A revíziós endoprotézis utáni felépülés hosszabb ideig tart. Mikor szükséges csípőcsere? A betegség súlyos formája

A cél revíziós artroplasztika egy erős ízületi struktúra kialakítása, beleértve a láb jó rögzítését, stabil ízületet és a combcsont csontos bázisának helyreállítását. Számos tényező azonban nehezíti a kijelölt feladatok teljesítését. Ezek közül a legfontosabbak a következők: csontszövet nagy defektusa, ízületi instabilitás, fertőzés, combcsonttörés (masszív oszteolízis következtében), a nagyobb trochanter összeolvadásának hiánya. A femorális komponens cseréje során a sebész szembesülhet az implantátum és a cementmaradványok eltávolításával, a combcsont törésével, a kéregfal perforációjával, az implantátum szilárd rögzítésének hiányával stb.

Ezért a preoperatív tervezés során a következő kulcskérdésekre kell választ adni: milyen a csípőízülethez való hozzáférés az optimális; hogyan lehet a legjobban eltávolítani az implantátumot a csontszövet minimális traumájával; milyen típusú rekonstrukciót és lábtípust jobb használni, hogyan lehet elérni az alkatrész erős rögzítését; hogyan lehet pótolni a csonthibát.

Preoperatív tervezés.

A preoperatív tervezés során szükséges a betegség történetének alapos elemzése és a fenti kérdések megválaszolása. Fontos az előző műtét részleteinek ismerete, a műtéti és posztoperatív szövődmények leírása, valamint azon panaszok tisztázása, amelyek miatt a beteg tanácsot kért.

A részletes történelemfelvétel fontosságát aligha lehet túlbecsülni. Például, ha a primer arthroplastica után a betegnek mindvégig fájdalma volt, vagy rövid idő múlva jelentkezett a fájdalom, testhőmérséklet-emelkedés volt, akkor látens fertőzés jelenlétét feltételezhetjük. A betegség ezen lefolyása esetén a sebészek erőfeszítéseinek a gyulladás fókuszának megtalálására kell irányulniuk. Ebben segíthetnek a vérvizsgálatok (leukocitózis jelenléte, ESR, C-reaktív fehérje, a gyulladást elősegítő citokinek szintjének vizsgálata, különös tekintettel az 1α, 1β interleukinok, 8-as faktor, tumor nekrózis faktor), a tartalom aspirációja a csípőízületi üreg és mikrobiológiai vizsgálat.

Kívánatos meghatározni az instabilitás kialakulásának mechanizmusát femorális komponens... A műtét előtt a sebésznek ismernie kell a korábban behelyezett protézis típusát és méretét.

Klinikailag az endoprotézis szárának instabilitása a csípőtáji fájdalomban nyilvánul meg, amely fizikai terhelés hatására fokozódik, és pihenés után megszűnik. Vizsgálatkor fájdalmat okozhat a végtag kényszerített axiális terhelése, vagy a csípőízületben extenziós vagy hajlítási helyzetben végzett forgómozgások.

A páciens vizsgálatának következő szakasza a medence, a comb (a teljes femorális komponens rögzítésével) röntgenfelvételek vizsgálata a frontális és oldalsó vetületekben, valamint az acetabulum az oldalsó vetületben. A röntgenfelvételeken bekövetkezett változásokat idővel értékelni kell az elsődlegesekhez képest, ugyanakkor fontos odafigyelni az implantátum süllyedésére és egyéb helyzetváltozásaira, az osteolysis mértékére és súlyosságára, a csontminőségre, a csonthibák jelenlétére, a a cementköpeny és a cementdugó elhelyezkedése, a kortikális falak állapota. Egyéb kóros elváltozások jelenléte is lehetséges, mint például periprotézis törés, heterotop csontosodás, a nagyobb trochanter nem egyesülése az osteotomia helyén.

A műtét előtti tervezést a teljes sebészi csapattal célszerű elvégezni. Bár nem mindig lehetséges, törekedni kell egy holisztikus kép kialakítására a csontszövet károsodásának területéről, meg kell tervezni a csípőízülethez és a combcsonthoz való hozzáférést, hogy eltávolítsuk az implantátumot és a csontcementet, miközben megőrizzük a csontszövetet és a környező izmokat. A fő mellett mindig több alternatív lehetőségre is szükség van a művelethez.

Minden instabil lábszárban szenvedő betegnek különböző mértékű csonthiánya van. A revíziós arthroplasztika eredménye gyakran függ a csontsérülés méretétől és attól, hogy a sebész képes-e helyreállítani a combcsont csontos alapját. A műtéti módszer megválasztása a csontszövet pusztulásának mértékétől is függ. Ezért a kezelési stratégia kidolgozásának fontos eleme annak hibáinak osztályozása, amely nemcsak az oszteolízis zóna hosszának és lokalizációjának leírását foglalja magában, hanem egy bizonyos terápiás taktikát is. Gyakorlatunkban a Mallory osztályozást alkalmazzuk, amelyben a femorális defektusok négy kategóriáját különböztetjük meg a femorális komponens instabilitásával.

I. típus - a proximális combcsont ép szivacsos csontszövete fal elvékonyodása és csonthiány nélkül, ép kortikális cső.
II. típus - a proximális combcsont szivacsos csontszövetének hiánya megőrzött kérgi csővel. Lehetséges a metaphysis kis defektusai és a combcsont kérgi falának elvékonyodása. A metafízis rész azonban képes a csontszövet jó rögzítésére és benövésére az endoprotézis szárának porózus burkolatába.
III. típus - a proximális combcsont szivacsos csontszövetének hiánya és a kérgi cső integritásának megsértése. Az endoprotézis stabil rögzítése lehetetlen a metaphysis csontszövetének hibái és a diaphysealis combcsont perforációja miatt. W.G. Paprosky az ilyen típusú femorális defektusokat két alcsoportra osztja, az isthmus régióban lévő corticalis csontszövet állapotától függően: A altípus - a diaphysealis tubus legalább 4 cm-e megmarad, és ezalatt lehetséges a protézisszár rögzítése. , B altípus - a megőrzött csontszövet kiterjedése az isthmus régióban 4 cm-nél kisebb, csak a distalis combcsontban lehetséges az implantátum rögzítése.
IV típus - a proximális combcsont szivacsos és kortikális csontszövetének hiánya szegmentális hiba kialakulásával.

Hozzáférés a csípőízülethez.

A hozzáférés megválasztását az operáló sebész tapasztalata és kényelmi foka határozza meg. Gyakorlatunkban a revíziós ízületi műtétnél a 6. fejezetben korábban leírtakhoz hasonló közvetlen külső megközelítést alkalmaztunk (akkor is, ha az első műtétnél a posterior megközelítést alkalmaztuk). csontcement eltávolításával a proximális femur kiterjesztett osteotómiájával járó megközelítést alkalmazzuk. Minden látszólagos traumája ellenére maximálisan megőrzi a megmaradt lágyszöveteket és jó rálátást biztosít a műtéti területre.

Az implantátum eltávolítása.

Az endoprotézis eltávolítása a műtét fontos lépése. A szár cementálásakor meg kell határozni az implantátum mobilitási fokát, a cementköpeny méretét, valamint az utóbbi és a csont közötti kapcsolat erősségét. A röntgenvizsgálat szerint meghatározható a láb alakja (egyenes vagy ívelt), a lazulás lokalizációja (csont-cement vagy cement-implantátum határon), a cementdugó mélysége. A szár cementmentes rögzítése esetén a fő kérdés az implantátum felületével való csontosodás mértéke, mert a láb szilárd rögzítése esetén alapvetően eltérő műtéti technika szükséges az eltávolításhoz (szemben az instabil implantátum lehetőségével).

Az endoprotézis eltávolításakor minden lehetséges módon el kell kerülni a csontszövet további károsodását. A műtét a lágyrészek, a csontrétegek és a cement gondos eltávolításával kezdődik a láb proximális része körül, hogy az ne akadjon el a kiütéskor. A szár sikeres eltávolítása után meg kell szabadítani a csontcsatornát a cementköpeny és a disztális cementdugó maradványaitól. Különféle speciális szerszámok állnak rendelkezésre ehhez: íves és egyenes vésők, huzalvágók, gyorsfúrók, ultrahangos hegyek stb. Ezekkel a műszerekkel végzett munka során különösen ügyelni kell arra, hogy a combcsont falát ne lyukassza ki. A műszerek helyzetének szabályozása és a cementeltávolítás teljességének jobb megjelenítése érdekében néha ajánlatos egy sorjalyukat készíteni a comb kérgi falában 2-3 cm-rel a dugó alatt. Ez lehetővé teszi a sebész számára, hogy szabályozza a fúró helyzetét a cementdugó perforálása során (a későbbi dugóhúzóval történő eltávolításhoz), valamint megbizonyosodjon arról, hogy a csontcsatorna teljesen mentes a cement- és csontforgácsmaradványoktól. Ha a csontcement nagyon szilárdan rögzítve van, vagy a cementdugó messze van, akkor a cement nélküli, porózus lábszár eltávolításához hasonló műtéti technikát alkalmaznak. A műtét lényege a proximális combcsont longitudinális osteotómiája, általában az endoprotézis szárának közepéig vagy a femorális komponens porózus borításának disztális széléig, pl. körülbelül 10-12 cm-re a nagyobb trochanter tetejétől. A combcsontnak legalább 4-6 cm-ig érintetlennek kell maradnia az osteotómia alatt a revíziós szár későbbi rögzítéséhez.

Mint például revíziós artroplasztika a combcsont longitudinális osteotómiájával klinikai megfigyelést mutatunk be.

A 40 éves L. beteg 1992-ben érkezett először a klinikára. A vizsgálat során megállapították a diagnózist: bilaterális coxarthrosis a combcsontfejek aszeptikus nekrózisa miatt. Ugyanebben az évben a bal csípőízület primer artroplasztikája ARETE endoprotézis beültetésével, 1993-ban pedig a jobb oldalon intertrochanterikus terápiás osteotómia történt. A progresszív fájdalom a bal csípőízületben 1995-ben ismét jelentkezett. A röntgenvizsgálat során az endoprotézis szárának törését és a proximális combcsont oszteolízisét mutatták ki. 98. 02. 05-én a bal csípőízület revíziós arthroplastikája történt. A proximális combcsont kiterjesztett trochanteros osteotómiáját a hátsó megközelítésből végeztük az izomtapadási vonal mentén, majd a combcsont keresztmetszete és az elülső kéregfal osteotómia. A csípőízület felülvizsgálata során kiderült, hogy az acetabuláris komponens stabil, de a csésze és az acetabulum alja között nagy mennyiségű polietilén kopástermék és granulációs szövet található. Az endoprotézis szár mindkét töredékét eltávolítottuk, a teljes proximális metszetet csontkanállal óvatosan feldolgoztuk, és a granulációs szövetet kimetszettük. Az acetabuláris alkatrészt eltávolítottuk, az üreg marókkal történő megmunkálása után egy 66 mm átmérőjű cementmentes csészét szereltünk be, és csavarral rögzítettük. A distalis combcsontot fúróval kezeltük (13 mm-ig), majd az endoprotézis 13,5 mm átmérőjű revíziós szárát helyeztük be teljes porózus bevonattal. A szár hosszát (200 mm) úgy választjuk meg, hogy az implantátum legalább 6-8 cm-e az ép combcsontban legyen. Az endoprotézis és a proximális combcsont endostealis felszíne közötti tér sűrűn tele volt csontdarabokkal. Az osteotomia vonalat és a proximális femur elvékonyodott falait corticalis fibuláris autografttal erősítették meg. A 4 év elteltével végzett vizsgálat során a betegnek nem volt panasza, a műtött lábon teljes terheléssel jár.

L. beteg bal csípőízületének röntgenfelvételei az endoprotézis szár törésével, a proximális combcsont oszteolízisével: a - műtét előtt; b - az endoprotézis hosszú revíziós szárát telepítették, a defektusok szivacsos csontszövettel történő csontátültetését, az oszteotómiás vonalat és a proximális combcsont elvékonyodott falait kérgi allografttal erősítették meg; c - 4 évvel a műtét után: az endoprotézis stabil rögzítése, csontgraftok átstrukturálása.

Az endoprotézis szárának stabil rögzítése.

A revíziós artroplasztika során számos olyan művelet létezik, amelyek célja az endoprotézis szárának stabil rögzítése. Az implantátum cement és cement nélküli rögzítésének legszélesebb körben alkalmazott módszerei a csontátültetés különféle lehetőségeivel (kortikális allograftok, szivacsos csontszövet impressziója, a teljes proximális combcsont transzplantációja).

Revíziós artroplasztika cementezett szárral.

A cementált lábak revíziós ízületi műtétben történő alkalmazása pozitív és negatív vonatkozásai is vannak. A fő előny a szinte azonnali implantátum stabilitás elérésében és a beteg korai mobilizálásában rejlik. Tudni kell azonban, hogy a combcsont endostealis felszíne gyakran annyira szklerózisos és sima, hogy lehetetlen ugyanolyan erős cementrögzítést elérni, mint a primer arthroplasticánál. Y. Dohmae és munkatársai vizsgálatai kimutatták, hogy a revíziós cementartroplasztika során az endoprotézis szára és a csontszövet közötti tapadási erő 20,6%-kal csökken.

Emellett technikai problémák is akadályozzák a csontcement jó tömörítését hosszú szárak használatakor, fennáll a még több csontszövet elvesztésének veszélye, ha az újonnan beültetett revíziós szár instabil, és revíziós artroplasztika elvégzése szükséges. A cementtel visszatartott lábak használatának eredményei rendkívül ellentmondásosak. Az ismételt műtétek gyakorisága 3-38% között mozog, és ha figyelembe vesszük a radiológiai jeleket, az implantátum instabilitásának gyakorisága 53%-ra nő. A modern cementálási technikák (gondos csatorna-előkészítés, disztális dugók és nyomás alá helyezés) javították a műtéti eredményeket, azonban az ismételt sebészeti beavatkozások teljesítménye még ebben az esetben is meglehetősen magas, és megközelítőleg 10%-ot tesz ki, átlagosan 9 utánkövetés mellett. évek. Néha, különösen idős betegeknél, és a lábak eltávolítása esetén, hogy megkönnyítsék az acetabuláris komponens felülvizsgálatát, lehetőség van új implantátum beszerelésére a cementre a régi cementköpeny eltávolítása nélkül. J.R. Lieberman és munkatársai 19 olyan betegről számoltak be, akiknél nem voltak oszteolízis jelei, legalább 59 hónapos követés mellett.

Példaként a cementben visszatartott szár alkalmazására revíziós artroplasztika klinikai megfigyelést mutatunk be.

A 65 éves Sh. pácienst először 1992-ben műtötték meg, amikor Gercsev endoprotézisét bal oldali coxarthrosis miatt ültették be. A fájdalom 1996-ban kiújult, ugyanakkor kiderült az endoprotézis szárának törése is. 1996 novemberében az egyik városi kórházban műtétet hajtottak végre - az endoprotézis szárának megerősítését csontautograftokkal. A posztoperatív időszakban a seb gennyedése alakult ki, ezért a protézist a klinikán eltávolították. Egy évvel a gyulladás leállítása után revíziós ízületi műtétet végeztek (98.12.23.). Hozzáférés a nagyobb trochanter levágásával feltárta a bal csípőízületet, az acetabulumot maróval 55 mm-ig levágtuk, 58 mm-es cementmentes poharat szereltünk be, és két csavarral megerősítették. A velőcsatornát megnyitottuk és kúpos dörzsárral feldolgoztuk. Kiderült, hogy a nagyobb trochanter az abdukció és a rotáció helyzetében összeolvadt, a combcsont csatornája élesen deformálódott, a combcsont elülső falán 8 cm-en át ék alakú csonthiány található.

A corticalis tubus integritását cerclage varratokkal rögzített corticalis allograftokkal állítottuk helyre. A combcsont csatornáját reszelővel dolgozták fel, csontdugót helyeztek be, majd cementes revíziós szárat helyeztek be. A nagy trochantert leengedik és csavarral rögzítik. 3 év utáni kivizsgáláskor a betegnek nincs panasza, teljes terheléssel jár a lábán, nagy távolságok megtételekor botot használ. A cementszár választását a csontcsatorna markáns deformációja és a vesebetegség miatti minimális vérveszteséggel járó műtét mielőbbi elvégzése indokolta.

A 65 éves Sh. páciens bal csípőízületének röntgenfelvételei az endoprotézis szárának törésével, a proximális combcsont oszteolízisével: a - műtét előtt; b - a csípőízület területe az endoprotézis eltávolítása után: a csípő kifejezett deformációja, a nagyobb trochanter összeolvad az elrablással és a forgással; c - hibrid endoprotézis került beépítésre a kéregfal folytonosságának osteoplasztikus helyreállításával.

Revíziós ízületi műtét cementmentes szárral

A fent felsorolt, a cementkötésű lábak használatából adódó problémák miatt célszerű csontnövekedésre tervezett alkatrészeket használni. Bár a betegek utánkövetési ideje nem olyan hosszú, mint a cementes revíziós arthroplastika után, a műtéti eredmények jobbak (azonos időkerethez képest), és ez az előny hosszabb időre prognosztizálható. A cement nélküli rögzítéshez szükséges implantátumok kiválasztásakor emlékezni kell arra, hogy azok proximális és disztális rögzítésre tervezett lábakra vannak osztva. Az első műtétek nem kielégítő eredményei a proximális combcsont defektusainak kezelésére használt lábakkal voltak összefüggésben, amelyek csak a proximális részükön tudták biztosítani az osseointegrációt. A szövődmények elemzése után a teljes hosszukban, és mindenekelőtt a diaphysealis részen rögzíthető, ún. full-covered revision lábakat alkalmaztunk.

A modern revíziós lábak használatának hosszú távú eredményei azt mutatják, hogy a reoperációk gyakorisága 1-5% között mozog, átlagosan 8 éves követési idővel. Összehasonlításképpen, a proximális rögzítő implantátumok revíziós aránya 42%, ami tovább hangsúlyozza a disztális rögzítés fontosságát.

Az elmúlt években a moduláris lábakat aktívan bevezették a klinikai gyakorlatba, ami a diaphysealis és a metaphysealis rész külön rögzítésére utal. Az ilyen implantátumok alkalmazásának előnye a diaphysealis és proximális részek egyéni külön kiválasztásának és beépítésének lehetősége, amelyek mindegyike többféle kialakítású és méretű lehet, ami megkönnyíti a szár hosszának, nyakának, rögzítési stabilitásának beállítását. és az anteverziót. A protézis porózus bevonata jó csontintegrációt biztosít. A proximális szár szabad forgása lehetővé teszi a protézisnyak optimális helyzetének kiválasztását, és ezáltal jelentősen növeli a stabilitást. Az ilyen típusú implantátumok hátrányai közé tartozik a mobilitás lehetősége és a titán mikrorészecskék kialakulása az endoprotézis disztális és proximális részének találkozásánál. Az S-ROM rendszer moduláris endoprotézisei (DePuy, Varsó, Indiana), amelyeket 1984 óta használnak, a leghosszabb klinikai megfigyelési periódussal rendelkeznek.

A megfigyelések azt mutatták, hogy a jó eredmények gyakorisága 87 és 96% között van, legfeljebb 4-6 éves követési időszakokkal. A revíziós endoprotézisek ilyen rendszerei egyre népszerűbbek. Számos fejlesztésük van a különböző cégek teljesítményében, köztük a Zimmer ZMR rendszerének moduláris endoprotézise.

B. beteg, 83 éves, a jobb csípőízület instabilitásával és az endoprotézis szár törésével, dystrophiás elváltozásokkal az acetabulumban: a - műtét előtti röntgen; b - revíziós artroplasztika kiterjesztett combcsont osteotómia és ZMR moduláris endoprotézis (Zimmer) beszerelése után.

Illusztrációként bemutatunk egy klinikai példát a cement nélküli rögzítőszár alkalmazására.

A 69 éves B. beteg 1994-ben esés következtében a jobb combcsont nyakán eltört. Konzervatív kezelésben részesült, a combnyak pszeudarthrosisának kialakulása miatt 1995-ben műtétet végeztek: a csípőízület primer artroplasztikája ARETE endoprotézis beépítésével. Fájdalom a csípőízületben 1997-ben jelent meg, és a combcsont osteolysisének hátterében a lábra esés következtében patológiás csípőtörést fedeztek fel. Tekintettel a törés, a csontszövetben bekövetkezett nagymértékű elváltozásokra, a revíziós artroplasztikához (98. 22. 04.) teljes fedésű, 254 mm-es Solution 254 mm-es, sagittalis síkban hajlított lábat (lábátmérő 16,5 mm) alkalmaztunk. Ezenkívül a vékonyított kérgi falakat kérgi allograftokkal erősítették meg. Az ilyen hosszú szár választása annak volt köszönhető, hogy az osteolysis zóna az ARETE endoprotézis teljes szárán (hosszúsága 180 mm) mentén helyezkedett el, és az elsődleges disztális rögzítés csak az implantátum további meghosszabbításával biztosítható. .

A 69 éves B. beteg jobb csípőízületének röntgenfelvételei: a - a jobb csípőízület endoprotézisének instabilitása; b, c, d - a cement nélküli rögzítés acetabuláris és femorális komponensei beépítésre kerültek, a proximális femur corticalis allografttal megerősítve; e, f - eredmény 5 év után.

Hosszú revíziós lábak (200 mm vagy több) kiválasztásakor emlékezni kell arra, hogy a kéregfal perforációjának valós veszélye áll fenn.

A 67 éves G. beteg jobb csípőízületének röntgenfelvételei: a, b - a combcsont elülső falának perforációja a felülvizsgálati szár felszerelése során (hossz 200 mm); c - a láb kilépési helyét corticalis allografttal erősítik meg.

A combcsont komponens revíziós cementált artroplasztikája csontimpaktációval

Ezt a revíziós artroplasztika technikát Nagy-Britanniában fejlesztette ki G. A. Gie 1985-ben a cementált artroplasztika alternatívájaként (az acetabulum csontátültetésével analóg módon). Két évvel később elkezdte elvégezni ugyanazt a műtétet, de csontcement használatával. Kezdetben az Exeter szárat (dupla kúp, polírozott, gallér nélküli) használták implantátumként, manapság inkább a CPT szárat használják, amely hasonló kialakítású. A műtét célja a combcsont csontalapjának helyreállítása (a combcsont defektusok zúzott szivacsos allografttal történő sűrű feltöltése miatt) és az endoprotézis szárának csontcementtel történő szilárd rögzítése. A műtét előnyei közé tartozik egy új medulláris csatorna kialakítása, amely minden üreget sűrűn kitölti csontszövettel. Egyes esetekben a combcsont kérgi falai olyan vékonyak, hogy előzetes megerősítést igényelnek corticalis allograft graftokkal. A művelet technikája a következő.

Az endoprotézis instabil szárának eltávolítása után a csontcement és granulációs szövet maradványait, egy dugót és egy vezetőrudat helyeznek a combcsont csatornájába, amelyre az endoprotézis sima sablonját helyezik fel. Ez a sablon teljesen megismétli a szár alakját, de méretei 2 mm-rel nagyobbak, mint a valódi implantátum méretei (a cementköpeny létrehozásához). A sablon megfelelő tájolása után a csontforgácsokat körül kell helyezni és szorosan kalapálni. Célszerű a combcsontfejek allo-csontszövetét graftként használni. Ha a kérgi fal perforációja van, akkor a combcsont körül corticalis allograftokat helyeznek, és cerclage varratokkal rögzítik oly módon, hogy megerősítsék a csontot és lezárják a lyukat. A csontszövet beütésének befejezése után a sablont eltávolítják, a csontcementet retrográdan pisztollyal fecskendezik be, és felhelyezik az endoprotézis eredeti szárát. A műtét technikailag nehéz része a szár disztális részén található allo-csontszövet sűrű impressziójának kialakítása és az implantátum helyes térbeli orientációjának betartása.

Elméletileg, ha sikeres, a combcsontot a kéregfalak átalakításával újjáépítik. Különböző szerzők szerint az esetek 78-91%-ában jó eredményt értek el a műtéttel, azonban nem szabad megfeledkezni a távmegfigyelések viszonylag rövid időtartamáról (13-32 hónap). Ennek a műtéti technikának viszonylagos egyszerűsége és vonzereje mellett figyelembe kell venni a műtét utáni hosszú távú időszakban fellépő szövődmények nagy számát. A legjellemzőbb és leggyakrabban előforduló kocsány süllyedés, amely főleg a csontallograft és a cement határán jelentkezik. A láb lefelé elmozdulásának gyakorisága 23-79%, 10-15%-ban nagymértékű (10 mm-nél nagyobb) süllyedés figyelhető meg. A süllyedés mértéke sok tényezőtől függ. A műtét utáni első 2 évben fordul elő, enyhe elmozdulás (5-8 mm) általában nem jár fájdalommal, míg a 10 mm-nél nagyobb elmozdulás csípőfájdalom kialakulásához vezet. Ezenkívül a szár süllyedése figyelhető meg a cement-implantátum határfelületen (az esetek 10%-ában). A csípőtörések előfordulási gyakorisága 5-24%, a csípőízületi diszlokációk - 3-6%.

Figyelembe véve a lehetséges szövődmények meglehetősen nagy számát, a műtétek csekély tapasztalatát és a rövid utánkövetési időszakot, a combcsont cementes szárral történő osteoplasztikus rekonstrukciójának javallata fiatal betegek II-es típusú combcsont-rendellenessége vagy nagy kiterjedésű . a combcsont elváltozás, ha nehéz más műtétet végrehajtani.

R.M. Tikhilov, V.M. Shapovalov
RNIITO őket. R.R. Vredena, Szentpétervár

A csípő- vagy térdízületek primer artroplasztikájánál a sebész feladata a beteg mielőbbi teljes életbe való visszaadása. Az ízület anatómiai formáját és fiziológiai mobilitását mesterséges komponensek segítségével helyreállítva a sebész igyekszik biztosítani a beépített szerkezet hosszú és megbízható kiszolgálását. Nagyon fontos a műtéti technika és a sterilitás összes követelményének betartása, hogy a jövőben ne legyen szükség ismételt revíziós műtétre. A korábban beépített endoprotézis cseréje bonyolultabb, hosszadalmasabb és statisztikailag kevésbé sikeres eljárás, amelynek megvannak a maga kockázatai és a szövődmények százalékos aránya. Sajnos az elsődleges implantációs műtétek számának növekedésével a világon a revíziót igénylő szövődmények száma is növekszik. Az ismételt műtétek során a sebészek gyakran szembesülnek a csonttömeg posztoperatív hibájával (hiányával), elsősorban a medence acetabulumának és a combcsont ízületi végének területén.

A revíziós műtét fő indikációja a behelyezett protézis funkcionális meghibásodása. A protézis beépített alkatrészeinek nem megfelelő rögzítése a csontszerkezetekhez az ízület "lazulása" következik be, ami nem teszi lehetővé a teljes mozgási tartomány teljesítését. Az ízület belső elemeinek kóros mobilitása következtében beindul a csontrész krónikus pusztulása és az endoprotézis körüli rostos szövet képződése.

Az endoprotézis instabilitásának és meglazulásának okai – a műtét során fellépő technikai hibák kivételével – a következők lehetnek:
a) aszeptikus vagy nem mikrobiális, steril folyamat (aszeptikus fellazulás), amely a protézis részeinek mozgás közbeni mechanikai súrlódásából eredő mikroporra (törmelékre) a periartikuláris szövetek gyulladásos reakciója eredménye;
b) szeptikus vagy mikrobiális folyamat krónikus fertőzés következtében az ízületi területen (szeptikus lazulás).

Az endoprotézis aszeptikus lazítása

Az endoprotézis nagy szilárdságú mesterséges anyagai tartósságuk ellenére nem képesek öngyógyításra, mint az élő szervezetek szöveti regenerációjára. Idővel az alkatrészek dörzsölő érintkezési felületei "kifejlődnek", mikrodiszpergált port képezve. A mikropor behatol az ízületet körülvevő szövetekbe, és reaktív gyulladást, az ízület csontelemeinek tönkremenetelét és olvadását okozza, majd rostos szövetekkel helyettesíti őket.

A folyamat fejlődési sebessége az aszeptikus lazítás típusa szerint közvetlenül függ az ízület mechanikai igénybevételének mértékétől, a személy fizikai aktivitásának mértékétől és a beépített endoprotézisben lévő súrlódási pár anyagától. A súrlódási pár az ízület két érintkező része, amely biztosítja a mozgás folyamatát. A mechanikai igénybevételnek legkevésbé ellenálló súrlódási pár anyaga polietilén, amely nagy kopási együtthatóval rendelkezik. Az erősen térhálósított polietilén gyártásának modern technológiája azonban jelentősen javította szilárdsági jellemzőit. A cermet rendelkezik a legnagyobb kopásállósággal a súrlódási páron belül.

Az endoprotézis szeptikus meglazulása

A műtéti seb és a protézis fertőzése súlyos posztoperatív szövődmény. Ezért az endoprotézis során a sterilitási rendszer követelményei a legmagasabbak az ortopédiai sebészetben. A kezelőszemélyzetnek szigorúan be kell tartania a gennyes szövődmények megelőzésének elveit. Az összes megtett óvintézkedés ellenére a világstatisztikák szerint a fertőzés az ízületi műtéti szövődmények 1-5%-át teszi ki. A fertőző szövődmények akutra és krónikusra oszthatók.

A műtéti seb akut fertőzése vagy gennyedése

Az akut fertőzés általában a műtéti seb felszíni lágyszöveteiben alakul ki anélkül, hogy mélyebb rétegekbe hatolna, és anélkül, hogy a beépített endoprotézis bevonná a fertőző folyamatot. Kialakulása lehetségessé válik a beteg legyengült immunitásával és a fertőzésmegelőzési intézkedések be nem tartásával, a sterilitás megsértésével és a sebfelület mikrobiális szennyeződésével. A sebváladékból általában a Staphylococcus aureust (Staphylococcus aureus) vetik be. A mikrobák antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározása után intravénás antibiotikum-terápiát írnak elő. A kezelés időtartama néhány naptól egy hónapig tart.

Ha az antibiotikum terápia hatástalan, a sebet műtéti úton tisztítják, eltávolítják a nekrotikus szövetet, miközben az endoprotézis a helyén marad. Ezzel egyidejűleg új antibiotikumot vagy mindkettő kombinációját választják ki. A kezelési taktika helyes megválasztása esetén a fertőzés teljes megszűnése és az endoprotézis megőrzése következik be. Ha a kezelés sikertelen, az akut fertőzés krónikussá válhat.

Krónikus fertőzés

A helyi krónikus fertőzés jeleinek megjelenése az elvégzett műtét területén a legsúlyosabb fertőző szövődmény, amely az artroplasztika után fordul elő. Kialakulhat a betegség önálló elsődleges formájaként vagy a fertőzés akut fázisának nem hatékony kezelésének eredményeként. A krónikus fertőzés elsődleges formájának kórokozója gyakrabban, mint mások, a staphylococcus epidermidis (staphylococcus epidermidis). A staphylococcusok kolóniái az endoprotézis fémkomponensein nőnek, és a glikokalix molekulák segítségével megvédik magukat az immunrendszer sejtjei és az antibiotikumok által okozott pusztulástól. Alacsony patogenitású mikrobákként a staphylococcusok a műtéti sebbe kerülve nem okoznak kifejezett immunválaszt és a gennyedés klasszikus képét. Ezért a korai posztoperatív időszakban a krónikus fertőzés nem adja ki magát, és nem diagnosztizálják. Ezt követően az ízületi területen állandó fájdalom jelenlétében nyilvánul meg. Viszonylag gyorsan, a műtét után egy-két évvel a fertőzés tönkreteszi az endoprotézis körüli csontot. Ebben az időben az összetevők instabilitásának tünetei előrehaladnak. A diagnózis felállítása a beteg kivizsgálásával, panaszainak kiértékelésével, röntgen- és laborvizsgálatokkal történik. A feltárt krónikus fertőzés közvetlen indikációja az endoprotézis felülvizsgálatának. A krónikus fertőzés megbízható gyógyítása érdekében a fertőzött endoprotézist eltávolítják. Ehhez kétféle revíziós műtét létezik - az endoprotézis egylépcsős és kétlépcsős cseréje.

Egylépéses felülvizsgálat

Az ilyen típusú műtéteknél eltávolítják a fertőzött endoprotézist, eltávolítják a környező nekrotikus szövetet, és műtéti úton megtisztítják a sebet. A régi helyére új, revíziós endoprotézis kerül beépítésre. Figyelembe véve a mikrobiális érzékenységet, hosszú, akár 6 hetes antibiotikum-kezelést végzünk. Az ilyen taktika alkalmazása sikeres eredményeket ad a krónikus fertőzés teljes megszüntetésével az esetek 70% -ában.

Kétlépcsős felülvizsgálat

Az első szakaszban a fertőzött endoprotézist eltávolítják, majd a seb tisztítása után ideiglenes ízületi távtartót helyeznek a helyére. Ez utóbbi hasonló az elsődleges endoprotézishez, de nagy koncentrációjú antibiotikumot tartalmazó akrilcement burkolatba van zárva. A cement lehetővé teszi az összes csonthiány kitöltését és az antibiotikum magas helyi koncentrációját hozza létre. Ez lehetővé teszi a posztoperatív intravénás antibiotikum-terápia adagjának csökkentését. Az ízületi távtartó használata segít helyreállítani a beteg járási funkcióját, teljes terhelés mellett. 3-6 hónap elteltével, a fertőzés klinikai és laboratóriumi jeleinek hiányában, a műtét második szakaszát hajtják végre - a távtartó eltávolítását és revíziós endoprotézissel való helyettesítését. Kétlépcsős felülvizsgálati taktika alkalmazása esetén a siker aránya az esetek 90%-ára emelkedik.

Mára a csípőízületi műtét rutinműtétté vált. Világszerte emberek milliói élnek mesterséges ízületekkel. A beültetett endoprotézisek számának, illetve működési időtartamának növekedésével a műízületek egy része elkopni vagy használhatatlanná válik. Ehhez az endoprotézis pótlására szolgáló műtétre van szükség, amelyet revíziós artroplasztikának neveznek.

Míg a primer csípőízületi plasztika technikáját régóta szabványosították az egész világon, a revíziós artroplasztika meglehetősen kiszámíthatatlan művelet, amely a sebész kreativitását és nagy professzionalizmusát igényli.

Egyes esetekben a meghibásodott mesterséges ízületet nem lehet pótolni. Ez történhet az endoprotézis fertőzése esetén, a csontszövet súlyos pusztulása esetén az endoprotézis rögzítésének helyén, valamint a beteg általános súlyos állapotában. Ebben az esetben a sérült endoprotézis eltávolítása új beszerelése nélkül lehet a legjobb választás, mivel az ismételt endoprotézis kudarccal végződhet, vagy jelentősen ronthatja a beteg egészségi állapotát, ritka esetekben halálhoz is vezethet. Az endoprotézis eltávolítása nem jelenti azt, hogy a beteg élete végéig ágyban marad. Csípőízület nélkül mozoghat, bár nehezen, mivel a láb rövidebb lesz, és csökken az erő.

A revíziós arthroplastika okai

A revíziós arthroplasztika indikációinak leggyakoribb okai a következők:

az endoprotézis ízületének instabilitása a combcsonttal és a medencecsontokkal
endoprotézis fertőzés
csonttörés, amelyhez az endoprotézis egy komponense rögzítve van
az endoprotézis mechanikai meghibásodása
az endoprotézis alkatrészek kopása

Preoperatív időszak

A kikérdezés, a fizikális vizsgálat és a további műszeres vizsgálati módszerek adatai alapján a sebész gondosan kidolgozza a közelgő műtét tervét. A műtét szükségességének megítélésekor az orvos számos javallatot és ellenjavallatot figyelembe vesz. A műtét előtt további vizsgálatokat végeznek az Ön általános egészségi állapotának, valamint a tervezett műtét helyén lévő csontok és lágyrészek állapotának felmérésére. A műtét során vérátömlesztésre lehet szükség. Jelenleg úgy gondolják, hogy a legbiztonságosabb módszer a páciens saját vérének gyűjtése néhány nappal vagy héttel a közelgő műtét előtt (automatikus adományozás).

Endoprotézis készülék

A revíziós protézisek működésének ismertetése előtt szükséges néhány szót ejteni a modern endoprotézisek eszközéről. Az endoprotéziseket cementre és cementmentesre osztják. Mindkét típust széles körben használják a revíziós arthroplastikában. Egyes esetekben a cement nélküli és a cement alapú artroplasztika kombinációját alkalmazzák: az endoprotézis combcsonti részét cementtel, a glenoid üreget csavarokkal rögzítik. Az endoprotézis egy adott technikájának megválasztása olyan mutatók elemzésén alapul, mint a beteg életkora, életmódja, a sebész tapasztalata.

Minden endoprotézis két fő részből áll. Az acetabuláris komponenst (endoprotézis csésze) a csípőízület glenoid üregének pótlására szerelik fel. Az endoprotézis ezen része fémből készült, biokompatibilis műanyag betéttel, amely az alkatrészek csúszását és további ütéselnyelést hivatott javítani. Revíziós ízületi műtéthez speciális csésze használható. Ez a választás szükséges az endoprotézis behelyezett csésze közelében lévő csontok megsemmisülése esetén, valamint súlyos helyi csontritkulás esetén. A csésze úgy van kialakítva, hogy a páciens súlya nagyobb fémfelületen oszlik el, ami hozzájárul a biztosabb illeszkedéshez és csökkenti a megerősített endoprotézis csésze későbbi kilazulásának kockázatát.

Az endoprotézis femorális komponense a combcsont fejét és nyakát hivatott helyettesíteni, és az endoprotézis szárából és fejéből áll. Fémből készült. Néha az endoprotézis feje kerámiából készül. A revíziós ízületi műtéthez speciális femorális komponensek használhatók. Szükségesek, ha a combcsont csatornája, amelybe az endoprotézis szárát behelyezik, súlyosan megsemmisül vagy kifejlődött.
A cementált endoprotézisek alkatrészeit speciális metil-metakrilát cementtel rögzítik a csontokhoz. A cement nélküli endoprotéziseket speciális csavarokkal rögzítik a csontokhoz. Az ilyen endoprotézisek durva felülettel rendelkeznek, amelynek pórusaiba és mélyedéseibe a csontszövet idővel nő, ami hozzájárul a további rögzítéshez.

Művelet

A revíziós artroplasztika technikája nagyon eltér az endoprotézis kezdeti beültetésétől. Ennek egyik oka az elsődleges beültetett endoprotézis körüli csontszövet jelentős vesztesége. Az endoprotézis alkatrészeinek rögzítéséhez szükség lehet például a páciens saját csontjának egy darabjának levételére a medencecsontból, és az elpusztult csont helyett azt behelyezni. Az elsődleges endoprotézis cementtel történő rögzítésekor új mesterséges ízület elhelyezése előtt el kell távolítani a combcsontcsatornában és az acetabuláris üregben lévő cementmaradványokat. A glenoid üreg és a combcsatorna csontos felületeinek előkészítése után az új endoprotézis alkatrészeit beépítjük. A műtét végén egy szilikon csövet (lefolyót) szerelnek fel a seb tartalmának leeresztésére. A sebet rétegesen varrják, majd aszeptikus kötést alkalmaznak.

Műtét után

A műtét befejezése után átkerül a gyógyászati helyiségbe. Tapasztalt ápolószemélyzet felügyeli állapotát. A műtét után néhány órával az oxigént orrkáteren vagy átlátszó arcmaszkon keresztül szívják be. Az első napon a létfontosságú jeleket (vérnyomás, pulzus, elektrokardiogram, vér oxigénszaturációja) egy speciális eszközzel figyelik. Hanyatt kell feküdnie, a lábak között egy speciális, puha anyagból készült ék alakú távtartó lesz, amely megakadályozza az endoprotézis fejének elmozdulását. A vérrögképződés elkerülése érdekében a lábán antitrombotikus harisnyát kell viselnie. Az első napokban megfelelő számú különböző injekciót végeznek (fájdalomcsillapítók és gyulladáscsökkentők, antibiotikumok, trombózisellenes szerek). A tüdőszövődmények kockázatának csökkentése érdekében a műtétet követő 2-3 napon belül önállóan kell légzőgyakorlatot végezni, amely 2-3 óránként egy sor mély lélegzetből áll (8-10 alkalommal).

Másnap délelőtt a posztoperatív időszak szokásos lefolyása alatt áthelyezik az osztály osztályára.

Posztoperatív rehabilitáció

Kezelőorvosa a posztoperatív időszak lefolyásának eredményei, a műtéti volumen és a röntgen adatok alapján határozza meg az Ön egyéni rehabilitációs programját. Mivel a revíziós arthroplasztika jelentős traumás műtét, az azt követő felépülés meglehetősen lassan mehet végbe. Az az időpont, amikor a beteg mankó nélkül, teljes terhelés mellett kezdhet járni a lábát, számos tényezőtől függ, és az orvos egyénileg határozza meg. Egyes esetekben a rehabilitációs időszak akár egy évig is eltarthat. A revíziós ízületi műtét után ortopéd sebész orvosi megfigyelése szükséges, amely időszakos megelőző vizsgálatokból és diagnosztikai vizsgálatokból áll.

A revíziós artroplasztika egy elhasználódott vagy sérült endoprotézis pótlására szolgáló műtét. Mivel ma már sok esetben javallott az implantátum beültetése, és az elmúlt években elég gyakran elvégezték ezt az eljárást, az eszközök cseréje is egyre igényesebb.

A műtét elvégzésének két technikája van, bal oldalon egy teljes implantátum, ez tartós. A jobb oldalon a felületes protézisek láthatók, amelyek után az esetek 60%-ában 5 éven belül revíziós műtétre van szükség.

Néha egy ilyen műveletet elutasítanak. Ez akkor fordul elő, ha egy eszköz fertőzött; ha az ízület szomszédos csontszövete tönkremegy vagy a beteg általános állapotát súlyosnak értékelik. Ezekben az esetekben a régi protézist eltávolítják, de az újat nem helyezik be. Megjegyzendő, hogy a mozgás ez után is lehetséges.

A páciens a műtét utáni fényképei hátterében.

A re-arthroplasztika indikációi

Revíziós protézis számos okból írható elő, például:

Mesterséges ízület elmozdulásával. Ez leggyakrabban a készülék alkatrészeinek rossz pozíciójával, valamint a motoros rezsimre vonatkozó ajánlások tudatos vagy akaratlan (stroke után) figyelmen kívül hagyásával történik. A helyes implantátum behelyezés és a használatra való előkészítés segít megelőzni a visszatérő elmozdulásokat.
Az implantátum elmozdulása.
A súrlódásnak kitett alkatrészek kopásával (különösen gyorsan fordul elő, ha fém érintkezik polietilénnel és fokozott terhelés esetén). Az ilyenkor képződő anyagszemcsék gyakran indokolják a protézis teljes cseréjét az ezzel járó csonthibák pótlásával.
Kopott polietilén acetabuláris bélés. Kérjük, vegye figyelembe, hogy a fej nem középre, hanem felfelé van tolva.
A készülék aszeptikus (nem fertőző) lazításával. Kiválthatják a protézis alkatrészeinek egymáshoz való súrlódásából származó anyagrészecskék.
Itt látható, hogyan helyezték be az implantátumot egy megerősített platformmal.
Periprotetikus fertőzéssel. A kórokozók általában vérből, nyirokfolyadékból vagy injekció hatására kerülnek az endoprotézisre. Éppen ezért a fertőzési gócok jelenléte az egész szervezetben ellenjavallat az implantátum beszereléséhez. Ha nem sikerült elkerülni a fertőzést, az eszköz cseréjét két lépésben hajtják végre: először eltávolítják a régi protézist, teljesen megtisztítják a szomszédos szöveteket, és ideiglenesen távtartót (antibiotikumforrást) helyeznek be. hely; és a gyógyulás után elvégzik a re-arthroplasztika eljárását.
A nyilak a fertőzési zónákat jelzik.
Protézistöréssel (instabilitáshoz vezet).
Az implantátum törése nagyon ritka.

Ennek elkerülése érdekében fontos betartani az egyszerű óvatossági szabályokat. Végül is a törés kezelése az eszköz rögzítésének helyén általában hosszabb és bonyolultabb, mint egy egyszerű csonttörés kezelése. Ugyanez vonatkozik a térdízületi problémákra is.

Helytelen kezdeti telepítés esetén. Ez történhet sebész tévedéséből (sajnos megtörténik, esetenként a beteg túlsúlyában van az ok), vagy a rossz minőségű implantátum választása miatt.
Az endoprotézis vagy elemeinek törése esetén. Ez ritkán fordul elő, és főként a használat időtartama (úgynevezett "fáradtság") vagy a helytelen kezdeti elhelyezés, ritkábban sérülés következménye.

A kerámiák repedése is ritka.

Minimálisra csökkenti a törés kockázatát, ha megbízható gyártótól választ minőségi protézist!

Allergiás reakció esetén azokra az anyagokra, amelyekből az endoprotézis készül. Hasonló helyzetben helyettesíthető egy teljesen nem allergénnel.

Túlságosan aktív életmódot folytató páciens protézise.

Ha az elsődleges csípőízületi műtét során a sebészt figyelmeztetik a fennálló allergiás reakciókra, akkor ez szükségtelenné teheti a revíziós ízületi műtétet.

Revíziós endoprotézis készülék

A reoperációk végrehajtása során a sebészek különféle típusú eszközöket használhatnak: cementezett és nem cementált. Kétféle rögzítőelem kombinálható; minden a páciens életmódjától, életkorától és a sebész tapasztalatától függ.

A revíziós implantátumok nagyok.

A felülvizsgálati endoprotézisek néha különböznek:

A csésze lehet különleges - a glenoid üreget helyettesítő alkatrész. Fő különbsége a speciális kialakításban rejlik, amely segít egyenletesen elosztani a súlyt széles felületen, ezáltal csökkenti a kilazulás valószínűségét.
Amikor a csontok elpusztulnak és túlfejlődnek, nem szabványos elemeket használnak. Jellemzőjük a porózus felület; lehetővé teszi, hogy a csontszövet benőjön a protézisbe. Ez jelentősen megerősíti a tartást.

Felkészülés a műtétre

Az előkészítő tevékenységek első szakasza a terv kidolgozása. A sebész állítja össze a betegről összegyűjtött összes adat és mindenféle vizsgálat eredménye alapján. Az ellenjavallatokat és a kockázati tényezőket feltétlenül fel kell mérni, még akkor is, ha az első telepítéskor nem voltak ilyenek! Néha a műtét vérátömlesztést igényel. A mai napig az optimális és legbiztonságosabb megközelítés a páciens saját vérének előzetes előkészítése.

A felülvizsgálati művelet jellemzői

Az újraprotézis technikája sok eltérést mutat az elsődleges eljárástól; a főbbek a következők:

Saját csontszövet gyűjtésének szükségessége, majd az eszköz rögzítési helyére történő beszereléssel. Ennek oka az a tény, hogy másodlagos beavatkozással a szomszédos csontok egy része elpusztul, és a megbízható, erős rögzítés lehetetlenné válik.
A beépítési hely előzetes tisztítása cementmaradványoktól (ha az eredeti rögzítést a segítségével végezték el) és egyéb idegen részecskéktől.
A sebtartalom elvezetésére szolgáló drenázs beépítése, majd rétegenkénti varrás és aszeptikus kötszer felhelyezése.

Posztoperatív időszak

A beteget közvetlenül a műtét után szoros megfigyelés alatt tartják. Ebben az esetben néhány intézkedést be kell tartani:

oxigénellátása az orron vagy az arcmaszkon keresztül történik;
az életjeleket figyelik;
a beteg megtalálása vízszintes helyzetben (háton), távtartóval a lábak között (segít elkerülni a diszlokációkat), és antitrombotikus harisnyában (a vérrögképződés megelőzésére továbbra is használnak gyógyszereket);
a szükséges injekciók elvégzése: fájdalomcsillapítók, gyulladáscsökkentők és antibiotikumok;
légzőgyakorlatok a szövődmények megelőzésére.

Rehabilitációs intézkedések

A rehabilitációs programot a sebész egyénileg választja ki, a műtét összetettségétől, a beteg állapotától és a röntgenvizsgálat eredményétől függően. A revíziós beavatkozás traumatikusabb, mint a kezdeti beavatkozás, ezért fontos, hogy felkészüljünk a hosszú távú gyógyulásra. Azt az időpontot, amikor meg lehet szabadulni a mankóktól, az orvos határozza meg, de néha eléri az egy évet is!

A közlekedésbiztonság az első üzembe helyezés után 99%-ban megfelel az alapelveknek.

Az ismételt protézisek után az embernek megelőző vizsgálatokra és diagnosztikára van szüksége, ezért egy ideig rendszeresen fel kell keresnie egy ortopéd sebészt. Ha kétoldali csípőprotézis történt, súlyos következmények és a fizikai tevékenység teljes újrakezdésének képtelensége esetén rokkantság adható ki.

A revíziós ízületi műtét költsége

Az újraműtét költsége jellemzően meghaladja a kezdeti implantátum beültetés költségét. Ennek több oka is van:

hosszabb kórházi tartózkodás;
hosszabb és összetettebb működés;
az eszközök magas ára.

A speciális revíziós endoprotézisek ára kétszerese is lehet a hagyományos endoprotézisek árának (néha több is).

A műveletet néha elvégzik és ingyenes. Például Moszkvában, az „NMHTs im. Pirogov "a csípőízület cseréje a kvóta szerint elvégezhető, de a rehabilitáció ebben az esetben nem lesz elérhető. Ha teljes körű szolgáltatásra van szüksége, beleértve a posztoperatív gyógyulást is, tekintse meg a csehországi endoprotézis ajánlatot.