हाल के वर्षों में देखी गई चोटों में लगातार वृद्धि पीड़ितों के अंगों और प्रणालियों की संयुक्त और कई चोटों के साथ है, जिससे उनके लिए एक चरण में बड़े वसूली संचालन करना असंभव हो जाता है। ऐसे रोगियों के उपचार में सफलता काफी हद तक न केवल अनुभवी विशेषज्ञों की उपलब्धता और विशेष देखभाल के प्रावधान के लिए शर्तों से निर्धारित होती है, बल्कि सर्जरी, एनेस्थिसियोलॉजी और में आधुनिक उपलब्धियों के आधार पर विकसित कई नए दृष्टिकोणों के उपयोग से भी निर्धारित होती है। पुनर्जीवन। पॉलीट्रामा के पीड़ितों की देखभाल में सुधार करना आधुनिक आघात विज्ञान का सबसे जरूरी काम है, क्योंकि यह युवा और मध्यम आयु वर्ग के लोगों में मृत्यु का कारण है। पॉलीट्रामा के 70% रोगियों में लंबी हड्डियों को गंभीर क्षति होती है, जो सामान्य स्थिति को और अधिक बढ़ा देती है और उपचार को जटिल बना देती है। दूसरी ओर, ये फ्रैक्चर जीवन के लिए तत्काल खतरा पैदा नहीं करते हैं, और उनके उपचार को दो या दो से अधिक चरणों में विभाजित किया जा सकता है, पहले चरण में, पीड़ित के लिए सरल, सुरक्षित तरीके, और बाद के चरण में - जटिल रिस्टोरेटिव , शल्य चिकित्सा उपचार पूर्ण या आंशिक स्थितियों में किया जाता है। रोगी की स्थिति का मुआवजा उसके जीवन के लिए न्यूनतम जोखिम के साथ।

80 के दशक में, तत्काल कुल देखभाल - ईटीसी (प्रारंभिक कुल देखभाल) की अवधारणा प्रस्तावित की गई थी, जिसने गुहा और हड्डी रोग दोनों में सभी चोटों की चोट के बाद पहले 24 घंटों में एक साथ शल्य चिकित्सा उपचार की अनुमति दी थी। पॉलीट्रामा के पीड़ितों की देखभाल के लिए ईटीएस अवधारणा स्वर्ण मानक बन गई है। यह चोटों की गंभीरता की परवाह किए बिना पीड़ितों के सभी समूहों में सार्वभौमिक रूप से लागू किया गया था। ऑस्टियोसिंथेसिस के बाद, मरीज मोबाइल बन गए, जिससे फुफ्फुसीय जटिलताओं की संख्या कम हो गई, फ्रैक्चर ज़ोन से दर्दनाक आवेगों को रोक दिया गया, रक्तस्राव बंद हो गया, जिससे सदमे की अवधि कम हो गई। इस अवधारणा का आर्थिक प्रभाव भी पड़ा, क्योंकि इसने उपचार के समय को छोटा कर दिया। हालांकि, 1980 के दशक के अंत में, चोट और चोट की सर्जरी के विकास के साथ, यह गंभीर रूप से घायल रोगियों में अप्रभावी साबित हुआ।

पॉलीट्रामा वाले रोगियों में लंबे समय तक सर्जिकल हस्तक्षेप, विशेष रूप से वक्ष, पेट और क्रानियोसेरेब्रल चोटों के साथ, अस्थिर हेमोडायनामिक मापदंडों के साथ, इन ऑपरेशनों के दौरान और 5-7 वें दिन, विकसित गंभीर जटिलताओं से मृत्यु का कारण बना - वयस्क आरडीएस, एकाधिक अंग विफलता, निमोनिया और सेप्सिस। विदेशी साहित्य में, इस अवधि को सीमावर्ती राज्यों का युग कहा जाता है - सीमा रेखा युग। 1990 में सीमावर्ती राज्यों का आकलन करना। पॉलीट्रामा के गोनोवर स्कूल ने क्षति नियंत्रण प्रणाली, क्षति नियंत्रण का प्रस्ताव रखा। यह सिद्धांत गंभीर चोटों के लिए सर्जिकल देखभाल के विभाजन को दो या अधिक चरणों में मानता है, जब आघात और तत्काल सर्जिकल हस्तक्षेप की अवधि शरीर की कार्यात्मक क्षमताओं से अधिक हो जाती है, और क्षतिग्रस्त संरचनाओं की एक-चरण और अंतिम बहाली या तो नेतृत्व करेगी पीड़ित की मृत्यु या गंभीर पश्चात की जटिलताओं के लिए। जी। टेगर एट अल द्वारा संचालित ईटीसी और डीसीएस रणनीति की तुलनात्मक विशेषताओं से पता चला है कि डीसीएस में, सर्जिकल रक्त की हानि 10 गुना कम है, ऑपरेशन के दर्दनाक प्रभाव और पश्चात की जटिलताओं में काफी कमी आई है।

पी. हारवुड एट अल के अनुसार, क्षति नियंत्रण प्रोटोकॉल का उपयोग करते समय, वयस्कों और सेप्सिस में आरडीएस ईटीसी सिद्धांत के अनुसार सहायता प्रदान करने की तुलना में कम बार विकसित होता है। डैमेज कंट्रोल सर्जरी शब्द का प्रस्ताव 1993 में एम. रोटोंडो एट अल द्वारा प्रस्तावित किया गया था। पेट की चोटों की सर्जरी के लिए और इसमें तीन चरण शामिल थे। पहला चरण उदर गुहा के रक्तस्राव और जीवाणु संदूषण को रोकना है। दूसरा गहन देखभाल इकाई में गहन एंटी-शॉक थेरेपी है, जिसका उद्देश्य शरीर के महत्वपूर्ण कार्यों को स्थिर करना है (परिसंचारी रक्त की मात्रा को फिर से भरना, कोगुलोपैथी को ठीक करना, पीड़ित को गर्म करना, हेमोडायनामिक्स का समर्थन करना, वेंटिलेशन समर्थन, एसिडोसिस को समाप्त करना)। तीसरा चरण अंतिम शल्य चिकित्सा उपचार है। 2001 में जे। जॉनसन एट अल। क्षति नियंत्रण की अवधारणा का विस्तार किया, चौथे चरण - ग्राउंड जीरो पर प्रकाश डाला, जिसका अर्थ है प्रीहॉस्पिटल चिकित्सा देखभाल (अस्पताल में सबसे तेज़ परिवहन, रक्तस्राव को रोकने के सबसे सरल उपाय, हाइपोथर्मिया की रोकथाम, बड़े पैमाने पर आधान चिकित्सा की तैयारी) का प्रावधान। इस तरह की रणनीति ने गंभीर पॉलीट्रामा के परिणामों में काफी सुधार किया और पीड़ितों के जीवन और स्वास्थ्य को संरक्षित करना संभव बना दिया, जिन्हें पहले निराशाजनक माना जाता था। अलग प्रोटोकॉल पर प्रकाश डाला गया है क्षति नियंत्रणपेट, थोरैसिक, क्रानियोसेरेब्रल, रीढ़ की हड्डी और आर्थोपेडिक चोटों के लिए, जिन्हें उपयुक्त पदनाम प्राप्त हुए - डीसीएस (क्षति नियंत्रण सर्जरी- क्षति नियंत्रणमस्कुलोस्केलेटल सिस्टम की क्षति नियंत्रण)।

गंभीर पॉलीट्रामा में क्षति नियंत्रण रणनीति के लिए मुख्य पैथोफिजियोलॉजिकल पूर्वापेक्षाएँ चयापचय एसिडोसिस, 7.2 से कम पीएच, हाइपोथर्मिया, पीड़ित के शरीर का तापमान 340C से कम, हाइपोटेंशन और सिस्टोलिक रक्तचाप 90 मिमी एचजी से कम है। कला।, कोगुलोपैथी, सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय का संकेतक 60 एस से अधिक है। यह त्रय जीव की शारीरिक सीमा को परिभाषित करता है जिस पर तकनीकी रूप से सबसे सफल ऑपरेशन भी विफलता के लिए बर्बाद हो जाता है। व्यवहार में क्षति नियंत्रण के सफल अनुप्रयोग के लिए, तीन कारकों का सावधानीपूर्वक मूल्यांकन करना आवश्यक है: १) प्रारंभिक चोट की गंभीरता, पहली चोट, २) रोगी की जैविक संरचना, उम्र, शरीर का वजन, सहवर्ती रोग, ३) आवश्यक ऑपरेशनों की संख्या, उनकी अवधि और संभावित रक्त हानि (दूसरी हिट) को ध्यान में रखते हुए। खतरा दूसरी हड़तालकिसी भी प्रकार के ऑस्टियोसिंथेसिस के स्थिर और सीमावर्ती कार्यान्वयन से सामान्य स्थिति में तत्काल गिरावट नहीं आई। समूह में जो पहले चरण में अस्थिर होते हैं, केवल कम-दर्दनाक संचालन और रूढ़िवादी तरीकों का उपयोग किया जाता है। पहले चरण में महत्वपूर्ण समूह में, केवल रूढ़िवादी निर्धारण विधियों का उपयोग किया जाता है। इन समूहों में स्थिर-कार्यात्मक ऑस्टियोसिंथेसिस दूसरे चरण में, सामान्य स्थिति के स्थिरीकरण के बाद, चोट के बाद 4-14 वें दिन किया जाता है।

इस प्रकार, गंभीर पॉलीट्रामा के मामले में क्षति नियंत्रण रणनीति लागू करते समय एक ट्रूमेटोलॉजिस्ट की कार्रवाई इस प्रकार है: उदर गुहा, छोटे श्रोणि, छाती और मस्तिष्क के अंगों पर संचालन को प्राथमिकता दी जाती है। ये ऑपरेशन दो और कभी-कभी तीन चरणों में टूट जाते हैं। सबसे पहले, न्यूनतम स्थिरीकरण के बाद (रक्तचाप 90 मिमी एचजी, पल्स 120 प्रति मिनट), छाती जल निकासी, टैम्पोनेशन के साथ लैपरोटॉमी या रक्तस्राव वाहिकाओं या अंगों की क्लैंपिंग संकेतों के अनुसार की जाती है। क्षतिग्रस्त आंत को हटा दिया जाता है और मुक्त उदर गुहा से अलग कर दिया जाता है। घाव को एक निरंतर सिवनी, केवल त्वचा के साथ सीवन किया जाता है। स्थिरीकरण के बाद, 24-36 घंटों के बाद, लैपरोटॉमी घाव को फिर से खोल दिया जाता है और सर्जिकल उपचार के दूसरे चरण को घाव की अंतिम सिलाई के साथ किया जाता है। पहले चरण में लंबी हड्डियों को नुकसान के साथ अस्थिर और गंभीर रोगियों में स्थिति की गंभीरता के आधार पर, निर्धारण एक बाहरी निर्धारण उपकरण (एएनएफ), कंकाल कर्षण, और एक प्लास्टर स्प्लिंट के साथ किया जाता है। खुले फ्रैक्चर के मामले में, गंभीर स्थिति में घायलों को केवल एंटीसेप्टिक्स से धोया जाता है, दृश्यमान विदेशी निकायों को हटा दिया जाता है, और एक एंटीसेप्टिक ड्रेसिंग होती है। 24-36 घंटों के बाद सर्जिकल प्रसंस्करण भी किया जाता है। बंद फ्रैक्चर के लिए सबमर्सिबल ऑस्टियोसिंथेसिस को 6-8 दिनों के लिए स्थगित कर दिया जाता है।

उपरोक्त के आधार पर, हम पॉलीट्रामा में लंबी ट्यूबलर हड्डियों के फ्रैक्चर के उपचार के लिए एक एल्गोरिथ्म का प्रस्ताव करते हैं। पेट और वक्ष गुहा), डीसीओ (क्षति नियंत्रण आर्थोपेडिक्स- माइक्रोवैस्कुलर घावों के साथ संयोजन में प्रणालीगत सूजन की विशेषता है, मुख्य रूप से फेफड़ों के अंतरालीय शोफ में वृद्धि, और कई अंग विफलता। दाता रक्त आधान, एसिड-बेस और इलेक्ट्रोलाइट द्वारा रक्त की कमी की भरपाई की गई थी। संतुलन बहाल किया गया था, फिर भी, घातक परिणाम के साथ गंभीर जटिलताएं 1-2 दिनों के बाद विकसित होती हैं। आर्थोपेडिक्स में क्षति नियंत्रण अवधारणा का उपयोग कूल्हे के फ्रैक्चर के लिए किया जाता है, श्रोणि पूर्वकाल और पीछे के अर्धवृत्त के विघटन के साथ, ट्यूबलर हड्डियों के कई लंबे फ्रैक्चर, टुकड़ी की टुकड़ी जांघ और निचला पैर। निम्नलिखित से बहुत महत्व जुड़ा हुआ है: मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम के आघात के साथ किन क्षेत्रों को नुकसान होता है। बंद छाती का आघात और दर्दनाक मस्तिष्क की चोट प्रतिकूल परिणाम और जटिलताओं के विकास को सबसे अधिक प्रभावित करती है। ntrol, चोट की गंभीरता और सामान्य स्थिति के आधार पर, पॉलीट्रामा वाले रोगियों को चार समूहों में विभाजित किया गया था: स्थिर, सीमा रेखा, अस्थिर, गंभीर। प्राप्त चोटों की गंभीरता को एआईएस और आईएसएस के अनुसार पॉलीट्रामा की गंभीरता के स्कोरिंग का उपयोग करके निर्धारित किया गया था, ग्लासगो स्केल (सीजीएस) के अनुसार दर्दनाक मस्तिष्क की चोट की गंभीरता, साथ ही सिस्टोलिक रक्तचाप, हृदय गति (एचआर) के संकेतक। ), श्वसन दर (आरआर), हीमोग्लोबिन स्तर, हेमटोक्रिट ...

इस प्रकार, क्षति नियंत्रण पॉलीट्रामा वाले रोगियों के इलाज के लिए एक रणनीति है जो अस्थिर या गंभीर स्थिति में हैं। डैमेज कंट्रोल ऑर्थोपेडिक्स उन रोगियों पर लागू होता है जिनकी आईएसएस के अनुसार स्थिति की गंभीरता खोपड़ी, छाती और पेट की गुहा में आघात के साथ संयोजन में 20 अंक से अधिक है। उपचार में दो चरण होते हैं: स्टेज I - गंभीर स्थिति में पीड़ितों के लिए, चोट के क्षण से पहले 24 घंटों में, मस्तिष्क और पेट के अंगों पर ऑपरेशन के बाद कम से कम आघात लाभ किया जाता है; स्टेज II - चोट के क्षण से 6-8 दिनों के बाद, पूर्ण स्थिरीकरण के बाद, अंतिम ऑस्टियोसिंथेसिस किया जाता है।

साहित्य

1. अबाकुमोव एम.एम., बोगोपोलस्की पी.एम. डैमेज कंट्रोल: नया क्या है? शल्य चिकित्सा। उन्हें जर्नल करें। एन.आई. पिरोगोव, 2007, 11, पीपी 59-62।
2. वोइनोव्स्की ए.ई., कोल्टोविच पी.आई., कोल्टोविच ए.पी., कुर्डो एस.ए. गंभीर पेट के आघात में क्षति नियंत्रण सर्जिकल रणनीति की विशेषताएं। शल्य चिकित्सा। उन्हें जर्नल करें। एन.आई. पिरोगोव, 2007, 11, पृष्ठ 55-58।
3. ई.के. ह्यूमनेंको चोट की गंभीरता का उद्देश्य मूल्यांकन। एसपीबी, 1999।
4. ह्यूमनेंको ई.के., शापोवालोव वी.एम., दुलाएव ए.के., डैडकिन ए.वी. पैल्विक रिंग की अस्थिर चोटों वाले पीड़ितों के उपचार के लिए आधुनिक दृष्टिकोण। सैन्य शहद। ज़र्न २००३, ४, पृ. 17-24।
5. एरुखिन आई.ए. श्लायपनिकोव एस.ए. शरीर की चरम अवस्थाएँ। एसपीबी., 1999.
6. ए. जी. कोशेव, ए. ए. ज़वराज़्नोव एलिसोव पी.जी. सेमेनोव ए.वी. गंभीर युद्ध के घावों और चोटों के उपचार में सर्जिकल रणनीति क्षति नियंत्रण। सैन्य शहद। पत्रिका। 2001, 10, पीपी 27-31।
7. सोकोलोव वी.ए. डैमेज कंट्रोल क्रिटिकल पॉलीट्रामा वाले पीड़ितों के इलाज की एक आधुनिक अवधारणा है। ट्रामाटोलॉजी और हड्डी रोग के बुलेटिन। २००५.१, पृ. ८१-८४.
8. सोकोलोव वी.ए., बालिक ई.आई., इवानोव पी.ए., गैरेव डी.ए. पॉलीट्रामा के रोगियों में लंबे अंगों के फ्रैक्चर के उपचार में क्षति नियंत्रण अवधारणा का व्यावहारिक अनुप्रयोग। ट्रामाटोलॉजी और हड्डी रोग के बुलेटिन। २००५,१, पृष्ठ ३-७.
9. सोकोलोव वी.ए., बालिक ई.आई., इवानोव पी.ए., गैरेव डी.ए. संयुक्त आघात की प्रारंभिक अवधि में चरम सीमाओं की लंबी हड्डियों के फ्रैक्चर के सर्जिकल उपचार की रणनीति: विधि। सिफारिशें। एम।, 2000।
10. चार्चयान ए.जी., गेब्रियलियन एल.एम., बख्तामयन जीए, अरुटुनयन जीआर, ग्युलज़ादयान जी.जी., बदोयान जीए, सरिबक्यान एस.ए. डैमेज कंट्रोल ऑर्थोपेडिक्स के बारे में
11. शापोट यू.बी., सेलेज़नेव एस.ए. रेमीज़ोव वी.बी. झटके के साथ एकाधिक और सहवर्ती आघात। किशनेव, 1993।
12. बाचिचियो जी.वी. जटिल जिगर की चोटों का प्रबंधन। ट्रॉमा क्वार्ट 2002; 15; 55-76.
13. बॉस एम।, मैक-केन्ज़ी ई।, रीमर ए। एट अल। जे. बोन जॉइंट सर्जन 1997. वॉल्यूम 79ए, पी. 799-809।
14. बॉस एम., तेजवानी एन.सी. पॉलीट्रामा रोगियों की देखभाल में रुझान विकसित करना। चोट 2004; 37; 1; 20-28.
15. एपिहाइमर एम.जे., ग्रेंजर डी.एन. शॉक, 1997, वॉल्यूम। 8, पीपी. 16-26.
16. ग्युरेरो-लोपेज़ एफ. वाज़्गुएज़-माता जी. अलकाज़र पी.पी. और अन्य। क्रिट। केयर मेड। 2000। वॉल्यूम 28, पी। 1370-1375।
17. होसर सी जे, झोउ एक्स, जोशी पी। एट अल। जे. ट्रॉमा, 1997. खंड 42, पृष्ठ.895-903.
18. कार्लबाउर ए।, वोडके आर। बुलेटिन ऑफ ट्रॉमेटोलॉजी एंड ऑर्थोपेडिक्स, 2003, वॉल्यूम। 3, पी। 16-19.
19. Mclntyre T. M., Modur V., Prescott S. M., Zimmerman G. A. Thromb। हेमोस्ट।, 1997, वॉल्यूम। 77। पृष्ठ ३०२-३०९ /
20. पेप एच.सी., वैन-ग्रीन्सवेन एम।, राइस जे। एट अल। जे. ट्रॉमा, 2001, खंड 50, पृ. 989-1000।
21. पर्ल एम., गेभार्ड एफ., नोफर्ट एम.डब्ल्यू. और अन्य। शॉक, २००३, खंड १९, पृ. 299-304।
22. प्रज़्कोवा आर., बॉश यू.जे. ट्रॉमा, २००२, खंड ५३, पृ. 765-769।
23. रोटोंडो एम. एफ., श्वाब सी. डब्ल्यू., इबिड।, 1993, वॉल्यूम। 35, पी. 375-382।
24. स्केलिया टीएम, बोस्वेक एसए, स्कॉट आई.डी. और अन्य। इबिड, 2000, वॉल्यूम। 48, पी. ६१३-६२१.
    

• मैडेलुंग की बीमारी (ओडब्ल्यू मैडेलुंग, जर्मन सर्जन, १८४६-१९२६; पर्यायवाची: मैडेलुंग की विकृति, हाथ की पुरानी उदात्तता) एक स्थानीय फ़िज़र डिसप्लेसिया है, जो उल्ना के त्रिज्या और अव्यवस्था (उदात्तता) को छोटा करके विशेषता है, जो बाहरी रूप से एक द्वारा प्रकट होता है एल के लगातार सिर ...

पॉलीट्रामा के रोगियों में चरम सीमा की लंबी हड्डियों के फ्रैक्चर के उपचार में "क्षति नियंत्रण" अवधारणा के व्यावहारिक अनुप्रयोग के बारे में समाचार

• एनानोवा एजेंसी डेनमार्क के डॉक्टरों के एक समूह द्वारा किए गए एक दिलचस्प अध्ययन पर रिपोर्ट करती है। एन मोलर के नेतृत्व में यूनिवर्सिटी हॉस्पिटल बिस्पेबजर्ग, कोपेनहेगन के एक विशेषज्ञ समूह ने पाया कि पैर की सर्जरी कराने वाले रोगियों में धूम्रपान न करने वाले या परहेज करने वाले
• 10 दिसंबर को इजरायली मीडिया के अनुसार, एक जटिल 24 घंटे (!) ऑपरेशन के दौरान, सर्जन एक इजरायली सैनिक की जान बचाने में कामयाब रहे, जिसे पिछले हफ्ते यहूदी बस्ती के पास फिलिस्तीनी आतंकवादियों के साथ गोलीबारी के परिणामस्वरूप एक गंभीर सिर का घाव मिला था। कदीम का। के अनुसार

चर्चा पॉलीट्रामा के रोगियों में लंबे अंगों के फ्रैक्चर के उपचार में "क्षति नियंत्रण" अवधारणा का व्यावहारिक अनुप्रयोग

• जनवरी में, टिबिया की मांसपेशी का एक फ्रैक्चर था, एक ऑपरेशन - 3 बोल्ट के साथ ऑस्टियोसिंथेसिस, घुटने के जोड़ में स्टेफिलोकोकस ऑरियस की जटिलता। एपेरल में, मैंने पुनर्वास शुरू किया, सब कुछ योजना के अनुसार चल रहा है, लेकिन टखने में, शाम को मेरा पैर सूज जाता है, घुटना अभी तक अपने आकार में वापस नहीं आया है। जब, आपकी राय में, पैर है
• अप्रैल 2000 में, मैंने कंधे की गर्दन और जांघ के बीच के तीसरे हिस्से के फ्रैक्चर के लिए ऑस्टियोसिंथेसिस ऑपरेशन किया। अब तक, जांघ का पूर्ण संलयन नहीं हुआ है। क्या यह स्प्लिसिंग विलंब है, यदि हां, तो इसके संभावित कारण क्या हैं। मैं 38 साल का हूँ, एक दुर्घटना में घायल हो गया।

क्षति नियंत्रण पुनर्जीवन रणनीति का उद्देश्य "घातक त्रय" के घटकों का मुकाबला करना है - कोगुलोपैथी, हाइपोथर्मिया और एसिडोसिस, जो दर्दनाक रक्त हानि की पृष्ठभूमि के खिलाफ होते हैं और इसकी निरंतरता में योगदान करते हैं। विकासशील हाइपोपरफ्यूज़न ऑक्सीजन वितरण में कमी, एनारोबिक चयापचय के लिए एक संक्रमण, लैक्टेट का संचय, और चयापचय एसिडोसिस की ओर जाता है। एनारोबिक चयापचय अंतर्जात गर्मी के उत्पादन को सीमित करता है, हाइपोथर्मिया को बढ़ाता है। एक दुष्चक्र पैदा होता है। 35 डिग्री सेल्सियस से कम का मुख्य शरीर का तापमान गंभीर आघात (आर.एस. मार्टिन एट अल।, 2005) में मृत्यु का एक स्वतंत्र भविष्यवक्ता है।

क्षति नियंत्रण पुनर्जीवन रणनीति के मुख्य घटक हैं:

1) विश्वसनीय हेमोस्टेसिस बनने तक जलसेक की मात्रा को सीमित करने के साथ अनुमेय (जानबूझकर) हाइपोटेंशन;

2) हेमोस्टैटिक पुनर्जीवन रणनीति, जिसमें प्राथमिक जलसेक चिकित्सा के रूप में रक्त घटकों के जल्द से जल्द उपयोग और हेमोस्टैटिक औषधीय एजेंटों की नियुक्ति शामिल है;

3) चोटों का सर्जिकल नियंत्रण।

एंटीहाइपरटेन्सिव रिससिटेशन स्ट्रैटेजी (लक्षित अंगों के छिड़काव के लिए उप-इष्टतम जरूरतों को ध्यान में रखते हुए) में विश्वसनीय हेमोस्टेसिस सुनिश्चित होने तक कोलोइड्स और क्रिस्टलोइड्स के जलसेक की मात्रा में देरी या सीमित करना शामिल है और इसका उद्देश्य कमजोर कोगुलोपैथी को रोकना है। तो, अध्ययन में यह दिखाया गया था कि औसत धमनी दबाव (एमएपी), 40 मिमी एचजी के बराबर है। 2 घंटे के भीतर, घातक हाइपोपरफ्यूज़न का विकास हुआ, और इसके विपरीत, उच्च रक्तचाप, जब एसबीपी सामान्य से 80% से अधिक था, जिससे घातक रीब्लीडिंग का विकास हुआ (टी। ली एट अल।, 2011)। एक अन्य अध्ययन में, यह नोट किया गया कि सिस्टोलिक रक्तचाप (BPsyst.) 80 मिमी Hg पर है। ADsyst वाले रोगियों के समूह की तुलना में। > १०० मिमी एचजी रक्तस्राव पर प्रभावी नियंत्रण प्रदान किया। इसलिए, सक्रिय रक्तस्राव वाले रोगियों में, लक्ष्य BPsyst को बनाए रखने की सिफारिश की जाती है। 100 मिमी एचजी . से कम इस दृष्टिकोण की प्रभावशीलता की पुष्टि कई अन्य अध्ययनों (आरपी ​​डटन एट अल।, 2012) द्वारा भी की गई है, हालांकि यह अभी भी चर्चा का विषय है। स्वीकार्य हाइपोटेंशन के लिए दिशानिर्देश अमेरिकी सैन्य चिकित्सा सिद्धांत (T.J. Hodgetts et al., 2007) और उन्नत ट्रॉमा लाइफ सपोर्ट (ATLS, 2008) के 8वें संस्करण में शामिल हैं। अनुमेय हाइपोटेंशन टीबीआई में सेरेब्रल परफ्यूजन दबाव बनाए रखने की आवश्यकता के कारण contraindicated है।

हेमोस्टैटिक पुनर्जीवन रणनीति का उद्देश्य तीव्र पोस्ट-ट्रॉमेटिक कोगुलोपैथी के तीव्र और सक्रिय उपचार के उद्देश्य से है और इसे उपचार के परिणाम (ई। किर्कमैन एट अल।, 2008) में सुधार के लिए एक महत्वपूर्ण कारक के रूप में मान्यता प्राप्त है। इसमें ताजा जमे हुए प्लाज्मा, प्लेटलेट्स, क्रायोप्रेसीपिटेट, फाइब्रिनोजेन, पुनः संयोजक कारक VIIa, ट्रैनेक्सैमिक एसिड, प्रोथ्रोम्बिन कॉम्प्लेक्स कॉन्संट्रेट, कैल्शियम की कमी की भरपाई शामिल है। हेमोस्टेसिस प्रणाली की स्थिति को नियंत्रित करने के लिए, उनकी कम संवेदनशीलता और परिणाम प्राप्त करने की अवधि के कारण केवल सार्वजनिक रूप से उपलब्ध नैदानिक ​​​​परीक्षणों (प्रोथ्रोम्बिन समय, सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय) का उपयोग करना पर्याप्त नहीं है, और "बेडसाइड" थ्रोम्बोलास्टोग्राफी तकनीक की सिफारिश की जाती है।

बड़े पैमाने पर रक्त आधान की आवश्यकता पर निर्णय नैदानिक ​​​​मूल्यांकन (नेत्रहीन बड़े पैमाने पर रक्तस्राव; द्विपक्षीय समीपस्थ दर्दनाक अंगों के विच्छेदन; ट्रंक क्षेत्र में रक्तस्राव और एकतरफा समीपस्थ दर्दनाक विच्छेदन) पर आधारित है, साथ ही इस तरह के नैदानिक ​​​​संकेतों की उपस्थिति पर आधारित है। 35 डिग्री सेल्सियस से नीचे शरीर के तापमान में कमी, रक्तचाप... 90 मिमी एचजी . से कम और प्रयोगशाला शिफ्ट (INR> 1.5; आधार की कमी (BE> -6); हीमोग्लोबिन< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

मेटाबोलिक एसिडोसिस के सुधार के लिए सामान्य अंग छिड़काव की बहाली की आवश्यकता होती है और केवल कभी-कभी बफर समाधान (बॉयड जेएच एट अल।, 2008) का उपयोग होता है।

चोटों का सर्जिकल नियंत्रण शॉक-रोधी चिकित्सा का एक महत्वपूर्ण घटक है और इसमें संरचनात्मक अखंडता के बजाय सामान्य शारीरिक मापदंडों की प्राथमिक बहाली शामिल है: रक्तस्राव को रोकना, घावों का प्राथमिक शल्य चिकित्सा उपचार, कम्पार्टमेंट सिंड्रोम की रोकथाम, प्राथमिक (अधिक बार एक्स्ट्राफोकल) ऑस्टियोसिंथेसिस अस्थि भंग। रोगी के सामान्य शारीरिक मापदंडों (शापिरो एम.बी. एट अल।, 2000) के ठीक होने के बाद पुनर्निर्माण और पुनर्निर्माण सर्जरी की जाती है।

इस प्रकार, पॉलीट्रामा वाले रोगियों के लिए गहन चिकित्सा के दौरान "क्षति नियंत्रण" रणनीति का गठन और निरंतर विकास "घातक त्रय" के घटकों को प्रभावित करने की अनुमति देता है और उपचार के परिणामों में सुधार और पीकटाइम और सैन्य अभियानों के दौरान रोगी के अस्तित्व को बढ़ाने का आधार है। (होलकोम्ब जेबी, २००७; जेन्सन जो एट अल।, २००९)।

अध्याय 4 कॉम्बैट सर्जिकल पैथोलॉजी। सर्जिकल प्रोफाइल सेनेटरी लॉस का मूल्य और संरचना। घावों का सर्जिकल उपचार

अध्याय 5 लड़ाकू सर्जिकल चोट की गंभीरता का उद्देश्य मूल्यांकन

अध्याय 6 चिकित्सा निकासी के चरणों में विश्लेषण के तरीके और साधन। घायलों के लिए एनेस्थिसियोलॉजिकल और रीएनीमैटोलॉजिकल केयर

अध्याय 7 रक्तस्राव और रक्त हानि। इन्फ्यूजन-ट्रांसफ्यूशन थेरेपी। युद्ध में रक्त की तैयारी और रक्ताधान

अध्याय 11 लड़ाकू सर्जिकल चोटों की संक्रामक जटिलताओं

अध्याय 20 मुकाबला छाती की चोट। टोराकोबडोमिनल इंजरी

अध्याय 10 घाव और चोटों के क्रमादेशित बहुस्तरीय सर्जिकल उपचार की रणनीति (क्षति नियंत्रण सर्जरी)

अध्याय 10 घाव और चोटों के क्रमादेशित बहुस्तरीय सर्जिकल उपचार की रणनीति (क्षति नियंत्रण सर्जरी)

युद्ध के घावों और चोटों के उपचार के लिए पारंपरिक दृष्टिकोण सभी मौजूदा चोटों का एक-चरण और अंतिम उन्मूलन है। हालांकि, कई घायलों में, आघात और तत्काल सर्जिकल हस्तक्षेप की अवधि शरीर की कार्यात्मक क्षमताओं से अधिक हो सकती है, और क्षतिग्रस्त अंगों और संरचनाओं की संपूर्ण वसूली से ऑपरेटिंग टेबल पर घायलों की अपरिहार्य मृत्यु हो सकती है, या गंभीर, कभी-कभी अपरिवर्तनीय पश्चात की जटिलताओं के विकास के लिए।

गंभीर घावों और चोटों के इलाज के लिए एक और दृष्टिकोण, जिसका अनुपात आधुनिक स्थानीय युद्धों और सशस्त्र संघर्षों में लगातार बढ़ रहा है, रणनीति का उपयोग है क्रमादेशित बहु-चरण शल्य चिकित्सा उपचार(जेडएमएचएल)। पेट के बंदूक की गोली के घावों के लिए इस तरह की रणनीति का एक उदाहरण प्रोग्राम योग्य स्वच्छता रिलेपरोटॉमी की विधि हो सकती है, साथ ही दूसरी नज़र में संचालन भी हो सकता है। ("दूसरा लुक ऑपरेशन")... प्रोग्राम किए गए हस्तक्षेपों के बीच सर्जिकल रणनीति ने व्यापक विकास और अनुप्रयोग प्राप्त किया है। "क्षति नियंत्रण" *.

"क्षति नियंत्रण सर्जरी" एक क्रमादेशित बहु-चरण सर्जिकल रणनीति है जिसका उद्देश्य पहले सर्जिकल हस्तक्षेप की मात्रा को कम करके और महत्वपूर्ण कार्यों तक क्षतिग्रस्त अंगों और संरचनाओं की अंतिम बहाली को स्थानांतरित करके घावों और चोटों के प्रतिकूल परिणाम के विकास को रोकना है। शरीर स्थिर हो जाता है।

* डैमेज कंट्रोल - अंग्रेजी से अनुवादित। - "क्षति नियंत्रण"। यह एक नौसैनिक शब्द है जिसका अर्थ है डूबते जहाज को बचाने के लिए लड़ने के लिए किसी भी संभावित साधन का उपयोग करना।

10.1. विकास का इतिहास

घावों और चोटों के उपचार में एक स्वतंत्र दृष्टिकोण के रूप में सर्जिकल रणनीति "क्षति नियंत्रण" का उपयोग करने से पहले, इसके व्यक्तिगत तत्व विकसित किए गए थे। ये तत्व थे: जिगर के घाव के टैम्पोनैड के नुकसान के मामले में धुंध झाड़ू के साथ ( प्रिंगल जे., १९०८), पूर्वकाल पेट की दीवार के क्षतिग्रस्त क्षेत्र को हटाकर, मुख्य धमनियों के अस्थायी प्रोस्थेटिक्स, चिकित्सा परिवहन स्थिरीकरण द्वारा आंत्र बंदूक की गोली के घावों के सर्जिकल उपचार को कम किया।

20वीं सदी के उत्तरार्ध में "क्षति नियंत्रण" रणनीति ने आकार लिया। इसके प्रकट होने के कारण, एक ओर, पूर्व-अस्पताल देखभाल की गुणवत्ता में सुधार और पूर्व-अस्पताल चरण की अवधि में कमी थी, जिसके कारण अस्पतालों में पहुंचाए गए घायलों में चोटों की गंभीरता में वृद्धि हुई। . दूसरी ओर, एनेस्थिसियोलॉजी और पुनर्जीवन के गहन विकास और चोट की सर्जरी में नई चिकित्सा तकनीकों की शुरूआत ने घावों और चोटों के सर्जिकल उपचार की संभावनाओं का काफी विस्तार किया है।

प्रारंभ में, "क्षति नियंत्रण" रणनीति का उपयोग विशेष रूप से जिगर की क्षति के लिए किया गया था ( लुकास एस., लेजरवुड ए., 1976), फिर कई पेट की चोटों के साथ ( स्टोन एच., 1983)। इसके बाद, अन्य शारीरिक क्षेत्रों की गंभीर चोटों और चोटों के लिए "क्षति नियंत्रण" रणनीति का उपयोग करने का अनुभव सामने आया।

१०.२ आधुनिक समझ

सर्जिकल रणनीति "क्षति नियंत्रण"

चोटों और चोटों के मामले में

शास्त्रीय परिदृश्य के अनुसार, सर्जिकल रणनीति "क्षति नियंत्रण" घायलों में की जाती है, जो सर्जन में प्रवेश के समय उनकी शारीरिक क्षमताओं की सीमा पर हैंया उनकी अस्थिर स्थिति ऑपरेटिंग टेबल पर विकसित होती है... एक चिकित्सा संस्थान की दीवारों के भीतर, तीन चरण यह

रणनीति, जो हैं: रक्तस्राव के अस्थायी या स्थायी रोक में, खोखले अंगों की सामग्री के साथ शरीर के गुहाओं के संक्रमण की रोकथाम और गुहाओं और घावों के अस्थायी बंद होने में (पहला कदम); गहन देखभाल में जब तक शरीर के बुनियादी महत्वपूर्ण कार्यों को स्थिर नहीं किया जाता है (दूसरा चरण); सभी चोटों के अंतिम सुधार के लिए बार-बार सर्जरी में (तीसरा चरण)।

वर्तमान में, "क्षति नियंत्रण" रणनीति के लक्ष्यों और दायरे का विस्तार हुआ है। तो, इराक में युद्ध की कठिन परिस्थितियों में अमेरिकी सेना के सैन्य सर्जन, इस रणनीति का इस्तेमाल गंभीर रूप से घायलों में किया गया था मुआवजा शारीरिक मापदंडों के साथ... इसी तरह के दृष्टिकोण को वी.आई. के सैन्य क्षेत्र सर्जरी विभाग के विशेषज्ञों द्वारा लागू किया गया था। से। मी। उत्तरी काकेशस में शत्रुता के दौरान किरोव, जब सीमित बलों और चिकित्सा सेवा के साधनों के साथ सीसीपी के प्रावधान के चरण में बहु-चरण उपचार की रणनीति का उपयोग करने के लिए मजबूर किया गया था।

दूसरे शब्दों में, ZMHL रणनीति के उपयोग के संकेत न केवल घायलों की सामान्य स्थिति की गंभीरता के आधार पर स्थापित किए जाते हैं, बल्कि तब भी जब सर्जिकल देखभाल के प्रावधान के लिए चिकित्सा और सामरिक स्थितियों में परिवर्तन होता है (बड़े पैमाने पर प्रवेश के साथ) घायल, चिकित्सा कर्मियों की कमी, ऑपरेटिंग टेबल, रक्त उत्पाद, आदि) ... यह दृष्टिकोण चिकित्सा निकासी के अगले चरण (एससीएस प्रदान करने के चरण) में अंतिम शल्य चिकित्सा उपचार के साथ चिकित्सा निकासी (सीसीपी प्रदान करने के चरण) के एक चरण में एमसीएचएल की मुख्य रणनीति के कार्यान्वयन का तात्पर्य है।

इस प्रकार, आज सर्जिकल रणनीति "क्षति नियंत्रण" का उपयोग न केवल गंभीर रूप से घायलों के सर्जिकल उपचार में अंतिम उपाय के रूप में किया जाता है। इस पहलू में, महत्वपूर्ण संकेतों के अनुसार और औषधीय-सामरिक संकेतों के अनुसार ZMHL रणनीति के उपयोग के बीच अंतर करना आवश्यक है। हालांकि घायलों के इन समूहों में कम ऑपरेशन की तकनीक व्यावहारिक रूप से समान है, रणनीति को लागू करने के लक्ष्य और तरीके स्पष्ट रूप से भिन्न हैं।

१०.३. आवेदन के लिए मानदंड

सर्जिकल रणनीति "क्षति नियंत्रण"

जीवन संकेतों द्वारा

1. क्षति की मात्रा और सर्जिकल हस्तक्षेप की जटिलता के साथ संबद्ध।

ए। सीधे तरीके से रक्तस्राव को रोकने में विफलता:

हार्ड-टू-पहुंच स्थानीयकरण की गर्दन के महान जहाजों को नुकसान (खोपड़ी के आधार पर आंतरिक कैरोटिड धमनी और आंतरिक गले की नस, कशेरुका धमनी);

मीडियास्टिनम के बड़े जहाजों को नुकसान और छाती की दीवार के जहाजों के कई घाव;

जिगर और रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस के जहाजों को गंभीर क्षति (अवर वेना कावा का पिछला यकृत भाग, उदर महाधमनी और इसकी आंत की शाखाएं);

छोटे श्रोणि के जहाजों को नुकसान (टूटे हुए इंट्रापेल्विक हेमेटोमास सहित) और ग्लूटल क्षेत्र के जहाजों;

पैल्विक हड्डियों के पीछे के अर्ध-अंगूठी के अस्थिर फ्रैक्चर। बी। संयुक्त और कई चोटों की उपस्थिति:

बड़ी वाहिकाओं को नुकसान के साथ गर्दन, छाती, पेट, श्रोणि को बहु-अंग क्षति;

रक्तस्राव के प्रतिस्पर्धी स्रोतों के साथ संबद्ध घाव;

जटिल पुनर्निर्माण हस्तक्षेप की आवश्यकता वाली क्षति (श्वासनली और स्वरयंत्र का प्लास्टिक, अग्नाशयशोथ, जटिल संवहनी प्लास्टिक)।

2. स्थिति की गंभीरता और विकसित जटिलताओं से संबद्ध।

ए। शारीरिक संकेत:

अस्थिर हेमोडायनामिक्स को इनोट्रोपिक समर्थन की आवश्यकता होती है (एसबीपी< 70 мм рт.ст.);

गंभीर चयापचय अम्लरक्तता (पीएच<7,2) с повышением лак-тата сыворотки крови (>5 मिमीोल / एल) और आधार की कमी (<-15 ммоль/л);

हाइपोथर्मिया (शरीर का तापमान)< 35 ?C);

मायोकार्डियम की विद्युत अस्थिरता।

बी. बढ़ी हुई चिकित्सा आवश्यकताओं:

बड़े पैमाने पर रक्त आधान (15 मानक संपूर्ण रक्त इकाइयों से अधिक) 21;

दीर्घकालिक सर्जिकल हस्तक्षेप (90 मिनट से अधिक)।

बी। अंतःक्रियात्मक जटिलताओं की घटना:

कोगुलोपैथी;

पेरिटोनिटिस और आंतों के पैरेसिस के कारण लैपरोटोमिक घाव को बंद करने में असमर्थता।

१०.४. चिकित्सा और सामरिक संकेतों के लिए सर्जिकल रणनीति "क्षति नियंत्रण" के आवेदन के लिए मानदंड

A. घायलों का सामूहिक आगमन। बी। जटिल प्रदर्शन करने के लिए सर्जन की अपर्याप्त योग्यता

पुनर्निर्माण शल्यचिकित्सा।

बी. सीमित जनशक्ति और चिकित्सा सेवा के संसाधन।

"क्षति नियंत्रण" सर्जिकल रणनीति के आवेदन के लिए अतिरिक्त, अधिक विशिष्ट मानदंड सैन्य चिकित्सा अकादमी के सैन्य क्षेत्र सर्जरी विभाग (स्केल वीपीएच-सीटी - गर्दन और स्केल वीपीएच) में विकसित एक घातक परिणाम की संभावना की भविष्यवाणी करने के लिए पैमाने हैं। -सीटी - पेट)। इन पैमानों में, सबसे अधिक जानकारीपूर्ण और आसानी से पहचाने जाने वाले संकेत (जैसे प्रवेश के समय सिस्टोलिक रक्तचाप का मूल्य, बहु-अंग क्षति की उपस्थिति, रक्त की हानि की अनुमानित मात्रा, सर्जरी के दौरान अस्थिर हेमोडायनामिक्स, आदि) थे। एक अंक उन्नयन सौंपा। घातक संभाव्यता सूचकांक की गणना क्रमिक रूप से प्रत्येक संकेत के मूल्य को निर्धारित करके और उन्हें संक्षेप में करके की जाती है। इस सूचकांक के कुछ मूल्यों पर, घायलों में मृत्यु की संभावना 95% से अधिक हो सकती है, जो प्रोग्राम किए गए मल्टीस्टेज सर्जिकल रणनीति के उपयोग के लिए एक संकेत है।

पूरे रक्त की २१ १ मानक इकाई ४०० मिली के बराबर होती है जिसमें हीमोग्लोबिन की मात्रा १५० ग्राम/लीटर होती है।

१०.५. सर्जिकल रणनीति के चरण और तत्व "क्षति नियंत्रण"

सर्जिकल रणनीति "क्षति नियंत्रण" 3 चरणों में किया जाता है। स्टेज 1 - कम मात्रा में प्राथमिक आपातकालीन ऑपरेशन। दूसरा चरण - गहन चिकित्सा जब तक शरीर के महत्वपूर्ण कार्यों को स्थिर नहीं किया जाता है (या, चिकित्सा और सामरिक संकेतों के लिए "क्षति नियंत्रण" रणनीति का उपयोग करते समय - प्लस - फ्रंट लाइन एमवीजी में घायलों की तत्काल निकासी)।

तीसरा चरण - सभी चोटों को ठीक करने के लिए बार-बार नियोजित सर्जरी।

पहले चरण के कार्यक्षति नियंत्रण रणनीति हैं: रक्तस्राव का अस्थायी या स्थायी रोक; खोखले अंगों (आंतों, पित्त, मूत्र, लार) की सामग्री के साथ गुहाओं और शरीर के ऊतकों के आगे संक्रमण की रोकथाम; गुहाओं की अस्थायी सीलिंग, घावों को बंद करना और अस्थि भंग को स्थिर करना। रक्तस्राव का अस्थायी या स्थायी नियंत्रण किया जाता है: नाबालिग को पट्टी बांधकर या बड़ी क्षतिग्रस्त रक्त वाहिकाओं को बहाल करके (चित्र 10.1, 10.2, कर्नल बीमार।); पैरेन्काइमल अंगों (फेफड़े, गुर्दे, प्लीहा) के संवहनी पैरों पर नरम क्लैंप लगाना या विनाश के दौरान उनका निष्कासन (चित्र। 10.3, रंग बीमार।); मुख्य धमनियों के अस्थायी संवहनी प्रोस्थेटिक्स (चित्र। 10.4, रंग बीमार।); एक हेमोस्टैटिक टूर्निकेट लगाना (अंगों के अलगाव और विनाश के साथ); क्षतिग्रस्त क्षेत्र का तंग टैम्पोनैड, उदाहरण के लिए, नाक गुहा, कई रिब फ्रैक्चर के स्थान, यकृत के घाव, रेट्रोपरिटोनियल स्पेस और पेल्विक कैविटी, ग्लूटल और काठ के क्षेत्रों की मांसपेशी द्रव्यमान (चित्र। 10.5, रंग बीमार।); बैलून कैथेटर का उपयोग (हृदय, यकृत, बड़ी गुहा वाहिकाओं को चोट लगने की स्थिति में), जिसका उपयोग एंडोवास्कुलर (चित्र। 10.6, रंग बीमार।) दोनों का उपयोग किया जा सकता है, और गुब्बारे को घाव नहर में डालने और फुलाकर किया जा सकता है (चित्र। . १०.७);

चावल। 10.7.जिगर के दाहिने लोब की नहर के माध्यम से गुब्बारा रोड़ा

गैंट्ज़ फ्रेम का थोपना (चल रहे इंट्रापेल्विक रक्तस्राव के साथ श्रोणि की हड्डियों के पीछे के अर्ध-अंगूठी के अस्थिर फ्रैक्चर के साथ)। इन विधियों को क्रियान्वित करने की तकनीक की अपनी विशेषताएं हैं। उदाहरण के लिए, लीवर टैम्पोनैड से पहले, क्षतिग्रस्त लोब को जुटाया और संकुचित किया जाना चाहिए, टैम्पोन को क्षतिग्रस्त लोब के ऊपर और नीचे (या आगे और पीछे) डाला जाना चाहिए, जबकि टैम्पोन के दबाव वैक्टर को ऊतक विमानों को फिर से बनाना चाहिए। इलियाक और ऊरु धमनियों के अस्थायी प्रोस्थेटिक्स के साथ निचले पैर की चार मांसपेशी म्यानों के फासीओटॉमी के साथ होना चाहिए। स्टेपलर का उपयोग करके पैरेन्काइमल अंगों के नष्ट हुए हिस्सों को निकालना बेहतर होता है।

खोखले अंगों की सामग्री के साथ गुहाओं और ऊतकों के आगे संक्रमण की रोकथाम हासिल:

एक निरंतर एकल-पंक्ति सिवनी के साथ खोखले अंगों (ग्रासनली, छोटी आंत, बृहदान्त्र, मूत्राशय) के छोटे घावों को टांके लगाना;

खोखले अंगों के नष्ट हो चुके क्षेत्रों का अवरोधक उच्छेदन सिरों को प्लग करके उनकी अखंडता को बहाल किए बिना (चित्र 10.8) (एक पर्स स्ट्रिंग या एकल-पंक्ति सीवन के साथ टांके लगाना, एक मोटे धागे के साथ पट्टी करना, एक क्लैंप लगाना) या फिस्टुला लगाने के साथ ;

चावल। १०.८.प्रतिरोधी छोटी आंत का उच्छेदन

सामान्य पित्त नली, अग्नाशयी वाहिनी, पित्ताशय की थैली, मूत्रवाहिनी, अन्नप्रणाली (चित्र। 10.9, रंग बीमार।) को नुकसान के मामले में अस्थायी निलंबित रंध्र का आरोपण या सीधे जल निकासी के साथ मरहम टैम्पोन के साथ क्षति के क्षेत्र का परिसीमन इन संरचनाओं का घाव। इसके अलावा, ट्रेकिआ को व्यापक नुकसान अस्थायी रूप से घाव के माध्यम से एक एंडोट्रैचियल ट्यूब (या ट्रेकोस्टोमी कैनुला) के इंटुबैषेण द्वारा समाप्त किया जा सकता है (एटिपिकल ट्रेकोस्टोमी का अधिरोपण), और बड़ी ब्रांकाई - लोब या पूरे फेफड़े के हार्डवेयर स्नेह द्वारा।

गुहाओं की अस्थायी सीलिंग और घावों को बंद करना उत्पादित: एक थोरैकोटॉमी घाव के लिए - सभी परतों के माध्यम से एक निरंतर सीवन के साथ

छाती दीवार; एक लैपरोटोमिक घाव के लिए - त्वचा पर अस्थायी बाधित टांके लगाकर या लिनन के लिए पिन के साथ त्वचा को कस कर, और घाव के किनारों को चमड़े के नीचे की किर्शनर सुइयों के साथ या घाव के किनारों पर एक बाँझ प्लास्टिक बैग को सिलाई करके (चित्र। 10.10, कर्नल बीमार।)। लैपरोटोमिक घाव को सील करते समय, हेमोस्टेसिस को नियंत्रित करने के लिए श्रोणि गुहा में एक मोटी जल निकासी स्थापित करना बहुत महत्वपूर्ण है, और पेट की गुहा के कम्पार्टमेंट सिंड्रोम को रोकने के लिए एपोन्यूरोसिस को सीवन नहीं करना है;

कोमल ऊतकों के रक्तस्राव घावों के लिए - घाव चैनल में डाले गए टैम्पोन पर दुर्लभ त्वचा के टांके लगाना (ए। बीयर के अनुसार)। अंग की चोटों के मामले में, "क्षति नियंत्रण" सर्जिकल रणनीति का पहला चरण फिक्सेशन मोड में रॉड या तार उपकरणों के साथ हड्डी के फ्रैक्चर के स्थिरीकरण के साथ समाप्त होता है। पहले चरण की अवधि 90 मिनट से अधिक नहीं होनी चाहिए। पूरा होने पर, घायलों को गहन चिकित्सा इकाई में स्थानांतरित कर दिया जाता है।

दूसरे चरण के कार्य"क्षति नियंत्रण" रणनीति: बीसीसी की पुनःपूर्ति; कोगुलोपैथी का सुधार; एसिडोसिस का उन्मूलन; लंबे समय तक श्वसन समर्थन; निवारक एंटीबायोटिक चिकित्सा; घायलों को गर्म करना।

बीसीसी की पुनःपूर्ति बड़ी मात्रा में संक्रमण और आधान के साथ की जानी चाहिए, अधिमानतः प्रणालीगत परिसंचरण (इंट्रा-महाधमनी) के माध्यम से। छाती और पेट में घायल लोगों में रक्त पुन: संचार का विशेष महत्व होना चाहिए। कोगुलोपैथी का सुधार ताजा जमे हुए प्लाज्मा, क्रायोप्रिसिपिटेट, प्लेटलेट मास, प्रोटीज इनहिबिटर और ग्लुकोकोर्टिकोइड्स की बड़ी खुराक की शुरूआत द्वारा किया जाता है। बड़े पैमाने पर पुनर्निवेश के मामले में, प्रोटामाइन सल्फेट को पेश करके समय पर ढंग से हेपरिन की अधिकता को निष्क्रिय करना आवश्यक है।

सभी घायल व्यक्तियों को सुलभ तरीकों का उपयोग करके गर्म किया जाना चाहिए (कंबल, हीटिंग पैड के साथ लपेटकर, जलसेक मीडिया को गर्म करना)। केंद्रीय हेमोडायनामिक्स इनोट्रोपिक दवाओं (डोपामाइन, एड्रेनालाईन) द्वारा समर्थित है। अमीनोग्लाइकोसाइड्स और मेट्रोगिल के संयोजन में II-III पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन के साथ निवारक एंटीबायोटिक चिकित्सा की जाती है।

गहन चिकित्सा के दौरान, महत्वपूर्ण गतिविधि (नाड़ी, रक्तचाप, एरिथ्रोसाइट्स की संख्या, हीमोग्लोबिन, मूत्र, श्वसन और कोगुलोग्राम मापदंडों, जैव रासायनिक रक्त मापदंडों) के मुख्य मापदंडों की निगरानी की जानी चाहिए। "क्षति नियंत्रण" रणनीति के दूसरे चरण की अवधि (जब एक अत्यंत गंभीर अस्थिर अवस्था में घायल का इलाज किया जाता है) २५-४ घंटे है।

घायलों की स्थिति के स्थिरीकरण के लिए मानदंडमाना जाता है: एसबीपी 100 मिमी एचजी, हृदय गति ≤100 प्रति 1 मिनट, हेमटोक्रिट ≥30%, गंभीरता सूचकांक

-SS . पैमाने के अनुसार -СГ≤40 अंक के पैमाने पर घायल<70 баллов (состояние субкомпенсации).

इन संकेतकों पर पहुंचने पर, तीसरा चरणसर्जिकल रणनीति "क्षति नियंत्रण", जिसका उद्देश्य है सभी चोटों का अंतिम सर्जिकल सुधार .

प्राथमिक सर्जिकल हस्तक्षेप हैं: गर्दन, गुहाओं के बड़े जहाजों की अंतिम बहाली,

श्रोणि और छोर; टैम्पोन क्षेत्रों का बार-बार संशोधन हेमोस्टैटिक दवाओं (हेमोस्टैटिक स्पंज या फिल्मों) के साथ टैम्पोन के प्रतिस्थापन के साथ या पैरेन्काइमल अंगों पर पुनर्निर्माण हेमोस्टैटिक ऑपरेशन के साथ; खोखले अंगों पर पुनर्निर्माण हस्तक्षेप (suturing, लकीर, निरंतरता की बहाली, स्टेमा प्लेसमेंट, जांच डीकंप्रेसन); गुहाओं और सेलुलर रिक्त स्थान की स्वच्छता और जल निकासी (छाती और पेट की गुहाएं, व्यापक नरम ऊतक घावों के पैरावेसिकल और पैरारेक्टल रिक्त स्थान); देर से (या देर से) बंदूक की गोली के घाव का PHO। चिकित्सा और सामरिक संकेतों के लिए प्रोग्राम किए गए मल्टीस्टेज सर्जिकल उपचार की रणनीति का उपयोग करते समय, चिकित्सा निकासी के अगले चरण में दूसरा सर्जिकल हस्तक्षेप किया जाता है। इस मामले में, बार-बार ऑपरेशन का समय घायलों के परिवहन के समय, सामान्य स्थिति की स्थिरता, या अन्य जरूरी स्थितियों के विकास (बार-बार रक्तस्राव, पेट के डिब्बे सिंड्रोम, पेरिटोनिटिस, अंग की मांसपेशियों के असम्पीडित इस्किमिया) द्वारा निर्धारित किया जा सकता है। आदि।)।

पेट में घायल लोगों में "क्षति नियंत्रण" सर्जिकल रणनीति के तीसरे चरण की एक विशेषता न केवल पुनर्निर्माण कार्यों का प्रदर्शन है, बल्कि बाद में भी है क्रमादेशित स्वच्छता relaparotomies... प्राथमिक आपातकालीन हस्तक्षेप के 3-7 दिनों के बाद श्रोणि और अंगों की हड्डियों के फ्रैक्चर की अंतिम कमी और निर्धारण किया जा सकता है ( आर्थोपेडिक क्षति नियंत्रण रणनीति), और रीढ़ की हड्डी पर स्थिर संचालन एक नियोजित तरीके से किया जाता है - घायलों की स्थिति के लिए मुआवजे की पृष्ठभूमि के खिलाफ।

हाल के वर्षों में स्थानीय युद्धों और सशस्त्र संघर्षों में गंभीर घावों और चोटों के क्रमादेशित मल्टीस्टेज सर्जिकल उपचार की रणनीति का उपयोग करने के अनुभव ने पारंपरिक दृष्टिकोण पर इसके महत्वपूर्ण लाभ दिखाए हैं। संभावना

डैमेज कंट्रोल सर्जरी

"आधुनिक सर्जरी रोगी के लिए सुरक्षित है। आधुनिक सर्जन को रोगी को आधुनिक सर्जरी के लिए सुरक्षित बनाना चाहिए।" - भगवान मोयनिहान

परिचय सर्जिकल रणनीति पिछले 20 वर्षों में सर्जरी में महान प्रगति में से एक है। सिद्धांतों दुनिया भर के सर्जनों द्वारा धीरे-धीरे स्वीकार किया जाता है, क्योंकि वे मानक सर्जिकल अभ्यास का उल्लंघन करते हैं - कि रोगी के लिए सबसे अच्छा एक, अंतिम सर्जरी है। हालांकि, अब यह सर्वविदित है कि चोट को पूरी तरह से ठीक करने में विफलता की तुलना में कई आघात वाले रोगी की अंतःक्रियात्मक चयापचय संबंधी विकारों से मरने की संभावना अधिक होती है। बड़े घावों के साथ बड़े पैमाने पर रक्त की हानि वाले रोगी बड़े जटिल ऑपरेशन जैसे कि संरचनात्मक यकृत शोधन या पैनक्रिएटोडोडोडेनल शोधन को सहन नहीं कर सकते हैं। रोगी को एक बड़े विनाशकारी आघात से बचने के लिए ऑपरेटिंग टीम को अपनी सोच पर पूरी तरह से पुनर्विचार करना चाहिए।

मानक सर्जिकल दृष्टिकोण: पुनर्जीवन - ऑपरेशन - मृत्यु

क्षति नियंत्रण: पुनर्जीवन - ऑपरेशन - आईटी - ऑपरेशन - आईटी

रणनीति का केंद्रीय सिद्धांत यह है कि रोगी त्रय से मर जाता है<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

यदि चयापचय विफलता पहले से ही स्थापित है, तो रक्तस्राव को रोकना और विकार को ठीक करना बेहद मुश्किल है। रोगी के जीवित रहने के लिए, सर्जरी की योजना इस तरह से बनाई जानी चाहिए कि रोगी को आईसीयू में स्थानांतरित किया जा सके, जहां उसे गर्म किया जा सके और हाइपोथर्मिया और एसिडोसिस के लिए ठीक किया जा सके। इस सुधार के बाद ही आवश्यक अंतिम सर्जरी की जा सकती है, अर्थात।<этапная операция>.

स्टेज लैपरोटॉमी।

पहले ऑपरेशन के सिद्धांत हैं: 1) रक्तस्राव रोकना, 2) संक्रमण को रोकना, और 3) आगे की क्षति से बचाव करना।

शल्य चिकित्सा एक ट्रॉमा सर्जन का सामना करने वाली सबसे तकनीकी रूप से मांग और तनावपूर्ण सर्जरी है। त्रुटि और तुच्छ सर्जरी के लिए कोई जगह नहीं है। चयापचय अपर्याप्तता।

तीन विकार - हाइपोथर्मिया, एसिडोसिस और कोगुलोपैथी - बड़े पैमाने पर दर्दनाक रक्त हानि वाले रोगी में तेजी से विकसित होते हैं और एक दुष्चक्र बनाते हैं जिसे कभी-कभी तोड़ा नहीं जा सकता है। 1. हाइपोथर्मिया

गहन देखभाल में प्रवेश पर बड़े पैमाने पर आघात वाले अधिकांश रोगियों को घटनास्थल पर मौसम की स्थिति के कारण हाइपोथर्मिया होता है। अपर्याप्त सुरक्षा, अंतःस्राव द्रव चिकित्सा, और निरंतर रक्त की हानि हाइपोथर्मिया को बदतर बनाती है। रक्तस्रावी सदमे से सेलुलर छिड़काव और ऑक्सीजन में कमी आती है, और अपर्याप्त गर्मी उत्पादन होता है। हाइपोथर्मिया का शारीरिक कार्यों पर प्रभावशाली प्रणालीगत प्रभाव पड़ता है, लेकिन हमारे संदर्भ में सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि यह कोगुलोपैथी को बढ़ाता है और हेमोस्टैटिक तंत्र पर कार्य करता है।

अनुपचारित रक्तस्रावी आघात अपर्याप्त कोशिका छिड़काव, अवायवीय चयापचय और लैक्टिक एसिड उत्पादन की ओर जाता है। यह गहरा चयापचय एसिडोसिस की ओर जाता है, जो रक्त जमावट तंत्र को प्रभावित करता है और कोगुलोपैथी और रक्त की हानि को बढ़ाता है। 3. कोगुलोपैथी

हाइपोथर्मिया, एसिडोसिस और बड़े पैमाने पर रक्त आधान के परिणाम कोगुलोपैथी के विकास की ओर ले जाते हैं। यहां तक ​​कि अगर रक्तस्राव का यांत्रिक नियंत्रण हासिल कर लिया जाता है, तो भी रोगी को चीरे की सभी सतहों से खून बहना जारी रह सकता है। इससे रक्तस्रावी सदमे में वृद्धि होती है, हाइपोथर्मिया और एसिडोसिस में वृद्धि होती है, जिससे दुष्चक्र मजबूत होता है।

कुछ कार्यों में निर्धारित करने का प्रयास किया गया है<пороговые уровни>ऑपरेशन "क्षति नियंत्रण" में संक्रमण के लिए पैरामीटर। पीएच जैसे मानदंड का उल्लेख किया गया है<7.2, температура <ядра>32 सी से कम, बीसीसी से अधिक मात्रा के रोगी को आधान। हालांकि, अगर ये स्तर पहुंच गए हैं, तो बहुत देर हो चुकी है। ट्रॉमा सर्जन को रणनीति में संक्रमण के बारे में निर्णय लेना चाहिए ऑपरेशन शुरू होने के 5 मिनट के भीतर। यह निर्णय रोगी की प्राथमिक शारीरिक स्थिति और आंतरिक चोटों के त्वरित प्रारंभिक मूल्यांकन पर आधारित है। आप चयापचय संबंधी विकारों के शुरू होने का इंतजार नहीं कर सकते। रोगी के जीवित रहने के लिए यह प्रारंभिक निर्णय आवश्यक है। laparotomy .

तो, प्राथमिक ऑपरेशन के सिद्धांत हैं:

1. रक्तस्राव रोकना

2. संक्रमण की रोकथाम

3. आगे की क्षति से सुरक्षा

तैयारी। ऐसे मरीजों को अस्पताल पहुंचाने और गहन चिकित्सा इकाई में रहने का समय कम से कम होना चाहिए। सभी अनावश्यक और अनावश्यक शोध जो रोगी की उपचार रणनीति को तुरंत नहीं बदलते हैं, उन्हें स्थगित कर दिया जाना चाहिए। सर्जरी से पहले चक्रीय द्रव चिकित्सा बेकार है और केवल हाइपोथर्मिया और कोगुलोपैथी को गहरा करती है। कोलाइडल समाधान रक्त के थक्के की गुणवत्ता को भी प्रभावित करते हैं। बीसीसी को बहाल करने का प्रयास किए बिना रोगी को तुरंत ऑपरेटिंग रूम में पहुंचाया जाना चाहिए। रक्तस्राव का संचालन नियंत्रण और रक्त और थक्के कारकों के साथ-साथ जोरदार चिकित्सा की आवश्यकता होती है। एनेस्थीसिया का इंडक्शन ऑपरेटिंग टेबल पर किया जाता है, जबकि मरीज का इलाज किया जाता है और उसे लपेटा जाता है और सर्जनों को धोया जाता है। सदमे के रोगी को आमतौर पर कम से कम दर्द से राहत की आवश्यकता होती है और एक सौम्य, हेमोडायनामिक रूप से तटस्थ प्रेरण विधि का उपयोग किया जाना चाहिए। अंतःक्रियात्मक निगरानी के लिए धमनी कैथीटेराइजेशन का उपयोग मूल्यवान है, और एक छोटा बोर केंद्रीय शिरापरक कैथेटर बहुत कम उपयोग होता है। रक्त, ताजा जमे हुए प्लाज्मा, क्रायोप्रिसिपिटेट और प्लेटलेट्स तैयार होने चाहिए, लेकिन रक्तस्राव बंद होने के बाद ही थक्के लगाने वाले कारक तुरंत दिए जाने चाहिए। सभी समाधान गर्म होने चाहिए, रोगी को लेपित किया जाना चाहिए और, यदि संभव हो तो, तीव्रता से गरम किया जाना चाहिए। सामान्य प्रश्न और दर्शन।

रोगी को त्वचा के उपचार के लिए एक एंटीसेप्टिक समाधान के साथ सिक्त बड़े स्वैब के साथ गर्दन से घुटनों तक जल्दी से घुमाया जाता है। चीरा xiphoid प्रक्रिया से प्यूबिस तक होना चाहिए। घाव के आधार पर इस चीरा को रिब पिंजरे के दाहिने तरफ या एक औसत स्टर्नोटॉमी के रूप में विस्तार की आवश्यकता हो सकती है। मांसपेशियों के पक्षाघात और उदर गुहा के खुलने के कारण इंट्रा-पेट के दबाव में कमी से गंभीर रक्तस्राव और हाइपोटेंशन हो सकता है। रक्तस्राव पर तत्काल नियंत्रण की आवश्यकता है। प्रारंभ में, बड़े स्वैब के साथ 4 क्वाड्रंट्स की स्वैबिंग की जाती है। इस स्तर पर, महाधमनी की अकड़न आवश्यक हो सकती है। यह आमतौर पर डायाफ्राम के महाधमनी छिद्र के स्तर पर कुंद डिजिटल विच्छेदन, उंगली के दबाव और क्लैंपिंग (डीसी 1) के साथ सबसे अच्छा किया जाता है। गंभीर हाइपोवोल्मिया में महाधमनी का पता लगाना कभी-कभी मुश्किल होता है, और सही क्रस अलग होने के बाद प्रत्यक्ष इमेजिंग की आवश्यकता हो सकती है। कुछ सर्जन अवरोही थोरैसिक महाधमनी को फुफ्फुस स्थान में जकड़ने के लिए एक बाएं एंटेरोलेटरल थोरैकोटॉमी करना पसंद करते हैं। हालांकि, इसके लिए दूसरे शरीर के गुहा को खोलने की आवश्यकता होती है, अतिरिक्त गर्मी के नुकसान के साथ, और शायद ही कभी आवश्यक होता है। अगला कदम रक्तस्राव के मुख्य स्रोत का पता लगाना है। पेट के 4 चतुर्थांशों का गहन पुनरीक्षण किया जाता है। मौन का एक क्षण आपको रक्तस्राव को सुनने में मदद कर सकता है। रक्तस्राव का आपातकालीन नियंत्रण सर्जन के हाथ, स्वाब या टैम्पोन का उपयोग करके सीधे कुंद दबाव के साथ किया जाता है। समीपस्थ और दूरस्थ नियंत्रण तकनीकों का उपयोग अत्यावश्यक सेटिंग्स में शायद ही कभी किया जाता है। आमतौर पर कुछ बड़े टैम्पोन को निचोड़कर यकृत, प्लीहा और गुर्दे से रक्तस्राव को रोका जा सकता है। पेट की जांच पूरी होनी चाहिए। यदि आवश्यक हो, तो इसमें आंतरिक अंगों के रोटेशन की कुछ तकनीकों का उपयोग करके रेट्रोपरिटोनियल संरचनाओं को जुटाना शामिल है (चित्र। Dc2 - दायां औसत दर्जे का रोटेशन, dc3 - मैटॉक्स के अनुसार बाएं औसत दर्जे का रोटेशन)। सभी इंट्रा-पेट और अधिकांश रेट्रोपरिटोनियल हेमेटोमास को अन्वेषण और निकासी की आवश्यकता होती है। यहां तक ​​​​कि एक छोटा पैराकॉलिक या पैरापेंक्रिएटिक हेमेटोमा संवहनी या आंतों के आघात को मुखौटा कर सकता है। संशोधन इस पर ध्यान दिए बिना किया जाना चाहिए कि हेमेटोमा कुंद आघात या चोट के कारण धड़क रहा है, बढ़ रहा है या नहीं। गैर-बढ़ते पेरिरेनल और रेट्रोहेपेटिक हेमटॉमस, साथ ही कुंद आघात में श्रोणि के हेमटॉमस को संशोधित नहीं किया जाना चाहिए और इसे टैम्पोन किया जा सकता है। कभी-कभी एक साथ एंजियोग्राफिक एम्बोलिज़ेशन की आवश्यकता हो सकती है। खोखले अंगों को नुकसान के तेजी से टांके लगाकर संक्रमण की रोकथाम हासिल की जाती है। यह निश्चित हस्तक्षेप हो सकता है जब केवल कुछ छोटे आंत्र घाव होते हैं जिन्हें प्राथमिक बंद करने की आवश्यकता होती है। प्राथमिक सम्मिलन के साथ उच्छेदन जैसी अधिक जटिल प्रक्रियाओं में देरी की जानी चाहिए और आंत्र के सिरों को स्टेपल, टांके, या बंधा हुआ (dc4) होना चाहिए। दूसरे ऑपरेशन में सिरों और सम्मिलन का मूल्यांकन किया जाता है।

पेट का बंद होना।

एक त्वरित अस्थायी पेट बंद किया जाता है। यदि संभव हो तो, केवल त्वचा को एक त्वरित निरंतर सिवनी या यहां तक ​​कि कतरन के साथ सीवन किया जाता है। इन रोगियों में पेट कम्पार्टमेंट सिंड्रोम आम है और किसी भी संदेह में, पेट को खुला छोड़ दिया जाना चाहिए जैसा कि लैपरोस्टॉमी में होता है या तकनीक।

आंतरिक अंगों को नुकसान में विशेष सुविधाएँ।

यकृत। मुख्य जिगर से रक्तस्राव को रोकने की एक तकनीक पेरिहेपेटिक प्लगिंग है। यह तकनीक, जब सही तरीके से की जाती है, तो बड़ी धमनियों से रक्तस्राव के अपवाद के साथ, अधिकांश रक्तस्राव बंद हो जाता है। पोर्टल ट्रायड (प्रिंगल की तकनीक) में एक नरम संवहनी क्लैंप लगाने से जिगर से बड़े पैमाने पर रक्तस्राव को अस्थायी रूप से रोका जा सकता है। आगे पोत अलगाव (यकृत के ऊपर और नीचे अवर वेना कावा) जोखिम भरा और आमतौर पर स्थितियों में अनावश्यक हो सकता है ... इसके लिए मध्य स्टर्नोटॉमी या लेफ्ट साइडेड थोरैकोटॉमी द्वारा लीवर को पूरी तरह से सक्रिय करने और छाती तक चीरे को बड़ा करने की आवश्यकता हो सकती है। लीवर पैरेन्काइमा को पहले हाथ से संकुचित किया जाता है और फिर व्यवस्थित तरीके से टैम्पोन किया जाता है। जिगर के पर्याप्त टैम्पोनेशन के लिए, ऐंटरोपोस्टीरियर दिशा में संपीड़न आवश्यक है। यह केवल सही हेपेटिक लिगामेंट को जुटाकर और इसके पीछे और पूर्वकाल में टैम्पोनिंग के साथ-साथ हेपेटोरेनल स्पेस को टैम्पोन करके प्राप्त किया जा सकता है। यहां तक ​​कि रेट्रोहेपेटिक शिरापरक रक्तस्राव और अवर वेना कावा से रक्तस्राव को भी इस तकनीक से रोका जा सकता है। यकृत पैरेन्काइमा से केवल तीव्र धमनी रक्तस्राव के लिए आगे की कार्रवाई की आवश्यकता होती है। इस मामले में, जिगर की क्षति का उपयोग करके बढ़ाया जाना चाहिए<пальцевую>एक खून बह रहा पोत की पहचान, उसके बंधन या कतरन के साथ तकनीक। कुछ मामलों में, उथले आघात के साथ, घाव के किनारों के साथ बड़े क्लैंप लगाने, क्लैंप के नीचे पूरे घाव की सतह को सिलाई करके तेजी से किनारे की लकीर संभव है। लीवर प्लगिंग के बाद रोगी को सर्जरी के तुरंत बाद एंजियोग्राफी में भर्ती किया जाना चाहिए ताकि किसी भी चल रहे धमनी रक्तस्राव की पहचान की जा सके जिसे चयनात्मक एंजियोग्राफिक एम्बोलिज़ेशन द्वारा रोका गया हो।

तिल्ली। प्लीहा के बड़े घावों के लिए, स्प्लेनेक्टोमी पसंद की विधि है, केवल मामूली घावों को छोड़कर जिन्हें सीवन किया जा सकता है। तिल्ली को संरक्षित करने के प्रयास आमतौर पर समय लेने वाले होते हैं और इसके लिए सिफारिश करने में विफलता की संभावना होती है .

उदर गुहा के जहाजों।

पेट की महाधमनी तक पहुंच को मैटोक्स (चित्रा dc5) के अनुसार एक पूर्ण औसत दर्जे का बायां आंत का घुमाव के साथ प्राप्त किया जाता है। बाएं बृहदान्त्र, प्लीहा और गुर्दे उदर महाधमनी की पूरी लंबाई को उजागर करते हुए, मध्यम रूप से गतिमान और घुमाए जाते हैं। एक अनुभवी संवहनी सर्जन के हाथों में, महाधमनी को जल्दी से पीटीएफई के साथ सीवन या ग्राफ्ट किया जाना चाहिए। हालांकि, चरम मामलों में, या जब ऐसा कोई अनुभव नहीं होता है, तो इंट्रावास्कुलर शंटिंग की संभावना पर विचार किया जा सकता है। उदर महाधमनी के लिए फुफ्फुस जल निकासी का एक बड़ा टुकड़ा उपयोग किया जाता है। इसके अलावा, शंट का उपयोग इलियाक वाहिकाओं को आघात के लिए किया जा सकता है, बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी। सुलभ क्षेत्रों में अवर वेना कावा को नुकसान होता है, रेट्रोहेपेटिक स्थान में आघात के मामले में, टैम्पोनिंग किया जाता है। चोट के ऊपर और नीचे स्वैब के साथ सीधे दबाव से रक्तस्राव का अस्थायी नियंत्रण सबसे अच्छा होता है। स्थितियों में अन्य सभी शिरापरक चोटें पट्टी बांधनी चाहिए। पैल्विक फ्रैक्चर की उपस्थिति में पेल्विक रेट्रोपरिटोनियल हेमेटोमा खोलना लगभग हमेशा घातक होता है, तब भी जब आंतरिक इलियाक धमनियों को सफलतापूर्वक बांध दिया गया हो। इस मामले में, रेट्रोपरिटोनियल स्पेस नहीं खुलता है, श्रोणि को बड़े टैम्पोन के साथ टैम्पोन किया जाता है। इससे पहले, श्रोणि को स्थिर किया जाना चाहिए (बड़े trochanters के चारों ओर कसकर बंधी एक चादर और गर्भ पर्याप्त है) बढ़े हुए रक्तस्राव के साथ सिलाई करके एक पैल्विक फ्रैक्चर को खोलने से रोकने के लिए। जठरांत्र पथ।

रक्तस्राव को रोकने के बाद, आंतों की सामग्री के प्रवाह को रोकते हुए, बाद के संक्रमण की रोकथाम पर ध्यान दिया जाता है। पेट और आंतों के कैंसर के छोटे घावों को एकल-पंक्ति निरंतर सीवन के साथ जल्दी से ठीक किया जा सकता है। व्यापक क्षति के साथ, प्राथमिक सम्मिलन के साथ आंत्र उच्छेदन की आवश्यकता होती है। इसमें समय लग सकता है, और एनास्टोमोसिस की स्थिरता सामान्यीकृत हाइपोपरफ्यूज़न द्वारा समझौता किया जाता है। इसके अलावा, इन परिस्थितियों में लकीर के मार्जिन को निर्धारित करना अक्सर मुश्किल होता है। इस मामले में, विशेष रूप से कोलन आघात या कई छोटी आंत की चोटों के मामलों में, दूसरे ऑपरेशन के दौरान एनास्टोमोसिस के लिए पेट में छोड़कर, गैर-व्यवहार्य कोलन को काटना और सिरों को बंद करना बुद्धिमानी है। यह एक रैखिक स्टेपलर या एक सतत सीवन, या यहां तक ​​कि एक गर्भनाल का उपयोग करता है। इलियोस्टॉमी और कोलोस्टॉमी रणनीति के साथ नहीं किया जाना चाहिए खासकर अगर पेट खुला छोड़ दिया जाता है।

अग्न्याशय।

RV चोट के लिए शायद ही कभी सेटिंग में निश्चित हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है या अनुमति देता है ... वाहिनी को प्रभावित नहीं करने वाले मामूली घावों (AAST I, II, IV) को उपचार की आवश्यकता नहीं होती है। यदि संभव हो, तो चोट वाली जगह पर एक एस्पिरेशन ड्रेन रखा जा सकता है, लेकिन ऐसा नहीं किया जाना चाहिए यदि पेट को टैम्पोन किया जाता है और खुला छोड़ दिया जाता है। अग्नाशयी वाहिनी सहित व्यापक ऊतक विनाश के साथ डिस्टल अग्नाशयी आघात (बेहतर मेसेन्टेरिक नस से बाहर - एएएसटी III) में, जल्दी से डिस्टल अग्नाशय के उच्छेदन को करना संभव है। पैनक्रिएटोडोडोडेनल कॉम्प्लेक्स (AAST V) को भारी आघात लगभग हमेशा आसपास की संरचनाओं में आघात के साथ होता है। पीडीआर जैसी बड़ी सर्जरी को मरीज बर्दाश्त नहीं कर सकते। केवल नेक्रक्टोमी की जानी चाहिए। ग्रहणी के छोटे घावों को एकल-पंक्ति सीवन के साथ सीवन किया जाता है, लेकिन बड़े घावों को बचाया जाना चाहिए और किनारों को अस्थायी रूप से दूसरे ऑपरेशन में बहाली के साथ टांके या टेप के साथ बंद कर दिया जाता है। फेफड़ा। रक्तस्राव को नियंत्रित करने या बड़े पैमाने पर अपस्फीति के लिए और गैर-व्यवहार्य ऊतक को हटाने के लिए फेफड़े का उच्छेदन आवश्यक हो सकता है। एकाधिक आघात वाले रोगी में एक सामान्य लोबेक्टोमी या सेगमेंटक्टोमी मुश्किल और अनावश्यक है। सबसे सरल संभव विधि का उपयोग किया जाना चाहिए। आमतौर पर यह संवहनी और ब्रोन्कियल आघात दोनों के लिए एक रैखिक स्टेपलर का उपयोग होता है। यह गैर-शारीरिक दृष्टिकोण भी कार्यशील फेफड़े के ऊतकों की अधिकतम मात्रा को संरक्षित करता है। यदि आवश्यक हो, स्टेकर लाइन को निरंतर सीम के साथ मजबूत किया जा सकता है। एक साधारण सीवन के साथ सतही चोटों को टांके लगाते समय सावधानी बरतनी चाहिए। अक्सर यह केवल बाहरी रक्तस्राव को रोकता है, और रक्तस्राव गहरे ऊतक में जारी रहता है। फेफड़े की जड़ में चोट लगने की स्थिति में, शुरुआत में उंगलियों से दबाने से रक्तस्राव को रोकना सबसे अच्छा है। ज्यादातर मामलों में, घाव तब जड़ से अधिक दूर स्थित होते हैं और तदनुसार उनकी मरम्मत की जा सकती है। फेफड़े की जड़ को जकड़ने के लिए, आप आपातकालीन स्थितियों में सैटिन्स्की वैस्कुलर क्लैंप या गर्भनाल का उपयोग कर सकते हैं। रूट क्लैंप लगाने के बाद 50% रोगियों की मृत्यु तीव्र दाएं वेंट्रिकुलर विफलता से होती है, इसलिए यह निर्णय पूर्ण आवश्यकता पर आधारित होना चाहिए। फेफड़े की गहरी चोटों के लिए पल्मोनरी ट्रेक्टोटॉमी उपयोगी हो सकती है। घाव पथ के माध्यम से दो लंबे क्लैंप पारित किए जाते हैं। नहर की दीवार खुलती है, आंतरिक सतह का संपर्क खुल जाता है, सभी रक्तस्रावी वाहिकाओं और ब्रांकाई को बांध दिया जाता है, क्लैम्प के नीचे के किनारों को म्यान किया जाता है।

गहन चिकित्सा।

गहन देखभाल चरण का बिंदु चयापचय संबंधी विकारों का तेजी से और पूर्ण सुधार है। कार्यवाही केवल जीवन-धमकाने वाले आघात से जूझता है, और फिर रोगी को टैम्पोन को हटाने और / या सर्जरी को पूरा करने के लिए अनुवर्ती सर्जरी की आवश्यकता होती है। दूसरे ऑपरेशन की तैयारी के मामले में अगले 24-48 घंटे मरीज के लिए निर्णायक होते हैं। इस समय के बाद, कई अंग विफलता, विशेष रूप से एआरडीएस और हृदय विफलता, दूसरे ऑपरेशन को अपर्याप्त बना सकते हैं। चयापचय संबंधी कमियों को ठीक करने के लिए आईसीयू को आक्रामक तरीके से कार्य करना चाहिए। रोगी को कंबल, एयर हीटर, या यहां तक ​​कि धमनीविस्फार तकनीक के साथ गहन रूप से गर्म किया जाना चाहिए। कोगुलोपैथी और एसिडोसिस के सुधार को सुनिश्चित करने के लिए यह आवश्यक है। एसिडोसिस खराब ऑक्सीजन परिवहन और उपयोग का प्रतिबिंब है। ऊतकों में छिड़काव को गर्म क्रिस्टलोइड्स के अंतःशिरा जलसेक द्वारा बहाल किया जाना चाहिए और यदि आवश्यक हो, तो रक्त। भड़काऊ मध्यस्थों की सक्रियता और रिहाई के कारण ऊतकों और आंतों की भारी सूजन हो सकती है, और बड़ी मात्रा में जलसेक की आवश्यकता होती है। हृदय भरने के दबावों की निगरानी और ऑक्सीजन वितरण का निर्धारण करने के लिए आवश्यकतानुसार सही हृदय कैथीटेराइजेशन का उपयोग किया जाना चाहिए। वैसोडिलेटर्स जैसे डोबुटामाइन या फॉस्फोडिएस्टरेज़ इनहिबिटर संवहनी बिस्तर को खोलने के लिए आवश्यक हो सकते हैं। मांसपेशियों और आंतों के छिड़काव की निगरानी के लिए उपकरण की अनुपस्थिति में, गहन देखभाल के लिए मार्गदर्शन के रूप में आधार की कमी और लैक्टेट स्तर का उपयोग किया जाना चाहिए। कोगुलोपैथी का इलाज ताजा जमे हुए प्लाज्मा, क्रायोप्रेसीपिटेट और, यदि आवश्यक हो, प्लेटलेट्स, और हाइपोथर्मिया और एसिडोसिस के सुधार के साथ किया जाता है। चयापचय की कमी के सफल सुधार के लिए, तीनों विकारों को एक साथ और आक्रामक रूप से ठीक किया जाना चाहिए। एक रोगी जिसने फिर से सक्रिय रक्तस्राव शुरू कर दिया है उसे याद नहीं करना चाहिए। बड़े फुफ्फुस जल निकासी नुकसान, पेट की दूरी, खुले पेट पर नियंत्रण की हानि, और हाइपोटेंशन के आवर्तक एपिसोड सर्जिकल गिरफ्तारी की आवश्यकता वाले रक्तस्राव के पुनरुत्थान का सुझाव देते हैं। पेट कम्पार्टमेंट सिंड्रोम।

बड़े पैमाने पर आघात के लिए लैपरोटॉमी के बाद बड़े पैमाने पर आंतों की सूजन अक्सर देखी जाती है, खासकर जब लंबे समय तक झटका लगा हो। यह ऊतक शोफ क्रिस्टलोइड्स के उपयोग के कारण होता है, भड़काऊ मध्यस्थों की सक्रियता के कारण केशिका विकार, और रीपरफ्यूजन चोट। जब पेट की पैकिंग या रेट्रोपरिटोनियल हेमेटोमा के साथ जोड़ा जाता है, तो पेट को बंद करना मुश्किल या असंभव हो सकता है। यदि पेट बंद है, तो इंट्रा-पेट का दबाव पानी के स्तंभ के 25 सेमी के स्तर से अधिक हो सकता है, जिससे महत्वपूर्ण हृदय, श्वसन, गुर्दे और मस्तिष्क संबंधी विकार होते हैं।

कार्डियोवास्कुलर डिसॉर्डर्स

IAP में वृद्धि से कार्डियक आउटपुट में कमी आती है, मुख्य रूप से अवर वेना कावा के संपीड़न और हृदय में शिरापरक वापसी में कमी के कारण। सीवीपी में स्पष्ट वृद्धि, फुफ्फुसीय धमनी वेज दबाव, और प्रणालीगत संवहनी प्रतिरोध के बावजूद कार्डियक आउटपुट में गिरावट आई है। मानक निगरानी संकेतकों की यह विकृति पर्याप्त गहन देखभाल को कठिन बना देती है।

श्वसन संबंधी विकार।

आईएपी में वृद्धि डायाफ्राम को प्रभावी ढंग से ठीक करती है, जिससे शिखर वायुमार्ग दबाव और अंतःस्रावी दबाव में वृद्धि होती है, जिससे हृदय में शिरापरक वापसी भी कम हो जाती है। वायुमार्ग के दबाव में वृद्धि भी बारोट्रामा को उत्तेजित कर सकती है और तीव्र एआरडीएस के विकास को जन्म दे सकती है।

गुर्दा विकार

आईएपी में तीव्र वृद्धि ओलिगुरिया और औरिया की ओर ले जाती है, संभवत: वृक्क शिरा और वृक्क पैरेन्काइमा के संपीड़न के कारण। वृक्क रक्त प्रवाह में कमी, ग्लोमेरुलर निस्पंदन, वृक्क संवहनी प्रतिरोध में वृद्धि।

सेरेब्रल विकार।

आईएपी और इंट्राथोरेसिक दबाव में वृद्धि से सीवीपी में वृद्धि होती है, जो मस्तिष्क से पर्याप्त शिरापरक बहिर्वाह में हस्तक्षेप करती है, जिससे आईसीपी में वृद्धि होती है और मस्तिष्क शोफ में वृद्धि होती है। निदान AKC

एसीएस पर संदेह किया जाना चाहिए और हर बहु-आघात रोगी की तलाश की जानी चाहिए जो गहरे सदमे की अवधि से गुजरा हो। नैदानिक ​​​​रूप से, एसीएस को सीवीपी में वृद्धि के साथ संयोजन में मूत्र उत्पादन में कमी की विशेषता है। IAP को मापकर निदान की पुष्टि की जाती है। यह या तो मूत्राशय में फोली कैथेटर या पेट में नासोगैस्ट्रिक ट्यूब के साथ किया जाता है। साधारण जल स्तंभ मैनोमेट्री का उपयोग 2-4 घंटों के अंतराल पर किया जाता है, हालांकि दबाव ट्रांसड्यूसर को कैथेटर से जोड़ना संभव है। सामान्य IAP 0 या उप-वायुमंडलीय होता है। दबाव 25 सेमी पानी के स्तंभ से ऊपर है। संदिग्ध, और 30 से ऊपर पानी देखें कला। AKC के बारे में स्पष्ट रूप से बोलते हैं।

एसीएस का उपचार।

एसीएस के विकास को रोकना और पेट को बंद करने के लिए वैकल्पिक तकनीक का उपयोग करना बेहतर है। यदि पेट को बंद करना मुश्किल है, तो एक वैकल्पिक तकनीक का उपयोग किया जाना चाहिए। अंगूठे का एक अच्छा नियम यह है कि पेट को क्षैतिज रूप से और घाव के स्तर से ऊपर दिखाई देने वाली आंतों के साथ, पेट को हमेशा खुला छोड़ दिया जाना चाहिए और एक अस्थायी बंद का उपयोग किया जाना चाहिए। पेट खोलने का सबसे आसान तरीका है बंद करना ... 3 लीटर प्लास्टिक इरीगेशन बैग को खोला और काटा जाता है। एक सतत रेशम -1 सिलाई का उपयोग करके, किनारों को छंटनी की जाती है और त्वचा के किनारे से दूर, त्वचा पर लगाया जाता है। कुछ तरल पदार्थ को अवशोषित करने और लैप्रोस्टोमी को अधिक आसानी से नियंत्रित करने के लिए पेट में बाँझ शोषक ऊतक रखना उपयोगी होता है। एक वैकल्पिक तकनीक है तरीका। इस मामले में, तीन लीटर बैग काट दिया जाता है और पेट में एपोन्यूरोसिस के नीचे रखा जाता है, आंतों की रक्षा करता है। इसके ऊपर दो बड़े व्यास के एस्पिरेशन ड्रेन रखे जाते हैं और एक बड़ा चिपकने वाला स्टेरिड्रेप पूरे पेट पर रखा जाता है। द्रव हानि को नियंत्रित करने और बनाने के लिए नालियां आकांक्षा प्रणाली से जुड़ती हैं प्रभाव। एपोन्यूरोसिस के लिए सामग्री को हेम करने की कोई आवश्यकता नहीं है। एपोन्यूरोसिस के बार-बार होने वाले टांके इसे नुकसान पहुंचाते हैं और अंतिम बंद करना असंभव बना देते हैं। यदि बाद की सर्जरी में एपोन्यूरोसिस को बंद नहीं किया जा सकता है, तो दोष को एक शोषक जाल का उपयोग करके बंद किया जा सकता है। एसीएस के अचानक समाधान से इस्किमिया-रीपरफ्यूजन चोट लग सकती है, जिससे एसिडोसिस, वासोडिलेशन, हृदय का विघटन, कार्डियक अरेस्ट तक और इसमें शामिल है। रोगी को एसीसी अनुमोदन से पहले क्रिस्टलॉयड समाधानों के साथ तैयार रहना चाहिए। मैनिटोल, वैसोडिलेटर्स (डोबुटामाइन), या फॉस्फोडिएस्टरेज़ इनहिबिटर की आवश्यकता हो सकती है।

दोहराया ऑपरेशन।

पुनर्संचालन के सिद्धांत हैं टैम्पोन और रक्त के थक्कों को हटाना, छूटी हुई चोटों की पहचान करने के लिए पेट का पूर्ण संशोधन, हेमोस्टेसिस, आंतों की निरंतरता की बहाली और पेट का बंद होना। ऑपरेशन का समय निर्णायक है। आमतौर पर एक सुविधाजनक होता है<окно>चयापचय विफलता के सुधार और प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया सिंड्रोम (एसआईआरएस) और एकाधिक अंग विफलता (एमओएफ) की शुरुआत के बीच। यह विंडो आमतौर पर पहली सर्जरी के 24 से 48 घंटों के भीतर देखी जाती है। प्रारंभिक पुनर्संचालन के बीच एक विकल्प की आवश्यकता होती है, जब रोगी कम स्थिर हो सकता है, और आंतों की दीवार की सूजन अभी भी स्पष्ट है, और देर से पुनर्संचालन, जब हृदय, श्वसन और गुर्दे की विफलता ऑपरेशन को जोखिम भरा बना देती है। संवहनी ग्राफ्ट को हटा दिया जाना चाहिए और जितनी जल्दी हो सके प्रोस्थेटिक्स का प्रदर्शन किया जाना चाहिए। जब कोगुलोपैथी को ठीक किया जाता है तो वे विस्थापित या थ्रोम्बस हो सकते हैं। यदि टैम्पोन को पेट में छोड़ दिया गया है, तो आमतौर पर यह सिफारिश की जाती है कि उन्हें 48-72 घंटों के भीतर हटा दिया जाए, हालांकि इस बात का कोई सबूत नहीं है कि अधिक समय तक खड़े रहना हानिकारक है। टैम्पोन, विशेष रूप से यकृत और प्लीहा से, सावधानी से हटाया जाना चाहिए, क्योंकि वे पैरेन्काइमा से चिपक सकते हैं और हटाने से रक्तस्राव हो सकता है। टैम्पोन को गीला करने से इसमें मदद मिल सकती है। रक्तस्राव शायद ही कभी गंभीर होता है, और आर्गन डायथर्मी या फाइब्रिन गोंद द्वारा रोका जाता है। पुन: टैंपिंग शायद ही कभी आवश्यक है। पहले ऑपरेशन के दौरान किए गए सभी आंतों के टांके की जांच उनकी स्थिरता निर्धारित करने के लिए की जानी चाहिए। आंत के सिरों, जिन्हें एक स्टेपलर या बैंडेड के साथ इलाज किया गया है, की जांच की जाती है, यदि आवश्यक हो तो शोध किया जाता है, और एक प्राथमिक अंत-टू-एंड एनास्टोमोसिस रखा जाता है। हाइपोथर्मिया के बिना एक हेमोडायनामिक रूप से स्थिर रोगी में, एक कोलोस्टॉमी शायद ही कभी आवश्यक होता है। उदर गुहा को अच्छी तरह से धोया जाता है और पेट को सभी परतों के माध्यम से मानक टांके के साथ बंद कर दिया जाता है, त्वचा को सुखाया जाता है। यदि एपोन्यूरोसिस का मिलान नहीं किया जा सकता है, तो उपयोग करें या फिर सोखने योग्य पीडीएस या विक्रिल मेश, जिस पर बाद में त्वचीय ग्राफ्टिंग की जा सकती है। आकस्मिक हर्निया को बाद में बंद किया जा सकता है।

साहित्य। 1. रोटोंडो एमएफ, श्वाब सीडब्ल्यू, मैकगोनिगल एमडी एट अल। डैमेज कंट्रोल - ए अप्रोच फॉर इम्प्रूव्ड सर्वाइवल इन एक्ससेंगुनेटिंग पेनेट्रेटिंग एब्डोमिनल इंजरी जे ट्रॉमा 1993; 35: 375-382 2. हिर्शबर्ग ए, मैटॉक्स केएल। गंभीर आघात के लिए नियोजित पुनर्संचालन एन सर्ज १९९५; २२२: ३-८ 3. मूर ईई। हाइपोथर्मिया, एसिडोसिस और कोगुलोपैथी सिंड्रोम के लिए मंचित लैपरोटॉमी एम जे सर्ज 1996; 172: 405-410 4. क्यू जी, क्रायर एचजी, मिलर एफबी एट अल। हेपेटिक और रेट्रोपेरिटोनियल हेमोरेज के लिए पैकिंग और नियोजित पुन: अन्वेषण - एक उपयोगी तकनीक के महत्वपूर्ण शोधन जे ट्रॉमा 1990; 30: 1007-1013

5. कार्विलो सी, फोगलर आरजे, शैफ्टन जीडब्ल्यू। जे ट्रॉमा 1993, 34: 233-235 6. रिचर्डसन जेडी; बर्गमिनी ™; स्पेन डीए एट अल। "पेट की महाधमनी बंदूक की गोली के घावों के प्रबंधन के लिए ऑपरेटिव रणनीतियाँ" सर्जरी 1996; 120: 667-671 7. रेली पीएम, रोटोंडो एमएफ, कारपेंटर जेपी एट अल। "क्षति नियंत्रण के दौरान अस्थायी संवहनी निरंतरता - समीपस्थ बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी की चोट के लिए इंट्राल्यूमिनल शंटिंग" जे ट्रॉमा 1995; 39: 757-760

8. वेलमाहोस जीसी; बेकर सी; डेमेट्रियड्स डी एट अल। "ट्रैक्टोटॉमी, आंशिक लोबेक्टोमी, और न्यूमोनोरैफी का उपयोग करके आघात को भेदने के बाद फेफड़े को कम करने वाली सर्जरी" आर्क सर्ज 1999; 134: 86-9

9. वॉल एमजे जूनियर; विलाविसेंसियो आरटी ; मिलर सीसी एट अल। "एक संक्षिप्त थोरैकोटॉमी तकनीक के रूप में पल्मोनरी ट्रेक्टोटॉमी" जे ट्रॉमा 1998; 45: 1015-23 10. स्कीन एम, विटमैन डीएच, अप्रैमियन सीसी, कोंडोन आरई। एब्डोमिनल कम्पार्टमेंट सिंड्रोम - बढ़े हुए इंट्रा-पेट के दबाव के शारीरिक और नैदानिक ​​​​परिणाम जे एम कोल सर्ज 1995; 180: 745-753

11. मॉरिस जेए, एडी वीए, ब्लिनमैन टीए। "अनपैकिंग और पुनर्निर्माण में आघात-मुद्दों के लिए मंचित सीलियोटॉमी" एन सर्ज 1993; 217: 576-586