COORBIDITÉ(Latin co - préfixe co-, ensemble, morbus - maladie) - la coexistence de deux ou plusieurs syndromes (comorbidité transsyndromique) ou maladies (comorbidité transnosologique) chez un patient, liés pathogénétiquement ou coïncidant dans le temps (comorbidité chronologique).
Comorbidité- une combinaison de deux ou plusieurs maladies ou syndromes indépendants, dont aucun n'est une complication de l'autre, si la fréquence de cette combinaison dépasse la probabilité d'une coïncidence aléatoire.
Comorbidité peut être associée à une cause unique ou à des mécanismes communs de pathogenèse de ces affections, mais s'explique parfois par la similitude de leurs manifestations cliniques, ce qui ne permet pas de les différencier clairement les unes des autres. Un exemple de comorbidité est l’athérosclérose et l’hypertension.
Le concept de comorbidité a été proposé pour la première fois par A.R. Feinstein (1970). Il a mis dans ce terme l'idée dela présence d'un tableau clinique supplémentaire qui existe déjà ou peut apparaître indépendamment, en plus de la maladie actuelle, et qui en diffère. La comorbidité est particulièrement largement discutée en relation avec les différences entre les troubles dépressifs et anxieux en raison de la combinaison constante des symptômes des deux groupes, ce qui rend souvent difficile leur classification dans l'un ou l'autre groupe de troubles. À ce jour, des études épidémiologiques à grande échelle menées dans de nombreux pays et à différents niveaux d'organisation de populations différenciées, utilisant des calculs statistiques sérieux, ont montré qu'un tiers de toutes les maladies actuelles de la population répondent à plus d'un critère diagnostique de trouble. Les données de nombreuses études ont montré qu'il est particulièrement important de prendre en compte la morbidité de deux ou plusieurs maladies indépendantes qui surviennent au cours de la vie (durée de vie). Parallèlement, la comorbidité se distingue comme la présence de plus d'un trouble chez une personne à une certaine période de la vie - un modèle axé sur des classes de diagnostic descriptif (Burke J.D. et al., 1990) et un modèle de comorbidité qui prend en compte le rapport risque qu'une personne atteinte d'une maladie (trouble) contracte un autre trouble (Boyd J.H. et al., 1984).
La comorbidité n’est donc pas un artefact, un phénomène atypique ou un certain mythe et mode. Elle ne relève pas de la taxonomie des maladies présentée dans la CIM-10, mais constitue au contraire la base du développement ultérieur d'une classification générale des maladies. La comorbidité est une réalité clinique qui affecte non seulement les troubles mentaux, mais qui a également des implications sur les maladies somatiques. Actuellement, avec une compréhension large de la comorbidité comme la coexistence dans une certaine période de deux maladies - somatique et mentale, il existe une forte probabilité d'approfondir les problèmes de causalité, en surmontant les idées dualistes sur la relation entre le soma et la psyché.
1 . La comorbidité est fréquente, surtout chez les personnes âgées.
2 . La comorbidité est hétérogène (aléatoire, causale, compliquée, non précisée).
3 . La comorbidité augmente la gravité de la maladie et aggrave le pronostic.
4 . La comorbidité doit être prise en compte lors du diagnostic des maladies.
5 . Pour les maladies comorbides, le traitement doit être clarifié.
6 . Le traitement de plusieurs maladies nécessite de prendre en compte la compatibilité des médicaments.
7 . Les maladies comorbides augmentent les coûts en ressources.
8 . La comorbidité augmente le risque d’effets secondaires liés aux médicaments.
9 . Les maladies comorbides réduisent l’observance du traitement.
10 . La recherche sur les comorbidités doit être élargie.
11 . La stratégie optimale de gestion des maladies comorbides (séquentielles, parallèles) est importante.
Faits sur le trouble bipolaire
Qu’est-ce qu’un trouble mental concomitant ?
De nombreuses personnes souffrant d'une sorte de maladie bipolaire souffrent de ce qu'on appelle. troubles comorbides, c'est-à-dire maladies qui l'accompagnent. Les maladies comorbides les plus courantes :
Toutes les maladies concomitantes ci-dessus doivent dans tous les cas être traitées. Ceci est possible grâce à une psychothérapie spéciale, à divers programmes de groupe ou avec le bon dosage de médicaments. Si vous remarquez des changements en vous-même, tels que des sentiments émergents de gêne, de peur, quelle que soit la gravité de la phase de la maladie, vous devriez consulter votre médecin. Il saura évaluer correctement la situation et prescrire un traitement. Compte tenu de la gravité des conséquences de l'abus ou de la dépendance aux drogues, nous examinerons cette question dans un chapitre séparé.
Que sont les troubles mentaux comorbides ?
La comorbidité dans la phobie sociale est extrêmement courante. Seulement moins d’un tiers des personnes atteintes de phobie sociale ne souffrent pas d’autres troubles mentaux.
Dans la plupart des cas, les symptômes de phobie sociale précèdent les symptômes d’affections comorbides. Cela suggère que la présence de phobie sociale contribue à l’apparition de comorbidités.
Il a été établi que la phobie sociale est la pathologie principale chez 70,9 % des personnes souffrant de dépression comorbide, chez 76,7 % des personnes souffrant de toxicomanie comorbide et chez 85 % des personnes souffrant d'alcoolisme comorbide.
Par conséquent, l'identification et le traitement précoces de la phobie sociale aideront à prévenir le développement de formes secondaires de pathologie.
Conditions comorbides prédominantes
Les comorbidités les plus courantes chez les patients souffrant de phobie sociale sont :
phobies simples (59%)
dépression majeure (17%)
toxicomanie (17 %).
Il existe également un lien entre la phobie sociale et le développement ultérieur de troubles de l'alimentation.
Risque à vie de développer des conditions comorbides de phobie sociale (%)
Maladie mentale
Phobie sociale (n=1 23)
Sans phobie sociale (n=3678)
Schizophrénie/affections schizophréniformes
Trouble de stress post-traumatique
Alcoolisme/dépendance à l'alcool
Suicide/Tentative de suicide
Si simple, pas compliqué phobie sociale une maladie qui réduit les performances et met le patient en détresse, alors la condition comorbide est sans aucun doute bien pire. Les personnes souffrant de phobie sociale et de maladies comorbides semblent être dans une détresse beaucoup plus grande et courent un risque beaucoup plus élevé de complications graves de la maladie.
Par exemple, le risque de suicide associé à une phobie sociale comorbide est beaucoup plus élevé qu’avec une affection simple.
La probabilité de commettre une tentative de suicide au cours de la vie chez les patients présentant une phobie sociale comorbide est 5,73 fois plus élevée que dans la population générale. Les pensées suicidaires dans les phobies sociales comorbides sont plus prononcées que dans les troubles paniques comorbides (34 % et 31 %, respectivement).
Suicide dans la phobie sociale simple et comorbide
Données de recherche de l'ESA
Tentatives de suicide
Pensées fréquentes sur la mort
Sentiment d'insignifiance conduisant à une tentative de suicide
D'après Davidson et al., J Clin Psychopharmacol., 1993
D'après Schneier et al., Arch Gen Psychiatry, 1992
Bien que la plupart des études aient montré que l’apparition de la phobie sociale précède le développement de toute affection comorbide, les patients reçoivent encore plus souvent un traitement médicamenteux pour la maladie secondaire. Sur l’ensemble des patients souffrant de phobie sociale qui reçoivent un traitement, celui-ci vise spécifiquement la phobie chez seulement 11,5 % des patients. Les personnes souffrant de phobie sociale sont beaucoup plus susceptibles d'être traitées pour l'anxiété (34,6 %), la dépression (42,3 %) ou le trouble panique (19,2 %).
La comorbidité n’est pas l’exception, mais plutôt la règle pour les patients souffrant de phobie sociale. Un diagnostic de phobie sociale simple et non comorbide signifie presque certainement la nécessité de rechercher d'autres troubles mentaux.
Dans les cas où la phobie sociale est associée à une autre maladie, il est important de ne pas privilégier l'une des formes de pathologie.
Un large éventail de conditions comorbides ont été décrites pour la phobie sociale. Ceux-ci inclus:
Le fait que dans la plupart des cas de comorbidité, la phobie sociale semble être primaire suggère qu'elle peut contribuer à l'apparition d'un autre état psychopathologique. L’identification et le traitement précoces d’une simple phobie sociale pourraient donc contribuer à prévenir la comorbidité et ainsi épargner à de nombreux patients une grande partie de la déficience et de la détresse.
Les patients souffrant de phobie sociale comorbide sont plus handicapés que les patients atteints d'une maladie simple et font plus souvent des tentatives de suicide.
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Comorbidité
Deux vers sont sortis du sol.
Du premier au second : « Bonjour ver ! Joyeux printemps!"
Deuxièmement : « Imbécile ! Je suis ton propre cul ! »
La comorbidité est la survenue simultanée de différentes maladies ou conditions pathologiques chez un patient.
C'est le seul lieu commun à toute la variété des interprétations de K., si l'on essaie de les généraliser.
Synonyme (plus précisément, en russe) : comorbidité.
Depuis 2010, la revue « J. Comorbidity » est publiée. Il existe des outils pour l’enregistrer et le mesurer. Le sujet est présenté par ses adeptes comme quelque chose de nouveau et d’holistique. Est-ce ainsi ?
Le terme est d'origine étrangère : tous les articles sur le sujet commencent par le fait que le terme K. a été inventé par l'épidémiologiste clinicien Alvan Feinstein (A.R. Feinstein, 1970).
Et puis, comme cela arrive souvent à l'école, quand tous les garçons tombent amoureux d'une fille, tout le monde tombe soudainement amoureux d'A. Feinstein ! Et ils se sont précipités pour se dire qu’il avait « découvert K ». (!) et ensuite, ils ont copié la définition de K. qui, à la suite de cette procédure, ainsi que grâce aux efforts de A. Fainstein lui-même, s'est avérée différente pour tout le monde... Fainstein lui-même ne l'a pas fait donne une définition claire, mais disperse ses « clarifications » dans tout le texte. Ensuite, son article a été sujet à interprétation, recevant plusieurs options de lecture supplémentaires « de la part du syndicat » (tout comme pour les Évangiles).
Si l'on en croit ceux qui écrivent sur le sujet des grands et des puissants, alors, selon certains, A. Feinstein aurait parlé d'un « tableau clinique supplémentaire » par rapport à la « maladie actuelle » ; selon d’autres, il s’agirait d’une mystérieuse « entité clinique ». En vérifiant, nous constatons que, au moins dans le résumé de son article, il a littéralement écrit ceci : « Chez les patients qui ont reçu un diagnostic primaire (maladie index), le terme « comorbidité » fait référence à toute maladie supplémentaire coexistante.
Il convient de dire ici que dans les articles médicaux traduits en russe, il y a une imitation de la terminologie scientifique. Lorsque les auteurs ne comprennent pas (ou ne veulent pas comprendre) ce qui est écrit, ils ne le traduisent pas, mais l'écrivent en lettres russes (cyrillisent le texte) ou fournissent une traduction interlinéaire qui simule incompréhension scientifique importante. « L'essence clinique » et la « maladie index » (ainsi que la « conformité », etc.) sont de merveilleuses inventions.
Nos auteurs, apparemment dans un accès d'autodérision (« Quiconque veut venir chez nous, s'il vous plaît / La porte est ouverte aux invités et aux non invités / Surtout aux étrangers ») attribuait « l'étendue des idées » à la négligence évidente de A. Feinstein. Par là (contrairement à la définition du résumé de son article), on entendait que la maladie sous-jacente peut être combiné non seulement avec une autre maladie, mais aussi avec un syndrome pathologique, grossesse, régime « strict » à long terme ou complication du traitement.
Ils ont pensé qu’il s’agissait d’une comorbidité, mais en y regardant de plus près, elle est tombée enceinte. " Je me demande si une « entité clinique » telle que les cornes comorbides chez les hommes (par exemple, avec les applaudissements) a le droit d'exister ?
Au début, on pensait que cette bêtise avait été inventée par notre peuple. Cela s'est avéré vrai - Feinstein lui-même « s'est démarqué », et le nôtre l'a seulement désigné obséquieusement comme « l'étendue des idées » (« Quel shiGrota ! Quel enfoiré ! »).
Je ne sais pas dans quelle mesure il est correct de considérer la grossesse comme une maladie et de la retirer du domaine d’une vie saine. Peut-être que dans la tradition nord-américaine, la grossesse est classée comme une maladie, pour ainsi dire, pour des raisons euphémistiques ( « La comtesse est légèrement malade, monsieur ! »), mais peu importe…
C’est là qu’il s’avère que les mystérieuses « entités cliniques », qui sont en fait « normalement » traduites par "forme nosologique") A. Fainstein nomme la grossesse et d'autres conditions. Avec une telle « largeur d'idées », lorsqu'une définition est donnée dans le résumé, puis dans le texte ( « avoir des opportunités de discussion suffisamment larges », p.457) il est subitement complété, et la confusion qui règne encore dans ce domaine commence !
Voici une série de définitions courantes de K., dont la paternité n'a pu être établie :
- "À. – coexistence de deux et/ou plusieurs syndromes (transsyndromal K.) ou maladies (transnosologiques) chez un même patient, liés pathogénétiquement ou coïncidant dans le temps (chronologique).
- (s'ils ne coïncidaient pas dans le temps, le mot « coexistence » serait inapproprié. Il est remarquable que l'auteur précise : « chez un patient » (!). Il est également étrange qu'il n'ait pas agrémenté sa définition du terme « pathogénétique K." entre parenthèses... Le préfixe "trans" suggère quelque chose de plus qu'une simple cooccurrence).
- . "À. - une combinaison de deux ou plusieurs maladies ou syndromes indépendants, dont aucun n'est une complication de l'autre, si la fréquence de cette combinaison dépasse la probabilité d'une coïncidence fortuite.
- (pour A. Fainstein, les complications et la grossesse conviennent).
- "À. peut être associé à une cause unique ou à des mécanismes communs de pathogenèse ces états mais parfois expliqué par la similitude leurs manifestations cliniques, qui ne permet pas de les différencier clairement les uns des autres. Un exemple est l’athérosclérose et l’hypertension.
- (lisez simplement comme ceci : « peut être connecté, ou peut-être pas connecté - ceci est inconnu de la science » !).
- multimorbidité;
- multimorbidité;
- maladies multifactorielles ;
- polypathie;
- sympathie;
- double diagnostic (pourquoi pas triple ? Pas quadruple ?) ;
- pluripathologie.
- plusieurs maladies ou affections chroniques ou à long terme concomitantes, dont aucune n’est considérée comme une maladie index ;
- plusieurs maladies ou affections concomitantes, dont aucune n’est considérée comme une maladie majeure (maladie index) ;
- l'une des définitions ci-dessus ;
- autre définition (veuillez fournir une définition ou un lien)
Les enfants, rappelez-vous : Karl Marx et Friedrich Engels ne sont pas mari et femme, ce sont quatre personnes différentes !
La phrase qui complète cette confusion : « La comorbidité n’est donc pas un artefact, un phénomène atypique ou un certain mythe ou mode. K. est une réalité clinique...", vous devez lire exactement le contraire, car il n'y a pas d'artefact plus grand que ce qu'on appelle. « réalité clinique ». Et il ne fait aucun doute que K. est devenu à la mode - 500 000 trouvailles sur Internet en russe ; plus de 3,5 millions en anglais.
Quand vous lisez que « K. hétérogène (aléatoire, causal, compliqué, non spécifié) » ; « transindromique, transnosologique, chronologique ; comporte « trois sous-types différents : pathogénétique, diagnostique et pronostique… », etc. etc., vous comprenez qu'un institut médical n'est pas la meilleure forge de personnel scientifique... On peut toujours voir le même « désordre clinique » dans la tête des gens (voir Classifications médicales), qui est également soutenu par Wikipédia, complétant soi-disant la collection avec « Synonymes de K. » ™ :
Cela a atteint le point d’un non-sens clinique complet. Les complications de la maladie sous-jacente causées par un médecin chez un patient ont commencé à être appelées « comorbidité iatrogène » (exactement comme le vol - "abus de fonds"...). Et enfin, K. elle-même est annoncée "nouvelle pathologie". « Nouveau » – c'est-à-dire que jusqu'en 2013, les patients souffraient de « maladies concomitantes », et maintenant (grâce à A. Fainstein ou A.L. Vertkin ?) – une nouvelle pathologie !
Juste une chose, messieurs, camarades ! Soit la « comorbidité » est un terme désignant une combinaison de pathologies, soit la pathologie elle-même. En lisant ceci, on commence à penser qu’il s’agit d’une « nouvelle pathologie » exclusivement issue de la pensée des auteurs.
Il est intéressant de noter que de nombreux articles russes sur le sujet commencent par la proclamation d'une certaine unité de l'organisme (ici Platon, Hippocrate, S.P. Botkin et G.A. Zakharyin, et tous ceux dont on se souvient !), et se terminent par le définition de cette unité qui divise. La coexistence de quelque chose présuppose la présence de deux ou plusieurs unités (morceaux) de ce « quelque chose »... Autrement dit, en substance K. diffère peu des vues nosologiques banales:
1ère nosologie + 2ème nosologie = comorbidité !
C'est son primitivisme méthodologique, attirant ainsi des cliniciens « scientifiques » qui s’entraînent à attribuer de nouveaux préfixes et racines grecs, latins et anglais à la « nouvelle entité clinique » !Définition de la comorbidité comme coexistence de plusieurs maladies nous renvoie à des idées à leur sujet comme étant les « choses en soi » de Kant (existant en dehors de notre conscience), c'est-à-dire « réellement », qui « s'installent » séparément dans notre corps.... Et le terme K., pour ainsi dire, est un sourire coquette à l'époque où le corps était considéré comme une sorte d'intégrité, à la place duquel il y aura désormais un « morceau de corps » peuplé, par exemple, par deux ou trois maladies.
Puisque chaque année (nous vivons des temps difficiles !), ainsi qu'avec l'âge du patient, K. grandit, il reste à attendre que tout l'organisme devienne « comorbide ». Évidemment, cela est garanti avant la mort, et finalement (!), c'est tout l'organisme qui sera malade, et vous pourrez commencer à soigner le patient, et non la maladie (comme l'ont légué les grands classiques)...
On ne sait pas non plus pourquoi les auteurs de l’article sur K. sur Wikipédia pensent que « … une clarification fondamentale du terme a été donnée par H.C. Kraemer et M. van den Akker, définissant la comorbidité comme une combinaison chez un patient de deux et/ou plus maladies chroniques pathogénétiquement liées ou coïncidant dans le temps chez un patient, quelle que soit l’activité de chacun d’eux.
Terme, ce qui en théorie devrait représenter quelque chose un, désigne deux concepts séparés par une union "ou"… (« Es-tu mariée ou célibataire ? » - « Ni ceci ni cela ! Hé hé hé...").
Alors s’agit-il d’une pathogenèse commune ou d’une simple coïncidence dans le temps ? Si les deux, pourquoi est-il appelé « clarification » et même « fondamental », car en quoi, outre le mot « chronique », cela diffère-t-il de la définition de A. Feinstein lui-même ? Enfin, toutes les maladies chroniques étaient autrefois aiguës/subaiguës. Donc à ce stade on ne peut pas parler de K. ? Et d'une manière générale, Pourquoi C'est important?
Et s'ils ont une pathogenèse commune (c'est-à-dire, semble-t-il, suggérant un traitement pathogénétique unique), on ne sait pas comment les idéologues du sujet parlent partout de nécessité avec K. thérapie combinée et multidrogue. Autrement dit, la tête et le cul du ver de l'épigraphe de cet article reçoivent un traitement différent ! Ou vice versa : si cela un ver, pourquoi la tête et le cul ont-ils des noms différents ? Et enfin, si les maladies (le ver) sont considérées comme un continuum de conditions, alors comment plusieurs médicaments peuvent-ils être utilisés simultanément, plutôt que séquentiellement, à mesure que l’on avance dans le continuum ? Ce qui précède témoigne du point de vue de K. comme un simple ensemble de maladies.
Comme il est difficile de trouver de nos jours, à de rares exceptions près, des médecins qui considèrent le corps comme une certaine intégrité, tout le monde aime les maladies comorbides dans la lecture post-Feinstein. Il nous reste encore du 2-3-4, etc. avec maladies existantes. Cela permet de moins penser et de traiter selon les livres de cuisine de l'industrie pharmaceutique, selon le principe « pour chaque maladie, son propre médicament ». Cette « compréhension » de l’intégrité du corps est cultivée par les sociétés pharmaceutiques pour développer leurs ventes (on dit K., on parle de polypharmacie). Voici ce que vous entendez : "Lorsqu'ils achètent ce médicament, ils prennent généralement également ces médicaments"...
Tout cela parce que cette foutue « maladie index » n’est correctement traduite en russe nulle part et, plus important encore, nulle part. pas expliqué et cela hypnotise le public. Peut-être devrait-il être traduit de manière significative par « indiquant une maladie » ? Nous montrer le chemin de la thérapie ou de la connaissance ? Maladie directrice ! Ou s’agit-il encore d’une maladie principalement identifiée ? Toutes les définitions de K. « de A. Feinstein » et leurs interprétations impliquent ou parlent directement de cette maladie principale (principale, centrale, principale, etc.). En même temps, la présence, excusez l'expression, de la « maladie index » est présentée comme une évidence, et la manière dont elle s'est formée est, aussi incommodement soit-elle, demandée dans une société polie...
Qui et comment détermine quelle maladie sera la principale ? Est-ce une convention ou pas ? La maladie qui a commencé plus tôt ou qui a été découverte en premier ? Mais alors quel est le rôle du hasard dans l’établissement d’un diagnostic « principal » ? Le patient a-t-il consulté un spécialiste pour la « maladie principale » ? Ou vous êtes-vous plaint de quelque chose en premier lieu ? Est-ce la maladie que le chercheur étudie ? Ou peut-être que la CIM ou le DSM nous « disent » d'identifier la maladie principale, puis celle qui l'accompagne ? Pour le reste, est-ce une question de goût ?
Le caractère « primaire » du diagnostic peut aussi dépendre du moment où il a été réalisé : si vous avez contracté une maladie à un stade tardif - une maladie principale, à un stade plus précoce - « une autre ».
Comment s'exprime la subordination des maladies principales et secondaires ? Quoi exactement signification cette maladie principale ? K. peut-il évoluer vers une multimorbidité (voir ci-dessous) ? Toutes ces questions ne sont pratiquement pas discutées et, certainement pas résolues, ni par Feinstein lui-même ni par ses partisans.
La « maladie principale », qui pour une raison quelconque est devenue la vache sacrée inviolable de la théorie de K., ne me dérangeait apparemment pas seulement. Ils ont essayé de se débarrasser d'elle.
Ils ont eu l'idée de distinguer la comorbidité de la multimorbidité (MM), qui nous a également été proposée en même temps comme synonyme de K !
N'essaye pas de comprendre pourquoi comorbidité décidé de se séparer de multimorbidité. Ici, c'est comme dans une blague, mais à propos d'un cours de russe dans une école géorgienne : « Deti, en russe, fourchette et assiette s'écrivent sans signe doux, et sel et haricots s'écrivent vice versa. Souvenez-vous de ces enfants parce que c'est impossible de comprendre ça !».
Il existe même une société scientifique internationale de multimorbidité (« IRCM » – International Research Community on Multimorbidity). Ne vous attendez pas (comme moi) à ce que vous trouviez une définition de MM sur la première page de leur site ! Non. Il n’y a même pas d’explication claire sur la date à laquelle cette communauté est née ! Mais il existe une liste d'ouvrages théoriques, dans lesquels chronologiquement le premier est un article qui dit : « Compte tenu de l'ambiguïté du terme, nous proposons de distinguer K., sur la base de la définition « classique » (l'hypothèse d'une certaine maladie principale, « index »), et la multimorbidité, c'est-à-dire toute cooccurrence de conditions médicales dans un sujet".
Il y a une note sur le site de Martin Fortin, d'où il ressort que des collègues de l'IRCM ont créé une communauté, mais n'ont pas encore décidé ce qu'ils considéreront comme MM, car ils sont confus dans les définitions et proposent à tous ceux qui veulent aider ils le découvrent en répondant à la question : « Comment déterminer MM ? ». Des réponses sont proposées, comme à l'examen d'État unifié :
Dans cette variété étonnamment riche de réponses, la deuxième « définition » manque simplement du mot « chronique ou à long terme ». Est-ce que tout le fromage sort à cause de la chronification ou de la durée ?
Confusion avec K. et MM. des erreurs insignifiantes aggravent également les choses. Dans l'article de 2014, lorsque les auteurs, comme à leur habitude, exposaient « dans leurs propres mots » ce qui était écrit par van den Akker et A. Fainstein, ce dernier, après avoir mélangé les références, attribuait le terme « MM » et « clarifiait » " (p. 363) quelle est sa base, contrairement à K., "... ce n'est pas la maladie qui ment, mais un patient spécifique..." (c'est-à-dire pas aigre, mais rond...) . Un paragraphe de conneries complet. En un mot, une autre exégèse d'A. Fainstein et d'autres textes boueux.
Et voici un autre trésor de sagesse, un certain ouvrage de référence médical de F.I. Belyalov :
La comorbidité est la présence d’une autre maladie ou condition médicale en même temps que la maladie actuelle. La multimorbidité est une combinaison de nombreuses maladies et conditions médicales chroniques ou aiguës chez une seule personne (National Library of Medicine).
100 1000 roubles à celui qui trouve la différence. La première définition signifie-t-elle deux ou trois personnes, pas une ?
En résumant ce qui a été écrit, il est clair que les auteurs des différentes définitions de K. et CC, en train de battre l'eau dans le mortier d'éclaircissements de ces concepts, se concentrent soit sur la présence d'une maladie « principale », soit sur la chronification du processus, ou sur la pathogenèse générale (facteurs de risque, etc. ) parfois en l'absence/présence de tout ce qui précède, parfois ils incluent des « non-maladies », parfois non, etc. et ainsi de suite. Une seule question Oblomov reste ouverte - Pour quoi?
Ce n’est certainement pas la faute de K. Feinstein. Il est impossible de se débarrasser du sentiment qu'il vient de bouger leurs "adeptes" réécrire par endroits la médecine traditionnelle « dans la langue de K ». Le fait lui-même non traduit terme, son utilisation dans la version cyrillique est déjà une revendication de la présence d'une autre signification en lui. Dites : « comorbidité » et la bulle scientifique éclatera immédiatement ! Il y a eu un changement langue, pour désigner précédemment connu par d'autres des noms.
Quelques exemples de transformation linguistique
Sous la forme de termes russes des adeptes de Feinstein.
Les troubles mentaux comorbides comme facteur d'efficacité des mesures de traitement et de réadaptation chez les patients cardiaques Texte d'un article scientifique sur la spécialité " Médecine et soins de santé»
Résumé d'un article scientifique sur la médecine et les soins de santé, auteur de l'ouvrage scientifique - Petrova Natalia Nikolaevna
À l'aide de l'exemple de 90 patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique au stade de stabilisation, l'effet des troubles anxieux et dépressifs concomitants sur la fonctionnalité, la qualité de vie et l'observance du traitement a été étudié. Une approche interdisciplinaire a été utilisée pour évaluer l'état psychosomatique des patients. Une fréquence significative de troubles anxieux et dépressifs a été confirmée, qui ont des effets différents sur l'observance et aggravent le fonctionnement des patients. Il a été démontré que les résultats du traitement dépendent de la présence et de la gravité des troubles mentaux.
« Nous ne devons pas traiter la maladie elle-même, pour laquelle nous ne pouvons pas trouver une partie ou un nom, nous ne devons pas traiter la cause de la maladie, qui est souvent inconnue de nous, du patient ou de son entourage, mais nous devons traiter le patient. lui-même, sa composition, son orgue, sa force"
Professeur M. Ya. Mudrov (discours actuel « Un mot sur la manière d'enseigner et d'apprendre la médecine pratique »
ou l'art médical actif au chevet des malades", 1820)
Chers collègues, outre les thérapeutes et les médecins généralistes, les spécialistes restreints sont souvent confrontés au problème de la comorbidité. Malheureusement, ils prêtent extrêmement rarement attention à la coexistence de tout un spectre de maladies chez un même patient et traitent principalement une maladie spécialisée. Dans la pratique actuelle, les urologues, gynécologues, oto-rhino-laryngologistes, ophtalmologistes, chirurgiens et autres médecins spécialistes n'incluent souvent que « leur » maladie dans le diagnostic, laissant la recherche d'une pathologie concomitante à d'autres spécialistes. La règle tacite de tout service spécialisé est devenue le travail consultatif du thérapeute, qui prend en charge l'analyse syndromique du patient, ainsi que la formation d'un concept diagnostique et thérapeutique qui prend en compte les risques potentiels du patient et sa longue durée de vie. pronostic à terme.
Tout dans le corps est lié (Dieu merci, peu de gens nient ce fait). Pas une seule fonction, pas un seul organe, pas un seul système ne fonctionne de manière isolée. Leur activité articulaire continue maintient l’homéostasie, assure la cohérence des processus en cours et protège l’organisme. Cependant, dans la vie réelle, ce mécanisme, idéal du point de vue de la nature, rencontre chaque seconde une multitude d'agents pathologiques, sous l'influence desquels ses composants individuels échouent, conduisant au développement de la maladie. Si cela se produit, des centaines de mécanismes adaptatifs et protecteurs déclencheront des milliers de réactions chimiques et de processus physiologiques visant à supprimer, limiter et éliminer complètement la maladie, ainsi qu’à prévenir ses complications.
Rien ne passe sans laisser de trace. La rupture d'un maillon apparemment minuscule, malgré l'élimination rapide du défaut, entraîne des modifications dans de nombreux processus, mécanismes et fonctions. Cela contribue à l'émergence de nouvelles maladies, dont l'apparition peut prendre de nombreuses années. De plus, une réponse aussi violente du corps à l'influence d'un agent pathologique n'est pas toujours possible. Ses pouvoirs protecteurs se perdent avec l'âge et s'estompent également dans le contexte d'un déficit immunitaire, pour diverses raisons.
Il n'y a pas de maladies spécifiques. Cependant, les médecins préviennent, diagnostiquent et traitent souvent la maladie d’un patient de manière isolée, en accordant une attention insuffisante aux maladies dont la personne a souffert et à la pathologie qui l’accompagne. Le processus pratique s'éternise comme d'habitude d'année en année, comme si le patient n'avait qu'une seule maladie, comme si elle seule avait besoin d'être soignée. La médecine est contrainte de devenir monnaie courante. Du point de vue de la médecine moderne, cet état de choses ne peut pas continuer à persister et il serait donc plus correct de considérer la maladie actuelle et de rechercher des approches en conjonction avec une analyse des maladies antérieures, des facteurs de risque et des prédicteurs disponibles. au patient, ainsi qu'avec le calcul de la probabilité de complications potentiellement possibles.
Une approche individuelle du patient impose la nécessité d'une étude approfondie du tableau clinique des maladies sous-jacentes, concomitantes et passées, ainsi que de leur diagnostic complet et de leur traitement rationnel. C'est précisément l'essence du célèbre principe des médecins russes, exprimé dans l'épigraphe de notre article, qui est devenu la propriété de la médecine mondiale et le sujet de nombreuses années de discussions entre scientifiques et cliniciens nationaux et étrangers. Cependant, bien avant Mudrov, Zakharyin, Pirogov et Botkin, qui ont proclamé ce principe de prise en charge des patients somatiques en Russie, la médecine traditionnelle est née dans la Chine ancienne, utilisant une approche intégrée du traitement du corps humain, un diagnostic complet des maladies, associé à l'amélioration générale du corps et son unité avec la nature. Dans la Grèce antique, le grand penseur et médecin Hippocrate écrivait : « L’examen du corps est toute une affaire : il nécessite la connaissance, l’ouïe, l’odorat, le toucher, le langage, le raisonnement. » Contrairement à ses adversaires, il était convaincu de la nécessité de rechercher la cause profondément cachée de la maladie et de ne pas éliminer uniquement ses symptômes. Les guérisseurs de l’Égypte ancienne, de la Babylonie et de l’Asie centrale étaient également conscients de la relation entre certaines maladies et d’autres. Il y a plus de quatre mille ans, ils savaient diagnostiquer les maladies à l'aide du pouls, dont la mesure n'est aujourd'hui utilisée que pour le diagnostic des maladies cardiaques. Il y a plusieurs siècles, des générations de médecins ont vanté l'opportunité d'une approche intégrée pour identifier la maladie et guérir le patient, mais la médecine moderne, caractérisée par une abondance de techniques de diagnostic et une variété de procédures de traitement, exigeait une spécification. À cet égard, la question s'est posée : comment évaluer globalement un patient souffrant de plusieurs maladies en même temps, par où commencer son examen et où concentrer le traitement dans la première étape et les étapes suivantes ?
Cette question est restée ouverte pendant de nombreuses années, jusqu'à ce qu'en 1970 Alvan Feinstein, un éminent médecin, chercheur et épidémiologiste américain qui a eu une influence significative sur la technique de la recherche clinique, et en particulier dans le domaine de l'épidémiologie clinique, propose le concept de « comorbidité ». (lat. co - ensemble, morbus - maladie). Il a mis dans ce terme l'idée dela présence d'un tableau clinique supplémentaire qui existe déjà ou peut apparaître indépendamment, en plus de la maladie actuelle, et qui en est toujours différent. Le professeur A. Feinstein a démontré le phénomène de comorbidité en utilisant l'exemple de patients somatiques atteints de rhumatisme articulaire aigu, constatant un pronostic plus sombre pour les patients souffrant simultanément de plusieurs maladies.
Peu de temps après la découverte de la comorbidité, celle-ci a été identifiée comme un domaine de recherche distinct. Une vaste étude de la combinaison de la pathologie somatique et mentale a trouvé sa place en psychiatrie. I. Jensen (1975), J. H. Boyd et J. D. Burke (1984), W. C. Sanderson (1990), U. L. Nuller (1993), L. Robins (1994), A. B. Smulevich (1997), C. R. Cloninger (2002) et d'autres psychiatres de renom ont consacré de nombreuses années à identifier un certain nombre de conditions comorbides chez les patients souffrant de divers troubles mentaux. Ce sont ces chercheurs qui ont développé les premiers modèles de comorbidité. Certains des modèles ouverts considéraient la comorbidité comme la présence de plus d’un trouble chez une personne à un moment donné de la vie, tandis que d’autres la considéraient comme le risque relatif qu’une personne souffrant d’un trouble en contracte un autre. Ces scientifiques ont identifié des comorbidités transsyndromiques, transnosologiques et chronologiques. Les premiers représentent la coexistence chez un patient de deux ou plusieurs syndromes ou maladies pathogénétiquement liés, tandis que les seconds nécessitent leur coïncidence temporaire. Cette classification était largement inexacte, mais elle a permis de comprendre que la comorbidité peut être associée à une cause unique ou à des mécanismes communs de pathogenèse de ces affections, ce qui s'explique parfois par la similitude de leurs manifestations cliniques, ce qui ne permet pas de différencier avec précision les nosologies. .
Le problème de l'influence de la comorbidité sur l'évolution clinique de la maladie somatique sous-jacente, l'efficacité du traitement médicamenteux et le pronostic immédiat et à long terme des patients a été étudié par des cliniciens et des scientifiques talentueux de diverses spécialités médicales dans de nombreux pays du monde. monde. Parmi eux figuraient M. H. Kaplan (1974), M. E. Charlson (1987), F. G. Schellevis (1993), H. C. Kraemer (1995), M. van den Akker (1996), T. Pincus (1996), A. Grimby (1997), S. Greenfield (1999), M. Fortin (2004), A. Vanasse (2005) et C. Hudon (2005), L. B. Lazebnik (2005), A. L. Vertkin et O. V. Zairatyants (2008), G. E. Caughey (2008), F. I. Belyalov (2009), L. A. Luchikhin (2010) et bien d'autres. Sous leur influence, le terme « comorbidité » a donné naissance à de nombreux synonymes, parmi lesquels les plus importants sont « polymorbidité », « multimorbidité », « maladies multifactorielles », « polypathie », « douleur », « double diagnostic », « pluripathologie », etc. Grâce aux travaux réalisés, les causes de la comorbidité sont devenues plus ou moins claires : proximité anatomique, mécanisme pathogénétique unique, relation de cause à effet et complication. Cependant, malgré l'abondance de définitions et de synonymes, il n'existe aujourd'hui pas de classification unifiée ni de terminologie généralement acceptée de la comorbidité.
Certains auteurs opposent les concepts de comorbidité et de multimorbidité, définissant le premier comme la présence multiple de maladies associées à un mécanisme pathogénétique unique prouvé, et le second comme la présence de maladies multiples non liées les unes aux autres par des mécanismes pathogénétiques actuellement prouvés. D'autres soutiennent que la multimorbidité est une combinaison de nombreuses maladies et affections chroniques ou aiguës chez une seule personne, et n'insistent pas sur l'unité ou la différence de leur pathogenèse. Cependant, une clarification fondamentale du terme « comorbidité » a été donnée par H.C. Kraemer et M. van den Akker, en le définissant comme une combinaison de plusieurs maladies, notamment chroniques, chez un même patient. Ils ont également proposé la première classification des comorbidités. Selon leurs données, les facteurs influençant le développement de comorbidités peuvent inclure une infection chronique, une inflammation, des changements métaboliques involontaires et systémiques, une iatrogénie, un statut social, des conditions environnementales et une prédisposition génétique.
Comorbidité causale causée par des dommages parallèles à divers organes et systèmes, causés par un seul agent pathologique, par exemple la viscéropathie alcoolique chez les patients présentant une intoxication alcoolique chronique, une pathologie associée au tabagisme ou des dommages systémiques dus à la collagénose.
Comorbidité compliquée est le résultat de la maladie sous-jacente et se manifeste généralement systématiquement sous la forme de lésions d'un organe cible quelque temps après sa déstabilisation. Des exemples de ce type de comorbidité sont l'insuffisance rénale chronique due à une néphropathie diabétique chez les patients atteints de diabète sucré de type 2 ou le développement d'un infarctus cérébral à la suite d'une crise hypertensive compliquée chez les patients souffrant d'hypertension essentielle.
Comorbidité iatrogène se manifeste lorsqu'un médecin exerce un impact négatif forcé sur un patient, soumis au danger préétabli d'un acte médical particulier. L'ostéoporose aux glucocorticostéroïdes est largement connue chez les patients recevant un traitement hormonal systémique pendant une longue période, ainsi que l'hépatite d'origine médicamenteuse résultant d'une chimioprophylaxie de la tuberculose pulmonaire prescrite en raison de modifications des tests tuberculiniques.
Comorbidité non précisée suppose la présence de mécanismes pathogénétiques communs au développement des maladies qui composent cette combinaison, mais nécessite un certain nombre d'études pour confirmer l'hypothèse du chercheur ou du clinicien. Des exemples de ce type de comorbidité sont le développement d'une dysfonction érectile chez les patients souffrant d'athérosclérose et d'hypertension artérielle, ainsi que la survenue de lésions érosives et ulcéreuses de la muqueuse du tractus gastro-intestinal supérieur chez les patients « vasculaires ».
Un exemple de comorbidité dite « aléatoire » est une combinaison de maladie coronarienne (CHD) et de lithiase biliaire, ou une combinaison de maladie cardiaque acquise et de psoriasis. Cependant, le « caractère aléatoire » et l’apparent illogisme de ces combinaisons peuvent bientôt être expliqués d’un point de vue clinique et scientifique.
La comorbidité, comme la coexistence de deux et/ou plusieurs syndromes ou maladies, pathogénétiquement liés ou coïncidant dans le temps chez un patient, quelle que soit l'activité de chacun d'eux, est largement représentée parmi les patients hospitalisés dans les hôpitaux thérapeutiques. En soins primaires, les patients souffrant de multiples pathologies sont la règle plutôt que l’exception. Selon M. Fortin, à partir d'une analyse de 980 histoires de cas tirées de la pratique quotidienne d'un médecin de famille, la prévalence des comorbidités varie de 69 % chez les jeunes patients (18-44 ans) à 93 % chez les personnes d'âge moyen. (45-64 ans) et jusqu'à 98 % - chez les patients plus âgés (plus de 65 ans). Par ailleurs, le nombre de maladies chroniques varie de 2,8 chez les patients jeunes à 6,4 chez les personnes âgées. Dans cet ouvrage, l'auteur souligne que des études fondamentales de documentation médicale visant à étudier la prévalence de la comorbidité et à identifier sa structure ont été réalisées avant les années 1990. Il convient de noter les sources d'information utilisées par les chercheurs et les scientifiques traitant du problème de la comorbidité. Il s’agissait d’antécédents médicaux, de dossiers ambulatoires de patients et d’autres documents médicaux disponibles auprès des médecins de famille, des compagnies d’assurance et même dans les archives des maisons de retraite. Les méthodes énumérées pour obtenir des informations médicales étaient principalement basées sur l'expérience clinique et les qualifications des cliniciens qui ont établi des diagnostics confirmés cliniquement, instrumentalement et en laboratoire pour les patients. C'est pourquoi, malgré leur compétence inconditionnelle, ils étaient très subjectifs. Il est surprenant qu’aucune des études de comorbidité réalisées n’ait analysé les résultats des autopsies pathologiques de patients décédés, qui seraient très importants. "Le devoir des médecins est d'ouvrir la personne qu'ils ont soignée", a dit un jour le professeur Mudrov. L'autopsie permet d'établir de manière fiable la structure de la comorbidité et la cause immédiate du décès de chaque patient, quels que soient son âge, son sexe et ses caractéristiques de genre. Les données statistiques sur la pathologie comorbide, basées sur ces sections, sont largement dépourvues de subjectivité.
La prévention et le traitement des maladies chroniques sont désignés par l'Organisation mondiale de la santé comme un projet prioritaire de la deuxième décennie du XXIe siècle, visant à améliorer la qualité de vie de la population mondiale.. Cela détermine la tendance généralisée à mener des études épidémiologiques à grande échelle dans divers domaines de la médecine, réalisées à l'aide de calculs statistiques sérieux.
Une analyse d'une étude australienne de dix ans portant sur des patients atteints de six maladies chroniques courantes a révélé qu'environ la moitié des patients âgés souffrant d'arthrite souffraient d'hypertension, 20 % souffraient de maladies cardiovasculaires et 14 % de diabète de type 2. Plus de 60 % des patients souffrant d'asthme bronchique ont indiqué une arthrite concomitante, 20 % des maladies cardiovasculaires et 16 % un diabète sucré de type 2. Les patients âgés atteints d'insuffisance rénale chronique présentaient une incidence de maladie coronarienne 22 % plus élevée et une incidence de nouveaux événements coronariens 3,4 fois plus élevée que les patients sans insuffisance rénale. Avec le développement d'une insuffisance rénale terminale nécessitant un traitement substitutif, l'incidence des formes chroniques de cardiopathie ischémique est de 24,8 % et l'infarctus du myocarde est de 8,7 %. Le nombre de maladies comorbides augmente considérablement avec l’âge. La comorbidité passe de 10 % chez les personnes de moins de 19 ans à 80 % chez les personnes de 80 ans et plus.
Une étude canadienne portant sur 483 patients obèses a révélé que la prévalence des comorbidités liées à l'obésité était plus élevée chez les femmes que chez les hommes. Les chercheurs ont découvert qu’environ 75 % des patients obèses présentaient des comorbidités, qui étaient dans la plupart des cas une dyslipidémie, une hypertension et un diabète de type 2. Il est à noter que parmi les jeunes patients obèses (de 18 à 29 ans), 22 % des hommes et 43 % des femmes souffraient de plus de deux maladies chroniques.
Selon nos données, basées sur les matériaux de plus de trois mille coupes pathologiques (n = 3239) de patients présentant une pathologie somatique admis dans un hôpital multidisciplinaire pour décompensation d'une maladie chronique (âge moyen 67,8 ± 11,6 ans), le taux de comorbidité est de 94,2 %. Le plus souvent, dans le travail d'un médecin, il existe des combinaisons de deux ou trois nosologies, mais dans des cas isolés (jusqu'à 2,7 %), un patient combine jusqu'à 6 à 8 maladies en même temps.
Une étude de quatorze ans menée au Royaume-Uni auprès de 883 patients atteints de purpura thrombocytopénique idiopathique a montré que la maladie est associée à un large éventail de pathologies somatiques. Dans la structure de comorbidité de ces patients, les plus courantes sont les tumeurs malignes, les maladies du système musculo-squelettique, de la peau et du système génito-urinaire, ainsi que les complications hémorragiques et autres maladies auto-immunes, dont le risque de se développer dans les cinq ans suivant le début de la la maladie sous-jacente dépasse 5 %.
L'étude, menée aux États-Unis, a inclus 196 patients atteints d'un cancer du larynx. Ces travaux ont montré que la survie des patients présentant différents stades de cancer du larynx varie en fonction de la présence ou de l'absence de comorbidité. Au premier stade du cancer, la survie est de 17 % en présence de comorbidité et de 83 % en son absence, au deuxième stade elle est de 14 % et 76 %, au troisième stade elle est de 28 % et 66 %, et au quatrième étape, il est respectivement de 0 % et 50 %. En général, le taux de survie des patients comorbides atteints d'un cancer du larynx est inférieur de 59 % au taux de survie des patients sans comorbidité.
Comme le montrent des travaux récents, outre les thérapeutes et les médecins généralistes, les spécialistes restreints sont souvent confrontés au problème de la comorbidité. Malheureusement, ils prêtent extrêmement rarement attention à la coexistence de tout un spectre de maladies chez un même patient et traitent principalement une maladie spécialisée. Dans la pratique actuelle, les urologues, gynécologues, oto-rhino-laryngologistes, ophtalmologistes, chirurgiens et autres spécialistes n'incluent souvent que « leur » maladie dans le diagnostic, laissant la recherche d'une pathologie concomitante à d'autres spécialistes. La règle tacite de tout service spécialisé est devenue le travail consultatif du thérapeute, qui prend en charge l'analyse syndromique du patient, ainsi que la formation d'un concept diagnostique et thérapeutique qui prend en compte les risques potentiels du patient et sa longue durée de vie. pronostic à terme.
Ainsi, l'influence de la pathologie comorbide sur les manifestations cliniques, le diagnostic, le pronostic et le traitement de nombreuses maladies est multiforme et individuelle. L’interaction des maladies, de l’âge et du pathomorphisme médicamenteux modifie considérablement le tableau clinique et l’évolution de la nosologie principale, la nature et la gravité des complications, aggrave la qualité de vie du patient et limite ou complique le processus de diagnostic et de traitement.
La comorbidité affecte le pronostic vital et augmente le risque de décès. La présence de maladies comorbides contribue à une augmentation des jours d'hospitalisation, du handicap, interfère avec la réadaptation, augmente le nombre de complications après des interventions chirurgicales et augmente le risque de chutes chez les patients âgés.
Cependant, dans la majorité des essais cliniques randomisés menés, les auteurs ont inclus des patients présentant une pathologie distincte et raffinée, faisant de la comorbidité un critère d'exclusion. C'est pourquoi les études répertoriées, consacrées à l'évaluation de la combinaison de certaines maladies individuelles, sont difficiles à classer parmi les travaux étudiant la comorbidité en général. L’absence d’une approche scientifique unifiée et globale pour évaluer la comorbidité entraîne des lacunes dans la pratique clinique. L’absence de comorbidité dans la taxonomie des maladies présentée dans la Classification internationale des maladies, révision X (CIM-10) ne peut passer inaperçue. Ce fait à lui seul constitue la base du développement ultérieur d’une classification générale des maladies.
Malgré les nombreux modèles de comorbidité non résolus, l'absence de terminologie unifiée et la recherche continue de nouvelles combinaisons de maladies, sur la base des données cliniques et scientifiques disponibles, nous pouvons conclure que la comorbidité se caractérise par une série de propriétés incontestables qui la caractérisent comme un phénomène hétérogène et fréquent qui augmente la gravité de la maladie et aggrave le pronostic des patients. L’hétérogénéité de la comorbidité est due à un large éventail de causes qui la provoquent.
Il existe un certain nombre de règles pour formuler un diagnostic clinique pour un patient comorbide qui doivent être suivies par un médecin praticien. La règle de base est de distinguer dans la structure du diagnostic les maladies principales et de fond, ainsi que leurs complications et pathologies concomitantes.
Si un patient souffre de nombreuses maladies, l'une d'entre elles est la principale. Il s'agit de la forme nosologique qui, elle-même ou à la suite de complications, entraîne un besoin prioritaire de traitement à un moment donné en raison de la plus grande menace pour la vie et la capacité de travail. La maladie sous-jacente elle-même ou par des complications peut entraîner la mort. La maladie principale est la raison pour laquelle on demande une aide médicale. Au fur et à mesure de l’avancement de l’examen, le diagnostic de la maladie au pronostic le moins favorable devient le diagnostic principal, tandis que d’autres maladies deviennent concomitantes.
La cause sous-jacente peut être plusieurs maladies graves concurrentes. Les maladies concurrentes sont des formes nosologiques présentes simultanément chez le patient, mutuellement indépendantes en termes d'étiologie et de pathogenèse, mais répondant également aux critères de la maladie sous-jacente.
La maladie de fond contribue à l'apparition ou à l'évolution défavorable de la maladie sous-jacente, augmente son danger et contribue au développement de complications. Cette maladie, comme la principale, nécessite un traitement immédiat.
Toutes les complications sont pathogénétiquement liées à la maladie sous-jacente et contribuent à une évolution défavorable de la maladie, provoquant une forte détérioration de l'état du patient. Ils appartiennent à la catégorie des comorbidités compliquées. Dans certains cas, les complications de la maladie sous-jacente, associées à des facteurs étiologiques et pathogénétiques communs, sont désignées comme maladies concomitantes. Dans ce cas, elles doivent être qualifiées de comorbidité causale. Les complications sont classées par ordre décroissant d’importance pronostique ou invalidante.
Les autres maladies présentes chez le patient sont classées par ordre d’importance. La maladie concomitante n’est pas liée étiologiquement ou pathogénétiquement à la maladie principale et est considérée comme n’affectant pas de manière significative son évolution.
La présence d'une comorbidité doit être prise en compte lors du choix d'un algorithme de diagnostic et d'un schéma thérapeutique pour une maladie particulière. Pour cette catégorie de patients, il est nécessaire de préciser le degré de troubles fonctionnels et l'état morphologique de toutes les formes nosologiques identifiées. Chaque fois qu’un nouveau symptôme, même léger, apparaît, un examen complet doit être effectué pour en déterminer la cause. Il faut également rappeler que la comorbidité conduit à la polypharmacie, c'est-à-dire à la prescription simultanée d'un grand nombre de médicaments, ce qui rend impossible le contrôle de l'efficacité du traitement, augmente les coûts matériels des patients, et donc réduit leur observance (observance du traitement). ). De plus, la polypharmacie, en particulier chez les patients âgés et séniles, contribue à une forte augmentation du risque de développer des effets secondaires indésirables locaux et systémiques des médicaments. Ces effets secondaires ne sont pas toujours pris en compte par les médecins, car ils sont considérés comme une manifestation d’un des facteurs de comorbidité et entraînent la prescription d’encore plus de médicaments, fermant ainsi un « cercle vicieux ».
Le traitement simultané de plusieurs maladies nécessite un examen strict de la compatibilité des médicaments et le strict respect des règles de pharmacothérapie rationnelle, basées sur les postulats de E. M. Tareev « Tout médicament non indiqué est contre-indiqué » et de B. E. Votchal « Si un médicament n'a pas d'effets secondaires , vous devriez vous demander si cela a des effets."
« Un spécialiste est comme du gumboil - son exhaustivité est unilatérale"- un groupe d'auteurs a écrit un jour sous le pseudonyme de Kozma Prutkov (oui, pour ceux qui ne le savaient pas - K. Prutkov n'est pas une personne réelle qui a vécu autrefois sur notre terre), et donc aujourd'hui la question de mener une étude fondamentale généralisée étude de la comorbidité, de ses propriétés et de ses schémas, ainsi que des phénomènes et événements qui y sont associés - études au chevet du patient et à la table de dissection. Le résultat de ces travaux devrait être la création d'un outil universel permettant à un médecin praticien d'évaluer facilement et facilement la structure, la gravité et les conséquences possibles de la comorbidité, de procéder à un examen ciblé des patients et de leur prescrire un traitement adéquat.
Le corps humain est un tout, où chaque organe, chaque cellule est étroitement interconnectée. Seul le travail harmonieux et coordonné de tous les organes et systèmes permet de maintenir l'homéostasie (constance) de l'environnement interne du corps humain, nécessaire à son fonctionnement normal.
Mais, comme on le sait, la stabilité de l'organisme est perturbée par divers agents pathologiques (bactéries, virus, etc.), entraînant des changements pathologiques et provoquant le développement de maladies. De plus, si au moins un système tombe en panne, de nombreux mécanismes de protection sont déclenchés qui, par une série de processus chimiques et physiologiques, tentent d'éliminer la maladie ou d'empêcher son développement ultérieur. Cependant, malgré cela, une « trace » de la maladie demeure. Une perturbation du fonctionnement d'un maillon individuel d'une chaîne unique d'activité vitale du corps se répercute sur le fonctionnement d'autres systèmes et organes. C'est ainsi que de nouvelles maladies apparaissent. Ils peuvent ne pas se développer immédiatement, mais des années après la maladie qui a donné lieu à leur développement. Lors de l’étude de ce mécanisme, la notion de « comorbidité » est apparue.
Définition et historique
La comorbidité s'entend comme l'apparition simultanée de deux ou plusieurs maladies ou syndromes pathogénétiquement (selon le mécanisme d'apparition) interdépendants. Traduit littéralement du latin, le mot comorbidité comporte 2 parties sémantiques : co - ensemble et morbus - maladie. Le concept de comorbidité a été proposé pour la première fois en 1970 par l'éminent épidémiologiste américain Alvan Fenstein. Dans le concept ouvert de comorbidité, le chercheur Fenstein a inclus l'idée de l'existence d'un tableau clinique supplémentaire dans le contexte de la maladie actuelle. Le premier exemple de comorbidité étudié par le professeur Fenstein était une maladie somatique (thérapeutique) - le rhumatisme articulaire aigu, qui a aggravé le pronostic des patients souffrant d'un certain nombre d'autres maladies.
Peu de temps après la découverte du phénomène de comorbidité, elle a attiré l’attention des chercheurs du monde entier. Le concept de « comorbidité » s'est modifié au fil du temps en « polymorbidité », « multimorbidité », « polypathie », « double diagnostic », « douleur », « pluripathologie », mais l'essence est restée la même.
Le grand Hippocrate a écrit : « L’inspection du corps humain est un processus unique et complet qui requiert l’ouïe, la vue, le toucher, l’odorat, le langage et le raisonnement. » Autrement dit, avant de commencer à traiter un patient, il est nécessaire d'étudier de manière approfondie l'état général de son corps : le tableau clinique de la maladie sous-jacente, les complications et les pathologies concomitantes. Ce n'est qu'après cela qu'il devient possible de choisir la stratégie de traitement la plus rationnelle.
Types de comorbidité
La comorbidité peut être divisée dans les groupes suivants :
1. Comorbidité causale, causée par des dommages parallèles aux organes et systèmes causés par un seul facteur pathologique. Un exemple d'une telle comorbidité est les dommages aux organes internes dus à l'alcoolisme.
2. Comorbidité compliquée. Ce type de comorbidité apparaît à la suite d'une maladie sous-jacente qui détruit à un degré ou à un autre les organes dits cibles. On parle par exemple d’insuffisance rénale chronique résultant d’une néphropathie diabétique (diabète sucré de type 2). Un autre exemple de ce type de comorbidité est une crise cardiaque (ou accident vasculaire cérébral) qui se développe dans le contexte d'une crise hypertensive due à l'hypertension artérielle.
3. Comorbidité iatrogène. La raison de son apparition est l'impact négatif forcé du diagnostic ou du traitement sur le patient, à condition que le danger de toute procédure médicale soit établi et connu à l'avance. Un exemple frappant de ce type de comorbidité est l’ostéoporose (fragilité osseuse), qui se développe à la suite de l’utilisation de médicaments hormonaux (glucocorticoïdes). Une telle comorbidité peut également se développer au cours de la chimiothérapie, ce qui peut provoquer le développement d'une hépatite d'origine médicamenteuse chez le patient.
4. Comorbidité non précisée. On parle de ce type de comorbidité lorsqu'on suppose qu'il existe des mécanismes communs de développement de maladies qui composent le tableau clinique global, mais certaines études sont nécessaires pour confirmer cette thèse. Par exemple, un patient souffrant d’hypertension artérielle peut développer une dysfonction érectile (impuissance). Un autre exemple de comorbidité non précisée peut être la présence d'érosions et d'ulcères sur la membrane muqueuse du tube digestif supérieur chez les patients atteints de maladies vasculaires.
5. Comorbidité « aléatoire ». La combinaison d’une maladie coronarienne chronique et de la présence de calculs biliaires chez un patient (lithiase biliaire) démontre un exemple de comorbidité « aléatoire ».
Quelques statistiques
Il a été établi que le nombre de maladies comorbides dépend directement de l’âge du patient : chez les jeunes, cette combinaison de maladies est moins fréquente, mais plus la personne est âgée, plus le risque de développer des pathologies comorbides est élevé. Avant 19 ans, les maladies comorbides ne surviennent que dans 10 % des cas ; à 80 ans, ce chiffre atteint 80 %.
Si l'on considère les données d'études pathologiques (autopsies) de personnes décédées d'une pathologie thérapeutique dans la tranche d'âge de 67 à 77 ans, la comorbidité est alors d'environ 95 %. La comorbidité est plus fréquente sous la forme d'une combinaison de deux ou trois maladies, mais il existe des cas où un patient présente une combinaison de 6 à 8 maladies (dans 2 à 3 % des cas).
Les médecins généralistes et les thérapeutes sont les plus susceptibles de rencontrer des comorbidités. Cependant, les spécialistes restreints ne sont pas non plus à l’abri de ce phénomène. Mais dans ce cas, les médecins « ferment souvent les yeux » sur le phénomène de comorbidité, préférant traiter uniquement « la leur » – la maladie principale. Et d'autres maladies sont laissées à leurs collègues - les thérapeutes.
Diagnostic de comorbidité
En présence de comorbidité, afin de poser un diagnostic correct, le patient doit suivre certaines règles : le diagnostic identifie la maladie sous-jacente, les maladies de fond, les complications et les pathologies concomitantes. C'est-à-dire que parmi le « bouquet » de maladies, il faut tout d'abord déterminer la maladie qui nécessite un traitement prioritaire, car elle menace la vie du patient, réduit sa capacité de travail ou peut provoquer des complications dangereuses. Il arrive que la maladie sous-jacente ne soit pas une, mais plusieurs. Dans ce cas, ils parlent de maladies concurrentes, c'est-à-dire de maladies survenant simultanément chez le patient, mutuellement indépendantes dans leur mécanisme d'apparition.
Les pathologies de fond compliquent l'évolution de la maladie sous-jacente, aggravent la situation, la rendent plus dangereuse pour la santé et la vie du patient et contribuent au développement de diverses complications. La maladie de fond, comme la principale, nécessite un traitement immédiat.
Les complications de la maladie sous-jacente y sont liées dans la pathogenèse (mécanisme d'apparition) et peuvent conduire à une issue défavorable, voire dans certains cas au décès du patient.
Les maladies concomitantes sont toutes les autres pathologies qui ne sont pas liées à la maladie principale et, en règle générale, n'affectent pas son évolution.
Ainsi, la comorbidité est un facteur négatif pour le pronostic de la maladie, ce qui augmente le risque de décès. Les pathologies comorbides entraînent une augmentation de la durée de traitement d’un patient hospitalisé, augmentent le nombre de complications postopératoires, le pourcentage d’invalidité et ralentissent la rééducation du patient.
Par conséquent, la tâche de chaque médecin est de considérer le tableau clinique dans son ensemble, comme on dit, « de traiter non pas la maladie, mais le patient lui-même ». Avec cette approche, en particulier, le risque d'effets secondaires graves lors du choix des produits pharmaceutiques est réduit : le médecin peut et doit tenir compte de leur compatibilité lorsqu'il traite simultanément plusieurs pathologies à la fois, et doit simplement toujours se souvenir de la parole d'E.M. Tareeva : « Tout médicament non indiqué est contre-indiqué. »
La comorbidité dans la phobie sociale est extrêmement courante. Seulement moins d’un tiers des personnes atteintes de phobie sociale ne souffrent pas d’autres troubles mentaux.
Dans la plupart des cas, les symptômes de phobie sociale précèdent les symptômes d’affections comorbides. Cela suggère que la présence de phobie sociale contribue à l’apparition de comorbidités.
Il a été établi que la phobie sociale est la pathologie principale chez 70,9 % des personnes souffrant de dépression comorbide, chez 76,7 % des personnes souffrant de toxicomanie comorbide et chez 85 % des personnes souffrant d'alcoolisme comorbide.
Par conséquent, l'identification et le traitement précoces de la phobie sociale aideront à prévenir le développement de formes secondaires de pathologie.
Conditions comorbides prédominantes
Les comorbidités les plus courantes chez les patients souffrant de phobie sociale sont :
Phobies simples (59%)
Agoraphobie (44,9%)
Alcoolisme (19%)
Dépression majeure (17 %)
Abus de drogues (17%).
Il existe également un lien entre la phobie sociale et le développement ultérieur de troubles de l'alimentation.
Le sens de la comorbidité
Si la phobie sociale simple et sans complication est une maladie qui réduit les performances et met le patient en détresse, alors la condition comorbide est sans aucun doute bien pire. Les personnes souffrant de phobie sociale et de maladies comorbides semblent être dans une détresse beaucoup plus grande et courent un risque beaucoup plus élevé de complications graves de la maladie.
Par exemple, le risque de suicide associé à une phobie sociale comorbide est beaucoup plus élevé qu’avec une affection simple.
La probabilité de commettre une tentative de suicide au cours de la vie chez les patients présentant une phobie sociale comorbide est 5,73 fois plus élevée que dans la population générale. Les pensées suicidaires dans les phobies sociales comorbides sont plus prononcées que dans les troubles paniques comorbides (34 % et 31 %, respectivement).
Bien que la plupart des études aient montré que l’apparition de la phobie sociale précède le développement de toute affection comorbide, les patients reçoivent encore plus souvent un traitement médicamenteux pour la maladie secondaire.
Sur l’ensemble des patients souffrant de phobie sociale qui reçoivent un traitement, celui-ci vise spécifiquement la phobie chez seulement 11,5 % des patients. Les personnes souffrant de phobie sociale sont beaucoup plus susceptibles d'être traitées pour l'anxiété (34,6 %), la dépression (42,3 %) ou le trouble panique (19,2 %).
La comorbidité n’est pas l’exception, mais plutôt la règle pour les patients souffrant de phobie sociale. Un diagnostic de phobie sociale simple et non comorbide signifie presque certainement la nécessité de rechercher d'autres troubles mentaux.
Dans les cas où la phobie sociale est associée à une autre maladie, il est important de ne pas privilégier l'une des formes de pathologie.
Un large éventail de conditions comorbides ont été décrites pour la phobie sociale. Ceux-ci inclus:
Agoraphobie
Trouble obsessionnel compulsif
Trouble panique
Dépression majeure
Alcoolisme/dépendance à l'alcool
Troubles de l'alimentation.
Le fait que dans la plupart des cas de comorbidité, la phobie sociale semble être primaire suggère qu'elle peut contribuer à l'apparition d'un autre état psychopathologique. L’identification et le traitement précoces d’une simple phobie sociale pourraient donc contribuer à prévenir la comorbidité et ainsi épargner à de nombreux patients une grande partie de la déficience et de la détresse.
Les patients souffrant de phobie sociale comorbide deviennent handicapés
dans une plus grande mesure que les patients atteints d'une maladie non compliquée et font plus souvent des tentatives de suicide.
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