Az Achalasia a nyelőcső motoros működésének zavara, amelyet az alsó nyelőcső záróizomzatának (LES) hiányos ellazulásának és a nyelőcső testének perisztaltikájának hiánya kombinációja jellemez. Ez a betegség mindkét nemet egyformán érinti, és az Egyesült Államokban 0,5-1 gyakorisággal fordul elő 100 000 emberre. Tanulmányok szerint számos örökletes, degeneratív, autoimmun és fertőző tényező játszhat szerepet az achalasia kialakulásában, de a betegség etiológiája továbbra sem világos. A végső stádiumú achalasia betegek patológiai vizsgálata azt mutatta ki, hogy a nyelőcső plexusban gátló, nem adrenerg, nem kolinerg ganglionsejtek vesztek el, bizonyos fokú idegelemek fibrózisa, valamint T-limfocitákból, eozinofilekből és árbocból álló gyulladásos válasz sejtek. A gátló elemek elvesztése és a látens gradiens jelenléte hozzájárul az egymást követő összehúzódások előfordulásához, ami a záróizom nem megfelelő ellazulásához és a nyelőcső aperisztaltikus állapotához vezet.
A nyelőcső -achalasia klasszikus klinikai tünetei a dysphagia a mellkasban, progresszív intoleranciával a szilárd és folyékony ételek iránt. A betegség korai szakaszában a tünetek bizonyos technikákkal leküzdhetők, például ivóvíz, függőleges ülés, kar felemelése a fej fölött, állás vagy fel -le ugrás. A betegeknél az emésztetlen ételek regurgitációja is lehetséges, különösen étkezés után vagy fekvő helyzetben. Sok beteg gyomorégésre panaszkodik a nyelőcső élelmezési pangása miatt, ami tovább késleltetheti az achalasia diagnózisát. Miután a dysphagia és a mellkasi fájdalom egyéb okait kizárták, az achalasia kezelése az elzáródás sebészeti eltávolításából és a gyomortartalom nyelőcsőbe történő visszafolyásának megakadályozásából áll.
ANATÓMIA VITA
A nyelőcső egy izmos, 25 cm hosszú cső, amely mentes a savós rétegtől, és lapos hámmal van bélelve. A nyelőcső izomfalának felső 5% -a csíkos izmokból áll, a fal középső 35-40% -a csíkos és simaizmok kombinációja, az alsó 50-60% pedig csak simaizom. A nyelőcső belső izomrétege kör alakú, a nyelőcső felső záróizmától indul az alsó nyelőcső záróizmáig. A külső izomréteg hosszirányú, a cricopharyngealis izom alatt kezdődik, ahonnan egy irányban halad az egész nyelőcsőben.
A nyelőcső vérellátása szegmentális és korlátozott számú biztosítékkal rendelkezik, ami a devaszkularizáció és az ischaemia lehetőségére utal. A laparoszkópos sebész számára nagyon fontos, hogy a mellkasi nyelőcső az aortából, a bordaközi és a hörgő artériákból, míg a rövid hasi régió a bal gyomorból, a rövid gyomorból és a bal alsó frenikus artériákból kerüljön ellátásra.
KLINIKAI KÉP ÉS A DIAGNOSZTIKA KEZDETI SZAKASZAI
Az achalasia -ban szenvedő betegek tünetei általában idővel előrehaladnak, mielőtt orvoshoz fordulnának. A tünetek átlagos időtartama körülbelül 2 év vagy több, ha a tünetek utánozzák a gastrooesophagealis reflux betegséget vagy más étkezési rendellenességeket. Miután felmerült az achalasia gyanúja, el kell végezni a kezdeti diagnosztikai intézkedéseket, amelyek alapos fizikális vizsgálatból és a családtagok achalasia tüneteinek előzményeinek felvételéből állnak, mivel bizonyíték van arra, hogy családi hajlam van az achalasia -ra. Az achalasia diagnosztizálásának "aranystandardja" a nyelőcső manometrikus vizsgálata - más diagnosztikai technikák, például a bárium és a fibroesophagogastroduodenoscopy (FEGDS) szintén fontosak a nyelőcső dysphagiában szenvedő beteg értékelésében.
VISUALIZÁCIÓS MÓDSZEREK
Az achalasia báriummal végzett nyelőcsővizsgálata felfedheti az LPS minimális nyílását a madár csőrének jellegzetes képével, és előrehaladott esetekben a nyelőcső különböző mértékű kitágulását és kanyargását. A fluoroszkópia segítségével megállapítható a perisztaltikus hullámok gyengesége vagy hiánya, ami az achalasia jellemzője. A nyelőcső CT vagy ultrahangja segít megkülönböztetni az achalasia -t a pszeudoachalasia -tól, és segít meghatározni a tumor stádiumát, de nem szükséges nyílt achalasia esetén.
Endoszkópos vizsgálatot kell végezni minden achalasia -ban szenvedő betegnél. A daganathoz kapcsolódó pszeudoachalasia az esetek 5% -ában fordul elő, és klinikai képe megegyezhet az achalasia -val. Az endoszkópos vizsgálat lehetővé teszi ezen állapotok differenciáldiagnosztikáját, és kizárja a disztális nyelőcső gombás fertőzését is, amely előzetes kezelést igényel. Gyakori a késés az ételtömegekben, ami endoszkópos vizsgálattal is igazolható.
Manometria
A manometria a legérzékenyebb és legkülönlegesebb módszer az achalasia diagnosztizálására, mivel feltárja a nyelőcső funkcionális patológiáját. A módszer lehetővé teszi az achalasia megkülönböztetését a nyelőcső más funkcionális betegségeitől is, amelyeknek hasonló klinikai tünetei vannak: scleroderma, jóindulatú és rosszindulatú daganatok és szűkületek. A manometrikus jelek klasszikus hármasa: gyengeség vagy perisztaltika hiánya, nyelőcső alsó záróizomnyomásának nyugalmi állapotában történő megnövekedett nyomása és az alsó nyelőcső záróizom nem megfelelő ellazulása a lenyelés hatására. Ez a három jellemző, különösen az alsó nyelőcső záróizmának magas vérnyomása, nem minden betegnél fordul elő. Az achalasia esetében az alsó nyelőcső záróizom relaxációs képtelensége patognomonikus.
A laparoszkópos műtét technikája a nyelőcső -achalasia kezelésében. Miután tájékozott beleegyezést kapott a Geller -myotomiához fundoplikációval, a beteget a műtőbe viszik, ahol a hátára helyezik a műtőasztalon. Ha a sebész szívesebben dolgozik a beteg lábai közötti helyzetben, akkor a lábakat támaszokra helyezi, de e kiadvány szerzői a könnyű fekvés és a jó láthatóság miatt inkább a fekvő helyzetet részesítik előnyben.
A has feldolgozása és lefedése a szokásos módon, steril körülmények között, a köldök felett történik egy achalasia -ban szenvedő betegnél. Achalasia esetén hiányzik a nyelőcső testében a meghajtó perisztaltika (vegye figyelembe az egyidejű összehúzódásokat), az alsó nyelőcső záróizom nyugalmi állapotában megnövekedett nyomása és az alsó nyelőcső záróizom ellazulásának hiánya. Medián metszés 1 cm hosszú, az aponeurosis boncolásával. A portot körülbelül 15 cm -rel a xiphoid folyamat alatt kell felszerelni. A fasciát Kocher bilincsekkel fogják meg, a hasüreget Hasson technikával nyitják ki. Ezután 10-12 mm-es trokárt helyeznek be, amelyet tartókkal rögzítenek, és 15 mm Hg nyomással pneumoperitoneumot hoznak létre. Alternatív megoldásként Veress tű hozzáférést is lehet használni.
KÉSZÍTMÉNY
A betegnek csak 48 órával szabad inni a műtét előtt, hogy minimalizálja az aspiráció kockázatát. A betegek a műtét előtt legalább 7 órán keresztül semmit nem vesznek szájon át. Ha a beavatkozás során a nyelőcső bélése megsérült, a beavatkozás előtt széles spektrumú antibiotikumokat (például cefazolin) adnak be intravénásán. A megfigyeléshez húgycső katétert helyeznek el. Szükség van a nyílt tranzakcióvá való konvertáláshoz szükséges eszközökre.
MŰVELET
A gasztro-kólika ínszalag mobilizálása megkönnyíti a gasztroesophagealis csomópont boncolását, az asszisztens lefelé és oldalra mozgatja a gyomrot a vizualizáció javítása érdekében. Ezután óvatosan, hogy ne károsítsa a vagus ideget vagy annak ágait, a phrenoesophagealis szalagot felhasítják. A nyelőcső zsírpárnáján végzett boncolás kezdeményezése segít a vagus ideg azonosításában és védelmében. Általában nincs szükség a gyomor fundusának mozgósítására. A minimális hátsó disszekció megakadályozhatja a posztoperatív refluxot. A 30 és 45 fokos laparoszkópok használata javítja a vizualizációt a művelet minden szakaszában. A beteget fordított Trendelenburg helyzetbe helyezzük, ami javítja a szünet elérését. A portok felszerelése után a máj bal lebenyét visszahúzzuk egy rugalmas visszahúzó segítségével. Ezt a manővert a gasztrohepatikus szalag eléréséhez hajtják végre, amelyet aztán feldarabolnak.
A myotomia a mobilizált nyelőcső középső harmadában kezdődik, az elülső vagusideg oldalirányában. Elektromos sebészeti horgot használnak az egyes izomrostok azonosítására és szétválasztására. Működés közben az elektrokoagulátor nagyon alacsony beállításaira van szükség - 15 és 25 W között. A horgot finoman előre -hátra mozgatva körbevezetjük minden izomköteg körül. A véralvadással óvatosan kell dolgozni, kerülni kell a nyelőcső felületével való érintkezést, és nem szabad használni a horog hátsó felületét. A gasztroezofageális csomópont feletti boncolás elindítása megkönnyíti az eljárás további lépéseit. A hosszanti szálak a nyelőcső elülső felületének ⁄3 vagy 1/2 részén oszlanak meg. A - a metszést a kör alakú izomrostok azonosításáig mélyítik. B - ebben a szakaszban a miotómia felfelé és lefelé is kiterjed egy elektromos sebészeti horog segítségével. A myotomia a lehető legközelebb van, mielőtt elkezdi a munkát a disztális oldalon. A gyomorban lévő szálak metszése megnehezíti a boncolást ezen a területen. A teljes myotomia megköveteli a szálak átvágását a nyelőcső zsírpárnája alatt. Ezzel párhuzamosan intraoperatív endoszkópiát is végeznek, hogy azonnal felmérjék a myotomia megfelelőségét és megerősítsék a nyálkahártya integritását az eljárás végén. B - a myotomiát megerősíti a gasztroesophagealis csomópont hurokizmainak metszéspontja, és legalább 1,5-2 cm -re kiterjed a gyomor falára, ami az egyidejű endoszkópia során látható. Az izomhártya a gyomorfenék területén sokkal vékonyabb, és a nyálkahártya itt szorosabban tapad az izomréteghez, így e terület boncolása során az iatrogén károsodás valószínűsége jelentősen megnő.
A myotomia befejezése után fundoplikációt végeznek. Néhány sebész a részleges hátsó (Toupe) fundoplikációt részesíti előnyben, de a részleges elülső (Dor) fundoplication kialakulása elkerüli a postoesophagealis boncolást, és további védelmet nyújt a myotomia számára. A Douro fundoplication a myotomia széleinek, a gyomorfenéknek és a rekeszizom lábának felhasználásával jön létre, külön varratok segítségével. Az ajtó fundoplikációját három varrattal végezzük: 1 - a bal lábat varrjuk, a bal alsó felületet és a metszett izmok bal szélét; 2 - a jobb alsó felületet és a jobb lábat varrjuk; 3 - a jobb lábat, a jobb oldalt az alsó felület és a keresztezett izmok jobb széle össze van kötve.
A LAPAROSZKÓPOS ALAPVETŐK POSZTOPERATÍV MENEDZSMENTE ÉS ÁLTALÁNOS EREDMÉNYEI
A műtét után a betegek általában éjszakára a klinikán maradnak, és másnap reggel kiengedik őket, ha a posztoperatív gyógyulási időszak eseménytelen. Az ivás közvetlenül a műtét után megengedett, folyékony étrendet írnak elő másnap reggel. A betegeket arra utasítják, hogy bővítsék étrendjüket, amint az állapot megengedi. Az achalasia esetek áttekintésében, amelyet e fejezet fő szerzője operált, a kórházi tartózkodás medián időtartama 34 óra volt. A hányinger és hányás agresszív terápiája elengedhetetlen a kialakult mandzsetta esetleges elszakadásának megelőzése érdekében, bár ez ritka. A betegek 2-3 héttel a műtét után visszatérnek a klinikára vizsgálatra. Javasoljuk, hogy a műtét utáni első évben és az egész életen át rendszeresen végezzen endoszkópos vizsgálatot a felső emésztőrendszerben, hogy kizárja a diszpláziás elváltozásokat.
Bár más, nem sebészeti módszereket is alkalmaznak az achalasia kezelésére, mint például a nyelőcső-bougienage, a botulinum toxin injekciók vagy a nitrátok, a sebészeti kezelés továbbra is az arany standard ezen betegeknél. A háziorvosok azonban hívei lehetnek a nem sebészeti módszereknek, és sok beteget csak ilyen kezelés után utalnak sebészhez. Számos szerző megállapította, hogy az endoszkópos terápia után gyakoribbak az intra- és posztoperatív szövődmények a betegeknél, és hogy a preoperatív kezelés megnehezítheti a myotomiát. Ezenkívül egy európai randomizált prospektív tanulmány, amely összehasonlította a botulinum toxin injekciókat a Geller myotomiával és a Dor fundoplikációval, megállapította, hogy a műtéti csoport betegei a műtét után javultak, de nem mutattak különbséget a nyelőcső záróizomnyomásában a két csoport között. Ez a rövid nyomon követési vizsgálat azt is kimutatta, hogy a tünetek gyakrabban ismétlődnek meg a betegeknél a botulinum toxin injekciók után, mint a sebészi csoportban. Egy másik randomizált, kontrollált vizsgálat, amely a nyelőcső bougienage-t és a Geller-myotomiát hasonlította össze, a tünetek szinte teljes megszűnését mutatta a sebészi csoportban, szemben a bougie-csoport 51% -ával (p
Általában az achalasia sebészeti kezelése után a dysphagia megszűnése az esetek több mint 90% -ában figyelhető meg, a posztoperatív refluxarány körülbelül 10-30%. Egy nemrégiben Geller-myotomián átesett betegek 30 éves időszakban végzett vizsgálata azt mutatta, hogy a nyugalmi nyomás jelentősen csökkent a műtét előtti értékekhez képest a műtétet követő egy éven belül, és ezek a különbségek idővel stabilak maradnak. Ebben a tanulmányban a műtét előtti ellazulás százalékos aránya 20 és 79 között volt, szemben a 90 és 100 évvel a műtét után. Három betegnél nyelőcsőrákot diagnosztizáltak 5, 7 és 15 évvel a műtét után. Intraoperatív szövődményeket, például nyelőcső perforációt jelentettek a betegek 5-10% -ában. A vérzés, a sebfertőzés és a szív- és érrendszeri szövődmények viszonylag ritkák voltak. Ismeretlen okok miatt a posztoperatív szövődmények, amelyeket gyakran nem ismertek fel ebben a populációban, a légzési elégtelenség voltak. A szerző klinikáján a betegek legfeljebb 7% -a szenvedett valamilyen típusú légzési zavarban a műtét után, bár más szövődmények ritkák voltak. A szerző által végzett tanulmányok sorozatában a nyálkahártya intraoperatív károsodását az esetek kevesebb mint 2% -ában rögzítették.
Bár általánosan elfogadott, hogy a laparoszkópos módszer kiváló vizualizációt nyújt a nyelőcső és a gyomor disztális részében, eltérések vannak a Geller -myotomia mértékét és az antireflux műtét szükségességét illetően ezeknél a betegeknél. Általánosan elfogadott, hogy a laparoszkópos myotomia legjobb eredményei érdekében a gyomor legalább 1,5-3 cm-re kell kiterjednie. Ez a kiterjesztett myotomia hatékonyan elpusztítja az alsó nyelőcső záróizmot, javítva a műtét kimenetelét.
Videó: Kedvencek
FUNDOPLICATION
Mivel az alsó nyelőcső záróizom elpusztulása hozzájárul a gyomortartalom nyelőcsőbe történő visszafolyásához, általában a Geller -myotomiát fundoplikáció egészíti ki. A Toupe hátsó részleges fundoplikációjának hívei egyetértenek abban, hogy ez a technika kiváló reflux gátat biztosít, miközben megtartja a myotomy margók elválasztását. Ezzel szemben Douro elülső részleges fundoplikációja megvédi a myotomiát azáltal, hogy elkerüli a postoesophagealis boncolás szükségességét. A kiadvány szerzői által javasolt Douro fundoplikációs technika abból áll, hogy a myotomia széleit a lábakhoz rögzíti, és ezáltal megőrzi a myotomia széleinek elválasztását is. Egy kis randomizált vizsgálat kimutatta, hogy a műtét utáni reflux kevésbé gyakori a Toupe fundoplication utáni achalasia -ban szenvedő betegeknél, mint a Douro fundoplication után. Ezeket az adatokat azonban más kutatók nem erősítették meg - 51 beteg retrospektív felülvizsgálatát végezték laparoszkópos Geller -myotomia után Dor vagy Tupe fundoplikációkkal. A szerzők nem észleltek különbséget a posztoperatív eredmények között mindkét csoportban. A Dor és Toupe fundoplikációit összehasonlító nagyobb tanulmány 78 beteget vizsgált a posztoperatív dysphagia vagy a reflux tünetei miatt. A tanulmány kimutatta, hogy a csoportok között nincs különbség a posztoperatív tünetek orvosának és a dysphagia megszűnésében, a betegek eredményének értékelésében vagy a protonpumpa -gátlók műtét utáni használatában. A sebészeti szakirodalomban eddig nem publikáltak prospektív randomizált, kontrollált vizsgálatokat, amelyek összehasonlították a két technikát.
Videó: Laparoszkópos Geller -myotomia II. Stádiumú nyelőcső -achalasia esetén.
KÖVETKEZTETÉS
A Geller miotómiája az achalasia betegek választott terápiája. A technika biztonságosan elvégezhető laparoszkóposan, jó hosszú távú eredményekkel és viszonylag kevés intra- és posztoperatív szövődménnyel. Tekintettel arra, hogy az alsó nyelőcső záróizomszakadása refluxbetegségre hajlamosít, szükséges az eljárást részleges fundoplikációval kiegészíteni. A pontosabb adatok megszerzéséig a fundoplikációs technika megválasztása azon alapul, hogy a sebész elsajátította ezt a technikát. A nyelőcső diszpláziás változásainak felmérése érdekében a posztoperatív időszakban a betegeknek rutin endoszkópos vizsgálaton kell részt venniük, amely egy évvel a műtét után kezdődik.
UDC 616 - 072.1
N.Kh. MUSABAEV, E. M. IMANTAEV, M.K. ABDYKADYROV, D.O. ABENOV, D.B. KALDYBEKOV, S.K. MOLDABAEV, B. E. NAZAROV
A KARDIOSZPÁZMUS SEBÉSZETI KEZELÉSÉNEK MODERN MÓDSZEREI
A legáltalánosabban fogalmazva megjegyezhető, hogy az összesített adatok szerint jó műtét utáni azonnali és hosszú távú eredmények érhetők el az operáltak 79-91% -ánál. A halálozás 0,7-1,5% (Vantsyan E. N., Chissov V. I., 1974). A választott módszer a szövődményeket (reflux oesophagitis, peptikus fekélyek, nyelőcső -szűkületek és ismétlődő cardiospasmus) kiküszöbölő műveletek: laparoszkópos extramucous oesophagocardiomyotomia, hiányos fundoplication, Geller művelete Nissen fundoplication -el. A cardiospasmus (III -IV) szakaszában - a nyelőcső kórosan megváltozott, perisztaltikája élesen gyengült vagy hiányzik - a kezelési módszer a nyelőcső részösszegű reszekciója vagy extirpációja az egylépcsős műanyag gyomortranszplantációval.
Kulcsszavak: esophagocardiomyotomia, fundoplication, antireflux műtét.
Bevezetés. Jelenleg számos szerző két különböző betegségnek tekinti a cardiospasmot és az achalasia -t: A cardiospasmus a nyelőcső végső szakaszának görcsös szűkülése, amely dysphagiában nyilvánul meg, és előrehaladott stádiumban, a szervi elváltozások kíséretében. A cardia achalasia esetén az alsó nyelőcső záróizma (LES) ellazulása hiányzik a nyelés során. Ennek a reflexnek a hiánya a nyelőcső tónusának és mozgékonyságának megsértéséhez vezet, ami késlelteti az élelmiszer -bólus áthaladását. A nyelőcső betegségei közül a cardiospasmus a leggyakoribb jóindulatú betegség, gyakorisága 0,51-1 eset 100 ezer lakosra (Mayberry JF, Rodes J., (980; Atkinson M., 1992). Leggyakrabban (22,4%) cardiospasmus 20-50 éves korban fordul elő (Tulupov VI 1981).
A sebészeti kezelési módszerek közül a legtöbb országban a sebészek körében a legnagyobb elismerést és népszerűséget a plasztikai sebészet különböző módosításai szerezték meg Geller szerint. Összefoglaló adatok szerint a posztoperatív jó azonnali és hosszú távú eredmények az operáltak 79-91% -ánál érhetők el. A halálozás 0,7-1,5% (Vantsyan E. N., Chissov V. I., 1974).
A műtét összes módosításának hatékonysága, annak ellenére, hogy sok volt, elégtelennek bizonyult a posztoperatív időszakban kialakult szövődmények, például reflux oesophagitis, peptikus fekélyek, nyelőcső -szűkületek és
a betegség visszaesései (Bondi J., 1972; Ganichkin LA, 1983; Chernousov A.F, 2000). Mindezek a szövődmények rontják a korábban műtött betegek életminőségét, fogyatékossághoz, gyakori fogyatékossághoz vezetnek, és néha ismételt összetett műtéteket igényelnek. Így a kardiospasmus sebészeti kezelése továbbra is releváns, mivel még mindig nincs általánosan elfogadott vélemény, hogy a "meglévő műveletek" közül melyiket "kell" előnyben részesíteni. Sebészet. A cardiospasmus sebészeti kezelésének indikációi a következők:
képtelenség kardiátor működtetésére kardián keresztül
bizonytalanság a helyes diagnózisban, és a kardio -nyelőcső zóna rákjának megalapozott gyanúja; a kardia átjárhatóságának nem megfelelő helyreállítása a pneumatikus cardiodilation befejezése után;
a cardia funkcionális elzáródása az alsó nyelőcső záróizom normális tónusának hátterében, a betegség III-IV. szakaszának kezelésében vezető hely a sebészeti módszerekhez tartozik. Több mint 60 módszer a nyelőcső neuromuszkuláris betegségeinek sebészeti kezelésére javasoltak, ami jelzi a probléma összetettségét.
1. ábra - Esophagocardiomyotomia Geller szerint
A nyelőcső és a cardia izomhártyájának boncolása. 1-rekeszizom; 2-truncusvagalis anterior; 3-nyelőcső (parsdominalis); 4-ventriculus; 5-lobushepatis baljós. Az izomhártya boncolása után a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyája kinyúlik, amelyet alaposan meg kell vizsgálni, hogy ne hagyjon rajta kisebb sérüléseket.
A cardiospasmus leggyakoribb műtétei az esophagocardiomyotomia (Geller művelete) és számos módosítása.
A Geller működésének technikailag hibátlan előállítása azonban nem mindig lehetséges. A nyelőcső falának jelentős szklerotikus változásai miatt nehéz teljes myotomiát végezni. Nagy a kockázata a nyálkahártya véletlen károsodásának, ami a műtét után mediastinitis és / vagy peritonitis kialakulásához vezet. Hosszú távon a nyelőcső epifrenális divertikuluma alakulhat ki a nyálkahártya kiömlése miatt a myotomia nyíláson keresztül. Gyakran előfordul, hogy a kimetszett szövet visszahúzódik további hegesedéssel, ami a dysphagia visszaeséséhez vezet. A túlzott myotomia magában foglalja
súlyos reflux oesophagitis kialakulása. Az eredeti művelet hiányosságainak kiküszöbölésére annak módosításait javasolták, amelyek a miotómia nyílásának eltakarásáról rendelkeztek: B. V. Petrovszkij módszerével a rekeszizomból kivágott szárnyat. V.I. Kolesov - olajtömítéssel a lábán.
A cardia plasztikai sebészeti beavatkozása, a rekeszizom lebenyével a lábán B.V. Petrovsky szerint: A nyelőcső és a gyomor izomhártyáját 8-10 cm-re boncoljuk, a metszést függőlegesen végezzük a nyelőcső és a kardia elülső felülete mentén. A kimetszett izomhártya széleit tompán oldalra tolják, és a nyálkahártyát 8x4 cm -es területen tárják fel, majd a rekeszizom külső részéből kivágnak egy háromszög alakú szárnyat, amelynek alapja a gerinc felé néz. A szárny hossza 10 cm, szélessége a tövénél 5-6 cm A membrán vérző edényei gondosan ligáltak. A membránszárnyat csúcsával felfelé helyezzük a kitett nyálkahártyára, és a boncolt izomhártya széleire varrjuk, teljesen lezárva a nyelőcső és a gyomor hibáját (2. ábra). A rekeszizmot megszakított selyemvarrattal varrják, és a nyelőcsőhöz varrják.
2. ábra - A cardia plasztikai sebészeti beavatkozása rekeszizomszeleppel. B. V. módszer Petrovszkij. A membránszárny varrása a nyelőcső és a kardia izomhártyájának széléhez
1 - pulmosin; 2 - nyelőcső; 3 - pleuramediastinalis (feldarabolva és fogantyúkra szedve); 4 - a membrán fedele; 5 - rekeszizom; 6 - ventriculus (parscardiaca); 7 - truncusvagalisanterior; 8 - szívburok.
N. M. Sevcsenko alloplasztikus lebenyével lezárja a nyelőcső és a gyomor izomhártyájának boncolása után kialakult hibát, és külön rögzíti
megszakított varratok. V.I.Kolesov erre a célra olajtömítést használ a lábán.
Az ilyen műveletek hosszú távú eredményei azonban nem voltak túl jók, elsősorban az elmozdult szárnyak durva hegesedése miatt. Sokkal jobb módszereket találtak arra, hogy a metszésvonalat omentummal és a gyomorfenék 180 fokkal elforgatott elülső falával fedjék le (3. és 4. ábra).
3. ábra - Esophagocardiomyotomia omentoplasztikával V.P. Kolesov szerint:
A - az omentum szegélyezése a nyelőcső felhasított izmainak széléhez; B - a művelet végső típusa.
Ez a művelet lehetővé teszi, hogy a His szöget élesebbé tegye, és ezáltal csökkentse a szívelégtelenség és a peptikus oesophagitis kialakulásának kockázatát a posztoperatív időszakban.
4. ábra - Esophagocardiomyotomia részleges fundoplikációval T. A. Suvorova módszere szerint: A - a gyomor aljának varrása a nyelőcső felhasított izmainak széleihez; B - a művelet végső típusa
Az elmúlt évtizedek nagyon komoly eredménye az esophagocardiomyotomia endovideosurgical technikákat alkalmazó technikájának innovatív kifejlesztése volt. Sok külföldi klinikán a laparoszkópos esophagocardiomyotomia részleges fundoplikációval jelenleg a kardiospasmus sebészeti beavatkozásának "aranystandardja". A videó endoszurgiai műtét fő típusa az extramucous esophagocardiomyotomia, hiányos fundoplikációval.
A laparoszkópos megközelítés kevésbé traumatikus, nem igényel egy tüdő lélegeztetést és a tüdő visszahúzódásához kapcsolódó intézkedéseket.
A hasi nyelőcső általában hozzáférhető a manipulációhoz, és az alsó mellkasi régió a diafragmotómia alkalmazása nélkül is elkülöníthető a laparoszkópos megközelítéstől. A műtét a hasi szervek felülvizsgálatával kezdődik. A gyomor húzódását a farokirányban lágy csipesszel kell végezni, hogy kizárják a savós membrán károsodását, és adagolni kell. Ebben az esetben a nyelőcső hozzáférhetőbbé válik a manipulációhoz. A máj bal lebenyét háromkaréjos visszahúzóval visszahúzzák. A bal háromszög alakú szalagot nem szabad átmetszeni, mivel a máj túlzottan mozgó bal lebenye megnehezítheti a műtétet.
A hasi nyelőcsövet és a szív gyomrot borító hashártyát boncoljuk. A rekeszizom heveny és tompa módon hámlik, míg a mediastinum sejtterei jól láthatók. Elektromos sebészeti horog segítségével először a hosszanti, majd a kör alakú izomrostokat szétvágjuk 6-7 cm-re a nyelőcső mentén és 1,5-2 cm-re a gyomor mentén (5. ábra).
A műveletnek ez a szakasza nagyon fontos, minden manipulációt a szövetek jó megjelenítésével kell végrehajtani annak érdekében, hogy kizárjuk a mellhártya és a szívburok károsodását. A nyelőcső nyálkahártyájának károsodása leggyakrabban a legnagyobb cicatricialis változások helyén jelentkezik, de általában nem igényel átalakítást. A nyálkahártya-hibát külön megszakított varratokkal varrjuk egyenes vagy síléc alakú atraumatikus tűn. Után
esophagocardiomyotomiát kell végezni az izomhiba lezárására. Erre a célra leggyakrabban az elülső Douro fundoplikációt használják. A Douro fundoplikációhoz nem szükséges a szalagkötő készülék és a gyomor rövid ereinek metszéspontja, és úgy végezzük, hogy a gyomorfenék falát az izomhártya bemetszésének széleire varrjuk, külön megszakított varrattal, korábban behelyezett szondával. a nyelőcső lumenje. A hasüreg leürül.
5. ábra - Laparoszkópos esophagocardiomyotomia Az antireflux műtét kardiospasmusra Geller művelete Nissen fundoplication -nal kombinálva:
6. ábra - Geller működésének sematikus ábrázolása Nissen fundoplikációval kombinálva: 1 - Geller -esophagocardiomyotomia; 2 - a gyomor hátsó és elülső falainak előkészítése (nyilakkal jelölve) "mandzsetta" kialakítására; 3 - a "mandzsetta" kialakulásának kezdete a gyomor és a nyelőcső mindkét falának varrásával; 4 - a "mandzsetta" teljesen kialakult
Összefoglaló adatok szerint a halandóság Geller operációja után átlagosan 1,5%, néha eléri a 4%-ot. A halál fő oka a nyelőcső nyálkahártyájának észrevétlen károsodása, ami mediastinitishez, mellhártyagyulladáshoz, hashártyagyulladáshoz vezet. Ezek a sérülések a műveletek 6-12,8% -ában figyelhetők meg. Az izomhártya Geller műtét utáni boncolásának helyén a divertikulák, hegek kialakulását írják le, amelyek a szívet deformálják. A visszaesések megelőzése érdekében Lorta-Jacob L. Lortat-Jacob, 1951) azt javasolta, hogy ne boncoljuk fel, hanem vágjuk ki az izomhártya csíkját.
Ha nyálkahártya -károsodást talál, akkor varrni kell. Veszélyesebb, ha ez a seb észrevétlen marad. Ezért különféle módszereket javasoltak a nyálkahártya eltakarására: omentummal, a gyomor elülső falával stb.
A betegség IV. Stádiumában, különösen azoknál a betegeknél, akik már sikertelen kardioplasztikai műtéten estek át, amelyet a reflux oesophagitis és a peptikus szűkület kialakulása bonyolít, a választott művelet a nyelőcső részösszegű reszekciója egyidejű nyelőcsőplasztikával. A betegség IV. Stádiumában, különösen a műtét utáni visszaeséseknél, a választott művelet a nyelőcső extirpációja, amelyet thoracoscopos megközelítésből lehet elvégezni.
A betegség későbbi szakaszaiban (III-! Y) azonban nem szabad esophagomyotomiát végezni, mivel ilyen betegeknél az egész nyelőcső kórosan megváltozott, és perisztaltikája élesen gyengült vagy hiányzik. Ezután a patogenetikailag indokolt kezelési módszer a nyelőcső részösszegű reszekciója vagy extirpációja egylépcsős plasztikai műtéttel, általában gyomorátültetéssel. A reszekciós műtétet is indikálják után
nem hatékony myotomia és a nyelőcső peptikus szűkületének kialakulása (a reflux oesophagitis szövődményeként). A sebészek tapasztalatai az ilyen műtétek jó azonnali és hosszú távú eredményeit mutatták.
Következtetés. Így, mint már említettük, a legáltalánosabban fogalmazva megjegyezhető, hogy az operáció utáni 79-91% -ban az operáció utáni jó és azonnali és hosszú távú eredmények érhetők el az összesített adatok szerint. A halálozás 0,7-1,5% (Vantsyan E. N., Chissov V. I., 1974). A kiválasztási módszer a műveletek
szövődmények kiküszöbölése (reflux oesophagitis,
peptikus fekélyek, nyelőcső -szűkületek, valamint a cardiospasmus kiújulása): laparoszkópos extramucous
esophagocardiomyotomia hiányos fundoplikációval, Geller művelete fundoplikációval Nissen szerint, a cardylospasmus (III -IV) stádiumában - a nyelőcső kórosan megváltozott, perisztaltikája élesen gyengült vagy hiányzik - a kezelési módszer a nyelőcső részösszegű reszekciója vagy extirpációja egylépcsős műanyag gyomortranszplantációja.
BIBLIOGRÁFIA
1 Chernousov F.A., Egorova L.K. A fundoplikáció hatékonyságának értékelése az RSCH módszer szerint // A sebészeti gasztroenterológia közleménye. -2010. - 3. sz. - S. 126.
2 Nizamodzhaev Z.M., Ligay R.E., Vekchanov Kh.N. és mtsai. A cardiospasmus sebészeti kezelése // Bulletin of sebészeti gastroenterology. -2010. - 3. sz. - S. 111.
3 Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. A nyelőcső műtéte // Útmutató orvosoknak. - M.: Orvostudomány, 2000.
4 Petrovsky B.V., Vantsyan E.N., Chernousov A.F. A nyelőcsőműtét jelenlegi állapota. // Sebészet, 1985. - 5. - S. 10-14.
5 C A., Chang Orringer M. B. A cervicalis oesophagogastric anastomoticus szűkület kezelése // Semin. Thorac.Cardiovasc.Surg., 2007. - Vol. 19. - P. 66-71.
H.X. MUSABAEB, E.M. IMHTAEB, M.K. ABDYKADYROB, D.O. ABEHOB, D.B. KALDYBEKOB, C.K. MOLDABAEB, B.E. HAZAROB
KARDIOSPAZMDY OPERATIVE1 EMDEUDII ^ ZAMANAUI ED1STER1
TYm No. EmnN zha ^ sy netizheleri 79-91% operationga alyngan nau ^ astarda bay ^ alada. 1974 Zhylgy Vantsyan E.N. felesége Chissov V.I. a ^ paraattara boyinsha elim-zhitim ^ rsetksh 0,7-1,5% ^ uraides. Reflux-nyelőcsőgyulladás, peptikus ^ láz, szűkült etsh, kardiospasmus kiújulási degeneráció ^ te mint ^ ynulardyts aldyn alatyn operáció bolypkelesiler: laparoszkópiák ^ tola extramucosus ^ emes fundoplication ^ tabeliophagomyopia a fiú ^ rdiospasmnynts III-IV derezhelereYde ei- ^ patológiák ^ ezgergen, elas nemese zho ^ perisztaltikája. Bul kezde tatsdauli edis bolip etsestits subtotaldy resections nemese extirpationasi (protedeumen) bolip tabylady.
Tyndi svzder: Esophagocardiomyotomia, fundoplication, antirefluxpk művelet.
N.H. MUSABAEV, E.M. IMANTAEV, M.K. ABDIKADIROV, D.O. ABENOV, D.B. KALDIBEKOV, S.K. MOLDABAEV, B.E. NAZAROV
A KARDIÓGRASZ MŰTÉTKEZELÉSÉNEK ÚJ MÓDSZEREI
Folytatás: A legáltalánosabb sorokban észrevehető, hogy a jó posztoperatív közvetlen és távoli eredmények, összefoglaló adatok alapján, 79-91% -os működést mutatnak. Írta: VancyanE.N. és ChissovV.I. 1974-es halálozási együtthatója körülbelül 0,7-1,5%. A választott módszer a műveletek likvidáló szövődményei (reflux-oesophagitis, peptikus fekélyek, nyelőcső-szűkületek és cardiospasmus-kudarcok): laparoszkópos esophagocardiomyotomia és hiányos nyálkahártya-műtét, Nissstages által. cardiospasmus-a nyelőcső kórosan megváltozik, perisztaltikája csökken vagy meghiúsul-ebben az esetben a választott módszer a részösszeg reszekciója vagy a nyelőcső egyidejű műanyag gyomortranszplantációval történő extraxálása. Kulcsszavak: Esophagocardiomy antiotomia, fundopluxation
UDC: 616.34-007.43-089.168-089.844: 340.115.4
N.Kh. MUSABAEV, A. M. MUSINA, Yu. I. MALAKHOVA, V. E. SAYUTIN, V. V. EISMONT, J. M. TUIGYNOV, R. K. SAGADIEV
Kazah Nemzeti Orvostudományi Egyetem. S. D. Asfendiyarova, Szakmai Gyakornoki és Rezidens Tanszék 2. sz
LAPAROSZKÓPOS HERNIOPLASZTIKÁS POSZTOPERATÍV VENTRÁLIS HERNIÁK KEZELÉSÉBEN
A metszési sérv az egyik leggyakoribb szövődmény a hasi műtét után, és nagy társadalmi-gazdasági jelentőséggel bír. Emiatt a sérv sebészeti kezelésében indokolt a plasztikai technika differenciált megválasztásának elve. Az endoprotézis megválasztásának klinikai indoklása a graft egyedi kiválasztásán alapul, amely a beteg kötőszövetének tulajdonságain, a sérvnyílás -javítás módszerein, valamint a háló ráncosodási hajlamán alapul. hosszú távú posztoperatív időszak. A laparoszkópos allhernioplasztika allografttal nagyon hatékony módszer a hasi sérv kezelésére. Az apró szöveti sérülések, az ágyban töltött napok számának csökkenése, a jó kozmetikai eredmények és a munkaképesség gyors helyreállítása lehetővé teszi számunkra, hogy megjegyezzük az ilyen típusú hernioplasztika pozitív aspektusait.
Kulcsszavak: hasi sérv, laparoszkópos hernioplasztika, alloplasztika
Relevancia: A metszéssérv az egyik leggyakoribb szövődmény a hasi műtét után, és nagy társadalmi-gazdasági jelentőséggel bír. A javasolt változatosság ellenére
a metsző hasi sérvek plasztikájának módszerei
helyi szövetek, a kiújulási arány 5 év után csak kis sérvnél (legfeljebb 5 cm) nem haladja meg a 10% -ot, nagy és óriási sérv esetén pedig az esetek 25% -ától 60% -áig fordulnak elő relapszusok. Rendkívül nem kielégítő eredmények a kezelés a betegek nagy és
G.K. Zherlov, A.P. Koshel, D.V. A. V. Zykov Karpovich, T.G. Zherlova, N.S. Rudaya
II. III. Stádiumú szív-achalasia-ban szenvedő betegek sebészeti kezelésére kifejlesztettek egy módszert, amely a szűkült nyelőcső teljes demuscularizációjából, a szelektív proximalis vagotomiából és az invaginációs szelep kialakításából áll a hasi nyelőcső belső szöveteiből és a cardia-ból. a gyomor. Ezzel a technikával 39, 23-62 éves, cardia II (6) és III (33) stádiumú achalasiás beteget műtöttek. A műtét módszere miatt nem volt posztoperatív szövődmény. A beteg ágyon tartózkodási ideje a műtét után átlagosan 6,5 ± 1,2 nap volt. A műtét után 1,5 hónaptól 5 évig tartó megfigyelési adatok nemcsak az anatómiai, hanem a funkcionális szempontból is kielégítő eredményeket mutatnak az elvégzett műtétről, amit instrumentális kutatási módszerek, valamint a betegek életminőségének tanulmányozása is megerősít a GIQLI skála használatával.
BevezetésA cardia akhaláziája (achalasia cardialis; negatív előtag a + chalasis - relaxáció; kardia - a gyomor bejárata, görög) a nyelőcső betegsége, amelyet a szívnyílás reflexnyílásának zavara jellemez nyelés közben, károsodott perisztaltika és progresszív a cső alakú nyelőcső tónusának csökkenése. Néha a "cardiospasm" kifejezést használják a cardia achalasia jelzésére, ami pontatlan, mivel ebben a betegségben nem fordul elő az alsó nyelőcső záróizom igazi görcse. A betegséget először Th. Willis 1674 -ben.
A cardia akhaláziája a nyelőcső összes betegségének 3–20% -át teszi ki, és minden korcsoportban előfordul, azonban leggyakrabban a 20 és 50 év közötti férfiakat és nőket érinti, míg a sebészeti kezelést csak a betegek 10-15% -ában végzik. .
Általában a betegség első tünetei a dysphagia átmeneti jelei, valamint a mellkasban vagy az epigasztrikus régióban jelentkező fájdalom a lenyelés után. Ezután a betegek dysphagia állandósul. A dysphagia tünetei az érzelmi állapottól függően növekednek vagy csökkennek. A betegség következő szakaszában a dysphagia és a fájdalom tünetei csökkennek, ugyanakkor új szenvedések jelennek meg - regurgitáció, amely először reflex jellegű, a nyelési nehézség magasságában jelenik meg, később pedig a maga a beteg.
Bizonyos változások a nyelőcsőben is előfordulnak a betegség folyamán. Az akadály jelenléte a kardia zónában tágulásához és meghosszabbodásához vezet. És ha a betegség kezdeti szakaszában a nyelőcső kapacitása 150-200 ml, akkor 2-3 literre nő. Ezenkívül a nyelőcső meghosszabbodását és nagyon specifikus (fusiform, S alakú, saccularis) deformitását észlelik.
És ha a IV. Stádiumú cardia achalasia-ban szenvedő betegek vonatkozásában a nyelőcső részösszeg-reszekciójával és az egylépcsős plasztikai műtéttel végzett radikális sebészeti kezelés általában nem kétséges, akkor a II. A betegség III. Szakaszában kevésbé súlyos és traumatikus műtétekhez próbálnak folyamodni. A művelet leggyakoribb módosítása, amelyet B. Heller (1913) javasolt, aki elsőként végzett extraszucusos oesophagocardiomyotomiát. A műtét lényege abban rejlik, hogy a nyelőcső szűkített részét a hasüregből mozgósítják, és lehozzák a hasüregbe. Ezt követően a nyelőcső szűkített szegmensében lévő izmos membránt hosszirányban elvágják az elülső és hátsó falak mentén a nyálkahártyáig. Geller művelete magában foglalja a nyelőcső hasított izmainak széleinek eltérését, a nyálkahártya prolapsusát és a nyelőcső szűkített lumenének kitágulását. A hatékonyság érdekében az összes körkörös izomrost teljes metszéspontja szükséges. A művelet hatékonysága meglehetősen magas - jó és kiváló eredményeket érnek el az esetek 79-91% -ában. A halálozás az összesített adatok szerint 0,7-1,5%. Sok relapszus (36-50%) és nincs hatás (9-14%), különböző szövődmények a Geller műtét utáni közvetlen és késői időszakban a cardia izmainak hiányos boncolásával járnak a nyelőcső nyálkahártyájának károsodásának veszélye miatt. A visszaesés a keresztezett izmok szélei közötti heg kialakulása miatt következik be, tónusuk helyreállításával.
Gyakran a műtét után kardiális elégtelenség lép fel a reflux oesophagitis és a nyelőcső, a Barrett -nyelőcső és a nyelőcsőrák későbbi kialakulásával. Egyes szerzők a reflux oesophagitist Geller műtétjének gyakori és súlyos szövődményének tartják, és a betegek 14-37% -ában találják.
Így eddig a II-III. Stádiumú szív-achalasia betegek kezelésének problémája továbbra is releváns, és további kutatásokat igényel. Anyag és módszerek
39, II-III. Stádiumú szív-achalasia-ban szenvedő beteget figyeltünk meg (lásd a táblázatot), köztük 16 (41,0%) férfi és 23 (59,0%) nő 23 és 62 év között (átlagéletkor 34, 1 ± 6,2 év).
Asztal. A cardia achalasia miatt műtött betegek megoszlása az achalasia nemétől és stádiumától függően
Pál Akhalazia II
stádium Achalasia III
stádiumok Összesen betegek Férfi 3 13 16 Nő 3 20 23 Összesen 6 33 39
A megoszlást a betegség stádiumától függően a B.V. osztályozása alapján végeztük. Petrovszkij (1962):
I. szakasz - időszakos rövid távú nehézségek az élelmiszer áthaladásán az alsó záróizomzaton az utóbbi relaxációs folyamatának zavarai és a nyelőcső perisztaltikájának megváltozása miatt;
II. Szakasz - az ételvisszatartás hosszabb a stabil görcs miatt, ami a nyelőcső mérsékelt tágulásához vezet a szűkület helyén;
III. Szakasz - a szívrégió cicatricialis szűkülete a fedő területek stabil bővülésével;
IV. Stádium - a kardia kifejezett szűkülete a fedő szakaszok tágulásával, nekrotizáló fekélyes nyelőcsőgyulladás, peri -oesophagitis és rostos mediastinitis kialakulásával.
A betegség időtartama 3 és 25 év között volt (átlagosan 12,4 ± 3,6 év).
A betegség fő tünetei a dysphagia, amelyet 36 (92,3%) betegnél észleltek, a regurgitációt - 32 -nél (82,1%), mellkasi fájdalmat a nyelés során - 21 (53,8%) betegnél.
Az akhaláziát klinikai és műszeres módszerekkel diagnosztizálták (röntgen, fibroesophagogastroscopy, endoscopos és transabdominális ultrahang, nyelőcső manometria és intragasztrikus pH-metria), az életminőséget a gasztrointesztinális index-GIQLI-vizsgálata alapján értékelték.
Minden beteget az eredeti technika szerint műtöttek.
Eredmények és vitaA műtét előtt minden beteget átfogó vizsgálatnak vetettek alá, melynek eredményei alapján tisztázták az achalasia stádiumát és meghatározták a műtéti kezelés indikációit, valamint megválasztották a végrehajtás módját.
A cardia II. Stádiumú achalasia -ban szenvedő betegek endoszkópos vizsgálata során a nyelőcső nyálkahártyája a felső és a középső harmadban nem változott. A fal tónusát egészen a szűkített területig fenntartották, ahol mérsékelt szuprastenotikus expanzió volt megfigyelhető. A kardia szorosan zárva volt, és nem nyílt ki a levegő befúvása során. A készülék csöve, átmérőtől függetlenül, szabadon átjutott a gyomorba, megkerülve a beszűkült területet, amelynek nyálkahártyája is ép volt.
A III. Stádiumú achalasia során a nyelőcső jelentős tágulását találták, amely üres gyomorban nyálkát és ételmaradékot tartalmazott. A nyelőcső nyálkahártyáján sorvadásos területek voltak, az alsó harmadban ödémás, hiperémiás, helyenként vérzett az érintkezés. A kardia zárva volt, nem nyílt ki a befúvás során, míg a készülék 11 mm átmérőjű csöve erőfeszítés nélkül átjutott a gyomorba.
Az endoszkópos ultrahang a nyelőcső körkörös izomrétegének megvastagodását fedte fel alsó harmadában (1. ábra).
Rizs. 1. A nyelőcső ultrahangja. Jegyzet. a az izomréteg normális vastagsága; b - az izomréteg 3,5 mm -re vastagodik a nyelőcső szűkületének területén.
Az izomréteg vastagsága korrelált az achalasia stádiumával, és elérte a 3-4 mm-t a II. Szakaszban, és 5-6 mm-t a III. A III. Stádiumú achalasia esetében a legtöbb esetben az izomréteg diffúz hiperechogenitását figyelték meg a szűkület helyén, ami a kötőszövet fejlődésének és az izomréteg cicatricialis változásának jele.
A nyelőcső manometriájával minden betegnél az alsó nyelőcső záróizmában az átlagos légzési nyomás több mint 40 Hgmm -nél emelkedett, a perisztaltikus hullámok amplitúdója csökkent a nyelőcső testében vagy annak távoli részében, 35 mm Hg -nál kisebb mértékben. ; az alsó nyelőcső záróizom ellazulása a nyelés során kevesebb volt, mint 60%.
A rövid távú intragasztrikus pH-mérés adatai szerint a 39 beteg közül 31 (79,5%) volt túlsavas a bazális szekréció hátterében.
A stimuláció hátterében a túlsavas betegek aránya elérte a 92,3% -ot (36 beteg).
A fluoroszkópia során a kardia tartós szűkületét rögzítették 3-4 cm-re. A szűkület helyéhez közeli távolságban meghatározták a nyelőcső hengeres tágulását a teljes hosszban, a II. Szakaszban 3-5 cm-t, a szakaszban 5-6,5 cm-t III a fal tónusának csökkenésével (2. ábra).
Rizs. 2. A nyelőcső röntgenfelvétele III. Cardia achalasia stádiumban. Jegyzet. 1 - a nyelőcső szűkületének helye; 2 - szuprastenotikus expanzió
A perisztaltikus hullámok lelassulnak a szűkült kardia feletti erősítéssel és az azt követő gyengüléssel. Az elsődleges evakuálás a nyelőcsőből 5,8 ± 1,3 perc alatt, (4,5-7,5 perc alatt) történt kis és ritka adagokban.
A műtéti beavatkozások indikációinak meghatározása és a műtét előtti előkészítés után a betegeket megműtötték.
A II. Stádiumú achalasia javasolt módszere szerinti sebészeti kezelésre vonatkozó javallatok a következők:
A konzervatív kezelés hatástalansága vagy alacsony hatékonysága (a betegség kiújulása kevesebb, mint 6 hónap alatt), míg a konzervatív kezelés 4-6 alkalommal végzett pneumatikus kardiális dilatációt 4-5 napos időközönként és 3-5 perces expozíciót, majd a kinevezést nitrozorbid vagy corinfar (1 tabletta étkezés előtt) és nyugtatók; a páciens megtagadja a kardiodilációt; a klinikai tünetek súlyossága (dysphagia, fájdalom, regurgitáció); a perisztaltikus aktivitás megőrzése a nyelőcső falában a szűkület felett a röntgenvizsgálat és a nyelőcső manometria adatai szerint.
A III. Stádiumú achalasia esetén a műveletet a következőkre jelzik:
A konzervatív kezelés hatástalansága vagy alacsony hatékonysága (a betegség kiújulása kevesebb, mint 3 hónap alatt); a páciens megtagadja a kardiodilációt; a nyelőcső izomrétegének cicatricialis változásainak jelei a szűkület helyén az endoszkópos ultrahang szerint; a perisztaltikus aktivitás megőrzése a nyelőcső falában a szűkület felett a röntgenvizsgálat és a nyelőcső manometria adatai szerint.
A kifejlesztett működési módszer magában foglalja a szűkült nyelőcső teljes demuscularizációját szelektív proximalis vagotomiával (SPV), valamint invaginációs szelep kialakítását a cardioesophagealis zónában, és a következőképpen történik. A felső középső laparotomiát endotrachealis érzéstelenítésben végzik. A felülvizsgálat után SPV-t végeznek, a nyelőcső hasi, intra-hiatus részeinek mozgósítását. A cardioesophagealis csomópont zónájában a nyelőcső és a gyomor szívrészének teljes izomzattalanítását végzik el az egész szűkített területen, a vagus idegek kötelező megőrzésével. Ehhez keresztirányú körkörös myotómiai metszéseket hajtanak végre: az egyik 10 mm -re a szűkület helyétől proximális, a másik 10 mm -re a kardioesophagealis csomóponttól távoli, a savós membránt és az izomrostokat a submucosalis réteghez metszik. A myotomiás bemetszések irányáról szólva tisztázni kell, hogy ellentétben a disztális metszéssel, amely hagyományosan megismétli a kardioesophagealis csomópont kontúrját, amely 10 mm-rel alatta helyezkedik el, a proximális körmetszés 60-70 ° -os szögben helyezkedik el a frontális sík (3. ábra, a) ...
Rizs. 3. A művelet sémája. Jegyzet. a - a myotomic metszések iránya: 1 - körkörös myotomic metszés a nyelőcsőben, 2 - a szűkülő terület felső széle, 3 - cardioesophagealis csomópont, 4 - szerosomyotomia metszés a gyomorban; b - a csomóvarratok megkötésekor invaginációs szelep képződik
A metszések ezen irányával a hegesztés szöge (közel az anatómiaihoz) alakul ki a szövetek varrás közbeni egymás mellé helyezése során, ami az antirefluxmechanizmus másik összetevője. A nyelőcső lumenének megnyitása nélkül az izomburkolat, a nyelőcső és a gyomor savós és véletlenszerű membránjainak teljes körű eltávolítását végzik; ezt követően a nyelőcső izomhártyájának alsó szélén és a gyomor savós-izmos membránján megszakított varratokat alkalmaznak;
Invagináló refluxszelep kialakítása és az His anatómiai szögének helyreállítása szükséges ahhoz, hogy megakadályozzuk a savas gyomortartalom nyelőcsőbe történő visszafolyásával kapcsolatos szövődmények előfordulását.
Mind a 39 beteg kedvező korai posztoperatív időszakot mutatott. A műtét utáni kórházi tartózkodás átlagos időtartama 6,5 ± 1,2 nap volt.
A korai posztoperatív időszakban 1 (2,6%) betegnél alakult ki a hangszalagok parézise a légcsőintubációra adott reakcióként, amely a műtétet követő első 3 napban teljesen leállt a nootróp gyógyszerek, B -vitaminok segítségével. a művelet végrehajtásának technikájával nem figyeltünk meg. Az enterális táplálás minden betegnél a műtétet követő 3. napon kezdődött; folyékony vagy szilárd táplálék bevételére reagálva nem volt dysphagia jele.
Minden beteget a műtét után 1,5 hónapon belül 5 éven belül megvizsgáltak.
Relapszusról nem számoltak be. Minden munkaképes korú beteg 12-16 napon belül visszatért korábbi munkájához. A fogyatékosság időtartama átlagosan 14,2 ± 1,3 nap volt.
Fibroesophagogastroscopia a műtét utáni 6. napon: a nyelőcső szabadon járható volt, a rekeszizom nyelőcsőnyílásának szintjén van egy invaginációs szelep, amely zárt, szabadon járható, nincs nyálkahártya -hiba. Kis mennyiségű folyadék van a gyomorban. A szívmetszet vizsgálatakor nem észleltek jellegzetes, 11-15 mm magasságú invaginációs körhajtogatást mérsékelt hiperémiával, ödémával és nyálkahártya-hibákkal.
Vizsgálati adatok 3 és 5 évvel a műtét után: a nyelőcső nyálkahártyája nem változik végig, a szívrész zárva van, retrográd vizsgálata során egy jellegzetes, 15 mm magas, invaginációs körhajlat látható kúp formájában lefedi az endoszkóp csövet - halvány rózsaszín, fényes, nincs látható hiba. A gasztroesophagealis refluxokat egyetlen megfigyelésben sem rögzítették (4. ábra).
Rizs. 4. Areflux szelep (nyilak jelzik). Jegyzet. Endofotográfia (retrográd vizsgálat)
Hosszú távú fluoroszkópia (1 és 5 év között): a kontrasztanyag gyomorba juttatása a nyelőcső-szív csomóponton keresztül szakaszos. Nincs nyelőcső megnagyobbodás. A cardia 15-17 mm-ig nyílik, és minden vizsgált betegben teljesen bezáródik.
A gyomorban lévő gázbuborék minden betegben jól kifejeződik. A Trendelenburg helyzetben lévő betegek vizsgálatakor nem észlelték a kontrasztanyag nyelőcsőbe dobását (5. ábra).
Rizs. 5. Röntgenfelvétel 5 évvel a műtét után a gyomor Trendelenburg helyzetében. Jegyzet. A gastrooesophagealis reflux hiányzik. A nyilak a szelep kontúrját jelzik
A GIQLI skálán végzett műtét előtti és utáni életminőség vizsgálata jelentős javulást mutatott a betegek állapotában, különösen hosszú távon. Tehát, ha a műtét előtt az átlagos GIQLI pontszám 89,6 ± 6,9 volt, akkor egy évvel a korrekció után 121,9 ± 5,2 volt. Ugyanakkor a műtét pozitív eredményét mind az öt skálán észlelték: az egészség általános szubjektív felfogása; mentális és fizikai állapot; társadalmi és szerepfunkció (6. ábra).
Rizs. 6. Az életminőség dinamikája a szív-achalasia sebészeti kezelése után II-III
Így a II -III. Stádiumú cardia achalasia sebészeti kezelésére kifejlesztett módszer, amely a nyelőcső szűkített részének teljes demuscularizációjából áll, a szerv lumenének megnyitása nélkül, kizárja az egyik legsúlyosabb szövődmény - anasztomotikus kudarc - lehetőségét. ; a kialakított invaginációs szelep megőrzi szerves és funkcionális konzisztenciáját, biztosítva a visszaesés megelőzését és a magas életminőséget a betegek számára a hosszú távú posztoperatív időszakban.
Irodalom Anischenko V.V., Mosunov A.I., Shmakova E.A., Shakhtarin I.Yu. A nyelőcső achalasia sebészeti kezelésére szolgáló módszer. RF szabadalom # 2236181, pub. 20.09.94 -től. Vasilenko V.Kh., Suvorova T.A., Grebenev A.L. A cardia Achalasia. M: Medicine 1976; 280. Zherlov G.K., Koshel A.P., Raish D.V. A IV. Stádiumú cardia achalasia sebészeti kezelése. Sebészet 2005; 11: 42-46. Onopriev V.I., Durleshter V.M., Ryabchun V.V., Klitinskaya I.S. Modern sebészeti technológiák areflux cardia létrehozására a nyelőcső achalasia különböző formáiban. Újjáépítési kérdések és réteg. sebészet. 2005; 1: 25-31. Poluboyarinova L.T., Grigoriev P.S. A cardia achalasia késői diagnózisának esetei. Kreml gyógyszer. Ék mellény 1998; 2: 34-36. Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. Nyelőcsősebészet: Útmutató orvosoknak. M: Medicine 2000; 352. Chernousov A.F. és egyéb sebészeti kezelés a cardiospasmusban. Sebészet 1986; 12: 14-19.Naplózza őket. N.I. Pirogov. - 2007. - 9. sz.
A találmány gyógyászatra, nevezetesen sebészetre vonatkozik, és alkalmazható a nyelőcső -achalasia sebészeti kezelésére. A nyelőcső hasi, intra-hiatus részei, a cardia, a kisebb görbület és a gyomorfenék mozgósításra kerülnek, miközben megőrzik a vagusi idegek törzsét és fő ágait. A nyelőcsövet beviszik a hasüregbe. A gasztrotómiát a nagyobb görbület mentén végzik. A lyukba egy boncolópengével ellátott tűzőgépet vezetnek be. A készülék ágait tenyésztik. Az egyik ágat a nyelőcsőbe vezetik. Hagyja a másik ágat a gyomor fundusában. A készülékkel metszést végeznek, egyidejű varrással a bemetszés mindkét széle mentén, míg a szöveti boncolás vonal a frontális síkban, a varratvonal pedig a sagittalis síkban helyezkedik el. A módszer lehetővé teszi a simaizmok pusztulásának csökkentését, a műtét funkcionális eredményeinek javítását. 7 ill.
A találmány az orvostudományra, nevezetesen a műveletek végrehajtására vonatkozik, és felhasználható a sebészeti gasztroenterológiában a nyelőcső -achalasia kezelésében.
A nyelőcső Achalasia a nyelőcső teljes simaizomzatának krónikus neuromuscularis betegsége, amelyet számos ok okoz. Szokás megkülönböztetni egy szakaszos ismétlődő lefolyást, amely a szívnyálkahártya reflexnyílásának hiányában nyilvánul meg a nyelés során, valamint a tágulás, a nyelőcső felső részeinek alakjának megváltozása, hangjának és perisztaltikus aktivitásának megsértése, a periesophagitis kialakulása.
A nyelőcső achalasia kezelésére jelentős számú sebészeti és terápiás kezelés létezik. A sebészeti kezelést thoracotomiával vagy laparotomiával lehet elvégezni, és három csoportra oszlik - különböző típusú kardiomiotómiákra, esophagogastrostomiára a szűkület helyén és különböző módszerekre. Az utóbbi időben szinte minden technikát kiegészítettek különböző antireflux konstrukciókkal.
Az összes sebészeti beavatkozás hatékonysága a számos javasolt módosítás (kb. 50) ellenére továbbra sem elég magas a szövődmények kialakulását tekintve a posztoperatív időszakban (reflux oesophagitis, a nyelőcső peptikus fekélyei, szűkületek), valamint a betegség. Mindezek a szövődmények súlyosan megzavarják a műtött betegek életminőségét, fogyatékossághoz, gyakori fogyatékossághoz vezetnek, és ismételt összetett műtéteket igényelnek. Így a nyelőcső -achalasia sebészeti kezelésének új módszereinek kifejlesztése és széles körű bevezetése a modern gastooenterology sürgető problémája.
A nyelőcső -achalasia sebészeti kezelésének ismert módszere ismert, amelynek során Heller B (1913) (folyóirat Mitt. Grenzgeb. Med. Chir., 1913, 27, 141. o.) Először elvégezte az extramucosalis oesophagocardiomyotomiát. A művelet lényege, hogy a nyelőcső szűkített területét a hasi hozzáférés mozgósítja, és lehozza a hasüregbe. Ezt követően a nyelőcső szűkített szegmensében lévő izmos membránt hosszirányban elvágják az elülső és hátsó falak mentén a nyálkahártyáig.
De Bruin-Groeneveldt holland sebész (1918), miután kissé módosította Geller műtétjét, csak a nyelőcső elülső falának és a szívének boncolását javasolta. Ebben a formában kezdték használni a különböző országok sebészei, nem csak a hasi hozzáférés, hanem a mellkason keresztül is. Geller művelete magában foglalja a nyelőcső hasított izmainak széleinek eltérését, a nyálkahártya prolapsusát és a nyelőcső szűkített lumenének kitágulását. A hatékonyság érdekében az összes körkörös izomrost teljes metszéspontja szükséges. A művelet hatékonysága meglehetősen magas - jó és kiváló eredményeket érnek el 79-91%-ban. A halálozás az összesített adatok szerint 0,7-1,5%. Sok visszaesés (36–50%), és 9–14%-ban nincs hatás, különböző szövődmények a Geller műtét utáni közvetlen és hosszú távú időszakban a kardia izmainak hiányos boncolásával járnak, mivel veszélyeztetik a nyelőcső nyálkahártya. A visszaesés a keresztezett izmok szélei közötti heg kialakulása miatt következik be, tónusuk helyreállításával.
Gyakran a műtét után kardia -elégtelenség lép fel a reflux oesophagitis és a nyelőcső peptikus szűkületeinek későbbi kialakulásával. Egyes szerzők a reflux oesophagitist Geller műtétjének gyakori és súlyos szövődményének tartják, és a betegek 14-37% -ában találják. Más szövődmények is előfordulnak - peritonitis a nyelőcső nyálkahártyájának károsodása, a divertikulák kialakulása, a nyelőcső peptikus fekélyeiből származó vérzés és a cicatricialis stenosis miatt.
Az endovideoszkópos technológiák fejlődésével előnyben részesítik a kardiomiotómiát (Geller művelete), a torakoszkópos vagy a laparoszkópiát fundoplikációval. Az 1-3. Fokozatú betegség jelenlétében ennek a technológiának egyértelmű előnye van a beavatkozás minimális invazivitása miatt, de a 4. fokozatú achalasia esetén a fundoesophagoanastomosis laparoszkópos kivitelezése vagy a cardia reszekciója rendkívül problémás.
Chernousov AF et al. (Surgery, 1986, 12. szám, 14-19. O.), Amely reflux elleni kardioplasztikus műtét: cardiomyotomia szelektív proximalis vagotomiával (SPV) és kardia korrekcióval kombinálva. Ebben az esetben a gyomor kisebb görbületének rétegenkénti csontvázát kell elvégezni, kissé közelebb kezdve a későbbi elülső ideg utolsó ágának antrumába való belépés helyétől. Miután a nyelőcsövet a tartóba vette, annak hasi és intra-hiatus szegmenseit mozgósítják. Ezután a szív és a gyomorfenék a lépbe kerül. Ebben az esetben a vagus idegeket gondosan el kell választani a nyelőcsőtől. Bizonyos esetekben 1-2 rövid artériát ligálnak, hogy megteremtsék a gyomorfenék nagyobb mobilitását. Az SPV és a cardiomyotomia elvégzése után a nyelőcső izomhibáját a gyomorfenék elülső falával teljes hosszában lefedik, külön megszakított varratokat alkalmazva. Peritonizálja a gyomor kisebb görbületét. Ezután a gyomor elülső és hátsó falai közötti 2-3 varrat felhelyezésével a nyelőcső izomhártyájának befogásával fundoplikációs mandzsetta képződik a hasi nyelőcső 2 cm-re (nem több). A gyomorfenék hátsó falát ezenkívül két megszakított varrattal rögzítik a nyelőcső jobb hátsó falához úgy, hogy a nyelőcső teljes mozgósított része félkörben "be van tekerve" a gyomorfenék falába kúp formájában szétválik.
E művelet alapján Onopriev V.I. módszert javasolt a nyelőcső-achalasia sebészeti kezelésére (2128950 számú RF szabadalom, 20.04.99. közlemény), beleértve a nyelőcső hasi és intra-hiatus részeinek mozgósítását, a kardiát, a kisebb görbületet és a gyomorfenéket a vagus idegek törzsének és fő ágainak megőrzése, anatómiailag integrális kardia kialakulása, a hosszanti oesophagocardiotomia és az esophagocardioplasztika végrehajtása varrással a gyomorfenék hátsó falának miotómiai bemetszésének jobb széléhez és balra - a gyomorfenék elülső fala és a nyelőcső izomrétegének hibája a gyomorfenék mozgatható elülső falával van borítva. Ez a kialakítás hozzájárul a hasított izomszélek állandó megtalálásához diasztázis állapotban, a gyomorfenék mindkét falának ellenkező irányba irányuló rugalmas vonóereje miatt. Ez a kialakítás megakadályozza a myotome metszés éleinek érintkezését, összeolvadását és hegesedését. Az achalasia sebészeti kezelésének ezt a módszerét prototípusnak tekintik.
Az ismert műveletek hátrányai, beleértve a prototípust: a sebészeti hozzáférés magas invazivitása; jelentős technikai nehézségek e műveletek végrehajtásában laparoszkópos technológia alkalmazása esetén; a „helvét hurok” simaizmainak teljes keresztirányú megsemmisülése a gyomor és a kardia elülső falába való összefonódás helyén, azaz. a His -szög tónusmegtartó mechanizmusának teljes megsemmisítése; 4. fokú achalasis és kifejezett nyelőcsőgyulladás esetén a cicatricialis folyamat mind a submucosa -t, mind a nyálkahártyát érinti, ami akadálya lehet a nyelőcső lumenének megfelelő kiterjedésének a myotomia után.
A találmány célja olyan módszer kifejlesztése az achalasia sebészeti kezelésére, amely biztosítja a nyelőcső és a szív károsodott funkcióinak természetes és maximális helyreállításának megőrzését, valamint a sebészeti kezelés azonnali és hosszú távú funkcionális eredményeinek javítását. a nyelőcső achalasia.
A problémát megoldja az a tény, hogy a nyelőcső -achalasia sebészeti kezelésének módszere, beleértve a nyelőcső hasi és intrahiatus részeinek, a cardia, a kisebb görbület és a gyomorfenék mozgósítását, megőrizve a vagus idegek fő ágait , a nyelőcső hasüregbe eresztése, anatómiailag integrális kardia kialakulása, hosszanti oesophagiocardia végrehajtása, az esophagocardioplasztika laparoszkópos műszerrel történik a frontális síkban a gyomor lumenéből, a nyelőcsőfal és a fal leeresztésének folyamatában történő igazítás után a gyomorfenék egyidejű varratával a bemetszés mindkét széle mentén, és a varratokat a sagittális síkba helyezzük.
A módszer lényege.
A nyelőcső hasi és intra-hiatus szegmenseinek nagy mozgósítása, a cardia, a gyomor kisebb görbülete és fundusza mellett, miközben megőrizik a vagus idegek törzsét és fő ágait, a tűző készüléket a gyomor lumenébe helyezik, majd a nyelőcső és a gyomorfenék falainak boncolása és egyidejű összevarrása a frontális síkban az His sarka mentén belülről. Ezután egy elülső ajtó típusú fundoplikációt hajtanak végre.
A módszer dinamikában való megvalósítását az ábra mutatja. 1-5. A 6. ábra a nyelőcső röntgenfelvételeit mutatja a műtét előtt és után. A 7. ábra a műtét előtti és utáni esophagomanogramokat mutatja.
Az igényelt műveletet az alábbiak szerint hajtják végre.
Pneumoperitoneumot írnak elő. Ezután 5 mellkasi arányt kell beállítani: paraumbiliálisan 10 mm balra 3-4 cm, 10 mm oldalirányban a jobb oldali hipochondriumban az övvisszahúzóhoz, 2 5 mm az epigasztriumban a középső kulcscsontvonalak mentén, oldalt a bal oldali hipochondriumban 12 mm a Babcock bilincshez, majd a tűzőgép bevezetéséhez ... A műtét a máj bal háromszög alakú szalagjának boncolásával kezdődik, a máj bal lebenyét mediálisan eltávolítják, ami élesen javítja a hasi nyelőcső és a kardia hozzáférését. Ezután végezze el a rekeszizom nyelőcsőnyílásának és mindkét lábának csontvázát a nyelőcső-rekeszizom 1, a rekeszizom-szív 2 és a rekeszizom-fundális 3 szalagok keresztezésével. A cardia és a hasi nyelőcső 4 csökken a szállal, a szalagkötő készülékkel, a vagus idegek 5, 6 törzsével és fő ágaival együtt. Ezután keresztezze a gyomor-lép ínszalag proximális részét 1-2 rövid gyomortartalommal 7 (1. ábra). A gyomor mozgósított fundusát elöl és lefelé fordítják, a gyomorfenék hátsó falát kinyitják, amely széles hozzáférést biztosít a rekeszizom bal oldali kéregéhez és a gasztro-hasnyálmirigy-szalaghoz, amely fokozatosan elválik a hasfalától. a gyomorfenék a lép kapujától a kardiáig. A nyelőcső falai, a kardia és a gyomor testének proximális része hátulról mozgósítva vannak az első hátsó keresztirányú vaszkuláris ág metszéspontjával. 5-6 cm felett a nyelőcső hasi és intra-hiatus szegmensei mobilizálódnak. Ebben az esetben a vagus idegek és a nyelőcső között elhelyezkedő kötőszöveti hidakat boncolják, ami az idegeknek a legnagyobb mobilitást biztosítja. Vázolja fel a gyomor testének kisebb görbületének proximális részét 1-2 keresztirányú edény 8 metszéspontjával (1. ábra).
A nyelőcső maximálisan leereszkedik a hasüregbe.
A következő szakasz a nyelőcső körüli zsinegszál, lefelé történő húzás során a gyomorfenék mobilitását, valamint a fundus és a nyelőcső szűkület feletti illesztésének lehetőségét ellenőrzik a művelet fő szakaszának végrehajtásához (2. ábra).
A következő fő lépés a 3. ábrán látható:
A gasztrotómiát a nagyobb görbület mentén, akár 1 cm -ig, cauter 9 horoggal kell elvégezni. Endoszkópos lineáris tűzőgépet boncoló pengével (az Auto Suture vagy az ETHICON gyártmánya) helyezünk a gasztrotómia nyílásába, lehetőleg 60 mm -es kazettával, vagy összevarrjuk. kétszer 35 mm -es kazettával 10.
A készülék ágait a frontális síkban tenyésztik, majd a 11 száltartó által történő vontatás során egy vékony fémágat vezetnek a 12 nyelőcsőbe, a 13 műanyag ág a gyomorfenéken marad. Így a 11 és 13 ágak között van a nyelőcső fala a beszűkülés helyén és a gyomor 14 szemfenékének fala. a szövetek vágóvonala pedig frontális.
A 4. ábrán egy szaggatott vonal egy 15 vágási vonalat mutat a gyomor lumenén belül, és ezzel egyidejűleg a gyomor és a nyelőcső 12 varrását. Ezután a 16 gasztrotómia nyílást varrják. A következő lépés az elülső az Ajtó típus fundoplikációja külön varrattal.
A fundocardioesophagoplastika végső formáját az 5. ábra mutatja.
A módszert 3, 4. fokú achalasia -ban szenvedő betegnél tesztelték az Állami Klinikai Kórház klinikai környezetében, Art. Novoszibirszk.
T beteg, 45 éves, esettörténet 218. sz.
Átvétel dátuma 10.12.01
Diagnózis: 4. fokú nyelőcső achalasia.
Panaszok: képtelenség szilárd és egyenletesen folyékony ételeket lenyelni a gyomorba, fájdalom és teltségérzet a mellkas mögött, szívdobogásérzés, 17 kg -os fogyás az elmúlt évben, általános gyengeség, állandó böfögés és a nemrégiben elfogyasztott ételek hányása.
Morbid anamnézis: Körülbelül 10 éve beteg, amikor ideges stressz után először nyelési nehézséget érzett. Többször a lakóhely sebészeti osztályán kezelték, a bougienage és a cardiodilation tanfolyamokat jelentéktelen javulási időszakokkal végezték. Nemrég élesen megsértettem a folyékony ételek gyomorba jutását, súlyos mellkasi fájdalmak, általános gyengeség. Sebészeti kezelésre az Állami Klinikai Kórházba utalták.
Anamnesis vitae: tagadja a tuberkulózist, a Botkin -betegséget, a vénás betegségeket. Az allergiás történelem nem terhelt.
Status praesaents: Az állapot kielégítő. A megfelelő testalkatú, csökkent táplálkozású beteg. A bőr tiszta, a perifériás nyirokcsomók nem megnagyobbodtak, fájdalommentesek. A tüdőben hólyagos légzés, nincs zihálás. A szívhangok tiszták, ritmikusak. Pulzus 80 ütés / perc, A / D 120/80 Hgmm. A nyelv nedves, a has puha, minden részében fájdalommentes. A máj és a lép nincs megnagyobbodva. Shchetkin tünete negatív. A fiziológiai funkciók normálisak.
A műszeres vizsgálatok eredményei:
FGDS - a nyelőcső tartalma éhgyomorra: nyálka és folyadék nagy mennyiségben étellel keverve. A nyelőcső lumenje jelentősen kibővült, átmérője akár 4-5 cm A nyálkahártya ödémás, egyes eróziók vannak. A kardia nem nyílik levegővel, alig járható az endoszkóp számára, a metszőfogaktól 45 cm távolságban, a rekeszizom szintjén helyezkedik el. Gyomornyálkahártya felületes gyulladás tüneteivel a gócos atrófia hátterében.
Következtetés: A nyelőcső Achalasia. Eróziós nyelőcsőgyulladás. Fókuszos atrófiás gastritis.
A nyelőcső röntgenfelvétele: a nyelőcső alakja S alakú. Az átmérő 6-7 cm, a kontúrok homályosak, egyenetlenek, töltési hibákkal, nincs perisztaltika. A disztális rész szűkületének alakja egér farok formájában van. A kardia átmérője 0,3-0,4 cm, a szűkület hossza legfeljebb 3 cm, a nyelés során a szív nem nyílik ki. A bárium -szuszpenzió vékony úton halad át a gyomorba saját súlya alatt, az 1/3 -os kiürítés 10 perc múlva következik be, amikor a nyelőcső a bejáratig megtelik. A supraphrenic ampulla és a gyomor gázbuboréka hiányzik, a víz-szifon teszt negatív (6. ábra, röntgenogram 1).
Következtetés: 4. fokú nyelőcső Achalasia.
A laboratóriumi vizsgálatok eredményei nem mutattak ki változást.
Egy többcsatornás manometriai vizsgálat feltárta a "száraz" és "nedves" garatú perisztaltikus hullám teljes hiányát, nem lehet belépni az achalasia zónába (5. ábra, 1. manogram).
01.12.26 -án a műtétet elvégezték - laparoszkópos ezofagokardiofundoplasztika a leírt módszer szerint.
A posztoperatív időszak szövődmények nélkül zajlott, a beteg enterális táplálkozása az első nap végére helyreállt, és 02.01.04 -én kielégítő állapotban engedték ki.
A vizsgálatot 3 hónap után végezték el.
A beteg állapota kielégítő. A vizsgálat során nincs panasz. A folyékony és szilárd ételeknek a nyelőcsövön keresztül a gyomorba történő átjutása szabad. Nincs mellkasi fájdalom. 9,5 kg -ot híztam.
EGD -vel: a nyelőcső üres gyomorban nem tartalmaz folyadék- és ételmaradékot A nyálkahártya rózsaszín, nincs stagnáló nyelőcsőgyulladás. A gasztroesophagealis refluxnak nincs jele.
A nyelőcső radiográfiája: az átmérő jelentősen csökkent (3 cm), a redők domborműve nem változott, a nyelőcső kifejezett, meghajtó primer perisztaltikája van. A cardia a nyelés során kinyílik, átmérője 1,2 cm A bárium -szuszpenzió részenként a gyomorba jut, teljes kiürítése 0,5 perc alatt következik be. Trendelenburg helyzetben nincs gastrooesophagealis reflux és az elülső hasfal izmainak megfeszülése. A His szöge kialakul, a gyomorban gázbuborék van (6. ábra, röntgen 2).
Többcsatornás ezofagomanometriával a nyelőcső perisztaltikájának helyreállítása, valamint a nyomás normalizálása az elülső fundoplikációs zónában, a perisztaltikus hullám helyreállítása a nyelőcső teste mentén egy korty víz alatt (7. ábra, 2. manogram).
Ez a nyelőcső-achalasia kezelésének módja a betegség késői szakaszában alkalmazható, lehetővé teszi a vagus idegek törzsének és fő ágainak megőrzését, nem sérti a gyomor szekréciós és motoros evakuálási funkcióit, megakadályozza a reflux előfordulását savanyú gyomortartalom a nyelőcsőbe és a kapcsolódó szövődmények, megakadályozza a betegség kiújulásának kialakulását, csökkenti a rehabilitáció feltételeit és jelentősen javítja a műtött betegek életminőségét.
KÖVETELÉS
Módszer a nyelőcső-achalasia sebészeti kezelésére, beleértve a hasi, a nyelőcső intra-hiatus részeinek mozgósítását, a cardia-t, a gyomor kisebb görbületét és fundusát, miközben megőrzi a vagus idegek törzsét és fő ágait, és leengedi a nyelőcsövet a hasüreg, anatómiailag integrált kardia kialakítása, hosszanti oesophagocardiotomiát és nyelőcsőplasztikát végezve, hogy a nagyobb görbület mentén gasztrotómiát végeznek, a boncoló pengével ellátott tűzőgépet behelyezik a lyukba, a készülék ágait tenyésztik, az egyik ágat a nyelőcsőbe vezetik , a másikat a gyomorfenéken hagyják, a készülékkel bemetszést végeznek egyidejű varrással a metszés mindkét széle mentén, míg a szöveti boncolási vonal az elülső síkban, a varratvonal pedig a sagittális síkban helyezkedik el. .
A cardiospasmusos műtét után a beteget az intenzív osztályra szállítják, ahol 24 órás orvosi felügyelet alatt áll. Terápiás intézkedések komplexumát végzik, amelyek célja az anyagcsere helyreállítása, a test sérülésekre adott stresszválaszának enyhítése és a fájdalom enyhítése. Klinikánk kórházában a beteg 1-2 napot tölt a posztoperatív szakasz komplikációmentes lefolyásával.
A tüdő- és érrendszeri szövődmények elkerülése, valamint a perisztaltika javítása érdekében a korai fizikai aktivitást gyakorolják - a beteg az ágyban ül, felkel, és körüljárja az osztályt. Sebészeti Központunk kórházában töltött tartózkodása során kényelmet és kiváló ellátást biztosít. A kisülés után folytatni kell a sebész és a gasztroenterológus szakorvosi megfigyelését. A műtött betegnek élete végéig követnie kell az étrendre és az orvos által javasolt általános étrendre vonatkozó ajánlásokat.
A magas képzettség és a magas szintű tapasztalat ezeknek a műveleteknek a végrehajtásában lehetővé teszi, hogy a "CM-Clinic" Sebészeti Központunk orvosai minden évben visszatérítsenek több száz beteg életminőségéhez. Ne kezdje el a betegséget. Hívjon minket, és orvosaink mindent megtesznek, hogy segítsenek Önnek vagy szeretteinek.
Betöltés ...