Az empirikus antibiotikum kezelés hatékonysága súlyos szepszis esetén. A szepszis elleni antimikrobiális terápia algoritmusa A szepszis modern kezelése

A szeptikus betegek kezelését állandó klinikai és laboratóriumi ellenőrzés mellett kell elvégezni, beleértve az általános állapot, a pulzus, a vérnyomás és a CVP, az óránkénti vizeletmennyiség, a testhőmérséklet, a légzésszám, az EKG, a pulzoximetria felmérését. Kötelező tanulmányozni az általános vér- és vizeletvizsgálatokat, a sav-bázis állapot mutatóit, az elektrolit-anyagcserét, a vér maradék nitrogénjét, a karbamidot, a kreatinint, a cukrot, a koagulogramot (alvadási idő, fibrinogén-tartalom, vérlemezkék stb.). Mindezeket a vizsgálatokat naponta legalább egyszer vagy kétszer el kell végezni annak érdekében, hogy időben lehessen kiigazítani a terápiát.

A szepszis komplex kezelése az egyik legnehezebb feladat. Általában két fő területből áll:

1. Az elsődleges és áttétes gennyes gócok aktív sebészeti kezelése.

2. Egy szeptikus beteg általános intenzív kezelése, amelynek célja a homeosztázis gyors korrigálása.

A szepszis sebészeti kezelése

A sebészeti kezelés célja a szeptikus fókusz eltávolításaés a beteg bármilyen állapotában végzik, gyakran egészségügyi okokból. A műveletnek rendkívül alacsony traumatikusnak kell lennie, a lehető legradikálisabbnak, és az előkészítésnek rendkívül rövidnek kell lennie, a beavatkozáshoz szükséges bármilyen fényintervallumot használva. A fájdalomcsillapítás módszere gyengéd. A fókusz felülvizsgálatának legjobb feltételei az intubációs érzéstelenítés (indukció - szeduxen, ketamin; fő érzéstelenítés - NLA, GHB stb.).

A gennyes fókusz sebészeti kezelését számos követelmény kötelező betartásával kell elvégezni:

I. Több elváltozás esetén törekedni kell a művelet egyidejű végrehajtására.

2. A műtétet a piemic fókusz műtéti kezelésének megfelelően hajtják végre, és az összes életképtelen szövet teljes kivágásából áll, amely a meglévő zsebek és szivárgások kinyitásához elegendő metszéssel rendelkezik. A kezelt sebüreget ezenkívül antibakteriális folyadék, lézersugarak, ultrahang, krioterápia vagy evakuálás pulzáló áramával kezelik.

3. A gennyes fókusz sebészeti kezelése különböző módokon történik:

Varrás a seb aktív elvezetésének körülményei között mosással és vákuumszívással vagy "áramlási" módszerrel;

A kötés kezelése kötés alatt többkomponensű hidrofil kenőcsökkel vagy vízelvezető szorbensekkel;

A seb szoros varrása (korlátozott indikációk esetén);

Varrás transzmembrán sebdialízis körülményei között.

4. A sebészeti beavatkozás után minden esetben szükség van pihenési feltételek megteremtésére a seb területén immobilizációval a fájdalomimpulzusok, a negatív neuro-trophikus hatások és a szöveti traumák kiküszöbölése érdekében.

Amikor a gennyes seb varrását aktív antibakteriális vízelvezetéssel kombinálják, a sebüreg fertőtlenítő oldatokkal történő mosását naponta 7-10 napon keresztül, 6-12 órán keresztül végezzük, a seb állapotától függően. Az áramlási-elszívási módszer biztosítja a gennyes fókusz mechanikus megtisztítását a nekrotikus deutrittól, és közvetlen antimikrobiális hatást gyakorol a seb mikroflórájára. A mosáshoz általában 1-2 liter oldat szükséges (0,1% dioxidin-oldat, 0,1% furagin-oldat, 3% -os bórsav-oldat, 0,02% furacilin-oldat stb.). A Clostridium mikroflóra által okozott gennyes folyamatok kezelésében a mosáshoz hidrogén -peroxid, kálium -permanganát, metrogil oldatokat használnak. A mosási módszer elérhető, technikailag egyszerű és minden körülmények között alkalmazható. Meg kell jegyezni, hogy az anaerob fertőzés esetén a mosogatás kevésbé hatékony, mint a gennyes fertőzés, mivel nem vezet a felesleges szöveti ödéma gyors csökkenéséhez.

A gennyes seb aktív expozíciójának modern módszerei a korai folyamat első és második fázisának éles csökkentésére irányulnak. A sebek kezelésének fő feladatai a sebfolyamat első (gennyes-nekrotikus) szakaszában a fertőzés elnyomása, a hyperosmia, az acidózis megszüntetése, a nekrotikus szövetek elutasításának folyamatának aktiválása és a sebből származó toxikus váladék felszívódása. Így a sebek kemoterápiás gyógyszereinek egyidejűleg többirányú hatást kell kifejteniük a gennyes sebekre - antimikrobiális, gyulladáscsökkentő, nekrolitikus és fájdalomcsillapító hatásúak.

A hidrofil (vízben oldódó) alapú kenőcsök mára a választott gyógyszerekké váltak a gennyes sebek kezelésében; Bármely hipertóniás oldat rendkívül rövid ideig hat a gennyes sebre (legfeljebb 2-8 óra), mivel gyorsan feloldódik sebváladékkal és elveszíti ozmotikus aktivitását. Ezenkívül ezek az oldatok (antiszeptikumok, antibiotikumok) bizonyos káros hatással vannak a makroorganizmus szöveteire és sejtjeire.

Többkomponensű kenőcsöket fejlesztettek ki (levosin, levomikol, levonorsin, sulfamilon, dioxycol, sulfamekol), amelyek közé tartoznak az antimikrobiális szerek (kloramfenikol, norsulfazol, szulfadimetoxin, dioxidin), a szöveti anyagcsere-folyamatok aktivátora (metiluracil), helyi érzéstelenítő kenőcs ( polietilén -oxid), dehidratáló hatását biztosítja gennyes sebek esetén. A hidrogénkötések miatt a polietilén -oxid (PEO) összetett vegyületeket képez a vízzel, és a víz kötése a polimerrel nem merev: a szövetekből vett vizet a PEO viszonylag könnyen átadja gézkötésnek. A kenőcs csökkenti az intersticiális hipertóniát, 3-5 nap múlva képes elnyomni a seb mikroflóráját. A kenőcs 16-18 órát tart, a kötést általában naponta cserélik.

Az elmúlt években a szemcsés és rostos szerkezetű szén-adszorbensek, például a "Sorbilex", "Debrisan" (Svédország), "Galevin" (RF), vízelnyelő elvezető szorbensek széles körben alkalmazhatók a gennyes fertőzés fókuszának befolyásolására. A vízelvezető szorbensek helyi alkalmazása hatékony gyulladáscsökkentő hatással rendelkezik, felgyorsítja a sebgyógyulási folyamatokat és lerövidíti a kezelési időt. A kötszereket naponta készítik, a kötésen lévő szorbenseket hidrogén -peroxiddal és fertőtlenítőszerrel eltávolítják. A részleges regionális méregtelenítést (a mérgező anyagok szorbensek általi adszorpciója) szintén a szorbens éri el.

Seb dialízis- akadémiánkon kifejlesztett ozmoaktív transzmembrán sebek elvezetési módszerét, amely a folyamatos dehidrációs hatásokat ötvözi a szabályozott kemoterápiával gennyes-szeptikus fókuszban (E.A. Selezov, 1991). Ez egy új, nagyon hatékony módszer a sebek és a gennyes-szeptikus gócok elvezetésére. A módszert egy dialízis membrán lefolyó biztosítja, amelynek üregében ozmoaktív polimer gélt cserélnek dialízis oldatként. Az ilyen vízelvezetés biztosítja az ödémás gyulladásos szövetek kiszáradását és a sebváladék stagnálásának kiküszöbölését, képes a toxikus anyagok (vazoaktív mediátorok, toxikus metabolitok és polipeptidek) transzmembrán felszívódására a sebből, feltételeket teremt a regionális méregtelenítéshez. Ugyanakkor az antibakteriális gyógyszerek bevezetése a dializátumba biztosítja azok bevitelét és egyenletes diffúzióját a vízelvezetésből a piémiás fókusz szövetébe a patogén mikroflóra elnyomása érdekében. A módszer egyidejűleg antimikrobiális, gyulladáscsökkentő, ischaemiás, méregtelenítő hatással rendelkezik, és optimális feltételeket teremt a sebfókusz regenerációs folyamatainak.

A membrán dialízis elvezetése úgy működik, mint egy miniatűr művese, és a sebdialízis lényegében az intrakorporális regionális méregtelenítés egyik módja, amely megakadályozza a szeptikus fókuszhoz kapcsolódó mérgezést. Valódi lehetőség jelent meg a mérgező anyagok felszívódásának megszokott útjának megváltoztatására a piémiás fókuszból az általános véráramba az ellenkező irányba - a szeptikus fókusz szöveteiből a dializáló membrán elvezetésének üregébe.

A máj, a vesék, a lép, a tüdő tályogjaival, amelyeket a legújabb vizsgálati módszerekkel (számítógépes tomográfia, ultrahangdiagnosztika) fedeztek fel, aktív sebészeti taktikához folyamodnak, egészen a fókusz eltávolításáig. A tályogok és a retroperitoneális flegmonok korai elvezetése szintén csökkenti a szepszis halálozását.

Jelentősen lerövidíti az időt és javítja a kezelés eredményeit irányított abacterial környezetés oxibaroterápia, normalizálja a szervezet oxigén egyensúlyát és gátló hatást gyakorol az anaerobokra.

Intenzív ellátás szepszis és szeptikus sokk ellen

Az irodalmi adatok és saját tapasztalataink alapján a következők tekinthetők a szepszis és a szeptikus sokk intenzív terápiájának fő területeinek:

1) A szeptikus fókusz korai diagnózisa és higiénia;

3) a szervezet agresszióval szembeni hiperergikus reakciójának gátlása;

4) A hemodinamika korrekciója, figyelembe véve a szeptikus sokk stádiumát;

5) korai légzéssegítés, valamint az RDS diagnosztizálása és kezelése;

6) Bélfertőtlenítés;

7) az endotoxicosis elleni küzdelem és a PON megelőzése;

8) A véralvadási zavarok korrekciója;

9) a mediátorok tevékenységének visszaszorítása;

10) Immunterápia;

11) Hormonterápia;

12) Táplálkozási támogatás

13) Szeptikus beteg általános ellátása;

14) Tüneti terápia.

Antibakteriális terápia. Antibakteriális szerek használatakor feltételezzük, hogy a kórokozó baktériumok okozzák ezt az esetet, de nem szabad figyelmen kívül hagyni a gombákkal és vírusokkal kapcsolatos más fertőző ágensek lehetőségét. A legtöbb kórházban rögzítik a Grp és Gr + baktériumokkal kapcsolatos szepszis eseteit, amelyek a test normál mikroflórájának részét képezik.

Mikrobiológiai diagnosztika a szepszis döntő fontosságú a hatékony antibiotikum terápiás módszerek kiválasztásában. Az anyag helyes mintavételére vonatkozó követelményekre is figyelemmel, az esetek 80-90% -ában szepszisben pozitív hemikulumot észlelnek. A vérkultúra-kutatás modern módszerei lehetővé teszik a mikroorganizmusok szaporodásának rögzítését 6-8 órán belül, majd további 24-48 óra múlva a kórokozó pontos azonosítását.

A szepszis megfelelő mikrobiológiai diagnózisához a következő szabályokat kell betartani.

1 ... Az antibiotikum terápia megkezdése előtt a vizsgálathoz vért kell venni. Azokban az esetekben, amikor a beteg már antibiotikumot kapott, és nem lehet törölni, a vér közvetlenül a gyógyszer következő beadása előtt (az antibiotikum minimális koncentrációjában a vérben) veszik.

2 ... A kutatáshoz vért vesznek egy perifériás vénából. A katéterekből történő vérvétel nem megengedett, kivéve, ha katéteres szepszis gyanúja merül fel.

3 ... A minimális mintavétel két minta, amelyet különböző karok vénáiból veszünk 30 perces időközönként.

4 ... Optimálisabb a szokásos kereskedelmi fiolák használata kész tenyésztő táptalajjal, nem pedig a laboratóriumban készített pamut géz dugóval lezárt injekciós üvegek.

5 ... A perifériás vénából történő vérvételt az aszepszis gondos betartásával kell elvégezni.

A korai antibiotikus kezelés a tenyészet izolálása és azonosítása előtt kezdődik, ami rendkívül fontos a hatékonysága szempontjából. Több mint 20 évvel ezelőtt kimutatták (B. Kreger és mtsai, 1980), hogy a megfelelő antibiotikum terápia a szepszis első szakaszában 50%-kal csökkenti a halál kockázatát. A legújabb tanulmányok (Carlos M. Luna, 2000), amelyeket a 10. Európai Klinikai Mikrobiológiai és Fertőző Betegségek Kongresszusán tettek közzé, megerősítették ezen álláspont érvényességét lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladásban. Ez a körülmény különösen fontos az immunhiányos betegeknél, akiknél a kezelés 24 órát meghaladó késése gyorsan kedvezőtlen kimenetelhez vezethet. Fertőzés és szepszis gyanúja esetén azonnali empirikus parenterális széles spektrumú antibiotikumok ajánlottak.

A birodalmi adekvát terápia megkezdésének kezdeti választása az egyik legjelentősebb tényező, amely meghatározza a betegség klinikai kimenetelét. A megfelelő antibiotikum -kezelés megkezdésének késleltetése növeli a szövődmények és a halál kockázatát. Ez különösen igaz a súlyos szepszisre. Kimutatták, hogy a súlyos szepszis és a több szervi elégtelenség (MOF) elleni antibakteriális gyógyszerekkel végzett kezelés eredményei lényegesen rosszabbak, mint a MOF nélküli szepszis esetén. E tekintetben a súlyos szepszisben szenvedő betegeknél a maximális antibiotikum -terápia alkalmazását a kezelés legkorábbi szakaszában kell elvégezni (J. Cohen, W. Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)

A kezelés korai szakaszában antibiotikum választása a bakteriális érzékenység ismert változatai és a fertőzés szituációs feltételezése alapján (empirikus terápiás sémák). Amint fentebb említettük, a szepszisben lévő mikroorganizmus -törzsek gyakran kórházi fertőzéssel járnak.

Az antimikrobiális szerek helyes megválasztását általában a következő tényezők határozzák meg: a) valószínű kórokozó és annak antibiotikumokkal szembeni érzékenysége , b) az alapbetegség és a beteg immunrendszere, v) az antibiotikumok farmakokinetikája , G) a betegség súlyossága, e) a költség / hatékonyság arány értékelése.

A legtöbb kórházban szabálynak tekintik a széles spektrumú antibiotikumok és antibiotikum-kombinációk alkalmazását, amely biztosítja a mikroorganizmusok széles körével szembeni nagy aktivitásukat, mielőtt a mikrobiológiai kutatások eredményei ismertté válnak (1. táblázat). A fertőzés elnyomásának garantált széles spektruma az ilyen antibiotikum -kezelés fő oka. Egy másik érv a különböző típusú antibiotikumok kombinációjának alkalmazása mellett a kezelés során az antibiotikum -rezisztencia kialakulásának valószínűségének csökkenése és a szinergia jelenléte, ami lehetővé teszi a flóra gyors elnyomását. A szepszis fenyegetettségében szenvedő betegeknél több antibiotikum egyidejű alkalmazását számos klinikai eredmény indokolja. A megfelelő kezelési rend kiválasztásakor nemcsak az összes potenciális kórokozó lefedettségét kell figyelembe venni, hanem azt a lehetőséget is, hogy részt vegyenek a mikroorganizmusok többrezisztens kórházi törzseinek szeptikus folyamatában.

Asztal 1

Empirikus terápia szepszis kezelésére

A szepszis jellemzői	Szepszis PON nélkül	Súlyos szepszis PON -nal
Azonosítatlan elsődleges fókuszban Sebészeti osztályokon Az R&IT osztályán Neutropeniával	Cefotaxim 2 g naponta 3-4 alkalommal (ceftriaxon 2 g naponta egyszer) +/- aminoglikozid (gentamicin, tobramicin, netilmicin, amikacin) Ticarcillin / klavulanát 3,2 g naponta 3-4 alkalommal + aminoglikozid Ceftazidim 2 g naponta háromszor +/- amikacin 1 g naponta Cefepime 2 g naponta kétszer +/- amikacin 1 g naponta Ciprofloxacin 0,4 g naponta 2-3 alkalommal +/- amikacin 1 g naponta Ceftazidim 2 g naponta háromszor +/- amikacin 1 g naponta +/- vankomicin 1 g naponta kétszer Cefepime 2 g naponta kétszer +/- amikacin 1 g naponta +/- vankomicin 1 g naponta kétszer	Amikacin 1 g naponta Imipenem 0,5 g naponta háromszor Az Imipenem 0,5-1 g naponta háromszor Meropenem 0,5-1 g naponta háromszor Imipenem 1 g naponta háromszor +/- vankomicin 1 g naponta háromszor * Meropenem 1 g naponta háromszor +/- vankomicin 1 g naponta kétszer *
Beépített elsődleges fókuszban Hasi A splenectomia után Urosepszis Angiogenikus (katéter)	Linkomicin 0,6 g naponta háromszor + aminiglikozid 3. generációs cefalosporin (cefotaxim, cefoperazon, ceftazidim, ceftriaxon) + linkomicin (vagy metronidazol) Ticarcillin / klavulanát 3,2 g naponta 3-4 alkalommal + aminoglikozid Cefuroxim 1,5 g naponta háromszor Cefotaxim 2 g naponta háromszor Ceftriaxone 2 g naponta egyszer Fluorokinolon +/- aminoglikozid Cefepime 2 g naponta kétszer Vankomicin 1 g naponta kétszer Rifampicin 0,3 g naponta kétszer	Imipenem 0,5 g naponta háromszor Meropenem 0,5 g naponta háromszor Cefepime 2 g naponta kétszer + metronidazol 0,5 g naponta háromszor +/- aminoglikozid Ciprofloxacin 0,42 g naponta kétszer + metronidazol 0,5 g naponta háromszor Cefepime 2 g naponta kétszer Imipenem 0,5 g naponta háromszor Meropenem 0,5 g naponta háromszor Az Imipenem 0,5 naponta háromszor Meropenem 0,5 g naponta háromszor Vankomicin 1 g naponta kétszer +/- gentamicin Rifampicin 0,45 g naponta kétszer + ciprofloxacin 0,4 g naponta kétszer

*) Jegyzet. A vankomicint a kezelés második szakaszában (48-72 óra elteltével) adják hozzá, ha a kezdő kezelés hatástalan; későbbi hatástalansággal a harmadik szakaszban gombaellenes gyógyszert (amfotericin B vagy flukonazol) adnak hozzá.

Gyakran használják a 3. generációs cefalosporinok (ceftriaxon) és aminoglikozidok (gentamicin vagy amikacin) kombinációit. Más cefalosporinokat, például cefotaximet és ceftazidimet is széles körben alkalmaznak. Mindegyikük jó hatékonysággal rendelkezik számos sepsis mikroorganizmus ellen neutropenia hiányában. A ceftriaxon felezési ideje hosszú, ezért naponta egyszer használható. Rövid felezési idejű antibiotikumokat nagy napi dózisban kell alkalmazni. A neutropeniás betegeknél a Pseudomonas aeruginosa elleni fokozott aktivitású penicillinek (mezlocillin) aminoglikozidokkal kombinálva, napi többszöri beadás esetén hatékony szer a kórházi fertőzések ellen. Sikeresen használják a szepszis kezelésére imipenem és karbapenem.

Az optimális antibiotikum -kezelés meghatározásához szepszisben szenvedő betegeknél nagy betegpopulációkon kell vizsgálatokat végezni. A vankomicint gyakran használják Gy + fertőzés gyanúja esetén. Az antibiotikumok érzékenységének meghatározásakor a terápia megváltoztatható.

A modern munkák középpontjában az aminoglikozidok napi egyszeri alkalmazása áll, annak érdekében, hogy csökkentsék toxicitásukat, például a ceftriaxon metilmicinnel vagy amikacinnal és ceftriaxonnal kombinálva naponta egyszer. Az aminoglikozidok napi egyszeri dózisa hosszú hatású cefalosporinokkal kombinálva elegendő hatást fejt ki, és biztonságosak a súlyos bakteriális fertőzések kezelésében.

A monoterápia választásának számos oka van. Költsége, valamint a mellékhatások gyakorisága kisebb. A kombinált terápia alternatívája lehet monoterápia olyan gyógyszerekkel, mint pl karbapenem, imipenem, cilasztatin, fluorokinolonok... Jól tolerálható és rendkívül hatékony. Jelenleg felismerhető, hogy a PON-nal súlyos szepszis esetén a legoptimálisabb empirikus terápia a karbopenemek (imipenem, meropenem), mint a legszélesebb hatásspektrumú gyógyszerek, amelyekkel szemben a gram-negatív kórházi törzsek legalacsonyabb rezisztenciaszintje áll. baktériumok figyelhetők meg. Bizonyos esetekben a cefepim és a ciprofloxacin megfelelő alternatívája a karbopenemeknek. A katéteres szepszis esetében, amelynek etiológiájában a staphylococcusok dominálnak, megbízható eredmények érhetők el a glikopeptidek (vankomicin) alkalmazásával. Az oxazolidinonok (linezolid) egy új osztályába tartozó gyógyszerek a Gr + mikroorganizmusok elleni aktivitásban nem rosszabbak, mint a vancomecin, és hasonló klinikai hatékonysággal rendelkeznek.

Azokban az esetekben, amikor lehetséges volt a mikroflóra azonosítása, az antimikrobiális gyógyszer kiválasztása közvetlen(2. táblázat). Lehetőség van szűk spektrumú antibiotikumokkal történő monoterápia alkalmazására, ami növeli a sikeres kezelés százalékát.

2. táblázat

Etiotróp terápia szepszis kezelésére

Mikroorganizmusok	Az 1. sor azt jelenti	Alternatív gyógymódok
Gram-pozitív Staphylococcus aureus MS	Oxacillin 2 g naponta 6 alkalommal Cefazolin 2 g naponta háromszor	Lincomycin 0,6 g naponta háromszor Amoxicillin / klavulanát 1,2 g naponta háromszor
Staphylococcus aureus MR Staphylococcus epidermidis	Vankomicin 1 g naponta kétszer	Rifampicin 0,3-0,45 g naponta kétszer + ko-trimoxazol 0,96 g naponta kétszer (ciprofloxacin 0,4 g naponta kétszer)
Staphylococcus viridans	Benzilpenicillin 3 millió egység naponta 6 -szor	Ampicillin 2 g naponta 4 alkalommal Cefotaxim 2 g naponta háromszor Ceftriaxone 2 g naponta egyszer
Streptococcus pneumoniae	Cefotaxim 2 g naponta háromszor Ceftriaxone 2 g naponta egyszer	Cefepime 2 g naponta kétszer Imipenem 0,5 g naponta háromszor
Enterococcus faecalis	Ampicillin 2 g naponta 4 alkalommal + gentamicin 0,24 g naponta	Vankomicin 1 g naponta kétszer +/- gentamicin 0,24 g naponta Linezolid 0,6 g naponta kétszer
Gram-negatív E.coli, P.mirabilis, H.influenzae	Cefotaxim 2 g naponta háromszor Ceftriaxone 2 g naponta egyszer	Fluorokinolon
	Imipenem 0,5 g naponta háromszor Meropenem 0,5 g naponta háromszor	Ciprofloxacin 0,4 g naponta kétszer Cefepime 2 g naponta kétszer
Enterobacter spp., Citrobacter spp.	Imipenem 0,5 g naponta háromszor	Ciprofloxacin 0,4 g naponta kétszer
P.vulgaris, Serratia spp.	Meropenem 0,5 g naponta háromszor Cefepime 2 g naponta kétszer	Amikacin 1 g naponta
Acinetobacter spp.	Imipenem 0,5 g naponta háromszor Meropenem 0,5 g naponta háromszor	Cefepime 2 g naponta kétszer Ciprofloxacin 0,4 g naponta kétszer
	Ceftazidim 2 g naponta háromszor + 1 g amikacin naponta Ciprofloxacin 0,4 g naponta 2-3 alkalommal + amikacin 1 g naponta	Imipnem 1 g naponta háromszor + 1 g amikacin naponta Meropinem 1 g naponta háromszor + 1 g amikacin naponta Cefepime 2 g naponta háromszor + amikacin 1 g naponta
	Amfotericin B 0,6-1 mg / kg naponta	Flukonazol 0,4 g naponta egyszer

A legtöbb betegnél ajánlatos használni szubklavia véna(különösen szeptikus tüdőgyulladás esetén). Ha az elváltozás az alsó végtagokra, a vesékre összpontosít, jó eredményeket ad hosszú távú artériás infúzió antibiotikumok.

A gyógyszereket 2-3 hetes kurzusokban kell felírni közepes és maximális dózisban, egyidejűleg 2-3 gyógyszer alkalmazásával, különböző módon (orálisan, intravénásan, intraarteriálisan). A betegnek nem szabad ugyanazt az antibiotikumot adni, amelyet az elmúlt két hétben már használtak. A gyógyszer szükséges koncentrációjának fenntartásához a szervezetben általában naponta többször (4-8 alkalommal) adják be. Ha a tüdő érintett, tanácsos antibiotikumot adni intratracheálisan bronchoszkópon vagy katéteren keresztül.

Antibiotikumok felírása szeptikus sokk esetén előnyben kell részesíteni a baktericid gyógyszereket. A szervezet védekezésének éles gyengülése esetén a bakteriosztatikus szerek (tetraciklin, kloramfenikol, oleandomicin stb.) Nem lesznek hatékonyak.

Jól működött a szepszis kezelésében szulfa drogok. Célszerű az etazol nátriumsóját használni (1-2 g naponta kétszer 10% -os oldat formájában intramuszkulárisan vagy 3% -os 300 ml-es oldat formájában vénás csepegtetésben). Azonban mellék- és toxikus hatásuk is ismert. E tekintetben a modern, rendkívül hatékony antibiotikumok jelenlétében a szulfa gyógyszerek fokozatosan elveszítik jelentőségüket. A szepszis kezelésében gyógyszereket használnak nitrofurán sorozat- furodonin, furozolidon és fertőtlenítő dioxidin 1,0-2,0 g / nap. Metronidazol széles spektrumú hatással rendelkezik a spóra- és nem spóraképző anaerobok, valamint a protozoonok ellen. Azonban figyelembe kell venni annak hepatotoxicitását. Írja fel intravénásan, 0,5 g-os csepegtetést 6-8 óránként.

A hosszú távú antibiotikum terápia során figyelembe kell venni. negatív hatások- a kinin rendszer aktiválása, károsodott véralvadás (a véralvadási faktorok elleni antitestek képződése miatt) és immunszuppresszió (a fagocitózis gátlása miatt), szuperfertőzés előfordulása. Ezért a terápiának tartalmaznia kell antikinin gyógyszereket (contrikal, trasilol 10-20 ezer egység intravénásan naponta 2-3 alkalommal).

For a szuperfertőzés megelőzése(candidiasis , enterokolitisz) kell alkalmazni gombaellenes szerek (nystatin, levorin, diflucan), eubiotikumok(mexáz, mexaform). A normál bél mikroflóra megsemmisítése antibiotikumok hatására vitaminhiányhoz vezethet. a bélbaktériumok a "B" és részben a "K" csoport vitaminjainak termelői. Ezért az antibiotikumokkal egyidejűleg fel kell őket írni vitaminok.

Az antibiotikum terápia során emlékezni kell az ilyen lehetséges szövődményekre, mint pl súlyosbodási reakció, ami a mikrobatestek fokozott lebomlásával és a mikrobiális endotoxinok felszabadulásával jár. Klinikailag izgatottság, néha delírium, láz jellemzi. Ezért az antibiotikum-kezelést nem szabad úgynevezett sokkadagokkal kezdeni. Ezen reakciók megelőzése szempontjából nagy jelentőségű az antibiotikumok és a szulfonamidok kombinációja, amelyek jól adszorbeálják a mikrobiális toxinokat. Súlyos endotoxémia esetén szükség van a testen kívüli (a beteg testén kívüli) méregtelenítésre.

Méregtelenítő (méregtelenítő) terápia

A sebészeti fertőzés klinikai szempontból történő progresszív fejlődése mindenekelőtt a szervezet növekvő mérgezése, amely a súlyos mikrobiális toxémia kialakulásán alapul.

Alatt endogén mérgezés azt jelenti, hogy a fókuszból és a szervezetben felhalmozódik különféle mérgező anyagok, amelyek természetét és jellegét a folyamat határozza meg. Ezek a normál anyagcsere közbenső és végtermékei, de megnövekedett koncentrációban (laktát, piruvát, karbamid, kreatinin, bilirubin), korlátlan proteolízis termékei, glikoproteinek hidrolízise, ​​lipoproteinek, foszfolipidek, koagulációs enzimek, fibrinolitikus, kallikriinkinin gyulladásos rendszer, antitestek, közvetítő aminok, salakanyagok és a normál, opportunista és patogén mikroflóra bomlása.

A kóros fókuszból ezek az anyagok belépnek a vérbe, a nyirokba, az intersticiális folyadékba, és elterjednek a test minden szervére és szövetére. Az endotoxikózis különösen nehéz szeptikus több szervi elégtelenség esetén. a szervezet védekezésének belső méregtelenítő mechanizmusainak dekompenzációjának szakaszában. A máj diszfunkciója a belső méregtelenítés természetes mechanizmusainak meghibásodásával jár, a veseelégtelenség a kiválasztó rendszer meghibásodását jelenti.

Kétségtelen, hogy az endotoxicosis kezelésében az elsődleges intézkedésnek a forrás higiénéjének és a toxinok megelőzésének kell lennie. A mérgezés már a gennyes fókusz megnyitása és leeresztése következtében csökken, a genny eltávolítása miatt, valamint a mikrobiális toxinokkal, enzimekkel, szövetbomlástermékekkel, biológiailag aktív kémiai vegyületekkel együtt.

A gyakorlat azonban ezt mutatja súlyos eudotoxicosis, az etiológiai tényező kiküszöbölése nem oldja meg a problémát, mivel az autokatalitikus folyamatok, köztük egyre több ördögi kör, hozzájárulnak az endogén mérgezés progressziójához, még teljesen megszűnt elsődleges forrás esetén is. Ugyanakkor a hagyományos (rutin) kezelési módszerek nem képesek megszakítani a súlyos endotoxicosis patogenetikai kapcsolatait. A leginkább patogenetikailag alátámasztott ilyen helyzetben a befolyásolási módszerek a méreganyagok eltávolítása a szervezetből, amelyet az összes észlelt rendellenesség kijavítását célzó hagyományos terápia teljes skálájának hátterében kell használni.

A sebészeti fertőzés súlyos formáinak átfogó megközelítése konzervatív és aktív sebészeti méregtelenítési módszereket foglal magában. Endotoxémia fokozat a klinikai képet is beleértve, az anyagcsere változásainak figyelemmel kísérésével határozzák meg - a vér elektrolitjai, a maradék nitrogén, a karbamid, a kreatinin, a bilirubin és frakciói, az enzimek tartalma. A toxémiát általában a következők jellemzik: hyperazotemia, hypercreatinemia, bilirubinemia, hyperkalemia, hyperenzymemia, acidemia, veseelégtelenség.

Átfogó méregtelenítési módszerek szepszis kezelésére

A toxémia korai szakaszában megőrzött diurézissel konzervatív méregtelenítési módszereket alkalmaznak, beleértve a hemodilúciót, a sav-bázis egyensúly korrekcióját, a víz-elektrolit anyagcserét, a kényszerített diurézist.

Hemodilúció 10% -os albumin oldat 3 ml / kg, fehérje 5-6 ml / kg infúziójával végezzük , reopoliglucin vagy neohemodézis 6-8 ml / kg, valamint kristályoidok és glükóz oldatai 5-10-20%-10-15 ml / kg, vérlemezke-gátló szerek bevonásával, amelyek egyidejűleg javítják a mikrocirkulációt a perifériás érrendszeri ellenállás csökkentésével (heparin, curantil) , trental). A hemodilúciót 27-28%-os hematokrit mellett biztonságosnak kell tekinteni.

Meg kell jegyezni, hogy a vesék koncentrációjának és kiválasztó funkciójának csökkenése korlátozza a konzervatív méregtelenítési módszerek lehetőségeit, mivel nem megfelelő diurézissel túltelítettség léphet fel. A hemodilúciót általában oligurikus szakaszban végzik.

A hemodilúció hátterében a beteg vérének méregtelenítésének hatékonyságának növelése érdekében, kényszerített diurézis. A diurézis stimulálását vízterheléssel, 10-20% -os glükózoldat alkalmazásával végezzük, lúgosítva a vért 200-300 ml 4% -os nátrium-hidrogén-karbonát-oldat és lasix napi 200-300 mg adagolásával. Tartós diurézissel 1 g / kg manitolt, 2,4% -os euphilin oldatot 20 ml-ig, dalargint 2-4 ml-ig használnak. A véralvadás csökkentése, a máj véráramlásának növelése és a vérlemezkék aggregációjának megakadályozása érdekében a betegek papaverint, trentalt, instenont, courantilt, no-shpu-t, nikotinsavat írnak fel; a kapilláris permeabilitási zavarok megelőzésére és kiküszöbölésére - aszkorbinsav, difenhidramin.

A nap folyamán a betegek általában 2000-2500 ml különböző oldatot fecskendeznek be. Az intravénásan és enterálisan beadott oldatok mennyiségét szigorúan ellenőrzik, figyelembe véve a diurézist, a hányás alatti folyadékveszteséget, a hasmenést, az izzadást és a hidratáció mutatóit (a tüdő auskulációja és radiográfiája, hematokrit, CVP, BCC).

Enteroszorpció

A szorbens orális adagolása alapján 1 evőkanál naponta 3-4 alkalommal. Az enteroszorpció legaktívabb eszközei közé tartozik az enterodesis, az enterosorb és a különböző szénmárkák. Megőrzött bélműködéssel történő alkalmazásuk mesterségesen fokozza az alacsony és közepes molekulatömegű anyagok keringő vérből történő eltávolítási folyamatait, ami segít semlegesíteni és csökkenteni a toxinok felszívódását a gyomor -bél traktusból. A legnagyobb méregtelenítő hatás az enterodezis és az intravénás neohemodesis együttes alkalmazásával érhető el.

A toxikózis csökkentése szempontjából nagy jelentőségű a szervezetben lévő toxinok pusztításának megerősítése, amelyet az oxidatív folyamatok (oxigénterápia, hiperbár oxigenizáció) aktiválásával érnek el. A helyi hipotermia jelentősen gyengíti a toxinok felszívódását a pyemic fókuszból.

Hiperbarikus oxigenizáció

A helyi és általános hipoxia elleni hatékony módszer az endotoxicosisban a hiperbár oxigenizáció (HBO) alkalmazása, amely javítja a szervek és szövetek mikrocirkulációját, valamint a központi és szervi hemodinamikát. Az HBO terápiás hatása a testnedvek oxigénkapacitásának jelentős növekedésén alapul, ami lehetővé teszi a súlyos endotoxikózis következtében hipoxiában szenvedő sejtek oxigéntartalmának gyors növelését. Az HBO növeli a nem specifikus védelem humorális tényezőinek indexeit, serkenti a T- és B-limfociták számának növekedését, míg az immunglobulinok tartalma jelentősen megnő.

NAK NEK sebészeti méregtelenítési módszerek magában kell foglalnia az összes modern dialízis-szűrési, szorpciós és plazmaferézis módszert az extrakorporális hemokorrekcióban endotoxicosisban. Mindezek a módszerek azon alapulnak, hogy a különböző súlyú és tulajdonságú toxinokat és metabolitokat közvetlenül a vérből távolítják el, és lehetővé teszik az endogén mérgezés csökkentését. A sebészeti méregtelenítési technikák a következők:

1. Hemodialízis, ultrahemofiltration, hemodiafiltration.
2. Hemiszorpció, limfoszorpció; immunszorpció.
3. Terápiás plazmaferezis.
4. Xenosplenoperfúzió.
5. Xenohepatoperfúzió.
6. Autológ vér áramló ultraibolya besugárzása.
7. A testen kívüli hemooxigenizáció.
8. Autológ vér lézeres besugárzása.
9. Peritoneális dialízis.

A méregtelenítés sebészeti módszereinek alkalmazásának fő indikációja a vér, nyirok és vizelet toxicitásának mértékének meghatározása magas átlagos molekulatömegű anyagok (több mint 0,800 hagyományos egység), valamint a karbamid szintjének emelkedése esetén. 27,6 nmol / l -ig, kreatinin 232,4 nmol / l -ig, a vérsejtek (ALT, AST, laktát -dehidrogenáz, kolinészteráz, alkálifoszfatáz, aldoláz) tartalmának hirtelen emelkedése, metabolikus vagy vegyes acidózis, oligoanuria vagy anuria.

Az endotoxicosis excorporealis hemokorrekciójának tervezésekor figyelembe kell venni, hogy a testen kívüli méregtelenítés különböző módszerei eltérő hatásúak. Ez az alapja a kombinált felhasználásuknak, amikor egyikük képességei nem elegendőek a gyors terápiás hatás eléréséhez. A hemodialízis eltávolítja az elektrolitokat és az alacsony molekulatömegű anyagokat. Az ultraszűrési módszerek eltávolítják a folyékony és közepes molekulatömegű toxinokat is. A mérgező anyagok nem dializálhatósága féligáteresztő membránokon keresztül alapul szolgál a méregtelenítés szorpciós módszereinek használatához, amelyek célja elsősorban a közepes és nagy molekulatömegű anyagok eltávolítása. A vérplazma magas toxicitása esetén a legésszerűbb a hemodiafiltrációs és szorpciós módszerek és a terápiás plazmaferézis kombinációja.

Hemodialízis (HD)

A hemodialízist mesterséges vese készülék segítségével végzik. A dialízis olyan folyamat, amelyben az oldatban lévő anyagokat a membránon belüli egyenlőtlen diffúziós sebesség miatt elválasztják, mivel a membránok különböző permeabilitással rendelkeznek a különböző molekulatömegű anyagok esetében (a membránok féligáteresztő képessége, az anyagok dializálhatósága).

Mindenesetre a "mesterséges vese" a következő elemeket tartalmazza: féligáteresztő membrán, amelynek egyik oldalán a beteg vére folyik, a másik oldalon sóoldat -dialízis. A "mesterséges vese" szíve egy "dializátor, amelyben egy féligáteresztő membrán" molekuláris szita "szerepét tölti be, amely elválasztja az anyagokat molekulaméretüktől függően. A dialízishez használt membránok gyakorlatilag azonos pórusmérettel rendelkeznek 5-10 nm, és ezért csak kis molekulák, amelyek nem kapcsolódnak fehérjéhez. A készülék véralvadásának megakadályozása érdekében antikoagulánsokat használnak. Ebben az esetben a transzmembrán diffúziós folyamatok miatt az alacsony molekulatömegű vegyületek (ionok, karbamid, kreatinin, glükóz és egyéb kis molekulatömegű anyagok) a vérben kiegyenlítődnek és dializálnak, ami a vér extrarenális tisztítását biztosítja. A féligáteresztő membrán pórusátmérőjének növekedésével nagyobb molekulatömegű anyagok mozgása következik be. Hemodialízis segítségével , lehetséges a hiperkalémia, azotémia és acidózis megszüntetése.

A hemodialízis működése nagyon összetett, költséges és összetett berendezéseket, megfelelő számú képzett egészségügyi személyzetet és speciális "vese központokat" igényel.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a gyakorlatban az endotoxikózisban a helyzet gyakran úgy alakul, hogy a toxinok és a sejtbomlástermékek főként fehérjékhez kötődnek, erős kémiai komplexet képezve, amelyet nehéz eltávolítani. Ilyen esetekben a hemodialízis önmagában nem oldja meg az összes problémát.

Ultrafiltráció (UV)

Ez az oldatok szétválasztásának és frakcionálásának folyamata, amelyben a makromolekulákat elválasztják az oldattól és a kis molekulatömegű vegyületeket membránon történő szűréssel. A tüdő- és agyi ödéma sürgősségi intézkedésként elvégzett vérszűrés lehetővé teszi akár 2000-2500 ml folyadék gyors eltávolítását a szervezetből. Az UV sugárzás hatására a folyadék eltávolításra kerül a vérből úgy, hogy pozitív hidrosztatikus nyomást hoz létre a dializátorban a vénás vezeték részleges megszorításával, vagy negatív nyomást hoz létre a dializátor membránjának külső felületén. A vér hidrosztatikus nyomás alatti szűrési folyamata utánozza a glomeruláris szűrés természetes folyamatát, mivel a glomerulusok a vér alapvető ultraszűrőjeként működnek.

Hemofiltráció (HF)

Ezt különböző oldatok intravénás beadásának hátterében 3-5 órán keresztül végezzük. Rövid időn belül (legfeljebb 60 perc) lehetőség van a kiválasztási utak testének aktív dehidratálására akár 2500 ml ultrafiltrátumig. A kapott ultraszűrletet Ringer-oldat, glükóz- és plazmahelyettesítő oldatok váltják fel.

A GF indikációi urémiás mérgezés, instabil hemodinamika, súlyos túlhidráció. Egészségügyi okokból (összeomlás, anuria) a GF-et néha 48 órán keresztül vagy tovább folyamatosan végzik, legfeljebb 1-2 liter folyadékhiánnyal. A folyamatos, hosszú távú GF folyamatában a hemofilteren keresztül történő véráramlás aktivitása 50-100 ml / perc. A vér szűrési és elmozdulási sebessége 500-2000 ml / óra.

Az UF és a GF módszereket leggyakrabban újraélesztési intézkedésekként használják endotoxikus sokkban szenvedő betegeknél, akik súlyos túlhidrációban szenvednek.

Hemodiafiltration / HDF /

A fokozott méregtelenítéssel, dehidratációval és a homeosztázis korrekciójával hemodiafiltrációt alkalmaznak, amely egyszerre ötvözi a hemodialízist és a hemofiltrációt. A vér hígítása izotóniás glükóz-sóoldattal, majd ultraszűrési újrakoncentrálás azonos térfogatra lehetővé teszi a plazma szennyeződések koncentrációjának csökkentését, függetlenül a molekula méretétől. Ezzel a méregtelenítési módszerrel a legnagyobb a karbamid, kreatinin, közepes molekulák clearance -e. A klinikai hatás a test legkifejezettebb méregtelenítésében és kiszáradásában, a vér víz-elektrolit összetételének korrekciójában, a sav-bázis egyensúlyban, a gázcsere normalizálásában, a vér összesített állapotának szabályozási rendszerében, a központi valamint a perifériás hemodinamika és a központi idegrendszer.

"Száraz dialízis"

Ebben az esetben a hemodialízis rendszerint azzal kezdődik, hogy a dializátorban a transzmembrán nyomást növelik anélkül, hogy keringne a dializátum. Miután a szükséges folyadékmennyiséget eltávolították a betegből, a transzmembrán nyomás minimálisra csökken, és a dializátum -ellátás bekapcsol. A hátralévő időben tehát a metabolitok kiválasztódnak a szervezetből a víz eltávolítása nélkül. Az izolált ultraszűrést a dialízis végén vagy az eljárás közepén is el lehet végezni, de az előbbi a leghatékonyabb. Ezzel a hemodialízis -módszerrel általában lehetséges a beteg teljes kiszáradása, a vérnyomás csökkentése és a dialízis végén az összeomlás vagy a hipertóniás válság elkerülése.

"Mesterséges méhlepény"

Ez a hemodialízis módszer, amelyben az egyik beteg vére a membrán egyik oldalára áramlik, míg egy másik beteg ugyanazon membránra küldi a vérét, csak az ellenkező oldalról. Bármely kis molekulatömegű toxin vagy metabolit átvihető az alanyok között, akik közül az egyik beteg, anélkül, hogy átlépné az egyes betegek immun-kémiai rendszerének elemeit. Ily módon az akut reverzibilis kudarcban szenvedő beteget a kritikus időszakban támogatni lehet egy egészséges donor dialízisvérével, jól működő természetes belső méregtelenítési mechanizmusokkal (például egy egészséges anya támogathatja gyermekét).

Hemoszorpció

A hemoperfúzió aktív szénen keresztül (hemokarboperfúzió) hatékony módszer a szervezet méregtelenítésére, utánozva a máj antitoxikus funkcióját.

A vér perfúzióját általában hengeres szivattyúval hajtják végre egy steril szorbenssel töltött oszlopon (UAG-01, AGUP-1M stb. Eszközök) keresztül. Ehhez az IGI, ADB márkájú bevonat nélküli aktív széneket használják; BAU, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; szorbensek szintetikus bevonattal SUTS, SKN-90, SKT-6, FAS, szálas szorbens "Aktilen" és mások.

A hemoszorbensek nagy felszívódási képességgel rendelkeznek a mérgező termékek széles köréhez. Felszívják és szelektíven eltávolítják a szervezetből a bilirubint, a maradék nitrogént, a húgysavat, az ammóniát, az epesavakat, a fenolokat, a kreatinint, a káliumot és az ammóniumot. A szénszorbensek bevonása vérrel kompatibilis anyagokkal jelentősen csökkenti a képződött elemek traumáját és csökkenti a vérfehérjék szorpcióját.

Az oszlop a szorbenssel arteriovénás sönt segítségével csatlakozik a beteg keringési rendszeréhez. A külső bypass műtéthez általában az alkar alsó harmadában a radiális artériát, valamint az oldalsó és mediális saphenous vénák legfejlettebb ágát használják.

A heparinizálást 500 NE heparin / 1 kg beteg súlya mellett végezzük, a maradék heparin protamin -szulfáttal történő semlegesítésével.

Egy hemoszorpciós ülés általában 45 perctől két óráig tart. A hemoperfúzió sebessége egy szorbens (250 ml térfogat) oszlopon keresztül 80-100 ml / perc, a perfundált vér térfogata 1-2 BCC (10-12 liter) 30-40 percig. A hemoszorpciós ülések közötti intervallum legalább 7 nap.

Az epesavak, fonolok, aminosavak és enzimek szintén szorbálódnak. A káliumszint a 45 perces hemokarboperfúzió során 8-5 meq / l -re csökken, ami jelentősen csökkenti a hiperkalémia szívre gyakorolt ​​toxikus hatásának kockázatát, és megakadályozza az intraventrikuláris blokádot, a szívmegállást a diastolés fázisban.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a hemoszorpciót a vérsejtek traumája kíséri - csökken az eritrociták, a leukociták és különösen a vérlemezkék száma. A hemoszorpció egyéb szövődményei is lehetségesek. A súlyos betegek számára ez kockázatos eljárás.

Limfoszorpció

A mellkasi nyirokcsatornát leeresztik (nyirokelvezetés). A nyirokcsövet steril üvegben gyűjtik össze, és gravitáció hatására visszavezetik a véráramba, áthaladva egy szorbens oszlopon (az "SKN" szén térfogata 400 ml), vagy az "UAG-01" készülék hengeres perfúziós pumpáját használják. . A készülék használata lehetővé teszi, hogy rövid idő alatt 2-3-szoros nyirok-perfúziót végezzen szorbensen keresztül zárt keringési körben, és ezáltal fokozza a limfoszorpció méregtelenítő hatását. Általában 2-3 ülést végeznek limfoszorpcióval.

Immunszorpció

Az immunszorpció az immunkorrekció és a méregtelenítés testen kívüli módszereire vonatkozik.

Egy új generáció szorbenseiről beszélünk, amelyek fejlesztése csak most kezdődött el, de képességeik rendkívül szélesek. Az ilyen típusú hemoszorpcióval a vér megtisztul a patológiás fehérjékből, egy extrakorpális körben, amely immunszorbens (szelektív szorpció). Aktív szenet, porózus kovasavakat, üveget és más szemcsés makropórusos polimereket használnak hordozóanyagként a biológiailag aktív anyagok megkötésére.

Az immunszorbensek antigén (AG) vagy antitest (AB), amely affinitás ligandumként oldhatatlan mátrixon van rögzítve. Vérrel való érintkezéskor a szorbensekre rögzített AG megköti a megfelelő AT -t; AT rögzítés esetén a komplementer AG -k kötődése következik be. Az AG és az AT közötti kölcsönhatás sajátosságai rendkívül magasak, és az AG -molekula aktív fragmenseinek az AT -makromolekula egy bizonyos részével való megfelelés szintjén valósulnak meg, amely kulcsként a zárban van benne. Specifikus AG-AT komplex képződik.

A modern technológia lehetővé teszi, hogy gyakorlatilag bármilyen vegyület ellen antitesteket nyerjünk, amelyeket biológiai táptalajból kell kivonni. Ugyanakkor nem kivételek azok az alacsony molekulatömegű anyagok sem, amelyek nem rendelkeznek antigén tulajdonságokkal.

Az antitest immunszorbenseket a mikrobiális toxinok szelektív kivonására használják a vérből. Az immunszorbensek rendkívül magas költsége valószínűleg korlátozza az immunszorpció gyakorlati alkalmazását.

Terápiás plazmaferézis (PF)

Az "aferezis" (görög) kifejezés azt jelenti: eltávolítás, elvétel, elvétel. A plazmaferezis biztosítja a plazma elválasztását a vérsejtektől anélkül, hogy ezek megsérülnének, és jelenleg a kritikus állapotok kezelésében a méregtelenítés legígéretesebb módja. A módszer lehetővé teszi a kórokozók és toxinok eltávolítását a vérből, amelyek fehérje makromolekulák, valamint a vérplazmában feloldott egyéb mérgező vegyületek. A plazmaferezis lehetővé teszi a méregtelenítő kezelést (szorpció, UFO, ILBI, ülepítés) csak a vérplazmát, és egységes vérsejteket ad vissza a betegnek.

Leggyakrabban használt diszkrét (töredék) centrifugális plazmaferézis. Ezzel párhuzamosan a vért a szubklavia vénából egy "Gemakon-500" polimer tartályba öntik tartósítószerrel. A vett vért 2000 fordulat / perc sebességgel centrifugáljuk K-70 vagy TsL-4000 centrifugában 10 percig. A plazmát eltávolítják a tartályból. Az eritrocitákat kétszer mossuk 0,9% -os nátrium -klorid -oldatban, centrifugában 5 percig 2000 fordulat / perc sebességgel. A mosott eritrociták visszatérnek a beteg véráramába. A plazmahelyettesítést hemodez, reopoliglucin, natív donor egycsoportos plazma és más infúziós közegek végzik.

Az eljárás során 2-2,5 óra alatt akár 1200-2000 ml plazmát is eltávolítanak, azaz 0,7-1,0 bcc. A kicserélt plazma térfogatának nagyobbnak kell lennie, mint az eltávolított plazmának. A frissen fagyasztott plazma képes gyorsan helyreállítani a BCC -t és az onkotikus nyomást. Különféle véralvadási faktorok, immunglobulinok szállítója, és a legértékesebb élettani terméknek tekintik. Általában a páciens 3-4 PF műtéten esik át minden második napon, nem sóoldattal, hanem frissen fagyasztott donorplazmával.

A PF klinikai hatása méregtelenítő hatásból áll - toxikus metabolitok, közepes és nagy molekulatömegű toxinok, mikrobiális testek, kreatinin, karbamid és mások kiürülnek (kiválasztódnak, kivonódnak) a szervezetből.

Plazmaferezis vérleválasztókkal

A plazmaferezist "Amnico" készülékkel (USA) vagy más hasonló készülékkel végezzük 2-3 órán keresztül. A vért a szubklavia vénából veszik. Az optimális vérvételi sebesség 50-70 ml / perc. Centrifugálási sebesség 800-900 fordulat / perc. Egy eljárás során 500-2000 ml plazmát távolítanak el. Az izolált plazmát 100–400 ml mennyiségű 10–20% -os albumin oldattal, 400 ml reopoliglucin oldattal, 400–1200 nátrium-klorid 0,9% -os oldatával helyettesítjük. A perifériás vénák jó kontúrozásával a cubitalis vénát kilyukasztják, és a vért visszaadják.

Saccularis plazmaferezis

A "Gemakon-500/300" tartályok felhasználásával állítják elő. A vér visszavételét a kubitális vénából 530-560 ml térfogatú műanyag edénybe kell elvégezni. A vér centrifugálását 2000 fordulat / perc sebességgel 30 percig végezzük. Ezután a plazmát eltávolítjuk, és 50 ml izotóniás nátrium -klorid -oldatot, 5000 egység heparint adunk a sejtszuszpenzióhoz, és a beteget sugárral fecskendezik be. Az eljárás során 900-1500 ml plazmát távolítunk el a páciensből, amelyet a vér centrifugálásakor frakcionáltan helyettesítünk 10-20% -os albumin oldattal 100-300 ml, 400 ml reopoliglucin oldatban , 0,9% -os nátrium-klorid oldat 400-1200 ml.

Saccular cryoplasmapheresis

A plazmát steril, 300 ml -es tasakokban gyűjtik össze. 50 ml izotóniás nátrium -klorid -oldatot adunk a maradék sejt -szuszpenzióhoz, és egy áramban fecskendezjük be a betegbe.

Az elkülönített plazmát 4 ° C hőmérsékleten 24 órán át tároljuk, majd a benne képződő krioproteineket (kriogélt) heparin jelenlétében és a hőmérséklet csökkenésével 3000 fordulat / perc sebességgel 20 percig kicsapjuk, szintén 4 ° C hőmérsékleten. A plazmát steril injekciós üvegekbe veszik, és -18 ° C -on fagyasztják a következő eljárásig, amikor krioproteinek és más kóros termékek (fibronektin, krioprecipitinek, fibrinogén, immunkomplexek stb.) Nélkül visszaadják a betegnek. Az egyik eljárás során 900-1500 ml plazmát távolítanak el, amelyet a beteg fagyasztott plazmájával helyettesítenek, amelyet az előző eljárás során gyűjtöttek be.

Krioplazma szorpció

Cryoplasmapheresis eljárás, amelyben a 4 ° C-ra lehűtött izolált plazmát 2-3 oszlopon vezetjük át 150-200 ml térfogatú hemoszorbenssel, majd 3 ° C-ra melegítjük, és visszavezetjük a betegnek. A krioproteinek és egyéb aktív szénnel szorbált anyagok eltávolításra kerülnek. Összesen 2000-3500 ml plazmát vezetnek át a hemoszorbensen az eljárás során.

A plazmaferezis hátrányai jól ismertek. A plazmával együtt immunglobulinokat, hormonokat és más, a szervezet számára szükséges biológiailag aktív vegyületeket adnak be. Ezt figyelembe kell venni azoknál a betegeknél, akiknél szepszist diagnosztizáltak. De általában 2-4 plazmaferezis-kezelés vezet a beteg állapotának folyamatos javulásához.

Membrán plazmaferezis

A hemofilter dialízis membránjának gondos kiválasztását igényli, nevezetesen a pórusméretet. Minden mérgező vegyület különböző molekulatömegű, és elegendő pórusméretet igényelnek a membránban az eltávolításukhoz. A plazmaferezishez használt membránok pórusai 0,2-0,65 μm , amely biztosítja a víz, az elektrolitok és az összes plazmafehérje áthaladását, és ugyanakkor megakadályozza a sejtes elemek átjutását. A 0,07 mikronos pórusú membránok használata lehetővé teszi a szervezet számára, hogy megőrizze az albuminokat és az immunglobulinokat a plazmaferezis során.

Xenosplenoperfúzió

Az immunkorrekció és a méregtelenítés testen kívüli módszereire utal. A tudományos szakirodalomban a módszernek különböző nevei vannak - testen kívüli donor / sertés / lép kapcsolat (ECPDS), bioszorpció, xenosorpció, splenosorpció. hemoszorpció a lépben, méregtelenítő terápia a xenosepleen és mások által.

Ez az elsődleges módszer az akut és krónikus szepszis kezelésére a xenospleen és a páciens ereinek rövid távú testen kívüli kapcsolatán keresztül. Általában szepszis esetén komplex méregtelenítés (membrán-oxigenizációval végzett hemoszorpciós ülések, autológ vér ultraibolya besugárzása, ILBI, plazmaferézis után) a súlyos immunhiány 4-6 napos korrekciójára magában foglalja az EKPDS-t.

A sertés lépét az immunológiai védelem erőteljes szerveként alkalmazták. Steril, az állat véréből sóoldattal mosva nem csak aktívan felszívja a mikrobákat és toxinokat, hanem biológiailag aktív anyagokat is dob a tisztítandó beteg vérébe, amelyek stimulálják az immunvédelem mechanizmusait.

A beteg vérét perfúziós pumpa pumpálja a xenospleen ereiben 40 percig egy vénás -vénás shunton (szubklavia véna - ulnáris vénán) keresztül. A hemoperfúzió sebessége biológiai szűrőn keresztül általában 30-40 ml / perc. A xenospleen alkalmazásának jó hatása csak a hagyományos intenzív terápiával kombinálva biztosított.

Xenospleen szeletek extrakorporális perfúziója

Annak érdekében, hogy elkerüljék bizonyos szövődményeket a szerven keresztüli hemoperfúzió során (extravazátumok, vérveszteség stb.), Az immunkorrekció és a méregtelenítés ezen módszeréhez folyamodnak. A lépet egy húscsomagoló üzemben veszik fel egészséges egészséges tenyésztett sertésekből. A műtőben steril körülmények között 2-4 mm vastagságú szakaszokat készítenek, majd a vérből 1,5-2 liter sóoldatban, 18-20 ° C hőmérsékleten mossák. A metszeteket két csepegtetővel ellátott palackba helyezzük, és 400 ml sóoldatban, 2000 egység heparin hozzáadásával újra keringtetjük. Ezután a perfúziós rendszer csatlakozik a beteg edényeihez. A sönt általában veno-vénás. A véráramlás sebessége a bioszorbensen keresztül 80-100 ml / perc, 0,5-1 órán keresztül.

Xenohepatoperfúzió

A módszer akut májelégtelenség esetén javallt a májműködés zavarainak fenntartására és a szervezet méregtelenítésére.

A testen kívüli perfúziós rendszert izolált élő hepatociták alkalmazásával alkalmazzák segédmáj (AVP) készülékben. Az izolált életképes hepatocitákat enzimatikus-mechanikai módszerrel nyerik 18-20 kg testtömegű egészséges sertések májából, legfeljebb 400 ml sűrű szuszpenzióban.

Az AVP csatlakozik a katéterezett szubklavia vénákhoz. A PF-0,5 rotor elválasztja a teljes vért plazmává és sejtfrakcióvá. A plazma belép az oxigenátor-hőcserélőbe, ahol oxigénnel telített és 37 ° C-ra felmelegszik; akkor a plazma érintkezik a hepatocitákkal. Az izolált hepatocitákkal való érintkezés után a plazma egyesül a vér sejtes frakciójával, és visszatér a beteg testébe. A vér perfúziós sebessége az AVP-n keresztül 30-40 ml / perc, plazma esetén 15-20 ml / perc. A parfüm időtartama 5-7,5 óra.

A testen kívüli mesterséges perfúziós támogató rendszerek hepatocitái minden májfunkciót ellátnak, funkcionálisan aktívak a jól ismert metabolitok felé: ammónia, karbamid, glükóz, bilirubin, "májtoxin".

Autológ vér áramló ultraibolya besugárzása

Hatékony transzfúziós műveletet (fotomodifikált vér autotranszfúziója - AUFOK) alkalmaznak az endotoxicosis csökkentésére és a szervezet védőerejének stimulálására.

"Isolde", FMK-1, FMR-10 készülékek segítségével. A ВМР-120 5 percig 100-150 ml / perc véráramlási sebességgel besugározza a beteg vérét vékony rétegben és steril körülmények között UV fénnyel. A vért 1-2 ml / kg térfogatban besugározzák. Általában a kezelés 3-5 kezelést foglal magában, a beteg állapotának súlyosságától és a terápiás hatás súlyosságától függően. Az FMK-1 körülményei között egy munkamenet elegendő.

A fotomodifikált vér újrafúziója erőteljes tényező, amely befolyásolja a szervezetet és az immun homeosztázisát. Intenzíven vizsgálják az UV -sugárzású autológ vér szervezetre gyakorolt ​​hatását. A meglévő tapasztalatok szerint az UV -autológ vér serkenti a limfociták számának növekedését, aktiválja a redox folyamatokat, az immunsejtek és a humorális védelmi reakciókat; baktericid, méregtelenítő és gyulladáscsökkentő hatása van. A sejtes immunitás mutatóira gyakorolt ​​pozitív hatás határozza meg az autológ vér ultraibolya besugárzási módszerének bevonását a szepszis komplex kezelésébe.

Extrakorporális membrán oxigenizáció (ECMO)

Ez egy támogatott oxigenizációs módszer, amely a természetes tüdőfunkció részleges pótlásán alapul. Az akut légzési elégtelenség (ARF) intenzív kezelésének módszereként, intenzív mechanikus lélegeztetés esetén hiperkapniával és többszörös szervi elégtelenséggel kezelik.

Különböző álló membrán-oxigenátorokat ("membrán tüdő") használnak, amelyek a szív-tüdő gép artériás vonalához vannak csatlakoztatva a hosszú távú kiegészítő oxigénellátás érdekében.

A membrán-oxigenátor (MO) eszköz elve az oxigén gázáteresztő membránon keresztül a beteg vérébe történő diffúzióján alapul. A vért vékony falú membráncsöveken keresztül perfundálják, amelyeket műanyag hengerekbe rögzítenek, amelyeket oxigénnel fújnak az ellenáramlás elve szerint.

Az ECMO kezdetére utaló jelzések a RaO 2 mutatók 50 Hgmm alatti csökkenése. Művészet. polietiológiai eredetű ARF -ben szenvedő betegeknél, valamint újraélesztési intézkedésként a végső légzési és keringési rendellenességek kezelésében hipoxiás kómában (PaO 2 33 Hgmm alatt). Az ECMO eredményeként minden betegnél jelentősen megnövelhető a PaO 2.

Alacsony áramlású membrán vér oxigénellátása (MO)

Jelenleg az ARF kezelése mellett alakul ki a vér oxigénellátásának kis térfogatokkal és más nagyon változatos helyzetekben történő alkalmazási területe. Rövid távú perfúzió alacsony vérmennyiségű MO-val használható:

1. független módszer a vér reológiai jellemzőinek javítására, a fagocitózis aktiválására, méregtelenítésre, immunkorrekcióra, a test nem specifikus stimulálására;

2. más perfúziós módszerekkel kombinálva - az oxigénszállítás javítása hemoszorpció során, az eritrociták oxigenizációja és reológiai tulajdonságainak javítása a plazmaferezis során, a plazma, a nyirok és a hepatociták oxigénellátása a "segédmáj" készülékben; a vér és a plazma oxigénellátása izolált donor szervek, például xenospleen összekapcsolásával, a vér ultraibolya besugárzásának aktiválása stb .;

3. regionális IMO - tüdő perfúzió ARF -ben, máj perfúzió akut májelégtelenségben (ARF).

A klinikán az MMO -t sikeresen használják az endotoxicosis leküzdésére. Ismeretes, hogy a hipoxia károsítja a máj keringését és csökkenti a máj méregtelenítő funkcióját. A vérnyomás nem haladja meg a 80 Hgmm -et. Art., A hepatociták nekrózisa 3 óra múlva következik be. Ebben a helyzetben a máj portális rendszerének testen kívüli oxigénellátása nagyon ígéretes.

Ebben az esetben a vér oxigénellátásához mesterséges vese kapilláris hemodialízist használnak. A dialízis folyadék helyett oxigéngázt vezetnek be az oszlopba. A dialízissel ellátott perfúziós rendszer a séma szerint csatlakozik a páciens edényeihez: superior vena cava - portalis vena. A térfogatú véráramlási sebességet a rendszerben 100-200 ml / perc tartományban tartják. Az oxigenátor kimeneténél a pO 2 szint átlagosan 300 Hgmm, Art. A módszer lehetővé teszi a májműködés zavarainak fenntartását és helyreállítását.

Az autológ vér intravaszkuláris lézersugárzása (ILBI)

A nem specifikus immunstimuláció céljából a beteg vérének lézeres besugárzását végzik (HNL-hélium-neon lézer). Az ILBI esetében az ULF-01 fizioterápiás lézerberendezést használják, amely GL-109 aktív elemmel és optikai rögzítéssel rendelkezik, vékony monofil fényvezetővel a szubklavia katéterbe vagy az injekciós tűn keresztül a vénás punkció után. Az első és az utolsó ülés időtartama 30 perc, a többi - 45 perc (általában 5-10 ülés a kezelés során).

Az ILBI elősegíti az immunválasz aktiválódását, kifejezett fájdalomcsillapító, gyulladáscsökkentő és hipokoaguláns hatást fejt ki, növeli a leukociták fagocita aktivitását.

Így a meglévő extrakorporális hemokorrekciós módszerek képesek átmenetileg helyettesíteni a legfontosabb testrendszerek funkcióit - légzés (oxigenizáció), kiválasztás (dialízis, szűrés), méregtelenítés (szorpció, aferezis, xenohepatoperfúzió), immunkompetens (xenosplenoperfúzió). mononukleáris makrofágok (immunszorpció).

Figyelembe véve a súlyos endotoxicosis többkomponensű jellegét, általános generalizált súlyos szepszist és különösen szeptikus sokkot, csak a meglévő méregtelenítési módszerek együttes alkalmazása lehet a leginkább patogén.

Emlékeztetni kell arra, hogy a dialízis, a szorpció, a testen kívüli méregtelenítés plazmaferezis módszerei csak az endotoxicosis egyik összetevőjét - a toxémiát - érintik, és a vérkeringés központosításával a keringő, de nem lerakódott és elkülönített vér korrekciójára korlátozódik... Ez utóbbi probléma részben megoldható a méregtelenítés előtti hemokorrekció elvégzésével a vérkeringés farmakológiai decentralizációja vagy az ILBI, UFO szekvenciális alkalmazása autológ vér és a testen kívüli méregtelenítés módszerei (lásd a "Termikus trauma" című előadást, e monográfia 1. kötetében).

Peritoneális dialízis (PD)

Ez a módszer a szervezet gyorsított méregtelenítésére. A természetes, féligáteresztő membránok jelenléte a szervezetben, mint például a hashártya, a mellhártya, a szívburok, a hólyag, a vesék glomerulusainak alapmembránja és még a méh is, hosszú ideig lehetővé tette a kérdés felvetését. alkalmazásuk lehetősége és célszerűsége a test extrarenális tisztítására. A test megtisztításának különböző módszerei a gyomor és a belek mosásával szintén a dialízis elvén alapulnak, és jól ismertek.

Természetesen a fent felsorolt ​​módszerek közül sok (pleurodialízis, méh-dialízis stb.) Csak történelmi jelentőségű, de a peritoneális dialízis, az úgynevezett peritoneális dialízis alkalmazása jelenleg sikeresen fejlődik, néha versengve egy paraméterek száma hemodialízissel vagy az utolsónál.

Ez a módszer azonban nem mentes a jelentős hátrányoktól (először is a peritonitis kialakulásának lehetőségétől). A peritoneális dialízis olcsóbb, mint a hemodialízis és sok más méregtelenítési módszer. A hashártyán keresztüli csere hatékonyabb abban az értelemben is, hogy a metabolitok szélesebb körét távolítják el a beteg testéből, mint más extrarenális tisztítási módszerek esetében. A hashártya képes eltávolítani a szervezetből a káros mérgező anyagokat (fehérjementes nitrogén, karbamid, kálium, foszfor stb. Termékeit) a hasüregbe fecskendezett dialízis folyadékba. A peritoneális dipolízis lehetővé teszi a szükséges sóoldatok és gyógyászati ​​anyagok bejuttatását a szervezetbe.

Az elmúlt években a peritoneális dialízist széles körben alkalmazták a sebészeti gyakorlatban a diffúz gennyes hashártyagyulladás kezelésében, azaz helyi dialízis közvetlenül a szeptikus fókuszban. Az irányított hasi dialízis módszere lehetővé teszi a víz-só anyagcsere megsértésének kijavítását, a mérgezés éles csökkentését a hasüregből származó toxinok eltávolításával, a baktériumok kimosásával, a bakteriális enzimek eltávolításával és a váladék eltávolításával.

Kétféle PD létezik:

I / folyamatos (áramló) PD, 2-4 gumi csövön keresztül, a hasüregbe helyezve. A steril dialízis folyadékot folyamatosan perfundálják a hasüregben 1-2 L / h áramlási sebességgel;

2 / frakcionált (szakaszos) PD - a dialízis folyadék egy részének bevezetése a hasüregbe, 45-60 perc elteltével.

Dialízis oldatként izotóniás sóoldatokat használnak, amelyek vérplazmában kiegyensúlyozottak, antibiotikumokkal és novokainnal. A fibrin lerakódásának megakadályozása érdekében 1000 E heparint adunk hozzá. Veszélyes a túlzott folyadékpótlás, a szív túlterhelése és a tüdőödéma, mivel a víz felszívódik a vérbe. Szigorú ellenőrzésre van szükségünk a befecskendezett és eltávolított folyadék mennyisége felett.

A dializátum nátrium-hidrogén-karbonátot vagy nátrium-acetátot tartalmaz, amelyeket pufferoló tulajdonságok jellemeznek, és lehetővé teszik a pH-értéknek a szükséges tartományon belül tartását a dialízis során, biztosítva a sav-bázis egyensúly szabályozását. Ha 20-50 g glükózt inzulinnal adagol az oldathoz, akkor kiszáradhat. Lehetőség van akár 1-1,5 liter felszívódott folyadék eltávolítására. Ez azonban csak a mérgező anyagok 12-15% -át távolítja el.

Az albumin használata a dializátumban jelentősen növeli a PD hatékonyságát. A toxikus anyagok nem specifikus szorpciójának folyamata a fehérje makromolekulán be van kapcsolva, ami lehetővé teszi a jelentős koncentrációgradiens fenntartását a plazma és a dialízisoldat között, amíg az adszorbens felület teljesen telítődik ("fehérje dialízis").

A PD sikeres lebonyolításához nagy jelentőségű a dialízis folyadék metoszmolaritása. Az extracelluláris folyadék és a vérplazma ozmotikus nyomása 290-310 mosm / l, tehát a dializátum ozmotikus nyomásának legalább 370-410 mosm / l-nek kell lennie. A dializátum hőmérsékletének 37 -8 ° C-nak kell lennie. Az oldat minden literébe 5000 egység heparint fecskendeznek, a fertőzés megelőzése érdekében legfeljebb 10 millió egység penicillint vagy más antibakteriális szert fecskendeznek az oldatba.

A testen kívüli méregtelenítési módszerek alkalmazása a hemodinamikai stabilizáció hátterében látható. A szeptikus sokk korai szakaszában lehetőség van hemoszorpcióra vagy elhúzódó alacsony áramlású hemofiltrációra; a jövőben plazmaferezis alkalmazható más fizioterápiás módszerekkel (ILBI) kombinálva.

A SIRS kezelésének fő célja az a gyulladásos válasz szabályozása... Majdnem 100 évvel ezelőtt az orvosok felfedezték, hogy lehetséges, hogy gyengítsük a szervezet reakcióját bizonyos idegen anyagokra azok újbóli bevezetésével. Ennek alapján az elölt baktériumok injekcióit használták védőoltások különféle lázas típusokkal. Nyilvánvalóan ez a technika profilaxisra használható olyan betegeknél, akiknél fennáll a SIRS kialakulásának kockázata. Például ajánlások vannak a monofoszforil-lipid-A (MPL), a Gr-endotoxin származékának injekcióinak alkalmazására a megelőzés egyik módszereként. Amikor ezt a technikát állatokon végzett kísérletekben alkalmazták, az endotoxin bevezetésére adott válaszként csökkentek a hemodinamikai hatások.

Egy időben azt javasolták, hogy a kortikoszteroidok előnyösnek kell lennie a szepszisben, mivel képesek csökkenteni a gyulladásos választ SIRS esetén, ami javíthatja az eredményt. Ezek a remények azonban nem váltak valóra. Két nagy központban végzett gondos klinikai tesztelés során a szteroidok jótékony hatását szeptikus sokk esetén nem találták. Ez a kérdés erősen vitatott. Azt mondhatjuk, hogy jelenlegi gyógyszerellátási állapotunk mellett egyszerűen nincs más gyógyszerünk a membrán permeabilitás stabilizálására és csökkentésére. A TNF antagonistáit, monoklonális antitesteket, IL-1 receptor antagonistákat stb. Tesztelik és alkalmazzák a gyakorlatban, de a mediátorok aktivitásának ellenőrzése valószínűleg a jövő kérdése. Itt még sokat kell tanulni és a gyakorlatban alkalmazni.

Figyelembe véve a szimpato-mellékvese rendszer és a mellékvesék hiperergikus reakcióját, a szervezet citokin egyensúlyának megsértését, nagyszámú mediátor erőteljes felszabadulásával az agresszióra adott válaszként, és ennek következtében az egyensúlyhiányt a homeosztázis minden kapcsolatát, olyan módszereket kell használni, amelyek lehetővé teszik a fenti folyamatok blokkolását vagy kompenzálását. Az egyik ilyen módszer stresszellenes terápia (AST).

Alapvetően fontos, hogy a szeptikus betegeknél a lehető legkorábban, a citokin -kaszkádreakciók és a refrakter hipotenzió kialakulása előtt kezdjék el használni az AST -t, akkor a szervezet agresszióra adott reakciójának ezen extrém megnyilvánulásai megelőzhetők. Az általunk kifejlesztett AST módszer magában foglalja az A 2 -adrenoreceptor agonista együttes alkalmazását klonidin, neuropeptid dalarginés kalcium antagonista izoptin... Az AST alkalmazása javasolt azoknál a betegeknél, akik állapotának súlyossága az ARASNA II szerint több mint 11 pont, valamint a gyomor -bél traktus fekélyes elváltozásai, hyperacid gastritis, a hasüreg ismételt fertőtlenítése esetén (nem helyettesíti az antibakteriális, immunkorrekciós) , méregtelenítés és egyéb terápia; ennek ellenére a hatékonyságuk nő).

A lehető legkorábban kell elkezdeni: intramuszkuláris premedikációval, ha a beteg belép a műtőbe, vagy az intenzív ellátás kezdetével az osztályon. A beteget egymás után injektálják A2 -adrenomimetikus klonidinnel - 150-300 mcg / nap vagy ganglion -blokkoló pentaminnal - 100 mg / nap, dalargin neurotranszmitterrel - 4 mg / nap, kalcium -antagonistával - izoptinnal (nimotop, dilzem) - 15 mg / nap ...

A szepszis intenzív ellátásának szerves része keringést támogató terápia, különösen a szeptikus sokk szindróma kialakulásával. Az artériás hypotensio patogenezisét szeptikus sokk esetén továbbra is vizsgálják. Mindenekelőtt a mozaikszöveti perfúzió és a különböző szervekben és szövetekben való felhalmozódás jelenségének kialakulásához kapcsolódik. érszűkítő szerek(tromboxán A2, leukotriének, katekolaminok, angiotenzin II , endotelin), vagy értágítók(NO-relaxáló faktor, citokininek, prosztaglandinok, vérlemezke-aktiváló faktor, fibronektinek, lizoszomális enzimek, szerotonin, hisztamin).

A fejlődés korai szakaszai szeptikus sokk(hiperdinamikus stádium), a bőr és a vázizmok ereiben az értágítók hatásai érvényesülnek, ami nagy szívteljesítményben, csökkent érrendszeri ellenállásban, meleg bőrű hypotensióban nyilvánul meg. Azonban már ebben a helyzetben kezd kialakulni a máj-vese és a lép zónák érszűkülete. A szeptikus sokk hipodinamikus stádiuma az érösszehúzódás minden érzónában való előfordulásával jár, ami az érrendszeri rezisztencia éles növekedéséhez, a szívteljesítmény csökkenéséhez, a szöveti perfúzió teljes csökkenéséhez, a tartós hipotenzióhoz és a MOF -hez vezet.

Kísérleteket kell tenni a keringési zavarok kijavítására a lehető leghamarabb szigorú ellenőrzés mellett a központi, perifériás hemodinamika és volemia paramétereihez.

Az első megoldás ebben a helyzetben általában kötetpótlás... Ha a nyomás továbbra is alacsony a térfogat feltöltése után, dopamin vagy dobutamin. Ha a hipotenzió továbbra is fennáll, korrekció végezhető adrenalin. Az adrenerg receptorok érzékenységének csökkenése a sokk különböző formáiban fordul elő, ezért a szimpatomimetikumok optimális dózisát kell alkalmazni. Az alfa- és béta-adrenerg és dopaminerg receptorok stimulálásának eredményeként megnő a szívteljesítmény (béta-adrenerg hatás), nő az érrendszeri ellenállás (alfa-adrenerg hatás) és a vese véráramlása (dopaminerg hatás) ). Az epinefrin adrenerg vazopresszoros hatására szükség lehet azoknál a betegeknél, akiknél tartósan alacsony a vérnyomáscsökkenés a dopamin alkalmazása során, vagy azoknál, akik csak nagy dózisokra reagálnak. Tűzálló hipotenzió esetén lehetséges NO-faktor antagonisták alkalmazása. A metilénkék (3-4 mg / kg) ezt a hatást fejti ki.

Meg kell jegyezni, hogy a szeptikus sokk fenti kezelési rendje nem mindig hatékony. Ebben az esetben kell gondosan értékelje a hemodinamika objektív mutatóit és volemia (szívteljesítmény, SV, CVP, PSS, BCC, vérnyomás, pulzusszám), pontosan navigáljon a meglévő hemodinamikai rendellenességek (szív-, érrendszeri elégtelenség, hipo- vagy hipervolémia, kombinált rendellenességek) és korrigálja az intenzív terápiát egy adott betegnél meghatározott időtartam (inotróp gyógyszerek, vazoplegikumok, vazopresszorok, infúziós közegek stb.). Mindig fontolja meg reperfúziós szindróma szeptikus beteg kezelési folyamatában keletkezik, és elengedhetetlen a biológiailag aktív anyagok gátlóinak (BAS) és az endotoxinok semlegesítésének vagy eltávolításának módszerei (nátrium -hidrogén -karbonát, proteolízis inhibitorok, testen kívüli méregtelenítési módszerek stb.).

Sok esetben további óvatos kis dózisú gangliolytikumok alkalmazása. Tehát általában frakcionált (2,2-5 mg) vagy csepegtető pentamin 25-30 mg-os dózisban az első órában jelentősen javítja a perifériás és központi hemodinamikát, megszünteti a hipotenziót. A ganglioolitikus kiegészítő kezelés ezen pozitív hatásai az adrenerg receptorok endogén és exogén katekolaminokkal és adrenerg agonistákkal szembeni érzékenységének növekedésével járnak, javul a mikrocirkuláció, a korábban lerakódott vér bevonása az aktív véráramba, csökken a szívteljesítmény rezisztencia, a szív SV és BCC növekedése. Ebben az esetben figyelembe kell venni a biológiailag aktív anyagok, toxinok és anyagcsere-termékek vérben való koncentrációjának növelésének lehetőségét, amikor a mikrocirkuláció normalizálódik, különösen akkor, ha zavarai hosszú távúak. Ennek köszönhetően, ezzel párhuzamosan szükséges a reperfúziós szindróma aktív terápiája. E szabályok gondos betartása az elmúlt 20 évben lehetővé teszi számunkra, hogy sikeresebben megbirkózzunk a szeptikus sokk kialakulásának különböző szakaszaiban. Hasonló eredményeket kapott szülészeti-nőgyógyászati ​​szepszisben szenvedő betegeknél Dr. N. I. Terekhov.

Infúziós-transzfúziós terápia szepszis kezelésére

Az infúziós terápia célja az anyagcsere- és keringési rendellenességek korrigálása, a normál homeosztázis mutatók helyreállítása. Ezt minden szepszisben szenvedő betegnél végzik, figyelembe véve a mérgezés súlyosságát, a volemikus rendellenességek mértékét, a fehérje-, elektrolit- és egyéb anyagcsere -rendellenességeket, az immunrendszer állapotát.

A fő feladatok Az infúziós terápia a következő:

1 ... A szervezet méregtelenítése kényszerített diurézis és hemodilúció módszerével. Ebből a célból 3000-4000 ml polionos Ringer-oldatot és 5% -os glükózt injektálnak intravénásan napi 50-70 ml / kg sebességgel. A napi vizeletmennyiség 3-4 liter között marad. Ebben az esetben szükséges a CVP, a vérnyomás, a diurézis ellenőrzése.

2 ... A vér elektrolit- és sav-bázis állapotának fenntartása. Szepszis esetén a hipokalémiát általában a sebfelszínen és a vizeleten keresztül káliumveszteség miatt észlelik (a napi káliumveszteség eléri a 60-80 mmol-ot). A sav-bázis állapot megváltozhat, mind az alkalózis, mind az acidózis felé. A korrekciót az általánosan elfogadott módszer szerint végezzük (1% -os kálium -klorid -oldat alkalózis esetén vagy 4% -os nátrium -hidrogén -karbonát -oldat acidózis esetén).

3 ... A keringő vérmennyiség (BCC) fenntartása.

4 ... A hipoproteinémia és az anaemia korrekciója. A tömeges fogyasztás és a mérgezés miatt a szepszisben szenvedő betegek fehérjetartalma gyakran 30-40 g / l-re csökken, az eritrociták száma 2,0-2,5 x 10 12 / l, a HB szintje 40 alatt van -50 g / l ... Szükséges a teljes fehérjekészítmények (natív és száraz plazma, albumin, fehérje, aminosavak), friss heparinizált vér, eritromassza, mosott eritrociták napi transzfúziója.

5 ... A perifériás vérkeringés javítása, a vér reológiai paraméterei és a vérlemezkék aggregációjának megakadályozása a kapillárisokban. Ebből a célból célszerű intravénás reopoliglucin, hemodez infúziót adni, heparint 2500-5000 NE naponta 4-6 alkalommal felírni; szájon át, szétbontás nélkül - acetilszalicilsavat (1-2 g naponta), vikalinnal vagy quamatellel együtt, koagulogram, a vérlemezkék száma és aggregációs képessége ellenőrzése mellett.

Az intenzív infúziós terápiát hosszú ideig kell elvégezni, amíg a homeosztázis összes mutatója stabilizálódik. A terápia megköveteli a szubklavia véna katéterezését. Kényelmes, mivel nemcsak a gyógyszerek beadását teszi lehetővé, hanem a vérminták ismételt vételét, a CVP mérését és a kezelés megfelelő voltának ellenőrzését is.

Az infúziós transzfúziós terápia hozzávetőleges terve szepszisben szenvedő betegeknél (ITT térfogata-3,5-5 l / nap):

I. Kolloid oldatok:

1) poliglucin 400.0

2) hemodez 200,0 x napi 2 alkalommal

3) reopoliglucin 400,0

B. Crystalloid oldatok:

4) glükóz 5% - 500,0 "

5) glükóz 10-20% -500,0 x naponta kétszer inzulinnal, KC1-1,5 g, NaC1- 1,0 g

6) Ringer -oldat 500,0

7) Reambirin 400.0

II. Fehérje készítmények:

8) aminosav oldatok (alvezin, aminon stb.) - 500,0

9) fehérje 250,0

10) friss citrált vér, eritroplasztikus szuszpenzió - 250-500,0 minden második napon

III. A sav -bázis egyensúly és az elektrolit -egyensúly zavarait korrigáló megoldások:

11) KC1 oldat 1% - 300,0-450,0

12) nátrium -hidrogén -karbonát 4% -os oldat (bázishiány alapján számítva).

1U. Ha szükséges, készítmények parenterális táplálásra (1500-2000 kalória), zsíremulziók (intralipid, lipofundin stb.) Aminosavoldatokkal (aminon, aminosol) kombinálva, valamint koncentrált glükózoldatok intravénás beadása (20-50%) ) inzulinnal és 1% -os kálium -klorid oldattal.

Nál nél anémia rendszeresen szükséges frissen tartósított vér, eritroszuszpenzió átvitele. A dextránok alkalmazását az oliguria hátterében korlátozni kell az ozmotikus nephrosis kialakulásának kockázata miatt. A nagy mennyiségű dextrán fokozza a vérzéses rendellenességeket.

Használat légzési támogatás szükség lehet SIRS vagy MOF -ben szenvedő betegekre. A légzőszervi támogatás enyhíti az oxigénszállító rendszer stresszét és csökkenti a légzés oxigénárát. A vér jobb oxigénellátása miatt javul a gázcsere.

Enterális táplálkozás a lehető leghamarabb kell felírni (a perisztaltika további helyreállítása), kis adagokban (25-30 ml-től), vagy csepegtető, kiegyensúlyozott humanizált csecsemőtápszert, vagy Spasokukotsky vagy speciális kiegyensúlyozott táplálkozási keverékek keverékét ("Nutrizon", Nutridrink "stb.). Ha lehetetlen lenyelni, injektálja a keveréket egy nasogastricus csövön keresztül, pl. a NITK -en keresztül. Ezt az alábbiakkal lehet igazolni: a) az étel, lévén élettani inger, perisztaltikát vált ki; b) a teljes parenterális kompenzáció elvileg lehetetlen; c) a perisztaltika elindításával csökkentjük a bélbaktériumok transzlokációjának esélyét.

Az orális vagy csöves beadást 2-3 óra múlva kell elvégezni. A szondán keresztül történő kisülés növekedésével vagy a böfögés megjelenésével, a repedés -1-2 érzésével hagyja ki az injekciót; hiányában növelje a térfogatot 50-100 ml -re. Jobb, ha a tápanyagkeverékeket csőcsepegtetésen keresztül fecskendezik, ami lehetővé teszi a táplálkozási támogatás hatékonyságának növelését és ezen szövődmények elkerülését.

Az egyensúlyt és a teljes kalóriabevitelt naponta ellenőrizni kell; a műtét utáni 3. naptól kezdve legalább 2500 kcal legyen. Az összetétel és a kalóriahiányt glükózoldatok, albumin, zsíremulziók intravénás beadásával kell kompenzálni. Talán a 33% -os alkohol bevezetése, ha nincs ellenjavallat - agyi ödéma, koponyaűri magas vérnyomás, súlyos metabolikus acidózis. Javítsa ki a szérum "ásványi" összetételét, vegyen be egy teljes vitaminkészletet (függetlenül a száj táplálkozásától) " C "legalább 1 g / nap. És az egész" B "csoport). Kialakult bélfistula jelenlétében kívánatos összegyűjteni és visszaadni a váladékot egy nasogastricus csövön keresztül vagy a kisülési bélbe.

Az orális vagy csöves etetés ellenjavallatai: akut hasnyálmirigy -gyulladás, nazogasztrikus csővezeték> 500 ml, NITC -ürítés> 1000 ml.

Immunitás korrekciós módszerek

A szepszisben szenvedő betegek kezelésében fontos helyet foglal el a passzív és aktív immunizálás. Nem specifikus és specifikus immunterápiát is alkalmazni kell.

Akut szepszis esetén passzív immunizálás javasolt. A specifikus immunterápia magában foglalja az immunoglobulinok (gamma -globulin 4 dózis 6 -szor minden második napon), hiperimmun plazma (antistafilokokkusz, pszeudomonális, anticolibacilláris), teljes vér vagy annak frakciói (plazma, szérum vagy leukocita szuszpenzió) bevezetését 100 immunizált donortól - 200 ml).

A sejtes immunitásért felelős T-limfociták számának csökkenése azt jelzi, hogy pótolni kell a leukocita-tömeget vagy az immunizált donortól származó vagy friss vérből származó friss vért. A B-limfociták csökkenése a humorális immunitás hiányára utal. Ebben az esetben célszerű immunglobulin vagy immunplazma transzfúziója.

Az aktív specifikus immunizálás (toxoid) elvégzése a szepszis akut időszakában kilátástalannak tekintendő, mivel az antitestek előállítása sokáig tart (20-30 nap). Ezenkívül szem előtt kell tartani, hogy a szeptikus folyamat rendkívül feszült vagy már kimerült immunitás hátterében alakul ki.

Krónikus szepszisben vagy akut szepszisben a lábadozás időszakában aktív immunizáló szerek kijelölése javasolt - toxoidok, autovakcinák. A toxoidot 0,5-1,0 ml-ben injektálják háromnapos intervallummal.

Az immunitás növelése és a szervezet adaptív képességeinek növelése érdekében immunkorrektorokat és immunstimulánsokat használnak: polioxidónium, tirmazin, timalin, T-aktivin, immunofan, I ml 1 alkalommal 2-5 napig (növeli a T- és B-limfociták tartalmát, javítja a limfociták funkcionális aktivitása), lizozim, prodigiosan, pentoxil, levamisol és más gyógyszerek.

Szepszis esetén az immunhiány korrekciójának differenciált megközelítése szükséges, az immunrendszeri rendellenességek és a SIRS súlyosságától függően. Az immunterápia szükséges azoknál a betegeknél, akiknél az intenzív terápia szükségessége a krónikus gyulladásos folyamat hátterében merült fel, és kórtörténetében hajlamosak a különböző gyulladásos betegségekre (krónikus immunhiány valószínű), és súlyos SIRS.

Az állapot súlyosságától függetlenül nem specifikus biogén stimulánsok jelennek meg: metacil, mildronát vagy múmia. Az extrakorporális immunfarmakoterápia immunofánnal normalizálja a T-limfociták alpopulációinak fő osztályainak sejtjeinek arányát, aktiválja az antitelogenezis korai szakaszát, és elősegíti az immunkompetens sejtek érését és differenciálódását. A rekombináns IL-2 (roncoleukin) alkalmazása ígéretes.

Tekintettel arra, hogy a másodlagos immunhiány kialakulásának egyik kiindulópontja a hiperergikus stresszreakció, a stresszvédő terápia alkalmazása lehetővé teszi az immunitás korábbi időpontban történő korrekcióját. A stresszvédő, adaptív terápia és a méregtelenítés efferens módszereinek együttes alkalmazása a következő. Miután a betegeket az intenzív osztályra vitték, az infúziós terápia megkezdésekor a dalargin neuropeptid 30 μg / kg / nap vagy az instenon 2 ml / nap intravénásán kerül beadásra.

Pozitív CVP -számok elérésekor a hiperergikus stresszreakció csökkentése, a hemodinamika stabilizálása és a megfelelő anyagcsere érdekében a klonidint 1,5 μg / kg (0,36 μg / kg / óra) dózisban, intravénásan csepegtetik az intenzív osztályba. napon, párhuzamosan folytatódó infúziós terápiával. Miután a betegek felépültek a szeptikus sokkból, a pentamint intramuszkulárisan injektálják 1,5 mg / kg / nap dózisban, naponta négyszer a szepszis katabolikus stádiumában a neurovegetatív védelem folytatása érdekében. A Bioprotector mildronátot intravénásán írják fel 1-14 napig 7 mg / kg / nap dózisban naponta egyszer; Actovegin - intravénás csepegtetés naponta egyszer 15-20 mg / kg / nap.

ILBI ülések(0,71-0,633 mikron, teljesítmény a fényvezető kimenetén 2 mW, expozíció 30 perc) az első naptól (6 órával az ITT kezdete után), 5-7 munkanapon belül történik 10 napon belül. A plazmaferezist súlyos szepszisben szenvedő betegeknél hemodinamikai stabilizáció után kezdik el; más esetekben II-III fokú endotoxicosis jelenlétében.

A programozott plazmaferézis eljárása a következő. 4 órával a PF előtt 5% - 0,5 ml pentamint injektálnak intramuszkulárisan. Az ILBI ülést (a fent leírt módszer szerint) 30 perc alatt hajtjuk végre. plazmaferezis (PF) előtt. Az előtöltést reopolyglucin (5-6 ml / kg) infúzióval trental (1,5 mg / kg) segítségével végezzük. Az előtöltés után 5 mg pentamint adnak be intravénásán 3-5 percenként, teljes 25-30 mg-os dózisban. A vérmintákat nátrium-citrátos injekciós üvegekben, a BCC 1 /5-ös arányában kell elvégezni, majd 5% -os glükózoldat (5-7 ml / kg) infúzióját proteázgátlókkal (150-300 U / kg ellenkálium) elindul. A glükóz infúzió során intravénásan beadva: CaCl 2 oldat - 15 mg / kg, difenhidramin - 0,15 mg / kg, piridoxin -hidroklorid oldat (B 6 -vitamin) - 1,5 mg / kg.

Vérvétel után nátrium-hipokloritot injektálnak az injekciós üvegekbe 600 mg / l koncentrációban, a nátrium-hipoklorit / vér arány 1,0-0,5 ml / 10 ml. A vért 15 percig centrifugáljuk. 2000 fordulat / perc sebességgel. Ezt követően a plazmát steril injekciós üvegbe öntik, és az eritrocitákat 1: 1 arányú Disol oldattal hígítva visszaadják a betegnek.

Az eltávolított plazma helyett a donor plazmát (a térfogat 70% -a) és az albumint (fehérje) - a térfogat 30% -át injektálják ugyanabban a mennyiségben.

A nátrium-hipokloritot 600 mg / l koncentrációban fecskendezik a kipufogó plazmába, a nátrium-hipoklorit / vér arány 2,0-1,0 ml / 10 ml (193). Ezt követően a plazmát +4, +60 ° C-ra hűtjük egy háztartási hűtőszekrényben, 2-16 órás expozíciós idővel. A plazmát ezután 15 percig centrifugáljuk. 2000 fordulat / perc sebességgel. A kicsapódott kriogélt eltávolítjuk, a plazmát fagyasztószekrényben fagyasztjuk -14 ° C hőmérsékleten. Egy nappal később a páciens a következő PF -kezelést kapja: a kimerült plazmát felolvasztott autoplazmával helyettesítik. A PF -munkamenetek számát a toxémia klinikai és laboratóriumi mutatói határozzák meg, és 1 és 5 között mozog. Pozitív vérkultúrák jelenlétében jobb, ha nem juttatjuk vissza a kimerült plazmát a betegnek.

A másodlagos immunhiány korrekciója, a bakteriális és szeptikus szövődmények megelőzése érdekében magas hatékonyság mutatkozik a leukociták testen kívüli feldolgozásának módszere immunofán... A leukociták extrakorporális feldolgozásának módja immunofánnal a következő.

Az adományozott vért reggel a központi vénás gyűjtőn keresztül veszik be 200-400 ml mennyiségben. Antikoagulánsként a heparint 25 E / ml vér mennyiségben használják. A begyűjtés után az exfúziós és heparinizált vért tartalmazó ampullákat 15 percig centrifugáljuk 1500 fordulat / perc sebességgel, majd a plazmát leöntjük. A csíkos bevonatot steril fiolába gyűjtjük, és 0,9%-200-250 ml NaCl és 50-100 ml "Environment 199" oldattal hígítjuk. Ekkor az eritrociták visszatértek a beteghez (1. séma).

Az 1x10 9 leukocitánként 75-125 μg immunofánt adunk egy leukocita szuszpenziót tartalmazó injekciós üveghez. A kapott oldatot 90 percig t 0 = 37 0 C hőmérsékleten termosztátban inkubáljuk, majd 15 percig 1500 rpm fordulatszámon újra centrifugáljuk. A centrifugálás után az oldatot eltávolítjuk az injekciós üvegből egy bivalyrétegbe, a leukocitákat háromszor mossuk 200-300 ml steril sóoldattal, a mosott leukocitákat 50-100 ml 0,9% -os NaCl-dal hígítjuk és átöntjük a betegbe intravénásan.

Az immunitás korrekciójáról és az új hatékony technikákról részletesebb információkat is közlünk a monográfia más részeiben.

A leukociták extrakorporális kezelése immunofánnal

Hormonterápia

A kortikoszteroidokat általában akkor írják fel, ha a szeptikus sokk veszélyben van. Ilyen esetekben napi 4-6 alkalommal 30-40 mg prednizont kell felírni. A klinikai hatás elérésekor a gyógyszer adagját fokozatosan csökkentik.

Szeptikus sokk esetén a prednizont napi 1000-1500 mg (1-2 nap) dózisban kell beadni, majd a hatás elérésekor áttérnek a fenntartó adagokra (200-300 mg) 3 nap. Hatékony a szepszisben a progeszteron, amely enyhíti a RES -t, javítja a vesefunkciót.

Az anabolikus hormonok bevezetését indokoltnak kell tekinteni, feltéve, hogy elegendő energia- és műanyagbevitel van a szervezetben. A legmegfelelőbb a retabolil (1 ml intramuszkulárisan hetente kétszer).

Szepszis tüneti terápiája

A tüneti kezelés magában foglalja a szív-, ér-, fájdalomcsillapítók, kábítószerek, antikoagulánsok használatát.

Figyelembe véve a magas kininogén szintet szepszisben és a kininek mikrocirkulációs zavarokban betöltött szerepét, a proteolízis-gátlók a szepszis komplex kezelésébe tartoznak: gordox 300-500 ezer egység, napi 150 ezer egység, trasilol 200-250 ezer egység, pantrikin 240-320 egység (a fenntartó adagok 2-3-szor kisebbek).

Fájdalom ellen - gyógyszerek, álmatlanság vagy izgatottság - altatók és nyugtatók.

Szepszis esetén hirtelen változások figyelhetők meg a hemosztázis rendszerben (hemokoaguláció) - hiper- és hipokoaguláció, fibrinolízis, disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC), fogyasztási koagulopátia. Ha megnövekedett intravaszkuláris koaguláció jeleit észlelik, célszerű heparint 30-60 ezer egység napi adagban intravénásan használni, 0,3-0,6 ml-es fraxiparint naponta kétszer, dezaggregánsként 1-2 g acetilszalicilsavat.

Az antikoaguláns fibrinolitikus rendszer aktiválódásának jelei esetén proteáz inhibitorok (contrycal, trasilol, gordox) alkalmazása javasolt. A Contrikalt intravénásan adják be koagulogram felügyelete alatt napi 40 ezer egység kezdetén, majd naponta 20 ezer egységgel, a kezelés 5 napig tart. A Trasilolt intravénásan adják be 500 ml izotóniás oldatban napi 10-20 ezer egységben. Belül napi 2-4 alkalommal 0,26 g amben-t vagy naponta egyszer intramuszkulárisan írjon fel. Az aminokapronsavat izotóniás nátrium -klorid -oldatban 5% -os oldat formájában 100 ml -ig használják. A hemosztázis korrekciójával kapcsolatos egyéb információkat a "Hemostasis. Disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma" című előadás ismerteti (v.2).

A szívműködés fenntartása érdekében (a koszorúér keringésének és a szívizom táplálkozásának romlása, valamint az endo- és a szívizom szeptikus elváltozásai), kokarboxiláz, riboxin, mildronát, preductalis, ATP, izoptin, szívglikozidok (strofantin 0,05% - 1,0 ml) , korglikon 0,06% -2,0 ml naponta), nagy dózisú vitaminok (C -vitamin 1000 mg naponta, B -vitamin 12 500 mcg naponta kétszer).

Elégtelen pulmonális lélegeztetés (ARV) esetén az orr -garat katétereken keresztül inhalációs oxigént alkalmaznak, és a tracheobronchialis fát fertőtlenítik. Intézkedéseket tesznek a tüdőszövet légiességének és a felületaktív anyag aktivitásának növelése érdekében: nagynyomású légzés O 2 + levegő + fitancidek, mucolytikumok keverékével. A vibrációs masszázs látható.

Ha az ARF jelenségei továbbra is fennállnak, akkor a beteget gépi lélegeztetésre kell vinni (VC 15 ml / kg, PO 2 70 Hgmm, PCO 2 50 Hgmm). A légzés szinkronizálására gyógyszerek (legfeljebb 60 mg morfium) használhatók. Pozitív kilégzési nyomású szellőzést használnak, de mielőtt átállnának rá, feltétlenül kompenzálni kell a BCC -hiányt, mert a vénás visszatérés csökkenése csökkenti a szívteljesítményt.

A szepszisben komoly figyelmet érdemel a bélparézis megelőzése és kezelése, amelyet a víz-elektrolit egyensúly normalizálásával, a vér reológiai tulajdonságaival, valamint a bél farmakológiai stimulációjával (antikolinészteráz gyógyszerek, adrenogangliolytikumok, kálium-klorid) lehet elérni. stb.). Hatékony a 30% -os szorbitoldat infúziója, amely amellett, hogy stimulálja a bélmozgást, növeli a BCC-t, vízhajtó és vitaminmegtakarító hatású. Ajánlott a cerucal 2 ml-t naponta 1-3 alkalommal intramuszkulárisan vagy intravénásan bevinni.

Amint tanulmányaink kimutatták, a bélparézis hatékony kezelése a hosszan tartó ganglionos blokád normotóniával (pentamin 5% -0,5 ml intramuszkulárisan naponta 3-4 alkalommal 5-10 napig). Hasonló hatásúak a szimpatolitikumok (ornid, britilium tozilát) és az alfa-adrenolitikumok (pirroxan, butyroxan, fentolamin).

A szepszis általános betegellátása

A szepszisben szenvedő betegek kezelését vagy speciális intenzív osztályokon végzik, amelyek újraélesztő berendezéssel vannak felszerelve, vagy intenzív osztályokon. Az orvos nem "vezeti" a szepszisben szenvedő beteget, de általában gondoskodik róla. A bőr és a szájüreg alapos ápolását, a felfekvés megelőzését, a napi légzőgyakorlatokat végzik.

A szepszisben szenvedő személynek 2-3 óránként ételt kell kapnia. Az ételnek magas kalóriatartalmúnak, könnyen emészthetőnek, változatosnak, ízletesnek és vitaminokban gazdagnak kell lennie.

Az étrend tartalmaz tejet, valamint különféle termékeit (friss túró, tejföl, kefir, joghurt), tojást, főtt húst, friss halat, fehér kenyeret stb.

A kiszáradás és a mérgezés leküzdése érdekében a szeptikus betegeknek nagy mennyiségű folyadékot (legfeljebb 2-3 liter) kell kapniuk bármilyen formában: tea, tej, gyümölcsital, kávé, zöldség- és gyümölcslevek, ásványvíz (narzan, borjomi). Az enterális táplálást előnyben kell részesíteni, ha a gyomor -bél traktus normálisan működik.

Aktívan bevezetik a gyakorlatba, és szélesebb körben kell használni skála a beteg állapotának súlyosságának felmérésére... A szepszis és a szeptikus sokk kezelésének előrejelzése céljából véleményünk szerint az ARACNE II skála tekinthető a legkényelmesebbnek a gyakorlati használatra. Így az ARASNE II skálán értékelve - 22 pont, a szeptikus sokk halálozási aránya 50%, az ARASNE II - 35 hátterében pedig 93%.

Egy rövid előadáson nem lehet bemutatni egy olyan tágas téma minden kérdését, mint a szepszis. Ennek a problémának néhány aspektusát a fent említett egyéb előadások is ismertetik. Ott az olvasó néhány irodalmi forrást is talál a témában.

Főbb irodalom:

1. ACCP /SCCM.Consensus Conference on Definitions of Sepsis and MOF. Chicago, 1991.

2. Yudina S.M. Gapanov A.M. et al. // Vestn. Intenzív Ter. - 1995.-N 5.-P. 23.

3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A.N. // Surg. Gynec. Obstet. - 1991. - Kt. 172.- P. 415-424.

4. Zilber A. P. Kritikus állapotok gyógyszere.- 1995.- Petrozavodsk, 1995.-359C.

5. Berg R. D., Garlington A.W. // fertőz. és Immun. 23.- P. 403-411.

6. Ficher E. et al. Amer. J. Physiol., 1991. Vol. 261.- P. 442-452.

7. Butler R. R. Jr. Et. Al. // Advans. Shock Res. 1982. Vol. 7.- P. 133-145.

8. // 9. // 10. Camussi G. et. al. // Diagn. Immunol. 3.- P. 109-188.

11. Brigham K. L. // Vascularis endothelium Klinikai problémák fiziológiai alapjai // Szerk. J. D. Catrovas. 1991. P. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A. G., Moncada S. A salétrom -oxid felszabadulása az endotéliumból származó relaxáló faktor biológiai aktivitását magyarázza // Nature, 1987. - Vol. 327.-P. 524-526.

14. Nazarov I.P., Protopopov B, V. et al. // Anest. és reanimatol. - 1999.-N 1.-S. 63-68.

15. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I., Ermakov E.I. Szeptikus sokk: a patogenezis, a diagnózis és az intenzív ellátás szempontjai // A szepszis tényleges problémái.- Krasznojarszk.-1997.

16. Knauss W. A. ​​et. al., 1991.

17. Yakovlev S.V. A nosocomialis szepszis antibiotikum terápiájának optimalizálásával kapcsolatos problémák //Consilium

BEVEZETÉS: A nem megfelelő kezdeti antibiotikum terápia, amelyet úgy határoznak meg, mint az antimikrobiális szer in vitro hatásának hiányát egy fertőző betegség kialakulásáért felelős izolált kórokozó ellen, a neutropeniás lázban vagy súlyos szepszisben szenvedő betegek morbiditásának és halálozásának növekedésével jár. A nem megfelelő antibiotikum terápia felírásának valószínűségének csökkentése érdekében a szepszis kezelésére vonatkozó legújabb nemzetközi irányelvek empirikus terápiát javasoltak, különösen a gyanú szerint pseudomonas fertőzés. Ennek az ajánlásnak a szerzői azonban tisztában vannak azzal, hogy "nincs egyetlen tanulmány vagy metaanalízis, amely meggyőzően bizonyítaná a gyógyszerek kombinációjának kiváló klinikai eredményét az egyes kórokozókkal rendelkező betegek bizonyos csoportjában".

A kombinált terápia felírásának elméleti alapjai:

• annak valószínűsége, hogy legalább egy gyógyszer aktív lesz a kórokozó ellen;
• a tartós túlfertőzés megelőzése;
• a másodlagos szer immunmoduláló, nem antibakteriális hatása;
• az antimikrobiális hatás fokozása a szinergikus aktivitás alapján.

A lázas neutropeniában szenvedő betegekkel ellentétben, amelyet többször és jól tanulmányoztak, nem végeztek randomizált vizsgálatokat súlyos szeptikus betegeknél, fokozott kapilláris permeabilitási szindrómával és többszörös szervi elégtelenséggel, amelyekben az antibiotikumok eloszlásának és metabolizmusának mechanizmusai károsodhatnak.

A vizsgálat fő célja az volt, hogy összehasonlítsa a kombinált terápia hatékonyságát két széles spektrumú antibiotikummal, a moxifloxacinnal és a meropenemmel a meropenem monoterápiával a szepszis okozta több szervi elégtelenség esetén.

MÓD: Ez egy párhuzamos csoportos, randomizált, nyílt vizsgálat volt. 600 olyan beteg volt, akiknek kritériuma volt a súlyos szepszis vagy a szeptikus sokk.

A monoterápia 298 embert kapott - az első csoportot, és a kombinált terápiát 302 - a második csoportot. A vizsgálatot 2007. október 16 -tól 2010. március 23 -ig végezték Németország 44 intenzív osztályán. A monoterápiás csoportban értékelt betegek száma 273, a kombinált terápiás csoportban 278 volt.

Az első csoportban a betegeket 1 g meropenem intravénás beadására írták fel 8 óránként, a második csoportban 24 óránként 400 mg moxifloxacint adtak a meropenemhez. A kezelés időtartama 7-14 nap volt a vizsgálatba való felvételtől, vagy az intenzív osztályról való elbocsátásig vagy a halálig, attól függően, hogy melyik következett be előbb.

Az értékelés fő kritériuma a többszörös szervi elégtelenség mértéke volt a SOFA (Sepsis-related Organ Failure) skála szerinti skála szerint, amely az intenzív osztályon lévő szeptikus szindrómás betegeknél egy skála. A skála inkább a szövődmények gyors pontozására és leírására szolgál, mint a betegség kimenetelének előrejelzésére. Állapotpontszám: 0-24 pont, a magasabb értékek kifejezettebb többszörös szervi elégtelenséget jeleznek. Ezenkívül az értékelési kritérium a 28. és 90. napon minden okból származó halálozás volt. A túlélőket 90 napig követték nyomon.

EREDMÉNYEK: Az 551 értékelt beteg között nem volt statisztikailag szignifikáns különbség az átlagos SOFA -pontszámban a meropenemet és moxifloxacint kapó csoportok között (8,3 pont 95% -os CI mellett, 7,8–8,8 pont) és önmagában a meropenem (7,9 pont; 95% CI 7,5–8,4) pont) ( R = 0,36).

Szintén nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a halálozásban a 28 és 90 napon.

A 28. napon 66 haláleset volt (23,9%, 95% CI 19,0% -29,4%) a kombinált terápiás csoportban, míg a monoterápiás csoportban 59 beteg (21,9%, 95% CI 17,1% -27, 4%) volt ( P = 0,58).

A 90. napon 96 haláleset volt (35,3%, 95% CI 29,6% -41,3%) a kombinált terápiás csoportban, míg a monoterápiás csoportban 84 (32,1%, 95% CI 26,5% -38, 1%) ( P = 0,43).

KÖVETKEZTETÉSEK: Súlyos szepszisben szenvedő felnőtt betegeknél a meropenem és a moxifloxacin kombinált kezelése önmagában a meropenemhez képest nem vezet a többszörös szervi elégtelenség súlyosságának csökkenéséhez és nem befolyásolja az eredményt.

Az anyagot Iljics E.A.

És még a témáról:

• A szeptikus sokk halálának feltételei és okai Bármilyen kóros állapotban mindig van egy konkrét halálozási ok, és szeptikus sokk esetén több szervi elégtelenség, mesenterikus ischaemia vagy kórházi tüdőgyulladás következtében halnak meg. És itt...
• A meddőség prevalenciájának nemzeti, regionális és globális tendenciái Hány terméketlen pár van a világon? Nem csak gyermektelenek, hanem azok is, akik szülők akarnak lenni, de nem képesek. Majdnem 48,5 millió, hol több, hol kevesebb, de száz nőből 10 nem tud gyermeket szülni ...
• Az IVF kiválthatja a rákot? Az első kémcsöves baba, Louise Brown ma két, természetesen fogant gyermek boldog anyja. Az elmúlt évtizedek sikerei a meddőség leküzdésében óriásiak. A világon minden évben megrendezik ...
• 📕 Klinikai gyakorlati irányelvek Influenza felnőtteknél (rövidített változat) Miért kell emlékeztetni az ajánlások szerzőit arra, hogy "ezen ajánlások értelmezéséért és alkalmazásáért a személyes felelősség a kezelő orvost terheli"? Nem azért, hogy elhárítsuk a felelősséget ...
• Hosszú távú túlélés a vénás trombózis után Még a legkisebb, klinikai mércével mérve is, a vénás trombózis nem teszi lehetővé, hogy szabadon lélegezzen és ellazuljon, mivel a visszaesés és akár a halál is lehetséges, és az átlagos várható élettartam csökken ...

A nem megfelelő kezdeti antibiotikum terápia, amelyet úgy határoznak meg, mint az antimikrobiális szer in vitro hatásának hiányát egy fertőző betegség kialakulásáért felelős izolált kórokozó ellen, a neutropeniás lázban vagy súlyos szepszisben szenvedő betegek morbiditásának és halálozásának növekedésével jár. A nem megfelelő antibiotikum-terápia felírásának valószínűségének csökkentése érdekében a szepszis kezelésére vonatkozó legújabb nemzetközi irányelvek empirikus terápiát javasoltak, amely gram-negatív baktériumokat céloz meg, különösen akkor, ha gyanítható a pseudomonas fertőzés. Ennek az ajánlásnak a szerzői azonban tisztában vannak azzal, hogy "nincs egyetlen tanulmány vagy metaanalízis, amely meggyőzően bizonyítaná a gyógyszerek kombinációjának kiváló klinikai eredményét az egyes kórokozókkal rendelkező betegek bizonyos csoportjában".

A kombinált terápia felírásának elméleti alapjai:

• annak valószínűsége, hogy legalább egy gyógyszer aktív lesz a kórokozó ellen;
• a tartós túlfertőzés megelőzése;
• a másodlagos szer immunmoduláló, nem antibakteriális hatása;
• az antimikrobiális hatás fokozása a szinergikus aktivitás alapján.

A lázas neutropeniában szenvedő betegekkel ellentétben, amelyet többször és jól tanulmányoztak, nem végeztek randomizált vizsgálatokat súlyos szeptikus betegeknél, fokozott kapilláris permeabilitási szindrómával és többszörös szervi elégtelenséggel, amelyekben az antibiotikumok eloszlásának és metabolizmusának mechanizmusai károsodhatnak.

A szepszis empirikus kezelésével kapcsolatos kutatások lényege

A vizsgálat fő célja az volt, hogy összehasonlítsa a kombinált terápia hatékonyságát két széles spektrumú antibiotikummal, a moxifloxacinnal és a meropenemmel a meropenem monoterápiával a szepszis okozta több szervi elégtelenség esetén.

MÓDSZEREK: Véletlenszerű, nyílt, párhuzamos csoportos vizsgálatot végeztek. 600 olyan beteg volt, akiknek kritériuma volt a súlyos szepszis vagy a szeptikus sokk.

A monoterápia 298 embert kapott - az első csoportot, és a kombinált terápiát 302 - a második csoportot. A vizsgálatot 2007. október 16 -tól 2010. március 23 -ig végezték Németország 44 intenzív osztályán. A monoterápiás csoportban értékelt betegek száma 273, a kombinált terápiás csoportban 278 volt.

Az első csoportban a betegeket 1 g meropenem intravénás beadására írták fel 8 óránként, a második csoportban 24 óránként 400 mg moxifloxacint adtak a meropenemhez. A kezelés időtartama 7-14 nap volt a vizsgálatba való felvételtől, vagy az intenzív osztályról való elbocsátásig vagy a halálig, attól függően, hogy melyik történt előbb.

Az értékelés fő kritériuma a többszörös szervi elégtelenség mértéke volt a SOFA skála szerint, amely szeptikus szindrómás betegeknél egy skála. Állapotpontszám: 0-24 pont, a magasabb értékek kifejezettebb többszörös szervi elégtelenséget jeleznek. Ezenkívül az értékelési kritérium a 28. és 90. napon minden okból származó halálozás volt. A túlélőket 90 napig követték nyomon.

EREDMÉNYEK: Az 551 kiértékelt beteg között nem volt statisztikailag szignifikáns különbség az átlagos SOFA-pontszámban a meropenemmel és moxifloxacinnal kezelt csoportok között (8,3 pont 95% -os CI mellett, 7,8-8,8 pont) és önmagában a meropenem (7,9 pont-95% CI) 7, 5 - 8,4 pont) (P = 0,36).

Szintén nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a halálozásban a 28 és 90 napon.

A 28. napon 66 haláleset volt (23,9%, 95% CI 19,0% -29,4%) a kombinált terápiás csoportban, míg a monoterápiás csoportban 59 beteg (21,9%, 95% CI 17,1% -27, 4%) volt ( P = 0,58).

A 90. napra 96 ​​haláleset volt (35,3%, 95% CI 29,6% -41,3%) a kombinációs terápiás csoportban, szemben a monoterápiás csoport 84 (32,1%, 95% CI 26,5% -38, 1%) csoportjával (P = 0,43).

KÖVETKEZTETÉSEK: Súlyos szepszisben szenvedő felnőtt betegeknél a meropenem és a moxifloxacin kombinált kezelése, összehasonlítva önmagában a meropenemmel, nem vezet a többszörös szervi elégtelenség súlyosságának csökkenéséhez és nem befolyásolja az eredményt.

Videó:

7378 0

Annyi szakirodalom foglalkozik a szepszis antibiotikum terápiájával, mint maga a szepszis osztályozásával és meghatározásával kapcsolatos probléma. A legtöbb újonnan kifejlesztett antibiotikum határozottan ajánlott a szepszis kezelésére. Az ajánlások általában a legáltalánosabbak (a jelzés szeptikémia!?), Amelyek további zavart okoznak az antibiotikum terápiában. A helyzetet tovább súlyosbítja a szepszis egységes, általánosan elfogadott osztályozásának hiánya, és ennek megfelelően az összehasonlítható kezelési eredmények.

A helyzet drámaian megváltozott az elmúlt 10 évben, amiért a gyakorlatban széles körben elterjedt egyeztető konferencia záródokumentumai bevezetésre kerültek a klinikai gyakorlatba. Az olyan kifejezések használata, mint a szisztémás gyulladásos válasz (SVR), a szepszis, a súlyos szepszis és a szeptikus sokk, lehetővé tette bizonyos állapotcsoportok felvázolását (természetesen meglehetősen feltételes, de ennek ellenére bizonyos!), Amelyek kezelése különböző megközelítéseket igényel, beleértve az antibiotikum terápiás módszerek differenciált alkalmazását is. A kutatók többé -kevésbé általános elveket dolgozhattak ki az általános terápiás alapelvekre az általános gyulladásos reakciók formáihoz / fázisaihoz (SVR, szepszis, súlyos szepszis, szeptikus sokk) viszonyítva, hogy összehasonlítsák a terápia hatékonyságát különböző antibiotikumok alkalmazásával, hogy értékeljék az a kezelés eredményei.

A bizonyítékokon alapuló orvoslás elveinek fejlődése és a mindennapi klinikai gyakorlatba való széles körű bevezetésük szükségessé tette az általános gyulladásos folyamatok kezelésére alkalmazott különböző módszerek értékelését. A végzett vizsgálatok azt sugallják, hogy az antibiotikumok alkalmazása a szepszis kezelésében az I (legmegbízhatóbb) szint bizonyítékain alapul. Ez lehetővé teszi számunkra, hogy szükséges összetevőnek tekintsük az antibiotikumok alkalmazását a szepszis, a súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésében, amelyek hatékonyságát nem kérdőjelezzük meg.

Az egyeztető konferencián elfogadott szepszis definíciók alapján azt mondhatjuk, hogy a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) két vagy több tünetének megjelenése jó ok lehet arra, hogy felvetjük a SIRR minőségi jellegének kérdését, és következésképpen az antibiotikum -terápia esetleges megkezdéséről, ha fertőző folyamat van. Először is bizonyítani (vagy kizárni) a szisztémás gyulladásos válasz fertőző jellegét. Ez gyakran nem könnyű feladat. Az alábbiakban felsoroljuk azokat a fő feltételeket, amelyek a szisztémás gyulladásos válasz klinikai tüneteinek kialakulásához vezethetnek.

• Akut hasnyálmirigy
• Gerinc trauma
• Vérzés
• Tüdőembólia
• Cukorbetegség során jelentkező acetonsav felszaporodás a szervezetben
• Miokardiális infarktus
• Szisztémás vaszkulitisz
• Szisztémás lupus erythematosus
• Hatalmas törekvés

A differenciáldiagnosztika az SSVR minőségi jellegének igazolása érdekében egyáltalán nem tudományos értelemben vett kérdéssé válik, mivel az antibiotikumok nem indikációk szerinti felírása jelentős, néha helyrehozhatatlan károkat okozhat. A szisztémás gyulladásos reakció szindróma kialakulásának okának végleges megállapítása érdekében meg kell tenni az összes rendelkezésre álló diagnosztikai intézkedést, beleértve a vérvizsgálat dinamikus értékelését (a leukocitózis növekedése, a képlet „eltolódásának” növekedése) balra "), műszeres diagnosztikai módszerek (röntgen- és ultrahangvizsgálatok stb.) alkalmazása. Számos esetben hatékonynak bizonyulnak a radionuklid -vizsgálatok, valamint egy új módszer, amely még nem kapott széles körű klinikai alkalmazást a hazai orvoslásban - a prokalcitonin koncentrációjának meghatározása a vérszérumban.

A szisztémás gyulladásos reakció fertőző jellegének igazolása az Egyeztető Konferencia döntéseivel összhangban lehetővé teszi a "szepszis" diagnózisának megfogalmazását, amely ennek megfelelően megköveteli az antibiotikum terápia kijelölését.

Milyen elveket kell követnie az orvosnak az antibiotikum terápia kiválasztásakor?

A diagnózis "szepszis" (az 1991 -es egyeztető konferencia értelmezése szerint), jelezve a fertőző folyamat szisztémás jeleinek megjelenése, lehetővé teszi számunkra, hogy empirikus terápia esetén és "ellenőrzött kórokozóval" elegendőnek tekintsük az "első" sor különböző gyógyszereit. A szervi elégtelenség jeleinek azonosítása (2 vagy több pont a SOFA skálán), amely "súlyos szepszist" jelez, emlékeztetnie kell az orvost az úgynevezett "tartalék" antibiotikumokra, a "de-eszkalációs terápia" modern elveire.

A többszörös szervi elégtelenség kialakulása a szervfunkciók és a test védelmi tényezőinek rendkívül súlyos megsértését jelzi, amelyet figyelembe kell venni a megfelelő antibakteriális gyógyszer kiválasztásakor. Az egyes szervekre (aminoglikozidok - vesék, rifamicin - máj stb.) Gyakorolt ​​közvetlen közvetlen toxikus hatás mellett ez közvetlenül összefügg a mediatózis induktorok felszabadulásának tényével, amelyek a baktériumfal szerkezeti elemei. bakteriális sejt bomlása. Ide tartoznak a lipopoliszacharid (endotoxin) gram-negatív és a teichoinsav-gram-pozitív mikroorganizmusok. Ezek felszabadulása a mikroorganizmusok szétesése vagy lízise során jelentősen megnövelheti a szerv diszfunkcióját (elsősorban a szív- és érrendszerre hatva), amit figyelembe kell venni.

Természetesen ez a megjegyzés vonatkozik a baktériumölő hatású gyógyszerekre. Azt is szem előtt kell tartani, hogy a különböző antibakteriális gyógyszerek eltérő hatással vannak a lipopoliszacharid felszabadulására. Ezt is figyelembe kell venni a gyógyszer kiválasztásakor (1. táblázat).

Asztal 1

Antibiotikus tulajdonságok az endotoxin felszabadulásának növelésére vagy csökkentésére

A szeptikus sokk kezelésében a gyógyszer (ek) kiválasztásával kapcsolatban szem előtt kell tartani mindent, amit a "súlyos szepszisről" már elmondtak. Csak még inkább figyelembe kell venni, hogy azonnal el kell kezdeni a "de-eszkalációs terápiát", valamint olyan gyógyszereket kell kiválasztani, amelyek minimális endotoxin-felszabadulással rendelkeznek. Jelenleg úgy tekinthető, hogy az egyetlen gyógyszercsoport, amely megfelel ennek a követelménynek, csak karbapenemeknek (imipenem, meropenem) tekinthető.

Így azt mondhatjuk, hogy a szepszis elleni antibiotikum -terápia egyik fő és legfontosabb elve a következő: minél súlyosabb és kifejezettebb az általános gyulladásos válasz (SIRR, szepszis, súlyos szepszis, szeptikus sokk), annál hatékonyabb és biztonságosabb. antibiotikumot kell használni ....

A szepszis elleni antibiotikum terápia túlnyomórészt empirikus, különösen a kezelés kezdetén. Rögtön ki kell emelni, hogy a mikrobiológiai kutatásokhoz szükséges anyagok mintavételét (kenetek, különböző biológiai folyadékok grammos festése és csatornákból való kiürítés stb.) Az antibakteriális terápia megkezdése előtt kell elvégezni. Sajnos ez nem mindig lehetséges, különösen akkor, ha a betegeket egyik kórházból a másikba szállítják. A korábbi terápiától és a beteg állapotától függetlenül azonban a kezelés új szakaszát a mikrobiológiai állapot felmérésével kell kezdeni.

Az empirikus terápiás gyógyszer kiválasztása a szervi megközelítésen (amely szervben vagy rendszerben lokalizálódik a fertőző folyamat), a klinikai vizsgálat szerint a legvalószínűbb kórokozón, valamint az érintett szervben található szokásos rezidencián alapul. . Az első elv alapján olyan gyógyszert választanak ki, amely a legmagasabb tropizmussal rendelkezik a fertőző folyamatban részt vevő szövetek számára - oszteotróp gyógyszerek osteomyelitis ellen, amelyek áthatolnak a vér -agy gáton a központi idegrendszer fertőző folyamatai során stb. Antibakteriális gyógyszer kiválasztásakor , emlékeznie kell arra, hogy ez a természet a kórokozó, amely a fertőző folyamatot okozta, és az általánosítás bonyolítja. Miután meghatározták egy adott kórokozóra ható gyógyszerek csoportját, az általános gyulladásos reakció súlyosságától függően a gyógyszerek későbbi kiválasztását végzik.

Az antibiotikum-terápia sémájának meghatározásakor és a megfelelő antibiotikum kiválasztásakor mindig azzal a dilemmával kell szembenéznünk, hogy mit válasszunk, a monoterápia lehetőségét széles spektrumú gyógyszerrel (olcsóbb, kevésbé mérgező stb.) Vagy kombinált terápiával ( szűkebb spektrum, kevesebb rezisztens törzs stb.) stb.)? E tekintetben a következőket kell megjegyezni. Eddig nincs megbízható bizonyíték egy adott terápiás módszer előnyeire. Ezért valószínű, hogy az egyik vagy másik terápia (mono vagy kombinált) választása továbbra is az orvos tapasztalatainak és ízlésének része.

Így kiválasztják a gyógyszert a terápiához. Azt mondhatjuk, hogy a gyógyszer megválasztása a legfontosabb pillanat az antibiotikum -terápia indikációinak megfogalmazása után. Ezt a szakaszt különös figyelemmel kell kezelni. Csak az antibiotikum -terápia menetét és hatékonyságát befolyásoló összes tényező figyelembevétele minimálisra csökkenti mellékhatásait és csökkenti a kudarc kockázatát.

A fertőző folyamat előrehaladásának fejlődő jelei (tartós hőmérséklet, a leukocita képlet eltolódása stb.) Mindenekelőtt a diagnosztikai folyamatot kell a kérdés megválaszolásához irányítani: hol, milyen szakaszban kezdődött a fertőző folyamat rossz irányba fejlődni, amit előre jeleztek, és miért lehetséges? Meg kell jegyezni, hogy ahelyett, hogy ilyen síkon tennénk fel a kérdést, az esetek túlnyomó többségében más feladatot is felvetnek - az egyik antibiotikum cseréjét egy másikra az első hatástalansága miatt. És az ilyen cserékre néha még naponta többször is sor kerül.

Ismét emlékeztetni szeretném Önöket, hogy a fertőző folyamat kialakulása (előrehaladása) a kiválasztott antibiotikum -terápia mellett, amely döntő többségben figyelembe veszi ezt a folyamatot befolyásoló összes tényezőt, azt jelzi, hogy nem megfelelő a sebészeti segítség, vagy nem diagnosztizáltak komplikáció, és nem az antibiotikum hatástalansága. Éppen ellenkezőleg, ha az antibiotikum -terápia megváltoztatása pozitív eredményhez vezet, ez mindenekelőtt azt jelzi, hogy kezdetben hibát követtek el. Ezek fontos általános elvek, amelyeket minden antibiotikum -terapeutának szem előtt kell tartania.

Mivel nincs specifikus kezelés a szepszisre, a terápia minden beteg esetében hasonló alapelemeket tartalmaz: több szervi elégtelenség helyettesítő terápiája, zárt fertőzött üregek vízelvezetése és megfelelő antibiotikum terápia.

ANTIMIKROBÁLIS TERÁPIA

Kezdettől fogva vért, vizeletet és köpetet kell küldeni a mikrobiológiai elemzéshez. A kórtörténet és a klinikai adatok alapján szükség van a sebek, az aszcitikus, a pleurális és a cerebrospinális folyadék ürítésére. A mikrobiológiai vizsgálatok jelentősége a diagnózis tisztázása érdekében megnő, ha mintákat vesznek az antibiotikumok beadása előtt, de bizonyos körülmények között ez szinte lehetetlen. Például egy szepszisben szenvedő, agyhártyagyulladást gyanító és fokális neurológiai rendellenességben szenvedő betegnél kívánatos, hogy CT -vizsgálatot végezzenek az ágyéki punkció előtt, de ne késleltessék az antibiotikum -terápiát, amíg a vizsgálat eredményére várnak. Ilyen helyzetben jobb elkezdeni az empirikus terápiát, még akkor is, ha az késleltetheti vagy megnehezítheti a mikrobiológiai diagnózist. Ugyanakkor a legtöbb más esetben tanácsos az antibiotikumokat időben bevezetni a kritikus helyzeten kívül. Valójában kevés utal arra, hogy az antibiotikumok hatással lennének a szepszis előfordulására vagy az ebből eredő halálozásra a betegség első néhány napjában. Végül azonban fontos a megfelelő antibiotikum -lefedettség biztosítása: a szepszisben szenvedő betegek körében, akik nem kaptak megfelelő mikrobiológiai kezelést, a halálozás 10–20% -kal magasabb, mint azoknál, akik speciális kezelést kaptak. Az antibiotikum terápia sikertelensége annak következménye, hogy a fertőzés egy le nem zárt üregben lokalizálódik (például mellhártya -empyémával, tályoggal a hasüregben), ahol az antibiotikum a kórokozó rezisztenciája miatt nem hatol be. elégtelen antibiotikumkoncentráció létrehozása, vagy egyszerűen elégtelen idő a terápia megkezdése után. Nyilvánvaló, hogy a zárt, fertőzött üregekből való vízelvezetés kritikus fontosságú a gyógyuláshoz.

Az antibiotikumokat a beteg egyéni jellemzői alapján kell kiválasztani (például figyelembe véve az immunhiányt, az allergiákat és a súlyos krónikus betegségeket), a várható "fertőzés átjáróját", a helyi (nosokomiális) flóra rezisztenciájának jellegét az antibiotikumokra és a szervezet környezetének tanulmányozására. A környezet pH -ja a fertőzés helyén nagy jelentőséggel bír. Ha a kórokozót nem sikerült biztosan azonosítani, a mikrobiológiai vizsgálat eredményéig széles spektrumú antibiotikumokat kell felírni. Sajnos a tünetek nélküli és széles körben elterjedt antibiotikum -felhasználás a múltban a mikroorganizmusok rezisztenciájának növekedéséhez vezetett az előírt gyógyszerekkel szemben, így napjainkban az empirikus antimikrobiális terápiás rendszer gyakran két -három, esetenként négy antibiotikum kinevezését is előírja.

Ha nem találunk egyértelmű fertőzésforrást, valószínűleg indokolt a harmadik generációs cefalosporinokkal és aminoglikozidokkal kombinált terápia. Sok esetben a vankomicint is hozzá kell adni ehhez a kezdeti terápiához (ha olyan kórokozók, mint a penicillin-rezisztens Streptococci pneumoniae vagy Staphylococcusok, különösen a meticillin-rezisztens kórokozók gyakoriak a régióban).

Hasonlóképpen, ha gyanú merül fel tüdőgyulladást okozó "atipikus" organizmus jelenlétében, óvatos a doxiciklin vagy az eritromicin hozzáadása. Végül, ha erős az anaerob fertőzés jelenlétének gyanúja, metronidazolt vagy klindamicint kell hozzáadni. Célszerű a súlyos állapotú beteg terápiáját a legszélesebb hatásspektrumú antibiotikumokkal elkezdeni, majd - amint új klinikai adatok állnak rendelkezésre - módosítani kell a terápiát. Ugyanezen okok miatt a kinevezéseket naponta újra kell elemezni, és a feleslegessé válókat haladéktalanul törölni kell. A közhiedelemmel ellentétben az antibiotikum terápia nem ártalmatlan. A túlzott használat költséges, kiteszi a beteget allergiás reakcióknak és gyógyszer toxicitásnak, és ami talán még ennél is fontosabb, rendkívül ellenálló kórokozó törzsek megjelenéséhez vezet.

Diagnosztikai klinikai adatok hiányában a fertőzés feltételezett átjárója valószínűleg a leghasznosabb információ az antibiotikumok kiválasztásához. A megfelelő empirikus kezelés részletes tárgyalását lásd a 26. fejezetben „Fertőzés az intenzív osztályon”. Az antibiotikumok hatásspektrumának meg kell egyeznie a beteg egyéni kórtörténetével. A szepszisben szenvedő betegek 50-60% -ában a tüdőt jelölték meg elsődleges fertőzésforrásként. Ezeket az intraabdominális vagy kismedencei lokalizáció forrásai követik (a betegek 25-30% -a), és nagyjából ugyanezt gyakran nem lehet megállapítani a "fertőzés kapuját". A húgyutak, a bőr és a központi idegrendszer valamivel kevésbé valószínű, hogy az elsődleges lokalizáció helyszínei. Nyilvánvaló, hogy az antibiotikumok kiválasztásakor az adagokat is hozzá kell igazítani a vesék és a máj változó állapotához.

LÉGZÉSTÁMOGATÁS

A hipoxémiás légzési elégtelenség magas előfordulási gyakorisága miatt a szepszisben szenvedő beteg általában légcsőintubációt, kiegészítő oxigént és gépi lélegeztetést igényel. A légutak átjárhatóságának sajátosságait, a mechanikus lélegeztetés elveit és problémáit részletesen tárgyaljuk a 6-9. azonban a szepszis által kiváltott tüdőkárosodás néhány egyedi jellemzője további említést érdemel. A betegek több mint 80% -ánál végül légzési elégtelenség alakul ki, és gépi lélegeztetésre van szükség, és szinte minden betegnek kiegészítő oxigénre van szüksége. Ezért szepszisben, tachypnoában (30 / perc feletti légzési sebesség) és elégtelen oxigénellátásban szenvedő betegeknél meg kell tervezni az intubációt. A gyors tachypnea és deszaturáció nem várható önmagától. Az ilyen taktikák gyakran az apnoéban szenvedő beteg sürgősségi intubációjával végződnek, és kevesen képesek fenntartani a 30 / perc feletti légzési sebességet.

Lehetetlen meghatározni, hogy melyik szellőztetési módszer optimális a szepszisben szenvedő beteg számára, azonban az instabil állapot kezdeti időszakában érdemes teljes körű támogatást nyújtani (segített, szabályozott vagy szakaszos kötelező szellőzés [PPVL]), amelynek gyakorisága elegendő biztosítsa a szükséges perc szellőzés több mint 75% -át) 1

A teljes támogatás, különösen a sokkos betegeknél, mechanikus segítséget nyújt, amely a légzőizmok szívterhelését a test más területein újra elosztja. A szellőztetési támogatás eredménye jelentős lehet, és sok esetben 20% -kal növeli a szisztémás oxigénszállítást a szükségességhez képest.

Néha a légzőközpont annyira aktív, hogy szedációt kell alkalmazni az ember és a készülék légzési erőfeszítéseinek összehangolása érdekében. Szerencsére izomlazítókra ritkán van szükség, ha megfelelő szedációt érünk el, és a légzőkészüléket gondosan beállítjuk. A legjobb szinkronizálás és a beteg kényelmének biztosítása érdekében különös figyelmet kell fordítani a belégzési gázáramlás és az árapály -térfogat jellegének és sebességének változására.

Nincs egyetlen paraméter, amely meghatározza a barotrauma gyakoriságát a gépi lélegeztetés során, de kifejezett összefüggés van a barotrauma és a 30-35 cm vizet meghaladó transzalveoláris nyomás között. Művészet. A légzési ciklus maximális, közel maximális alveoláris nyomását klinikailag a platónyomás alapján lehet legjobban értékelni, ha a mellkas fala nem túl merev. Jelenleg elegendő adat áll rendelkezésre a fennsíknyomás 35 cmH2O -ra való korlátozására. Művészet. a tüdő túlnyúlásának és a barotrauma előfordulásának kockázatának csökkentése érdekében. Ehhez gyakran szükséges az árapály térfogatának 5-6 ml / kg-ra történő csökkentése, ami általában némi hiperkapniát eredményez.

1 Ez azt jelenti, hogy ezen üzemmódok jellemzőit a kezelő úgy állítja be, hogy a szükséges perc szellőzés 75-80% -át a lélegeztetőgép biztosítja.

Az elfogadható artériás oxigéntelítettség fenntartása érdekében (a legtöbb esetben SaO2 88%felett) meg kell növelni annak tartalmát a belélegzett gázban. A hipoxémia tényleges közvetlen kockázata messze felülmúlja az oxigéntoxicitás lehetséges jövőbeli kockázatát. Az alacsony telítettségi értékek elfogadhatók egy fiatal, egyébként egészséges beteg esetében, míg magasabb telítettségi értékekre lehet szükség kritikus szervi perfúziós hiányokkal (pl. Miokardiális ischaemia vagy közelmúltbeli stroke) szenvedő betegeknél. Sok minden tisztázatlan az oxigén potenciális toxicitásának problémájával kapcsolatban, de leggyakrabban az a cél, hogy az F, O2 -t 0,6 -ra vagy kevesebbre csökkentsük, miközben biztosítjuk az elegendő SaO2 -t. Ha több F, O2 szükséges, a PEEP általában fokozatosan növekszik. Nyilvánvalóan igaz, hogy a PEEP legjobb értéke a legalacsonyabb érték, amely lehetővé teszi a tüdő teljes részvételét a szellőzésben, és elfogadható O2 -leadást biztosít F, O2 alatt 0,6 alatt. Bizonyos minimális PEEP -szint, a tüdő FRU -jának növelése és> az alveolusok ismételt fázisnyitása és -zárása által okozott károsodás minimalizálása valószínűleg minden lélegeztetett beteg számára előnyös. A legtöbb esetben a PEEP 5-10 cm víz. Művészet. elegendő a fentiek eléréséhez, de az alveolusok újbóli megnyílásának és összeomlásának megelőzésére szolgáló optimális szint ismeretlen. (A legújabb bizonyítékok azt sugallják, hogy az 5 cm H2O feletti PEEP jobb védelmet nyújthat az ARDS -ben szenvedő betegeknek - lásd a 8. és 9. fejezetet.) F, O2 40-60% között és PEEP 7-15 cm H2O. Művészet.

Szív- és érrendszeri támogatás

A szeptikus sokkot generalizált fertőzésben általában úgy határozzák meg, mint a szisztolés vérnyomás 90 Hgmm alá csökkenését. Művészet. vagy a normál szisztolés vérnyomás 40 Hgmm -nél nagyobb csökkenése. Art., A folyadék infúziója ellenére. A szeptikus sokk szindróma kezdetén a legtöbb beteg szignifikáns csökkenést mutat a BCC -ben, különböző fokú perifériás ér tágulattal és szívizom diszfunkcióval. A bal kamra töltési nyomása általában alacsony, mert a szepszisben szenvedő betegek egy ideje megfosztják az ételtől, fokozott folyadékveszteségük van (izzadás, légszomj, hányás vagy hasmenés miatt), értágulat és megnövekedett endoteliális permeabilitás. A szepszisben szenvedő átlagbetegségben a bal kamra feltöltésének optimalizálása érdekében 4-6 liter plazmahelyettesítő kristályloidot vagy hasonló mennyiségű kolloidot kell beadni, amelyek növelik a BCC-t. Hatékonyság szempontjából a kristályloidok és a kolloidok ebben az esetben azonosak. Nyilvánvalóan kevesebb kolloidra van szükség, bár szepszis esetén sem a kolloidok, sem a kristályloidok nem maradnak meg teljesen az érrendszerben. A BCC növekedése alacsony kolloidfogyasztással magasabb költséggel érhető el; allergiás reakciókat okoznak, és az ár néha 20-100-szor magasabb, mint egy ekvivalens kristályloid-adag költsége. A folyadékot kezdetben gyakran empirikusan adják be, de ha a térfogat meghaladja a 2–3 l -t, akkor általában katétert helyeznek a pulmonális artériába ellenőrzés céljából. A megfelelő bal kamrai előfeszítést csak úgy lehet biztosítani, ha közvetlenül mérjük az éknyomást. (Kevésbé kívánatos alternatíva a folyadék adagolása, amíg a tüdőödéma kialakul.) Mivel a szívizom megfelelősége és a transzmurális nyomás nagymértékben változó, az egyes betegek optimális bal kamrai töltési nyomását empirikusan meg kell határozni, és gyakran újra kell értékelni. Általában ehhez naponta többször mérik a hemodinamikai paramétereket, amelyek meghatározzák a szekvenciális folyadékbeadásra adott választ.

A szív- és érrendszeri támogatás kérdését részletesen tárgyalja a 3. fejezet (A keringési elégtelenség kezelése), de több pontot is meg kell érdemelni. Általában vazopresszort vagy szívstimuláló szereket javasolnak azoknak a betegeknek, akiknél a BCC helyreáll. Elégtelen térfogatú betegeknél a vazopresszorok gyakran hatástalanok, és károsak lehetnek, ha olyan dózisokban alkalmazzák, amelyek veszélyeztetik a létfontosságú szervek perfúzióját. A gyakorlatban a legtöbb klinikus keringési gyógyszert alacsony dopamin -adaggal (kevesebb, mint 5 mcg / kg / perc) kezd, majd fokozatosan növeli az infúziót, amíg el nem éri a kívánt klinikai eredményt. Ennek a technikának az oka a dopamin farmakodinamikáján alapul. A kis adag dopamin valószínűleg P-adrenerg stimuláló hatást fejt ki, növelve a szívteljesítményt. Ezenkívül bizonyos dopaminerg hatást érnek el, esetleg javítva a vese vérkeringését.

Az adagok növelésekor a dopaminerg hatás továbbra is fennáll, és ugyanakkor az a-adrenerg hatás klinikailag megnyilvánul. Így a dopamin ellensúlyozhatja a szívizom szeptikus elnyomását, és növelheti a túl alacsony szisztémás érrendszeri ellenállást.

Egyes klinikusok empirikusan dobutamint adnak a meglévő vazopresszoros kezeléshez, vagy helyettesítik a dopamint, ha a szívteljesítmény elfogadhatatlanul alacsonynak tűnik. Ha a szisztémás vaszkuláris rezisztencia mély csökkenése felelős a hipotenzióért és a sokkért, az is bevett gyakorlat, hogy a-adrenerg stimulálót (neozinefrin vagy norepinefrin) adnak a gyógyszeres kezeléshez. A közhiedelemmel ellentétben, hogy az erőteljes a-adrenerg gyógyszerek alkalmazása "garantálja" a kedvezőtlen eredményt, néha csak a norepinefrin beadásának megkezdése után, az általános perifériás vaszkuláris ellenállás (OPSR) nő, ami viszont növeli az átlagos artériás nyomást és a szervi perfúziót. Bizonyos helyzetekben (például cor pulmonale) a szisztémás vérnyomás emelésének képtelensége megfosztja a szívet attól a perfúziós gradienstől, amely a szivattyúzáshoz szükséges.

Az orvosoknak és a nővéreknek néha szorongásuk van, ha a beteg nagyobb dózist igényel egy adott vazoaktív gyógyszerből, mint amit korábbi tapasztalataikban használtak.

Mindazonáltal szem előtt kell tartani, hogy a vazopresszorokkal szembeni egyéni érzékenység nagymértékben változik (esetleg logaritmikus skálán), ezért sokk esetén nincsenek abszolút dóziskorlátozások, azonban ha nagyon sok vazoaktív szerre van szükség, számos specifikus figyelembe kell venni a tartós hipotenzió okait, különösen a BCC csökkenését, a mellékvese -elégtelenséget, a mély acidózist, a konstriktív pericarditist vagy a szív tamponádját és a feszültség pneumothoraxot. A vérnyomás egy bizonyos szintjének elérése érdekében fontos figyelembe venni az adott beteg normális vérnyomását, a perfúziós szervek sajátos igényeit és a terápiára adott klinikai választ.

A sokkterápiának a normál agyi aktivitás, a megfelelő diurézis (több mint 0,5 ml / kg / óra), a bőr és az ujjak megfelelő vérellátásának és az oxigénellátás megfelelő mértékének biztosítására kell irányulnia, és nem az oxigénszállítás, roham bizonyos mutatóinak elérésére. nyomás, artériás nyomás vagy szívteljesítmény. Ezeket a klinikai célokat általában akkor érik el, ha a szívteljesítmény 7 és 10 liter között van, az artériás vérben csökken a laktátkoncentráció, és az oxigénszállítás sebessége valamivel magasabb, mint a nyugalmi állapotban lévő egészséges betegeké.