Введение

диагностика медицинский обследование эндоскопический

Последнее десятилетие XX века характеризуется бурным развитием лучевой диагностики. Основная причина этого - появление целой серии так называемых «новых технологий», позволивших резко расширить диагностический потенциал «старой» традиционной рентгенологии. С их помощью по существу было «закрыто» понятие так называемых белых пятен в классической рентгенологии (например, патология всей группы паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства). Для большой группы болезней внедрение этих технологий резко изменило существовавшие возможности их рентгенологической диагностики.

Во многом именно за счет успехов лучевой диагностики в ведущих клиниках Америки и Европы срок постановки диагноза не превышает 40-60 минут с момента поступления больного в стационар. Причем речь идет, как правило, о серьезных ургентных ситуациях, где промедление часто приводит к необратимым последствиям. Более того, больничная койка все реже стала использоваться для проведения диагностических мероприятий. Все необходимые предварительные исследования, и первую очередь лучевые, выполняются на догоспитальном этапе.

Радиологические процедуры по частоте своего применения уже давно занимают второе место, уступая лишь самым распространенным и обязательным лабораторным исследованиям. Сводная статистика крупных мировых медицинских центров показывает, что благодаря лучевым методам число ошибочных диагнозов при первичном обращении больного сегодня не превышает 4 %.

Современные средства визуализации отвечают следующим основополагающим принципам: безукоризненное качество изображения, безопасность оборудования, как для пациентов, так и для медицинского персонала, надежность в работе.

Цель работы: получение знаний об инструментальных методах обследования пациентов при рентгенологическом, эндоскопическом и УЗИ исследованиях.

Инструментальные методы при рентгенологическом, эндоскопическом и УЗИ исследованиях

Методы исследования структуры и функций органов человека при помощи спепиальной аппаратуры называют инструментальными. Они применяются с целью врачебной диагностики. Ко многим из них пациента необходимо психологически и физически подготовить. Медицинская сестра обязательно должна владеть технологией подготовки пациентов к инструментальным исследованиям.

Рентгенологические методы исследования

Рентгенологическое (рентгеновское) исследование основано на свойстве рентгеновских лучей в различной степени проникать через ткани организма. Степень поглощения рентгеновского излучения зависит от толщины, плотности и физико-химического состава органов и тканей человека, поэтому более плотные органы и ткани (кости, сердце, печень, крупные сосуды) визуализируются на экране (рентгеновском флюоресцирующем или телевизионном) как тени, а лёгочная ткань вследствие большого количества воздуха представлена областью яркого свечения. Вильгельм Конрад Рентген (1845-1923) - немецкий физик-экспериментатор, основоположник рентгенологии, в 1895 г. открыл Х-лучи (рентгеновские лучи). На рентгеновских снимках кишечника с контрастом можно увидеть - изменение просвета кишки, увеличение длины органа и т.д. (Приложение1).

Рисунок 1. Рентгенодиагностический кабинет.

Различают следующие основные рентгенологические методы исследования:

1. Рентгеноскопия (греч. skopeo - рассматривать, наблюдать) - рентгенологическое исследование в режиме реального времени. На экране появляется динамическое изображение, позволяющее изучать двигательную функцию органов (например, пульсацию сосудов, моторику ЖКТ);также видна структура органов.

2. Рентгенография (греч. grapho - писать) - рентгенологическое исследование с регистрацией неподвижного изображения на специальной рентгеновской плёнке или фотобумаге. При цифровой рентгенографии изображение фиксируется в памяти компьютера. Применяют пять видов рентгенографии.

* Полноформатная рентгенография.

* Флюорография (малоформатная рентгенография) - рентгенография с уменьшенным размером изображения, получаемого на флюоресцирующем экране (лат. fluor - течение, поток); её применяют при профилактических исследованиях органов дыхания.

* Обзорная рентгенография - изображение целой анатомической области.

* Прицельная рентгенография - изображение ограниченного участка исследуемого органа.

* Серийная рентгенография - последовательное получение нескольких рентгенограмм для изучения динамики изучаемого процесса.

3. Томография (греч. tomos - отрезок, пласт, слой) - метод послойной визуализации, обеспечивающий изображение слоя тканей заданной толщины с использованием рентгеновской трубки и кассеты с плёнкой (рентгеновская томография) или же с подключением специальных счётных камер, от которых электрические сигналы подаются на компьютер (компьютерная томография).

4. Контрастная рентгеноскопия (или рентгенография) - рентгенологический метод исследования, основанный на введении в полые органы (бронхи, желудок, почечные лоханки и мочеточники и др.) или сосуды (ангиография) специальных (рентгеноконтрастных) веществ, задерживающих рентгеновское излучение, в результате чего на экране (фотоплёнке) получают чёткое изображение изучаемых органов.

Перед проведением рентгенологического исследования следует освободить область планируемого исследования от одежды, мазевых повязок, наклеек из лейкопластыря, электродов для мониторирования ЭКГ и пр., попросить снять часы, металлические украшения и подвески.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки - важный метод обследования пациентов с заболеваниями органов дыхания и ССС.

Рентгеноскопия и рентгенография - наиболее часто применяемые для исследования органов дыхания методы. Рентгенологическое исследование позволяет оценить состояние лёгочной ткани, появление в ней участков уплотнения и повышенной воздушности, наличие жидкости или воздуха в плевральных полостях. Специальной подготовки больного не требуется. Исследование проводят в положении больного стоя или, при тяжёлом состоянии пациента, - лёжа.

Контрастная рентгенография бронхов (бронхография) применяется для выявления опухолевых процессов в бронхах, расширения бронхов (бронхоэктазов) и полости в лёгочной ткани (абсцесс, каверна). Рентгеноконтрастное вещество вводят в полость бронхов.

Подготовку больного к бронхографии проводят в несколько этапов:

1. Проведение пробы на индивидуальную переносимость йодсодержащих препаратов (йодная проба): в течение 2-3 дней по назначению врача больному предлагают выпивать по 1 ст.л. 3% раствора калия йодида. Другой вариант проведения йодной пробы: накануне исследования кожу внутренней поверхности предплечья больного обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Необходимо расспросить пациента о переносимости им лекарств, в частности - анестетиков (тетракаина, лидокаина, прокаина), при необходимости провести внутрикожные аллергологические пробы. В истории болезни следует отразить дату проведения пробы на переносимость препаратов,подробное описание состояния больного (наличие или отсутствие признаков повышенной чувствительности); обязательна подпись медицинской сестры, наблюдавшей за пациентом в течение 12 часов после проведения пробы.

2. Очищение бронхиального дерева при наличии гнойной мокроты: за 3-4 дня по назначению врача больному назначают дренаж бронхов (путём принятия пациентом соответствующего,оптимального для отхождения мокроты, положения с приподнятым ножным концом кровати), отхаркивающие и бронхорасширяющие средства.

3. Психологическая подготовка: больному следует разъяснить цель и необходимость предстоящего исследования. В ряде случаев у больных перед исследованием может развиться бессонница, повыситься АД. В этом случае по назначению врача пациенту дают успокаивающие и антигипертензивные препараты.

4. Непосредственная подготовка пациента к исследованию: накануне исследования больному дают лёгкий ужин (исключают молоко, капусту, мясо). Необходимо предупредить больного, что исследование проводят натощак; утром в день исследования он не должен также употреблять воду, лекарства и курить. Больному нужно напомнить, что перед исследованием он должен опорожнить мочевой пузырь и кишечник (естественным путём).

5. Премедикация: за 30-60 минут до исследования по назначению врача больному вводят специальные препараты (диазепам, атропин и др.) с целью создания условий для свободного доступа бронхоскопа. Особое внимание нужно уделять пациенту после исследования, так как возможно развитие следующих осложнений:

* появление или усиление кашля с выделением мокроты с большим количеством рентгеноконтрастного вещества (иногда введённое вещество выделяется в течение 1-2 суток); при этом больной должен быть обеспечен специальной банкой (плевательницей) для мокроты;

* повышение температуры тела;

* развитие пневмонии (в редких случаях при плохом выделении контрастного вещества).

При появлении у больного после бронхографии таких симптомов, как повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, резкое усиление кашля, появление одышки, медицинская сестра должна немедленно информировать об этом врача.

Рентгеноскопия и рентгенография также часто применяются для исследования ССС (сердца, аорты, лёгочной артерии). Рентгенологическое исследование позволяет определить размеры сердца и его камер, крупных сосудов, наличие смещения сердца и его подвижность при сокращениях, наличие жидкости в полости перикарда. В случае необходимости пациенту предлагают выпить небольшое количество рентгеноконтрастного вещества (взвесь сульфата бария), что даёт возможность контрастировать пищевод и по степени его смещения судить о степени увеличения левого предсердия. Специальной подготовки больного не требуется.

Контрастная рентгенография (ангиокардиография) применяется для определения состояния крупных сосудов и камер сердца. Рентгеноконтрастное вещество вводят в крупные сосуды и полости сердца через специальные зонды. Эта процедура фактически является хирургической операцией, её проводят в специально оборудованной операционной, как правило, в условиях отделения кардиохирургии. Накануне исследования больному необходимо провести пробы на переносимость йодсодержащих препаратов и анестетиков. Исследование проводят натощак. Кроме того, медицинская сестра должна уделять пациенту особое внимание после проведения исследования, так как введение в полость сердца рентгеноконтрастного вещества может вызвать не только ранние, но и поздние осложнения. Рентгенологическое исследование органов пищеварения даёт возможность оценить состояние полых (пищевода, желудка, кишечника, жёлчных путей) и паренхиматозных (печени, поджелудочной железы) органов. Рентгенография и рентгеноскопия органов пищеварения без рентгеноконтрастного вещества применяются с целью выявления кишечной непроходимости или перфорации желудка и кишечника. Использование рентгеноконтрастного вещества (взвеси сульфата бария) позволяет определить моторную функцию и рельеф слизистой оболочки пищеварительного тракта, наличие язв, опухолей, участков сужения или расширения различных отделов пищеварительного тракта.

Исследование пищевода. Подготовка пациента к рентгенологическому исследованию пищевода зависит от показаний.

* Для выявления инородного тела в пищеводе специальной подготовки не требуется.

* Для оценки моторной функции пищевода и его контуров (выявления участков сужения и расширения, опухоли и пр.) проводят рентгеноскопию и/или серийную рентгенографию; при этом больному до исследования дают выпить рентгеноконтрастное вещество (150-200 мл взвеси сульфата бария).

* Если необходимо провести дифференциальную диагностику органического сужения и функционального поражения (спазмов пищевода), за 15 минут до исследования по назначению врача боль ному вводят 1 мл 0,1% раствора атропина. При наличии выраженного органического сужения пищевода по назначению врача с помощью толстого зонда и резиновой груши проводят отсасывание из пищевода скопившейся жидкости.

Исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Подготовка больного к проведению рентгенологического исследования заключается в освобождении этих отделов пищеварительного тракта от пищевых масс и газов и начинается за несколько дней до исследования. Этапы подготовки больного следующие.

1. Назначение за 3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую растительной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию газов. Необходимо исключить из питания ржаной свежеиспечённый хлеб, картофель, бобовые, молоко, овощи и фрукты, фруктовые соки.

2. Накануне исследования пациенту назначают лёгкий ужин (не позднее 8 ч вечера). Разрешены яйца, сливки, икра, сыр, мясо и рыба без приправ, чай или кофе без сахара, каша, сваренная на воде.

3. Накануне вечером и утром за 2 ч до исследования пациенту ставят очистительную клизму.

4. Необходимо предупредить больного, что за 12 ч до исследования он должен прекратить приём пищи, утром в день исследования он не должен также пить, принимать любые лекарственные средства и курить.

Исследование толстой кишки. Для проведения рентгенологического исследования толстой кишки - ирригоскопии (лат. irrigatio - орошение) - необходима полная очистка кишечника от содержимого и газов. Рентгеноконтрастное вещество - до 1,5 л тёплой (36-37 °С) взвеси сульфата бария - вводят в кишечник с помощью клизмы непосредственно в рентгенологическом кабинете. Противопоказания к проведению ирригоскопии: заболевания прямой кишки и её сфинктеров (воспаление, опухоль, свищ, трещина сфинктера). Возможны ситуации, когда пациент не может удержать введённую ему жидкость в кишечнике (выпадение прямой кишки, слабость сфинктера), что делает эту процедуру невыполнимой.

Этапы подготовки больного к исследованию:

1. Назначение за 2-3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую растительной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию газов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко, свежие овощи и фрукты, фруктовые соки.

2. Накануне исследования пациенту назначают лёгкий ужин (не позднее 8 ч вечера). Разрешены омлет, кефир, икра, сыр, отварные мясо и рыба без приправ, чай или кофе без сахара, манная каша, сваренная на воде.

3. Накануне исследования перед обедом больному дают для приёма внутрь 30 г касторового масла (противопоказание к приёму касторового масла - кишечная непроходимость).

4. Накануне вечером (через 30-40 мин после ужина) пациенту ставят очистительные клизмы с промежутком в 1 ч до получения «чистых» промывных вод.

5. Утром за 2 ч до исследования пациенту ставят очистительную клизму также до получения «чистых» промывных вод.

6. Исследование проводят натощак. При необходимости по назначению врача пациенту утром разрешается лёгкий белковый завтрак (нежирный творог, суфле из взбитых белков или белковый омлет, отварная рыба), что позволяет вызвать рефлекторное передвижение содержимого тонкой кишки в толстую и предотвратить накопление газов в кишечнике. В этом случае утреннюю очистительную клизму ставят через 20-30 минут после завтрака.

7. За 30 минут до исследования больному вводят газоотводную трубку.

Другим способом очистки кишечника перед рентгенологическим и эндоскопическим исследованием выступает пероральный лаваж. Для его осуществления применяют изоосмотические растворы, например фортранс. Упаковка фортранса, предназначенная для одного пациента, состоит из четырёх пакетов, содержащих по 64 г полиэтиленгликоля в сочетании с 9 г электролитов -натрия сульфата, натрия бикарбоната, натрия хлорида и калия хлорида. Каждый пакет растворяют в 1 л кипячёной воды. Как правило, приём первых 2 л раствора больному назначают после обеда в день, предшествующий исследованию; вторую порцию в количестве 1,5-2 л дают утром в день исследования. Действие препарата (опорожнение кишечника) не сопровождается болевыми ощущениями и тенезмами, начинается через 50-80 минут после начала приёма раствоpa и продолжается в течение 2-6 ч. Опорожнение кишечника при повторном назначении фортранса утром начинается через 20-30 минут после приёма препарата. Применение фортранса противопоказано при наличии у больного неспецифического язвенного колита, болезни Крона, непроходимости кишечника, болей в области живота неустановленной этиологии.

Рентгенологическое исследование жёлчного пузыря (холецистография) позволяет определить его форму, положение и деформации, наличие в нём камней, степень опорожнения. Рентгеноконтрастное вещество (например, натрия йоподат - «Билимин») дают выпить больному; при этом концентрация контрастного вещества достигает максимума в жёлчном пузыре через 10-15 ч после его приёма. Если рентгеноконтрастное вещество вводят внутривенно, такое исследование называют внутривенной холеграфией. Этот метод позволяет контрастировать внутрипечёночные жёлчные ходы. При этом через 20-25 минут можно получить изображение жёлчных ходов, а через 2-2,5 ч жёлчного пузыря. Подготовка пациента к исследованию зависит от способа введения контрастного вещества.

Этапы подготовки больного к проведению холецистографии следующие:

1. Назначение за 2-3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую растительной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию газов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко свежие овощи и фрукты, фруктовые соки.

2. Накануне исследования после лёгкого ужина (с исключением жиров) больному ставят очистительную клизму.

3. За 12 часов до исследования больной принимает рентгеноконтрастное вещество (например,3 г «Билимина»), запивая тёплым чаем. Если пациент тучный, больному дают выпить «Билимин» дважды - по З г в 20 часов и в 22 часа.

4. Необходимо предупредить пациента, что исследование проводят натощак. Непосредственно в рентгенологическом кабинете больной получает желчегонный завтрак (100 г сметаны или 20 г сливочного масла на тонком кусочке белого хлеба).

При внутривенной холеграфии этапы подготовки больного к исследованию включают обязательное проведение пробы на индивидуальную переносимость препарата (за несколько дней до исследования), назначение диеты с исключением продуктов, способствующих повышенному газообразованию, постановку очистительных клизм накануне вечером и утром в день исследования. Внутривенную холеграфию также проводят натощак. Перед исследованием внутривенно медленно (в течение 4-5 мин) вводят рентгеноконтрастное вещество, подогретое до температуры тела человека.

Обзорная рентгенография почек и мочевыводящих путей даёт возможность определить форму и положение почечных лоханок и мочеточников, в ряде случаев - оценить наличие камней (конкрементов).

Контрастная рентгенография. В зависимости от способа введения рентгеноконтрастного вещества различают два вида контрастной рентгенографии почек и мочевыводящих путей.

* Ретроградная урография - метод исследования, когда рентгеноконтрастное вещество вводят через мочевой катетер под контролем цистоскопа в нужный мочеточник. Специальной подготовки пациента при этом не требуется.

* При экскреторной урографии рентгеноконтрастное вещество вводят внутривенно. Этот метод исследования позволяет выявить наличие в почках и мочевыводящих путях конкрементов, аномалий, рубцовых сужений, опухолевых образований. Скорость выделения рентгеноконтрастного вещества характеризует функциональную способность почек.

Этапы подготовки больного к рентгенологическому исследованию почек и мочевыводящих путей следующие:

1. Назначение за 2-3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую растительной клетчаткой и содержащей другие вещества, способствующие повышенному образованию газов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко,свежие овощи и фрукты, фруктовые соки. При метеоризме по назначению врача больному дают активированный уголь.

2. Проведение пробы на индивидуальную переносимость рентгеноконтрастного вещества за 12-24 часов до исследования.

3. Ограничение приёма больным жидкости за 12-18 часов до исследования.

4. Постановка очистительной клизмы (до получения «чистых» промывных вод) накануне вечером и утром за 2 ч до исследования. Исследование проводят строго натощак.

Рентгеноконтрастное вещество вводят пациенту непосредственно в рентгенологическом кабинете.

Физические основы и методы рентгеновских исследований

1. Источники рентгеновского излучения

Рентгеновское излучение было открыто немецким физиком Рентгеном в 1895 году. Сам Рентген назвал его Х-лучами. Оно возникает при торможении веществом быстрых электронов. Рентгеновское излучение получают с помощью специальных электронно-вакуумных приборов – рентгеновских трубок.

В стеклянной колбе, давление в которой равно 10 -6 мм рт.ст., находятся анод и катод. Анод выполнен из меди с вольфрамовой насадкой. Анодное напряжение рентгеновских трубок составляет 80 – 120 кВ. Электроны, вылетевшие из катода, разгоняются электрическим полем и тормозятся на вольфрамовой насадке анода, которая имеет скос под углом 11–15 о . Рентгеновское излучение выходит из колбы через специальное кварцевое окно.

Важнейшими параметрами рентгеновского излучения являются длина волны и интенсивность. Если предположить, что торможение электрона на аноде происходит мгновенно, то вся его кинетическая энергия е U a переходит в излучение:

. (1)

В действительности торможение электрона занимает конечное время, и частота излучения, определяемая из уравнения (1), является максимально возможной:

. (2)

С учетом (с – скорость света) находим минимальную длину волны

. (3)

Подставляя величины h , c , e в формулу (3) и выражая анодное напряжение в киловольтах, получим длину волны в нанометрах:

=. (4)

Например, при анодном напряжении 100 кВ длина волны рентгеновского излучения будет равна 0,012 нм, т.е. примерно в 40000 раз короче средней длины волны оптического диапазона.

Теоретическое распределение энергии тормозного излучения по частоте выведено Крамером и экспериментально получено Куленкампфом. Спектральная плотность I  непрер ы вного спектра рентгеновского излучения при анодном токе i a c анода, вещество которого имеет порядковый номер Z , выражается соотношением

Составляющая BZ не зависит от частоты и на называется характеристическим излучением. Обычно ее доля пренебрежимо мала, поэтому будем считать

. (5)

Распределение интенсивностей по длинам волн можно получить из равенства

Где .

Используя формулу (5), с учетом и находим

. (6)

Интенсивность тормозного излучения найдем, используя формулу (5)

или, с учетом соотношения (2),

Где . (7)

Таким образом, интенсивность рентгеновского излучения пропорциональна анодному току, квадрату анодного напряжения и атомному номеру вещества анода.

Место падения электронов на анод называется фокусом. Его диаметр составляет несколько миллиметров, а температура в нем достигает 1900 о С. Отсюда понятен выбор вольфрама в качестве материала для насадки: он имеет большой атомный номер (74) и высокую температуру плавления (3400 о С). Напомним, что атомный номер меди равен 29, а температура плавления «всего» 1700 о С.

Из формулы (7) следует, что интенсивность рентгеновского излучения можно регулировать, изменяя ток анода (ток накала катода) и анодное напряжение. Однако во втором случае кроме интенсивности излучения будет меняться и его спектральный состав. Формула (6) показывает, что спектральная интенсивность является сложной функцией длины волны. Она начинается из нуля при , достигает максимума при 1,5 и затем асимптотически стремится к нулю. Составляющие рентгеновского излучения с длинами волн, близкими к называют жестким излучением, а имеющие длины волн, намного большие – мягким излучением.

Анод простейшей рентгеновской трубки охлаждается конвекционно, и поэтому такие трубки имеют небольшую мощность. Для ее повышения применяют активное охлаждение маслом. Анод трубки делают полым и подают в него масло под давлением 3 – 4 атм. Этот способ охлаждения не очень удобен, так как требует дополнительно громоздкого оборудования: насос, шланги и др.

При больших мощностях трубок наиболее эффективным способом охлаждения является применение вращающегося анода. Анод выполнен в виде усеченного конуса, образующая которого составляет с основанием угол 11–15 о . Боковая поверхность анода армирована вольфрамом. Анод вращается на стержне, соединенном с металлическим стаканом, к которому

подводится анодное напряжение. На колбу надевается трехфазная обмотка, являющаяся статором. Обмотка статора питается током промышленной или повышенной частоты, например 150 Гц. Статор создает вращающееся магнитное поле, которое увлекает за собой ротор. Частота вращения анода достигает 9000 об/мин. При вращении анода фокус перемещается по его поверхности. В силу тепловой инерции площадь теплоотдачи увеличивается во много раз по сравнению с неподвижным анодом. Она равна 2r  D ф, где D ф – диаметр фокусного пятна, а r – его радиус вращения. Трубки с вращающимся анодом допускают очень большие нагрузки. В современных трубках обычно два фокуса и соответственно две спирали накала.

В табл. 1 приведены параметры некоторых медицинских рентгеновских трубок.

Таблица 1. Параметры рентгеновских трубок

Тип трубки	Анодное напряжение, кВ	Номинальная мощность за 1 с, кВт
С неподвижным анодом
0,2БД-7–50 50 0,2 5Д1 3БД-2–100 100 3,0 РУМ
С вращающимся анодом
10 БД-1–110 110 10,0 Фл 11Ф1 8–16 БД-2–145 145 8,0; 16,0 РУМ-10 14–30 БД-9–150 150 14,0; 30,0 РУМ-20

2. Виды рентгеновских исследований

Большинство рентгеновских исследований основано на преобразовании рентгеновского излучения, прошедшего через ткани человека. При прохождении рентгеновских лучей через вещество часть лучистой энергии в нем задерживается. При этом происходит не только количественное изменение – ослабление интенсивности, но и качественное – изменение спектрального состава: более мягкие лучи задерживаются сильнее и излучение на выходе становится в целом более жестким.

Ослабление рентгеновского излучения происходит за счет поглощения и рассеивания. При поглощении рентгеновские кванты выбивают электроны из атомов вещества, т.е. ионизируют его, в чем и проявляется вредное воздействие рентгеновского излучения на живые ткани. Спектральный коэффициент поглощения пропорционален . Таким образом, мягкие лучи поглощаются значительно сильнее, чем жесткие (и, как на первый взгляд ни странно, приносят больше вреда). Ослабление за счет рассеяния в основном сказывается при очень коротких волнах, которые в медицинской рентгенологии не используются.

Установлено, что если относительный коэффициент поглощения рентгеновского излучения воды (для излучения средней жесткости) принять равным единице, то для воздуха он составит 0,01; для жировой ткани – 0,5; углекислого кальция – 15,0; фосфорнокислого кальция – 22,0. Другими словами, в наибольшей степени рентгеновские лучи поглощаются костями, в значительно меньшей степени мягкими тканями и меньше всего тканями, содержащими воздух.

Преобразователи рентгеновского излучения обычно имеют большую активную площадь, на точки которой воздействуют отдельные лучи, прошедшие по определенным направлениям через объект. При этом они испытывают разное затухание, зависящее от свойств тканей и сред, встречающихся на направлении луча. Наиболее важным параметром для визуализации рентгеновских изображений является линейный коэффициент ослабления . Он показывает, во сколько раз уменьшается интенсивность рентгеновского излучения на очень маленьком отрезке пути луча, на котором ткань или среду можно считать однородной.

I B = I 0 exp(-).

Коэффициент линейного затухания  меняется вдоль пути луча и общее затухание определяется поглощением всеми тканями, встречающимися на нем.

Энергетическая зависимость коэффициента ослабления рентгеновского излучения – с ростом энергии он уменьшается – приводит и к его зависимости от расстояния, пройденного лучом. Действительно, по мере движения луча отсеиваются его более мягкие компоненты и остаются все более жесткие, которые поглощаются меньше. Эта специфическая особенность не создает каких-либо проблем для обычных рентгеновских исследований, однако имеет большое значение в рентгеновской компьютерной томографии.

В связи с изменением спектрального состава рентгеновского излучения, прошедшего через вещество, усложняется и зависимость интенсивности I П прошедшего излучения от анодного напряжения

где n = 2–6.

Одним из самых распространенных видов рентгеновских исследований до сих пор остается рентгенография – получение рентгеновских снимков на специальной рентгеновской пленке.

Излучение от рентгеновского источника вначале проходит через фильтр – тонкий лист из алюминия или меди, который отсеивает мягкие составляющие. Для диагностики они не имеют большого значения, а пациенту несут дополнительную лучевую нагрузку и могут вызвать рентгеновский ожог. Пройдя через объект, рентгеновское излучение попадает на приемник, который имеет вид кассеты. В ней размещены рентгеновская пленка и усилительный экран. Экран представляет собой плотный лист картона. Его сторона, обращенная к пленке, покрыта люминесцирующим слоем, например, вольфрамата кальция CaWO 4 или ZnS  CdS  Ag , способным светиться под действием рентгеновских лучей. Оптическое излучение засвечивает эмульсионный слой рентгеновской пленки и вызывает реакцию в соединениях серебра. Между интенсивностями излучений обоих видов сохраняется пропорциональность, поэтому участки объекта, соответствующие более сильному поглощению рентгеновского излучения (например, костные ткани), на снимке выглядят более светлыми.

На ранней стадии развития рентгеновской техники применялась прямая съемка – без усилительного экрана. Однако ввиду малой толщины эмульсионного слоя в нем задерживалась очень небольшая часть общей энергии излучения, и для получения качественного снимка приходилось использовать большое время съемки. Это приводило к значительным лучевым нагрузкам на пациентов и обслуживающий персонал. Первым результаты этого воздействия ощутил на себе сам Рентген.

Различают излученную и поглощенную дозы рентгеновского излучения. Обе они могут выражаться в рентгенах. В медицинской радиологии для оценки поглощенной дозы используют специальную единицу – Зиверт (Зв): 13 в эквивалентен примерно 84 Р. В отличие от излученной дозы поглощенная доза не может быть точно измерена. Она определяется расчетным путем или с помощью моделей (фантомов). Поглощенная доза характеризует степень облучения человека и, следовательно, вредного воздействия на организм. Во время одного рентгеновского снимка пациент получает от 0,5 до 5 мР.

Качество снимка (контрастность) зависит от выдержки и экспозиции. Экспозицией называется произведение интенсивности РИ на выдержку: H = It . Снимок одинакового качества можно получить при одинаковой экспозиции, т.е. при большой интенсивности и малой выдержке или при малой интенсивности и большой выдержке. Так как экспозиция представляет собой энергию, то она определяет и поглощенную дозу облучения.

Выше уже отмечался один из существенных недостатков рентгенографии – большой расход серебра (5–10 г. на 1 м 2 пленки). Поэтому ведется интенсивная разработка методов и средств для «беспленочных» рентгеновских исследований. Одним из таких путей является электрорентгенография. Рентгенологическое исследование проводят так же, как и при рентгенографии, только вместо кассеты с пленкой и усилительным экраном используют кассету с полупроводниковой (селеновой) пластиной. Пластину предварительно заряжают в специальном устройстве с однородным электрическим полем. Под действием рентгеновского облучения сопротивление полупроводникового слоя уменьшается, и пластина частично теряет свой заряд. На пластине создается скрытое электростатическое изображение, отражающее структуру снимаемого объекта. В дальнейшем это изображение с помощью графитового порошка переносится на плотную бумагу и закрепляется. Пластину очищают от остатков порошка и используют повторно. Метод электрорентгенографии отличается простотой и невысокой стоимостью материалов, однако он уступает по чувствительности в 1,5–2 раза обычной рентгенографии. Поэтому главной областью ее применения являются ургентные исследования – травматология конечностей, таза и других костных образований.

Быстро развивается другая важная отрасль рентгенодиагностики – ретгеноскопия. До сравнительно недавних пор (60-е годы ХХ столетия) применялась прямая рентгеноскопия. Рентгеновское излучение, прошедшее через объект, попадало на люминесцирующий экран – металлический лист, покрытый слоем ZnS или CdS . Врач располагался позади экрана и наблюдал оптическое изображение. Для получения изображения достаточной яркости приходилось увеличивать интенсивность излучения. При этом и пациент, и врач (несмотря на защитные меры) подвергались сильному облучению. И все же яркость изображения оставалась небольшой, и наблюдение приходилось производить в затемненном помещении. В дальнейшем рентгеноскопия из своего первоначального вида разветвилась на два направления – флюорографию и рентгеновские телевизионные системы.

Флюорография является самым распространенным рентгенологическим исследованием и предназначена прежде всего для массовой диагностики туберкулеза.

Рентгеновское излучение, прошедшее через объект, попадает на люминесцирующий экран, на котором возникает оптическое изображение. Световое излучение фокусируется и концентрируется оптической системой и засвечивает рулонную пленку, на которой получаются снимки размером 100100 или 7070. Качество флюорографических снимков несколько хуже рентгенографических, а доза облучения, получаемая при этом исследовании, достигает 5 мР. На флюорограммы ежегодно расходуются десятки млн. метров пленки.

Существенно уменьшить лучевую нагрузку на пациента и улучшить качество снимка позволяет применение преобразователей рентгеновского излучения в оптическое – рентгеновских электронно-оптических преобразователей (РЭОП), устройство и принцип действия которых будут рассмотрены в разделе «Рентгеновские телевизионные системы».

Для того чтобы получить дифференцированное изображение тканей, примерно одинаково поглощающих излучение, применяют искусственное контрастирование. С этой целью в организм вводят вещества, которые поглощают рентгеновское излучение сильнее или, наоборот, слабее, чем мягкие ткани, и тем самым создают достаточный контраст по отношению к исследуемым органам. В качестве веществ, задерживающих рентгеновское излучение сильнее, чем мягкие ткани, используют йод или барий (для получения рентгеновских снимков пищеварительного тракта). Искуственное контрастирование применяют также в ангиографии – рентгенография кровеносных и лимфатических сосудов. Все манипуляции при ангиографии осуществляются под контролем рентгенотелевидения.

Важнейшим методом диагностики туберкулеза на разных стадиях его формирования является рентгенологический метод исследования. Со временем стало понятно, что при данном инфекционном заболевании не бывает «классической», то есть постоянной рентген картины. Любое легочное заболевание на снимках может походить на туберкулёз. И наоборот – туберкулезная инфекция может быть похожа на рентген-снимках на многие легочные заболевания. Понятно, что данный факт делает затруднительной дифференциальную диагностику. В таком случае специалисты прибегают к другим, не менее информативным методам диагностики туберкулеза.

Хотя рентген имеет недостатки, данный метод иногда играет ключевую роль в диагностике не только туберкулёзной инфекции, но и других заболеваний органов грудной клетки. Он точно помогает определить локализацию и масштаб патологии. Поэтому описываемый метод чаще всего становится верным основанием для постановки точного диагноза – туберкулез. За простоту и информативность рентген-исследование органов грудной клетки является обязательным для взрослого населения в России.

Как получают рентген-снимки?

Органы нашего тела имеют неодинаковую структуру – кости и хрящи – плотные образования, по сравнению с паренхиматозными или полостными органами. Именно на разности плотности органов и структур и основано получение рентген-снимков. Лучи, которые проходят через анатомические структуры, поглощаются неодинаково. Это напрямую зависит от химического состава органов и объёма изучаемых тканей. Сильное поглощение органом рентгеновского излучения даёт тень на получившемся снимке, если его переносят на плёнку, или на экране.

Иногда необходимо дополнительно «отметить» некоторые структуры, которые требуют более тщательного изучения. В таком случае прибегают к контрастированию. При этом применяют специальные вещества, способные поглощать лучи в большем или меньшем объёме.

Алгоритм получения снимка можно представить следующими пунктами:

Источник излучения – рентген-трубка.
Объект исследования – пациент – при этом цель исследования может быть как диагностической, так и профилактической.
Приёмник излучателя – кассета с плёнкой (при рентгенографии), экраны флюороскопические (при рентгеноскопии).
Врач-рентгенолог – который подробно изучает снимок и дает свое заключение. Оно становится основанием для постановки диагноза.

Опасен ли рентген для человека?

Доказано, что даже мизерные дозы рентгена могут быть опасны для живых организмов. Исследования, проведенные на лабораторных животных, показывают, что рентгенологическое излучение стало причиной нарушений в строении их хромосом половых клеток. Это явление негативным образом сказывается на последующем поколении. Детеныши облученных животных имели врожденные аномалии, крайне низкую сопротивляемость и другие необратимые отклонения.

Рентген-исследование, которое проводится в полном соответствии с правилами техники его выполнения, является абсолютно безопасным для пациента.

Важно знать! В случае применения неисправной аппаратуры для рентген-исследования или грубого нарушения алгоритма выполнения снимка, а также отсутствие средств индивидуальной защиты вред для организма возможен.

Каждое рентгенологическое исследование подразумевает поглощение микродоз. Поэтому здравоохранением было предусмотрено специальное постановление, которое обязуется исполнять медицинский персонал при выполнении снимков. Среди них:

Исследование проводится по строгим показаниям у пациента.
С особой осторожностью проверяются беременные и пациенты детского возраста.
Применение новейшей аппаратуры, которая минимализирует лучевую нагрузку на организм пациента.
СИЗ рентгенологического кабинета – защитная одежда, протекторы.
Сокращенное время облучения – что важно как для пациента, так и для медицинского персонала.
Контроль полученных доз у медицинского персонала.

Самые распространенные методы в рентген-диагностике туберкулёза

Для органов грудной клетки наиболее часто применяют следующие методы:

Рентгеноскопия – применение данного метода подразумевает собой просвечивание. Это самое бюджетное и популярное рентген-исследование. Суть его работы состоит в облучении рентген-лучами области грудной клетки, изображение которой проецируется на экран с последующим изучением врачом-рентгенологом. Метод имеет недостатки – полученный снимок не распечатывают. Поэтому, по сути, изучить его можно лишь однократно, что делает затруднительным диагностику мелких очагов при туберкулёзе и других заболеваний органов грудной клетки. Метод чаще всего применяют для постановки предварительного диагноза;
Рентгенография – снимок, который, в отличие от рентгеноскопии, остается на плёнке, поэтому в диагностике туберкулёза является обязательным. Снимок выполняют в прямой проекции, если необходимо – в боковой. Лучи, которые предварительно прошли сквозь тело, проектируются на плёнку, которая способна менять свои свойства благодаря входящему в её состав бромистому серебру – темные участки говорят о том, что серебро на них восстановилось в большей мере, чем на прозрачных. То есть первые отображают «воздушное» пространство грудной клетки или другой анатомической области, а вторые – кости и хрящи, опухоли, скопившуюся жидкость;
Томография – позволяет специалистам получить послойный снимок. При этом кроме рентген-аппарата, применяют специальные приборы, способные зарегистрировать изображения органов в их разных частях без наложения друг на друга. Метод является высокоинформативным при определении локализации и размера туберкулёзного очага;
Флюорография – снимок получают методом фотографирования изображения с флюоресцирующего экрана. Она может быть крупно- или мелкокадровой, электронной. Применяется для массового профилактического обследования на наличие туберкулёза и онкологических заболеваний лёгких.

Иные методы рентген-исследования и подготовка к ним

Некоторые состояния пациентов требуют выполнения снимков других анатомических областей. Кроме лёгких, можно сделать рентген почек и желчного пузыря, желудочно-кишечного тракта или самого желудка, сосудов и других органов:

Рентген желудка – который позволит диагностировать язву или новообразования, аномалии развития. При этом необходимо отметить, что процедура имеет противопоказания в виде кровотечений и других острых состояний. Перед процедурой обязательно соблюдение диеты за три дня до процедуры и очистительная клизма. Манипуляция проводится с применением сульфата бария, которым заполняется полость желудка.
Рентген-исследование мочевого пузыря – или цистография – метод, который широко применяется в урологии и хирургии для выявления патологии почек. Так как с высокой степенью точности может показать камни, опухоли, воспаления и другие патологии. При этом контраст вводят через катетер, предварительно установленный в уретре пациента. Детям манипуляцию выполняют под наркозом.
Рентген желчного пузыря – холецистография – которая также выполняется с применением контрастного вещества – билитраста. Подготовка к исследованию – диета с минимальным содержанием жиров, приём перед сном иопаноевой кислоты, перед самой процедурой рекомендовано провести пробу на чувствительность к контрасту и очистительную клизму.

Рентген-исследование у детей

Для выполнения рентген-снимков могут быть направлены в том числе и маленькие пациенты – причем даже период новорождённости не является для этого противопоказанием. Важным моментом для выполнения снимка является врачебное обоснование, которое должно быть задокументировано либо в карточке ребёнка, либо в его истории болезни.

Для детей старшего возраста – после 12-ти лет — рентген-исследование ничем не отличается от взрослого. Дети младшего возраста и новорожденного обследуются на рентгене с помощью специальных методик. В детских ЛПУ имеются профильные рентген-кабинеты, в которых могут быть обследованы даже недоношенные дети. Кроме того, что в таких кабинетах строго соблюдается техника выполнения снимков. Любые манипуляции там проводят строго соблюдая правила асептики и антисептики.

В случае, когда снимок необходимо выполнить ребёнку младше 14-ти лет, задействуют три лица – врача-рентгенолога, рентгенолаборанта и медицинскую сестру, сопровождающую маленького пациента. Последняя нужна для помощи в фиксации ребёнка и для осуществления ухода и наблюдения до и после проведенной процедуры.

Для малышей в рентген-кабинетах применяют специальные фиксирующие приспособления и обязательно – средства для защиты от излучения в виде диафрагм или тубусов. Особое внимание при этом уделяют половым железам ребёнка. При этом используют электронно-оптические усилители и экспозицию излучения снижают до минимума.

Важно знать! Чаще всего для пациентов детского возраста применяют рентгенографию — ввиду её низкой ионизирующей нагрузки по сравнению с другими методами рентген-исследования.

14645 0

Важной составной частью функционального анализа зубов, челюстей и ВНЧС является рентгенография. К рентгенологическим методам исследования относятся внутриротовая дентальная рентгенография, а также ряд методов внеротовой рентгенографии: панорамная рентгенография, ортопантомография, томография ВНЧС и телерентгенография.

На панорамной рентгенограмме видно изображение одной челюсти, на ортопантомограмме — обеих челюстей.

Телерентгенографию (рентгенография на расстоянии) применяют для изучения строения лицевого скелета. При рентгенографии ВНЧС используют методы Парма, Шюллера, а также томографию. Обзорные рентгенограммы малопригодны для функционального анализа: на них не видна суставная щель на всем протяжении, имеются проекционные искажения, наложения окружающих костных тканей.

Томография височно-нижнечелюстного сустава

Несомненные преимущества перед вышеназванными методами имеет томография (сагиттальная, фронтальная и аксиальная проекции), позволяющая видеть суставную щель, форму суставных поверхностей. Однако томография является срезом в одной плоскости и при этом исследовании невозможно оценить в целом положение и форму наружного и внутреннего полюсов головок ВНЧС.

Нечеткость суставных поверхностей на томограммах обусловлена наличием тени смазанных слоев. В области латерального полюса - это массив скуловой дуги, в области медиального полюса - каменистая часть височной кости. Томограмма бывает более четкой, если имеется срез в середине головки, а наибольшие изменения при патологии наблюдаются у полюсов головок.
На томограммах в сагиттальной проекции мы видим комбинацию смещения головок в вертикальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях. Например сужение суставной щели, обнаруживаемое на сагиттальной томограмме, может быть в результате смещения головки наружу, а не вверх, как принято считать; расширение суставной щели - смещение головки внутрь (медиально), а не только вниз (рис. 3.29, а).

Рис. 3.29. Сагиттальные томограммы ВНЧС и схема для их оценки. А - топография элементов ВНЧС справа (а) и слева (б) при смыкании челюстей в положении центральной (1), правой боковой (2) окклюзии и при открытом рте (3) в норме. Видна щель между костными элементами сустава - место для суставного диска; Б - схема для анализа сагиттальных томограмм: а - угол наклона заднего ската суставного бугорка к основной линии; 1 - переднесуставная щель; 2 - верхнесуставная щель; 3 - заднесустав-ная щель; 4 - высота суставного бугорка.

Расширение суставной щели на одной стороне и сужение ее на другой считают признаком смещения нижней челюсти в сторону, где суставная щель уже .

Внутренние и наружные отделы сустава определяются на фронтальных томограммах. Ввиду асимметрии расположения ВНЧС в пространстве лицевого черепа справа и слева на одной фронтальной томограмме не всегда удается получить изображение сустава с обеих сторон. Томограммы в аксиальной проекции применяют редко из-за сложной укладки пациента. В зависимости от задач исследования применяют томографию элементов ВНЧС в боковых проекциях в следующих положениях нижней челюсти: при максимальном смыкании челюстей; при максимальном открывании рта; в положении физиологического покоя нижней челюсти; в «привычной окклюзии».

При томографии в боковой проекции на томографе «Неодиагно-макс» укладывают больного на снимочный стол на живот, голову поворачивают в профиль таким образом, чтобы исследуемый сустав прилегал к кассете с пленкой. Сагиттальная плоскость черепа должна быть параллельна плоскости стола. При этом чаще всего используют глубину среза 2,5 см.

На томограммах ВНЧС в сагиттальной проекции при смыкании челюстей в положении центральной окклюзии в норме суставные головки занимают центрическое положение в суставных ямках. Контуры суставных поверхностей не изменены. Суставная щель в переднем, верхнем и заднем отделах симметрична справа и слева.

Средние размеры суставной щели (мм):

В переднем отделе - 2,2±0,5;
в верхнем отделе - 3,5±0,4;
в заднем отделе - 3,7+0,3.

На томограммах ВНЧС в сагиттальной проекции при открытом рте суставные головки располагаются против нижней трети суставных ямок или против вершин суставных бугров.

Для создания параллельности сагиттальной плоскости головы и плоскости стола томографа, неподвижности головы во время томографии и сохранения этого же положения при повторных исследованиях используют краниостат.

На томограммах в боковой проекции измеряют ширину отдельных участков суставной щели по методике И.И. Ужумецкене (рис. 3.29, б): оценивают размеры и симметричность суставных головок, высоту и наклон заднего ската суставных бугорков, амплитуду смещения суставных головок при переходе из положения центральной окклюзии в положение открытого рта.
Особый интерес представляет метод рентгенокинематографии ВНЧС. С помощью этого метода возможно изучение движения суставных головок в динамике [Петросов Ю.А., 1982].

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) позволяет получать прижизненные изображения тканевых структур на основании изучения степени поглощения рентгеновского излучения в исследуемой области. Принцип метода заключается в том, что исследуемый объект послойно просвечивается рентгеновским лучом в различных направлениях при движении рентгеновской трубки вокруг него. Непоглощенная часть излучения регистрируется с помощью специальных детекторов, сигналы от которых поступают в вычислительную систему (ЭВМ). После математической обработки полученных сигналов на ЭВМ строится изображение исследуемого слоя («среза») на матрице.

Высокая чувствительность метода КТ к изменениям рентгеновской плотности изучаемых тканей обусловлена тем, что получаемое изображение в отличие от обычного рентгеновского не искажается наложением изображений других структур, через которые проходит рентгеновский пучок. В то же время лучевая нагрузка на больного при КТ-исследовании ВНЧС не превышает таковую при обычной рентгенографии. По данным литературы, использование КТ и сочетание ее с другими дополнительными методами позволяют осуществить наиболее прецизионную диагностику, снизить лучевую нагрузку и решать те вопросы, которые решаются с трудом или совсем не решаются с помощью послойной рентгенографии.

Оценку степени поглощения излучения (рентгеновской плотности тканей) производят по относительной шкале коэффициентов поглощения (КП) рентгеновского излучения. В данной шкале за 0 ед. Н (Н - единица Хаунсфилда) принято поглощение в воде, за 1000 ед. Н. - в воздухе. Современные томографы позволяют улавливать различия плотностей в 4-5 ед. Н. На компьютерных томограммах более плотные участки, имеющие высокие значения КП, представляются светлыми, а менее плотные, имеющие низкие значения КП, темными.

С помощью современных компьютерных томографов III и IV поколений можно выделить слои толщиной 1,5 мм с моментальным воспроизведением изображения в черно-белом или цветном варианте, а также получить трехмерное реконструированное изображение исследуемой области. Метод позволяет бесконечно долго сохранять полученные томограммы на магнитных носителях и в любое время повторить их анализ посредством традиционных программ, заложенных в ЭВМ компьютерного томографа.

Преимущества КТ в диагностике патологии ВНЧС:

Полное воссоздание формы костных суставных поверхностей во всех плоскостях на основе аксиальных проекций (реконструктивное изображение);
обеспечение идентичности съемки ВНЧС справа и слева;
отсутствие наложений и проекционных искажений;
возможность изучения суставного диска и жевательных мышц;
воспроизведение изображения в любое время;
возможность измерения толщины суставных тканей и мышц и оценки ее с двух сторон.

Применение КТ для исследования ВНЧС и жевательных мышц впервые разработано в 1981 г. A.Hiils в диссертации, посвященной клинико-рентгенологическим исследованиям при функциональных нарушениях зубочелюстно-лицевой системы.

Основные показания к использованию КТ: переломы суставного отростка, краниофациальные врожденные аномалии, боковые смещения нижней челюсти, дегенеративные и воспалительные заболевания ВНЧС, опухоли ВНЧС, упорные суставные боли неясного генеза, неподдающиеся консервативной терапии.

КТ позволяет полностью воссоздать формы костных суставных поверхностей во всех плоскостях, не вызывает наложения изображений других структур и проекционных искажений [Хватова В.А., Корниенко В.И., 1991; Паутов И.Ю., 1995; Хватова В.А., 1996; Вязьмин А.Я., 1999; Westesson P., Brooks S., 1992, и др.]. Применение этого метода эффективно как для диагностики, так и дифференциальной диагностики органических изменений ВНЧС, не диагностируемых клинически. Решающее значение при этом имеет возможность оценки суставной головки в нескольких проекциях (прямые и реконструктивные срезы).

При дисфункции ВНЧС КТ-исследование в аксиальной проекции дает дополнительную информацию о состоянии костных тканей, положении продольных осей суставных головок, выявляет гипертрофию жевательных мышц (рис. 3.30).

КТ в сагиттальной проекции позволяет дифференцировать дисфункцию ВНЧС от других поражений сустава: травм, новообразований, воспалительных нарушений [Регtes R., Gross Sh., 1995, и др.].

На рис. 3.31 представлены КТ ВНЧС в сагиттальной проекции справа и слева и схемы к ним. Визуализировано нормальное положение суставных дисков.

Приводим пример использования КТ для диагностики заболевания ВНЧС.

Больная М ., 22 лет, обратилась с жалобами на боль и суставные щелчки справа при жевании в течение 6 лет. Во время обследования выявлено: при открывании рта нижняя челюсть смещается вправо, а затем зигзагообразно со щелчком влево, болезненная пальпация наружной крыловидной мышцы слева. Прикус ортогнатический с небольшим резцовым перекрытием, интактные зубные ряды, жевательные зубы справа стерты больше, чем слева; правосторонний тип жевания. При анализе функциональной окклюзии в полости рта и на моделях челюстей, установленных в артикулятор, выявлен балансирующий суперконтакт на дистальных скатах небного бугорка верхнего первого моляра (задержка стирания) и щечного бугорка второго нижнего моляра справа. На томограмме в сагиттальной проекции изменений не обнаружено. На КТ ВНЧС в той же проекции в положении центральной окклюзии смещение правой суставной головки назад, сужение заднесуставной щели, смещение вперед и деформация суставного диска (рис. 3.32, а). На КТ ВНЧС в аксиальной проекции толщина наружной крыловидной мышцы справа 13,8 мм, слева - 16,4 мм (рис. 3.32, б).

Диагноз: балансирующий суперконтакт небного бугорка 16 и щечного бугорка в левой боковой окклюзии,правосторонний тип жевания, гипертрофия наружной крыловидной мышцы слева, асимметрия размеров и положения суставных головок, мышечно-суставная дисфункция, дислокация кпереди диска ВНЧС справа, смещение суставной головки кзади.

Телерентгенография

Использование телерентгенографии в стоматологии позволило получать снимки с четкими контурами мягких и твердых структур лицевого скелета, проводить их метрический анализ и тем самым уточнять диагноз [Ужумецкене И.И., 1970; Трезубов В.Н., Фадеев Р.А., 1999, и др.].

Принцип метода заключается в получении рентгеновского снимка при большом фокусном расстоянии (1,5 м). При получении снимка с такого расстояния, с одной стороны, снижается лучевая нагрузка на пациента, с другой, уменьшается искажение лицевых структур. Применение цефалоста-тов обеспечивает получение идентичных снимков при повторных исследованиях.

Телерентгенограмма (ТРГ) в прямой проекции позволяет диагностировать аномалии зубочелюстной системы в трансверсальном направлении, в боковой проекции - в сагиттальном направлении. На ТРГ отображаются кости лицевого и мозгового черепа, контуры мягких тканей, что дает возможность изучить их соответствие. ТРГ используют как важный диагностический метод в ортодонтии, ортопедической стоматологии, челюстно-лице-вой ортопедии, ортогнатической хирургии. Применение ТРГ позволяет:
проводить диагностику различных заболеваний, в том числе аномалий и деформаций лицевого скелета;
планировать лечение этих заболеваний;
прогнозировать предполагаемые результаты лечения;
осуществлять контроль за ходом лечения;
объективно оценивать отдаленные результаты.

Так, при протезировании больных с деформациями окклюзионной поверхности зубных рядов использование ТРГ в боковой проекции дает возможность определить искомую протетическую плоскость, а следовательно, решить вопрос о степени сошлифовывания твердых тканей зубов и необходимости их девитализации.

При полном отсутствии зубов на телерентгенограмме можно на этапе постановки зубов проверить правильность нахождения окклюзионной поверхности.

Рентгеноцефалометрический анализ лица у пациентов с повышенной стираемостью зубов позволяет более точно дифференцировать форму данного заболевания, выбрать оптимальную тактику ортопедического лечения. Кроме того, оценив ТРГ, можно также получить информацию о степени атрофии альвеолярных частей верхней и нижней челюстей и определить конструкцию протеза.
Для расшифровки ТРГ снимок закрепляют на экране негатоскопа, прикрепляют к нему кальку, на которую переносят изображение.

Существует много методов анализа ТРГ в боковых проекциях. Одним из них является метод Шварца, основанный на использовании в качестве ориентира плоскости основания черепа. При этом можно определить:

Расположение челюстей по отношению к плоскости передней части основания черепа;
расположение ВНЧС по отношению к этой плоскости;
длину переднего основания че
репной ямки.

Анализ ТРГ - важный метод диагностики зубочелюстных аномалий, позволяющий выявить причины их формирования.

С помощью компьютерных средств можно не только повысить точность анализа ТРГ, сэкономить время их расшифровки, но и прогнозировать предполагаемые результаты лечения.

В.А.Хватова
Клиническая гнатология

Рентгенография - это один из способов исследования, основанный на получении фиксированного на определенном носителе, чаще всего в этой роли выступает рентгеновская пленка.

Новейшие цифровые аппараты могут фиксировать такое изображение еще и на бумаге или на экране дисплея.

Основана рентгенография органов на прохождении лучей через анатомические структуры организма, в результате которого и получается проекционное изображение. Чаще всего рентген используется в качестве диагностического метода. Для большей информативности выполнять рентгеновские снимки лучше в двух проекциях. Это позволит более точно определить расположение исследуемого органа и наличие патологии, если таковая имеется.

Наиболее часто прибегают к исследованию грудной клетки с использованием такого метода, но рентген других внутренних органов также можно сделать. Рентген-кабинет имеется практически в каждой поликлинике, поэтому пройти такое исследование не составит особого труда.

С какой целью проводится рентгенография

Этот вид исследования проводится в целях диагностики специфических поражений внутренних органов при инфекционных заболеваниях:

Воспалении легких.
Миокардите.
Артрите.

Выявить заболевания органов дыхания и сердца с помощью рентгена также возможно. В некоторых случаях при наличии индивидуальных показаний проведение рентгенографии необходимо для исследования черепа, позвоночного столба, суставов, органов пищеварительного тракта.

Показания к проведению

Если для диагностирования некоторых заболеваний рентген является дополнительным методом исследования, то в некоторых случаях его назначают как обязательный. Обычно это бывает, если:

Имеется подтвержденное поражение легких, сердца или других внутренних органов.
Необходимо проконтролировать эффективность терапии.
Есть необходимость проверить правильность установки катетера и

Рентгенография - это метод исследования, который применяют повсеместно, он не представляет особой сложности как для медперсонала, так и для самого пациента. Снимок является таким же медицинским документом, как и другие заключения исследований, поэтому может предъявляться разным специалистам для уточнения или подтверждения диагноза.

Чаще всего каждый из нас проходит рентгенографию грудной клетки. Основными показателями для ее проведения являются:

Длительный кашель, сопровождающийся болью в груди.
Выявление туберкулеза, опухолей легких, пневмонии или плеврита.
Подозрение на тромбоэмболию легочной артерии.
Имеются признаки сердечной недостаточности.
Травматическое повреждение легких, переломы ребер.
Попадание инородных тел в пищевод, желудок, трахею или бронхи.
Профилактический осмотр.

Довольно часто, когда требуется пройти полное обследование, рентгенография назначается в числе прочих методов.

Преимущества рентгена

Несмотря на то что многие пациенты опасаются лишний раз получать проходя рентгенографию, этот метод имеет много преимуществ по сравнению с другими исследованиями:

Он не только самый доступный, но и вполне информативный.
Довольно высокое пространственное разрешение.
Для прохождения такого исследования не нужна специальная подготовка.
Рентгеновские снимки можно хранить длительное время для контроля динамики лечения и выявления осложнений.
Дать оценку снимку могут не только врачи-рентгенологи, но и другие специалисты.
Есть возможность проводить рентгенографию даже лежачим больным с помощью мобильного аппарата.
Этот метод также считается одним из самых дешевых.

Так что, если хотя бы раз в год проходить такое исследование, вреда организму не причинишь, а вот выявить серьезные заболевания на начальном этапе развития вполне возможно.

Методы проведения рентгенограммы

В настоящее время существует два способа проведения рентгенограммы:

Аналоговый.
Цифровой.

Первый из них более старый, проверенный временем, но требующий некоторого времени, чтобы проявить снимок и увидеть на нем результат. Цифровой метод считается новым и сейчас он постепенно вытесняет аналоговый. Результат выводится сразу на экран, и можно его распечатать, причем не один раз.

Цифровая рентгенография имеет свои преимущества:

Существенно повышается качество снимков, а значит информативность.
Простота проведения исследования.
Возможность получения мгновенного результата.
На компьютере есть возможность обработки результата с изменением яркости и контраста, что позволяет более точно выполнить количественные измерения.
Результаты могут храниться длительное время в электронных архивах, можно даже по интернету передавать их на расстояния.
Экономическая эффективность.

Минусы рентгенографии

Несмотря на многочисленные преимущества метод рентгенографии имеет и свои недостатки:

Изображение на снимке получается статичным, что не дает возможности оценить функциональность органа.
При исследовании мелких очагов информативность недостаточная.
Плохо выявляются изменения в мягких тканях.
Ну и, конечно, нельзя не сказать про отрицательное влияние ионизирующего излучения на организм.

Но как бы там ни было, рентгенография - это метод, который продолжает оставаться самым распространенным для выявления патологий легких и сердца. Именно он позволяет выявить туберкулез на ранней стадии и спасти миллионы жизней.

Подготовка к прохождению рентгенографии

Этот метод исследования отличается тем, что предварительно не требует проведения специальных подготовительных мероприятий. Требуется только в назначенное время прийти в рентген-кабинет и сделать рентгенографию.

Если такое исследование назначается с целью обследования пищеварительного тракта, то потребуются следующие способы подготовки:

Если нет отклонений в работе ЖКТ, то специальных мер принимать не следует. При избыточном метеоризме или запорах рекомендовано поставить очистительную клизму за 2 часа до исследования.
При наличии в желудке большого количества пищи (жидкости) следует сделать промывание.
Перед проведением холецистографии используют рентгеноконтрастный препарат, который проникает в печень и накапливается в желчном пузыре. Чтобы определить сократительную способность желчного пузыря, пациенту дают желчегонное средство.
Чтобы холеграфия была более информативна, перед ее проведением вводят внутривенно контрастное вещество, например «Билигност», «Билитраст».
Предваряют ирригографию контрастной клизмой с сульфатом бария. Перед этим больной должен выпить 30 г касторового масла, вечером сделать очистительную клизму, не ужинать.

Техника проведения исследования

В настоящее время практически все знают, где сделать рентген, что собой представляет данное исследование. Методика его проведения заключается в следующем:

Пациента ставят перед если требуется, то исследование проводят в положении сидя или лежа на специальном столе.
При наличии вставленных трубок или шлангов необходимо удостовериться, что они не сместились во время подготовки.
До окончания исследования пациенту запрещено совершать какие-либо движения.
Медицинский работник перед началом рентгенографии покидает помещение, если его присутствие обязательно, то надевает свинцовый фартук.
Снимки чаще всего делаются в нескольких проекциях для большей информативности.
После проявления снимков проверяют их качество, при необходимости может потребоваться повторное исследование.
Для уменьшения проекционного искажения необходимо часть тела помещать как можно ближе к кассете.

Если рентгенография проводится на цифровом аппарате, то изображение отображается на экране, и врач может сразу видеть отклонения от нормы. Результаты сохраняются в базе данных и могут длительное время храниться, при необходимости можно распечатать на бумаге.

Как проводится интерпретация результатов рентгенографии

После проведения рентгенографии необходимо правильно интерпретировать ее результаты. Для этого врач оценивает:

Расположение внутренних органов.
Целостность костных структур.
Расположение корней легких и их контрастность.
Насколько различимы главные и мелкие бронхи.
Прозрачность легочной ткани, наличие затемнений.

Если проводилась то необходимо выявить:

Наличие переломов.
Выраженную с увеличением головного мозга.
Патологию «турецкого седла», которая появляется в результате повышенного внутричерепного давления.
Наличие опухолей мозга.

Чтобы поставить правильный диагноз, результаты рентгенографического исследования обязательно надо сопоставить с другими анализами и функциональными пробами.

Противопоказания к проведению рентгенографии

Всем известно, что лучевые нагрузки, которые испытывает организм во время проведения такого исследования, могут приводить к радиационным мутациям, несмотря на то что они совсем незначительные. Чтобы риск свести к минимуму, необходимо делать рентген только строго по назначению врача и с соблюдением всех правил защиты.

Надо различать диагностическую и профилактическую рентгенографию. Первая практически не имеет абсолютных противопоказаний, но необходимо помнить, что всем подряд ее делать также не рекомендуется. Такое исследование должно быть оправдано, не стоит самому себе его назначать.

Даже во время беременности, если с помощью других методов не удается поставить правильный диагноз, не запрещено прибегать к рентгенографии. Риск для пациента всегда меньше того вреда, который может принести вовремя не выявленное заболевание.

В целях профилактики рентгенографию нельзя делать беременным женщинам и детям до 14 лет.

Рентгенографическое исследование позвоночника

Рентгенография позвоночника проводится достаточно часто, показаниями для ее проведения являются:

Боли в спине или конечностях, появление чувства онемения.
Выявление дегенеративных изменений в межпозвоночных дисках.
Необходимость выявить травмы позвоночника.
Диагностирование воспалительных заболеваний позвоночного столба.
Обнаружение искривлений позвоночника.
Если есть необходимость распознать врожденные аномалии развития позвоночника.
Диагностирование изменений после оперативного вмешательства.

Проводится процедура рентгенографии позвоночника в положении лежа, предварительно надо снять с себя все украшения и раздеться по пояс.

Врач обычно предупреждает, что во время обследования нельзя двигаться, чтобы снимки не получились смазанными. Процедура не занимает более 15 минут и пациенту не доставляет неудобства.

Имеются свои противопоказания для проведения рентгенографии позвоночника:

Беременность.
Если в последние 4 часа было сделано рентгеновское исследование с применением соединения бария. В этом случае снимки качественными не получатся.
Ожирение также не позволяет получить информативные снимки.

Во всех остальных случаях этот метод исследования не имеет противопоказаний.

Рентген суставов

Такая диагностика является одним из основных методов исследования костно-суставного аппарата. Рентгенография суставов может показать:

Нарушения в структуре суставных поверхностей.
Наличие костных разрастаний по краю хрящевой ткани.
Участки отложения кальция.
Развитие плоскостопия.
Артриты, артрозы.
Врожденные патологии костных структур.

Такое исследование помогает не только выявить нарушения и отклонения, но и распознать осложнения, а также определиться с тактикой лечения.

Показаниями к рентгенографии суставов могут быть:

Боль в суставе.
Изменение его формы.
Болевые ощущения во время движений.
Ограниченная подвижность в суставе.
Полученная травма.

Если есть необходимость пройти такое исследование, то лучше спросить у лечащего врача, где сделать рентген суставов, чтобы получить максимально достоверный результат.

Требования к проведению лучевого исследования

Чтобы рентгенологическое исследование дало наиболее эффективный результат, оно должно проводиться с соблюдением некоторых требований:

Исследуемая область должна располагаться в центре снимка.
Если имеется повреждение трубчатых костей, то на снимке обязательно должен быть виден один из смежных суставов.
При переломе одной из костей голени или предплечья на снимке должны быть зафиксированы оба сустава.
Желательно проводить рентгенографию в разных плоскостях.
Если есть патологические изменения в суставах или костях, то необходимо делать снимок симметрично расположенного здорового участка, чтобы можно было сравнить и оценить изменения.
Для постановки правильного диагноза качество снимков должно быть высоким, иначе потребуется повторная процедура.

Как часто можно проходить рентгенографию

Влияние облучения на организм зависит не только от длительности, но и интенсивности воздействия. Доза напрямую зависит также и от оборудования, на котором проводится исследование, чем оно новее и современнее, тем она ниже.

Также стоит учитывать, что для различных участков тела имеется своя норма облучения, так как все органы и ткани имеют разную чувствительность.

Проведение рентгенографии на цифровых аппаратах снижает дозу в несколько раз, поэтому на них ее проходить можно чаще. Понятно, что любая доза вредна для организма, но стоит также понимать, что рентгенография - это исследование, которое может обнаружить опасные заболевания, вред от которых для человека гораздо больший.