développent le plus souvent sous l'influence du froid ou de facteurs psychogènes.

Leur gravité s'apprécie en degrés ou en points :

• I degré - la présence uniquement de changements dans la couleur de la peau sans sensations subjectives ni changements trophiques.
• Degré II - une sensation de douleur, de picotement ou d'engourdissement dans les doigts lors d'une crise du syndrome. Il peut y avoir des cicatrices uniques sur la peau des doigts.
• Degré III - douleur intense lors d'une crise et/ou ulcères isolés non cicatrisés.
• Degré IV - ulcères multiples ou zones de gangrène.

Les spasmes vasculaires et les modifications de leurs parois entraînent une perturbation de la nutrition des tissus et des troubles trophiques - développement, sécheresse et perturbation de la texture de la peau, déformation des ongles, ulcérations et suppurations douloureuses, non cicatrisantes et récurrentes.

Les ulcères trophiques se situent principalement sur les phalanges terminales des doigts (« ulcères numériques »), ainsi que dans les endroits où l'impact mécanique est le plus important - au niveau des articulations du coude et du genou, des os du talon et des chevilles. Sur les phalanges distales des doigts, on trouve souvent des cicatrices ponctuelles (symptôme de « morsure de rat »), formées à la suite de processus atrophiques.

Le bout des doigts diminue de volume et devient plus fin en raison de la résorption des os des phalanges unguéales (acroostéolyse). De plus, une nécrose cutanée et une gangrène peuvent se développer, suivies d'une auto-amputation au niveau des phalanges distales et même moyennes.

Au cours de l'évolution chronique du processus, sur le visage, les faces antérieure et postérieure de la poitrine, sur les extrémités, sur les muqueuses des lèvres, le palais dur et sur la langue, des télangiectasies peuvent souvent être observées, survenant plusieurs mois, voire plusieurs mois. des années après le début de la maladie et, comme les calcifications, étant des manifestations tardives de la sclérodermie systémique.

Système musculo-squelettique

Lésions des articulations et des tissus périarticulaires

Les manifestations les plus courantes, et parfois les premières, de la sclérodermie systémique sont des lésions articulaires, qui se manifestent par :

• un symptôme de « friction tendineuse », qui précède souvent un épaississement cutané ; elle survient à la suite d'une sclérose des tissus des gaines tendineuses et des tendons eux-mêmes et est définie comme un « craquement » lors de la palpation des articulations lors de mouvements actifs dans celles-ci ;
• polyarthralgie, moins souvent polyarthrite de type rhumatoïde, mais sans modifications destructrices prononcées des articulations; dans le même temps, des modifications érosives des surfaces articulaires sont retrouvées chez 20 % des patients ;
• raideur des articulations, notamment des mains, principalement après une nuit de sommeil ;
• développement d'une contracture de flexion dans les articulations, causée principalement par des modifications des membranes synoviales, des ligaments périarticulaires, des tendons et des muscles ;
• ostéolyse (résorption) des os au niveau des parties distales des phalanges terminales des doigts, se manifestant par une déformation et un raccourcissement de ces dernières, ainsi que parfois une ostéolyse des processus mandibulaires et du tiers distal des os radiaux.

L'apparition de la maladie avec arthrite est la plus caractéristique de la forme transversale de la sclérodermie systémique et de son évolution subaiguë.

Atteinte des tissus musculaires

Elle s'exprime par l'une des formes de myopathie (dystrophie musculaire) :

• la myopathie fibreuse non progressive de nature non inflammatoire est la forme la plus courante de cette maladie ; se manifeste par une faiblesse musculaire modérée dans les groupes musculaires proximaux et une légère augmentation du taux de créatine phosphokinase (une enzyme contenue dans le tissu musculaire) dans le sang ;
• inflammatoire, accompagné de faiblesse et de douleurs musculaires, d'une augmentation de la créatine phosphokinase dans le sang de 2 fois ou plus, ainsi que de modifications inflammatoires des résultats de l'étude des biopsies musculaires et des résultats de l'électromyographie.

De plus, la forme diffuse de la maladie s'accompagne du développement d'une atrophie musculaire provoquée par des contractures et une mobilité articulaire altérée.

Les organes internes

Tractus gastro-intestinal (GIT)

La sclérodermie systémique avec atteinte gastro-intestinale survient chez 70 % des patients. N'importe quelle partie du tube digestif peut être touchée, mais dans 70 à 85 % des cas, il s'agit de l'œsophage (œsophagite sclérodermique) et des intestins.

Œsophage

L'hypotension (diminution du tonus) de l'œsophage est la forme la plus courante de lésion non seulement de ce dernier, mais également de l'ensemble du tractus gastro-intestinal. Sa base morphologique est la fibrose et l'atrophie généralisée des muscles lisses des parois de l'œsophage. Les symptômes caractéristiques sont des difficultés à avaler, des brûlures d'estomac constantes, une sensation de morceau de nourriture derrière le sternum, qui s'intensifie après avoir mangé et/ou en position horizontale.

Lors de l'œsophagogastroscopie et de l'examen radiographique, des sections inférieures rétrécies de l'œsophage sont déterminées, ce qui rend beaucoup plus difficile la consommation d'aliments solides et secs, et des sections supérieures dilatées (2/3), l'absence de vagues de péristaltisme et le manque d'élasticité. des parois (rigidité), parfois la présence d'une hernie hiatale est possible. Trous du diaphragme. En raison du faible tonus du sphincter inférieur de l'œsophage, le contenu gastrique acide reflue dans l'œsophage (reflux gastro-œsophagien) et la formation d'érosions, d'ulcères et de rétrécissements cicatriciels, accompagnés de brûlures d'estomac douloureuses et de douleurs thoraciques intenses.

Avec une évolution prolongée du reflux gastro-œsophagien, certains patients peuvent subir un remplacement de l'épithélium œsophagien de la muqueuse par des cellules identiques à l'épithélium des muqueuses de l'estomac ou même de l'intestin grêle (métaplasie), ce qui prédispose au développement de cancer de l'oesophage.

Estomac et duodénum

L'hypotension de l'estomac et du duodénum est à l'origine d'une évacuation altérée de la masse alimentaire et de sa rétention dans l'estomac. Cela provoque une sensation de satiété rapide en mangeant, des éructations fréquentes, des douleurs et une sensation de lourdeur dans la région épigastrique, parfois des saignements gastriques dus à la formation de télangiectasies multiples, des érosions et des ulcères de la muqueuse.

Modifications dans les intestins

Ils surviennent beaucoup moins fréquemment que dans l’œsophage, à l’exception du gros intestin dont la fréquence est quasiment la même. Cependant, les symptômes de la pathologie intestinale dans l'ensemble du tableau clinique de la sclérodermie systémique deviennent souvent les principaux. Les plus caractéristiques sont :

• signes de duodénite ressemblant à un ulcère gastroduodénal ;
• avec le développement prédominant d'une pathologie dans l'intestin grêle, l'absorption est altérée, se manifestant par des ballonnements, des symptômes d'occlusion paralytique partielle de l'intestin grêle (rarement), un syndrome de malabsorption - diarrhée fréquente avec une grande quantité de graisse dans les selles (stéatorrhée), en alternance avec constipation et entraînant une diminution significative du poids corporel ;
• lorsque le gros intestin est endommagé, une constipation persistante et fréquente survient (moins de 2 selles indépendantes par semaine), une incontinence fécale et une occlusion intestinale partielle récurrente peuvent se développer.

Système respiratoire

Ils sont touchés dans plus de 70 % des cas et sont devenus au cours des dernières décennies la principale cause de décès chez les patients atteints de sclérodermie systémique. Les lésions pulmonaires s'accompagnent de pneumonies périfocales répétées, de formation d'emphysème, de kystes sous-pleuraux, d'abcès, de pleurésie, de survenue de pneumothorax spontanés répétés, de cancer du poumon, qui survient 3 à 5 fois plus souvent que dans les groupes d'âge correspondants sans sclérodermie systémique, progressive (dans les 2 à 10 ans) développement d'une insuffisance pulmonaire. Les modifications pulmonaires se présentent sous la forme de deux options cliniques et morphologiques :

1. Selon le type de lésion interstitielle (maladie pulmonaire interstitielle), caractérisée par une fibrose pulmonaire et une pneumosclérose diffuse, plus prononcée dans les parties inférieures des poumons. Les changements pathologiques se développent au cours des cinq premières années de la maladie et sont plus prononcés chez les personnes atteintes d'une forme diffuse de la maladie. Les symptômes cliniques de la sclérodermie systémique ne sont pas spécifiques - une toux sèche, souvent sèche, un essoufflement avec difficulté à expirer, une fatigue et la présence d'une respiration sifflante crépitante, rappelant des « crépitements de cellophane » (lors de l'auscultation) dans les parties inférieures postérieures des poumons. .
   L'examen révèle une diminution de la capacité vitale des poumons, un aspect pulmonaire accru et déformé dans les parties inférieures (sur une radiographie), et une tomodensitométrie révèle un assombrissement inégal du tissu pulmonaire (symptôme de verre dépoli) et un image de « poumons en nid d’abeille » (à des stades ultérieurs).
2. Hypertension pulmonaire isolée (primaire), résultant de lésions vasculaires des poumons, ou secondaire (dans 10 %), se développant à la suite d'une pathologie interstitielle aux stades ultérieurs de la sclérodermie systémique. L'hypertension pulmonaire des deux types se développe souvent 10 ans après le début de la maladie dans 10 à 40 % des cas. Son principal symptôme est un essoufflement qui évolue rapidement (sur plusieurs mois). Les principales complications de l'hypertension pulmonaire sont le cœur pulmonaire avec insuffisance ventriculaire droite, ainsi que la thrombose des artères pulmonaires, généralement mortelle.

Changements dans le cœur

Ils représentent l'une des localisations les plus défavorables et les plus fréquentes (16 à 90 %) de la maladie et occupent la première place parmi les causes de mort subite chez les patients atteints de sclérodermie systémique. Les changements sont :

• troubles de la conduction et troubles du rythme cardiaque (chez 70 %), qui aggravent surtout le pronostic de la maladie ;
• le développement de la myocardite (dans ce cas, le taux de survie est le plus faible), notamment chez les personnes atteintes de polymyosite ;
• dommages à la paroi interne du cœur (endocarde) avec développement de défauts valvulaires, principalement la valvule bicuspide ;
• le développement d'une péricardite adhésive ou (moins fréquemment) exsudative, qui peut provoquer une tamponnade cardiaque ;
• l'insuffisance cardiaque, qui se développe très rarement, mais se caractérise par une résistance à l'utilisation de médicaments correcteurs.

Les principaux symptômes sont un essoufflement lors d'un effort physique mineur ou au repos, une sensation d'inconfort et une douleur sourde et prolongée au niveau du sternum et à sa gauche, des palpitations et un arrêt cardiaque, une sensation de tremblements dans le cœur.

Dommages aux reins

Grâce à la disponibilité de médicaments modernes et efficaces, cette pratique est relativement rare. Ils sont basés sur des modifications des artérioles des reins, qui provoquent une nécrose limitée du tissu rénal en raison d'une violation de son apport sanguin adéquat.

Le plus souvent, ces changements surviennent de manière latente, avec des troubles fonctionnels mineurs déterminés uniquement par des analyses d'urine et de sang. Plus rarement, une glomérulonéphrite ou une néphropathie chronique latente se développe.

Des changements prononcés sous forme de crise rénale sclérodermique (néphropathie aiguë) se développent chez 5 à 10 % (principalement sous la forme diffuse de sclérodermie systémique). Elle se caractérise par une hypertension artérielle rénale d'apparition soudaine et d'évolution rapide, une augmentation de la teneur en protéines dans les urines et une insuffisance rénale. Seulement 23 % des patients atteints de néphropathie aiguë survivent plus de 5 ans. En général, en cas de lésions rénales, seuls 13 % survivent plus de 15 ans, tandis que sans cette complication, environ 72 %.

Les dernières méthodes de diagnostic de la sclérodermie systémique

Des tests de laboratoire relativement nouveaux incluent des méthodes de détermination des anticorps antinucléaires (ANA) :

• les anticorps anti-topoisomérase-1 (Scl-70), qui, en présence d'un syndrome de Raynaud isolé, sont annonciateurs du développement d'une sclérodermie systémique (généralement diffuse) ;
• marqueurs immunogénétiques HLA-DR3/DRw52 ; leur présence en association avec des anticorps anti-Scl-70 représente un risque 17 fois plus élevé de fibrose pulmonaire ;
• anticorps anticentromère - présents chez 20 % des patients, généralement avec une forme limitée de pathologie ; également considéré comme un marqueur de la maladie en présence d'un syndrome de Raynaud isolé ;
• anticorps contre l'ARN polymérase III - trouvés dans 20 à 25 %, principalement sous forme diffuse et lésions rénales ; ils sont associés à un mauvais pronostic.

La présence d'autres auto-anticorps, dont la fréquence dans la maladie est bien moindre, est moins souvent déterminée. Ceux-ci incluent des anticorps contre Pm-Scl (3-5 %), contre U 3 -RNP (7 %), contre U 1 -RNP (6 %) et quelques autres.

Les recommandations cliniques pour la sclérodermie systémique, proposées par l'Association des rhumatologues de Russie, comprennent des méthodes d'examen instrumental supplémentaires qui permettent de clarifier la nature et l'étendue des lésions de divers organes :

• pour le tube digestif - œsophagogastroduodénoscopie, radiographie de contraste, manométrie de pression dans l'œsophage, pH-métrie gastrique endoscopique, biopsie de la zone métaplasique de l'œsophage ;
• pour le système respiratoire - pléthysmographie corporelle, tomodensitométrie à haute résolution, détermination de la respiration externe et de la capacité de diffusion pulmonaire par spirométrie et technique d'une seule respiration avec apnée ;
• pour déterminer l'hypertension pulmonaire et les lésions cardiaques - échocardiographie Doppler, électrocardiographie et cathétérisme du cœur droit, surveillance électrocardiographique Holter, scintigraphie radio-isotopique ;
• pour la peau, les muscles, la membrane synoviale des articulations et les tissus des organes internes - études de biopsie ;
• capillaroscopie vidéo grand champ du lit de l'ongle, « comptage cutané » (décrit ci-dessus).

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la sclérodermie systémique est réalisé avec des maladies et syndromes du tissu conjonctif tels que le lupus érythémateux disséminé, la dermatomyosite, la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Raynaud, la sclérodermie limitée, la sclérodermie de Buschke, la pseudosclérodermie, la fibrose multifocale, la sclérodermie associée aux tumeurs, les syndromes de Werner et Rothmund-Thomson. .

Le diagnostic de la sclérodermie systémique est effectué sur la base d'une combinaison de symptômes cliniques (la préférence est donnée), de méthodes instrumentales et de laboratoire. À ces fins, «l'Association des rhumatologues de Russie» recommande d'utiliser des critères tels que des signes de base et supplémentaires permettant un diagnostic différentiel. Pour établir un diagnostic fiable, il suffit d'avoir 3 des principaux signes énumérés ci-dessous ou l'un des principaux (changements cutanés sclérodermiques, modifications caractéristiques des organes digestifs, ostéolyse des phalanges unguéales) en combinaison avec trois ou plus supplémentaires. .

Les principales caractéristiques comprennent :

1. Caractère sclérodermique des lésions cutanées.
2. Syndrome de Raynaud et ulcères et/ou cicatrices digitales.
3. Lésions musculo-articulaires avec développement de contractures.
4. Calcification de la peau.
5. Ostéolyse.
6. Fibrose des régions basales des poumons.
7. Lésions du tractus gastro-intestinal de nature sclérodermique.
8. Développement d'une cardiosclérose à grande focale avec troubles de la conduction et du rythme cardiaque.
9. Néphropathie aiguë sclérodermique.
10. Résultats typiques de la vidéo-capillaroscopie du lit de l'ongle.
11. Détection d'anticorps antinucléaires spécifiques, principalement contre le Scl-70, d'anticorps anticentromère et d'anticorps contre l'ARN polymérase III.

Signes supplémentaires :

• Perte de poids corporel de plus de 10 kg.
• Troubles du trophisme tissulaire.
• La présence de polysérosite, généralement sous forme adhésive (collante).
• Télangiectasie.
• Evolution chronique de la néphropathie.
• Polyarthralgie.
• Névralgie du trijumeau (trigyménite), polynévrite.
• Une augmentation des valeurs ESR de plus de 20 mm/heure.
• Augmentation des taux de gammaglobulines dans le sang, dépassant 23 %.
• Présence de facteur antinucléaire (ANF) ou d'auto-anticorps contre l'ADN.
• Détection du facteur rhumatoïde.

Traitement de la sclérodermie systémique

Le traitement de la maladie est à long terme, généralement à vie. Elle doit être réalisée de manière globale, en fonction de la forme de la pathologie, de la nature de l'évolution et de l'implication de certains organes et systèmes dans le processus.

L'efficacité du traitement est considérablement réduite en raison de la présence des facteurs de risque ci-dessus, ainsi que de la présence de facteurs provoquants tels qu'une mauvaise alimentation, le tabagisme (!), la consommation d'alcool et de boissons énergisantes (!), de café et de thé fort infusé. , stress physique et neuropsychique, repos insuffisant.

Est-il possible de bronzer avec la sclérodermie systémique ?

Le rayonnement ultraviolet est l'un des facteurs de risque assez élevés pouvant conduire à une exacerbation de la maladie. Par conséquent, rester dans des endroits non protégés du soleil, en particulier pendant les périodes d'activité solaire accrue, n'est pas souhaitable. Les vacances au bord de la mer ne sont pas contre-indiquées, mais uniquement pendant les mois d'automne et sous réserve de rester à l'ombre. Il est également nécessaire de toujours utiliser des crèmes offrant le degré maximum de protection contre les rayons ultraviolets.

Caractéristiques nutritionnelles

La nutrition pour la sclérodermie systémique revêt une importance particulière, qui devrait consister en plusieurs repas avec de courtes pauses entre les repas en petits volumes, surtout si l'œsophage est touché. Il est recommandé d'exclure les plats allergènes et de consommer des aliments suffisamment riches en protéines (lait et produits laitiers fermentés, fromages doux, viande et poisson), en micro et macroéléments, notamment en sels de calcium.

En cas d'insuffisance rénale (néphropathie, insuffisance rénale), la consommation de protéines doit être strictement dosée, et si différentes parties du tube digestif sont touchées, il convient de suivre un régime alimentaire et une transformation alimentaire correspondant aux troubles de ces organes, en tenant compte compte de la nutrition spécifique dans la sclérodermie.

Il est également souhaitable de limiter la consommation de glucides, notamment lors de la prise de médicaments glucocorticoïdes, et d'une quantité suffisante de légumes, de baies et de fruits à faible teneur en sucre.

Principes du traitement de la toxicomanie et de la réadaptation

Les principaux objectifs de la thérapie sont :

• atteindre le stade de rémission ou la suppression maximale possible de l'activité du processus ;
• stabilisation de l'état fonctionnel;
• prévention des complications associées aux modifications des vaisseaux sanguins et à la progression de la fibrose ;
• prévention des dommages aux organes internes ou correction des dysfonctionnements existants.

Le traitement doit être particulièrement actif au cours des premières années suivant la détection de la maladie, lorsque les changements principaux et les plus significatifs se produisent de manière intensive dans les systèmes et organes du corps. Pendant cette période, il est encore possible de réduire la gravité des processus inflammatoires et d'en réduire les conséquences sous forme de modifications fibreuses. De plus, il est encore possible d'influencer les modifications fibreuses déjà formées en termes de leur développement inverse partiel.

1. Cuprenil (D-pénicillamine) en comprimés, qui a un effet anti-inflammatoire, un effet sur les processus métaboliques des tissus conjonctifs et un effet antifibrotique prononcé. Cette dernière n'est réalisée qu'après une application de six mois à un an. Le cuprenil est le médicament de choix en cas de progression rapide de la pathologie, de processus induratif cutané diffus et de fibrose active. Il est prescrit à des doses progressivement croissantes puis décroissantes. Les doses d'entretien sont prises pendant 2 à 5 ans. En raison d'éventuels effets secondaires (effets toxiques sur les reins, altération de la fonction intestinale, dermatite, effets sur les organes hématopoïétiques, etc.) observés chez environ 30 % des patients, le médicament est pris sous surveillance médicale constante.
2. Immunosuppresseurs Méthotrexate, Azathioprine, Cyclophosphamide et autres. Le méthotrexate a un effet efficace contre le syndrome cutané, entraînant des lésions musculaires et articulaires, en particulier au stade précoce et inflammatoire de la maladie. Le cyclophosphamide est utilisé en cas de forte activité du processus, de lésions pulmonaires interstitielles avec formation de fibrose pulmonaire (une indication absolue d'utilisation), de présence de changements immunologiques prononcés et dans les cas où il n'y a pas d'effet notable du traitement précédemment utilisé.
3. Agents enzymatiques (Lidase et Ronidase) - décomposent les mucopolysaccharides et réduisent la viscosité de l'acide hyaluronique. Prescrit pour le processus chronique lors d'injections sous-cutanées ou intramusculaires, ainsi que sous forme d'ionophorèse et d'applications dans le domaine de l'induration ou des contractures tissulaires.
4. Les glucocorticoïdes (Dexaméthasone, Metipred, Prednisolone, Triamcinolone) sont prescrits pour l'activité du processus de degré II ou III, ainsi qu'en cas d'évolution aiguë ou subaiguë. Leur utilisation s'effectue sous surveillance constante de la fonction rénale.
5. Médicaments vasculaires - les principaux sont les inhibiteurs calciques (Corinfar, Nifedipine, Cordaflex, Foridon), les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (Captopril, Capoten, etc.), prescrits dès les premiers stades de la maladie, les prostanoïdes (Iloprost, Vazaprostan) , des antagonistes des récepteurs de l'endothéline (Traklir, Bosentan), qui réduisent la résistance des vaisseaux systémiques et pulmonaires.
6. Agents antiplaquettaires (Curantil, Trental) et anticoagulants (petites doses d'acide acétylsalicylique, Fraxiparine).
7. Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (Ibuprofène, Nurofen, Piroxicam, Indométacine) et médicaments aminoquinoléines (Plaquenil).

Une nouvelle méthode consiste à utiliser des produits biologiques génétiquement modifiés pour traiter la sclérodermie systémique. Actuellement, l'étude de leur efficacité et de leurs perspectives d'utilisation dans les formes sévères de sclérodermie systémique se poursuit. Ils représentent une direction relativement nouvelle dans le traitement d’autres maladies systémiques du tissu conjonctif.

Ces médicaments comprennent l'Etarnecept et l'Inflixicamb, qui suppriment les réactions auto-immunes, l'immunosuppresseur Rituximab, qui est un anticorps monoclonal dirigé contre les récepteurs des lymphocytes B (en association avec de faibles doses de glucocorticostéroïdes), les anticorps dirigés contre le facteur de croissance transformant bêta-I, l'immunoglobuline antimonocytaire, le cytostatique Imatinib, qui supprime la synthèse excessive de la matrice intercellulaire, ce qui réduit le syndrome cutané et améliore la fonction pulmonaire sous la forme diffuse de la sclérodermie systémique, des interférons gamma et alpha.

Traitement avec la médecine traditionnelle

Il est conseillé d'inclure la médecine traditionnelle dans le complexe thérapeutique. Cependant, il faut toujours se rappeler que le traitement de la sclérodermie systémique avec des remèdes populaires ne doit jamais être le seul ni utilisé comme principal. Elle ne peut constituer qu’un complément mineur (!) à la thérapie principale prescrite par les spécialistes.

A ces fins, vous pouvez utiliser des huiles végétales, ainsi que des infusions de plantes médicinales (millepertuis, calendula) dans de l'huile végétale, qu'il faut lubrifier plusieurs fois par jour sur les zones concernées de la peau pour les adoucir, améliorer la nutrition et réduire la gravité des processus inflammatoires. Il est bénéfique pour les articulations, la peau et les vaisseaux sanguins de prendre des bains chauds avec des infusions de géranium, de rhubarbe ondulée, de bourgeons ou d'aiguilles de pin, de feuilles de bouleau et de paille d'avoine.

Les teintures ou infusions alcooliques (pour administration orale) de saponaria officinalis, de sarrasin de Sakhaline, de thé de racine d'harpagophytum, d'infusions de prêle, de pulmonaire et de renouée ont des propriétés anti-inflammatoires et immunosuppressives. Une infusion du mélange de plantes suivant a des effets anti-inflammatoires et vasodilatateurs : immortelle, millepertuis, mélilot, géranium des prés, trèfle des prés, achillée millefeuille, renouée piqué, feuilles de menthe, plantain et origan, framboises et airelles, pissenlit racines. Il existe de nombreuses autres combinaisons de plantes médicinales sous forme d’herbes.

Massages et exercices, physiothérapie

Le système de thérapie complexe et de rééducation comprend également (en l'absence d'activité ou d'activité insignifiante du processus) : des massages et une série d'exercices pour la sclérodermie systémique, l'amélioration de la fonction respiratoire et cardiaque, la régulation du tonus vasculaire, l'amélioration de la mobilité articulaire, etc. cours de physiothérapie - iontophorèse avec des médicaments anti-inflammatoires, vasculaires et enzymatiques (Lidaza), procédures thermiques (paraffine, ozokérite), applications de diméthylsulfoxyde sur les articulations les plus touchées ; cure thermale (fangothérapie et balnéothérapie).

Une grossesse est-elle possible et y a-t-il une chance de porter un enfant ?

La grossesse s'accompagne de changements hormonaux importants dans l'organisme, ce qui représente un risque assez élevé pour une femme en termes d'exacerbation de la maladie, ainsi qu'un risque pour le fœtus et l'enfant à naître. Cependant, c'est possible. La sclérodermie systémique ne constitue pas une contre-indication absolue à la grossesse et à l'accouchement, même naturellement. Il existe un risque particulièrement élevé de porter un enfant dans les premiers stades de la maladie avec une évolution subaiguë ou chronique en l'absence d'activité de processus et de changements pathologiques prononcés dans les organes internes, en particulier les reins et le cœur.

Cependant, la planification de la grossesse doit être coordonnée avec le spécialiste traitant pour résoudre la question de la possibilité d'arrêter certains médicaments et de corriger le traitement en général avec l'utilisation de médicaments hormonaux, cytostatiques, vasculaires, antiplaquettaires, de médicaments contribuant à améliorer le métabolisme tissulaire, etc. De plus, pendant la grossesse, il est nécessaire d'être observé et examiné au moins une fois par trimestre non seulement par un obstétricien-gynécologue, mais également par un rhumatologue.

Afin de décider de la possibilité de prolonger la grossesse, une femme doit être hospitalisée au cours du premier trimestre et, à l'avenir, en cas de suspicion d'aggravation de la maladie ou de complications de la grossesse.

Mise en œuvre d'un traitement adéquat en temps opportun, d'un emploi approprié, du respect par le patient des règles d'observation constante du dispensaire, d'élimination ou de minimisation des facteurs provoquants, l'influence des facteurs de risque peut ralentir la progression de la maladie, réduire considérablement le degré d'agressivité de son évolution, améliorer le pronostic de survie et améliorer la qualité de vie.

Dans notre pays, le terme « ulcère gastroduodénal de l'estomac et du duodénum » a été adopté. Cependant, à l'adolescence, la localisation des ulcères dans l'estomac ne se produit pratiquement pas, c'est pourquoi le terme « ulcère duodénal » est utilisé.

L'ulcère duodénal– Il s'agit d'une maladie chronique récurrente caractérisée par la formation d'ulcères au niveau du duodénum dus à un trouble des mécanismes de régulation nerveuse et humorale du système gastroduodénal.

Étiologie. L'hérédité chargée est d'une importance primordiale, qui se réalise à travers les facteurs suivants :

§ antigènes d'histocompatibilité leucocytaire, certains d'entre eux sont souvent retrouvés chez les patients ;

§ groupe sanguin 0 (I), Rh (+) ;

§ le nombre total et la réactivité des cellules pariétales, qui déterminent la production d'acide chlorhydrique ;

§ le nombre et la réactivité des principales cellules productrices de pepsinogène ;

§ nombre et réactivité des cellules accessoires (mucus) ;

§ la nature de l'apport sanguin à la muqueuse ;

§ la présence d'Helicobacter pylori - une bactérie qui favorise et éventuellement provoque une exacerbation de la maladie. Il est localisé dans la couche sous-muqueuse de la région prépylorique, affecte la membrane muqueuse, modifie son épithélium et résiste à l'acide chlorhydrique. Ses toxines bloquent l'inhibition de la sécrétion d'acide chlorhydrique.

En présence d'une hérédité chargée, le développement de la maladie est facilité par des types d'éducation pathogènes - rejet émotionnel de la part des parents et traitement d'idole familiale. Souvent, un ulcère duodénal se développe dans le contexte d'une duodénite chronique.

Des facteurs tels qu'une prise alimentaire irrégulière, ce qu'on appelle. « sensations de nervosité », écarts par rapport à un mode de vie sain, alimentation irrationnelle, tabagisme, abus d'alcool considéré comme un défi exacerbation de la maladie.

Ainsi, un ulcère se forme à la suite déséquilibres entre facteurs de protection et facteurs d’agression.

Les facteurs d'agression comprennent : une formation élevée d'acide, sa continuité, y compris la nuit, une activité protéolytique élevée du suc gastrique, une vidange gastrique accélérée, une résistance réduite de la muqueuse duodénale.

Clinique.

Plaintes des patients :

§ Douleur - de longue durée, dure des heures, a souvent un caractère rongeant, son intensité varie d'une personne à l'autre. Il se peut qu'il n'y ait pas de douleur, alors son équivalent est brûlures d'estomac, nausées. La douleur disparaît après avoir mangé et bu chaud, pris des alcalis ou des saignements. Localisation de la douleur : plus souvent dans épigastre le long de la ligne médiane ou dans ce qu'on appelle zone gastroduodénale, parfois dans l'hypocondre droit. La douleur est rythmée et survient 1,5 à 2 heures après avoir mangé, c'est-à-dire au plus fort de la digestion (« tard »), avec de longues pauses entre les repas (faim, la nuit et à jeun). Les exacerbations surviennent plus souvent au printemps et en automne. La nature de la douleur change avec les lésions concomitantes dans d'autres parties du système digestif.

§ Plaintes dyspeptiques– nausée et vomissements en raison de l'hypertonie du nerf vague. Les vomissements apportent un soulagement, éliminent la douleur et s'installent facilement sous la forme du syndrome des « vomissements habituels ». L'appétit est préservé ou augmenté.

Caractéristiques de l'ulcère duodénal chez les adolescents.

La maladie débute souvent à l'adolescence. Manifestations cliniques de la maladie chez les enfants atypique, dans la période initiale, ils dominent asthénique plaintes. De plus, les adolescents accordent moins d'attention à leur maladie ; ils subissent rarement des examens radiologiques et endoscopiques, ce qui contribue à diagnostic tardif maladies. La caractéristique est l'implication rapide d'autres organes digestifs (voies biliaires, pancréas, côlon) dans le processus pathologique ; chez les filles, la fonction ovarienne-menstruelle est perturbée.

M.V.Lukasheva (1976) identifie latent et aigu formes.

À forme latente il y a un début flou, la douleur est arythmique, non associée à la prise alimentaire ; des nausées douloureuses et des vomissements abondants surviennent à tout moment de la journée. Les brûlures d'estomac, le hoquet, les éructations d'air et l'hypersalivation sont caractéristiques. L'appétit est réduit, il y a un manque de poids corporel. La fatigue, l'excitabilité et l'irritabilité sont fortement exprimées.

Forme aiguë L'apparition de la maladie se manifeste après un stress neuro-émotionnel ou lors de la formation du cycle menstruel chez les filles. La douleur est rythmée, associée à la prise alimentaire, souvent nocturne avec une localisation typique. Il y a des brûlures d'estomac, des vomissements dus à la douleur, de la constipation.

L'augmentation de l'incidence coïncide avec la puberté. Après le début de la puberté, le taux d'incidence est plusieurs fois plus élevé chez les garçons que chez les filles.

Diagnostique.

Identification d'une hérédité alourdie.

Détermination du type d'accentuation du caractère (émotionnellement labile et labile-hystérique), caractéristiques psychologiques avec tendance à fixer l'anxiété.

Méthodes instrumentales - fibrogastroduodénoscopie, qui révèle des modifications de la membrane muqueuse de l'estomac et du duodénum.

La radiographie de l'estomac et du duodénum est utilisée comme méthode de diagnostic auxiliaire.

Complications. Saignement, perforation, pénétration, sténose.

Traitement.

1. Le repos au lit lors d'une exacerbation aide à réduire le tonus et la motilité de l'estomac, à réduire la douleur et à guérir rapidement l'ulcère ;

2. Création d'une paix physique et mentale ;

3. Nutrition – Le régime n°1 est traditionnellement prescrit, mais son utilisation a récemment été abandonnée. Il est recommandé de prendre 4 à 5 repas réguliers par jour avec une épargne thermique, mécanique et chimique du tractus gastro-intestinal. Les aliments sont enrichis en protéines, graisses, vitamines et fer.

4. Le traitement hospitalier pour les adolescents est obligatoire, pour les adultes, un régime de traitement hospitalier intermittent est possible.

5. Psychothérapie.

6. Le traitement médicamenteux implique un minimum de médicaments visant à réduire les propriétés agressives du suc gastrique, à supprimer H. pylori, à éliminer les troubles de la motilité, la formation excessive d'acide et d'enzymes, à protéger la membrane muqueuse et à stimuler les processus de récupération :

§ Antiacides non résorbables qui neutralisent l'HCl et ont un effet enveloppant (contiennent du trisilicate de magnésium ou de l'hydroxyde d'aluminium) - Almagel 1 cuillère à soupe. cuillère 4 fois par jour 1 heure après les repas ; alfogel, anacide, gelusil, Maalox.

§ Antiacides enveloppants – sucralfate, venter, andapsine, ulcogant. Ces médicaments créent un film protecteur sur la membrane muqueuse et adsorbent la pepsine, le HCl et les acides biliaires.

§ M-anticholinergiques périphériques - la gastrocépine (gastrozem) supprime la sécrétion de HCl et la production de pepsinogène, ralentit la vidange gastrique, prescrite 50 à 75 mg par voie orale 2 fois par jour.

§ Bloqueurs des récepteurs H 2 - réduisent la sécrétion d'acide chlorhydrique et de pepsinogène, augmentent la sécrétion de mucus, normalisent la motilité de l'estomac et du duodénum, ​​contribuant ainsi à accélérer la guérison des ulcères.

Il existe cinq générations d’anti-H2 sur le marché :

1ère génération – cimétidine (Histodil) – ne doit pas être utilisée ;

2ème génération – ranitidine (ranisan, zantac), 4 à 5 fois plus fort que la cimétidine, n'affecte pas le foie et les gonades ;

3ème génération – famotidine (gastrostdine, quamatel).Les effets secondaires sont très rares ;

4ème et 5ème génération – nizatidine et roxatidine.

§ Bloqueur de pompe à protons – oméprazole (losec, oméprol, omez).

Bloque la synthèse de l'acide chlorhydrique.

§ Destruction de H. Pylori – De-Nol (tribimol, ventrisol).

Ce médicament supprime H. Pylori, protège la membrane muqueuse de la zone de l'ulcère, adsorbe la pepsine et l'acide chlorhydrique et accélère la guérison de l'ulcère. Utiliser 1 à 2 comprimés ou 1 à 2 cuillères à café 3 fois par jour 30 minutes avant les repas, ainsi que le soir.

Il est utilisé dans le même but bismofalk.

Une thérapie antibactérienne est également réalisée :

v Pénicillines semi-synthétiques – ampicilline, ampiox 0,5 g 4 fois par jour pendant 10 à 14 jours. Plus efficace amoxicilline et son dérivé plus stable Augmentine.

v Médicaments de type érythromycine – clarithromycine.

Des combinaisons de médicaments sont utilisées : métronidazole, De-Nol, tétracycline ou amoxicilline ; oméprazole, De-Nol, augmentine.

§ Réparants – dalargine, - favorise la régénération des muqueuses.

Les réparateurs nouvelle génération comprennent prostaglandines E 2 et I – enprostil, misoprostol, cytotec, rioprostil.

Après un traitement, une prévention secondaire est nécessaire, notamment chez les patients à risque élevé de rechutes et de complications : gros fumeurs, avec des antécédents d'ulcères anciens, en état d'hyperacide.

Un traitement chirurgical est nécessaire en cas de complications ou de menace. Un ulcère simple est traité de manière conservatrice.

Traitement local - thérapie au laser, irradiation UV, injection d'héparine ou de lidase.

Observation du dispensaire prévoit un examen régulier par un gastro-entérologue, une consultation d'un chirurgien, un médecin ORL selon les indications, un suivi du poids corporel, du développement physique et sexuel, un FGDS au moins une fois par an.

Un régime doux pendant 1 mois après une exacerbation, puis un régime libre à raison de 4 à 5 repas par jour. Il est interdit de boire de l'alcool et de fumer. Assainissement des foyers d'infection. Traitement anti-rechute.

Cours d'éducation physique en spécial groupe au plus tôt un an après la fin du traitement, c'est-à-dire avec une rémission stable.

Les écoliers sont dispensés des examens finaux.