Фиброматозы. Фиброма матки при беременности: что за патология и чем она опасна Симптомы и причины болезни

03 ноябрь 2017 26193 0

Фиброматоз матки (uterine fibromatosis) – это процесс замещения мышечной ткани соединительной под влиянием женских половых гормонов. Фиброматоз является предшественником формирования доброкачественных опухолей в мышечном слое матки – миом и фибромиом. Процесс очень редко перерастает в онкологическую патологию, но может значительно ухудшить качество жизни пациентки. Поэтому лечить данную патологию следует незамедлительно после установки диагноза.

Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего .

Фиброматоз провоцирует развитие миом и фибромиом, но патология хорошо поддается лечению. Для устранения болезни следует обратиться к квалифицированным специалистам, которые имеют опыт лечения подобных проблем. Если заболевание не лечить своевременно, то рост миомы будет продолжаться, причиняя женщине дискомфорт. Устранить патологию эффективно и безопасно рекомендуется с помощью эмболизации маточных артерий. На нашем сайте вы найдете перечень , которые хорошо себя зарекомендовали в лечении новообразований на матке. Вы можете получить или к врачу и обсудить все интересующие вас вопросы.

Фиброматоз матки: что это такое, опасно ли заболевание

Фиброматоз матки – достаточно распространенное гинекологическое заболевание у женщин репродуктивного возраста. Это патологический процесс, при котором происходит ускорение деления клеток мышечного слоя и замещение их измененной соединительно тканью, которая отличается от здоровой более плотной структурой и сниженной способностью к сокращению.

Диагноз «фиброматоз матки» устанавливается на основании данных ультразвукового исследования и лабораторных анализов. Патология является начальным этапом развития миом и фибромиом. Чтобы понимать про фиброматоз матки, что это такое, фото развития заболевания представлено ниже. Здесь можно увидеть, как фиброматозные узлы поражают мышечный слой матки.

Современная медицина не может точно сказать, почему развивается заболевание. Исследования показывают, что существует несколько факторов, наличие которых провоцирует изменения в миометрии:

гормональные сбои;
вирусные и инфекционные заболевания органов малого таза;
травмирование матки (аборты, сложные роды, выскабливания, операции на матке);
наследственность.

Говорить про фиброматоз тела матки, что это заболевание опасно для жизни – не верно. Патология хорошо лечится и развития заболевания можно избежать. Фиброматозные узлы являются доброкачественными новообразованиями, а процент их перерождения в злокачественные опухоли почти равен нулю. Осложнением патологии является формирование больших фибромиом и миом, которые вызывают маточные кровотечения, боли и дискомфорт в области живота и поясницы, проблемы при беременности (мешают прикрепиться оплодотворенной яйцеклетке, провоцируют невынашивание плода). Для лечения фиброматозных узлов рационально использовать эмболизацию маточных артерий, которая является малоинвазивной процедурой, не вызывает аллергическую реакцию, действует быстро и эффективно. Эмболизация маточных артерий восстанавливает репродуктивную функцию и уже через короткий промежуток времени женщина может планировать беременность. Эмболизация маточных артерий является методом лечения, которое рекомендует экспертный совет нашего сайта.

Выделяют два вида течения фиброматоза:

диффузный фиброматоз матки: область патологически измененных клеток не имеет четких границ;
узловой фиброматоз: более предрасположен к развитию миом.

Патологические участки локализуются в различных областях миометрия. Они могут расти в направлении брюшной полости, или пространства матки, или располагаться внутри мышечного слоя.

Фиброматоз матки: симптомы

На начальном этапе признаки фиброматоза матки могут никак не проявляться. Женщину должно насторожить увеличение кровяных выделений во время менструации, более длительный срок менструальных выделений, кровянистые выделения в середине цикла, более сильные болезненные ощущения во время менструации, дискомфорт при половом акте. Наблюдая подобные изменения в работе своего организма, следует обратиться к врачу для профилактического осмотра. Чем раньше будет обнаружена патология, тем легче она будет лечиться.

Фиброматоз матки при климаксе может регрессировать, поскольку в данном периоде женские половые гормоны перестают вырабатываться в большом количестве. Развитие фиброматоза во время менопаузы обусловлено приемом гормональных препаратов для улучшения состояния пациентки. Лечить осложнения в виде фибромиом и миом при климаксе можно с помощью эмболизации маточных артерий.

Фиброматоз матки: лечение народными средствами

Сегодня существует множество методик, рекомендаций и рецептов лечения данного заболевания. Некоторые из этих рецептов, предлагающих лечить фиброматоз матки, народные. Лечение патологии народными средствами будет в большей степени направлено на устранение симптомов, а не самого заболевания. Полностью лечить фиброматоз матки народными средствами невозможно. Для этого необходима медикаментозная терапия, назначенная квалифицированным врачом.

В надежде на чудесное избавление женщины прибегают к использованию различных трав и гомеопатии. Применяя спринцевание, травяные свечи, чаи, ароматерапию и другие средства, нет возможности избавиться от фиброматоза матки. В некоторых случаях народные средства способны купировать симптоматику заболевания. Смягчая признаки, которыми сопровождается фиброматоз матки, народные средства только вводят женщину в заблуждение. Заболевание никуда не девается и продолжает прогрессировать. В результате теряется драгоценное время. Запущенный фиброматоз превращается в миому матки больших размеров, которую не устранить одной консервативной терапией. Для адекватного лечения и полного избавления от фиброматоза необходимо следовать рекомендациям квалифицированного специалиста.

Что такое фиброматоз матки: как лечить патологию

Фиброматоз матки, симптомы, лечение успешно выполняют квалифицированные специалисты этой области: кандидат медицинских наук, эндоваскулярный хирург Борис Юрьевич Бобров и кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог Дмитрий Михайлович Лубнин. Борис Юрьевич и Дмитрий Михайлович имеют большой опыт лечения фиброматоза, фибром и миом матки. Доктора выполняют диагностику и назначают лечение, исходя из индивидуальных особенностей женщины. Специалисты проводят лечение методом эмболизации маточных артерий, который показывает отличные результаты.

Диагностика фиброматоза необходима для определения масштабов заболевания. Исследование покажет локализацию патологии, вид заболевания, наличие узлов. Женщине назначают гинекологический осмотр, УЗИ и, при необходимости, МРТ и биопсию.

Выбор терапии будет зависеть от того, как развивается фиброматоз матки. Лечение на начальной стадии может не назначаться. Женщине необходимо проходить регулярные профилактические осмотры для наблюдения за заболеванием в динамике. В этом периоде врач оценивает разрастание патологических клеток. Если их количество не увеличивается, они остаются неизменными и женщину ничего не беспокоит, достаточно будет нормализовать общее состояние организма, минимизировать стрессы.

Когда патология обретает более выраженный характер, используют медикаментозную терапию. Лечение фиброматоза осуществляют с помощью комбинированных оральных контрацептивов, которые стабилизируют соотношение гестагенов и эстрогенов в организме. На ранней стадии диффузного фиброматоза показаны препараты, содержащие прогестерон. В некоторых случаях назначают гормоносодержащую внутриматочную спираль, которая оказывает влияние на патологические ткани местно. Дополнительно при лечении используют препараты, снимающие болевой синдром, успокоительные, витаминные комплексы.

При наличии фиброматозных узлов используют эмболизацию маточных артерий. Эта процедура проводится с использованием препарата, который прекращает кровоснабжение и питание новообразований. Нормальный маточный кровоток восстанавливается уже через месяц после процедуры. В дальнейшем новые узлы не формируются. Женщина полностью излечивается от заболевания, происходит восстановление детородной функции, улучшается качество интимной жизни.

Список литературы

Липский А. А.,. Гинекология // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона: в 86 т. (82 т. и 4 доп.). - СПб. 1890-1907.
Бодяжина, В. И. Учебник гинекологии / В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин. - М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2010. - 368 c.
Брауде, И. Л. Оперативная гинекология / И.Л. Брауде. - М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2008. - 728 c.

Фибромиома – это доброкачественная опухоль, которая развивается у женщин детородного возраста. Главные вопросы, волнующие женщин с этим диагнозом: как влияет болезнь на шансы забеременеть и на течение родов.

Зачатие с диагнозом "фибромиома"

Если у женщины находят эту доброкачественную опухоль, то это означает, что забеременеть ей будет сложнее. Дело в том, что опухоль уменьшает просвет маточных труб. А это мешает сперматозоидам достигать цели. Кроме того, фибромиома нарушает овуляцию. Самый успешный способ забеременеть в этом случае – вылечить фибромиому матки, а потом беременеть. Если она небольшая, хирург может ее удалить, и это намного повысит шансы зачать ребенка. Часто случается, что даже наличие опухоли не мешает женщине забеременеть.

Беременность и фибромиома

Если женщине все-таки удалось забеременеть, или по какой-то причине она узнала о своем заболевании уже после зачатия, это не повод прерывать беременность. С этим диагнозом можно выносить и родить здорового ребенка. Когда у женщины узлы в матке, бывает сложно установить, что она беременна. Особенно, когда узлы крупные, а матка отечная. В этом случае гинеколог использует биологический или иммунологический метод диагностики беременности, электрокардиографию плода, эхографию или амниоскопию.

Мягкий налет на зубах

Невозможность нормально пережевывать пищу

Повреждение зубной эмали

Подвижность зуба

Потливость

Разрастание тканей десны

Тяжесть в молочной железе

Увеличение кровянистых выделений во время менструации

Удлинение протекания месячных

Уплотнение в молочной железе

Фиброматоз - это патологический процесс, во время которого, происходит замещение нормальной мышечной ткани соединительной. На сегодняшний день не удалось выяснить основную причину и патогенез возникновения подобного заболевания. Однако некоторые клиницисты считают, что недуг формируется на фоне генетической предрасположенности и изменения гормонального фона.

Симптоматика у такой болезни неоднозначна, поскольку напрямую зависит от места локализации процесса замещения. Тем не менее практически во всех случаях отмечается присутствие болевого синдрома и нарушение анатомической формы поражённой области.

Диагностика основывается на данных, полученных в ходе целого комплекса соответствующих мероприятий, к которому относится физикальный осмотр и лабораторно-инструментальные обследования.

Тактика терапии будет зависеть от степени распространённости патологии. Так, по отношению к одним пациентам может быть назначена выжидательная тактика, в то время как другим - необходимо врачебное вмешательство.

Согласно международной классификации заболеваний подобное расстройство имеет несколько шифров, отличающихся по локализации патологического процесса. Например, подошвенный фиброматоз имеет код по МКБ-10 М72.2, узелковое поражение молочных желез - М72.3, ладонный фиброматоз - М72.0, а псевдосаркоматозный фиброматоз - М72.4.

Этиология

Выяснить причину, послужившую толчком к развитию подобного заболевания, при котором происходит чрезмерно активное деление и разрастание соединительной ткани, в настоящее время не представляется возможным.

Стоит отметить, что некоторые разновидности недуга имеют собственные неблагоприятные факторы. Например, фиброматоз дёсен наиболее часто обуславливается:

протеканием недугов со стороны эндокринной системы;
генетической предрасположенностью - патология обладает доминантным типом наследования;
передозировкой медикаментами, например, противоэпилептическими веществами, иммуносупрессорами и блокаторами кальциевых каналов.

Фиброматоз молочной железы, помимо вышеуказанных основных факторов нередко провоцируют:

нарушение функционирования поджелудочной или щитовидной железы;
период полового развития и ;
наличие какой-либо стадии ;
протекание .

Повышают риск развития фиброматоза матки следующие обстоятельства:

хронические стрессовые ситуации;
нерегулярная половая жизнь;
неоднократное искусственное прерывание беременности;
перенесённые ранее гинекологические хирургические вмешательства;
присутствие в истории болезни , или ;
отсутствие родовой деятельности;
ранее начало менструации, а именно до 10 лет;
частая подверженность патологиям органов репродуктивной системы, в том числе ЗППП;
хронические недуги печени.

Фиброматоз лёгких может быть вызван:

вредными привычками;
плохой экологией;
хроническими вирусными болезнями, например, ;
контактированием с радиоактивными или химическими веществами;
профессиональными вредностями.

Классификация

В независимости от локализации фиброматоз делится на несколько разновидностей:

мягкого типа - зачастую возникает на кожном покрове, а внешне выражается во множественных узлах небольших объёмов;
плотного типа - основное отличие заключается в том, что состоит не из клеточных элементов, а из эластичных или коллагеновых волокон;
десмоидного типа - характеризуется тем, что быстро распространяется на новые участки, а также имеет повышенный риск злокачественности и рецидива.

Фиброматоз дёсен, по мере своего развития, проходит несколько стадий:

начальную - при этом наблюдается утолщение межзубных сосочков, а гипертрофированная десна покрывает третью часть зубной единицы;
среднетяжелую - подверженная патологии десна распространяется на половину коронковой части зубов;
тяжёлую - в болезнь вовлекается большая часть зуба.

По распространённости соединительная ткань на дёснах бывает:

ограниченной;
генерализированной.

Фиброматоз молочной железы принято делить на:

узловой;
диффузный.

Помимо этого, заболевание представлено такими формами:

фиброаденома или аденофиброма;
киста или внутрипротоковая папиллома;
листовидная фиброаденома.

В зависимости от локализации фиброматоз матки бывает:

внутристеночным;
субсерозным;
подслизистым;
на ножке;
интерстициальным;
межсвязочным;
стебельчатым.

Также выделяют узловой и диффузный процесс замещения нормальной ткани на соединительную в области матки.

Ладонный фиброматоз имеет 4 стадии прогрессирования:

1 фаза - возникает контрактура, обладающая видом небольшого по размерам уплотнения под кожей;
2 фаза - выражается в незначительном ограничении двигательной функции пальцев, при этом они находятся в полусогнутом положении;
3 фаза - происходит ещё большее сгибание пальцев, разогнуть которые практически невозможно;
4 фаза - характеризуется ярко выраженной деформацией кисти.

Отдельно стоит выделить агрессивный фиброматоз, который наиболее часто поражает лиц молодого возраста и локализуется в зоне апоневрозов или фасций.

Симптоматика

Поскольку существует большое количество разновидностей недуга, то вполне естественно, что каждый вариант течения будет иметь собственную клиническую картину. Таким образом, фиброматоз мягких тканей ротовой полости выражается в таких признаках:

разрастание десневого края;
проблемы с пережёвыванием пищи;
скопление большого количества мягкого зубного налёта;
формирование ;
разрушение зубной эмали;
неприятный запах изо рта;
патологическая подвижность зубных единиц.

Общее состояния больного в такой ситуации не нарушается.

Фиброматоз груди имеет следующие симптомы:

появление плотного узелка, с чёткими контурами;
объёмы образования варьируются от 1 миллиметра до 2 сантиметров;
распирание и тяжесть в больной молочной железе;
появление умеренных болей и их распространение в подмышечную впадину, лопатку и плечо - наиболее часто такие признаки возникают перед началом менструации.

Симптоматика фиброматоза тела матки представлена:

возрастанием объёмов менструальных выделений;
длительным сроком течения критических дней;
слизистыми выделениями с примесями крови, возникающими в период между месячными;
сильным болевым синдромом;
дискомфортными ощущениями во время полового контакта;
нарушением процесса дефекации и мочеиспускания.

При локализации патологического процесса в лёгких присутствуют такие признаки:

тяжесть и дискомфорт в области груди;
одышка и кашель;
боли различной степени выраженности;
обильное потоотделение.

Подошвенный фасциальный фиброматоз характеризуется:

болями во время ходьбы;
появлением легко пальпируемых уплотнений по типу узелков;
ограничением подвижности стопы;
сгибательной контрактурой пальцев нижних конечностей.

Ладонный фиброматоз имеет такие основные симптомы:

формирование небольшой шишки на кисти руки;
самопроизвольное сгибание безымянного пальца и мизинца;
полная утрата двигательной функции;
болезненность;
деформация кисти.

Главным клиническим проявлением фиброматоза кожи принято считать внезапное возникновение на каком-либо участке тела образований, имеющих вид плотных или мягких бугорков. Во время пальпации может отмечаться незначительная боль.

Диагностика

Первый этап диагностических мероприятий осуществляется терапевтом, однако в процессе установления правильного диагноза нередко требуется консультация специалистов из других областей медицины, а именно:

гинекологии;
дерматологии;
пульмонологии;
ортопедии;
эндокринологии;
стоматологии.

Прежде всего, клиницист в обязательном порядке должен самостоятельно выполнить несколько манипуляций, в частности:

изучить историю болезни - для установления наиболее характерного для того или иного человека этиологического фактора, имеющего патологическую основу;
собрать и проанализировать жизненный анамнез;
тщательно осмотреть и пальпировать поражённые сегменты;
детально опросить пациента - для выяснения интенсивности выраженности клинических признаков и составления полной картины протекания подобного заболевания.

Лабораторные исследования направлены на выполнение:

общеклинического анализа крови и мочи;
биохимии крови;
тестов для определения онкологических маркеров;
микроскопического изучения мазков, которые были взяты из влагалища или слизистой рта.

Наиболее информативными, с точки зрения диагностики, выступают следующие инструментальные процедуры:

рентгенография и ультрасонография поражённой области;
КТ и МРТ;
маммография и гастроскопия;
колоноскопия и гистероскопия;
бронхоскопия и биопсия;
ортопантомограмма и радиовизиография.

Лечение

В зависимости от варианта протекания фиброматоза будет отличаться тактика того, как лечить болезнь.

Избавиться от ладонного фиброматоза можно при помощи:

лечебного массажа;
специально разработанных упражнений;
физиотерапевтических процедур - зачастую применяют ультразвук, электрофорез и прогревания;
инъекционного введения кортикостероидов;
частичного или полного иссечения ладонной фасции.

Терапия подошвенного фиброматоза включает в себя:

ношение специальной обуви;
использование ортезов;
хирургическое вмешательство.

Единственным вариантом вылечить фиброматоз кожи выступает операция, которая может быть выполнена несколькими способами:

электрокоагуляцией;
лазерной вапоризацией;
криодеструкцией;
использованием радионожа;
традиционным методом.

В полной мере ликвидировать фиброматоз лёгких невозможно, но для поддержания функционирования этого органа показано:

приём антибактериальных средств;
проведение кислородных ингаляций;
осуществление операции;
применение народных средств медицины.

Лечение фиброматоза матки может быть направлено на:

приём гормональных средств, иммуномодуляторов и витаминов, седативных лекарств и препаратов железа;
применение рецептов народной медицины;
проведение миомэктомии.

Фиброматоз молочных желез можно устранить такими методами:

пероральный приём гормональных средств;
лампэктомия;
нуклеация.

Лечение фиброматоза дёсен осуществляется только операбельным путём.

Содержимое

Фиброматоз матки – это начальная стадия развития фибромиомы, при которой мышечная ткань постепенно замещается соединительной. Такой патологический процесс в детородном органе приводит к образованию доброкачественной опухоли.

Причины

Ученые изучили не все причины развития фиброматоза матки, но к основным факторам относятся возрастные и гормональные особенности организма. К образованию фибромиомы матки приводят:

сбои в менструальном цикле;
нарушение гормонального фона;
очаги воспаления в матке и гениталиях;
частые аборты и диагностическое выскабливание;
генетическая предрасположенность;
неправильное питание, недостаток витаминов и минералов, плохая экологическая обстановка;
стресс и вредные привычки;
избыточная масса тела;
соматические болезни, из-за которых нарушается работа репродуктивных органов.

Разновидности

Существуют следующие разновидности фиброматоза матки.

Диффузные новообразования. Происходит разрастание эндометриодной ткани. Этот процесс связан с резким увеличением эстрогенов и уменьшением прогестерона.
Узловая форма фибромиомы. На поверхности эндометрия формируются отдельные воспаленные участки. Если они диагностированы на начальной стадии развития, то пациенткам удается избежать формирования доброкачественной опухоли. Чаще всего у женщин диагностируется субсерозная фибромиома, при прогрессировании которой узлы начинают бесконтрольно разрастаться в полости матки. Они становятся причиной увеличения размеров детородного органа.

Симптомы и клинические проявления

Фиброматозные образования на начальной стадии развития имеют небольшой размер, поэтому пациентки не ощущают никаких симптомов или изменений в работе организма. Когда узлы разрастаются и образуется множественная фибромиома матки, то женщины начинают ощущать дискомфорт.

В результате прогрессирования патологических новообразований возникает тянущая или ноющая боль в нижней части живота или пояснице.

Прогрессирующая стадия образования фиброматозных узлов становится причиной нарушения менструального цикла. Пациентки сталкиваются с длительной менструацией, обильными кровопотерями, а мажущие выделения могут возникать в середине цикла. Женщины ощущают ноющую боль и дискомфорт внизу живота. Обильная менструация может приводить к появлению анемии. Она характеризуется сухостью кожи, повышенной ломкостью ногтей и волос. Если не обратиться за помощью к врачу и не начать лечение, то анемия приобретает хронический характер.

Фиброматоз матки в период беременности представляет серьезную угрозу для здоровья малыша.

Женщины должны находиться в стационарных условиях под строгим наблюдением врачей. Врач назначает лечение и дополнительный прием витаминов для усиления иммунитета. Доброкачественная опухоль может спровоцировать преждевременные роды на раннем сроке. Любые негативные симптомы в период беременности должны стать причиной для срочного обращения к врачу. Не нужно покупать медикаменты без рецепта и лечиться народными средствами. Девушкам, у которых диагностирован фиброматоз матки, довольно сложно забеременеть. Именно по этим причинам важно регулярно приходить на профилактический осмотр к гинекологу и внимательно следить за своим здоровьем.

Диагностика

При подозрении развития фиброматоза матки врачи могут назначить такое обследование:

первичный осмотр и пальпация брюшной полости;
интравагинальное ультразвуковое исследование;
гистероскопию;
магнитно резонансную томографию (используется для подтверждения диагноза);
биопсию (при подозрении на злокачественный характер новоообразования).

Чаще всего правильный диагноз ставится после первичного осмотра и ультразвукового исследования. Но, если возникают сомнения или есть подозрение на развитие злокачественной опухоли, врачи могут провести лапароскопию и проверить уровень гормонов у пациенток.

Лечение

Если у женщин диагностировано такое заболевание, как фиброматоз матки, то гинекологи составляют план регулярных визитов в больницу. Ультразвуковое исследование органов малого таза, осмотр влагалища, лапароскопия и гистероскопия позволят проанализировать успешность терапии. Для каждой пациентки лечение подбирается строго в индивидуальном порядке. Гинекологи учитывают особенности организма, наличие аллергических реакций на компоненты лекарственных препаратов и анализируют анамнез больной.

Во время лечения запрещено посещать сауну, ходить в баню или загорать на солнце. Особое внимание нужно уделить своему питанию и полностью пересмотреть рацион. Меню должно включать в себя больше свежих соков из овощей – свеклы, картофеля и капусты.

Остановить развитие и увеличение опухоли на шейке матки помогут гормональные препараты. Они препятствуют бесконтрольному распространению патологических клеток в эндометрии. Если медикаментозное лечение оказалось неэффективным, то врачи принимают решение о проведении хирургического вмешательства.

Лечение средствами народной медицины

Лечение народными средствами возможно только на начальной стадии формирования фиброматозных узлов и в комплексе с основным лечением.

Лечение фиброматоза матки назначается только после изучения симптомов и причин развития доброкачественной опухоли. Медикаментозная терапия успешно сочетается со средствами народной медицины. Но, чтобы не навредить собственному организму, перед приемом целебных трав и настоек нужно проконсультироваться с лечащим врачом.

Средства народной медицины оказывают положительное воздействие на организм в том случае, если фиброматоз матки протекает без серьезных осложнений и с отсутствием сильной боли внизу живота. При таком лечении в организм поступает повышенное количество витаминов, которые способствуют укреплению иммунитета. Своевременная и комплексная терапия, назначенная врачом, поможет минимизировать риски развития осложнений.

Остановить рост доброкачественного новообразования помогут травы, настои и отвары целебных растений. Сегодня существует много рецептов, которые проверялись нашими предками и доказали свою эффективность. Простой и доступный способ лечения – это прием свежего сока пастушьей сумки.

В зимнее время года сок свежих растений успешно заменяется картофелем. Его нужно натереть и выжать непосредственно перед приемом. Продолжительность лечения составляет около трех недель. После этого пациенткам нужно сделать небольшой перерыв и повторить курс.

Еще одно эффективнее средство народной медицины – это спринцевание отварами целебных растений. Для этого готовятся настои из таких ингредиентов, как крапива, чистотел, пион, тысячелистник, омела, подмаренник, корень бодана, календула и кора дуба. Получить более подробные рекомендации и схему лечения можно у гинеколога после комплексного обследования.