प्रतिकोरोनरी हृदय रोग की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस, दर्द रहित मायोकार्डियल इस्किमिया, अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस, मायोकार्डियल रोधगलन, हृदय की विफलता और अचानक मृत्यु हैं। कई वर्षों के लिए, अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस को एक स्वतंत्र सिंड्रोम के रूप में माना जाता था जो पुरानी स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस और तीव्र रोधगलन के बीच एक मध्यवर्ती स्थिति में रहता है। हालांकि, हाल के वर्षों में, यह दिखाया गया है कि अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस और मायोकार्डियल रोधगलन, उनके नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों में अंतर के बावजूद, एक ही पैथोफिजियोलॉजिकल प्रक्रिया के परिणाम हैं, अर्थात् संबंधित घनास्त्रता और एम्बोलिज़ेशन के संयोजन में एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका का टूटना या क्षरण। संवहनी चैनल के अधिक दूर स्थित क्षेत्र। इस संबंध में, अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस और विकासशील रोधगलन वर्तमान में शब्द द्वारा संयुक्त हैं तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस) .

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम एक प्रारंभिक निदान है जो डॉक्टर को तत्काल चिकित्सा और संगठनात्मक उपायों को निर्धारित करने की अनुमति देता है। तदनुसार, नैदानिक ​​​​मानदंड विकसित करना बहुत महत्वपूर्ण है जो डॉक्टर को समय पर निर्णय लेने और इष्टतम उपचार चुनने की अनुमति देता है, जो कि जटिलताओं के जोखिम के आकलन और आक्रामक हस्तक्षेपों की नियुक्ति के लिए एक लक्षित दृष्टिकोण पर आधारित है। इस तरह के मानदंड बनाने के दौरान, सभी तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम को साथ में विभाजित किया गया था और लगातार एसटी-सेगमेंट उन्नयन के साथ नहीं था। वर्तमान में, इष्टतम उपचार हस्तक्षेप, जिसकी प्रभावशीलता अच्छी तरह से डिज़ाइन किए गए यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों के परिणामों पर आधारित है, पहले से ही काफी हद तक विकसित हो चुके हैं। तो, तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम में लगातार एसटी-सेगमेंट ऊंचाई (या पहली बार पूर्ण बाएं बंडल शाखा ब्लॉक) के साथ, एक या अधिक कोरोनरी धमनियों के तीव्र कुल रोड़ा को दर्शाता है, उपचार का लक्ष्य लुमेन की तीव्र, पूर्ण और स्थिर बहाली है थ्रोम्बोलिसिस (यदि यह contraindicated नहीं है) या प्राथमिक कोरोनरी एंजियोप्लास्टी (यदि तकनीकी रूप से संभव है) का उपयोग कर कोरोनरी धमनी का। इन चिकित्सीय उपायों की प्रभावशीलता कई अध्ययनों में सिद्ध हुई है।

एसटी-सेगमेंट उन्नयन के बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम में, हम सीने में दर्द और ईसीजी परिवर्तन वाले रोगियों के बारे में बात कर रहे हैं जो मायोकार्डियम के तीव्र इस्किमिया (लेकिन जरूरी नहीं कि नेक्रोसिस) का संकेत देते हैं। ऐसे रोगियों में अक्सर एसटी खंड का लगातार या क्षणिक अवसाद होता है, साथ ही साथ टी तरंगों का उलटा, चपटा या "छद्म सामान्यीकरण" होता है। इसके अलावा, एसटी खंड उन्नयन के बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम में ईसीजी परिवर्तन निरर्थक या पूरी तरह से अनुपस्थित हो सकता है। अंत में, रोगियों की इस श्रेणी में इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम में उपरोक्त परिवर्तनों वाले कुछ रोगी शामिल हो सकते हैं, लेकिन व्यक्तिपरक लक्षणों के बिना (यानी, दर्द रहित "साइलेंट" इस्किमिया और यहां तक ​​​​कि रोधगलन के मामले)।

लगातार एसटी-सेगमेंट उन्नयन के साथ स्थितियों के विपरीत, एसटी-सेगमेंट उन्नयन के बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के लिए उपचार रणनीति के पिछले प्रस्ताव कम स्पष्ट थे। 2000 में ही यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी वर्किंग ग्रुप की सिफारिशों को एसटी-सेगमेंट एलिवेशन के बिना एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम के उपचार पर प्रकाशित किया गया था। निकट भविष्य में, रूसी डॉक्टरों के लिए भी उपयुक्त सिफारिशें विकसित की जाएंगी।

यह लेख केवल संदिग्ध तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगियों के प्रबंधन से संबंधित है जिनके पास लगातार एसटी-सेगमेंट ऊंचाई नहीं है। इस मामले में, मुख्य ध्यान सीधे निदान और चिकित्सीय रणनीति की पसंद पर दिया जाता है।

लेकिन पहले हम दो टिप्पणियां करना जरूरी समझते हैं:

• सबसे पहले, नीचे दी गई सिफारिशें कई नैदानिक ​​अध्ययनों के परिणामों पर आधारित हैं। हालांकि, ये परीक्षण रोगियों के विशेष रूप से चयनित समूहों पर किए गए थे और तदनुसार, नैदानिक ​​​​अभ्यास में आने वाली सभी स्थितियों को प्रतिबिंबित नहीं करते हैं।
• दूसरे, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि कार्डियोलॉजी तेजी से विकसित हो रही है। तदनुसार, इन दिशानिर्देशों की नियमित रूप से समीक्षा की जानी चाहिए क्योंकि नए नैदानिक ​​परीक्षण जमा होते हैं।

निदान और उपचार के विभिन्न तरीकों की प्रभावशीलता के बारे में निष्कर्ष की दृढ़ता की डिग्री उस डेटा पर निर्भर करती है जिसके आधार पर उन्हें बनाया गया था। आम तौर पर स्वीकृत सिफारिशों के अनुसार, निम्नलिखित पर प्रकाश डाला गया है निष्कर्ष की वैधता के तीन स्तर ("सबूत"):

स्तर ए: निष्कर्ष कई यादृच्छिक नैदानिक ​​परीक्षणों या मेटा-विश्लेषणों के डेटा पर आधारित हैं।

स्तर बी: निष्कर्ष एकल यादृच्छिक परीक्षणों या गैर-यादृच्छिक परीक्षणों के डेटा पर आधारित हैं।

स्तर सी... निष्कर्ष विशेषज्ञों की आम सहमति राय पर आधारित हैं।

निम्नलिखित कथन में प्रत्येक मद के बाद उसकी वैधता के स्तर को दर्शाया जाएगा।

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगियों का प्रबंधन

रोगी की स्थिति का प्रारंभिक मूल्यांकन

सीने में दर्द या एसीएस के अन्य लक्षणों की शिकायत वाले रोगी के प्रारंभिक मूल्यांकन में शामिल हैं:

1. सावधानीपूर्वक इतिहास लेना ... एनजाइनल दर्द की शास्त्रीय विशेषताएं, साथ ही कोरोनरी धमनी की बीमारी के तेज होने के विशिष्ट रूप (लंबे समय तक [> 20 मिनट] आराम से एंजाइनल दर्द, पहली शुरुआत में गंभीर [कनाडाई कार्डियोवास्कुलर सोसाइटी (सीसीएस) के अनुसार एफसी III से कम नहीं] एनजाइना पेक्टोरिस, हाल ही में स्थिर एनजाइना की वृद्धि सीसीएस के अनुसार एफसी III से कम नहीं) सर्वविदित हैं। हालांकि, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि एसीएस खुद को असामान्य लक्षणों के साथ भी प्रकट कर सकता है, जिसमें आराम से सीने में दर्द, अधिजठर दर्द, अचानक शुरुआत अपच, सीने में दर्द, "फुफ्फुस" दर्द और सांस की तकलीफ में वृद्धि शामिल है। इसके अलावा, इन एसीएस अभिव्यक्तियों की आवृत्ति काफी अधिक है। इस प्रकार, मल्टीसेंटर चेस्ट पेन स्टडी (ली टी। एट अल।, 1985) के अनुसार, तीव्र मायोकार्डियल इस्किमिया का निदान 22% रोगियों में छाती में तीव्र और छुरा घोंपने वाले दर्द के साथ-साथ 13% रोगियों में किया गया था। फुफ्फुस घावों की। , और 7% रोगियों में जिनमें दर्द पूरी तरह से तालमेल पर पुन: उत्पन्न हुआ था। विशेष रूप से अक्सर एसीएस की असामान्य अभिव्यक्तियाँ युवा (25-40 वर्ष) और वृद्ध (75 वर्ष से अधिक) आयु के रोगियों के साथ-साथ महिलाओं और मधुमेह के रोगियों में देखी जाती हैं।

2. शारीरिक परीक्षा ... छाती की जांच और तालमेल, कार्डियक ऑस्केल्टेशन, और हृदय गति और रक्तचाप आमतौर पर सामान्य सीमा के भीतर होते हैं। शारीरिक परीक्षा का उद्देश्य मुख्य रूप से सीने में दर्द (फुफ्फुस, न्यूमोथोरैक्स, मायोसिटिस, मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम की सूजन संबंधी बीमारियां, छाती में आघात, आदि) के गैर-हृदय कारणों को बाहर करना है। इसके अलावा, शारीरिक परीक्षण से हृदय रोग की पहचान होनी चाहिए जो कोरोनरी धमनी की बीमारी (पेरीकार्डिटिस, हृदय दोष) से ​​जुड़ी नहीं है, साथ ही हेमोडायनामिक्स की स्थिरता और संचार विफलता की गंभीरता का आकलन करना चाहिए।

3. ईसीजी ... आराम से ईसीजी रिकॉर्ड करना एसीएस के निदान के लिए एक महत्वपूर्ण तरीका है। आदर्श रूप से, दर्द के दौरे के दौरान एक ईसीजी रिकॉर्ड किया जाना चाहिए और दर्द गायब होने के बाद रिकॉर्ड किए गए इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम के साथ तुलना की जानी चाहिए। बार-बार होने वाले दर्द के लिए इसके लिए मल्टीचैनल ईसीजी मॉनिटरिंग का इस्तेमाल किया जा सकता है। ईसीजी की तुलना "पुराने" टेप (यदि उपलब्ध हो) से करना भी बहुत उपयोगी है, खासकर अगर बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी या पिछले रोधगलन के संकेत हैं।

एसीएस के सबसे विश्वसनीय इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक संकेत एसटी खंड की गतिशीलता और टी लहर में परिवर्तन हैं। एसीएस की उपस्थिति की संभावना सबसे बड़ी है यदि संबंधित नैदानिक ​​​​तस्वीर को 1 से अधिक की गहराई के साथ एसटी खंड के अवसाद के साथ जोड़ा जाता है। दो या दो से अधिक आसन्न लीड में मिमी। एसीएस का कुछ कम विशिष्ट संकेत टी तरंग उलटा है, जिसका आयाम 1 मिमी से अधिक है, एक प्रमुख आर लहर के साथ होता है। पूर्वकाल छाती में गहरी नकारात्मक सममित टी तरंगें अक्सर बाएं कोरोनरी की पूर्वकाल अवरोही शाखा के स्पष्ट समीपस्थ स्टेनोसिस का संकेत देती हैं। धमनी। अंत में, सबसे कम सूचनात्मक एसटी खंड का उथला (1 मिमी से कम) अवसाद और टी लहर का नगण्य उलटा है।

यह याद रखना चाहिए कि विशिष्ट लक्षणों वाले रोगियों में पूरी तरह से सामान्य ईसीजी एसीएस के निदान को बाहर नहीं करता है।

इस प्रकार, संदिग्ध एसीएस वाले रोगियों में, एक आराम ईसीजी दर्ज किया जाना चाहिए और एसटी खंड की दीर्घकालिक मल्टीचैनल निगरानी शुरू की जानी चाहिए। यदि किसी कारण से निगरानी संभव नहीं है, तो बार-बार ईसीजी पंजीकरण की आवश्यकता होती है (औचित्य का स्तर: सी)।

अस्पताल में भर्ती

संदिग्ध गैर-एसटी-सेगमेंट एसीएस वाले मरीजों को तुरंत एक विशेष आपातकालीन कार्डियोलॉजी इकाई / गहन देखभाल इकाई और हृदय गहन देखभाल इकाई (साक्ष्य का स्तर: सी) में भर्ती कराया जाना चाहिए।

मायोकार्डियल क्षति के जैव रासायनिक मार्करों की जांच

"पारंपरिक" हृदय एंजाइम, अर्थात् क्रिएटिन फॉस्फोकाइनेज (CPK) और इसके MV isoenzyme CPK, कम विशिष्ट हैं (विशेष रूप से, कंकाल की मांसपेशियों की चोट में झूठे सकारात्मक परिणाम संभव हैं)। इसके अलावा, इन एंजाइमों के सामान्य और असामान्य सीरम सांद्रता के बीच एक महत्वपूर्ण ओवरलैप है। मायोकार्डियल नेक्रोसिस के सबसे विशिष्ट और विश्वसनीय मार्कर कार्डियक ट्रोपोनिन टी और आई हैं ... ट्रोपोनिन टी और आई की एकाग्रता अस्पताल में प्रवेश के 6-12 घंटे बाद और साथ ही तीव्र सीने में दर्द के प्रत्येक प्रकरण के बाद निर्धारित की जानी चाहिए।

यदि एसटी खंड उन्नयन के बिना संदिग्ध एसीएस वाले रोगी में ट्रोपोनिन टी और / या ट्रोपोनिन I का ऊंचा स्तर होता है, तो इस स्थिति को रोधगलन माना जाना चाहिए, और उपयुक्त दवा और / या आक्रामक उपचार किया जाना चाहिए।

यह भी ध्यान में रखा जाना चाहिए कि हृदय की मांसपेशी परिगलन के बाद, रक्त सीरम में विभिन्न मार्करों की एकाग्रता में वृद्धि एक साथ नहीं होती है। इस प्रकार, मायोकार्डियल नेक्रोसिस का सबसे पहला मार्कर मायोग्लोबिन है, और एमवी सीपीके और ट्रोपोनिन की सांद्रता कुछ बाद में बढ़ जाती है। इसके अलावा, ट्रोपोनिन एक से दो सप्ताह तक ऊंचा रहता है, जिससे उन रोगियों में आवर्तक मायोकार्डियल नेक्रोसिस का निदान करना मुश्किल हो जाता है, जिन्हें हाल ही में रोधगलन हुआ है।

तदनुसार, यदि एसीएस का संदेह है, तो ट्रोपोनिन टी और आई को अस्पताल में प्रवेश के समय निर्धारित किया जाना चाहिए और 6-12 घंटे के अवलोकन के साथ-साथ प्रत्येक दर्दनाक हमले के बाद फिर से मापा जाना चाहिए। मायोग्लोबिन और / या मेगावाट सीपीके हाल ही में (छह घंटे से कम) लक्षणों की शुरुआत में निर्धारित किया जाना चाहिए और उन रोगियों में जिन्हें हाल ही में (दो सप्ताह से कम) मायोकार्डियल रोधगलन (सबूत का स्तर: सी) हुआ था।

एसटी-सेगमेंट उन्नयन के बिना संदिग्ध एसीएस वाले रोगियों के लिए प्रारंभिक चिकित्सा

गैर-एसटी-सेगमेंट एलिवेशन एसीएस में, प्रारंभिक चिकित्सा होनी चाहिए:

1. एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (साक्ष्य का स्तर: ए);

2. सोडियम हेपरिन और कम आणविक भार हेपरिन (साक्ष्य का स्तर: ए और बी);

3. बी-ब्लॉकर्स (साक्ष्य का स्तर: बी);

4. सीने में लगातार या बार-बार होने वाले दर्द के लिए, मुंह से या नसों के द्वारा नाइट्रेट्स (सबूत का स्तर: सी);

5. बी-ब्लॉकर्स के लिए मतभेद या असहिष्णुता की उपस्थिति में - कैल्शियम विरोधी (साक्ष्य का स्तर: बी और सी)।

गतिशील अवलोकन

पहले 8-12 घंटों के दौरान, रोगी की स्थिति की सावधानीपूर्वक निगरानी करना आवश्यक है। इस पर विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए:

• बार-बार सीने में दर्द। प्रत्येक दर्दनाक हमले के दौरान, एक ईसीजी रिकॉर्ड करना आवश्यक है, और इसके बाद, रक्त सीरम में ट्रोपोनिन के स्तर की फिर से जांच करें। मायोकार्डियल इस्किमिया, साथ ही कार्डियक अतालता के लक्षणों का पता लगाने के लिए निरंतर मल्टीचैनल ईसीजी निगरानी अत्यधिक उचित है।
• हेमोडायनामिक अस्थिरता के लक्षण (धमनी हाइपोटेंशन, फेफड़ों में कंजेस्टिव घरघराहट, आदि)

रोधगलन या मृत्यु के विकास के जोखिम का आकलन

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगी रोगियों के एक बहुत ही विषम समूह का प्रतिनिधित्व करते हैं जो एथेरोस्क्लोरोटिक कोरोनरी धमनी रोग की व्यापकता और / या गंभीरता में भिन्न होते हैं, साथ ही साथ "थ्रोम्बोटिक" जोखिम (यानी आने वाले घंटों में रोधगलन के विकास का जोखिम) की डिग्री में भिन्न होते हैं। / दिन)। मुख्य जोखिम कारक तालिका 1 में प्रस्तुत किए गए हैं।

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगी रोगियों के एक बहुत ही विषम समूह का प्रतिनिधित्व करते हैं जो एथेरोस्क्लोरोटिक कोरोनरी धमनी रोग की व्यापकता और / या गंभीरता में भिन्न होते हैं, साथ ही साथ "थ्रोम्बोटिक" जोखिम (यानी आने वाले घंटों में रोधगलन के विकास का जोखिम) की डिग्री में भिन्न होते हैं। / दिन)। मुख्य जोखिम कारक तालिका 1 में प्रस्तुत किए गए हैं।

अनुवर्ती डेटा, ईसीजी और जैव रासायनिक अध्ययनों के आधार पर, प्रत्येक रोगी को निम्नलिखित दो श्रेणियों में से एक को सौंपा जाना चाहिए।

1. मायोकार्डियल रोधगलन या मृत्यु के विकास के उच्च जोखिम वाले रोगी

• मायोकार्डियल इस्किमिया के बार-बार एपिसोड (या तो आवर्तक सीने में दर्द या एसटी खंड की गतिशीलता, विशेष रूप से अवसाद या क्षणिक एसटी खंड उन्नयन);
• रक्त में ट्रोपोनिन टी और / या ट्रोपोनिन I की एकाग्रता में वृद्धि;
• अवलोकन अवधि के दौरान हेमोडायनामिक अस्थिरता के एपिसोड;
• जीवन के लिए खतरा कार्डियक अतालता (वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया के बार-बार पैरॉक्सिज्म, वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन);
• प्रारंभिक पश्चात की अवधि में एसटी खंड उन्नयन के बिना एसीएस की घटना।

2. रोधगलन या मृत्यु के विकास के कम जोखिम वाले रोगी

• सीने में दर्द की पुनरावृत्ति नहीं हुई;
• मायोकार्डियल नेक्रोसिस के ट्रोपोनिन या अन्य जैव रासायनिक मार्करों के स्तर में कोई वृद्धि नहीं हुई;
• उल्टे टी-तरंगों, चपटी टी-तरंगों, या सामान्य ईसीजी की पृष्ठभूमि पर कोई एसटी-खंड अवसाद या ऊंचाई नहीं थी।

रोधगलन या मृत्यु के जोखिम के आधार पर विभेदित चिकित्सा

इन घटनाओं के उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए, निम्नलिखित चिकित्सीय रणनीति की सिफारिश की जा सकती है:

1. IIb / IIIa रिसेप्टर ब्लॉकर्स का प्रशासन: abciximab, tirofiban, या eptifibatide (साक्ष्य का स्तर: A)।

2. यदि IIb / IIIa रिसेप्टर्स के ब्लॉकर्स का उपयोग करना असंभव है - योजना के अनुसार सोडियम हेपरिन का अंतःशिरा प्रशासन (तालिका 2) या कम आणविक भार हेपरिन (साक्ष्य का स्तर: बी)।

आधुनिक व्यवहार में, निम्नलिखित का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है कम आणविक भार हेपरिन : एड्रेपैरिन, डाल्टेपैरिन, नाद्रोपेरिन, टिनज़ापारिन और एनोक्सापारिन। एक उदाहरण के रूप में, आइए हम नाद्रोपेरिन पर अधिक विस्तार से ध्यान दें। नाद्रोपेरिन एक कम आणविक भार हेपरिन है जो मानक हेपरिन से डीपोलीमराइजेशन द्वारा प्राप्त किया जाता है। दवा को कारक Xa के खिलाफ स्पष्ट गतिविधि और कारक IIa के खिलाफ कमजोर गतिविधि की विशेषता है। एपीटीटी पर इसके प्रभाव की तुलना में नाद्रोपेरिन की एंटी-एक्सए गतिविधि अधिक स्पष्ट है, जो इसे सोडियम हेपरिन से अलग करती है। एसीएस के उपचार के लिए, नाद्रोपेरिन को एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (325 मिलीग्राम / दिन तक) के संयोजन में दिन में 2 बार चमड़े के नीचे दिया जाता है। प्रारंभिक खुराक 86 यू / किग्रा की दर से निर्धारित की जाती है, और इसे बोल्ट में / में प्रशासित किया जाना चाहिए। फिर उसी खुराक को चमड़े के नीचे इंजेक्ट किया जाता है। शरीर के वजन (तालिका 3) के आधार पर निर्धारित खुराक में आगे के उपचार की अवधि 6 दिन है।

3. जीवन के लिए खतरा हृदय अतालता, हेमोडायनामिक अस्थिरता, मायोकार्डियल रोधगलन के तुरंत बाद एसीएस का विकास और / या सीएबीजी के इतिहास वाले रोगियों में, कोरोनरी एंजियोग्राफी (सीएजी) जल्द से जल्द की जानी चाहिए। सीएजी की तैयारी में हेपरिन को जारी रखना चाहिए। एक एथेरोस्क्लोरोटिक घाव की उपस्थिति में जो पुनरोद्धार की अनुमति देता है, घाव की विशेषताओं और इसकी लंबाई को ध्यान में रखते हुए हस्तक्षेप के प्रकार का चयन किया जाता है। एसीएस के लिए पुनरोद्धार प्रक्रिया चुनने के सिद्धांत इस प्रकार के उपचार के लिए सामान्य सिफारिशों के समान हैं। यदि स्टेंट के साथ या बिना परक्यूटेनियस ट्रांसल्यूमिनल कोरोनरी एंजियोप्लास्टी (पीटीसीए) को चुना जाता है, तो इसे एंजियोग्राफी के तुरंत बाद किया जा सकता है। इस मामले में, IIb / IIIa रिसेप्टर ब्लॉकर्स का प्रशासन 12 घंटे (abciximab के लिए) या 24 घंटे (tirofiban और eptifibatide के लिए) के लिए जारी रखा जाना चाहिए। सबूत का स्तर: ए.

रोधगलन या मृत्यु के कम जोखिम वाले रोगियों में, निम्नलिखित युक्तियों की सिफारिश की जा सकती है:

1. एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड, बी-ब्लॉकर्स, संभवतः नाइट्रेट्स और / या कैल्शियम विरोधी (साक्ष्य का स्तर: बी और सी) का अंतर्ग्रहण।

2. कम आणविक-वजन वाले हेपरिन को रद्द करना इस घटना में कि गतिशील अवलोकन के दौरान ईसीजी में कोई परिवर्तन नहीं हुआ और ट्रोपोनिन का स्तर नहीं बढ़ा (सबूत का स्तर: सी)।

3. कोरोनरी धमनी रोग के निदान की पुष्टि या स्थापित करने और प्रतिकूल घटनाओं के जोखिम का आकलन करने के लिए व्यायाम परीक्षण। एक मानक व्यायाम परीक्षण (साइकिल एर्गोमेट्री या ट्रेडमिल) के दौरान गंभीर इस्किमिया वाले मरीजों को सीएजी से गुजरना चाहिए और उसके बाद पुनरोद्धार करना चाहिए। यदि मानक परीक्षण सूचनात्मक नहीं हैं, तो स्ट्रेस इकोकार्डियोग्राफी या स्ट्रेस मायोकार्डियल परफ्यूज़न स्किन्टिग्राफी मददगार हो सकती है।

अस्पताल से छुट्टी के बाद बिना एसटी-सेगमेंट एलिवेशन वाले एसीएस वाले मरीजों का प्रबंधन

1. मायोकार्डियल इस्किमिया के बार-बार एपिसोड होने की स्थिति में कम आणविक भार हेपरिन की शुरूआत और पुनरोद्धार करना असंभव है (साक्ष्य का स्तर: सी)।

2. बी-ब्लॉकर्स लेना (साक्ष्य का स्तर: ए)।

3. जोखिम कारकों के लिए व्यापक जोखिम। सबसे पहले, धूम्रपान बंद करना और लिपिड प्रोफाइल सामान्यीकरण (साक्ष्य का स्तर: ए)।

4. एसीई इनहिबिटर लेना (साक्ष्य का स्तर: ए)।

निष्कर्ष

वर्तमान में, रूस में कई चिकित्सा संस्थानों में उपरोक्त नैदानिक ​​​​और चिकित्सीय उपायों (ट्रोपोनिन टी और आई के स्तर का निर्धारण, मायोग्लोबिन; आपातकालीन कोरोनरी एंजियोग्राफी, IIb / IIIa रिसेप्टर ब्लॉकर्स का उपयोग, आदि) को करने की क्षमता नहीं है। . हालांकि, हम निकट भविष्य में हमारे देश में चिकित्सा पद्धति में उनके अधिक से अधिक व्यापक समावेश की उम्मीद कर सकते हैं।

अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस के लिए नाइट्रेट्स का उपयोग पैथोफिजियोलॉजिकल पृष्ठभूमि और नैदानिक ​​अनुभव पर आधारित है। नियंत्रित अध्ययनों से इष्टतम खुराक और उनके उपयोग की अवधि का संकेत देने वाले कोई डेटा नहीं हैं।

एसटी-सेगमेंट उन्नयन के बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस) एक प्रकार का मायोकार्डियल इंफार्क्शन है जिसमें एसटी-सेगमेंट एलिवेशन मायोकार्डियल इंफार्क्शन की तुलना में हृदय की मांसपेशियों को कम गंभीर क्षति होती है, जो अधिक सामान्य है।

एसटी खंड उन्नयन के साथ एसीएस से एसटी खंड उन्नयन के बिना एसीएस के बीच अंतर

हृदय की मांसपेशियों के प्रत्येक संकुचन को एक वक्र के रूप में इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ईसीजी) पर प्रदर्शित किया जाता है। इस तथ्य के बावजूद कि नैदानिक ​​​​रूप से एसटी उन्नयन के बिना एसीएस और एसटी उन्नयन के साथ एसीएस समान दिखते हैं, कार्डियोग्राम पर इस प्रकार के एसीएस के लिए वक्र बहुत भिन्न होते हैं।

एसटी उन्नयन के बिना एसीएस के ईसीजी संकेत:

एसटी अवसाद या टी तरंग उलटा

कोई क्यू तरंग नहीं बदलता है

कोरोनरी धमनी का अधूरा रोड़ा

एसटी उन्नयन के साथ एसीएस के लक्षण:

एसटी खंड की ऊंचाई

क्यू तरंग परिवर्तन

कोरोनरी धमनी का पूर्ण अवरोधन

एसटी खंड उन्नयन के बिना एसीएस के लिए जोखिम कारक:

धूम्रपान

आसीन जीवन शैली

उच्च रक्तचाप या उच्च कोलेस्ट्रॉल का स्तर

मधुमेह

अधिक वजन या मोटापा होना

हृदय रोग या स्ट्रोक का पारिवारिक इतिहास

लक्षण:

सीने में जकड़न या बेचैनी महसूस होना

जबड़े, गर्दन, पीठ या पेट में दर्द या बेचैनी

चक्कर आना

गंभीर कमजोरी

मतली

पसीना आना

ऐसे लक्षणों की उपस्थिति को बहुत गंभीरता से लिया जाना चाहिए और तत्काल आपातकालीन सहायता के लिए कॉल करना चाहिए। जब सीने में दर्द की बात आती है, तो बेहतर है कि जोखिम न लें और इसे सुरक्षित रूप से खेलें, क्योंकि दिल का दौरा पड़ने की स्थिति में हर मिनट मायने रखता है।

एसटी उन्नयन के बिना एसीएस का निदान

रक्त परीक्षण और एक ईकेजी का उपयोग करके निदान किया जाता है।

रक्त के विश्लेषण में, क्रिएटिन किनसे, ट्रोपोनिन I और T के कार्डियक अंश के स्तर में वृद्धि पाई जाती है। ये मार्कर हृदय की मांसपेशियों की कोशिकाओं को संभावित नुकसान का संकेत देते हैं और, एसटी उन्नयन के बिना एसीएस की तुलना में, उनका स्तर मध्यम बढ़ता है। अकेले रक्त परीक्षण मायोकार्डियल रोधगलन का निदान नहीं कर सकते। ईसीजी पर, आप देख सकते हैं कि एसटी खंड "व्यवहार" कैसे करता है और इसके आधार पर, दिल के दौरे की उपस्थिति और उसके प्रकार दोनों का न्याय करता है।

इलाज

रणनीति रक्त प्रवाह के रुकावट की डिग्री और रोग की गंभीरता पर निर्भर करती है। एसीएस में मृत्यु के निम्न, मध्यम या उच्च जोखिम को निर्धारित करने के लिए GRACE स्केल का उपयोग किया जाता है। जोखिम स्तरीकरण के लिए निम्नलिखित मापदंडों का उपयोग किया जाता है:

उम्र

हृदय दर

प्रकुंचक रक्तचाप

किलिप क्लास

सीरम क्रिएटिनिन स्तर

प्रवेश पर कार्डिएक अरेस्ट

ईसीजी पर एसटी खंड का परिवर्तन

हृदय मार्करों के बढ़े हुए स्तर

एसटी उन्नयन के बिना एसीएस वाले कम जोखिम वाले रोगियों का इलाज ड्रग थेरेपी से किया जाता है। ये एंटीकोआगुलंट्स, एंटीप्लेटलेट एजेंट, बीटा-ब्लॉकर्स, नाइट्रेट्स, स्टैटिन, एसीई (एंजियोटेंसिन-कनवर्टिंग एंजाइम) इनहिबिटर या ब्लॉकर्स हो सकते हैं।

परक्यूटेनियस कोरोनरी आर्टरी रिपेयर या कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ्टिंग औसत या उच्च जोखिम वाले रोगियों में की जाती है।

प्रोफिलैक्सिस

रोकथाम के उपाय जोखिम कारकों को कम करने के लिए हैं। जीवन शैली में परिवर्तन अत्यंत महत्वपूर्ण हैं:

स्वस्थ संतुलित आहार (फल, सब्जियां, साबुत अनाज, स्वस्थ वसा)

संतृप्त और ट्रांस वसा का सेवन सीमित करना

सप्ताह में 5 दिन कम से कम 30 मिनट की शारीरिक गतिविधि

तनाव प्रबंधन अभ्यास: योग, गहरी सांस लेना, चलना

धूम्रपान छोड़ना

अतिरिक्त वजन से लड़ना

इसके अलावा, रक्तचाप या कोलेस्ट्रॉल के स्तर को कम करने के उपाय किए जाने चाहिए और मधुमेह मेलेटस को ठीक से नियंत्रित किया जाना चाहिए।

यदि आपको पहले दिल का दौरा पड़ा है या आप जोखिम में हैं, तो आपात स्थिति में अपने कार्यों की योजना बनाएं। अपने डॉक्टर का फोन नंबर, अपनी दवाओं की सूची और उन दवाओं की सूची रखें जिनसे आपको हर समय एलर्जी हो।

खंड उन्नयन के बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोमअनुसूचित जनजाति (अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस और छोटे फोकल रोधगलन)।

- कोरोनरी धमनी की अपूर्ण रुकावट के साथ।

यह एंजाइनल हमलों और ईसीजी पर एसटी खंड उन्नयन की अनुपस्थिति की विशेषता है। एसटी खंड उन्नयन के बिना एसीएस में अस्थिर एनजाइना और छोटे फोकल एमआई शामिल हैं।

एक विशिष्ट नैदानिक ​​​​अभिव्यक्ति उरोस्थि ("एनजाइना पेक्टोरिस") के पीछे दबाव या भारीपन की भावना है जो बाएं हाथ, गर्दन या जबड़े तक फैलती है, जो अल्पकालिक या लगातार हो सकती है।

परंपरागत रूप से, निम्नलिखित नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ प्रतिष्ठित हैं:

* आराम करने पर लंबे समय तक (20 मिनट से अधिक) एंजाइनल दर्द;

* नई शुरुआत एनजाइना पेक्टोरिस II या III कार्यात्मक वर्ग;

* पहले से स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस के दौरान हाल ही में गिरावट, कम से कम कार्यात्मक वर्ग III तक - प्रगतिशील एनजाइना पेक्टोरिस;

* पोस्टिनफार्क्शन एनजाइना पेक्टोरिस।

निदान।

ईसीजी- एसटी खंड उन्नयन के बिना संदिग्ध एसीएस वाले रोगियों की जांच के लिए प्रथम-पंक्ति विधि। यह रोगी के साथ पहले संपर्क के तुरंत बाद किया जाना चाहिए। आइसोलिन के नीचे एसटी खंड का अवसाद और टी तरंग में परिवर्तन विशेषता है, लेकिन आवश्यक नहीं है।

प्राथमिक ईसीजी डेटा भी जोखिम भविष्यवक्ता हैं। एसटी अवसाद के साथ लीड की संख्या और अवसाद की भयावहता इस्किमिया की डिग्री और गंभीरता को इंगित करती है और पूर्वानुमान के साथ सहसंबंधित होती है। पूर्वकाल छाती में गहरी सममित टी-लहर उलटा अक्सर समीपस्थ बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी या बाईं कोरोनरी धमनी के मुख्य ट्रंक के महत्वपूर्ण स्टेनोसिस से जुड़ा होता है।

एक सामान्य ईसीजी एसटी खंड उन्नयन के बिना एसीएस की उपस्थिति को बाहर नहीं करता है।

जैव रासायनिक मार्कर।मायोकार्डियल नेक्रोसिस के साथ, मृत कोशिका की सामग्री सामान्य रक्तप्रवाह में प्रवेश करती है और रक्त के नमूनों में निर्धारित की जा सकती है। कार्डिएक ट्रोपोनिन निदान और जोखिम स्तरीकरण में महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं, साथ ही गैर-एसटी-सेगमेंट एलिवेशन एसीएस और अस्थिर एनजाइना के बीच अंतर करते हैं। परीक्षण उच्च संभावना के साथ एसीएस को बाहर करने और पुष्टि करने में सक्षम है। तीव्र से ट्रोपोनिन में एक पुरानी वृद्धि को अलग करने के लिए, प्रारंभिक संकेतक की तुलना में ट्रोपोनिन के स्तर में परिवर्तन की गतिशीलता का बहुत महत्व है।

ट्रोपोनिन के स्तर में वृद्धि के संभावित गैर-कोरोनरी कारणों को याद रखना आवश्यक है। इनमें शामिल हैं - पीई, मायोकार्डिटिस, स्ट्रोक, महाधमनी धमनीविस्फार का विच्छेदन, कार्डियोवर्जन, सेप्सिस, व्यापक जलन।

एसीएस में ट्रोपोनिन में कोई भी वृद्धि खराब पूर्वानुमान से जुड़ी है।

ट्रोपोनिन टी और ट्रोपोनिन I के बीच कोई मौलिक अंतर नहीं है। कार्डिएक ट्रोपोनिन 2.5-3 घंटे में बढ़ जाते हैं और अधिकतम 8-10 घंटों में पहुंच जाते हैं। 10-14 दिनों में इनका स्तर सामान्य हो जाएगा।

- एमबी केएफके 3 घंटे के बाद बढ़ता है, अधिकतम तक पहुंचता है - 12 घंटे के बाद।

- मायोग्लोबिन 0.5 घंटे में बढ़ जाता है, अधिकतम 6-12 घंटे में पहुंच जाता है।

सूजन मार्कर।वर्तमान में, एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका अस्थिरता के मुख्य कारणों में से एक के रूप में सूजन पर अधिक ध्यान दिया जाता है।

इस संबंध में, सूजन के तथाकथित मार्करों, विशेष रूप से सी-रिएक्टिव प्रोटीन का व्यापक रूप से अध्ययन किया जाता है। मायोकार्डियल नेक्रोसिस के जैव रासायनिक मार्करों की अनुपस्थिति वाले मरीजों, लेकिन सीआरपी के बढ़े हुए स्तर के साथ, कोरोनरी जटिलताओं के विकास के उच्च जोखिम में भी माना जाता है।

इकोकार्डियोग्राफीएसीएस वाले सभी रोगियों के लिए स्थानीय और वैश्विक एलवी फ़ंक्शन का आकलन करने और विभेदक निदान करने के लिए आवश्यक है। एसटी-सेगमेंट उन्नयन के बिना एसीएस के साथ रोगियों के इलाज की रणनीति का निर्धारण करने के लिए, एमआई या मृत्यु के जोखिमों को निर्धारित करने के लिए स्तरीकरण मॉडल वर्तमान में व्यापक रूप से व्यवहार में उपयोग किए जाते हैं: ग्रेस और टीआईएमआई स्केल।

टिमी जोखिम:

7 स्वतंत्र भविष्यवक्ता

1. आयु 65 वर्ष (1 अंक)
2. सीएचडी के लिए तीन जोखिम कारक (कोलेस्ट्रॉल, परिवार में सीएचडी, एएच, मधुमेह, धूम्रपान) (1 अंक)
3. पहले से ज्ञात सीएडी (1 अंक) (स्टेनोसिस> सीएजी के साथ 50%)
4. अगले 7 दिनों में एस्पिरिन (!)
5. दर्द के दो एपिसोड (24 घंटे) - 1
6. एसटी विस्थापन (1 अंक)
7. कार्डिएक मार्करों की उपस्थिति (CPK-MB या ट्रोपोनिन) (1 बिंदु)

MI या मृत्यु का TIMI जोखिम:

- कम - (0-2 अंक) - 8.3% तक

- औसत - (3-4 अंक) - 19.9% ​​तक

- उच्च - (5-7 अंक) - 40.9% तक

GRACE स्केल के अनुसार जोखिम मूल्यांकन

1. उम्र
2. प्रकुंचक रक्तचाप
3. क्रिएटिनिन की सामग्री
4. किलिपो द्वारा सीएच क्लास
5. एसटी खंड विचलन
6. दिल की धड़कन रुकना
7. मायोकार्डियल नेक्रोसिस के बढ़े हुए मार्कर

इलाज

एटियोट्रोपिक थेरेपी

- अस्थिर रेशेदार पट्टिका के टायर के स्थिरीकरण के लिए स्टैटिन की उच्च दक्षता सिद्ध हुई है। 2.5 mmol / L के लक्ष्य LDL-C स्तर को प्राप्त करने के लिए आगे अनुमापन के साथ, स्टैटिन की खुराक विशिष्ट खुराक से अधिक होनी चाहिए। स्टैटिन की प्रारंभिक खुराक रोजुवास्टेटिन 40 मिलीग्राम प्रति दिन, एटोरवास्टेटिन 40 मिलीग्राम प्रति दिन, सिमवास्टेटिन 60 मिलीग्राम प्रति दिन है।

एसीएस में उनके उपयोग को निर्धारित करने वाले स्टैटिन के प्रभाव:

- एंडोथेलियल डिसफंक्शन पर प्रभाव

- प्लेटलेट एकत्रीकरण में कमी

- विरोधी भड़काऊ गुण

-रक्त की चिपचिपाहट में कमी

- पट्टिका स्थिरीकरण

- ऑक्सीकृत एलडीएल के गठन का दमन।

एएसी / एसीसी (2010): अस्पताल में भर्ती होने के बाद पहले 24 घंटों में स्टैटिन निर्धारित किए जाने चाहिए

कोलेस्ट्रॉल के स्तर की परवाह किए बिना।

ईसीओ (2009): लिपिड कम करने वाली चिकित्सा बिना देर किए शुरू की जानी चाहिए।

रोगजनक चिकित्सा के दो लक्ष्य हैं:

1) प्रभाव कोरोनरी धमनियों के बढ़ते पार्श्विका घनास्त्रता के विकास को रोकने और बाधित करने के उद्देश्य से है - थक्कारोधी और एंटीप्लेटलेट थेरेपी।

2) पारंपरिक कोरोनरी सक्रिय चिकित्सा - बीटा-ब्लॉकर्स और नाइट्रेट्स .__

असहमति

प्लेटलेट सक्रियण और एकत्रीकरण धमनी घनास्त्रता के गठन में एक प्रमुख भूमिका निभाते हैं। प्लेटलेट्स को दवाओं के तीन वर्गों द्वारा बाधित किया जा सकता है: एस्पिरिन, P2Y12 अवरोधक, और Ilb / IIIa ग्लाइकोप्रोटीन अवरोधक।

1) एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड।कार्रवाई का तंत्र ऊतकों और प्लेटलेट्स में सीओएक्स के निषेध के कारण होता है, जो प्लेटलेट एकत्रीकरण के मुख्य संकेतकों में से एक, थ्रोम्बोक्सेन ए 2 के गठन की नाकाबंदी का कारण बनता है। प्लेटलेट साइक्लोऑक्सीजिनेज की नाकाबंदी अपरिवर्तनीय है और जीवन भर बनी रहती है।

एसटी उन्नयन के बिना एसीएस वाले रोगियों में एस्पिरिन को पहली पंक्ति की दवा माना जाता है, क्योंकि रोग का तत्काल सब्सट्रेट संवहनी-प्लेटलेट और प्लाज्मा जमावट कैस्केड की सक्रियता है। यही कारण है कि इस श्रेणी के रोगियों में एस्पिरिन का प्रभाव स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस वाले रोगियों की तुलना में अधिक स्पष्ट होता है।

2) P2Y12 अवरोधक।क्लोपिडोग्रेल, प्रसुग्रेल, टिकाग्रेलर, थिएनोपाइरीडीन, थिएनोपाइरीडीन, ट्राईज़ोलोपाइरीमिडीन।

अवरोधक P2Y12 को जितनी जल्दी हो सके एस्पिरिन में जोड़ा जाना चाहिए और 12 महीने तक जारी रखना चाहिए, बशर्ते रक्तस्राव बढ़ने का कोई खतरा न हो।

Clopidogrel(प्लाविके, ज़िल्ट, प्लाग्रिल) - थिएनोपाइरीडीन समूह का एक प्रतिनिधि, एक शक्तिशाली एंटीप्लेटलेट एजेंट है, जिसकी क्रिया का तंत्र प्यूरीन P2Y12 रिसेप्टर्स की नाकाबंदी के कारण ADP- प्रेरित प्लेटलेट सक्रियण के निषेध से जुड़ा है। दवा के प्रकट फुफ्फुसीय प्रभाव - प्लेटलेट साइटोकिन्स और सेल आसंजन अणुओं (सीडी 40 एल, पी-सेलेक्टिन) के उत्पादन के निषेध के कारण विरोधी भड़काऊ, जो कि के स्तर में कमी से प्रकट होता है

एसआरबी। एस्पिरिन पर क्लोपिडोग्रेल के फायदे तब साबित हुए हैं जब उच्च और बहुत उच्च जोखिम वाले आईएचडी वाले रोगियों में लंबे समय तक लिया जाता है - एमआई के साथ, स्ट्रोक का इतिहास, मधुमेह मेलिटस।

अनुशंसित खुराक। दवा की पहली खुराक (जितनी जल्दी हो सके!) 300 मिलीग्राम (4 टैबलेट) मौखिक रूप से एक बार (लोडिंग खुराक) है, फिर दैनिक रखरखाव खुराक दिन में एक बार 75 मिलीग्राम (1 टैबलेट) है, भले ही 1 से 1 के लिए भोजन का सेवन हो। 9 महीने... दवा की लोडिंग खुराक लेने के 2 घंटे बाद एंटीप्लेटलेट प्रभाव विकसित होता है (एकत्रीकरण में 40% की कमी)। दवा के रखरखाव की खुराक के निरंतर प्रशासन के 4-7 वें दिन अधिकतम प्रभाव (एकत्रीकरण का 60% दमन) देखा जाता है और 7-10 दिनों (प्लेटलेट जीवन) तक रहता है। मतभेद: व्यक्तिगत असहिष्णुता; सक्रिय रक्तस्राव; जठरांत्र संबंधी मार्ग में कटाव और अल्सरेटिव प्रक्रियाएं; गंभीर जिगर की विफलता; आयु 18 वर्ष से कम।

3) अब्सिक्सिमाब- प्लेटलेट ग्लाइकोप्रोटीन Ilb / IIIa रिसेप्टर्स के विरोधी।

प्लेटलेट सक्रियण के परिणामस्वरूप, इन रिसेप्टर्स का विन्यास बदल जाता है, जिससे फाइब्रिनोजेन और अन्य चिपकने वाले प्रोटीन को ठीक करने की उनकी क्षमता बढ़ जाती है। विभिन्न प्लेटलेट्स के Ilb / IIIa रिसेप्टर्स के लिए फाइब्रिनोजेन अणुओं के बंधन से प्लेटों का एक दूसरे के साथ जुड़ाव होता है - एकत्रीकरण। यह प्रक्रिया उत्प्रेरक के प्रकार पर निर्भर नहीं करती है और प्लेटलेट एकत्रीकरण का अंतिम और एकमात्र तंत्र है।

एसीएस के साथ: 0.25 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर अंतःशिरा बोल्ट (पीसीआई से 10-60 मिनट पहले), फिर 0.125 माइक्रोग्राम / किग्रा / मिनट। (अधिकतम 10 एमसीजी/मिनट) 12-24 घंटे के लिए।

अंतःशिरा प्रशासन के साथ, एबीसीक्सिमैब की एक स्थिर एकाग्रता केवल निरंतर जलसेक द्वारा बनाए रखी जाती है, इसकी समाप्ति के बाद यह कम हो जाती है

प्लेटलेट्स से जुड़ी दवा के अंश के कारण 6 घंटे जल्दी और फिर धीरे-धीरे (10-14 दिनों से अधिक)।

थक्का-रोधी

वे थ्रोम्बिन प्रणाली और / या इसकी गतिविधि को बाधित करने में सक्षम हैं, जिससे थ्रोम्बस के गठन से जुड़ी जटिलताओं की संभावना कम हो जाती है। इस बात के प्रमाण हैं कि प्लेटलेट एकत्रीकरण को रोकने के अलावा एंटीकोआगुलंट्स प्रभावी हैं, कि यह संयोजन केवल एक दवा (कक्षा I, स्तर ए) के उपचार से अधिक प्रभावी है।

सबसे अनुकूल प्रभावकारिता-सुरक्षा प्रोफ़ाइल वाली दवा फोंडापारिनक्स (2.5 मिलीग्राम एससी दैनिक) (कक्षा I, स्तर ए) है।

यदि फोंडापारिनक्स या एनोक्सापारिन उपलब्ध नहीं है, तो 50-70 सेकेंड के लक्ष्य एपीटीटी या विशिष्ट अनुशंसित खुराक पर अन्य कम आणविक भार हेपरिन के साथ अनियंत्रित हेपरिन इंगित किया गया है (कक्षा I, स्तर सी)।

अनियंत्रित हेपरिन (यूएफएच)।

हेपरिन का उपयोग करके, सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय (APTT) को मापना और इसे चिकित्सीय सीमा में बनाए रखना आवश्यक है - APTT की लंबाई नियंत्रण एक से 1.5-2.5 गुना अधिक है। संदर्भ (सामान्य) APTT मान प्रयोगशाला में प्रयुक्त अभिकर्मक (आमतौर पर 40 सेकंड) की संवेदनशीलता पर निर्भर करता है। एपीटीटी का निर्धारण हेपरिन की खुराक में प्रत्येक परिवर्तन के बाद हर 6 घंटे में और हर 24 घंटे में एक बार किया जाना चाहिए जब वांछित एपीटीटी लगातार दो विश्लेषणों में बनाए रखा जाता है। वर्तमान में, रक्त सीरम में प्लेटलेट्स की संख्या के निकट नियंत्रण में एस्पिरिन लेने के साथ-साथ, चौबीसों घंटे एक डिस्पेंसर का उपयोग करके अंतःशिरा ड्रिप द्वारा हेपरिन को प्रशासित करने की सिफारिश की जाती है। उपचार की समाप्ति - एनजाइना पेक्टोरिस का स्थिरीकरण (एनजाइना का कोई हमला नहीं)।

मुख्य दुष्प्रभाव रक्तस्राव है। लंबे समय तक उपयोग के साथ एलर्जी की प्रतिक्रिया संभव है - थ्रोम्बोसाइटोपेनिया।

मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग को कम करें (हृदय गति, रक्तचाप, प्रीलोड और मायोकार्डियल सिकुड़न को कम करना) और कोरोनरी वासोडिलेशन की उत्तेजना के माध्यम से मायोकार्डियम को ऑक्सीजन की आपूर्ति बढ़ाएं।

एंटी-इस्केमिक दवाओं में नाइट्रेट्स, बीटा-ब्लॉकर्स और कैल्शियम विरोधी शामिल हैं।

एसटी-सेगमेंट एलिवेशन एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम (मायोकार्डिअल इन्फ्रक्शन)।

मायोकार्डियल रोधगलन एक तीव्र बीमारी है जो कोरोनरी धमनी घनास्त्रता के कारण कोरोनरी रक्त प्रवाह की पूर्ण अपर्याप्तता के कारण हृदय की मांसपेशियों में इस्केमिक नेक्रोसिस के फॉसी की घटना के कारण होती है।
कारण: "नरम" एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका का टूटना रक्त जमावट प्रतिक्रियाओं का एक झरना ट्रिगर करता है, जिससे कोरोनरी धमनी का तीव्र थ्रोम्बोटिक रोड़ा होता है। यदि धमनी के माध्यम से रक्त छिड़काव की बहाली नहीं होती है, तो मायोकार्डियल नेक्रोसिस विकसित होता है (सबएंडोकार्डियल क्षेत्रों से शुरू)। इस्किमिया की अवधि के आधार पर, कोरोनरी वाहिकाओं की स्थिति और संबंधित परिस्थितियों (तथाकथित प्रीमॉर्बिड पृष्ठभूमि), कार्डियोमायोसाइट्स को प्रतिवर्ती क्षति और उनके अपरिवर्तनीय परिगलन दोनों हो सकते हैं।

वर्गीकरण।

मायोकार्डियल रोधगलन के सबसे तीव्र चरण में, जो इस्केमिक क्षति की प्रक्रियाओं पर आधारित है, एसटी-एलिवेशन एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम (एक मध्यवर्ती निदान के रूप में) शब्द का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है। ईसीजी (एक पैथोलॉजिकल क्यू या क्यूएस तरंग की उपस्थिति) पर रोधगलन परिवर्तन के गठन के साथ, एक या किसी अन्य स्थानीयकरण के तीव्र रोधगलन का निदान करना आवश्यक है।
पैथोलॉजिकल क्यू वेव के बिना मायोकार्डियल इंफार्क्शन (हमारे देश में इसे अक्सर छोटे-फोकल मायोकार्डियल इंफार्क्शन के रूप में जाना जाता है)। यह कोरोनरी धमनी के घनास्त्रता पर भी आधारित है, लेकिन बड़े-फोकल एमआई के विपरीत, पोत लुमेन पूरी तरह से बाधित नहीं होता है। तदनुसार, यह क्यूआरएस परिसर में परिवर्तन और ईसीजी पर एसटी खंड के उदय के साथ नहीं है। वर्तमान समय में, अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस के साथ, यह बिना एसटी उन्नयन के एसीएस के शीर्षक में शामिल है।

क्लिनिक।

1. दर्द सिंड्रोम - 15 मिनट से अधिक समय तक सीने में तेज दर्द, जो नाइट्रोग्लिसरीन लेने के बाद दूर नहीं होता है, आमतौर पर इसके साथ
साँसों की कमी। इसी समय, अधिकांश रोगियों में स्वायत्त तंत्रिका तंत्र (पीलापन, ठंडा पसीना) की सक्रियता के लक्षण दिखाई देते हैं, जो कि एनजाइनल दर्द के लिए बहुत विशिष्ट है।
2. तीव्र बाएं निलय विफलता का सिंड्रोम - घुटन (आराम के समय हवा की कमी की भावना)। तीव्र रोधगलन के साथ, समानांतर में 100% में विकसित होता है
दर्द सिंड्रोम के साथ। बार-बार और आवर्तक रोधगलन के साथ, रोधगलन का दमा प्रकार अक्सर क्लिनिक में अग्रणी होता है (हल्के या बिना दर्द के भी)।
3. इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक सिंड्रोम। मायोकार्डियल रोधगलन के शुरुआती चरणों में भी, ईसीजी पैरामीटर शायद ही कभी सामान्य रहते हैं।
- छोटा फोकल रोधगलन (क्यू तरंग के बिना मायोकार्डियल रोधगलन) - एक कोरोनरी टी तरंग के ईसीजी पर उपस्थिति की विशेषता (नकारात्मक, नुकीला)
और समद्विबाहु)।
- लार्ज-फोकल मायोकार्डियल इंफार्क्शन - कम से कम दो लीड में पैथोलॉजिकल क्यू वेव की उपस्थिति की विशेषता:
- ट्रांसम्यूरल मायोकार्डियल इंफार्क्शन एक पैथोलॉजिकल क्यूएस वेव (नो आर वेव) की उपस्थिति से निर्धारित होता है:

4. रिसोर्प्टिव-नेक्रोटिक सिंड्रोम नेक्रोटिक द्रव्यमान के पुनर्जीवन और मायोकार्डियम की सड़न रोकनेवाला सूजन के विकास के कारण होता है। सबसे महत्वपूर्ण संकेत:
शरीर के तापमान में 10 दिनों तक की वृद्धि, शरीर के तापमान में 38 डिग्री से अधिक नहीं होने पर
पहले दिनों से 10-12 OOO तक ल्यूकोसाइटोसिस
ईएसआर में 5-6 दिनों का त्वरण
सूजन के जैव रासायनिक संकेतों की उपस्थिति - फाइब्रिनोजेन, सेरोमुकॉइड, हैप्टोग्लोबिन, सियालिक एसिड, ए 2-ग्लोब्युलिन, वाई-ग्लोबुलिन, सी-रिएक्टिव प्रोटीन के स्तर में वृद्धि।
मायोकार्डियल डेथ के जैव रासायनिक मार्करों का उद्भव - एस्पार्टेट एमिनोट्रांस्फरेज, लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज, क्रिएटिन फॉस्फोकाइनेज, ग्लाइकोजन फॉस्फोराइलेज, मायोग्लोबिन, मायोसिन, कार्डियोट्रोपोनिन टी, आई।
5. अतालता सिंड्रोम - मायोकार्डियल रोधगलन के साथ, कार्डियक अतालता 100% मामलों में दर्ज की जाती है (अधिकांश मामलों में, वेंट्रिकुलर),
जो मायोकार्डियल रोधगलन के तीव्र और तीव्र चरण में अक्सर वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन के परिणामस्वरूप अतालता की मृत्यु की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकास के उच्च खतरे के कारण रोगियों के रोग का निदान निर्धारित करते हैं।
6. कार्डियोजेनिक शॉक का सिंड्रोम 3 विकल्पों के अनुसार आगे बढ़ता है - दर्दनाक (तीव्र सीने में दर्द के परिणामस्वरूप रिफ्लेक्स शॉक), अतालता - महत्वपूर्ण
कार्डियक आउटपुट में गिरावट के परिणामस्वरूप हेमोडायनामिक विकारों के प्राकृतिक विकास के साथ हृदय संकुचन की संख्या में वृद्धि (180 बीट्स / मिनट से अधिक) या कमी (40 बीट्स / मिनट से कम)। तीसरा संस्करण सबसे प्रतिकूल है - सच्चा कार्डियोजेनिक शॉक (यह बाएं वेंट्रिकुलर मायोकार्डियम के एक महत्वपूर्ण हिस्से की मृत्यु पर आधारित है)।
नैदानिक ​​विकल्प:
1. एंजिनस - एक क्लासिक संस्करण, मुख्य नैदानिक ​​अभिव्यक्ति गंभीर सीने में दर्द है, साथ में हवा की कमी और गंभीर पसीने की भावना है।
2. दमा प्रकार - तीव्र बाएं निलय विफलता का सिंड्रोम हावी है। यह अक्सर होता है, विशेष रूप से बार-बार और आवर्तक रोधगलन के साथ, बुजुर्ग और वृद्ध रोगियों में, विशेष रूप से पिछले CHF की पृष्ठभूमि के खिलाफ। एनजाइनल दर्द बहुत तीव्र या पूरी तरह से अनुपस्थित नहीं हो सकता है, और कार्डियक अस्थमा या पल्मोनरी एडिमा का दौरा एमआई का पहला और एकमात्र नैदानिक ​​लक्षण है।
3. गैस्ट्रलजिक - बहुत बार नैदानिक ​​​​त्रुटियों का कारण। अधिक बार डायाफ्रामिक एमआई के साथ मनाया जाता है। यह ऊपरी पेट में दर्द, अपच संबंधी लक्षण - मतली, उल्टी, पेट फूलना और कुछ मामलों में जठरांत्र संबंधी मार्ग के पैरेसिस की विशेषता है। पेट के तालमेल पर, पेट की दीवार में तनाव हो सकता है। मायोकार्डियल रोधगलन के उदर रूप में, नैदानिक ​​चित्र पाचन तंत्र की एक तीव्र बीमारी जैसा दिखता है। गलत निदान गलत उपचार रणनीति का कारण है। ऐसे मामले हैं जब ऐसे रोगी गैस्ट्रिक लैवेज से गुजरते हैं और यहां तक ​​​​कि सर्जरी भी करते हैं। इसलिए, संदिग्ध तीव्र पेट वाले प्रत्येक रोगी का ईसीजी होना चाहिए।
4. अतालता संस्करण - पैरॉक्सिस्मल हृदय ताल गड़बड़ी, बेहोशी के साथ डेब्यू। रोधगलन के एक अतालता रूप के साथ, दर्द सिंड्रोम अनुपस्थित हो सकता है या थोड़ा व्यक्त किया जा सकता है। यदि एक विशिष्ट एनजाइनल हमले की पृष्ठभूमि के खिलाफ या इसके साथ-साथ गंभीर लय गड़बड़ी होती है, तो वे मायोकार्डियल रोधगलन के एक असामान्य रूप की नहीं, बल्कि इसके जटिल पाठ्यक्रम की बात करते हैं, हालांकि इस तरह के विभाजन की पारंपरिकता स्पष्ट है।

5. सेरेब्रल संस्करण को तीव्र सिरदर्द, चेतना की हानि, मतली, उल्टी की विशेषता है, क्षणिक फोकल लक्षणों के साथ हो सकता है, जो निदान को बहुत जटिल करता है। एमआई का निदान केवल समय पर और गतिशील ईसीजी रिकॉर्डिंग के साथ संभव है। रोधगलन का यह प्रकार अक्सर प्रारंभिक स्टेनोटिक एक्स्ट्राक्रानियल और इंट्राक्रैनील धमनियों वाले रोगियों में होता है, अक्सर अतीत में मस्तिष्कवाहिकीय दुर्घटनाओं के साथ।
6. "स्पर्शोन्मुख" विकल्प - अक्सर ईसीजी पर सिकाट्रिकियल परिवर्तनों की उपस्थिति से निदान किया जाता है।

निदान

इको सीजी। रोधगलन का मुख्य लक्षण बिगड़ा हुआ रोधगलन का एक क्षेत्र है।
इस शोध पद्धति का उपयोग करके, मायोकार्डियल रोधगलन के स्थानीयकरण को निर्धारित करना संभव है, जो विशेष रूप से महत्वपूर्ण है यदि ईसीजी पर रोग के कोई नैदानिक ​​​​संकेत नहीं हैं। इकोकार्डियोग्राफी मायोकार्डियल रोधगलन की कई जटिलताओं के निदान के लिए मुख्य विधि है: इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम का टूटना, मुक्त दीवार का टूटना या एलवी एन्यूरिज्म का गठन, अंतःशिरा
घनास्त्रता खो दिया।
कोरोनरी एंजियोग्राफी। नैदानिक ​​​​लक्षणों के साथ तीव्र कोरोनरी धमनी रोड़ा का पता लगाने से सटीक निदान की अनुमति मिलती है।

इलाज

रोग के पहले घंटों में फाइब्रिनोलिटिक थेरेपी करते समय, प्रति 1000 रोगियों में अतिरिक्त 50-60 लोगों की जान बचाई जा सकती है और कई अन्य में दिल की विफलता के विकास से बचने के लिए, रोधगलन की अन्य जटिलताओं, या उनकी गंभीरता को कम करने के लिए संभव है। . उपचार का सार फाइब्रिन फिलामेंट्स का एंजाइमेटिक विनाश है, जो पर्याप्त कोरोनरी परिसंचरण की बहाली के साथ, एक रोड़ा कोरोनरी थ्रोम्बस का आधार बनता है।
फाइब्रिनोलिटिक थेरेपी के लिए संकेत क्लिनिक + एसटी सेगमेंट एलिवेशन या एक्यूट लेफ्ट बंडल ब्रांच ब्लॉक हैं। अपवाद सच्चे कार्डियोजेनिक सदमे वाले रोगी हैं, जिसमें रोग की शुरुआत से समय को ध्यान में नहीं रखा जाता है।

थ्रोम्बोलाइटिक्स के साथ तीव्र रोधगलन के उपचार के लक्ष्य हैं:

- एक अवरुद्ध कोरोनरी धमनी का तेजी से पुनर्संयोजन
- सीने में दर्द से राहत
- तीव्र रोधगलन के आकार को सीमित करना और इसके प्रसार को रोकना
- प्रभावित क्षेत्र में अपनी मांसपेशियों के अधिकतम संरक्षण के कारण एलवी फ़ंक्शन का संरक्षण।
थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के लिए मतभेद:
1) स्ट्रोक;
2) चेतना की कमी;
3) पिछले 3 हफ्तों के दौरान एक प्रमुख आघात, सर्जरी का सामना करना पड़ा;
4) पिछले महीने के दौरान जठरांत्र संबंधी रक्तस्राव;
4) रक्तस्रावी प्रवणता;
5) महाधमनी धमनीविस्फार विदारक;
6) धमनी उच्च रक्तचाप 160 मिमी एचजी से अधिक। कला।
हमारे देश में, मायोकार्डियल रोधगलन के उपचार के लिए, वर्तमान में एक ऊतक प्लास्मिनोजेन एक्टीवेटर - अल्टेप्लेस (एक्टिलिस) का उपयोग करना इष्टतम है। अंतःशिरा प्रशासन के बाद, एल्टेप्लेस, फाइब्रिन से जुड़कर, सक्रिय हो जाता है और प्लास्मिनोजेन को प्लास्मिन में बदलने का कारण बनता है, जिससे थ्रोम्बस फाइब्रिन का विघटन होता है। नैदानिक ​​​​अध्ययनों के परिणामस्वरूप, एक्टिलिज़ कोरोनरी धमनियों को पुन: व्यवस्थित करने में अधिक प्रभावी साबित हुआ है - अन्य थ्रोम्बोलाइटिक्स की तुलना में, विशेष रूप से स्ट्रेप्टोकिनेज में। आज तक स्ट्रेप्टोकिनेज का निरंतर उपयोग केवल एक्टिलाइज की तुलना में दवा के सापेक्ष "सस्तेपन" द्वारा निर्धारित किया जाता है।

सफल थ्रोम्बोलिसिस के संकेतक:
1. एंजाइनल दर्द का समाधान;
2. ईसीजी की गतिशीलता: | एसटी प्रारंभिक मूल्य का 70% पश्च अवर स्थानीयकरण के रोधगलन के साथ और 50% - पूर्वकाल एमआई के साथ;
3. थ्रोम्बोलिसिस की शुरुआत से 60-90 मिनट में आइसोनिजाइम (एमएफ-सीपीके, टीएनएल, टीपीटी) का टी स्तर;
4. रीपरफ्यूजन अतालता (वेंट्रिकुलर समय से पहले धड़कन, त्वरित इडियोवेंट्रिकुलर लय)

2) प्रत्यक्ष थक्कारोधी।

इसके साथ ही एक्टिलाइज की शुरूआत के साथ, हेपरिन का उपयोग 24 घंटे या उससे अधिक की अवधि के लिए शुरू किया जाना चाहिए (स्ट्रेप्टोकिनेज का उपयोग करते समय, हेपरिन को contraindicated है)। हेपरिन को प्रति घंटे 1000 यूनिट की दर से अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है। सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय (एपीटीटी) के पुन: निर्धारण के परिणामों के आधार पर हेपरिन की खुराक को समायोजित किया जाना चाहिए - इस सूचक के मूल्यों को प्रारंभिक स्तर से 1.5-2.0 गुना अधिक होना चाहिए, लेकिन अधिक नहीं (रक्तस्राव का खतरा) . उपचार की इस पद्धति का एक विकल्प कम आणविक भार हेपरिन का उपयोग है - एनोक्सापारिन (क्लेक्सेन) रोगी के शरीर के वजन के प्रति किलोग्राम 1 मिलीग्राम, दिन में 2 बार चमड़े के नीचे। सिद्ध समान नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता के साथ, थक्कारोधी चिकित्सा के इस प्रकार के उपयोग को उपयोग में आसानी और एक संपूर्ण प्रयोगशाला की आवश्यकता की अनुपस्थिति से निर्धारित किया जाता है।
नियंत्रण।
3. थ्रोम्बोलाइटिक और एंटीकोआगुलेंट थेरेपी की प्रभावशीलता काफी बढ़ जाती है अगर इसे 325 मिलीग्राम की चिकित्सीय खुराक में एस्पिरिन के सेवन के साथ जोड़ा जाए।
4. क्लॉपिडोग्रेल (प्लाविक, ज़िल्ट, प्लेग्रिल) एसटी-सेगमेंट ऊंचाई वाले एसीएस वाले सभी रोगियों के लिए इंगित किया गया है। लोडिंग खुराक 300 मिलीग्राम मौखिक रूप से है, रखरखाव की खुराक प्रति दिन 75 मिलीग्राम है। अस्पताल में भर्ती होने की पूरी अवधि के दौरान इस दवा के उपयोग का संकेत दिया जाता है।
5. स्टेटिन। तीव्र रोधगलन के उपचार के पहले दिन से दिखाया गया है।
6. नाइट्रेट्स (नाइट्रोग्लिसरीन, आइसोकेट, पेरलिंगनाइट) - अंतःशिरा में प्रशासित, मायोकार्डियल परफ्यूजन में सुधार, एलवी पर प्री- और आफ्टरलोड को कम करना, निर्धारित करना
मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग में कमी।
नैदानिक ​​​​संकेत जिसके लिए नाइट्रेट्स की नियुक्ति आवश्यक है:
- एंजाइनल अटैक
- एचएफ . के संकेत
- अनियंत्रित उच्च रक्तचाप।
नाइट्रेट्स के लिए मतभेद:
बगीचा< 90 мм рт. ст. или его снижение более чем на 30 мм рт. ст. от исходного
हृदय दर<50 уд/мин
हृदय गति> 100 बीपीएम
दायां निलय रोधगलन
7. बीटा-ब्लॉकर्स - मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग को कम करना, इस्केमिक ज़ोन में छिड़काव में सुधार करना, एंटीरियथमिक, एंटीफिब्रिलेटरी प्रभाव डालना, न केवल दूर में, बल्कि रोधगलन की शुरुआत से प्रारंभिक अवस्था में भी मृत्यु दर में कमी प्रदान करता है। अत्यधिक चयनात्मक का उपयोग करने की अनुशंसा की जाती है
ऐसी दवाएं जिनका अपना सहानुभूतिपूर्ण प्रभाव नहीं होता है। मेटोप्रोलोल, बिसोप्रोलोल और बीटाक्सोलोल को वरीयता दी जाती है।
8. मायोकार्डियल रोधगलन के शुरुआती चरणों में कैल्शियम विरोधी की सिफारिश नहीं की जाती है।

9. एसीई अवरोधक।

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम एक रोग प्रक्रिया है जिसमें कोरोनरी धमनियों के माध्यम से मायोकार्डियम को प्राकृतिक रक्त की आपूर्ति बाधित या पूरी तरह से बंद हो जाती है। इस मामले में, एक निश्चित क्षेत्र में हृदय की मांसपेशियों को ऑक्सीजन की आपूर्ति नहीं की जाती है, जिससे न केवल दिल का दौरा पड़ सकता है, बल्कि मृत्यु भी हो सकती है।

"एसीएस" शब्द का प्रयोग चिकित्सकों द्वारा हृदय की कुछ बीमारियों को संदर्भित करने के लिए किया जाता है, जिसमें अस्थिर हृदय भी शामिल है। यह इस तथ्य के कारण है कि इन रोगों का एटियलजि निहित है। इस स्थिति में, रोगी को तत्काल चिकित्सा ध्यान देने की आवश्यकता होती है। इस मामले में, हम न केवल जटिलताओं के विकास के बारे में बात कर रहे हैं, बल्कि मृत्यु का एक उच्च जोखिम भी है।

एटियलजि

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के विकास का मुख्य कारण एथेरोस्क्लेरोसिस द्वारा कोरोनरी धमनियों की हार है।

इसके अलावा, इस प्रक्रिया के विकास के लिए निम्नलिखित संभावित कारक प्रतिष्ठित हैं:

• मजबूत, तंत्रिका तनाव;
• पोत के लुमेन का संकुचन;
• अंग को यांत्रिक क्षति;
• सर्जरी के बाद जटिलताओं;
• कोरोनरी धमनियों;
• कोरोनरी धमनी की सूजन;
• हृदय प्रणाली के जन्मजात विकृति।

अलग से, उन कारकों को उजागर करना आवश्यक है जो इस सिंड्रोम के विकास के लिए पूर्वसूचक हैं:

• अधिक वजन,;
• धूम्रपान, नशीली दवाओं का उपयोग;
• शारीरिक गतिविधि का लगभग पूर्ण अभाव;
• रक्त में वसा के संतुलन का उल्लंघन;
• मद्यपान;
• हृदय विकृति के लिए आनुवंशिक प्रवृत्ति;
• रक्त के थक्के में वृद्धि;
• लगातार तनाव, लगातार तंत्रिका तनाव;
• कुछ दवाएं लेना जो कोरोनरी धमनियों (कोरोनरी चोरी सिंड्रोम) में दबाव कम करती हैं।

एसीएस मानव जीवन के लिए सबसे खतरनाक स्थितियों में से एक है। इस मामले में, न केवल तत्काल चिकित्सा देखभाल की आवश्यकता है, बल्कि तत्काल पुनर्जीवन के उपाय भी हैं। जरा सी भी देरी या गलत प्राथमिक उपचार घातक हो सकता है।

रोगजनन

कोरोनरी वाहिकाओं के घनास्त्रता के कारण, जो एक निश्चित एटियलॉजिकल कारक द्वारा उकसाया जाता है, जैविक रूप से सक्रिय पदार्थ - थ्रोम्बोक्सेन, हिस्टामाइन, थ्रोम्बोग्लोबुलिन - प्लेटलेट्स से निकलने लगते हैं। इन यौगिकों में वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर प्रभाव होता है, जो मायोकार्डियम को रक्त की आपूर्ति में गिरावट या पूर्ण समाप्ति की ओर जाता है। इस रोग प्रक्रिया को एड्रेनालाईन और कैल्शियम इलेक्ट्रोलाइट्स द्वारा बढ़ाया जा सकता है। उसी समय, थक्कारोधी प्रणाली अवरुद्ध हो जाती है, जिससे एंजाइम का उत्पादन होता है जो नेक्रोटिक क्षेत्र में कोशिकाओं को नष्ट कर देता है। यदि इस स्तर पर रोग प्रक्रिया के विकास को नहीं रोका जाता है, तो प्रभावित ऊतक एक निशान में बदल जाएगा जो हृदय के संकुचन में भाग नहीं लेगा।

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के विकास के पीछे तंत्र कोरोनरी धमनी के थ्रोम्बस या पट्टिका द्वारा रोड़ा की डिग्री पर निर्भर करेगा। ऐसे चरण हैं:

• रक्त की आपूर्ति में आंशिक कमी के साथ, एनजाइना के हमले समय-समय पर हो सकते हैं;
• पूर्ण ओवरलैप के साथ, डिस्ट्रोफी के क्षेत्र दिखाई देते हैं, जो बाद में परिगलन में बदल जाते हैं, जिससे परिणाम होगा;
• अचानक पैथोलॉजिकल परिवर्तन - वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन की ओर ले जाते हैं और, परिणामस्वरूप, नैदानिक ​​​​मृत्यु।

यह समझना भी आवश्यक है कि एसीएस के विकास के किसी भी चरण में मृत्यु का उच्च जोखिम मौजूद होता है।

वर्गीकरण

आधुनिक वर्गीकरण के आधार पर, एसीएस के निम्नलिखित नैदानिक ​​रूप प्रतिष्ठित हैं:

• एसटी सेगमेंट एलिवेशन के साथ तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम - रोगी को विशिष्ट इस्केमिक सीने में दर्द होता है, रीपरफ्यूजन थेरेपी की आवश्यकता होती है;
• एसटी खंड की ऊंचाई के बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम - इस्केमिक रोग के लिए विशिष्ट परिवर्तन, एनजाइना के हमलों को नोट किया जाता है। थ्रोम्बोलिसिस की आवश्यकता नहीं है;
• मायोकार्डियल रोधगलन, एंजाइमों में परिवर्तन द्वारा निदान;
• गलशोथ।

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के रूपों का उपयोग केवल निदान के लिए किया जाता है।

लक्षण

रोग का पहला और सबसे विशिष्ट लक्षण सीने में तेज दर्द है। दर्द सिंड्रोम पैरॉक्सिस्मल प्रकृति का हो सकता है, जो कंधे या बांह को दिया जाता है। एनजाइना पेक्टोरिस के साथ, दर्द प्रकृति में और कम अवधि के लिए संकुचित या जल रहा होगा। रोधगलन के साथ, इस लक्षण की तीव्रता से दर्दनाक झटका लग सकता है, इसलिए तत्काल अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता होती है।

इसके अलावा, नैदानिक ​​​​तस्वीर में निम्नलिखित लक्षण मौजूद हो सकते हैं:

• ठंडा पसीना;
• अस्थिर रक्तचाप;
• उत्साहित राज्य;
• चेतना का भ्रम;
• मौत का आतंक डर;
• बेहोशी;
• त्वचा का पीलापन;
• रोगी को ऑक्सीजन की कमी महसूस होती है।

कुछ मामलों में, लक्षण मतली और उल्टी के पूरक हो सकते हैं।

ऐसी नैदानिक ​​​​तस्वीर के साथ, रोगी को तत्काल प्राथमिक चिकित्सा प्रदान करने और आपातकालीन चिकित्सा देखभाल को कॉल करने की आवश्यकता होती है। किसी भी मामले में रोगी को अकेला नहीं छोड़ा जाना चाहिए, खासकर अगर उल्टी के साथ मतली हो और चेतना का नुकसान हो।

निदान

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के निदान के लिए मुख्य विधि इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी है, जिसे एक दर्दनाक हमले की शुरुआत से जल्द से जल्द किया जाना चाहिए।

रोगी की स्थिति स्थिर होने के बाद ही एक पूर्ण निदान कार्यक्रम किया जाता है। रोगी को प्राथमिक उपचार के रूप में कौन-सी दवाएँ दी गईं, इसके बारे में डॉक्टर को सूचित करना अनिवार्य है।

प्रयोगशाला और वाद्य परीक्षाओं के मानक कार्यक्रम में निम्नलिखित शामिल हैं:

• रक्त और मूत्र का सामान्य विश्लेषण;
• जैव रासायनिक रक्त परीक्षण - कोलेस्ट्रॉल, शर्करा और ट्राइग्लिसराइड्स का स्तर निर्धारित किया जाता है;
• कोगुलोग्राम - रक्त के थक्के के स्तर को निर्धारित करने के लिए;
• ईसीजी एसीएस में वाद्य निदान का एक अनिवार्य तरीका है;
• इकोकार्डियोग्राफी;
• कोरोनरी एंजियोग्राफी - कोरोनरी धमनी के संकुचन का स्थान और डिग्री निर्धारित करने के लिए।

इलाज

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगियों के लिए चिकित्सा कार्यक्रम व्यक्तिगत रूप से चुना जाता है, रोग प्रक्रिया की गंभीरता के आधार पर, अस्पताल में भर्ती होने और सख्त बिस्तर आराम की आवश्यकता होती है।

रोगी की स्थिति में आपातकालीन प्राथमिक चिकित्सा प्रदान करने के उपायों की आवश्यकता हो सकती है, जो इस प्रकार हैं:

• रोगी को पूर्ण आराम और ताजी हवा प्रदान करना;
• जीभ के नीचे नाइट्रोग्लिसरीन की गोली डालें;
• एक एम्बुलेंस को कॉल करें, लक्षणों की रिपोर्ट करें।

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के रोगी उपचार में निम्नलिखित चिकित्सीय उपाय शामिल हो सकते हैं:

• ऑक्सीजन साँस लेना;
• दवाओं की शुरूआत।

ड्रग थेरेपी के हिस्से के रूप में, डॉक्टर निम्नलिखित दवाएं लिख सकता है:

• मादक या गैर-मादक दर्द निवारक;
• इस्केमिक विरोधी;
• बीटा अवरोधक;
• कैल्शियम विरोधी;
• नाइट्रेट्स;
• असहमति;
• स्टेटिन;
• फाइब्रिनोलिटिक्स।

कुछ मामलों में, रूढ़िवादी उपचार अपर्याप्त है या बिल्कुल भी उपयुक्त नहीं है। ऐसे मामलों में, निम्नलिखित सर्जिकल हस्तक्षेप किया जाता है:

• कोरोनरी धमनियों का स्टेंटिंग - एक विशेष कैथेटर को संकीर्ण स्थान पर रखा जाता है, जिसके बाद एक विशेष गुब्बारे के माध्यम से लुमेन का विस्तार किया जाता है, और एक स्टेंट को संकीर्ण स्थान पर रखा जाता है;
• कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग - कोरोनरी धमनियों के प्रभावित क्षेत्रों को शंट द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है।

इस तरह के चिकित्सा उपायों से एसीएस से रोधगलन के विकास को रोकना संभव हो जाता है।

इसके अलावा, रोगी को सामान्य सिफारिशों का पालन करने की आवश्यकता है:

• हालत में स्थिर सुधार तक सख्त बिस्तर आराम;
• तनाव का पूर्ण उन्मूलन, मजबूत भावनात्मक अनुभव, तंत्रिका तनाव;
• शारीरिक गतिविधि का बहिष्कार;
• जैसे ही स्थिति में सुधार होता है, रोजाना ताजी हवा में टहलें;
• वसायुक्त, मसालेदार, बहुत नमकीन और अन्य भारी खाद्य पदार्थों के आहार से बहिष्कार;
• मादक पेय और धूम्रपान का पूर्ण उन्मूलन।

यह समझा जाना चाहिए कि तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम, यदि डॉक्टर की सिफारिशों का पालन नहीं किया जाता है, तो किसी भी समय गंभीर जटिलताएं हो सकती हैं, और पुनरावृत्ति के मामले में मृत्यु का जोखिम हमेशा बना रहता है।

एसीएस के लिए आहार चिकित्सा को अलग से अलग किया जाना चाहिए, जिसका अर्थ निम्नलिखित है:

• पशु मूल के उत्पादों की खपत में प्रतिबंध;
• नमक की मात्रा प्रति दिन 6 ग्राम तक सीमित होनी चाहिए;
• बहुत मसालेदार, अनुभवी व्यंजनों का बहिष्कार।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि उपचार की अवधि के दौरान और निवारक उपाय के रूप में, इस तरह के आहार का अनुपालन लगातार आवश्यक है।

संभावित जटिलताएं

तीव्र कोरोनरी अपर्याप्तता सिंड्रोम निम्नलिखित को जन्म दे सकता है:

• किसी भी रूप में हृदय ताल का उल्लंघन;
• तीव्र का विकास, जो घातक हो सकता है;
• पेरीकार्डियम की सूजन;

यह भी समझा जाना चाहिए कि समय पर चिकित्सा उपायों के साथ भी, उपरोक्त जटिलताओं के विकसित होने का एक उच्च जोखिम है। इसलिए, ऐसे रोगी को हृदय रोग विशेषज्ञ द्वारा व्यवस्थित रूप से जांच की जानी चाहिए और उसकी सभी सिफारिशों का सख्ती से पालन करना चाहिए।

प्रोफिलैक्सिस

यदि आप व्यवहार में डॉक्टरों की निम्नलिखित सिफारिशों का पालन करते हैं तो हृदय रोगों के विकास को रोकना संभव है:

• धूम्रपान की पूर्ण समाप्ति, मादक पेय पदार्थों का मध्यम सेवन;
• उचित पोषण;
• मध्यम शारीरिक गतिविधि;
• ताजी हवा में दैनिक सैर;
• मनो-भावनात्मक तनाव का बहिष्करण;
• रक्तचाप संकेतकों की निगरानी;
• रक्त कोलेस्ट्रॉल के स्तर का नियंत्रण।

इसके अलावा, किसी को विशेष चिकित्सा विशेषज्ञों द्वारा एक निवारक परीक्षा के महत्व के बारे में नहीं भूलना चाहिए, बीमारियों की रोकथाम के बारे में सभी डॉक्टर की सिफारिशों का पालन करना जो तीव्र कोरोनरी अपर्याप्तता सिंड्रोम का कारण बन सकता है।

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