A forrás nem maradt fenn
Infúziós terápia indikációi: kezdeti veszteségek pótlása, a szervezet szükségleteinek kielégítése (szénhidrát, fehérje, zsír), aktuális vagy párhuzamos veszteségek pótlása.
Az infúziós kezelést megkezdő orvosnak a következő elv szerint kell eljárnia: a hiányt a CBS és a víz-elektrolit egyensúly eltérései alapján kell pótolni. Az aktuális igények fedezésére használhatja a táblázatot (átlagos szükséglet milliliterben 1 m 2 testfelületre 1 napra). A további kóros veszteségeket szigorúan milliliterenként kell pótolni. Ne csak a mennyiségét vegye figyelembe, hanem az elveszett levek és folyadékok összetételét is.
Az infúziós terápia fő célja a meglévő vízhiány gyors pótlása. Az első 45 percben az optimális adag 360 ml/m 2. Az infúziós oldatok nem tartalmazhatnak nagy mennyiségű elektrolitot, előnyben kell részesíteni az 5%-os glükózoldatot, a Ringer- vagy Ringer-Locke-oldatot. A vizeletürítés felgyorsulása jelzi a kiválasztott adag helyességét.
Ha a vizeletkibocsátás nem növekszik, a folyadékbevitel sebességét nem szabad 120 ml/m 2 · h-nál többel növelni; a kezdeti klinikai adatokat ellenőrizni kell. Az elvesztett térfogat helyreállítása után elkezdheti kijavítani a CBS és a víz-só egyensúly megsértését, ha addigra a test maga nem kompenzálja azokat.
Az áram- vagy párhuzamos veszteségek kompenzálásához és az időben történő helyettesítő kezeléshez a beérkező folyadék gondos elszámolása szükséges. A parenterális táplálásban részesülő beteg napi folyadékmennyiségének meg kell egyeznie a vizelet, az elszívó edényekben lévő folyadék, a sebekből és fisztulákból származó váladékok, a belek és az izzadással járó veszteség mennyiségével. A kómában lévő betegeknek hólyagkatéterezésre van szükségük.
A terápia sikere a korábbi és a napi veszteségek, valamint a napi folyadékszükséglet figyelembevételén múlik. Az ismétlődő extracelluláris folyadékvesztés (hányással, hasmenéssel, fisztulával) megváltoztatja az egyensúlyt.
Az infúzió sebességének nagy jelentősége van, mivel a legtöbb szövődmény a folyadék erőltetett vagy nem kellően gyors (sokkos) beadása következtében alakul ki. Súlyos hiány esetén az ekvivalens keringés gyors helyreállításához nagyobb térfogatú folyadék bevezetése szükséges. Az izotóniás dehidratáció során 2000 ml / h izotóniás oldat infúziója nem okoz szövődményeket, azonban amint a vérnyomás stabilizálódik, csökkenteni kell a cseppek gyakoriságát.
Vagy talán gyógyszerészeti összeesküvés?
|
MEGOLDÁSOK AZ INFÚZIÓS TERÁPIÁHOZ
Céljuk szerint minden megoldás a következő csoportokba sorolható (W. Hartig, 1982):
- extracelluláris és intracelluláris folyadékhelyettesítők [előadás]
Az extracelluláris folyadékhelyettesítők 2,5%, 5% és 10% cukoroldatok, amelyekben kevés vagy egyáltalán nincs elektrolit. Ezen megoldások fő célja az extracelluláris szektor vízhiányának megszüntetése. Desztillált vizet nem szabad intravénásan beadni, mivel az eritrocitákhoz képest hipotóniás és hemolízist okoz. A cukoroldatok transzfúziója megakadályozza a hemolízist, a víz lassan szabadul fel belőlük, a glükóz elfogyasztása vagy glikogén képződik, majd eloszlik az extra- és intracelluláris tér között.
A klinikai gyakorlatban izotóniás nátrium-klorid oldatot használnak. Számos betegségre írják fel, bár alkalmazását szigorúan korlátozni kell (nátriumhiány mellékvese-elégtelenségben, gyomornedvvesztés). Az ionos összetétel szerint helyesebb a fiziológiás oldatot nem fiziológiásnak nevezni, mivel 1 liter 0,9%-os nátrium-klorid-oldat 154 mmol/l nátriumot és klórt tartalmaz (változatlan vérplazmában a nátriumtartalom 142 mmol). / l, klór - 103 mmol / l ). Így 1 liter 0,9% -os nátrium-klorid-oldattal együtt nátrium-felesleget (12 mmol / l) és klórt (51 mmol / l) vezetünk be az extracelluláris térbe. Az ilyen aránytalanság jelentősen megterheli a vesék kiválasztó funkcióját. A posztoperatív víz- és nátrium-visszatartás (aldoszteron és vazopresszin hatására) azonban kizárja a fiziológiai egyensúly fenntartásának lehetőségét. A nátrium és a klór visszatartása a szervezetben a Cl ionok - egyenértékű mennyiségű HCO ion - kiszorulásához vezet, aminek következtében hiperkloremiás metabolikus acidózis alakul ki. Az izotóniás nátrium-klorid oldat nem lehet az egyetlen folyadékpótló a posztoperatív időszakban. 5%-os glükózoldat hozzáadása mentesíti a szervezetet az elektrolit túlterheléstől, és lehetővé teszi a vesék számára, hogy a vizet a benne oldott anyagcseretermékekkel együtt eltávolítsák. Az elveszett extracelluláris folyadék ideális helyettesítője a Hartman-féle megoldás.
A nátrium-hidrogén-karbonát a fő megoldás a metabolikus acidózis kezelésére. A nátrium-laktát alkalmazását rendkívüli óvatossággal kell kezelni. A nátrium-laktát hatásmechanizmusa az, hogy NaHCO 3 -dá és CO 2 -dá oxidálva a HCO koncentrációjának növekedéséhez vezet - az extracelluláris szektorban. Következésképpen a nátrium-laktát bevezetése növeli az oxigénfogyasztást, ami nagyon nem kívánatos bármilyen típusú hipoxia esetén. Ezenkívül a máj glikogénképző funkciójának vagy az extracorporalis keringésnek a megsértésével (és néha spontán módon) a laktát metabolizmusa leáll. Infúziója ilyen esetekben olyan mértékben fokozhatja a meglévő metabolikus acidózist, hogy a halálos kimenetel elkerülhetetlenné válik. Ezért a metabolikus acidózis korrekciója során a nátrium-hidrogén-karbonátnak meg kell őriznie vezető szerepét.
Extracelluláris folyadékpótló
Megoldás Tonicitás energia érték Na + K + Ca 2+ Cl - Laktát kj kcal mmol / l Elektrolitmentes folyadékok: 2,5%-os vizes glükóz oldat (25 g) Hipotonikus 418 100 - - - - - 5%-os vizes glükóz oldat (50 g) Izotóniás 837 200 - - - - - 10%-os vizes glükóz oldat (100 g) Hipertóniás 1674 400 - - - - - 5%-os vizes invertcukor oldat (50 g) Izotóniás 837 200 - - - - - 10%-os vizes invertcukor oldat (100 g) Hipertóniás 1674 400 - - - - - 10%-os vizes fruktóz oldat (100 g) Hipertóniás 1674 400 - - - - - 5%-os alkohol, 5%-os vizes glükóz oldat (50 g) Hipertóniás 2322 555 - - - - - 0,9%-os nátrium-klorid-oldat alapú helyettesítő oldatok (kálium nélkül): 2,5%-os glükóz oldat (25 g) Hipertóniás 418 100 154 - - 154 - 5%-os glükóz oldat (50 g) Hipertóniás 837 200 154 - - 154 - 10%-os glükóz oldat (100 g) Hipertóniás 1674 400 154 - - 154 - 10%-os fruktóz oldat (100 g) Hipertóniás 1674 400 154 - - 154 - 5%-os invertcukor oldat (50 g) Hipertóniás 837 200 154 - - 154 - 10%-os invertcukor oldat (100 g) Hipertóniás 1674 400 154 - - 154 - Hidratáló oldatok vagy oldatok a kezdeti hidratáláshoz: 2,5%-os glükóz oldat (25 g) 0,45%-os nátrium-klorid oldatban Izotóniás 418 100 77 - - 77 - 5%-os glükóz oldat 0,45%-os nátrium-klorid oldatban Hipertóniás 837 200 77 - - 77 - 0,45%-os nátrium-klorid oldat Hipotonikus - - 77 - - 77 - Helyettesítő oldatok (izoelektrolit): 5%-os glükózoldat (50 g) Ringer-laktát oldatban Hipertóniás 837 200 147 4,0 2 155 28 laktát (Hartman-féle) Ringer-oldat Izotóniás - - 130 4 1 111 28 10%-os glükózoldat (100 g) Ringer-laktát oldatban Hipertóniás 1674 400 147 4 2 155 28 Ringer megoldása Izotóniás - - 147 4 2 155 - 5%-os glükózoldat (50 g) Ringer-oldatban Hipertóniás 837 200 147 4 2 155 - Speciális cseremegoldások: 5%-os nátrium-klorid oldat Hipertóniás - - 855 - - 855 - 0,9%-os nátrium-klorid oldat - - 154 - - 154 - 5%-os nátrium-hidrogén-karbonát oldat Hipertóniás - - 595 - - - Az intracelluláris folyadék helyettesítői
5%-os glükózoldat (50 g), 0,3%-os kálium-klorid oldat (3 g), inzulin (10 E) Ringer-oldatban Hipertóniás 837 200 147 44 2 195 - 10%-os glükóz oldat (100 g), 0,6%-os kálium-klorid oldat (6 g), inzulin (20 E) Hipertóniás 674 400 - 80 - 80 - K 2 HPO 4 (4,5 g), KH 2 PO 4 (1 g), nátrium-klorid (5,5 g) oldat Izotóniás - - 94 52 - 94 - Az intracelluláris folyadékhelyettesítők kálium- és glükózsók nátriummentes vagy kis tartalmú oldatai. Káliumhiány esetén alkalmazzák, és különösen akkor hatásosak, ha a kálium helyett nátriumot tartanak vissza a sejtben. Bármilyen anoxia vagy anyagcsere-változás elősegíti a kationok újraeloszlását, aminek következtében a sejtmembrán depolarizálódik, és a különböző szervek későbbi működési zavarai következnek be. Ezeket az eltolódásokat csak az intracelluláris folyadék helyettesítőinek bevezetésével lehet megakadályozni vagy enyhíteni.
Ezek a megoldások a posztoperatív időszakban fejtik ki a legkedvezőbb hatást, normalizálják a szív- és érrendszer, az agy, a máj, a vese és a belek működését. Hatásuk jelentősen megnő, ha aszparaginsav (Panangin) sóival kombinálják.
- megoldások a BCC-hiány javítására;
- Egész vér [előadás]
Az elvesztett térfogat cseppenkénti pótlása teljes vérrel széles körben elfogadott, de ezt a taktikát az elmúlt években felülvizsgálták. A vérveszteség miatti BCC hiány esetén a teljes vér transzfúziója (különösen tartósítószer nélkül) a legfontosabb terápiás szer. A teljes vér egyidejűleg megszünteti a víz-, fehérje-, elektrolit- és eritrociták hiányát, amelyek megtartják sajátos funkcióikat. Növeli a vörösvértestek számát, a hemoglobin szintjét, a vér oxigénkapacitását és normalizálja az arteriovénás oxigénkülönbséget. A teljes vérátömlesztés különösen nagy vérveszteség esetén fontos, amikor a súlyos vérszegénység hipoxiához és a vér pufferkapacitásának kritikus csökkenéséhez vezet.
A közvetlen vérátömlesztés a leghatékonyabb. A közvetlen vérátömlesztés kifejezett terápiás hatása a tartósítószerek (nátrium-citrát) hiányával és a donor eritrocitáinak gyorsabb alkalmazkodásával jár. A direkt vérátömlesztés 40-50%-os vagy azt meghaladó BCC-hiány, nagyfokú mérgezés esetén, valamint akkor is, ha a nagy mennyiségű konzervvér infúziója nem járt sikerrel, és a veszélyes hipotenzió továbbra is fennáll. A módszer elterjedtsége azonban korlátozott a sérülés utáni korai szakaszban történő megvalósítás technikai nehézségei, illetve a megfelelő számú donor jelenléte miatt. Ezért gyakran transzfundálnak konzerv vért.
Sürgősségi sebészetben vérátömlesztést írnak elő a normál térfogat helyreállítására és fenntartására, az oxigénszállítás fenntartására vagy normalizálására, a leukociták számának növelésére az agranulocitózis során, valamint a plazma kolinészteráz szintjének növelésére a szukcinilkolin hosszantartó expozíciója esetén. Gyakorlatilag nincs más javallat a vérátömlesztésre, mivel ezek nem támaszthatók alá a konzervvér biológiai értékére vonatkozó adatokkal.
Ezenkívül a vérátömlesztés kockázata meghaladhatja annak terápiás hatását. A szövődmények előfordulási gyakorisága a donorvér transzfúziója során eléri a 10% -ot, és a vérinfúzióval közvetlenül összefüggő haláleset a betegek 0,1-2% -ánál figyelhető meg (GA Ryabov, 1988).
A teljes vért citrát-glükóz (CH) vagy citrát-foszfát-glükóz (CPG) pufferrel tartósítják. R.D. Miller (1985) szerint az eritrociták és a 2,3-difoszfoglicerát (2,3-DPG) jobban megőrződnek a CFG-oldatban. Ezenkívül a CFH-oldat citrát- és káliumtartalma 20%-kal kevesebb, mint a CH-pufferben; a CFG pufferrel tartósított vér pH-ja 0,1-0,3-mal magasabb; az ilyen vérben az ATP szintje is közelebb áll a normálishoz. A tartósítószer típusától függetlenül a vér maximális eltarthatósága 21 nap. Ideális vérstabilizátort eddig nem sikerült létrehozni, ezért a konzervvér transzfúziója során ugyanilyen típusú szövődmények, mellékreakciók lépnek fel.
A tartósítószer hozzáadása nem akadályozza meg a vér legfontosabb tulajdonságainak elvesztését. A tárolás során megváltozik az eritrociták erőssége és a vérplazma összetétele. A konzervált vér a natív vérrel ellentétben sokkal alacsonyabb vérzéscsillapító hatással rendelkezik. Ez a benne lévő nátrium-citrát jelenlététől és a vérlemezkék halálától függ 3 nap végére a kalciumkomplexek vérplazmával történő képződése következtében. A tárolás 9. napján a tartósított vérben lévő fibrin visszahúzódik, ami kizárja a hemosztázis harmadik fázisának lehetőségét. Ugyanakkor a véralvadás V. és VIII. faktorának aktivitása csökken. A vér eltarthatósági idejének növekedésével az eritrocita membrán permeabilitása növekszik, aminek következtében a kálium elhagyja a vörösvértesteket, és a nátrium veszi át a helyét. Ez körülbelül 2 g szabad kálium felhalmozódásához vezet minden liter vérben. A kationok ilyen újraeloszlása megváltoztatja az eritrociták szállítási funkcióját. 3 napos tárolás után a hatékony oxigénszállítás csak 50%-ban biztosított (V.A.Klimansky, 1979). A konzervált vér, amelyet nátrium-citrát glükózzal stabilizál, nagyon gyorsan a hemoglobin disszociációs görbe balra tolódásához vezet. Ez azt jelenti, hogy a tárolt vér hemoglobinja jobban megköti az oxigént, és rosszabbul juttatja azt a szövetekhez. Ezek a változások már az 1. tárolási nap végén elkezdődnek, és a 7. napon érik el a maximumot. A vérátömlesztés anoxia kialakulásához vezethet, ha a beteg hemoglobintartalma 35-ről 55%-ra emelkedik a nagy mennyiségű tartósított vér transzfúziója miatt. Az ilyen transzfúzió után a szövetek oxigénellátása csökken, mivel a transzfúzió előtt a páciens vére a kötött oxigén körülbelül 40% -át adta a sejteknek, és utána - legfeljebb 20%.
A konzerv vér hemoglobin oxigén iránti affinitásának növekedése azzal magyarázható, hogy a 2,3-DPG szintje a vörösvértestekben a tárolás során csökken; az eritrociták 2,3-DPG tartalma nagymértékben függ a hemo-tartósítószer összetételétől. A TsOLIPK No. 76 citrát-glükóz vérkonzerváló szer alkalmazásakor a 2,3-DPG szintje a vörösvértestekben a tárolást követő 3-7 napon belül meredeken csökken, a TsOLIPK No. 2 felírásakor pedig a 2,3-DPG koncentrációja csökken. lassabban, és a tárolást követő 14 napon belül közel marad a kezdeti értékhez. Ezért a vérátömlesztés a tartósítószer hatásának figyelembevétele nélkül és korrekció nélkül súlyos anoxia kialakulását fenyegeti. Ennek megelőzése érdekében szükséges a transzfundált vérben a plazma és a vörösvértestek közötti kationok arányának normalizálása, minden 500 ml citrált vérhez 5,8%-os nátrium-klorid oldat hozzáadásával (hemokonzervatív TSOLIPK No. 76). A nátrium-klorid oldat normalizálja az oxigén hemoglobin kötődését (G. V. Golovin et al., 1975).
A különféle betegségek (vírusos hepatitis, szifilisz, malária, alvászavar, AIDS) vérátömlesztéssel történő átvitele az egyik legveszélyesebb szövődmény. Súlyos reakciók, sőt halálesetek is megfigyelhetők a bakteriálisan szennyezett konzervvér transzfúziója során. Számos Gram-negatív rúd jól szaporodik a tárolási hőmérsékleten, és súlyos reakció alakulhat ki transzfúziót követően. Úgy gondolják, hogy még modern védekezéssel is a tárolt vér körülbelül 2%-a fertőződhet meg. A fertőzés első jele a kezdődő hemolízis (vöröses sáv megjelenése az eritrocita üledék felett). Később a vérszérum rózsaszínűvé válik, és „lakkozott” lesz. A gram-negatív baktériumok toxikus hatását fokozza a szabad hemoglobin jelenléte a vérben. Ezért még a hemolízis jelenlétének gyanúja is ellenjavallat az ilyen vér transzfúziójához.
A transzfúziós eritrociták felezési ideje normál körülmények között 34 nap. Azonban az összes vérátömlesztés körülbelül 30%-ánál, különösen azoknál a betegeknél, akiket gyakran ismételnek meg, a vörösvértestek észlelése csak 14-16 napig tart. Többszöri vérinfúzió esetén a páciens teste érzékennyé válik, és minden ezt követő transzfúzió fokozza az inkompatibilitási reakciót. Az első vérátömlesztés során fellépő reakciók gyakorisága 0,2-0,7%, ismételt infúziók esetén számuk 10-szeresére nő. Az intravaszkuláris hemolízist általában az ABO inkompatibilitása okozza, és az összes vérátömlesztés 0,2% -ában rögzítik. A klinikai gyakorlatban leggyakrabban allergiás reakciók lépnek fel a vérátömlesztésre, amely csalánkiütésben, csalánkiütésben, asztmás rendellenességekben nyilvánul meg. A súlyos gégeödéma és a súlyos asztmás rohamok ritkábban fordulnak elő.
1 liter dobozos vér legfeljebb 8800 mmol citromsavat tartalmaz. A citrátmérgezést azonban nem maga a citrátion okozza, hanem a Ca 2+ ionhoz való kötődése. Ezért a hypocalcaemia tünetei érvényesülnek: artériás hipotenzió, pulzusnyomás csökkenés, végdistalis nyomás növekedése a szívkamrákban és a CVP-ben, a QT-intervallum megnyúlása az EKG-n. A nagy mennyiségű tartósítószer bevezetése metabolikus acidózis kialakulásához vezet, különösen olyan esetekben, amikor a citrát metabolizmusa a májban károsodott (súlyos májbetegség, sokk, csecsemőkor). A pH csökkenésével egyidejűleg nő a kálium koncentrációja a vérplazmában. Ezért tetaniás görcsök és még asystolia is lehetséges. Ezenkívül nagy mennyiségű nátrium-citrát infúziójával tipikus klinikával hipertóniás hidratáció alakul ki. Ezért masszív transzfúziók (5 fiola vagy több) után szigorúan ellenőrizni kell a vérplazma Na +, K +, Ca 2+ iontartalmát és a pH-értékét.
G. Gruber (1985) szerint minden felnőtt beteg legfeljebb 50 ml/perc sebességgel 2 liter vérbe juthat anélkül, hogy félne a nitrátmérgezés kialakulásától.
Mivel a nitrátmérgezés jelenleg rendkívül ritka, kalciumkészítmények adása nem javasolt. Különösen veszélyesek ciklopropános vagy fluorotános érzéstelenítés során (aritmiák). A kalcium-klorid oldatot (10%) szigorú indikációk szerint kell alkalmazni (hipokalcémia jelei - a Q-T-intervallum megnyúlása vagy hiperkalémia - akut T-hullám). Előnyben kell részesíteni a kalcium-klorid oldatot, mert az háromszor több kalciumot tartalmaz, mint egy azonos térfogatú 10%-os kalcium-glükonát oldat. A kalcium-klorid relatív molekulatömege 147, a kalcium-glükonáté 448.
A konzervált vér sav (V.A.Agranenko, N.N. Skachilova, 1986). A CH-oldat és a CFH-oldat pH-ja 5, illetve 5,5. Ezért a dobozos vér savanyítása azonnal megkezdődik: a tartósítószer bevezetése után pH-ja 7-6,99-re csökken. A konzervvér saját anyagcseréje eredményeként tej- és piroszőlősav halmozódik fel, amelyek mennyisége a 21. napra 5 mmol / (l · nap) lesz, a pH tovább csökken 6,8-6,6-ra. A megőrzött vér acidózisa nagyrészt a magas, 20-29,3 kPa (150-220 Hgmm) PCO 2 -nek köszönhető.
Következésképpen minden egyes palack vérrel nagy mennyiségű H + ion kerül a beteg szervezetébe, ami jelentősen csökkenti a vér pufferkapacitását. A vér előmelegítése növeli a H + -ionok termelését is. Ismerve az acidózis szívizomra gyakorolt negatív hatását, masszív vérátömlesztés esetén szívelégtelenség kialakulására lehet számítani. Ennek a szövődménynek a megelőzése érdekében sok szerző 44,6 mmol nátrium-hidrogén-karbonát intravénás beadását javasolja minden 5 átömlött vérampullához. A modern kutatások (R.D. Miller, 1985) azonban kimutatták, hogy a nátrium-hidrogén-karbonát empirikus bevezetése néha még káros is. A lúgosító terápiát az artériás vér CBS vizsgálata után (minden 5 ampulla vérátömlesztés után) célszerű elkezdeni, ha metabolikus acidózis diagnózist állapítanak meg. Általában a becsült nátrium-hidrogén-karbonát-hiány felét vezetik be, majd ismét figyelik a szennyvíztelepet.
A nátrium-hidrogén-karbonát túlzott adagolása metabolikus alkalózist, hiperozmolaritást és ezzel járó sejtdehidratációt okozhat. Csak azokban az esetekben, amikor kifejezett metabolikus acidózist (több mint 7 mmol / l-t) állapítanak meg a konzerv vérátömlesztés után, nátrium-hidrogén-karbonát beadása javasolt.
Nagyon érdekes a vér viszkozitásának növekedése, mivel hőmérséklete a hematokritszám változása nélkül csökken. A vérhőmérséklet 38-ról 8 ° C-ra történő csökkenése a viszkozitás 3-szoros növekedéséhez vezet. Ezért az utóbbi időben javasolták a vér felmelegítését transzfúzió előtt, de csak természetes módon. A hűtőszekrényből vett vérnek 30-60 percig szobahőmérsékleten kell állnia. A vér bármilyen más módon történő felmelegítése 2-3-szorosára növeli a transzfúzió utáni szövődmények előfordulását.
Nagy mennyiségű vér transzfúziója esetén a véralvadási zavarok leggyakoribb megnyilvánulása a súlyos thrombocytopenia, valamint az V. és VIII. faktor hiánya volt (B. V. Petrovsky, O. K. Gavrilov, Ch. S. Guseinov, 1974). Véralvadási zavarok bármelyik betegnél előfordulhatnak, ha 1 napon keresztül 5 liter vagy annál több dobozos vért adtak át neki.
Káliummérgezés figyelhető meg nagy mennyiségű vér transzfúziója után, hosszú ideig tartó tárolás során, különösen a csökkent vese kiválasztási funkciójú betegeknél. A tárolás 10. napján a vérplazma káliumkoncentrációja 4-5-ről 15 mmol / l-re emelkedik, a 21. napon ez az érték eléri a 25 mmol / l-t. Az ammónia koncentrációja egy fiolában friss vérben 12-24 µmol/l. 21 napos tárolás után mennyisége 400-500 μmol / l-re nő.
Azoknál a betegeknél, akiknél a vérplazmában magas ammóniakoncentráció áll fenn májbetegség, nephritis vagy gyomor-bélrendszeri vérzés hátterében, 1 üveg vér hosszú tárolási időn keresztüli beadása kóma kialakulásához vezethet.
Lamellás aggregátumok képződhetnek a megőrzött vérben, valamint sokk során a kapillárisokban. Következésképpen a vérkonzerv nem mindig a választott gyógyszer az elvesztett térfogat pótlására. A megőrzött vér viszkozitása jelentősen megnő az eritrociták duzzanata miatt. Ez a két tényező határozza meg a mikrokeringési zavar mértékét. Ezért a megnövekedett kezdeti viszkozitás mellett a teljes konzervvér nem transzfundálható. Az alábbiakban bemutatjuk a citráttartalmú vér változásának jellegét a (4 ± 1) ° C hőmérsékleten történő tárolás során.
Indikátor, μmol / l 1. nap 7. nap 14. nap 21. nap 28. nap Plazma hemoglobin 0-1,55 3,87 7,75 15,5 23,2 pH 7 6,85 6,77 6,68 6,65 Szőlőcukor 19,4 16,6 13,6 11,6 10,5 Tejsav 2,22 7,77 13,3 15,5 16,6 Szervetlen foszfátok 0,58 1,45 2,13 2,90 3,06 Nátrium 150 148 145 142 140 Kálium 3-4 12 24 32 40 Ammónia 21,4 185,6 191,3 485,5 571,2 A vérátömlesztés szövődményei közé tartozik az úgynevezett sokktüdő kialakulása. Az eltarthatósági időtől függetlenül a tartósított vér vörösvértesteinek akár 30%-a 40 mikron átmérőjű aggregátumok formájában van. Ezek az aggregátumok az érágyba kerülve a tüdő kapillárisszűrőjében megtelepednek, növelik az alveoláris holtteret, és jelentősen fokozzák az arteriovenosus shuntingot a tüdő szintjén. A megelőzést speciális szűrőkön keresztül történő vérátömlesztés biztosítja.
A transzfundált donor eritrociták és vérplazma 25-30%-a kiválik a keringésből, és lerakódik különböző szervekben és szövetekben.
Az akut vérvesztés esetén alkalmazott transzfúziós terápia kompenzálja a térfogathiányt, javítja a kapilláris vérkeringést és az onkotikus plazmanyomást, meggátolja az intravaszkuláris aggregációt és a mikrotrombusok képződését, dezaggregációs hatást biztosít a lerakódott vér aktív véráramlásba való bekapcsolásához, valamint eritrociták megkötése. A donor vérátömlesztése kompenzálja a térfogathiányt, de nem mindig állítja helyre a károsodott mikrokeringést. Ezért a teljes donorvért csak a mesterséges keringéssel végzett műveletek során végzett nagymértékű vérveszteség és a súlyos vérzéses szindróma (akut fibrinolízis, hemofília) hátterében történő vérzésre használják, és mindig plazmapótló oldatokkal kombinálva.
- megakadályozzák a véralvadási zavarokat és a belső égésű motorok kialakulását. Ehhez 5-10 adag dobozos vér transzfúziója után meg kell határozni a vérlemezkék számát, az aktivált tromboplasztin időt és a fibrinogén koncentrációt. Készítse elő a vérlemezke masszát. Azoknak a betegeknek, akik már 10 véradagot kaptak, és további transzfúzióra van szükségük, csak friss vérre van szükségük;
- mindig melegítse fel a vért transzfúzió előtt;
- rövid eltarthatóságú vért és mikroszűrőket használjon;
- minden 5. ampulla vér transzfúziója után meg kell határozni a PaO 2, PaCO 2, artériás vagy vénás vér pH-értékét (a nátrium-hidrogén-karbonát oldat pontos adagolásához), a vérplazma Na +, K +, Ca 2+ iontartalmát;
- figyelemmel kíséri az EKG-mutatók változásait a keringő vér kálium- és kalciumkoncentrációjának megsértésének időben történő diagnosztizálása érdekében.
A hemolitikus transzfúziós reakciók leggyakrabban laboratóriumi hiba, téves címkézés vagy a címke félreolvasásának következményei. A súlyos reakciók mortalitása a mai napig 40-60%. Általános érzéstelenítésben a hemolízis általában hipotenzióval, vérzéssel vagy hemoglobinuriával jár. Az intravascularis hemolízis leggyakrabban veseelégtelenséget és disszeminált intravaszkuláris koagulációt okoz. Ha szövődményt találnak, akkor szükséges:
- állítsa le a vérátömlesztést;
- a diurézist legalább 75-100 ml / h szinten tartsa elektrolitoldatok intravénás transzfúziójával, 12,5-50 g mannit bevezetésével. Elégtelen hatás esetén 40 mg furoszemidet kell beadni intravénásan;
- lúgosítja a vizeletet, pH-ját 8-ra állítva 40-70 mmol nátrium-hidrogén-karbonát intravénás beadásával. Csak akkor adjon be további adagokat, ha megfelelő vizelet pH-értékek állnak rendelkezésre;
- a vérplazma és a vizelet hemoglobin tartalmának, valamint a vérlemezkék számának, az aktivált tromboplasztin időnek és a fibrinogén koncentrációjának meghatározása a vérplazmában;
- az artériás hipotenzió megelőzése a megfelelő vese véráramlás fenntartása érdekében;
- végezzen teljes vérátömlesztést.
A vér sejtelemeinek hiánya esetén célszerű azokat bevezetni, amelyek hiánya kóros megnyilvánulások kialakulásához vagy súlyosbodásához vezetett vagy vezethet. A vörösvértest-hiány pótolható vörösvértesttömeggel, amelyből 1 mm 3 körülbelül 10 millió vörösvértestet tartalmaz. Az eritrocitatömeg alkalmazására vonatkozó javallatok: krónikus vagy szubakut vérszegénység hemodinamikai zavarok nélkül (az eritrociták száma kevesebb, mint 3 millió, a hemoglobin kevesebb, mint 90 g / l vagy 6 mmol / l). Ugyanebből a célból a mosott eritrociták transzfúzióját mutatjuk be. Ez a gyógyszer nem tartalmaz leuko-, trombotikus és fehérje antigéneket, vérsejt-metabolitokat, felesleges elektrolitokat és tartósítószereket. Bevezetése nem jár együtt immun- és pirogén reakciók kialakulásával. A felolvasztott eritrociták transzfúziója nem kevésbé hatékony. A mosott és felolvasztott eritrociták különösen akkor javasoltak, ha az anamnézisben nem megfelelő reakciók fordultak elő a korábbi transzfúziók során.
Az eritrociták térfogatának pótlására (O er) N. I. Davis és D. Cristopher (1972) a következő képletet javasolta (a dózis minden formánál azonos):
hiány O er = O er1 - (OP x H 2),
ahol O er1 az adott páciens normál térfogata; OP - normál vérplazma térfogat; H 2 - hematokrit szám a vénás vérben a vizsgálat időpontjában.
A teljes donorvér vagy eritrocitatömeg transzfúziója akut mikrokeringési zavarok hátterében (anélkül, hogy megszűnne) súlyosbítja a disszeminált intravaszkuláris koagulációt, csökkenti a vér reológiai tulajdonságait, és ennek következtében a szövetek oxigén- és oxidációs szubsztrátokkal való ellátását. Ennek eredményeként súlyos anyagcserezavarok alakulnak ki, és létrejönnek a sejthalál előfeltételei. Ezért az akut vérveszteség transzfúziós terápiáját meg kell különböztetni annak mennyiségétől, intenzitásától, mértékétől, a hemodinamikai rendellenességek stádiumától és a beteg általános állapotától függően.
A kezelés minden esetben a vér reológiai tulajdonságait javító oldatok (hemokorrektorok) infúziójával kezdődik. Csökkentik a vér viszkozitását, növelik a z-potenciált, és disaggregációs hatást fejtenek ki. Ezek közé tartozik a reopoliglucin, a zselatin és a vérplazma.
Az adagot a következő képlettel lehet kiszámítani:
OP hiány = OK - (OK x N 1) / N 2
ahol OP a vérplazma térfogata a vizsgálat során; OK - az adott beteg vérplazmájának normál térfogata; H 1 - normál hematokritszám egy adott betegnél; H 2 - hematokrit a vizsgálat időpontjában.
Mérsékelt vérveszteség esetén (12-15 ml / kg-ig) nem lehet vérátömlesztést adni, hanem korlátozni lehet a reopoliglucin vagy zselatin infúzióját megfelelő adagban, izotóniás nátrium-klorid oldattal és Ringer-oldattal kombinálva 8-10 ml / kg. Ezek a megoldások intersticiális víz tartalékot hoznak létre, megakadályozzák a sejtek kiszáradását, és megmentik a szervezet kompenzációs reakcióit. A plazmapótlók és elektrolit oldatok infúziója a jelzett dózisokban minimális vérveszteséggel járó sebészeti beavatkozásokhoz javallt a központi és perifériás hemodinamika javítására, valamint némi térfogattartalék létrehozására hirtelen vérzés esetén. Ha a vérveszteség eléri a 16-25 mg/ttkg-ot, a plazmapótlókat és az adományozott vért 2:1 arányban kell transzfundálni. A sóoldatok adagját 15 ml / kg-ra növelik. 30-35 ml / kg vérveszteség esetén az oldatok és a vér aránya 1: 1, 35 ml / kg vérveszteség esetén pedig 1: 2. A vérveszteség esetén a transzfúziós terápia teljes dózisának minél nagyobbnak kell lennie, minél nagyobb a BCC-hiány, és minél később kezdődik a kezelés.
- Vérplazma [előadás]
A natív plazma valójában citráttartalmú vér, vörösvérsejtek nélkül, és plazmapótló. A fagyasztott plazmát friss plazmából állítják elő. Előzetesen centrifugálják, hogy kicsapják az alakos elemeket, majd -20 és -30 °C hőmérsékletre hűtsék. A vírusos hepatitis átvitelének kockázata plazma beadásával megegyezik a tartósított vér beadásával. Az allergiás reakciók gyakorisága is azonos. A száraz plazma előnyei a hosszú távú tartósítás, csökkentve a vírusos hepatitis átvitelének lehetőségét és az allergiás reakciók előfordulását.
Az albumin az összes tejsavófehérje körülbelül 60%-át teszi ki. Fenntartja a kolloid ozmotikus nyomást és a BCC-t, zsírokat, szénhidrátokat, pigmenteket és egyéb anyagokat szállít a szervekbe, szövetekbe, szabályozza egyes hormonok (pajzsmirigy, szteroid) és ionok (Ca 2+, Mg 2+) szabad állapotban lévő koncentrációját a szervezetben. vér... Az albumin kifejezett amfoter tulajdonságokkal rendelkezik. A pH-tól függően savként vagy bázisként viselkedik. Az albumin molekula rendkívül hidrofil. Sűrű hidratáló héj veszi körül, amely nagyobb vízoldhatóságot, stabilitást és elektromos töltést biztosít számára. Az albuminnak kifejezett vizelethajtó hatása van. 5-8 napig kering a véráramban, de 24 óra múlva már csak a beadott mennyiség 60%-a marad meg. Enyhén szétosztó hatású és javítja a mikrokeringést. Az albumin bevezetése gyors hatást biztosít bármilyen etiológiájú hipoproteinémia kezelésében. Az albumin oldat 100 ml-es fiolákban kapható, onkotikus aktivitása 250 ml plazmának felel meg. Egy 10%-os albuminoldat 132 mmol/l nátriumot és klórt, 166 mmol/l glükózt és stabilizátort tartalmaz. Vírusos hepatitis fertőzésről nem számoltak be albumintranszfúzió során. Hosszabb ideig megmarad az érrendszerben, mint a többi vérplazmakészítmény, és plazmatágító tulajdonságokkal rendelkezik. Minden gramm száraz albumin a befecskendezett térfogaton felül 17-18 ml folyadékot vonz az érágyba. Az albumin nem zavarja az oxigénszállítást mindaddig, amíg a hematokrit érték nem éri el 0,3-at. A hipoproteinémia korrigálására donor száraz és natív plazmát, albumint és fehérjét használnak. A natív plazma szükséges dózisának kiszámítása (körülbelül 60 g / l fehérjét tartalmaz) a következő képlet szerint történik:
P = 8 x T x D
ahol P a natív plazma teljes dózisa, ml; T a beteg súlya, kg; D - teljes fehérjehiány, g / l.
A vérplazma normál szintjének helyreállításához szükséges albumin dózisát a következő képlet határozza meg:
A = 5 x T x D (a),
ahol A a 10%-os albuminoldat teljes dózisa, ml; T a beteg súlya, kg; D (a) - albuminhiány, g / l.
A számított adagot 2-3 napon belül célszerű megadni.
Az utóbbi időben a különféle plazmapótlók gyártása egyre nő. A mesterséges kolloidok alkalmazása elsősorban a korlátlan mennyiségben való beszerzési lehetőséggel és a vérkészítményekre jellemző számos mellékhatás hiányával csábít. Az ismert, úgynevezett vérpótló oldatok egyike sem felel meg az elnevezésnek, mivel a vörösvértestek hiánya miatt nem vesznek részt az oxigénszállításban.
A plazmapótló olyan megoldás, amely egy időre normalizálja az elvesztett plazmatérfogatot. Minden vér- és plazmapótlóra a következő követelmények vonatkoznak: az onkotikus, ozmotikus nyomásnak és viszkozitásnak meg kell egyeznie a vérével. Egyetlen terápiás hatásúnak és kielégítő eltarthatósági idővel kell rendelkezniük, könnyen metabolizálódniuk és ki kell ürülniük a szervezetből oly módon, hogy ismételt infúziók után sem zavarják meg a szervek működését. Az oldatok nem lehetnek mérgezőek, nem zavarhatják a hemosztázist és a véralvadást, nem okozhatnak agglutinációt, vörösvértestek és leukociták lízisét, nem zavarhatják a vércsoportok meghatározását, nem zavarhatják a vérképzést és a fehérjeszintézist, nem gátolhatják a veseműködést, nem csökkenthetik a MOS-t és növelhetik a metabolikus acidózis mértékét. , érzékenyíti a szervezetet és antigének képződését idézi elő. Még nem sikerült olyan anyagot szerezni, amely megfelel ezeknek a követelményeknek. Mindazonáltal, ha ez egyszer lehetségessé válik, akkor még akkor is rosszabb lesz, mint az emberi vérplazma, mivel nem lesz specifikus fehérje funkciója.
A vérpótlók számos pozitív tulajdonsággal rendelkeznek: ipari termelés; nagy készletek létrehozásának képessége; hosszú tárolás normál körülmények között; transzfúzió a beteg vérének csoporthovatartozásának figyelembevétele nélkül. Gyakorlatilag nem áll fenn a betegség átvitelének veszélye. A pirogén és egyéb mellékreakciók gyakorisága minimális.
- Dextrán [előadás]
Dextrán keményítő és glikogén nagy molekulatömegű poliszacharidjaiból áll. A dextrán-szacharóz cukortartalmú termékekre gyakorolt hatása eredményeként nyerik (az enzim a leukonostok baktériumok bizonyos törzseinek növekedése során képződik). A különböző országokban előállított számos dextránkészítményt hagyományosan két csoportra osztják: dextrán-70-re és dextrán-40-re. Csak az átlagos relatív molekulatömeg értékében különböznek egymástól. Hazánkban a dextrán-70-nel azonos poliglucint és a dextrán-40-nek megfelelő reopoliglucint állítanak elő; mindkét készítményt izotóniás nátrium-klorid-oldat alapján készítik.
A kolloid ozmotikus nyomás és a vízmegkötő képesség elsősorban a különböző dextránfrakciók átlagos relatív molekulatömegétől függ. Minél nagyobb a dextrán relatív molekulatömege, annál nagyobb a koncentrációja és a kolloid ozmotikus nyomása, de ez az összefüggés nem lineáris. A relatív molekulatömeg 50-szeres növekedése mindössze 2-szeresére növeli a kolloid ozmotikus nyomást. Azt találták, hogy 1 g dextrán intravénás beadása 20-25 ml-rel növeli a BCC-t az extracelluláris folyadék vonzása miatt. A kísérleti és klinikai megfigyelések eredményei azt mutatják, hogy a dextrán-70 és dextrán-40 intravénás beadása növeli a BCC-t, MOS-t, növeli a vérnyomást, a pulzusamplitúdót és a véráramlási időt, javítja a vér reológiai tulajdonságait, a mikrokeringést és csökkenti a perifériás ellenállást. A dextrán volumetrikus hatásának időtartama a relatív molekulatömegtől, a beadott gyógyszer mennyiségétől és a beteg kezdeti állapotától függ. Hipovolémiában szenvedő betegeknél a plazmatérfogat növekedése sokkal tovább tart, mint normovolémiában. Ez a dextrán erőteljes kolloid-ozmotikus hatásának köszönhető, amely az intersticiális folyadékot vonzza az érrendszerbe. Ugyanakkor a dextrán megakadályozza a sejtduzzanatot, amely hipoxia vagy hipotermia következtében alakul ki.
A parenterálisan beadott dextrán nagy része a vesén keresztül választódik ki, mivel a vese küszöbértéke rendre körülbelül 50 000. Nagyon kis százaléka ürül ki a belekben. A dextrán fennmaradó része a szervezetben a májban, a lépben és a vesében 24 óra alatt 70 mg/ttkg sebességgel szén-monoxiddá és vízzé metabolizálódik. Tulajdonképpen 2 hét elteltével az összes dextrán teljesen kiürül, és 30%-a szén-dioxid formájában választódik ki, amelynek egy része az aminosavak képződésében szerepel.
A dextrán kapilláris permeabilitása elsősorban a relatív molekulatömegtől függ. Nem jut át a placentán. A szokásos klinikai dózisok (0,5-1 l / óra) mellett a dextrán koncentrációja a vérplazmában eléri az 5-10 g / l-t. A vérplazma tartalma és a vizelettel való kiválasztódás sebessége nemcsak a relatív molekulatömegtől függ. Ezeket az infúzió sebessége, mennyisége és a betegek kezdeti állapota (hipo- vagy hipervolémia) is meghatározza. A dextrán-40 koncentrációja a vérplazmában gyorsabban csökken, mint a dextrán-70, azonos mennyiségű injektált oldattal, ami a kis relatív molekulatömegű molekulák nagyobb permeabilitásával magyarázható. A 14 000-18 000 közötti relatív molekulatömegű molekulák felezési ideje körülbelül 15 perc, ezért az infúzió után 9 órával szinte teljesen eltűnnek az érrendszerből. A dextrán nemcsak hogy nem rontja a veseműködést, de még a vizelet termelődését és kiválasztását is fokozza. Nyilvánvaló, hogy ez a vese véráramlásának javulásának, az oxigénfogyasztás növekedésének köszönhető, ami a véráramlás újraelosztásából adódik. Bebizonyosodott, hogy a dextrán-40 beadása után az enyhe ozmotikus diurézis nem magától a dextrántól, hanem a sóoldattól függ. A 10%-os dextrán-40 oldat azonban erős hiperonkotikus képességgel rendelkezik, ezért dehidratált betegeknél nem csak a víz-só egyensúly egyidejű korrekciójával használható.
Súlyos hipovolémia esetén (a vértérfogat több mint 20%-át meghaladó veszteség) a dextrán önmagában nem adható át, mivel súlyosbíthatja a sejtkiszáradást. Az elvesztett térfogatot ugyanannyi dextrán, kiegyensúlyozott elektrolitoldat és vér pótolja. A dextrán alkalmazásának abszolút ellenjavallata az anuria kialakulásával járó szerves veseelégtelenség. Prerenális veseelégtelenség esetén dextrán adása javasolt. Krónikus vesebetegek csak végső esetben használhatnak 6%-os dextrán-70 oldatot (sokkal lassabban vonzza be a vizet az érágyba).
A dextránkészítmények infúziója után fellépő allergiás reakciók gyakorisága mára jelentősen csökkent. Nagyon ritka esetekben csalánkiütések és testhőmérséklet-emelkedés jelentkezik. Bebizonyosodott, hogy az emberi emésztőcsatornában dextrántermelő mikroorganizmusok találhatók. Ezenkívül különféle szövetekben és egyes fehérjékben is megtalálható. Ezért a cukorból különböző mikrobatörzsek segítségével nyert dextrán bejuttatása antigén-antitest típusú reakciókhoz vezethet.
A vérplazmában a fehérjék (globulinok, fibrinogén) vagy más, nagy relatív molekulatömegű fehérjék megnövekedett koncentrációja esetén a vértestek aggregációja felgyorsul. Az agglutináció méretének kvantitatív kifejeződését az eritrociták relatív aggregációs képessége (OSEA) határozza meg. Normál emberi plazmában az OSEA 1 mm/l. A legfeljebb 50 000 relatív molekulatömegű dextrán esetében ez 0. A dextrán relatív molekulatömegének növekedésével az OSEA gyorsan növekszik. Tehát 100 000 relatív molekulatömeggel egyenlő 10 mm / g, és a fibrinogén oldat értéke 17 mm / l; ez azt jelenti, hogy fibrinogén oldatban a vértestek aggregációja 17-szer gyorsabban megy végbe, mint a natív plazmában. A nagyon magas relatív molekulatömegű (több mint 150 000) dextrán intravaszkuláris vér-aggregációt válthat ki. Ugyanakkor a 40 000 és az alatti relatív molekulatömegű gyógyszerek nem növelik az agglutináció sebességét. Ebből egy fontos gyakorlati következtetés következik: sokkban és egyéb, károsodott mikrokeringéssel járó állapotokban nem szabad 40 000-nél nagyobb relatív molekulatömegű dextránkészítményeket használni. Az is bebizonyosodott, hogy a dextrán-40 bevezetése után a vér viszkozitása csökken, a dextrán-70 bevezetése után pedig nő. Ezért a mikrokeringés javulása csak a dextrán-40 (reopoliglucin) infúziója után következik be.
A dextrán-70 klinikai dózisokban kismértékben meghosszabbítja a normál alvadási időt azáltal, hogy megakadályozza a szabad, aktív thrombocyta faktorok kialakulását. A dextrán-40 legfeljebb 2 g / kg dózisban nincs hatással a véralvadási mechanizmusokra. Azonban a reopoliglucin 20 mg / ml vér koncentrációban meghosszabbítja a fibrin képződésének és visszahúzódásának idejét (V.S.Saveliev et al., 1974). Az extracorporalis keringés és dextrán-40 perfúziós műtétek utáni vérzések gyakorisága 7,5-ről 3,6%-ra csökkent. Ugyanakkor 90 percnél hosszabb perfúziós időtartam esetén a vérzés fokozódik (V. Schmitt, 1985). Hipotermia esetén a dextrán-40 beadása növeli a fibrinolitikus aktivitást.
A reopoliglucin legértékesebb tulajdonsága az antitrombotikus hatása. A műtét során a vérveszteség pótlása vérrel és dextránnal 1:1 arányban ötször csökkenti a posztoperatív trombózis és tromboembólia előfordulását. G. Rikker (1987) szerint az antitrombotikus hatás ugyanaz, mint kis dózisú heparin szubkután adagolásával. Ennek a hatásnak a mechanizmusát a hemodilúció, a fokozott vénás véráramlás, különösen az alsó végtagok mélyvénáiban, a véráramlás javulása, valamint a véralvadási és fibrinolízis folyamatára gyakorolt közvetlen hatás magyarázza. Azt találták, hogy a dextrán infúzió után a vérrögök lízise fokozódik. Párhuzamosan megy végbe a vérlemezkék tapadóképességének gyengülésével. Mindkét folyamat néhány órával azután éri el maximumát, hogy a vér dextránszintje is eléri a legmagasabb szintjét. Úgy tűnik, hogy a dextrán átmenetileg megváltoztatja a VIII-as véralvadási faktor szerkezetét és működését.
A dextránéval megegyező kolloid-ozmotikus hatású albumin egyenlő mennyiségben történő bevezetése nem akadályozza meg a trombózis kialakulását. A trombózis és thromboemboliás szövődmények megelőzésére és kezelésére a következő adagok javasoltak: 10-20 ml reopoliglucin 1 testtömeg-kilogrammonként intravénásan az 1. napon 4-6 órán keresztül, és ennek az adagnak a fele az összes további napon, amíg a a tünetek teljesen eltűnnek.
A reopoliglucin jelentősen javítja a szívinfarktus, az alsó végtagok endarteritisének, az agyi és a mesenterialis erek trombózisának, valamint a fagyási és égési sérüléseknek a lefolyását. A reopoliglucin használatának abszolút indikációja a sokk, szepszis, embólia, valamint egyéb, károsodott mikrokeringéssel járó akut állapotok (érelégtelenség, extracorporalis keringés, nagy dózisú röntgenkontrasztanyagok adása).
- zselatin [előadás]
A klinikán háromféle zselatin oldatot használnak. Kiindulási anyagban és előállítási módban különböznek, de relatív molekulatömegük azonos. A készítmények nagyon kicsi és nagyon nagy molekulák keverékéből állnak, ezért csak az oldat átlagos relatív molekulatömege van feltüntetve. A zselatin előállításának kiindulási anyaga a szarvasmarha bőre, inai és csontjai. A kapott zselatint (6%-os oldat) további kémiai és fizikai kezelésnek vetjük alá, amíg körülbelül 35 000 relatív molekulatömegű végtermékek keletkeznek.. A zselatint karbamidból is elő lehet állítani. Hazánkban zselatinolt állítanak elő - étkezési zselatin 8% -os oldatát, amelynek átlagos relatív molekulatömege 20 000 ± 5000; kolloid ozmotikus nyomása 1,96-2,35 kPa (20-24 cm vízoszlop).
Az intravénásan beadott zselatin hozzávetőleg fele az 1. napon ürül ki. 500 ml zselatinol bejuttatása után koncentrációja a vérplazmában 7,8 g / l, 6 óra elteltével alig éri el a kezdeti érték 20-25% -át, és 24 óra múlva már csak nyomokban határozható meg. Kevés adat áll rendelkezésre a zselatin metabolizmusáról a szervezetben. Jelzett aminosavakat tartalmazó zselatin hosszan tartó parenterális adagolása esetén 72 óra elteltével kis mennyiségű szétesett zselatin található. Ezért nincs értelme gyógyszereinek parenterális táplálásra történő alkalmazása. Ezenkívül beszámoltak a zselatin fehérjeszintézist gátló hatásáról. A zselatinkészítmények képesek növelni a diurézist (L. G. Bogomolova, T. V. Znamenskaya, 1975).
A zselatin, mint minden más fehérjegyógyszer, antigénként hathat, ami kocsonyás antitestek képződését okozza. Ezért a zselatin infúziók után (az esetek 10% -ában) antigén-antitest reakciók lehetségesek. Klinikailag exanthema, sápadtság, hyperesthesia, acrocyanosis, kötőhártya kivörösödése, hányinger, tüsszögés, köhögés, nyomó mellkasi fájdalom, levegőhiány érzése, elviselhetetlen viszketés, láz nyilvánul meg. Ezt a tünetet a vértestek kifejezett aggregációja egészíti ki. Ha összehasonlítjuk a dextrán és a zselatin készítmények hatását az eritrociták és vérlemezkék aggregációjának mértékére, akkor kiderül, hogy az 59 000-nél nagyobb relatív molekulatömegű dextránok gyorsítani kezdik az aggregációt, a zselatin esetében pedig a 18 000 relatív molekulatömeg. Így a körülbelül 35 000 átlagos relatív molekulatömegű zselatin ugyanúgy felgyorsítja az oszlopos reakciót, mint a 75 000 relatív molekulatömegű dextrán.
Minden zselatin készítmény jelentősen növeli a vér viszkozitását, ezért koagulánsként használják. Mikrokeringési zavarok esetén tartózkodni kell attól, hogy az elvesztett vérplazma térfogatát tiszta zselatin oldatokkal pótolják. Jobb, ha a zselatint dextrán-40-nel 1: 1 arányban kombináljuk. A hosszú ideig tárolt zselatin oldatok pszeudoagglutinációt okoznak, ami megnehezítheti a vércsoport meghatározását. A zselatin antitrombotikus hatása kicsi, és megfelel a dextrán-70-nek. Ennek oka a vérzési és véralvadási idő némi megnyúlása, valamint a hemodilúció. Azonban minden jelenleg használt zselatin készítménynek kevésbé kifejezett volumetrikus hatása van, mint a vérnek, plazmának vagy dextránnak. A BCC növekedése a zselatinoldatok infúziója után az első órákban megfelel a bevitt mennyiségnek (E.S. Uvarov, V.N. Nefedov, 1973).
A sokk zselatinoldatokkal történő kezelésének eredményei nem sokban különböznek attól, amikor az elvesztett vérmennyiséget sóoldatokkal pótolják.
- Polivinil-pirrolidon [előadás]
Szintetikus eredetű anyag, vinil-pirrolidon polimer. A polivinil-pirrolidon hatásának kísérleti és klinikai tanulmányozása okot ad a visszafogottságra (L.V. Usenko, L.N. Aryaev, 1976), különösen a nagy relatív molekulatömegű származékai esetében. Megállapítást nyert, hogy minden 25 000 vagy annál nagyobb relatív molekulatömegű gyógyszer részben felhalmozódik a retikuloendoteliális rendszerben, és évekig nem ürül ki a vizelettel (L. A. Sedova, 1973). E részecskék további sorsa ismeretlen. Egyelőre nincs bizonyíték arra, hogy metabolizálódnának a szervezetben. Egyes kutatók úgy vélik, hogy a körülbelül 40 000 relatív molekulatömegű polivinil-pirrolidon készítmények alkalmazása után a fagocita aktivitás csökken.
A hazai ipar 12 600 ± 2700 átlagos relatív molekulatömeggel, 6,57 kPa kolloid ozmózisnyomással (67 cm vízoszlop) és 6 körüli pH-értékkel állítja elő a hemodéz gyógyszert. Radioaktív módszerekkel a hemodézis tartózkodási ideje az érágyban pontosan meghatározott. Azt találták, hogy ezek a frakciók azonnal elhagyják a keringést, ezért nincs térfogati hatásuk. Polivinil-pirrolidon (18%-os oldat) már az adagolás befejezése előtt kimutatható volt a vizeletben; 3 óra elteltével 48,3%-a eliminálódott, 6 óra múlva pedig a gyógyszer teljesen hiányzott az érágyból. A hemodézis enyhe vizelethajtó hatást okoz. A mellékhatások allergiás reakciókban és ismételt beadás esetén hipotenzióra való hajlamban nyilvánulnak meg.
A hemodézis alkalmazásának fő indikációja a különböző eredetű mérgezés, amely egyidejű mikrokeringési zavarokkal jár, ami a polivinil-pirrolidon-frakciók toxikus bomlástermékekhez való megkötő képességének köszönhető. A polivinilpirrolidon ezen tulajdonságát azonban néhány külföldi kutató vitatja. Elővigyázatosságból 1000 ml-nél több hemodesis nem adható be egyszer. Az elvesztett vérmennyiséget csak egészségügyi okokból hemodézis pótolja. A méregtelenítő hatás eléréséhez elegendő gyermekeknek 5-15 ml / kg hemodesis, felnőtteknek 30-35 ml / kg hemodesis injekciót adni. Az ismételt infúzió 12 óra elteltével lehetséges azonos adagolás mellett.
- Keményítő [előadás]
A hidroxi-etil-keményítő vérpótló alkalmazását terápiás hatása indokolja, amely nagyon közel áll a dextránéhoz. Nem okoz antigén és toxikus hatást, és nem zavarja a véralvadási folyamatokat. Kenyér- és rizsszemekből nyerik, relatív molekulatömege akár 100 000 is lehet.
A klinikai vizsgálatok első eredményei az infúziók megfelelő hatékonyságát és jó toleranciáját jelzik. A keményítő bomlási folyamatát azonban még nem vizsgálták, az átmeneti felhalmozódási jelenség sem kizárt, és nem tisztázott egyes betegek keményítőoldat-intoleranciájának patofiziológiai mechanizmusa sem. Az ilyen reakciók megelőzésére szolgáló intézkedéseket nem dolgoztak ki.
- Egész vér [előadás]
- megoldások parenterális táplálásra
MESTERSÉGES ENTERÁL
ÉS SZÜLŐÉTEL
A stresszhelyzetek leküzdésében kiemelt szerepe van az anyagcsere energiahatékonyságának, valamint az anyagcserét biztosító létfontosságú rendszerek és parenchymás szervek (máj, tüdő, vese) funkcionális képességének. A táplálkozás hiánya nagyon veszélyes, mert a sebgyógyulási folyamatok megzavarásához, fehérjementes ödéma kialakulásához, a szervezet immunbiológiai védekező reakcióinak csökkenése miatt különböző fertőzések aktiválódásához, a hormonok és enzimek szintézisének csökkenéséhez vezethet. és véralvadási faktorok.
Többféle mesterséges táplálás létezik: enterális, parenterális, kombinált.
Enterális táplálkozás
Az enterális táplálkozás áll a legközelebb a természeteshez, és közvetlen ellenjavallatok hiányában is előírható.
Először is meg kell győződni arról, hogy a táplálék áthaladása a bélben (perisztaltika) helyreállt, és ellenőrizni kell a vékonybél abszorpciós kapacitását d-xiláz terheléssel. Ez a cukor csak a vékonybélben szívódik fel aktívan, gyakorlatilag nem metabolizálódik a szervezetben, és a vizelettel ürül ki. 5 g gyógyszer 2 óra alatti orális beadása után legalább 1,2-1,4 g ürüljön ki a vizelettel.A 0,7-0,9 g-nál kisebb mennyiség a bélben történő felszívódás megsértésére utal.
A táplálkozás a terápia része. Ha a betegnél súlyosan megsértik a víz-, sav-bázis- és elektrolit-egyensúlyt, először ezeket kell kijavítani.
Az anyagcsere szintjétől függően kiszámítják a napi fehérjemennyiséget és az élelmiszerek energiaértékét. Biztosítani kell, hogy az étrend elegendő mennyiségű esszenciális tényezőt - aminosavakat és zsírokat - tartalmazzon. Asztal 1. megmutatja a napi energia-, aminosav- és káliumszükségletet a posztoperatív időszakban enterális táplálás mellett (W. Abbott, 1975 szerint) [előadás] .
1. táblázat: Napi energia-, aminosav- és káliumszükséglet enterális táplálás utáni posztoperatív időszakban (W. Abbott, 1975 szerint)
Ezenkívül az étrend 150-250 g egyszerű szénhidrátot tartalmaz. A meghatározott összetételű étrend felírása előtt parenterális úton ki kell javítani a víz-só egyensúly és a CBS megsértését. Az 1. napon a becsült adag felét adják be.
F.G. kutatása. Lang és szerzőtársai (1975), W. Abbott (1985) megteremtették az úgynevezett elemi diéták előállításának előfeltételeit. Szintetikus esszenciális aminosavak és zsírsavak, egyszerű szénhidrátok, elektrolitok, nyomelemek és vitaminok keveréke. Az összetevők adagját úgy választják meg, hogy biztosítsák a kiegyensúlyozott étrendet és annak magas energiaértékét. A keverékeket por vagy szemcsés formában állítják elő, vízben jól oldódnak és semleges ízűek, nem igényelnek emésztést és általában maradék nélkül szívódnak fel. Így az elemi étrend kijelölése megakadályozza a tápcsatorna túlcsordulását, a mikroflóra migrációját és a puffadást.
Jelenleg számos elemi diéta ("Complan", "Biosorbit", "Vivasorb") talált alkalmazásra külföldön. Példaként megadjuk a Complan keverék kémiai összetételét. Kiegyensúlyozott mennyiségben tartalmaz fehérjéket, szénhidrátokat és zsírokat, valamint esszenciális vitaminokat és sókat. A keverék sárgás por, vízben vagy bármilyen más oldószerben (tejben) könnyen oldódik, kellemes ízű, kis mennyiségű zsírt, keményítőt és búzafehérjét tartalmaz, ezért a betegek jól tolerálják (450 g keverékből 8368 kJ vagy 2000 kcal) [előadás] .
| Complan keverék összetétele | |||
| Fehérje (aminosavak) | 140 g | B 1 vitamin | 5,3 mg |
| Zsírok (esszenciális zsírsavak) | 14 g | Riboflavin | 5 mg |
| Szénhidrátok (fruktóz) | 200 g | Pantoténsav | 13,5 mg |
| Kalcium | 3,8 g | Kolin | 334 mg |
| Foszfor | 3,6 g | B 6 vitamin | 1,9 mg |
| Nátrium | 1,8 g | B 12 vitamin | 10 mcg |
| Kálium | 5 g | Folsav | 250 mcg |
| Klór | 3,4 g | C vitamin | 45 mg |
| Vas | 36 mg | D-vitamin | 1100 egység |
| Jód | 200 mg | E-vitamin (acetát) | 24 mg |
| A vitamin | 5000 egység | K vitamin | 5 mg |
A keverék napi adagja ágyhoz kötött beteg számára 112-450 g. Vízben történő hígítás után a keverék iható, vagy csöves csepegtetőn vagy sugáron keresztül bevezethető.
Szonda etetés a mesterséges enterális táplálás egyik fajtája. Biztosítja a folyadékok és tápoldatok bejuttatását nasogastricus, nasoduodenalis, nasojejunalis poliuretán szondákkal, valamint nyelőcső-, gasztro- vagy jejunostomiás folyamatos (csepp) vagy frakcionált módszerrel.
- Javallatok [előadás]
.
- kóma,
- trauma a maxillofacialis régióban,
- a garat és a nyelőcső obstruktív károsodása,
- fokozott anyagcsere állapotok (égések, szepszis, polytrauma),
- fej- és nyaki műtétek utáni állapotok,
- parenterális táplálás kiegészítéseként, különösen a betegek enterális táplálásra való átállítása során.
- Ellenjavallatok: bélelzáródás, csillapíthatatlan hányás, proximális bélsipolyok kifejezett szekrécióval.
- Viselkedési szabályok [előadás]
.
A szonda takarmányozási szabályai
Folyamatos csepegtetési módszer:
- levegő bevezetésével vagy a tartalom felszívásával határozza meg a szonda helyét;
- hígítsa fel az injektált terméket 2,1 kJ / ml koncentrációra;
- állítsa be az adagolás sebességét legfeljebb 50 ml / h-ra felnőtteknél és még alacsonyabbra gyermekeknél;
- 6 óránként ellenőrizze a maradék tartalmat (ha mennyisége meghaladja a 100 ml-t, 1 órás szünet szükséges);
- glükózuria, hasmenés, hiperglikémia, kellemetlen szubjektív érzések és a 100 ml-t meg nem haladó maradék tartalom hiányában az oldat beadási sebessége napi 25 ml / h-val növelhető;
- a végső adagolási sebesség elérésekor az energiaigény alapján a bevitt keverékek energiaértéke 24 óránként 1/4-ével növelhető.
Tört módszer:
- az 1. napon 2 óránként írjon be 1 adagot 30-45 percig;
- a 2. napon, 3 óra elteltével, vezessen be 1 adagot 45-60 perces ütemben;
- növelje az injekciók közötti intervallumot, amíg a beteg napi 4-5 adagot fel nem tud szívni;
- az adagolás sebessége nem haladhatja meg a 10 ml / l-t, és a maradék tartalom mennyisége a következő adagolás előtt nem lehet kevesebb, mint 100 ml.
- Kötelező feltételek [előadás]
.
A szonda táplálásának előfeltételei:
- a testtömeg napi ellenőrzése;
- az energiamérleg és a fehérjemennyiség pontos szabályozása, figyelembe véve a 8 óránkénti elérhető műszakokat;
- a szonda helyzetének ellenőrzése minden etetés előtt vagy 6 óra elteltével folyamatos módszerrel;
- a glükóz és nitrogéntartalmú toxinok koncentrációjának meghatározása a vizeletben 8 óránként, amíg a tápkeverékek bevitele stabilizálódik, majd naponta;
- az etetés abbahagyása felfúvódással és hasmenéssel;
- gondos laboratóriumi ellenőrzés;
- a szájüreg, az orrjáratok, a gyomor- vagy jejunostómia napi alapos ápolása és higiéniája;
- a lehető legnagyobb motoros aktivitás módja.
- Keverékek összetétele csöves tápláláshoz [előadás]
.
Az elkészítendő tápanyag-összetételnek magas energiaértékűnek kell lennie, és elegendő mennyiségű műanyagot kell tartalmaznia viszonylag kis térfogatban. Célszerű a vékonybélbe adagolandó oldatok összetételét a lehető legközelebb hozni a chyme összetételéhez. MM Baklykova és társszerzői (1976) 3 keveréket kínálnak szondatápláláshoz (2. táblázat).
2. táblázat: A szonda táplálására szolgáló keverékek összetétele Keverje össze az összetevőket A keverék összetevőinek mennyiségi összetétele, g N 1 keverék N 2 keverék N 3 keverék Húsleves 500 1000 2000 Főtt hús - 200 400 Vaj 50 50 50 Tojássárgája) 36 100 100 Tejföl 100 100 100 Répalé 200 200 100 Almalé 200 200 100 Szárított sárgabarack 150 100 100 Zabpehely 30 30 30 Búzadara - - 40 Burgonya - - 200 Ezeket a keverékeket a tápcsatornán végzett műtét után 5-6 napon belül szondatáplálásra ajánljuk. Mindegyik tápszer A és B részből áll, amelyeket külön tárolunk a hűtőszekrényben, és közvetlenül fogyasztás előtt összekeverjük. A B adag szárított sárgabarackfőzetet, sárgarépa- és almalevet tartalmaz. Használat előtt adjuk hozzá a becsült mennyiségű vizet és sót. Fecskendezzen be 400-500 ml keveréket egy szondán keresztül naponta 3-4 alkalommal. Ezenkívül 5-10 mg Nerobolt tartalmaz a keverék 3 naponta egyszer.
Jelenleg enterális, beleértve a szondát, táplálásra, ipari termelésre, kémiailag kiegyensúlyozott, könnyen emészthető táplálékkeverékeket használnak (1 ml keverék 6,3-8,4 kJ-t vagy 1,5-2 kcal-t tartalmaz). Legtöbbjük 1500-3000 ml térfogatban a tápanyagok, vitaminok és sók teljes skáláját tartalmazza.
- tejből, tejszínből, tojásból, húslevesből és zöldséglevekből finomra őrölt termékek (hús, hal, túró) hozzáadásával;
- bébiétel termékekből ("Baba", "Baba", "Egészség" stb.);
- különféle keverékek enterális táplálkozáshoz (fehérje, zsírmentes, laktózmentes stb.);
- ipari termelés konzerv keverékei természetes termékekből (hús és zöldség, hús és gabonafélék, tej és gabonafélék, tej és gyümölcs, gyümölcs és zöldség);
- fehérjéken, zsírokon, növényi eredetű szénhidrátokon alapuló ipari "instant" keverékek ("Naga-Sonda", "Ensure", "Traumacal" stb.);
- "elemi" étrend szintetikus aminosavak, egyszerű cukrok, vitaminok, alacsony zsírtartalmú ásványi anyagok keverékéből ("Vivonex", "Flexical", "Vivasorb" stb.).
- [előadás]
.
Az enterális (szondás) táplálás szövődményei
- Aspirációs tüdőgyulladás.
Megelőzés:
- az ágy feje folyamatosan 30°-kal megemelve folyamatos csepegtető módszerrel és legalább 1 órával a frakcionált táplálás után;
- a folyamatos módszer preferenciális alkalmazása;
- a szonda helyének és a maradék tartalom mennyiségének ellenőrzése 6 óránként;
- a szonda felszerelése a kapuőr mögé.
- Hasmenés.
Megelőzés:
- folyamatos módszer alkalmazása;
- laktózmentes termékek használata;
- tápanyagkeverékek tenyésztése.
- Kiszáradás (másodlagos) a koncentrált oldatok bevezetése miatt.
Megelőzés: további időpont az 50%-os víz keverék teljes térfogatára, ha más módon nem adják be.
- Anyagcserezavarok.
Megelőzés: gondos klinikai és laboratóriumi ellenőrzés.
- A szonda bevezetésével (trauma) vagy a tápcsatornában való elhúzódó jelenlétével kapcsolatos szövődmények (felfekvés).
Megelőzés: hőre lágyuló poliuretán szondák használata.
- Aspirációs tüdőgyulladás.
Parenterális táplálás
Javallatok [előadás] .
- a testtömeg több mint 10%-os csökkenése a műtét előtti és posztoperatív időszakban;
- étkezési képtelenség 5 napig vagy tovább (számos diagnosztikai vizsgálat, bélelzáródás, hashártyagyulladás, súlyos fertőzés);
- hosszú távú gépi szellőztetés;
- nekrotizáló enterocolitis, károsodott emésztés és élelmiszer-felszívódás vagy egyéb életveszélyes patológia koraszülötteknél és újszülötteknél;
- veleszületett fejlődési rendellenességek (intestinalis atresia, tracheoesophagealis fistulák stb.);
- rövid bél szindróma;
- a bél funkcionális tehermentesítésének szükségessége akut hasnyálmirigy-gyulladásban, bélfisztulákban, szekréciós hasmenésben;
- a bélcső obstruktív károsodása, amely megzavarja az enterális táplálkozást; súlyos sérülések és égési sérülések, amelyek élesen növelik az anyagcsere-szükségletet vagy kizárják az enterális táplálkozást;
- sugárkezelés vagy kemoterápia az onkológiai gyakorlatban, amikor az enterális táplálkozás lehetetlen;
- a bélcső egyes gyulladásos betegségei;
- colitis ulcerosa, Crohn-betegség stb.;
- kóma;
- neurológiai patológia (pszeudobulbáris bénulás stb.), amikor a parenterális táplálást szondával kombinálják.
- gyors kezdődő fogyás> 10%;
- az albumin tartalma a vérben kevesebb, mint 35 g / l;
- a bőrredő vastagsága a triceps brachii izomban férfiaknál kevesebb, mint 10 mm, nőknél kevesebb, mint 13 mm;
- a váll közepének kerülete férfiaknál kevesebb, mint 23 cm, nőknél kevesebb, mint 22 cm;
- a limfociták száma a vérben kevesebb, mint 1,2-10 9 / l;
- a kreatinin kiválasztási index csökkenése.
A parenterális táplálás megkezdése előtt meg kell szüntetni az olyan tényezőket, mint a fájdalom, hipovolémia, érszűkület, traumás sokk, túlzott testhőmérséklet-ingadozások.
A parenterális táplálás fő célja a szervezet plasztikus szükségleteinek kielégítése, a sejtfehérjék lebomlásának megakadályozása, valamint az energia- és víz-elektrolit egyensúly pótlása. Ha ezt nem sikerül elérni, a szervezet felhasználja korlátozott tartalékait: glükózt, glikogént, zsírt, fehérjéket; ugyanakkor a beteg tömeget veszít. Napi 10 g nitrogénvesztés 60 g fehérje elvesztésének felel meg, amelyet 250 g izom tartalmaz. A veszteségek különösen nagyok a kiterjedt műveletek során.
Az energiaigény betegenként nagyon változó. Különbséget kell tenni a maximális, átlagos és minimális energiaszükséglet között:
Nyugalmi állapotban 1 kg testtömeg 105-126 kJ (25-30 kcal), beleértve 1 g / nap fehérjét is. A láz, stresszes helyzetek vagy műtétek utáni anyagcsere felgyorsulása következtében megnő az energiaigény. A testhőmérséklet 1 °C-os növekedéséhez 10%-os energianövekedés szükséges. Egy 70 kg testtömegű beteg minimális energiaszükséglete a posztoperatív időszakban 7531 kJ (1800 kcal) (Yu.P. Butylin et al., 1968; V.P.Smolnikov, A.V. Sudzhyan, 1970; V. D. Bratus és mtsai, 1973). .
Parenterális táplálásra
- szénhidrát (1 g szénhidrát - 18 kJ),
- fehérjék (1 g fehérje - 17 kJ),
- zsírok (1 g zsír - 38 kJ)
- többértékű alkoholok.
Ezen anyagok egyike sem adható be szárazon intravénásan. Ezért ezek feloldásához bizonyos minimális mennyiségű folyadékra van szükség.
A terápia megtervezésekor három egymással összefüggő tényezőt kell figyelembe venni: a beteg minimális folyadék- és elektrolitszükségletét, maximális folyadéktoleranciáját, energia- és különböző gyógyszerszükségletét.
Nagyon nehéz biztosítani a szükséges energiát, ha a befecskendezett folyadék térfogata meghaladja a BCC-t. Ugyanakkor köztudott, hogy az energiaszükséglet kielégítése drámaian növeli a maximális toleranciát. A minimális vízszükségletet a mérgező termékek vesék általi hatékony kiválasztódása és az a minimális térfogat határozza meg, amelyben a kívülről bevitt anyagok feloldhatók. A maximális toleranciát a vesén keresztüli maximális kiválasztódás és a vesék vizelethígító képessége határozza meg. A legracionálisabb 150 ml víz bevitele minden 418 kJ (100 kcal) alapanyagcsere után (V.D.Bratus et al., 1973). Ez az érték a különböző betegeknél a homeosztázis állapotától függően változik.
Szénhidrátok a parenterális táplálkozásban
A szénhidrátok „nagy” energiaforrások, közvetlenül részt vesznek az intersticiális anyagcserében, megakadályozzák a hipoglikémia, ketózis kialakulását, kompenzálják a glikogénhiányt, „közvetlen” energiát juttatnak a központi idegrendszerbe és a májba. A fehérjékkel ellentétben nem képeznek vesén keresztüli kiválasztást igénylő maradékokat. Az erősen koncentrált glükózoldatok vizelethajtó hatásúak.
A parenterális tápláláshoz glükóz, fruktóz, szorbit, xilit, etil-alkohol oldatokat használnak. Különböző értékekkel rendelkeznek, és célzottan kell alkalmazni őket. A fruktóz a májban, a zsírszövetben, a vesékben és a bélnyálkahártyában metabolizálódik. Átalakulása akkor sem változik, ha a májban a glükóz metabolizmusa megzavarodik. A fruktóz gyorsabban alakul glikogénné, mint a glükóz. A posztoperatív időszakban a glükokortikoidok fokozott felszabadulásával a fruktóz tolerancia megmarad, de a glükóz éppen ellenkezőleg, csökken. A fruktóz erősebb antiketogén hatással rendelkezik, mint a glükóz. Inzulin nélkül is használható. A glükózcsere minden szervben megtörténik, de különösen az agynak és az izmoknak van rá szüksége. Ezért a glükóz az izmok és az agy energiaellátására, a fruktóz pedig májkárosodás, ketoacidózis és posztoperatív időszakban javasolt. A klinikai gyakorlatban 5%, 10% és 20% fruktóz és glükóz oldatokat használnak. Magasabb koncentrációk (30-40%) provokálhatják a thrombophlebitis kialakulását és megzavarhatják a vízcserét (az ozmotikus diurézis miatti kiszáradás). A thrombophlebitis gyakorisága csökken a jelzett koncentrációjú oldatok központi vénákba történő infúziójával. 10 g glükóz 1 órán belül kiég, az inzulin felgyorsítja ezt a folyamatot. A fruktóz valamivel gyorsabban beadható, mint a glükóz.
A xilit és a szorbit transzportálódik, inzulin nélkül metabolizálódik, és antiketogén hatású. A xilit glükuronsavvá alakul, ezért különösen ajánlott májműködési zavarok esetén. A szorbit fruktózzá bomlik. Koleretikus, vizelethajtó és perisztaltikát serkentő hatása van, emellett javítja a vér reológiai tulajdonságait. A negatív szempont a vesék általi fokozott eltávolítása, valamint a metabolikus acidózis súlyosbításának képessége (A.P. Zilber, 1986).
Az etil-alkohol a fehérjéket és zsírokat tárolja a szervezetben, szénhidrátként működik, gyorsan szállítja a szükséges energiát (1 g 96%-os etilalkohol 29,7 kJ-t, azaz 7,1 kcal-t képez). Eszméletvesztés és májkárosodás esetén etil-alkohol alkalmazása ellenjavallt. Nincs hörgőszűkítő hatása, sőt egyes esetekben még a hörgőgörcsöt is enyhíti. Az etil-alkohol nem tudja teljesen helyettesíteni a szénhidrátokat, és olyan adagokban megengedett, amelyek nem okoznak mérgezést. Az alkoholos infúzió aminosavakkal és szénhidrátokkal kombinálva is elvégezhető (Varga P., 1983). Az alkohol mérgező koncentrációja a vérben 1,0-1,5 ‰, a megengedett legnagyobb koncentráció 5 ‰. A mérgezés elkerülése érdekében a beadott alkohol teljes napi adagja nem haladhatja meg az 1 g / kg-ot, 17-20 ml / óra 5% -os oldat adagolásával.
Fehérjék a parenterális táplálkozásban
A teljes parenterális táplálás önmagában cukoroldatokkal nem biztosítható. A napi fehérjeszükségletet ki kell elégíteni. Egy fehérjemolekulában 23 aminosavat azonosítanak az emberi szövetekben található fehérjemolekulákkal. Pótolhatatlanok és pótolhatatlanok közé sorolják őket. Az ideális aminosav keverék megfelelő mennyiségű esszenciális és nem esszenciális aminosavakat tartalmaz. Az alábbiakban látható a minimális napi esszenciális aminosavszükséglet egy felnőtt számára.
| Aminosav | Minimális napi szükséglet, g | Átlagos napi adag, g |
| Fenilalanin | 1,1 | 2,2 |
| Izoleucin | 0,7 | 1,4 |
| Leucin | 1,1 | 2,2 |
| metionin | 1,1 | 2,2 |
| Lizin | 0,8 | 1,6 |
| Treonin | 0,5 | 1 |
| triptofán | 0,25 | 0,5 |
| Valine | 0,8 | 1,6 |
A fehérjehiány kompenzálására szolgáló aminosavoldatok bevezetése hashártyagyulladás, súlyos vérveszteség, szövetkárosodás, bélelzáródás, tüdőgyulladás, empyema, sebek és üregek hosszan tartó kiürülése, ascites, súlyos dyspepsia, enteritis, colitis ulcerosa, agyhártyagyulladás és egyéb esetekben javasolt. súlyos akut betegségek.
Relatív ellenjavallatok a szív dekompenzációja, máj- és veseelégtelenség, különösen a maradék nitrogénszint növekedésével, dekompenzált metabolikus acidózis.
A vér, plazma, vérszérum, albumin és fehérje oldatok nem nagyon alkalmasak parenterális táplálásra. Bár a vér körülbelül 180 g/l fehérjét (30 g plazmafehérjét és 150 g hemoglobin fehérjét) tartalmaz, a parenterális táplálásra való felhasználása nem hatékony, mivel a transzfundált eritrociták élettartama 30-120 nap, és csak ezt követően. idővel a fehérjék aminosavak szükséges komplexumává alakulnak, belépve a szintézis folyamataiba. Ezenkívül a hemoglobinból hiányzik az esszenciális aminosav, az izoleucin. A vérplazma fehérjefrakciói is szegények izoleucinban és triptofánban, felezési idejük nagyon hosszú (globulin - 10 nap, albumin - 26 nap).
A transzfundált vér, plazma és szérumalbumin fontossága a megfelelő hiány pótlása: vérveszteség esetén - vérátömlesztés, összfehérje hiánya esetén - plazma, albuminhiány esetén - szérumalbumin beadása.
Normális esetben a fehérjeszükséglet 1 g/kg. Súlyos betegeknél jelentősen megnő (V. Schmitt et al., 1985).
A klinikai gyakorlatban széles körben használják a fehérje-hidrolizátumokat (kazein-hidrolizátum, hidrolizin és aminokrovin). Az infúzió beadásakor a következő szabályt kell betartani: minél nagyobb sebességgel jut be a fehérje-hidrolizátum, annál gyengébb az emészthetősége. Kezdetben az infúzió sebessége nem haladhatja meg a 2 ml / percet. Ezután fokozatosan 10-15 ml / percre növeljük. Lesoványodott, májkárosodásban szenvedő betegeknél a fehérjeoldatokat nagyon lassan kell beadni. Éles fehérjehiány esetén 1 nap alatt 2 liter fehérjehidrolizátum vihető be.
A fehérje-hidrolizátumok kiindulási anyaga a kazein és az izomfehérjék. Ezeknek a készítményeknek a fő előnye, hogy természetes, tápláló élelmiszerekből készülnek, aminosavak fiziológiás összetételével. Ugyanakkor, amikor a fehérjéket aminosavakra bontják, nem mindig lehet teljes hidrolízist elérni: az oldatban fehérjemolekulák töredékei maradnak, amelyeket nemcsak tápanyagként nem használnak, hanem toxikus tulajdonságokkal is rendelkeznek. Ők a felelősek a kazein-hidrolízis-készítmények (különösen ismételt) infúziója után fellépő allergiás reakciók viszonylag magas százalékáért.
Az aminosavoldatok a parenterális táplálás legteljesebb eszközei. Teljesen pirogénmentesek és stabilak. Az aminosav-keverékek összetétele a betegség természetétől és az adott aminosav észlelt hiányától függően változhat. Ideális esetben ezeknek az oldatoknak tartalmazniuk kell az összes esszenciális aminosavat, valamint bizonyos mennyiségű nitrogént, amelyből a szervezet önállóan képes előállítani a fennmaradó aminosavakat. Az aminosavoldatok használatának ellenjavallata a megnövekedett maradék nitrogéntartalommal járó veseelégtelenség, súlyos májkárosodás. A napi adag 1-1,5 g / kg, fokozott katabolizmus esetén 1,5-2 g / kg. A minimális napi szükséglet 0,5 g / kg. Az intravénás beadás sebessége nem haladhatja meg a 2 ml / kg / óra értéket felnőtteknél. A sebesség növekedése az aminosavak fokozott elvesztéséhez vezet a vizeletben. Az émelygés vagy hányás formájában jelentkező mellékhatások rendkívül ritkák.
Minden aminosav oldat olyan élelmiszert tartalmaz, amely a fehérjeszintézishez és az elektrolitokhoz szükséges energiafelhasználáshoz szükséges. 1 g nitrogén metabolizmusához 502-837 kJ (120-200 kcal) szükséges, ezért szorbit vagy xilit kerül az oldatba. A glükóz erre a célra nem alkalmas, mivel a sterilizálás során aminosavakkal toxikus termékeket képezhet, amelyek akadályozzák azok további átalakulását. Jelenleg a klinikán 5%-os izotóniás aminoszololdatot (732 kJ vagy 175 kcal), 5%-os hipertóniás aminozololdatot szorbiton (1443,5 kJ vagy 345 kcal), 5%-os izotóniás aminofuzin oldatot (753 kJ vagy 180 kcal) használnak. Ezek az oldatok 10 mmol/l nátriumot és 17 mmol/l káliumot tartalmaznak. A 13 aminosavat és szorbitot tartalmazó hazai gyógyszer, a poliamin könnyen felszívódik a szervezetben. 100 ml-enként 145 mg triptofánt tartalmaz. A poliamin napi adagja 400-1200 ml / nap.
A fehérjekészítmények mellé be kell vezetni a szénhidrát-energia donorokat is. Ellenkező esetben az aminosavak a disszimilációs folyamatokban fogyasztódnak el. Ezzel együtt tanácsos kiegészítőleg kiegyensúlyozott mennyiségű elektrolitot bevezetni. Különösen fontos a kálium, amely aktívan részt vesz a fehérjeszintézis folyamatában. Az anabolikus szteroidok, a B csoportba tartozó vitaminok (B1-60 mg, B6-50 mg, B12-100 mg) párhuzamos adagolása felgyorsítja a megzavart nitrogén-egyensúly normalizálódását (GM Glants, RA Krivoruchko, 1983).
Zsírok a parenterális táplálkozásban
A zsírokat magas energiaértékük miatt sikeresen alkalmazzák a parenterális táplálásban: 1 liter 10%-os zsírtartalmú emulzió körülbelül 5230 kJ-t (1,23 kcal) tartalmaz. A zsírokat lipoproteinekkel szállítják, és a vérből a máj (főleg), a retikuloendoteliális rendszer, a tüdő, a lép és a csontvelő szívja fel.
A máj és a tüdő viseli a fő terhelést a zsírok átalakulásának folyamatában. Az elmúlt években módszereket fejlesztettek ki jól tolerálható zsíremulziók előállítására, amelyek kiindulási anyaga a gyapotmag-, szója- és szezámolaj. Ezeket az olajokat (triglicerideket) 1-2 emulgeálószer stabilizálja.
A zsírok használatára utaló jelek a parenterális táplálás, amelyet hosszú ideig végeznek, és különösen azok az esetek, amikor folyadékkorlátozás szükséges - veseelégtelenség, anuria. Különleges indikációk közé tartozik az étvágytalanság, a barbiturátmérgezés, a terhesség, a koraszülés és az újszülöttek parenterális táplálása.
Ellenjavallatok: sokk, zsíranyagcsere megsértése (hiperlipémia, nefrotikus szindróma), zsírembólia, hemorrhagiás diathesis, akut hasnyálmirigy-gyulladás, súlyos májkárosodás, kóma (kivéve urémia), atherosclerosis súlyos klinikai megnyilvánulásokkal, agyi apoplexia és miokardiális infarktus.
Adagolás: 24 óránként 1-2 g zsír 1 testtömegkilogrammonként 70 kg testtömeg esetén 100 g zsír szükséges (2 üveg 10%-os lipofundin oldat). 10-15 injekciós üveg lipofundin vagy intralipid felhasználása után 2-3 nap szünetet kell tartani, és laboratóriumi ellenőrzést kell végezni a máj és a vér számos funkcionális és morfológiai paraméterében (véralvadás, plazmaszint meghatározása). zavarosság). Lassú infúzió beadása javasolt. Eleinte az arány 5 csepp / perc, majd az első 10 percben 30 cseppre nő, és jó toleranciával elérheti az 5-8 g / órát. A zsíremulziók nagy sebességű infúziója esetén (több mint 20-30 csepp percenként) könnyen előfordulnak nemkívánatos mellékhatások, megsértik a toleranciahatárt, ami miatt a befecskendezett anyagok részben a vesén keresztül ürülnek ki. A zsíremulziókat tanácsos aminosavoldatokkal kombinálni, és heparint adunk hozzá (5000 NE minden Lipofundin palackhoz). A zsírokat hűtőszekrényben 4 ° C-on tárolják, és az infúzió előtt szobahőmérsékletre melegítik. Nem szabad felrázni őket, mivel a demulzifikáció könnyen megtörténik, későbbi mellékhatásokkal. Az intralipid infúziók után néha enyhe testhőmérséklet-emelkedést, arckipirulást, hidegrázást és hányást észleltünk (azonnali reakció). A zsírok bejuttatására adott késői reakció (Overluding-szindróma) rendkívül ritka, és májkárosodásból áll, sárgasággal vagy anélkül, a bróm-szulfalein teszt meghosszabbodásával, a protrombin szintjének csökkenésével, splenomegaliával. Ugyanakkor vérszegénység, leukopenia, thrombocytopenia, vérzés figyelhető meg. Az adagolás és az adagolás sebességének betartásával a mellékhatások megelőzhetők.
Harrison (1983) szerint a zsíremulziók infúziója csökkenti a tüdő diffúziós kapacitását és csökkenti a PaO 2 -t. Leírják a zsír felhalmozódását a koraszülött csecsemők tüdejében, akik túlzott mennyiségű lipidet kaptak, ami a lélegeztetés-perfúzió arány megsértéséhez és légzési elégtelenség kialakulásához vezetett. Ezért a lipidek és a parenterális táplálás egyéb összetevőinek kijelölését a kritikus állapotú, légzési elégtelenség jeleit mutató betegeknél rendkívüli óvatossággal, szoros klinikai és laboratóriumi ellenőrzés mellett kell végezni.
Minden beteg számára egyéni infúziós tervet kell készíteni, amely előírja a következő szabályok betartását:
- a glükóz bevezetésének sebessége nem haladhatja meg a szervezetben való felhasználásának sebességét - legfeljebb 0,5 g / (kg · h);
- aminosavak és hidrolizátumok keverékeit egyidejűleg kell bevinni olyan anyagokkal, amelyek az asszimilációjukhoz energiát biztosítanak (1 g bevezetett nitrogénhez 800 kJ, vagyis 3349 kcal energia szükséges);
- a vízben oldódó vitaminok adagja a napi szükséglet kétszerese legyen; hosszú távú parenterális táplálás esetén zsírban oldódó vitaminok bevezetése szükséges;
- a nyomelemek hiányát heti 2-3 alkalommal vérplazma transzfúzióval és vérrel (vas) szüntetik meg; a foszforszükségletet (30-60 mmol / nap) KH 2 PO 2 oldattal pótolják (MV Danilenko és mtsai, 1984).
Az aminosavak tömény cukoroldatokkal és esszenciális elektrolitokkal való kombinációja javasolt. Különleges esetekben zsíros emulziókat adnak hozzá. Az aminosavak fehérjeszintézisbe történő beépülésének biztosításához megfelelő energiaellátásra van szükség. Az infúziós oldatok időegységenkénti pontos adagolása különösen fontos újszülötteknél, valamint erős hatású anyagok beadásakor. A cseppek szükséges gyakoriságának meghatározásához feltételezhető, hogy 15-20 csepp 1 ml.
A parenterális táplálás viszonylag nehéz vállalkozás, mivel a szervezet elveszti saját szabályozását. Az első adandó alkalommal legalább részben az enterális utat kell használni. Ez különösen indokolt traumás agysérülésben, kiterjedt mély égési sérülésekben, tetanuszban szenvedő betegeknél, akiknél az energiaszükségletet nem lehet egyedül parenterális táplálással fedezni.
Ilyen esetekben a kombinált enterális és parenterális táplálás képes biztosítani a fehérjeszükségletet, normalizálja az energia- és víz-só egyensúlyt.
Súlyos égési sokk kényszerdiurézisének infúziós terápiája
|
Módszer: Súlyos kísérő betegségek hiányában a számított folyadékmennyiség 30%-kal növekszik. Felnőttek esetében a napi folyadékmennyiség - 6-10 liter - három részre oszlik.
A napi adag két részét az első 6-9 órában kell beadni. Az első rész 1,5-2 óráig tart, a második rész - 6-9 óra. A harmadik rész - az 1. nap második felében. Az infúzió során a pulzus, a nyomás, a CVP, a hőmérséklet, az óránkénti vizelet mennyiségének szabályozása. |
Kezdje az infúziót glükóz-novokain keverékkel, alacsony vérnyomással - poliglucinnal. A szódasugár bevezetése után 10% - 500,0 mannit vagy 15% - 400,0 karbamid. Ha a hatás elégtelen (+) lasix 40-100 mg. A vese erek görcsének enyhítésére - novokain, aminofillin, pentamin 1 mg / kg tachyphylaxiával. Plazma lúgosítása a sav-bázis egyensúly szabályozása mellett. Az acidózis vak korrekciója 4% szóda vagy trisamin 200-300 ml. A kiürült vizelet mennyisége a folyadékterápia megfelelőségét jelzi A diurézis sebessége 80-100 ml óránként Az égési sokk sikeres kezelésével a 2. napon a számított folyadék 2. felét öntjük, a szódát töröljük, a fehérjekészítményeket - albumint, fehérjét, plazmát - összekapcsolják. A kialakult diurézis módszerének jellemzői
A kezelés eredményeként az oligoanuria stádiuma 2-2,5 órára csökken, az első nap végére a betegek kikerültek a sokkos állapotból. Az oliguria korábban 4-6 óra, termés 2-3 nap. |
A folyadékterápia parenterális folyadékterápia. Fő célja a folyadék térfogatának és minőségi összetételének helyreállítása és fenntartása a test minden vízterében - az érrendszerben, az extracellulárisban és a sejtben. Az infúziós terápiát csak olyan esetekben alkalmazzák, amikor a folyadékok és elektrolitok enterális felszívódása lehetetlen vagy korlátozott, vagy jelentős vérveszteség lép fel, amely azonnali kompenzációt igényel.
Az oldatok infúzióját a víz- és elektrolit-anyagcsere szabályozási rendszerének meglévő megsértésének figyelembevételével kell elvégezni, amelyben elsősorban a vesék, a mellékvesék, az agyalapi mirigy és a tüdő vesz részt. Ez a szabályozás sokféle állapot és betegség esetén felborul, például sokkban, szív- és veseelégtelenségben, a posztoperatív időszakban, gyomor-bélrendszeri veszteségekkel, kiegyensúlyozatlan folyadékbevitellel és -kiválasztással.
Az infúziós terápia magában foglalja az alapterápiát, pl. a szervezet fiziológiai víz- és elektrolitszükségletének biztosítása, valamint korrekciós terápia, melynek célja a víz-elektrolit egyensúly meglévő megsértésének korrigálása, beleértve a vér fehérje- és hemoglobinkoncentrációját. Az infúziós terápia teljes térfogata két részből áll: 1) az alapellátáshoz szükséges infúziós tápközeg térfogata és összetétele; 2) az infúziós közeg térfogata és összetétele a jogsértések kijavítására. Így az infúziós terápia napi mennyisége az azonosított rendellenességektől függően lehet nagy, vagy csak a víz-elektrolit-egyensúly fenntartásához szükséges élettani feltételekkel egyenlő.
Az infúziós terápia általános programjának összeállításához újra kell számítani az oldatok elektrolit- és szabad víztartalmát. A kezelés egyik vagy másik összetevőjének kijelölésére vonatkozó ellenjavallatokat azonosítják. Az alapinfúziós oldatok beállításával és az elektrolitkoncentrátumok hozzáadásával megteremtődik a kiegyensúlyozott folyadékterápia alapja. Általában az infúziós terápiával a program végrehajtása során korrekcióra van szükség. A folyamatos kóros veszteségeket megfelelően kompenzálni kell. Ugyanakkor pontosan meg kell mérni az elvesztett folyadék mennyiségét és összetételét (gyomor- és bélkibocsátás, drénen keresztül, diurézis stb.), és lehetőség szerint meg kell határozni azok összetételét. Ha ez nem sikerül, akkor az ionogramok adataiból kell kiindulni és megfelelő megoldásokat kell kiválasztani.
asztal A 26.1 a testnedvek elektrolit-összetételét mutatja. A táblázat segítségével válassza ki a kóros veszteségeknek megfelelő infúziós közeget. Nagyon súlyos rendellenességek esetén kiterjedt korrekciót kell végezni, az alapmegoldások aránya kicsi. Ezekben az esetekben a korrekciós megoldások kiegészítéseként alapmegoldásokat alkalmaznak.
26.1. táblázat.
Víz- és elektrolitveszteség a biológiai folyadékokban
| Folyékony | Átlagos veszteségmennyiség, ml / 24 óra | Elektrolit koncentráció, mmol / l | |||
| Na + | K + | Cl - | NSO 3 - | ||
| Vérplazma | 136-145 | 3,5-5,5 | 98-106 | 23-28 | |
| Gyomorlé | 2500 | ||||
| HC1-et tartalmaz | 10-110 | 1-32 | 8-55 | 0 | |
| HC1 mentes | 8- 120 | 1-30 | 1000 | 20 | |
| Epe | 700-1000 | 133-156 | 3,9-6,3 | 83-110 | 38 |
| Hasnyálmirigylé | 1000 | 113-153 | 2,6-7,4 | 54-95 | 110 |
| Vékonybél titka | 3000 | 72-120 | 3,5-6,8 | 69- 127 | 30 |
| »Friss ileostomia | 100-4000 | 112-142 | 4,5-14 | 93-122 | 30 |
| »» Régi | 100-500 | 50 | 3 | 20 | 15-30 |
| »Cecostomia | 100-3000 | 48-116 | 11,1-28,3 | 35-70 | 15 |
| Folyékony széklet frakció | 100 | 10 | 10 | 15 | 15 |
| Izzad | 500-4000 | 30-70 | 0-5 | 30-70 | 0 |
Infúziós terápia
Minden esetben infúziós terápiás programot kell összeállítani a kórelőzményben szereplő indoklással. Az infúziós terápia helyességének legfontosabb feltételei: adagolás, infúzió sebessége, oldatok összetétele. Nem szabad elfelejteni, hogy a túladagolás gyakran veszélyesebb, mint a folyadékhiány. Az oldatok infúzióját általában a vízháztartás szabályozásának zavara hátterében végzik, ezért a gyors korrekció gyakran lehetetlen és veszélyes. A víz-elektrolit egyensúly és a folyadékeloszlás súlyos megsértése általában hosszú, több napig tartó kezelést igényel. Az infúziós terápia során különös figyelmet kell fordítani a szív-, tüdő- és veseelégtelenségben szenvedő, idős és idős betegekre. Kötelező figyelemmel kísérni a beteg klinikai állapotát, hemodinamikáját, légzését és vizeletkibocsátását. A legjobb feltételeket a szív, a tüdő, az agy és a vesék működésének monitorozása biztosítja. Minél súlyosabb a beteg állapota, annál gyakrabban vizsgálják a laboratóriumi adatokat és mérik a különböző klinikai mutatókat. Nagy jelentősége van a beteg napi súlymérésének (ágymérleg). Átlagosan a tipikus veszteség nem haladhatja meg a 250-500 g-ot naponta.
Az infúziós oldatok beadásának módjai
Az érrendszeri út.
Generalizált terápia. Leggyakrabban az infúziós oldatok bevezetését a könyökben végzett vénapunkcióval végzik. Széles körben elterjedt alkalmazása ellenére ennek az adagolási módnak vannak hátrányai. Az oldat esetleges szivárgása a bőr alatti szövetbe, fertőzés és vénás trombózis. Koncentrált oldatok, érfalat irritáló káliumkészítmények stb. bevezetése kizárt. Ebben a tekintetben tanácsos a szúrás helyét 24 óra elteltével vagy gyulladásos jelek megjelenésekor megváltoztatni. Kerülni kell a kar összenyomását a szúrás helye felett, hogy ne akadályozza a véráramlást a véna mentén. Igyekeznek nem hipertóniás oldatokat beadni.
A mikrokatéterek kar vénáiba történő bevezetésével végzett perkután punkció biztosítja a végtag megfelelő mozgékonyságát, és jelentősen növeli a tápközeg bevezetésének megbízhatóságát. A katéterek kis átmérője kizárja a masszív infúzió lehetőségét. Így a punkciós út hátrányai megmaradnak.
A veneszekció (katéterezés vénás expozícióval) lehetővé teszi a katéterek behelyezését a vena cava felső és alsó részébe. A sebfertőzés és a vénás trombózis kockázata a katéterek erekben való tartózkodásának teljes időtartama alatt korlátozott.
A vena cava superior perkután katéterezése subclavian és supraclavicularis megközelítéssel, valamint a belső jugularis véna kétségtelenül előnyös az infúziós terápia szempontjából. Az összes rendelkezésre álló útvonal leghosszabb működése, a szív közelségével és a centrális vénás nyomással kapcsolatos információk lehetségesek. A farmakológiai szerek bevezetése egyenértékű az intrakardiális injekciókkal. Az újraélesztés során nagy sebességű infúziót kell biztosítani. Ez az út lehetővé teszi az endokardiális stimulációt. Ugyanakkor nincsenek korlátozások az infúziós közeg bevezetésére vonatkozóan. Megteremtik a feltételeket a beteg aktív viselkedéséhez, megkönnyítik az ellátását. A trombózis és fertőzés valószínűsége minimális, ha az aszepszis és a katéteres gondozás minden szabályát betartják. Szövődmények: helyi hematómák, hemopneumothorax, hydrothorax.
Speciális terápia.
A köldökvénás katéterezés és az intraumbilikális infúzió a központi vénába történő infúzió tulajdonságaival rendelkezik. Az intraorganális beadás előnyét a májpatológiában alkalmazzák, de a CVP mérésére nincs lehetőség.
A perkután femoralis artéria katéterezést követő intraaorta infúziók javasoltak az újraélesztés során a tápanyag befecskendezésére, a regionális véráramlás javítására és a hasi szervek gyógyszerellátására. Az intraaortás adagolás előnyös a nagy mennyiségű folyadék újraélesztésénél. Az artériás út lehetővé teszi a megfelelő vérminták vizsgálatakor a vér gázösszetételéről és a CBS-ről pontos információszerzést, valamint a vérnyomás monitorozását, a MOC cirkulográfia módszerével történő meghatározását.
Nem érrendszeri út.
Az enterális beadás egy vékony cső jelenlétét jelenti a bélben, amelyet intraoperatívan vagy endoszkópos technikákkal végeznek.
A bélbe juttatva az izotóniás, só- és glükózoldatok, amelyeket kifejezetten a keverék enterális táplálására választanak ki, jól felszívódnak.
Az oldatok rektális adagolása korlátozott, mivel a bélben gyakorlatilag csak víz asszimilálható.
A szubkután beadás rendkívül korlátozott (csak sók és glükóz izotóniás oldatának beadása megengedett). A befecskendezett folyadék mennyisége naponta legfeljebb 1,5 liter lehet.
Vénák és artériák katéterezése
A felső vena cava katéterezése.
A felső vena cava katéterezése a subclavia vagy a belső jugularis vénán keresztül történik. A szubklavia vénát állandó elhelyezkedése jellemzi, amelyet világos topográfiai és anatómiai tereptárgyak határoznak meg. A véna az izmokkal és a fasciával való szoros kapcsolata miatt állandó lumennel rendelkezik, és még súlyos hipovolémia esetén sem esik össze. Egy felnőtt véna átmérője 12-25 mm. A vénában a véráramlás jelentős sebessége megakadályozza a trombusképződést.
Szerszámok és tartozékok
1) 18-20 cm hosszú, 1-1,8 mm külső átmérőjű eldobható műanyag katéter készlet. A katéternek kanüllel és dugóval kell rendelkeznie;
2) 50 cm hosszú nylon horgászzsinórból készült vezetékkészlet, amelynek vastagsága a katéter belső lumenének átmérője szerint van kiválasztva;
3) 12-15 cm hosszú, a katéter külső átmérőjével megegyező belső átmérőjű tűk a szubklavia véna szúrásához, 35 ° -os szögben kihegyezett, ék alakú és a tű vágási pontjához hajlított hegy 10-15°-kal. A tű ilyen formája megkönnyíti a bőr, a szalagok, a vénák átszúrását és védi a véna lumenét a zsírszövettől. A tű kanülén egy bevágásnak kell lennie, amely lehetővé teszi a szúrás során a tű pontjának és vágásának meghatározását. A tűnek kanüllel kell rendelkeznie, hogy hermetikusan csatlakozzon a fecskendőhöz;
4) egy 10 ml-es fecskendőt;
5) injekciós tűk szubkután és intramuszkuláris injekciókhoz;
6) hegyes szike, olló, tűtartó, csipesz, sebészeti tű, selyem, ragtapasz. Minden anyagnak és eszköznek sterilnek kell lennie.
A manipulációt az orvos végzi az aszepszis összes szabályának betartásával. Az orvos kezeli a kezét, maszkot, steril kesztyűt vesz fel. A szúrás helyén a bőrt széles körben kezelik alkoholos jódoldattal, a műtéti területet steril törülközővel borítják. A beteg helyzete vízszintes. A lapockák alá 10 cm magas görgőt helyezünk, a fejet a szúrással ellentétes irányba kell fordítani. Az asztal lábszára 15-20°-os szögben meg van emelve, hogy negatív vénás nyomás esetén elkerülhető legyen a légembólia. Leggyakrabban helyi érzéstelenítést alkalmaznak novokain oldattal. Gyermekeknél az eljárást általános érzéstelenítésben végzik - maszkos érzéstelenítés fluortánnal.
A felső vena cava katéterezése két szakaszból áll: a szubklavia véna punkciója és a katéter behelyezése a vena cavába. A véna punkciója végezhető mind subclavia, mind supraclavicularis hozzáféréssel. Célszerűbb a jobb oldali véna subclavia alkalmazása, mivel a bal oldali véna subclavia punkciója esetén fennáll a mellkasi nyirokcsatorna károsodásának veszélye, amely a belső jugularis és bal oldali véna subclavia összefolyásánál a vénás szögbe áramlik.
A szubklavia véna punkcióját különböző pontokról lehet elvégezni: Aubaniak, Wilson, Dzhiles, Ioffe. Az Aubaniac pont a kulcscsont alatt 1 cm-rel található a kulcscsont belső és középső harmadát elválasztó vonal mentén, a Wilson-pont 1 cm-rel a kulcscsont alatt található a kulcscsont középső vonala mentén, a Giles-pont 1 cm-rel a kulcscsont alatt és 2 cm-re a kulcscsonttól kifelé található. szegycsont, Ioffe-pont - a kulcscsont felső széle és a sternocleidomastoideus izom oldalsó lába által alkotott sternocleidomastoideus szög csúcsán (26.1. ábra). Gyakrabban a szubklavia vénát az Aubaniac pontból szúrják ki.
Az érzéstelenítés után a kezelő szúró tűt helyez a fecskendőre, és novokain oldatot szív bele. A szúrás helyén a bőrt szikével vagy tűvel átszúrják. A tűt felfelé és befelé toljuk, és a végének a kulcscsont hátsó felületén kell csúszni. A tű előrehúzása közben a fecskendő dugattyúja kissé hátra van húzva. A vér megjelenése a fecskendőben azt jelzi, hogy a tű bejutott a szubklavia véna lumenébe. A fecskendőt leválasztjuk a tűről, és a vénát Seldinger módszerrel katéterezzük. Ehhez egy vezetőt vezetnek be a tű lumenén keresztül a vénába. Ha nem jut át a vénába, akkor meg kell változtatni a tű helyzetét, párhuzamosan kell helyezni a kulcscsonttal, vagy el kell fordítani a tűt a tengelye körül. Az útmutató erőszakos bevezetése elfogadhatatlan. A tűt eltávolítják, a vezető a vénában marad. Ezután enyhe forgó mozdulatokkal 10-15 cm-es polietilén katétert helyezünk a vezetődrót mentén, majd a vezetődrótot eltávolítjuk. Ellenőrizze, hogy a katéter megfelelően helyezkedik-e el úgy, hogy fecskendőt csatlakoztat hozzá, és óvatosan húzza meg a dugattyút. A katéter megfelelő helyzetével a vér szabadon áramlik a fecskendőbe. A katétert heparinoldattal töltjük meg - 1000 egység 5 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban. A katéter kanül dugóval van lezárva. A katétert a vénában hagyják, és a bőrre varrják.
A felső vena cava szubklavia vénán keresztül történő katéterezésének sikertelenségeit leggyakrabban az eljárási technika megsértése okozza. A katéter bevezetéséhez a Seldinger technikát kell alkalmazni, pl. a katéter behelyezése a vezetődróton keresztül. A széles tű lumenén keresztül történő katéter bevezetése a véna nagyobb traumájával jár együtt, ezért alkalmazása nem célszerű (26.2. ábra).
Hiperszteniás és elhízott betegeknél az Aubaniaca pont a legkényelmesebb. Kisgyermekeknél a tűt a hónalj csúcsa és a kulcscsont sternális végének felső széle között hagyományosan a hátsó felület felé mutató vonal felezőpontján kell beszúrni.
A belső jugularis véna szúrása és katéterezése. A belső jugularis véna a sternocleidomastoideus izom alatt található, és a nyaki fascia fedi. A véna három pontról átszúrható, de a legkényelmesebb az alsó centrális megközelítés. A beteget vízszintes helyzetbe fektetjük, a fejét az ellenkező irányba fordítjuk. Határozza meg a sternocleidomastoideus izom mediális (sternum) és lateralis (clavicularis) lábai közötti háromszöget a szegycsonthoz való csatlakozás helyén. A belső jugularis véna terminális része a sternocleidomastoideus izom laterális (clavicularis) lábának mediális széle mögött található. A szúrást az izom oldalsó lábának mediális szélének és a kulcscsont felső szélének metszéspontjában hajtják végre, a bőrhöz képest 30-45 ° -os szögben. A tűt a sagittális síkkal párhuzamosan szúrjuk be. Rövid vastag nyakú betegeknél a nyaki artéria szúrásának elkerülése érdekében jobb, ha a tűt a sagittalis síkhoz képest 5-10 ° -kal oldalra szúrják be. A tűt 3-3,5 cm-re szúrják be, gyakran lehet érezni a véna szúrásának pillanatát. A Seldinger-módszer szerint 10-12 cm mélységig katétert viszünk be.
A felső vena cava katéterezésének szövődményei: légembólia, hemothorax, hydrothorax, pneumothorax, a mellkasi nyirokcsatorna károsodása, artériás punkció miatti hematómák, trombózis, thrombophlebitis, szepszis. Meg kell jegyezni, hogy a belső jugularis véna katéterezése során a legfélelmetesebb szövődmények (hemothorax, hydro- és pneumothorax) gyakorisága sokkal kisebb. A jugularis véna belső katéterezésének fő előnye a pleurális punkció kisebb kockázata.
Az aorta femoralis artériájának punkciója és katéterezése.
A femorális artériát a pipart (inguinális) ínszalagnál átszúrják. A katéterezéshez használjon nagy, 1,2 mm átmérőjű tűt. A kezelés megkönnyítése érdekében a tűt a kezdetektől egy vagy két grammos fecskendőre helyezik. Ezzel elkerülhető a szükségtelen vérzés. A bal kéz ujjai (középső és mutatóujj) érzékelik az érfal pulzációját. A tűt az artéria falát rögzítő ujjak közé helyezzük. Jobb, ha a tű vágása lefelé néz, hogy elkerülje a szemközti fal átszúrását, és a tűt enyhe szögben irányítsa a bőrhöz képest. Amint a tű belép az artéria lumenébe, erős nyomással vért szívnak a fecskendőbe. Ezt követően a fecskendőt leválasztják, és az artériát vagy az aortát a Seldinger-módszer szerint katéterezik.
Artériás punkciós technika.
Vékony tűt vesznek a radiális vagy ulnaris artéria átszúrásához. A bal kéz mutató- és középső ujja érzi az artéria lüktetését a bőrre vetítés helyén. Az artériát ugyanazokkal az ujjakkal rögzítik, és közöttük szúrást végeznek. A skarlát vér megjelenése a tűben pulzáló árammal azt jelzi, hogy a tű az artériában van. A vérminták többszöri vizsgálatának végrehajtásához, valamint a folyamatos monitorozáshoz igénybe veheti az artéria katéterezését. A trombózisveszély miatt érdemesebb a radiális artériát használni: a benne lévő rossz keringés általában nem befolyásolja a kéz vérellátását.
A vénás és artériás katéterek gondos gondozást igényelnek: abszolút sterilitás, az aszepszis szabályainak betartása. Az infúzió leállítása után 500 E heparint 50 ml izotóniás nátrium-klorid oldatban oldunk, és ebből a keverékből 5-10 ml-t töltünk a katéterbe, majd gumidugóval lezárjuk.
A szervezet kritikus állapotait a szervezetben lévő folyadékhiány okozhatja. Ebben az esetben elsősorban a szív- és érrendszer működése zavart okoz hemodinamikai zavarok miatt.
Az infúziós terápia célja a folyadéktérfogat és az elektrolitkoncentráció helyreállítása a szervezetben. Ezt a kezelési módszert gyakran alkalmazzák fertőző betegségek esetén.
Mi az infúziós terápia
Infúziós terápia - gyógyszerek intravénás beadása
Az infúziós terápia magában foglalja a gyógyszerek közvetlen intravénás infúzióját tűn vagy katéteren keresztül.
Általában ez az adagolási mód a test belső környezetének állandóságának helyreállítására irányul. Hatékony terápia akkor is, ha orális adagolás nem lehetséges.
Azok a betegségek, amelyeknél általában folyadékterápiára van szükség, közé tartozik a kiszáradás, a gyomor-bélrendszeri problémák és a mérgezés.
Az intravénás hidratálás bizonyos betegségek esetén hatékonyabbnak bizonyult. Tehát, ha a betegnek állandó hányása van a mérgezés hátterében, a folyadék orális adagolása nem lehetséges.
A víz, ásványi anyagok és tápanyagok megkerülő szállítása nem mentes a hátrányoktól. Mint minden más invazív eljárás, az infúziós terápia is fertőző folyamatot, vénagyulladást és vérzést okozhat.
Ezenkívül ez a kezelési módszer sok beteg számára fájdalmas lehet. Az intravénás gyógyszeres kezelés azonban kritikus körülmények között nélkülözhetetlen lehet. Az infúziós terápia évente rengeteg ember életét menti meg.
Ezt a fajta terápiát a 19. század elején fejlesztették ki a kolera kezelésére. A kiszáradt betegek szódaoldatokat kaptak intravénásan. A huszadik századhoz közelebbről a nátrium-klorid oldatok nagy hatékonyságot mutattak.
Később, a huszadik század folyamán a tudósok többféle vérpótlót fejlesztettek ki szerves és szervetlen mesterséges komponensek alapján.
Fiziológiai vonatkozások
Oldatok infúziós terápiához
A szervezet hatalmas mennyiségű vizet tartalmaz a vérben, a cerebrospinális folyadékban, intracelluláris és extracelluláris komponensekben. A táplálékkal történő folyadékbevitel és a verejtékmirigyeken és a húgyúti rendszeren keresztül történő vízkiválasztás segít fenntartani az egyensúlyt.
A különféle betegségek jelentősen csökkenthetik a folyadék mennyiségét és veszélyes állapotokat válthatnak ki. A legveszélyesebb helyzetek közé tartozik az ellenőrizetlen hányás, a fokozott vizeletürítés, a háttérben jelentkező hasmenés és az azonnali vérveszteség.
A sejtek és a szervek különféle okok miatt szenvednek vízhiánytól. Először is, a víz univerzális oldószer és közeg a legfontosabb intracelluláris folyamatokhoz. Másodszor, a folyadék elektrolitokat tartalmaz, amelyek szükségesek az elektromos jelek vezetéséhez és más fontos folyamatok biztosításához.
Így a jelentős folyadékvesztés a következő jelentős zavarokhoz vezet:
- Vérnyomás csökkenés az elégtelen vértérfogat miatt.
- Az idegrendszer károsodása a tápanyagok és ásványi anyagok hiánya miatt.
- Az ozmotikus egyensúly felborulásával kapcsolatos sejtváltozások.
- Izomgyengeség az összehúzódási képesség elvesztése miatt. A szív izomrétegében is megfigyelhető.
A szívműködéshez szükséges fő elektrolitok a nátrium, kálium és kalcium. Mindezek az anyagok hányással, hasmenéssel, vérvesztéssel és túlzott vizeletürítéssel is kiürülnek a szervezetből. A vér sav-bázis egyensúlyának további változása csak súlyosbítja a helyzetet.
A tápanyagok és vitaminok bevitele is számít. A gasztrointesztinális traktus különböző szerkezeti és funkcionális patológiái esetén mind a szokásos táplálkozási módszer, mind az élelmiszer-szubsztrátok bejuttatásának műszeres módja korlátozható. A hosszú távú fehérje-, szénhidrát- és zsírhiány a testtömeg csökkenését és a szervek degeneratív folyamatait okozza.
Célok és célok
Az infúziós terápia fő célja a szervezet belső környezetének állandóságának megőrzése. Ez magában foglalja az ásványi anyagok és tápanyagok helyreállítását, a rehidratálást és a sav-bázis egyensúly korrekcióját.
Az intravénás kezelési mód gyakran a gyomor-bél traktus diszfunkciója miatt következik be, amikor a szokásos táplálkozási módszer nem lehetséges. Súlyos kiszáradás esetén is csak infúziós terápiát alkalmaznak rehidratálásra.
A terápia másodlagos céljai közé tartozik a méregtelenítés. Tehát súlyos fertőző betegségek és mérgezések esetén a vérben felhalmozódhatnak káros anyagok, méreganyagok, amelyek megzavarják a szövetek és szervek működését.
Az intravénás folyadékpótlás felgyorsítja a méreganyagok távozását a szervezetből, és elősegíti a beteg gyors felépülését.
Folyadékterápia alkalmazásakor a következő általános elveket kell figyelembe venni:
- A gyógyászati komponensek bevezetése szükséges a homeosztázis sürgős helyreállításához és a kórélettani állapotok megszüntetéséhez.
- A terápia nem súlyosbíthatja a beteg állapotát.
- Szigorú laboratóriumi ellenőrzés az alkatrészek túlzott bejutásának elkerülése érdekében.
Ezen elvek betartása teszi ezt a terápiás módszert a legbiztonságosabbá és leghatékonyabbá.
Használati javallatok
A kezelésben nagy jelentősége van az infúziós terápiának
Mint már említettük, a fő jelzés a folyadék, ásványi anyag és tápanyag egyensúlyának felborulása a szervezetben.
Ugyanakkor a létfontosságú komponensek vérbe történő bejuttatásának intravénás módszerének más terápiás módszerek hatástalansága miatt kell lennie.
Intravénás folyadékbevitelt igénylő főbb állapotok:
- A kiszáradás súlyos folyadékhiány a szervezetben. Ennek az állapotnak a jelei közé tartozik az erős szomjúság, gyengeség, a gyomor-bél traktus zavara és különféle neurológiai rendellenességek. A kritikus mutató a folyadék több mint 20%-ának elvesztése.
- Fertőző betegségek, amelyeket bőséges hányás és laza széklet kísér. Általában ezek az emésztőrendszer fertőzései, amelyeket toxinok, vírusok és baktériumsejtek táplálékkal történő lenyelése okoz. A kezelés célja nem csak a folyadékháztartás helyreállítása, hanem a méreganyagok eltávolítása is.
- A szervezet mérgező károsodása mérgezés, kábítószer-használat stb. A speciális megoldások segítenek semlegesíteni a káros anyagokat és eltávolítani őket a szervezetből.
- A vizelet túlzott áramlása. Az állapotot elektrolitzavarok, húgyúti károsodás, diabetes mellitus és egyéb patológiák okozhatják.
- Jelentős vérveszteség a belső szervek sérülései és patológiái miatt.
- Égési betegség, amely megzavarja a folyadék és az elektrolit egyensúlyát a szövetekben.
- Mentális betegség, amelyben a beteg nem hajlandó enni.
- Sokkos állapotok, amelyek újraélesztést igényelnek.
Az infúziós terápia alkalmazása előtt alapos laboratóriumi és műszeres diagnosztikát végeznek. Az orvosok még a páciens fizikális vizsgálata során is azonosíthatnak veszélyes állapotot, amikor olyan tünetek jelentkeznek, mint a bőrszárazság, a légzési elégtelenség és a száraz nyálkahártya.
Tesztek segítségével meghatározzák az elektrolitok koncentrációját a vérben és a méreganyagok jelenlétét. A folyadék- és elektrolit-egyensúly helyreállásával az orvosok a laboratóriumi paramétereket is figyelemmel kísérik.
Technika és módszerek
Intravénás folyadékterápiához általában IV vezetéket használnak. A hosszú cső állványon csatlakozik a gyógyoldat csomagolásához.
A gyógyszer bevezetése előtt a szúrás területén lévő bőrt antiszeptikummal kezelik, és szükség esetén érszorítót használnak. Ezután vénapunkciót hajtanak végre, kinyitják a bilincset és beállítják az oldat beáramlási sebességét.
A véna punkciós módszerének különböző traumák aránya lehet. Ez lehet egy szokásos tű vagy egy speciális katéter. Ezenkívül a terápia módja az alkalmazott edénytől függ. Az oldat központi vagy perifériás vénákba fecskendezhető.
Kockázatcsökkentés szempontjából előnyös a saphena vénák alkalmazása, de bizonyos esetekben ez nem lehetséges. Az intraosseális és artériás hozzáférést szintén rendkívül ritkán alkalmazzák.
Az orvos határozza meg, hogy egy adott betegnél melyik megoldásra van szükség. Ez lehet nátrium-kloridot tartalmazó standard sóoldat, tápoldat vagy vérpótló. Ebben az esetben a szakembert az állapot súlyossága és a laboratóriumi vérparaméterek vezérlik.
Enterális és parenterális táplálás
Az infúziós terápiát szigorúan steril körülmények között kell végezni.
A tápanyagok és folyadékok enterális eljuttatása a szervezetbe természetes. Az élelmiszer-szubsztrátok bejutnak a gyomor-bélrendszerbe, és a nyálkahártyán keresztül felszívódnak, bejutva a vérbe és a nyirokerekbe.
A parenterális adagolás, amely magában foglalja az infúziós terápiát is, magában foglalja a létfontosságú komponensek közvetlen bejuttatását a véráramba. Mindegyik módszernek megvannak a maga előnyei és hátrányai.
A parenterális táplálás indikációi:
- Strukturális bélpatológia.
- Súlyos veseműködési zavar.
- A bél hosszának változása a műtét után.
- Égési sérülések.
- Elégtelen májműködés.
- és egyéb krónikus gyulladásos bélbetegségek.
- Az étkezés megtagadása mentális zavarok miatt.
- A gyomor-bél traktus elzáródása.
Ezekben az esetekben a tápanyag parenterális adagolási módja előnyös és nagyon szükséges. Az oldatok jellemzően fehérjéket, zsírokat, szénhidrátokat, vizet, ásványi anyagokat és vitaminokat tartalmaznak.
A lehetséges ellenjavallatok közé tartoznak az erek gyulladásos betegségei.
Kockázatok és szövődmények
Annak ellenére, hogy az infúziós terápia alapelveinek betartása magas biztonsági mutatókat biztosít, a szövődmények nem zárhatók ki.
A fő mellékhatások nem különböznek semmilyen más intravénás terápiától, és magukban foglalják a szubkután hematómák képződését, a fertőző folyamatok előfordulását és az érgyulladást.
A folyadékterápiával és a rehidratációval közvetlenül összefüggő további kockázatok a következők:
- Túlzott folyadékbevitel.
- Bizonyos elektrolitok túlzott adagolása. Ez a vér sav-bázis egyensúlyának megsértéséhez és a szervek funkcióinak megsértéséhez vezet.
- az oldat összetevőiről.
A legtöbb esetben a szövődmények könnyen korrigálhatók. A zúzódások és beszivárgások megszüntetésére fizioterápiás módszereket alkalmaznak.
A helyi hőhatás segít megszüntetni a bőr alatti vér felhalmozódását. Otthon speciális borogatást használhat. A fertőző és allergiás folyamatokat pedig a gyógyszeres kezelés megszünteti.
Így az infúziós terápia a sürgősségi ellátás egyik legfontosabb módszere, amely megsérti a test belső környezetének állandóságát. A módszert a kórházak intenzív, terápiás és egyéb osztályain alkalmazzák.
A leghasznosabb információk az infúziós terápiáról - a videóban:
Mondd el a barátaidnak! Ossza meg ezt a cikket barátaival kedvenc közösségi hálózatán a közösségi gombok segítségével. Kösz!
Az Európai Intenzívek Szövetségének szakértői 2012-ben döntést hoztak: a hidroxietil-keményítő (HES) és zselatin alapú szintetikus kolloidokat nem szabad a mindennapi orvosi gyakorlatban használni. 2013-ban az Európai Gyógyszerügynökség Gyógyszerbiztonsági Kockázatértékelő Bizottsága (PRAC EMA) arra a következtetésre jutott, hogy a hidroxi-etil-keményítő oldatok alkalmazása a krisztalloidokhoz képest a dialízist igénylő vesekárosodás kialakulásának nagyobb kockázatával, valamint a halálos kimenetelű halálozás kockázatával jár. eredmények.
Gyorsan megjelent egy hazai dokumentum (Oroszország): A Szövetségi Egészségügyi Felügyeleti Szolgálat 2013. július 10-i levele N 16I-746/13 "A hidroxietil-keményítő gyógyszereire vonatkozó új adatokról". A levél a Berlin-Chemie AG cég frissített utasításait tartalmazza az általuk gyártott gyógyszerekre vonatkozóan.
A dokumentum szerint kritikus körülmények között:
Az orvosok csak akkor használhatják a HES oldatot, ha a kezeléshez nem elég csak krisztalloid oldatokat használni. A plazmatérfogat kezdeti normalizálása után a HES használatának újrakezdése csak a hypovolemia ismételt megjelenése esetén megengedett. A beteget kezelő orvos csak azután dönthet a HES használatáról, hogy gondosan mérlegelte a gyógyszer használatának előnyeit és kockázatait.
A HES alkalmazható a kezelésben, feltéve, hogy a hypovolaemiát korábban pozitív folyadékterhelési vizsgálati módszerekkel (pl. passzív lábemelés és egyéb folyadékterhelés) igazolták a betegben. Ezután a lehető legkisebb adagot kell beadni.
A HES infúziós oldatok alkalmazása nem javasolt:
Beteg veseelégtelensége esetén (anuria vagy kreatinin jelenlétében a plazmában több mint 2 mg / dl (több mint 177 μmol / l), vagy olyan betegeknél, akik vesepótló kezelésben részesülnek);
Szepszisben szenvedő betegeknél;
Súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél.
A levélben az európai ajánlásokkal ellentétben nem szerepelnek módosított zselatin (Gelofusin) alapú kolloid oldatok. Ezért ma már csak egy „helyes” kolloid – az albumin – létezik, amelyet az orvosok felírhatnak a betegnek anélkül, hogy a haladó szakértők észrevételeit meg kellene jegyezni. Meg kell jegyezni, hogy az albuminnak van egy nagyon komoly és helyrehozhatatlan hátránya - ez mindig hiányos.
Felmerül egy természetes kérdés: ha nincs albumin, érdemes-e szintetikus kolloidokat használni. A fenti információk figyelembevételével sok orvos minden esetben csak sóoldatot kezdett használni a folyadékterápia során. Sőt, a hazai orvoslás realitásához képest ez az esetek túlnyomó többségében azt jelenti, hogy a kezelést egy 0,9%-os nátrium-klorid oldattal végzik.
Egyes szakemberek szerint ez a megközelítés nem optimális. Szerintük a kolloidokat és a krisztalloidokat nem lehet egymással szembeállítani. Számos klinikai helyzetben kombinált alkalmazásuk biztosítja a legjobb hosszú távú hemodinamikai stabilitást és az elfogadható biztonsági paramétereket. A szakértők szerint valószínűtlennek tűnik, hogy a modern szintetikus kolloidok (HES 130/04 vagy módosított folyékony zselatin) oldatainak alacsony napi dózisban (10-15 ml/1 kg emberi test/nap) alkalmazása ronthatja a kezelés eredményeit. terápia.
Érdemes megfontolni a következőt: ugyanakkor az infúziós terápia során érdemes teljesen elhagyni a HES 450 / 0,7, HES 200/05, többértékű alkoholok és módosítatlan zselatin alapú plazmapótló oldatok kijelölését.
Figyelembe veendő szempontok az intravénás folyadékterápia felírásakor
A perioperatív és posztoperatív időszakban az elégtelen infúziós terápia csökkenti a perctérfogatot, csökkenti a sérült szövetek oxigénellátását, és ennek következtében a műtét utáni szövődmények növekedését okozza.
A túlzott mennyiségű folyadék a szervezetben különféle szövődményekhez is vezethet - csökkent alvadás, acidózis kialakulása, tüdőödéma. Az optimális volémiás állapot fenntartása ijesztő feladat. Ha a beteg nem tud önállóan folyadékot felvenni vagy enterálisan asszimilálódni, intravénás adagolást alkalmaznak. E kérdések részletesebb megértéséhez jobb, ha modern irányelveket használunk a folyamat szabványosítására és optimalizálására.
Azoknál a betegeknél, akik súlyos szövet- és szervkárosodáson, például műtéten, szepszisen, traumán, hasnyálmirigy-gyulladáson vagy hashártyagyulladáson estek át, drámai mértékben csökken az optimális vértérfogat és ozmolaritás fenntartásának képessége. A kezdeti hipovolémiára (folyadék-újraeloszlás, vérveszteség, hányás stb.) reagálva szokásos fiziológiai reakciók alakulnak ki: a katekolaminok, a vazopresszin szintjének emelkedése, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktiválása. Ami természetesen oliguriához, víz- és nátrium-visszatartáshoz vezet. Ezt a szisztémás gyulladásos válasz kialakulása is elősegíti.
Például a hypovolaemiát infúziós terápia megszüntette. De a betegség által okozott stresszreakció továbbra is fennáll. És ha az infúziós terápiát ugyanolyan ütemben végezzük, akkor fokozott víz- és nátrium-visszatartás lesz, nem lesz megfelelő diurézis jelentős hipervolémia esetén sem stb.
Meg kell jegyezni, hogy az oliguria a posztoperatív időszakban nem mindig jelzi a hipovolémia jelenlétét a betegben. A vesekárosodás, amely gyakran kritikus körülmények között alakul ki, súlyosbíthatja ezt a folyamatot. A hypohydratio, a hypovolemia gyorsan túlhidrációvá, egyes esetekben hypervolaemiává alakul, az összes kísérő szövődménnyel - a gázcsere romlásával, magas vérnyomással, tüdő- és szöveti ödémával. A szöveti ödémát súlyosbítja az albumin kapilláris szivárgása az extracelluláris térbe (18 ml minden gramm albuminra).
Ez a jelenség különösen kifejezett szepszisben, amikor a szisztémás gyulladásos reakció következtében kialakuló endothel károsodás generalizálódik. A hashártya- és hasnyálmirigy-gyulladásban fellépő peritoneális ödéma következtében fellépő intraabdominális nyomás növekedése kompartment szindróma kialakulásához vezethet. Minden beteg más, és ezeknek a rendellenességeknek a súlyossága nagyon eltérő.
Jelenleg az orvosok többsége azon a véleményen van, hogy kerülni kell a túlzott folyadékbevitelt, és a súlyos műtéti beavatkozások utáni korai posztoperatív időszakban mérsékelten negatív vízháztartás kisebb halálozással jár. Ezen ajánlások végrehajtása még megfelelő diagnosztikai képességek (invazív monitorozás) mellett is nagyon nehéz.
Figyelem. A hipovolémiában szenvedő betegeknél közvetlenül a hemodinamika elsődleges stabilizálása után az infúzió sebességét 70-100 ml / óra (25-35 ml / kg / nap) értékre kell csökkenteni, és átfogóan értékelni kell a beteg volémiás állapotát.
A kapott eredménytől függően válasszon további kezelési taktikát. Az invazív hemodinamikai monitorozási módszerek lehetővé teszik a páciens volumenállapotának pontosabb ellenőrzését, de nem helyettesítik a dinamikus megfigyelési adatokat.
Kolloid oldatok alkalmazása a krisztalloidokhoz képest nagyobb hemodinamikai stabilitást biztosít a páciensnek a műtét utáni első 12 órában. Tehát súlyos hipovolémia esetén javasolt a kolloid és a krisztalloid gyógyszerek kombinálása. Mint korábban említettük, az albumin oldat a legjobb gyógyszer erre a célra. 500 ml 10%-os albumin infúzió, majd 1-2 mg/ttkg dózisú furoszemid intravénás beadása kombinációja egy nagyon hatékony technika a szöveti folyadék mobilizálására, amelyet gyakran használnak egyes ARDS, oliguria szakemberek. , intestinalis paresis.
Ha a hypovolemia szepszissel és más gyulladásos állapotokkal jár, valamint szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, alkalmazzon hosszú távú albumin infúziót - az infúzió mennyiségének csökkentésével csökken a hemodinamikai túlterhelés és a tüdőödéma valószínűsége. És minél kevésbé tudja az osztály a posztoperatív időszakban monitorozni és monitorozni a beteget, annál több jelzés van ennek az ajánlásnak a végrehajtására.
Jelentős mennyiségű 0,9%-os nátrium-klorid-oldat bevezetése gyakran hiperklorémia kialakulásával jár együtt, ami viszont a vesék érszűkületét okozza, és csökkenti a glomeruláris filtrációs rátát, ami tovább csökkenti a nátrium- és vízkiválasztási képességet. És a modern sós kiegyensúlyozott oldatokhoz képest a posztoperatív időszakban történő alkalmazása magas mortalitási rátával jár. A kiegyensúlyozott sóoldatok (Ringer-laktát-oldat, Hartmann-féle, Sterofundin stb.) kevesebb klórt tartalmaznak, ezek alkalmazása minden esetben javasolt, kivéve azokat, amikor a gyomor- és béltartalom elvesztése (hányás, gyomorcsatorna) okoz hipovolémiát. Ezekben az esetekben előnyös a 0,9%-os nátrium-klorid oldat. A hipertóniás bólusok (100-200 ml 7,5-10%-os oldat) infúziója nem mutatta ki előnyeit az általános sebészeti betegeknél, és főként intracranialis hypertoniában szenvedő betegeknél javasolt.
VVT vagy vérátömlesztés javasolt, ha a hemoglobinszint 70 g/l alá esik a perioperatív időszakban. De ha a beteg hemodinamikája instabil marad, fennáll a vérzés (vagy folyamatos vérzés) veszélye, magasabb hemoglobinértékeknél (kevesebb, mint 100 g / l) vérátömlesztésre lehet szükség.
Célszerű gyakran ellenőrizni és fenntartani a vér káliumszintjét a norma felső határa közelében (4,5 mmol / l). A káliumhiány nemcsak izomgyengeséget okoz, növeli a szívritmuszavarok és a bélparézis valószínűségét, hanem csökkenti a vesék képességét a felesleges nátrium kiválasztására. A káliumot gyakran glükózoldattal (polarizáló keverékkel) fecskendezik be. De ez inkább tisztelgés a hagyomány előtt, mintsem valódi szükségszerűség. A kálium-klorid intravénás pumpával vagy sóoldattal egyaránt beadható.
Ha nincs hipoglikémia, jobb, ha nem használunk glükózoldatokat a műtét utáni első napon, mivel ezek hiperglikémia, hyponatraemia és hypoosmolaritás kialakulását okozhatják. Az utóbbi két rendellenesség a vesék vizeletkiválasztási képességét is csökkenti, és hozzájárul az antidiuretikus hormon nem megfelelő szekréciójának szindróma (SIADH) kialakulásához.
A legtöbb szerző úgy véli, hogy a kacsdiuretikumok (általában) csak súlyos túlhidráció és/vagy tüdőödéma esetén alkalmazhatók. A diuretikumok kinevezése előtt a beteg hemodinamikáját megfelelően stabilizálni kell.
Figyelem! Az infúziós terápia során egyéni megközelítésre van szükség. A fent és alább megadott ajánlások csak kiindulópontok a terápia kiválasztásánál.
A műtét utáni beteg folyadék- és elektrolitszükséglete
Vízszükséglet (szájon át, vagy enterálisan, vagy parenterálisan - 1,5-2,5 liter (sovány - 40 ml / kg / nap, normál táplálkozás - 35 ml / kg / nap, fokozott táplálkozás és 60 év felett - 25 ml / kg / nap). Ehhez járul még az izzadásveszteség - 5-7 ml/ttkg/nap minden 37 °C feletti fokra. A napi nátriumszükséglet 50-100 mmol. A napi káliumszükséglet 40-80 mmol. Albumin bevezetése akkor javasolt, ha koncentrációja a vérben kevesebb, mint 25 g/l, vagy az összfehérje kevesebb, mint 50 g/liter.
Az infúziós terápia hatékonyságának és optimálisságának kritériumai:
- szomjúság hiánya, hányinger, légszomj;
- átlagos vérnyomás - 75-95 Hgmm. utca;
- pulzusszám - 80-100 ütés percenként;
- CVP 6-10 Hgmm. Művészet. vagy 80-130 mm víz. utca;
- szívindex - több mint 4,5 l / m2;
- pulmonalis artéria éknyomás - 8,4-12 Hgmm. utca;
- legalább 60 ml/óra vagy> 0,5 ml/kg/óra;
- teljes vérfehérje 55-80 g / l;
- vér karbamid 4-6 mmol / l;
- vércukorszint 4-10 mmol / l;
- vér albumin szintje 35-50 g / l;
- hematokrit 25-45%.
Hipovolémia diagnosztikai vizsgálata
Ha a hipovolémia diagnózisa kétséges, és a CVP nem emelkedett, gyors infúziós terheléses vizsgálat végezhető (200 ml kolloid vagy krisztalloid intravénás injekciója 10-15 perc alatt). A hemodinamikai paramétereket az infúzió előtt és 15 perccel azután határozzuk meg. A vérnyomás emelkedése, a pulzusszám csökkenése, a kapillárisok telődésének javulása és a CVP enyhe növekedése megerősíti a hypovolemia jelenlétét a betegben. Szükség esetén a vizsgálat többször is megismételhető. A hemodinamikai paraméterek további javulásának hiánya azt jelzi, hogy a volémia optimális fokát sikerült elérni.
08.05.2011 56691
Kedves Kollégák, ebben a cikkben az infúziós terápia (IT) alapelveit szeretném tükrözni a prehospital szakaszban aneszteziológus-resuscitator szemszögéből.
Tömören áttekintjük az infúziós terápia élettani alapjait, a sürgősségi gyakorlatban legelterjedtebb infúziós közegeket, az informatika indikációit, egyes speciális esetekben az informatikát. Elnézést kérek az egyes sémák és képletek esetleges bőségéért (igyekeztem a lehetőségekhez mérten csökkenteni őket), de mély meggyőződésem szerint az informatika alapjainak megértése az, ami garantálja a helyes megvalósítást.
Tehát az infúziós terápia parenterális folyadékterápia, melynek fő célja a folyadék mennyiségének és minőségének helyreállítása és fenntartása a test minden vízterületén.
Egy kis fiziológiából és fizikából
Kezdjük a vízcsere fiziológiájával. Világosan meg kell érteni, hogy az emberi test összes vize több szektorban koncentrálódik, amelyek közötti cserét az ozmózis törvényei szabályozzák. Az alábbiakban ezek egyszerűsített diagramja látható.
Az emberben a teljes víztérfogat az életkorral csökken (újszülötteknél ez az MT 80%-a). Az intracelluláris folyadék a protoplazma fő része. Az extracelluláris folyadékhoz tartozik az intravaszkuláris szektor (az informatika elvégzése szempontjából ő a legfontosabb számunkra) és az intersticiális szektor. Megkülönböztetik az intercelluláris szektort is (folyadék a gyomor-bél traktusban, ízületi üregek, mellhártya üreg stb.), de az utóbbi egyszerűsítése érdekében szándékosan nem vettem bele a sémába. Egy felnőtt napi vízszükséglete átlagosan 2-3 liter (a szervezet fokozott fogyasztása hiányában - például fizikai munka). A folyadék általában a vesén keresztül ürül (az összes kiválasztott folyadék 3/5-e), a gyomor-bél traktuson (1/5) és a bőrön keresztül (szintén 1/5-e). A vesék által kiválasztott vizelet mennyisége elsősorban az extracelluláris folyadék mennyiségétől függ, ezért az intenzív osztályban a diurézist hagyományosan a perifériás perfúzió markereként tartják számon.
Szintén nagyon fontos számunkra egy olyan fogalom, mint pl keringő vérmennyiség (BCC) ami:
férfiaknál - 70 ml / kg;
nőknél - 60 ml / kg.
A vér az ereken (általában az elágazás helyein kívül) lamináris áramlásban áramlik át, ami azt jelenti, hogy minden törvénye érvényes rá. Különösen Poiseuille törvénye, ami nagyon fontos számunkra:
Q - áramlás
A képletből az következik, hogy az áramlás szempontjából a folyadék viszkozitása, a cső keresztmetszetének sugara és hossza a fő jelentősége. Vegye figyelembe, hogy a nyomás csak egy változó az áramlási képletben. Ez arra utal, hogy egyetlen nyomás (vérnyomás, CVP, DZLK ....) perfúziót jellemző indikátorként történő alkalmazása alapvetően helytelen.
Számunkra alapvető fontosságú az áramlás függése a cső átmérőjétől és hosszától. Kérjük, vegye figyelembe, hogy ha a cső átmérőjét 2-szeresére csökkentjük, az átfolyási sebesség 16-szorosára csökken! A cső hosszának növelése negatívan befolyásolja a rajta áthaladó áramlási sebességet is.
A viszkozitás szintén jelentősen hozzájárul az áramlási sebességhez. A vér esetében a viszkozitását leegyszerűsítő fő mutató a hematokrit. Ebben a tekintetben nem szabad elfelejteni, hogy az optimális hematokrit érték ebből a szempontból 0,30. Ezenkívül az oldatok viszkozitását is figyelembe kell venni a krisztalloidok és kolloidok közötti választás során - az utóbbiak viszkozitása magasabb, ezért lassabban öntik, minden más tényező változatlansága mellett.
Berendezések és érrendszeri hozzáférés
A mai napig az infúziós közeg érrendszerbe történő bejuttatásának fő módjai intravénás és intraosseális. Az oldatok artériába történő transzfúziója, nem is beszélve a szubkután beadásukról, csak történelmi jelentőségű. Különböző gyártók különféle infúziós rendszereket, perifériás és centrális vénás katétereket és intraosseális infúziós tűket gyártanak. Tekintsük választásuk fő gyakorlati szempontjait.
IV infúziós rendszerek ... Csak egy szabály van: minél hosszabb a rendszer, annál kisebb az áramlás rajta keresztül. Lehetséges a tartályt az oldattal magasabbra emelni a karosszéria szintje fölé, ezzel növelve a nyomást és ennek megfelelően az áramlást, de ennek a manővernek a lehetősége az MPS autóban korlátozott, ezt meg kell érteni.
Infúziós folyadék tartályok. Itt visszatérünk a hazai egészségügy egyik fájó témájára - továbbra is mindenhol használunk üvegedényes oldatokat, ami nemcsak a tartály súlyát és a sérülés kockázatát növeli, hanem a különféle reakciók valószínűségét is növeli. az ún. bejutása a beteg véráramába. ... lipid A, amely oldatok gyakran szennyeződnek az előállításuk során. A műanyag zacskós megoldások könnyűek, mobilak és nagyon kényelmesek az SMP gyakorlatban való felhasználásához. Masszív IT esetén az ilyen zacskókból a páciens teste alá helyezve lehet önteni (természetesen a rendszer cseppentőjének teljes kitöltésével, hogy elkerüljük a légembóliát).
Katéterek ... A perifériás katéterek különböző átmérőben kaphatók. A tervezett infúziós sebességet és térfogatot egyértelműen meg kell érteni, és ennek megfelelően kell kiválasztani a katéter átmérőjét. Ne feledje, hogy az infúzió sebességét az IV rendszer legkeskenyebb részének átmérője határozza meg; általában ez a rész a katéter. A véna átmérője és anatómiai hovatartozása (perifériás vagy központi) nem játszik szerepet az infúzió sebességében, ha a véna átjárhatósága normális. Sőt, a centrális vénás katéteren keresztül a perifériáshoz képest hosszabb hossza miatt az infúzió sebessége (azonos katéterátmérő mellett) alacsonyabb lesz. A fentiek mindegyike arra utal, hogy a centrális véna katéterezése az infúzió sebességének növelése érdekében, ha lehetséges egy nagy átmérőjű perifériás katéter felszerelése, teljesen indokolatlan invazív manipulációnak tűnik, amely számos életveszélyes szövődményhez vezethet. DHE feltételei.
A színkódolt perifériás katéter az átmérőjét tükrözi:
Áramlási sebesség különböző átmérőjű katétereken, ml/perc:
A központi vénás katéterek általában hasonló szerkezettel rendelkeznek; átmérőjük lényegesen alacsonyabb. Önmagukban és a központi vénás katéterezéshez szükséges különféle készletek részeként is előállíthatók. Az utolsó lehetőség a legkényelmesebb.
Intraosseus infúziós tűk ... Az intraosseus hozzáférés a közelmúltban egyre népszerűbb, és a DHE-ben szenvedő betegek által választott módszerré vált, amikor a perifériás vénák nem hozzáférhetők. Erről a témáról honlapunkon is szó esett. Annak ellenére, hogy az intraosseus hozzáférés teljesen megoldható hagyományos tűvel, tüskével (például vastag gerinctűvel), még mindig kényelmesebb speciális eszközök használata erre a célra.
Az intraosseus bejutáshoz szükséges infúzió sebessége a használt tű átmérőjétől is függ.
A vaszkuláris hozzáférés megválasztását DHE körülményei között nagyon óvatosan kell megközelíteni. Normál perifériás vénás hálózat jelenlétében a perifériás katéterek (egy vagy több) beszerelésére kell korlátozódnia. A fejlett szubkután vénás hálózat hiánya, amikor a perifériás vénákhoz való hozzáférés vagy teljesen hiányzik, vagy nem elegendő a megfelelő számú, szükséges átmérőjű katéter felszereléséhez, abszolút IT indikációk megléte esetén intraosseus vagy centrális vénás hozzáférés szükséges. Ugyanakkor a szövődmények jelentős száma miatt minden lehetséges módon kerülni kell a centrális vénás katéterezést a prehospitalis szakaszban. Ne felejtsd el a külső nyaki vénát!
Infúziós közeg
Az informatikai célra használt gyógyszereket infúziós közegnek nevezik. Nem zárkózunk el az összes infúziós közeg hagyományos krisztalloidokra és kolloidokra való felosztásától, az infúziós közegeket ezen elv szerint fogjuk figyelembe venni, de külön is kiemelünk egy meghatározott hatású vérpótló csoportot. Felismerve, hogy az autogén kolloidokat nem használják az EMS gyakorlatában, csak a szintetikus drogokat fogjuk figyelembe venni. Amikor bizonyos gyógyszerekről beszélünk, olyan fogalmat fogunk megvitatni, mint a volémiás hatás - a gyógyszer azon képessége, hogy a nagyobb ozmolaritása miatt vizet vonz be az érrendszerbe az interstitiumból, ezáltal növelve az intravaszkuláris térfogatot.
Kristályok. Az infúziós közegek ebbe a csoportjába tartoznak az elektrolit- és cukoroldatok. A legbiztonságosabb gyógyszerek a transzfúzió során fellépő lehetséges reakciók és a hosszú távú következmények szempontjából. Ozmolaritásuk és összetételük közel áll a plazmához és az extracelluláris folyadékhoz, ezért a krisztalloid oldatoknak nincs volémiás hatása. Valamivel az érágyba való bejuttatás után a krisztalloidok egyenletesen oszlanak el a bél- és az intravaszkuláris szektor között, míg az intravaszkuláris szektorban az injektált térfogat körülbelül egynegyede marad (lásd a fenti ábrát). Ezt figyelembe kell venni az infúzió mennyiségének és sebességének kiszámításakor. Ez a szabály nem vonatkozik a glükózoldatokra, de ezt a kérdést később megvizsgáljuk.
Vessünk egy pillantást az egyes gyógyszerekre.
Izotóniás
(0,85-0,9%) nátrium-klorid oldat (sóoldat) volt az első megoldás, amelyet a vérveszteség és a kiszáradás kezelésére alkalmaztak.
1 liter oldat tartalma: Na + - 154 mmol, C1 - 154 mmol. A teljes ozmolaritás 308 mosm/l, ami valamivel magasabb, mint a plazma ozmolaritása. pH 5,5-7,0. Főleg a legváltozatosabb eredetű hipovolémiás állapotokban használják, nátrium- és klórdonorként az extracelluláris folyadék elvesztésére. Kiinduló megoldás a legtöbb IT-t igénylő körülményhez. Az oldat jól kompatibilis minden vérpótlóval. Kórházi környezetben nem lehet univerzális megoldásként izotóniás oldatot használni, mivel kevés a szabad víz, nincs benne kálium; az oldat savas reakciót vált ki, és növeli a hypokalaemiát, de ez a szabály elhanyagolható a prehospital szakaszban. Ellenjavallt hypernatraemia és hyperchloraemia gyanúja esetén.
Ringer megoldása
- izotóniás elektrolit oldat, amelyből 1 liter: Na + - 140 mmol, K + - 4 mmol, Ca2 + - 6 mmol, Cl- - 150 mmol. Ozmolaritás 300 mOsm/L. Ezt az oldatot a múlt század vége óta használják vérpótlóként. A Ringer megoldását és annak módosításait napjainkban széles körben alkalmazzák. Enyhén savas tulajdonságokkal rendelkező fiziológiás helyettesítő oldat.
Különböző eredetű hipovolémia esetén alkalmazzák, az extracelluláris folyadék elvesztésének pótlására, beleértve a vért is. Ellenjavallt súlyos égési sérüléseknél (kálium!), hyperchloraemia és hypernatraemia gyanúja esetén.
Poliionos oldatok (ionosteril, plasmalit stb..) a vérplazma összetételéhez közeli elektrolit összetételűek. Optimális extracelluláris folyadékhiány pótlására (sokk, hypovolemia).
Korrekciós oldatok (diszó, klórsó, acezol, szóda stb.) csak a plazma ionösszetételének és a sav-bázis állapotának elemzése után írják fel, ezért a kórház előtti szakaszban nem alkalmazhatók.
Glükóz oldatok korábban a BCC pótlására használták különböző eredetű hipovolémia esetén. Az utóbbi években azonban teljesen felhagytak az ilyen célú felhasználásukkal, mivel a glükóz röviddel a beadás után, áthaladva metabolizmusának összes ciklusán, szabad vízzé alakul, amely az intracelluláris szektorba kerül. Jelenleg a glükózoldatok DHE-hez történő kijelölésének egyetlen indikációja a bizonyított hipoglikémia.
Kolloidok. Nyilvánvaló okokból csak a szintetikus kolloidokat fogjuk figyelembe venni. A kolloid oldatok nagy molekulatömegű anyagokat tartalmaznak, amelyek nagy onkotikus nyomással rendelkeznek, ami lehetővé teszi, hogy folyadékot vonzzanak az interstitiumból az érágyba (volémiás hatás). Véleményem szerint az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek alkalmazása leginkább a 2. és 3. stádiumú hipovolémiás (traumás, vérzéses) sokk esetén indokolt, amikor a szükséges mennyiség pótlása önmagában krisztalloidokkal, azok elégtelen mennyisége miatt (in Ellentétben egy kórházzal, ahol egy órán belül könnyen át lehet adni 3-4 liter krisztalloidot, nem minden mentőcsapat büszkélkedhet ilyen oldatkészlettel). Éppen ellenkezőleg, a kolloidok önmagukban történő alkalmazása a sokk első szakaszában (amikor az intersticiális tér kiszáradása patofiziológiailag megfigyelhető) nem praktikus, mivel növelik a folyadék átvitelét az interstitiumból az érrendszerbe. Ennek a szakasznak a terápiájában az intersticiális térfogatot kompenzálják, ezért a krisztalloidok alkalmazása a leginkább indokolt.
Fontolja meg a kolloid készítmények egy csoportját.
Dextránok.
Az első kolloidokat, analógjaikat az első világháború alatt kezdték használni. Ezek 40 000 (reopoliglucin) és 70 000 (poliglucin) D átlagos molekulatömegű glükózpolimerekből álló anyagok. A poliglucin volémiás hatása 5-7 óráig tart, a reopoliglucin 1-2 óráig. Az alacsony molekulatömegű deztransok (reopoliglucin) kifejezett széteső hatást fejtenek ki. Az összes dextrán nagyon elterjedt a FÁK-ban alacsony költsége miatt, és még mindig széles körben használják tehetetlenség miatt. Számos hátrányuk van, amelyek mindenekelőtt negatív hatással vannak a hemokoagulációs rendszerre (provokálják és fokozzák a fibrinolízist, inaktiválják a hatodik faktort). Ezenkívül nem szabad megfeledkezni ezeknek a gyógyszereknek a vese parenchymára gyakorolt negatív hatásairól ("dextrán égés"). A dextransok rendkívül lassan metabolizálódnak a szervezetben, felhalmozódnak a retikulo-hisztiocita rendszerben. Az allergiás reakciók (beleértve a halálos kimenetelűeket is) meglehetősen gyakoriak a dextrán transzfúzió során, és a dextránok végzetes allergiás reakciójának kockázatát a kutatók ugyanúgy értékelik, mint az akut vakbélgyulladás miatti halálozás kockázatát.
Javallatok: intravaszkuláris térfogat hiánya (akut hipovolémia). A reopoligliukint különböző eredetű mikrokeringési zavarok kezelésére is használják.
A dextrán készítmények maximális napi adagja 1000 ml.
Előkészületek: poliglucin, reopoliglucin, macrodex, rheomacrodex stb.
Zselatin és analógjai.
Megtalálható és széles körben használatos. Különböző molekulatömegű peptideket tartalmaznak. A volémiás hatás kisebb, mint a dextránoké, és csak néhány óráig tart. Korábban azt hitték, hogy a zselatinkészítmények nem befolyásolják a véralvadási rendszert, de kiderült, hogy ez messze nem így van. A zselatin növeli a vérzési időt, rontja a vérrögképződést és a vérlemezke-aggregációt. Érdekes helyzet alakult ki a fertőző szivacsos agyvelőbántalmak (a tehenek veszettsége) kórokozójának zselatinkészítményeken keresztüli terjedésének veszélyével kapcsolatban is, amelyet a hagyományos sterilizációs eljárások sem tesznek tönkre.
A dextrán és a zselatin készítmények együttes alkalmazása vérzések kialakulását vonja maga után, mivel a véralvadási rendszerre gyakorolt negatív hatásuk kölcsönösen megerősödik.
Javallatok: akut hipovolémia.
Nem kívánatos a zselatinkészítmények alkalmazása a terhesség késői szakaszában - használatuk során endoteliális elváltozások, permeabilitásának növekedése, a hisztamin felszabadulás növekedése és az ebből eredő következmények észlelhetők.
Előkészületek: zselatinol, hemozhel, IFF.
Hidroxietil-keményítő (HES) készítmények.
Az amilopektin keményítőből (természetes poliszacharidból) nyert kolloid vérhelyettesítők viszonylag új csoportja. A HES molekula polimerizált glükóz maradékokból áll. A HES-készítmények kifejezett volémiás hatást adnak, amelynek időtartama a gyógyszer molekulatömegétől és a helyettesítés mértékétől függ. A HES nem mérgező, nincs kifejezett negatív hatása a véralvadásra (bár a hipokoaguláció alatti adagjukat csökkenteni kell), és ritkán okoznak súlyos allergiás reakciókat.
Javallatok: akut hipovolémia.
A HES gyógyszerek közé tartozik: refortan, stabizol, HAES-steril, volekam stb.
Különleges hatású vérpótlók. Itt fogok érinteni az egyes gyógyszereket, amelyek valamilyen módon megtalálták a DHE alkalmazását.
Osmodiuretikumok.
A DHE felírásának fő indikációja az agyödéma. Általában mannitot használnak - hatalkoholos mannit-alkohol hiperozmoláris oldatát, amely serkenti a diurézist. A szervezetben nem metabolizálódik, és a vesén keresztül ürül ki.
Ellenjavallt dekompenzált veseelégtelenséggel, akut szívelégtelenséggel, sokkkal.
Egyszeri adag 20% -os oldat - 200 - 400 ml. Lépjen be 30-60 percen belül.
Kolloidok méregtelenítő hatással. A polivinil-pirrolidonon és polivinil-alkoholon alapuló, elavult gyógyszercsoport. Jellemző képviselői: hemodézis, neohemodézis, polidézis. Nagyon sok mellékhatást okoznak, kezdve a súlyos pirogén reakciókkal és a parenchymalis szervek károsodásával. Jelenleg használatuk erősen ellenjavallt.
Algoritmus az infúziós terápia gyakorlati megvalósításához DHE-n
- Határozza meg az infúzió indikációit. A DHE infúziós terápiája, mint bármely más terápiás szer, csak szigorú indikációk esetén alkalmazható. A mildronát csepegtetése nagymamáknak kérésükre nem tartozik az SMP feladatok közé.
- Határozza meg az IT helyét (helyszínen, szállítás közben).
- Határozza meg az infúziós terápia mennyiségét, minőségi összetételét a rendelkezésre álló gyógyszereknek és azok mennyiségének megfelelően.
- Határozza meg a szükséges infúziós sebességet. Egy milliliter krisztalloid oldat átlagosan 20 cseppet tartalmaz.
- Oldja meg a vaszkuláris hozzáférés kérdését (perifériás, központi, egy vagy több) egy bizonyos térfogatnak és sebességnek megfelelően. Soha ne szorítsa magát egyetlen katéterhez (még nagy átmérőjű sem) sokk esetén – fennáll a veszélye annak, hogy szállítás közben vénát veszítenek.
- Végezzen érrendszeri hozzáférést (egy vagy több), fokozottan ügyeljen a katéter rögzítésére.
- Kezdje el az infúziós terápiát.
- Az infúziós folyamat során világosan értse:
- infúzió sebessége;
- az infúzió mennyisége;
- a beteg állapotának dinamikája,
korrekciója mindezen terápiás intézkedésekkel összhangban.
9. A beteg kórházba kerülésekor tájékoztassa a beteget fogadó orvost arról, hogy mennyit, mit és milyen sebességgel adtak át a betegnek. Mindezeket az információkat tüntesse fel a hívókártyán és a kísérőlapon.
Infúziós terápia kiválasztott klinikai helyzetekben
Hipovolémiás (vérzéses, traumás) sokk.
Az infúziós terápia a hipovolémiás sokk fő kezelése. Minden egyéb intézkedés (immobilizálás, érzéstelenítés, specifikus terápia) másodlagos jelentőségű, és csak megfelelő infúzió mellett hajtják végre. Gyakori hiba, hogy sokk esetén fájdalomcsillapítót írnak fel hemodinamikai támogatás nélkül, infúzióval, ami gyakran az utóbbi katasztrofális összeomlásához vezet.
Hipovolémiás sokk esetén az infúzió térfogatával és sebességével kapcsolatos tájékozódáshoz leginkább az American College of Surgeons sémája nyűgözött le, amelyben az IT térfogatának kiszámítása a BCC-deficit alapján történik. Ezzel a sémával összhangban a hipovolémia négy osztályát különböztetjük meg:
A BCC 10%-ánál kisebb (500 ml-nél kisebb) vérveszteség nem igényel kezelést, tünetmentes.
Klinika. 1. osztály - a klinika hiányozhat, vagy ortosztatikus tachycardia van. Folyadékhiány van az intersticiális szektorban.
2. fokozat - ortosztatikus hipotenzió, szorongás, enyhe letargia.
3. osztály - artériás hipotenzió vízszintes helyzetben, oliguria, lenyűgöző.
4. fokozat - súlyos hipotenzió, anuria, kábulat és kóma.
Ezen kívül mindig emlékezzen rá hangerő nagy jelentősége van a vérveszteségnek sebesség utolsó. A BCC 50%-ának villámló vérvesztesége a beteg azonnali halálához vezethet az „üres szív” szindróma kialakulása miatt. Ugyanakkor a meglehetősen terjedelmes, idővel elhúzódó vérveszteséget a betegek gyakran elég jól tolerálják.
A BCC hiány nagyjából a fenti táblázat szerint van kiszámítva.
A térfogatot krisztalloid- és kolloidkészítményekkel töltjük fel. A BCC hiányának krisztalloid készítményekkel történő kompenzálásakor ezek térfogatának 3-4-szer nagyobbnak kell lennie, mint a BCC becsült hiánya. Kolloidok használatakor térfogatuk egyenlő legyen a BCC hiány kétharmadával vagy a teljes BCC-hiánnyal. A gyakorlatban a kolloidok és krisztalloidok 1: 1, 1: 2, 1: 3 arányú készítmények együttes alkalmazását alkalmazzák.
A hipovolémia és a BCC-hiány osztályától függő indikatív térítési sémát a táblázat tartalmazza.
Megjegyzés a táblázathoz. Nyilvánvaló, hogy a DHE-n 3 és 4 osztályos vérveszteség teljes értékű kompenzációjáról vérkészítmény hiányában nem kell beszélni, ennek ellenére a mentők feladata a beteg lehetőség szerinti stabilizálása. a rendelkezésre álló megoldásokkal.
Kis térfogatú infúziós terápia
pont a katasztrófaorvosi szolgálatok dolgozói körében terjedt el az elmúlt években. És ez érthető is, hiszen a visszatérítés mértéke és gyorsasága mindig is problémás volt a kórházi kezelés előtt álló munkavállalók számára. A kistérfogatú infúziós terápia lényege a hipertóniás nátrium-klorid oldat alkalmazása, amely a plazma ozmolaritás meredek növekedésével vizet vonz az érágyba, ezáltal segíti az idő nyerését. A hipertóniás nátrium-klorid oldat alkalmazása hipovolémiás sokk esetén mind a kísérletben, mind a klinikán megmutatta kétségtelen előnyeit.
Ugyanakkor heterogén kolloid oldatokat használnak (10% dextrán-60-70 oldat vagy hidroxi-etil-keményítő), amelyek növelik a plazma onkotikus nyomását, és ezáltal hemodinamikai hatást fejtenek ki. A nátrium-klorid és a kolloidok hipertóniás oldatának egyidejű alkalmazása a plazma ozmolaritás és az onkotikus nyomás növekedésével járó kombinált hatásban nyilvánul meg. A kolloidok alkalmazásának célja ebben a kombinációban a kompenzált intravaszkuláris térfogat hosszú távú fenntartása.
A hipertóniás nátrium-klorid oldat HN-nel történő bevezetésével megfigyelt fő hatások:
gyorsan növeli a vérnyomást és a perctérfogatot;
növeli a hatékony szöveti perfúziót;
csökkenti a késleltetett többszörös szervi elégtelenség kockázatát.
Ugyanakkor nem szabad megfeledkezni a sóoldatok használatának veszélyeiről. Alkalmazásuk lehetséges veszélyei közé tartozik a hiperozmoláris állapot kialakulása, a negatív inotróp hatás (gyors infúzió miatt), a megnövekedett vérveszteség megállíthatatlan vérzés esetén.
Ennek a módszernek a fő különbsége az "alacsony mennyiség elve", azaz. a vérveszteség folyadékpótlásának teljes térfogata sokszorosa legyen, mint izotóniás krisztalloid oldatok használatakor.
Kis térfogatú infúziós technika:
az injektált hipertóniás nátrium-klorid oldat teljes térfogata 4 ml/ttkg legyen, azaz. 100-400 ml;
az oldatot 50 ml-es frakcionált bólusban adjuk be, rövid megszakításokkal (10-20 perc);
a sóoldat bevezetését 10% -os dextrán-60-70 oldattal vagy HES-készítményekkel kombinálják;
Az oldatok bevezetését a vérnyomás normalizálódása, a stabil hemodinamika és a sokk hiányának egyéb jelei leállítják.
Az infúziós terápia hatékonyságának kritériumai hipovolémiás sokkban:
- A szisztolés vérnyomás 100 Hgmm feletti emelkedése és stabilizálása. Művészet.
- A pulzusszám csökkenése 100 ütés / perc alá.
- A tudat helyreállítása (a megfelelő agyi perfúzió jele).
- A mikrokeringés javítása (a bőr színe és hőmérséklete).
Ha egy hipovolémiás sokkban szenvedő beteg szívizom-elégtelenségben szenved (amelynek jelei lehetnek légszomj megjelenése, nedves rések a tüdő alsó részeiben a masszív infúzió hátterében), akkor inotróp támogatás (dopamin) hozzáadása szükséges. Külön szeretném hangsúlyozni, hogy az inotróp és vazaktív gyógyszerek bevezetésére csak a BCC legalább részleges térítése után kerülhet sor.
Különböző eredetű kiszáradás. Leggyakrabban izotóniás kiszáradással (egyenlő mennyiségű víz és sók elvesztésével) kell megküzdenie, bélfertőzésekkel, fékezhetetlen hányással, hasmenéssel és lázzal. Általában nem igényelnek gyors, nagy mennyiségű infúziót. A folyadékhiány kompenzálására a krisztalloid oldatokat általában 10 ml / ttkg kezdeti dózisban alkalmazzák a beteg testtömegére vonatkoztatva. A krisztalloidokkal kombinált kolloid készítményeket csak a kiszáradási sokk nyilvánvaló jelei esetén alkalmazzák (jelentős hipotenzió, tachycardia, tudatzavar).
Anafilaxiás sokk krisztalloid készítmények gyors infúzióját igényli epinefrin alkalmazásával kombinálva. Általában 2500-4000 ml izotóniás nátrium-klorid oldatot öntünk. Az adrenalint indukáló kapilláris szivárgás megszűnésével kombinálva az infúziós terápia segít az érrendszer feltöltésében és a hemodinamika stabilizálásában.
Égési sérülések. A súlyos, széles körben elterjedt égési sérüléseket súlyos hipovolémia kíséri, amely az erekből az interstitiumba történő folyadékszivárgással jár, ami a kapillárisok áteresztőképességének általános növekedése, a víz elpárolgása az égési felületről és a folyadéknak a sérült területen történő újraeloszlása miatt következik be. A nem megfelelő IT az égési sérülések egyik leggyakoribb halálozási oka. Az infúziót a prehospitális szakaszban kell elkezdeni, és kórházi körülmények között kell folytatni. Az első napon csak krisztalloid oldatokat használnak infúzióhoz, mivel a megnövekedett pilláris szivárgás miatt a kolloidok használata az interstitiumba való bejutáshoz vezet, és ezt követően jelentős ödéma alakul ki. Káliumot tartalmazó poliionos krisztalloid oldatok bevezetésekor óvatosan kell eljárni - az égési betegek plazmájában ennek tartalma megnő, különösen megfelelő diurézis hiányában, ami gyorsan hyperkalaemiához vezethet. Az égési sérülések infúzió mennyiségének kiszámításához jelenleg általánosan elfogadott a Parkland képlet:
Vinfúzió = 4 x MT x% égés
ahol MT a páciens testtömege.
A térfogatot az első napon számítják ki, és a felét az első hat órában kell beadni. Ennek megfelelően az infúziós program a prehospital szakaszban épül fel.
Számítási példa: 70 kg súlyú beteg, az égési terület a testfelület 25%-a. Számítás: 4 x 70 x 25 = 7000 ml. Ennek a térfogatnak a felét 6 óra alatt kell kiönteni - 3500 ml. Ezért az első órában a páciensnek kerekített 600 ml-t kell beadnia.
Az égési sérülésekkel kapcsolatos érzéstelenítést és egyéb intézkedéseket csak az infúziós terápia megkezdése után hajtják végre.
Traumás agysérülés. Hipovolémia hiányában a TBI infúzióját csak a beteg napi folyadékszükséglete korlátozza. Megvalósításának optimális kiindulási megoldása az izotóniás nátrium-klorid oldat. Az infúziót lassan indítjuk, a hemodinamikai paraméterekre és a beteg neurológiai állapotára összpontosítva. A folyadék kényszerített bevezetése az agyi ödéma fokozódásához vezethet, minden ebből következő következménnyel; ugyanakkor a TBI-s beteg instabil hemodinamikája nem kevésbé veszélyes ebből a szempontból. A szisztolés vérnyomást 120-150 Hgmm között kell tartani. Art., elkerülve a víz túlterhelését és szükség esetén vazopresszor gyógyszereket alkalmazva.
Szívpatológiában szenvedő betegek általában nagyon rosszul tolerálható volumenterhelés (ha nincs kezdeti hipovolémiájuk). Az aktív folyadékterápiát igénylő kardiológiában kivétel a jobb kamrai szívinfarktus. Ebben az esetben csak infúzióval lehet fenntartani a megfelelő perctérfogatot. Minden más esetben a szívpatológiában szenvedő betegek folyadékbevitelét a lehető legkorlátozottabban kell korlátozni. Minden infúziót igénylő gyógyszert (nitroglicerin, dopamin stb.) minimális mennyiségű oldószerben hígítanak. Az ilyen betegek infúziós terápiáját rendkívül körültekintően végzik, az általános állapotra, a hemodinamikai paraméterekre és a tüdő hallásképére összpontosítva.
Ketoacidotikus és hiperozmoláris kóma diabetes mellitusban. Az infúziós terápia ebben az állapotban a prehospitális stádiumban izotóniás nátrium-klorid oldat infúziójára korlátozódik 15-20 ml / perc sebességgel, és az infúziót a szállítás során folytatják. A teljes infúzió mennyisége felnőtteknél 500-1000 ml, gyermekeknél 10 ml/kg. Nem léphet be szódát, káliumtartalmú oldatokat és inzulint.
Gyakori hibák a folyadékterápia során
- Nem elegendő az infúzió mennyisége és sebessége. Gyakran előfordul hipovolémiás sokkterápia során. Az infúzió hatástalanságához, a hemodinamika további destabilizálásához és a több szerv diszfunkciójának súlyosbodásához vezet. Mindig helyezzen be annyi katétert, amennyi a megfelelő infúzióhoz szükséges!
- Túlságosan erőteljes és volumetrikus infúzió. Az informatikai kezelés megkezdése előtt mindig fel kell mérni a beteg szív- és érrendszerének állapotát szívizom-elégtelenség megléte szempontjából. A túlzott infúzió különösen veszélyes kisgyermekeknél, akik mindig jobb alultöltöttek, mint túltöltöttek. A térfogati túlterhelés a bal kamrai elégtelenség növekedéséhez vezet, egészen a tüdőödéma kialakulásáig. Soha ne felejtsd el az újraélesztők jól ismert aforizmáját, miszerint többen fulladtak vízbe az infúziós terápia hatására, mint ahányan a La Manche csatornába fulladtak.
Klinikai eset. A 47 éves M. beteg súlyos egyidejű sérülése miatt az intenzív osztályon volt. A beteg gépi lélegeztetésen esett át. Az ügyeletes újraélesztő, miután felhívta a figyelmet az alacsony CVP-re (0 cm H2O) és némi hipotenzióra (BP 100/60 Hgmm), úgy döntött, hogy növeli az infúziós terápia mennyiségét, annak ellenére, hogy a beteg diurézise elég volt. . Az orvos 1 óra alatt 2000 ml krisztalloid oldatot fújt be, de miután csak kismértékben emelkedett a CVP (2 cm-es vízoszlop), a következő óra alatt további 2000 ml krisztalloidot öntött a betegbe. A beteg állapota élesen romlott, akut bal kamrai elégtelenség képe alakult ki, ezt követően tüdőödémával. A tüdőödémát leállítottuk, a beteget egy nappal később eltávolították a gépi lélegeztetésről, a betegség további lefolyása eseménytelen, felépüléssel.
Az orvos hibája az egyik indikátorra – a CVP-re – összpontosított, és figyelmen kívül hagyta a megfelelő szöveti perfúzió egyéb jeleit, ami teljesen indokolatlan infúzió felírásához vezetett.
- Az inotróp támogatás megtagadása, ha a betegnél szívelégtelenség jelei jelentkeznek masszív infúziós terápia során, szintén akut bal kamrai elégtelenség kialakulásához vezet.
- Az inotrópok alkalmazása a BCC legalább részleges feltöltése előtt a vérkeringés centralizációjának súlyosbodásához, a szervek véráramlásának romlásához és többszörös szervi elégtelenség kialakulásához vezet. Mindenekelőtt a máj és a vese érintett.
- A glükózoldatok infúzió céljára történő kijelölése intracelluláris ödéma kialakulásához és az infúzió elégtelen hemodinamikai hatásához vezet, mivel a glükózoldatok gyorsan elhagyják az érrendszert.
- A kolloid oldatok kijelölése dehidratációs szindrómára (ha nincs sokk) az intersticiális szektor kiszáradásának további súlyosbodásához vezet.
- Egyes kolloidok kijelölése a BCC pótlására hipovolémiás sokkban szintén az intersticiális tér kiszáradásához vezet.
Végezetül szeretném hangsúlyozni, hogy az infúziós terápia kompetens és időben történő alkalmazásával hatalmas fegyver a szakember kezében, és gyakran meghatározza a betegség lefolyásának további kimenetelét. Ezért az elutasítás a kórház előtti szakaszban olyan esetekben, amikor ez szükséges, teljesen indokolatlannak és bűnösnek tűnik. Soha ne próbálja "szemmel" csepegtetni, mert az alá- és túlinfúzióhoz is vezethet. Folyadékterápia során mindig értékelje és elemezze a páciens állapotát.
A.A. Shvets (Grafikon)
Betöltés ...