Az akut vénás trombózis gyakori és veszélyes betegség. A statisztikák szerint gyakorisága a lakosság körében körülbelül 160/100 000 lakos. Az inferior vena cava (IVC) rendszerben kialakuló trombózis ennek a kóros folyamatnak a leggyakoribb és legveszélyesebb típusa, és a tüdőembólia fő forrása (84,5%). A felső vena cava rendszer 0,4-0,7% tüdőembóliát (PE), a jobb szív - 10,4% -ot ad. Az alsó végtagok vénás trombózisának aránya az összes trombózisos eset 95%-át teszi ki az IVC rendszerben. Az akut vénás trombózis diagnózisát a betegek 19,2%-ánál diagnosztizálják in vivo. A mélyvénás trombózis (MVT) hosszú távon a krónikus vénás elégtelenségben, egészen a trofikus fekélyek kialakulásáig megnyilvánuló posztthrombophlebitis betegség kialakulásához vezet, ami jelentősen csökkenti a betegek munkaképességét és életminőségét.
Az R. Virchow kora óta ismert intravaszkuláris trombusképződés fő mechanizmusai a véráramlás lelassulása (stasis), a hiperkoaguláció, az érfal sérülése (az endotélium károsodása). Az akut vénás trombózis gyakran alakul ki különféle onkológiai betegségek hátterében (a gyomor-bél traktus rosszindulatú daganatai, a női nemi szervek területe stb.) annak következtében, hogy a rákmérgezés hiperkoagulációs elváltozásokat és a fibrinolízis elnyomását okozza, valamint a vénák mechanikus összenyomása a daganat által és csíráztatása az érfalba. Az elhízás, a terhesség, az orális hormonális fogamzásgátlók, az örökletes thrombophilia (antitrombin III hiánya, C és S protein hiánya, Leiden mutáció stb.), szisztémás kötőszöveti betegségek, krónikus gennyes fertőzések, allergiás reakciók szintén hajlamosító tényezőnek számítanak az MVT kialakulására. Az idős és szenilis korú és az alsó végtagi krónikus vénás elégtelenségben szenvedők, valamint a szívinfarktusban, dekompenzált szívelégtelenségben, stroke-ban, felfekvésekben, alsó végtagi gangrénában szenvedőknél a legnagyobb a MVT kialakulásának kockázata. A traumatológiai betegek különösen nagy aggodalomra adnak okot, mivel a combcsonttörést főként idős és szenilis embereknél találják meg, akik a szomatikus betegségekkel leginkább terheltek. A traumás betegek trombózisa az alsó végtagok bármilyen sérülése esetén előfordulhat, mivel a trombózis minden etiológiai tényezője (érkárosodás, vénás pangás és a véralvadási tulajdonságok megváltozása) bekövetkezik.
A phlebothrombosis megbízható diagnózisa az egyik sürgős klinikai feladat. A fizikális vizsgálati módszerek csak a betegség tipikus eseteiben teszik lehetővé a helyes diagnózis felállítását, miközben a diagnosztikai hibák gyakorisága eléri az 50%-ot. Így például a gastrocnemius izmok vénáinak trombózisa a fennmaradó vénák átjárhatóságának megőrzésével gyakran tünetmentes. A lábak akut MVT hiányának veszélye miatt a klinikusok gyakran felállítják ezt a diagnózist a vádli izmainak minden fájdalmára. Különös figyelmet kell fordítani azokra a „trauma” betegekre, akiknél a fájdalom, az ödéma és a végtag elszíneződése magának a traumának, nem pedig a MVT-nek a következménye. Néha az ilyen trombózis első és egyetlen megnyilvánulása a masszív PE.
A műszeres vizsgálat feladatai közé tartozik nemcsak a trombus jelenlétének megerősítése vagy cáfolata, hanem az embólia hosszának és mértékének meghatározása is. Az embóliára hajlamos trombusok külön csoportba történő elkülönítése és morfológiai felépítésük vizsgálata nagy gyakorlati jelentőséggel bír, hiszen enélkül lehetetlen a tüdőembólia hatékony megelőzése és az optimális kezelési taktika megválasztása. A thromboemboliás szövődmények gyakrabban figyelhetők meg heterogén szerkezetű, egyenetlen hipo- vagy izoechoikus kontúrú lebegő trombus jelenlétében, ellentétben a hiperechoikus kontúrú és homogén szerkezetű trombusokkal. A trombus embóliájának fontos kritériuma a mobilitás mértéke az ér lumenében. Az embóliás szövődmények gyakrabban figyelhetők meg a trombózis kifejezett és mérsékelt mobilitásával.
A vénás trombózis meglehetősen dinamikus folyamat. Idővel a visszahúzódás, a humorális és a sejtlízis folyamatai hozzájárulnak a trombus méretének csökkenéséhez. Ezzel párhuzamosan zajlanak a szervezési és újracsatornázási folyamatok. A legtöbb esetben az erek átjárhatósága fokozatosan helyreáll, a vénák szelepe megsemmisül, és a vérrögök maradványai parietális fedések formájában deformálják az érfalat. Diagnosztikai nehézségeket okozhat a visszatérő akut trombózis a részlegesen rekanalizált vénák hátterében poszttrombophlebiás betegségben szenvedő betegeknél. Ebben az esetben meglehetősen megbízható kritérium a vénák átmérőjének különbsége: azoknál a betegeknél, akiknél a trombózis rekanalizációjának jelei vannak, a véna átmérője csökken az akut folyamat süllyedése miatt; a retrombosis kialakulásával ismét a véna átmérőjének jelentős növekedése következik be a falak és a környező szövetek elmosódott ("elmosódott") kontúrjai mellett. Ugyanezeket a kritériumokat alkalmazzák az akut parietális trombózis differenciáldiagnózisában a vénák trombózis utáni elváltozásaival.
A trombózis diagnosztizálására használt összes nem invazív módszer közül a vénás rendszer ultrahangos vizsgálatát az utóbbi időben egyre inkább alkalmazzák. A Triplex angioscanning módszere, amelyet Barber 1974-ben javasolt, magában foglalja a vérerek tanulmányozását B-módban, a Doppler-frekvencia-eltolódás elemzését klasszikus spektrális analízis és fluxus formájában (sebesség és energia módban). A spektrum használata lehetővé tette a véráramlás pontos mérését a vénák lumenében. A módszer () alkalmazása lehetővé tette az okkluzív trombózis gyors megkülönböztetését a nem okkluzív trombózistól, a thrombus rekanalizáció kezdeti szakaszainak azonosítását, valamint a vénás kollaterálisok elhelyezkedésének és méretének meghatározását. A dinamikus vizsgálatok során az ultrahangos módszer meglehetősen pontos ellenőrzést biztosít a trombolitikus terápia hatékonysága felett. Ezenkívül ultrahangos vizsgálat segítségével megállapítható a vénák patológiájához hasonló klinikai tünetek megjelenésének okai, például Baker-ciszta, intermuscularis haematoma vagy daganat azonosítása. A 2,5-14 MHz frekvenciájú átalakítókkal ellátott, szakértői osztályú ultrahangos készülékek bevezetése közel 99%-os diagnosztikai pontosság elérését tette lehetővé.
Anyag és módszerek
A vizsgálat kiterjedt a vénás trombózis és a PE klinikai tüneteivel rendelkező betegek vizsgálatára. A betegek ödémára és fájdalomra panaszkodtak az alsó (felső) végtagokban, fájdalomra a gastrocnemius izomban (gyakrabban felrobbanó jellegűek), "húzó" fájdalomra a poplitealis régióban, fájdalomra és indurációra a saphena vénák mentén. A vizsgálat során a lábszár és a lábfej mérsékelt cianózisát, sűrű ödémát, az alsó lábizmok tapintási fájdalmát, a legtöbb betegnél Homans és Moses pozitív tüneteit mutatták ki.
Minden alany a vénás rendszer triplex szkennelését végezte modern ultrahangos berendezéssel, 7 MHz-es frekvenciájú lineáris átalakítóval. Ezzel egyidejűleg felmérték a combvénák, a poplitealis vénák, a lábvénák, valamint a nagy és kis vena saphena állapotát. Egy 3,5 MHz frekvenciájú konvex szondát használtunk a csípővénák és az IVC megjelenítésére. Az IVC, a csípővénák, a nagy vena saphena, a femoralis vénák és a distalis alsó végtagok alsó lábszár vénáinak vizsgálatakor a beteg fekvő helyzetben volt. A poplitealis vénák, a lábszár felső harmadának vénái és a vena saphena kisebbik vizsgálata a beteg hason fekvő testhelyzetében, a bokaízületi terület alá helyezett görgővel történt. Diagnosztikai nehézségek merültek fel elhízott betegekben a felületes femorális véna distalis részének vizualizálása során, valamint a kifejezett trofikus és indurális szöveti elváltozásokkal járó lábvénák vizualizálása során. Ezekben az esetekben konvex szondát is alkalmaztak. A vizsgálat mélységét, visszhangerősítését és egyéb paramétereit minden betegnél egyedileg választottuk ki, és a teljes vizsgálat során, beleértve a dinamikus megfigyeléseket is, változatlanok tartották.
A szkennelést keresztmetszetben kezdtük meg, hogy kizárjuk a thrombus lebegő csúcsának jelenlétét, amit a vénás falak teljes érintkezése bizonyít a transzducerrel való könnyű kompresszió során. Miután meggyőződtünk arról, hogy nincs szabadon lebegő thrombuscsúcs, az érzékelővel végzett kompressziós tesztet szegmensről szegmensre, proximálistól disztálisig végeztük. A javasolt technika nemcsak a trombózis kimutatására, hanem kiterjedésének meghatározására is a legpontosabb (kivéve a csípővénákat és az IVC-t, ahol a vénák átjárhatóságát CDC módban határozták meg). vénák megerősítették a vénás trombózis jelenlétét és jellemzőit. Ezenkívül egy hosszanti metszetet használtak a vénák anatómiai összeolvadásának lokalizálására. A vizsgálat során felmértük a falak állapotát, a vénák lumenét, a thrombus lokalizációját, hosszát, az érfalhoz való rögzítés mértékét.
A vénás trombusok ultrahangos jellemzését az ér lumenének függvényében végeztük: parietális, elzáródó és lebegő trombusokként különböztették meg őket. A parietális trombózis jelei voltak a trombus megjelenítése szabad véráramlás jelenlétében a véna lumenében, a falak teljes összeomlásának hiánya a véna szenzorral történő összenyomása során, a töltési hiba jelenléte a CDC-ben, valamint a spontán véráramlás jelenléte spektrális Dopplerben (1. ábra).
Rizs. 1. Nem okkluzív poplitealis véna trombózis. Longitudinális véna szkennelés. A burok véráramlása energiaáramlás kódolási módban.
A lebegő trombusok ultrahangos kritériumai a következők voltak: a thrombus, mint a véna lumenében elhelyezkedő echogén struktúra megjelenítése szabad tér jelenlétében, a thrombus csúcsának oszcilláló mozgásai, a véna falainak érintkezésének hiánya az érzékelővel történő összenyomás során , szabad hely jelenléte légzési vizsgálatok elvégzésekor, hajlított véráramlás típusa CPC-ben, spontán véráramlás jelenléte spektrális Dopplerrel. Lebegő trombus észlelésekor a mobilitás mértékét értékelték: kifejezett - spontán trombusmozgások jelenlétében nyugodt légzéssel és/vagy lélegzetvisszatartással; mérsékelt - ha a trombus oszcilláló mozgásait észlelik a funkcionális vizsgálatok során (köhögési teszt); jelentéktelen - a trombus minimális mobilitásával a funkcionális tesztekre reagálva.
Kutatási eredmények
2003 és 2006 között 236 20 és 78 év közötti beteget vizsgáltak, ebből 214 akut trombózisos, 22 fő tüdőembóliás klinikán.
Az első csoportban 82 esetben (38,3%) a mély- és felületi vénák átjárhatósága nem zavart, a klinikai tüneteket egyéb okok okozták (1. táblázat).
Asztal 1... A DVT-hez hasonló tünetekkel járó állapotok.
A trombózis diagnózisát 132 betegnél (61,7%) igazolták, míg a legtöbb esetben (94%) az IVC rendszerben észleltek trombózist. MVT az esetek 47%-ában, felületes vénák - 39%-ban, 14%-ban észleltek mély- és felületi vénás károsodást, ebből 5 betegnél perforáló vénák érintettek.
A vénás trombózis kialakulásának valószínű okait (kockázati tényezőit) a táblázat tartalmazza. 2.
2. táblázat... A trombózis kockázati tényezői.
| Rizikó faktor | Betegek száma | |
|---|---|---|
| abs. | % | |
| Trauma (beleértve a hosszan tartó gipszrögzítést) | 41 | 31,0 |
| Visszér | 26 | 19,7 |
| Rosszindulatú daganatok | 23 | 17,4 |
| Tevékenységek | 16 | 12,1 |
| Hormonális gyógyszerek szedése | 9 | 6,8 |
| Thrombophilia | 6 | 4,5 |
| Krónikus végtag ischaemia | 6 | 4,5 |
| Iatrogén okok | 5 | 4,0 |
Megfigyeléseink során leggyakrabban a trombózis leggyakoribb formáját, valamint a poplitealis-tibialis és a femoralis-poplitealis szakaszok szintjén lévő vénák elváltozásait észleltük (3. táblázat).
3. táblázat... A DVT lokalizációja.
Gyakrabban (63%) voltak trombózisok, amelyek teljesen elzárták az ér lumenét, a második helyen (30,2%) a parietális trombusok. Lebegő trombust az esetek 6,8%-ában diagnosztizáltak: 1 betegnél - saphenofemoralis anastomosisban a vena saphena törzs felszálló trombózisával, 1 esetben - ileofemoralis trombózis lebegő csúcsával a közös iliacus vénában, 5 esetben a közös femoralis vénában a femoropoplitealis szegmens trombózisával és 2-ben - a poplitealis vénában az alsó lábszár DVT-jével.
A thrombus nem rögzített (lebegő) részének hossza ultrahangos adatok szerint 2-8 cm között változott Gyakrabban észleltek thromboticus tömegek mérsékelt mobilitását (5 beteg), 3 esetben a thrombus mobilitása minimális. 1 betegnél nyugodt légzés mellett a thrombus spontán mozgását az ér lumenében (nagyfokú mobilitás) vizualizáltuk. Megfigyeléseink szerint gyakrabban észleltünk heterogén echo szerkezetű lebegő trombusokat (7 fő), míg a distalis szakaszban a hyperechoiás, a thrombus fej területén a hypoechoiás komponens dominált (2. ábra).
Rizs. 2. Lebegő trombus a közös femorális vénában. B-mód, longitudinális vénás vizsgálat. Heteroechoikus szerkezetű trombus, tiszta hiperechoikus kontúrral.
Dinamikai vizsgálatban a thromboticus folyamat lefolyásának felmérésére 82 beteget vizsgáltunk meg, akik közül 63-nál (76,8%) a thromboticus tömegek részleges rekanalizációja volt. Ebben a csoportban 28 (44,4%) betegnél volt központi típusú rekanalizáció (CDC módban longitudinális és keresztirányú szkenneléssel a rekanalizációs csatorna az ér közepén volt látható); 23 (35%) betegnél diagnosztizálták a trombózisos tömegek parietális rekanalizációját (gyakrabban határozták meg a véráramlást a véna fala mentén, közvetlenül az azonos nevű artéria mellett); 13 betegnél (20,6%) mutattak ki hiányos rekanalizációt fragmentáris aszimmetrikus festéssel CDC módban. A véna lumen trombotikus elzáródása 5 (6,1%) betegnél volt megfigyelhető, 6 (7,3%) esetben a véna lumen helyreállt. A rethrombosis jelei 8 (9,8%) betegnél továbbra is fennálltak.
következtetéseket
Az átfogó ultrahangvizsgálat, beleértve a spektrális, szín- és teljesítmény-Doppler módokat alkalmazó angioscanninget és lágyrész-echográfiát is, rendkívül informatív és biztonságos módszer, amely lehetővé teszi a legmegbízhatóbb és leggyorsabb megoldást a differenciáldiagnózis és a kezelési taktika kérdéseire az ambuláns flebológiai gyakorlatban. Célszerű ezt a vizsgálatot ambuláns stádiumban elvégezni azon betegek korábbi azonosítása érdekében, akiknél nem javallt (és esetenként ellenjavallt) trombolitikus terápia, és szakosodott osztályokra utalják őket; a vénás trombózis jelenlétének megerősítésekor azonosítani kell azokat a személyeket, akiknél magas a thromboemboliás szövődmények kockázata; figyelje a trombotikus folyamat lefolyásának dinamikáját, és ezáltal módosítsa a kezelési taktikát.
Irodalom
- Lindblad, Sternby N. H., Bergqvist D. A vénás thromboembolia előfordulása boncolás által 30 éven át. Br.Med.J. 1991. V. 302. P. 709-711.
- Saveliev V.S. Tüdőembólia - osztályozás, prognózis és műtéti taktika. // Mell- és szív- és érsebészet, 1985. 5. szám. S. 10-12.
- Barkagan Z.S. Hemorrhagiás betegségek és szindrómák. Szerk. 2., rev. és add hozzá. M.: Medicina 1988; 525 s.
- Bergqvist D. Posztoperatív thromboembolia. // New York 1983. 234. o.
- Saveliev V.S. Flebológia. M .: Orvostudomány 2001; 664 s.
- Kokhan E.P., Zavarina I.K. Válogatott Angiológiai előadások. Moszkva: Nauka 2000.S. 210, 218.
- Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. et al. Láb szkennelés és impedancia pletizmográfia kombinált alkalmazása vénás trombózis gyanúja esetén. A venográfia alternatívája. // N.Engl.J.Med. 1977. N° 296. P. 1497-1500.
- Saveliev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. A fő vénák betegségei. M., 1972.S. 144-150.
- Albitskiy A.V., Bogachev V. Yu., Leontiev S.G. és egyéb Ultrahang duplex angioscanning az alsó végtagok mélyvénás retrombosisának diagnosztizálásában. // Kreml Medicine 2006. 1. sz. S. 60-67.
- Harcsenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultrahangos flebológia. M .: ZoA "Eniki". 176 s.
Az alsó végtagok vénás ágyának, különösen a mélyvénák trombózisos elváltozása egy akut állapot, amely számos tényező összetett hatásának eredményeként alakul ki. Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának statisztikai jelentései szerint hazánkban évente 80 000 új betegséget regisztrálnak. Idős és szenilis korban a mélyvénás trombózis gyakorisága többszörösére nő. Nyugat-Európában ez a patológia a lakosság 3,13%-ánál fordul elő. A vénás trombózis a tüdőembólia fő oka. Az alsó végtagok akut mélyvénás trombózisában szenvedő betegek 32-45%-ánál alakul ki masszív thromboembolia a pulmonalis artériákban, és a hirtelen halálozás általános szerkezetében a harmadik helyen áll.
Mélyvénás trombózis - Ez egy vérrög képződése az ér belsejében. Amikor vérrögök képződnek, akadályok vannak a vér kiáramlásában. Vénás trombózis akkor fordulhat elő, ha a vérkeringés károsodik (vérpangás), az ér belső falának károsodása, a vér megnövekedett vérrögképző képessége vagy ezen okok kombinációja. A trombusképződés a vénás rendszerben bárhol megindulhat, de leggyakrabban a lábszár mélyvénáiban.
Az ultrahangos kompressziós duplex angioscanning a fő vizsgálati módszer a vénás trombózis gyanúja esetén. A fő feladatok a trombus azonosítása, sűrűségének leírása (ez a jel a trombózis periódusának diagnosztizálásához fontos), a vénafalakhoz való rögzítés, hossza, lebegő területek jelenléte (az érfalról leválódni, ill. mozgás a vérárammal), az elzáródás mértéke.
Ezenkívül az ultrahangos vizsgálat lehetővé teszi a trombus állapotának dinamikus monitorozását a kezelés során. A mélyvénás trombózis aktív keresése duplex szkenneléssel megfelelőnek tűnik a műtét előtti időszakban, valamint daganatos betegeknél. Az ultrahangos módszerek jelentősége a trombózis diagnosztizálásában meglehetősen magas: az érzékenység 64-93%, a specificitás pedig 83-95%.
Az alsó végtagok vénáinak ultrahangos vizsgálatát 7 és 3,5 MHz-es lineáris átalakítók segítségével végezzük. A vizsgálat az ágyékkal kezdődik a keresztirányú és hosszanti metszetben az érköteghez képest. A vizsgálat kötelező tárgya mindkét alsó végtag saphena és mélyvénájának vizsgálata. A vénák képének készítése során a következő paramétereket értékelik: átmérő, összenyomhatóság (az érzékelő általi kompresszió a vénában a véráramlás leállásáig, miközben fenntartja a véráramlást az artériában), az ér lefolyásának jellemzői, az ér állapota belső lumen, a szelepberendezés biztonsága, a falak változásai, a környező szövetek állapota. A szomszédos artériában szükségszerűen meg kell vizsgálni a véráramlást. A vénás hemodinamika állapotát speciális funkcionális tesztekkel is értékelik: légzőszervi és köhögési teszt vagy feszítési teszt (Valsalva teszt). Elsősorban a mély- és saphena vénák billentyűinek állapotának felmérésére szolgálnak. Ezenkívül a funkcionális tesztek használata megkönnyíti a vénás átjárhatóság vizualizálását és értékelését az alacsony véráramlási sebességű területeken. Néhány funkcionális teszt hasznos lehet a vénás trombózis proximális határának tisztázására. A trombózis fő jelei közé tartozik az echo-pozitív thromboticus tömegek jelenléte az ér lumenében, amelyek visszhangsűrűsége a thrombus életkorával nő. Ugyanakkor a billentyűk billentyűi leállítják a differenciálódást, megszűnik az átvivő artériás pulzáció, a trombózisos véna átmérője 2-2,5-szeresére nő az ellenoldali érhez képest, ha a szenzor összenyomja, nem szorítja össze. .
A vénás trombózisnak 3 típusa van: lebegő trombózis, okkluzív trombózis, parietális (nem okkluzív) trombózis.
Az okkluzív trombózist a trombustömegek teljes rögzítése a vénás veremhez jellemzi, ami megakadályozza, hogy a trombus embólussá alakuljon át. A parietális trombózis jelei közé tartozik a vérrög jelenléte, szabad véráramlással a vénás falak teljes összeomlásának hiányában a kompressziós teszt során. A lebegő thrombus kritériumai a trombus vizualizálása a véna lumenében, szabad térrel, a trombusfej oszcilláló mozgásai, a vénafalak érintkezésének hiánya az érzékelővel történő összenyomás során, valamint a szabad tér jelenléte a légzési tesztek elvégzésekor. A trombus természetének végső tisztázása érdekében speciális Valsalva tesztet alkalmaznak, amelyet óvatosan kell elvégezni, tekintettel a trombus további flotációjára.
Az ultrahang első vonalbeli diagnosztikai módszer az alsó végtagok mélyvénás trombózisának gyanúja esetén. Ezt elősegíti a technika viszonylag alacsony költsége, elérhetősége és biztonsága. A GBUZ "Tambov Regionális Klinikai Kórházban V.D. Babenko "2010 óta végzik a perifériás vénák ultrahangos duplex angioscanningjét. Évente mintegy 2000 tanulmány készül. A kiváló minőségű diagnosztika sok ember életét mentheti meg. Intézményünk a régióban egyedüliként rendelkezik érsebészeti részleggel, amely a diagnózis felállítását követően azonnali kezelési taktika meghatározását teszi lehetővé. A magasan képzett orvosok sikeresen alkalmazzák a vénás trombózis kezelésének modern módszereit.
E.A. MARUSCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, MD, DSc, professzor, A.K. DEMIDOVA
Orosz Tudományos Kutató Orvostudományi Egyetem. N.I. Pirogov, Moszkva
A vénás trombózis ultrahangos vizsgálatának módszertana
A cikk bemutatja a vénás véráramlás ultrahangos vizsgálatainak elvégzésében szerzett négy éves tapasztalatot (12 394 akut vénás patológiás járó- és fekvőbeteg az Orosz Tudományos Akadémia Központi Klinikai Kórházában). A vénás trombózis konzervatív kezelésében részesülő betegek primer és dinamikus ultrahangvizsgálatának módszertana és a tüdőembólia sebészeti megelőzésének különféle módszerei széles körű klinikai alapon vannak leírva. Különös figyelmet fordítanak az ultrahangos vizsgálatok eredményeinek értelmezésére a tüdőembólia valószínűsége szempontjából. Elemezzük az ultrahangvizsgálat javasolt módszertana multidiszciplináris mentőkórház és diagnosztikai és kezelőközpont gyakorlatában való alkalmazásának eredményeit.
Kulcsszavak: ultrahangos angioscanning, véna, akut vénás trombózis, mélyvénás trombózis, tüdőembólia, tüdőembólia műtéti megelőzése
A Bevezetésről
Az akut vénás trombózis (AVT) epidemiológiáját kiábrándító adatok jellemzik: ennek a patológiának az előfordulása a világon évente eléri a 160 embert 100 ezer emberre, az Orosz Föderációban pedig legalább 250 ezer embert. M.T. Severinsen (2010) és L.M. Lapie1 (2012) szerint a phlebothrombosis (FT) incidenciája Európában évente 1:1000, és eléri az 5:1000-et a csontváz traumás betegeknél. Az Egyesült Államokban 2012-ben a mélyvénás trombózis (DVT) előfordulásának nagyszabású elemzése kimutatta, hogy évente 300-600 ezer amerikainál diagnosztizálják ezt a patológiát, és közülük 60-100 ezren halnak meg tüdőembóliában (PE). ). Ezek a mutatók annak a ténynek köszönhetők, hogy az OBT-k sokféle patológiában szenvedő betegeknél fordulnak elő, és gyakran másodlagosak, megnehezítve bármely betegséget vagy sebészeti beavatkozást.
Például a vénás thromboemboliás szövődmények (VTEC) előfordulási gyakorisága fekvőbeteg (beleértve a műtéti) betegeket eléri a 10-40%-ot. V.E. Barinov et al. idézik a légi utazók PE gyakoriságára vonatkozó adatokat, ami 0,5-4,8 eset/1 millió utas, és a halálos PE a halálozások 18%-ának oka a repülőgépeken és repülőtereken. A PE a kórházi betegek 5-10%-ának okozza a halálozást, és ez a szám folyamatosan növekszik. A súlyos, és ennek következtében néhány betegnél halálos PE az OBT egyetlen, első és utolsó megnyilvánulása. Egy tanulmányban L.A. Laberco és munkatársai, a PE-nek a sebészeti betegekben történő tanulmányozására szentelt, adatokat szolgáltatnak a VTEC-ből eredő mortalitásról Európában: számuk meghaladja az emlőrákból, szerzett immunhiányos szindrómából és autóbalesetekből eredő halálozást, és több mint 25-szöröse a halálozási aránynak. Staphylococcus aureus által okozott fertőzések...
Érdekes módon a PE miatti halálesetek 27-68%-a megelőzhető. Az ultrahangos módszer (US) magas értéke az OBT diagnosztikájában non-invazivitásának és a 100%-hoz közelítő szenzitivitásának és specificitásának köszönhető. Az OBT-gyanús betegek fizikális vizsgálati módszerei csak a betegség tipikus eseteiben teszik lehetővé a helyes diagnózis felállítását, miközben a diagnosztikai hibák gyakorisága eléri az 50%-ot. Így egy ultrahang diagnosztikusnak 50/50 esélye van az OVT igazolására vagy kizárására.
Az OBT műszeres diagnosztikája az egyik sürgető feladat a betegség szubsztrátjának vizuális felmérése szempontjából, hiszen a kapott adatoktól függ az angiosebészeti taktika meghatározása, és szükség esetén a tüdőembólia műtéti profilaxisa, módszerének megválasztása. . A dinamikus végrehajtása
Ultrahang szükséges mind az OVT konzervatív kezelésénél az érintett vénás ágyban bekövetkező változások felmérése érdekében, mind a posztoperatív időszakban.
Az ultrahangos orvosok élen járnak az OBT vizuális értékelésében. A betegek ezen kategóriája számára az ultrahang a választott módszer, amely nemcsak az OBT kimutatását, hanem a kóros állapot összes lehetséges jellemzőjének helyes leírását és értelmezését is szükségessé teszi. A munka célja az volt, hogy egységesítse az OVT-ben végzett ultrahangos vizsgálat módszertanát, melynek célja a lehetséges diagnosztikai hibák minimalizálása és a kezelési taktikát meghatározó klinikusok igényeihez való maximális alkalmazkodás.
Az anyagokról
A 2011 októbere és 2015 októbere közötti időszakban az Orosz Tudományos Akadémia Központi Klinikai Kórházában (CDB RAS, Moszkva) 12 068 primer ultrahangos vizsgálatot végeztek az inferior vena cava rendszerből és 326 vizsgálatot a vena cava superior rendszerből (12 394 ultrahang vizsgálatok). Fontos hangsúlyozni, hogy az Orosz Tudományos Akadémia Központi Klinikai Kórháza szándékosan nem fogadja el az akut vénás patológiát a mentőcsatornán keresztül. A 12 394 vizsgálatból 3 181 vizsgálatot járóbeteg alapon végeztek a diagnosztikai és kezelőközpont betegeinél, 9 213 vizsgálatot akut vénás patológia gyanújával rendelkező fekvőbetegeknél vagy profilaktikus célból vénás thromboemboliás szövődmények kockázatának kitett betegeknél, valamint preoperatív javallat alapján. készítmény. OBT-t 652 fekvőbetegnél (7%) és 86 járóbetegnél (2,7%) diagnosztizáltak.
(összesen 738 fő, azaz 6%). Ezek közül OVT lokalizációt az inferior vena cava ágyban 706 (95%), a superior vena cava ágyban - 32 betegnél (5%) mutattak ki. A vaszkuláris ultrahang a következő készülékeken történt: Voluson E8 Expert (GE HC, USA) többfrekvenciás konvex (2,0-5,5 MHz) és lineáris (5-13 MHz) transzducerekkel a következő módokban: B-mód, színes Doppler-leképezés, energia Doppler leképezés, pulzushullám mód és nem Doppler véráramlás képalkotó (B-flow) mód; Logiq E9 Expert (GE HC, USA) hasonló jelátalakítókkal és programokkal, valamint kiváló minőségű ultrahang elasztográfiával.
A módszertanról
Az ultrahang során az első feladat a betegség szubsztrátjának - magának a vénás trombózisnak a kimutatása. Az OVT-t egyéni és gyakran mozaikos anatómiai lokalizáció jellemzi a vena cava üregében. Éppen ezért nem csak mindkét alsó (vagy felső) végtag felszíni és mélyágyát kell részletesen és polipozíciósan vizsgálni, hanem az ileocavalis szakaszt is, beleértve a vesevénákat is. Az ultrahangos vizsgálat elvégzése előtt meg kell ismerkedni a páciens kórtörténetére vonatkozó rendelkezésre álló adatokkal, amelyek bizonyos esetekben segítik a keresés pontosítását és az OBT kialakulásának atipikus forrásainak javaslatát. Mindig emlékeznie kell arra, hogy fennáll a kétoldali és/vagy többfokális trombózisos folyamat valószínűsége a vénás ágy mentén. Az ultrahang informativitása és értéke az angiosebészek számára nem annyira az OBT igazolásának tényével, mint inkább a kapott eredmények értelmezésével és azok de-
talizálás. Tehát a „közös femorális véna nem elzáródásos trombózisaként” bemutatott ultrahang következtetés alapján az angiosebész az OBT tényének megerősítése mellett semmilyen egyéb információt nem kap, és ennek megfelelően nem tud részletesebben meghatározni. taktikát. Ezért az ultrahang-protokollban az azonosított OBT-hez mellékelni kell annak összes jellemzőjét (határ, természet, forrás, hosszúság, lebegési hossz, viszonyulás az anatómiai tereptárgyakhoz stb.). Az ultrahang végén az eredményeket értelmezni kell, hogy a klinikus tovább határozza meg a taktikát. Az iliocaval, iliofemoral kifejezések is klinikai és nem ultrahangosak.
Az elsődleges ultrahangról
Az OBT ultrahang alatti ellenőrzésének fő technikája a vizsgált zóna (a vizualizált ér egy töredéke) érzékelő általi összenyomása. Meg kell jegyezni, hogy a kompressziós erőnek elegendőnek kell lennie, különösen mélyágy vizsgálatakor, hogy elkerülhető legyen a hamis pozitív információ a trombózisos tömegek jelenlétéről, ahol azok nincsenek jelen. Egy tiszta, kóros intravénás zárványokkal nem rendelkező, csak folyékony vért tartalmazó edény összenyomásakor teljes összenyomáson esik át, lumenje „eltűnik”. Trombózisos tömegek jelenlétében a lumenben (ez utóbbi eltérő szerkezetű és sűrűségű lehet) nem lesz lehetséges a lumen teljes összenyomása, amit a változatlan kontralaterális véna hasonló szintű összenyomásával igazolhatunk. A trombózisos ér átmérője nagyobb a szabad ellenoldalihoz képest, és színmódban festődik
A Doppler képalkotás (CDM) legalább egyenetlen lesz, vagy hiányzik.
Az ileocavalis szegmens vizsgálatát alacsony frekvenciájú konvex transzducerrel végezzük, azonban bizonyos esetekben kis testtömegű betegeknél nagyfrekvenciás lineáris transzducerek is alkalmazhatók. Súlyos puffadásban szenvedő elhízott betegeknél, valamint a műtét utáni tapadó betegség jelenlétében az ileocavalis szegmens vizualizálása élesen nehéz lesz. A gázképződés megnyilvánulásait elnyomó és csökkentő gyógyszerek, valamint a tisztító beöntés alkalmazása csak kismértékben javítja a képalkotó állapotokat, ráadásul több időt igényel, vagy akár ellenjavallt is lehet nem-okkluzív OBT-gyanús betegeknél. A segédmódok, például a CDC használata ezekben az esetekben nem csökkenti a diagnosztikai hibák kockázatát. Például elhízott betegnél a külső csípővéna nem okkluzív lokális trombózisa esetén az ér lumenje CDC módban teljesen elszíneződhet, a vénát nem lehet összenyomni. A kismedencei vénák és a csípővénák egyes töredékeinek vizsgálatához, ha a transzabdominális megközelítésből rossz láthatóság van, lehetőség van intracavitáris érzékelők (transvaginális vagy transzrektális ultrahang) alkalmazására. Az alsó végtagok mélyvénás ágyának vizsgálatakor elhízott betegeknél, valamint lymphostasis jelenlétében, amikor a lineáris nagyfrekvenciás transzducer ultrahang nyalábjának behatolási mélysége nem elegendő, szükséges az alacsony- frekvencia konvex egy. Ebben az esetben meg lehet határozni
thrombosis határ, de a thrombus tényleges csúcsának megjelenítésének minősége B-módban nem lesz fontos. A felső határ és a trombózis természete vagy a vénás szegmens mint olyan rossz vizualizációja esetén nem szükséges ezeket a jellemzőket befejezésképpen megadni, emlékezve az ultrahang-diagnosztikai orvos fő szabályára: ne írja le azt, amit nem látott vagy látott. rosszul. Ebben az esetben érdemes megjegyezni, hogy ezen információk ultrahangos módszerrel történő megszerzése a vizsgálat időpontjában technikai okok miatt nem lehetséges. Meg kell érteni, hogy az ultrahangnak mint technikának megvannak a korlátai, és a felső határ és a trombózis természetének egyértelmű vizualizálásának hiánya okot ad más kutatási módszerek alkalmazására.
A felső határ és a trombózis jellegének megjelenítését számos esetben segíti a Val-Salvi teszt (a páciens megerőltetése, hogy retrográd véráramlás jöjjön létre a vizsgált érben, melyben a véna átmérője megnő, és esetleg , látható lesz a thrombus flotációja) és egy disztális kompressziós teszt (a véna lumenének a trombózis szintje feletti összenyomása, amelynél az ér átmérője is megnő, ami javítja a vizuális értékelést). Az 1. ábra szemlélteti a Valsalvi-teszt során az OBV-ben a retrográd véráramlás pillanatát, melynek eredményeként a lebegő thrombus a véráramlás által minden oldalról lemosva az ér tengelyéhez képest középpontba került. A Valsalvi tesztet a disztális kompressziós teszthez hasonlóan óvatosan kell alkalmazni, mivel embóliás trombózis esetén PE-t provokálhatnak. Az OVT tekintetében a B-módnak van a legnagyobb diagnosztikai értéke. Jó vizualizáció mellett egy
roscale mód az OBT összes jellemzőjének részletes leírásához. A többi mód (CDM, energiatérképezés (EC), B-A^, elasztográfia) segédeszköz. Ezen túlmenően, a további módok olyan eredendő műtermékeket tartalmaznak, amelyek félrevezethetik az orvost. Ezek a műtermékek magukban foglalják a lumen „elárasztásának” jelenségét CDC módban nem elzáródó trombózissal, vagy fordítva, egy ismert átjárható ér lumenének festődésének teljes hiányát. A B-módban nem felismert trombózis diagnosztizálására csekély az esély, csak segédeszközökkel. Ezenkívül az ultrahang következtetés levonásakor nem szabad teljesen támaszkodnia csak a további módokkal kapott adatokra.
Fentebb említettük, hogy az ultrahangos következtetés kompetens felépítéséhez nem elegendő a véna lumenében lévő trombotikus tömegek kimutatásának egyetlen ténye. A következtetésnek tartalmaznia kell információkat a trombózis természetéről, forrásáról, az ultrahanggal és az anatómiai tereptárgyakkal kapcsolatos határról, valamint lebegő trombózis esetén a lehetséges embologikusság egyedi jellemzőit. A fenti paraméterek részletes értékelése lehetővé teszi a PE konzervatív kezelésének vagy sebészeti profilaxisának indikációinak meghatározását, beleértve a típus kiválasztását is.
Az okkluzív OBT és a nem okkluzív parietális OBT, amelyek az érfalhoz teljesen vagy egy oldalon vannak rögzítve, alacsony fokú embóliával rendelkeznek, és általában konzervatív módon kezelik. A lebegő trombus olyan thrombus, amelynek egyetlen rögzítési pontja van, és amelyet minden oldalról áramlik a vér. azt
1. ÁBRA A Valsalvi-teszt alkalmazása a lebegő thrombus fej jobb láthatóságának javítására B-módban (közös femorális véna a sapheno-femoralis junctio projekciójában)
1 - retrográd véráramlás a közös femorális vénában feszítés közben "spontán kontraszt" hatására; 2 - a közös combi véna lumenje; 3 - lebegő trombus; 4 - sapheno-femoralis anasztomózis
2. ÁBRA. Lebegő trombusok különböző fokú embóliával (felül - alacsony PE-veszélyes trombus, lent - nagy PE-veszélyes trombus)
az FT klasszikus meghatározása. Különböző lebegő trombózisban szenvedő betegeknél azonban az embólia mértéke még egyenlő flotációs hosszúság esetén is eltérő lesz, ezért azt valós időben egyedileg kell meghatározni. Tehát egy rövid testhosszú és a felületes femorális vénában lokalizált lebegő trombusban az embólia meglehetősen alacsony lesz. Egy hosszú lebegő thrombusban, amely "féregnek" néz ki, és a közös combvéna lumenében és felette helyezkedik el, az embólia nagyobb (2. ábra). Az alábbiakban részletesebben megvizsgáljuk a trombus lebegő fejének jellemzőit az embólia meghatározása szempontjából.
A flotációs hossz mérésének szükségessége általában nem kétséges, valamint az a tény, hogy minél magasabb a kapott érték, annál rosszabb a prognózis a trombus esetleges töredezettsége szempontjából. A thrombus nyakának vastagsága és aránya a lebegő fej hosszához, valamint a fej vibrációs (valójában lebegő) mozgásának amplitúdója és típusa a véna lumenében jellemzi a trombusra ható rugalmas deformációs erőket, elváláshoz vezet. Visszhang-
a thrombus genicitása és szerkezete a fragmentáció valószínűségéről is információt ad: minél kisebb az echogenitás és minél kevésbé homogén a thrombus szerkezete, annál nagyobb a fragmentáció valószínűsége. A lebegő thrombus csúcsának jellemzői mellett a trombus felső határa (az a zóna, ahol az ér elkezd teljesen összenyomódni, és már nem tartalmaz trombózisos tömegeket) és forrása fontos a potenciális embólia mértékének meghatározásához. Minél magasabb a trombózis határa, annál nagyobb a véráramlás sebessége. Minél nagyobb a vénás szegmens anasztomózisa, annál több a „lemosó” turbulens áramlás. Minél közelebb van a trombusfej lokalizációja a végtag természetes hajlataihoz (ágyék, térd), annál nagyobb a valószínűsége a trombust tartalmazó lumen tartós összenyomódásának. A trombózis forrásának jellemzésekor emlékeznünk kell arra, hogy a tipikus OBT kis izomágakból „ered ki”, amelyek a suralis vénák mediális csoportját eredményezik, és alulról felfelé haladva továbbterjed a popliteálisba (PT), majd a felületes femorális (PBV), közös femorális véna (OBV) és magasabb. Tipikus
thrombophlebitis a kitágult nagy saphena (GSV) és a kis saphena (SSV) vénákban alakul ki.
A tipikus OBT meghatározása és leírása ultrahangban egyszerű. Az atipikus forrású trombust sok esetben egyáltalán nem diagnosztizálják, nevezetesen az atípusos trombózis a legembolikusabb. Az atipikus OBT forrásai lehetnek: mély femorális vénák (HDV), kismedencei vénák, kábítószerek injekció beadásának helyei (ún. bőr-vascularis fistula), vénás katéter behelyezési terület és maga a katéter, vesevénák, tumorinvázió, gonadális vénák , májvénák , valamint a trombózis átmenete a mélyvénákba az érintett saphena vénák sipolyain és kommunikánsain keresztül (3. ábra). Leggyakrabban az atipikus trombózis lebegő jellegű, gyenge rögzítéssel a nyakban, és a combcsont és az iliocaval szegmensében található. Az ér károsodásának (elváltozásának) helyén képződnek intervenciós OBT (post-injection és post-catheter), ez egyben a thrombus egyetlen rögzítési pontja is. Az intervenciós trombózis gyakran lokalizált
nye, vagy szegmentális, azaz csak egy vénás szegmensben határozódnak meg (általában OBV), míg a thrombus feletti és alatti mélyvénák átjárhatók. Az atipikus OBT-k másik csoportja a kombinált mély- és felületi vénás trombózis. Közülük az ultrahangos kép alapján 3 lehetőség különböztethető meg: 1. Aszcendáló thrombophlebitis a GSV-medencében és a suralis vénák mediális csoportjának (leggyakrabban) trombózisa (a felületes vénákból a vénákon keresztül thrombus áthaladása révén alakul ki. trombózisos perforáló vénák).
2 Felszálló thrombophlebitis a GSV és/vagy SSV medencéjében a mélyvénás rendszerbe való átmenettel a törzsek anasztomózisának helyén (sapheno-femoralis, sapheno-poplitealis phlebothrombosis).
3 A fenti lehetőségek különféle kombinációi, egészen az OBV trombózisáig több lebegő fejjel. Például felszálló thrombophlebitis a GSV-medencében, OBV-re való átmenettel a saphenofemoralis anasztomózis (SPS) helyén, plusz OBV trombózis a trombózis előrehaladása során a láb mélyvénáitól a trombus átmenetén keresztül a felszíni vénákon keresztül. trombózisos perforátorok (4. ábra). A kifejlődés valószínűsége együtt
A felületes és mélyvénás rendszer trombózisa, valamint a kétoldali PT ismét megerősíti az inferior vena cava rendszer vénás véráramlásának teljes ultrahangvizsgálatának szükségességét mind az elsődleges, mind a dinamikus vizsgálatok teljes hosszában.
Az atípusos trombózishoz tartozik az onkológiai betegségek lefolyását bonyolító OVT is (nem ritka a vesevénák trombózisa az inferior vena cava-ba való átmenettel). Egy másik atipikus forrás a mély combi vénák, amelyek leggyakrabban a csípőízület műtétei során érintettek, valamint a kismedencei vénák, amelyekben trombózis lép fel a régió szerveinek számos betegségével. Az atípusos trombózis legálomosabb változata az in situ trombózis. Ez a helyi szegmentális trombózis egyik változata, nyilvánvaló forrás nélkül. Általában ezekben az esetekben a trombusképződés helye az ezen a területen alacsony véráramlási sebességű billentyű sinusok. Gyakran in situ trombusokat találnak a csípővénákban vagy az OBV-ben, és a legtöbb esetben a PE után diagnosztizálják őket, másodrendű képalkotó technikákkal (számítógépes tomográfia).
phlebography, angiographia) vagy egyáltalán nem diagnosztizálják, így a „forrás nélküli PE” forrása, teljesen leválik az érfalról, és nem hagy szubsztrátot a véna lumenében.
A mozaik vagy kétoldali OBT leírásának részletes információkat kell tartalmaznia mindkét alsó végtagról és a lézió minden szegmenséről külön-külön. A lebegő trombus potenciális embólia veszélyének értékelése a kapott jellemzők összesített elemzésével történik. Ennek a folyamatnak a megkönnyítése érdekében a lebegő trombusfej minden kritériumához 1 vagy 0 feltételes pontot rendelünk az alábbiakban ismertetett séma szerint (1. táblázat). Az így kapott összpontszám pontosabb képet ad a potenciális PE-ről. Az e séma szerinti munka lehetővé teszi, hogy elkerülje egy vagy több kritérium értékelésében a hiányosságokat, és ezáltal nemcsak az ultrahangtechnika szabványosítását, hanem hatékonyságának javítását is lehetővé teszi. A PE magas fenyegetettségével járó OBT diagnosztizálása során meg kell érteni, hogy valószínűleg megmutatják, hogy elvégzi a szövődmény egyik vagy másik típusú sebészeti megelőzését. Az OBT fő művelete on
3. ÁBRA Az atipikus trombózis különböző forrásai (a közös femorális véna sapheno-femoralis anasztomózisának projekciója)
1 - forrás - combcsont katéter; 2 - forrás - bőr-érrendszeri fisztula (kábítószerfüggők); 3 - forrás - nagy saphena véna; 4 - forrás - mély combi véna; 5 - forrás - felületes femorális véna
1. TÁBLÁZAT A lebegő phlebothrombosis embólia lehetséges mértékének meghatározása
Ultrahang kritériumok Ultrahang kritériumok értelmezése Pontok
Flebohemodinamika a lebegő fej lokalizációjának területén Active 1
Thrombus „kiáramlási” zóna Atípusos trombózis 1
Tipikus trombózis 0
A nyakszélesség és a lebegési hossz aránya (mm, együttható) Kevesebb, mint 1,0 1
Nagyobb vagy egyenlő, mint 1,0 0
Légzés nyugodt lebegés Igen 1
Rugóhatás Valsalva teszttel Igen 1
Flotációs hossz Több mint 30 mm 1
Kevesebb, mint 30 mm 0
Lebegő fejszerkezet Heterogén, csökkent echogenitású, kontúrhibákkal vagy szakadt csúcs 1
Homogén, fokozott echogenitás 0
A trombózis növekedésének dinamikája Negatív 1
Hiányzik vagy minimális 0
Jegyzet. A beérkezett adatok értékelése. 0-1 pont - alacsony fokú potenciális embólia. 2 pont - a potenciális embólia átlagos mértéke. 3-4 pont - nagyfokú potenciális embólia. Több mint 4 pont - rendkívül magas fokú potenciális embólia.
az alsó végtagok szintje a PMB lekötése. Ennek a beavatkozásnak előfeltétele a HBV átjárhatóságának ténye, valamint a trombózis felső határának megállapítása. Tehát, ha a lebegő fej elhagyja a PBV-t az OBV-ben, akkor thromboectomiára lesz szükség az OBV-ből. Ebben az esetben nagyon fontosak lesznek a flotáció hosszával és a trombuscsúcs helyének anatómiai mérföldkővel kapcsolatos információk (például az inguinalis redőhöz, SPS-hez, a PBV anasztomózisához distalis GBV-vel) kapcsolatban. Abban az esetben, ha a trombózis jelentősen a inguinalis redő szintje fölé kerül, a külső csípővéna (NarPV) lekötésére kerül sor, amelyhez a felső határ anatómiai határpontjáról is információ beszerzése szükséges.
trombózis (például kapcsolata az anasztomózissal a belső csípővénával (SVC) vagy távolsága az inguinalis redőtől) és az SVC átjárhatósága. Mindezeket az információkat az ultrahang protokoll leíró részének kell tartalmaznia.
Embóliás OBT ileocavalis szegmensben történő lokalizációja esetén a leggyakrabban cava szűrő beültetése vagy inferior vena cava (IVC) plicációja történik. A kava-szűrőt vagy a szórási zónát a vesenyílások alatt kell elhelyezni
5. ÁBRA A nagy vena saphena felszálló thrombophlebitisének felső határa
1 - a közös combcsont lumenje
2 - trombus a nagy saphena véna lumenében; nyíl - a biztonságos-nincs femorális anasztomózis távolsága
vénák, hogy kizárják a vese vénákon keresztüli vénás kiáramlási zavarokat az IVC lumenének e helytől távolabbi záródása esetén. Ezenkívül fel kell mérni a tulajdonképpeni vesevénák átjárhatóságát, valamint az ellenoldali oldal mélyágyát és a vena cava superior rendszer vénáit, mivel ezeken a vénákon keresztül, ha szabadalmaztatják őket, a beavatkozáshoz való hozzáférés biztosított. biztosítani kell. A trombus csúcsától a hozzá legközelebb eső vesevénáig terjedő távolságot is fel kell tüntetni, mivel a cava szűrők különböző típusúak, és legalább méretükben különböznek egymástól. Ugyanebből a célból fel kell tüntetni az IVC átmérőjét belégzéskor és kilégzéskor. Ha a thrombus lebegő feje a vesevénák szája felett helyezkedik el, meg kell jelölni, hogy a trombózis a vesevénák nyílásaihoz képest pontosan hol változtatja meg a karakterét okkluzívról vagy parietálisról ténylegesen lebegővé, és meg kell mérni a a lebegés hossza. Ha a flotáció a vesevénák nyílásai alatt kezdődik, lehetőség van endovaszkuláris thrombectomiára IVC-ből. Felszálló thrombophlebitis esetén fel kell tüntetni a trombózis felső határát az anatómiai tereptárgyak függvényében (például az SPS távolságát, 5. ábra), valamint a GSV felső mellékfolyóinak jelenlétét és átmérőjét. egyes esetekben a felső mellékfolyók kifejezett varikózus átalakulása esetén átmérőjük nagyobb, mint a törzs GSV átmérője, ami rossz ér lekötéséhez vezethet). Fontos a mélyágyú erek (OBV, HBV, PBV) lumenének épségének ténye is megállapítani, kizárva a kombinált trombózis változatát. Általában a sebészeti beavatkozás indikációi akkor jelennek meg, amikor a trombózis áthalad a combon. Emlékeztetni kell arra, hogy felszálló thrombophlebitis esetén a trombózis valódi határa gyakorlatilag
mindig a hyperemia klinikai zónája felett! GSV thrombophlebitis esetén a trombusnak az OBV lumenébe történő átmenetével (kombinált sapheno-femoralis phlebothrombosis) emlékezni kell az OBV-ből származó venotomia és thrombectomia szükségességére, amihez információra van szükség a lebegő thrombus fej hosszáról az OBV-ben. Az OBV lumen és csúcsának mélyágyban való elhelyezkedésének anatómiai mérföldköve ... Egyes esetekben, egyidejű trombózis jelenlétében, a PBV és a GSV egyidejű lekötése szükséges, esetleg trombectomiával kombinálva. Ezekben az esetekben a mély- és a felületes ágyról külön-külön kell részletesen felvilágosítást adni: thrombophlebitis (felületi vénák trombózisa mélyágyba való átmenettel vagy anélkül, és az anatómiai tereptárgyak vonatkozásában) és phlebothrombosis (mélyvénás trombózis, összefüggésben is) anatómiai tereptárgyakhoz) a fent leírt algoritmusok szerint.
Az ismételt ultrahangokról
Az OBT ultrahang dinamikáját konzervatív kezelésben pozitívnak értékelik a flotáció hosszának és / vagy a trombózis szintjének csökkenésével, valamint a rekanalizáció jeleinek megjelenésével. Szintén pozitív pont a trombózisos tömegek echogenitásának és homogenitásának növekedése, a lebegő mozgások hiánya. A fordított folyamatok regisztrálása negatív tendencia. Az OBT ultrahang dinamikáját a posztoperatív időszakban pozitívnak kell értelmezni, ha nincs trombózisos tömeg a mélyvénás lekötés szintje felett, és ha a kötés helye alatti trombotikus tömegek rekanalizációjának jelei vannak; ép vérrel
áram az erekben a kötszer szintje felett. Az ultrahang dinamikáját negatívnak értelmezzük a mélyvénás elkötési hely feletti trombózisos tömegek jelenlétében, HBV károsodás vagy kétoldali phlebo-thrombosis megjelenése esetén.
A dinamikus ultrahang alapján, beleértve a trombotikus tömegek rekanalizációjának mértékét a posztoperatív időszakban (valamint konzervatív kezeléssel), felmérik az antikoaguláns terápia hatékonyságát, és módosítják a gyógyszerek adagját. A műtét utáni ultrahangvizsgálat során emlékezni kell a trombózis progressziójának lehetőségére. Ennek a szövődménynek a legnagyobb kockázata abban az esetben merül fel, ha a PMV lekötése mellett az OBV-ből thrombectomiát is végeztek. A trombózis előrehaladtával "friss" trombózisos tömegek helyezkednek el a véna lekötési helye felett. A forrás lehet a GBV, a tényleges kötés helye vagy a trombektómia helye. A trombózis előrehaladásának oka lehet a nem megfelelő antikoaguláns terápia és/vagy a sebészeti beavatkozás technikai hibái (például az anasztomózis feletti véna GBV-vel történő lekötésekor - ezt a helyzetet nem PBV lekötéseként, hanem lekötésként értelmezik egy OBV).
A GSV ascendens thrombophlebitise esetén a GSV lekötése az anasztomózisnál OBV-vel vagy a GSV peri-ostium reszekciója végezhető. A művelet során fellépő technikai hibák lehetséges lelete lehet egy visszamaradt GSV-csonk, amelybe gyakran felső mellékfolyók nyílnak, vagy csonk-trombózis jelenléte. Maradék csonk jelenlétében az ún. "Mickey Mouse második füle", vagyis az ágyéki vetületben végzett keresztirányú szkennelés során 3 lumen kerül meghatározásra
2. TÁBLÁZAT A tüdőembóliából eredő mortalitás csökkentése
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Kezelt 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626
Meghalt: 119 132 110 128 143 105 61
Elhunyt a gyermekkorban b 12 11 0 4 3 3
erek: közös femoralis artéria, OBV és az abba nyíló GSV csonk. A GSV csonkja, különösen, ha a felső mellékfolyók belefolynak, a trombózis progressziójának forrása lehet az OBV-re való átállással. Egy másik megállapítás lehet a művelet tényleges elmaradásának megállapítása. Ez nem magának a GSV-törzsnek, hanem annak egyik nagy, visszeresen átalakult mellékfolyójának lekötése vagy reszekciója esetén lehetséges. Ezt az ultrahangképet meg kell különböztetni az OBV-be külön befolyó felső mellékfolyótól vagy a BPV törzsének megkettőződésétől. A GSV periostealis reszekciójának és a PMV lekötésének (OBV-ből történő thrombectomiával vagy anélkül) egyidejű végrehajtásával egyidejű trombózis esetén a posztoperatív ultrahang során, az OBV-n keresztül csak a GBV-ből származó véráramlás lokalizálódik. A további áramlások jelenléte ebben az esetben a működés technikai hibáit jelezheti.
A kava szűrő tiszta hiperechoikus jelek formájában helyezkedik el, amelyek a szűrő típusától függően különböző alakúak: mint egy esernyő vagy egy spirál. A tiszta véráramlás jelenléte a cava szűrő vetületében, amely a véna teljes lumenét elfoglalja a CDC-ben, jelzi annak teljes átjárhatóságát. A B-módban a szűrő teljes áteresztőképességét az jellemzi, hogy nincsenek benne trombózisos tömegek, amelyek visszhang-pozitív fragmentumoknak tűnnek.
A cava szűrő trombózisos elváltozásainak 3 típusa létezik. 1. A szűrő embóliája a trombus lebegő fejének elválasztása miatt (az azt elzáró fej méretétől függően lehet teljes vagy hiányos, a lumen teljes átfedésével vagy parietális véráramlás jelenlétével) .
2. A szűrő csírázása az iliofemoralis trombózis progressziója miatt. Ebben az esetben is fel kell mérni a véráramlás biztonságát vagy hiányát az inferior vena cava-ban.
3. A szűrőtrombózis, mint a trombusképződés új forrása (a cava szűrő egy idegen test, és maga is intravénás mátrixként szolgálhat a trombusképződéshez).
Rendkívül ritka, elszigetelt megfigyelések az olyan esetek, amikor a cava szűrő a megállapított helyzet fölé vándorol, és a trombózis előrehaladása a vesevénák szintje felett a szűrőn keresztül történik (ez utóbbi megakadályozza a vér kiáramlását a vesevénákból). Ez utóbbi esetben meg kell határozni a trombózis felső határának anatómiai mérföldköveit már a szűrő szintje felett, meg kell állapítani annak jellegét, a flotáció jelenlétét vagy hiányát és meg kell mérni a hosszát, azaz le kell írni mindazokat a jellemzőket, amelyek az első vizsgálat során leírták.
Beültetett cava-szűrővel vagy IVC-plikációval rendelkező betegeknél figyelni kell a retroperitoneális hematóma és a hasüregben lévő szabad folyadék jelenlétére vagy hiányára.
Ha a betegbe eltávolítható cava szűrőt ültettek be, akkor annak eltávolításának szükséges feltétele két ultrahang által meghatározott tényező kombinációja: a szűrőben a trombózisos tömegek hiánya és az embóliaveszélyes trombusok hiánya a vena inferiorban. cava ágy. Lehet nekem-
a lebegő FT lefolyásának száz változata, amikor a szűrőben nem fordul elő embólia: a fej nem válik le, hanem több napig továbbra is szinten marad, fenntartva a szétválás veszélyét; ugyanakkor idővel az antikoaguláns terápia hatására a lízise „helyben” történik. Ez az az eset, amikor a kava szűrőt anélkül távolítják el, hogy teljesítené a rendeltetését.
0 Ultrahang a superior vena cava rendszer OBT-jére
A legtöbb esetben a felső végtag OBT-je okkluzív jellegű, és nem embóliás. A szerzők egyetlen betegben sem találták a vena cava ágy felső részének FT lebegő jellegét. A felső vena cava ágya jól hozzáférhető ultrahang számára, nehézségek csak a kulcscsont alatti vénák egyes töredékeinek vizualizálása során merülhetnek fel. Itt is, akárcsak az ileocavalis szegmens vizsgálatánál, lehetőség van konvex alacsony frekvenciájú érzékelő használatára, valamint segédüzemmódok használatára. Az ultrahangos diagnosztikus orvostól a legfontosabb információ a felületes vagy mélyágy OBT-jének, illetve ezek együttes elváltozásának igazolása, valamint a trombózis okkluzív vagy parietális jellegének leírása, mivel a felszíni és mélyágy trombózisa különböző konzervatív kezelés. Az ultrahang különösen fontossá válik
felső vena cava ágy OBT gyanúja esetén intravénás katéterrel (cubitalis, subclavian) ellátott betegeknél. A katétert hordozó vénás szegmens okklúziós trombózisa esetén annak eltávolítása indokolt, atípusos, nem okklúziós katéteres trombózis esetén, amikor a katéteren lokalizált thromboticus tömegek lebegnek a lumenben, venotómia trombectomiával és katéter eltávolítással történik. valószínűleg. Már maga a tény, hogy a katéteres trombózist az angiosepsis valószínű forrásaként diagnosztizálják, további információkkal szolgálhat a
a beteg állapotának súlyosságát és kezelésének további taktikáját.
A következtetésről
A vénás véráramlás ultrahangvizsgálata kötelező vizsgálat mind az OBT elsődleges diagnosztizálásához, mind a betegkezelés teljes kórházi szakaszában. A prevenciós célú ultrahang szélesebb körű alkalmazása, figyelembe véve a vénás thromboemboliás szövődmények kockázatát a megfelelő betegkategóriákban, minimalizálja mindkét én kialakulását.
az én TELA-m, és ennek megfelelően a halál tőle. A cikkben bemutatott módszer a vénás véráramlás ultrahangjának elvégzésére, a vizsgálat magas gyakoriságú felírásával, valamint a PE sebészeti megelőzésének endovaszkuláris módszereinek aktív bevezetésével (az orosz Központi Klinikai Kórházban használatos). Tudományos Akadémia 2012 óta) a PE miatti halálozás jelentős csökkenéséhez vezetett, amit a 2. táblázat tükröz (2015 - a cikk szerkesztőinek való benyújtásának időpontjában, október eleji adatok).
FORRÁSOK
1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. A nagyvénák akut trombózisa. Irányelvek. M .: RGMU, 2005.23 p.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Testmagasság és nemhez kapcsolódó különbségek a vénás thromboembolia előfordulási gyakoriságában: dán követési vizsgálat. Eur. J. gyakornok. Med. 2010, 21 (4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Tüneti kórházi mélyvénás trombózis és tüdőembólia csípő- és térdízületi műtétet követően az ajánlott profilaxisban részesülő betegek körében: szisztematikus áttekintés. JAMA 2012, 307 (3): 294-303.
4. Mélyvénás trombózis / tüdőembólia (DVT / PE). Betegségmegelőzési és Járványügyi Központok. 2012. június 8. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznyecov N.A. Légi utazók trombózisa: kockázati tényezők, az elváltozás jellemzői és a megelőzés módjai. Phlebology, 2011, 1: 7-12.
6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. A vénás thromboembolia epidemiológiája nagy kockázatú sebészeti betegekben és a sinus suralis szerepe a thromboticus folyamat megindításában. Sebészet, 2013, 6: 38-43.
7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Az inferior vena cava rendszer intervenciós phlebothrombosisának ultrahang diagnosztikája. Ultrahang és funkcionális diagnosztika, 2011, 4: 26-36.
8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Az akut vénás trombózis ultrahang-diagnosztikájának jellemzői egy multidiszciplináris kórházban. Ultrahang és funkcionális diagnosztika, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovsky A.V. Klinikai angiológia. M .: Orvostudomány. 2, 752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. A vénás thromboembolia profilaxis irányelveinek való megfelelés: kísérleti tanulmány a kiterjesztett gyógyszeres táblázatokról. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.
11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. A vénás trombózis, mint a halál független előrejelzője. Az 5. szentpétervári vénás fórum anyagai. Szentpétervár, 2012. december 7.: 3-6.
12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Az inferior vena cava rendszer vénás trombózisának ultrahang-diagnosztikájának modern módszerei. Ambuláns Sebészet, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. A vénás thromboemboliás szövődmények kialakulásának előrejelzői operált magas kockázatú betegeknél. Phlebology, 2014, 1: 21-30.
14. Shishkevich A.N. A tüdőembólia endovaszkuláris megelőzése. Absztrakt értekezés. Folypát. édesem. tudományok. Szentpétervár, V.I.-ről elnevezett Katonai Orvosi Akadémia. CM. Kirov, 2006: 21.
15. Kulikov V.P. Érrendszeri betegségek ultrahang diagnosztikája. Moszkva: Strom, 2007.512 p.
16. Harcsenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultrahangos flebológia. Moszkva: Eniki, 2005.176 p.
17. Eftychiou V. Mélyvénás thromboemboliában és akut tüdőembóliában szenvedő betegek klinikai diagnózisa és kezelése. Nurse Pract. 1996, 21.3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. A diagnosztikai stratégia optimalizálása a mélyvénás trombózis gyanúja esetén az alapellátásban. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.
19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Ultrahang vizsgálat, mint az angiosebészeti taktika meghatározásának alapja a sürgősségi flebológiában. Ambuláns sebészet, az Orosz Föderáció járóbeteg-sebészeinek IV. Kongresszusának anyagai (2011. november 24-25., Moszkva), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Mutaev M.M., Zhdanova O.A. A vénás véráramlás állapotának ultrahangos monitorozása a tüdőembólia műtéti megelőzése során. Általános Orvostudomány, 2013, 4: 61-68.
21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Ultrahang dinamika az inferior vena cava rendszer akut vénás trombózisa során. Medical Imaging, 2011, 6: 118-126.
22. Churikov D.A. A mélyvénás trombózis ultrahang-diagnosztikájának alapelvei. Phlebology, 2007, 1: 18-27.
23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Az inferior vena cava rendszer atipikus vénás trombózisának ultrahangos diagnosztikája, mint tisztázatlan forrásból származó tüdőembólia differenciáldiagnózisának egyik módszere. Orosz Orvosi Lap, 2013, 3: 33-36.
Könyv "Akut vénás trombózis ultrahang diagnosztikája"
ISBN: 978-5-900094-51-9
A kézikönyv tükrözi a vena cava superior és inferior rendszer variábilis anatómiájának kérdéseit, bemutatja akut vénás patológia gyanújával rendelkező betegek ultrahangvizsgálatának alapelveit és jellemzőit, rávilágít a differenciáldiagnózis kérdéseire. Különös figyelmet fordítanak az ultrahang-diagnosztika szerepére a phlebothrombosis lehetséges embóliájának meghatározásában, mint az egyéni angiosebészeti taktika kialakításának alapjául. Külön foglalkozunk az atipikus képződési forrású vénás trombózis ultrahangos diagnosztikájával, mint a tisztázatlan forrásból származó tüdőembólia diagnózisának okával. Részletesen ismertetjük a dinamikus ultrahangvizsgálat alapelveit, beleértve a tüdőembólia műtéti megelőzését is. A vénás trombózis speciális eseteivel foglalkozó fejezetben az intervenciós genezis e patológiájának diagnosztikájának kérdéseit tárgyaljuk. A kézikönyvet a kutatás videórészleteit tartalmazó CD-lemez egészíti ki. A kiadvány klinikai példákat, valamint illusztrált és megjegyzésekkel kiegészített ultrahang protokollokat tartalmaz a vénás trombózis különféle típusaira. A kiadvány vizuális tartalmát kiegészítő videoklipek kommentárjaihoz külön melléklet tartozik. Az ultrahang-diagnosztikával foglalkozó orvosoknak, az „ultrahang-diagnosztika” szakterületen az elsődleges átképzési ciklusok kadétjainak, az orvosi egyetemek vezető hallgatóinak, a flebológusoknak és más klinikai tudományágak orvosainak, akiknek gyakorlatában akut vénás patológiával találkoznak.
Ultrahang módszertan az akut vénás trombózis diagnosztizálásában
Kutatásmódszertan
Ultrahangos technikák az akut vénás trombózis jelenlétének meghatározására
Az akut vénás trombózis ultrahang jellemzői
Kombinált mély- és felületi vénás trombózis
Ultrahang kritériumok és algoritmus a lebegő phlebotrombosis lehetséges embóliájának meghatározásához
Ultrahang kritériumok a lebegő phlebothrombosis embóliájának felmérésére
Hely és hemodinamika a trombus lebegő fejének területén
A trombózis forrása
Nyakszélesség és flotációs hossz, ezek aránya
Lebegés nyugodt légzéssel
Tavaszi hatás a Valsalva tesztben
A trombus lebegő fejének szerkezete
A thrombus flotáció szintjének és/vagy hosszának növekedésének dinamikája
Algoritmus a lebegő phlebothrombosis lehetséges embóliájának mértékének meghatározására
Az ultrahangos vizsgálat jellemzői a tüdőembólia műtéti profilaxisa előtt
Az akut vénás trombózis differenciáldiagnózisa
Az akut vénás trombózis különleges esetei
Phlebothrombosis rákos betegeknél
Phlebothrombosis terhes nőknél
Intervenciós phlebothrombosis
Dinamikus ultrahang vizsgálat az akut vénás trombózis kezelésében
Konzervatív kezeléssel
Konzervatív kezeléssel a rekanalizáció jeleinek jelenlétében
A tüdőembólia sebészeti megelőzésére
A cava szűrő beültetése után
Az akut vénás trombózis lefolyásának negatív dinamikájának szélsőséges esetekben
Az atípusos vénás trombózis ultrahang diagnosztikája mint
tisztázatlan forrásból származó tüdőembólia differenciáldiagnózisának egyik módszere
Az ultrahang vizsgálat jellemzői
a felső vena cava rendszer akut vénás trombózisa
Példák ultrahang protokollokra
Rövidítések listája
melléklet 1. sz
Tesztkérdések
Betöltés ...